DX2 MEQ VT16 med facit - Ping-Pong

Du har fått möjligheten att sommarvikariera på medicinkliniken som underläkare. Efter
några veckor på akuten får du ansvar för larmsökaren. Knappt hinner du spänna fast den i
bussarongen förrän den piper. Larmet gäller en 67-årig man med yrsel och svimning. Enligt
rapport ifrån ambulansen är han fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil.
Efter bara någon minut dyker de upp på ditt sjukhus. En utförligare ambulansrapport får
anstå då patienten nu på akutrummet snarkar ljudligt och inte längre reagerar på tilltal eller
omruskning.
Ett ögonblick stelnar du till av den uppkomna situationen men kommer till lugnande insikt i
att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. Du
undersöker luftvägen (A):
Fråga 1: Vilken typ av obstruktion är vanligast hos en medvetslös patient? (1p)
Svar: Tungan
Fråga 2: Nämn 4 andra övre luftvägshinder som du kan finna vid inspektion av (A)! (2p)
Svar: slem, kräkning, blod, inflammatorisk svullnad, främmande kropp, traumatisk svullnad
eller strukturell skada, tumörväxt (4r=2p, 3r=1p)
Du har fått möjligheten att sommarvikariera på medicinkliniken som underläkare. Efter några veckor på akuten
får du ansvar för larmsökaren. Knappt hinner du spänna fast den i bussarongen förrän den piper. Larmet gäller
en 67-årig man med yrsel och svimning. Enligt rapport ifrån ambulansen är han fullt vaken, cirkulatoriskt och
respiratoriskt stabil. Efter bara någon minut dyker de upp på ditt sjukhus. En utförligare ambulansrapport får
anstå då patienten nu på akutrummet snarkar ljudligt och inte längre reagerar på tilltal eller omruskning.
Ett ögonblick stelnar du till av den uppkomna situationen men kommer till lugnande insikt i att du har erfaren
vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. Du undersöker luftvägen (A):
Du ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt.
Därefter förser du patienten med en näskantarell för att slippa stå bunden vid patientens
huvudända. Snarkningarna upphör och du känner luftflöde från patientens näsa och mun
och MoS undersöks med normalstatus.
Ni går vidare till (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud.
Fråga 3: Utveckla utförligt på vilket sätt man monitorerar patientens respiration på ett
akutrum. Beskriv hur du erhåller de objektiva måtten, eventuell utrustning som används och
den information du kan få av den. (3p)
Svar:
AF: Hand på thorax alt insp thoraxhöjning, räkna/känn under 30(-60)s (impedansmätning ett
sämre alternativ). Hypoxi och ventilationsmått, tidigt mått på allmän försämring.
SpO2: Pulsoxymeter. Kontinuerlig mätning/info på monitor. Ger även pulsfrekvens (och
pulskurva och signalkvalitet)
ABG: Stick a radialis/femoralis. Blodgasspruta. Säker info om oxygenering och ventilation +
Syrabas, hb, el, socker, etc.
(2 av AF, POX, ABG med korrekt hur, vad, info ger 3p. 2p för 2 av AF, POX,ABG men bristfällig
beskrivning på någon. 1p för 2 av AF, POX, ABG utan adekvat(a) beskrivning(ar).
Du har fått möjligheten att sommarvikariera på medicinkliniken som underläkare. Efter några veckor på akuten
får du ansvar för larmsökaren. Knappt hinner du spänna fast den i bussarongen förrän den piper. Larmet gäller
en 67-årig man med yrsel och svimning. Enligt rapport ifrån ambulansen är han fullt vaken, cirkulatoriskt och
respiratoriskt stabil. Efter bara någon minut dyker de upp på ditt sjukhus. En utförligare ambulansrapport får
anstå då patienten nu på akutrummet snarkar ljudligt och inte längre reagerar på tilltal eller omruskning.
Ett ögonblick stelnar du till av den uppkomna situationen men kommer till lugnande insikt i att du har erfaren
vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. Du undersöker luftvägen (A): Du ser inget att
reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt. Därefter förser du patienten med en
näskantarell för att slippa stå bunden vid patientens huvudända. Snarkningarna upphör, du känner luftflöde
från patientens näsa och mun och MoS undersöks med normalstatus. Ni går vidare till (B): Andningen är lugn
och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud.
Perifer saturation är 97 % med 2L syrgas på grimma. Andningsfrekvens får du hjälp att mäta
till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet bröstkorgshävningar under 30
s. Ni kan nu konstatera att patienten har en fri luftväg och varken har hypoxisk eller
ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt
övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min.
Du griper tag i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar radialispulsen.
Fråga 4: Vad noterar du utöver pulsfrekvens vid palpation av a. radialis? (3 karakteristika
efterfrågas) (1p)
Svar: föreligger puls(hypotoni), rytm/rglb, fyllnad/karaktär(pulstryck, variation) (2r varav
rytm är en=1p)
Hjärtauskultationen ger en hjärtfrekvens motsvarande den palpatoriska pulsen, du kan inte
höra några blås- eller biljud. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem noteras bilateralt.
Fråga 5: Du erinrar dig om att man med hjälp av pulspalpation kan få en uppfattning om
blodtrycksnivån. Om man känner en tydlig puls i a. radialis, vilken systolisk blodtrycksnivå
har patienten minst då?(1p)
Svar: R >90 ( ±10mmHg ger 1 p)
Fråga 6: Om du inte känner någon puls i a. radialis, i vilka stationer kan du då leta efter puls?
(1p)
Svar: A. femoralis, a. carotis.
Du är underläkare på medicinakuten och larmas gällande en 67-årig man med yrsel och svimning. I ambulansen
var patienten fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samband med ambulansrapport på
akutrummet dock ljudligt snarkande och inte längre reagerande på tilltal eller omruskning. Du kommer till
lugnande insikt i att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. Du
undersöker luftvägen (A): Du ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen
manuellt. Därefter förser du patienten med en näskantarell för att slippa stå bunden vid patientens huvudända.
Snarkningarna upphör, du känner luftflöde från patientens näsa och mun och MoS undersöks med
normalstatus. Ni går vidare till (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud. Perifer saturation är 97 % med 2L syrgas på
grimma. Andningsfrekvens får du hjälp att mäta till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet
bröstkorgshävningar under 30 s. Ni kan nu konstatera att patienten har en fri luftväg och varken har hypoxisk
eller ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt
övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min. Hjärtauskultationen ger en hjärtfrekvens motsvarande
den palpatoriska pulsen, du kan inte höra några blås- eller biljud. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem
noteras bilateralt. Du griper tag i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar radialispulsen.
En något svag och regelbunden puls palperas i radialis med frekvens 30/min. Eftersom
pulsen var palpabel utgår du från att perfusionstrycket till hjärnan inte är katastrofalt lågt,
patienten har också rört lite på sig på britsen under handläggningen hittills. Kapillär
återfyllnad är normal och munslemhinnan normalfuktad. En vätskeinfusion kopplas ändå
med långsam dropptakt för att snabbt kunna korrigera eventuellt behov att höja preload.
Fråga 7: Med säkerställd bradykardi via pulsoxymeter, palpation och hjärtauskultation är det
hög tid att administrera ett läkemedel, vilket? (dos ej nödvändigt för poäng) (1p)
Svar: Inj Atropin 0,5 mg
Fråga 8: Vad är nästkommande två steg i behandlingsstrappan mot bradykardi med
cirkulatorisk påverkan? (1p)
Svar: Inf Isoprenalin. Externpacing/Temporär PM. (1/2r för 1p)
Du är underläkare på medicinakuten och larmas gällande en 67-årig man med yrsel och svimning. I ambulansen
var patienten fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samband med ambulansrapport på
akutrummet dock ljudligt snarkande och inte längre reagerande på tilltal eller omruskning. Du kommer till
lugnande insikt i att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. (A): Du
ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt. Därefter förser du
patienten med en näskantarell. Snarkningarna upphör, du känner luftflöde från patientens näsa och mun och
MoS undersöks med normalstatus. (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud. SpO2 97 % med 2L syrgas på grimma. AF får du
hjälp att mäta till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet bröstkorgshävningar under 30 s.
Patienten har således en fri luftväg och varken hypoxisk eller ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din
uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min. Du griper tag
i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar en något svag och regelbunden radialispuls med
frekvens 30/min. Eftersom pulsen var palpabel utgår du från att perfusionstrycket till hjärnan inte är
katastrofalt lågt, patienten har också rört lite på sig på britsen under handläggningen. Hjärtat auskulteras med
motsvarande frekvens och inga blås- eller biljud hörs. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem noteras
bilateralt. Kapillär återfyllnad är normal och munslemhinnan normalfuktad. En vätskeinfusion kopplas ändå
med långsam dropptakt för att snabbt kunna korrigera eventuellt behov att höja preload.
Inj Atropin ger inget resultat ens efter upprepad dos. Du ber larmsköterskan att blanda ett
isoprenalindropp och undersköterskan att tillkalla kardiologjouren för assistans då du inte
handlagt ett liknande tillstånd tidigare. Eftersom dina arbetskamrater på akutrummet är
upptagna med läkemedel respektive telefonsamtal kopplar du ett 12-avlednings-EKG själv
för att spara tid.
Fråga 9: Markera på bilden nedan var på thorax du placerar bröstavledningselektroderna!
(Du kan också beskriva med ord om det blir tydligare) (2p)
Svar: V5 främre axillar, V6 midaxillar (5 elektroder rätt =1p)
Fråga 10: Ange två patologiska EKG-fynd som skulle kunna utgöra orsak till patientens
bradykardi. (2p)
Svar: Sinusbradykardi(SSS), AVBII-III, inf AMI/HK-infarkt/RCA (2r =2p, 1r=1p)
Du är underläkare på medicinakuten och larmas gällande en 67-årig man med yrsel och svimning. I ambulansen
var patienten fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samband med ambulansrapport på
akutrummet dock ljudligt snarkande och inte längre reagerande på tilltal eller omruskning. Du kommer till
lugnande insikt i att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. (A): Du
ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt. Därefter förser du
patienten med en näskantarell. Snarkningarna upphör, du känner luftflöde från patientens näsa och mun och
MoS undersöks med normalstatus. (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud. SpO2 97 % med 2L syrgas på grimma. AF får du
hjälp att mäta till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet bröstkorgshävningar under 30 s.
Patienten har således en fri luftväg och varken hypoxisk eller ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din
uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min. Du griper tag
i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar en något svag och regelbunden radialispuls med
frekvens 30/min. Eftersom pulsen var palpabel utgår du från att perfusionstrycket till hjärnan inte är
katastrofalt lågt, patienten har också rört lite på sig på britsen under handläggningen. Hjärtat auskulteras med
motsvarande frekvens och inga blås- eller biljud hörs. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem noteras
bilateralt. Kapillär återfyllnad är normal och munslemhinnan normalfuktad. En vätskeinfusion kopplas ändå
med långsam dropptakt för att snabbt kunna korrigera eventuellt behov att höja preload. Inj Atropin ger inget
resultat ens efter upprepad dos. Du ber larmsköterskan att blanda ett isoprenalindropp och undersköterskan
att tillkalla kardiologjouren för assistans då du inte handlagt ett liknande tillstånd tidigare. Eftersom dina
arbetskamrater på akutrummet är upptagna med läkemedel respektive telefonsamtal kopplar du ett 12avlednings-EKG själv för att spara tid.
EKG visar sinusbradykardi utan AV-block och ST-sträckorna är normala.
Kardiologjouren dyker nu upp och du lämnar rapport enligt SBAR.
”Föredömligt handlagt!” får du till svar. Hon ögnar igenom patientjournalen för
bakgrundsinformation medan du tar en titt på analysen av den venösa blodgasen som
larmsjuksköterskan passat på att ta vid etablering av venväg.
pH 7,35. pCO2 5,9 kPa. pO2 8,7 kPa. StBik 23 mmol/l. BE -3 mmol/l. Hb 155 g/l. Na 139
mmol/l. K 3,5 mmol/l. iCa 1,22 mmol/l. Glukos 6,1 mmol/l. Laktat 2,5 mmol/l.
Fråga 11: Vilken är den mest sannolika orsaken till den diskreta laktatstegringen? (1p)
Svar: bradyk
sänkt CO
perifer hypoperfusion.
Fråga 12: Vill du göra om analysen med arteriellt blod? För poäng också kort motivering. (1p)
Svar: Nej, tillför inget då resp opåv
Du är underläkare på medicinakuten och larmas gällande en 67-årig man med yrsel och svimning. I ambulansen
var patienten fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samband med ambulansrapport på
akutrummet dock ljudligt snarkande och inte längre reagerande på tilltal eller omruskning. Du kommer till
lugnande insikt i att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. (A): Du
ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt. Därefter förser du
patienten med en näskantarell. Snarkningarna upphör, du känner luftflöde från patientens näsa och mun och
MoS undersöks med normalstatus. (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud. SpO2 97 % med 2L syrgas på grimma. AF får du
hjälp att mäta till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet bröstkorgshävningar under 30 s.
Patienten har således en fri luftväg och varken hypoxisk eller ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din
uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min. Du griper tag
i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar en något svag och regelbunden radialispuls med
frekvens 30/min. Eftersom pulsen var palpabel utgår du från att perfusionstrycket till hjärnan inte är
katastrofalt lågt, patienten har också rört lite på sig på britsen under handläggningen. Hjärtat auskulteras med
motsvarande frekvens och inga blås- eller biljud hörs. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem noteras
bilateralt. Kapillär återfyllnad är normal och munslemhinnan normalfuktad. En vätskeinfusion kopplas ändå
med långsam dropptakt för att snabbt kunna korrigera eventuellt behov att höja preload. Inj Atropin ger inget
resultat ens efter upprepad dos. Du ber larmsköterskan att blanda ett isoprenalindropp och undersköterskan
att tillkalla kardiologjouren för assistans då du inte handlagt ett liknande tillstånd tidigare. Eftersom dina
arbetskamrater på akutrummet är upptagna med läkemedel respektive telefonsamtal kopplar du ett 12avlednings-EKG själv för att spara tid. EKG visar sinusbradykardi utan AV-block och ST-sträckorna är normala.
Kardiologjouren dyker nu upp och du lämnar rapport enligt SBAR. ”Föredömligt handlagt!” får du till svar. Hon
ögnar igenom patientjournalen för bakgrundsinformation medan du tar en titt på analysen av den venösa
blodgasen som larmsjuksköterskan passat på att ta vid etablering av venväg.
pH 7,35. pCO2 5,9 kPa. pO2 8,7 kPa. StBik 23 mmol/l. BE -3 mmol/l. Hb 155 g/l. Na 139 mmol/l. K 3,5 mmol/l.
iCa 1,22 mmol/l. Glukos 6,1 mmol/l. Laktat 2,5 mmol/l.
Blodgasanalysen är normal beaktat cirkulationsstörningen och utesluter kaliumrubbning som
arytmiorsak samt flertalet väsensskilda orsaker till medvetslöshet.
Under pågående isoprenalininfusion slår patienten om till förmaksflimmer i frekvens
115/min enligt övervakningen av rytm som har anslutits. Patienten tittar upp och frågar var
han befinner sig.
Ur journalen framgår att han det senaste halvåret sökt både vårdcentral och denna
akutmottagning vid flera tillfällen p.g.a. hjärtrusning och ojämn puls men att besvären
upphört innan EKG hunnit registreras. Patienten är nu så pass vaken och alert att du passar
på att ställa några korta frågor.
Fråga 13: Ange 2 relevanta anamnestiska uppgifter du efterfrågar gällande tidigare och
aktuella arytmisymptom? (2p)
Svar: Tidigare syncope/yrselepisoder? Bromsande läkemedel? Arytmogena läkemedel?
Bröstsmärta? Anginaekvivalent? (2r =2p, 1r=1p)
Du är underläkare på medicinakuten och larmas gällande en 67-årig man med yrsel och svimning. I ambulansen
var patienten fullt vaken, cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samband med ambulansrapport på
akutrummet dock ljudligt snarkande och inte längre reagerande på tilltal eller omruskning. Du kommer till
lugnande insikt i att du har erfaren vårdpersonal vid din sida och kan förlita dig på ABCDE-konceptet. (A): Du
ser inget att reagera över kring mun eller hals och friar omedelbart luftvägen manuellt. Därefter förser du
patienten med en näskantarell. Snarkningarna upphör, du känner luftflöde från patientens näsa och mun och
MoS undersöks med normalstatus. (B): Andningen är lugn och utan accessorisk muskelaktivitet. Lungorna
auskulteras apikalt och i axiller sidlikt med rena andningsljud. SpO2 97 % med 2L syrgas på grimma. AF får du
hjälp att mäta till 16/min genom att larmundersköterskan betraktar antalet bröstkorgshävningar under 30 s.
Patienten har således en fri luftväg och varken hypoxisk eller ventilatorisk andningssvikt. (C) påkallar istället din
uppmärksamhet då pulsoxymetern enligt övervakningsmonitorn registrerar pulsfrekvens 30/min. Du griper tag
i patientens hand, vars fingrar är lite kalla, och palperar en något svag och regelbunden radialispuls med
frekvens 30/min. Eftersom pulsen var palpabel utgår du från att perfusionstrycket till hjärnan inte är
katastrofalt lågt, patienten har också rört lite på sig på britsen under handläggningen. Hjärtat auskulteras med
motsvarande frekvens och inga blås- eller biljud hörs. Ingen halsvenstas ses. Diskreta ankelödem noteras
bilateralt. Kapillär återfyllnad är normal och munslemhinnan normalfuktad. En vätskeinfusion kopplas ändå
med långsam dropptakt för att snabbt kunna korrigera eventuellt behov att höja preload. Inj Atropin ger inget
resultat ens efter upprepad dos. Du ber larmsköterskan att blanda ett isoprenalindropp och undersköterskan
att tillkalla kardiologjouren för assistans då du inte handlagt ett liknande tillstånd tidigare. Eftersom dina
arbetskamrater på akutrummet är upptagna med läkemedel respektive telefonsamtal kopplar du ett 12avlednings-EKG själv för att spara tid. EKG visar sinusbradykardi utan AV-block och ST-sträckorna är normala.
Kardiologjouren dyker nu upp och du lämnar rapport enligt SBAR. ”Föredömligt handlagt!” får du till svar. Hon
ögnar igenom patientjournalen för bakgrundsinformation medan du tar en titt på analysen av den venösa
blodgasen som larmsjuksköterskan passat på att ta vid etablering av venväg. pH 7,35. pCO2 5,9 kPa. pO2 8,7
kPa. StBik 23 mmol/l. BE -3 mmol/l. Hb 155 g/l. Na 139 mmol/l. K 3,5 mmol/l. iCa 1,22 mmol/l. Glukos 6,1
mmol/l. Laktat 2,5 mmol/l. Blodgasanalysen är normal beaktat cirkulationsstörningen och utesluter
kaliumrubbning som arytmiorsak samt flertalet väsensskilda orsaker till medvetslöshet. Under pågående
isoprenalininfusion slår patienten om till förmaksflimmer i frekvens 115/min enligt övervakningen av rytm som
har anslutits. Patienten tittar upp och frågar var han befinner sig. Ur journalen framgår att han det senaste
halvåret sökt både vårdcentral och denna akutmottagning vid flera tillfällen p.g.a. hjärtrusning och ojämn puls
men att besvären upphört innan EKG hunnit registreras. Patienten är nu så pass vaken och alert att du passar
på att ställa några korta frågor.
Patienten är medicinfri och negerar både bröstsmärta, andfåddhet eller tidigare svimning.
Undersökning av (D) och (E) är utan anmärkning. I sekundärbedömningen finner du inget
nytt utöver diskreta rassel basalt bilateralt då patienten sitter upp.
Kardiologjouren och du överenskommer om att det är dags att fortsätta till
hjärtavdelningen.
Fråga 14: Vilka venösa blodprover vill du beställa utöver ”basprover” (d.v.s. blodstatus,
elstatus, glukos och CRP)? (1p)
Svar: TnT, INR alt KS ”kogulationsprover” alt DS ”NOAK-prover” INR, APTT, ALAT) (båda för
1p)
Fråga 15: Föreligger indikation för permanent pacemaker? Motivera! (1p)
Svar: Tachybrady syndrom/SSS med symptom = ja
Fråga 16: Föreligger indikation för antikoagulantia vid takybrady syndrom? Motivera! (2p)
Ja (1p), om CHADS-VASc (1p) ≥ 1p liksom alltid vid förmaksflimmer