HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA MANNEN - IVF

HELSEOPPLYSNINGSSKJEMA MANNEN
Navn:
Ref.nr……………..
Personnr:
Sivilstand: Gift
Røyking: Nei
Ja
Hvor mye:
Hvor lenge:
Alkohol: Nei
Ja
Hvor mye per uke:
Samboer
Snus: Nei
Ja
Hvor mye:
Hvor lenge:
Har du brukt eller bruker anabole steroider:
Nei
Ja
Høyde: …………………cm Vekt:……………………kg
Tidligere og/eller nåværende
sykdommer
Hjertelidelse
Høyt blodtrykk
Nei
Ja
Tidligere og/eller
nåværende sykdommer:
Nyresykdom
Underlivsoperasjon f.eks
lyskebrokk, pungbrokk, testikler
Urinveisbetennelser
Kjønnsykdom f.eks clamydia
Kusma i pungen
Reumatoid artritt/becherew
Arvelige faktorer (f.eks.
blodpropp, diabetes, kreft)
Psykiske lidelser
Andre sykdommer
År
Lungelidelse
Astma
Diabetes
Hormonforstyrrelser
Epilepsi
Tarmsykdom
Blødningssykdom
Blodpropp
Urinveisinfeksjon? Nei
Ja
Når:
Graviditet i tidligere forhold: Nei
Ja
Hvis Ja:
Antall barn+fødeselsår:
Antall søkt abort og årstall:
Levert spermprøve? Nei
Ja
Når:
Ømhet i testikler/pung: Nei
Nei
Ja
År
Ja
Antall spontane aborter og årstall:
Gravid utenfor livmor og årstall:
Hvor:
Hvordan ble spermprøven bedømt, om du har fått beskjed (f.eks normal, få spermier, nedsatt bevegelighet):
Tar du noen medisiner?
Nei
Har du noen allergier:
Nei
Overfølsomhet mot medisiner: Nei
Ja
Ja
Ja
Hvis ja; hvilke?
Mot hva?
Hvis ja; hvilke?
Jeg har tidligere vært innblandet i barnevernssak:
Annet som vi bør vite om deg:
Nei
Ja
Dato: ………………………………………… Underskrift………………………………………………………………………………………