Skjema for samtykkeerklæring finner du her

Nasjonalt kompetansesenter for
sjeldne epilepsirelaterte diagnoser
Besøksadr:
G.F. Henriksensvei 29 (SSE), Sandvika
Postadr:
Nasjonalt kompetansesenter for sjeldne
epilepsirelaterte diagnoser,
Oslo universitetssykehus HF,
Spesialsykehuset for epilepsi (SSE),
Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo
Tlf.:
67 50 11 95 / 67 50 10 00
E-post:
[email protected]
Samtykkeerklæring
Jeg gir herved samtykke til at Nasjonalt kompetansesenter for sjeldne epilepsirelatert diagnoser
kan ta kontakt i forbindelse med oppfølging, tilbud om kurs og utsending av informasjon.
Født:
(navn på bruker med blokkbokstaver)
Diagnose:
Adresse:
ønsker å bli kontaktet i forbindelse med forespørsel om deltagelse i forskning
ønsker ikke å bli kontaktet i forbindelse med forespørsel om deltagelse i forskning
Jeg undertegner som: bruker
foresatt/verge
Navn:
Dato:
(navn med blokkbokstaver)
Telefon:
E-post:
(signatur)
Adresse til foresatt/verge dersom denne ikke er den samme som bruker:
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionsykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst
og har en rekke nasjonale funksjoner.