Pancrea galle - Legeforeningen

Comments

Transcription

Pancrea galle - Legeforeningen
Emnekurs i gastroenterologi – Februar 2015
Om pancreas & galle
…i glimt og kommentarer
Jon Arne Søreide
Avdeling for gastroenterologisk kirurgi
Stavanger universitetssjukehus
Pancreas problematikk
Plager / symptomer / kliniske funn / tilfeldig funn
hos pasient ”på kontoret ”
Henvisning til spes. helsetjenesten ?
• Innleggelse som ”ø.hj.” ?
Pankreatitt ?
• Henvising til bildediagnostikk ?
Akutt
pankreatitt
Lesjon / tumor i pancreas ?
”Kronisk”
pankreatitt
• Henvisning til spes. poliklinikkKlinisk
? mistanke
Tilfeldig funn
– all relevant info formidles
Etiologi:
o Gallestein ?
o Alkohol ?
o Medikamenter ?
o Annet ( pHPT, hypertriglyseridemi…)
Alarm-symptomer :
o Vekttap
o Nyoppstått DM ?
o Ikterus ?
Tidl. akutt pankreatitt ?
Kjent smerteproblematikk ?
Tidl. bildediagnostikk av pancreas ?
Funksjons svikt ?
• Eksokrin -> vekttap, steatorré
• Endokrin -> blodsukker / DM
• (inkl. Bildediagnostikk ; bildefiler overføres SUS )
”Den gode henvisning”…
Vurderinger ved svulster i pancreas
• Tilfeldig funn eller symptomatisk klinikk ?
• Alder og kjønn?
• Typiske trekk, sannsynlig type svulst?
• Operabel pasient?
• Resektabel svulst?
Årsaker til “svulst” i pancreas
Anatomisk varianter
Pancreas anulare
Pancreas divisum
Periampulære tumores
Pancreas cancer
Distalt cholangio-ca
Ampulle/duodenum
cancer
Cystiske lesjoner
IMPN
Serøse
Mucinøse
Inflammasjon
Akutt pankreatitt
Kronisk pankreatitt
Autoimmun pankreatitt
Sjeldne lesjoner
Lymfom
Sekundære metastaser
Klinikk
• Nylig pankreatitt –> pseudocyste
• Mucin i ampullen –> IPMN
• Smerter, vekttap, ikterus, DM u/risikofakt –> PDAC
• Immunologisk sykdom –> AIP
• Sentral kalsifisering på CT –> serøs cyste(SCN)
• Ung kvinne –> solid pseudopap. neoplasi(SPN)
• Endokrine sympt –> pNET ( Insulinom, glukagonom,
gastrinom..)
Biokjemi
• Lipase – pankreatitt, uspesifikk
• IgG4 – autoimmun pankreatitt (±)
• CEA – positiv ved cancer, uspesifikk
– CEA i cystevæske: mucinøs tumor
• CA 19-9 – stase, cancer ±, uspesifikk
• Cromogranin A – nevroendokrin tumor ±
Billeddiagnostikk
• CT
• Tre-fase, pancreas protokoll
• MR
• Supplement til CT (cyster?)
• EUS
• EUS med FNA
• UL
• Begrenset rolle
• PET
• Begrenset/ingen rolle
Alder
PDAC
Mucinøs cyste
Serøs cyste
Pseudocyste
IPMN
30
40
50
60
alder
70
80
90
Kjønn
Menn
Kvinner
• Serøse cyster (2x)
• Pseudocyster (3x)
• Mucinøse cyster (8x)
• Solid pseudopapillær neoplasi
IPMN
PDAC
Lokalisasjon i pancreas
Pseudocyster
PDAC
cauda
IPMN
Insulinom
corpus
caput
uncinatus
…relasjon til pankreas-gangen
Solid
pseudopapillære
tumores
mucinøs
cystiske
Serøs cystisk
Malignitetspotensiale
Insulinom
Serøse cyster
Pseudocyste
Pankreatitter
Mucinøse lesjoner
SPN
IPMN <3 cm
(ingen ) veldig lavt
PDAC
IPMN >3 cm
veldig høyt (sikker cancer)
Mistanke pankreascancer:
helsedirektoratet.no/publikasjoner/
”Fast facts”
• 95% av alle cancere i pancreas er duktale
adenokarsinom
• Ca 15% av alle svulster er cystiske
• NET utgjør <1% av alle pancreas tumores
• Ofte INGEN vevsdiagnostikk FØR kirurgi
– 10-15% viser ”benign” histologi etter reseksjon
Behandlingsvalg
• Whipple/PPPD: maligne tumores i caput
• Distale ±splenektomi: maligne i corpus/hale
• Enukleasjon: ved non-maligne, defineret
lesjoner (Insulinom etc)
• Observasjon: ved lavmaligne, lavrisiko lesjoner
Basert på
• Operabilitet
 ECOG status, alder, ASA
• Resektabilitet
 Karstruktur ± metastaser
• Entitet
 Benign vs malign
• Symptomer/risiko
 Ingen vs plager
• Lokalisasjon
 Caput, corpus, cauda
Pancreas cancer
10-20%
Resektable
Median overlevelse 16-24 mnd
5-års overlevelse ≈15%
30-40%
Lokalavansert
Ikke-resektable
Median overlevelse 6-12 mnd
Gillen S et al, PLoS Med. 2010:
Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer:
a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages.
50-60%
Metastatisk sykdom ved
diagnostidspunkt
Median overlevelse 5-9 mnd
Pancreatoduodenectomi
Klassisk ”Whipple” opr.
PPPD
Fastlegens rolle
1 Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + ev. adjuvant kjemoterapi)
følges pasientene videre av sin fastlege. Fokus bør legges på vurdering av
allmenn- og ernæringstilstand.
2 Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall
mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale
rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver
helsedirektoratet.no/publikasjoner/
Hvordan fjerner man galleblæren ?
«... kan jeg finne´n , så kan jeg få´n ut....»
”when in doubt– take it out ??? ”
Gallesykdom
Ukomplisert sykdom
Komplisert sykdom
o Gallesteinsanfall
o Kolecystitt
o Galleblære empyem/-abscess
o Gallegangskonkrementer
o Kolangitt
Akutt ”galleanfall”
Innleggelse ø.hj ?
Beh. i alm.praksis ?
Analgetika
Antibiotika ±
UL l/g
Blodprøver
Analgetika
Antibiotika ±
UL l/g
Verre –> Dårlig
Kolecystektomi under
samme opphold ?
Kolecystektomi som
akutt opr [dag]
Bedre –> Bra
Verre
Bedre –> Bra
Gjentatte smerteanfall / kolecystitter
Episode med ikterus
Duct.choledochus konkrementer
Perkutan
galleblæredrenasje
MRCP ?
ERCP ?
Elektiv kolecystektomi i rolig fase
Kolecystektomi –
aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater i Norge
Kvinner
1990
25
22,5
20
17,5
15
12,5
10
7,5
5
2,5
0
1994-96
2000-02
Menn
25
22,5
20
17,5
15
12,5
10
7,5
5
2,5
0
30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
60-69 år
Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8, 2004
helsenorge.no
• Sannsynligheten for å få gallestein øker etter fylte 40 år
• Kvinner > menn
• Risikofaktorer : fedme, graviditet, raskt vekttap (slankediett) eller når en spiser mye fet mat
kun har hatt ett gallesteinsanfall
Naturlig forløp etter et gallesteinsanfall:
1
≈ 50% nytt anfall innen ett år
2 ≈ 1/3 får ikke flere anfall de neste 10 årene.
3
Hvert år får 1 av 100 personer som har gallesteinsanfall betennelse i galleblæren (kolecystitt).
4 Dersom du får gallesteinsanfall ofte, vil du sannsynligvis fortsette å få dem ofte. Hvis du har
sjeldne anfall vil du sannsynligvis fortsette å få dem sjelden.
5
Ubehandlet galleblærebetennelse er farlig. Det kan utvikle seg til infeksjon av gallegangene eller
bukhinnebetennelse. Oppsøk lege dersom du har tegn på galleblærebetennelse.
Kolecystektomi i Norge
Antall kolecystekt
%
% lap.skopisk
100
13750
75
11000
8250
50
5500
25
2750
0
0
1990
1994-1996
2000-2002
Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004
helsenorge.no
Får du gjentatte gallesteinsanfall, bør galleblæren fjernes. De fleste klarer seg fint uten galleblæren.
Kikkhullskirurgi er den beste metoden for de fleste.
Med kikkhullskirurgi er det litt lavere sannsynlighet for komplikasjoner under operasjonen. Pasienten får flere små
arr i stedet for ett langt.
Når galleblæren er fjernet, slutter kroppen å lage gallestein. Hos flere enn 9 av 10 pasienter forsvinner smerten etter
operasjonen. De resterende har plager på grunn av komplikasjoner av operasjonen, oversett gallestein, eller fordi
plagene ikke skyldtes gallestein.
Med komplikasjon av gallesteinsoperasjon menes
1 allergisk reaksjon på narkosen
2 infeksjon i operasjonssåret
3 blødning/gallegangslekkasje under eller etter operasjonen.
Svært få mennesker dør som komplikasjon av gallesteinsoperasjon. Studier har vist at 7 av
1000 pasienter dør ved åpen kirurgi, og færre enn 1 av 1000 pasienter ved kikkhullskirurgi.
Gallekirurgi og gallegangsskader i Norge
1999 - 2002
Antall Kolecystekt
Tittel
%
0,475
5000
0,38
4000
0,285
3000
0,19
2000
0,095
1000
0
0
1999
2000
2001
2002
Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004
Vurdering for kolecystektomi
•
•
•
•
Alder & kjønn
Andre relevante sykdommer / medikamenter/ funksjonsnivå
Tidligere operert i abdomen
”Galle historie”
– Anfallhyppighet, - varighet
– Febrilia i relasjon til anfall
– Ikterus/”mørk urin-lys avf” i rel til anfall
– Effekt av NSAIDs / analgetica
– UL-us: Når ? Funn ? Hvor ?
– Andre rel us utført; gastroskopi, koloskopi… ?
– Aktuelle lab prøver: Hgb…CRP…Bilirubin, ALAT,ASAT,ALP,
Kreatinin
Gallesteinssykdom
Etter kolecystektomi
10–30% av pasientene
har fortsatt
de samme ”gallesmertene”
”Post-kolecystektomisyndrom”
Jon Arne Søreide
Avd. for gastroenterologisk kirurgi
Stavanger universitetssjukehus

Similar documents