Registreringsskjema finner du her.

Comments

Transcription

Registreringsskjema finner du her.
I Registreringsskjema f'orQlktiv på lIDagthil 2016
(del I og H oppbevares separa0
NORGES
I DRETTSFORBUND
Østfold idrettskrets
❑ Ja
El Nei
Ny deltager:
Skriv mcd blokkbokstaver
Fornavn•
Etternavn•
AdressePostnr•
E.postadressePoststed•
Tlf-
Jeg har lest og forstått trivselreglene under, og forplikter meg til å følge disse:.
II
(1949 eller senere)
Mann
Fødselår•
FødelandKvinne
Trivselreglene
* Treningskortet er ditt adgangsbevis til aktivitetene.
Det skal alltid vises frem ved oppmøte.
* Deltagerne skal rette seg etter instruktørens anvisninger og
de gjeldende regler på de ulike treningssteder.
* Oppvarmingsapperatene skal brukes i maks 15 minutter.
* Legg utstyret på plass når du er ferdig.
* Lokalet skal forlates senest en halv time etter avsluttet trening
* Vi tar ikke ansvar for tap av eiendeler.
* Tyveri vil bli politianmeldt
* All trening foregår i et rusfritt miljø
❑
❑
Nåværende bosted
kommune:
* Møt presis til timene. Ingen inngang etter timestart.
* Opptre vennlig og høflig og ta hensyn til andre.
* Alle skal ha på rent innetøy og rene innesko. Ta gjerne med
ekstra tøy og håndkle hvis du svetter mye.
* Overlat apparat til andre når du tar pause. Ikke bli sittende.
* Klær, bager og personlige eiendeler skal ikke oppbevares itr.salen
* Barn har ikke adgang til våre aktiviteter.
* Treningen skjer på eget ansvar.
* ApD tar forbehold om endringer i timeplanen
* Hvis reglene ikke følges kan du bli utestengt fra Aktiv på Dagtid
Nåværende situasjon (flere valg er mulig):
❑ Arbeidssøkende
❑ Arbeidsavklaringspenger
❑ Sykmeldt
Art.nr. 88035074 Papyrus Norge AS Tlf. 22 90 45 90
(signatur) Klipp HER
❑ Sosialhjelpsmottaker
❑ Uføretrygdet
Hvordan bli deltager?
Les nøye gjennom all informasjon i timeplanen. Vær sikker på at du fyller kriteriene for deltagelse.
Du kan prøve en aktivitet før du betaler(ikke ekstraarrangement -veiledning i helsestudio og svømming)
Treningskort kan ordnes på Idrettens Hus, Friskis og Svettis, Ditt treningssenter, servicekontoret i Askim,Aremark
Eidsberg, Fr.stad, Halden, Hobøl, Hvaler, Marker, Moss, Sarpsborg, Skiptvet, Spydeberg, Rygge, Råde, Trøgstad og
Våler kommune.
❑ Annet
411›-
r ~
4
KTlll
I 41GTID
Nr-
OBS! Deltageravgift for mottakere av:
Ta med:
• kvittering (ikke kontanter/nettbank kvittering er ok)
• bekreftelse på trygdesituasjon (honnørkort, vedtaket eller sykmelding)
• ett bilde
• utfylt registreringsskjema
1. Sykepenger = 600- pr.termin - refunderes ikke
2.Andre ytelser = 300,- pr.termin - refunderes ikke
Se priser i vår timeplan
Kvittering
Innbetalt til konto
Beløp
Betalerens kontonummer
Blankettnummer
1 090 25 13111
6313330276
Betalingsinformasjon
GIRO
Betalingsfrist
L
J
Underskrift ved girering
GIRO F60-1 UB 08.15
L
Betalt av
J
Betalt til
Østfold Idrettskrets
Dikeveien 28
1661 Rolvsøy
I-
L
J
Belast
konto
Kundeidentifikasjon (KID)
H
Kvittering
tilbake
Kroner
Øre
Til konto
<
>
1090 25 13111
Blankettnummer
<6313330276>