Forebygging og behandling av urinveisinfeksjoner

Forebygging og behandling
av urinveisinfeksjoner
Sør-Trøndersk
Demensforum
5. mai 2015
Nasjonale
faglige
retningslinjer
Helsedirektoratet
Olav Spigset
Overlege, professor dr.med.
Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs Hospital
IS-2030
Øvre eller nedre UVI?
Nedre UVI = cystitt
(øvre UVI = pyelonefritt)
Symptomer:
- Økt
vannlatingstrang
- Hyppig
vannlating
- Smerter ved
vannlating
Funn:
- Proteiner
- Blod
- Esteraser
- Nitritt
- Dyrkning?
UVI hos gamle / i sykehjem
• Mer diffuse symptomer
– Allmenntilstand, matinntak, forvirring
• Bare bakterier i urinen er ikke UVI
– Forekomst av bakteriuri i sykehjem:
• >50 % hos kvinner
• >30 % hos menn
– «Alle» med kateter har bakterier
• Bare grumsete urin/vond lukt er ikke UVI
• Dyrkning
Behandling av UVI
Ukomplisert UVI
Komplisert UVI
• 3 dager
• Pivmecillinam 200 mg x 3
– Selexid/Penomax
• Trimetoprim 300 mg x 1
eller 160 mg x 2
– Trimetoprim
• Nitrofurantoin 50 mg x 3
– Furandantin
• Kontroll: Neppe nødvendig
• 7 dager
• Pivmecillinam 200 mg x 3
– Selexid/Penomax
• Trimetoprim 300 mg x 1
eller 160 mg x 2
– Trimetoprim (Obs!)
• Nitrofurantoin 50 mg x 3
– Furandantin (Obs!)
• Kontroll: 1 uke etter
avsluttet behandling
Bakterier
•
•
•
•
Ca. 80 % E.coli
Klebsiella
Proteus
Enterokokker
• Amoksicillin etter
dyrkning
• Ciprofloksacin ved
resistens mot alt
annet
- amoksicillin
Forebygging
• Kan vurderes ved residiverende UVI
• Alternativer
– Metenamin (Hiprex)?
– Vitamin C?
– Tranebær?
– Kontinuerlig antibiotika?
– Østrogener hos kvinner?
Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 42-4
Salg av metenamin (Hiprex)
4,0
Salg (DDD per 1000 innbyggere
per døgn)
51 % økning fra 2004 til 2012
3,5
19 %
3,0
2,5
2,0
Salg på resept
1,5
Totalt salg
1,0
0,5
1/300 (17.000 individer) bruker midler til enhver tid
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
År
2009
2010
2011
2012
Bruksmønster, metenamin (Hiprex)
• Kvinner står for 82 % av forbruket
• 70 % av alt som forskrives til kvinner,
går til de som er 65 år og eldre
Reseptregisteret
• Prevalensstudie fra 2011
– 1473 sykehjemsbeboere
– 18 % av alle fikk profylakse mot UVI
• 9 % av alle metenamin (dvs. halvparten)
– 20 % av disse fikk også vitamin C
Sykehjem
Prosentvis andel av profylakse
•
•
•
•
•
•
•
48 % metenamin
32 % vitamin C
21 % peroralt østrogen
10 % tranebær
9 % vaginalt østrogen
5 % trimetoprim
4 % nitrofurantoin
Bergmann J et al. BMC Geriatr 2011; 11: 69.
Hva er spesielt med metenamin?
•
•
•
•
•
Finnes som metenamin-hippurat
Utskilles via nyrene
Spaltes i urin til metenamin og hippursyre
Metenamin omdannes til formaldehyd i sur urin
Hippursyren bidrar til å opprettholde
tilstrekkelig lav pH
• pH bør ikke være høyere enn 5,5-6,0
• Proteus og Pseudomonas spalter
urinbestanddeler til basiske stoffer
Hva viser studiene?
• Få og gamle
– Kun tre placebokontrollerte studier
– I alt bare ca. 100-150 pasienter i hver gruppe
• 1/3 residiv på metenamin
• 2/3 residiv på placebo
Ulemper med metenamin?
• Store tabletter
– 1,92 x 0,81 cm
•
•
•
•
Bivirkninger?
Forsiktighetsregler/kontraindikasjoner?
Obs. sulfa / acetazolamid
Dårlig effekt ved permanent kateter
Kombinasjon med vitamin C?
• Svak effekt på pH av vitamin C
• Må ha doser på 5-6 gram per dag
for å få målbar effekt på pH
• Selv da er effekten minimal
Alternativer
• Lokale østrogener
– IKKE perorale
•
•
•
•
Trimetoprim
Nitrofurantoin
Tranebær?
Tranebærjuice?
Lokale østrogener
Fordeler
Ulemper
• Ikke avhengig av lav pH
• Virker trolig like bra om
metenamin
• To studier mot placebo:
• Kronglete å applisere
• En del lokale bivirkninger
– RR 0,64 (KI 0,47-0,86)
– RR 0,25 (KI 0,13-0,51)
• To studier mot antibiotika:
– Motstridende resultater
– Sporblødninger, utflod
– Sårhet, svie, kløe
– Samt ømme bryst
• En del kontraindikasjoner
og forsiktighetsregler
Antibiotika
Fordeler
Ulemper
• Ikke avhengig av lav pH
• Mindre tabletter
• En blindet studie mot
metenamin:
• Resistens
• Diverse bivirkninger
• Dårlig effekt ved nedsatt
nyrefunksjon
– Residiv trimetoprim 10 %
– Residiv nitrofurantoin 25 %
– Residiv metenamin 34 %
• To åpne studier mot
metenamin:
– Trimetoprim 55 % vs. 75 %
– Nitrofurantoin 42 % vs. 73 %
Tranebær
• Virkningsmekanisme
– Surgjør?
– Hindrer adhesjon?
• Virket i 2007
– RR 0,66 (KI 0,47-0,92)
• Virket ikke i 2012
– RR 0,86 (KI 0,71-1,04)
• Har bivirkninger!
– 20-50 % slutter
• Vond smak, store volum
• Svært mye sukker
• Obs. nyrestein
Konklusjon
• Metenamin eller lokalt østrogen førstevalg
– Valg mellom disse på individuell basis
• Antibiotika deretter
• Kombinasjonsbehandling?
• pH-måling i urin?