9 semester kompendiu..

Comments

Transcription

9 semester kompendiu..
OSCE 9. semester
Olav Kristianslund, Eirik Kristianslund, Tom-Ole Løvås
FERDIGHETER – UNDERSØKELSER OG ANAMNESE............................................................................. 3
GYNEKOLOGI ...................................................................................................................................................... 3
Gynekologisk undersøkelse............................................................................................................................ 3
Gynekologisk anamnese ................................................................................................................................ 4
Abortveiledning ............................................................................................................................................. 5
Prevensjonsveiledning ................................................................................................................................... 5
Menoragi ....................................................................................................................................................... 7
Menometroragi .............................................................................................................................................. 7
Dysmenoré..................................................................................................................................................... 7
Amenoré......................................................................................................................................................... 8
Urininkontinens ............................................................................................................................................. 8
Genital descens.............................................................................................................................................. 8
Salpingitt ....................................................................................................................................................... 9
OBSTETRIKK ....................................................................................................................................................... 9
Henvisning i svangerskapet ........................................................................................................................... 9
Prenataldiagnostikk....................................................................................................................................... 9
Første svangerskapskontroll (uke 8-12) .......................................................................................................10
Normal fødsel ...............................................................................................................................................11
Infertilitet......................................................................................................................................................11
PEDIATRI ............................................................................................................................................................12
Screeningundersøkelse av barn i forskjellige aldre......................................................................................12
Dehydrering..................................................................................................................................................13
Vurdering av anstrengt respirasjon..............................................................................................................13
Vurdering av allmenntilstand .......................................................................................................................14
Akuttvurdering barn .....................................................................................................................................14
Behandling av status epilepticus ..................................................................................................................15
Nyfødtresuscitering.......................................................................................................................................15
Behandling av sjokk......................................................................................................................................16
Apgarscore ...................................................................................................................................................16
Failure to thrive - anamnese ........................................................................................................................16
Telefonsamtale akutt sykdom........................................................................................................................17
KUNNSKAP .........................................................................................................................................................18
GYNEKOLOGI .....................................................................................................................................................18
Gynekologisk handlingsprogram..................................................................................................................18
Normal fysiologi ...........................................................................................................................................18
Menopause og HRT ......................................................................................................................................19
Infertilitet – utredning og årsaker ................................................................................................................19
PCOS ............................................................................................................................................................20
Endometriose................................................................................................................................................20
Menometrorragi premenopausalt – utredning og årsaker ...........................................................................20
Menorragi postmenopausalt – utredning og årsaker ...................................................................................21
Spontanaborter .............................................................................................................................................21
Primær og sekundær amenoré......................................................................................................................22
Dysmenoré....................................................................................................................................................23
Kroniske underlivssmerter............................................................................................................................23
Psykososial tilnærming til gynekologiske problemer ...................................................................................24
Genital prolaps.............................................................................................................................................24
Salpingitt ......................................................................................................................................................25
Gynekologiske cancere .................................................................................................................................25
Handlingsprogram cervixcytologi og –biopsi ..............................................................................................27
OBSTETRIKK ......................................................................................................................................................28
Normal graviditet .........................................................................................................................................28
Normal fødsel ...............................................................................................................................................30
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Unormale fødsler..........................................................................................................................................31
Keisersnitt.....................................................................................................................................................32
Svangerskapets fysiologi...............................................................................................................................33
Vanlige plager i svangerskapet ....................................................................................................................35
Vanlige plager post-partum..........................................................................................................................36
Vekstavvik .....................................................................................................................................................36
Blødning i første trimester............................................................................................................................37
Blødning i andre og tredje trimester ............................................................................................................38
Infeksjoner i svangerskapet / SOS ................................................................................................................39
Medisiner i svangerskapet ............................................................................................................................41
Kroniske sykdommer i svangerskapet...........................................................................................................42
Hypertensive tilstander i svangerskapet .......................................................................................................43
Svangerskapsdiabetes...................................................................................................................................44
Tvillinger ......................................................................................................................................................44
Akutt abdomen i svangerskapet ....................................................................................................................45
Intrauterin fosterdød - risikofaktorer ...........................................................................................................45
PEDIATRI ............................................................................................................................................................47
Persentilskjema.............................................................................................................................................47
Feber hos barn - tiltak ..................................................................................................................................47
Kortvarig feber hos barn - årsaker...............................................................................................................48
Mellomlang feber hos barn (4-14 dager) - årsaker ......................................................................................49
Langvarig feber - årsaker.............................................................................................................................50
Sepsis og SIRS ..............................................................................................................................................50
De vanlige barnesykdommene med utslett....................................................................................................50
Failure to thrive – differensialdiagnoser......................................................................................................51
Pediatriske kriser - differensialdiagnoser ....................................................................................................52
Pustevansker hos nyfødte – vanlige årsaker.................................................................................................53
Pustevansker hos nyfødte – sjeldne årsaker .................................................................................................54
Prematuritet..................................................................................................................................................54
Redsel og uro, smertelindring og anestesi hos barn.....................................................................................55
Aktuelle diagnoser akutt abdomen................................................................................................................56
Hjertemisdannelser.......................................................................................................................................56
Kjennetegn på genetiske sykdommer og medfødte syndromer......................................................................58
Gastroenterale misdannelser........................................................................................................................59
Pediatriske neoplasier ..................................................................................................................................60
Epilepsi og kramper .....................................................................................................................................61
Astma ............................................................................................................................................................62
Diabetes........................................................................................................................................................64
Hypotyreose..................................................................................................................................................65
Binyresykdommer .........................................................................................................................................66
Tidlig og sen pubertet ...................................................................................................................................67
Konsekvenser av asfyksi ...............................................................................................................................68
CP.................................................................................................................................................................68
Ikterus...........................................................................................................................................................69
Meningitt ......................................................................................................................................................70
Residiverende magesmerter..........................................................................................................................72
Brekninger ....................................................................................................................................................72
Diaré og obstipasjon ....................................................................................................................................72
Reflux............................................................................................................................................................73
Malabsorpsjon..............................................................................................................................................74
Blodsykdommer ............................................................................................................................................74
Anemi............................................................................................................................................................75
Atopi .............................................................................................................................................................77
Hodepine ......................................................................................................................................................77
Bein og skjelett .............................................................................................................................................77
Nyre ..............................................................................................................................................................79
UVI ...............................................................................................................................................................80
Urininkontinens ............................................................................................................................................81
SIDS..............................................................................................................................................................81
2
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Ferdigheter – undersøkelser og anamnese
Fra læringsmål
Foreta prevensjonsveiledning
Informere kvinner som kommer for abort
Gynekologisk undersøkelse
Sette inn og ta ut spiral
Vurdere vaginalt fremfall
Forstå og bruke Helsekort for gravide
SF-mål
Leopolds/Pawliks handgrip
Lytte på fosterlyd med jordmorstetoskop
Veildede mødre som har problemer med amming
Vurdere cervikal åpning ved fødsel
Assistere normal fødsel
Persentilskjemaer
Vurdere barns utvikling
Spedbarnsundersøkelse
Inspisere svelg hos barn
Teste primitive reflekser
Gynekologi
Gynekologisk undersøkelse
-
-
-
Hilse på pasienten
Vaske hendene
Justere lampe og stol
Finne fram utstyr
o Skrive navn på glass
o Cyt-prøver + spray
o Bakt
o Clamydia
På med hansker
Gel/pulver på spekel
Inspisere ytre genitalia, kommentere
”Nå fører jeg inn spekelet, det kan være litt ubehagelig, men skal ikke være vondt.”
Inn med spekel, vri og fest
Inspiser portio. Sekret? Erytroplaki? Lesjon?
Ta prøver
o Bakt
o Clamydia
o Cytologi
o Spray cytologi
Kaste på riktig sted
Løs opp låsen, inspiser vagina på vei ut
Palpasjon stående
Gel på hendene
o Fiksere portio
o Ruggeøm
o Palpere uterus (størrelse, anteversjon?, bevegelighet, konsistens)
3
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
o Palpere adnexa
Gynekologisk anamnese
Vekt på menstruasjonssyklus, svangerskap og tidligere lidelser i genitalia;
- Årsak til kontakt/henvisning
- Alder ved menarke
- Menstruasjon; intervaller, rgm, blødnings mengde og varighet, smerter og
premenstruelle plager.
- Dato for SM første dag
- Evt alder ved menopause
- Svangerskap, antall og utfall og komplikasjoner (spontan-, tidlig-, død-, flerefødsel og
fødselsvekt og barnets helse.)
- Underlivssykdommer; når, behandling, operasjoner, utfall.
- Prevensjonsmidler
- Bruk av HRT
Merk ved inspeksjon
Fargeforandringer, knuter, sår, fuktighet, utflod (farge, mengde, konsistens, blodtilblanding,
uvanlig lukt, form.) merk portio, sekret, polypp, tumor.
Palpasjon gir svar på
- Størrelse
- Form
- Konsistens
- Bevegelighet
- Smerte ved palpasjon eller bevegelse
av uterus, cervix, ovarier, parametriene og bekkenvegg.
Kontorprosedyrer i allmennpraksis
- Direkte mikroskopi av flour
- Urinprøve, svangerskap
- Bakteriologiske prøver
- Vaginalcytologi
- Enkle blodprøver for kontroranalyse
- Blodprøver for innsending
- Biopsi
Endometriecytologi eller biopsi er merket for spesialist eller poliklinikker.
To indikasjoner for bakteriologisk prøve
- Gonorè
(Stuartmedium)
- Klamydia
(Egent dyrkningsmedium)
- Under svangerskap GBS
(Stuart, ytre genitalia)
Aktuelle prøver ved utredning av gynekologiske kasus
Spm om infertilitet, ovariesvikt, menopause, menarke
- LH, FSH, Østradiol, progresteron
- GH, TSH, T4, IG-1, insulin
Aktuelle ved virilisering, PCOS, blødningsforstyrrelser
- Prolaktin, 17 OH-progresteron, testosteron, Androstendion, DHEA, SHBG
- Aldosteron og kortisol, evt. ACTH
4
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Cervix cytologi har 80% sensitivitet
Abrasio mucosae uteri – utskrapning
Evacatio mucosae uteri – vakum
Revisio cavi uteri – tømming av uterus etter innkomplet abort
Abortveiledning
Ved ønske om abort før uke 12, henvisning fra fastlege til gynekologisk poliklinikklinikk.
- Utfylling av egenerklæring for ønsket om avslutte svangerskap
- Utfylling av standardjournal
o Antall graviditeter
o Antall barn
o Antall provoserte aborter.
- Informasjon om prevensjon, og litt press om å begynne.
- Informasjon om aborten, metode, smerter og tiden etterpå.
- Sykemelding i to dager, kan forlenges hos fastlegen.
Grensen for hva som nå defineres som levedyktighet er uke 22.
Prevensjonsveiledning
1. Tidligere bruk? Tidligere brukt prevensjon – I så fall hva? Effekt/erfaring? osv
2. Eget ønske? Hva ønsker hun selv av prevensjonsmetode (denne gangen)?
3. Tidligere egne sykdommer? Evt. kontraindikasjon: tromboembolisk, hjerte-karsykdom, hjerneslag, diabetes, hypertensjon, migrene med fokale nevrologiske
symptomer, mammacancer, leversykdom – se liste s. 351
4. Sykdommer i familien? – Spes tromboembolisk! Obs arvelig som faktor V Leiden og
andre, i så fall undersøkelse. Kontraindisert hvis familiær trombosetendens og årsak
ikke kan påvises
5. Røyker? Ikke til kvinner over 35 som røyker 20 pr dag
6. Ammende? Ikke kombinasjonspiller til ammende
7. Fast partner/mange partnere?
8. Distré/strukturert – ift metode
9. Info om ulike alternativer: Kombinasjonspille, minipille/gestagenpiller, gestagenIUD, kobber-IUD, gestagen som injeksjon, kondom, pessar (begge evt kombinert med
spermicide midler), p-plaster, p-ring (avbrutt samleie, sikre perioder)
10. Info om fordeler og bivirkninger
GU ikke nødvendig, men BT skal tas!
Pearl index måler antall svangerskap per 100 kvinneår, ved bruk eller ikke bruk av en bestemt
prevensjonsmetode. Gestagen spiral ~ 0, Kombinasjonspille ~0,2-0,4. Minipille ~ 1-3,
Kondom ~ 3-10, Coitus interruptus ~ 3-17.
Kan få p-piller
- Friske kvinner under 35 år, uavhengig av om de røyker, hvis det ikke foreligger kjent
trombosetendens i familien eller hos pasient
- Friske kvinner over 35 år som ikke røyker, har brukt p-piller før uten problemer.
- Ingen nedre aldersgrense
- Trombosetendens i familien (APC resistens, høyt nivå prot C eller S og ATIII mangel)
hvor dette er undersøkt og ikke påvist i pasienten
- Etter abort, umiddelbart
5
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Cancer mamma i familien er ingen kontraindikasjon
Tidligere preeklampsi er ikke kontraindikasjon
Kan ikke få p-piller
- Ammende kvinner
- > 20 røyk per dag og > 35 år.
- Familiær trombosetendens (kan få gestagen)
- APC-resistens
- Tidligere idiopatisk trombose (kan få gestagen)
- Kvinner med hypertensjon, over 140/90 (kan få gestagen)
- Diabetikere med nefropati/retionpati eller karsykdom
- Iskemisk hjertesykdom, tidligere hjerneslag, hjerteklaffsykdom
- Migrene med fokale nevrologiske fenomener
- Leverpatologi
- Mammacancer
Virkningsmekanisme progesteron
- Suppresjon av GnRH
- Endringer i endometriet
o Endometrieatrofi
o Uregelmesige sekresjonsforandringer
- Redusert gjennomtrengelighet cervikalt mukus
Vanlige bivirkninger kombinasjonspiller
- Kvalme
- Spotting
- Hodepine
- Vektøkning (?)
- Tap av libido
Positive effekter
- Bedrer PMS og dysmenoré
- Redusert risiko endometrie- og ovariecancer
- Regelmessige blødninger
- Redusert fare bekkeninfeksjoner
Negative effekter
- Økt risiko mamma- og cervixcancer
- Økt tromboserisiko
Kun progesteron
- Minipiller
- Stav
- Gestagenspiral
- Injeksjon
Kombinasjon
- P-piller
- Ring
- Plaster
6
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Menoragi
Rikelige blødninger med syklisk mønster (>80 ml, evt >8 dager)
1. Subjektiv opplevelse: Hva er kvinnens hovedproblem (her menoragi), og hvor plaget
føler hun selv at hun er av det? Hvordan reduserer det henne i hverdagen?
2. Hvor mye? Klarer hun å angi noe mengde (antall bind/tampong – hvor ofte må hun
skifte? Blør det gjennom bind?) Har hun ført dagbok/evt oppfordre til å gjøre det.
3. Utløsende faktorer? Kun økt blødning i mens-periode (dvs økt mens, syklisk mønster,
dermed menoragi) eller blødning i syklus/uregelmessig blødning ((meno)-metroragi).
Utløsende faktorer for blødningen, som f.eks samleie?
4. Generell blødningstendens (spes unge kvinner): Andre tegn til økt
blødningstendens? (blødning fra munnslimhinne, blåmerker, blør lett neseblod osv)
5. Tegn på anemi: Slapp, blek, redusert yteevne osv
6. Andre symptomer eller funn:
a. Andre gyn-symptomer: dysmenoré, metroragi, infeksjonstegn, økende
bukomfang, polypper, atrofisk/tørr vaginalslimhinne osv
b. Tegn på PCOS (sjelden syklisk mønster…): infertilitet, fedme, hirsutisme osv
(vanskelig å spørre om…)
2. Redusert almenntilstand, smerter annet sted, nattesvette osv
7. Andre sykdommer?
8. Medikamenter: Spes hormoner (f.eks prevensjon eller behandling for klimakterielle
plager) eller antikoagulantia
Menometroragi
Rikelige blødninger uten syklisk mønster.
Aktuelle: Beskriv problemet – varighet, grad osv
Utløsende årsaker: etter samleie,
Grad: Hvor stort problem i det daglige?
Prevensjonsbruk: bruker hun prevensjon? hva bruker hun i så fall?
Anovulasjon: Andre tegn på anovulasjon, PCOS, hormonforstyrrelser
Andre gyn-symptomer: Inkl utflod?
Andre symptomer? Inkludert anamnese på perimenopause (hetetokter osv) hos
eldre og pubertet (hos yngre)
8. Medikamenter, koagulantia osv
9. Andre sykdommer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dysmenoré
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Debuttidspunkt?
Varighet?
Grad: Hvor stort problem i det daglige?
Karakteristikk av smertene: Syklisk (som mens)? Lokalisasjon? Karakter? Osv
(smerteanamnese)
Relaterte symptomer/funn gynekologisk? Menoragi, amenore, metroragi, polypper,
myom, infeksjon osv.
Obs dyspareuni: Kan tyde på endometriose
Urinveissymptomer?
Inneliggende spiral? Kan gi dysmenore
7
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Amenoré
1. Primær/sekundær: Vurder hvorvidt den er primær (aldri hatt menstruasjon, >16 år)
eller sekundær (har tidligere hatt menstruasjon). Vurder evt tegn på pubertet.
2. Familieanamnese (bl.a fordi alder ved menarke ofte er lik hos mor og døtre)
3. Graviditet: Aktuelt med graviditet? Sex, symptomer på graviditet (kvalme, trøtthet
osv)
4. Vekt, aktivitetsnivå: – Høy vekt? (PCOS?) Lav vekt? (sekundær ovarialsvikt)
Vektendringer? Mye fysisk aktivitet?
5. Prevensjon: Bruker hun? Hva slags?
6. Medikamenter
7. Tidligere gyn-sykdom/intervensjon: abort, utskrapning, Asherman, Sheehansyndrom osv.
8. Smerter? Månedlige smerter uten blødning? Kan tyde på f.eks hymen imperforatus
9. Melkesekresjon? Kan tyde på økte prolaktinnivåer
10. Andre sykdommer: Systemsykdommer som hypotyreose og nyresykdommer kan
medføre amenoré, som reverseres når grunnsykdommen behandles.
Urininkontinens
1. Debut, varighet av inkontinensen
2. Hovedproblem/type inkontinens:
a. Urge: føler sterk vannlatingstrang, klarer ikke å utsette vannlatingen
b. Stress: lekkasje kun ved hoste, nys etc. Nattlig lekkasje/lekkasje når i ro taler
mot stress-inkontinens
3. Mengde: Bleiebruk/kvantifisering av lekkasjen
4. Tegn på UVI (eller annen urinveissykdom): dysuri, pollakisuri, hematuri (obs
malignitet, sten),
5. Fistel: Tidligere kirurgi, traumer/rift ved fødsel (fistel?)
6. Tidligere fødsel osv
7. Nevrologiske utfall, diabetes eller annet som kan tyde på
blæreparese/overflowinkontinens?
8. Medikamentbruk som kan affisere vannlating (diuretika etc)?
9. Tidligere behandling? Prøvd behandling tidligere? Evt effekt?
10. Andre symptomer (inkludert symptomer på genitaldescens)
Genital descens
1. Symptomer: Tyngdefølelse, ubehag, nedtrykk? Spes i tilslutning til fysisk aktivitet
eller hote? Merket kul i introitus? (evt utenfor vulva)
2. Tidligere fødsel? Disponerer for descens
3. Menopause? (tegn på lite østrogen som f.eks tørr vaginaslimhinne?)
4. Astma, kronisk hoste?
5. Tidligere jobb: løftet tungt?
6. Obstipasjon? Tidligere plaget med obstipasjon?
7. Operasjon? Tidligere genital operasjon
8. Andre symptomer? Symptomer fra andre organsystemer? (spes hyperfleksi i ledd,
kan være genetisk betinget svekkelse i bindevev)
9. Urinveisplager? Plaget med urininkontinens (stress-)? Plaget med urinveisinfeksjoner
(descens disonerer)?
10. Hvor plaget? Hvor plaget er hun? Ønske om å få gjort noe med det?
Informasjon om alternativer til behandling: se bok s. 374
8
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Salpingitt
1. Smertens karakter og lokalisasjon
2. Hva var siste menstruasjonsdato?
3. Hennes menstruasjonshistorie?
4. Har hun seksuelt samliv?
5. Ny partner? Hvor lenge?
6. Prevensjon? I så tilfelle hvilken?
7. Smerter ved samleie?
8. Har hun hatt andre symptomer?
9. Symptomer fra GI traktus: kvalme, diarre ect
10. Har hun hatt utflod?
11. Svie ved vanntingen?
12. Sosial anamnese: arbeid, student?
Obstetrikk
Henvisning i svangerskapet
-
-
Diabetes
BMI >32
Epilepsi
Avvikende SF-mål
Høyt BT eller proteinuri
Lite liv
Blødning tidlig i svangerskapet
o Ektopisk svangerskap
o Spontantabort
o Implantasjon
o Cervikal, vaginal eller uterin patologi
Blødning i tredje trimester
o Abruptio placentae
o Placenta previa
o Ruptura uteri
Prenataldiagnostikk
1. Gravid? Termin/uke?
2. Indikasjoner:
a. Alder: >38 år ved termin?
b. Tidligere barn født med medfødt sykdom eller hos foreldre?
i. Foreldre som tidligere fått barn med kromosomavvik, neuralrørsdefekt
ii. Foreldre med barn med medfødt stoffskiftesykdom hvor det er mulig å
utføre fosterdiagnostikk
iii. Foreldre som tidligere har fått barn med alvorlig kjønnsbundet recessiv
sykdom, eller hvor det er særlig høy risiko for at moren er bærer av
slikt anlegg
iv. Kvinner med epilepsi som behandles medikamentelt
v. Når en av foreldrene er bærer av en kromosomanomali og dermed har
høy risiko for å få barn med alvorlig utviklingsforstyrrelse
3. Informasjon om alternativer. Er hun over 38 ved termin eller har økt risiko (se over)
har hun i Norge rett til prenatal diagnostikk med tanke på medfødte sykdommer og
misdannelser (spesielt Down syndrom og neuralrørsdefekt)
9
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
a. Tidlig i svangerskap (1. trimester!) sender da fastlege søknad til medisinsk
genetisk avdeling (ved regionsykehus).
b. Man vil da som regel få tilbud om i uke 10-14 tidlig UL (nakkefold - 75% av
alle aneuploide fostre) + blodprøver ”duotest” (hCG og PAPP-A) og sammen
med kvinnens alder gir dette en risiko-ratio. Påvisningsrate 85%. Er denne
<1:250 vil man ofte tilby amniocentese (kvinnen er med på å ønske hvorvidt
hun vil ha, også ved mindre risiko)
c. Amniocentese (uke 15-17)
d. OBS Hvis man ikke får tatt blodprøve før uke 15 kan man utvide analyser og
ta en trippel-test (hCG+AFP+østriol?), dette gjelder også hvis tvillinger – da
funker ikke ”duotest”
e. Morkakeprøve – CVS, chorion villus sampling (uke 10-12)
f. Fosterblodprøve – chordocentese (Etter 17-18 gw, fosterblod)
g. Vevsbiopsi foster
h. OBS Ved økt mistanke for neuralrørsdefekt følges med gjentatte UL-us
i. Alle gravide kvinner får tilbud om UL ca uke 18
j. Ved IVF eller ICSI kan man ta noen celler fra blastomeren, og undersøke for
kjente defekter.
4. Kan det bli aktuelt med abort dersom man finner medfødt sykdom/misdannelser?
5. Informasjon om abort:
a. Selvvalgt frem til uke 12
b. Nemnd frem til uke 18
c. Nemnd uke 18 – 20 (22) – da kun meget tungtveiende grunner for å innvilge
6. Ønske om prenatal diagnostikk?
Første svangerskapskontroll (uke 8-12)
-
Fyller ut helsekort for gravide
Anamnese med risikovurdering
Blodtrykk
Sjekker urin
Hb
Sender blodprøve på syfilis ABO- og RH-type, ferritin, HIV
Sender søknad om fødeplass
Avtale videre kontroller: UL uke 18, kontroll uke 24, 28, 32, 36, 38, 40, 41
Anamnese
1. Termin: Siste mentruasjons første dag. (Norge 282 dager). Tid for første positive
gravitest?
2. Evt tegn/symptomer på graviditet: Amenoré, morgenkvalme (ofte sammen med
tretthet/økt søvnbehov), ømhet i brystene, hyppig vannlating osv.
3. Sosialt: Mors alder, bosted, etnisk gruppe, utdannelse, arbeid, inntekt, boforhold.
Sammen med barnets far?
4. Reproduksjonshistorie:
a. Antall tidligere svangerskap, aborter, fødsler
b. Tidligere svangerskapsutfall: Aborter, ekstrauterint svangerskap
c. Komplikasjoner i tidligere svangerskap (preeklampsi, svangerskapsdiabetes,
tvillingsvangerskap, sete/tverrleie osv) I hvilken svangerskapsuke har hun
født? (Evt når fødte kvinnens mor?)
d. Komplikasjoner ved fødselen eller etter fødselen?
5. Tidligere sykdommer, vaksinestatus:
10
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
6.
7.
8.
9.
-
a. Rubellavaksine? Evt andre vaksiner.
b. Genital herpesinfeksjon? HIV? Andre kjønnssykdommer/infeksjoner.
c. Diabetes mellitus, epilepsi, hypertensjon, SLE, rhesusimmunisering, andre
(alvorlige) tilstander.
d. Tidligere gynekologiske (eller abdominale operasjoner)
Medikasjon / allergi
Livsstilsfaktorer: Alkohol, røyk, narkotika.
Genetisk: Arvelige lidelser hos mor og/eller far, mors alder. Sykdommer i familien.
Folsyre? Tatt folsyre til nå?
Informasjon: Livsstilsråd (kosthold, fysisk aktivitet osv), prenataldiagnostikk (hvis
Normal fødsel
Infertilitet
1. Tidligere graviditet?
2. Tidligere abort? (obs Asherman/uterine adhesjoner)
3. Blødningsmønster: Regelmessige menstruasjoner, evt blødningsforstyrrelser/plager
(menoragi, metroragi, amenore, dysmenore osv)
4. Anovulasjon: Tegn på anovulasjon, hormonforstyrrelse, PCOS eller annet? (observer;
fedme, hirsutisme, lav høyde (Turner), maskuline trekk (androgener))
5. Ovariecyster: Kjenner hun til cyster på eggstokkene?
6. Tidligere infeksjon? Kjenner hun til at hun har hatt klamydiainfeksjon eller annen
seksuelt overførbar sykdom
7. Tidligere operert i genitalia eller abdomen?
8. Mannen hun ønsker å bli gravid med gjort noen annen kvinne gravid tidligere?
9. Temperaturkartlegging?
10. Informasjon om assistert befruktning:
a. IVF: Ca 30-40% sjanse for graviditet per behandling (ca 20% vil abortere),
etter 3-4 behandlinger vil 50-60% få levende barn. Kontrollert
hormonstimulering av follikkelvekst og ovulasjonsinduksjon, egguthenting,
spermiepreparering, inseminasjon og dyrkning av befruktede egg og
tilbakeføring av embryo til uterus.
b. ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjeksjon): utføres ved nedsatt sædkvalitet,
og dersom tidligere IVF ikke har ført til befruktning. Vha mikropipette
injiseres en enkelt spermie direkte inn i egget. Ellers er prinsippene som ved
ordinær IVF.
c. Evt andre
11
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Pediatri
Screeningundersøkelse av barn i forskjellige aldre
Det vesentlige frem til 6 mnd er å vurdere blikkontakt, og grad av kontakt – responsivt smil.
Sen ervervelse av flere ferdigheter. Regresjon, tap av tidligere ervervelser. Dårlig kvalitet på
ervervelser. Konstant skjeling på ett øye, eller intermitterende skjeling etter 6 mnd skal
henvises.
Absolutte varsler
- Ikke smiler til ansikter ved 3 mnd
- Ikke strekker etter objekter ved 5 mnd
- Ikke sitter ved 10 mnd
- Ikke går ved 18 mnd.
- Ikke pinsettgrep ved 12 mnd
- Bruker ikke ord ved 22 mnd
- Bruker ikke setninger ved 33 mnd.
Undersøkelse
- Generelt
- Nevrologi
- Sanseorganer
- Ortopedi
- Organstatus
6 Uker
- Bekymring hos foreldre, inspeksjon, blikkontakt, vekt og hodeomkrets, persentilkanal
og ikterus
- Blikkontakt, fontanelle, hodeform (plagiokefali, scafokefali, brakykefali), symmetrisk
moro refleks og aktivt bev.mønster, traksjon, god tonus, ventral-hengereaksjon (hode i
plan)
- Blikkontakt, rød refleks, trommehinne til stede?
- Torticollis, Ortolani, Barlow og hæl-sete, fotanomalier
- Trøske, gane, auskultasjon; hjerte og lunge, abdomen; oppfylninger, lever og milt.
Kjønnsorganer, lyske- og radialispuls.
6 mnd
- Bekymring hos foreldre, syk siden sist? Lengde, vekt og hodeomkrets, finne
persentilkanal
- Holder hodet støtt, følger med, interessert, strekker hender og griper. Traksjon (holder
fleksjon), mageleie (underarmer, hodet opp 45°), stående (uten å krysse beina)
- Pludrer, snur etter lyder, informer om hørsel, hvordan teste! Rød refleks, Strabisme?
- Hofter, symmetri, abduksjon, adduksjon, Hæl-sete, fotanomalier
- Kuler på halsen, auskultasjon; hjerte og lunge, abdomen; oppfylninger, lever og milt,
kjønnsorganer.
12 mnd
- Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt og
hodeomkrets, persentilkanal etablert
- 1-3 uttrykk som foreldre forstår, kvikk, interessert, sjenert. Krabber, setter seg opp
alene, går langs møbler, står godt på føttene. Pinsettgrep
- Snur seg etter lyder, plukker opp små ting, rød refleks, ingen strabisme
12
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
2 år
-
Rett rygg, hofter, symetrisk; abduksjon og adduksjon. Hæl-sete, fotanomalier
Tenner, kul på halsen. Auskultasjon; hjerte og lunge. Abdomen; oppfylninger, lever
og milt. Kjønnsorganer
Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt,
persentiler
To-to ord sammen = setninger. Raske og effektive, målrettet håndbevegelser, bygger
klosser, bra reseptivt språk, mengde med ord.
Manifest el. latent skjeling, hørsel, vurderes ved språk, mellomørebetennelser? Evt.
otoskopi
Rett rygg, bev. Mønster, fotstilling.
Tenner, tonsiller og adenoider, halsglandler. Auskultasjon: hjerte og lunge. Abdomen:
oppfylninger, lever og milt. Kjønnsorganer
5-6 år
- Bekymring hos foreldre, velproporsjonert, velernært, fin farge, lengde, vekt,
persentiler, avføring og vannlating?
- Atferd: aktivitet, oppmerksomhet, interesse. Samhandling med andre barn
- (Syn ved 4 år, helsesøster). Rentoneaudiometri (Helsesøster)
- Rett rygg, scoliose, anisomeli. Forstilling
- Tenner, tonsiller og adenoider, halsglandler. Auskultasjon: hjerte og lunge. Abdomen:
oppfylninger, lever og milt.
Dehydrering
Vanligvis oppstår dehydrering hos barn i forbindelse med akutt gastroenteritt, men årsaken
kan også være andre sykdommer som fører til oppkast, diaré og nedsatt væskeinntak.
Tre nivåer
1. Slapp. Tisser sjelden. Evt tørste.
2. Halonering (innsunkne øyne). Tørre slimhinner. Nedsatt hudturgor. Innsunken
fontanelle. Kapillær refill. Respirasjon
3. Svekket bevissthet
Fordel å kunne følge vekten.
Peroral væskebehandling er den anbefalte behandlingen for å erstatte væske- og elektrolyttap
forårsaket av diaré hos barn med mild til moderat dehydrering. Nasogastrisk rehydrering kan
være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos pasienter med dårlig peroralt inntak.
Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml. Straks en har fått
svar på serumelektrolytter, gis væske i henhold til om en har en situasjon med hyper-, hypoeller isoton dehydrering.
Vurdering av anstrengt respirasjon
-
Frekvens
Regelmessighet
Dyp – overflatisk
Anstrengt?
Hoste?
Hvis anstrengt, vurder
- Inspiratorisk stridor
- Ekspiratorisk obstruksjon / forlenget ekspirium
13
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
-
Inndragninger
o Interkostalt
o Subkostalt
o Av sternum
o I jugulum
Klynking, stønning og spill av nesevinger
Vurdering av allmenntilstand
Observert trekk
Gråt
Normal
Moderat nedsatt
Alvorlig nedsatt
Kraftig med normalt
stemmeleie, eller fornøyd
uten gråt
Stopper å gråte eller er
fornøyd
Svak gråt, sutrete
Klynkete og irritabel
Veksler mellom gråt og ro
Liten eller ingen endring i
atferd
Våkner, men lukker øynene
raskt eller våkner bare på
kraftige stimuli
Bare kortvarige smil eller
kortvarig kontakt
Sovner. Lar seg vanskelig
vekke
Reaksjon på
foreldres stimuli
Hvis våken – holder seg
Våkenhet
Reaksjon på
undersøkelsen
våken
Hvis sover – vekkes lett
Smiler eller er kvikk og gir
god kontakt
Hudfarge
Jevnt rosa
Hydrering
Huden har normal spenst,
øynene er ikke innsunkne
og slimhinnene er fuktige
Bleke ekstremiteter eller
blålig perifert
Huden er normal, øynene
kan være lett innsunkne
(halonerte), lett tørrhet i
munnen
Ingen smil, ingen interesse
for omgivelsene, bekymret
uttrykk
Blek, cyanotisk, grå eller
marmorert
Deigaktig hud eller stående
hudfolder, tørre slimhinner,
innsunkne øyne
Akuttvurdering barn
Airway
- Vurder bevegelse av brystet og lytt og føl foran munnen
- Bevisstløse barn på siden
- Ekstender nakken lett og trekk kjeven fram
Breathing
Dersom respirasjonen er utilfredsstillende med åpne luftveier, begynn kunstig respirasjon
Circulation
Utilfredsstillende ved
- Ingen sentrale pulser palperes (carotider og femoral)
- Hjertefrekvens <60 i bevisstløst barn
- Svake pulser med dårlig vevsoksygenering (cyanose, blekhet, dårlig kapillær refill)
Hjertekompresjoner + væske
Disability (cerebral function)
Bevissthetsnivå (istedenfor GCS)
A
alert
V
responds to voice
P
responds to pain
U
unresponsive
Exposure
Cyanose hos nyfødte
100 % oksygen
- Ingen bedring – cyanotisk hjertefeil
- Bedring – lungesykdom eller hjertesykdom med stuvning
14
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Behandling av status epilepticus
1. Frie luftveier, 100% O2 på maske, glukose 100 mg/ml, 2 mL/kg. Evt. blodprøver
(elektrolytter, Hb, CRP, glukose, serumspeil antiepileptika.)
2. Diazepam i.v.
3. Fosfenytoin-natrium
4. Fortsatt status etter 30 min, tiopental til isoelektrisk EEG.
GTK >4-5 minutter, diazepam rektalt, 0,3-1,0 mg/kg. <10 kg, 5 mg. >10 kg, 10 mg. Virker
oftest først etter 7 minutter.
98% av barna som innlegges med status epilepticus pga idiopatisk epilepsi eller feberkramper
får ikke sekveler av anfallet.
Nyfødtresuscitering
* Vurder intubering
15
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Behandling av sjokk
Behandle årsaken
- Antibiotika ved sepsis
- Stanse blødning
- Korrigere arytmi
Oksygen
Heve fotenden
Ventrikkelsonde
Erstatte væske- og blodtap
- Fys. saltvann, Ringer
- Blod, plasma
Stimulere hjertets pumpefunksjon
- Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin
Korrigere arytmi
- Digoksin, adenosin, elektrosjokk
Minske blodkretsløpets volum
- Dopamin, doputamin, adrenalin, noradrenalin
Apgarscore
SYMPTOM POENG
0
Ingen
HF
Ingen
Resp
Ingen
Tonus
Irritabilitet Ingen
Farge
Blå/blek
1
2
<100
>100
Langsom/urgm.
God, skriker
Nedsatt
God, aktiv
Grimaser
Hoste, nysing,
skrik
Rød over det
hele
Rød kropp, blå
armer
Apgar ved 5 minutter og risiko for komplikasjoner
Apgar
Forekomst % Død
CP
Andre
0,1
22 %
7%
6
0-3
0,6
3%
3%
1,5
4-6
99,0
0,5%
0,1%
0,6
7-10
Failure to thrive - anamnese
1. Amme-/die-situasjon, hvor hyppig spiser barnet? Symptomer hos barnet under diing?
Må barnet ta pauser? Blir barnet svett og klam?
2. Svangerskap, fødsel, fødselsvekt osv
3. Familiære sykdommer/dødsfall i barnealder.
4. Veksten på vekstpersentilskjema hittil (bl.a helsestasjon)?
5. Tegn på hjertesykdom: (takypne, takykardi), svette (spes ved mating), sliten ved
mating, økt trettbarhet osv.
6. Tegn på malabsorpsjon/GI-problem: oppkast, diare (farge, konsistens, mengde osv)
7. Andre barn? Hvordan har de utviklet seg?
8. Familiens ressurser, hvem passer mest på barnet, sosial situasjon osv
16
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Telefonsamtale akutt sykdom
1. Hvor er barnet nå? Frie luftveier osv
2. Almenntilstand: Gråter? Reaksjon på stimuli? Våkenhet/bevissthet? Farge?
Slimhinner? Reaksjon når mor holder/klemmer? Ammer/spiser bra/dårlig?Virker
huden kald, klam/kaldsvettende eller cyanotisk?
3. Feber? (varm kropp, kalde ekstremiteter tyder på at feber er på vei opp) OBS hvis
under 3 mnd – innleggelse ved feber!
4. Respirasjonsfrekvens? >50 – kan være alvorlig! Ellers om respirasjon: dybde,
inndragninger, nasal flaring, respirasjonslyder, tegn på obstruktivitet osv.
5. Husk å spørre om oppkast, diare (mengde, utseende osv). Tegn på dehydrering (ikke
tisset på en stund, tørre slimhinner, innsunkne øyne, stående hudfold osv)
6. Petekkier? Nakkestivhet? Hatt anfall? Lyssky? Spent fontanelle? Irritabel osv
7. Evt noen spørsmål om muligheten for toksisk/forgiftning
8. Har barnet noen kroniske sykdommer? Tidligere luftveissykdom? Annet? Utvikling
så langt (vekt, lengde, hode og psykomotorisk)
9. Føler mor/far de har kontroll over situasjonen? Hvordan er familiens ressurser –
aleneforelder? Rusproblemer eller lignende?
10. Hvis trolig feberkrampeanfall: be mor/far måle temp før de drar til sykehuset.
11. Andre i familien som har hatt feberkramper? Anfall/epilepsi?
Akutt sykdom hos små barn skal alltid gi mistanke om meningitt
Symptomer som bør føre til konsultasjon
Symptom
Brystbarnet er slapt og har sluttet å ta brystet
Feber + brekninger, fjernhet, uro,
nakkestivhet (hake-bryst-test), andre tegn til
red. almt.
Brekninger som debuterer etter feber
+/- Feber + Petekkier
Feber + magesmerter
Feber + uvanlig lokalisert smerte
Feber > 40,5 grader, uavhengig av sympt
Feber > 38 grader hvis barnet er yngre enn 3
mnd uten banal/åpenbar årsak
Vedvarende eller intermitterende
magesmerter
Oppkast, diare, påfallende slapphet, tørre
slimhinner eller innsunkne øyne
Pustevansker, klarer ikke leke som vanlig,
eller å snakke i fulle setninger
Pustevansker, symptomer fra munn ved
allergisk reaksjon
Begrunnelse (mulige alvorlige diagnoser)
Alvorlig infeksjon? Andre alvorlige
tilstander? Rask progresjon i tidlig
spedbarnsalder
Meningitt eller septisk inf.
Meningitt eller annen alvorlig inf
Meninigokokksepsis, blødningsforstyrrelse
Mulig appendisitt, pyelonefritt
Ledd og skjelett (osteomyelitt, artritt), bryst
(penumoni), rygg (pyelonefritt)
Bakteriell inf?
Signal om alvorlig sykdom?
Kirurgisk abdomen, invaginasjon, innklemt
brokk
Dehydrering?
Luftveisobstruksjon, dyspnè (kan vurderes ut
fra aktivitetsnivå)
Utvikling av anafylaksi.
17
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Kunnskap
Gynekologi
Gynekologisk handlingsprogram
s. 402-409 Bergsjø et al – Obstetrikk og gynekologi
-
Blødning
Smerter
Utflod
Normal fysiologi
Endometriesyklus 21-35 dager: menstruasjons-, proliferasjons- og sekresjonsfasen.
Proliferasjonsfasen (kan variere i lengde), økende stimulering av endometriet av en økende
østrogen konsentrasjon fra en voksende follikel.
Sekresjonsfasen (14 dager), stimuleres av progresteron, og det skilles ut et glykogenholdig
sekret.
Hormonpåvirkning
Østrogen øker uttrykket av østrogen- og progresteronreseptorer i endometriet, progresteron
øker utrykket av progresteronreseptorer, men reduserer uttrykket av østrogenreseptorer. Når
progresteronkonsentrasjonene øker etter ovulasjon hemmes østrogeneffekten på endometriet,
mens progresteroneffekten øker, endometriet går over til en vedlikeholdt og sekretorisk fase.
Når progresteroneffekten brått faller bort ved sammenfall av corpus luteum frigjøres det
prostaglandiner i endometriet som gir spastisk kontraksjon av spiralarterier, dette (luteolyse)
gir nekrose, etter hvert blødning under endometriet, og en plutselig frigjøring av endometriets
funksjonelle lag = menstruasjon.
Ovariets dynamikk
- Follikelmodning er en spontan prosess, ikke styrt av LH eller FSH. Hver dag begynner
et antall 10-20 (avhengig av alder) primordialfollikler å modnes, modningen er FSHuavhengig frem til 2 mm i størrelse.
- De folliklene som uttrykker et stort nok antall FSH-reseptorer, er responsive 5 dager
før folikkelfasen, vil deretter bli FSH-avhengige, og modnes mot neste syklus.
- Etterhvert vil en av folliklene ha et biologisk forsprang, og forholdet mellom
egenuttrykt østrogen-reseptorer og østrogenproduksjon vil favorisere denne follikelen,
mens de andre som ikke har adekvat østrogenproduksjon vil gå til grunne når FSH
stimuleringen faller bort (FSH- produksjonen inhiberes av en økende
østrogenproduksjon).
Follikelfasen begynner på menstruasjonens første dag, og varer til ovulasjon (10-14 dager).
Lutealfasen varer fra ovulasjon til neste menstruasjon (nøyaktig 14 dager.) Etter eggløsning
stiger kroppstemperaturen 0,5 grader, og holder seg der gjennom lutealfasen.
Betydningen av GnRH, LH, FSH og prolaktin.
Negativ tilbakekobling fra østrogen, progresteron og inhibin på hypothalamus og hypofysen.
Østrogener og progresteron faller noen dager før menstruasjonsfasen, da stiger FSH, og ny
follikelmodning begynner. FSH synker i slutten av follikelfasen (seleksjon av dominant
follikel.) LH stimulerer østrogenproduksjon i granulosa- og theca-cellene i follikelfasen, har
midtsyklisk topp = eggløsning, for deretter stimulere omdannelsen til corpus luteum i luteal
18
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
fasen. GnRH-sekresjonene er underlagt en basal og en pulsatorisk kontroll, begge
tilbakekobles negativt til østrogen og progresteron, men akkurat ved eggløsning, er det
pulsatoriske GnRH senteret koblet positivt til østrogen, slik at den østrogen–peaken som
kommer øker frigjøringen av LH = eggløsning. LH-surge (15 timer før eggløsning); frigjøring
av proteolytiske enzymer og prostaglandiner, kontraksjon av myoepiteliale (theca externa
celler) = eggløsning. Prolaktin kan i høye konsentrasjoner hemme det pulsatoriske GnRHsenteret, slik at LH-surge ikke kan dannes, dette gir anovulasjon og infertilitet.
Menopause og HRT
Menopause gjennomsnittlig ved 51 år, 95% 45-55 år. Høye nivåer FSH og LH, lavt østrogen.
Vanlige symptomer klimakteriet
- Hetetokter
- Vaginal tørrhet
- Urinsymptomer
- Emosjonell labilitet
- Blødningsforstyrrelser premenopausalt
Behandling
Premenopausalt østrogen/gestagen, postmenopausalt hormonbehandling for symptomer. Opp
til 2-3 år, topikal behandling for vaginal tørrhet. Østrogen/gestagen hos de med uterus, kun
østrogen hos de uten. Mammacancer kontraindikasjon.
Problemer postmenopausalt
- Osteoporose
- Vaginal tørrhet
- Urininkontinens
Infertilitet – utredning og årsaker
Infertiliteter definert som å ikke bli gravid etter 12 måneder eller mer med regelmessig
samleie uten prevensjon. 50% blir gravide innen 3 mnd, 72% innen 6 mnd og 85% innen 12
mnd.
Standard utredning
- Mannfaktor. Sædundersøkelse.
- Ovulasjonsfaktor. Menstruasjonssyklus og mulig serum progesteron
- Cervikal faktor. (Postcoital test, test cervikalmucus 2 til 12 timer etter samleie)
- Uterin faktor. Hysterosalpingografi og/eller hysteroskopi, bekkenultralyd
- Tubefaktor. Hysterosalpingografi and laparoskopi
- Endometriose eller annen pelvispatologi. Laparoskopi
Utredning
- En par-greie
- Nøye menstruasjonshistorie. Regelmessig, syklisk menstruasjon tilsier normal
ovulasjon
- Sædundersøkelse.
- Hvis det er usikker ovulasjon, kan LH og progesteron tas i tilknytning til ovulasjon
bestemt med hjemme-urin-tester
- Hysterosalpingografi bør utføres mellom slutt på menstruasjon og ovulasjon
Om laporaskopi skal utføres vurderes på bakgrunn av de andre testene og undersøkelsene.
19
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
PCOS
Tegn på økt androgenpåvirkning
1. Akne. Patologisk ved rikelig i ansiktet, bryst og rygg.
2. Hirsutisme. Bart, skjegg, bryst, rygg, innsiden av lårene og seteballer.
3. Andre
a. Blødningsforstyrrelser
i. Uregelmessig
ii. Sekundær amenoré
iii. Dyp stemme
b. Fedme
c. Økt sexlyst
d. Klitoris hypertrofi
4. Totalt bilde av virilisering. Maskulint utseende, handlingssett, kroppsproporsjoner,
dyp stemme, små mamma, skallethet, mannlig behåring, klitorishypertrofi.
Rotterdamkriterier (2 av 3) PCOS
1. Oligo- og/eller anovulasjon
2. Klinisk og/eller biokjemiske tegn på hyperandrogenisme
3. Ultralyd viser mer enn 12 follikler >2x9mm
Behandling
Uten barneønske:
Med barneønske:
P-piller, vektreduksjon, antidiabetika
Klomifen (anti-østrogen), gonadotropinbehandling, IVF, kauterisering
av ovariene
Endometriose
Tre teorier
- Reversed flow / implantasjon
- Blod/lymfe-metastasering
- Cølom-metaplasi
Diagnose ved laparoskopi. Behandling smertestillende, p-piller eller kirurgi.
Menometrorragi premenopausalt – utredning og årsaker
GU
-
Er det blødningspunkt på vulva, vagina, cervix, uretra eller anus?
Undersøk størrelse, kontur og ruggeømhet på uterus (myomer, adenomyose, graviditet
eller infeksjon)
Undersøk adnexa for ovarialtumor
Tester
- Graviditetstest
- Cervixcytologi
- Endometriebiopsi (kvinner over 35). Etter graviditetstest!
Den vanligste årsak til menorrhagi i premenopausale kvinner er endring av den endometriale
oppbygningen fra submukøst leiomyom, endometriepolypp, adenomyose og perimenopausale
anovulatoriske sykluser. Risiko for cervix- og corpuscancer.
Intermenstruelle blødninger:
- Ovulasjonsblødning
20
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Ektopi (erytroplaki)
P-piller (spotting)
Cervicitt
Endometritt (spiral)
Polypper
Cancer
Menorragi postmenopausalt – utredning og årsaker
Blødning postmenopausalt er cancer til det motsatte er bevist!
Årsaker
- Atrofi (59%)
- Polypper (12%)
- Endometriecancer (10%)
- Endometriehyperplasi (10%)
- Hormoneffekt (7%)
- Cervixcancer (<1%)
- Andre (eg, hydrometra, pyometra, hematometra: 2%)
Blødning hos nullipara kvinner over 70 med diabetes mellitus har 87 % risiko for kompleks
hyperplasi eller endometriecancer sammenliknet med 3 % i andre kvinner.
Utredning: Endometriebiopsi og ultralyd.
Det viktigste er å utelukke cancer, behandling er vanligvis ikke nødvendig hvis cancer eller
premalignitet er utelukket.
Spontanaborter
1. Føtal
a. Kromsomalt avvik (50-60%)
Første del av svangerskapet
2. Maternell
a. Placenta
b. Infeksjon (Listeria, syfilis, BV, og andre)
c. Anatomiske forhold, uterin septa, adskilte uterinhorn.
d. Cervixinsuffisiens.
e. Endokrine årsaker (sviktende corpeus luteum, thyroidea, DM)
f. Systemiske sykdommer, SLE.
g. Kromosomavvik (habituelle aborter)
Andre del av svangerskapet
Disponerende årsaker
1. Tidligere spontanabort
2. Antifosfolipidantistoffer
3. Translokasjonsbærer
4. Uterine anomalier
Habituell abort
Tre eller flere påfølgende kliniske aborter med samme partner.
Årsaker
21
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
1. Genetiske (5%) Genetiske anomalier hos mor eller far.
2. Anatomiske (15-20%). Cervix insuffisiens
3. Immunologiske. Lupus antikoagulants, lupus antikoagulant syndrom (10%)
4. Thyroideasykdom
5. PCOS
Utredning: Anamnese om tidligere aborter og svangerskapsvarighet, menstruasjon
(regelmessighet), UL, karyotyping. Biokjemi: NT, cephotest, antistoff og TSH/T4. 70% blir
gravide.
Primær og sekundær amenoré
Primær amenoré
Vurder utredning ved
Ingen menarke før 16 år
Ingen tegn til pubertet ved 14 år
Anamnese og utredning
- Mor (menarke)
- Spiseforstyrrelser og trening
- Pubertetsvurdering
- Høyde og vekt
- (GU)
- Gl. thyroidea
- Galaktorè (prolaktinom)
- Hormoner (østradiol, FSH, LH, prolaktin, TSH, androgener (virilisering?), gestagen
test)
- UL, CT/MR hypofysen, skjelettalder
Etiologi
1. Forsinket pubertet. Familieanamnese, normale hormonprøver.
2. Primær ovariesvikt.
a. Hypergonadotrop hypogonadisme
b. Gonadedysgenesi
c. Turner syndrom
d. Testikulær feminisering (genotypisk menn, men ingen androgenreseptorer.
Intraabdominale testikler, ikke utviklet kvinnelige kjønnsorgan, høye nivåer
med testosteron)
3. Sekundær ovariesvikt. Hypofysesvikt (hypogonadotrop hypogonadisme), lave FSH,
LH og østrogen. (Anoreksi, fysisk eller psykisk stress og prolaktinom)
4. Aplasi av uterus. Mangelfull utvikling av Mullerske ganger, assosierte nyre og
skjelettanomalier.
5. Hymen imperforantus. Hymen består som en heldekkende hinne. Spent som en blå
ballong.
6. Sjeldne tilstander. Kromosomavvik, vanskelig å avgjøre barnets kjønn.
Behandle årsak: kirurgi, hormonbehandling.
Sekundær amenoré
Fravær av menstruasjon i minst 6 mnd.
Utelukke graviditet. Tidligere blødninger utelukker utviklingsanomalier.
22
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
1. Overordnet svikt. Hypogonadotrop hypogonadisme (mangel på GnRH, FSH, LH).
Psykisk eller fysisk stress, anorexia nervosa.
2. Hyperprolaktinemi. Laktasjon, hypothyreose (TRH stimulerer prolaktinsekresjon),
psykofarmaka, idiopatisk, prolaktinom.
3. Prevensjon
4. PCOS (Overvektige, lett økt LH og testosteron, normal østradiol og FSH, red. SHBG)
5. Systemsykdommer. Hypothyreose og nyresykdommer
6. Intrauterine synekier. Etter utskrapninger
7. Climakterium praecox. Strålebehandling og cytostatika
8. Resistant ovary. Upåvirkelig av gonadotropiner
Ved lavt østrogen i mer enn 6 mnd, HRT. Evt P-piller hvis graviditet er uønsket. Amenoré
med normalt østrogen, gi gestagen hver 14. dag. Livsstil kan korrigeres. Prolaktinom
behandles med dopaminagonist.
Dysmenoré
Primær – uten organisk årsak
70% av 19-åringer, 10-15% har redusert arbeidskapasitet. Fallende forekomst med alderen.
Symptomer som kramper nederst i abdomen, lyskene, korsryggen, innsiden av lårene.
Behandling
- NSAIDs, hemmer prostaglandin produksjonen
- P-piller reduserer prostaglandin- og progresteronbelastningen.
Sekundær – påvisbar organisk årsak.
- Endometriose
- Adenomyose
- Myomer
- Cervixstenoser
- Ovariecyster
- Salpingitt
- Ikke-gynekologiske tilstander
Diagnose ved UL, GU evt lapraskopi. Behandle med uterusekstirpasjon.
PMS
50% av alle kvinner, 5% med redusert livskvalitet. Lutealfasen, ved vanlig PMS er
follikelfasen symptomfri.
Redusert stemningsleie, aggressivitet, irritabilitet, rastløshet, søvnprob, mastalgi, vektøkning,
ødemer, hodepine, endret appetitt.
Evt behandling med antidepresiva, NSAIDs eller p-piller.
Kroniske underlivssmerter
Underlivssmerter, hyppigste årsak til henvisning gynekologisk avdeling for reproduktive
kvinner. Kroniske underlivssmerter skal ha vart i mer enn 6 mnd. Man skiller mellom smerter
som har;
- En entydig årsak
- Ikke entydig årsak
- Menstruasjonsrelasjon
23
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Endometrioserelasjon
Kronisk PID-relasjon.
Misforståtte sammenhenger; tilfeldig dyrkningssvar, cyster på eggstokken, retroflektert
uterus, sammenvoksninger.
Behandlingseffekt
Man har sette noe bedring hos pasienter som har fått UL veiledet rådgivning, god
informasjon, bruk av gestagen og tverrfaglig tilnærming. Eller ingen dokumentert effektiv
behandling.
Psykososial tilnærming til gynekologiske problemer
Typiske problemer
- Legen må tørre å spørre om/snakke om problemer eller spørsmål rundt seksualitet.
- Hysterektomi og seksualfunksjon.
- Infertilitet og seksualitet
- Dyspareuni (vulva, nedre vagina, dype smerter – støtsmerter)
- Redusert eller manglende lyst. (Lyst er medfødt, mange faktorer spiller inn,
sammenligne med appetitt)
- Forskjellig lyst mellom kvinne og mann (problemer for henne, han, eller parforholdet)
- Manglende orgasme (fordrer; modenhet, læring, kjennskap til egen kropp)
- Vaginisme (kramper av bekkenbunn som umuliggjør penetrasjon)
- Vulvodyni (svie og ubehag ved å ha penis i skjeden, infeksjon? Candida, vestibulitt.
Tørreslimhinner.)
Genital prolaps
Risikofaktorer
- Genetisk predisposisjon
- Graviditeter/fødsler
- Operativ forløsning
- Overvekt
- Alder
- Østrogenmangel
- Nevrogen forstyrrelse av bekkenbunnen
- Bindevevssykdommer
- Tidliger bekkenkirurgi med påvirkning av den normale støtten
- Kronisk forhøyet intraabdominalt trykk (fysisk aktivitet, forstoppelse, hoste)
Genital prolaps er brokk av en av bekkenorganene (uterus, vaginaltoppen, blære, rectum).
Graderes fra 0 til 4
0
Uten prolaps
1
Halvveis til hymen
2
Ved hymen
3
Halvveis ut fra hymen
4
Total prolaps
Vanligste symptom er tyngdefølelse og følelse av at vev dyttes ut av vagina. Kan føre til
vaginalbløning. I tillegg kommer problemer knyttet til urin, avføring og sex.
Behandling er fysioterapi og kirurgi.
24
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Salpingitt
Omfatter tubene, genitaltraktus, bekkenperitoneum. Hos seksuelt aktive kvinner, helst under
25 år og nullipara. Avgjørende med tidlig behandling (hindre: infertilitet, ektopisk graviditet,
korniske smerter.) Årsak er i hovedsak klamydia.
Disponerende forhold
- Hyppig partnerbytte
- Lav alder
- Prevensjonsmetode, p-piller og kondom beskytter, spiral øker risiko første mnd etter
innsetting.
- Tidligere PID
- Abortinngrep
Symptomer
- Red. almenntilstand
- Magesmerter
- Lett feber
- Utflod
- Blødningsforstyrrelser
- Smerter under høyre kostalbue
Diagnosekriterier
1. Nedre abdominal smerter og ømhet
2. Cervix ruggeøm
3. Adnexømfintlighet, samt en eller flere av;
a. Feber >38,5 (80% har ikke feber)
b. WBC > 10 000
c. Økt CRP
d. Purulent utflod
e. Adnexoppfylning
f. Laparoskopi, alltid ved andre episode.
Komplikasjoner
- Pyosalpinx
- Sepsis
- Kroniske underlivssmerter
- Infertilitet
- Ektopiske svangerskap.
Behandle: Tetracycliner og metronidazol.
Gynekologiske cancere
Tidlige symptomer
Vulvacancer
- Sårhet i vulva
- Sår som ikke gror
- Tumor i vulva
Cervixcancer
- Ofte ingen tidligsymptomer
- Illeluktende fluor; gjerne gul, brun eller blodig farge.
25
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Utidige blødninger, kontakt- (postcoitale), intermenstruelle-, postmenopausale
blødninger og meno-/metroragier.
- Smerter oftest et sent symptom, avansert sykdom?
Corpuscancer
- Postmenopausale blødninger, 10% har endometriecancer.
- Intermenstruelle blødninger, meno-/metroragier. Sjelden corpuscancer før etter 40 år.
Ovarialcancer
- 70% har spredning eller avansert sykdom på diagnosetidspunktet.
- Uspesifikke og ukarakteristiske symptomer; diffuse magesmerter, økt
abdomenomfang, sympt på DVT, hyppig vannlatning, palpabel tumor i bekkenet eller
abdomen, kvalme og oppkast, hoste og dyspnè.
- Sjelden spesifikke gynekologiske symptomer
- Legges ofte inn på andre avdelinger før diagnosen blir stilt.
Trofoblastsvulster
- Vaginalblødninger
- Smerter
- Hyperemesis gravidarum
- Tidlig preeklampsi
- Hyperthyreose (evt tyreotoksisk krise (høy hCG))
Ved klinisk mistanke om cancer skal det henvises til gynekolog.
Risikofaktorer
Cervixcancer. Livstidsrisiko 1%, 300/år.
- HPV, spesielt 16,18,33,35 og assosierte faktorer (seksuelt aktiv)
- Røyking
Corpuscancer. 600/år. 2 typer, østrogenavhengig (type 1) og annen (type2)
Østrogenpåvirkning
- Eksogent
- Overvekt
- Anovulasjon
- Østrogenproduserende tumorer
Ovarialcancer. Livstidsrisiko 1,5%, 450-500/år
- Høy hormonbelastning (nullipara, sen menopause, infertilitet)
- Røyking
- BRCA1/2
Vulvacancer. 40/år
Trofoblastsvulster. Mola 50/år, Choriocarcinom 12/år.
Behandling
Cervixcancer
CINI – 60% regress, 11% persisterer, og 1% blir invasive.
CINII – 45% regress, 5% invasive.
CINIII – 30% regress, > 12% invasive.
Konisering gir 95% helbredelse uavhengig av CIN grad, < 5% persisterer.
Kirurgi, adjuvant kjemoterapi med stråleterapi ved residivrisiko.
Total 5-års overlevelse 75%
Corpuscancer
Total 5-års overlevelse 75-80%
Hysterektomi med bilateral salpino-oophorectomi.
26
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Strålebehandling ved inoperabel.
Ovarialcancer
Kirurgi med påfølgende kjemoterapi
Total 5-års overlevelse 50%
Vulvacancer
Kirurgi, stråling og cytostatika ved inoperabel
Trofoblastsvulster
Pasienten henvises DNR ved mistanke om mola. Choriocarcinom innlegges som
øyeblikkelig hjelp.
Handlingsprogram cervixcytologi og –biopsi
25-69 år, hvert tredje år.
Normal – ny celleprøve om 3 år, ny celleprøve om 6 mnd ved dårlig materiale.
Ny celleprøve og HPV-test om 6 mnd:
- ASC-US, irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning
- LSIL, lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon
Kolposkopi og biopsi
- ASC-H, irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanker om
høygradig lesjon, men som ikke fyller alle kriteriene til diagnosen HSIL
- HSIL, høygradig skvamøs intraepitelial lesjon
- Plateepitelcarcinom
- ACIS, adenocarcinom in situ
- Adenocarcinom UNS
- Carcinom UNS
- Metastase fra malign uklassifiserbar tumor
- Usikker primær tumor eller metastase
27
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Obstetrikk
-
-
Kvalme og oppkast i svangerskapet
For tidlig fødsel
Ektopisk svangerskap
Spontanabort
Placenta abrupta
RH-inkompabilitet. Rh neg mor, profylakse:
1. Fødsel av Rh pos barn
2. Abort
3. Rikelig blødning med mistanke om løsning av placenta
4. Invasiv prenatal diagnostikk
5. Gis innen 72 timer, men kan ha virkning i opptil 28 dager
Gestasjonshypertensjon
Preeklampsi
HELLP
Gestasjonsdiabetes
Placenta previa
Cholestase
UVI. Hormonell påvirkning (progresteron/relaxin) av kvinnekroppen gir redusert
blære tonus og resturin, ureterdilatasjon og lett glukoseuri.
Cytomegalovirusinfeksjon
HIV-infeksjon
Toxoplasmose
Listeria
GBS
Jernmangel
Forstoppelse
Reflux
Hemorrider
Folatmangel
Magesmerter i svangerskapet
Normal graviditet
Symptomer på graviditet
- Uteblitt menstruasjon (> 10 dager over)
- Morgenkvalme, uke 4-5.
- Økt søvnbehov (varer til uke 14-15)
- Ømme bryster, spente
- Hyppig vannlating
- Søvnighet
Legens funn
- Endret farge på slimhud, blålig farge (fra uke 6-7.)
- Slimpropp
- Corpus uteri blir mykere, forstørret fra uke 7-8.
- Hegars tegn: Uterus blir mykere fra indre mormunn og til fundus, sammenlignet med
cervix. Cervix føles derfor lengre.
- Fra 12 uke kan noen kjenne kynnere (Braxton-Hicks tegn.)
- Fosterlyd, stetoskop fra uke 22.
28
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Urin-hCG
Terminbestemmelse
Negels regel: SM første dag – 3 mnd + 7 dager. (= svangerskap 280 dager.) ~ 5% føder på
termindato. Middelvarighet er 282 dager. Normal svangerskapslengde er mellomuke 37 og 41.
Som ”sikker termin” regnes; rgm. menstruasjon 28+/- 4 dager, husker første dag i SM med +/3 dager. Sikker termin regnes ut ved UL i uke 18 (bruker 282 dager som normalt svangerskap.
BPD, kranieomkrets, abdominalomkrets, femurlengde)
Indikasjon for tidlig UL
1. Estimere svangerskapsalder
2. Truende abort, truet graviditet (blødninger, smerte.)
3. Risikograviditet
4. Graviditet og intrauterin prevensjon
5. Graviditet og uterustumor
6. Genetisk risiko, prosedyrer; CVS eller amnionprøve
UL i uke 18
Kompromiss for å fastsette svangerskapsalder og for å fremstille organer.
Skal gi svar på;
- Vitalitet
- Gestasjonsalder (BPD, liten individuell variasjon frem til uke 22)
- Flersvangerskap
- Placentaplassering
- Utviklingsavvik
- Patologi
Indikasjon for UL i tredje trimester
1. Vekstutredning, avvikende SF-mål
2. Placentakontroll
3. Oppfølging av risikosvangerskap.
Beste vekstmål ved ultralyd er abdominalmål, MAD
Beste fosteraldermål ved ultralyd er BPD og femurlengde
Oppfølging av intrauterin vekst har ingen hensikt med tettere intervaller enn 2 uker, pga stor
usikkerhet ved vekstestimatet, samtidig trenger barnet tid til å vokse.
Overtidig svangerskap
294 dager etter første dag SM, eller mer enn 42 uker, eller mer enn 14 dager over UL termin.
Overtidig svangerskap, noe økt risiko for neonatal dødelighet. Fare for postmaturitetssyndrom
(vernix mangler, tynn, tørr og skrukket hud, lange negler) De som har vært truet har
mekoniumfarget fostervann, misfarging av hinner og hud. Placentasvikt?
Vurdering i utgangen av uke 42
Fostervann normalt, CTG normalt;
1. Cervix umoden, ny kontroll om to dager.
2. Cervix moden, pas. Velger induksjon eller kontroll om 2 dager.
Fostervann redusert eller CTG avvikende;
1. Forløsing
Indusere?
29
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Induksjon fører til unødige komplikasjoner, lange fødsler og hyperbilirubinemi. Det største
problemet er utålmodige foreldre, de fleste føder spontant i løpet av uke 43. Hvis induksjon
skal ha noen effekt må cervix våre moden, vurderes med Bishop-score.
Induksjonsmetode: Foleykateter blåst opp med NaCl i endocervix. Ellers amniotomi,
oksytocin og prostaglandin.
Normal fødsel
-
Starter og avslutter spontant
Ikke hjelp av instrumenter
Levende barn i posterior–anterior.
< 20 timer for førstegangsfødende og < 15 timer for flergangsfødende
Etterbyrden fødes hel uten inngrep
Blødningsmengden skal ikke overstige 500 mL
Fødselsstart: Regelmessige rier med under ti minutters mellomrom.
Vannavgang: Rier bestemmer fødselsstart, men ønsker fødsel innen 24 timer etter vannavgang.
Normal varighet
P50 for førstegangsfødende: 8 timer og 15 minutter. P50 for flergangsfødende: 5,5 timer.
Latensfase til 3-4 cm.
Aktiv fase fra 4-10 cm, 1,0 cm/time førstegangsfødende, 1,5 cm/time flergangsfødende.
Utdrivningsstadiet, bør være under 60 min.
Etterbyrdsstadiet, bør være under 60 min.
Kardinalbevegelser
- Fleksjon av nakken i inngangen til det lillebekken, pilsømmen parallell med morens
tverrvidde
- Rotasjon av fosterhodet slik at pilsømmen kommer parallelt med morens likevidde på
bekkenbunnen.
- Ekstensjon av fosterhodet når det skjærer ut (støtt hodet, hold og støtt perineum, hold
tilbake en ri)
- Tilbakerotasjon når hodet er ute
- Skuldrene hjelpes ut, presser hodet ned, lirker skulder under symfysen, deretter
trekkes hodet opp, og nedre skulder skjærer ut
CTG
Basalfrekvens; 110-160
Variasjon
- Korttid, svinger mellom 10-25 slag gjennom et minutt.
- Langtid
Akselerasjoner
- Reaktivitet, 3 stk per 20 minutter. Minst 15 slag opp i 15 sekunder.
Deselerasjoner
- Tidlig (Begynner før rietopp) Uniforme. Minst 15 slag > 15 sekunder
- Sen (begynner etter rietopp)
o Ukomplisert < 60 slag < 60 sekunder
o Komplisert > 60 slag > 60 sekunder
pH i navlesnor er normalt < 7,2.
30
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Undersøkelse av etterbyrden
Veies og inspiseres, forkalkninger, infarkter, annen patologi. Navlesnorens lengde, innfesting
(marginalt eller velamentøst), antall arterier og vene.
Unormale fødsler
Avvikende fødsler
- Avvik i fosterets leie, presentasjon og holdning under fødsel
- Mekaniske misforhold
- Unormal fremgang i fødselen
- Annen fødselspatologi
Hodefødsler
- Occiput posterior
- Forhodefødsel
- Pannestilling (mest ugunstig)
- Ansiktsfødsel
- Høy likestand
- Dyp tverrstand
Seteleie og setefødsel
Høyere komplikasjonsfrekvens og perinatal dødelighet enn hodefødsler. Høyere forekomst av
setefødsler ved prematur fødsel.
Føtal hypoksi under fødsel
- Gi oksygen på maske
- Seponer oxytocin
- Sideleie
- Utelukke navlesnorfremfall
Unormal fremgang
- Mekaniske misforhold. Sen fremgang er ofte tegn på mekaniske misforhold, føtal
(stort barn, misdannelser, hydrocephalus) eller maternell årsak (myomer, trangt
bekken, striktur).
- Annet mekanisk hinder
- Stram mormunn (koniserte)
- Patologisk ri virksomhet (red.oxytocin eller hypoglykemi)
Styrtfødsel: < 3 timer for førstegangs, og < 2 timer for flergangs
Disponerende årsaker for tidlig fødsel
- UVI eller annen infeksjon
- Vannavgang
- Cervixinsufisiens
- Distensjon av uterus
- Retinert spiral
- Misdannelser
- Idiopatisk
- Tidligere tidlig fødsel
- Blødning
- Previa
31
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Abruptio
Maternal alder
Behandling
- Avlaste, sengeleie
- Terbutalin (betaagonist, bare et par dager)
- Oksytocin antagonist
- Betametason (lungemodning)
Tidlig vannavgang
Unngå eksplorasjon
Årsaker
- Amnionitt
- Cervixinsuf.
- Traumer
- Tidlig rieaktivitet
- Distensjon av uterus
Diagnosen settes på rikelig vann, karakteristisk lukt. pH fostervann er alkalisk (vaginal pH
<7,0) Tørkes objektglass, bregnebladmønster. Kan også ta egen stix test. Spontanrier oppstår
oftest i løpet av timer til døgn.
Før uke 32-34
Sengeleie, rihemmende midler, antibiotika profylakse.
Etter uke 32-34
Gi fosteret tid til å modne lunger. Forløsning ofte i løpet av 2-4 døgn. Antibiotika hvis mer
enn 24 timer siden vannavgang.
Postpartumblødning
Mer enn 500 mL total blødning
Kan skyldes
- Uterusatoni
- Skade i fødselsveiene
- Koagulasjonsforstyrrelser
- Retinerte placentarester
Keisersnitt
Tverrsnitt i huden over symfysen, med få unntak. Frekvens ca. 15%. Epidural-, spinal- eller
inhalasjonsanestesi.
Elektivt sectio:
- Maternell indikasjon
o Trangt bekken (føto-maternelt misforhold)
o Medisinske tilstander som gjør fødsel risikabel
o Tidligere vaginaloperasjoner og operasjon på uterus (myom)
o Tidligere flere sectio
o Eldre førstegangsfødende
o Angst (selvvalgt sectio)
- Føtal indikasjon:
o Sykdom hos fosteret (visse anomalier, trombocytopeni..)
32
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
o
o
o
o
o
Tverrleie
Unormalt stort barn
Tvillinger (relativ)
Diabetes (relativ)
Seteleie (relativ)
Akutt sectio:
- Maternell indikasjon
o Ruptura uteri/rupturfare
o Placenta previa
o Eklampsi/preeklampsi
o Manglende fremgang under fødselen
o Feilinnstilling
- Føtal indikasjon:
o Fosterasfyksi
o Mistanke om abruptio
o Fremfall av navlestreng
Ulemper ved keisersnitt
For moren:
- Risikoen forbundet ved operative inngrep og anestesi generelt (per- og postoperative
komplikasjoner, blødning, trombose, pneumoni, sårinfeksjon etc)
- Mer smerte etter fødselen
- Risikoen ved senere svangerskap – arr i uterus/rupturfare og sannsynlig behov for
sectio neste gang
For barnet:
- Større risiko for respirasjonsproblemer
For helsevesenet:
Selvvalgt sectio legger beslag på store resurser
Svangerskapets fysiologi
1. Blodet
a. Blodvolum øker 40%, resultat av plasmavolumøkning på 50%, erytrocytter
30%, dermed hematokritt og Hb fall.
b. Økt leukocytter
c. Økt mengde koagulasjonsfaktorer
d. Økt trykk i undereks, trykk fra uterus
2. Hjertet og sirkulasjon
a. Løftes opp og roteres, forandringer i ST segmentet, invertert T.
b. SV øker 10%, og venstreventrikkelvegg øker i tykkelse.
c. 1. trimester, økt minuttvolum, økt blodvolum, redusert BT. BT synker som en
respons på økt minuttvolum ved en global vasodilatasjon (prostaglandin,
østrogen og progresteron) RAS aktiveres også for å kompensere BT fall.
d. BT øker gjennom 3. trimester mot normale verdier.
e. Vena-cava-syndrom, klem på vena cava av uterus, red. tilbake flow, redusert
fylling av høyre ventrikkel, redusert CO – BT-fall. Synkope. Mest uttalt i
ryggleie.
f. Varicer, pga trykk mot bekkenvener som gir økt trykk i v. femoralis.
3. Respirasjon
33
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
a. Redusert residualvolum, men ikke funksjonelt volum. Tidevolumet øker med
40%, pga økt diafragmautslag.
b. Økt tidevolum, utpusting av pCO, kronisk respiratorisk alkalose som er renalt
kompensert. pCO, redusert til ca 4,0 kPa. (Øker differansen mellom fosterblod
og mor, effektiv utveksling)
4. Urinveier
a. Økt blodstrøm gjennom nyrene, 30-50%, økt filtrasjon og absorpsjon.
b. Varierende glukoseuri
c. Redusert osmolalitet
d. Retensjon av 6-8L vann (pos. for fostervekst.)
5. GI
a. Red. motilitet, obstipasjon.
b. Forandringer i lukt og smak
c. Refluksøsofagitt
6. Vektøkning
a. Fosteranlegg
b. Uterus og mammae
c. Væskeretensjon
d. Økt fettdepoter (skal ikke motarbeides med diett)
7. Energibehov
a. Økning av fettvev på gjennomsnittelig 2 kg.
8. Endokrin omstilling
a. TBG øker, gir høyere verdier av T4 og T3
b. Kortisol og aldosteron øker
c. Glukoseproduksjonen er økt, insulin behovet øker.
d. Prolaktin øker, bryst utvikling
e. Progresteron og østrogen øker.
f. Relaksin, gjør bindevev mykere, og hemmer oxytocin virkning på uterus.
9. Placenta
a. hCG (tilsvarer LH), vedlikeholder corpus luteum, for indirekte opprettholde
progesteronkonsentrasjonen.
b. Stimulere fosterets binyrer til å bidra i androgenproduksjon.
c. Østrogen, føto-placetna-maternelt samspill, stimulerer vekst av uterus, vagina
og mammakjertel.
d. hPL, fremme vekst, erytropoiese, mammotropt og laktogent, anabol og
antiinsulinvirkning.
10. Immunologi
a. Plasma protein 14, PP14, reduserer mors sin cellulære immunitet
b. Syncytiotrofoblasten mangler HLA antigener.
c. Decidua mangler lymfedrenasje
Alle faktorer bidrar til å hindre forkastelsesrespons mot foster (har fars gener)
11. Uterus
a. Vokser til ca 1000g, både hypertrofi og hyperplasi
Placentafysiologi
1. Oksygen. Maternell pO ~13 kPa, fosteret ~ 3,3-4,0 kPa. Dette gir en betydelig
gradient, og fosterets pO diffusjonskurve er venstre forsjøvet, slik at hb er 80% mettet
ved pO ~ 4 kPa. Hb metningskurven er bratt, og en liten reduksjon i mors sin pO vil gi
raskt fallende metning hos fosteret.
2. Næringsstoffer
34
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
a.
b.
c.
d.
Karbohydrater, fasilitert transport, følger mors sin konsentrasjon.
Lipider, diffunderer lett som frie fettsyrer.
Aminosyrer, aktiv transport
Vitaminer, aktiv transport.
Modning av cervix i siste del av svangerskapet
- Placental hormones
- Relaxin
- PGE2
Bishop score
- Presenting part
- Dilatation / effacement / consistency / position
Vanlige plager i svangerskapet
-
-
Økt søvnbehov. Progesteron
Endring av smak. Aversjoner og avhengighet.
Pigmentering. Økt MSH sekresjon. Spesielt areola og linea fusca.
Striae gravidarum. Elastiske fibre atrofierer, delvis tilbakegang.
Svetting. Graviditet er en hyperterm tilstand
Kvalme. Emesis gravidarium. 80% i begynnelsen av svangerskapet, 50% kaster opp.
Høy hCG konsentrasjon? Antihistaminer og hyppige, små måltider hjelper.
Hyperemesis gravidarum. Allmenntilstanden påvirkes, innleggelse ved vekttap >
5% prepartum vekt, dehydrering eller ketonuri.
Halsbrann. Progesteron, tonusnedsettelse.
Meteoriske og obstipasjon. Red. tonus og motorikk, obstipasjon.
Ortostatisk hypotensjon
Vena cava-syndromet. Trykk av uterus på vena cava.
Varicer og hemoroider. Trykk på vener i lille bekken.
Svangerskapsødemer. 40%, redusert kolloidosmotisk trykk.
Hyppig vannlating. Trykk fra uterus, bedres ved uke 12, forverres i siste trimester.
Leggkramper og restless legs. 20%, ukjent årsak. Noen må opp og vandre om natten.
Ryggsmerter. Tyngdepunkt fremover, økt lordose, ryggstrekkere og
abdominalmuskler må arbeide mer.
Bekkenløsning. Iliosacral leddet eller symfysen (symfysiolyse) Hyppig, 25-50%,
vanligst hos flergangsfødende. Økt smerte ved vridende bevegelser, gå, reise seg og
snu seg i sengen. Holde seg i ro, avlaste, sove med pute mellom beina. Smerten bedres
spontant etter fødsel hos de fleste, noen får et kronisk forløp.
Ømme ribbein. Spesielt høyre side, kvinnen er redd for gallestein eller blindtarmbet.
Navlebrokk. Abdominalaponeurosen settes på strekk, blir svak i midtlinjen, oftest
spontan regresjon etter fødsel.
Kynnere. Braxton-Hicks-kontraksjoner. Ikke regelmessige og varige kontraksjoner,
kan være patologisk, men overgangen mellom benigne og patologiske er vanskelig å
definere.
Ømme ligamenter. Ligamentum teres uteri, smerter nederst på begge sider av
abdomen.
Utflod. Vaginalfluor er normalt tykk og hvit, dette øker gjennom graviditeten, økt
vaskularisering, økt transduat.
35
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Vanlige plager post-partum
Tidsperioden fra svangerskapsproduktene er ute til reproduksjonsorganene er tilbake i pregravid tilstand. 6-12 uker.
Viktigste problemer
- Endometritt
- Urinveisinfeksjon
- Mastitt
- Trombose/emboli
Mastitt/abscess
Aseptisk mastitt er tilstoppede melkeganger, lett feber, hard og øm del av brystet.
Profylakse er grundig tømning av brystet, behandling er hyppig, grundig tømning, kan hjelpes
med varm dusj.
Infeksiøs mastitt, høy feber, influensaliknende symptomer. Hyppig, grundig tømning ett døgn
før man vurderer antibiotika.
Amming kan fortsettes på begge bryst, men avbrytes hvis det kommer puss.
Abscess dreneres.
Vekstavvik
Større SF-mål enn forventet
- Tvillinggraviditet
- Feil terminberegning
- Stort foster (LGA)
- Polyhydramnion
- Molar graviditet
- Leiomyomuterus
Mindre SF-mål enn forventet
- Feil terminberegning
- Lite foster (SGA)
- Oligohydramnion
Polyhydramnion
Overskudd av amnionvæske er typisk relatert til redusert føtal svelgning eller økt føtal
urinering.
1. Misdannelser
a. CNS (anencefali, hydrokefali, myelomeningocele)
b. GI (atresier og stenoser, ganespalte)
c. Hjertefeil
d. Cystenyrer
e. Karanomalier i placenta
2. Sykdommer hos mor eller foster
a. Diabetes hos mor
3. Idiopatisk (30%)
Økt risiko for preterm fødsel, respiratorisk ubehag hos mor, for tidlig fødsel, navlesnorprolaps
og feilpresentasjon.
Oligohydramnion
1. Sirkulasjonssvikt hos fosteret
a. Red. urinproduksjon
36
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
b. Nyremisdannelser
2. Vannavgang
3. Placentær insuffisiens
a. Preeklampsi
b. Abruptio placenta
c. Placentatrombose eller -infarkt
Dårlig prognose ved oligohydramnion i første trimester.
Large for Gestational Age (LGA)
> 4500 g.
- Genetikk
- Dabetes mellitus
- Adipositas hos mor
Problemer:
- Langsom fremgang ved fødsel
- Økt bruk av keisersnitt
- For barnet:
o Plexusskade
o Claviculafraktur
o Hypoksi
o Mekoniumaspirasjon
o Ustabilt blodsukker
o Respirasjonsproblemer
o Intrakraniell blødning
- Problemer for mor
o Skade i fødselsveien
o Større blødninger
Small for Gestational Age (SGA)
< 2500 g eller < P10.
1. Genetikk
a. Mor og far – 70%
b. Kromosomanomalier 20%
2. Placentasvikt, infeksjoner og misdannelser
a. Vekstretardasjon før uke 32
3. Røyking og rusmidler
4. Preeklampsi
5. Mors ernæringstilstand (kun ved betydelig alvorlig ernæringssvikt, hyperemesis)
6. Sykdom hos mor
a. TORCH, toxoplasmose, other, rubella, cytomegalovirus og herpes
b. HIV, syfilis, CF. Alvorlig: Crohns og SLE.
7. Tvillinger
a. Avtagende fostervekst fra uke 20.
Blødning i første trimester
Kilden til blødning i svangerskapet er nesten alltid maternell, heller enn føtal. Blødning i
første trimester oppleves av 20-40% av gravide kvinner. Det viktigste er å eksludere ektopisk
svangerskap og spontanabort.
37
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Vanligste årsaker
- Ektopisk svangerskap. Økt risiko ved tidligere ektopisk graviditet, salpingitt, spiral,
abdominalkirurg og sterilisering
- Spontantabort
- Truende spontanabort
- Implantasjon
- Cervikal, vaginal eller uterin patologi
- Frem til ca uke 14 dekker ikke chorion/amnion hele uterinhulen, og sparsomme
blødninger kan derfor være normale hormonelle blødninger
Momenter som gjør ektopisk svangerskap og spontanabort mer sannsynlig
- Kommer det koagler, eller trenger blodet gjennom klærne?
- Føler hun seg svimmel?
- Har hun bekkensmerter eller smertetak?
- Har det kommet noe vev?
Undersøkelse
- Vev pasienten pasienten har blødd ut skal undersøkes.
- Abdominalundersøkelse, med vurdering av uterus-størrelse i forhold til
gestasjonsalder
- Spekulumundersøkelse. Kan avsløre tilstander som
o Vaginale rifter (mulig mishandling)
o Vaginale neoplasmer
o Vaginavorter
o Vaginal utflod
o Cervikalpolypper, ektropion
o Cervicitt
o Cervikal neoplasme
- Hvis cervix er lukket og det ikke er noen opplag blødende lesjon, gjøre bimanuell
palpasjon
- Transvaginal utralyd
o Etter 6 uker tyder mangel på intrauterin konsepsjonsprodukter på ektopisk
svangerskap
- hCG-målinger
o Fallende tyder på non-viabelt svangerskap, intrauterint eller ektopisk
o Stigende verdier tyder på viabelt intrauterint svangerskap
o Manglende stigning tyder på ektopisk svangerskap
Blødning i andre og tredje trimester
Blødning i tredje trimester
- Tegningsblødning pga cervikal insuffisiens eller fødsel
- Abruptio placentae
- Randsinusblødning
- Placenta previa
- Vasa previa
- Ruptura uteri
Unngå vaginal palpasjon. Smerter og hard abdomen tyder på abruptio placenta.
38
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Infeksjoner i svangerskapet / SOS
Økt risiko for
- Spontan abort
- Prematur fødsel
- Intrauterin veksthemming
- Medfødte misdannelser
- Fosterinfeksjoner
-
-
-
-
-
-
-
Rubella. Risiko for fosterskade; katarakt, døvhet, hjerte og hjernedefekter. Størst
risiko for skade ved smitte i første trimester (80%). Vaksinasjon i Norge. Påvist
primærinfeksjon, rådes abort. Smitte etter 16 uke, liten risiko for fosterskade.
CMV. 70% av norske kvinner er seropositive. 0,5-1% av alle nyfødte er infisert, 10%
av disse utvikler tegn på medfødt skade. Primærinfeksjon i første trimester, råd abort.
Varicella. Primær infeksjon hos mor under svangerskapet kan gi alvorlig sykdom
(pneumoni og encefalitt), nær fødsel kan varicella gi alvorlig sykdom hos den nyfødte
(pneumoni og encefalitt). Mor behandles med aciklovir, den nyfødte med
immunoglobulin og aciklovir.
Hepatitt B og C. Nyfødte får hepatitt B-immunoglobin, og vaksine.
Risikosvangerskap identifiseres og anbefales testing.
o Tidligere akutt hepatitt
o Sprøytemisbrukere
o Gravide fra endemiske områder
o Transfusjonsbehandlet
Kusma. Økt risiko for spontanabort, ingen andre risikoer. Nordmenn er vaksinert.
Meslinger. Økt risiko for spontanabort, høy neonatal dødelighet. Nordmenn er
vaksinert.
Influensa. Har vist å gi økt maternell dødelighet, men ingen fare for foster. Gravide
bør prioriteres for vaksine. Influensavaksinene tolereres av gravide.
Syfilis. Maternell syfilis, 80% risiko for smitte av foster. Behandles med penicillin.
Serologisk syfiliskontroll i Norge ved første svangerskapskontroll. Ved ethvert sår i
vulva el. vagina, tenk også syfilis. Forstørrede lymfeknuter i lyskene. Prøve fra sår,
påvis Treponema i mørkefeltsmikroskopi. Anonymt meldepliktig.
Gonoré. Kan overføres under fødsel og gi gonorreisk konjunktivitt 2-5 dager etter
fødsel. Prøve for gonoré på indikasjon. Ciproflokacin 500 mg, evt amoksicillin 2 f +
probenecid 1 g. Uretra, cervix, rektum og i halsen. 50% utvikler endometritt med
uregm blødninger, kan gi salpingitt. Ciprofloxacin eller Ofloxacin i engangsdose.
Herpes genitalis. Økt anfallshyppighet under graviditet, kan smitte barnet under
fødsel, økt risiko ved primærinfeksjon hos mor (ingen antistoffer overført til barnet).
Smitterisiko reduseres ved aciklovirbehandling av mor, og evt keisersnitt, ved
primærinfeksjon ved termin.
Chlamydia trachomatis. Vanlig under 25 år, kan gi uretrittplager, salpingitt, og
endometritt etter abortinngrep og fødsel. Kan smitte barnet ved fødsel, konjunktivitt
etter 2-3 uker. Gravide behandles med amoxicillin eller erytromycin i 7-10 dager, evt
azitromycin 1 gram i en dose. Partner behandles. Lettblødende ytre mormunn,
ødematøs, rød og sekret. Kan gi infeksjon i cervix, endometritt, salpingitt,
bekkenperitonit og perihepatitt. Celleprøve fra endocervix, eller førstestråleurin for
PCR.
Trichomonas vaginalis. Ubehagelig for kvinnen, ingen betydning for barnet. Finnes
hos begge kjønn, trives i pH>4,5, rikelig tyntflytende, skummende og stinkende utflod.
Vaginalslimhinnen er rød, og har petekkier. Metronidazol.
39
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
-
-
-
-
-
Candida albicans. 1 av 3 gravide plages. Økt østrogenkonsentrasjon gir økning av
glykogenkonsentrasjonen i vagina som gir bedret vekstvilkår. Diabetes må utelukkes.
Surt miljø disponerer, ofte pH<3,8. Fra lett kløe, til intens, sviende, brennende kløe
med dysuri. Tykk, hvit og klumpete utflod. Behandles med: imidazolpreparat,
klotrimazol.
HIV. Smitte til barnet, hyppigst ved fødsel, ubehandlet ~ 20%. Deretter smitterisiko
ved amming. Under behandling kan smitteforekomsten reduseres til 2%. Amming kan
smitte, men smitterisiko reduseres ved å behandle.
Toxoplasmose. Primær infeksjon hos gravide gir fare for smitte av fosteret i første
trimester; 15%, i tredje trimester; 65%, men prognosen for fosteret er dårligst i første
trimester, og god i tredje trimester. Vanligste affeksjoner er øye og hjerneskade. 11%
av norske kvinner har antistoff før svangerskap. Infeksjon i svangerskapet behandles
med makrolidantibiotika. Profylaktisk: Anbefale gravide kvinner å ikke reise til land
med høy forekomst. Katt er viktigste smittekilde, ellers produkter med jord og rått
kjøtt. ”Skrell det, kok det, eller kast det” Koking, frysing, steiking og vasking i varmt
vann dreper parasitten. Like høy smitterisiko i Oslo som i Mellom-Europa.
Listeriose. Lever i naturen, forekommer av og til i næringsprodukter, melkeprodukter
(muggost). Overlever pasteurisering og frysning. Etter fødsel kan den nyfødte få
pneumoni, sepsis og meningitt.
Streptokokkinfeksjon. GAS – Barselfeber. Kan fort gi septisk bilde og raskt
progredierende maternell infeksjon post-partum. Stor sårflate i uterus, det kan utvikles
toksisk-sjokk-syndrom og gassutvikling i vevet, eller nekrotiserende fascitt.
Behandlingen er store doser antibiotika, benzyl-pencillin kombinert med clindamycin
og aminoglykosid. Viktig med sterile forhold, hyppig håndvask.
Endometritt. Sårflaten i uterus etter utskraping, abort inngrep, fødsel eller innsetting
av spiral. Typisk
o Purulent, stinkende utflod
o Urgm blødninger
o Smerter og ømhet svarende til uterus
o Ruggeømhet og rustrødutflod (patognomisk.)
Behandles som salpingitt
GBS. Påvises i vagina hos 10-20% norske kvinner. 50% av tilfellen overføres GBS til
barnet, men bare 1-3 av 1000 barn blir syke. GBS kan gi alvorlig sykdom; sepsis,
meningitt, pneumoni. Neonatal død, eller nevrologisk skade. Det skal tas bakt ved
tidlig vannavgang. Indikasjoner for behandling:
o Påvist GBS i urinen
o GBS-bærer som tidligere har født barn med infeksjon
o Langvarig vannavgang
o Feber ved fødselsstart
Mor får antibiotika under fødsel, evt barn profylaktisk etter fødsel. Under fødsel bør
vagina skylles x 3 med klorhexidin.
Vulvitt. Sykdommer i vulva, herpes, papilloma eller candida, som gir irritasjon
symptomer; kløe, svie i forbindelse med vannlating og coitus. Erytem, ødem,
varmefølelse og overfladiske sår.
Papillomavirusinfeksjon. HPV 6 og 11 er årsaken til 90% av kondylomene på vulva,
perineum, rundt anus, i vaginaog på cervix. Blødninger, smerter ved samleie. Kløe.
PCR for diagnose. Lokal krem med podofyllotoksin eller imiquimod.
Bakteriell vaginose
40
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Overvekst av aerobe og anerobe bakterier, i stede for melkesyre(stav)bakterier. Disponerer for
sen spontan abort, og tidlig vannavgang. Økt og illeluktende utflod, injisert slimhinne.
Disponerende årsaker; hyppig samleie, partnerskifte.
Diagnose (fluor 10% KOH) på objektglass:
- Tynt, gråhvitt utflod
- Positiv snifftest
- Vaginal sekret > 4,5 pH
- Clue-celler i direkte mikroskopi.
Behandles med metronidazol.
Indikasjon for BV-screening
- Tidligere sen abort
- Tidligere tidlig vannavgang
- Tidligere tidlig fødsel
Akutt cervicitt
Gonokokker, klamydia, herpesvirus og HPV. Kan være asymptomatisk, eller
- Tykt, purulent, gult til brunfarget utflod ved ytremormunn.
- Lett blødende portio
- Gonoré, mer symptomer enn klamydia.
- Behandle før dyrkningssvar foreligger.
Medisiner i svangerskapet
Medikamenter kan ha annen virkningsprofil hos gravide, økt metabolisme i leveren, økt
utskillelse i nyrer, økt plasmavolum og redusert albumin. Det utøves en generell
tilbakeholdenhet og forsiktighet av bruk av medikamenter under svangerskapet. Man skal
også tilstrebe adekvat behandle mor hvis hun har sykdom, symptomatisk behandling krever
streng indikasjon.
Folattilskudd (0,4 mg/dag) reduserer nevralrørmisdannelser og leppe/ganespalte med 50%.
Farligste periode for teratogene effekter er under organogenesen mellom uke 5-13 (3-11 uker
etter befruktning).
- Hjertet starter utviklingen tidlig uke 5
- Skjelett ved uke 6-8
- Urogenitalt uke 8-13.
- CNS-modning gjennom hele svangerskapet
Av alle medfødte avvik er 70% genetiske, og bare 5-10% skyldes substans eller miljø.
Medfødte anomalier har en forekomst på 4-5% (anatomisk og mentalt).
Klassifisering av de enkelte legemidlene
1. Legemidler som med stor sansynlighet kan antas å ikke være teratogene eller andre
uheldige virkninger under graviditet. (Vist ufarlige ved kontrollerte studier, ved lang
klinisk erfaring og ved dyreforsøk)
2. Legemidler som det ut fra de tilgjengelige opplysninger ikke kan trekkes sikre
konklusjoner om (Klinisk erfaringsgrunnlag utilstrekkelig, studier mangler,
enkelttilfeller har vist gitt mistanke, teratogent i dyreforsøk).
3. Legemidler som med sikkerhet eller stor sannsynlighet er teratogene.
41
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
4. Legemidler som kan skade det nyfødte barnet om det gis i siste del av svangerskapet
eller under fødsel (CNS-legemidler som kan gi hypotoni, respirasjonsdepresjon, red.
sugeevne, psykomotorisk påvirkning)
FAS – føtalt alkoholsyndrom
Vekstretardasjon, hjerneskade, hjertefeil, nyremisdannelser, dysmorfe ansiktstrekk. Toksisk
effekt av etanol og acetaldehyd. 30-40% av barna til akoholikere har FAS. Man regner 60
gram per dag som grense for risiko, under 30 gram som risikofritt (en enhet inneholder 10-15
gram alkohol).
Røyking
Vekstretardasjon, prematuritet, økt perinatal dødelighet, spontanabort, abruptio placenta,
lærevansker.
Kroniske sykdommer i svangerskapet
Epilepsi
2-3 ganger økt hyppighet av misdannelser (leppe/gane, nevralrør og hjerte)
Anfallshyppigheten oftest uendret, tilstreber monoterapi, folintilskudd, K-vitamin-tilskudd.
Prenatal diagnostikk i form av UL i uke 12 og 17-18. Kontroller hos nevrolog.
Hjertelidelser
Vurdering hos kardiolog før graviditet. Helst belastningstest. Pulmonal HT og Marfan
syndrom (med dilatert aorta) er kontraindikasjoner. Unngå for kraftige anstrengelser under
fødsel (tang og vakuum)
Anemi
Hb < 9 g/100 mL regnes som anemi under graviditet. S-ferritin måles. Ved inntak av
jerntilskudd har man vist at man kan oppnå en gevinst på 1g/100 mL. Det er ikke vist noen
sammenheng mellom jerninntak og kvinnens helse eller svangerskapetsutfall. Det er ikke vist
at jernmangel hos mor i 1. trimester har gitt jernmangelanemi hos fosteret. Man skal være
forsiktig med overdrevet inntak. Hb skal synke første del av svangerskapet pga hemodilusjon,
hvis hb>13,5 g/dL, eller hematokritt > 41 regnes det som patologisk (preeklampsi og
vekstretardasjon).
Revmatiske lidelser
75% blir bedre av sykdommen under graviditet, men 2-6 mnd etter fødsel vil 90% få en ny
reaktivering av sykdommen. Sjelden føtale komplikasjoner, men økt risiko for
svangerskapskomplikasjoner, spesielt ved SLE, sklerodermi, kollagenoser og vaskulitter.
Økt forekomst av:
- Spontan abort
- Tidlig fødsel
- Preeklampsi
- Vekstretardasjon
- Dødfødsel
Revmatiske lidelser behandles med NSAIDs og kortisonpreparater under graviditet.
Seponering noen uker før fødsel.
SLE
42
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Ofte dårlig utfall av graviditeten, av kvinnene blir 25-35% verre av sykdommen under eller
etter endt graviditet. Økt risiko for
- Abort, både sen og tidlig
- Vekstretardasjon
- DVT
- Fosterdød
- Preeklampsi
- HELLP syndrom
Hypertensive tilstander i svangerskapet
Hypertensjon: >140/90
1.
2.
3.
4.
Svangerskapsindusert hypertensjon etter 20 uker.
Preeklampsi. Svangerskapsindusert hypertensjon etter 20 uker med proteinuri
Kronisk hypertensjon.Hypertensjon før 20 uker
Preeklampsi på kronisk hypertensjon
Risikofaktorer preeklampsi
- Kronisk hypertensjon
- Tidligere preeklampsi
- Familiehistorie med preeklampsi og kardiovaskulær sykdom
- Nulligravida
- Diabetes/glukoseintoleranse
- Nyresykdom
- Overvekt
- Flerlingesvangerskap
- Lupus
- Anti-fosfolipid-syndrom
- Koagulasjonsforstyrrelser
- Stress?
Forløsning ved
1. Forverring av kliniske tegn
a. Eklampsi
b. Hodepine
c. Sløret syn
d. Magesmerter. Typisk subkostalt høyre side.
2. Blodprøver viser hemolyse, økte leverenzymer og forbruk av blodplater (HELLP)
3. Tegn på alvorlig føtal affeksjon
a. Permanent reduksjon i fosterbevegelser
b. Ikke-reaktivt CTG
c. Deselerasjoner
d. Fravær av eller reversert flow i umbilikalarteriene
4. Preeklampsi etter uke 36
Medisinsk behandling
Labetalol. Magnesiumsulfat.
43
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Svangerskapsdiabetes
Produksjon av hCS humant chorionsomatomamotropin (hPL) fra placenta har veksthormonell
virkning i mor, samt blokkerer en del av insulineffekten i mor, slik at det skal være
tilstrekkelig høyt blodsukker for fosteret. Dette øker blodsukkerkonsentrasjonen hos mor, og
utøver større belastning på pancreas.
Hva du bør vite som allmennlege
- Ved svangerskapsbrekninger er reguleringen vanskelig, kan kreve innleggelse
- Et tydelig fall i insulinbehovet kan være tegn på avtagende placentafunksjon.
- Hyperglykemi, ketoacidose og evt diabetisk koma utvikles raskere under graviditet.
- Dårlig regulert diabetes gir makrosome barn, med økt risiko for:
o Respirasjonsproblemer
o Intrakranielle blødninger
o Post-partum hypoglykemi
- Diabetikere har økt risiko for;
o Polyhydramnion
o Preeklampsi
o Infeksjoner
Oppfølging
- Kontroller av blodsukker, nyrefunksjon og øyebunn før graviditetsforsøk
- Svangerskapskontroller hver 14 dag frem til uke 30, deretter hver uke.
- Målsetting er blodsukker 3-5 mmol/L preprandialt og maks 10 mmol/L postprandialt
o Hyppige måltider
o Oppdeling av insulindoser
o HbA1c < 7,5 siste to mnd før graviditet.
o Selvkontroll 2-6x per dag.
- Fødsel på kvinneklinikker, og induksjon i uke 39-40
Glukosebelastningstest (svangerskapsdiabetes)
Indikasjon er persisterende glukosuri målt med stix. I tillegg hos følgende (test i uke 28-32):
- Forekomst av DM I og II hos førstegradsslektning
- Tidligere svangerskapsdiabetes
- Innvandrere fra India og Nord-Afrika.
75 mg glukose i 3 dL vann, fastende mage, blodsukker måles 2 timer etter inntak.
< 7,8 ingen tiltak
7,9–9 kostråd
>9
henvisning
Tvillinger
Tvillingsvangerskap bør følges i samarbeid med sykehus/spesialist, skal følges med ultralyd.
Svangerskap med tvillinger (monochorioniske, diamniotiske) og raskt økende SF-mål skal
henvises akutt pga. risiko for TTTS (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome). Behandles med
endoskopisk laserablasjon av placentære anastomoser og amnioreduksjon.
Økt komplikasjonsrate
- Spontanabort
- Misdannelser
44
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
- Hypertensive problemer
- Preterm
- Veksthemning
Spesifikke komplikasjoner
- TTTS
- Monoamniotiske
- Siamesiske tvillinger
- TRAP – twin reversed-arterial-perfusion
Akutt abdomen i svangerskapet
Graviditetsassosierte årsaker
- Truende for tidlig fødsel
- Abruptio placenta
- Ruptura uteri
- Chorioamnionitt
- HEELP syndrom ved preeclampsi
- Akutt fettlever
Gynekologiske årsaker
- Tortio ovarii
- Cyste ruptur
- Myomnekrose
- PID
- Postpartum magesmerter
Andre somatiske årsaker
- Akutt appendicitt
- Cholecystitt
- Tarmobstruksjon, ileus, adhesjon og volvulus.
- IBD
- Pancreatitt
- Diverticulitt
- Ulcus perforantes
- Nyrestein
- Traume
- Sigdcellekrise
- Pneumoni
- Gastroenteritt
Intrauterin fosterdød - risikofaktorer
Mor
Foster
-
Essensiell hypertensjon
Dårlig kontrollert diabetes
Alder > 40 år
Røyking
Misdannelser – kromosomanomalier og strukturelle misdannelser
Infeksjoner
Hemolytisk sykdom, rhesusimmunisering
Hendelser med navlesnoren
45
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
- Tvillinger
Placenta
- Placentasvikt som gir hypoksemi
- Abruptio placentae
- Placentainfarkt
- Blødning fra foster til mor
46
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Pediatri
Persentilskjema
Få mistanke om unormal utvikling ved;
1. Verdier under P2,5 eller over P97,5
2. Verdier som klatrer eller faller av for mye, to kanaler krysses i løpet av uker til ett år.
3. Veksten avviker veldig fra det som er forventet ut i fra vekstmønsteret hos foreldre og
søsken.
4. Vektsvikt før lengdesvikt
Vekt-/Vekstavvik
1. Kortvoksthet. Familiær, Konstitusjonelt forsinket vekst, prenatalt betinget patologisk
kortvoksthet, postnatalt betinget patologisk kortvoksthet. Finn ”høydealder” –hvilken
alder barnets høyde tilsvarer, avlest på P50.
2. Storvoksthet. Vanligste årsak er genetisk, evt kromosomfeil (Klinefelter) eller
syndromer (Marfans syndrom) og hormonsykdommer
3. Overvekt. Overvekt pga adipositas er relativt høye, overvekt pga syndromer /
hypotyreose / Cushing er relativt korte. Spedbarn skal ikke slankes. Overvektige ved
5-6 år har økt risiko for overvekt som voksne. Overvekt er sterkt genetisk betinget,
matinntaket trenger ikke være høyt.
4. Failure to thrive. Kryssing av to kanaler, vekst under P2,5-5, og manglende trivsel.
5. Hodets vekst og form. Måles første leveår. Hydrokefali, kraniosyntose (scafokefali,
brakykefali, plagiokefali)
Feber hos barn - tiltak
Risikoen for farlige infeksjoner øker ikke før feberen stiger over 40,5 grader.
Kontakt lege for undersøkelse hvis
- Betydelig nedsatt allmenntilstand
- Spesifikke symptomer (lokalisert smerte, tung pust, nakkestivhet, petekkier)
- Høy feber > 40,5 grader
- Langvarig feber, mer enn 4 dager uten klar banal årsak.
- Alder under 3 mnd > 38,0 grader rektalt.
- Engstelige foreldre
Febernedsettende er indisert ved
- Tidligere feberkramper
- Smerter
- Red. allmenntilstand og utilpass pga > 39,0 grader, hvis febernedsettende øker væske
inntaket og gjør barnet kvikkere.
- Feber > 39,5
- Kronisk sykdom med begrenset fysisk kapasitet.
Innleggelse i sykehus ved feber
- Toksisk pregede barn
- Alle spedbarn under 29 dagers alder. Sykehus: hvite, differensialtelling, blodkulturer,
lumbalpunksjon (celler, glukose, protein og dyrkning) og urinundersøkelse med
dyrkning. Vurder ev. laboratorieprøver på neonatal HSV-infeksjon - særlig hvis mor
hadde infeksjon ved fødselen
Vurder innleggelse
47
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Barn 29-90 dager gamle, uten toksiske symptomer. Evt. laboratorieevaluering med
hvite, differensialtelling, lumbalpunksjon og urinanalyse. Alternativt måles hvite og
det gjøres urinanalyse + dyrkning. Barnet observeres nøye og bør kontrollundersøkes
etter 24 timer dersom det ikke innlegges
Ambulant behandling
- Lavrisiko barn 3-36 måneder (barn uten kroniske sykdommer)
- Rektaltemperatur under 39°C og intet åpenbart infeksjonsfokus
- Barnet behøver ingen laboratorieprøver eller antibiotika. Barnet bør
kontrollundersøkes hvis symptomene forverrer seg eller feberen vedvarer utover 48
timer
- Rektaltemperatur over 39°C: Dersom bra allmenntilstand og trygge omgivelser kan
barnet følges opp hjemme. Labprøver er ikke nødvenig, heller ikke empirisk
antibiotikabehandling
Kortvarig feber hos barn - årsaker
Vanligvis < 3 dager
Øvre luftveisinfeksjon
- Virusbetinget
- Ubehag både fra nese og svelg, lite svelgvansker
- Moderat affisert allmenntilstand
- Beskjedne kliniske funn
Otitis media, akutt
- Småbarn, hyppigst 0,5-3 år, mange har hatt ørebetennelse tidligere
- Forutgående øvre luftveisinfeksjon
- Forverrelse, ofte om natta, øresmerter som utvikler seg raskt, urolig barn, tar seg til
øret - ved perforasjon smertelindring og sekresjon
- Otoskopi viser injisert trommehinne, ev. bukende og lett fortykket
- Tympanometri viser nedsatt bevegelighet
Bronkiolitt, akutt
- Småbarn 3 mnd til 2 år
- Oftest forårsaket av RS-virus (80%), ev. humant metapneumovirus
- Infeksjon i små bronkier og bronkioler som kan bli tilstoppet med eksudat
- Forutgående forkjølelse, deretter forverring av tilstanden med takypné og nedsatt
allmenntilstand
- Leppecyanose, inndragninger, hveselyder, spredte knatre- og pipelyder er vanlig
- Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse og påvisning av RS eller metapneumovirus
Lungebetennelse (pneumoni)
- Oftest bakteriell årsak de første 3 levemåneder. Etter 3 mnd alder oftest virus
- Typiske symptomer er hoste, slapphet, rask og stønnende pust
- Fremmedlyder hos ca. halvparten, knatrelyder oftere enn pipelyder; svekket
respirasjonslyd og dempning ved perkusjon finnes av og til
- Sikker diagnosen stilles ved rtg. thorax
Urinveisinfeksjon
- Vanlig årsak til feber og magesmerter hos småbarn
- Barn kan ha lite øvrige symptomer
- Feber ved urinveisinfeksjon indikerer at det er en øvre urinveisinfeksjon
- Påvisning av leukocytturi, bakteriuri og noen ganger hematuri
Skarlagensfeber
- Streptokokktonsillitt med ledsagende utslett
48
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Akutt debut med halssmerter, belagte tonsiller og røde slimhinner i munnen, ev. typisk
«bringebærtunge» og perioral blekhet. Varierende nedsatt allmenntilstand
- Eksantem med små, røde, tettsittende papler kommer 12-24 timer senere, i aksiller og
lysker. Sprer seg senere til truncus, i etterforløpet avskalling i hender og føtter
Epiglottitt, akutt
- Uvanlig tilstand særlig etter innføring av Hib-vaksine
- Medtatt, høy feber, betydelige pustevansker med inspiratorisk stridor, svelgsmerter
- Barnet sitter gjerne i senga og sikler
- Skal ikke undersøkes i allmennpraksis, innlegges umiddelbart ved mistanke om
tilstanden
Meningitt
- Sjelden, men meget alvorlig tilstand, oftest forårsaket av meningokokker
- Skal vurderes ved alle uklare tilstander med akutt påvirket allmenntilstand, utslett og
feber
- Debutsymptomene kan variere med hodepine, feber, påvirket allmenntilstand,
petekkier, samt lokale smerter
- Funn varierer med alvorlighetsgrad: påvirket sensorium, nakkestivhet og petekkier er
typisk
Urosepsis
Ses særlig ved avløpshinder
Mellomlang feber hos barn (4-14 dager) - årsaker
Influensa
- Opptrer vanligvis epidemisk
- Høy feber opptil en uke, ofte frostanfall, hodepine, muskelsmerter, ev.
luftveissymptomer, ev. mageplager
- Utover feber er det sjelden kliniske funn av betydning
- Ved ukomplisert influensa kan CRP stige opp til ca 50 mg/l
Enterovirale infeksjoner
- Ofte blant småbarn, ofte små epidemier
- Feber, kvalme, oppkast, diaré
Periodisk feber-syndrom
- Er en tilstand hos barn med regelmessig forekomst av høy feber med ca. 4-6 ukers
intervall og med et eller flere av følgende symptomer i tillegg; aftøs stomatitt, cervikal
lymfadenitt, tonsillitt eller faryngitt, samt fravær av øvrige tegn til luftveisinfeksjon
eller neoplasme
- Det er helt asymptomatiske intervaller mellom episodene
- Normal vekst og utvikling
Osteomyelitt
- Infeksjon i bein (knokkel) forårsaket av pyogen organisme
- Forekommer hyppigst hos barn og unge voksne. Av de under 20 år som får
osteomyelitt, er halvparten under fem år og en tredel under to år
- Symptombildet er ofte akutt med feber, frysninger, betydelig påvirket allmenntilstand
og beinsmerter. Lokale betennelsessymptomer er vanligvis til stede. Små barn har ofte
diffuse symptomer og tegn
- Redusert allmenntilstand, lokal ømhet og ev. andre inflammasjonstegn. Ofte nedsatt
bevegelighet i tilgrensende ledd
- CRP, SR og LPK vil ofte være forhøyet, men ikke alltid hos små barn
- Pasientene innlegges i sykehus ved mistanke om osteomyelitt
49
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Langvarig feber - årsaker
Malign sykdom
- Kan forekomme ved lymfomer, leukemier, hjernesvulster, foruten ved metastaser
Kunstig feber
- Ved feil med eller manipulasjon av termometeret
- Misforhold mellom målt temperatur og kliniske funn
Sepsis og SIRS
-
Takykardi
Takypné
Hyper- eller hypotermi
Leukocytose eller leukopeni
Sepsis = infeksjon + SIRS
De vanlige barnesykdommene med utslett
Petekkier kombinert med nakkestivhet ~ 80% sikkerhet meningokokkmeningitt.
Erythema toxicum. Forekommer hos nyfødte de første 1-2 ukene etter fødsel, dominert av
flyktig erytem og/eller små pustler. Forandrer seg fra time til time.
Exanthema subitum (den fjerde barnesykdommen). I dag ofte den første barnesykdommen
barnet får, før 1 år. Feber i 2-3 dager (plutselig og høy feber 40 grader), litt rød i svelget med
god allmenntilstand, deretter utslett (blekrødt, småprikket erythem) når feberen gir seg. Noen
kan ha stående fontanelle og økt ICP. Skyldes herpesvirus 6 eller 7. (Ofte debut feberkrampe)
Exanthema infectiosum (den femte barnesykdommen). Forekommer i små epidemier,
Parvovirus B19. Begynner med rødt utslett i kinnet, konfluderende, lett red. allmenntilstand,
og lett feber. På kroppen; sparsomt, stor prikkete, blekrødt utslett som blekner i midten. Kan
holde seg i mange uker. Kan av og til hemme beinmarg og gi anemi. Gravide som smittes kan
oppleve intrauterin død pga anemi hos fosteret.
Vannkopper, varicella. Kløe (nesten eneste barneutslett med kløe). 7-13 dager inkubasjon,
90% før fylt 10 år. Små røde prikker, millimeter i diameter, etter timer en vesikkel med blankt
innhold, skurv etter 5-6 dager. Kan være slimhinnelesjoner. Kan være assosiert øvre
luftveisinfeksjon, lett feber og redusert allmenntilstand. Ekstremt smittsomt. Alvorlige
komplikasjoner; encefalitt, cerebellar ataksi, iridocyclitt, pneumoni, sekundær inf GAS. OBS
kan gi septisk forløp hos barn med immunsvikt (cellegiftbarn) og nyfødte (gi profylakse hvis
mor har primær inf. noen uker før til dager etter fødsel)
Rubella (vaksinasjonsprogrammet). Mild infeksjon med lett feber. Små røde efluoresenser
som delvis konfluderer, begynner i ansiktet, brer seg utover kroppen og forsvinner i løpet av
3-4 dager. Fare for fosteret ved smitte av gravide, 70% av fostrene blir affisert.
Meslinger, morbilli (vaksinasjonsprogrammet). Red. allmenntilstand, dårlige barn
- Hissig typisk utslett som delvis flyter sammen
- Kraftig hoste
- Hissig konjunktivitt med rødhet og lysskyhet
- Begynner med små, hvite flekker på innsiden av skinnet (koplikske flekker), høy feber
i 3 dager, deretter utslett, og deretter feber på nytt. (U-land betydelig dødelighet.)
50
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Alvorlige komplikasjoner; bakteriemi og pneumoni (viral + bakteriell), otitt media
(spesielt alvorlig,) encefalitt.
Kusma, parotitis epidemica (mumps) (vaksinasjonsprogrammet). Feber og betennelse i
spyttkjertler, gl. parotis, bukspyttkjertlen (og etter puberteten orkitt.) Kan gi
meningoencefalitt. Parotitt kan forveksles med lymfeadenitt, men en parotitt ligger både foran,
under og bak øret. Lymfeadenitt gir hevelse foran og under.
Herpes simplex. Vanlig rundt munnen, kan være andre steder, og kan være alvorlig hvis
infisere stor atopisk lesjon. Skal henvises hvis affiserer orbitaområdet, fare for cornea
affeksjon. Kan sekundær infiseres av GAS og S. aureus.
Impetigo. GAS, overflatisk infeksjon, behandles med pencillinase stabile ab, ved uttalte
tilfeller gis ab i.v.
Skarlagensfeber, scarlantia. GAS infeksjon, tonsilitt eller hudinfeksjon. Noen stammer
produserer et toxin som gir hudaffeksjon.
- Tonsilitt med petekkier i ganen og høy feber, magesmerter
- Bringerbærtunge (papille erythem og hypertrofi) – jorbærtunge.
- Røde kinn og påfallende blek rundt munnen.
- Småprikket, blekrødt og makulopapuløst utslett på kroppen og senere på
ekstremitetene (aksiller og lysker.)
- Huden kan føles som fint sandpapir, i løpet av en uke skaller huden av, begynner i
ansiktet og kroppen, men mest utpreget i hender og på føtter. Kan gi komplikasjoner
som; Giktferber 2-6 uker etter infeksjon, glomerulonefritt 2-3 uker etter infeksjon.
Erythema migrans. Etter bitt av flått som bærer spiroketen borrelia burgdorferi. Utslettet
begynner som et båndformet utslett nær bittet etter 3-30 dager brer det seg vekk fra bittstedet.
Skal behandles med penicillin per os i 10-14 dager. (Stadium 2, skal behandles med ab iv.)
Immunologisk reaksjon på medikamenter. Sulfabehandling kan utløse Steven Johnson
syndrom, alle kroppsåpninger affiseres med erythem og blødning, skarp grense til normal hud.
Andre steder på kroppen, blinklesjoner.
Kawasaki syndrom. I dag er dette vanligste årsak til ervervet hjertefeil blant barn.
Immunologisk arteritt med følgende klinisk bilde; feber 1-5 dager, glandel svulst på halsen (>
1x5 cm), røde ødematøse lepper, rød tunge, hypertrofi av papiller, konjunktivitt med typisk
oppklaring (ingen rødhet) rundt limbus, hevelser i hender og føtter. Behandles med
immunoglobuliner.
Failure to thrive – differensialdiagnoser
Barn vokser ca 5 cm per år, i pubertetsspurt ca 10-13 cm per år.
Lengdevekst:
1. Første leveår, styres av genetikk og ernæring (Tyroksin fra 6 mnd, og GH fra 12 mnd.)
2. Barneår, GH, tyroksin og kortisol
3. Pubertet, FSH, LH gir østrogen + testosteron.
Insulin gir økt tilvekst.
Vanligste organiske årsaker failure to thrive
- GØR
51
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Cøliaki
Andre tarmlidelser
CF
Hjertefeil
Nyresvikt
Ikke-organisk (5-10%)
Neglekt, depresjon hos mor, sosioøkonomisk.
Underernæring (80-85%)
Ikke-organisk komponent
Redusert tilgjengelighet av mat (dårlig ammeteknikk, feil mat, manglende
regularitet i måltidene, vansker med å spise, konflikt pga oppførsel ved bordet)
Organisk komponent
CNS skade, CP, dysfunksjonell svelge refleks, ganespalte
Kronisk sykdom som gir anoreksi, Chron, nyresvikt, CF, leversykdom.
Organisk (5%)
1. Retensjon; oppkast, alvorlig GØR
2. Malabsorbsjon; cøliaki, CF, melkeproteinintoleranse, postnekrotisk enterokolitt.
3. Fordøyelsesproblemer; syndromer, kromosomabnormaliteter, medfødt infeksjon,
metabolske tilstander, hypothyreoidisme, avleiringstilstander.
4. Økt behov, thyrotoksikose, CF, malignitet, kronisk infeksjon, medfødt hjertefeil,
kronisk nyresvikt.
Pediatriske kriser - differensialdiagnoser
Airway
- Krupp
- Epiglotitt
- Fremmedlegeme i larynks
- Bakteriell trakeitt
- Traume
- Angioneurotisk ødem
- Retrofaryngeal abscess
Breathing
- Astma
- Bronkiolitt
- Pneumoni
- Fremmedlegeme
- Hjertesvikt
- Neuromuskulære tilstander
- Traume
o Pneumothorax
o Hemothorax
o Lungekontusjon
o Ribbensbrudd
- Nær drukning
- Inhalasjon av røyk
- Metabolsk acidose / diabetisk ketoacidose
- Forgiftning
Circulation
- Medfødt hjertefeil
52
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Ductusavhengige tilstander
o Aortastenose
o Hypoplastisk venstre hjertehalvdel
o Coarctatio
- Arytmier
- Pulsløs elektrisk aktivitet
- Sjokk
o Kardiogent
o Hypovolemisk
o Distributivt
o Obstruktivt
o Dissosiativt
Disability
- Krampeanfall
- Meningitt
- Encefalitt
- Hodeskade
- Økt intrakranielt trykk
- Hypoglykemi
- Metabolsk tilstand
- Forgiftning
Exposure
- Hypotermi
- Hypertermi
- Påført skade
Pustevansker hos nyfødte – vanlige årsaker
Forbigående takypné
Umiddelbart etter fødselen eller innen to timer. En godartet tilstand som skyldes gjenværende
fostervann i lungevevet etter fødselen. Risikofaktorer inkluderer maternell astma, mannlig
kjønn, makrosomi, maternell diabetes og keisersnitt. Utgjør mer enn 40% av tilfellene av
neonatale pustevansker.
Respiratorisk distress syndrome
Skyldes strukturell og funksjonell umodenhet i lungene. Er den vanligste årsaken til
pustevansker hos premature barn. Opptrer hyppigst blant barn født før 28. uke, rammer 1/3
født mellom 28.-34. uke og sjeldnere enn 5% blant dem født etter 34. uke. Tilstanden
mistenkes når det observeres grynting, inndragninger og andre typiske ubehagssymptomer
hos premature barn like etter fødselen. Hypoksi og cyanose forekommer ofte
Mekoniumaspirasjonssyndrom.
Mekoniumfarget amnionvæske forekommer ved ca. 15% av fødslene og blant disse oppstår
pustevansker hos 10-15% - hyppigst blant barn født til termin eller etter termin. Gir
betydelige pustevansker umiddelbart etter fødselen. Liknende symptomer kan forekomme
etter aspirasjon av blod eller ufarget amnionvæske
Infeksjon
Vanlige patogener er gruppe B streptokokker, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae og gram-negative stavbakterier. Risikofaktorer for pneumoni er langvarig fødsel
etter hinneruptur, prematuritet og maternell feber. Lungebetennelse og sepsis har ulike
53
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
manifestasjoner, men er særlig karakterisert ved pustebesvær og feber. Tilstanden utvikler seg
over tid, slik at pustebesvær oppdages først timer til dager etter fødselen. Gjentatte
blodkulturer kan bidra til å identifisere den infeksiøse organismen
Pustevansker hos nyfødte – sjeldne årsaker
Pneumothorax
1-2% blant barn født til termin, øker til omkring 6% ved premature fødsler
Persisterende pulmonal hypertensjon
Årsaken kan være idiopatisk eller sekundær til mekoniumaspirasjonssyndrom, pneumoni eller
sepsis, respiratorisk distress syndrom eller forbigående takypné
Visse medfødte misdannelser
Eks. pulmonal hypoplasi, medfødt emfysem, øsofagusatresi, diafragmahernie. Øvre
luftveisobstruksjon som følge av choanal atresi eller vaskulær ring. Obstruktive lesjoner
inkluderer choanal atresi, makroglossi, Pierre Robin syndrom, lymfangiom, teratom,
mediastinal oppfylning, cyster, subglottisk stenose, laryngotracheomalasi
Medfødt hjertesykdom
Cyanotisk hjertesykdom inkluderer transposisjon av de store arteriene og Fallots tetrade. Ikkecyanotisk hjertelesjon kan gi pulmonal overbelastning og hjertesvikt, f.eks. som følge av store
septumdefekter, patent ductus arteriosus, aortakoarktasjon
Nevrologiske forstyrrelser
F.eks. hydrocephalus, intrakraniell blødning. Sentral respiratorisk depresjon kan opptre etter
at mor er blitt eksponert for medikamenter, eks. smertestillende under fødsel eller illegale
narkotika
Metabolske og hematologiske forstyrrelser
Eks. hypoglykemi, hypokalsemi, polycytemi, anemi. Medfødte metabolske feil.
Prematuritet
Svangerskapsalder <37 uker, omfatter 7% av alle barn født i Norge. 1% <1500 g
Årsaker
- Uterine (misdannelser, cervixinsuffisiens)
- Infeksjoner (vaginose (40%?), GBS)
- Svangerskapskompl (preeklampsi, placenta previa)
Prognose
Grense for levedyktighet går ved uke 23-25
Dødsårsaker er
- RDS
- Hjerneblødning
- Infeksjoner
Vanlige sekveler
- CP
- ROP
- Motoriske problemer
54
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
- Atferdsproblemer
- Redusert kognitiv funksjon.
Studier viser sammenheng mellom lavere utdanningsnivå og grad av prematuritet.
Umodenhetsproblemer
- Hud og underhud (hypotermi, sår, inf, væsketap)
- Hjerte og kretsløp (RDS, BPD)
- Lunger (PDA, lavt BT)
- Hjerne (apné, SEH, IVH, PVL)
- Sanseorganer (ROP, nevrogent hørseltap)
- Nyrer (red. kons. evne, økt væsketap)
- Ernæring/fordøyelse (red; suge-/svelgeevne og peristaltikk)
- Metabolisme (Hypoglykemi, hyperglykemi)
Spesifikke umodenhetstilstander
- PVL (periventrikulær leukomalasi) Hypoksi eller sirkulasjonssvikt i områdene nær
sideventriklene. Man kan se vevshenfall på UL etter 2-3 uker.
- SEH (subependymal blødning) Asfyksi indusert småblødninger under epitelet i
ependymet. Dette kan briste og gi IVH eller intracerebral blødning.
- IVH (intraventrikulær blødning) Blod intraventrikulært kan blokkere drenasje og gi
hydrokefali.
PVL og intracerebrale blødninger er ofte årsaken til CP, da spastisk diplegisk, siden de lange
motoriskebanene til beina ligger nærmest sideventriklene.
- RDS (respiratorisk distress syndrom) Mangel på surfactant gir atelektaser av alveolene.
RDS er sjelden etter uke 34, men 90% ved uke 26. Lungemodning kan i gangsettes
ved å gi mor kortikosteroider ved truende fødsel. Symptomer; inndragninger og
tekypnoè. Bedres ofte etter 2-3 dager, helbredes oftest i løpet av 1 mnd, kan fortsette
som BPD.
- BPD (bronkopulmonal dysplasi) Fortsatt behov for O2 eller assistert ventilasjon ved
gw 36 uavhengig av RDS. De fleste klarer seg uten støtte ved uke gw 36-40, men noen
trenger ventilasjonsstøtte i mnd og år. BPD pasienter er mer utsatt for pneumoni og
bronkiolitt.
Redsel og uro, smertelindring og anestesi hos barn
Smerteopplevelsen blir influert av
1. Angst og depresjon
2. Tidligere opplevelser
3. Varighet av smerten
4. Forventninger og holdninger
5. Grad av selvbestemmelse, kontroll og forståelse
6. Omgivelsene (trygghet fra foreldrene.)
7. Nervesystemets funksjon
Smerter i forskjellige aldre
Spedbarn: blekhet, rask puls, urgm resp, økt BT, motorisk uro, grimaser og gråt.
4 åring: kan angi lokalisasjon
5 åring: kan angi intensiteten, kan angi på VAS-skala hvis øvet opp.
Barn frem til 6-7 års alder kan ikke abstrahere, kan ikke skjønne at hvis sprøyten (som gjør
vondt) får stikke meg, blir det bedre etterpå (mindre vondt.) 7 åringen kan forstå
55
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
sammenhenger, 11 åringen kan skjønne sykdomsmekanismer. Små barn kan oppleve smerte
som straff.
Moderere smerte
Skape en god allianse, et trygt miljø, avledning og fantasireiser. Dempet lys, ingen høye lyder
og alltid mor eller far til stede. Ved prosedyrer kan smerte lindres ved sedasjon (midazolam,
diazepam) og smertestillende (EMLA, lokalanestesi, sukkervann, paracet). Ved planlagte dyp
sedasjon, ingen fast føde siste 6 timer, ingen væske siste 2 timer, konstant oppsikt.
Aktuelle diagnoser akutt abdomen
-
-
-
Gastroenteritt: Virus: Rotavirus (vinterhalvåret), adenovirus. Bakterier:
Campylobacter, Salmonella, Yersinia enterocolitica (mesenteriell adenitt og terminal
ileitt). Behandling: Rehydrering, ingen antibiotika.
Akutt appendisitt: Smerter, subfebril, oppkast, obstipasjon (diaré ofte hos de yngste).
Sjelden før 5 år.
Mesenteriell lymfadenitt.
Meckels divertikkel: Ulcus pepticum m/blødning eller perforasjon, årsak til ileus
eller invaginasjon, divertikulitt.
Mekoniumileus (sees hos helt nyfødte): Stagnasjon i distale ileum, 90% har Cystisk
Fibrose. Mekoniumplugg sitter i rectum.
Malrotasjon/midgut volvulus.
Colon volvulus: Cøkum (manglende retroperitoneal fiksasjon), transversum,
sigmoideum. Smerte, økt bukomfang, forstoppelse, oppkast. Rtg. oversikt abdomen:
kaffebønne. Rtg. colon kontrast: fuglenebb. Behandling: kontrastrøntgen, endoskopi,
operativ detorsjon, reseksjon m/stomi el. anastomose.
Invaginasjon: Flest gutter, 3-24 mnd. Klinikk: akutte kolikksmerter (intermitterende),
oppkast, blodtilblandet slim per rectum, palpabel tumor (pølseformet).
Sjokksymptomer utvikles raskt. Intervallskrik er typisk i startfasen. Diagnose (og ofte
behandling) med røntgen colon. Evt. kirurgi.
Inkarserert inguinalhernie.
Atresier: Misdannelse hos nyfødte med manglende passasje: øsofagus, duodenal, anal.
Hiatus hernie/gastroøsofageal refluks.
Pylorusstenose: 80% gutter, debutalder: 3 uker – 3 mndr, gradvis økende
sprutbrekninger.
Mb. Hirschprung: 80% gutter, debut: neonatal ileus, senere som obstipasjon.
Malabsorpsjon: Cøliaki, kumelksintoleranse.
Akutt pankreatitt: Alvorlig tilstand. Etiologi: traume, gallesten, virus.
UVI/pyelonefritt. 30% av spedbarn med UVI får urosepsis.
Andre infeksjoner: Akutt tonsilitt, akutt otitt, pneumoni, meningitt, sepsis.
Systemiske sykdommer: Diabetisk ketoacidose, hypoglykemi, økt intrakranielt trykk,
nyresvikt, Henoch Schönleins purpura.
Hjertemisdannelser
Viktigste symptomer
1. Hjertesvikt
a. Obstruksjoner; HVHS, AS, CoA
b. Shunter; VSD, ASD, PDA
2. Cyanose
a. TGA, PA, TOF
56
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Typisk: Obstruksjoner, gir livstruende symptomer første leveuke. Shunter gir ofte
hjertesviktsymptomer senere. Cyanotiske hjertefeil gir oftest symptomer fra fødselen.
Obstruksjoner og cyanotiske hjertefeil er oftest ductusavhengig, og trenger prostaglandin-Ebehandling.
Hypoplastisk venstre hjerte-syndrom (HVHS)
Åpningene mellom venstre ventrikkel og venstre atrium og hovedpulsåren er så små at
venstre ventrikkel er hypoplastisk. Hjertefeilen er ductus avhengig. Barna holdes i live ved
prostaglandin og pO2 på 80%. Tre store operasjoner kan forlenge livet, men fare for
nevrologisk skade og behov for tx cor seinere i livet. Etisk å la dem leve? Ubehandlet, død i
løpet av 2 uker.
Aortastenose (AS)
Trange forhold i klaffeapparatet eller i området før klaffene, kan gi ductusavhengig stenose,
til mild stenose som kan være uoppdaget i mange år. Fare for synkope, og det legges
restriksjoner på fysisk aktivitet. Ballongdilatasjon.
Koarktasjon av aorta (COA)
Preduktalt, juxtaductalt eller postductalt i forhold til ductus arteriosus. Preductale ofte ductus
avhengig, postductale oftest mindre alvorlige, og oppdages tilfeldig pga høyere BT i armer
enn bein. (Palper alltid radialis- og femoralispuls)
Ventrikkelseptumdefekt (VSD)
1/3 av alle medfødte hjertefeil, hos de fleste er åpningen liten og det er spontan lukking før 2
år. Ved gradvis fallende motstand i lungekretsløpet øker shuntingen fra venstre til høyre, og
hjertesvikt kan utvikles. Hjertesvikt oftest ved uke 4-6 (anstrengt resp, kaldsvetter, slipper
brystet.) 99% overlever kirurgi og er senere friske. Ved en fulminant hjertesvikt kan volumet
være 4-5x så stort som i det store kretsløpet.
Atrieseptumdefekt (ASD)
Blod shuntes i en defekt i atrieveggen i mindre grad enn ved VSD (lavere trykkforskjell), og
bare < 10% utvikler hjertesvikt. Oppdages ofte tilfeldig ved systolisk bilyd og konstant spaltet
andre hjertetone. 2/3 lukkes med kateterteknikk 2-3 årsalder. Downs-syndrom-barn kan ha
kombinert ASD og VSD, denne må lukkes før 6 mnd, for å hindre pulmonal HT.
Åpenstående ductus arteriosus (PDA)
Regnes som den vanligste feilen. Blodet shuntes fra aorta til trunkus pulmonales og til det lille
kretsløpet. Det er fare for pulmonal HT, og venstresidig svikt. De fleste kan lukkes
prostaglandinhemmer (Indometacin, ibuprofen.) Oppdages ved typisk bilyd
(bakgrunnstøy, ”maskinhall-lyd.”) Ved 6 mnd har 0,5% fortsatt åpen ductus.
Transposisjon av de store arteriene (TGA)
Lungearterien og aorta har byttet plass. Dvs at blod fra lungene kommer tilbake til lungene,
og blod i det store kretsløpet blir ikke oksygenert. Barna er fra de første timene dypt
cyanotiske og ductusavhengige. Må gjennomgå switch-operasjon.
Pulmonalatresi (PA)
Barna er ductus avhengige, utløpet av høyre ventrikkel er stengt. Venstre hjerteventrikkel
driver blodet i begge kretsløp. I nyfødtperioden opprettes det en kunstig karforbindelse
mellom aorta og truncus pulmonalis. Barna må korrigeres kirurgisk flere ganger.
57
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Fallots tetrade (TOF)
Fire feil, men to av betydning for dynamikken; infundibulær pulmonalstenose og VSD. Hvis
pulmonalstenosen er veldig trang, går det lite blod til lungene, og barna er dypt cyanotiske.
Disse er derfor meget ductus avhengige. Mange er relativt godt oksygenert først, men
pulmonalstenosen vil progrediere og gi hypoksi og cyanoseanfall. Intravenøs morfin og
betablokker opphever cyanosen. Tilstanden trenger kirurgisk korreksjon.
Arytmier
Paroksystisk supraventrikulær takykardi, anfall kan ofte brytes med dykkerrefleks hos
spedbarn, eller valsalvamanøver hos eldre barn. De fleste er friske etter 6-12 mnd
forebyggende behandling. Noen har WPW syndrom med aksessorisk bunt, kort PQ-tid,
deltabølge. Atrioventrikulær blokk, puls 50-60 per minutt, pacemaker.
Andre hjertelidelser
Kardiomyopati, medfødte stoffskiftesykdommer, myokarditt ved virus, bakterier eller
immunologiske reaksjoner, perikarditt har samme etiologi som myokarditt (gnidningslyd, fare
for tamponade.) Anatomiske hjertelidelser disponerer for endokarditt.
Kjennetegn på genetiske sykdommer og medfødte syndromer
Tilstand
Hode/ansikt
Nevromuskulært
Kropp og hud
Annet
Arv,
forekomst
Trisomi 21
Rundt ansikt
Epikantus
Skråstilt øyne
Flekker på iris
Foldet ører
Stor tunge
Kort nakke(fold)
Hypotoni
Forsinket mental og
motorisk utv.
Psykisk
funksjonshemming
Kortvokst
Kort hånd
Firefingerfure
Bred spalte 1. og 2.
tå.
Deighud
Hjertefeil
(50%)
Duodenalatresi
Hørselssvekkelse
Katarakt
Risiko for;
Hypothyreose
Leukemi
Luftveisinf.
1:700-1000
Trisomi 18
Lang oksiput
Dysmorf
Trisomi 13
Ganespalte
Multiple anomal.
Fragilt X
Syndrom
Langt og smalt
ansikt.
Stor hake.
Store ører
Lite hode
Makrostomi med
sikling
Utviklingshemmet
Angelman
Prader-Willi
FAS
Dysmorfi
Små øyespalter.
Klumpfot,
hammertær,
prominent
calcaneus
Hjerteanomal.
Overridende fingre.
Polydaktyli
Makrotestes
Utviklingshemmet
Ataksi
Epilepsi
1:8000
Dødelight.
55%
Sky atferd.
Lett å utløse
latter.
Hypotoni
utviklingshemming
Hypogonadism
Adipositas
Mikrocephali
Hyperaktivitet
Veksthemmet
Hyperfagi
1:14000
Dødelight
60%
> 200 CGG
bp.
1:4500 gutt
1:12-15000
Delesjon av
15q fra mor.
Begge 15 fra
far.
1:10000
Delesjon av
15q fra far.
Begge 15 fra
mor.
58
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Smal overleppe.
Utviket filtrum
Klinefelter
XXY
Lærervansker
Forsinket språk
Adferdsforstyr.
Turners
45X
Kort nakke
Tuberøs
sclerose
Angiofibromer i
nesefold.
Epilepsi
Infantile spasmer
Nevrofibroma
tose
Makrocefali
Optikusgliom
Lærevansker
Ikke utviklingshemming.
Hypogonadism
Gynecomasti
Sterilitet
Økt lengdevekst.
Klinodaktyli
Strekgonader
Ingen pubertet
Infertilitet
Kortvokst
Depeigmentert
Flekker.
Utviklingshemmin
g.
Cafe-au-lait
> 6.
Fregner i aksillen
Lav
fødselsvekt.
Ødem fotrygg
Coarcatio aor
1:3500
jenter
1:10000
Aut.dom.
Sporadisk
hos 2/3.
1:4000
Aut.dom.
Mut NF1.
Downs syndrom, trisomi 21
Risiko øker med morsalder (20 år, 1:2000. 40 år, 1:100). Grad av utviklingshemming variere
veldig, typiske trekk (tabell), og det foreligger økt forekomst av komorbiditet, skal følges opp
regelmessig av lege. Hjertefeil hos 50% (ASD, VSD.)
Gastroenterale misdannelser
Leppe-(kjeve)-ganespalte. 2/1000barn, noe gjentagelsesrisiko, multifaktoriell arv. Ofte
sammen med kromosomfeil, men vanligst som en isolert defekt. Lukkes ved 2-3 mnd (leppe),
gane ved 1-2 år. Selv etter operasjon er de disponert for mellomørebetennelser,
uttalelsesvansker og tannproblematikk.
Atresier og stenoser. Spiserøret, tovfingertarmen, tynntarmen, endetarmsåpningen.
Symptomer som svelgproblemer, kjemisk pneumoni, gallebrekninger, utspilt abdomen.
Hirschsprungs sykdom. Hyppig ved Downs syndrom, vanligere blant gutter. Mangler
ganglieceller i tarmveggen. Forsinket mekonium, obstipasjon ved fødsel, utilfredsstillende
vekst, senere obstipasjon og tynn avføring, ikke enkoprese og stor abdomen.
Malrotasjon. Feil plassering av organene gir avklemming av duodenum. Symptomer på ileus
eller subileus. Kan oppstå volvulus med dramatisk bilde; oppkast, utspilt abdomen, blodig
avføring og sjokk.
Bukveggsdefekter.
- Gastroschise, defekt i bukveggen til høyre for og like proksimalt for navlesnoren.
Oppdages nesten alltid ved UL i 18 uke.
- Omfalocele, ikke fullført embryonallukking av abdomen, bukinnhold hernierer ned i
navlesnoren. Ofte trisomi 13 eller 18.
- Brokk og hydrocele: Navlebrokk, vanlig i spedbarnsalder, forvinner ofte spontant før
2 år. Paraumbilical hernie forsvinner ofte ikke av se selv, kan gi avklemming, kirurgi.
- Lyskebrokk, avklemming gir akutte smerter; skriking og brekninger. Kommer man
tidlig til = reponer. Øyeblikkelig kirurgi.
- Hydrocele testis, væskeansamling rundt testikkelen, vanlig hos nyfødte gutter, uøm
hevelse som fluktuerer, og er gjennomskinnelig ved gjennomlysning. Forsvinner i
løpet av noen mnd.
59
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Pediatriske neoplasier
734 under 15 år i Norge i 2008. CNS-svulster og leukemi ca 30% hver. I tillegg
neuroblastomer, nefroblastomer og lymfomer. Total 5-års-overlevelse for alle barnecancere er
ca. 75%.
Leukemi
Symptomer
- Sykdomsfølelse
- Infeksjoner
- Blekhet
- Unormalt mange blåmerker
- Hepatosplenomegaly
- Lymfadenopati
- Beinsmerter
Diagnose ved avvikende diff-telling, blodutstryk, beinmargsprøve og flow cytometri. ALL
80% og AML/ANLL resten. Prognose er avhengig av alder, blastload (celletelling),
kjemoterapirespons tid, cytogenetiske markører. Behandlingsprotokoll over 2-3 år, steroider
og cytostatika ved forskjellige behandlingssteg; Induksjon, konsolidering, vedlikehold og
intensifisering.
Tumor cerebri
Regresjon av ervervede ferdigheter er tumor cerebri til annet er bevist.
Symptomer
- Hodepine, mest uttalt liggende
- Oppkast, typisk på morgnen
- Papilleødem
- Myse pga VI lammelse (solnedgangsblikk)
- Nystagmus
- Ataksi
- Personlighetsendringer
Astrocytom
40%
Medulloblastom
20%
Ependymom
8%
Hjernestamme
gliom 6%
Kraniofarynegeo
m 4%
60
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Cystisk,
saktevoksende
God kirurgisk
prognose.
Oftest i cerebral
hemisfere.
Høygradig tumor
(glioblastom
multiforem) har
dårlig prognose.
Kirurgi og stråling
Midtlinjen i bakre
fossa. Ataksi,
hodepine og
oppkast. 20% har
spinale metastaser
ved diagnose. 5årsoverlevelse er
50%. Kirurgi,
stråling og
kjemoterapi.
Bakre skallegrop,
ventrikler eller
ryggmargen.
Oppfører seg som
medulloblastom.
Tidlig barndom.
Pyramidale
symptomer,
hjernenerveutfall
og ataksi. Sjelden
økt ICP. Dårlig
prognose, < 20%.
Ofte bare palliativ
behandling.
Vanskelig kirurgisk
område.
Utviklingstumor fra
Rathke’s pouch.
Lokalt invasiv, ikke
malign. Økt ICP,
synsfelttap, og
hypofyse defekt.
Vekstsvikt. God
prognose.
Lymfom
Overgangsform fra leukemi, gradering ved bildediagnostikk, biopsi og beinmargsprøve.
Multipreparat kjemoterapi.
Neuroblastom
Binyremargen, eller langs grensestrengen, < 5 år. Økende abdominalt omfang,
sykdomsfølelse og vekttap. Økt urin katekolaminer. Dårlig prognose; >1 år, spredning, Nmyc proliferasjoner, delesjoner. Kjemoterapi og kirurgi.
Wilms tumor
Tilfeldig funn av abdominal masse. <5 år, dårlig appetitt, dårlig vekt økning, hematuri, HT.
Kjemoterapi og kirurgi. Totalt, mer enn 80% 5 års overlevelse.
Rhabdomyosarcomer
Oppstår fra primitive mesenchymale celler, vanlige lokalisasjoner; hode og hals, genitourinale
tumores, lunge og beinvev. Stråling og kjemoterapi.
Retinoblastom
Vanligvis <3 år, bilateral sykdom er arvelig (15% spontan mutasjon) Bortfall av rød refleks.
Kjemoterapi, laser. Avansert sykdom: stråling og mulig enucleasjon.
Langerhans cell histiocytosis og hepatocarcinom.
Epilepsi og kramper
Typiske trekk ved feberkramper. Feber er en forutsetning. Fra tabell 17.8 Markestad.
- 6 mnd. – 6 år
- GTK-anfall
- Varighet < 15 min.
Årsaker kramper
Metabolske
Medfødt sykdom
Skader i hjernen
Hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi, stoffskiftetilstander,
abstinens
Hjernemisdannelser, arvelig sykdom (tuberøs sklerose,
nevrofibromtatose, degenerative sykdommer.)
Fødselsskader, oksygenmangel, infeksjoner, traumer, blødninger,
forgiftninger
Feber/infeksjoner
Idiopatiske
Diagnose epilepsi
61
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Gjentatte, spontane anfall, ikke utløst av en åpenbar årsak (f. eks feber, hypoglykemi). Barnet
lar seg ikke avlede under anfallet. 5/1000 barn har epilepsi, 30% er samtidig
utviklingshemmet og 20% har CP.
Generaliserte anfall viser redusert eller tapt bevissthet, partielle viser bevart bevissthet, men
kan sekundært generaliseres med tapt bevissthet. Generalisert tonisk klonisk anfall (GTK) kan
ha urin- og avføringsavgang, og typisk postiktal komatøs eller semikomatøs fase. Komplekse
partielle anfall (KPA) har påvirket bevissthet, og viser ofte automatismer (gjentagende
repeterende motoriske mønstre, tygging, smatting osv.)
Viktige barneepilepsier
- Nyfødte. GTK lignende anfall, vanskelig å tolke, smattebevegelser, unormale øyebev,
stirrende blikk, syklebevegelser med beina.
- Infantile spasmer. Alvorlig form, debut 4-6 mnd, plutselig fremoverbøyning og utslag
med armene = salaamanfall 1-2 sek, kommer i serier flere ganger per dag. Ofte
betydelig mentalt og motorisk funksjonshemmet barn.
- Myoklonastatisk epilepsi, Lennox-Gastauts syndrom. Betydelig mentalt og motorisk
funksjonshemmet, debut 1-3 årsalderen.
- Absensepilepsi. Generalisert epilepsi, 30 sek varighet, ”tiden klippes opp,” kan utløses
av hyperventilering.
- Juvenil myoklonusepilepsi. Debut 12-16 år, myoklone rykninger om morgenen. Ofte
varig behandling.
- Benign barneepilepsi. Opptrer under søvn, begynner med lokaliserte muskelrykninger,
5-12 år, og forsvinner ofte spontant ungdomsårene.
Behandling
Fjerne anfall og unngå bivirkninger, tilstreber ett medikament, ofte trengs to, symptomfrihet i
2 år indikerer i 70-80% av tilfellene at epilepsien er borte. Barna skal leve så normalt som
mulig, men ikke drive med risikofylte ting alene, skal aldri bade aleine.
Andre anfall
Affektanfall: holder pusten i forbindelse med at de skriker, kan miste bevisstheten i 30-60 sek,
og få rykninger. Vanligst 6 mnd – 3år. Sterk arvelig komponent, vanligst hos
temperamentsfulle barn. Blekeanfall, med bradykardi eller asystoli og resp.stans og blek hud,
skal utredes.
Synkoper: vanligst pga BT fall og hypoksi i hjernen utløst av vasovagal stimulering.
Hjertearrytmi med lang QT-tid må utelukkes.
Tics og Tourettes.
Dyssomnier: problemer med innsovning, nattlige oppvåkninger, tidlig oppvåkning, trøtthet på
dagtid.
Parasomnier: øker ofte hvis barna får for lite og uregelmessig søvn, skjer oftest tidlig på
natten, og barna kan ikke huske episoden, sjelden etter 4 år. Presentasjon: søvngjengeri,
snakking i søvne, sengevæting, tanngnissing, natteskrekk og visse mareritt. Rytmiske
bevegelser, søvnmyoklonier, rugging og hodedunking. (Kan ligne KPA)
Astma
Kumulativ prevalens er 4-10% hos barn <15 år, anstrengelsesutløst hos 80%.
Disponerende faktorer
- Barn < 2 år
62
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
o Atopisk eksem (Ia)
o Positiv prikktest mot fødemidler
o Allergi hos begge foreldre
- Generelt
o Årsaksfaktorer (som gir inflammasjon og økt bronkial hyperreaktivitet)
o Luftveisinfeksjon
o Husstøvmidd
o Allergener fra kjæledyr
- Utløsende faktorer
o Eksponering for tobakksrøyk
o Kald luft
o Angst
Amming synes ikke å beskytte mot utvikling av allergi og astma.
Viktigste symptomer:
- Episodisk hoste
- Piping, surkling og tetthet i brystet
- Følelse av tung pust
Variabilitet og reaktivitet.
Sannsynlig astma:
- Mer enn to anfall i løpet av det siste året
- Ett anfall hvis barnet er mer enn 2 år gammelt
- Ett anfall uavhengig av alder hvis barnet har andre symptomer på atypi
- Fortsatt symptomer etter at en infeksjon er over, eller vedvarende symptomer i mer
enn en måned
Praktisk vurdering under 2 år
Lett til moderat
Orker å bevege seg og leke
Respirasjonsfrekvens 30-50
Lette inndragninger
Moderat til alvorlig
Påvirket i hvile
Hvesende utpust – pipelyder
Respirasjonsfrekvens >50
Kraftige inndragninger, anstrengt
utpust
Praktisk vurdering over 2 år
Lett til moderat
Moderat til alvorlig
Upåvirket tale
Lette inndragninger
Hvesende og langsom utpust pipelyder
Åndenød i hvile
Påvirket tale (fraser eller enkeltord)
Kraftige inndragninger og pipelyder
Akuttbehandling
63
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
0-2 år
Adrenalin på forstøverapparat, β2-agonist 10 min senere
30-60 min
Gjenta adrenalin og β2-agonist, evt tillegg av ipratropium
Kortikosteroider
30-60 min
INNLEGGELSE
Over 2 år
Korttidsvirkende β2-agonist, inhalasjon via nebulisator
30-60 min
Gjenta Β2-agonist, tillegg av ipratropium
Kortikosteroider
30-60 min
INNLEGGELSE
Langtidsbehandling
Henvisning til spesialist
- Når andre tilstander kompliserer astmaen, slik som atopisk eksem, multiallergi
- Ved manglende behandlingsrespons
- Når astmaen er ukontrollert på tross av behandling på trinn 3
Diabetes
600 nordmenn får diagnosen type-1-diabetes hvert år, 250-300 av dem er under 15 år.
Stigende prevalens.
De første symptomene kommer ofte i forbindelse med en øvre luftveisinfeksjon
- Økt urinproduksjon (polyuri og nocturi)
- Tørste (polydipsi)
- Vekttap
- Økt appetitt (polyfagi)
Diagnose
Kapillær blodglukose >11 mmol/l, glukosuri og typiske symptomer er ofte nok til å stille
diagnosen. Ved tvil peroral glukosebelastning.
Behandling
Blanding av ultrahurtigvirkende, hurtigvirkende og langsomtvirkende, evt. kun
ultrahurtigvirkende på pumpe. På sikt bør HbA1c ligge under 8.
Symptomer føling
- Humørsyk
- Vondt i hodet
64
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Trøtt
Blek
Sulten
Svett
Indre uro
Synsforstyrrelser
Svimmelhet
Hypotyreose
Årsaker
- Medfødt
- Kronisk autoimmun tyroiditt (Hashimoto)
- Akutt bakteriell eller subakutt viral tyroiditt
- Iatrogent – stråling, kirurg, medisiner
- Jodmangel
- Hypofyse - anomalier og andreskader
- Hypotalamiske anomalier og skader
Symptomer
Ofte ikke-spesifikke, kommer gradvis og kan være vanskelig å gjenkjenne.
- Vekstretardasjon
- Vektøkning
- Forsinket pubertet
- Forsinket ben- og tannmodning
- Redusert muskelstyrke
- Obstipasjon
- Føler seg kald
- Hårproblemer
- Slapphet
- Skolevansker
- Depresjon
TSH-screening hos nyfødte for medfødt hypotyreose
Symptomer
- Failure to thrive
- Hypotoni
- Umbilikalhernie
- Ødemer
- Stor tunge
- Ikterus
- Blek, kald
- Tørr hud
- Obstipasjon
- Svangerskapslengde >40 uker
- Fødselsvekt >3,5 kg
- Åpen bakre fontanelle
- Grov gråt
- Mateproblemer
65
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Binyresykdommer
Primær sykdom – binyrebark, gir kortisol- og aldosteronmangel
Sekundær sykdom – ACTH-mangel, gir kortisolmangel
Symptomer
Glukokortikoid-mangel
- Fastende hypoglykemi
- Økt insulinsensitivitet
- Økt syrenivå i magesekken
- Kvalme, oppkast
- Fatigue
Adrenal androgen-mangel
- Redusert pubisk/aksillær behåring
- Redusert kjønnsdrift
Økt ACTH
- Hyperpigmentering
Mineralkortikoid-mangel
- Muskelsvakhet
- Vekttap
- Fatigue
- Kvalme, oppkast
- Anorexi
- Salthunger
- Hypotensjon
- Hyperkalemi
- Hyponatremi
- Acidose
Addison-krise
- Feber og magesmerter
- Hypoglykemi
- Hyponatremi og hyperkalemi
- Hypovolemi
- Hypotensjon
- Vaskulær kollaps
Medfødt adrenal hypoplasi
Kan føre til
- Kortisolmangel
- Salttapssyndrom
- Maskulinisering
- Tidlig pubertet
66
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Tidlig og sen pubertet
Tidlig pubertet
Jenter: Bryster Tanner 2 før 8 år
Gutter: Testisvolum 4 ml før 9 år
Sentral. FSH/LH, idiopatisk (90%) eller CNS-tilstander
Perifer
- Perifer gonadotropinsekresjon (f.eks. teratom)
- Økt kjønnshormonproduksjon (testis- eller ovarietumor)
- Syndromer. Mb Cune Albright
Behandling: GnRH-analog for å dempe LH-sekresjon
Sen pubertet
Jenter: Tanner 1 etter 13,5 år
Gutter: Tanner 1 etter 14,5 år
-
Hypogonadisme
Kroniske sykdommer
Dårlig ernæring
67
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Anorexia, ekstrem trening
Lav LH/FSH
- Hypofyse- og hypotalamustilstander
Høy LH/FSH
- Turners syndrom
- Bilateral kryptorchisme
- Klinefelters syndrom
Behandles med tilskudd av kjønnshormoner.
Konsekvenser av asfyksi
Hvis fødselsasfyksi skal kunne brukes som årsak til død eller CP, må følgende være oppfylt;
- Apgar < 4 ved 5 minutter
- pH < 7,0 og BE < -12 i navlesnorsblod
- Cerebral funksjonsforstyrrelse dagene etter fødsel (HIE)
- Tegn til multiorganaffeksjon (oliguri, kreatinin >100 mmol/L, økt ALAT/ASAT,
forhøyet troponin og kreatinin kinase.)
Lav apgarskåre uten HIE - ikke risiko for senfølger
Lav apgarskåre pluss HIE - risiko for senfølger
HIE - hypoksisk iskemisk encefalopati
Symptomer som svekket bevissthet, gjentatte krampeanfall og langvarig slapphet. (Dårlig
sugeevne over en uke er bekymringsfult.) Ved gjenopplivning skal barnet observeres i minst
48t. Graderes I-III
Utfall
Nær termin, ofte basalganglier og/eller cortex affeksjon, kvadriplegi eller dyskinesi (med
mental retardasjon, epilepsi.) CP.
Mindre hjerneskade: epilepsi, kognitive vansker, motoriske vansker, atferdsvansker, strabisme
og synsvansker.
CP
Ikke-progressiv skade på hjernen under utvikling, dvs før eller under fødsel, eller i løpet av 2
første leveår. Affiserer 2/1000 barn. Barn med fødselsvekt <1000 gram har femti ganger økt
risiko i forhold til terminbarn.
Vanlig er sirkulasjonssvikt til hjernen med forbigående oksygenmangel, som oftest gir
hjerneblødning eller infarkter nær ventriklene.
Årsaker
Infeksjoner
Oksygenmangel
Skader/traumer
Før fødsel
Omkring fødsel
Etter fødsel
CMV
Toxoplasmose
Rubella
Placentasvikt
Svangerskapskompl
Hjerneblødning
Toksiske skader
FAS
Meningitt
Encefalitt
Meningitt
Encefalitt
Placentasvikt
Fødselsproblematikk
Traumatiske
Ulykker
Nær krybbedød
Traumatiske
68
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Genetiske og
metabolske årsaker
Misdannelser
Kromosomfeil
Metabolske sykd.
Hypoglykemi
Elektrolyttforstyr
Høyt bilirubin
Hypoglykemi
Elektrolyttforstyr
Dehydrering
Vanlige motoriske symptomer
Spastisitet i strekker armer, bein, nakke og ryggen, adduktorer i skulder og hofter. Diagnose
oftest først når motorisk utvikling uteblir, og spastisitet blir fremtredende, normalt mellom 618 mnd.
Gradering
1. Begrensninger i avanserte grovmotoriske ferdigheter
2. Gangbegrensninger utendørs
3. Går med hjelpemidler inne/ute
4. Begrenset selvstendig forflytning, elektrisk rullestol
5. Begrenset forflytningsmulighet selv med elektriske hjelpemidler
Behandling
Spontan bevegelse og fysioterapi for å unngå kontrakturer. Viktig å plassere barna i nøytrale
og symmetriske stillinger for å unngå belastninger på ledd (ofte hofteledd.) Bruk av skinner,
orthose, rullestol osv. Botox-injeksjoner, eller de med kraftig spastisitet, baclofenpumpe med
kontinuerlig infusjon i spinalrommet.
Spastisk
kvadriplegi
Spastisk
diplegi
Spastisk
hemiplegi
Tonusvekslere Koreoatetose
og ataksi
15%
Oftest psykisk
utviklingshemmet
Epilepsi
Begge bein og
armer, samt
kropp
35%
Sjelden psykisk
utviklingshemmet
25%
Sjelden psykisk
utviklingshemmet
15%
Sjelden psykisk
utviklingshemmet
Begge bein
Arm og bein på
samme side
10%
Oftest psykisk
utviklingshemmet
Epilepsi
Veksler mellom
hypotoni og
spastisitet
Språkvansker
Kortikal blindhet
Bedre bevart
intellekt, som
språk osv.
Premature barn,
ofte dypere
skade, beina
rammes først.
Ofte normalt
intellekt
Fødselsasfyksi
Kernikterus
Fødselsasfyksi
Kernikterus
Skade før fødsel,
eller av
meningitt. Global
cortikalskade
Ufrivillige
vridende
bevegelser, øker
ved viljestyrte
bevegelser
Ikterus
Ikterus før 24 timer - tenk hemolytisk sykdom. Ikterus som vedvarer, eller øker utover 3 uker,
mål fraksjon konjugert og ukonjugert bilirubin. Ukonjugert bilirubin, tenk morsmelkikterus.
Konjugert bilirubin - tenk infeksjon (UVI), hepatitt eller gallegangs atresi.
Årsaker
1. Økt nedbrytning av røde blodceller (hemolyse, uforlikelighet)
2. Mangelfull konjugering i lever
3. Nedsatt utskillelse av konjugert bilirubin
60% av alle nyfødte får ikterus pga
1. Økt nedbrytning av rbc
2. Kortere levetid på føtale erytrocytter (70d)
69
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
3. Leverens metabolisme er redusert
Ikterus må følges opp pga fare for alvorlig sykdom eller utfall
- Hemolytisk anemi, infeksjon, metabolsk sykdom
- Ukonjugert bilirubin kan gi kjerneikterus
Klinikk
Begynner på hodet i ansiktet, deretter overkropp, armer og bein. Kan måles transkutant eller
ved blodprøve. Ikterus er synlig ved 50 mmol/L. Ikterus som i tillegg gir symptomer skal
utredes; slapp, irritabilitet, brekninger, hypoglykemi, acidose.
Behandling
Lysbehandling (450nm)
Immunoglobiner (blokke FcR på APC, hindre hemolyse av opsoniserte rbc)
Transfusjon
Ikterus før 24 timer
Ikterus 24 timer – 3dager
Ikterus etter 3 uker
Mål fraksjon konjugert
bilirubin
Rhesus, AB0 eller annen
uforlikelighet
G6PD defekt (Middelhavet, Østen,
Afrika)
Spherocytose
Medfødt infeksjon
Fysiologisk ikterus, redusert
konjugeringskapasitet
Morsmelkikterus
Infeksjon, UVI
Morsmelkikterus (vanligst)
Infeksjon, UVI
Hypothyreoidisme
Neonatal hepatitt eller gallegangs
atresi
Hemolytisk sykdom
1. Rhesus-uforlikelighet. Rhesus neg.-mor, og rhesus-pos. foster. Fosteret kan utvikle
anemi, hydrops og hepatosplenomegaly, raskt utviklende ikterus.
2. AB0-uforlikelighet er nå mer vanlig enn Rh-uforlikelighet. Anti-A/B er IgM, krysser
ikke placenta, men noen har et anti-A/B hemolysin som kan krysse placenta. Oftest
mindre alvorlig ikterus enn Rh-uforlikelighet.
3. Kell og Duffy blodantigen.
Fysiologisk ikterus
1. Nedbrytningen av hemoglobin er økt, konjugeringsevnen overstiges. Den enterohepatiske
sirkulasjonen er økt, pga lite ernæring i tarmen.
Morsmelkikterus
Klinisk erfaring viser at morsmelk kan gi vedvarende ikterus, og opphør, eller reduksjon i
morsmelkernæring gir raskt fall i bilirubin. Man tror at fettstoffer og steroider fra morsmelken
konkurrerer med konjugeringen av bilirubin. Ikterusen kan bli ganske kraftig, kan en sjelden
gang gi kjerneikterus. Ikterus kan øke på, og vare helt til 12 uker.
Ukonjugert bilirubin er lipidløslig, kan krysse blod-hjerne barrieren, og gi kjerneikterus.
(Farger sklera og hud.) Dette skjer når albuminets bindingssteder mettes.
Meningitt
Infeksjon av pia og arachnoidea som > 80% tilfellene skyldes Streptococcus pneumoniae og
Neisseria meningitidis.
70
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Barn < 2mnd og premature; Streptococcus agalactiae (GBS), Streptococcus
pneumoniae, E.coli.
> 2 mnd – 25 år <, N. meningitidis og S.pneumoniae
> 25 år. S. pneumoniae er hyppigst.
Diagnose
Feber, nakke-, ryggstivhet, hodepine, kvalme og brekninger. Endret mentalstatus.
Sammenfatter kliniske funn og spinalveske US, blodkultur og økte infeksjonsparametere.
Spinalvæskefunn vil bekrefte diagnosen. Ved meningokokketiologi har 2/3; sepsis, høy feber,
frostanfall, avtakende bevissthet, sjokk, hudblødninger. Barn <2 år kan ha ukarakteristiske
symptomer.
Undersøkelse i allmennpraksis
- Bevissthet og mental funksjon
- Huden
- Nakke og ryggstivhet
- Oftalmoskopi
Ta blodprøver for kultur før du evt gir transportantibiotika. Prehospital behandling > 30 min
til sykehus; Penicillin i.v. eller i.m, NaCl 9 mg/L 20 mL/kg.
Undersøkelse på sykehus
Blodprøve for PCR, blodkultur.
Spinalprøve hvis ikke kontraindikasjon; sepsis, stasepapille, bevisstløshet, anisokori eller
hjernenerveparese. Hvis ikke spinalpunkteres, kan prøven tas senere, og bakterier påvises med
PCR.
Funn på spinalprøven
- Trykk > 20 cm/H2O
- Blakket, > 500x106 granulocytter.
- Forhøyet protein
- Glukose ≤ 0,5 x blodglukose.
- Blodutstryk viser gram pos/neg bakterier.
Behandling på sykehus
Kloramfenikol + benzylpenicillin (> 2 mnd.)
Aminoglykosid + ampicillin (< 2 mnd.)
Overvåke
- Elektrolytter og væske, sjokk og hypotensjon
- Kramper
- Hjerneødem
Profylakse til de nærmeste, familie og barnehage og skole.
Encefalitt
Forårsakes av virus, < 30 tilfeller i Norge i året.
Hyppigste agens er herpes simplex, varizella zooster.
Symptomer som moderat feber, hodepine, svimmelhet, letargi (sovende tilstand)
Personlighetsforandringer, konfusjon, red. bevissthet. Kramper og fokalnevrologiske utfall.
71
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Behandles med prednisolon og aciclovir eller erytromycin ved mulig mycoplasma-infeksjon.
Som oftest god prognose, men HSV har forårsaket tilfeller med sporadisk død.
Residiverende magesmerter
Spebarnskolikk
Friske spedbarn, fra 2-3 uker gamle til 3 mnd alder. Diagnose:
- Skriker til samme tid hver dag
- Ettermiddag og kveld
- Roer seg ved bæring og vugging
- Rolige ved bilkjøring
Typisk; trekker beina opp under seg og skriker.
Utelukke organisk tilstand; hjerneskade, nyreproblemer, matvareintoleranse, GØR og
abstinens.
Tips; Barnet må tømme brystet, fettet kommer tilslutt, mor kan unngå melk og
melkeprodukter i 4 dager. De med erstatning kan bruke et hydrolysert preparat. Gå tilbake til
normal kost etter 2-3 uker. Bedres ved musikk, massasje på magen, sukkervann.
Kronisk residiverende magesmerter
Minst 3 episoder med magesmerter uten påvisbar organisk årsak i minst 3 mnd i løpet av siste
12 mnd. Er, sammen med hodepine, vanligste årsak til vedvarende somatiske plager i
førskolen.
Diagnoser å tenke på
- Irritabel-tarm-syndrom
- Sykliske brekninger og abdominal migrene
Flere diagnoser, alle med klare diagnosekriterier. For alle gjelder at organisk årsak må
utelukkes; cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, allergi, helicobakter.
OBS misbruk eller overgrep, barn som er deprimert og mistrives.
Brekninger
Differensialdiagnoser
- Misdannelser/ medfødt tilstander. (Hirschprungs, mekoniumileus, pylorusstenose)
- Infeksjoner (gastroenteritt, appendisitt)
- Obstruksjoner (volvulus, hernie, invaginasjon)
- Ulcussykdom
- Matintoleranse og allergi
- GØR
(Også ICP, meningitt, sepsis, luftvei- og urinveisinfeksjoner, hypoglykemi, diabetes,
spedbarnsbrekkninger, fremmedlegemer, sykliske brekninger)
I tidlig spedbarnsalder
1. Fysiologiske brekninger (gulp og oppkast, normal vektøkning, ikke urolig)
2. GØR (gulp og oppkast, gradvis avflatning, skrikete og urolig)
3. Pylorus stenose (sprutbrekninger, rask avflatning, sjelden urolig.)
Diaré og obstipasjon
Normalt
Brystbarn 1-4 per dag, men normalt fra 1 per uke til 6-8 per dag. Avføringsmønsteret kan
variere med hva mor spiser (kål, erter eller løk.) Større barn, som voksne – alle har forskjellig
mønster, og mønstret skal være nokså stabilt.
72
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Diaré
Akutt:
Gastroenteritt, symptomatisk diare (virus), matforgiftning, alimentær (hunger), antibiotika.
Kronisk:
Tarminfeksjon, matvareintol., malabsorpsjon, obstipasjon med lekkasje, endokrinopatier,
neoplasmer og anatomisk.
Obstipasjon
Manglefull evne til å tømme tykktarmen og endetarmen. 3% av førskolebarn, og 1-2% av
skolebarn plages med obstipasjon. Det dannes fissurer i anus – smertefull avføring – holder
igjen for å unngå smerte. Ond sirkel, gir obstipasjon.
Klinisk undersøkelse for å utelukke organiske årsaker
- utspilt abdomen
- palpabel fekal masse
- plassering av anus
- fissurer
- sfinkter tonus
- analkanalen
- utspilt og fylt rektum
- nevrologi i underex
- tegn til misdannelse i distal columna
Ingen obstipasjon før man sluttet på morsmelk taler for funksjonell lidelse.
Videre undersøkelse
Hypothyreose (TSH, fritt T4), cøliaki, kumelkintoleranse, total IgE, spesifikt IgE mot
kumelkprotein (50% sensitivitet). Colonpassasjetid og dysmotilitet. Biopsi hvis mistanke om
Hirchsprung.
Behandle med tømmeregime
Klyster, annehver eller hver dag. I dag brukes PEG mye. Øke fysisk aktivitet, mye grønnsaker
og fiber, begrense melk. Behandle i minst 3 mnd, bryte ond sirkel. Spedbarn: maltekstrakt i
melkeflasken.
- Klyster; små, større, oljeklyster.
- Bløtgjørende; parafin
- Osmotisk virkende; maltekstrakt, laktulose, Movicol
- Volumøkende midler; Ispagula
- Tarmstimulerende midler
Reflux
Spedbarn viser symptomer som
- fysiologiske brekninger
+
- mangelfull vektøkning
- spisevansker og uro
- skriking og uro
- luftveissymptomer
- dystone anfall
73
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Eldre barn kan ha
- spisevansker
- dysfagi
- halsbrann
- brystsmerter
- magesmerter
Diagnose
Klinisk bilde, 24t pH-måling. Total tid med pH < 4 i mer enn 10% (spedbarn) eller 4-5%
(eldre barn) av tiden ansees som betydningsfull reflux.
Prognose og behandling
Oftest forsvinner tilstanden før 1 år. Hyppige måltider, hevet hodeende på senga,
syrenøytraliserende. Eosofagitt behandles med protonpumpehemmer, sjelden Nissens
duplikatio.
Malabsorpsjon
Typiske symptomer
1. Volumøs, løs, fettaktig avføring – råttenlukt.
2. Redusert subkutant fett og muskelsvin
3. Mangelfull lengdevekst.
Årsaker
- Red. fordøyelsesenzymer (kronisk leversykdom, CF)
- Red. absorpsjon primær (korttarmsyndrom, cøliaki)
- Red. absorpsjon sekundær (allergi, Crohns, blind loop, kroniske infeksjoner,
underernæring, immundefekter)
- Spesifikke opptaksforstyrrelser
Cøliaki
1:600 barn får diagnosen. Cøliaki forekommer ofte sammen med Downs syndrom, DM,
thyroidealidelser og barneleddgikt. Assosiert med HLA-DQ2, risiko for sykdom er 10x
høyere for 1. gradslektninger. Sykdommen viser seg først etter uker til mnd med eksposisjon
for gliadin og gluten (hvete, bygg og rug)
Tynntarmen viser totteatrofi, hyperplastiske krypter, kronisk betennelse med økt antall
lymfocytter.
Symptomer: Veksthemming, slunket seteparti, stor abdomen, diaré/fettet avføring, irritable
barn, grinete, slappe og red. appetitt.
Prøver: biokjemi på malabsorpsjon, serologi på cøliaki (IgG og IgA mot gliadin og gluten,
IgA mot vevs-transglutaminase tTG2, og endomycium.)
Sikre funn ved biopsi kreves for diagnose, sammen med bedring på glutenfri kost, og
symptomtilbakefall på glutenkost.
Blodsykdommer
Viktig diff-diagnoser ved oppkast og redusert allmenntilstand i spedbarnsalder; red.
nyrefunksjon, urinveisinfeksjoner, binyrebarksvikt og medfødte stoffskiftesykdommer,
invaginasjon, meningitt, commotio.
74
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Symptomer ved andre blodlidelser
- Lave leukocytter, infeksjonstendens
- Polycytemi hos nyfødte pga redusert placentafunksjon, EVF > 0,7; hjertesvikt,
tromber (hjerne og andre organer.)
- Trombocyttmangel - petekkier på hud og slimhinner. Økt blødningsfare mellom 1050x109, avhengig av hvor ferske platene er.
- Mangel på koagulasjonsfaktorer - hematomer i muskel og ledd, hjerneblødning og
slimhinneblødning.
Trombocytopeni
Nyfødte; føtal infeksjon, sepsis, antistoffer fra mor (neonatal alloimmun thrombocytopeni NAIT). NAIT helbredes spontant når antistoffer fra mor forsvinner (noen uker), men kan gi
alvorlige komplikasjoner som hjerneblødning.
Akutt trombocytopeni
Som ledd i DIC.
Idiopatisk trombocytopenisk purpura ITP
Utløses av en banal virusinfeksjon, helbredes oftest spontant, kan bli kronisk.
Mangel på koagulasjonsfaktorer
K-vitaminmangel (nyfødte eller malabsorbsjon,) manglende produksjon (leversykdommer,
medikamenter (dikumarol)), red. prod.evne (hemofili A og B, vW sykdom.)
Hemofili, 1:5000 gutter (x-bundet arv), hemA (def VIII) og hemB (def. IX), utsatt for muskel
og leddblødninger.
vW sykdom, mangler vW faktor, sekundært lav VIII, redusert aktivering av blodplater, utsatt
for slimhinneblødninger, postoperative blødninger og hudblødninger.
Anemi
Ved fødselen
1-23 mnd
2-9 år
10-17 år
< 15g/dl
< 10,5 g/dl
< 11,5 g/dl
< 11,0 g/dl
Vanligste årsak i nordiske land er jernmangelanemi og infeksjonsanemi, hvor
jernmangelanemi har predileksjonsalder 0,5 til 2 år. Alle andre årsaker henvises.
Symptomer
- Slapphet
- Kortpustethet, takypnoè
- Raskt sliten
Anamnese
- Allmennsymptomer. Trøtthet, dårlig matlyst, mindre lek, veksthemming
- Prematurt barn. Årsak til jernmangelanemi.
- Kosthold. Mye melk, andre spesielle forhold
- Infeksjonstegn. Feber, symptomer fra GI traktus, luftveier eller urinveier.
- Hemolytisk episode. Magesmerter, mørk urin, gulsott.
- Arvelighet. Innvandrere, thalassemi eller hemoglobinopati.
Generell klinisk US i allmennpraksis
- Vekstkurver
75
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
-
Blek hud og slimhinner
Dyspnè, takykardi, hjertesvikt.
Hudblødninger
Generell glandelsvulst
Hepatosplenomegaly (ekstramedullær erytropoiese.)
Ikterus
Primærundersøkelse i allmennpraksis er Hb og MCV
- Jernmangelanemi har lav MCV
- Infeksjonsanemi normal MCV
- B12 og folsyremangel har høy MCV
- Leukemi har normal MCV
Supplerende US i allmennpraksis
- Ferritin
o Lav ved jernmangelanemi
o Normal eller forhøyet ved infeksjonsanemi
- Blodutstryk
o Mistanke om malign sykdom
o Klassifiserer anemi for det trente øyet.
- Ved usikker diagnose
o Retikulocytter
o SR og CRP, evt venstreforskyvning av blodutstryk.
o Hemolyseparametere, LD, haptoglobin, bilirubin og Coombs.
o Serumjern og TIBC
o Malabsorpsjonsutredning
Redusert
produksjon
Mangel på eller
hemming av beinmarg
Mangel på byggesteiner
Økt
nedbrytning
Blodtap
Hemolyse
Aplastisk/hypoplastisk
Beinmarg erstattet av
maligne celler
Nyresvikt
Infeksjoner
Kroniske systemiske sykd.
Jernmangelanemi
Megaloblastanemi
Blodtap ved fødselen
Menstruasjon
Mage/tarm blødning
Cellemembrandefekter
Hemoglobinopatier
Enzymdefekter
Fragmentering
Antistoffer mot erytrocytter
Medikamenter (kloramfenikol)
Leukemi
Nevroblastom
Infeksjonsanemi
Transient erytroblastopeni
Parvovirus B19
Barneleddgikt
B12-mangel
Folsyremangel
GØR
Ventrikkel/duodenal sår
Meckels divertikkel
IBD
Kumelkintoleranse
Sfærocytose
Talassemi
Sigdcelleanemi
G6PD-mangel
PK-mangle
HUS
DIC
Hemangiomer
Erytroblastose hos nyfødte
Autoantistoffer
76
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Atopi
Sammenfallende kroniske sykdommer som alle har utgangspunkt i IgE-medierte
immunologiske reaksjoner med en sterk genetisk predisposisjon.
Sykdommer
- Gastrointestinal allergi (6 mnd -3 år)
- Dermatitt (eksem) (6 mnd – 7 år)
- Astma (økende fra 2 år)
- Rhinokonjunktivitt (økende fra 7 år)
- Urticaria
- Anafylaksi
Atopisk eksem
15% har atopisk eksem, 50% vokser dem av seg i løpet av 5 år, og 30% i løpet av
ungdomsårene. 30% av de med atopisk eksem utvikler andre atopiske sykdomer.
Typisk utbredelse
Spedbarn: Ansikt og hodebunn
Små barn: Strekkesider på armene og beina.
Større barn: På kroppen
Store barn og voksne: Bøyefurer på armene og beina og halsen.
Diagnose
Nødvendige kriterier
- Kløe
- Typisk utseende og utbredelse
- Kronisk eller kronisk residiverende
Andre viktige kriterier;
- Tidlig debutt
- Sykehistorie på atopisk sykdom
- Forhøyet IgE
- Tørr hud
Hodepine
Symptom
Anfall
Aura
Mage-tarm-symptomer
Synsforstyrrelser
Lammelser
Smertene er
Stressutløst
Ukarakteristisk
hodepine
pressende
+
Migrene
+
+/+
+/+/pulserende
+/-
Bein og skjelett
Hofteleddsdysplasi
1-2/100, 4-5 ganger hyppigere hos jenter. Hofteskålen er for flat. Økt risiko ved familiær
forekomst og ved seteleie. Hofteleddet undersøkes med ultralyd ved klinisk funn ved
nyfødtundersøkelse eller senere, eller dersom det er familiær forekomst eller seteleie.
77
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Viktigste funn etter en måneds alder
- Beinlengdeforskjell
- Abduksjonsinnskrenkning
- Positiv hæl-sete-prøve
- Positiv adduksjonsprøve
Behandling: Ved fødsel er behandlingen Frejkas pute, som holder hoftene abdusert. 6-12 uker.
For barn over 3-4 måneder brukes ortose til å holde abdusert stilling. Kirurgi kan bli
nødvendig hvis diagnosen stilles etter 1 års alder.
Osteomyelitt
Barn som har feber og smerter på ett bestemt sted i skjelettet, eller som holder en arm eller et
bein i ro, skal innlegges umiddelbart.
Vanligst staph. aureus, deretter GAS, hem. infl. og strep. pneum.
Juvenil artritt
1/1000
- Hevelse
- Redusert bevegelighet
- Minst ett av følgende:
o Varme
o Smerter ved bevegelse
o Ømhet ved palpasjon
Skal ha hatt artritt i ett eller flere ledd i minst 6 uker og med debut før 16 år.
Betennelsesforandringer i synovialhinnen. Morgensmerter og leddstivhet. Obs andre organer
myokarditt, perikarditt, iridosyklitt. OBS ved svingende feber, leukocytose, høy CRP og SR.
Behandling: NSAIDs, metotrexat, injeksjonssteroider ++
Rakitt
Skyldes D-vit-mangel, solmangel, fosfatmangel eller kalsiummangel.
Undersøkelser
- Røntgen
- PTH
- D-vit-status
- ALP
- Ca, Ph
Andre tilstander
- Calvé-Legg-Perthé. 1/1000, spesielt gutter 4-8 år. Deler av lårhodet blir nekrotisk pga.
forstyrrelser i blodforsyning. Smerter, nedsatt bevegelighet i hoften. Avlastning, evt.
operasjon.
- Epifysiolyse. Glidning i vekstsonen (fysen) til caput femoris. Typisk 11-15 år, 80%
gutter. Overvekt risikofaktor. Smerter, nedsatt bevegelighet i hoften og haltende gange.
Operativ behandling
- Serøs koksitt. Fra 2 år. Nedsatt bevegelighet og smerter ved bevegelse av hofte. UL
påviser væske i leddet, normal SR, CRP <30 og ingen leukocytose.
- Fotanomalier. Feilstillinger som lett overkorrigeres retter seg selv, resten behandles.
Medfødt klumpfot, pes equinovarus – gipsbehandling.
78
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
Nyre
Henoch-Schønlens-purpura, 40% får glomerulonefritt i forløpet.
Kronisk glomerulonefritt forekommer ved autoimmune sykdommer, lupus.
IgA-nefropati er vanligste glomerulussykdom, episoder med makro eller mikroskopisk
hematuri i forbindelse med virusinfeksjon.
GBM nefropati: Påfallende tynn basalmembran, kronisk mikroskopisk hematuri og proteinuri.
Glomerulonefritt og glomerulopati
Glomerulonefritt, akutt eller kronisk tilstand med skade på glomerulus, oftest pga
immunologiske mekanismer, antigen-antistoff komplekser eller komplement nedslag.
Symptomer varier fra lette/ingen, til alvorlige og livstruende.
-
-
Oliguri
Urinfunn
o Rød eller colafarget
o Stix ++ hematuri, proteinuri
o Mikroskopi; røde blodceller, blodcellesylindre, kornetesylindre
Nyresvikt
Ødemer
Høyt BT
Hodepine, omtåket
Magesmerter
Postinfeksiøs glomerulonefritt
Kan oppstå etter en infeksjon med GAS, oftest tonsilitt, impetigo, skarlagensfeber. Debuterer
oftest 1-3 uker etter infeksjonsstart.
Symptomer: Litt smerte over nyrelosjen/magen, øyelokksødem og oliguri.
Diagnose: Stilles på typisk klinikk, støttet av høy AST og anti-DNase-B-antigen og lav C3kompliment.
Behandling: Væskerestriksjon, lavt inntak av natrium, kalium og protein, korrigere
elektrolytter og behandle HT. Hjerterytmeforstyrrelser er en fryktet komplikasjon. Dialyse
kan være nødvendig.
Nefrotisk syndrom
Glomerulusskade som gir proteintap i urinen. Stort proteintap, dermed hypoalbuminemi som
gir store ødemer. Hos barn kommer hevelsen først rundt øynene, deretter av skrotum, senere
ved ankler og resten av kroppen. Ascites og pleuravæske.
Nefrotisk syndrom kan forekomme som ledd i glomerulonefritt eller andre nyresykdommer.
Vanligst hos barn er idiopatisk/primær nefrotisk syndrom. (2-4 år) Ved biopsi finner
man ”minimal change.”
Behandling
Prednisolon fjerner proteinuri og symptomer i løpet av 3-4 uker hos 80-90%. Må overvåkes
mht sjokk og hypovolemi. Økt risiko for tromboemboli og infeksjoner. Vekttap er beste mål
for at behandlingen virker.
Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS)
Vanligste årsaken til akutt nyresvikt hos barn. Debuterer vanligvis i forbindelse med
gastroenteritt med E.coli-stammer. Skade på endotelet starter koagulasjonsprosess i tarmen og
79
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
nyrene (av og til andre organer), dannelse av fibrinnettverk og forbruk av blodplater. De røde
blodcellene blir ødelagt når de presses gjennom fibrinnettverket.
Symptomer: blodig diare, akutt nyresvikt, blekhet.
Urinundersøkelse viser blod og protein, blodprøver viser kreatinin- og karbamid-stigning,
hemolytisk anemi og lave platetall.
Nyresvikt
Prerenal
Sjokk som følge av; gastroenteritt, sepsis, forgiftning, brannskader
Renal
Nyresykdommer; HUS, Akutt glomerulonefritt, akutt tubulær nekrose
Postrenal
Avløpshinder; ureterklaffer
Kronisk nyresvikt
- Vekstsvikt
- Dårlig appetitt
- Slapphet
- HT
- Anemi (EPO)
- Renal osteodystrofi
- Acidose
- Elektrolyttforstyrrelser
Behandling
Dialyse, kost og væske restriksjoner. Begrense proteiner, lavt inntak av natrium, kalium og
fosfat.
UVI
80-90% syldes E.coli, deretter enterokokker, gramnegative bakterier, som oftest stammer fra
barnets egen tarm.
Tenk på UVI ved alle uklare symptomer hos spedbarn!
Undersøk urinen ved alle uklare febertilstander
Spedbarn
Eldre barn
Akutt
Subakutt
Pyelonefritt
Cystitt
> 38,5
+/- feber
Feber > 38,5
< 38,5
Septisk, red. amming Slapp
Red. allmenntilst
God allmenntilst
Urolig/irritabelt
Dårlig vektøkning
Mage-/ryggsmerter
Dysuri, pollakisuri
Brekninger/diare
Brekninger
Brekninger/diare
Vannlatingstrang
Gulblek hud
Ikterisk
Blek
Normal hudfarge
Ingen spesifikke funn Ingen spesifikke funn Banke øm
Ingen spesifikke funn
Red. kons.evne
Red. kons.evne
Red. kons.evne
Normal kons.evne
CRP > 20
+/- Økt CRP
CRP > 20
CRP < 20
Behandling
Pyelonefritt:
80
Kristianslund, Kristianslund og Løvås – OSCE 9. semester
I.v ab hos spedbarn yngre enn 6 mnd. Ampicillin og aminoglykosid, evt cefalosporin aleine.
(Evt mecillinam p.o, eller trimetoprim-sulfametoxazol (bactrim)) 7-10 dager.
Cystitt:
Nitrofurantion eller trimetoprim.
Indikasjoner for utredning med tanke på nyre- og urinveisanomalier (fra Veileder i akutt
pediatri)
- UVI hos barn < 6 mnd
- Septisk forløp
- Fortsatt feber / dårlig effekt av behandlingen > 48 timer
- Annen mikrobe enn E.coli
- Anomalier påvist ved prenatal ultalyd
- Residiverende pyelonefritter
- Uvanlig presentasjon (eldre gutter)
- Arvelig disponert for vesikouretral refluks
- Forhøyet kreatinin og blodtrykk
Urininkontinens
Anamnese
Andre opplysninger: Avgrense enurese mot inkontinens, dysuri, polyuri, polydipsi, opptreden
i familien, hyppig vannlating, imperiøs vannlatingstrang (urge), skvetting, avføringsmønster:
obstipasjon? Primær enurese? (alltid vætet seg?), Sekundær enurese (opphold over lengre tid,
så igjen enurese). Barnets livssituasjon? Barnets utvikling. Tidligere symptomer på UVI
(urosepsis 4 mnd gammel?). Nattlige anfall? (det meste bør med)
Behandling
For at den psykiske belastningen skal minskes bør pasient og foreldre få vite følgende:
- Det er aldri ”fanteskap” at barnet væter seg om natten
- Tilstanden er hyppig (5-10% av 7-åringene). Felles skjebne er felles trøst
- De aller fleste blir tørre før puberteten (1-2% voksne angis å være nattevætere)
- Behandlingsstrategier: Sensitivitetstrening (motivert pasient)
- Væskerestriksjon om kvelden kombinert med blæretømming når foreldrene legger
seg: ingen helbredende behandling men mindre våt i sengen.
- 10-15% helbredes spontant pr. år etter 7 års alder.
- Planmessig behandling: føring av skjema: markere tørre netter. Ny konsultasjon om 23 uker. Videre kontakt over noen måneder. Øke selvfølelsen hos barnet.
- Spesifikk behandling: Hos 6-8 åringer er enurese-alarm første terapivalg
(trusealarm/madrassalarm)
- Andre terapivalg: Minirin (vasopressin analog). Korttidsbehandling aktuelt for helger
etc.
- Tredje terapivalg: Imipraminbehandling. Mindre aktuelt etter at vi fikk Minirin
- Fjerde terapivalg: skifte terapeut? (psykolog?)
SIDS
Sykehistorie og nøyaktig obduksjon viser ingen årsak. Hyppigst mellom 2 og 4 måneder.
1/5000. Unngå å sove på magen eller siden. Unngå røyking. Unngå for varmt soverom.
Samsoving?
81