Blankett N4 Omvårdnadsbeskrivning

Comments

Transcription

Blankett N4 Omvårdnadsbeskrivning
N4 OMVÅRDNADSBESKRIVNING
för bedömning till tandvårdsstöd till person i eget boende som får
omfattande personlig omvårdnad av närstående och/eller annan person
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer/Ort
Den/de som hjälper mig är:
Närstående eller annan ____________________________________________________________________________
Med omfattande vård- och omsorgsinsatser menas:
Behov
Ja☐

personlig omvårdnad under större delen av dygnet, d.v.s. minst 3 gånger per dag t.ex. hjälp
med personlig hygien, på- och avklädning, matlagning, medföljare till vårdbesök mm.

tillsyn under natten
Ja☐

små utsikter att bli bättre (behovet förväntas kvarstå minst ett år)
Ja☐

utan närståendes/annans omvårdnadsinsatser behöver personen kommunens tjänster
Ja☐
Omvårdnadsbeskrivning - övrigt
Underskrift av sökande eller medhjälpare
Datum
Intygas av sjuksköterska eller läkare som har kännedom om patientens behov
För- och efternamn
Tjänstetitel
Arbetsplats
Telefon
Blanketten skickas till: Landstinget Västernorrland
Vårdvalsenheten
Tandvårdsstöd
871 85 Härnösand