Rekommenderade läkemedel bakgrundsmaterial 2016

Transcription

Rekommenderade läkemedel
Bakgrundsmaterial
Läkemedelskommittén
Landstinget Blekinge
Maj 2016
Innehållsförteckning
Rörelseapparaten/Smärta ............................................................................................................................ 3
Diabetes, Endokrinologi och Hematologi .............................................................................................. 12
Hjärta Kärl ................................................................................................................................................... 31
Andningsorganen ....................................................................................................................................... 51
Hudsjukdomar ............................................................................................................................................ 59
Aktiv sårläkning .......................................................................................................................................... 65
Urologi ......................................................................................................................................................... 71
Mun Mage Tarm .......................................................................................................................................... 72
Gynekologi .................................................................................................................................................. 78
Neurologi ..................................................................................................................................................... 89
Psykiatri ........................................................................................................................................................ 94
Ögon ............................................................................................................................................................ 95
Öron ............................................................................................................................................................. 97
Rekommenderade läkemedel, Bakgrundsmaterial Läkemedelskommittén Landstinget Blekinge april 2016
2
Rörelseapparaten/Smärta
Terapigruppsmedlemmar
Maud Janzon, MAS Olofströms kommun
Maria Söderlin, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Anna Servin, specialistläkare Ortopedkliniken Karlskrona
Elisabeth Ekman, familjeläkare Jämjö vårdcentral
Cecilie Freng, överläkare Rehabkliniken Karlskrona
Jacob Sandberg, ST-läkare Jämjö vårdcentral
Olivia Frånberg, apotekare, Läkemedelssektionen
Akut nociceptiv smärta
Alvedon
paracetamol
NSAID
Ibumetin
Pronaxen
ibuprofen
naproxen
Svaga opioider
Panocod
kodein+ paracetamol
Starka opioider
Morfin
morfin
Långvarig nociceptiv smärta
Alvedon
paraetamol
NSAID
Pronaxen naproxen
Försiktighet med alla NSAID till äldre patienter. Om ulcusprofylax behövs, ges tillägg av
Omeprazol 20 mg x 1po
Starka opioider
Dolcontin
Norspan




morfin
buprenorfin
Gör alltid en smärtanalys
Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, sjukgymnastik, akupunktur)
Utvärdera alltid effekten av behandlingen. Ta ställning till utsättning inom bestämd tid.
Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom. (Se FASUT 3)
Paracetamol
Alvedon (paracetamol) är förstahandsvalet vid akut och kronisk benign smärta. T.ex. artros och
inflammatorisk smärta från rörelseorganen. Till den äldre patienten bör ej dosen överstiga 3
gram/dygn. Interaktion med Waran bör beaktas. Vid in- och utsättning av hög dos paracetamol
till Waranbehandlad patient bör extra kontroll av INR-värdet göras, se info
3
www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2005/Paracetamol-kan-öka-INR-vidwarfarinbehandling---påminnelse-om-känd-interaktion-/
Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (doseras x 3) är ett alternativ vid långvariga
smärtor.
COX-hämmare/NSAID
COX-hämmare verkar genom att hämma enzymen COX-1 och -2 vilka omvandlar fettsyror till
prostaglandiner och tromboxaner. Dessa båda är inblandade i bland annat inflammations- och
koagulationsprocesser. COX-2 selektiva hämmare kallas för coxiber. COX-hämmare har god
effekt på smärta och inflammation. Det kan föreligga individuella skillnader i effekt och det kan
löna sig att byta typ av COX-hämmare om en sort ej fungerar tillfredsställande. COX-hämmare
kan användas för kortare behandling när inte paracetamol räcker till och är framför allt lämpligt
val när inflammation misstänks. Då alla COX-hämmare inhiberar prostaglandinsyntesen mer eller
mindre har de också potentiellt samma biverkningar¹. De viktigaste biverkningarna är
gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, konfusion),
vätskeretention, förvärring av hjärtsvikt samt njursvikt. Risken för biverkningar ökar vid
kontinuerlig behandling, vid behandling med mer långverkande preparat samt vid höga doser2.
Till äldre bör man helst inte ge högre doser än halva maxdosen och man bör beakta
biverkningsrisken3. Vid anamnes på ulcussjukdom eller riskfaktorer för ulcus skall samtidig
profylax med Omeprazol ges. Viktiga riskfaktorer för ulcus är hög ålder, tidigare ulcus, samtidig
behandling med kortikosteroider eller ASA, vilka alla ökar risken för blödning. Att notera är att
även SSRI ökar blödningsrisken vid samtidig behandling med NSAID4. Oselektiva COXhämmare är kontraindicerade till patienter som behandlas med warfarin p.g.a. risk för blödning.
Coxiber har lägre risk för allvarliga magbiverkningar (ulcus, blödning, perforation) jämfört med
de icke selektiva COX-hämmarna. Det finns ingen säker skillnad avseende de mer ”godartade”
dyspeptiska besvären. Hjärt- och kärlsjukdom medför kontraindikation mot coxiber och även
mot diklofenak. De resterande oselektiva COX-hämmarna har olika riskprofil för kardiovaskulära
biverkningar och man bör vara försiktig med att ordinera även dessa till patienter med hjärt- och
kärlsjukdom, naproxen verkar ha den lägsta kardiovaskulära riskprofilen5. Coxiber kan i
undantagsfall ges till patienter med Waranbehandling under en kortare period men då måste PKINR-värdet följas.
Till patienter med hjärtsvikt ska man undvika alla slags COX-hämmare p.g.a. risken för
försämring, framför allt om det förekommer samtidig användning av ACE-hämmare. COXhämmare kan genom interaktion minska effekten av både diuertika och ACE-hämmare6.
Kombinationen NSAID och ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen negativt, vilket
måste beaktas.
COX-hämmare skall ej ges till patienter med ASA överkänslighet.
Naproxen (Pronaxen) har bred dokumentation över såväl effekt som biverkningar. Av de
oselektiva COX-hämmarna verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen.
Ibuprofen (Ipren) är en oselektiv COX-hämmare med kort duration och snabbt insättande
effekt.
Etoricoxib (Arcoxia) och celecoxib (Celebra) är båda coxiber. De ingår I läkemedelsförmånen
med begränsning. De är subventionerade till patienter med hög risk för gastrointestinal blödning
exempelvis p.g.a. hög ålder eller tidigare blödning.
4
Utvärtes medel: Detta kan ibland vara ett alternativ men man måste tänka på att en liten del av
medlen tas upp systemiskt och kan orsaka biverkningar. Geler med ketoprofen är receptbelagda
p.g.a. risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer är borttagna från
läkemedelsförmånen.
1. Brune K, Patrignani P. “New insights into the use of currently available non-steroidal
anti-inflammatory drugs”. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18
2. Bruno A1, Tacconelli S, Patrignani P.” Variability in the response to non-steroidal antiinflammatory drugs: mechanisms and perspectives”. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014
Jan;114(1):56-63.
3. Socialstyrelsen 2010. “Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.” Kap 2.8 s 61-64.
4. Anglin R, Yuan Y et al. “Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin
reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a
systematic review and meta-analysis.” Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):811-9.
5. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J,
Merhi A, et al. “Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal antiinflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials.”
Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79.
6. Läkemedelsverket. “Hypertension och hjärtsvikt förorsakad av NSAID-preparat”.
Nyheter, 29 juli 2002.
Svaga opioider
Citodon (paracetamol + kodein) kan användas vid kortvariga smärttillstånd där full dos av
paracetamol ej givit tillräcklig analgetisk effekt. Kodein omvandlas till morfin i levern. Därför risk
för tillvänjning, varför man vid insättande noggrant planerar hur lång tid patienten skall använda
medicinen. Ca 7 – 10 % saknar förmågan att omvandla kodein till morfin, och dessa individer
upplever ingen effekt av Citodon. Det finns också så kallade ultrasnabba metaboliserare, dessa
patienter får högre plasmanivåer av morfin än väntat och har högre risk för morfinrelaterade
biverkningar. För äldre patienter är kodein olämpligt då det p.g.a. genetiska och åldersrelaterade
skillnader mellan individer kan vara svårt att anpassa dosen, kodein interagerar dessutom med
många läkemedel. Vidare kan sänkt njurfunktion medföra ökad koncentration av den aktiva
metaboliten, ackumulation samt risk för morfinrelaterade biverkningar.
Tradolan (tramadol) är en svag opioid-agonist och hämmar även serotonin- och
noradrenalinupptaget. Bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering. Ej lämpligt vid nesatt
lever- och njurfunktion. Ej ovanligt med biverkningar i form av yrsel, förvirring, illamående.
Interagerar med Waran. Kan kombineras med paracetamol, NSAID. Finns i retard-form.
Missbruksrisk.
Till äldre ska således svaga opioider undvikas och smärttrappan är eftersom många ej tolererar
NSAID preparat följande:
1. Paracetamol
2. Morfin. Morfin ges då oftast i form av långverkande Dolcontin i låg dos tillsammans med
laxantia.
Svaga opioider
Starka opioider har sitt huvudsakliga användningsområde vid malign smärta, eftersom
tillvänjningsrisk och missbruk förekommer. Vid svåra benigna smärtor efter noggrann
smärtanalys, kännedom om patienten och uppföljningsplan har de dock ibland också sin plats.
Vid användning av starka opioider är det vanligt med biverkningar i form av förstoppning,
5
illamående och trötthet/sedering. Illamåendet är ofta övergående medan förstoppningstendensen
brukar kvarstå och bör förebyggas.
Morfin Meda (morfin) är förstahandsvalet och bör om möjligt användas peroralt. Finns i alla
beredningsformer och går att få som supp som extemporeberedning. Om patenteral
administration är nödvändigt är ekvipotent dos till peroral dos 1:2. Subcutan tillförsel är att
föredra (per os-dosen dubbelt den subcutana).
Hos äldre och nedsatta individer är det lämpligt att börja med halva rekommenderade dosen (ex 5
mg x 4 – 6).
Dolcontin är den långverkande morfintabletten som doseras två gånger per dygn. Man behöver
inte gå in med kortverkande morfin först, Dolcontin i svag dos kan sättas in direkt. Trygghetsdos:
Snabbverkande morfin motsvarande ca 1/6 av dygnsdosen. Ges dygnsdosen 30 mg skall vid
behovsdosen vara 5 mg. OBS! Morfin- Dolcontindosen är den billigaste och bäst
beprövade behandlingen med starka opioider och det bör man starta med.
Oxycontin (oxikodon) har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Det kan vara ett alternativ
om morfin ej fungerar p.g.a. biverkningar. Oxynorm är den kortverkande formen som kan tas
vid smärtgenombrott vid behov. Oxikodon tas upp bättre från mag- och tarmkanalen, varför
man vid byte mellan peroralt morfin och oxikodon räknar med att oxikodon är ungefär dubbelt
så starkt som morfin. Även oxikodon ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, men risken
för ackumulering är lägre jämfört med morfin. Vid postoperativ smärta och behov av stark
smärtlindring rekommenderas oxykodon på grund av dess bättre biotillgänglighet jämfört med
långverkande morfin och att det är mindre interindividuella skillnader i effekt, de flesta patienter
får således postoperativt en bra smärtstillning av 5 – 10 mg x 2. Att beakta vid insättning och
receptförskrivning är att det nu finns en snabbverkande tablett med produktnamnet Oxycodone
och vid insättning/förskrivning skall denna ej förväxlas med depottablett Oxycodone.
Norspan plåster (buprenorfin) är en opioidagonist som framför allt används vid långvarig
benign smärta där svaga opioider ej fungerar och där Fentanyl plåster är för starkt, t.ex. vid
osteoporotisk kotkompression. Ger stabil serumkoncentration som ev. motverkar missbruksrisk.
Byts var 7:e dag.
Fentanyl plåster (fentanyl) kan användas vid sväljningssvårigheter. Den ger en kontinuerlig
smärtlindring och eventuellt något mindre illamående och förstoppning än morfin. Vid insättning
kan smärtgenombrott förekomma och man måste då ge extradoser av snabbverkande
morfinpreparat. Även vid denna behandlingsform bör trygghetsdos finnas eventuellt i supp- eller
injektionsform om patienten ej kan ta tabletter. Resorberas sämre hos patienter med försämrad
cirkulation. Fentanyl plåster kan användas i missbrukssyfte. Byts var 3:e dag. Använda plåster
skall återlämnas till apoteket eftersom de innehåller läkemedelsrester.
NSAID
Långvarig godartad smärta
Vid central sensitisering förekommer en störd smärtbodulering vilket är särskilt uttalad vid
fibromyalgi. Vid detta tillstånd har tricykliska antidepressiva effekt på smärtan hos många
patienter och det har måttligt – starkt vetenskapligt stöd enligt SBU. Enligt erfarenhet kan
patienten ha bäst nytta av att ta medicinen på kvällen/natten då den hos många patienter också
kan ha gynnsam effekt på sömnen. Redan vid en låg dos 10 – 20 mg kan man uppnå god effekt
men hos andra kan dosen behöva ökas upp ytterligare, men dåsighet och muntorrhet är en
6
vanligt förekommande biverkan som kan begränsa detta. Långsam dosökning är att föredra då
effekten kan komma efter 1 – 2 veckor.
Gikt
Akutbehandling
Pronaxen
naproxen
Förebyggande långtidsprofylax
Allopurinol
allopurinol
Akut attack
I första hand behandlas akut gikt med NSAID-preparat samt genom att avlasta angripen led tills
besvären börjar avta, vanligen några dagar. Är det möjligt kan lokal injektion av glukokortikoider
ha god effekt. Hos patienter där NSAID är kontraindicerat och det ej är möjligt att ge lokal
injektion kortison kan korttidsbehandling med peroal kortisonbehandling ges. Kolkicin är ett
annat alternativ och ges enligt instruktion. Instruktion om detta finns i Läkemedelsboken, se
www.lakemedelsboken.se Vid nedsatt njurfunktion kan kolkicin även i låg dos ge allvarliga
toxiska symtom och bör därför bara undantagsvis användas och då efter samråd med
nefrolog/reumatolog. Även vid lever- gallsjukdom bör försiktighet iakttas med
kolkicinbehandling.
Prevention
Allopurinol används som urinsyrasänkande medel vid upprepade giktanfall samt som profylax
mot urinsyrastegring vid leukemier och andra maligna sjukdomar, framför allt i samband med
radioterapi eller cytostatikabehandling. Behandlingen ska startas, först efter att anfallet avklingat
med en låg dos 100 mg x 1 efter måltid med gradvis upptrappning för att förhindra försämring.
Doser överstigande 300 mg bör delas över dagen. S-urat bör följas under behandlingen och Surat-nivåer bör vara normala eller subnormala. Målet för behandling skall vara anfallsfrihet och
låg s-urat. Allopurinol ska inte sättas ut vid akut giktattack. Rekommenderad maxdos Allopurinol
900 mg. Trappa upp Allopurinol så att S-urat normaliseras.
Glukokortikoider
För injektion
Depo-Medrol (små leder)
Depo-Medrol cum lidokain (periartikulärt)
Lederspan 20 mg/ml, 1 ml = 20 mg (medelstora leder)
Kenacort-T 40 mg/ml = 40 mg (större leder)
metylprednisolon
triamcinolon
triamcinolon
För systemiskt bruk
Betapred
Prednisolon
betametason
prednisolon
Glukokortikoider för injektion
För intrasynoviala injektioner används både Depo-Medrol och Lederspan.
I stora leder (höft, knä, axel) Lederspan 1 ml = 20 mg
I medelstora leder (armbåge, handled, fotled) Lederspan 0,5 – 1 ml = 10 – 20 mg alternativt
Kenacort 0,25 – 0,5 ml = 10-20 mg.
I små leder (finger-, tåleder) Depo-Medrol 0,1 – 0,25 ml = 4 – 10 mg
Depo-Medrol används i första hand till muskelfästen och småleder med eller utan lidokain.
7
Glukokortikoider för systemiskt bruk
Prednisolon användes vid tillstånd där antiinflammatorisk och immunosuppressiv verkan är
önskvärd. Prednisolon anses lämpligare än Betapred för långtidsbehandling. Doseras på
morgonen. Behandling under 1-2 veckor kan uteslutas tvärt.
Vid långtidsbehandling:
1. Anpassa dosering till sjukdomsaktivitet
2. Ta hänsyn till riskfaktorer för biverkningar
3. Förebygga osteoporos. Se osteoporoskapitel.
4. Förebygga gastroduodenala biverkningar.
Cancerrelaterad smärta
Paracetamol
Alvedon
paracetamol
NSAID
Pronaxen
naproxen
Stark Opioid
Morfin Meda
Dolcontin
morfin
morfin
Glukokortikoider
Betapred
Prednisolon
betametason
prednisolon
Neurogen smärta
Saroten
Gabapentin
amitriptylin
gabapentin
Smärtbehandling vid malign cancersjukdom
All smärtbehandling måste grunda sig på en noggrann smärtanamnes och analys. Rör det sig om
en nociceptiv somatisk eller visceral smärta? Finns en neuropatisk komponent? Hur ser smärtan
ut över tid – ihållande eller paroxysmal? Finns utlösande faktorer? Kan man finna en åtgärdbar
orsak? Basen i farmakologisk smärtbehandling vid cancersjukdom är opioidpreparat. Ofta
behöver man kombinera med preparat med annan verkningsmekanism – tilläggsbehandling –
för optimal effekt och minimerande biverkningar. Vid otillräcklig smärtlindring eller oacceptabla
biverkningar bör smärtläkare, anestesiolog eller palliativmedicinsk specialist tillfrågas.
Opioidpreparat
Svaga opioider rekommenderas som regel inte då de har jämförbara biverkningar med starka
opioider och dessutom ett dostak finns. Förstahandspreparat är morfin p.g.a. priset och den goda
dokumentationen. Det är visat att det går att börja med långverkande morfin (Dolcontin) utan
föregående dostitrering med kortverkande medel. Lämpligt är då att börja med en låg dos 5 mg x
2 till äldre och 10 mg x 2 till övriga. Patienten får ta kortverkande morfintabletter vid behov och
efter några dagar kan grunddosen justeras.
8
Vid opioidbehandlingens start drabbas många av illamående, behandlas med exempelvis
Primperan, Prostafen eller Haldol vid behov. Förstoppning är en obligat biverkan och skall
motverkas/förebyggas med cilaxoraldroppar och ev. makrogol regelbundet. För patienter som
kan ta tabletter och har en fungerande mag- tarmkanal väljs depottablett Dolcontin och tablett
Morfin vid behov. Behöver injektion väljas är subcutan tillförsel att föredra. Man kan vid
parenteral tillförsel ge halva perorala dosen som injektion. Som ett andrahandspreparat kan
oxikodon (OxyContin depottablett och Oxynorm snabbverkande tablett) användas. Preparatet
är betydligt dyrare än Dolcontin och i stora studier har ingen säker skillnad jämfört med
Dolcontin påvisats. Kliniskt verkar dock preparatet ha något bättre efekt på visceral smärta och
något mindre sederande effekt. Tredjehandspreparat är Ketogan (tablett och injektion) och
Ketobemidon APL (injektionsform). Det har sin plats vid nedsatt njurfunktion, men
rekommenderas annars inte.
Fentanylplåster är aktuellt att välja vid sväljningssvårigheter, dåligt fungerande tarm (kort tarm
eller ileustillstånd) och om peroral opioidbehandling ger svår förstoppning trots förebyggande
behandling med cilaxoral och makrogol. Det finns olika tillverkare av plåstren och olika plåster
kan ha olika bra vidhäftning vid huden. Om en patient som står på fentanyl plåster får
smärtgenombrott skall alltid en förstahandsåtgärd vara att kontrollera att plåstret sitter fast på
huden! Vid höjning av fentanyldosen måste minst 3 dagar gå innan man kan utvärdera effekten av
en doshöjning. Byte varannan dag har kommit att bli populärt men vanligen beror bristande
effekt på för låg grunddos eller att smärtan inte är opioidkänslig fullt ut. Vid första applicering av
plåster tar det minst 12 timmar till effekt och minst 24 timmar till full effekt vilket gör plåster
olämpligt att påbörja vid instabil smärta och i livets slut.
Plåstret måste kombineras med lämpligt kortverkande preparat för behandling av
genombrottssmärta. Vilket preparat som väljs avgörs av om patienten kan ta något peroralt eller
ej och hur snabbt tillslag som krävs. Finns förutsättningar för peroralt intag/upptag kan Morfin
eller OxyNorm väljas. Om ej peroral tillförsel fungerar får injektion med morfin/hydromorfon
eller ketobemidon sc användas (hydromorfon är 5 gånger starkare än morfin och används när
större volymer än 1,5 ml = 15 mg morfin behöver ges).
Två nya beredningsformer som kan vara aktuella efter dostitrering och i vana händer en tablett
Abstral (munlöslig) eller nässpray Instanyl vilka båda innehåller fentanyl och har snabbt tillslag.
Observera att alla opioider har förutsättningar att ge illamående, sedation och förstoppning där
det senare alltid ska förebyggas från behandlingsstart! Andningsdepression är sällan ett problem
om man vid start ligger hellre lågt än högt i underhållsdos. Dock kan det vara värt att tänka på att
en åtgärd som snabbt minskar smärta t.ex. fixering av fraktur kan leda till att den opioiddos som
patienten tidigare tålt plötsligt blir för hög. En opioidbiverkan som är dåligt känd är
opioidinducerad hyperalgesi som innebär en opioidorsakad ökad smärta som kan bli till synes
behandlingsresistent. Ofta har höga doser opioid använts mot en smärta som inte är helt
opiodkänslig. Misstänks detta – diskutera med palliativ specialist eller smärtläkare.
Tilläggsbehandling
Paracetamol kan ha sin plats i behandling av cancerrelaterad smärta även om patienten står på
höga opioiddoser. Om patienten har stått på paracetamol innan opioid introducerades och haft
effekt talar det för att det kan ha en fortsatt effekt. Utvärdera och omvärdera!
Ibland har patienten nytta av paracetamol vid behov vid annan smärta än den direkt
cancerrelaterade t.ex. huvudvärk eller tandvärk. Ibland har patienten stor nytta av regelbunden
paracetamoltillförsel och det kan då vara rimligt att gå över till Alvedon tablett med modifierad
frisättning 665 mg 1 – 2 x 3 för att minska antalet doseringstillfällen. Levermetastasering per se är
inget hinder för paracetamol. Om leverfunktionen är bra.
9
NSAID/COX-hämmare
Finns en inflammatorisk komponent i smärtan t.ex. vid smärtande skelettmetastaser, eller smärta
från spänd leverkapsel har ofta dessa preparat mycket god effekt. Vanligen används Diklofenak.
Dos 25 – 50 mg x 2 alternativt Pronaxen kan vara tillräcklig med möjlighet till en extrados vid
behov. Tänk på risken för magbiverkningar och skydda gärna magen med Omeprazol dagligen.
Om samtidig kortisonbehandling SKALL patienten stå på Omeprazol. Toradol (ketorolak) är en
NSAID i injektionsform som kan administreras såväl sc som iv och im. Den har ett snabbt anslag
och ofta kan effekten sitta i 8 – 12 timmar. Förutom att fungera på akut smärta kan den användas
för att testa om en smärta svarar på NSAID för att då övergå till en underhållsbehandling med
NSAID peroralt.
Kortison
Förutom andra positiva effekter som ökad aptit, uppiggande etc har kortison en tilläggseffekt på
viss smärta. Såväl skelettsmärta, leversmärta, huvudvärk p.g.a. ökat intracraniellt tryck och visceral
smärta från bukorgan svarar kortison som också har en plats vid i alla fall kortsiktig behandling
av neuropatisk smärta. Beakta dock kortisonbiverkningarna där framför allt muskelsvaghet, skör
hud och osteoporos är de biverkningar som på sikt kan ställa till det för patienten. Eftersträva
alltid uttitrering till lägsta effektiva dos. Kortisoner kan ofta ses som en snabb hjälp mot smärta i
avvaktan på att andra mer långsamverkande smärtstillande åtgärder/preparat har effekt. T.ex.
strålning eller medel mot neuropatisk smärta. Betapred är det som används mest och peroral dos
som nästan alltid är möjlig motsvarar samma dos i injektionsform. Bör tas i en dos på morgonen.
Medel vid visceral smärta
Smärta från kroppens hålorgan svarar inte sällan bara delvis på opioid. Kramp i gallgång och tarm
kan lindras väl med Buscopan injektion. I akutbruk ges 20 mg sc och vid behov av behandling
dygnet runt p.g.a. ickeoperabelt ileus kan det ges x 3 sc alternativt kontinuerligt med pump sc.
Buscopan kan inte förskrivas med förmån men kan vara lämpligt att ha t.ex. på akutmottagningar
och vissa vårdavdelningar. Har ingen sederande effekt, kan i högre doser ge hjärtklappning.
Medel vid neuropatisk smärta
Vid tumörväxt i ryggkotor och spinalkanal liksom vid plexusnära tumörer som vid gynekologisk
cancer, rektalcancer, bröstcancer och lungcancer är ett inslag av neuropatisk smärta vanligt.
Ibland kan patienten ange att det finns två olika sorters smärta, nociceptiv och neuropatisk, vilka
ofta beskrivs olika i sin karaktär. Om patienten trots ökade doser opioid inte blir smärtfri är det
också ofta en vink om att det finns en annan smärtmekanism. Som regel krävs en tids behandling
innan effekt ses.
Aktuella preparat som har visats mer evidence mot neuropatisk smärta är:
Antidepressiva läkemedel



Antiepileptiska läkemedel


Saroten (amitryptil) 10 mg till natten med successiv dosökning
upp
Cymbalta (duloxetin) 30 mg en gång dagligen (högst dos 120
mg dagligen)
Venlafaxin 37,5 – 75 mg en gång dagligen (högst dos 150 mg
dagligen)
Gabapentin i 3 dos successiv upptrappning (högst dos 3600
mg/dygn)*
Pregabalin (Lyrica) i 2 dos successiv upptrappning (högst dos
600 mg/dag)
*Tänk på att äldre behöver en långsammare upptrappning än som står i FASS, ex 100 mg t n och
sedan en försiktig ökning var 3:e dag. START LOW GO SLOW!
10
Rekommenderar vidare läsning: Läkemedelsboken 2011-2012
Läkemedelsverket: Smärtbehandling vid vård i livets slut dec 2010.
Barn och smärta
Precis som hos vuxna gäller att smärta hos barn skall utredas och värderas avseende typ av smärta
och eventuellt bakomliggande orsak. Akut smärta skall behandlas med i första hand paracetamol
och NSAID. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. Vid svåra akuta smärtor kan
morfinpreparat läggas till. Framför allt används vanligt morfin, vilket finns både som tablett,
injektion och oral lösning men även oxycodone, som finns tillgängligt i samma beredningsformer,
kan användas. Vid injektion ges dosen 0,05 – 0,1 mg morfin/oxykodon per kg. Man ska börja
med den lägre dosen. Kodein ska ej användas till barn på grund av risken för andningsdepression.
Tramadol har heller ingen plats vid behandling av akut nociceptiv smärta. Vid behandling med
opioider till barn (vilket i första hand brukar ske inom slutenvården) bör man beakta och
behandla de vanligaste biverkningarna, illamående och förstoppning med exempelvis
ondansetron och forlax.
Lokalbedövningsmedel i plåsterform ex EMLA kan med fördel användas vid smärta i samband
med stick, till exempel blodprovstagning. EMLA-plåstret kan sitta upp till 4 timmar på barn över
1 års ålder. Ju längre tid plåstret sitter desto längre ned i hudlagren fås anestesi.
Lokalbedövningsmedlet har lågt pH och svider vid injektion. De bör därför buffras med
Natriumbikarbonat innan de används. Till 10 ml Carbocain eller Xylocain (oavsett
styrka/adrenalintillsats) används 2 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml. Vid behov av tvätt av
smutsiga skrubbsår kan man lägga en våt kompress med blandningen och låta den verka 15 min,
detta ger god smärtlindring av sårsmärtan.
Långvarig ”godartad” smärta hos barn är i övrigt ett relativt vanligt problem som är
svårbehandlat. Det är viktigt att den basala utredningen och inte minst den kliniska
undersökningen är grundlig så att oro hos barn och föräldrar över att något ”missats” kan
dämpas. Ofta finns bidragande/bakomliggande psykosociala orsaker. Behandlingen bör i första
hand vara icke farmakologisk. Sjukgymnastik/fysisk aktivitet anpassad efter barnets ålder kan
vara ett bra alternativ och det är viktigt att stödja barnet i detta och uppmuntra till fysisk aktivitet.
Ibland kan kurators- eller psykologkontakt komma i fråga. Det finns en äldre men bra artikel i
Läkartidningen angående detta, nr 10 2008, vol 105, s 720-722.
http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/8/8937/LKT0810s720_722.pdf
Barnkliniken har vidare ett PM för smärtbehandling till barn som återfinnes på intranätet
vård/PM/barnområde smärta och premedicinering. Läkemedelsverket har också gjort en
genomgång av hur smärta hos barn i samband med olika procedurer skall hanteras, länk till denna
text: https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och
sjukvard/behandlingsrekommendationer/Behandling_av_barn_i_samband_med_smartsamma_p
rocedurer_i_halso_och_sjukvard_kunskapsdokumen.pdf
11
Diabetes, Endokrinologi och
Hematologi
Författare terapigrupp
Dorota de Laval, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Anna-Karin Cullin, ST-läkare Hälsohuset Karlskrona
Dan Vest, överläkare Ortopedkliniken Karlskrona
Björn Strömdahl, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Ulla Aghede, diabetessköterska vårdcentralen Brunnsgården
Annica Ringsö, diabetessköterska vårdcentralen Brunnsgården
Paul Johannesson, bitr avd chef Medicinkliniken Karlskrona
Lena Olsson, apotekare Läkemedelssektionen
Diabetes
Tabletter
Metformin
metformin
Mindiab
glipzid
Novonorm
repaglinid
Tilläggsbehandling – se nedan
Insulin
Måltidsinsulin
Humalog
NovoRapid
Apidra
insulin lispro
insulin aspart
glulisininsulin
Medellångverkande
Humulin NPH
Insulatard
Isuman basal
humant insulin NPH
humant insulin NPH
humant insulin NPH
Kombinationsinsuliner
Humalog Mix 25, 50
NovoMix 30
Insuman Comb 25
insulin lispro/lispro protamin
insulin aspart/aspart protamin
insulin human (isophan)/insulin human (lösligt)
Långverkande
Levemir
insulin detemir
Lantus
insulin glargin
Tresiba
insulin degludek
För dessa rekommenderade, samt övriga läkemedel vid diabetesbehandling, se nedan
Endokrinologi
Glukokortikoider – systemisk behandling
Betapred
Prednisolon
betametason
prednisolon
12
Hypotyreos
Levaxin
levotyroxin
Osteoporos
Alendronat veckotablett
Kalcipos D
Kalcipos D forte
Aclasta inf
Prolia inj
alendonsyra
kalciumkarbonat/vit D3
zoledronsyra
denosumab
Behandlingsmål – att förebygga diabeteskomplikationer
Nationella riktlinjer för diabetes.
Diabetes orsakar höga samhällskostnader, vilket framför allt beror på de komplikationer som är
förknippade med sjukdomen, så som nervskador, njurskador, förändringar i ögonbotten och
hjärt- kärlsjukdomar.
Risken för mikrovaskulära händelser korrelerar till HbA1c-nivån. Dessa förändringar kan påverka
synen, ge njurskador som leder till behov av dialys eller njurtransplantation samt nervskador som
bland annat kan leda till svårläkta fotsår, som i värsta hand kan leda till amputation.
Ådeförkalkning i stora kärl (makrovaskulära komplikationer) leder till fördubblad risk för stroke,
hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Andra faktorer som påverkar risken för hjärtkärlsjukdomar är högt blodtryck, blodfettsrubbningar (högt kolesterol) och rökning. Stora
variationer i p-glukos samt upprepade hypoglykemiepisoder ökar risken för potentiellt farliga
hjärtrytmrubbningar.
En långsiktig god kontroll av blodglukos, blodtryck och blodfetter samt rökstopp minskar
påtagligt risken för diabeteskomplikationer.
För att i möjligaste mån hålla patienten fri från diabetessymtom med bibehållen livskvalitet bör
patienten ha goda kunskaper om sin sjukdom, dess kontroll och behandling.
Riktvärden för behandlingsmål
 Blodtryck <140/85 mm Hg
Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Lägre blodtrycksmål kan
övervägas för unga patienter och för patienter med förhöjd albuminutsöndring i urinen.
Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör
 erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande
läkemedel (prioritet 1).
 LDL <2,5 mmol/l
Hellre än att ange riktvärden för behandlingsmål när det gäller LDL-kolesterol bör hälso- och
sjukvårdens mål vara att statinbehandla flertalet patienter med diabetes med hög eller mycket hög
risk. Målet med läkemedelsbehandlingen bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta
och risk. Mätning av LDL-kolesterol blir i första hand ett underlag för dialog med patienten om
13
behandlingsföljsamhet. För enstaka patienter med mycket hög risk kan ett riktvärde för LDLkolesterol på mindre än 2,5 mmol/l användas.
5-års risk för kardiovaskulär sjukdom vid diabetes kan beräknas via Nationella Diabetesregistret
https://www.ndr.nu/#/risk
Läkemedelsbehandling för att förebygga aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom
Risknivå
Måttlig 2-8 %
Hög 8 – 20 %
Behandlingsmodell
Ändrade levnadsvanor eller
standardiserad statinbehandling
Standardiserad statinbehandling
Mycket hög 20 %
Intensiv statinbehandling
Rekommenderat preparat och dos
Simvastatin 20 – 40 mg
Atorvastatin 10 – 20 mg
Simvastatin 20 – 40 mg
Atorvastatin 10 - 20 mg
Atorvastatin 40 – 80 mg
Rosuvastatin 20 – 40 mg
Rekommendationer
 erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom intensiv behandling
med statiner (prioritet 1)
 erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling
med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan
 • erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad
behandling med statiner (prioritet 5).

HbA1c <52 mmol/mol
Behandlingsbeslutet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nyttan och eventuella
risker med behandlingen.
Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt- kärlsjukdom kan
vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära värden för personer utan diabetes (44 48 mmol/l). En mer intensiv behandling lämpar sig för personer som har förmågan att ta till sig
kunskaper för att uppnå en god glukoskontroll.
Frekvent allvarlig hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer inklusive hjärtkärlsjukdom, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd på grund av sjukdom eller hög
ålder kan vara motiv för en högre nivå (60 - 70 mmol/l).
Ett övre riktvärde för HbA1c kan vara 70 mmol/mol eftersom värdet omkring och över denna
nivå kraftigt ökar risken för diabeteskomplikationer. Dessa personer kan ha särskilda behov och
behöva extra stöd i form av tätare besök hos diabetessjuksköterskor och läkare, eller vid behov
hos andra yrkesgrupper inom diabetesteamet.
Rekommendationer
 erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga
blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som
skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prioritet 1)
 erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi,
kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och
annan sjukdom (prioritet 1)
 Hälso- och sjukvården kan
14

• erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller
med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för
hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående
livslängd och annan sjukdom (prioritet 6).
Behandlingsstrategi diabetes typ 2
(Landstinget Blekinge)
Diabetes diagnos
livstilförändringar
Symtomgivande
hyperglykemi
metformin tidigt efter
diagnos
insulin NPH+bolus
alt. mixinsulin x2
+metformin
Dubbelterapi -metformin
+SU/NovoNorm(medelålder)
+ insulin NPH t.n.(ung/äldre )
Risk för hypoglykemi-metformin
+DPP4-hämmare(normal vikt )
+GLP-1-analog (obesitas)
+ SGLT-2 hämmare (CVD)
Om nattlig
hypoglykemi
byt NPH till
Levemir/Lantus
Metformin
Trippelterapi metformin
+SU/NovoNorm
+insulin NPH tn/DPP-4hämmare/GLP-1analoger/SGLT-2
hämmare
+insulin basal
+måltidsinsulin
alt. GLP-1analoger
metformin
+DPP4-hämmare
metformin+GLP-1analoger+insulin tn
+insulin NPH/SGLT-2hämmare
15
1. Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några
kontraindikationer. Bör sättas in tidigt i förloppet, åtminstone om HbA1c >52
mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag.
2. Alternativ monoterapi till metformin: SU/repaglinid (NovoNorm)/Insulin/DPP-4hämmare/Akarbos (Glucobay)
3. Om HbA1c-målet inte uppnås med livsstilsförändring + monoterapi ska dubbelterapi
erbjudas.
4. I normalfallet för medelålders individer bör metformin kombineras med sulfonureider
(SU) eller repaglinid (NovoNorm) alt med insulin NPH till natten (vid nattliga
hypoglykemier – Levemir/Lantus).
5. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4-hämmare
prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c
ha förbättrats minst 5 mmol/ml. I annat fall bör preparatet sättas ut. Annat alternativ kan
vara GLP-1-analoger eller SGLT-2-hämmare.
6. För kraftigt överviktiga kombination med GLP1-analoger är bättre alternativ. Effekten
utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 10 mmol/mol och
vikten sjunkit med >3 %. I annat fall bör preparatet sättas ut. Även för den gruppen kan
SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin prövas.
7. Vid svikt på dubbelterapi rekommenderas trippelterapi
Utan insulin:
- Metformin + SU/NovoNorm + DPP-4-hämmare/GLP1-analoger/SGLT-2hämmare
- Metformin + DPP-4-hämmare + SGLT-2-hämmare
Med insulin:
- Metformin + insulin basal + DPP-4-hämmare/SGLT-2-hämmare/GLP-1-analoger
- Metformin + mixinsulin x 2
- Metformin + basal insulin + måltidsinsulin alternativt GLP-1-analoger
8. Om symtomgivande hyperglykemi – full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2-3).
Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta
insulindosen reduceras och ibland seponeras.
Rekommendationer
• erbjuda personer med typ2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller
kontraindikationer (prio 1)
• erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prio 3)
• erbjuda personer med t .2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prio4)
• erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller SU som tillägg till metformin (prio 4)
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tilllägg till metformin (prio 6)
• erbjuda personer med t yp2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till
metformin (prio 7)
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda personer med t yp2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prio9)
• erbjuda pers. med t .2-diabetes pioglitazon som monoterapi el. som tillägg till metformin (prio 10)
• erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tilllägg till metformin (prio 10)
16
Icke farmakologisk behandling
Då övriga påverbara riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom som skall tas i eaktande är rökstopp av
central betydelse.
Ytterligare en hörnsten i behandlingen av diabetes utgörs av rätt kost.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18471/2011-11-7.pdf
Tillsammans torde en bättre kosthållning i kombination med ökad fysisk aktivitet leda till
viktminskning, vilket i sig har gynnsam effekt på blodsocker, lipider och blodtryck. Regelbunden
fysisk aktivitet har tydliga samband med minskad risk för hjärt- kärlsjukdom, typ 2-diabetes och
övervikt. (FaR®)
Rekommendation
• erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1)
• erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes (prioritet 1)
• erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes (prioritet 3)
Farmakologisk behandling
Inför farmakologisk behandling med antidiabetika, bör man identifiera om patientens
huvudproblem framför allt är bristande insulinsekretion eller otillräckliga insulinsekretion orsakad
av en förhöjd perifer insulinresistens. Överviktiga och feta patienter har som regel en diabetes
som i första hand domineras av insulinresistens. Lämplig behandlingsstart är med läkemedel som
åstadkommer ökat perifert glukosupptag. Normalviktiga patienters sjukdom domineras vanligen
av bristande insulinsekretion.
Peroral antidiabetika
Det finns idag flera olika typer av perorala antidiabetika: biguanider, sulfonureider,
alfaglukosidashämmare, tiazolidindioner, meglitinider, DPP-4 hämmare och SGLT-2 hämmare
Biguanider/Metformin (prio 1)
Metformin är ett väldokumenterat och kostnadseffektivt läkemedel och är förstahandsval vid all
behandling av diabetes typ 2 om inte kontraindikationer föreligger. Biguanider sänker b-glukos
framför allt genom minskad glukosnybildning i levern och ökat perifert glukosupptag.
Behandlingen leder inte till vare sig hypoglykemier eller viktuppgång. Effekten är dosberoende
och dosen begränsas ofta av gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage.
Dessa kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos och ökar successivt.
Metformin har i långtidsstudier visat signifikant effekt på diabetesrelaterad död och
totalmortalitet (UKPDS).
Då metformin utsöndras via njurarna, kan dosen behöva justeras om patientens njurfunktion
sviktar. Det är därför viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Vid GFR mindre än eller lika
med 60 ml/min skall dosen halveras. Vid GFR 45 – 30 ml/min reduceras till 500 mg x 2 och
utsättning vid GFR ≤30 ml. På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med
metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat till vart tredje år.
Metformin kan ge upphov till laktatcidos
Tillstånd med ökad laktatproduktion såsom grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med
acidosbenägenhet och grav perifer ischemi, samt leverinsufficiens, akut alkoholintoxikation,
alkoholism utgör kontraindikation för behandling.
17
Vid svåra akuta sjukdomstillstånd t.ex. sepsis, hjärtinfarkt m.fl. samt vid tillstånd med
vätskeförlust såsom gastroenteriter bör metformin sättas ut. Det synes vara av stor vikt att såväl
metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensin-systemet (ACE-hämmare, ARB),
diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd som vätskeförlust som t.ex. gastroenterit och inte
sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos
äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Observera också gällande föreskrifter avseende
röntgenundersökningar med joderade kontrastlösningar.
Patienten bör förses med Metformin-kort (best nr LTB131680).
Sulfonureider (prio 4)
Glipizid (Mindiab), glimepirid (Amaryl)
Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För effekt måste dock en tillräckligt stor
fungerande betacelssmassa finnas kvar. Den maximala dosen glukossänkande effekten inträder
vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt.
Sulfonylureapreparat metaboliseras i levern och utsöndras huvudsakligen via njurarna.
Sulfonureiderna kan ges som enda behandling till patienter med tillräcklig endogen
insulinproduktion. Effektmässigt ger SU samma HbA1c-sänkning som metformin.
Behandlingen startas med lägsta möjliga dos. Maximal effekt uppnås redan vid låga doser.
Läkemedlet skall tas ½ timme före måltid och hela dosen kan ges en gång per dag. Behandlingen
kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier, framför allt vid samtidigt dåligt matintag, annan
sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom samt vid läkemedelsinteraktioner.
Viktuppgång är vanligt vid behandling med SU. SU är kontraindicerat vid allvarlig lever och
njursjukdom, men glimepirid och glipizid kan användas med försiktighet vid nedsatt
njurfunktion.
Meglitinider (prio 4)
Repaglinid (Novonorm) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU-preparaten.
Tillslaget är snabbt och effekten på insulinfrisättningen är kortvarig. Repaglinid ska tas i
anslutning till huvudmålen. Måltidsordningen kan varieras, ingen måltid – ingen tablett. Effekt på
postprandiella sockervärden är bättre än för SU-preparat. På HbA1c är effekten jämförbar.
Repaglinid kan vara ett alternativ vid SU-inducerad hypoglykemi. Det metaboliseras i levern och
kan ges vid måttlig njurinsufficiens. Viktuppgång är vanligt. Det är inte meningsfullt att byta från
SU till repaglinid vid otillräcklig effekt.
Tiazolidindioner
Pioglitazon (Actos)
Tiazolidindioner/Glitazoner rekommenderas inte på grund av flera besvärande biverkningar.
Alfa-glukosidashämmare (prio 9)
Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid.
Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas.
Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas
genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba
kolhydrater. Går att kombinera med all annan diabetesbehandling inklusive metformin.
Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärtkärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans.
Läkemedel med inkretin effekt
Inkretiner är hormon som frisätts i tarmen vid måltid. Den ur farmakologisk synpunkt viktigaste
inkretinen är GLP-1 (glukagonlike preptide-1). Inkretineffekterna är beroende av aktuell
18
blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid högre blodsockervärden. Utöver effekt på
insulinfrisättning och glukagonhämning bidrar GLP-1 också till ökad mättnadskänsla och till
fördröjd magsäckstömning. GLP-1 bryts ner av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas-4).
För att ökad inkretinnivåerna kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1
receptorn eller en substans som hämmar DPP-4.
Risken för hypoglykemi är liten eftersom effekten avtar ju närmare normoglykemi man kommer.
GLP-1 stimulerar inte insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer. Effekt avseende bl.a HbA1c
och viktreduktion är större för GLP-1-receptorstimulerare än för DPP-4-hämmare.
Det saknas långtidsdata avseende såväl effekt som säkerhet för hela preparatgruppen och priset är
förhållandevis högt. Det finns dock patienter som sannolikt har god nytta av dessa läkemedel och
därför bör erbjudas den möjligheten.
DPP-4 hämmare (prio 8)
Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta) är DPP4-hämmare som ges i tablettform och resulterar i att effekten av endogent GLP-1 förlängs. DPP4-hämmare är viktneutrala. Det finns signaler om ökad risk för nasofaryngiter. Alla är godkända
som monoterapi eller i kombinationsbehandling med insulin och andra perorala glukossänkande
mediciner. Trajenta metaboliseras via lever och kan användas vid njursvikt utan dosreduktion.
För övriga DPP-4-hämmare dosen vid njursvikt ska reduceras. Effekten ska utvärderas efter 6
månader. Om HbA1c inte minskat med minst 5 mmol/ml sätts behandlingen ut och annat
alternativ övervägs.
GLP-1 analoger (prio 7)
På den svenska marknaden finns idag Byetta, Bydureon (exenatid), Victoza (liraglutid), Lyxumia
(lixisenatid) och Trulicity (dulaglutid). Byetta och Lyxumia är kortverkande och har största effekt
på postprandiell glukosstegring. Byetta ges som subuctan injektion två gånger/dygn medan
Victoza och yxumia doseras 1 gång/dygn. Bydureon och Trulicity ges en gång/vecka. Illamående
kan förekomma, speciellt i början av behandlingen. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och
yrsel. För att förebygga biverkningar kan patienten rådas att äta mindre portioner och oftare. I
systematiska översikter av studier har man sett viktnedgång på 2 - 4 kg vid behandling med GLP1 analoger. Metformin skall kvarstå som basbehandling. Vid otillräcklig metabol kontroll kan
basinsulin läggas till. En annan möjlig kombination är SU.
Effekten skall utvärderas efter 6 månader. Om HbA1c inte minskat med minst 10 mmol/ml och
vikten reducerats med minst 3 % sätts behandlingen ut och annat alternativ övervägs. På
marknaden finns dessutom en fast kombination insulin + GLP-1analog – Xultrophy (insulin
Tresiba + Victoza). Administreras i dossteg (ex 16 dossteg motsvarar 16 E insulin degludec + 0,6
mg Victoza) som tillägg till metformin.
SGLT2-hämmare (prio 10)
SGLT2-hämmare – Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin) och Invokana
(kanagliflozin) är en relativt ny grupp av glukossänkande mediciner. SGLT2 är den viktigaste
transportören ansvarig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen tillbaka till
blodet. Trots förekomsten av hyperglykemi vid typ 2-diabetes fortsätter återabsorptionen av
filtrerad glukos. SGLT2-hämmare förbättrar plasmaglukosnivåerna både vid fasta och
postprandiellt genom att minska återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring
av glukos via urinen.
19
Genitala svampinfektioner och urinvägsinfektion är vanliga bieffekter av behandling med
SGLT2-hämmare. De kan öka den diuretiska effekten av tiazid och loopdiuretika och öka risken
för dehydrering och hypotoni. Rekommenderas inte för patienter med måttligt till svårt nedsatt
njurfunktion (GFR<60 ml/min).
Nyligen publicerades EMPA-REG studie (över 7000 hjärt- kärlsjuka diabetiker typ 2) som visade
över 30 % relativ riskreduktion på kardiovaskulära händelser och all dödlighet hos patienter som
var behandlade med Jardiance som tillägg till standardbehandling.
20
Klass
Preparat
Verkan
Fördel
Nackdel
Kostnad
Biguanider
Metformin
↓ leverns
glukosproduktion
Lång erfarenhet
GI-biverkningar
1,40 kr/d
ej viktökning
Laktacidos (sällan)
ej hypoglykemi
B-12 brist
↓ CVD (UKPDS)
Många
kontraindikationer
Lång erfarenhet
Viktökning
1,0-1,20
↓ mikrovaskulär
risk(UKPDS)
hypoglykemi
kr/d
↓ postprandiell
glukos
Hypoglykemi
1,20 kr/d
↑ perifert glukosupptag
Sulfonureider
Mindiab
(SU)
Amaryl
Meglitinid
NovoNorm
↑ insulin sekretion
↑insulin sekretion
flexibel dosering
Glitazon
DPP-4hämmare
Actos
↑ insulinkänsl
Viktökning
Flerdosregim
ej hypoglykemi
↑ vikt
↑ HDL, ↓ TG
Ödem, hjärtsvikt
↓ CVD (PROactive)
frakturer
Januvia
↑ insulinsekretion
ej hypoglykemi
Onglyza
↓ glukagonsekr
viktneutral
Forxiga
↑ glukosuri
ej hypoglykemi
UVI,svamp
Jardiance
↓ glukos
återabsorption i njurar
↓ vikt
↑ LDL
↓ BT
↑ GFR(lindrig,
övergående)
4 kr/d
12-13 kr/d
Galvus
Trajenta
SGLT-2hämmare
Invokana
↓ CVD/dödlighet
(EMPA-REG)
Akarbos
Glucobay
fördröjd absorption av
sackarider i tarmen
14-16 kr/d
↑ diures
Ej hypoglykemi
Litten effekt
↓ postprandiell
glukos
GI-biverk
6 kr/d
flerdosregim
↓ CVD?(STOPNIDDM)
GLP-1analoger
Bayetta/Bydureon
↑ insulinsekretion
Ej hypoglykemi
GI-biverk
Victoza
↓ glukagonsekr
↓ vikt
↑ hjärtfrekvens
Lyxumia
↑ mättnad
↓ postprandiell
glukos
injektion
Trulicity
Kortverka
nde 22-33
kr/d
Långverk
ande 3542 kr/d
21
Kombinationspreparat
Metformin + Januvia = Janumet
Metformin + Galvus = Eucreas
Metformin + Trajenta = Jentadueto
Metformin + Onglyza = Komboglyze
Metformin + Forxiga = Xigduo
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes
Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen för att uppnå
glukoskontroll successivt måste förstärkas. 10 år efter insjuknande har nära hälften av patienterna
insulinbehandling. Flera typer av behandlingar kan vara aktuella. Vanligast är en kombination av
tablettbehandling och medellångverkande basinsulin (NPH-insulin) före sänggåendet.
Långverkande insulinanaloger kan användas när patienten har problem med nattlig hypoglykemi
eller av hemsjukvården för att minska antalet hembesök för att ge insulin. Injektioner med
tvåfasinsulin (en fast kombination av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande
insulin) används också ofta, antingen enbart, eller i kombination med tabletter. Vissa patienter
använder kortverkande måltidsinsulin i kombination med basinsulin som vid typ 1-diabetes.
Rekommendationer
• erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till
personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan
problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3)
• erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med
NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3).
• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin
glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 8).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig
glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9)
• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral
behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10).
Insulin och insulinanaloger
Snabbverkande insulinanaloger (prio 3)/Apidra, Humalog, Novorapid
Snabbverkande humaninsulin (Actrapid) har så gott som helt ersatts av de snabbverkande
analogerna. Fördelen är att de kan tas direkt i anslutning till måltid, under måltid eller efter måltid.
Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna, vilket gör att risken för hypoglykemi och
behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. I praktiken används nu Actrapid vid iv
behandling och gastropares. Vid stora måltidsdoser kan Humalog 200 E/ml erbjudas.
Medellångverkande NPH-insulin (prio 3)/Insulatard, Humulin NPH, Insuman
NPH-insuliner är suspensioner av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin.
Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Effekt inträder
efter 1 – 3 timmar, är maximal efter 4-6 timmar och upphör efter 16 – 24 timmar. Durationen
beror på dosen – högre dos ger längre duration. Insulinbehandling av typ 2 diabetiker bör alltid
inledas med medellångverkande insulin alternativt kombinationsinsulin för att åstadkomma bästa
behandling till lägsta möjliga läkemedelskostnad. Risk för nattliga hypoglykemier.
22
Långverkande insulinanaloger/Levemir, Lantus (prio 9), Tresiba (prio 10)
Insulin glargin, Lantus och Insulin detemir. Levemir har flackare absorptionsprofil än
medellångverkande NPH-insulin. Effektdurationen är väsentligt längre än för medellångverkande
NPH-insulin. Risken för nattliga hypoglykemier vid intensiv glukossänkande behandling har med
långverkande insulinanaloger visats vara lägre jämfört med NPH-insulin, men risken för stora
glukossvängningar med nattliga hypoglykemier hos välinställda typ 2 diabetiker med viss
kvarstående insulinproduktion är mindre hos typ 1 diabetiker. Insulin degludek, Tresiba bildar
efter injektion en depå varifrån insulin absorberas långsamt och kontinuerligt. Halveringstid för
Tresiba är 25 timmar och verkningstiden över 42 timmar inom det terapeutiska dosintervallet.
De är dyrare än NPH-insulin varför en generell övergång från rekommenderat basinsulin till
långverkande insulinanaloger inte kan rekommenderas vid typ 2 diabetes. Väsentligt att alternativ
vägs mot varandra och att såväl ekonomiska som individuella hänsyn tas innan eventuell
övergång till långverkande insulinanaloger. För såväl Lantus som Levemir gäller att de normalt
kan ges en gång/dygn. Beroende av vilka doser som krävs kan båda också ges 2 gånger/dygn o
det bedöms som lämpligt. Tresiba ges 1 gång/dygn.
Abasaglar tillhör ”biosimilars”, insulin glargin.
Kombinationsinsulin/HumalogMix 25/50, NovoMix30, Insuman Comb 25
Mix 25/Mix 30 används normalt som tvådos och mix 50 som tredosalternativ
NPH-insulin
Förfylld 5x3 ml (kr)
Ampull 5x3 ml (kr)
Humulin NPH
259
229
Insulatard
259
259
Insuman Basal
243
229
Apidra
317
282
Humalog
282
281
NovoRapid
331
330
Humalog Mix 25
353
315
Humalog Mix 50
370
330
NovoMix
352
353
Insuman Comb 25
305
259
Lantus
542
542
Abasaglar
477
477
Levemir
542
582
Tresiba 100 E/ml
816
816
Snabbverkande insulin
Mixinsulin
Långverkande insulin
Kostnad för årsförbrukning av 40 E/dygn. Gäller förfyllda pennor.
23
Insuman Basal
2 365 kr
Humulin NPH/Insulatard
2 520 kr
Lantus/Levemir
5 270 kr
Abasaglar
4 640 kr
Tresiba
7 940 kr
Prisuppgifterna är tagna i novemver 2015 från SIL online.
NDR-optimal kvalitetssäkring
Rapportering till Nationella diabetesregistret möjliggör reflektion och en värdering av den egna
verksamheten både från ett nationellt, regionalt och lokalt perspektiv. Detta gäller inte minst vid
utvärdering av insatt läkemedelsterapi. Man kan i psykologiskt syfte sitta tillsammans med
patienten och via NDR se hur individuella mål uppnås, vilket kan leda till ökad compliance.
Rapporter i NDR kan användas som ett verktyg för förbättring av vårdkvalitén genom
skräddarsydd statistik eller genom att söka fram vissa målgrupper för riktade satsningar på till
exempel blodtryck eller blodfetter. Enklast sker rapportering till NDR online på www.ndr.nu.
Riktlinjer för egenkontroll av plasmaglukos
Diabetesvården bör erbjuda alla insulinbehandlade diabetiker systematisk egenmätning av
blodsocker, dels p.g.a. risken för hypoglykemi, dels p.g.a. ev behov av snabb justering av
behandlingen. Av central betydelse vid egenkontroll är att diabetikern har tillräckliga kunskaper
att tolka och förstå sina blodsockervärden.
De systematiska mätningarna består hos typ 2-diabetiker oftast att man mäter före, respektive 2
timmar efter, måltiderna under en dag (6 - 7 stickor) 2 dagar/vecka, för att se variationer i
blodglukosnivåer under dygnet. DiGEM-studien visar att egenkontroller av B-glukos hos
välinställda insulinbehandlade typ 2 diabetiker inte ger bättre glykemisk kontroll än
återkommande (var 3:e månad) mätningar av HbA1c. Vid nydiagnostiserad typ 2 diabetes kan
frekventa mätningar vara en del av patientens utbildning och ha ett pedagogiskt värde om
patienten kan koppla resultat från mätning till genomförda åtgärder. Det är dessutom motiverat
vid speciella situationer såsom vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid
exempelvis infektioner och kortisonbehandling (så kallad egenmätning). Frekvensen av mätningar
måste bedömas utifrån varje patients behov där hänsyn tas till bl.a. individuell målsättning samt
risk för hypo- respektive hyperglukemi. Det viktiga är att det skall finnas en nytta med
mätningarna. Insulinfrisättande tabletter ökar risken för hypoglykemi.
Rekommendationer
• erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1-diabetes eller typ 2diabetes som behandlas med insulin (prioritet 1)
• erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2 diabetes som inte behandlas med
insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller
i pedagogiskt syfte (prioritet 3).
• erbjuda systematisk egen mätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte
behandlas med insulin (prioritet 8).
24
Systemisk glukokortikoid terapi
(www.internetmedicin.se)
Då systemisk behandling med glukokortikoider i princip alltid ger upphov till biverkningar är det
viktigt att behandlingseffekten utvärderas objektivt. I möjligaste mån bör systemisk
glukokortikoidterapi ersättas med lokal sådan, t.ex. vid:




Astma bronkiale
Inflammatorisk tarmsjukdom
Ledinflammation
Hudåkommor
Även lokalbehandling förorsakar biverkningar på sikt eftersom absorptionen av steroider vid
lokal terapi är mycket effektiv och regelmässigt medför att glukokortikoidmolekyler kommer ut i
cirkulationen. Applikation på slemhinnor, inflammerade hudytor och mera genomsläpplig hud
hos små barn kan ge upphov till större systemeffekter. Vid antiinflammatorisk behandling bör
preparat med kort halveringstid och minimal mineralkortikoid effekt väljas. Högre doser över
längre tid kan hämma den egna kortisolproduktionen lång tid efter utsättning. Kortison i
farmakologiska doser påverkar också glukosomsättningen. Det åstadkommer ökad
insulinresistens och leder till en ökning av leverns glukosproduktion. Om patienten har tillräcklig
kvarvarande betacellsfunktion ökar insulinutsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen
normal. Om å andra sidan patienten har diabetes (känd eller tidigare inte känd) stiger blodsockret.
Åtgärder i samband med kortisonbehandling under längre tid
1. fP-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av behandling
2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15 - 18) senast 1 vecka
efter inledd kortisonbehandling
3. Överväg osteoporosprofylax. Kalk och D-vitamin bör ges till behandlande >3 månader.
Riktlinjer för nedtrappning av glukokortikoider
(exemplifierat med prednisolon)





10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos ≥60 mg prednisolon/dag
5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 60 - 20 mg/dag
2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 19 - 10 mg/dag
1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 9 - 5 mg/dag
0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 5 mg/dag
Informera patienten att tecknen på för snabb nedtrappning är värk, stelhet, styvhet, svaghet,
sjukdomskänsla och aptitlöshet.
Betapred
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 36 - 72 timmar. Finns i vattenlöslig
form, vilket inte sällan är en fördel i akutlägen.
Prednisolon
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 12 - 36 timmar. Dess kortare
halveringstid jämfört med betametason är en fördel ur binjurebarkhämningssynpunkt.
25
Tabell hämtad från LB 2014
Hormoner
Levaxin
Substitutionsbehandling vid hypotyreos bör inledas med låg dos. Särskild försiktighet skall vidtas
vid behandlnig av patienter med hjärt- kärlsjukdom, äldre patienter och hos patienter som länge
varit hypotyreoida.
Kalciumkarbonat och järnpreparat minskar absorptionen av levaxin.
Levaxin innehåller levotyroin, detta omvandlas perifert till liotyronin T3, som står för den
biologiska aktiviteten. Processen liknar fysiologiska förhållanden och räcker normalt som enda
behandling. Eutyrox som också innehåller levotyroxin i sasmma styrkor är ett alternativ till
Levaxin. De är inte utbytbara. Terapitradition gör att Levain rekommenderas och prismässigt är
det ingen större skillnad.
D-vitamin
Generell screening rekommenderas inte utan endast provtagning riktad mot riskgrupper under
förutsättning att patienten har skelett- eller muskelvärk:
 Personer som sällan är utomhus såsom institutionsboende
 Kvinnor som har heltäckande klädsel
 Patienter med malabsorption
 Patienter som genomgått gastric bypass.
Det finns ingen internationell överenskommelse om vilken nivå som är önskvärd men 50 nmol/L
föreslås vara tillräcklig. Vid 25 OH-vitamin D under 25 nmol/L ska vitamin D3 sättas in.
Osteoporos
Förstahandsval
Andrahandsval
Tredjehandsval
Bisfosfonat p.o.
Zoledronsyra i.v.
Denosunab s.c.
Alendronat
Aclasta
Prolia
Osteoporos utgör ett stort och växande hälsoproblem, och är en av flera riskfaktorer för fraktur.
Det är den sammanlagda risken för fraktur som avgör vilken behandling som blir aktuell.
Åtgärderna kan bli att minska fallrisken, påverka livsstilsfaktorer och läkemedelsbehandling.
26
Osteopors är enligt Socialstyrelsen underdiagnostiserad och underbehandad. Man har satt som
mål att 30 % av personer >50 år med lågenergifraktur bör ha behandling mot osteoporos. Högre
procentandel bland de äldre och lägre hos 50-årigar då frakturincidensen och
osteoporosdiagnosen ökat kraftigt med åldern.
Riskfaktorer för osteoporosrelaterad fraktur
Starka riskfaktorer:
 Kvinna och hög ålder
 Hereditet
 >50 år och tidigare lågenergifraktur (handled, kota, höft, bäcken och överarm)
 Kända ”kotkompressioner” eller längdminskning (>3 cm före 70 år, >5 cm efter 70 år)
 Bentäthet under -2,5 SD (osteoporos)
 Peroral kortisonbehandling >3 månader
Relativa/svagare riskfaktorer:
 BMI <20
 Tidig menopaus (<45 år)
 Fysisk inaktivitet
 Fallbenägenhet
 Tobaksrökning
 Hög alkoholkonsumtion
 Brist på kalcium i kosten
 Brist på D-vitamin/låg solexponering
 Sänkt bentäthet
 Nedsatt syn
 Indikation för medicinsk behandling av osteoporos bör grundas på en total riskvärdering
För postmenopausala kvinnor gäller följande indikationer:
1. T-score under -2,5 SD (osteoporos) + minst en annan stark riskfaktor eller minst 2 svaga
riskfaktorer (eller + FRAX >30 %)*
2. Tidigare fragilitetsfraktur + T-score under -2 SD (kraftig osteopeni eller + FRAX >15 %)
3. Kortikosteroidbehandling i mer än 3 månader + T-score under -1 SD (osteopeni)
(rekommendation från Svensk Reumatologisk Förening)
4. Utan föregående bentäthetsmätning kan behandling inledas hos äldre kvinnor med
anamnes på upprepade lågenergifrakturer, speciellt multipla kotkompressioner.
För män gäller:
1. Tidigare fragilitetsfraktur + T-score <-2,5 SD
2. Långvarig kortikosteroidbehandling och låg bentäthet
*FRAX beräkningsmodell för att bedöma frakturrisk inom 10 år finns under rubriken
beräkningsverktyg på http://www.shef.ac.uk/FRAX/charts.jsp?lang=se
27
Farmakologisk behandling







Bisfosfonat
Bisfosfonat i.v.
Deosunab s.c.
Parathormon s.c.
SERM
Strontiumranelat
Kalciumkarbonat/vit D3
Zoledronsyra
Teraparatid
Raloxifen
Alendrona
Aclasta
Prolia
Forsteo
Raloxifen
Protelos
Kalcipos D
Kalcipos D-forte
Bisfosfonater
Bisfosfonat är förstahandspreparat vid behandling av osteoporos. Hämmar osteoclasternas
benresorption och medverkar därmed till ökad benmassa. Läkemedlet har inlagrats i skelettet och
utöver viss antiresorbtiv effekt flera år efter att behandlingen har avslutats. Bör kombineras med
kalk och vitamin D. På grund av dålig biotillgänglighet och biverkningar i form av lokal irritation
av esofagus skall läkemedlet intas med ett glas vatten på fastande mage i upprest läge. Finns även
som veckotablett vilket sannolikt ökar compliance och minskar risk för esofagusbiverkning.
Behandlingen kan fortgå i 5 till max 7 år. Härefter bör behandlingen avslutas eller patienten ha ett
behandlingsuppehåll på 2 - 3 år.
Aclasta i.v. bisfosfonat är ett andrahandspreparat till dem som har gastrointestinala biverkningar
av p.o. behandling och till dem med behandlingssvikt som kan ha sin orsak i bristande
compliance. Den mest potenta bisfosfonaten mot osteoporos och med likvärdig
frakturreducerande effekt efter 3 åriga infusioner som övriga bisfosfonater. Efter 3 infusioner bör
behandlingen avslutas eller patienten ha ett behandlingsuppehåll. Intravenös behandling är inte
mer effektiv än peroral och rekommenderas därför inte, annat än när patienten av olika skäl inte
kan ta tabletter. Vid all behandling med bisfosfonater är det viktigt att kontrollera njurfunktionen.
GFR skall vara >35 ml/min. Särskilt viktigt är det vid intravenös Aclastabehandling. GFR bör
mätas inför varje behandling, patienten skall vara välhydrerad och behandlad med kalk och
vitamin D innan fusionen ges.
En relativt vanlig biverkan vid Aclasta-infution är en övergående (1 - 3 dagar) period med
influensaliknande symtom i form av huvudvärk och led- muskuloskeletal smärta. Samtidig
behandling med Paracetamol kan minska biverkningarna som oftast är mest uttalad i samband
med första behandlingen och mindre uttalad vid de efterföljande infusionerna. En mycket sällsynt
biverkan i form av osteonekros i käkbenet har beskrivits, företrädesvis vid högdos intravenös
bisfosfonatbehandling hos personer med malign sjukdom. Man bör därför inte påbörja
bisfosfonatbehandling inför planerad större käkkirurgi. En annan ovanlig biverkan är atypisk
patologisk femurfraktur som har rapporterats vi behandling med bisfosfonater, främst hos
patienter som har behandlats under lång tid mot osteoporos. Frakturerna kan uppkomma
spontant eller efter endast lättare trauma. En del patienter kan känna belastningssmärta i lår eller
ljumske veckor eller månader innan komplett fraktur. Sådana symtom hos en patient under
pågående bisfosfonatbehandling bör omedelbart medföra att preparatet utsätts och att patienten
utreds för möjlig stressfraktur (rtg, scint, MRT) som förklaring på symtomen. Frakturrisken
minskar snabbt efter utsättande av preparatet.
Överväg tillfällig eller permanent utsättning av bisfosfonat efter 3 – 5 års behandling (Aclasta
i.v.). Vid tillfällig utsättning, gör en ny bentäthetsmätning efter ca 3 år och överväg återinsättning.
28
Denosumab
Denosumab, Prolia, är ett biologiskt läkemedel som nedsätter aktiveringen och överlevnaden av
osteoclasterna och därmed minskar bennedbrytningen. Medlet har visat frakturreducerande effekt
i nivå med bisfosfonater och administreras s.c. var 6:e månad. Prolia rekommenderas när
Bisfosfonatbehandling inte är lämplig eller inte har önskvärd effekt. Prolia har en antiresorbtiv
effekt och det finns beskrivet samma biverkningar som vid bisfosfonatbehandling i form av
osteonekros i käkben samt atypiska femurfrakturer. Dessa biverkningar verkar dock vara ännu
mer ovanliga vid Proliabehandling och någon begränsning av behandlingstiden finns ännu inte.
Parathormon
Teriparatid, Forsteo, verkar anabolt genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning.
Läkemedlet ökar främst bennybildningen i trabekulärt ben och det är i ryggkotor man ser den
bästa frakturpreventiva effekten. Medlet administreras som dagliga subkutana injektioner med en
begränsad behandlingstid på 18 månader. Mycket strikta regler gäller för subventionering av
preparatet. PTH övervägs till patienter med uttalat låg bentäthet (<3 SD) och anamnes på minst 2
kotfrakturer. Det kan även övervägas till dem med minst en osteoporosrelaterad kotfraktur och
som inte tolererar annan benskörhetsbehandling. Till dem som trots pågående annan
benskörhetsbehandling drabbas av ytterligaer minst 2 kotfrakturer, samt vid långvarig (>6
månader) behandling med glukokortikoider till patienter med T-score <-2,5 och tidigare minst 1
klinisk kotfraktur. Dessa patienter bör skötas av, eller i samråd med, specialkunnig läkare. Efter
18 månaders behandling med anabol Forsteobehandling bör osteoporosbehandlingen följas upp
med en antiresobtiv behandling för att bibehålla och ytterligare förstärka frakturpreventionen.
SERM
(selektiv östrogenreceptormodulator)
Raloxifen, är ett alternativ vid tidig osteoporos (50 - 65 år) hos kvinnor utan fraktur.
Strontiumranelat
Strontiumranelat, Protelos, är endast indicerat till patienter med svår osteoporos som inte
tolererar andra behandlingsalternativ. Behandling medför ökad risk för trombolys/lungemboli
vilket ska beaktas vid förskrivning. Det är förmånsberättigat även till kvinnor över 74 år.
Kalk och vitamin D
Kalcipos-D, Kalcipos-D forte.
Kalcium frisätts från benvävnaden genom ökad PTH-insöndring om kalciumintaget inte täcker
det dagliga behovet. Vitamin D är nödvändig för att kunna ta upp tillräckliga mängder kalcium
från tarmen och för att möjliggöra inlagring av kalciumsalter i skelettet. Vitamin-D brist är
associerat med osteomalaci hos vuxna. Huvuddelen (70 – 80 %) av allt vitamin D syntetiseras i
huden under inverkan av UV-ljus. Endast en liten del tillförs via kosten. Mindre solexponering,
åldrad tunn hud och försämrad njurfunktion bidrar till att produktionen av aktiva D-metaboliter
försämras med åldern. Riskgrupper är äldre institutionsboende som inte vistas ute, patienter med
malabsorbtion, lever- njursvikt och de med viss läkemedelsbehandling (antiepileptika, kortison,
antimykotika, HIV-läkemedel, individer med mycket låg eller ingen solexponering).
T kalk och vitamin D som monoterapi är ingen osteoporosbehandling. Kan ges som
substitutionsbehandling till äldre med dokumenterad brist. Metaanalyser har kunnat visa en viss
fall- och frakturpreventiv effekt hos de allra äldsta. Bör ges till kortisonbehandlade (>3 mån) då
kortison påverkar kalciummetabolismen negativ.
All specifik osteoporosbehandling skall kombineras med kalcium och vitamin D. Behandlingen
minskar S-kalcium då kalket nu stannar kvar eller inlagras i skelettet. Detta skulle då utan extra
tillskott av kalcium medföra en ökad PTH-insöndring och negativ inverkan på skelettet. Framför
29
allt äldre har ofta svårt att tolerera stora doser kalcium. Biverkningar som förstoppning och
buksmärtor är inte ovanliga. Kalcipos-D innehåller 500 mg kalcium och 400 IE D-vitamin. De
ska doseras x 2. För patienter som har svårt att tolerera 1 g kalcium/dag rekommenderas
Kalcipos-D Forte som ger patienten 800 IE D-vitamin men bara 500 mg kalcium vilket torde
vara tillräckligt för de allra flesta. Då man inleder behandling mot osteoporos kan det vara en
fördel att separera insättningen av kalk- vitamin-D från den benspecifika behandlingen. Börjar
man med kalk och vitamin-D tabletten ett par veckor innan f.eks. insättandet av Alendronate kan
man särskilja biverkningarna mellan de olika preparaten. Det är inte sällan kalk och vitamin-D
tabletten orsakar mer magbesvär än Alendronat.
30
Hjärta Kärl
Maria Främby, överläkare Thoraxcentrum, BLS
John Blivik, privatläkare Precare Kungsmarken
Steen Jensen, överläkare Thoraxcentrum BLS
Carl-Magnus Pripp, verksamhetschef Thoraxcentrum BLS
Lena Olsson, apotekare Läkemedelssektionen
Nationella dokument av betydelse för terapiområdet är Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för
hjärtsjukvård (2015) samt Nationella Riktlinjer för strokesjukvård (2009). Dokumenten från SOS
finns att läsa på;
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
Nationella Riktlinjer för strokesjukvård
Hypertoni
Diuretika (lågdos)
Salures
bendroflumetiazid
ACE-hämmare
Enalapril
Ramipril
enalapril
ramipril
Vid ACE-hämmarintolerans
Angiotensinreceptorblockare(ARB)
Losartan
losartan
Kalciumantagonister
Amlodipin
amlodipin
I SBU-utredningen om högt blodtryck 2004 betonades vikten av att behandla blodtryck bättre
och att uppnå målet med behandlingen - i regel blodtryck lägre än 140/90 - i vissa fall ännu lägre,
ex. diabetiker. Den sammanlagda risken för hjärt-kärlsjukdom skall beaktas. Det Sverigeanpassade SCORE-systemet, som bygger på epidemiologiska data, kan användas för bedömning
av risk för att dö i kardiovaskulär sjukdom. Faktorer som kön, ålder, rökning, totalkolesterol och
systoliskt blodtryck ingår (se t.ex. Läkemedelsboken 2011/2012 sid. 285 eller Primärprevention
av kardiovaskulär sjukdom, Läkemedelsverket 2006).
SBU bedömde endast de blodtryckssänkande medlen som grupper och tog inte ställning till
enskilda preparat. I utredningen konstaterades att de grupper av blodtryckssänkande läkemedel
som vanligen används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när
läkemedlen används separat. Riktlinjerna rekommenderade vätskedrivande behandling
(tiaziddiuretika) i låg dos som ett av flera förstahandsmedel.
Placebokontrollerade undersökningar med avseende på sådana effekter som total dödlighet, död
och sjuklighet i stroke och hjärtinfarkt är fåtaliga för övriga preparatgrupper, vilket försvårar
bedömningen av vilka medel som är användbara ur dessa synpunkter.
31
Ett behov av kombinationsbehandling med olika läkemedel för att uppnå målen betonades i
utredningen. Att avgöra vilka kombinationsbehandlingar som ger tillräckligt skydd för sådana
händelser kan vara en svår fråga. En rationell kombination som terapigruppen rekommenderar är
ACE-hämmare (ex. enalapril) tillsammans med tiazid (ex. hydroklortiazid), vilken kan ges som en
kombinationstablett (Enalapril Comp samt Ramipril/hydroklortiazid). God evidens finns för
kombination av ACE- hämmare och kalciumantagonist.
Tiazider tillhör de mest kostnadseffektiva och väldokumenterade medlen vid
hypertonibehandling. Gynnsamma effekter har visats beträffande total dödlighet, dödlig och icke
dödlig hjärtinfarkt och stroke vid lågdosbehandling. Effekten ses även hos typ-2 diabetiker.
ACE-hämmare har en blodtryckssänkande effekt som är likvärdig med andra preparat. Hosta är
vanligt som biverkan och en ledande orsak till behandlingsavbrott. Av enskilda ACE-hämmare
har endast en visat en skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke (perindopril; tillhandahålls
inte i Sverige) i en enstaka studie.
En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare utgörs av resultaten från HOPEstudien (ramipril), där dock inte alla patienter var hypertoniker men väl hade kardiovaskulära
riskfaktorer.
Både ramipril och enalapril bromsar försämringen av funktionen hos diabetiska njurar.
Kalciumantagonister är också väldokumenterade som blodtryckssänkare. Medlen har använts
som tilläggsmedel (till betablockerare och ACE-hämmare). Mot placebo har bara ett enskilt
preparat (nitrendipin; tillhandahålls inte i Sverige) visat en primärpreventiv effekt mot stroke (ej
hjärtinfarkt eller totaldödlighet).
Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som t.ex. i ALLHAT-studien inte visade
någon skillnad (koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt som primärt effektmått) mot klortalidon
eller lisinopril (hjärtsvikt var dock lägre hos dem som fått diuretika). I de reviderade
rekommendationerna från det brittiska NICE (år 2006) framstår kalciumantagonist som alternativ
till lågdosdiuretikum som begynnelseterapi. Terapigruppen rekommenderar därför amlodipin.
AII-antagonister (ARB) har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel.
Medlen har emellertid vunnit en popularitet som inte står i proportion till den befintliga
dokumentationen. Samma problem som ACE-hämmare orsakar – hypotoni och negativ inverkan
på njurfunktion och kalium - ses även av ARB. En biverkan är klart mindre – hosta – vilket är en
ledande orsak till intolerans mot ACE-hämmare. En effekt vid hypertoni hos typ-2 diabetiker är
visad för vissa njurfunktionsmått för losartan och irbesartan i kombination med andra medel,
mortalitetsdata saknas dock. Ingen enstaka substans har visat någon skyddande effekt mot
hjärtinfarkt, stroke eller totaldödlighet jämfört med placebo.
Det finns alltså inte någon övertygande evidens för att någon ARB är bättre än annan terapi vid
okomplicerad hypertoni. I en systematisk översikt där effekter av ACE-hämmare och ARB
bedömts för sina skyddande effekter (vid hypertoni hos diabetiker med njurpåverkan) befanns
den njurskyddande effekten vara likartad, medan endast ACE-hämmare (speciellt ramipril) sänkte
mortaliteten. Direkt jämförande studier mellan ARB och ACE-hämmare saknas dock med den
frågeställningen, men ACE-hämmare bör prioriteras. ARB rekommenderas ersätta ACEhämmare då dessa inte kan användas på grund av allvarliga eller besvärande biverkningar. I
Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämndens (TLV) genomgång av läkemedel mot högt
32
blodtryck begränsades förmånen för A II-antagonister (undantag Losartan) till att gälla vid
intolerans mot ACE-hämmare.
Andra medel
Loopdiuretika skall ges i stället för tiazider vid nedsatt njurfunktion. Vid svårbehandlad,
"resistent" hypertoni har furosemid en plats, liksom vid samtidig hjärtsvikt. Effekten är drastisk,
metabola effekter av loopdiuretika är av samma slag som av tiazider, medan S-kalcium sänks.
Spironolakton saknar morbiditets- och mortalitetsminskande dokumentation vid hypertoni.
Effekter och bieffekter är välkända. Det finns erfarenhetsmässigt viss plats för spironolakton vid
svårbehandlad, "resistent" hypertoni.
Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare. Däremot är den morbiditets- och
mortalitetsminskande effekten gentemot placebo otillräckligt dokumenterad vid okomplicerad
hypertoni. Betablockerare kan dock ges i kombinationsbehandling om vissa patientkarakteristika
talar för att betablockad kan behövas (angina pectoris, hjärtarytmi).
Hjärtsvikt
Avsnittet är hämtat från Bakgrundsmaterialet till Skånelistan 2016 med tillåtelse från terapigrupp
hjärt- kärlsjukdomar Region Skåne.
Basbehandling
ACE-hämmare
Enalapril
Ramipril
enalapril
ramipril
Vid ACE-hämmarintolerans
Angiotensionreceptorblockare (ARB)
Kandesartan
kandesartan
Valsartan
valsartan
Läs mer om indikationerna nedan
Betablockare
Bisoprolol
Metoprolol
bisoprolol
metoprolol
Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)
Spironolakton
Vid intolerans se nedan
spironolakton
Övriga medel
Furix
Digoxin
furosemid
digoxin
Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF; Heart Failure
with Reduced Ejection Fraction) är orsak till en stor men också förebyggbar sjuklighet och
dödlighet. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HF-PEF; Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction) kallas också för diastolisk vänsterkammardysfunktion.
Tillståndet är vanligt i hög ålder och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i
symtomlindrande syfte.
33
Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (funktionsgrupp NYHA II – IV) har en prevalens på cirka 1,5
% i befolkningen som helhet och upp emot 10 % bland dem som är över 75 år. Asymtomatisk
systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på cirka 1,5 %. Diagnosen
hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat. Innan dess rekommenderas en enkel
screening med ett vanligt EKG och en analys av NT-Pro-BNP i plasma. Om bådadera är
normala är hjärtsvikt osannolikt.
Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som leder till
hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom) därnäst att förebygga progression till
symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra
livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. Mot livets slutskede är behandlingens effekt på
livskvaliteten avgörande.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbildade och
motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen och förbättrad
livskvalitet.
Utöver farmakologisk behandling enligt nedan finns livsstilsåtgärder och i utvalda fall en
inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker (CRT; cardiac
resynchronization therapy). CRT-D (defibrillator) är en kombinerad CRT och ICD medan en
CRT-P (pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT används vid måttlig – svår hjärtsvikt
och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med QRS-tid >120 ms. Ett sådant skänkelblock
fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv
kontraktion, ett s.k. ”skvalphjärta”. En ICD skyddar enbart mot plötslig död ochlindrar inga
symtom. En ICD har ingenting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra
sjukdomar.
Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFREF) utgörs av (1) RAAS-blockad med i första hand ACE-hämmare (ACEIs) och (2)
Betablockad. Vid intolerans mot ACEIs rekommenderas angiotensinreceptorblockerare (ARBs).
Vid kvarstående måttlig – svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA). Vid könshormonella biverkningar av spironolakton bör man
överväga eplerenon.
Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion (HF-PEF)
rekommenderas i första hand symtomlindrande behandling med diuretika. Det finns ingen
behandling som dokumenterat förbättrar prognosen vid HF-PEF.
Basbehandling
RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteron-system-blockad)
(1a) ACE-hämmare (ACEIs) har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet,
mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser
(NYHA I-IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril vid
klinisk svikt efter akut infarkt. Man bör sträva efter samma måldoser som tillämpades i de
avgörande studierna; För enalapril 20 mg/dag och för ramipril 10 mg/dag.
ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen
omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är dosberoende och som
förekommer med alla medel. Angioödem förekommer också.
Blodtrycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos patienter
med njurartärstenos.
34
P-kreatinin och P-kalium bör följas under upptitreringen (t.ex. efter 1,3 och 6 veckor) men
blodtryckskontroller är av ringa värde hos patienter utan hypotensiva symtom. Hos äldre
personer ses dock ökad känslighet för ACE-hämmare med risk för symtomgivande
blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30 % kan ses som en följd av minskad tonus i den
avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli och ska i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta
behandlingen.
(1b) Angiotensinreceptorblockare (ARBs) rekommenderas bara då patienten inte tolererar
ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhota. Någon annan fördel gentemot ACE-hämmare är
inte visad. Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2. Båda är
väldokumenterade vid hjärtsvikt.
Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är dålig jämfört med de två
förstnämnda preparaten. Vad avser kreatininstegring, se avsnittet om ACE-hämmare.
(1c) Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) Mineralkortikoidreceptorantagonisten
spironolakton binder till aldosteronreceptorn och har i låg dos (25 mg/dag) ringa diuretisk
effekt men kompletterar till ett lågt pris den neuroendokrina blockaden och har som tillägg till
ACE-hämmare en dokumenterad effekt på mortaliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt
(RALES-studien). Nackdelarna är främst de könshormonella bieffekterna som har tillskrivits
spironolaktons oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer och som hos män kan leda
till en ömmande gynekomasti och minskad libido och hos kvinnor smärtor i bröstvävnaden.
En nyare MRA; eplerenon har i EPHESUS-studien om postinfarktsvikt visat signifikant bättre
effekt än placebo med avseende på totalmortalitet när behandlingen lagts ovanpå en
standardbehandling med bl a betablockerare och ACE-hämmare (absolut riskreduktion 2,3 %,
relativ riskreduktion 15 % vid en medeluppföljningstid på 16 månader). Ytterligare stöd för
behandlingen ger EMPHASIS-studien med signifikanta effekter på totalmortalitet och
hospitalisering och kombinationer av dessa när behandlingen lagts till standardbehandling enligt
ovan hos patienter i NYHA II och med EF <35 %. Indirekta data talar för att eplerenon har
mindre könshormonella bieffekter än spironolakton men några direkta jämförelser är inte gjorda,
så ej heller vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet.
Prisskillnaden är stor och spironolakton rekommenderas i första hand. Det finns dock skäl att
vara vaksam på könshormonella bieffekter, som inte alltid spontanrapporteras, och i sådana fall
rekommenderas eplerenon. All behandling med MRAs medför risk för nyperkalemi.
(2) Betablockad
Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation på morbiditet,
mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II - IV) när
behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen ska inledas
med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader titreras upp till måldosen.
Patienterna ska dessförinnan vara i en god vätskbalans. Om detta iakttas kan betablockerare idag
initieras av alla förskrivare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II – III). Nyttan tycks vara
störst hos patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med svår
hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast specialistfall. Patienter med
asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt bör ha betablockerare. Tre
betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa slow release
beredningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna oh biverkningsprofilerna skiljer
sig något men alla tre preparaten har i stora studier visat stora och jämförbara effekter på
35
mortalitet och morbiditet, fullt i klass med vad som tidigare har påvisats med ACE-hämmare vid
kronisk hjärtsvikt.
Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra. Patenten är utgångna
och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som underdosering av betablockerare är
vanligt vid hjärtsvikt. För att möjliggöra individuellt anpassade preparatval finns därför alla tre
med på listan. En fördel med karvediol är att användningen i stort sett är begränsad till hjärtsvikt
och att preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en varningsflagga mot abrupta avbrott i
behandlingen. Sådana avbrott eponerar hjärtat för de förhöjda endogena katecholaminnivåerna
och innebär en risk för plötslig död. Atenolol rekommenderas inte vid hjärtsvikt då preparatet
saknar modern dokumentation.
(3) Sinusknutehämmare
Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad eller maximalt
tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas efter
specialistkonsultation. . I SHIFT-studien gavs ivrabradin som tillägg till en optimerad
standardbehandling till patienter med EF ≤ 35 % och sinusrytm > 70 slag/min i vila.
Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18 % och en absolut riskreduktion på
4,2 % för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för förvärrad
hjärtsvikt (p <0,0001, NNT 26). Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var
lindriga; symtomgivande bradycardi 5 % vs 1 % med placebo och fosfener (övergående
synfenomen med ljusblixtar) 3 % vs 1 % med placebo. Ivabradin har ingen effekt vid
förmaksflimmer.
Tilläggsbehandling används vid symtomlindring. Den kan ibland behöva ges som första åtgärd
(som diuretika vid svåra ödem) men den får vid systolisk vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta
basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i livets slutskede.
Tilläggsbehandling vid symtomlindring
Diuretika ska användas flexibelt och enbart efter behov för symtomlindring. Dokumentation
avseende morbiditet och mortalitet saknas. Furosemid är förstahandsalternativet. Furosemid
med intermittent tillägg av metolazon (Metolazon abcur) 1 – 3 gånger i veckan är en kraftfull
kombination som fungerar även vid nedsatt njurfunktion, men som också kan ge avsevärda
elektrolytförluster och hypovolemiska biverkningar. Metolazon doseras försiktigt, 2,5 mg (½
tablett) är en lämplig startdos. Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin
diuretikados på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra
tecken på vätskeretention.
Amilorid kan använda för att spara kalium och magnesium men risken för hyperkalemi måste
hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad.
Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACEhämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det är
dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal sjukhusinläggningar)
men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation som visar vilken dos av digoxin som
är optimal.
Intravenös järnbehandling med ferrocarboxymaltos har i en nyss publicerad studie (CONFIRMHF) visats förbättra primär endpoint 6-minuters gångsträcka med 33+/-11 meter efter 24 veckor
(p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Studiegruppen var patienter med HF-REF och Hb
36
<150 g/L samt järnbrist definierad som S-ferritin <100 ng/mL eller 100 - 299 ng/mL med en
transferrinmättnad <20 %. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel och
mediandosen ferrocarboxymaltos var 1500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man
maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras också dåligt av
hjärtsviktspatienter. Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HF-REF har tidigare påvisats i
FAIRHF-studien där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient-Global assessment).
Läkemedlets plats i behandlingsalgoritmen är under utveckling och hur långt man ska utreda
orsakerna till järnbristen före behandlingsstart är inte klarlagt.
ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor; ARB Angiotensin Receptor Blocker; MRA Mineral Corticoid Antagonist;
LVEF Left Ventricular Ejection Fraction; ICD Implantable Cardioverter Defibrillator; CRT Cardiac Resyncronization
Therapy; NYHA New York Heart Association; LBBB Left Ventricular Bundle Branch Block
Referenser
SOLVD
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and
congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991 Aug 1;325(5):293-302.
AIRE
Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with
clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study
Investigators. Lancet 1993 Oct 2;342(8875):821-8.
CIBIS II
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999 Jan
2;353 (9146):9-13.
MERIT HF
Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J, El
Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Hallinen M, Dietz R,Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G,
37
Dunselman PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania P.
Effects of controlled- release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in
patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive
heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000 Mar 8;283(10):1295-302.
COPERNICUS
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M,
Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe
chronic heart failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651-8.
SHIFT
Swedberg K, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised
placebo-controlled study.
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1.
RALES
Pitt B, Zannad F, Remme, WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999 Sep 2;341(10):709-17.
DIG
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis
Investigation Group. N Engl J Med 1997 Feb 20;336(8):525-33.
CHARM
Granger CB , McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left ventricular systolic function and intolerant to ACE inhibitors: the
CHARM-Alternative Trial. Lancet 2003;362:772-76
McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic
heart failure and reduced left ventricular systolic function treated with an ACE inhibitor: the
CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-71
Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARM-Preserved Trial. Lancet
2003;362:777-81.
Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in
patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet 2003;362:759-66
Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial
infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med
2003;349:1893-1906.
EPHESUS
Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after
Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
CONFIRM-HF
Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients
with symptomatic heart failure and iron deficiency Piotr Ponikowski, Dirk J. van Veldhuisen,
Josep Comin-Colet, Georg Ertl, Michel Komajda, Viacheslav Mareev, Theresa McDonagh,
Alexander Parkhomenko, Luigi Tavazzi, Victoria Levesque, Claudio Mori, Bernard Roubert,
Gerasimos Filippatos, Frank Ruschitzka, Stefan D.Anker, European Heart JournalAug
2014,DOI: 10.1093/eurheartj/ehu385
38
Stabil ischemisk hjärtsjukdom
Nitrater
Imdur
Glytrin spray
Nitroglycerin Recip
Suscard
isosorbidmononitrat
nitroglycerin
glycerylnitrat
glycerylnitrat
Betablockare
Metoprolol
metoprolol
Kalciumantagonister
Amlodipin
Läs mer om spasmangina nedan.
amlodipin
Lipidsänkare
Se hyperkolesterolemi.
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Vid intolerans mot ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Följande risk- och skyddsfaktorer har ett vetenskapligt underlag och är påverkbara. De står för ca
90 % av risken att insjukna i en första hjärtinfarkt. Patientens levnadsvanor skall kartläggas och
dokumenteras. Råd om förbättrade levnadsvanor skall ges.
Riskfaktorer
 Rökning
 Hypertoni
 Diabetes
 Bukfetma
 Psykosocial belastning
 Höga blodfetter (hög ApoB/ApoA1 kvot)
Skyddsfaktorer
 Hög grad av fysisk aktivitet
 Högt intag av frukt och grönt
 Måttligt intag av alkohol
Läkemedelsrekommendationer stabil
angina pectoris
Antianginös behandling
Anfallskupering
Anfallsprofylax
Kortverkande nitroglycerin
Glytrin spray
nitroglycerin
Långverkande nitrater
Imdur
isosorbidmononitrat
39
Aterotrombotisk behandling
Lipidsänkande behandling
RAAS blockad
Betablockad Metoprolol
metoprolol
Kalciumantagonister Amlodipin
amlodipin
Trombyl och vid ASA intolerans Klopidogrel
Simvastatin, Atorvastatin
ACE-hämmare alt ARB vid intolerans
Om farmakologisk behandling och livsstilsförändringar genomförts och patienten har
oacceptabla symtom föreligger indikation för invasiv intervention. Om patienten har samtidig
hjärtsvikt och/ eller diabetes kan indikation för invasiv behandling föreligga även vid lindriga
symptom. Gravt patologiskt arbetsprov eller myocardscintigrafi som indikerar utbredd ischemi (
> 10 %) bör utredas vidare invasivt. Val av metod är en kardiologisk angelägenhet.
Nitrater, betablockerare och kalciumantagonister minskar symtom men har ingen eller liten
effekt på morbiditet eller mortalitet. Avgörande skillnader mellan preparat inom samma
läkemedelsgrupp saknas. Kortverkande nitrater skall ges till alla som behandling av anginösa
besvär eller som situationsprofylax. Betablockad tillhör basbehandlingen, de ger minskat
energibehov i myokardiet. Vid kombinationsbehandling är långverkande nitrater ofta att föredra
till patienter med samtidig hjärtsvikt, betablockerare till patienter med genomgången hjärtinfarkt i
anamnesen hjärtsvikt eller strikt ansträngningsutlöst angina, medan kalciumantagonister kan
rekommenderas till patienter med kontraindikation mot betablockerare eller inslag av
spasmangina. Vid det senare finns det gynnsam klinisk erfarenhet av diltiazem och nifedipin i
retardberedningar. Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den
antianginösa effekten. Behov av tillägg finns ofta, betablockerare och kalciumantagonister anses
tämligen likvärda, men betablockerare föredras i våra Nationella riktlinjer. Betablockerare och
kalciumantagonister kan liberalt kombineras med långtidsverkande nitrater. Vid kombination
skall man undvika att kombinera betablockerare och kalciumantagonisterna diltiazem eller
verapamil p.g.a. effekterna på retledningssystemet. Kom ihåg att kombinationsbehandling med
betablockad och kalciumflödeshämmare kan leda till paradoxalt ökad angina pectoris pga sänkt
perfusionstryck.
I de fall där två läkemedel inte ger tillräcklig effekt bör möjligheten av ett revaskulariserande
ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialist för bedömning. Trombocythämmande
behandling är en mycket viktig basbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom. Lågdos ASA (75 mg)
skall därför ges till alla. Vid dokumenterad intolerans mot ASA skall Klopidogrel övervägas.
Patient som tidigare haft gastrointestinala blödningsbesvär av lågdos ASA kan ges omeprazol
som skydd.
Akuta koronara syndrom
Trombocythämmare
Brilique
Trombyl
ticagrelor
ASA
Dubbel antitrombocythämning ges i normalfallet under 12 mån därefter enbart ASA.
Behandlingstid anges i journalanteckning och på recept.
Akuta koronara syndrom - omfattar sjukdomstillstånden ST-höjningsinfarkt, icke-SThöjningsinfarkt samt instabil angina pectoris.
ST-höjningsinfarkt
Den viktigaste behandlingsinsatsen vid akut hjärtinfarkt är att så snabbt som möjligt åter öppna
ett tilltäppt kranskärl genom primär PCI (ballongvidgning) eller blodproppsupplösande
40
behandling. Nästa steg i behandlingen inriktar sig på att förhindra att kärlet täpps igen på nytt och
på att hjärtskadan begränsas. Det gör man genom att behandla med blodproppshämmande och
kärlpåverkande läkemedel.
Långtidsbehandling med betablockerare minskar förekomsten av död
och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst.
Risken för kardiogen chock hos hemodynamiskt instabila patienter ökar om betablockad sätts in
tidigt istället för efter att patienterna stabiliserats först [1-4].
Långtidsbehandling med verapamil efter hjärtinfarkt till patienter utan hjärtsvikt minskar risken
för reinfarkt.
Korttidsbehandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt ger en signifikant men begränsad
minskning av mortalitet och insjuknande i hjärtsvikt. Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt
vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en
betydande
minskning av både morbiditet och mortalitet [5-8].
Ticagrelor som tillägg till ASA vid ST-höjningsinfarkt HR: 0.85 (95% CI = 0.74–0.97)
p=0.02.(NNT 59). Ticagrelor som tillägg till ASA under längre tid än tolv månader saknar
vetenskapligt stöd och bör inte användas [9-10].
Prasugrel (Efient®) kan användas till patient som genomgår PCI i samband med SThöjningsinfarkt om åldern är < 65 år och kroppsvikten är > 65 kg.
Referenser
1. CAPRICORN, Lancet 2001;357:1385-90
2. CIBIS-II, Lancet 1999;353:9-13
3. N Eng J Med 2001;344:1651-58
4. MERIT-HF, Lancet 1999;2001-07
5. N Eng Med 1992;327:669-77
6. SOLVD, N Eng Med 1991;325:293-302
7. CHARM, Lancet 2003;362:772-776
8. N Eng Med 2003;349:1893-1906
9. N Eng Med 2009;361:1045-57
10. Eur Heart J 2014;35:2083-2093
Icke ST-höjningsinfarkt
Medicinskt behandlad patient
Ticagrelor som tillägg till ASA under tre till tolv månader vid instabil kranskärlssjukdom minskar
risken för ischemiska händelser, men ökar risken något för blödningar. Längre behandling än 12
månader har inte studerats hos dessa patienter. (12.0% (n=295) v 14.3% (346); hazard ratio 0.85,
95% confidence interval 0.73 till 1.00; P=0.04).
PCI behandlad patient
Ticagrelor som tillägg till ASA upp till tolv månader minskar risken för stenttrombos, hjärtinfarkt
och död efter PCI behandlad icke ST-höjningsinfarkt.
Efter PCI behandling hos patient med stabil angina pectoris
Efter PCI behandling med läkemedelsavgivande stent rekommenderas 12 månaders behandling
med klopidogrel och ASA.
41
OBS! Vid behandling under och efter en episod med akut koronart syndrom rekommenderas
Ticagrelor framför Klopidogrel. Det gäller även patient med stentning i samband med
hjärtinfarkt, stentning och samtidig diabetes mellitus eller vid stenttrombos.
Ticagrelor ordineras av kardiolog och behandlingstid skall anges i slutanteckning, vanligen 12
månader.
Sekundär prevention efter hjärtinfarkt
Betablockare
Metoprolol
metoprolol
ACE-hämmare
Ramipril
ramipril
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Lipidsänkare
Se hyperkolesterolemi.
Initialt ges ASA i kombination med ticagrelor. Den effekten och den låga kostnaden per vunnet
kvalitetsjusterat levnadsår motiverar valet av ticagrelor framför klopidogrel, rutinmässig
behandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt rekommenderas.
Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger
långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av både morbiditet och
mortalitet. Vid ACE-hämmarintolerans ges en angiotensinreceptorblockare (ARB).
Långtidsehandling med betablockare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast
korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst. Depotberedning av metoprolol
rekommenderas.
Lipidsänkande behandling skall ges (se behandlingsmål nedan enligt ESC, Guidelines 2012 samt
SBU kommentar 2012. Övriga sekundära preventiva behandlingsmål se nedan.
Mål för sekundärprevention:
-blodtryck <140/90. Vid Diabetes < 140/80
-bukomfång < 80 cm för kvinnor och < 94 cm för män
-blodfett: LDL <1,8 mmol/L eller >50% reduktion av LDL.
-HbA1c < 53 mmol/mol på diabetiker (7,0 %)
-i arbete eller aktivitet
-orosfri i förhållande till hjärtsjukdom
-hanterbar stressnivå
-rökstopp och tobaksavvänjning
-smärtfri i förhållande till hjärtsjukdom.
Hjärtpatienter bör träna konditionsträning
intervall eller distans träning, 20-60 minuter 3-5
gånger/ vecka på en nivå av (40)60-80% av VO2max ( Borg 13-15)
42
Muskulär motståndsträning 2 ggr/vecka med
minst ett set av 10-15 RM i 8-10 muskelgrupper
Fysisk aktivitet/ övriga dagar, sammanlagt 30
Minuter
Förväntade effekter av fysisk träning efter hjärtinfarkt
Mortlitetssänkning 26% VO2max höjning 22%. Total kolesterol (viktad medelskillnad - 0.37
mmol/L). Triglycerid nivå (viktad medel skillnad -0.23mmol/L). Systoliskt blod tryck (viktad
medel skillnad -3.2mm Hg). Lägre nivåer av självrapporterad rökning
Ref:
(Taylor et al. Circulation. 2004. Herhan et al. Cochrane review 2011)
Hyperkolesterolemi
Statiner
Atorvastatin
atorvastatin
Sänkning av totalkolesterol oavsett ursprungsvärde är prognosförbättrande för patienter med
kardiovaskulär sjukdom. Särskilt behandling med statiner minskar risken för hjärtinfarkt, för tidig
död samt behov av revaskulariserande ingrepp. Byte av tidigare statinbehandling, vanligen
simvastatin, till atorvastatin är i princip komplikationsfri och bör övervägas, om behandlingsmål
ej uppnås för patienter med kardiovaskulär sjukdom.
De väldokumenterade vinster som finns vid sekundärprevention kan inte tas till intäkt för
behandling av hyperkolesterolemi hos individer utan påvisad hjärt-kärlsjukdom. En relativ
riskreduktion kan vara av samma storleksordning men detta försvarar inte en behandling hos
populationer med mycket låg risk. Om primärpreventiv behandling skall övervägas bör detta vara
till grupper med hög risk. Läkemedelsverket workshop samt www.escardio.org
Målvärden (Läkemedelsverkets workshop 2006)
Patienter med mycket höga triglyceridvärden löper risk för pankreatit. Dessa fall är specialistfall.
Nyttan av kolesterolsänkning med statinmedicinering som sekundärprevention vid
kranskärlssjukdom är väldokumenterad (evidensstyrka 1).
Det föreligger gott vetenskapligt underlag för att en sänkning av LDL-kolesterol till 2,5 mmol/L,
samt visst vetenskapligt stöd för att ännu lägre värden (1,6 mmol/L), bör vara målet. Det finns
visst vetenskapligt stöd för att statiner bör sättas in så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, i
alla fall innan utskrivning från sjukhus. I de randomiserade studier som ligger till grund för
evidensgraderingen framkommer inga tecken på att kolesterolsänkning med statiner i någon
större utsträckning ökar frekvensen av allvarliga ”adverse events” jämfört med placebo.
Simvastatin rekommenderas i dosen 20 till 40 mg där måldosen bör vara 40 mg, vilken är bäst
dokumenterad, om denna tolereras.
Övriga medel
För pravastatin finns också god dokumentation, men tillför inte något säkert utöver simvastatin
vid sekundärprevention. Preparatet finns som generikum.
För atorvastatin (Lipitor) ligger tyngdpunkten av dokumentationen på höga doser.
Om patient trots behandling med simvastatin i dos 40 mg per dygn inte uppnår de
43
individualiserade mål som behandlande doktor satt upp kan atorvastatin prövas i styrkan
40 mg eller högre. Behandling med höga statindoser sker oftast till priset av ökad risk för
biverkningar och behandlingsavbrott.
Rosuvastatin (Crestor) är en nyare statin som har en kolesterolsänkande effekt. Detta läkemedel
bör förbehållas patienter där behandlingsmål inte uppnås med simvastatin eller atorvastatin. Efter
beslut av Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) kan Crestor i styrkan 10 mg eller
högre receptförskrivas inom förmånen om behandlingsmål ej uppnåtts med simvastatin.
Ezetimib (Ezetrol) är en substans som minskar absorptionen av kolesterol från tarmen. Det är
avsett att användas i svåra fall som tilläggsmedel där statin inte gett tillräcklig effekt.
Dokumentation avseende effekter av terapi med enbart ezetimib på morbiditet och mortalitet
saknas dock trots kliniska studier.
I studier där kombinationen simvastatin och ezetimib prövats hos patienter med kronisk
njursjukdom sågs effekter på hjärtkärlsjuklighet men där kan inte utesluta att samma effekter kan
uppnås med enbart simvastatin.
Förmaksflimmer
Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer
Metoprolol
Bisoprolol
Atenolol
Verapamil
metoprolol
bisoprolol
atenolol
verapamil
Remiss till Thoraxcentrum kan vara att tillråda, då tidig behandling av flimmer kan vara
avgörande för resultatet. Vid remitering kan strategin bestämmas för varje enskild patient, elkonvertering, frekvens reglering, ablation eller annan adekvat behandling.
Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form.
Ungefär 1-2% av befolkningen under 70 år och 12% över 75 år drabbas.
Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker. Paroxysmalt
förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande.
Det persisterande förmaksflimret konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk
konvertering för att sinusrytmen skall återställas.
Förmaksflimret benämns permanent (tidigare nomenklatur kroniskt) när det persisterande flimret
ej går att konvertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar.
Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin.
Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky- och bradysynpunkt.
Där av följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som
finns och att behandling med antiarytmika är en specialistangelägenhet.
Som frekvensbegränsande behandling av förmaksflimmer, ev. fram till konvertering, kan
metoprolol, atenolol eller verapamil användas. Såväl betablockad som kalciumblockerare ger en
god frekvensreglering vid förmaksflimmer såväl i vila som i arbete. Digoxin minskar inte
frekvensen i arbete (evidensstyrka 1).
Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer
Se länk till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
samt Regionala riktlinjer – Region Skåne se: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer.
44
Warfarin
Eliquis
Xarelto
Pradaxa
warfarin
apixaban
rivaroxaban
dabigatran
Enligt den SBU rapport Förmaksflimmer, förekomst och risk för stroke 2013 Länk SBU rapport
behandlas endast 42 % av alla med känt förmaksflimmer med effektiv antikoagulantiabehandling.
Målet är att denna siffra skall öka till ca 80 % för både kvinnor och män. Detta då behandling
medför en riskreduktion med minst 70 % för stroke vid adekvat antikoagulansbehandling.
I rapporten framhålls särskilt att detta förefaller vara särskilt angeläget för kvinnor och personer
äldre än 80 år. Man trycker också på att det synes finnas en överbehandling med warfarin hos
patienter med låg risk (CHA2DS2 VASc <1).
Värdering av embolirisk
Vid värdering av embolirisken bör CHA2DS2 VASc användas.
CHA2DS2 VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS2 där det visat sig att
sistnämnda i vissa fall underskattat strokerisken och därmed bidragit till underbehandling.
Summan av poäng korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer
rekommenderas behandling med oral antikoagulation (dabigratan, rivaroxaban, apixaban eller
warfarin). Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk
endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås.
Riskfaktor
Poäng
C
H
A2
D
S2
V
A
Sc
1
1
2
1
2
1
1
1
Hjärtsvikt/nedsattvänsterkammarfunktion
Hypertoni
Ålder > 75 år
Diabetes
Tidigare stroke / TIA / perifer emboli
Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom
Ålder 65-74 år
Kvinnligt kön
Den uppskattade risken för stroke vid ökande risk score 0 - 9 se nedan.
Poäng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Årlig risk för tromboembolisk händelse
0%
1,3 %
2,2 %
3,2 %
4,0 %
6,7 %
9,8 %
9,6 %
6,7 %
15,2 %
45
Poäng mellan 0 och 9. Källor: 1) Camm AJ et al. Eur Heart J 2010 31(19):2369-429 • PubMed.
2) Lip et al. Chest 2010 137(2):263-72 • PubMed.
Som beslutstöd av värdering av blödningsrisken kan HASBLED övervägas.
Bokstav
Kliniska förutsättningar
Poäng
H
A
S
B
L
E
D
Hypertoni (systolisk blodtryck > 160mmHg)
Abnorm njur o/el leverfunktion (1 poäng var)
Stroke
Blödnings benägenhet eller disponerad
Labila INR ( vid warfarin behandling)
Eldery (ålder >65 år)
Drog (NSAID/ASA) o/el alkoholmissbruk (1 poäng var)
1
1-2
1
1
1
1
1-2
Vid en HASBLED score på mer än 3 rekommenderas försiktighet och täta kontroller av
patienten.
Ur embolisynpunkt betraktas paroxysmala förmaksflimmerattacker som ett kroniskt
förmaksflimmer men dokumentationen är något osäker.
Vid nyinsättning av peroral antikoagulation bör/skall man överväga att använda NOAK. Detta
är kostnadseffektivt och betonas i nya rekommendationer från Socialstyrelsen (Länk till SOS dec
2013). Om warfarin föredras rekommenderas i första hand Warfarin Orion vita tabletter. Detta
för att undvika färgämnesrelaterad biverkning med en samtidigt modest kostnadsbesparing. Det
föreligger bioekvivalens mellan detta preparat och Waran blåa tabletter. Inför ett eventuellt byte
bör risken för förväxling av Warfarin Orion med andra vita tabletter beaktas. Vid ett eventuellt
byte bör en extra kontroll av INR ske närmaste veckan efter bytet.
Warfarin
Warfarin har något sämre förebyggande effekt mot stroke jämfört med NOAK. Risken för
blödningar (framför allt hjärnblödning) är högre. Warfarin kan ge interaktionsproblem med föda
och läkemedel. Behandlingen fordrar regelbunden monitorering. Dock finns sällan anledning till
byte vid en välfungerande och välinställd warfarinbehandling. Warfarin är väldokumenterat vid
långtidsbehandling vilket inte kan sägas om NOAK. Warfarin ger färre GI – blödningar än
dabigatran och rivaroxaban. Dabigatran ger mer dyspepsibesvär än Warfarin. Warfarin ger en låg
direkt kostnad. Det finns effektiv behandling för att reversera effekten av Warfarin (”antidot”).
Specifik antidot saknas förnärvarande för Rivaoxaban och apixaban men finns för Dabigatran
(Praxbind®)
Nya perorala antikoagulantia (NOAK)
NOAK kan anses vara av särskilt värde hos patient med svängande PK trots god compliance,
som reser mycket eller har läkemedel som interagerar med warfarin.
Dabigatran Pradaxa®
Trombinhämmare för behandling av icke - valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 150 mg två
gånger dagligen . för patienter > 80 år reduceras dosen till 110 mg två gånger dagligen samt vid
samtidig behandling med Verapamil. Behandling med Dabigatran är tveksamt/olämpligt vid
njurinsufficiens CrCl < 30 ml/min, bristande compliance samt interaktioner med ketokonazol,
itrakonazol, cyklosporin, takrolimus samt dronedarone.
46
Rivaroxaban Xarelto®
Faktor Xa –hämmare för behandling av icke - valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 20 mg en gång
dagligen. Vid nedsatt njurfunktion CrCl 15-49 rekommenderas 15 mg dagligen. Vid
njurinsufficiens < 15 ml/min är Rivaroxaban tveksamt/olämpligt. Interaktioner med
ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol HIV proteashämmare gör behandling
olämpligt med Rivaroxaban.
Apixaban Eliquis®
Fakrtor Xa –hämmare för behandling av icke - valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 5 mg två
gånger dagligen. Dosminskning vid minst två av följande ålder > 80 år, vikt ≤ 60 kg eller kreat >
133 till 2.5 mg två gånger dagligen. Behandling med Apixaban är tveksamt/olämpligt vid
njurinsufficiens < 15 ml/min är. Interaktioner med ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol,
posakonazol HIV proteashämmare, rifampicin, fenytoin,karbazepin och fenobarbitol gör
behandling olämpligt med Apixaban.
Kliniska råd vid behandling med NOAK (vg se http://ssth.se)
Elektiv kirurgi - tid från sista tablett till kirurgi:
Lågrisk/standardriskingrepp
Högriskingrepp eller njursvikt
Eliquis®, Xarelto® och eGFR 15-30
Pradaxa® och eGFR 15-30
Återinsättning efter kirurgi:
Mindre kirurgi
Standardrisk
Högriskpatient/ingrepp
1 dygn
2 dygn
3 dygn
4 dygn
8 timmar eller nästa dag
24-48 timmar
Profylax med LMWH återinsätt vid god hemostas
Akut stor blödning:
Pradaxa® överväg specifik antidot Praxbind® 5 g iv.
Eliquis®, Xarelto® överväg ge Protrombinkomplexkoncentrat (PCC)
Ocplex® eller Confidex® <15 tim sedan senaste dos NOAK ge 2000 E
15-24 timmar sedan senaste dos NOAK ge 1500 E
Överväg kirurgi, fibrinogen, blodkomponenter, cyklokapron.
Byte mellan orala antikoagulantia
Warfarin till NOAK – avsluta Warfarin starta NOAK när PK är <2
NOAK till Warfarin – eGFR > 50 starta Warfarin 2-3 dagar innan NOAK avslutas.
eGFR 15-50 ml/min starta Warfarin 1 dag innan NOAK avslutas
Exempel på låg standarrisk ingrepp: endoskopi med biopsi,prostata eller urinblåse biopsi, RF
ablation av SVT, elektrofysiologi, angiografi, PM implantation, benmärgsbiopsi.
Exempel på högriskingrepp: LP, Spinalanestesi, thoraxkirurgi, bukkirurgi, större ortopedisk
kirurgi, njurbioposi, leverbiopsi, TUR-P, VT ablation. Lungvensisolering
Insättning och uppföljning av nya perorala antikoagulantia
Det är viktigt att förskrivare som möter patienter med förmaksflimmer initierar
antikoagulansbehandling vilket kan ske både i primärvård och i slutenvård. Beslutstöd finns att få
från kardiolog eller speciellt intresserad internmedicinare. Valet av preparat får styras utifrån den
47
enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån de enskilda preparatens för- och
nackdelar.
Aktuella patienter för oral antikoagulation med ett av de nya läkemedel har samma indikation
som insättning av warfarin. Vuxna patienter med förmaksflimmer (permanent, persisterande och
paroxysmalt) utan hemodynamiskt betydelsefullt klaffel och en CHA2DS2 VASc score på mer än
1.
Man ska tänka på att ny och potent terapi kräver uppföljning med avseende på njurfunktion och
observans på biverkningar. Behandlingen skall registreras i Journalia på liknande sätt som för
warfarin.
Patienter med NOAK ska rapporteras, brevledes (remiss) eller telefonledes, till AK-mottagningen
för registrering i Journalia. Patienten kallas sedan till AK-mottagningen för informationssamtal.
AK-mottagingen följer upp med S-Kreatinin efter 3, 6 och 12 månader, därefter var 6:e månad.
När provsvar anlänt räknas eGFR ut. Vid för lågt värde kontaktas PAL. Omprövning sker årsvis,
liksom vid Waran-behandling.
Prover som bör tas inför behandling med NOAK är: s-Krea, Hb, trombocyter, PK och APT-tid.
Andra prover beslutas av behandlande läkare. Alla blödningar skall rapporteras till AKmottagningen för registrering i Journalia (för statistik etc.)
Trombos, embolisjukdom
Hepariner
Fragmin
Innohep
dalteparin
tinzaparin
Peroralt antikoagulans
Warfarin
Xarelto
warfarin
rivaroxaban
Trombosbildning är en allvarlig komplikation till ett flertal sjukdomar på artär- och vensidan. På
vensidan har övergång till LMW-heparin vunnit stor framgång, mest p.g.a. enkelhet och minskat
behov av monitorering. Erfarenhet och dokumentation finns för flera medel.
Warfarinbehandling vid lungemboli och djup venös trombos är etablerad och vilar på god
dokumentation.
2008 har två perorala läkemedel (Pradaxa och Xarelto) godkänts som trombosskyddande medel i
anslutning till knä- och höftplastik och för Xarelto behandling av djup ventrombos.
Perifer kärlsjukdom.
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Lipidsänkare
Se Hyperkolesterolemi
Perifer kärlsjukdom är en vanlig manifestation av ateroskleros och ett vanligt symtom är den s.k.
fönstertittarsjukan Claudicatio intermittens. Trombocythämmande behandling är en viktig
basbehandling vid ischemiska sjukdomar.
48
ASA i lågdos 75 mg är oftast tillräcklig och annan trombocythämmande behandling ger inga säkra
fördelar. Vid intolerans mot ASA är klopidogrel ett alternativ.
Förutom trombocythämmande behandling är statiner oftast i form av simvastatin i måldos 40 mg
en viktig del i behandlingen av kärlsjukdomen.
Övrig behandling se www.lakemedelsboken.se perifer artärsjukdom.
Rökstopp och fysisk aktivitet (gångträning) är viktiga åtgärder för denna patientgrupp.
NNT - hur bra är behandlingen?
För att ange hur effektiv en behandling är kan man i kontrollerade studier ofta räkna ut hur
många patienter som måste behandlas med en viss terapi under en viss tid för att till exempel
minska en komplikation (infarkt, stroke, sjukhusinläggning) utöver vad den andra behandlingen
gör. Detta tal anges som NNT (number needed to treat). NNT anges som heltal och beräknas
enkelt – det är det inverterade värdet av den absoluta riskreduktionen. De siffror som kan tas
fram från en enskild studie gäller bara under samma förutsättningar som rådde i själva studien,
varför en jämförelse mellan olika NNT-värden kan förleda läsaren. NNT är dock ett överlägset
sätt att beskriva behandlingseffekter. Det ger samtidigt en inblick i hur ”svaga” många
behandlingar är i jämförelse med traditionell terapi eller till och med placebo. För att vi ska förstå
osäkerheten i NNT-värdet bör detta anges med ett konfidensintervall (ofta 95 %), inom vilket
värdet med stor sannolikhet (konfidens) ligger.
I varje läkemedelsstudie finns en blandning av patienter som har haft större eller mindre risk att
drabbas av en händelse, ta exempelvis en stroke, under den givna behandlingen. Detta kan bero
på grad av sjukdom, olika riskfaktorer m m. För att försöka överföra en NNT-angivelse från en
sådan studie till möjligheterna (riskerna) för en enskild patient att ha glädje (problem) av en
behandling, måste man göra klart för sig om denna patient har samma förutsättningar som de
inkluderade patienterna i studien. Skulle patienten bedömas vara en ”högriskpatient” i en sådan
studie ökar möjligheten till en terapivinst, är patienten en ”lågriskpatient” kanske nyttan aldrig
infinner sig.
NNT – exempel
Data är hämtade från några publicerade kliniska prövningar, enstaka eller i sammanställningar.
Värden inom parentes är det 95 % konfidensintervallet för effekten.
 Systolisk hypertoni hos äldre - för att förhindra 1 insjuknande i kardiovaskulär sjukdom
måste 20 patienter behandlas med klortalidon plus ev. tillägg av atenolol och reserpin i
medeltal 4,5 år. NNT = 20 (14-32).
 Instabil angina pectoris – för att förhindra 1 dödsfall eller 1 infarkt måste 25 patienter
som har betablockerare behandlas med ASA (måldos 75 mg x 1) i 1 år (15 till 69).
 Hyperkolesterolemi efter infarkt - för att förhindra 1 dödsfall i koronar hjärtsjukdom
måste 29 patienter behandlas med simvastatin (måldos 20 – 40 mg x 1) i 1 år.
 Lätt förhöjt kolesterol (> 5,9) hos personer med risk för hjärt- kärlsjukdom – om vi
behandlar 58 individer med simvastatin 40 mg x 1 i medeltal 5 år undviks ett dödsfall (alla
orsaker) (37 till 128).
 ß-blockerare – profylaktiskt efter hjärtinfarkt - från långtidsstudier kan man beräkna
att man behöver behandla 42 patienter (38 till 47) i 2 år för att undvika ett dödsfall.
 Ramipril vid hjärtsvikt vid infarkt - 18 patienter måste behandlas i drygt 1 år med
ramipril (måldos 5 mg x 2) för att undvika ett dödsfall (11 till 46).
 Enalapril vid hjärtsvikt - 23 patienter måste behandlas i 3,4 år med enalapril (måldos 10
mg x 2) för att undvika ett dödsfall (13 till 125).
 Kandesartan som ersättning vid svikt då inte ACE-hämmare tolereras – för att
förhindra ett ytterligare fall av kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt
måste 15 patienter behandlas med kandesartan (måldos 32 mg) i medeltal 2,8 år. NNT =
15 (9 till 36).
49



Metoprolol vid hjärtsvikt (måldos 200 mg x 1 i retardform) som tilläggsbehandling till
ACE-hämmare – 29 patienter måste behandlas i medeltal 1 år (19 till 57) för att undvika
ett dödsfall.
Spironolakton vid hjärtsvikt (medeldos 26 mg) som tilläggsbehandling till diuretika,
ACE- hämmare och digoxin - 9 patienter måste behandlas i 2 år för att undvika ett
dödsfall (7 till16).
Klopidogrel + ASA - behandlas 96 patienter med klopidogrel i kombination med ASA i
medeltal 9 månader förhindras 2 patienter (utöver vad enbart ASA åstadkommer) att dö
av en kardiovaskulär orsak, få en icke dödlig hjärtinfarkt eller en stroke. Samtidigt drabbas
1 patient av en allvarlig blödningskomplikation.
50
Andningsorganen
Författare terapigrupp
Sofia Hellerfelt, överläkare Barnkliniken BLS
Thomas Runer, överläkare Öronkliniken BLS
Malgorzata Zietara, överläkare Medicinkliniken BLS
Margareta Palmqvist, distriktssköterska Brunnsgårdens vårdcentral
Helen Magnusson, familjeläkare Nättraby vårdcentral
Behandlingsinstruktioner för astma och allergi hos barn finns på intranätet under
vård/PM/Barn - Vårdprogram
Nässjukdomar
Nezeril
Atrovent Nasal
Livostin
Desonix
Mometason
oximetazolin
ipratropium
levokabastin
budesonid
mometason
Avsvällande nässprayer är effektiva vid korttidsbehandling av nästäppa.
Nezeril rekommenderas. Nasoferm rekommenderas ej p.g.a. innehållet av konserveringsmedel
vilket har visat sig hämma luftvägsslemhinnans ciliefunktion. Rinexin används frekvent, men har
ingen dokumenterad effekt på sjukdomsförloppet på vare sig nästäppa, otit eller sinuit. Däremot
orsakar det inte helt sällan adrenerga biverkningar. Atrovent Nasal används endast vid
hyperaktivitet med rinnsnuva. De rekommenderade glukokortikoiderna används vid allergisk och
vasomotorisk rhinit samt polypos. Vid behandling av polypos krävs dubbel dos (dvs 2
behandlingar/dag).
Vid återkommande rhinosinuiter kan nasala steroider också användas i förebyggande syfte mot
utveckling av bakteriell sinuit och i symtomlindrande syfte. Som kortisonfritt alternativ vid
allergisk rhinit rekommenderas Livostin.
Dymista är en relativt ny nasal spray med både antihistamin (azlastin) och en steroid (flutikason).
Kombinationssprayen har i studier visat sig vara mer effektiv än preparaten var för sig. Mer
klinisk erfarenhet behövs dock.
Obstruktiv lungsjukdom
Astma
Kortverkande β2-stimulerare
Buventol Easyhaler
Ventilastine Novolizer
Airomir (spray till andningsbehållare)
Till alla astmatiker vid behov
salbutamol
salbutamol
salbutamol
Inhalationssteroider – basbehandling
Giona Easyhaler
NovopulmonNovolizer
Flutide Evohaler (spray till andningsbehållare)
budesonid
budesonid
flutikason
Långverkande β2-stimulerare
Formatris Novolizer
formoterol
51
Ges i kombination med inhalationssteroid.
Kombinationsbehandling
Ej förstahandsval – se bakgrundsmaterial
Bufomix easyhaler
budesonid+formoterol
Kombinationspreparat skall endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda
komponenterna kontinuerligt för symtomkontroll.
Övrig astmabehandling
Antileukotriener
Montelukast (Singulair)
montelukast
Steroider
Betapred
betametason
Prednisolon
prednisolon
Vid tillfällig försämring där ökning avinhalationssteroid ej hjälper.
Betapred vid akut astmaanfall.
Initiala dygnsdoser inhalationssteroid
Vuxna
Låg dos
Budesnoid
Flutikasonpropionat
200 – 400
100 – 250
Medelhög
dos
>400 – 800
>250 – 500
Hög dos
Barn
Låg dos
>800 – 1600
>500 – 1000
100 – 200
100 – 200
Medlehög
dos
>200 – 400
>200 – 500
Hög
dos
>400
>500
Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar
Ste
g
1
2
Symtom
1 – 5 år
Symtom
6 – 18 år
Vuxna
1a.
Kortvariga,
lindriga
besvär enbart
vid
luftvägsinfekti
on
1b.
Återkommand
e
infektionsutlö
st astma
(atopi ökar
indkationen
för
behandling)
Besvär
mellan de
infektionsutlö
sta
episoderna,
infektionsutlö
sta besvär >1
gång/mån
och/eller
svåra anfall
(atopi ökar
indikationen
för
β2-agonist vid
behov, helt i
inhalation.
Periodisk
behandling med
Flutikason 50-125
ug x 4 i 3 dagar,
sedan x 2 i ca 7
dagar eller
leukotrienanantago
nist 4 mg/dag i ca
10 dagar +
inhalerad β2agonist vid symtom.
Enbart
sporadiska,
lindriga besvär
β2-agonist i
inhalation vid
behov
β2-agonist
inhalation vid
behov
Kontinuerlig
behandling med
Flutikason 100 –
200 ug/dag eller vid
lindrig astma,
leukotrienantagonis
t 4 mg/dag +
inhalerad β2agonist vid symtom
Återkommande
astmatiska
besvär eller
behov av β2agonist >2
ggr/vecka
Budesonid <400
ug/dag eller
Flutikason < 200
ug/dag.
Leukotrienantago
nist är ett
alternativ till
inhalationssteroid
i lågdos +
inhalerad β2agonist vid
symtom
Inhalationssteroid
lågdos +
inhalerad β2agonist vid
symtom
52
3
4
behandling)
Bristande
astmakontroll
trots steg 2
Bristande
astmakontroll,
trots steg 3
Flutikason <250
ug/dag +
leukotrienantagonis
t eller långverkande
β2-agonist (till barn
>4 år) + inhalerad
β2-agonist vid
symtom
Flutikason>250
ug/dag eller
nebuliserad
Budesonid +
leukotrienantagonis
t och långverkande
β2-agonist (till barn
>4 år) + inhalerad
β2-agonist vid
symtom
Symtom trots
inhalationsster
oid
Budesonid <400
ug/dag eller
Flutikason <200
ug/dag +
långverkande β2agonist och/eller
leukotrienantagon
ist + inhalerad β2agonist vid
symtom
Budesonid >400
ug/dag eller
Flutikason >200
ug/dag +
långverkande β2agonist +
leukotrienantagon
ist + inhalerad β2agonist vid
symtom
Inhalationssteroid
lågdos +
långverkande β2agonist. Vid
otillräcklig
kontroll adderas
dessutom
leukotrienantago
nist + inh β2agonist vid
symtom
Inhalationssteroid
medelhög +
högdos +
långverkande β2agonist +
leukotrienantago
nist + inh β2agonist vid
symtom
Viktigt med rätt diagnos och utredning av utlösande faktorer. Sanering är en viktig första
åtgärd.
Inhalationsläkemedel skall väljas i första hand. För bästa effekt är inhalationstekniken väsentlig.
Läkemedel i pulverform kräver generellt mindre teknik än motsvarande spray. Det är viktigt att
intruera och kontrollera att patienten kan hantera sina inhalationsläkemedel riktigt. På hemsidan
www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort
sett alla företag som säljer inhalatorer. Dessa riktar sig både till patienter och till
sjukvårdspersonal.
För behandlingsrekommendationer gällande astma hänvisas till www.lakemedelsverket.se
På senare år har flera nya inhalatorer dykt upp på marknaden, vilket medfört att det blivit lättare
att välja en inhalator som passar den enskilde patienten. De inhalatorer som i första hand
rekommenderas är Novolizer och Easyhaler. Novoliizer är en inhalator för salbutamol,
formoterol och budesonid (Ventilastin Novolizer, Formatris Novolizer respektive Novopulmon
Novolizer). Den har fördelen att användare får bekräftelse av korrekt inhalation. Easyhaler är en
enkle och kompakt inhalator som har ett tydligt räkneverk. Easyhaler finns med salbutamol
(Buventol Easyhaler), budesonid (Giona Easyhaler) och som kombinationspreparat budesonid +
formoterol (Bufomix Easyhaler).
Alla astmatiker kan som enda behandling ordineras kortverkande β2-agonist vid behov. Detta vid
sporadiska besvär och som profylax inför exempelvis ansträngning, pälsdjurskontakt och kyla.
Om patienten har behov av kortverkande β2-agonist flera gånger per vecka skall behandlingen
kompletteras med inhalationssteroider i låg – medelhög dos. Detta är grunden i
astmabehandlingen
Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande β2-agonist kan användas då
kombinationsbehandling anses indicerad, dvs från och med steg 3 i behandlingstrappan.
Kombinationen steroid och bronkdilaterare kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen.
Läkemedelskommittén rekommenderar Bufomix Easyhaler som förstahandsval vid eventuell
53
kombinationsbehandling. Flera andra relativt nya kombinationspreparat finns att välja på:
Duoresp Spiroax innehåller budesonid och formoterol, Relvar Ellipta innehåller flutikasonfuroat
samt vilanterol och doseras 1 gång/dag. Airflusal Forspiro innehåller flutikasom och salmeterol.
De tre sistnämnda inhalatorerna finns i dagsläget endast som kombinationspreparat vilket
försvårar justering av medicineringen och ses därför ej som förstahandsval. Om man föredrar
spraybehandling (t.ex. vid nedsatt lungfunktion där spray + andningsbehållare kan vara önskvärt)
föreslås exempelvis Flutiform som innehåller flutikason och formoterol. Innovair är en spray
med eklometason och formoterol. Den genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam
deponering i lungorna. Innovair är endast godkänd för vuxna.
Det är viktigt att påpeka att man alltid ska eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för
eventuella bieffekter minskar då givetvis. Vid stabil astma mer än 6 månader, överväg
nedtrappning av behandlingen!
Budesonid/Flutikason har hög bronkselektivitet och medför lite risk för systemiskt
upptag/systemeffekter och bör därför även ges till gravida.
Övrig astmabehandling
Betapred och Prednisolon rekommenderas vid tillfällig försämring där ökning av
inhalationssteroid ej hjälper. Betapred ges vid akut astmaanfall.
Barn
Barn upp till cirka 6 års ålder som behöver inhalationsläkemedel behandlas med inhalationsspray
via andningsbehållare (spacer). För närvarande rekommenderas Optichamber diamond. Vid
återkomande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroid eller
leukotrienantagonist i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Om barnet inte blir besvärsfritt
eller har infektionsutlösta besvär mer än en gång/månad kan underhållsbehandling bli aktuell.
Från cirka 6 års ålder brukar det fungera bra med pulverinalatorer. Easyhaler brukar vara lättast
för barnen att använda. Vid akuta exacerbationer kan man överväga Betapred 3-4 mg som
engångsdos.
Behandlingsinstruktoner för barn med astma finns på intranätet under Vård/PM/BarnVårdprogram Barnläkarföreningens rekommendationer.
http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/stencillista.html
KOL
Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. Säkerställ att
patienten kan hantera sin inhalator. Om inte kan andningsbehållare och spray prövas.
Gold A
Låg risk, FEVı >50, 0-1 exacerbationer/år, få symtom
Kortverkande bronkdilaterare vid behov
Buventol Easyhaler
Ventilastine Novolizer
Atrovent
Airomir (spray till andningsbehållare)
salbutamol
salbutamol
ipratropium
salbutamol
Gold B
Låg risk, FEVı >50, 0-1 exacerbationer/år, mer symtom
54
Gold C
Hög risk, FEVı <50, > 2 exacerbationer/år, få symtom
Vid övervägande exacerbatioiner
LAMA (long-acting muscarinic antagonist)
Spiriva
tiotropium
Seebri Breezhaler
glykopyrron
Vid överevägande dyspné
LABA (long-acting β2-agonist)
Onbrez Breezhaler
Formatris Novolizer
Striverdi
indakaterol
formoterol
olodanterol
Vid otillräcklig effekt rekommenderas LAMA + LABA var för sig eller i fast kombination.
Gold D
Hög risk. FEVı <50, > 2 exacerbationer/år, mer symtom.
Vid exacerbationer trots LAMA + LABA byt till inhalationssteroid + LABA.
Inhalationssteroid
Giona Easyhaler
Novopulm Novolizer
Flutide Evohaler (spray till andningsbehållare)
budesonid
budesonid
flutikason
Kombinationspreparat
Bufomix Easyhaler
budesonid + formoterol
Flutiform (spray till andningsbehållare)
flutikason + formoterol
Vid otillräcklig effekt LAMA + LABA+ inhalationssteroid
Diagnos: FEVı/FVC <0,7 vid spirometri efter bronkdilaterande.
Rökstopp. Fysisk aktivitet. Årlig influensavaccination. Pneumokockvaccination. Sjukgymnast vid
FEVı <80 % och (misstänkt) nedsatt fysisk kapacitet. Arbetsterapeut vid misstanke om problem
med aktiviteter i dagliga livet (ADL). Regelbunden BMI-mätning och riskvärdering för
undernäring. Överväg dietistremiss vid BMI <22 kg/m2.
Behandling rekommenderas utifrån en sammanvägning av spirometrisk klassificering,
luftvägssymtom och förekomst av exacerbationer enligt GOLD = Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease, ett internationellt strategidokument; www.goldcopd.com
55
Grafisk bild av indelningen GOLD A, B, C, D på grundval av FEVı >50 % 1 – 2, <50 % 3 – 4;
symtomskattning med COPD Assessment Test (CAT) och antal exacerbationer senaste året 0-1
resp 2 eller fler.
Underhållsbehandling: Inhalationstekniken måste följas upp regelbundet, vid bristande
koordination/inhalationskraft bör spray via spacer användas.
Gold A
Låg risk, FEVı >50, 0-1 exacerbationer/år, få symtom (CAT <10).
Kortverkande bronkdilaterande vid behov; salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventilastine
Novolizer, Ventoline Evohaler spray), ipratropium (Atrovent spray).
Gold B
Låg risk, FEVı >50, 0-1 exacerbationer/år, mer symtom (CAT >10)
Gold C
Hög risk, FEVı <50, 2 exacerbationer, mindre symtom (CAT <10)
Långverkande antikolinergika = LAMA (long-acting muscarinic antagonist) eller långverkande
β2-agonister = LABA
LAMA om exacerbationsanamnes: triotropium (Spiriva pulver/inhal vätska) eller glykopyrron
(Seebri Breezhaler). Ytterligare alternativ är aklinidium (Eklira Genuair) som doseras x 2 resp
umeklinidum (incruse).
LABA om framför allt dyspné: indakterol (Onbrez Breezhaler, pulver) formoterol (Formatris
Novolizer eller Striverdi, inhal vätska).
Vid otillräcklig effekt på symtom rekommenderas LAMA + LABA var och en för sig eller i fasta
kombinationer t.ex. glykopyrron/indakterol (Ultibro Breezhaler) x 1, umeklidinium/vilanterol
(Anoro) x 1, triotropiumbromid/olodaterol (Spiolto, inhal vätska) x 1; alklinidum, formoterol
(Duaklir Genuair) x 2.
Gold D
Hög risk. FEVı <50, > 2 exacerbationer/år, mer symtom CAT <10)
Vid exacerbationer trots LAMA + LABA byt till inhalationssteroid (ICS) + LABA.
Tillägg kortison: budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer) x 2, flutikason (Flutide
Evohaler, spray) x 2 alternativt kortison/LABA i kombination: budesonid, formetrol (Bufomix
Easyhaler) x 2; flutikason, formeterol (Flutiform, spray) x 2; beklometason, formeterol (Inovair
spray) x 2; flutikasonfuroat, vilanterol (Relvar Ellipta) x 1.
56
Vid otillräcklig effekt ICS + LABA + LAMA.
Remiss till lungklinik vid fortsatta exacerbationer, ev roflumilast (Daxas)
Exacerbationsbehanding
Mild exacerbation: kortverkande luftrörsvidgande upp till 8 gånger/dygn
Medelsvår exacerbation: luftrörsvidgande salbutamol och/eller ipratropium spray i spacer 4 10 puffar var 20:e minut under 1 timme alternativt i nebuliator salbutamol 2,5 – 5 mg och/eller
ipratropium 0,5 mg upprepas efter 30 - 45 minuter. Po kortison Prednisolon 30 – 40 mg i 5
dagar. Vid purulenta sputa och ökad sputumvolym och/eller ökad dyspné: Amoxicillin alternativt
Doxycyklin i 5 dagar, se under Antibiotikaval. 2:a handsmedel vid antibiotikakrävande
exacerbationer: trimetoprim-sulta, ciprofloxacin, amoxicillin/klavulansyra – helst sputumodling
innan behandlingsstart!
Svår excerbation: luftrörsvidgande enligt ovan. Po kortison 4 mg betametason alt 30 – 40 mg
Prednisolon, om nödvändigt iv. Syrgas 1- 2 liter/min, målsaturation 88 – 92 %. Överväg
loopdiuretika. För fullständiga behandlingsrekommendatioiner se Läkemedelsverkets
behandingsrekommendationer: https://lakemedelsverket.se/kol
Rökavvänjning
Nicorette
Nicotinell
Champix
nikotin
nikotin
nikotin
De största effekterna av rökning ses i andningsvägarna (KOL, lungcancer) och hjärt- kärlsystemet
(aterioskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens). Det är klarlagt att rökstopp också hos äldre
personer innebär en klart reducerad risk för nyinsjuknande i hjärt-, kärl-, lung- och
cancersjukdomar. En enkel intervention i form av mindre än 3 minuters information från
behandlande läkare har visats vara kostnadseffektiv. Dock behövs ofta ytterligare rökslutarstöd.
Rökstopp inför kirurgi minskar förekomsten av postoperativa komplikatoner (remiss kan skrivas
till Tobaksfria operationsenheten inför planerad operation).
Farmakoterapi vid tobaksberoende Förstahandsmedel
Användning av nikotinersättningsmedel i olika beredningsformer har visats minska
abstinensproblem. Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra
beredningsformer p.g.a. långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behandlingen.
Andrahandsmedel
För dessa läkemedel, bupropion (Zyban) respektive vareniklin (Champix) gäller att läkemedlen
har kontraindikationer och i FASS redovisas ett antal varningar och försiktighetsöverväganden.
Det är därför av största vikt att insättning av något av dem föregås av en noggrann anamnes och
att behandlingen följs upp. Båda ökar möjligheten att bli bestående rökfri drygt 2 gånger jämfört
med placebo. Sluta röka linjen: 020 – 84 00 00 alt www.slutarokalinjen.org
Allergi
Loratadin
Cetirizin
Aerius oral lösning (1-5 år)
Betapred
Prednisolon
loratadin
cetirizin
desloratadin
betametason
prednisolon
Adrenalinpennor
Emerade
adrenalin
57
Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta en stor roll. Information,
saneringsåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga vid sidan av
läkemedelsbehandling.
Vid allvarlig allergi där gängse behandling ej ger tillräckligt resultat samt efter allvarlig
systemreaktion t.ex. efter bi- eller getingstick kan specifik immunterapi (hyposensibilisering)
övervägas.
Vid behandling med antihistamin rekommenderas cetirizin och loratadin. Båda är välbeprövade
substanser och har stor användning. Loratadin finns i många beredningsformer och är godkänt
från 2 års ålder. Även cetirizin är godkänt från 2 års ålder. Aerius oral lösning kan ges från 1 års
ålder och är ett alternativ till Tavegyl om sedation icke är önskvärd. Tavegyl rekommenderas även
till gravida. Betapred och Prednisolon anses likvärdiga.
Adrenalinpenna förskrivs vid anafylaxi grad 2 – 3 utöst av exempelvis födoämnen, bi- eller
getingstick samt ibland vid anafylaxi grad 1 efter individuell bedömning. Adrenalinpenna skall ej
förskrivas vid icke anafylaktiska reaktioner, exempelvis hudreaktioner, och aldrig ”för säkerhets
skull”. Vid ordination av adrenalinpenna förskrivs alltid 2 pennor/patient. Det är viktigt att
kontrollera att patienten kan hantera pennan på ett korrekt sätt.
Användbara hemsidor för information och patientmaterial:
www.akcsyd.se
www.sffa.nu
För allergiska ögonbesvär, se kapitel Ögon.
58
Hudsjukdomar
Olof Blivik, verksamhetschef Infektionskliniken BLS
Renata Jurdzinski, ST-läkare Hudkliniken BLS
Elisabeth Eriksson, familjeläkare Hälsohuset
Karin Andersson, apotekare Läkemedelssektionen
Behandlingsinstruktioner för flertalet hudsjukdomar samt smörjscheman finns på intranätet
under Vård/PM/Hud.
Mjukgörande samt mjällshampo som ketoconazol betraktas som egenvårdsmedel och kan
köpas receptfritt på apoteket. Rekommendation ges till patienten, ev. recept med ett uttag men
därefter köp utan recept. Hudmottagningen har nu ny policy, receptförnyelse sker endast vid
svårare eksem, psoriasis, annan komplicerad hudsjukdom med större utbredning på kroppen.
Hur får vi patienter med hudproblem att följa våra behandlingsråd?
Enkel dosering, snabb effekt och tydliga smörjråd är förutsättningen för att få en god
patientmedverkan!
Eksem
Mjukgörande som kombineras med kortisonsmörjning är basbehandling. Regelbunden
smörjning med mjukgörande (Locobase) tidigt hos småbarn med atopiskt eksem är
viktigt för att stärka hudbarriären. Nya produkter som Lipikar Baum AP+, samt Minicare
är mera lättsmörjda alternativ med bibehållen hög fetthalt. Vid atopiskt eksem förloras i lugnt
skede dubbelt så mycket vatten genom huden än hos icke-atopiker, och vid akuta attacker ses 8
gånger större vattenförlust.
Att behandla den försämrade barriärfunktionen tidigt förhindrar utbredning av eksemet
och minskar antigenpenetration samt tycks kunna förebygga astma (liten studie visat
minskad risk för utveckling av astma under uppväxten om mjukgörande används). Dessutom
minskar återfallen, liksom åtgången av kortisonsalvor och färre infektioner ses
Atopisk hud är känslig för friktion. Rivning och gnuggning pga klåda gör att eksemet snabbt blir
tjockare. Tidigt insatt behandling med tillräcklig styrka på kortisonpreparatet samt tillräckligt lång
behandlingstid med kortisonsmörjningen och fortsatt smörjning med mjukgörande är viktigt för
bra resultat.
Barn
1 Locobase (handelsvara)
2 Lipikar Baum Ap+, Minicare (handelsvara)
3 Miniderm
glycerin
Undvik karbamidtillsats och ev salttillsats i mjukgörande till mindre barn (under 8-10 år) då detta
kan svida och försämra kompliance. Till torr hud hos barn före skolåldern väljs i första hand
Locobase/Lipikar/Minicare som har en betydligt högre fetthalt. Miniderm är ett alternativ till
större barn som har synpunkter på fetthalten.
Vuxna
1 Canoderm
2 Propyless
karbamid
propylenglykol
59
Canoderm kräm/lotion, där lotionen kan vara att föredra till män med behåring. Propyless är en
magrare lotion som innehåller propylenglykol som förutom sin fuktighetsbevarande förmåga
även verkar hämmande på bakterier och jästsvamp. Propyless är därför ett bra alternativ som
mjukgörande vid mjällseksem och nummulärt eksem.
Handeksem
Locobase Repair handelsvara, har hög fetthalt, god läkande och skyddande effekt vid torr, narig
hud, ger färre smörjtillfällen än magrare alternativ.
Dermsilk klådstillande textilt material i form av tubväv för armar, ben (hjälpmedelskort) samt
kläder, handskar (beställs via nätet av patienten)
Kortisonsmörjning
För god kompliance och effekt är det viktigt med kortisonpreparat av tillräcklig styrka för snabb
effekt och klådlindring. Smörjning skall ske tills läkning (huden ej längre röd och grov) därefter 2
gånger per vecka i 2-3 veckor. Utglesning av antal smörjtillfällen är ofta att föredra i stället för att
trappa ner styrkan på kortisonpreparaten. Eksem hos små barn svarar ofta bättre på
salvberedning än på kräm.
Mjukgörande parallellt under och efter kortisonbehandlingen.
Vid svår klåda och störd nattsömn ge sederande antihistamin som Atarax (10mg)/Tavegyl 1
timme före sänggåendet.
Färdiga smörjscheman för eksembehandling med Ovixan/Elocon/Betnovat/Emovat/Dermovat
finns på intranätet att trycka ut till patienterna.
Torrt, grovt eksem
Emovat salva (barn, mellanstark kortison)
Elocon salva/Betnovat salva (vuxna, stark kortison)
Övrigt aktivt eksem, vätskande sårigt, ej infekterat
Emovat kräm (barn, mellanstark kortison)
Ovixan kräm/Elocon fet kräm/Betnovat kräm (vuxna, stark kortison)
Lätt eksem, även ansiktet (barn)
Hydrocortison salva (mild kortison)
Mildison Lipid (äldre barn/tonåringar, mild kortison)
Ansiktseksem (vuxna)
Emovat kräm (mellanstark kortison)
Ögonlockseksem
Ficortil ögonsalva (extramild kortison)
Infekterat eksem
Betnovat med chinoform kräm om restnoterat: betametason-neomycin i Essex kräm
Ev. kaliumpermanganatbaddning 0,1 %
Vid vätskande, sårigt eksem eventuellt med smärta och svullnad skall infektion misstänkas.
Kaliumpermanganatbaddning 0,1 % eller bad (blandas från 3 %) 15 min dagligen under några
dagar kombineras med Betnovat med chinoform kräm/betametason- neomycin i Essex kräm 2
gånger per dag. Detta gäller även barn, då mellanstark motsvarighet saknas på marknaden. Det är
60
dock lämpligt att så snart infektionsmomentet lugnat ned sig, gå över till rena kortisonpreparat,
och för barnen i första hand Emovat, om ej påtagligt grovt eksem.
Vid infektion i ansiktseksem kan Fucidin-hydrocortisonkräm övervägas samt baddning med
alsollösning.
Vid påtaglig infektion bör peroral antibiotika övervägas (Heracilllin).
Patientinstruktion kaliumpermanganatbad/baddning kan hämtas på Intranätet.
Seborroiskt eksem
(Lämna skriftlig patientinformation)
Ketokonazol schampo
Ovixan/Elocon/Betnovatlösning
Cortimyk ansikte, öron, hudveck
ketoconazol
mikonazol+hydrokortison
Ketoconazolschampo räcker vid lindriga former. Om otillräcklig effekt av enbart
ketoconazolschampo 2ggr/vecka - lägg till kortisonlösning. Vid seborroiskt eksem i ansiktet
rekommenderas ketokonazolshampo som tvål i ansiktet 2 gånger per vecka i samband med
shamponering av hårbotten. Bör endast sitta i kort stund i ansiktet. Om detta ej räcker kan
shamponeringen kombineras med Cortimyk. Med fördel ges även Propyless som mjukgörande.
Obs! Seborroiskt eksem är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta kräver
underhållsbehandling.
Utförlig patientinformation om seborroiskt eksem och behandling finns på intranätet.
Psoriasis
1 Daivobet salva, gel (kroppen/hårbotten)
1 Elocon/Betnovat (kroppen/hårbotten)
Emovat/Pevisone(hudveck/ansiktet)
Daivobet D-vitamin-kortisonberedning står nu som förstahandsmedel till stabil plaquepsoriasis
då denna uppfyller kraven på enkel dosering och snabb effekt. Finns i salva till tjockare, fjällig
psoriasis på kroppen samt tunnare gel för hårbotten, nu även godkänd (men ej
förmånsberättigad) för kroppen. Gelen har visat sig ge bättre effekt på kroppen pga bättre
kompliance och är även drygare.
Viktigt att instruera, flaskan skall skakas, en droppe tas på fingret och masseras in i
hårbotten/huden, räcker till en yta motsvarande handryggen. Bör sitta i över natten, urtvätt vid
behov. En applikator introduceras nu för gelen, för att underlätta smörjningen.
Behandling 1 gång dagligen till natten i tills bra effekt, därefter nedtrappning till 2 gånger per
vecka. Ansiktspsoriasis behandlas med Emovat kräm. Till psoriasis i hudveck, öron och underliv
ges Emovat/Pevisone 2 gånger dagligen, vid läkning successiv utglesning. Daivobet bör ej
användas på dessa lokaler
Vid akut uppblommande psoriasis startas behandlingen med Ovixan/Betnovat/Elocon. Vid
läkning av utslagen glesas smörjningen ut till 2 gånger per vecka i 2-3 veckor innan avslut.
Färdiga smörjscheman för psoriasisbehandling finns nu att trycka ut på intranätet.
Akne
1 Differin
1 Basiron
2 Epiduo
2 Duac
Acnatac
3 Tetralysal tabl.
adapalen
bensoylperoxid
adapalen+bensoylperoxid
klindamycinbensoylperoxid högst 12 veckor
klindamycin/tretinoin högst 12 veckor
lymecyklin
61
Tilltagande frekvens antibiotikaresistens hos Propionibacterium acnes har föranlett justering av
behandlingsrekommendationer avseende acnebehandling. Ökad tonvikt skall läggas på
lokalbehandling och kombination av lokalbehandlingar och behandlingstiderna för antibiotika
bör kortas ner. Lokalbehandlingen skall ses som underhållsbehandling och skall fortsättas
efter avslutad antibiotikabehandling och vara en hjälp att förhindra utveckling av
antibiotikaresistens.
Differin rekommenderas i första hand då retinoider är enda produkten som angriper
mikrokomedonen som är starten- ursprunget till all akne. Såväl Basiron som Differin kan ge
upphov till lokal irritation, i synnerhet i början av behandlingen. Kombinationspreparat Epiduo
ges till natten i andra hand. obs! fuktighetskräm kan smörjas en stund efter applikationen av
Epiduo för att motverka torrhet.
Ge alltid handfasta råd om skonsam hudtvätt; ej använda acnelösningar som torkar ut, ej låta
shampo och vatten rinna ner i ansiktet vid hårtvätt. Tvättkräm med låg fetthalt eller bara vatten
som ansiktstvätt, en fuktkräm dagtid vid torr hud. Ge ”Tvätt och smörjråd vid acne”, hittas
på intranätet.
Vid lätt till måttlig papulopustulär acne rekommenderas nu Duac under max 12 veckor
därefter övergång till Epiduo/Basiron+Differin. (enl läkemedelverkets senaste rekommendation
2014). Vid överkänslighet för bensoylperoxid (Basiron) kan Acnatac väljas (clindamycin+
tretinoin).
Vid måttlig till svår acne är antibiotikabehandling indicerad. Tetralysal kapsel (lymecyklin) á
300mg 1x2 ges i 1-3 månader, dosreduktion till 1x1 vid förbättring, denna dos går bra under
sommaren, kan tas till mat.
Peroral antibiotika skall alltid ges i kombination med lokalbehandling enligt ovan. Förskriv
peroral antibiotika för 3 månader. Om god effekt, avslutas antibiotikan därefter och fortsatt
lokalbehandling gäller. Om måttlig effekt men ej möjligt att seponera
antibiotikabehandlingen lägg till Basiron till Differin, alternativt Epiduo. Om avsaknad av effekt
bör remiss till Hudmottagningen skrivas.
Vid uppblommande acne efter avslutad tablettkur, trots adekvat lokalbehandling kan ny
antibiotikakur ges, men antibiotikakuren bör ej upprepas mer än en gång till med tanke på
risk för antibiotikaresistensutveckling. Remiss hud därefter.
Så länge patientens acne är aktiv kan man räkna med att den recidiverar om lokalbehandlingen
avslutas.
Duac gel, är en kombination av klindamycin och bensoylperoxid, där benzoylperoxiden minskar
risken för resistensutveckling för klindamycin. Duac kan användas vid lätt till måttlig
inflammatorisk acne där lokalbehandlingsmedel enligt rekommendation ej räckt till eller ej
tolererats trots råd om skonsam tvätt och där indikation för peroral antibiotikabehandling ej
föreligger.
Acnatac gel är en kombination av clindamycin+ tretinoin, en ny produkt på marknaden. Kan
vara aktuell vid allergi mot benzoylperoxid/Basiron
Något behov av att använda Dalacin liniment/lotion tycks härmed ej föreligga framöver.
Max behandlingstid är 12 veckor och därefter skall övergång till Differin/Basiron/Epiduo ske
62
Rosacea
1 Finacea
1 Rosazol/Rozex
2 Soolantra
3 Tetralysal tabl.
2 Oracea
azelainsyra
metronidazol
ivermectin
lymecyklin
doxycyklin
Utvärtes behandling med azeleinsyra eller metronidazol eller det nya ivermectin ges alltid lokalt
(minst 2 månader) även om peroral Tetralysal behandling bedöms aktuellt. Peroral behandling är
aktuellt vid svårare former och ges tills bra plus 2 veckor, samtidig lokalbehandling som fortsätts
som underhållsbehandling. Oracea är ett lågdosalternativ. Glöm ej rekommendera hög
solskyddsfaktor under sommarhalvåret. Vid kvarstående rodnadstendens som stör kosmetiskt
kan Mirvaso provas. Detta är ett symtomlindrande preparat som verkar inom 30 min och har
effekt upp till 8-12 timmar, gelen är receptbelagd men ej rabatterad, är ej läkande.
Kutana svampinfektioner
Jästsvamp
Canesten
clotrimazol
Vid candidainfektioner har imidazolpreparaten bättre effekt än terbinafin (Lamisil).
Dermatofyter – hud
Terbinafin (Lamisil kräm)
terbinafin
Terbinafin är effektivare mot dermatofyter än imidazolpreparaten vilket möjliggör kortare
behandlingstider (fotsvamp 1-2 veckor jämfört med 3-4 veckor). Pevaryl puder kan nyttjas som
komplement vid maceration, och fuktiga ytor, samt till strumpor och skor.
Dermatofyter – nagel
(endast odlingsverifierad)
Terbinafin tabl(Lamisil)
terbinafin
Nagelsvamp måste inte behandlas. Terbinafin har i en del studier visat högre utläkningsfrekvens
än azolpreparat, i andra studier har ingen skillnad påvisats. Terbinafin har färre interaktioner med
andra läkemedel än antimykotika av azoltyp. Positiv svampodling med dermatofytinfektion bör
föreligga om peroral behandling skall aktualiseras.
Undvik terbinafin peroralt vid psoriasis på grund av risk för ”flare up” reaktioner.
Huvudlöss
1 Hedrin (handelsvara)
2 Tenutex
dimetikon
disulfiram
Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och
diagnostik samt väl genomförd behandling och kontaktspårning.
Endast personer med levande löss ska behandlas. Samtliga med löss i en familj eller i en grupp
bör behandlas samtidigt för att minska risken för ny smitta.
Huvudlöss skall i förta hand behandlas med Hedrin som är ett medicintekniskt medel baserat på
dimetikon. Medicintekniska medel verkar genom att antingen kväva lössen eller påverka deras
tarmar så att de dör. Dessa medel klassas inte som läkemedel. Medlen kan bland annat köpas på
apotek.
63
Hedrin skall sitta i 1 timme, behandlingen upprepas efter 1 vecka. Om Hedrin inte hjälper kan
man behandla lössen med Tenutex. Tenutex, som innehåller bensylbensoat och disulfiram.
Medlet ska sitta kvar i håret under 24 timmar.
Skabbinfektion
Tenutex kräm (2 behandlingar med 5-7 dagars mellanrum)
Tenutex kräm, receptfritt, 100 gr, räcker till 2 behandlingar för vuxen.
Glöm ej! Två Tenutexbehandlingar med 5-7 dagars mellanrum skall ordineras vid misstänkt
skabbinfektion, eftersom skabbäggen ej påverkas av första smörjningen.
Lämna skriftlig utförlig patientinformation (från intranätet) (bipacksedeln till Tenutex ger ej
denna instruktion).
Övriga medlemmar i hushållet skall alltid behandlas även om de ej har symtom!
Vid gummiallergi (thiuramöverkänslighet) tolereras ej Tenutex. Nix kräm kan då användas.
Detta är receptbelagt och licens måste sökas hos läkemedelsverket.
Aktiniskkeratos
Zyclara
Picato
imiquimod
ingenoli mebutas
Se instruktioner på intranätet.
Samma substans som Aldara men lägre koncentration och enklare smörjschema, större yta kan
smörjas. Tolereras bättre.
Picato
Se instruktion på intranätet
64
Aktiv sårläkning
Terapigruppsmedlem
Hanna Wickström, ST-läkare i allmänmedicin, Sårcentrum Blekinge
Riktlinjer för aktiv sårläkning rekommenderade av Sårgruppen i Blekinge
Behandlingsinstruktioner för sårläkning finns på intranätet under Vård/Sårläkning/Sårcentrum/Sårgruppen.
Sår ska hållas lagom fuktiga för att de biologiska processerna i sårläkningen skall fungera
maximalt. Så få såromläggningar som möjligt eftersträvas men sårstatus avgör
omläggningsfrekvens.
Kompressionsförband
Ödembehandling är basen för all bensårsbehandling
Beräkna ankeltrycksindex (ABPI) på alla patienter med svårläkta sår på ben eller fot (kvoten
ankeltryck/armtryck). Detta inför kompressionsbehandling.
Flerlagerbandage
Profore
Fyrlagerbandage, vid normal perifer cirkulation med ankeltrycksindex >0,8. Vanligaste
storlekarna är 18 - 25 cm eller 25 - 30 cm runt ankeln. Ankelns omfång måste mätas innan
behandling med respektive förband.
Profore lite
Trelagerbandage, vid nedsatt perifer cirkulation med ankeltrycksindex mellan 0,6 - 0,8. Kan
användas vid venös-arteriella sår.
Coban 2, Coban 2 lite
Består av två lager, det inre komfortlagret och det yttre kompressionslagret.
Bindor
Comprilan lågelastisk/kortsträcksbinda
För att bindan ska ha bra kompressionseffekt ska patienten vara uppegående. Vadmuskeln,
”muskelpumpen”, måste arbeta för att skapa mottryck när man använder kortsträcksbinda. Har
således ingen större effekt hos patient som är helt sängliggande eller stillasittande.
Coban/Co-Plus mellanelastisk, kohesiv binda
Bra som fixerande binda framför allt hos patienter med nedsatt perifer cirkulation eller som
första alternativ vid behandling av uttalade benödem. Användes alltid med polstring.
Curi-Med högelastisk/långsträcksbinda
Ger högt vilotryck och därmed effektiv kompression även vid inaktivitet. Bindan tas av nattetid.
Sårtvätt och rengöring av hud
Rengör sår och omkringliggande hud med ljummet kranvatten, som ska rinna genom kranen 1 - 2
minuter innan användning. Dusch är att föredra. Vid lednära sår gäller istället steril sårtvätt och
65
rengöring. Nekrotisk vävnad och fibrinbeläggning i såret bör avlägsnas mekaniskt med tops, sax
eller pincett.
Debrisoft är en snabb, effektiv och nästan smärtfri metod för debridering. Produkten gör det
möjligt att på ett tillförlitligt sätt avlägsna debris och exsudat ur sår samt hudflagor och keratoser
från omgivande hud. Redan invuxen granulationsvävnad och epitelceller skonas.
Lösningar
Kaliumpermanganatlösning 0,1 %
Har en upptorkande och antibakteriell effekt. Fuktade kompresser får ligga på såret 15 minuter
vid omläggningstillfället.
Ättiksyrelösning 0,5 % (5 mg/ml)
Fuktade kompresser får ligga på såret 15 minuter vid omläggningstillfället. Obs! Ej
dygnsomläggning! Bra vid grönsmetiga sår/tecken på infektion med Pseudomonas
aeruginosa.
Prontosan
Sårspolningslösning, avlägsnar biofilm. Bruksfärdig steril lösning. Fuktade kompresser får ligga på
såret 15 minuter vid omläggningstillfället.
Dessa lösningar kan med fördel användas på såret under pågående pumpstövelbehandling om
detta utförs vid omläggningstillfället.
Polyuretanskumförband
Allevyn (Allevyn Adhesive, Allevyn Non Adhesive, Allevyn Heel, Allevyn Sacrum)
Polyuretanförband som skyddar och avlastar såret, skapar fuktig sårmiljö med låg risk för
uppluckring av omgivande sårkanter. Absorberar och kvarhåller sårsekret och minskar därmed
läckagerisken. Fastnar inte i såret och bibehåller sina egenskaper även under
kompressionsförband.
Allevyn Adhesive är ett häftande förband med lågallergen häftmassa som ger säker och trygg
applikation. Byts när sårsekret syns igenom det övre vattenfasta lagret och närmar sig ca 2 cm
innanför kanterna på förbandet. Patienten kan duscha/bada med förbandet. Allevyn Heel,
lämpligt för trycksår på häl. Allevyn Sacrum, lämpligt för sakrala trycksår. Allevyn
NonAdhesive, finns på särskild ordination.
Ligasano
Absorberande och tryckavlastande polyuretanskumförband, som är lätt att forma och anpassa till
det aktuella behandlingsområdet, kan även användas som tamponad i djup sårhåla.
Mepilex (Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Lite, Mepilex Transfer, Mepilex Border Lite,
Mepilex Border Sacrum)
Mepilexförbanden ska väljas i första hand om patienten har tunn och skör hud. Mepilex Border
är ett absorberande och tryckavlastande förband till patienter med ömtålig hud, bytes 1 - 2
gånger/vecka. Mepilex Lite och Mepilex Transfer är tunna förband, som passar bra under
flerlagerbandage och lämpar sig även för olika typer av torra till minimalt vätskande sår, såsom
fotsår hos diabetiker, trycksår och brännskador samt som skydd på känslig hud. Kompressen kan
klippas till lämplig storlek, läggs en bit utanför såret, så att det fäster på intakt hud. Det behövs
inget ytterförband utan kan fixeras med linda. Omläggningsfrekvens beror på sekretionsmängd,
66
förbandet kan sitta kvar upp till 1 vecka. Mepilex Border Lite och Mepilex Border Sacrum
finns också att tillgå vid specifika behov.
TegadermFoam
Polyuretanskumförband som absorberar stor mängd sårvätska extremt snabbt, vilket förhindrar
macerationsskador på omkringliggande hud. Bibehåller sina egenskaper även under
kompressionsförband men kan upplevas tjock under flerlagerbandage. Finns på rulle, klippes så
det går någon cm utanför sårkanten.
Hydrokolloida förband
DuoDerm (DuoDERM E, DuoDERM extra thin, DuoDERM Standard, DuoDERM
mini)
Hydrokolloidplatta som ger en fuktighetsbevarande miljö som främjar uppbyggnad av nytt epitel i
såret. Fuktigheten i såret löser upp fibrinbeläggning och nekroser. Skall ej användas på arteriella
sår med torra nekroser, diabetesfotsår eller vid infekterade, starkt vätskande sår. Bör ej användas
om huden runt såret är mycket skör. Plattan kan klippas till önskad storlek, med minst 2 cm
”sömsmån” för att den skall få en bra fästyta. Värm med handen på plattan så fastnar den bättre.
Omläggningsfrekvens beror på sårets läkningsfas. Förbandet kan sitta på upp till en vecka. Under
upprensningsfasen rekommenderas däremot tätare byten. Patienter med kolofoniumallergi
(plåsterallergi) kan ha problem att tåla DuoDERM E och DuoDERM extra thin.
Alginatförband
Tegaderm Alginat
Högbsorberande och gelbildande förband med smärtlindrande effekt. Används till måttligt till
kraftigt vätskande sår och i kombination med täckande förband.
Hydrofiberförband
Aquacel
Hydrofiberförband som absorberar och håller kvar vätskan inne i fiberstrukturen, vilket minskar
risken för maceration. Appliceras med en marginal på 1 - 2 cm ut över sårkanten, täckförband
väljs med hänsyn till sekretion från såret. Förbandet byts dagligen till en gång i veckan. Aquacel
Extra är mer högabsorberande och kan användas vid kraftigt vätskande sår.
Avancerade förband till infekterade, vätskande sår
Iodosorb
Salva, kompress eller puder, som består av stärkelse och jod. Har hög absorptionskapacitet,
reducerar antalet mikroorganismer, bevarar en fuktig sårmiljö och bidrar till att såret rensas upp.
Användes under kortare tid, som upprensande ”kur”. Bör ej användas på mycket stora sårytor
p.g.a. risk för resorption av jod. Bra till små distala sår, trycksår, diabetesfotsår. Klipp kompressen
något mindre än sårets storlek eller lägg en lagom mängd Iodosorb i såret/sårhålan. Täck sedan
med polyuretanskumförband eller annat lämpligt förband. Öppnad förpackning är hållbar i 2
veckor. Bytes vid färgomslag (till gråvit) efter 2 - 3 dygn.
Aquacel Ag - Silverförband (endast på läkarordination rekommenderat i 2 - 4 veckor, PM
Brännskada)
Användes, förutom till infekterade, vätskande sår, även för att förebygga infektioner i vissa rena
sår som brännskador. Reducerar antalet patogena organismer i såret bl.a. Pseudomonas
aeruginosa och MRSA. Absorberar vätskan vertikalt, vilket minskar risk för fuktskadade
(macererade) sårkanter, även under tryck. Bra framför allt till diabetesfotsår och perifera arteriella
sår. Klipp till valfri storlek och form. Lägg den torra kompressen direkt på såret, med minst 1
67
cm:s marginal över sårkanten. Täck med lämplig ytterförband. Acticoat Flex och Acticoat
Absorbent har ersatts med Aquacel Ag. Acticoat flex finns dock fortfarande på särskild
ordination.
Kolförband
Carboflex
Förband som innehåller kol. Bra framför allt mot illaluktande sår. Kan EJ klippas i.
Sårförband med speciella egenskaper
Medihoney
Medicinsk honung med antibakteriella och läkande egenskaper. Används för snabb debridering
genom flera verkningsmekanismer, inklusive den höga osmotiska potentialen. Då Medihoney tar
bort dålig lukt passar förbandet bra vid t.ex. maligna sår. Finns i flera beredningsformer, i tub och
kompress 10 x 10 cm.
Promogran
Matrix av frystorkad blandning av cellulosa och kollagen. Vid kontakt med sårvätska, omvandlas
den till en biologisk nedbrytbar gel, som binder och skyddar naturligt förekommande
tillväxtfaktorer. Används till alla typer av sår, där sårläkningen avstannat. Applicera Promogran
över hela sårbädden. Om såret är torrt, fukta först Promogran med koksaltlösning så att det
snabbare bildas en gel. Kan användas i samband med pinch graft operation (hudtransplantation).
Obs risk för hypergranulation vid långtidsanvändning.
Sorbact
Bakterie- och svampbindande förband, effektivt vid alla typer av sår och vid svampinfektioner i
hudveck då man vill behandla eller minska risken för bakterie- och svampangrepp. Starkt
hydrofob (vattenavstötande) kompress, där patogena hydrofoba bakterier i såret binds till
förbandet. Sorbact måste komma i kontakt med sårytan, täcks med lämpligt förband.
Omläggningsfrekvensen styrs av hur mycket såret vätskar, vanligtvis byte dagligen eller varannan
dag. Finns som förband, kompress, gelkompress och tamponad.
TenderWet
För nekrotiska och fibrinbelagda sår (OBS! Bytes 1 g/dygn). TenderWet är ett aktivt
sårupprensande förband med en fuktig sårdyna som innehåller superabsorberande polymerer
(SAP) samt Ringer-lösning som spolar rent såret samtidigt som SAP:n i sårdynan absorberar och
kapslar in sårsekret, t.ex. nekrotisk vävnad och MMP (metalloproteaser).
Absorberande förband
Absförband Selefa
Absorptionsförband, avsett för måttligt till rikligt vätskande sår. Förbandet består av fyra olika
materialskikt, som kompletterar varandra optimalt.
Curea P1
Superabsorberande förband till rikligt vätskande sår. Reducerar lukt. Fungerar under
kompression.
ViTri Sårdyna
Ej vidhäftande sårdyna med mycket god absorptionsförmåga och med ytskikt på båda sidor som
gör att dynan inte fastnar i såret. Förpackade sterilt eller höggradigt rent. Möjlig att klippa i för
bättre passform.
68
Gel
Hydrosorb Gel
Hydrosorbgel är en klar, trögflytande gel, baserad på Ringerlösning och glycerin. Gelen stöder en
autolytisk rengöring av såret. Man kan säga att den stimulerar såret att rena sig själv genom att
upprätthålla en fuktig miljö i såret. När gelen avlägsnas följer det upplösta exsudatet med.
Hydrosorb Gel kan kombineras med alla typer av förband.
Intrasite gel, IntraSite Conformable
Fuktighetsbevarande gel/kompress, som kan absorbera ytterligare vätska till en viss gräns och
som även löser upp nekroser. Se PM Brännskada eller ordination från Sårcentrum.
Salvkompress/silikonnät
CuticellClassic - salvkompress
Lågvidhäftande sårbäddsskydd, tillverkad av stormaskig gasväv av bomull, impregnerad med
paraffin. Används främst för smärre brännskador, riv- och skrubbsår, tag- och
transplantationsställen vid hudtransplantation.
Mepitel one
Icke vidhäftande silikonnät. Fastnar inte på sårytan, varför förbandsbyten blir mindre
smärtsamma. Används till rena granulerande sår, till smärtsamma sår och sår som skall skyddas
från skada.
Huden runt såret
Canoderm
Mjukgörande kräm till torr hud på underbenen. Om sårkanterna är fuktskadade (macererade),
torka först huden torr med ren kompress före användande av mjukgörare.
Zinksalva
För att minska risken för maceration och nya sårbildningar kan man skydda sårkanterna vid
vätskande sår med zinksalva. Natusan zinksalva är en produkt utan lanolin och parfym.
No Sting Skin-prep
Flytande, filmbildande hudskyddsmedel som minimerar smärta. Kort torktid på under 30
sekunder. Latexfri, doftfri och fri från konserveringsmedel. Ger effektivt skydd i upp till 96
timmar (4 dygn). Finns i två sterila varianter: applikatorpinne och spray.
Hydrokortison salva, Emovat kräm, Betnovat/Ovixan salva/kräm, Betnovat med chinoform
Lindriga hypostatiska eksem behandlas med grupp I- eller grupp II-steroid. Svårare eksem
behandlas med grupp III- steroid under 1 - 2 veckor. Steroid i kombination med chinoform vid
infekterat eksem. Vid svårbehandlat eksem ska patienten remitteras till hudklinik!
Zipzoc Salvstrumpa (recept)
Salvstrumpan används närmast huden hos patient med hypostatiskt eksem eller andra typer av
eksem eller där huden på benet är skör. Användes tillsammans med kompressionsförband och
byts 1 - 2 gånger per vecka.
Fuktiga nekroser
Rensa såret om möjligt med sax och pincett (kirurgisk debridering). Autolytisk debridering kan
göras med ocklusivt förband. Obs! Försiktighet med ocklusiva förband på perifert belägna sår,
framför allt diabetesfotsår.
69
Torra svarta nekroser
Rör ej, endast skyddande förband av kompress, tubgas eller tubifast. Mekanisk revidering efter
kärloperation eller PTA (ballongutvidgning av förträngda kärl).
Torra sår
Om såren blir för torra, tillför fukt: Hydrosorb Gel, täck med
polyuretanskum/hydrokolloidförband.
Lokalbehandling med antibiotika rekommenderas ej! I undantagsfall kan detta bli aktuellt i djupa
sår med dålig blodtillförsel och denna behandling initieras då av Infektionskliniken.
Polstring
Soffban Natural, polstervadd
Häfta
Micropore - rivbar pappershäfta
Medipore - rivbar elastisk vävtape
Transpore - perforerad pappershäfta
Trycksårsprofylax och avlastande förband vid trycksår
Ligasano (Antidecubitusplatta), Allevyn, DuoDERM, Mepilex Border, 3M Tegaderm Foam
Behandling med Negativt tryck
(Negative Pressure Wound Therapy = NPWT)
PICO
Engångssystem för sårbehandling med negativt tryck. PICO består av en liten bärbar pump som
kan användas i upp till 7 dagar. PICO pumpen genererar negativt tryck på -80 mm Hg men är
ändå tillräckligt liten för att få plats i fickan. PICO används framför allt till svårläkta trycksår och
starkt vätskande sår samt till sår, där sårläkningen avstannat.
För vidare läsning rekommenderas
Sårwebben
http://www.vgregion.se/sv/Skaraborgs-sjukhus/Skaraborgs-sjukhus/HemsidorSkaS/Sarwebben/Ny-startsida/
RiksSår
www.rikssar.se
Sårwebben, landstinget i Östergötland
http://www.lio.se/Verksamheter/HMC/Sarwebb1/
70
Urologi
Terapigruppsmedlem
Istvan Jambor, specialistläkare Kirurgkliniken BLS Karlskrona
Erektil dysfunktion
Sildenafil
Cialis
sildenafil
tadalafil
Tre PDE-5-hämmare finns på marknaden. Sildenafil (Viagra) finns i tre styrkor och
rekommenderas som 1:a hands alternativ vid behandling av ED. Patienter som använder nitrater
eller har instabil angina skall inte använda PDE-5-hämmare. Vid otillräcklig effekt kan någon av
övriga PDE-5-hämmare prövas. Tadalafils (Cialis) längre halveringstid upplevs av vissa patienter
som en fördel. Vid terapisvikt kan Alprostadil (Bondil - uretralstift eller Caverject - intracavernös
injektion) försökas.
Symtomgivande benign prostatahyperplasi
Alfuzosin
alfuzosin
Finasterid
finasterid
Behandling med alfa-receptorblockerare är symtomatisk, utan påverkan på prostatahyperplasin.
Den har däremot effekt på den dynamiska komponenten i prostatiska urethra.
Effekten är dock relativt måttlig och oförutsägbar, och bör alltid utvärderas med åtminstone
symtomformulär (IPSS). I de fall där alfa-receptorblockerare ger symtomlindring, ses effekten
oftast efter kort tids behandling. Utvärdering efter ca 4 veckors behandling skall göras –
symtomformulär. Vid utebliven effekt skall behandlingen avbrytas.
Det finns tre substanser på marknaden: Doxazosin (Alfadil/Alfadil BPH), Alfuzosin
(Xatral/Xatral OD och alfuzosingenerika) samt Terazosin (Sinalfa/Hytrinex). Alfuzosin i
depotform finns i en styrka och ges som en daglig dos utan dostitrering. Samma är fallet med
Alfadfil BPH, som dock finns i 2 styrkor. Behandling med övriga preparat bör ske efter
dostitrering p.g.a risken för postural hypotension som är den viktigaste biverkan vid all
behandling med alfa-receptorblockerare.
Finasterid (Proscar) ger en reduktion av prostatavolymen och det behövs flera månaders
behandling innan effekten kan utvärderas. Behandling med finasterid har effekt endast vid ”stor”
prostata. Det rekommenderas därför en storleksbedömning av prostata innan behandlingsstart,
helst med transrektalt ultraljud (enbart rektalpalpation är opålitligt). Observera att man kan
förvänta sig en halvering av PSA efter några månaders behandling med finasterid. Man skall alltså
multiplicera med en faktor två för att få ett användbart PSA-värde. Om inte förväntad sänkning
av PSA sker, finns anledning till fortsatt utredning. Finasterid ges som en kapsel (5 mg) dagligen.
En vanlig biverkan är impotens och sänkt libido.
Dutasterid (Avodart) har en effekt jämförbar med Finasterid. Kliniskt förefaller det inte vara
någon skillnad. Dutasterid är avsevärt dyrare och ingår inte längre i läkemedelsförmånen.
71
Mun Mage Tarm
Max Nyström, överläkare Kirurgkliniken BLS
Agnieska Wagner, överläkare Medicinkliniken BLS
Karin Ranstad, familjeläkare Nättraby vårdcentral
Monica Palmö, övertandläkare, BLS
Yvonne Gullberg, kommunsköterska Ronneby
Karin Andersson, apotekare Läkemedelssektionen
Mun- och tandsjukdomar
Svampinfektioner
Mycostatin mixt.
nystatin
Mycostatin har lokal effekt i munhålan men kan sväljas och har då även effekt intestinalt.
Karies/muntorrhet
Dentan lösning
Fludent tabl
Xerodent tabl
natriumfluorid
Fludent användes vid kariesrisk och muntorrhet, Dentan om man föredrar lösning. Xerodent –
Kariesprofylax vid xerostomi.
Lokalanestetika
Andolex
benzydamin
Har både lokalanestetisk och antiinflammatorisk effekt.
Korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla, svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter.
Minskar kräkreflexer. Ytanestesi inför t.ex. injektion.
Övriga medel
Corsodyl gel
Hexident lösning
klorhexidin
klorhexidin
Både Corsodyl och Hexident användes bl. a. post-op, vid gingivit och plack-kontroll. Finns i olika
beredningsformer.
72
Mage - Tarm
Refluxbesvär
Omeprazol
omeprazol
Symptomgivande refluxsjukdom kräver långtidsbehandling med syrareducerande läkemedel.
Grundprincipen bör vara att hålla patienten symtomfri till lägsta kostnad. Många patienter klarar sig
bra med vid behovsbehandling med H2-blockerare. Oftast krävs dock kraftigare syrahämning såsom
Omeprazol 20 mg dagligen. Efter att patienten varit symtomfri en tid på denna terapi kan man i
många fall låta patienten medicinera vid behov med omeprazol.
Patienter med Barretts esofagus eller komplikationer till refluxsjukdom bör kontrolleras på
endoskopimottagning. Vid terapisvikt eller tillstånd med behov av kraftigare syrahämning såsom
svårläkta ulcera eller strikturer kan man överväga Omeprazol 20 mg 2 gånger dagligen eller
alternativt esomeprazol 40 mg per dygn eller mer.
Esomeprazol kan ibland vara ett bra alternativ och då särskilt om man kommer upp i högre
doser. Esomeprazol har något längre halveringstid vilket kan vara en fördel om man vill undvika
2 doseringar per dygn.
Prissättningen vad gäller omeprazol kontra esomeprazol är svåröverskådlig särskilt vad gäller 40
mg kapslar där esomeprazol kan vara billigare och är då ett bättre alternativ.
Helicobakterinfektion
Nexium Hp
esomeprazol + amoxicillin + klarithromycin
Vid penicillin allergi:
Omeprazol kapslar 20 mg, 2 kapslar 2 gånger dagligen i 7 dagar
Metronidazol tabletter 250 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar
Klacid tabletter 500 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar
Ulcusprofylax
Omeprazol
omeprazol
Patienter med manifest ulcus eller tidigare verifierat ulcus och samtidig Helicobacter pylori infektion
bör få eradikationsbehandling i form av trippelbehandling enligt aktuellt PM från
endoskopienheten. Ventrikelsår bör gastroskopikontrolleras. Vid terapisvikt bör en andra
behandling föregås av odling och resistensbestämning. Patienter som av något skäl ej ges
eradikationsbehandling bör ha recidivprofylax med Omeprazol 20 mg dagligen.
Vid komplicerad ulcussjukdom såsom sår vid flera tillfällen, blödande eller perforerade sår, skall
recidivprofylax med omeprazol 20 mg dagligen övervägas. Detta gäller inte minst äldre patienter och
ibland även efter genomgången Hp-eradikering.
Ulcusprofylax vid NSAID och AS A-behandling
Omeprazol 20 mg
omeprazol
Till patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar ska man vid NSAID och/eller ASA
behandling ha profylax i åtanke. Har patienten några av följande riskfaktorer skall man överväga
profylax, ju fler riskfaktorer ju starkare skäl att ge profylax.
73
Riskfaktorer är: Hög NSAID-dos, flera preparat med trombocytpåverkan, kortikosteroider,
antikoagulantia, tidigare ulcus, rökning, manligt kön och hög ålder.
Som profylax bör man välja Omeprazol 20 mg 1 kapsel dagligen. Lägre dos har ingen säker
profylaktisk effekt och så har ej heller H2-blockerare i standarddoser.
Dyspepsi - syrarelaterad
Novaluzid
Ranitidin
Mg+Al-salter
ranitidin
Besvären är ofta av intermittent, recidiverande förlopp där vid behovs- eller korttidsbehandling vid
förskrivning av läkemedel bör eftersträvas. Ofta duger självmedicinering med receptfria preparat.
”Test and treat”
När man överväger gastroskopi på patienter med dyspepsi som är under 45 år kan man istället testa
patienten med faecesprov avseende Helicobacter pylori. Vid positivt testresultat behandla patienten
med trippelbehandling (se refluxbesvär). Nytt faecesprov för kontroll av behandlingen kan man göra
efter tidigast 4 veckor. Vid lyckad behandling och klinisk förbättring kan man avstå gastroskopi.
Illamående
Ondansetron
Postafen
Primperan
Preparat
Ondansetron tabl 4 alt 8 mg
(5H3-receptorantagonist)
Prostafen (meclozin chlorid) tabl
25 mg (antihistamin)
Primperan (metoclopramid) tabl
10 mg
(dopaminreceptorantagonist)
ondansetron
meclozin
metoklopramid
Indikation
Cytostatika komplikation
postoperativt illamående
Illamående av morfinpreparat
Nedsatt motilitet i
gastrointestinalkanalen
Biverkningar
Avföringsrubbning, huvudvärk,
sedering
Sedering
Extrapyramidala symtom. Ökad
risk hos äldre/hög dos.
Val av antiemetikum grundas på anamnes – möjligt orsakssamband (gastrointestinal störning/central
eller perifer neurogen genes/läkemedelsbiverkan). Biverkningsprofilen bör beaktas inte minst vid
behandling av äldre personer. (Ref. Läkemedelsboken LB 2014 s.553, 554, 919, 920, 955).
Förstoppning
Bulkmedel
Inolaxol
Vi-Siblin S
sterkuliagummi
ispaghula
Noggrann anamnes ger ofta en modifierad bild av patientens uppfattning om sin problematiska
tarmfunktion. Vanlig medicinsk definition är >3 dagars intervall mellan avföring och samtidiga
symtom som smärta och uppkördhet. En mångårig förstoppning föranleder i allmänhet ingen
utredning medan nydebuterad/kortvarig rubbning alltid skall motivera vidare utredning –
tumörsjukdom/diabetes/hypothyreos t.ex. eller läkemedelsbiverkan
(kodein/analgetika/antidepressiva etc). Kostanamnes bör tas innan terapiförslag ges. Bulkmedel i
form av ispaghula (Vi-Siblin S) och sterkuliagummi (Inolaxol) bör vara förstahandsmedel uppmärksamma patienten på samtidigt vätskeintag. Fiberform kan vara ett alternativ p.g.a. mindre
tendens till gasbildning hos patienter som reagerat ogynnsamt på andra bulkmedel.
74
Osmotiskt aktiva medel
Importal Ex-Lax
Forlax
Laktulos
laktitol
makrogol
laktulos
Laktulos bryts ned av tjocktarmens bakterieflora med bildning av organiska syror vilka binder vatten.
Patienter med gasbesvär kan uppleva ökade besvär, ofta dock övergående, med laktulos. Importal är
ett alternativ i dospulverform till patienter med svårighet att ta flytande laktulos. Forlax är ett
alternativ som tolereras väl, och kan användas i upprepade doser vid fekalom.
Motorikstimulerare
Cilaxoral (Laxoberal)
natriumpikosulfat
Ger risk att utveckla irreversibel försämring av tjocktarmsfunktionen vid långvarig behandling. Som
korttids- och vid behovsterapi kan Cilaxoral vara ett bra komplement till övrig behandling.
Klysma
Klyx
Microlax
natriumdokusat
laurylsulfat
Fungerar endast vid rektal förstoppning utan effekt på tarmperistaltiken. Klysma kan i 1:a hand
användas vid tillfällig förstoppning hos barn och äldre samt till rengöring inför rectoscopi.
Diarré
Loperamid
loperamid
Bör alltid ge anledning till noggrann anamnes och ställningstagande till möjliga differentialdiagnoser.
Som hjälp kan sid 174, 175, 116, 139, 553, Läkemedelsboken LB 2014 användas. Antidiarroikum
skall principiellt aldrig ges utan att föregås av noggrant status inklusive rectoscopi. Rectoscopi görs
med fördel direkt på mottagningen utan förberedelser. Klysma etc. ger lätt proktitliknande bild. Vid
IBS är diarrén ofta kombinerad med förstoppning. Loperamid fungerar väl på många underliggande
orsaker men kan ges först när framför allt inflammatorisk tarmsjukdom är utesluten.
IBS
Utredning och behandling var god se svensk gastroenterologisk förenings riktlinje
http://www.svenskgastroenterologi.se/
Nya läkemedel
Prukaloprid (Resolor) är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist med gastrointestinal
prokinetisk aktivitet som godkändes under 2009 för symtomatisk behandling av kronisk
förstoppning (definierat som ≤2 spontana tarmtömningar/vecka i minst 6 månader) där laxativ
inte ger tillfredsställande lindring. Prukaloprids verkningsmekanism delas av andra läkemedel
såsom cisaprid, tegaserod och metoklopramid men är betydligt mer selektiv och påverkar inte 5HT1-receptorn (cisaprid, tegaserod), hERG (cisaprid), eller D2-dopaminreceptorn
(metoklopramid). Därmed ses inte samma biverkningar som för cisaprid (QT-förlängning),
tegaserod (ischemiska vaskulära händelser) och metoklopramid (extrapyramidala symtom
eftersom erfarenhet av prukaloprid fortfarande är begränsad ingår det ej i listan över
rekommenderade läkemedel). I de fall Resolor sätts in så är det viktigt med utvärdering av nyttan
efter ca 4 veckor.
75
Linaklotid (Constella) är ett nytt läkemedel godkänt vid medelsvår till svår IBS med förstoppning
(IBS-C) hos vuxna. TLV har begränsat subventionen till patienter med svår IBS-C vilka inte fått
effekt av eller inte tolererat annan behandling. Man ska därmed ha provat t ex fulldos av
sterakuliagummi (Inolaxol) eller makorgol i kombination med elektrolyter (Movicol eller
motsvarande generika) innan linaklotid sätts in. Linaklotid verkar lokalt i tarmen och har en
visceral smärtlindrande samt en sekretorisk verkan (leder till snabbare tarmpassage). Effekten på
förstoppningen kommer snabbt medan effekten på smärtan dröjer ca 2 - 4 veckor. Den helt
dominerande biverkan är diarré som förekommer hos ca 20 % av de behandlade. Patienter med
svår IBS-C är relativt få men förekommer sannolikt även i primärvården. Linaklotid (Constella)
kan vara ett alternativ till patienter med svår förstoppningsdominerad IBS vilka inte fått effekt av
annan behandling. Utvärdering av effekt och biverkningar ska göras efter 4 veckor
(provförpackning förskrivas) då ca hälften av patienterna inte svarar på behandlingen och då
placeboeffekten i studierna varit stor.
Pancreasinsufficiens
Creon
pankreasenzymer
Vid exokrin pancreasdysfunktion användes endast Creon. Diagnosen kräver särskild utredning och
patienter med klar misstanke bör inremitteras till sjukhus. Enkel bra laboratoriediagnostik för att
bekräfta eller utesluta diagnosen finns inte.
Doseringen av Creon vid pancreasinsufficiens är vanligen 20 000 – 50 000 E till varje huvudmål
samt 10 000 E till mellanmål. Det är viktigt att ta kapslarna tillsammans med maten.
En metod att prova ut behandlingen och se om den har effekt är en provmånad med medicinering
enligt ovan och därefter utsättning av preparatet. Patienten bör då bli klart förbättrad inom en
vecka och motsvarande försämrad inom en vecka efter utsättning.
Inflammatorisk tarmsjukdom
Asacol
Pentasa
Colifoam
mesalazin
mesalazin
hydrokortison
Patienter med nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) söker i de flesta fall först via
primärvården. Det är viktigt med snabb diagnos då risken för snabb försämring är stor i obehandlat
skick. Vid blodiga diarréer bör rektoskopi utföras så snabbt som möjligt och helst utan någon
förberedelse innan.
Vid akut skov av ulcerös kolit eller Crohns kolit är det framför allt två faktorer som avgör valet
av behandlingen, intensiteten i symtom och utbredningen i kolon. Om inflammationen är begränsad
till rektum (proktit) är 5-ASA-suppositorier förstahandsbehandling (Asacol, Mesasal, Pentasa). Om
utbredningen är större ges rektalsuspension (Asacol, Pentasa) eller skum (Mesasal) samt ev. tillägg av
peroralt 5-ASA (Asacol, Pentasa). Rektala glukokortikoider kan ges som andrahandsval, t.ex. om
allergi mot 5-ASA föreligger. Colifoam är lättare för patienten att hålla men annars likvärdig med
Pred-clysma.
Patienter med svårt skov bör remitteras till sjukhuset. Avföringsodling skall alltid tas.
Hemorroider
Xyloproct
lidocain/hydrokortison
Rektala/anala besvär och/eller blodförekomst på papper/i avföringen förklaras inte sällan av
patienten som ”hemorroid”-orsakade. Yttre inspektion, palpation och rectoscopi bör alltid göras
76
innan ev. lokalbehandling ges. Finns ingen uppenbar förklaring till patientens besvär bör övriga
colon utredas.
Inre hemorroider ger inte smärta vilket dock fissurer ofta ger. Det är då viktigt att avföringen
hålls mjuk och förstoppning undviks. Utöver detta kan Rectogesic provas vid svåra besvär.
Beakta dock sedvanliga biverkningar särskilt huvudvärk inte minst vid överanvändning.
Divertikulit
Doxyferm
Metronidazol
doxycyklin
metronidazol
Vid känd divertikulos med tidigare divertikulitdiagnos kan behandling ges. Vid nydebuterande
besvär skall, även om kliniken starkt talar för ovanstående, annan diagnos uteslutas. Åtminstone vid
lindrig divertikulit har man börjat omvärdera värdet av antibiotikabehandling. Vid kliniskt lindrig till
måttlig sjukdom kan man med fördel avvakta med antibiotikabehandling och endast följa
sjukdomsförloppet.
Flatulens
Kostanamnes väsentlig med tanke på olika kolhydraters varierande gasbildande tendens.
Laktosintolerans kan med noggrann anamnes med relativt stor sannolikhet konstateras/uteslutas.
Vitaminer och mineraler
Vitamin/mineralbrist är vid normalkost ovanlig i Sverige. Olika vegetariska koster kan ge uttalade
brister t.ex. vitamin B12/järn. Calcium/D-vitamin substitution är indicerat hos specifika målgrupper
(se landstingets osteoporos program).
Efter gastrectomi men även efter ventrikelresektion är B12-brist vanligt. Ibland föreligger även
folsyrebrist. Medicinera efter konfirmerande blodprover.
77
Gynekologi
Madelaine Ahlgren, överläkare Kvinnokliniken BLS
Susanne Nilsson, barnmorska Trossö vårdcentral
Bodil Ehn, överläkare Kvinnokliniken BLS
Elzbieta Kaszuba, familjeläkare Vårdcentralen Olofström
Antikonception
Monofasiska
Prionelle
estrogen + levonorgestrel
Sekvenspreparat
Trionetta
estrogen + levonorgestrel
Gestagener
Mini-Pe
Gestrina
Jaydess
Mirena
Depo-Provera inj.
Nexplanon
noretisteron
desogestrel
levonorgestrel
levonorgestrel
medroxiprogesteron
etonogestrel (då p-piller ej fungerar)
Kombinerad hormonell antikonception
Vid hormonell antikonception måste rådgivningen individualiseras och hänsyn tas till den aktuella
livssituationen. Flera enskilda faktorer måste vägas in i valet av preparat för att få god följsamhet.
Nedanstående kommentarer skall ses som vägledning.
Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent hormon i
monofasisk eller fas-kombination. Kombinerade p-piller är säkra och effektiva preventivmedel.
Behandlingen medför en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation. Riskfaktorer
för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid förskrivning av alla typer av p-piller. Risk för
VTE är beroende av östrogendos. Det föreligger också en teori att kombinerad metod
innehållande ”3:e och 4.e generationens” gestagen t.ex. desogestrel och drospirenon kan ge en rel
högre risk för VTE varför förstahandsval bör vara ett monofasiskt preparat innehållande
levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Risk för användare att utveckal VTE är allra högst
under de första tre månadernas användning. Efter ett upphåll återkommer den förhöjda risken
varför viktigt att undvika onödiga uppehåll i användningen. Kombinerade preparat kan användas
under amning dock tidigast från 6 veckor efter förlossningen. Teoretisk kan östrogentlägget
innbära att mjölkproduktionen minskar men detta har inte visats i multicenterstudie.
Till kvinnor med acnebesvär eller kvinnor som reagerat med humörförändringar vid behandling
med annat kombinerat preventivmedel kan det något östrogendominerade alternativet Yasmin
försökas. Vid rikliga mensblödningar kan Qlaira ha god effekt.
P-ring (Nuvaring) och P-plåster (Evra) är dyrare än tabletter. För kvinnor som har svårt att
komma ihåg regelbundet tablettintag kan dock medlen vara alternativ.
Rökning ökar risken för hjärt-kärlkomplikationer hos kvinnor som använder kombinerade ppiller, plåster eller p-ring jämfört med kvinnor som inte använder kombinationspreparat. Det
finns därför goda skäl att ta upp frågan om tobaksbruk i samband med rådgivningen.
78
Friska icke-rökande kvinnor över 40 år utan riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom kan
fortsätta med sin kombinerade metod. För rökande kvinnor bör annan metod rekommenderas
efter 35 - 40 års ålder.
Kombineradep-piller, p-plåster eller p-ring ska inte användas vid:















Anamnes på djup ven- eller artärtrombos
Hereditet för VTE, venös tromboembolisk sjukdom, djup ventrombos eller lungemboli
(föräldrar, syskon)
Koagulationsdefekt som innebär ökad risk för VTE
Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos
Anamnes på cerebrovasculär eller myocardsjukdom
Migrän av fokal typ (med aura eller andra neurologiska symtom)
Övriga tillstånd som kan predisponera för trombos, t.ex långvarig immobilisering eller
omfattande kirurgi
SLE (systemisk lupus erythematosus)
Diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer, eller vaskulära komplikationer eller är
> 35 år
Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös Colit, Mb Crohn) p.g.a ökad risk trombotisk sjd
Manifest hypertoni oavsett om den är behandlad eller ej
Vid behandling med starkt enzyminducerande antiepileptika som Fenytoin,
Karbamazepin, Oxakarbazepin Eslikarbazepinacetat, Fenobarbital, Primidon, Felbamat,
Rulfinamid och starka enzyminducerare som rifampicin, vissa HIV läkemedel p.g.a
interaktion
Tidigare bröstcancer
Aktiv leversjukdom eller levercirrhos
Akut intermittent porfyri
Tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet. I flera fall kan kombinerad hormonell
antikonception användas men kvinnan kan behöva kontrolleras speciellt vid:







BMI >30 och <35. Inte nyförskrivning av kombinerad hormonell metod. Erbjuda andra
metoder. Barnmorskan tar primärt diskussionen. Om stigande BMI och fortsatt önskemål
om kombinerad metod; läkarbedömning. Bedöm andra riskfaktorer, t.ex ålder, bristande
compliance, behov av endometrieskydd etc.
BMI ≥35 ej kombinerad hormonell metod annat än på specifik medicinsk indikation.
Pat. med diabetes: Vid okomplicerad diabetes hos unga kvinnor (<35 år) som saknar
andra riskfaktorer kan kombinerad hormonell metod liksom övriga preventiv metoder
användas
Diabetes hos förälder eller syskon föranleder inte speciella åtgärder.
Patient som har myom och har kombin prep. rekommenderas tätare palpationskontroller,
ca 12 månader. Rådgör med gynekolog. Rekommendera preparat med gestagen profil
eller helst enbart gestagen metod.
Tidigare leversjukdom: kombinerade preparat kan förskrivas efter >l års utläkning.
Kontrollera leverprover efter ett par månader.
Hepatos under graviditet utgör inte kontraindikation för kombin p-piller, p-plåster eller pring.
79


Blodtrycksförhöjning under graviditeten utgör inte kontraindikation för p-piller, extra
blodtryckskontroller tillråds dock.
Epilepsi: Kombinerad hormonell metod ska undvikas vid behandling med starka
enzyminducerare som ger ökad nedbrytning av såväl etinylöstradiol som gestagener. Vid
behandling med antiepileptika Topiramat är kombin hormonell metod ej förstahandsval
p-spruta, mellandoserade prep, hormon- och kopparspiral kan användas.
Hormonella kombin metoder kan användas vid behandling med antiep. medlet Valproat,
hormonmetoden bör dock ges kontinuerligt. Kontakta neurolog för ev dosjustering av Valproat
då samtidig beh med kombin p-piller kan påverka s-koncentrationen.
Observera att kombinerade hormonella metoder kan nedsätta effekten av det antiepileptiska
medlet Lamictal (lamotrigin) medförande försämring av epilepsin. Medlet ökar nedbrytningen av
gestagener. Kombinerad hormonell metod bör undvikas. Koppar och hormonspiral kan
användas liksom p-spruta. Om hormonell metod används bör denna ges kontinuerligt samt
ansvarig neurolog informeras
Inga restriktioner vid behandling med Zonisamid, Levetriacetam, Vigabatrin, Gabapentin,
Pregabalin Lakosamid eller Tiagabin.
 Känd hyperlipidemi: I första hand bör annan preventivmetod än kombinerade
hormonella preparat väljas.
 Rökning hos kvinnor >35 års ålder: Alternativ preventivmetod än kombinerat hormonellt
preparat bör väljas, särskilt gäller detta storrökande kvinnor över 35 år.
 Migrän: Vid menstruell migrän, som definitionsmässigt är utan aura, kan monofasisk
kombinerad hormonell antikonception som s.k. långcykelanvändning (3 månader utan
uppehåll) ha effekt
 Migrän som förvärras eller debuterar under behandling med kombinerad hormonell
metod: Bör byta till annan preventivmetod.
 Reumatoid artrit Kvinnor med RA kan ha en liten ökad risk för VTE som behöver
beaktas i rådgivningen, speciellt om flera riskfaktorer för VTE föreligger då pat inte bör
använda kombinerad metod. Rådgör med läkare. Hormonella preventivmetoder påverkar
inte sjukdomsförloppet vid RA
 Stark ärftlig belastning för arteriell hjärt- kärlsjukdom; angina, hjärtinfarkt- en liten
riskökning för arteriell hjärtkärlsjd finns om förstagradssläkting drabbats före 55 års
ålder(far) eller 65 års ålder(mor) Om kvinnan saknar andra riskfaktorer kan kombinerade
metoder förskrivas.
 Kvinnor som vill använda hormonella metoder med systemisk effekt bör avrådas från att
använda hälsokostpreparat innehållande Johannesört (Hypericum perforatum), som har
stark enzyminducerande effekt.
 Vid behandling med bredspektrumantibiotika information om vikten av regelbundet
tablettintag.
Gestagena metoder
Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alternativ för kvinnor
som inte kan eller vill använda östrogeninnehållande preparat. Blödningsrubbningar, såväl tätare
blödningar som oligo-amenorré är vanligt förekommande.
Viktigt är att patienten kan acceptera ett eventuellt oregelbundet blödningsmönster. Nyare studier
talar inte for att övervikt (BMI >25) påverkar effektiviteten av gestagena mellan- och
högdosmetoder Kraftigt överviktiga kvinnor med BMI >35 tillråds inte lågdoserad gestagen
metod p.g.a lägre säkerhet. Till dessa kvinnor är mellandosgestagener, Depo-provera eller spiral
att föredra.
80
Antiepileptika kan minska säkerheten. Mellan och lågdoserade gestagenmetoder bör undvikas vid
samtidig behandling med starka enzyminducerare. (V.g. se ovan under kombinerad hormonell
antikonc., bör ej användas vid,.) Vid behandling med andra starka enzyminducerare såsom
rifampicin(tuberculosmedel), vissa hiv-läkemedel, såsom Efavirenz bör kombinerad metod,
liksom låg och mellandoserade tablettmetod undvikas. P-spruta, kopparspiral eller hormonspiral
rekommenderas.
Kvinnor som vill använda hormonella metoder med systemisk effekt bör avrådas från att
använda hälsokostpreparat innehållande Johannesört (Hypericum perforatum), som har stark
enzyminducerande effekt, gäller inte Mirena, Jaydess, p-spruta
Till ammande kvinnor bör gestagena metoder förskrivas tidigast 6 veckor postpartum, undantaget
spiralinsättning som bör väntas med till minst 8 veckor postpartum.
Uteslut graviditet efter 1 - 2 månaders amenorre vid tablettbehandling, därefter kan behandlingen
fortsätta.
Ett byte mellan de olika gestagena metoderna kan förändra blödningsmönstret.
1. Lågdosgestagener=minipiller (Mini-Pe, Exlutena)
Lågdoserade minipiller verkar främst genom att påverka sekretet i cervix. Hos vissa kvinnor ses
varierande grad av påverkan på ovarialfunktionen. Oregelbundet blödningsmönster hos ca en
tredjedel av kvinnorna, en liten del får amenorre.
Kort ”glömskeintervall. Om minipiller glöms mer än tre timmar bör kondom användas i sju
dagar. Försiktighet vid tidigare utomkvedshavandeskap.
Undvik ge till epileptiker p.g.a interaktion.
Vid samtidigt antibiotikaintag exempelvis kloramfenikol, tetracyklin och erythromycin tillråd
kompletterande skydd.
Kan användas under amning, från 6 veckor postpartum.
2. Mellandosgestagener
Undvik ge till epileptiker som beh. med stark enzyminducerande medel samt till patienter som
står på andra enzyminducerande läkemedel (vissa antiepileptika, HIV läkemedel,
tuberculosläkemedel) p.g.a interaktion. Vid samtidigt antibiotikaintag exempelvis kloramfenikol,
tetracyklin och erythromycin informera om vikten av regelbundet tablettintag
(Gestrina,Cerazette, Desogestrel, Azalia)
Kan användas under amning, från 6 veckor postpartum.
- ” Mellanpiller” Gestrina, Cerazette, Desogestrel, Azalia
Hämmar ovulationen.
Ger ofta oregelbundet blödningsmönster de första månaderna, därefter blir ca 20 % helt
amenorroiska.
Samma glömskemarginal som kombin p-piller. Om det har gått mer än 36 timmar sedan
föregående tablettintag bör kondom användas de närmsta sju dagarna.
-Implantat, Nexplanon
Byts efter tre års användning.
Innehåller bariumsulfat som gör den röntgentät
Implantat kan användas i alla åldrar.
Implantat räknas som mellandoserade gestagena metoder. Effektiviteten är mycket hög för
implantat, eftersom metoden inte innebär risk för användarfel
81
Insättningen görs helst 1:a - 5:e mensdagen eller under pågående intag av p-piller alt. minipiller.
Kontrollera gärna graviditetstest innan insättande. Om staven inte sätts in i början av
menscykeln används kondom under en vecka och grav test kontrolleras efter några veckor.
Hämmar ovulationen Ger liksom mellanpiller ofta oregelbundet blödningsmönster de första
månaderna, därefter blir ca 20 % helt amenorroiska.
3. Högdosgestagen: Depo Provera injektion
Ges som im injektion, 150 mg, var 12:e vecka
Hämmar ovulationen
Preparatet betraktas som en högdosregim och p.g.a. påverkan på östrogennivåer bör det
förskrivas med försiktighet till kvinnor under 19 år p.g.a. risk att de inte uppnår sin peak bone
mass. Bör endast användas för lång tids antikonception (>5år) när andra metoder är olämpliga
Kan användas vid epilepsi, dock med viss försiktighet p.g.a. osteoporosrisk. Vid riskfaktorer för
osteoporos, som rökning, alkoholmissbruk, undervikt, kortisonanvändning, samt intag av
antiepileptika och önskan om Depo-Provera hänvisa till gynekolog
Om kraftigt överviktig patient viktigt att tillräckligt lång injektionsnål används för att tillse att
prep. appliceras intramuskulärt.
God effekt då patienten har olika svåra problem vid sin mens.
Patienten måste kunna acceptera att fertiliteten långsamt återkommer efter avslutad behandling,
ca 6 - 7 månader efter sista injektionen.
Patienter som tidigare haft problem med depressioner, viktökning, acne, nedsatt libido bör helst
tillrådas andra metoder.
DepoProvera kan ges till kvinnor som ammar, från 6 veckor postpartum.
Vid besvärande blödningar kan i vissa fall tidigareläggande av injektion i vissa fall stoppa
blödningar.
När kvinnan fyllt 40 år kan injektionsintervallen förlängas till var 4:e månad, vid 45 års ålder ges
injektion var 5:e månad
Det kan ej säkert uteslutas att användning av p-spruta ökar risk för VTE varför denna ej är
förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE
Avändning av p-spruta tycks minska risken for endometriecancer.
4. Spiral med gestagen, Levonorgestrel.(Mirena, Jaydess)
Viktigt med noggrann information om initialt spotting upp till 3-4 månader. Därefter avsevärt
minskad mensblödning, amenorre hos ca 20 %. Räknas som lågdoserad gestagen metod, men har
hög säkerhet. Sedvanliga gestagena biverkningar kan förekomma. Ingen interaktion finns mellan
hormonspiral och andra läkemedel. Hormonspiral kan ha god effekt vid dysmenorre.
Funktionella, övergående ovarialcystor förekommer något oftare hos kvinnor med hormonspiral
än hos obehandlade.
Kan användas under amning.
Mirena byts efter 5 år. Jaydess, som är den nyare, mindre hormonspiralen, byts efter 3 år.
Jaydess är försedd med en silverring (nickelfri) som gör att den kan särskiljas från Mirena vid
ultraljud/röntgen
Mirenaspiralen kan användas som endometrieskydd vid behov av östrogensubstitution, då
sedvanliga bytesintervall rekommenderas.
För enbart antikonception räcker spiralen längre i lågfertilitetsåldrar. En Mirena som sätts in efter
45 års ålder kan, som kontraception, sitta i minst 7 år.
När en spiralanvändare passerat menopaus och graviditetsrisken bedöms obefintlig ska spiralen
tas ut Det kan vid amenorre vara svårt att avgöra när menopaus inträder, men kvinnan får då ofta
klimakteriesymtom. Observera dock att om Mirena insatts som endometrieskydd under
82
behandling med östrogener ska behandlingen med Mirena inte utsättas utan att gynekolog
konsulterats
Kontraindikationer mot hormonella metoder, inklusive gestagena metoder
 Vid påvisad bröstcancer
 Vid aktiv leversjukdom eller levercirrhos
 Vid akut intermittent porfyri
Akutpreventivmedel
Postcoital antikonception
1 Ella One
2 Norlevo
ulipristol
levonorgestrel
Indikation:
Bör helst användas inom 72 timmar efter samlag utan preventivmedel eller vid misslyckande med
en etablerad metod, t ex kondom gått sönder, glömd tablett etc.
Viss effekt kan erhållas upp till och med 5 dygn efter oskyddat samlag.
Handhavande
1. För in i journalen sista mens-datum, menscykelns längd, tidpunkt för det oskyddade samlaget,
ev pågående bruk av preventivmedel.
2. Uteslut pågående graviditet.
3. Efter postcoital antikonception rekommenderas användande av lokalt preventivmedel
(kondom) tills nästa menstruationsperiod börjar.
4. Om pat använder hormonell antikonception ska hon fortsätta med detta, men använda
kompletterande skydd (kondom) under minst tio dagar
5. Informera om vikten av att graviditetstest görs efter ca 3 veckor. Rekommendera att patienten
kontaktar ungdomsmottagning. eller KHV-mottagning för besök inom 3-4 veckor - viktigt för att
utesluta ev inträffad graviditet samt att ge mer utförlig preventivmedelsrådgivning.
Metoder
1. Hormonell metod:
EllaOne, innehåller Ulipristal som är en syntetisk progesteronreceptormodulerare vars
verkningsmekanism beror på när i menscykeln behandling ges Om behandling ges i follikelfas
hämmas ägglossningen, medan endometriets mognad fördröjs om tabl. ges efter ovulationen.
1 tabl á 30 mg intas så snart möjligt efter oskyddat samlag, har dock skyddseffekt upp till fem
dygn (120 tim) efter ett oskyddat samlag.
Bör inte intas samtidigt som läkemedel som minskar pH värdet i magsäcken som t.ex. antacida
p.g.a. minskad absorption och därmed minskad effekt.
Försiktighet om pat. har svår astma. Bör inte användas vid svår leversjukdom.
Biverkningar: huvudvärk, illamående och buksmärta, i de flesta fall av mild till måttlig karaktär
Ammande kvinnor bör vänta minst 36 tim tills amning efter tabl. intag.
EllaOne är att föredra istället för Norlevo eller Postinor om >72 timmar efter ett oskyddat
samlag (dock med beaktande av att det ej bör användas vid svår leversjukdom och försiktighet
tillråds vid svår astma)
EllaOne är receptbelagt, kan skrivas ut av läkare eller barnmorska med förskrivningsrätt
83
Vid helger och nattetid då apoteken är stängda kan tabl erhållas på BB avdelningen i Karlskrona.
Levonorgestrel (Norlevo, Postinor) 1 tabl à 1,5 mg. 1 tabl. intas som engångsdos så snart som
möjligt, helst inom 12 timmar, men inte mer än 5 dygn efter oskyddat samlag. Om kräkning inom
3 timmar efter tablettintag rekommenderas omedelbart intag av ny tablett. Verkar främst genom
att skjuta upp eller förhindra ägglossning
I de flesta fall kommer menstruationen på förväntad tid eller någon dag försenad.
Tabl Norlevo (eller T Postinor) 1 tabl à 1,5 mg finns att köpa receptfritt på apotek. För
närvarande är Norlevo det prep. som har lägst kostnad.
Ungdomar erhåller tablett gratis på ungdomsmottagning eller via kvinnohälsovårdsmottagning.
Vid helger och nattetid då apoteken är stängda kan tabl erhållas på BB avdelningen i Karlskrona.
Tabletten kan tas när som helst under menscykeln (om fler tillfällen med oskyddat samlag kan
behandlingen ges upprepade gånger i samma menscykel) .
Levonorgestrel går över i bröstmjölk. Vid amning - amma före tablettintag, hoppa sedan över
första amningstillfället efter tablettintag.
Inga kontraindikationer i form av anamnes på trombos eller hereditet för trombos föreligger. Bör
inte användas vid grav leversjukdom.
Biverkningar: Illamående, huvudvärk, yrsel och trötthet vilket är snabbt övergående.
Menstruationsförskjutning
Primolut-Nor
noretisteron
Behandling med Primolut-Nor påbörjas senast tre dagar före beräknad mens.
Vid p-piller användning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll med utelämnande av de
hormonfria tabletterna.
Vid trefas p-piller fortsätter man med de piller som har den högsta gestagenhalten. I övriga fall
används gestagen - Primolut-Nor eller Provera 10 mg dagligen i 10 - 14 dagar.
Rikliga menstruationsblödningar
Cyklokapron
Mirena
tranexamsyra
levonorgetrel
Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som Tranexamsyra,
Cyklokapron, Tranon ge en reduktion av blödningsmängden. En mindre förpackning av
tranexamsyra (Cyklo F) finns receptfritt. Noteras att förpackning på 100 tabl Cyklokapron har
lägre kostnad jämfört med förpackning på 60 tabl.
Mirena, hormonspiral, är förutom att det är en säker antikonceptionsmetod även en effektiv
behandling vid riklig menstruationsblödning.
Viss blödningsminskning kan även ses av NSAID preparat. Vid samtidig dysmenorré
rekommenderas detta då det har effekt både på blödningsmängden och smärtorna.
Menstruationssmärtor
Pronaxen
naproxen
Vid primär dysmenorré erhålls god smärtstillande effekt av NSAID- preparat.
Ibuprofen finns receptfritt i mindre förpackning. Vid svårare dysmenorré kan behandling med
kombinerade p-piller ge god effekt.
84
PMS
Behandling med ett SSRI preparat dagligen under 7 - 14 dagar före mens, beroende på hur många
dagar patienten har besvär, kan ge god lindring. Premalex (escitalopram) har som godkänd
indikation premenstruellt dysforiskt syndrom. Rekommenderad dosering 10 - 20 mg dagligen från
ovulationstid fram till mens.
Vid uttalade besvär med svullnadskänsla kan behandling med Spironolakton eller ev. annat
diuretika ge lindring.
En låg dos av en GnRH-analog t.ex Synarela spray givet under åtminstone tiden från ovulation
till menstruation drar ner den endogena hormonproduktionen och kan ha god effekt mot PMS.
Se även över patientens preventivmedelsval, ev. byte till mer östrogenprofilerat p-piller eller byte
från hormonell antikonception till spiral, som dock inte bör vara förstahandsval till kvinnor som
inte fött barn.
Vulvovaginit
Candidainfektion
1 Canesten vaginalkräm, vag.tabl.
1 Pevaryl vaginalkräm, vag.tabl
2 Fluconazol
2 Cortimyk
3 Sporanox
klotrimazol
ekonazol
fluconazol
miconazol/hydrokortison
itrakonazol
Bakteriell vaginos
1 Zidoval gel
2 Metronidazol tabl.
3 Donaxyl vag tabl
Dalacin vag./vag.kräm
metronidazol
metronidazol
dekvalinium
klindamycin
Candidainfektion
Egenbehandling förekommer i stor utsträckning vid denna diagnos då flera imidazolpreparat är
receptfria. Det föreligger ingen skillnad i effekt mellan de olika aktiva substanserna.
Vid täta recidiv eller svårare infektioner rekommenderas peroral behandling med fluconazol.
Bakteriell vaginos
Förstahandsmedel är av kostnadsskäl Metronidazol tabletter.
Vid ospecifik kolpit rekommenderas dock lokal behandling med klindamycin.
Hormonbehandling i klimakteriet
Enbart östrogen (då livmodern ej finns kvar)
1 Femanest
estradiol
2 Evorel plåster
estradiol
Sekvenspreparat
Divina Plus
Novofem
medroxiprogesteron + estradiol
noretisteron + estradiol
Fast kombination östrogen/gestagen
Activelle
Indivina
Eviana (lågdos)
medroxiprogesteron + estradiol
85
Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv för
behandling av vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom samt att risk - nytta
förhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och
begränsas till cirka 5 år. Hormonbehandling för primär eller sekundär prevention rekommenderas
ej. Det är kvinnans subjektiva symtom och kvinnans upplevelse av hur symtomen påverkar
hennes livskvalitet som avgör om behandling ska initieras. Det är också kvinnans önskemål om
symtomlindring som ska vara vägledande för om behandling ska påbörjas.
Indikationer för systemisk HRT
 Vasomotorsymtom som värmevallningar och svettningar (starkt underlag)
 Sömnstörning och vasomotorsymtom (måttligt underlag)
 Prematur ovariell insufficiens (<40 år) (starkt underlag)
 Förebyggande av osteoporos hos kvinnor med hög frakturrisk som är yngre än 60 år, om
andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade (starkt underlag)
Kontraindikationer för systemisk HRT
 Hormonberoende cancer
 Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi
 Tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli
 Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke
 Allvarlig leversjukdom
Indikation för lokal östrogenbehandling
 Torrhetskänsla, sveda och klåda till följd av vaginal atrofi (starkt underlag)
 Dyspareuni till följd av vaginal atrofi (starkt underlag)
 Överaktiv blåsa och samtidig förekomst av urogenital atrofi (måttligt underlag)
 Recidiverande urinvägsinfektioner (begränsat underlag)
Kontraindikation för lokal östrogenbehandling
Vid adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången bröstcancer är lokal
behandling med östradiolpreparat kontraindicerat. För östriolpreparat gäller särskilt övervägande
i samråd med bröstonkolog.
Behandlingsrekommendationer
Östrogen
 Lägsta effektiva östrogendos ska användas
 Till lågdos räknas: 0,5 - 1 mg peroralt östradiol alternativt 25 - 37,5 g transdermalt
östradiol
Gestagen
 Hos kvinnor som inte genomgått hysterektomi ska östrogenbehandling alltid kombineras
med Gestagen för endometrieskydd.
 Den systemiska effekten av gestagener kan minskas genom utglesningsbehandling (14
dagar var tredje månad) eller hormonspiral.
 Val av regim (sekventiell, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling, hormonspiral)
beror av kvinnans menopausala status, önskemål och andra individuella
ställningstaganden.
 Biverkningsprofilen bestämmer vilken gestagentyp och vilken regim som bör användas.
86
Initiering av behandling
 Kvinnan skall ges noggrann information om för- och nackdelar med HRT för att kunna
ta ställning till om hon skall inleda behandling eller ej
 Startdosen bör individualiseras utifrån kvinnans ålder och symtomintensitet. Om
otillräcklig behandlingseffekt – öka dosen.
 Om tidigare svåra PMS-besvär – planera för utglesning av gestagenperioderna så tidigt
som möjligt till maximalt tre månader.
 Före insättning ska blodtryck kontrolleras och gynekologisk undersökning utföras vid
symtom.
 Ta ställning till om interkurrenta sjukdomar kan öka riskerna för komplikationer vid
HRT.
 Sedvanliga mammografikontroller skall följas.
Uppföljning och avslutande av behandling
 Kontroller bör tillgodoses för utvärdering av behandlingseffekt och för att ge utrymme åt
diskussion om utsättningsförsök.
 Vasomotorsymtomen varar i medeltal i drygt 5 år. För en frisk kvinna utan
kontraindikationer överväger nyttan de eventuella riskerna inom denna tidsram.
 Slentrianmässig förlängning av behandling bör undvikas och enda sättet att bedöma
fortsatt behov är att kvinnan gör behandlingsuppehåll.
 Vid utsättning av behandling finns det inget stöd för att nedtrappning jämfört med abrupt
avslutande skulle vara mer fördelaktigt.
Biverkningar
 Vanliga biverkningar av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående,
svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen
östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående
och försvinner då inom tre månader.
 Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim.
 Viktökning är inte en biverkan av HRT.
Risker
Hjärt- kärlsjukdom
 Peroral HRT ökar risken för venös trombos. Transdermal HRT förefaller ej vara
associerat med ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid
förskrivning av såväl peroral som transdermal HRT.
 HRT insatt i samband med menopaus minskar risken för kardiovaskulär sjukdom hos
friska kvinnor. Däremot förefaller HRT till kvinnor över 60 års ålder eller hos kvinnor
som varit postmenopausala mer än 10 år vara förenad med en initialt ökad risk för
kardiovaskulär sjukdom.
Bröstcancer
 Cirka 5 år eller längre tid hormonbehandling är associerad med en liten men signifikant
ökad risk för bröstcancer.
 Kombinerad östrogen-gestagenbehandling trycks ge en större risk för bröstcancer jämfört
med enbart östrogen.
87

Huruvida risken för bröstcancer är giltig för alla gestagener som grupp eller om det finns
alternativa gestagener (dydrogesteron eller naturligt progesteron) utan stimulerande effekt
på bröstet kvarstår att utreda.
Urogenital atrofi
Ovesterin vaginalkräm, vagitorier
Vagifem 10 ug vag.tabl.
Oestring
estriol
estradiol
estradiol
Till kvinnor med enbart lokalatrofiska besvär kan behandling ges med lågpotenta östrogener.
Med anledning av liten ökad risk för endometriecancer vid peroral behandling rekommenderas i
första hand vaginalkräm eller vagitorier (Ovesterin vag, kräm eller vag.).
Av kostnadsskäl rekommenderas i första hand östriolpreparat som också är receptfria. Vagifem,
vag. tabl. (estradiol) är ett andrahandsmedel, när oestriol inte fungerar.
88
Neurologi
Marcus Svennerud, överläkare Medicinkliniken BLS
Katharina Darlison, överläkare Medicinkliniken BLS
Mia Olsson Engman, överläkare Barnkliniken BLS
Carina Gunnarsson, sjuksköterska Medicinkliniken BLS
Kristine Thorell, apotekare Läkemedelssektionen
Olivia Frånberg, apotekare Läkemedelssektionen
Migrän
Attackbehandling
1 Alvedon
1 Pronaxen
2 Sumatriptan tabl.
paracetamol
naproxen
sumatriptan
Alvedon, Magnecyl Brus, Pronaxen, Diklofenak
Varje patient med migrän bör få prova ut en individuellt anpassad, optimal attackbehandling.
Behandlingen kan också variera hos samma individ beroende på attackens intensitet. Paracetamol
eller NSAID är förstahandmedel men ASA ges ej till små barn. Observera att tonåringar i
allmänhet behöver minst ”vuxendos” för att få adekvat effekt.
Sumatriptan (sumatriptan)
På marknaden finns flera olika triptaner men skillnader i effekt och bieffekter mellan dessa är
små. Däremot kan interindividuella skillnader finnas och ha betydelse. Det innebär att en patient
vid behov kan få pröva två eller flera olika preparat.
Attackbehandling med en triptan är motiverad för de som inte får tillräcklig effekt (kvantitativt,
tidsmässigt eller konsekvent) av förstahandsmedel. Den administreringsform som föredras
generellt av migränpatienter är tabletter. Efter sammanvägning av kostnad och terapitradition
rekommenderas i första hand tablett Sumatriptan 50 mg, vid behov av högre dos tablettstyrkan
100 mg. Imigran nässpray 10 mg är även registrerat för användning på barn från och med 12 års
ålder. Vid samtidigt illamående hos vuxna kan triptan i sprayform rekommenderas p.g.a bättre
upptag via nässlemhinnan. Triptaner bör normalt ej användas på personer äldre än 65 år.
Primperan (metoklopramid) tabl., supp.
Det rekommenderas frikostighet med tillägg av Primperan vid ofullständig effekt av peroral
behandling.
Migränprevention
Metoprolol
metoprolol
Metoprolol (metoprolol)
Betablockerare är förstahandsmedel vid migränprevention. Ingen säker skillnad i effekt är visad
mellan t.ex. propranolol, metoprolol eller atenolol. Endast de två första har dock indikation i
Sverige. På barn användes av tradition oftast propranolol.
Saroten (amitryptilin), Topiramat (topiramat), Ergenyl (valproat)
89
Ett andrahandsmedel för migränprevention behövs då endast 50 - 70 % har effekt av
betablockerare. I klinisk praxis användes amitryptilin (Saroten) eller generiskt topiramat, men
även natriumvalproat (Ergenyl).
Epilepsi
1 Lamotrigin
2 Levetiracetam
2 Ergenyl Retard
2 Tegretol Retard
lamotrigin
levertiracetam
natriumvalproat
karbamazepin
Kramplösande
Stesolid rektal beredning
diazepam
Lamotrigin (lamotrigin)
Flera antiepileptiska läkemedel har registrerats under senaste åren. Inget av de nyare
antiepileptiska läkemedlen har visats ha generellt bättre effekt än karbamazepin vid partiell
epilepsi eller natriumvalproat vid primärt generaliserad epilepsi. Biverkningspanoramat skiljer sig
dock en del varför det är en tillgång med flera alternativ.
Lamotrigin rekommenderas som förstahandsmedel och tilläggsbehandling vid partiella anfall och
primärt generaliserade anfall. Preparatet kan särskilt rekommenderas som förstahnadsmedel till
kvinnor i fertil ålder, till äldre personer samt till personer med nedsatt kognitiv funktion. Det
föreligger betydelsefull interaktion med p-piller (p-piller sänker koncentrationen av lamotrigin).
Det torde gälla alla östrogeninnehållande läkemedel.
Vid nyinsättning är det ekonomiskt fördelaktigt att använda generikapreparat. Observera att de
olika generikapreparaten ej är utbytbara på apotek. I flertalet fall kan, efter läkares bedömning, en
patient ställas över från Lamictal till generikapreparat.
Ergenyl Retard (natriumvalproat)
Natriumvalproat är ett förstahandsmedel vid primärt generaliserad epilepsi samt har effekt vid
myoklonier och abscenser. Av de fyra synonympreparaten (Ergenyl, Absenor, Orfiril, Depakine)
har Ergenyl starkast terapitradition och jämfört med de övriga inga prismässiga nackdelar.
Ergenyl (liksom Orfiril) finns för oral och intravenös tillförsel. Även suppositorier kan erhållas
för temporär användning. I första hand rekommenderas Ergenyl Retard i tvådosförfarande som
underhållsbehandling. P.g.a. potentiella endokrina och teratogena effekter bör preparatet
undvikas till flickor och fertila kvinnor.
Levetiracetam (levetriracetam)
Levetiracetam är ett förstahandsmedel vid anfall med fokal start och tilläggsbehandling vid
primärt generaliserad epilepsi. Biverkningsprofilen är fördelaktig, men trötthet och
irritabilitet/aggressivitet är relativt vanligt, det förstnämnda framför allt vid för snabb dosökning.
Preparatet saknar betydelsefulla interaktioner och utsöndras via njurarna, vilket kan vara en
fördel. Generikaalternativ finns nu, vilket gör att prisbilden motiverar införande på reklistan.
Tegretol Retard (karbamazepin)
Karbamazepin är ett förstahandsmedel vid partiell epilepsi. Ingen effekt vid myoklonier och
abscenser, risk för försämring föreligger. Tegretol har stark terapitradition. Trimonil Retard kan
slammas upp i vätska, vilket kan vara fördel vid användning till barn.
Stesolid injektionsvätska och Stesolid prefill rektalvätska (rektalspruta)
Diazepam är medel för ”egenbehandling” utanför sjukhus samt även förstahandsmedel att bryta
anfall under sjukhusvård.
90
Buccolam oral lösning (midazolam)
Buccalt administrerat midazolam är ett alternativ till diazepam som anfallsbehandling utanför
sjukhus och har likvärdig anfallskuperande effekt. Enklare administreringkan vara en fördel.
Neurogen smärta
Tegretol
Saroten
Gabapentin
karbamazepin
amitryptilin
gabapentin
Tegretol (karbamazepin)
Karbamazepin är förstahandsmedel vid trigeminusneuralgi. Användes kliniskt även vid andra
neuralgismärtor.
Saroten (amitriptylin)
Amitriptylin har dokumenterad effekt vid bl.a. central smärta efter stroke, diabetespolyneuropati,
postherpetisk smärta, s.k. ”kronisk daglig huvudvärk”. Dosen vid smärtindikation är låg, ca 20 –
50 (-75) mg per dygn.
Inget tricykliskt antidepressivum är formellt godkänt av Läkemedelsverket för neuropatisk
smärta, men flera studier visar god effekt av substanser för denna grupp. Biverkningsprofilen bör
beaktas.
Gabapentin (gabapentin)
Gabapentin är indicerat som behandling av perifer neuropatisk smärta. Noggrann uppföljning
och utvärdering är nödvändig. Någon säker skillnad i effekt mot amitriptylin föreligger ej men
biverkningsprofilen förefaller gynnsammare. I allmänhet bör av kostnadsskäl amitriptylin prövas
före gabapentin.
Pregabalin (pregabalin)
Pregabalin har indikationen perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna, vidare är preparatet
registrerat för användning vid generaliserat ångestsyndrom och som tilläggsbehandling vid partiell
epilepsi. Effektmässigt finns ingen dokumenterad skillnad gentemot gabapentin. Då
generikaalternativ nu finns har prisbilden förbättrats betydligt och preparatet kan nu vara ett
alternativ till generiskt gabapentin. Detta gäller särskilt i fall då biverkningar omöjliggör adekvat
dosering av gabapentin. Risken för tillvänjning och missbruk av pregabalin får då beaktas.
Parkinsonism
Madopark
Stalevo
l-dopa+benserazid
l-dopa+karbidopa+entakapon
Madopark (l-dopa + benserazid)
L-dopa är förstahandsmedel vid idiopatisk morbus Parkinson utom till yngre patienter.
Synonymen Sinemet har svag terapitradition och vattenlöslig tablett saknas.
Ropinirol, Pramipexol
Nyare preparat (mera ren D2-agonisteffekt) med väsentligen samma biverkningsprofil som
bromokriptin frånsett att risk för fibrosutveckling ej anses föreligga. Dessa preparat får tills vidare
ses som specialistpreparat. En nackdel är risken för en ovanlig bieffekt i form av plötslig dåsighet,
ev. sömn som rapporterats (vilket kan ha yrkesmässig och trafikmedicinsk betydelse). Om det
finns skillnader inom preparatgruppen dopaminagonister när det gäller detta är ej klarlagt. Denna
bieffekt kan också förekomma vid l-dopabehandling.
91
Comtess (entakapon)
COMT-hämmare som kan ges samtidigt med L-dopa med syfte att öka tillgången på l-dopa
centralt. En förlängd och jämnare effekt av l-dopabehandlingen kan nås genom att nedbrytningen
av l-dopa i periferin minskas.
Stalevo (l-dopa/karbidopa/entacapon)
Innehåller en fast kombination av komponenterna i Sinemet och Comtess vilket kan förenkla
medicineringen. En nackdel är att tabletterna ej kan delas.
Restless legs
Pramipexol
pramipexol
Förstahandsåtgärderna är av icke-farmakologisk natur. När läkemedelsbehandling är indicerad ses
numera dopaminagonister som förstahandsmedel på grund av dokumenterad, god effekt (men
långtidsdata är få) och låg risk för toleransutveckling. En nackdel är de nyare preparatens höga
kostnad.
Madopark (l-dopa/benserazid)
Detta är ett andrahandsmedel med något högre risk för toleransutveckling men fördel av ett
betydligt lägre pris. Bör endast ges då medicinintag ett par gånger/vecka behövs.
Benign tremor
Propranolol
propranolol
Beteckning för flera olika tremorformer med liknande fenomenologi, exv familjär tremor, senil
tremor, essentiell tremor, postural teremor, aktionstremor. Vi har alla en fysiologisk tremor,
vilken aktiveras av adrenerga beta2-receptorer i muskulaturen. Fysiologisk tremor anses i
situationer med ökad anspänning kunna intensifiera benign tremor.
Benign tremor ses oftast i övre extremiteterna, mindre ofta i huvudet och än mindre vanlig är den
i larynx, bål eller nedre extremiteterna. 50 % av patienterna kan redovisa hereditet för liknande
besvär.
Gemensamma drag är
 gradvis debut
 efter en tid bilaterala (i tillämpliga fall) symptom, väsentligen liksidiga
 symptomfrihet i komplett vila, medan tremorn syns då extremiteten lyfts mot
tyngdkraften och även under rörelser (exv. då ett vattenglas förs till munnen)
 ofta tillfällig lindring av små mängder alkohol
Symptom som talar för annan genes till tremor är
 rigiditet och förlångsamning
 vilotremor
 patientens ålder <40 år då sjukvården konsulteras
Behandlingen syftar till att reducera stimuleringen av beta2- receptorerna.
Icke-medicinsk behandling utgörs av reduktion av ämnen med beta2-stimulerande effekt såsom
koffein, nikotin och adrenerga läkemedel.
92
Medicinsk behandling utgörs i första hand av behandling med beta2-receptorblockerande
läkemedel med god CNS-penetrans. I Sverige är propranolol (Inderal) registrerat på denna
indikation. Lämplig dos är ofta 80 - 160 mg/d, fördelat på 1 - 3 doseringstillfällen, men denna
kan vb ökas betydligt. Vid dålig effekt eller intolerabilitet kan atenolol, vissa antiepileptika eller
besodiazepiner – i utvalda fall! – prövas.
Om inte heller farmakologisk behandling fungerar kan utvalda fall aktualiseras för DBS (djup
hjärnstimulering med elektroder).
Stroke
Sekundärprevention efter cerebral infarkt
Trombyl
Klopidogrel
Trombyl + Persantin Depot
ASA
klopidogrel
ASA+dipyridamol
För majoriteten av patienter med TIA och/eller ischemisk stroke är behandling med
trombocythämmare förstahandsval och insätts tidigt i akutskedet. Profylaxen är individuell och
utformas på basen av utredningsfynd, grundorsak, comorbiditet och ålder.
Behandling med antikoagulantia övervägs vid kardioemboliska infarkter.
Trombocytaggregationshämmare
1. Trombyl (acetylsalicylsyra)
En relativ riskreduktion, lika för män och kvinnor, med ca 25 % uppnås för förnyat insjuknande i
vasculär händelse. Den rekommenderade dosen 75 - 160 mg insätts snarast efter DT som
uteslutit blödning med en uppladdningsdos om 300 - 500 mg ASA.
2. Trombyl/Persantin Depot (Acetylsalicylsyra och dipyridamol)
ESPS 2 påvisade större riskreduktion för hjärninfarkt med kombinationsbehandling jämfört med
enbart ASA-behandling hos patienter med TIA/Stroke. ESPRIT-studien bekräftade postulatet.
Biverkningar för dipyridamol, främst huvudvärk och diarré, kan dock vara begränsande. Vidare
skall dipyridamol p.g.a dess vasodilaterande effekt ej ges till patienter med allvarlig
koronarsjukdom såsom aktiv angina eller nyligen genomgången hjärtinfarkt samt
hjärtinkompensation.
3. Klopidogrel (klopidogrel)
Den påvisade absoluta skillnaden i riskreduktion i jämförelse med ASA är 0,5 % per år. Den lilla
skillnaden i relation till kostnaden gör att vi förbehåller denna behandling till patienter med
intolerans mot ASA. Vid gastrointestinal blödning bibehålles om möjligt ASA med tillägg av
omeprazol. Kombinationen ASA/klopidogrel har bland annat undersökts i MATCH-studien.
Ökningen av antalet blödningskomplikationer medför att det inte bör användas vid
sekundärprofylax efter stroke/TIA.
Sekundärprevention efter cerebral infarkt med flimmer
Lipidsänkning
Hypertoni
Se hjärta/kärl
93
Psykiatri
Peter Valverius, överläkare Psykiatri/Habilitering Karlskrona
Boel Jönsson, familjeläkare Brunnsgårdens vårdcentral
Christina Albertsen, ST-läkre Psykiatri/Habilitering Karlskrona
Mathias Gladh, ST-läkare Vuxenpsykiatrisk mottagning Karlskrona
Anna Lengstedt, farmaceut Läkemedelssektionen
Uppdateras
94
Ögon
Terapigruppsmedlem
Inger Berndtsson, överläkare, ögonkliniken, BLS.
Konjunktivit Kornealskador/Svetsblänk
1 Chloromycetin salva
1 Kloramfenikol CCS endos
2 Fucithalmic
3 Azyter
kloramfenikol
fucidinsyra
azitromycin
Vid lindrig varig konjunktivit har rengöring och sköljning med fysiologisk NaCl nästan lika bra
effekt som Fucithalmic eller Kloramfenikol.
Fucithalmic har fördelen med endast två applikationer medan Kloramfenikol har minst fyra.
Nackdelen är ett något smalare spektrum och högre pris än Kloramfenikol. Fucithalmic svider.
Chloromycetin salva vid kornealerosion/svetsblänk skyddar det skadade ytepitelet mot infektion
samtidigt som salvan lindrar smärtan. Vid leveransproblem välj droppar och smörjande gel
(Oftagel).
Lokalanestetika undviks, förutom diagnostiskt, då det försenar/förhindrar läkning av
kornealepitel.
Hordeolum, inflammerad vagel, kronisk varig blefarokonjunktivit
Terracortril med Polymyxin B (max 7-10 dgr)
Chloromycetin salva
hydrokortison+antiinfektiva
kloramfenikol
Särskilt vid återkommande eller kroniska besvär viktigt med rengöring, mjukgörande. Varma
kompresser och sedan rengöring med bomullspinne. Supranettes våtservett finns på apotek som
handelsvara, särsklt framtagen för rengöring av ögonlockskanter.
Att behandla med antibiotika och steroid i kombination ger fördelar jämfört med enbart
antibiotika vid dessa tillstånd.
Den granulomatösa inflammationskomponenten leder vid hordeolum annars till kronisk, ofta
operationskrävande vagelbildning. Kontraindikation: anamnes på tidigare herpeskeratit.
Chloromycetin om man vill undvika steroider.
Antiallergika/Avsvällande medel
Lecrolyn endos
Emadine
Zaditen



natriumkromoglikat
emedastin
ketotifen
Natriumkromoglikat är 1:a handsval vid allergi.
Antihistamin t.ex. emedastin ges vid otillräcklig effekt. Samtliga dessa receptfria.
Kortisonpreparat förbehålls specialisten.
Tårsubstitut
Hyprosan droppar okonserverade
Oculac droppar okonserverade povidon
Oftagel gel med och utan konserveringsmedel
Oculentum simplex inert ögonsalva
hypromellos
karbomer
95
- Besvär med torra ögon är vanligt hos bland annat äldre personer. Tårsubstitut finns att köpa
receptfritt. Skrivs på recept endast vid diagnosen keratokonjuntivitis sicca och vid lagoftalmus i
samband med facialispares. Det finns ett flertal ofta nyare preparat än de som går att skriva på
recept och dessa är minst lika effektiva.
- Vid regelbunden användning rekommenderas preparat utan konserveringsmedel
(engångspipetter).
Preparat i flytande form ger ingen synpåverkan vid applikationen men endast kortvarig effekt.
- Carbomer har gelkonsistens som ger längre verkningstid men också lätt slöjig synskärpa under
några minuter.
- Vid behov av smörjande, fuktande nattetid krävs tjockare salva, Oculentum simplex. Vid svår
skavning kan den tas även dagtid men blir mer kladdig, ogenomskinlig. Är blundning, blinkning
mycket påverkad behövs fuktig kammare=urglasförband nattetid.
96
Öron
Terapigruppsmedlem
Thomas Runer, överläkare Öronkliniken BLS
Extern otit
1 Terracortril med Polymyxin B
2 Locoid kutan lösning
3 Diproderm
hydrocortisonbutyrat
betametason
Plaströrsflytning
Terracortril med Polymyxin B
Extern otit
Förstahandspreparat
Terracortril med polymyxin B: grupp I-steroid + oxytetracyklin och polymyxin B.
Används av alla otologer sedan 60-talet. Polymyxin B har även viss effekt vid
pseudomonasinfektioner. Terracortril med Polymyxin B har ingen ototoxisk effekt och kan
användas vid förekomst av trumhinneperforation och är förstahandspreparat vid plaströrsflytning
(plaströrsotit).
Andrahandspreparat
Locoid: Grupp II-steroid utan antibiotika som i kutan lösning 1 % ges 3 - 5 droppar i
hörselgången 3 gånger dagligen i några dagar sedan minskas dosen till 2 - 3 droppar 1 gång
dagligen. Behandlingen bör avslutas efter cirka 10 dagar. I ett skandinaviskt arbete anges att
Locoid är effektivare än Terracortril med Polymyxin B och Locoid kutan lösning används av
öronläkare med god effekt.
Diproderm: Grupp III-steroid utan antibiotika eller fungicid. Trots detta har den senaste
forskningen visat (Emgård Per, External otitis and its treatment: Is a group III steroid without
antibiotics sufficient therapy? – Experimental and clinical studies. Doctoral thesis, Umeå 051011)
att en extern otit kan behandlas effektivt med grupp III-steroid både vid bakteriell och/eller
svampinflammation. Detta gäller för en hörselgångsinflammation med i övrigt normal
trumhinnestatus.
Grupp II och III-steroid är kontraindicerad vid trumhinneperforation och skall inte användas till
behandling av plaströrsflytning. En nackdel är att dropparna svider vilket minskar compliance
både hos vuxna och speciellt hos barn.
Vid plaströrsotit kan som andrahandspreparat användas Ciloxan örondroppar: 3 %
ciprofloxacinlösning (2:a handspreparat i Skånelistan).
97

Rekommenderade läkemedel bakgrundsmaterial 2016

Transcription

Similar documents

Kartan visar sannolik smi ort för TBE fall i Skåne samt västra

Aktuellt om läkemedel nr 8, nov 2015

projekten som hittills har prioriterats i programmet

Program Norrländska läkemedelsdagarna 2016

Bakgrundsmaterial diabetes

örebro läns landsting

Ordinationsunderlag för insulin

Dagens Dos - Region Östergötland

Lathund Äldre & läkemedel

Om SverigeCupen - Svenska Handbollförbundet