Förstgångsformulär sjukgymnast

1/2
Välkommen till Rehab Öst Norrköping
Innan undersökningen är vi tacksamma om du fyller i nedanstående uppgifter för att underlätta
bedömningen.
Namn: _____________________________________ Telefon:________________
Personnummer:________________________
Sammanhållen journal.
Godkänner du att vi vid behov tar
del av din journal?
Sysselsättning/arbete:____________________
Är du sjukskriven? Ja
□
Nej

□
JA

NEJ
Hur länge har du varit sjukskriven?
___________________________________________________________
Beskriv kortfattat de besvär du söker hjälp för:
________________________________________________________________
Hur länge har Du haft dina besvär?_______________
Om du har besvär av smärta,
försök markera var på teckningen till höger:
Ange graden av din smärta den senaste veckan:
Sätt ett kryss på varje linje nedan
Ingen smärta alls
Värsta tänkbara smärta
Just nu
Som värst
Som lägst
 

När har du mest smärta/besvär?
Vid aktivitet
På morgonen
□
□
Efter aktivitet
Under dagen
□
□
På kvällen
Är din nattsömn störd på grund av smärtan/besvären?
Ja
□
□
Nej
□
Var god vänd
2/2
Har du några övriga sjukdomar? _________________________________________
Röker du?
Ja
□
Nej
□
Tidigare cancersjukdom?
Ja
□
Nej
□
Tar du några mediciner, vilka? __________________________________________
Finns det någon aktivitet i din vardag du har svårighet att utföra på grund av dina besvär?
________________________________________________________________
Upplever du stress/obalans i din vardag?
Ja
Om Ja, tror du att detta kan ha bidragit till eller ökat dina besvär?
Ja
□
□
Nej
Nej
□
□
Vilka förväntningar har du på kontakten med Rehab Öst?
________________________________________________________________
□
Har du erhållit någon tidigare vård för de besvär du söker för idag?
Ja
Nej
Om Ja, vilken vård?__________________________________________________
Hur mycket tid ägnar Du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd,
till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport?
□
□
□
□
□
0 minuter/ Ingen tid
Mindre än 30 minuter
30 – 60 minuter (0,5 - 1 timme)
60 – 120 minuter (1 - 2 timmar)
Mer än 120 minuter (2 timmar eller mer)
Hur mycket tid ägnar Du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader,
cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all vardagsmotion som är 10 minuter eller längre.
□
□
□
□
□
□
□
0 minuter/ Ingen tid
Mindre än 30 minuter
30 – 60 minuter (0,5 – 1 timme)
60 – 90 minuter (1 – 1,5 timme)
90 – 150 minuter (1,5 – 2,5 timme)
150 – 300 minuter (2,5 – 5 timmar)
Mer än 300 minuter (5 timmar)
□