docPP presentasjonen
download 
Report Transcription
PP presentasjonen
AKUTTE (nyoppståtte) ARTRITTER – utredning og håndtering • Presenterende symptomer og funn • Forekomst • De ulike typer artritter • Undersøkelser • Behandling Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 PRESENTERENDE SYMPTOMER • Halting, vegring mot å bruke en ekstremitet, annen funksjonsendring • Smerter, stivhet • Almensymptomer, feber utilpasshet, irritabilitet, anorexi • Mavesmerter eller andre symptomer Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Presenterende funn ved artritt • Leddhevelse • Nedsatt bevegelighet • Varme, ømhet over ledd • Endret bevegelsesmønster • Feilstilling Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Definisjon av artritt • Hovent eller bevegelsesinnskrenket ledd kombinert med smerte, ømhet eller varme • Hevelse kan ikke påvises artritt I hofte/skulder • Rødt flagg ved redusert bevegelighet I håndledd/albue ved Forekomst av nyoppstått artritt hos barn • Årlig 70-110 nye/100000 barn < 16 år (1 %o) – Jfr 3 studier (Helsinki,Berlin,Oslo/omegn) Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Forekomst ulike typer nyoppstått artritt hos barn Insidens / 100.000 barn Transient/ postinfeksiøs Kunamo-86 Finland 83 Von koskull-01 Tyskland 76 Riise-06 Norge 52 Mitha-15 Frankrike Universitetet i Oslo Infeksiøs artritt JIA 7 18 (17%) 7 (8%) 5 4 Berit Flatø 2015 14 (20%) Debutalder ved artritter i barnealder Riise, Handeland et al 2006 JIA Infectious arthritis Post-infectious arthritis Transient arthritis Universitetet i Oslo Insidens av artritt hos jenter (%) og gutter Annual Incidence/ 60100.000 Kunnamo et al. Arthritis Rheum 1986: 29; 1232 38% 50 40 Girls Boys 37% 30 64% 20 50% 10 25% p at h ic JI A te ro n E ra n T ra n T si e si e nt nt ar t co xi t hr iti is s hr iti ar t c ti ep S s 0 Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Leddaffeksjon ved nyoppstått artritt hos barn JIA Transcient Post infectious Infectious Riise et al 2006 Universitetet iKnee Oslo HipBerit Flatø 2011Ankle Septisk artritt • Feber (<70%) • Akutt debut (1-2 uker) monartritt (minst 78%) – Oftesr hofte eller kne fulgt av skulder og ankel • Eksessiv ømhet/ smerte • Alder < 3-4 år • Pos blod- eller leddvæskekultur (omlag 40% neg) • >50 x 109 celler/l i leddvæske 90% polymorfonukl – 17% med septisk artritt celletall<50, mer enn halvparten Universitetet Oslo Lyme artritt el inlammatorisk med >50i har Kriterier for å skille septisk fra forbigående coxitt (Kocher-99, Caird-06, Tanwar-14) • • • • • Feber (>38.5 °C) Vegrer belastning SR > 40 Leukocytter > 12 CRP> 20 (gj snitt 28, 25% normal) Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Artritt assosiert til osteomyelitt • Opp til 40% av barn med akutt hematogen OM har artritt, septisk eller inflammatoisk • NB! Klinikken kan være lite dramatisk! • Feber debutsymptom hos kun 40% • Kan være neg CRP og høy SR • OM sekundært til septisk artritt hos 60% av barn < 1 år Bradley JS -98, Merlini15 Transient artritt • • • • Minst 40% av nyoppståtte artritter Oftest unilateralt i hofteledd Selvbegrensende, dager til få uker Oftest gutter , 3-9 år Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Virus artritt • Hepatitt B+C, parvo og rubella, mulig andre • Beskrevet få tilfeller • Egen entitet eller transient? Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Reaktiv artritt • Positiv baktus og/eller serologi • Skjelden eller aldri før 5 års alder • Sjeldnere hos barn enn hos voksne Enteroartritt og genitouretral • Oftest oligoartritt i u.ex (aktiv polyartritt kan sees) • Kan vedvare eller recidivere i minst 6 mndr Husein-87, Cuttica-92, Riise-06 Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Streptokokkassosiert reaktiv artrittStr A halskultur el tydelig førhøyet AST/anti Dnase Revmatisk feber • Smertefull artritt, migrerende • Mange ledd involvert • U.ex først, senere o.ex Poststrep artritt • Kortere tid etter halsinfeksjon, få ledd u ex Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Borrelia artritt Milewski 2011 • • • • • • Reaktiv eller Infektiøs? 2-15 mndr etter flåttbitt Episodisk oligoartritt, kan recidivere eller persistere Knær, albue, håndledd, hofte, ankel Kan ha høyt celletall, polymorfonukleære i leddvæske Kan forværres etter steroidinjeksjon I ledd Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Akutt artritt i den ikke vestlig verden • Sør afrikanske barn med nyoppsrått artritt: 27% HIV positive vs 5.6% i den generelle barnebefolkning • Septisk artritt oppstår årlig hos 1/1000 barn < 5 år i Malawia, oftest skulder • Revmatisk feber er en av de viktigste årsaker2005:44;95 til Chinniah K et al Rheumatology sykelighet og dødelighet i u-land Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt) • Gradvis debut • Starter oftest i kne, svært sjelden som isolert hofte- eller albueartritt • Morgenstivhet viktig tegn • Oftest ikke feber og ikke rubor • ANA positiv hos 30 % Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 JIA: Oligoartritt < 4 ledd 60-70% of JIA Mest kne/ankel, kan affisere alle ledd eks monarritt kjeve eller nakke UNIVERSITETET i OSLO Berit Flatø 2015 Polyartritt • • • • • 20-40% av JIA Kneledd hyppig også her Småledd <10% RF eller anti CCp pos likner RA ¼ år leddestruksjoner, 50% aktiv sykdom inn i voksen alder • Tidlig behandling bedrer prognosen UNIVERSITETET i OSLO Berit Flatø 2015 Prediktorer for JIA ved tidlig udifferensiert artritt • • • • • • Handeland in preparation Lang symptomvarighet Småleddsaffeksjon Kneleddsaffeksjon Høye platetall Normalt antall neutrofile Pos ANA og fortykket synovium? Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Artritt ved annen sykdom Systemiske bindevevssykdommer – Obs utslett, muskelsvakhet el multiorganaff – Ofte migrerende artritter AV-malfomasjoner, hemofili Malignitet -Nattlige intense smerter effekt av NSAIDs UTREDNING akutt/nyoppstått artritt • Grundig klinisk leddstatus inkludert nakke, rygg og kjeve • Grundig generell us inkludert glandler etc • Observere bevegelsesmønster Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Laboratorieprøver ved akutt artritt • CRP, SR, Hb, Hvite,diff, Trc • CK, LD Transaminaser etc • Anti-Borrelia, AST, anti Dnase (hepatitt?) • ANA (RF, anti CCP?) • Hvis symptomer anti-yersinia (+ andre) Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Forts laboratorieprøver Urin stix Vurder: Blodkultur Procalcitonin Halsbaktus, patogene tarmbakterier Urin-clamydia Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Ikke mistanke om infeksjon (Ikke feber viktigst, vegre belastning, høy CRP/hvite, alder) • OBSERVER • Kontroller til artritten har gått tilbake • kontroll etter dager til uker avhengig av trygghet mhp infeksjon • Hvis mistanke om infeksjon eller langvarig artritt : supplerende us Power Doppler ultralyd – langt mer sensitiv og spesifikk enn klinisk us Haslam -10, Sparchez -10 Bør alltid gjøres, vurder kontakt lokal revmatolog Femur Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Konvensjonell røntgen • Av affisert ledd for å utelukke skade, tumor etc • Skjelettscint ved ukjent lokalisasjon? Begrenset nytte særlig hos barn < 3 år – Vurderer heller helkropps MR Indikasjoner for leddpunksjon • Akutt – Feber> 38.5, CRP > 20-30 – Behov for avlastning pga raskt oppstått svær hevelse • Vedvarende artritt – Diagnostisk vurdering – Behov Lederspaninj Universitetet i Oslo Berit Flatø 20115 Leddvæskeus • Vurder farge, gjennomskinnelighet • Celletelling, ved alle avd for revmatologi – Hvis ikke, mikroskoper – Mer polymorfonukleære ved infeksjon • Dyrkning evnt inkludt mycobakterier • PCR? 16SRNA (OUS) Borrelia (Sørlandet) • Glass: EDTA til celletelling og PCR Vanlig glass for mikrobiologi, Blodkulturglass Indikasjoner for MR Akutt/snarlig • Mistanke om septisk artritt og/eller osteomyelitt Uten spesiell hastegrad • Vedvarende monartritt • Atypisk bilde Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Inflammatorisk versus septisk artritt • Benmargsødem mer utbredt • Bløtdelsødem og redusert kontrastoppladning i epifyser hyppigere ved septisk artritt • Mer kontrastoppladning i og fortykkelse av synovia ved JIA Kirkhus- 11, Karchevsky-04 Behandling Ved mistenkt eller sikker septisk eller Borrelia artritt: • antibiotika jfr akuttveilederen først • Ortopedisk intervensjon: Tappinger ofte tilstrekkelig, skylling av ledd, sjelden dren Ved inflammatoriske eller langvarige artritter • Intra-artikulære injeksjoner triamcinolone hexacetonide, fjerner synovitt, lindrer smerte, letter fysioterapi • NSAIDs ved smerte eller kontraktur • Methotrexat 0.3-0,6 mg/kg/uke, tidlig start • Bioligisk behandling ved utilstrekkelig effekt Konklusjon akutt/nyoppstått artritt hos barn Behandlingstrengende infeksjon utelukkes først: – direkte infektiøs (septisk artritt eller osteomyelitt) – reaktiv (Borrelia, Streptokokkassosiert, GI) Annen post/parainfektiøs eller forbigående artritt – Forsøk å påvise agens og observer Kronisk inflammatorisk revmatisk sykdom – Utelukkelsesdiagnose, > 6 ukers varighet – Tidlig start av behandling viktig for prognosen ved JIA Vurder inj av langtids steroider i ledd ved langvarig artritt Universitetet i Oslo Berit Flatø 2015 Barn med akutt leddhevelse Feber CRP>30 /SR > 40 Hvite > 12 Nattlig smerte vekttap, SR, cytopeni Lette sympt CRP/SR <30 Få dager Eksessiv øm/smerte Infeksjon? Malignitet? Universitetet i Oslo Transient? Berit Flatø 2015 Forutgående infeksjon Migrerende mono/polyartritt Reaktiv?
