Terapikort Äldre - Landstinget Västernorrland

ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL -För alla inom vården för att minska ogynsamma effekter av läkemedel hos äldre.
Njurfunktionen försämras normalt vid stigande ålder särskilt vid sjukdom som minskar njurfunktionen och är i regel halverad vid 80 år. Läkemedel
vars utsöndring är beroende av njurfunktionen behöver dosanpassas för att undvika förhöjda koncentrationer av dessa läkemedel och/eller dess
metaboliter, med risk för biverkningar. Även om beräknat kreatininclearace (e-GFR) inte är en exakt metod för bestämning av filtrationen kan det
vara till god hjälp för att få en uppfattning om njurfunktionen, särskilt om man följer patienten över tid. Kalkylator finns på www.icd.nu/krea .
Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger
Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas noga mot
riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas
Substans
tramadol
Preparatexempel
Tradolan, Gemadol och Tradil
Kommentar
Risk för illamående och förvirring hos äldre.
Ger utsättningssymtom. Trappas ut.
Risk för dagtrötthet, restless legs, stelhet, gångstörningar.
Viss antikolinerg effekt.
propiomazin
Propavan
Långverkande bensodiazepiner
diazepam
nitrazepam
flunitrazepam
Stesolid
Nitrazepam, Mogadon, Apodorm
Flunitrazepam, Fluscand
Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och
balansstörninngar. Fallrisk och risk för beroende och utsättningssymtom. Trappas ut. Paradoxal reaktion - ökad ångest.
tolterodin (Detrusitol, Detrusitol SR)
oxybutynin (Oxybutynin, Ditropan)
darifenacin (Emselex)
solifenacin (Vesicare)
fesoterodin (Toviaz)
levomepromazin (Nozinan)
NSAID, inkulsive COX2hämmare
klomipramin (Anafranil, klomipramin)
amitriptylin (Saroten)
alimemazin (Theralen)
hydroxizin (Atarax)
prometazin (Lergigan)
disopyramid (Durbis)
Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention,
muntorrhet och obstipation
Naproxen, ibuprofen
Diklofenak
Etoricoxib
Celocoxib
Naproxen, Pronaxen, Ibumetin
Diklofenak, Voltaren, Arthrotec
Arcoxia, Turox
Celebra, Celecoxib
Endast som kort kur
De mer cox2-selektiva bör undvikas helt pga risken för
hjärtpåverkan
Läkemedel med antikolinerg effekt
2015-11
Tänkvärt - föreligger fortfarande indikation?
Vanligt förekommande läkemedel hos äldre som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner.
Behandlingen bör fortlöpande omprövas.
Läkemedelsgrupp och substansexempel
Preparatexempel
Opioider
kodein, morfin, oxikodon, fentanyl
buprenorfin
Neuroleptika
haloperidol, risperidon, olanzapin
Citodon, Morfin, Dolcontin,
Oxycontin, Oxynorm,
Fentanyl plåster, Norspan plåster
Haldol, Risperdal, Zyprexa
Protonpumpshämmare
omeprazol, esomeprazol
Omeprazol, Losec
Nexium
Digoxin
Digoxin
Diuretika
furosemid, hydroklortiazid, bendroflumetiazid, spironolakton, eplerenon
Furosemid, Lasix, retard, Impugan,
Furix, Furix retard, Salures,
Hydroklortiazid, Esidrex,
Spironolakton, Inspra
Citalopram, Cipramil, Cipralex
Sertralin, Zoloft
Imovane, Stilnoct
SSRI
citalopram, sertralin, ecitalopram
Benzodiazepinbesläktade sömnmedel
zopiklon, zolpidem
Preparat som kräver speciell dosering
Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar hos äldre
haloperidol
Haldol > 2 mg
zopiklon
risperiodon
Risperdal > 1,5 mg
citalopram
olanzapin
Zyprexa > 7,5 mg
escitalopram
sertralin
oxazepam
Sobril > 30 mg
acetylsalicylsyra
Kommentar
Risk för yrsel, sedering, förvirring, fall, hallucinationer,
förstoppning och illamående. Risk för beroende och
utsättningsbesvär, trappas ut.
Utvärdera effekten efter 2-3 veckor. Kan dosen minskas?
Hög risk för biverkningar t. ex. extrapyramidala symtom,
kognitiva störningar, sedation och ortostatism.
Omvärdera behov av fortsatt behandling regelbundet.
Trappas ut långsamt för att undvika utsättningsbesvär.
Kreatininclearance sjunker hos äldre. Minska dosen.
Riktområde S-digoxin <1,4 nmol/L
Risk för dehydrering och elektrolytrubbningar hos äldre.
Överväg dosminskning och periodvis behandling (för
loopdiuretika). Hyperkalcemi.
Utvärdera effekt. Utsättningsbesvär, bör trappas ut långsamt. Fallrisk. Risk för hyponatremi.
Fallrisk. Kan ge beroende och reboundeffekt. Trappas ut
långsamt. Icke farmakologiska åtgärder i första hand.
Imovane > 7,5 mg
Citalopram, Cipramil > 20 mg
Escitalopram, Cipralex > 10 mg
Zoloft > 100 mg
Trombyl > 75 mg
FÖRSLAG TILL BEHANDLING VID VANLIGA SYMTOM HOS ÄLDRE
Att tänka på vid läkemedelsbehandling hos äldre
Ompröva pågående läkemedelsbehandling
Patientens aktuella njurfunktion - räkna ut GFR
Aktuellt blodtryck stående
Klarar patienten medicineringen själv?
Indikation för dosdispensering? Medicinskt behov, stabil medicinering, minst tre stående läkemedel (regelbundet) som dispenseras i dospåsarna.
Symtom
Behandling
Akut smärta
Paracetamol 1 g x 3 i första hand.
Vid behov tillägg av Morfin startdos 5 mg x 4
alternativt Dolcontin 5 mg x 2.
Titrera upp morfindosen långsamt.
Tillägg av Laktulos eventuellt i kombination
med Cilaxoral.
Långvarig smärta
Nociceptiv
Överväg alltid icke-famakologisk behandling t. ex TENS, värme,
avlastning, träning, tekniska hjälpmedel.
Paracetamol upp till 1 g x 3 i första hand. I andra hand tillägg
av ett långverkande morfinpreparat. Börja med lägsta dos
och titrera upp långsamt.
Tillägg av Laktulos eventuellt i kombination
med Cilaxoral.
Neuropatisk
Gabapentin 100 mg till natten.
Titrera upp dosen mycket långsamt.
Amitriptylin(Saroten) 10 mg till natten, upp till
högst 30 mg/dygn. Titrera upp dosen mycket långsamt.
Trötthet är vanligaste biverkan.
OBS! Njurfunktion
Muntorrhet, konfusion och urinetention är
de vanligaste biverkningarna.
Källa: Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi
Läkemedelskommittén Landstinget Västernorrland
2015-11
Kommentar
Symtom
Behandling
Oro - dagtid
Börja med omvårdnadsåtgärder. Fråga om BPSDregistret. Oxazepam 5-10 mg högst 3 gånger
dagligen.
Kommentar
Tänk på bakomliggande orsak, exempelvis urinretention, förstoppning, smärta, depression.
Läkemedelsbiverkan?
Sömnsvårigheter
Icke-farmakologisk behandling i första hand,
exempelvis mat/dryck.
En ½ tablett Zopiklon 7,5 mg, till natten vid behov i
första hand, har ofta lika bra effekt som 5 mg men
med mindre biverkningar
Oxazepam 10-15 mg till natten i andra hand.
Sömnbehovet minskar med åldern och för de flesta
äldre är sömnbehovet ca 5-6 timmar per natt. Tänk
på eventuell bakomliggande orsak. Vid behandling
varje kväll avtar effekten av sömnmedel inom ett par
månader.
Beteendemässiga och Psykiska
Symtom vid Demenssjukdom, BPS
Börja med omvårdnadsåtgärder.
Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro
pröva SSRI.
Vid samtidiga sömnbesvär, välj i stället 15 mg
mirtazapin till natten.
Vid konfusion är oxazepam 5-10 mg bästa alternativet. Klometiazol i dosen 300 mg 1-2 tabletter
kan användas till natten. Vid besvärande hallucinos
kan risperidon prövas.
Uteslut farmakologisk/somatisk orsak till
beteendestörningen. Inom kommunal vård
Första uppföljning inom 3 veckor. Fullständig
utvärdering ska inte göras förrän efter 6-8 veckor.
Utvärdera effekten inom 2 veckor.
Vid svårare fall konsultera en geriatriker.
Substans
Preparat
Substans
Preparat
oxazepam
gabapentin
klometiazol
mirtazapin
Sobril
Gabapentin
Heminevrin
Mirtazapin
paracetamol
risperidon
morfin
zopiklon
Alvedon, Alvedon 665, Pinex
Risperidon
Morfin, Dolcontin, Depolan
Imovane