Motorvogn glasskade

Skademelding – Bilskade glass
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige
opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 8-1.
Forsikringstaker
Forsikringsnummer
Organisasjonsnummer
Bankkontonummer
Navn
Avsenders stilling/tittel
E-postadresse
Gate/vei
Telefon
Postnummer
Poststed
Har De tidligere hatt glasskader?
Ja
Nei
Hvis ja, hvor mange?
Yrke/stilling
Hvilke(t) forsikringsselskap erstattet skaden(e)?
Er dere oppgavepliktig etter lov om merverdiavgift?
Ja
Nei
Kjøretøy
Kjennemerke
Fabrikat
Biltype
Personbil
Varebil
Årsmodell
Kombinert bil
Lastebil
Kilometerstand
Buss
Annen
Fører
Navn
Fødelsenr. (11 siffer)
Gate/vei
Telefon
Postnummer
Poststed
Førerkortnr.
Klasse
Gyldig til
Skaden
Når inntraff skaden?
Dato
Hvor inntraff skaden? (Fylke, kommune, vei, sted)
Klokkeslett
Hvordan oppstod skaden?
Er det ved kontroll gitt påbud om utskifting av ruten(e)?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi når
Verkstedets opplysninger
Er den skadde ruten
Frontrute
Siderute
Bakrute
Hvordan er ruten skadd?
I småbiter
Rosett
Lengre sprekker
Den gamle ruten er av
Herdet glass
Laminert glass
Farget glass
Merkostnader for dyrere glasskvalitet (betales av
kunden) Kr.
Annen (oppgi hvilken)
I hvilken grad er glasset ripet/slitt?
Lite
Moderat
Oppvarmet
Egenandel betalt av kunden Kr
Innebygget antenne
Mye
Annet (oppgi hva)
Erstatningsoppgjør sendes
Verksted
Forsikringstaker
Undertegnede innestår for at opplysningene på denne skademelding er riktige og fullstendige. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan bl a medføre
erstatningskrav fra forsikringsselskapet, dersom disse medfører at selskapet utbetaler uberettiget erstatning.
Dato, forsikringstakers/førers underskrift
Returadresse:
Ly Forsikring AS
c/o Crawford & Company (Norway) AS
Postboks 133
1300 Sandvika
Dato, verkstedets underskrift (før også opp adresse og telefonnummer hvis disse
ikke fremgår av vedlegg)
E-post:
[email protected]
Telefon:
61 10 05 00