5 Gro Aasland SykehusetTelemark 2015

Overføring av oppgaver innen
rehabilitering fra
spesialisthelsetjenesten til
kommunene;
muligheten for å lykkes med
oppgaveoverføring
Rehabiliteringskonferansen
12.10.15
Avdelingsleder Gro Aasland
Avdeling for nevrologi og rehabilitering
Plan for somatisk spesialisert rehabilitering bakgrunn
• Kartlegging av dagens situasjon
i sykehus og kommuner
• Kartlegging av ønsket situasjon,
hvilke forventninger har
brukere, kommuner og sykehus
• Hvilke tiltak må gjøres og hva
må aktørene bidra med
Føringer
• Samhandlingsreformen
– Mer samhandling mellom nivå i
helsetj., mer ansvar over til
kommunene, tjenester der folk bor
• Primærhelsemeldingen
– Pasientene skal ha et tverrf.
helseteam å forholde seg til
• Kommunereformen
– Sammenslåing av kommuner, flere
oppgaver til kommunene; et større
ansvar for rehabilitering
• Folkehelsemeldingen
– kommunenes ansvar innen
folkehelsearbeid
• Nasjonal helse- og
sykehusplan
– behovet for helsetj./ personell
fram mot 2040, ønsket
sykehusstruktur fremover
• Utviklingsplan STHF
– modernisere tjenestetilbudet i
tråd med lov og forskrift, ny
medisinsk kunnskap og de til
enhver tid gjeldende rammevilkår;
for hele Telemark
Opptrappingsplan for habilitering og
rehabilitering
• Fra regjeringsplattformen:
«Det skal etableres en opptrappingsplan for
rehabiliteringsfeltet og hindre nedbygging av
rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før
tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget
opp i kommunene»
Rehabilitering i en brytningstid
Før
Framover
• Rehabilitering «forbeholdt»
spesialisthelsetjenesten
• Omsorgsfaglig kultur i
kommunene
• Få insentiver for forebygging
•
•
•
•
•
•
Økt kommunalt ansvar
Økt bruk av teknologi
Nye arbeidsformer
Hjemmet som arena
Flere og eldre brukergrupper
Kompetente brukere
Prosjektorganisering/ framdrift
• Prosjekteier: klinikksjef Per Urdahl
• Prosjektleder: avdelingsleder Gro Aasland
• Representanter fra kommunene, brukerorganisasjoner og
fagpersoner ved sykehuset. Alle kommunene i Telemark ble
invitert til å være med i arbeidet. 8 kommuner tok i mot
invitasjonen
• Oppstart Januar 2015
• Høringskonferanse Mai 2015
• Sendt ut på høring August 2015
• Høringsrunde avsluttet oktober 2015
Forarbeid…..
• Ute i samhandlingsmøter med alle kommunene
og informerte om planen
• Tett samarbeid med
samhandlingskoordinatorene
• Viktig budskap: Planen er sykehusets, men
dette får vi ikke til uten samarbeid og
samordning med kommunene
Hva er spesialisert rehabilitering?
I planen defineres spesialisert rehabilitering som:
• Den rehabilitering som skjer i sykehus; tidlig i
prosessen, ofte med medisinske problemstillinger
og med behov for stor grad av tverrfaglighet
• Den rehabilitering som skjer når kommune og
sykehus samarbeider rundt pasienten. Pasienten er
hjemme eller på kommunalt tilbud, og sykehuset
bidrar eksempelvis med kompetanseoverføring
og/eller ambulante besøk
• Innleggelse på sykehus; planlagte
vurderingsopphold i subakutt eller kronisk fase for
pasienter med funksjonsutfall
•
Spesialisert rehabilitering
Rehabilitering i institusjon –
kommune
Rehabilitering i hjemmet –
rehabiliteringsteam
Hverdagsrehabilitering
Helsefremming som grunnlag for
alle møter med brukerne
Forventninger
• Forventning til spesialisthelsetjenesten:
–
–
–
–
–
Ha gode rehabiliteringstilbud i tidlig fase
Planlagte vurderingsopphold i subakutt/kronisk fase.
Ivareta behovene om spesialisering, tverrfaglighet og intensitet
Øke tilbudet innen ambulante tjenester
Ha tverrfaglige polikliniske tilbud
• Forventning til kommunehelsetjenesten:
– Styrke kompetanse og faglig bredde innen rehabilitering
– Tilbud om døgnplasser med tverrfaglig bemanning for pasienter
som har behov for rehabilitering.
– Tilbud om dagaktiviteter og hjemmerehabilitering
Forts forventninger; fra kommunene til sykehuset
Overføring fra sykehus til kommune
•Kommunikasjon ved utskrivning
•Tilstrekkelig med tid fra melding sendt til utskrivning
•Samarbeids/ nettverksmøter
•Faste personer/ koordinator
•Kommunen avgjør hva slags tilbud pasienten får, sykehuset kan gi faglige innspill
•Oppdatert funksjonsvurdering
Ambulante tjenester
•Oppfølging etter utskrivelse ved komplekse pasienter
•Kommunen og sykehuset sammen hjemme hos pasienten
Kompetanseoverføring
•Rullerende undervisningspakker for ansatte som arbeider med rehabiliteringspasienter i
kommunen
•Gjensidig kompetanseheving også fra kommunen til sykehuset
•Kombinere ambulant tjeneste og undervisning rundt komplekse pasiente
Hvordan møte disse utfordringene?
• Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra
sykehus til kommune; – overføringsrutiner og
kompetanseheving samt telemedisinske tjenester
• Eksternt finansiert prosjekt
– 1 mill fra Helsedirektoratet
– 100.000 fra Helse Sør-Øst
Organisering
• Tiltakene piloteres ut i 2 kommuner:
– Skien og Vinje kommune
• Prosjektgruppe: prosjektleder Caroline Torskog, Thomas
Lie sykepleier, Nina McNeill og Kolbein Fremmersvik fysioterapeut
og Mette Hornsletten ergoterapeut fra STHF, Elisabet Haagensen,
sjefsfysioterapeut Vinje kommune og Ole Martine Stamland, leder
fysio- og ergoterapi fra Skien kommune, brukerrepresentant fra
FFO og brukerutvalget ved STHF
• Styringsgruppe: avd. leder Gro Aasland, avd.overlege Ottar
Berg, samhandlingskoordinatorer i Telemark, Fagsjef Geir Gjelstad
- Skien kommune og rådgiver Astrid Kvaal - Vinje kommune,
brukerrepresentant fra FFO og brukerutvalget ved STHF
Suksesskriterier
• Likeverdige partnere; sykehuset, brukere,
kommunen
• Kommunikasjon på felles arenaer
• Samhandlingskoordinatorer
• Delavtaler
• Hva er behovet der ute?
– Ikke tro vi vet det