2014-03-26 sak 2014Vedlegg

Internrevisjon SunHF - Revisjonsprogram
Interne revisorer gjennomfører systemrevisjoner/kvalitetsrevisjoner intert ved SunHF. Det utarbeides et årlig revisjonsprogram med gyldighet
fra 1. mars 2014 – 1. mars 2015.
Revisjonsprogrammet er basert på:






Gjeldende lovverk for spesialisthelsetjenesten (HMS, miljøstyring, legemiddelhåndtering, medisinteknisk utstyr, m.m.)
Interne og eksterne styringskrav
Risikoområder rapportert i Ledelsens gjennomgåelse (LGG)
Krav i kvalitetssystemet CARF
Tilbakemeldinger fra medarbeidere, pasienter og interessenter
Risiko- og forbedringsområder meldt i det elektroniske forbedringssystemet TQM Helse, inkl. bl.a. pasientsikkerhetsvisitter,
vernerunder
Program for systemrevisjoner/kvalitetsrevisjoner mars 2014 - mars 2015
Revisjonsområde
4/13
Pasientsikkerhet
1/14
Medarbeiderrelatert
gorilo
Beskrivelse av
revisjonsområde
Prevalensundersøkelse av
sykehusinfeksjoner
Begrunelse for valg av tema
Revisjonsteam
Gjennomføring av
prevalensundersøkelse
Rvisjon overført fra 2013-2014
Klinikkønsket utsettelse
Leder: Gro Myhrvold Holden
Siri Amundstad Eiken
Observatør Kristine Sørland
Linjeleders oppfølging av
nyansatte
Kvalitetssikre interne rutiner
for linjeleders oppfølging av
nyansatte (6 mnd.)
Leder: Annette Juelsen
Pål Erik Plaum
Åste Schjølberg
Side 1
18.03.2014
Klinikk/
Avdeling
Klinikk
Tidspukt
Klinikk/
RMN
Mai 2014
April 2014
Evaluering
2/14
HMS
Samstemming av
legemiddellister
3/14
Pasientsikkerhet
4/14
Pasientsikkerhet
Adgangskontroll/skallsikring
Nesodden
5/14
HMS
Gjennomføring av opplæring
i HMS-system
6/14
Kontinuerlig
forbedring
Saksbehandling i elektronisk
forbedringssystem (TQM
Helse)
7/14
Medarbeiderrelatert
System for opplæring av
nyansatte leger, gjennomføring av nyansattprogram
Samstemming av
legemiddellister
8/14
Pasientsikkerhet
gorilo
Prosessen rundt vurdering av
eksterne henvisninger
Nasjonalt fokusområde.
Oppfølging av revisjon
gjennomført februar 2014
Risikoområde rapportert etter
pasientsikkerhetsvisitter i 2013
Internt økende antall ventende
pas.ved seksjon VO. Revidere
prosess fra mottatt henvisning
til pasient får dato for
innleggelse
Oppfyllelse av lovkrav.
Opplæring i HMS skal
gjennomføres for alle ansatte
på alle nivåer.
Forbedringsområde meldt etter
miljørevisjon ISO 14001
Oppfølging av revisjon
gjennomført januar 2014. Intern
omorganisering febr. 2014.
Nasjonalt fokusområde.
Oppfølging av revisjon
gjennomført februar 2014
Side 2
Leder: Anette Storhaug
Siv Anita Horn
Klinikk/
HS
Juni 2014
Leder: Siri A. Eiken
Åste Schjølberg
Observatør Ingjerd Torjussen
Leder: Trine Eriksen
Gro M. Holden
Observatør Ingjerd Torjussen
Servicesenter
September
2014
Samhandling
savdeling/
RKE og
Klinikk/VO
Oktober
2014
Leder: Toril Stensrød
Kristine E. Sørland
Margaretha Parmann
FKL
Oktober
2014
Leder: Siv Anita Horn
Annette Juelsen
Gøril Otterlei
Servicesenter og
Samhandlingsavdeling
Klinikk
November
2014
Klinikk/
RMN
Januar
2015
Leder: Pål-Erik Plaum
Gøril Otterlei
Leder: Anette Storhaug
Kristine E. Sørland
18.03.2014
Desember
2014
Program for miljørevisjoner 2014 – 2017 (vurderes årlig)
Revisjonsområde
9/14
Miljøstyring
Beskrivelse av
revisjonsområde
Miljøkrav ved innkjøp
Begrunnelse for valg av tema
Revisjonsteam
Sunnaas deltakelse i VinnVinn
prosjektet
14001 krav : hele
miljøstyringssystemmet revideres
i løpet av 3-års periode
Leder: David V. Brasfield
Brit Øverland
10/14
Miljøstyring
ISO 14001 – iverksetting
og drift
11/14
Miljøstyring
Miljø i transportløsninger
Vesentlig miløaspekt, og et
område med antatt stor
forbedringspotensial
12/15
Miljøstyring
Miljø i sykehusets avtaler
Vesentlig miljøaspekt, overlapp
med ” VinnVinn”-prosjektet
Leder: David V. Brasfield
Margaretha Parmann
13/15
Miljøstyring
Miljøriktig
avfallshåndtering
ISO 14001 – Kontroll
Vesentlig miljøaspekt
Leder: David V. Brasfield
Brit Øverland
14001 krav – hele
miljøstyringssystemmet revideres
i løpet av 3-års periode
15/16
Miljøstyring
Energi og miljø i bygg og
rehabilitering
Vesentlig miljøaspekt
Leder: Margaretha Parmann
Annen fra Sunnaas
revisjonslag, evt.
revisjonsleder fra annet
sykehus
Leder: David V. Brasfield
Brit Øverland
17/16
Miljøstyring
ISO 14001 Policy +
planlegging
14001 krav – hele
miljøstyringssystemmet revideres
i løpet av 3-års periode
14/15
Miljøstyring
gorilo
Side 3
Leder: David V. Brasfield
Margaretha Parmann
Evt. revisjonsleder fra annet
sykehus
Leder: David V. Brasfield
Brit Øverland
Leder: Margaretha Parmann
Annen fra Sunnaas
revisjonslag, evt.
revisjonsleder fra annet
sykehus
18.03.2014
Klinikk/
Avdeling
Service-senter,
Service & teknikk
Servicesenter/service &
teknikk + klinikk
Tidspukt
Service-senter
/Servicetorg og
Service&teknikk +
klinikk
Service-senter,
Service og teknikk,
Eiendomssjef
Service-senter,
Service og teknikk
FTL v/ledelsens
representant og
Service-senter
v/miljøleder
november
2014
Service-senter ved
Eiendomssjef og
Service og teknikk
FTL v/ledelsens
representant og
Service-senter v/
miljøleder +
klinikk
januar
2016
mai
2014
august
2014
januar
2015
april
2015
august
2015
august
2016
Evaluering
Konsernrevisjon ved SunHF
Revisjonsområde
Målområde
Det er planlagt at alle helseforetakene besøkes i 2014. Revisjonene vil omfatte intern
styring og kontroll i utvalgte prosesser (innenfor kjerneoppgavene), deler av HR
området og grenseflater andre HF/SP, samt foretakenes opplegg for risikostyring og
virksomhetsstyring. Det avholdes innledende møte med det enkelte HF før oppstart.
SunHF, den 04.03.2014
gorilo
Side 4
18.03.2014
Tidspunkt Evaluering