denna ansökningsblankett

Comments

Transcription

denna ansökningsblankett
Glasögonbidrag för barn och unga 8-19år
Ansökan om glasögonbidrag för barn och unga, 8-19 år,
folkbokförda i Stockholms län.
Ansökan om glasögonbidrag kan göras vid visat synfel samt då nytt recept eller ordinationsunderlag
utfärdats på grund av förändrad synstatus. Maximalt bidrag är 800kr.
Bidraget omfattar kostnader till glasögon, kontaktlinser och synundersökningar hos optiker.
Ifylld ansökan skickas tillsammans med recept/ordination och kvitto från optiker till nedanstående
adress:
Stockholms läns landsting
HSF/Glasögonbidrag
c/o Mary Njuru
Box 6909
10239 Stockholm
Kostnad, kr:
Kostnaden avser:
Recept/kvitto
Glasögon
Ja/Nej
Kontaktlinser
Ja/Nej
Synundersökning
Ja/Nej
summa
Underlag för utbetalning av bidrag:
Patientens efternamn
Patientens förnamn
Vårdnadshavarens namn
Bank
Vårdnadshavarens adress
Kontonummer
Postnummer
Postadress
Plus-/bankgironummer
telefon nr
e-postadress
Datum………………….
Ort………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Vårdnadshavarens namnunderskrift
Personnummer
Clearing nummer