Reiseregning 2015

Reiseregning 2015
Avd: __________
Prosj: _________
• Må innleveres senest innen 25. påfølgende måned for å få refusjon. Innberetningspliktige
ytelser utbetles to ganger pr. måned.
• Bruk blokkbokstaver. Alle felter nedenfor må fylles ut. Skjema må dateres og signeres.
Navn
Personnr. (11 siffer)
Adresse
Bankkontonr.
Postnr./sted
Skattekommune
E-mail*
*fyll ut for å motta lønnsslipp elektronisk
Formål med reisen:
Avreise/Ankomst (dato/kl):
Kjøring:
Reiserute (angi start - og stoppsted)
Egen Bil
Antall km á Passasjer
4,10
1
Kr
Navn på pasasjer
Sum kjøring:
Navn på passasjer/er: (Må alltid oppgis)
Spesifikasjon av utlegg:*
Vedleggsnr. Utgiftstype
Maksbeløp refusjon:
Frokost kr. 75 - Lunch kr. 150 - Middag kr. 300
Kr
Sum utlegg:
Totalt (reise + utlegg):
Dato:
Utsteders underskrift:
Dato:
Attestasjon:
*: Kvitteringer festes på eget A4-ark, påføres vedleggsnummer og legges ved reiseregningen.