Søknadsskjema – grunnskole for voksne § 4A-1 og 4A

Comments

Transcription

Søknadsskjema – grunnskole for voksne § 4A-1 og 4A
Unntatt offentlighet
- Off.lov § 13
Søknadsskjema – grunnskole for voksne § 4A-1 og 4A-2 etter opplæringsloven
Søkere som kommer fra andre kommuner enn Ski kommune, må ta kontakt med skoleadministrasjonen i sin kommune.
Søkeren
Etternavn
Fornavn
Fødselsnummer (11 siffer)
Kjønn
Kvinne
Mann
Gateadresse
Postnummer
Poststed
Epost
Mobiltelefon
Fasttelefon
Hjemland
Norsk statsborger
Ja
Ankomst til Norge (år og måned)
Nei
Morsmål
Innsøkende instans/pårørende dersom søkeren ikke søker selv
Skole/institusjon/ andre
Pårørende/referanseperson
Adresse
Behov for tolk?
Nei
Ja
Telefon
E-post
Hvis ja, hvilket språk ……………………………………………………………………
For søkere fra andre kommuner
Refusjonskravet skal stiles til følgende ansvarlig person, instans og adresse
For søkere fra andre kommuner
For skoleadministrasjonen i ………………………………….. kommune
Dato…………………………………. Underskrift ……………………………………………………………………….
__________________________________________________________________________________________
Ski Voksenopplæring
Postadresse:
Besøksadresse:
Telefon:
E-post:
Postboks 3010
1402 Ski
Westgaarden,
Idrettsveien 10,
SKI
64 87 03 88
[email protected]
Tidligere skolegang
Hvilken skole?
Hvor mange år?
Ingen skolegang
Grunnskole
Videregående skole
Høyere utdanning/universitet
Annet
Har du gått på norskkurs?
Hvor?
Når?
Hvor mange
timer?
Har du tatt noen
norskprøver?
Har du gått på andre kurs? Hvilke
Arbeidserfaring, interesser
__________________________________________________________________________________________
Ski Voksenopplæring
Postadresse:
Besøksadresse:
Telefon:
E-post:
Postboks 3010
1402 Ski
Westgaarden,
Idrettsveien 10,
SKI
64 87 03 88
[email protected]
Opplæringsbehov
Hva trenger du opplæring i? Sett kryss
Grunnskolefag
norsk
matematikk
engelsk
samfunnsfag
naturfag
Grunnleggende ferdigheter
muntlig
regne
data
lese
skrive
Spesialundervisning
Lese- og skrivevansker
Synspedagogisk opplæring
Hva vil du bruke opplæringen til?
Når ønsker du å starte på skolen?
Sjekkliste
Legg ved kopi av dokumentasjon dersom du har papirer på
at du er folkeregistrert i Ski kommune
tidligere skolegang
dokumentasjon på norskprøve
For søknad om spesialundervisning
dokumentasjon kan være uttalelse/ epikrise fra fastlege, logoped, psykolog, pedagog eller
andre i behandlingsapparatet
Underskrift på søknaden
Dato og sted
Søker
For søker
Søknad med vedlegg sendes til
Ski voksenopplæring
Postboks 3010
1402 Ski
__________________________________________________________________________________________
Ski Voksenopplæring
Postadresse:
Besøksadresse:
Telefon:
E-post:
Postboks 3010
1402 Ski
Westgaarden,
Idrettsveien 10,
SKI
64 87 03 88
[email protected]
Underskrift og samtykke
…………………………………….
Sted/dato
…………………………………..
underskrift søker
…………………………………………….
for søker
Jeg/vi samtykker i at Ski voksenopplæring kan gi og innhente nødvendige opplysninger til følgende
samarbeidspartnere dersom dette vurderes nødvendig. Kryss av og skriv eventuelle forbehold.
Pårørende
Kommunale helse- og omsorgstjenester
Samhandlingsenheten
Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT)
Follo kvalifiseringssenter
NAV
Andre
NB! Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid
__________________________________________________________________________________________
Ski Voksenopplæring
Postadresse:
Besøksadresse:
Telefon:
E-post:
Postboks 3010
1402 Ski
Westgaarden,
Idrettsveien 10,
SKI
64 87 03 88
[email protected]