Y 31 - Kela

Tyhjennä lomake
Y 31
Hakemus
Valtion korvaus
Kela
Lisätietoja
www.kela.fi/ulkomaalaisen-sairaanhoito-suomessa
Kansaneläkelaitos
Kansainvälisten asioiden keskus
PL 78
FI-00381 Helsinki
Voit kysyä lisää
palvelunumerosta 020 635 1808,
ma–pe klo 9–16,
paikallisverkkomaksu/matkapuhelinmaksu.
L Potilaan maksettavaksi kuuluvaa asiakasmaksua ei saa sisällyttää ilmoitettaviin kustannuksiin.
Sairaanhoitopiiri: Ilmoittakaa kustannukset, jotka laskutettaisiin jäsenkunnalta.
Terveyskeskus: Ilmoittakaa kustannukset, jotka laskutettaisiin kotikunnalta ilman maksusitoumusta.
1. Valtion korvauksen peruste
L Hakemukseen on liitettävä kopio todistuksesta.
Hoito-oikeustodistus
Eurooppalainen sairaanhoitokortti
Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus
Kelan antama todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa
Henkilötodistus
Passi
E112/S2
Todistuksen myöntänyt maa:
Kiireellinen hoito
Potilaalle on annettu kiireellistä hoitoa terveydenhuoltolain 50 §:n nojalla. Hänellä ei ole kotikuntaa Suomessa eikä hoito-oikeustodistusta.
Edellytys valtion korvaukselle on, että kustannuksia on yritetty periä henkilöltä itseltään tai muulta taholta.
2. Potilas
Syntymäaika tai suomalainen
henkilötunnus
Sukupuoli
Nainen
Mies
Etunimi
Sukunimi
Asuinmaan osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Maa
Potilaan henkilöllisyyttä ei ole voitu todentaa kiireellisen hoidon tilanteessa.
3. Avohoito
Avohoidon syy:
sairaus
raskaus tai synnytys
työtapaturma tai ammattitauti
liikennevahinko
Käyntipäivät:
Hoidon kustannukset eriteltyinä
Sairaanhoito
€
Hammashoito
€
Muut hoitoon liittyvät kustannukset, jotka eivät sisälly edellä ilmoitettuihin kustannuksiin (esim. apuväline- tai tulkkauskustannukset). Mitkä?
€
€
Avohoidon kustannukset yhteensä
Y 31 02.15 Verkkolomake (PDF)
www.kela.fi
Sivu 1 (2)
Seuraava sivu
4. Sairaalahoito
Sairaalassaolon syy:
sairaus
raskaus tai synnytys
työtapaturma tai ammattitauti
liikennevahinko
Sairaalassaoloaika ______.______.___________–______.______.___________
€
______.______.___________–______.______.___________
€
Muut hoitoon liittyvät kustannukset, jotka eivät sisälly edellä ilmoitettuihin kustannuksiin (esim. apuväline- tai tulkkauskustannukset). Mitkä?
€
€
Sairaalahoidon kustannukset yhteensä
5. Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen mukainen sairaalasiirto
Päivämäärä, jolloin sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan on tehty ______.______.___________
Onko siirto tehty ambulanssilentona?
Kyllä
Ei
Sairaalasiirron kustannukset
€
Ensihoidon kustannukset
€
6. Sairaanhoitopiirin omana toimintana järjestämä ensihoito
Päivämäärä, jolloin ensihoito on annettu ______.______.___________
€
Kaikki kustannukset (kohdat 3–6) yhteensä
7. Maksunsaaja ja hoitoa antanut yksikkö
Sairaanhoitopiirin nimi
L Tieto ilmoitetaan tilastointia varten.
Hoitoa antaneen yksikön nimi
L Tieto ilmoitetaan tilastointia varten.
Maksunsaaja:
Virallinen nimi
Y-tunnus
Tilinumero
Maksun
viitenumero
viestitieto
Yhteyshenkilö:
Etunimi ja sukunimi
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
8. Allekirjoitus
L Vain allekirjoitetut hakemukset käsitellään.
Päiväys
Y 31 02.15
Allekirjoitus ja nimen selvennys
Verkkolomake (PDF)
www.kela.fi
Sivu 2 (2)
Tulosta
Lomakkeen alkuun