Skadeanmeldelse/ Accident Report ØB nR.

Skadeanmeldelse/
Accident Report
Hovedkontor i Danmark
Europcar / Østergaard
Fredensgade 17 - DK-8000 Århus C
Telefon 89 33 11 00 - Fax 89 33 11 08
ØB NR.:
Forbeholdt NordCar
Forsikringstager / Policy holder:
NordCar
Fredensgade 17
8000 Århus C
[email protected]
Forsikring: Tryg – ved skade oplys lejebils reg. nr.
KT.NR:
Godkendt af:
dato:
Takseres j/n:
Foto sendt J/N:
CDI Tegnet J/N:
Selvrisiko kr:
opkrævet på RA.:
Skade est. til:
Bugsering?:
1. Motorkøretøjet / Motor vehicle
Bilmærke /
Cartype
Registreringsnr. /
Danish reg. no.
2. Føreren / Driver
Navn /
Name
Fødselsdato /
Date of birth
Adresse /
Address
Telefonnr.
Phone no.
Postnr / by
City
Land /
Country
E-mail:
3. Førerens førerbevis / Driver´s license
Gyldigt førerbevis til køretøjet? /
Valid driver’s license for the vehicle
Udstedt d. /
Issued on
Førerbevis nr. /
Driver´s license no.
4. Skadedato og -sted / Date and place of accident
Dato/
Date
Hvor skete uheldet, sted og by? /
Where did the accident take place, location and city?
Kl. (0-24) /
Time
5. Politirapport optaget? / Police report drawn up?
n Nej/No
n Ja/Yes
Af station / By station:
Blev fører spiritusprøvet? /
Driver sobriety tested?
n Ja/Yes n Nej/No
6. Skade på udlejningsbil / Damage to the rental car
Skadens omfang? /
Extent of damage?
7. Modparten / Third party
Navn /
Name
E-mail:
Adresse /
Address
Reg. nr. /
Reg. no.
Telefonnr.
Phone no.
Evt. forsikringsselskab /
Insurance company
Kaskoforsikret? /
Hull insured?
ja
Yes
n
nej
No
n
8. Skade på ting, herunder skade på modpartens køretøj / Damage to effects incl. third party vehicle
Hvilke ting er beskadigede? /
Extent of damage?
Skadens omfang? /
Extent of damage?
* Alle relevante felter bedes udfyldt med blokbogstaver.
* All relevant points must be filled out in capital letters.
Vend
9. Beskrivelse af uheldet med udførlig forklaring / Detailed description of the accident
Oplys arten af modpartens køretøj (auto, knallert, cykel o.s.v.) I Did third party drive a car, a moped, a bicycle etc.
Jeg/I
Modpart/Third party
1. På afmærket hovedvej? /
On major road?
n
n
højre side/ n
the right
2. Fra vej med indmundingslinie? /
Were you obliged to give
way to third party?
n
n
Deres fart /
Your speed?
3. Over fortov fra sidevej? /
Across pavement from side road?
n
n
4. Fra markvej, ejendom, priv. grund? /
From lane, private property?
n
Kom De eller modparten: /
Did you or the third party drive:
Kom modparten fra / Did the third party approach from
venstre side/ n
the left
bagfra/ n
behind
Vejret /
The weather?
forfra/ n
in front
Føret /
The state?
km/t
Anden info / Further info?
n
Udførlig forklaring / Detailed description:
10. Rids over uheldsstedet bedes angivet / Diagram of situation
Deres køretøj /
Your vehicle
Modpartens køretøj /
Third party vehicle
Udenforstående vidner /
Outside witnesses
11. Vidner / Witnesses
Vidner i Deres køretøj? /
Witnesses in your vehicle?
Navn, adresse og telefonnr. /
Name, address and phone no.
Vidner i modpartens køretøj? /
Witnesses in third party vehicle
Navn, adresse og telefonnr. /
Name, address and phone no.
Udenforstående vidner? /
Outside witnesses?
Navn, adresse og telefonnr. /
Name, address and phone no.
12. Skyld / Responsability
Hvem bærer efter Deres opfattelse skylden for uheldet, og hvorfor? /
Who is in your opinion responsible for the accident and why?
13. Oplysning om personskade / Information about personal injury
Navn /
Name
E-mail:
Adresse /
Address
Telefonnr. /
Phone no.
Tilskadekomnes alder /
Age of the injured?
Hvori består skaden? /
Art of injury?
14. Underskrift / Signature
Underskrift på tro og love til bekræftelse af de givne oplysningers rigtighed / Signature confirming truth and correctness of the above information
Underskrift / Signature
Navn og dato / Name and date