Skriv ut egenremiss

Comments

Transcription

Skriv ut egenremiss
Skånevård Sund
VO Närsjukvård nordväst
Egenremiss till Överviktsmottagningen på Lasarettet i Landskrona
För att kunna få behandling på Överviktsmottagningen i Landskrona krävs det att du har haft
din fetma under minst fem års tid och att du har ett BMI på 35 eller mer, alternativt BMI 30
eller mer, i kombination med fetmarelaterad sjukdom som t.ex. Diabetes typ 2, högt blodtryck
och sömnapné.
BMI räknar du ut genom att multiplicera din längd med varandra och därefter dividera med
din vikt t.ex. 1,70 x 1,70 = 2,89, 110 kg/2,89 = BMI 38.
Vidare krävs det att du tidigare, vid upprepade tillfällen, har försökt gå ner i vikt varav minst
ett med stöd inom vården av t.ex. dietist, sjuksköterska och läkare.
Personnummer (ååmmdd-xxxx):
Efternamn:
Förnamn:
Gatuadress:
Postnummer och postadress:
Telefon bostad (inkl. riktnummer):
Telefon mobil:
Behov av tolk
Om ja, ange vilket språk: _________________________________________
Aktuell längd:
Aktuell vikt:
Lämna en kortfattad beskrivning av din övervikt, hur länge den varat, vad du har
försökt göra åt den samt vad den gett för problem och följder.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Skånevård Sund
VO Närsjukvård nordväst
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Har du några andra sjukdomar, om ja vilka?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tar du några mediciner, om ja vilka eller bifoga en kopia på din läkemedelslista.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Har du behandlats för de aktuella besvären vid någon annan vårdinrättning? Om så är
fallet ange vilken/vilka.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Jag accepterar att journalkopior vid behov beställs från ovanstående
sjukvårdsinrättning.
………………………………….
Skicka egenremissen till:
Ort och datum
Lasarettet i Landskrona
Överviktsmottagning
Box 514
261 24 Landskrona
…………………………………..
Namnteckning