Rekvisisjonsskjema molpat (utfyllbar) oppdatert 14.04.16

TIL
TILBRUK
BRUKFOR
FOR
LABORATORIET
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
06003116
Avdeling for patologi
Klinikk
for diagnostikk og intervensjon
Enhet
Molekylærpatologi
Avdeling for medisinsk
biokjemi
Ullernchausseen
70 Montebello,
0379 Oslo
Seksjon
for hemostase
og trombose
Pb. 4953 Nydalen,
0424 Oslo,
Tlf.: 950 47 291/954 60 472
MOLEKYLÆRPATOLOGI
Hemostaseanalyser
Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: [email protected]
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr.
fra internett:
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
GKH03
LEGE
Vennligst skriv ut skjemaet og
send sammen med prøven.
Pasient
Dato mottatt:
Fødselsdato
Enhet/Legekontor
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/
Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Innlagt

Kopi til (rekvirent, HPR, avdeling, sykehus)
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Poliklinisk
Poliklinisk
Inneliggende

Kvinne 
Medikamenter:
Marevan
Trombinhemmer
Faktor Xa hemmer
Trombolyse
Ufraksjonert heparin
Lavmolekylært heparin
Østrogen/P-piller (merke):
............................
 Platehemmere (merke):
………………………
 Annet:
................................
Tidspunkt siste dose:
 Gravid







Kliniske opplysninger og problemstilling
Enhet for hemostase analyser
Oslo universitetssykehus, enhet for molekylærpatologi
CITO (må avtales med ansvarlig patolog)
Prøve:
Dato:
Kl.slett:
Mann 
d d m m å å
_ _ _ _
_
t t:m m
_ _
:_ _
Fastende: 
Blodsmitte: 
Prøvetaker: __ _ : _ _
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
Menyen inneholder disse analysene
Prøvemateriale
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden)
og Protombinmutasjon
   Familiær tromboseutredning
ParafinsnittAntitrombin,
mrk:
EDTA-blod
Prøvedato:
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Parafinblokk mrk:
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden)
og Protombinmutasjon
Kl:
Annet:
Benmarg (Heparin)
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Primærutredning
/ Analyser
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
   Antifosfolipid
syndrom/Habituell abort
Benmarg (EDTA)
   Venøs trombose < 50 år
/Intrauterin fosterdød
Solide tumorer
MPN
klassisk BCR-ABL1
negav enkeltanalyser)
Kolon (KRAS, BRAF og NRAS)
Blødningsutredning
(Bestilling
Akutt leukemi*
ALL*
t(4;11)
Screening
fusjonstranskripter
Tromboseutredning
(Bestilling avAFF1-MLL,
enkeltanalyser)
WT1-transkriptnivå
BCR-ABL1, t(9;22)
PRAME-transkriptnivå
ETV6-RUNX1, t(12;21)
  Protein C
  Protein S fritt
  Antitrombin
MRD (minimal restsykdom)
  Lupus
antikoagulant
Kvantitering
fusjonstranskript
  Kardiolipin antistoff
TCF3-PBX1, t(1;19)
PML-RARA,
t(15;17) (Leiden) *
  FV-mutasjon
RUNX1-RUNX1T1,
t(8;21)
  Protrombinmutasjon
*
MLLT3-MLL, t(9;11)
  F II
 FV
Melanom, vanlig kutant
JAK2 (V617F)
(BRAF
, NRAS)
JAK2 (ekson
12-mut)
 von Willebrand
Faktor
antigen
Melanom,
mucosal, solskade
kun ved PV-utredning
  von Willebrand
Faktor akralt,
aktivitet
(KIT,
BRAF
,
NRAS)
CALR
  vWF-multimerer (etter vurdering av lab)
  F VII
SIL-TAL1, del(1)(p32;p32)
Klonalitet, B-ALL
  F VIIIMPL W515K/L
Klonalitet, T-ALL
  F IX
AML*  Anti-ß2GPI antistoff
CBFB-MYH11, inv(16)/t(16;16)
OUS Molekylærpatologi, Radiumhospitalet. 03.16. W&J 707470.
Dagpasient
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET

Kvinne Mann
Personnr.
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Adresse
Sign.:
GIST (KIT og PDGFRA)
  F VIII-inhibitor
  F IX-inhibitor
 FX
EGFR
BRAF (V600E/K)
KRAS
MRD-ASO, kvantitering  FAndre
MPN/MDS*
XI
Prøver til blødningsutredning
NRAS
av minimal restsykdom  F XIIFIP1L1-PDGFRα
frosset
på
tørris.
1p-/19q-tap
PDGFRα/β-transkriptnivå
Lymfom
må sendes
  F XIII

Analyser som må forhåndavtalesKlonalitet,
med
B-celle lymfom
laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:

AFF1-MLL, t(4;11)
MLL-PTD, 11q23
Klonalitet, T-celle lymfom
BCR-ABL1, t(9;22)
MYD88 L265P
KIT D816V
Trombocyttaggregasjon
LOH og MSI (tumorvev og EDTA-blod)
Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Tap av heterozygositet (LOH)
Virus
Prøvetaking t(6;9)
og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass):
HPV
DEK-NUP214,
Gen/kromosomområde ______
Mikrosatelitt instabilitet (MSI)
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass
(0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt.
KLL*
EVI1-transkriptnivå
Sentrifugeres innen 1 time på minstIgH
2000-2500g
(g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres
umiddelbart i plastrør uten
Sarkom
VH-mut
FLT3 (ITD og D835)
tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
EWSR1-FL11/ERG, t(11;22)/t(21;22)
o
Vevskontaminasjon
NPM1
sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver
til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
SS18-SSX, t(X;18)
ID-PCR
KML*
CEBPA
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
PAX3/7-FOXO1, t(2;13)/t(1;13)
BCR-ABL1,
t(9;22)ett glass.
NRAS
Hvis kun én analyse er rekvirert holder
det å tappe
KIT
ABL1-mut
FUS-DDIT3, t(12;16)
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
MDM2/CDK4-amp.
*Må være mottatt innen kl. 13.30 dagen etter prøvetaking.
For nye premisser og ytterligere informasjon om prøvetakning, forsendelse og analyser, www.oslo-universitetssykehus.no/molpat