docLadda ner som PDF
download 
Report Transcription
Ladda ner som PDF
KLINIK & VETENSKAP Fysisk och psykisk ohälsa överrepresenterad bland våldsutsatta KULTUR Akademiskt om halshuggning #24–25 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 15 Juni 2016 • vol 113 • 1129–1188 PACKAT OCH KLART FÖR HEMBESÖK Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt till en statin, för ytterligare reduktion av kardiovaskulära händelser1 RESULTAT AV A DENNA LANDMARK STUDIE STUD ÄR INKLUDERAD I UPPDATERAD UPPDATE FÖRSKRIVNINGSINFORMATION PREVENTION AV KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1 NY I NDI KAT ION IMP BAS ERA D PÅ NEW RESU ENG LTAT PUB LAN D JO LISE URN RADE AL O S F M I EDIC IN 2 ROV E-IT EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom i sjukdomshistorien, när det används som tillägg till pågående statinbehandling eller när det initierats samtidigt med en statin. EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet för patienter med: • primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. • homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges. • homozygot familjär sitosterolemi EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt som statinbehandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se msd.se 1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397. Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA 03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016 INNEHÅLL #24–25 2016 15 till 28 juni Överläkare Lina Hjärpe Skoglund packar för hembesök i Ängelholm. Många barn rekommenderas modersmjölksersättningar av oklar anledning. n NYHETER 1152 För icke-ammade barn används allt oftare ersättning baserad på partiellt hydrolyserade proteiner. Indikationerna för detta är ytterst oklara. Kommentaren förutsäga kejsarsnitt Arbetsskador bland kvinnor fortsätter öka 1135 Riksrevisionen: Värna oberoendet gentemot läkemedelsindustrin 1154 Nya rön: Diabetes- screening minskade inte risker kopplade till diabetes Färre vårdskador 2015 1136 Särskilt STT T-spår ska lyfta Projekt Säker förlossning utvärderat i avhandling det kliniska lärandet 1137 Mycket enighet kring 1155 Minskad risk för komplexa förslagen i »Effektiv vård« hjärtfel hos barn med Downs syndrom n DEBATT Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi 1144 Brett stöd för screening för bukaortaaneurysm ökar risken för ohälsa senare i livet Översikt 1146 Dra tillbaka varningen 1161 Glykokalyx en aktiv del av för Primolut-Nor endotelet Översikt 1164 Tidig viktuppgång vid n KULTUR anorexia nervosa ger god prognos Rapport Foto: Colourbox 1181 Frithiof n MÄNNISKOR & MÖTEN 1185 »Vi vill veta varför KOL kan drabba den som aldrig rökt« kräver kanske snart att deras operation görs i simulator först, innan någon sätter en riktig skalpell i magen på dem.« ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1133 SIGNERAT Den fria förskrivningsrätten bör vårdas ömt 1166 MEDLEM Information från Sveriges medalsveckan i Visby, i tjänsten eller privat, erbjuds år efter år en fantastisk möjlighet att ta del av kvalificerad debatt och folkbildning. Almedalen är också en möjlighet att ta upp diskussioner med beslutsfattare som inte alltid annars är så lätta att nå. Under förra årets Almedalsvecka var Läkartidningens tält ett bra exempel på ovanstående, då det fungerade som en samlingsplats för en rad olika frågeställningar. Så är fallet även i år då tältet återfinns på plats H508 på Strandvägen och lockar med ett 20-tal olika seminarier. FÖR LÄKARTIDNINGEN är det naturligt att 1149 »Patienter 1156 Att ha varit utsatt för våld Apropå – Viktigt med mjuka värden inom kåren Välkommen till Läkartidningens tält i Almedalen! FÖR DEN SOM HAR MÖJLIGHET att besöka Al- n KLINIK & VETENSKAP 1134 SÖS backar om metod att Holmgren och halshuggningens fysiologi 1152 Foto: Colourbox Foto: Stefan Lindblom läkarförbund 1168 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1185 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 29 juni. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). efter en lång period av intensiv rapportering om kirurgen Paolo Macchiarini, som först gjorde succé men som sedan blev avskedad från Karolinska institutet, arrangera ett seminarium om fallet Macchiarini. För detta står två frågeställningar i fokus: Hur kunde det som såg ut som nyskapande forskning sluta med en härva som allvarligt skadat svensk forskning? Och hur kan liknande händelser undvikas i framtiden? Seminariet äger rum klockan 9.40 onsdagen den 6 juli, och Läkartidningens läsare är varmt välkomna! Den som är nyfiken på övriga arrangemang i Läkartidningens tält hittar dessa på nästa sida. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1131 Läkartidningen Volym 113 Plats H508 Besök Läkartidningens tält i Almedalen 2016 Ett 20-tal seminariepass kommer att arrangeras i Läkartidningens tält under årets Almedalsvecka. Här kan du lyssna och delta i intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor. Markera i kalendern redan nu! Programmet uppdateras löpande. Välkommen till oss på Strandvägen, H508! Program Almedalen 2016 MÅNDAG 4 juli 09.40 – 10.35 Sv. Barnläkarföreningen Åldersbedömning – nya möjligheter? Ola Nilsson, docent, Sv. Barnläkarföreningen. Lars Sandman, prof. i hälso- och sjukvårdsetik, Linköpings univ. Anna Bärtås, ordf. Sv. Barnläkarföreningen 10.50 – 11.45 Sv. Barnläkarföreningen Föräldrar med beroendeproblematik – vad gör samhället för det lilla barnet? Elisabet Näsman, prof. i sociologi, Uppsala univ. AnnCristine Jonsson, utredare, Folkhälsomyndigheten. Cecilia Grefve, nationell samordnare för den sociala barn- och ungdomsvården, Socialdepartementet 11.45 - 13.00 SYLF Sjukvården behöver ett nytt ledarskap, men hur ska det se ut? Per Bleikelia, sjukhuschef, Ringerike sykehus, Norge, som föreläser om sin ledarstil med fokus på att tt skapa förutsättningar för det goda mötet mellan läkare och patient. 14.10 – 15.05 AstraZeneca Nordic-Baltic Vilka utmaningar och möjligheter finns för introduktion av nya cancerbehandlingar idag? Jonas Andersson, (L) VGR, SKL. Maria Landgren, läkemedelschef, Region Skåne, SKL. Karolina Antonov, Lif. Katarina Johansson, ordf. Nätverk mot cancer. Per Karlsson, prof. Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 16.30 - 17.25 SFAM Ämne meddelas inom kort. TISDAG 5 juli Heldag med 08.30 – 09.25 Sveriges läkarförbund Bot och bättring – recept på framtidens sjukvård. Foto: Region Gotland 09.40 – 10.35 Sveriges läkarförbunds chefsförening Läkarnas roll i kvalitetsarbetet. 10.50 – 11.45 Sjukhusläkarna Den medicinska forskningen behöver forskande läkare! Hur skapar vi de rätta förutsättningarna och incitamenten för att fler läkare och medicine studerande ska välja en forskarbana? Kenneth Lindahl moderator, överläkare, PhD. Anna Nilsson Vindefjärd PhD, generalsekreterare Forska Sverige. Anders Blanck, vd Lif. Christoph Varenhorst PhD, specialistläkare. Kevin Afshari, forskande STläkare. 12.00 – 13.00 Sjukhusläkarna Human vård – back to basic. 13.15 - 14.10 Distriktsläkarföreningen Regeringens utredare för en effektiv vård har fastslagit att en utbyggnad av primärvården är den viktigaste åtgärden för att effektivisera svensk sjukvård. Hur gör vi det? Fredrik Lennartsson, gd. Mynd. för vård o omsorgsanalys. Maritha Sedvallson, ordf. Astma o allergiförb. Nicklas K Sandström, landstingsråd, Västerbottens läns landsting. Göran Modin, affffärsomr. ärsomr. chef Praktikertjänst. Marina Tuutma, v. ordf. Distriktsläkarför. Moderator: Ove Andersson, ordf. Distriktsläkarför. 14.30 – 15.45 Sveriges läkarförbund Vad kan vi lära av Norges primärvård? 16.00 – 17.00 Sveriges läkarförbund Student Ämne meddelas inom kort. ONSDAG 6 juli 08.30 – 09.25 SBU Hur kan vi förhindra förlossningsskador? Diskussion kring ny rapport från SBU. Eva Uustal, överläkare gynekologi och obstetrik, Linköpings univ. Sigurd Vitols, prof. och med. sakkunnig, SBU. Mia Fernando, fysioterapeut och själv förlossningsskadad. Moderator: Gabriella Ahlström. 09.40 – 10.35 Sanofi Pasteur MSD Hon, han eller hen – vem har rätt till skydd mot HPV? Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 10.50 – 11.45 Försvarsmedicincentrum Ska försvarsmakten utbilda våra läkare? Lennart Adamsson, Traumacentrum, Karolinska Univ. sjukh. Magnus Blimark, Arméöverläkare, Försvarsmedicincentrum. Hans Lönroth, kirurg, Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 12.00 – 12.50 Läkartidningen Efter Macchiarini – hur går vi vidare? Bosse Lindquist, journalist SVT. Karin DahlmanWright, rektor KI. Sven Stafström, generaldirektör, Vetenskapsrådet. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 13.00 – 13.55 LÖF Många vinnare på bättre patientsäkerhet - vad kan vår organisation göra? Pelle Gustafson, chefläkare Löf. Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund. Emma Ölmebäck, gruppchef för vård och omsorg Kommunal, Vårdförbundet och SKL samt politiker. 14.10 – 15.05 Svensk Socialmedicinsk förening Önskas jämlik vård och hälsa? Då är det dags att öka den socialmedicinska kompetensen i landstingen. Margareta Kristenson, prof. överläkare i socialmed. Linköping. Anna Sarkadi, docent och specialistläkare i socialmed. Uppsala. 15.20 – 16.15 Lipus Ämne meddelas inom kort TORSDAG 7 juli 08.30 – 09.25 SYLF Ta tillvara på kompetensen Frukost och rundabordssamtal. 12.00 – 12.45 Sveriges läkarförbund och Natur & Kultur Boksamtal: ”Alkohol, droger och hjärnan” av Markus Heilig. 14.10 – 15.05 Sveriges läkarförbunds arbetsgrupp för klimat och hälsa Tema klimat och hälsa. OBS! Mer info om seminarierna finns på www.almedalsveckan.info/event/list SIGNERAT skrivningsDen fria förskrivningsrätten bör vårdas ömt M ålet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Som patient ska du alltid känna dig trygg i att du få del av effektiv och säker behandling anpassad efter dina förutsättningar och behov. Läkemedelsbehandling är den typ av behandling som är omgärdad av det mest rigorösa regelverket, dels avseende godkännande att saluföra läkemedlet men också statens reglering kring subventioner av kostnader. Som legitimerade läkare har vi med stöd av den fria förskrivningsrätten, oavsett specialistkompetens, långtgående möjlighet att skriva ut läkemedel under förutsättning att det sker utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Den fria förskrivningsrätten blir inte sällan föremål för diskussion och ifrågasättanden, och det finns redan i dag ett antal läkemedel som endast får förskrivas av läkare som är specialister inom vissa avgränsade områden. Medicinsk och ekonomisk uppföljning av förskrivning på individnivå kan användas av landsting och regioner som ett sätt att påverka läkarnas val av läkemedel. Så länge fokus för uppföljningen är att uppnå en mer likvärdig, evidensbaserad och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling där det finns en insikt från huvudmännen att behandlingen av den enskilde patienten i slutänden måste väljas individuellt är kloka listor och uppföljning något som kan vara av godo för att främja vårdens kvalitet. »… en grundbult för att säkerställa att läkarkåren har förutsättningar att ge … sjukvård med bästa möjliga medicinska resultat.« Just nu pågår det en livlig debatt om läkares möjlighet att förskriva läkemedel som saknar regulatoriskt godkännande för en viss indikation, så kallad off label-förskrivning. Läkemedelsindustriföreningen (LIF) skickade i slutet av april en hemställan till regeringen. Den handlar om att ge myndigheter inom vårdområdet i uppdrag att utreda hur den fria förskrivningsrätten ska tolkas i förhållande till läkemedelslagens krav på dokumenterad evidens för att godkänna läkemedel. Bakgrunden är en infekterad diskussion kring läkemedelsbehandlingar vid MS, där LIF lyfter fram att Mabthera (rituximab), som inte har MS som godkänd indikation, rekommenderas och förskrivs trots att det finns andra godkända läkemedel. Huvudbudskapet från LIF är att det är ohållbart att myndigheter och hälso- och sjukvården motiverar systematisk och omfattande användning av läkemedel utanför godkänd indikation. LIF frågar hur måttstocken för användningen kan se annorlunda ut än måttstocken för godkännande. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Inspektionen för vård och omsorg har i en skrivelse till regeringen ställt sig bakom den fria förskrivningsrätten. Läkarförbundet har tillsammans med Läkaresällskapet och Sveriges läkemedelskommittéer (LOK) också skrivit till regeringen. Vi är i huvudsak eniga med myndigheterna. I båda skrivelserna understryks att den fria förskrivningsrätten är central för att möjliggöra läkemedelsbehandling, inte minst av barn. I dag sker stora delar av läkemedelsbehandlingen av barn »off label« inte bara avseende indikation utan även avseende dosering och administration av läkemedlet. Läkarförbundet har inom Nationella läkemedelsstrategin drivit utvecklingen av ePed, ett kunskapsstöd för att samla beprövad erfarenhet av läkemedelsbehandling av barn i syfte att göra den säkrare och mer effektiv. Ett viktigt klargörande från myndigheterna som också understryks i vår skrivelse är att klinisk erfarenhet och vetenskapligt stöd för användning inte behöver saknas bara för ett läkemedel inte har godkänts för en viss specifik diagnos av Läkemedelsverket. Ansökan om godkännande styrs av företaget som äger patentet och är därmed avhängigt många andra överväganden än de rent medicinska. Den fria förskrivningsrätten förskrivningsrä förtjänar att vårdas ömt. Det är en grundbult för att a säkerställa att läkarkåren har förutsättningar förutsä att ge patienterna en sjukvård med bästa möjliga medicinska resultat. Läkarförbundet vill tydligt markera aatt det är just vetenskap och bepröv beprövad erfarenhet som ska styra valet av behandling. Emma Spak Sp Läkarförbundets förbundsstyrelse; ordförande i Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik medicin b [email protected] emma.spak@slf 1133 Läkartidningen Volym 113 NYHETER SÖS backar om metod att förut Södersjukhuset införde i mars en ny »unik« metod för att förutsäga vilka förlossningar som kommer att sluta med kejsarsnitt och därmed minska antalet utdragna förlossningar. Men landstingets metodråd underkänner i en ny rapport det vetenskapliga underlaget. Nu backar kliniken och säger att man ska forska vidare. Metoden går ut på att mäta laktathalten i det fostervatten som läcker ut vid en förlossning och med hjälp av detta förutsäga om kvinnor med svaga värkar kommer att svara på värkstimulerande dropp eller inte. Därmed sägs det att man i ett tidigare skede ska kunna besluta om kejsarsnitt och på så sätt undvika långdragna förlossningar och förlossningsskador. Metoden har utvecklats av Eva Wiberg-Itzel, överläkare på Södersjukhusets kvinnoklinik, och bygger på många års forskning. I mars i år meddelade Södersjukhuset att man beslutat att införa metoden i rutinsjukvården. Men efter tre månader backar kliniken och säger att man ska forska vidare. – Vi har bestämt att vi ska göra det i studieformat i stället, en etikansökan är inlämnad. Det blir en multicenterstudie med åtta europeiska länder, säger verksamhetschefen för kvinnosjukvård/förlossning, Ingegerd Lantz. Bakgrunden är att landsting- ets metodråd i en så kallad HTA-analys (health technology assessment) i slutet av maj kom fram till att det inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att införa metoden. – Analysen visade att det var för få patienter inkluderade i de sex studier som tidigare var gjorda, säger Ingegerd Lantz. Metoden ska ligga till grund för beslut om att utföra ett kejsarsnitt tidigt som man antar att man ändå kommer att få göra sen. En sådan metod måste väl ha en väldigt hög träffsäkerhet för att vara försvarbar? – Ja, därför fick det inte bli annat än en rekommendation. Men även för en rekommendation ska man väl ha tillräckligt underlag? – Jag kan hålla med dig, man skulle haft ett större underlag eller flera studier. Men Elisabeth Persson, ansvarig för metodrådet SLL Gotland, säger till Läkartidningen att bristerna inte handlar om att det funnits för litet patientunderlag. – Det finns inte visat att det här förutsäger rätt saker. Det har inte att göra med att studierna är för små. Det är en an- nan typ av studie som behövs. Elisabeth Persson menar att det inte är visat att laktatmätning är ett bättre sätt än den metod som finns i dag att följa förlossningen över tid, så kallat partogram. – Det är stor spridning. Man har sådan överlappning att man måste kejsarsnitta väldigt många för att vinna en som inte skulle ha kunnat föda vaginalt. Det är inte bättre än partogrammet. Den som initierade HTA-analy- sen var Karin Pettersson, do- cent och överläkare i obstetrik vid Karolinska universitetssjukhuset. Upprinnelsen var att företaget som tillverkar mätinstrumentet som mäter laktatnivån i fostervattnet i februari kontaktade landstingets beställarorganisation för att få komma och berätta om sin produkt. Karin Pettersson kontaktades då av beställarorganisationen i sin roll som landstingets specialsakkunniga i obstetrik. – Det är ett helt ovanligt sätt att sälja in en produkt, att inte gå till professionen utan Arbetsskador bland kvinnor fortsätter att öka För sjätte året i rad ökar antalet anmälda arbetssjukdomar. Och sedan 2011 har anmälningarna med sociala och organisatoriska faktorer som orsak ökat med 83 procent bland kvinnor och 60 procent bland män. Under 2015 anmäldes runt 119 300 arbetsskador. 33 200 av dem handlade om arbetsolyckor med sjukfrånvaro och runt 1134 Läkartidningen #24–25 2016 12 300 om arbetssjukdomar. Jämfört med 2014 är det en ökning av det totala antalet anmälningar, där arbetssjukdomar ökat med 2,6 procent och arbetsolyckor med sex procent. Det är sjätte året i rad som anta- let arbetssjukdomar ökar, och enligt Arbetsmiljöverket har arbetssjukdomar som orsakats av sociala och organisatoriska faktorer ökat med 83 procent bland kvinnor sedan 2011. Motsvarande siffra för män är 60 procent. 59 av förra årets anmälningar om arbetsskador som ledde till sjukfrånvaro gällde läkare. Jämfört med förra årets statistik från Arbetsmiljöverket är det en minskning: då var motsvarande siffra 64 läkare. Arbetssjukdomsfall med organisatoriska och/eller sociala faktorer är den främsta anledningen till arbetssjukdomar bland läkare: elva av 24 anmälningar hade detta som misstänkt orsak. Bland arbetsolyckor var orsaken främst »fall av person«. Antalet anmälda arbetsskador är högre bland kvinnliga läkare än bland manliga. Det gäller både arbetssjukdomsfall och arbetsolyckor. Anna Sofia Dahl Foto: Colourbox säga kejsarsnitt Stödet för metoden att kunna förutse kejsarsnitt genom mätning av laktat i fostervatten har ifrågasatts. direkt till beställarna, så då tyckte jag att det fanns skäl att göra en objektiv översyn av hur stark evidensen är för att det är en metod som är färdig att implementeras i Stockholms förlossningsvård, säger Karin Pettersson, som delar slutsatsen i HTA-analysen att metoden inte är mogen att införas. Främsta skälet är enligt henne att det saknas en randomiserad interventionsstudie. – När vi inför en ny metod i Sverige 2016 ska vi ju ha studier som talar för att detta kommer att förbättra utfallet utan att öka antalet onödiga kejsarsnitt eller något liknande. Det aktuella företaget grun- dades av Eva Wiberg-Itzel och hennes man. I dag säger hon att hon inte har några ägarintressen i företaget. Eva Wiberg-Itzels man uppger för Läkartidningen att han i dag arbetar deltid inom företaget och äger en mindre del av aktierna. Enligt Ingegerd Lantz var Eva Wiberg-Itzel inte involverad i beslutet om att införa metoden. – Hon gick igenom studierna i ledningsgruppen och då ansågs det att studierna var publicerade och godkända och höll god kvalitet. Michael Lövtrup ÖVERLÄKAREN: MAN BORDE HA TALAT MED MIG Eva Wiberg-Itzel, som utvecklat metoden att följa livmoderns tillstånd via mätning av laktat i fostervatten, tror att metodrådets slutsats kan bygga på missförstånd. »Jag är ledsen att de som gjorde analysen inte har talat med mig«, säger hon till Läkartidningen. Läs mer! Hela intervjun finns att läsa på Läkartidningen.se Riksrevisionen: Värna oberoendet gentemot läkemedelsindustrin Staten måste göra mer för att värna sitt oberoende gentemot läkemedelsindustrin. Det är Riksrevisionens slutsats efter att ha granskat förhållandet mellan läkemedelsföretagen och de myndigheter som sköter läkemedelskontroll. En stor del av kunskapen om läkemedel kommer från läkemedelsindustrin, som utöver att se till folkhälsan drivs av vinstintresse. Statliga myndigheter gör inte tillräckligt för att kompensera läkemedelsföretagens övertag när det gäller information om läkemedel, skriver Riksrevisionen i ett pressmeddelande med anledning av den nya rapporten »Säkra och effektiva läkemedel – hur hanterar staten läkemedelsindustrins inflytande?«. Riksrevisionen har i rapporten granskat regeringen, Social- styrelsen, Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Dessa myndigheter utgår i arbetet med att granska effekter av och ställa samman information om läkemedel från underlag från läkemedelsindustrin. Underlagen riskerar att framhäva läkemedlens positiva sidor och tona ner säkerhetsproblem, skriver Riksrevisionen. I rapporten framgår det att Läkemedelsverket inte granskat fullständiga säkerhetsrapporter under pågående klinisk prövning, att verket under en period endast delvis har handlagt biverkningsrapporter från sjukvård och allmänhet och att man minskat antalet inspektioner av kliniska prövningar. Maj-Lis Koivisto Läs mer! på Läkartidningen.se I KORTHET SOCIALSTYRELSEN FÖRESLÅR NY FÖRESKRIFT FÖR LÄKEMEDELSHANTERING h Ändrade dokumentationsregler, delegering även i slutenvård och obligatorisk rimlighetsbedömning av ordinerad dos. Det är några nyheter i det förslag till ny föreskrift för läkemedelshantering som Socialstyrelsen skickade ut på remiss den 7 juni. s LÄKEMEDELSFÖRETAGENS ERSÄTTNINGAR NU OFFENTLIGA Färre vårdskador 2015 h 20 000 färre drabbades förra året av vårdskador jämfört med 2013, enligt en rapport från Sveriges Kommuner och landsting. Den visar också att utlokaliserade patienter drabbas dubbelt så ofta. I rapporten, som har namnet »Vårdskador. Vad trodde vi då – vad vet vi nu?«, presenteras resultatet av 52 000 granskningar på 60 olika sjukhus i samtliga landsting och regioner. Studien genomfördes under åren 2013–2015 och är enligt SKL värl- h Nu är det möjligt att se vem som fått ersättning från läkemedelsindustrin och hur mycket. Uppgifterna publiceras sedan den 31 maj i Läkemedelsindustriföreningens samarbetsdatabas. s dens största journalgranskningsstudie för att mäta och identifiera ÖKAD KONTROLL PÅ APOTEKEN SKA MINSKA vårdskador. Och resultatet visar FELAKTIGA FÖRSKRIVNINGAR bland annat en minskning från h Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och 2013 till 2015 med 20 000 fall. exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett Studien visar också att runt regeringsbeslut. s 100 000 patienter årligen drabbas av vårdskador, LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD LEGALT I KANADA vilket motsvarar knappt 8 FRÅN OCH MED DEN 7 JUNI procent av alla vårdtillfälTexterna i sin helhet len, och att andelen bland h Läkarassisterat självmord blev den 7 juni tillåtet i på Läkartidningen.se utlokaliserade patienter Kanada, sedan regeringen missat en deadline för att är dubbelt så hög. få en ny lagstiftning på plats. s Läs mer. Anna Sofia Dahl 1135 Läkartidningen Volym 113 NYHETER För att lyfta statusen och höja kvaliteten i det kliniska lärandet har Västra Götaland prövat ett nytt grepp: ledarskaps-ST med pedagogisk inriktning. Den första gruppen har precis avslutat sin utbildning. initiativtagare till projektet. – Många säger sig kunna frågorna. Det är som att har man bara fått en läkarrock så kan man pedagogik automatiskt. Men så är det ju inte, utan det är en speciell kunskap. – Traditionellt har utbildningsfrågorna drivits av entusiaster och eldsjälar. Men det har inte byggts strukturer som gjort att utbildningen har fått den ledande betydelse som den borde ha, säger Mats Wahlqvist, specialist i psykiatri och ansvarig för den pedagogiska utbildningen inom ST-utbildningen i ledarskap med pedagogisk inriktning i Västra Götaland. från det program för ledarskaps-ST som finns i regionen sedan 2009. Ett skäl till beslutet att skapa ett särskilt spår för pedagogik är att läkarutbildningen förändras, förklarar Anders Johansson. – Läkarutbildningen expanderar och regionaliseras, och det krävs mer pedagogisk kunskap även utanför universitetssjukhusen. Jag har sett att många pedagoger inte når ut med sina tankar. Grundtanken är att om vi kopplar ledarskaps- och förbättringskompetens på vetenskaplig grund med pedagogisk kompetens kan vi få synergieffekt mellan de här kompetenserna och ett genomslag ute i verksamheten. Det man vill lyfta i projektet är det lärande som sker på kliniken, nära kollegor och patienter. För hur viktiga teoretiska kunskaper än är går det inte att komma ifrån att utvecklingen till doktor sker i klinisk praxis, säger Mats Wahlqvist. – De mål som handlar om färdigheter, förmågor, förhållningssätt och teamarbete, där är miljölärandet oerhört väsentligt. Att lära sig i läroböcker hur man ska bemöta, diagnostisera och behandla patienter, det funkar inte. Att lärandet sker på kliniken och inte i en föreläsningssal betyder dock inte att det sker av sig självt och inte kräver en genomtänkt metodik. Internationellt sker mycket forskning kring arbetsplatsbaserat lärande, och i en del andra länder finns särskilda enheter på sjukhusen för just medicinsk pedagogik. Men i Sverige sker fortfarande mycket »ad hoc«, säger Anders Johansson, överläkare i neuroradiologi, sjukhusgemensam studierektor/ST för Sahlgrenska universitetssjukhuset och 1136 Läkartidningen #24–25 2016 Projektet är en avknoppning Utbildningen pågår under 2,5 år och omfattar ett halvt års extra högskolestudier, uppdelade på pedagogik, ledarskap och förbättringskunskap. För att man ska hinna med i lugn och ro kan deltagarna förlänga sin ST med upp till 12 månader. Efter fem år får man dock specialistlön för att inte behöva Foto: Kent R Andersson Särskilt ST-spår -sp ska det a lyfta ly kliniska lärandet Första gruppen på det nya ST-programmet: Stein Steingrimsson, Maria Henningsson, Catharina Tennerhed (lärare), Kerstin Johansson, Mats Wahlqvist (lärare), Martin Karlsson, Maria Roupe, Denislava Mintcheva, Olle Hagberg. ST-LÄKARE: »JAG SER MIG SJÄLV SOM LÄRARE NU« Maria Roupe (bilden), ST-läkare i internmedicin, kände direkt när hon fick höra talas om ST-programmet i ledarskap och pedagogik att det var något för henne. Läs mer! på Läkartidningen.se halka efter i löneutvecklingen. En viktig faktor för att höja statusen för medicinsk pedagogik menar Anders Johansson och Mats Wahlqvist är att utbildning blir ett tydligt karriärspår. Meningen är att de ST-läkare som genomgår utbildningen ska gå vidare till tjänster där de kan ta ett övergripande ansvar för den kliniska utbildningen – antingen NY SKRIFT SKA UNDERLÄTTA TOLKNINGEN AV GEMENSAMMA ST-MÅL För att det ska bli lättare att byta specialitet eller bli dubbelspecialist har Läkarförbundet tagit fram rekommendationer för hur de gemensamma målen i nya ST ska tolkas. Det är första gången Läkarförbundet tar fram en liknande rekommendation. Bakgrunden är Socialstyrelsens nya ST-föreskrifter från 2015. I den infördes en ny struktur där en rad delmål är gemensamma för alla eller ett flertal specialiteter. – Om man uppfyllt ett sådant delmål ska man kunna tillgodoräkna sig det om man byter specialitet eller vill dubbelspecialisera sig. Då gäller det att man har någon form av samsyn kring vad ett uppfyllt delmål innebär, säger Sofia Rydgren Stale, ordförande i Läkarförbundets utbildnings-och forskningsdelegation. Läs mer! på Läkartidningen.se som traditionella studierektorer eller på nya specialanpassade befattningar som exempelvis undervisningsöverläkare. Inriktningen kan vara allt från grundutbildning till träning av färdiga specialister. – Man kan tänka sig att en person med så här mycket kvalifikationer kanske kunde ha 1,5 eller 2 dagar i veckan avsatt för jobbet och betyda mycket för sin verksamhet för att organisera lärande och utbildning på kliniken, säger Mats Wahlqvist. Den första gruppen ST-läkare påbörjade sin utbildning i januari 2014 och utexaminerades i slutet av maj. Till hösten kommer åtta nya ST-läkare att börja utbildningen, även denna gång på projektbasis. Anders Johansson skulle gärna se att utbildningen permanentades, samtidigt som han betonar att satsningen behöver kompletteras med fler insatser. – Det här är en spetssatsning. Det är ganska få som kan lägga 2,5 år. Men symboliskt är det viktigt att man satsar på några för att få genomslag för de här tankarna. Vi lär oss saker i det här projektet som vi sedan kan använda i den vanliga målbeskrivningen för de flesta ST-läkare i form av pedagogisk utveckling. Michael Lövtrup Mycket enighet kring förslagen i »Effektiv vård« De flesta remissinstanser är i huvudsak positiva till förslagen i samordnaren Göran Stiernstedts betänkande »Effektiv vård«, som kom tidigare i år. Det är bilden efter att Läkartidningen har läst ett 30-tal av de 107 remissvaren. Utredningen är en av de viktigaste inom sjukvårdsområdet under senare år och belyser många av de problem som medlemmarna upplever i sitt dagliga arbete. Det skriver Läkarförbundet i sitt remissvar men varnar också för att bristen på skarpa förslag kan innebära att de önskade förändringsprocesserna aldrig tar fart. Förbundet saknar konkreta förslag på hur man kommer till rätta med överbeläggningarna på många sjukhus och hur medarbetarna ska ges möjlighet till kontinuerlig fortbildning. Förbundet hade också velat se åtgärdsförslag kring förutsättningarna för att forskning och utbildning ska ses som en prioriterad del av sjukvårdsproduktionen. Även andra remissinstanser vill ha tydligare beskrivningar av hur förslagen i utredningen ska genomföras. Till exempel skriver Socialstyrelsen att det är svårt att ta ställning till de enskilda förslagen eftersom det inte finns någon tydlig tidsplan. Kontinuitet ska enligt ut- NÅGRA AV FÖRSLAGEN Stärk primärvården, avlasta sjukhusen b Många instämmer: det behövs ett systemskifte. Dygnet runt-ansvar i primärvården är bra, förutsatt att den byggs ut. Remisskrav till akuten b Förslaget med remisskrav till akutmottagningen möter inga hurrarop. Riktad primärvård till äldre med omfattande vårdbehov b Åsikterna går isär. Det är inte bara gruppen äldre som har stora och komplexa vårdbehov. Professionsneutral besöksgaranti b Förordas av många remissinstanser. Läkarförbundet är försiktigt positivt. Nationell kommitté för kompetensförsörjning b Flera instanser, bland andra Läkarförbundet och DLF, instämmer med förslaget. Statligt ansvar för IT-system som inte kommunicerar b IVO anser att detta bör vara prioriterat. DLF skriver att det är helt avgörande. redningen genomsyra styrning, organisation och arbetssätt. Men bland andra Läkarförbundet saknar konkreta förslag på hur läkarkontinuiteten ska stärkas. Utredningen föreslår att pri- I KORTHET ORIMLIGT LÅNG VÅRDTID PÅ AKUTEN I HELSINGBORG ett omskolningsprogram ska man få in fler specialister i allmänmedicin, men primärvården kan också förstärkas med andra specialister. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) tycker inte att utredningen förklarat hur det ska gå till att öka antalet specialister i allmänmedicin. Föreningen skriver att det behövs ett konkret mål och att antalet ST-tjänster måste ökas. SFAM vill att Socialstyrelsen utvecklar en praxis som underlättar dubbelspecialisering. Om primärvården på allvar ska fylla sin funktion bör det vara en specialistläkare per 1 200 listade vid vårdcentralerna, tycker Distriktsläkarföreningen (DLF). Men ett första steg är en specialistläkare per 1 500 listade. En avgörande faktor för att upp- nå en effektivare primärvård är att listningen i primärvården sker på läkare, eftersom det stödjer patienternas möjlighet till en fast läkarkontakt, en PAL, skriver Läkarförbundet. Förbundet skriver också att arbetsmiljön är avgörande. Primärvården ska vara en attraktiv arbetsplats med tillgång till kollegor, fortbildning, stödjande personal och kompletterande kompetenser, samt möjlighet att påverka arbetstider och arbetssätt. märvården byggs ut. Genom Maj-Lis Koivisto och de riskerna har inte belysts alls. ... Folkhälsomyndigheten: SAKNAS I BETÄNKANDET ENLIGT … ... Läkarförbundet: Någonting om driftsformer. »Både läkare och patienter är eniga om att småskaliga personalägda vårdcentraler ger bättre vård och service än de som drivs i andra former.« ... Arbetsmiljöverket: Arbetsmiljöperspektivet, genomgående. T ex vård i enskilda hem innebär ökade risker för tyngre förflyttningar, smitta, våld och hot, ... SKL: »... det förebyggande och hälsofrämjande arbetet, barn- och mödrahälsovårdens roll samt psykiatri- och rehabiliteringsområdet och en distinktare analys av konsekvenserna utifrån ett jämställdhetsperspektiv.« Koppling till primärpreventiva frågor. Vårdens tillgänglighet för resurssvaga grupper. ... Socialstyrelsen: Konsekvenserna av förslagen ur bland annat kostnads-, ansvarsoch patientsäkerhetsperspektiv. Läs mer! h På grund av brist på vårdplatser på Helsingborgs lasarett har patienter vårdats på akutmottagningen i genomsnitt 23 timmar under 2016, vilket är en orimligt lång tid. Det skriver Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter en verksamhetstillsyn på sjukhuset. s NU FÖRBJUDS UPPSALA LÄN VID VITE ATT ÖVERSKRIDA ÖVERTIDSTAKET h Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. s FORTSATT HÖG VACCINATIONSTÄCKNING h 97 procent av alla tvååringar är fullvaccinerade enligt det schema som gäller för dem, enligt Folkhälsomyndighetens och Läkemedelsverkets årsrapport för barnvaccinationsprogrammet 2015. s VÅRDPLATSERNA BLEV ÄNNU FÄRRE 2015 h Antalet vårdplatser i landet minskade med 3 procent mellan 2014 och 2015, enligt ny statistik från Sveriges Kommuner och landsting. s REGERINGENS UTREDARE AV »GRÅZONEN« TILLSATT h Det blir Gudmund Toijer, justitieråd i Högsta domstolen, som ska utreda gränslandet mellan vård och klinisk forskning, som hamnat i fokus efter Macchiarini-affären. s Texterna på denna sida i sin helhet på Läkartidningen.se NY REKTOR FÖR KI MÅSTE STÅ EMOT PÅTRYCKNINGAR h Det konstaterar Lars Leijonborg, ordförande i KI:s konsistorium, angående tillsättningen av ny rektor på KI. s 1137 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NÄRSJUKVÅRD 1138 Läkartidningen #24–25 2016 Lina Hjärpe Skoglund är överläkare på sjukhusets medicinklinik, men i praktiken reser hon runt i Ängelholms kommun och besöker sina patienter. Hon ingår i Närsjukvårdsteamet, en del av Hälsostaden Ängelholm, med idén att ge människor den vård de behöver just för tillfället och inte tvinga dem att resa fram och tillbaka till sjukhuset. Packat för första pa patienten i Ängelholm K lockan är nio på morgonen och Lina Hjärpe Skoglund kommer just tillbaka från dagens första vårdinsats. – Jag har kopplat ett dropp på en liten dam här borta, säger hon och pekar ut mot villorna bakom sjukhuset. Sköterskan kommer dit och kollar läget om två timmar. Lina Hjärpe Skoglund är överläkare på Lina Hjärpe Skoglund, läkare i det mobila Närsjukvårdsteamet, packar väskor tillsammans med distriktssköterska Anna Angenius. Foto: Stefan Lindblom medicinkliniken på sjukhuset i Ängelholm och geriatrikspecialist. Men sitt dagliga arbete utför hon i Närsjukvårdsteamet. Det innebär att hon reser runt i kommunen och besöker sina patienter tillsammans med sjuksköterskor från kommunen eller primärvården. Rutinen är att lägga in tre patientbesök på förmiddagen och tre efter lunch. – Vi börjar dagen med att packa och se över våra väskor. Det är rätt mycket materiel som ska med ut. Sedan lägger vi upp en bra rutt för körningen. Resan kan gå till platser som Östra Karup, Munka-Ljungby eller Förslöv, små samhällen på den nordvästskånska landsbygden, såväl som till lägenheter och villor i centralorten Ängelholm där det bor äldre, långvarigt multisjuka personer. Idén är att ge människor just den vård de behöver just för tillfället, och inte tvinga dem att resa fram och tillbaka till sjukhuset. – Vi kan göra väldigt många olika saker. Det typiska är uppföljning av insatser vi har gjort tidigare, tillsyn eller anhörig1139 Läkartidningen Volym 113 Foto: Stefan Lindblom NYHETER NÄRSJUKVÅRD Marie Bladh, projektledaren för teamet, är tidigare distriktssköterska och verksamhetschef inom den kommunala sjukvården. samtal. Det kan också vara akut palliativ vård, eftersom flera av våra patienter befinner sig i livets slutskede. Om vi behandlar en infektion så ska vi förstås kontinuerligt kolla värden, och vi gör läkemedelsgenomgångar, omläggningar och utredningar. Det har visat sig att våra patienter väldigt sällan behöver sjukhuset. Vad de oftast behöver är en läkare som fattar beslut och planerar deras vård, säger Lina Hjärpe Skoglund. Projektledaren för teamet, Marie Bladh, är tidigare distriktssköterska och verksamhetschef inom den kommunala sjukvården. Hon beskriver arbetssättet som en ny vårdform, en typ av prehospital vård som hon tycker diskuteras alldeles för lite. – På sjukhuset kan man se samma patient dyka upp om och om igen. Men det leder sällan till någon vidare åtgärd. Nu har vi ett arbetssätt där man kan ta ett helhetsgrepp. Vi kan planera vården utifrån patientens hela livssituation, säger hon. Patienterna kommer oftast till teamet efter kontakt med en kommunal sjuksköterska eller med trygghetsjouren. Problembeskrivningen kan vara »ohållbar hemsituation« eller »försämrat allmäntillstånd« – en rätt vag beskrivning som efter ett första besök kan leda till en betydligt klarare bild. Man tittar också på listan över patienter som dyker upp på sjukhusets mottagningar om och om igen och så att säga punktmarkerar dem för att identifiera patienter som kan få bättre vård av Närsjukvårdsteamet. 1140 Läkartidningen #24–25 2016 »På sjukhuset kan man se samma patient dyka upp om och om igen. Men det leder sällan till någon vidare åtgärd. Nu har vi ett arbetssätt där man kan ta ett helhetsgrepp.« – Vi lägger mycket krut på inskrivningssamtalet. talet. Det är en stor grej för oss som kan ta flera timmar. Och det är ett befriande sätt att jobba, tycker jag. Ibland gör vi inte så mycket, men det kan få stor effekt. Det kanske blir en plan, eller ett beslut att avvakta. Det som behövs är kanske inte en läkare. Det kan i stället vara en rollator, säger Lina Hjärpe Skoglund. Läkaren i Närsjukvårdsteamet får fullt pa- tientansvar för dem som skrivs in till teamet, men listningen på vårdcentralen står kvar. Genomsnittstiden hittills för inskrivning är 65 dagar, och just nu finns trettio patienter på listan. Det kan bli många besök i början, men det planar ut. Senare kan det ofta räcka med att distriktssköterskan kommer. – Basen är den kommunala hälso- och sjukvården, säger Marie Bladh. Vi ser att vi kan ge en bra vård på rätt nivå. 98 procent av de här patienterna besöker aldrig akuten, utan de får den vård de behöver hemma. Vi har ingen oplanerad sjukvård, och vi har eliminerat behovet att lägga in patienter för vårdplanering. Vi fångar upp de oplanerade besöken. En del vårdcentraler kan vara skeptiska till att överlåta patientansvaret, så finns det en vårdcentralsrelation så får den vara kvar. Lina Hjärpe Skoglund betonar närheten till patienterna: – När man varit hos någon så vet man vilken hjälp de får hemma i familjen, om det fungerar. Man inser att den viktigaste personen i sammanhanget kanske inte är den där dottern i Västerås utan egentligen grannen i huset intill som kommer tre gånger om dagen. Det handlar om småskalighet och lokalkän- nedom, berättar Lina Hjärpe Skoglund och förklarar att hon har en palett med verktyg som hon kan använda eftersom hon har tillgång till resurserna hos tre aktörer: kommunen, primärvården och Ängelholms sjukhus. – Vi kan fixa grejer snabbt. Att höja en toalettsits kan gå på tio minuter. Vi har också tillgång till ett nätverk av specialister, till skillnad från en vanlig distriktsläkare. Sjuksköterskan i teamet kan alltid få en direkt dialog med en läkare, vilket ger stor trygghet. De slipper ringa ambulans så fort det krävs en läkarinsats. Jag har inget problem med att skicka patienter till sjukhus, men då ska det vara planerat. Det som behövs är att någon kommer in och tar över och ser till att vården fungerar, säger Lina Hjärpe Skoglund. Själv kom hon in i teamet mer eller mindre av en slump för drygt två år sedan, efter att ha avslutat en tjänst i Helsingborg. Men det går inte att ta miste på att hon är nöjd med sitt uppdrag. – Det finns en oro hos vissa om att gamla inte ska få vara på sjukhus, och att det här är ett sätt att hålla dem borta. Men det är tvärtom, vi ger bättre vårdkvalitet än om de skulle läggas in. Jag skulle aldrig ha jobbat på det här sättet om det inte gav bättre kvalitet för våra patienter. I dag är det tre läkare som delar på jobbet i teamet, och under sommaren kommer frivilliga seniora specialister från sjukhuset att känna på jobbet. Närsjukvårdsteamet kompletteras av ett mobilt akutteam som kan göra akuta hembesök under eftermiddagstid fem dagar i veckan. Enligt Marie Bladhs siffror har akutteamets besök gjort att över 70 procent av de fall som annars skulle leda till en inläggning hos slutenvården i stället kunnat lösas med en behandling i hemmet. »Jag är stolt över att arbeta på det här sättet. Jag har aldrig fått så mycket bra feedback.« För de patienter som är inskrivna hos Närsjukvårdsteamet är siffrorna ännu högre. Lina Hjärpe Skoglund ska förbereda efter- Text: Tomas Lindblad Bild: Stefan Lindblom/Helsingborgs-Bild Foto: Stefan Lindblom middagen, som bland annat innefattar ett besök hos en patient i livets slutskede. Samtalet med Läkartidningen innebär att hon och teamet behöver jobba ikapp. Men, betonar hon, det gör hon gärna eftersom hon tycker det är viktigt att berätta om projektet. – Jag är stolt över att arbeta på det här sättet. Jag har aldrig fått så mycket bra feedback, och jag får bekräftelse från patienter varje dag. Jag skulle gärna bli anställd av kommunen, där finns de tyngsta patienterna och där finns sjuksköterskor som behöver stöd, säger Lina Hjärpe Skoglund. glund, överläkare ö Lina Hjärp Hjärpe Skoglund, på å sjukhusets sjukh medicinklinik, förbereder eftermiddagen, gen, då hon reser hon runt i Ängelholms kommun och besöker sina patienter som en del i Närsjukvårds Närsjukvårdsteamet. Sammanhållen vård i Ängelholm Hälsostaden Ängelholm, en samverkan mellan kommunen, primärvården och sjukhuset, har minskat trycket på akuten och slutenvården och gett fler patienter möjlighet att få hjälp hemma. Hälsostaden Ängelholm är ett av de projekt som nämns i Göran Stiernstedts stora utredning »Effektiv vård«, som presenterades i januari i år och som Läkartidningen tidigare skrivit om. Göran Stiernstedt, som är regeringens nationella samordnare för en effektivare sjukvård, betonar just vikten av samarbete mellan olika vårdgivare och det stora behovet att föra över mer av vårdinsatserna från tung sjukhusvård till primärvården. – Det är inte »rocket science«, inga komplicerade saker, säger Sergio Garay, verksamhetschef och högst ansvarig för Hälsostaden Ängelholm. Han är uppenbart stolt över de resultat han kan visa upp efter tre års snabba förändringar när vi möts i sjukhusets ljusa matsal. – Vi har lyckats med de viktiga indikatorerna. Tillgängligheten är bra, ekonomiskt har vi halverat underskottet, vi har inga problem med kompetensförsörjningen – du befinner dig på Skånes enda sjukhus som inte använder sig av bemanningsföretag. Och vi har kunnat minska med åorton vårdplatser i slutenvården. Intresset utifrån för vad vi gör är stort, säger Sergio Garay. Hälsostaden Ängelholm föddes som projekt- idé under 2013 från politiskt olitiskt håll. håll.Tanken kan enkelt beskrivas som att skapa en modell för en integrerad sjukvård där patienter och vårdtagare snabbt kommer på rätt nivå i vårdkedjan, och där ingen hamnar mellan stolarna. På det viset har man kunnat minska trycket på akuten och på slutenvården och dessutom ge fler patienter möjlighet att få hjälp hemma, när de vill ha det. Den viktigaste komponenten är samarbetet mellan primärvården och den kommunala sjukvården, enligt Sergio Garay. Där har man öppnat möjligheter för dialog mellan mottagningarna, gemensam planering med sjukvård, biståndshandläggare med flera, så att alla inblandade aktörer vet vad de andra gör. – När det är tio procent av befolkningen som konsumerar sjuttio procent av vårdresurserna så är det dem vi måste koncentrera oss på. Vi har dammsugit landet på bra idéer, varit flexibla och inriktat oss på att nå resultat, säger Sergio Garay. En av de till synes enkla lösningarna som gett resultat på Ängelholms sjukhus är en effektivare akutmottagning. Förändringen består i princip av att höja kompeten1141 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NÄRSJUKVÅRD Foto: Stefan Lindblom »Vi har lyckats med de viktiga indikatorerna. Tillgängligheten är bra, ekonomiskt har vi halverat underskottet, vi har inga problem med kompetensförsörjningen – du befinner dig på Skånes enda sjukhus som inte använder sig av bemanningsföretag.« Sergio Garay, verksamhetschef och högst ansvarig för Hälsostaden Ängelholm. sen hos de läkare som jobbar där. Seniora specialistläkare kan göra säkrare bedömningar och undvika onödiga inläggningar. Samma läkare ska också förstärka de mobila teamen under sommaren. – Det är för att de ska få träffa de här patienterna, lära känna dem och få erfarenhet av den här formen av vård. Jag ska själv bli en av dem, förklarar Carl-Johan Robertz, överläkare och verksamhetschef för sjukhusets medicinklinik och medlem i Hälsostadens ledningsgrupp. Han är en av de drivande bakom förändringarna i organisationen och ser Carl-Johan specialistläkarnas arbete i Robertz de mobila teamen som en del av deras egen kompetensutveckling, samtidigt som det är ett sätt att stärka teamen. – Det klassiska problemet har ju i många år varit att patienter ligger kvar i sängarna trots att de egentligen borde få komma någon annanstans. Man har frågat: hur ska vi bli av med dem? Men grejen är ju att många av dem inte borde ha kommit dit från början. Man har gripit sig an frågan från fel håll, så att säga, säger Carl-Johan Robertz. Resultaten från Ängelholm tyder på klara vinster för sjukhuset/regionen, som kun1142 Läkartidningen #24–25 2016 nat skära ner på kostnaderna och antalet vårdplatser och effektivisera vården genom att snabbare placera patienterna på rätt nivå. Primärvården kan bland annat se en mer direkt tillgång till sjukhusets specialiserade sjukvård, men hur är det med kommunen? – Från början fanns det en viss tveksamhet från kommunen, det gjorde det visst. Man var inte säker på ifall det skulle ge några vinster för deras del. Men i dag ser de fördelarna, säger Marie Bladh, projektledare för Närsjukvårdsteamet. Hon pekar bland annat på det läkarstöd som de kommunalt anställda sjuksköterskorna får och den förbättrade planeringen för vård och bistånd när kommun, primärvård och specialister finns under samma organisation, och ibland rent fysiskt under samma tak. – Kommunen tjänar dock mest på lång sikt, inte lika mycket i det korta perspektivet, säger Sergio Garay, som själv kom in i projektet från den kommunala sidan. Han är tidigare socialchef i Ängelholms kommun. Och han tillägger: – Vi har en åldrande befolkning, och det här är ett sätt att höja livskvaliteten för alla kommuninvånare. Det skapar en mer attraktiv plats att bo på. Text: Tomas Lindblad Bild: Stefan Lindblom/Helsingborgs-Bild HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM … är ett samarbete mellan Ängelholms kommun och Region Skåne, där kommunen, primärvården och Ängelholms sjukhus samverkar. Flera olika komponenter syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja, med alla tre inblandade aktörer samlade i en enda organisation under ett gemensamt paraply. NÅGRA AV DELARNA: b Förutom Närsjukvårdsteamet ingår ett mobilt akutteam som kan ta hand om akuta besök hos äldre och sköra patienter i hemmet i stället för att de skickas till akutmottagningen på sjukh uset. b Vårdcentralen Laxen, som representerar den offentliga primärvården i Ängelholm, drivs inom projektet och har en central roll inom hälsostaden. Vårdcentralen har ett stort ansvar för de mobila teamen. b Det finns en rehabiliteringsavdelning i kommunal regi på sjukhuset för patienter som ska ut från slutenvården till ett boende. b Primärvården i Ängelholm erbjuder en gemensam helg- och kvällsmottagning för kommunens alla vårdcentraler, offentliga såväl som privata, som ska avlasta sjukhusets akutmottagning. b Nationell patientöversikt (NPÖ) ska finnas tillgänglig för alla vårdgivare inom hälsostaden, med patientens godkännande, för att både ta del av och att producera information. s TRESIBA® (insulin degludek) – NYHET LÄGRE PRIS FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016* Tresiba® – ett basinsulin för personer med typ 1- och typ 2-diabetes1 1. Sänkning av HbA1c.2,3 2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier jämfört med glargin 100 E/ml.2,3 3. Injiceras en gång om dagen – vid flexibel tidpunkt när det behövs.1 ® Referenser: 1. Tresiba SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med., 2013. 30(11): p. 1293-1297. Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. insulin degludek Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com SE/TB/0416/0156 04/2016 * AUP DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där finns hittar du även även instruktioner, instruktioner, tipstips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! SKARPARE KRITIK BEHÖVS AV VÄRDEBASERAD VÅRD h Gunnar Akner och Bengt Järhult borde ha varit skarpare i sin kritik av begreppet värdebaserad vård, anser Magnus Lind. Läkartidningen. 2016;113:D4FP Magnus Lind REPLIK FRÅN GUNNAR AKNER OCH BENGT JÄRHULT h Det vore i detta skede bra om läkarkåren kunde enas om en samlande princip: Ekonomiska incitament ska inte vara kopplade till den enskilde patienten och dennes vård. Läkartidningen. 2016;113:D4TP Gunnar Akner, Bengt Järhult REPLIK FRÅN SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET h Värdebaserad vård hotar att åsidosätta den medicinska logiken, vars utgångspunkter etik och vetenskap måste stå i centrum för medicinsk verksamhet. Läkartidningen. 2016:113;D4XA Brett stöd för screening för Rekommendation om screening för bukaortaaneurysm står fast efter bedömning av remissvaren, fastslår Socialstyrelsen. Lina Keller, med dr, projektledare Screening för bukaortaaneurysm hos män erbjuds i alla landsting vid olika åldrar och uppföljning vid olika gränsvärden. För att göra screeningen mer jämlik har en nationell rekommendation varit ute på remiss. Efter bedömning av remisssvaren står Socialstyrelsen fast vid rekommendationen [1]. Screening bör erbjudas till 65-åriga män och uppföljning erbjudas om bukaortadiametern är 30 mm eller mer. Det saknas forskning som ger stöd för att rekommendera screening av v kvinnor, men studier pågår och följs noga. Anders Gottsäter, professor, överläkare, ställföreträdande ordförande i sakkunniggruppen; båda Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus Samtliga sjukvårdsregioner ställer sig bakom rekommendationen. Det gör även Svensk förening för kärlkirurgi och Svensk förening för sjuksköterskor i kärlkirurgisk omvårdnad. Ett kritiskt remiss- Läkartidningen #24–25 2016 Jan Holst, docent, överläkare, ordförande i sakkunniggruppen Jan Adolfsson, docent, projektledare, SBU Rebecka Hultgren, docent, överläkare, Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset Sverker Svensjö, med dr, överläkare, Uppsala universitet och Falu lasarett Anders Wanhainen, professor, överläkare, Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset; de tre sistnämnda expert vetenskapligt underlag svar har kommit från Johansson, Juhl Jørgensen, Marklund, Hanson och Brodersen, och stöds av Nordic Risk Group – ett nätverk av 22 allmänläkare i de nordiska länderna. Under remisstiden publicerades och bemöttes kritiken i LT [2, 3]. Kritiken som framförts riktas främst mot avvägningen mellan hälsovinsterna i form av minskad dödlighet i brustet aneurysm och negativa effekter som överdiagnostik, psykosocial påverkan och överbehandling. Överdiagnostik kan syfta på att patienter med små aneurysm som aldrig utvecklas mot en bristning erbjuds uppföljningsprogram. Av de cirka 800–1 000 bukaortaaneurysm som beräknas finnas i varje årskull av 65-åriga män kommer screeningen att hitta cirka 240 små aneurysm som aldrig uppnår en storlek som motiverar operation. I dagsläget kan man vid diagnostillfället inte avgöra vilka som så småningom kommer att behöva opereras. Den grupp män med små aneurysm som erbjuds uppföljning måste därför vägas mot den som får livsavgörande nytta av en operation. En systematisk litteratur- APROPÅ Viktigt med mjuka värden inom kåren h »Tycker du att detta är job- bigt? Då kanske du ska fundera på om läkaryrket är något för dig.« Orden uttalades av en handledare under kursen i konsultationskunskap på termin 5, som omfattar läkarutbildningens första klinikplacering – i mitt fall geriatriHÖG INCIDENS AV MAGSJUKA ken och de sköra, oändligt h Den höga incidensen tålmodiga patienter som av akut gastroenterit låg där. som vi visar på Efter sommarjobb i Läs mer! tyder /…/ på att hemtjänst och assisFler debattinlägg antalet individer tans kände jag mig finns att läsa på som smittas via Läkartidningen.se hemma i vården. Jag livsmedel är högre tycker om mötet med än tidigare skattmänniskor och hade ningar. Läkartidningen. detta i åtanke då jag valde 2016;113:D4SH utbildning. Att behöva kräva Jonas Toljander, Melle SäveSöderbergh, Magnus Simonsson något i mötet var däremot en 1144 Malin Engelmark, med dr, projektledare; båda Socialstyrelsen Mikaela Hällström, nyexaminerad läkarstudent, Göteborg b mikaela.hallstrom@ gmail.com ny och oväntat jobbig situation. Den lilla dam med hjärtsvikt jag tilldelats sa snällt ja till allt, svarade på mina frågor trots att de redan var besvarade, viftade tålmodigt med armar och ben trots att hennes åkomma inte var neurologisk och sa vänligt att jag skulle ta min tid trots att hon knappt orkade sitta upp i sängen. Att som student använda patienter för sitt eget lärande är en förutsättning för att bli van och kompetent i den kliniska vardagen. Men att anse sig ha »rättigheter« där har varit otroligt svårt. Även om jag ofta fått höra att man kan bidra som kandidat, framför allt som den som lyssnar när ordinarie personal inte hinner, kan man sällan erbjuda patienter kontinuitet eller lindring av deras oro. I stället måste man be att få sitta med vid känsliga samtal, öva undersökningsteknik och eventuellt göra fel, och ta mer tid i anspråk än ordinarie läkare. Detta var vad jag syftade på som jobbigt när vi i grupp Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] bukaortaaneurysm med följden att ytterligare 2–3åmän avlider varje år iåsambandåmed operation. Dessa dödsfall måste dock sättas iårelation till att screeningprogrammet beräknas förebygga en för tidig död hos 90–100 män per år i Sverige. Hälsovinsterna av screening Illustration/Foto: Colourbox. Collage: LT Överbehandling förekommer när patienter genomgår en förebyggande operation trots att deras stora aneurysm inte skulle ha brustit under livstiden. I vetenskapliga studier uppskattas att det krävs 1,5–2 operationer för att förebygga 1 dödsfall på grund av brustet bukaortaaneurysm. Effektiviteten av kirurgin är därmed god. Med screening ökar antalet är att dödligheten i brustet bukaortaaneurysm minskar med cirka 50 procent. Cirka 500 personer behöver screenas för att förebygga 1 dödsfall. Hälsovinsterna bedöms därmed överväga de negativa effekterna. Det är viktigt att försöka minimera de negativa psykosociala konsekvenserna med tydlig och lättbegriplig information. All kommunikation bör utformas så att männen har möjlighet att fatta ett välinformerat beslut om att delta eller inte.s • Effekt jämförbar med pregabalin.1 • Systembiverkningar är osannolika.¹ • Också för långtidsbehandling.¹* b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. operationer i förebyggande syfte med drygt 50 procent, Läs mer: En fullständig referenslista utvärderade konsultationskursens första klinikdag, och således det som ansågs vara en så pass stor svaghet att jag ombads att överväga mitt yrkesval. al. Jag fick höra att man som läkare måste kunna »peka med hela handen«, och att man ständigt måste använda sina armbågar för att få tillgång till och visa att man förtjänar sin plats som kandidat. Eftersom min önskan är att inte använda armbågar- na, inte peka utan lyssna in, och att vara kompetent och professionell utan samtidig maktpositionering har »hela handen-inställningen« varit svår att förlika sig med. »... således det som ansågs vara en så pass stor svaghet att jag ombads att överväga mitt yrkesval.« lidokain mediciniskt plŒster finns på Läkartidningen.se Till skillnad från tydligheten iåatt det finns olika sätt att ta en blodgas har det sällan berörts att det finns olika sätt att vara läkare på. Men som student och ung läkare behöver man stöd i att hantera allt man upplever i mötet med patienter och hur man ska förhålla sig i relation till kollegor och sin egen personlighet. Man behöver få möjlighet till reflektion i ett öppet klimat. Under min studietid har det funnits sällsynta, makalösa handledare som öppnat för reflektion, frågat hur vi mått, tänkt bortom teori och praktik och varit exempel på att det 1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5 * Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar. Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2 0 1 6- 1- VE R SATI S- 03 5 5 översikt [4] har inte funnit några säkra tecken på negativa psykologiska effekter hos män med små bukaortaaneurysm. För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) 1145 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Dra tillbaka varningen för Primolut-Nor Skrämsel utan evidens främjar inte hälsan. Läkemedelsverkets varning för Primolut-Nor är olycklig. h Känn stolthet över att du vågade tala med din patient om detta stora svåra. Jag är övertygad om att patienter väljer vilken läkare eller sköterska som kan anförtros de mest smärtsamma frågorna ... I nummer 3/2016 av »Information från Läkemedelsverket« [1] konstaterar verket att tillverkaren av Primolut-Nor (noretisteronacetat) i sina läkemedelstexter numera anger en riskprofil för venös Nina Cavalli-Björkman och arteriell tromboembolism som överensstämmer h Så fint du skriver. Och så momed risken för kombinerade digt att du vågar ställa svåra p-piller. Grunden till detta är frågor utan att ha färdiga svar. Komplext och svårt, men ändå att in vivo-studier [2-4] visat så vackert. Vilken gåva hon att noretisteronacetat delvis gav dig med sitt förtroende! kan metaboliseras till etinylSaskia Bengtsson östradiol motsvarande cirka 4 mikrogram etinylöstrah Jag skulle gärna samtala om diol/1 mg noretisteronacetat detta med dig för egen del, den tillfört oralt. Detta tar verket dag det är min tur. Hälsningar som grund för att utfärda en från en gammal (nåja äldre varning för Primolut-Nor, i alla fall) allmänläkare. och riskprofilen jämBertil Hagström ställs i texten med kombinerade p-piller. Läs mer! h Jag skulle aldrig Noretisteron framFler inlägg överväga att efter finns att läsa på ställdes för första ett enda samtal Läkartidningen.se gången 1951 och var hjälpa någon att dö, det första gestagen oavsett situation och som syntetiserades. Man även om det vore lagkan anta att en mycket stor ligt. Däremot önskar jag att grupp kvinnor använt subdet fanns en väl reglerad och stansen under mer än 50 år. lång process likt Holland och Förutom Primolut-Nor finns Belgien som ger svårt sjuka noretisteronacetat i andra människor möjligheten om de rena gestagenpreparat såsom så önskar, just för att undvika minipiller, om än i lägre doser, det där som sker olagligt, av sedan mer än 40 år. barmhärtighet. Olivia Marsh Landén h Kanske ska vi hejda oss och titta närmare på exemplen Holland och Belgien. För där ser man verkligen vart viljan att arbeta för en »värdig« död i stället för liv leder. Henrik Anckarsäter 1146 Läkartidningen 24–25 2016 Vi finner verkets agerande olyckligt och inte i överensstämmelse med evidensbaserade råd och riktlinjer. För det första: De studier man hänvisar till är i flertalet fall 20 år gamla. Hur kommer det sig att man reagerar Jan Brynhildsen, professor, överläkare, Universitetssjukhuset i Linköping; sammankallande i expertgrupp gynekologi, Läkemedelskommittén, Region Östergötland; ordförande i Svensk förening för obstetrik och gynekologis arbets- och referensgrupp för familjeplanering (FARG) 2003–2013 Kristina Gemzell Danielsson, professor, överläkare, Karolinska institutet; Karolinska sjukhuset, Solna; ordförande, FARG först efter att en ny text finns – skriven av företaget som äger preparatet – då man själva understryker att det inte finns några säkra kopplingar till venös/arteriell tromboembolism? För det andra: Verket konstate- rar att det endast kommit in ett fåtal rapporter om venös/ arteriell tromboembolism i samband med användning av noretisteronacetat, men eftersom man inte kan utesluta underrapportering väljer man att utfärda en varning. Detta för en substans/ett preparat som funnits i handeln i mer än 50 år och där in vivostudierna är 20 år r bo x »Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«, skriver Olivia Marsh Landén i en krönika [Läkartidningen. 2016;113:D4EP]. Här är utdrag ur mängden av kommentarer. jobbiga, utan att behöva ifrågasätta sitt yrkesval. För att möjliggöra detta krävs dock en öppen diskussion under utbildningen, och i den kliniska vardagen, om självklara och viktiga värden inom läkarkåren som mångsidighet och ömsesidig respekt.s gamla. gamla.Vi har inte funnit en enda publikation, och inte heller någon fallrapport, som beskriver ökad risk för venös/ arteriell tromboembolism i samband med användning av noretisteronacetat. Att Läkemedelsverket utifrån läkemedelstexter som ändrats av ett företag väljer att ändra rekommendationer och utfärda en varning är anmärkningsvärt och knappast evidensbaserat. Hormonbehandling är i dag satt under stor press från olika aktörer. Många kvinnor och förskrivare är rädda för hormoner, såväl östrogener som gestagener. Ytterligare skrämsel utan evidens är direkt kontraproduktivt för att främja reproduktiv hälsa. Många förskrivare – såväl lä- kare som barnmorskor – har tolkat det som att varningen gäller för samtliga gestagener och vågar inte längre förskriva gestagenpreparat. Hormonbehandling kan ha ovanliga men potentiellt allvarliga bieffekter. Vi ska naturligtvis vara uppmärksamma på detta, och arbeta för att kvinnor ska erbjudas effektiv behandling med lägsta möjliga risk. Men den information som kvinnan ges ska bygga på bästa möjliga evidens och inte på tro och rädsla. Vi uppmanar Läkemedelsverket att dra tillbaka denna varning.s lou LÄSARKOMMENTARER : Co Mer debatt på nätet finns olika sätt att ta sig an sin läkarroll. I avsaknad av en sådan kontext riskerar man att bli oerhört ensam i sin yrkesorientering när läkarprogrammet (som under min studietid) inte erbjuder ett stra tion ! enda forum för diskussion om mjuka värden. Det går att vara både professionell och känslig, att besitta kompetens och tydlighet utan att använda armbågarna. Man måste även få tycka att moment där man känner sig krävande eller otillräcklig är Illu ! forts på »Viktigt med mjuka ...« b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer: Se fullständig refe- renslista på Läkartidningen.se Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 24 nov Karriärkväll Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.slf.se/Karriar-och-utbildning Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. rforbun laka de e t.s Bli m e du o dlem 8 av ckså ! 10 lä ä e t.s r red k an m are ed. rforbun laka de Namn: Pär Näverskog Jobbar som: ST-läkare inom internmedicin och gastroenterologi på Södersjukhuset i Stockholm Läkarexamen: 2010 i Uppsala Läkarlegitimation: 2011 Medlem i Läkarförbundet: Sedan 2004 När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär – Genom Läkarförbundet får jag kunskap om vad som gäller, vilka möjligheter, skyldigheter och rättigheter jag har på arbetsplatsen. Dessutom gillar jag att de driver och stöttar oss som är intresserade av ledarskap inom vården. Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Pär Näverskog, ST-läkare Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb. Tel 08-790 33 00 [email protected] KRÖNIKA »Patienter kräver kanske snart att deras operation görs i simulator först, innan någon sätter en riktig skalpell i magen på dem.« RAN BRONSTEIN GER INTRYCK AV att vara en man som vet vad han talar om. Han är ingenjör och har den där exaktheten i såväl handslag som ton som vissa ingenjörer besitter. Han är vd för företaget Simbionix, och vi träffas i hans kontor som är beläget i Airport City utanför Tel Aviv, en före detta öken som nu bubblar av entreprenörskap och informationsteknologi. Precis som resten av Mellanöstern blandas här en mängd olika kulturer och traditioner: här finns IT-företag, militär, spel och, naturligtvis, sjukvård. Simbionix utvecklar programvara för »virtual reality«-simulering av operationer, det vill säga avancerade program för att öva sig på operationsmetoder i simulatormiljö. Ran Bronstein uppskattar att marknaden i nuläget skulle behöva 20 000–30 000 simuleringssystem världen över bara för att täcka dagens behov inom sjukvården. Som alla jämför han med flygindustrin där man har simulerat i över trettio år. Han berättar om den revolution som branschen genomgått, och om den som komma skall. Genom simulering kan man nu öva sig, inte bara på den allmänna operationsmetoden eller på specifika moment. Bronsteins företag har tagit fram en modell för att öva sig på individuella patienter som ska genomgå operationer. Patientens egna röntgenbilder matas in i ett dataprogram, och kirurgen kan därefter bekanta sig med fallet och pröva olika angreppspunkter, allt i en simulerad miljö. När operationen sedan sker i verkligheten uppkommer en igenkänningseffekt. NÅGRA VECKOR TIDIGARE var jag med på en operation som åtgärdade en njurtumör som vuxit över vena cava, den stora hålvenen. Tre kirurger och två operationssjuksköterskor stod i såret. Venösa blödningar är fruktade, och vi övervakade och kontrollerade patienten fullständigt, vi monitorerade och kategoriserade allt som gick, så det var slangar och apparater överallt. Men varken jag eller någon annan i teamet hade ägnat ens fem minuter åt eller lagt ner ens fem kronor på att faktiskt öva. Tillsammans hade vi naturligtvis åtskilliga decennier av samlad erfarenhet, men inför just detta fall var vi alla nya. Kanske ännu märkligare var att vi inte alls pratat ihop oss, annat än den obligatoriska »time-outen«. Enligt checklistan hade detta team aldrig tidigare varit samlat, och skulle aldrig samlas igen. Vi räknade kallt med att de komplikationer som skulle kunna uppstå, dem skulle vi tackla under resans gång. I RAN BRONSTEINS FRAMTID förbereder sig kirurger, nar- kos- och operationspersonal på operationer. Om det är ett komplicerat fall, så tar man reda på det i förväg och förbereder sig därefter. Någon kommer säkert att invända och säga att det blir för dyrt, men då har man inte räknat på hur mycket felen kostar. Både i direkta merkostnader för vården och framför allt i priset som patienten får betala. Genom att bemästra de vanligaste situationerna förbereder vi oss för det ovanliga. Genom att öva hela scenarion upptäcks detaljer under övning; hur fungerar märkningen av läkemedel i akuta situationer? Vad får de hängande sladdarna från taket för inverkan när man ska flytta patienten fort? Vad som inte är oförutsägbart är just behovet av att öva. Och vi ägnar en försvinnande liten del av vår tid inom vården åt att öva. Ett tänkbart scenario är att kraven kommer att komma från tillsynsmyndigheter: du får helt enkelt inte operera på riktiga patienter innan du övat och blivit examinerad i simulatormiljö. För varje ny operationstyp du vill göra måste du först få behörighet, precis som piloter som certifieras i simulator för varje flygplanstyp. Ett annat scenario är att kraven kommer att komma från patienterna, som kommer att efterfråga och kräva att deras operation ska ha gjorts i simulator först innan någon sätter en riktig skalpell i magen på dem. Det är spännande tider. Jakob Ratz Endler, narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm, @JakobEndler 1149 Läkartidningen Volym 113 Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Anna Berglund, med dr och leg läkare vid Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK), Uppsala universitet, som tillsammans med Gun Heimer skrivit en översiktsartikel om att den som varit utsatt för våld har ökad risk för ohälsa senare i livet. Vilken typ av ohälsa kan senare drabba dem som varit utsatta för våld? En rad olika former av psykisk och somatisk ohälsa är överrepresenterade bland våldsutsatta patienter, till exempel depression, PTSD, riskbruk och självskadebeteende samt psykosomatiska symtom. Våldsutsatthet har också visats vara kopplat till hjärt–kärlsjukdom, fetma och diabetes typ 2. Är det någon särskild grupp som riskerar att drabbas av ohälsa? Nej, alla som utsätts för våld löper risk att få nedsatt hälsa och livskvalitet. Hur kan man hitta dessa patienter? Mycket få patienter berättar spontant om att de lever i en relation där det förekommer våld. Man måste därför i möjligaste mån fråga alla som en del i anamnesen. Om patienten svarar nej på frågan men mycket ändå talar för att personen utsatts för våld måste man acceptera svaret, men återkomma med frågan vid ett senare tillfälle. Många har då börjat reflektera över sin situation och vågar ta steget att bryta isoleringen och börja berätta. Vad bör man göra för att hjälpa dessa patienter? Ge dem möjlighet att berätta om sina erfarenheter och erbjuda adekvat vård och behandling samt stöd till att förändra sin situation – om den utsatta vill ha det. Är man i dag i vården tillräckligt uppmärksam? Nej, men medvetenheten om kopplingarna mellan våld och hälsa ökar. Det märks till exempel när man utbildar unga kollegor. Just nu arbetar många landsting med att förbättra och kvalitetssäkra omhändertagandet av våldsutsatta patienter genom att skapa handlingsplaner och rutiner. De flesta landsting har infört ett sökord för dokumentation av våldsutsatthet i journalen. s 1156 Att ha varit utsatt för våld ökar risken för ohälsa senare i livet I detta nummer bland annat om att intensiv familjebaserad behandling ger bäst resultat för ungdomar med anorexia nervosa. 1152 Strikt indikation krävs för partiella proteinhydrolysat 1154 Nya rön 1161 Glykokalyx en aktiv del av endotelet 1164 Tidig viktuppgång vid anorexia nervosa ger god prognos Faktorn som begränsar INOM ORGANISATIONSLÄRAN definieras system ofta som »sam- spelet mellan människa, teknik och organisation«. Ett antal människor verkar tillsammans i ett sammanhang, de har kunnande, teknik och utrustning till sitt förfogande, och ur detta kommer resultat. Hur bra dessa resultat är beror till slut på en eller flera begränsande faktorer. Så gott som alla organisationer underpresterar. Den sannolika förklaringen är inte att teknik, utrustning eller människor saknas eller sviktar. I stället beror det ofta på att en potential inte nyttjas fullt ut. I DAGENS VÄSTERLÄNDSKA sjukvård är det tyvärr ofta människor- na som arbetar i organisationen som är den begränsande faktorn. Men inte för att de vill vara det, utan för att deras resurser inte tas tillvara bra nog. Det pågår i dag ett omfattande slöseri med kunskap, ambition, erfarenhet och passion. Detta »Det pågår i dag ett leder till att resultaten blir sämre än omfattande slöseri vad de behöver vara, eller borde vara. med kunskap, ambiLEK MED TANKEN: hur skulle det se ut om tion, erfarenhet …« varje anställds potential användes fullt ut? Om svensk sjukvård såg sina anställda som sin viktigaste tillgång, och vårdade den tillgången därefter? Utbildade dem fortlöpande? Lät deras idéer bli verklighet? Lät bli att införa teknik som snarare bromsar än stödjer dem? Tog bort perverterade ersättningsmodeller? Kort sagt: hade mekanismer som fångade upp och omsatte all ambition till bättre resultat? Hur bra skulle det då inte kunna bli? Pelle Gustafson, medicinsk redaktör b [email protected] 1151 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Strikt indikation krävs för partiella proteinhydrolysat DESSA MODERSMJÖLKSERSÄTTNINGAR BÖR INTE REKOMMENDERAS ALLMÄNT TILL BARN, ANSER INTERNATIONELL EXPERTGRUPP grund av ärftlighet. Partiella Barn som av olika skäl inte ammas Olle Hernell, hydrolysat kan köpas fritt preuppföds med få undantag med professor, cis som vanlig modersmjölksermodersmjölksersättning baseenheten sättning. rad på komjölksprotein som kan Ett problem är att partielköpas i vanliga livsmedelsbuti- för pediatrik, institutionen för klinisk la hydrolysat börjat användas ker. vetenskap, Umeå unimycket frekventare än vad som För den lilla grupp barn som versitet motiveras av ärftlig predispoutvecklar komjölksproteinallergi b [email protected] sition. Detta är inte ett trivialt ska en korrekt diagnos faststälBo Lönproblem, eftersom långsiktiga las och barnet rekommenderas nerdal, nutritionella och metabola efbehandling med modersmjölksdistinguisfekter är dåligt kända. ersättning baserad på spjälkat hed proEn internationell arbetsgrupp komjölksprotein (s k extensivt fessor of hydrolysat, eHF), där proteinet nutrition, Department med bred kompetens och erfahydrolyserats till fragment som of Nutrition, Universi- renhet inom pediatrisk gastroty of California, Davis, enterologi och nutrition, i vilken inte är allergiframkallande. undertecknade ingick, publiceDessa modersmjölksersätt- USA rade nyligen en konsensusrapningar förskrivs som livsmedelsport där frågan ställdes huruanvisning av barnläkare eller allmänläkare och hämtas ut på apotek eller, vida det är lämpligt att partiella hydrolyinom vissa landsting, beställs efter delega- sat används som alternativ till vanlig motion av barndietist. För en liten grupp barn dersmjölksersättning [1]. Efter noggrann genomgång av litteratudär dessa hydrolysat inte räcker för symtomfrihet finns ersättningar gjorda på fria ren drog vi slutsatsen att partiella hydrolysat inte kan rekommenderas utifrån akaminosyror. tuellt kunskapsläge. Ytterligare blindade randomiserade kontrollerade studier beKonsensus i internationell arbetsgrupp Sedan några år finns hydrolysat som är hövs för att bättre kunna bedöma dessa mindre extensivt spjälkade, s k partiella produkters säkerhet i ett längre perspektiv. hydrolysat (pHF). Vissa partiella hydrolysat har visats minska risk för allergiut- Nutritionella aspekter veckling hos barn med hög allergirisk på Jämfört med vanliga modersmjölksersättningar finns få studier som har utvärderat både extensiva hydrolysat och partiella hydrolysat ur nutritionssynpunkt. Fokus har varit behandling och prevention HUVUDBUDSKAP av allergi. Några studier har föreslagit att b Vissa, men inte alla, modersmjölksersättintakta proteiner (som i modersmjölk och ningar baserade på partiellt hydrolyserat vanliga modersmjölksersättningar) har protein kan minska risken för eksem hos betydelse för både bukspottskörtelns och barn med uttalad ärftlighet för allergi. övriga mag–tarmkanalens funktionella b Många barn rekommenderas i dag dessa utveckling [2, 3]. Det har också ifrågasatts ersättningar av oklar anledning, ofta på om spjälkning och absorption av protein i grund av normala omställningsproblem i modersmjölksersättning med hydrolysebörjan av livet. Detta saknar vetenskapligt stöd, och långsiktiga effekter av användrat protein sker lika eåektivt som från såning av dessa ersättningar är ännu ofulldan med intakta proteiner. ständigt undersökta. Jämfört med ersättning med intakt prob En internationell expertgrupp påtalatein var kväveutnyttjandet från partielde nyligen detta och framhöll att dessa la hydrolysat ca 10 procent lägre [4], vilersättningar inte ska rekommenderas eller ket antyder att processen som använts användas utan att det finns goda skäl. för hydrolys kan spela in. Fler studier för att avgöra om detta stämmer behövs, lik1152 Läkartidningen #24–25 2016 som studier av metabola eåekter och hormonsvar vid konsumtion av olika hydrolysat för att belysa långsiktig säkerhet [1]. När bröstmjölksproteiner spjälkas bildas ett större antal mindre peptider med olika fysiologiska eåekter på det ammade barnet [5]. Vissa komjölksproteiner liknar sina motsvarigheter i bröstmjölk, och under spjälkningen i mag–tarmkanalen bildas identiska eller snarlika peptider med ibland samma positiva eåekt. Vid tillverkning av partiella hydrolydroly drolysat används enzymer, men inte desamma som finns hos det nyfödda barnet. De peptider som bildas under spjälkningen är därför i ett flertal fall annorlunda än dem som normalt bildas. Denna »fördigerering« som »… särskilt som långsiktiga nutritionella och metabola effekter ännu är otillräckligt kända.« finns i partiella hydrolysat leder dessutom till att de bioaktiva peptider som normalt bildas redan brutits ned och att nya peptider bildas,vilkas funktion inte studerats [6]. Mag–tarmsymtom klingar oftast av ändå Det har blivit allt vanligare att använda extensiva hydrolysat och än mer partiella hydrolysat för »behandling« av olika mer eller mindre diåusa mag–tarmsymtom hos barn under de första levnadsmånaderna, ofta efter rådet »att pröva« från personal inom nyföddhetsvård och barnhälsovård. Väldigt ofta rör det sig om banala symtom som många barn normalt har en tid och som därefter klingar av. En stor dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie visade ingen skillnad när det gäller kräkningar, kinkighet, allergiska reaktioner, förstoppning, diarré eller uppstötningar efter måltid mellan Foto: Colourbox Modersmjölksersättning baserad på partiella proteinhydrolysat rekommenderas i dag ofta på oklara grunder och utan klar diagnos – trots att deras långsiktiga nutritionella och metabola effekter är ofullständigt undersökta. barn som fått ersättning med intakt protein och barn som fått partiella hydrolysat. Enda skillnaden var en något högre avföringsfrekvens vid 2 månaders ålder hos barnen som fick partiella hydrolysat [7]. En annan randomiserad studie på barn med spädbarnskolik visade att klok rådgivning när det gäller tolkning av barnets magbesvär ledde till större förbättring av föräldrarnas upplevelse av barnets symtom än att byta ersättning på grund av misstänkt intolerans [8]. Som ytterligare illustration kan nämnas att en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie av 2–12 veckor gamla barn visade att laktosfri ersättning (komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad) jämfört med komjölksproteinbaserad laktoshaltig ersättning inte hade någon effekt på föräldrars oro och upplevda problem hos barnet kopplade till uppfödningen. För många klingade besvären av inom några veckor oavsett ersättning [9]. Uttrycket »magvänlighet« bör inte användas Marknadsförare av modersmjölksersättningar använder gärna uttrycket »magvänlighet« för att beskriva sina produkter i positiva ordalag. En orsak är säkert just föräldrars oro när de tolkar barns signaler som ett uttryck för magproblem. Signalerna är ofta uttryck för enklare omställningsproblem när man t ex växlar från amning till modersmjölksersättning. Om föräldrar då rekommenderas att pröva ett hydrolysat (partiellt eller extensivt) samtidigt som problemen klingar av spontant tolkar föräldrar naturligtvis detta som en effekt av »behandlingen«. Som rådgivare inom nyföddhets- och barnhälsovården har man dessutom bekräftat något »onormalt« hos ett friskt barn. Det bör betonas att uttrycket »magvänlighet« saknar vetenskaplig grund. En parallell kan dras till USA där skickliga mark- nadsförare använt samma term för att marknadsföra laktosfri modersmjölksersättning baserad på komjölk. Detta har medfört att omkring hälften av alla spädbarn som uppföds med komjölksbaserad ersättning får laktosfri sådan. Enda orsaken till att spädbarn skulle rekommenderas en laktosfri ersättning är medfödd ärftlig sjukdom, kongenital laktasbrist eller glukos–galaktosmalabsorption, som båda är ytterst ovanliga och bara kan diagnostiseras efter noggrann utredning. Som nämnts ovan visade en dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie på 2–12 veckor gamla barn vars föräldrar upplevt uppfödningsproblem hos barnet ingen skillnad om barnet behandlades med laktoshaltig komjölksproteinbaserad eller laktosfri komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad ersättning [9]. Liknande resultat har som också nämnts erhållits för partiella hydrolysat [7]. Vi anser därför att uttrycket »magvänlighet« inte bör användas i samband med modersmjölksersättningar. Allergiprevention otillräckligt studerad Den tyska GINI-studien har visat att ett visst partiellt hydrolysat baserat på vassleprotein från komjölk har skyddseffekt mot atopiskt eksem hos högriskbarn [10]. En metaanalys av 18 studier stöder detta, med en frekvensreduktion av 52 procent vid 1 års ålder och 38 procent vid 3 års ålder [11]. Den preventiva effekten av partiella hydrolysat i en slumpmässigt utvald population har inte studerats tillräckligt för att kunna utfärda rekommendationer [1]. När det gäller prevention genom att senarelägga introduktion av starka allergener har det skett ett paradigmskifte under de senaste åren.Tidig snarare än sen introduktion tycks minska risken för allergi. En välgjord studie av jordnötsallergi visade att tidig introduktion minskade risken för senare jordnötsallergi hos högriskbarn, till och med hos dem som var sensibiliserade [12]. Det bör påpekas att dessa resultat för jordnöt inte självklart kan extrapoleras till alla födoämnesallergener [13]. Dyrare – merkostnaden är inte obetydlig En annan aspekt är naturligtvis priset. I de flesta länder, liksom i Sverige, är en modersmjölksersättning baserad på partiellt hydrolysat betydligt dyrare. För en barnfamilj med begränsad ekonomi är merkostnaden inte trivial. Att rekommendera föräldrar en dyrare ersättning är därför bara motiverat om man har goda argument. Rekommenderas för ofta på oklara grunder Alla expertorgan och myndigheter rekommenderar amning som förstahandsalter- nativ när det gäller barns tidiga uppfödning, oavsett ärftlig risk för allergi. För barn som av olika skäl inte kan eller bör ammas är målet att med modersmjölksersättning uppnå samma nutritionella och fysiologiska effekter som hos det ammade barnet. För icke-ammade barn används an allt ofta oftare ersättning baserad på partiellt hydrolyserade proteiner. Indikationerna för detta är ytterst oklara, med undantag av eksemprevention för högriskbarn för vissa, men inte för alla, partiella hydrolysat. Vår uppfattning är att partiella hydrolysat rekommenderas för ofta på oklara grunder och utan klar diagnos. Detta är något som rådgivare när det gäller barns uppfödning bör begrunda, särskilt som långsiktiga nutritionella och metabola effekter ännu är otillräckligt kända. Vi understryker därför den internationella expertgruppens rekommendation att partiella hydrolysat inte ska rekommenderas för alla barn som alternativ till amning. Inte heller kan de rekommenderas för prevention eller behandling av olika funktionella mag–tarmproblem. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Olle Hernell och Bo Lönnerdal är medlemmar av vetenskapligt råd för Semper/Hero och har gjort/gör kliniska studier sponsrade av Semper/Hero, Arla Foods, Arla Foods Ingredients och Mead Johnson Nutrition. Båda har/har haft arvoden som projektledare/föreläsare från samma företag. Båda har haft föreläsningsarvode från Nestlé och Hipp. För den aktuella artikeln finns inga jävsförhållanden. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D36W Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Vandenplas Y, Alarcon P, Fleischer D, et al. Should partial h hydrolysates be used as starter infant formula? A working group consensus. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62:22-35. 6. Wada Y, Lönnerdal B. Bioactive peptides released by in vitro digestion of standard and hydrolyzed infant formulas. Pediatr Res. 2015;77:546-53. 7. Berseth CL, Mitmesser SH, Ziegler EE, et al. Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutr J. 2009;8:27. 9. Sherman AL, AL,Anderson J, Rudolph CD, et al. Lactose-free milk or soy-based formulas do not improve caregivers’ distress or perceptions of difficult infant behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61:119-124. 10. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Schulz H, et al; GINIplus study group. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas – the GINI Study. Allergy. 2016; 71:210-9. 1153 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Egenreferat. Diabetes ökar risken att drabbas av kardiovaskulär sjukdom och förtida död. Individer som haft oupptäckt typ 2-diabetes i några år vid diagnostillfället kan därtill redan ha drabbats av komplikationer. Studier fram till dags dato har dock inte kunnat påvisa någon effekt av screening gällande kardiovaskulär sjukdom eller totalmortalitet. I en aktuell studie analyserade vi mortalitet och kardiovaskulär sjukdom hos individer i Laxå kommun med typ 2-diabetes upptäckt genom screening eller klinisk diagnostik. Ett diabetesregister skapades 1972 på Laxå vårdcentral, och alla nyinsjuknade registrerades fram till 2001 (totalt 740 individer). Utöver det startades 1983 en opportunistisk diabetesscreeningverksamhet på vårdcentralen för personer mellan 35 och 79 år, där screeningen upprepades i femårscykler. Registret innehåller bland annat uppgifter om blodtryck, fastesocker samt diabetes- och hypertoniläkemedelsbehandling. Uppgifter om dödsorsaker och sjukhusvårdtillfällen har inhämtats från Socialstyrelsens nationella register och sedan sammanställts för perioden 1972–2014. Under uppföljningen visade baslinjedata att den screenade gruppen hade signifikant högre kardiovaskulär risk beroende på förekomst av fler kardiovaskulära tillbud jämfört med den kliniskt diagnostiserade gruppen, med benägenhetspoäng (metod för att minska urvalspåverkan) 0,59 respektive 0,46; P < 0,0001. En medeluppföljningstid på 13 år visade följande hazardkvoter för respektive utfall: totalmortalitet 0,99 (P = 0,89), kardiovaskulär sjukdom 1,17 (P = 0,10), hjärtinfarkt 1,08 (P = 0,49) och stroke 1,03 (P = 0,83). Sammanfattningsvis fann vi ingen minskning av vare sig totalmortalitet eller kardiovaskulär sjukdom hos dem som diagnostiserats genom screening jämfört med dem som diagnostiserats kliniskt. Nyfödd. Foto: Colourbox Diabetesscreening minskade inte risker kopplade till diabetes Projekt Säker förlossning utvärderat i avhandling Avhandling. Faktorer som resulterar i sub- optimal vård under förlossning kan sannolikt undvikas genom träning och ökad riskmedvetenhet [1]. Projekt Säker förlossning (PSF) initierades 2008 och involverade alla 46 förlossningskliniker i Sverige. Ett webbaserat utbildningsprogram i fosterövervakning med kardiotokografi (CTG) lanserades 2009. I en ny avhandling [2] studerades hur projektet påverkade de professionella teamen, kunskapen om CTG-tolkning, vilka lokala förbättringar som genomfördes liksom perinatala utfallsmått före och efter PSF. Därtill belystes svårigheter med utvärdering av stora förbättringsprojekt. Intervjuer genomfördes för att undersöka hur projektet påverkade de lokala förlossningsteamens beredskap för förändring och mentala modeller av patientsäkerhetsarbete. Barnmorskor och läkare fick klassificera en CTG-kurva före och en efter genomgång av ett webbaserat utbildningsprogram i fosterövervakning, både individuellt och parvis. För att analysera förbättringsarbetet an- vändes slutrapporter om genomförda förbättringar från samtliga förlossningskliniker.. Nationella Apgar-data före och efter PSF och incidensen av nyLäs mer. födda som fått ersättning från Patientförsäkringen LÖF på grund För längre version Stefan Jansson, med dr, distriktsläav svår förlossningsrelaterad av »Diabetesscreekare, Universitetssjukvårdens forsksyrebristskada år 2000–2015 stuning…« , se Läkarningscentrum, institutionen för meditidningen.se. derades. Vårdprocesser under förcinska vetenskaper, Örebro universitet; lossning analyserades och fall med Brickebackens vårdcentral, Örebro tecken till syrebrist och friska kontrolJansson SP, Andersson DK, Svärdsudd K. Diabet Med. 2016;33:324-31. ler granskades genom jämförelse av data 1154 Läkartidningen 24–25 2016 med identisk design före och efter PSF. Vi såg att självvärdering som verktyg kan bidra till beredskap för utvecklingsarbete på lokal nivå. Återkoppling från kollegor och en tydlig projektplan kan utgöra viktiga framtida komplement. Ingen signifikant förbättring sågs efter utbildning i bedömning av CTG. Riktlinjer förbättrades på 4 av 5 kliniker och nya process- och utfallsmått infördes på hälften av klinikerna. Incidensen av låg Apgar-poäng var oförändrad, men antalet fall med svår syrebristskada visade en vikande trend åren 2012–2014. Fosterövervakning under förlossning försummades oftare efter PSF. Risken för oförsiktig användning av oxytocin mer än fördubblades men risken för traumatisk instrumentell förlossning minskade signifikant. Mångfalden av aktörer som interagerar i komplexa och ständigt föränderliga organisationer innebär en utmaning vid utvärdering av storskaliga förbättringsprojekt. Val av flera process- och utfallsmått och fortlöpande utvärdering och återkoppling kan öka chanserna till uppföljning av resultat och ökat lärande. Ett omfattande förbättringsarbete har således ägt rum på landets förlossningskliniker, men det finns alltjämt områden inom obstetriken som behöver utvecklas. Charlotte Millde Luthander, doktorand, överläkare, kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm 1. Berglund S, et al. BJOG. 2008;115(3):316-23. 2. Millde Luthander C. The national perinatal patient safety programme – the challenges of implementation and evaluation. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Minskad risk för komplexa hjärtfel hos barn med Downs syndrom fel kategoriserades utifrån sina respektive diagnoskoder enligt den internationella syndrom löper en ökad risk för medfödsjukdomsklassifikationen ICD. da hjärtfel. Möjligheten att identifiera Downs syndrom med fosterdiagnostik, något som flertalet landsting erbjuder 54 procent av barnen var diagnosäldre kvinnor, har medfört en hög tiserade med någon form av abortfrekvens av drabbade foshjärtfel. Genom att jämföter. Huruvida dagens nyfödda ra tidsperioden 1992– barn med Downs syndrom har 1994 och 2010–2012 såg vi en annan kardiell fenotyp har att risken för komplexa inte varit känt. hjärtfel, däribland Mellan åren 1992 och 2012 AV-septumdefekt och undersökte vi därför risken Fallots tetrad, minskaför medfödda hjärtfel bland de med nästan 40 pronyfödda barn med Downs syncent (justerad riskkvot drom. I en populationsbase0,62; 95 procents rad kohortstudie på totalt konfidensintervall 2,1 miljoner nyfödda barn, 0,48–0,79). Däremot baserad på nationella reökade risken något gister i Sverige, identifierade över tid för mindre vi 2 588 barn med Downs synallvarliga hjärtfel drom. Vi beräknade riskkvoter som förmaksseptumför medfödda hjärtfel över tid defekt och kammarjusterade för mödraålder, pariseptumdefekt. Ett intet, BMI, rökning, diabetes, hytressant resultat var att Symbolen för diagnosen pertoni och barnets kön. Hjärt- Downs syndrom. AV-septumdefekt, det Egenreferat. Nyfödda barn som har Downs »klassiska« hjärtfelet vid Downs syndrom, var den i särklass vanligaste hjärtfelsdiagnosen under 1992–1994, men under 2010–2012 var ventrikelseptumdefekt något vanligare. Vår studie kan inte utreda orsaker till att komplexa hjärtfel har blivit mindre vanliga. Det skulle kunna vara resultatet av selektiv abort av foster med Downs syndrom bland äldre kvinnor. Det skulle också kunna bero på allmänt förbättrad fosterdiagnostik av komplexa hjärtfel. Ett antenatalt diagnostiserat hjärtfel leder ofta till genetisk testning av fostret, vilket skulle kunna bidra till att foster med Downs syndrom med komplexa hjärtfel aborteras. Sofie Bergström, medicinstudent, Karolinska institutet Stefan Johansson, överläkare, neonatalsektionen, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset/ Södersjukhuset; båda Stockholm, Bergström S, Carr H, Petersson G, Stephansson O, Edstedt Bonamy AK, Dahlström A, Pegelow Halvorsen C, Johansson S. Pediatrics. Epub 1 jun 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0123 Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi Egenreferat. Svaghet i bäckenbotten i form av framfall innebär att slidans väggar buktar in i eller ut ur slidan eller att livmodern faller ner. Det vanligaste och mest specifika symtomet vid framfall är globuskänsla, känslan av att något buktar ut ur slidan. Uppskattningsvis genomgår var tionde kvinna framfallskirurgi under sin livstid, men tyvärr får cirka var tredje opererade återfall [1]. Vid framfall av främre eller bakre vaginalväggen är de traditionella operationsmetoderna främre och bakre kolporafi, där resorberbara suturer förstärker den försvagade fascian. De två vanligaste suturmaterialen vid kolporafi är långsamt absorberande monofilament sutur (LAS) alternativt snabbt absorberande multifilament sutur (SAS). I en nyligen publicerad studie [2] undersök- tes hypotesen att långsamt absorberande sutur ger lägre risk för recidiv. Data inhämtades ur det svenska nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi, GynOp-registret. Mellan åren 2012 och 2013 genomgick totalt 1 107 kvinnor med isolerat framfall av främre vaginalväggen i stadium II–III främre kolpora- fi med antingen LAS eller SAS. Totalt 577 kvinnor med framfall av bakre vaginalväggen stadium II–III genomgick bakre kolporafi med antingen LAS eller SAS under samma år. Patienter med tidigare eller … långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi … behov av samtidig övrig urogynekologisk kirurgi exkluderades. Det primära utfallet var förekomst av globuskänsla samt patientnöjdhet ett år efter operationen. Sekundära utfall var förändring av urin- och tarmsymtom samt sexuell aktivitet. Kohorten med kvinnor som genomgått främre kolporafi med LAS rapporterade mindre besvär än SAS-gruppen, med utfallet att 22 procent (50 av 230) respektive 33 procent (152 av 501) hade kvarvarande symtom ett år efter operationen (oddskvot 1,6; 95 procents konfidensintervall 1,1–2,3; P = 0,01). Fler patienter i LAS-gruppen var därtill nöjda med operationsresultatet jämfört med i SAS-gruppen, 83 procent respektive 75 procent (P = 0,03). Bägge grupper förbättrades avseende samtliga urinsymtom, men SAS-gruppen förbättrades mer än LAS-gruppen avseende urinträngningssymtom (P < 0,001). I kohorten som genomgått bakre kolporafi fann vi ingen skillnad i symtom mellan grupperna. Sammanfattningsvis fann vi att långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi, men att valet av suturmaterial vid bakre kolporafi inte påverkade utfallet. Ida Bergman, MD, doktorand, STT T-läkare Marion Ek, MD, PhD, överläkare; båda kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm 1. Maher C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD004014. 2. Bergman I, Soderberg MW, Kjaeldgaard A, Ek M. Int Urogynecol J. Epub 2 mar 2016. doi:10.1007/s00192-016-2981-0. 1155 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Att ha varit utsatt för våld ökar risken för ohälsa senare i livet KUNSKAP OM VÅLDETS FÖREKOMST OCH KONSEKVENSER BEHÖVS I HELA VÅRDEN – ANAMNESEN BÖR INNEFATTA FRÅGA OM VÅLD Anna Berglund, med dr, leg läkare b [email protected] Gun Heimer, professor, överläkare, chef; båda Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK), Uppsala universitet Medvetenheten om att våld mot kvinnor och våld i nära relationer utgör ett folkhälsoproblem har ökat under de senaste decennierna. Förutom fysiska skador leder våldet till långsiktiga konsekvenser för både enskilda individer, familjer och hela samhällen. Initiativ för att motverka våldet har tagits såväl internationellt som nationellt. Under 1990-talet kom FN:s deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor, där våld som skett i det privata, t ex inom äktenskapet, lyftes fram som en angelägenhet för samhället, och WHO slog fast att våld utgör en folkhälsofråga. I Sverige trädde Europarådets konvention om förebyggande och bekämpning av våld mot kvinnor och våld i hemmet, Istanbulkonventionen, i kraft i november 2014. I konventionen finns bestämmelser om skydd, stöd och förebyggande åtgärder. Senare års forskning har förstärkt bilden av att våldsutsatthet är associerat med både somatisk och mental ohälsa. PREVALENS Förekomsten av våld och våldsutsatthet kan mätas på många sätt. De olika studierna bidrar som pusselbitar till helhetsbilden, och läsaren måste vara uppmärksam på i vilket syfte studien gjorts, vilken typ av våld som studerats och vilken metod som använts. De flesta länder följer utvecklingen av våldsutsattheten i befolkningen kontinuerligt genom kriminalstatistik och brottsofferstudier [1]. Studier där deltagarna själva rapporterar utsatthet för våld ger större kunskap om våldets förekomst och karaktär än de nationella befolkningsundersökningarna. Våldshändelser beskrivs mera detaljerat i frågorna i studierna, vilket underlättar för respondenterna att identifiera sina erfarenheter som uttryck för våld. Sexuellt, fysiskt och psykiskt våld studeras oftast, men ibland även andra uttryck för våld som försummelse och ekonomiskt utnyttjande. Relationen till förövaren och i vilken mån offret behövt eller sökt hjälp undersöks också. Mera sällan studeras effekter på hälsa och livssituation i samma studie så att kopplingar mellan våldsutsatthet och ohälsa kan göras. Vanligt i eÖ internationellt perspektiv Den internationella forskningen om förekomst av våldsutsatthet, oavsett om det utgör ett brott eller inte, är mycket omfattande. Skillnader i definitioner, avgränsningar och lagstiftning i olika länder gör det svårt att göra detaljerade jämförelser, men i stort överensstämmer resultaten. 1156 Läkartidningen #24–25 2016 »SammanfaÖningsvis rapporterade 46 procent av kvinnorna och 38 procent av männen aÖ de utsaÖs för någon form av allvarligt våld under siÖ liv.« Internationell prevalensforskning visar att våldsutsatthet är vanligt i alla länder. Det fysiska våldet utanför en parrelation drabbar företrädesvis män. Om hot om våld ingår i definitionen har från hälften och upp till tre fjärdedelar av männen någon gång varit utsatta. Kvinnorna är mer utsatta för sexuellt våld. Prevalensen för att ha varit utsatt för våldtäkt och våldtäktsförsök i ett livstidsperspektiv varierar mellan knappt 10 och 25 procent bland kvinnorna, beroende på hur våldtäkt definieras, och bland män anges upp till ca 5 procent. De flesta studier om våld i nära relationer har fokuserat på heterosexuella relationer. Kvinnorna är mer utsatta för allvarligt fysiskt våld av sin partner än HUVUDBUDSKAP b Fysisk och psykisk ohälsa är överrepresenterad bland våldsutsatta kvinnor och män. b 46 procent av kvinnorna och 38 procent av männen i en svensk representativ studie hade under livet utsatts för allvarligt sexuellt, fysiskt och/eller psykiskt våld. b En fullständig anamnes bör därför innehålla en fråga om våldsutsatthet. b Våldsutsatta patienter söker inom alla medicinska specialiteter, och kunskap om våldets förekomst och konsekvenser behövs överallt inom hälso- och sjukvården. b Handlingsprogram för hänvisning av våldsutsatta patienter för skydd, krisbearbetning och stöd ska finnas. b Hälso- och sjukvården har ett ansvar att bidra till rättsprocessen genom korrekt handläggning av patienter som utsatts för våld. männen, ofta strax under 10 procent bland kvinnorna och någon procent bland männen i ett livstidsperspektiv. Kvinnorna utsätts också i högre grad för sexuellt våld, upprepat våld, allvarligare våld och flera former av våld. Yngre personer är mest utsatta både för våld i allmänhet och för våld i nära relationer. Då våldet är sexuellt, fysiskt eller avser sexuella trakasserier är förövarna till övervägande del män, både för manliga och kvinnliga offer. När kontrollerande beteende eller kränkningar i en parrelation studeras, är förövaren lika ofta en kvinna som en man. Barnen utsätts både av vuxna, ofta vårdnadshavare, och av jämnåriga kamrater [1]. När det gäller våld mot personer med icke-normativ könsidentitet visar de studier som finns på ökad våldsutsatthet i ett livstidsperspektiv, medan förekomst av våld inom en parrelation är jämförbar med den för heterosexuella par [2, 3]. Någon systematisk forskning på förekomsten av hedersrelaterat våld finns inte i Sverige, men en kartläggning med en skolenkät bland elever i åldern 15–16 år i Stockholms stad visade att en knapp äärdedel (23 procent) av flickorna inte fick ha pojkvän och förväntades vara oskuld vid giftermålet. 7 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna hade, utöver restriktioner beträffande vem de umgicks med, också varit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld inom familjen [4]. En kartläggning utförd av Ungdomsstyrelsen (numera Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor) visade att 70 000 ungdomar i Sverige hade begränsningar gällande äktenskap och/eller uttalade regler att hålla sig till för sitt val av partner [5]. VÅLDETS KONSEKVENSER FÖR HÄLSA OCH SJUKDOM De flesta tidigare studier av konsekvenser av våld för hälsotillståndet har gjorts i en sjukvårdskontext. Personer som sökt inom hälso- och sjukvården har tillfrågats om våldsutsatthet, och resultaten visar att våld är vanligt förekommande vid ett stort antal sjukdomsbilder, inte bara vid fysiska skador. Det gäller symtom från mag–tarmkanalen, långvariga smärttillstånd, psykosomatiska symtom, hjärt–kärlsjukdomar, fetma och diabetes typ 2 samt symtom på psykisk ohälsa. Något orsakssamband har inte kunnat visas, men däremot starka kopplingar mellan utsatthet och symtom på fysisk och mental ohälsa [1-3]. Ett annat sätt att undersöka effekterna av våldsutsattheten på hälsan är att fråga de utsatta själva. I sådana studier uppger kvinnor i hög utsträckning att de fortlöpande lider av sina erfarenheter [6, 7]. hade sökt hjälp och polisanmält. Både utsatthet i ett livstidsperspektiv och under det senaste året efterfrågades. I samma enkät svarade respondenterna på frågor om sin aktuella hälsa. På så sätt kunde eventuella kopplingar mellan våldsutsatthet och hälsa undersökas. När det gäller sexuellt våld visade »Våld och hälsa« att det var drygt tre gånger så vanligt att kvinnor hade utsatts för våldtäkt eller våldtäktsförsök före 18 års ålder som män (13 respektive 4 procent). I ett livstidsperspektiv hade var femte kvinna och var tjugonde man utsatts för våldtäkt och/eller våldtäktsförsök. De som utsatts före 15 års ålder hade kraftigt förhöjd risk att utsättas både i sena tonåren (15–17 år) och som vuxna. Under barndomen hade var sjunde kvinna och nästan var femte man (14 respektive 18 procent) utsatts för allvarligt fysiskt våld, och bland vuxna var det 10 procent av kvinnorna och 15 procent av männen. Definitionen av allvarligt fysiskt våld innefattade t ex knytnävsslag, fysisk misshandel, stryptag och våld utövat med vapen. Det var närmare tre gånger vanligare att kvinnorna utsatts för fysiskt våld av en partner än männen (14 respektive 5 procent). När gärningsmannen var en främling var i stället männen mera utsatta (15 mot 3 procent). Var femte kvinna i studien hade utsatts för psykiskt våld i form av systematiska förolämpningar och kränkningar av en partner, medan motsvarande resultat bland männen var knappt var tionde (8 procent). Sammanfattningsvis rapporterade 46 procent av kvinnorna och 38 procent av männen att de utsatts för någon form av allvarligt våld under sitt liv. Studien bekräftade att kvinnor i första hand utsatts för sexuellt våld och våld från en partner och männen i första hand för fysiskt våld av en okänd gärningsman [8] (Tabell 1). Våldutsatthet kopplad till alla undersökta ohälsoaspekter I »Våld och hälsa« fick deltagarna svara på frågor om sin aktuella hälsa, främst genom självskattningsskalor. Tecken på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), TABELL 1. Utsatt för allvarligt våld i ett livstidsperspektiv (studien »Våld och hälsa« 2014 [8]). Typ av våld Studien »Våld och hälsa« bekräftar bilden Det finns flera nya svenska populationsbaserade studier där både prevalens av våldsutsatthet och möjliga kopplingar till deltagarnas aktuella hälsa beaktats. Studien »Våld och hälsa«, med syfte att undersöka utsatthet för sexuellt, fysiskt och/eller psykiskt våld hos ett representativt urval av kvinnor och män i Sverige, genomfördes 2011–2012. 10 000 kvinnor och 10 000 män inbjöds att delta, och svarsfrekvensen blev 52 procent [8]. Enkäten innehöll frågor med beskrivningar av våldshändelser och följdfrågor om tidpunkt, frekvens och förövare samt om huruvida den utsatta personen Kvinnor, procent Män, procent Före 18 års ålder Sexuellt1 17 6 Fysiskt 14 18 Psykiskt 14 10 Efter 18 års ålder Sexuellt 11 1 Fysiskt 10 15 Psykiskt 22 9 Totalt 46 38 Allvarligt sexuellt våld mot barn innefattar våldtäkt och våldtäktsförsök samt upprepade tillfällen av tvång att utföra eller utstå handlingar av närgången sexuell natur som smekningar, posering eller dylikt. För övriga definitioner av allvarligt våld, se texten. 1 1157 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT depression, riskbruk av alkohol, psykosomatiska symtom och självskattad hälsa samt självskadebeteende undersöktes. Sammanfattningsvis visade studien att våldsutsatthet hade kopplingar till alla de ohälsoaspekter som undersökts. Depression var till exempel dubbelt så vanligt bland personer som någon gång i livet utsatts för allvarligt psykiskt våld. Bland dem som utsatts för allvarligt sexuellt våld var PTSD tre till fem gånger vanligare och psykosomatiska symtom två till tre gånger vanligare. Riskbruk av alkohol var dubbelt så vanligt bland personer som i vuxen ålder utsatts för allvarligt psykiskt våld. Inom studien var det också möjligt att undersöka eventuella kopplingar till diagnoser hämtade från Socialstyrelsens patientregister (PAR). Att ha fått diagnosen hjärtinfarkt under de senaste 5 åren bland kvinnor i åldern 56–74 år var två till fyra gånger vanligare bland dem som rapporterade utsatthet för allvarligt fysiskt eller sexuellt våld under sin livstid. Bland män var hjärtinfarkt knappt dubbelt så vanligt bland dem som utsatts för allvarligt sexuellt våld före 18 års ålder. Det låga antalet män i studien (n = 50) som hade utsatts för allvarligt sexuellt våld som vuxna gjorde att eventuella kopplingar till hjärtinfarkt inte kunde beräknas [8]. Ytterligare diagnoser kommer att undersökas i kommande doktorandprojekt. Ungdomar och unga vuxna mest utsatta Ungdomar och unga vuxna är mest utsatta för våld. I en studie som rekryterade ungdomar från ett urval av svenska ungdomsmottagningar och gymnasieklasser i en medelstor svensk stad undersöktes förekomsten av sexuellt, fysiskt och psykiskt våld under det senaste året [9]. Vidare analyserades samband mellan att vara utsatt för flera typer av våld och självrapporterad sexuell och mental ohälsa samt sexuellt riskbeteende. Fler unga kvinnor än män uppgav att de hade blivit utsatta för emotionellt våld (33 respektive 18 procent) och för sexuellt våld (14 respektive 4 procent). De unga männen rapporterade oftare än kvinnorna att de blivit utsatta för fysiskt våld (27 respektive 18 procent). Hos båda könen var utsattheten för våld före 15 års ålder kopplad till våldsutsatthet under de senaste 12 månaderna. Bland de utsatta fanns starka samband mellan att ha varit utsatt för två eller flera typer av våld och självskadebeteende, självmordstankar och dåligt psykiskt välbefinnande hos både kvinnliga och manliga gymnasieelever. Bland de sexuellt erfarna fanns en koppling mellan att ha varit utsatt för flera typer av våld och sexuell ohälsa samt risktagande [9]. En studie inkluderande drygt 1 000 unga kvinnor som sökt ungdomsmottagningar visade att utsatta kvinnor, i synnerhet de multiutsatta, hade högre risk för att ha symtom på PTSD, sömnsvårigheter och mag–tarmproblem än andra. De 10 procent av kvinnorna som inte definierade sig som heterosexuella hade drygt dubbelt så ofta varit utsatta för flera former av våld som heterosexuella kvinnor [10]. Sexuell exploatering ger ökad risk för psykisk ohälsa I Allmänna barnhusets studie »Unga, sex och Internet – i en föränderlig värld« besvarade knappt 6 000 gym1158 Läkartidningen #24–25 2016 nasieelever, 16–23 år, en enkät om utsatthet för sexuella övergrepp. Enkäten innefattade även mätinstrument för att värdera hur eleverna uppfattade relationen till sina föräldrar, sin självkänsla och huruvida de hade symtom på posttraumatisk stress eller självskadebeteende. Sammanfattningsvis var det tre gånger vanligare att unga kvinnor utsatts för sexuella övergrepp än unga män (29 mot 10 procent). Kvinnorna hade också tre gånger oftare varit utsatta för penetrerande övergrepp (9 mot 3 procent). Hos de män som hade varit utsatta för sexuellt våld sågs dock lika allvarliga konsekvenser som hos kvinnorna, men de berättade mer sällan om sina erfarenheter. De personer som upplevde att den konventionella könsindelningen inte passade dem (0,9 procent) utsattes i högst utsträckning (40 procent). Studien visade att elever som utsatts för övergrepp eller sexuell exploatering hade kraftigt ökad risk för psykisk ohälsa [11]. Utsatt för flera olika typer av våld/flera förövare Förekomst av utsatthet för flera olika typer av våld och/eller av flera olika förövare och kopplingar till psykisk ohälsa studerades i en avhandling från Linköping [12]. Materialet bestod dels av ett representativt urval av befolkningen i Östergötlands län (1 168 kvinnor och 2 924 män), dels av personer som sökt sjukhusvård (2 439 kvinnor och 1 767 män). Resultaten visade att nästan varannan kvinna som rapporterade våldsutsatthet hade utsatts för mer än en typ av våld (sexuellt/fysiskt och/eller psykiskt). En tredjedel hade varit utsatta av mer än en förövare. »Det finns vetenskapligt stöd för att våldsutsatthet kan ligga bakom eller bidra till många symtombilder, och en fråga om erfarenheter av våld bör ingå i sjukhistorien.« Bland utsatta män rapporterade knappt en tredjedel flera olika typer av våld och knappt en fjärdedel flera förövare. Fler män än kvinnor rapporterade fysiskt våld (kvinnor 6 respektive 7 procent, män 29 respektive 35 procent), medan fler kvinnor rapporterade sexuellt våld (17 procent i båda urvalen; män 4 respektive 5 procent). Det var också vanligare att kvinnor rapporterade alla tre typerna av våld (6 respektive 7 procent) än männen (1 respektive 2 procent). Deltagarna tillfrågades om de under det senaste halvåret hade haft symtom som gjort det svårt att utföra dagliga sysslor, om de hade lidit av depression, ångest eller sömnsvårigheter. Vidare kartlades symtom på PTSD. Erfarenheter av våld av flera slag eller av flera förövare var starkare kopplade till olika symtom på psykisk ohälsa än enstaka utsatthet. För både kvinnor och män var kopplingen särskilt stark när förövaren var en partner [12]. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ANSVAR Inom ramen för sin handlingsplan för att motverka mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer gav regeringen i uppdrag till Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) vid Uppsala universitet att utveckla metoder för att identifiera våldsutsatthet hos personer som söker inom hälso- och sjukvården (regeringsuppdrag 2007/08:39). Vägledning och föreskrifter för att fråga om våld NCK:s rapport »Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen« [2] ledde till ett uppdrag från Socialstyrelsen att utarbeta en vägledning för hur och när frågor om våldsutsatthet ska ställas. I vägledningen »Att våga se, vilja veta och våga fråga« (2014), som syftar till att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet, rekommenderar Socialstyrelsen att frågan tas upp med alla kvinnor som uppsöker mödrahälsovården och psykiatrin samt i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin [13]. Men forskningsläget tyder på att frågor om erfarenhet av våld har sin plats även i andra patientgrupper, och i oktober 2014 trädde Socialstyrelsens nya föreskrifter »Våld i nära relationer« i kraft [14]. Föreskrifterna, som riktar sig till socialtjänsten och hälso- och sjukvården inklusive tandvården, slår fast att om en klient/patient visar tecken till att ha varit utsatt för våld ska personalen ställa frågor för att kartlägga detta. I föreskrifterna beskrivs de nödvändiga förutsättningarna för att frågorna ska kunna ställas på ett etiskt sätt, nämligen att det sker i enskildhet med tillgång till professionell tolk vid behov och att rutiner för att hantera svaret ska finnas. Handlingsplan behövs Hälso- och sjukvårdens uppgift är att utreda och handlägga de symtom patienten söker för. Det finns vetenskapligt stöd för att våldsutsatthet kan ligga bakom eller bidra till många symtombilder, och en fråga om erfarenheter av våld bör ingå i sjukhistorien. Detta kräver att det finns en handlingsplan där det framgår vart den våldsutsatta kan hänvisas. Handlingsplanen bör vara lättillgänglig, eftersom situationen kan vara akut. Psykosocialt stöd i form av kris- eller stödsamtal bör erbjudas. Ibland behövs insatser för att förbättra den sociala situationen. I första hand ska emellertid det omedelbara behovet av vård tillgodoses; sedan finns tid att utforska vilken annan hjälp som kan vara lämplig. Ofta ligger upplevelserna längre bak i tiden eller är inte av den arten att patienten vill ha omedelbar hjälp [15]. I stället kan det öppnas en väg till bättre förståelse för patientens symtom och reaktioner hos både sjukvården och patienten själv, vilket i ett längre perspektiv kan leda till bättre hälsa och livskvalitet. Tidig upptäckt av våldsutsatthet kan förebygga ytterligare våld, vilket styrks av studier som undersökt upprepanderisken. Rättsmedicinsk undersökning och spårsäkring Hälso- och sjukvården har vidare ett ansvar att bidra FAKTA 1. Exempel på frågor om våldsutsatthet b Vi vet att många är utsatta för våld och hot. Det påverkar ofta hälsan och vi frågar därför alla. Hur är det för dig, har du någon gång blivit hotad? b Har du blivit slagen eller utsatt för något som skulle kunna skada dig? b Har du blivit utsatt för sexuella handlingar mot din vilja? b Är du rädd för någon i din närhet? OCH/ELLER b Att vara utsatt för våld kan göra att man mår dåligt. Många lever med någon som skadar eller hotar dem, så jag frågar alla. b Har du blivit utsatt för våld eller hot från din partner någon gång? b Har du blivit tvingad till sex som du inte ville? b Händer det att du blir rädd för din partner? med rättsmedicinsk undersökning och spårsäkring i vissa fall. Som regel ska rättsintyg skrivas av rättsläkare, men då särskild kompetens krävs eller omständigheterna så kräver kan intyg skrivas av annan läkare. Detta gäller sexualbrott, då gynekologisk undersökning och spårsäkring ska ske så fort som möjligt, vid brott mot barn där det krävs barnmedicinsk kompetens, vid akuta situationer där skador måste åtgärdas samt när särskild kompetens krävs, t ex vid ögonskador eller tandskador, och slutligen då ingen rättsläkare finns att tillgå. Ett rättsintyg skrivs lämpligen av den som har utfört undersökningen och så snart som möjligt. Då ett rättsutlåtande skrivs utifrån journalanteckningar finns dessutom en risk att uppgifter som är ovidkommande för rättsprocessen blir offentliga [16]. ATT FRÅGA OM VÅLDSUTSATTHET Personal inom hälso- och sjukvården känner sig ibland osäker på hur frågan om våldsutsatthet ska formuleras. Till en början kan det vara lämpligt att använda sig av förformulerade frågor till dess man känner sig bekväm med situationen (Fakta 1). På NCK:s webbplats finns korta utbildningsfilmer som illustrerar hur frågan kan ställas i olika konsultationssituationer [17]. Utvärderingar av hur kvinnor upplever att bli tillfrågade om våld visar att acceptansen är stor. I en studie bland närmare 900 gravida i Uppsala fann 97 procent frågan acceptabel, och i studien »Tack för att ni frågar« (Socialstyrelsen) var det 90 procent [15, 18]. I den europeiska studien »Violence against women: an EU-wide survey« om våld mot kvinnor inom EU fann 91 procent av de svenska kvinnorna det acceptabelt att bli tillfrågade om våld av sin läkare [19]. Nationell stödtelefon för våldsutsatta kvinnor Sverige har sedan 2007 en nationell stödtelefon för våldsutsatta kvinnor som drivs av NCK, Kvinnofridslinjen (telefonnummer 020-50 50 50). Telefonen är öp1159 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT »Våldsutsatta patienter söker överallt inom vården, och kunskap om våldets utbredning och konsekvenser behövs inom alla medicinska specialiteter …« pen dygnet runt, och den som ringer kan vara helt anonym. Under 2015 besvarades 31 500 samtal. Kvinnofridslinjen har en uppdaterad databas om lokala stödresurser för våldsutsatta och hur de kan nås. Utsatta män kan också ringa Kvinnofridslinjen för att få stöd. Även yrkesverksamma är välkomna att ringa för att diskutera enskilda fall och få råd och information. KONKLUSION Avslutningsvis kan det konstateras att våldet är utbrett i vårt samhälle och att aktuell forskning ger vetenskapligt stöd för att det finns starka kopplingar mellan våldsutsatthet och ohälsa. Våldet kostar hälso- och sjukvården mycket pengar. Ökat sjukvårdsutnyttjande bland våldsutsatta har beskrivits i flera studier [2, 20]. Våldsutsatta patienter söker överallt inom vården, och kunskap om våldets utbredning och konsekvenser behövs inom alla medicinska specialiteter för att omhändertagandet ska bli optimalt. Även om ett orsakssamband mellan våldsutsatthet och ohälsa inte kan ledas i bevis, utgör kännedom om patientens erfarenheter av våld ett värdefullt tillskott till den medicinska bedömningen. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYMD Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Studier av våldsutsatthet internationellt och i Sverige – en översikt. Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2013. 2. Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2010. NCK-rapport 2010:4. 3. Nationellt centrum för kvinnofrid. Kunskapsbanken. www.nck.uu.se/kunskapsbanken 4. Schlytter A, Högdin S, Ghadimi M, et al. Oskuld och heder. En undersökning av flickor och pojkar som lever under hedersrelaterad kontroll i Stockholms stad – omfattning och karaktär. Stockholm: Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete; 2009. 5. Gift mot sin vilja. Ungdomsstyrelsens skrifter 2009:5. Stockholm: Ungdomsstyrelsen; 2009. 6. Wijma ijma B, Schei B, Swahnberg K, et al. Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet. 2003;361:2107-13. L.Abused women 7. Samelius L. – health, somatization and posttraumatic stress [avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 2007. 8. Våld och hälsa. En befolkningsundersökning om våldsutsatthet samt kopplingar till hälsa. Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2014. NCK- rapport 2014:1. 9. Blom H. Violence among Swedish youth [avhandling]. Umeå: Umeå universitet; 2015. 10. Palm A, Danielsson I, Skalkidou A, et al. Violence victimization – a watershed for young women’s mental and physical health. Eur J Public Health. Epub 7 jan 2016. 11. Landberg Å, Svedin CG, Priebe G, et al. Det gäller en av fem – fakta om barn, sexuella övergrepp och sexuell exploatering i Sverige 2014. Stockholm: Stiftelsen Allmänna barnhuset; 2015. an inte12. Simmons J.Toward . grated approach in research on interpersonal violence: conceptual and methodological challenges [avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 2015. 13. Att vilja se, att vilja veta och våga fråga. Vägledning för att öka förutsättningarna för att identifiera våldsutsatthet. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-10-30. 14. SOSFS 2014:4. Våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-5-7. 15. »Tack för att ni frågar«. Screening om våld mot kvinnor. Stockholm: Socialstyrelsen; 2002. Artikelnr 2002-124-7. 16. Handbok. ok. Nationellt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2008. NCK-rapport 2008:1. 17. Att ställa frågan om våld – ett utbildningsmaterial för hälso- och sjukvården. Uppsala: Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2011. http://www.nck.uu.se/ Kunskapscentrum/Regeringsuppdrag/Anamnesprojektet/Utbildningsmaterial/ 18. Stenson K, Saarinen H, Heimer G. Women’s attitudes to being asked about experiences of violence. Midwifery. 2001;17:2-10. 19. Violence against women: an EU-wide survey. Main results. Luxembourg: European Union Agency for Fundamental Rights (FRA); 2014. 20. Kruse M, Sørensen J, Brønnum-Hansen H, et al. The health care costs of violence against women. J Interpers Violence. 2011;26(17):3494-508. Prenumerationsavdelningen har semesterstängt vecka 27–32 Välkommen åter från och med vecka 33 eller maila dina frågor till [email protected] Utgivning under sommaren: nr 26–27, utgivning 29/6 nr 28–30, utgivning 13/7 nr 31–33, utgivning 3/8 nr 34–35, utgivning 24/8 1160 Läkartidningen #24–25 2016 Trevlig sommar! ÖVERSIKT Glykokalyx en aktiv del av endotelet VIKTIGT LAGER MED MÅNGA FUNKTIONER FÖR ATT SKYDDA KROPPEN Blodkärlens insida är täckt av ett enkelt lager endotel. Under de senaste decennierna har det blivit uppenbart att endotelet inte är ett passivt lager celler utan styr viktiga funktioner i kommunikationen mellan blod och kärlvägg. Många av dem är beroende av ett tunt ytlager av glykosylerade proteiner kallat glykokalyx, vilket i sin tur binder ett tjockare lager icke-cirkulerande blodplasma till sig. Här kan komponenter i koagulationskaskaden och komplementsystemet härbärgeras för att intensivt och dynamiskt interagera med den cirkulerande blodplasman. Glykokalyx har många funktioner men styr framför allt endotelets permeabilitet för makromolekyler och reglerar blodkärlens perfusion. Lagret bryts snabbt ner vid inflammatoriska tillstånd, varvid kärlväggens funktion störs [1-5]. Mystiskt lager Sedan 75 år har det varit känt att blodkärlens endotelceller är täckta av ett tunt lager substans som länge troddes bestå av adsorberade plasmaproteiner. På 1970- och 1980-talen beskrevs det som luckert och överhöljt av ett lager immobil plasma [6]. Direkt observation av detta lager visade sig tekniskt vara mycket svår. Tack vare ny modern analysteknik och specialtekniker för visualisering tog forskningen kring detta mystiska endotelskikt ordentlig fart på 1990-talet [7]. Lagret kallas i dag glykokalyx och är mellan 20 nm och 100 nm tjockt. Det är uppbyggt av endotelbund- Robert Hahn, professor, forskningschef, Södertälje sjukhus b [email protected] na glykoproteiner till vilka långa kedjor av glykosaminoglykaner (GAG) kopplats. Glykokalyx är höljt av ett tjockare (1–3 µm) lager stillastående plasma som kallas endotelialt ytlager. Hyaluronsyra och olika plasmaproteiner (antitrombin III, albumin och trombomodulin) befinner sig i detta ytlager och är löst bundna till glykokalyxmolekylerna (Figur 1). Glykokalyx och endotelialt ytlager finns i hela blodkärlssystemet samt i lymfkärlen. De täcker därmed en yta större än en fotbollsplan. Utseendet påminner om sjögräs. Permeabilitet och vasodilatation Listan över de funktioner som tillskrivs glykokalyx är mycket lång. En av dess mer kända funktioner är att hålla plasmans makromolekyler kvar i blodbanan. Glykokalyx växer nämligen ner i de spatier som finns mellan endotelcellerna. Om lagret skadas så kan proteiner passera mellan dem. Vid sepsis flerdubblas hastigheten av albuminets spontana utträde från plasman, vilket är en ödembildande mekanism [8]. Ett associerat terapeutiskt problem är att ökningen av plasmavolymen som normalt uppnås med kolloida infusionslösningar blir sämre och sannolikt mer kortvarig. Det sjögräsliknande utseendet hos det luftiga glykokalyxlagret medför att man lätt kan tänka sig att »Glykokalyx och endotelialt ytlager finns i hela blodkärlssystemet samt i lymfkärlen. De täcker därmed en yta större än en fotbollsplan. Utseendet påminner om sjögräs.« det böjs av kraftigt strömmande blod. En sådan böjning skickar signaler till endotelcellen, som vidgar kärlet. Kunskaperna kring detta har grundats på mikrocirkulatoriska effekter av att glykokalyx bryts ner, vilket kan åstadkommas med enzymet heparinas. Då minskar den lokala produktionen av kväveoxid och därmed den flödesbetingade vasodilatationen [9]. Koagulation och inflammation HUVUDBUDSKAP b Blodkärlens endotel är täckt av ett tunt lager glykoproteiner och stillastående plasma som kallas glykokalyx. b Glykokalyx styr kärlväggens permeabilitet för makromolekyler och den flödesbetingade vasodilatation. b Glykokalyx motverkar oxidativ stress och bildning av mikrotromboser samt medverkar vid initierandet av den inflammatoriska processen. b Uppbyggnaden av glykokalyx har medfört en omvärdering av Starlings ekvation för transkapillärt vätskeutbyte. b Glykokalyx är skört och skadas lätt vid trauma, kirurgi och kronisk sjukdom. Stort intresse riktas just nu på att klarlägga dess betydelse för kardiovaskulära komplikationer vid sepsis, hjärtsvikt och diabetes. Glykokalyx förhindrar mikrovaskulära tromboser genom att löst binda antitrombin III till sitt endoteliala ytlager. Koagelbildning motverkas också av att trombomodulin, som är en del av komplementsystemet, finns där. Glykosaminoglykaners negativa laddning hindrar trombocyter och röda blodkroppar från att adherera vid endotelytan. Lagret skyddar också endotelcellerna från oxidativ stress [9]. Glykokalyx medverkar vid initieringen av inflammatoriska processen och allokering av leukocyter. Proinflammatoriska mediatorer såsom olika interleukiner samt TNF-alfa och histamin aktiverar endotelet som uppreglerar flera adhesionsmolekyler, såsom intercellulär molekyl 1 (ICAM-1), som härbärgeras i glykokalyx. Dessa molekyler stimulerar »rolling«, vilket innebär att leukocyterna börjar rulla längs en1161 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT dotelet för att till slut fästa sig vid dess yta och därefter migrera till skadad vävnad [8]. Hjälper endotelet Glykokalyx behövs även för endotelcellernas funktion. Positivt laddade molekyler, såsom natrium, lagras i det negativt laddade glykokalyxlagret, vilket har betydelse för jontrafiken till endotelet. Knock outmöss har använts för att påvisa att komponenter i glykokalyx, såsom proteinet syndekan-1, bidrar till att förändra endotelcellernas nybildning. Till sist binder nukleinsyror till glykokalyx, vilket förhindrar att DNA från blodströmmen inkorporeras i endotelet eller förs vidare till kroppens övriga celler [9]. Ny Starling-ekvation Fysiologerna har nyligen reviderat den kända Starling-ekvationen för utbyte av vätska mellan plasman och det interstitiella rummet. Under glykokalyx finns nämligen ett smalt spatium som i praktiken är fritt från kolloida ämnen. Därför finns ingen onkotisk balans mellan plasma och interstitiet. Ingen absorption av vätska sker i slutänden av kapillären på grund av en onkotisk kraft, vilken man tidigare trott, utan kan endast uppkomma genom en sänkning av det hydrostatiska trycket, såsom vid hypovolemi [10]. Den filtrerade vätskan når i stället plasman igen via det lymfatiska systemet. I körtelvävnader är dock genomsläppligheten för vatten större, och där kan absorption av interstitiell vätska ske. Exempel på sådana är den gastrointestinala mukosan och njurarna [11]. Skador på glykokalyx Tyvärr är glykokalyx lätt att skada. Detta sker till följd av inflammation, sepsis, trauma och kirurgi samt vid hyperglykemi och diabetes. Endotoxin, TNF-alfa och natriuretisk förmakspeptid (ANP) är substanser kända för att specifikt skada glykokalyxlagret. Nedbrytningen kallas shedding eller fragmentation. Vid akut 1162 Läkartidningen #24–25 2016 Figur 1. Uppbyggnaden av glykokalyxlagret på endotelets yta. VEGF = vaskulär endotelial tillväxtfaktor, MCP-1 = monocytkemotaktisk peptid-1. Bilden använd med tillstånd av professor Hermann Haller, Hannover, Tyskland. trauma bryts lagret ner inom en halvtimme, medan återuppbyggnad kräver en vecka i anspråk [11]. Med tanke på alla de funktioner som tillskrivs glykokalyxlagret är det lätt att förstå att fragmentation utgör en riskfylld situation för den mänskliga organismen. Kroppen blir sämre skyddad mot oxidativ stress och mikrotromboser, läckaget av plasmaproteiner ökar och regleringen av kärlens vasodilatation kommer i olag (endotel dysfunktion) [8]. En skada på glykokalyx hos en levande människa kan påvisas genom mikrofilmning av mukosan i munhålan med så kallad mörkfältsmikroskopi (incident dark field imaging). Kommersiell utrustning finns (Cytocam, Braedius Medical, Nederländerna). En pennliknande sond förs ner under tungan varvid mikrocirkulationen på en yta av 1 mm2 avbildas på en skärm. Ett dataprogram räknar ut parametrar som beskriver mikrocirkulationens status [12-14]. Erytrocyter kan bara befinna sig helt nära endotelväggen om glykokalyx är skadat, varför graden av skada skattas genom avståndet mellan endotel och passerande blodkroppar. En annan teknik är att mäta blodets eller urinens halt av molekyler som finns i glykokalyx med enzymkopplad immunadsorberande analys, ELISA. Det som vanligen mäts är syndekan-1, heparansulfat och hyaluronsyra. Allt fler studier av akuta sjukdomar som drabbar blodkärlssystemet kompletteras numera med kvantifiering av dessa glykokalyxkomponenter [1, 9]. Vid sökande efter kirurgisk teknik, anestesi och vätskebehandling som skadar glykokalyx minimalt är kvantifiering av fragmentationsprodukter en enkel och relativt billig metod att använda [3, 15]. Glykokalyx vid hjärt–kärlsjukdom Just nu sker en snabb utveckling i kunnande om sambandet mellan glykokalyxlagrets tjocklek och kardiovaskulära komplikationer till sjukdom. Om glykokalyx i njuren skadas uppstår albuminuri, vilket lätt kan mätas bedside. Sedan 30 år har vissa forskare ansett att albuminuri är ett tecken på en generellt ökad endotelial genomsläpplighet för proteiner. Prognosen för patienter med hjärtsvikt och diabetes är också försämrad om albuminuri förekommer [16, 17]. »Vid akut trauma bryts lagret ner inom en halvtimme, medan återuppbyggnad kräver en vecka i anspråk«. Nya studier antyder att skador på glykokalyx kan vara länken mellan albuminuri och dålig prognos [18]. Patienter med hjärtsvikt som har höga halter av syndekan-1 i blodet har exempelvis en högre risk för njurskada samt kortare livslängd [19]. Särskilt vid hjärtsvikt torde skador på glykokalyx vara framträdande då sjukdomen utmärks av höga halter av natriuretiska förmakspeptider som just ger upphov till fragmentation [3]. Läkemedel som bygger upp glykokalyxlagret saknas. Genom sina antinflammatoriska egenskaper tycks dock kortison kunna ha en skyddande effekt. Narkosmedlet sevoflurane tycks också ha en skyddande effekt [11]. Det är ironiskt att vi känner till en lång rad olika substanser som ger upphov till fragmentation men att i praktiken endast naturen själv klarar av det motsatta. En genomgång av glykokalyx funktioner stimulerar dock fantasin när det gäller möjligheterna att medicinskt behandla en lång rad akuta och kroniska sjukdomar. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUS REFERENSER 1. Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS, et al. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann Surg. 2011;254:194-200. 2. Chappell D, Hoffmann-Kiefer K, Jacob M, et al. TNF-alpha induced shedding of the endothelial glycocalyx is prevented by hydrocortisone and antithrombin. Basic Res Cardiol. 2009;104:78-89. 3. Jacob M, Saller T, Chappell D, et al. Physiological levels of A-, B- and C-type natriuretic peptide shed the endothelial glycocalyx and enhance vascular permeability. Basic Res Cardiol. 2013;108:347. 4. Schmidt EP, Yang Y, Janssen WJ, et al. The pulmonary endothelial glycocalyx regulates neutrophil adhesion and lung injury during experimental sepsis. Nat Med. 2012;18:1217-23. 5. Becker BF, BF Jacob M, Leipert S, et al. Degradation of the endothelial glycocalyx in clinical settings: searching the sheddases. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:389-402. 6. Pries AR, Secomb TW, Gaehtgens P. The endothelial surface layer. Pflugers Arch. 2000;440:653-66. 7. Arkill KP KP,, Qvortrup K, Starborg T, et al. Resolution of the three dimensional structure of components of the glomerular filtration barrier. BMC Nephrol. 2014;15:24. 8. Chelazzi C, C,Villa G, Mancinelli P, et al. Glycocalyx and sepsis-induced alterations in vascular permeability. Crit Care. 2015;19:26. 9. Bertram A, Stahl K, Hegermann J, et al. The glycocalyx layer. In: Hahn RG, editor. Fluid therapy in the perioperative setting. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2016 p. 73–81. 10. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res. 2010;87:198201. &" $$% ! Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 11. Woodcock W TE, Woodcock TM. Revised Starling eqiuation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012;108:384-94. A G, Veenstra G, Scorcella 12. Aykut C, et al. Cytocam-IDF (incident dark field illumination) imaging for bedside monitoring of the microcirculation. Intensive Care Med Exp. 2015; 3:40. 13. Karliczek A, Benaron DA, Baas PC, et al. Intraoperative assessment of microperfusion with visible light spectroscopy for prediction of anastomotic leakage in colorectal anastomoses. Colorectal Dis. 2010;12:1018-25. 14. De Backer D, Dubois MJ, Schmartz D, et al. Microcirculatory alterations in cardiac surgery: effects of cardiopulmonary bypass and anesthesia. Ann Thorac Surg. 2009;88:1396-1403. 15. Hahn RG, Nyberg Isacson M, Fagerström T, et al. Isotonic saline in elderly men: an open-labelled controlled infusion study of electrolyte balance, urine flow and kidney function. Anaesthesia. 2016;71:155-62. 16. Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, et al. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet. 2009;374:543-50. 17. Bakris GL, Molitch M. Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. Diabetes Care. 2014;37:867-75. 18. Rabelink TJ, de Zeeuw D. The glycocalyx-linking albuminuria with renal and cardiovacular disease. Nat Rev Nephrol. 2015;11:667-76. 19. Neves FM, Meneses GC, Sousa NE, et al. Syndecan-1 in acute decompensated heart failure – association with renal function and mortality. Circ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® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se :::+582)27,%06) $ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5 )5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 1163 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT Tidig viktuppgång vid anorexia nervosa ger god prognos INTENSIV FAMILJEBASERAD BEHANDLING GER BÄST RESULTAT Ulf Wallin, med dr, överläkare, Region Skånes ätstörningscentrum, Skånevård Sund, Lund b [email protected] ulf Ingemar Swenne, docent, överläkare, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala Barnpsykiatrin i Sverige har i dag blivit bra på att snabbt erbjuda tider för ett första besök när en familj söker hjälp, men är inte alltid lika bra på att snabbt komma i gång med intensiv behandling.Anorexia nervosa samt suicidala och parasuicidala tillstånd är de mest akuta och livshotande tillstånden inom barnpsykiatrin och kräver snabb handläggning. Vid anorexia nervosa är den allvarligaste konsekvensen uttalad svält. Denna svält förorsakar många av de allvarligaste symtomen, och framför allt hos barn och ungdomar ger den allvarliga följder för både kroppslig och psykologisk utveckling. Det är därför av avgörande betydelse att bryta svälten och åstadkomma en viktuppgång tidigt i behandlingen. Fokus på att bryta svälten Det råder konsensus om behovet av att unga patienter snabbt kommer i behandling och starta en viktuppgång [1]. Detta har tidigare ansetts ske bäst med patienten inneliggande på sjukhus, men det har ifrågasatts, bl a i en studie på tonåringar med anorexia nervosa där man jämförde heldygnsvård med öppenvård [2] och inte kunde påvisa någon skillnad mellan vårdformerna. I kliniska riktlinjer rekommenderas därför att behandlingen inleds i öppenvård [3]. Säker kunskap om värdet av slutenvård för barn och ungdomar har tidigare inte funnits, men nu har en välgjord randomiserad studie av heldygnsbehandling vid medicinskt allvarlig anorexia nervosa publicerats [4]. I studien jämfördes två behandlingar: dels medicinsk stabilisering där patienten skrevs ut när tillståndet var medicinskt stabilt men betydande viktuppgång återstod, dels medicinsk stabilisering följd av viktuppgång till 90 procent av förväntad vikt, varefter patienten skrevs ut. Efter utskrivningen behandlades båda grupperna i familjebaserad terapi. Vid uppföljning efter 12 månader förelåg ingen skillnad i behandlingsresultat mellan grupperna. En betydligt längre vårdtid för att åstadkomma viktuppgång hade alltså ingen effekt på det långsiktiga förloppet, även om heldygnsvård initialt var nödvändig för att uppnå stabilisering i ett medicinskt allvar- »Just intensiv familjebaserad behandling är den behandlingsform för vilken det nu finns en stark och växande evidensbas …« 1164 Läkartidningen #24–25 2016 ligt läge. Resultatet av familjebehandlingen i öppenvård redovisades i en separat artikel [5]. En viktuppgång på minst 1,8 kg inom 1 månad efter starten av familjebaserad behandling visade sig vara den enskilt viktigaste faktorn för god långsiktig prognos i form av både normaliserad vikt och psykologiskt tillfrisknande från en föreställningsvärld med upptagenhet kring mat, måltider och kroppens form och vikt. Två nya studier har utvärderat effekten av intensiv be- handling under den första veckan. I en svensk studie [6] undersöktes effekterna av fyra avgränsade instruktioner till föräldrarna avsedda att motverka faktorer som vidmakthåller ätstörningen. De föräldrabaserade interventionerna bestod av b paus från skolan och behandling i hemmet med stöd av föräldrarna b att alla måltider åts tillsammans med en förälder b avhållsamhet från träning och andra fysiska aktiviteter b stöd för att helt förhindra kräkningar. Den grupp som hade lyckats genomföra alla fyra instruktionerna under första veckan hade betydligt bättre viktuppgång efter 3 månader. I en studie från San Diego [7] jämfördes två intensiva behandlingsinsatser som genomfördes under 1 vecka. Den ena behandlingen var individuell familjeterapi under 8 timmar varje dag i 1 vecka, den andra var multifamiljeterapi, också under 1 vecka. Utgångs- HUVUDBUDSKAP b Vid anorexia nervosa orsakar svälten de allvarligaste symtomen, och risken för ett långdraget förlopp ökar ju längre patienten är i svält. b Avgörande för behandlingsresultatet är att häva svälten snabbt. Viktuppgång tidigt i behandlingen ger bättre prognos. b Familjebaserad behandling har bäst stöd i forskningen för att åstadkomma tidig viktuppgång för ungdomar med anorexia nervosa. b Många patienter erhåller i dag inte familjebaserad behandling som är evidensbaserad och fokuserar på ätstörningen. b Barnpsykiatrin måste organisera sig så att patienterna direkt får god och intensiv vård utan dröjsmål. b Den initiala vården bör skötas på specialenheter för ätstörningar. punkten för studien var att erbjuda behandling till familjer från ett stort geografiskt område, där det inte fanns något större utbud av specialiserad ätstörningsvård. Behandlingen utvärderades efter 30 månader. Det var ingen skillnad i resultat när de två behandlingsformerna jämfördes. Framför allt fann man att prognosen inte påverkades av den behandling som erbjudits efter den första intensiva veckan; en del familjer hade inte någon ytterligare behandling alls. Den första intensiva veckan var således den intervention som hade haft störst betydelse. FAKTA 1. Tecken på allvarlig somatisk påverkan vid ätstörningar b EKG-förändringar (förlängd QTc-tid) b Stor viktnedgång/viktdeficit b Perifer akrocyanos b Snabb viktnedgång b Bradykardi b Hypotension b Hypotermi b Amenorré b Påverkad längdtillväxt b Påverkad pubertetsutveckling Dessa studier av olika former av intensiva behandlings- starter understryker vikten av kompetent och familjebaserad behandling för att åstadkomma tidig viktuppgång, vilket predicerar långsiktigt tillfrisknande. Just intensiv familjebaserad behandling är den behandlingsform för vilken det nu finns en stark och växande evidensbas [8]. Intensiv familjebehandling innebär att det är föräldrarna som tar ansvar för måltiderna. Patienten är då ofta hemma, inte alls i skolan och äter alla måltider med föräldrarna. Föräldrarna kan då utnyttja tillfällig föräldrapenning för allvarligt sjukt barn som inte fyllt 18 år. Långvarig sjukdom och stor viktnedgång försämrar prognosen vid anorexia nervosa [9]. Vårdkedjans utformning och vårdens tillgänglighet får då stor betydelse för prognosen. När föräldrar eller skolhälsovården misstänker ätstörning är det viktigt att snabbt få en tid för en första bedömning på rätt vårdnivå. Bedömning inom täex primärvården leder inte till behandlingsstart, utan ger snarare en fördröjning och risk för ytterligare viktnedgång. Inom barnpsykiatrin kan den första bedömningen göras inom den allmänna barnpsykiatrin eller vid en specialiserad ätstörningsenhet beroende på den lokala organisationen. Barnpsykiatrin har på senare år blivit avsevärt bättre på att erbjuda snabba tider för bedömning. Det som kan brista är möjligheten att erbjuda snabb behandlingsstart och intensiv behandling. Direkt efter den initiala bedömningen bör täta tider erbjudas, kanske 1–2 gånger i veckan. Man får då en tät somatisk uppföljning, men framför allt startar den intensiva familjebehandlingen omedelbart. Intensiv behandlingsstart På de flesta håll i Sverige där det finns regionala ätstörningsenheter sköts den initiala behandlingen inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin. Det är viktigt att handläggningen av behandlingen är administrativt effektiv och utan fördröjningar som förlänger sjukdomsförloppet och ökar viktförlusten. Detta är inte resursfråga utan snarare en prioriteringsfråga – sammantaget blir resursutnyttjandet bättre om patienten inte hinner försämras. För att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat är det av vikt att all barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet kan erbjuda en intensiv behandling, som kan komma i gång direkt i samband med bedömningen. Att snabbt starta intensiv behandling är en förutsättning för att kunna rusta familjen för att hantera en svår sjukdom. Det är då också viktigt att behandlarna har den förtrogenhet med sjukdomen som man får om man arbetar kontinuerligt med denna patientgrupp. Inom den allmänna barnpsykiatrin är möjlig- heten att snabbt erbjuda återbesökstider 1–2 gånger i veckan till erfarna behandlare begränsad. Det finns visst stöd i forskningen för uppfattningen att initial bedömning och behandling på en specialiserad enhet är mest effektiv [10]. När den allmänna barnpsykiatrin är första bedömningsnivå bör man omfördela resurser så att patienter med somatisk påverkan omedelbart remitteras till en specialiserad enhet och inleder behandlingen där. I Fakta 1 redovisas viktiga tecken på allvarlig somatisk påverkan av svält [3, 11]. Dessa tecken kan uppmärksammas av föräldrar och bedömas vid en undersökning i skolhälsovården eller primärvården, vilket ofta är den första sjukvårdskontakten. Vi föreslår att den initiala bedömningen och behandlingen av patienter med anorexia nervosa med sådan somatisk påverkan sköts på specialenheter för ätstörningar eller av subspecialiserade ätstörningsteam inom den allmänna barnpsykiatrin.äs b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWWX REFERENSER 1. Treasure J, Russell G. The case for early intervention in anorexia nervosa: theoretical exploration of maintaining factors. Br J Psychiatry. 2011;199:5-7. 2. Gowers SG, Clark A, Roberts C, et al. Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2007;191:427-35. 3. Wallin W U, af Sandeberg AM, Nilsson K, et al. Ätstörningar. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk Psykiatri nr 16. Stockholm: Gothia Fortbildning; 2015. 4. Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A, et al. A randomized controlled trial of in-patient treatment for anorexia nervosa in medically unstable adolescents. Psychol Med. 2015;45:415-27. 5. Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A, et al. Early weight gain in family-based treatment predicts greater weight gain and remission at the end of treatment and remission at 12-month follow-up in adolescent anorexia nervosa Int J Eat Disord. 2015;48(7):919-22. 6. Månsson J, Parling T, Swenne I. Favorable effects of clearly defined interventions by parents at the start of treatment of adolescents with restrictive eating disorders. Int J Eat Disord. 2016;49(1):92-7. 7. Marzola E, Knatz S, Murray S, et al. Short-term intensive family therapy for adolescent eating disorders: 30-month outcome. Eur Eat Disord Rev. 2015;23:210-8. 8. Lock J. An update on evidence-based psychosocial treatments for eating disorders in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015;44:707-21. 9. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry. 2002;159:1284-93. 10. House J, Schmidt U, Craig M, et al. Comparison of specialist and non-specialist care pathways for adolescents with anorexia nervosa and related eating disorders. Int J Eat Disord. 2012;45:949-56. 11. Swenne I, Engström I. Medical assessment of adolescent girls with eating disorders: an evaluation of symptoms and signs of starvation. Acta Paediatr. 2005;94:1363-71. Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 1165 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e t e .s Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Utbildning i fokus på studierektorskonferensen och Framtidens specialistläkare Den 7–9 september går kongressen Framtidens specialistläkare (FSL) av stapeln i Malmö. Läkarförbundet finns på plats med ett gediget program. ☐☐☐ på plats i utställningen och på många seminarier. Bland annat så anordnar vi höstens studierektorskonferens på plats. Under onsdagskvällen bjuds du in till att mingla med facket. VI KOMMER AT T FINNAS Nätverk för studierektorer Läkarförbundet har ett nätverk för studierektorer. Du som är studierektor inom AT och ST är varmt välkommen att anmäla dig till nätverket. Vår och höst samlar Läkarförbundet deltagarna i nätverket till en studierektorskonferens. Mötena inspirerar till aktiviteter och nätverk regionsvis, specialitetsvis eller utifrån olika funktioner. 1166 Läkartidningen #24–25 2016 Den 8 september genomförs Läkarförbundets studierektorskonferens under FSL. Program studierektorskonferensen Torsdag 8/9 på kongressen FSL Välkommen till en heldag för dig som är studierektor. Du kan delta enstaka dag eller under hela kongressen den 7–9 september. I kongressavgiften ingår inträde till föreläsningar, lunch och fika samt kvällsmingel! Låg avgift vid anmälan senast den 17 juni. Anmäl dig på: ➳www.framtidenslakare.se ☐ 8:30–10:00 De generella kompetenserna i ST – en nationell konsensus Målbeskrivningarna i Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd innehåller specialitetsövergripande delmål (A- och B-mål), så kallade generella kompetenser. Hur ser man på generella kompetenser ur ett internationellt perspektiv och hur bedöms dessa i USA och Canada? Hur har Läkarförbundet specificerat tolkningen av delmålen i sina rekommendationer? Det är frågor som kommer att besvaras och diskuteras i studierektorsdagens inledande seminarium. ☐ 10:30–12:00 Övergripande SPURinspektioner – hur och varför? Efterfrågan på landstings- och regionövergripande SPUR-inspektioner har ökat de senaste åren. Att få en sammanhållen bild av ST-utbildningen inom organisationen vid ett och samma tillfälle har uppenbara fördelar, men också utmaningar. Deltagarna kommer att få en konkret bild av hur en övergripande inspektion går till, för- och eventuella nackdelar samt hur den inspektionen kan utnyttjas på bästa sätt för att skapa en bra utbildning. ☐ 13:15–13:25 Handledarpriset 2016 Läkarförbundets handledarpris delas ut till två pristagare för särskilt förtjänstfulla insatser. Vi går igenom vad som är aktuellt inom området. Socialstyrelsens kommande stöd till ST-handledarutbildning, Implementering av målstyrd ST, En svensk version av General Medical Councils Multi Source Feedback-enkäter för ST-läkare samt Översättning, anpassning, kvalitativ och psykometrisk analys. sf ör m ån ☐ 15:30–17:00 Aktuellt inom AT och ST le m ST innehåller många delmål som ska uppfyllas med lärandemetoden kurs. Enligt Socialstyrelsens definition är kurs en strukturerad utbildning som utgår från uppsatta utbildningsmål, en definition som öppnar upp för en bredd och variation av utbildningsaktiviteter. Ofta faller det på studierektorn att hitta eller organisera lämpliga kurser. I denna workshop kommer deltagarna att få tips och idéer om hur de kan arrangera utbildningsaktiviteter som uppfyller målbeskrivningarnas kurskrav. M ed ☐ 13:25–14:45 Att A skapa en kurs Nytt amorteringskrav – hur påverkar det dig? Från den 1 juni blir det obligatoriskt att amortera nya bolån. Därför är det en bra idé att se över din egen belåning. Mingla med facket! Onsdag 7/9 på kongressen FSL ☐ 19:00 Första dagen på kongressen Framtidens Specialistläkare avslutas i utställningen med mat och dryck för alla deltagare. Därefter finns det chans att mingla vidare med dina kollegor och prata om hur du har det på din arbetsplats. Kanske finns det något som gör dig upprörd eller extra glad? Finns det kanske rentav något som du skulle vilja förändra? Vi bjuder på något att dricka, tilltugg och några berättelser om vad som fick oss att engagera oss i facket. Sveriges läkarförbund, Sveriges Yngre Läkares Förening, Sjukhusläkarna ARRANGÖRER // HÄMTA DIN BILJETT under onsdagen i någon av våra montrar på FSL. Först till kvarn! Varför införs amorteringskravet? En sprickande bostadsbubbla kan få allvarliga konsekvenser för svensk ekonomi och därför införs nu denna lag. I korthet innebär den att nya bolån måste amorteras med minst 2 procent per år, ner till 70 procent av bostadens värde. När lånet är mellan 50 och 70 procent av bostadens värde blir amorteringskravet minst 1 procent per år. Jag vill se över mina bolån – vad kan Danske Bank erbjuda mig? Via Danske Bank kan du som är medlem i Sveriges läkarförbund få en ränta från 1,29 procent. Du har dessutom fler medlemsförmåner som väntar på dig. Läs mer på: www.danskebank.se/ ➳sveriges-lakarforbund Följ oss! Ökade öppettider i rådgivningen Den 1 juni införde Läkarförbundet längre öppettider i Medlemsrådgivningen. Detta är ett led i att förbättra servicen till våra medlemmar. I rådgivningen kan du prata med våra experter på läkarnas villkor. Vi ger dig stöd i alla frågor som rör din anställning. Det kan gälla lön eller andra avtalsfrågor, din arbetsmiljö, utbildning eller juridiskt biträde. Ring eller mejla oss: 08-790 35 10 [email protected] Du har väl inte missat att Läkarförbundet finns på Twitter och Facebook? Följ oss och våra föreningar och förtroendevalda så har du koll på den senaste debatten. ➳ @lakarforbundet www.facebook.com/ ➳ lakarforbundet Medlemsinformation frŒn Nya öppettider Ordinarie tid: mån–tors 9–17, fre 9–13 Sommartid (1/6 –31/8): mån–tors 9–16, fre 9–13 1167 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Geriatriker/allmänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 24-25 24-25 23/6 24-25 21 HEMATOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Hematologi & Koagulation, Sahlgrenska, a, Göteborg 13/7 24-25 6/7 24-25 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm Överläkare/Bitr. Överläkare, Hudklin. Karolinska Univ sjh, Sthlm 24-25 22-23 Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Akutmottagningen, Danderyds sjukhus Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm ALLERGISJUKDOMAR ST-läkare Allergologi Medicinkliniken , Växjö ALLMÄNMEDICIN Allmänläkare, Optimuskliniken, hel- eller deltid, Upplands-Väsby Distriktsläkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Gärdets vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby, Stockholm Distriktsläkare/spec-läkare Vårdcentralen Skäggetorp, Linköping Fastlegehjemmel Senjalegen, avd. Finnsnes, Lenvik kommune, Norge Geriatriker/almänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC Resursläkare på vårdcentral Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Arenastaden, Solna Spec-läkare, Capio Citykliniken Singelgatan, Malmö Spec-läkare, Närhälsan, Vara Vårdcentral Spec-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Sthlm Spec-läkare, SLSO, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Sthlm Spec-läkare, Vårdcentralen Fågelbacken, Skånes univ sjukvård, Malmö Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 19/6 22-23 19/6 21 24-25 22-23 21 24-25 24-25 24-25 21 24-25 22/7 30/6 22-23 24-25 24-25 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege, avd for akuttmedisin, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, st, Norge 20/6 Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Spec-läkare/överläkare Kärl-Thoraxklin. Universitetssjukhuset , Örebro 17 17/7 24-25 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm 24-25 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Erstättningsetablering enligt LoL, ÖNH Ersättningsetablering i kirurgi, Slottsstadens Läkarhus, Malmö Ersättningsetablering Intern- & Allmänmedicin, Småland Ersättningsetablering Lidingö Ortopedmedicinska Team, Sthlm ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora Företagsläkare, SCA Hälsan, Sundsvall Företagsläkare/Allmänspecialist Globenhälsan, Stockholm GERIATRIK TRIK GERIA Geriatriker, Närsjukvårdsteamet, Skaraborgs sjukhus 1168 22/7 24-25 24-25 24-25 24-25 31/7 Läkartidningen #24–25 2016 15/6 6/7 18/7 14/9 15/6 23/6 22-23 22-23 21 24-25 21 22-23 21 21 21 21 21 24-25 21/6 INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkarchef, Spec-läkare, ST-läkare, Infektionsklin, Danderyds sjh, Stockholm 24-25 INTERNMEDICIN Spec-läkare inom nefrologi, Medicinklin. Länssjukhuset, Kalmar 15/8 Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm 23/6 Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Arenastaden, Solna Spec-läkare/överläkare (2 st) i neurologi/internmedicin, Landstinget Västernorrland Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 22-23 24-25 KARDIOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Ystad 24-25 KIRURGI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare Kirurgkliniken Lasarettet, Ljungby 24-25 24-25 KLINISK NEUROFYSIOLOGI Spec-läkare, Neurosjukvård, möjlig VÖL,Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 7 7/8 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER International Symposium on Breast Cancer Diagnostic Imaging, Philips, Stockholm 21/9 Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Ny utbildning psykoanalytiker, Sv psykoanalytiska föreningen, Stockholm 31/8 24-25 21 24-25 24-25 21 21 21 LUNGSJUKDOMAR ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 24-25 24-25 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, sektionen för gastroenterologi, Karolinska Univ sjh, Stockholm 27 27/6 24-25 MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Spec-läkare, 2 st, Njurmedicin, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 24-25 NEUROLOGI Spec-läkare/överläkare i neurologi/internmedicin, Landstinget Västernorrland 31/8 22-23 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI MVC-läkare, Mama Mia City, Stockholm Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro Spec-läkare, Kvinnokliniken, Carlanderska Sjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Kvinnokliniken, Trollhättan ONKOLOGI Bröst-onkolog Capio S:t Göran sjukhus, Stockholm GI-onkolog Capio S:t Göran, Stockholm Spec-läkare/Vårdenhetsöverläk, Onkologi/Strålbehandling, Göteborg och Borås Uro-onkolog Capio S:t Göran, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka ORTOPEDI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare/Spec-läkare, Ortopedkliniken, Södra Älvsborgs sjh PSYKIATRI Spec-/överläkare Psykiatriska kliniken , Norrköping ST-studierektor inom psykiatrin, Östergötland Spec-läkare i psykiatri, Capio Psykiatri, Norrköping Spec-läkare, Unga vuxna- och könsidentitetsmottagning, Västerbottens läns landsting, Umeå Spec-läkare/överläkare, Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Överläkare Affektiv mottagning Rosenlund, Psykiatri Södra , Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatrisk mottagning, Vetlanda 22-23 21 22-23 24-25 26/8 24-25 31/7 24-25 24-25 29/6 31/7 29/6 1/8 14/8 24-25 24-25 24-25 THORAXKIRURGI Överläkare/bitr överläk, Thoraxkirurgi, Skånes univ sjukvård, Lund 24-25 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Spec-läkare, Tromsø, Helse Nord RHF, Norge 24-25 19/6 22-23 24-25 21 24-25 22-23 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare Värmdö kommun, Värmdö 24-25 ST-TJÄNSTER Läkarchef, Spec-läkare och ST-läkare, Infektionsklin, Danderyds sjh, Stockholm ST-läkare (4 st), länsverksamhet geriatrik, neurologi och rehab. Landstinget Västernorrland ST-läkare inom rehab.medicin, landstinget i Kalmar/Region Östergötland, Västervik/Linköping ST-läkare internmedicin eller geriatrik. Medicinklin. Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 24-25 22-23 22-23 22-23 3/7 12/9 15/9 31/8 15/6 1/9 16/8 SÄLJES / KÖPES / UTHYRES Specialister med Vårdvalsavtal erbjuds dela lokal i Arenastaden, Solna VÅRDHYGIEN Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum Hälso- & Vårdutveckling RÄTTSPSYKIATRI Psykiatriker Rättpsykiatriska regionkliniken. Region Kronoberg, Växjö STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag geriatrisk forskning, Gun & Bertil Stohnes stifelse Anslag till diabetesforskning, Diabetesfonden Anslag, kardiologi & ålderssjd, Familjen Janne Elgqvists stifelse Forskningsanslag för medicinsk forskning, Aroseniusfonden Forskningsanslag, Svensk Lungmedicinsk Förening Stiftelsen Konsul Thure Carlssons Minne 24-25 21 24-25 24-25 24-25 24-25 24-25 22-23 RADIOLOGI Överläk/Studierektor för ST-läkare, Region Skåne, VO Diagnostik, Skånevård Kryh, Kristianstad, Hässleholm, Ystad Överläkare/Spec-läkare, Röntgenkliniken , Fagersta/Köping/Sala/Västerås 30/6 ST-läkare internmedicin, Sjukhuset i Torsby ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall ST-läkare Öron-,Näsa och Halssjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm 23/6 ST-läkare, Neuropediatrik, Skånvevård Kryh, Kristianstad ST-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna ST-läkare Allergologi Medicinkliniken , Växjö 6/7 22-23 24-25 24-25 22-23 21 22-23 24-25 22-23 21 15/6 22-23 24-25 23/6 21/8 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chefläkare, Kvalitets- och patientsäkerhetsavd. Landstinget Västernorrland, Sundsvall Chefläkare, Staben Kvalitet och Patientsäkerhet, Karolinska , Stockholm Läkarchef, Spec-läkare och ST-läkare, Infektionsklin, Danderyds sjh, Stockholm Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid, Vegatus, Stockholm Läkare, Medcura Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum för Hälso- & Vårdutveckling Smittskyddsläkare och områdeschef, Region Skåne Spec-läkare Diagnoscentrum, landstinget Sörmland Spec-läkare Habilitering & Hälsa, VGR, Göteborg ST-chef/ST-studierektor, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm 24-25 24-25 24-25 24-25 21 21 15/6 22-23 24-25 21 24-25 21 15/6 26/6 4/7 ÖVRIGA TJÄNSTER Medicinsk sekreterare Capio S:t Göran, Stockholm Onkologisköterska Capio S:t Göran, Stockholm Rektor, Karolinska Institutet, Stockholm 15/8 Sektionschef, Beroende, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 19/6 Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset Kalmar V Verksamhetschef, Medicinkliniken, länssjukhuset Ryhov, Jönköping Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Verksamhetschef, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund/Malmö 22-23 24-25 21 22-23 22-23 24-25 24-25 22-23 24-25 21 22-23 22-23 22-23 21 1169 Läkartidningen Volym 113 Vi växer och söker nu Läkarchef, Specialistläkare och ST-läkare till Infektionskliniken! Vill ill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Överläkare/Specialiste/Specialistläkare med öppenvårds öppenvårdsinriktning NU-sjukvården Kvinnokliniken, Trollhättan Specialist inom Klinisk Neurofysiologi med möjlighet till ett uppdrag som innebär medicinskt ansvar (VÖL) Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neurosjukvård, Klinisk neurofysiologi Ref.nr: 2016/3367 Sista ansökningsdag: 2016-08-26 Hematologi och Koagulation söker specialistläkare/ överläkare i Hematologi Ref.nr: 2016/3480 Sista ansökningsdag: 2016-08-07 Geriatriker till närsjuknärsjuk vårdsteam Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Hematologi och Koagulation Skaraborgs Sjukhus Verksamhetsområde M2, Närsjukvårdsteamet Ref.nr: 2016/3392 Sista ansökningsdag: 2016-07-13 Ref.nr: 2016/3009 Sista ansökningsdag: 2016-06-23 Specialist i allmänmedicin Specialistläkare/ Vårdenhetsöverläkare Närhälsan Vara vårdcentral Ref.nr: 2016/3429 Sista ansökningsdag: 2016-06-30 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Onkologi, Strålbehandlingen, Göteborg och Borås Sektionschef Ref.nr: 2016/3674 Sista ansökningsdag: 2016-06-29 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende Ref.nr: 2016/3514 Sista ansökningsdag: 2016-06-19 Mer information och fler jobb hittar du på: 1170 Läkartidningen #24–25 2016 www.vgregion.se/jobb Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Specialistläkare i njurmedicin, 2 st Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Njurmedicin Ref.nr: 2016/3390 Sista ansökningsdag: 2016-08-31 Nu söker vi en skolläkare. Vill du jobba med oss? Läs mer på varmdo.se/ledigajobb Välkommen ärmdö, skärgårdens mötesplats. Välkommen till Värmdö, Region Örebro län söker Specialistläkare/överläkare i anestesi och intensivvård till Kärl-Thoraxkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 17 juli 2016 ÖVERLÄKARE TILL KIRURGKLINIKEN PÅ LASARETTET LJUNGBY Kirurgkliniken i Region Kronoberg ansvarar för kirurgi och urologi för länets cirka 190 000 invånare och bedriver akut och elektiv verksamhet vid både Centrallasarettet Växjö och Lasarettet Ljungby. Eftersom en av våra överläkare flyttar behöver vi en ny kollega. I Ljungby bedrivs akut kirurgisk vård dygnet runt med akutmottagning, operationsberedskap och IVA. På den elektiva sidan är verksamheten till stor del inriktad på laparoskopi inom bukvägg, gallvägar, obesitas och kolon. Kliniken disponerar en vårdavdelning och en välutrustad mottagning. På kliniken finns idag fyra överläkare, tre unga specialister och tre underläkare samt AT-läkare. Gemenskapen och arbetsglädjen är stor och vi drar nytta av det lilla sjukhusets fördelar med korta beslutsvägar och informell problemlösning. Vi är bra på att stötta och hjälpa varandra vilket bl.a. gett oss toppbetyg i SYLFs AT-rankning under ett flertal år. Vi söker dig som är bakjourskompetent kirurg med flera års erfarenhet som specialist. Intresse för och erfarenhet av laparoskopisk kirurgi är meriterande och vi ser gärna att du har stor bredd i ditt kirurgiska kunnande. Intresse för handledning är väsentligt. Vi lägger stor vikt vid dina personliga egenskaper där ödmjukhet, samarbetsförmåga och noggrannhet är hörnstenar. VILL DU VETA MER? Kontakta verksamhetschef Birger Pålsson, tel 0470-58 94 65, överläkare Ola Hjert, tel 0470-58 80 00 vx, Johan Danielsson, Läkarförbundet, tel 0470-58 80 00 vx eller sök tjänsten via www.regionkronoberg.se, klicka på ”Jobb och utbildning”. www.regionkronoberg.se 1171 Läkartidningen Volym 113 VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER OCH ORTOPEDER Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats. Intressant? Maila [email protected], ring 072-181 15 28 eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Varmt välkommen att höra av dig! Ansök om anslag till diabetesforskning Diabetesfonden utlyser projektbidrag, för såväl grundforskning som klinisk patientnära forskning med tydlig diabetesrelevans, avseende diabetesforskning med hög vetenskaplig kvalitet. Anslag kommer i första hand att tilldelas forskargrupper med mer omfattande program. Endast undantagsvis tilldelas enskilda forskare eller mindre projektanslag. Huvudsökande för projektet ska vara disputerad. Anslag kan endast tilldelas forskare vars lön till minst 50% uppbärs i Sverige. Läs mer och ansök på diabetesfonden.se Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/överläkare! Ref.nr: 2016/3443 Sista ansökningsdag: 2016-07-03 Låt flickor växa upp hela. Säg nej till könsstympning. barnfonden.se/flickor Verksamhetsområdet Psykiatri Affektiva kommer att utöka antalet läkare och vi behöver därför nu förstärka läkargruppen med ytterligare specialistläkare/överläkare! Har du intresse av att arbeta med bipolära tillstånd, affektiva tillstånd eller neuropsykiatriska tillstånd är du välkommen att höra av dig till oss! Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 1172 Läkartidningen #24–25 2016 Ansökan lämnas senast 15/9 2016 HEJ LÄKARE! Tänk om det perfekta jobbet fanns i pillerform? Till dess finns Medcura. Medcura Vi är ett av Sveriges främsta bemanningsföretag inom vårdsektorn. Hos os oss bestämmer du mer över ditt jobb, får större frihet och högre lön. Medcura anser att vården borde upphandlas till 100 procent på kvalitet. Stockholms Läns Landsting höll med. Vi tilldelades därför ett tvåårigt rama ramavtal och kommer att leverera allmän- och specialistläkare till hela landstinget. Något som vi är mycket stolta över. Nu växer vi och ska bli fler. Välkommen till oss! Vill du vara med och utveckla vår onkologiska verksamhet? Onkologin på Capio S:t Görans Sjukhus växer. Vi bedriver sedan årsskiftet onkologisk verksamhet inom ramen för Bröstcentrum, med ansvar för hela bröstcancerprocessen inklusive onkologisk behandling. Vi arbetar med patienten i fokus, tvärprofessionellt över specialitets- och professionsgränserna. Vi är i dag 6 onkologer, 9 sjuksköterskor och 4 medicinska sekreterare. Verksamheten skall nu expandera. Integrerad kirurgisk och onkologisk verksamhet kommer även att erbjudas för våra patienter med kolorektal- och prostatacancer. Vi kommer att ansvara för hela vårdprocessen inkluderande screening, utredning, kirurgi och onkologisk behandling. Forskning ska vara en integrerad del av vården. Vi söker nu: • • • Bröst-onkolog GI-onkolog Uro-onkolog • • Onkologsjuksköterska Medicinsk sekreterare Se vår hemsida för mer information om tjänsterna och kontaktpersoner. Välkommen med din ansökan senast den 1 juli. www.capiostgoran.se/jobb 1173 Läkartidningen Volym 113 lak bundet.se for ar edlem Bli m kså! c du o läkare bundet.se for ar REGION SKÅNE SÖKER: SMITTSKYDDSLÄKARE OCH OMRÅDESCHEF Till Område smittskydd och vårdhygien på Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning söker vi dig som vill arbeta som både smittskyddsläkare och områdeschef. – Vi tänker på dig under hela din karriär När tänkte du på dig själv senast? lak 10 ed. 8 av dan m är re Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/ blimedlem Som smittskyddsläkare har du en central roll i Region Skånes smittskyddsarbete. Du arbetar med utbildningsinsatser och information till sjukvården. Att ha kontakt med media är en självklarhet för dig. I din roll som områdeschef driver och samordnar du strategiska frågor och ansvarar för verksamhetsutveckling, medarbetare och ekonomi. Låter det intressant? Kontakta gärna Ingrid Bengtsson-Rijavec, hälso- och sjukvårdsdirektör, på telefonnummer 044-309 33 91 så berättar hon mer. Sista ansökningsdatum: 2016-06-26 Välkommen med din ansökan. Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1174 Läkartidningen #24–25 2016 www.slso.sll.se Specialist i allmänmedicin till Liljeholmens akademiska vårdcentral Vi är välbemannade med specialister i allmänmedicin men vi växer och söker fler engagerade kollegor som vill arbeta på en akademisk vårdcentral med god fortbildning, utveckling och kontinuitet för våra patienter. Vid intresse finns möjlighet till tjänstgöring på BVC och/eller hemsjukvård. Ytterligare information lämnas av: Verksamhetschef Sandra af Winklerfelt, tel. 08-123 677 51 eller enhetschef Sofia Mårtensson, tel. 08-123 679 30. Läkarföreningens representant Suzana Turkalj Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56. För ytterligare information och ansökan: www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-16-54664 Fruängens Vårdcentral, Stockholm, söker Fru DISTRIKTSLÄKARE Vårdcentralen ligger i Fruängens centrum med bra kollektivtrafikförbindelser, till city tar det 15 minuter. Vårdcentralen har cirka 12.000 listade patienter. Du kommer att arbeta med sedvanliga uppgifter. Vi söker dig som är intresserad av utveckling av vårdkvalitet. För mer information och ansökan senast 31 juli: Verksamhetschef Lil Ragnerstam [email protected] Intervjuer sker löpande och tjänsten kan komma att tillsättas före sista ansökningsdag. www.praktikertjanst.se Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Överläkare/Specialistläkare i ortopedi Skandinavisk Hälsovård ab Ortopedkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Ref.nr: 2016/3631 Sista ansökningsdag: 2016-06-29 Vi erbjuder arbete på en klinik • Med stora möjligheter till vidareutveckling • Med stor ortopedisk bredd och hög kompetens • Med möjlighet till forskning via SÄS forskningsavdelning • Med närhet och goda kommunikationsmöjligheter från regionens större städer Intresserad? Kontakt: Verksamhetschef Stefan Magnusson tel. 033-616 11 35 [email protected] eller bitr verksamhetschef Marie Melin tel. 033-616 28 70 [email protected] Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Det naturliga förstahandsvalet för läkare Vi har spännande och intressanta uppdrag över hela landet för alla läkarkategorier. Kontakta oss: Skandinavisk Hälsovård AB Telefon: 0243-945 00 [email protected] Doc Care AB Telefon: 08-21 21 82 [email protected] Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB, Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB. 1175 Läkartidningen Volym 113 www.slso.sll.se Distriktsläkare till Gärdets vårdcentral Vi är ett glatt gäng på Östermalm i Stockholm som behöver fler kollegor. Vill du bli en av oss? Läs mer och ansök via: www.jobb.sll.se/slso-16-54727 Välkom men med din ansškan ! Capio Citykliniken Singelgatan Malmö söker: Specialist i allmänmedicin Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan sen till: [email protected], VC, tel: 072-8531016 Välkommen med din ansökan Läs mer om tjänsten på www.capio.se Vallentuna Husläkargrupp söker Specialist i allmänmedicin REGION SKÅNE SÖKER ST-LÄKARE Neuropediatrik VO Barn- och ungdom Skånevård Kryh Kristianstad Vallentuna Husläkargrupp är en väletablerad och trivsam husläkarmottagning som har funnits i Vallentuna sedan 1994. Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och god sammanhållning. För mer information och ansökan senast 22 juli: [email protected] Vallentuna Husläkargrupp ÖVERLÄKARE/ BITR. ÖVERLÄKARE Thoraxkirurgi Sektion thoraxkirurgi Skånes universitetssjukvård Lund ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Kardiologi VO Specialiserad medicin Skånevård Kryh Ystad Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Hej, är du vår blivande ST-läkare? Då behöver vi dig inom verksamhetsområdet Öron-,Näsa och Halssjukdomar. Här får du växa genom mötet med patienter, samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för ett bättre liv. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS489/2016. Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1176 Läkartidningen #24–25 2016 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N Röntgenkliniken Västmanlands sjukhus Överläkare/ specialistläkare MVC-läkare 50-75% inom radiologi. Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast 30 0 juni. Röntgenkliniken genkliniken är länsövergripande med verksamhet i Fagersta, Köping, Sala och Västerås. Vi utför akut samt planerad röntgenverksamhet inklude inkluderande datortomograf, mammograf, ultraljud, intervention och MR. Välkommen kommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör ör skillnad varje dag. På riktigt. Till Mama Mia City på Karlavägen söker vi en driven, självgående, flexibel och ansvarstagande läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gyn/obstetrik. Mama Mia City erbjuder mödravård, barnhälsovård, gynekologi, ultraljud, preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning, barnläkare och husläkarmottagning. Mama Mia har avtal med Stockholms Läns Landsting. Välkommen att kontakta Kamilla Hagel HR och Administrativt ansvarig E-mail: [email protected] Tel: 08-506 490 52 Skicka ansökan till [email protected] Kvinnokliniken vid Carlanderska Specialist i gynekologi och obstetrik Runby vårdcentral söker Distriktsläkare Nu söker vi dig som är specialist i gynekologi och obstetrik. Då en av våra specialister ska sluta så behöver vårdcentralen en ny specialist i allmänmedicin. Vi ser gärna att den som söker vill vara med och fortsätta driva och utveckla verksamheten, det finns möjlighet till framtida delägarskap. Tillträde under hösten eller enligt överenskommelse. Tjänsten är heltid, men deltid kan diskuteras. Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 5.500 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 3 distriktssköterskor, 2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och 2 sekreterare, vi har också AT-läkare och läkarkandidater från KI. Välkommen med din ansökan till: [email protected] Tel. 031 - 81 80 79 För mer information, kontakta: Verksamhetschef Dr Lars Åberg, [email protected] Runby vårdcentral Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby Välkommen med ansökan via e-post senast 22 juli 2016. Kvinnokliniken vid Carlanderska Sjukhuset i Göteborg söker ytterligare en kollega. Vi bedriver gynekologisk öppenvårdsverksamhet samt MVC. Vi arbetar med både privatpatienter och med vårdavtalspatienter. Kvinnokliniken Carlanderska 405 45 GÖTEBORG [email protected] www.gyncarlanderska.se 1177 Läkartidningen Volym 113 FORSKNINGSANSLAG Familjen Janne Elgqvists Stiftelse, Nybro, har till huvudsakligt syfte att främja forskning inom kardiologi och åldersjukdomar. Under år 2016 kommer Stiftelsen att utdela forskningsanslag. Ansökningstiden är 1 juni – 31 augusti. Ansökan kan endast göras på den elektroniska ansökningsblanketten som finns att ladda ned på Allmänläkare till Optimuskliniken i Upplands-Väsby, hel- eller deltid. Du kanske har tröttnat på vårdvalet? Då har vi framtidsalternativet för dig. Mer Info: www.optimusk.se, [email protected] mob: 070-590 4360 (Dr. Christer Olsson) mob: 070-393 4668 (Dr. Bo Liu) http://www.handelsbanken.se/ansokstipendium www.slso.sll.se Gustavsbergs vårdcentral söker Specialistläkare för Vårdval Hudsjukdomar Gynekologi BUMM Ring: Verksamhetschef Kersti Ejeby 070-484 81 04 HR-konsult Lena Axelzon 08-718 73 04 Specialistläkare/överläkare Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping Välkommen med din ansökan senast den 23 juni 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder. 100 % driftsavtale for spesialist i øyesykdommer i Tromsø - Helse Nord RHF/Avtalehjemler Driftsavtalen er i dag samlokalisert med flere øyeleger eleger på Øyelegesenteret i Tromsø. Ved ed tildeling står spesialist fritt til å velge lokalisering av praksis, sis, men det åpnes opp ffor at ny hjemmelshaver etter avtale kan an leie seg inn på Øyelegesenteret. Øy Landstinget Västernorrland söker ST-läkare Praksis kan starte opp så snart som mulig etter er tildeling. specialistläkare tll Lungkliniken i Sundsvall www.lvn.se Läkartidningen #24–25 2016 Fullstendig utlysing og elektronisk onisk søknadsskjema finner fin dere på: www.helse-nord.no, velg elg Jobbsøk - ledige stillin stillinger Søknadsfrist: 21. august 2016 Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb 1178 Kontaktinfo:: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging ølging og kjøp aav helsetjenester, tlf. +47 75 51 29 00. frantz.no och Nyöppnad läkarmottagning region halland söker Mall of Scandinavia/Arenastaden i Solna Vi söker en kollega som är specialist i allmän- eller internmedicin. Övriga specialister med eget Vårdvalsavtal är välkomna att dela lokal med oss. För info var god kontakta; Dr Tayeb Hosseini, [email protected] Överläkare/specialistläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka Vi söker en legitimerad läkare, gärna specialist inom geriatrik, internmedicin, allmänmedicin, onkologi eller lungmedicin. Mer information om tjänsten hittar du pŒ www regionhalland se/jobb www.regionhalland.se/jobb Överläkare/specialistläkare psykiatri Vuxenpsykiatriska mottagningen i Vetlanda Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Ögonkliniken Sörmland söker Stuvsta vårdcentral söker Specialistläkare till Mälarsjukhuset i Eskilstuna Ref nr RMSE-16-097 ST-läkare Geriatriker eller specialist i allmänmedicin med intresse för hemsjukvård. Tjänsten är på 50-75%. till Mälarsjukhuset i Eskilstuna Ref nr RMSE-16-098 Mer information finns på www.stuvstavc.se Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. VI SÖKER ST-läkare inom internmedicin TILL SJUKHUSET I TORSBY VI SÖKER DIG SOM är legitimerad läkare. Vi söker Specialistläkare i akutsjukvård till vår akutmottagning. Vill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Eva Dahlén, tfn 054-61 50 00 vx. Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. 1179 Läkartidningen Volym 113 Medicinkliniken Länssjukhuset i Kalmar söker Specialistläkare inom nefrologi LŠs mer och ansšk pŒ Ltkalmar.se/lediga-jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE med profilering mot inflammatoriska tarmsjukdomar till Sektionen för gastroenterologi vid Gastrocentrum För närmare information kontakta: Sektionschef Karouk Said 08-585 86999 Refnr K-16-71839 Välkommen med din ansökan senast 2016-06-27 MEDICINKLINIKEN I VÄXJÖ SÖKER ST-LÄKARE Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb MED SPECIALISERING INOM ALLERGOLOGI Utbildningen kombineras med specialisering inom internmedicin eller lungmedicin. Vi har ett nära samarbete med bland annat lungmottagningen, en väl fungerande ASITverksamhet i samarbete med öron-, näsa-, halskliniken samt bra nätverk med barnallergologer och allergikonsulent. Vi som jobbar på medicinkliniken i Växjö är stolta över vår klinik! Vi är den största kliniken i Region Kronoberg, med cirka 400 anställda inom olika professioner. VILL DU VETA MER? Kontakta verksamhetschef Thomas Aronsson, telefon: 0767–20 75 66. Du kan också läsa mer eller söka tjänsten på www.regionkronoberg.se, under Jobb och utbildning. VÄLKOMMEN TILL OSS! Etableringar och šverlŒtelser Ersättningsetablering i kirurgi säljes Slottsstadens Läkarhus i Malmö https://www.opic.com/upphandling/ersattningsetablering-lakarvardsersattning-specialitet-kirurgi-(region-skane-koncerninkop-kristianstad)-aid58aaa462a7f595d5374492e36e72d8d7/ Info: Docent Ralf Sundberg 070-7230441 / [email protected] Sista ansökningsdag 2016-07-06 Ersättningsetablering ortopedi – ortopedisk medicin Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö. Annons: www.opic.com/upphandlingar Stöd vårt rovdjursarbete! Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så att kommande generationer får uppleva dem i sin naturliga miljö. Bli medlem eller skänk en gåva! www.naturskyddsforeningen.se Telefon 08-702 65 00 Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / [email protected] Sista ansökningsdag: 2016-07-18 Kataraktkirurg/ögonläkare För övertagande ga av, eller anställning vid, väletablerad och modernt utrustad praktik i Hudiksvall. Landstingsavtal för kataraktkirurgi och mottagning. Intresserad/nyfiken? maila [email protected] Mera info – www.ogoncentrum.se 1180 Läkartidningen #24–25 2016 KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Sveriges första professor i fysiologi hette Frithiof Holmgren (bilden). Han tillträdde sin tjänst i Uppsala 1864. Ett av hans vetenskapliga projekt var att studera »halshuggning betraktad från fysiologisk synpunkt«. Syftet var främst att finna belägg för att halshuggning uppfyllde kraven på smärtfrihet. Frithiof Holmgren olmgren och halshuggningens fysiologi F rithiof Holmgren (1831–1897) tillträdde 1864 den första fysiologiprofessuren i Sverige. Den var förlagd till Uppsala. Han bedrev forskning i ögats elektrofysiologi och var också intresserad av färgblindhet. Det blev han 1875 efter att en svår tågolycka inträffat vid Lagerlunda nära Linköping och det visade sig att stinsen var färgblind och inte kunde skilja på gröna skyltar och röda varningsskyltar. Holmgren utvecklade ett färgblindhetstest bestående av röda och gröna garndockor. Han gav också ut i dag glömda dikter. Det som ska behandlas i denna artikel är hans intresse för halshuggningens fysiologi, ett ämne som han introducerar i skriften »Om halshuggning betraktad från fysiologisk synpunkt«, utgiven 1876. Intresset startade med att han under våren det året läst en artikel i Dagens Nyheter. I artikeln stod att det avhuggna huvudet kunde ha ett medvetande och känna smärta i kanske flera timmar. Holmgren tyckte detta var orimligt, och i sin lilla bok resonerar han sig utifrån bland annat synkope vid blodtrycksfall fram till att så fort huvudets genomblödning stoppats, det vill säga i huggögonblicket, försvinner medvetandet. Det teoretiska resonemanget var kompletterat med resultat från djurförsök, halshuggningar av kaniner. I sin bok presenterade Holmgren också data från en fallstudie. Det är iakttagelser gjorda vid mördaren Hjerts avrättning i Malmköping den 18 maj 1876: »På afrättsplatsen hade vi, min amanuens Ivar Lundberg och jag genom aftal med skarprättaren erhållit plats bakom denne och omedelbart intill schavotten. […] Jag vill då nämna, att luften på morgonen den 18 Maj då afrättningen egde rum, var kylig och att vi temligen tunnklädda väntat på platsen i mer än en timme, så att vi voro frusna. Vidare, ifall det behöfver nämnas, voro de ceremonier, som föregingo hugget, i hög grad upprörande och i många afseenden störande för vårt sinneslugn. Lägges därtill att jag, på alla håll omgifven av en upprörd folkmassa, olkmassa, för tillfället hade blott »Vidare, ifall det behöfver nämnas, voro de ceremonier, som föregingo hugget, i hög grad upprörande och i många afseenden störande för vårt sinneslugn.« 1181 Läkartidningen Volym 113 KULTUR studien konfirmerade fynden från den förra. Dessutom kunde Holmgren visa med elstimulering att bålens nerver hade förlorat excitationsförmågan redan efter 35 minuter, medan direkt stimulering av skelettmuskulaturen ledde till kontraktion så sent som 3 timmar efter hugget. I den första studien menade Holmgren att luft sögs in i de avhuggna kärlen och spinalkanalen och fyllde subaraknoidalrummet och hjärnans kärl. Detta skulle bero på att skallkavitetens volym inte kunde ändras. Eftersom skallen i den studien inte öppnades invändningsfritt vid obduktionen var observationen inte säker, enligt Holmgren. Denna gång öppnades dock kalotten med huvudet nedsänkt i en balja vatten och då iakttog Holmgren att det helt klart fanns luft subaraknoidalt och i hjärnkärlen. För honom var detta en manifestation av blodets snabba utträde ur det avhuggna huvudet. Nästa gång Holmgren gjorde halshuggningsobservationer var den 26 juli 1882. Då halshöggs mördarna Österman och Andersson-Sköld på Långholmen. Observationerna finns publicerade i Upsala lutsatsen av fallstudien är att Läkareförenings Förhandlingar vol. XVIII, medvetandet försvinner ome1882-3, p. 68-79. Något större nyhetsvärde delbart efter hugget. Hjerts har väl inte artikeln. Holmgren gör samhalshuggning var den sista ma fysiologiska observationer som i de tioffentliga i Sverige och en madigare studierna. Det som är intressant är kaber tillställning. I en annan snarare hans personliga reflektioner. Han publikation skriver Holmgren skriver om sina egna känslor: »Det uppröatt blodstrålen från bålen efter rande för känslan låg nu, liksom vid de föregåhugget sprutade »ett godt stycke utöfver ende tillfällena, i förberedelserna. Sedan hugget schavottens rand och ej alltför hastigt förkorfallit, var allt det ohyggliga förbi och allt upptades, hvilket är så mycket säkrare, som en gick i den vetenskapliga iakttagelsen.« bland de af vidskepelse intagna personer, hvilka Han skriver också: »Dessa personer äro vid tillfället samlade blod, myckhufvudpersonerna i skådespelet: delinqvenet väl medhann, att, stående ten, presten och skarprättaren. […] utanför schavotten, fylla Delinqventen är utan tvifvel den som ett dricksglas från strålen mest bör fängsla uppmärksamheten. ur artererna.« I folkmeHan är naturligtvis för hvarje tillfäldicinen var blod från le en ny person, som endast en gång halshuggna ett effekuppträder. Man är gripen av medlitivt läkemedel. Illustration: Colourbox dande och bäfvan för hans öde. […] PresNästa fallstudie var tens roll vid dylika tillfällen synes vara den Anders Larssons halshuggsvåraste. I de fall jag förut sett har han också ning i Västerås 6 februari 1878. Den finns synts vara mest gripen af ögonblickets fasa och publicerad i Upsala Läkareförenings minst i stånd att lugnt uthärda den.[…] DelinFörhandlingar vol. XIV, 1878-9, p. 296-307. qventen plägar stundom vara den, som söker Holmgren skriver: »Omedelbart efter sedan trösta presten.« delinqventen lagt sig tillrätta på stupstock»Hvad till sist beträffar skarprättaren, så en föll hans hufvud, skiljdt från kroppen i ett var denne den enda av de tre, hvars roll uppenda hugg af skarprättare Hjorts med van och bars af samme person, som vid de föregående säker hand förda bila«. Ett störande moment tillfällen jag bevittnat. Skarprättaren är den var att det halshuggna huvudet hade enda av de tre, som eljest hos åskådaren väcker ögonbindel som först måste tas av, men ett vanligt sekundur till tidmätare, så torde man icke fordra att de gjorda iakttagelserna skola ega den exakta form, som om de i stillhet utförts i ett fysiologiskt laboratorium med tillgång till alla vetenskapens nödiga hjälpmedel.« Sedan leddes den dömde upp på schavotten, lade huvudet på stupstocken och »… i nästa ögonblick föll hugget och skiljde i ett tag hufvudet från kroppen. […] Min uppmärksamhet var nu riktad på hufvudet. […] Hufvudet rullade […] efter hugget åt den sida där jag stod, och stannade på en knapp meters afstånd från mitt öga med ansiktet vänt åt mig och ögonen öppna. […] Jag kunde således obehindradt observera ansigtet och ögonen.« Holmgren noterade att pupillerna var sammandragna, men de började vidga sig efter 15 sekunder. »Hela ansigtet var för öfrigt alldeles orörligt ända till omkring en minut efter hugget. Då först begynte några rytmiska rörelser visa sig i ansigtsmusklerna, så att munnen vreds något snett åt venster. Den mellan tandgårdarne framskymtande tungan rörde sig äfven åt samma håll. Käkarne öppnade och slöto sig äfven omvexlande.« S 1182 Läkartidningen #24–25 2016 Begreppet halshuggning leder automatiskt tankarna till franska revolutionen (1789–1799), där avrättningsmetoden tillämpades på lö- »Det som slår mig mest när jag läser Holmgrens artiklar är att han inte en enda gång ifrågasätter dödsstraffet.« Foto: CCI Archives/Science Photo Library pande band. Bödeln, prästen och den dödsdömde var centrala aktörer i ett blodigt skådespel, som ännu drygt 100 år senare även förekom i Sverige. Fysiologiprofessorn Frithiof Holmgren ägnade i slutet av 1800-talet en hel del tid åt forskning på avhuggna huvuden. en känsla af fruktan. Man fruktar att öga och hand kunna svika honom i det afgörande ögonblicket. Men äfven denna fruktan var så gott som tystad hos den, som förut någon gång sett skarprättaren HJORT afhugga ett hufvud.« H olmgrens halshuggningsstudier avslutas med avrättningen den 29 mars 1887 av »… den bekante såkallade Glimmingemördaren, förre artilleristen Hagström, hvilken på det mest råa och barbariska sätt mördat tre nästan värnlösa personer på en gång och redan dessförinnan genom sitt vilda obändiga en.« Halslynne varit en skräck för hela orten.« huggningen skedde på fängelsegården i Kristianstad. På gården låg ett litet envåningshus med ett enda rum. Holmgren skriver: »Detta rum var upplåtet till obduk- tions- och anatomisal för de vetenskapsmän som fått tillstånd att för Lunds och Upsala universitet göra sig till godo de delar af liket, som kunde vara till gagn för undervisningen och samlingarne.« Denna fallstudie finns publicerad i Upsala Läkareförenings Förhandlingar vol. XXIII, 1887-8, p. 133-140, men redan i den föregående artikeln presenterade Holmgren sina sammanfattande slutsatser: »Oberoende af alla teoretiska resonemang och stödjande mig ensamt på den genom direkt iakttagelse vid fyra halshuggningar vunna erfarenheten, skulle jag praktiskt formulera resultatet så att medvetandet flyr ur det afhuggna hufvudet hastigare än en person med den mest spända uppmärksamhet hinner iakttaga. Detta faktum torde i sin tur berättiga till det föröfrigt vetenskapligt giltiga antagandet, att efter dödshugget medvetandet försvinner så hastigt att hufvudet sjelft icke hinner uppfatta någon smärta.« Det som slår mig mest när jag läser Holmgrens artiklar är att han inte en enda gång ifrågasätter dödsstraffet. På den tiden, mindre än 150 år sedan, var Sverige ett lutheranskt land med en djupt religiös befolkning. I Andra Mosebok (21:23-24) står uttryckligen: »Liv för liv, öga för öga, tand för tand.« I Luthers lilla katekes framgår vem som hade i uppgift att utföra detta gudomliga uppdrag: »Har då Gud icke givit någon människa makt över andras liv? Gud har givit överheten makt att till livet straffa missdådare och med svärdet skydda samhället mot fiender.« För den som hade en annan etisk uppfattning och exempelvis var influerad av upplysningen framstod nog dödsstraffet ändå som en viktig institution. Immanuel Kant var exempelvis stor supporter av dödsstraffet som enda sättet för mördaren att moraliskt rehabilitera sig. Liberalen och utilitaristen John Stuart Mill pläderade av humanitära skäl för dödsstraff såsom mindre plågsamt än långvarig fängelsevistelse under usla förhållanden. (För mer information i ämnet se Torbjörn Tännsjös böcker: »Du skall understundom dräpa« (2001) och »Grundbok i normativ etik« (2007)). J ag tror inte att Frithiof Holmgren, som ändå politiskt var en radikal liberal, hade någon invändning mot dödsstraffet som sådant. Däremot var det viktigt för honom att dödandet skulle vara så lite plågsamt som möjligt. Han gladdes åt att halshuggningarna inte längre var offentliga. Han visade, tyckte han, i sina fallstudier att halshuggning uppfyllde kraven på smärtfrihet. Sedan var han nöjd. Om halshuggning varit smärtsam, tror jag nog att han hellre hade sympatiserat med utarbetandet av ett nytt smärtfritt sätt att avrätta, snarare än att principiellt ta avstånd från dödsstraff. Att i Sverige för 150 år sedan vara motståndare till dödsstraff hade nog varit lika apart som att i dag vara förespråkare. Bengt Uvelius, adjungerad professor, överläkare, urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö b [email protected] 1183 Läkartidningen Volym 113 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM MÄNNISKOR & MÖTEN vägarna. Det kändes naturligt att haka på och fortsätta studera just den här sjukdomen. Jag har hållit på med KOLrelaterad forskning ända sedan jag började som läkare. Foto: Gustav Mårtensson/Hjärt–lungfonden Varför ville du bli läkare över huvud taget? Magnus Sköld, professor i lungmedicin, tog emot Hjärt–lungfondens Stora forskningsanslag på 15 miljoner kronor. Prins Daniel (t h) delade ut priset. Jan Nilsson (t v), är ordförande i HLF:s forskningsråd. »Vi vill veta varför KOL kan drabba den som aldrig rökt« Onsdagen den 1 juni fick du ta emot en check på 15 miljoner kronor i forskningsanslag. Vad ska du använda pengarna till? – Det känns fantastiskt, det är ju det största anslaget som finns inom vårt område. Det ger oss en möjlighet att påbörja och genomföra ett projekt som vi nu har skissat på i nästan två år. Jag är huvudman i en multicenterstudie som involverar totalt sex universitet i Sverige. Vad vill ni undersöka? – Vi vill kartlägga patienter som aldrig har rökt men ändå fått KOL, en bortglömd grupp i dag. Kliniska prövningar som gjorts på KOL har hittills bara omfattat patienter som var eller hade varit rökare. Men det har visat sig i olika befolkningsstudier att upp till 25 procent av alla KOL-patienter aldrig har rökt. Vårt forskningsprojekt syftar till att ta reda på vad det finns för bakomliggande orsaker till sjukdomen i denna grupp, och MAGNUS SKÖLD YRKE: Professor i lungmedicin, Karolinska institutet; överläkare på lung- och allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset. ÅLDER: 59 år. FAMILJ: Två vuxna barn. BOR: Kungsholmen, Stockholm. AKTUELL: Har fått Hjärt–lung- fondens Stora forskningsanslag för att driva ett nationellt forskningsprojekt kring KOL. vilka mekanismer som kan förklara att KOL utvecklas. Hur ska ni gå till väga? – Vi får stor hjälp av SCAPIS, den största befolkningsbaserade studie som genomförts. SCAPIS pågår sedan några år och involverar de sex universitetssjukhusen som också är med i vårt KOL-projekt. Ur SCAPIS databas, som ska omfatta 30 000 slumpvis utvalda individer ur befolkningen, kommer vi att välja ut personer som drabbats av KOL utan att ha rökt och bjuda in dem till vår studie. Det kommer att ta tre år att genomföra. Hur kom det sig att du började forska just på KOL? – KOL är en folksjukdom som innebär stort lidande för patienterna, och vi har ju än iådag inte riktigt någon bot mot den. När jag började på Karolinska sjukhuset i slutet av 1980-talet blev jag involverad i en forskargrupp som höll på med inflammation i luft- – Jag har ju alltid varit intresserad av naturvetenskap, och tyckte väl att läkaryrket gav många möjligheter för framtiden eftersom det var så brett. Det var det som lockade mig. Att det blev lungmedicin var nog mer en slump. Jag råkade hamna på lungkliniken efter AT, och trivdes där. Jag tycker att lungmedicin som specialitet är oerhört intressant och mångfasetterad. Hur arbetar du i dag? – Jag har en kombinationstjänst omfattande forskning, undervisning och klinik. Forskningen upptar största delen men jag ansvarar även för studenter på läkarprogrammet och har doktorander. KOL-projektet som Hjärt– lungfondens forskningsanslag gäller kommer nog att resultera i flera doktorsavhandlingar. – Inom kliniken, som upptar ungefär en fjärdedel av min arbetstid, är jag även involverad i lungfibros, en sjukdom som också intresserar mig. Lungvävnaden omvandlas till bindväv utan att man riktigt vet varför. Det är också en sjukdom med mycket dålig prognos, jämförbar med ett flertal cancerformer. På lung– allergikliniken har vi byggt upp en mottagning för patienter med lungfibros, en prioriterad satsning här på det nya sjukhuset. När du inte är läkare och lungspecialist – vad tycker du om att göra då? – Resa, vistas i naturen och umgås med familjen. Man behöver inte resa långt, det finns många fina ställen här hemma i Sverige. Jag är född och uppvuxen i Halmstad, och vi har en släktgård inte långt därifrån. Gabor Hont 1185 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Foto: Bild och media, Skaraborgs sjukhus NYTT OM NAMN Svante Swerkersson, överläkare vid Skaraborgs sjukhus, disputerade den 20 maj. AVHANDLING UTMANAR RIKTLINJER OM UVI Svante Swerkersson, överläkare inom barn- och ungdomsmedicin vid Skaraborgs sjukhus, har försvarat sin avhandling »Urinary tract infection in small children: aspects of bacteriology, vesicoureteral reflux and renal damage«, en studie som bland annat har undersökt bakterieresistens hos barn under två års ålder med symtomgivande urinvägsinfektion. Fynden visar att resistenta bakterier förekommer oftare hos barn som passerat nio månaders ålder samt att resistensen är högre hos flickor än pojkar. »Vi har främst tittat på E colibakteriers resistens mot trimetoprim, ett antibiotikapreparat, och kommit fram till att resistensen är så pass hög att preparatet inte bör ses som ett förstahandsval när det gäller den här patientgruppen«, förklarar Svante Swerkersson. I hans avhandling vid Sahlgrenska akademin framkommer också att infektioner med bakterietal under 100 000/ml bör behandlas med samma respekt som vid högre bakterietal – ett fynd som motsäger flera internationella riktlinjer som rekommenderar högre gränsvärden för bakterietal. »Om man följer vissa av de riktlinjer som finns, är risken att man missar upp till en femtedel av barnen«, säger Svante Swerkersson i ett pressmeddelande. Disputationen ägde rum den 20 maj vid Drottnings Silvias barnoch ungdomssjukhus i Göteborg. TRE AT-HANDLEDARE PRISADES I DALARNA I samband med årets AT-middag i Dalarna hyllades tre ST-läkare som årets bästa handledare för AT-läkarna. De tre som belönades med bland annat diplom och blommor är: Karin Lundell (medicin), som fick utmärkelsen »… för sitt stora Karin Lundell engagemang, där tiden aldrig är för knapp för att stötta och utbilda yngre kollegor«. Stort tålamod, fint bemötande och positiv energi på medicinakuten prisades också i nomineringen. Kristina Jennische (opererande specialitet) fick priset för »… sin ödmjukhet, kunnighet, pedagogik och förmåga att inkludera varje vilsen AT-läkare«. Förenande allt detta med gott ledarskap »… är hon en trevlig och frisk fläkt på Kristina kirurgkliniken«. Jennische Sofia Olsson Heino (psykiatri) prisades för »... sitt tålamod, kompetens och förmåga att skapa lugn hos såväl patient Sofia Olsson som AT-läkare. Med inspireran- Heino de samtalsteknik väcker hon nyfikenhet och intresse för ämnet psykiatri«. Landstinget Västernorrland: Johan-Filip Lindgren vid patologioch cytologiverksamheten och Anna Nyström vid ortopedkliniken, båda i Sundsvall, samt Nils Hemmingsson vid kirurgkliniken i Örnsköldsvik. AT-ROS GICK TILL ÖDMJUK OCH PEDAGOGISK ST-LÄKARE KALENDARIUM NYA DOCENTER Björn Rosengren har anställts som docent i ortopedi vid Lunds universitet, enligt ett beslut den 17 maj. AVLIDNA Ragnhild Hillborg, Sollentuna, 90 år, död 25 mars The 6th Birgit Olsson lecture: AT-läkarna i »The changing face of autism« Västmanland by professor Fred R Volkmar har utsett will take place at Wallenberg Hall, vinnaren av Medicinaregatan 20 A, Gothenårets AT-ros, en burg, November 16, 2 pm. utmärkelse som The lecture is arranged by tilldelas någon Gillberg Neuropsychiatry Centre, som har utKarl University of Gothenburg. märkt sig i stöd Andreasson RSVP by e-mail latest 19th Octooch handledning ber 2016 to Anna Spyrou, e-mail av AT-läkarna. [email protected]; phone Mottagaren är Karl Andreasson +46 31 342 59 86 (ST-läkare inom kirurgi), och b www.gillbergcentre.gu.se motiveringen till det är följande: »Karl uppskattas mycket Basal interaktiv endoskopi i hos AT-läkarna för sitt trevliga, simulatormiljö, en utbildning som pedagogiska och ödmjuka sätt. vänder sig till ST-läkare i början av Karl bidrar med en trygghet ST-utbildningen inom kirurgi. genom att vara stöttande Kursen belyser använoch med stort tålamod dandet av gastro- och finnas där när det koloskopi för diagnobehövs. Detta främjar Ett fullständigt stik och terapi vid vanvår vilja och vårt mod kalendarium finns på liga sjukdomstillstånd att ta eget ansvar och Läkartidningen.se inom kirurgi. får oss på så sätt att Datum: 22–25 novemväxa i vår läkarroll.« ber 2016 och 14–17 mars 2017. NYA ST-LÄKARE Anmälan görs via Svensk kirurgisk förening. Följande personer har fått b www.svenskkirurgi.se förordnande som ST-läkare inom Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1186 Läkartidningen #24–25 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Almedalen Visby 4–7 juli b Ögonsjukdomar Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Psykiatri i primärvården Stockholm 18 oktober b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Kardiologi i primärvården Göteborg 29 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Inbjudan till fortbildningsdag Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings univ. 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds univ. 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs univ. 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs univ. 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator och programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lättare lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events Utställare:
