Preterm fødsel - Oslo universitetssykehus

Transcription

Preterm fødsel
Survival related to gestational length
D. Moster, R. T. Lie, T. Markestad. Long–Term Medical and Social
Consequences of Preterm Birth. N Engl J Med. 2008
Causes of deaths among children < 5 years
Hva er nedre grense
for overlevelse?
Ved hvilken alder skal
vi satse?
37% x 28%
= 10%
J. Bryce, C. Boschi–Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of
death in children. Lancet 2005
Preterm birth - PTB
  Definition:
  In
Birth < 37 weeks
Scandinavia
 
5-6% < 37 weeks (preterm)
 
1,5% < 32 weeks (very preterm)
 
0,7% < 28 weeks (extremely preterm)
Neonatal overlevelse (%) i Sverige 1985-2000
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
week 23
week 24
week 25
week 26
85- 87- 89- 91- 93- 95- 97- 9986 88 90 92 94 96 98 00
Survival in Sweden 2004-07 vs other studies
Rate of preterm delivery
has not decreased
Inadequate measures
of screening
ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET
Ineffective methods
of prevention
Rate of preterm delivery
has not decreased
(707 levande födda barn 2004 - 07)
%
90
80
70
60
50
Ingen
allvarlig
morbiditet
vid 1 år
40
30
20
10
0
.
22
23
24
25
26
wks.
All
.
45 % av
överlevande
barn
Inadequate measures
of screening
Previous history
Cervical ultrasound
Fetal fibronectin
Risikofaktorer
Etnisk gruppe
Tidligere abort
Alder
Tidligere preterm
BMI
Cervix koninsering
Yrke
Uterus anomalier
Røyking
Foster anomalier
Rusmisbruk
Flerlinger
Paritet
Vaginal blødning
Høy
Risikoscoring
N
Preterm fødsel
score
Total
DR
%
%
%
Examination method
Transvaginal ultrasound is the ”method of choice”
Creasy et al 1980
966
9
5,6
44
Herron et al 1982
1 150
10
4,7
56
Guzick et al 1984
2 865
24
8,8
62
534
29
16,3
48
Mueller-Heubach 1989
4 591
18
10,1
40
Owen et al 1990
7 478
15
12,1
29
Goldenberg et al 1990
7 991
19
8,5
35
267
4
9,8
15
25 842
16
9,8
37
Main et al 1985
Guinn et al 1994
Total
Transabdominal ultrasound
  Long cervix seen more easily than short
  Full bladder artificially prolongs the cervix
367 women
24 – 35 weeks
> 35 weeks
Transvaginal
10
6
Transabdominal
1
0
Westerway et al ISUOG 2012
Ultrasound measurement of
cervical length (CL)
How to do it
 How
to measure CL?
 Value of CL measurement in
asymptomatic women to
predict high risk of preterm
delivery
 Value of CL measurement in
symptomatic women to predict
delivery
 After
patient voiding – empty bladder
 No pressure on the cervix
 Identify internal and external os
 Measure length of the closed cervix
 Measure 3 times – new picture each
time
Cervical change
T
Y
V
U
M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006
Controversies
 
Identify external
and internal os
Straight line or curved/traced?
 
 
Measure length
of closed cervix
Measure funneling?
 
 
Funnelling: dilatation of internal os > 5 mm
No need to trace, because a short
cervix is always straight
Funnel measurements do not add
information (<15mm and >30mm)
With or without fundal pressure?
Short cervix - high risk for PTD
Length at 23 weeks
Normal
37 mm
10th centile
25 mm
3rd centile
15 mm
Internal os
Cervix < 15 mm
Caucasian
African
Association CL and funnelling
Cervical length
(mm)
<5
6 – 10
11 – 15
16 – 20
21 – 25
26 – 30
> 30
Percentage with
funnelling
100
98
98
51
12
2.5
0.5
1,5%
0,4%
2,6%
Cervical length at 23 weeks
Cx length
60 mm
25 mm
15 mm
5 mm
PTD
< 34 weeks
0,2%
1%
4%
78%
Heath et al. UOG 1998;12:312-17
Individual risk calculation
between 22 and 24 weeks
Case
 
 
 
 
 
Gravida 1, para 0 - 30 yrs - 27 wks
The midwife reports contractions,
steroids are given
Ultrasound: cephalic fetus, normal size,
normal amount of fluid
VE: Closed cervix, no suspicion of
ruptured membranes
Vaginal ultrasound: Cervix 25 mm long
Can you predict delivery?
Measuring the endocervical length
in the first trimester
Contractions - no PPROM
 Cervix
 1/339
< 15 mm
56% undelivered
within 7 days
(44%) < 7 days
Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6
Greco et al 2011
Can you predict delivery
in symptomatic
patients?
99,7% undelivered
within 7 days
(0,3%) < 7 days
 Cervix
 42/95
> 15 mm
Value of CL < 15 mm to predict delivery
6 studies, 1781 symptomatic women
7% deliver < 48 hrs, 11% deliver < 7 days
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
LR +
LR -
Birth < 48 hrs
71
87
5.9
0.35
Birth < 7 days
60
90
5.7
0.51
Birth < 34 wks
46
94
4.3
0.63
Sotiriadis et al UOG 2010
Symtomatic patients
Prediction of delivery
 15
mm cervical length may be used as
cut-off for predicting delivery < 7 days
 Most useful to select women who do not
need treatment. Negative predictive value
96%.
 Take home message:
 If
cervix is long, you know what to do
 If cervix is short, you don’t know what to do
fetal Fibronectin fFN
Glucoprotein
Gluebetween
chorion and
decidua
Released at uterine
contractions and
threatening labour
 Negative
predictive value:
 99,2
% chance not to give birth within 14 days if
fFN is negative
 Positive
predictive value:
 17
% chance to give birth within 14 days if fFN is
positive
 Almost 50 % chance to give birth < 37 weeks if fFN
is positive
Fibronectin and PTD
• 
• 
• 
• 
Best prediction – short
term in clinical situations
Even better when
combined with ultrasound
Useful test in symptomatic
women on one condition:
The test must be negative
H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm
delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999
fFN during pregnancy
Prediction of preterm delivery
Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8
Cervical cerclage
35 different methods described (1989), but only 3
in common use. Easy to do, difficult to decide to whom
it should be applied
• 
Shirodkar (1955)
• 
Mc Donald (1957)
• 
Benson & Durfee (1965)
(internal cerclage-can be
applied laparoscopically)
Cervix insuffisiens
Forekomst: 0,1-1% alle graviditeter
Cerclage to prevent PTD
Cochrane review - April 2012
 
12 trials with 3328 women
 
Cerclage reduces incidence of PTD in high
risk women with no reduction in perinatal
mortality or morbidity and uncertain longterm impact on the baby. More CS.
Effectiveness of cerclage to
prevent delivery < 35 weeks
Årsak til 16-24% av 2. trim. aborter
  Klinisk
Cerclage
No cerclage
RR (95% CI)
Cervix < 25 mm
69 / 278
24.8%
92 / 274
33.6%
0.74
(0.57 – 0.96)
No previous PTD
44 / 171
25.7%
53 / 173
30.6%
0.84
(0.60 – 1.18)
Previous PTD
25 / 107
23.4%
39 / 101
38.6%
0.61
(0.40 – 0.92)
diagnose
  Tidligere
senabort/preterm fødsel
(2-3x) med åpning av cervix uten rier
  PPROM
+/-
Berghella et al UOG 2010
Effectiveness of cerclage
Prior preterm birth
significant reduction
No prior preterm birth
no significant reduction
Effectiveness of cerclage
Significant reduction in PTD < 35 weeks
 singleton
 previous
 cervix
pregnancy
PTD
< 25 mm in 2. trimester
RR 0.61, 95% CI 0.40 – 0.92
No effect in women without prior PTD
Goya et al. PECEP trial. Lancet, Apr 3, 2012
Effect of cerclage in women with previous
preterm birth and singleton pregnancy.
Composite perinatal mortality and morbidity
Arabin pessary for cervical length < 25 mm
Pessary
(n = 192)
PTD < 34 wks
12 (6%)
Expectant
(n = 193)
51 (27%)
OR 0.18 (95% CI 0.08 – 0.37)
Berghella et al Obstet Gynecol 2011
Arabin pessary
Goya et al Lancet 2012
Effect of vaginal Progesterone, PTD < 33 wks
RR 0.58 (0.42-0.80)
Romero et al 2012
Vaginal Progesterone vs. Cerclage
Progesterone vs
placebo
Cerclage vs no
cerclage
Indirect
comparison:
Progesterone vs
cerclage
Relative risk
(95%CI)
Relative risk (95%
CI)
Relative risk
(95% CI)
Preterm birth < 32 wk
0.47
(0.24 – 0.91)
0.66
(0.48 – 0.91)
0.71
(0.34 – 1.49)
Composite perinatal
morbidity/mortality
0.43
(0.20 – 0.94)
0.64
(0.45 – 0.91)
0.67
(0.29 – 1.57)
Cerclage for twins
Cochrane review - Sept 2014
 
5 trials with 1577 women
 
No difference in perinatal deaths, neonatal
ill health or preterm birth rate
 
Number of women included in the 5 studies
was insufficient to provide meaningful
conclusions
Conde-Aguledo et al 2013
Comparison of Cerclage,
Progesterone and Pessary
Progesterone for twins
Delivery
Deli
liv
li
ve
ery
r <34 wee
weeks
ek
ks
s
0.97 (074-1.27)
Alfirevic et al 2013
What about
twins?
Cochrane review 2014
Cervical pessary for twins
The ProTWIN trial
All
Cx < 38 mm
Poor perinatal outcome: RR 0.98 (0.69-1.39)
Pessary group 13% vs control group 14%
Lancet 2013;382:1341-9
Cx > 38 mm
Antenatal corticosteroid behandling
•Lungemodning med steroider gir –↓Neonatal RDS ↓Neonatal død
–↓ cerebroventrikulær blødning
–↓ Periventrikulær leukomalaci
–↓ Nekrotiserende enterocolitt
–↓ CP
–↓ Overflytting neonatalavdeling
Preterm fødsel
Forebygging og behandling
Obstetrikk kurs Oslo 21.01.2014
Liv Ellingsen, Fødeavdelingen OUS‐Rikshospitalet
Antenatale corticosteroider
‐ til hvem
‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose)
• Ikke vektavhengig/samme dose duplex
• Halveringstid 35‐54 timer
• Effekt etter 8‐15 timer, maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu 48 t ‐ 7dager Antenatale corticosteroider
‐ til hvem
• Har også effekt ved chorioamnionitt, bør gis
•DIABETES – behandlingsgrense uke 35 pga ↑RDS?
• NB steroider forverrer blodsukkerkontroll, gir hyperglycemi
• NB Insulindosering bør økes rett før og i dagene etter at steroider er gitt Kvinner med forventet fødsel uke 24 ‐34 (individuell vurdering uke 23‐24, liten virkning <22 uker pga manglende alveoler)
•
•
•
•
•
•
Truende preterm fødsel
PPROM
Antepartum blødning
Preeklampsi
Veksthemming
Andre årsaker til preterm forløsning
Insulindosering etter Celeston
Dag 1
Ingen endring av insulin
Dag 2
30% økning av den opprinnelige insulindosen
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Vanlig insulindose
‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose)
• Effekt etter 8‐15 timer , maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu fra 24‐48 timer men avtar etter 7‐10 dager. Antenatale corticosteroider
overgang til placenta
• Prednisolon – mor/ foster 10/1
(Placenta deaktiverer 90% av prednisolon)
• Hydrocortison – mor/foster 6 /1
• Betametason – mor/foster 3 /1
Antenatale steroider
bivirkninger hos mor
• Hyperglycemi
• ↑ leukocytter (30%)
• ↓ lymfocytter
gjentatte doser?
• Cochrane review 2011
• Gjentagelse av steroid dose(r) 7 ‐10 dager etter første dose dersom det fremdeles er høy risiko for fødsel. • Reduserer forekomst av – Respiratory distress syndrome
– Serious infant outcome
• Fant reduksjon i fødselsvekt.
• Bekymret for langtidseffekter; ↓ hodeomkrets. Cardiovaskulære effekter, hypertensjon?
bivirkninger hos barnet • Celeston gir ↓ korttidsvariabilitet v/CTG. Max virkning dag 1‐2. Reversert dag 3
• En bør da være kritisk til å forløse barnet på
CTG indikasjon alene
• Spontanbevegelser ↓ 50% respirasjonsbevegelser ↓ 85%
• Doppler påvirkes ikke hvis normal doppler, men ved patologisk doppler kan man se en forbedring av både i umbilikalarterien og i a.cerebri media.
Tokolyse ‐ indikasjon Truende for tidlig fødsel mellom uke 24+0 og 33+6. individuell vurdering < uke 24.
– tokolyse <u.23 anbefales ikke
•Mål:
– Oppnå 24‐48 timers effekt av corticosteroider
–Transportere til sykehus på rett nivå
Tocolyse, indikasjoner forts • Men tokolytika reduserer ikke insidens av preterm fødsel
• Det er ikke vist positiv effekt på neonatal mortalitet eller morbiditet
< 30 uker < 32 uker
< 37 uker
RCOG 2012, Green top guidelines
Tokolyse, kontraindikasjoner
• Chorioamnionitt • Vannavgang???
• Abruptio placenta /obs blødning
• Truende fosterhypoksi
• Setevending
Tocolyse (betamimetica) øker vellykkethet av ytre vending ved seteleie.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, • ”Intrauterin resusitering” ved truende hypoksi
Tokolyse relakserer uterus og forbedrer derved uteroplacental blodflow
• 6,25mg atosiban iv, 0,25mg Bricanyl iv
Tocolyse og PPROM???
• Metaanalyse fra NHS,
• inkluderte 8 studier
• Tokolyse ga lenger tid før kvinnen gikk i fødsel, men ingen bedring i perinetal
mortalitet og morbiditet
• En liten økt fare for chorioamnionitt hos mor
BEHANDLING = FORLØSNING
Tokolyse ‐ medikamenter
 Oxytocinantagonist Atosiban (Tractocile®)
 Kalsiumantagonist Nifedepin (Adalat®)
 NSAID Indometacin (Confortid®)
Selektiv ß2agonist Terbutalin (Bricanyl®)
•Atosiban (Tractocile®)
– Oxytocinantagonist
– Første bolusdose iv etterfølges av kontinuerlig
infusjon. – Gis inntil slutt på regelmessig rieaktivitet, opptil
48t
– Fordel: virker direkte på målorganet, uterus. God virkning, lite systemiske bivirkninger. Passerer
placenta i liten grad
– Ulempe: Dyrt, må gis iv
–Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, ikke bedre virkning eller neonatal outcome
•Nifedipine (Adalat®) • Kalsiumantagonist. Peroral tablettbehandling
• Omdiskutert ! Til nå lite brukt som tokolyticum i Norge? • Fordel: Billig. Effektivt. Enkelt i bruk.
• Ulempe: Ikke registrert for bruk på indikasjon
tokolyse. Bivirkninger: hodepine, tachycardi, flushing, hypotensjon, økte leverenzymer
•Passerer placenta, bedre virkning på barnet?
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Anbefales som førstevalg Tocolyse konklusjon
• Atosiban og Adalat sidestilt i forslag til ny nasjonal veileder . • Skuffende effekt på perinatal mortalitet og morbiditet av å forlenge svangerskapet • Viktig å selektere riktig pasientgruppe. Bruk vaginal ultralyd, evt fibronectin‐test
Progesteron
• Produseres i corpus luteum til 7‐9 gestasjonsuke. Etter dette, tar placenta over produksjonen
• Helt nødvendig for å opprettholde et normalt svangerskap
• Fall i progesteron forårsaker abort / fødsel i alle deler av svangerskapet
• Indometacin (Confortid®)
– NSAID
– 100mg supp. som engangsdose, så 50mg x 3 inntil 48t
– kan brukes mellom u.24+0 og 28+0 evt i tillegg til
annen behandling
– Fordel: Enkelt. Billig.Virker godt
– Ulempe: for tidlig lukning av duktus arteriosus. Påvirker føtal nyre: oligohydramninon.Bivirkninger
hos mor – gastrointestinal irritasjon.
Progesteron • Steroidhormon • Beskrevet i 1935 av Willard Myron Allen
• Pro=for
• Gestare (latin) = bære (et embryo) Progesteron administrering
• Tabletter p.o naturlig progesteron
• Injeksjon im 17 OH progesteron (ukentlig)
• Vaginal tablett/gel, naturlig progesteron • Gis daglig fra uke 18‐24 til 34
Progesteron –
effekter hos den gravide
• Relakserer uterine muskelfibre
– Uterus‐kontraktiliteten reduseres
• Anti‐inflammatorisk virkning på cervix
– Reduserer prostaglandiner
– Hemmer cervixmodning
• Hemmer apoptose
– Styrker membraner
– Hindrer PPROM?
Roberto Romero et al ,
American journal of Obstetrics and Gynecology
Feruary 2012
2012
Cochrane oversikt 2013
• 11 RCT • N= 8523 kvinner og 12515 barn • Progesteron administrert:
– intramuscular injeksjon i noen studier – Intravaginal gel / tabletter i andre
Konklusjon:
– Positive effekter på barnets helse, morbiditet og mortalitet
– Forlenger svangerskapet, men – Det foreligger ikke nok informasjon om mulige fordeler og ulemper. Mother: 42 % reduction of preterm birth <33W in patients with short cervix,
prior preterm birth and singleton baby
Progesteron og sikkerhet for barnet • Ingen teratogen effekt i dyrestudier
Progesteron and sikkerhet for mor
• Flere RCT er utført uten at det er vist store bivirkninger eller uheldige effekter hos mor
• Brukt som IVF behandling (hovedsaklig 1.trimester) i mange år uten at det er observert skader hos barna
• Vaginal behandling tryggere?
• Ingen misdannelser påvist i studier av de eksponerte barna
• Mindre systemeffekter pga stor «first pass effect» i uterus Progesteron er ikke vist å ha effekt •
•
•
•
Tvillinger / trillinger med en normal cervix
PPROM Etablert prematur fødsel
I tillegg til cerclage
Progesteron behandling
i framtiden?
– Screening av cervixlengde i 2.trimester – Profylakse til de som har kort cervix
• Usikker effekt i tvillingsvangerskap med forkortet cervix
UpToDate litterature rewiev Norwitz et al 0kt 2012 Preparater i Norge
Pris
• Kr 24 ‐ 36 / dag
• 10 ukers behandling: kr 1700 – 2500 • Ingen refusjon fra NAV (ikke på blå resept)
Ta‐med‐hjem‐budskap‐ progesteron
• Progesteron er et lovende medikament for å
forebygge preterm fødsel ved
– tidligere preterm fødsel
– kort cervix. • Screening av cervixlengde v/vaginal ultralyd i 2.trimester I framtiden??
• Det trengs mer forskning mhp
–
–
–
–
Optimal dose
Cut‐off mål for cervixlengde
Spesifikke grupper (Koniserte, flerlinger) Langtidssikkerhet
Antibiotica og truende preterm fødsel
• Kjent sammenheng mellom preterm fødsel og infeksjon
• Det er likevel ikke vist effekt av profylaktisk antibioticabehandling ved truende preterm fødsel
• Det er heller ikke sikkert vist effekt av antibioticabehandling ved bakteriell vaginose
Antibiotika og vannavgang
• Ved PPROM uke 23‐37 • Intravenøs antibiotika i 3 døgn: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4.time
• Korttidseffekt: antibiotika forlenger svangerskapet
• Langtidseffekt: ikke vist effekt av antibiotika på barnets helse
Forløsningsmetode premature
• Prematuriteten i seg selv ikke grunn til keisersnitt –
vurder
• Hastegrad ‐ Fosterets tilstand – infeksjon?
• Leie, (RH: sectio fom 25.0 uker ved seteleie)
• Parietet
• Mors tidligere sykehistorie
• NB! Tilstrebe skånsom forløsning! Prematurtang. Vacum <uke 33?
• Lengdesnitt / tverrsnitt i uterus ?
• Forløse i “hele hinner”
Sengeleie
• Cochrane review 2010
• Konkl:” No evidence to support bed rest in preventing preterm birth
• Legger vekt på at sengeleie ikke er ufarlig, kan ha potensielt uheldige effekter både for kvinnen og hennes famile
• Kostbart helsetiltak, må nøye vurderes i hvert tilfelle
• Krever mer forskning.
12.01.15 Intrauterine growth restriction
(IUGR)
Risk factors for and
etiology of intrauterine
growth restriction
!  What is the problem?
!  Defining IUGR
!  in theory
!  in scientific literature
Anne Helbig
!  Etiology and risk factors
Fetal Medicine Unit
Dept. of Obstetrics
Oslo University Hospital
!  What is needed for fetal
growth?
!"
What is the problem?
!  Pregnancy
!  IUGR revisited
!  Key points
The “size” of the problem
!  stillbirth and birth asphyxia
16% neonates Low Birth Weight (LBW, <2500 g)
!  prematurity
!  Mainly in developing countries (95%)
!  Neonatal/infant/child
!  increased morbidity and mortality
!  cognitive impairment
!  Adult
!  chronic diseases (cardiovascular disease, diabetes, obesity)
Barker, BJOG 1992; Gluckman & Hanson, Semin Fetal Neonat Med 2004;
Marsal, Eur J Prev Card 2014
How to identify IUGR???
!  Prevalence LBW in developed countries 7% (Norway
5%)
Low Birth Weight
!  accounts for majority of neonatal deaths
!  >60% born at term = growth restricted
Uauy, BJOG 2013
Katz, PLoS One 2014
Norwegian Birth Registry 2014
Low birth weight (LBW)
Surrogate variables for IUGR:
!  Weight
!  Weight in relation to gestational age
!  Weight in relation to (assumed) growth potential
Low birth weight (LBW)
< 2500 g
!  Simple & universal
!  Relevant
Weight ≠ growth
!  Includes preterm birth
1 12.01.15 Growth charts
Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000
Weight related to gestational age:
AGA = adequate for gestational age
SGA = small for gestational age
Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand
2006
2006
Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand
2000
percentiles
percentiles
Birth weight
Birth weight
cohort ‘87-’98
90
Ultrasound-based
estimated fetal weight
n = 638 (2001–03)
50
10
2.5
•  below 10th (or 3rd) percentile
2500 g
34 wk
40 wk
•  requires gestational age
•  requires reference chart
1000 g
28 weeks
gestational age (weeks)
percentiles
Small for gestational age (SGA)
Growth potential?
1000 g
28 weeks
Growth trajectory
!  Customized growth charts:
!  individualized charts
!  adjusted for maternal and fetal characteristics
!  height, weight, ethnicity, parity, fetal sex, gestational age
Gardosi, Lancet 1992; Gardosi, UOG 1995
90
measurements
!  estimated fetal weight
!  e.g. head and abdominal
circumference
Ultrasound-based
estimated fetal
weight
50
x
10
percentiles
2006
!  requires ≥ 2 ultrasound
AGA
3300 g
41 wk
!  no consensus on definition
of IUGR
!  Better prediction of adverse perinatal outcome???
Hutcheon, Int J Obs Gyn 2008
Summary: identifying IUGR
Small or too small?
Etiology and risk factors:
definitions
Etiology:
!  cause for a particular disease
!  a disease may have several etiologies
SGA
SGA &
IUGR
AGA &
IUGR
Risk factor:
!  conditions, behaviours, and environmental exposures
increasing probability of a particular disease
!  association, not necessarily causation
Prevalence of IUGR depends on
•  definitions of SGA
•  ability to detect IUGR
!  may interact with each other
2 12.01.15 Fetal ”supply line”
Fetal growth
!  Genes
Maternal nutrition
!  Energy, nutrients
Maternal circulation
!  Oxygen
Uterine blood flow
!  Glucose
!  Other macro-/
Placental transport
micronutrients
Umbilical blood flow
!  Regulation: endocrine
Fetal blood flow
signals
Tissue uptake
!  e.g. insulin, cortisol,
insulin-like growth factors
Fetal ”supply line” - Maternal
Maternal nutrition
Maternal heart disease
Chronic maternal heart disease associated with SGA (OR 1.7)
Leary, Obstet Gynecol 2012
Uterine blood flow
Placental transport
Fetal blood flow
Tissue uptake
Heart
disease
Normal
cardiac
output
Reduced
cardiac
output
Cyanosis ß-Blockers
Control
group
n = 331
n = 96
n = 168
n = 21
n = 46
n = 662
Birth weight
percentile
31
36
31
14
24
49
SGA (<p10)
25%
22%
23%
38%
28%
11%
Gelson, Obstet Gynecol 2011
Fetal ”supply line” - Placental
Placental anatomy
Chorionic villus
(fetal circulation)
Maternal nutrition
Uterine blood flow
Intervillous space
(maternal circulation)
Placental transport
Fetal blood flow
Spiral artery
Tissue uptake
www.medicine.mcgill.ca
3 12.01.15 Placentation
Placental dysfunction
!  Trophoblast invasion
!  Spiral artery transformation
!  Abnormal placentation early in pregnancy:
!  reduced trophoblast invasion (placentation)
!  insufficient spiral artery remodeling
!  decreased uteroplacental blood perfusion
!  Major cause of IUGR
!  Associated with preeclampsia (PE)
Lam, Hypertension, 2005
Fetal ”supply line” - Placental
Placental
Preeclampsia (PE)
dysfunction
with IUGR/SGA
Affects mother
0
+/++
Maternal nutrition
Risk factors
Hypertension
+
+++
Diabetes/renal/cardiac
+
++
Obesity
Obstetric history
0
++
IUGR/SGA +
PE +++
Uterine blood flow
Placental transport
Fetal blood flow
Tissue uptake
Ness & Sibai, AJOG 2006; Villar, AJOG 2006; Kovo, Thromb Res 2013
Fetal ”supply line” - Fetal
Maternal nutrition
Chromosomal disorders and
malformations
!  Growth restriction may be evident early in pregnancy
Nikkilä, UOG 2007
Uterine blood flow
Placental transport
Fetal blood flow
Tissue uptake
!  Major structural malformations n = 13 000, Atlanta 1970–84
!  SGA (<p10) in 22%
!  46 of 48 categories associated with SGA
!  84% of trisomy 18, 73% of anencephalies
!  Increasing with number of malformations (20–60%)
Khoury, Pediatrics 1988
4 12.01.15 Chromosomal disorders and
malformations
Gastroschisis
Liveborn neonatal intensive care unit patients, Minneapolis 1990–2007
Anomaly
Mechanism for IUGR?
n
Birth weight
coefficient (g)
Gastroschisis
179
–310
Other gastrointestinal anomalies
130
26
!  chorangiosis (81% vs. 41%, p = 0.003)
Renal anomalies
37
45
Chromosomal anomalies
479
–244
!  villous edema (33% vs. 0%, p = 0.005)
Congenital heart disease
405
–94
Any other major anomaly
4040
–7
Control group
15788
referent
!  Placenta: higher prevalence of
Payne, BMC Ped 2011
!  Loss of proteins through exudation from intestine?
Carroll , AJOG 2001
Payne, BMC Ped 2011
External factors – Infections
TORCH
Mechanisms for IUGR:
!  Toxoplasmosis
!  Sick mother, anemia, treatment
!  Others: Adenovirus, Malaria,
!  Sick fetus, cellular damage
Syphilis, Varicella, etc.
Causes and risk factors
!  Placental involvement
!  Rubella
!  Malaria
!  Cytomegalovirus (CMV)
!  CMV
!  Herpes, Hepatitis, HIV
!  HIV (24% SGA)
IUGR
Umbers, Trends Parasit 2011
Perera, J Infect Dis. 2014
Lopez, Eur J Clin Microb Infect Dis. 2014
IUGR revisited: methods
!  Fetal and neonatal body composition
!  volumetric measurements, subcutaneous fat, ponderal index
IUGR revisited: definition
“Child did not reach its (genetic) growth potential”
!  Primiparae
!  Surrogate pregnancy (n = 62): recipient determines
!  Blood flow distribution in the fetus
!  A.cer.med., liver circulation
offspring birth weight
!  Fetal growth normally constrained beneath the maximum
by intrauterine environment
!  Integrating first and second trimester markers of placental
function
Border between physiology and pathology??
!  maternal, biochemistry and ultrasound (i.e. growth, blood flow)
Ounsted & Ounsted, Nature 1966; Brooks, Early Hum Dev 1995;
Hanson & Gluckman, The Fetal Matrix 2005
5 12.01.15 INTERGROWTH-21st
Project
Does it matter?
!  Offspring outcomes best at birth
weight 1 to 1.5 SD (p80-95)
n = 137000 white
European primiparae
!  Perinatal morbidity and mortality
!  Adult cardiovascular and metabolic
health risk
!  N = 4600, optimum nutritional, health and environmental conditions
!  8 locations: Brazil, China, India, Oman, Kenya, Italy, U.K., U.S.
0 SD
1.5 SD
!  Serial ultrasound measurements fetal head, abdomen, femur
!  Result: 1.9–3.5% of variability attributed to geographic location
!  Maternal outcomes (e.g.
caesarean section rates) best at
birth weight –0.5 to –1.5 SD
Barker, Lancet 1989; Vangen, Int J Epidemiol 2002;
Steer, Semin Perinat 2004; Vasak, UOG 2014
“We are not all born equal. But we could be…”
Villar, Lancet Diab Endocrin 2014; Papageorghiou, Lancet 2014
Take home message
!  IUGR is a significant health problem
!  The etiology is diverse, involving maternal, placental,
fetal and environmental (risk) factors
!  Methods to identify and study IUGR have significant
limitations
!  Should we rethink the definition of IUGR?
6 Twins (multiple pregnancies)
Tvillinger
(multiple pregnancies)
• Etiology (twinning process)
– zygosity and chorionisity
•
•
•
•
•
•
•
Professor Guttorm Haugen
Fostermedisinsk seksjon
Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet
Diagnosis
Incidence
(Maternal adaptation)
Complications
Unique complications
(Antenatal care)
(Delivery)
Kurs obstetrikk, Oslo,
21. januar 2015
Timeline of zygotic splitting and resulting placentation
Twins – zygosity and chorionisity
1. Dizygotic versus monozygotic
(”fraternal” versus ”identical”)
2. Dichorionic versus monochorionic
• Monochorionic always monozygotic
• Dichorionic ?
Skiadas, C. C. et al. Hum. Reprod. 2008 23:1366-1371; doi:10.1093/humrep/den045
Copyright restrictions may apply.
Twins – zygosity and chorionisity
Dizygous (diamniotic/dichorionic)
80 %
Monozygous
20 %
• diamnionic/dichorionic
33 %
• diamnionic/monochorionic
66 %
• monoamnionic/monochorionic
Conjoined twins
Lambda sign (λ): dichorionic, diamniotic
T-sign: monochorionic, diamniotic
1%
1 : 60.000
T
Williams Obstetrics, 21st edition, 2001
1
Twins, incidence
Dizygotic
• Increasing frequency last
decades
- infertility treatment
Monozygotic
• 1:250
• independent of race,
heredity, age and parity
• Also dependent on
- race
- heredity
- parity
- maternal age
Twins in Norway
(Medical Birth Registry of Norway)
• 1967 – 2004: 2.19 mill. pregnancies;
27.849 twin pairs
• 50 % increase during 1988 – 2004
excluding ART pregnancies
• Neither ART nor maternal age can
explain the rise in twinning rate
Twins, malformations
• 2-3 times higher in twins than singletons
• Mostly due to the increase in monozygotic
twins
– unique to monozygotic twins
• e.g. conjoined twins
– not unique but more often in twins
• e.g. NTD, hydrocephalus, CHD
Dizygotic twins, incidence
Race (per 1000)
• Nigeria
50
• UK
9
• Japan
1.3
Age and parity
• Independent of each
other
Heredity
• maternal more
important than
paternal genes
Common pathway:
FSH
Twin pregnancies, maternal adaptation
(compared to singletons)
• Larger blood volume increase (50-60 % vs. 4050%)
• Increased blood cell mass; less than in
singletons → ”physiological anemia” more
pronounced
• Increased cardiac output (both SV and HR ↑)
• Diastolic blood pressure lower at mid-term,
higher at term
• Larger average blood loss at delivery (~950 ml
vs. ~500 ml)
Twins, fetal growth
• Increased frequency of growth restriction
• Parallel growth to singletons until 28-30
weeks, thereafter progressively smaller.
• The larger the number of fetuses, the greater
the degree of growth restriction
• Upper limit of maternal support capacity?
– crowding
• e.g. clubfoot
2
Twins, preterm deliveries
Twins, fetal growth discordance
• Unequal placentation
• Umbilical cord abnormalities
- Velamentous or marginal insertion
- Vasa previa
• Discordance for malformations or syndroms
• In monozygotic twins
• Duration of pregnancy
related to the number of
fetuses.
• Mean gestational age:
– singletons
40 w
– twins
36 w
– triplets
33.5 w
• Causes of preterm
deliveries as related to
singletons:
• more spontaneous
• less PPROM
• indicated delivery
– Maternal hypertension
– IUGR
– Placental abruption
- unequal allocation of blastomers
- vascular anastomoses
Gardner et al. Obstet Gynecol 1995
Umbilical artery pulsatility index,
appropriate for gestational age
Twins, preterm deliveries
Once delivered the neonatal outcome is
similar in singletons, twins and triplets,
related to gestational age
PI
triplet (n=12)
singleton (n=35)
twin (n=52)
gestational week
Akiyama M et al. Hum Reprod 1999;14:2635
Unique complications in twin
pregnancies
•
•
•
•
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
Monoamnionic twins
Conjoined twins
Acardiac twin; twin reversed-arterialperfusion sequence (TRAP sequence)
Twins – zygosity
Dizygous
80 %
Monozygous
20 %
• diamnionic/dichorionic
33 %
• diamnionic/monochorionic
66 %
twin-to-twin transfusion syndrome
(TTTS) 10-15 % of diamn./monochor.
• monoamnionic/monochorionic
1%
Conjoined twins
1 : 60.000
Williams Obstetrics, 21st edition, 2001
3
Laser surgery versus amnioreduction
Survivors (Eurofoetus Group)
Survivors
0
Laser surgery
n (%)
17/72 (24)
1
29/72 (40)
18/70 (26)
2
26/72 (36)
18/70 (26)
At least 1
55/72 (76)
36/70 (51)
Clinical judgment:
Amnioreduction P value
n (%)
24/70 (49)
NB!
Rapidly growing symphysis-fundal
height (abdominal distention) in twin
pregnancy (monochorionic?):
• twin-twin-transfusion syndrome
• polyhydramnios
0.002
Prompt referral (by phone)
Senat et al, NEJM 2004;352:136-44
Staging of twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
Stage
Polyoligohydr.
Absent
bladder in
donor
Critical
abnormal
Doppler
Hydrops
Fetal
demise
I
+
-
-
-
-
II
+
+
-
-
-
III
+
+
+
-
-
IV
+
+
+
+
-
V
+
+
+
+
+
Monoamnionic twins
• High mortality (30 – 70 %)
• Reduced mortality after 30-32 weeks
Carr et al. Am J Obstet Gynecol 1990;163:719
Tessen & Zlatnik. Obstet Gynecol 1991;77:832
• Surveillance by colour (spectral) Doppler
and antenatal CTG (umb. cord complications)
Belfort et al. Am J Obstet Gynecol 1993;168:601
Aisenbrey et al. Obstet Gynecol 1995;86:218
Quintero RA et al. J Perinat 1999; 19: 550-555
Tvillinger,
svangerskapskontroll
• Fra 22 uker: Hver annen uke
• Fra 30 uker: Hver uke
• Ultralyd:
– før 30 uker hver 4. uke
– Etter 30 uker hver 3. uke
• Monochoriotiske: Hyppigere
• Cervix og blodtrykk
Twins, delivery
•
•
•
•
preterm deliveries, frequency
non-cephalic presentation, frequency
Post-partum bleeding, frequency
Delivery of twin II: umbilical cord prolapse,
placental abruption, asphyxia
• Induction of labour after 37-39 weeks?
www.legeforeningen.no Norsk gynekologisk forening
4
Twins, delivery
specific notions
• ”locked twins”
• interval between first and second twin
mean 21 min (range 1 – 134 min)
(Rayburn et et, Obstet Gynecol 1984)
• internal podalic version
Main problem: Second twin
Twins, conclusions 1
• Zygosity and chorionisity, ultrasound
– Monochorionic?
• Increased frequency of dichorionic twins
• Increased complication rate compared to
singleton pregnancies
–
–
–
–
–
Spontaneous abortions (”vanishing twin”)
Malformations
Hypertensive disorders
Preterm deliveries
Growth restriction
Twins, conclusions 2
• Unique complications in monochorionic twins
– Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
– Monoamniotic twins
– Conjoined twins
– TRAP-sequence
• Antenatal control collaboration GP / specialist
• Prevent preterm delivery
5
Overtidig svangerskap
FOREKOMST
Europa: 0,8 - 8,1%
Definisjon:
Svangerskap som har passert termin med 14 dager eller mer
(294 dager)
WHO 1976, FIGO 1982
Zeitlin et al 2007
I Norge:
Andelen mer enn halvert siste 10 år
Født uke 42:
Født uke 43:
Naegele - estimering av nedkomst - 1812
Hvor langt er et svangerskap?
280 (40+0) WHO
282 (40+2) Terminhjulet
283 (40+3) E-snurra
1996
10%
2.7%
2008
6%
0.2%
2012
3.8%
0.1%
Avhenger av :
Estimering av sv. skapslengde
Retningslinjer
1
4
ETIOLOGI: Ikke klarlagt
Utviklingen i Norge 2000-2012
Risikofaktorer:
mors alder
vanligere hos førstegangsfødende
fosteret er en gutt
høy BMI
etnisitet
fetale misdannelser ( anencephali, trisomi 16 og 18)
Divon et al. 1998
Scotland et al. 2007
Roos et al, 2010
2
5
Risikofaktorer
2011
45 % av de som fødte etter termin føder etter termin også i
neste svangerskap
Olesen, Basso & Olsen, 1999
Samme partner
Partnerskifte
OR 4.4
OR 3.4
Søster
OR 1.8
Oberg et al, 2013
3
6
Induction of labor or serial antenatal fetal
monitoring in postterm pregnancy: a RCT
Intrauterin fosterdød
Per 1 000 pågående svangerskap
Randomised
n=508
1,50
Induction:
n=254
Monitoring :
n=254
1,25
Induced :
Not induced:
Spontaneous labour
Declined participation
Cesarean VHFWLRQ
n=215
n=39
n=36
n=2
Q Monitored :
Monitored, then induced
Not monitored
Induced
Declined participation
Cesarean section
n=173
n=19
n=62
n=59
n=1
n=2
1,00
0,75
wGXWWWG
G
WSZ\GG
G
WS_]GG
G
YSXYGG
0,50
Z^GG
[WGGG
[ZG
0,25
Lost to follow-up n=0
Lost to follow-up n=0
Hilder, 1998
0,00
Analysed
37
38
39
40
41
42 + 43
Gestasjonsalder
n=254
Analysed
Heimstad et al. 2006
Heimstad et al. 2007
7
Cochrane Database - 2012
• The absolute risk of perinatal death is small. Women should be
appropriately counseled in order to make an informed choice between
scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without
induction
n=254
10
Cochrane Database - 2012
A policy of labour induction compared with expectant management is
associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean
sections.
Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome
were also reduced with a policy of post-term labour induction although
no significant differences in the rate of NICU admission were
seen.
Gulmezoglu, 2012
Gulmezoglu, 2012
8
11
Meconium aspiration syndrome
Perinatal deaths
Induction 41 vs expectant
0/3164 vs 8/3137
OR 0.28 (0.08, 1.00)
8/917 vs 24/916
OR 0.39 (0.18, 0.88)
Induction 41/42 vs expectant
14/1114 vs 33/1107
OR 0.47 (0.25, 0.90)
1/3315 vs 11/3282
OR 0.32 (0.11, 0.91)
Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths
with 70% compared to expectant management
9
Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium
aspiration with 50% compared to expectant management
12
Admission to NICU
Hvordan overvåke ved overtid?
279/2766 vs 312/2747
OR 0.89 (0.77, 1.04)
• Vektestimering
• Fostervann
302/2976 vs 336/2959
OR 0.91 (0.78, 1.05)
• CTG
Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number
of children admitted to NICU compared to expectant
management
13
• Doppler
16
Hva mener kvinnene ?
Ved 41 uker:
74% ønsket induksjon av fødsel
6-8 mndr post-partum:
Erfaring fra fødsel - fremtidige ønsker
Samme gruppe:
74% Induksjon
38% Monitorert
8% ønsket ikke å delta i et evt fremtidig svangerskap
14
Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA
blir opphevet ved termin
17
FOSTERSTØRRELSE
Svensk meta-analyse
13 studier, n = 6700
• Ingen forskjell i perinatal mortalitet
• Færre meconiumaspirasjoner ved induksjon
• Færre sectio ved induksjon
Wennerholm, 2008
CONCLUSIONS:
The meta-analysis illustrated a problem with rare outcomes such as
perinatal mortality. No individual study with adequate sample size has
been published, nor would a meta-analysis based on the current
literature be sufficient. The optimal management of pregnancies at
41 weeks and beyond is thus unknown.
15
SGA barna mer utsatt for føtal distress:
• 12%
SGA ved overtid
• 7%
SGA ved termin
• 4,6% ved normalt store barn til termin
Campbell, Ostbye & Irgens, 1997
Vekstretardasjon er av større betydning for føtal mortalitet enn
overtid per se
Divon et al., 1998
18
Andel pågående svangerskap
Store barn
Svangerskapslengde
%
287
24
289
18
291
13
293
9
295
6
297
3
299
1
301
0.4
Andel store barn øker ved overtid:
uke 41
8%
uke 42
14 %
uke 43
17 %
Halvering hver 4.dag
Maternelle komplikasjoner er assosiert med store fostre
Føtale komplikasjoner er assosiert med små fostre
MFR 1999-2005
Campbell, Ostbye & Irgens, 1997
19
22
Fostervannsmengde
Hva gjør de i andre land?
Oligohydramnion
Patofysiologiske mekanismer ?
AFI eller max dybde ?
• In term or post-term pregnancies, oligohydramnios is
associated with increased risk of obstetric interventions but
outcomes are similar to those of pregnancies with normal
amniotic fluid
•
Rossi, 2013
• USA (ACOG):
Overvåking ml 41 og 42 uker med CTG og AFI
2 x pr uke
• England (RCOG):
Induksjon ml 41 og 42 uker
• Canada (SOGC):
Vurdering i uke 41-42, CTG og AFI. Lokale
guidelines
• Danmark:
Induksjon 41+2 - 41+5, Målsetting: Født før 42+0
20
23
Fødselsfordelingskurve
Helsedirektoratets anbefalinger 2012
z
z
z
13-15% er uforløst ved dag 290
Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL)
Induksjon påbegynt senest dag 294
Induksjon dag 290:
z
Pregravid BMI >30
z
Mors alder >35 år for førstegangsfødende
z
TUL 14 dager seinere enn termin Naegele
z
Vekstavvik ≤ minus 15% (10 percentil)
z
Oligohydramnion
z
Kvinnens ønske vektlegges
Økland I et al, 2011
21
24
Årsak til endring av retningslinjer
Induksjon av fødsel
• Økt perinatal mortalitet ?
• Ved kontroll i uke 41: Fange opp SGA og oligohydramnion
• Ved oligohydramnion: 25% sectio:
Indusere før oligohydramnionon
Sectio
• Medbestemmelse
Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas
større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet
• H-dir: uakseptabelt med ulik praksis
25
Fremtidsperspektiver
Alternativ termin bestemmelse
• Early term:
37+0 – 38+6
• Term:
39+0 – 40+6
• Late term:
41+0 – 41+6
• Postterm:
42+0 –
28
Cesarean section after induction of labor compared
with expectant management
• From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard
to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing
women with induced labor and those women who waited for a later labor,
either induced or spontaneous.
Rasmussen OB, AOGS 2011
Recommendations From the Defining “Term” Pregnancy Workgroup
Catherine Y. Spong, MD, JAMA. 2013;309(23):2445-2446
26
Konklusjon
29
Does induction of labour increase the risk of
caesarean section?
• Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was
associated with a reduction in the risk of caesarean section compared
with expectant management (OR 0.83, 95% CI 0.76-0.92).
• Wood; BJOG 2013
Veien til bedre kvinne og barne-helse
•
•
•
•
Er neppe å fokusere på overtidig svangerskap
Oppfølging funnet sin form ?
Fortsatt utfordringer – f.eks manglende diagnose: ”Relativ overtid”
Konsekvensene av sectio og induksjoner uten medisinsk årsak bør prioriteres
27
30
Prostaglandiner
Cervix-modning
• Hva starter fødselen?
• Inflammasjon ? Hormoner? Strekk ?
•
•
•
•
Cx-vevet mykner – kollagenfibrenes mengde og struktur endres
Prostaglandin-kaskade
Åpning av cervix
Avflatning
Hyperstimulering (> 5 kontraksjoner pr 10 min)
Uterusruptur !!
Misoprostol- Cytotec ®
• Syntetisk PG-E1 – analog
• Optimal dosering og adm.form ?
• Økt risiko for operativ forløsning pga fetal distress
Angusta ®
Misodel ®
Dinoproston - Minprostin®
• Delvis syntetisk naturlig forekommende PG-E2
• Vanskelig å adm. + oppbevare
• Dyrt – ca 370 kr
Crane, 2006
31
34
Induksjonsmetoder
Umoden cervix ; Bishop score ≤ 5:
• Prostaglandin lokalt
• Ballong
Moden cervix; Bishop score ≥ 6:
• Hinneløsning
• Amniotomi
• Oxytocin
Ballong
Aktiverer prostaglandinkaskade ?
Fordeler:
•
•
•
•
•
Ingen hyperstimulering ; Ingen uterusruptur eller påvirket fosterlyd
Like effektivt som Cytotec (fødsel < 24 t)
Bishop score økning > 4
Kan gjøres poliklinisk
Kan brukes ved PROM ( 24 t)
Ulemper:
•
•
Ubehagelig å applisere ?
Pris ?
32
Hinneløsning
35
Hinneløsning
13 studier:
Forkorter svangerskapet med 4 dager
13 studier:
Forkorter svangerskapet med 4 dager
Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell
infeksjon
Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell
infeksjon
Ved 41 uker: NNT 6, RR for overtid 0.57
Ulempe:
Vanskelig å forutsi fødselstidspkt
Ubehagelig for mor
Ulempe:
Vanskelig å forutsi fødselstidspkt
Ubehagelig for mor
Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006
Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006
33
36
Konklusjon - induksjon
• God indikasjon !!
• Komplikasjonsrate større ved P0 og umoden cervix
–
–
–
–
Gestasjonslengde?
Årsak til induksjon ?
VBAC?
Metode?
• Skriftlig dokumentasjon
• Gode rutiner
37
SMERTELINDRING
VED FØDSEL
Vegard Dahl
DET ER VONDT Å FØDE!
VD januar 2014
VD januar 2014
(Pato)fysiologi




Alvorlig akutt visceral smertetilstand
Involverer i hovedsak afferente fibre i
n.hypogastricus (Th10-L1) i åpningsfasen
Polymodale C-fibre (bradykinin,
distensjon, varme), østrogenpåvirket
Utdrivelsesfasen: pudendalnerve,
ilioingiunalis, genitofemoralis med mer
(L6-S3)
VD januar 2014
VD januar 2014
SMERTE
ER det naturlig og bra
med fødsels-smerter?
Katekolaminer Hyperventilering
Vasokonstriksjon
Hypoventilering
Muskeltonus
Forskjøvet Hb
diss-kurve
Stram bekkenbunn
VD januar 2014
Redusert O2
tilbud
Stress
Vasokonstriksjon
Uteroplacental
sirkulasjon
Ischemi
Forlenget fødsel, asfyksi og smerte
VD januar 2014
1
Vanlig fødsel
Katekolamin-nivå høyere enn
pheochromocytompasienter
 Maksimalt ved asfyksi ved termin –
prioritere cerebral sirkulasjon
 Største problem ved keisersnitt: for
lite stress!
 Mors stress respons i tillegg!

Det er vondt å føde
Litt smerter er kanskje bra, men for
mye kan ha uheldige effekter
 Hvilke smertebehandlingstilbud
finnes?
 Hvorledes evaluere de?


VD januar 2014
Effekt av analgesi på baby



Direkte – overgang over placenta
Indirekte – endret perfusjon
katekolaminer etc
Vanskelig






VD januar 2014
Historikk

Opptegnelser om
smertelindringsmetoder har alltid
funnet sted
Opioider og urter (cannabis) – Kina
Vin i Persia
 Øl og brandy – Europa i middelalderen
 lindrende salver – gamle Egypt
 Magiske blandinger
I live eller død – 19.århundrede
Sovende eller våken (Snow 20. århundrede)
Apgar (1953)
NACS skår, CTG, syre/base – 1960
Doppler flow – 1990
Amme – suksess 2000


VD januar 2014
VD januar 2014
Europa 19. Og 20. århundre

Zerubhabel Endecott, Salem, Mass.
17th century:

For sharp and difficult travel in women
with child; a mixture of virgins hair and
fried ant eggs in the milk of a red cow.
(Yerby M; Pain in childbearing – Balliere 2000)

Eter, chloroform (James Simpson 1847)



Twilight sleep (1902- morphine and
scopolamine)
Kampagner




VD januar 2014
”It will be necessary to ascertain anaesthesia’s precise
effect, both upon the action of the uterus and on the
assistant abdominal muscle; its influence, if any, upon
the child; wether it has a tendency to hemorrhage or
other complications” diskuteres fortsatt!
National twilight sleep society (TWA)
National Birthday Trust Fund (1928)
Natural Childbrith association (1956)
Leboyer (1977) Odent (1982)
VD januar 2014
2
Hvorfor så mye
kontroverser?
Naturalismen – Ønsket om å unngå
intervensjon
 God smertelindring er bare en del av
suksess-kriteriene

VD januar 2014
Hva betyr noe?
VD januar 2014
1. Regional Smertelindring
Den fødendes følelse av
medbestemmelse
 Sosiale og kulturelle faktorer
 Kontakt med helsepersonellet
 Den fødendes forventninger
 Smertelindring

VD januar 2014
VD januar 2014
VD januar 2014
VD januar 2014
3
Epidural
Utviklet i 70 årene, i Norge fra ca
1975
 Initialt ”melsekk” bedøvelse med ren
lokalanestesi
 Lavdose kombinasjons føde-epidural
(walking epidural)



Lokalanestesi i lavdose + opioid
+ clonidine, neostigmin, midazolame
VD januar 2014
VD januar 2014
Frekvens
Påstander
Norge: ca 25% (0-45%)
 USA 60% (2,4 millioner fødende/år)
 Primipara >> multipara









VD januar 2014
Problemer
Forlenger fødselen
Øket keisersnitt frekvens
Øket frekvens instrumentelle forløsninger
Må ikke anlegges for tidlig
Temperatur ↑
Mer ryggsmerter
Kompromittert vannlating
Færre ammer
VD januar 2014
Det er forskjell på fødsler!!
Retrospektive tall sier lite
Prospektive, randomiserte studier er
vanskelig å gjennomføre
 Andre faktorer enn regional analgesi
intervensjon viktige
 Og husk at…….


VD januar 2014
Obstet Gynecol 1989: 73: 35-42
The clinical significance of pain and cognitive
activity in latent labor
•Sammenheng mellom smerte og kognitiv adferd i
latensfasen (<3cm), midt i aktiv fase (5-7cm) og
sen fase
• Stor grad av smerte i latensfasen høysignifikant
sammenheng med forlenget fødsel, både latens-,
aktiv og second-stage
VD januar 2014
4
Obstetrisk anestesi 3

Meta-analyse juni 2010 (Current
opinion in anaestehsiology)
Påvirker epidural fødselsprosessen?
To nye studier bekrefter minimal eller
ingen påvirkning: Anesthesiol clin
north am 2003; 21: 59-70. Clin Obstet
Gynecol 2003; 46: 633-45.
 Hos flesteparten av fødende som får
oxytocin etter epidural var dette
planlagt på forhånd. Anaesthesia 2003;
58: 1249-50.
 En studie viser ingen forskjell i
trykketrang eller trykketid mellom epi
og ikke-epi. VD januar 2014

VD januar 2014
Nokså sikkert effekter av
epidural


Forlenger fødsel – 30-60 minutter
Øket frekvens av instrumentelle
forløsninger




VD januar 2014
Motorblokade, flere occiput posterior, lavere
terskel for obstetriker + veiledning?
Ingen påvirkning av keisersnittfrekvens
Postspinal hodepine: 0,4-3%
OG!: Bedre APGAR, bedre BE!
VD januar 2014
The COMET study, Anaesthesia
2010; 65: 145-53 – Sheffield,
Burningham, London, UK
AMMING
Intensjon, paritet, alder, tradisjoner,
sosial klasse, utdannelse, hjelp,
støtte, rettledning
 Mange nytteløse, dårlige studier
 Lav opioid dose er det viktige!!!!




VD januar 2014
1054 nullipara randomisert til bupivacain
epidural, kombinert spinal-epidural (CSE)
eller lavdose epidural
Sammenliknet med 351 matchede ikkeepidural fødende – 12 måneder
oppfølging
Ingen forskjell i frekvens og varighet av
amming, ca 15 uker i snitt. Høy alder og
fargede best i amming
VD januar 2014
5
CSE (Combined Spinal
Epidural)
Økende popularitet
Virker raskere
 Mer fornøyde fødende?
 Lite benyttet i Norge

Hva er riktig frekvens????

VD januar 2014
CSE


VD januar 2014
Single shot spinal
Unødvendig penetrasjon av dura
Øket forekomst av føtal bradykardi
Raskt og enkelt
Virker 90 + minutter
 Velegnet for multipara
 Føtal bradykardi?


VD januar 2014
VD januar 2014
Føtal bradykardi
Non-invasive metoder
Rask smertelindring - rask
katekolamin - mengde ned?’
 Synes å ha sammenheng med
unødig høye doser opioid


VD januar 2014
Kvinnen har kontroll
På bølgelengde – jordmor/fødende
 Massasje/berøring/relaksasjon
 Vann

VD januar 2014
6
Vann
Første opptegnelsen fra Frankrike i
1803
 Effekt ikke dokumentert
 Leboyer – Odent
 90% of the NHS enhetene UK og
Wales har fasciliteter for vannfødsler
 Populært i ABC-klinikker

Redusert angst – endogene
opioider↑, Katekolaminer↓smertelindring
 Mindre tyngdekraft – lettere å
bevege seg – følelse av kontroll?

VD januar 2014
VD januar 2014
Betraktninger
SISTE…
Temperatur 35-37 gr. celsius
 Sjekk pasient temperatur
 Kontinuerlig føtal monitorering ikke
mulig
 Øket infeksjonsrisiko?



Ikke vist

Women Birth 2012 (PMID 2341122911): retrospekt 220
vann fødsler vs 220 normale. Lavere (0) episiotomi i vann,
samme tid/blodtap. Flere med AGAR1<7 i vann, men
samme etter 5 min.
J Maternal-Fetal med 2005; 17: 357-61 (Thoeni at al)






VD januar 2014
Vurdering av 1600 vannfødsler i en 8 års periode, 737 para0 i
vann sammenliknet med 407 para0 i seng
Signifikant kortere 1.stadium
Lavere episiotomirate 0,38% vs 23%
Samme rate perimeumrift
Samme tid 2.stadium, samme pH navlestreng
Samme ratio neonatal infeksjon
VD januar 2014
Steril vanns papler
1970, from Øst-Europa – nyresten
smerter 0.1-0.2 ml sterilt vann på
multiple punkter – ryggsmerter og
symfysesmerter
 Mot-irritasjons prinsippet – Port
teorien

VD januar 2014
VD januar 2014
7
Effekt



Women Birth 2008 (AUS PMID 18926789)
review: statistisk sign reduksjon i
ryggsmerter varighet 10 min til 2 timer
Mårtensson L, Ader L, Wallin G.
Läkartidningen 1995; 92: 2395-6
Labreque M et al. J Fam Pract 1999; 48:
259-63


Dahl V et al
34 women. Sterile water> TNS=Control
Dahl V, Aarnes T. Tidsskr Nor Lægefor
1991; 111: 1484-7
60
50
40
ster.wtr
dry needl
30
20
10
P<0.0001
0
>50%
VD januar 2014
Varighet
VD januar 2014
AKUPUNKTUR
79 minutter +/- 15 i
sterilvannsgruppen (n=101)
 19 +/- 15 i ”dry needling” gruppen
(n=50)

VD januar 2014
VD januar 2014
Akupunktur
Økende popularitet i de senere år
Prinsesse Märtha Louise effekten
 Spørreskjema i 1998: 95% av
fødeavdelingene ønsket å tilby mer
akupunktur


VD januar 2014
VD januar 2014
8
Litteratur






Litteratur fortsatt
Birth 2009 (Mar); 36(1): 5-12- DK. Mindre smerte, mindre
bruk av annen analgesi.
Australian and New Zealand Journal of obstetrics and
gynaecology 2007; 47: 26-30
 RCT reduced active fase labour, reduced oxytocin
Ramnerø A et al. BJOG 2002; 109: 637-44
 RCT, reduced need of EDA, better relaxation
Skilnand E et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:
943-8
 RCT, reduced need of EDA, less pain
Ternov K et al. Acupunct Electrother Res 1998; 23: 19-26
 Not RCT, redused other pain treatment
Nesheim BI et al. The Clinical J of Pain 2003; 19: 187-91
 RCT, less meperidine (11 vs 37%)

Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G.
Acupuncture versus sterile water as treatment
for labor pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;
87(2): 171-7.


RCT: 30 min:sterilvann reduserte VAS fra 73 til 52,
akupunktur til 70 (!), kortvarig effekt.
Selmer-Olsen T, Lydersen S, Mørkved S. Does
acupuncture used in nuliparous women reduce
time from prelabor rupture of membrabes at
term to active phase of labor? A randomised
control trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;
86(12); 1447-52.

RCT: n=106, ingen forskjell fra PROM til aktiv fødsel
eller bruk av oxytocin og/ eller epidural
VD januar 2014
VD januar 2014
TENS – transkutan nerve
stimulering
Amplitude 10-50 mA, frequ. 1-100
Hz – acupuncturelike and high
frequency TENS
 < 10% significant pain relief
 Best for back pain
 Systematic review: No effect (Carroll
D et al – Br J Obstet Gynaecol 1997;
104: 169-75)

Akupunktur forsinker god
smertelindring med
epidural
VD januar 2014
VD januar 2014
Lystgass
MEN..
Billig, tilgjengelig
 Trygt
 Lav oppløselighet – rask effekt
 Entonox – 50/50 N2O/O2






VD januar 2014
Dårlig analgesi ved 50% , 30-50% noe
smertelindring.
Mer kvalme og oppkast
Hyperventilering under ri – placenta
vasokonstriksjon - fare for
hypoventilering og redusert oksygenering
Maternal sedasjon mulig selv med 50%
Mulig forurensingskilde?
VD januar 2014
9
Andre inhalasjonsgasser
OG…
Isofluran 0.75-1% bedre enn N2O 50%




Øket sedasjon, langsommere effekt
Entonox + 0.2-0.25%- isoflurane (Anesthesia 1993;
48: 369-72, Anesthesia 1999; 54: 1166-72)
Sevofluran- 0.8% klart bedre enn
lystgass, ny interesse i UK: BJA 2007; 98: 105-9, og
Dose-relatert uterus relaksasjon
Luftveis-irriterende
 Utstyr: pris og vedlikehold
 Sikkerhet

BJA 2007: 98: 110-15.

Desfluran – 1-4.5%, bedre smertelindring
enn 50%N2O, men øket amnesi (Acta Anaesthes
Scand 1995; 39: 259-61)
VD januar 2014
VD januar 2014
Paracervikal Blokade (PCB)
Perifere blokader
Paracervical blokk
Pudendal blokk
 Infiltrasjon


VD januar 2014
VD januar 2014
PCB
Lokalanestesi injiseres submukøst i
cervix fornices lateralt av cervix
 40-80% av de fødende opplever
utmerket smertelindring i 60-90
minutter
 Utføres av obstetriker
 Økende popularitet

VD januar 2014
VD januar 2014
10
PCB
Evidence:?..
Nærhet til uterine kar – Risiko for
utilsiktet intravaskulær injeksjon
 Lacerasjoner, haematomer,
abscesser, sakkral neuropati
 10-70% incidens av føtal
bradykardi, dødsfall er rapportert
(vasokonstr av a umbilicalis – høy
kons av LA i føtus)



Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18:4 –
bedre enn placebo og opioider
Junttila EK.. IJOA 2009; 18(1): 15-21: A
comparison of paracervical block with single-shot
spinal for labour analgesia in multipaous
women: a randomised controlled trial


104 pts, mindre fornøyde, mindre villige til samme
bedøvelse neste gang, oftere tilleggs-analgesi. Begge
grupper noen tilfeller av bradycardi hos barnet.
Palomäki O (Tampere, Finland), SSAI 2003: høy
grad av pasientilfredshet, men
• 10% måtte ha epidural
• 15% komplikasjoner (bradykardi, redusert variabilitet, sen
descelerasjoner, missed acceleration)
VD januar 2014
VD januar 2014
Pudendal nerve blokade
Fremre røtter av S2-4, forsyner
nedre del av vagina og perineum
(sammen med nn. ilioingiunalis,
genitofemoralis, femoral cutaneus
posterior)
 Obstetriker eller jordmor
 50% mislykkede blokader
 Risiko for intravaskulær injeksjon

VD januar 2014
Systemisk opioider

Fordeler
VD januar 2014
Systemisk opioider

Lett å administrere
 Billig
 Jordmor-styrt
 Aksepteres av mange fødende

VD januar 2014
Ulemper
Gir ikke adekvat analgesi
 Mange bivirkninger
 Rask overgang over placenta

VD januar 2014
11
Bivirkninger hos dem
fødende
Endret respirasjons-mønster: hypohyperventilering
 Redusert gastrointestinal motilitet
 Kvalme og oppkast
 Sedasjon, dysfori, eufori

VD januar 2014
VD januar 2014
Bivirkning hos barnet
OPIOIDER
Tap av heart rate variability
Neonatal respiratorisk depresjon
 Senket neonatal nevro-behavior opp
til 3 døgn
 Redusert suksess-rate for brysternæring



Petidin – ”A shot in the dark”
1-200mg im – uforutsigbar effekt
Iv bedre - PCA
 Norpetidin – akkumulering –
prokonvulsiv


• T1/2: 21 t hos mor, 63t hos nyfødt
VD januar 2014
The ideal opioid
delivery
Contraction pain
OPIOIDER


10 mg iv,
Mindre problemer med metabolitter
Fentanyl




Pain relief
Morfin


VD januar 2014
20-50 microgr som bolus – mindre neonatal
depresjon
Krever overvåkning?
PCA: 44% insidens nyfødte med Apgar≤6
(høyrisikofødsler) IJOA 1998; 7: 103-7
Pain
intensity
and effect
Time
Remifentanil?
VD januar 2014
VD januar 2014
12
Context sensitive halftime
Brain
keo
t1/2 keo
50 % red
min
Liver
V1
V2
T1/2 keo = ln 2/keo
VD januar 2014
VD januar 2014
Fentanyl
Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg
Fentanyl:
•infusion 1 µg/kg*hr plus, sep after 5 hours
•boluses of 10 µg repeated approximately every 10 min
7 liter
33 liter
275 liter
VD januar 2014
Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg
Remifentanil:
•infusion 0.05 µg/kg*min plus, sep after 5 hours
•boluses of 0.2 µg/kg repeated
VD januar 2014
VD januar 2014
Fødselsanalgesi i Norge
Økende bruk av epidural
Akupunkturtilbud ved nesten alle
fødeinstitusjoner
 Økende aksept for mors ønske
 Fortsatt alt for mye petidin


VD januar 2014
13
Konklusjon





Regional smertelindring best
Akupunktur er økende i popularitet
Lystgass er lett tilgjengelig, billig men har
moderat smertelindrende effekt
Tradisjonelle opioider gir mer sedasjon
enn smertelindring
Remifnetanil kan være et alternativ for
fødende som ikke kan få epiduralanalgesi
VD januar 2014
Avgjørelsen om
smertelindring, uansett
type, er ett personlig
valg som den fødende
selv må ta etter
konsultasjon med
jordmor, obstetriker og
anestesilege
VD januar 2014
TAKK!
VD januar 2014
14
Er fødsel farlig for mor?
Flertallet skjer under
forhold med lave
ressurser;
De fleste som følge
av alvorlig blødning
ved fødsel.
Severe maternal morbidity
Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
1
2
Iqbal Al-Zirqi
Årsaker til Mødredødlighet, 1999-2007,
Kilde: WHO 2010
Indirect
18%
Severe
haemorrhage
35%
Other direct
11%
11%
Embolism 1%
1%
8%
Unsafe
abortion
9%
Sepsis
Hypertension
18%
- Er
8%
Iqbal Al-Zirqi
3
• Mors dødlighet kan ikke brukes alene som
indikator for å vurdere fødselsomsorg.
• Kvinner med severe maternal morbidity:
Gravide kvinner med alvorlige, livstruende
komplikasjoner,som kunne dø
-Men som overlever pga tilgang til akutt
fødselshjelp av høy kvalitet.
4
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Severe maternal morbidity:
Alvorlige komplikasjoner ved fødsel
Iqbal Al-Zirqi
det trygt å føde i Norge?
Utfordringer
• Forekomst i Vesten: 0.05-1.2%
- Små, retrospektive studier;
-Ingen etterprøvbar definisjon.
• Definisjon:
Klinisk
Organ dysfunksjon
Inngrep
5
6
Iqbal Al-Zirqi
1
Epidemiologi av noen alvorlige
Komplikasjoner ved fødsel
Forekomst (%) av alvorlige
komplikasjoner blant 307.415 mødre i
Norge 1999-2004
• Alvorlig pre-eklampsia
• Eklampsi
• HELLP
(hemolyse, forhøyet lever
enzymer, lav blodplater)
• Alvorlig blødning
• Sepsis
• Uterus ruptur
Alle =
1.1
0.1
0.2
• Alvorlig Blødning
1.1
0.1
0.04
2.64
• Uterusruptur
7
8
Alvorlig blødning ved fødsel
Studiens målsettinger
• Hovedårsak til mødredødlighet og alvorlige
komplkasjoner ved fødsel på verdensbasis;
– Suboptimal behandling i > 50% av dødsfall.
• Uforklart og uventet økning
– Siste ti år i USA, Canada, UK, Australia.
•
Store populasjonsstudier på verdensbasis mangler.
• Store variasjoner:
Canada
Finland
– 0.16/1000 mødre  8.8 /1000 mødre
Alvorlige blødninger i Norge
å måle ……….
forkomst,
årsaker
riskiofaktorer
utfall.
Medisinske fødselsregister for Norge (MFR),
etablert i 1967: en god datakilde for en slik studie.
9
10
Metoder
Mumtāz Mahal (1593 - 1631)
Studiepopulasjon:
– 307,415 mødre (1999-2004),
– Etter 16 uker svangerskap.
Hovedutfall:
Alvorlig blødning,
• Definert som visuelt estimert blødning >1500 ml
ved fødsel og innen 24 timer etter fødsel (Post
Partum)
eller:
• Behov for blodoverføring etter fødsel, uavhengig
av mengde blodtap.
Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage
I Al-Zirqi, S Vangen, L Forsen, B Stray-Pedersen. BJOG 2008; 115:1265-1272.
11
12
2
Severe Obstetric Haemorrhage
reported in different studies
Resultater (1999-2004)
3501 mødre hadde alvorlig blødning
= (1.1%)
Relativt sett høyere enn i tidligere studier
Author/country
Sample
Per 1000
Definition used
Al-Zirqi et al,
Norway; 2008
307,415
11.4
Bleeding >1500
ml/Blood
transfusion
Brace et al,
Scotland; 2007
155,820
3.7
Bleeding ≥2500 ml/
Blood transfusion
>5 units
Eggebø and
Gjessing, Stavanger,
Norway; 2000
12,659
8.5
Bleeding >1500
ml/Blood
transfusion
Zhang et al (MOMSB), Europe; 2005
182,734
4.6
Bleeding ≥1500 ml
or Transfusion ≥
2500 blood within
24 hours
13
14
MOMS study
Sample
1. Austria
Why higher proportion?
Severe
haemorrhage/ 1000
6022
0.7
2. Belgium
17042
6.0
3. Finland
17249
8.8
4. France
71909
3.1
5. Hungary
13667
1.6
6. Ireland
1800
1.1
7. Italy
3170
1.3
8. Norway (Oslo)
3010
2.7
48865
6.8
9. UK
Broader definition?
• Better sample with less selection bias
Or:
• Inadequate management: Do we follow active
management of 3rd stage of labour (FIGO
recommendation) in Norway? (Winter et al 2007).
Or:
• Different population characteristics:
Older, more obese, higher CS & multiple pregnancy
rates, immigrants, genetic?
Or:
• Overestimation in Norway?
Blood transfusion: Timing+ quantity missing
15
Risk factors of severe postpartum hemorrhage
A case-control study 2008-2011
16
Resultater fra MFR studien 1999-2004
LT Nyfløt,I Sandven, B Stray-Pedersen,S Pettersen, I Al-Zirqi,M
Rosenberg, A F Jacobsen, S Vangen.
Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel
70
60
50
40
30
20
10
0
Ikke identifisert
30.8%
Retinert placenta
19.0 %
Trauma
13.9%
is
er
t
ti
ke
id
en
ti f
oa
gu
lo
pa
Ik
rt
fo
al
C
lø
sn
in
g
id
l ig
pl
ac
en
ta
nd
e
ig
ge
el
Fo
r
Pl
ac
en
t
a
pl
ac
en
t
et
in
er
t
te
ru
s
R
U
au
m
a
Placental fortidilig
Forliggende placenta
løsning
Koagulopati
3,0 %
2,5 %
0.7 %
at
on
i
• 1064 cases (≥ 1500 ml blodtap),
2059 controls
• 2.5 % alvorlig blødning
Uterus atoni
30.1%
Tr
• Blant 43,105 kvinner som fødte i
Rikshospitalet, Ullevål og Drammen
sykehus, gjennom journaler:
17
18
3
Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel
Case control study (2008-2011)
30.8% of cases without identified cause
70
• Uterine atony ? 70-80%
60
48.0% (Scottish audit study).
60,4% (Case-control study, Norway, Nyfløtt
etal).
**Uterus atoni
60,4%
50
Retinert placenta;
35,7%
40
30
Trauma
17,8 %
20
• Surgical bleeding ?
A French study based on case records: No cause
was identified in 50% of CS deliveries
(Dupont C etal. Int J Obstet Anaesth 2009; 18:320–7).
19
Alvorlig Adjusted
blødning odds ratio
/ 1000
Forløsningsmetode
Ikke instrumentell vaginal
forløsning (ref.)
8
0
Placental fortidlig
løsning
Coagulopatii
2,2 %
1,5 %
Uterus atoni
Retinert placenta
1
Instrumentell vaginal forløsning
17
1.7 (1.5-2.0)
Planlagt keisersnitt (KS)
22
2.4 (2.1-2.8)
Akutt KS
34
3.6 (3.3-3.9)
Trauma
Placental fortidlig
løsning
uterine inversion
0,5 %
Coagulopati
uterine inversion
23% of the cases had two major causes listed
** excluding cases with atony due to retained placental tissue
Trauma (Surgical 5.9%, Uterusruptur 1.1%)
Variable
Risikofaktorer fra
MFR
studien 1999-2008
Risk
factors
Variable
10
Alvorlig
Risk
factors
blødning/
Adjusted odds ratio
1000
Mors alder
(reference:25-29)
30-34
35-39
40+
11
12
13
18
1
1.2 (1.1–1.3)
1.3 (1.2–1.5)
1.8 (1.5–2.8)
Paritet
(reference:Para1-4)
Para 0
Para 5+
10
12
14
1
1.3 (1.2-1.4)
1.1 (0.7-1.7)
Mors opprinnelse
(ref: Europa)
Sørøst Asia
Midt Østen
11
21
7
1
1.8 (1.5-2.1)
0.6 (0.4-0.8)
21
22
Variable
Severe
Adjusted odds
haemorrhag ratio
e/ 1000
HELLP syndrome
Tvillings svangerskap
41
34
Postpartum komplikasjoner etter alvorlig
blødning (MFR studien)
Ingen alvorlig
blødning
(n=303 914)
3.2 (2.0-4.9)
3.0 (2.6-3.5)
2.3 (1.6-3.1)
Alvorlig
blødning
(n= 3501)
No.
Per 10000 No.
Per 10000
Innleggelse (ICU)
634
20.0
245
700.0
Sepsis
279
9.2
17
24.0
1
0.0
6
17.0
2
0.0
2
5.7
13
0.4
7
20.0
Lav blod prosent i
svangerskapet (< 9 gm/dl)
Tidligere KS
27
23
2.3 (1.6-3.1)
Hysterektomi
Makrosomi (FV≥4.5kg)
23
2.2 (2.0-2.5)
Akutt nyresvikt
Langsom fødsel
24
1.9 (1.7-2.1)
Mors død*
Induksjon av fødsel
19
1.7 (1.5-1.8)
*Mors død pga alvorlig blødning forekom i 2/100 000 fødsler
23
20
24
4
26
26
Leonardo da Vinci
The baby in the
womb
Anno 1511
Konklusjoner
Alvorlig blødning I Norge
• Relativt høyere forekomst sammenliknet med
tidligere studier.
• Høy forekomst av uterus atoni og ikke-identifiserte
årsaker I MFR studien. Høyere forekomst av
retinert placenta og uterus atoni I case control
studien
• De mest signifikante risikofaktorene:
– Akutt keisersnitt, planlagt KS, tvillingsvangerskap,
HELLP syndrome, anemi (lav blodprosent), makrosomi &
tidligere KS.
• Signifikant økt alvorlige postpartum komplikasjoner.
I Al‐Zirqi, S Vangen, L Forsén, B Stray‐Pedersen
25
26
27
Bakgrunn og mål
28
Metode
Kilder (1967-2008):
• Medisinsk fødselsregister (MFR)
• Pasient administrasjonssystem
(PAS)
• Medisinske journaler
Bakgrunn:
• En sjelden peripartum komplikasjon (0.7/1000)
• 2 - 8/1000 hos mødre med uterin arr
• Ofte katastrofalt utfall
• Økt keisersnitt (KS) på verden basis:
Populasjon:
1 449 201 fødsler (21 enheter)
– økt uterus ruptur?
Hovedutfallsmål:
Uterusruptur: Diagnostiske koder
Komplett: Ruptur av alle uterine lag
Partiell: Serosa el. hinner intakte.
Mål:
Studere trenden av forekomst av uterusruptur i
Norge i 1967-2008.
27
28
29
30
Resultat
Uterusruptur i uterus med arr
(N= 79728)
Uterusruptur blant alle fødseler
(N=1 449 201)
0,7
Per/1000
359 uterine rupturer
(0.24/1000)
196 komplette
(0.13/1000)
163 partielle
(0.11/1000)
0,5
6
All uterine ruptures
Complete ruptures
1.tiår:
5
Partial ruptures
Tidligere lengde snitt
4
0,4
0,3
0,2
Per 1000
0,6
Blant alle fødsler (1967‐2008) :
7
294 uterusrupturer
(3.69/1000)
3
4.tiår:
2
Andre risikofaktorer?
1
0
1967-1977
0,1
All ruptures
0
1967-1977
1978-1988
1989-1999
1978-1988
1989-1999
Complete ruptures
2000-2008
29
2000-2008
Partial ruptures
30
5
32
32
31
Risikofaktorer for uterusruptur gjennom ulike tiår
16
14
30
12
25
Prostaglandin induction
(PG)
Age 35+
10
20
8
Oxytocin induction
%
%
Konklusjon
35
Scarred
uterus
15
6
4
NonWestern
Combination induction
(PG & Oxytocin)
10
5
2
Augumentation with
Oxytocin
0
0
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
• Uterusrupturer, både komplette og partielle,
økte betydelig i 4. tiår (2000-2008) vs.
tidligere tiår
• Den største økningen er forbundet med økt
forekomst av uterine arr
• Arr i uterus, mors alder, fødeland,
induksjonsmetoder og oxytocin under fødsel
forklarte det meste, men ikke hele økningen
31
32
Behov for:
 Nasjonalt register for alvorlig maternell morbiditet
 Basert på rapportering, og medisinske journaler
 Som komplement til MFR.
33
Iqbal Al-Zirqi
6
ŝƐƉŽƐŝƐũŽŶ
^ĞĐƚŝŽ
^d/K
ͲĨƌĂ ŵŽƌƐĚƆĚƚŝůŵŽƌƐƆŶƐŬĞ
dƌŽŶĚDŝĐŚĞůƐĞŶ
KǀĞƌůĞŐĞ͕ƉŽƐƚĚŽĐ WŚ
&ƆĚĞĂǀĚĞůŝŶŐĞŶ͕Kh^ZŝŬƐŚŽƐƉŝƚĂůĞƚ
EĂƐũŽŶĂůŬŽŵƉĞƚĂŶƐĞƚũĞŶĞƐƚĞĨŽƌŬǀŝŶŶĞŚĞůƐĞ͕Kh^
ͻ
ͻ
ͻ
ͻ
ͻ
,ŝƐƚŽƌŝŬŬ
/ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ
^ĞĐƚŝŽƌĂƚĞƌ
&ŽƌĚĞůĞƌŽŐƵůĞŵƉĞƌŵĞĚƐĞĐƚŝŽ
^ĞůǀďĞƐƚĞŵƚƐĞĐƚŝŽ͍
,ŝƐƚŽƌŝŬŬ
>ĞǆƌĞŐŝĂ ʹ ĚƆĚĞŬǀŝŶŶĞƌŵĊ ĨŽƌůƆƐĞƐ
EƵŵĂ WŽŵƉŝůŝƵƐ͕ϳϭϱ
>ĞǆĐĂĞƐĂƌĞĂ ʹ ǀŝĚĞƌĞĨƆƌŝŶŐĂǀ>ĞǆƌĞŐŝĂ
ĂĂŶĚĂŵ ϭϲϰϳ
sĂŶ:ĂĐŽďƐŚŽŽŐǌǁĂŶŐĞƌĞ ǀƌŽƵǁ dƌŝũŶƚũĞ :ĂŶƐƌĞĞƚ Śŝũ ĚĞďƵŝŬ ŽƉĞŶ
ĚƵĂƌĚŽWŽƌƌŽ͕ϭϴϳϲ
ĞůůĂ ĂŵƉƵƚĂǌŝŽŶĞ ƵƚĞƌŽ Ͳ ŽǀĂƌŝĐŽ ĐŽŵĞ ĐŽŵƉůĞŵĞŶƚŽ ĚŝƚĂŐůŝŽ ĐĞƐĂƌĞŽ
ŶŶhŶŝǀ DĞĚŚŝƌ ;DŝůĂŶͿϭϴϳϲ͖Ϯϯϳ͗Ϯϴϵ
&ĞƌĚŝŶĂŶĚ<ĞŚƌĞƌ͕ϭϴϴϭ͕
ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƚƐŶŝƚƚ
:͘D͘DƵŶƌŽ <Ğƌƌ
:KďƐƚĞƚ 'ǇŶĂĞĐŽů ƌ ŵƉ ϭϵϮϭ͖Ϯϴ͗ϰϳϱ
DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌƚĂůŝƚĞƚϭϴ͘Ͳϭϵ͘ĊƌŚƵŶĚƌĞ
^ǀĞƌŝŐĞ
^ƚŽƌďƌŝƚĂŶŶŝĂ
&ƌĂŶŬƌŝŬĞ;WĂƌŝƐͿ
EŽƌŐĞ
h^
hƚǀŝŬůŝŶŐĂǀƐĞĐƚŝŽͲƚĞŬŶŝŬŬ
ϭϳϲϵ
ϭϴϮϭ
ϭϴϳϲ
ϭϴϴϭ
ϭϵϮϭ
>ĞďĂƐ͗^ƵƚƵƌĞƌƚĞ ƵƚĞƌŽƚŽŵŝ
ZŝƚŐĞŶ͗ŬƐƚƌĂƉĞƌŝƚŽŶĞĂůƚ ƐĞĐƚŝŽ
WŽƌƌŽ͗^ĞĐƚŝŽ нƐƵƉƌĂǀĂŐŝŶĂů ƵƚĞƌƵƐĂŵƉƵƚĂƐũŽŶ
<ĞŚƌĞƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƵƚĞƌŽƚŽŵŝ
DƵŶƌŽ <Ğƌƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůůĂǀƵƚĞƌŽƚŽŵŝ
ϭϳϱϴͲϭϴϳϱ
ϭϳϯϳͲϭϴϳϴ
ϭϳϴϳͲϭϴϳϲ
ϭϴϰϯͲϭϴϳϱ
ϭϴϯϴͲϭϴϳϴ
/ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌĨŽƌƐĞĐƚŝŽ
ͻ WůĂĐĞŶƚĂƉƌĞǀŝĂ ;ŬŽŵƉůĞƚƚŽŐƉĂƌƚŝĞůůͿ
ͻ ^ŝŬŬĞƌĨƆƚĂůŚǇƉŽŬƐŝ
ʹ
ʹ
ʹ
ʹ
EĂǀůĞƐŶŽƌƐƉƌŽůĂƉƐ
hƚĞƌƵƐƌƵƉƚƵƌ
ůǀŽƌůŝŐĂďƌƵƉƚŝŽ
d'ͬ^dE͍
ͻ ^ŝŬŬĞƌƚŵĞŬĂŶŝƐŬŵŝƐĨŽƌŚŽůĚ
ͻ ŶŬĞůƚĞŵĂůƉƌĞƐĞŶƚĂƐũŽŶĞƌͬĨĞŝůŝŶŶƐƚŝůůŝŶŐĞƌ
ŶĚƌĞŝŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ
ͻ
ͻ
ͻ
ͻ
ͻ
ϭϬϬй
ϴϯй
ϭϬϬй
ϭϬϬй
ϲϬй
>ĂŶŐƐŽŵĨƌĞŵŐĂŶŐŝĨƆĚƐĞůͬĚǇƐƚŽĐŝ
&ƆƚĂůĚŝƐƚƌĞƐƐ
dŝĚůŝŐĞƌĞƐĞĐƚŝŽ ;шϮͿ
DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌďŝĚŝƚĞƚ
&ƆĚƐĞůƐĂŶŐƐƚ
Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003
Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014
Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014
Gibbons L et al. World Health Report 2010
Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014
ZŝƐŬƐŽĨWĂƚŝĞŶƚŚŽŝĐĞĞƐĂƌĞĂŶ
Belizan JM et al. Birth, 2006
Volume 33, Issue 2, pages 167-169, 24 MAY 2006 DOI: 10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x/full#f1
Sevelsted A et al. Pediatrics 2014
Hall MH et al. Lancet 1999
Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014
For women requesting a caesarean section, if after discussion and
offer of support (including perinatal mental health support for
women with anxiety about childbirth), a vaginal birth is still not an
acceptable option, offer a planned caesarean section.
An obstetrician unwilling to perform a caesarean section should
refer the woman to an obstetrician who will carry out the caesarean
section.
ĂŶƐŬ^ĞůƐŬĂď ĨŽƌKďƐƚĞƚƌŝŬ ŽŐ'ǇŶčŬŽůŽŐŝ ;^K'Ϳ
'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ͕DĂƚĞƌŶĂůƌĞƋƵĞƐƚ
;͙ͿsĞĚƌ͘ĚĞŶŐƌĂǀŝĚĞƐƌĞƚ ĂƚďĞƐƚĞŵŵĞŽǀĞƌĞŐĞŶŬƌŽƉ ŽŐ
ƐĊůĞĚĞƐŽŐƐĊ͕ŽŵŚƵŶƆŶƐŬĞƌŽƉĞƌĂƚŝŽŶ͕ĞƌĚĞƌŝŬŬĞƉĊ
ůŽǀŵčƐƐŝŐƚ ŐƌƵŶĚůĂŐ ĞůůĞƌŝŚĞŶŚŽůĚƚŝů^ƵŶĚŚĞĚƐƐƚǇƌĞůƐĞŶ
ƌĞƚŶŝŶŐƐůŝŶŝĞƌ ŚŽůĚĞƉƵŶŬƚĨŽƌ͕ĂƚŚƵŶŚĂƌŬƌĂǀƉĊ ĂƚĨĊ
ĨŽƌĞƚĂŐĞƚ ĞƚŬĞũƐĞƌƐŶŝƚ ĂůĞŶĞƉĊ ŐƌƵŶĚ ĂĨ ĞŐĞƚƆŶƐŬĞ͘

Preterm fødsel - Oslo universitetssykehus

Transcription

Similar documents

Mother Child Protection Card

cytologisk undersøkelse - Universitetssykehuset Nord

Gratis printbare kort fra Milestone™, de originale

Obstetriske utfordringer ved overvåkning av

Svangerskapsalder og fostervekst

Ranselpost uke 15

17 Placenta ved diabetes og overvekt

Kampanje Føde / barsel

Tvillinger fra assistert befruktning.

IUGR - Helse Bergen HF