Ladda ner som PDF

Comments

Transcription

Ladda ner som PDF
KLINIK & VETENSKAP
Mer än 100 läkemedel kan vara
livshotande vid akut porfyri
NYHETER
Karolinska får massiv
kritik i Macchiarini-fallet
#36–37
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 7–20 September 2016 • vol 113 • 1437–1504
Danske läkaren Peter C Gøtzsche
TAR STRID MOT
PSYKOFARMAKA
Inbjudan till fortbildningsdag
Psykiatri i
primärvården
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm, den 18 oktober 2016
Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom
primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper.
Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter
med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en
uppdatering om behandling via Internet.
Preliminärt program den 18 oktober, 2016:
12:00 – 13:00
Registrering och lunch
13:00 – 13:05
Inledning
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
13:05 – 13:35
Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå.
Docent Owe Bodlund, Umeå
13:35 – 14:05
Den suicidala patienten.
Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm
14:05 – 14:35
Patienter med personlighetssyndrom.
ffessor Lisa Ekselius, Uppsala
Professor
14:35 – 15:05
Kaffe
15:05 – 15:35
ADHD-symptom hos vuxna i primärvården.
Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala
15:35 – 16:05
Behandling via Internet: Var står vi i dag?
Med. dr.
dr Cecilia Svanborg, Stockholm
16:05 – 16:30
Sammanfattning
Moderator
Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet
Programansvarig
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
INNEHÅLL
#36–37 2016
7 till 20 september
Den danske
läkaren Peter C
Gøtzsche är tuff i
sin kritik av läkegen.
medelsbolagen.
1460
60
Fetma tycks kunna ge olika effekter på hälsan hos olika individer.
n KLINIK & VETENSKAP
kritik i Macchiarini-utredning
1460 Det finns en rad paradoxer med fetma,
Två verksamhetschefer på
Karolinska tar timeout
1443 Många brister i KI:s
hantering
1444 Sylfs AT-rankning.
Många AT-läkare saknar
personlig handledning
Avesta behåller topplacering
1446 Sylfs ordförande
Emma Spak kommenterar
AT-rankningen
1448 Peter Gøtzsche på
krigsstigen mot psykiatrin
n DEBATT
1452 Migrän bakom en stor del
av ökad sjukfrånvaro
1453 IVO kan jaga bort de
psykiatrer som finns kvar
1454 Resistenta cancer-
celler orsakar majoriteten
av dödsfallen
n KULTUR
1498 Samhällets syn på
dödfödda barn förr och nu
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1501 Låten om att googla
symtom gjorde kollegerna upprörda. Möt ÖNH-specialisten
som släppt sitt andra album.
Bra att Kjell
Asplund var
tydlig i kritiken
ONSDAGEN DEN 31 AUGUSTI var en viktig
n NYHETER
1442 Sjukhuset får svidande
Illustration: Fotolia/IBL
Foto: Peter
Kroon
och det visar sig att fetma inte är självklart
skadlig hos alla individer.
1462 Nya rön: Kardiella
förändringar vanliga hos barn
med njursjukdom
Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen följdes upp
1463 Oklart varför prevalensen av sarkoidos skiljer sig
geografiskt
Riskfaktorer för cerebral pares
studerade i fall–kontrollstudier
1465 Genetik och metabola
förlopp bakom den akuta porfyriattacken Översikt
1470 Orgasmen förändras
negativt men uteblivet ejakulat
ingen stor förlust Originalstudie
1474 Samarbete Tanzania–
Sverige för bättre anestesi och
intensivvård Vårdutveckling
1457 »De placerar
en kvinnlig student i
varje smågrupp – just
för att garantera en
livmoder.«
Läs läkarstudenten
Sofia Zettermarks
krönika.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1441 SIGNERAT Debat-
törer missuppfattar
läkarnas jouravtal
1478 MEDLEM Information från Sveri-
ges läkarförbund
1480 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
1501 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
21 september.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
dag i det sedan länge pågående fallet
Macchiarini. Vid en presskonferens
presenterade den oberoende utredaren Kjell Asplund resultatet av sin
granskning av läkaren Paolo Macchiarinis transplantationer av syntetiska
luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset under åren 2011–2013, se
artikel på sidan 1442.
Kjell Asplunds framträdande var
lugnt och sakligt och ingav respekt.
Det fanns inte heller något tvivel i de
slutsatser som han redovisade och
som kan sammanfattas med att sjukhuset gjort ett antal allvarliga fel i fallet Macchiarini.
Att Kjell Asplund var tydlig i sin kritik är glädjande av flera skäl. Dels kan
det ses som en bekräftelse på att de
som kritiserat sjukhuset haft rätt, dels
som en påminnelse till sjukhuset att
det inte lönat sig att försöka komma
undan kritik genom att inte svara på
frågor som ställts.
I måndags, den 5 september, var det
dags för de externa granskarna att
presentera sin utredning om Karolinska institutets hantering av fallet
Macchiarini. Granskarna
kritiserade Karolinska institutet på flera
punkter, se artikel på
sidan 1443.
Med tanke på den
viktiga roll som detta fall spelar inom
svensk vård är det lätt
att utlova en fortsatt
noggrann bevakning av det.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1439
Läkartidningen
Volym 113
Astma
Relvar Ellipta är avsett för patienter (≥12 år) som
behöver underhållsbehandling för astma1
..
For att det helt enkelt
inte finns utrymme
..
for astma
För astmapatienter som har fullt upp varje dag kan även små
känningar av astma påverka vardagen. Välj därför Relvar Ellipta
(flutikasonfuroat/vilanterol) när astman inte kan kontrolleras
med enbart ICS:
Den första ICS/LABA-kombinationen som ger kontinuerlig
effekt i 24 timmar2
Praktisk, med bara en daglig dos1
Tas med en användarvänlig inhalator som
patienterna föredrar framför sin vanliga inhalator3,4*
Relvar ska inte användas för att behandla akuta
astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL
Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver,
Rx, F, ATC kod: R03AK10.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikationer
Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling
av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när
kombinationsbehandling
(långverkande
beta2-agonist
och
inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat
symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering
med inhalerade kortverkande beta2-agonister.
KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad
för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 %
av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade
försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling
med bronkdilaterande läkemedel.
Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett
ålder, för behandling av KOL.
Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat +
22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten
inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan
dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll.
Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med
KOL.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi)
mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska
inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister
eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister.
Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att
behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL.
De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och
nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i
allmänhet. En ökning av incidensen av pneumoni, inklusive pneumoni
som kräver inläggning på sjukhus, har observerats hos patienter med
KOL som får inhalerade kortikosteroider. Läkare bör vara fortsatt
vaksamma när det gäller möjlig utveckling av pneumoni hos patienter
med KOL eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner överlappar
symtomen på KOL-exacerbationer.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum
för översyn av produktresumén 06/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516,
169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se
Referenser: 1. Produktresumén för Relvar Ellipta. GlaxoSmithKline;
2013. 2. Bleecker ER et al. Fluticasone furoate-vilanterol 100/25 mcg
compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized
trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Sep-Oct;2(5):553-61.
(flutikasonfuroat/vilanterol)
24-timmars effekt. Helt enkelt.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra
läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på
följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon:
08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten).
3. Svedsater H et al. Ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler:
data from three randomised controlled trials in patients with asthma.
PCRJ. 2014. 14019; doi:10.1038/npjpcrm.2014.19. 4. Svedsater H et al.
Qualitative assessment of a two-strip dry powder inhaler (ELLIPTA™)
for COPD and asthma. BMC Pulm Med. 2013; 13:72.
För mer information och patientmaterial, gå till
http://halsa.glaxosmithkline.se/
SE/FFT/0004/16, 201601
SIGNERAT
Debattörer missuppfattar
läkarnas jouravtal
T
alesättet »Som fan läser Bibeln«, om medvetna
och felaktiga slutsatser som passar ens syften,
är ju välbekant. En del debattörers utspel i medier för
tankarna till talesättet med sina missvisande bilder
av läkarnas jour och beredskap. Vidare skissas en fantasifull koppling mellan läkares arbetstider till behovet av hyrläkare. En förenklad debatt som tyvärr hindrar oss från att hitta lösningar på viktiga problem i
hälso- och sjukvården.
Beräkningar utförda av revisionsföretaget PwC
visar nämligen att fast anställda och heltidsarbetande läkare jobbar mer än 40 timmar i veckan. Läkare
är den yrkesgrupp som landstingen får flest arbetade
timmar av. Läkare arbetar längre än genomsnittet på
hela arbetsmarknaden. Systemet med jour och beredskap ger sålunda fler arbetade timmar än vad olika
skiftarbeten skulle innebära.
Intentionerna att göra
läkare mer tillgängliga
genom att avskaffa jouren skulle tvärtom leda
till försämringar. PwC:s
kartläggning visar att
jouravtalet är en billig
och flexibel lösning för
arbetsgivaren att anpassa sin bemanning
utifrån patienternas
olikartade behov, dygnet
runt. Jouravtalet ger helt
enkelt mycket och avancerad vård för pengarna.
Om arbetsgivaren vill utöka verksamheten genom
att sänka läkares veckoarbetstid och förlägga denna
mer utspritt över dygnet skulle fler läkare behöva anställas. De är ju redan fullt sysselsatta.
Fler sjuksköterskor och övrig vårdpersonal skulle
också behöva anställas, då även deras arbete är neddraget utanför kontorstid. Kostnaderna skulle öka
dramatiskt, och det vet förstås även arbetsgivarna.
Mindre akutsjukhus runt om i landet skulle också
få stora bemanningsproblem om jour och beredskap
försvann. För många kliniker är det mest kostnadseffektivt att det finns läkare i jour och beredskap för
att rycka in vid akuta behov.
Joursystemet är således en garant för tillgång till
hög kompetens dygnet runt till en rimlig kostnad
och med hög närvaro av läkare under dagtid. Det är
ett utsatt och krävande jobb och måste värderas därefter.
»Jouravtalet ger
helt enkelt mycket
och avancerad vård
för pengarna.«
tillräcklig samordning mellan vårdens verksamheter
och vårdgivare, och att rätt uppgifter utförs av rätt
yrkeskategorier. Mycket dyrbar läkartid läggs på administration och illa fungerande IT-system.
Kostnaderna för hyrläkare är som störst i primärvården. Kostnaden för inhyrd personal som andel av
landstingens totala personalkostnader utgör omkring 1–2 procent, en relativt låg andel alltså, men
med stor regional variation (Källa: Konkurrensverkets rapport 2015:10).
Inte heller inom primärvården är jouravtalet problemet. Vad det handlar om är en i grunden havererad primärvård med personal som går på knäna. En
väl fungerande primärvård är en förutsättning för
att övrig hälso- och sjukvård ska fungera optimalt. Vi
förordar därför en nationell primärvårdsreform utifrån norsk modell.
Norge löste sin problematik med bemanning i
primärvården som tidigare liknade Sveriges svårigheter. Det som nu krävs är politisk handlingskraft,
inga snabba pseudolösningar. Att skylla på inhyrd
personal är en dimridå. Hyrläkare är i själva verket
en akut lösning på ett rekryteringsproblem. Vad det
handlar om är att skapa hållbara arbetsplatser där
läkarna kan påverka sin arbetsmiljö och har lön i paritet med sitt medicinska ansvar.
Vården blir varken bättre eller mer tillgänglig av
att politiker skyller resultaten av illa fungerande kolosser till organisationer på sina anställda eller vill
detaljstyra arbetsscheman. Vården blir absolut inte
mera attraktiv som arbetsplats.
Läkarförbundet kommer aldrig att kompromissa
med patientsäkerheten genom att försämra arbetsvillkoren i sjukvården.
Heidi Stensmyr
Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
b [email protected]
[email protected]
Läkarförbundet strävar efter att få ut maximalt med sjukvård för skattebetalarnas pengar. Rätt
åtgärder är därför en grundförutsättning. Hit hör att
läkarnas arbetstid måste användas rätt. Hit hör också
1441
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Sjukhuset får svidande kritik
i Macchiarini-utredning
Karolinska universitetssjukhusets utredning av
Macchiarini-fallet, som letts
av professor emeritus Kjell
Asplund, visar på en lång rad
brister.
Kjell Asplund, ordförande i
Statens medicinsk-etiska råd
(Smer) och tidigare generaldirektör vid Socialstyrelsen,
presenterade förra veckan den
externa oberoende utredningen av professor Paolo Macchiarinis transplantationer av
syntetiska luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset
under åren 2011–2013.
– Macchiarini borde aldrig ha
anställts som överläkare, sa
Kjell Asplund.
Sjukhuset behöver kvalitets-
säkra rekryteringsprocessen och vara
självständigt i
förhållande till
Karolinska institutet när det
gäller anställ- Kjell Asplund
ningar.
– Ingen av patienterna hade
ett omedelbart livshot, sa han
också.
Sjukhuset borde ändra sin in-
ställning till att operationerna
skett som sjukvård med vitalindikation,
tion, enligt utredningen.
Operationerna var klinisk
forskning, enligt utredningen,
men någon etikprövning gjordes aldrig.
Tillräckliga underlag i form
av djurstudier saknades.
Över huvud taget visar utredningen att det funnits en
bristande respekt för regelverk, och utredningen lämnar
sammanlagt 27 rekommendationer till sjukhuset. Utredningen omfattar allt från rekryteringen av Paolo Macchiarini, hur besluten och ansvaret
kring operationerna såg ut och
vem som har haft ansvaret till
konsekvenserna för patientsäkerhet och arbetsmiljö.
Hur kunde allt detta hända?
Kjell Asplund pratade en del
om grupptänkande.
– Grupptänkande genomsyrar ganska mycket av vad som
hänt, framför allt rekryteringen, att man undertrycker negativa signaler.
– Macchiarini omgav sig
med en nimbus av framgång,
och många ville dansa kring
guldkalven. Karolinska är väldigt framgångsrikt och prestigefullt. Det kan uppstå en
tystnadskultur. Man vill inte
äventyra sin posititon med kritiska frågor kring en till synes
framgångsrik verksamhet, sa
Kjell Asplund.
Utredningen tar också upp
arbetsmiljöeffekterna av
Macchiarini-fallet:
– Många på sjukhuset har
farit illa. Fallet har orsakat
mycket konflikter, och det är
inte bra för patientsäkerheten.
Här måste man göra arbetsmiljöinsatser. Någon form av
bearbetning och försoning
behövs.
Elisabet Ohlin
Två verksamhetschefer på Karolinska tar timeout
h Som en följd av den kritik som
Kjell Asplund riktat mot operationerna med syntetiska luftstrupar
på Karolinska universitetssjukhuset har två chefer på sjukhuset
nu tagit timeout. Det meddelade
sjukhusdirektören Melvin Samsom kort efter att Kjell Asplund
presenterat utredningen.
– Det är hård kritik från Kjell
Asplund som visar att vårt system
har misslyckats. Vår uppgift
är nu att lära från utredningen
och skapa en handlingsplan för
framtiden. Det ska vi ägna åt oss
under de kommande veckorna, sa
Melvin Samsom på pressträffen.
När det gäller beslutsprocessen inför luftstrupsoperationerna
och själva utförandet av dem
konstaterar Melvin Samsom att
det begicks en lång rad fel som
påverkade patientsäkerheten:
– Lagar och regler följdes inte,
och en etisk bedömning gjordes
inte. Det är oacceptabelt att ta sådana genvägar och inte i linje med
våra regler och värderingar.
Enligt Melvin Samsom är det
helt klart att ansvaret ligger på
verksamhetsledningarna och
på de läkare som hade en direkt
1442
Läkartidningen
#36–37 2016
relation till patienterna.
– Vi kommer att granska detta
ansvar mer i detalj de kommande veckorna, men jag har i dag
kommit överens med temachefen
för hjärta–kärl och verksamhetschefen för ÖNH att de tills vidare
ska ta en timeout.
Så sent som för ett år sedan,
efter att KI hade friat Paolo
Macchiarini från forskningsfusk,
stod Melvin Samsom fast vid att
operationerna utgjorde ett sista
halmstrå för patienterna – så
kallad vård på vitalindikation – och
hade stöd i Helsingforsdeklarationen. En kritik i Kjell Asplunds
utredning är att sjukhuset använde begreppet vitalindikation för
patienter som inte var livshotande
sjuka, och i dag accepterar sjukhusledningen utan reservationer
Kjell Asplunds bedömning att operationerna borde ha bedömts som
forskning och inte som ren vård.
– Vi borde ha bedrivit operationerna som klinisk forskning och
följt det regelverk som hör till.
Enligt chefläkare Nina Nelson
Follin ser man nu över regelverket.
– Vi har beslutat om en rutin
kring hur man startar kliniska
studier för alla forskare och alla
ansvariga chefer.
Läkartidningen har utan
framgång sökt de två chefer som
tagit timeout – temachefen för
hjärta–kärl, Ulf Lockowandt, och
verksamhetschefen för ÖNH, Bo
Tideholm – för en kommentar.
KI ber patienter
om ursäkt
rektor vid Karolinska institutet,
kommenterar utredningen på
KI:s webbplats.
– Det är ytterst beklagligt
om Karolinska institutet utövat
någon typ av påtryckning i
rekryteringen av Paolo Macchiarini. Så får naturligtvis inte
ske. Det här är frågor som mår
bra av att lyftas upp, och jag är
tacksam för att Kjell Asplund
och utredningen täckt in även
KI:s delansvar så att vi kan
vidta åtgärder och se till att det
inte händer igen, säger Karin
Dahlman-Wright.
Hon framför dessutom en
ursäkt till patienterna och deras
anhöriga:
– Det kan inte uteslutas att
operationerna bidragit till en
för tidig död. Vi ser mycket
allvarligt på att forskare vid Karolinska institutet har bidragit
till detta, och vi beklagar djupt
att patienter fått utstå onödigt lidande och vi ber dem och deras
anhöriga om ursäkt. Vi ska göra
allt vi kan för att förhindra att
detta händer igen, säger Karin
Dahlman-Wright.
h Den av Kjell Asplund ledda utredningen »Fallet Macchiarini«
riktar tung kritik mot Karolinska universitetssjukhuset men
kritiserar också Karolinska
institutet (KI) för att ha utövat
påtryckningar både för att Paolo
Macchiarini skulle rekryteras
och för att han skulle få vara
kvar när sjukhuset ville avsluta
anställningen.
Karin Dahlman-Wright,
Michael Lövtrup
Karin Bergqvist
Många brister i KI:s hantering
Slarvig rekryteringsprocess, bristande respekt för
regler och dåligt ledarskap.
Det är några av utredaren
Sten Heckschers slutsatser
om KI:s hantering av Macchiarini-ärendet.
– Rekryteringen drevs igenom
olämpligt. En noggrannare
utredning borde ha gjorts. Det
är tveksamt om han skulle ha
anställts, sa Sten Heckscher,
extern utredare av Karolinska
institutets hantering av Macchiarini-ärendet, vid presskonferensen på måndagsförmiddagen.
– Beredningen var väldigt
slarvig, det fanns ingen plan
för beredningen.
Sten Heckscher berättar
om skrivelsen till KI, där 14
professorer starkt förordar att
Macchiarini blir gästprofessor.
Sedan kommer också referenser in, delvis spontant och
från utlandet.
Många negativa. Det handlar
om avsaknad av
omdöme, samarbetssvårigheter, bristan- Sten Heckscher
de respekt för
regler och till exempel att han
inte bedömts vara kompetent
för en professur i Florens.
– Jag har aldrig sett maken
till negativa referenser som
kom på Paolo. Det är verkligen
ord och inga visor.
Om operationerna:
– Det är sjukhuset som har
det formella ansvaret.
Men det finns också ett ansvar hos universitetet.
– Vi hävdar framför allt att
inför patient 2 och 3 borde man
försäkrat sig om att gällande
regler iakttogs, så här finns ett
ansvar även för universitetet.
Om operationerna i Ryssland:
– KI har inget ansvar för
transplantationerna där.
Om förlängningen av Macchiarinis anställning 2013:
– Det bara fråga om i vilken form anställningen ska
förlängas, aldrig en fråga om
annat än att han ska vara kvar.
Det är vi väldigt kritiska mot.
– Hade man gjort en ordentlig utvärdering hade han aldrig
fått en förlängning 2013. Processen är inte godtagbar.
– Vi gör styrelsen för KI ansvarig för en hel del. De ska se
till att universitetet har goda
rutiner.
Om Leijonborgs avgång:
– Mycket olyckligt. Han kan
begripa de brister vi pekat på.
Nu blir styrelsen ledarlös mitt
i det här arbetet.
Elisabet Ohlin
Läs mer! Läs KI:s kommentarer
på Läkartidningen.se.
Leijonborg avgår
ur KI:s styrelse
h Lars Leijonborg avgår i förtid
som styrelseordförande för KI.
»Även om styrelsen inte får
lägga sig i forskningen, och därför inte har något direkt ansvar
för Macchiarini-affären, finns
det mycket annat i de omgivande
systemen som måste ändras. Jag
känner aÄ det är bäst aÄ någon
annan, med mer tid och eÄ engagemang som sträcker sig bortom
april 2017, är ordförande under
den förändringsperiod som nu
förestår med Heckscher-rapporten som grund«, skrev Lars Leijonborg i eÄ pressmeddelande.
Tidigare har kritik riktats mot
Lars Leijonborg för aÄ han så
länge backade upp KI:s tidigare rektor Anders
Hamsten.
Leijonborgs
mandatperiSamtliga texter
od skulle ha
på uppslaget i sin
sträckt sig till
helhet på Läkar30 april 2017.
tidningen.se.
Läs mer!
Maj-Lis Koivisto
Ny avgång – Boka medan det finns platser kvar!
Mandelas
Afrika
Safari i Kruger nationalpark,
Garden Route, Panoramarutten
och Kapstaden
Inklusive två sjukhusbesök
14 dagar från Stockholm 2/2 2017
Pris endast
24 998 kr
Den här resan är speciellt framtagen för Läkarförbundets medlemmar.
Här väntar Sydafrikas höjdpunkter och besök på en läkarklinik i en kåkstad i
Kapstaden samt Groote Schur-sjukhuset och Heart of Cape Town-museet.
På Panoramarutten upplever vi storslagna landskap och svindlande utsikter.
I Krugerparken ger vi oss ut på safari bland elefanter, lejon, leoparder och
noshörningar och grillar under bar himmel. Vi kör längs Garden Route,
kryssar på laguner, utforskar Tsitsikamma Nationalparks urskog med
sitt imponerande fågelliv, och njuter av Sydafrikas natur på vår väg mot
Kapstaden. Här väntar en utflykt till Godahoppsudden, en båttur till
lekfulla sälar och pingviner och vinprovningar i anrika Stellenbosch.
Priset inkluderar: Svensk reseledare • Flyg Stockholm – Johannesburg –
Port Elizabeth – Kapstaden – Stockholm • 11 nätter på hotell och lodges i delat
dubbelrum • Frukost dagligen, lunch/matsäck dag 4, 10 och 12, middag dag 2, 4
och 12 • Transport, utflykter och entréer enligt program • Skatter och avgifter
albatros.se/slf | 08 – 52 50 38 68 | mån–fre 08:30–17:00
Erbjudandet gäller för Läkarförbundets medlemmar samt medresenär
Medl. Rejsegarantifonden Danmark | Med förbehåll för tryckfel och utsålda avgångar
1443
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Sylfs AT-rankning
Foto: Maj-Lis Koivisto
I KORTHET
Märit Halmin
STORA DEMONSTRATIONER
FÖR EN BÄTTRE SJUKVÅRD
h På 26 orter i landet arrangerades demonstrationer under
parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig« i söndags.
Demonstranterna krävde en
bättre arbetsmiljö och en mer
jämlik och tillgänglig vård för
patienterna. På Medborgarplatsen i Stockholm samlades
några hundra demonstranter
och lyssnade på företrädare
för bland annat Vårdförbundet, Njurförbundet och
dcancerf
dcancerföreningen.
Blodcancerföreningen.
Märit Halmin, narkosläkare
på Danderyds sjukhus och en
av initiativtagarna till Läkaruppropet för tre år sedan,
var en av talarna. Hon tycker
att det är viktigt att även
läkarna tar strid för kvaliteten
i vården.
– Det handlar inte bara om
sjuksköterskor och undersköterskor som går på knäna,
utan om ett sjukvårdssystem
där alla känner att vi skulle
kunna göra ett mycket bättre
arbete. Det handlar om att
de yrkesetiska ideal, som vi
alla tycker är viktiga, inte kan
konkretiseras, säger hon.
Maj-Lis Koivisto
STÄRKT MEDDELARSKYDD
FÖRESLÅS I LAGRÅDSREMISS
h Meddelarskyddet ska stärkas för anställda i privat bedriven, men offentligt finansierad, skola, vård och omsorg.
f
regeringen i en
Dett föreslår
lagrådsremiss. s
SJUKSTUGAN I DOROTEA
ÖPPNAR EFTER ÅR AV STRIDER
h Efter flera års strider öppnar sjukstugan i Dorotea igen
den 12 september, då patienter
tas emot på vårdavdelningen
med åtta platser. s
Läs mer! på Läkartidningen.se
1444
Läkartidningen
#36–37 2016
Många A
AT-läkare saknar
personlig handledning
AT-tjänstgöring utan personlig handledning. Ingen
eller liten återkoppling på
kompetensutvecklingen.
Det är en verklighet för
många AT-läkare som framkommer i årets upplaga av
Sylfs AT-rankning och som
föreningen betecknar som
väldigt oroväckande.
Varje år sedan 2000 gör Sveriges yngre läkares förening
(Sylf) en undersökning bland
sina medlemmar som genomför eller nyligen avslutat sin AT.
I årets upplaga finns fördjupande frågor om handledning med för första gången.
Av resultatet framgår att 30
procent av AT-läkarna på psykiatriplaceringen inte har haft
en namngiven handledare,
trots att det är ett krav enligt
Socialstyrelsens föreskrift. På
de andra placeringarna – medicin, kirurgi och allmänmedicin – var det över 90 procent
som hade namngiven handledare.
Gräver man lite djupare i
detta med handledning visar
det sig att det i praktiken är
många som inte träffat sina
handledare: 48 procent av
AT-läkare med placering inom
medicin och 61 procent av
AT-läkarna inom kirurgiplaceringen träffade bara sin handledare vid enstaka tillfällen
eller inte alls.
Allmänmedicin är det avsnitt
som fungerar bäst när det gäller handledning. 99 procent av
AT-läkarna hade en personlig
handledare, 93,7 procent av
AT-läkarna träffade sin handledare minst en gång i veckan
och 4,5 procent minst en gång
i månaden. Alla hade träffat
sin handledare någon gång.
– Allmänmedicin skiljer ut
sig både när det gäller tillgång
till handledare, handledningstid och upplevd kvalitet. Men
på sjukhusspecialiteterna ser
det dystert ut.
Det är ganska skrämmande siffror
inom kirurgi.
Uppemot tio
procent träffar
Emma Spak,
inte sina hand- ordförande,
ledare överSylf.
huvudtaget på
placeringen, säger Emma Spak,
ordförande i Sylf.
Inom psykiatrin arbetar
man i många fall med grupphandledning.
– Vi är tveksamma till om
det verkligen är en bra idé att
försöka hantera handledning
på det sättet. Det är svårt att
följa upp sin kompetensutveckling om man aldrig har
handledaren för sig själv utan
bara har möten i grupp, säger
Emma Spak.
Handledningen ska ge fördjupad
reflektion och erfarenhetsutbyte om den egna läkarrollen.
Men bara en tredjedel av dem
som svarat uppger att handledningen har bidragit till utveckling av yrkesrollen.
Emma Spak säger att två av
tre upplever att det inte görs
någon kompetensvärdering
utöver »sit-ins« och AT-tentan,
vilket blir en svag kompetensbedömning om AT-läkaren
inte får en återkoppling längs
vägen.
– Det här ser vi som väldigt
oroväckande, och det indikerar att man inte kan upprätthålla det som är intentionen
i AT-tjänsten. Det är extremt
viktigt att kvaliteten i AT höjs.
Vad är risken med utebliven
handledning?
– Risken för individen, om
man hårdrar det, är att man
inte blir godkänd. Verksamhetscheferna är de som skriver på att AT-läkaren har
fullgjort en AT i enlighet med
föreskriften. Socialstyrelsen
skulle teoretiskt sett kunna gå
ut och kontrollera om handledningen fullgjorts korrekt.
Betyder det att den som skriver
intygen ljuger?
– Kanske inte medvetet.
Men om man inte har gjort
tjänsten under handledning,
vilket är ett krav, då har verksamheten inte gett AT-läkarna
möjlighet att uppnå kraven i
föreskriften. Det är ju ganska
allvarligt. En av sakerna som
vi ser som problem är att det
inte finns några krav på att
kvalitetsgranska AT-tjänstgöringen, säger Emma Spak.
Maj-Lis Koivisto
Enligt patientsäkerhetsförordningen ska
AT-tjänstgöringen ske under handledning.
Handledningen ska, enligt Socialstyrelsens
föreskrift, fullgöras under varje tjänstgöringsavsnitt av en personlig handledare som är
specialist och av en huvudhandledare som
har ett övergripande ansvar. Varje AT-läkare
ska också ha en individuell skriftlig handlednings- och tjänstgöringsplan.
Avesta behåller topplacering
När det gäller själva rankningen är det sjukhusen
utanför storstäderna som
ligger i topp. Avesta, Arvika
och Kiruna är de tre bästa
orterna. Avesta får topplaceringen med 5,88 poäng på
en sexgradig skala.
– I toppen finns många sjukhus som har ett bra och välstrukturerat arbete, säger
Emma Spak, ordförande i Sylf.
Arvika har gjort ett jättekliv
på två år, från 2014 års placering i botten på plats 68, till
plats 31 förra året och i årets
rankning till andra plats.
I botten av rankningen
finns Nyköping med sina 3,53
poäng, med Enköping och Helsingborg på platserna strax
ovanför.
Vilka tio som ligger i botten
respektive toppen är rätt stabilt, tre av tio är nykomlingar i
EN BRONKVIDGANDE UNDERHÅLLSBEHANDLING FÖR SYMTOMATISKA KOL-PATIENTER1
®
®
umeklidinium/vilanterol
andas ...
mikrog
inhalationspulver/inhalaatiojauhe
umeclidinium/vilanterol
umeklidinium/vilanteroli
umeklidinium/
vilanterol
Ge KOL-patienter möjlighet till ökad fysisk uthållighet
och ett mer aktivt liv2*
Anoro (umeklidinium/vilanterol) har visat sig öka uthållighetstiden vid ansträngning med 22 % från baseline till dag 22*
Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm
Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex.
förmaksflimmer och takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro.
Anoro ska därför användas med försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom.1
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra
symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol)
inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns ingen relevant
användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva
substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva betaadrenerga blockerare ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda
dessa.
Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma eftersom det
inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering
av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande.
ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm.
ANORO ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär
sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är
nasofaryngit (9 %).
Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av
långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se “http://www.fass.se”. Datum för översyn av
produktresumén 03/2016. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du
kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00
(be om att bli kopplad till Biverkningsenheten)
Referenser: 1. Produktresumén för Anoro Ellipta, 2015. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169.
*Poolad post-hoc-analys av två 24-veckorsstudier. Co-primära effektmått: EET och dal-FEV1 vecka 12. Förändringen i uthållighetstid vid ansträngning 3 tim efter dosering dag 2 var 67 sek. (22 %) från ett
utgångsvärde på 307 sek. Förbättringen jämfört med placebo var 53 sek., 17 %.2
GlaxoSmithKline AB, Box 516,
SE-169 29 Solna, Sverige.
www.glaxosmithkline.se
©2014 GSK-koncernen.
Med ensamrätt
För mer information och material till dina patienter, gå till
http://halsa.glaxosmithkline.se/
ANORO ELLIPTA utvecklades i samarbete med
SE/UCV/0009/16, 201603
ANORO (umeklidinium/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AL03
NYHETER
Fortsättning: Avesta behåller topplaceringen
respektive ända, med Alingsås, som rasat från 27:e till 64:e
plats som den ort med placering i botten som sjunkit mest
jämfört med 2015.
Ett annat stort ras står Akademiska sjukhuset i Uppsala
för. Sjukhuset har, efter att i
några år ha legat bland de 20
bästa, halkat ned från plats 13
till 51.
AT-läkarna har fått betygsät-
ta varje placering utifrån fyra
delar – introduktion, handledning, formell medicinsk utbildning och kollegialt stöd –
och dessutom ge ett sammanvägt betyg på varje placering.
Det som räddar poängen
för många avdelningar är det
kollegiala stödet. Fyra av de
sju sexorna i rankningen rör
detta. De övriga sexorna hamnar på psykiatriplaceringen
på Oskarshamns sjukhus. Där
är det bara avsnittet formell
medicinsk utbildning som får
ett lägre betyg, 5,8.
– Allmänmedicin sticker ut på
tvåa i rankningen som helhet,
fruktansvärt låga betyg i allmänmedicinplaceringen. Där
faller det kollegiala stödet, det
som vi ofta ser som en räddande faktor, säger Emma Spak.
– Vi vet att de har gjort ett
jättearbete, med en studierektor som varit mycket engagerad. Men avseende den placeringen har de ett arbete kvar
att göra i Arvika.
Är 3,5 ett dåligt betyg?
– Vi brukar inte titta så
mycket på absolutbetygen som
på relationen mellan de olika
betygen, hur väl man klarar av
att bibehålla höga betyg och
hur man klarar av att komma uppåt i rankningen. Det vi
vill att de ska göra är att ta sig
uppåt. Vi vill att verksamheterna själva går in och gör en
djupare analys av poänginnehållet och vad som är problemet. Men det är klart att vi vill
att de ska ha en högre ambitionsnivå än att ligga på 3,5 på
sexgradig skala, säger Emma
Spak.
Maj-Lis Koivisto
Läs mer!
det sättet att den lägsta nivån
i allmänmedicin är högre än
den i alla de andra placeringarna. Dock har Arvika, som är
om AT-rankningen
på Läkartidningen.se
Sylfs ordförande Emma Spak
kommentarer AT-rankningen:
h – Ett litet steg i rätt riktning är
att snittväntetiden inte fortsätter
att öka utan är tillbaka på 2013
års nivå, även om den fortfarande är alltför lång.
– AT-placeringar är fortfarande i snitt 21 månader fastän
kravet är 18 månader. Det ser
vi som ett problem, att man inte
reformerar för att möjliggöra
en snabbare genomströmning.
Just nu ser vi att väntetiderna
blir kortare i flera av de stora
regionerna som Stockholm och
Skåne, medan de ökar i flera av
de mindre landstingen.
– Det finns några riktigt, riktigt
bra exempel, som sjukhusen som
klättrar eller håller sig kvar i toppen på ett bra sätt som Arvika.
– Vi är glada att det finns ett
starkt kollegialt stöd som hjälper
upp bristerna i det formella. Men
1446
Läkartidningen
#36–37 2016
det är synd att det är tack vare
enskilda personer som har ett
stort engagemang i sina kolleger
som vissa AT-orter klarar sig. Det
är ett problem att man inte klarar
av att få den formella strukturen
på plats på ett bra sätt.
– Det är fortsatt för få som får
lov att diskutera sin lön innan de
börjar jobba, drygt hälften. Det är
ett problem att lönesättningsmodellen inte funkar. Det är en sak
som vi, lite nedslagna, fortsätter
att notera.
– Det är fortsatt så att många
AT-läkare går jour ensamma utan
rimlig uppbackning. Vi ser detta
som ett problem. Vi anser att
sjukhusen inte bara behöver se
över det formella utan även kulturen kring stödet under jourtid.
Maj-Lis Koivisto
DE TIO BÄSTA AT-PLACERINGARNA
Sjukhus
Placering (2015)
Snittbetyg, 1-6
b Avesta lasarett
1 (1)
5,88
b Sjukhuset Arvika
2 (31)
5,60
b Kiruna sjukhus
3 (3)
5,55
b Blekingesjukhuset Karlskrona
4 (6)
5,50
b Skaraborgs sjukhus Lidköping
5 (5)
5,45
b Höglandssjukhuset Eksjö–Nässjö
6 (8)
5,44
b Mora lasarett
7 (13)
5,42
b Skaraborgs sjukhus Skövde
8 (8)
5,38
b Gällivare sjukhus
8 (7)
5,38
b Sahlgrenska universitetssjukhuset
8 (16)
5,38
DE TIO SÄMSTA AT-PLACERINGARNA
Sjukhus
Placering (2015)
Snittbetyg, 1-6
b Nyköpings lasarett
67 (49)
3,53
b Lasarettet i Enköping
66 (63)
3,64
b Helsingborgs lasarett
65 (58)
3,85
b Alingsås lasarett
63 (27)
4,00
b Trelleborgs lasarett
63 (70)
4,00
b Skånes universitetssjukhus Lund
62 (66)
4,04
b Danderyds sjukhus
61 (51)
4,13
b Centralsjukhuset Kristianstad
60 (61)
4,18
b Södra Älvsborgs sjukhus
59 (60)
4,19
b Ystad lasarett
58 (43)
4,22
KORTAST VÄNTETID I MORA
Utanför storstäderna är väntetiderna till AT-platser korta. Till Mora lasarett, som placerar sig som sjua bland de tio bästa AT-orterna, är väntetiden kortast, 3,2 månader. Genomsnittsväntetiden är 9,1 månader.
Längst får den som vill göra AT i Södertälje vänta: 21,5 månader. Södertälje placerar sig för övrigt på plats 45 i rankningen av 69 utbildningsorter, varav 67 har haft fler än fem svarande och är med i uppställningen.
AT-RANKNINGEN
b 1 366 personer i AT-tjänst eller som erhållit läkarlegitimation efter 30
november 2015 svarade på enkäten. Svarsfrekvensen var 57 procent,
vilket är lägre än föregående år då den var 71 procent.
b Placeringar med mindre än fem svarande ingår inte i rankningen. De
finns dock med i resultatredovisningen för AT-läkargruppen som helhet.
b Enkäten, som var webbaserad, gick ut till medlemmar i Läkarförbundet försommaren 2016. Genom sociala medier och fackligt aktiva på
arbetsplatserna nåddes även 104 personer som inte var medlemmar.
»LÅNG AT-TID KLARAR VÅRDPRODUKTIONEN«
AT-tjänstgöringen ska omfatta
minst 18 månader, men de flesta
som svarat på enkäten har 21
månaders AT-tjänst. Sylf ser positivt på att AT:n kan förlängas om
det innebär möjlighet till avlönad
forskningstid, ledarskapsutveckling och pedagogisk meritering,
men är mycket kritiska till att AT
förlängs för att använda AT-läkarna för att täcka upp vakanser.
»Att landstingen fortfarande i så
liten utsträckning tillhandahåller
18 månaders AT kan rimligen
bara förklaras av att AT-läkarna
i så stor utsträckning behövs för
att klara vårdproduktionen att
sjukvårdshuvudmännen inte är
beredda att minska den tid AT-läkarna är som mest produktiv – i
slutet av sjukhusplaceringarna«,
skriver Sylf i rapporten. s
Inbjudan till symposium
Ögonsjukdomar
SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, STOCKHOLM, 21 SEPTEMBER
Utvecklingen inom ögonspecialiteten har gått oerhört snabbt under de senaste
årtiondena. I början av 1980-talet vågade man inte sätta in intraokulärlinser efter
kataraktoperationer på patienter under 60 år och nu sker det på i princip nyfödda
efter operation för kongenital katarakt. Makuladegeneration ansågs tills ganska
nyligen vara en obotlig sjukdom, och vi ser i dag att patienter med glaukom mäter
trycket själva med handhållna tonometrar. Vi kommer under detta symposium att få
ta del av denna snabba utveckling i form av ett par nedslag i modern oftalmologi.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 21 SEPTEMBER, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05–13:30
13:30–13:55
Registrering och lättare lunch
Inledning Professor Jan Ygge, Karolinska institutet
Keratokonus Professor Anders Behndig, Norrlands universitetssjukhus
Makuladegeneration – en sjukdom i den biomedicinska frontlinjen
Adj professor Anders Kvanta, Karolinska institutet
13:55–14:20
Nya diagnostiska metoder och behandlingsstrategier vid glaukom
Docent Boel Bengtsson, Lunds universitet
14:20–14:45
Kaffe
14:45–15:15
Nyföddhetsretinopati Professor Ann Hellström, Göteborgs universitet
15:15–15:40
Uveiter Talare meddelas inom kort
15:40–16:05
Katarakt Talare meddelas inom kort
16:05–16:30
Botulinumtoxinets användning inom oftalmologin
Professor Jan Ygge, Karolinska institutet
16:30–17:00
Sammanfattning
Moderator: Professor Jan Ygge Karolinska institutet
Programansvariga: Professor Jan Ygge och Läkartidningen
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i SÄL
betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50% rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 21 september 2016 kl 12:00–17:00. Stora salen, Svenska läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm .
Utställare
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
Foto: Peter Kroon
NYHETER INTERVJU
1448
Läkartidningen
#36–37 2016
Den danske läkaren Peter C Gøtzsche är tillbaka med en ny
bok. Denna gång är det psykiatrin som utsätts för hård kritik.
Och han är tuff i sina omdömen. Läkare och myndigheter
korrumperas av läkemedelsbolagen och ljuger för patienter och
medborgare, 98 procent av dagens psykofarmakaanvändning
är onödig och man bör förbjuda läkemedelsbolagen att göra
kliniska studier, är några av åsikterna han för fram.
Peter Gøtzsche
på krigsstigen
mot psykiatrin
D
en stridbare och frispråkige
professorn vid Köpenhamns
universitet, Peter C Gøtzsche,
har en lång erfarenhet av att
granska kliniska studier. Han
grundade det nordiska Cochrane-centret i Köpenhamn 1993
där han fortfarande är högste
chef. Han har genom åren gjort sig känd
som en stark kritiker av bland annat
mammografiscreening och läkemedelsindustrins agerande i forskning och
marknadsföring av sina läkemedel.
Vid sidan av jobbet som chef för Cochrane i Köpenhamn har han – som privatperson – publicerat böcker i dessa
ämnen, och i somras kom hans senaste bok om psykiatri ut på svenska.
Och det är ingen nådig bild som
Peter C Gøtzsche målar upp. Han
skrev visserligen två kapitel om
psykiatri och psykofarmaka redan
i sin förra bok om läkemedelsindustrin, »Dödliga mediciner och
organiserad brottslighet«, men han fick
anledning att ännu djupare detaljgranska
området och blev bestört av vad han fann.
Därför behövdes det en helt ny bok.
– När jag såg hur manipulerade läkemedelsförsöken var, värre än inom något
annat område jag har sett, och dessutom
med läkare som regelmässigt ljuger för
sina patienter, då kände jag att jag måste skriva om det. Jag har skrivit den här
boken för att hjälpa människor att ta ansvar över sina liv och inte lämna över det
till sin psykiater. Jag menar att psykofarmaka, som de används i dag, gör mer
skada än nytta, säger han.
Peter C Gøtzsche är känd för att inte hålla
igen på kritiken. Hans böcker har titlar
som »Dödlig medicin« och »Dödlig psykiatri«, och läkemedelsindustrin
kallar han regelmässigt för
kriminalindustrin.
– Jag uttalar mig först efter
att jag har studerat fakta mycket noga. Jag kommer fram till
vissa slutsatser och sedan finns
det ingen anledning att använda
eufemismer, jag kallar en spade
för en spade. När våra läkemedel
är den tredje vanligaste dödsorsaken och när det går att visa att medicinalindustrin, eller kriminalindustrin som
jag kallar den, har en aäärsmodell som
1449
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER INTERVJU
delvis är som organiserad brottslighet,
varför ska jag då inte säga det? säger han.
Han förstår mycket väl att hans drastiska formuleringar kan uppfattas som
provocerande, men han tror inte att det
skrämmer bort någon från hans slutsatser.
– Nej, det tror jag inte alls på. Ska man
ha upp folk ur stolen så behöver man
provocera dem lite. Annars händer inte
mycket, säger han.
Men det är inte provokationen som är
målet, inte heller uppmärksamheten.
– Vi skadar så oerhört många patienter
att jag nästan känner det som en plikt att
upplysa allmänheten om detta så att de
har en chans att säga att »jag är inte så
säker på att jag vill ha det läkemedlet«,
säger han.
Det han säger sig ha funnit i sin gransk-
ning är att en klar majoritet av alla kliniska studier av psykofarmaka är manipulerade på flera olika sätt och därför
opålitliga. För det första är de otillräckligt
blindade eftersom alla psykofarmaka ger
biverkningar som till exempel muntorrhet, medan vanliga placebotabletter inte
ger det i samma utsträckning. Detta innebär i sin tur att de behandlande psykiatrerna kan lista ut vilka patienter som har
fått aktiv behandling och inte.
– Och när psykiatrerna har gissat vem
som får aktiv behandling och vem som får
placebo är det ju mänskligt att de övervärderar effekten. De blir ju dessutom belönade om de övervärderar effekten, för då
kommer industrin tillbaka igen med sina
pengar och vill gärna be psykiatern att
delta i en ny studie, säger Peter C Gøtzsche.
En korrekt blindad studie använder
i stället placebo med exempelvis atropin,
som ger samma slags muntorrhet som
den psykofarmaka som undersöks, men
de studierna är sällsynta, enligt Peter C
Gøtzsche.
Det andra felet som han menar regel-
bundet görs i studierna är att de patienter som studeras ofta redan behandlas med psykofarmaka liknande den
som ska undersökas samtidigt som den
»wash-out«-period som föregår studiestarten är alltför kort. Patienterna som
randomiseras till placebogruppen drabbas då av olika abstinenssymtom vilket
påverkar utfallet i placebogruppen och
därmed utfallet i hela studien.
– Majoriteten av psykofarmakastudierna är manipulerade. Därför är den visade
effekten mycket tveksam för psykofarmaka generellt, säger Peter C Gøtzsche.
Men att effekterna i studierna kan ifrå1450
Läkartidningen
#36–37 2016
»Majoriteten av psykofarmakastudierna är manipulerade. Därför är den visade
effekten mycket tveksam för
psykofarmaka generellt.«
gasättas är inte det värsta, menar han. Det
är i stället biverkningarna.
– Psykofarmaka ökar risken för att man
ska bli beroende och minskar chansen
för att man ska bearbeta sina känslor och
problem eftersom de lägger som ett lock
på känslorna. Dessutom tar psykofarmaka
död på många patienter genom sina biverkningar, och många grupper av psykofarmaka ökar också risken för våld, det är
väldigt väl dokumenterat, säger han.
– Jag förstår heller inte hur man kan använda antidepressiva läkemedel i syfte att
minska risken för självmord. Det stämmer ju inte alls, antidepressiva läkemedel
ökar risken för självmord, säger han.
Här kliver han rakt in i den mycket infekterade vetenskapliga strid som står mellan de forskare som hävdar att antidepressiv behandling
ehandling minskar risken för självsjälv
mord och de som, liksom han själv, menar
att behandlingen i stället ökar risken.
I boken lyfter han fram mängder av argu-
ment och belägg för att förekomsten av
självmord är förhöjd vid SSRI-behandling, alltifrån kliniska studier till olika
fallrapporter, men han argumenterar
även för att företagen i många kliniska
studier har manipulerat resultaten genom att helt undanhålla självmordsfall
eller flytta dem från behandlingsgruppen
till placebogruppen, hur de har kodat om
självmord och självmordstankar till luddigare omskrivningar så att de försvunnit
ur statistiken. Han visar också hur både
den europeiska läkemedelsmyndigheten
(EMA) och den amerikanska (FDA) har
låtit bolagen hållas. Det är besvärande
uppgifter för alla inblandade parter, men
samtidigt är påståendena överväldigande
många och näst intill omöjliga att kontrollera, även om i princip alla finns i en
lång referenslista i slutet av boken. Det är
också lätt att instinktivt värja sig mot implikationerna av uppgifterna. Skulle alla
inblandade ljuga och bedra och vara med i
en stor konspiration?
– »Just follow the money«, och du får alla
förklaringar. Man behöver inte använda
ord som »konspiration«, det är pengarna
som styr det hela, säger Peter C Gøtzsche.
Men skulle verkligen läkemedelsindustrin
vara korrupt rakt igenom?
– Ja, fullständigt. De bryr sig inte om
dödsfall så länge det inte påverkar försäljningen. Då gör det ingenting. Så är det ju,
säger han.
Men läkemedelsmyndigheterna är ju
medborgarnas garanter för läkemedlens
säkerhet och effekt, skulle de se mellan
fingrarna medan läkemedelsbolagen gömmer undan självmord? Det verkar ändå
minst sagt osannolikt.
– Jag har skrivit vad jag tycker om läkemedelsmyndigheterna, och det tycker de
inte om. De är alltför mycket på industrins sida och för lite på patienternas
sida. Det är det största problemet. Det
»’Just follow the money’, och
du får alla förklaringar.«
finns för många intressekonflikter med
experter som både ger råd till myndigheterna och tar pengar från industrin.
Sedan har vi svängdörrsmekanismen där
folk från industrin byter jobb till läkemedelsmyndigheten och tvärtom. De kan gå
fram och tillbaka och har då en väldigt
PETER C GØTZSCHE
ÅLDER: 66 år.
TITEL: Professor vid Köpenhamns universitet och direktör för Nordiska Cochranecentret.
BAKGRUND: Invärtesmedicinare.
CIVILSTÅND: Gift.
BARN: Ja, två stycken.
Foto: Peter Kroon
OKÄNDA FAKTA: Motionerar nästan varje
dag. Löpning, cykling, tennis eller golf är
favoriter. »Det håller en ung att använda
både huvudet och kroppen«, säger han.
stor »förståelse« för industrins syn. Det
är många som har kritiserat det här, inte
bara jag, säger han.
Peter C Gøtzsche menar att dagens använd-
ning av psykofarmaka är våldsamt överdriven. Han har räknat fram att en rimlig
användning ligger på ungefär två procent
av dagens användning.
– Ska vi använda psykofarmaka så ska de
användas väldigt, väldigt lite och nästan
uteslutande i akuta situationer, säger han.
Läkemedelsgrupperna antidepressiva,
psykostimulantia och antidemensläkemedel behövs inte alls, menar han, och
sedan finns det ett ytterst litet behov av
antipsykotika och ångestdämpande läkemedel. Effekten av en sådan drastisk förändring i förskrivningen skulle bara vara
positiv, menar han.
– Ja, vi skulle få en friskare befolkning
med färre dödsfall, säger han.
I den kraftiga kritiken av både psykiatrin
och psykofarmaka som Peter C Gøtzsche
levererar finns det helt uppenbara paralleller till scientologikyrkan och dess
undergruppering Kommittén för mänskliga rättigheter, som under lång tid har
fört en kamp mot allt vad psykiatri heter.
Men här drar Peter C Gøtzsche en mycket
skarp gräns.
– Scientologikyrkan är en alldeles förfärlig pseudoreligiös och pseudovetenskaplig sekt. Det spelar ingen roll vad
de tycker om psykiatri. Det finns säkert
folk inom scientologin som gillar öl. Jag
tycker också om öl, men det gör inte att vi
»Läkemedelsindustrin ska
inte ha något med kliniska
prövningar att göra …
Studierna är ju inte oberoende
när industrin gör dem.«
har något gemensamt. Jag har aldrig haft
något med dem att göra, och jag kommer
aldrig att få det, säger han.
I stället går han vidare och kritiserar
psykiatrer och andra läkare som har något slags ekonomisk relation till läkemedelsindustrin. Han menar att de brister i
sitt ansvar.
– Jag är faktiskt besviken på mina kollegor. De klarar inte detta. En advokat får inte
lov att representera båda sidor. Men läkare
tycker att de kan göra det. De försöker representera både medicinalindustrin och
sina patienter, det kan de inte, säger han.
Han menar att det bara finns ett trovärdigt sätt för läkare att förhålla sig till
ekonomiska relationer med läkemedelsindustrin.
– Jag tycker inte att läkare ska ha några
som helst ekonomiska ersättningar från
medicinalindustrin. Jag förklarar i min
bok att det är väldigt enkelt: »Just say no«,
säger han.
Men det är egentligen inte läkarna som
är grundproblemet här utan läkemedels-
Den enda dansk som någonsin har
publicerat över 70 artiklar i de fem stora
vetenskapliga tidskrifterna BMJ, Lancet,
JAMA, New England Journal of Medicine
och Annals of Internal Medicine.
företagen. Om Peter C Gøtzsche har rätt
i sin beskrivning är det de som manipulerar och förvränger data och korrumperar både läkare och myndigheter. Han har
också ett recept för att lösa det problemet.
– Läkemedelsindustrin ska inte ha
något med kliniska prövningar att göra.
Vi måste förbjuda dem att göra kliniska
prövningar. Studierna är ju inte oberoende när industrin gör dem, säger han.
I stället menar han att nya läkemedel
ska testas av läkare på sjukhus med en
offentlig finansiering, eller möjligtvis att
läkemedelsföretagen betalar, men utan
att ha något inflytande.
– Det är ju vansinne att de som testar
läkemedlen är desamma som tjänar pengar på dem. Alla kan ju se att det är vansinne. Det vi behöver nu är politisk vilja och
att komma överens globalt, säger han.
Och han har även satt in en stöt på den po-
litiska nivån, berättar han. Vid två EU-möten i våras ombads deltagarna tänka nytt
för att minska läkemedelskostnaderna.
Peter C Gøtzsche introducerade tanken att
man skulle ta bort alla patent på läkemedel. Det hela blev till slut en rapport som
ska diskuteras i EU. Men han och de andra
deltagarna spinner också vidare själva.
– Vi håller på att skriva en artikel om
detta. Hur skulle ett samhälle se ut som
inte hade patent, där man faktiskt gör
forskning för att gynna patienterna och
inte profiten? säger han.
Text: Fredrik Hedlund
Foto: Peter Kroon
1451
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
FÖRBUNDET HAR LÄST
– MEN INTE FÖRSTÅTT
h Förstår inte nuvarande
ledning i Läkarförbundet att
många medlemmar presterar
för litet och att en stor del av
sjukhusläkarna måste vidareutbildas till de områden där
vården behövs, och framför
allt att antalet allmänläkare
måste öka om vi vill hävda att
allmänmedicin ska utgöra
sjukvårdens bas, skriver
Håkan Borg.
Läkartidningen. 2016;113:D6HH
REPLIK
h Vad som inte nämns i ditt
inlägg är att Läkarförbundet
länge lyft fram att sjukhusläkare ska kunna verka i
öppen specialistvård, skriver
Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson.
Migrän bakom
en stor del av
ökad sjukfrånvaro
Kunskapen om migrän utan
huvudvärk måste fördjupas
så att man i tid kan sätta in
profylaktisk behandling och
preventiva åtgärder.
Sjukfrånvaron i landet fortsätter att öka. Kostnaderna
för sjukpenning beräknas i år
öka med 3,8 miljarder kronor.
Psykiska diagnoser utgör den
vanligaste sjukskrivningsorsaken, och en tydlig tendens
är att kvinnornas sjukfrånv
sjukfrån
sjukfrånvaro
ökar snabbare än männens.
Det finns en reell ökning av
olika besvär bakom ohälsotalet. Stress anses som en
viktig orsak till den ökande
sjukskrivningen, och vissa
personer är mer stresskänsliga än andra. Med stress menas
då inte ett jäktigt arbete med
pressat arbetsschema, vilket
är en vanlig missuppfattning.
Stress är en överbelastning
i hjärnan av olika sinnesintryck eller mentala stressorer.
Det förs en diskussion om den
ökande skärmanvändningen,
den ständiga datauppkopplingen och mobilanvändningLäkartidningen. 2016;113:D7ZH
en. Ljud och ljus är sinnesintryck som allt mer belastar vår
hjärna. Speciellt ljudbelastningen har ökat på arbetsLÅT PSYKOLOGER SKÖTA
platser och i klassrum. Vanligt
SJUKSKRIVNINGAR
buller kan vi mäta, men det
h För att minska admilågfrekventa bullret och
nistrationsbördan,
infraljud – buller som vi
avlasta läkarna och
uppfattar med vår
göra processen
Läs mer! inte
hörsel
– tänker vi inte
mer rättvis föreFler inlägg finns
på. Lågfrekvent bulslås att bedömning
aÖ läsa på
ler och infraljud från
Läkartidningen.se
av arbetsförmåmekanisk ventilation
ga – och därmed
och luftkonditionering
sjukskrivningar av
finns på alla arbetsplatpatienter med psykisk
ser, och ohörbart fluktuerande
ohälsa utan farmakologisk
infraljud från vindkraftverk
behandling – delegeras till
påverkar allt fler [1].
psykologer och psykoterapeuPå vår mottagning möter vi
ter, skriver Faraidoun Moradi.
Läkartidningen. 2016;113:D7WY
varje vecka många långtids1452
Läkartidningen
#36–37 2016
Håkan Enbom, MD, PhD,
ÖNH-specialist, otoneurolog
Inga Malcus Enbom,
ÖNH-specialist; båda Cityhälsan
ÖNH, Ängelholm
b [email protected]
sjukskrivna patienter med
yrsel, tinnitus, ljudöverkänslighet eller andra migränrelaterade symtom utan typisk
migränhuvudvärk. Vi menar
att en alltmer ökande sensorisk stress av olika sinnesintryck och en bristande förståelse av hur mångfacetterad
migränsjukdomen är ligger
bakom en stor del av den
ökande sjukskrivningen.
Illustration: Fotolia/IBL
!
Risken att få migränhuvudvärk någon gång under en
livstid uppgår till ungefär
18 procent för män och 43 procent för kvinnor [5]. Det innebär att andelen personer som
är anlagsbärare för migrän är
betydligt större, kanske upp
till 50 procent av befolkningen [5, 6].
Om man bär på få migrängener kanske man aldrig får
migränhuvudvärk, men kan
hela livet besväras av ljus- ,
ljud- och doftöverkänslighet
eller åksjuka. Om man bär på
många migrängener innebär
det att man är känsligare och
lättare drabbas av migränhuvudvärk eller andra migränrelaterade besvär.
När vi nu exponeras allt mer för
»... sannolikt att allt
fler med anlag för
migrän faktiskt utvecklar symtom ...«
Migrän är en ärftlig benägenhet
att utveckla en ökad retbarhet
i centrala nervsystemet. Ökad
stress av sinnesintryck kan
framkalla en överkänslighet i
hjärnans nervsystem (central
sensitisering) som ger en ökad
känslighet för ljud, ljus, dofter,
beröring, åksjuka och även
ökad tarmkänslighet med IBSlika symtom [2, 3]. Ytterligare
stressbelastning ger migränhuvudvärk, migränyrsel eller
andra besvär som tinnitus,
sömnstörning och psykiska
symtom som depression,
ångest och kognitiva besvär.
Även pisksnärtsskada och
fibromyalgi torde vara migränrelaterade [4].
faktorer som stressar centrala
nervsystemet är det sannolikt
att allt fler med anlag för migrän faktiskt utvecklar symtom
som kan variera från huvudvärk till kognitiva störningar
och psykiska besvär.
Buller rankas bland de
miljöpåverkande faktorer som
har störst inverkan på folkhälsan enligt WHO och är den
miljöpåverkande stressfaktor som fortfarande ökar [7, 8].
Eftersom infraljudsbuller inte
uppfattas av hörseln borde
detta ingå vid bullermätning i
bostäder och på arbetsplatser
[9]. Framför allt är det viktigt
att kunskapen om migrän
utan huvudvärk fördjupas
så att man i tid kan sätta in
profylaktisk behandling och
preventiva åtgärder i stället
för symtombehandling och
sjukskrivning.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
IVO kan jaga bort de psykiatrer som finns kvar
Är IVO:s förfarande etiskt
och rimligt? undrar Anders
Elverfors, utifrån egna
erfarenheter av myndighetens sätt att handlägga
ärenden.
Under senare år har man inom
kriminalvården påbörjat en
studie (PAMUT) där man gör
en noggrann neuropsykiatrisk
utredning av vissa intagna
avseende neuropsykiatrisk
problematik (ADHD). Jag har
som psykiater varit delaktig
i ett stort antal utredningar.
Många interner har fått
en ADHD-diagnos, och även
möjlighet att påbörja medicinering under sin verkställighet. Det har varit stora
svårigheter att vidareremittera dessa patienter till den
öppenpsykiatriska vården
efter verkställighetens slut.
Anders Elverfors,
leg läkare, specialist
i allmän- och rättspsykiatri; med doktor,
Läkarhuset Anders Elverfors,
Göteborg
b [email protected]
Jag har sett det som en moralisk skyldighet att i vissa fall hjälpa patienter med
fortsatt medicinering efter
frigivningen. Många har med
hjälp av centralstimulantia
kunnat avhålla sig från drogmissbruk, hålla sig borta från
kriminalitet och successivt
lyckats med en nystart i sina
liv.
För över ett år sedan rapporte-
rade ett apotek till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
att jag skrivit ut en för hög dos
centralstimulantia (3 gånger
maximal dosering enligt Fass)
till en patient med kriminellt
förflutet och tidigare omfattande missbruk av centralstimulantia i självmedicinerande syfte. Patienten har med
hjälp av centralstimulantia
fungerat mycket bra, och kunnat sluta med sitt missbruk
och sin kriminalitet.
Efter anmälan fick jag ett
brev från IVO med begäran om
att inom 14 dagar inkomma
med journaluppgifter om 12
av mina patienter och förklara
min förskrivning av läkemedel. Jag skickade uppgifterna
samma dag. Under nästan ett
års tid hördes inte ett ord från
IVO, och jag trodde att saken
var ur världen. I början av
april 2016 – ett år efter IVO:s
initiala förfrågan – fick jag ett
brev där jag blev kallad till ett
möte med 14 dagars framförhållning!
Vid mötet hade IVO (som före-
» Under nästan ett
års tid hördes inte ett
ord från IVO, och jag
trodde att saken var
ur världen.«
träddes av en jurist och en läkare) inga direkta synpunkter
på min hantering av mina patienter men ansåg att jag borde vara tydligare i motiveringen av doser och anledningen
till förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.
Jag anser själv att jag har
mycket stor rutin som
BET-165560-SE 08.2016
Klagar dina OAB patienter
över muntorrhet?
T
Ta samtalet om överaktiv blåsa (OAB)
med dina patienter ● Den första ß -agonisten mot överaktiv blåsa
● Effekt på alla grundläggande OAB-symtom
● Muntorrhet på placebonivå
1,2
3
1,2
1,2
Muntorrhet
på
placebonivå1,2
Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395
▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron)
Urologiska spasmolytika (G04BD12)
Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB).
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg.
Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.
Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö.
Texten är baserad på produktresumé daterad 2016-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
1453
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Här nedan
hittar du utdrag ur läsarkommentarer. Läs dem
i sin helhet på nätet!
LÄSARKOMMENTARER
»Vi tar utredningens resultat
på största allvar.« Det säger
Karolinska universitetssjukhusets sjukhusdirektör Melvin
Samsom i en kommentar
till den svidande kritik som
sjukhuset får i Kjell Asplunds
utredning av Macchiarini-fallet
[Läkartidningen. 2016;113:D9DY].
Här följer utdrag ur några
läsarkommentarer:
h Bra att att KS gjort utred-
ningen som var mycket bra.
Men det finns uppenbarligen
många stenar att vända på.
Jan-Olof Svärd
h Det märkliga är att den
medicinska skandal som kan
tävla i storlek med denna även
den inträffade på thoraxkirurgiska kliniken vid Karolinska
sjukhuset för nästan 30 år
sedan, nämligen den så kallade
Sembaffären!
Leif Bergdahl
Utdrag ur kommentarer till
krönikan »Jag föreslår att vi
respekterar patientens sätt att
hantera sin situation och inte
forcerar samtal om att sjukdomen är obotlig.«
Läkartidningen. 2016;113:D6PD
Forts på »Ivo kan jaga bort ...«
läkare. Jag har aldrig tidigare blivit »prickad« och vet att
jag är uppskattad av patienter och arbetskollegor. Jag för
alltid noggranna journalanteckningar och är restriktiv
när det gäller förskrivning av
narkotikaklassade läkemedel.
Jag vet att även andra seriösa
kollegor blivit utsatta för liknande granskningar av IVO.
Läkartidningen
#36–37 2016
är väl så som vården är tänkt
att fungera? Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt? Jag
upplever handläggandet som
mycket kränkande.s
b Författaren disputerade 1997 i
farmakologi vid Göteborgs universitet. Anders Elverfors har en egen
etablering (nationella taxan) och är
ansluten till Praktikertjänst AB. Han
arbetar även som konsultläkare åt
Statens institutionsstyrelse (SIS) och
inom kriminalvården.
Resistenta cancerceller orsakar
majoriteten av dödsfallen
Klinisk onkologi står inför
ett paradigmskifte. Fokus
måste vara att bekämpa
de farliga terapiresistenta
stamcellerna.
Trots alla grundvetenskapliga landvinningar de senaste
decennierna är den totala
mortaliteten i maligna diagnoser i stort sett oförändrad.
Nuvarande terapi fokuserar inte på de verkligt farliga
terapiresistenta stamcellerna.För att eliminera dessa
krävs en helt ny strategi som
utnyttjar nanomedicin. Detta diskuteras i en översikt [1].
Eftersom cancerincidensen i
nästa generation kommer att
ligga runt 50 procent torde en
ny terapifilosofi angå hela den
svenska läkarkåren.
Joakim Larson och Ann-Mari
Svennerholm uppmärksammade nyligen i en artikel i LT
h Den här korta nästan sköndet hot mot mänskligheten
litterära texten har så mycket
att lära oss...
som antibiotikaresistens hos
Christina Ledin
bakterier utgör [2]. Varningen
är befogad. Inom klinisk onh Det finns sällan bara ett
kologi existerar ett liknande
sätt att nå ett bestämt
hot, nämligen multipel
mål men den insikten
drogresistens hos canär så förtvivlat lätt
cerceller. De genetiska
Tyck
till!
att glömma bort.
mekanismerna bakDu kan kommentera
F
Freddy
Malmberg
inlägg på
om resistens hos bakLäkartidningen.se
terier
och cancerh Läkekonst handceller torde vara
lar om timing och
snarlika.
fingertoppskänsla, om
Mortaliteten i
att starta där patienten
befinner sig just i dag, just nu.
maligna diagnoser är
Peter Strang
fortsatt närmare 50 pro1454
Det råder stor brist på
psykiatrer i Sverige. Ska vi jaga
bort de få som finns kvar? När
IVO påbörjar utredningar av
detta slag bör man vara försiktig och aldrig inta en repressiv
attityd.
Man bör ta reda på fakta
innan man attackerar. Inom
privatpsykiatrin har flertalet
patienter haft samma läkare
under mycket lång tid och vi
känner våra patienter väl. Det
Sten Friberg,
docent, f d överläkare
i onkologi
cent. Cirka var tredje svensk
drabbas i dag av någon form
av malignitet. I nästa generation förväntas incidensen ha
stigit till varannan individ.
Majoriteten av alla dödsfall
i cancer orsakas av multipel
drogresistens hos cancercellerna. För att sänka mortaliteten i cancer måste dessa
resistenta cancerceller blockeras eller elimineras. Detta
fordrar en ny terapistrategi.
Klinisk onkologi står därför
inför ett paradigmskifte.
Morgondagens generella onko-
logiska terapi blir med all sannolikhet individuell, komplex
och dyrbar, samt både multifokal och sekventiell. Några
tänkbara steg är:
b Blockering av de gener som
framkallar tumörcellernas
resistens.
bA
Avlivning av de adulta tumörceller som skyddar de
maligna och »slumrande«
(dormant) stamcellerna.
(Detta är syftet med dagens
generella onkologiska terapi.)
bA
Avlägsnande av de avlivade
tumörcellerna.
b Initiering av proliferation
hos de nu »nakna« stamcellerna, som då blir känsliga för terapi.
bA
Avlivning av de prolifererande stamcellerna, eller induktion av permanent dvala
hos dessa.
För de flesta av dessa steg finns
redan i dag lämpliga verksamma ämnen (agens). Flera
av dem är dock toxiska för
patienten, som därför måste
skyddas. Nanopreparat kan
skydda dessa agens under
transporten genom patientens
kropp och/eller skydda patienten till dess att det aktiva ämnet når sitt mål.
Vad vi saknar är kunskap
om durationen för de olika
stegen. Effektiv målsökning
för aktiva agens finns redan
för ytligt belägna
tumörer, men saknas för djupt belägna.s
b Potentiella bindningar
eller jävsförhållanden:
inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig lista finns på
Illustration:
Fotolia/IBL
/IBL
Läkartidningen.se
TRESIBA® (insulin degludek)
– NYHET
LÄGRE PRIS
FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016*
Tresiba® – ett basinsulin för personer
med typ 1- och typ 2-diabetes1
1. Sänkning av HbA1c.2,3
2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier
jämfört med glargin 100 E/ml.2,3
3. Injiceras en gång om dagen
– vid flexibel tidpunkt när det behövs.1
®
Referenser: 1. Tresiba SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et
al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med.,
2013. 30(11): p. 1293-1297.
Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska,
lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och
barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva
substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig
användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba®
FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/
ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till
för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
insulin degludek
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com
SE/TB/0416/0156 04/2016
* AUP
Inbjudan till fortbildningsdag
80
anmälda!
Diabetes
i primärvården
Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016
I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar
svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna.
Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av
nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen!
Preliminärt program den 28 september, 2016
12:00–13:00 Registrering och lunch
13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet
13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral
13:30–13:55
Diagnostik Med dr Viveca Gyberg, Karolinska institutet
13:55–14:20
Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet
14:20–14:50
Kaffe
14:50–15:25
Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet
15:25–15:50
Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet
15:50–16:10
Bensträckare
16:10–16:35
Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs
universitet
16:35–16:50
Sammanfattning
Moderator
Professor Carl Johan Östgren
Programansvarig
Professor Carl Johan Östgren
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Anmälan och program: lakartidningen.se/events
Utställare:
KRÖNIKA
»De placerar en kvinnlig
student i varje smågrupp
om tre – just för att
garantera en livmoder.«
MIN KURSARE TRYCKER ULTRALJUDSPROBEN mot nedre
delen av min mage. Jag är kissnödig. Hans hand är
precis ovanför mitt kön. Byxorna är nedkasade, med
papper instoppat längs kanten för att skydda mot ultraljuds-gelen. Han säger »jag förstår inte riktigt, vad
är upp och ned här?« På en stor skärm på väggen bakom ser jag min livmoder framträda, eller snarast ser
jag den skymta fram bakom urinblåsan, eftersom den
är svår att hitta för en ovan undersökare. Och ovana
är vi som läkarstudenter.
Jag funderar på kroppslighet. På gränser. »En
kvinnlig student ska ha blåsan fylld.« En kryptisk
instruktion som betyder »vi ser din livmoder bättre
om du inte kissat nyligen, och ni ska öva ultraljud
på varandra«. De placerar en kvinnlig student i varje
smågrupp om tre, just för att garantera en livmoder.
En livmoder att öva på. Är det vad jag är? Nyss
i lunchrummet var vi alla bara kandidater i vita
kläder, lika osäkra, nyfikna, trötta. Tänk om jag
varit hysterektomerad, transkvinna, ovetandes
gravid?
Spelar det någon roll? Är inte livmodern ett organ
som alla andra? Vi tittar i varandras ögon, öron, halsar med starka lampor och ovana fingrar. Vi sticker
nålar i varandra, får vårt blodvärde uppläst inför klassen. Undersöker varandras magar, leder, reflexer. Vi är
ett välundersökt släkte, läkarstudenterna.
VI LÄR OSS ATT FÖRHÅLLA OSS TILL KROPPEN som ett
ting – något att undersöka, förstå, diagnostisera och
behandla. Smärta är nervimpulser förmedlade genom C-fibrer. Andfåddhet är
inadekvat syreförsörjning
till kroppens vävnader. Att
andetagens rytm också är en
allmänmänsklig upplevelse,
en symbol för liv – »in med det
nya, ut med det gamla« – är en
främmande tanke. Att smärta är något som påverkar vår
kroppsuppfattning, oss själva
i relation till omgivningen –
att det är något annat än det
objektivt mätbara – berörs på sin höjd på den sista
powerpoint-sliden kl 16.30.
KROPPEN ÄR ETT TING. Vi måste undersöka, förstå, dia-
gnostisera och behandla den om människor ska få
vara så friska som möjligt. Och vi måste ofta se bortom kulturella koder och värdesystem för att göra det
så bra som möjligt.
Men kroppen är inte bara ett ting. Den är också hela
vår förutsättning för existensen som människor i den
här världen, och hur den ser ut – med ljus eller mörk
hy, med drag som förknippas med kvinnlighet eller
manlighet – kommer påverka den existensen. Vi kan
inte se bortom kulturella koder, så som att könsorgan
anses privata, utan att gå över människors gränser.
Vi kan inte låtsas som om vi inte har föreställningar,
internaliserade värdesystem, som påverkar våra bedömningar.
Livmodern är inte ett organ som alla andra. Den
är intimt förknippad med värdeladdad kvinnlighet
och fertilitet. Den har beskyllts för att skapa hysteri,
fått förklara kvinnors underlägsenhet genom historien och är i blåsväder via surrogatdebatten. Livmodern
existerar i en kulturell kontext vi inte kan ignorera.
»Där! Äntligen! En äggstock!« Det är inte lätt att hitta äggstockar med abdominellt ultraljud. Det är snart
påsk och vi skämtar om att mina kursare hittat de
gömda påskäggen i min mage. Jag tänker lakoniskt att
»det väl var tur att jag kunde leverera både livmoder
och äggstockar«.
Jag tänker också på gemensamma kulturella referensramar, på kroppslighet och
på gränser. På att leva i gränslandet mellan objektfixerad
medicin och subjektiv mänsklighet. På att få vara både och,
att ha en livmoder, men inte
reduceras till en garanterad
sådan.
Sofia Zettermark,
läkarstudent på termin 9,
Malmö
1457
Läkartidningen
Volym 113
INCRUSE (umeklidinium) OCH RELVAR ELLIPTA
(flutikasonfuroat/vilanterol) FÖRENKLAR
TRIPPELBEHANDLINGEN* FÖR DINA KOL-PATIENTER*1-3
inhalation powder
umeclidinium
30
doses
(flutikasonfuroat/vilanterol)
umeklidinium
...förbättrad lungfunktion4
Incruse ska användas med
försiktighet till patienter med
allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, i
synnerhet hjärtarytmier
...och dokumenterad
minskning av
exacerbationsrisken som
uppnås med enbart Relvar5
...i en enkel regim
som doseras en gång om dagen1,2
Relvar ska inte användas för att
behandla akuta astmasymtom eller
akuta exacerbationer vid KOL
Incruse (umeklidinium), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03BB07
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: Incruse är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram
umeklidinium) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Ingen dosjustering krävs för patienter över 65 år, för patienter med nedsatt njurfunktion eller för patienter med lätt eller måttligt nedsatt
leverfunktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Administrering av Incruse kan framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara
livshotande. Behandlingen ska avbrytas omedelbart om paradoxal bronkospasm uppträder och alternativ behandling ska sättas in vid behov. Incruse ska inte användas för lindring av akuta symtom, dvs. inte som
symtomatisk behandling vid akuta episoder av bronkospasm. Incruse ska användas med försiktighet till patienter med allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, i synnerhet hjärtarytmier. På grund av sin antimuskarina
effekt ska Incruse användas med försiktighet till patienter med urinretention eller trångvinkelglaukom. De vanligaste biverkningarna som rapporterats med Incruse är nasofaryngit och övre luftvägsinfektion. För
fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 05/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. tel: 08-638 93 00.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikationer: Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta 2-agonist och inhalationssteroid)
är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom):
Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots
regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat
+ 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll.
Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar
Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta 2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte
användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/
LABA i allmänhet. En ökning av incidensen av pneumoni, inklusive pneumoni som kräver inläggning på sjukhus, har observerats hos patienter med KOL som får inhalerade kortikosteroider. Läkare bör vara fortsatt
vaksamma när det gäller möjlig utveckling av pneumoni hos patienter med KOL eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner överlappar symtomen på KOL-exacerbationer. För fullständig förskrivarinformation
och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 06/2016. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Rapportera en biverkning via
webbformulär eller via telefon på 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten)
*Trippelbehandling vid KOL består av ett bronkdilaterande långverkande antikolinergikum, en bronkdilaterande långverkande beta-agonist och en inhalerad kortikosteroid 6
Referenser:
1. Incruse produktresumé fass.se. 2. Relvar Ellipta produktresumé fass.se. 3. Svedsater et al. BMC Pulm Med 2013, 13:72. 4. Siler TM et al. Resp Med; Respir Med 2015.
Sep;109(9):1155-63. 5. Dransfield MT et al. Lancet Resp Med 2013; 1: 210–223. 6. Gaebel K. et al, COPD. 2011 Jun; 8(3): 2016-43.
GlaxoSmithKline AB, Box 516,
SE-169 29 Solna, Sverige.
www.glaxosmithkline.se
Relvar ® Ellipta® är framtagen
i samarbete med Innoviva Inc.
SE/INC/0010/16, Maj 2016
Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Stig Thunell,
med dr, docent,
Karolinska institutet,
Stockholm, som har
skrivit en artikel om
genetik och metabola förlopp bakom
den akuta porfyriattacken.
Varför blev du intresserad av akut
porfyri?
Substansen vars omsättning i levern
bestämmer liv och död vid akut porfyri
– järnporfyrinet hem – hade följt mig
tyst genom alla professionella år.
Den fanns i bakgrunden under
arbetet på 1950-talet hos Kjell Agner
på Serafen, med reningen av myeloperoxidas, enzymet som ger varet
dess gröna färg – på 1960-talet på
»med kem« i Lund, då jag gjorde
järn-59-metoden för att följa cellernas
hemoglobinisering i benmärgsodling –
på »kem lab« på St Göran på 1970-talet
då vi organiserade en porfyrinsektion
för diagnostik av blyintoxikation och
porfyrisjukdomar – då Lennart Wetterberg i början på 1980-talet erbjöd
oss att från hans forskningslabb ta
över en metod för enzymatisk anlagsbärardiagnostik av akut intermittent
porfyri, fröet till Porfyricentrum i Sverige, ackrediterat och internationellt
känt, i dag på Karolinska universitetssjukhuset, och som sedan dess
hållit oss i oavbruten kontakt med
porfyrikerna i landet, deras läkare och
forskarna i världen.
Vilken var din första vetenskapliga
artikel om akut porfyri? Vad handlade den om?
[Thunell S, Holmberg L, Lundgren
J. Aminolaevulinate dehydratase
porphyria in infancy. A clinical and
biochemical study. J Clin Chem Clin
Biochem. 1987;25:5-14.]
Den handlade om det andra i
världen diagnostiserade fallet av
homozygot ALAD-brist.
Kan du nämna några betydelsefulla
framsteg på området sedan dess?
Kartläggningen av den hierarkiska
och redundanta kontrollen över
biosyntesen av hem.
Identifiering av interaktioner inom
ett genom–proteom–metabolom som
styr uttryck av akut porfyri.
Vad är viktigt för läkare att tänka på
beträffande akut porfyri?
För egen och patientens skull: läs på. s
1465
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den på den
röda balken!
Genetik och
metabola förlopp
bakom den akuta
porfyriattacken
1460
Fetma är inte alltid
självklart skadlig
hos alla individer
1462
Nya rön
1470
Genetik och
metabola förlopp
bakom den akuta
porfyriattacken
1474
Samarbete Tanzania–Sverige för
bättre anestesi och
intensivvård
Bli flera hundra år en
möjlighet – för hajar
FÖRESTÄLLNINGEN OM hur människan kan förlänga livet har
funnits dokumenterad sedan Aristoteles, och på 1700-talet
började man skriva handböcker om denna tidlösa önskan.
Hur gamla kan vi då bli med fortsatt medicinsk utveckling och kunskap om hur man lever ett nyttigt liv? Det finns
gott om fantasifulla spekulationer, men runt 120 år är ett
sansat återkommande förslag. Vilket dock är tämligen ynkligt om man jämför med grönlandshajen (håkäring)!
GRÖNLANDSHAJ SIKTAS emellanåt i Kattegatt och Skagerack och
är med sina dryga fem meter en av de största hajarna på
våra breddgrader. Arten karakteriseras, förutom att vara en av de mest köldtåliga hajarna, av en mycket långsam tillväxt på 0,5– »Det väckte därför
1 cm per år, att vara en notorisk allätare och
stor uppmärksamatt leva ett stillsamsimmande liv på 250–700
het när … man
meters djup. Det var känt att grönlandshajar kan bli gamla, och tidigare uppskattades
åldersbestämt
maxåldern till över 100 år. Det väckte därför
ett exemplar av
stor uppmärksamhet när Science i sitt augrönlandshajen
gustinummer publicerade en forskningsrapport där man åldersbestämt ett exemtill 392 år.«
plar av grönlandshajen till 392 år.
MEN 400 ÅR! Det gör i så fall grönlandshajen till
det längst levande ryggradsdjuret, och det är
mycket sannolikt att ett nu ännu levande exemplar av denna fiskart redan plaskade omkring utanför västkusten när Gustav II Adolf
stupade vid Lützen 1632.
SÅ ANTAGANDEN OM människans maximala livs-
längd ska kanske göras med viss ödmjukhet.
Carl Johan Östgren, medicinsk redaktör
b [email protected]
1459
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Fetma är inte självklart
skadlig hos alla individer
INTRESSET ÖKAR FÖR BETYDELSEN AV »METABOLT FRISK FETMA«
– HORMONET NEUROTENSIN KAN GE NYA LÄKEMEDEL MOT FETMA
ga som icke-dödliga,
dliga, efter hänPeter M
Nilsson,
befolkningen [1] har tilldragit
syn tagen till skiftande diagnosprofessor,
kriterier över tid.
sig såväl medicinskt som meöverläkaPå motsvarande sätt anses det
dialt intresse. I dag beräknas ca
att incidensökningen för typ
12 procent av den vuxna befolk- re, institutionen för
ning kännetecknas av fetma kliniska vetenskaper;
2-diabetes är beskedlig eller inte
VO internmedicin,
kan påvisas i studier under 30 år
med kroppsmasseindex (BMI) Skånes universitetsi Laxå [2]. Även medelvärden för
>30 kg/m2.
sjukhus, Malmö
systoliskt blodtryck och totalkoMycket talar för att fetma är b [email protected]
lesterol sjunker (åldersjusterat)
associerad med en rad ohälsoöver tid på befolkningsnivå i de
tillstånd, framför allt kardioflesta västländer [3].
metabol ohälsa men även vissa
cancerformer, andnöd, ledvärk
etc. Till detta kommer höga mänskliga och Viktnedgång gav ökad dödlighet
ekonomiska kostnader för såväl den en- En andra paradox är att det har varit
skilde som samhället i form av vårdkost- svårt att hos överviktiga eller feta indinader och produktionsbortfall till följd av vider påvisa nytta med viktnedgång med
fetmaassocierad sjukdom.
icke-kirurgiska metoder (livsstil, beteenTrots dessa välkända epidemiologiska deterapi, läkemedel) avseende reducerad
fakta finns det emellertid även några pa- morbiditet och mortalitet [4-6].
6]. Observaradoxer avseende fetma ur medicinsk syn- tionella befolkningsdata har angivit bäst
vinkel.
prognos vid viktstabilitet i medelåldern
hos friska individer med övervikt/fetma,
Trots ökande BMI minskar hjärtinfarkterna medan viktnedgång medfört ökad dödligDen första paradoxen är att det trots ökan- het efter justering för olika förväxlingsde BMI i befolkningen under senare de- faktorer [7].
En svårbedömd faktor är förstås om obcennier finns en sjunkande trend för antal
hjärtinfarkter (åldersjusterat), såväl dödli- serverad viktnedgång varit intentionell
(bantning) eller inte, där en metaanalys
anger gränssignifikant 15 procent minskad mortalitet vid intentionell viktnedgång [8].
HUVUDBUDSKAP
Hos äldre individer bidrar även biologisk
b Fetman ökar i samhället och är associeinvolution med minskning av vikt och
rad med omfattande ohälsa, bl a kardiolängd till att samband med ökad mortalimetabol sjukdom, vissa cancerformer och
tet kan uppträda. Övervikt/fetma hos äldre
ledbesvär.
individer är vanligtvis prognostiskt gynnb Det finns en rad paradoxer med fetma,
samt, t ex i 80-årsåldern för beräkning av
bl a att icke-kirurgisk fetmabehandling inte
återstående livslängd. Tärande sjukdomar,
kunnat reducera kardiovaskulär sjukdom
trots gynnsam riskfaktorförbättring.
även subkliniska, minskar kroppsvikten i
seniet.
b Metabolt frisk fetma kan utgöra en
Tilltagande fetma i den svenska
undergrupp som är värd närmare studier
för att undersöka heterogenitet för fetma
och risk för kardiovaskulär sjukdom. Rådgivning vid fetma bör ta hänsyn till dess
biologiska variation.
b Hormonet neurotensin ökar fettupplagring vid intag av energirik föda och kan
tänkas bli måltavla för utveckling av nya
läkemedel.
1460
Läkartidningen
#36–37 2016
Bättre sjukdomsprognos vid övervikt/fetma
En tredje paradox är att prognosen vid vissa kroniska sjukdomstillstånd förefaller
vara mera gynnsam vid övervikt/fetma
än vid normalvikt och undervikt, t ex vid
hjärtsvikt eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Detta skulle kunna bero på inflytandet
av t ex kronisk inflammation, som kan
medföra katabola tillstånd och därigenom
ökad mortalitet [9].
Allt fett är inte lika skadligt
En fjärde paradox är att all fetma kanske
inte har samma morfologiska och metabola struktur och inte heller samma hälsokonsekvenser. Sedan tidigare är det väl belagt att intraabdominellt fett är mer metabolt aktivt än subkutant fett och även
mera skadligt på grund av störd glukosmetabolism och kronisk inflammation.
Det finns även beskrivna skillnader
mellan det metabolt och termogenesmässigt aktiva bruna fettet och den sedvanliga
vit–gula fettvävnaden [10].
Behovet av viss minimiansamling av
fett för normal metabolism har illustrerats genom exempel på hur inavlade möss
med avsaknad av fettdepåer kan få en mer
»En fjärde paradox är att all
fetma kanske inte har samma
morfologiska och metabola
struktur och inte heller samma hälsokonsekvenser.«
normal glukosmetabolism vid transplantation med tillförsel av fettdepåer. Hos
människa finns liknande tillstånd av lipodystrofi, ofta på autoimmun bas [11].
Detta leder till antagandet om en lipostatfunktion för reglering av normal glukosmetabolism, där såväl för lite som för
mycket kroppsfett kan störa glukosmetabolismen. Vid t ex långt framskriden
hiv-infektion (aids) föreligger kraftig avmagring, kronisk inflammation, stegrad
insulinresistens och omfattande leversteatos.
Intresset för metabolt frisk fetma ökar
Inom ramen för denna fokusering på fett-
Fetma tycks kunna
ge olika effekter på
hälsan hos olika
individer. Det finns
nämligen ett antal
paradoxer som motsäger antagandet
att fetma alltid är
skadlig. »Metabolt
frisk fetma« studeras
nu allt mer.
Illustration: Colourbox
vävnadens egenskaper har intresset ökat
för s k metabolt frisk fetma, dvs fetma
utan de vanligtvis väl igenkännbara stigmana som metabola syndromet och leversteatos [12, 13].
Studier av metabolt frisk fetma har satts
i gång vid flera centra, och frågan har
ställts om detta tillstånd skulle kunna bidra till att förklara heterogeniteten i data
om fetma, viktförändring och risk från såväl observationella studier som interventionsstudier. Kritiker har dock hävdat att
sann metabolt frisk fetma utan risker för
kardiometabol hälsa egentligen inte existerar utan att det handlar om tidsaspekter och uppföljningstidens längd [14, 15].
En metaanalys har sålunda angivit ökade långtidsrisker för kardiovaskulär sjukdom vid metabolt frisk fetma men inte för
total mortalitet [14], baserat på data från
22 studier och 584 799 deltagare. Ytterligare försök görs att karakterisera tillståndet
metabolt och morfologiskt samt i relation
till kardiopulmonellt status.
Ett annat sätt att närma sig metabolt
frisk fetma epidemiologiskt är att identifiera feta individer som inte behövt sjukhusvård upp till 70 års ålder. Då kan man få
ett slags facit på att deras fetma inte haft
negativa hälsokonsekvenser som medfört
sjukhusvård, även om dessa individer kan
ha eller ha haft olika diagnoser och behandlingar av mindre allvarlig art i öppenvård.
Naturligtvis kan det här finnas felkällor
som reflekterar tillgång till vård och individers vårdsökande beteenden, men modellen kan ge en mer väl definierad grupp
med förmodad »frisk« fetma för vidare studier av olika biomarkörer och genetik.
Neurotensin – intressant behandlingsmål
En ny studie publicerad i Nature har kunnat påvisa betydelsen av neurotensin, ett
hormon som är av stor betydelse för fettmetabolismen [16]. Neurotensin kan enkelt beskrivas som »ett insulin för fettansamling« i fettvävnad, ett slags evolutionärt betingad biologisk mekanism för
överlevnad när födans energiinnehåll kan
tas tillvara på ett optimalt sätt för upptag
och sparande i fettvävnad.
Ökande nivåer av pro-neurotensin i
plasma har satts i samband med ökad risk
för kardiovaskulär sjukdom och typ 2-diabetes samt bröstcancer hos kvinnor [17].
Nu finns det såväl data från humanstudier (bl a svenska) som djurexperimentella
fynd som stöder att neurotensin är kausalt
relaterat till fetmautveckling [16].
Hormonet skulle därmed teoretiskt
kunna erbjuda ett lämpligt behandlingsmål för framtida nya läkemedel riktade
mot fetma.
Ärftligheten kan spela roll
En annan reflektion är att individer med
metabolt frisk fetma kan tänkas ha en
annorlunda ärftlighet för neurotensinomsättning, aptitreglering (leptin, ghrelin) och typ 2-diabetes än individer som
har en ur hälsosynpunkt mer belastande
fetma.
Om den biologiska (genetiska) bakgrunden till sann metabolt frisk fetma kan
kartläggas, kan nya kunskaper vinnas för
att bättre kunna individualisera livsstilsråd till individer med fetma. Förutom allmän riskfaktorkontroll i relation till absolut kardiovaskulär risk behöver feta individer få skräddarsydda råd om sin livs-
stil och erbjudande om fetmareducerande
kirurgi när indikation föreligger.
Det är inte säkert att viktnedgång alltid är svaret på fetmans medicinska utmaningar, kanske snarare en strävan efter
förbättrad riskfaktorkontroll. Andra konsekvenser av fetma är mer mekaniskt betingade, som ledvärk och svår andfåddhet,
vilket i sig kan stärka motivering för viktnedgång med t ex viktreducerande kirurgi
då även metabolism och allmän prognos
kan förbättras.
En paradox är att den systoliska blodtryckssänkning som vanligen ses initialt efter viktminskande kirurgi senare kan återgå till ursprungsvärden [18].
Detta skulle kunna förklara att risken
för stroke inte minskat (ojusterat) i den
svenska SOS-studiens interventionsgrupp
med i övrigt mycket goda resultat av viktreducerande kirurgi [19].
Diskriminerande attityder måste motverkas
Nya genetiska kunskaper om fetmans biologi kan ha potential inte bara för att finna nya läkemedel, utan även för att differentiera synen på fetma och dess konsekvenser.
En mänsklig sida av saken är dock att
feta individer måste stärkas i sin självkänsla och att vårdens diskriminerande
attityder måste motverkas. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6FH
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
7. Nilsson PM, Nilsson JA,
J Hedblad B, et al. The enigma
of increased non-cancer mortality after weight loss
in healthy men who are overweight or obese. J Intern
Med. 2002;252:70-8.
12. Stefan N, Häring HU, Hu FB, et al. Metabolically healthy
hy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical
implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:15262.
14. Zheng R, Zhou D, Zhu Y. The long-term prognosis of
cardiovascular disease and all-cause mortality for
metabolically healthy obesity: a systematic review
and meta-analysis. J Epidemiol Community Health.
Epub 28 apr 2016.
15. Eckel N, Meidtner K, Kalle-Uhlmann T, et al. Metabolically healthy obesity and cardiovascular events:
a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev
Cardiol. 2016;23:956-66.
16. Li J,, Song J, Zaytseva Y, et al. An obligatory role for
neurotensin in high-fat-diet-induced obesity. Nature.
2016;533:411-5.
1461
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Avhandling. I en nyligen framlagd
avhandling studerades kardiovaskulär funktion hos kroniskt njursjuka
och njurtransplanterade barn. Syftet
var att identifiera tidiga subkliniska
förändringar, som på sikt kan leda till
manifest kardiovaskulär sjukdom, och
att studera kända riskmarkörer och
riskfaktorer.
Avhandlingens studier omfattade
totalt 34 barn med kronisk njursjukdom
men utan pågående dialysbehandling
och 44 njurtransplanterade barn. Data
utgjordes av två tvärsnittsstudier och
två prospektiva kohortstudier med
3 års uppföljning. Båda patientgrupperna uppvisade ekokardiografiska
förändringar, såsom ökad vänsterkammarmassa och påverkad diastolisk
vänsterkammarfunktion (analyserad
med vävnadsdoppler). En hög förekomst av kända kardiovaskulära
riskfaktorer och biomarkörer kunde
påvisas. Framför allt var förhöjt ambulatoriskt systoliskt blodtryck, låg ålder,
albuminuri och högt BMI associerade
med kardiella förändringar, vilket även
konfirmerades prospektivt. Därtill
studerades förekomst av markörer för
renal metabol bensjukdom, CKD-MBD
(chronic kidney disease–mineral bone
disorder) och associationen till kardiovaskulära förändringar. Metabola rubbningar vid CKD-MBD, såsom förhöjda
nivåer av FGF23 (fibroblasttillväxtfaktor
23) och låga nivåer av dess koreceptor
Klotho, var associerade till försämrad
diastolisk vänsterkammarfunktion.
Sammanfattningsvis påvisar avhandlingen att kardiella förändringar är
vanligt
anligt förekommande
hos barn med
f
kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation. Strikt
blodtryckskontroll med målblodtryck
vid 50:e percentilen, framför allt hos patienter med albuminuri, bör eftersträvas. Betydelsen av FGF23 och Klotho
som markörer för kardiovaskulär risk
behöver bekräftas i ytterligare studier.
Ylva Tranæus Lindblad,
med dr, enheten för pediatrik, CLINTEC,
Karolinska institutet; barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Huddinge;
Astrid Lindgrens barnsjukhus,
Karolinska universitetssjukhuset
Tranæus Lindblad Y. Early cardiovascular risk markers
and cardiac function in children with chronic kidney
disease. Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
1462
Läkartidningen
#36–37 2016
Foto: Colourbox
Kardiella
förändringar
vanliga hos barn
med njursjukdom
Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet –
bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en
långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen.
Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen följdes upp
Avhandling. Pyelonefrit är vanligt hos små
barn. Incidensen är högst under första
levnadsåret och uppgår till 2 procent. Tillståndet kan leda till permanent njurskada. Om njurskada uppstått är risken för
hypertoni eller nedsatt njurfunktion ökad
senare i livet. Även graviditetskomplikationer ses oftare hos kvinnor med njurskada. I en ny avhandling studerades dessa
långtidseffekter hos vuxna kvinnor som
haft urinvägsinfektioner (UVI) som barn.
I en första uppföljande studie under
åren 1982–1984 undersöktes 111 kvinnor,
födda 1950–1968, som haft UVI i barndomen. Av dessa hade 54 känd njurskada diagnostiserad med urografi. Övriga 57 hade
benägenhet att insjukna i UVI men ingen
njurskada.
En ny uppföljning gjordes under åren
2001–2004 av 86 av dessa kvinnor. Syftet
med den nya studien var att undersöka
om kvinnorna sedan förra studien fått ytterligare komplikationer av sin njurskada
i form av hypertoni, nedsatt njurfunktion,
recidiverande febril UVI eller graviditetskomplikationer.
Kvinnorna intervjuades enligt
ett standardiserat frågeformulär, och undersökning skedde
därtill med manuell blodtrycksmätning och 24-timmars blodtrycksmätning.
Uppgifter inhämtades också från graviditets- och förlossningsjournaler. Njurfunktionen undersöktes med 51Cr-EDTA-clearEDT
EDTA
ance.
Bilateral eller svår unilateral njurskada
hos kvinnorna var associerad med högre blodtryck jämfört med hos dem utan
njurskada. Signifikant lägre njurfunktion
sågs också hos kvinnor med bilateral skada jämfört med dem med unilateral eller
ingen skada. Försämring av njurfunktionen sedan föregående studie sågs endast
i gruppen med bilateral njurskada. Signifikant högre blodtryck under graviditet sågs hos kvinnor med njurskada, men
ingen ökad förekomst av andra graviditetskomplikationer noterades. Febril UVI
blev mindre vanligt med stigande ålder.
Mot bakgrund av dessa resultat drar vi
slutsatsen att uppföljning av blodtryck
och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör
övervägas hos dessa kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada.
Carin Lindén Gebäck,
med dr, överläkare, institutionen för kliniska
vetenskaper, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg
Lindén Gebäck C. Long-term follow-up of adult women with
urinary tract infection in childhood. Göteborg: Sahlgrenska
akademin; 2016.
Oklart varför prevalensen av
sarkoidos skiljer sig geografiskt
Egenreferat. Sarkoidos är en inflammato-
risk sjukdom som i 90 procent av fallen
drabbar lungorna och/eller intratorakala
lymöörtlar, men i stort sett kan vilka organ som helst drabbas. Trots framsteg vad
gäller förståelse av immunologiska mekanismer och genetiska faktorer är orsaken
fortfarande okänd. Botande behandling
saknas. Inflammationsdämpande läkemedel ges ändå ofta i ett försök att bromsa
sjukdomen. Den kan progrediera ändå
och leda till lungfibros med respiratorisk
insufficiens. Skillnader över tid, mellan regioner och kön och inte minst åldersskillnader kan ge viktig information om uppkomstmekanismer och etiologiska agens.
Data från det svenska Patientregistret
(slutenvård 1964–2013, öppenvård 2001–
2013) användes för att skatta incidens och
prevalens [1]. Individer över 18 års ålder
med någon av ICD-koderna för sarkoidos
inkluderades. Data samkördes med Befolknings-,, Utbildnings- och Läkemedelsregistren.
Olika definitioner för prevalens och inci-
dens testades. Den mest liberala definitionen krävde bara ett läkarbesök med
ICD-kod för sarkoidos och den striktaste
krävde utöver minst två läkarbesök att patienten även fått behandling utskriven.
När sarkoidos definierades som fler
än två läkarbesök blev prevalensen
160/100 000 (variation 152–215) och den årliga incidensen 11,5/100 000 invånare. Högst
var prevalensen i den nordvästra delen och
lägst i sydöstra delen av Sverige (se figur).
Incidensen ändrades inte under tidsperioden. Medelåldern vid diagnos var 50 år
och 55 procent var män. Män insjuknade
tidigare, incidensen var högst i åldersspannet 30–50 år, medan den för kvinnor
var högst mellan 50 och 60 år.
Detta är den hittills största epidemiologiska
studien av sarkoidos. Incidensen är något
lägre än vad som tidigare rapporterats,
där fallen delvis identifierades genom en
allmän screening [2]. Vi inkluderade patienter som diagnostiserats i öppen- eller slutenvård,
sluten
vilket troligen innebär att
framför allt patienter med symtom inkluderats. Förekomsten kan därför ha underskattats något.
Att män insjuknar vid en lägre ålder kan
tänkas bero på att de i större utsträckning
exponeras för miljöfaktorer av betydelse,
alternativt att kvinnliga könshormoner
189 – 224
skyddar mot sar154 – <189
koidos. Den se119 – <154
84 – <119
nare tesen styrks
av observationen
att sarkoidos
oftast lindras
under graviditet
och att ett sent
klimakterium är
associerat med
Figur 1. Ålders- och
lägre incidens.
könsstandardiserad
Huruvida
prevalens per 100 000
skillnaden i pre- invånare/län år 2013 när
sarkoidos definierades
valens förklaras
som ≥ 2 läkarbesök med
av miljöfaktoICD-kod för sarkoidos.
rer eller av att
befolkningen i nordvästra Sverige har gemensam genetisk komposition som kan
medföra en ökad risk är inte klarlagt. Fler
studier inom fältet är planerade.
Susanna Kullberg,
bitr överläkare, lung–allergikliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Elizabeth V Arkema,
fil dr, institutionen för medicin, enheten för klinisk
epidemiologi, Karolinska institutet, Solna
1. Arkema E, Grunewald J, Kullberg S, et al. Eur Resp J. Epub 28
juli 2016. doi: 10.1183/13993003.00477-2016
2. Hillerdal G, et al. Am Rev Respir Dis. 1984;130:29-32.
Riskfaktorer för cerebral pares studerade i fall–kontrollstudier
Avhandling. Tidigare trodde man att asfyxi
var den främsta orsaken till cerebral pares (CP), vilket lett till en ökning av antalet kejsarsnitt världen över. Trots en sexfaldig ökning av antalet kejsarsnitt har
dock inte antalet fall av CP ändrats. I dag
anses syrebrist förklara cirka tio procent
av fallen. Missbildningar, infektioner och
asfyxi är de dominerande riskfaktorerna
hos fullgångna barn [1].
CP är ett samlingsnamn för en grupp av
tillstånd som beror på skada i den omogna hjärnan där kroppens rörelser, balans
och kroppshållning är påverkade [2]. Skadan uppstår antingen under fostertiden,
under förlossningen eller under de första
två åren. CP drabbar ungefär två barn per
1 000 levande födda och är den vanligaste
orsaken till rörelsehinder hos barn [2].
CP delas in i tre undergrupper: spastisk,
dyskinetisk och ataktisk. Den motoriska
funktionsnedsättningens svårighetsgrad
varierar mycket. Barn med CP har inte
sällan ytterligare funktionsnedsättningar,
som exempelvis intellektuell funktionsnedsättning och epilepsi.
Populationsbaserade fall–kontrollstudier genomfördes med barn födda i
fullgången tid under perioden 1983–1994.
Sammanlagt studerades 309 barn med CP
samt 618 kontroller. Modern, faktorer under graviditeten och under förlossningen samt under de närmaste dagarna efter
förlossningen studerades [1].
För alla undergrupper fanns riskfaktorer
från alla tidsperioder, förutom för dyskinetisk CP, där endast händelser under tiden
för förlossningen visade sig betydelsefulla.
För barn med svår motorisk funktionsnedsättning samt för dem som också har
epilepsi och intellektuell funktionsnedsättning visade sig dålig intrauterin tillväxt, missbildningar och infektioner i nyföddhetsperioden öka risken för skada.
En detaljerad analys av olika infektions-
variabler visade koppling mellan CP hos
barn och urinvägsinfektion och pyelonefrit hos gravida. Därtill fanns samband
mellan allvarliga infektioner som meningit eller sepsis under barnets första
levnadsmånad och CP. Även antibiotika-
användning under graviditeten sågs förknippad med ökad risk för skada.
Studierna pekar också på att infektionens
svårighetsgrad kan ha betydelse för svårighetsgraden av rörelsehindret. Vi hittade en koppling mellan infektion hos den
gravida modern och spastisk hemiplegi
hos barnet, den typ av CP som drabbar ena
sidan av kroppen. CP som drabbar båda
sidor, spastisk diplegi eller tetraplegi, sågs
däremot kopplad till infektioner hos barnet efter förlossningen.
Arbetet med att förebygga CP bör vara
multifaktoriellt och verka förebyggande
under såväl graviditeten och förlossningen som under nyföddhetsperioden.
Kristina Ahlin, specialist i allmänmedicin, med dr,
institutionen för kliniska vetenskaper,
Sahlgrenska akademin, Göteborg
1. Ahlin K. Antecedents of cerebral palsy in children born at
term – according to subtype, motor severity and accompanying
impairments. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016.
2. Stanley F, Blair E, Alberman E. Cerebral palsies: epidemiology
& causal pathways. Clinics in Developmental Medicine No 151.
London: Mac Keith Press; 2000.
1463
Läkartidningen
Volym 113
Om varje sekund med
smärta* är en plåga.
Vad är då upp till åtta
timmars smärtlindring?
• Den enda långverkande paracetamoltabletten
indicerad vid akut och långvarig smärta.
• Snabb och långsam frisättning i samma tablett.
• Effekt i upp till 8 timmar.
• Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g.
Låt inte smärtan stå i vägen.
*
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som
kräver kontinuerlig dosering.
CHSE/CHALV/0036/16 08/2016
Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer,
varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar
och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller
paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada.
Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber,
tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx,
F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer
Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020 -10 05 79. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen.
Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516,
169 29 Solna.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.
ÖVERSIKT
Genetik och metabola förlopp
bakom den akuta porfyriattacken
MER ÄN HUNDRA LÄKEMEDEL ÄR POTENTIELLT
LIVSHOTANDE VID AKUT PORFYRI
Stig Thunell, med dr,
docent, Karolinska institutet, Stockholm
b [email protected]
I en av sina böcker om åren som lappmarksdoktor på
1920-talet och framåt berättar Einar Wallquist om sitt
möte med den gåtfulla släktsjukan, en sjukdom som
trotsade diagnos och som yttrade sig i attackvis påkommande svåra buksmärtor, humörsvängningar
och förlamningar, och som följde vissa släkter i bygderna [1]. Lokalt kallades den rödsjukan därför att urinen var röd under attackerna. Om de drabbade vårdades hemma vek tillståndet oftast spontant, men de
som hade upprepade anfall blev i det långa loppet invalidiserade och sängliggande. Togs de in på sjukhus
under attacken avled de inte sällan i andningsförlamning eller kretsloppssvikt. Redan genom Wallquists
initiala släktstudier stod det klart att det rörde sig om
en ärftlig rubbning, senare identifierad som akut intermittent porfyri.
Dödsfallen under inläggning berodde oftast på att
de oroliga patienterna regelmässigt ordinerades barbiturater som lugnande medel. Efter det att Jan Waldenström på 1930-talet pekat på sambandet mellan
medicineringen och den akuta porfyriattacken, blev
anlagsbärarnas känslighet för läkemedel uppmärksammad i sjukvården. Den första internationella förteckningen över riskläkemedel vid akuta porfyrier
gjordes 1976 av Lennart Wetterberg. Han tog också initiativet till patientföreningen, Riksföreningen mot
porfyrisjukdomar (RMP), som med sin kontaktyta effektivt kunde förmedla informationen till anlagsbärarna [2]. Sedan dess har Porfyricentrum Sverige, under sista decenniet i samarbete med docent Atle Brun
och medarbetare vid Haukeland universitetssjukehus
i Bergen, utökat mängden riskklassificerade preparat
i takt med nyregistreringarna, och genom utveckling
av metodiken även ökat kvaliteten i prediktionen. Ny läkemedelslista
En ny lista över läkemedelsrisk vid akuta porfyrier
har nyligen publicerats [Läkemedel vid akuta porfyrier och några råd till anlagsbärare. Stockholm: Riksföreningen mot porfyrisjukdomar; 2015]. Den omfattar
ca 1 300 preparat registrerade i Sverige och beställs via
föreningens hemsida (www.porfyri.se). De 110 sidorna
innehåller också patientanpassad information om akut
porfyri och mekanismerna bakom den akuta attacken,
samt råd rörande bland annat egenmedicinering, livsstil, kosthållning, viktreduktion, preventivmedel och
klimakterium. För läkaren finns mallar för behandling
av porfyriattacken, kontroller av anlagsbäraren och vad
som är att tänka på vid kirurgi och narkos.
Prediktionen av läkemedlens porfyrogenitet utgår
från hur de fysiologiskt eller i sin metabolism påverkar metabola förlopp som mynnar ut i porfyriattacken, så som det kan härledas in silico ur deras farmakokinetik, farmakodynamik och sidoeffekter [3]. Spelplan för effekterna är en ny molekylär modell för mekanismerna (Figur 1).
De flesta bedömningarna publiceras tillsammans
med farmakologisk och klinisk evidens också i databasen www.drugs-porphyria.org (NAPOS).
Porfyriattacken
Porfyriattacken är det kliniska uttrycket för mutationer i gener för enzym i den katalytiska kedja som svarar för biosyntesen av järnporfyrinet hem [4].
De tre autosomalt dominant nedärvda akuta porfyrierna akut intermittent porfyri (AIP), porfyria variegata (PV) och hereditär koproporfyri (HCP) skiljer sig sinsemellan när det gäller vilket av enzymen som primärt är drabbat. De neuropsykiatriska
manifestationerna är dock desamma eftersom alla
tre formerna primärt eller sekundärt medför sänkt
aktivitet av ett redan konstitutionellt svagt enzym,
porfobilinogendeaminas (PBGD). Den reducerade enzymaktiviteten gör anlagsbäraren känslig för varje agens som påskyndar bildningen av hem, därför
att den åtföljande överbelastningen av PBGD ger upphov till proximal stas i syntesvägen med ansamling
av porfyrinförstadierna porfobilinogen (PBG), som ger
röd urin, och 5-aminolevulinsyra (ALA) som utlöser de
kliniska manifestationerna.
Antalet registrerade anlagsbärare i Sverige är i storleksordningen 1 200, fördelade över alla län i landet.
HUVUDBUDSKAP
b I Sverige finns i dag omkring 1 200 anlagsbärare för
akut porfyri.
b De allvarliga kliniska manifestationerna kan utlösas
av läkemedel. Förskrivning till anlagsbärarna kräver
särskild omsorg och kunskap.
b I en nyutgiven publikation har ca 1 300 läkemedel
klassificerats beträffande risk vid akuta porfyrier.
b Bedömningarna utgår från läkemedlens molekylära,
farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper
och hur dessa påverkar mekanismerna i en vidareutvecklad molekylär modell för porfyriattacken. Den
teoretiska riskbedömningen stäms av mot tillgängliga
kliniska data.
1465
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Mörkertalet är troligen litet och AIP dominerar stort
med drygt tusentalet individer. Leverns roll
Levern är motor i porfyriattacken, substanser som levercellen metaboliserar är bränsle i förloppet, medan
nervsystemet utgör målorgan för den toxiska metabolit som bildas.
För avgiftningen av fettlösliga endogena och exogena substanser producerar levern stora mängder hemberoende cytokrom P450 (CYP)-enzym [5]. Biosyntesen av hem för ändamålet (Figur 1) drivs av enzymet
5-aminolevulinatsyntas (ALAS1). Det är aktivt i mitokondrierna där det kondenserar utgångssubstanserna
glycin och bärnstenssyra till det första porfyrinförstadiet ALA. Aktiviteten av ALAS1 beror i varje läge på levercellens tillgång till fritt hem. Så länge tillräckligt
finns för att mätta nybildat CYP-protein, är aktiviteten blockerad genom att pre-enzymet som transkriberats samtidigt med CYP-proteinet hålls utanför mitokondrierna av cellens fria hem [6].
En för anlagsbäraren riskabel ALAS1-produktion
startar när levern svarar på toxisk exponering med att
nybilda cytokrom P450. Under sammansättningen av
det aktiva CYP-enzymet uppstår ett sug efter hem som
den enzymsvaga biosynteskedjan till slut inte förmår
tillgodose. När cellens pool av tillgängligt hem är tömd
upphör blockaden för translokation av pre-ALAS1 till
mitokondrierna. Från detta ögonblick ökar risken för
porfyrogen acceleration av hembiosyntesen (Figur 1).
Aktivering av xenobiotiska kärnreceptorer
Ett läkemedel utlöser porfyriattacken genom att som
ligand aktivera den ena eller båda av leverns xenobiotiska kärnreceptorer, PXR (pregnane xenobiotic receptor) och CAR (constitutive androstane receptor).
Dessa DNA-proteiner i cellkärnan reagerar på vissa
steroider och fettlösliga kroppsfrämmande substanser med att utlösa nybildning av specifika CYP-enzymer för metabolismen [7].
Aktiveringsfickorna för PXR och CAR utmärks av
ovanligt stor plasticitet och medger tillträde för substanser av mycket varierande storlek, även om makromolekyler och polymera föreningar inte får plats.
Kärnreceptorerna aktiveras porfyrogent av terapeutiska koncentrationer av hundratalet för närvarande
registrerade läkemedel.
Porfyrogeniteten hos ett läkemedel beror av hur
mycket, och vilken typ av cytokrom P450 som nybildas. Vanligast och kraftigast – och därför av störst betydelse vid akut porfyri – induceras enzymer av klasserna CYP2C och CYP3A4 [3]. Koncentrationen av läkemedlet och graden av fettlöslighet bestämmer affiniteten
till kärnreceptorn och därmed vilken exponering som
krävs för signifikant CYP-induktion. Acetylen-, aminoch vissa heterocykliska funktioner i strukturen är
markörer för kapacitet hos läkemedlet att förstöra det
cytokrom P450 som engageras för dess oxidativa metabolism. De förvandlar substansen till ett suicidsubstrat för enzymet och gör det porfyrogent genom den
kompensatoriska CYP-nybildning med tillhörande
ALAS1-induktion som dess destruktion utlöser.
Aktivering av PGC-1-alfa
Erfarenheten visar att anlagsbärarens sårbarhet för
1466
Läkartidningen
#36–37 2016
porfyrogena agens ökar under stress eller när cellernas energinivåer sjunker vid fasta eller kroppsansträngning. Bedömningen av läkemedlets risk för
porfyrogen CYP-induktion omfattar därför eventuella
effekter på de molekylära mekanismer som aktiveras
vid dessa tillstånd, och som propageras inom nätverk
av transkriptionsfaktorer, aktivatorer och hämmare
med effekter som möjliggör och förstärker aktiveringen av PXR eller CAR [8].
Inbindningen till den xenobiotiska receptorn av en
tillräckligt potent ligand bäddar för porfyriattacken,
men förloppet startar först efter aktivering av en central faktor som behövs för uppregleringen av generna
för ALAS1 och CYP-proteinet, det vill säga PGC-1-alfa
(peroxisome proliferator-activated receptor-gamma
coactivator-1-alpha) [9]. Denna centrala medaktivator
ingår i ett kluster tillsammans med transkriptionsfaktorerna FOXO1 och HNF4, vilket under fasta ökar
tillgången på energi genom att aktivera nyckelenzymen i cellernas mekanism för nybildning av glukos,
det vill säga glukoneogenes [10]. Vid behov av CYP-kapacitet för avgiftning riktas emellertid klustrets aktivitet i stället till medaktivering av ligandaktiverad
PXR eller CAR [11].
Aktiveringen av PGC-1-alfa är en följd av att det
blodsockerhöjande hormonet glukagon har frisatts
från pankreas alfaceller [12]. Detta inträffar också när
sjunkande energinivåer i cellerna leder till att sirtuiner, enzymer som generellt styr uppreglering av gener, engageras i glukoneogenes [13]. Ghrelin genererat
under fasta, liksom alla andra former av stress, har
samma effekt genom att öka frisättningen av dopamin i mellanhjärnan [14].
Som följd aktiveras hypotalamus–hypofys–binjureaxeln, där de dominerande peptidhormonen kortikotropinfrisättande hormon och vasopressin aktiverar det sympatikotona systemet och startar glukagonsignalering från pankreas [15].
Normalt inhiberas alfacellernas frisättning av glukagon av gammahydroxismörsyra (GHB), som produceras i betacellen via en förlängning av GABA-shunten [16]. Vid energibrist avtar hämningen från GHB
i takt med TCA (trikarboxylsyra)-cykelns sjunkande
aktivitet och minskar ytterligare vid stigande blodhalter av ALA, som genom stukturlikhet inhiberar
GABA och därmed GHB-produktion.
Vid porfyriattacker med skada på blod–hjärnbarriären exponeras hjärnan för systemisk ALA [17], som genom att inhibera GABA-dämpningen av mellanhjärnans dopaminerga signalering förstärker stressreaktionen och därmed attackens progression.
Progesterons porfyrogenitet
Ovarialhormonet progesteron bildas också i binjurarna och centrala nervsystemet. Vid hormonets reduktiva deaktivering bildas ett metabolitpar, pregnanolon och allopregnanolon, vilka på sinsemellan motsatt sätt modulerar GABA-signaleringen och därmed
det dopaminerga trycket på hypotalamus [18].
Halterna av de två metaboliterna och deras inbördes proportioner bestämmer de fysiologiska effekterna. Vissa konstellationer reproducerar det porfyrogena, dopaminstyrda cerebrala, metabola och autonoma reaktionsmönstret vid stress. Styrkan i reaktionen, och dess inriktning, varierar mellan personer
FAKTA 1. Porfyriattacken (se Figur 1)
Hos en anlagsbärare
av akut porfyri är
porfyriattacken följden av överproduktion av neurotoxisk
effektor, 5-aminolevulinsyra (ALA),
utlöst av endogent
eller kroppsfrämmande stimulus,
närd av ett hormonellt styrt nätverk av
interagerande gener
och transkriptionsfaktorer och drabbande den genetiskt
specifikt känsliga
anlagsbäraren för
akut porfyri.
Överproduktion
av ALA är en följd
av induktion av
cytokrom P450
(CYP). Nybildning
av CYP är resultatet
av aktivering dels av
genen för enzymproteinet i fråga, dels av
genen för enzymet
ALAS1, vilken initierar syntesen av porfyrin för enzymets
aktiva grupp hem.
Accelererar trafiken
genom enzymkedjan
mot hem ökar risken
för att det försvagade enzymsteget
PBGD överbelastas.
Stasen i syntesvägen
leder till överproduktion av porfyrinförstadierna PBG
och ALA som då uppträder systemiskt
i ökade mängder.
Bildningen av hem
kräver tillgång på
järn. Storleken av
levercellens fria
järnpool styr hastigheten i biosyntesen
genom att kontrollera aktiveringen av
ALAS1.
Induktion av CYP
initieras av ligandaktiverade kärnreceptorer, PXR och
CAR. Via aktivering
av kärnreceptorerna
PXR eller CAR startar ett hundratal
fettlösliga läkemedel
nybildning av CYP för
sin oxidativa metabolism. I egenskap
av suicidsubstrat
orsakar några kompensatorisk CYP-induktion genom att
förstöra enzymet.
Glukagon förstärker
aktiveringen av PXR
och CAR genom
bildning av ett
kluster transkriptionsfaktorer. Sänkt
energiproduktion
i TCA-cykeln vid
hypoglykemi minskar betacellernas
bildning av GHB som
normalt hämmar
alfacellernas frisättning av glukagon i
pankreas. Frisättningen av
glukagon aktiverar
den centrala transkriptionsfaktorn
PGC-1-alfa, som i
sin tur aktiverar
HNF4. Inhiberad
insulinaktivitet under
hypoglykemi aktiverar FOXO1 som
tillsammans med
PGC-1-alfa och HN4
bildar ett kluster
som initierar glukoneogenesen.
Avgiftning har prioritet framför energibalans. Nybildningen
av glukos som
aktiveras av PXR eller CAR är blockerad
under behandling
med läkemedel som
aktiverar kärnreceptorerna. Den
induktiva kraften hos
det glukagonaktiverade FOXO1–PGC-1alfa–HNF4-klustret
koncentreras i
stället på porfyrogen
CYP-induktion.
Glukagon frisätts vid
energibrist i cellerna. Vid energibrist
under fasta och
hårdare muskelarbete stiger cellernas
AMP/ATP-kvot, enzymet AMPK aktiveras
och NAD/NADH-kvoten ökar. Dessa
signaler aktiverar
blodsockerhöjande
frisättning av glukagon från pankreas
och sirtuiner från
vävnaderna.
Ökad dopaminerg
tonus vid stress. Hot
mot kroppens
homeostas uppfattas
och reläas av
centrum i hjärnbarken som utlöser en
avvärjande neuroendokrin, metabol
och mental reaktion
kontrollerad av
dopamin. Stressreaktionen har
komponenter som
är aktiverade också
vid olika psykiska
störningar och som
förklarar mentala
symtom under porfyriattacken. [Gold
PW. Mol Psychiatry.
2015;20:32.] [Brisch
R, et al. Front Psychiatry. 2014;5:47.]
Kortikotropinfrisättande hormon och
vasopressin dominerar vid stressreaktionen. Stressreaktionen domineras
av dopaminaktiverad
sekretion av peptidhormonen korti-
beroende på skillnader i individuell känslighet hos de
receptorer som engageras av respektive metabolit.
Anlagsbäraren för akut intermittent porfyri är specifikt utsatt för denna mekanism. Av oklar anledning
är ytterligare en enzymbrist kopplad till rubbningen
[19], vilken missgynnar bildningen av den ena av metaboliterna och därmed förändrar balansen mellan de
två molekylslagen med förstärkt dopaminerg tonus
som följd. Under faser av ökad omsättning av hormo-
kotropinfrisättande
hormon och vasopressin från hypotalamus, som hämmar
hormonen som styr
reproduktiv aktivitet,
tyreoideafunktion
och funktioner styrda
av tillväxthormon.
Ökad utsöndring
av vasopressin ger
upphov till SIADH
(inadekvat ADHsekretion). Ökad frisättning av det natriuretiska hormonet
vasopressin ligger
bakom den allvarliga
hyponatremi som
kan uppträda under
porfyriattacken.
Stress åtföljs av
nyproduktion av
glukos. Med understöd av vasopressin
möter kortikotropinfrisättande hormon kroppens krav
på energi vid stress
genom att nybilda
glukos. Glykogenolys
och glukoneogenes
startar efter aktivering av det sympatikomedullära systemet, vilket snabbt
leder till omfattande
adrenerg signalering, så småningom
förstärkt av glukagon från pankreas.
CYP-inducerande läkemedel
omdirigerar
stressreaktionen
till ALAS1-aktivering. När kärnreceptorerna PXR och
CAR är aktiverade
av CYP-inducerande
läkemedel kopplas
glukoneogenes bort
och stressvaret
koncentreras på att
förstärka bildningen
av detoxifierande
CYP. För anlagsbäraren av akut
porfyri innebär detta
förstärkt aktivering av porfyrogen
CYP-induktion.
Progesteron
förstärker stressreaktionen. Ytterligare
ett bristenzym hos
anlagsbäraren för
AIP, betareduktas, gynnar överproduktion av progesteronmetaboliten
allopregnanolon
som ökar nervsystemets dopaminerga
tonus och beredskap
för stressreaktion. Genom sina effekter
på vävnaderna aktiverar progesteron
och andra progestiva hormoner
CYP-beroende membranreceptorer, som
fordrar tillgång på
hem för sin verkan.
Vid tillräckligt massiv
progestiv exponering kan behovet av
nysyntes av CYP ge
upphov till porfyrogen ALAS1-induktion.
ALA är självgenererande. På grund
av likhet i struktur
kan ALA sannolikt fungera som
GABA-hämmare.
Föreningen blir självgenererande genom
att i pankreas inhibera betacellernas
produktion av glukagonhämmaren GHB
och i hypotalamus
hämma den normala
GABA-dämpningen
av dopamin. Neurotoxiska effekter av
fria radikaler från
ALA kan förklara förlamningarna under
porfyriattacken.
net ökar risken för att stressreaktionen bryter igenom
och manifesterar sig i den akuta porfyriattacken (Figur 1).
Modellen förklarar varför porfyriattacker inte uppträder före puberteten, varför kvinnor drabbas oftare
och allvarligare än män och är speciellt känsliga under den premenstruella progesteronfasen samt varför
läkemedel som innehåller progesteron utlöser porfyriattacker. Symtomatologin under attacken är adren1467
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
FIGUR 1. Porfyriattacken
Stressvar
Kortex–Hypotalamus–Hypofys
Stress
Psykologisk
Metabolisk
Traumatisk
Inflammatorisk
Infektiös
GH
TSH
D2-receptor
Kortisol
Binjurar
Sympatikus
GnRH
Kortex
Dopamin
ALA
GABA
Ovarier
Binjurar
Adrenalin
enalin
Noradrenalin
CRH
VP
Luteal fas
Stress
β–reduktas
Progesteron
Allopregnanolon
Pregnanolon
α–reduktas
Fria radikaler
Glukoneogenes
Glycerol
Aminosyror
Frisättning
av glukagon
Pankreas
TCA
Glukos
Levercell
Rastlöshet
Asteni
Oro
Takykardi
Hypertension Dysfori
Insomnia
Hyponatremi
Nedstämdhet/
SIADH
depression
Hallucinos
Förlamningar
Porfyriattack
Inflammation
GABA-shunt
Il 6
GHB
Insulin
Fasta
Kroppsansträngning
FOXO1
Glukagon
PGC1alfa
Aktiverande
kluster
Energibrist
Sirtuinsystem
HNF4
PXRa
CARa
CYP-induktion
ADP
AMPK
Med-aktivering
d-aktivering
Aktivering av
kärnreceptorer
AMP
Sirtuin 1, 2
Kärnreceptorligand
Aktivering
Läkemedel
NAD
NADH
Metabolism
Suicidsubstrat
ALAS1-induktion
apoCYP 2B / 2C / 3A4
Cytokrom P450
pre-ALAS1
ALAS1-aktivering
CYP-destruktion
Hemförbrukning
örbrukning Kompensatorisk
okondriell
Mitokondriell
translokering
anslokering
ALAS1
PBGD
Glycin
Succinat
Överproduktion
av ALA
CYP-induktion
ALAD
FC
CPGO
PBG
ALA
PPGO
UPGD
UPGcos
erg, och de typiska mentala manifestationerna dysfori, irritabilitet, ängslan och depression är identiska
med dem som kan drabba kvinnor premenstruellt,
när den metabolt gynnade av de två metaboliterna, allopregnanolon, dominerar systemiskt [18].
Klinisk och farmakologisk evidens
In silico-bedömningarna av läkemedlen valideras
med hjälp av kliniska iakttagelser där sådana finns
1468
Läkartidningen
#36–37 2016
Fe
Krympande
hem-pool
Figur 1. Porfyriattacken. Patogenetisk modell för identifiering av
potentiellt porfyrogena
effekter av läkemedel
och av genomiska och
metabola processer
tänkbara som mål för
intervention. Se vidare
Fakta 1. Efter: Thunell
S. Scand J Clin Lab
Invest. 2000;60:50940 [4].
rapporterade. Eftersom tillförlitligheten av dessa är
begränsad [20] krävs ett flertal rapporter för att med
rimlig sannolikhet få bekräftat att ett läkemedel är
porfyrogent, och ett relativt stort antal för att frikänna ett läkemedel från att vara förknippat med en sådan risk [3]. Vid ett tillräckligt antal tillförlitliga rapporter visar sig den in silico-underbyggda förutsägelsen överensstämma med de kliniska observationerna.
Metoden har dock principiella osäkerhetsmoment
som vi med hjälp av relativiserade svarsrutiner dämpar genomslaget av.
Sammanfattningsvis har förändringar
när det gäller stress och livsstil förmodligen ökat exponeringen för porfyrogen påverkan genom åren. Morbiditeten har trots
detta gått ner på grund av att anlagsbärarna
REFERENSER
E. Få mans
1. Wallquist
W
land. Stockholm: Albert
Bonniers förlag; 1954.
p. 75-92.
2. Thunell S, Floderus
Y, Henrichson A,
et al. Porphyria in
Sweden. Physiol Res.
2006;55:109-18.
3. Thunell S, Pomp E,
Brun A. Guide to drug
porphyrogenicity
prediction and drug
prescription in the
acute porphyrias. Br
J Clin Pharmacol.
2007;64:668-79.
4. Thunell S. Porphyrins,
porphyrin metabolism
and porphyrias. I. Update. Scand J Clin Lab
Invest. 2000;60:509-40.
W
5. Wang
YM, Ong SS,
Chai SC, et al. Role
of CAR and PXR in
xenobiotic sensing and
metabolism. Expert
Opin Metab Toxicol.
2012;8:803-17.
6. Correia MA, Sinclair
PR, De Matteis F.
Cytochrome P450 regulation: the interplay
between its heme and
apoprotein moieties in
synthesis, repair and
disposal. Drug Metab
Rev. 2011;43:1-26.
7. Ihunnah CA, Jiang
M, Xie W. Nuclear
receptor PXR, transcriptional circuits and
metabolic relevance.
Biochim Biophys Acta.
2011;1812:56-63.
8. Thunell S. (Far) outside
the box: genomic
approach to acute
porphyria. Physiol Res.
2006;55:S43-66.
9. Meyer UA, Spiegelman
BM. Nutritional
regulation of hepatic
heme biosynthesis
and porphyria through
PGC-1alpha. Cell.
2005;122:505-15.
10. Liu Y, Dentin R, Chen
D, et al. A fasting inducible switch modulates
gluconeogenesis via
activator/coactivator
exchange. Nature.
2008;456:269-73.
11. Kodama S, Koike C, Negishi M, et al. Nuclear
receptors CAR and PXR
cross talk with FOXO1
to regulate genes that
encode drug-metaboli-
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
zing and gluconeogenic enzymes. Mol Cell
Biol. 2004;24:7931-40.
12. Jitrapakdee S.
Transcription factors
and coactivators controlling nutrient and
hormonal regulation of
hepatic gluconeogenesis. Int J Biochem Cell
Biol. 2012;44:33-45.
13. Li X. SIRT1 and energy
metabolism. Acta
Biochim Biophys Sin
(Shanghai). 2013;45:5160.
14. Vaessen
T, Hernaus D,
V
Myin-Germeys I, et
al. The dopaminergic
response to acute
stress in health and
psychopathology.
Neurosci Biobehav Rev.
2015;56:241.
fått ökad kunskap om sjukdomens mekanismer och om dess utlösande agens. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXML
15. Bao AM, Meynem G,
Swaab DF. The stress
system in depression
and neurodegeneration: focus on the
human hypothalamus. Brain Res Rev.
2008;57:531-53.
16. Li C, Liu C, Nissim I,
et al. Regulation of
glucagon secretion in
normal and diabetic
human islets by
γ-hydroxybutyrate and
glycine. J Biol Chem.
2013;288:3938-51.
17. Pischik E, Kauppinen
R. Neurological
manifestations of
acute intermittent
porphyria. Cell Mol
Biol. 2009;55:72-83.
18. Bäckström T, Bixo M,
Johansson M, et al.
Allopregnanolone and
mood disorders. Prog
Neurobiol. 2014;113:8894.
19. Kappas A, Bradlow L,
Gilette PN, et al. Studies
in porphyria. I. A defect
in the reductive transformation of natural
steroid hormones in
the hereditary liver
disease, acute intermittent porphyria. J Exp
Med. 1972;136:1043-53.
20. Hift RJ, Thunell S, Brun
A. Drugs in porphyria:
from observation to a
modern algorithm-based system for the
prediction of porphyrogenicity. Pharmacol
Ther. 2011;32:158-69.
Patientsäkerhet och kontinuitet i
fokus hos Psykiatri Skåne
Med en egen organisation för patientsäkerhetsarbete och Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) satsar den skånska psykiatrin på kvalitet,
teamarbete och forskning för att utveckla och förbättra den specialistpsykiatriska vården. Ett mål är att vara oberoende av hyrläkare 2017.
Psykiatri Skåne arbetar med patientsäkerhetsfrågorna på ett systematiskt och strukturerat sätt. Patientsäkerhetssamordnare, -ombud och -grupper finns på alla nivåer i
vårdorganisationen. För att visualisera patientsäkerheten, identifiera vårdskador och initiera
förbättringsåtgärder kommuniceras patientsäkerheten löpande till alla Psykiatri Skånes
medarbetare. Ett bra patientsäkerhetsarbete skapar trygghet, kvalitet och utveckling för
både patienter och medarbetare. Det skapar också en bättre arbetsmiljö.
Psykiatri Skånes Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) underlättar samarbetet
mellan vården och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet samt övriga högskolor/
institutioner. Att samordna den kliniska verksamheten med forskning ger stora vinster för
patientsäkerheten och utvecklingen av vården. Kliniska forskningsprojekt höjer kunskapsnivån när det gäller diagnostik och behandlingar. Närheten till forskningen bidrar också till
en bättre och mer likvärdig bedömning genom tillgång till ”second opinions”.
Foto: Anders Tukler
Vi värnar om alla våra yrkesgrupper och betonar vikten av teamarbete. Patient- och närståendeinflytande är en självklarhet. Är du intresserad av att bli en del av Psykiatri
Skåne? Kontakta oss gärna!
Kontakt
Skane.se/psykiatri
046-17 48 20
Du kan även träffa oss på vårt nybyggda rättspsykiatriska centrum i Trelleborg
den 20 september, då medarbetare och chefer berättar mer om Psykiatri Skåne
och framtidens jobb inom psykiatrin.
1469
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Orgasmen förändras negativt men
uteblivet ejakulat ingen stor förlust
TIO MÄN OM ORGASMUPPLEVELSE OCH EJAKULATIONSBORTFALL
EFTER RADIKAL PROSTATEKTOMI
Carina Danemalm
Jägervall, sexualrådgivare/uroterapeut,
kirurgkliniken, Centrallasarettet Växjö
b [email protected]
Birgitta Gunnarsson, med dr, arbetsterapeut, FoU Kronoberg, Region Kronoberg; institutionen för
neurovetenskap och
fysiologi, Göteborgs
universitet
Jelmer Brüggemann, med dr, biträdande lektor, Tema
Teknik och social förändring, Linköpings
universitet
Radikal prostatektomi, den vanligaste kurativa behandlingen vid prostatacancer i Sverige [1], orsakar sexuella komplikationer såsom erektil dysfunktion, ejakulationsförlust och ofta en förändrad orgasmkänsla [2].
I dag ökar intresset för rehabilitering i cancervården
och i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer betonas sexologisk rehabilitering [3].
Forskning inom detta område är främst kvantitativ
med störst fokus på erektil dysfunktion [2]. Även den
kvalitativa forskning som finns har huvudsakligen
kretsat kring erektil dysfunktion [4]. Denna studies
syfte var att undersöka hur patienter efter kirurgisk
behandling vid prostatacancer upplever orgasmförändring och ejakulationsförlust.
METOD
»Det går lite snabbare över,
känns det som ... och så är
den inte riktigt lika kraftig«
Kod
Kategori
Kort och mindre
intensiv orgasm
Orgasmen som
en blek upplevelse
liga informanter rekryterades konsekutivt vid en
svensk kirurgisk klinik och intervjuades av en av författarna (CDJ) under 2014 och 2015. Studien godkändes
av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping
och alla män lämnade skriftligt informerat samtycke.
Analys
Material
Männens upplevelser av orgasmförändring och ejakulationsförlust ramades in i en större berättelse
kring sexualitet som är viktig att redogöra för innan
FAKTA 1. Bakgrundsdata för 10 män som radikalopererats för prostatacancer
MEDIANÅLDER: 62,5 år (51–71 år)
SVARAT JA PÅ FRÅGAN OM DE LEVER I RELATION: 8 av
10 män
TID MELLAN OPERATION OCH INTERVJU: 3 månader (2
män); 6 månader (2 män); 9 månader (2 män); 12 månader (2 män); 15 månader (2 män)
NERVSPARANDE KIRURGI: 5 av 10 män
Läkartidningen
#36–37 2016
Meningsbärande
enhet
Studien hade en kvalitativ ansats med intervju som
metod. Det innebär att i stället för att mäta kvantifierade aspekter studerar forskaren människors erfarenheter och upplevelser. Urvalet sker inte slumpmässigt, utan forskaren vill ta del av berättelser från individer med erfarenhet av det man vill studera. Fokus är
att få kunskap om och ökad förståelse för variationer
av människors erfarenheter, inte vad som är absolut
sanning. Analys av data sker på ett systematiskt och
strukturerat sätt [5].
Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fokus på upplevelser av utlösning och orgasm före och
efter prostataoperationen samt tankar kring sexuella
förändringar i framtiden. Tio män med icke metastaserad prostatacancer som genomgått radikal prostatektomi intervjuades. Alla var heterosexuella, födda i
Sverige och hade opererats med robotassisterad kirurgi (för övrig bakgrundsinformation, se Fakta 1). Samt-
1470
TABELL 1. Exempel på analysprocessen
Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys [6]
och alla författare deltog i analysprocessen. Först lästes det transkriberade materialet. Därefter identifierades meningsbärande enheter och koder i materialet
som var relevanta för syftet. I nästa steg abstraherades koder till kategorier för att urskilja grundläggande
mönster i data (Tabell 1). Begreppsdefinitioner redovisas i Fakta 2.
RESULTAT
HUVUDBUDSKAP
b Genom semistrukturerade intervjuer undersöktes tio
mäns upplevelser av orgasmförändring och ejakulationsförlust efter radikal prostatektomi.
b Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
b Studien visar att orgasmupplevelsen kunde blekna
men att ejakulationsbortfallet inte sågs som någon förlust. Att det i stället för sädesvätska kunde komma urin
vid orgasmen upplevdes som besvärligt och hämmande.
Dessa upplevelser ramades in i en berättelse kring sexualitetens existentiella betydelse som syntes i sexuella
avskedsritualer och postoperativa känslor av ånger och
ambivalens.
b Studiens resultat kan användas för att utforma patientinformation och vid sexologisk rehabilitering.
FAKTA 2. Definitioner av begrepp
DYSORGASMI: Smärta vid orgasm.
KLIMAKTURI: Ofrivilligt urinläckage som debuterar i
samband med orgasm.
KVALITATIV INNEHÅLLSANALYS: Vetenskaplig metod
som fokuserar på tolkning av texter.
MENINGSBÄRANDE ENHET: Del av en text (fraser, citat)
som utgör grunden för analysen.
KOD: En kondenserad form av meningsbärande enheter.
KATEGORI: Grupp av koder med liknande innehåll.
vi introducerar kategorierna. Sexualitetens existentiella betydelse blev tydlig när männen pratade om
att de, oftast dagen före operationen, tog farväl av
en njutbar kroppsfunktion. Det var ett avsked till en
sexuell aktivitet som några planerade tillsammans
med sin partner. Det framkom också känslor av ambivalens och ånger över operationen på grund av de
sexuella förändringarna och dess hot mot relationen
till partnern. Berättelserna kring avsked och ambivalens genomsyrades av vikten av att kunna penetrera. Dessa upplevelser och känslor satte ram kring
hur männen berättade om orgasmförändring och
ejakulationsförlust, vilket följande tre kategorier beskriver:
Ejakulation och orgasm som oskiljaktiga begrepp
Det fanns en ovana att använda ordet orgasm och
vissa använde ordet utlösning för både orgasm och
ejakulation. »Det är jättesvårt … för man pratar faktiskt
inte så mycket om det. Men man menar nog samma då, man
kopplar samman det.« Männen talade om ejakulation
som något självklart och naturligt och inget som de tidigare reflekterat över. Det var först efter operationen
när ejakulationen uteblev som fenomenen kunde särskiljas, men några pratade fortfarande om utlösning i
betydelsen av orgasm även efter operationen: »Och sen
när väl utlösningen kommer … så dalar den inte ut som det
gjorde innan, det blir ett väldigt snabbt avslut.«
Orgasmen som en blek upplevelse
Det fanns variation kring hur männen upplevde orgasmen efter operationen och flera av dem återgick
tidigt till någon form av sexuell aktivitet av nyfikenhet och ett utforskande intresse. Orgasmen upplevdes
tydligt förändrad men svårbeskrivbar i ord. Några berättade om oförändrad orgasmkänsla men för de flesta var orgasmen inte lika kraftig och intensiv som före
operationen, även om det fanns hopp om att den kunde bli bättre. Det var inte bara intensiteten utan också längden som betonades, orgasmen kändes kort och
snabbt övergående. Den jämfördes med en blixt eller
som att slå av en strömbrytare: »Det känns lite snopet,
alltså jaha, nu är det färdigt [skratt] ... det är lite light.« Orgasmen kunde även upplevas som ytterst smärtande
och obehaglig, så kallad dysorgasmi: »Det gör så ont i
rumpan i stället, något fruktansvärt, så man knappt kan gå
efteråt. Kramp och hetta.«
Rätt vätska eller ingen vätska
Männen hade skilda upplevelser av kroppsvätskor i
samband med orgasm. De berättade att det inte hade
så stor betydelse att ejakulationsförmågan inte längre
fanns. Det kunde i stället vara praktiskt utan ejakulat och partnern kunde uppleva det som bekvämt. Vad
gäller frånvaro av ejakulat i ett reproduktivt perspektiv saknade det betydelse för männen då reproduktion
inte längre var aktuell. Däremot uppstod mer negativa känslor bland män som fick urinläckage vid orgasm, så kallad klimakturi. De uttryckte rädsla för att
lukta urin och en känsla av att inte vara rena, vilket
kunde medföra att de inte återupptog sexuell aktivitet efter operationen. Det fanns en oro över partnerns
reaktion, huruvida denna tyckte det var obehagligt
eller inte och medförde även en del praktiska konsekvenser: »Vi har alltid en handduk under, för vi vet att det
kan komma lite urin.«
DISKUSSION
I studien har vi beskrivit upplevelser av förändrad orgasm och ejakulationsförlust bland tio män som genomgått radikal prostatektomi vid lokaliserad prostatacancer. Männen var upptagna av dessa förändringar
som kan ses i ett sammanhang där sexualiteten generellt genomgår stora omställningar.
Klarhet kring begreppen
Studiens resultat visar att männen inte skiljde mellan
orgasm och utlösning förrän de konfronterades med
att det postoperativt inte kom något ejakulat. I medicinska sammanhang benämns ofta utebliven postoperativ utlösning som »torr utlösning«. Det finns således en begreppsförvirring mellan den medicinska
»Vi har alltid en handduk under, för vi
vet att det kan komma lite urin.« kroppen [7] och hur männen själva pratar om kroppen. En tidigare studie [8] har visat att det finns oklarheter kring begrepp vad gäller behandling av prostatacancer, såväl bland patienter som partner. Vår studie visar att det kan uppstå liknande oklarheter kring
sexualfysiologiska begrepp.
Främlingskap inför den egna kroppen
De sexuella förändringarna som vi studerat har gjort
männen medvetna om kroppsliga funktioner de tidigare inte reflekterat över. Detta kan tolkas som en
förlust av hälsa och främlingskap inför kroppen, som
nu »inte längre fungerar som en tyst förutsättning för
våra aktiviteter« [7]. I studien fann vi att vissa män
hade gett upp all sexuell aktivitet medan andra försökte återskapa det sexualliv de hade före operationen. Stora kroppsliga förändringar, som vid prostatektomi, kan medföra att de drabbade männen upptäcker nya förmågor och känslor [9]. Ett exempel från
litteraturen är berättelsen om en impotent man med
prostatacancer som genom förändrad sexuell praktik
1471
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
upptäckte en ny typ av orgasm [10]. Männen i vår studie berättade hellre om hur de försökte få tillbaka det
sexualliv de hade före operationen. Det kan förklaras
av den relativt korta tid som hade gått mellan operationen och intervjun för flera av männen eller av att
intervjufrågorna hade för lite fokus på ny sexuell aktivitet. Det kan också visa hur starka normerna är kring
mäns sexualitet, med krav på heterosexuella penetrerande samlag [11].
Klimakturi och dysorgasmi
Det förekom berättelser om både urinläckage (klimakturi) och smärta vid orgasm (dysorgasmi) och hur
det påverkade sexuallivet. Båda komplikationerna är
vanliga och studier har visat en prevalens för klimakturi på 21–29 procent och för dysorgasmi på 7–14 procent [12-14]. Båda problemen har fått ökad uppmärksamhet men det finns stora kunskapsluckor och nästan inga behandlingsstudier [12].
Avskedsritualer
Männen i vår studie berättade om en sorts sexuell avskedsritual dagen före operationen. En liknande typ
av avskedsritual kunde också ses i en studie [15] bland
kvinnor med bröstcancer. Dessa kvinnor berättade
hur de medvetet tittade och kände på sina bröst, på
egen hand eller med sin partner dagarna innan mastektomi. Avskeden skiljer sig dock. Kvinnorna tog avsked från en viktig del av den egna kroppen, medan
männen i vår studie i stället tog avsked från njutbara
kroppsfunktioner och kroppsliga aktiviteter och inte
från den osynliga prostatan i sig.
Metodologiska överväganden
En styrka med studien är att forskargruppen är tvärvetenskaplig och har analyserat och belyst materialet
ur både sexualmedicinska och samhällsvetenskapliga
perspektiv. En annan styrka är att vi kunnat fånga tio
mäns detaljerade berättelser kring en intim och tabubelagd fråga. Informanterna varierade vad gäller tiden
mellan operation och intervju, men det saknades variation avseende etnisk bakgrund, sexuell läggning
och funktionsförmåga. Vi frågade heller inte om trosuppfattning och socioekonomi. Studiens syfte var inte
att generalisera resultat utan att på ett trovärdigt sätt
REFERENSER
1. Regionala cancercentrum i sam
samverkan.
Prostatacancer: Årsrapport från Nationella
prostatacancerregistret
2014. Uppsala: Regionalt cancercentrum
Uppsala–Örebro;
2014. http://npcr.se/
wp-content/uploads/2015/09/20150930_
npcr_nationell_rapport_2014.pdf
2. Benson CR, Serefoglu
EC, Hellstrom WJ.
Sexual dysfunction
following radical prostatectomy. J Androl.
2012;33:1143-54.
1472
Läkartidningen
#36–37 2016
3. Regionala cancercentrum i sam
samverkan. Prostatacancer. Nationellt
vårdprogram. Uppsala:
Regionalt cancercentrum Uppsala–Örebro;
2015. http://www.
cancercentrum.se/
globalassets/cancerdiagnoser/prostatacancer/vardprogram/
natvp_prostatacancer_v.1.1_20150429_final.pdf
4. Oliffe J. Constructions of masculinity
following prostatectomy-induced impotence. Soc Sci Med.
2005;60:2249-59.
5. Henricsson, M.
Vetenskaplig teori och
metod. Från idé till
examination inom
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2012.
6. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative
content analysis in
nursing research:
concepts, procedures
and measures to
achieve trustworthiness. Nurse Educ Today.
2004;24:105-12.
7. Sigurdson O. Den medicinska kroppen och
de andra kropparna.
I: Palm A, Stenström
J, redaktörer. Kroppen
i humanioraperspektiv: symposier på
ge insikt i berättelser från ett urval av män. Genom
att metod och material beskrivs har andra möjlighet
att bedöma överförbarheten av resultatet till annan
kontext [16].
Slutsats och implikationer
Studien visar att orgasmupplevelsen kan blekna efter
radikal prostatektomi men att ejakulationsbortfall
inte ses som någon förlust. Däremot upplevdes det
som besvärligt och hämmande att det i stället för sädesvätska kunde komma urin under orgasmen.
Studiens resultat kan bidra till utformning av preoperativ patientinformation inför radikal prostatektomi men också för utveckling av postoperativ sexologisk rehabilitering. Patienters upplevelser och erfarenheter kring sexualitet och dess olika aspekter är
viktiga och kan beaktas vid såväl sexologisk rådgivning som rehabilitering genom att
b synliggöra fler postoperativa sexuella förändringar
än enbart erektil dysfunktion
b skapa klarhet kring sexualfysiologiska begrepp
som används av patienter respektive hälso- och
sjukvårdspersonal
b uppmärksamma dysorgasmi och klimakturi med
tanke på det lidande de kan orsaka.
Det behövs fler studier kring hur män med en annan
bakgrund än informanterna i den här studien upplever sexuella förändringar efter radikal prostatektomi.
Framtida forskning kan även rikta sig mot avskedsritualer och ångerkänslor som vi identifierade i denna
studie. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33S
Krapperups borg nr 9.
Göteborg: Makadam;
2013. p. 69-85.
8. Rot I, Ogah I, Wassersug R. The language
of prostate cancer
treatments and implications for informed
decision making by
patients. Eur J Cancer
Care. 2012;21:766-75.
9. Backman S. Den sjuke
mannen. Populärkulturella gestaltningar av
manlig ohälsa. Stockholm: Carlsson; 2005.
10. Warkentin
KM, Gray
W
RE, Wassersug RJ. Restoration of satisfying
sex for a castrated
cancer patient with
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
complete impotence: a
case study. J Sex Marital Ther. 2006;32:389-99.
11. Mamo L, Fishman
JR. Potency in all the
right places: Viagra
as a technology of the
gendered body. Body
Soc. 2001;7:13-35.
12. Bang SL, Almallah YZ.
The impact of post
radical prostatectomy
urinary incontinence
on patients’ sexual and
orgasmic wellbeing.
Urology. 2016;89:1-5.
13. Capogrosso P, Ventimiglia E, Serino A, et al.
Orgasmic dysfunction
after robot-assisted
versus open radical
prostatectomy. Eur
Urol. Epub 10 nov 2015.
14. Frey AU, Sønksen J,
Fode M. Neglected side
effects after radical
prostatectomy: a systematic review. J Sex
Med. 2014;11:374-85.
15. Slatman J, Halsema
A, Meershoek A. Responding to scars after
breast surgery. Qual
Health Res. Epub 15
jun 2015.
16. Guba EG. Criteria
for assessing the
trustworthiness of
naturalistic inquiries.
Educ Commun Tech.
1981;29:75-91.
Sjukskrivning är
inte svart eller vitt.
De ökande sjuktalen är en stor utmaning för
hela samhället. Sjukfrånvaron har ökat de
senaste åren och om inget görs kommer den
snart ligga på en ännu högre nivå.
Försäkringskassan har fått i uppdrag av
regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi
kan lyckas med på egen hand. Samarbete och
kunskapsutbyte med hälso- och sjukvård och
framförallt läkarkåren är avgörande i arbetet
att få ner sjukskrivningarna.
Vi behöver din hjälp att bedöma din patients
lagetsverige.se
arbetsförmåga. En bra beskrivning i läkarintyget av hur mycket det medicinska tillståndet
påverkar patientens förmåga att arbeta
underlättar vårt arbete, som är att bedöma
arbetsförmågan.
Vi frågar inte vilken diagnos din patient har,
utan vill veta om det kan finnas arbetsuppgifter
som patienten klarar trots sjukdom eller skada.
Välkommen att läsa mer på
forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ
från Försäkringskassan.
VÅRDUTVECKLING
Samarbete Tanzania–Sverige för
bättre anestesi och intensivvård
22 ANESTESIOLOGER PÅ 47 MILJONER TANZANIER …
MEN NU BÖRJAR SAMARBETSPROJEKTET GE RESULTAT
Mpoki Ulisubisya,
överläkare, ordförande, Society of
Anaesthesiologists of
Tanzania; tidigare avdelningschef, anestesi- och intensivvårdskliniken, Muhimbili
National Hospital, Dar
es Salaam, Tanzania
Erik Dahlén, läkarstudent, Karolinska
institutet, Stockholm
Henrik Jörnvall,
med dr, överläkare,
medicinskt ledningsansvarig, sektionen
för obstetrisk anestesi, ANOPIVA-kliniken
Lars Irestedt, docent, sektionen för
anestesi och intensivvård, institutionen för fysiologi och
farmakologi; tidigare
verksamhetschef,
ANOPIVA-kliniken
Tim Baker, med
dr, specialistläkare, ANOPIVA-kliniken; forskare, Global
Health: Health Systems and Policy, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska
institutet, Stockholm;
de tre sistnämnda Karolinska universitetssjukhuset, Solna samt
affilierade forskare,
Life Support Foundation, Stockholm
b [email protected]
Anestesi och intensivvård är eftersatt i låginkomstlän-
der. Det är akut brist på personal: flera låginkomstländer har mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare [1, 2]. I Malawi och Zambia är det sjuksköterskor
eller »clinical officers« (personal vars utbildningsnivå kan beskrivas vara mellan den för sjuksköterskor
och läkare), som ansvarar för anestesin i 95 respektive
78 procent av fallen [3, 4]. Mindre än 1 av 15 sjukhus
i Uganda har resurser för säker anestesi vid kejsarsnitt [5]. Endast 1,5 procent av sjukhusen i Afrika har
resurser för sepsisbehandling [6]. Uganda har 1 intensivvårdsplats per 1 miljon invånare [7]. Detta kan jämföras med Sverige som har 2 536 anestesiologer, vilket
gör anestesi och intensivvård till den största sjukhusbundna specialiteten i landet [8].
Situationen för anestesi och intensivvård i Tanzania är akut. Tanzania har 22 anestesiologer fördelade på 47 miljoner invånare [9]. Majoriteten anestesier
utförs av personal utan läkarutbildning, och de flesta
saknar formell utbildning inom anestesi och intensivvård. Kvaliteten är generellt undermålig och varierar stort mellan olika vårdgivare [10]. Väldigt få sjukhus i Tanzania har intensivvårdsavdelning (IVA) [11].
Det råder brist på infrastruktur, arbetskraft, utbildning och kliniska rutiner.
Viktig faktor för global hälsa
Under senare år har anestesi och intensivvård identifierats som en viktig faktor för global hälsa [12-15].
Över 230 miljoner operationer genomförs i världen
varje år, och drygt 30 procent av den globala sjukdomsbördan utgörs av kirurgiska åkommor [16, 17].
Majoriteten av alla kirurgiska fall finns i låginkomstländer, men endast 3,5 procent av alla operationer utförs i dessa länder. Fem miljarder människor saknar
tillgång till säker anestesi och kirurgi [2]. Sjukdomsbördan för kritisk sjukdom är störst i låginkomstländer: 90 procent av alla trauman, majoriteten av maternella dödsfall och sepsis samt 90 procent av alla pediatriska dödsfall sker i dessa regioner [14, 18, 19].
Modern kirurgi, anestesi och intensivvård har tidigare kritiserats för att vara kostnadsineffektiva i re-
»Under senare år har anestesi och intensivvård identifierats som en viktig faktor för global hälsa …«
1474
Läkartidningen
#36–37 2016
sursbegränsade områden, men nya studier ifrågasätter detta [2].
Vårdsamarbete kan stärka båda parter
Vårdsamarbete mellan institutioner i hög- och låginkomstländer har föreslagits som ett effektivt sätt att
stärka sjukvårdssystem hos båda parter [20]. Det finns
få sådana samarbeten inom anestesi och intensivvård. Ett samarbete i Uganda resulterade i ökad perioperativ kapacitet [21]. Ett utbildnings- och handledningsprojekt i Rwanda medförde förbättringar i klinisk praxis [22].
Få samarbeten har fokuserat på högre nivå än lokala sjukhus och utbildningsinstitutioner.
Syftet med denna artikel är att beskriva ursprunget och genomförandet av ett samarbete inom anestesi
och intensivvård mellan Tanzania och Sverige och hur
det fått effekter på regional och riksomfattande nivå.
Samarbetet startade 2008 efter en behovsanalys
År 2008 var Leonard Lema sjukhusdirektör för
Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam. Han
ansåg att anestesi och intensivvård var den svagaste
länken på sjukhuset och att ett internationellt samarbete skulle kunna leda till förbättring. Han hoppades
även kunna uppmuntra yngre läkare att välja anestesi
och intensivvård som specialisering.
Genom kontakt med Jan Lindsten och Lars Irestedt på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm kunde Leonard Lema så sammanföra de båda
HUVUDBUDSKAP
b Anestesi och intensivvård är ett eftersatt medicinskt
område i låginkomstländer. Flera låginkomstländer har
mindre än 1 anestesiolog per 100 000 invånare, och få
sjukhus har adekvata resurser.
b Samarbeten mellan hög- och låginkomstländer har
föreslagits som en effektiv metod för att stärka sjukvårdssystem. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and
Intensive Care Collaboration är ett sådant samarbete
mellan Sverige och Tanzania. Samarbetet har resulterat
i omfattande kursverksamhet, personalutbyten, forskningsprojekt och nya kliniska riktlinjer.
b Tack vare den nybildade stiftelsen Life Support Foundation har samarbetet även fått nationellt genomslag i
Tanzania.
TABELL 1. År 2008 startade det tanzanisk–svenska samarbetsprojektet Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration. Projektets insatser och framsteg under 2008–2015 sammanfattas här.
Aktivitet
Innehåll
Resultat
b Utbildning
Utbildningskurser i Dar es Salaam
Nio utbildningskurser
350 läkare och sjuksköterskor har tränats i anestesi och intensivvård
Kunskapsnivån har ökat med 30 procent (baserat på provresultat före och efter genomgången kurs)
b Utbyten
Personalutbyten mellan sjukhus i
Dar es Salaam och Stockholm
17 läkare och sjuksköterskor från Dar es Salaam har haft placeringar på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm
29 läkare och sjuksköterskor från Stockholm har varit på sjukhus i Dar es Salaam
b Rutiner och checklistor
Utveckling och introduktion av kliniska
checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård på Muhimbili
National Hospital, Dar es Salaam
Kliniska checklistor för obstetrisk anestesi, intensivvård och postoperativ vård har introducerats på
Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam
b Forskning
Utredning av optimala metoder för att utöva
anestesi och intensivvård på Muhimbili
National Hospital, Dar es Salaam, och andra
vårdinrättningar med små resurser
Fem artiklar har publicerats i vetenskapliga tidskrifter
Två manuskript är under bearbetning
b Utrustning
Introduktion av utrustning som saknats för
anestesi och intensivvård
125 pulsoximetrar, böcker, övrig utrustning och förbrukningsmateriel har introducerats på sjukhus i
Tanzania
b Regionala aktiviteter
Förespråkat vikten av anestesi och intensivvård
Erhållit regionalt stöd
Involverat fler sjukhus
Säkrat stöd från sjukvårdsmyndigheter i Dar es Salaam
Etablerat kontakter med samtliga regionala sjukhus och distriktssjukhus i Dar es Salaam
Personal från andra sjukhus än Muhimbili National Hospital i Dar es Salaam har deltagit i utbildning
och utbyten
b Nationella aktiviteter
Förespråkat vikten av anestesi och intensivvård
Erhållit nationellt stöd
Stöttning av Society of Anaesthesiologists
of Tanzania
Uppmuntrat fler läkare att specialisera sig
inom anestesi och intensivvård
Konferensaktiviteter
Förespråkat vikten av god anestesi och intensivvård för hälsoministeriet i Tanzania och säkrat dess
skriftliga stöd
Assisterat i återupplivandet av det tidigare inaktiva Society of Anaesthesiologists of Tanzania och
stöttat genomförandet av dess första två nationella forskningskonferenser i anestesi och intensivvård
Samarbete med Muhimbili University of Health and Allied Sciences
Antalet STT
T-läkare
i anestesi och intensivvård har ökat från 1 till 13 i och med 2014, där 1 STT
T-läkare
sponsras av Life Support Foundation
Anordnat workshop i global anestesi och intensivvård vid Svensk förening för anestesi och intensivvårds nationella konferens i september 2015
anestesi- och intensivvårdsklinikerna i Tanzania och
Sverige.
En behovsanalys genomfördes av Mpoki Ulisubisya
från Muhimbili National Hospital och Tim Baker från
Karolinska universitetssjukhuset, vilket blev startskottet för Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and
Intensive Care Collaboration. Uppbyggnaden av samarbetet följde riktlinjer från Tropical Health and Educational Trust [23]. Lokala styrgrupper bildades med
Mpoki Ulisubisya och Tim Baker som respektive koordinatorer. Kommunikationsmetoder och gemensamma mål etablerades, likaså en stiftelse i Sverige: Life
Support Foundation.
Verksamhet med kurser, utbyten, forskning …
Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive
Care Collaboration har genomfört kurser i Tanzania, utbyten för både svensk och tanzanisk personal,
forskning och infört nya rutiner och utrustning på
sjukhus i Tanzania (Tabell 1).
Utbildning. Kurser i obstetrisk anestesi, intensiv-
vård och pediatrisk anestesi har årligen ägt rum på
Muhimbili National Hospital. Kurserna hålls av lärare från Muhimbili National Hospital, Karolinska universitetssjukhust och andra sjukhus i Stockholm;
deltagare är sjuksköterskor, »clinical officers« och lä-
kare. Centrala beröringspunkter har varit teamarbete, kommunikation, noggranna förberedelser och respekt gentemot patienter och kollegor för att möjliggöra optimal handläggning av kritiskt sjuka och kirurgiska patienter i resursfattiga miljöer.
Utbyten. Personal från Muhimbili National Hospital
har kommit till Stockholm, där de getts möjlighet till
utbyte av idéer och att uppleva anestesi och intensivvård i en resursrik miljö. Målet med utbytena är dock
inte att exponeras för avancerade behandlingsprinciper, utan att förstå att samma principer som lärs ut
under utbildningskurserna i Tanzania även används
i Sverige.
Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration är ett bilateralt samarbete,
och även personal från Sverige har spenderat tid på
Muhimbili National Hospital. Svensk personal har
därigenom fått erfarenheter av anestesi och intensivvård i resurssvaga miljöer.
Genom utbytena har personal från båda länderna fått insikt i global hälsa och att de grundläggande principerna inom anestesi är desamma oavsett resursnivå. De har även fått möjlighet att uppleva andra
sjukdomspanoraman och kulturer.
Rutiner och checklistor. Samarbetet har identifierat
1475
Läkartidningen
Volym 113
VÅRDUTVECKLING
bristfälliga rutiner för anestesi och intensivvård på
Muhimbili National Hospital. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har
därför tagit fram checklistor för obstetrisk anestesi,
intensivvård och postoperativ vård. Dessa behandlingsscheman finns nu som stora planscher på avdelningars väggar och som mindre pappersversioner i
nära anslutning till patienten.
Forskning. Flera forskningsprojekt har genomförts
för att undersöka hur man på ett optimalt sätt utför
anestesi och intensivvård på vårdinrättningar med
små resurser. I och med april 2016 har fem studier
publicerats [10, 11, 24-26], och ytterligare två studier
pågår.
Vi har studerat anestesikvalitet vid kejsarsnitt på
Muhimbili National Hospital och visat att det framför
allt är rutiner som saknas och inte tillgång på läkemedel eller utrustning [10].
En studie om akut- och intensivvård på tio sjukhus
i Tanzania visade liknande resultat, dvs stora brister i
infrastruktur, rutiner och utbildning [11].
På intensivvårdsavdelningen på Muhimbili National Hospital fann vi att avvikande vitalparametrar
var starkt associerade med ökad sjukhusmortalitet
[25] och att dokumentation av dessa sällan initierade
behandling [24]. Införandet av ett behandlingsprotokoll visade sig kunna leda till förbättrad behandling
och ökad överlevnad hos vissa patienter [26].
FAKTA 1. Ett patientfall
ETT GOSSEBARN förlöstes med kejsarsnitt
på Muhimbili National
Hospital i Dar es Salaam.
Han fördes till återupplivningsbordet av en
anestesisjuksköterska.
Barnet hade blåfärgad
hud och andades inte.
VECKAN dessförinnan
hade sjuksköterskan varit
på en kurs organiserad
av Muhimbili–Karolinska
Anaesthesia and Intensive
Care Collaboration och
hon använde därför metoderna som hon lärt sig.
GENOM ATT utföra
ventilering på mask, vilken
erhållits från Karolinska
universitetssjukhuset,
kunde hon fylla barnets
lungor med luft och
syresätta blodet. Efter tio
minuter började barnet
att andas och sedan
gråta.
FAKTA 2. Ett citat
»JAG KAN FAKTISKT göra
ganska mycket, och jag
är stolt över det jag har
lärt mig, speciellt spinal
anestesi vid kejsarsnitt.
SEDAN JAG BÖRJADE
arbeta kliniskt har det inte
varit någon komplikation.
Jag är väldigt, väldigt,
väldigt glad!«
(Återkoppling från en anestesisjuksköterska 6 månader
efter en kurs organiserad
av Muhimbili–Karolinska
Anaesthesia and Intensive
Care Collaboration.)
Utrustning. Tidigt identifierades att pulsoximetrar
skulle förbättra vården på Muhimbili National Hospital. Enligt WHO bör pulsoximetri vara ett krav för kirurgi i alla länder, och det kan sänka dödligheten signi
signifikant hos svårt sjuka barn [27]. Genom ett samarbete
med Lifebox Foundation har vi introducerat 125 pulsoximetrar på sjukhus i Tanzania. Kurslitteratur har
donerats från Association of Anaesthetists of Great
Britain and Ireland.
Vidare har Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and
Intensive Care Collaboration samlat in förbrukningsmateriel, intubationsdockor och annan undervisningsutrustning från olika källor i Sverige och donerat till sjukhus i Dar es Salaam.
Samarbetet har utvidgats både regionalt och nationellt
Patienter remitteras till Muhimbili National Hospital från distriktsjukhus och regionala sjukhus i Dar es
Salaam. I syfte att minska det stora antalet remitterade patienter, som annars hade blivit för många för
att säker vård skulle kunna erbjudas, har regionala
myndigheter arbetat med förbättringar på alla sjukhus i regionen.
nen. Som en del av detta arbete expanderade Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive
Care Collaboration under 2012 till alla sjukhus i Dar es
Salaam.
Sedan 2015 har aktiviteterna i Dar es Salaam fått
stöd av Kavli Fond i och med det tvååriga projektet
»Life Support for Mothers and Babies in Dar«.
För att förbättra anestesi och intensivvård i Tanzania har samarbetet behövt agera på nationell nivå. För
att möjliggöra detta bildades Life Support Foundation
i Sverige. En internationell databas över insatser inom
anestesi och intensivvård i Tanzania har skapats. Vi
har förespråkat specialisering inom anestesi och in1476
Läkartidningen
#36–37 2016
»En styrka med samarbetsprojektet är att det initierades av parten i låginkomstlandet.«
tensivvård för hälsoministeriet i Tanzania, som har
givit sitt formella stöd för våra aktiviteter. Gemensamma forskningsprojekt har genomförts i samarbete med Muhimbili University of Health and Allied Sciences.
I och med hösten 2014 har 13 läkare registrerats för
specialistutbildning inom anestesi och intensivvård
på Muhimbili National Hospital, vilket är en markant
ökning jämfört med tidigare (Tabell 1). En av dessa läkare är sponsrad av Life Support Foundation.
Den tidigare inaktiva anestesiologföreningen i
Tanzania, Society of Anaesthesiologists of Tanzania,
återupplivades av Mpoki Ulisubisya med stöd från
Life Support Foundation. Föreningen har en nybildad
kommitté och hade sina första nationella forskningskonferenser under 2014 och 2015.
Har i dag etablerad plats i Tanzanias sjukvårdssystem
En styrka med samarbetsprojektet är att det initierades av parten i låginkomstlandet. Projektet är i dag en
naturlig del av anestesi- och intensivvårdsklinikerna
på både Muhimbili National Hospital och Karolinska
unversitetssjukhuset. Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har alltid försökt upprätthålla ett långsiktigt och hållbart samar-
bete, vilket är nödvändigt när man arbetar på systemnivå.
Vår expansion från ett enskilt sjukhus till att finnas
på både regional och riksomfattande nivå, kombinerat med erhållet stöd från politiska beslutsfattare, har
resulterat i att Muhimbili–Karolinska Anaesthesia
and Intensive Care Collaboration i dag har en etablerad plats inom Tanzanias sjukvårdssystem.
Utmaningar på vägen
Det har funnits utmaningar på vägen. Varaktig finansiering har varit svår att säkerställa. Projekt och aktiviteter har sökt kapital på enskild basis, och personal som engagerat sig i Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration har arbetat
ideellt. Kommunikationen mellan Sverige och Tanzania har inte alltid fungerat optimalt. Det bästa sättet
har hittills varit via telefon, men det är ett dyrt alternativ. Vi önskar längre personalutbyten mellan Tanzania och Sverige, men detta har varit svårt av logistiska
och finansiella skäl.
Dessutom har det varit hög omsättning av personal
på anestesi- och intensivvårdskliniken på Muhimbili
National Hospital, vilket har påverkat kontinuiteten
negativt.
Samarbetet har resulterat i framgångsrika aktiviteter
Samarbetet har resulterat i många framgångsrika
aktiviteter (Tabell 1). Vi har förbättrat akut behandling av försämrade fysiologiska parametrar på IVA på
Muhimbili National Hospital och sänkt dödligheten
bland patienter i chock [26]. Kunskapsnivåer bland
kursdeltagare har ökat med 30 procent (Tabell 1). Sjukvårdspersonal från både Sverige och Tanzania har fått
ökad förståelse för global hälsa, sjukvård med olika resurser, internationella samarbeten och andra kulturer.
Vi har ökat anestesins och intensivvårdens anseende i Tanzania genom att återuppliva Society of
Anaesthesiologists of Tanzania och medverkat till en
markant ökning av antalet läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering. Det finns även
REFERENSER
1. Dubowitz G, Detlefs S,
McQueen KA. Global
anesthesia workforce
crisis: a preliminary
survey revealing shortages contributing to undesirable outcomes and
unsafe practices. World
J Surg. 2010;34:438-44.
2. Meara JG, Leather
AJM, Hagander L, et al.
Global Surgery 2030:
evidence and solutions
for achieving health,
welfare, and economic
development. Lancet.
2015;386:569-624.
3. Henry JA, Frenkel E,
Borgstein E, et al. Surgical and anaesthetic
capacity of hospitals in
Malawi: key insights.
Health Policy Plan.
2015;30:985-94.
4. Jochberger S, Ismailova
F, Lederer W, et al.
Anesthesia and its
allied disciplines in
the developing world:
a nationwide survey
of the Republic of
Zambia. Anesth Analg.
2008;106:942-8.
5. Hodges SC, Mijumbi
C, Okello M, et al.
Anaesthesia services in
developing countries:
defining the problems.
Anaesthesia. 2007;62:411.
6. Baelani I, Jochberger S, Laimer T, et al.
Availability of critical
care resources to treat
patients with severe
sepsis or septic shock in
Africa: a self-reported,
continent-wide survey
of anaesthesia providers.
Crit Care. 2011;15:R10.
7. Murthy S, Leligdowicz A,
Adhikari NK. Intensive
många anekdotiska exempel som vittnar om förbättrad anestesi och intensivvård (Fakta 1 och 2).
»Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga«
Vi vill att förbättringarna ska bli beständiga och fortsätta vara en del av sjukvårdssystemet i Tanzania.
Samarbetet kommer att utvidgas till att inkludera
fler sjukhus i både Tanzania och Sverige. Vi kommer
att fortsätta att stötta Society of Anaesthesiologists of
Tanzania och uppmuntra hälsoministeriet i Tanzania
att sätta anestesi och intensivvård på agendan, införa
nationella riktlinjer, uppmärksamma personal inom
anestesi och intensivvård i högre grad och öka antalet
nyexaminerade läkare som väljer anestesi och intensivvård som specialisering.
De flesta anestesier kommer att fortsätta att genomföras av »clinical officers« och narkossjuksköterskor,
men vi menar att det behövs fler specialister för att
kunna säkerställa anestesikvaliteten genom undervisning, handledning och utveckling av specialiteten.
Vi har en målsättning att utöka vår forskning och genomföra implementationsforskning kring optimala
metoder för att organisera och genomföra anestesi och
intensivvård i resursfattiga regioner.
Vi vill även utöka vårt samarbete till andra specialiteter, vilket redan har påbörjats inom obstetrik och
pediatrik. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mpoki Ulisubisya,
Henrik Jörnvall, Lars Irestedt och Tim Baker är verksamma inom
Muhimbili–Karolinska Anaesthesia and Intensive Care Collaboration och Life Support Foundation.
b Artikeln är baserad på en tidigare publicerad artikel: Ulisubisya
M, Jörnvall H, Irestedt L, et al. Establishing an Anaesthesia and
Intensive Care partnership and aiming for national impact in
Tanzania. Global Health. 2016;12:7.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6S4
care unit capacity in
low-income countries: a
systematic review. PLoS
One. 2015;10:e0116949.
10. Eriksson J, Baker T,
Jornvall H, et al. Quality of anaesthesia for
Caesarean sections: a
cross-sectional study of
a university hospital in
a low-income country.
Trop Med Int Health.
2015;20:1329-36.
11. Baker T, Lugazia E,
Eriksen J, et al. Emergency and critical care
services in Tanzania: a
survey of ten hospitals.
BMC Health Serv Res.
2013;13:140.
12. Adhikari NK, Fowler
RA, Bhagwanjee S, et
al. Critical care and the
global burden of critical
illness in adults. Lancet.
2010;376:1339-46.
14. Baker T. Critical care in
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
low-income countries.
Trop Med Int Health.
2009;14:143-8.
15. LeBrun DG, Chackungal
S, Chao TE, et al. Prioritizing essential surgery
and safe anesthesia for
the Post-2015 Development Agenda: operative
capacities of 78 district
hospitals in 7 low- and
middle-income countries. Surgery. 2014;155:36573.
W
17. Weiser
TG, Regenbogen
SE, Thompson KD, et al.
An estimation of the
global volume of surgery: a modelling strategy
based on available data.
Lancet. 2008;372:139-44.
18. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall
MS, et al. Global, regional, and national levels
and causes of maternal
mortality during 1990-
2013: a systematic
analysis for the Global
Burden of Disease
Study 2013. Lancet.
2014;384:980-1004.
19. Dunser M
MW, Festic
E, Dondorp A, et al.
Recommendations for
sepsis management
in resource-limited
settings. Intensive Care
Med. 2012;38:557-74.
21. Lipnick M, Mijumbi
C, Dubowitz G, et al.
Surgery and anesthesia
capacity-building
in resource-poor
settings: description
of an ongoing academic partnership in
Uganda. World J Surg.
2013;37:488-97.
22. Livingston P,
P Evans F,
Nsereko E, et al. Safer
obstetric anesthesia
through education and
mentorship: a model for
knowledge translation in Rwanda. Can J
Anaesth. 2014;61:1028-39.
24. Schell CO, Castegren M,
Lugazia E, et al. Severely
deranged vital signs
as triggers for acute
treatment modifications
on an intensive care
unit in a low-income
country. BMC Res Notes.
2015;8:313.
25. Baker T, Blixt J, Lugazia
E, et al. Single deranged
physiologic parameters
are associated with
mortality in a low-income country. Crit Care
Med. 2015;43:2171-9.
26. Baker T, Schell CO,
Lugazia E, et al. Vital
signs directed therapy:
improving care in
an intensive care
unit in a low-income
country. PLoS One.
2015;10:e0144801.
1477
Läkartidningen
Volym 113
a
lak
rforbun
de
t
e
.s
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Medarbetar- och
lönesamtal ska hållas
kontinuerligt och är viktiga
verktyg för dig att åstadkomma ett bra jobb. Du kan
alltid kontakta Läkarförbundet
om du behöver råd och
stöd inför ditt samtal.
☐☐☐
MEDARBETAR- OCH LÖNESAMTAL
Att vara väl förberedd är en viktig
förutsättning för ett bra resultat
Medarbetarsamtal
Lena Arwidson, ombudsman på Läkarförbundet, tipsar om vad du ska tänka på.
Vad ska man tänka på inför medarbetarsamtalet?
– Var överens om en grundstruktur för
vilka områden som ska beröras under
samtalet och ha både ett kort- och ett
långsiktigt perspektiv på frågorna. Ställ
dina önskemål och kunskaper i relation
till verksamhetens mål. Ta upp vilka
förväntningar du har på verksamheten
och din egen utveckling och vilka förväntningar verksamheten har på dig?
Vad bör tas upp i ett medarbetarsamtal?
– Se din situation i ett helhetsperspektiv,
inte minst avseende balansen mellan
arbete och privatliv. Planera för din
kompetensutveckling, fortbildning och
ta upp arbetsmiljöfrågor. Var noga med
att stämma av och skriv ner det ni har
kommit överens om i en gemensam plan
för din utveckling.
Vad är det för skillnad på ett medarbetarsamtal och ett lönesamtal?
1478
Läkartidningen
#36–37 2016
– Medarbetarsamtalet är ett tillfälle för
dig och din chef att diskutera och planera
din utveckling, dina mål, uppföljning
och din karriär som läkare. Lönesamtalet
är ditt tillfälle att påverka och prata om
lön.
Lönesamtal
Innan samtalet
Oavsett om din lön sätts i ett årligt
lönesamtal där du förhandlar själv, om
någon annan förhandlar för dig eller om
din lön ska sättas för första gången vid
en nyanställning så är det viktigt med
förberedelse.
Kartlägg din arbetsinsats. Har mål
och resultat uppnåtts? Vad har du
bidragit till i verksamheten?
Gå igenom lönestatistiken. Det ger
dig ett riktmärke inför mötet. Det
går också bra att kontakta din lokala
läkarförening för att få lönestatistik på
din arbetsplats. Fundera igenom vad
som är rimligt att uppnå i samtalet
och se till att ha en målsättning.
Är det något utöver lön du vill eller
kan förhandla om? Det kan vara andra
anställningsvillkor som till exempel:
◦ Rätt till övertidsersättning eller ledighet med lön utöver semesterdagarna
enligt kollektivavtalet?
◦ Finns det ett kollektivavtal på arbetsplatsen, eller måste du förhandla dina
villkor i det enskilda anställningsavtalet?
◦ Kompetensutveckling, vad har du
själv för önskan och behov avseende
din fortbildning?
◦ Vid anställning som ST-läkare är
det viktigt att ta upp frågor som rör
utbildningsinnehållet i specialiseringstjänstgöringen.
Under samtalet
Undvik tidspress och träffas i en miljö
där ni får vara ifred. Se till att båda har
bokat av tid för mötet.
Håll dig till sakfrågan och lyssna noga
på din motpart. Var uppmärksam på
vad motparten verkar vilja uppnå.
Försök att tänka utifrån vad verksamheten vill få ut av dig som medarbetare.
Var professionell och bemöt argument
lugnt och sakligt. Undvik att bli arg.
Ta upp hur du vill att framtiden
ska se ut avseende ansvar och hur
arbetsgivaren ser på din roll framöver.
Lyft frågan om hur arbetsgivaren ser
på kompetensutveckling/fortbildning
vad avser tid och pengar som ska
sättas av till detta.
Hota inte med uppsägning om du
inte är beredd att fullfölja ditt hot.
Begär ajournering (dvs. att ni tar ett
avbrott och tar upp mötet igen senare)
om ni kommer fram till att ni behöver
kontrollera någon uppgift som ni är
oense om.
Summera samtalet så att båda parter
vet vad ni har kommit överens om.
Efter samtalet
Har du uppnått målen? Om inte, varför?
Vilka argument var bra och dåliga utifrån
det gehör du fick? Har arbetsgivaren
framfört något som innebär att du bör
göra någon förändring för att ha större
möjlighet till bra löneökning? ☐
Försök att tänka utifrån
vad verksamheten
vill ha ut av dig som
medarbetare.
Hej Hampus Carlson,
ny studenthandläggare
på Läkarförbundet
Vad ska du göra på Läkarförbundet?
– Jag kommer att arbeta som studenthandläggare, men jag kommer också att
arbete på kommunikationsavdelningen där
fokus kommer att ligga på rekryteringsfrågor, med studenter som huvudsaklig
målgrupp.
AT-mässan
– din framtid som läkare
Här har du som är student en unik chans att hitta din kommande
AT-placering. På plats finns AT-rekryterare och representanter från
flera arbetsgivare runt om i Sverige. Läkarförbundet föreläser om
AT och dess innehåll samt om dina villkor ute på arbetsplatsen
och om hur Läkarförbundet kan stötta dig som nybliven läkare.
AT-mässan arrangeras av Sveriges läkarförbund Student i
samverkan med Läkarförbundet och Läkartidningen.
Umeå 13/9
Göteborg 20/9
17:00–20:00 Bergsalen, Norrlands universitetssjukhus
18:00–20:30 Academicum,
Medicinaregatan 3
Uppsala 14/9
Malmö 21/9
17:00–19:30 Blåsenhus, von Kraemers allé 1
18:00–20:30 Mässområdet utanför CRC aula
Stockholm 15/9
Linköping 22/9
17:30–20:00 Skrivsalen, Karolinska Institutet,
Campus Solna
17:00–20:00 Cellskapet, Campus US
Vad gör en studenthandläggare?
– Som studenthandläggare har jag en
bred och samordnade roll. Jag kommer
bland annat att föra mötesprotokoll
vid Sveriges läkarförbund Students
förbundsstyrelsemöten, skicka ut
diverse kallelser och inbjudningar,
delta på mässor, genomföra enkätundersökningar samt hjälpa till med
övrigt praktiskt arbete.
Vad gör du helst när du inte arbetar?
– Jag älskar att resa och upptäcka
nya platser – men framförallt är jag
en riktig sportnörd. Jag spelar både
innebandy och fotboll och går mer än
gärna och tittar på Djurgårdens hemmamatcher där jag haft säsongskort i snart
tio år.
Medlemsinformation från
Örebro 19/9
17:00–20:00 Campus USÖ
1479
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten
framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
AKUTSJUKVÅRD
Ansökningstiden utgår
Akutläkare, Södertälje sjukhus, Södertälje
Ambulansöverläkare, Region Örebro län
21/9
Spec-läkare, akutkliniken, Landstinget Blekinge, Karlshamn
Överläkare, Bitr Överläkare och Spec-läkare, Karolinska Univ sjh, Solna
12/9
ALLERGISJUKDOMAR
Läkare till Allergicentrum, Linköping.
ALLMÄNMEDICIN
Distriktsläkare, Edsbergs vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Rissne vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö
Distriktsläkare, Vårdcentralen Åseda
Distriktsläkare/spec-läkare, Helsa vårdcentral , Vallentuna, Stockholm
Forskningsledare Futurum, Jönköping
Resursläkare på vårdcentral
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge
Spec-läkare, Blackebergs VC & Nockebyhöjdens VC, Stockholm
Spec-läkare, Capio Citykliniken Helsinborg Söder, Helsingborg
Spec-läkare, Dedicare, Sverige
Spec-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm
Spec-läkare, Kallhälls Nya Vårdcentral, Järfälla, Stockholm
Spec-läkare, Neptunuskilinken (Praktikertjänst), Varberg
Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala
Spec-läkare, Scandoc
Verksamhetsansvarig
spec-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Stockholm
V
Överläkare inom allmänmedicin, Primärvårdskliniken, Åland
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare Anestesikliniken. Nyköpings lasarett, Nyköping
Narkosläkare, Strandkliniken, Stockholm
Spec-läkare Länssjukhuset, Kalmar
Vi söker ANESTESILÄKARE, VÄRMLAND
Överläkare inom anestesi och intensivvård, Åland
16/10
36-37
30/9
36-37
31-33
31-33
31-33
36-37
34-35
34-35
36-37
31-33
34-35
34-35
34-35
31-33
34-35
36-37
36-37
34-35
31-33
34-35
30/9
23/9
23/9
14/9
34-35
31-33
31-33
34-35
36-37
AT-TJÄNSTER
A Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 5/10
AT
AT Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
5/10
AT-läkare, Hälso- & sjukvårdsförvltningen, Gotland
29/9
Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen
36-37
36-37
36-37
36-37
36-37
BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI
Spec-läkare till Barnkliniken, Hallands sjukhus , Kungsbacka
36-37
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
2 Barnläkare (överläkare), Södertälje sjukhus, Södertälje
Barnläkare, BUMM, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Jakobsberg och Solna
Spec-läkare till Barnmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum, Göteborg
1480
36-37
36-37
34-35
34-35
25/9
28/9
34-35
36-37
36-37
31-33
36-37
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Barnspecialist/barnneurolog Barn och ungdomssjukhuset, Linköping
ST-läk & Överläk, Barnneuro/habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala
34-35
31-33
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriskakliniken., Eskilstuna
Överläkare och/eller ST-läkare till BUP. Barn- & ungd psyk klin, Eskilstuna
Överläkare BUP Ektorp, Stockholms läns landsting, Stockholm
Överläkare ÖV, ,Barn- och ungdomspsykiatriska klin Sörmland., Nyköping
Överläkare Skaraborgs Sjukhus, BUP, Skövde
Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm
Överläkare, BUP, konsultenheten Sachsska, Stockholm
34-35
34-35
36-37
34-35
34-35
36-37
31-33
Läkartidningen
#36–37 2016
19/9
BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG
REKR
Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler, Norge
Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri i Sverige
Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige
31-33
31-33
31-33
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Överläkare/Soec-läkare, Skånevård Sund, Helsingborg
36-37
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering allmänpsykiatri till salu, Täby
Gynekologisk mottagning säljes, Ekens läkarmottagning, Halmstad
Läkarhuset i Trosa till salu
ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö
Östermalms Specialistläkare söker kollega, Stockholm
15/9
14/9
FORSKARTJÄNSTER
Läkare sökes till PET-studier vid Karolinska Institutet, Stockholm
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare Ålands Hälso och sjukvård/Primärvårdskliniken, Åland
Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige
31-33
31-33
36-37
34-35
31-33
34-35
15/9
34-35
36-37
GERIATRIK
Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala
36-37
HEMATOLOGI
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
31-33
K
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare region Jämtland Härjedalen
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
31-33
31-33
31-33
31-33
INTERNMEDICIN
Avd overlege Lungemedisinsk avd. Univsykehuset Nord-Norge HF, Norge
Spec-läkare, Capio Specialisthuset, Eslöv
30/9
KARDIOLOGI
Arytmiansv överläkare, Kardiologisekt, Medicinklin, Mälarsjh, Eskilstuna
Spec-läkare/överläkare kardiologi Medicinkliniken , Västerås
Överläkare till Medicinmottagningen Hallands sjukhus, Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall
25/9
KIRURGI
Clinical professor in surgery, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/BÖL/ÖL, Sektion Akut- & bukväggskirurgi, SÖS, Stockholm
Överläkare och medicinsk chef, Kirurgcentrum, Umeå universitet, Umeå
Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Overlege, kllinisk nevrofysiologi, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge
KLINISK PATOLOGIP
CYTOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne
30/9
11/9
1/10
26/9
34-35
31-33
31-33
36-37
36-37
36-37
31-33
34-35
31-33
31-33
34-35
34-35
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutb (KBT) + Psykoterapeutprogr (KBT)Inst KognPsykoterapi, Sthlm
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Personlighetspsykiatri, Svenskt Forum för Mentalisering, Stockholm
36-37
34-35
34-35
LUNGSJUKDOMAR
Overlege/spesialist, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge
Överläkare till Lungmedicin Danderyds Sjukhus, Stockholm
36-37
34-35
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Läkarchef, medicinska gastrosektionen, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
20/9
34-35
31-33
NEONATOLOGI
Världens
bästa Neonatolog , Umeå
V
Överläkare/Spec-läkare, VO Barn & ungd, Skånevård Suind, Helsingborg
11/9
NEUROLOGI
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege, Gyn/Obst avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge
Spec-läkare, Skånevård Sund, Landskrona
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
Spesialist i fødselhjelp og kvinnesykdommer, Bodø, Norge
Verksamhetschef, UltraGyns gynekologiska ultraljudsverksamhet, , Sthlm
ONK
ONKOLOGI
Professor in Medicine (Medical Oncology), NTNU & St Olav Hosp, Norge
Spec-läkare, Läkemedelsverket
Spec-läkare/Överläkare, ASIH/palliativ onkologisk vård, Eskilstuna
Spec-läkare/Överläkare i Onkologi Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare i Onkologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
31-33
30/9
14/10
9/9
18/9
9/10
24/9
24/9
OR
ORTOPEDI
Spec-läkare, Skärholmens ortopedmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
P
PALLIATIV
MEDICIN
Spec-läkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
Underläkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
PLASTIKKIRURGI
Overlege/Spesialist, Sørlandet Sykehus, Arendal og Kristiansand, Norge
Spec-läkare i plastikkirurgi Akademiskasjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
PSYKIATRI
ST-läkare och vik underläkare till Vuxenpsykiatrin Hälsingland
Läkarchef, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm
Overlege - DPS Elverum-Hamar, Norge
Psykiater, Bjørgvin distr psykiatriske senter (DPS) Helse Bergen, Norge
Spec-läkare, ST-tjänster på Rättspsyki avd, Rättsmedicinalverket, Gbg
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm
Spec-läkare, Reg kunskapscentrum kris- & katastrofpsykologi
Spec-läk/Överläk, Bipolärmott. Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska sjh, Gbg
Spec-läkarei, vikariat i Sverige
Överläkare psykiatri, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare Psykiatricentrum, Stockholms läns landsting, Södertälje
Överläkare, Affektiv mottagning, Stockholm
Överläkare, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm
Överläkare, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, region Halland, Halmstad
Överläkare/Spec-läkare, Psykiatriska klin, Kungälvs sjh, Kungälv
RADIOLOGI
Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus
Spec-läkare, ablation, Röntgenavdelningen, Danderyds sjh, Stockholm
Spec-läkare, vikariat i Sverige
36-37
31-33
36-37
36-37
31-33
36-37
34-35
31-33
34-35
36-37
34-35
34-35
31-33
31-33
21/9
21/9
36-37
36-37
15/9
34-35
34-35
31-33
15/9
20/9
11/9
30/9
7
7/9
7
7/9
21/9
3/10
20/9
25/9
18/9
36-37
34-35
34-35
36-37
34-35
36-37
34-35
34-35
36-37
31-33
36-37
36-37
36-37
31-33
34-35
36-37
34-35
34-35
31-33
31-33
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare Region Jämtland Härjedalen
Spec-läkare smärtrehabilitering, Bragée Rehab, Stockholm
36-37
31-33
31-33
REUMATOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Centrum för reumatologi, Stockholms
36-37
RÄTTSPSYKIATRI
Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm
7
7/9
SK
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, två stycken, Borlänge
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag från Reumatikerfonden
Anslag för neurologisk forskning
Anslag geriatrisk forskning, Stiftelsen Gamla Tjänarinnor
Anslag, Cancerfonden
34-35
31-33
30/9
30/9
30/9
29/9
34-35
34-35
34-35
36-37
Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse, forskning ögonsjukdomar
Forskning prostata- & bröstcancer, Percy Falks stiftelse
Forskningsanslag ur Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse
Forskningsbidrag STROKE-Riksförbundet
Stipendier och understöd 2016, Ålands kulturstiftelse
T Fellowships i pankreascancerforskning, Cancerfonden
Två
ST-TJÄNSTER
ST-läkare & vik underläkare, Vuxenpsykiatrin i Hälsingland, Hälsingland
ST - läkare plastkirurgi Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läk & Överläk, Barnneuro & habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala
ST-läkare Gastroenterologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare Hematologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus., Stockholm
St-läkare till vårdcentralen,, Oxelösund
ST-läkare VE Neonatalvård, Skånes universitetsvård, Lund
ST-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm
ST-läkare, kardiologi, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall
ST-läkare, Neurologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare, Neurosjukvård, Klin neurofysiologi, Sahlgrenska sjh, Göteborg
ST-läkare, onkologi, Kirurgkliniken, Uddevalla
ST-läkare, Palliativa sekitonen, ASIH, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
ST-läkare/Leg. läkare, Kvinnokliniken, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö
Trauma-ST, kirurg, ortoped, anetesiolog, Försv makten/Sahlgrenska, Gbg
UROLOGI
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
ST-läkare till Urologikliniken Hallands sjukhus, Varberg, Halmstad
ST-läkare till Urologikliniken Hallandssjukhus , Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare, Urologkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
VIKARIAT
Overlege, Gyn/Obstetrik avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge
Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige
Vikarierande underläkare reumatologi, region Jämtland Härjedalen
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare till ögonkliniken Hallands sjukhus , Halmstad
Spec-läkare/överläkare ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spesialist i øyesykdommer, Tromsø, Norge
ST-läkare till ögonkliniken Hallands sjukhus, Halmstad
Överläkare/Spec-läkare till Ögonkliniken Nyköpings lasarett, Nyköping
15/9
22/10
15/10
15/10
15/9
34-35
36-37
31-33
36-37
34-35
34-35
15/9
15/9
36-37
36-37
31-33
31-33
31-33
34-35
34-35
34-35
31-33
36-37
31-33
36-37
36-37
36-37
36-37
34-35
25/9
31-33
36-37
36-37
34-35
21/9
30/9
21/9
30/9
14/10
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Verksamhetschef
V
som ska skapa ny läns- & universitetsklin, Linköping/Motala 18/9
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chefsläkare
(med lex Maria ansvar), Norrbottens läns landsting
Chef
Kompletterande underläkartjänstgöring för Legitemerad läkare (KULT),
Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping
Läkarchef, Röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare tillika bitr enhetschef, Hässelby vårdcentral, Stockholm
Mobil hemsjukvårdsläkare, Närhälsan, Hjo-Tibro-Karlsborg
Professor i klin koagulationsmedicin förenat m spec-/överläkare, Lund
Professor medicine/diabetology combined clinical duty, KI, Stockholm
Spec-läkare, Scandoc
ÖVRIGA TJÄNSTER
Analytiker, psykiatri & läkemedelsutveckling, Läkemedelsverket
Forskningssamordnare, Hälsa och habiliterings FoU-avd, Uppsala
Närsjukvårdsdirektör, Närsjukvården i centrala Östergötland
Primärvårdschef, Närhälsan, Göteborg
Professor i klinisk immunologi, Lunds universitet, Lund
Verksamhetchef, An-Op-IVA, Värmland
Verksamhetschef Medicinkliniken Hallands sjukhus, Varberg
Verksamhetschef NU-sjukvården, ÖNH- och Käkkirurgisk klin., Trollhättan
Verksamhetschef
V
Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset , Linköping
Verksamhetschef VO Barn och ungdom, Skånevård Sund, Helsingborg
Verksamhetschef,
V
Anestesikliniken, Kungälvs sjukhus, Kungälv
Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg
Verksamhetschef,
V
Medicinkliniken, Arvika
Verksamhetschef, Neuro- & rehab med. klin. Universitetssjukhuset , Örebro
Verksamhetschef, Patienthotellet, Värmland
36-37
31-33
31-33
36-37
34-35
36-37
36-37
34-35
36-37
36-37
30/9
18/9
15/9
30/9
2/10
21/9
18/10
15/9
18/9
18/9
26/9
7
7/9
21/9
34-35
31-33
31-33
34-35
36-37
31-33
31-33
34-35
36-37
31-33
31-33
36-37
36-37
36-37
36-37
34-35
36-37
34-35
36-37
36-37
34-35
36-37
36-37
36-37
1481
Läkartidningen
Volym 113
A
T
AT-tjänstgöring i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:




introduktion
AT-undervisning
handledning
studierektorer



eget utbildningskonto
AT-grupp för diskussion
möjlighet till
primärvårdsstart
Övergripande studierektor:
Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
14 block, 21 månader, februari och april.
Upplysningar:
HR-konsult Carina Burman,
tfn 070-218 10 27, e-post: [email protected]
SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx.
Sollefteå sjukhus
7 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Karin Markebrand,
tfn 0620-194 76, e-post: [email protected]
SYLFs repr. Helena Toss, tfn 0620-190 00 vx.
Världens bästa*...
AT-läkare till
Västerbotten
Våra tre sjukhus med olika storlek och
geograf isk placering gör
det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus
som passar just dig.
I Lycksele finns ett litet, välutrustat
akutsjukhus som ger service
till en geografiskt utspridd befolkning.
I Skellefteå finns ett medelstort
länsdelssjukhus med stor
medicinsk bredd och kollegial närhet.
I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum
för norra regionens
regionsjukvård och forskning.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
Örnsköldsviks sjukhus
9 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Jeanette Hellström,
tfn 0660-895 70, e-post: [email protected]
SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx.
Välkommen med din ansökan tll oss senast
5 oktober via lvn.se/jobb. Urval sker löpande.
www.lvn.se
1482
Läkartidningen
#36–37 2016
*HŠlsa 2020
A
T
Vi är Västra Götalandsregionen
NU-sjukvården söker AT-läkare
AT-läkare
Vi erbjuder dig:
NU-sjukvården 2017
Ref.nr: 2016/4627
Sista ansökningsdag: 2016-10-05
NU-sjukvården består av Norra
Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Vårt
område har en spännande geografisk variation, vilket innebär att du
kan välja mellan att arbeta i tätort,
småstad, landsbygd, skogsbygd eller
kustnära på din vårdcentralsplacering.
Mer information hittar du på:
• 21 månaders tjänstgöring, fördelat
mellan NÄL och Uddevalla sjukhus.
• Möjlighet att delta i AT-forum och
AT-stämma, i mån av plats.
• Att delta i 10-20 utbildningsdagar/år samt ledarskapsutbildning.
• Att delta i grupphandledning under
hela AT-tiden.
• En AT-chef, som företräder ATfrågor i sjukhusets ledning.
Upplysningar:
Vill du veta mer är du välkommen att
kontakta AT-chef Cecilia Swärd,
tfn 010-435 67 00.
Olle Fridholm, NU-sjukvården.
En av våra föredetta AT-läkare och numera
ST-läkare inom barnmedicin.
www.nusjukvarden.se/nu/at
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Forskar-AT
i Norra sjukvårdsregionen
För dig som vill bedriva forskning under din
AT-tjänstgöring. Läs mer om tjänsterna på
www.vll.se/ledigajobb
8 AT-läkare
Gott arbetsklimat och bra handledning –
gör AT på Gotland!
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-09-29
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
1483
Läkartidningen
Volym 113
ST-lŠkare plastikkirurgi
Överläkare psykiatri
Inom verksamhetområde plastik- och käkkirurgi samlas
forskning, utbildning och högspecialiserad sjukvård under samma
tak. Nu finns möjligheten för dig som vill specialisera dig inom
plastikkirurgi att bli en del av vår verksamhet! Läs mer om
tjänsten hos oss på vår hemsida, sök efter referensnummer
AS702/2016
Vi antar utmaningen att bli ett föredöme inom
Svensk psykiatri- Vill du vara med oss? Vi erbjuder
ett stimulerande arbete på en klinik där alla
psykiatrins specialiter finns representerade.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping.
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Möjligheterna till kontinuerlig fortbildning är
goda.
Överläkare/Specialistläkare inom barn- och
ungdomsmedicin
Mottagningens personal består av två erfarna
barnläkarkollegor, fyra barnsjuksköterskor,
undersköterska, psykolog, dietist,
fysioterapeut och medicinska sekreterare.
På mottagningen handleder vi ST-läkare i
allmänmedicin och pediatrik. Våra lokaler är
fräscha och funktionella och ligger centralt i
Lerum. Vi trivs och jobbar bra tillsammans!
Södra Älvsborgs Sjukhus
Barn- och ungdomsmedicinska
mottagning i Lerum
Ref.nr: 2016/4829
Nu söker vi en ny kollega som vill arbeta med oss!
Lerum är en ort belägen intill sjön Aspen
ca 2 mil öster om Göteborg, drygt 2 mil
sydväst om Alingsås och 6 mil väster om
Borås. Omgivningarna är natursköna och
trakten populär inte minst bland barnfamiljer.
Barnmottagningens patientunderlag är ca
11 000 barn.
Mottagningen ansvarar för utredning och
behandling av barn och ungdomar 0-18
år med kroniska sjukdomar såsom astma/
allergier, mag-tarmsjukdomar, njursjukdomar,
obesitas och tillväxtavvikelser. Vi ansvarar
för specialist-BVC i Lerum, Gråbo och Floda.
Arbetet är omväxlande och stimulerande
och det är tillfredsställande att kunna
arbeta i familjernas närhet, ofta i team
och med ett mycket gott nätverk både
med BVC, vårdcentral, skola, socialtjänst
och länssjukvård; Barnkliniken SÄS samt
universitetskliniker på Drottning Silvias barnoch Ungdomssjukhus.
Mer information och fler jobb hittar du på:
1484
Läkartidningen
#36–37 2016
Tjänsten är en tillsvidareanställning på heltid
eller enligt önskemål deltid med placering på
BUM, Lerum.
Organisatoriskt ingår mottagningen i
Barnkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS,
som är en av fyra sjukhusgrupper i Västra
Götalandsregionen. SÄS är ett komplett
akutsjukhus som bedriver länssjukvård inom
alla specialiteter. SÄS är ett hälsofrämjande
sjukhus med fokus på vård, behandling och
arbetssätt som sätter patienternas behov i
första rummet.
Barn- och ungdomskliniken består av sex
öppenvårdsmottagningar, dagvårdsavdelning,
barnavdelning, neonatalavdelning, lekterapi
samt akutmottagning. Upptagningsområdet
består av cirka 75 000 barn och ungdomar.
Övrigt:
Vi värnar om allas trygghet och begär utdrag
ur Belastning- och misstankeregistret på dem
som erbjuds anställning hos oss.
Välkommen med din ansökan!
Sista ansökningsdag: 2016-09-28
www.vgregion.se/jobb
Barn- och ungdomsmedicinska mottagning
i Lerum.
Kontakt:
Överläkare Carola Kullberg Lindh
0302-47 69 88
Verksamhetschef Eva Tovinger
033- 616 15 10
Facklig företrädare Läkarförbundet
Laura Raduta
033- 616 10 00 vxl
Bjørgvin distriktspsykiatriske senter (DPS) søker:
Psykiater
Bjørgvin DPS er en faglig selvstendig klinikk i Divisjon Psykisk
helsevern, Haukeland universitetssykehus. Bjørgvin DPS er et
moderne og veldrevet lokalsykehus med poliklinikk, ambulant
virksomhet, dag- og døgntilbud under ffelles faglig
aglig lledelse.
Hovedbasen ligger på Tertnes i Åsane, men vi har i tilegg en
avdeling i Nordhordland. Til sammen er det 158 årsverk og
budsjett for 2016 er 127 millioner kroner.
Vi ønsker å styrke vår overlegestab med tre psykiatere i 100% fast
stilling. Stillingene innbefatter både fagfeltene psykosebehandling og allmennpsykiatri. Stillingsinnholdet og
kombinasjon av ulike fagområder kan utformes i tråd med
kandidatenes ønsker. Vi legger til rette for kompetanseheving og
videreutdannelse av våre spesialister og vi har ledige plasser på
videreutdannelse innen BET som starter våren 2017. Vi ønsker
også å ha fokus på forskning. Mulighet for å delta i vaktordning.
vakt dning.
Arbeidet er i hovedsak knyttet
knytt opp mot poliklinikk, men det er
mulig å arbeide opp mot døgn og ambulant virksomhet.
Kvalifikasjoner: Det er ønskelig
ønsk
med relevant erfaring fra DPS.
Må ha norsk autorisasjon og beher
beherske norsk, svensk eller dansk
skriftlig og muntlig.
I så fall är du välkommen till oss på
Närvårdsavdelningen i Uppsala!
Vi är inne i ett spännande utvecklingsskede
och söker dig som är läkare och specialist i
allmänmedicin eller geriatrik.
Läs mer på lul.se/hohjobb
eller ring Åsa Ekvall, 018-611 62 66.
Kontakt: Klinikkdirektør Fredrik
F
Hiis Bergh,
telefon +47 55957000/ 41475758
Søknadsfrist: 30.09.2016.
Tycker du att ett
personcentrerat
arbetssätt verkar
intressant?
Referansenr.: 3183612565
Les mer og søk stilling:
www.helse-bergen.no/Jobb
w
s!
s
o
v
a
Bli en
Var med
och led
nkande
ett nytä
g.
landstin
VI SÖKER
VERKSAMHETSCHEFER
Nu söker vi verksamhetschefer till områdena:
• Anestesi-operation-intensivvård
• Medicinkliniken Arvika
• Patienthotellet
I landstingt i Värmland ser vi verksamhetscheferna som en av bärande rollerna
i organisationen. Vi har stora förväntningar på våra verksamhetschefer och tror
på att utvecklingsarbete bäst drivs av de som kan verksamheten och dagligen
ansvarar för patientsäkerheten.
VI SÖKER DIG SOM tänker i nya banor och söker lösningar i samarbete med
andra för att stärka patientens vårdflöde.
KONTAKTA GÄRNA Eva Stjernström, områdeschef slutenvården,
tfn 054-61 41 57.
Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och
tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi
folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i
världsklass i Värmland.
1485
Läkartidningen
Volym 113
Landstinget Västernorrland söker
två ST-läkare
och
överläkare/
specialistläkare
till Länsverksamhet kardiologi, Sundsvalls sjukhus
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
Är du specialistläkare i Radiologi eller Psykiatri?
Vill du tjäna omkring 180.000 – 250.000 SEK per månad?
Vi har ytterst attraktiva vikariat inom
radiologi / psykiatri i Sverige.
Därför ska du välja Transmedica:
 Bästa ersättningen, flera anställningsformer och bonusprogram
 Stor flexibilitet och frihet i ditt arbetsliv
 Vi ordnar och står för kostnader av boendet
 Vi har vikariat i stort sett alla regioner i Sverige
 Vi kan erbjuda dig vikariat i alla tre nordiska länder
www.lvn.se
För mer information kontakta: Senior rekryterings konsulent
PiaMaria Manou +45 41 85 18 70 [email protected] www.transmedica.dk
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
ST-läkare, 2 st
Specialistläkare/
ST-läkare / Underläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Neurosjukvård, Klinisk neurofysiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Palliativa sektionen, ASIH, Hospice
och avdelning 604
Ref.nr: 2016/4866
Sista ansökningsdag: 2016-09-21
Ref.nr: 2016/4932
Sista ansökningsdag: 2016-09-21
Verksamhetschef
Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri
Kungälvs sjukhus, Psykiatriska
kliniken, Öppenvård,
Allmänpsykiatri
Sista ansökningsdag: 2016-09-25
Regional ST-tjänst Onkologi
NU-sjukvården, Kirurgkliniken,
Uddevalla
Mer information och fler jobb hittar du på:
1486
Läkartidningen
#36–37 2016
Ref.nr: 2016/4027
Sista ansökningsdag: 2016-09-18
Mobil hemsjukvårdsläkare
Närhälsan Hjo-Tibro-Karlsborg
Ref.nr: 2016/4761
Sista ansökningsdag: 2016-09-18
Ref.nr: 2016/4920
Ref.nr: 2016/4726
Sista ansökningsdag: 2016-09-30
Kungälvs sjukhus
Anestesikliniken
Primärvårdschef till
vårdcentraler
Närhälsan Göteborg
Ref.nr: 2016/4813
Sista ansökningsdag: 2016-09-21
www.vgregion.se/jobb
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Världens bästa*...
Neonatolog (LUS), Umeå
Beredskapssamordnare
Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Strandkliniken söker:
Narkosläkare och Specialister inom Urologi, Ortopedi, Dermatologi
för Vårdval Stockholm. Vi utvidgar och ligger cirka 300 meter från
Danderyds sjukhus. Strandkliniken har privat plastikkirurgi och
landstingsansluten specialistvård (vårdval) inom gyn.
Tel: 08–21 91 91, [email protected]
REGION SKÅNE SÖKER
SPECIALISTLÄKARE
VE Obstetrik och gynekologi
Skånevård Sund
Landskrona
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Sektionen för Endokrinologi
Skånevård Sund
Helsingborg
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
BARNLÄKARE
till Jakobsberg och Sollentuna
BUMM vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Det här är ett arbete för dig som tycker om ett spännande,
omväxlande och roligt teamarbete bland barn och ungdomar!
Vi söker Specialistläkare, Bitr. överläkare eller Överläkare inom
barn- och ungdomsmedicin.
För närmare information kontakta:
Patientflödeschef Fredrika Gauffin, tel: 0725-991058
Ref-nr: K-16-22123
Välkommen med din ansökan senast: 2016-09-25
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Neuro- och rehabiliteringsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 21 september
1487
Läkartidningen
Volym 113
Specialistläkare
till Barnkliniken, Hallands sjukhus Kungsbacka
Vi söker dig som är leg. läkare, med specialistkompetens
inom pediatrik samt subspecialitet eller intresse av
utbildning inom astma-allergiområdet.
Specialistläkare
till Barnmottagningen, Hallands sjukhus Varberg
Vi söker en legitimerad läkare med specialistkompetens
inom pediatrik samt kompetens inom förlossningsvård. Vi
värdesätter tidigare erfarenhet av mottagningsarbete.
Specialist/överläkare och ST-läkare
till ögonkliniken, Hallands sjukhus Halmstad
Då vi på ögonkliniken befinner oss i en expansiv situation
söker vi en specialist/överläkare inom ögonsjukdomar och
en legitimerad läkare.
ST-läkare
till Urologikliniken Hallands sjukhus
Vi söker en legitimerad läkare med ett stort intresse av
urologi. Placering i Varberg men till viss del också i
Halmstad.
CIVIL-MILITÄR ST-UTBILDNING
region halland söker
TRAUMA-ST
VAD: Försvarsmakten (FM), i samarbete med
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) genomför
ett pilotprojekt av en civil-militär ST-utbildning med
fokus på trauma, för en kirurg, en ortoped och en
anestesiolog.
VEM: För legitimerade läkare med eller utan militär
bakgrund, som är i stånd att påbörja sin specialistutbildning. Du måste vara svensk medborgare och
fullt frisk.
HUR: SU blir din huvudarbetsgivare, och samtidigt
blir du deltidsanställd hos Försvarsmakten. Huvuddelen av utbildningen genomförs i SU:s regi, men
vissa delar är förlagda hos FM.
NÄR: Start hösten 2016 (FM) och våren 2017 (SU).
VAR: Göteborg, och till viss del utomlands.
FRÅGOR: Kontakta [email protected]
eller 072-181 15 28.
ANSÖKAN: Läs mer och ansök senast 15/9 via
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster
ST-läkare
till Urologikliniken Hallands sjukhus Kungsbacka
Vi söker en leg. läkare med intresse av utvecklings- och
förbättringsarbete. Tidigare erfarenhet av liknade arbete är
meriterande.
Verksamhetschef
till Medicinkliniken, Hallands sjukhus Varberg
Vi söker en läkare eller sjuksköterska med erfarenhet av
ledarskap och ett starkt intresse för vetenskap.
Forskningsbakgrund är meriterande.
Överläkare
till Medicinmott., Hallands sjukhus Kungsbacka
Vi söker en leg. läkare med specialistkompetens inom
kardiologi, gärna med erfarenhet inom invärtes medicin.
Egen forskning och undervisning är möjlig.
Region Halland arbetar för att göra Halland till den
bästa livsplatsen. Vi är över 7 900 medarbetare inom
370 olika yrken – alla lika viktiga. Välkommen till oss!
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
1488
Läkartidningen
#36–37 2016
Specialist i
allmänmedicin
Neptunuskliniken driver i samarbete med Praktiker­
tjänst en vårdcentral ansluten till Vårdval Halland.
Vi söker nu en ny kollega – du är legitimerad
distriktsläkare alternativt erfaren ST­läkare inom
allmänmedicin.
Du är kunnig, positiv, flexibel och rökfri och har lätt
för att samarbeta med vårt härliga gäng.
Välkommen med din ansökan senast 2016-09-23
Sverker Nilsson
Neptunuskliniken, Sjöallén 12, 432 44 Varberg
Eller [email protected]
Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker
Distriktsläkare
specialist i allmänmedicin
Edsbergs vårdcentral är en väl fungerande vårdcentral
i Sollentuna som har funnits i drygt 30 år. Vi har 13.500
listade patienter och en stor hemsjukvård. I vårt uppdrag ingår också BVC samt medicinsk fotvård. Vi är 8
ordinarie distriktsläkare och 3 ST-läkare. Vi söker nu en
ny kollega till vårt glada team.
Arbetsuppgifter
Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare, med
egen patientlista. Vid intresse finns möjlighet att vara
BVC-doktor. Balint-grupp finns.
Jisses,
vad Helsa
vårdcentral
växer!
Nu söker
sök vi en distriktsläkare/specialist i allmänmedicin.
speci
Tjänsten gäller
Tjänst
tillsvidareanställning.
tillsvidar
Personliga egenskaper
God samarbetsförmåga, lojalitet till mottagningen och
ett glatt humör.
För mer information
Ingrid Fröberg, 08-587 30 526
[email protected]
Ansökan skickas senast 30 september till
[email protected]
Mejla din ansökan märkt Distriktsläkare till personalansvarig Karin Arnesen, senast 30/9. Karin svarar även
på dina frågor och berättar gärna mer om tjänsten.
Tel: 070-818 19 51, e-post: [email protected]
Läs mer om oss på www.helsa.se
Varmt välkommen till Helsa Vårdcentral
i Vallentuna
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til
befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en
helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår
landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen.
Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene
utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse
Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i
regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler,
prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
Till Allergicentrum i Linköping.
Vi söker dig som är specialist inom allergisjukdomar eller
blivande specialist i allergisjukdomar.
Vår verksamhet kännetecknas av ett gott och nära
samarbete mellan olika yrkeskategorier och är en
arbetsplats med god stämning och ”högt i tak”. Vi arbetar i
trevliga och funktionella lokaler på Garnisonsområdet, nära
Universitetssjukhuset.
Vi kan erbjuda ett inspirerande, omväxlande och lärorikt
arbete samt kollegor med ett genuint intresse och
mångårig erfarenhet inom allergologisk specialistsjukvård.
Välkommen med din ansökan senast den 16 oktober 2016.
100 % driftsavtale for spesialist i
øyesykdommer i Tromsø
- Helse Nord RHF/Avtalehjemler
Vi har ledig en spennende avtalehjemmel i Nord-Nor
Nord-Norges
d-Nor
største by,
Tromsø. Avtalen er en videreføring av Steinar
einar Bjarghov
Bjar
sin
driftsavtale i Tromsø. Driftsavtalen
vtalen er i dag samlok
samlokalisert med flere
øyeleger på Øyelegesenteret i Tromsø.
For avtaler som videreføres må det påregnes
overdragelsesgodtgjørelse til opprinneligg hjemmelsinnehaver
hjemmelsinneha
i
samsvar med §. 11 i Rammeavtalen mellom de regionale
egionale
helseforetakene og legeforeningen.
Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging
ølging og kjøp aav helsetjenester,
tlf. +47 913 33 630.
Fullstendig utlysing og elektronisk
onisk søknadsskjema finner
fin
dere
på: www.helse-nord.no, velg
elg Jobbsøk - ledige stillin
stillinger
Søknadsfrist: 14. oktober 2016
frantz.no
Läkare
regionostergotland.se/jobb
1489
Läkartidningen
Volym 113
Förebyggande
hälsoarbete.
Självständigt med
starkt nätverk i
ryggen.
Verksamhetsansvarig läkare
sökes till ny vårdcentral
Praktikertjänst AB startade Telefonplans Vårdcentral hösten 2012
och har idag cirka 7.200 listade patienter. Vårdcentralen bedrivs
i nya lokaler och ligger i ett modernt expansivt område med ung
befolkning och många barnfamiljer. Till vårdcentralen hör en BVCenhet som ligger i anslutande lokaler. Vårdcentralens vision är en
personlig, professionell vård med kontinuitet i fokus.
Vi söker en verksamhetsansvarig specialistläkare i allmänmedicin
som ska ingå i vårdcentralens ledningsgrupp och bidrar till utvecklingen av verksamheten och medarbetarna. Vi söker dig som
utöver gedigen sjukvårdserfarenhet även har intresse för och
dokumenterade goda ledaregenskaper. Du är positiv, flexibel,
välorganiserad och agerar på ett sätt som skapar förtroende.
I rekryteringen lägger vi stor vikt vid dina personliga egenskaper.
Tjänsten är på heltid, deltid kan diskuteras. Tillträde enligt ök.
Har du specialistkompetensen företagsläkare?
Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med
hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk
och stimulerande miljö?
Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större
perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett
tidigt skede. Välkommen till Feelgood!
För mer information:
Affärscoach Cecilia Molin Praktikertjänst,
[email protected], 010-128 39 11.
Du hittar även mer information om vad det innebär att bedriva
verksamhet inom Praktikertjänst på www.praktikertjanst.se
Intervjuer sker löpande så välkommen att skicka din ansökan till
[email protected]
Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss
www.telefonplansvardcentral.se
Psykiatricentrum SšdertŠlje sšker
Överläkare
Verksamhetschef
Är du specialistläkare med ledarerfarenhet och intresse av att
vara med och skapa en ny läns- och universitetsklinik inom
öron- näsa- halssjukvård?
I syfte att stärka öronsjukvården inom Region Östergötland
går öron- näsa- halsklinikerna i Linköping/Motala och
Norrköping ihop och skapar en gemensam klinik från och med
den 1 januari 2017.
I denna rekrytering samarbetar Region Östergötland med
Unik Resurs. Har du frågor är du välkommen att kontakta
ansvarig rekryteringskonsult Kristina Lind, 0767-78 15 13,
[email protected]
Läs mer och ansök via www.unikresurs.se. Välkommen med
din ansökan senast den 18 september 2016.
regionostergotland.se/jobb
1490
Läkartidningen
#36–37 2016
Nu söker vi överläkare som vill vara med och utveckla
Psykiatricentrum Södertälje! Organisationen befinner sig
i ett utvecklingsskede där dina innovativa idéer välkomnas.
Psykiatricentrum Södertälje står för patientens fokus och
vi ligger i framkant vad gäller samverkan med andra aktörer
och samordnad planering efter individuella behov.
Hos oss finns stora möjligheter att anpassa tjänsten efter
din kompetens och dina intressen. Viktigast är att du har
intresse för utvecklingsarbete och teamarbete. Du är specialistläkare i psykiatri alternativt i barn- och ungdomspsykiatri.
Är det dig vi söker?
Läs mer på www.jobb.sll.se/SLSO-16-65997
Sista ansökningsdag är 3 oktober 2016.
Chefsläkare
med lex Maria ansvar
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
ARBETSUPPGIFTER
Vi söker
Norrbottens läns landsting söker en chefsläkare med lex
Maria ansvar. Du ska även medverka i vårt systematiska
patientsäkerhetsarbete.
DIN BAKGRUND
• Du är legitimerad läkare med specialistkompetens och har
erfarenhet av kliniskt arbete samt intresse av patientsäkerhet
• Du vill bedriva ett systematiskt arbete med risk- och
avvikelsehantering i syfte att utveckla en patientsäker vård
av hög kvalitet
• Meriterande är kunskaper om lex Maria- och avvikelsehanteringsprocessen, metoder för risk- och händelseanalys samt
markörbaserad journalgranskning
• Du är en strukturerad och drivande person som självständigt
kan planera, genomföra och följa
upp aktiviteter och uppdrag
• Du har en god förmåga att samarbeta och ett erkänt gott
bemötande gentemot patienter
Specialistläkare/Överläkare i avancerad
sjukvård i hemmet (ASIH)/palliativ onkologisk
vård
Välkommen att utveckla den palliativa vården för patienter med cancer i
Eskilstuna kommun, i samarbete med Onkologkliniken Sörmland. Den
palliativa vården är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och
kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Du bör vara
specialistläkare inom lämplig specialitet, t.ex. onkologi, geriatrik,
primärvård eller internmedicin.
För mer information kontakta:
Verksamhetschef docent Pehr Lind, [email protected]
Facklig företrädare Läkarförbundet, David Sterner
Båda nås via vxl 016-10 30 00.
Referensnummer: RMSE-16-139
Sista ansökningsdag: 2016-10-09
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Läs mer på www.nll.se/jobb
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare
Bipolärmottagning, Psykiatri Affektiva,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ref.nr: 2016/4795
Sista ansökningsdag: 2016-09-21
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez,
0706-74 33 99
Verksamhetschef Tobias Nordin,
0706-59 46 24
Vårdenhetsöverläkare Anna Loewenstein,
0736-60 14 74
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til
befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en
helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår
landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen.
Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene
utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse
Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i
regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler,
prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
75 % senioravtale for spesialist i
fødselshjelp og kvinnesykdommer
Bodø - Avtalespesialister
Vi har ledig en spennende avtalehjemmel i Bodø. Avtal
Avtalen
vtal er en del av
Terje Skotheim senioravtale og vil ved full overtakelse
else utvides til 100 %.
Avtalen er samlokalisert med annen gynekolog. For
or aavtalen som er en
videreføring av den eksisterende avtalen,
en, må det påregnes
pår
emmelsinnehaver
sinneha
i
overdragelsesgodtgjørelse til opprinnelig hjemmelsinneha
samsvar med reglene i Rammeavtalen mellom de regionale
regional
egional
helseforetakene og legeforeningen.
Kontaktinfo:
ntaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging
ølging og kjøp aav helsetjenester,
tlf. +47 913 33 630.
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Fullstendig utlysing og elektronisk
onisk søknadsskjema finner
fin
dere
på: www.helse-nord.no, velg
elg Jobbsøk - ledige stillin
stillinger
frantz.no
Vi är Västra Götalandsregionen
Søknadsfrist: 14. oktober 2016
1491
Läkartidningen
Volym 113
Ortoped
till Skärholmens ortopedmottagning
Driven analytiker med erfarenhet av
psykiatri och läkemedelsutveckling
läkemedelsutveckling
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 2 oktober 2016.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
Refnr: 20160640
Dags att välja AT?
Kika in på Läkarförbundets AT-guide.
Privat läkarmottagning, har avtal med SLL, Vårdval ortopedi och
handkirurgi. Arbetet innebär mottagning och polikliniska
operationer (händer, fötter och ev senare även artroskopisk kirurgi).
Minst 3 års erfarenhet efter specialistexamen och erfarenhet av
polikliniska operationer.
Info: dr Hannu Määttänen, mob: 0703554304
Svar till: [email protected]
Hjärt- och akutmedicinska sektionen,
Medicinkliniken Västerås
Specialistläkare/överläkare
ecialistläkare/överläkare
kardiologi?
Då är det kanske dig vi söker.
Vi söker en kardiolog som är
självständig pacemakeroperatör och
arytmiinriktad och/eller allmänkardiolog med
bredd
redd och förmåga till självständigt arbete inom
slutenvård och poliklinisk verksamhet.
Upplysningar lämnas av
Verksamhetschef Åke Tenerz, 021-17 42 82
Lär känna oss och ansök
på www.ltv.se/jobb
senast 25 september.
Välkommen till en arbetsplats där du är
mitt i livet och samhället. Och gör skillnad
varje dag. På riktigt.
at-guiden.se
1492
Läkartidningen
#36–37 2016
Region Örebro län söker
Ambulansöverläkare
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
Ansökan senast 21 september 2016
Specilistläkare
ä
äkare
i onkologi
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 18 september 2016.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
ST-LÄKARE/
LEGITIMERAD LÄKARE
TILL KVINNOKLINIKEN
Stöd vårt
rovdjursarbete!
Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så att kommande generationer
får uppleva dem i sin naturliga miljö.
Bli medlem eller skänk en gåva!
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se
På Kvinnokliniken i Ljungby och Växjö är vi ca 200 anställda,
varav 13 Specialist- och 8 ST-läkartjänster. Vi har ca 2000
förlossningar per år och bedriver en avancerad förlossningsvård på
kliniken. Vi har en bred operationsverksamhet både i öppen- och
slutenvård. Sedan några år bedriver vi även robotkirurgi.
Låter detta intressant gå till www.regionkronoberg.se och klicka på
"jobba hos oss" eller ring verksamhetschef Maria Lundgren på
0470-58 83 77, eller 0709-844405.
Ring 020-84 44 48
www.vardguiden.se/alkohollinjen
1493
Läkartidningen
Volym 113
Överläkare till psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus
SVENSKA INSTITUTET
FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI
Grundutbildning (KBT)
Psykoterapeutprogrammet (KBT)
För mer information om tjänsten kontakta:
Alexander Wilczek, verksamhetschef
[email protected], 076 720 85 46.
Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster
senast den 20/9.
Ansökningar behandlas löpande.
NYA KURSER STARTAR JANUARI 2017, STOCKHOLM
Akutläkare sökes
På Södertälje sjukhus satsar vi på
framtidens akutmottagning!
Läs mer om tjänsten och ansök via
www.jobb.sll.se
VÄLBETALT DRÖMJOBB MED
UTVECKLINGSMÖJLIGHETER
Vikariera på vårdcentral i Norge

NordVik har 15 års erfarenhet av bemanning med
allmänläkare, vi samarbetar med 250 norska kommuner.

Vi hjälper dig att ansöka om norsk legitimation, vi ger dig en
grundlig introduktion om hur det fungerar att arbeta på
vårdcentral i Norge.

Du får bra betalt,
skatterådgivning.
med
snabba
utbetalningar
och
Ta med familjen eller din partner. På fritiden kan ni vandra
i den vackra naturen, gå på fisketurer och paddla i de
norska fjordarna.
Kontakta oss i dag på: [email protected]
Telefon +45 4185 1830 och www.nordvik.dk
Möjlighet för vikariat i Sverige via Transmedica
Sök anslag från
Cancerfonden
•
•
•
•
Postdoktortjänst, 3 år
Junior Investigator Award, 6 år
Senior Investigator Award, 6 år
Junior Clinical Investigator Award
(50-70 %) 2 x 3 år
• Senior Clinical Investigator Award
(50-70 %) 2 x 3 år
• Forskarskola, 3 år
Sista ansökningsdatum är den 29 september 2016.
Läs mer på cancerfonden.se/forskning
Skicka ”NordVik” till 72626 och vi
kontaktar dig för mer information.
1494
Läkartidningen
#36–37 2016
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR
HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNING
Professor
i klinisk immunologi
Ref nr PA 2015/2224
Sista ansökningsdag 2016-10-18
För mer information se
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus er Agders største
kompetansebedrift, med over 7000 ansatte
fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk
helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg
utdanner vi helsepersonell, forsker, og
underviser pasienter og pårørende.
Arendal
Overlege - Gyn./obst. avdeling
Ved gyn./obst. avdeling,
deling, Arendal,
Ar
er det ledig:
• 100 % fast
ast stilling som overlege
o
• 100 % st. vikariat
ariat som overlege
o
i 1 år, med mulighet for
forlengelse.
www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss
Tiltredelse etter nærmeree avtale.
a
Opplysninger: Avdelingssjef
delingssjef Ole-Georg
Ole-Geor Torjusen, telefon
(+47) 37 01 43 29
Ref. nr.: 3156650554
Søknadsfrist: 30. september
ember 2016
Överläkare
Søknad og CV registreres
es elektronisk
elektr
i vårt
ormasjon og fullstendig
fullst
utlysning
søknadsprogram. Informasjon
finnes på www.sshf.no/jobb
.sshf.no/jobb
frantz.no
BUP Ektorp sšker
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Verksamhetschef
Till Onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.
I denna rekrytering samarbetar Region Östergötland med
Unik Resurs. Har du frågor är du välkommen att kontakta
ansvarig rekryteringskonsult Kristina Lind, 0767-78 15 13,
[email protected]
Läs mer och ansök via www.unikresurs.se
Välkommen med din ansökan senast den 18 september 2016.
regionostergotland.se/jobb
STROKE- Riksförbundet
delar ut 600 000 kr till
SISTA ANSÖKNINGSDAG
15 OK TOBER 2016
w w w.strokefor bundet.se
tel: 08 - 721 88 20
1495
Läkartidningen
Volym 113
PBM sšker
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Specialistläkare i allmänmedicin,
rehabmedicin eller psykiatri
Överläkare
med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom
PBM arbetar med stressrelaterad ohälsa och smärta på
kognitiv beteendemedicinsk grund. Vi söker nu en engagerad och teamorienterad kollega till vår verksamhet.
Läs mer om tjänsten på www.pbm.se
För ytterligare upplysningar kontakta verksamhetschef
Annika Bjurling 076-347 88 32, [email protected]
eller verksamhetschef Andreas Iwarsson 070-567 77 17,
[email protected]
till affektiv mottagning
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-65966
Centrum fšr Reumatologi sšker
Överläkare/specialist
i reumatologi
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-41295
Söker
Specialister i
allmänmedicin
men även stort behov av andra
specialistkompetenser föreligger
www.scandoc.nu
0451-570 20
Medlem i bemanningsföretagen
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Verksamhetschef
till Berghamra Ulriksdal vårdcentral
ST-läkar
läkare
e och
o vik u
underl
derläkare
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-10107
till Vuxenpsyk
ykiatr
trin i Hälsingland.
in
Välkommen att söka senast den 26 september 2016
Sista ansökningsdag
ansö
g 2016
2016-09-15.
regiongavleborg.se/jobb
BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet sšker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Percy Falks stiftelse för forskning
beträffande prostatacancer och bröstcancer
Fonden instiftades 2001 genom testamente av direktör Percy Falk,
Stockholm. Stiftelsen skall genom anslag främja vetenskaplig forskning och undervisning eller studieverksamhet i Sverige rörande
prostatacancer och bröstcancer.
Anslag kommer att utdelas under mars månad 2017.
Tillgängligt belopp för utdelning är 2 000 000 kronor.
För att komma i fråga för bedömning skall ansökan vara stiftelsen
tillhanda senast den 22 oktober 2016.
Ansökningsblankett rekvireras från stiftelsens ordförande,
civ ing Tomas Kramar, via mail: [email protected]
1496
Läkartidningen
#36–37 2016
Letar du efter nya utmaning utomlands? Då har vi drömjobbet för dig!
Universitetssykehuset Nord-Norge HF i Norge söker en Overlege/spesialist i
lungesykdommer 100% till Medisinsk avdeling,sökaren ska behärska norska skriftlig
och muntligt.
Kontaktperson:
Liv Finjord Avdelingsleder Telefon: +47 990 12 853
Se hela annonsen på Läkarpersonal.se
Etableringar och šverlŒtelser
ALLMÄNPSYKIATRI
ersättningsetablering till salu i Täby
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag eller opic.com
Mer info: [email protected] alt 0723-992366
Annonseringstid: 22/7–15/9
Ålands hälso- och sjukvård söker en
ÖVERLÄKARE INOM
ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD
För mer information om ÅHS
och tjänsten se ”Jobba hos oss” på
www.ahs.ax
LÄKARHUSET I TROSA ÄR TILL SALU
Fullt utrustad mottagning i egen villa.
Centralt läge, lämplig för en till två
läkare med allmänläkarspecialitet.
Vid intresse kontakta företagsmäklare
Tord Hjerpe tel 08-52 52 65 01,
0760-16 17 50 • [email protected]
Låt naturen gå i arv
För många känns kanske tanken på att skriva
sitt testamente avlägsen. Att skriva sitt testamente är att till nästa generation efterlämna
det vi haft förmånen att njuta av under vår
livstid. Låt naturen gå i arv till barn och barnbarn genom att stödja vårt långsiktiga arbete.
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se/testamente
eller ring 08-702 65 00
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger
miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom
står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra
viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund
över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken.
Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se.
Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2.
1497
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Synen på dödfödda barn, och handläggningen av dem,
har förändrats genom åren. Från att på 1500-talet ha
vägrats kyrklig begravning över huvud taget kan i dag
även knappt fullgångna foster begravas enligt gängse
ordning. Hans K:son Blomquist, tidigare överläkare i
barnhälsovård, berättar.
Samhälletss syn
på dödfödda
barn förr och nu
D
en här artikeln berättar något
om synen på och hantering av
dödfödda barn förr och nu.
Ett ökande antal barn överlever efter korta graviditetslängder, och förändringar av den
svenska abortlagen diskuteras.
Det kan vara av intresse att påminna om hur man tidigare såg på och
handlade ofullgångna graviditeter och
dödföddhet.
Antalet barn som dör i anslutning
till förlossningen, neonatalt döda, har
minskat från 7–8/1 000 levande födda på
1970-talet till 4–5 på 1980-talet och 1,5 de
senaste åren [1]. Även barn födda efter en
graviditetslängd på endast 22 veckor har
överlevt [2].
Vad som ska betraktas som ett barn har
både etiska och juridiska aspekter. Etiken
kring eventuellt avbrytande av en graviditet har varit föremål för diskussion sedan
Hippokrates tid. I Sverige lagstiftades om
abort år 1938. Den nuvarande lagstiftningen är från 1974. Abort kan på kvinnans begäran utföras fram till slutet av 18:e graviditetsveckan och med Socialstyrelsens
tillstånd, om synnerliga skäl föreligger,
till slutet av den 21:a graviditetsveckan.
Om fostret fötts levande eller efter graviditetsvecka 21 definieras det juridiskt som
ett barn [3]. År 2014 var totalantalet aborter i Sverige 36 629. Ungefär en fjärdedel
av alla graviditeter slutade detta år med
abort [4].
År 1749 introducerades det så kallade
1498
Läkartidningen
#36–37 2016
Tabellverket, och det finns uppgifter även
om dödföddhet sedan mitten av 1700-talet. Dödföddhet (intrauterin fosterdöd)
anges, liksom den neonatala dödligheten,
i relation till 1 000 levande födda. Från år
1751 till år 1950 låg andelen per tioårsperiod på mellan 33 och 22 per 1 000 levande
födda. Från 1950-talet noterades varje år
sjunkande siffror från cirka 19 (1951) till
cirka 9 (1967) [5]. År 1973 utgick man vid
denna beräkning från 28 fullgångna graviditetsveckor. Från år 2008 räknade man
från 22 veckor. Andelen dödfödda fortsatte
att minska fram till år 1985, minskningen
har därefter avtagit. År 2014 registrerades
totalt 464 dödfödda barn eller 4,0 per 1 000
levande födda. Bland riskfaktorer kan
nämnas moderns ålder, rökning, övervikt,
utbildningsnivå, diabetes, högt blodtryck
och störningar i sköldkörtelfunktionen.
Fostret kan ha missbildningar och kromosomavvikelser eller kan ha drabbats
av tillväxthämning eller infektioner. Bristande funktion i placenta och navelsträng
är andra riskfaktorer [6]. Trots noggranna
undersökningar rapporteras okänd orsak
i 10–15 procent av fallen [1].
I
Bringetofta i Nässjö kommun i
Småland ligger en så kallad Njudungskyrka från 1100-talet. I samband med restaurering av kyrkan
år 1992 återfanns i en murspricka
på kyrkvinden ett litet skrin med
ett svårtolkat innehåll i form av
textilier och ben. Så småningom
»Dödfödda foster betraktades tidigare som
biologiskt material och
hanterades i enlighet
med riktlinjerna i Socialstyrelsens allmänna råd
som riskavfall.«
klarlades att det var ett cirka fyra månader gammalt foster svept i en sliten och
smutsig barnskjorta av linnelärft. Fyndet
bedömdes vara från slutet av 1700-talet
eller början av 1800-talet. Enligt medeltida kyrkliga rättsregler var odöpta eller
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
testantiska kyrkor under 1500–1700-talen.
Epitafiet inkluderade ofta en tavla av hela
familjen med levande, döda och dödfödda barn. De döda och dödfödda var ibland
bortvända eller skymda och blekare än
övriga barn. Att målningarna inkluderade
även dödfödda barn kan uppfattas som en
protest mot kyrkans ovannämnda regler.
I vår sekulariserade tid kan det kanske
vara svårt att förstå, men de religiösa regelverken var förr en påtaglig realitet.
Dödfödda foster betraktades tidigare
som biologiskt material och hanterades
i enlighet med riktlinjerna i Socialstyrelsens allmänna råd som riskavfall [8].
Hanteringen upplevdes av många som
stötande, och Socialstyrelsen gav 1990 ut
nya allmänna råd rörande omhändertagandet [9].
Foto: Dr M A Ansary/Science Photo Library/IBL
dödfödda barn inte berättigade till liturgisk akt eller begravning i vigd jord. Om
de begrovs på kyrkogården eller i kyrkan
ansågs de besudla kyrkan. Trots kyrkans
avvisande inställning lär det redan under
medeltiden ha förekommit att föräldrar
av omsorg om sin avkommas salighet
trotsat förbudet och genomfört »begravning« genom att sticka in kistan i någon
av de luftgluggar som ofta fanns i kyrkväggen. Dödfödda svepta i barnplagg och
placerade i små askar har återfunnits i
kyrkomurar och under kyrkogolv. Allmänt
vedertaget lär det också ha varit att oförmärkt stoppa in asken med det dödfödda barnet i kistan hos någon som stod lik
eller i smyg lägga ner den i botten av en
öppen grav. I väntan på en sådan möjlighet kunde asken ställas i skymundan till
exempel på kyrkans vind. Detta var en
välkänd hemlighet framför allt i Småland,
Skåne, Värmland, Uppland och Gotland [7].
Det finns anekdotiska uppgifter även från
Västerbotten om att stoftet av dödfödda
barn ända in på 1950-talet, utan särskilda
formaliteter, placerats i en kista tillhörig
I
dag handläggs dödföddhet oftast på
sjukhus. Tidigare doldes det dödfödda barnet för föräldrarna, men sedan 1970-talet rekommenderas föräldrarna underlätta sorgeprocessen
genom att se barnet, klä det i egna
kläder, hålla i och fotografera det,
göra fot- och handavtryck, klippa en
hårlock och att deltaga aktivt i begravning, urnsättning m m. Omhändertagandet är av naturliga skäl föga undersökt,
men i en engelsk studie fann man att de
mödrar som sett eller hållit i sina dödfödda barn faktiskt mådde sämre än de som
inte gjort det [10]. Studien kritiserades
[11], men i en replik påpekades att vi har
mer att lära och att fler vetenskapliga studier behövs [12].
Sedan den 1 juli 1991 ska dödsbevis
annan avliden person och begravts tilllämnas till det lokala skattekontoret och
sammans med denna.
läkarintyg om dödsorsak lämnas till SoEfter reformationen modifierades
cialstyrelsen. Gravsättning av stoftet ska
successivt kyrkans stränga inställning
ske inom 1 månad. Gravplats ska beredas
i dessa sammanhang. Den svenska kyrför dödfödda barn födda efter tjugoandra
koordningen 1571 tillät att döpta barn
havandeskapsveckan eller före denna tid
begravdes på kyrkogården, men en präst
om föräldrarna begär det och läkarintyg
fick inte närvara. Enligt 1686 års kyrkolämnats till huvudmannen, det vill säga
lag tilläts en präst kasta mull på kistan
i regel Svenska kyrkan. Om kvinnan eller
och läsa en bön. Enligt samma lag
paret så önskar sker en religiös cereskulle dop ske inom 8 dagar efmoni. Svenska kyrkan har en egen
ter förlossningen. Kyrkohandmen är enligt begravLäs mer! ordning
boken 1693 tillät även bönen
ningslagen
skyldig att erbjuda
Fullständig
»Fader vår« och välsignelse,
lämplig lokal oavsett trossamreferenslista på
men bara av levande födfund och för så kallad borgerlig
Läkartidningen.se
da barn som man ej hunnit
begravning [13]. I annat fall omdöpa. Nya kyrkohandboken
besörjes kremering och anonym
1731 tillät att dödfödda barn kunjordning av sjukvårdshuvudmande begravas, men i stillhet. År 1799
nen. På vissa kyrkogårdar finns särskilfick dödfödda samma status som odöpta
da anonyma och kollektiva gravplatser
barn [7]. Nöddop kan enligt Svenska kyravsedd för askan från döda och dödfödda
kan utföras av vem som helst som är döpt.
barn som kremerats.
Epitafier är ofta arkitektoniskt rikt utformade minnestavlor i trä, sten eller gips
Hans K:son Blomquist,
med inskrift. Välbärgade familjer satte
docent, f d överläkare i barnhälsovård,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
upp sådana i anslutning till gravar i pro1499
Läkartidningen
Volym 113
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar
till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen
inom såväl diagnostik som behandling.
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har
ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande
en underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern
för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans
för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
MÄNNISKOR & MÖTEN
Låten om att googla symtom
gjorde kollegerna upprörda
eftersom jag sjunger själv.
Ditt andra album med sjukvårdslåtar är mer omsorgsfullt
producerat än albumet från
i fjol. Tar det här mycket tid?
Har sångare speciella stämband?
– Ja, men jag har massor av
jourkomp att ta ut. Jag brukar
boka någon vecka i studion
med mina producenter Markus Nilsson och Tobias Ekqvist. Båda är duktiga musiker
och hittar snabbt hur det ska
låta. De lägger på trummor
och bas och det är kul att jobba med dem. Lite som på en
fritidsgård.
– De har samma slags stämband som vanliga människor.
Det som gör skillnaden är hur
de använder stämbanden när
de sjunger. Det handlar om
stöd och kontroll. Mycket av
båda.
Foto: Johan Rünow
Du har en ganska skolad trubadurröst.
Hur började du med den här
verksamheten?
– Jag höll på med spexen
här i Lund. Skrev mycket manus till kupletter. För några
år sedan startade en kollega
en »sjukhus-afterwork« här
på jobbet. De första låtarna i
repertoaren är trubadurvårdvisor från de tillfällena. Sedan
har det bara vuxit. I dag är jag
ute och sjunger på olika ställen, ibland i andra städer, på
läkarkonferenser …
Hur får du inspiration till låtar?
– Vissa texter utgår från
verkliga händelser. »Vårdplatsvalsen«, till exempel, speglar
en händelse då vi skapade en
ledig plats på en helt fullbelagd avdelning genom att
skicka en patient till röntgen.
Om man extrapolerar den
idén inser man att om man
skriver ut alla patienter som
upptar sängar på avdelningen
så blir det plötsligt plats för
nya inläggningar.
En av låtarna på nya albumet,
»Googla aldrig dina symptom«,
väckte debatt?
– Ja, den blev uppmärksammad av Aftonbladet, Expressen, Mix Megapol och TV4.
Men redan när låten dök upp
på tidningen Sjukhusläkarens hemsida blev folk upprörda. Så där fick man inte
Öron-, näs- och halsläkaren Henrik Widegren på Skånes universitetssjukhus i Lund har släppt sitt andra album med sjukvårdslåtar.
sjunga om man var läkare, och
i synnerhet inte på en läkarsajt. »Ni kommer att ta livet av
människor med det här budskapet!« hette det till och med.
Men då har man ju inte uppfattat att det här var på skoj.
Vilken typ av musik gillar du
bäst?
– Just nu lyssnar jag mest på
mainstream-pop, men innan
dess var det allt från jazz till a
cappella och opera. Jag sjöng
mycket a cappella förr. Som
sångare förstår man att en
operaröst är den ultimata rösten. Det kan ju inte bli mycket
bättre.
Som foniater kommer du i kontakt med många stämband.
– Alla patienter jag träffar är
hesa. Av dem som har stämbandsförändringar har cirka
hälften larynxcancer, som vi
behandlar med laser så ofta
vi kan. Andra hälften har benigna stämbandsförändringar
av olika slag. En kär patientgrupp för mig är sångarna
NAMN: HENRIK WIDEGREN
YRKE: ÖNH-specialist, subspecialitet foniatri (»röstläkare«).
ÅLDER: 45 år.
FAMILJ: Hustru och tre barn.
BOR: Kedjehus i Lund.
AKTUELL: Trubadur som just
har kommit med albumet »Absolute landsting 2«, uppföljare
till albumet »Sjuka sånger« från
2015.
– Lätt skolad, skulle jag vilja
säga. Jag orkade inte gå på så
många sånglektioner. Men att
sjunga visa och pop är alltid
lite lättare. Kräver inte riktigt
lika mycket.
Vilket är ditt viktigaste projekt
just nu – i jobbet eller privat?
– Vi ska börja spela in programmet »Fråga Lund«, där
jag är med i expertpanelen
som medicinare. Allting är
bråttom-bråttom, det är snart
dags för första sändningen.
Det anrika programmet ska
göras mer populärvetenskapligt och lättillgängligt samtidigt som fakta ska vara riktiga och aktuella.
Något nytt album på gång?
– Första albumet hade tolv
låtar, det nya lika många. Sedan så finns det nya bitar som
är på gång nu – och andra som
inte blivit nåt än. Men repertoaren växer faktiskt.
På ett ställe i »Absolute landsting 2« rimmar du läckerhet på
tarmpaket.
– Ja, det var väl ett slags
nödrim – men det funkade ju.
Det finns ju både finrim och
fulrim.
Landsting rimmar på solsting –
har du tänkt på det?
– Faktiskt inte, men tack för
tipset!
Gabor Hont
1501
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
NYTT OM NAMN
TIDIGARE UROLOGPROFESS0R
HEDRAD FÖR SIN LIVSINSATS
Hans-Göran Tiselius, professor
emeritus i urologi vid CLINTECinstitutionen,
Karolinska institutet, hedrades
Hans-Göran
med Honorary
Lifetime Achieve- Tiselius
ment award
i samband med International
Society of Urolithiasis symposium
i Chiba, Japan, i juli. Motiveringen
var »in recognition of his outstanding lifetime contributions to
the field of urolithiasis research«.
ALMEN-PRISET 2016 GÅR
TILL TVÅ STÖTTEPELARE
Allmänläkaren Mikael In de Betou,
Tierps vårdcentral, och psykiatern
Sofia Christopoulou, akutpsykiatrin, Akademiska sjukhuset i
Uppsala, blev 2016 års Almen-pristagare.
Almen delas ut i Uppsala län till
bästa handledare i allmänmedicin
och bästa handledare på sidotjänstgöring, i samarbete mellan
ST-läkarna i allmänmedicin och
Svensk förening för allmänmedicin, SFAM. I utmärkelsen ingår
diplom och almar.
Mikael In de Betou får priset för
att han är en »mycket bra stöttare«
som bland annat »tar sig tid till
handledning trots att han har
många patienter på sin lista«.
Sofia Christopoulou får
utmärkelsen för att hon »… är
en engagerad och tjänstvillig
handledare som tar stort ansvar
för ST-läkarna och delar med sig
av sina kunskaper«.
HANDLEDARPRIS I ÖST OCH VÄST
Årets handledarpris från Sveriges
yngre läkares förening, Sylf, i
Blekinge går till Kuno Morin, psykiatrikliniken i Blekinge Väst, och
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
till Helene Magnusson, Nättraby
vårdcentral, i Blekinge Öst. Pristagarna fick blommor och diplom.
Kuno Morin fick utmärkelsen för
att han alltid visar »… stort intresse
och engagemang, är lyhörd och
besitter en mycket stor såväl praktisk som teoretisk kompetens som
han med glädje delar med sig av«.
Helene Magnusson beskrivs i
motiveringen som: »generös med
att dela med sig av sina kunskaper
... tar sig tid att lyssna och vägleda,
även när tiden är knapp och
tidboken pressad. Tar kollegors
tankar på allvar och uppmuntrar
på så sätt till ökad självständighet
och trygghet.«
HANS FORSKNING FÖRÄNDRAR
UTBILDNINGEN AV LÄKARE
Brian Hodges,
professor och
forskare i medicinsk pedagogik,
får Karolinska
institutets forskningspris på
50 000 euro.
Brian Hodges
Hans forskningsresultat har lett
till förändrad praxis i utbildningen
av läkare runtom i världen, både
akademiskt och kliniskt.
Brian Hodges arbetar vid
medicinska fakulteten och Ontario
Institute for Studies in Education
vid Torontos universitet i Kanada.
NYA DOCENTER
Peter Conner har anställts som
docent i obstetrik och gynekologi
vid Karolinska institutet.
Erik Sturegård har anställts
som docent i klinisk mikrobiologi
vid Lunds universitet.
AVLIDNA
Carl Eric Elwin, Stockholm, 87 år,
död 4 maj
Siv Mannius, Falköping, 80 år, död
18 maj
Jan Grenner, Malmö, 64 år, död
25 maj
Bo Stenström, Örebro, 76 år, död
28 maj
Nabil Elgindy, Järfälla, 67 år, död
29 maj
Sten Lindberg, Göteborg, 89 år,
död 31 maj
Kisti Areskoug, Uppsala, 84 år,
död 2 juni
Sven Kvarnström, Västerås, 86 år,
död 20 juni
Carl-Johan Göthe, Avesta, 81 år,
död 22 juni
Hjördis Robbe-Axelson, Solna,
94 år, död 24 juni
sen www.aidsfond.se. Ansökningssystemet öppnade den
1 september och stänger klockan
24.00 den 1 oktober 2016.
Upp till 150 000 kronor kan
anslås till varje beviljat projekt.
Projekt som har klinisk relevans prioriteras högt.
För ytterligare information,
kontakta stiftelsens ordförande
Kristina Broliden, 08-517 760 45,
[email protected]
se. Frågor kan även lämnas på
forskningsfondens hemsida.
KALENDARIUM
Nephropharmacology meeting
2016 hålls den 17 september
klockan 09.30–17.00 i föreläsningssal R64, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
Huvudtalare: Professor Franck
Saint-Marcoux (Frankrike).
b www.nephropharmacology.org
MEDDELANDEN
Fondmedel att söka ur Stiftelsen
Stockholms läkarförenings
understödsfond
Resebidrag till läkare under
utbildning (ej uppnådd specialistkompetens) som bidrag för resor
Symposiet »Omprövningar i vetill kongresser, symposier och
tenskap och sjukvård – tänka
liknande utanför Sverige.
fritt är stort men tänka
Förtur ges till fackligt
rätt större?« äger
engagerade läkare.
rum den 20 oktober,
Medlemskap i Stockklockan 13.00–17.00 i
Fullständigt kalendaholms läkarförening
Gunnebolsalen, Psykirium finns att läsa på
är ett krav. Sökanden
atrins hus, AkademisLäkartidningen.se
kan beviljas bidrag
ka sjukhuset, Uppsala.
om maximalt 20 000
Arrangšr: Institutionen
kronor. Till egenhändigt
för kvinnors och barns
skriven ansökan ska handlingar
hälsa, Uppsala universitet.
som sökanden önskar åberopa
Anmälan ska ske senast den
bifogas.
14 oktober till administratör
Ansökan kan mejlas till gunilla.
Susanne Thorell Löberg, telefon
[email protected] eller postas till
018-611 26 83 och e-post susanne.
Stockholms läkarförening, box
[email protected]
5610, 114 86 Stockholm, senast
den 31 oktober.
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet har möte den
12 september klockan 19.00 i sal
Anslag för hiv-/aidsforskning
F1, Blocket, Skånes universitetsStiftelsen Läkare mot aids forsksjukhus, Lund.
ningsfond ledigförklarar härmed
Per Karsten håller föredrag
forskningsanslag för studier som
på temat »Lundabiskopen Peder
syftar till behandling av hiv-infekWinstrups liv och leverne. Senaste
tion eller dess följdtillstånd och till
nytt om en av 1600-talets bäst
förebyggande åtgärder. bevarade mumier«.
Ansökan lämnas elektroniskt
b www.medicinhistoriskasyd.se
enligt instruktioner på webbplat-
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1502
Läkartidningen
#36–37 2016
Utvecklingschef: Elisabet Ohlin
Nyhetschef: Annica Lundbäck
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (då annat ej står)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik),
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik)
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup (tjl), Marie Ström (tjl),
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Arrangörer
6 oktober, kl 17.00-20.30
Kalmar
Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Kalmar. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare
i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.
PROGRAM
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar samt är också knuten
till Linköpings Universitet som docent. De
senaste 20 åren har ägnats åt en blandning
av kliniskt arbete och forskning både i Sverige och Etiopien främst med inriktning mot
tuberkulos, men även individualiserad behandling av infektionssjukdomar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen
genom kombinationen forskning och klinisk
tjänstgöring att belysas.
18.40-19.10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är
utbildad vid Kairo Universitet och flyttade
till Sverige 1983. Heba kommer bland
annat att dela med sig av sina erfarenheter
att som läkare med utländsk utbildning
göra karriär i Sverige.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB
sedan tre år tillbaka. Cityläkarna är Kalmars
största privata vårdcentral och har cirka
7 300 listade patienter och 22 anställda.
Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som
har gjort Cityläkarna till vad det är idag.
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till
[email protected] Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för
mat och lokal.
Karriärkvällens utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LƒKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban)
Välj LIXIANA® – endast en dos per dag!
Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter:
För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett
icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera
För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b
LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni!
a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).
b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
msd.se
LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta
kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt,
hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av
recidiverande DVT och LE hos vuxna.
KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och
kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i
mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi,
nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala
vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin,
dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH.
Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00