השלמת הכנסה ב בקשה למיצוי זכויות רק למקבל קצבת

‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫בל‪430 /‬‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫זקנה ושאירים‬
‫בקשה למיצוי זכויות בהשלמת הכנסה‬
‫רק למקבל קצבת זקנה או קצבת שאירים‬
‫חובה לצרף לטופס זה‬
‫‪‬‬
‫דפי חשבון עובר ושב מהבנק לשלושת החודשים האחרונים‬
‫‪ ‬אישור מהבנק על פיקדונות וקופות גמל‬
‫‪‬‬
‫אישורים המעידים על הכנסות מכל מקור של התובע ושל בת זוגו לרבות אישורים על אודות נכסים‬
‫ושערוכם (רכוש‪ ,‬הון‪ ,‬רכב)‬
‫כיצד יש להגיש את הבקשה‬
‫‪ ‬עליך לצרף אישורים נוספים לפי הנדרש בטופס הבקשה‪.‬‬
‫‪ ‬את טופס הבקשה יש לשלוח בדואר או להביא לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך‪.‬‬
‫לשאלות ולבירורים יש לפנות לטלפון ‪ *6050‬או ‪.04-8812345‬‬
‫‪ ‬יש להגיש את הבקשה בהקדם‪ .‬אם בקשה זו תאושר‪ ,‬היא תשולם בדרך כלל ממועד הגשתה בלבד‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ניתן לקבל את המכתבים באינטרנט במקום בדואר‪ .‬לשם כך‪ ,‬עליך למלא בטופס התביעה את פרטי‬
‫הדואר האלקטרוני שלך‪ .‬במקום מכתב בדואר‪ ,‬יישלח אליך אי‪-‬מייל עם הפניה לצפייה במכתב באופן‬
‫בטוח באתר השירות האישי של הביטוח הלאומי‪.‬‬
‫‪ ‬מידע נוסף אפשר למצוא באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬
‫חובה לחתום על טופס הבקשה‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך‪5‬‬
‫נא למלא מספר תעודת זהות ___________________‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫לשימוש‬
‫חותמת קבלה‬
‫פנימי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫זקנה ושאירים‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬
‫בלבד‬
‫בקשה למיצוי זכויות‬
‫בהשלמת הכנסה‬
‫(סריקה)‬
‫דפים‬
‫סוג‬
‫המסמך‬
‫‪0 1‬‬
‫למקבל קצבת זקנה או קצבת‬
‫שאירים‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫הנחיות למילוי הטופס – נא למלא את הפרטים בכתב ברור‪.‬‬
‫– שאלות שיש עליהן מספר תשובות אפשריות‪ ,‬נא לסמן ‪ X‬במשבצת המתאימה‪.‬‬
‫פרטי המבקש‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫תאריך לידה‬
‫ס"ב‬
‫שנה‬
‫תאריך עלייה‬
‫מצב משפחתי אחרון‬
‫חודש יום‬
‫שנה‬
‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬
‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫טלפון קווי‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫‪ ‬רווק‬
‫‪ ‬אלמן‬
‫‪ ‬נשוי‬
‫‪‬‬
‫כניסה‬
‫גרוש‬
‫‪ ‬פרוד‬
‫‪‬‬
‫דירה‬
‫טלפון נייד‬
‫מתאריך‬
‫עגון‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫מספר פקס‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט דואר אלקטרוני‪______________ @___________________ :‬‬
‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה)‬
‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫‪2‬‬
‫דירה‬
‫כניסה‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫פרטים על בן‪/‬בת הזוג שאיתו‪/‬ה מתגוררים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫שם אב‬
‫תאריך לידה‬
‫שם האם‬
‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬
‫שנה‬
‫‪3‬‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫פרטים על עבודת המבקש ובת הזוג‬
‫המבקש‬
‫ממשיך לעבוד‬
‫‪ ‬כן‬
‫בת הזוג‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫תאריך הפסקת עבודה‬
‫זכאי לפנסיה כיום או בעתיד‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫פיצויי פרישה שולמו או ישולמו‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך‪5‬‬
‫נא למלא מספר תעודת זהות ___________________‬
‫‪4‬‬
‫פרטים על הכנסות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫נא לצרף אישורים על פרטי ההכנסות ושיעורן‪ .‬אם אין הכנסות נא לציין "אין"‪.‬‬
‫כשההכנסה היא מחו"ל נא לציין את הסכום במטבע זר ואת סוג המטבע‪.‬‬
‫מקור ההכנסה‬
‫הכנסות חודשיות בשקלים חדשים‬
‫של המבקש‬
‫מקור ההכנסה‬
‫של בת הזוג‬
‫של המבקש של בת הזוג‬
‫עבודה עצמאית (מלאכה‪,‬‬
‫‪.1‬‬
‫עסק‪ ,‬שותפות בעסק‪ ,‬מסחר)‬
‫‪ .6‬תגמולים ממשרד הביטחון‬
‫‪ .2‬עבודה שכירה‬
‫תגמולים ממשרד האוצר‬
‫‪.7‬‬
‫לנפגעי הנאצים‬
‫‪ .3‬פנסיה בישראל‬
‫דמי שכירות בעבור בית או‬
‫‪.8‬‬
‫נכסים אחרים‬
‫‪ .4‬פנסיה מחו"ל‬
‫שוווי חסכונות ותיק‬
‫‪.9‬‬
‫השקעות‬
‫‪ .5‬רנטה מחו"ל‬
‫‪ .10‬מקור אחר‪ ,‬נא לפרט‪:‬‬
‫‪5‬‬
‫הכנסות חודשיות בשקלים‬
‫חדשים‬
‫יש לציין בנפרד בסעיף ‪8‬‬
‫בטופס זה‬
‫פרטים על רכב‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫האם יש לך או לבן‪/‬בת הזוג או לילד שבהחזקתך רכב או אופנוע בשימוש?‬
‫מס' הרכב‪/‬אופנוע ____________________‬
‫מס' הרכב‪/‬אופנוע ____________________‬
‫האם הרכב הוא רכב ניידות?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫האם הרכב משמש לצרכים רפואיים שלך או של בן משפחה (בן‪/‬בת זוג‪ ,‬ילד או הורה)?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪‬‬
‫‪6‬‬
‫כן‪ ,‬נא להביא מהרופא המטפל אישור על מצבו הרפואי של החולה‪ ,‬מספר טיפולים בחודש ותוכנית טיפול מהמוסד המטפל‪.‬‬
‫פרטים אחרים‬
‫‪ .1‬אני חייב בתשלום דמי מזונות על פי פסק דין‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫סכום חודשי _______________ ‪₪‬‬
‫‪ .2‬נפסקו לזכותי דמי מזונות‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫סכום חודשי _______________ ‪₪‬‬
‫‪ .3‬אני או בת הזוג לומד או נמצא בהכשרה מקצועית‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫מטעם ____________________‬
‫אמצעי קיום‬
‫אם אין לך הכנסות‪ ,‬נא לציין את מקורות הקיום שלך‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך‪5‬‬
‫נא למלא מספר תעודת זהות ___________________‬
‫‪7‬‬
‫שאלון נכסים‬
‫‪ .1‬האם הדירה שבה אתה גר רשומה על שמך ו‪/‬או על שם בן‪/‬בת זוגך?‬
‫‪ ‬לא‪ ,‬שם בעל הדירה_____________‬
‫גוש חלקה ________________‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ .2‬האם בבעלותך או בבעלות בן‪/‬בת זוגך או ילדיך שבהחזקתך דירה ‪ /‬יחידת דיור ‪ /‬מבנה ‪ /‬חנות? אם יש יותר מאחת –‬
‫ציין את כולן‪:‬‬
‫חלקה‬
‫גוש‬
‫כתובת הדירה‬
‫צרף אישור ממס‬
‫‪ ‬לא‬
‫קרבה משפחתית? ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪_________________ :‬‬
‫רכוש ‪ /‬טאבו‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫‪ .3‬האם הדירה הנוספת ‪ /‬יחידת דיור ‪ /‬מבנה ‪ /‬חנות‪ ,‬משמשת אדם אחר?‬
‫מספר זהות‬
‫שם הדייר‬
‫‪ ‬לא‬
‫קרבה משפחתית?‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‬
‫‪ .4‬האם הקרקע שעליה בנויה דירתך רשומה על שמך או על שם בן‪/‬בת זוגך?‬
‫שם בעל הקרקע‬
‫‪ ‬כן‬
‫צרף חוזה שכירות‪,‬‬
‫אם יש‬
‫קרבה משפחתית?‬
‫‪ ‬לא‪,‬פרט‪:‬‬
‫‪ .5‬האם מעל הדירה שבה אתה מתגורר‪ ,‬מתחתיה או בסמוך לה‪ ,‬נבנו דירות נוספות המשמשות בן‪/‬בת משפחה או קרוב‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬אם כן – נא מלא את הפרטים הנדרשים הבאים‪:‬‬
‫משפחה אחר?‬
‫ממתי הדייר‬
‫ע"ש מי‬
‫מי מימן את‬
‫מתגורר‬
‫רשומה‬
‫סוג קרבה‬
‫מספר זהות‬
‫שם הדייר‬
‫בניית הדירה?‬
‫בדירה?‬
‫הדירה?‬
‫נא לצרף ‪ :‬היתרי בנייה‪ ,‬קבלות על הוצאות הבנייה‪ ,‬אישור על מועד התחברות לחשמל‪ ,‬אישור תשלום ארנונה‪ ,‬חוזה שכירות‪,‬‬
‫ייפוי כוח בלתי חוזר‬
‫‪ .6‬האם ילדיך גרים בדירות בבעלותם?‬
‫‪ ‬לא‪ ,‬ציין את שמותיהם‪_______________________________________________ ____________________ :‬‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬ציין את שמותיהם‪____________________________________________ ________________________ :‬‬
‫‪ .7‬האם מכרת נכס בחמש השנים האחרונות ?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט סכום המכירה‪₪ _________________ :‬‬
‫‪ .8‬האם נתת נכס כלשהו במתנה ללא תמורה בחמש השנים האחרונות?‬
‫סוג הנכס‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬קרקע‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫למי ניתן הנכס?‬
‫מס' זהות‬
‫שם‬
‫‪ ‬מבנה‬
‫קרבת‬
‫משפחה‬
‫תאריך העברה‬
‫צרף אישור‬
‫מלשכת‬
‫מקרקעין‪/‬‬
‫טאבו‬
‫‪ .9‬האם ברשותך או בבעלותך אדמות ‪ /‬קרקעות‪ /‬מגרש?‬
‫‪ ‬לא‬
‫חלקה‬
‫גוש‬
‫שטח קרקע‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫צרף אישור ממס רכוש ‪/‬‬
‫טאבו ‪/‬‬
‫מנהל מקרקעי ישראל‬
‫‪ .10‬האם נבנה מבנה כלשהו על האדמה ‪ /‬קרקע ‪ /‬מגרש בבעלותך או ברשותך?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫סוג המבנה‬
‫‪ ‬מגורים‬
‫‪ ‬אחר‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫‪ ‬יחידת דיור‬
‫שם הדייר‬
‫קרבה‬
‫בבעלות מי‬
‫מבנה?‬
‫באיזה שנה‬
‫נבנה המבנה?‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך‪5‬‬
‫נא למלא מספר תעודת זהות ___________________‬
‫שאלון נכסים ‪ -‬המשך‬
‫‪ .11‬האם ברשותך או בבעלותך משק חקלאי?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ .12‬פרטי ההורים (יש למלא סעיף זה רק לגבי הורים שאינם בחיים)‬
‫פרטי הורי‬
‫המבקש‬
‫שם האב‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת שבה התגוררו ההורים‬
‫שם האם‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת שבה התגוררו ההורים‬
‫פרט את נכסי ההורים (דירה‪,‬קרקע‪,‬מגרש‪,‬מבנה)‪:‬‬
‫פרטי הורי‬
‫בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם האב‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת שבה התגוררו ההורים‬
‫שם האם‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת שבה התגוררו ההורים‬
‫פרט את נכסי ההורים (דירה‪,‬קרקע‪,‬מגרש‪,‬מבנה)‪:‬‬
‫‪ .13‬האם הועברו נכסים בירושה או במתנה לך‪ ,‬לבן‪/‬בת זוגך או לילדיך?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫סוג הנכס‬
‫מס' חלקה‬
‫מתי ניתן?‬
‫מי נתן?‬
‫קרבה‬
‫משפחתית‬
‫‪ .14‬האם קיים צו קיום צוואה או צו ירושה של בעל הנכס הנ"ל שנפטר?‬
‫‪ ‬לא‪,‬‬
‫‪ ‬כן‪,‬‬
‫נא ציין את פרטי כל היורשים‪ :‬נא לצרף צו ירושה או קיום צוואה‬
‫שם‬
‫מספר זהות‬
‫‪ .15‬ציין מה חלקך או חלק בן‪/‬בת זוגך בירושה‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫‪ .16‬האם ברשותך או בבעלותך עדר צאן‪/‬בקר‪/‬גמלים?‬
‫‪ ‬לא‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫סוג‪_______________________________________ :‬‬
‫כמות‪______________ :‬‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך‪5‬‬
‫נא למלא מספר תעודת זהות ___________________‬
‫‪8‬‬
‫הצהרת חשבונות בנק‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫בטבלה שלהלן נא הצהר על כל החשבונות המתנהלים בבנקים על שמך‪ ,‬שם בן‪/‬בת זוגך וכן של ילדיך‪.‬‬
‫נא צרף להצהרתך אישור או תדפיס ממכשירי המידע האוטומטיים של הבנקים (ריכוז‪/‬שיעור יתרות‪ ,‬תדפיסי עו"ש)‪.‬‬
‫בקופת גמל נא לציין תאריך פתיחה‪.‬‬
‫אם אין לך חשבון מסוג מסוים – סמן "אין"‪.‬‬
‫הצהרה‪ :‬אני החתום מטה מצהיר בזאת‪ ,‬כי על שמי או על שם בן‪/‬בת זוגי או על שם הילד שבחזקתי קיימים‬
‫חשבונות בבנק כדלקמן‪ ,‬ולא קיימים חשבונות נוספים מעבר למפורט‬
‫סוג חשבון‬
‫סמן משבצת‬
‫‪ .1‬חשבונו‬
‫ת עו"ש‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .2‬פקדונות‬
‫שקליים‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .3‬פקדונות‬
‫מט"ח‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .4‬תכניות‬
‫חיסכון‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .5‬קופות‬
‫גמל‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .6‬ניירות‬
‫ערך‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫‪ .7‬אחר‬
‫‪‬אין ‪‬יש‬
‫שם בעל חשבון‬
‫מספר חשבון‬
‫שם בנק‬
‫שם סניף‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫___________‬
‫שם המבקש ________________‬
‫מס'‬
‫סניף‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫(____)‬
‫מס' תעודת זהות ________________ חתימה ‪‬‬
‫_____________‬
‫נא לצרף להצהרתך אישור או תדפיס ממכשירי המידע האוטומטיים של הבנק על ריכוז יתרות מעודכן ותדפיס‬
‫עובר ושב לשלושה חודשים אחרונים‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון‬
‫תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות‪ ,‬או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את הפרטים של מושכי התשלומים‪.‬‬
‫תאריך ________________‬
‫‪9‬‬
‫חתימת המבקש ‪‬‬
‫_________________________‬
‫הצהרה‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים מסרתי בבקשה ובנספחיה נכונים ומלאים‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הם עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן‬
‫קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים החשובים לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בבקשה זו או בנספחיה‪ ,‬יש בו להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב‪,‬‬
‫ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫כמו כן אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים‪.‬‬
‫תאריך______________ שם המבקש ____________________‬
‫בל‪)01.2016( 430 /‬‬
‫חתימת המבקש‪‬‬
‫_______________‬