Acta Medica Transilvanica No1

Transcription

ANUL XVI Nr. 1, Martie 2011
EDIŢIE BILINGVĂ ROMÂNĂ - ENGLEZĂ
REVISTĂ ÎNSCRISĂ ÎN NOMENCLATORUL PUBLICAŢIILOR
MEDICALE ACREDITATE DE COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA
CLASIFICATĂ CNCSIS ÎN CATEGORIA B+
EDITURA UNIVERSITĂŢII „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
INSTITUTUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ
Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu
Cu sprijinul:
UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” din
SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
“VICTOR PAPILIAN”
COLEGIULUI JUDEŢEAN AL MEDICILOR
SIBIU
SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT
SANITAR
ASPECTE CLINICE
REFERATE
ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968
ACTA MEDICA TRANSILVANICA
FONDAT LA 1996
Redactor ef:
Prof. Univ. Dr. Liviu Vulcu
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu
Redactor ef adjunct:
Conf. Univ. Dr. Carmen Domnariu
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu
Director al Centrului Regional de S n tate Public Sibiu
Editori asisten i
Violeta Frâncu, Sibiu, România
Manuela Hozan, Sibiu, România
Dana Vulcu, Sibiu, România
Sanda Dura, Sibiu, România
Loredana Piloff, Sibiu, România
Elena Resiga, Sibiu, România
Laura Bala an, Sibiu, România
Colectivul de redac ie
Ion Albu , Cluj România
Ioan Baier, Sibiu, România
Dorin Bardac, Sibiu, România
Lumini a Beldean, Sibiu, România
Minerva Boitan, Sibiu, România
Cristina Maria Borzan, Cluj-Napoca România
Adela Cojan, Sibiu, România
Mircea Deac, Sibiu, România
Doncho Donev, Skopje, Macedonia
tefan I. Dr gulescu, Timi oara, România
Sorin Leucu a, Cluj-Napoca, România
Ioan Mani iu, Sibiu, România
Dusanka Micetic-Turc, Maribor, Slovenia
Manuela Mihalache, Sibiu, România
Cosmin Mihalache, Sibiu, România
Mircea Mi aru, Sibiu, România
Mihai Leonida Neam u, Sibiu, România
Constantin Oprean, Sibiu, România
Adrian Restian, Bucure ti, România
Dan Sab u, Sibiu, România
Arvydas Seskevicius, Kaunas, Lituania
Elisaveta Jasna Stikova, Skopje, Macedonia
Adrian Stretean, Sibiu, România
Enver Roshi, Tirana, Albania
Elzbieta Walewska, Cracovia, Polonia
Expert revizor lingvist
tefania Duca Ifrimelea
Secretar redac ie Lidia Iuliana Bugle
ACTA MEDICA TRANSILVANICA
FOUNDED IN 1996
Editor-in-Chief:
Professor Dr. Liviu Vulcu
"Lucian Blaga" University of Sibiu
Deputy Editor-in Chief:
Associate Professor Dr. Carmen Domnariu
"Lucian Blaga" University of Sibiu
Director of the Regional Public Health Centre of Sibiu
Assistant Editors
Violeta Frâncu, Sibiu, România
Manuela Hozan, Sibiu, România
Dana Vulcu, Sibiu, România
Sanda Dura, Sibiu, România
Loredana Piloff, Sibiu, România
Elena Resiga, Sibiu, România
Laura B l an, Sibiu, România
Editorial Board
Ion Albu , Cluj România
Ioan Baier, Sibiu, România
Dorin Bardac, Sibiu, România
Lumini a Beldean, Sibiu, România
Minerva Boitan, Sibiu, România
Cristina Maria Borzan, Cluj-Napoca România
Adela Cojan, Sibiu, România
Mircea Deac, Sibiu, România
Doncho Donev, Skopje, Macedonia
tefan I. Dr gulescu, Timi oara, România
Sorin Leucu a, Cluj-Napoca, România
Ioan Mani iu, Sibiu, România
Dusanka Micetic-Turc, Maribor, Slovenia
Manuela Mihalache, Sibiu, România
Cosmin Mihalache, Sibiu, România
Mircea Mi aru, Sibiu, România
Mihai Leonida Neam u, Sibiu, România
Constantin Oprean, Sibiu, România
Adrian Restian, Bucure ti, România
Dan Sab u, Sibiu, România
Arvydas Seskevicius, Kaunas, Lituania
Elisaveta Jasna Stikova, Skopje, Macedonia
Adrian Stretean, Sibiu, România
Enver Roshi, Tirana, Albania
Elzbieta Walewska, Cracovia, Polonia
Linguistic/Reviser Expert
tefania Duca Ifrimelea
Secretary Editor Lidia Iuliana Bugle
"Nimic nu costă mai mult decât neştiinţa"
(Legea lui Moisil)
CUPRINS
SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT
SANITAR
1.
MODEL
DE
INTERVENŢIE
PENTRU
ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ ŞI ACTIVITATE
FIZICĂ ÎN ROMÂNIA
Carmen Domnariu
1
2. REFORMA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ÎN
ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ
Violeta Frâncu
3
3. ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII –
OBIECTIVELE ŞI VIZIUNILE PENTRU
SĂNĂTATE
ŞI
PENTRU
SĂNĂTATEA
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI
Valerica Luminiţa Cioca
6
4. STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA
DIMENSIUNE A CALITĂŢII SERVICIILOR
MEDICALE LA NIVELUL SECŢIILOR DE
MEDICINĂ INTERNĂ DIN SPITALELE
ORĂŞENEŞTI
Antoaneta Drăgoescu
8
5. SIGURANŢA PACIENTEI – EXPRESIE A
MANAGEMENTULUI
CALITĂŢII
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA NIVELUL
UNUI CABINET MEDICAL PRIVAT DE
OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE
11
N. Frum
6. MANAGEMENTUL
FINANCIAR
AL
RISCULUI ÎN CLINICA “SF. NICOLAE” DIN
ATENA, GRECIA
15
Cristina Crina Negrescu
7. STUDIUL
ASUPRA
NIVELULUI
DE
CUNOŞTINŢE
PRIVIND
RESPECTAREA
UNUI STIL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS LA
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT
18
Carmen Narcisa Natea
8. CERCETARE
EXPERIMENTALĂ
PE
ANIMALE DE LABORATOR (ŞOARECI ALBI)
EXPUSE LA ZGOMOT INDUSTRIAL
24
C. Mohor, D. I. Bardac
9. CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOASĂ
FRECVENŢĂ
FACTORI
DE
RISC
PROFESIONAL
Virginia Marina
27
10. STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI
TRAUMATICE MECANICE PRODUSE PRIN
HETEROAGRESIUNE
ÎN
CADRUL
VIOLENŢEI DOMESTICE
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura
31
ASPECTE CLINICE
1. SCREENING
OFTALMOLOGIC
PRIVIND
EFECTUL
ILUMINATULUI
ASUPRA
FUNCŢIEI VIZUALE
S. Miclescu, Camelia Bogdănici, Adriana Stănilă
34
2. APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COERENŢA
OPTICĂ
ÎN
DIAGNOSTICUL
ŞI
CLASIFICAREA
EDEMULUI
MACULAR
DIABETIC
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavriş 37
3. MODIFICĂRI
ALE
PARAMETRILOR
HEMODINAMICI OCULARI MĂSURAŢI PRIN
ECOGRAFIE
DOPPLER
COLOR
LA
PACIENŢII CU GLAUCOM PROGRESIV
40
Dorina E. Popa, Adriana Stănilă, I. Boca
4. ANALIZA
ROLULUI
FUNCŢIILOR
CORTEXULUI
PREFRONTAL
ÎN
DETERMINAREA
DIFERENŢELOR
DE
VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI:
ACORDUL ÎN NUMĂR GRAMATICAL DINTRE
SUBIECT ŞI PREDICAT
Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
Varga
43
5. ASPECTE ALE ANXIETĂŢII ŞI DEPRESIEI LA
COPILUL CU BALBISM
Lucia Samochiş, S. Lazăr, Felicia Iftene
47
6. ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
GLOBAL
Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Lazăr
51
7. INFLUENŢA
ASOCIERII
INFARCTULUI
MIOCARDIC LA PACIENTUL CU ACCIDENT
VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT
ASUPRA
PROGNOSTICULUI
VITAL
ŞI
FUNCŢIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE
P. D. Nanu, D. Zdrenghea
53
8. ANALIZA COMPARATĂ A EVOLUŢIEI
NEUROLOGICE
LA
SUBIECŢII
CARE
ASOCIAZĂ UN ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT
MIOCARDIC ACUT VS. SUBIECŢI CU
ACCIDENT
VASCULAR
CEREBRAL
ISCHEMIC IZOLAT
57
9. INCIDENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE LA
BOLNAVII
CU
CARDIOMIOPATIE
DILATATIVĂ
61
A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea
10. ROLUL
BNP
ŞI
NT-PROBNP
ÎN
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
66
R. Boieşan
11. PARTICULARITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI
TERAPEUTICE ALE MALFORMAŢIILOR
CARDIACE CRITICE- EXPERIENŢA UNUI
SINGUR CENTRU
Rodica Togănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia Făgărăşan,
68
Horaţiu Suciu
12. INFECŢII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE
RISC ŞI EVOLUŢIE LA PACIENŢII CU
HEMOPATII MALIGNE
Cristina Lucia Blag, G. Popa
71
13. PRACTICI GREŞITE URMATE DE ACCIDENT
PRIN
EXPUNERE
LA
SÂNGE
LA
PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
SPITAL CLINIC DE URGENŢĂ
Teodora Călin
75
14. CERCETĂRI
PERSONALE
PRIVIND
SINDROAMELE
PARANEOPLAZICE
ASOCIATE
CANCERULUI
BRONHOPULMONAR. PREZENTARE DE
CAZ
Livia Mirela Popa
78
15. CANCERUL GASTRIC LA PACIENŢII DE ≥ 75
DE ANI
R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia
80
16. CIROZA HEPATICĂ – FACTOR DE RISC ÎN
CUPRINS
LITIAZA BILIARĂ
Dana Silvia Vulcu
82
17. LITIAZA BILIARĂ LA PACIENŢII CU
REZECŢIE GASTRICĂ
Dana Silvia Vulcu
85
18. ANCHETĂ
PRIVIND
INFLUENŢA
LEGISLAŢIEI
SANITARE
ASUPRA
CALITĂŢII
VIEŢII
PACIENŢILOR
CU
INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ ÎN
STADIU DE DIALIZĂ
G. Diaconu , L. Vulcu
87
19. LOCUL
OPERAŢIEI
CEZARIENE
ÎN
OBSTETRICA MODERNĂ
Cazia Mira Iuliana Păun, C. Păun, A. Ciocănea
90
20. SCREENINGUL CANCERULUI DE COL
UTERIN LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60
DE ANI
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton
92
21. ANALIZA
FACTORILOR
FAVORIZANŢI
IMPLICAŢI ÎN APARIŢIA TUMORILOR
CUTANATE MELANOCITARE ŞI NONMELANOCITARE
95
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache
22. IMPORTANŢA RELAŢIEI ANATOMICE A
PEDICULULUI
VERTEBRAL
CU
RĂDĂCINILE
NERVOASE
LA
NIVEL
TORACIC
ÎN
EFECTUAREA
VERTEBROPLASTIEI
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu
99
23. ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST
A COPIILOR PROVENIND DIN FAMILII
DEFAVORIZATE DIN JUDEŢUL SIBIU
Mona Ionaş, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
102
Sabău, T. Ionaş, Anca Frăţilă
24. SUDIU IN VITRO ASUPRA CALITĂŢII
SIGILĂRII SPAŢIULUI ENDODONTIC CU
DIFERITE MATERIALE
105
Anca Torcătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman
25. MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL
PARODONTAL ÎN CAZUL PERSOANELOR
VÂRSTNICE
V. Nicolae
107
26. CONTROLUL
CU
SUCCES
AL
BRUXISMULUI. O NOUĂ GENERAŢIE DE
GUTIERE OCLUZALE
109
V. Nicolae
27. RESTABILIREA FUNCŢIEI FIZIONOMICE A
UNUI PACIENT CU INCLUZIUNE DE CANIN
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Ionaş, Anca Fraţilă 111
28. PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI
STOMATOLOGIC
LA
PACIENŢII
HEMOFILICI
Laura Ştef, Alina Cătană, Gabriela Boţa, Andreea Şteţiu 114
29. CARACTERISTICI
MORFOLOGICE
ŞI
EVOLUTIVE
ALE
TECII
EPITELIALE
HERTWIG
ŞI
IMPLICAREA
EI
ÎN
CREŞTEREA
ŞI
DEZVOLTAREA
RADICULARĂ A DINŢILOR IMATURI
Daniela Eşian, A. Monea
117
REFERATE
1. CALITĂŢILE LEADERSHIP-ULUI
N. Frum
121
2. PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA
ABA, FORMĂ DE TERAPIE ALTERNATIVĂ
APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU AUTISM
ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRICĂ
CLUJ - NAPOCA
Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene
124
3. LEZIUNILE
MĂDUVEI
SPINĂRII
ÎN
TRAUMATISMELE VERTEBRALE
C. Roşca, Ioana Monica Stoiţă
126
4. ASPECTE
FIZIOPATOLOGICE
ÎN
NEUROPATIA DIABETICĂ
Bianca Moscu, M. Pereanu
128
5. NOUTĂŢI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI
MULTIPLE
M. G. Avram, M. Pereanu
132
6. GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI
Corina Porr, P. J. Porr
136
7. ALGORITM
DE
TRATAMENT
ÎN
FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
B. Ciubara, O. Alexa
139
TABLE OF CONTENTS
PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT
1.
INTERVENTION PATTERN REGARDING
HEALTHY FOOD AND PHYSICAL ACTIVITY
IN ROMANIA
Carmen Domnariu, Florentina Furtunescu
143
2. HEALTH SERVICES REFORM IN THE
PRIMARY HEALTH CARE
Violeta Frâncu
145
3. WORLD
HEALTH
ORGANIZATIONOBJECTIVES AND POINTS OF VIEW FOR
HEALTH AND FOR PUBLIC HEALTH IN THE
XXI CENTURY
Valerica Luminiţa Cioca
148
4. STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A
DIMENSION
OF
MEDICAL
SERVICE
QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL
MEDICINE DEPARTMENT OF THE CITY
HOSPITALS
Antoaneta Drăgoescu
150
5. FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION
OF THE QUALITY MANAGEMENT OF THE
HEALTH SERVICES IN AN OBSTETRICSGYNECOLOGY
PRIVATE
MEDICAL
PRACTICE
153
N. Frum
6. THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE
RISK IN THE “SAINT NICHOLAS”CLINIC
FROM ATHENS GREECE
157
Cristina Crina Negrescu
7. STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON
THE OBSERVANCE OF A HEALTHY
LIFESTYLE IN PATIENTS WITH DIABETES
160
Carmen Narcisa Natea
8. APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS
(WHITE MICE) EXPOSED TO INDUSTRIAL
NOISE
C. Mohor, D. I. Bardac
165
9. LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC
FIELDS OCCUPATIONAL RISK FACTORS
168
Virginia Marina
10. EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE
MECHANICAL TRAUMA SECONDARY TO
THE INTERPERSONAL AGGRESSION IN
THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE
172
Sanda Dura, I. Baier, H. Dura
CLINICAL ASPECTS
1. OPHTHALMIC SCREENING REGARDING
THE LIGHTING EFFECT ON VISUAL
FUNCTION
S. Miclescu, Camelia Bogdănici, Adriana Stănilă
175
2. THE
CONTRIBUTION
OF
OPTICAL
COHERENCE
TOMOGRAPHY
IN
THE
DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETIC MACULAR EDEMA
Diana Popa, H. Demea, Sorina Demea, Monica Gavriş 178
3. CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC
PARAMETERS
ASSESED
BY
COLOUR
DOPPLER
IMAGING
IN
GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS
Dorina E. Popa, Adriana Stănilă, I. Boca
181
4. ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL
CORTEX
IN
DETERMINING
AGE
DIFFERENCES IN LANGUAGE PROCESSING:
GRAMMATICAL
NUMBER AGREEMENT
BETWEEN SUBJECT AND VERB
Maria Dunca, Felicia Iftene, R. Balázsi, P. Szabó, M.
Varga
184
5. ASPECTS
OF
THE
ANXIETY
AND
DEPRESSION AT THE STUTTERING CHILD
Lucia Samochiş, S. Lazăr, Felicia Iftene
188
6. THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN
GLOBAL
CARDIOVASCULAR
RISK
ASSESSMENT
Zsuzsanna Farkas-Pall, A. Lazăr
192
7. THE
INFLUENCE
OF
MYOCARDIAL
INFARCTION ASSOCIATION IN ISCHEMIC
CEREBRAL STROKE SUBJECTS ON THE 30
DAYS
VITAL
AND
NEUROLOGICAL
PROGNOSIS
194
8. THE COMPARED ANALYSIS OF THE
NEUROLOGICAL EVOLUTION IN SUBJECTS
THAT ASSOCIATE ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION AND STROKE VS. STROKE
ONLY SUBJECTS
198
9. INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN
PATIENTS
WITH
DILATED
CARDIOMYOPATHY
202
A. Dindeal, Dana Pop, D. Zdrenghea
10. THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN
HEART FAILURE
R. Boieşan
207
11. EPIDEMIOLOGIC
AND
THERAPEUTIC
FEATURES OF CRITICAL CONGENITAL
HEART DISEASES- A SINGLE CENTER
EXPERIENCE
Rodica Togănel, Anca Sglimbea, Cristina Blesneac,
Iolanda Muntean, Liliana Gozar, Amalia Făgărăşan,
210
Horaţiu Suciu
12. INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK
FACTORS AND EVOLUTION IN PATIENTS
WITH MALIGNANT HEMOPATHIES
Cristina Lucia Blag, G. Popa
213
13. WRONG
MEDICAL
PROCEDURES
FOLLOWED BY AN ACCIDENT THROUGH
BLOOD EXPOSURE IN THE MEDICOSANITARY PERSONNEL IN A CLINICAL
EMERGENCY HOSPITAL
Teodora Călin
217
14. PERSONAL RESEARCH REGARDING THE
PARANEOPLASIC
SYNDROMES
ASSOCIATED
TO
THE
BRONCHOPULMONARY CANCER. CASE
PRESENTATION
Livia Mirela Popa
220
15. GASTRIC CANCER IN PATIENTS ≥ 75 YEARS
R. Kiss, L. Kiss, J. P. Porr, S. Zaharia
222
16. THE LIVER CIRRHOSIS - RISK FACTOR FOR
BILIARY LITHIASIS
Dana Silvia Vulcu
224
17. BILIARY LITHIASIS IN PATIENTS WITH
GASTRECTOMY
Dana Silvia Vulcu
227
18. SURVEY
ON
HEALTH
LEGISLATION
TABLE OF CONTENTS
INFLUENCE ON THE QUALITY OF LIFE OF
THE PATIENTS WITH CHRONIC RENAL
DIALYSIS STAGE
229
G. Diaconu , L. Vulcu
19. THE PLACE OF THE CAESAREAN SURGERY
IN MODERN OBSTETRICS
Cazia Mira Iuliana Păun, C. Păun, A. Ciocănea
232
20. THE SCREENING FOR CERVICAL CANCER
IN WOMEN OVER 60 YEARS
R. Popovici, V. Popovici, E. Anton
234
21. THE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS
INVOLVED
IN
MELANOCYTIC
AND
NONMELANOCYTIC SKIN CANCERS
Maria Rotaru, Gabriela Iancu, Manuela Mihalache 236
22. THE IMPORTANCE OF THE ANATOMIC
RELATION OF THE SPINAL PEDICLE WITH
THE NERVOUS ROOTS AT THE THORACIC
LEVEL FOR VERTEBROPLASTY
M. Sopon, C. Matei, I. Baier, T. Stanciu
240
23. THE ADDRESSABILITY TO THE DENTIST OF
THE CHILDREN FROM DISADVANTAGED
FAMILIES IN SIBIU
Mona Ionaş, Maria Magher, Diana Mârza, Mariana
243
Sabău, T. Ionaş, Anca Frăţilă
24. AN IN VITRO STUDY REGARDING THE
QUALITY
OF
ENDODONTIC
SPACE
SEALING
USING
DIFFERENT
ROOT
FILLING MATERIALS
245
Anca Torcătoru, Alina Maria Nan, Ileana Roman
25. CHANGES IN PERIODONTAL PATHOLOGY AT
ELDERLY PEOPLE
V. Nicolae
247
26. THE SUCCESSFUL CONTROL OF THE
BRUXISM. A NEW GENERATION OF
OCCLUSAL TRAY
249
V. Nicolae
27. RESTORING
THE
PHYSIOGNOMIC
FUNCTION OF A PATIENT WITH AN
IMPACTED CANINE TOOTH
Diana Mârza, Alina Cristian, Mona Ionaş, Anca Fraţilă 251
28. FEATURES OF THE DENTAL TREATMENT
IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA
Laura Ştef, Alina Cătană, Gabriela Boţa, Andreea Şteţiu 254
29. MORPHOLOGICAL AND DEVELOPMENTAL
CHARACTERISTICS OF THE HERTWIG’S
EPITHELIAL ROOT SHEATH AND ITS
INVOLVEMENT IN THE ROOT GROWTH
AND DEVELOPMENT OF THE IMMATURE
TEETH
Daniela Eşian, A. Monea
257
ESSAYS
1. LEADERSHIP QUALITIES
N. Frum
261
2. THE PARENT AS CO-THERAPIST IN ABA
THERAPY
ALTERNATIVE FORM
OF
THERAPY FOR CHILDREN WITH AUTISM
APPLIED IN THE CLINIC OF PEDIATRIC
PSYCHIATRY CLUJ – NAPOCA
Cristea Monica, Roxana Sipos, Felicia Iftene
264
3. SPINE DAMAGE IN THE VERTEBRAL
TRAUMA
C. Roşca, Ioana Monica Stoiţă
266
4. PATHOPHYSIOLOGICAL
FEATURES
IN
DIABETIC NEUROPATHY
Bianca Moscu, M. Pereanu
268
5. NEWS
IN
MULTIPLE
SCLEROSIS
TREATMENT
M. G. Avram, M. Pereanu
272
6. A THERAPEUTIC GUIDELINE OF URTICARIA
276
Corina Porr, P. J. Porr
7. TREATMENT ALGORITHM FOR DISTAL
HUMERUS FRACTURES
B. Ciubara, O. Alexa
279
SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
MODEL DE INTERVENŢIE PENTRU ALIMENTAŢIE
SĂNĂTOASĂ ŞI ACTIVITATE FIZICĂ ÎN ROMÂNIA
CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2
1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti
Cuvinte
cheie:
obezitatea, alimentaţia
nesănătoasă,
inactivitatea
fizică,
strategii de intervenţie
Rezumat: Având în vedere creşterea numărului de persoane supraponderale şi/sau obeze la nivel
mondial, european şi naţional, şi mai ales tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
adolescenţi, în concordanţă cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a Sănătăţii şi ale
Comisiei Europene, Ministerul Sănătăţii din România implementează un proiect strategic pentru
promovarea unei alimentaţii sănătoase şi a activităţii fizice în rândul copiilor şi adolescenţilor cu scopul
creşterii procentului copiilor şi adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovasculare, cancer şi diabet.
Keywords:
obesity,
unhealthy
nutrition,
sedentarism,
intervention strategies
Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.
ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC
Organizatia Mondială a Sănătăţii a arătat în Raportul
Mondial al Sănătăţii din 2002 că în majoritatea ţărilor, câţiva
factori de risc majori sunt responsabili de cea mai mare parte a
morbidităţii şi mortalităţii (1). Pentru bolile netransmisibile cei
mai importanţi factori de risc sunt hipertensiunea arterială,
hipercolesterolemia, aportul inadecvat de fructe şi legume,
supragreutatea sau obezitatea, inactivitatea fizică şi consumul de
tutun. Cinci dintre aceştia sunt în strânsă legătură cu dieta şi
activitatea fizică (2).
Cercetările arată că oamenii care duc o viaţă activă din
punct de vedere fizic, care nu fumează, care consumă alcool în
cantităţi moderate, care consumă fructe şi legume din
abundenţă, au un risc de deces cu 25% mai scăzut decât cei care
au obiceiuri nesănătoase legate de aceste comportamente (3).
Unei persoane supraponderale cu o înălţime medie îi creşte
riscul de deces cu aproximativ 30 % pentru fiecare 15 kg în plus
(3).
Dietele nesănătoase şi inactivitatea fizică sunt astfel
printre cauzele principale ale bolilor netransmisibile majore,
inclusiv boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2 şi anumite
tipuri de cancer (2).
O persoană obeză generează cheltuieli mai mari de
îngrijire a sănătăţii decât o persoană normoponderală şi costurile
cresc disproporţionat cu nivelul de creştere al indicelului masei
corporale(3). Cu toate acestea, pe parcursul unei vieţi, estimările
existente arată că o persoană obeză generează cheltuieli mai
mici decât o persoană de greutate normală (dar mai mare decât
un fumător, în medie) (3).
Obezitatea este considerată în prezent o pandemie
(4,5). Răspândirea obezităţii a fost asociată cu creşterea ratei
bolilor cronice şi afectează longevitatea, în special în rândul
adulţilor tineri (4, 6). Datele publicate de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS) şi Asociaţia Internaţională pentru Studiul
Obezităţii (IASO) sugerează că numărul de persoane obeze din
Europa s-a triplat în ultimii 20 de ani şi a dus la o prevalenţă de
130 milioane obezi şi 400 milioane de persoane supraponderale
care trăiesc în Europa (figura 1) (4). Ratele de obezitate în ţările
OCDE vor continua să crească, dacă se menţin tiparele
observate până acum (4,7).
Obezitatea poate fi determinată atât de o problemă
medicală cât şi de adoptarea unui stil de viaţă nesănătos, iar
aceşti doi factori trebuie să fie abordaţi într-un context familial,
individual şi social. În prezent trăim într-un aşa-numit mediu
"obezogenic”- un mediu care promovează tot mai mult un aport
mare de energie şi comportamente sedentare. Mulţi factori
influenţează alegerile persoanelor în populaţia generală şi
provocarea este de a crea un mediu favorabil pentru a face
alegeri sănătoase (4).
Pentru a acţiona în sensul determinării populaţiei de a
face astfel de alegeri sănătoase, în concordanţă cu strategia
europeană pentru nutriţie, supragreutate şi obezitate, Guvernul
României prin Ministerul Sănătăţii derulează în perioada august
2009 - aprilie 2011 la nivel naţional proiectul strategic
“Creşterea accesului la servicii de prevenţie medicală primară
pentru copiii şi adolescenţii din România. Alimentaţia
sănătoasă şi activitatea fizică în rândul copiilor şi
adolescenţilor din România”, finanţat din fonduri acordate de
către Guvernul Norvegiei prin intermediul Programului
Norvegian de Cooperare pentru Creştere Economică şi
1
Autor Corespondent: Carmen Domnariu, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
[email protected], tel +40-(269) 21.28.12
Articol intrat în redacţie în 27.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1)1-2
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 1
Dezvoltare Durabilă în România. În cadrul acestui proiect,
Ministerul Sănătăţii din România, ca Promotor, asigură
cofinanţarea şi are ca unitate de implementare Institutul
Naţional de Sănătate Publică - Centrul Regional de Sănătate
Publică Sibiu. Partenerii instituţionali ai proiectului sunt:
Institutul de Sănătate Publică din Oslo, Norvegia, Ministerul
Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului (MECTS) din
România şi Asociaţia de Psihologia Sănătăţii din România (8).
Figura nr. 1. Prevalenţa obezităţii, exprimată în procente, în
Europa, la bărbaţi (primele 4 figuri) şi la femei (ultimele
patru figuri)
CONCLUZII
Ţinând cont de creşterea numărului de persoane
supraponderale şi/sau obeze la nivel mondial şi european, şi mai
ales de tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
adolescenţi, pentru a gestiona această problemă de sănătate
publică într-o manieră eficace şi durabilă, autorităţile din
România au conceput acest proiect pentru dezvoltarea unor
politici de prevenţie primară bazate pe dovezi cu scopul de a
sprijini copiii sanătoşi să ramână adulţi sănătoşi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sursa: © International Association for the Study of
Obesity (IASO), London – Feb 2009
Proiectul are ca scop creşterea procentului copiilor şi
adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos urmărind pe
termen lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli
cardiovasculare, cancer şi diabet.
Prin activităţile sale, proiectul contribuie direct la
realizarea unor componente ale Strategiei Europene pe Nutriţie,
Activitate Fizică şi Sănătate, sprijinind procesul de realizare a
politicilor de sănătate în domeniul promovării sănătăţii în
România, pornind de la dovezi ştiinţifice, studii de cercetare,
utilizând abordări inter-instituţionale şi inter-disciplinare atât la
nivel naţional cât şi la nivel descentralizat, judeţean şi urmărind
conturarea unui Plan Naţional de Activitate Fizică şi Nutriţie
Sănătoasă.
Proiectul include patru componente: prima
componentă de dezvoltare instituţională prin facilitarea de
parteneriate interinstituţionale, dezvoltarea de planuri de acţiune
la nivel judeţean/ local în vederea promovării adoptării de
comportamente sănătoase – nutriţie şi activitate fizică – la copii
şi adolescenţi; a două componentă de cercetare prin asigurarea
de studii pe eşantion naţional privind stilul de viaţă sănătos
precum şi cercetări de marketing social, a treia componentă de
promovarea sănătăţii în vederea schimbării comportamentelor
pentru asigurarea vizibilităţii concomitentă proiectului la nivel
individual, organizaţional şi comunitar şi a patra componentă
legislativă cu propuneri de modificări pentru cadrul legislativ
care să susţină implementarea durabilă a modelelor de
schimbare a comportamentelor la nivel local, judeţean, naţional.
Campania VIAŢA privind schimbarea comportamentelor
realizată în cadrul proiectului, are scopul de a responsabiliza
individul (copilul, părintele, medicul de familie, profesorul,
educatorul etc.) de a duce un stil de viaţă sănătos. Campania este
un model de abordare interinstituţională, interdisciplinară şi
integrată pe mai multe nivele (individual, local, judeţean,
naţional) ce are ca scop nu numai conştientizarea populaţiei ci şi
schimbarea efectivă de comportamente.
7.
8.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
The world health report 2002. Reducing risks, promoting
healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
World Health Organization, Global strategy on diet,
physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
978-92-64-08486-5 (PDF)
Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
collection of innovative approaches and promising
practices by health promotion bodies in Europe to
counteract obesity and improve health equity, Yoline
M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
James WFT. Epidemiology of obesity. International
Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe (2007).
Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
Selected OECD Countries (2009)
www.ms.comunitate-sanatoasa.ro
REFORMA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ÎN ASISTENŢA
MEDICALĂ PRIMARĂ
VIOLETA FRÂNCU 1
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte
cheie:
medicina
primară,
reformă,
calitatea
serviciilor medicale
Rezumat: Asistenţa medicală primară este definită de OMS ca fiind asistenţa fundamentală a stării de
sănătate, accesibilă, la un preţ suportabil pentru ţară şi pentru comunitate, realizabilă prin metode
verificate practic şi ştiinţific şi acceptabile social. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă primul nivel
de contact al pacientului cu sistemul de sănătate, constituind prima etapă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătăţii. Lucrarea de faţă subliniază importanţa creşterii rolului asistenţei primare în vederea îmbunătăţirii
performanţei sistemului sanitar. Rezultatele atestă faptul că există încă o serie de dificultăţi la nivelul
asistenţei primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocraţia excesivă şi până la relaţia dintre medic şi
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, aşteptările şi nevoile oamenilor bolnavi.
Keywords:
primary
health care, reform,
quality
of
health
services
Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
for the country and community, practical and proven methods made possible by scientific and socially
acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health is the first step in a
continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of primary care to
improve health system performance. The results show that there are still some difficulties with the
primary care, based on equipment cabinets, excessive bureaucracy and to the relationship between
doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the expectations and needs of sick
people.
INTRODUCERE
Asistenţa medicală primară este cea mai cunoscută
formă de furnizare a asistenţei medicale în Europa şi oferă
servicii de bază, esenţiale în cadrul sistemului de îngrijiri pentru
sănătate. Asistenţa medicală primară se află, la fel ca întreg
sistemul sanitar, într-o reformare continuă, sănătatea fiind
permanent confruntată cu marile probleme de natură politică şi
socio-economice ale societăţii româneşti, care determină noi
riscuri privind sănătatea populaţiei.
După O.M.S., medicul de familie este medicul de prim
contact cu pacientul, asigurând asistenţa medicală primară,
considerată „cheia de boltă a sănătăţii pentru toţi”
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul acestei lucrări este de a evalua opinia
medicilor de familie, privind strategiile de reformă, progresele şi
impedimentele înregistrate în reformarea sistemului de asistenţă
primară. În acest context am analizat opinia profesioniştilor,
privind optimizarea serviciilor la nivelul asistenţei primare, prin
metodele contemporane de management, orientate spre creşterea
accesibilităţii populaţiei la serviciile medicale primare,
îmbunătăţirea calităţii acestora şi sporirea satisfacţiei pacienţilor.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Studiul a fost realizat în colaborare cu profesionişti de la
nivelul asistenţei primare şi a fost conceput ca o anchetă
calitativă, de opinie, utilizând ca instrument de lucru
chestionarul anonim, cu răspunsuri preformulate.
Studiul a fost efectuat în anul 2010, pe un lot format din
40 de persoane selectate aleator, de la un număr de cabinete de
medicină de familie, din municipiul Sibiu.
În urma efectuării anchetei am obţinut următoarele
rezultate: importanţa îngrijirilor primare de sănătate este
confirmată de 87,5% din persoanele studiate, care consideră că
asistenţa primară ar trebui să reprezinte o etapă obligatorie în
adresabilitatea pacientului la sistemul de sănătate. Opinia
subiecţilor cu privire la gradul în care îngrijirile primare ar
trebui să acopere majoritatea problemelor de sănătate ale
pacienţilor a fost exprimată afirmativ în pondere în 82,5% din
cazuri.
În ceea ce priveşte posibilitatea reală de îndeplinire a
acestui obiectiv, doar 67,5% din medici au răspuns afirmativ,
restul de 32,5% argumentându-şi răspunsul negativ, pe baza
dotării necorespunzătoare a cabinetului medical. (Fig.1)
Referitor la gradul de dotare al cabinetelor în care
lucrează, 60% din medicii intervievaţi îl consideră mediu până
la slab. Ideea existenţei unor cabinete mai bine dotate, care ar
duce la o creştere a adresabilităţii pacienţilor şi pentru alte
servicii care pot fi rezolvate în ambulator a fost susţinută de
majoritatea subiecţilor. (77,5%)
Răspunsurile la întrebarea deschisă, privind principalele
nemulţumiri ale medicilor în legătură cu pacienţii care îi
vizitează au scos în evidenţă următoarele aspecte (tabelul nr. 1):
Un alt set de întrebări vizează opinia medicilor în ceea ce
priveşte adresabilitatea pacienţilor la medicul de familie. Datele
studiului arătă, că deşi aceasta este relativ crescută, de 57,5%,
nu se corelează cu un grad de satisfacţie corespunzător al
pacientului. (Fig. 2,3)
1
Autor Corespondent: Violeta Frâncu, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 3-5
Figura nr. 1. Cauzele care împiedică rezolvarea problemelor
de sănătate la nivelul cabinetului de medicină primară
100%
rolului prevenţiei în viaţa de zi cu zi.
Figura nr. 3. Corelaţia dintre adresabilitatea crescută la
medicul de familie şi un grad înalt de satisfacţie a
pacientului
90%
80%
60%
12,5%
40%
10%
20%
27,5%
0%
0%
Lipsa dotare
Lipsa
competentei
medic de familie
Altele
60%
Tabelul nr. 1. Opinia medicilor privind principalele
nemulţumiri în relaţia cu pacientul
Nr.
Principalele nemulţumiri în
Pondere
subiecţi
relaţia cu pacientul
1.
Complianţă
variabilă
la
14
11,66%
indicaţiile terapeutice
16
13,33%
2. Practicarea automedicaţiei
3. Numărul crescut de consultaţii
24
20%
pe lună
4. Atitudinea necorespunzătoare a
17
14,16%
pacientului în raport cu medicul
5. Lipsa complianţei pacienţilor în
18
15%
respectarea programului de lucru
6. Lipsa încrederii pacientului în
12
10%
actul medical de la nivelul
asistenţei primare
7. Altele (dificultatea de a crea un
15,83%
sistem
de
programare
a
consultaţiilor
pentru
pacienţii
19
cronici, lipsa de informare a
pacienţilor,
necunoaşterea
drepturilor şi obligaţiilor acestora
etc.)
Figura nr. 2. Gradul de adresabilitate la medicul de familie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
57,5%
DA
NU intotdeauna
NU
Opinia medicilor referitoare la crearea de inechităţi între
pacienţi odată cu terminarea fondurilor pentru anumite servicii
sau medicamente compensate sau gratuite arată în opinia a 95%
dintre medici că acestea există şi sunt lipsite de etică medicală.
În ceea ce priveşte respectarea accesului la servicii de
specialitate cu recomandare medicală de la medicul de familie,
medicii au răspuns că “nu” într-un procent de 77,5% şi “da”
într-un procent de 22,5%.
Ca fundament logic al unui sistem de sănătate eficient,
medicina primară se adresează majorităţii problemelor de
sănătate ale populaţiei. Întrebaţi dacă rolul asistenţei medicale
primare ar trebui să fie mult mai important în sistemul de
sănătate actual, medicii chestionaţi au răspuns: “Da” în 92,5%
din cazuri şi “Nu” în doar 7,5% .
Studiul a fost încheiat printr-o analiză a posibilităţilor de
îmbunătăţire a calităţii serviciilor din asistenţa primară. În acest
sens am obţinut următoarele rezultate: 90% din medici au fost
de acord cu ambele întrebări enunţate şi anume: dotarea
corespunzătoare a cabinetelor şi creşterea motivaţiei
personalului medical printr-o remunerare corespunzătoare, în
timp ce 10% din medici au fost de acord doar cu prima variantă
de răspuns. În cadrul acestei întrebări medicii şi-au putut
exprima liber opiniile în legătură cu alte posibilităţi de creştere a
performanţelor asistenţei medicale primare.
1.
30,0%
12,5%
2.
Crescut
Mediu
Scăzut
3.
Motivaţiile pacienţilor în legătură cu gradul scăzut de
satisfacţie se referă la: fondurile limitate pentru reţete gratuite şi
analize de laborator - 26,36%, perioada lungă de aşteptare
pentru efectuarea analizelor de laborator şi a consultaţiilor 18,18% şi respectiv - 17,27%, dotarea necorespunzătoare a
cabinetelor - 13,63%, tratamente costisitoare pentru pacienţi 11,81%, lipsa programării pentru o consultaţie viitoare 11,81%. Într-un procent de 4,09% medicii studiaţi au mai
amintit ca şi cauze de insatisfacţie a pacienţilor, dificultatea de a
crea un sistem de programare pentru pacienţii cronici, ceea ce ar
scădea şi timpul îndelungat de aşteptare, lipsa de informare a
pacienţilor, necunoaşterea drepturilor şi obligaţiilor acestora,
ignoranţa pentru propria stare de sănătate, cât şi neînţelegerea
4.
5.
6.
CONCLUZII
Studiul efectuat pe un lot format din 40 medici de familie
din municipiul Sibiu a evidenţiat importanţa asistenţei
primare, ca primă etapă obligatorie de parcurs, în cadrul
unui sistem de sănătate eficient.
Medicina de familie deţine reale posibilităţi de rezolvare a
majorităţii problemelor de sănătate ale populaţiei, fiind
esenţială pentru promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor.
Complianţa ridicată în adresabilitatea pacienţilor către
sistemul de sănătate primar nu este urmată întotdeauna de o
satisfacţie pe măsură a pacienţilor asa cum era de aşteptat.
Studiul a scos în evidenţă o parte din dificultăţile pe care le
întâmpină medicii de familie în activitatea lor şi anume
insuficienţa dotării cabinetelor medicale, fonduri reduse
pentru medicamentele gratuite/compensate, numărul mare
de consultaţii pe lună.
Există situaţii când se crează inechităţi în rândul pacienţilor
prin insuficienţa fondurilor alocate pentru reţetele
compensate/gratuite.
În cadrul relaţiei medic-pacient există o doză de
subiectivism şi uneori lipsă de consideraţie din partea
pacienţilor faţă de medicul de familie.
7.
Necesitatea
cunoaşterii
pacientului
dincolo
de
antecedentele sale patologice, în contextul relaţiei sale
sociale, cu preferinţele, valorile şi convingerile sale legate
de actul medical.
Propuneri pentru dezvoltarea asistenţei medicale primare:
1. Îmbunătăţirea dotării cabinetelor de medicină de familie,
atât din mediul urban cât şi din cel rural.
2. Reducerea formalităţilor birocratice de la nivelul asistenţei
primare, prin simplificarea eliberării reţetelor
şi
formularelor.
3. Posibilitatea înfiinţării unui sistem electronic pentru
programările la consultaţii a pacienţilor cronici.
4. Susţinerea financiară a unor programe naţionale de
dezvoltare a asistenţei medicale primare în mediul rural.
5. Realizarea unor emisiuni televizate de educaţie pentru
sănătate, în cadrul unor programe naţionale de promovare a
sănătăţii.
6. Elaborarea şi distribuirea susţinută de materiale informative
privind profilaxia primordială şi primară.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIE
Bocşan I., Rădulescu I., Rădulescu A., - Cunoştinţe
fundamentale pentru manageri în sănătate publică, vol. I şi
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
Busoi G., - Diagnosticul si terapeutica sănătăţii, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucureşti, 2006.
Jucan Carmen, Jucan N., - Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reformă în sistemul de sănătate ale
noilor ţări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
Restian A., - Bazele medicinii de familie, Ed. Medicală
Bucureşti, 2001.
Vlădescu C. - Managementul serviciilor de sănătate, Editura
Expert, 1999.
ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII – OBIECTIVELE ŞI
VIZIUNILE PENTRU SĂNĂTATE ŞI PENTRU SĂNĂTATEA
PUBLICĂ ÎN SECOLUL XXI
VALERICA LUMINIŢA CIOCA1
Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte cheie: OMS,
obiective,
viziuni,
sănătate publică
Rezumat: Organizaţia Mondială a Sănătăţii – OMS este o organizaţie internaţională care are rolul de a
menţine şi coordona situaţia sănătăţii populaţiilor pe glob. În septembrie 2000 s-a desfăşurat la New
York Summit-ul Mileniului. Declaraţia Mileniului adoptată de 191 de ţări printre care şi România,
fixează Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM: Reducerea sărăciei severe; Realizarea
accesului universal la educaţia primară; Promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor;
Reducerea mortalităţii infantile; Îmbunătăţirea sănătăţii materne; Combaterea HIV/SIDA, a malariei şi
a altor boli; Asigurarea unui mediu durabil; Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare.
Keywords:
WHO,
HealthCare, Millenium
Statement, resolutions
Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, WHO builds up a safer world in close cooperation with all
countries involved.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii – OMS, sau WHO –
World Health Organization, este o organizaţie internaţională
care are rolul de a menţine şi coordona situaţia sănătăţii
populaţiilor pe glob. Sediul central al organizaţiei înfiinţată la 7
aprilie 1948 se află la Geneva, având în prezent un număr de
193 de state membre.
Rolul organizaţiei, stabilit în constituţia ei, este
menţinerea în cea mai bună stare a sănătăţii populaţiilor de pe
glob. Nivelul de sănătate atins trebuie să-i asigure omului o stare
fizică şi psihică pentru a deveni productiv şi folositor societăţii.
Hotărârile OMS au caracter de recomandare,
organizaţia sprijinind statele membre în scopul promovării
sănătăţii prin dobândirea cunoştinţelor şi practicilor medicale.
OMS este un organism internaţional ce apără în mod
obiectiv interesele celor trei „actori” principali dintr-un sistem
sanitar:
1. producătorii de servicii de sănătate,
2. consumatorii acestor servicii,
3. terţul plătitor – administraţia de sănătate.
Există şi organizaţii pentru mediere între producătorii
şi consumatorii de servicii de sănătate.
În anul 1948, prima Adunare Mondială a Sănătăţii a
simţit nevoia creării unei zile mondiale a sănătăţii, iar din anul
1950, Ziua Mondială a Sănătăţii a fost celebrată pe 7 aprilie în
fiecare an. Scopul acestei zile este de a creşte nivelul de
cunoştinţe la nivel global pe o anumită temă de sănătate şi de a
atrage atenţia asupra unei zone prioritare de care să se ocupe
OMS. Această zi este este folosită ca punct de lansare a unor
programe sau proiecte pe termen lung, ale căror acţiuni vor
continua şi după această zi.
În fiecare an, Ziua Mondială a Sănătăţii celebrează o
temă reprezentativă din punct de vedere al Sănătăţii Publice la
nivel mondial. Câteva din ultimele teme sunt:
2005 – Fiecare mamă şi fiecare copil contează,
2006 – Împreună pentru sănătate,
2007 – Mediu sănătos pentru copii,
2008 – Protejând sănătatea de încălzirea globală,
2009 – Salvăm vieţi. Pregătim spitale pentru situaţii de
urgenţă.
În anul 1974, directorul general al OMS, dr. Halfdan
Mahler, sublinia că starea de sănătate a populaţiei influenţează
dezvoltarea economică şi este influenţată la rândul ei de către
aceasta. Un an mai târziu, în 1975, a lansat conceptul „
Sănătatea pentru toţi până în anul 2000”. Tot în anul 1975 s-a
adoptat prima rezoluţie referitoare la îngrijirile primare de
sănătate, ele reprezentând o strategie pentru atingerea
obiectivului sănătăţii pentru toţi până în anul 2000.
Activităţile desfăşurate în această direcţie au culminat
cu organizarea unei întâlniri internaţionale OMS - UNICEF
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii - Fondul pentru Copii al
Naţiunilor Unite) la Alma-Ata în 12 sept. 1978, la care au
participat 134 guverne şi 67 organizaţii internaţionale.
Documentul fundamental al conferinţei a fost Declaraţia de la
1
Autor Corespondent: Valerica Luminiţa Cioca, Dorobanţi nr 2, bl H4, Ap 2 Buzău, cod 120089, Buzău, România, e-mail: [email protected],
tel +40- 0745606580
Alma-Ata.
Declaraţia sublinia că un obiectiv social principal al
guvernelor, organizaţiilor internaţionale şi al întregii comunităţi
mondiale ar fi atingerea de către toţi oamenii lumii, până în anul
2000, al unui nivel al sănătăţii care să le permită să ducă o viaţă
productivă din punct de vedere social şi economic. Cheia
atingerii acestui obiectiv sunt îngrijirile primare de sănătate.
Raportul OMS – UNICEF asupra îngrijirilor primare de sănătate
constituie o bază socială pentru funcţionarea şi dezvoltarea în
continuare a îngrijirilor primare de sănătate în lume. Declaraţia
Conferinţei conţine 22 de recomandări care se bazau pe
definirea îngrijirilor primare de sănătate.
În septembrie 2000 s-a desfăşurat la New York
Summit-ul Mileniului, la care au participat regi, şefi de state şi
prim-miniştrii din peste 150 de ţări. Declaraţia Mileniului
adoptată de 191 de ţări printre care şi România, fixează
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – ODM.
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – cu ţinte
precise de atins până în anul 2015 sunt:
1. Reducerea sărăciei severe;
La nivel global, peste un miliard de persoane trăiesc
cu mai puţin de un dolar pe zi. Subnutriţia reprezintă principală
cauză de deces în rândul copiilor. Dublul angajament asumat
este de a înjumătăţi, până în 2015, numărul persoanelor al căror
venit este mai mic de un dolar pe zi şi al oamenilor care suferă
de foame.
Nivelul sărăciei extreme a scăzut de la aproape o
treime din populaţia globului în 1990 la o cincime în 2004. Dacă
această tendinţă va continua, ţinta ODM de reducere a sărăciei
va fi atinsă la nivel global şi la nivelul majorităţii regiunilor.
Ritmul progreselor înregistrate în Africa sub-sahariană nu va
permite atingerea ţintei de reducere a sărăciei până în 2015.
2. Realizarea accesului universal la educaţia primară;
Peste o sută de milioane de copii din întreaga lume nu
au acces la educaţie, aceştia provenind în special din ţările cele
mai puţin dezvoltate. Lipsa accesului la educaţie reduce şansele
şi oportunităţile acestora şi îngreunează eforturile de combatere
a sărăciei. Frecventarea învăţământului primar la nivel global cu
atingerea nivelului de 100% reprezintă o mare provocare.
3. Promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor;
Multe persoane de sex feminin din ţările cele mai
puţin dezvoltate se confruntă cu dificultăţi în a accede la
sistemul de învăţământ sau în a-şi găsi un loc de muncă. În
aceste condiţii, femeile se află în imposibilitatea de a-şi asigura
viitorul şi de a contribui la economia ţării.
4. Reducerea mortalităţii infantile;
În ţările cele mai puţin dezvoltate, aproape 11
milioane de copii mor anual din cauza unor boli curabile, cum ar
fi diareea sau malaria, fenomenul putând fi evitat printr-o mai
bună nutriţie şi un tratament medical corespunzător. Obiectivul
este reducerea cu două treimi a ratei mortalităţii infantile în
rândul copiilor sub 5 ani. Rata mortalităţii rămâne ridicată în
multe ţări în ciuda progreselor înregistrate în anumite regiuni. Se
estimează o reducere a ratei mortalităţii la mai puţin de o
pătrime până în 2015. Cele mai puţine progrese se înregistrează
în Africa sub-sahariană, unde conflictele armate, creşterea
demografică, lipsa investiţiilor în servicii medicale şi
răspândirea HIV/SIDA contribuie la agravarea situaţiei.
5. Îmbunătăţirea sănătăţii materne;
Mai mult de 500 000 de femei mor anual ca urmare a
complicaţiilor tratabile survenite în urma sarcinii sau a naşterii.
Pe termen lung, progresul real va depinde de îmbunătăţirile
aduse în alte domenii, cum ar fi statutul femeilor, subnutriţia şi o
mai bună educaţie.
6. Combaterea HIV/SIDA, a malariei şi a altor boli;
Răspândirea HIV/SIDA, a malariei şi a tuberculozei
produce efecte devastatoare în ţările sărace, fiind înregistrată o
creştere anuală a numărului de îmbolnăviri în special cu virusul
HIV/SIDA. Numărul persoanelor decedate în urma infectării cu
HIV/SIDA a crescut în 2006 la 2,9 milioane, în timp ce numărul
persoanelor infectate cu HIV/SIDA a crescut de la 36,9 milioane
în 2004 la 39,5 milioane în 2006. Malaria a provocat moartea a
peste 18% din copiii sub 5 ani, în timp ce tuberculoza a ucis 1,6
milioane de oameni în 2005.
7. Asigurarea unui mediu durabil;
Populaţia săracă are, de cele mai multe ori, acces
limitat la apă şi aer curat, esenţiale pentru sănătate. În acelaşi
timp, populaţia săracă este cea mai afectată de pe urma
schimbărilor climatice şi a degradării mediului, fiind dependentă
de resursele naturale. Accesul la apă potabilă al populaţiei a
crescut de la 78% în 1990 la 83% în 2004. În ciuda acestor
progrese, situaţia socială şi politică din statele Africii subsahariene va împiedica cel mai probabil atingerea ţintei stabilită
pentru 2015.
8. Crearea de parteneriate globale pentru dezvoltare;
O condiţie esenţială pentru prosperitatea ţărilor în curs
de dezvoltare este participarea acestora la comerţul
internaţional. În acelaşi timp, se impune o mai mare implicare a
ţărilor dezvoltate pentru a reduce sărăcia.
Prin adoptarea de către fiecare ţară a unor ţinte
corelate ODM, specifice conţinutului naţional, s-a constituit un
mecanism de monitorizare a progresului la scară naţională,
regională şi globală.
Prin activitatea depusă, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii creează o lume mai sigură, în strânsă colaborare cu
toate ţările implicate.
BIBLIOGRAFIE
Vulcu L., Sănătate Publică, vol.V, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
2. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VI, Sibiu, Editura
3. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VII, Sibiu, Editura
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de Sănătate Publică,
vol.III, Sibiu, Editura Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., Sănătate Publică, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu
1.
STUDIU PRIVIND CONTINUITATEA, CA DIMENSIUNE A
CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE LA NIVELUL
SECŢIILOR DE MEDICINĂ INTERNĂ DIN SPITALELE
ORĂŞENEŞTI
ANTOANETA DRĂGOESCU 1
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Carol Davila” Bucureşti
Cuvinte
cheie:
continuitate
informaţională,
managementul
bolii,
continuitate relaţională
Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percepţiei populaţiei
internate în spitalele orăşeneşti, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
primar, secundar şi terţiar, prin prisma dimensiunilor continuităţii. Scopul studiului a fost să evalueze,
pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacienţilor internaţi
în secţiile de medicină internă din 14 spitale orăşeneşti, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selectaţi randomizat minim 54 de pacienţi pentru fiecare secţie de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele evidenţiază că pacienţii au o bună relaţie cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicită cel puţin o dată pe lună. 90% dintre pacienţi au primit
îngrijiri medicale după externare atât de la medicul de familie, cât şi de la medicii specialişti din spital
şi ambulator. Peste 80% dintre pacienţi au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. În concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuităţii serviciilor medicale pentru populaţia studiată.
Keywords:
informational
continuity,
case
management, relational
continuity
Abstract: This study is part of the more extensive approach of medical service quality assessment of the
inpatients from city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July - September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the study population.
INTRODUCERE
În România, sistemul de sănătate se bazează pe
asigurarea socială de sănătate, ceea ce implică plata contribuţiei
şi libera alegere a furnizorului de servicii medicale, la toate
nivelele de îngrijire medicală. Sistemul se bazează pe furnizorii
de servicii medicale primare, medicii de familie, care
funcţionează ca gatekeeper. Cu toate acestea, unii pacienţi
accesează direct serviciile medicale terţiare, spitaliceşti, atât
pentru internare, cât şi pentru îngrijirile după externare.
Continuitatea, una dintre dimensiunile calităţii
serviciilor medicale, reprezintă capacitatea de a furniza îngrijiri
sau servicii neîntrerupt, în mod coordonat. În toate specialităţile
medicale există trei tipuri de continuitate: informaţională, a
managementului bolii şi relaţională.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul cercetării constă în evaluarea continuităţii
serviciilor medicale oferite de medicul de familie şi secţiile de
medicină internă din cadrul spitalelor orăşeneşti.
Ipotezele de lucru sunt:
- pacienţii accesează serviciile spitaliceşti din proprie
-
-
-
iniţiativă, fără a se consulta cu medicul de familie;
există duplicări ale muncii profesioniştilor din sistemul de
sănătate şi risipă de resurse datorită unor deficienţe de
asigurare a continuităţii informaţionale;
există probleme de complianţă şi afectarea satisfacţiei
pacientului datorită unor deficienţe de continuitate în
managementul bolii;
există nevoi nesatisfăcute ale pacienţilor datorită unor
deficienţe de continuitate relaţională.
Studiul aparţine domeniului cercetării evaluative a
sistemelor de sănătate. Studiul este de tip descriptiv, abordat
într-o manieră transversală.
La stabilirea populaţiei de studiu s-a ajuns prin selecţii
succesive.
1. Reprezentativitatea naţională a fost asigurată prin
selectarea a câte 2 spitale orăşeneşti pentru fiecare regiune de
dezvoltare, pe baza următoarelor criterii:
- existenţa în fiecare spital a celor patru secţii/compartimente:
medicină internă, chirurgie generală, pediatrie şi obstetrică-
Autor Corespondent: Antoaneta Drăgoescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Carol Davila” Bucureşti, Catedra de Sănătate Publică, Str .
Doctor Leonte nr 1-3 sector 5, Bucureşti, e-mail: [email protected], tel: +40213180713
Articol intrat în redacţie în 07.12. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.02.2011
1
ginecologie;
număr de paturi pentru fiecare secţie/compartiment de
minim 10;
- să existe cel puţin 2000 de cazuri validate/spital în anul
2008,
- spitale fără secţii exterioare;
- pentru fiecare regiune s-au ales spitalele cu cel puţin 2 secţii
cu Indice de Case-Mix (ICM) extrem (cel mai mare sau cel
mai mic);
- un număr minim de 45 pacienţi internaţi/secţie/trimestru,
validaţi în anul 2008.
2. Includerea finală a pacienţilor din cadrul persoanelor
internate s-a obţinut prin selecţie aleatorie cu pas mecanic în
funcţie de momentul internării, fiind incluşi în studiu primii 6
pacienţi internaţi în fiecare decadă a lunii. Volumul populaţiei
de studiu a fost de 756 de persoane, pentru care s-au validat 735
de chestionare. Intervalul de timp alocat etapei de culegere a
datelor a fost de trei luni, în perioada 1 iulie – 30 septembrie
2009.
Instrumentul de lucru utilizat a fost un chestionar
autoadministrat, alcătuit din 20 de întrebări din care, 14
întrebări cu răspuns preformulat, 4 întrebări cu răspuns deschis
şi 2 întrebări parţial închise, construit pentru a evidenţia cele trei
dimensiuni ale continuităţii: continuitatea informaţională,
continuitatea managementului bolii şi continuitatea relaţională.
Variabilele colectate pentru fiecare dintre aceste dimensiuni, au
fost următoarele:
a) continuitatea informaţională: înscrisurile medicale scrisoarea medicală, biletul de trimitere şi biletul de
internare;
b) managementul bolii: tipurile de servicii medicale
ambulatorii solicitate, internările din ultimul an,
supravegherea şi controlul după externare, serviciile de
îngrijiri la domiciliu şi tratamentele de recuperare;
c) continuitatea relaţională: solicitările medicului de familie,
supravegherea şi controlul medicului de familie după
externare, motivele de mulţumire sau de nemulţumire în
relaţia cu medicul de familie.
Chestionarul a cuprins şi o secţiune de date actuariale
şi socio-economice, cu următoarele variabile: vârsta, genul,
încadrarea în categoria de asigurat şi existenţa pe lista de
asiguraţi a medicului de familie.
-
REZULTATE
În baza metodologiei prezentate, au fost selectate 14
spitale orăşeneşti din 7 regiuni de dezvoltare, regiunea
Bucureşti-Ilfov fiind exclusă.
Populaţia chestionată este peste 18 ani şi în proporţie
de 50,48% de sex feminin. 95,65% din această populaţie este
inclusă în sistemul de asigurări sociale de sănătate, fiind înscrişi
pe lista de capitaţie a medicului de familie în proporţie de 97%.
Urmărind cele trei dimensiuni ale continuităţii,
rezultatele se prezintă astfel:
1. Continuitatea informaţională este reflectată de înscrisuri
medicale:
a. Biletul de internare în spital eliberat de medicul de familie
a fost solicitat într-o proporţie variabilă de la 26,53% în
regiunea Sud până la 63,98% în regiunea Nord-Vest,
rezultatele fiind cele prezentate în figura nr.1.
b. Scrisoarea medicală reprezintă unul din documentele
medicale primite de pacienţi la externarea din spital, în
proporţie de peste 80% (figura nr.2.)
c. Managementului bolii este unul din drepturile pacientului
de a beneficia de îngrijiri medicale continue până la
ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare.
Astfel, atunci când medicul de familie nu a fost
accesibil, pacienţii chestionaţi au solicitat în principal serviciile
spitaliceşti 54,33% şi serviciul de ambulanţă 39,98%.
Figura nr. 1. Modalităţile de internare în spital
De asemenea, au solicitat în ultimul an, servicii
medicale în ambulatorul de specialitate în proporţie de la
41,94% în regiunea Nord-Est la 81,82% în regiunea Vest, cele
mai accesate fiind specialităţile medicale (medicină internă,
cardiologie, neurologie etc.) în proporţie de 63,27%.
În ceea ce priveşte internările din ultimul an, populaţia
intervievată a solicitat acest tip de serviciu în proporţii de peste
52% (figura nr.3.)
Figura nr. 2. Proporţia pacienţilor care au primit documente
medicale la externare
Figura nr. 3. Proporţia internărilor pe regiuni
După externare, pacienţii au fost supravegheaţi şi s-au
prezentat la control la medicul de familie în proporţie de
54,09%, la medicii specialişti din spital 19,50% şi la medicii
specialişti din ambulator 15,09%. Totodată, pacienţii au primit
servicii de îngrijire la domiciliu în proporţie de 16%, precum şi
tratamente de recuperare în proporţie de 28%, atât în ambulator
cât şi în staţiuni balneoclimaterice.
d. Continuitatea relaţională este susţinută în primul rând de
relaţia medic de familie – pacient.
Astfel, populaţia chestionată solicită medicul de
familie cel puţin o dată pe lună în proporţii diferite pe fiecare
regiune, de la 34,44% în regiunea Sud până la 56,25% în
regiunea Centru (figura nr.5).
al continuităţii serviciilor medicale pentru populaţia studiată.
1.
2.
3.
Figura nr. 4. Solicitările medicului de familie, pe regiuni
4.
5.
6.
7.
8.
BIBLIOGRAFIE
Armean P. Managementul unităţilor sanitare. În:
Management sanitar; Noţiuni fundamentale de sănătate
publică. Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
Armean P. Managementul calităţii serviciilor de sănătate.
Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88.
Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Business & Economics.
Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Medical.
Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana : Jones
& Bartlett Learning, 2004 - Medical.
Mincă, D. G., Marcu, M. G. Sănătate publică şi
management sanitar - note de curs pentru învăţământul
postuniversitar. Editura Universitară "Carol Davila",
Bucureşti, 2004.
Popa I. Biostatistică sanitară – note de curs. Bucureşti.
1996.
Totodată, pacienţii se prezintă la medicul de familie cu
documentele medicale primite la externarea din spital, în
proporţie de 82,31%.
Principalele motive de mulţumire, dar şi de
nemulţumire, în relaţia dintre pacienţii chestionaţi şi medicii lor
de familie sunt prezentate în tabelul nr. 1.
Tabelul nr. 1. Principalele motive în relaţia medic - pacient
1. Comportamentul cu pacienţii
185
Motive de
2. Eliberarea reţetelor compensate
128
mulţumire
3. Bun profesionist
101
1. Aglomeraţie/timp de aşteptare
mare
90
Motive de
2. Nerespectarea programului/nu
nemulţumire are program zilnic
57
3. Atitudine
necorespunzătoare/superficial
41
CONCLUZII
Continuitatea serviciilor medicale este percepută de
pacienţi în funcţie de aşteptările ca acestea să fie coerente şi
corelate între ele.
Existenţa continuităţii informaţionale a fost
evidenţiată prin faptul că, deşi doar 50% dintre pacienţi au
solicitat medicului de familie bilet de internare, peste 80% dintre
aceştia au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie.
Managementul bolii pentru un episod de internare, a
fost asigurat atât prin faptul că supravegherea şi controlul după
externare s-a realizat de medicul de familie (54%) şi de medicul
specialist din spital (19,5%), cât şi prin faptul că pacienţii au
primit îngrijiri la domiciliu (16%) şi tratament de recuperare
(28%).
Continuitatea relaţională exprimată de relaţia medic de
familie – pacient, sugerează o bună acoperire, astfel: peste 91%,
dintre pacienţii chestionaţi, sunt înscrişi pe lista de capitaţie, iar
50% dintre ei solicită medicul de familie cel puţin o dată pe
lună.
Aşadar, se poate aprecia un nivel general convenabil
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 10
SIGURANŢA PACIENTEI – EXPRESIE A MANAGEMENTULUI
CALITĂŢII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE LA NIVELUL UNUI
CABINET MEDICAL PRIVAT DE OBSTETRICĂ –
GINECOLOGIE
N. FRUM1
Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba
Cuvinte
cheie:
consultaţie prenatală,
îngrijire mamă şi copil,
căi de comunicare
Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil trebuie să fie centrată pe
creşterea nivelului siguranţei pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
obstetrică-ginecologie, pe găsirea unor căi de comunicare medic-pacient şi implicarea gravidelor în
promovarea propriei lor îngrijiri.
Keywords:
prenatal
counseling, parent and
child care, ways of
communication
Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
increase of the safety level of female patients, on the quality of the medical services provided by an
obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
involvement of the pregnant women in promoting their own health care.
INTRODUCERE
Punctul de pornire în realizarea acestei cercetări îl
reprezintă analiza şi cunoaşterea stării de fapt privind siguranţa
în legătură cu serviciile de îngrijiri de sănătate, precum şi faptul
că accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonală şi condiţiile reprezintă indicatori foarte importanţi
pentru evaluarea calităţii serviciilor de îngrijire medicală.
Actualitatea tematicii provine din rolul decisiv pe
care îl au aceste componente în cadrul reorganizării sistemului
de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil.
Globarizarea presupune creşterea standardelor de
performanţă ca de exemplu:
- Reducerea timpului de cercetare, dezvoltare şi a costurilor
- Creşterea calităţii serviciilor medicale cu accent pe
siguranţa pacientelor
- Reorganizarea serviciilor de sănătate, standardizarea
competenţelor la nivel de instituţii publice şi private.
Toate aceste schimbări trebuie să aibă loc în contextul
unei culturi organizaţionale. Schimbarea climatului social în
care oamenii lucrează şi trăiesc, nu înseamnă a obliga oamenii
să se schimbe.
Problema identificată în urma analizei indicatorilor de
sănătate: creşterea unor indicatori negativi (mortalitate maternă
şi mortalitatea infantilă).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este îmbunătăţirea calităţii
serviciilor medicale oferite la nivelul cabinetului medical privat
de obstetrică – ginecologie, din Alba-Iulia, judeţul Alba. Pentru
aceasta mi-am propus evaluarea satisfacţiei şi siguranţei a 120
femei care au fost monitorizate pe parcursul sarcinii printr-un
management privat al sarcinii, şi relaţia dintre aceasta şi
siguranţă, accesabilitate, timp de aşteptare, disponibilitate,
condiţii, comunicare, grijă interpersonală, timpul petrecut cu
cadrul medical.
Ipoteza de la care am pornit a fost că nivelul de
satisfacţie şi siguranţă depinde în mare măsură de cele 7
domenii:
•
Accesibilitatea
•
•
•
•
•
•
Timpul de aşteptare
Disponibilitatea
Condiţiile
Comunicarea
Grija interpersonală
Timpul petrecut cu cadrul medical.
Metodologia studiului:
- Elaborarea chestionarelor şi aplicarea lor
- Elaborarea ghidului de interviu pe focus-grupuri
- Realizarea a focus-grupurilor
- Evaluarea şi interpretarea rezultatelor.
Chestionarul a cuprins un număr de 15 întrebări şi a
fost elaborat împreună cu specialişti în domeniul Sănătăţii
Publice. S-a practicat pretestarea internă a chestionarului.
Aplicarea chestionarului s-a realizat individual,
utilizând tehnica autocompletării, pentru mai multe garanţii de
anonimat şi un grad mai mare de sinceritate.
Pe lângă informaţiile pe care le-am obţinut în urma
aplicării chestionarului, am urmărit să obţin mai multe
informaţii utilizând şi tehnica focus-grupului.
Evaluarea propriu zisă s-a realizat în două etape:
1. Interpretarea celor 120 chestionare
2. Evaluarea discuţiilor de tip ”faţă în faţă” prin realizarea a
10 focus-grupuri cu femeile participante la etapa anterioară.
Am urmărit dacă femeile participante la studiu îşi
cunosc drepturile şi dacă ştiu că pot să se aştepte de la un cadru
medical să fie, de exemplu, prietenos.
Chestionarul şi ghidul de interviu cuprind deasemenea
întrebări cu privire la găsirea unei căi de comunicare (de
exemplu: programarea, informaţii telefonice) la medicul
specialist şi disponibilitatea cadrelor medicale de a da informaţii
şi sfaturi prin telefon, având în vedere faptul că serviciile
publice de sănătate nu dispun de astfel de servicii. Acesta este
unul din motivele pentru care femeile se adresează mai des
serviciilor private de sănătate.
Diversele explicaţii cu privire la testele şi procedurile
ce trebuie efectuate, la ceea ce trebuie să se aştepte femeia de la
1
Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0745352978
Articol intrat în redacţie în 28.09. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.01. 2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 11
sarcină, naştere şi după, precum şi asupra modalităţiilor de a
avea grijă de nou-născut acasă vor fi chestionate şi discutate în
cadrul focus-grupului.
Se va încerca demolarea mitului, a unei norme de
grup, şi anume aceea că „nu e bine să pui prea multe întrebări
doctorului”. Acesta este motivul pentru care am decis ca în
cadrul cabinetului privat să derulăm şi activităţi de promovare a
sănătăţii şi educaţie pentru sănătate.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Chestionarul nr. 1 a cuprins un număr de 15 întrebări
şi a fost aplicat la cabinetul medical privat de obstetrică şi
ginecologie, prezentăm mai jos interpretarea răspunsurilor la
principalele întrebări cu răsunet asupra siguranţei pacientelor.
Tabelul nr. 1. Mi-a fost uşor să găsesc o cale să mă
programez la cabinetul de obstetrică - ginecologie pentru o
consultaţie prenatală?
Procentaj din Procentaj din
Numărul
Variante de
totalul
totalul
de
răspuns
răspunsurilor
chestionarul
răspunsuri
valide
primite
Extrem de
25
21.55%
20.83%
uşor
Foarte uşor
74
63.79%
61.67%
Uşor
10
8.62%
8.33%
Greu
5
4.31%
4.17%
Foarte greu
2
1.72%
1.67%
Total
116
96.67%
răspunsuri
valide
Total
răspunsuri
100.00%
4
3.33%
nevalide la
această
întrebare
Total
chestionare
120
100.00%
primite
efectuării programării prin email, comparând cu sistemul public
unde posibilitatea efectuării unei programării telefonice nu se
poate lua în discuţie, unde există un număr limitat de consultaţii
pe zi, pe lună, pe medic specialist în ambulatorul de obstetrică şi
ginecologie al Policlinicii Alba-Iulia.
Tabelul nr. 2. Timpul cât a trebuit să aştept pentru a fi
consultată de medicul specialist mi s-a părut:
Variante
Numărul
Procentaj din
Procentaj din
de răspuns
de
totalul
totalul
răspunsuri răspunsurilor
chestionarul
valide
primite
Scurt
27
24.77%
22.50%
Destul de
56
51.38%
46.67%
scurt
Lung
23
21.10%
19.17%
Foarte lung
2
1.83%
1.67%
Extrem de
1
0.92%
0.83%
lung
Total
răspunsuri
109
90.83%
valide
Total
răspunsuri
11
9.17%
nevalide la
100.00%
această
întrebare
Total
chestionare
120
100.00%
primite
Timpul de aşteptare fiind una din componentele
managementului calităţii serviciilor medicale constatăm că,
aproximativ o treime din repondente sunt nemulţumite,
considerând că au aşteptat prea mult pentru a fi consultate, deşi
gravidele au prioritate.
Figura nr. 2. Repartiţia cazurilor în funcţie de timpul
petrecut în aşteptarea consultaţiei prenatale
Figura nr. 1. Accesibilitatea la cabinetul medical
Opţiunile repondentelor arată că majoritatea (90,83%)
au obţinut cu uşurinţă o programare pentru consultaţie prenatală,
posibilitatea obţinerii unei programări la cabinetul privat este
facilitată de accesul telefonic, de existenţa unui fax, posibilitatea
Referitor la deprinderile practice ale medicului şi
celorlalte cadre medicale, procentul de 53,85% care le-au
apreciat ca fiind “excelente” duce la faptul că gravidele se simt
în siguranţă, “fiind pe mâini bune”.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 12
Figura nr. 3. Repartiţia cazurilor în funcţie de deprinderile
practice a cadrelor medicale
Astfel, se constată necesitatea implementării unor
programe (de ex. distribuire de pliante), care să conştientizeze
viitoarele mame de importanţa consultaţiilor prenatale, ca
măsură de siguranţă şi prevenţie.
Nivelul dotărilor tehnice din cabinet au satisfăcut
repondentele în proporţie de 87,18%, putând concluziona că
prezenţa ecografului 4D, de ultimă generaţie, duce la creşterea
siguranţei gravidelor că sarcina respectivă decurge fără riscuri
aparente.
Figura nr. 5. Repartiţia cazurilor în funcţie de dotările
tehnice ale cabinetului
Opţiunile repondentelor privind explicaţiile primite în
legătură cu testele şi procedurile ce trebuie efectuate în timpul
sarcinii, ne duc la concluzia că se impune creşterea eforturilor
din partea personalului medical în sensul unei mai bune
comunicări a informaţiilor specifice, “pe înţelesul general”.
Figura nr. 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de comunicarea
informaţiilor
Tabelul nr. 3. Dotările tehnice ale cabinetului medical privat
de obstetrică – ginecologie au fost:
Variante de
Numărul
Procentaj din
Procentaj
răspuns
de
totalul
din totalul
răspunsuri
răspunsurilor
chestionarul
valide
primite
Excelente
73
62.39%
60.83%
Foarte
29
24.79%
24.17%
satisfăcătoare
Nici
8
6.84%
6.67%
satisfăcătoare,
nici
nesatisfăcătoare
Întrucâtva
6
5.13%
5.00%
satisfăcătoare
Nesatisfăcătoare
1
0.85%
0.83%
Total răspunsuri
117
100.00%
97.50%
valide
Total răspunsuri
3
2.50%
nevalide la
această întrebare
Total chestionare
120
100.00%
primite
Tabelul nr. 4. Prietenia şi respectul primit din partea
cadrelor medicale au fost:
Numărul
Variante de
Procentaj din
Procentaj
răspuns
de
totalul
din totalul
răspunsuri răspunsurilor chestionarul
valide
primite
Foarte
59
50.00%
49.17%
satisfăcătoare
Satisfăcătoare
39
33.05%
32.50%
Întrucâtva
10
8.47%
8.33%
satisfăcătoare
Nici
satisfăcătoare,
9
7.63%
7.50%
nici
nesatisfăcătoare
Nesatisfăcătoare
1
0.85%
0.83%
Total răspunsuri
118
98.33%
valide
Total răspunsuri
nevalide la
2
1.67%
100.00%
această
întrebare
Total
chestionare
120
100.00%
primite
Prietenia şi respectul manifestate de cadrele medicale
au fost la nivelul aşteptărilor repondentelor (50% fiind foarte
satisfăcute).
De obicei la consultaţiile prenatale, medicul
obstetrician trebuie să acţioneze cu mare delicateţe pentru a
putea pregăti fizic şi psihic gravida pentru naştere. Astfel,
43,33% din totalul femeilor chestionate au considerat că au fost
încojurate cu foarte mare grijă.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 13
Figura nr. 6. Repartiţia cazurilor în funcţie de grija
acordată de personalul cabinetului
Tabelul nr. 5. Informaţiile cu privire la modalităţile de a
avea grijă de nou-născut acasă au fost:
Variante de
Numărul
Procentaj din Procentaj din
răspuns
de
totalul
totalul
răspunsuri răspunsurilor chestionarul
valide
primite
Excelente
20
17.86%
16.67%
Foarte
40
35.71%
33.33%
lămuritoare
50
44.64%
41.67%
Nici bune, nici
rele
Destul de
2
1.79%
1.67%
sumar făcute
Insuficiente
0
0.00%
0.00%
112
93.33%
Total
100.00%
răspunsuri
valide
Total
8
6.67%
răspunsuri
nevalide la
această
întrebare
Total
120
100.00%
chestionare
primite
Răspunsurile la această întrebare ne-au dus la
concluzia că aproape jumătate din femei au nevoie de o “şcoală
a mamei” – care să asigure o educaţie adecvată nevoilor nounăscutului.
CONCLUZII
Prin interpretarea rezultatelor Chestionarului nr. 1,
coroborate cu cele obţinute cu ocazia interviului de grup,
precum şi a rezultatelor obţinute din monitorizarea activităţii
furnizorilor de servicii medicale (echipa cabinetului medical
privat), utilizând metoda observaţiei, concluzionăm:
- serviciile oferite de cabinetul medical privat sunt sigure atât
pentru echipa medicală (medic, asistentă, infirmieră),
respectându-se cultura siguranţei, cât şi pentru pacientă şi
familia acesteia.
- echipa medicală se străduieşte să menţină siguranţa
pacientelor şi familiei acesteia la un nivel ridicat, încercând
mereu să reducă disconfortul pacientelor.
- încrederea în confidenţialitatea actului medical din
cabinetul privat este la un nivel ridicat.
-
siguranţa pacientelor intervievate este în strânsă legătură
cu: accesibilitatea, disponibilitatea, comunicarea, grija
interpersonală şi condiţiile care reprezintă la râdul lor
indicatori foarte importanţi pentru evaluarea calităţii
serviciilor de îngrijire medicală.
- găsirea unor căi de comunicare medic – pacientă, este
foarte importantă pentru siguranţa serviciilor medicale
oferite de cabinetul privat.
- implicarea gravidelor în promovarea propriei lor îngrijiri
(şcoala mamei, implicarea activă a mamei şi familiei în
educaţie pentru o sarcină care să decurgă în parametrii
optimi).
- este necesară dobândirea unor cunoştinţe prin educaţie
pentru sănătate şi/sau mobilizarea comunităţii; serviciile
preventive trebuie să existe împreună cu cele curative
(cunoaşterea şi depistarea la timp a factorilor de risc pentru
sarcină).
- dotările tehnice de ultimă generaţie trebuie să fie acceptate,
eficiente din punct de vedere al costului, disponibile pe
plan local (dotările cabinetului permit efectuarea
ecografiilor morfologice, pentru depistarea precoce a
eventualelor malformaţii fetale).
Pentru a creşte siguranţa serviciilor medicale ale
cabinetului medical privat şi nu numai, ca o metodă strategică
pentru sănătatea publică în legătură cu mama şi copilul, propun
o „Scrisoare pentru mami”, în care sunt descrise principalele
etape ale perioadei de graviditate şi lehuziei, ritmul şi
necesitatea controalelor prenatale.
Pentru început pentru a înţelege necesitatea vizitelor
regulate la ginecolog pe parcursul sarcinii prezint câteva
informaţii privind consultaţia prenatală.
Consultaţia prenatală constituie un element major în
diminuarea riscului matern şi fetal şi identificarea unei sarcini
care are un risc obstetrical crescut.
Consultaţia prenatală cuprinde următoarele etape:
primară – evitarea apariţiei îmbolnăvirii; secundarădiagnosticul şi tratamentul cât mai precoce şi mai corect, terţiară
– evitarea complicaţiilor şi agravării bolii.
Scopul consultaţiei prenatale: verificarea funcţională a
organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcină,
supravegherea sarcinii şi depistarea factorilor de risc, pentru a
preveni complicaţiile obstetricale, pregătirea psihică şi fizică în
vederea naşterii.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIE
Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
Editura EfiCon Press, Bucureşti, 2004.
Borzan C.M., Noi abordări ale sănătăţii publice şi
managementului în regiunea europeană a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii, Editura Medicală Universitară "Iuliu
Haţieganu", Cluj- Napoca, 2007.
L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
Management sanitar, Editura Universitară "Alma Mater",
Sibiu, 2001.
L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de sănătate,
Editura Universităţii „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
www.who.int/patientsafety/research/online_course.
http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 14
MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI ÎN CLINICA
“SF. NICOLAE” DIN ATENA, GRECIA
CRISTINA CRINA NEGRESCU 1
Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu
Cuvinte cheie: riscul
de firmă, intervalul de
siguranţă, coeficientul
de levier
Rezumat: După prezentarea bazei teoretice şi metodologice, această analiză se referă la managementul
şi gestiunea riscului în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, şi cuprinde o
prezentare de ansamblu a riscului de firmă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia şi comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hotărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firmă, gestiunea şi managamentul acestuia, este o problemă importantă şi
complexă.
Keywords: firm’s risk,
the safety range, lever
coefficient, bussiness
value
Abstract: After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.
INTRODUCERE
PREZENTARE GENERALĂ A ACTIVITĂŢII FIRMEI
"Clinica de recuperare a bolilor cronice Sf. Nicolae"din Atena, Grecia, a fost înfiinţată în anul 1994, în vederea
recuperării sechelelor după accidente vasculare cerebrale. În
clinică se acordă prestaţii de servicii medicale de specialitate
persoanelor adulte, cu vârsta de peste 50 de ani, cu probleme de
sănătate, care afectează organismul pe o perioadă mai mare de
timp sau care sunt incurabile.
Are un statut economic de firmă cu responsabilitate
limitată, şi îşi continuă activitatea şi în prezent. De la iniţierea
ei, clinica este o firmă cu capital privat, pe acţiuni, cu
personalitate juridică greacă, ce se organizează şi funcţionează
în conformitate cu legislaţia Greciei şi a Pieţii Comune.
ANALIZA MANAGEMENTULUI FINANCIAR AL
FIRMEI
Echipa de management a firmei are permanent în
vedere aplicarea unui management strategic, dar totodată şi a
managementului de personal şi a managementului calităţii,
precum şi a managementului financiar, acordând o importanţă
deosebită managementului riscului de firmă.
MANAGEMENTUL FINANCIAR AL RISCULUI
Această analiza se referă la managementul şi gestiunea
riscului în cadrul clinicii de recuperare descrisă în rândurile de
mai sus, şi cuprinde o prezentare de ansamblu a riscului de
firmă, cu referire în special la unul dintre cele mai importante
riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri
minimă, capabilă să acopere cheltuielile.
Determinarea riscului în afaceri, a riscului de firmă,
gestiunea şi managamentul acestuia, este o problemă importantă
şi complexă.
În ciuda importanţei riscului în afaceri, în literatura de
specialitate riscul s-a studiat numai secvenţial, tratând mai ales
riscul bancar şi mai puţin riscul de firmă, precum şi riscurile
reciproce dintre întreprinzători şi celelalte segmente ale pieţei
financiare.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost analiza managementului
financiar în cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din
Atena, Grecia. Acesta cuprinde o prezentare de ansamblu a
riscului de firmă, cu discutarea în special a unuia dintre cele mai
importante riscuri, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri
minimă, capabilă să acopere cheltuielile.
După prezentarea bazei teoretice şi metodologice, se va
face o analiză a riscului, cu aplicare la "Clinica de recuperare a
bolilor cronice - Sf. Nicolae", din Atena - Grecia. Se va studia şi
comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în
momentul în care echipa de management strategic a clinicii a
hotărât necesitatea de diversificare a firmei.
Cele mai grave riscuri sunt două:
1. Riscul de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, care să
poată acoperi cheltuielile.
2. Riscul de a nu realiza o cifră de afaceri minimă, care să
asigure acţionarilor dividentul acceptat.
Autorul C. Stănescu, în lucrarea sa "Analiza economică
financiară" (1996), defineşte riscul operaţional ca fiind
imposibilitatea de a se recupera totalitatea cheltuielilor efectuate
din veniturile obţinute şi semnalează importanţa determinării
gradului minim de utilizare a capacităţii de producţie, care să
permită obţinerea veniturilor necesare pentru acoperirea
cheltuielilor afectate.
1
Autor Corespondent: Cristina Crina Negrescu, Konto21 14, Moschato, Atena, Grecia, e-mail: [email protected]; tel +30-6932794012
Articol intrat în redacţie în 27.08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.10. 2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 15
În această idee se foloseşte ecuaţia:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care:
C.A.= cifra de afaceri sau producţie (Q)
C.V.= cheltuielile variabile
C.F. = cheltuieli fixe sau convenţional constante
P = profit
Acelaşi autor propune pentru analiza riscului de firmă,
două modele, care sunt considerate ca fiind şi cele mai
importante:
1. Modelul de analiză cu ajutorul intervalului de siguranţă
(sau indicatorul de poziţie ), care se calculează după relaţia:
în care:
cifra de afaceri maximă este capacitatea de producţie a
firmei;
cifra de afaceri minimă este cifra de afaceri pe care firma
are condiţii să o realizeze.
Acest risc se gestionează cu următorii indicatori:
I.S. = Indice de siguranţă, sau I.P. = Indicator de poziţie
C.A.max. = Cifra de afaceri maximă
C.A.min. = Cifra de afaceri minimă
Interpretarea ecuaţiei se face în funcţie de rezultatul
obţinut în procente, care ne arată şi situaţia financiară a firmei.
Rezultatul ecuaţiei este deci un interval de siguranţă, care
trebuie interpretat, în funcţie de uniformitatea evoluţiei cifrei de
afaceri şi a cheltuielilor firmei.
2. Modelul de analiză cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare (coeficientul de pârghie de exploatare),
este cel de al doilea model, în care :
în care :
K.L. = Coeficientul levierului de exploatare. (Levierul este
definit ca un lucru mic, care dezvoltă o putere mai mare
decât el)
C.A.= Cifra de afaceri
C.F.= Cheltuieli fixe (sunt cheltuielile de administraţie şi
conducere)
C.V.= Cheltuieli variabile (variază proporţional cu
activitatea)
Interpretarea coeficientului efectului de levier (K.L.) se
face prin raportarea la unitate.
În cazul folosirii coeficientului de levier, trebuie să avem
în vedere şi aşa numitul efect de levier, precum şi pragul de
rentabilitate. Pragul de rentabilitate se numeşte şi punct de
echilibru sau punct mort sau punct critic. Acesta are legătură cu:
cifra de afaceri, cheltuielile fixe, profitul şi cu dezvoltarea
firmei.
-
În primul rând am verificat prin aplicarea ecuaţiei,
dacă firma poate să obţină veniturile necesare pentru cheltuielile
firmei şi profitul scontat.
În această idee se foloseşte ecuaţia :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, în care :
C.A.= cifra de afaceri sau producţie (Q)
C.V.= cheltuielile variabile
C.F. = cheltuieli fixe sau convenţional constante
P = profit
70.000 - (10.000 + 34.000) = 26.000 Euro
Rezultatul ne arată că nu există risc de exploatare sau
operaţional, deoarece veniturile pot acoperi toate cheltuielile,
rezultând şi profit.
În continuare, se va face analiza riscului cu aplicare la
"Clinica de recuperare a bolilor cronice - Sf. Nicolae", din
Atena- Grecia. Se va calcula probabilitatea riscului de firmă prin
aplicarea celor două modele de analiză prezentate mai sus.
Se va analiza probabilitatea riscului de a nu se realiza
o cifră de afaceri minimă care să poată acoperi cheltuielile, în
momentul în care echipa managerială a clinicii a hotărât
diversificarea firmei, aceasta implicând investiţii în amenajarea
de noi spaţii, angajarea de personal şi achiziţionarea de
aparatură medicală de recuperare, performanţă.
Amenajarea noilor spaţii în cadrul clinicii, angajarea
personalului şi dotarea cabinetului de fizioterapie cu aparatura
performantă, au necesitat investiţii, pe care echipa managerială a
clinicii le-au luat în calcul ca o probabilitate de risc de firmă,
analizând eventualitatea riscului de a nu realiza o cifră de afaceri
minimă care să poată acoperi cheltuielile de investiţie.
Pentru analiza riscului s-au folosit cele două modele
propuse de autorul C. Stănescu:
1. Modelul de analiză folosind intervalul de siguranţă, prin
aplicarea relaţiei:
care în
cazul clinicii este :
în care capitalurile sunt în Euro.
Intervalul de siguranţă obţinut, de 28,57%, ne arată că
situaţia firmei este confortabilă.
Se apreciază că situarea cifrei de afaceri faţă de punctul
critic are următoarea interpretare:
Dacă I.S. ar fi fost de până la 10%, atunci am fi considerat
că firma are o stare instabilă, că este în pragul falimentului.
Dacă I.S. ar fi fost între 10% - 20%, atunci am fi spus că
firma are o stare relativ stabilă. Situaţia financiară a firmei
este însă dificilă şi firma trebuie monitorizată. În această
situaţie nu mai trebuiesc investiţi bani în firmă.
Dacă I.S. este de peste 20%, atunci se consideră că situaţia
financiară este bună şi permite investiţiile, aşa cum este şi
situaţia firmei luate în studiu.
2. Modelul de analiză cu folosirea coeficientului efectului de
levier de exploatare, aplicat în cazul clinicii este :
În această situaţie spunem că firma luată în studiu are
profit.
Interpretarea indicatorului K.L. se face în felul următor :
- Dacă ar fi fost mai mic decât 1, am fi spus că firma
lucrează cu pierderi, în sensul că nu îşi poate acoperi
cheltuielile din veniturile proprii, intrând în zona riscului de
faliment.
- Dacă ar fi fost de 1, atunci am fi spus că firma nu are
pierderi.
- Dacă se realizează un coeficient mai mare de 1, atunci
firma este profitabilă, fiind la distanţă de riscul de faliment,
aşa cum este clinica, al cărei risc am analizat.
În concluzie, se poate spune că această clinică nu se
găseşte în situaţia riscului de a nu realiza o cifră de afaceri
minimă care să nu acopere cheltuielile.
Prin analiza riscului de firmă, cu folosirea celor doi
indicatori, în care indicatorul de poziţie are o valoare de 28,57%
şi a coeficientului levierului de exploatare, care este supraunitar,
cu o valoare de 1,76, putem spune că firma luată în studiu,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 16
"Clinica de recuperare a bolilor cronice - Sf. Nicolae" se găseşte
într-o poziţie confortabilă şi are profit.
În consecinţă, clinica este departe de riscul de faliment
şi se află în situaţia de a putea investi în diversificarea firmei, pe
verticală, pentru a creea noi valori, care să-i aducă o poziţie şi o
imagine mai bună pe piaţă.
CONCLUZII
Pornind de la faptul că, în mod conştient, nimeni nu îşi
asumă un risc dacă nu are în vedere un câştig şi că între
aceşti doi parametri trebuie să funcţioneze o corelaţie bine
concepută şi controlată, se poate ajunge la următoarea
concluzie, şi anume la faptul că se consideră echilibru
economic şi financiar acceptabil acela care compensează
riscul asumat.
2. Se poate spune că este tot mai hotărâtor rolul
managementului financiar în stabilirea, afirmarea şi
creşterea valorii organizaţiei.
3. Managerii trebuie să aibă totdeauna în vedere cele două
riscuri, care sunt considerate ca fiind şi cele mai grave:
riscul de a nu realiza o cifră de afaceri minimă, care să
asigure acţionarilor dividentul acceptat, ceea ce antrenează
nemulţumiri care pot duce la înlocuirea managerilor, şi
riscul de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, care să
poată acoperi cheltuielile, ceeace ar duce firma în pragul
falimentului.
4. Se poate concluziona că, în literatura de specialitate, în
ciuda importanţei riscului în afaceri, problema identificării
şi analizei riscurilor de firmă rămâne o problemă deschisă,
care trebuie studiată în continuare.
În activitatea practică, în riscul de firmă au prioritate:
- riscul economic, derivând din variabilitatea imprevizibilă a
factorilor de producţie sub presiunea factorilor de mediu;
- riscul financiar, având drept cauză evoluţiile imprevizibile
ale pieţei financiare;
- riscul de faliment, întrunind cele două plus efectul
factorilor de conjunctură.
Aşa cum reiese şi din opinia unor autori, pentru
agenţii economici, caracteristicile de mai jos, sunt cele mai
importante:
- competiţia tot mai dură între firme;
- schimbările tehnologice rapide;
- dinamica ratelor inflaţiei şi a dobânzilor;
- nesiguranţa economiei mondiale;
- implementarea codului etic al oamenilor de afaceri în
domeniul afacerilor financiare.
Toate acestea fac capitalurile tot mai puţine şi mai
scumpe, iar profiturile scontate, în condiţiile concurenţei, tot mai
dificil de realizat, fiind însoţite de riscuri tot mai mari şi mai
dificil de anticipat.
Riscul, alături de finanţare şi de performanţă, sunt
probleme actuale dominante dar şi de viitor, care trebuie să fie
în atenţia oricărui manager.
Echipa managerială a clinicii, trebuie în continuare, să
abordeze cu seriozitate, promtitudine şi flexibilitate problemele
referitoare la activitatea firmei.
Firma trebuie să-şi continue şi să-şi îmbunătăţească
managementul strategic şi calitatea serviciilor medicale prestate,
astfel încât realizarea de profit să ţină clinica departe de riscul de
firmă şi în special de riscul falimentului.
Să nu se uite faptul că nimic nu se obţine dacă nu se
investeşte, însă fiecare investiţie este însoţită de risc, deci riscul
trebuie acceptat.
1.
2.
3.
4.
1.
5.
BIBLIOGRAFIE
Bogdan, Ioan, - Management Financiar în Afaceri, Editura
Universitară, Bucureşti, 2006.
Bogdan, Ioan, - Management Financiar, Editura
Ţuţurea, Moise, - Management Strategic, Editura
Universităţii, Sibiu, 2002.
L. Vulcu, Economia Sănătăţii, Editura Universităţii
"Lucian Blaga", Sibiu, 2006.
Forsyth, Patrick, - Marketing pentru profit, Editura
NICULESCU, 2005.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 17
STUDIUL ASUPRA NIVELULUI DE CUNOŞTINŢE PRIVIND
RESPECTAREA UNUI STIL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS LA PACIENŢII
CU DIABET ZAHARAT
CARMEN NARCISA NATEA 1
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte cheie: nivel de
cunoştinţe,
regim
alimentar în diabetul
zaharat,
educaţie
pentru sănătate, stil de
viaţă sănătos, prevenţie
Rezumat: Sănătatea populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a
bunăstării social - economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic,
cultural şi asupra forţei de muncă a societăţii. Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respectă în
proporţie de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar în proporţie de
sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că
nu respectă deloc regimul alimentar.
Keywords: level of
knowledge, diet for
diabetes,
health
education,
healthy
lifestyle, prevention
Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
welfare - economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.
INTRODUCERE
Sănătatea populaţiei este un indice integrat al
dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra
potenţialului economic, cultural şi asupra forţei de muncă a
societăţii.
Politica „ Sănătatea pentru toţi în secolul 21” adoptată
pe plan mondial în 1998, are drept scop ca toţi locuitorii planetei
să fie sănătoşi, aşa cum s-a stabilit la Conferinţa de la Alma –
Ata încă din 1978.
Politica „Sănătatea pentru toţi în secolul 21” pentru
Regiunea Europeană a O.M.S. are drept scop realizarea unui
potenţial de sănătate completă pentru toţi indivizii, prin:
promovarea şi protejarea sănătăţii oamenilor de-a lungul întregii
vieţi; reducerea incidenţei suferinţelor datorate principalelor
boli.
Trei elemente de bază alcătuiesc fundalul etic:
sănătatea ca drept fundamental al omului; echitate în sănătate
(trebuie să existe o solidaritate între ţări sau între grupurile
populaţionale care întreprind acţiuni menite să realizeze acest
obiectiv); participarea şi responsabilizarea indivizilor,
grupurilor, comunităţilor, instituţiilor, organizaţiilor şi
sectoarelor pentru dezvoltarea sănătăţii.
Până în anul 2020 actuala diferenţă de sănătate dintre
Statele Membre din Regiunea Europeană ar trebui redusă cu cel
puţin o treime. Ar trebui micşorată cu cel puţin 30% diferenţa
dintre ţările Europei din punct de vedere al speranţei de viaţă,
dat fiind că o treime dintre aceste state prezintă valori foarte
mari şi o altă treime valori foarte mici.
Ar trebui scăzute valorile indicatorilor de morbiditate
şi respectiv mortalitate, prin îmbunătăţirea accentuată a situaţiei
celor defavorizaţi.
Printre obiectivele principale ale OMS se regăseşte şi
cea referitoare la reducerea bolilor netransmisibile printre care
se află şi diabetul zaharat şi care prevede că incidenţa
complicaţiilor diabetului zaharat (amputaţii, orbire, insuficienţa
renală etc.) ar trebui micşorate cu o treime.
Diabetul zaharat este o boala cronică, cauzată atât de
factori ereditari cat şi de factori de mediu. Este un sindrom
complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată
a secreţiei de insulină şi/sau rezistenţa la acţiunea ei periferică.
Se caracterizează prin perturbarea metabolismelor glucidic,
lipidic, proteic, hidroelectrolitic şi vitaminic.
Deficitul de insulină determină concentraţii crescute
de glucoză în sânge, ce afectează multe dintre sistemele
organismului, printre care un loc aparte îl ocupă sistemul
circulator şi cel nervos.
Apariţia diabetului, atât de tip I, cât şi de tip II, poate
surveni la orice vârstă, dar diabetul primar insulino-dependent
tipic apare înaintea vârstei de 35-40 ani. Întreaga lume se
confruntă cu o pandemie de DZ tip 2, datorată occidentalizării
modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au
drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil
de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.
MOTIVAŢIA LUCRĂRII
În urma Programului Naţional de Evaluare a Stării de
Sănătate pentru ţara noastră, s-a constatat că procentul celor
afectaţi de diabet este mult mai mare şi a crescut de la 3,5% la
8%.
Potrivit Federaţiei Internaţionale de Diabet, în
România, prevalenţa în 2003 era de 9,3% (în luna iulie 2003
erau înregistrate, în România, 420.000 de persoane diabetice,
dintre care 75.000 au nevoie de tratament cu insulină), iar în
Autor Corespondent: Carmen Narcisa Natea, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Clinica Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, B-dul Corneliu
Coposu nr.2-4, Cod: 550245, România, e-mail: [email protected], tel +40-0746979083
1
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 18
2025 prevalenţa va fi de 10,6%.
În România, în fiecare an sunt diagnosticate cu diabet
peste 50.000 de persoane, iar 5% dintre români au diabet zaharat
confirmat.
Un pacient diabetic fără complicaţii cronice poate fi
considerat un „diabetic sănătos”, aflat în categoria pacienţilor cu
„costuri mici” de îngrijire. Dimpotrivă, apariţia complicaţiilor
cronice creşte substanţial costul îngrijirii şi scade calitatea vieţii
active.
Printre complicaţiile diabetului zaharat amintim:
nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuropatia diabetică,
gangrena diabetică şi amputaţiile piciorului, cardiopatia
ischemică şi boala cerebro-vasculară, toate acestea contribuind
la deterioarea sănătăţii şi la scăderea calităţii vieţii bolnavilor
diabetici.
Printre complicaţiile cronice serioase şi costisitoare ale
diabetului, cum ar fi boala cardiacă, insuficienţa renală şi
orbirea, complicaţiile de la nivelul piciorului au cea mai mare
pondere: 40 – 70% din amputaţiile membrelor inferioare se
datorează diabetului, iar 85% dintre acestea sunt precedate de
ulceraţie.
Cei mai importanţi factori care conduc la ulceraţie sunt
neuropatia periferică, traumele minore şi deformarea piciorului.
Într-o accepţiune largă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulburările care se manifestă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezintă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la această
categorie de persoane.
Neuropatia diabetică afectează până la 85% din toţi
pacienţii, arteriopatia cca. 15%. Aceste două tulburări reprezintă
principalele cauze subiacente leziunilor trofice generic
cunoscute sub termenul de „gangrena diabetică”.
Subiectul este de mare interes întrucât între 10 şi 20%
dintre pacienţii cu diabet prezintă în cursul vieţii lor o leziune
trofică, aproximativ jumătate dintre ei ajungând în serviciile
chirurgicale. Cei mai mulţi dintre aceştia din urmă (cca. 75%) se
soldează cu o intervenţie chirurgicală conservatoare sau cu o
amputaţie minoră (degete) sau medie (transmetatarsiană). Din
păcate, un procent încă mare din pacienţii ajunşi în fază
chirurgicală (cam 25%) suferă o amputaţie majoră (gambă,
coapsă). Amputaţia bilaterală de coapsă constituie încă o
realitate, dramatică pentru pacient şi jenantă pentru sistemul de
asistenţă medicală a acestor pacienţi. Numărul acestor cazuri s-a
limitat mult prin dezvoltarea şi extinderea chirurgiei vasculare.
Schimbând acest registru pesimist, nu trebuie uitat că,
dintre toate complicaţiile cronice ale diabetului, amputaţia, care
este consecinţa directă a complexului patogenic menţionat,
reprezintă o rezultantă evitabilă în cea mai mare parte a
cazurilor.
Principalele metode preventive se referă, în primul
rând, la corecta educare a pacienţilor cu diabet în privinţa
riscurilor la care este expusă o persoană care prezintă o
diminuare sau chiar o pierdere a sensibilităţii faţă de stimulii
nociceptori, termici, mecanici sau chimici.
În vederea ameliorării situaţiei privind atingerea unui
standard mai înalt al calităţii vieţii acestei categorii
populaţionale şi din dorinţa de implicare în acţiuni care să aducă
un real ajutor pentru acest grup populaţional, mi-am propus
evaluarea nivelului de cunoştinţe privind respectarea unui stil de
viaţă sănătos la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat care
necesită atât respectarea unui regim alimentar specific, şi o
monitorizare atentă a evoluţiei patologiei, cât şi o educaţie
sanitară continuă, personalizată patologiei diabetice, toate
acestea în scopul prevenirii complicaţiilor şi a scăderii calităţii
vieţii acestei categorii de mari consumatori de servicii de
sănătate.
Am elaborat un chestionar original de lucru, anonim,
cu răspunsuri preformulate, testând nivelul de cunoştinţe privind
respectarea unui stil de viaţă sănătos la pacienţii cu diabet
zaharat.
În prima parte a chestionarelor au fost elaborate
întrebări privind identificarea şi caracterizare lotului studiat,
urmate de întrebări privind frecvenţa prezentării la medicul
diabetolog şi la medicul de familie, motivele prezentării la
aceştia, respectarea regimului alimentar specific bolnavului
diabetic, motivele nerespectării regimului alimentar, prezenţa
eventualelor leziuni la nivelul picioarelor, relatarea acestora
medicului specialist sau medicului de familie, primirea de
informaţii de la medicul de familie privind importanţa dietei şi a
tratamentului specific diabetului şi a respectării unui stil de viaţă
sănătos în prevenirea apariţiei leziunilor la nivelul picioarelor,
frecvenţa respectării regulilor de igienă a picioarelor,
cunoştinţele privind riscurile care pot genera amputaţia
picioarelor la bolnavii de diabet, motivele necunoaşterii acestor
riscuri precum şi sursele de informaţie privind acest aspect.
De asemenea, în chestionar se regăsesc întrebări
referitoare la atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la
nivelul picioarelor, precum şi opinia privind gradul de implicare
a medicului de familie în supravegherea, monitorizarea şi
educarea pacienţilor cu boală diabetică, şi a persoanelor care ar
trebui să fie implicate în aceste acţiuni.
Studiul a fost efectuat pe un număr de 50 de persoane
din judeţul Sibiu, diagnosticate cu diabet zaharat. Pacienţii la
care au fost aplicate chestionarele şi-au dat consimţământul
pentru participare la studiu, respectându-se în totalitate etica
cercetării ştiinţifice. Nu s-au înregistrat situaţii de refuz al
completării chestionarelor.
În lotul studiat pacienţii au vârstele cuprinse între 1865 de ani şi peste, peste jumătate din ei aparţin sexului masculin,
57,41% provin din mediul urban, ponderea majoritară a
chestionaţilor fiind diagnosticaţi de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
Peste jumătate din repondenţi susţin că merg la consult
de specialitate, la medicul diabetolog, o dată la trei luni.
Majoritatea chestionaţilor declară că se prezintă doar foarte rar
şi rar la medicul de familie în vederea unei consultaţii, motivele
invocate pentru care pacienţii merg la medicul de familie fiind
tratarea unor afecţiuni acute, eliberarea prescripţiei medicale
gratuită sau compensată şi eliberarea unor acte medicale.
Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei, 18,00% din ei respectă în proporţie de 80-90%,
aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar
în proporţie de sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de
remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că nu
respectă deloc regimul alimentar. (Figura nr. 1.)
Din analiza datelor reprezentării grafice 2 constatăm
că principalul motiv – 34,78% - pentru care pacienţii susţin că
nu-şi respectă dieta diabetică este activitatea socio-profesională
intensă, motivul financiar este plasat în rangul II, cu o pondere
de 32,61, iar 19,57% din pacienţi susţin că nu pot invoca nici un
motiv plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a
pacienţilor care susţin că nu au cunoştinţe privind felul
regimului alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt
ce poate să indice atât un nivel scăzut al cunoştinţelor
pacienţilor diabetici luaţi în studiu privind acest aspect, cât şi un
grad scăzut al implicării cadrelor medicale în implementarea
unui program intensiv şi continuu de consiliere şi educaţie
pentru optimizarea stilului de viaţă la această categorie de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 19
bolnavi.
Figura nr. 1. Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
proporţia în care respectă regimul alimentar
Cei mai importanţi factori care conduc la ulceraţie
sunt neuropatia periferică, traumele minore şi deformarea
piciorului.
Într-o accepţiune largă, termenul de „picior diabetic”
include toate tulburările care se manifestă la nivelul picioarelor.
Afectarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat reprezintă una
dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la această
categorie de persoane. (44, 50)
O pondere de 15,38% sunt de părere că nu discută
problema simptomatologiei la nivelul picioarelor cu medicul de
familie deoarece nu dispun de destul timp, iar 9,62% sunt de
părere că medicul de familie nu le acordă destul timp pentru a
aborda şi acest subiect. (Figura nr. 4)
motivele pentru care nu relatează, în timpul vizitei la
medicul de familie, simptomatologiile de la nivelul
picioarelor
motivele respectării parţiale sau deloc a regimului alimentar
Analiza următoarelor reprezentări grafice arată faptul
că doar o pondere de 12,00% din pacienţii luaţi în studiu
relatează întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de familie,
simptomatologii apărute la nivelul picioarelor, ponderea
majoritară – 58,00% - susţine că doar câteodată discută cu
medicul de familie aceste aspecte, iar o pondere ridicată a
subiecţilor – 30,00% - nu discută niciodată cu medicul de
familie despre acest lucru. (Figura nr. 3)
Figura nr. 3. Pondera pacienţilor chestionaţi în funcţie de
relatarea, în timpul vizitei la medicul de familie, a
simptomatologiilor de la nivelul picioarelor
Este de remarcat faptul că, din răspunsurile date de
pacienţii chestionaţi privind motivele pentru care nu relatează
medicului de familie eventualele simptomatologii apărute la
nivelul picioarelor, ponderea majoritară o deţine faptul că
pacientul nu a fost întrebat, ceea ce poate denota slaba implicare
a medicului de familie în monitorizarea şi educarea pacientului
diabetic. (Figura nr. 4)
Este de menţionat şi faptul că o pondere ridicată 28,85% - o deţine şi faptul că pacienţii diabetici luaţi în studiu
nu consideră că acest aspect este important cu toate că datele din
literatura de specialitate arată faptul că: printre complicaţiile
cronice serioase şi costisitoare ale diabetului, cum ar fi boala
cardiacă, insuficienţa renală şi orbirea, complicaţiile de la
nivelul piciorului au cea mai mare pondere: 40 – 70% din
amputaţiile membrelor inferioare se datorează diabetului, iar
85% dintre acestea sunt precedate de ulceraţie.
Din totalul de 50 de pacienţi luaţi în studiu doar o
pondere de 10,00% susţin că au primit, cu ocazia fiecărui
consult medical, informaţii de la medicul de familie privind
importanţa dietei şi a tratamentului specific diabetului şi a
respectării unui stil de viaţă sănătos în prevenirea apariţiei
leziunilor la nivelul picioarelor, iar ponderea majoritară,
reprezentând 62,00% declară că au primit doar sporadic astfel de
informaţii. Este de remarcat ponderea ridicată de 28,00% din
subiecţii chestionaţi care susţin că medicul de familie nu le-a
adus la cunoştinţă importanţa regimului alimentar specific
patologiei diabetice şi a necesităţii respectării şi menţinerii unui
stil de viaţă sănătos în vederea profilaxiei apariţiei „piciorului
diabetic”. (Figura nr. 5)
primirea de informaţii de la medicul de familie privind
importanţa dietei şi a tratamentului specific diabetului şi a
respectării unui stil de viaţă sănătos în prevenirea apariţiei
leziunilor la nivelul picioarelor
Studiul datelor arată un nivel scăzut de cunoştinţe al
pacienţilor chestionaţi privind regulile de igienă a picioarelor,
aspect care cuprinde inspecţia, spălarea, utilizarea lenjeriei
corespunzătoare, doar o pondere de 32,00% din subiecţi
efectuându-şi igienizarea picioarelor zilnic.
Având în vedere faptul că, neuropatia diabetică
afectează până la 85% din toţi pacienţii diabetici, iar arteriopatia
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 20
aproximativ 15%, aceste două tulburări reprezintă principalele
cauze subiacente leziunilor trofice generic cunoscute sub
termenul de „gangrenă diabetică”, (44, 50), pacienţii
diagnosticaţi cu diabet zaharat ar trebui să fie informaţi continuu
privind riscurile care pot favoriza apariţia acestor complicaţii
care generează amputaţia picioarelor.
Din analiza datelor este de remarcat ponderea ridicată
– 62,00% - a pacienţilor care susţin că nu au cunoştinţe
(14,00%) sau că acestea sunt doar parţiale (48,00%) privind
riscurile care pot duce la apariţia complicaţiilor din cadrul
patologiei şi care atrag după sine intervenţii chirurgicale soldate
cu amputaţii la nivelul membrelor inferioare. (Figura nr. 6)
atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la nivelul
picioarelor arată faptul că ponderea majoritară – 46,00% - susţin
că se prezintă în cel mai scurt timp la medicul specialist, o
pondere de 22,00% o deţin cei care declară că se prezintă la
spital – în regim de urgenţă, iar 8,00% din pacienţii luaţi în
studiu susţin că se prezintă la medicul de familie.
Figura nr. 8. Distribuţia pacienţilor chestionaţi în funcţie de
sursa de informaţii a cunoştinţelor privind riscurile care pot
genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet
cunoştinţele privind riscurile care pot genera amputaţia
picioarelor la bolnavii de diabet
Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care
declară că se tratează singuri la domiciliu, lucru care nu este
deloc recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor apărute şi nu au atâtea cunoştinţe medicale ca să poată
decide tratamentul cel mai optim şi eficient, astfel riscul
complicaţiilor leziunilor devenind iminent şi putând genera
necesitatea intervenţiilor chirurgicale. (Figura nr. 9)
Toate cele trei motive invocate de pacienţii luaţi în
studiu, privind necunoaşterea factorilor de risc care pot duce la
amputaţii la nivelul membrelor inferioare – nu a primit
informaţii privind acest subiect (12,90%); nu consideră că există
riscuri de amputaţie (45,16%); nu l-a interesat subiectul
(41,94%) – pot sugera atât nivelul scăzut al cunoştinţelor
acestora privind profilaxia apariţiei complicaţiilor din cadrul
bolii diabetice, cât şi slaba implicare a cadrelor medicale în
educaţia pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat. (Figura 7)
motivele pentru care nu au cunoştinţe, respectiv au doar
cunoştinţe parţiale privind riscurile care pot genera
amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet
Răspunsurile date de pacienţii luaţi în studiu privind
sursa de informaţii a cunoştinţelor despre factorii de risc care pot
genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet, situează în
rangul I cărţile şi pliantele care abordează această temă
(26,39%), urmate în rangul II de informaţiile citite pe internet
(20,83%), de informaţiile primite de la medicul de familie (rang
III – 19,44%) şi de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV – 18,06%), iar în rangul V, cu o pondere de 5,56% din
răspunsuri, regăsim informaţiile primite de la medicul
diabetolog. (Figura 8)
Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de
atitudinea adoptată în cazul apariţiei unei leziuni la nivelul
picioarelor
Din opinia pacienţilor chestionaţi privind gradul de
implicare a medicului de familie în supravegherea,
monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală diabetică
constatăm că doar o pondere de 10,00% din repondenţi
consideră că medicul de familie îşi aduce un aport satisfăcător în
acest sens, iar ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând
90,00%, îşi manifestă nemulţumirea, considerând că medicul de
familie se implică doar foarte puţin şi chiar deloc în
supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală
diabetică.
Neimplicarea medicului de familie în îngrijirea şi
educarea continuă a bolnavilor cronici, în general şi diabetici în
special, poate genera apariţia complicaţiilor şi scăderea calităţii
vieţii acestui grup populaţional.
Pentru că majoritatea îngrijirilor pentru bolnavii
cronici se acordă în asistenţa primară, modelul de boală cronică
reprezintă de fapt o regândire a modului cum este organizată
asistenţa primară pentru acest tip de servicii. Scopul
reorganizării serviciilor acordate cronicilor este de a oferi cu
eficienţă maximă şi la timp îngrijiri echitabile şi de calitate
(având ca suport dovezi ştiinţifice) pentru toţi pacienţii. În
acelaşi timp, îngrijirile trebuie astfel organizate încât să asigure
şi răspunsuri individualizate la nevoile complexe ale fiecărui
pacient în parte. [3,10]
La nivelul cabinetului de medicină de familie, cele mai
bune rezultate se pot ţine doar atunci când interacţionează
pacienţii informaţi şi implicaţi responsabil în propria lor îngrijire
şi echipe ale MF pregătite pentru fiecare întâlnire cu pacientul
cronic.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 21
Patru elemente-cheie influenţează decisiv rezultatele:
suportul pentru autoîngrijire; modelul de furnizare a îngrijirilor;
suportul pentru decizie şi sistemele de informaţii clinice.
Importante sunt însă sistemul de sănătate şi comunitatea.
opinia privind gradul de implicare a medicului de familie în
supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu
boală diabetică
Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de opinia
privind cauzele implicării insuficiente ale medicului de familie
în controlul bolii pacienţilor cu diabet, arată faptul că din totalul
răspunsurilor date de aceştia 50,00% indică cunoştinţele
insuficiente ale medicului de familie privind educaţia terapeutică
în diabetul zaharat, 19,23% din răspunsuri arată neconcordanţa
legislaţiei sanitare actuale cu nevoile speciale ale pacientului
diabetic, o pondere de 17,31% din răspunsuri arată că timpul
insuficient al medicul de familie duce la implicarea insuficientă
în supravegherea, monitorizarea şi educarea pacienţilor cu boală
diabetică, iar 13,46% din răspunsuri arată că lipsa resurselor
financiare, ceea ce duce la slaba dotare a cabinetelor de
medicină de familie – de exemplu, lipsa glucometrului – îl
determină pe medicul de familie să adopte o atitudine mai puţin
interesată pentru aceste aspecte. (Figura 11)
multe (48,00%).
opinia privind persoanele care ar trebui să se implice activ
în realizarea monitorizării şi a educaţiei continue a
pacientului diabetic
opinia privind gradul de resimţire a efectelor benefice ale
implicării active în monitorizarea bolii diabetice a echipei
formate din medic diabetolog, medic de familie, asistent
educator şi familie
1.
opinia privind cauzele implicării insuficiente ale medicului
de familie în controlul bolii pacienţilor cu diabet
2.
Analiza datelor din reprezentarea grafică 12 arată că în
opinia pacienţilor chestionaţi, medicul diabetolog ocupă primul
loc, cu o pondere de 44,59% din totalul răspunsurilor date, în
rândul persoanelor care ar trebui să se implice activ în realizarea
monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic, în
ponderi egale de câte 14,86% se regăsesc medicul de familie,
respectiv familia ca factori importanţi în realizarea acestui
aspect, iar o pondere de 25,68% din răspunsurile date de
chestionaţi, arată faptul că pacienţii consideră că în realizarea
monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic ar
trebui să se implice activ o echipă formată din medicul
diabetolog, medicul de familie, asistentul educator din cadrul
Clinicii de Diabet, familia pacientului şi inclusiv pacientul.
(Figura 12)
Analiza datelor din reprezentarea grafică nr. 13 arată
nevoia resimţită dar neexprimată de pacienţii diabetici a unei
echipe multisectoriale care să se implice activ, atât în
monitorizarea şi supravegherea patologiei, cât şi în educaţia
continuă a lor, astfel ponderea majoritară a repondenţilor –
88,00% - susţin că implicarea acestei echipe în managementul
patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte multe (40,00%) şi
3.
4.
5.
CONCLUZII
În lotul studiat pacienţii au vârstele cuprinse între 18-65 de
ani şi peste, peste jumătate din ei aparţin sexului masculin,
57,41% provin mediul urban, ponderea majoritară a
chestionaţilor fiind diagnosticaţi de peste 10 ani cu diabet
zaharat.
Peste jumătate din repondenţi susţin că merg la consult de
specialitate, la medicul diabetolog, o dată la trei luni.
Majoritatea chestionaţilor declară că se prezintă doar foarte
rar şi rar la medicul de familie în vederea unei consultaţii,
motivele invocate pentru care pacienţii merg la medicul de
familie fiind tratarea unor afecţiuni acute, eliberarea
prescripţiei medicale gratuită sau compensată şi eliberarea
unor acte medicale.
Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic luat
în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific
patologiei. Este de remarcat ponderea de 8,00% a
pacienţilor care susţin că nu respectă deloc regimul
alimentar.
Principalul motiv pentru care pacienţii susţin că nu-şi
respectă dieta diabetică este activitatea socio-profesională
intensă, motivul financiar este plasat în rangul II, iar
19,57% din pacienţi susţin că nu pot invoca nici un motiv
plauzibil. Este de remarcat ponderea de 8,70% a pacienţilor
care susţin că nu au cunoştinţe privind felul regimului
alimentar, acest motiv plasându-se în rangul IV, fapt ce
poate să indice atât un nivel scăzut al cunoştinţelor
pacienţilor diabetici luaţi în studiu privind acest aspect, cât
şi un grad scăzut al implicării cadrelor medicale în
implementarea unui program intensiv şi continuu de
consiliere şi educaţie pentru optimizarea stilului de viaţă la
această categorie de bolnavi.
Doar o pondere de 12,00% din pacienţii luaţi în studiu
relatează întotdeauna, în timpul vizitei la medicul de
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 22
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
familie, eventualele simptomatologii sau leziuni apărute la
nivelul picioarelor.
Este de remarcat faptul că, din răspunsurile date de
pacienţii chestionaţi privind motivele pentru care nu
relatează medicului de familiei eventualele simptomatologii
sau leziuni apărute la nivelul picioarelor, ponderea
majoritară o deţine faptul că pacientul nu a fost întrebat,
ceea ce poate denota slaba implicare a medicului de familie
în monitorizarea şi educarea pacientului diabetic.
Este de menţionat şi faptul că o pondere ridicată - 28,85%
- o deţine şi faptul că pacienţii diabetici luaţi în studiu nu
consideră că acest aspect este important, ceea ce poate
sugera un nivel scăzut al cunoştinţelor repondenţilor
privind complicaţiile patologiei.
Este de remarcat ponderea ridicată de 28,00% din subiecţii
chestionaţi care susţin că medicul de familie nu le-a adus la
cunoştinţă importanţa regimului alimentar specific
patologiei diabetice şi a necesităţii respectării şi menţinerii
unui stil de viaţă sănătos în vederea profilaxiei apariţiei
„piciorului diabetic”.
Aproximativ două treimi din pacienţi susţin că nu au
cunoştinţe sau că acestea sunt doar parţiale privind riscurile
care pot duce la apariţia complicaţiilor din cadrul patologiei
şi care atrag după sine intervenţii chirurgicale soldate cu
amputaţii la nivelul membrelor inferioare.
Toate cele trei motive invocate de pacienţii luaţi în studiu,
privind necunoaşterea factorilor de risc care pot duce la
amputaţii la nivelul membrelor inferioare pot sugera atât
nivelul scăzut al cunoştinţelor acestora privind profilaxia
apariţiei complicaţiilor din cadrul bolii diabetice, cât şi
slaba implicare a cadrelor medicale în educaţia pacienţilor
diagnosticaţi cu diabet zaharat.
Sursa de informaţii a cunoştinţelor despre factorii de risc
care pot genera amputaţia picioarelor la bolnavii de diabet,
situează în rangul I cărţile şi pliantele care abordează
această temă, urmate în rangul II de informaţiile citite pe
internet, de informaţiile primite de la medicul de familie
(rang III) şi de asistenta educatoare din Clinica de Diabet
(rang IV), iar în rangul V, cu o pondere de doar 5,56% din
răspunsuri, regăsim informaţiile primite de la medicul
diabetolog.
Este de remarcat ponderea de 24,00% a celor care declară
că se tratează singuri la domiciliu în cazul apariţiei unei
leziuni la nivelul picioarelor, lucru care nu este deloc
recomandabil, deoarece singuri nu pot aprecia gravitatea
leziunilor apărute şi nu au atâtea cunoştinţe medicale ca să
poată decide tratamentul cel mai optim şi eficient, astfel
riscul complicaţiilor leziunilor devenind iminent şi putând
genera necesitatea intervenţiilor chirurgicale.
Ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând 90,00%, îşi
manifestă nemulţumirea faţă de gradul de implicare a
medicului de familie în supravegherea, monitorizarea şi
educarea pacienţilor cu boală diabetică.
Jumătate din răspunsurile date de pacienţi, privind motivele
insatisfacţiei faţă de gradul de implicare a medicului de
familie, indică cunoştinţele insuficiente ale medicului de
familie privind educaţia terapeutică în diabetul zaharat,
aproximativ o cincime arată că pacienţii motivează
neimplicarea medicului de familie fiind drept o cauză a
neconcordanţei legislaţiei sanitare actuale cu nevoile
speciale ale pacientului diabetic, urmată de timpul
insuficient al medicului de familie şi lipsa de resurse
financiare pentru dotarea cabinetului medical.
15. Opinia pacienţilor chestionaţi arată faptul că, în rândul
persoanelor care ar trebui să se implice activ în realizarea
monitorizării şi a educaţiei continue a pacientului diabetic,
medicul diabetolog ocupă primul loc, urmat de medicul de
familie, respectiv familia pacientului, precum şi o echipă
formată din medicul diabetolog, medicul de familie,
asistentul educator din cadrul Clinicii de Diabet, familia
pacientului şi inclusiv pacientul.
16. Studiul arată nevoia resimţită dar neexprimată de pacienţii
diabetici a unei echipe multisectoriale care să se implice
activ, atât în monitorizarea şi supravegherea patologiei, cât
şi în educaţia continuă a lor, astfel ponderea majoritară a
repondenţilor susţinând că implicarea acestei echipe în
managementul patologiei lor le-ar aduce beneficii foarte
multe şi multe.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIE
L. Vulcu, Sănătate Publică - Educaţia pentru sănătate,
vol. III, Ed. Universităţii "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 1153.
D. Bardac şi col., Tratat de Sănătate Publică Sibiu, voI.
VI, Edit. ULB Sibiu, 2006.
P. Armean, Managementul sanitar – noţiuni
fundamentale de sănătate publică, Ed. C.N.I. Coresi.
www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
Vulcu Liviu – Sănătate Publică – Promovarea sănătăţii, vol.
VI, Edit. Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 23
CERCETARE EXPERIMENTALĂ PE ANIMALE DE
LABORATOR (ŞOARECI ALBI) EXPUSE LA ZGOMOT
INDUSTRIAL
C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2
1,2
Cuvinte
cheie:
cercetare
experimentală, animale
de laborator, zgomot
industrial
Rezumat: Multiple lucrări au prezentat diverse cercetări privind efectele zgomotului industrial asupra
sănătăţii lucrătorilor dintr-o ţesătorie. Aceste referinţe au scos în evidenţă rezultatele cercetărilor şi nu
aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a părut util a prezenta şi o cercetare
experimentală în domeniul modificărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de recepţie
şi anume organul lui Corti, la şoareci albi (expuşi la zgomotul industrial).
Keywords:
experimental research,
laboratory
animals,
industrial noise
Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of white
mice (exposed to industrial noise).
SCOPUL LUCRĂRII
Cercetarea pe care o prezentăm în continuare a avut
drept obiectiv studierea influenţei zgomotului industrial asupra
organului lui Corti la diverse perioade de expunere a soarecilor
albi la zgomot industrial.
Determinarea nivelului modificărilor organului lui
Corti se poate realiza prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare duce la afectarea
stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esenţial în
transducţia mecanică a sunetului şi transformarea sa în stimul
electric care induce apariţia pierderii auzului. De aceea în
expunerea de faţă, vom urmări modificările organului Corti la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înţelegerea şi explicarea globală a apariţiei hipoacuziei şi
surdităţii.
În prezentarea rezultatelor experimentale vom căuta să
scoatem în evidenţă corelaţiile existente între expunerea la
zgomot industrial, timpul expus şi apariţia hipoacuziei şi
surdităţii.
În cercetarea noastră am pornit de la premisa că după
expunerea prelungită la zgomotul industrial având
caracteristicile zgomotului din ţesătorie apar modificări
histopatologice la nivelul organului receptor, organul lui Corti.
A doua ipoteză care a stat la baza cercetării noastre a
constat în aceea că expunerea la zgomot industrial va urma
evoluţia cunoscută de degradare a organului Corti în funcţie de
durata expunerii, curba de degradare suferind modificări
caracteristice: cu cât expunerea este mai lungă cu atât declinul
performanţei organului Corti va fi mai rapid şi mai pronunţat.
Experienţele au fost efectuate pe un lot de cercetat
alcătuit din 6 perechi de şoareci albi cu vârsta de 2 ani, 6 femele
şi 6 masculi, şi un lot martor alcătuit dintr-o pereche de şoareci
albi.
Şoarecii au fost ţinuţi în condiţii respectând normele
impuse de Comunitatea Europeană.
Expunerea timp de 24 luni, a celor 6 perechi de şoareci albi,
la zgomot industrial având caracteristicile zgomotului din
ţesătorie
Proba experimentală constă în expunerea celor 6
perechi de şoareci albi închişi în cuşti separate, într-o cameră cu
temperatură constantă, din incinta biobazei Facultăţii de
Medicina “Victor Papilian” din Sibiu, la zgomotul industrial cu
caracteristicile zgomotului din ţesătorie (85-107 dB). Sursa de
zgomot este reprezentată de copierea zgomotului din ţesătorie şi
redarea lui pe CD printr-un difuzor aşezat la aproximativ 1metru
de cuştile şoarecilor. Expunerea zilnică a fost în schimburi de
aproximativ 7 ore, 7 zile pe săptămână, respectiv o săptămână
de la ora 7 la 14, următoarea săptămână de la ora 15 la 22,
următoarea săptămână de la ora 23 la ora 6, ciclu care s-a repetat
timp de 24 de luni.
Examen histopatologic a organului de recepţie (ganglionul
Corti) la lotul martor alcătuit dintr-o pereche de şoareci albi
şi la lotul de cercetat alcătuit din 6 perechi de şoareci albi la
6, 12, 18 şi 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial
având caracteristicile zgomotului din ţesătorie.
Au fost examinate modificările organului Corti la
şoarecii expuşi la zgomotul industrial la 6, 12, 18 şi 24 de luni în
comparaţie cu organul Corti normal la şoarecii neexpuşi la
zgomotul industrial.
Perechea de şoareci albi din lotul martor, neexpusă la
zgomot industrial, a fost sacrificată la începutul studiului
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului
lui Corti.
Prima pereche de şoareci albi a fost expusă la
zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
ţesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3
schimburi. După 6 luni de expunere, o pereche de şoareci albi
1
Autor Corespondent: C. Mohor Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bd Corneliu Coposu nr 2-4, Sibiu, Romania; e-mail:
[email protected]; tel +40-0745528270
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 24
din materialul de studiu a fost sacrificată; s-a practicat disecţia
extremităţii cefalice la nivelul osului temporal cu evidenţierea
urechii interne şi realizarea de secţiuni la nivelul urechii interne
cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic.
Cea de a doua pereche a fost sacrificată la 12 luni de
expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile
zgomotului din ţesătorie, timp de 12 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe
săptămână, în 3 schimburi.
Cea de a treia şi a patra pereche au fost sacrificate la
18 luni de expunere la zgomotul industrial, având caracteristicile
Ultimele două perechi de şoareci au fost sacrificate la
un interval de 24 luni de expunere la zgomotul industrial, având
caracteristicile zgomotului din ţesătorie, timp de 24 luni, 7 ore
pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi.
Metodologia preparării materialului histopatologic de la
nivelul urechii interne
Cu toate avantajele incontestabile ale preparatelor
microscopice vitale, un examen structural detaliat şi de durată a
unor ţesuturi sau organe se poate efectua numai recurgând la
preparatul microscopic permanent. Pentru a obţine un preparat
microscopic se presupune în primul rând fixarea, adică
suprimarea proceselor vitale şi consemnarea cât mai fidelă a
structurilor celulare şi tisulare, cu ajutorul unor agenţi chimici şi
fizici. Piesele astfel tratate sunt în continuare incluse într-o masă
lichidă dar solidificabilă, care să permită ulterior debitarea lor în
secţiuni subţiri, transparente cu ajutorul procedeului de
microtomie. Structurile obţinute din aceste secţiuni sunt
evidenţiate apoi prin procedee de colorare sau impregnare iar în
final sunt montate între lamă port – obiect şi lamelă, într-un
mediu transparent cu proprietăţi conservante.
Pentru
realizarea
preparatelor
microscopice
permanente se presupune efectuarea unor timpi succesivi. Aceşti
timpi sunt următorii: 1. recoltarea, 2. fixarea, 3. spălarea şi
decalcificarea (în cazul ţesuturilor calcificate), 4. includerea, 5.
secţionarea, 6. colorarea sau impregnarea, 7. montarea, 8.
etichetarea.
Prepararea osului temporal la şoarecele alb
Urechea internă prezintă o serie de provocări în
pregătirea sa pentru examinarea microscopică histopatologică.
Urechea internă conţine atât organul auzului, cât şi cel al
echilibrului. Aceste organe sunt înconjurate de medii lichidiene
(perilimfă/endolimfă) care sunt incluse în osul temporal făcând
disecţia dificilă şi nu de puţine ori ajungându-se la artefacte ale
ţesutului senzorial, la preparatele microscopice.
Pentru că accesul la urechea internă este dificil, de
cele mai multe ori întreaga ureche mai întâi se fixează, apoi se
decalcifică osul temporal urmând aşezarea preparatului pe un
mediu suportiv: parafină, celoidin sau plastic, ca apoi să se
realizeze secţiunile prin întreg osul temporal. Totodată osul
temporal poate fi secţionat şi după fixare. Examinarea se poate
realiza cu sau fără colorare, cu ajutorul diverselor forme de
microscopie. Înainte de recoltare se poate perfuza o soluţie
salină pentru a evita sângerarea. Soluţia fixatoare este de
preferat să fie injectată în corpul animalului înainte de separarea
osului temporal, aceasta prevenind deteriorările de natură
mecanică. Structurile cohleei sunt studiate pentru examinare
histopatologică la microscopul optic.
REZULTATE
Perechea de şoareci albi din lotul martor, neexpusă la
zgomot industrial, a fost sacrificată la începutul studiului
efectuându-se examenul histopatologic de la nivelul organului
lui Corti, în coloraţie hematoxilină-eozină.[1]
Prima pereche de şoareci albi a fost expusă la
zgomotul industrial avînd caracteristicile zgomotului din
ţesătorie, timp de 6 luni, 7 ore pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3
schimburi.
După 6 luni de la expunere, o pereche de şoareci albi, din
materialul de studiu, a fost sacrificată, s-a practicat disecţia
extremităţii cefalice la nivelul osului temporal cu evidenţierea
urechii interne şi realizarea de secţiuni la nivelul urechii interne
cu efectuarea de lame pentru examenul histopatologic.
Cea de a doua pereche a fost sacrificată la 12 luni de la
expunere la zgomotul industrial având caracteristicile
Figura nr. 1. Secţiune la nivelul urechii interne de aspect
normal, coloraţie H.- E., 10x ; 1 – celule ciliate externe, 2 –
celule ciliate interne, 3 – stria vasculară, 4 – ganglionul
Corti, 5 – tunelul Corti
Figura nr. 2. Secţiune la nivelul urechii interne la 18 luni de
la expunerea la zgomot, se observă distrugerea parţială a
celulelor ciliate interne şi externe de la nivelul organului
Corti, modificări ale celulelor de suport Deiters şi Hensen,
modificări ale striei vasculare, coloraţie H.-E., 10x; 1- celule
ciliate interne distruse, 2 – celule ciliate externe distruse, 3 –
stâlpul tunel lui Corti distrus
La şoarecii sacrificaţi la 6 respectiv 12 luni, la examenul
histopatologic al urechii interne, şi anume organul lui Corti nu sau evidenţiat modificări comparativ cu lotul martor privind
aspectul organului Corti, a numărului celulelor ciliate interne şi
externe, de o parte şi de alta a pilierilor, dispoziţia striei
vasculare, membrana tectoria, membrana Reissner.
Cea de a treia şi a patra pereche au fost sacrificate la 18
luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi.[2]
La şoarecii sacrificaţi la 18 luni la examenul
histopatologic al urechii interne, şi anume organul lui Corti, s-a
evidenţiat distrugerea parţială şi alterări structurale la nivelul
celulelor ciliate interne şi externe, cu modificări ale celulelor de
suport Deiters şi Hensen, precum şi modificări ale striei
vasculare.
Ultimele două perechi de şoareci au fost sacrificate la un
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 25
interval de 24 luni de la expunerea la zgomotul industrial, având
pe zi, 7 zile pe săptămână, în 3 schimburi.[3]
Examenul histologic a arătat distrugere aproape totală a
numărului celulelor ciliate interne şi externe a organului Corti,
şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi Hensen ale
ganglionului Corti. Mai afectate au fost celulele ciliate interne,
faţă de cele externe. Celulele care nu au fost distruse prezintă
alterări structurale. Odată cu distrugerea organului Corti a fost
afectată şi membrana Reissner şi membrana tectoria.
Deteriorarea neurosenzorială a organului Corti a fost însoţită de
hialinizarea ligamentului spiral şi atrofia striei vasculare.
Figura nr. 3. Secţiune la nivelul urechii interne la 24 luni de
la expunerea la zgomot, se observă distrugerea aproape
totală a celulelor ciliate interne şi externe de la nivelul
organului Corti, şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi
Hensen, coloraţie H.-E, 40x, 1 – celule ciliate interne, 2 –
celule ciliate externe, 3,4 – celule de susţinere
DISCUŢII
Prin studiul de faţă am încercat să abordăm o
problematică de mare actualitate pe plan internaţional şi naţional
care se adresează sănătăţii publice prin importantele implicaţii
practice şi teoretice, şi anume pierderea auzului după expunerea
prelungită la zgomot industrial.
Obiectivul general al acestui studiu a fost evidenţierea
modificărilor morfopatologice la nivelul organului lui Corti ca
efect al expunerii de durată la zgomot industrial.
Argumentele care au stat la baza elaborării acestui
studiu sunt următoarele:
- efectele zgomotului industrial asupra funcţionării normale a
analizatorului auditiv, şi anume asupra organului Corti
parte componentă a urechii interne, sunt încă un subiect
controversat în cercetarea internaţională. În acest context
am recurs la investigarea şi evaluarea posibilelor efecte
morfologice asupra organului lui Corti.
- insuficienta caracterizare în ţara noastră a leziunilor care
apar la nivelul organului lui Corti ca rezultat la expunerea
prelungită la zgomot industrial.
Scopul studiului a fost de a răspunde întrebărilor
legate de riscul de apariţie a modificărilor ireversibile ale
organului Corti după expunerea cronică la zgomot industrial, cât
şi de aducerea de argumente pentru a evidenţia aceste
modificări.
Astfel cercetarea noastră s-a axat pe următoarele
considerente :
- premiza că după expunerea prelungită la zgomot industrial
intens (peste 87dB), având caracteristicile zgomotului din
ţesătorie, a animalelor de experienţă (şoareci albi) apar
modificări histopatologice la nivelul analizatorului auditiv,
respectiv la nivelul organului receptor, organul lui Corti.
-
ipoteza conform căreia expunerea la zgomot industrial, în
funcţie de timp, va urma evoluţia cunoscută de degradare a
organului Corti în funcţie de durata expunerii, curba de
degradare suferind modificări caracteristice: cu cât
expunerea este mai lungă, cu atât declinul performanţei
organului Corti va fi mai rapid şi mai pronunţat.
Majoritatea studiilor susţin corelaţia dintre expunerea
la zgomot intens şi lezarea celulelor ciliate externe şi interne ale
organului Corti cu apariţia deficienţelor auditive.
Determinarea nivelului modificărilor organului lui
Corti am realizat-o prin examenul histopatologic al organului
spiral al lui Corti format din celule senzoriale auditive.
Expunerea la zgomot de intensitate mare a dus la
afectarea stereocililor celulelor ciliate, care au un rol esenţial în
transducţia mecanică a sunetului şi transformarea sa în stimul
electric care induce apariţia pierderii auzului.
Obiectivarea datelor s-a urmărit prin modificările
organului Corti determinate prin examen histopatologic la
diverse perioade de timp de expunere la zgomot pentru
înţelegerea şi explicarea globală a apariţiei, hipoacuziei şi
surdităţii.
Rezultatele examinărilor histopatologice au evidenţiat,
pe animalele de studiu, modificări la nivelul organului lui Corti,
care statistic reprezintă modificări semnificative în legătură cu
perioada expunerii la zgomotul industrial. Aceste modificări au
legătură directă cu durata expunerii la zgomot industrial.
Rezultate interesante am obţinut în ceea ce priveşte modificările
organului Corti. Aceste rezultate sunt confirmate parţial şi în
alte lucrări de specialitate.
Examinările histopatologice efectuate pe animalele de
experienţă la 6 şi 12 luni de expunere la zgomotul industrial nu
au evidenţiat modificări la nivelul organului lui Corti
comparativ cu examenul histopatologic al organului lui Corti la
lotul martor.
La examenul histopatologic al animalelor de
experienţă care au fost sacrificate la 18 şi 24 de luni de la
expunerea la zgomotul industrial s-au evidenţiat modificări la
nivelul organului Corti prin distrugerea în principal a celulelor
ciliate, precum şi pierderi ale celulelor de suport Deiters şi
Hensen şi atrofia striei vasculare.
CONCLUZII
În concluzie, plecând de la datele obţinute în acest
studiu, şi datele din literatură am încercat să aducem informaţii
valoroase şi folositoare atât specialiştilor din domeniul medical
cât şi managerilor unităţilor economice cu expunere la zgomot.
Acest studiu îmbină cercetările medicale privind
evaluarea efectelor la nivelul organului Corti în funcţie de
timpul de expunere la zgomot industrial asupra animalelor de
experienţă (şoareci albi).
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFIE
A.C. Guyton, J.E. Hall - Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology, 572, 313-321
M.C.Nuţu, I. Ştefan, - “Soluţii tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot şi a bolilor profesionale specifice
aplicate de către S.C.CET Braşov” Ed. Univ. Petru Maior,
Tg. Mureş, 2005
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 26
CÂMPURI ELECTROMAGNETICE DE JOASĂ FRECVENŢĂ
FACTORI DE RISC PROFESIONAL
VIRGINIA MARINA 1
Compania Naţională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constanţa
Cuvinte cheie: factori
de risc, examinare
medicală,
constante
hematologice
şi
biochimice
Rezumat: O atenţie deosebită este acordată câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de
reţelele de înaltă tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de reţelele electrice de
distribuţie interioară, de aparatele electrice de joasă tensiune şi de terminalele video. În cursul anului
2010 au fost examinaţi medical salariaţii din cele 3 staţii electrice de la Lacu Sărat, Tulcea şi
Constanţa. Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se poate stabili cu precizie o influenţă
definitorie, clară, a expunerii la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra ratei
anumitor afecţiuni (cancerigene, în special). Informaţiile obţinute prin derularea prezentei lucrări sunt
destinate: să stabilească o politică de sănătate şi securitate în muncă corespunzătoare; să identifice
aspectele de sănătate şi securitate în muncă care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calităţii vieţii.
Keywords: risk factors,
physical examination,
hematological
and
biochemical constants
Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
transmission networks and electricity distribution, electricity distribution networks inside, low voltage
electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010 were employees of the
three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general conclusion was, every time, that
can not be determined accurately defining influence, clearly, exposure to radiation of low frequency
electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer, in particular). Information obtained by
carrying out this work is intended: to establish a policy of appropriate health and safety at work, to
identify aspects of health and safety arising from activities, products or services to beneficiaries, existing
or planned earlier, to determine the impact significant impact on quality of life.
INTRODUCERE
În anii 1990, ca răspuns la problemele din ce în ce
mai frecvent prezente în mass-media, dar şi în literatura de
specialitate, în numeroase ţări au fost declanşate studii
sistematice cu scopul recenzării tuturor datelor disponibile
referitoare la influenţa câmpului electromagnetic de joasă
frecvenţă asupra structurilor biologice, precum şi a
eventualelor
corelaţii între starea de sănătate a
personalului expus radiaţiilor electromagnetice şi doza
acestor radiaţii.
O atenţie deosebită este acordată câmpului
electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de reţelele de înaltă
tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de
reţelele electrice de distribuţie interioară, de aparatele electrice
de joasă tensiune şi de terminalele video.
A rezultat un mare număr de rapoarte, elaborate de
organizaţii independente, cum ar fi, de exemplu, US
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organisation (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) şi International Radiological Protection Association
(IRPA).
Recent s-au înregistrat îngrijorări referitoare la
posibilul efect negativ asupra sănătăţii persoanelor ce activează
în zone de câmp electric şi magnetic generate de instalaţiile
electrice (chiar şi de cele de joasă tensiune).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a constat în:
evaluarea factorilor de risc în staţiile electrice de înaltă tensiune
pentru luarea măsurilor de protecţie şi prevenire a îmbolnăvirilor
profesionale.
evaluarea stării de sănătate a personalului expus şi al decelării
eventualelor influenţe ale câmpurilor electromagnetice generate
în cadrul acestor staţii.
-
-
Factorii de risc pentru o staţie electrică de înaltă tensiune
(400 KV)
Sistemele de protecţie au rolul de a supraveghea
funcţionarea echipamentelor sistemelor energetice - generatoare,
transformatoare, bare colectoare, linii etc. - şi de a interveni în
cazul depăşirii peste anumite limite a parametrilor ce
caracterizează regimul normal de funcţionare al acestora,
izolând echipamentul în care a apărut defectul de restul
instalaţiilor. Izolarea se realizează prin declanşarea
întrerupătoarelor prin care echipamentul protejat se conectează
la sistemul energetic. În cazul în care modificarea parametrilor
în raport cu valorile normale nu pune în pericol imediat
echipamentul protejat (EP) sau sistemul energetic (SE),
instalaţiile de protecţie (IP) semnalizează regimul anormal de
funcţionare.
Ø
1
Autor Corespondent: Virginia Marina, Compania Naţională de Transport a Energiei Electrice Transelectrica, Sucursala de Transport Constanţa,
Bulevardul Alexandru Lăpuşneanu nr 195A Constanţa, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0723722103
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 27
Dacă IP nu-şi îndeplineşte funcţiile, defectele şi
regimurile anormale se pot transforma în avarii, deci SE nu mai
poate asigura alimentarea cu energie electrică a consumatorilor.
În acelaşi timp creşte probabilitatea producerii unor accidente
umane.
Personalul de servire operativă desfăşoară o activitate
complexă, determinată de specificul instalaţiilor deservite.
Intervenţiile,
lucrările
şi
verificările
la
instalaţiile
electroenergetice impun o pregătire deosebită, selecţie şi
motivare a acestui personal în raport cu sarcina de muncă mai
ales că riscurile proprii executantului sunt erorile umane, sub
aspectul acţiunilor greşite şi al omisiunilor.
În timpul deplasării pe teritoriul staţiei 400 kV,
personalul trebuie să utilizeze căile de acces şi să evite
staţionarea în apropierea instalaţiilor aflate sub tensiune.
Legislaţia de protecţie a muncii în vigoare, precum şi
CEI 61786, ENV 50166-1, prevăd că valoarea maximă
admisibilă a intenstităţii câmpului electric E = 10 kV/m, pentru
un timp de 8 ore pe zi.
În condiţiile în care E > 10 kV/m, se recomandă
reducerea timpului de staţionare în zonele respective utilizând
formula:
t=
80
E , în care:
t = timpul de lucru admis (ore);
E = intensitatea câmpului electric (kV/m).
Factorii de risc se clasifică astfel:
Factori de risc proprii mijloacelor de producţie: risc
electric, risc termic (flăcări, flame la producerea arcului
electric de scurtcircuit), risc mecanic,
Factorii de risc proprii sarcinii de muncă;
Factori de risc proprii executantului.
Pentru evaluarea stării de sănătate a personalului
expus şi a decelării eventualelor influenţe ale câmpurilor
electromagnetice generate în cadrul acestor staţii, asupra
homeostaziei organismului, s-a stabilit un protocol de
investigaţii medicale care cuprinde examinarea clinică,
examinarea neuropsihologică, investigarea funcţională, examene
de laborator pe produse biologice (sânge, urină) în scopul
stabilirii constantelor hematologice şi biochimice.
S-a evaluat starea de sănătate a personalului muncitor
din cadrul staţiilor electrice de înaltă tensiune investigate, ţinând
cont de specificul activităţii şi al expunerii profesionale.
Examenul clinic s-a efectuat pentru fiecare staţie
electrică investigată, reprezentând personalul de deservire al
staţiilor respective, fiind completat de examinarea
neuropsihologică şi recoltarea produselor biologice pentru
analizele de laborator.
Determinările hematologice efectuate s-au referit la
studiul tabloului sanguin periferic: număr globule rosii,
hematocrit, volum mediu eritrocitar, concentraţia de
hemoglobină, număr de globule albe şi formulă leucocitară.
Aceste determinări au fost efectuate pe aparatul
MINITRON, produs de firma Diatron; recoltarea probelor de
sânge se face pe anticoagulant (EDTA).
Interesul şi obligaţia cercetării în acest domeniu se
concentrează pe trei probleme principale :
1. cercetarea mecanismelor biologice de acţiune a cîmpurilor
electromagnetice de bază şi de frecvenţa înaltă;
2. investigarea tabloului clinic ipotetic ale electro şi
magnetosenzitivităţii;
3. studierea efectelor câmpurilor de joasă şi înaltă frecvenţă şi
implicaţiile medicale.
Câmpurile, ce induc supresia hormonului glandei
pineale, influenţează sinteza şi secreţia şi a altor hormoni
(cortisol, estrogen, prolactină) ceea ce ar putea creşte riscul
oncogen (Stevens 1996).
Protocolul investigatiilor
În cursul anului 2010 au fost examinaţi medical
salariaţii din cele 3 staţii electrice ale Sucursalei de Transport
Constanţa (Constanţa Nord, Lacu Sărat şi Tulcea).
Examinările medicale au cuprins întregul personal de
deservire al acestor staţii.
Aceste investigaţii au inclus examene clinice, cu
completarea unei foi de observaţie, analize de laborator
hematologice, biochimice şi dozarea metabolitului melatoninei
în urină (6 – OHMS; 6- hidroximelatoninsulfat).
Respectivele implicaţii medicale (în special cele
hematologice şi endocrinologice) au fost efectuate pornind de la
datele din literatura de specialitate, care evidenţiază, în mod
destul de inconstant sau chiar contradictoriu, modificări ale
respectivilor parametri la personalul cu expuneri asemănătoare.
O dificultate deosebită a prezentat stabilirea
protocolului privind recoltarea metabolitului melatoninei. Acest
hormon cunoscut ca având un ritm circadian, are maximum de
eliminare în a 2-a parte a nopţii si este puternic influenţat, în
mod fiziologic, de intensitatea radiaţiei luminoase. Pe de altă
parte, personalul luat în studiu, lucrează într-un regim de muncă
cu ture de 12/24 ore.
Din start a apărut dificultatea aprecierii
rezultatelor, influenţate deci de două variabile. Pentru a
putea surprinde eventualele influenţe ale câmpurilor asupra
homeostaziei melatoninei, s-a stabilit pentru fiecare subiect
un interval de 72 de ore în care din fiecare spot micţional s-a
efectuat dozarea metabolitului melatoninei. Acelaşi sistem de
recoltare s-a repetat pentru fiecare dintre subiecţii
investigaţi, după un an de zile.
Rezultate estimate:
Informaţiile obţinute prin derularea prezentei
lucrări sunt destinate:
Să stabilească o politică de sănătate şi securitate în
muncă corespunzătoare;
Să identifice aspectele de sănătate şi securitate în muncă
care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate,
pentru a determina impactul semnificativ asupra calităţii
vieţii;
Să identifice reglementările şi prevederile legale
relevante;
Să identifice priorităţile şi să fixeze obiectivele generale
şi specifice de sănătate şi securitate în muncă
corespunzătoare;
Să stabilească o structură şi unul sau mai multe
programe pentru a pune în practică politica şi a-şi atinge
obiectivele de sănătate şi securitate în muncă fixate;
Să faciliteze activităţile de planificare, control,
monitorizare, acţiuni corective, audit şi analiză, pentru a
se asigura că politica de sănătate şi securitate în muncă
este respectată.
Rezultate obţinute:
Rezultatele investigaţiilor hematologice efectuate
personalului staţiilor electrice investigate nu au prezentat
modificări semnificative faţă de valorile normale.
Leucocitele au valori cuprinse între 3.8 şi 10 cu o
medie de 6.5, eritrocitele iau valori între 4.2 şi 6.35 cu o
medie de 4.9, hemoglobina ia valori între 12.5 şi 18.2 cu o
medie de 15.1, hematocritul ia valori între 4.3 şi 52.5 cu o
medie de 45.6 iar volumul eritrocitar ia valori între 65.7 şi
105.3 cu o medie de 93.1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 28
Figura nr. 1. Rezultate ale determinărilor de leucocite WBC
Figura nr. 2. Rezultate ale determinărilor de eritrocite RBC
Figura nr. 4. Rezultate ale determinărilor de creatinină
toamna
Se observă faptul că valorile medii ale 6-OHMS în
perioada de toamnă sunt mai scăzute decât cele din perioada de
primăvară, fapt ce se menţine şi în cazul valorilor medii ale
creatininei. Pentru a vedea dacă această diferenţă, între valorile
de primăvară şi cele de toamnă, este semnificativă statistic, s-a
utilizat în continuare testul “Paired Samples T Test”:
Tabel nr. 1. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
6-OHMS în perioada de toamnă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecţi expuşi
Analizând rezultatele se observă faptul că valorile 6OHMS în perioada de toamnă sunt semnificativ mai scăzute
decât cele din perioada de primăvară. (p=0.000<0.05)
Figura nr. 5. Nivelurile de melatonină în determinările de
primăvară şi toamnă
Figura nr. 3. Rezultate ale determinărilor de 6-OHMS –
ng/ml toamna
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 29
Tabel nr. 2. Testul “Paired Samples T Test” pentru valorile
creatininei în perioada de toamnă, respectiv în perioada de
primăvară, subiecţi expuşi
-
-
Analizând rezultatele se observă faptul că valorile
creatininei în perioada de toamnă sunt semnificativ mai scăzute
decât cele din perioada de primăvară. (p=0.008<0.05)
Rezultatele testului “Independent Sample T Test”
relevă faptul că:
Ø valoarea medie a leucocitelor în cazul subiecţilor expuşi nu
este semnificativ diferită faţă de valoarea medie a
leucocitelor în cazul subiecţilor mai puţin expuşi.
(p=0.785>0.05)
Ø valoarea medie a eritrocitelor în cazul subiecţilor expuşi
este semnificativ mai mică decât valoarea medie a
eritrocitelor în cazul subiecţilor mai puţin expuşi.
(p=0.000<0.05)
1.
CONCLUZII
Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se
poate stabili cu precizie o influenţă definitorie, clară, a expunerii
la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra
ratei anumitor afecţiuni (cancerigene, în special).
În prezent interesul major este concentrat asupra
câmpului magnetic generat de instalaţiile electrice, deşi câmpul
electric şi cel magnetic sunt simultan prezente în zona ocupată
de aceste instalaţi.
Modificările de secreţie ale glandei pineale între a
doua şi a şasea decadă a vieţii, se caracterizează prin pierderea
ritmicităţii secreţiei legată nu numai de scăderea peak-ului
nocturn, dar şi de creşterea nivelului diurn comparativ cu
subiecţii tineri.
Există o diferenţă între nivelul de secreţie
melatoninică determinată de sexul subiectului. În cele din urmă
afirmăm că glanda pineală exercită un efect modulator asupra
secreţiei hipofizare.
Sinteza melatoninei, apreciată prin dozarea
metabolitului acesteia 6-OHMS este modificată (scăzută), la
aproximativ 45% din cazurile studiate cu expunere profesională
la radiaţii electromagnetice. Tot în aproximativ 45% din cazuri
apar şi modificări ale orelor în care secreţia de melatonină
înregistrează valori maxime, acest fapt duce la modificări de
ritm circadian cu efect asupra stării de sănătate a organismului.
Din punctul de vedere al diferenţei dintre cele trei staţii,
modificări relativ mai constante se întâlnesc printre subiecţii ce
provin din staţia de la Lacu Sărat.
Sinteza şi secreţia melatoninei urmează un ritm
circadian, atingând maximum în timpul nopţii. Este cunoscut de
peste trei decenii că lumina nopţii influenţează ritmul circadian
într-un mod foarte intens.
Analiza datelor din chestionarele referitoare la
eventualele
expuneri
extraprofesionale
la
câmpuri
electromagnetice, au evidenţiat un număr de peste 50 % dintre
subiecţi care utilizează telefonia mobilă, puţine situaţii de
expuneri prin aparatură electrocasnică (cuptoare cu microunde)
şi cca. 10 % care locuiesc între 50 – 100 m de diverse
transformatoare.
Rezultatele finale vor conduce la:
5.
2.
3.
4.
6.
creşterea performanţelor tehnologiilor utilizate/ furnizate:
raţionalizarea consumurilor de energie şi resurse (inclusiv
introducerea sistemelor recuperative),
ecologizarea proceselor (eliminarea poluării, introducerea
tehnologiilor ecologice),
aplicarea standardelor de calitate şi de sănătate şi securitate
în muncă;
creşterea eficienţei şi calităţii serviciilor oferite.
BIBLIOGRAFIE
CENELEC - Electromagnetic fields in the human
environement. Low frequencies 0 - 10 kHz .ENV 50166 1 /1995.
environement. High frequencies 0 - 10 kHz. .ENV 50166 2 /1995.
CISPR- Publicatia 18-1 - Caracteristiques des lignes et des
equipements a haute tension relatives aux perturbations
radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
CEI 1982.
radioelectriques. Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
Faza I-a:- "Instrucţiuni privind natura şi rezolvarea
problemelor de impact a reţelelor de înaltă şi medie
tensiune (LEA şi staţii electrice de MT, IT, FIT)".
Faza II-a:- "Proceduri operationale - cadrul de intocmire a
documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
FIT.Cap. "Date generale".
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 30
STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PATOLOGIEI TRAUMATICE
MECANICE PRODUSE PRIN HETEROAGRESIUNE ÎN CADRUL
VIOLENŢEI DOMESTICE
SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3
1,2,3
Cuvinte
cheie:
agresiuni, traumatisme
mecanice,
factori,
violenţă domestică
Rezumat: Studiul îşi propune o caracterizare epidemiologică sintetică a violenţei domestice în jud.
Sibiu, ca parte integrantă a fenomenului violenţei interpersonale. Material şi metodă: grupul de studiu
este compus din 36 femei de vârstă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicină Legală al jud.
Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenţei domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenienţă fără diferenţe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violenţă, pe care însă nu le-au raportat autorităţilor statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor şi a neîncrederii în instituţiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanşate de consumul de alcool şi de lipsa de toleranţă a partenerului (cca 50%), dar şi de sărăcie,
lipsa locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei, instabilitatea relaţiei de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage atenţia asupra dimensiunii subraportării incidenţelor domestice care deschid
calea spre acte de violenţă tot mai frecvente, mai grave şi mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenţei domestice oferă premisele unor intervenţii focalizate în aria educaţiei civice, a
responsabilizării şi conştientizării populaţiei asupra normelor de convieţuire demografică inclusiv în
mediul relaţiilor private.
Keywords: aggressions,
mechanical
trauma,
factors,
domestic
violence
Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
County, as part of interpersonal violence. Material and Methods: The study group is composed of 36
adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but does not state authorities (about
90%) because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.
INTRODUCERE
Din ultimul Raport Mondial asupra Violenţei şi
Sănătăţii, rezultă că, anual, peste un milion şi jumătate de
persoane îşi pierd viaţa în urma unor acte de violenţă
(procentual înseamnă 28,8 persoane/100.000 locuitori) şi multe
alte victime suferă din cauza comportamentelor de acest gen.
Violenţa casnică a crescut alarmant în contextul unei societăţi
generatoare de nemulţumiri şi frustrări, ce oferă premisele unei
atitudini violente în familie. Femeile sunt, în mod evident,
partea vulnerabilă din cadrul familiei, un fapt bine demonstrat
de mass-media şi de statisticile existente. Violenţa în familie
este un fenomen omniprezent, iar prin caracteristica sa de
vizibilitate socială redusă, este periculos şi greu de controlat, de
asemenea, dificil de surprins în statisticile oficiale, constituind
în prezent, deopotrivă o problemă socială şi o problemă de
sănătate publică.(1,4,6,7)
Cu toate eforturile de a asigura un climat de egalitate
între sexe în sfera publică, o privire mai atentă asupra familiei, a
relaţiilor intrafamiliale şi a relaţiilor de cuplu, a evidenţiat
contraste şi disfuncţionalităţi. Tendinţele către modernizarea şi
democratizarea relaţiilor intrafamiliale au dus, în mod
paradoxal, la supraîncărcarea femeii şi la criminalizarea ei în
raport cu statutul parental.
În România, violenţa domestică, ca preocupare a
specialiştilor din diferite domenii, a politicienilor, mass mediei
şi publicului larg, s-a impus în perioada 1995-1996, iar acest
1
Autor Corespondent: Sanda Dura, Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu, Str. Luptei, Nr. 21, Sibiu, 550330, România, e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 31
lucru s-a petrecut în bună parte datorită presiunilor externe,
nevoii de aliniere la spiritul şi standardele europene şi
internaţionale şi, mai ales, în dimensiunea ei de protecţie şi
ajutor acordat victimei, fie ea copil sau femeie. Politicile de
promovare a femeii obligă la considerarea raporturilor ei cu
bărbatul, la reconsiderarea familiei, a rolului ei social şi a
statutului ei legal. (2,5)
b. Frecvenţa episoadelor violente
Aproximativ 70% din victimele violenţei domestice au
experimentat cu regularitate episoade de violenţă, frecvenţa
acestora variind de la 1-2/an la 1-2 săptămână, în funcţie de
prezenţa unor factori de risc (Figura nr.2). Numai 6 din cele 36
cazuri examinate (cca 17%) au cerut ajutor Poliţiei, dar
niciodată la primul incident.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul îşi propune să realizeze o caracterizare
epidemiologică a fenomenului violenţei domestice în jud. Sibiu,
ca parte integrantă a fenomenului agresiunii interpersonale.
Figura nr. 2. Frecvenţa actelor de violenţă domestică (nr.
cazuri)
Eşantionul este reprezentat de un număr de 36
persoane adulte, sex feminin, care s-au adresat Serviciului de
Medicină Legală Sibiu în perioada 1 decembrie 2010 - 31 martie
2011 pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice
produse prin heteroagresiune în contextul violenţei domestice.
Structura eşantionului: vârsta medie 38,6 ani cu
extreme 18-82 ani; mediul de provenienţă cu diferenţe slab
semnificative din punct de vedere statistic (urban 44,55%, rural
55,55%); nivelul mediu de pregătire liceal (63%), ocupaţia
tehnician/muncitor/fără ocupaţie fiind reprezentate în proporţii
aproximativ egale (cca 33%); venit mediu repartizat în mod egal
(cca 33%) în intervalele “sub salariul minim pe economie/între
salariul minim şi mediu pe economie/fără venituri”.
Metoda de studiu este ancheta sociologică având ca
instrument de lucru chestionarul asistat cu răspunsuri
preformulate, aplicat de către personalul medical al serviciului
după o prealabilă instruire. Au fost evaluaţi 15 itemi cu privire
la aspecte epidemiologice, medicale şi sociale legate de
experienţa violenţei. Chestionarul a fost construit pe baza
modelului folosit de INML Mina Minovici (Bucureşti, 20072008, citat de Cornea et al.[2]). Ancheta a fost aplicată după
efectuarea examinării medico-legale, cu acordul subiecţilor şi
după informarea acestora privind scopul studiului.
Pentru efectuarea studiului s-a obţinut acordul
Comisiei de Etică a SPCJUSibiu
REZULTATE
a. Formele de violenţă domestică experimentate
Toate victimele agresiunilor fizice din lotul studiat
experimentează concomitent mai multe forme de violenţă
domestică reprezentate de intimidări sau abuzuri verbale;
distrugerea bunurilor care aparţin victimei; izolarea de prieteni,
familie sau alte potenţiale surse de sprijin; ameninţări făcute la
adresa altor persoane semnificative pentru victimă, inclusiv a
copiilor; furturi; controlul asupra banilor, lucrurilor personale
ale victimei, alimentelor, deplasărilor, telefonului şi a altor surse
de îngrijire şi protecţie. (Figura nr.1.)
Figura nr. 1. Formele de violenţă domestică experimentate
(nr. cazuri)
social, 26
physical, 36
un singur
episod, 1
de câteva ori,
10
cu regularitate,
25
c. Rolul agresorului/agresorilor în cadrul familiei
În majoritatea cazurilor (25 cazuri, cca 89%),
agresorul este reprezentat de partenerul actual, indiferent de
statutul legal sau social al acestuia faţă de victimă. În proporţii
egale (câte 1 caz, cca 3%), rolul de agresor este identificat la alţi
membri ai familiei care locuiesc împreună cu victima (tatăl,
fiica, cumnatul, cumnata), respectiv 1 caz în care există 2
agresori, ambii membri ai familiei. (Figura nr.3)
Figura nr. 3. Relaţia agresorului cu victima (nr. cazuri)
fiica, 1
alt membru al
familiei, 1
mai mulţi
agresori, 1
tatăl, 1
soţul/partener
actual, 32
Figura nr. 4. Cauzele violenţei domestice (nr. cazuri)
perpetuare modelului
tulburări de natură
agresiv parental, 7
psihică, 3
statutul în familie, 8
consum de alcool, 16
lipsa locului de
muncă, 8
intoleranţă , 16
sărăcie, 12
financial, 24
relaţii adultere, 12
sexual, 12
mental, 33
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 32
supraaglomerarea
locuinţei, 10
d. Cauzele violenţei domestice
Investigarea cauzelor violenţei domestice identifică
trei categorii de factori cauzali (a. factori care ţin de
caracteristicile individuale; b. factori care ţin de caracteristicile
relaţiei; c. factori sociali), precum şi factori de risc sau
declanşatori ai actelor de violenţă. Majoritatea victimelor
reclamă consumul de alcool (18 cazuri, 50%) ca fiind
principalul factor care declanşează abuzul. Într-o proporţie
aproape identică este identificată lipsa de toleranţă a
partenerului (16 victime, cca 45% ). Venitul redus, instabilitatea
locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei şi instabilitatea
relaţiei sunt observate în proporţii sensibil apropiate (cca 33%
fiecare). Majoritatea victimelor au indicat asocieri ale factorilor
cauzali.
DISCUŢII
Fenomenul violenţei domestice este un semnal de
alarmă grav datorită repetitivităţii, a complexităţii contextului
său cauzal şi a formelor variate în care se manifestă. Asupra
majorităţii victimelor se exercită concomitent mai multe forme
de abuz în cursul aceluiaşi episod violent sau succesiv, ceea ce
creează o perpetuă stare de tensiune, frică şi insecuritate,
accentuând statusul de vulnerabilitate al femeii în cadrul
familiei. Cu timpul, scăderea nivelului stimei de sine a victimei
şi absenţa sprijinului anturajului vor duce la renunţarea la orice
mecanisme defensive, la creşterea frecvenţei şi intensităţii
episoadelor violente care pot conduce în final spre decesul unuia
dintre parteneri.
În majoritatea cazurilor, autorii violenţei sunt
soţii/partenerii actuali. Aceştia îşi exercită actele de violenţă
chiar şi în prezenţa copiilor, care devin la rândul lor victime ale
abuzurilor psihice şi/sau fizice, înregistrând în cadrul
comportamentului învăţat premisele unei viitoare atitudini
violente. Este alarmantă pasivitatea cu care reacţionează restul
membrilor familiei, fapt care demască toleranţă socială crescută
faţă de violenţa domestică, consecinţă a unor norme culturale
din familie, şcoală, societate care perpetuează credinţa în
superioritatea bărbatului şi în caracterul privat al relaţiilor de
familie.
Comportamentul agresiv este declanşat sau favorizat
în primul rând de caracteristicile individuale asociate unui nivel
de emancipare socială redus (alcoolism, intoleranţă, iritabilitate,
agresivitate în relaţiile sociale, relaţii instabile sau adultere), cu
toate că în majoritatea cazurilor atât victima, cât şi agresorul
posedă un nivel de instruire mediu (liceal). Foarte importanţi în
geneza episoadelor violente sunt factorii ce ţin de nivelul de
viaţă (nivelul redus al veniturilor, condiţii de locuit improprii)
care creează sentimentul de frustrare al bărbatului, de eşec al
autorităţii sale şi a rolului său de susţinător al familiei.
Dependenţa materială a femeii şi lipsa sprijinului din partea
familiei perpetuează contextul violenţei.
În majoritatea cazurilor, victimele nu s-au adresat
instituţiilor statului (32 cazuri, cca 90%) de teama unor
represalii din partea autorului agresiunii, dar şi a convingerii că
aceste instituţii nu le-ar putea ajuta. Datorită subraportării,
autorităţile au probleme cu documentarea incidentelor şi, în
consecinţă, cu posibilitatea mobilizării eficiente a resurselor şi a
sprijinului public pentru a le combate. Aceste probleme au fost
regăsite şi de alţi cercetători în studii similare efectuate în
Bucureşti. (1,2,5) Obligativitatea raportării violenţei domestice
de către profesioniştii din sectorul medical rămâne însă un
subiect contestat.
deschide calea spre acte de violenţă din ce în ce mai grave şi
imprevizibile, cu urmări adesea ireversibile atât pentru viaţa
victimei sau agresorului, cât şi a întregii familii.
Concluziile cercetării pledează pentru importanţa
corectării eşecului politicilor incomplete sau incoerente de
educaţie civică, a eliminării toleranţei instituţiilor statului faţă de
fenomenele devianţelor sociale şi a creării unui sistem structurat
şi funcţional de asistenţă a violenţei domestice prin implicarea
plurisectorială a instituţiilor statului.
Studiul a fost realizat în cadrul proiectului Integrarea
cercetării româneşti în contextul cercetării europene - burse
doctorale, proiect cofinanţat din Fondul Social European prin
Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013, în cadrul axei prioritare numărul 1,
domeniul major de intervenţie 1.5.: “Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării”, al cărui beneficiar este
Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIE
Baban, A., Violenţa domestică împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozoş, Ionela, Violenţa
şi Sănătatea în România, Ed.RH Printing Bucureşti,
2009.
Institutul Naţional de Criminologie, Analiza fenomenului
violenţei în societatea românească (1990-2002). Etiologie
şi dinamică, Bucureşti, 2003.
Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360:
1083-88.
Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
Chişinău, 2005.
Ministerul Justiţiei, Institutul Naţional de Criminologie,
Percepţia şi dimensiunile violenţei în anumite zone ale
capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucureşti, 2003.
Miroiu, M., Politici ale echităţii de gen, Ghid pentru
învăţământul universitar din Europa Centrală şi de Est, Ed.
Politeia – SNSPA, Bucureşti, 2003.
Roth – Szamoskozi, M., Copii şi femei victime ale
violenţei, Ed. Presa Clujeană, Cluj – Napoca, 2005.
Vlăsceanu, Z., Dicţionar de Sociologie, Ed. Bebel,
Bucureşti, 1998.
CONCLUZII
Studiul
demască
dimensiunea
alarmantă
şi
consecinţele subestimării fenomenului violenţei domestice, care
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 33
ASPECTE CLINICE
SCREENING OFTALMOLOGIC PRIVIND EFECTUL
ILUMINATULUI ASUPRA FUNCŢIEI VIZUALE
S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGDĂNICI2, ADRIANA STĂNILĂ3
1
Cabinet Medical “Avicenna”, Micleşti, jud. Vaslui, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa”, Iaşi,
3
Cuvinte cheie: iluminat
natural,
iluminat
artificial, aparat vizual,
parametri
clinici
oftalmologici
Rezumat: Această cercetare şi-a propus să furnizeze date despre iluminarea naturală şi artificială în
şcolile din mediul rural şi urban şi impactul asupra elevilor. S-au urmărit modificările aparatului vizual
la copilul şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat. S-a urmărit, deasemenea, aprecierea
iluminatului natural şi artificial în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii faţă de
lumină (recepţia maximă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt: modificările polului
anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică, apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit totodată amplasarea băncilor în sălile de
clasă.
Keywords:
natural
lighting,
artificial
lighting,
visual
apparatus,
ophthalmological
clinical parameters
Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
schools and the impact on students. The scope of the study is the follow-up of the modifications of the
visual apparatus of pupils in relation to different lighting conditions. We have followed the appreciation
of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
ophthalmological clinical parameters followed are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms.
INTRODUCERE
Prezenta cercetare şi-a propus să furnizeze date despre
iluminarea naturală şi artificială în şcolile din mediul rural şi
urban şi impactul asupra elevilor. Funcţionarea aparatului
vizual este condiţionată în primul rând de caracteristicile
cantitative şi calitative ale excitantului său fiziologic – lumina.
SCOPUL LUCRĂRII
Urmărirea modificărilor aparatului vizual la copilul
şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat.
Întrucât literatura de specialitate prezintă numeroase
inconveniente, în condiţii de iluminat insuficiente, ne-am propus
să cunoaştem gradul de iluminat în şcoli şi efectele asupra
copiilor la un număr de 21 de şcoli din judeţul Vaslui, 17 din
mediul rural şi 4 din mediul urban. Vârsta copiilor cuprinşi în
acest studiu este de la 6 la 19 ani.
Studiul prospectiv pe 5 ani (2002-2007). Numărul de
copii înscrişi la şcolile unde am efectuat măsurători ale
intensităţii luminii este de 7.117, dintre care 3.361 băieţi şi
3.756 fete, 2.017 în mediul rural şi 5.100 în mediul urban.
Determinările intensităţii luminoase s-au efectuat cu
luxmetrul MARVEL seria L632277 în condiţii de iluminat
natural şi artificial incandescent, dimineaţa şi după-amiaza în
funcţie de orarul elevilor.
S-a urmărit aprecierea iluminatului natural şi artificial
în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii
faţă de lumină (recepţia maximă a luminii).
Am considerat un lot de 270 de elevi din diverse şcoli
şi licee din mediul rural şi urban reprezentativi pentru a micşora
factorul eroare, pentru a corespunde exigenţelor loturilor
recomandate de statisticile sanitare.
Au fost investigaţi oftalmologic 270 de elevi, 145 de
băieţi şi 125 de fete, 118 din mediul rural şi 152 din mediul
urban.
Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt:
modificările polului anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică,
apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit
totodată amplasarea băncilor în sălile de clasă; 215 clase, 95 în
rural şi 120 în urban faţă de ferestre şi tipul iluminatului.
REZULTATE
Viciile de refracţie
Sunt o cauză frecventă a scăderii acuităţii vizuale
însoţită de cefalee în timpul activităţilor şcolare. La copii
vederea insuficientă este descoperită în timpul examinării
oculare (hipermetropia, miopia, astigmatismul).
În urma măsurătorilor efectuate s-a constatat prezenţa
viciilor de refracţie şi strabismului la un număr de 57 de elevi.
Pentru grupa de vârstă 7-11 ani a prezentat vicii de refracţie un
număr de 16 de elevi, 10 băieţi şi 6 fete din mediul rural (5) şi
urban (11). Dintre viciile de refracţie cel mai frecvent a fost
întâlnită hipermetropia la un număr de 6 elevi şi miopia la un
număr de 3 elevi. Strabismul funcţional a fost prezent la un
număr de 5 dintre cei examinaţi, astigmatismul miopic la 3
cazuri, astigmatismul hipermetropic la 3 cazuri, iar
astigmatismul mixt la un singur caz. Astenopia acomodativă a
fost întâlnită la 9 dintre elevii examinaţi mai ales la cei din
1
Autor Corespondent: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0744507790
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 34
ASPECTE CLINICE
mediul rural, unde iluminatul în sălile de clasă este cu lumină
incandescentă. Iritaţiile conjunctivale şi blefaritele au fost
întâlnite la un număr de 12 copii.
hipermetropic a fost întâlnit la 4 cazuri, astigmatismul miopic la
2, iar astigmatismul mixt la 2 elevi. Strabismul a fost întâlnit la
4 dintre cei examinaţi, iar astenopia acomodativă la 10. Iritaţiile
conjunctivale şi blefaritele au fost întâlnite la 14 elevi.
Figura nr. 1. Afecţiuni oculare. Grupă de vârstă 7-11 ani
Figura nr. 4. Grafic centralizat cu cele trei grupe de vârstă
60
50
160
Emetropi; 52
Emetropi;
149
140
40
120
30
100
20
Ametropi; 16
Astenopie
acomodativa
;9
Strabism; 5
10
Iritatii
conjunctival
e si blefarite;
12
0
Emetropi; 46
45
40
35
30
25
20
Ametropi; 12
15
10
Astenopie
acomodativa;
9
Strabism; 3
5
Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
10
0
60
50
Emetropi; 51
40
30
20
10
60
Ametropi; 45
40
20
Pentru grupa de vârstă 11-15 ani a prezentat vicii de
refracţie un număr 12 de elevi, dintre care 5 băieţi şi 7 fete, din
mediul rural 8 şi 14 din mediul urban. Hipermetropia a fost
prezentă la 4 copii, miopia la 2, astigmatismul hipermetropic la
3, astigmatismul miopic la 2 şi astigmastismul mixt la un singur
caz. Strabismul a fost întâlnit la 3 cazuri, astenopia acomodativă
la 9 cazuri, iritaţiile conjunctivale şi blefaritele au fost întâlnite
la 10 cazuri.
50
80
Ametropi; 17
Astenopie
acomodativa
; 10
Strabism; 4
Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
14
0
La grupa de vârstă 15-19 ani a prezentat vicii de refracţie un
număr de 17 de elevi, dintre care 7 băieţi şi 10 fete, din mediul
rural 7 şi 10 din mediul urban. Dintre aceştia hipermetropia a
fost prezentă la 5 elevi, miopia la 4 elevi, astigmatismul
Astenopie
acomodativa;
28
Strabism; 12
Iritatii
conjunctivale
si blefarite;
36
0
Examen clinic oftalmologic
Studiul s-a efectuat pe un număr de 270 de elevi din
mai multe şcoli, cu vârste cuprinse între 7 şi 19 ani. Lotul pentru
studiu a fost ales aleatoriu din mediul rural şi urban clasele I –
XII din mai multe şcoli şi licee. Examinarea elevilor s-a făcut la
Policlinica teritorială Vaslui, în condiţii de iluminat fluorescent.
Din datele statistice reiese faptul că cele mai multe
vicii de refracţie se întâlnesc la copiii din mediul urban. În
mediul rural a fost mai frecvent întâlnită astenopia acomodativă
datorită condiţiilor de iluminat insuficiente din sălile de clasă,
iluminatului insuficient de la domiciliul elevilor sau, în unele
cazuri, lipsa electrificării. (Precizez faptul că multe dintre şcolile
unde am efectuat măsurători ale intensităţii luminii mai folosesc
iluminatul artificial incandescent.)
Prescrierea de ochelari corespunzători în timpul
examenului efectuat la elevii care prezentau vicii de refracţie a
evidenţiat necesităţile pe care aceştia le aveau din punct de
vedere al refracţiei şi au explicat în mare parte şi cauza oboselii
vizuale acuzate şi a prezenţei fenomenelor obiective de iritaţie
conjunctivo-palpebrală constatată.
Dintre viciile de refracţie întâlnite, hipermetropia şi
miopia au fost cele mai frecvente, hipermetropia a fost întâlnită
la un număr de 15 elevi, miopia la 9 elevi. Astigmatismul
hipermetropic a fost întâlnit la 10 elevi iar astigmatismul miopic
la 7 elevi. Strabismul a fost întâlnit la 12 elevi şi astenopia
acomodativă la 28 dintre cei examinaţi. Iritaţiile conjunctivale şi
blefaritele au fost întâlnite la 36 de elevi.
Pentru a scoate în evidenţă importanţa prescrierii
ochelarilor corespunzători în cazul examinării lotului de elevi
am urmărit modificarea frecvenţei unor simptome oculare
subiective şi obiective constatate.
Prescrierea ochelarilor corespunzători a dus la
scăderea simptomelor subiective oculare, a îmbunătăţirii vederii
la copiii care prezentau vicii de refracţie.
DISCUŢII
Vârsta cazurilor examinate este între 6 şi 19 ani.
Majoritatea cazurilor investigate sunt cu emetropie, 149 elevi,
reprezentând 55,2%. Viciile de refracţie mai frecvent întâlnite au
fost: hipermetropie 15 cazuri (5,6%); miopie 9 cazuri (3,3%),
astigmatism hipermetropic 10 cazuri (3,7%); astigmatism
miopic 7 cazuri (2,6%); astigmatism mixt 4 cazuri (1,5%).
Deviaţiile strabice (cel mai frecvent esotropii) au fost 12 cazuri
(4,4%). Irita conjunctivală, însoţită de cea a marginii ciliare a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 35
ASPECTE CLINICE
fost întâlnită la 36 de copii (13,3%). Simptomatologia astenopiei
acomodative a fost întâlnită mai frecvent la şcolile din mediul
rural, unde mai există iluminat incandescent sau iluminare
deficitară. Lipsa filtrării luminii şi astenopia acomodativă au fost
elemente care cresc disconfortul ocular. Am întâlnit 28 de cazuri
de astenopie acomodativă (10,4%).
Studii comparative
Rezultate similare au fost obţinute în Suedia şi SUA.
La Universitatea Gothenburg s-a efectuat un studiu,
acesta fiind aprobat de Comisia pentru Etică a instituţiei. După
introducerea unei clase preşcolare în şcoală pentru copiii de şase
ani din Suedia, responsabilitatea pentru sistemul de sănătate
preventivă pentru acest grup de vârstă a fost transferată de la
centrele de sănătate pentru copii la serviciile de sănătate şcolare,
iar testarea vederii a fost introdusă la vârsta de 6 ani şi nu la cea
de 7. (1)
La Universitatea din Georgia a fost efectuat un studiu
cu tema “Influenţa amenajărilor şcolare asupra realizărilor
studenţilor” în urma căruia s-a stabilit că iluminatul, alegerea
culorilor şi ferestrele joacă un rol important în rezultatele
elevilor. (2)
CONCLUZII
Din studiile efectuate a rezultat un număr de cazuri
apreciabil de copii/elevi care prezintă vicii de refracţie, după
cum urmează: Hipermetropie (5,6%), Miopie (3,3%),
Astigmatism hipermetropic (3,7%), Astigmatism miopic (2,6%),
Astigmatism mixt (1,5%), Deviaţii strabice (esotropii) (4,4%).
Screeningul oftalmologic scade procentul ambliopiilor
refractive, strabice sau mixte. Educaţia sanitară privind
necesitatea consultului oftalmologic trebuie realizată prin
includerea în Programul Naţional de Sănătate. Infecţiile sau
inflamaţiile oculare sunt mai frecvente în şcolile care nu au
condiţii de igienă corespunzătoare. Iluminatul suficient ar
reduce problemele vizuale prezente la copii.
În iluminarea sălilor de clasă trebuie să avem în
vedere în permanenţă necesitatea creşterii intensităţii luminii
fluorescente faţă de lumina incandescentă pentru a se păstra
calităţile cromatice ale iluminatului fluorescent şi confortul
vizual necesar.
Prin cercetările luxmetrice efectuate în şcolile
urmărite pe parcursul celor 5 ani am observat nivelul crescut al
iluminatului fluorescent faţă de cel incandescent la şcolile în
care acesta mai era existent. Lipsa controlului periodic al
nivelului iluminatului cu ajutorul luxmetrului şi mai ales
exploatarea defectuoasă a surselor de iluminat a dus la această
depreciere foarte mare a iluminatului cu urmări nefavorabile
asupra confortului vizual.
În unele şcoli la care a fost schimbat iluminatul
incandescent cu iluminat fluorescent, unii copii care prezentau
vicii de refracţie au acuzat fenomene de oboseală vizuală.
Pentru a restabili o ambianţă vizuală convenabilă
desfăşurării activităţii şcolare, a fost necesară creşterea intensităţii
iluminatului fluorescent prin suplimenarea numărului de lămpi
fluorescente spre a-i da o coloraţie nuanţată către galben, cu
proprietăţi de refringenţă spre emetropie.
La elevii la care s-au efectuat măsurători ale AV şi
refracţiei oculare s-a constatat corectarea acestora după
prescrierea de ochelari şi a măririi intensităţii luminoase. O parte
din ei a prezentat fenomene ca: iritaţie conjunctivo-palpebrală
(blefarite, conjunctivite, orjelete), alţii prezentau fenomene de
oboseală vizuală.
Un mare număr dintre copiii examinaţi au acuzat
fenomene de oboseală vizuală în primele luni de la introducerea
iluminatului fluorescent în şcolile unde mai exista iluminat
incandescent; după 6 luni procentul celor care se plângeau de
acest fenomen a scăzut la mai puţin de 50%.
Acest fapt scoate în evidenţă posibilităţile de adaptare
ale organismului uman la condiţiile noi de mediu. O altă parte
dintre elevi a prezentat fenomene de oboseală vizuală la
iluminatul incandescent.
Cauza acestei deficienţe a fost nivelul scăzut al
iluminatului. Copiii care prezentau fenomene de oboseală
vizuală la iluminatul natural erau aceia care aveau vicii de
refracţie necorectate.
Lipsa controlului periodic al nivelului iluminatului cu
ajutorul luxmetrului şi mai ales exploatarea defectuoasă a
surselor de iluminat a dus la această depreciere foarte mare a
iluminatului cu urmări nefavorabile asupra confortului vizual.
S-a urmărit amplasarea băncilor în sălile de clasă faţă
de ferestre şi de tipul iluminatului. În acest sens s-a sugerat
modificarea numărului de rânduri de bănci în clasele unde erau
câte 4 rânduri.
Se observă că nivelul intensităţii iluminatului este mai
mare în sălile de clasă orientate către Est, scade în intensitate în
sălile orientate către Nord, valori intermediare obţinându-se în
sălile orientate către Vest şi Sud.
De asemenea, se observă că nivelul intensităţii luminii
scade de la nivelul băncilor situate lângă fereastră către rândul
doi şi trei atât în iluminat natural cât şi în iluminat mixt
(artificial incandescent şi natural).
S-a constatat o creştere a randamentului şcolar la
copiii cu vicii de refracţie corectate şi la copiii care învaţă în
şcoli unde a fost schimbat sistemul de iluminare din
incandescent în fluorescent.
Aşezarea surselor de lumină în raport cu elevii este
importantă. În sălile de clasă elevii ar trebui să fie aşezaţi în
bănci în aşa fel încât să nu privească în lumină directă. Elevii ar
trebui lăsaţi să definească cantitatea de lumină care le conferă un
confort şi o funcţie vizuală maximă. Este recomandată
iluminarea focală, controlată de copil, precum o lampă de masă.
BIBLIOGRAFIE
Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogdănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatică,
Editura Universitas XXI, Iaşi 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practică,
Editura Junimea, Iaşi, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influenţa iluminatului şi culorilor asupra
eficienţei vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.
1.
2.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 36
ASPECTE CLINICE
APORTUL TOMOGRAFIEI ÎN COERENŢA OPTICĂ ÎN
DIAGNOSTICUL ŞI CLASIFICAREA EDEMULUI MACULAR
DIABETIC
DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRIŞ 4
1,4
Spitalul Militar Cluj-Napoca, 2,3 Centrul de Investigaţii Oftalmologice Review, Cluj-Napoca
Cuvinte cheie: edem
macular
diabetic,
tomografie în coerenţa
optică
Rezumat: Scopul lucrării este de a evalua aportul tomografiei în coerenţa optică (OCT) în diagnosticul
şi clasificarea edemului macular diabetic. Material şi metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic şi
examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin îngroşare retiniană localizată sau difuză (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular tracţional (19 cazuri) şi edem macular asociat cu decolare seroasă foveolară (10 cazuri).
A existat o bună corelare între examinarea OCT, cea angiofluorografică şi examinarea biomicroscopică
a maculei. Concluzii: OCT reprezintă o tehnică obiectivă şi precisă în diagnosticul edemului macular
diabetic, permiţând totodată o clasificare mai amplă a acestuia.
Keywords:
diabetic
macular edema, optical
coherence tomography
Abstract: Purpose: is to evaluate the contribution of optical coherence tomography (OCT) in the
diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.
INTRODUCERE
Edemul macular diabetic (EMD) este principala cauză
de scădere a acuitătii vizuale la pacienţii diabetici. Termenul de
edem macular (EM) se referă la îngrosarea retiniană situată la
nivelul maculei, secundară unei leziuni la nivelul barierei
hematoretiniene interne. Diagnosticul edemului macular se
bazează pe examinarea biomicroscopică a maculei, difuzia
constatată la angiofluorografie (AFG), iar, mai nou pe
informaţiile calitative şi cantitative despre structura şi grosimea
maculei aduse de tomografia în coerenţă optică (OCT).
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul acestui studiu este de a evalua aportul OCT în
diagnosticul şi clasificarea EMD, cunoscând faptul că abordarea
terapeutică a acestuia este diferită în funcţie de tipul EM.
Am efectuat un studiu clinic retrospectiv pe 228 de
ochi cu EMD. Cei 160 pacienţi incluşi în studiu prezentau diabet
zaharat tip 1 sau 2 şi au fost examinaţi la Centrul de Investigaţii
Oftalmologice Review din Cluj-Napoca în perioada ianuarie
2007 - mai 2010. La toţi pacienţii s-a efectuat OCT cu Stratus
OCT şi AFG cu Visucam Lite. La OCT diagnosticul de EM s-a
stabilit atunci când valorile grosimilor foveale şi extrafoveale au
depăşit 205 μm, respectiv 232μm pe harta maculară. (3) S-au
evaluat grosimea retiniană, prezenţa spaţiilor chistice, a
componentei tracţionale şi a decolării seroase foveolare (DSF).
La AFG a fost consemnată difuzia colorantului la nivelul
maculei. A fost deosebit aspectul difuz sau focal, precum şi
acumularea colorantului în spaţii chistice. Examenul
biomicroscopic al fundului de ochi s-a efectuat cu lentila Volk
de 90 D sau 78 D, utilizând fanta îngustă a biomicroscopului. A
fost notată prezenţa ariilor de îngroşare retiniană, a decolării
posterioare a vitrosului, a tracţiunilor vitreo-retiniene sau a
membranelor epimaculare. S-a corelat aspectul OCT cu cel
angiofluorografic şi biomicroscopic.
La examenul OCT s-a constatat în majoritatea
cazurilor, şi anume 64,03%, prezenţa EM difuz şi/sau focal. EM
cistoid a fost prezent la 43 de ochi (18,85%). În 19 cazuri
(8,33%) EM s-a asociat cu o componentă tracţională
reprezentată de membrana epimaculară la 8 ochi (3,5%),
proliferarea fibroglială la 7 ochi (3,07%), şi hialoda posterioară
la 5 ochi (1,75%). La 10 ochi (4,38%) s-a evidenţiat DSF care
însoţea EM, de obicei de tip cistoid (la 8 ochi din 10). La 10
ochi (4,38%) grosimea foveală a fost normală la OCT deşi la
AFG s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de edem macular
întâlnite la examinarea OCT sunt reprezentate în figura 1.
La examenul AFG s-a observat de asemenea, prezenţa
EM difuz şi/sau focal în majoritatea cazurilor (150 de ochi,
65,78%). EM cistoid a fost decelat în 51 de cazuri (22,36%) şi
EM asociat cu o componentă tracţională în 12 cazuri (5,26%).
Ischemia maculară a fost întâlnită în 10 cazuri (4,38 %). În 5
1
Autor Corespondent: Diana Popa, Spitalul Militar Cluj-Napoca, Str. G-ral Traian Mosoiu, Nr. 55, Cluj-Napoca, România; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 37
ASPECTE CLINICE
cazuri (2,19%) nu s-a observat difuzia colorantului. Tipurile de
EM întâlnite la examinarea angiofluorografică sunt reprezentate
în figura nr. 2.
Figura nr. 1. Tipuri de EM întâlnite la OCT
Figura nr. 2. Aspecte AFG ale EMD
Şi la examenul biomicroscopic s-a constatat în
majoritatea cazurilor prezenţa EM difuz sau focal (171 globi
oculari reprezentând 75% din total). EM cistoid s-a decelat în 40
de cazuri (17,54%), iar EM asociat cu o componentă tracţională
în 12 cazuri (5,26%). EM nu a fost diagnosticat sau a fost incert
în 5 cazuri (2,19%). Tipurile de EM întâlnite la examinarea
biomicroscopică a fundului de ochi sunt reprezentate în figura
nr. 3.
Figura nr. 3. Tipuri de edem macular diabetic decelate la
examenul biomicroscopic al fundului de ochi
Prezentarea comparativă a rezultatelor celor trei tipuri
de examinări este prezentată în figura nr. 4.
Figura nr. 4. Corelaţia rezultatelor celor trei tipuri de
examinări
Se observă că decolarea seroasă foveolară (DSF) se
evidenţiază doar la examinarea OCT, iar ischemia maculară doar
la angiofluorografie. EM diabetic trebuie diferenţiat de
maculopatia ischemică. Aceasta este determinată de ocluzia
capilarelor în centrul maculei cu lărgirea zonei avasculare
foveolare. Ischemia maculară s-a evidenţiat exclusiv prin
examinare angiofluorografică în 10 cazuri (4,38%). Maculopatia
ischemică izolată nu se tratează prin fotocoagulare laser. În
câteva cazuri EM nu a fost observat la examenul biomicroscopic
al maculei, în timp ce la OCT s-a constatat o creştere uşoară a
grosimii maculei. Aceasta se explică prin faptul că o îngroşare
maculară se suspectează la examenul biomicroscopic al fundului
de ochi atunci când aceasta depăşeşte 310 μm. În alte cazuri s-a
constatat o difuzie uşoară a colorantului la nivelul maculei la
AFG în timp ce la OCT grosimea retiniană era normală,
explicate prin eficienţa mecanismelor de pompă de la nivelul
barierei hematoretiniene interne.
OCT permite o evaluare cantitativă a edemului
macular, măsurând cu exactitate grosimea retiniană. Această
măsuratoare este reproductibilă şi precisă. (8, 10) EM difuz şi
focal (localizat) a fost prezent în majoritatea cazurilor (în
64,03% din cazuri diagnosticat la OCT, 65,78% la AFG şi 75%
la examenul biomicroscopic al maculei). Diagnosticarea lui este
importantă pentru că acest tip de edem răspunde bine la
fotocoagularea maculară în grilă sau focală. (9) EM cistoid
produce în general o îngroşare mai importantă a retinei, el
constituind un factor de prognostic funcţional nefavorabil. (6) În
aceste cazuri fotocoagularea laser maculară este adesea
ineficientă, putându-se opta pentru administrarea intravitreană
de steroizi sau agenţi anti-VEGF. Examinarea OCT permite un
studiu mai exact al interfeţei vitreo-retiniene şi facilitează
diagnosticul EMD tracţional prin identificarea unei componente
tracţionale. Există o corelare semnificativă între prezenţa
tracţiunii vitreo-retiniene şi degradarea funcţională. (7)
Diagnosticarea unei componente tracţionale a edemului macular
este deosebit de importantă datorită abordării terapeutice. S-a
arătat că acest tip de edem nu răspunde bine la tratamentul prin
fotocoagulare laser. (1,5) La aceşti pacienţi se va lua în
considerare îndepărtarea componentei tracţionale prin chirurgie
vitreo-retiniană. (4, 11)
Decolarea seroasă foveolară (DSF) care însoţea EM a
fost identificată doar la examinarea OCT. Ea s-a întâlnit în
puţine cazuri (10 globi ocular, reprezentând 4,38%) şi nu s-a
putut decela la examinarea angiofluorografică sau
biomicroscopică. Alţi autori au găsit la examenul OCT un
procent mai mare, şi anume 23,6%, de DSF asociate EMD. (2)
Nu sunt clarificate valoarea prognostică şi patogenia acestora.
Prezenţa EM cistoid, a EM asociat cu DSF sau asociat
cu o componentă tracţională constituie un factor de risc în cursul
evoluţiei EMD. De aceea ni s-a părut utilă clasificarea edemului
macular diabetic în funcţie de aspectul OCT al acestuia, şi
anume în :
1. Edem macular prin îngroşare maculară difuză sau localizată
(focală)
2. Edem macular cistoid
3. Edem macular tracţional
4. Edem macular cu decolare seroasă foveolară.
Această clasificare a EMD este utilă în orientarea
terapeutică şi explică în acelaşi timp mecanismele
fiziopatologice ale EM. Această clasificare ţine cont de mai
mulţi parametri cum sunt tipul focal sau difuz al edemului,
localizarea acestuia, aspectul său, în special dacă este cistoid sau
nu, existenţa sau absenţa unei componente tracţionale sau a unei
DSF asociate. Aceşti parametri sunt importanţi atât în
prognosticul funcţional cât şi în abordarea terapeutică.
CONCLUZII
În edemul macular diabetic OCT completează cu
succes examinarea biomicroscopică a maculei şi examinarea
angiofluorografică. OCT analizează cu acurateţe structura
ţesutului retinian şi măsoară cu exactitate grosimea retinei,
oferind şi informaţii despre interfaţa vitreo-retiniană. OCT
reprezintă o tehnică obiectivă şi precisă în diagnosticul edemului
macular diabetic, permiţând totodată o clasificare mai amplă a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 38
ASPECTE CLINICE
acestuia.
Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to do
a grid laser for diabetic macular edema. Doc Ophthalmol
1999: 97(3-4):415-19.
2. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.
3. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.
Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9.
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein
angiographic
and
optical
coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 39
ASPECTE CLINICE
MODIFICĂRI ALE PARAMETRILOR HEMODINAMICI
OCULARI MĂSURAŢI PRIN ECOGRAFIE DOPPLER COLOR LA
PACIENŢII CU GLAUCOM PROGRESIV
DORINA E. POPA 1, ADRIANA STĂNILĂ2, I. BOCA3
1,3
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte
cheie:
ecografie
doppler
color, glaucom primar
cu unghi deschis, fluxul
sanguin
ocular,
progresia deficitelor de
câmp vizual
Rezumat: Scopul studiului este de a găsi existenţa unei alterări în hemodinamica retrobulbară la
pacienţii cu glaucom progresiv faţă de pacienţii cu boala stabilă. Material şi metodă: 35 de pacienţi cu
glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) au fost incluşi în studiu. S-au efectuat controale
oftalmologice timp de 24 de luni la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul
FO şi perimetrie computerizată în vederea determinării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat
ecografie doppler color şi s-au măsurat velocităţile sistolice şi enddiastolice în artera oftalmică (AO),
artera centrală a retinei (ACR) şi arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost
calculat automat de aparat. Rezultate: Din cei 35 de pacienţi, 9 au înregistrat progresie a bolii prin
evoluţia deficitelor perimetrice. Comparativ cu pacienţii cu boala stabilă, pacienţii cu progresie a bolii
au prezentat în cadrul măsurătorilor doppler o creştere semnificativă a indicelui de rezistivitate (IR) în
artera oftalmică – valoare medie 0,80 (p=0,028) şi o viteză enddiastolică scăzută în artera oftalmică –
valoare medie 2,32 cm/sec (p=0,03). Concluzii: La pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis şi
progresie a bolii, măsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arată o creştere semnificativă a
rezistenţelor vasculare în artera oftalmică şi o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmică.
Keywords:
colour
Doppler imaging,open
angle glaucoma, ocular
blood flow, visual field
progression
Abstract: The purpose of the study is to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in
patients with progressive glaucoma than patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolice ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Of the 35
patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared with
patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a significant
increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery - averaged 0.80 (p = 0.028) and a low
speed in the ophthalmic artery enddiastolică - average 2.32 cm / sec (p = 0.03). Conclusion: In patients
with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar hemodynamic
parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a decrease in
ophthalmic artery enddiastolice velocity in ophthalmic artery.
INTRODUCERE
Factorul vascular deţine un rol important în patogenia
neuropatiei optice glaucomatoase. S-au adunat din ce în ce mai
multe dovezi prin studii clinice, care arată ca anomalii ale
circulaţiei retrobulbare sunt implicate atât în patogenia cât şi în
progresia deficitelor de câmp vizual din glaucom. (1-3)
Pe lângă alte numeroase tehnologii care s-au dezvoltat
în ultimii ani în scopul evaluării fluxului sanguin ocular,
ecografia doppler color îşi are locul ei strategic şi deosebit de
util prin lipsa de invazivitate, acurateţea şi repetabilitatea în timp
a măsurătorilor.(4,5)
În glaucomul primar cu unghi deschis au fost raportate
anomalii ale fluxului sanguin ocular în artera oftalmică, artera
centrală a retinei şi arterele ciliare posterioare.(6-12)
Studiile anterioare au arătat scăderea perfuziei
nervului optic, retinei şi scăderea velocităţilor sanguine în vasele
retrobulbare la subiecţii cu glaucom cu tensiune normală
comparativ cu subiecţii sănătoşi. (13) De asemenea, deficitele de
perfuzie se corelează cu deficitele perimetrice şi cu modificările
asimetrice de câmp vizual la pacienţii cu neuropatii optice
glaucomatoase.(14-16)
Acest studiu porneşte de la ipoteza că la pacienţii cu
glaucom compensat din punct de vedere al tensiunii
intraoculare, la care tensiunea arterială este menţinută în limite
normale şi la care există o progresie a deficitelor perimetrice,
factorul de risc este alterarea perfuziei nervului optic.
Valoarea măsurătorilor hemodinamicii retrobulbare în
detectarea pacienţilor cu risc crescut de progresie a bolii este
încă necunoscută.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este de a găsi existenţa unei alterări în
hemodinamica retrobulbară la pacienţii cu glaucom progresiv
faţă de pacienţii cu boala stabilă.
Este un studiu retrospectiv pe 35 de pacienţi cu
glaucom care au întrunit criteriile de includere.
1
Autor Corespondent: Dorina E. Popa str.G-ral T. Mosoiu, nr. 9, Sibiu, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0724287479
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 40
ASPECTE CLINICE
Pacienţii au fost supuşi unui examen oftalmologic
complet, inclusiv determinarea refracţiei oculare. Măsurarea
tensiunii intraoculare s-a realizat prin aplanotonometrie
Goldmann în cadrul fiecărei vizite, la intervale de 4 luni, la fel şi
examinarea câmpului vizual cu perimetru computerizat
Humphrey program 30-2 threshold full field.
Ecografia doppler color a vaselor retrobulbare s-a
realizat cu un aparat Acuson Siemens cu un transductor liniar de
7,5 MHz, măsurându-se vitezele sanguine sistolice şi
enddiastolice în artera oftalmică (AO), artera centrală a retinei
(ACR) şi arterele ciliare posterioare (ACP).
Indicele de rezistivitate al lui Pourcelot (IR), fiind
raportul: PSV-EDV/ PSV, a fost calculat de aparat după
măsurarea componentelor din curbele velocimetrice.
S-au stabilit criterii de includere şi excludere din
studiu pentru a obţine un eşantion omogen de pacienţi cu
glaucom primitiv cu unghi deschis.
Criteriile de includere sunt: diagnosticul de glaucom
primitiv cu unghi deschis; modificări de câmp vizual incipiente
sau medii; vârsta ≥ 40ani; acuitatea vizuală corectată ≥ 0,3; viciu
de refracţie ± 6D; Tio < 21 mmHg cu tratament medicamentos;
dorinţa de a coopera la studiu.
Criteriile de excludere: orice altă formă de glaucom
alta decât GPUD; orice patologie oculară: retinopatie diabetică,
degenerescenţă maculară, afecţiuni vasculare retiniene; chirurgie
oculară, laser; afecţiuni medicale grave: HTA necontrolată,
diabet.
Consulturile s-au efectuat la 4 luni timp de 2 ani intre
2008-2010. pentru a determina starea oculară, aspectul papilei,
Tio, modificările de câmp vizual.
Progresia glaucomului s-a considerat dacă un defect
preexistent s-a adâncit sau s-a mărit sau dacă a apărut un alt
defect.
A fost luat în considerare de la fiecare pacient, un ochi
ales aleatoriu iar la pacienţii cu glaucom progresiv a fost ales
ochiul cu progresie a deficitelor perimetrice. În cazul în care
ambii ochi prezentau progresie, a fost selectat aleatoriu unul
dintre cei doi ochi.
În prezentarea caracteristicilor demografice ale lotului
studiat am folosit statistica descriptivă indicând valorile medii şi
abaterea standard.
În analiza statistică a datelor a fost utilizat testul
nonparametric Mann-Whitney pentru evaluarea diferenţelor
măsurătorilor doppler între pacienţii cu glaucom progresiv şi cei
cu boala stabilă.
Au fost trasate curbele ROC (Receiver Operating
Characteristic) pentru a obţine specificitatea şi sensibilitatea
variabilelor studiate în detectarea unui test pozitiv pentru
glaucomul progresiv.
REZULTATE
Datele demografice ale ochilor luaţi în studiu sunt
prezentate în tabelul 1.
După selectarea pacienţilor la care s-a înregistrat
progresie a glaucomului, datele au fost comparate (tabel 2) şi sau observat diferenţe semnificative statistic între indicele de
rezistivitate în artera oftalmică (p=0,02) şi viteza endiastolică în
artera oftalmică (p=0,03) la grupul de pacienţi cu glaucom
progresiv faţă de cei cu boala stabilă.
Datele sunt prezentate ca valori medii ± SD,
TIO=tensiune intraoculară, RI=indicele de rezistivitate,
VED=viteza enddiastolică, VS=viteza maxima sistolică,
OFT=artera oftalmică, ACR=artera centrală a retinei,
ACP=arterele ciliare posterioare
Tabelul nr. 1. Datele demografice ale ochilor luaţi în studiu
Nr. ochi = 35
media±
abaterea
standard
Sex
Bărbaţi
17
Femei
18
64±10,48
Vârsta
20,23±4,36
Presiunea intraoculară
Artera oftalmică
0,77±0,06
Indicele de
rezistivitate
Artera centrală a retinei
0,74±0,09
Arterele ciliare posterioare
0,71±0,07
Artera oftalmică
17,32±10,96
Viteza
maxima
Artera centrală a retinei
12,20±4,17
sistolica
12,31±5,60
Artera oftalmică
3,84±3,04
Viteza
enddiastolică Artera centrală a retinei
2,30±1,36
3,43±1,62
Tabelul nr. 2. Datele demografice ale celor două grupuri de
pacienţi cu progresie a bolii/ boală neprogresivă
Glaucom
Glaucom stabil
P
progresiv (n=9)
(n=26)
68,78±8,01
62,35±10,85
0,130
Vârsta (ani)
6/3
11/15
Sex (m/f)
19,66±3,90
20,42±4,56
.569
TIO
RI OFT
0,81±0,04
0,76±0,06
.028
0,73±0.09
0,74±0,10
.544
RI ACR
0,74±0,59
0,70±0,07
.212
RI ACP
2,32±0,88
4,37±3,34
.031
VED OFT
12,39±3,45
19,03±12,05
.086
VS OFT
2,98±0,71
3,00±1,14
.691
VED ACR
11,89±4,09
12,31±4,28
.821
VS ACR
3,44±2,06
3,43±1,49
.734
VED ACP
13,62±7,68
11,86±4,79
.821
VS ACP
Am dorit sa analizăm datele obţinute prin prisma
valorii predictive a parametrilor studiaţi asupra progresiei bolii
şi am trasat curbele ROC pentru toate variabilele măsurate (fig.
1).
Dintre acestea doar indicele de rezistivitate în artera
oftalmică (aria de sub curbă 0,748) şi indicele de rezistivitate în
arterele ciliare posterioare (aria de sub curbă 0,641) au o valoare
predictivă pentru progresia glaucomului.
DISCUŢII
Măsurătorile prin ecografie doppler ale parametrilor
hemodinamici retrobulbari la pacienţii cu glaucom primar cu
unghi deschis au arătat în studiul nostru, că pacienţii cu
progresie a deficitelor de câmp vizual au indicele de rezistivitate
în artera oftalmică semnificativ crescut şi viteza enddiastolică în
artera oftalmică semnificativ scăzută, comparativ cu pacienţii
fără progresie a bolii.
Indicele de rezistivitate descris de Pourcelot în 1975,
este o măsură a aportului sanguin într-un anumit ţesut, el are
valoare de la 0 la 1, cu cât este mai mare semnifică o rezistenţă
distală la curgere mai mare.(15)
În studiul nostru, indicele de rezistivitate în artera
oftalmică este un parametru hemodinamic important prin faptul
că este o măsurătoare cu o reproductibilitate ridicată comparativ
cu indicele de rezistivitate în arterele ciliare posterioare care
poate avea o mai mare variabilitate din cauza dimensiunilor mici
şi traiectului sinuos al acestor vase.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 41
ASPECTE CLINICE
Figura nr. 1. Curbele ROC pentru măsurătorile doppler
efectuate
8.
9.
10.
11.
12.
Galassi et al. (1992) şi Nicolela et al. (1996) au
comunicat valori ale velocităţilor sanguine scăzute şi o creştere a
indicilor de rezistivitate în artera oftalmică, centrală a retinei şi
ciliarele posterioare la pacienţii cu glaucom.
Datele obţinute de noi sunt în concordanţă cu cele
obţinute de Galassi şi Drance care au identificat o creştere a IR
şi o scădere a VED în artera oftalmică la pacienţii cu progresie a
deficitelor de câmp vizual (Galassi) şi respectiv o scădere a
fluxului sanguin în artera oftalmică prin măsurători doppler
transcraniene la pacienţii cu glaucom progresiv faţă de cei cu
boala stabilă (Drance).
CONCLUZII
Alterarea fluxului sanguin ocular reprezintă un factor
de risc important în neuropatia optică glaucomatoasă iar studiul
nostru arată că este corelată cu deteriorarea câmpului vizual la
pacienţii cu glaucom. Creşterea indicelui de rezistivitate în
artera oftalmică poate fi un indicator pronostic pentru progresia
bolii la pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFIE
Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma,
Consensus series-6,p21-23
Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
13.
14.
15.
16.
17.
Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat
LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
PUBMED
Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
field correlations with color doppler studies in open angle
glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
658–662.
Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2006; 244: 978–983.
Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
2005:83:716-722.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 42
ASPECTE CLINICE
ANALIZA ROLULUI FUNCŢIILOR CORTEXULUI
PREFRONTAL ÎN DETERMINAREA DIFERENŢELOR DE
VÂRSTĂ ÎN PROCESAREA LIMBAJULUI: ACORDUL ÎN
NUMĂR GRAMATICAL DINTRE SUBIECT ŞI PREDICAT
MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj Napoca, 2Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada
3,4,5
Universitatea "Babeş-Bolyai", Cluj Napoca
Cuvinte cheie: cortex
prefrontal, memorie de
lucru, limbaj
Rezumat: Conform teoriei frontale a îmbătrânirii, înaintarea în vârstă este însoţită de modificări
dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modificări structurale şi funcţionale ale
cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma că deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea
sintactică. Participanţii incluşi în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) şi Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect,
Capacitate ML (redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi Regiune (substativ, verb, plus1 şi ultim). Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice a memoriei de lucru, susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite.
Keywords: prefrontal
cortex,
working
memory, language
Abstract: Acoording to the frontal lobe theory of aging, this porcess is asociated with a series of microand macro-structural chaneges at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence the sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age diferences in syntactic
processing. The participants included in the study N=134 has age, Young (n=72, m=22.06, sd=3.17)
and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing was
statistically analized using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two whitin subject varaibles, Type of phrase (number
agreement or disagreement) and Region of processing (subject, verb, the word ofter the verb or the last
word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory capacity of
sintactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of working memory.
INTRODUCERE
Ipoteza declinului executiv se bazează pe teoria
frontală a îmbătrânirii, formulată de West (1996). Conform
acestei teorii înaintarea în vârstă este însoţită de modificări
dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal
(Raz, 1999). Astfel, se constată o demielinizare a neuronilor
cortexului prefrontal ceea ce reduce eficienţa transmiterii
impulsurilor (Berkman şi colab., 1993; Raz, 2000), scade
receptivitatea la neurotransmiţători, se constată în special o
reducere a numărului de receptori ai dopaminei (Fulop & Seres,
1994), se reduce metabolismul celular, scade numărul sinapselor
(Gibson, 1983), se reduce abundenţa ramificaţiilor dentritice
(Uylings, West, Coleman, de Brabander, & Flood, 2000) şi
creşte concentraţia structurilor patologice (ex. plăgi senile),
acestea având o concentraţie mai mare în ariile frontale şi
temporale (Ferrer-Caja şi colab., 2002). Modificările structurale
sunt însoţite de modificări funcţionale. La nivelul cortexului
prefrontal (CPF) se observă un declin selectiv al fluxului
sanguin cerebral, comparat cu lobul temporal sau parietal şi o
reducere a metabolismului glucozei. Aceste pierderi nu
afectează în mod egal toate ariile corticale prefrontale. Dintre
ariile cortexului prefrontal, cele mai semnificative modificări
structurale şi funcţionale sunt înregistrate la nivelul cortexului
prefrontal dorso-lateral şi cortexul orbitofrontal (Band,
Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Modificări structurale şi
funcţionale ale cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul
funcţiilor asociate cu activarea acestor arii corticale, în special
cea a memoriei de lucru. În literatura de specialitate există o
serie de date, care susţin existenţa unui deficit la nivelul
memoriei de lucru, în populaţia vârstnicilor (Light şi Capps,
1986, Verhaeghen şi colab., 1993). Utilizarea paradigmei de
monitorizare a cuvintelor a permis investigarea sensibilităţii la
greşeli gramaticale la vârstnici. Rezultatele obţinute indică o
creştere generală a timpului şi a ratei erorilor, dar nu s-a pus în
evidenţă o diferenţă în sensibilitatea la aceste greşeli (Waldstein
& Baum, 1992). Parcurgerea cuvânt cu cuvânt a unor fraze
ambigue structural nu a evidenţiat diferenţe de timp în
procesarea zonei de dezambiguizare între tineri şi vârstnici
(Kemtes & Kemper, 1996), cu toate că vârstnicii au fost afectaţi
mult mai puternic de componenta off-line a evaluării. Aceste
date susţin că înaintarea în vârstă nu afectează procesele
psiholingvistice în sine (evaluate prin paradigme on-line) ci
afectează posibilitatea de a opera eficient cu semnificaţiile deja
elaborate (abilitate evaluată prin probe off-line). Studiile
prezentate susţin implicarea unei capacităţi ML specifice în
procesele de analiză sintactică, a cărei capacitate nu este afectată
de vârstă (Waters & Caplan, 1996; Waters & Caplan, 2005).
La polul opus se situează acele studii care susţin
implicarea unei capacităţi ML generale în procesarea sintactică.
Astfel, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, şi Brownell (1995)
1
Autor Corespondent: Dunca Maria, nr.760, Vişeu de Jos, Jud. Maramureş, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0 757664303
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 43
ASPECTE CLINICE
au arătat că vârstnicii au rezultate mai slabe în sarcinile care
presupun coindexarea componentelor frazei a căror poziţie a fost
modificată. De exemplu, în enunţul Croitorul a confecţionat
halatul de care actorul de la teatru avea nevoie pentru piesa de
mâine, cuvântului halatul poate obţine un rol tematic doar după
stabilirea legăturii existente între cuvântul avea nevoie (în formă
canonică, ... avea nevoie de halat). În astfel de sarcini vârstnicii
prezintă o sensibilitate redusă la relaţia existentă între
componentele distanţate. În acelaşi sens, indică şi rezultatele
oferite de studiile efectuate de King & Just (1991) şi StineMorrow, Loveless & Soederberg (1996). În ambele studii s-au
înregistrat diferenţe semnificative între performanţele subiecţilor
vârstnici la frazele sintactic ambigue şi non-ambigue.
Existenţa unei singure resurse ML implicate în
procesarea sintactică este susţinută şi de datele oferite de studiile
efectuate pe pacienţi afazici. În cazul acestora s-a constatat că
diversitatea simptomatologiei poate fi redusă la diferenţe în gradul
deficitului localizat la nivelul ML (MacDonald, Just & Carpenter,
1992). Datele indică o corelaţie semnificativă între, declinul
capacităţii ML şi deficitul gramatical (Zurif, Swinney, Prather,
Wingfield & Brownell, 1995; Carpenter, Miyake & Just, 1994).
Datele oferite de neuroştiinţele cognitive arată că această relaţie se
poate explica prin substratul comun al funcţiilor vizate, procesare
sintactică şi capacitate ML (Kemtes & Kemper, 1996; Kemper,
1988). Însumând datele empirice prezentate, putem reliefa două
aspecte: i) deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte
implicarea unor resurse unitare sau distribuite ale ML în
explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea sintactică; ii) există
o convergenţă care sugerează o similaritate a performanţelor
vârstnicilor şi pacienţilor afazici în sarcinile de dezambiguizare
lexicală. Similaritatea se explică prin declinul la nivel neuronal ce
caracterizează înaintarea în vârstă (West, 1996). Studiul îşi
propune verificarea celor două modele în contextul unui proces
sintactic mai puţin investigat, stabilirea acordului în număr între
subiect şi predicat. Dacă integrarea informaţiilor sintactice
presupune menţinerea acestora în stare activată până în momentul
extragerii semnificaţiei frazei, atunci distanţarea componentelor
relaţionate sintactic va duce la un declin în detectarea anomaliilor.
Însă acest efect va afecta în mod special participanţii vârstnici,
deoarece în cazul lor există un declin al capacităţii ML (Spencer
& Raz, 1995). Menţinerea în stare activată a trăsăturilor sintactice
ale verbului permite detectarea timpurie a violării regulilor de
acord. Subiecţii vârstnici vor înregistra timpi mai lungi în
procesarea verbului, efect ce va afecta doar frazele incorecte lungi
nu şi cele corecte. În cazul tinerilor nu se vor înregistrat
interacţiunea variabilelor menţionate.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul îşi propune verificarea ipotezei conform căreia
există modificări privind menţinerea în stare activată a
trăsăturilor sintactice ale verbului în scopul detectării timpurii a
violării regulilor de acord la subiecţii vârstnici.
Numărul participanţilor incluşi în studiu a fost de
N=134, împărţiţi în două categorii pe baza vârstei, Tineri (n=72)
şi Vârstnici (n=62). Media de vârstă în categoria participanţilor
tineri a fost de, m=22.06 (s=3.17), iar în categoria vârstnicilor a
fost de, m=65.95 (s=5.94). Scorul la proba RST în categoria
tinerilor a fost de, m=36.66 (s=7.25), iar în categoria vârstnicilor
a fost de, m=26.624 (s=7.19). Subiecţii aparţinând ambelor
grupe de vârstă au fost randomizaţi în două grupuri, unul a
parcurs varianta scurtă a probei şi celălalt varianta lungă.
Fiecare participant avea vederea normală sau corectată la
normal.
Proba Reading Span (RST) - Proba evaluează
capacitatea memoriei de lucru (Just & Carpenter, 1992). Sarcina
include 60 de perechi de fraze - cuvânt, structurate în 5 serii.
Fiecare serie include 3 şiruri de astfel de perechi. Gradul de
dificultate al seriilor creşte progresiv, în funcţie de numărul de
perechi fraze – cuvânt (între 2 şi 6) incluse în şirurile serie.
Rezolvarea corectă implică decizia asupra corectitudinii
gramaticale a frazei şi reţinerea cuvântului ce urmează fiecare
frază (pentru o descriere detaliată vezi capitolul 6.2).
Proba de Sensibilitate la Dezacordul în Număr
(PSDN) – Forma lungă cât şi în forma scurtă a fost alcătuit din
40 de fraze test şi 40 de fraze de umplutură. Acordul/dezacordul
în număr, în enunţurile test s-a stabilit între subiect şi verbul
copulativ în felul următor: acord în 20 de enunţuri (10 de tip SS,
subiect singular şi verb singular şi 10 de tip PP, subiect plural şi
verb plural) şi dezacord în 20 de enunţuri (10 de tip SP, subiect
la singular şi verb la plural şi 10 de tip PS, subiect la plural şi
verb la singular). Astfel sau generat patru tipuri de fraze:
Restaurantul de lângă cabană este frecventat de turişti (SS),
Restaurantele de lângă cabane sunt frecventate de turişti (PP),
Restaurantul de lângă cabană sunt frecventat de turişti (SP) şi
Restaurantele de lângă cabane este frecventate de turişti (PS).
Distanţa dintre subiect şi verb a fost întotdeauna de 3 cuvinte
(care însumau între 15-20 de caractere), pentru enunţurile scurte
şi 8 cuvinte pentru enunţurile lungi (care însumau 35-40).
Variabila măsurată a experimentului a rezultat din
scăderea valorii prezise, pe baza analizei de regresie pentru
fiecare subiect în parte (variabila criteriu fiind timpul de
procesare a unei regiuni şi variabila predictor fiind lungimea
regiunii procesate) din valorile înregistrate (pentru o descriere
detaliată a demersului vezi Lorch & Myers, 1990). Regiunile
prelucrate statistic au fost: substantivul proxim (...cabană...),
verb (...este...), cuvântul ce urmează verbul, denumit plus1
(...frecventat...) şi ultimul cuvânt (...turişti). În procesarea
datelor s-a calculat media timpului de procesare pe frazele
corecte (de tip SS şi PP) şi frazele incorecte (de tip SP şi PS).
Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrat
statistic prin utilizarea procedurii ANOVA pentru un design
2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect, Capacitate ML
(redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup,
Tipul frazei (acord sau dezacord) şi Regiune (substativ, verb,
plus1 şi utim). Pragul de semnificaţie statistică setat a fost 0.05.
Prelucrările au fost efectuate separat pe variantele,
lungă şi scurtă, a probei, rezultatele descriptive obţinute pentru
varianta scurtă sunt prezentate în tabelul 1.
Analiza de varianţă efectuată relevă un efect al Tipului
frazei, F(1,71)=184.03, p<0.05, η²=0.81. Aceasta arată că
dezacordul prezent în fraze duce la o creştere semnificativă a
timpului de procesare cu 37,6 ms. Relevant din punct de vedere
al studiului este efectul Regiunii, F(3,213)=121.58, p<0.05,
η²=0.63, ceea ce înseamnă că se înregistrează diferenţe
semnificative în timpul de procesare a diferitelor regiuni ale
frazei. Comparaţiile în cadrul regiunilor arată că regiunea verbul
este procesat mai lent cu 44.93 ms faţă de viteza de procesare
expectată, în timp ce substantivul şi cuvântul ce urmează verbul
sunt procesate mai repede faţă de timpul expectat (-20.56 ms şi 12.27 ms).
Comparaţiile statistice indică diferenţe semnificatve
între timpul de procesare pentru toate cele patru regiuni. Efectul
Regiunii nu se manifestă la fel în cele două tipuri de fraze,
F(3,213)=166.68, p<0.05, η²=0.7. Din tabel reiese că timpul de
procesare este mult mai mare în frazele care conţin acord, faţă
de cele care conţin dezacord.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 44
ASPECTE CLINICE
Tabelul nr. 1. Datele descriptive înregistrate de cele două grupe în parcurgerea frazelor scurte (N=72)
Tipul
Regiune
Tineri
Vârstnici
frazei
(N=38)
(N=35)
Media
Abatere
Eroare
Media
Abatere
standard
standard
standard
Substantiv
-14.78
15.88
2.58
-32.15
4.27
Verb
-5.12
20.99
3.40
-16.38
3.88
Acord
Plus 1
-26.07
12.40
2.01
-42.41
3.71
Ultim
10.53
23.36
3.79
-0.83
6.20
Substantiv
-9.18
17.69
2.87
-26.14
3.38
Verb
96.14
53.48
8.68
105.09
6.77
Dezacord
Plus 1
13.17
23.48
3.81
6.20
6.72
Ultim
2.17
23.70
3.85
-11.76
5.00
Eroare
standard
25.26
22.94
21.93
36.68
20.01
40.08
39.76
29.55
Tabelul nr. 2. Datele descriptive înregistrate de cele două grupe în parcurgerea frazelor lungi (N=61)
Tipul
Regiune
Participanţi Tineri
Participanţi Vârstnici
frazei
(N=34)
(N=27)
Media
Abatere
Eroare
Media
Abatere
Eroare
standard
standard
standard
standard
Substantiv
1.33
20.71
3.55
-23.03
30.15
5.80
Verb
34.00
29.89
5.13
49.56
40.65
7.82
Acord
Plus 1
-32.04
19.63
3.37
-38.56
31.11
5.99
Ultim
22.48
35.24
6.04
6.42
57.33
11.03
Substantiv
13.98
40.00
6.86
-13.74
30.83
5.93
Verb
161.84
96.05
16.47
161.40
82.40
15.86
Dezacord
Plus 1
16.51
33.35
5.72
29.95
40.74
7.84
Ultim
17.51
40.45
6.94
6.27
70.62
13.59
În ceea ce priveşte participarea capacităţii ML, nu se
observă nici un efect care să susţină participarea sa în acest
proces. Valorile calculate pentru efectul Capacităţii ML, a
interacţiunii acesteia cu Tipul frazei x Regiune, toate sunt
nesemnificative, F<1. Efectele înregistrate în procesare a
frazelor corecte şi greşite se manifestă identic la subiecţii
aparţinând celor două categorii de subiecţi.
Rezultatele obţinute pentru varianta lungă indică o
prezenţă a efectului variabilei Tipul frazei, F(1,59)=164.41,
p<0.05, η²=0.73, frazele care conţin dezacord sunt procesate mai
lent decât cele care nu includ cu 46.69 ms (vezi tabelul 2).
Se mai înregistrează un efect al regiunii procesate,
F(3,177)=96.61, p<0.05, η²=0.62. Timpul de procesare a
verbului este în medie cu 101.7 mai lent decât cel expectat, în
timp ce procesarea substantivului şi a cuvântului ce urmează
verbul şi a ultimului cuvânt nu diferă semnificativ de timpul
expectat (-5.36, -6.03 şi 13.17 ms).
Comparaţiile între diferitele regiuni indică diferenţe
semnificative între timpul de procesare a verbului faţă de restul
regiunilor, şi a ultimului cuvânt faţă de restul. Nu există
diferenţe între procesarea substantivului şi a cuvântului ce
urmează verbul. Prezenţa unui efect semnificativ al interacţiunii,
F(3,177)=60.07, p<0.05, η²=0.5 arată că efectul regiunii nu se
manifestă în mod egal în ambele tipuri de fraze, timpul de
procesare a unor regiuni fiind mai lung doar în frazele care
conţin dezacord.
Nici de această dată nu s-au înregistrat efecte care să
implice capacitatea ML, efectele înregistrate se manifestă la
ambele categorii de subiecţi.
În final am inclus în analiză datele provenind din cele
două versiuni într-o analiză de varianţă cu 4 variabile, 2x2x2x2,
două variabile independente intergrup: varianta probei (scurtă
sau lungă), capacitate ML (crescută sau redusă); şi două
variabile independente intragrup: Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi regiune (verb sau neutră). Rezultatul nu indică
prezenţa unei interacţiuni între cele patru variabile, F(1,390)=
1.8, p>0.05, ceea ce confirmă rezultatele deja discutate.
CONCLUZII
Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice ML (Just & Carpenter, 1992; Just, Carpenter &
Keller, 1996), susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza
modelului resurselor distribuite (Waters & Caplan, 1996).
Ipoteza resurselor generale ML presupune o diferenţă
semnificativă între categoriile de vârstă ca urmare a faptului că
vârstnicii suferă un declin al acestei componente mnezice.
Deficitul mecanismelor de stocare şi menţinere în stare activată
a trăsăturilor gramaticale ale subiectului frazei, va afecta timpul
de detectare a dezacordului prezent (King & Just, 1991;
Carpenter, Miyake & Just, 1994).
La nivel statistic acesta ar fi fost susţinut de efecte
semnificative ale interacţiunii capacităţii ML cu variabilele
Frază, Distanţă Subiect-Verb şi Regiune. Rezultatele
procesărilor statistice însă arată că efectele menţionate sunt
nesemnificative statistic. Indicatorii mărimii efectului confirmă
faptul că lipsa semnificativităţii statistice nu reprezintă un
artefact, datorat puterii reduse al testului.
Lipsa interacţiunii capacităţii ML cu variabilele
manipulate, susţin ipoteza implicării unor resurse specifice în
procesarea acordului în număr. Conform acestui model,
capacitatea ML evaluată prin probele RST evaluează doar
resurse verbale generale ale ML nu şi cele specifice alocate
sintaxei (Waters & Caplan, 1996; Caplan & Waters, 1999;
Waters & Caplan, 2004). Înregistrarea unor diferenţe ale
scorurilor ML între cele două categorii de vârstă nu trebuie să se
asocieze cu diferenţe prezente la nivelul procesării sintactice.
1.
2.
BIBLIOGRAFIE
Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 45
ASPECTE CLINICE
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140.
Caplan D Waters GS. Verbal working memory and
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999;
22:114 –126.
Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory
constraints in comprehension: Evidence from individual
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.),
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San
Diego, CA: Academic Press, 1994.
Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling
examination of the executive decline hypothesis of
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002;
9: 231-249.
Fulop T Seres I Signal transduction changes in
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology
Letters 1994; 40: 259-268.
Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological
Chemistry 1983; 258: 11482-11486.
Just MA Carpenter PA
A capacity theory of
comprehension: Individual differences in working memory.
Psychological Review 1992; 99: 122-149.
Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
Raz N. Aging of the brain and its impact on cognitive
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum, 2000.
Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000.
20. Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
about memory aging: A quantitative integration of research
findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
1993; 48: 157 – 171.
21. Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
semantic context on word monitoring latencies in normal
aging. Journal of Speech Language Pathology and
Audiology 1992; 6: 217–222.
22. Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
comprehension of gardenpath sentences. Memory and
Cognition 1996; 24: 342-355.
23. Waters GS Caplan D Individual differences in working
memory capacity and on-line syntactic processing:
Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
24. Waters GS Caplan D The relationship between age,
processing speed, working memory capacity and language
comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
25. West RL An application of prefrontal cortex function
theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
120: 272-292.
26. Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
allocation of memory resources during sentence
comprehension: evidence from the elderly. Journal of
Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 46
ASPECTE CLINICE
ASPECTE ALE ANXIETĂŢII ŞI DEPRESIEI
LA COPILUL CU BALBISM
LUCIA SAMOCHIŞ1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3
1
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, 2Societatea Civilă Profesională de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3
Universitatea Queen's, Kingston, ON, Canada
Cuvinte
cheie:
anxietate,
depresie,
copil, balbism
Rezumat: Tulburările de comunicare reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le prezintă
copiii de vârstă şcolară. Comunicarea verbală cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această abilitate va avea ca efect creşterea
temerii de a vorbi. Diverse cercetări privind balbismul au urmărit legătura dintre balbism şi anxietate.
Balbismul se asociază adesea cu reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecinţele
negative ale dificultăţii de a vorbi corect. Sentimentele negative resimţite de către copil duc la o
concepţie despre sine scăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea
anxietăţii şi depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin
intervenţie psihologică de specialitate. Material şi metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta
cuprinsă între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) şi CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât şi la finalizarea acestuia. Intervenţia psihologică a constat în 10 sedinţe de grup, în care sau utilizat tehnici psihodramatice şi cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o scădere semnificativă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o scădere
semnificativă la anumite subscale la un prag de semnificaţie p<0.05. Pentru analiză, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: intervenţia realizată a diminuat parţial atât
anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive. La eşantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezentă în mai mică măsură decât simptomatologia anxioasă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificultăţilor emoţionale cu care se confruntă copilul balbic.
Keywords:
depression,
stuttering
Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the schoolaged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties face by the stuttering child.
anxiety,
child,
INTRODUCERE
Balbismul este o tulburare de comunicare asociată cu
reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea sau iritabilitatea,
amplificate de consecinţele negative ale incapacităţii de a vorbi
corect: evitarea frecventă a vorbirii, probleme în mediul social -
dificultăţi la şcoală, dificultăţi de relaţionare cu ceilalţi.
Despre relaţia dintre anxietate şi bâlbâială s-a dezbătut
şi continuă să se dezbată, de-a lungul anilor. Conform unor
cercetări recente, persoanele care se bâlbâie nu sunt diferite de
persoanele care nu se bâlbâie în termenii personalităţii şi
1
Autor Corespondent: Lucia Samochiş, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca, Str. Moţilor, nr. 68, Cluj Napoca, România; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 47
ASPECTE CLINICE
dispoziţiei. Din cercetările realizate până acum rezultă că
bâlbâiala nu este o consecinţă a unui anume tip de personalitate.
Ceea ce este însă demonstrat este că persoanele care se bâlbâie
au un nivel de anxietate socială crescut, iar anxietatea este mai
mult o consecinţă decât o cauză a bâlbâielii. Comunicarea
vorbită cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această
abilitate va avea ca efect creşterea temerii de a vorbi.
Dificultăţile sociale pe care le pot experimenta persoanele care
se bâlbâie duc la creşterea nivelului de anxietate. Anxietatea
crescută poate fi considerată o reacţie rezonabilă la dificultăţile
cu care are de-a face persoana bâlbâită, când prezintă simptome
fizice (blocaje, repetiţii de sunete etc.) şi consecinţele negative
ale acestora (dezaprobare din partea celorlalţi, evitarea vorbirii,
reacţii sociale negative, neajutorare etc.). Se pare că copiii care
prezintă dizabilităţi de vorbire au un risc crescut de a dezvolta
tulburări anxioase în perioada de adult tânăr. Adolescenţii care
se bâlbâie au un nivel crescut de teamă de comunicare faţă de
cei care nu se bâlbâie. Studiile arată că majoritatea persoanelor
care se bâlbâie cred că anxietatea lor joacă un rol important în
bâlbâiala lor şi de asemenea majoritatea clinicienilor care
tratează bâlbâiala consideră că anxietatea este o componentă
importantă a problemei clientului bâlbâit. (1)
Unele studii de specialitate arată că copiii şi tinerii cu
tulburări de anxietate pot prezenta risc crecut pentru eşec şcolar,
depresie, reţea săracă de suport social şi conflicte familiale.(2)
Tulburările de anxietate au fost raportate la copii cu tulburări de
comunicare. (3)
Conform lui Hedge, 1991, tulburările de comunicare
reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le
prezintă copiii de vârstă şcolară. Deoarece comunicarea este
importantă atât pentru învăţare cât şi pentru succesul în relaţiile
interpersonale, a avea o tulburare de comunicare poate fi
devastator pentru un copil de vârstă şcolară sau pentru un
adolescent. Câteva studii privind stima de sine la copiii cu
tulburări de comunicare au arătat că aceştia tind să aibă o
concepţie de sine scăzută (Drumond, 1976), care influenţează
tipul şi numărul interacţiunilor lor sociale. (4)
Într-un studiu care observă anxietatea socială şi teama
de comunicare socială s-a concluzionat că dificultăţile de limbaj
din copilăria mică sunt un precursor pentru fobia socială la
adolescenţă.(5)
Van Ripper and Emerick, 1984, afirmă că persoanele
cu tulburări de comunicare suferă emoţional, şi pentru că sunt
penalizaţi de către ceilalţi ei devin frustraţi şi experimentează
anxietate şi culpabilitate şi în ultimă instanţă acestea pot
conduce la furie şi ostilitate. Aceste sentimente resimţite de
către copil duc la o concepţie despre sine scăzută, putând
provoca chiar depresie. Glenn and Smith, 1998, prezintă câteva
strategii de construire a stimei de sine la copiii cu tulburări de
comunicare, printre care: identificarea punctelor tari,
autoumorul, înţelegerea propriilor sentimente, autodirecţionarea
spre sentimente pozitive, îmbunătăţirea stilurilor de comunicare
etc. (6)
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este evaluarea anxietăţii şi depresiei
la
copiii
balbici;
diminuarea
simptomatologiei
anxioase/depresive prin intervenţie psihologică de specialitate.
Cercetarea de faţă urmăreşte ca prim obiectiv
evaluarea anxietăţii şi a depresiei la un eşantion de 15 copii, cu
diagnostic de balbism, cu vârste cuprinse între 8 şi 16 ani. La
includerea în studiu s-a aplicat scala MASC (John March, 1997)
- figura 1 şi scala CDI (Maria Kovacs, 1982) - figura 2.
La evaluarea iniţială s-au observat scoruri crescute la
anumite subscale: Anxietate socială, Frici de performanţă, Scor
Total
MASC,
Separare/Panică;
respectiv
Probleme
interpersonale, Ineficienţă, Scor Total CDI.
Următorul obiectiv al cercetării este diminuarea
simptomatologiei anxioase, respectiv depresive la participanţii la
studiu, prin intervenţie de specialitate constând în 10 întâlniri de
grup, structurate cu tehnici de terapie cognitiv-comportamentală,
raţional-emotivă şi psihodramatică.
Figura nr. 1. MASC - faza iniţială
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 48
ASPECTE CLINICE
Figura nr. 2. CDI – faza iniţială
REZULTATE
După intervenţia realizată, s-au reaplicat scalele
MASC şi CDI participanţilor la grup. La aplicarea testului t
pentru eşantioane perechi, la un interval de încredere de 95%
(p≤0.05), la 14 grade de libertate, la nivel bidirecţional de
semnificaţie, faza iniţială 1-faza finală 2, pe subscalele MASC,
am obţinut rezultatele, conform tabelului 1. Se observă că
diferenţa este semnificativă la subscalele Simptome fizice,
Tensiune/Nelinişte, Somatic/Vegetativ, Anxietate Socială, Frici
de performanţă, Separare/Panică, MASC Total, Indexul
Tulburărilor Anxioase, la restul diferenţa nefiind semnificativă.
La aplicarea testului t pentru eşantioane perechi, la un
interval de incredere 95% (p≤0.05), la 14 grade de libertate, la
nivel bidirecţional de semnificaţie, faza iniţială 1-faza finală 2,
pe subscalele CDI, am obţinut rezultatele, conform tabelului 2.
Se observă că diferenţa este semnificativă la subscala Ineficienţă
precum şi la scorul CDI Total, la celelalte subscale diferenţa
nefiind semnificativă.
Tabelul nr. 1. Testul t pe eşantioane perechi – Diferenţe perechi MASC
Abaterea
t
Media
standard
SIMPTOME FIZ1CE 1
.867
1.187
2.827
SIMPTOME FIZICE 2
Tensiune/Nelinişte 1 –
.600
1.056
2.201
Tensiune/Nelinişte 2
Somatic/Vegetativ 1 .533
.743
2.779
Somatic/Vegetativ 2
EVITAREA LEZĂRII1
.600
1.183
1.964
EVITAREA LEZĂRII2
Perfecţionism 1 .667
1.234
2.092
Perfecţionism 2
Coping Anxios 1 .400
.986
1.572
Coping Anxios 2
ANXIETATE SOCIALĂ 1 .800
1.424
2.175
ANXIETATE SOCIALĂ 2
Umilire/Respingere 1
.467
.915
1.974
Umilire/Respingere 2
Frici de Performnţă1
1.067
1.335
3.096
Frici de Performanţă2
SEPARARE/PANICĂ 1
.733
1.223
2.323
SEPARARE/PANICĂ2
MASC TOTAL 1 1.267
1.280
3.833
MASC TOTAL 2
INDEXUL TULBURĂRILOR
ANXIOASE1 - INDEXUL
TULBURĂRILOR ANXIOASE 2
.533
.834
2.477
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 49
Grade de
libertate
Nivel bidirecţional de
semnificaţie
14
.013
14
.045
14
.015
14
.070
14
.055
14
.138
14
.047
14
.068
14
.008
14
.036
14
.002
14
.027
ASPECTE CLINICE
Tabelul nr. 2. Testul t pe eşantioane perechi – Diferenţe perechi CDI
Abaterea
Media
t
Standard
Scorul Total CDI 1.333
.488
2.646
Scorul Total CDI 2
Dispoziţie Negativă1
Dispoziţie Negativă 2
.267
.704
1.468
Probleme Interpersonale 1
Probleme Interpersonale 2
Ineficienţă 1
Ineficienţă 2
Anhedonie 1
Anhedonie 2
Stimă de sine negativă 1
Stimă de sine negativă 2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nivel bidirecţional
de semnificaţie
14
.019
14
.164
.400
1.121
1.382
14
.189
.533
.915
2.256
14
.041
.200
.414
1.871
14
.082
.133
.352
1.468
14
.164
CONCLUZII ŞI DISCUŢII
La acest grup, intervenţia realizată a diminuat parţial
atât anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive.
Simptomatologia depresivă nu pare a fi prezentă decât în mai
mică măsură decât simptomatologia anxioasă la copiii balbici, în
acest sens diferenţele între cele două evaluări, iniţială şi finală
nu au fost semnificative.
Terapia de grup este benefică pentru diminuarea
simptomelor de anxietate, formatul de grup reprezintă un cadru
care permite exersarea de abilităţi sociale (7), dezvoltarea şi
exersarea creativităţii şi spontaneităţii, a afirmării sinelui,
abilităţi pe care copilul le va folosi în viaţa socială.
1.
Grade de
libertate
Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
Glenn, E , Smith T. Building self-esteem of children and
adolescents with communication disorders. Professional
School Counseling 1998 Oct;2(1):39-47.
Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
De Chassey, J. Terapia comportamentală şi cognitivă a
tulburărilor de ritm şi fluenţă. Iaşi: Polirom; 2008.p.21.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 50
ASPECTE CLINICE
ROLUL PROTEINEI C REACTIVE ÎN EVALUAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR GLOBAL
ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2
1,2
Universitatea din Oradea
Cuvinte cheie: proteina
C
reactivă,
risc
cardiovascular,
screening
Rezumat: Patologia cronică a aparatului cardiocirculator reprezintă, la scară mondială, cauza
principală de deces atât la femei cât şi la bărbaţi. Identificarea şi tratamentul factorilor de risc
modificabili este o prioritate majoră a sistemelor moderne pe sănătate. Interesul crescut faţă de
ateroscleroză ca un proces inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. În această lucrare am urmărit asocierea valorilor crescute ale
proteinei C reactive cu alţi factori de risc prezenţi, în vederea obţinerii unor răspunsuri semnificative la
întrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactivă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea intensificării managementului factorilor
de risc, iniţierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.
Keywords: C Reactive
Protein, cardiovascular
risk, screening
Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the maîn cause of death
of both women and male. Identification and treatment of modifiable risk factors is a major priority of
modern health care systems. Growîng înterest în atherosclerosis as an înflammatory process draws
attention to C-Reactive Protein as a possible risk factor for cardiovascular events. În this work we
followed the association of elevated CRP with other risk factors, în order to obtaîn meanîngful answers
to questions about screening feasibility of this potential risk factor. C-reactive protein appears to be an
îndependent risk factor for cardiovascular disease, especially în women. Screening should be applied
selectively în those with central type adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal positive test
îndicates a need for încreased management of risk factors, înitiate an întensive treatment to reduce risk.
INTRODUCERE
Patologia cronică a aparatului cardiocirculator,
aterotromboza - adică boala coronariană, boala cerebrovasculară
şi boala arterială periferică reprezintă, la scară mondială, cauza
principală de deces atât la femei, cât şi la bărbaţi. Identificarea şi
tratamentul factorilor de risc modificabili este o prioritate
majoră a sistemelor moderne de sănătate, bazate pe prevenţie şi
promovarea sănătăţii.
Factorii de risc independenţi includ fumatul,
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, vârsta, istoricul
familial de boală coronariană şi dislipidemiile de tip aterogen
(LDL colesterol crescut, HDL colesterol scăzut). Alte
dislipidemii care pot contribui la creşterea riscului includ
hipertrigliceridemia şi creşterea lipoproteinelor.
Proteina C reactivă, un reactant de fază acută care
creşte în cursul proceselor inflamatorii, este un marker al
inflamaţiei cronice, posibil asociată cu boala cardiacă, stroke,
diabet, fiind independent de alţi factori de risc majori. Este
produsă de hepatocite ca un răspuns la creşterea citokinelor în
sânge, ca şi interleukina-6 şi TNF-α. La rândul lui proteina C
reactivă activează atât factori ai complementului cât şi celulele
endoteliale.
Interesul crescut faţă de ateroscleroză ca proces
inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un
posibil factor de risc pentru evenimente cardio-vasculare.
Asocierile între nivelele sanguine crescute şi boala
coronariană au fost observate, sugerând că determinarea
sistematică ar putea îmbunătăţi acţiunile de reducere a riscului
cardiovascular, neavând însă indicaţii clare despre populaţia
ţintă eligibilă pentru screening. Prevenţia primară şi screeningul
corespunzător al factorilor de risc cardiovasculari sunt apanajul
asistenţei medicale primare şi necesită o abordare optimă ţinând
cont de următoarele întrebări:
- Care sunt parametrii care cresc în realitate riscul cardiovascular?
În ce măsură scăderea lor contribuie la reducerea riscului?
Care este vârsta optimă pentru a începe un screening şi
până la ce vârstă acesta este eficient?
Criteriile unui screening populaţional sunt: condiţia
vizată să fie o problemă de sănătate publică în teritoriu, facilităţi
locale de diagnostic şi tratament să fie accesibile, modificări
prezente în faza latentă sau precoce a bolii, testele utilizate să fie
acceptate de populaţie, să existe timp adecvat în evoluţia bolii
pentru obţinerea rezultatelor în caz de diagnostic precoce.
SCOPUL LUCRĂRII
În acest studiu ne-am propus determinarea utilităţii şi
a metodei optime de screening populaţional pentru valori
crescute a proteinei C reactive, ca factor adiţional de risc cardiovascular.
Colectivitatea de referinţă este reprezentată de
1
Autor Corespondent: Zsuzsanna Farkas-Pall, str. Ady Endre nr 75, 410008, Oradea, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0 744471165
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 51
ASPECTE CLINICE
populaţia adultă cu vârsta cuprinsă în intervalul 35-55 ani,
avînd ca şi criteriu de includere cel puţin un factor de risc major
modificabil pentru boala cardiovasculară.
Grupul ţintă este format din 89 de persoane, dintre
care 49 femei şi 40 bărbaţi, aflaţi în evidenţa unui cabinet de
Medicină de Familie din mediu rural. Vârsta medie a fost de
46.5 ani la femei şi 48.5 la bărbaţi. Factorii de risc
cardiovasculari în grupul ţintă au fost identificaţi în cadrul unui
program de screening premergător studiului actual. Am urmărit
asocierea valorilor crescute a proteinei C reactive cu alţi factori
de risc prezenţi, în vederea obţinerii unor răspunsuri
semnificative la întrebările referitoare la fezabilitatea
screeningului acestui posibil factor de risc.
REZULTATE
În 18.3% dintre femei şi 10% dintre bărbaţi am găsit
nivele crescute ale proteinei C reactive în grupul ţintă.
Creşterea valorii s-a asociat în toate cazurile cu
obezitate de tip central, adică valori crescute ale perimetrului
abdominal, în timp ce doar 80% dintre bărbaţi şi 75.5% dintre
femei din grupul ţintă au avut PA crescut peste 94, respectiv 80
cm.
Un procent de 100% dintre femei şi 66% dintre bărbaţi
cu proteina C reactivă crescută au avut IMC peste 25, în timp ce
doar 30% din totalul bărbaţilor participanţi, respectiv 32.6%
dintre femei îndeplineau criteriul de supraponderalitate sau
obezitate.
Hipertrigliceridemie am găsit la 66% dintre femei şi
66% dintre bărbaţi cu proteina C reactivă crescută, în grupul
ţintă 49% dintre femei şi 47.5% dintre bărbaţi au prezentat
valori ridicate ale trigliceridelor.
Nu am evidenţiat diferenţe semnificative între
procentul de femei şi bărbaţi cu valori crescute ale colesterolului
total.
Proteina C reactivă pare să identifice o populaţie
separată la risc crescut pentru boala cardiovasculară,
neidentificaţi prin parametri obişnuiţi. Adipozitatea centrală şi
rezistenţa la insulină posibil asociază creşteri ale proteinei C
reactive. Aceste date corelează bine cu datele din literatură, unde
se descrie excesul de ţesut adipos abdominal ca şi un factor de
risc independent, obezitatea centrală fiind o formă agresivă de
boală premergătoare patologiei cardiovasculare şi tulburărilor de
metabolism. Ţesutul adipos visceral în sine este considerat un
organ endocrin, care secretă hormoni, citokine, enzime,
prostaciclină. Obezitatea, în special viscerală, poate fi privită ca
atare, ca o stare proinflamatorie.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Elsevier. 2005.
Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
ten years risk of fatal cardiovascular disease în Europe: The
SCORE project . Eur Heart J . 2003.
Popovici M, Ivanov V., Galbau U. Combaterea bolilor
cardiovasculare în populaţie. Ghid practic, Chişinău, 2000.
MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
blood pressure. Am J. Hyper, 1995.
Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all. Effect of
cholesterol reduction on myocardial ischemia în patients
with coronary disease. Circulation, 1997.
Williams D.F. at all: Prospective study of international
weight – loss and mortality in never smoking overweight
U.S. white women aged 40 -64 years. Am J Epidemiol
141:1128, 1995.
P Barter. Is high density lipoprotein the protector of
cardiovacular system?, Eur `Heart J. Suppl 2004; 6: A19A22.
Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
&Wilkins 2009.
CONCLUZII
Posibilitatea screeningului populaţional pentru
proteina C reactivă este controversată prin lipsa studiilor şi a
dovezilor care ar demonstra efectele benefice ale reducerii
valorilor crescute în scăderea riscului cardiovascular global.
Totuşi, proteina C reactivă pare să fie un factor de risc
independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul
feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu
adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom metabolic,
persoane la care un test pozitiv va indica necesitatea
intensificării managementului factorilor de risc, iniţierea unui
tratament intensiv de reducere a riscului.
1.
2.
BIBLIOGRAFIE
Zdrenghea D., Recuperarea şi prevenţia cardio-vasculară.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008.
Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 52
ASPECTE CLINICE
INFLUENŢA ASOCIERII INFARCTULUI MIOCARDIC LA
PACIENTUL CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC ACUT ASUPRA PROGNOSTICULUI VITAL ŞI
FUNCŢIONAL NEUROLOGIC LA 30 DE ZILE
P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2
Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elveţia, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
1
Cuvinte cheie: accident
vascular
cerebral
ischemic,
infarct
miocardic, prognostic
Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
considerată fie o consecinţă a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate separată. Scop: de a
aprecia evoluţia pe termen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază la minim 24 de ore şi maxim 7
zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în funcţie de diverşi parametri. Material şi
metodă: Au fost incluşi 55 de subiecţi divizaţi în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 până la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiecţi cu AVC
ischemic, dar fără IMA. Rezultate: Încărcătura cardiovasculară nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excepţia hipertensiunii arteriale şi a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreună cu prezenţa valorilor ridicate ale PCR, nivel scăzut de HDL colesterol şi raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistentă la 72 de ore şi hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistică a statusului neurologic la 15 şi 30 de zile la subiecţii grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu diferă în cele două grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, fără
influenţă asupra mortalităţii. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, aceştia pot fi neglijaţi
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.
Keywords:
cerebral
stroke,
myocardial
infarction, prognosis
Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a consequence
of stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days) evolution of subjects that
associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum one and maximum 7 days from the
onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and Methods: There were included 55 subjects
divided in two groups: group A – association of myocardial infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s
onset; group B – case control group having subjects with stroke and no myocardial infarction. Results: The
burden of cardiovascular diseases did not differ significantly in the two groups, with the exception of
hypertension and stroke history that were associated to group A, together with CRP presence, lower HDL
cholesterol and higher CT/HDL cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent
hypertension at 72 hours and hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05,
CI95%). The occurrence of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A
subjects at 15 and 30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups
did not differ significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are present
they may be omitted in favor for myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.
INTRODUCERE
Asocierea unui infarct miocardic acut la un stroke
ischemic poate fi considerată o entitate separată de acesta, dar şi
un efect al acestuia. Relaţia între accidentul vascular cerebral
ischemic (AVCi) şi infarctul miocardic acut (IMA) este
explicată de substratul fiziopatologic pe care cele două entităţi
nosologice îl împart. Studiul Northern Manhattan Study
(NOMAS) arată la 5 ani un risc de IMA după AVCi de 9.8%.
(1). AVCi se constituie drept factor de risc echivalent coronarian
cu o mortalitate prin boli coronariene de aproximativ 20% la 10
ani.
Datele Registry of the Canadian Stroke Network aduc
un risc pentru un IMA după un AVCi pe perioada spitalizării de
2.3% (2). Literatura de specialitate însă nu face referire la
evoluţia subiectului cu asociere de IMA la un AVCi acut în
primele 30 de zile.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este de a aprecia evoluţia
subiecţilor cu accident vascular cerebral ischemic acut şi infarct
miocardic acut debutat la minim 24 de ore şi maxim 7 zile de la
instalarea AVCi în funcţie de diverşi parametri clinico-biologici
care ar putea avea rol de predictori pentru recuperarea
neurologică a acestor indivizi pe termen scurt (30 de zile).
S-a utilizat un design de studiu observaţional, casecontrol, longitudinal, pe o periodă de 2 ani şi jumătate, 2007 –
1
Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: [email protected]; tel 0041-78078-7145775
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 53
ASPECTE CLINICE
2009, cu o populaţie studiată de 55 de subiecţi, compusă din
două grupuri distincte, selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Criteriile de includere pentru grupul A sunt: subiecţi
cu AVCi constituit, sau în progresie şi IMA instalat la minim 24
de ore şi maxim 7 zile de la debutul AVCi. Au fost exlusi
subiecţii care au prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la
debutul accidentului vascular cerebral ischemic pentru
mortalitatea ridicată (83%) raportată în literatură (3).
Grupul B este case-control, subiecţii fiind selectaţi
aleator pe grupe de vârstă şi sex, cu diagnostic cert de AVCi în
evoluţie, sau constituit, fără IMA.
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 şi 30 de zile.
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv,
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) în evaluarea deficitelor
neurologice, ECG, studiu enzimologic, ecografie doppler
cervicală, test calitativ pentru proteina C reactivă (PCR),
glicemie, valorile tensiunii arteriale, valorile lipidelor
plasmatice.
REZULTATE
Datele demografice şi încărcătura cardiovasculară a
subiecţilor din cele două grupuri studiate sunt ilustrate în tabelul
1.
Hiperglicemia la internare şi 48 de ore a predominat
la subiecţii din grupul A (tabelul 2) fără a influenţa evoluţia
neurologică comparativ între grupuri (p>0.05,CI95%). În analiza
intra-grup hiperglicemia la 48 de ore a fost un factor de
prognostic nefavorabil pentru evoluţia neurologică.
Incidenţa HTA la includere şi la 72 de ore a fost în
favoarea grupului A (tabelul nr. 2). Severitatea stării în cazul
subiecţilor fără istoric de HTA şi care nu au primit medicaţie
hipotensoare în spital, deci cei cu HTA pasageră, este mai
severă pentru grupul A cu 3 puncte pe scala NIHSS la 30 de zile
(p = 0.043, CI 95%, 0.092 la 5.241).
Din 55 de subiecţi incluşi, la 8 nu s-a realizat un
examen ultrasonografic din motive obiective. La analiza pe
grupuri de studiu 47.8% din indivizii grupului A au avut un
indice de grosime intimă-medie (IMT) cuprins în intervalul 0.9
– 1.8 vs. 25% în grupul B. Stenozele carotidiene mai mari de
70% predomină în grupul A (34.8% vs. 33.3%), fără diferenţă
semnificativ statistică cu grupul B. Starea neurologică apreciată
pe scala NIHSS la indivizii cu stenoză carotidiană care asociază
AVCi şi IMA a fost mai severă cu 3 puncte pe scala NIHSS (p <
0.05,CI 95%). La grupul A 33.78% din subiecţi prezintă stenoză
carotidiană > 70% homolaterală leziunii cerebrale.
În grupul A 60% din subiecţi au avut prezentă PCR în
ser vs. 23.3% la subiecţii din grupul B, diferenţă cu semnificaţie
statistică pentru cele două grupuri, frecvenţa PCR detectate fiind
specifică pentru grupul A (p = 0.005, CI 95%, - 0.618 la 0.115).
Aşa cum reiese din tabelul 3 valorile medii absolute
ale lipidelor plasmatice au fost mai mici la grupul A, cu o
diferenţă
seminficativ
statistică
în
cazul
HDL-c
(p=0.020,CI95%, -23.73 la -2.07, diferenţa medie 12.90 mg/dL).
Raportul colesterol total (CT) / HDL-c a fost mai mare la
subiecţii din grupul A (p=0.031,CI95%, 0.11 la 2.21, diferenţa
medie 1.16). Raportul CT/HDL-c nu a avut semnificaţie
statistică pentru starea neurologică a subiecţilor.
Tabelul nr. 1. Prezentarea comparată a datelor demografice, a istoricului de boli cardiovasculare şi factori de risc vasculari
la subiecţii celor două grupe
Grupul A
Grupul B
Număr subiecţi
25
30
Raport bărbaţi : femei
2.13:1
1.31:1
Media de vârstă
63.60 ± 6.87
65.63 ± 7.84
Istoric de:
n
16
Fără
15
ischemic
3
AIT
3
hemoragic
4
Dislipidemie*
13
Diabet zaharat*
12
Infarct miocardic
6
Boală arterială periferică
7
Fibrilaţie atrială
7
Fumat
Da
12
Nu
7
Fost
6
*p<0.05,CI95%, diferenţă cu semnificaţie statistică între cele două grupuri
Hipertensiune arterială (HTA)*
AVC*
%
64.0
60.0
12.0
12.0
16.0
52.0
48.0
24.0
28.0
28.0
48.0
28.0
24.0
n
11
26
2
1
1
7
6
2
3
6
12
14
4
%
36.7
86.7
6.7
3.3
3.3
23.3
20.0
6.7
10.0
20.0
40.0
46.7
13.3
Tabelul nr. 2. Prezentarea comparată pentru grupurile A şi B a incidenţei hiperglicemiei şi hipertensiunii arteriale
Hiperglicemie
Hipertensiune arterială
la includere
la 48 de ore
la includere
la 72 de ore
n
20
16
23
17
Grupul A
%
80.0%
64.0%
92.0%
68.0%
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 54
n
18
12
26
25
Grupul B
%
60.0%
40.0%
86.7%
83.3%
ASPECTE CLINICE
Tabelul nr. 3. Prezentarea valorilor lipidelor plasmatice comparativ la cele două grupuri de subiecţi studiate
Trigliceride
CT
HDL-c
LDL-c
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
CT/HDL-c
Valoarea medie
252.40
241.28
46.36*
144.16
5.90*
Mediana
206.00
254.00
38.00
150.00
5.75
Grupul A
Deviaţia standard
92.416
57.699
20.692
56.577
2.30
Minimum
110
122
26
30
2.21
Maximum
400
324
104
225
10.83
Valoarea medie
256.03
257.17
59.27*
146.20
4.74*
Mediana
241.50
255.50
62.00
148.00
4.39
Grupul B
Deviaţia standard
78.209
54.315
19.285
52.309
1.56
Minimum
110
176
27
40
2.41
Maximum
400
372
95
270
8.00
*p<0.05,CI95% la comparaţia între cele două grupuri
Tabelul nr. 4. Prezentarea analizei statistice a valorilor NIHSS între cele două grupuri la includere, 15 şi 30 de zile (grupul A.
vs. grupul B)
Interval de confidenţă 95%
Diferenţa medie
p
Minim
Maxim
NIHSS la includere
-1.727
-4.907
1.454
.281
NIHSS la 15 zile
2.633
.088
5.178
.043
NIHSS la 30 zile
3.290
1.407
5.173
.001
Tabelul nr. 5. Prezentarea scorurilor NIHSS comparativ la cele două grupuri în evoluţie pe perioada de urmărire
n
Min.
Max.
Media
Deviaţia standard
Grupul A
Grupul B
NIHSS la includere
25
7
32
16.24
5.739
NIHSS după IM
25
11
32
19.76
5.532
NIHSS la 15 zile
22
8
24
15.36
4.054
NIHSS la 30 zile
NIHSS la includere
NIHSS după IM**
20
30
**
4
6
**
17
32
**
10.65
17.97
**
3.200
5.951
**
NIHSS la 15 zile
NIHSS la 30 zile
26
25
4
2
24
13
12.73
7.36
4.609
3.040
**nu se aplică
Datele obţinute în prezentul studiu au demonstrat că
subiecţii grupului A au o stare clinică neurologică mai severă
comparativ cu cei din grupul B, aspect ilustrat în tabelul 4.
Diferenţele au fost înregistrate doar după producerea
infarctului miocardic, înregistrându-se diferenţe de 2.63 puncte
şi 3.29 pe scala NIHSS la 15 şi 30 de zile, în defavoarea
grupului A (p<0.05,CI95%).
Scorul NIHSS pentru grupul A a înregistrat o creştere
semnificativă după producerea IMA cu o agravare în medie de
3.52 puncte, diferenţă semnificativă statistic faţă de scorul
NIHSS de la includere (p=0.001,CI95%, 4.459 la 2.581) (tabelul
5).
Majoritatea subiecţilor grupului A au suferit un IMA
în primele 5 zile de la debutul AVCi. Media zilelor este de 3.68.
Mortalitatea la grupul A a fost de 20.00% (n=5) vs.
16.70% (n=5) la grupul B, însă aceasta nu diferă semnificativ
statistic şi nu a fost influenţată de nici unul din factorii
monitorizaţi în prezentul studiu.
DISCUŢII
Asocierea accidentului vascular cerebral ischemic cu
infarctul de miocard agravează starea neurologică a subiectului
cu AVCi aparent independent de factorii de risc vasculari
asociaţi.
Hiperglicemia din faza acută a AVC este corelată cu
un prognostic prost de supravieţuire şi recuperare, cu creşterea
de aproximativ 3 ori a mortalităţii (4) prin reducerea ariei de
penumbră ischemică şi extinderea graduală a zonei de infarct
cerebral (5). În studiul de faţă acest lucru nu s-a evidenţiat,
poate din cauza severităţii asocierii dintre IMA şi AVCi.
Hiperglicemia în faza acută a AVC poate avea iniţial efect
neuroprotector, fenomen cunoscut drept „paradoxul glucozei”
din ischemia cerebrală (6).
Un studiu arată că 52% din pacienţii cu AVCi prezintă
ca reacţie la leziunea cerebrală o criză hipertensivă când ajung la
serviciul de urgenţă (7). Frecvent, fără intervenţie terapeutică se
notează o scădere a TA în decursul a maxim 10 zile, cu
normalizarea valorilor, spontan, începând cu ziua 3 (8),
arătându-se caracterul limitat şi pasager al HTA la subiectul cu
AVCi necunoscut hipertensiv, dar valorile tensionale mari
prezintă un risc crescut cu 1.5 – 5 ori de deces, sau handicap
sever la subiectul cu AVCi (7). În actualul studiu valorile HTA
s-au corelat cu o severitate neurologică mai mare cu 3 puncte pe
scala NIHSS în ambele grupuri.
Trialurile North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) şi European Carotid Surgery
Trial (ECTS) subliniază importanţa hemodinamică a unei
stenoze carotidiene cu un gradient mai mare de 70% (9), iar date
din literatură arată că incidenţa AVCi ischemic ipsilateral unei
stenoze carotidiene > 70% este de 30%, aspecte corelate cu
datele din actualul studiu care arată că 37.78% din subiecţii
grupului A prezintă leziunea ischemică cerebrală homolateral cu
stenoza carotidiană semnificativă hemodinamic.
Nivelul crescut al PCR reprezintă un răspuns
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 55
ASPECTE CLINICE
nespecific la moartea celulară, leziuni tisulare, sau inflamaţie.
Necroza cerebrală din timpul ischemiei, dar şi necroza
miocardică sunt stimuli puternici ai producţiei de PCR (10). Se
oscilează între a considera PCR drept un test predictiv, sau o
ţintă terapeutică la pacientul cu ateromatoză (11). Rezultatele
din lucrarea de faţă arată că subiecţii cu IMA şi AVCi prezintă
PCR mai frecvent faţă de cei din grupul B, poate pe seama unui
proces aterosclerotic mai extins, ori pe fondul unui răspuns mai
marcat la leziunile necrozante miocardice şi cerebrale.
Din punctul de vedere al dislipidemiilor, studiul
SPARCL prin intervenţie terapeutică agresivă cu atorvastatină
găseşte că riscul pentru AVCi şi AIT scade corelat cu valorile
sub 130 mg/dL ale LDL-c, însă fără ca valorile LDL-c de la
includerea în studiu să fie predictive pentru riscul de AVCi (12).
Studiul PSC demonstrează că raportul CT/HDL-c are putere
predictivă pentru decesul de cauză cardio şi cerebrovasculară la
un raport mediu de 4.6 (13). În lucrarea de faţă singurele
diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri sunt cele
legate de valorile absolute ale HDL-c (în medie cu 12.90 mg/dL
mai mici la grupul A) şi cele ale raportului CT/HDL-c, care se
corelează cu statusul neurologic, însă fără semnificaţie statistică.
Studiul International Stroke Trial prezintă un risc de
deces prin boală coronariană la indivizii cu AVCi, sau AIT de
1.5% la 14 zile (14). Studiul European Cooperative Acute
Stroke Study I (ECASS I) aminteşte o rată de deces de 2%, iar
trialul Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)
0.5%, însă la intervale mai lungi de timp (15). Studiul NOMAS
prezintă o incidenţă a mortalităţii prin IMA la pacienţii cu AVC
de 19% la 30 de zile, procent apropiat de cel găsit în prezentul
studiu (1). La loturile studiate rata mortalităţii atât de ridicată
(20%) este justificată prin asocierea morbidă periculoasă AVCiIMA, însă fără a diferi semnificativ între cele două grupuri.
Datele din literatură pentru compararea rezultatelor
directe referitoare la severitatea cazurilor în care se asociază
AVCi şi IMA pe perioada spitalizării lipsesc. În general este
acceptat că 20% - 40% din subiecţii cu AVCi au teste pozitive
pentru cardiopatie ischemică silenţioasă. Totodată incidenţa
IMA după AVCi citată în studii de specialitate variază între
7.7% - 20% şi probail s-a presupus că asocierea celor două este
o situaţie clinică severă (15).
CONCLUZII
Datele obţinute în prezentul studiu atestă faptul că
asocierea a unui IMA la un AVCi acut în prima săptămână de la
debutul bolii cerebrovasculare este un factor de prognostic
negativ independent pentru evoluţia neurologică a subiectului,
fără a influenţa rata mortalităţii. Agregarea şi asocierea altor
factori de risc vascular aduc cu sine un prognostic neurologic
mai sever, dar aceştia pot fi omişi din prognosticul unui astfel de
subiect când acesta prezintă concomitenţa AVCi şi IMA, în
această cadenţă.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401.
Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GEŃIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. CReactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
O'Connor CM, Califf RM, Massey EW et al. Stroke and
acute myocardial infarction in the thrombolytic era: clinical
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.
BIBLIOGRAFIE
Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is
associated with severe
acute ischemic
stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 56
ASPECTE CLINICE
ANALIZA COMPARATĂ A EVOLUŢIEI NEUROLOGICE LA
SUBIECŢII CARE ASOCIAZĂ UN ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC LA UN INFARCT MIOCARDIC ACUT
VS. SUBIECŢI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC IZOLAT
P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2
Cabinet privat de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Elveţia, 2Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
1
Cuvinte cheie: infarct
miocardic
acut,
accident
vascular
cerebral
ischemic,
factori de prognostic
Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
(IMA) poate fi considerată o consecinţă a ischemiei miocardice, dar şi o entitate separată de aceasta.
Scop: De a aprecia evoluţia pe temen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază un AVCi la un IMA la
un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material şi metodă: Au fost incluşi 97 de
subiecţi, între anii 2005-2008, împărţiţi în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul Bgrup case-control, subiecţi fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Încărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele două grupe studiate. La analiza intra-grup, prezenţa bolii arteriale
periferice, un raport colesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum şi fibrilaţia atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezintă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evoluţia
pe termen, fără a influenţa semnificativ mortalitatea.
Keywords: myocardial
infarction,
stroke,
prognostic factors
Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
consequence of the myocardial ischemia, or separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30days)evolution of subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMIwithin minimum one and
maximum 6days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were included
97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI; groupB–case
control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ significantly
in the two groups.In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,high total
cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to theAMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of a an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.
INTRODUCERE
Asocierea dintre infarctul miocardic (IM) şi accidentul
vascular cerebral ischemic (AVCi) este cunoscută de cel puţin
câteva decade, ambele entităţi patologice jucând rol de factor de
risc una pentru cealaltă. Studii epidemiologice demostrează că
legătura dintre cele două este multifactorială şi reprezintă în
principal consecinţa catastrofală a aterosclerozei (1,2).
Infactul miocardic este principala cauză de
moratalitate la nivel mondial. Majoritatea complicaţiilor
infarctului miocardic pot fi abordate eficient în practica
medicală curentă conducând la scăderea morbi-mortalităţii prin
acestea.
Etiologia accidentului vascular complicaţie a
infarctului miocardic este mult disputată. În era terapiei pretrombolitice şi anticoagulante incidenţa raportată a accidentului
vascular cerebral (AVC) este de 2.4% la subiecţii cu infarct
miocardic acut (IMA) (3). Studiile din acea perioadă nu făceau
referiri distincte la tipul de AVC: hemoragic, sau ischemic.
Odată cu dezvoltarea terapiei IMA, prin introducerea
substanţelor trombolitice şi a anticoagulantelor, incindenţa
raportată a AVC s-a modificat prin separarea celor două tipuri,
hemoragic şi ischemic, ca o consecinţă naturală a mecanismelor
etiopatogenice. Mai mule studii raportează o incidenţă pentru
AVCi de 1.4%, iar pentru AVC hemoragic de 1.6%, unde AVC
hemoragic a fost considerat o complicaţie a terapiei acordate în
IM acut (tromboliză, anticoagulare) (4,5,6).
Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă la
pacienţii cu infarct miocardic acut o complicaţie care creşte
mortalitatea de cauză cardiovasculară, dar nu reprezintă şi un
factor de prognostic neurologic negativ vis-a-vis de pacienţii
care supravieţuiesc.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului de faţă este de a aprecia evoluţia
deficitului neurologic la pacientul care asociază infarct de
miocard şi accident vascular cerebral ischemic în primele 6 zile
de la debutul suferinţei coronariene acute comparativ cu
subiecţii care prezintă doar accident vascular cerebral ischemic
izolat, pe termen scurt (30 de zile).
Designul studiului este unul observaţional, case-
1
Autor Corespondent: Pavel Dan Nanu, Ave. Leopold-Robert 12, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: [email protected]; tel 0041-78078-7145775
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 57- 60
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 57
ASPECTE CLINICE
REZULTATE
Datele demografice, antecedentele cardiovasculare,
precum şi unii dintre factorii de risc vasculari pentru cele două
grupuri sunt ilustrate în tabelul nr. 1.
Tabelul nr. 1. Prezentarea comparată a datelor demografice,
a istoricului de boli cardiovasculare şi a factorilor de risc
vasculari la subiecţii celor două grupe
Grupul A
Grupul B
Număr subiecţi (n)
47
50
Raport bărbaţi: femei
1.94:1
1.63:1
Media de vârstă ± DS
64.17 ± 6.850
64.22 ± 6.891
Istoric de:
n
%
n
%
HTA
32
68.09
26
52.00
Dislipidemie
9
19.90
6
12.00
Diabet zaharat (DZ)
18
37.60
8
16.00
Boală arterială
22
46.80
16
32.00
periferică (BAP)
Fibrilaţie atrială (FiA)
5
10.64
9
18.00
Fumat
Da
15
31.91
18
36.00
Nu
20
42.55
23
46.00
Fost
12
25.53
9
18.00
Următorii parametrii s-au dovedit a influenţa în
negativ evoluţia subiecţilor din cele două grupuri în analiza
intra-grup: valoarea IGB, raportul CT/HDL-c, FiA asociată post
IMA (tabelul nr. 2).
În analiza intra-grup nu s-au corelat semnificativ
statistic cu prognosticul severităţii AVCi la 30 de zile următorii
parametrii: istoricul de FiA, prezenţa HTA, presiunea pulsului,
clasa Killip şi tipul de SCA (STEMI, sau nSTEMI).
La grupul A infarctul miocardic cu supradenivelare de
segment ST (STEMI), sau non-STEMI, se corelează cu
severitatea pe NIHSS doar la internare; subiecţii cu STEMI au
un dezavantaj la internare de 4 puncte (p<0.05, CI 95%, 1.541 la
6.435).
În ceea ce priveşte topografia AVCi, la grupul A se
constată o predominenţă a leziunilor ischemice în teritoriul
arterei carotide interne şi arterei cerebrale medii (n=33), spre
deosebire de subiecţii grupului B la care frecvenţa ischemiilor
din circulaţia vertebrobazilară (n=11 vs. 4) şi din teritoriul
arterei cerebrale anterioare (n=10 vs. 7) este mult mai mare,
diferenţă fără semnificaţie statistică.
La grupul A s-a observat că majoritatea subiecţilor
(n=25, 53.2%) au prezentat AVCi în ziua a 3-a şi a 4-a de la
debutul IM, în ziua a 2-a înregistrându-se cel mai mic număr de
cazuri (n=2, 8.5%) (graficul nr. 1), cu o medie de 5.27.
Figura nr. 1. Reprezentarea grafică a subiecţilor din grupul
A în funcţie de ziua de debut a AVCi
Ziua de la debutul
IMA
control, longitudinal, pe o periodă de 3 ani, 2005 – 2008, cu o
populaţie studiată de 97 de subiecţi, compusă din două loturi de
distincte de subiecţi selectate din Clinica de Neurologie Arad.
Pentru grupul A criteriile de includere au fost: subiecţi
cu IMA (diagnostic clinic, enzimologic şi ECG) care asociază
între 24 de ore şi cel mult 6 zile un AVCi în evoluţie, sau
constituit (diagnostic clinic, evaluare şi bilanţ neurologic cu
persistenţa deficitelor mai mult de 24 de ore, examen computer
tomografic sau IRM sugestiv). Au fost exluşi subiecţii care au
prezentat infarct miocardic în ziua 1 de la debutul accidentului
vascular cerebral ischemic pentru mortalitatea ridicată (83%)
raportată în literatură (7).
Grupul B este un grup case-control, subiecţii fiind
selectaţi aleator pe grupe de vârstă şi sex, cu diagnostic cert de
AVCi în evoluţie, sau constituit, fără IMA, sau istoric de IM.
Urmărirea s-a realizat la includere, 15 şi 30 de zile.
Metodele de apreciere s-au bazat pe: examen clinic obiectiv,
examen computer tomografic, sau IRM, scala National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) pentru evaluarea deficitului
neurologic, ECG, valoarea indicelui gleznă-braţ (IGB),
presiunea pulsului (PP), valorile tensiunii arteriale, examene de
laborator.
0
7
9
9
5
12
3
13
4
1
0
0
5
10
Numărul de pacienţi
15
Analiza scorurilor NIHSS la grupul A şi grupul B
arată că există diferenţe statistic semnificative în evoluţia
acestora (tabelul nr. 3) de la debutul AVCi până la 30 de zile de
evoluţie după cum urmează:
la includere subiecţii din grupul A au un scor NIHSS în
medie cu 4 puncte mai mic decât subiecţii de control
(p<0.001, CI95%, -6.08 la -1.77);
la 15 zile de evoluţie se menţine un avantaj de 5 puncte
pentru grupul A (p<0.001, CI95%, -6.06 la -1.79);
la 30 de zile de evoluţie diferenţa pe scala NIHSS în
favoarea grupului A este de 3 puncte (p<0.001, CI95%, 4.19 la -1.27).
Este de remarcat faptul că din punctul de vedere al
evoluţiei neurologice a celor două grupuri apreciată pe scala
NIHSS, istoricul de HTA, prezenţa DZ, BAP certificată printrun IGB < 0.9, dislipidemia, nu modifică semnificativ evoluţia
neurologică; subiecţii grupului A au o evoluţie mai puţin severă
şi o recuperare neurologică mai buna la 30 de zile, aşa cum
reiese din tabelul nr. 3. Mortalitatea la grupul A a fost de 6.40%
(n=3) vs. 4.00% (n=2) la grupul B, însă aceasta nu diferă
semnificativ statistic şi nu a fost influenţată de nici unul din
factorii monitorizaţi în prezentul studiu.
DISCUŢII
Infactul miocardic este principala cauză de mortalitate
la nivel mondial, iar accidentul vascular reprezintă prima cauză
de invaliditate (8).
Majoritatea complicaţiilor infarctului miocardic pot fi
abordate eficient în practica medicală curentă conducând la
scăderea morbi-mortalităţii prin acestea. Accidentul vascular
cerebral ischemic, sau hemoragic, reprezintă o complicaţie
devastatoare a infarctului miocardic cu, sau fără supradenivelare
de segment ST (9).
Literatura precizează că pacienţii cu IMA prezintă cel
mai ridicat risc pentru AVCi în prima lună de convalescenţă
(2.4%). O serie de studii clinice şi meta analize arată că
incidenţa accidentului vascular cerebral ischemic la pacienţii cu
infarct miocardic acut şi terapie anticoagulantă variază între 0.7
– 2.5%. Mai puţin se cunosc date despre pacienţii cu sindrom
coronarian acut fără supradenivlare de segment ST (nSTEMI).
Studiul Organization to Assess Strategies for Ischemic
Syndromes (OASIS) pe o populaţie de mai mult de 18000 de
subiecţi cu infarct miocardic găseşte o incidenţă a accidentului
vascular cerebral ischemic de 1.3% la 6 luni. Alte studii conduse
pe pacienţi cu IM şi la care s-au aplicat metode noi de tratament
(tromboliză) raportează o incidenţă a AVCi de 0.6 – 1.8% (10).
În studiul de faţă media zilelor de la debutul IMA la care
subiecţii asociază un AVCi este de 5.27.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 58
ASPECTE CLINICE
Tabelul nr. 2. Analiză intra-grup: impactul diverşilor parametrii urmăriţi asupra evoluţiei neurologice pe termen scurt (la 30
de zile) apreciată pe scala NIHSS
Parametru
Grup
Diferenţa medie a scorului NIHSS la 30 de zile
p
Maxim
Minim
A
2.206
.443
3.970
.015
IGB < 0.9
B
4.134
1.931
6.338
.000
A
2.342
.606
4.077
.009
CT/HDL-c*
B
3.524
1.476
5.573
.001
A
3.122
1.517
4.727
.000
FiA post IMA
B
**
**
**
**
* valoare cut point pentru grupul A la 5.4, adică media raportului pentru grupul respectiv şi 5.9 pentru grupul B; ** nu se aplică.
Tabelul nr. 3. Comparaţia scorurilor NIHSS la subiecţii din grupul A vs. subiecţii din grupul B pentru toată perioada
studiului
Variabila
Diferenţa medie
p
Minim
Maxim
-3.925
-6.082
-1.767
.000
NIHSS la includere
-4.621
-6.613
-2.628
.000
NIHSS la 15 zile
-4.187
-4.187
.000
NIHSS la 30 zile
-2.727
Mecanismul prin care incidenţa AVCi post IM acut
scade în timp este parţial cunoscut; răspunsul inflamator joacă
un rol important în extensia procesului aterogenetic (11),
determinând instabilitatea plăcii de aterom. Un alt mecanism ar
fi activarea simpatică din timpul unui IMA care reprezintă un
promotor al coagulării, prin augmentarea expresiei factorului
VIII şi creşterea agregabilităţii plachetare, cu scăderea
fibrinolizei (12).
Diverşi alţi parametrii sunt capabili să influenţeze
evoluţia unui pacient cu AVCi, cu sau fără asocierea unui IMA,
determinând un risc cardio-vascular predictibil, după cum
urmează:
•
valorile scăzute ale indicelui gleznă – braţ - în studiul
actual se asociază cu o evoluţie neurologică nefavorabilă la
30 de zile (cu 2.2 puncte mai severă pe scara NIHSS pentru
grupul A, respectiv 4.1 pentru grupul B). Literatura
asociază valorile sub 0.9 ale IGB cu un risc crescut de
deces şi cu o incidenţă crescută a bolilor cardiovasculare, a
bolilor coronariene, a insuficienţei cardiace şi a bolii
arteriale periferice (13). Riscul de deces de orice cauză este
de 2 – 4 ori mai mare la subiecţii IGB <0.9 , iar riscul de
boală coronariană este de 6 ori mai mare tot la aceşti
indivizi (14);
•
presiunea pulsului (PP), măsurată ca diferenţa dintre TAS –
TAD în repaus arată complianţa arterială. Este unul dintre
parametrii urmăriţi la ambele grupuri de subiecţi, dar fără a
înregistra diferenţe semnificativ statistice între cele două
grupuri. O PP>40 este întâlnită la 19 cazuri (40.42%) din
grupul A, cu o valoare medie de 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ±
13.10 pentru grupul B, unde o PP>40 este prezentă la 50%
din subiecţi. Valori mai mari de 40 sunt considerate ca
marker sugestiv pentru rigiditate arterială, secundară
aterosclerozei şi a degenerescenţei lipoihialinotice, dar pot
reprezenta totodată şi regurgitare aortică, malformaţii
arterio-venoase, sau hipertiroidism (15). O metaanaliză pe
2000 de subiecţi arată că o creştere a PP cu 10 conduce la o
creştere a complicaţiilor şi mortalităţii cardiovasculare cu
20% (16,17);
•
raportul CT/HDL-c – rezultatele studiului Prospective
Studies Collaboration (PSC) şi ale studiului Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT) subliniază că valorile
absolute ale CT, HDL-c şi LDL-c nu au valoare predictivă
pentru mortalitatea prin boală ischemică coronariană, sau
AVC (6). Mai mult, se arată că raportul CT/HDL-c are
putere predictivă pentru decesul de cauză cardio şi
cerebrovasculară la un raport mediu de 4.6. Acest aspect
este certificat şi de lucrarea de faţă, valoarea ridicată a
raportului CT/HDL-c fiind un predictor negativ pentru
evoluţia neurologică a subiecţilor din studiul actual (vezi
tabelul nr. 2);
•
istoricul de FiA - studiul Framingham raportează o
incidenţă a istoricului de FiA la subiecţii cu AVCi de
14.5% (7), iar International Stroke Trial (IST) o incidenţă
de 17%, (18). În lucrarea de faţă prezenţa FiA post-IMA
reprezintă un prognostic negativ de evoluţie (vezi tabelul
nr. 2).
Rezultatele studiului personal prezentat mai sus arată
că în cazul unui IMA urmat de un AVCi, evoluţia neurologică
pe termen scurt (30 de zile) este mai bună faţă de cea a unui
pacient cu AVCi izolat. O posibilă explicaţie ar putea fi dată
prin conceptul de precondiţionare ischemică la distanţă,
teritoriul vascular cerebral răspunzând printr-o reacţie de
„apărare ischemică” în urma cascadei de precondiţionare
ischemică tardivă, dependentă de sinteză proteică declanşată la
nivel miocardic.
CONCLUZII
Datele obţinute din prezentul studiu atestă că evoluţia
clinică pe termen scurt, 30 de zile, a pacienţilor care asociază
infarct miocardic şi accident vascular cerebral ischemic între 24
de ore şi 6 zile de la debutul SCA este mai bună atunci când este
comparată cu cea a pacienţilor cu accident vascular cerebral
ischemic izolat, independent de influenţa altor factori de risc
vasculari. Astfel, infarctul miocardic devine pentru subiecţii cu
accidentul vascular cerebral ischemic un factor de prognostic
favorabil, în acest context bine determinat .
1.
2.
3.
4.
Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute
idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9.
Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 59
ASPECTE CLINICE
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.
Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate
fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.
2009;30(1):6-15.
Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 60
ASPECTE CLINICE
INCIDENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE LA BOLNAVII CU
CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ
A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3
1
Policlinica Câmpia Turzii, 2,3Universitatea de Medicinǎ şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Cuvinte
cheie:
fibrilaţie
atrialǎ,
insuficienţǎ cardiacǎ,
cardiomiopatie
dilatativǎ
Rezumat: Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) este considerată cea mai costisitoare condiţie
cardiovasculară, lucru valabil şi în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
şi de deces în ICC este reprezentată de tulburările de ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD). Scopul
studiului: evaluarea prevalenţei fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica de
Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca. Material şi metodă: Au fost luaţi în studiu un număr de 164
pacienţi cu CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –IV internaţi în perioada
2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi: lotul I - 136 bolnavi care au prezentat tulburări de
ritm cardiac şi lotul II - 28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm. ICC a fost definită conform
criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulburări de ritm
din lotul I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile comparative ale celor două
loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG Holter/24 de ore. Pentru analiza statistică s-a
utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei 470 pacienţi cu ICC a fost de
82,9%. Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm obiectivate prin ECG de repaus şi HolterECG/24 de ore am constatat următoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie atrială (FiA) cronică, iar
la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost diagnosticaţi cu fibrilaţie
atrială paroxistică, precum şi cu diverse tipuri de aritmie extrasistolicǎ - 41.10% (16p). Totodată 36
pacienţi (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusalǎ, tahicardie
paroxistică supraventriculară. În concluzie, aritmia cu prevalenţa cea mai crescută diagnosticată la
bolnavii cu CMD este reprezentată de fibrilaţia atrială, etiologia cea mai frecventă a acesteia fiind cea
ischemică şi toxică.
Keywords:
atrial
fibrillation,
heart
failure,
dilatative
cardiomyopathy
Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
into two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1Iincluding 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of rhythm disorders in the 470 CHF
patients was 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.
INTRODUCERE
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) reprezintă a treia
cauză etiologică a insuficienţei cardiace şi prima cauza de
transplant cardiac (1). Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC)
este singura boală cardiovasculară majoră a cărei incidenţă şi
prevalenţă sunt în continuă creştere, prognosticându-se că în
1
Autor Corespondent: A. Dindeal, Catedra Cardiologie-Recuperare, UMF "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Str. Viilor, Nr. 46-50 Cluj Napoca,
România; e-mail: [email protected]; tel +40- 0722531620
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 61
ASPECTE CLINICE
curând va atinge proporţii pandemice. În Uniunea Europeană, 15
milioane de bolnavi sunt diagnosticaţi cu IC. Prevalenţa ICC
este de 2-3% (2).
Managementul insuficienţei cardiace consumă 2% din
bugetul Asigurărilor Naţionale de Sănătate, atât în SUA, cât şi în
Europa, aceste costuri fiind în continuă creştere, ca urmare a
îmbătrânirii populaţiei (2).
Ca urmare, ICC este consideratǎ cea mai costisitoare
condiţie cardiovascularǎ, lucru valabil şi în cazul României.
Studiul Framingham a arătat că această afecţiune produce o
mortalitate de 62% la bărbaţi şi 42% la femei, crescând de 5 ori
riscul de moarte subitǎ cardiacǎ (3). Una dintre cauzele cele mai
frecvente de agravare şi de deces în ICC este reprezentată de
tulburările ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD).
SCOPUL STUDIULUI
În lucrarea de faţǎ ne-am propus evaluarea prevalenţei
fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica
de Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca.
Au fost luaţi în studiu un număr de 164 pacienţi cu
CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –
IV internaţi în Clinica Cardiologie Recuperare Cluj-Napoca, în
perioada 2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi:
lotul I - 136 bolnavi care au prezentat tulburări de ritm cardiac şi
lotul II - 28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm. ICC a fost
definită conform criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie
din 2008 (3). S-au analizat tipurile de tulburări de ritm din lotul
I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile
comparative ale celor două loturi din punct de vedere al vârstei,
sexului, factorilor de risc cardiovasculari, etiologiei ICC,
parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG
Holter/24 de ore. Pentru analiza statistică s-a utilizat testul t
Student.
constatat următoarele:
- 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie atrială (FiA) cronicǎ;
- la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, sau decelat la monitorizarea Holter, episoade de FiA
paroxisticǎ;
- 57.89% (22 p) precum şi diverse tipuri de aritmie
extrasistolicǎ;
- 41.10% (16p). Totodată 36 pacienţi (26,4 %) au prezentat
BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie sinusală,
tahicardie
paroxistică
supraventriculară.
Repartiţia
tulburărilor de ritm la cele două sexe este expusă în tabelul
2.
Tabelul nr. 2. Repartiţia tulburărilor de ritm la cele douǎ
sexe
Sex
FiA
RS în repaus, dar cu
BAV, BRS,
nr
nr
modificări de ritm
ESSV
pacienţi
pacienţi
la monitorizarea
nr pacienţi
(%)
(%)
Holter/24 h
(%)
nr pacienţi (%)
8 (21)
28 (47)
12 (31.5)
Femei
38 (27.94)
46 (47)
22 (22.5)
30 (30.5)
Bărbaţi
98 (72)
Încadrarea pacienţilor cu CMD în clasa funcţională
NYHA este reprezentată în figura 1 şi 2.
Figura nr. 1. Încadrarea pacienţilor din lotul 1 în funcţie de
clasa funcţională NYHA
REZULTATE
Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei 470 pacienţi cu
ICC a fost de 82,9%. În lotul I (136 p), 98 au fost bărbaţi (72%)
şi 38 femei (28%), vârsta medie a pacienţilor fiind de 66,28±55
ani. În lotul II care a cuprins 28 pacienţi, vârsta medie a
bolnavilor a fost de 64,87±52 ani. În tabelul 1 sunt sintetizaţi
factorii de risc cardiovascular prezenţi la cele 2 loturi.
Tabelul nr. 1. Factorii de risc cardiovascular prezenţi la cele
douǎ loturi
Factori de
Lot I
Lot II
nr pacienţi (%)
nr pacienţi (%)
risc
HTA
88 (64)
12 (48)
DZ
26 (19)
3 (10.7)
Dislipidemie
72 (52)
10 (35)
Consum
de
56 (41.17)
4 (14.29)
alcool
Fumat
46 (33.82)
8 (28.57)
În ceea ce priveşte etiologia CMD, în lotul I acesta a
fost ischemică la 33.6 % (46) pacienţi, toxică la 41.4 % (56),
respectiv idiopatică la 25% (34) dintre aceştia. Etiologia CMD
în lotul II a fost următoarea: ischemică la 28.2 % (8) pacienţi,
toxică la 14.8 % (4), respectiv idiopatică la 57% (16) dintre
bolnavi. 76% din pacienţi au beneficiat de monitorizare ECG
Holter/24h. Etiologia ischemică a fost identificată la 66,4%
dintre pacienţi cu tulburări de ritm existente în tratamentul
diagnosticului CMD.
Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm
obiectivate prin ECG de repaus şi Holter-ECG/24 de ore am
Figura nr. 2. Încadrarea pacienţilor din lotul 2 în funcţie de
clasa funcţională NYHA
Din punct de vedere al FE pacienţii au fost încadraţi în
3 subclase:
1. cu funcţie sistolicǎ sever alteratǎ FE<30% (18 bolnavi lot I,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 62
ASPECTE CLINICE
4 bolnavi lot II);
cu funcţie sistolicǎ moderat alteratǎ FE<40% (72 bolnavi
lot I, 12 bolnavi lot II);
3. cu funcţie sistolicǎ uşor depreciatǎ FE>40% (52 bolnavi lot
I şi 12 bolnavi lot II).
Repartiţia tulburărilor de ritm în funcţie de severitatea
alterării fracţiei de ejecţie a fost următoarea: dintre bolnavii cu
EF<30%, 66.66% (18p) au avut FiA, dintre cei cu FE 30-40%,
52.77% (38p) au prezentat FiA, iar 25% (18p) alte tulburări de
ritm. Din cei 52 bolnavi cu FE>40% FiA s-a întâlnit numai la
7.69% (4p), iar alte forme de tulburări de ritm la 46.15% (24p).
La 66,6% (36) pacienţi cu FiA s-au diagnosticat
ecocardigrafic trombi intracavitari (32 bărbaţi şi 4 femei).
Aceştia au fost prezenţi doar la 30% (12) dintre bolnavii aflaţi în
RS, (10 bărbaţi şi 2 femei).
Insuficienţa mitrală funcţională de diverse grade s-a
diagnosticat la 77,7 % (42) pacienţi cu FiA, 45% (18) pacienţi
cu RS şi 33,3 % (14) pacienţi cu alte tulburări de ritm.
Principalii parametri ecocardiografici calculaţi la cele
două loturi sunt expuşi în tabelul 3.
2.
Tabelul nr. 3. Parametri ecocardiografici la cele două loturi
Parametri ecografici
Lot I
Lot II
p
Aorta ascendentă (mm) 40
36
NS
AS (mm)
49.5
40
P<0.05
SIV (mm)
11.8
10.8
NS
PPVS (mm)
10.6
9.6
NS
DTSVS (mm)
68.72
64.2
p<0.05
DTSVS (mm)
59.14
51.2
p<0.05
FE (%)
38.10
42
p<0.05
VD (mm)
26,8
22
p<0.05
72% (98) din pacienţii lotului I au prezentat din punct
de vedere, ecocardiografic unul sau mai mulţi dintre următorii
parametrii: VS crescut ca dimensiuni, FE scăzută, prezenţa de
trombi intracavitari. În 44% (60 p) din cazuri a fost prezentă o
triplă asociere dintre aceste modificări.
DISCUŢII
CMD şi fibrilaţia atrialǎ reprezintă două afecţiuni
cardiovasculare care coexistă frecvent, iar coexistenţa lor este
asociată cu un prognostic negativ. Ele au factori de risc
cardiovasculari comuni, iar prezenţa uneia poate determina
agravarea celeilalte, astfel încât în prezent reprezintă adevărate
probleme de sănătate publică.
Fibrilaţia atrială reprezintă cea mai comună aritmie din
ICC şi CMD, dar şi ca aritmie în general (4). În SUA peste 2,2
milioane bolnavi sunt diagnosticaţi cu această afecţiune, ceea ce
necesită anual aproximativ o jumătate de milion de spitalizări,
costul unei internări fiind estimat la 7312 bolnavi (5). 1 din 4
adulţi de peste 40 de ani au risc de a dezvolta această afecţiune
(6), iar conform studiului Framingham, FiA este responsabilă de
14% din mortalitate din primele 4 luni de la diagnosticul
insuficienţei cardiace (7).
De altfel în acest studiu s-a demonstrat că IC
reprezintă un predictor important pentru apariţia FiA, cu
creşterea riscului de 5 ori la bărbaţi şi de 6 ori la femei (8).
Prevalenţa FiA la pacienţii cu IC preexistentă este direct
asociată cu severitatea insuficienţei cardiace.
Prezenţa insuficienţei cardiace poate induce modificări
în structura şi fiziologia atrială cu inducerea şi menţinerea FiA
(4).
Creşterea volumului şi presiunii atriale din IC
determină declanşarea unor mecanisme de “streching” atrial.
Studiile efectuate pe animale au arătat că acest fenomen de
“întindere” atrială este asociat cu creşterea iritabilităţii atriale,
scurtarea perioadei atriale refractare, prelungirea timpului de
inducere atrială cu favorizarea apariţiei unei tahiaritmii susţinute
sau nesusţinute. Totodată implicarea sistemului renină –
angiotensină - aldosteron în patogeneza ICC, contribuie şi la
depistarea şi menţinerea FiA (9,10). Pacienţii cu ICC prezintă un
nivel crescut de catecolamine asociat şi cu un răspuns
ventricular cu rată ridicată. De asemenea creşterea producţiei de
Ag II din ICC contribuie la promovarea fibrinei interstiţiale
atriale cu remodelarea sa structurală (11). Remodelarea
electrofiziologică a celulelor atriale din ICC, responsabilă de
efectele aritmogene ale postdepolarizării şi alterarea
potenţialelor de acţiune, reprezintă totodată un mecanism
distinct care poate cauza tahicardie atrială. Pe de altă parte nu
trebuie uitat faptul că tahiaritmiile atriale pot produce aşa
numitele “cardiomiopatii induse de tahicardie” (12). S-a
demonstrat pe modele animale că severitatea ICC este direct
corelată cu creşterea Fc şi cu durata tahicardiei (13). Sistola
atrială poate contribui la scăderea cu 25-50% a debitului cardiac
în special la pacienţii cu boli valvulare preexistente sau
disfuncţie ventriculară (14, 15). Contracţiile ventriculare
neregulate determină la rândul lor scăderea debitului, creşterea
presiunii capilare pulmonare şi atriale drepte, independent de
frecvenţa cardiacă (16).
În lucrarea de faţă au fost studiaţi 164 pacienţi cu
CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC, internaţi în Spitalul
de Recuperare - Cardiologie, în perioada 2003-2004, prevalenţa
tulburărilor de ritm la aceştia fiind de 82,9%.
În literatura de specialitate prevalenţa tulburărilor de
ritm la pacienţii cu CMD este cuprinsǎ între 52,6% şi 58,4%
diferenţele explicându-se prin diagnosticarea precoce a CMD şi
instituirea masurilor de prevenţie primarǎ a tulburărilor de ritm
(17). Un aspect important este reprezentat de posibilitatea
evidenţierii tulburărilor de ritm prin înregistrarea Holter-EKG la
pacienţii cu traseu de repaus fǎrǎ modificări.
Menţionǎm ca pacienţii incluşi în studiul de faţă au
beneficiat de monitorizare Holter în proporţie de 76%, procent
care se apropie de abordarea din literatură (18). Prevalenţa FiA a
fost de 45,6% pentru lotul I şi 37,80% dacă ne raportăm la toţi
cei 164 bolnavi cu CMD luaţi în studiu. În general în literatura
de specialitate prevalenţa FiA este în jur de 21% (19).
Vârsta medie a pacienţilor din lotul 1 a fost de 66,28
ani, iar la nivelul lotului 2 64,87 ani, cu o prevalenţa crescută a
sexului masculin în ambele loturi. Datele obţinute au fost
asemănătoare cu cele din literatură unde există o relativă
egalitate între sexe (19).
Comparativ cu ritmul sinusal fibrilaţia atrială se
asociază cu o creştere a riscului de evenimente embolice şi de
moarte subită (20). Totuşi nu există studii prospective care sǎ
demonstreze că fibrilaţia atrială constituie un factor de risc
independent.
Din punct de vedere al etiologiei CMD 74,2% dintre
pacienţii lotului I au prezentat etiologie ischemică şi toxică, date
aflate în concordanţă cu cele din literatură, cu menţiunea că unii
autori au inclus etiologia toxică în grupul larg al CMD
idiopatice (1). Etiologia idiopaticǎ 35,8% a fost identificatǎ mai
frecvent 1a sexul feminin (probabil un rol determinant având
absenţa factorilor toxici). Etiologia ischemicǎ a fost identificatǎ
în procent de 66,4% la pacienţii care au prezentat tulburări de
ritm în momentul diagnosticării CMD. CMD non ischemică se
asociază cu o creştere de 3 ori a probabilităţii de apariţie a FiA,
în comparaţie cu CMD ischemică (4). Etiologia toxicǎ a fost
responsabilǎ în special de apariţia tulburărilor de ritm pe
parcursul urmăririi bolnavilor cu CMD. Un procent semnificativ
al pacienţilor cu CMD prezentau insuficienţă mitrală funcţională
(cel puţin de gradul 2), dintre aceştia 77,7% cu FiA, pe traseul
EKG de repaus sau la monitorizarea Holter-EKG, date aflate în
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 63
ASPECTE CLINICE
oarecare contradicţie cu cele din literatură, unde doar 32,5% din
pacienţii cu insuficienţă mitrală au fost diagnosticaţi cu FiA (4).
De asemenea, s-a observat o relaţie direct proporţionalǎ între
severitatea scăderii fracţiei de ejecţie a VS cu apariţia
tulburărilor de ritm, 84 de pacienţi din lotul 1 (62%) prezentând
fracţie de ejecţie moderat/sever alteratǎ. Datele obţinute sunt în
corelaţie cu cele publicate în sensul cǎ 58% din pacienţii cu
FE<40% prezentau tulburări de ritm , însǎ procentul acestora din
totalul celor cu CMD este mult mai mic, 37,4% faţă de 62% fapt ce constituie un criteriu de prognostic negativ.
În paralel putem afirma că la pacienţii incluşi în
studiul nostru am întâlnit o triplǎ asociere (creşterea VS,
prezenţa trombilor intracavitari, scăderea fracţiei de ejecţie) în
procent de 44%, faţă de 26% întâlnită în studiile raportate în
literatură (21).
Deşi poate părea contradictoriu, în ceea ce priveşte
insuficienţa cardiacă sistolicǎ, fracţia de ejecţie (FE) a
ventriculului stâng este unul dintre cei mai puternici markeri
independenţi ai riscului de moarte subitǎ. În mod curent este
admisǎ o limitǎ de 30 %, însǎ este clar faptul cǎ o fracţie de
ejecţie de sub 25% are un risc semnificativ mai mare decât una
de peste 35% (22). Deteriorarea funcţiei ventriculare stângi se
asociază cu creşterea semnificativǎ a frecvenţei, complexităţii,
severităţii tulburărilor de ritm ventriculare şi mai ales cu
creşterea incidenţei morţii subite. Existǎ o ipotezǎ, conform
căreia FE mai micǎ de 30% este un factor predictor mai bun al
decesului în mai puţin de 6 luni, în timp ce prezenţa aritmiei
ventriculare oferă un prognostic cu acurateţe mai mare pentru
decesul după 6 luni (23).
Prevalenţa FiA în funcţie de clasa NYHA, este
raportată în literatura de specialitate la 4% pentru pacienţi în
clasa NYHA I (24) 10-27% în clasa NYHA II-III (25,26,27,28)
şi 50% pentru cei aflaţi în clasa NYHA IV (28), rezultate
oarecum superpozabile cu cele obţinute în studiul de faţă. La
pacienţii incluşi în studiu s-a găsit o incidenţǎ crescută a HTAE
53% date în conformitate cu cele din literatură (29). Un alt
aspect observat este o incidenţǎ crescutǎ a DZ tip II la pacienţii
lotului I 19% faţă de numai 10,7% în lotul II. Dislipidemia a fost
deasemenea întâlnită în proporţie mai mare la bolnavii cu
tulburări de ritm (52% vs 32%).
În ultimele două decade, prin apariţia unei medicaţii
eficiente în tratamentul insuficienţei cardiace, a fost prelungită
semnificativ durata vieţii pacienţilor cu cardiomiopatii
dilatative. Acest fapt a determinat în contrapartidǎ creşterea
incidenţei tulburărilor de ritm care sunt responsabile de 50% din
decesele acestor bolnavi, ca şi a bolnavilor cu insuficienţǎ
cardiacǎ în general. Datoritǎ acestui fapt, s-a schimbat atât
profilul evolutiv cât şi terapeutic al bolnavilor cu cardiomiopatii
dilatative, motiv care justificǎ cercetări ulterioare în vederea
stabilirii tipului tuburǎrilor de ritm, a severităţii şi a mijloacelor
de tratament ce trebuie aplicate pentru controlarea optimalǎ a
disritmiilor.
CONCLUZIE
Aritmia cu prevalenţa cea mai crescută diagnosticată
la bolnavii cu CMD este reprezentată de FiA, etiologia cea mai
frecventă a acesteia fiind cea ischemică şi toxică.
1.
2.
Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification
of
cardiomyopathies.
Circulation
2006;113:1807-16.
Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics
- 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensinconverting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function.Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:103945.
Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 64
ASPECTE CLINICE
Heart Fail 2007; 9:502-9.
20. Benjamin E.J., Wolf P.A., DÀgostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
21. Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
22. Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:
Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk
Asseessment
in
Cardiovascular
Disease.
New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
23. Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
24. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
25. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
26. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
27. MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
28. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
29. Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 65
ASPECTE CLINICE
ROLUL BNP ŞI NT-PROBNP ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ
R. BOIEŞAN 1
Doctorand Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu
Cuvinte
cheie:
insuficienţa cardiacă,
peptide
natriuretice,
NT-proBNP
Rezumat: În ultimii ani se constată o creştere extraordinară a prevalenţei insuficienţei cardiace în
populaţia generală şi în special la populaţia vârstnică. Pentru viitor cea mai mare provocare vizează nu
numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evoluţiei insuficienţei cardiace, odată cu aceasta
obţinându-se şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavului. Ţinând cont de faptul că insuficienţa cardiacă
este o boală progresivă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicaţiilor şi al mortalităţii. Din acest motiv, s-a simţit nevoia să se depisteze markeri serici care să
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre aceştia fiind şi NT-proBNP-ul.
Keywords:
heart
failure,
natriuretic
peptide, NT-proBNP
Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
progression, but even halting the evolution of heart failure, with this being obtained also an
improvement in patient quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the
earlier the diagnosis is established, the more it is reduced the risk of complications and mortality. For
this reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NTproBNP being one of those.
ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ
Insuficienţa cardiacă (IC) este un sindrom complex
care este definit prin simptome de insuficienţă cardiacă, de
obicei, dispnee sau oboseală, fie în repaus fie în timpul efortului
fizic, în combinaţie cu dovezi obiective de disfuncţie cardiacă în
repaus. Cea mai frecventă cauză a insuficienţei cardiace este
reprezentată de cardiopatia ischemică, apoi hipertensiunea
arterială sistemică, bolile valvulare, cardiomiopatiile şi
miocardita. Majoritatea pacienţilor prezintă o serie de semne şi
simptome care influenţează calitatea şi durata vieţii. În ţările
vestice insuficienţa cardiacă reprezintă o problemă majoră de
sănătate, mai ales în contextul în care se constată o îmbătrânire a
populaţiei. În plus, costurile pentru tratamentul insuficienţei
cardiace, la nivel mondial, sunt uriaşe.
Pentru diagnosticul insuficienţei cardiace, sunt
disponibile o serie de teste de laborator şi paraclinice: examinări
de laborator, examinări radiologice, electrocardiografice şi, nu
în ultimul rând, ecocardiografice.
În 1988 a fost descoperit un nou peptid natriuretic.
Este vorba despre peptidul natriuretic de tip B, care, în anii ce au
urmat, s-a dovedit a avea proprietaţi diagnostice în insuficienţa
cardiacă. În plus, s-a dovedit, de asemenea, că acest peptid ar
avea şi valoare prognostică, conduita terapeutică fiind ghidată şi
după valorile serice.
Utilitatea peptidului natriuretic de tip B s-a dovedit a
fi atât de mare încât acesta a fost inclus în protocoalele Societăţii
Europene de Cardiologie şi în ghidurile Societăţii Olandeze de
Cardiologie.(3)
Înainte de a explica potenţialele beneficii pe care BNP
şi NT-proBNP le poate aduce în practica clinică, se cuvine să
trecem în revistă câteva aspecte ale mecanismelor de acţiune ale
acestora.
Pentru început trebuie precizat faptul că există
diferenţe între BNP şi NT-proBNP: BNP este un peptid
natriuretic activ din punct de vedere metabolic care este secretat
din cardiomiocitele peretelui ventricular. Ca răspuns la
întinderea şi tensiunea din peretele ventricular, prohormonul
proBNP se clivează în BNP şi fragmentul inactiv din punct de
vedere metabolic NT-proBNP. Acest proces se desfăşoară sub
influenţa unor integrine, structuri ale sarcomerelor. Ambele
componente ale proBNP se secretă în cantităţi eqimolare în
circulaţie.
BNP circulant se comportă ca un antagonist al
sistemului renină-angiotensină-aldosteron, producând diureză,
natriureză, vasodilataţie şi inhibarea sistemului nervos simpatic.
Timpul de înjumătăţire al BNP este de aproximativ 20
de minute, iar timpul de înjumătăţire al Nt-proBNP este de 120
de minute. BNP este excretat din organism, prin intermediul
rinichilor, de către nişte neuroendopeptidaze. Se cunosc destul
de puţine lucruri despre mecanismele de clearence renal al NTproBNP.
Valorile serice normale ale BNP sunt semnificativ mai
scăzute decât valorile NT-proBNP, în ciuda faptului că secreţia
acestora este eqimolară. În general, sunt acceptate valori
normale ale BNP circulant între 0,5-30 pg/ml, iar pentru NTproBNP valorile serice normale au fost încadrate între 64 şi 112
pg/ml. Aceste peptide natriuretice sunt benefice în practica
clinică întrucât nivelurile serice cresc la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă, fiind astfel în legătură cu severitatea bolii.
BNP şi NT-proBNP în practica clinică: promisiuni
BNP şi NT-proBNP constituie “instrumente”
promiţătoare în managementul zilnic al bolnavilor suspectaţi sau
diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă. Majoritatea studiilor
clinice se referă la proprietăţile diagnostice pe care aceste
peptide le oferă. Pe de altă parte tot mai multe studii încep să
pună în evidenţă şi valoarea prognostică a peptidelor
1
Autor Corespondent: R. Boieşan, str. Călţun nr 12, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0722541390
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 66
ASPECTE CLINICE
natriuretice.
Diagnosticul:
Studii recente au demonstrat că BNP şi NT-proBNP
joacă un rol important în diagnosticul insuficienţei cardiace.
Studiul “Breathing Not Properly”, a arătat că valorile
serice ale BNP de 100 pg/ml, au fost valorile optime pentru a
diferenţia pacienţii cu dispnee cauzată de insuficienţa cardiacă
de pacienţii cu dispnee cauzată de o pneumopatie. De asemenea,
aceste valori au fost folosite cu succes pentru a descoperi
pacienţii cu disfuncţie sistolică de cei cu disfuncţie diastolică.
Într-un studiu internaţional, s-au recrutat 1256 pacienţi
cărora li s-au dozat valorile serice ale NT-proBNP în
departamentul de urgenţă. S-a stabilit o valoare serică de graniţă
pentru NT-proBNP de 300 pg/ml, aceasta având o valoare
predictivă negativă de 98%. În plus, o strategie optimă pentru
identificarea insuficienţei cardiace a fost folosirea unor valori
serice ale NT-proBNP în funcţie de vârstă: pentru pacienţii sub
50 ani – 450 pg/ml, pacienţii cu vârstele cuprinse între 50 şi 75
ani – 900 pg/ml, iar pentru pacienţii care au depăşit vârsta de 75
ani – 1800 pg/ml; acestea au avut o sensibilitate de 90%,
respectiv specificitate de 84%.(1,2,3)
Mai mult, BNP şi NT-proBNP par a fi utile şi în
asistenţa primară, acolo unde resursele de diagnostic sunt mult
limitate faţă de unităţile spitaliceşti. În multe ţări occidentale,
dozarea NT-proBNP a fost inclusă în protocoale la pacienţii
suspicionaţi de insuficienţă cardiacă.
Prognosticul:
Valoarea prognostică a BNP şi NT-proBNP în
insuficienţa cardiacă a fost clar stabilită în multe studii.
Un studiu recent alcătuit din 85 pacienţi a pus în
evidenţă faptul că BNP este un factor important şi independent
al mortalităţii. Alt studiu realizat pe un eşantion de 452 subiecţi
a confirmat acest lucru. De asemenea, în acest studiu, BNP s-a
dovedit a fi un predictor al morţii subite, pe o perioadă de 3 ani
de la externare.(4,5,6)
Studiul Copernicus, realizat pe un eşantion de 1011
pacienţi, a relevat faptul că nivelurile serice ale NT-proBNP au
fost asociate cu creşterea mortalităţii la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă severă ( Fractie de ejectie sub 25%). Gardner şi colab.
într-un studiu de 142 pacienţi confirmă cele de mai sus.(7)
Tratamentul:
Nivelurile serice ale BNP şi NT-proBNP pot fi
influenţate şi de medicaţia prescrisă pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă (diuretice, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei, sartani), astfel încât aceste peptide ar
putea fi folosite şi în dirijarea tratamentului medicamentos.(1)
Un mic studiu al “Australia-New-Zealand Heart
Failure Group” realizat pe un eşantion de 69 pacienţi cu
insuficienţă cardiacă a pus în evidenţă legătura dintre peptidele
natriuretice şi conduita terapeutică. Jumătate din pacienţi au
primit terapie ghidată după nivelurile serice ale NT-proBNP, iar
cealaltă jumătate după tabloul clinic al insuficienţei cardiace.
Monitorizarea clinică s-a realizat după criteriile Framingham.
Studiul a concluzionat o mortalitate cu mult mai scăzută la
pacienţii cu tratament ghidat de peptide, faţă de grupul cu
tratament ghidat pe baza semnelor şi simptomelor.
Pe viitor, se impune constituirea unor studii mai mari
care să vină să confirme, completeze sau să infirme cele
descoperite de cercetătorii australieni.
Consideraţii generale:
De curând, administraţia americană a medicamentului
(FDA- Food and Drug Administration) a aprobat două metode
rapide pentru dozarea peptidelor natriuretice, în special a NTproBNP.
BNP s-a dovedit a fi stabil aproximativ 24 de ore în
plasmă cu EDTA la temperatura camerei, pe când NT-proBNP
poate rămâne stabil un an, la – 80 de grade Celsius, în plasmă cu
EDTA. Deşi, există mici diferenţe între cele două modalităţi de
analiză a peptidelor, nu s-au constatat modificări în aplicaţiile
prognostice şi de diagnostic.
Împreună, BNP şi NT-proBNP reprezintă instrumente
importante în managementul insuficienţei cardiace, rămânând
totuşi a se elucida, pe viitor, aplicaţiile acestora la pacienţii cu
co-morbidităţi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFIE
Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
summary (update 2005): The task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart faillure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma aminoterminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.
Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role
of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
optimized in heart failure screening? A prospective
observational comparative study. European Society of
Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
community population of patients with suspected heart
failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
proBNP in primary care patients with suspected heart
failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – Nterminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
2004, 6:63-70.
Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
N Engl J Med 1998;339:321–8.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 67
ASPECTE CLINICE
PARTICULARITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI TERAPEUTICE ALE
MALFORMAŢIILOR CARDIACE CRITICE- EXPERIENŢA UNUI
SINGUR CENTRU
RODICA TOGĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA FĂGĂRĂŞAN6, HORAŢIU SUCIU7
1,2,4,6,7
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, 3Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş
5
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg. Mureş
Cuvinte
cheie:
malformaţii cardiace
congenitale
critice,
epidemiologie
Rezumat: Evoluţia cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizează la nivel mondial în
scăderea semnificativă a mortalităţii prin malformaţii cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
de date în acest sens. Autorii prezintă experienţa unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
priveşte caracteristicile epidemiologice, de diagnostic şi terapeutice ale pacienţilor cu MCC critică, sub
forma unui studiu prospectiv, desfăşurat pe o periodă de trei ani în instituţia noastră. Rezultatele arată o
pondere semnificativă a MCC critice (cca 20%), cu o vârstă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condiţiile unei patologii complexe. Numărul de pacienţi operaţi şi rezultatele terapiei subliniază
necesitatea diagnosticării şi referirii în timp pentru operaţie a acestor pacienţi. Concluzii: Malformaţiile
cardiace congenitale critice reprezintă o pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardivă umbreşte prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.
Keywords:
critical
congenital
heart
disease, epidemiology
Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.
INTRODUCERE
Ultimele trei decenii au reprezentat un salt substanţial
în managementul malformaţiilor cardiace congenitale (MCC),
cu o reducere a mortalităţii din această cauză cu 39% în ţările
vestice şi America de Nord. Unul din principalii paşi care a dus
la reducerea semnificativă a mortalităţii prin MCC a fost
coborârea vârstei chirurgiei corective în perioada de nou născut,
cu elaborarea conceptului de malformaţie cardiacă congenitală
critică (malformaţia cardiacă care necesită sancţiune terapeutică
chirurgicală sau intervenţională în prima lună de viaţă) (1). În
ciuda acestui fapt, în aceleaşi ţări, malformaţiile cordului sunt
responsabile, în continuare, de circa 30% din decesele de cauza
malformativă şi de 5.7% din mortalitatea infantilă, 57% dintre
aceste decese întâmplându-se în prima lună de viaţă (1, 2). În
România nu dispunem de date în acest sens.
SCOPUL STUDIULUI
Acesta este motivul pentru care ne propunem
prezentarea experienţei unui singur centru - Centrul
Cardiovascular Pediatric (Clinica Cardiologie III Copii alături
de Clinica de Chirurgie II Adulţi şi Copii) din cadrul Institutului
de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg. Mureş
(IUBCvT Tg. Mureş), legată de epidemiologia şi managementul
pacientului cu malformaţie cardiacă congenitală critică.
Acesta este un studiu prospectiv, descriptiv, desfăşurat
în perioada noiembrie 2007- octombrie 2010 în cadrul Clinicii
Cardiologie III Copii, care este un spital cu un număr substanţial
de pacienţi, toţi cardiaci, în medie 1400 internări/an. În acest
interval de 3 ani au fost examinaţi 1249 nou-născuţi şi sugari
mici proveniţi din judeţul Mureş şi din ţară. Evaluarea s-a
efectuat sub forma de consult interclinic, pacienţii fiind internaţi
în Clinica Neonatologie I sau în terapia intensivă a IUBCvT Tg.
Mureş şi a inclus: examen clinic (3), măsurarea tensiunii
arteriale (membru superior drept) cu un tensiometru ataşat unui
monitor, măsurarea saturaţiei cutanate în oxigen (membru
superior drept şi picior stâng) prin intermediul unui
pulsoximetru
ataşat
la
acelaşi
monitor
(4,5,6,7),
electrocardiografie în 12 derivaţii şi ecocardiografie, efectuată
cu ajutorul unui ecocardiograf Philips iE33. Ecocardiografia a
urmat protocoalele cunoscute de evaluare, cu descrierea
situsului, poziţiei cordului, analiza etajată a segmentelor
cardiace, evaluarea presiunii în diverse cavităţi cardiace şi, la
nevoie, calculul shunturilor. Parametrii urmăriţi au fost: vârsta la
momentul diagnosticului, judeţul de provenienţă, diagnosticul,
caracterul critic al leziunii, terapia (operat sau nu), rezultatul
terapiei (supravieţuirea), dacă a beneficiat de diagnostic prenatal
sau nu.
Autor Corespondent: Rodica Togănel, Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, Disciplina Pediatrie III, Tg. Mureş, România; e-mail:
1
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 68
ASPECTE CLINICE
REZULTATE
În intervalul noiembrie 2007- octombrie 2010 au fost
evaluaţi 1249 de nou născuţi şi sugari mici, cu o medie de
415,6/an. Distribuţia pe ani a examinărilor este prezentată în
Figura nr. 1, comparativ cu totalul pacienţilor internaţi în clinică
în acelaşi an. Distribuţia pe regiuni arată prezenţa a 75 de
pacienţi din judeţele din sudul ţării (Muntenia, Oltenia,
Dobrogea), 75 de pacienţi din centrul şi vestul ţării
(Transilvania, Banat) şi 41 de pacienţi din estul ţării (Moldova).
Figura nr. 1. Repartiţia pe ani a nou născuţilor examinaţi
comparativ cu pacienţii internaţi
Din totalul de 1249 de pacienţi examinaţi (Fig. 2),
102 au fost fără afecţiune cardiacă, 17 au avut hipertensiune
pulmonară persistentă şi 147 un foramen ovale patent. Restul de
983 de nou născuţi au fost diagnosticaţi cu MCC. Distribuţia pe
leziuni este reprezentată în Tabelul nr. 1.
Figura nr. 2. Componenţa şi evoluţia lotului studiat
În acest interval s-a efectuat ecocardiografie fetală la 41 de
gravide cu suspiciune de MCC a fătului. La 31 dintre feţi a fost
confirmat diagnosticul de MCC. Dintre aceştia, 15 s-au născut în
centrul nostru şi au putut fi urmăriţi şi după naştere (1,52%).
Tabelul nr. 1. Distribuţia pe leziuni cardiace a lotului studiat
Tipul malformaţiei cardiace
Număr Total
cazuri
MCC cu şunt stânga-dreapta (DSA,
714
DSV, CAP)
TMV
82
Co Ao
25
CoAo + CAVC
4
T Fallot
25
CAVC
27
SAo
15
AP
15
MCC complexe
SP
10
1249
AT
7
BE
7
DVPTA
7
TAC
6
Sdr. Shone
2
Cord
30
univentricular
HTPP
17
CMH
7
Suflu
sistolic
funcţional/relaţii
102
normale
FOP
147
Legenda: CoA= coarctaţie de aortă; SAo= stenoză aortică; CAVC=
canal atrioventricular comun; AP= atrezie pulmonară; SP=stenoză
pulmonară; DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boală
Ebstein; TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpoziţia marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidiană; HTPP=
hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului; CAP=canal
arterial persistent; DSA=defect septal atrial; CMH= cardiomiopatie
hipertrofică; FOP=foramen ovale patent.
Tabelul nr. 2. Repartiţia pe categorii de leziuni a MCC
critice
191 dintre nou născuţi şi sugari (19.43%) au fost
diagnosticaţi cu malformaţie cardiacă critică. Distribuţia pe
leziuni este prezentată în Tabelul nr. 2, defalcat în funcţie de
tipul de corecţie chirurgicală urmărită (numărul de ventriculi şi
obstrucţia în tractul de ejecţie VS fiind elemente de prognostic
pentru aceşti pacienţi).
Vârsta la momentul diagnosticării a fost cuprinsă între
1 şi 84 de zile (medie 23.59 zile). 173 de pacienţi au fost operaţi,
dintre care 166 supravieţuiesc şi s-au înregistrat 7 decese (5
transpoziţii de mari vase, 1 coarctaţie de aortă şi 1 pacient cu
fiziologie de ventricul unic). Dintre cei 18 pacienţi neoperaţi au
decedat 5 (2 cu sindrom de cord stâng hipoplazic şi 3 cu
transpoziţie de mari vase) iar 13 au fost pierduţi din follow-up.
Legenda: VS= ventricul stâng; AAI= arc aortic întrerupt; CoA=
coarctaţie de aortă; SAo= stenoză aortică; CAVC= canal
atrioventricular comun; HLHS=sindrom de cord stâng hipoplazic;
DILV= VS cu dublă cale de intrare; AP= atrezie pulmonară;
DORV=ventricul drept cu dublă cale de ieşire; SP=stenoză pulmonară;
DVPTA= drenaj venos pulmonar total aberant; BE= boală Ebstein;
TAC= trunchi arterial comun; TF= tetralogie Fallot; TVM=
transpoziţia marilor de vase; ATr= atrezie tricuspidiană; STr= stenoza
tricuspidiană;
DISCUŢII
Malformaţiile cardiace congenitale critice se impun ca
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 69
ASPECTE CLINICE
o problemă de sănătate majoră a nou născutului, în condiţiile în
care reprezintă aproape 20% dintre MCC diagnosticate şi tratate
la această vârstă într-un centru terţiar (cu o medie de 64 de
pacienţi pe an). În condiţiile actuale organizatorice numărul
acestora este probabil substanţial subevaluat, având în vedere
numărul mare de solicitări pentru preluare de pacienţi care ne
parvin zilnic din toată ţara şi cărora nu le putem răspunde
pozitiv.
În condiţiile în care discutăm despre o patologie de
urgenţă, la care precocitatea stabilirii diagnosticului este vitală,
vârsta medie de aproape o lună (23,59 zile) la care au fost
diagnosticaţi pacienţii noştri este inacceptabil de ridicată.
În România ecocardiografia fetală este doar la
începuturi, ponderea pacienţilor diagnosticaţi intrauterin fiind în
prezent infimă (1,52% dintre MCC în grupul nostru de studiu).
Posibilităţile de ameliorare a acestei stări de fapt stau într-un
protocol de evaluare a gravidei, cu definirea de grupe de risc
care necesită în mod obligatoriu ecocardiografie fetală efectuată
de cardiologul pediatru, formarea obstetricienilor în cunoaşterea
patologiei, fiziopatologiei şi aspectului ecografic a
malformaţiilor cardiace congenitale etc.
Se conturează tot mai acut necesitatea fundamentării
unui program de screening pentru malformaţii cardiace la nou
născut, bazat pe evaluare clinică şi pulsoximetrie (8), care să
permită diagnosticarea în timp util a acestor copii şi referirea la
vreme către un centru de diagnostic şi apoi către centrul
cardiovascular pediatric. Argumentele în acest sens sunt
furnizate atât de literatura de specialitate, care stabileşte
incidenţa malformaţiilor cardiace congenitale critice la 1 la
15000-26000 de nou născuţi vii (majoritatea afecţiunilor pentru
care în prezent există un program de screening situându-se între
aceste limite) (1, 9, 10) cât şi de studiul nostru, care subliniază
vârsta târzie la care au fost diagnosticaţi pacienţii. Diagnosticul
stabilit tardiv se asociază frecvent cu deteriorare hemodinamică
şi metabolică, şi, consecutiv, cu complicaţii neurologice,
infecţioase şi mortalitate crescută, întunecând prognosticul
acestor copii.
Diagnosticaţi corect, rezultatele chirurgiei la aceşti
copii sunt extrem de favorabile, cu o mortalitate care, la nivelul
centrului nostru se situează în limitele citate în literatura de
specialitate în ţări cu tradiţie în cardiologia pediatrică, aceasta în
ciuda prezenţei unui număr substanţial de pacienţi cu factori de
risc (cord univentricular, obstrucţie în calea de ejecţie VS).
În esenţă, direcţiile de acţiune ar fi: ameliorarea
diagnosticului prenatal, screening pentru MCC la nou născut în
maternitate, dezvoltarea de centre de diagnostic pentru stabilirea
diagnosticului şi atitudinii terapeutice corecte la aceşti pacienţi,
susţinerea materială corespunzătoare a centrelor cardiovasculare
pediatrice astfel încât să poată acoperi necesarul de tratament
pentru această categorie de pacienţi.
screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 - 757.
Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in
diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458.
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.
2.
CONCLUZII
Malformaţiile cardiace congenitale critice reprezintă o
pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, vârsta târzie de referire umbreşte
prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea unei
strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.
Studiu realizat în cadrul proiectului de cercetare MAMI nr.
contract 41-042/2007, finanţat de Ministerul Român al
Educaţiei, Cercetării şi Tineretului.
1.
BIBLIOGRAFIE
Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 70
ASPECTE CLINICE
INFECŢII FUNGICE INVAZIVE: FACTORI DE RISC ŞI
EVOLUŢIE LA PACIENŢII CU HEMOPATII MALIGNE
CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2
1,2
UMF ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Cuvinte cheie: infecţii
fungice
invazive,
hemopatii
maligne,
chimioterapie
intensivă, neutropenie
Rezumat: Infecţiile fungice invazive reprezintă complicaţii infecţioase cu incidenţă în creştere şi care
ridică numeroase probleme de diagnostic şi tratament la copiii cu boli maligne. Scop. Analiza infecţiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material şi metodă. Am efectuat o analiză retrospectivă
a infecţiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacienţii cu hemopatii maligne trataţi în Clinica Pediatrie
II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Incidenţa infecţiilor fungice invazive a fost de 9,8%
din totalul episoadelor infecţioase. Corelaţii s-au observat între infecţiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungită (p 0,000) şi, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) şi ”dovedite” (17,9%). Cele mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus şi Candida spp. Mortalitatea prin infecţii fungice invazive a fost de 14,3%, iar amânările de
chimioterapie au avut o mediană de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic şi tratament a infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.
Keywords:
invasive
fungal
infections,
malignant hemopathies,
intensive
chemotherapy,
neutropenia
Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
countless problems as regards diagnosis and treatment in children with malignant diseases. Objective.
The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material and method.
We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients with
malignant hemopathies, treated in Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 2001-2010.
Results. The incidence of invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious episodes.
We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p 0.000) and,
respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%), “probable”
(21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida spp. Mortality
due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of 20 days.
Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and treatment
of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.
INTRODUCERE
În ultimii ani infecţiile fungice invazive au devenit o
cauză tot mai importantă de morbiditate şi mortalitate la copiii
cu hemopatii maligne (1-4). Având în vedere dificultăţile în
stabilirea unui diagnostic de certitudine, European Organization
for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group şi National Institute of Allergy
and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTCIFIG/NIAID-MSG) au elaborat în 2002, şi au revizuit în 2005,
un consens privind definiţia infecţiilor fungice invazive în
scopul ameliorării studiilor clinice şi epidemiologice, sprijinului
cercetărilor privind noile antimicotice şi stabilirii unor noi
strategii de management a acestor infecţii (1,5).
Majoritatea infecţiilor fungice invazive sunt
determinate de Candida spp şi Aspergillus spp, dar specii ca
Rhizopus, Penicillium, Blastomyces sunt tot mai frecvent
întâlnite la pacienţii imunodeprimaţi (2,3,6,7). Neutropenia
severă şi de lungă durată, administrarea de antibiotice cu spectru
larg, terapia cortizonică, terapia citostatică agresivă şi
transplantul de celule stem sunt factori de risc bine cunoscuţi în
apariţia infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii
maligne (2-4,6). În ciuda progreselor făcute în detectarea
precoce, prin teste specifice şi metode imagistice, şi în
tratament, prin introducerea unor noi agenţi antimicotici,
mortalitatea prin infecţii fungice invazive rămâne mare, iar
terapia antimicotică profilactică şi empirică la pacienţii cu risc
este considerată, în continuare, unul dintre cei mai importanţi
factori în managementul cu succes a acestora (2-4,6-9).
SCOPUL LUCRĂRII
În lucrarea noastră ne-am propus o analiză
retrospectivă a diagnosticului, terapiei şi evoluţiei infecţiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne trataţi într-o
singură unitate de oncopediatrie.
Am efectuat o analiză retrospectivă a 132 pacienţi cu
hemopatii maligne diagnosticaţi şi trataţi în Compartimentul de
Oncopediatrie al Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada
ianuarie 2001-decembrie 2010, cu o mediană a urmăririi de 28
de luni. Lotul nostru a avut următoare structură de diagnostic: 84
cazuri de leucemie acută limfoblastică, 13 pacienţi cu leucemie
acută mieloblastică, 15 copii cu limfom nonHodgkin şi 20 cazuri
de limfom Hodgkin. Pacienţii au fost trataţi cu protocoale
internaţionale de chimioterapie: pentru leucemie acută
limfoblastică (LAL), leucemia acută mieloblastică (LAM) şi
limfomul nonHodgkin (LNH) au fost utilizate variante succesive
ale protocoalelor BFM pentru fiecare tip de malignitate, iar
1
Autor Corespondent: Cristina Lucia Blag, Cl. Pediatrie II, str.Crişan nr. 5, Cluj-Napoca, România; e-mail: [email protected]; tel +40-074 0066919
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 71
ASPECTE CLINICE
pentru limfomul Hodgkin (LH) au fost utilizate protocoalele
COPP/ABVD, DAL-HD 90 şi GPOH-HD (acesta din urmă cu
două variante succesive).
Datele au fost obţinute prin revizuirea tuturor foilor de
observaţie ale pacienţilor. Au fost colectate date privind tipul de
hemopatie malignă, grupa de risc sau stadiul în care s-au
încadrat pacienţii şi episoadele infecţioase. La pacienţii
diagnosticaţi cu infecţie fungică invazivă (IFI) s-au urmărit: faza
de chimioterapie sub care se aflau şi dacă aceasta cuprindea
administrare de cortizon, prezenţa sau nu a neutropeniei şi
durata acesteia, administrarea anterioară de antibiotice, categoria
de infecţie fungică, etiologia şi localizarea acesteia, terapia
antimicotică administrată şi eventualele efecte toxice ale
acesteia, evoluţia sub tratament şi alterări ale protocoalelor de
chimioterapie. Infecţiile fungice invazive au fost încadrate în
categoriile ”dovedită”, ”probabilă” şi ”posibilă” conform
consensului stabilit în 2005 de European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections
Cooperative Group şi National Institute of Allergy and
Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTCIFIG/NIAID-MSG) (5).
Datele statistice au fost prelucrate cu programul SPSS.
Pentru măsurarea corelaţiei s-a folosit testul Chi-square iar
pentru intensitatea corelaţiei s-a utilizat coeficientul Phi a lui
Cramer.
În
infecţioase.
episoade de
pacienţii se
REZULTATE
cadrul lotului nostru am înregistrat 286 episoade
Un număr de 27 de pacienţi au prezentat 28
IFI, reprezentând 9,8% din totalul infecţiilor. Toţi
aflau sub chimioterapie intensivă în momentul
diagnosticului infecţiei micotice. 20 dintre cei 27 de copii,
respectiv 74%, prezentau forme agresive de boală (risc mediu
sau înalt pentru LAL, risc 2 în cazul LAM, stadiul III sau IV
pentru LNH, recidive ale bolii). Nu am înregistrat nici un caz de
IFI la pacienţii cu limfom Hodgkin.
Neutropenia severă (< 500/mm3) cu o durată lungă de
timp (mediana 14 zile), a fost prezentă în momentul
diagnosticului sau în istoricul recent al pacienţilor în 92,9%
dintre episoadele de IFI (p 0,000). Au existat şi alţi factori de
risc: corticoterapia (în 64,3% dintre episoade), antibioterapia cu
spectru larg (în 64,3% dintre episoade, p 0,000) şi lucrările de
construcţie ale spitalului (în 14,9% dintre episoade).
Caracteristicile pacienţilor care au dezvoltat IFI sunt prezentate
în tabelul nr. 1.
IFI au fost diagnosticate ca posibile (60,7%), probabile
(21,4%) şi dovedite (17,9%). Aspergillus spp a fost izolat în 4
episoade, Candida spp în 3 episoade, au existat 2 infecţii cu
Rhyzopus spp şi câte un caz în care agentul etiologic a fost
Penicillium marneffei şi, respectiv, Blastomyces dermatidis.
Localizarea IFI a fost pulmonară în 71,4%, sistemică în 17,9%,
cerebrală în 7,1% şi sinusală în 3,6% dintre episoade.
Sub terapie antimicotică în 24 dintre episoade (85,7%)
s-a obţinut vindecarea. În cele 2 cazuri de mucormicoză cu
afectare cerebrală, ca şi la pacientul cu aspergiloză sinusală,
terapia a fost combinată, medicamentoasă şi chirurgicală.
Ambele cazuri de mucormicoză s-au vindecat cu persistenţa
unor sechele neurologice. Efectele adverse ale terapiei
antimicotice au fost rare la copiii din lotul nostru: 3 pacienţi au
prezentat diselectrolitemii (doi sub Voriconazol şi unul sub
Amfotericină B) şi un pacient a prezentat fenomene de
intoleranţă la Amfotericină B.
Tabelul nr. 1. Caracteristicele pacienţilor în momentul diagnosticului infecţiei fungice invazive
Număr
Durata
Grupă de
Chimioterapie
P
Diagnostic
neutrofile
neutropeniei
risc/stadiu
(/mm3)
(zile)
1
LAL
Risc mediu
Intensivă
< 500
19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
Risc standard
Recidivă
Risc mediu
Risc mediu
Risc mediu
Risc standard
Risc standard
Risc mediu
Risc mediu
Risc standard
Risc standard
Risc înalt
Risc mediu
Risc standard
Risc mediu
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
LAL
LAL
LAM
LAM
LAM
LAM
LAM
LNH
LNH
LNH
LNH
Risc înalt
Recidivă
Risc 2
Recidivă
Risc 2
Risc 2
Risc 1
Stadiu III
Stadiu IV
Stadiu IV
Stadiu III
Intensivă
Paleativ
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
Intensivă
< 1000
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
> 1.500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
< 500
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 72
4
30
12
5
7
12
2
9
10
27
8
15
38
10
15
19
26
21
14
12
28
12
6
20
16
16
Cortizon
Antibiotic
anterior
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Da
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Da
Nu
Da
Nu
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Da
Da
Da
ASPECTE CLINICE
Tabelul nr. 2. Infecţii fungice invazive: categorie, etiologie, localizare, terapie, evoluţie
P
Categorie
Etiologie
Localizare
Terapie
1
Dovedită
Rhyzopus spp
Mucormicoză rinocerebrală
Amfotericină B
2
Probabilă
Aspergillus flavus
Pulmonară
Voriconazol
3
Dovedită
Candida spp
Sistemică acută
Voriconazol
4
Posibilă
Pulmonară
Amfotericină B
5
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
6
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
7
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
8
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
9
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
10
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
11
Posibilă
Sistemică acută
Fluconazol
12
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
13
Posibilă
Sistemică acută
Caspofungin, Voriconazol
14
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
15
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
16
Dovedită
Rhyzopus spp
Mucormicoză cerebrală
Posaconazol
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
17
Dovedită
Candida parapsilosis
Sistemică acută
Fluconazol
18
Probabilă
Aspergillus spp
Pulmonară
Amfotericină B
19
Posibilă
Pulmonară
Amfotericină B
20
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol, Caspofungin
21
Probabilă
Aspergillus flavus
Pulmonară
Amfotericină B
22
Dovedită
Aspergillus spp
Sinusală
Voriconazol
23
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
24
Probabilă
Penicillium marneffei
Pulmonară
Voriconazol
Blastomyces
Pulmonară
Ketoconazol
25
Probabilă
dermatitidis
26
Probabilă
Candida albicans
Sistemică acută
Fluconazol
27
Posibilă
Pulmonară
Voriconazol
Datele privind categoria, etiologia, localizarea, terapia
antimicotică şi evoluţia sub tratament a episoadelor de IFI sunt
evidenţiate în tabelul nr. 2.
IFI a fost considerată cauză a decesului la patru
pacienţi (14,3% dintre episoade), doi dintre aceşti copii fiind
diagnosticaţi şi cu boală malignă progresivă fără răspuns la
chimioterapie. Episoadele de IFI au determinat un total de 455
zile de amânare a protocoalelor citostatice, durata mediană fiind
de 20 de zile.
DISCUŢII
Deşi infecţiile bacteriene ocupă, în continuare, primul
loc între complicaţiile infecţioase la pacienţii cu hemopatii
maligne, infecţiile fungice au devenit tot mai frecvente (7, 1014). În studiul nostru am avut o incidenţă de 9,8% a IFI la
pacienţii pediatrici cu hemopatii maligne, similar datelor din
literatură care raportează incidenţe variind între 0-20% (3,68,11,13,15).
Studiul nostru confirmă observaţiile anterioare care
subliniază că agresivitatea chimioterapiei este unul dintre
factorii favorizanţi cei mai importanţi în apariţia infecţiilor
fungice invazive (1-3,6). În cadrul lotului nostru toate
episoadele de IFI au apărut la pacienţi care se aflau sub
chimioterapie intensivă, mai mult, 74% dintre copii prezentau
forme severe de boală ceea ce a implicat agresivitate crescută a
terapiei citostatice. Un argument în plus a strânsei corelaţii între
intensitatea chimioterapiei şi IFI este şi faptul că nu am
înregistrat nici un episod la pacienţii cu limfom Hodgkin,
hemopatie malignă în care se utilizează protocoale citostatice
mai puţin agresive.
Un factor de risc care s-a corelat semnificativ statistic
cu apariţia episoadelor de IFI a fost neutropenia severă şi de
lungă durată (p 0,000). În studiul nostru neutropenia sub
Evoluţie sub terapie
Vindecare cu sechele
Vindecare
Deces
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Deces
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare cu sechele
Vindecare
Deces
Vindecare
Vindecare
Deces
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
Vindecare
500/mm3, cu o durată mediană de 14 zile, a fost prezentă în
92,9% dintre infecţiile fungice. Am remarcat şi noi, aşa cum
observă şi alte studii clinice, faptul că multe dintre infecţii au
apărut la pacienţi cu neutropenie severă anterioară, dar în
momentul ieşirii din aplazie medulară, moment marcat de
creşterea numărului de leucocite. Spre deosebire de rezultatele
altor studii, corticoterapia, deşi prezentă în 64,3% dintre cazuri,
în studiul nostru nu s-a corelat semnificativ statistic cu
episoadele de infecţie fungică invazivă. Antibioterapia cu
spectru larg a reprezentat, însă, un factor de risc cu semnificaţie
statistică (p 0,000) pentru apariţia infecţiilor micotice severe la
pacienţii noştri (1-3,6,11,12,15). Toate cele 4 cazuri de
aspergiloză pulmonară (3 probabile şi unul posibil) s-au corelat
şi cu efectuarea de lucrări de construcţie ale clădirii spitalului,
unul din factorii predispozanţi bine cunoscuţi în literatură pentru
apariţia infecţiilor cu Aspergillus spp la pacienţii
imunodeprimaţi (3,16,17).
Am reuşit să precizăm etiologia în 39,3% dintre
episoade, 17,9% fiind încadrate ca IFI dovedite şi 21,4% ca
probabile, în cele mai multe dintre episoade (60,7%)
diagnosticul fiind stabilit doar pe criterii clinico-radiologice şi
pe prezenţa factorilor favorizanţi legaţi de gazdă, conform
consensului EORTC-IFIG/NIAID-MSG. Acest lucru arată
dificultatea stabilirii diagnosticului de infecţie fungică invazivă
şi necesitatea utilizării unor metode specifice şi sensibile care să
permită un diagnostic precoce şi corect la pacienţii cu risc
crescut, aşa cum sunt copiii cu hemopatii maligne. Introducerea,
în ultimii ani, în algoritmul de diagnostic a IFI a determinării
serice a galatomannan-ului şi β-D-glucan-ului (componenţi ai
peretelui celular al fungilor), ca şi a examinărilor CT sau RMN,
a condus la creşterea acurateţii diagnosticului în IFI (1,3,5,8).
Concordand cu datele din literatura de specialitate şi în
cazul studiului nostru infecţiile cele mai frecvente au fost cu
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 73
ASPECTE CLINICE
Aspergillus spp şi Candida spp (4 şi respectiv 3 cazuri) (1-3,68,12-15). Incidenţa mai mică a infecţiilor cu Candida spp ar
putea fi explicată prin profilaxia cu Fluconazol administrată în
unele cazuri dar, deorece aceasta nu a fost efectuată în mod
consecvent cu respectarea unui protocol riguros, nu a putut fi
analizată în această lucrare. Localizarea cea mai frecventă a IFI
la pacienţii noştri, similar şi altor studii, a fost cea pulmonară.
Localizarea cerebrală a fost prezentă doar în cazul infecţiilor cu
Rhyzopus spp, iar cea sinusală a fost întâlnită în două episoade,
unul de mucormicoză rinocerebrală iar celălalt de aspergiloză
sinusală.
Terapia antimicotică administrată a variat în funcţie de
rezultatul fungigramei atunci când agentul etiologic a fost izolat
prin cultură. În cazurile de infecţie fungică posibilă, în care a
lipsit diagnosticul micologic, terapia a fost empirică, singurul
criteriu de selecţie fiind sensibilitatea recunoscută a fungului
suspectat. Spre deosebire de alte date din literatură, la copiii din
lotul nostru efectele adverse ale terapiei antimicotice au fost rare
şi de severitate redusă: 3 pacienţi au prezentat hipopotasemie
(doi sub Voriconazol şi unul sub Amfotericină B), necesitând
administrarea suplimentară intravenoasă de potasiu, iar un
pacient a prezentat fenomene de intoleranţă la creşterea dozei de
Amfotericină B cu frison, marmorare şi tahicardie, fapt ce a
determinat continuarea tratamentului cu doză redusă (0,7
mg/kg/zi) (2,18). Trei pacienţi, conform indicaţiilor
protocoalelor terapeutice, au necesitat asocierea la terapia
antimicotică şi a intervenţiei chirurgicale: evidarea abceselor
cerebrale la pacienţii cu mucormicoză şi intervenţie ORL ce a
constat în etmoidectomie şi antrostomie la pacientul cu
aspergiloză sinusală (19). Ambele cazuri de mucormicoză
cerebrală s-au vindecat cu sechele, unul dintre copii prezentând
hemiplegie flasco-spastică, iar celălalt sindrom convulsiv.
Mortalitatea prin IFI a fost de 14,3% în studiul nostru,
ceea ce se înscrie în datele raportate în literatura de specialitate.
Doi dintre cei patru pacienţii care au decedat prezentau recidive
ale bolii maligne cu lipsă de răspuns la chimioterapie, ceea ce a
contribuit, în mod evident, la decesul lor. Dacă IFI nu au
determinat o rată de mortalitate mare, în schimb au avut
profunde repercursiuni asupra disciplinei protocolare,
determinând un total impresionant de 455 zile de amânare a
chimioterapiei, durata mediană fiind de 20 de zile (14,6,9,12,15).
CONCLUZII
Infecţiile fungice invazive sunt o cauză tot mai
frecventă de morbiditate şi mortalitate la pacienţii pediatrici cu
hemopatii maligne. Acest lucru impune introducerea unor noi
metode eficiente de profilaxie, diagnostic şi tratament pentru
managementul cu succes a acestor complicaţii infecţioase.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIE
Castagnola E, Cesaro S, Giacchino M, Livadiotti S, Tucci F,
Zanazzo G, et al. Fungal infections in children with cancer.
Pediatr Infect Dis J 2006;25:634–639.
Yeh TC, Liu HC, Wang LY, Chen SH, Liang DC. Invasive
fungal infection in children undergoing chemotherapy for
cancer. Annals of Tropical Pediatrics 2007;27:141-147.
Aytac S, Yildinm I, Ceyhan M, Cetin M, Tuncer M, Kara A,
et al. Risks and outcome of fungal infection in neutropenic
children with hematologic diseases. Turk J Pediatr
2010;52:121-125.
Grigull L, Beier R, Schrauder A, Kirschner P, Loening L,
Jack T, et al. Invasive fungal infections are responsible for
one-fifth of the infectious death in children with ALL.
Mycoses 2003;46:441-446.
de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards
18.
19.
JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal
disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus
Group. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1813–1821.
Rosen GP, Nielsen K, Glenn S, Abelson J, Deville J, Moore
TB. Invasive fungal infections in pediatric oncology patients:
11-year experience at a single institution. J Pediatr Hematol
Oncol 2005;27(3):135-140.
Sung L, Aplenc R, Zaoutis T, Groll AH, Gibson Brenda,
Lehrnbecher T. Infections in pediatric acute myeloid
leukemia: lessons learned and unresolved questions. Pediatr
Blood Cancer 2008;51:458-460.
Hovi L, Saxen H, Saarinen-Pihkala UM, Vettenranta K, Meri
T, Richardson M. Prevention and monitoring of invasive
fungal infections in pediatric patients with cancer and
hematologic disorders. Pediatr Blood Cancer 2007;48:28-34.
Bate J, Ladhani S, Sharland M, Chisholm J, Lamagni T,
Ramsay M, et al. Infection-related mortality in children with
malignancy in England and Wales, 2003-2005. Pediatr Blood
Cancer 2009;53:371-374.
Castagnola E, Rossi MR, Cesaro S, Livadiotti S, Giacchino
M, Zanazzo G, et al. Incidence of bacteremias and invasive
mycoses in children with acute non-lymphoblastic leukemia:
Results from a multi-center Italian study. Pediatr Blood
Cancer 2010;55:1103-1107.
Naohiko M, Yasushi I, Koji K, Toshiyuki K, Kunihiro S,
Nabuo M, et al. Infectious complications in children with
acute lymphoblastic leukemia during chemotherapy.
Japanese Jounal of Pediatric Hematology 2007;21:19-24.
Chong CY, Tan AM, Lou J. Infections in acute
lymphoblastic leukemia. Ann Acd Med Singapore
1998;27:491-495.
Graubner UB, Porzig S, Jorch N, Kolb R, Wessalowski R,
Escherich G, et al. Impact of reduction of therapy on
infectious complications in childhood acute lymphoblastic
leukemia. Pediatr Blood Cancer 2008;50:259-263.
Lehrnbecher T, Varwig D, Kaiser J, Reinhardt D, Klingebiel
T, Creutzing U. Infectious complications in pediatric acute
myeloid leukemia: analysis of the prospective multiinstitutional clinical trial AML-BFM 93. Leukemia
2004;18(1):72-77.
Kaya Z, Gursel T, Kocak U, Aral YZ, Kalkanci A, Albayrak
M. Invasive fungal infections in pediatric leukemia patients
receiving fluconazole prophylaxis. Pediatr Blood Cancer
2009;52:470-475.
Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. Q J Med 2007;100:317-334.
Cornely OA, Böhme A, Buchheidt D, Glasmacher A, Kahl
C, Karthaus M, et al. Prophylaxis of invasive fungal
infections in patients with hematological malignancies and
solid tumors. Guidelines of the Infectious Diseases Working
Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and
Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003;82(Suppl 2):186200.
Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennet MH.
Cochrane review: Antifungal therapy in infants and children
with proven, probable or suspected invasive fungal
infections. Evidence-Based Child Health: A Cochrane
Review Journal 2010;5(4):1916-1998.
Popa G, Blag C, Saşcă F. Rhinocerebral mucormycosis in a
child with acute lymphoblastic leukemia. A case report. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31(2):152-153.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 74
ASPECTE CLINICE
PRACTICI GREŞITE URMATE DE ACCIDENT PRIN EXPUNERE
LA SÂNGE LA PERSONALUL MEDICO-SANITAR DINTR-UN
SPITAL CLINIC DE URGENŢĂ
TEODORA CĂLIN 1
Doctorand Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte cheie: practici
greşite, echipament de
protecţie, accident prin
expunere la sânge
Rezumat: Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului contaminării cu sânge, risc influenţat de
specificul specialităţii, experienţa şi manualitatea dobândită. Majoritatea personalului medicosanitar
poartă echipamentul de protecţie. Totuşi portul întregului echipament de protecţie ar fi fost necesar întrun procent mare de cazuri deoarece portul a două perechi de mănuşi nu scade frecvenţa accidentelor
prin expunere la sânge, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un produs contaminat.
Keywords:
wrong
medical
procedures,
protection equipment,
accident through blood
exposure
Abstract: The sanitary personnel is inegally exposed to the risk of blood contamination, risk influenced
by the particularity of the medical specialty, the experience and manuality obtained. Almost the
majority of the medical personnel wears protection equipment. Although wearing the whole protection
equipment would have been necessary in a high percentage of cases, because the wearing of two pairs of
gloves doesn't reduce the frequency of the accidents through blood exposure, but divides with three the
risk of blood contact or with a contamined product.
INTRODUCERE
Personalul medical şi situaţiile la risc
Personalul medico-sanitar este inegal expus riscului
contaminării cu sânge, risc influenţat de specificul specialităţii,
experienţa şi manualitatea dobândită în executarea manoperelor
şi procedurilor, precum şi de respectarea condiţiilor adecvate
ambientale de desfăşurare a activităţilor specifice.
Deşi personalul de îngrijire din profilul medical şi
infirmierele au o rată de expunere la risc mai redusă decât cea a
personalului cu profil chirurgical (în special din blocul
operator), ei sunt adesea expuşi la AES datorită contactului
direct şi neprotejat cu majoritatea persoanelor îngrijite. Riscul
crescut este reprezentat în această situaţie de înţepăturile adesea
profunde cu ace ascuţite şi cavitare, conţinând sânge, ace
utilizate pentru proceduri intravasculare.
Tabel nr. 1 Comparaţie între AES în serviciile cu profil
medical şi chirurgical
de obiecte înţepătoare / tăietoare şi de intervenţii pe o mică
suprafaţă, cum este cazul intraoperator sau a gesturilor invazive
în reanimare. Infirmierele sunt cel mai adesea victimele unui
AES cu factori de risc de contaminare ridicaţi.
Factorii de risc în transmiterea agenţilor patogeni prin
sânge şi alte lichide biologice
Trebuie considerate la risc contactul tegumentelor şi
mucoaselor cu următoarele produse: sânge, lichide: amniotic,
pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalo-rahidian, spermă,
secreţii vaginale, ţesuturi, orice alte fluide organice vizibil
contaminate cu sânge.
Tabel nr. 2. Riscul de transmitere în funcţie de tipul de
lichid biologic
Virus
Sigur
VHB
Sânge
sau Spermă,
secreţii Urină,
lichide biologice vaginale, lichid de fecale
ce conţin sânge ascită, salivă
AES în serviciile medicale AES în serviciile chirurgicale
Expuneri la risc mai puţine
Expuneri la risc mai frecvente
Sânge
VHC
Accidentele percutane sunt Accidentele percutane sunt mai
mai puţin frecvente
frecvente
Prevalenţa
riscului Prevalenţa riscului
infecţiilor poate fi mai poate fi mai mică
mare
infecţiilor
VIH
Posibil
Spermă,
vaginale
Nul
materii
secreţii Urină, materii
fecale, lacrimi
şi salivă
Sânge
sau Spermă,
secreţii Urină, materii
lichide biologice vaginale, lichid de fecale, lacrimi
ce conţin sânge ascită şi amniotic, şi salivă
LCR
Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global,
Managementul accidentului postexpunere la produse biologice,
Ministerul Sănătăţii 2005
Sursa: Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global,
Managementul accidentului postexpunere la produse biologice,
Ministerul Sănătăţii 2005
Riscul cumulat însă este mai mare în profilele
chirurgicale. Accidentele prin expunere la sânge survin cel mai
adesea în cazuri de gesturi sau manopere incorect efectuate:
recapuşonarea unui ac de seringă sau o lamă de bisturiu
nedepozitată imediat într-un container de securitate special.
Riscul unui accident este mărit prin utilizarea unei multitudini
SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului: să estimăm care sunt practicile
greşite urmate de un accident prin expunere la sânge şi care este
nivelul folosirii echipamentului de protecţie la personalul
medico-sanitar.
1
Autor Corespondent: Teodora Călin, Str. Gh. Bariţiu, nr.1-3, Sibiu, România, e-mail [email protected], tel.0740211656
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 75
ASPECTE CLINICE
S-a efectuat un studiu pe o perioadă de 4 ani, între
2006 şi 2009 privind accidentul prin expunere la sânge la
personalul medicosanitar dintr-un spital clinic judeţean, în care
s-a analizat acest tip de accidente din mai multe puncte de
vedere: circumstanţele de apariţie, natura expunerii,
mecanismele accidentării, respectarea precauţiunilor universale,
a bunelor practici şi portul echipamentului de protecţie (halat,
mănuşi, mască, protector facial etc.)
Colectivitatea de referinţă este reprezentată de
personalul medico-sanitar al Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Sibiu din care s-au extras două loturi: lotul de studiu
cuprinde 510 persoane din secţii cu risc crescut la AES (secţii
chirurgicale, ATI, Hemodializă); lotul martor cuprinde 458
persoane din secţii cu risc scăzut la AES (secţii medicale).
S-au studiat accidentele profesionale prin expunere la
sânge din perioada 2006-2009.
În ceea ce priveşte bunele practici, fiecărui subiect
accidentat i s-a aplicat un chestionar compus din următoarele
întrebări: 1. Care credeţi că a fost cauza accidentării Dvs.?; 2.
Cum credeţi că ar fi putut fi evitată accidentarea Dvs.?
Un procent de 62% din personalul medicosanitar purta
mănuşi în momentul producerii accidentului, respectiv 38% nu
purta mănuşi în momentul producerii accidentului.( figura nr. 1.)
Figura nr. 3. Distribuţia accidentelor profesionale prin
expunere la sânge în funcţie de portul halatului ca mijloc de
protecţie
100% din personalul medicosanitar purta halat în
momentul producerii accidentului (figura nr. 3).
expunere la sânge în funcţie de portul protectorului facial ca
mijloc de protecţie
expunere la sânge în funcţie de portul mănuşilor ca mijloc
de protecţie
expunere la sânge în funcţie de portul măştii ca mijloc de
protecţie
Un procent de 68,3% din personalul medicosanitar nu
purta mască în momentul producerii accidentului şi 31,7% purta
mască în momentul producerii accidentului. (figura nr. 2)
Un procent de 96,5% din personalul medicosanitar nu
purta protector facial în momentul producerii accidentului şi
3,5% din personalul medicosanitar purta protector facial în
momentul producerii accidentului (figura nr. 4)
Din punctual de vedere al aplicării precauţiilor
universale şi al bunelor practici, s-au analizat toate chestionarele
şi am elaborat o listă cu principalele practici greşite întâlnite la
personalul medicosanitar. Iată câteva dintre ele:
Nu se foloseşte măsuţa pentru tratamente şi nici colectorul
pentru deşeuri tăietoare - înţepătoare în salon la îndemână,
acele se pun pe patul bolnavului;
Nu se poartă mănuşi;
Se recapişonează acele;
Dacă se foloseşte colectorul pentru obiecte ascuţite
tăietoare înţepătoare nu este la îndemână, ci la distanţă prea
mare de locul efectuării tratamentului, acele se pun pe patul
bolnavului;
Se lasă acele folosite pe capacul colectorului;
Acele căzute din greşeală pe jos sunt colectate cu mâna,
fără mănuşi;
Lipsa concentrării şi atenţiei când se lucrează cu pacienţi
agitaţi;
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 76
ASPECTE CLINICE
-
-
Golirea recipienţilor pentru deşeuri cu scopul reutilizării;
Aruncarea de ace în saci galbeni;
Transportul deşeurilor în cutii improvizate;
Nu se protejază corespunzător ochii şi faţa cu protector
facial şi ochelari de protecţie în sectoarele cu risc crescut;
Nu se respectă nivelul de umplere al cutiilor speciale pentru
deşeuri;
Deşeurile nu sunt triate corect pe categorii;
Se colectează temporar ace în tăviţe renale;
Se forţează închiderea cutiilor pentru deşeuri prea pline;
Acele pentru administrarea insulinei lăsate pe noptiera
pacienţilor sunt sursă de accident pentru infirmierele care
fac curăţenie;
Infirmierele spală fără mănuşi efectele pătate de sânge ale
pacienţilor.
CONCLUZII
Majoritatea personalului medicosanitar poartă
echipamentul de protecţie.Totuşi, portul întregului echipament
de protecţie ar fi fost necesar într-un procent mare de cazuri,
deoarece portul a două perechi de mănuşi nu scade frecvenţa
AES, dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau cu un
produs contaminat.
De remarcat faptul că un procent foarte mare din
personalul medicosanitar nu purta în timpul serviciului (sau în
timpul contactului cu pacientul) protector facial (peste 90%).
Portul protectorului facial ar fi protejat angajatul de accidentele
prin stropire, dar şi de banalele afecţiuni intercurente.
Având în vedere posibilele consecinţe grave ale
accidentelor prin expunere la sânge (îmbolnăvirile cu virusul
hepatitic B, C, HIV, dar şi cu alţi agenţi patogeni), fiecărui
lucrător îi revine răspunderea de a avea grijă, în măsura
posibilului, de sănătatea şi securitatea sa şi a altor persoane ce
pot fi afectate de acţiunile sau erorile sale la locul de muncă, în
conformitate cu pregătirea şi instrucţiunile date de angajatorul
său.
În acest sens, pentru reducerea numărului de astfel de
accidente, considerăm că unul din elementele importante este
formarea personalului medicosanitar.
Formarea iniţială. Aceasta trebuie să fie asigurată la
angajare pentru tot personalul, inclusiv pentru medici.
Formarea continuă. Trebuie organizat un plan general
de formare continuă ţinând cont de: evoluţia cunoştinţelor în
diferite domenii profesionale ce implică riscuri, frecvenţa
accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale.
Adaptarea programelor la indivizi în funcţie de
riscurile specifice la care sunt expuşi aceştia la locurile de
muncă.
Evaluarea. În mod regulat trebuie efectuat un audit
pentru a evalua eficacitatea acţiunilor de formare în raport cu
obiectivele declarate.
Informarea are un rol esenţial în prevenirea riscurilor.
Obiectivul său este acela de a aminti principiile de prevenire
însuşite în cadrul formării iniţiale şi continue şi de a aduce
precizări tehnice.
Informarea trebuie să aibă în vedere toate riscurile.
Instrumentele de informare sunt:
Afişe care amintesc existenţa riscurilor acolo unde acestea
apar, procedurile şi ordinele de securitate;
Simboluri pentru risc biologic, chimic etc.;
Documente tehnice care pot fi emise de administraţia
spitalului, de formatori, de sindicate etc.;
Note de serviciu în care sunt precizate noile modalităţi, noi
responsabili, noi strategii de formare sau reuniuni de
informare;
Elaborarea unor minighiduri de practici greşite constatate
de către persoanele care răspund de managementul AES.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIE
Bardac D, I. - Elemente de medicina muncii si boli
profesionale, Universitatea Lucian Blaga Sibiu, Facultatea
de medicină Victor Papilian, Sibiu 2003.
European Information Centre Healthy Employees in
Healthy Organisations, Good Practice in Workplace
Health Promotion (WHP), in Europe, Models of good
Practice, Federal Association of Company Health
Insurance Funds, BKK Bundesverband, 1999.
Ministerul Sănătăţii – Institutul de boli infecţioase Prof.
Dr. Matei Balş - Implementarea unui program de
diminuare a riscurilor intr-un spital.
Ministerul Sănătăţii, Unitatea de Management a
Proiectului Fondului Global şi a Băncii Mondiale. Ghid
practic de management al expunerii accidentale la produse
biologice, Bucureşti, 2005.
Monitorul Oficial nr. 646/26.07.2006 -Legea nr. 319/2006
- Legea securităţii şi sănătăţii în muncă.
Niculescu T., Todea Adriana, Toma I., Pavel, Anca,
Niculescu R., Medicina Muncii Editura Medmun,
Bucureşti, 2003.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 77
ASPECTE CLINICE
CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND SINDROAMELE
PARANEOPLAZICE ASOCIATE CANCERULUI
BRONHOPULMONAR
PREZENTARE DE CAZ
LIVIA MIRELA POPA1
Doctorand Universitatea „Lucian Blaga”din Sibiu
Cuvinte
cheie:
tromboflebite
migratorii,
degete
hipocratice,
sindrom
reumatoid
Rezumat: Prezentul articol îşi propune să demonstreze prezenţa mai multor sindroame paraneoplazice
la acelaşi pacient, prezenţa lor fiind atât un factor de prognostic negativ, cât şi un factor de diagnostic
al bolii pulmonare după apariţia sindroamelor paraneoplazice. Se analizează cazul unui pacient care se
prezintă iniţial la medic pentru sindrom reumatoid, susţinut ulterior de probe biologice modificate în
acest sens. Apare, relativ rapid, tromboză venoasă profundă, rezistentă la anticoagulante şi care nu s-a
remis sub tratament chimioterapic. Diagnosticul final a fost de cancer bronhopulmonar cu celule mici.
Datele existente în literatura de specialitate în legătură cu rezistenţa tromboflebitelor la anticoagulante
au fost confirmate şi în cazul nostru.
Keywords: migratory
thrombophlebitis,
Hippocratic fingers
rheumatoid syndrome
Abstract: This article aims to demonstrate the presence of several syndromes paraneoplazice the same
patient, their presence is both a negative prognostic factor and a factor in the diagnosis of pulmonary
disease after developing paraneoplazice syndromes. It examines a patient who initially presented to the
doctor for rheumatoid syndrome, supported biological samples subsequently modified for this purpose.
Occurs relatively quickly, deep venous thrombosis, anticoagulant-resistant and chemotherapy has not
been resolved. The final diagnosis was small cell lung cancer. Existing data in the literature about
resistance to anticoagulants thrombophlebitis have been confirmed in our case..
Sindroamele paraneoplazice pot precede apariţia
manifestărilor clinice ale cancerului. Cunoaşterea lor are
importanţă în stabilirea unui diagnostic precoce. Simptomele pot
să apară odată cu exteriorizarea clinică a tumorii sau în oricare
alt moment al evoluţiei ei. În aceste condiţii, sindromul
paraneoplazic poate domina scena clinică şi neoplasmul poate fi
ignorat, de unde şi greşeli de diagnostic şi de tratament. Când
sindromul apare în cursul evoluţiei unui cancer deja cunoscut,
poate fi interpretat eronat ca fiind în legătură cu o metastază,
ceea ce poate duce la erori grave (3). Sindroamele
paraneoplazice pot să apară şi în faza finală a cancerelor, când
reprezintă adesea cauza directă a morţii bolnavului şi când,
recunoaşterea lor, ar permite aplicarea unui tratament
simptomatic corect, care ar putea prelungi supravieţuirea
bolnavului sau, cel puţin, ar putea atenua suferinţele bolnavului,
ceea ce reprezintă, în cazurile incurabile, un câştig important.
Manifestări osteo-articulare.
Hipocratismul digital este cel mai simplu aspect sub
care se prezintă aceste sindroame paraneoplazice. Clinic,
degetele hipocratice au două caractere: încurbarea longitudinală,
transversală sau mixtă a unghiilor mâinilor şi, uneori, a
picioarelor; hipertrofia pulpei ultimei falange, fermă, elastică, cu
un burelet rozat. În jurul unghiei, se poate asocia şi o
hipersudoraţie discretă a feţei palmare a degetelor şi inconstant
cianoză locală.
Aceste anomalii interesează toate unghiile mâinilor,
dar predomină, de obicei, la police, index, inelar. Modificările
apar şi la unghiile degetelor de la picioare, dar sunt mai puţin
evidente.
Este aspectul cel mai des întâlnit în cancerele
bronhopulmonare. Aproximativ 35% dintre pacienţii cu cancer
bronhopulmonar prezintă hipocratism digital (5), iar la 3-4%
dintre bolnavi reprezintă simptomul inaugural, putând precede
cu câteva luni, până la doi ani, apariţia manifestărilor toracice.
Sindroamele
paraneoplazice
„reumatismale”:
reprezintă, uneori, forme disociate, incomplete sau degradate de
osteoartropatie. Aceste sindroame se prezintă sub aspectul unui
reumatism poliarticular subacut sau cronic, bilateral, în mare
simetric, interesând cu predilecţie articulaţiile mari, distale ale
membrelor şi mai rar articulaţiile mici ale degetelor. Bolnavii
prezintă dureri articulare, edem periarticular moderat, rareori
colecţie lichidiană (în 10-15% din cazuri, mai ales al
genunchi)(3).
Osteoartropatia hipertrofică pulmonară: este
sindromul cel mai bine individualizat, care a fost descris încă
din 1890 de Pierre Marie concomitent şi de Bamberger. (3) Se
observă în cancerele intratoracice, mai ales bronhopulmonare şi
mezotelioame pleurale. În 70-90% din cazuri este secundar unor
cancere pulmonare primitive sau secundare. Frecvenţa cu care se
întâlneşte în cancerul bronhopulmonar variază de la statistică la
statistică, în medie 3-5%. În 80-90% din cazuri se asociază
cancerului pulmonar fără celule mici. (5)
În forma sa completă sunt prezente: hipocratismul
digital (care poate fi singura manifestare paraneoplazică);
creşterea excesivă a părţilor moi ale extremităţilor însoţită de
tulburări vasomotorii la acest nivel (transpiraţie excesivă şi/sau
cianoză); sindrom pseudoreumatoid manifestat prin dureri şi
tumefacţii articulare (inclusiv sinovită), simetrice la articulaţiile
pumnului, genunchi sau gleznă; formarea excesivă de os
1
Autor Corespondent: Livia Mirela Popa, B-dul Corneliu Coposu, nr.10, bl.5, sc.C, ap.28, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel
+40-0723609030
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 78
ASPECTE CLINICE
subperiostal, în special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie,
peroneu, radius), bine evidenţiată radiografic. (2)
Tulburarea de bază ar fi o creştere a fluxului sangvin
la extremităţi, cu dilatarea anastomozelor arteriovenoase, ceea
ce conduce la o hipertrofie regională. (4)
Manifestări cardio-vasculare
Tromboflebitele: Asocierea între tromboflebită şi
cancer a fost descrisă, pentru prima dată, în 1865, de către
Trousseau (59). Se admite că, în prezenţa de leziuni tipice de
tromboflebită migratorie, cu rare excepţii, se poate stabili cu
precizie că, este patognomonică pentru un cancer visceral. Se
asociază, preferenţial, cu adenocarcinoame mucoase, cancerul
pancreatic fiind cel mai frecvent. Şi alte tumori pot fi
responsabile de producerea acestor paraneoplazii: mamar,
ovarian, pulmonar, prostatic, gastric.
Tromboflebitele migratorii se caracterizează prin
prezenţa trombozei venoase recurente şi localizare atipică,
acompaniate, ocazional, de semne inflamatorii locale,
leucocitoză şi creşterea VSH. (1,3)
Toate aceste tromboflebite au două caractere care
permit recunoaşterea lor, deşi nu sunt absolut patognomonice şi
specifice: tendinţa migratorie, realizând tabloul septicemiei
venoase subacute a lui Vaquez; ineficacitatea anticoagulantelor.
edem, căldură la acest nivel; s-a efectuat ecografie Doppler care
a evidenţiat tromboză extinsă de ax femuro-popliteu. S-a iniţiat
terapie anticoagulantă şi terapie chimioterapică specifică tipului
histopatologic, cu evoluţie uşor favorabilă în primele 2 luni de
tratament: s-au remis durerile latero-toracice, dar a persistat un
anumit grad de sindrom posttrombotic la nivelul gambei drepte.
La aproximativ 2 luni de la iniţierea chimioterapiei, se
diagnostichează o tromboflebită la nivelul venei humerale
drepte, care nu s-a remis la administrarea de anticoagulante. La
sfârşitul celor 6 luni de chimioterapie evoluţia a fost
nefavorabilă, cu persistenţa trombozelor venoase, ba chiar
extinderea lor la gamba stângă, în ciuda administrării terapiei
anticoagulante.
Ulterior evoluţia a fost nefavorabilă, cu decesul
pacientului la aproximativ 9 luni de la diagnosticarea bolii.
PREZENTARE DE CAZ
Pacient în vârstă de 52 de ani, din mediul urban, se
prezintă în Serviciul de Urgenţă a Spitalului Clinic Judeţean
Sibiu pentru dureri, de intensitate mare, la nivelul articulaţiilor
radio-carpiene,
metacarpo-falangiene
şi
interfalangiene
proximale bilateral, însoţite de tumefieri marcate la nivelul
acestor articulaţii, dureri latero-toracice stângi.
Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: tatăl
decedat la vârsta de 54 de ani datorat unui cancer
bronhopulmonar. Din antecedentele personale patologice
reţinem steatoza hepatică grad II.
Istoricul bolii: pacient fumător de aproximativ 40
ţigări pe zi acuză, de aproximativ 3 luni, dureri latero-toracice
stângi, de intensitate mare, motiv pentru care s-a prezentat, în
repetate rânduri, la medic. S-au efectuat radiografie pulmonară,
consult cardiologic, care nu au evidenţiat modificări patologice.
Asociat, de 2 săptămâni, acuză dureri la nivelul articulaţiilor
ambelor mâini însoţite de tumefieri şi, în final, impotenţă
funcţională, motive pentru care se prezintă în Serviciul de
Urgenţă, de unde este internat în Clinica Medicală I a Spitalului
Clinic Judeţean Sibiu.
Examenul obiectiv: stare clinică mediocră, tegumente
şi mucoase palide, tumefieri la nivelul degetelor mâinilor,
degete hipocratice.
Probele biologice efectuate au evidenţiat: leucocitoză
(L=18500/mmc) cu neutrofilie (14200/mmc), trombocitoză
marcată (Tr=520000/mmc), sindrom anemic uşor (Hb=10,2g/dl,
Ht=36%, cu indici eritrocitari în limite normale), sindrom
inflamator
biologic
(VSH=78mm/h,
PCR=36
mg/dl,
fibrinogen=540 mg%), Factor Reumatoid prezent, sindrom de
hepatocitoliză, restul probelor fiind în limite normale.
S-a efectuat radiografie toracică care a pus în evidenţă
o opacitate neomogenă de intensitate medie, parahilar stâng, de
aproximativ 4/5 cm; hilul stâng reacţionat. Se decide
continuarea investigaţiilor cu Computer Tomografie toracică,
care a confirmat supoziţia de cancer pulmonar, şi, în plus, a
evidenţiat determinări secundare pleurale stângi.
Pacientul a fost transferat la Spitalul de Boli
Pulmonare Sibiu pentru efectuarea bronhoscopiei, care a
evidenţiat tipul histopatologic: carcinom cu celule mici. În prima
zi de internare la Spitalul de Boli Pulmonare, pacientul a
prezentat dureri importante la nivelul gambei drepte însoţite de
3.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CONCLUZII
Deşi la prezentarea iniţială la medic a fost stabilit
diagnosticul de sindrom reumatoid, susţinut de probele
biologice modificate în acest sens, diagnosticul final a fost
de cancer bronhopulmonar cu celule mici;
Apariţia, relativ rapidă, a trombozei venoase profunde,
rezistentă la anticoagulante şi care nu s-a remis sub
tratament chimioterapic;
Particularitatea cazului constă în prezenţa concomitentă a
mai multor tipuri de sindroame paraneoplazice:
tromboflebite profunde, sindrom reumatoid, degete
hipocratice, anemia normocromă, normocitară.
BIBLIOGRAFIE
http://www.boloncol.com/index2.php?option=com_content
&task=view&id=20&pop=1&pa;
Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicina
Internă, Ed. a II-a. Editura Medicală, Bucureşti 2002. 433479;
Guillermo P. Pautas y procedimientos en Medicina
Interna. Sindromes paraneoplasicos. Medicina Internă,
ian.2008;
Gherman G. Paraneoplaziile. Dificultăţi de diagnostic în
cancer, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986;
Ochoa-Carrillo F.J., Chavez-Mac Gregor M. Sindromes
paraneoplasicos. Su asociacion con el carcinoma pulmonar.
Cirurgia y Cirujanos. Vol.71, N.2, Abril-Junio 2003,
Academia Mexicana de Cirurgia;
Trosseau A. Phelegmasia alba dolens. In: Clinique
medicale l’Hotel-Dieu de Paris. Vol. 3. London: New
Sydenham Society; 1865. Pp 695-727.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 79
ASPECTE CLINICE
CANCERUL GASTRIC LA PACIENŢII DE ≥ 75 DE ANI
R. KISS1, L. KISS2, J. P. PORR3, S. ZAHARIA4
1,3, 4
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte cheie: cancer
gastric, laparotomie,
pacienţi vârstnici
Rezumat: Scopul studiului actual a fost să clarifice, dacă rezecţia chirurgicală la pacienţii vârstnici cu
cancer gastric este justificată. Din 300 de cancere gastrice laparotomizate, 33 au fost ≥ 75 de ani, pe
când 267 au fost mai tineri. Au fost comparate între cele două categorii mortalitatea, morbiditatea şi
trăsăturile clinico-patologice. Nu au fost observate diferenţe semnificative în mortalitate, morbiditate şi
în supravieţuirea la 5 ani între cele două categorii de vârste (vârstnici: 2,9%, 36,1%, control: 0,7%,
24,6%). Mortalitatea din cauza acestor afecţiuni comorbide a fost de 38,5% la vârstnici şi 9,1% la
grupul control. Concluzie: La pacienţii vârstnici cu cancer gastric, este justificată rezecţia, întrucât
beneficiul privind supravieţuirea de scurtă şi lungă durată este comparabilă cu pacienţii tineri.
Keywords:
gastric
cancer,
laparotomu,
elderly patients
Abstract: The aim of this study was to clarify whether gastric cancer in elderly patients warrants
surgical resection of 300 patients whit laparotomy for gastric cancer, 33 were older and 267 were
younger than 75 years (control group). Mortality, morbidity, clinio-patological features, and survival
were compared between the two groups. There were no significant differences in mortality, 5 – year
survival rate and morbidity between the two groups (elderly 2,9%, 36, 1% and respectively : control
0,7%, 24, 6%). Death from other diseases was 38,5% in the elderly group, and 9,1% in the control
group. Conclusions: Gastric cancer in elderly patients warrants surgical resection, the benefits in early
and long-term outcomes are the same as for younger patients.
INTRODUCERE
Numărul cancerelor gastrice la vârstnici de ≥ 75 de ani
este ridicat în ciuda scăderii numărului total de pacienţi purtători
de cancere gastrice. (1, 2).
Câteva studii au arătat o rată mai ridicată a mortalităţii
după gastrectomii efectuate la vârstnici (2, 3, 4). Rămâne să se
clarifice, câţi din aceşti pacienţi decedează de aceste cauze decât
cancerul gastric (5, 6). Rezecţia practicată pentru cancerul
gastric la pacienţii vârstnici (≥ 75 ani) este subiect de
controversă (2, 7, 8).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului actual a fost să clarifice, dacă rezecţia
chirurgicală la pacienţii vârstnici cu cancer gastric este
justificată.
În intervalul dintre ianuarie 1980 şi decembrie 2004,
300 de pacienţi (204 bărbaţi şi 96 femei) suferind de cancer
gastric au fost supuşi laparotomiei. Vârsta de 75 de ani a fost
limita de vârstă considerată între grupe. În grupul de studiu 33
(11%) de pacienţi au avut ≥ 75 de ani (grupa de vârstnici) şi 267
(89%) aveau vârsta ≤ 74 de ani (grupa de control). Datele
histologice au fost obţinute de la anatomopatologii noştri.
Mortalitatea a fost definită prin decesele înregistrate în primele
30 de zile postoperator.
Au fost analizate supravieţuirile generale şi specific
afecţiunii. Rata de supravieţuire a fost calculată prin metoda
statistică Kaplan – Meier, testul Student t – independent, testul
Log Roala, utilizate în vederea evaluării diferenţelor din
supravieţuire.
REZULTATE
Vârsta medie a fost de 60 de ani, iar vârsta medie a
celor din grupa vârstnicilor a fost de 78 de ani (75 – 85 ani). În
tabelul 1 şi 2 se observă lipsa unei diferenţe semnificative dintre
grupe prin invazia ganglionilor limfatici metastatici, invazia
limfo-vasculară, profunzimea invaziei, metoda operatorie şi
diferenţierea histologică.
Tabel nr. 1. Caracteristicile clinice ale grupelor de studiu
Grupă vârstnici
Grupă control
p
(33)
(267)
Metodă operaţii:
Gastrectomie totală- 12 (36,8%)
109 (41%)
0,11
Gastrectomie subtotală -17 (52%)
151(56%)
Alte rezecţii -3 (5%)
2 (1%)
Bypass sau explorare -1 (2%)
1 (0,7%)
Comorbiditate:
NU - 20 (61%)
211 (76%)
0,07
DA - 12 (38%)
57 (23%)
Cardiovascular -4
27
Respirator - 1
7
Diabet zaharat - 3
8
Alte - 4
15
Procentul de morbiditate a fost de 36% în grupul de
vârstnici şi 24% în grupul control şi în primele 30 de zile
postoperator rata mortalităţii a fost de 2,9%, respectiv 0,7%.
Cauza cea mai frecventa a morbidităţii la vârstnici a fost
pneumonia (6 = 16%), iar în grupul control cea mai frecventă
cauză a morbidităţii a fost infecţia plăgii operatorii (12%). În
categoria vârstnicilor un pacient a murit la 15 zile postoperator
datorită evoluţiei cancerului gastric. Doi pacienţi din grupul
1
Autor Corespondent: L. Kiss, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 80
ASPECTE CLINICE
control au decedat astfel: unul datorită evoluţiei cancerului
gastric, iar celălalt datorită unui infarct miocardic. În populaţia
studiată, la nivelul vârstnicilor 61,5% din decese s-au datorat
complicaţiilor cancerului gastric (metastaze peritoneale,
hepatice, recidive locale) şi 38% au decedat din alte cauze, iar la
categoria control 90% din decese s-au datorat complicaţiilor
cancerului gastric şi 9% comorbidităţii.
Tabelul nr. 2. Caracteristicile histopatologice ale grupelor de
studiu
Grupa vârstnici (≥ 75 ani) nr
Grupa control
p
= 33
nr = 267
Stadiul:
IA
1 (3,3%)
2 (0,7%)
IB
2 (6,6%)
6 (2,2%)
II
5 (13,9%)
46 (17,2%)
IIIA
11 (36%)
113 (43%)
IIIB
9 (27%)
70 (21,9%)
IV
5 (13,9%)
40 (16,1%)
Topografia:
Mediogastric
8 (25%)
92 (34,4%)
0,1
Distal
15 (47%)
107 (40,0%)
Proximal
7 (22%)
45 (16,8%)
Difuz
3 (5,5%)
23 (8,6%)
Profunzimea:
Incipient (pT1)
1 (3,3%)
1 (2,6%)
Avansat (pT2,3,4)
32 (96%)
266 (97%)
Diferenţierea:
Diferenţiate
19 (60%)
140 (52,4%)
Nediferenţiate
14 (40%)
137 (47,5%)
Metastaze în nodulii limfatici:
Pozitiv
29 (90%)
245 (91,7%)
Negativ
4 (10%)
22 (8,2%)
Metastaze
la
distanţă
Peritoneu:
43 (16,1%)
Pozitiv
6 (20%)
224 (83,8%)
Negativ
27 (80%)
Metastaze la distanţă - Ficat:
Pozitiv
4 (13%)
34 (12,7%)
Negativ
29 (87%)
233 (87,2%)
DISCUŢII
Există conceptul conform căruia, cancerul gastric este
mai agresiv şi mai evoluat la vârstnici în raport cu vârstele mai
tinere (2, 3, 6, 9). Havazaki (3) raportează că pacienţii ≥ 80 de
ani au prezentat boli în faze mai avansate (60%) în raport cu
tinerii (28%), precum şi tumorile la vârstnici au fost mai mari ca
extindere locală. În studiul nostru, procentul de “early gastric
cancer“ este foarte redus (3,5), respectiv 2,6%, însă fără să fi
observat diferenţă statistic semnificativă între vârstnici şi adulţii
tineri. Publicaţiile japoneze arată că vârstnicii nu se prezintă în
stadii mai avansate de boală şi tumorile nu sunt cu o biologie
mai agresivă la vârstnici (2, 4, 10). Mortalitatea şi morbiditatea
înregistrată la vârstnici a fost de 2,9% şi 36%, respectiv, pe când
în grupa control a fost de 0,7%, respectiv 24%. Aceste rezultate
oglindesc faptul că vârsta singură nu trebuie considerată un
motiv pentru intervenţii conservatoare în cancerele gastrice la
vârstnici. Acest studiu compară aspectele chirurgicale de la
pacienţii ≥ 75 de ani cu cei tineri. Procentul de supravieţuire
globală la 5 ani este semnificativ mai redus, decesele prin
comorbiditate sunt semnificativ mai multe la vârstnici. În
general prognosticul este mai nefavorabil la vârstnicii canceroşi
datorită mortalităţii rezultate din coafecţiuni. Literatura actuală
raportează că mortalitatea datorată altor afecţiuni variază între
34% şi 37% la vârstnici (2, 10, 11). În seria noastră 38% din
decesele înregistrate la vârstnici au fost cauzate de
comorbidităţi. Acesta este unul din motivele prognosticului mai
slab în cancerele gastrice la vârstnici. Procentul de mortalitate la
vârstnici (≥ 75 ani) este mai ridicat după limfadenectomia
lărgită, în raport cu chirurgia de exereză limitată (12, 14).
CONCLUZIE
În studiul prezent, pacienţii vârstnici decedaţi nu au
prezentat cancere gastrice mai agresive sau mai avansate în
stadiu. Prognosticul nefavorabil, după cum s-a arătat, s-a datorat
incidenţei ridicate a afecţiunilor asociate. În opinia noastră, la
pacienţii vârstnici este indicată rezecţia chirurgicală datorită
beneficiilor obţinute în supravieţuire.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Kakizol T. – Cancer statistics in Japan – 1997 Toryo,
Japan. Foundation for promotion of cancer research, 1997.
Kitamura K., Yamagruchi T el al – Clinicopatological
characteristics of gastric cancer in the eldelry Br. J. Cancer
1996, 73, 789 – 802.
Havazaki K., Walabayashi M., Sodey et al – Surgery for
gastric cancer in patients older than 80 years of age –
Hepatogastroenterology, 1998, 45, 268 – 275.
Katai H., Sasako M. Et al - The outcome of surgical
treatment for gastric carcinoma in the elderly – Jpn. J. Clin.
Oncol., 1998, 28, 112 – 115.
Oliveiro F.J., Ferrao H., Batista H, Santos M.S. – Total
gastrectomy for gastric cancer in elderly patients –
Hepatogastroenterology, 1999, 46, 616 – 619.
Eguchi T., Fuji M., Takayama T. – Mortality for gastric
cancer in elderly patients – J. Surg. Oncol., 2003, 84, 132 –
136.
Adochi Y., Ogawa Y., et al – A clinicopatologic study of
gastric carcinoma with reference to age of patients – J.
Clin, Gastroenterol., 1994, 18, 287 – 290.
Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom R., et al – Surgery
for gastric cancer in a defined Swedish population. Swedish
gastric cancer study group – Eur. J. Surg., 2000, 166, 787 –
795.
Kubota H., Kotoh T., Tabara H., et al – Gastric cancer
resection in the aged with gastric carcinoma – Aust. NZJ
Surg., 2000, 70, 254 – 257.
Moriguchi S., Maehara Y, et al – Relationship between age
and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for
gastric cancer – J. Surg. Oncol., 1993, 52, 119 – 123.
Nangam A.J., Horan T.C., et al – Guidlive for prevention
of surgical site infection 1999 – Am. J. Infect. Control,
1999, 27, 97 – 132.
Eguchi T., Fuji M. Et al – Is extended lymph node
dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? –
Eur. J. Surg. 2000, 166, 949 – 953.
Teixeira C.R., Hamura K., Kajiyama G. – Endoscopi
therapy for gastric cancer in patients more than 80 years
old – Am. J. Gastroenterol., 1991, 86, 725 – 728.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 81
ASPECTE CLINICE
CIROZA HEPATICĂ – FACTOR DE RISC ÎN LITIAZA BILIARĂ
DANA SILVIA VULCU 1
Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu
Cuvinte cheie: litiaza
biliară, ciroza hepatică
Rezumat: Ciroza hepatică virală şi/sau toxică (etanolică) reprezintă factor de risc pentru formarea
calculilor biliari colesterolici dar şi pigmentari.
Keywords:
biliary
lithiasis, cirrhosis of the
liver
Abstract: Viral and / or toxic (ethanol) liver cirrhosis is a risk factor for cholesterol and pigment
gallstone formation.
INTRODUCERE
Ciroza hepatică de etiologie virală şi/sau etanolică
reprezintă factor de risc pentru formarea calculilor biliari
colesterolici dar şi pigmentari atunci când hipersplenismul liniei
roşii este moderat/sever. Ultrasonografia, tehnica de elecţie în
evaluarea vezicii biliare are sensibilitate de detecţie a calculilor
biliari de 95% (11). Studii epidemiologice ultrasonografice au
arătat o prevalenţă de 22 – 26% a litiazei biliare la pacienţii cu
ciroză (1,3,2). S-a demonstrat că frecvenţa litiazei la pacienţii cu
ciroză hepatică creşte cu vârsta şi cu severitatea bolii hepatice.
Frecvenţa litiazei biliare la bărbaţii cu ciroză este similară sau
mai mare decât la femeile cu ciroză. În ciuda rezultatelor
contradictorii cu privire la factorii de risc legaţi de formarea
calculilor biliari la pacienţii cu ciroză, severitatea bolii hepatice
exprimată prin clasa Child a fost factorul predictor independent
găsit cel mai frecvent (12,5,7).
SCOPUL STUDIULUI
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului că
ciroza hepatică virală şi/sau toxică (etanolică) reprezintă factor
de risc pentru formarea calculilor biliari colesterolici dar şi
pigmentari
Studiu retrospectiv
Au fost înrolaţi în studiu 303 pacienţi, 194 bărbaţi
(64%) şi 109 femei (36%) cu vârste cuprinse între 25 – 85 ani,
vârsta medie fiind 61±12 ani. Prezenţa cirozei a fost confirmată
histologic la 50 pacienţi (16,5%) după criteriile acceptate
(bridging fibrosis, noduli de regenerare, arhitectură hepatică
profund alterată). La restul de 253 pacienţi diagnosticul a fost
pus prin coroborarea datelor clinice, imagistice (ecografice)
directe (aspect neregulat al suprafeţei hepatice, raportul lob
caudat/lob drept >0,65) şi indirecte (semne de hipertensiune
portală - splenomegalie, creşterea diametrului venei porte şi/sau
circulaţie colaterală şi/sau ascită), endoscopice (prezenţa
varicelor esofagiene) şi biochimice (sindrom de hepatocitoliză şi
colestază
inconstant,
sindrom
hepatopriv,
sindrom
mezenchimal). Ciroza a fost considerată alcoolică la 127
pacienţi care au recunoscut consumul zilnic a 100g alcool în
•
ultimii 10 ani, virală la 145 pacienţi dintre care 47 cu etiologie
virală B, 98 cu etiologie virală C şi 31 pacienţi cu ciroză de
etiologie neprecizată. Caracteristicile lotului studiat se regăsesc
în tabelul 1.
Diagnosticul ecografic al litiazei biliare a fost pus pe
baza prezenţei unuia sau mai multor aspecte: (a) 1 sau mai multe
structuri ecogene cu con de umbră posterior, posibil mobile în
vezică ; (b) 1 sau mai multe structuri mobile în vezică, fără con
de umbră; (c) structuri ecogene cu umbră constantă în regiunea
vezicii biliare, fără sau cu vizualizare slabă a vezicii biliare.
Tabelul nr. 1. Sex, Vârsta, Cauza cirozei şi clasa Child la
înrolarea celor 303 pacienţi cu ciroză
Caracteristica
Nr (%)
Bărbaţi/Femei
194/109 (64%/36%)
Grupa de vârstă
<40
15 (5%)
40-49
36 (12%)
50-59
91 (30%)
60-69
100 (33%)
>70
61 (20%)
Ciroza
Alcoolică
127 (42%)
Virală
145 (48%)
Cauză neprecizată
31 (10%)
Clasa Child
A
145 (48%)
B
109 (36%)
C
49 (16%)
Ag HBS, Ac antiHCV – test MEIA
Clasificarea Child-Pugh ia în considerare 5 factori:
prezenţa sau absenţa ascitei şi a encefalopatiei, valoarea
bilirubinei totale, scăderea concentraţiei albuminei plasmatice,
prelungirea timpului de protrombină. Există un scor între 1 şi 3
pentru fiecare factor în raport cu gradul tulburării, cu un scor
total între 5 şi 15: un scor total < 6 corespunde clasei A, un scor
de 7-9 corespunde clasei B şi un scor >10 corespunde clasei C.
În analiza retrospectivă s-a folosit testul Fischer pentru
evaluarea diferenţelor în prevalenţa litiazei biliare în raport cu
1
Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +400722338908
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 82
ASPECTE CLINICE
următoarele variabile: sex, grupă de vârstă (<40, 40-49, 50-59,
60-69, >70), clasa Child (A, B sau C) şi etiologia cirozei.
Identificarea variabilelor cu risc semnificativ crescut pentru
litiaza biliară s-a realizat prin regresie logistică multiplă.
•
Studiu prospectiv
Au fost înrolaţi 155 pacienţi cu ciroză hepatică şi fără
litiază biliară care au fost urmăriţi timp de 3 ani cu ocazia
internărilor repetate la intervale variabile de timp. Lotul a
cuprins 101 bărbaţi şi 54 femei cu vârste cuprinse între 35 şi 85
ani (media 60±9 ani). Etiologia cirozei a fost: etanolică la 70
pacienţi (45%), virală la 62 pacienţi (40% dintre care 11 cu virus
B şi 51 cu virus C) iar restul de 15% (23 pacienţi) au avut
etiologie neprecizată. La înrolare, după clasificarea Child-Pugh,
93 dintre pacienţi se aflau în clasa Child A (60%), 48 în clasa
Child B (31%) şi 14 în clasa Child C (9%). Durata observaţiei a
fost de 36 de luni. Caracteristicile lotului studiat se regăsesc în
tabelul 2.
Tabelul nr. 2. Sex, Vârsta, Cauza cirozei şi clasa Child la
înrolarea celor 155 pacienţi cu ciroză
Caracteristica
Nr (%)
Bărbaţi/Femei
101/54 (65/35)
Grupa de vârstă
<40
9 (6)
40-49
36 (23)
50-59
43 (28)
60-69
48 (31)
>70
19 (12)
Ciroza
Alcoolică
70 (45%)
Virală
62 (40%)
Cauză neprecizată
23 (15%)
Clasa Child
A
93 (60%)
B
48 (31%)
C
14 (9 %)
Calcularea probabilităţii cumulative în dezvoltarea
litiazei biliare s-a realizat folosind estimarea Kaplan-Meier.
Analiza multivariată a folosit un model de regresie Cox urmând
o procedură retrospectivă de identificare a celui mai bun subset
de variabile cu cea mai importantă valoare prognostică pentru
apariţia litiazei biliare. Au fost incluse următoarele variabile:
sex, grupă de vârstă (<40, 40-49, 50-59, 60-69, >70), clasa Child
(A, B sau C) şi etiologia cirozei. S-a luat în considerare
interacţiune dintre sex şi diferitele grupe de vârstă.
REZULTATE
Analiza retrospectivă
Prevalenţa globală a litiazei biliare a fost de 29%
(n=88). Aşa cum reiese din tabelul 3, cu rezultatele analizei
univariate, prevalenţa litiazei biliare a crescut cu vârsta de la
14% la pacienţi mai tineri de 40 ani la 39%, fără diferenţe legate
de sex sau etiologia cirozei. Calculii biliari au fost semnificativ
mai frecvenţi la pacienţii din clasele Child B (OR1, 63) şi C (OR
1,91) faţă de cei din clasa A (P=0,001). Analiza de regresie
logistică multiplă a arătat că numai severitatea bolii hepatice a
fost legată semnificativ de un risc înalt de litiază biliară (OR
1,54 pentru clasa Child C vs clasa A şi 1,76 pentru clasa B vs
clasa A, P=0,001). Caracteristicile lotului studiat se regăsesc în
tabelul 3.
•
Analiza prospectivă
Pe parcursul perioadei de observaţie litiaza biliară a
apărut la 37 pacienţi (24%) din cei 155 înrolaţi cu ciroză, 24
(23,7%) la bărbaţi şi 13 (24%) la femei, fără diferenţe
semnificative între cele două sexe. Nu s-au detectat diferenţe
•
semnificative în raport cu vârsta, etiologia cirozei şi relaţia
dintre sex şi vârstă. Frecvenţa cazurilor noi de litiază biliară la
pacienţii din clasele Child B şi C a fost semnificativ mai mare
decât la pacienţii din clasa A [14/48 (29%) şi 6/14 (40%) vs
17/93 (18%)]. Cu ajutorul analizei multivariate, singura
variabilă identificată ca şi predictor independent pentru apariţia
litiazei biliare a fost severitatea afectării hepatice la includerea
în studiu, cu probabilitate semnificativ superioară pentru clasele
Child B şi C faţă de clasa A (P=0.001, Clasa Child C vs A;
P<0.002, Clasa Child B vs A).
Tabelul nr. 3. Prevalenţa litiazei biliare (LB) la 303 pacienţi
cu ciroză, în raport cu sexul, etiologia cirozei şi clasa Child
Caracteristica
Total
Pacienţi cu LB Nr (%)
Sex
M
194
55 (28,5%)
F
109
35 (32%)
Grupa de vârstă
<40
15 ( 5%)
2 (14%)
40-49
36 (12%)
11 (29%)
50-59
91 (30%)
23 (25%)
60-69
100 (33%)
30 (30%)
>70
61 (20%)
24 (39%)
Ciroza
Etanolică
127 (42%)
41 (32%)
Virală
145 (48%)
41 (28%)
Alte cauze
31 (10%)
8 (24%)
Clasa Child
A
145 (48%)
39 (27%)
B
109 (36%)
33 (30%)
C
49 (16%)
18 (37%)
DISCUŢII
Din datele recente rezultă că prevalenţa litiazei biliare
în populaţia generală este în creştere, fiind de 7,6% la bărbaţi şi
de 16,9% la femei. Datele studiului de faţă confirmă faptul că
prevalenţa litiazei biliare este mai mare la femeile cu ciroză,
chiar dacă diferenţa nu a fost semnificativă statistic (32% vs
28,5% la bărbaţi). Prevalenţa litiazei biliare la bărbaţii cu ciroză
hepatică este mai mare faţă de populaţia generală. Alt factor care
are efect minimal asupra prevalenţei litiazei biliare la pacienţii
cu ciroză este vârsta. De fapt, o creştere semnificativă a
prevalenţei litiazei biliare s-a observat doar pentru grupa cu
vârsta cea mai înaintată în raport cu cei cu vârsta <40 ani.
Rezultatele mai sugerează faptul că sexul şi vârsta, factori strâns
asociaţi cu litiaza biliară în populaţia generală sunt mult mai
puţin importanţi la pacienţii cu ciroză. La aceşti pacienţi,
principalul factor care afectează prevalenţa litiazei biliare a fost
severitatea bolii hepatice reflectată prin clasa Child. Pacienţii
din clasele Child B şi C au avut prevalenţa pentru litiaza biliară
semnificativ mai mare faţă de cei din clasa A.
Ciroza hepatică creşte riscul de apariţie a litiazei
biliare la bărbaţi prin nivelul crescut de estrogeni ce duce la
suprasaturarea bilei cu colesterol la care se adaugă scăderea
pool-ului acizilor biliari şi staza biliară prin afectarea evacuării
vezicii biliare similară cu cea observată la gravide (6,9). O altă
cauză a dismotilităţii vezicii biliare la pacienţii cu ciroză
hepatică o reprezintă fibroza peretelui vezicular cu disfuncţie
musculară. S-a demonstrat că există o relaţie semnificativă între
nivelurile factorului de creştere a ţesutului conjunctiv (CTGF) şi
factorului beta de transformare a creşterii (TGF-beta), cu valori
de 41 respectiv 8 ori mai mari la cirotici cu litiază biliară şi grad
de fibroză avansat al peretelui vezicii biliare cu disfuncţie
importantă (10). Statusul hemolitic cronic
datorat
hipersplenismului şi defectele conjugării bilirubinei datorate
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 83
ASPECTE CLINICE
leziunilor hepatocitare cresc riscul de litiază biliară pigmentară
la pacienţii cirotici (8).
CONCLUZII
Există o corelaţie înalt pozitivă între litiaza biliară şi
stadiul avansat al cirozei hepatice şi în mai mică măsură cu
factorii de risc adiţionali cum ar fi sexul feminin şi vârsta
înaintată (4).
BIBLIOGRAFIE
Acalovschi M, Badea R, Dumitraşcu D, Varga C.
Prevalence of gallstones in liver cirrhosis: a sonographic
survey. Am J Gastroenterol. 1988; 83: 954-956.
2. Castellano L, DeSio I, Silvestrino F, Marmo R, Del
Vecchio Blanco C. Cholelithiasis in patients with chronic
active liver disease: evaluation of risk factors. Ital J
Gastroenterol. 1995;27:425-429.
3. Conte D, Barisani D, Mandelli C, et al. Cholelithiasis in
cirrhosis : analysis of 500 cases. Am J Gastroenterol.
1991;86:1629-1632.
4. Conte D, Fraquelii M, Fornari F, Lodi L, Bandini P,
Buscarini L. Close relation between cirrhosis and
gallstones. Arch Intern Med. 1999; 159: 49-52.
5. Conte D, Fraquelii M, Mandelli C, et al. Probability of
developing gallstones and related risk factors in 400
cirrhotics. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994; 6: 55-58.
6. Fornari F, Civardi G, Buscarini E et al. Cirrhosis of the
liver a risk factor for development of cholelithiasis in
males. Dig Dis Sci 1990 Nov;35(11): 1403-1408.
7. Fornari F, Imberti D, Squillante MM, et al. Incidence of
gallstones in a population of patients with cirrhosis. J
Hepatol. 1994; 20: 797-801.
8. Franca Lde A, Santos ET, Carvalho AM, Silva AM, Rocha
A. Prevalence of biliary lithiasis in cirrhotics: necropsy
evaluation. Arg Gastroenterol 1994 Jul-Sep; 31(3): 92-96.
9. Li CP, Hwang SJ, Lee FY et al. Evaluation of gallbladder
motility in patients with livwr cirrhosis: relationshipto
gallstone formation. Dig Dis Sci 1000 Jun; 45(6): 11091114.
10. Koninger J, di Mola FF, Di Sebastiano P, Gardini A et al.
Transforming growth factor beta pathway is activated in
cholecystolithiasis. Langenbecks Arch Surg 2005 Feb;
390(1): 21-28. Epub 2004 Nov 20.
11. Shea JA, Berlin JA, Escare JJ. Revised estimates of
diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994; 154: 2573.
12. Sheen IS, Liaw YF. The prevalence and incidence of
cholecystolithiasis in patients with chronic liver disease: a
prospective study. Hepatology. 1989; 9: 538-540.
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 84
ASPECTE CLINICE
LITIAZA BILIARĂ LA PACIENŢII CU REZECŢIE GASTRICĂ
DANA SILVIA VULCU 1
Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu
Cuvinte cheie: litiaza
biliară, gastrectomie,
vagotomie
Keywords:
biliary
lithiasis, gastrectomy,
vagotomy
Rezumat: Litiaza biliară are o incidenţă crescută la pacienţii gastrectomizaţi, mai ales la cei cu
anastomoză Billroth I şi vagotomie tronculară.
Abstract: The biliary lithiasis has an increased incidence in patients with gastrectomy, especially those
with Billroth I anastomosis and truncal vagotomy.
INTRODUCERE
Cei mai mulţi autori consideră că etiologia calculilor
biliari după rezecţie gastrică cu vagotomie tronculară sau selectivă
este denervarea vezicii biliare ce cauzează dilatarea acesteia.
Rezultatele diferitelor studii sunt contradictorii: unele raportează o
incidenţă crescută a litiazei biliare la femeile gastrectomizate
(Billroth I şi II) faţă de pacienţii de control, fără diferenţe
semnificative în raport cu tipul intervenţiei; altele au raportat o
valoare a incidenţei calculilor biliari similară la bărbaţi şi femei după
vagotomie tronculară şi piloroplastie, iar altele au raportat o
incidenţă mai mare la pacienţii cu gastrectomie Billroth I
(gastroduodenoanastomoză) faţă de cei cu Billroth II
(gastrojejunoanastomoză).
În prezentul studiu s-au urmărit incidenţa şi prevalenţa
litiazei biliare la pacienţii care au suferit antrectomie şi
gastroduodenostomie cu sau fără vagotomie tronculară sau
selectivă, în urmă cu mai mult de 5 ani.
SCOPUL STUDIULUI
Scopul acestui studiu este demonstrarea faptului că
litiaza biliară are o incidenţă crescută la pacienţii
gastrectomizaţi, mai ales la cei cu anastomoză Billroth I şi
vagotomie tronculară.
Au fost înrolaţi în studiu 144 pacienţi care au suferit
antrectomie şi gastroduodenostomie cu sau fără vagotomie cu
mai mult de 5 ani în urmă. Intervenţiile chirurgicale la toţi
pacienţii au fost primare şi ulterior nu au suferit reintervenţii pe
tubul digestiv superior. Vârsta medie la momentul intervenţiei a
fost de 51 ani, cu limite de vârstă între 29 şi 79 ani. Intervenţia
chirurgicală la care a fost supus fiecare pacient a constat în
antrectomie, rezecţia bulbului duodenal şi gastroduodenostomie.
S-a acordat atenţie îndepărtării în totalitate a antrului piloric şi a
bulbului duodenal, urmate de anastomoza gastroduodenală.
Vagotomia s-a practicat la 56 pacienţi, în majoritate tineri. La 17
pacienţi s-a practicat vagotomie tronculară, iar la restul de 39
vagotomie selectivă. Pacienţii introduşi în studiu care au suferit
intervenţia chirurgicală cu mai mult de 5 ani în urmă au
beneficiat de cel puţin o ecografie abdominală pentru evaluarea
stării veziculei biliare în primii 3 ani. Pentru a lămuri rolul
intervenţiei chirurgicale în creşterea incidenţei litiazei biliare, sa urmărit prevalenţa litiazei la momentul intervenţiei în raport cu
grupele de vârstă şi s-a comparat cu prevalenţa litiazei biliare la
5 ani postoperator la pacienţii care s-au încadrat în aceeaşi grupă
de vârstă la momentul respectiv. Prevalenţa litiazei biliare
postantrectomie a inclus prevalenţa la momentul intervenţiei şi
incidenţa în perioada postoperatorie de 5 ani. Pacienţii neoperaţi
au putut fi astfel comparaţi cu cei operaţi cu 5 ani în urmă.
(Tabel 1)
Tabelul nr. 1. Prevalenţa litiazei biliare la bărbaţi înainte şi
la 5 ani după antrectomie cu sau fără vagotomie
Vârstă
≤ 45
46-55
≥ 56
Prevalenţa înainte de 2/50 =1%
3/35 = 9%
6/59 = 10%
intervenţie
Prevalenţa la 5 ani după 3/38 = 8% 7/30 = 24% 19/76 = 25%
intervenţie
P
<0,001
<0,02
<0,02
Semnificaţia statistică a fost determinată folosind Chi
square şi testul Fischer.
REZULTATE
Anterior antrectomiei prevalenţa litiazei biliare la
pacienţii ulceroşi a fost de 5 ori mai mare la femei decât la
bărbaţi. (Tabel 2)
Tabelul nr. 2. Prevalenţa litiazei biliare în raport cu vârsta şi
sexul la pacienţii neoperaţi
Sex
≤50 ani > 50 ani
Toţi pacienţii
N
%
%
%
Bărbaţi
2
12
6
116
Femei
15
41
31
28
Pe parcursul celor 5 ani de studiu, după gastrectomie
Billroth I, cu sau fără vagotomie, 18% dintre pacienţii care au
prezentat veziculă normală preoperator au dezvoltat litiază.
Acest procentaj nu s-a corelat semnificativ cu vârsta sau sexul
pacientului (Tabel 3). Incidenţa litiazei biliare după vagotomie
selectivă a fost 12% (4/39), iar după vagotomie tronculară de
30% (5/17) (p<0,05). La bărbaţi prevalenţa a crescut
semnificativ după rezecţia gastrică pentru fiecare grupă de
vârstă (7-15%) (p<0,02). (Tabel 3) Aparent calculii s-au format
1
Autor Corespondent: Dana Silvia Vulcu, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +400722338908
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 85
ASPECTE CLINICE
precoce postoperator, deoarece 83% din cazuri au fost
diagnosticate în primii 3 ani din cei 5 de studiu (rata preconizată
de 60%). La bărbaţi greutatea medie preoperatorie (72,5 kg) a
fost identică la pacienţii cu sau fără litiază după antrectomie. La
bărbaţii cu litiază postoperatorie, schimbarea ponderală medie
pe parcursul celor 5 ani după antrectomie a fost +1,5 kg vs + 1,8
kg la cei fără litiază. Doar 5 dintre cei 37 pacienţi cu litiază
postoperatorie pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost supuşi
colecistectomiei în acest interval.
Tabelul nr. 3. Incidenţa litiazei biliare la 5 ani după
gastrectomie la pacienţii cu VB normală preoperator
Bărbaţi Femei
Total
Antrectomie
8/46
2/14
17%
Antrectomie şi vagotomie
7/40
1/3
19%
17%
18%
18%
DISCUŢII
În acest studiu s-a demonstrat că antrectomia şi
gastroduodenostomia cresc prevalenţa formării calculilor biliari
şi că această creştere este mai pronunţată dacă se practică
vagotomia tronculară şi nu cea selectivă. Într-un studiu
populaţional din Malmö şi Praga (11) prevalenţa litiazei la femei
a fost de 1,5-2 ori mai mare decât la bărbaţi; în studiul
Framingham (1), prevalenţa a fost de 3-6 ori mai mare la femei.
Deasemenea rata incidenţei litiazei biliare la femei pe o perioadă
de 10 ani a fost de 2-4 ori mai mare decât la bărbaţi (11,2). Nu sa realizat o asociere între ulcerul peptic şi formarea calculilor. În
cazul de faţă, incidenţa egală a litiazei la bărbaţi şi femei la 5 ani
după antrectomie şi gastroduodenostomie (Tabel 2) sugerează că
există o creştere majoră a litiazei biliare după această procedură.
Această creştere a incidenţei litiazei biliare nu a fost asociată cu
creşterea masei corporale. Metoda de calcul statistic poate
înregistra erori datorită susceptibilităţii diferite de a produce
calculi între diferitele grupe de vârstă. Incidenţa similară a
litiazei biliare după gastrectomie la diferite grupe de vârstă
contrazice această sursă de eroare.
Vagotomia, simpatectomia, colestaza reprezintă
factori de risc pentru litiaza biliară la pacienţii gastrectomizaţi.
Studiile efectuate de către Kinoshita şi colab. au stabilit că
perioada între gastrectomie şi descoperirea calculilor a fost de la
1 an până la mai mult de 10 ani, marea majoritate a pacienţilor
prezentând calculi după o perioadă îndelungată. Majoritatea
calculilor au fost pigmentari (63,5%) şi în mai mică măsură
micşti, combinaţi şi colesterolici, fapt explicat prin pozitivarea
culturilor bacteriene din bilă cu bacili gram negativi la 68,4%
din bolnavi (4).
Vagotomia tronculară şi gastro-jejunostomia nu
afectează contractilitatea vezicii biliare pe termen scurt dar
influenţează formarea de sludge pe termen lung (9).
Experimentele efectuate au arătat că la pacienţii cu vagotomie
tronculară şi piloroplastie, colecistokinina plasmatică şi
răspunsul vezicii biliare la grăsimea intraduodenală au fost
semnificativ întârziate comparativ cu subiecţii normali. Astfel,
vagotomia tronculară cu piloroplastie influenţează “timing-ul”
dar nu şi magnitudinea contracţiei vezicii biliare stimulate de
grăsime şi secreţia de colecistokinină endogenă (5).
La pacienţii vagotomizaţi s-a pus în evidenţă creşterea
fracţiei molare de colesterol în bila veziculară, creşterea
concentraţiei totale de proteine biliare dar şi a ratei infecţiei
biliare (8). Vagotomia supraselectivă, vagotomia selectivă şi
antrectomia şi-au dovedit superioritatea faţă de vagotomia
selectivă şi piloroplastie sau vagotomia tronculară cu
piloroplastie în prevenirea litiazei biliare legată de staza biliară
postvagotomie (3).
O corelaţie pozitivă între riscul de litiază prin
hipomotilitate veziculară s-a stabilit cu gastrectomia totală,
gastrectomia subtotală şi evidare ganglionară, cu prezenţa
anastomozei Billroth II (gastro-jejunoanastomoză – rata maximă
contractilă a fost semnificativ redusă faţă de Billroth I –
anastomoza gastro-duodenală), cu excluderea duodenului din
circuitul digestiv şi cu excesul relativ sau absolut de opioide
endogene (10).
O altă cauză de risc înalt pentru litiaza biliară la
pacienţii cu vagotomie tronculară o reprezintă creşterea
rezistenţei la flux prin sfincterul Oddi ce determină staza biliară
cu dilatarea vezicii biliare (6).
CONCLUZII
Rezultatele acestui studiu demonstrează că boala
litiazică este o consecinţă a rezectiei gastrice Billroth I prin
inducerea unei creşteri a incidenţei de aproximativ 10% pe
parcursul a 5 ani. Vagotomia tronculară creşte suplimentar
incidenţa cu 10% probabil prin dilatarea vezicii biliare.
Vagotomia selectivă adăugată rezecţiei gastrice nu măreşte
incidenţa litiazei biliare. Opiniile despre efectul vagotomiei
asupra litogenităţii bilei sunt contradictorii, iar mecanismul
creşterii producţiei de calculi după rezecţia gastrică nu este pe
deplin explicat. Studiul arată că litiaza biliară după gastrectomie
apare precoce (în 3 ani) postoperator, motivul putând fi
predispoziţia tranzitorie a unor pacienţi la aceasta (7).
În concluzie, riscul de litiază biliară la pacienţii cu
Billroth I creşte de aproximativ 3 ori (Tabel 3). Vagotomia
selectivă nu creşte suplimentar incidenţa litiazei biliare şi ar
trebui să fie preferată vagotomiei tronculare.
BIBLIOGRAFIE
Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology
of gallbladder disease: observation in the Framingham
study. J Chronic Dis 1966;19:273.
2. Heaton KW. The epidemiology of gallstones and suggested
aetiology. Clin Gastroenterol 1973;2(1):67.
3. Huang YS, Huang TJ, McKay D, Rayford PL. Effecat of
vagotomy on cholecystokinin release and gallbladder
contraction in patients with complicated duodenal ulcer.
Eur Surg Res 1994;26(6):362-371.
4. Kinoshita H, Imayama H, Hashino K, Aoyagi S. Study of
cholelithiasis after gastrectomy. Kurume Med J
2000;47(2):105-108.
5. Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM,
Lamers CB. Effect of truncal vagotomy on cholecystokinin
release, gallbladder contraction and gallbladder sensitivity
to cholecystokinin in humans. Gastroenterology 1990
May;98(5 Pt 1)1338-1344.
6. Pitt HA, ed Biliary tract surgery. Surg Clin North Am
1990;70:1197-1477.
7. Rehnberg O, Haglund U. Gallstone disease following
antrectomy and gastroduodenostomy with or without
vagotomy. Ann . Surg. 1985; March:315-318.
8. Sakai K. The effects of a truncal vagotomy on the gallstone
formation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1990
Nov;87(11):2473-2482.
9. Sandhya B, Kate V, Anantakrishnan N, Bhuvaneswari V,
Koner BC. Effect on gallbladder function subsequent to
truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic
duodenal ulcer. Trop Gastroenterol 2005 Ian-Mar;26:43-47.
10. Takahashi T, Yamamura T, Yokoyama E, Kantoh H,
Kusunoki H, Ishikawa Y, Utsunamiya J. Impaired
contractile motility of the gallbladder after gastrectomy.
Am J Gastroenterol 1986 Aug;81(8):672-677.
11. Zahor A, Sternby NH, Kagan A, et al. An autopsy study.
Scand J Gastroenterol. 1974;9:3.
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 86
ASPECTE CLINICE
ANCHETĂ PRIVIND INFLUENŢA LEGISLAŢIEI SANITARE
ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ
RENALĂ CRONICĂ ÎN STADIU DE DIALIZĂ
G. DIACONU 1, L. VULCU2
1,2
Cuvinte
cheie:
insuficienţă
renală
cronică, dializă, medic
de familie, legislaţie
sanitară, calitatea vieţii
Rezumat: Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice sunt grupate în prezent pe două mari
direcţii: scăderea mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor. Datele despre mortalitatea acestei
categorii de pacienţi oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în condiţiile în care
conceptul de management al bolii renale cronice este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii proprii. În acest context, evaluarea calităţii
vieţii devine o sarcină deosebit de importantă a tuturor cadrelor medicale cu care pacientul intră în
contact, în vederea detectării acelor arii ale insuficienţei renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea şi suportul social sunt extrem de importante.
Keywords:
chronic
renal failure, dialysis,
GP, health legislation,
impact, quality of life
Abstract: Chronic renal failure treatment goals are now grouped in two main directions: decreasing
mortality and improving quality of life for patients. Data on mortality of patients in this category offers
an incomplete picture of the medical effectiveness, while the concept of chronic kidney disease
management is developing, this comprising as an essential component, the patients’ perception about
their own health. In this context, assessing quality of life becomes a very important task of all
professionals in contact with the patient, to detect those areas of chronic renal failure in which
therapeutic efforts, research and social support are extremely important.
INTRODUCERE
Printre obiectivele majore ale "Sănătăţii pentru toţi"
declarate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii se regăsesc
următoarele: echitate în materie de sănătate; ameliorarea calităţii
vieţii; ameliorarea speranţei de viaţă sănătoasă; creşterea
speranţei de viaţă.
În vederea atingerii acestor obiective, mai cu seamă
dacă persoanele în cauză sunt diagnosticate cu patologii cronice
de genul insuficienţei renale care necesită dializare, trebuie să
avem în vedere faptul că un rol foarte important îl are medicul
de familie atât prin implicarea acestuia în supravegherea,
monitorizarea şi educarea, din punct de vedere sanitar, a
pacienţilor de acest tip, cât şi prin evaluarea şi conştientizarea
necesităţilor speciale ale acestuia în vederea atingerii unui
standard înalt al calităţii vieţii.
Forurile decidente au obligaţia de a oferi sprijin atât
printr-o legislaţie sanitară permisivă implicării active a
medicului de familie în aceste activităţi cât şi a reglementărilor
care privesc creşterea calităţii vieţii, în aşa fel încât acest suport
să alcătuiască un ansamblu de măsuri care asigură şi acţionează
asupra păstrării dimensiunilor indicatorilor cantitativi dar mai cu
seamă calitativi ai calităţii vieţii, deoarece orice persoană are
dreptul la echitate în materie de sănătate.
Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice
sunt grupate în prezent pe două mari direcţii: scăderea
mortalităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor.
Datele despre mortalitatea acestei categorii de pacienţi
oferă o imagine incompletă asupra eficienţei actului medical, în
condiţiile în care conceptul de management al bolii renale
cronice este în plină dezvoltare, acesta cuprinzând ca o
componentă esenţială percepţia pacienţilor asupra sănătăţii
proprii.
În acest context, evaluarea calităţii vieţii devine o
sarcină deosebit de importantă a tuturor cadrelor medicale cu
care pacientul intră în contact, în vederea detectării acelor arii
ale insuficienţei renale cronice în care efortul terapeutic,
cercetarea şi suportul social sunt extrem de importante. De
asemenea, studiul calităţii vieţii pacienţilor care suferă de
această boală reprezintă o etapă premergătoare elaborării de
programe de reabilitare, care, în ultimă instanţă, vizează atât
scăderea costurilor necesare îngrijirii acestor pacienţi, cât şi
creşterea calităţii vieţii.
Iniţierea dializei cronice reprezintă un moment extrem
de stresant pentru pacientul cu insuficienţă renală cronică
terminală. Probabil cel mai dificil aspect pe care bolnavul şi
familia acestuia trebuie să-l înţeleagă şi să-l accepte este că
dializa nu vindecă boala renală.
Prin dializă pacientul este menţinut în viaţă, însă
funcţiile rinichiului nu pot fi substituite în totalitate.
Conştientizarea acestui fapt dezorganizează viaţa bolnavului,
acesta fiind obligat să-şi perceapă altfel corpul şi să-şi
reconsidere rolurile sale profesionale şi familiale.
Un rol extrem de important în ameliorarea calităţii
vieţii acestor pacienţi îl are medicul de familie, care poate să
depisteze nevoile resimţite dar neexprimate ale pacienţilor cu
insuficienţă renală cronică, atât prin implicarea sa activă în
supravegherea, monitorizarea şi educarea, din punct de vedere
sanitar, a pacienţilor de acest tip, cât şi prin propunerile de
includere a unor noi reglementări în legislaţia sanitară care să
ducă la creşterea calităţii vieţii.
1
Autor Corespondent: G. Diaconu, Bd. M. Viteazu Nr. 18 bl. P 15, sc. B, ap 55, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +400721275802
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie2011; 2(1) 87-89
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 87
ASPECTE CLINICE
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul studiului este de a identifica opinia medicilor
de familie asupra influenţei actualei legislaţii sanitare în
calitatea vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică, în stadiu de dializă.
Am efectuat o anchetă pe baza unui chestionar original
de lucru, anonim, cu răspunsuri preformulate şi libere.
Chestionarul a cuprins întrebări de identificare şi caracterizare a
lotului studiat, de evaluare a nivelului de satisfacţie al medicilor
de familie faţă de concordanţa legislaţiei sanitare actuale cu
nevoile speciale ale acestui grup populaţional, precum şi
propuneri privind includerea unor reglementări în legislativul
sanitar care să permită atât implicarea activă a medicilor de
familie în monitorizarea bolnavilor cu astfel de patologie
cronică, cât şi reglementări care să contribuie la creşterea
calităţii vieţii acestor pacienţi.
Studiul a fost efectuat pe un număr de 25 de medici de
familie, din mediul urban şi rural al judeţului Sibiu, în anul
2010.
Datele au fost culese prin autoînregistrare şi au fost
prelucrate statistic.
Peste jumătate din repondenţi aparţin sexului feminin
şi provin din mediul urban, toţi subiecţii se încadrează între 26 şi
65 de ani. Peste o treime din medicii de familie luaţi în studiu
confirmă prezenţa pe lista proprie de asiguraţi a pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică, în stadiu de dializă.
Analiza datelor arată faptul că doar o pondere de
36,00% din repondenţi sunt de părere că actuala legislaţie
sanitară permite implicarea activă a medicului de familie în
acordarea unui sprijin real pacienţilor, prin monitorizarea şi
supravegherea continuă a acestora.
Ponderea majoritară a subiecţilor, reprezentând
64,00%, îşi manifestă nemulţumirea faţă de posibilităţile de
implicare a medicilor de familie în supravegherea, monitorizarea
şi educarea, din punct de vedere sanitar, a pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
(Figura nr. 1)
Este de remarcat faptul că, o treime din repondenţi
(33,33%) susţin că, în condiţiile în care actuala legislaţie
sanitară ar permite extinderea implicării active a medicului de
familie în supravegherea, monitorizarea şi educarea, din punct
de vedere sanitar, a pacienţilor de acest tip, acest aspect ar
contribui major la îmbunătăţirea calităţii vieţii acestora,
supravegherea medicală continuă influenţând mult (20,83%) şi
foarte mult (12,50%) creşterea calităţii vieţii. (Figura nr. 2)
Figura nr. 2. Ponderea medicilor de familie privind influenţa
pozitivă a supravegherii medicale continue asupra calităţii
vieţii pacienţilor dializaţi cronic
Analiza următoarelor date relevă faptul că, doar o
pondere de aproximativ o treime din medicii de familie
chestionaţi, reprezentând 32,00%, sunt de părere că actuala
legislaţie sanitară corespunde nevoilor speciale ale acestui tip de
pacienţi.
Remarcăm ponderea crescută a repondenţilor
(68,00%) care îşi manifestă insatisfacţia faţă de neconcordanţa
actualei legislaţii sanitare cu necesităţile speciale ale pacienţilor
diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
(Figura nr. 3)
Figura nr. 3. Ponderea medicilor de familie privind
satisfacţia faţă de concordanţa legislaţiei sanitare cu nevoile
speciale ale pacienţilor dializaţi cronic
oportunităţile legislative de implicare ale acestora în
supravegherea activă a pacienţilor dializaţi
În urma analizei datelor constatăm că, doar în ponderi
egale de câte 8,33% se regăsesc subiecţii care sunt de părere că
implicarea activă a medicului de familie în monitorizarea
pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală cronică în stadiu
de dializă ar avea un impact nesemnificativ asupra calităţii vieţii
acestora, iar jumătate din ei, reprezentând 50,00%, declară că
supravegherea medicală continuă ar avea un efect moderat
asupra calităţii vieţii pacienţilor.
O pondere de 12,00% din repondenţi consideră că,
reglementările din Contractul cadru şi Normele metodologice de
aplicare privind asistenţa medicală a acestui tip de pacienţi, sunt
corespunzătoare nevoilor acestora, iar peste două cincimi din
subiecţi, reprezentând 44,00%, le consideră mai puţin
corespunzătoare.
Este de remarcat ponderea ridicată a medicilor de
familie chestionaţi (44,00%) care îşi manifestă insatisfacţia faţă
de aceste aspecte, 36,00% din ei susţinând că reglementările din
Contractul cadru şi Normele metodologice de aplicare privind
asistenţa medicală a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă
renală cronică, în stadiu de dializă sunt necorespunzătoare faţă
de nevoile acestor bolnavi, iar 8,00% din repondenţi sunt de
părere că aceste reglementări sunt categoric necorespunzătoare.
(Figura nr. 4)
Din analiza datelor este de remarcat faptul că peste
jumătate din medicii de familie chestionaţi (52,00%) îşi
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 88
ASPECTE CLINICE
manifestă insatisfacţia privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Naţional de hemodializă, faţă de nevoile
reale de asistenţă medicală a pacienţilor. (Figura nr. 5)
satisfacţia faţă de reglementările din Contractul Cadru şi
Normele metodologice de aplicare privind asistenţa medicală
a pacienţilor dializaţi cronic
Ne core s p
unzătoar e ,
36.00%
Cate goric
ne core s p
unzătoar e ,
8.00%
Core s pun
zătoare ,
12.00%
M ai puţin
cor e s pun
zătoare ,
44.00%
Figura nr. 5. Ponderea medicilor de familie privind nivelul
de satisfacţia faţă de capacitatea de acoperire a actualului
Program Naţional de hemodializă, faţă de nevoile reale de
asistenţă medicală a pacienţilor
fi foarte util şi util în vederea creşterii calităţii vieţii acestor
grupuri de pacienţi.
O pondere de 28,00% sunt de părere că acest tip de
program ar fi doar moderat util, iar în ponderi de câte 8,00% se
regăsesc medicii de familie care îl consideră doar puţin util,
respectiv inutil, în atingerea unor standarde mai ridicate de
calitate a vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu patologie renală
cronică şi dializaţi. (Figura nr. 6)
1.
2.
3.
4.
5.
Forurile decidente din domeniul sanitar ar trebui să
dezvolte un sistem de îngrijiri paleative la pacienţi cu patologii
cronice. Acestea reprezintă o formă de tratament adresată
pacienţilor cu boli cronice care se agravează în timp. Pacienţii
cu insuficienţă renală cronică ar trebui să beneficieze de îngrijiri
paleative care sunt menite să le amelioreze calitatea vieţii fizice,
psihice şi spirituale. Îngrijirile paleative pot ajuta la
managementul simptomelor şi efectelor secundare a medicaţiei
curative, ajută pacientul să facă faţă unei boli cu evoluţie
îndelungată, acordă suport familiei bolnavului, pentru a înţelege
mai bine boală şi sprijinul de care are nevoie pacientul.
Figura nr. 6. Ponderea medicilor de familie chestionaţi în
funcţie de opinia privind utilitatea unui program de formare
de îngrijitori la domiciliu specializaţi pe nevoile acestui tip
de pacienţi
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CONCLUZII
Peste jumătate din repondenţi aparţin sexului feminin şi
provin din mediul urban, toţi subiecţii se încadrează între
26 şi 65 de ani, iar peste o treime din medicii de familie
luaţi în studiu confirmă prezenţa pe lista proprie de
asiguraţi a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică în stadiu de dializă.
Aproximativ două treimi din repondenţi îşi manifestă
nemulţumirea faţă de posibilităţile de implicare a medicilor
de familie în supravegherea, monitorizarea şi educarea, din
punct de vedere sanitar, a pacienţilor diagnosticaţi cu
insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă.
Peste două treimi din repondenţi îşi manifestă insatisfacţia
faţă de neadecvarea prevederilor legislative la necesităţile
speciale ale pacienţilor cu insuficienţă renală cronică în
stadiu de dializă.
Peste două cincimi din medicii de familie chestionaţi sunt
nesatisfăcuţi de reglementările din Contractul cadru şi
Normele metodologice de aplicare privind asistenţa
medicală a pacienţilor diagnosticaţi cu insuficienţă renală
cronică, în stadiu de dializă.
Peste jumătate din medicii de familie chestionaţi îşi
manifestă insatisfacţia privind capacitatea de acoperire a
actualului Program Naţional de hemodializă, faţă de
nevoile reale de asistenţă medicală a pacienţilor.
Peste jumătate din repondenţi consideră foarte utilă şi în
beneficiul total al acestor pacienţi organizarea de cursuri de
formare a îngrijitorilor la domiciliu specializaţi pe acest tip
de patologie cronică şi pe necesităţile acestor bolnavi
precum şi a dotării domiciliului pacienţilor cu aparatură de
hemodializă.
BIBLIOGRAFIE
Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010.
Anexa 1 din Contractul cadru pe anul 2010 - Pachetul de
servicii medicale în asistenţa medicală primară.
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare.
Programele Naţionale de sănătate pe anul 2010.
O.M.S., - La Santé en Europe 1997. Bureau régional de
l’Europe, Copenhague, Série européenne, No. 83, 1997.
O.M.S., - Implementation of the Global Strategy for Health
for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report
on the world health situation. Volume 5 European Region,
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994.
Vulcu, L. Precup, I. – „Introducere la necesitatea unei
priviri economice asupra sănătăţii”, Rev. Acta Medica
Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998.
Vulcu, L. – Introducere la globalitatea sănătăţii, Vol. I, II,
III, Sibiu, 1997.
În lotul studiat, peste jumătate din repondenţi
(56,00%) declară că elaborarea şi implementarea unui program
de formare de îngrijitori la domiciliu, specializaţi pe nevoile
pacienţilor cu insuficienţă renală cronică în stadiu de dializă, ar
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 89
ASPECTE CLINICE
LOCUL OPERAŢIEI CEZARIENE ÎN OBSTETRICA MODERNĂ
CAZIA MIRA IULIANA PĂUN 1, C. PĂUN2, A. CIOCĂNEA3
1,2,3
Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti
Cuvinte
cheie:
cezariană, monitorizare
fetală,
distocie,
mortalitate
şi
morbiditate perinatală
Rezumat: Operaţia cezariană segmentară marchează epoca modernă a obstetricii, fiind excluse o serie
de manevre obstetricale traumatizante, diminuând considerabil mortalitatea şi morbiditatea maternofetală. Dacă la început cezariana era rareori practicată din cauza mortalităţii excesive, ea constituie
astăzi o intervenţie frecventă şi progresiv crescândă, fiind socotită cel mai sigur procedeu capabil să
salveze mama şi fătul atunci când intervin factori ce complică actul naşterii.
Keywords:
cesarean
operation,
fetal
monitoring, dystocia,
perinatal mortality and
morbidity
Abstract: The segment cesarean operation marks the modern age of the obstetrics as a range of
traumatizing obstetric procedures are excluded while the materno-fetal mortality and morbidity are
considerably diminished. If, at the beginning, the cesarean operation was rarely practiced because of
the excessive mortality, it represents a frequent and progressively increasing intervention at present as it
is considered the safest procedure able to save the mother and the infant when factors that complicate
the birth occur.
Respectarea egală a intereselor materno-fetale, în
sensul păstrării integrităţii materne şi netraumatizării fătului,
reprezintă imperativul obstetricii moderne.
Cezariana reprezintă naşterea unui făt viabil prin
incizia peretului abdominal (laparotomie) şi incizia peretelui
anterior al uterului (histerotomie).
Se mai descrie cezariana tubară atunci când pe cale
clasică, dar mai ales pe cale laparoscopică, se extrage embrionul
din sarcina ectopică la nivel tubar. Cezariana pe cale vaginală
este de domeniul trecutului; totuşi ea se poate practica în situaţii
particulare, cum ar fi extragerea unui făt mort la care
întâmpinăm dificultăţi în embriotomie sau în extragerea unui făt
foarte mic. Mica cezariană se referă de obicei la feţi la limită ca
vârstă, neviabili, cazuri în care cezariana se impune pentru
salvarea vieţii mamei (I. Munteanu).
Cezariana este cea mai importantă intervenţie
chirurgicală în obstetrică. Se practică încă din 700 î.ch., la
Roma, acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copiii din
femeile care mureau în apropierea termenului. În 1610 s-a
realizat prima operaţie cezariană pe o persoană vie. Tehnica
clasică a operaţiei cezariene începe din anul 1881, când,
independent unul de altul, Kehrer şi Sänger au introdus
principiul suturii plăgii uterine în mai multe planuri. După
descoperirile lui Pasteur şi Lister, se raportează primele
cazuistici fără mortalitate maternă.
Epoca modernă este însă marcată de efectuarea
cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandată de Frank
în 1908, cu modificările aduse de Sellheim, Pfannenstiel şi alţii,
privind varianta extraperitoneală. Incizia transversală dreaptă a
segmentului inferior se datorează lui Dörffler, iar cea curbă lui
Fuchs. La noi, prima operaţie cezariană este publicată de V.
Bejan în 1889, aşa cum afirmă Poidevin) „istoria operaţiei
cezariene în decursul anilor arată curaj, dramă, dar şi decepţie,
ca un fundal pentru liniştea zilelor de azi”. (I. Munteanu)
Operaţia cezariană a exclus participarea unor manevre
obstetricale traumatizante, ca simfiziotomia sau forcepsul la
strâmtoarea superioară şi a limitat indicaţiile altora, ca forceps,
versiune internă, marea extracţie, diminuând considerabil
mortalitatea şi morbiditatea materno-fetală. De asemenea,
naşterile traumatice pe cale joasă cu multiplele lor sechele, pot fi
evidate în prezent. Sunt de preferat câteva cezariene în plus cu
copii vii, sănătoşi, decât un indice operator mai scăzut, cu
pierderi fetale sau copii lezaţi.
Incidenţa cezarienelor în SUA a continuat să crească
în ultimii 70 de ani. Cezariana a devenit cea mai frecventă
procedură operatorie în majoritatea spitalelor.
Williams (citat de Iffy) arată în 1930 că operaţia
cezariană efectuată la momentul potrivit a fost crucială, dat fiind
că mortalitatea maternă a fost de 2%, când operaţia a fost
efectuată în timpul travaliului precoce, 10% când a fost
efectuată intr-un travaliu avansat, 15% când a fost efectuată
după inducerea travaliului şi 27% când aplicarea de forceps a
eşuat (I.Munteanu).
Rata intervenţiilor cezariene a crescut continuu de-a
lungul timpului, astfel că, de exemplu, la Cycago Lying in
Hospital se remarcă o creştere de 5 ori, de la 0,6% în 1910 la 3%
în 1928. În SUA se remarcă o creştere dramatică a indicelui de
cezariană – de la 4,5% în 1965 la 16,5% în 1980, ajungând la un
vârf de 24,7% în 1988. (Antonescu I.)
În lume, în 1985, în ţările dezvoltate procentele erau
următoarele: SUA -22,7%, Canada-19%, Anglia-10%,
Danemarca-13%, Italia-15,8%, Suedia-12%, Norvegia-12,5%,
Japonia-25%. În SUA, rata intervenţiilor cezariene a ajuns în
1993 la 23,5%. În România, pe perioada 1980-1998, rata
operaţiilor cezariene s-a situat între valorile 4,72% în 1998 şi
12,39% în 1998 (O'Driscoll K.)
Există mai multe motive care contribuie la creşterea
1
Autor Corespondent: Cazia Mira Iuliana Păun, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, Aleea Spitalului Nr. 1, Sibiu, România; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 90
ASPECTE CLINICE
dramatică a naşterilor prin cezariană. Pe măsură ce morbiditatea
şi mortalitatea legate de operaţie scad, urmare a tehnicilor
anestezice şi operatorii, numărul de cezariene creşte în
următoarele situaţii:
1). Utilizarea pe scară largă a monitorizării fetale prin
mijloace electronice a condus la utilizarea extinsă a cezarianei în
caz de suferinţă fetală;
2). Tendinţa în creştere de a amîna sarcina afectează
travaliul femeilor în moduri. Există o proporţie mai mare de
primipare care nasc; primiparitatea se asociază cu complicaţii,
care cresc rata operaţiilor cezariene, cum sunt distocia şi
preeclampsia. Al doilea mod, vârsta medie a femeilor gravide
este mai crescută comparativ cu 20 ani în urmă; indicaţia de
operaţie cezariană creşte o dată cu avansarea în vârstă;
3). Există o tendinţă mai liberală de recomandare a
distociei ca indicaţie operatorie, cu o scădere corespunzătoare a
ratei naşterilor prin forceps;
4). Se descrie o scădere constantă şi marcantă a
numărului de naşteri pe cale vaginală în cazul prezentaţiilor
pelvine;
Pe măsură ce creşte numărul de cezariene primipare, o
cezariană în antecedente reprezintă o indicaţie pentru repetarea
acesteia. 33% din cezarienele din SUA reprezintă intervenţii
repetate;
Nu există o dovadă clară că o creştere a ratei
cezarienelor duce la o scădere a mortalităţii şi morbidităţii
pernatale. Deşi la început a existat o scădere iniţială a
mortalităţii perinatale, rata mortalităţii perinatale nu este mai
mare în ţările europene cu rate mai mici ale intervenţiei de acest
tip. Principala cauză de morbiditate şi mortalitate continuă să fie
greutatea redusă la naştere şi anomaliile congenitale;
Operaţia cezariană constituie un progres remarcabil în
obstetrică. Nici un alt procedeu chirurgical nu a influenţat atât
de mult evoluţia unei specialităţi chirurgicale. Finalizarea
naşterii prin operaţie cezariană, practicată electiv, profilactic sau
ca intervenţie de urgenţă, reprezintă o operaţie de mare valoare,
care în condiţiile actuale de securitate şi tehnicitate poate înlocui
toate intervenţiile obstetricale riscante pentru făt sau mamă.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIE
Antonescu I: Consideraţii în legătură cu 467 operaţii
cezariene efectuate în Maternitatea Ploieşti, Obst şi Ginec,
1, 1979, p.61-64.
O'Driscoll K., Foley M. – Corellation of Decrease in
Perinatal Mortality and Increase in Cezarian Section Rates,
Obstet Gynecol, 61, 1, 1983, 1-5.
Munteanu I.: Tratat de Obstetrică, Editura Academiei
Române, 2000, pag 590-593.
Munteanu I.: Uterul cicatriceal după cezariană, Editura
Facla, Timişoara, 1985.
Willian W. Beck, Jr. – Obstetrică şi Ginecologie, Editura
Medicală Analtea, Bucureşti, 1998, Cap.16; pag. 169-171,
ediţia 4.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 91
ASPECTE CLINICE
SCREENINGUL CANCERULUI DE COL UTERIN LA FEMEIA
CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI
R. POPOVICI1, V. POPOVICI2, E. ANTON3
1,3
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, 2Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad
Cuvinte cheie: cancer
de
col
uterin,
screening, femei cu
vârsta peste 60 de ani
Rezumat: Cancerul de col uterin este o afecţiune din ce în ce mai frecvent întâlnită la femeile vârstnice.
Majoritatea programelor de screening nu includ femeile cu vârsta peste 65 de ani considerându-se că
perioada de “vulnerabilitate” maximă în faţa acestei neoplazii este depăşită. Material şi metodă:
Lucrarea prezintă un studiu pe 260 de femei cu vârsta peste 60 de ani cărora s-a efectuat testul
Papanicolaou în scopul efectuării screening-ului cancerului de col uterin. Rata de neparticipare a fost
de 21%. Rezultatele citologice au fost în limitele normalului în 82,3 % din cazuri, grad scăzut de
anormalitate(CIN 1, ASCUS, AGUS,) -14,5%, grad înalt de anormalitate(CIN 2, CIN 3, carcinom)3,2%. În cazul a două participante suspiciunile de carcinom scuamos au fost confirmate histologic.
Concluzii: Screening-ul cancerului de col uterin îşi are sensul şi la femeile cu vârsta peste 60 de ani, în
special la acelea care nu au efectuat deloc sau în mod regulat citologii cervicale pe parcursul vieţii.
Keywords:
cervical
cancer,
screening,
women aged over 60
years
Abstract: Cervical cancer is a condition more and more often met in elderly women. Most screening
programs do not include women over 65, based on the general acceptance that the period of maximal‚
vulnerability’ to this neoplasm is over. Material and method: This study was carried out on 260 women
over 60 years to whom a Pap smear was performed as a screening of cervical cancer. The rate of nonparticipation was 21%. The cytologic results were within the normal range in 82,3 % of the cases, had a
low degree of abnormalities (CIN 1, ASCUS, AGUS) in 14,5%, a high degree of abnormalities (CIN 2,
CIN 3, carcinoma) in 3,2% of the cases. For two of the women involved the suspicion of squamous cell
carcinoma was confirmed histologically. Conclusions: the screening for cervical cancer makes sense in
women over 60 too, especially for those who had no cervical cytological investigations in their life, or
only had them randomly.
INTRODUCERE
Conform statisticilor efectuate în USA aproximativ
30% din cazurile nou diagnosticate de cancer cervical şi 41%
din decesele anuale datorate acestui tip de cancer sunt
înregistrate în rândul persoanelor vârstnice.(3)
Femeile cu vârsta peste 60 de ani în momentul
diagnosticului bolii neoplazice cervicale se află de cele mai
multe ori într-un stadiu mai avansat de boală, acest fapt
datorându-se fie lipsei efectuării unui screening corect al acestei
neoplazii prin testul Papanicolaou , fie a faptului că o parte din
infecţiile HPV contactate în a III-a şi a IV-a decadă de viaţă
progresează şi se manifestă prin boală canceroasă cervicală după
vârsta de 60 ani. La această vârstă în peste 93% din cazurile de
carcinom scuamocelular cervical se evidenţiază infecţia cu
HPV. Serotipurile evidenţiate par a fi similare cu cele ce
cauzează neoplazia la pacientele tinere.(1,2,4)
Screeningul
cancerului
cervical
prin
testul
Papanicolaou permite diagnosticul neoplaziei cervicale în stadiu
precoce şi implicit creşterea eficacităţii tratamentului (scăderea
mortalităţii la 5 ani cu aproximativ 70%). Efectuarea testului
Papanicolaou la femeile vârstnice poate fi dificilă datorită
modificărilor atrofice şi stenotice ale colului uterin. Aceste
modificări fac şi colposcopia să se realizeze cu dificultate,
joncţiunea scuamo-columnară fiind greu identificabilă.(6)
The American Cancer Society(ACS) recomandă ca
screeningul să înceapă la aproximativ 3 ani după debutul vieţii
sexuale. Limita superioară de vârstă variază în funcţie de studiu.
ACS susţine că nu se indică efectuarea screeningului după vârsta
de 65 de ani la pacientele fără factori de risc. Asosiaţia
Americană de Geriatrie recomandă însă efectuarea screeningului
prin testul Papanicolaou cu o periodicitate de 1-3 ani până la
vârsta de 70 ani cu condiţia ca pacientele să nu fi avut rezultate
patologice în ultimii 10 ani şi ultimele 3 testări să fie normale.
Utilizarea pe lângă testul Papanicolaou a testării pentru
evidenţierea infecţiei HPV pare să nu fi crescut valoarea
predictivă a screeningului.(5,2).
Ghidurile NHS (National Health System – UK)
stabilesc ca limite de vârstă pentru efectuarea screeningului
cancerului de col uterin intervalul 25-64 de ani. Pacientele care
au trecut de vârsta de 64 de ani şi au rezultatele ultimelor 3
citologii cervicale normale nu mai necesită continuarea
screening-ului. În cazul unei citologii anormale screening-ul va
continua indiferent de vârstă până când cel puţin 3 citologii
efectuate la interval de 6 luni vor fi normale.(NHS Guideliness
for Cervical Cancer Screening 2010)
SCOPUL LUCRĂRII
Scopul studiului este de a stabili oportunitatea
efectuării screeening-ului cancerului de col uterin la femeile cu
vârsta peste 60 de ani.
1
Autor Corespondent: R Popovici, Str Arcului nr. 77, bl .T9, Et. 1, Ap. 7, Iaşi, cod 700135, România; e-mail: [email protected]; tel +400744596918
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 92
ASPECTE CLINICE
Evaluarea incidenţei cancerului de col uterin la femeia
cu vârsta peste 60 de ani s-a efectuat prin screening-ul populaţiei
arondate unui dispensar medical din municipiul Bârlad în
intervalul 2009-2010, în colaborare cu personalul medical al
dispensarului şi al unui laborator privat de analizare a testului
Babeş-Papanicolaou.
Consultaţia ginecologică s-a efectuat în cadrul unui
cabinet de specialitate, costurile legate de examinarea lamelor şi
a reactivilor fiind asigurate de o investiţie privată.
Înainte de efectuarea screening-ului fiecare pacientă a
primit un scurt chestionar legat de afecţiunile ginecologice şi de
istoria screening-urilor efectuate.
Controlul ginecologic a constat în examinarea cu
ajutorul valvelor, urmată de un examen bimanual pelvian şi
tuşeu rectal. Probele citologice prelevate de la nivelulul colului
uterin şi canalul endocervical s-au făcut cu ajutorul unei periuţe
de recoltare Rambrush. S-a recoltat şi un specimen de la nivelul
boltei vaginale posterioare. Specimenele au fost etalate pe lame
de sticlă, marcate pentru a indica sursa cervicală sau vaginală, şi
fixate imediat cu aerosol fixator. Toate examinările au fost
efectuate într-o manieră standard.
Formele citologice au fost marcate cu o notaţie de
frotiu Papanicolaou, fiind specificate eventualele infecţii (coci,
Monilia, Trichomonas, herpes etc), atipii, inclusiv modificările
celulare datorate inflamaţiei asociate. Frotiurile Papanicolaou
care au fost considerate ca nivel de recoltare insuficient s-au
refăcut ulterior.
Au fost solicitate pentru studiu un număr de 260 de
femei, 79% (205) participând la screening, iar 21% (55) au
refuzat participarea.
Analizând cazurile pe grupe de vârstă ale femeilor
care au acceptat participarea la screening, s-au constatat
următoarele:
Tabelul nr. 1. Repartiţia pacientelor pe grupe de vârstă
Nr Grupa de vârstă Nr cazuri Procent
crt
(ani)
(%)
1
60-64
35
17,1
2
65-69
40
19,5
3
70-74
61
29,7
4
75-79
33
16,1
5
80-85
36
17,6
6
Total
205
100
Din cele de mai sus se observă că rata participării
maxime este la grupa de vârstă 70-74 de ani.
Interpretarea datelor a fost considerată ca:
satisfăcătoare, satisfăcătoare dar limitată pentru interpretarea în
sine sau nesatisfăcătoare.
Termenul de „satisfăcătoare, dar limitată pentru
interpretare” a fost folosit atunci când specimenul recoltat a fost
folosit pentru interpretare, dar interpretarea a fost limitată.
Printre factorii implicaţi se numără: prezenţa sângelui în
specimen, inflamaţia severă, fixaţia redusă, contaminarea.
Categoria ”nesatisfăcător” s-a folosit atunci când calitatea
specimenului făcut imposibilă interpretarea.
Procentajul considerat ca „nesatisfăcător” a fost de
5,6%, cel „satisfăcător” a fost de 70,8%, iar satisfăcător dar
limitat pentru interpretare 23,6%.
Frotiurile considerate ca „nesatisfăcătoare” au fost
excluse, rămânând un număr de 194 de frotiuri care au intrat în
studiu.
Rezultatele citologice au fost apreciate după
următoarele criterii:
•
•
•
normale, de 82,3% din totalul cazurilor (160 frotiuri);
grad scăzut de anormalitate, 14,5% (28 frotiuri);
grad înalt de anormalitate, 3,2% (6 frotiuri);
Gradul normal a inclus celule de aspect benign şi
celule cu schimbări la limita normalului, gradul scăzut de
anormalitate include LGSIL(CIN 1), ASCUS, AGUS şi
displazia moderată, iar gradul înalt de anormalitate include
leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt(HGSIL-CIN 2),
displazie severă(CIN 3) , carcinom “in situ” , carcinom invaziv.
Pacientelor cu CIN 3, suspiciune de carcinom li s-a
recoltat biopsie şi au fost confirmate 2 cazuri de carcinom din
care unul “in situ”. Menţionăm că pacientele cu diagnostic de
carcinom scuamos de col uterin confirmat histologic nu au
efectuat niciun frotiu Papanicolaou în antecedente.
Istoricul screening-ului:
•
35% dintre femei au declarat ca au efectuat un frotiu
Papanicolaou în decursul vieţii, din care 21% (15 paciente,
respective 7% din participantele la studiu) au raportat
screening-uri regulate la fiecare 3-5 ani;
•
65% dintre femei nu au efectuat niciodată un test
Papanicolaou.
Simptome:
Întrebate fiind despre simptomele ginecologice, 18
dintre paciente (9,5%) au raportat simptome, în timp ce 176 de
paciente (90,5%) au fost asimptomatice.
Raportat la simptomatologia ginecologică s-a constatat
incontinenţa urinară la efort ca fiind cel mai comun simptom
(33%, adică 6 persoane), urmată de prurit vaginal (24%, 5
persoane), secreţii vaginale (19%, 3 persoane), sângerare
vaginală (12%, 2 persoane) şi diverse (12%, 2 persoane) - dureri
pelvine, dispareunie, disurie, polakiurie, hematurie.
Statusul după histerectomie:
10 paciente (5,2%) au declarat că au fost
histerectomizate, din care 6 paciente (3 %) au avut histerectomii
subtotale. Recoltarea frotiului în cazul pacientelor
histerectomizate total s-a făcut de la nivelul tranşei vaginale.
CONCLUZII
În acest studiu, la o primă impresie, s-a constatat că
65% dintre femei nu au efectuat niciodată testul Papanicolaou,
doar 7% efectuând un screening corect pe parcursul vieţii.
Majoritatea pacientelor au avut venituri mici, la care sa mai adăugat şi un nivel redus de educaţie sanitară, ceea ce
reprezintă un factor ridicat de risc pentru dezvoltarea cancerului
de col uterin. Prezenţa altor factori de risc, cum ar fi parteneri
multipli sau bolile venerice nu au fost menţionate la populaţia
studiată, deoarece aceste informaţii sunt dificil de obţinut de la
pacienţii în vârstă.
Rata de neparticipare (35%) este destul de ridicată,
ceea ce arată un risc ridicat pentru posibila apariţie a frotiurilor
anormale. Această ipoteză a fost susţinută şi de alte studii, care
au arătat o prevalenţă mare a cancerului de col uterin în rândul
femeilor cu vârsta de peste 60 de ani non-participante.
Rezultatele studiului nostru pledează pentru ideea de a
se efectua screeningul la femeile asimptomatice cu vârsta peste
60 de ani şi în special la cele care nu au avut nici un frotiu
Papanicolaou sau nu au avut o regularitate la 5 ani în efectuarea
frotiurilor.
Eşantionul studiat a fost redus ca număr de
participante datorită dificultăţilor în atragerea pacientelor la
studiu, la care s-au adăugat problemele financiare, acestea din
urmă constituind un factor recunoscut la analizele comparative
de cost-beneficiu ale programelor de screening pentru cancer.
1.
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 93
ASPECTE CLINICE
2.
3.
4.
5.
6.
papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical
cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12-19.
Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study
Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;
87:796-802.
Balducci L., Lyman GH , Ershler WB et al. ,eds.
Comprehensive Geriatric Oncology , 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.
Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH.
Cervical cancer in older women: a molecular analysis of
human papillomavirus types, HLA types, and p53
mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:56-61.
Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American
Cancer Society. American Cancer Society guideline for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA
Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L.
Screening practices and invasive cervical cancer risk in
different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 94
ASPECTE CLINICE
ANALIZA FACTORILOR FAVORIZANŢI IMPLICAŢI ÎN
APARIŢIA TUMORILOR CUTANATE MELANOCITARE ŞI NONMELANOCITARE
MARIA ROTARU 1, GABRIELA IANCU2, MANUELA MIHALACHE3
1,2,3
de risc, tumori cutanate
melanocitare, tumori
cutanate
nonmelanocitare
Rezumat: Incidenţa în continuă creştere a cancerelor în general, şi a celor cutanate în special a
constituit motivaţia studierii acestei teme considerând că o mai bună cunoaştere a factorilor
etiopatogenici implicaţi în apariţia şi dezvoltarea tumorilor cutanate ar permite o profilaxie eficientă,
un tratament mai precoce şi implicit vindecarea tumorilor prin diagnostic mai precoce al bolii. Datele
recente din literatura de specialitate legate de implicarea virusurilor HPV în oncogeneza cutanată a
reprezentat un alt motiv pro-studiu. Controlul acestor factori va permite scăderea morbidităţii şi a
mortalităţii prin tumori cutanate.
melanocytic
skin
cancers,
nonmelanocytic
skin
cancers
Abstract: The continuous growing of the cancers incidence, in generally and the skin cancer, especially
was the motivation for studying this theme. I consider that a better understanding of the etiopathogenic
factors, wich are involved in the onset of the skin tumors, would allow an effective prevention and an
early treatment by precocious diagnosis of the tumors, with the cure of the cancer in some cases.
Another reason pro-study was the recent data from the literature about the involvement of HPV in
cutaneous oncogenesis. The control of these factors will help us to decrease the morbidity and the
mortality by skin cancer.
Factorii de risc implicaţi în apariţia şi dezvoltarea
tumorilor cutanate sunt binecunoscuţi, însă cunoaşterea
ultimelor date din literatura de specialitate legate de importanţa
fiecărui factor în apariţia şi dezvoltarea tumorilor melanocitare
şi nonmelanocitare şi combaterea lor ar permite o scădere a
morbidităţii prin tumori cutanate. În această lucrare am realizat
un up-date legat de această temă.
1. Expunerea agresivă şi neprotejată la radiaţia UV
Se referă la efectele cumulative ale expunerii la
radiaţia UV şi la arsurile solare repetate în special din copilărie.
Agresivitatea UV asupra pielii este produsă atât de radiaţia UV
naturală cât şi de cea artificială (expunere la solar, fototerapii).
Studiile publicate până în prezent au concluzionat că radiaţia
UVB (lungime de undă de 290-320 nm) joacă un rol foarte
important în apariţia şi dezvoltarea tumorilor cutanate, mult mai
mare decât radiaţia UVA (1,2,3). Expunere combinată la UVB şi
UVA determină efecte mutagene mai agresive prin
intensificarea efectului supresor asupra sistemului imun, având
un rol mult mai evident în carcinogeneza cutanată (4).
Efectul fotocarcinogen al UVB se datorează
suprimării sitemului imun: UVB inhibă celula prezentatoare de
antigen cu eliberare secundară de citokine imunosupresive.
Acestea vor determina distrucţii ale ADN-ului celular prin
generarea de dimeri de pirimidine la nivelul ADN-ului
keratinocitelor, acţionând astfel ca trigeri moleculari ai
imunosupresiei induse de UV (5). De asemenea, radiaţia UV
determină mutaţii ale unor gene supresoare tumorale,
determinând astfel, imposibilitatea remanierilor nucleare cu
iniţierea ulterioară a carcinogenezei.
Profesiile în aer liber (pescarii, fermierii, constructorii,
sportivii în aer liber) au un risc mai mare de agresiune actinică.
Zona geografică ecuatorială, prin activitatea solară mai intensă
are un risc mai ridicat de apariţie a neoplaziilor cutanate, însă la
populaţia locală fototipul cutanat este un factor protectiv foarte
important.
►În tumorile nonmelanocitare
Rolul major al acestui factor este relevat de frecvenţa
mare de apariţie a CBC pe zone fotoexpuse, la persoane cu
fototip cutanat I sau II şi cu istoric de arsuri solare.
Un studiu publicat de Grossman şi Leffell a
concluzionat că există o corelaţie semnificativă între expunerea
la UVB şi dezvoltarea CBC.
De asemenea, apariţia unui număr semnificativ de
CBC pe zone nefotoexpuse sugerează că alţi factori de risc joacă
roluri importante în dezvoltarea CBC.
Corona et al. a publicat un studiu în 2001 în care a
evidenţiat faptul că există o asociere semnificativă între apariţia
CBC şi existenţa de activităţi recreative în soare în perioada
copilăriei şi adolescenţei şi existenţa de antecedente familiale de
cancer cutanat.
Rolul important al radiaţiei UV în apariţia CSC este
evidenţiat prin localizarea cea mai frecventă a CSC la nivelul
zonelor fotoexpuse, respectiv la nivelul extremităţii cefalice.
Doza cumulativă de UV secundară bronzării, expunerii la solar
sau fototerapiilor – PUVA, UVB, este principalul factor de risc
implicat în etiopatogenia CSC. Expunerea în scop terapeutic la
radiaţia UV (în special PUVA) poate determina efecte
fototoxice cu apariţia de mutaţii ale proteinei p53 şi a genei
oncogene Ha-Ras la pacienţii cu CSC (6). Se observă o creştere
a incidenţei CSC în ţările sudice, acest lucru fiind direct corelat
cu timpul mai lung de expunere la UV.
1
Autor Corespondent: Maria Rotaru, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, B-dul C. Coposu Nr. 2-4, Sibiu, România, e-mail:
[email protected], tel +40-0745642070
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 95
ASPECTE CLINICE
Inactivarea proteinei p53, gena supresoare tumorală
apare la aproape 90% din CSC cutanate (6). Alţi markeri
moleculari ce exprimă mutaţii ale altor gene supresoare
tumorale sunt p16 (INK 4a) şi p14 (ARF) (7).
►În tumorile melanocitare
Relevante sunt episoadele intermitente de agresiune
solară intensă. Prezenţa a peste 2 episoade severe de arsuri
solare, în special înaintea vârstei de 15 ani sunt corelate cu risc
crescut de MM (8). De asemenea, s-a observat că pacienţii cu
MM sunt persoane care au uzitat mai frecvent de radiaţia UV
artificială decât populaţia generală (9, 10). Expunerea repetată în
antecedente la PUVA este încă un factor de risc recunoscut
pentru apariţia MM.
2. Fototipul cutanat: mai susceptibile sunt
fototipurile 1 şi 2, cu ochi albaştrii sau verzi (11) (tabelul 1).
Bronzare
tardivă
Foarte albă
Bronzare
imediată
Culoarea
constituţion
ală a pielii
I
Arsurile
solare şi
modalitatea
de bronzare
Fototip
Tabelul nr. 1. Fototipuri cutanate
Se ard uşor, niciodată
nu se bronzează
II
Albă
Se ard uşor, se
+/+/bronzează puţin
III
Albă
Se arde şi se bronzează
+
+
moderat
IV Maro
Uneori se arde, se
++
++
deschis
bronzează moderat
V
Maro
Rareori se arde, se
+++ +++
închis
bronzează uşor
VI Neagră
Niciodată nu se arde, se +++ +++
bronzează foarte uşor
Apariţia CSC la negrii este rară, însă rata de
mortalitate a CSC la această categorie este mai mare (12).
Pacienţii cu albinism oculocutanat au un risc mai ridicat de
apariţie a CSC datorită lipsei de fotoprotecţie indusă de nivelele
scăzute de pigment melanic (13). MM este mai frecvent la
populaţia albă, cu un raport populaţie caucaziană,
asiatică/populaţie neagră de 20/1.
3. Prezenţa leziunilor precanceroase, cicatrici sau
nevi displazici.
►În tumorile nonmelanocitare
CBC poate să apară de novo sau pe leziuni
preexistente de keratoze actinice sau seboreice (14), nev
sebaceu, sindromul nevilor bazocelulari, epidermodisplazia
veruciformă. Au fost citate cazuri de CBC ce s-au dezvoltat pe
cicatrici vaccinale sau pe tatuaje.
CSC pot să apară pe leziuni preexistente de tipul
keratoze actinice, radiodermite cronice, leucoplazii, lichen
eroziv al cavităţii bucale, boală Bowen, eritroplazie, lupus
eritematos discoid, ulcer varicos, lupus vulgaris, necrobioză
lipoidică, lichen sclero-atrofic, infecţii fungice cronice profunde,
epidermoliză buloasă, arsuri, osteomielită, acnee conglobată,
celulită disecantă a scalpului, hidradenită supurativă,
limfogranulomatoză veneriană etc.
La pacienţii cu CSC şi epidermoliză buloasă distrofică
s-a observat apariţia de mutaţii ale proteinei p53 şi p16 (15).
Mai recent s-a observat că pe cicatricile de epidermoliză buloasă
joncţională riscul de apariţie a CSC este mult mai ridicat (16).
►În tumorile melanocitare
MM apare pe tegumente integre, fără formaţiuni
nevice preexistente sau la nivelul unor nevi displazici sau nevi
cu caractere clinice modificate (apariţia „de novo” a
melanomului reprezintă aproximativ 60% din totalul MM).
Pacienţii cu nevi displazici au un risc mai mare de a dezvolta
MM în cursul vieţii atât prin evoluţia unui nev cât şi la nivelul
pielii sănătoase (17), prezenţa nevilor putând fi considerat un
marker relativ de identificare a unei categorii cu risc de
dezvoltare a MM. De asemenea, factori de risc în apariţia MM
sunt recunoscuţi şi nevii congenitali giganţi (de peste 20 de cm)
şi prezenţa unui număr mare de nevi comuni.
4. Vârsta înaintată (fotoîmbătrânirea cutanată).
Tumorile melanocitare şi non-melanocitare apar mai frecvent
după 50 de ani. Posibilitatea de apariţie a tumorilor cutanate
creşte odată cu înaintarea în vârstă. La pacienţii imunosupresaţi
vârsta de apariţie a tumorilor cutanate scade.
Cu excepţia nevomatozei bazocelulare, CBC rareori
apare sub vârsta de 40 de ani. Cea mai afectată categorie de
vârstă este 50-80 ani (vârsta medie de apariţia a CBC la bărbaţi
fiind de 55 de ani).
Vârsta medie de diagnostic al MM este de 53 de ani.
Este cea mai frecventă neoplazie la grupa de femei 25-29 de ani
şi a 2-a ca frecvenţă (după cancerul de sân) la grupa de femei
30-34 de ani (18). Rata de deces prin MM la persoanele în vârstă
este mai mare şi datorită afecţiunilor asociate, a incapacităţii de
a tolera reacţiile adverse ale anumitor terapii şi a excluderii din
anumite programe terapeutice datorită vârstei (19). În ultimul
timp se observă că MM apare la vârste tot mai tinere, active
social, cu un prognostic mai rezervat. MM diagnosticate după
vârsta de 40 de ani sunt mai frecvent tumori cu indice Breslow
mai mic şi cu un prognostic mai bun (11).
5. Radiaţia ionizantă are rol important în
carcinogeneza tumorile non-melanocitare. Expunerea se poate
realiza accidental sau în scop terapeutic (tratamente
fizioterapice, tratamente medicale pentru neoplazii).
Expunerile radiologice prelungite şi/sau terapiile
fizicale repetate cu ionizări pot creşte riscul de apariţie a CBC.
Datele existente în literatură legate de efectele PUVA-terapiei
asupra incidenţei CBC sunt discordante; astfel, Katz şi Lindelof
consideră că PUVA-terapia utilizată în tratamentul pacienţilor
cu psoriazis creşte riscul de apariţie a CBC în timp ce Stern
consideră că riscul de inducere a unui CBC la pacienţii cu
PUVA este nesemnificativ. În general orice agent ce determină
alterări ale ADN-ului celular predispune mai mult la apariţia de
carcinoame spinocelulare decât de CBC. Această observaţie este
susţinută de spectrul de malignităţi ce apar în bolile congenitale
cu deficit de reparare a ADN-ului.
Cu toate că expunerea la radiaţii ionizante în scopuri
terapeutice este asociată mai frecvent cu dezvoltarea de CBC, nu
este de neglijat implicarea acestora în dezvoltarea CSC (20).
6. Istoric familial sau personal de tumori cutanate
Rezultatele unor studii au evidenţiat la unii pacienţi cu
tumori cutanate existenţa unor alterări genice de la nivelul
ADN-ului celular ceea ce implică factorul genetic ca factor
determinant. De asemenea trebuie luat în consideraţie faptul că
cele mai multe alterări ale ADN-ului celular apar secundar
agresiunii actinice.
La un pacient cu antecedente personale de tumoră
cutanată riscul de apariţie a unei a 2-a neoplazii cutanate este
mult crescut; astfel, rata de apariţie după 3 ani de la prima
diagnosticare este de 35%, iar la 5 ani creşte la 50% (21). Studii
recente au evidenţiat existenţa de mutaţii ale proteinei p53 la
pacienţii cu tumori cutante, mutaţii care sunt cel mai probabil
iniţiate de radiaţia UV.
Implicarea factorului genetic a fost demonstrată la
pacienţii cu sindrom Gorlin (unde s-a constatat existenţa unei
mutaţii la nivelul genei PTCH - genă supresoare tumorală, de pe
cromozomul 9).
Un studiu retrospectiv relevă faptul că riscul de MM
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 96
ASPECTE CLINICE
multiple variază între 1,3% şi 0,8% (22). De asemenea riscul de
apariţie a unui MM la un pacient cu antecedente familiale (cu
rude de gradul I) este mult mai mare (17).
Factorul genetic este foarte important; 8-12% dintre
MM apar în familii cu melanom. Mutaţii ale genei CDKN2A
(inhibitorul de kinază 2A dependent de ciclină), o genă
supresoare tumorală şi modificări ale proteinei p16 legate de
cromozomul 9 apar la 25% din MM. Proteina p16 joacă un rol
foarte important în reglementarea ciclului celular.
7. Prezenţa de afecţiuni genetice. Pacienţii cu
xeroderma pigmentosum au un risc mai mare de apariţie a
tumorilor melanocitare şi non-melanocitare, datorită existenţei
unui defect enzimatic ce nu permite repararea distrucţiilor ADNului celular secundar agresiunii actinice (23).
Alte genodermatoze cu risc crescut de apariţie a
tumorilor
non-melanocitare
sunt:
epidermodisplazia
veruciformă, epidermodisplazia buloasă distrofică, albinismul,
diskeratoza congenitală, porokeratoze, nev sebaceu, sindromul
KID.
Sindromul nevilor displazici sau xeroderma
pigmentosum determină un risc de 500-1000 de ori mai mare ca
pacientul să dezvolte un MM (24).
8. Carcinogenii chimici (săruri de arsenic, gudron,
parafină, funingine) şi expunerea la unele uleiuri industriale.
Diepgen şi Mahler au constatat că expunerea la factori
chimici carcinogeni (în special arsenic, coaltar şi psoralen) şi la
radiaţii ionizante cresc riscul de cancere non-melanocitare, în
special de carcinom spinocelular. În prezent sursa de arsenic
este reprezentată de apa contaminată şi de medicina tradiţională
chinezească.
Rolul expunerii la praful de fibră de sticlă şi la agenţii
chimici de curăţenie este încă în studiu; unii cercetători recunosc
implicarea acestor agenţi în carcinogeneza cutanată, fapt
neconfirmat de alte lucrări.
9. Terapiile şi stările imunosupresoare: cresc riscul
de tumoră cutanată de 1,5-100x, în funcţie de tipul de tumoră
(riscul cel mai mic este de MM şi cel mai mare de CSC).
La pacienţii transplantaţi datorită statusului
imunosupresat posibilitatea de apariţie la nivel cutanat a CBC
este de 10 ori mai mare decât la populaţia netransplantată.
Unii autori au observat că riscul de CSC este mai mare
la pacienţii care au utilizat o perioadă îndelungată
glucocorticoizi comparativ cu un lot martor, subliniând rolul
imunosupresiei în apariţia CSC, însă datele obţinute nu au fost
semnificative statistic. Un istoric de transplant de organe,
hemopatii maligne, în special leucemie limfocitară cronică,
infecţie HIV sau terapia îndelungată cu imunosupresoare
utilizată pentru bolile autoimune pot creşte incidenţa CSC
(riscul de apariţie a CSC este crescut de 65-250 ori comparativ
cu populaţia neafectată). (25) La pacienţii transplantaţi cel mai
mare risc a fost observat la cei cu transplant de cord. De
asemenea starea pretransplant a organului afectat poate influenţa
incidenţa de apariţie a CSC la această categorie de pacienţi,
astfel: riscul de CSC este ridicat la cei transplantaţi pentru
rinichi polichistici şi scăzută la cei transplantaţi pentru
nefropatie diabetică. La pacienţii cu CSC s-a observat că
proteina supresoare tumorală p53 poate reprezenta o ţintă pentru
celulele T CD 8+ sugerând că un sistem imun funcţional poate
ţinti keratinocitele ce exprimă mutaţii ale p53. Suprimarea
răspunsului imun poate anula acest răspuns facilitând astfel
dezvoltarea CSC (26).
Riscul de MM la pacienţii transplantaţi este de 1,5-2x,
un risc mult mai mic decât pentru carcinomul spinocelular (risc
de 100x mai mare) (27).
10. Fumatul
De Hertog et al. a constatat existenţa unei corelaţii
între fumat şi carcinoamele spinocelulare, în special pentru
localizările pe buza inferioară, dar nu şi cu CBC. Boyd et al a
subliniat într-un studiu importanţa fumatului în dezvoltarea CBC
la femeile tinere, fumătoare.
11. Sexul
În CBC ratio M/F este de 2,1/1 (acest lucru poate fi
explicat şi prin faptul că bărbaţii au activităţi profesionale şi
hobby-uri mai frecvent în aer liber decât femeile).
În CSC raportul M:F este 2-3:1, posibil datorită dozei
cumulative de expunere la UV.
În SUA riscul de a dezvolta MM este mai mare la
sexul feminin pînă la vârsta de 40 de ani (1 din 370 de femei ,
comparativ cu 1 din 645 bărbaţi). După 40 de ani MM este mai
frecvent la sexul masculin (1 din 39 bărbaţi comparativ cu 1 din
58 femei) (28). În 2002 ratio B/F cazuri noi de MM a fost de
0,97/1 însă rata de deces prin MM a fost B/F de 1,2/1.
Localizarea cea mai frecventă a MM este la nivel toracal (44%),
extremităţi (34%), cap şi gât (10%) şi acral (12%) (Figura 1).
Figura nr. 1. Localizarea MM în funcţie de sex (28)
12. Sarcina.
Unii cercetători consideră că MM ce apar în sarcină au
un prognostic mai rezervat în timp ce alţi cercetători consideră
că sarcina sau terapiile hormonale nu sunt factori de risc pentru
dezvoltarea MM (29).
13. Traumatismele cronice ale leziunilor
14. Factorii carcinogeni virali.
► În tumorile nonmelanocitare
Unii autori au demonstrat existenţa unei corelaţii între
subtipurile oncogene HPV şi CBC în timp ce Harwood şi Proby
au arătat că HPV poate anula efectul apoptotic indus de radiaţia
UV. Mai mult, ADN-ul viral HPV a fost detectat la pacienţii cu
CBC în procente variabile sugerând faptul că HPV poate juca un
rol foarte important în dezvoltarea CBC.
Subtipurile 6 şi 11 HPV au fost identificate la pacienţi
cu condilomatoză gigantă Busche-Lowenstein; subtipul 16 a fost
identificat la pacienţi cu CSC ano-genitale şi periunghiale, iar
subtipurile 5 şi 8 în CSC apărute la pacienţi transplantaţi sau cu
epidermodisplazie veruciformă. Agenţia Internaţională de
Cercetare a Cancerului (IARC) din Franţa, Lyon a concluzionat
că HPV 5 şi HPV 8 au rol carcinogen recunoscut (30).
► În tumorile melanocitare
Datele existente în literatură legate de implicarea HPV
în etiopatogenia MM sunt contradictorii. Unii autori recunosc
identificarea HPV la nivelul MM însă rolul exact şi importanţa
acestora în apariţia şi dezvoltarea acestei neoplazii nu este
cunoscută.
CONCLUZII
Incidenţa tumorilor cutanate este într-o continuă
creştere şi cu o agresivitate evolutivă tot mai accentuată.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 97
ASPECTE CLINICE
Diagnosticarea precoce a tumorilor cutanate şi
cunoaşterea factorilor etiopatogenici implicaţi ar permite
scăderea morbidităţii şi a mortalităţii prin aceste neoplazii.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
BIBLIOGRAFIE
Merlino G et al - Modeling gene-environment interactions
in malignant melanoma, Trends Mol Med, 2003, 9:102-8.
Pfeifer GP et al - Mutations induced by ultraviolet light,
Mutat Res, 2005, 571:19-31.
Tucker MA et al - Melanoma etiology: where are we?,
Oncogene, 2003, 22:3042-52.
de Gruijl FR, Rebel H. - Early events in UV
carcinogenesis--DNA damage, target cells and mutant p53
foci, Photochem Photobiol., Mar-Apr 2008; 84(2):382-7.
Katiyar SK. - UV-induced immune suppression and
photocarcinogenesis: chemoprevention by dietary botanical
agents, Cancer Lett., 2007; 255:1-11.
Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ, et al. - Sunburn and p53
in the onset of skin cancer. Nature. Dec 22-29 1994;
372(6508):773-6.
Brown VL, Harwood CA, Crook T, Cronin JG, Kelsell DP,
Proby CM.- p16INK4a and p14ARF tumor suppressor
genes are commonly inactivated in cutaneous squamous
cell carcinoma. J Invest Dermatol., May 2004; 122(5):
1284-92.
Cho E et al - Risk factors and individual probabilities of
melanoma for whites. J Clin Oncol 2005, 23:2669-75.
Gallagher RP et al, - Tanning beds, sunlamps, and risk of
cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005, 14:562-6.
Bataille V et al, - A multicentre epidemiological study on
sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J
Cancer 2005, 41:2141-9.
Balch CM et al (Eds.) - Cutaneous melanoma. Quality
Medical Publishing 2003 (4th edition).
McCall CO, Chen SC. - Squamous cell carcinoma of the
legs
in
African
Americans. J
Am
Acad
Dermatol. Oct 2002; 47(4):524-9.
Perry PK, Silverberg NB. - Cutaneous malignancy in
albinism, Cutis, May 2001; 67(5): 427-30.
Newman MD, Weinberg JM. - Topical therapy in the
treatment of actinic keratosis and basal cell
carcinoma. Cutis. Apr 2007; 79(4 Suppl):18-28.
Arbiser JL, Fan CY, Su X, et al. - Involvement of p53 and
p16 tumor suppressor genes in recessive dystrophic
epidermolysis
bullosa-associated
squamous
cell
carcinoma. J Invest Dermatol. Oct 2004; 123(4):788-90.
Mallipeddi R, Keane FM, McGrath JA, Mayou BJ, Eady
RA.- Increased risk of squamous cell carcinoma in
junctional epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol
Venereol. Sep 2004; 18(5):521-6.
Gandini S et al, - Meta-analysis of risk factors for
cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J
Cancer 2005, 41:28-44.
Geller AC, Miller DR, Annas GD, Demierre MF, Gilchrest
BA, Koh HK. - Melanoma incidence and mortality among
US whites, 1969-1999. JAMA. Oct 9 2002; 288(14):171920.
Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. - Melanoma in the
older person. Oncology (Williston Park). Aug 2004;
18(9):1187-96; discussion 1196-7.
Karagas MR, Nelson HH, Zens MS, et al. - Squamous cell
and basal cell carcinoma of the skin in relation to radiation
therapy and potential modification of risk by sun
exposure. Epidemiology. Nov 2007; 18(6):776-84.
Friedman GD, Tekawa IS. - Association of basal cell skin
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
cancers with other cancers (United States). Cancer Causes
Control. Dec 2000; 11(10):891-7.
Ferrone CR et al, - Clinicopathological features of and risk
factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005,
294:1647-54.
Zghal M, El-Fekih N, Fazaa B, et al. - Xeroderma
pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic
abnormalities in 49 Tunisian cases. Tunis Med. Dec 2005;
83(12):760-3.
Cleaver JE, - Cancer in Xeroderma pigmentosum and
related disorders of DNA repair. Nat Rev Cancer 2005,
5:564-73.
Berg D, Otley CC. - Skin cancer in organ transplant
recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J
Am Acad Dermatol. Jul 2002; 47(1):1-17; quiz 18-20.
Black AP, Bailey A, Jones L, Turner RJ, Hollowood K,
Ogg GS. - p53-specific CD8+T-cell responses in
individuals with cutaneous squamous cell carcinoma. Br J
Dermatol. Nov 2005; 153(5):987-91.
Le Mire L et al, - Melanomas in renal transplant recipients.
Br J Dermatol 2006, 154:472-7.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;
59(4):225-49.
Lederman JS, Lew RA, Koh HK, Sober AJ. - Influence of
estrogen administration on tumor characteristics and
survival in women with cutaneous melanoma. J Natl
Cancer Inst. May 1985; 74(5):981-5.
Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. - A review of human
carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol.
Apr 2009; 10(4):321-2.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 98
ASPECTE CLINICE
IMPORTANŢA RELAŢIEI ANATOMICE A PEDICULULUI
VERTEBRAL CU RĂDĂCINILE NERVOASE LA NIVEL
TORACIC ÎN EFECTUAREA VERTEBROPLASTIEI
M. SOPON1, C. MATEI2, I. BAIER3, T. STANCIU4
1,2,4
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu, 3Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte
cheie:
vertebroplastia,
fractura osteoporotică,
pediculul
vertebrei
toracice
Rezumat: Lucrarea evaluează relaţia dintre rădăcinile nervilor spinali şi pediculii vertebrali la nivel
toracic, precum şi importanţa acestor relaţii în abordul transpedicular pentru efectuarea
vertebroplastiei. Material şi metodă de studiu: studiul s-a efectuat pe patru cadavre adulte. S-a efectuat
abordul mediospinal dorsal, după care s-au măsurat distanţele dintre pediculul superior şi inferior cu
rădăcinile nervoase şi diametrele pediculilor vertebrali, cunoaşterea acestor distanţe permiţând un
abord transpedicular sigur cu reducerea complicaţiilor neurologice. Concluzii: Distanţa dintre
pediculul şi rădăcina nervului spinal nu prezintă o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. Distanţa dintre pediculul inferior şi radăcina nervoasă prezintă
o scădere progresivă a acesteia în sens cranio-caudal. În ceea ce priveşte diametrele transvers şi sagital
al pediculilor se observă o creştere progresivă în dimensiuni a pediculilor toracici de la nivelul lui T4 la
T12. Complicaţiile abordului pediculilor vertebrelor toracale pot fi prevenite dacă se respectă tehnica
chirurgicală.
Keywords:
vertebroplasty,
osteoporotic fractures,
Thoracic
vertebral
pedicle
Abstract: The study emphasizes the relations between the spinal nerves roots and the spinal pedicles at
thoracic level, as well as the importance of these relations in transpedicular approach for
vertebroplasty. Materials and methods: The study was conducted on four spines of adult human corps.
We measured the distances between the superior and inferior pedicle with the nervous roots and the
diameters of the spinal pedicles. The knowledge of these values allows a safe transpedicular approach,
with low complications. Conclusions: The distance between the superior pedicle and the root of the
spinal nerve presents no clear evolution of values in connection to the level of the vertebra. The distance
between inferior pedicle and the nervous root shows a progressive reduction of the values in the
craniocaudal direction. When referring to the transverse and sagittal diameter of the pedicles we
observe a progressive growth in size of the thoracic pedicles from the level T4 to T12. The complications
can be prevented when surgery techniques are respected and the surgeon is familiar with the Spinal
Anatomy.
INTRODUCERE
Abordul transpedicular este utilizat şi în
vertebroplastie, cifoplastie, fixările transpediculare sau în
biopsia vertebrală, fiind prima dată aplicat de Galibert în 1987,
într-un hemangiom de la nivelul vertebrei C2. (1) Fixarea
transpediculară a coloanei prin abord posterior este considerată
ca fiind o metodă de fixare stabilă şi versatilă chiar şi în
vertebrele osteoporotice. (6) Principala preocupare la
introducerea trocarului în vertebroplastie, este de a nu perfora
cortexul pediculului medio-lateral. (11) Pe lângă studiile
anatomice realizate prin disecţia cadavrelor există studii care
analizează morfometria vertebrală utilizând mijloace imagistice
(radiografiile efectuate în incidenţe antero-posterioara şi laterolaterala, Computer Tomografia), pentru a determina exact zona
de introducere şi traiectoria trocarului în pediculul
vertebral.(2,3,4,5) Principalul scop al vertebroplastiei este de a
conferi vertebrei afectate rezistenţă şi stabilitate. În prezent
vertebroplastia este folosită în fracturile vertebrale, metastazele
vertebrale şi hemangioamele vertebrale. Vertebroplastia
percutanată constă în introducerea de polimetil-metacrilat
amestecat cu sulfat de bariu (pentru obţinerea radioopacităţii,
necesare în timpul injectării cimentului) în focarul de fractură
vertebral, prin abord unipedicular sau bipedicular (sau
extrapedicular în regiunea toracică înaltă), printr-un trocar.
Această tehnică este efectuată sub control radiologic, cu
pacientul în decubit ventral. Procedura şi-a arătat de-a lungul
timpului eficacitatea prin reducerea semnificativă a durerii,
stabilizarea focarului de fractură şi posibilitatea de recuperare
funcţională rapidă a pacientului.
SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului este de a arăta importanţa relaţiei
dintre pediculul vertebral şi rădăcinile nervoase în efectuarea
vertebroplastiei percutanate.
Pentru realizarea studiului am efectuat disecţia a patru
cadavre adulte, două de sex masculin şi două de sex feminin, cu
vârste cuprinse între 45-57 ani. Menţionăm că aceste cazuri au
decedat din cauze naturale şi nu au prezentat malformaţii sau
traumatisme la nivelul coloanei vertebrale. Studiul a fost realizat
cu ajutorul catedrei de Anatomie a Facultăţii de Medicină
1
Autor Corespondent: M. Sopon; Spitalul Judetean de Urgenţă Sibiu Clinica Ortopedie-Traumatologie, Str. C. Coposu nr. 2 –4, cod 550245, Sibiu,
România; e-mail: [email protected]; tel +40-0740170265
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 99
ASPECTE CLINICE
,,Victor Papilian” din cadrul Universităţii „Lucian Blaga” din
Sibiu. Cadavrele au fost poziţionate în decubit ventral, după care
s-a practicat un abord posterior. Ulterior, s-a procedat la
scheletizarea bilaterală cu disecţia subperiostală a musculaturii
paravertebrale; s-a practicat apoi laminectomie de la nivel T4
până la T12 cu îndepărtarea proceselor spinoase şi a
ligamentelor galbene (articulaţiile costovertebrale au fost
păstrate intacte). Pentru o mai bună identificare şi vizualizare a
rădăcinilor nervoase, am practicat o incizie longitudinală
mediană a durei mater pe toată zona de laminectomie.
Măsurătorile morfometrice electronice au fost determinate cu
ajutorul unui şubler electronic, cu o eroare de 0,01 mm.
Aspectul final al disecţiei este prezentat în figura 1 de mai jos,
unde se evidenţiază elementele posterioare ale coloanei
veretbrale toracice.
Figura nr. 1. Aspectul final al disecţiei după incizia durei
mater
S-au măsurat diametrele sagital şi transversal al
pediculului, distanţa dintre marginea inferioară a pediculului
superior şi rădăcina nervoasă şi marginea superioară a
pediculului inferior faţă de rădăcina nervoasă, precum şi
diametrele transvers şi sagital ale pediculului vertebral.
Rezultatele măsurătorilor sunt prezentate în tabelul nr.
1. Făcând o medie a acestora (partea stângă şi dreaptă) la fiecare
nivel în parte, urmat de o medie a rezultatelor celor patru cazuri.
Sexul poate fi important în descrierea morfometriei
pediculare, astfel datorită în general staturii mai mici,
dimensiunile pediculilor şi a distanţelor interpediculare sunt mai
mici la persoanele de sex feminin comparativ cu cele de sex
masculin.(7)
La măsurarea distanţei dintre marginea inferioară a
pediculului superior şi rădăcina nervoasă (Tabel nr. 1) s-au
determinat valori medii cuprinse 1,19-1,24 mm. Nu s-a
determinat o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. Astfel, tragem concluzia
că această distanţă dintre marginea inferioară a pediculului
suprajacent şi rădăcina nervoasă între T4 şi T11 este relativ
constantă, neexistând diferenţe seminificative.
La măsurarea distanţei între marginea superioară a
pediculului subiacent şi radăcina nervoasă (Tabel nr. 2) se
observă o scădere a distanţei de la o valoare medie de maxim
14,36 mm la nivelul lui T4 la un minim de 12,68 mm la T12.
Aceasta se datorează unghiului de emergenţă a rădăcinii
nervoase care se orizontalizează de la T4 la T12, care variază de
la 60 la 140 grade.(11) Astfel distanţa dintre marginea
superioară a pediculului şi rădăcina nervoasă scade, determinând
astfel scăderea distanţei.
Tabelul nr. 1. Distanţa dintre marginea inferioară şi marginea superioară a pediculului şi rădăcina nervoasă:
Distanţa dintre marginea inferioară a pediculului şi
Distanţa dintre marginea superioră a pediculului şi
rădăcina nevoasă (mm)
rădăcina nevoasă (mm)
Pedicul
Cazul I
Cazul II Cazul III
Cazul IV
Media Cazul I
Cazul II
Cazul III
Cazul IV
Media
T4
1,19
1,20
1,21
1,22
1,20
13,45
14.32
14,55
15,12
14,36
T5
1,20
1,22
1,21
1,22
1,21
13,8
14,38
14,59
15,3
14,51
T6
1,22
1,23
1,22
1,24
1,22
13,12
13,40
13,53
13,61
13,41
T7
1,17
1,20
1,23
1,29
1,22
12,7
13,23
13,40
13,45
13,19
T8
1,19
1,20
1,23
1,31
1,23
13,0
13,10
13,25
13,45
13,2
T9
1,17
1,26
1,22
1,31
1,24
12,71
13,00
13,20
13,22
13.03
T10
1,18
1,25
1,24
1,30
1,24
12,62
12,9
12,86
13,1
12,87
T11
1,17
1,19
1,20
1,22
1,19
12,5
12,67
12,76
13,00
12,73
T12
1,19
1,20
1,19
1,25
1,20
12,45
12,60
12,78
12,9
12,68
Tabelul nr. 2. Diametrul sagital şi transversal al pediculilor toracici
Diametrul sagital (mm)
Cazul I
Cazul II Cazul III
Cazul IV
Media
Cazul I
T4
9,5
9,4
9,6
9,8
9,57
3,90
T5
9,7
9,7
9,8
10
9,8
4,00
T6
11,10
11,12
11,15
11,30
11,16
4,35
T7
11,20
11,30
11,68
11,70
11,46
4,70
T8
11,35
11,40
11,70
11,90
11,58
5,10
T9
12,57
12,86
13,20
13,95
13,14
5,70
T10
14,90
15,40
15,50
15,70
15,37
6,70
T11
16,35
16,50
17,20
17,70
16,93
7,52
T12
17,40
17,58
18,15
18,25
17,82
8,52
Diametrul transversal (mm)
Cazul II Cazul III
Cazul IV
3,80
3,95
4,00
4,25
4,60
4,70
4,45
4,85
4,90
4,63
4,74
4,84
5,25
5,33
5,40
5,85
6,00
6,20
6,86
7,15
7,20
7,83
8,24
8,35
8,65
8,87
9,00
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 100
Media
3,91
4,38
4,63
4,72
5,27
5,93
6,97
7,98
8,76
ASPECTE CLINICE
Diametrul transvers al pediculului toracic a variat între
un minim de 3,90 la T4 şi un maxim de 9 mm la nivel T12
(Tabelul nr.3). Diametrul sagital la vertebrele luate în studiu a
variat între 9,5 mm la T4 şi 18,25 la T12. Astfel, se observă o
creştere progresivă în dimensiuni a pediculilor toracici de la
nivelul lui T4 la T12. Rezultatele obţinute sunt concordante cu
datele literaturii de specialitate, unde se citează dimensiuni de
4,8 şi 8,7 mm pentru diametrul transvers, iar pentru diametru
sagital al pediculului între 11,8 şi 18,7 mm. (6) Diferenţele sunt
minime, acestea variind şi în funcţie de tipul de populaţie, la
populaţia asiatică aceste valori sunt sensibil mai mici. (6,7,8)
Dimensiunile
pediculilor
influenţează
direct
proporţional mărimea trocarului transpedicular. Grosimea
trocarului variază în funcţie de producător de la 9 la 14 gauge.
Astfel, pentru vertebrele superioare se foloseşte un trocar mai
subţire iar pentru cele inferioare trocar mai gros, deoarece
dimensiunile pediculului cresc dinspre cranial spre caudal. La
înclinarea în plan sagital a trocarului, o mare atenţie trebuie să
acordăm marginii inferioare a pediculului pentru a nu perfora
cortexul, datorită apropierii rădăcinii nervoase de acesta (1,19 –
1,24 mm), precum şi feţei mediale datorită apropierii de
duramater (Figura.nr. 2)
Figura nr. 2. Fractură corp vertebral T12 tratată prin
vertebroplastie
Coloana vertebrală toracică este constituită din
douăsprezece vertebre, iar extremitătile caudală şi cranială a
acesteia alcătuiesc două entităţi morfofuncţionale deosebite cu o
biomecanică diferită de restul coloanei toracale: joncţiunea
toraco-lombară şi joncţiunea cervico-toracală. Din acest motiv
am examinat vertebrele toracale de la nivelul T4 la T12. De
asemenea, este cunoscut că rădăcina nervului spinal părăseşte
rahisul inferior de pediculul vertebrei corespunzătoare ca număr,
de exemplu rădăcina T5 iese inferior de pediculul vertebrei T5.
Coloana toracală este cosiderată ca fiind cel mai stabil segment
vertebral, beneficiind în acest sens de aportul coastelor şi cutiei
toracice. Găurile de conjugare în regiunea toracală au un
diametru mai redus decât la nivel lombar, iar rădăcina ocupă
aproape în întregime gaura de conjugare aflându-se în strânsă
relaţie cu pediculii vertebrali. Astfel, în abordul pediculului
toracic este important rămânerea în pedicul, depăşirea corticalei
acestuia putându-se solda cu leziuni radiculare, medulare,
vasculare sau pleurale. La nivel toracic se poate aborda corpul
vertebral şi extrapedicular, printre capul coastei şi pedicul, dar
există riscul mai mare de a leza pleura şi a produce
pneumotorax. Pentru aceasta este foarte important ca operatorul
să fie foarte familiarizat cu anatomia coloanei şi să poată forma
o imagine tridimensională, deşi imaginea pe care ţi-o poate
furniza amplificatorul de imagine este doar în două planuri.
La măsurarea cu ajutorul CT şi radiologică a
pediculilor toracici s-a observat în unele studii, că valoarea
acestora este mai mică faţă de măsurătoarea directă pe cadavru.
(6).
determinat o evoluţie clară crescătoare sau descrescătoare a
valorilor în funcţie de nivelul vertebrei. La măsurarea distanţei
dintre marginea superioară a pediculului subiacent şi radăcina
nervoasă se observă o scădere progresivă a acesteia în sens
cranio-caudal. Diametrele transvers şi sagital ale pediculilor
toracici au o creştere progresivă în dimensiuni de la nivelul lui
T4 la T12. Complicaţiile abordului pediculilor toracici pot fi
prevenite dacă se respectă tehnica chirurgicală şi operatorul este
familiarizat cu anatomia coloanei vertebrale.
Cercetarea a fost realizată în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinanţat din Fondul Social European
prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007 – 2013”
Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D (1987)
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by
percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
33:166–168.
2. Berry JL, Moran JM, Berg WS, Steffee AD (1987) A
morphometric study of human lumbar and selected thoracic
vertebrae. Spine 12:362–367.
3. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Yeasting RA (1997)
Projection of the thoracic pedicle and its morphometric
analysis. Spine 22:233–238.
4. Lutz Weise, Olaf Suess, Thomas Pich, Theodoros
Kombos,Neurochirurgische
Klinik,
Charité
–
Universitätsmedizin,
Berlin,
Berlin,
Germany,
Transpedicular screw fixation in the thoracic,and lumbar
spine with a novel cannulated polyaxial screw system,
Medical Devices: Evidence and Research 2008:1 33–39.
5. Yongjung J. Kim, Lawrence G. Lenke One Barnes-Jewish
Hospital Plaza, 11300 West Pavilion, St. Louis, Missouri 63110, USA - Thoracic pedicle screw placement: Freehand technique - Neurology India | December 2005 | Vol
53 | Issue 4.
6. Sandeep P. Datir, MS, MRCS, and Sajal R. Mitra, MS Morphometric Study of the Thoracic Vertebral Pedicle in
an Indian Population - SPINE Volume 29, Number 11, pp
1174–1181, ©2004, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
7. Kai Ming Liau, MD, Mohd Imran Yusof, MMed(Ortho),
Mohd Shafie Abdullah, MMed(Radiology), Sarimah
Abdullah, MMed(Biostatistics) and Abdul Halim Yusof,
MMed(Ortho) - Computed Tomographic Morphometry of
Thoracic Pedicles - SPINE Volume 31, Number 16, pp
E545–E550 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
8. McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomy
of the thoracic pedicle. Neurosurgery. 1995;37:303–308.
9. Martin Krbeck, University Hospital Brno – Injuries of the
thoracic and lumbar spine – European Instructional Course
Lecture, Volume 7, 2005, p 87-104.
10. AOSPINE MANUAL, PRINCIPLES AND TECHNIQUES
& CLINICAL APPLICATIONS, Max Aebi, Vol. 1, Vol. 2
11. Hasan Çaglar Ugur, Ayhan Attar, Aysun Uz, Ibrahim
Tekdemir, Nihat gemen, and Yasemin Genç, Thoracic
Pedicle: Surgical Anatomic Evaluation and Relations,
Journal of Spinal Disorders, Vol. 14, No. 1, pp. 39–45, ©
2001.
1.
CONCLUZII
În ceea ce priveşte distanţa dintre marginea inferioară
a pediculului superior şi rădăcina nervului spinal nu s-a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 101
ASPECTE CLINICE
ADRESABILITATEA LA MEDICUL DENTIST A COPIILOR
PROVENIND DIN FAMILII DEFAVORIZATE DIN JUDEŢUL
SIBIU
MONA IONAŞ1, MARIA MAGHER2, DIANA MÂRZA3, MARIANA SABĂU4, T. IONAŞ5,
ANCA FRĂŢILĂ6
1,3,4,6
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, 2Asociaţia „SOS Satele Copiilor” Sibiu, 5Cabinet Medicină Dentară S.C. AMIC S.R.L.
Cuvinte cheie: copii,
familii
defavorizate,
medic
dentist,
tratamente
stomatologice
Rezumat: Scopul studiului este identificarea adresabilităţii la medicul dentist şi a necesarului declarativ
de tratament al copiilor din medii defavorizate. Material şi metodă: Au fost aplicate chestionare, vizând
scopul studiului unui lot de copii provenind din medii familiale defavorizate. Rezultate: Studiul nostru
relevă că prezenţa la medicul dentist este cauzată în primul rând de durere şi disconfort (80,2%), în
timp ce pentru control periodic se prezintă doar 18,6%. Un număr crescut de copii consideră că au
nevoie de tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al acestora fiind prezenţa
disconfortului datorat durerii (37,2%). Doar 22,1% dintre copiii chestionaţi au declarat că nici una din
alternativele de tratament menţionate în întrebare nu a fost efectuată asupra lor. Obturaţiile au
reprezentat 18,6%, extracţiile 11,6%, cei mai puţini pacienţi prezentându-se pentru tratamente uzuale de
profilaxie ca detartraj (8,1%) şi periaj (3,5%). Concluzii: Este necesară o educaţie medicală continuă a
micului pacient, nu doar din partea medicului dentist ci a tuturor membrilor grupului, părinţi,
asociaţiilor implicate în educaţie, profesori.
Keywords:
children,
low income families,
dentist, dental care
Abstract: The purpose of the study: Identification the addressability to a dentist, a declarative treatment
needs of children from disadvantaged backgrounds. Material and method: There were applied
questionnaires related to the objective of the study to a group of childrens from disadvantaged family
backgrounds. Results: Our study reveals that the presence to the dentist is primarily caused by pain and
discomfort, 80.2%., while for a regular monitoring/control only 18.6% go to see a dentist. An increased
number of children think that they need dental treatment (69.8%) their main reason for their presence is
discomfort or pain. (37.2%). 22.1% of the children interviewed said that none of the alternatives
mentioned in the question of treatment was performed on them. Fillings were 18.6%, 11.6% extractions,
the less patients presenting for prophylactic treatment as usual scaling (8.1%) and brushing (3.5%).
Conclusions: Continuing medical education is required at the small patient, not just coming from the
dentist but from all members of the family, associations involved in education, teachers.
INTRODUCERE
Starea de sănătate buco-dentară, individuală şi a
colectivităţii constituie o parte importantă a sănătăţii globale şi a
calităţii vieţii omului.
OMS plasează caria dentară pe locurile 3-4 în tabloul
problemelor de sănătate ale populaţiei globului. (1)
În etiopatogenia cariei la ora actuală este recunoscută
triada lui Keyes, terenul, flora microbiană şi alimentaţia. (2)
Boala este în primul rând o problemă de biologie
umană, dar implică şi o componentă socială şi comportamentală.
Deşi îmbolnăvirile fizice şi mentale pot fi găsite la
toate nivelurile claselor sociale, poziţia socio–economică
influenţează puternic statusul individual de sănătate. (3)
Educaţia pentru sănătate reprezintă una dintre
principalele căi de promovare a cunoştinţelor corecte privind
diferite aspecte ale sănătăţii şi totodată de formare a atitudinilor
şi deprinderilor indispensabile unui comportament responsabil şi
sănătos.
În multe ţări educaţia pentru sănătate este obligatorie
în şcoli, începând din clasa întâi până într-a douăsprezecea,
folosindu-se pentru fiecare ciclu de dezvoltare programe şi
materiale didactice adecvate vârstei. (4)
SCOPUL STUDIULUI
Identificarea nivelului de adresabilitate la medicul
dentist a copiilor provenind din medii defavorizate, precum şi a
tratamentelor pe care le consideră necesare copiii.
Au fost luaţi în studiu un număr de 86 copii, cărora li
s-au aplicat chestionare cu întrebări referitoare la scopul
studiului. Copiii provin din familiile monitorizate de fundaţia
“SOS Satele copiilor”. Chestionarele au fost completate după
acordul scris al părinţilor.
Lotul de copii a fost ales în funcţie de vârstă, ţinând
cont de rezultatele studiilor privind placa bacteriană. Se
consideră că placa bacteriană apare cel mai frecvent la vârsta
şcolară, vârstă la care la care subiecţii sunt capabili să
completeze chestionare autoadministrate. (5)
Chestionarul cuprinde următoarele întrebări:
1. Cu ce ocazie vă prezentaţi la medicul dentist?
•
nu am fost niciodată la control
•
ocazional cauzat de dureri/disconfort
•
cu regularitate pentru controlul periodic.
2. La medicul dentist vi s-a efectuat:
1
Autor Corespondent: Mona Ionaş, str. Rahova nr. 14, ap. 11, Sibiu, România, e-mail: [email protected], tel +400722237603
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 102
ASPECTE CLINICE
•
•
•
•
•
nici un tratament
periaj profesional
detartraj
obturaţii
extracţii
3. Aveţi nevoie de tratamente stomatologice?
a.
da
b.
nu
4. Dacă da, ce anume:
•
pentru tratamentul cariilor
•
pentru control
•
pentru durere
•
nu am nevoie de tratament
Interpretarea statistică a datelor a fost realizată cu
programul de statistică SPSS 16.0.1 for Windows, SPSS Inc,
Chicago, USA, 2007. (Tabel 1)
REZULTATE
Studiul nostru relevă că prezenţa copiilor la medicul
dentist s-a datorat în proporţie de 80,2% durerii sau
disconfortului în timp ce pentru control periodic se prezintă doar
18,6%. (Figura 1)
Un număr crescut de copii consideră că au nevoie de
tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal declarat al
acestora fiind prezenţa disconfortului datorat durerii. (37,2%).
(Figura 2)
Tabelul nr. 1. Tabel de frecvenţă al răspunsurilor la
întrebările din chestionar
Cu ce ocazie vă prezentaţi
Număr
Procent
la medicul dentist?
nu am fost niciodată la
1
1,2
control
ocazional cauzat de
69
80,2
dureri/disconfort
cu regularitate pt controlul
16
18,6
periodic
total
86
100
La medicul dentist vi s-a efectuat:
nici una
19
22,1
periaj profesionist
3
3,5
detartraj
7
8,1
obturaţii
16
18,6
extracţii
10
11,6
Total
55
64,0
Missing System
31
36,0
Total
86
100,0
Aveţi nevoie de intervenţii stomatologice?
da
60
69,8
nu
26
30,2
Total
86
100,0
Dacă da, ce anume?:
carii
16
18,6
control
12
14,0
durere
32
37,2
fără probleme
26
30,2
Total
86
100,0
Întrebarea referitoare la experienţa anterioară a
copiilor privind tratamentele stomatologice a generat un număr
mare de chestionare, 36%, care au rămas fără răspuns la acest
punct. 22,1% dintre copiii chestionaţi au declarat că nici una din
alternativele de tratament menţionate în întrebare nu a fost
efectuată asupra lor.
Figura nr. 1. Distribuţia răspunsurilor la întrebarea ”Cu ce
ocazie vă prezentaţi la stomatolog?”
Figura nr. 2. Distribuţia răspunsurilor la întrebarea “Aveţi
nevoie de intervenţii stomatologice?”
Obturaţiile au reprezentat 18,6%, extracţiile 11,6%,
cei mai puţini pacienţi prezentându-se pentru tratamente uzuale
de profilaxie ca detartraj (8,1%) şi periaj (3,5%).
DISCUŢII
Studii asemănătoare efectuate pe eşantioane de
populaţie din familii normale arată că 65% din copii efectuează
vizite regulate la medicul dentist, dar totuşi 75% au fost la
medicul dentist pentru situaţii de urgenţă. (6) Diferenţele între
aceste valori şi cele obţinute în studiul nostru pot fi explicate,
probabil, de problemele socio-economice ale lotului studiat de
noi. Se observă declararea unui număr redus de tratamente
profilactice, o explicaţie putând fi faptul că puţini copii se
adresează pentru control medicului dentist.
Un număr crescut de copii declară că au nevoie de
tratamente stomatologice (69,8%), motivul principal al acestora
fiind prezenţa disconfortului datorat durerii (37,2%), o explicaţie
putând fi faptul că nu sunt familiarizaţi cu noţiuni privind
tratamentele stomatologice. (Figura 2) În ţările în curs de
dezvoltare se consumă mai multe fonduri pe tratamente curative
şi de restaurare funcţională decât pe tratamente de prevenţie, în
consecinţă numărul măsurilor de prevenţie aplicate în România
ar trebui crescut. (1)
Numărul semnificativ de copii (36%) care nu au
răspuns la întrebarea “La medicul dentist vi s-au efectuat:” arată
o nevoie stringentă de educaţie privitoare la manoperele care se
efectuează în cabinetele de medicină dentară.
CONCLUZII
Majoritatea copiilor din lotul examinat declară că se
prezintă la medicul dentist pentru durere şi disconfort, susţinând
că principalul tratament efectuat este cel conservativ.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 103
ASPECTE CLINICE
Este evidentă tendinţa copiilor din grupul studiat de a
se prezenta la medicul dentist doar atunci când apare o nevoie
stringentă. Ca urmare, este necesară o familiarizare a grupului
de copii cu noţiuni privind tratamentele stomatologice, de
sporire a încredere în medicul dentist, crescând astfel
adresabilitatea acestora la serviciile medicale stomatologice.
Este necesară o educaţie sanitară continuă a micului
pacient, nu doar din partea medicului dentist, ci a tuturor
membrilor grupului a părinţilor, asociaţiilor implicate în
educaţie, a profesorilor.
Mulţumiri pentru sprijinul Universităţii “Lucian
Blaga” din Sibiu (contract ULBS 2050/13.07)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mârza D., Cristian A.,”Conţinutul şi organizarea asistenţei
de medicină dentară la copii “Acta Medica Transilvanica,
2008, 2:24-25;
Gafar M., Iliescu A., „Cariologie şi odontoterapie
restauratoare.”, Editura Medicală, 2002: 31-90;
Cioca M.S. Aspecte medicale privind persoanele
defavorizate în lume, Acta Medica Transilvanica, 2009,
1:21-23;
http://www.educatiepentrusanatate.ro/;
Mârza D., Cristian A.,Cercetarea stării de sănătate orală a
copiilor instituţionalizaţi din judeţul Sibiu, Acta Medica
Transilvanica, 2009, 2: 26-27;
Fleancu A., Neamţu M.L., Evaluare sub aspect
epidemiologic a statusului buco-dentar şi a necesităţii de
tratament corelate cu acesta la şcolarii claselor I-IV, Acta
Medica Transilvanica, 2009, 3: 23-25.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 104
ASPECTE CLINICE
SUDIU IN VITRO ASUPRA CALITĂŢII SIGILĂRII SPAŢIULUI
ENDODONTIC CU DIFERITE MATERIALE
ANCA TORCĂTORU1, ALINA MARIA NAN2, ILEANA ROMAN3
1,3
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş, 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti
Cuvinte
cheie:
obturaţie endodontică,
sigilanţi, infiltraţie
Rezumat: Scopul lucrării de faţă este ca printr-un studiu in vitro să comparăm capacitatea de adaptare
la pereţii canalului radicular a cinci materiale de obturaţie endodontică. Material şi metodă: Studiul a
inclus 50 de canale radiculare împărţite pe cinci grupe egale, fiecare grup fiind obturat cu unul din
următoarele materiale: Sealapex ( Kerr Co.), Apexit ( Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental
Corp.), Pulbere de Endomethasone şi lichid propriu (Septodont) şi pulbere Endomethasone (Septodont)
cu lichid eugenol, prin metoda de condensare laterală în asociere cu gutapercă. Evidenţierea infiltraţiei
s-a realizat prin colorare cu albastru de metilen, urmată de secţionare transversală şi examinarea
secţiunilor la mărire de 10X. Rezultate: Prin examinarea secţiunilor la trei nivele - coronar, mediu şi
apical s-a constatat prezenţa celei mai mici infiltraţii la nivel apical în cazul Sealapexului şi a Apexitului
Concluzii: Cea mai bună sigilare în regiunea apicală o asigură Sealapexul iar cea mai deficitară
Endomethasone pulbere şi lichid.
Keywords: endodontic
filling, sealers, leakage
Abstract: The purpose of this in vitro study was to compare the ability of five endodontic filling
materials to adapt to the root canal walls. Materials and Methods: The study included 50 canals divided
into five equal groups, each group being filled with one of the following materials: Sealapex (Kerr Co.),
Apexit (Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Endomethasone powder and it own liquid
(Septodont) and powder of Endomethasone (Septodont) with Eugenol, and gutta-percha cones, by the
cold lateral condensation technique. After immersion in a 10% methylene blue dye solution, the samples
were cross-sectioned at three levels along the length of the roots -coronal, medium and apical. Dye
penetration was evaluated at 10X magnification. Results: By examining the sections was found that the
most reduced leakage values in the apical level were obtained with Sealapex and Apexit. Conclusions:
The lowest mean leakage values, for the materials we tested, were observed for Sealapex and the highest
were observed for Endomethasone powder and liquid.
INTRODUCERE
Tratamentul endodontic poate fi considerat un mijloc
de prevenire a edentaţiei şi o necesitate în anumite cazuri pentru
echilibrarea morfofuncţională prin lucrări protetice.
Reuşita unui astfel de tratament depinde pe lângă alte
deziderate de sigilarea tridimensională cât mai bună a canalului
radicular.
SCOPUL LUCRĂRII
Lucrarea de faţă urmăreşte ca printr-un studiu
comparativ in vitro să verificăm capacitatea de adaptare la
pereţii spaţiului endodontic a cinci materiale de obturaţie
radiculară.
Au fost luaţi în studiu 36 de dinţi extraşi mono şi pluri
radiculari însumând 50 de canale radiculare. Cele 5 materiale
alese ca sigilanţi endodontici sunt: Sealapex (Kerr Co.), Apexit
(Ivoclar Vivadent Inc.), Metapex (Metadental Corp.), Pulbere de
Endomethasone şi lichid propriu (Septodont) şi pulbere
Endomethasone (Septodont) cu lichid eugenol.
S-au alcătuit 5 loturi a câte 10 canale, fiecare grup
fiind obturat cu unul dintre cele 5 materiale. Pentru a le
diferenţia, suprafaţa rădăcinii a fost izolată până la 2 mm de
apex cu lac de culori diferite.
Tratamentul biomecanic complex şi corect s-a realizat
cu instrumentar manual de conicitate 2%, prin tehnica step-back,
până la ac master apical nr. 40. Etapele de pregătire a canalelor
au fost însoţite de irigaţii abundente cu hipoclorit de sodiu de
concentraţie 2,5% şi apă oxigenată de concentraţie 3%. Irigaţia
finală s-a realizat cu apă distilată. După uscarea canalelor s-a
efectuat obturaţia radiculară cu pastele amintite în asociere cu
gutaperca, prin metoda de condensare laterală.
Dinţii nu au fost obturaţi coronar pentru a putea
aprecia gradul de infiltrare în direcţie corono-apicală. După ce
suprafaţa exterioară a dinţilor s-a izolat cu două straturi de lac
aceştia au fost introduşi în soluţie de albastru de metilen 10%
pentru 72 de ore. Pentru a evidenţia penetrarea colorantului s-au
făcut secţiuni transversale cu disc de carborund la turaţie mică în
treimea coronară, la jumătate şi în treimea apicală a rădăcinii.
Secţiunile seriate obţinute au fost examinate la mărire de 10X.
În cazul grupului obturat cu Endomethasone pulbere şi
lichid (Septodont), am constatat o infiltraţie mai mare a
colorantului în treimea apicală 90% şi în treimea coronară 80%.
1
Autor Corespondent: Anca Torcătoru, str. Tudor Vladimirescu, Nr. 77, Târgu-Mureş, cod 540014, Mureş, România; e-mail: [email protected];
tel +40-0 722424320
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 105
ASPECTE CLINICE
La al doilea grup obturat cu Endometahsone şi eugenol,
infiltrarea mai mare a colorantului s-a observat în treimea
apicală 90% iar coronar 70%.
Figura nr. 2. Aspectul secţiunii apicale în cazul obturaţiei cu
Metapex
Din cele cinci materiale testate de noi, am constatat că
cea mai bună sigilare apicală se realizează cu Sealapex, în
treime medie cu Selapex şi Apexit, iar coronar cu Apexit. Cea
mai deficitară apare la obturaţia cu Endomethasone pulbere şi
lichid. (Figura nr. 3) Prin studii efectuate la Universitatea din
Yowa s-a constatat că microinfiltrarea coronară, atunci când
obturaţia intră în contact cu saliva, apare în 85% din cazuri (1).
Date similare au fost obţinute şi de noi, în 80% din cazuri.
Pe lângă materialele folosite posibilitatea de infiltraţie
este influenţată şi de tehnica de obturaţie. Sigilantul este capabil
să umple dehiscenţele rămase între conurile de gutapercă după
obturaţie şi asigură o bună adaptare la pereţii canalului (Wu şi
col,2000). (2,3) De asemenea ei pătrund în canalele laterale şi
accesorii folosind metoda de condensare laterală. Rezultatele
condensării laterale faţă de alte metode arată o calitate mai bună
a obturaţiei în jumătatea medie a canalului decât în condensarea
verticală la cald (2).
A fost confirmat faptul că infiltraţia poate apare fie
prin dizolvarea materialului la interfaţa dintre sigilanţi şi dentină
sau dintre sigilanţi şi gutapercă. (Kontakiotis şi col. 1997), (3)
Solubilitatea confirmată a materialului de obturat
implică necesitatea de a limita prezenţa sa la un film subţire şi
creşterea masei de gutapercă. (3)
Toate materialele de obturaţie disponibile în prezent
permit infiltrare marginală. Ele nu sunt impermeabile.
La Sealapex (Kerr Co.) infiltrarea în treimea apicală a
fost 40% iar coronar 80%. În cazul Apexitului ( Ivoclar
Vivadent Inc.) infiltraţia în treimea apicală a fost 60% iar
coronar 50%.
CONCLUZII
Sigilarea coronară după realizarea obturaţiei
radiculare, este deosebit de importantă pentru reuşita
tratamentului. În lipsa acesteia, în timp de trei zile apare
infiltrarea colorantului în treimea superioară a canalului în 80%
din cazuri la majoritatea materialelor.
Infiltraţiile pot să apară la interfaţa dentină-sigilant,
între conul de gutapercă şi materialul de obturaţie, direct prin
pasta de sigilant sau prin dizolvarea acesteia.
O condensare laterală optim realizată, determină
adaptarea foarte bună a gutapercii la pereţii canalului, scade
grosimea stratului de sigilant şi deci posibilitatea de infiltraţie.
În treimea apicală, cea mai bună sigilare dintre
materialele testate de noi este asigurată de Sealapex (40% cazuri
prezintă infiltraţie), iar cea mai deficitară Endomethasone
pulbere şi lichid (90% cazuri).
Tehnica testării infiltraţiei cu ajutorul coloranţilor nu
oferă informaţii în ceea ce priveşte volumul penetrării ci doar
despre eficienţa adaptării materialului la pereţii canalului
radicular.
Figura nr. 3. Infiltrarea colorantului la diferite nivele la cele
5 materiale utilizate
1.
Figura nr. 1. Aspectul secţiunii în treimea medie la obturaţia
cu Endomethasone şi lichid eugenol
La Metapex (Metadental Corp.) infiltrarea apicală a
colorantului a fost 60%, iar coronar 80%. (Figura nr. 2).
2.
3.
Swanson, K., Madison, S., An evlution of Coronal
microleakage in Endodonticaly treated teeth. Part I Time
Periods JOE 1987; 13-56.
Cohen St., Margreaves K,M . Pathways of the Pulp, ed.9,
Mosby Inc.,St Louis 2006, pag 371-374.
De Deus G, Gurgel-Filho E,D, Magalmaes K.,M et
Coutinho-Filmo T., A Laboratory Analysis of Gutta-percha
filled area obteined using Thermafil, System B and lateral
condensation. Int. End.J 2006; 39, 378-383.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 106
ASPECTE CLINICE
MODIFICĂRI PATOLOGICE LA NIVEL PARODONTAL ÎN
CAZUL PERSOANELOR VÂRSTNICE
V. NICOLAE 1
Cuvinte
cheie:
parodontopatie, pacient
vârstnic, comorbidităţi
Rezumat: Tot mai multe studii de specialitate au demonstrat că numărul populaţiei în vârstă din lume
este în continuă creştere. În România ca şi în majoritatea ţărilor cu dezvoltare economică medie,
procesul de îmbătrânire al populaţiei nu a fost însoţit de susţinerea sănătăţii orale. Aceasta a dus la o
adâncire a consecinţelor răspândirii efectelor cariei dentare şi a parodontopatiilor, şi în consecinţă o
pierdere a dinţilor, apariţia edentaţiilor şi înmulţirea purtătorilor de proteze parţiale şi totale.
Keywords:
periodontopathy,
elderly
patient,
comorbidities
Abstract: More and more specialty studies have prooved that the number of the elderly population
worldwide is constanty growing. In Romania, as in most of the countries with medium economical
development, the aging process of the populationhas not been accompanied by the sustainment of the
oral health. This has led to deeper consequences of the decay and peiodontal diseases spread and thus a
loss of the teeth with subsequent edentations and an increase in the number of those who wear partial or
complete dentures.
Pacienţii dentaţi au aşteptări din ce în ce mai mari în
ceea ce priveşte (a) o abordare mai sofisticată a gestionării
dinţilor lipsă şi (b) dreptul lor de a participa activ în luarea
deciziilor privind managementul pierderii dinţilor, fie din cauze
odontale fie din cauze parodontale. Există dovada unui efect de
grup la pacienţii mai tineri (45-64) şi cu aşteptări mai mari
comparative cu cei mai în vârstă (65-75) privind gestinarea
terapiei parodontele sau odontale a dinţilor restanţi. În ultimii
20 de ani, România a experimentat schimbări demografice
profunde şi semnificative fără precedent. Ca şi multe alte ţări
europene se confruntă cu provocările unei populaţii din ce în ce
mai îmbătrânite; totuşi, spre deosebire de majoritatea celorlalte
ţări europene, România trăieşte simultan o creştere rapidă a
populaţiei în vârstă datorită emigraţiei populaţiei adulte apte de
muncă, spre vestul dezvoltat economic. Ritmul schimbării
impune anticiparea cerinţelor viitoare în ceea ce priveşte
serviciile dentare. În timp ce există diferenţe indubitabile între
profilele demografice ale UE şi România este în mod sigur
rezonabil să anticipăm că serviciile medicale româneşti se vor
confrunta în viitor cu un număr în creştere de pacienţi parţial
dentaţi rezultat al atacului cariogen sau extinderii bolii
parodontale. Ca o primă constatare, putem afirma că nu există
un comportament terapeutic foarte diferit în atitudinea
practicianului parodontolog faţă de pacientul vârstnic şi
pacientul adult sau tânăr. Noi considerăm că este mult mai
important ca în terapia parodontală a persoanelor vârstnice să se
identifice factorii care condiţionează şi pun în pericol
prognosticul, şi rezultatele terapiei parodontale. Ca şi la ceilalţi
pacienţi şi pentru pacienţii cu vârsta înaintată reabilitarea
afecţiunilor parodontale şi evaluările epidemiologice se fac tot
după criteriile şi indicii CPI (Community Periodontal Index).
Din cadrul de indici CPI cei mai des întâlniţi în
studiile de evaluare a bolii parodontale a pacienţilor seniori sunt:
nivelul doi din CPI: sângerare şi prezenţa obturaţiilor
debordante; nivelul trei din CPI: pungi parodontale de 3.5 mm
până la 5.5 mm.
Aparent nu par a fi probleme în soluţionarea cazurilor
de acest fel. Prognosticul supravieţuirii pe arcadă a unui dinte la
un pacient tânăr cu o pungă parodontală de 3-5 mm nu este
acelaşi ca la un pacient în vârstă cu o pungă gingivală de 3 mm
dar care prezintă o rezorbţie osoasă cu o retracţie gingivală de 45 mm de la linia amelocementară. Astfel implantarea dintelui
este periclitată cu 7-8 mm în prognosticul rezervat. La acestea se
adaugă procesul continuu de involuţie biotrofică a ţesuturilor
periodontale fibroase şi osoase specifice vârstei înaintate, criterii
care vor influenţa inevitabil atitudinea terapeutică a oricărui
intervenţionist parodontolog. Toate acestea pot influenţa atât
prognosticul cât şi alegerea mijloacelor specifice de îngrijire
parodontală a dinţilor pacienţilor în vârstă. Tot aici trebuie
reiterate şi luate în considerare factorii personali specifici care
vor influenţa durata şi selecţia tehnicilor de reabilitare a bolii
parodontale: modificările fiziologice specifice şi inerente vârstei
înaintate a acestor pacienţi; comorbidităţi specifice vârstei
(diabet, HTA, boli cardiace etc.) care impun existenţa unor
scheme terapeutice specifice îngrijirii medicale a acestor boli.
Bolile şi medicaţia bolilor de sistem vor schimba
atitudinea terapeutică şi tehnicile în abordarea bolii parodontale
(ex. Tehnicile chirurgicale vor fi reduse sau chiar anulate). Vom
aminti pe scurt alte variabile care pot altera prognosticul
tendinţelor de reabilitare parodontală a pacienţilor vârstnici:
1. obişnuinţa acestora de a fuma
2. prezenţa hiperplaziilor gingivale secundare tratamentelor
medicamentoase specifice imunosupresoare, anticonvulsive
sau antihistaminice.
3. cauze locale care favorizează retenţia de placă bacteriană
prezenţa de obturaţii debordante sau proteze fixe largi cu
adaptare cervicală deficitară.
Prezenţa plăcii dentare poate fi consecinţa unor situaţii
sociale ori medicale când pacientul vârstnic pierde din abilităţile
de aplicare a tehnicilor de autocurăţire dentară.
4. intensitatea “activităţii biologice” din interiorul aparatului
1
Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0721212878
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 107
ASPECTE CLINICE
dento-parodontal
modificările imunitare sunt frecvent implicate în apariţia
fenomenului de fragilitate tisulară specifică vârstnicilor,
care poate fi o reflexie primară sau secundară a
tratamentelor medicamentoase, a comorbidităţilor aferente
vârstei a 3-a;
6. prezenţa protezelor parţiale mobilizabile.
Poate că, din aceste motive prognosticul tratamentului
parodontal la pacienţii vârstnici nu este, a priori, neapărat
favorabil. Pacienţilor cu astfel de comorbidităţi, surprinşi în faze
prea avansate ale bolii parodontale, nu li se pot aplica tehnici de
reabilitare terapeutică prea agresive.
Intervenţiile
chirurgicale
precum
chiuretajul
periradicular, ablaţia chiurgicală a pungilor parodontale,
chirugia ţesuturilor moi, plastia chirurgicală gingivală, tehnicile
chirurgicale regenerative de augmentare a ţesuturilor
periradiculare sunt limitate de prezenţa a tot mai multor
afecţiuni sistemice şi de capacitatea limitată de vindecare
postchirurgicală. Acolo unde este posibilă, sau neapărat necesară
intervenţia chirurgicală, se ţine cont de starea biologică şi
medicală a pacientului, tratamentul aplicându-se strict localizat,
fără extensii riscante şi de preferat în şedinţe scurte şi dese cu
supravegherea medicală generală. În aceste cazuri este necesară
administrarea profilactică de antibiotice. Asfel se previn
complicaţiile infecţioase la pacienţii cu afecţiuni cardiace
(valvulopatii, proteze valvulare), la cei cu proteze articulare
şi/sau la pacienţii cu aparente compensaţii imunitare. La fel de
expuşi la complicaţii după intervenţii pe focare infecţioase
parodontale, sunt pacienţii cu diabet decompensat, cei sub
tratament citostatic, sau pacienţii cu afecţiuni autoimune
surprinse în faze active, boli sangvine cronice etc.
Totuşi, există situaţii când chirurgia parodontală se
impune ca soluţie terapeutică. În astfel de cazuri pacientul cu o
vârstă înaintată este supus unui tratament medicamentos
preoperator, prin administrarea de complexe vitaminice şi de
oligoelemente şi medicaţie care să stimuleze reactivitatea
sistemului imunitar şi a capacitatea regenerativă a organismului.
Aşadar, afecţiunile inflamatorii parodontale sunt
perfect tratabile la pacienţii în vârstă ca şi la adulţi sau tineri dar,
tratamentul trebuie individualizat în funcţie de amploarea şi
gravitatea comorbidităţilor, iar acolo unde există o fragilitate
funcţională accentuată se aplică măsuri speciale. Chiar dacă, din
prudenţă, anumite intervenţii terapeutice cunoscute în
parodontologie sunt aplicate restrictiv sau chiar suspentate există
o fază care este de neînlocuit indiferent de vârsta pacientului:
controlul şi monitorizarea plăcii bacteriene parodontopatică care
trebuie să fie de cea mai bună calitate. De garantarea unui
control de calitate şi a eliminării plăcii dentare va depinde
succesul tratamentului parodontopatiilor în gerontologia clinică.
Pierderea de sub control a efectelor produse de placa bacteriană
are consecinţe grave, care, la pacientul vârstnic, induce rapid
pierderea dinţilor. Pentru pacienţii seniori, eliminarea plăcii
bacteriene parodontopatice rămâne un punct sensibil mai ales la
cei cu dizabilităţi sau capacitate cognitivă deficitară. În astfel de
situaţii consultaţiile se vor acorda în prezenţa însoţitorului care
de obicei este persoană responsabilă de siguranţa socială a
pacientului, fie membru al familiei fie o persoană contractată.
Aceasta va fi instruită privind tehnicile corecte de
periaj, alicarea pastelor şi apelor de gură ce asigură o igienă
orală de calitate, se vor discuta orarul şedinţelor terapeutice şi
programul de mentenanţă a stadiului sănătăţii orale.
Prezenţa protezelor dentare mobilizabile sunt o altă
problemă generatoare de risc în geronto-parodontologie. Lipsa
unei igiene riguroase, rezorbţiile osoase, calitatea precară a
implantării
dentare
creează
instabilitatea
protezelor,
traumatizarea parodonţiului marginal infecţia şi inflamaţia
5.
acestuia.
Mobilitatea dentară a fost una din marile dileme care
au ridicat nivelul de risc în parodontologie şi cu atât mai mult la
pacientul cu vârstă avansată. Pentru aceştia, majoritatea
practicienilor recomandă extracţia dinţilor cu mobilitate aflaţi în
incapacitate funcţională, şi alegerea unei soluţii protetice cât mai
simple. Variantele terapeutice odonto-parodontale sau protetice
fixe sunt mai greu de aplicat la astfel de persoane, iar rezultatele
sunt mai îndoielnice. Desigur, există soluţii protetice care să mai
păstreze pe arcadă un dinte sau un grup de dinţi cu mobilitate
prin extinderea lucrărilor pe dinţii adiacenţi mai stabili crescând,
pentru o perioadă, capacităţile funcţionale ale arcadelor dentare.
Selecţia proiectului de reabilitare orală prin protezare provizorie
sau de lungă durată la pacientul în vârstă se face şi după o
apreciere a aspectelor cotidiene a pacientului.
În cadrul terapiei şi mentenanţei parodontale, nu
trebuie neglijată etapa de verificare şi reabilitare ocluzală pentru
eliminarea interferenţelor sau/şi contactelor premature care pot
agrava starea de sănătate parodontală. Malocluziile sunt inerente
la această vârstă, majoritatea acestora prezentând una sau mai
multe edentaţii parţiale generatoare de migraţii dentare şi
afectarea parodonţiului. Situaţia nu este atât de critică atunci
când prepararea dinţilor incluşi într-o schemă restaurativă
protetică este posibilă după o reabilitare parodontală completă,
sigură şi predictibilă.
De cele mai multe ori, tratamentele periodontale
localizate sunt mai accesibile şi cu rezultate mulţumitoare.
Desigur, un pacient în vârstă care este diagnosticat cu o anumită
formă de parodontopatie, care va trebui să urmeze un tratament
specific, se va converti într-o persoană care are nevoie de
îngrijiri stomatologice de lungă durată. Pacientul în vârstă
parodontopat trebuie informat că tratamentul este de lungă
durată, cu desfăşurare în mai multe etape şi de obligativitatea
parcurgerii tuturor secvenţelor curative pentru a avea garanţia
minimă că tratamentul va fi dus până la capăt, după care va fi
instruit asupra tehnicilor de autoîngrijire şi programat pentru
şedinţe de mentenanţă profesională. Unul din efectele secundare,
dar mai timide, la pacienţii în vârstă, dar la fel de disconfortante
sunt hipersensibilităţile dentinare termice (mai ales la rece) sau
chimice (acru, dulce), determinate de detartraj, chiuretajul şi
periajul radicular. Acestea vor putea fi uşor controlabile prin
aplicaţii comune de geluri concentrate de fluor şi colutorii
desensibilizante dentinare.
În concluzie, reabilitarea parodontală a pacientului în
vârstă se derulează după aceeaşi topică medicală: tipul de
tratament, alegerea tehnicilor de abordare chirurgicală variind în
funcţie de starea de sănătate a pacientului, de nivelul de
complianţă, şi capacitatea de menţinere a rezultatelor
terapeutice.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIE
Allen P.F.: Asociation between diet, social resources and
oral health related quality of life in edebtulous patients.
Journal of Oral Rehabilitation. 2005; 32:623-8.
Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term efect of
a plaque control program on tooth mortality, caries and
periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenances. J. Clin Periodontol. 2004; 31:749-57.
Bedi R.: Gerontology. 2005.
Callahan D.: Setting limits, medical goals in an aging
society. Nueva York 1987.
Chalmers J.: Minimal intervention dentistry: Part I.
Strategies for addressing the new caries challenge in older
patients. J. Can Dent Assoc. 2006; 72: 427-33.
Holm-Pedersen P.: Textbook of geriatric dentistry. 2 ed.
Copenhage:
Munksgaard;
1996.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 108
ASPECTE CLINICE
CONTROLUL CU SUCCES AL BRUXISMULUI. O NOUĂ
GENERAŢIE DE GUTIERE OCLUZALE
V. NICOLAE 1
cheie:
gutiere
Rezumat: Bruxismul reprezintă una dintre bolile dentare majore, un studiu recent demonstrând că până
la 50% din populaţie prezintă semne semnificative de uzură pe suprafaţa dinţilor. Controlul bruxismului
poate fi realizat prin câteva metode de succes. Acest articol se axează asupra unei metode simple şi
eficiente, care este totuşi mult sub utilizată - folosirea gutierelor ocluzale, cu accent pe gutiera
anterioară. Deoarece bruxismul poate provoca cefalee şi disfuncţii temporomandibulare (DTM),
comentariul următor se va axa pe distrucţiile provocate dinţilor şi restaurărilor.
Keywords:
bruxism,
occlusal tray
Abstract: The bruxism represents one of the major dental diseases, a recent study demonstrating that up
to 50% of the population shows significant signs of wear on the surface of the teeth. The control of the
bruxism can be achieved through a few successful methods. This article is based on a simple and
efficient method which is yet not fully used- the use of the simple occlusal trays, especially the anterior
tray. Since the bruxism can cause headaches and temporal mandibular joint disfunctions, the following
part will be based on the destructions caused to the teeth and to the restorations .
Cuvinte
bruxism,
ocluzale
Distrucţiile dentare
Bruxismul este una dintre cauzele importante ale
atriţiei dentare. La persoanele mai tinere cu uzură dentară
minimă este uşor de omis faptul că există un proces în
desfăşurare care poate duce în timp la deteriorarea severă a
danturii. Acest proces este exacerbat de câţiva factori, incluzând
prezenţa acidului în dietă, salivaţie redusă şi anumite
medicamente. Diagnosticarea semnelor precoce ale bruxismului
şi uzurii dinţilor, identificarea factorilor de exacerbare şi
intervenţia în scopul stopării procesului, alături de prevenirea
agravării afecţiunii au o deosebită importanţă. Fracturile
substanţei dentare sunt de asemenea, fenomene obişnuite, în
special cele care implică dinţii cu restauraţii profunde şi
extensive.
Deteriorarea restauraţiilor
Este general cunoscut faptul că faţetele, coroanele,
punţile, implanturile şi inlay-urile montate în cavitatea bucală a
pacienţilor cu bruxism sunt predispuse la fracturarea
porţelanului sau la distrucţii majore ca urmare a suprasolicitării.
Cu toate acestea, numeroase restauraţii din porţelan sunt inserate
atunci când există semne de bruxism moderat până la sever, în
lipsa altor forme de protecţie. Forţele totale dezvoltate în
bruxism sunt mai mari în timpul somnului. Acesta este
momentul în care există probabilitatea maximă pentru apariţia
deteriorărilor la nivelul restauraţiilor şi al dinţilor.
Gutiera ocluzală
Gutiera ocluzală este o soluţie eficientă pentru a
asigura protecţia dinţilor şi a restauraţiilor. În ciuda faptului că
are un rol protector important, este bine cunoscut faptul că
gutiera ocluzală este un serviciu mult sub utilizat. De ce
gutierele ocluzale nu sunt prescrise de rutină cunoscându-se
faptul că până la 50% din populaţia de pacienţi prezintă atriţie
semnificativă? Există motive serioase pentru care medicii
dentişti sunt rezervaţi în a oferi gutiere ocluzale pentru astfel de
pacienţi. Majoritatea acestor reţineri se datorează gutierei
ocluzale totale.
A. Probleme asociate cu gutierele ocluzale totale
1. Complianţa pacientului
Numeroşi medici dentişti au descoperit că datorită
dimensiunii sale relativ mari, complianţa şi confortul pe termen
lung al pacienţilor sunt adesea dificil de obţinut pentru gutiera
ocluzală totală. Acesta este în principal cazul pacienţilor care nu
sunt motivaţi de nevoia de a-şi controla durerea şi îşi poartă
protezele numai în scop de protecţie.
2. Consum de timp din punct de vedere clinic
Pentru a întruni criteriile necesare utilizării unei
gutiere pentru întreaga cavitate bucală poate fi necesară o
procedură dificilă şi consumatoare de timp, care presupune
obţinerea contactului simultan al tuturor dinţilor antagonişti, ca
şi ghidajul lateral şi anterior.
3. Bruxism pe gutieră
Studiile au demonstrat faptul că bruxismul continuă în
timpul purtării gutierei totale şi că, forţele exercitate pe gutieră
pot fi apropiate de contracţia voluntară maximă. Această
persistenţă a bruxismului poate fi observată frecvent ca urmare a
uzurii şi fisurilor care apar pe suprafaţa ocluzală a gutierei.
Continuarea ocluziei intense pe gutieră în timpul somnului are
frecvent, drept rezultat, dureri ale musculaturii masticatorii şi
cefalee, adesea prezente dimineaţa. Gutiera anterioară evită
problemele descrise anterior asociate cu gutiera totală.
B. Gutiera anterioară
Specialiştii şi stomatologii generalişti au utilizat cu
succes gutierele anterioare timp de mulţi ani. Recent, gutierele
anterioare au dobândit o largă popularitate, după ce gutiera
anterioară a fost aprobată de către Food and Drug
Administration (FDA) din Statele Unite pentru controlul
bruxismului, DTM şi a cefaleei.
Avantajele gutierei anterioare
a. Reducerea semnificativă a intensităţii bruxismului
Un avantaj major al gutierei anterioare îl constituie
reducerea semnificativă a intensităţii bruxismului atunci când
1
Autor Corespondent: V. Nicolae, Bl. Victoriei Nr . 44-46, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0721212878
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 109
ASPECTE CLINICE
dispozitivul este purtat. Un studiu recent a indicat o reducere de
peste 70% a forţei de ocluzie maxime posibile atât pentru
muşchii maseter cât şi pentru cei temporali cu utilizarea unei
gutiere anterioare concepute în mod adecvat. Gutierele
anterioare sunt concepute astfel încât să nu existe contacte
ocluzale pe dinţii laterali la nici o mişcare mandibulară. Atunci
când numai dinţii anteriori intră în contact cu gutiera, receptorii
pentru presiune din ligamentul parodontal diminuează
intensitatea forţelor de ocluzie.
În cazul utilizării unei gutiere totale, studiile au arătat
că nu există nici o reducere a contracţiei voluntare maxime. S-a
demonstrat de asemenea că gutiera anterioară are un puternic
efect de reducere a simptomelor asociate cu DTM.
b. Acoperire intraorală minimală
Dimensiunea neobstructivă, în care de obicei sunt
acoperiţi 6 dinţi anteriori, asigură un grad maxim de confort şi
acceptul pacientului.
c. Timp minim petrecut în cabinet
Contactul anterior pe 2-4 dinţi este singurul lucru
necesar pentru a obţine efectul inhibitor asupra bruxismului.
Acesta contrastează evident cu gutiera totală care adesea
necesită intervenţii mult mai îndelungate în cabinet pentru a
obţine contactul ocluzal simultan pe toţi dinţii antagonişti.
C. Mituri asociate cu gutierele cu acoperire partială
1. Supra-erupţie
Mulţi stomatologi sunt de părere, reflectând la această
problemă, că, dinţii neacoperiţi de o gutieră ocluzală vor supraerupe, cu efecte nefavorabile asupra ocluziei. FDA din Statele
Unite a coordonat recent un studiu în care a examinat
posibiliatea supra-erupţiei dinţilor atunci când gutierele
anterioare sunt purtate numai în timpul somnului. În acest studiu
au fost intervievaţi 40 de ortodonţi americani de marcă şi s-a
revizuit literatura de specialitate asupra acestei chestiuni. Studiul
a concluzionat că „utilizarea în timpul zilei a dispozitivului în
condiţiile unei funcţii dentare normale nu va induce şi nici nu va
permite supra-erupţia dentară”.
2. Suprasarcina dinţilor antagonişti
Chiar dacă pot fi numai 2 dinţi anteriori antagonişti
care intră în contact cu suprafaţa ocluzală a dispozitivului în
ocluzia centrică, aceştia nu devin suprasolicitaţi datorită
diminuării intensităţii bruxismului.
D. Terapia cu ajutorul gutierei ocluzale în controlul cefaleei
O nouă şi interesantă modalitate de tratament la
dispoziţia stomatologilor. S-a demonstrat faptul că, cefaleea
poate fi tratată cu succes prin terapia cu ajutorul gutierei
anterioare. Migrena şi cefaleea de tipul senzaţiei de tensiune
intracraniană aparţin unei categorii cunoscute sub denumirea de
cefalee benignă. În timp ce diagnosticul de cefalee poate fi
stabilit numai de către un medic practicant, multiple studii au
ajuns la concluzia că, bruxismul şi disfuncţia musculară sunt
factori favorizanţi majori şi că, stomatologii joacă un rol
important în controlul cefaleei.
Terapia prin utilizarea unei gutiere anterioare
reprezintă un tratament nemedicamentos eficient, fără efecte
adverse pentru multe din marea masă a persoanelor care suferă
de cefalee.
În concluzie, bruxismul, ca principală entitate în
pleiada de parafuncţii ocluzale, reprezintă abrazarea verticală şi
orizontală, nefuncţională a dinţilor de pe cele două arcade
dentare.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Klineberg: "Bruxism: Aetiology, Clinical Signs And
Symptoms" - Aust Prosthodontic J, 1994, 8, 9 – 17.
Thorpy M. J.: "Parasomnia, International Classification Of
Sleep Disorders" - Rochester, 1990.
Slavicek R.:" Reflexions Sur Les Soi - Disant
Parafonctions" - Rev Orthop Dent, 1996, 30, 75 – 88.
Chapotat B.: "Bruxisme Du Sommeil" - J Parodontologie,
2003, 18, 3, 277 – 289.
Ohayon M.: "Risk Factors For Sleep Bruxism In The
General Population" - Chest, 2001, 119, 1, 53 – 61.
BIBLIOGRAFIE
Hutu E. şi colab.: Tehnici curente în practica dentară. Ed.
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1999.
Bakke M. Moller: Occlusion, Maloclussion and
Craniomandibular Function. Quintessence-Chicago, 1991.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 110
ASPECTE CLINICE
RESTABILIREA FUNCŢIEI FIZIONOMICE A UNUI PACIENT
CU INCLUZIUNE DE CANIN
DIANA MÂRZA 1, ALINA CRISTIAN2, MONA IONAŞ3, ANCA FRAŢILĂ4
1,2,3,4
Cuvinte cheie: canin,
estetic, punte
Rezumat: Lucrarea prezintă cazul clinic al unui pacient adult, cu un canin maxilar drept inclus şi al
cărui canin temporar persistă pe arcadă. Una dintre cele mai importante funcţii ale aparatului dentomaxilar este cea fizionomică, funcţie care datorită acestor anomalii este afectată. Soluţionarea acestui
caz complex este interdisciplinară, facându-se atât chirurgical prin îndepărtarea dintelui temporar, a
odontomului supraiacent şi a caninului inclus, dar şi protetic prin restaurări protetice coronare metaloceramice.
Keywords:
canine
tooth, esthetic, bridge
Abstract: This paper presents the clinical case of an adult patient with an impacted right maxillary
canine and a primary canine still present on the dental arch. One of the most important functions of the
dental-maxillary system is the physiognomic one; a function which is impaired due to these anomalies.
This case must be addressed interdisciplinary, being done both surgically through the removal of the
primary tooth, of the overlying odontoma and the impacted canine, and with the help of prosthetics
through metal-ceramic coronal prosthetic restorations.
INTRODUCERE
Incluzia de canin reprezintă o anomalie dentomaxilară care se diagnostichează de cele mai mule ori la vârsta
adultă deoarece caninii superiori sunt ultimii dinţi care erup din
seria definitivă [2]. Această anomalie poate fi uni sau bilaterală
şi este favorizată de o serie de factori cum ar fi:
•
acest dinte erupe după ce dinţii vecini respectiv incisivul
lateral şi premolarul sunt deja erupţi şi spaţiul pe care ar
trebui să îl ocupe caninul este mai mic decât dimensiunile
acestuia. [1]
•
mugurele caninului definitiv se află în apropierea apexului
caninului temporat şi orice patologie ce poate să apară la
acest nivel îi favorizează stoparea erupţiei şi deci incluzia.
[3]
•
există un deficit de dezvoltare al maxilarului superior care
se compensează pe parcursul erupţiei dinţilor dar care se
reflectă în lipsa de spaţiu pentru ultimul dinte ce trebuie să
erupă. [4]
Caninul inclus are diferite poziţii intraosoase putând fi
vertical orizontal sau sub diferite axe de inclinaţie în bolta
palatină, în sinus în peretele orbitei sau în podeaua foselor
nazale. Cel mai frecvent este inclus orizontal în bolta palatină şi
în cazuri mai rare - aşa cum este şi cel pe care urmează să îl
prezentăm – incluzia este verticală paralelă cu rădăcinile
celorlalţi dinţi.
PREZENTARE DE CAZ
Pacientul în vârstă de 25 de ani se prezintă în serviciul
nostru de specialitate pentru restabilirea funcţiei fizionomice
acuzând totodată dureri şi mobilitatea unui dinte.
Examinarea clinică endoorală relevă:
•
depozite de placă muco-bacteriană şi tartru dentar
•
procese carioase superficiale la nivelul grupului lateral
superior drept
•
persistenţa pe arcadă a caninului temporar superior drept
cu mobilitate în sens vestibulo-oral
la nivelul grupului frontal superior se observă: procese
carioase pe faţa vestibulară la nivelul coletului dar şi pe
feţele interproximale, incisivul lateral stâng restaurat
coronar printr-o microproteză acrilică neadaptată marginal
(fig. 2)
•
carie profundă la nivelul molarului doi superior stâng cu
interesarea camerei pulpare – motivul acuzelor dureroase
ale pacientului
•
arcada mandibulară aproape integră cu absenţa molarului
unu de partea stângă şi cu deficit de spaţiu – ceea ce
coincide cu relatările pacientului referitor la efectuarea unei
extracţii dentare în copilărie în această zonă
•
la nivelul dinţilor arcadei inferioare constatăm prezenţa
proceselor carioase superficiale atât pe feţele ocluzale cât şi
pe unele feţe vestibulare aşa cum se observă în figura 3
•
din analiza relaţiilor intermaxilare constatăm prezenţa
ocluziei adânci acoperite.
Pentru efectuarea unui studiu de caz complet şi complex
[1], în vederea stabilirii unui diagnostic în ceea ce priveşte
persistenţa dintelui temporar pe arcadă, şi apoi analizarea
soluţiilor de tratament care să satisfacă cerinţele estetice ale
pacientului, am cerut realizarea unei ortopantomografii.
Examinarea radiografiei panoramice relevă (fig. 1):
•
incluziunea caninului maxilar drept în poziţie aproape
verticală între sinusul maxilar şi fosele nazale
•
persistenţa pe arcadă a caninului temporar drept
•
prezenţa unui odontom deasupra apexului caninului
temporar, între acesta şi vârful caninului inclus
•
prezenţa unui dispozitiv corono-radicular la nivelul
incisivului lateral superior stâng.
În baza acestor examinări am stabilit diagnosticul de
incluziune de canin şi am decis împreună cu pacientul
îndepărtarea chirurgicală a caninului inclus, a odontomului dar
şi a dintelui temporar într-un ambulator de specialitate, după
•
1
Autor Corespondent: Diana Mârza, str. O. Goga nr. 1b, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0 742075457
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 111
ASPECTE CLINICE
igienizarea cavităţii orale prin detartraj şi periaj profesional.
Figura nr. 1. Aspectul radiografic iniţial cu: a) caninul
inclus, b) odontomul şi c) persistenţa pe arcadă a caninului
temporar
Figura nr. 2. Arcada
tratamentului chirurgical
maxilară
după
finalizarea
dorinţa pacientului, şi care ghidează tipul şi culoarea
materialelor restaurative utilizate ulterior.
Lipsa unui canin implică şi abolirea funcţiei
masticatorii aşadar, pentru obţinerea unui aspect fizionomic
plăcut dar şi pentru tratarea procesele carioase am stabilit şi am
aplicat un plan protetic de tratament şi reabilitare orală care
cuprinde:
•
ablaţia microprotezei de pe incisivul lateral stâng
•
refacerea coronară prin obturaţii cu material compozit a
dinţilor din zona laterală maxilară
•
realizarea unei punţi metalo-ceramice în zona frontală
maxilară tratament endodontic şi restaurativ coronar printro microproteză metalo-ceramică la nivelul molarului doi
superior stâng.
•
refacerea coronară prin obturaţii cu material compozit a
dinţilor de pe arcada mandibulară.
Aspectul fizionomic în acest caz este redat în principal
de restaurarea zonei frontale maxilare dar şi prin tratamentul de
albire a dinţilor. Puntea metalo-ceramică maxilară are ca dinţi
stâlpi: premolarul unu, incisivul lateral şi central stâng, incisivul
central, dispizitivul corono-radicular de pe incisivul lateral şi
caninul drept, corpul de punte fiind reprezentat de un element
ce înlocuieşte morfologic şi funcţional caninul drept. Dinţii au
fost preparaţi prin şlefuire şi s-a impus efectuare tratamentelor
de canal aşa cum se observă în figura 5.
Figura nr. 5. Aspectul bonturilor preparate pentru
amprentare
Figura nr. 3. Arcada mandibulară
La finalul tratamentului, pacientul se declară deosebit
de mulţumit, funcţiile aparatului dento-maxilar sunt restabilite,
iar albirea dinţilor a schimbat aspectul tuturor unităţilor
masticatorii din punct de vedere estetic aşa cum se observă în
figurile 6 şi 7.
Figura nr. 6. Puntea metalo-ceramică după cimentare
Figura nr. 4. Arcadele dentare în relaţie de ocluzie
După finalizarea tratamentului chirurgical pacientul
este în continuare nemulţumit de aspectul inestetic al zâmbetului
său, de spaţiul rămas în urma extracţiei caninului temporar, dar
şi de culoarea dinţilor.
În urma aplicării pe feţele vestibulare ale dinţilor a
unui gel profesional de albire am obţinut o nuanţă mult mai
deschisă a smalţului dentar, culoare care corespunde acum cu
Pacientul revine în ambulatorul nostru de specialitate
odată la şase luni pentru control şi periaj profesional. În urma
acestor examinări am constatat absenţa proceselor carioase sau a
altor modificări patologice dento-parodontale, menţinerea
nuanţei smalţului dentar de după finalizarea tratamentului de
albire a dinţilor efectuat în urmă cu doi ani, dar mai ales grija
pacientului pentru sănătatea şi igiena orală care menţin
rezultatele tratamentelor noastre.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 112
ASPECTE CLINICE
Figura nr. 7. Relaţiile interocluzale şi redarea aspectului
fizionomic corect al pacientului
•
•
•
1.
2.
3.
4.
CONCLUZII
Anomaliile dento-maxilare de tipul incluziei de canin
afectează grav funcţiile aparatului dento-maxilar şi de
multe ori trec neobservate la un examen endooral de rutină,
majoritatea pacienţilor fiind diagnosticaţi la maturitate.
Preocuparea pacienţilor tineri pentru aspectul estetic şi
fizionomie este mai mare şi uneori primează durerii cauzate
de procesele carioase mari din zonele laterale.
După reabilitarea orală pacienţii devin mult mai atenţi în
ceea ce priveşte menţinerea stării de sănătate orală prin
igienizare corectă şi controale periodice.
BIBLIOGRAFIE
Burlibaşa C. şi colab.: Chirurgie orală şi maxilofacială, Ed.
Medicală Bucureşti 2003.
Boboc Gh.: Aparatul dento-maxilar – formare şi dezvoltare,
Ed. Medicală Bucureşti 1978.
Burlibaşa C.: Extracţia dentară – Ed. Medicală, Bucureşti
1971.
Rotaru A.: Urgenţe riscuri şi dificultăţi în practica
stomatologică, Ed. Dacia Cluj Napoca 1991.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 113
ASPECTE CLINICE
PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
LA PACIENŢII HEMOFILICI
LAURA ŞTEF 1, ALINA CĂTANĂ2, GABRIELA BOŢA3, ANDREEA ŞTEŢIU4
1,3,4
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu
Cuvinte
cheie:
hemofilie,
tratament
stomatologic
Rezumat: Articolul de faţă îşi propune să prezinte particularităţile de tratament stomatologic ale
pacientului cu hemofilie de tip A, insistând pe colaborarea interdisciplinară între medicul hematolog şi
cel stomatolog. Această interrelaţie profesională presupune gestionarea corectă a cazului, tratamentul
substitutiv pre şi post intervenţional, alegerea momentului optim al efectuării extracţiilor dentare, în
beneficiul pacientului, dar şi pentru a nu prelungi administrarea unui tratament general deosebit de
costisitor.
Keywords: hemophylia,
dental treatment
Abstract: This paper aims to present the specifics of the dental treatment of patients with hemophilia
type A, focusing on interdisciplinary collaboration between physician hematologist and the dentist. This
interrelationship involves professional management of fair trial, therapy substitute after and before
interventional, the optimal timing for tooth extraction in patient benefit, but also not to extend a
generally very expensive treatment
Hemofilia A este definită ca o coagulopatie
congenitală sau, mai rar, dobândită, ce constă în scăderea
concentraţiei factorului VIII din plasmă. În mod normal,
valoarea acestui factor este de 60-100%. La hemofilici acest
factor are valori de aproximativ 15-50% în forma uşoară de
boală, 1-2% în forma medie şi sub valoarea de 1% în forme
severe.
Despre hemofilia congenitală se ştie că ar consta într-o
afecţiune genetică X linkată, transmisă autozomal recesiv. Gena
pentru factorul VIII se găseşte pe braţul lung al cromozomului
X. Manifestări clinice prezintă doar homozigoţii (XpY) sau în
condiţii excepţionale, de exemplu incest sau cosangvinitate,
homozigotele (YpXp). Xp este cromozomul care poartă gena
mutant (1). În concluzie, boala manifestă o fac pacienţii de sex
masculin, mamele acestor pacienţi fiind purtătoare ale genei
tarate şi putând avea risc de hemoragii obstetricale sau
ginecologice.
Pacienţii hemofilici necesită o atenţie deosebită
deoarece, în cazuri severe, hemoragiile fie pun viaţa pacientului
în pericol, fie pot determina dizabilităţi motorii cronice. Aceşti
pacienţi pot prezenta hemoragii musculare, articulare sau
interne, de regulă tardiv după accidentul hemoragic. Dacă este o
formă uşoară sau medie afecţiunea poate fi diagnosticată cu
ocazia pierderii primului dinte temporar, atunci când se
declanşează o hemoragie tardivă, nefirească în condiţii
obişnuite.
La examinările complementare de laborator avem
următoarele abateri de la normal:
Scăderea concentraţiei factorului VIII, în funcţie de forma
de hemofilie, uşoară, medie sau severă. Trebuie spus că
dozarea factorului VIII este destul de dificilă şi costisitoare
şi este efectuată în câteva centre din ţară.
Valori prelungite ale timpului de coagulare (TC), timpului
Howell (TH), timp parţial de tromboplastină activată
(APTT).
Timpul de sângerare (TS) şi timpul Quick (TQ) sunt în
limite normale.
La pacienţii hemofilici mai sunt utile şi:
hemoleucograma, precum şi verificarea unor infecţii
coexistente, ca urmare a transfuziilor repetate: teste pentru
virusurile hepatitei B şi C, HIV. De asemenea, ar fi utilă şi
dozarea anticorpilor antifactor VIII pentru individualizarea
tratamentului, dar această analiză nu este deocamdată
disponibilă.
Managementul tratamentului la pacientul hemofilic
Tratamentele stomatologice la pacienţii cu tulburări
congenitale de coagulare au fost studiate în literatura de
specialitate cu scopul de a găsi un tratament optim pentru aceşti
bolnavi.
Ca şi opinie unanimă a specialiştilor, se remarcă
obligativitatea unui tratament substitutiv cu factor VIII
perioperator, în cadrul manoperelor sângerânde, în funcţie de
gravitatea tipului de hemofilie A. Acest tratament este condus de
medicul hematolog.
Profilaxia pacientului cu hemofilie este foarte utilă, în
acest fel evitându-se intervenţiile de urgenţă.
Se recomandă controale stomatologice periodice, la 36 luni în funcţie de predispoziţia la carii dentare.
Igienizarea corectă a pacienţilor - controlul plăcii
bacteriene prin periaj dentar cu periuţe de duritate medie, din
peri artificiali, cu paste de dinţi fluorurate; folosirea mijloacelor
auxiliare de igienizare.
Consumul de alimente şi băuturi cu un conţinut ridicat
de zahăr sau acid ar trebui să fie limitată la orele de masă, şi de
maxim trei ori pe zi (3).
Tratamentele odontale nu necesită suplimentarea cu
factor VIII, dar trebuie să prevenim lezarea mucoasei orale în
cursul acestor tratamente. De aceea, se recomandă:
- Folosirea corectă a aspiratoarelor salivare;
- Atenţie în plasarea filmelor dentare, în special în zona
sublinguală;
-
Autor Corespondent: Laura Ştef, Str Reşita nr 23 Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0745263800
1
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 114
ASPECTE CLINICE
-
Evitarea lezării parodonţiului prin aplicarea matricelor
interdentare - recomandăm folosirea digii;
- Tratamentul endodontic este, în general, cu risc scăzut
pentru pacienţii cu tulburări hemoragice.
Tratamentele protetice
- Pacienţii cu tulburări de coagulare se pot proteza cu lucrări
mobile atâta timp cât acestea sunt confortabile;
- Dacă se aplică o proteză parţială, este important ca
sănătatea parodontală a dinţilor restanţi să fie menţinută.
Tratamente ortodontice se pot practica, menţiunile:
Trebuie evitată lezarea parodonţiului prin aplicarea sau
purtarea aparatului;
Pacientul trebuie să aibă o igienă foarte bună.
Tratamentele parodontale. Un parodonţiu sănătos
este esenţial pentru menţinerea dinţilor pe arcadă şi de asemenea
pentru evitarea complicaţiilor bolii parodontale.
Se impune controlul îndepărtării plăcii bacteriene şi a
tartrului prin periaj dentar, detartraj supra şi subgingival;
Detartrajul subgingival se efectuează după stingerea
fenomenelor inflamatorii, şi eventual în mai multe şedinţe,
pentru a preveni sângerările parodontale masive;
Se preferă detartrajul cu ultrasunete, fiind mai puţin
traumatizant faţă de cel manual;
Folosirea apelor de gură cu gluconat de clorhexidină s-a
dovedit a fi utilă ca adjuvant al tratamentului parodontal
local;
Tratamentele parodontale chirurgicale pun adesea probleme
de hemostază mai mari chiar decât extracţiile dentare şi de
aceea se fac doar sub control hematologic, după pregătire
perioperatorie. (2)
Extracţiile dentare se fac doar în condiţii de
spitalizare a pacientului şi după o pregătire perioperatorie
corespunzătoare. De asemenea, stomatologul care efectuează
extracţia va trebui să aibă o pregătire şi o experienţă adecvată.
Preoperator:
Intervenţiile stomatologice de tipul extracţiilor dentare
necesită o valoare a factorului VIII de 50%, valoare care este
foarte dificil de determinat, dar mai ales de atins. De aceea, în
practica curentă se utilizează ca marker terapeutic ATPP (timp
parţial de tromboplastină activată). Valoarea acestui parametru
este prelungită la pacientul hemofilic, dar se normalizează după
administrarea de factor VIII din plasmă. Extracţia dentară se
poate efectua atunci când valoarea APTT se normalizează,
(27,5- 39 sec).
Intraoperator, stomatologul are obligaţia de a
gestiona corect:
Condiţiile de asepsie şi antisepsie;
Anestezia. Se optează de obicei pentru infiltraţia locală a
anestezicului la locul intervenţiei, sau pentru cea
intrapapilară sau intraligamentară. Se evită anesteziile
tronculare periferice care pot produce hematoame în
spaţiile profunde;
Sindesmotomia trebuie să fie blândă, cu evitarea lezării
mucoasei orale sau a parodonţiului prin deraparea
elevatorului;
Tamponament compresiv supra sau intraalveolar, prin
aplicarea bureţilor de fibrină;
Sutura plăgii postextracţionale;
Aplicarea locală de pansamente îmbibate în soluţii
hemostatice;
Aplicarea de gutiere, în formele severe.
Postoperator:
Controlul postextracţional la 24-48-72 ore, cu
supravegherea atentă în intervalul 5-7 zile postextracţional;
Ablaţia firelor după 7-10 zile.
PREZENTARE DE CAZ
Vom prezenta cazul unui pacient cu hemofilie internat
în secţia Hematologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu.
Pacientul O.G., în vârstă de 37 ani, este cunoscut cu
hemofilie forma medie severă şi hepatita cu virus C. Gravitatea
formei de hemofilie este stabilită prin determinarea factorului
VIII, pacientul având valoarea de 2%. Pacientul mai are un frate
hemofilic şi o soră purtătoare a genei tarate. Menţionăm că
pacientul are doi băieţi care nu au hemofilie.
Motivele internării au fost: reevaluarea clinicobiologică şi asanarea cavităţii bucale.
La examenul clinic al cavităţii bucale se constată:
Examenul oncologic preventiv al mucoasei orale nu
semnalează formaţiuni cu risc oncogen
Examenul odontal:
dintele 28 carie profundă şi distrucţie coronară;
dintele 35 obturaţie de amalgam debordantă la un dinte cu
sensibilitate la presiune axială.
Examenul parodontal:
tartru supra şi subgingival;
parodonţiu fără semne inflamatorii clinic manifeste;
starea de igienă corespunzătoare.
Figura nr. 1. Starea parodonţiului. Examenul stării de
edentaţie: edentaţie latero-laterală superioară şi edentaţie
termino-terminală mandibulară, neprotezate
Se recomandă efectuarea unei ortopantomografii.
Figura nr. 2. Ortopantomografia evidenţiază granulom la
nivelul dintelui 35 şi distrucţia coronară la dintele 28 şi
granulomul apical
Ca şi recomandare de tratament stomatologic optăm
pentru extracţia lui 28 şi 35, după o pregătire preoperatorie
corespunzătoare indicată de medicul hematolog.
Menţionăm ca APTT la internare a fost de 71,7 sec, cu
INR 2,17.
Intervenţia stomatologică necesită creşterea factorului
VIII până la 50%. Aceasta este greu de determinat, şi de aceea
clinic se propune ca moment optim de extracţie momentul când
APTT este la valori normale, adică între 27,5- 39 sec.
Cu două zile preoperator s-a administrat Imunate 500,
concentrat de factor VIII, 2 doze zilnic, iar în ziua extracţiei s-a
administrat, cu 2 ore înainte de intervenţie, 1 doză de Imunate,
iv. S-a recoltat de asemenea pentru ATPP, iar valoarea acestuia
era de 40 sec, iar INR 2,1. La aceste valori medicul hematolog a
avizat efectuarea extracţiilor.
O particularitate a acestui caz a fost faptul că dinţii de
extras se aflau pe hemiarcada stângă superior şi inferior şi am
decis să efectuăm ambele extracţii în aceeaşi şedinţă, pentru a nu
prelungi nejustificat tratamentul substitutiv cu factor VIII, care
este foarte costisitor.
Intervenţia stomatologică a constat din:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 115
ASPECTE CLINICE
-
aseptizarea zonei de puncţie
anestezie locală, prin infiltraţie locală la nivelul dinţilor de
extras. S-a evitat anestezia la tuberozitate pentru că una din
complicaţii este hematomul de groapă zigomatică. Pentru
anestezie s-au folosit ace subţiri, atraumatice.
1.
2.
Figura nr. 3. Anestezia pentru extracţia dintelui 35
3.
Figura nr. 4. Dintele 35 extras, se observă granulom apical
1.
2.
3.
CONCLUZII
Pacienţii cu hemofilie necesită o atenţie deosebită în
abordarea din punct de vedere stomatologic, orice
intervenţie sângerândă fiind complet contraindicată fără o
pregătire perioperatorie în serviciul de hematologie.
Tratamentul substitutiv cu factor VIII pre şi post operator,
precum şi alegerea momentului optim al efectuării
extracţiilor revine medicului hematolog.
Tratamentele stomatologice se fac cât mai puţin traumatic
şi se individualizează pentru fiecare pacient după analiza
corectă a situaţiei loco-regionale transpusă în contextul
afecţiunii generale.
BIBLIOGRAFIE
Băciuţ G., Băciuţ M., Câmpianu R. (2002) Reabilitarea
orală, Editura Universităţii „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.
Brewer A, Correa Maria Elvira, Guidelines for dental
treatment of pacients whith inherited bleeding disorers,
2006,Published by the World Federation of Hemophilia
(WFH).
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf.
Figura nr. 5. Sindesmotomia dintelui 28
Figura nr. 6. Dintele 28 extras
Figura nr. 7. Dintele 28. Plaga postextracţională şi sutura
S-a efectuat controlul plăgilor postextracţionale la 24
şi 48 ore, în ziua a 5-a, iar în ziua 7 postextracţional s-au
suprimat şi firele. Evoluţia postextracţională a fost bună şi nu s-a
considerat oportună „umbrela” de antibioprofilaxie.
Instrucţiuni postextracţionale:
Evitarea alimentelor dure, fierbinţi, şi a băuturilor
acidulate;
Suprimarea fumatului până la vindecarea completă a plăgii.
Postoperator, pacientul nu a avut hemoragie
postextracţională tardivă, în zilele 5-7, o hemoragie
caracteristică pacientului cu coagulopatii. De asemenea, s-a
administrat factor VIII încă 4 zile de la intervenţia
stomatologică.
Evoluţia a fost favorabilă spre vindecare.
După vindecarea locală completă vom continua cu
tratamentul protetic.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 116
ASPECTE CLINICE
CARACTERISTICI MORFOLOGICE ŞI EVOLUTIVE ALE TECII
EPITELIALE HERTWIG ŞI IMPLICAREA EI ÎN CREŞTEREA ŞI
DEZVOLTAREA RADICULARĂ A DINŢILOR IMATURI
DANIELA EŞIAN 1, A. MONEA2
1,2
UMF Târgu-Mureş
Cuvinte
cheie:
dezvoltare radiculară,
teaca epitelială, resturi
Mallassez
Rezumat: Debutul formării radiculare se produce după ce coroana dentară şi-a atins dimensiunile
definitive iar rolul principal în acest proces îl joacă o formaţiune epitelială numită teaca lui Hertwig
după numele autorului care a descris-o în 1874. Teaca epitelială Hertwig apare ca o proliferare în
ţesutul mezenchimal subiacent a zonei dată de unirea epiteliilor adamantine interne şi externe din
organul smalţului, constituindu-se sub forma unui manşon epitelial subţire ce are capacitatea de a
induce apariţia ţesuturilor dentare dure ce vor forma rădăcina. Când rădăcina şi-a atins lungimea
definitivă, teaca Hertwig se dezintegrează iar elementele epiteliale rămase formează nişte insule izolate,
numite resturile epiteliale Mallassez. Scop. Această lucrare îşi propune să scoată în evidenţă cele mai
importante proprietăţi morfologice şi evolutive ale tecii Hertwig precum şi modul în care este implicată
direct în formarea rădăcinii pe baza unor date mai mult sau mai puţin recente culese din literatura de
specialitate. Concluzii. Împreună, toate studiile analizate sugerează că în timpul formării radiculare,
teaca Hertwig se comportă ca o barieră care stabileşte forma radiculară şi mediază cementogeneza dar
nu secretă cementul în sine. Deşi, s-au realizat numeroase studii referitoare la rolul jucat de această
formaţiune complexă în maturarea rădăcinii, încă există multiple semne de întrebare legate de
mecanismul său de acţiune şi implicarea în procesele de apexogeneză şi apexificare.
Keywords:
root
development, epithelial
root sheat, Mallassez
debris
Abstract: Onset of root formation occurs after dental crown reaches the final dimensions and the main
role in this process plays an epithelial formation, Hertwig’s sheath named after the author who
described in 1874.Hertwig epithelial sheath appears as a proliferation of union between inner and outer
adamantin epithelial layers of enamel organ in the underlying mesenchymal tissue making up as a thin
epithelial sheath able to induce the appearance of dental hard tissue that will form the root.When the
dental root reached its final length, Hertwig sheats disintegrates and the remaining epithelial elements
are forming some isolated islands named Mallassez epithelial debris. Aim.This study aims to point out
the most important morphological and developmental properties of Hertwig’s sheath and how is directly
involved in root formation based on more or less recent data collected from literature.
Conclusions.Together, all the studies indicate that during root formation, acts as a barrier that
establishes root shape and may mediate cementum formation, but does not secrete cementum
itself.Although, many studies have been made relating to the role played by this complex formation in
radicular maturation, there are still many questions related to its mechanism of action and involvement
in apexogenesis and apexifications processes.
După terminarea completă a erupţiei şi intrarea în
perioada funcţională, dintele permanent mai are nevoie de
aproximativ 3 ani pentru formarea şi dezvoltarea completă a
rădăcinii şi închiderea apexului. Semnalul de începere a
activităţii formative este dat la nivelul zonei epiteliale rezultate
prin unirea epiteliului adamantin intern cu cel extern ce se
constituie într-un manşon epitelial subţire - teaca epitelială
Herwig (HERS). Pe măsură ce rădăcina se alungeşte, inelul tecii
devine din ce în ce mai îngust iar rădăcina se subţiază progresiv
ajungând ca la dintele matur să existe doar un singur orificiu
apexian prin care trece pachetul vasculo-nervos. Din momentul
în care rădăcina a atins lungimea definitivă, începe dezintegrarea
tecii epiteliale iar elementele epiteliale ce persistă se
organizează sub forma unor insule izolate formând resturile
epiteliale Mallassez (1).
1. Dezvoltarea şi evoluţia tecii epiteliale Hertwig
Teaca epitelială a lui Hertwig nu a fost găsită la orice
specie de mamifere. Această structură epitelială a fost
descoperită de către Oskar Hertwig în anul 1874 la amfibieni.
Motivul din spatele descoperirii timpurii a fost posibil asociat cu
longevitatea acestei formaţiuni epiteliale în dentiţia amfibienilor
- secţiuni medio-sagitale efectuate prin mandibula unor
amfibieni au oferit ocazia vizualizării formaţiunilor epiteliale
radiculare în toate stadiile de dezvoltare. În timp ce la mamifere
este mai degrabă o structură tranzitorie, la amfibieni este mai
mult sau mai puţin o structură permanentă şi nu este fenestrată
ca la mamifere.
Formarea rădăcinii dentare debutează după ce
morfogeneza coronară este completă. După stadiul de clopot al
dezvoltării dentare, trecerea dintre coroană şi rădăcină este
marcată de apariţia tecii Hertwig, dezvoltare care începe cu
1
Autor Corespondent: Daniela Eşian, UMF Târgu-Mureş, Disciplina de Pedodonţie - Ortodonţie, Târgu Mureş, România; e-mail:
[email protected]
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 117
ASPECTE CLINICE
formarea unei prelungiri bistratificate a epiteliului adamantin
intern şi extern din bucla cervicală a organului smalţului.
Epiteliul bistratificat continuă să crească în direcţie apicală
conturând forma viitoarei rădăcini a dintelui (2).
Figura nr. 1. Reprezentarea schematică a HERS: 1) teaca
HERS; 2) resturile Mallassez; 3) foliculul dentar; 4)
cementoblaste; 5) ligamentul periodontal; 6) celulele
alveolare; 7) os; 8) odontoblaste
Înainte de apariţia tecii epiteliale Hertwig, între cele
două straturi epiteliale adamantin intern şi extern, este prezentă
o formaţiune numită reţeaua stelată sau pulpa smalţului, ce
separă cele două epitelii. Este formată din celule stelate şi lichid
mucoid, bogat în săruri minerale şi are rol nutritiv, protector.
Dispariţia reţelei stelate poate fi un eveniment cheie pentru a
controla momentul de debut al formării HERS. În acest sens, s-a
descoperit că un rol important îi revine factorului epidermal de
creştere ( EGF). În cultura experimentală creată de cercetători sa stabilit că EFG stimulează expansiunea reţelei stelate între
epiteliul adamantin intern şi extern de la nivelul HERS, inhibând
formarea şi dezvoltarea acesteia şi în consecinţă formarea
radiculară. Spre deosebire de acesta, acţiunea inhibitorie a EFGkinazei (tyrphostin) are ca rezultat formarea HERS şi trecerea de
la morfogeneza coronară la formarea radiculară (3).
Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat
genetic şi astfel în funcţie de acesta se formează rădăcini scurte
sau lungi, drepte sau curbe şi un apex care se închide tardiv sau
rapid (1).
Teaca epitelială Hertwig parcurge mai multe stadii
evolutive: stadiul de capac, de teacă şi de reţea. Multe studii
efectuate au relevat o progresie graduală a morfologiei şi
funcţiei tecii epiteliale de la peşti la oameni. Cercetând literatura
de specialitate s-au putut identifica trei stadii evolutive la
vertebrate : 1. Stadiul de capac epitelial îngust lateral şi apical
limitat de bucla cervicală 2. Stadiul de teacă continuă şi alungită
ce acoperă porţiunea coronară a axului radicular pe toată durata
formării dintelui 3. Stadiul de reţea fină în etapele tardive de
dezvoltare radiculară, urmată de dezintegrarea ulterioară a
reţelei în resturile epiteliale Malassez. În acest stadiu există o
asociere intimă între penetrarea barierei epiteliale de către
foliculul dentar cu origine în ţesutul conjunctiv şi organizarea
ulterioară a ligamentului periodontal ce va înlocui HERS ca
principal ţesut ce va acoperi suprafaţa radiculară (2).
Teaca epitelială Hertwig degenerează imediat după
formarea dentinei radiculare. Cu toate acestea, celulele reziduale
pot degenera în tumori sau chisturi odontogene, deşi se cunosc
foarte puţine lucruri despre modul în care HERS proliferează şi
apoi dispare. Rezultatele acestor studii arată că celulele HERS
fie migrează la nivelul ligamentului periodontal, fie mor imediat
după formarea dentinei radiculare, astfel încât la nivelul
ţesuturilor ce înconjoară rădăcina apar variate tipuri de moarte
celulară ca apoptoza sau tipul citoplasmatic.
2. Rolul şi mecanismul de acţiune al HERS
Teaca epitelială Hertwig împreună cu membrana
Nasmyth şi cu celulele odontoblaste reprezintă părţi importante
ale mantiei epiteliale care protejează pe toată întinderea
suprafaţa smalţului şi a dentinei dintelui de ţesutul vascular al
folicului dentar şi al pulpei. În unele condiţii cum ar fi resorbţia
radiculară fiziologică a dinţilor temporari sau resorbţia
patologică a dinţilor permanenţi ( «pata roz»), această barieră
epitelială este spartă ducând la distrucţia dentinei şi /sau a
smalţului. (4) Isaac Shour este cel care a scris în manualul său :«
de îndată ce dentina radiculară începe să se formeze iar dintele
în dezvoltare este încă înăuntrul criptei sale osoase, celulele
ţesutului conjunctiv ale sacului dentar sparg bariera epitelială a
tecii Hertwig şi se aranjează de-a lungul suprafeţei dentinare ».
(5) Rolul celulelor tecii epiteliale în formarea rădăcinii este larg
acceptat; cu toate acestea funcţia precisă a acestor celule rămâne
controversată. Funcţiile vehiculate până acum au variat de la cea
structurală (subdivide ţesutul mezenchimal dentar în papila
dentară şi foliculul dentar), reglator al debutului formării
radiculare, inductor al diferenţierii celulelor mezenchimale în
odontoblaşti şi cementoblaşti. Studiile efectuate sugerează că
cementul acelular şi cementul celular sunt sintetizate de două
tipuri diferite de celule, primul ce către cementoblastele derivate
din HERS iar ultimul de către cementoblastele derivate din
creasta neurală.(6) Cementul acelular sau fibrilar acoperă
dentina radiculară iar pe secţiune prezintă numeroase striaţiuni
perpendiculare pe suprafaţa externă care corespund inserţiilor
fibrelor parodontale. În absenţa celulelor, desfăşurarea
proceselor metabolice este asigurată de un sistem fin de
canalicule cu dispoziţie radiară. Cementul celular sau secundar
se găseşte la periferia celui acelular şi este localizat mai ales în
zona apicală şi a bi- sau trifurcaţiei radiculare. (7) Pe măsură ce
distanţa dintre celulele HERS creşte progresiv, celulele
mezenchimale populează spaţiile dintre celulele epiteliale.
Diafragma epitelială ca şi cea mai mare parte a porţiunii apicale
a HERS rămâne intactă în toate etapele investigate. Rezultatele
au arătat că celulele epiteliului adamantin intern sunt în număr
mai mare decât cele ale epiteliului adamantin extern de la
nivelul HERS. Alte studii anterioare au arătat că celulele
epiteliale interne sunt pătrate iar cele externe sunt
dreptunghiulare.(8) Diferenţa dintre numărul celor două tipuri
de celule se poate datora formei lor.
Una dintre întrebările cruciale în ceea ce priveşte
HERS este dacă celulele epiteliale de la acest nivel migrează.
Un studiu realizat in vitro la nivelul unei culturi de organ
epitelial a arătat că acestea rămân intacte timp de 3 zile, ceea ce
sugerează că nu există nici un punct de creştere în HERS. Acest
studiu indică faptul că atât celulele epiteliale interne, cât şi cele
externe nu migrează în timpul formării radiculare (2).
Teoria clasică referitoare la funcţia îndeplinită de
HERS asociază teaca epitelială cu forma viitoarei rădăcini a
dintelui.(8) Această teorie are la bază un studiu amplu privind
autotransplantul de premolari în care variaţiile în creşterea
radiculară au fost legate de deteriorarea HERS.(9) În plus, au
existat o serie de studii clinice izolate asupra resturilor viabile
ale HERS. Utilizând markeri fluorescenţi şi microscopia
electronică de transmisie, s-au furnizat dovezi experimentale
care vizualizează migrarea masivă a celulelor folicului dentar
(10) şi perforarea de către acestea a HERS în sprijinul
conceptului original al lui Shour. În locurile unde are loc
iniţierea cementogenezei s-a oservat că celulele folicului dentar
ajung pe suprafaţa radiculară ulterior penetrării barierei
epiteliale, în timp ce celulele HERS rămân limitate de o lamina
bazală, ceea ce arată că celulele folicului dentar şi nu celulele
HERS secretă cementul iniţial.(11) Într-un alt studiu prezentat,
autorii aduc dovezi în plus în legătură cu fenestrarea continuă a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 118
ASPECTE CLINICE
HERS şi regenerarea sa, cu apariţia resturilor Malassez, ceea ce
va asigura accesul celulelor folicului dentar / ligamentului
periradicular pe suprafaţa radiculară.(2) Cu toate că teaca
epitelială Hertwig joacă un rol important în formarea rădăcinii,
mecanismul dezvoltării ce controlează creşterea şi diferenţierea,
rămâne încă neelucidat. Proteina osoasă morfogenetică (BMP4),
secretată de către celulele mezenchimale, acţionează la nivelul
epiteliului dentar, ca reglator al diferenţierii celulare în timpul
formării coroanei dentare. (5) Celule epiteliului HERS secretă
matricea organică a smalţului. (12) Pe baza acestor descoperiri
cercetătorii au folosit matricea organică a smalţului pentru a
obţine regenerarea ţesuturilor periodontale, iar această terapie a
avut succes. (13)
Înainte şi în timpul dezintegrării tecii epiteliale,
celulele sale împrumută caracterele citologice ale sintezei şi
secreţiei proteice. În timp ce unele celule îşi asumă caracterele
fenotipice ale ameloblaştilor, altele îşi extind teritoriul în afara
suprafeţei radiculare. Matricea colagenică umple spaţiile largi
intercelulare, iar tonofilamentele şi desmozomii sunt prezenţi
încă la nivel celular, împrumutând caracterele morfologice ale
cementoblaştilor. Apariţia markerilor a fost asociată cu
depozitele de matrice organică distribuite sporadic şi întâmplător
de-a lungul suprafeţei radiculare şi la distanţă de ea, printre
celulele epiteliale. (14) Este unanim acceptat că cementoblastele
provin din procesul de diferenţiere a celulelor mezenchimale din
foliculul dentar. Recent a fost lansată o ipoteză nouă în ceea ce
priveşte originea cementoblastelor. Celulele epiteliale ale tecii
Hertwig suferă transformarea epitelio-mezenchimală pentru a se
diferenţia în cementoblaste. Cu toate acestea, studiul
concluzionează că transformarea epitelio-conjunctivă nu apare
la nivelul tecii epiteliale Hertwig în cementogeneza acelulară
sau celulară la animalele experimentale şi că foliculul dentar
este sursa cementoblastelor, aşa cum susţine ipoteza originară.
(15)
Numeroase ipoteze au fost lansate pentru a explica
rolul tecii Hertwig, începând cu rolul de simplă barieră ce separă
papila dentară mezenchimală de ligamentul periodontal, până la
implicarea în formarea radiculară, comportându-se ca un
inductor al migrării, proliferării şi diferenţierii celulare.
Rezultatele cercetărilor arată că celulele epiteliale ale tecii
Hertwig, pe lângă efectul secretor au şi un efect de ataşament
celular. În concluzie, supresia proliferării celulare sugerează că
proteinele secretate de celulele tecii epiteliale induc diferenţierea
celulelor foliculare în celule odontoblastice şi /sau celule
periodontale. (16)
Împreună, toate studiile efectuate sugerează că în
timpul formării radiculare, HERS se comportă ca o barieră care
stabileşte forma radiculară şi mediază cementogeneza dar nu
secretă cementul în sine. Datele clinice prezentate anterior
confirmă ipoteza lui Heretier conform căreia mai degrabă
absenţa decât prezenţa tecii epiteliale Hertwig este o cerinţă
esenţială a iniţierii procesului de cementogeneză (17) dar nu
excludem posibilitatea rolului inductor al tecii către iniţierea
cementogenezei acelulare. (2)
În ceea ce priveşte rolul jucat de teaca Hertwig în
apexificare, o serie de autori susţin că teaca lui Hertwig poate
să-şi reia activitatea după un tratament endodontic şi să asigure
edificarea apicală. Alţi autori însă, prin cercetările întreprinse au
arătat că după apariţia unui proces infecţios în regiunea
periapicală nu mai există activitate odontogenetică. În acest caz
procesul de edificare apicală este rezultatul unei proliferări a
ţesutului conjunctiv secundar calcificat şi nu rezultatul activităţii
tecii epiteliale. (1)
3. Dezintegrarea tecii epiteliale a lui Hertwig
Pe parcursul evoluţiei tecii epiteliale atât proliferarea
celulară cât şi moartea celulară sunt importante. Din momentul
în care rădăcina a atins lungimea sa definitivă începe
dezintegrarea HERS. Elementele epiteliale se disociază şi dispar
treptat, rămânând doar nişte insule epiteliale izolate numite
resturile epiteliale Malassez. Dezintegrarea morfologică a tecii
HERS începe cu disocierea membranei bazale externe a tecii
epiteliale. În acest stadiu celulele cuboidale îşi pierd forma şi
devin plate, iar stratul epitelial extern este primul care se rupe
înaintea celui intern. (18) Sunt luate în discuţie patru mecanisme
care determină reducerea numărului de celule, fie celulele HERS
suferă o apoptoză (19), fie că sunt încorporate în porţiunea
superficială a stratul de cement (20), fie suferă o transformare
epitelio-mezenchimală (21) şi /sau migrează la distanţă de
suprafaţa radiculară. (18) Aceste studii efectuate întăresc ipoteza
originală lansată de Lester care a descoperit în 1969 că celulele
epiteliale HERS de pe suprafaţa radiculară sunt încorporate în
grosimea cementului. Pe perioada creşterii radiculare teaca
HERS continuă disocierea, în timp ce celulele mezenchimale
fenestrează bariera epitelială care se subţiază şi se transformă
într-o reţea de celule epiteliale care se lărgeşte şi în final se
transformă în resturile Mallassez.
Toate studiile clinice realizate până acum sugerează că
resturile epiteliale Mallassez nu sunt lăsate întâmplător ca resturi
embrionare timpurii, ci joacă un rol important în:
•
reglarea şi menţinerea spaţiului ligamentului periodontal
•
prevenirea resorbţiilor radiculare şi a anchilozelor
•
menţinerea homeostaziei ligamentului periodontal
•
inducerea (şi nu secreţia) formării cementului acelular.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CONCLUZII
Împreună toate aceste studii indică că în timp ce unele
celule suferă un proces de apoptoză într-o proporţie
semnificativă cu dezvoltarea tisulară, multe celule HERS
rămân viabile şi devin parte componentă a ligamentului
periodontal ca resturile Mallassez.
Încorporarea celulelor HERS în grosimea stratului de
cement se produce doar la rădăcinile mature; nu toate
celulele epiteliale HERS sau resturi Mallassez sunt
încorporate în stratul de cement, o mare majoritate a
resturilor Mallassez rămân în apropierea suprafeţei
radiculare.
Referitor la capacitatea migratoare a celulelor HERS s-a
lansat ipoteza că o parte dintre ele migrează la distanţă de
suprafaţa radiculară pentru a forma resturile Mallassez, dar
nu este încă sigur dacă celulele pur şi simplu migrează la
distanţă de suprafaţa radiculară sau dacă alte mecanisme
contribuie la reducerea şi deplasarea lor în timp.
Mai mult s-a demonstrat că numărul celulelor HERS se
reduce în timp (22) pe parcursul dezvoltării. De aceea, este
de presupus că doar o parte dintre celulele care se
organizează pentru a forma teaca rămân viabile pe
suprafaţa radiculară. (2)
Teaca epitelială HERS joacă rolul unui ultim «guvernator »
al ligamentului periodontal, care îi asigură dimensiunea şi
homeostazia, fiind deasemenea un scut împotriva
resorbţiilor radiculare patologice şi a anchilozelor dentoosoase.
Pe parcursul dezvoltării, fenestrarea tecii HERS permite
pătrunderea celulelor mezenchimale de la nivelul
foliculului dentar prin bariera epitelială şi consecutiv
secreţia cementului radicular, jucând deasemenea un rol
important în inducerea formării cementului acelular. Se
pare că, deşi s-au făcut numeroase studii până acum, teaca
epitelială rămâne încă un mister neelucidat şi un rezervor
nesecat de descoperiri ştiinţifice legate de rolul complex
jucat în formarea şi dezvoltarea radiculară.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 119
ASPECTE CLINICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
BIBLIOGRAFIE
Bratu Elisabeta, Glavan Florica – Practica pedodontică,
Ediţia a III-a, Timişoara 2005.
Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H.
Diekwisch- Evolution and Development of Hertwig’s
Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006,
1167-1180.
Fijiwara N. , Kagiya T et al.- EFG prevents formation of
HERS during developing mouse molar tooth in vitro,
European Cells and Materials, vol. 14, suppl. 2, 2007, p 54.
Scott J.- Nasmyth’s membrane , Irish Journal of Medical
Science, vol.26(7), 334-337, 1951.
Schour I. Noyes- Histology and Embryology. 5.
Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger; 1938. p. 157.
Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen
LS, Arzate H, Bringas P Jr - Role of Hertwig's epithelial
root sheath cells in tooth root development.Dev. Dyn.
2003 Dec; 228(4): 651-63.
Monea Pop Monica, Monea Al. – Caria simplă. Ed.
University Press Târgu-Mureş, 2006.
Owens PD.- Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root
sheath during early root development in premolar teeth in
dogs. Arch Oral Biol. 1978;23:91–104.
Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term
study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root
development subsequent to transplantation. Eur J Orthod.
1990;12:38–50.
Diekwisch TG. Pathways and fate of migratory cells during
late tooth organogenesis. Connect Tissue Res.
2002;43:245–256.
Diekwisch TG. The developmental biology of cementum.
Int J Dev Biol. 2001;45:695–706.
.Hammarstrom L.- The role of enamel matrix proteins in
the development of cementum and periodontal tissues. Ciba
Found Symp. 1997; 205: 246–255. discussion 255–260.
H. Yamamoto1, S.-W. Cho1, E.-J. Kim1, J.-Y. Kim1et al.Developmental Properties of the Hertwig’s Epithelial Root
Sheath in Mice, Journal of Dental Research, September
2004 vol. 83 no. 9 688-692.
Dieter D. Bosshardt, Antonio Nanci - Hertwig's epithelial
root sheath, enamel matrix proteins, and initiation of
cementogenesis in porcine teeth, Journal of Clinical
Periodontology, Volume 31, Issue 3, pages 184–192,
March 2004.
Yamamoto, Tsuneyuki,Takahashi, Shigeru- Hertwig's
epithelial root sheath cells do not transform into
cementoblasts in rat molar cementogenesis , Annals of
Anatomy 20 November 2009, Pages 547-555, 191( 6).
Gee J. , Zakhartenko V., Bringas P., and Zeichner-David
M. - Role of Hertwig’s Epithelial Root Sheath (HERS) on
Attachment and Proliferation of Dental Papilla
Mesenchyme, Periodontal Ligament and Fibroblast Cells In
Vitro , March 2002 San Diego Convention Center Exhibit.
Heretier M.- Experimental induction of cementogenesis on
the enamel of transplanted mouse tooth germs. Arch Oral
Biol. 1982; 27: 87–97.
Andujar MB, Magloire H, Hartmann DJ, Ville G, Grimaud
JA.- Early mouse molar root development: cellular changes
and distribution of fibronectin, laminin and type-IV
collagen. Differentiation. 1985; 30: 111–122.
Cerri PS, Katchburian E.- Apoptosis in the epithelial cells
of the rests of Malassez of the periodontium of rat molars. J
Periodontal Res. 2005; 40: 365–372.
Lester KS.- The incorporation of epithelial cells by
cementum.J Ultrastruct Res. 1969; 27: 63-87. 21Thomas
HF.- Root formation. Int J Dev Biol. 1995;39:231–237.
21. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S .- Immunolocation of
proteoglycans
and
bone
relatenoncollagenous
glycoproteins in developing acellular cementum of rat
molars. Cell Tissue Res. 2004; 317: 2.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 120
REFERATE
CALITĂŢILE LEADERSHIP-ULUI
N. FRUM1
Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba
Cuvinte
cheie:
Leadership,
Management,
Putere
leadership,
Calităţi
leadership,
Forme
leadership
Keywords: Leadership,
Management,
Leadership
power,
Leadership qualities,
Forms of leadership
Rezumat: Articolul cuprinde referiri la principalele calităţi ale leadership-ului. Sunt prezentate
principalele forme de leadership; corelaţiile între manageri şi leadership. Puterea liderului este puterea
celui care ştie mai mult decât toţi ceilalţi; puterea sa personală este puterea de a influenţa. În concluzie
cunoaşterea principalelor calităţi ale liderului contribuie la creşterea ataşamentului, încrederii şi
subordonării faţă de leader, creşterea motivaţiei angajaţilor, diminuarea conflictelor din organizaţie.
Abstract: The article contains references to the main leadership qualities. The mains forms of
leadership are described; the interrelation between managers and leadership is outlined. The leader's
power is the power of the one who knows more than all others; his/her personal power is the power to
impinge on the others. As a conclusion, knowing the main leader’s qualities contributes to the increase
of the loyalty, trust and subordination towards the leader, the increase of employees’ motivation, and the
decrease of conflicts within the organization.
Leadership şi management
Leadership se referă la un proces prin care o persoană
poate influenţa un grup de indivizi în realizarea unui obiectiv
comun. Autoritatea managerială poate exista, dar nu este
necesară.
Elemente operaţionale comune pentru leadership:
este un proces
implică influenţă
se realizează în cadrul unui grup
presupune realizarea unui obiectiv.
Procesul presupune calităţile de lider, dar nu se
reduce la existenţa acestora. Procesul este: neliniar, în sensul
că rezultatele lui nu sunt proporţionale cu eforturile;
bidirecţional, în sensul că există acţiune, de la lider spre grup
şi, respectiv, reacţiune de la grup spre lider; interactiv şi
orientat spre realizarea unui obiectiv. Esenţa procesului o
constituie influenţa.
Leadership-ul se realizează în cadrul unui grup.
Grupul reprezintă, deci contextul operaţional. Grupul este
format din persoane care îşi manifestă încrederea faţă de lider.
Grupul poate fi relativ mic sau se poate extinde la întreaga
organizaţie.
Liderul este cel care are viziunea viitorului şi care
propune unul sau mai multe obiective pentru a fi realizate, iar
grupul îşi asumă realizarea lor prin acţiuni convergente.
Tabelul nr 1. Management versus leadership
Management
Leadership
Generează ordine
Generează schimbare
Defineşte obiective
Crează viziuni
Stabileşte agende
Stabileşte direcţii
Alocă resurse existente
Caută noi resurse
Produce decizii de rutină
Elaborează strategii
Produce structuri
Comunică scopuri
Stabileşte reguli şi proceduri
Stimulează inovarea
Recompensează şi penalizează
Dezvoltă sisteme de control
Este gravitaţional şi coercitiv
Dezvoltă
motivaţia
intrinsecă
Stimulează self-controlul
Este anti-gravitaţional şi
exploziv
Figura nr. 1. a. b. c. Manageri versus leaderi:
§
Incluziune
§
Complementaritate
§
Intersecţie
Leadership şi putere
§
Puterea de referent – puterea asociată cu persoana care
poate constitui un model de gândire (ex. profesorul)
§
Puterea de expert – puterea asociată cu persoana care
demonstrează cunoştinţe profunde într-un anumit domeniu
(ex. omul de ştiinţă)
§
Puterea legitimă – puterea asociată cu o anumită poziţie
instituţională, care permite decizii privind soarta unui om
(ex. judecătorul)
§
Puterea de a recompensa – puterea asociată cu o poziţie
managerială, care permite recompensarea unor eforturi
1
Autor Corespondent: N. Frum, B-dul Transilvaniei, nr .13, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0745352978
Articol intrat în redacţie în 28.09. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.01. 2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 121
REFERATE
§
Puterea de a penaliza – puterea asociată cu o poziţie
managerială, care permite penalizarea unor greşeli
Tabelul nr. 2. Tipuri de putere
Puterea personală
Puterea managerială
Puterea legitimă
Puterea de referent
Puterea de recompensare
Puterea de expert
Puterea coercitivă
Puterea managerului este puterea celui care are
pâinea şi cuţitul.
Puterea liderului este puterea celui care ştie mai mult
decât toţi ceilalţi. Puterea personală este puterea de a influenţa.
Tabelul nr. 3. Diferenţiere dintre cele două categorii de
conducători(10)
Categorii de conducători
Criterii
Leaderi
Manageri
Scopul
Manifestă atitudini
Manifestă atitudini
personale, active
impersonale, pasive
Concepţia
Stimulează munca,
Coordonează,
despre
oferă şi creează
echilibrează munca.
muncă
posibilităţi de alegere Recurg la
a ei
compromisuri
valorice
Relaţiile cu
Manifestă empatie,
Slabă implicaţie
ceilalţi
acordă semnificaţie
emoţională în
acţiunilor şi
relaţiile cu cei din jur
evenimentelor
Percepţia de
Manifestă o identitate Manifestă o nevoie
sine
de sine scăzută, fiind
acută de menţinere a
focalizaţi pe
ordinii actuale,
schimbare
conservatorism
pronunţat
Figura nr. 2. Calităţile unui leader
Daniel Goleman descrie domeniile inteligenţei
emoţionale şi competenţele adiacente:(11)
- Autocunoaşterea
- Stăpânirea de sine
- Conştiinţa socială
Gestionarea relaţiilor Principalele calităţi ale unui
lider: (1)
- Viziune
- Comportament
- Caracter
- Încredere în sine
Forme de leadership
1. Leadership-ul centrat pe trăsături de personalitate – ceea
ce este un leader eficient şi nu cum se conduce eficient.
2. Leadership-ul centrat pe comportament - comportamentul
leaderilor eficace se înscriu în perechile antonimice:
o autocratic - democratic
directiv - permisiv
orientat spre sarcini - orientat spre persoane
Această perspectivă se centrează pe comportamentul
liderului: ce face şi cum face.
Cercetările au fost focalizate pe 2 direcţii:
o comportamentul în raport cu sarcinile
o comportamentul în raport cu ceilalţi.
Capacitatea de leadership rezultă din combinarea celor
două componente comportamentale, în vederea realizării
obiectivelor propuse.
Cercetările au condus la realizarea unei matrici de
evaluare, având ca dimensiuni raportarea la proces/sarcini şi
raportarea la oameni.
3. Leadership-ul situaţional (teoriile contingenţei) evidenţierea
influenţei
factorilor
situaţionali
asupra
caracteristicilor leaderului şi asupra comportamentului acestuia,
precum şi relevarea modului în care combinarea acestor trei
elemente majore determină realizarea unor performanţe
individuale, la nivel de grup şi de organizaţie. În acest context
pot exista mai multe tipuri de leaderi:
o leaderul preocupat de relaţii
o leaderul preocupat de sarcină
o leaderul socioindependent.
În această perspectivă se consideră şi contextul
pragmatic în care liderul evoluează. Lideri de mare succes în
anumite contexte sociale, economice sau politice ar fi putut eşua
în contexte diferite, care nu erau permisive la ideile şi viziunile
lor. De aceea, perspectiva contextuală este cea mai complexă.
Leadership-ul tranzacţional – iniţiază şi dezvoltă
relaţii de muncă diferenţiate cu subordonaţii, având ca efect
formarea a două substructuri ale echipei:
in-group-uri
out-group-uri
Leadership–ul
carismatic
(teoria
conducerii
carismatice) sunt implicate patru însuşiri ale leaderului:
o dominaţia
o încrederea în sine
o nevoia de influenţare
o convingerea referitoare la integritatea propriului sistem de
idei şi credinţe.
Teoria liderului tranzacţional versus cel transformaţional
Liderul tranzacţional este similar căpitanului de corabie
care navighează pe ape calme. Urmăreşte obţinerea unor
scopuri care nu presupun schimbări majore şi nici viziuni
îndrăzneţe. Politicienii pot intra în această categorie.
Liderul transformaţional este similar căpitanului de
corabie care navighează pe ape puternic învolburate. Are
viziuni total diferite de situaţia prezentă. Atributul esenţial
al leaderului transformaţional este carisma. Realizarea
obiectivelor care duc spre astfel de viziuni se poate face
numai prin schimbări majore.
Leadership-ul transformaţional
este un proces necesar atunci când mediul extern este
turbulent, iar competiţia devine puternică
este un proces bazat pe viziune, competenţă şi inovare
viziunea trebuie să fie clar definită şi acceptată de către toţi
angajaţii
forţa motrice a procesului de transformare o constituie
liderul carismatic, care obţine încrederea angajaţilor că
împreună vor reuşi să realizeze obiectivele propuse
este un proces care trebuie să se bazeze pe o motivare
intrinsecă a angajaţilor şi nu pe sisteme de control
coercitiv.
Avantaje:
creşterea ataşamentului, încrederii şi subordonării faţă de
leader
o
o
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 122
REFERATE
creşterea motivaţiei angajaţilor
formarea şi dezvoltarea coeziunii de grup
diminuarea conflictelor din organizaţie
creşterea satisfacţiei membrilor grupului
Dezavantaje:
dependenţa subordonaţilor faţă de leader
creşterea încrederii în sine a angajaţilor, nu neaparat
justificat
creşterea frecvenţei comportamentelor impulsive
slăbirea relaţiilor interpersonale dintre angajaţi.
BIBLIOGRAFIE
Oprean C., Metode şi Tehnici ale Cunoaşterii Ştiinţifice,
Editura Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006.
2. Petrescu, I., Brândaşu, P.D., Tratat de management
universitar, Editura LuxLibris, Braşov, 1998.
3. Beveridge W.I., Arta cercetării ştiinţifice, Editura
Ştiinţifică, Bucureşti, 1968.
4. Popescu L., Referat/2/doctorat, Universitatea Lucian Blaga,
Sibiu, 2005.
5. Ivanchev S.S., The role of industrial institutes in creating
and maintaining Russia’s industrial potential, in
Technology Commercialization: Russian Challenges,
American Lessons, National Academy press, ISBN,
0309061946, Washington D.C., pg. 44, 1998.
6. *** Nachrichter aus Chemie, Mai 2002, pg. 537.
7. Beju L.D., Principii de bază ale managementului
proiectului, editura Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 2002.
8. LEGE Nr. 64 din 11 octombrie 1991 *** Republicată
privind brevetele de invenţie.
9. LEGE Nr. 8 din 14 martie 1996, privind dreptul de autor
şi drepturile conexe.
10. Zlate, M., Leadership și management, Editura Polirom,
Iaşi, 200.
11. Goleman D., Boyatzis R., McKee A., Inteligenţa
emoţională în leadership, Editura Curtea Veche, Bucureşti,
2005.
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 123
REFERATE
PĂRINTELE CO-TERAPEUT ÎN TERAPIA ABA, FORMĂ DE
TERAPIE ALTERNATIVĂ APLICATĂ ÎN CAZUL COPIILOR CU
AUTISM ÎN CLINICA DE PSIHIATRIE PEDIATRICĂ
CLUJ - NAPOCA
MONICA CRISTEA 1, ROXANA SIPOS 2, FELICIA IFTENE 3
Clinica de Psihiatrie Pediatrică Cluj-Napoca, 3Universitatea de Medicina şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
1,2
Cuvinte cheie: autism,
terapie ABA, părintele
co-terapeut
Rezumat: Participarea activă a părinţilor în intervenţia terapeutică, antrenarea lor în aplicarea
tehnicilor învaţate în cabinet, pe mai multe paliere (cognitiv, limbaj, social, autonomie personală,
motor) şi monitorizarea acestora pe parcursul programului, pentru verificarea achiziţiilor dobândite de
către copil, poate fi de un real folos, atât pentru recuperarea copilului, cât şi pentru funcţionarea
familiei, pe termen lung.
Keywords: autism, ABA
therapy, parent as cotherapist
Abstract: The parents active participation in the therapeutic intervention, their training in practice the
techniques learned in therapy, on several levels (cognitive, language, social, personal autonomy, motor)
and their monitoring during the program, to verify the acquisitions acquired by the child, can be helpful
both to child recovery and the family functioning and on long term.
Conceptul de „autism infantil" a declanşat numeroase
întrebări şi controverse ideologice. În 1996, Parlamentul
European a recunoscut drepturile persoanelor cu autism, precizând
că ,,autismul este un handicap" şi a recomandat statelor membre să
recunoască aceste drepturi şi să adopte o legislaţie
corespunzătoare, pentru ca acestea să fie respectate. Legislaţia
trebuie să menţioneze dreptul la o viaţă independentă şi dreptul de a
participa, în măsura posibilităţilor, la deciziile privind viitorul lor.
Persoanele cu autism trebuie să beneficieze de educaţie şi
asistenţă medicală corespunzătoare şi să nu fie supuşi la stres,
ameninţări sau tratamente abuzive. Dezvoltarea metodelor de
cercetare din ultimii ani, a permis descrierea amănunţită a
sindromului şi creşterea acurateţei diagnosticului, elaborarea
unor strategii educative, pornind de la gravitatea simptomelor,
deficienţele şi calităţile copilului cu autism. Tratamentul este
reprezentat în primul rând de o educaţie specializată. S-au
dezvoltat metode specifice de intervenţie care vizează în special
creşterea autonomiei acestor copii. Cea mai mare parte a pacienţilor
cu această afecţiune provin din medii familiale cu posibilităţi materiale
modeste, fapt care le îngrădeşte accesul la o terapie recuperatorie
adecvată. Terapia implică costuri ridicate, ajungând la peste 2000 RON
pe lună. Terapia nu implică doar copilul, ci şi părinţii, care
învăţând despre autism, sunt mai pregătiţi pentru momentul în
care copilul lor ajunge la maturitate, pot controla
comportamentul şi înţelege mai bine nevoile acestuia.
Dezvoltarea copilului cu autism şi obstacolele care-i stau în cale
sunt ,,rezultatul unei interacţiuni complexe" a potenţialului
genetic, biologic, a experienţei (reprezentate de părinţi, anturaj,
mediul socio-economic şi cultural) şi a întregului context relaţional.
Rolul părintelui co-terapeut în terapia ABA
În ultimii ani s-a vorbit mult despre aportul implicării
părinţilor în terapia copilului, ca şi co-terapeuţi, ceea ce a dus la
creşterea semnificativă a studiilor care încercau să înţeleagă
natura factorilor ce influenţează starea de bine a părinţilor,
pentru a le facilita participarea în programele de terapie oferite
copilului (B E. Werba, S M. Eyberg, S R. Boggs, J Algina
2006).
Unele studii calitative arată că există familii care
raportează un nivel crescut de satisfacţii în viaţă şi schimbări
pozitive, atât personale cât şi familiale, ca şi consecinţă a
creşterii unui copil cu autism (Scorgie &Sobsey, 2001). Într-un
studiu ce a vizat funcţionalitatea familiei, relaţiile intrafamiliale
(coeziunea), dezvoltarea personală şi organizarea în familie,
rezultatele au arătat că, părinţii care cresc copii cu tulburări de
dezvoltare prezintă răspunsuri asemănătoare cu cei care cresc
copii cu dezvoltare tipică, dar diferite de părinţii care trăiesc
distres semnificativ în familie, deşi au copii cu dezvoltare tipică
(Perry, Harris, Minnes, 2004).
Factorii de rezistenţă (intrapersonali, familiali, sociali)
sunt componente care permit copiilor şi familiilor lor să se
adapteze pozitiv la tulburarea de dezvoltare. În modelul
dizabilitate-stres-coping propus de Wallander, factorii de
rezistenţă sunt: factori intrapersonali (temperament, competenţă,
motivaţie, rezolvare de probleme), variabile de procesare a
stresului (evaluarea cognitivă, strategii de coping), factori socioeconomici (mediul familial, suport social).
În modelul tranzacţional al stresului şi copingului,
Thompson identifică factori de rezistenţă ce ţin de:
- adaptarea copilului (procesările cognitive ale copiluluicredinţe despre autoeficacitate, stimă de sine, locus al
controlului; evaluări cognitive şi metode de coping).
- adaptarea părintelui (evaluarea stresorilor zilnici,
expectanţe cu privire la boala copilului, metode de coping,
funcţionarea la nivel de familie).
În ultimii ani, s-a pus accentul tot mai mult pe
training-ul parinţilor, ca parte a procesului de recuperare a
copiilor cu autism, atât pentru generalizarea comportamentelor
învăţate cât şi pentru facilitarea interacţiunii copilului cu ceilalţi
membri ai familiei şi familia extinsă. Participarea intensivă a
părinţilor în recuperarea copiilor aduce beneficii mari, deoarece
creşte sentimentul de control, oferă posibilitatea de a organiza
1
Autor Corespondent: Monica Cristea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică, Str. Victor Babeş nr. 43, Cluj-Napoca, Cluj, România; e-mail:
[email protected]; tel +40-0 744629739
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 124
REFERATE
un program mai flexibil pentru familie, reduce din costurile
necesare terapiei, ajută la generalizarea achiziţiilor şi
diminuează riscul dependenţei de instructajul terapeutului (Boyd
2004).
Svein Eikeseth şi colaboratorii (2007) au realizat un
studiu pe două grupe de copii, care au beneficiat de terapie: o
grupă de terapie ABA, iar cealaltă grupă de terapie eclectică.
Copiii selectaţi în acest studiu prezentau deficienţe severe în
interacţiunea socială şi comunicare, precum şi un grad ridicat de
comportamente ritualice şi stereotipe.
Grupa copiilor care au beneficiat de tratament ABA a
obţinut o creştere mai mare a IQ şi o funcţionare adaptativă mai
bună decât grupul care a beneficiat de tratament eclectic. Grupul
care a beneficiat de terapie ABA a prezentat mai puţine
comportamente aberante şi probleme sociale la evaluarea post –
test. Rezultatele sugerează ca tratamentul ABA a avut un efect
pozitiv asupra simptomelor autismului.
Terapia ABA foloseşte principii derivate din laborator
şi cercetare aplicată, în psihologia învăţării, pentru a stabili
aptitudini de dezvoltare semnificative şi a reduce
comportamentele nedorite, cum ar fi comportamentele agresive
sau stereotipe. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la copii cu
vârstă mai mică de 4 ani, care au beneficiat de tratament intensiv
(până la 40 de ore /săpt., mai mult de 2 ani), părinţii având un
rol activ în îngrijirea şi îndeplinirea programului de intervenţie.
Se lucrează în raport de 1:1, iar tratamentul se efectuează în
mediul natural al copilului – acasă, la şcoală, copiii fiind incluşi
în clase normale (Lovaas, 2003).
Deşi actualmente autismul se diagnostichează la vârste
mai mici decât în trecut, iar accesul la servicii de specialitate
este mai bun, mulţi copii cu autism nu încep tratamentul înainte
de vârsta de 4 ani (Jacobson, 2000).
Un alt studiu, proiectat să evalueze eficienţa
tratamentului intensiv pentru copiii cu autism, pe o perioadă de
un an, a repartizat copiii în două grupe: 13 au beneficiat de
terapie ABA şi 12 de terapie eclectică. Repartizarea s-a făcut în
funcţie de disponibilitatea personalului de supervizare a
tratamentului şi nu a fost influenţată de preferinţele familiale sau
de caracteristicile copilului. Cele două grupe au beneficiat de
acelaşi număr de ore de terapie (28, 52 h/săptămână), în cadrul
şcolii. Rezultatele au arătat că terapia ABA, efectuată intensiv şi
pe termen lung, îi ajută pe copiii cu autism să facă progrese la
testele de inteligenţă, limbaj, social şi emoţional (Lovaas, 1987;
McEachin et al., 1993).
Datele din literatură sugerează că, pentru a obţine cele
mai bune rezultate, copiii cu autism ar trebui să înceapă terapia
ABA cât mai devreme, de preferinţă înainte de vârsta de 4 ani.
Copiii mai mici pot recupera deficitele într-o măsură mai mare
decât o pot face cei mari (Borman & Fletcher, 1999).
Sistemul şcolar din România nu este pregătit să facă
faţă nevoilor speciale ale managementului copiilor cu autism, în
special datorită lipsei de experienţă specifică, imposibilităţii sau
inabilităţii de a utiliza sistemul ABA sau alte programe de
modificare comportamentală.
Concluzie: În anumite situaţii, îmbunătăţirile pot fi
observate într-un timp mai scurt şi datorită unei interacţiuni
excelente între copil şi terapeut, în conformitate cu cerinţele
curriculei. Recomandarea este de a se găsi mediul cu cea mai
înaltă funcţionalitate, în care copilul să se adapteze, să-şi
îmbunătăţească abilităţile de comunicare şi să-şi modifice
comportamentul.
1.
2.
Borman, S.H., &Fletcher, J.M. (Eds.). (1999). The
changing nervous system: Neurobehavioral consequences
of early brain disorders. New York: Oxford University
Press.
3. Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between
stress and lack of social support in mothers of children with
autism. Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, vol 17, p 208-216.
4. Jacobson, J. W. (2000). Early intensive behavioral
intervention: Emergence of a consumer driven service
model. Behavior Analyst, 23, 149-171.
5. Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal
educational and intellectual functioning in young autistic
children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55.
6. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with
developmental delays: Basic intervention techniques
Austin, TX: Pro-Ed.
7. Perry, A., Harris, K., Minnes, P. (2004) Mothers' and
fathers' perceptions of their family environment: The
impact of type and degree of developmental disability and
child's age. Journal on Developmental Disabilities, 11(1),
17-30.
8. Scorgie, K., Sobsey, D., McDonald, J. (2001). Parent life
management and transformational outcomes when a child
has Down Syndrome. International journal of Special
education., vol 16, p 57-68.
9. Otilia Secara (2007). Creierul social: autism, neuroştiinţe,
terapie. Timişoara edit. Artpress (pag.115- 171).
10. Theo Peeters. Autismul, teorie şi intervenţie educaţională,
Iaşi, edit. Polirom, 2009.
BIBLIOGRAFIE
Werba, B. E., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., Algina, J.
(2006). Predicting Outcome in Parent-Child Interaction
Therapy. Behavior modification, vol 30 p 618- 648.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 125
REFERATE
LEZIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII ÎN TRAUMATISMELE
VERTEBRALE
C. ROŞCA 1, IOANA MONICA STOIŢĂ2
1
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire
Cuvinte
cheie:
contuzie,
compresie,
necroză ischemică
Rezumat: În traumatisme măduva spinării poate fi afectată fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
cazul contuziilor medulare, iniţial leziunile măduvei sunt de tip hemoragie şi edem, cu localizare
centrală, care progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etapă apare
ischemia hemoragică a substanţei cenuşii – necroză hemoragică. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la distanţă)
generate de ischemie.
Keywords: contusion,
compression, ischemic
necrosis
Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
contusion, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in central cord, with highly progress
due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes hemorrhagic
ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find primary
injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia
În cazul leziunilor de coloană vertebrală interesarea
medulară conferă gravitate cazului, prin prisma sechelelor
neurologice pe care le implică. Cunoaşterea mecanismelor prin
care se produce leziunea măduvei spinării în cadrul
traumatismelor coloanei vertebrale ne permite alegerea unui
algoritm terapeutic optim pentru reducerea la maxim a leziunilor
medulare. Măduva spinării este adăpostită în canalul medular,
este învelită de meninge şi este înconjurată de sacul dural. Se
întinde de la nivelul joncţiunii cranio-cervicale (unde se
continuă cu bulbul rahidian) până la nivelul L1 – L2. Prezintă
două tumefacţii, la nivel C5 – T1 şi T11 – L1, regiuni din care
pornesc nervii ce inervează membrul superior, respectiv inferior.
Măduva este acoperită de către meninge, înveliş format din trei
straturi bine diferenţiate: piamater, arahnoida şi duramater ( 1 ).
Între canalul osos şi duramater se găseşte spaţiul
epidural. La nivelul coloanei cervicale spaţiul epidural este
îngust şi conţine structuri nervoase, vasculare şi ţesut
conjunctiv. În regiunea toracală acest spaţiu conţine vase
sanguine, rădăcini nervoase, ganglioni spinali şi nervi spinali.
În regiunea lombo-sacrată se găsesc nervi, vase de sânge,
ligamente şi grăsime pentru protecţia măduvei în timpul
mişcărilor coloanei. Din canalul vertebral ies spre corp 31 de
perechi de nervi cranieni ce asigură o segmentaţie metamerică a
sensibilităţii şi motricităţii, ceea ce este util în diagnosticul de
localizare a afectării vertebrale. Cu excepţia perechilor C1 şi C2
de nervi cranieni, toţi ceilalţi nervi ies din canalul medular prin
gaura intervertebrală, fiecare nerv spinal are o rădăcină
anterioară motorie şi o rădăcină posterioară senzitivă (vezi fig.
1). Măduva spinării se întinde până la nivelul celei de a doua
vertebră lombară. Porţiunea terminală a măduvei de la nivel T12
– L1 se numeşte con medular. De la nivelul vertebrei L2 în sacul
dural se găsesc doar nervii spinali lombo-sacraţi, cuprinşi în
ceea ce se numeşte „coada de cal” (vezi fig. 2). La nivelul
canalului sacral, rădăcinile nervilor spinali sacraţi alcătuiesc
„filum terminale”.
Figura nr. 1. Nervul spinal
intervertebrală (piesă de disecţie)
la
ieşirea
din
gaura
În cazul fracturilor coloanei vertebrale produse prin
hiperflexie, măduva spinării suferă un proces de întindere,
proces amortizat de elasticitatea ligamentului dinţat (2).
Substanţa albă are un grad de elasticitate mai mare decât
substanţa cenuşie (care este mai rigidă şi este şi mai sensibilă,
având o microcirculaţie arterială mai bogată). În hiperflexie,
partea posterioară a măduvei se întinde mai mult decât partea
anterioară, care este comprimată. Compresiunea anterioară poate
determina leziuni neuronale directe sau leziuni indirecte prin
afectarea microcirculaţiei arteriale intrinseci. Cu cât timpul în
care agentul compresiv este mai mare, cu atât amploarea şi
ireversibilitatea leziunilor neurologice este mai importantă. De
aici decurge necesitatea ca agentul compresiv, indiferent de
natura lui, să fie îndepărtat în primele 6 ore de la accident. Acest
lucru se poate realiza prin reducere ortopedică sau chirurgicală a
fracturilor coloanei vertebrale în primele ore de la accident. În
cazul compresiunii reziduale, după tratament ortopedic, este
necesar tratamentul chirurgical de decompresiune şi stabilizare a
1
Autor Corespondent: C. Roşca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail:
Articol intrat în redacţie în 12. 08. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 126
REFERATE
coloanei vertebrale prin osteosinteză (3).
Figura nr. 2. Coada de cal (piesă de disecţie)
Rigiditatea mai mare a substanţei cenuşii şi
vascularizaţia intrinsecă mai bogată, explică predominenţa
leziunilor centrale, în cazul fracturilor produse prin hiperflexie.
Aceasta înseamnă că, în leziunile prin hiperflexie, modificările
majore vor fi la nivelul substanţei cenuşii, situată central. În
leziunile prin hiperextensie, apare un sindrom central, mai mult
sau mai puţin extins, sau un sindrom de compresiune anterioară.
În cazul fracturilor produse prin hiperextensie măduva
spinării este comprimată între unghiul postero-inferior al
vertebrei supraiacente şi arcul vertebral al vertebrei subiacente,
măduva fiind prinsă ca într-o pensă – traumatic pinces
mecanism (4). Şi în acest caz leziunile apar central, la nivelul
substanţei cenuşii. De remarcat că pentru a se produce leziuni
neurologice în fracturile produse prin acest mecanism, este
necesar ca leziunea să fie mai întinsă şi să cuprindă două sau trei
nivele sau să preexiste o modificare de calibru a canalului
vertebral (stenoză congenitală sau dobândită a canalului
vertebral). Practic măduva spinării poate fi afectată fie prin
contuzie, fie prin compresiune.
Mielopatia prin contuzie.
În prima oră de la traumatism leziunile măduvei sunt
de tip hemoragie şi edem, cu localizare centrală, care
progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În
a doua etapă apare ischemia hemoragică a substanţei cenuşii –
necroză hemoragică. Necroza hemoragică centromedulară
progresează rapid transversal şi longitudinal. Se instalează
vasoconstricţia cu reducerea debitului sanguin, în substanţa albă
şi cenuşie, cu ischemie secundară şi creşterea nivelului de
tromboxan şi epinefrină tisulară. Modificările biochimice
asociate ischemiei determină hipoxia celulară profundă. La două
ore de la traumatism se instalează necroza ischemică a
substanţei albe, care este secundară primelor leziuni şi se face
prin extensia lezională secundară, în funcţie de intensitatea
traumatismului iniţial şi de posibilităţile de compensare ale
circulaţiei sanguine intrinseci.
Apariţia leziunilor ischemice la nivelul substanţei albe
determină un prognostic rezervat (vezi schema de mai jos).
Mielopatia prin compresiune.
Leziunile sunt declanşate de factorul mecanic
compresiv, care determină ischemia. La nivelul substanţei albe
nu apar leziuni ale microcirculaţiei (rupturi ale capilarelor), dar
apare aspectul de edem ischemic. Acesta se evidenţiază din
prima oră, şi este maxim în primele 8 ore de la producerea
leziunii. Înlăturarea factorului compresiv devine imperios
necesară în primele 8 ore de la producerea leziunii, constituind
principalul element terapeutic în acest caz.
Măduva este mai puţin sensibilă la ischemie decât
creierul. Ceea ce caracterizează măduva este faptul că ea este
mai sensibilă la durata ischemiei decât la intensitatea acesteia.
Ischemia locală duce la hipoxie şi inevitabil la moartea axonilor,
cu depopulare neuronală. Celulele lezate eliberează factori
leucotactici (tromboxan) şi amine endogene (epinefrină). În
condiţiile de hipoxie creşte nivelul endorfinelor serice şi a
factorilor vasoactivi, responsabili de pierderea autoreglării
circulaţiei intrinseci, apărând astfel un lanţ vicios care
accentuează ischemia, hipoxia şi suferinţa neuronală. Practic
prin compresiune se pot produce leziuni directe (primare)
generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la
distanţă) generate de ischemie. Hipoxia favorizează pătrunderea
ionilor de Ca2+ în celule şi activează fosfolipazele şi lanţul
reacţiilor ce contribuie la producerea de radicali liberi. Radicalii
liberi sunt la originea unei peroxidări lipidice, contribuind la
distrugerea celulară, atât a neuronilor, cât şi a capilarelor de la
nivelul măduvei spinării din substanţa albă şi din cea cenuşie
(5). Hipoxia celulară care rezultă poate fi agravată de
hipotensiunea arterială sistemică sau de hipoxemie (vezi schema
de mai jos).
Concluzie: aceste cunoştinţe fiziopatologice stau la
baza principiilor terapeutice în traumatismele coloanei
vertebrale: reducerea de urgenţă a deplasărilor rezultate în urma
unui traumatism vertebral, detectarea şi înlăturarea oricărui
factor compresiv, reglarea presiunii arteriale de perfuzie şi
stabilizarea dezordinii enzimatice.
1.
2.
3.
4.
5.
Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactică şi pedagogică
Bucureşti; 1974; (1); 48 – 56.
Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mureş, 2003; (4); 18 –
24.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 127
REFERATE
ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ÎN NEUROPATIA DIABETICĂ
BIANCA MOSCU 1, M. PEREANU2
1
Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Cuvinte
cheie:
neuropatia,
microangiopatia,
mitocondria,
hiperglicemia, stresul
oxidativ
Rezumat: În ciuda cercetării intense de-a lungul ultimelor decenii, nu sunt deocamdată pe deplin
înţeleşi factorii patogenetici, dinamica lor şi cum se corelează ei cu anomaliile structurale şi funcţionale
ce apar în neuropatia diabetică (ND). ND rezultă atât din afectarea hiperglicemic indusă per se a
celulelor nervoase şi a axonilor cât şi din ischemia neuronală cauzată de scăderea fluxului
neurovascular. Conceptul vascular al ND implică faptul că disfuncţia endotelială indusă de diabet cu
scăderea fluxului sanguin în nerv şi hipoxia endoneurială joacă un rol cheie în modificările funcţionale
şi morfologice din nervul diabetic. Microangiopatia, sau disfuncţia vaselor mici, este strâns legată de
complicaţiile diabetului, cum ar fi nefropatia şi retinopatia, dar rolul ei exact în dezvoltarea afecţiunii
nervoase este incert. Defecte în căile metabolică şi vasculară interacţionează cu stresul oxidativ şi
produc debutul şi progresia injuriei nervoase prezentă în ND. Aceste căi includ formarea de produşi
finali ai glicării avansate, alterarea în căile sorbitolului, hexozaminei şi protein kinazei C şi activarea
polimerazei poli-ADP riboza.
Keywords: neuropathy,
microangiopathy,
mitochondria,
hyperglycemia,
oxidative stress
Abstract: Despite of intense research of last decades, there is no full understanding of pathogenetical
factors, their dynamics and how they correlate with structural and functional abnormalities seen in
diabetic neuropathy (DN). DN results from damaging of neurons and axons by hyperglycemia and from
neuronal ischemia which results from decrease of neurovascular flow. The vascular concept of DN
involves the fact that endothelial dysfunction induced by diabetes with decrease of the blood flow in
nerve and endoneurial hypoxia plays a key role in structural and functional abnormalities seen in
diabethic nerve. Microangiopathy, or dysfunction of small blood vessels, is well related to complications
of diabetes, such as nefropathy and retinopathy, but its exact role in development of neural impairment
is unknown. Defects in the vascular and metabolic ways interact with oxidative stress and produce the
start and the progression of neural injury which is seen in DN. These ways include the formation of final
products of advanced glycation, the alteration in ways of sorbitol, hexosamina and protein kinase C, and
activation of poli-ADP ribose polymerase.
Neuropatia diabetică (ND) este cea mai des întâlnită
complicaţie a diabetului zaharat având o prevalenţă ce variază
de la 10% în primul an de la diagnostic până la 50% la pacienţii
cunoscuţi cu diabet zaharat de 25 ani (1,2,3).
Detectarea precoce a modificărilor metabolice şi
moleculare din ND s-a bazat în special pe experimentele cu
streptozotocin (STZ) efectuate la şobolani. STZ induce diabet
prin distrucţia parţială a celulelor beta şi prin hiperglicemie.
Lipsesc comorbidităţile caracteristice diabetului de tip 2 uman
cum ar fi obezitatea, hipercolesterolemia şi hiperlipidemia.
Şobolanii Bio-Breeding Worcester (BB/Wor) tip 1 prezintă la
vârsta de 70-75 zile debut acut al diabetului, secundar distrucţiei
selective imun mediate a celulelor β pancreatice. Şobolanii BioBreeding Worcester (BB/Wor) tip 2 prezintă diabet începând cu
vârsta de 70-80 zile, fiind precedat de obezitate. Vor dezvolta
rezistenţă periferică la insulină cu hiperinsulinemie,
hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie şi îşi menţin spontan
nivelul crescut al glicemiei la fel ca şi şobolanii BB/Wor de tip 1
(4).
Ambele mecanisme, metabolice şi ischemice joacă un
rol în ND. Factorii metabolici par să predomine în neuropatia
diabetică simetrică distală, iar procesele inflamatorii suprapuse
leziunii nervoase ischemice par a fi responsabile de formele
severe de neuropatie focală. Îngroşarea şi hialinizarea pereţilor
vaselor sanguine cu calibru mic care corespund dedublării
membranei bazale din jurul celulelor endoteliale sugerează un
rol al ischemiei nervului în ND (5).
Studiile recente pe pacienţi cu toleranţă scăzută la
glucoză au evidenţiat rolul gradului de dismetabolism glucidic
în dezvoltarea neuropatiei. Efectul dăunător al hiperglicemiei
este confirmat de apariţia neuropatiei asociată cu scăderea
toleranţei la glucoză (6).
Rolul potenţial în ND al mitocondriei din neuronii
senzitivi localizaţi în ganglionul spinal al rădăcinii posterioare a
fost sugerat în cateva studii. Aceste mitocondrii sunt în special
vulnerabile deoarece în neuronul expus la hiperglicemie ele sunt
locul producerii speciilor reactive de oxigen care pot altera
ADN-ul şi membranele (7).
Produşii finali de glicare avansată rezultaţi din
hiperglicemie acţionează pe receptori specifici şi induc creşterea
producţiei de citokine şi molecule de adeziune de către monocite
1
Autor Corespondent: Bianca Moscu, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 128
REFERATE
şi celulele endoteliale (8).
Trunchiurile nervoase sunt alimentate de ramuri
arteriale ale vaselor sanguine majore ale membrelor împărţind
astfel circulaţia cu alte ţesuturi ale membrului respectiv. În
anumite trunchiuri nervoase porţiunea centrofasciculară este mai
vulnerabilă la ischemie. Afectarea ischemică a trunchiurilor
nervoase multifasciculare mari este mai frecvent multifocală cu
zone neregulate de afectare axonală care depind de
caracteristicile specifice ale perfuziei lor (9).
Ganglionul spinal al rădăcinii posterioare este
vascularizat de către arterele segmentale radiculare şi de către
anastomozele ramurilor arterelor spinale. Trunchiurile nervoase
periferice sunt vascularizate prin plexul vascular epineurial şi
prin aportul sanguin intrinsec endoneurial. Plexul epineurial este
alimentat de arteriole, are şunturi arterio-venoase proeminente,
şi are o barieră nerv-sânge permeabilă. Endoneuriumul este
vascularizat de capilare care răspund pasiv la modificările
fluxului sanguin (10).
Câteva forme de injurie nervoasă focală diabetică în
zonele de “nonentrapment” poate avea origine ischemică. De
exemplu plexopatia diabetică lombosacrată se crede că este
consecinţa ischemiei focale a plexului fie prin microangiopatie
fie prin inflamaţia vasculară suprapusă. Leziunile focale sau
mononeuropatiile sunt comune şi invalidante în diabet.
Exemplele sunt: sindromul de tunel carpian, neuropatiile
intercostale şi plexopatia lombosacrată. Aceste leziuni nervoase
periferice focale se regenerează mult mai lent la diabetici decât
la non-diabetici şi regenerarea poate fi incapabilă de a restabili
funcţia la mulţi pacienţi. Leziunile nervoase periferice ischemice
au de asemenea regenerare parţială (11,12).
Studii morfologice ale vaselor epineuriale şi
endoneuriale în biopsiile nervului sural au identificat
microtromboze şi ocluzii microvasculare în nervii diabetici,
duplicare endotelială, proliferarea muşchilor netezi, închiderea
capilarelor endoneuriale, îngroşarea membranei bazale,
degenerarea pericitelor şi alte modificări. Pierderea axonilor
într-un mod multifocal în aceste biopsii a sugerat deasemenea o
etiologie ischemică sau microvasculară (9,13,14).
Patogeneza ND implică mecanisme iniţiate de
hiperglicemie şi de asemenea şi alţi factori, de exemplu,
semnalizarea deteriorată a insulinei, hipertensiunea, tulburări ale
acizilor graşi şi ale metabolismului lipidic. Două trialuri clinice
mari pe subiecţi cu diabet de tip 1 şi 2, Diabetes Control And
Complication Trial (DCCT) şi United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS), indică faptul că terapia intensivă şi
îmbunătăţirea controlului glicemiei scad incidenţa şi încetinesc
progresia complicaţiilor, astfel hiperglicemia fiind un factor
major cauzal (15,16).
Fosforilarea oxidativă mitocondrială este calea majoră
a sintezei ATP la eucariote. În acest proces electronii din
substratele reductoare sunt transferaţi oxigenului molecular via
complexelor I-IV lanţului respirator. Aceste complexe stabilesc
un gradient de hidrogen de-a lungul membranei mitocondriale,
şi energia electrochimică a acestui gradient este apoi folosită
pentru sinteza ATP de către ATP-sintetaza (complex V). În
timpul procesului de fosforilare oxidativă, energia transportată
de electroni este folosită de către complexele I, III şi IV pentru a
pompa protoni în afara matricei. Gradientul electrochimic
rezultat de-a lungul membranei interne mitocondriale este folosit
de către ATP sintetaza pentru a demara sinteza ATP din ADP.
În mitocondrie, sinteza crescută ATP este reglată de proteinele
decuplante (UCP). Prin activarea acestor proteine, protonii
traversează membrana internă şi decuplează metabolismul
oxidativ din ATP sintetaza rezultând scăderea producţiei de
ATP. Producţia de ROS (specii reactive de oxigen) bazală şi
hiperglicemic indusă, este scăzută în neuronii senzitivi din
ganglionul spinal care exprimă în exces UCP (17).
În condiţii normale neuronii au capacitatea de a
neutraliza atât ROS cât şi RNS (specii reactive de nitrogen).
Deoarece superoxidul şi apa oxigenată sunt produşi normali ai
lanţului transportor de electroni mitocondrial, SOD (superoxid
dismutaza), catalaza şi glutationul sunt suficienţi pentru
eliminarea acestor produşi metabolici nedoriţi. Hiperglicemia
intensifică activitatea mitocondrială şi consecutiv producţia de
superoxid. Activitatea mitocondrială excesivă duce la o
producţie imensă de ROS şi RNS într-un neuron care este deja
golit de echivalenţi reductori şi care se luptă cu stresul exudativ
adus de alte insulte metabolice şi inflamatorii. Acumularea de
ROS si RNS în neuron asociată cu inabilitatea acestuia de a
detoxifia excesul de ROS şi RNS duce la disfuncţie progresivă a
organitelor, membranelor şi nucleului (18).
Dată fiind progresia tipică a neuropatiei diabetice
dependentă de lungime dinspre distal spre proximal, axonii sunt
în special susceptibili la dezechilibrele metabolice şi vasculare
care duc la ND. Axonii sunt susceptibili la hiperglicemie nu
doar pentru că au acces direct la fluxul sanguin ci şi pentru că au
un număr crescut de mitocondrii. Cum aceste mitocondrii
progresiv devin disfuncţionale, axonii suferă deficit energetic
care în schimb precipită degenerarea axonală (18).
Produşii finali ai glicării avansate (AGE) sunt compuşi
creaţi nonenzimatic între glucidele reducătoare sau oxaldehide şi
proteine, ADN sau lipide. AGE sunt de aceea heterogeni şi sunt
găsiţi atât în interiorul cât şi în exteriorul celulei unde formarea
lor interferă cu aspecte multiple ale funcţionării celulare.
Formarea extracelulară de AGE nu numai că tulbură adeziunea
celulară (prin interferenţa cu proteinele de pe suprafaţa celulei
sau prin interacţiune cu matricea extracelulară), dar de asemenea
activează un receptor specific de pe suprafaţa celulei pentru
AGE, cunoscut sub numele de RAGE (19,20).
Activarea RAGE de către AGE extracelulari duce la
activarea factorului nuclear de transcripţie, factorul kappa B
(NF-k B), care reglează expresia genică, apoptoza şi inflamaţia.
Activarea RAGE la modelele animale cu diabet contribuie la
debutul şi progresia ND. Activarea RAGE în neuroni de
asemenea induce activitatea NADPH (Nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate) oxidazei, care ulterior promovează
stresul oxidativ mitocondrial şi disfuncţia mitocondrială (21).
Calea poliol converteşte glucoza la fructoză printr-un
proces de reducere/oxidare în doi paşi: iniţial aldoz-reductaza
reduce glucoza la sorbitol şi apoi sorbitol dehidrogenaza
oxidează sorbitolul la fructoză. Atât aldoz-reductaza cât şi
sorbitol dehidrogenaza sunt prevalente în ţesuturile predispuse la
complicaţiile diabetice. Calea aldoz-reductazei este susceptibilă
la activare excesivă de către hiperglicemie, ce duce la tulburări
ale metaboliţilor NADPH şi sorbitol. Concentraţia crescută de
glucoză în această reacţie duce la consumul de NADPH, care
este necesar pentru regenerarea glutationului redus (22).
Depleţia glutationului secundar activităţii excesive a
aldoz-reductazei face celula susceptivă la stresul oxidativ.
Producţia crescută de sorbitol are ca efect un mediu celular
hiperton şi duce la un eflux compensator ai altor osmoliţi cum ar
fi mio-inozitolul (important în transducţia semnalului) şi taurina
(un antioxidant) (23,24).
Potenţialul reductor intracelular este ulterior diminuat
prin pasul doi al căii poliol, producţia de fructoză. Producţia
excesivă de fructoză declanşată de hiperglicemie promovează
glicarea şi ulterior depleţia de NADPH. Activarea aldozreductazei poate de asemenea să crească formarea
diacilglicerolului, care activează calea distructivă a protein
kinazei C. Pacienţii cu un genotip de “expresie crescută de
aldoz-reductază” sunt în mod obişnuit găsiţi a avea ND precoce
în timp ce pacienţii cu un genotip de “expresie scăzută de aldoz-
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 129
REFERATE
reductază” sunt mai puţin susceptibili la ND (25,26,27).
Excesul de glucoză cauzează intensificarea reacţiilor
în cadrul căii hexozaminei. În condiţii normale o mică cantitate
din intermediarul glicolitic fructozo-6-fosfat este şuntată de la
glicoliză prin calea
hexozaminei. Calea hexozaminei
converteşte fructozo-6-fosfatul la glucozaminei-6-fosfat prin
glutamin fructozo-6-fosfat amidotransferaza. Glucozamina-6fosfat este apoi convertită la uridin difosfat-N-acetil
glucozamina (UDP-GlcNAc), care este un substrat obligatoriu
pentru O-GlcNAc transferaza, ataşând O-GlcNAc la serină şi
treonină, resturi ale factorilor de transcripţie şi alterând expresia
genică (28).
Afectarea fibrinolizei în vasele mici ale nervilor
promovează ischemia nervoasă ducând la stres oxidativ şi la
semnele şi simptomele ND. Expresia activatorului de
plasminogen este scăzută de 4-6 ori în microvasele epi- şi
endoneuriale din nervul sural la pacienţii cu ND în comparaţie
cu control. Această expresie scazută promovează tromboza şi
ischemia nervoasă. Pacienţii cu ND au nivele crescute în ser de
complexe PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) spre
deosebire de pacienţii fără neuropatie (29).
Hiperglicemia stimulează supraactivarea căii protein
kinazei C (PKC) prin creşterea sintezei de diacilglicerol (DAG),
care activează PKC. Isoforma ß - PKC a fost legată în particular
de dezvoltarea retinopatiei, nefropatiei şi suferinţei cardiovasculare. Hiperstimularea PKC produce o supraexpresie a
factorului de creştere angiogenic endotelial (VEGF), a PAI-1,
NF-kB şi TGF-ß sprijinind rolul activării PKC în patogeneza
ND. Vasoconstricţia indusă de PKC, permeabilitatea capilară
alterată, hipoxia şi îngroşarea membranei bazale a nervului se
crede că sunt toate posibil implicate în ND (30,31).
Poli-ADP riboz polimeraza (PARP) este o enzimă
nucleară strâns legată de stresul oxidativ-nitrozativ cu expresie
în neuronii senzitivi, celulele Schwann şi celulele endoteliale. În
timp ce hiperglicemia, radicalii liberi şi oxidanţii stimulează
activarea PARP, PARP de asemenea cauzează stres oxidativ.
PARP clivează nicotin amid adenin dinucleotidul (NAD) la
nicotin amidă şi de asemenea îndepărtează reziduurile de ADP
riboză ataşate de proteinele nucleare (32).
Nivele sanguine crescute de proteine inflamatorii
inclusiv proteina C reactivă şi TNF-α sunt asociate cu
neuropatia. Hsp 27, parte a TNF α care duce la eliberarea
mediatorilor inflamatori cox 2, ciclooxigenaza 2, interleukina 6,
şi interleukina 8 a fost recent descoperit în studiul EURODIAB
a fi crescut în circulaţia pacienţilor diabetici cu neuropatie
(33,34).
Activitatea mediată de excesul de glucoză din cadrul
căilor hexokinazei şi PKC duce la activarea semnalelor
intermediare şi a factorilor transcripţiei modificate în cele din
urmă crescând TGF ß şi NF kB. (28).
Activarea RAGE de către AGE extracelular de
asemenea afectează inflamaţia producând upregularea NF-kB,
care în schimb upregulează cox-2. Cox 2 stimulează producţia
de prostaglandină E2 şi de ROS, care apoi pot activa NF-kB.
Upregularea dintre NF-kB şi cox 2 este prezentă în vasele şi
nervii periferici ale modelelor animale cu diabet (35,36).
NF-kB participă în al doilea cerc vicios al inflamaţiei,
în care induce şi este indus de către sintetaza oxidului nitric
inductibilă (iNOS). Oxidul nitric produs de excesul de iNOS
contribuie la afectarea microvasculară prin diminuarea fluxului
sanguin spre nerv (37).
NF-kB pare a fi cheia căilor inflamatorii care participă
la apariţia ND. Se pare că activarea cronică a NF-kB predispune
neuronii şi vasele de sânge la injuria provocată de
ischemie/reperfuzie. Infiltrarea extensivă consecutivă cu
macrofage este ulterior intensificată de eliberarea citokinelor din
celulele endoteliale, celulele Schwann şi neuroni, stimulată de
NF-kB. Activarea macrofagelor mai departe duce la producerea
de citokine, de proteaze şi ROS care duc la distrugerea mielinei,
distrucţie oxidativă celulară şi regenerare insuficientă a nervilor
(38,39).
În concluzie multiple mecanisme sunt implicate în
patogeneza ND. Noile descoperiri susţin rolul mecanismelor
anterior descoperite, cum ar fi activitatea crescută a aldozreductazei, glicarea nonenzimatică, activarea protein kinazei C
şi stress-ul oxidativ, în producerea anomaliilor funcţionale şi
morfologice la nivelul nervului diabetic. Câteva mecanisme noi
descoperite includ activările NF-kB, calea 12/15 LO (12/15
lipooxigenaza) şi NHE-1 (Na/H exchanger = pompa de
sodiu/proton). Studiile pentru stabilirea rolului acestor
mecanisme în producerea ND şi interacţiunile lor cu alţi factori
patogenetici sunt în desfăşurare.
Microangiopatia care implică vasele trunchiului
nervos şi ale ganglionului spinal se dezvoltă în paralel cu
neuropatia şi probabil contribuie la apariţia ei. Eşecul reglării
fluxului sanguin către nervii afectaţi după injuria acută poate
afecta abilitatea lor de regenerare. Este probabil incorect să
concluzionăm că afectarea microvasculară este trigger-ul primar
al complicaţiilor neuropatice, o presupunere care ignoră leziunea
directă neuronală. Ar fi mai corect de a descrie diabetul cronic
că afectează trunchiurile nervoase, ganglionul şi microvasele
acestora în paralel, un proces care poate duce eventual la un cerc
vicios de distrucţie.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabete Metab
1977;3:97–107.
Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care
1992;15:1926–1975.
Sima AAF. Pathological definition and evaluation of
diabetic neuropathy and clinical correlations. Can J Neurol
Sci 1994;21(Suppl 4):S13–S17.
Sima AAF, Merry AC, Hall DE, Grant M, Murray FT,
Guberski D. The BB/ZDR-rat; A model for type II diabetic
neuropathy: Exp. Clin Endocrin Diabetes 1997;105:63–64.
Gérard S.Diabetic Neuropathy--A Review. Nat Clin Pract
Neurol. 2007;3(6):331-340.
Sumner CJ et al. The spectrum of neuropathy in diabetes
and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: 108111.
Leinninger GM et al. Mechanisms of disease: mitochondria
as new therapeutic targets in diabetic neuropathy. Nat Clin
Pract Neurol 2006;2: 620-628.
King RH The role of glycation in the pathogenesis of
diabetic polyneuropathy. Mol Pathol 2001;54: 400-408.
Dyck PJ, Karnes J, O’Brien P, Nukada H, Lais A, Low P.
Spatial pattern of nerve fiber abnormality indicative of
pathologic mechanism. Am J Pathol 1984;117:225–238.
Adams WE. The blood supply of nerves. I. Historical
review. J Anat 1942;76:323–341.
Dyck PJ, Norell JE. Microvasculitis and ischemia in
diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology
1999;53:2113–2121.
Kennedy JM, Zochodne D. Impaired peripheral nerve
regeneration in diabetes mellitus. J Peripher Nerv Syst
2005;10(2):144–157.
Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic
neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp
Neurol 1996;55:1181–1193.
Malik RA. The pathology of human diabetic neuropathy.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 130
REFERATE
Diabetes 1997;46:S50–S53.
15. Writing Team for the Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group. Effect of intensive therapy
on the microvascular complications of type 1 diabetes
mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569.
16. Stratton I, Adler AI, Neil H, et al. Association of glycaemia
with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
study. BMJ 2000;321:405–412.
17. Vincent AM, Gong C, Brownlee M, Russell JW. Glucose
induced neuronal programmed cell death is regulated by
manganese superoxide dismutase and uncoupling protein-1.
Endocrine Society Abstracts 2001;P1–289:210.
18. Leinninger GM, Edwards JL, Lipshaw MJ, Feldman EL.
Mechanisms of disease: mitochondria as new therapeutic
targets in diabetic neuropathy. Nat Clin Prac 2006;2:620–8.
19. Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in
pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin
Pract 2005;67:3– 21.
20. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
21. Vincent AM, Perrone L, Sullivan KA, Backus C, Sastry
AM, Lastoskie C, et al. Receptor for advanced glycation
end products activation injures primary sensory neurons via
oxidative stress. Endocrinology 2007;148:548–58.
22. Mathers J, Fraser JA, McMahon M, Saunders RD, Hayes
JD, McLellan LI. Antioxidant and cytoprotective responses
to redox stress. Biochem Soc Symp 2004;71:157–76.
23. Nakamura J, Kato K, Hamada Y, Nakayama M, Chaya S,
Nakashima E, et al. A protein kinase C-beta-selective
inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocininduced diabetic rats. Diabetes 1999;48:2090–5.
24. Vincent AM, Feldman EL. New insights into the
mechanisms of diabetic neuropathy. Rev Endocr Metab
Disord 2004;5:227–36.
25. Uehara K, Yamagishi S, Otsuki S, Chin S, Yagihashi S.
Effects of polyol pathway hyperactivity on protein kinase C
activity, nociceptive peptide expression, and neuronal
structure in dorsal root ganglia in diabetic mice. Diabetes
2004;53:3239–47.
26. Thamotharampillai K, Chan AK, Bennetts B, Craig ME,
Cusumano J, Silink M, et al. Decline in neurophysiological
function after 7 years in an adolescent diabetic cohort and
the role of aldose reductase gene polymorphisms. Diabetes
Care 2006;29:2053–7.
27. Feldman EL, Stevens MJ, Greene DA. Pathogenesis of
diabetic neuropathy. Clin Neurosci (New York, NY)
1997;4:365–70.
28. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of
diabetic complications. Nature 2001;414:813–20.
29. Hafer-Macko CE, Ivey FM, Sorkin JD, Macko RF.
Microvascular tissue plasminogen activator is reduced in
diabetic neuropathy. Neurology 2007;69:268–74.
30. Das Evcimen N, King GL. The role of protein kinase C
activation and the vascular complications of diabetes.
Pharmacol Res 2007;55:498–510.
31. Veves A, King GL. Can VEGF reverse diabetic neuropathy
in human subjects? J Clin Invest 2001;107:1215–8.
32. Obrosova IG, Julius UA. Role for poly(ADP-ribose)
polymerase activation in diabetic nephropathy, neuropathy
and retinopathy. Curr Vasc Pharmacol 2005;3:267–83.
33. Gomes MB, Piccirillo LJ, Nogueira VG, Matos HJ. Acutephase proteins among patients with type 1 diabetes.
Diabetes Metab 2003;29:405–11.
34. Gruden G, Bruno G, Chaturvedi N, Burt D, Schalkwijk C,
Pinach S, et al. Serum heat shock protein 27 and diabetes
complications
in
the
EURODIAB
prospective
complications study: a novel circulating marker for diabetic
neuropathy. Diabetes. 2008;57(7):1966–70.
35. Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, et
al. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs)
and experimental diabetic neuropathy. Diabetes.
2008;57(4):1002– 17.
36. Kellogg AP, Pop-Busui R. Peripheral nerve dysfunction in
experimental diabetes is mediated by cyclooxygenase-2
and oxidative stress. Antioxidants & Redox Signaling
2005;7:1521–9.
37. Zochodne DW, Levy D. Nitric oxide in damage, disease
and repair of the peripheral nervous system. Cell Mol Biol
(Noisy-le-Grand, France) 2005;51:255–67.
38. Wang Y, Schmeichel AM, Iida H, Schmelzer JD, Low PA.
Enhanced inflammatory response via activation of NFkappaB in acute experimental diabetic neuropathy
subjected to ischemia–reperfusion injury. J Neurol Sci
2006;247:47–52.
39. Tesch GH. Role of macrophages in complications of type 2
diabetes. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1016–9.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 131
REFERATE
NOUTĂŢI ÎN TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE
M. G. AVRAM1, M. PEREANU2
1
Doctorand Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu
Cuvinte cheie: scleroza
multiplă,
anticorpi
monoclonali,
interferon,
imunomodulatori,
glatiramer acetat
Rezumat: Arsenalul terapeutic în scleroza multiplă (SM) s-a dezvoltat după anii 1990 cu utilizarea
interferonului beta şi a glatiramer acetatului, apoi natalizumab. În prezent, cinci terapii orale sunt în
studii de fază III sau au fost recent aprobate pentru tratamentul SM recurent-remisive: cladribina
(aprobată în Rusia şi Australia), figolimod (aprobat în Statele Unite şi Rusia), BG-12 (fază III),
laquinimod (fază III) şi teriflunomida (fază III). Noii anticorpi monoclonali vor inaugura a doua
generaţie după natalizumab.
Keywords:
multiple
sclerosis, monoclonal
antibodies, interferon,
immunomodulators,
glatiramer acetate
Abstract: The therapeutic arsenal in Multiple Sclerosis (MS) has developed after the 90’s by using betainterferon, glatiramer acetate, and then natalizumab. Currently, five oral therapies are in phase III
studies or have recently been approved for the treatment of relapsing-remitting MS: cladribine
(approved in Russia and Australia), fingolimod (approved in the US and Russia), BG-12 (phase III),
laquinimod (phase III) and teriflunomide (phase III). The new monoclonal antibodies shall innaugurate
the second generation after natalizumab.
Scleroza multiplă (SM) debutează prin activarea
limfocitelor T confruntate cu unul sau mai multe antigene de
natură încă necunoscută. Odată activate, aceste limfocite aderă
la endoteliul vascular şi penetrează în sistemul nervos central
(SNC) unde agresează teaca de mielină a neuronilor. Aceste
limfocite T autoreactive se diferenţiază în limfocite T Th1, ce
produc citokine pro-inflamatorii (IFN γ, TNF α, IL 1,2 şi 12) şi
limfocite T Th2, care produc citokine antiinflamatorii.
Răspunsul antiinflamator provoacă sinteza de
metaloproteinaze, enzime ce determină permeabilitatea barierei
hemato-encefalice, facilitând intrarea de noi limfocite T.
Citokinele pro-inflamatorii sunt în mare măsură responsabile de
demielinizarea progresivă a neuronilor. Ele activează celule
(macrofage, limfocite) care, la rândul lor, secretă anticorpi, oxid
nitric (NO) şi alte citokine toxice pentru oligodendrocite (şi deci
pentru mielină) (1).
Dacă tratamentul acestei afecţiuni s-a redus, timp
îndelungat, la administrarea de imunosupresoare, de o eficacitate
redusă şi o toxicitate deloc de neglijat, comercializarea
interferonului beta, a glatiramerului (Copaxone), apoi a
anticorpilor monoclonali, natalizumab (Tysabri), a constituit
progrese semnificative în tratamentul afecţiunii. Aceste strategii
terapeutice, ce contracarează sau încetinesc procesul de
demielinizare, constituie opţiuni accesibile pacienţilor cu
scleroză multiplă conform protocoalelor. Ele acţionează pe cele
două componente intricate ale acestei boli: demielinizare şi
inflamaţie.
Imunosupresoarele au constituit timp îndelungat baza
tratamentului formelor severe şi evolutive de SM. Mitoxantrona,
un antineoplazic imunomodulator utilizat în tratamentul
cancerului de sân, este folosit cu indicaţii restrânse în
tratamentul SM, datorită riscului cardiotoxic şi hematotoxic.
Alte
imunosupresoare:
ciclofosfamida,
metotrexatul,
azatioprina, ciclosporina exercită o acţiune antiinflamatoare
şi/sau imunosupresivă nespecifică în SM; indicaţia lor este
redusă.
Interferonul beta (IFN-beta) este activ pe formele de
SM ce evoluează prin pusee şi pe evoluţia leziunilor observate la
IRM. Eficacitatea acestui interferon asupra severităţii
handicapului constituit pe termen lung rămâne mai puţin
evidentă şi nu împiedică trecerea la o formă secundar progresivă
a bolii. IFN nu are indicaţie în formele primar progresive.
Toleranţa tratamentului cu IFN rămâne mediocră: reacţie la
locul injectării, sindrom pseudogripal frecvent la debutul
tratamentului, depresie, alopecie etc.
Acetatul de glatiramer (Copaxone) este un
imunomodulator dezvoltat datorită eficacităţii în prevenţia şi în
controlul severităţii tulburărilor neurologice observate la
animalele atinse de encefalomielită alergică experimentală.
Administrarea sa la om reduce semnificativ numărul puseelor pe
o perioadă prelungită.
Mecanismul de acţiune al glatiramerului nu este bine
cunoscut. El se fixează pe antigenele de histocompatibilitate
exprimate de macrofage, în periferie şi favorizează astfel
diferenţierea limfocitelor T supresoare specifice antiinflamatorii.
Aceste limfocite străbat bariera hemato-encefalică, apoi sunt
reactivate în SNC unde induc producerea de citokine
antiinflamatorii şi reduc producerea de citokine pro-inflamatorii.
Tratamentul cu glatiramer se impune pacienţilor cu
intoleranţă la IFN-beta sau celor cu contraindicaţie (epilepsie
necontrolată, hipersensibilitate). Studiile Regard şi Beyond au
arătat că el prezintă o activitate terapeutică similară cu cea a IFN
în ceea ce priveşte riscul şi intervalul de timp până la apariţia
unui nou puseu. Acest medicament prezintă o toleranţă
satisfăcătoare. Efectele secundare sistemice tranzitorii pot apare
după injectare: senzaţie de durere toracică, dispnee, palpitaţii,
tahicardie. Efecte locale au fost şi ele semnalate: eritem, durere,
prurit, edem, inflamaţie, induraţie. Pe termen lung, sunt
observate artralgii, edeme periferice, tremor, astenie,
1
Autor Corespondent: M. G. Avram, Sp. Militar Sibiu, Bl. Victoriei nr. 46, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0745 272819
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 132
REFERATE
limfadenopatie (2).
Natalizumab este o imunoglobulină IgG4 îndreptată
specific contra 2 integrine umane foarte bine exprimate la
suprafaţa leucocitelor. El inhibă migrarea leucocitelor
mononucleare la nivelul endoteliului către ţesutul parenchimatos
inflamator şi în special pasajul limfocitelor T activate prin
bariera hemato-encefalică, la originea puseelor inflamatorii
centrale. Natalizumab este indicat, sub formă de perfuzii
intravenoase lunare de 300 mg, în monoterapie pentru
tratamentul pacienţilor cu SM formă recurent-remisivă foarte
activă în ciuda tratamentului cu IFN-beta, sau la pacienţii ce
prezintă SM recurent-remisivă severă de evoluţie rapidă.
Natalizumab are un efect pozitiv pe activitatea
inflamatorie obiectivată la IRM, pe numărul de pusee şi
încetineşte progresia handicapului şi a invalidităţii după doi ani
de tratament. Eficacitatea pare superioară tratamentului cu
interferon sau glatiramer: utilizarea sa în monoterapie
antrenează o reducere de 68% a numărului anual de recăderi şi o
reducere a progresiei bolii de 42% şi 54% (la 12 şi respectiv 24
săptămâni) versus placebo. Profilul de siguranţă al
medicamentului explică indicaţia limitată la o populaţie
particulară de pacienţi. Majoritatea celor trataţi prezintă cel
puţin unul dintre următoarele efecte secundare: cefalee, astenie,
rinofaringită. Există un risc potenţial de toxicitate hepatică ceea
ce impune controlul funcţiei hepatice la pacienţii trataţi.
Excepţional, pot apare decese ca urmare a dezvoltării unei
leucoencefalopatii multifocale progresive (LEMP). În noiembrie
2010, 75 cazuri de LEMP au fost raportate la nivel mondial, la
pacienţii trataţi cu natalizumab (3,17).
Tratamentul SM beneficiază sau ar putea beneficia de
administrarea de medicamente vechi al căror interes în
neurologie merită să fie probat.
Cladribina, comercializată sub formă injectabilă în
tratamentul leucemiei, are o acţiune imunomodulatorie ţintită în
special pe limfocitele T CD4 + şi CD8 +: metabolitul său activ
este responsabil de inhibarea sintezei ADN şi de repararea sa,
ducând la apoptoză. Administrată pe cale orală la pacienţii cu
SM, ea străbate bariera hemato-encefalică pentru a acţiona direct
în sistemul nervos central. Un studiu de fază III (CLARITY) în
SM recurent remisivă a inclus 1300 de pacienţi (cu scor EDSS ≤
5,5) care au prezentat cel puţin un puseu în ultimele 12 luni.
Aceşti pacienţi au fost randomizaţi pentru a primi fie 3,5 mg/kg
sau 5 mg/kg de cladribină, fie placebo administrate în patru
cicluri de 5 zile de tratament în primul an şi două cicluri în anii
următori. Pacienţii trataţi cu cladribină au prezentat o diminuare
semnificativă a numărului anual de pusee în raport cu grupul
placebo (diminuare de 57,6 % şi respectiv 54,5% pentru
grupurile 3,5 mg/kg şi 5,25 mg/kg). În acelaşi timp, studiul
activităţii bolii la IRM a confirmat interesul cladribinei versus
placebo. Printre efectele secundare, trebuie semnalate anemia,
limfocitopenia şi neutropenia, creşterea riscului de infecţie (20%
dintre pacienţi au prezentat semne de reactivare herpetică; o
pacientă a prezentat o reactivare de tuberculoză). Cinci cazuri de
cancer (melanom, adenocarcinom pancreatic, cancer de ovar,
cancer ORL şi coriocarcinom) au fost detectate fără legătură
dovedită cu cladribina. Pacienţii care au terminat cei doi ani de
tratament în cadrul acestui studiu au fost incluşi într-o extensie a
studiului pentru a furniza informaţii asupra siguranţei, toleranţei
şi beneficiului clinic pe termen lung al tratamentului.
La începutul anului 2011, compania farmaceutică
Merck va comercializa cladribina (Movectro) în Rusia şi
Australia. Medicamentul va fi disponibil sub formă de tablete şi
este indicat pacienţilor cu SM formă recurent-remisivă (4,17).
Minociclina este o tetraciclină cu proprietăţi
antiinflamatorii: ea împiedică trecerea limfocitelor la nivelul
barierei hematoencefalice. Administrată la câţiva pacienţi cu
SM, ea determină o diminuare a leziunilor active la IRM.
Această observaţie rămâne totuşi de verificat pe loturi
importante de pacienţi (5).
Micofenolatul este utilizat pentru a preveni rejetul de
alogrefă la pacienţii transplantaţi. Recent, el a fost propus pentru
tratamentul mai multor boli neurologice, printre care SM
primară sau SM secundar progresivă. Administrată la 45
pacienţi timp de 3 ani, fie în monoterapie, fie pentru a menţine
beneficiul tratamentului prealabil cu mitoxantronă, el a redus
frecvenţa puseelor şi a stabilizat handicapul. Efectele secundare
întâlnite au fost infecţii şi tulburări gastro-intestinale (6).
Diverse studii sugerează că statinele au proprietăţi
neuroprotectoare, care rămân totuşi de demonstrat. Un studiu
randomizat, controlat, dublu-orb versus placebo a evaluat
siguranţa, toleranţa şi eficacitatea administrării pravastatinei (40
mg/zi). Rezultatele sale arată o bună toleranţă şi un efect
favorabil asupra parametrilor inflamatori urmăriţi la IRM.
Asocierea atorvastatinei (20 mg/zi) cu IFN-ß s-a dovedit eficace
în SM şi bine tolerată, pe o perioadă de urmărire de 18 luni.
Studiul de fază II randomizat versus placebo (MS-STAT), cu
simvastatină (80 mg/zi) în SM secundar progresivă, analizează
capacitatea simvastatinei de a reduce gradul de atrofie cerebrală:
rezultatele vor fi publicate în 2011 (7,16).
Un studiu asupra prevenţiei leziunilor osoase prin
administrarea de vitamină D3 şi calciu în cursul SM, sugerează
un potenţial beneficiu datorită proprietăţilor imunomodulatorii
intrinseci. Dozele crescute (> 10000 UI/zi) antrenează
ameliorare clinică cu o bună toleranţă. Totuşi, datele actuale nu
permit să afirmăm că administrarea de vitamină D3 poate
modifica evoluţia SM (8).
Vechile tratamente imunomodulatoare propuse în
tratamentul SM prezintă o eficacitate parţială asupra frecvenţei
puseelor. Însă, numeroase studii subliniază interesul crescând al
noilor imunomodulatori: fingolimod, teriflunomid, fumarat etc.
Figolimod (FTY 720) are un mod de acţiune original:
este un modulator al receptorului sfingozinei 1-fosfat. Inhibând
migrarea limfocitelor T în afara ganglionilor limfatici, el
determină diminuarea infiltratului de limfocite potenţial autoagresive la nivelul SNC. Astfel, împiedicând trecerea
limfocitelor în sânge, fingolimod provoacă limfopenie.
Eficacitatea sa se explică în parte prin faptul că el afectează nu
numai limfocitele T şi B, dar şi macrofagele, reducând astfel
acţiunea toxică a celulelor responsabile de leziuni cerebrale.
Acest tratament poate fi administrat pe cale orală. Rezultatele
studiilor de fază III FREEDOMS (versus placebo) şi
TRANSFORMS (versus interferon) conduc la comercializarea
acestei molecule în SM recurent-remisivă: ele confirmă
constatările studiilor de fază II şi extensia lor la 5 ani.
Studiul randomizat, dublu orb, FREEDOMS versus
placebo, cu durata de 2 ani a inclus 1272 pacienţi cu SM formă
recurent-remisivă, cu vârsta între 18-55 ani şi scor EDSS ≤ 5,5.
Pacienţii incluşi trebuiau să prezinte cel puţin un puseu în
ultimul an sau cel puţin două pusee în ultimii doi ani. Au fost
testate două doze de fingolimod: 0,5 şi 1,25 mg/zi. Pacienţii
incluşi în FREEDOMS au avut o evaluare clinică (scala EDSS)
şi IRM (din trei în trei luni), dar şi o evaluare clinică funcţională
(Multiple Sclerosis Funcţional Composite: evaluarea dexterităţii
manuale, a vitezei de mers şi evaluarea cognitivă cu scala
PASAT). 81% dintre pacienţi au terminat studiul la termen.
Fingolimod s-a dovedit mai performant decât placebo pe
frecvenţa anuală a puseelor (0,18 pentru 0,5 mg fingolimod,
0,16 pentru 1,25 mg fingolimod, 0,40 pentru placebo), asupra
riscului progresiei handicapului după 24 luni şi asupra
anomaliilor IRM.
Studiul TRANSFORMS a inclus 1292 pacienţi
repartizaţi în trei grupuri (fingolimod 0,5 mg/zi, 1,25 mg/zi şi
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 133
REFERATE
IFN beta-1a administrat intramuscular în doză de 30
μg/săptămână). Criteriul principal de evaluare a fost numărul
anual de pusee, iar cele două obiective secundare au fost
numărul de noi leziuni în hipersemnal T2 pe IRM la 12 luni,
precum şi progresia confirmată a handicapului la cel puţin 3
luni. Pentru cei 1153 (89%) de pacienţi care au finalizat studiul,
frecvenţa anuală a puseelor a fost mai redusă în ambele grupuri
care au primit fingolimod (0,20 în grupul 1,25 mg fingolimod şi
0,16 în grupul 0,5 mg fingolimod ; 0,33 în grupul interferon),
adică o diminuare relativă de 38% şi de 52% comparativ cu IFN
pentru doza de 1,25 mg şi respectiv 0,5 mg. În aceeaşi măsură,
procentajul pacienţilor care nu au prezentat pusee la sfârşitul
studiului a fost semnificativ mai important în grupul fingolimod
decât în grupul IFN (79,8% pentru fingolimod 1,25 mg/zi ;
82,6% pentru fingolimod 0,5 mg/zi şi 69,3% pentru IFN beta).
Riscul progresiei handicapului nu a fost diferit între grupuri, dar
durata studiului nu a fost decât 12 luni.
În ceea ce priveşte obiectivele secundare radiologice,
rezultatele clinice au fost coroborate cu o diminuare
semnificativă a apariţiei de noi leziuni T2 în grupul fingolimod
versus grupul IFN.
Ca pentru toate imunosupresoarele, se pune problema
toleranţei pe termen lung. Un prim efect secundar neaşteptat este
leucoencefalopatia posterioară reversibilă. De asemenea,
fingolimod poate provoca bradicardie, tulburări de ritm cardiac,
hipertensiune arterială (în special la doze cresute), o creştere a
transaminazelor şi o imunosupresie cu activarea infecţiilor virale
latente (herpes simplex, varicella-zoster) şi a infecţiilor de căi
aeriene superioare. Fingolimod este primul tratament oral a cărei
eficacitate este demonstrată atât pe parametrii clinici cât şi
radiologici, comparativ cu un tratament de referinţă în SM
recurent-remisivă.
Compania farmaceutică Novartis va comercializa
fingolimod (Gilenya) sub formă de tablete orale. Medicamentul
a fost aprobat în Rusia şi Statele Unite şi este indicat la pacienţii
cu SM recurent-remisivă (9,10,17).
Laquinimod aparţine familiei linomide: mecanismul
său de acţiune asupra sistemului imunitar nu este complet
elucidat. Un studiu de fază II a comparat efectele a două doze de
laquinimod (0,3 şi 0,1 mg/zi) versus placebo la 200 pacienţi. Cu
doza de 0,3 mg/zi, leziunile active au fost reduse cu 44% după o
perioadă de 6 luni, cu atât mai mult cu cât pacienţii prezentau
iniţial numeroase leziuni active. Toleranţa este bună, dar studiul
a fost realizat cu doze relativ slabe, teoretic fără risc şi totuşi o
perioadă scurtă. Laquinimod pare mai puţin eficace pe leziunile
active la IRM (52%) decât IFN beta (80-90%). Două studii de
fază III sunt în curs. Studiul ALLEGRO a înrolat 1000 de
pacienţi cu SM recurent-remisivă trataţi cu laquinimod (0,6
mg/zi per os) sau placebo. Studiul BRAVO a înrolat 1200 de
pacienţi cu SM recurent-remisivă trataţi cu laquinimod (0,6
mg/zi per os), placebo sau Avonex. Rezultatele acestor studii
sunt aşteptate în 2011 (11).
Teriflunomida, un imunosupresor utilizat în
tratamentul poliartritei reumatoide, a fost evaluat într-un studiu
de fază III (TEMSO) la 1088 de pacienţi cu SM recurentremisivă, divizaţi în trei braţe: placebo, teriflunomidă 7 mg/zi şi
teriflunomidă 14 mg/zi, administrată oral. Acest studiu, derulat
pe o perioadă de doi ani, arată o reducere semnificativă a
leziunilor active la IRM, inclusiv a volumului total al leziunilor,
cu > 39%. De asemenea, se evidenţiază o reducere a numărului
de pusee pe an cu 31% versus placebo, precum şi o reducere a
progresiei handicapului cu 30% (pentru doza de 14 mg). Printre
efectele secundare, trebuie semnalate infecţiile respiratorii
(faringite, pneumonii), citoliză hepatică (11).
Dimetilfumaratul (BG-12) oferă o perspectivă
interesantă în tratamentul SM. El are un efect antiinflamator şi
probabil neuroprotector. Mecanismul său de acţiune este
necunoscut: depleţia ţesuturilor în glutation, modificarea
secreţiei de citokine, acţiune pro-apoptotică.
Un studiu a comparat timp de şase luni, la 257 bolnavi
eficacitatea şi toleranţa dimetilfumarat versus placebo în SM
recurent-remisivă. Dimetilfumarat la doza de 240 mg de trei ori
pe zi, a redus numărul leziunilor decelate la IRM cerebrală.
Efectele secundare au fost în special evenimente
gastrointestinale şi bufeuri de căldură; contrar la ceea ce a fost
observat în alte studii, nu apare anemie, nici neutropenie clinic
semnificative.
Acest studiu de fază II a comparat la aceşti pacienţi cu
SM recurent-remisivă trei doze de fumarat pe cale orală versus
placebo. Obiectivul principal a fost numărul de noi leziuni pe
IRM după 24, apoi 48 de săptămâni. Comparativ cu grupul
placebo, doar pacienţii care au beneficiat de doza cea mai mare
de fumarat au prezentat un număr semnificativ mai mic de
leziuni pe IRM, însă numărul de recăderi clinice au rămas
echivalente pe această scurtă perioadă de urmărire.
Două studii de fază III sunt în curs. Studiul DEFINE,
randomizat, a înrolat 1011 pacienţi cu SM recurent-remisivă
trataţi cu fumarat (480 mg/zi şi 720 mg/zi, per os) sau placebo.
Studiul CONFIRM, randomizat, a înrolat 1232 pacienţi cu SM
recurent-remisivă trataţi cu fumarat (480 mg/zi şi 720 mg/zi, per
os), placebo per os sau Copaxone (11,12).
Numeroşi anticorpi monoclonali, obiectul studiilor în
SM, ar trebui să inaugureze o a doua generaţie după
natalizumab. Aceşti anticorpi inhibă activitatea mediatorilor
implicaţi în reacţiile imune sau inflamatorii exercitând o acţiune
neutralizantă sau citolitică asupra populaţiei limfocitare. Studii
de fază II şi III sunt în curs pentru rituximab, ocrelizumab,
alemtuzumab, ofatumumab şi daclizumab.
Rituximab este un anticorp umanizat indicat în
patologia neoplazică (limfoame), precum şi în patologii
inflamatorii (poliartrita reumatoidă). Dirijat împotriva
antigenului CD20, administrarea sa antrenează o depleţie a
populaţiei de limfocite B.
Un studiu de fază II, dublu orb, rituximab (1 g
intravenos la două săptămâni interval) versus placebo a inclus
104 pacienţi care prezentau SM recurent-remisivă. Numărul de
leziuni inflamatorii a fost redus, iar numărul pacienţilor fără noi
leziuni s-a dovedit semnificativ mai redus la subiecţii trataţi
comparativ cu placebo, pe timpul studiului şi şase luni după
terminarea sa. Frecvenţa recăderilor a fost şi ea redusă. La 48 de
săptămâni, 20,3% dintre pacienţii sub rituximab au prezentat
recăderi comparativ cu 40% din grupul placebo. Rezultatele
acestui studiu nu au fost comparate cu cele obţinute cu
natalizumab. Trebuie subliniat că rituximab a fost la originea
LEMP la pacienţii trataţi pentru lupus.
Ocrelizumab, forma total umanizată a rituximab, ar
putea fi un tratament la fel de activ ca rituximab, dar mai bine
tolerat (13).
Alemtuzumab este un anticorp umanizat de tip IgG
dirijat împotriva glicoproteinei CD52 care este prezentă la
suprafaţa limfocitelor B şi T periferice. El este utilizat în
tratamentul leucemiei limfocitare cronice care nu răspunde la
alte tratamente. Un studiu de fază II a comparat eficacitatea sa
cu cea a IFN ß-1a (Rebif) în tratamentul SM recurent-remisive.
Medicamentele au fost administrate pe o perioadă de trei ani,
alemtuzumab fiind mai eficace decât IFN pentru reducerea
frecvenţei puseelor şi progresia invalidităţii. Dacă eficacitatea
alemtuzumab pare superioară IFN, efectele sale secundare sunt
mai accentuate (trombocitopenie, purpura, infecţii, tulburări
tiroidiene). Studiile de fază III (CARE-MS I şi CARE-MS II)
vor analiza siguranţa şi eficacitatea alemtuzumab la pacienţii cu
SM recurent-remisivă comparativ cu administrarea de IFN ß-1a
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 134
REFERATE
(Rebif) (14).
Daclizumab este un anticorp monoclonal umanizat
(subtip IgG1) anti-CD25 îndreptat către receptorul IL-2. Studiul
CHOICE este un studiu de fază II, randomizat, dublu-orb care a
evaluat eficacitatea şi siguranţa daclizumab versus placebo în
asociere cu interferon beta la pacienţii cu formă activă de SM.
Ei au primit daclizumab, subcutanat, 1mg/kg sau 2 mg/kg din
două în două săptămâni sau placebo. Analiza eficacităţii primare
la 24 de săptămâni a demonstrat o reducere semnificativă a
noilor leziuni sau a leziunilor ce captează contrast în grupul
daclizumab 2mg/kg. Un studiu de fază III este în curs pentru a
evalua daclizumab în monoterapie versus Avonex (15).
Cercetări au fost realizate în cadrul proiectului
POSDRU/6/1.5/S/26 cofinanţat din Fondul Social European prin
Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
2007-2013.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
add-on trial with interferon beta. Lancet Neurol. 2010;
94(4):381-390.
16. http://clinicaltrials.gov
17. http://www.msrc.co.uk
Bennett JL, Stuve O. Update on inflammation,
neurodegeneration, and immunoregulation in multiple
sclerosis: therapeutic implications. Clin Neuropharmacol.
2009;32(3):121-32.
Fontoura P, Garren H. Multiple sclerosis therapies:
molecular mechanisms and future. Results Probl Cell
Differ 2010;51:259-85.
Coyle PK. The rol of natalizumab in the treatment of
multiple sclerosis. Am J Manag Care 2010;16(6):164-70.
Giovannoni G., Comi G., Cook S. A placebo controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):416-426.
Kim HS, Suh YH. Minocycline and neurodegenerative
diseases. Behave Brain Res 2009;196(2):168-179.
Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung HP. Immunosuppresive
agents
in
multiple
sclerosis.
Neurotherapeutics.
2007;4(4):654-60.
Wang J, Xiao Y, Luo M. Statins for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12.
Burton J.M., Kimball S., Vieth R. A Phase I/II doseescalation trial of oral vitamin D3 with calcium
supplementation in patients with multiple sclerosis.
Neurology 2010;74(23):1846-7.
Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. A placebo controlled
trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J Med. 2010;62(5):387-401.
Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. Oral fingolimod or
intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N.
Engl. J. Med. 2010;362(5):402-415.
Gold R. Oral Therapies for Multiple Sclerosis: A Review
of Agents in Phase III Development or Recently Approved.
CNS Drugs 2011;25(1):37-52.
Kappos L., Gold R., Miller D.H. Efficacy and safety of oral
fumarate in patients with relapsing-remitting multiple
sclerosis : a multicentre, randomised, double-blind,
placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008;372:14631472.
Trebst C., Voss E., Skripuletz T. Specific immune
intervention with monoclonal antibodies for the treatment
of multiple sclerosis. Curr. Med. Chem. 2010;17(7):640650.
Coles A.J., Compston D.A. Alemtuzumab vs. interferon
beta-1a in early multiple sclerosis. N. Engl. J. Med.
2008;359(17):1786-1801.
Wynn D., Kaufman M., Montalban X. Daclizumab in
active relapsing multiple sclerosis (CHOICE study): a
phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 135
REFERATE
GHID TERAPEUTIC AL URTICARIEI
CORINA PORR 1, P. J. PORR2
1,2
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu
Cuvinte
cheie:
urticaria,
antihistaminice,
corticosteroizi
Rezumat:Pentru tratamentul urticariei este importantă identificarea şi eliminarea cauzelor şi triggerilor
care o produc, respectiv ameliorarea şi dispariţia simptomelor. Trebuie tratată orice boală asociată.
Din păcate, calitatea vieţii acestor pacienţi este scăzută. Terapia indicată este medicaţia antihistaminică
H1 de generaţia a doua, respectiv corticoterapie şi ciclosporină, cu evitarea antihistaminicelor de
generaţia I. Este, de asemenea, importantă informarea şi educarea pacienţilor.
Keywords:
urticaria,
antihistaminics,
corticosteroids
Abstract: For the treatmentof urticaria is very important to identify and exclude all causes and triggers
witch produce it, also improvement and disappearance of the symptoms. We have to treat also any kind
of associated diseases. Unfortunately the life quality of these patients is affected. The indicated therapy
is the second generation antihistaminic H1 medications, corticotherapy and cyclosporine, and
avoidance of the first generation antihistaminic. Patient’s information and education is also important.
La Spitalul Charite din Berlin s-a elaborat un nou ghid
terapeutic al urticariei, unde s-au întâlnit 200 de specialişti din
33 de ţări. Aceştia sunt membrii următoarelor organizaţii
medicale: Societatea Europeană de Alergologie şi Imunologie
Clinică - secţiunea dermatologie (EAACI – Dermatology),
Reţeaua Europeană de Astm şi Alergie Globală (GA2LEN),
Federaţia Europeană de Dermatologie (EDF), Organizaţia
Mondială de Alergie (WAO).
Cele 2 linii principale de terapie sunt:
1. Identificarea şi eliminarea cauzelor şi a triggerilor, care
produc urticarie; trebuie menţionat că, stresul reprezintă un
trigger care produce agravarea pruritului şi nu un factor
cauzator.
2. Ameliorarea, respectiv dispariţia simptomelor prin
inhibarea efectelor eliberării mediatorilor celulelor
mastocitare şi a altor mediatori implicaţi. În patogeneza
urticariei, celulele mastocitare sunt celulele cheie efectoare
în inducerea simptomelor urticariei, histamina fiind
principalul mediator.
Calitatea vieţii pacienţilor este rezultatul principal,
care se urmăreşte în trialurile clinice. Deşi, în afecţiuni
dermatologice şi boli alergice s-au făcut studii în acest sens, din
păcate, în urticarie sunt puţine studii, iar pe diferite subtipuri de
urticarie nu există deloc studii. Pruritul reprezintă principalul
simptom debilitant al urticariei cronice, care este asociat cu
disconfort sever, tulburări de somn şi depresie. Se produc efecte
negative asupra performanţelor şcolare şi profesionale şi se
reduce cu 25-30% productivitatea la şcoală sau în muncă. De
asemenea, pacienţii sunt îngrijoraţi şi de aspectul fizic, care este
afectat de plăcile urticariene şi edemul angioneurotic. Într-unul
din puţinele studii efectuate, s-a constatat că, calitatea vieţii la
pacienţii cu urticarie cronică este asemănătoare cu a pacienţilor,
care au boală coronariană. Cu ocazia acestei întâlniri s-a
elaborat un chestionar de calitate a vieţii, în care se evaluează
aspectele fizice, emoţionale, sociale şi practice. Acest studiu a
fost tradus şi validat în Germania şi Spania, urmând a fi validat
în Anglia, Grecia, Turcia, Bulgaria, Polonia.
Primul obiectiv în tratamentul urticariei este
identificarea şi eliminarea factorilor producători, respectiv a
triggerilor. Dacă se elimină agentul cauzator şi urticaria se
remite, se efectuează testul dublu orb controlat cu placebo, care
confirmă agentul cauzator prin reapariţia simptomelor. Dar, din
păcate, cauza nu se poate identifica în toate cazurile, un procent
important reprezentând urticarii idiopatice.
Medicamentele pot reprezenta o cauză a urticariilor. În
acest caz, medicamentele trebuie excluse, iar dacă sunt absolut
necesare, se recomandă substituirea lor cu alte clase de agenţi
terapeutici. Sunt clase de medicamente care, prin mecanism de
hipersensibilitate nealergică cum ar fi antiinflamatoarele
nesteroidiene sau inhibitorii de enzimă ai angiotensinei, pot
produce sau pot agrava o urticarie preexistentă.
În cazul urticariei fizice, stimulii fizici trebuie evitaţi.
În urticaria la presiune întârziată şi dermografismul simptomatic
trebuie evitate ridicarea greutăţilor şi fricţiunea. În urticaria la
frig se evită contactul cu produsele reci, evitarea băilor în apă
rece, iar în urticaria solară se folosesc creme cu factor de
protecţie solară şi se evită soarele. Dar, cu toate eforturile,
evitarea totală a simptomelor e imposibilă. În multe cazuri,
dermografismul simptomatic se poate confunda cu urticaria
cronică, deoarece, prin pruritul prezent, pacientul se fricţionează
şi apar plăci eritematoase induse de acesta.
Trebuie eradicaţi de asemenea agenţii infecţioşi şi
tratate toate procesele inflamatorii. Urticaria cronică se asociază
frecvent cu boli infecţioase şi inflamatorii, un rol important fiind
atribuit infecţiei cu Helicobacter pylori şi infecţiilor bacteriene
ale nazofaringelui. Nu trebuie neglijată nici prezenţa paraziţilor
intestinali. S-a demonstrat că nu reprezintă un factor cauzator
candidoza intestinală.
Un alt obiectiv este reducerea autoanticorpilor
1
Autor Corespondent: Corina Porr, Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Clinica Medicală I, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 136
REFERATE
funcţionali. În urticaria cronică se foloseşte plasmafereza pentru
reducerea autoanticorpilor funcţionali, dar are efect pozitiv
temporar şi costul este foarte ridicat. De aceea, se foloseşte în
urticaria cronică cu autoanticorpi pozitivi, ce nu răspunde la alte
terapii. Există evidenţe foarte bune pentru Ciclosporină, care
inhibă formarea de autoanticorpi. Se mai folosesc în acest sens
imunoglobuline
administrate
intravenos,
Metotrexat,
Azatioprină, Micofenolat, Mofetil, Ciclofosfamidă, terapie antiIgE ( Omalizumab), Tacrolimius.
Trebuie efectuat managementul dietei. Alergia
alimentară IgE mediată este rară, iar în acest caz evitarea
alergenilor de tip I duce la remisia rapidă a urticariei. Dar, de
multe ori, sunt implicaţi aditivi şi ingredienţi alimentari,
respectiv pseudoalergenii care prin reacţii de hipersensibilitate
non IgE mediată produc sau agravează o urticarie cronică. Un
regim alimentar de 3-6 luni produce o remisie în 50% din cazuri.
Terapia simptomatică determină inducerea toleranţei
în cazul urticariei la frig, colinergice şi solare. Scopul îl
reprezintă ameliorarea prin reducerea efectelor mediatorilor
celulelor mastocitare pe organele ţintă, prin acţiunea pe
receptorii H1. Prin acţiune pe celulele endoteliale se produce
papula, iar pe nervii senzoriali se produce prurit şi eritem
neurogenic.
Antihistaminicele (AH) au apărut în anii 1950,
primele fiind cele de generaţia I care au efecte anticolinergice şi
sedative de 12 ore şi efect antipruriginos de 4-6 h. Acestea
interacţionează cu alcoolul, analgeticele, hipnoticele, sedativele,
interferă cu faza REM a somnului, având impact pe învăţare şi
performanţele şcolare. Reprezentanţii cu cele mai multe efecte
adverse sunt: clorfeniramin, difenhidramină, prometazidină.
Ghidul recomandă foarte insistent evitarea acestora.
Antihistaminicele de generaţia a II-a au efect sedativ redus şi nu
au efecte anticolinergice. Dintre acestea, Astemizolul şi
Terfenadina au fost retrase datorită efectului cardiotoxic, iar
Cetirizina, Desloratadina, Fexofenadina au metaboliţi nesedativi
şi se folosesc în mod curent, ultimii apăruţi fiind Levocetirizina,
Ebastina, Mizolastina. Ghidul recomandă că acestea reprezintă
prima linie în tratamentul simptomatic. S-au efectuat o serie de
studii în care s-a crescut doza de până la 4 ori cu Desloratadina,
Levocetirizina, Rupatadina şi s-a observat beneficiul
semnificativ al acestora, neapărând efecte adverse. Creşterea
dozei de Cetirizina de 4 ori nu a adus beneficii. Ghidul
recomandă în urticarie creşterea dozei de antihistaminic
nesedative de 4 ori la nevoie.
Corticosteroizii nu se recomandă pe termen lung, ci
doar în cure scurte.
Ciclosporina are efect moderat direct pe eliberarea de
mediatori din celulele mastocitare şi este singurul, care inhibă
eliberarea histaminei din bazofile.
S-au efectuat câteva studii, în care s-a asociat
Ciclosporina cu antihistaminice nesedative în urticaria acută
refractară la antihistaminice, cu efect favorabil, dar cu reacţii
adverse, raportul risc/beneficiu fiind mai mare decât în cazul
corticosteroizilor.
Fototerapia determină reducerea numărului de celule
mastocitare în dermul superior şi se foloseşte în mastocitoză la
pacienţii rezistenţi la această boală. În cazul urticariei cronice şi
a dermografismului simptomatic s-a folosit tratament cu UVA,
UVB pentru 1-3 luni în asociere cu antihistaminicele.
În urticaria colinergică, la frig sau solară au fost
raportări de cazuri favorabile după administreare de anticorpi
monoclonali anti IgE (Omalizumab).
Terapia anti-TNFα şi Ig iv reprezintă ultima opţiune.
AH în doză mare se recomandă înainte de altă terapie
alternativă şi se aşteaptă 1-4 săptămâni. Severitatea poate
fluctua, remisiunea se poate produce şi se face reevaluarea
tratamentului la 3-6 luni.
Acid tranexamic, cromoglicat de sodium se pot
administra în urticaria cronică, nifedipina în dermografism,
colchicină şi indometacin în urticaria la presiune.
Au fost efectuate studii DOCP în trialuri mari pentru
AH1 nesedative. Acestea pot fi insuficiente şi atunci se
recomandă terapii alternative. Sunt necesare studii care să
recomande sau să refuze aceste terapii alternative.
Figura nr. 1. Schemă de tratament pentru urticarie
La copii se recomandă AH1 de generatia I ca primă
linie de tratament, AH1 de generaţia II la copii peste 6 luni.
AH1 de generaţia I au profil de siguranţă scăzut. Ca
recomandare puternică este descurajarea folosirii acestora şi
folosirea AH1 de generaţia II cu creşterea dozei.
La femei gravide şi lăuze se recomandă evitarea
tratamentelor sistemice ( în trimestrul I), dar nu s-a studiat
efectul creşterii dozei. Nu s-au raportat modificări fetale la
femeile, ce au folosit AH1 de generaţia a II-a. Sunt studii în
prezent cu cetirizină şi loratadină, dar încă nefinalizate. Dar, se
eliberează fără reţetă, unele paciente au folosit, aceste
medicamente până la confirmarea sarcinii. Ca sugestie, ar fi
loratadina şi desloratadina.
Sunt şi limite ale acestui ghid şi anume:
lipsa de criterii de calitate mai detaliate pentru studiile
individuale;
o importanţă mai mare cu privire la evitarea confuziei, care
ar fi rezultat din utilizarea diferitelor sisteme de a evalua
calitatea de probe;
îmbunătăţiri ulterioare vor include detalii legate de evidenţă
şi profile de siguranţă.
În concluzie, calitatea vieţii este scăzută la aceşti
pacienţi, încât este importantă cooperarea medic-pacient. Scopul
tratamentului este reducerea până la dispariţia simptomelor prin
identificarea şi îndepărtarea factorilor triggeri şi tratarea oricărei
boli asociate. Medicaţia indicată este terapia antihistaminică H1
de generaţia a doua de la 1 la 4tb/zi, corticosteroizi şi
ciclosporina. Nu se recomandă folosirea antihistaminicelor de
generaţia I. Se efectuează reevaluarea tratamentului la 3-6 luni,
utilizându-l pe cel mai eficient şi cel mai inofensiv. De
asemenea este foarte importantă informarea şi educarea
pacientului, respectiv cooperarea cu acesta.
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFIE
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Gimeńez-Arnau AM et al. EAACI/
GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417– 1426.
Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Badura-Brzoza K,
Matysiakiewicz J, Hese RT, Rogala B. Decline in
dehydroepiandrosterone sulfate observed in chronic
urticaria is associated with psychological distress.
Psychosom Med 2008;70: 723–728.
Owoeye OA, Aina OF, Omoluabi PF, Olumide YM. An
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 137
REFERATE
4.
5.
6.
assessment of emotional pain among subjects with chronic
dermatological problems in Lagos, Nigeria. Int J Psychiatry
Med 2007;37:129–138.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE,
Liberati A et al. Going from evidence to recommendations.
BMJ 2008;336: 1049–1051.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is ‘‘quality of evidence’’ and why is
it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–998.
GuyattGH,OxmanAD,Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-CoelloP et al. GRADE:an emerging consensus on
rating
quality
of
evidence and strength
of
recommendations.BMJ2008;336: 924–926.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 138
REFERATE
ALGORITM DE TRATAMENT ÎN FRACTURILE
HUMERUSULUI DISTAL
B. CIUBARA1, O. ALEXA2
1,2
UMF “Gr.T. Popa” Iaşi
Cuvinte cheie: fractura
humerusului
distal,
tratament chirurgical,
algoritm de tratament
Rezumat: Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru
fracturile humerusului distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) şi tehnicile operatorii
(3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora actuală pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13) cât şi experienţa personală şi a
disciplinei. Au fost analizate rezultatele funcţionale şi radiologice pentru o serie de 734 cazuri cu
fractură de humerus distal pe o perioadă de 6 ani. Analiza a urmărit clasificarea AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (16), deoarece această clasificare reuşeşte să acopere
cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excepţii –
personal am întâlnit o singură fractură care nu a putut fi încadrată în clasificarea AO.
Keywords:
humerus
ORIF,
algorithm
Abstract: The objective of this study was to develop an algorithm for the treatment of the distal humerus
fractures. It was analyzed the implants categories (1, 2, 6, 15) and operative techniques (3, 5, 7, 8, 9, 12,
14) currently recommended for the treatment of the distal humerus fractures. It was taken into account
the references from the literature (4, 10, 11, 13), our personal experience and the current practice of the
discipline of Orthopedics and Traumathologie. We analzyed the functional and radiological results for a
series of 734 cases of distal humerus fracture over a period of six years. This analysis followed the AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) classification (16), because this classification fails to
cover the full range of the distal humerus fractures with few exceptions – personally I met a single
fracture that could not be classified in the AO classification.
distal
fractures,
treatment
Obiectivul acestui studiu a fost elaborarea unui
algoritm de tratament aplicabil pentru fracturile humerusului
distal. Au fost analizate categoriile de implante (1, 2, 6, 15) şi
tehnicile operatorii (3, 5, 7, 8, 9, 12, 14) recomandate la ora
actuală pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au
luat în considerare atât literatura de specialitate (4, 10, 11, 13)
cât şi experienţa personală şi a disciplinei. Au fost analizate
rezultatele funcţionale şi radiologice pentru o serie de 734 cazuri
cu fractură de humerus distal pe o perioadă de 6 ani. Analiza a
urmărit
clasificarea
AO
(Arbeitsgemeinschaft
für
Osteosynthesefragen) (16), deoarece această clasificare reuşeşte
să acopere cel mai bine întreaga varietate de fracturi de la
nivelul humerusului distal cu foarte mici excepţii – personal am
întâlnit o singură fractură care nu a putut fi încadrată în
clasificarea AO.
Coroborând toate datele, propunem următorul
algoritm de tratament:
1. A1
o A1.1 şi A1.2
§
Fără deplasare
•
Cot stabil – tratament conservator
•
Cot instabil
o Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
o fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de
broşă Kirschner + reconstrucţie ligamentară
§
Cu deplasare
•
Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
•
Fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de broşă
Kirschner + reconstrucţie ligamentară
A1.3
§
Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice
§
fixare deschisă/artroscopică cu fragmente de broşă
Kirschner + reconstrucţie ligamentară
2. A2 – exclusiv chirurgical
o A2.1
§
Abord transtricipital median/Brayan – Morrey
§
Fixare cu placă 4,5 mm minim 2+3/placă în Y/2 plăci
perpendiculare
o A2.2
§
§
perpendiculare
o A2.3
§
Osteoporoză
•
Nu
o Abord Brayan – Morrey
o Fixare cu LCP/şuruburi în X + şuruburi
Herbert/dublă bandă de tensiune încrucişată
•
Da
o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
proteză totală
3. A3 – exclusiv chirurgical
o A3.1
§
§
perpendiculare
o
1
Autor Corespondent: B. Ciubara, Str. Rufeni nr. 7, Iaşi, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0744212518
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 139
REFERATE
A3.2
perpendiculare
o A3.3
§
Osteoporoză
•
Nu
o Fixare cu 2 plăci/şuruburi în X + şuruburi
Herbert/dublă bandă de tensiune încrucişată
•
Da
o Abord Brayan – Morrey + fixare cu LCP
o Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu
proteză totală
4. B1 – exclusiv chirurgical
o B1.1
§
Abord lateral/portaluri artroscopice
§
Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/placă de reconstrucţie
o B1.2
§
§
Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/şuruburi /
o B1.3
§
Abord lateral
§
Fixare cu şuruburi canulate 4,5 mm/ şuruburi/
fragmente de broşă Kirschner/ placă de reconstrucţie
o B2.1
§
Abord medial/portaluri artroscopice
§
o B2.2
§
Abord medial/portaluri artroscopice
§
o B2.3
§
Abord medial
§
o B3.1 – chirurgie deschisă sau artroscopică
§
Hahn – Steinthal
•
•
Fixare cu şuruburi Herbert
§
Kocher – Lorenz
•
Abord lateral
•
Fixare versus artroplastie de resurfacing
§
Fractura cominutivă
•
Abord lateral
•
Fixare versus artroplastie de resurfacing
§
Fractură simplă
•
Abord transolecranian / anterior / portaluri
artroscopice
•
Fixare cu şuruburi Herbert
§
Fractură cominutivă
•
Abord transolecranian/anterior
•
Fixare versus artroplastie cu proteză totală
§
Osteoporoză
•
Nu
o Abord transolecranian/ anterior/ portaluri
artroscopice
o Fixare cu şuruburi Herbert
•
o
§
§
o
o
Da
Abord transolecranian/ anterior
Artroplastie cu proteză totală de cot
7.
C1
o Fixare cu 2 plăci perpendiculare
8. C2
9. C3
o Vârsta < 60 ani
§
Abord Brayan – Morrey
§
Fixare cu 2 plăci perpendiculare
o Vârsta > 60 ani
§
Osteoporoză
•
Nu
•
Da
o Abord transolecranian
o Fixare cu LCP/ artroplastie cu proteză totală de
cot
BIBLIOGRAFIE
Abzug M. Joshua, Dantuluri K Phani. Use of Orthogonal or
Parallel Plating Techniques to Treat Distal Humerus
Fractures. Hand Clinics 2010; 26: 411-421.
2. Ağuş H, Reisoğlu A, Zincircioğlu G, Eryanilmaz G
Treatment of intraarticular comminuted supracondylar
humral fractures by indirect plate osteosynthesis. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(5): 384-389.
3. Ali Amjid, Shahane Shantanu, Stanley David Total elbow
arthroplasty for distal humeral fractures: Indications,
surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19, Suppl. 1 - American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Special Techniques:
53-58.
4. Armstrong D. April, Yamaguchi Ken Total elbow
anthroplasty and distal humerus elbow fractures. Hand
Clinics 2004; 20: 475-483.
5. Aslam Nadim Surgical fixation of intra-articular fractures
of the distal humerus in adults. Injury 2005; 36: 804-805.
6. Athwal S. George, Goetz J. Thomas, Pollock J. Whitcomb,
Faber J. Kenneth Prosthetic Replacement for Distal
Humerus Fractures. Orthopedic Clinics of North America
Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 39: 201-212.
7. Bégué TH. Fracturas del extremo distal del húmero.
Cirugía del hombro y del codo. Técnicas Quirúrgicas,
2007: 148-156.
8. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the
elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982, 166 :
188.
9. Cadot B., Da Silva Rosa R., Tawill H. J. Fractures de
lèxtremite inferieure de l’humerus : techniques In
Encycl.Med.Chir. Technique chirurgicales – OrthopedieTraumatologie, 2003: 44-322.
10. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation:
Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
1998; 6:15–23.
11. Holt M. Shaun, Felix H. Savoie III, Field D. Larry, Ramsey
R. James Arthroscopic management of elbow trauma. Hand
Clinics 2004; 20(4): 485-495.
12. Jupiter B. Jesse Internal fixation for fractures about the
elbow Operative Techniques in Orthopaedics, Volume 4,
Issue 1, January 1994, : 31-48.
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 140
MINISTRY OF HEALTH
NATIONAL PUBLIC HEALTH INSTITUTE
Regional Public Health Center Sibiu
With the support of the
“LUCIAN BLAGA” UNIVERSITY OF
SIBIU
“VICTOR PAPILIAN”
FACULTY OF MEDICINE
COLLEGE OF PHYSICIANS OF THE
COUNTY OF SIBIU
CLINICAL ASPECTS
ESSAYS
ACTA MEDICA TRANSILVANICA ISSN-1453-1968
INTERVENTION PATTERN REGARDING HEALTHY
NUTRITION AND PHYSICAL ACTIVITY IN ROMANIA
CARMEN DOMNARIU1, FLORENTINA FURTUNESCU2
1
“Lucian Blaga” University of Sibiu, 2University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest
Keywords:
obesity,
unhealthy
nutrition,
sedentarism,
intervention strategies
Abstract: Considering the increasing number of the overweight and obese persons at a global, european
and national level and mostly the alarming tendencies of this phenomenon in children and adolescents,
in accordance with the European strategies of the World Health Organisation and of the European
Commission, the Health Minister from Romania is implementing a strategic project for the promotion of
a healthy nutrition and of the physical activity among the children and the adolescents with the purpose
of a increasing percentage of the children and adolescents that have a healthy life style pursuing on a
long term the reducing of the mortality and morbidity through cardiovascular diseases, cancer and
diabetes.
Cuvinte
cheie:
obezitatea, alimentaţia
nesănătoasă,
inactivitatea
fizică,
strategii de intervenţie
Rezumat: Având în vedere creşterea numărului de persoane supraponderale şi/sau obeze la nivel
mondial, european şi naţional, şi mai ales tendinţele îngrijorătoare ale acestui fenomen la copii şi
adolescenţi, în concordanţă cu strategiile europene ale Organizatiei Mondiale a Sănătăţii şi ale
Comisiei Europene, Ministerul Sănătăţii din România implementează un proiect strategic pentru
promovarea unei alimentaţii sănătoase şi a activităţii fizice în rândul copiilor şi adolescenţilor cu scopul
creşterii procentului copiilor şi adolescenţilor care adoptă un stil de viaţă sănătos, urmărind pe termen
lung scăderea mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovasculare, cancer şi diabet.
SCIENTIFIC ARTICLE PREDOMINANT THEORETICALLY
WHO showed in the World’s Health Report from
2002 that in the majority of the countries, a few risk factors are
responsible of the greatest part of mortality and morbidity (1).
For the non-infectious diseases the most important risk factors
are arterial hypertension, hypercholesterolemia, inadequate
contribution of fruits and legumes, overweight or obesity,
physical inactivity and nocive smoking. Five of these are in a
close relation with the diet and the physical activity (2).
Researches show that the people that have an active
life from the physical point of view, that don’t smoke, that don’t
consume alcohol in moderate quantities, that eat lots of fruits
and legumes have a death risk with 25% lower than those with
unhealthy habits linked to those attitudes (3). An overweight
person with a medium height has a growing death risk with
aproximatively 30 % for each 15 kg surplus (3).
The unhealthy diets and the physical inactivity are
through the main causes of the noninfectious major diseases,
including cardiovascular diseases, diabetes mellitus type 2 and
several cancer types (2).
An obese person generates higher expenses of the
healthcare than a normoponderal persona and the expenses are
growing with the level of the body mass index
disproportionately (3). Although, during a life time, the existing
estimations show that an obese person produces smaller
expenses than a person with a normal weight (but, bigger than a
smoker’s, in average) (3).
Obesity is considered at present a pandemy (4, 5). The
spreading of the obesity was associated with a growing rate of
the chronic diseases and affects the longevity, especially among
the young adults (4, 6). The data published by the World Health
Organisation(WHO) and the International Society for the Study
of the Obesity (IASO) suggest that the number of the obese
persons in Europe has tripled in the last 20 de ani and
determined a prevalence of 130 million obese people and 400
million overweight persons that live in Europe (figure 1) (4).
The obesity rates in the OCDE countries will continue to grow,
if the observed patterns are maintained. (4, 7)
Figure no. 1. The obesity prevalence expressed in
percentages in Europe, in men (first 4 figures) and in women
(the last 4 figures)
Source: © International Association for the Study
of Obesity (IASO), London – Feb 2009
1
Corresponding Author: Carmen Domnariu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, Romania, e-mail:
Article received on 28.05.2010 and accepted for publication on 22.11.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1) 143-144
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 143
The obesity may be determined by a medical problem
and by the adopting of an unhealthy life style, and those two
factors have to be approached in a familiar, individual and social
context. At present we live in a so called medium "obesogenic”a medium that promotes more and more a growing energy
contribution and a sedentary behaviour. There are more factors
that influence the choices of the persons in the general
population and the provocation is to create a favourable medium
to make healthy choices. (4)
To take action in determining the population to have
healthy choices in accordance with the European strategies for
nutrition, overweight and obesity, the Romanian Govern through
the Health Minister unrolls in the period August 2009 - April
2011 at a national level the strategic project “The increasing
access to the primary medical prevention services for children
and adolescents from Romania. The healthy nutrition and
physical activity among the children and adolescents from
Romania.” financed from funds accorded by the Norvege
Government through the Norwegian Programme of
Cooperation for Economic Growth and Sustainable
Development in Romania. Within this project, the Health
Minister from Romania, as a Promoter, assures the cofinancing and has as a unit of implementation The National
Public Health Institute –Regional Public Health Centre
Sibiu. The institutional partners of the project are: The Public
Health Institute of Oslo, Norvege, The Education, Research,
Young People and Sports Minister (MECTS) from Romania and
the Association of Health Psychology in Romania (8).
The project has as a purpose the growing percentage
of the children and teenagers that have a healthy life style
following on a long term the reducing mortality and morbidity
through cardiovascular diseases, cancer and diabetes.
Through their activities, the project contributes
directly to the realisation of components of the European
strategies on Nutrition, Physical activity and Health , supporting
the process of realising the health politics in the domain of
promoting health in Romania, starting from scientifically
proves, research studies, using inter-institution and interdisciplinary approaches at a national level and at a decentralised,
county and pursuing the delineation of a National Physical
Activity and Nutrition Plan.
The project includes 4 components: the first
component of institutional development through the facilitating
of the interinstitutional partnerships, developing action plans at a
county level / local in promoting the healthy behaviours –
nutrition and physical activity – in children and teenagers; the
second research component through the assuring studies on
national sample regarding the healthy life style such as:
researches of social marketing, the third component of health
promoting as regards the changing of the behaviours to assure
the concomitant visibility of the project at an individual,
organisational and community level and the fourth legislative
component with proposal of modifications for the legislative
frame that supports the sustainable implementation of the
changing models of the behaviours at a local, county and
national level. The campaign LIFE regarding the changing of
the behaviours realised in the background of the project has the
purpose to empower the subject (the child the parent, the family
doctor, the teacher, and educator,) to have a healthy life style.
The campaign is a model of an interinstitutional,
interdisciplinary approach pattern, and integrated on several
levels (individual, local, county, national) that has as a purpose
not only making aware the population but also the effective
changing of behaviours .
CONCLUSIONS
Considering the growing of the number of overweight
and /or obese persons at a global and European level, and
especially by the alarming tendencies of this phenomenon in
children and teenagers to administrate this public health issue in
an efficient and sustainable manner, the authorities in Romania
have conceived this project for the developing a primary
prevention politics based on proofs with the aim of support the
healthy children to remain healthy adults.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
REFERENCES
The world health report 2002. Reducing risks, promoting
healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
World Health Organization, Global strategy on diet,
physical activity and health, 2004, ISBN 92-4-159222- 2
Franco Sassi, Obesity and the Economics of Prevention,
FIT NOT FAT, ISBN 978-92-64-06367-9 (print), ISBN
978-92-64-08486-5 (PDF)
Focusing On Obesity Through A Health Equity Lens, A
collection of innovative approaches and promising
practices by health promotion bodies in Europe to
counteract obesity and improve health equity, Yoline
M.Kuipers, EuroHealthNet, 2009, www.eurohealthnet.eu
James WFT. Epidemiology of obesity. International
Journal of Obesity 1992; 16(2 suppl):23–6
Branca F, Nikogosian H, Lobstein T (eds.). The Challenge
of Obesity in the WHO European Region and the Strategies
for Response. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe (2007).
Sassi F, Devaux M, Cecchini M, Rusticelli E. The Obesity
Epidemic: Analysis of Past and Projected Future Trends in
Selected OECD Countries (2009)
www.ms.comunitate-sanatoasa.ro
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 144
HEALTH SERVICES REFORM IN
THE PRIMARY HEALTH CARE
VIOLETA FRÂNCU 1
“Lucian Blaga” University of Sibiu
Keywords:
primary
health care, reform,
quality
of
health
services
Abstract: Primary care is defined by WHO as essential to health care., Accessible at a tolerable price
for the country and community, realisable through proven practical and scientific methods made
possible and socially acceptable. Primary health care is the first level of contact with the patient's health
is the first step in a continuum of health care. The paper stresses the importance of increasing the role of
primary care to improve the health system performance. The results show that there are still some
difficulties with the primary care, based on the equipment in the cabinets, excessive bureaucracy and to
the relationship between doctor and patient, but efforts are made to satisfy, as far as possible, the
expectations and needs of the sick people.
Cuvinte
cheie:
medicina
primară,
reformă,
calitatea
serviciilor medicale
Rezumat: Asistenţa medicală primară este definită de OMS ca fiind asistenţa fundamentală a stării de
sănătate, accesibilă, la un preţ suportabil pentru ţară şi pentru comunitate, realizabilă prin metode
verificate practic şi ştiinţific şi acceptabile social. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă primul nivel
de contact al pacientului cu sistemul de sănătate, constituind prima etapă a unui proces continuu de îngrijire al
sănătăţii. Lucrarea de faţă subliniază importanţa creşterii rolului asistenţei primare în vederea îmbunătăţirii
performanţei sistemului sanitar. Rezultatele atestă faptul că există încă o serie de dificultăţi la nivelul
asistenţei primare, plecând de la dotarea cabinetelor, birocraţia excesivă şi până la relaţia dintre medic şi
pacient, dar se fac eforturi în a se satisface, pe cât posibil, aşteptările şi nevoile oamenilor bolnavi.
INTRODUCTION
Primary care is the most common form of providing
health care in Europe and provide basic services essential to the
health care system. Primary care is, as the entire health system
in a continuous reforming, being constantly confronted with
major health problems of political and socio-economic aspects
of the Romanian society, which entail new risks to the human
health.
After WHO, the family doctor is the doctor of first
contact with the patient, providing primary care, considered "the
cornerstone of health for all"
Following the survey we obtained the following
results: the importance of the primary health care is supported
by 87.5% of those surveyed who consider that primary care
should be a mandatory step in the addressing patient health
system. Subjective opinion about the degree to which primary
care should cover most health problems so patients was
expressed in percentage of 82.5% of cases.
Regarding the real possibility to achieve this objective,
only 67.5% of physicians answered affirmatively, the remaining
32.5% since-and negative response, based on inadequate
medical service fitting (Fig. 1).
THE AIM OF THE STUDY
The purpose of this paper is to assess family doctors
opinion on reform strategies, progress and shortcomings made in
reforming primary care. In this context we analyzed the
professional opinion on the optimization of primary care
services through modern management methods aimed at
increasing public accessibility to primary health services,
improving their quality and increase patient satisfaction.
Figure no. 1. The causes that prevent problems of health in
the primary medical practice
MATERIAL AND METHODS
The study was conducted in collaboration with the
primary care professionals and was designed as a survey
calitatativă, opinion, using anonymous questionnaire as a tool
with pre-formulated answers.
The study was conducted in 2010 on a group
composed of 40 individuals randomly selected from a number of
family medical practice, in Sibiu.
Responses to the open question on the main
complaints about doctors who visit patients have highlighted the
1
Corresponding Author: Violeta Frâncu, Regional Center of Public Health Sibiu, 21 Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)145-147
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 145
following issues (tab.nr.1)
Regarding the degree of endowment of the offices
where they work, 60% of doctors surveyed considers medium to
low. The existence of better-equipped offices, which would lead
to increased addressability patients and other services that can
be solved in outpatients has been supported by most subjects
(77.5%).
Another set of questions focus on medical opinion
regarding the addressing patients' physicians. The survey
showed that although this is relatively high, 57.5%, not
correlated with an appropriate degree of patient satisfaction (Fig.
2, 3)
tests and consultations - 18.18% and - 17 27%, inadequate
equipment cabinets - 13.63%, expensive treatments for patients 11.81%, lack of future programming for a consultation 11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an
appointment system for chronic patients, which would decrease
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of
their rights and obligations, ignorance for their own health, and
misunderstanding the role of prevention in daily life.
Figure no. 3. Relationship between the addresability to the
family doctor andthe patient's high satisfaction level
Table no. 1. Medical opinion on the main gripes of the
relationship with the patient
No.of
Share
Main complaints in relation to patient
subjects
1. Variable compliance in
14
11,66%
therapeutic indications
16
13,33%
24
20%
17
14,16%
18
15%
12
10%
3. The increased number of visits
per month
4. Misconduct in the patientdoctor relation
5. Lack of patient compliance in
meeting the work program
6. Lack of trust in the primary
care intervention
57,5%
30,0%
12,5%
High
27,5%
2. Self-medication practicing
Figure no. 2. The degree of addressability to the family
doctor
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
12,5%
Medium
Low
Motivations related to the low patient satisfaction
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory
tests - 26.36%, long waiting period for conducting laboratory
tests and consultations - 18.18% and - 17 27%, inadequate
equipment cabinets - 13.63%, expensive treatments for patients 11.81%, lack of future programming for a consultation 11.81%. At a rate of 4.09% noted that doctors have studied and
causes of dissatisfaction for patients, the difficulty of creating an
appointment system for chronic patients, which would decrease
the long waiting time, lack of patient information, ignorance of
their rights and obligations, ignorance for their own health, and
misunderstanding the role of prevention in daily life.
Medical opinion concerning the creation of inequities
among patients with end funds for certain services and
medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors
that they exist and are deprived of medical ethics.
In respect of access to specialized medical advice
from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and
"yes" at a rate of 22.5%.
Motivations related to the low patient satisfaction
relating to: limited funds for free prescriptions and laboratory
tests - 26.36%, long waiting period for conducting laboratory
60%
Yes
Not always
No
Medical opinion concerning the creation of inequities
among patients with end funds for certain services and
medicines free or offset a 95% showing in the opinion of doctors
that they exist and are deprived of medical ethics.
In respect of access to specialized medical advice
from your GP, doctors have said that "no" at a rate of 77.5% and
"yes" at a rate of 22.5%.
As a logical foundation of a functioning health system,
primary care health issues are addressed most of the population.
Asked if the role of primary care should be more important in
the current health care system, physicians surveyed answered
"Yes" 92.5% of cases and "No" only 7.5%.
The study was done by analyzing the possibilities of
improving the quality of primary care services. Thus, we
obtained the following results: 90% of doctors agreed with both
questions set out as follows: equipping the medical staff offices
and increase motivation through appropriate remuneration,
while 10% of doctors have agreed only with the first response.
In this question doctors were able to freely express opinions
about other options for increasing the performance of primary
care.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CONCLUSIONS
The study conducted on a sample consisting of 40 family
doctors from Sibiu highlighted the importance of primary
care as a first step required to go in a functioning health
system.
The majority population's health problems, is essential for
health promotion and disease prevention.
Adherence high addressability patients to primary health
care system is not always followed by a measure of patient
satisfaction as we had expected.
The study highlighted some of the difficulties encountered
by family physicians in their medical offices namely
Insufficient funds for free medications reduced / offset the
large number of visits per month.
There are times when creating inequities among patients
with insufficient funds allocated to offset recipes / free.
In the doctor-patient relationship is a dose of subjectivity
and sometimes lack of consideration to the patients GP.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 146
7.
Need to know the patient beyond his pathological history,
the social context of his relationship with preferences,
values and beliefs about the medical.
Proposals for developing primary care:
1. Increase endowment of family medicine cabinets, both
urban and rural areas.
2. Reduce red tape by simplifying formalities issue receipts
and forms.
3. The possibility of establishing an electronic system for
future consultations appointments for chronic patients.
4. Financial support to national programs dezvoltre primary
health care in rural areas.
5. Making health education television programs, national
programs in health promotion.
6. Develop and distribute information materials on prevention
and primary prevention.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAPHY
Bocşan I., Rădulescu I., Rădulescu A., - Cunoştinţe
fundamentale pentru manageri în sănătate publică, vol. I şi
II, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca 2002.
Busoi G., -Diagnosticul si terapeutica sănătăţii, în
"Medicina generalã" Ed. Medicalã, Bucureşti, 2006.
Jucan Carmen, Jucan N., - Tratat de management medical,
vol. III, Politicile de reformă în sistemul de sănătate ale
noilor ţări membre UE., Ed. Alma Mater, Sibiu, 2007.
Restian A., - Bazele medicinii de familie, Ed. Medicală
Bucureşti, 2001
Vlădescu C., - Managementul serviciilor de sănătate, Editura
Expert, 1999
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 147
WORLD HEALTH ORGANIZATION-OBJECTIVES
AND POINTS OF VIEW FOR HEALTH AND FOR PUBLIC
HEALTH IN THE XXI CENTURY
VALERICA LUMINIŢA CIOCA1
PhD candidate, “Lucian Blaga” University of Sibiu
Keywords:
WHO,
HealthCare, Millenium
Statement, resolutions
Abstract: World Health Organization (WHO), in an international organization whose the main role is to
keep and coordinate health situation of world wide people. People’s health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former. In 1975, it was launched the concept „
Health for everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was adopted the first resolution on
primary health cares, representing a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000 The
statement underlined that a main social objectiv of governments, international organizations and the
entire world comunity would be the health level which is reached by all the people till 2000 and which
allows everybody a productive life socially and economically. The Millenium Statement adopted by 191
countries including Romania sets the Objectives of Millenium Development – OMD. in number of eight
are detailed in the article. By the work done, World Health Organization builds up a safer world in close
cooperation with all countries involved.
Cuvinte cheie: OMS
,servicii
pentru
sanatate,Declaratia
Mileniului,rezolutii
Rezumat:OMS este o organizatie internationala al carei rol principal este de a mentine si coordona
starea de sanatate a populatiei la nivel global.Sanatatea populatiei influenteaza dezvoltarea economica
iar aceasta din urma este influentata la randul sau de prima.In 1975 s-a lansat conceptul:”Sanatate
pentru toti pana in anul 2000.”Afirmatia subliniaza ca un obiectiv social important al guvernelor , al
organizatiilor internationale si a intregii comunitati globale este ca starea de sanatate sa fie obtinuta de
catre toti oamenii pana in anul 2000 pentru ca toata lumea sa se bucure de o viata productiva spe plan
social si economic.Declaratia Mileniului adoptata de 191 de tari include si Romania si stabileste
obictivele Dezvoltarii Milenare-in numar de 8 vor fi detaliate in acest articol. Astfel, OMS construieste o
cooperare stransa intre tarile lumii si astfel o lume mai sigura.
INTRODUCTION
World Health Organization (WHO), in an
international organization whose the main role is to keep and
coordinate health situation of world wide people. Its
headquarters founded on the 7 of April 1948 in in Geneva and
there are 193 members states.
The role of organization, established in its
constitution, is the maintenance of the best health condition of
world wide people. The health level reached must ensure to the
human being a physical and mental condition in order to be
productive and useful for society.
Decisions of WHO get a nature of recomandation the
organization, supporting member states in order to promote
health by acquisition of knowledge and medical practices.
WHO in an international structure and it defends
objectively the interests of the three main coordinates into the
health sistem:
1. producers of health services,
2. consumers of these services
3. party payer – Health Administration.
There are also organizations which mediate between
the producers and the consumers of health services.
In 1948, the first World Health Assembly considered
useful to found world day of health and from 1950, World
Health Day was celebrated on the 7 th of April every year. The
aim of this day is to raise world wide the knowledge level into a
certain health topic and to draw attention upon a priority area for
WHO.
This day is the main point to launch long term
programes or projects whose actions will go on even afetr this
day.
Every year, World Health Day celebrates a
representative topic from world Public Health point of view.
Several latest topics are:
2005 – Every mother and every child matter,
2006 – Together for health,
2007 – Healthy environment for children,
2008 – Protecting health from global warming,
2009 – We save lifes.We prepare emergency hospitals
In 1974, director general of WHO, dr. Halfdan Mahler,
underlined that people health influence the economic
developement and the latest is influenced, in turn, by the former.
One year later, in 1975, it was launched the concept „ Health for
everybody till 2000”. During the same year in 1975 it was
adopted the first resolution on primary health cares, representing
a strategy for reaching the health aim for everybody till 2000.
The activities performed in this direction culminated
with the organization of the international meeting WHO UNICEF at Alma-Ata on the12th September. 1978,where 134
governments and 67 international organizations participated.
1
Corresponding Author: Valerica Luminiţa Cioca, 2, H4, Ap 2, Dorobanţi street, post code 120089, Buzău, România, e-mail: [email protected],
tel +40- 0745606580
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 148
The basic documentof the conference was The Statement from
Alma-Ata.
The statement underlined that a main social objectiv of
governments, international organizations and the entire world
comunity would be the health level which is reached by all the
people till 2000 and which allows everybody a productive life
socially and economically. The main way towards this objective
is primary health care. The WHO– UNICEF report upon
primary health cares is a social basis for a continuous function
and development of primary health cares into the world. The
Statement of the Conference has 22 recommendations which
get involve the definition of primary health care.
During September 2000 it took place in New York
Millenium Summit, where kings, heads of state and prime
ministers from over 150 countries participated. The Millenium
Statement adopted by 191 countries including Romania sets the
Objectives of Millenium Development – OMD.
Objectives of Millenium Development – including
precised aims to reac till 2015 are:
1. Reduction of sever poverty;
World wide, over one billion persons live less than
one dollar a day. Malnutrition represents the main cause of
infantile death. Double assumed commitement is to halve, till in
2015, the number of persons whose income is less than one
dollar a day and who starve.
The severe poverty fell from almost one third of world
population in 1990 to a fifth in 2004. If this tendency goes on,
the aim of OMD to reduce the poverty will be reached in world
and in regions.
The rhythm of recorded progress in Africa sub
Saharan won`t allow getting the level of diminishing the poverty
till 2015.
2. Universal access to elementary education;
Over one hundred million of children in the world
have no access to education, especially in the least developed
countries. The lack of access to education reduces the chances
and the opportunities of the children and it aggravates the efforts
to fight against poverty. The attendance of elementary school
world wide and the highest level of 100% represent a great
challenge.
3. Promotion of the gender equality and empower
women;
Many female persons from the least developed
countries face difficulties in accessing education or getting a
job. In such conditions, it is impossible for women to assure of
the future and to help their country economics.
4. Reduction of infantile death;
In the least developed countries, almost 11 milions of
children die annual because of curable diseases, such as diarrhea
and malaria, the phenomenon could be avoided by improved
nutrition and appropriate medical treatment.
The objectiv is to reduce by two thirds the infantile
mortality rate among children under 5 years. Mortality rate is
still high inmany countries despite recorded progress in certain
regions.
It is considered possible a reduction of rate mortality
less than a quarter till 2015. The less progress are recorded in
Africa sub-Saharan, where armed conflicts, population growth,
lack of investment in health services and spread of HIV/AIDS
leads to the worsening situation.
5. Improve maternal health ;
More over 500 000 women die annual as a
consequence of treatable complications arising from pregnancy
or childbirth. Long term, the real progress will depend by the
improves from other domains, such as status of
woman,malnutrition and a better education.
6.
The control of HIV/AIDS, malaria and other
disease;
The spread of HIV/AIDS, malaria and tuberculosisi
provokes devastating effects in poor countries, an annual
increase being recorded in the number of illnesses especially
HIV/AIDS. The number of dead persons after HIV/AIDS
number of people increased in 2006 by 2,9 milions, while the
number of infected persons with HIV/AIDS increased from 36,9
milions in 2004 to 39,5 milions in 2006. Malaria killed over
18% of children under 5 years, while tuberculosis killed 1,6
milions people in 2005.
7. Ensure environmental sustainability;
Poverty means most of the times restricted water and
clean air, essential health. The same time,the poor is the most
affected from climate change and environmental degradation,
being dependent on natural resources.
Access to drinking water increased from 78% in 1990
to 83% in 2004. Despite of all these progress, social and
political situation of African states sub-Saharan will prevent
,most likely, from reaching the set aim for 2015.
8. Creating global partnerships for development;
An essential condition for prosperity of developing
countries is to participate to international trade. Mean while, it
requires a greater involvement of developing countries to reduce
poverty.
With the adoption by each country of coordinated
aims OMD, specific national content, there was built up a
monitoring mechanism of national, regional and global.
By the work done, World Health Organization builds
up a safer world in close cooperation with all countries involved.
BIBLIOGRAPHY
Vulcu L., Sănătate Publică, vol.V, Sibiu, Editura
Universităţii „Lucian Blaga”,2006.
2. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VI, Sibiu, Editura
3. Vulcu L., Sănătate Publică, vol.VII, Sibiu, Editura
4. Vulcu L., Vlaicu B., Cojan A., Tratat de Sănătate Publică,
vol.III, Sibiu, Editura Universităţii „Lucian Blaga”, 2006.
5. Vulcu l., Sănătate Publică, vol.I, Cluj Napoca, Editura
Argonaut, 2008.
6. http://ro.wikipedia.org
7. http://www.univermed-cgdm.ro
8. www.emm.ro/stiri
9. www.ms.ro
10. www.postamedicala.ro/stiri-medicale/sanatate-publica
11. www.se2009.eu
1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 149
STUDY ABOUT CONTINUITY, AS A DIMENSION OF MEDICAL
SERVICE QUALITY, AT THE LEVEL OF INTERNAL MEDICINE
DEPARTMENT OF THE CITY HOSPITALS
ANTOANETA DRĂGOESCU 1
PhD candidate “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest
Keywords:
informational
continuity,
case
management, relational
continuity
Abstract: This study is part of a more extensive approach of medical service quality assessment of the
inpatients from the city hospitals. The three care levels, primary, secondary and tertiary, were evaluated
based on the continuity dimensions. The aim of the study was to evaluate with self-administered
questionnaire, the continuity of medical services provided to the inpatients from the internal medicine
department of city hospitals. The study involved 14 city hospitals, 2 hospitals per each region of
development. 54 patients for each department were randomly selected. Data collection took place during
July - September 2009. The results prove a good relation of the patients with their family doctor, 50% of
them used to visit their family doctor at least once per month. 90% of the patients have received medical
care after discharge from their family doctor and ambulatory specialists and hospital doctors. At
discharge, more than 80% of all patients received a medical letter for their family doctor. Almost all of
these patients gave to their family doctor this document. Thus, it can be concluded that there exists a
convenient level of medical services continuity for the studied population.
Cuvinte
cheie:
continuitate
informaţională,
managementul
bolii,
continuitate relaţională
Rezumat: Prezentul studiu face parte dintr-un demers mai amplu de evaluare a percepţiei populaţiei
internate în spitalele orăşeneşti, privind calitatea serviciilor medicale accesate, la toate cele trei nivele
primar, secundar şi terţiar, prin prisma dimensiunilor continuităţii. Scopul studiului a fost să evalueze,
pe baza unui chestionar autoadministrat, continuitatea serviciilor medicale oferite pacienţilor internaţi
în secţiile de medicină internă din 14 spitale orăşeneşti, câte 2 spitale din fiecare regiune de dezvoltare.
Au fost selectaţi randomizat minim 54 de pacienţi pentru fiecare secţie de spital. Colectarea datelor a
avut loc în perioada iulie – septembrie 2009. Rezultatele evidenţiază că pacienţii au o bună relaţie cu
medicul lor de familie, 50% dintre ei îl solicită cel puţin o dată pe lună. 90% dintre pacienţi au primit
îngrijiri medicale după externare atât de la medicul de familie, cât şi de la medicii specialişti din spital
şi ambulator. Peste 80% dintre pacienţi au primit documente medicale la externarea din spital,
documente pe care le-au prezentat medicului lor de familie. In concluzie, se poate aprecia un nivel
general convenabil al continuității serviciilor medicale pentru populația studiată.
INTRODUCTION
The Romanian health system is based on social health
insurance that implies the compulsory payment of contribution
and the free choice of the health services provider at any level of
medical care. The system is based on the primary care provided
by family doctors that act as gatekeepers.
However, some patients access directly the tertiary
medical services, hospital services, from the in charge and from
the medical care after discharge.
Continuity, a dimension of health services quality,
represents the capacity to provide care over time and in a
coordinated manner. In all medical specialties there are three
types of continuity: informational continuity, continuity of
case’s management and relational continuity.
AIM OF THE STUDY
The evaluation of the continuity of medical services
provided by the family doctor and the internal medicine
department from city hospitals.
The hypotheses are:
- Some patients access the hospital services on one’s own
-
-
-
initiative and they don’t ask their family doctor for this;
In the health system there are duplicate works of the
professionals and a waste of resources, because there are
deficiencies in the informational continuity insurance;
There are many problems regarding compliance and patient
satisfaction because there are deficiencies in the case’s
management;
There are unsatisfactory patient needs, because there are
deficiencies in the relational continuity.
MATERIAL AND METHOD
The study belongs to the evaluative research of the
health systems. This study is a descriptive type with a
transversal approach. The study population was established by
successive selections.
1. The national representation was ensured by selecting 2
city hospitals per each development region. The criteria for this
selection was:
- Each hospital has 4 departments/compartments: internal
medicine, general surgery, paediatrics and obstetricsgynaecology;
1
Corresponding Author: Antoaneta Drăgoescu, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest, Department of Public Health , 1-3,
Doctor Leonte street, sector 5, Bucharest, e-mail: [email protected], tel: +40213180713
Article received on 07.12. 2010 and accepted for publication on 21.02.2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 150
-
The bed number for each department/compartment:
minimum 10;
- Less than 2000 validated cases per hospital in 2008;
- Hospitals without external departments;
- For each region it was selected the hospital with at least 2
departments with extreme Case-Mix Index (maximum and
minimum);
- At least 45 inpatients per department and per quarter
validated in 2008.
2. The final choice of patients was obtained by random
selection with mechanic step based on the in charge moment. In
the study there were included the first 6 patients in charge at the
beginning of each monthly decade. It was established a target of
756 patients and there were validated 735 questionnaires. Data
collection took place during three months: July - September
2009.
A self-administered questionnaire was utilized as a
tool. The questionnaire consists of 20 questions, out of which 14
closed answer questions, 4 open answer questions and 2
questions with partially closed answers. The questionnaire was
utilized to highlight the three dimensions of continuity:
informational continuity, case’s management and relational
continuity. The variables collected for each dimension were:
a) Informational continuity - medical documents: medical
letter, referral from hospitalization;
b) Case’s management: the ambulatory services requested, the
last year’s admissions, the surveillance and control after
discharge, the home care and the recovery therapy;
c) Relational continuity: the requests of the family doctor, the
family doctor surveillance and control after discharge, the
reasons of satisfaction or dissatisfaction related to the
family doctor.
The questionnaire has a section with demographic and
socio-economic dates. The variables were: age, gender, having
insurance and inclusion on family doctor list of capitation.
RESULTS
Based on the present methodology, there were
selected 14 city hospitals from 7 development regions,
Bucureşti-Ilfov region was deferral.
The questioned population are more than 18 years old and 50.48
% are female. 95.65 % of the patients were included in the
health insurance system, 97 % of them were included on family
doctor lists.
The results related to the dimensions of continuity, were:
1. Informational continuity is reflected in the medical
documents:
a. One of these documents is the referral for hospitalization.
The family doctors’ referrals were solicited from them in
different proportions: from 26.53 % in the South region to
63.98 % in the Nord-West region (figure no.1).
Figure no. 1. Modality of admission
b.
Another document is the medical letter. More than 80 % of
patients received a medical letter at discharge (figure no. 2)
2. Case management is one of the patient’s rights to benefit of
continuous medical care until the amelioration of their
health status or until cured. When the family doctor isn’t
accessible, the patients usually request hospital services
54.33% and ambulance services 39.98%.
In the last year, patients requested ambulatory medical
services in variable proportions: from 41.94% in the Nord-East
region to 81.82% in the West region. The most requested
services were internal medicine, cardiology, neurology, etc. in
proportion of 63.27%.
Over 52% of the questioned population requested
hospital admission during the last year (figure no. 3).
Figure no. 2. Medical letter of discharge
Figure no. 3. Admission in the hospitals during last year
After discharge, the patients have received medical
care from their family doctor 54.09%, from hospital doctors
19.50% and from ambulatory specialists 15.09%. At the same
time, the patients have received home care in percentage 16%
and recovery therapy in percentage 28%.
3. Relational continuity is represented by the family doctorpatient relationship.
The patients request the family doctor at least once per
month in different percentages on each region: from 34.44% in
the South region to 56.25% in Center region (figure no. 4).
At same time, patients gave the medical documents
received at the discharge to their family doctor in percentage
82.31%.
The main reasons of satisfaction and dissatisfaction on
the family doctor-patient relationship are presented using table
no. 1.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 151
Figure no. 4. Visit to the family doctor
6.
7.
8.
Jones & Bartlett Learning, 2006 - Medical
Donald E. Lighter, Douglas C. Fair. Quality management
in health care: principles and methods. Louisiana :
Jones & Bartlett Learning, 2004 - Medical
Mincă, D. G., Marcu, M. G. Sănătate publică şi
management sanitar - note de curs pentru învăţământul
postuniversitar. Editura Universitară "Carol Davila",
Bucureşti, 2004
Popa I. Biostatistică sanitară – note de curs. Bucureşti.
1996.
Table no. 1. The main reasons on family doctor-patient
relationship
1. The behaviour with patients
185
The
2. Prescription of the
satisfaction
128
compensated recipes
reasons
3. Good professional
101
1. Over crowdedness / increased
waiting time
90
The
2. Breach of schedule / lack of a
dissatisfaction
daily programme
57
reasons
3. Inadequate / superficial
demeanour
41
CONCLUSIONS
The continuity of medical services was perceived by
the patients according to their expectations of coherence and
correlation regarding the medical services.
The existence of informational continuity was
highlighted in that though only 50 % of the patients requested a
referral for hospitalization from their family doctor, more than
80 % of the patients received medical documents at discharge
and gave them to family doctor.
Case management for a hospitalization episode was
ensured through surveillance and control after discharge
provided by the family doctor (54%) and by the hospital doctor
(19.50%), as well as home care (16%) and recovery therapy
(28%).
Relational continuity evidenced by family doctorpatient relationship indicates good coverage: more than 91% of
patients were included on the family doctor capitation list; 50%
of them to visit their family doctor at least once per month.
Therefore, it can be inferred that there exists a
convenient level of the medical services continuity for the study
population.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAPHY
Armean P. Managementul unităţilor sanitare. În:
Management sanitar; Noţiuni fundamentale de sănătate
publică. Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2004.
Armean P. Managementul calităţii serviciilor de sănătate.
Bucureşti: Editura C.N.I. Coresi; 2002.
Contandriopoulos A P, Champagne F, Potvin L, Denis J L,
Bozle P. Savoir Préparer une recherche. La définir, la
structurer, la financer. Montréal : Les Presses de
L’Université de Montréal. 1990. p. 17 – 88
Curtis P. McLaughlin, Arnold D. Kaluzny. Continuous
Quality Improvement in Health Care. Louisiana : Jones &
Bartlett Learning, 2006 - Business & Economics
Dale J. Block. Healthcare outcomes management:
strategies for planning and evaluation. Louisiana :
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 152
FEMALE PATIENT SAFETY- EXPRESSION OF THE QUALITY
MANAGEMENT OF THE HEALTH SERVICES IN AN
OBSTETRICS- GYNECOLOGY PRIVATE MEDICAL PRACTICE
N. FRUM1
Emergency Clinical County Hospital Alba
Keywords:
prenatal
counseling, parent and
child care, ways of
communication
Abstract: The reorganization of the medical care system for mother and child should be focused on the
increase of the safety level of the female patients, on the quality of the medical services provided by an
obstetrics and gynecology practice, on finding the right ways for doctor-patient communication and
involvement of the pregnant women in promoting their own health care.
Cuvinte
chei:
consultaţie prenatală,
îngrijire mamă şi copil,
căi de comunicare
Rezumat: Reorganizarea sistemului de îngrijiri medicale pentru mamă şi copil trebuie să fie centrată pe
creşterea nivelului siguranţei pacientelor în calitatea serviciilor medicale oferite de un cabinet de
obstetrică-ginecologie, pe găsirea unor căi de comunicare medic-pacient şi implicarea gravidelor în
promovarea propriei lor îngrijiri.
INTRODUCTION
The starting point in making this research is the
analysis and knowledge of the facts regarding the safety of
health care services and the fact that affordability, availability,
communication, interpersonal care and the conditions are very
important indicators for assessing the quality of medical care
services.
The novelty of the theme comes from the decisive
role that these components play in the reorganization of medical
care system for mother and child.
Globalization involves increasing the performance
standards such as:
•
Reduction of research and development time and costs
•
Improve the quality of medical services with emphasis on
female patients safety
•
The reorganization of health services, standardization of
skills in public and private institutions.
All these changes should take place within the
context of an organizational culture. Changing the social climate
in which people work and live, means not to compel people to
change themselves.
The problem identified as a result of the analysis of
the health indicators: the growth of the negative indicators
(maternal mortality and infant mortality).
The purpose of this study is to improve the quality of
medical care services provided in the obstetrics – gynecology
private practice in the City of Alba Iulia, County of Alba. In this
regard I have set forth to assess the satisfaction and safety of
120 women who were monitored during pregnancy by a private
management of pregnancy and the relationship between it and
safety, accessibility, waiting time, availability, conditions,
communication, interpersonal care, time spent with the
physician/nurse.
The hypothesis from which we started was that the
level of satisfaction and safety largely depends on the 7 areas:
•
•
•
•
•
•
•
Accessibility
Waiting time
Availability
Conditions
Communication
Interpersonal care
Time spent with the physician/ medical staff
Development of questionnaires and their implementation
Development of interview guideline for focus groups
Making focus groups
Assessment and interpretation of results
The questionnaire comprised 15 questions and was
developed together with specialists in public health. The
internal pre-testing of the questionnaire was used.
The implementation of the questionnaire was carried
out individually using the self-entry technique for more
guarantees of anonymity and a greater degree of sincerity.
In addition to the information we obtained from the
questionnaire, we aimed to obtain more information by using the
focus-group technique.
The actual assessment was performed in two stages:
1. The interpretation of the 120 questionnaires
2. The assessment of the "face-to-face” discussions by
forming 10 focus groups with women participating in an
earlier stage.
We pursued if the women taking part in the study
know their rights and if they know that they can expect from a
health professional to be, for example, friendly.
The questionnaire and interview guide also include
questions about finding a way of communication (e.g.:
programming, directory assistance) with the practitioner and the
availability of medical professionals to provide information and
advice by phone, given that public health services do not have
such services. This is one of the reasons why women more often
address to private health services.
•
•
•
•
1
Corresponding Author: N. Frum, 13, B-dul Transilvaniei street, Alba Iulia, 510113 Alba, România; e-mail: [email protected]; tel +400745352978
Article received on 28.09. 2010 and accepted for on 21.01. 2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 153
Various explanations regarding tests and procedures to
be performed, what the pregnant woman should expect from
pregnancy, childbirth and after that, and on how to take care of
the newborn at home, will be surveyed and discussed in focus
groups.
I will try to demolish the myth of a group norm,
namely that "one should not put too many questions to the
physicians”. This is why we decided in the private practice to
run also health promotion activities and to promote health
education.
RESULTS AND DISCUSSIONS
The questionnaire no. 1 consisting of 15 questions,
was applied to the private obstetrics and gynecology practice
and we present below the interpretation of the answers to main
questions which are important for the safety of the female
patients.
Table no. 1. Was it easy to me to find a way to schedule an
appointment for a prenatal consultation with the obstetrics
and gynecology practice?
Rate of
Rate form
Answer versions
Number
of
the total
the total
answers
valid
questionnai
answers
res received
Extremely easy
25
21.55%
20.83%
Very easy
74
63.79%
61.67%
Easy
10
8.62%
8.33%
Difficult
5
4.31%
4.17%
Very difficult
2
1.72%
1.67%
Total valid
116
96.67%
answers
Total invalid
4
3.33%
answers to this
100.00%
question
Total
120
100.00%
questionnaires
received
The options of the female respondents show that the
majority (90.83%) easily obtained an appointment for prenatal
consultation, the possibility of obtaining an appointment in
private practice is facilitated by the telephone access, by the
existence of a fax, the possibility of scheduling by email, as
compared to the public system where the possibility of making a
telephone schedule can not be taken into consideration, where
are available a limited number of visits per day, per month, per
medical specialist in obstetrics and gynecology of the
ambulatory clinic of Alba Iulia.
Table no. 2. The time I had to wait to be consulted by the
medical specialist seemed to be:
Answer versions
Number
Rate of
Rate form of
of
the total
the total
answers
valid
questionnaires
answers
received
Short
27
24.77%
22.50%
Pretty short
56
51.38%
46.67%
Long
23
21.10%
19.17%
Very long
2
1.83%
1.67%
Extremely long
1
0.92%
0.83%
Total valid
109
90.83%
answers
Total invalid
answers to this
11
9.17%
100.00%
question
Total
120
100.00%
questionnaires
received
As waiting time is one component of the quality
management of medical services, we find that about one third of
the female respondents are dissatisfied, believing that they
waited too long to be consulted, though pregnant women have
priority.
Figure no. 2. Distribution of cases according to the time
spent waiting for the prenatal consultation
Regarding the practical skills of physician and other
health professionals, the percentage of 53.85% which assessed
them as "excellent" results in the fact that pregnant women feel
safe, "she is in good hands."
Figure no. 3. Distribution of cases according to the practical
skills of health professionals
Figure no. 1. Accessibility of the medical practice
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 154
The female respondents’ options on the explanations
received in connection with tests and procedures to be
performed during pregnancy, lead us to the conclusion that
greater efforts are required from medical staff for better
communication of specific information "to be understood by
all."
Figure nr. 5. Distribution of the cases according to the
technical endowment of the medical practice
Figure no. 4. Distribution of cases according to the
communication of information
Thus, there have been assessed the need to implement
some programs (e.g. distribution of leaflets) to make aware on
the importance of prenatal care for mothers, as a safety and
prevention measure.
Table no. 3. The technical facilities of the private obstetrics gynecology practice were:
Number
of
answers
Rate of the
total valid
answers
Rate form the
total
questionnaires
received
73
62.39%
60.83%
29
24.79%
24.17%
8
6.84%
6.67%
In some extent
satisfactorily
6
5.13%
5.00%
Unsatisfactoril
y
1
0.85%
0.83%
Answer
versions
Excellent
Very
satisfactorily
Neither
satisfactorily
nor
unsatisfactorily
Total valid
answers
Total invalid
answers to this
question
117
3
97.50%
100.00%
Table no. 4. Friendship and respect received from health
professionals were:
Rate form the
Number Rate of the
total
Answer versions
of
total valid
questionnaires
answers
answers
received
Very
59
50.00%
49.17%
satisfactorily
Satisfactorily
39
33.05%
32.50%
In some extent
10
8.47%
8.33%
satisfactorily
Neither
satisfactorily nor
9
7.63%
7.50%
unsatisfactorily
Unsatisfactorily
1
0.85%
0.83%
Total valid
100.00%
118
98.33%
answers
Total invalid
answers to this
2
1.67%
question
Total
questionnaires
received
120
100.00%
Friendship and respect shown by health professionals
met female respondents’ expectations (50% very satisfied).
During the prenatal consultations usually the
obstetrician must act with great delicacy in order to prepare
physically and mentally the pregnant women for the birth.
Thus, 43.33% of all women surveyed felt that they have been
given great care.
Figure no. 6. Distribution of cases according to the care
provided by medical practice staff
2.50%
Total
questionnaires
120
100.00%
received
The level of the technical endowments in the medical
practice has met female respondents expectations in a rate of
87.18% and that is why we may conclude that the presence of
4D echograph, a state-of-the-art equipment, increases the trust
of pregnant women that the pregnancy progresses without
apparent risks.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 155
Table no. 5. Information on how to take care of newborn at
home :
Rate form the
Rate of the
Answer
Number of
total
total valid
versions
answers
questionnaires
answers
received
Excellent
20
17.86%
16.67%
Very
40
35.71%
33.33%
explanatory
Neither good,
50
44.64%
41.67%
nor bad
Pretty
2
1.79%
1.67%
summary
Insufficient
0
0.00%
0.00%
Total valid
112
93.33%
answers
Total invalid
8
6.67%
answers to
100.00%
this question
Total
questionnaire
120
100.00%
s received
Responses to this question led us to the conclusion that
almost half of all women need a "mother school" - to ensure a
proper education needed by the newborn.
CONCLUSIONS
Resulting from the interpretation of the results of
Questionnaire no. 1, in conjunction with those results obtained
during the group interview and the results obtained from
monitoring the activities of medical service providers (private
medical practice team), using the observation method, we can
conclude that:
the services provided by the private medical practice are
safe both for the team (physician, registered nurse, nurse)
as the safety culture is observed, and for the female patient
and her family.
the medical team strives to maintain the safety of its female
patients and their families at a high level, always trying to
reduce female patients' discomfort
the confidence in the private medical practice
confidentiality is high.
the safety of the female patients interviewed is closely
related to: accessibility, availability, communication,
interpersonal care and conditions which are very important
indicators in the assessment of the quality of medical care
service.
finding ways of communicating between the physician and
the female patient is very important for the safety of health
care provided by the private medical practice
involvement of pregnant women in promoting their own
care (mother school, active involvement in education of the
mother and family for the pregnancy progress under
optimal conditions)
the need for acquiring knowledge through health education
and / or by mobilization of the community. The preventive
services must exist along with the healing services (the
knowledge and timely detection of risk factors for
pregnancy).
the state-of-the-art technical endowment, efficient in terms
of cost, locally available, should be accepted (medical
practice equipment allowing morphological scans for early
detection of possible fetal malformations)
Proposals:
To increase the safety of the services provided by the
private medical practice, and not only of them, as a strategic
approach to public health in connection with mother and child, I
propose a "Letter to Mom", which describes the main stages of
pregnancy and puerperium period, the pace and need of prenatal
checks.
For the beginning, in order to understand the need for
regular visits to the gynecologist during pregnancy, I present
some information on prenatal consultation:
Prenatal consultation represents a major element in
reducing maternal and fetal risk and identification of a
pregnancy with a high obstetrical risk.
Prenatal Consultation includes the following steps:
primary - avoiding illness, secondary-diagnosis and treatment as
early and correct as possible, tertiary - to avoid complications
and aggravation of illnesses.
The aim of prenatal consultation: functional check of
maternal organs, which will be overstressed by pregnancy,
pregnancy monitoring and detection of risk factors to prevent
obstetric complications, mental and physical preparation for
childbirth.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAPHY
Alexandru Gh., Managementul serviciilor medicale.
Editura EfiCon Press, Bucureşti, 2004.
Borzan C.M., Noi abordări ale sănătăţii publice şi
managementului în regiunea europeană a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii, Editura Medicală Universitară "Iuliu
Haţieganu", Cluj- Napoca, 2007.
L. Vulcu, Cojan A., Frâncu V., Domnariu C, Filip I.,
Management sanitar, Editura Universitară "Alma Mater",
Sibiu, 2001.
L. Vulcu, Managementul serviciilor de îngrijiri de sănătate,
Editura Universităţii „Lucian Blaga" din Sibiu, 2003.
www.who.int/patientsafety/research/online_course.
http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 156
THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK IN THE “SAINT
NICHOLAS”CLINIC FROM ATHENS GREECE
CRISTINA CRINA NEGRESCU 1
Phd Universiy "Lucian Blaga" of Sibiu
Cuvinte cheie: riscul
de firma, intervalul de
siguranta, coeficientul
de levier
Rezumat: După prezentarea bazei teoretice si metodologice, această analiza se referă la managementul
si gestiunea riscului in cadrul Clinicii de recuperare „Sf. Nicolae”- din Atena, Grecia, şi cuprinde o
prezentare de ansamblu a riscului de firmă,cu discutarea în special a unuia dintre cele mai importante
riscuri de firmă, acela de a nu se realiza o cifră de afaceri minimă, capabilă să acopere cheltuielile. Se
va studia şi comenta eventualul risc pe care l-a avut firma în anul 1997, în momentul în care echipa de
management strategic a clinicii a hotărât necesitatea de diversificare a firmei. Determinarea riscului în
afaceri, a riscului de firmă, gestiunea şi managamentul acestuia,este o problemă importantă şi
complexă.
Keywords:
firm’s
risk,the
safety
range,lever coefficient,
bussiness value
Abstract:After presenting the theoretical and methodological base this analysis refers to the
management and administration of the risk in the Clinic of Recovery „Saint. Nicholas”- from Ahtens,
Greece and comprises an assembly presentation of the firms risk, that of not realising a minimal
bussiness value capable of covering all the expenses.It will be studied and comented the possible risk the
firm had in 1997, when the strategic management clinical team decided to diversify the firm.
Determining the bussiness risk, the firm’s risk, the its administration and management is an important
and complex problem.
INTRODUCTION
GENERAL
PRESENTATION
OF
THE
FIRM’S
ACTIVITY
"The Recovery Clinic of the chronic diseases-Saint.
Nicholas"-from Athens Greece, was founded in the year 1994,
to recover the cerebral vascular accidents after-effects.In the
clinic specialty medical logistics are provided to the adult
persons, with the age of more than 50 de ani, with health
problems , that affect the organism on a longer period of time or
that are incurable .
It has an economic status of a firm with limited
responsability , and continues its activity at the present
moment.From the beggining the clinic is a firm with private
capital, on actions with a greek juridic personality that organisez
and functiones in conformity with the Greek and the Common
Market legislation.
THE ANALYSIS OF THE FIRM’S FINANCIAL
MANAGEMENT
The management’s team of the firm has in consideration
permanently the application of a strategic management but
alsoof the personnel management and quality management ,also
the financial management, according a remarkable importance
to the management of the firm’s risk.
THE FINANCIAL MANAGEMENT OF THE RISK
This analysis refers to the management and
administration of the risk in the recovery clinic described
previously, and comprises an assembly presentation of the
firm’s risk ,refering especially to the one of the most important
firm’s risk that of not realising a minimal bussiness value,
capable of covering the expenses.
Determining the bussiness risk and the firm’s risk, its
administration and managamentul , is an important and
complexe problem.
In spite of the importance of the bussiness risk, in the
specialty litearature the risk was studied only secventially,
treating especially the Bank’s risk and less the firm’s risk also,
the reciprocal risks between the contractors and the other
segments of the financial market.
The aim of the study was the analysisof the financial
management in the Recovery Clinic „Saint. Nicholas”- from
Athens, Greece. This comprises a general presentation of the
firm’s risk, discussing especially of one of the most important
isks, that of not realising a minimal bussiness value , capable of
covering the expenses.
MATERIAL ANDWORK METHOD
After presentig the theoretical and methodological base
,a risk analysis will be made, with an application on the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens - Greece. It will be studied and comented the eventual
risk the firm had in 1997 when the strategic management
clinic’s team decided the necesity of the firm’s diversification
The most severe risks are two of them:
1. The risk of not realising a minimal bussiness value, that
may cover the expenses.
2. The risk of not realising a minimal bussiness value that
may assure to the shareholders the accepted dividend.
The author C. Stănescu, in his workpaper "Economical
Financial Analysis" (1996), defines the operational risk as being
the imposibility of a complete recovery of the efectuated
expenses from the obtained income and signalize the importance
of the determining of the minimal degree of using the
1
Corresponding Author : Cristina Crina Negrescu, 21 14 Konto, Moschato, Athens, Greece, e-mail: [email protected]; tel +30-6932794012
Article received on 27.08.2010 and accepted for publication on 21.10. 2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 157
production capacity, that may permit the obtaining of the
necessary revenues to cover the affected expenses.
To sustain this ideea we use the following ecuation:
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where:
C.A.= bussiness value or production value (Q)
C.V.= variable expenses
C.F. = steady or conventionally constant expenses
P = profit
The same author proposes for the firm’s risk’s
analysis,two models, that are considered as being the most
important:
1. The analysis model with the help of the safety range (or of
the position indicator ), that may be calculated after the
relationship:
where:
The maximal bussiness value is the capacity of the firm’s
production
The minimal bussiness value is the bussiness value that the
firm has conditions to realize.
This risk is administered with the following indicators:
I.S. = Safety range or I.P. = Position indicator
C.A.max. = Maximal bussiness value
C.A.min. =Minimal bussiness value
The interpretation of the ecuation is done regarding the result
obtained in percentage, that show sus the financial situation of
the firm.The result of the ecuation is an safety range that has to
be interpreted, regarding the uniformity of the evolution of the
bussiness value and of the firm’s expenses.
2. The analysis model using the effect of the lever coefficient
of exploitation (the coefficient of lever of exploitation), is the
second model in which :
where :
K.L. = Coefficient of the exploitment lever(The leverul is
defined as a small thing that develops a bigger power than
itself)
C.A.= The bussiness value
C.F.= The steady or constant expenses(are the expenses of
administration and management)
C.V.= Variable expenses (vary proportional with the
activity)
The interpretation of the coefficient of the effect of lever
(K.L.) is done by reporting to the unit.
In the case of using the coefficinet of lever, we should
consider the so called lever effect , and also the rentability
threshold .The rentability threshold is also named point of
equilibrum dead point or critical point . This has a connection
with the bussiness value, steady expenses , profit and with the
firm’s development.
-
RESULTS AND DISCUTIONS
First of all we checked by applying the ecuation, if the
firm may obtain the necessary revenues for the firm’s expenses
and the bankable profit .
So we use the ecuation :
C.A.- ( C.V. + C.F. ) = P, where :
C.A.= bussiness value or production (Q)
C.V.= variable expenses
C.F. = steady or constant expenses
P = profit
70.000-(10.000+34.000)=26.000 Euro
The result shows that there is no exploitation risk or
operational, because the revenues may cover all the expenses
,arising profit.
Next , the risk analysis with the appliance to the
”Recovery Clinic of chronic diseases Saint. Nicholas", from
Athens- Greece will be done. The probability of the firm’s risk
will be calculated by applying the two analysis models presented
previously.
It will be analysed the probability of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the expenses
at the moment when the managerial clinical team decided the
firm’s diversification, implying investitions in the fitting of new
spaces, hiring personnel and purchasing performant recovery
medical appliances.
The fitting of the new spaces in the clinic, hiring the
personnel and the endowment of the physiotherapy cabinet with
performant devices, necessitated investitions, that probably the
managerial team of the clinic took into consideration as a firm’s
risk probability , analisying the posibility of the risk of not
realising a minimal bussiness value that may cover the
investments expenses.
For the risk analysis have been used the two models
proposed by the author C. Stănescu:
The analysis model using the safety range , by applying rthe
relation:
that is in
the case of the clinic :
where the assets are in Euro.
The obtained safety range, of 28,57%, show sus that the
firm’s situation is confortable.
It is appreciated that the bussiness value raported to the
critical point has the following interpretation:
IF I.Swould have been of almost 10%, then we would have
considered the firm in an instable status., almost in
bankruptcy.
If I.S. would have been between 10% - 20%, then we
would have said that the firm has a stabile status. The
financial situation of the firm is difficult and the firm must
be monitorized. In this situation no more money are to be
invested in the firm.
If I.S. is of more than 20%, than is considerated that the
financial situation is good and the investitions are allowed,
as it is the situation of the studied firm’s .
2. The analysis model using the lever coefficient of exploitment
applied in the case of the clinic is :
In this situation we say that the studied firm has a
profit.
The interpretation of the K.L.indicator is done as it follows:
- If it would have been smaller than 1, we would have said
that the firm i son wastage, because it can’nt cover its
expenses form their own revenues, being in the bankruptcy
danger.
- If it would have been 1, then we would have said the firm
has no wastages.
- If a coefficient bigger than 1 is realised, then the firm is
profitable, being at distance from the bankruptcy risk , as i
tis the clinic whose risk we have analysed.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 158
In conclusion,we may say that this clinic is not in the
risk of not realising a minimal bussiness value that can’nt cover
the expenses.
By analysing the firm’s risk, using two indicators,
where the position indicator has a value of 28,57% and the lever
coefficient of exploitment that has a value of 1,76, we may say
that the studied firm, "Recovery Clinic of Chronic DiseasesSaint. Nicholas" is in a confortable position and also has a
profit.
In consequences, the clinic is far from the risk of
bankruptcy and is in the situation of investing in the firm’s
diversification, to create new values, that may bring a position
and a better image on the market.
The firm has to continue to improve the strategic
management and the quality of the performed medical services
ul , as the realisation of profit keeps the clinic apart from the
firm\s risk and especially of the bankruptcy risk .
Do not forget the fact that nothing may be obtained if
there are no investments ,but, every investment is accompanied
by risk , so the risk should be accepted.
1.
2.
3.
CONCLUSIONS
1. No one assumes a risk considering it has something to win
and that between those two parameters a very well
conceived and controlled correlation has to function, the
following conclusion is reached, the fact that an acceptable
economical and financial equilibrum is the one that
compensates the assumed risk.
2. It may be said that the role of the financial management in
establishing, afirming and growing the organisation’s value
is more and more important.
3. The managers should take into consideration always the
two risks that are considered the most severe:
The risk of not realising a minimal bussiness value, that
assures the shareholders the accepted dividend, that trains
dissatisfactions
that
may
determine
the
managers’replacement and
The risk of not realising a minimal bussiness value that
may cover the expenses, that would bring the firm in
bankruptcyi.
4. We may conclude that in the specialty literature, in spite
the importance of the bussiness risk , the problem of
identification and analysis the firm’s risks remains an open
issue that must be studied in the follow-up.
In the practical activity, in the firm’s risk have
priority:
- The economical risk, deriving from the unpredicted
variability of the production factors under the environment
factors pression;
- The financial risk, having as a cause the impredicted
evolutions of the financial market;
- The bankruptcy risk , meeting the two of them plus the
conjuncture factors .
As is revealed in some authors opnion, for the
economical agents, the bottom characteristics, are the most
important:
- The harsh competition between the firms;
- The rapid technological changes;
- The dynamics of the inflation rate and of the interest rate;
- Uncertainty of the global economy;
- Implementing the ethical code of the bussiness people in
the domain of the financial bussiness;
All those determine fewer and expensive capitals, and
the wanted profits, in the conditions of the competence, difficult
to be realised , being accompanied with bigger risks and difficult
of anticipate.
The risk, next to the financing and performance, are
actual dominant problems dominante but also of future that
should draw the attention of any manager.
The managerial team of the clinic, has to, seriously
with promptitude and flexibility approach, the problems refering
to the firm’s activity.
4.
5.
BIBLIOGRAPHY
Bogdan, Ioan, - Management Financiar în Afaceri, Editura
Bogdan, Ioan, - Management Financiar, Editura
Ţuţurea,
Moise,-Management
Strategic,
Editura
Universităţii, Sibiu, 2002.
L. Vulcu, Economia Sănătăţii, Editura Universităţii"Lucian
Blaga",Sibiu, 2006.
Forsyth,Patrick,-Marketing
pentru
profit,
Editura
NICULESCU, 2005.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 159
STUDY ON THE LEVEL OF KNOWLEDGE ON THE
OBSERVANCE OF A HEALTHY LIFESTYLE IN PATIENTS
WITH DIABETES
CARMEN NARCISA NATEA 1
„Lucian Blaga” University of Sibiu
Keywords: level of
knowledge, diet for
diabetes,
health
education,
healthy
lifestyle, prevention
Abstract: Public health is an index of integrated social development of the country, a reflection of social
welfare - economic and moral, a decisive influence on economic potential, cultural and society on
employment. Data analysis shows that any diabetic patient in the study do not fully meet the specific
dietary pathology, 18.00% of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of respondents say
that complies only in the proportion of under 50 and between 50 and 70% this regime. The percentage of
8.00% of patients who claim not to comply with all diet.
Cuvinte cheie: nivel de
cunoştinţe,
regim
alimentar în diabetul
zaharat,
educaţie
pentru sănătate, stil de
viaţă sănătos, prevenţie
Rezumat: Sănătatea populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a
bunăstării social - economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic,
cultural şi asupra forţei de muncă a societăţii. Analiza datelor arată faptul că nici un pacient diabetic
luat în studiu nu respectă în totalitate regimul alimentar specific patologiei, 18,00% din ei respectă în
proporţie de 80-90%, aproximativ trei sferturi din chestionaţi declară că respectă doar în proporţie de
sub 50 şi între 50 şi 70% acest regim. Este de remarcat ponderea de 8,00% a pacienţilor care susţin că
nu respectă deloc regimul alimentar.
INTRODUCTION
Public health is an index of integrated social
development of the country, a reflection of social welfare economic and moral, a decisive influence on economic
potential, cultural and society on employment.
The policy "Health for All in the 21st Century"
adopted worldwide in 1998, aims that everyone on the planet to
be healthy, as agreed at Alma-Ata Conference since 1978.
For the first two decades of the 21st century global
reports were defined and objectives that will create conditions
for people worldwide to achieve the highest possible level of
health and to maintain this goal.
The policy "Health for All in the 21st Century" for
WHO European Region aims to achieve full health potential for
all individuals by: promoting and protecting people's health
throughout life, reduce the incidence of sufferings due to major
diseases.
Three basic elements make up the ethical
background: health as a fundamental human right, equity in
health (there must be solidarity between countries or between
population groups that undertake actions to achieve this goal),
participation and empowerment of individuals, groups,
communities, institutions Organizations and sectors for health
development.
By 2020 the current gap in health between the
Member States of the European Region should be reduced by at
least one third. Should be reduced by at least 30% difference
between European countries in terms of life expectancy, given
that one third of them have very high values, and another third
very small values
Indicator values should be lower morbidity and
mortality that by improving the situation of the less pronounced.
Among the main objectives of the WHO also found
that on reducing non-communicable diseases including diabetes
and is also where the incidence of diabetes complications
(amputation, blindness, renal failure, etc..) Should be reduced by
one third.
Diabetes mellitus is a chronic disease caused by
factors such as hereditary and environmental factors. It is a
complex and heterogeneous syndrome, genetic disorder or
gained induced secretion of insulin and / or peripheral resistance
to its action. It is characterized by disturbing the carbohydrate
metabolism, lipid, protein, electrolytes and vitamins.
Insulin deficiency causes elevated levels of glucose in
the blood, which affects many body systems, including a special
place circulatory and nervous system.
Diabetes, both type I and type II, can occur at any age,
but the primary insulin-dependent diabetes typically appears
before the age of 35-40 years. The whole world is experiencing
a pandemic of type 2 diabetes, due to westernization of lifestyle,
aging population, urbanization, which result in changes in diet,
adopting a sedentary lifestyle and obesity development.
THE THEME MOTIVATION
Following the National Program Health Status
Assessment for our country, it was found that the percentage of
those affected by diabetes is much higher and increased from
3.5% to 8%.
According to International Diabetes Federation,
Romania, the prevalence in 2003 was 9.3% (in July 2003 were
registered in Romania, 420,000 persons with diabetes, of which
75,000 need treatment with insulin), and in 2025 the prevalence
will be 10.6%.
In Romania, every year are diagnosed with diabetes
1
Corresponding Author: Carmen Narcisa Natea, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, 2-4, B-dul
Corneliu Coposu street, Code: 550245, România, e-mail: [email protected], tel +40-0746979083
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 160
more than 50,000 people, and 5% of the Romanian confirmed
diabetes.
A patient with diabetes without chronic complications
may be considered a "healthy diabetic" under the category of
patients with "low costs" of care. Conversely, the occurrence of
chronic complications increases greatly decreases the cost of
care and quality of working life. Complications from diabetes
include: diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, diabetic
neuropathy, diabetic gangrene and leg amputation, coronary
heart disease and cerebrovascular disease, all leading to damage
health and lower quality of life of diabetic patients.
Among the serious and costly chronic complications
of diabetes such as heart disease, renal failure and blindness,
foot complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are shown of ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot" includes all
disorders that manifest in the feet. Effect on diabetic foot patient
is one of the most frequent causes of hospitalization in this
group.
Diabetic neuropathy affects up to 85% of all patients,
about arteriopathy. 15%. These two disorders are the main
causes underlying trophic lesions known generic term "diabetic
gangrene.
The subject is of great interest as between 10 and 20%
of patients with diabetes during their lifetime trophic lesion,
about half of them ending in surgical services. Most of the latter
(ca. 75%) leads to a conservative surgery or with a minor
amputation (toes) and medium.
Unfortunately, a large
percentage of patients still inside the surgical phase (about 25%)
have a major amputation (calf, thigh). Bilateral thigh amputation
is still a reality, dramatic and embarrassing for the patient care
system of these patients. The number of such cases was limited
further by the development and expansion of vascular surgery.
Changing this registry pessimistic, we must not forget
that of all the chronic complications of diabetes, amputation,
which is a direct consequence of the complex pathogenic said is
a resultant avoidable in most cases.
The main preventive methods relate primarily to the
proper education of patients with diabetes on the risks faced by a
person with a drop or even a loss of sensitivity to stimuli,
nociceptors, thermal, mechanical or chemical.
In order to improve the situation to reach a higher
standard of quality of life in this category of population and the
desire to engage in actions to bring real help to this population, I
proposed to assess the level of knowledge on compliance to a
healthy lifestyle patients diagnosed with diabetes mellitus who
require both compliance with a specific diet and careful
monitoring of disease evolution, and a continuing medical
education, customized diabetic pathology, all in order to prevent
complications and decreased quality of life of this category of
high consumers health services.
MATERIAL AND METHOD
We developed an original work questionnaire,
anonymously, with pre-formulated answers, testing knowledge
about compliance with a healthy lifestyle in patients with
diabetes mellitus.
In the first part of the questionnaires were developed
questions on the identification and characterization of the
studied group, followed by questions on frequency of physician
referral to diabetes and the family doctor, the reasons presented
to them, respecting the patient's specific food diabetic diet
reasons for its failure, the possible presence injuries to the legs,
the story of their physician or family doctor to receive
information from your GP on the importance of diet and specific
treatment of diabetes and compliance with a healthy lifestyle in
preventing injuries to the legs, the frequency of compliance
rules foot hygiene, knowledge of risks that can lead to leg
amputation in patients with diabetes, why not aware of these
risks and sources of information on this aspect.
Also, the questionnaire contained questions about the
stance taken in the event of an injury to the feet, and according
to the degree of involvement of family physician supervision,
monitoring and education of patients with diabetes, and people
should be involved in these actions.
The study was conducted on a total of 50 people from
Sibiu, diagnosed with diabetes. Patients who applied the
questionnaires and were given consent to participate in the
study, fully respecting the ethics of scientific research. There
were no recorded cases of non-completion questionnaires.
In the study group patients aged 18-65 years and over,
over half of them are males, 57.41% from urban areas, the
largest share of the respondent over 10 years of being diagnosed
with diabetes.
Over half of respondents say they go to consult a
specialist in diabetes doctor every three months. Most of the
respondent states that it has only rarely and often the family
doctor for a consultation, the reasons for which patients go to
the family doctor was treating acute, or compensated for issuing
free prescription and certain medical acts.
Data analysis shows that any diabetic patient in the
study do not fully meet the specific dietary pathology, 18.00%
of them meet at a rate of 80-90%, about three quarters of
respondents say that complies only in the proportion of under 50
and between 50 and 70% this regime. The percentage of 8.00%
of patients who claim not to comply with all diet. (Figure no. 1.)
The data analysis plotting 2 state that the main reason
- 34.78% - to argue that patients do not comply diabetic diet is
socio-professional activity, intense financial ground is placed in
Tier II, with a weight of 32.61, and 19.57% of patients say they
can not raise any plausible reason. The percentage of 8.70% of
patients who claim to have no knowledge of how diet, therefore
placing it in Tier IV, which may indicate both a low level of
knowledge of diabetic patients in the study take on this issue and
a low degree of involvement of medical staff in the
implementation of an intensive and continuous counseling and
education for lifestyle improvement in this category of patients.
Figure no. 1. The share of respondents according to the
proportion of patients in complying with the diet
Analysis following graphic shows that only a share of
12.00% of patients taking the study always tells during a visit to
the doctor, symptom occurring in the feet, the largest share 58.00% - argues that only sometimes discussed these issues with
your doctor, and a high percentage of subjects - 30.00% - never
discuss with your doctor about this. (Figure no. 3)
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 161
Figure no. 2. The share of respondents depending on the
reasons patients partial or no compliance with diet
specific treatment of diabetes and compliance with a healthy
lifestyle in preventing injuries in the feet and the largest share,
representing 62.00% said they had received such information
only sporadically. The percentage of subjects raised by 28.00%
of respondents who say that family doctors have not made aware
of the importance of the specific pathology of diabetic diet and
the need to respect and maintain a healthy lifestyle for
prevention emergence of "diabetic foot . (Figure no. 5)
Figure no. 5. Share of patients questioned by receiving
information from family doctors on the importance of diet
and specific treatment of diabetes and compliance with a
healthy lifestyle in preventing injuries in the legs
Figure no. 3. Share of patients according to the story
questioned during a visit to the doctor, the symptoms of the
legs
It is noted that the responses of patients questioned
about the reasons for which the family doctor any symptom
reports occurred in the legs, holds the largest share that the
patient was not asked, which may indicate poor involvement of
family doctor diabetic patient monitoring and education. (Figure
no. 4)
It is worth mentioning that a high percentage - 28.85%
- one holds that diabetic patients taking the study does not
consider that this is important with all that data in the literature
shows that: one serious and costly complications of chronic of
diabetes such as heart disease, renal failure and blindness, foot
complications are the largest share: 40-70% of lower limb
amputations due to diabetes, while 85% are preceded by
ulceration.
The most important factors leading to ulceration is
peripheral neuropathy, minor trauma and foot deformation.
In a broad sense, the term "diabetic foot"includes all disorders
thatmanifest themselves in the feet . Effect on diabetic foot
patient is one of the most frequent causes of hospitalization in
this group. (44, 50)
A share of 15.38% are of the opinion that discuss the
problem symptoms in the legs with your family because they
lack enough time, and 9.62% say that family doctors are not
given enough time to address and this topic. (Figure no. 4)
Figure no. 4. Share of surveyed patients depending on the
reasons for which no reports during a visit to a family
doctor, symptoms of leg
Of the 50 patients in the trial taking only a share of
10.00% stated that they received at each medical visit,
information from family doctors on the importance of diet and
Survey data show a low level of knowledge of the
patients surveyed on foot hygiene rules, a matter which includes
inspection, cleaning, linen use appropriate only a share of
32.00% of the subjects performed their daily foot hygiene.
Given that diabetic neuropathy affects up to 85% of all
diabetic patients and about 15% arteriopathy, these two
disorders are the main causes underlying trophic lesions known
generic term "diabetic gangrene" (44, 50), patients diagnosed
with diabetes should be continuously informed about the risks
that may favor the occurrence of these complications that
generates leg amputation.
The data analysis is to note the high percentage 62.00% - of patients who claim they do not know (14.00%) or
that they are only partial (48.00%) on the risks that can lead to
complications in pathology and which entail surgery resulted in
lower limb amputees. (Figure no. 6)
Figure no. 6. Share of surveyed patients according to their
knowledge of the risks that can lead to diabetes foot
amputation
All three patients taking pleas in the study, the
ignorance of the risk factors that may lead to lower limb
amputations - has not received information on this subject
(12.90%) sees no risk of amputation (45, 16%) not interested in
the subject (41.94%) - may suggest both the low level of their
knowledge on the prevention of complications of diabetes and
poor health professionals involved in the education of patients
diagnosed with diabetes. (Figure 7)
The answers given by patients taking the study of
knowledge about the source of information about risk factors
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 162
that can cause leg amputation in patients with diabetes, located
in Tier I books and leaflets which address this issue (26.39%),
followed in rank II Read information on the Internet (20.83%),
information received from the family doctor (rank III - 19.44%)
and nurse educators from the Diabetes Clinic (rank IV 18.06%), and rank V , accounting for 5.56% of the responses we
find diabetes information received from the doctor. (Figure 8)
Figure no. 7. Share of surveyed patients depending on the
reasons for not knowledge, that have only partial knowledge
of the risks that can lead to diabetes foot amputation
Figure no. 8. Distribution of interviewed patients with the
source of information to the knowledge of risks that can lead
to diabetes foot amputation
Share of patients questioned by the stance taken in the
event of an injury to the legs shows that the largest share 46.00% - say that they appear as soon as the doctor, a share of
22.00% is held by the stating that it presents to the hospital - the
emergency and 8.00% of patients taking the study argue that it
presents to the family doctor.
The percentage of 24.00% of those who declare that
they treat themselves at home, which is not advisable, because
alone can not appreciate the seriousness of many injuries have
occurred and the medical knowledge to decide the optimal
treatment and efficiently as lesions became imminent risk of
complications and may lead to the need for surgery. (Figure no.
9)
Figure no. 9. Share of patients questioned by the stance
taken in the event of an injury to the legs
O
monitoring and educating patients with diabetic disease.
Lack of involvement of family physician care and
education for the chronically ill, diabetics in general and in
particular, can generate the appearance of complications and
decreased quality of life of this population.
Because most care for the chronically ill is given in
primary care, chronic disease model is actually a rethinking of
how primary care is organized for this type of service. The
purpose of the reorganization of services provided Chronicles is
to provide the most efficient and equitable care and quality time
(with supporting scientific evidence) for all patients. At the
same time, care should be organized to provide and
individualized responses to complex needs of each patient.
[3.10]
In the family medicine cabinet, the best results can be
taken only when patients interact informed and involved in their
care and responsibility of the MOF team prepared for each
meeting with the chronic patient.
Four key elements influencing decisive results in
support for self-care, care delivery model, decision support and
clinical information systems. Are important but the health
system and community.
Figure no. 10. Share of patients surveyed in opinion
depending on the degree of involvement of family physician
supervision, monitoring and education of patients with
diabetic
Patients share the view of respondents depending on
the causes of insufficient involvement of the family doctor in
controlling disease in patients with diabetes, shows that the total
replies to 50.00% indicating insufficient knowledge of the
family doctor for treatment in diabetes education, 19 , 23% of
the responses shows health disparities in the current legislation
the special needs of diabetic patients, accounting for 17.31% of
the responses shows that insufficient time family physician
involvement lead to inadequate supervision, monitoring and
education of patients with diabetic and 13.46% of the responses
shows that lack of financial resources, leading to poor
endowment of family medicine cabinets - for example the meter
- it causes your family doctor to take a less interest in these
issues. (Figure 11)
Figure no. 11. Patients share the view of respondents
depending on the causes of insufficient involvement of the
family doctor in controlling disease in patients with diabetes
f patients surveyed opinion on the degree of involvement of
family physician supervision, monitoring and education of
patients with diabetes found that only a share of 10.00% of
respondents considered that their family doctor make a
satisfactory contribution to this and share majority of subjects,
representing 90.00%, expresses dissatisfaction, considering that
family doctors are involved only very little, if any surveillance,
Graphic analysis of data shows that in the opinion of
12 patients interviewed, the doctor tops diabetes, accounting for
44.59% of total responses, among people who should be actively
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 163
involved in monitoring implementation and continuous
education diabetic patients in equal shares by 14.86% is the
family doctor, that the family as important factors in making this
issue and a share of 25.68% of the answers given by
respondents, shows that patients consider that the achievement
monitoring and education of diabetic patients should be actively
involved a team of diabetes doctor, family physician, nurse
educator in the Diabetes Clinic, including patients and patient
family. (Figure 12)
No graphical data analysis. 13 shows felt but
unexpressed need for diabetic patients to a multi-sectoral teams
to be actively involved both in monitoring and supervision of
pathology, as continuing their education and thus the largest
share of respondents - 88.00% - say that the involvement of this
team in the management of their pathology would bring many
benefits (40.00%) and more (48.00%).
10.
11.
12.
Figure no. 12. Patients share the view of respondents
depending on people who should be actively involved in
implementing monitoring and education of diabetic patients
13.
14.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CONCLUSIONS
In the study group patients aged 18-65 years and over, over
half of them are males, 57.41% from urban areas, the largest
share of the respondent being diagnosed with diabetes for over
10 years.
Over half of the respondents say they consult a specialist in
diabetes every three months.
Data analysis shows that any diabetic patient in the study do
not fully meet the specific dietary pathology. The percentage
of 8.00% of patients who claim not to comply with all diet.
The main reason that patients claim not to comply diabetic diet
socio-professional activity is intense, the financial reason is
placed in Tier II and 19.57% of patients say they can not raise
any plausible reason. The percentage of 8.70% of patients who
claim to have no knowledge of how diet, therefore placing it in
Tier IV, which may indicate both a low level of knowledge of
diabetic patients in the study take on this issue And a low
degree of involvement of medical staff in the implementation
of an intensive and continuous counseling and education for
lifestyle improvement in this category of patients.
Only a share of 12.00% of patients taking the study reports,
always visit the family doctor, any symptoms or injuries
occurring in the legs.
It is noted that the responses of patients questioned on why the
family doctor tells not any symptoms or injuries occurring in
the legs, holds the largest share that the patient was not asked,
which may indicate involvement of the poor doctor family in
monitoring and educating the diabetic patient.
It is worth mentioning that a high percentage - 28.85% - one
holds that diabetic patients taking the study does not consider
that this is important, which may suggest a low level of
knowledge of respondents on complications pathology.
The percentage of subjects raised by 28.00% of respondents
who say that family doctors have not made aware of the
importance of the specific pathology of diabetic diet and the
need to respect and maintain a healthy lifestyle for prevention
emergence of "diabetic foot .
Approximately two thirds of patients say that they do not know
15.
16.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
or that they are only part of the risks that can lead to
complications in the pathology and surgery entail causing
lower limb amputations.
All three patients taking pleas in the study, the ignorance of the
risk factors that can lead to amputations to both legs that
suggest a low level of their knowledge on the prevention of
complications of diabetes and poor health professionals
involved in education of patients diagnosed with diabetes.
Source of information of knowledge about risk factors that can
cause leg amputation in patients with diabetes, located in Tier I
books and leaflets which address this issue, followed in rank II
read information on the Internet, the information received from
GP ( class III) and nurse educators from the Diabetes Clinic
(rank IV), and rank V, with a weight of only 5.56% of the
responses we find diabetes information from the doctor.
The percentage of 24.00% of those who declare that they treat
themselves at home in case of an injury to the feet, which is
not advisable, because alone can not appreciate the seriousness
of many injuries have occurred and the medical knowledge to
decide the most optimal and efficient treatment, as lesions
became imminent risk of complications and may lead to need
surgery.
Share majority of subjects, representing 90.00%, expresses
dissatisfaction with the level of GP involvement in
supervising, monitoring and educating patients with diabetic
disease.
Half of the responses given by patients, the reasons for
dissatisfaction with the degree of involvement of the family
doctor, indicating insufficient knowledge of the family doctor
of education in diabetes mellitus therapy, about one fifth of
patients show that motivate non-involvement as a family
doctor is concerned mismatch current health legislation
diabetic patient with special needs, followed by the family
physician was insufficient time and lack of financial resources
for medical service provision.
The opinion of patients surveyed reported that among people
who should be actively involved in carrying out monitoring
and education of diabetic patients, diabetes doctor tops,
followed by the family doctor, that patient's family and a team
of diabetes doctor, family physician, nurse educator in the
Diabetes Clinic, including patients and patient family.
Study shows need for diabetic patients felt but unexpressed a
multi-sectoral teams to be actively involved both in monitoring
and supervision of pathology, as continuing their education
and thus the largest share of respondents claiming that this
team involvement in the management of their pathology they
and would benefit many more.
BIBLIOGRAPHY
L. Vulcu, Sănătate Publică - Educaţia pentru sănătate, vol.
III, Ed. Universităţii "Lucian Blaga" Sibiu 2005, 11-53.
D. Bardac şi col., Tratat de Sănătate Publică Sibiu, voI. VI,
Edit. ULB Sibiu, 2006.
P. Armean, Managementul sanitar – noţiuni fundamentale
de sănătate publică, Ed. C.N.I. Coresi.
www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/cap3.htm
O.M.S. – Raport sur la Santé dans la Monde 2002.
Vulcu Liviu – Sănătate Publică – Promovarea sănătăţii, vol.
VI, Edit. Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2006
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 164
APPLIED RESEARCH ON TEST ANIMALS (WHITE MICE)
EXPOSED TO INDUSTRIAL NOISE
C. MOHOR 1, D. I. BARDAC2
1,2
Keywords:research,white
mice,industrial noise
Abstract: A lot of papers have presented different researches regarding the effects of the noise on the
health of workers in weaving mills. These references have pointed out the results of the studies but not
pathological or hystological aspects. That´s why it seemed useful to introduce also an applied research
on the changes caused by the industrial noise on the receiver organ, more exactly Corti’s organ of
white mice (exposed to industrial noise).
Cuvinte cheiecercetari,
soareci albe, zgomot
industrial
Rezumat: Multiple lucrări au prezentat diverse cercetări privind efectele zgomotului industrial asupra
sănătăţii lucrătorilor dintr-o ţesătorie. Aceste referinţe au scos în evidenţă rezultatele cercetărilor şi
nu aspecte de patogenie sau histopatologice. De aceea ni s-a părut util a prezenta şi o cercetare
experimentală în domeniul modificărilor produse de zgomotul industrial la nivelul organului de
recepţie şi anume organul lui Corti, la şoareci albi (expuşi la zgomotul industrial).
AIM OF THE STUDY
The objective of the experimental research that we are
going to present was to study the influence of the noise on
Corti’s organ of white mice exposed to industrial noise for a
various periods of time.
The alteration mark can be revealed by the
histological exam of the sensorial auditory cells, an essential
part in the spiral Corti’s organ.
The exposure to high intensity noise causes hearing
loss by affecting the cilia of the auditory cells , which are
essential in the mecanical transduction and translation of sound
in electrical stimulus. That´s why, in this research, we are going
to observe the modification suffered by Corti’s organ, after
different periods of noise exposure, for a better understanding
and explaining the appearance of hearing loss and deafness.
While presenting the experimental results, we shall try
to reveal the corelation between the exposure to industrial
noise,the exposure period and the appearance of hearing loss
and deafness.
MATERIAL AND METHOD
In our research we assumed that after prolonged
exposure to industrial noise (with weaving noise characteristics),
histopatological changes occur in the receiver organ (Corti’s
organ).
The second hypothesis which was the basis of our
study consisted in the fact that exposure to industrial noise will
follow the known evolution of the Corti’s organ degradation
depending on the period of exposure; the degradation curve
undergoes characteristic changes: the longer the exposure, the
faster and more pronunced the decline of Corti’s organ
performance.
The experiments were performed on a research group
of 6 pairs of two years old white mice, 6 females and 6 males,
and a control group of one pair of white mice. The mice were
kept under conditions which complied with the standards
imposed by the European Community.
24 months exposure of the 6 pairs of white mice to industrial
noise with the characteristics of the weavig mill noise
The experimental part consists in exposing the 6 pairs
of white mice, which are kept in separate cages, in a room at
constant temperature, inside the biobase of Faculty of Medicine
Victor Papilian from Sibiu to industrial noise with the
characteristics of the weavig mill noise (85-107 dB) .The source
of noise is represented by the weaving mill noise played by a
CD through a speaker placed at about 1m from the mice’ cages.
The daily exposure took place over 7-hours periods, 7 days a
week, first week from 7 to 14, the second week from 15 to 22
and the thrid week from 23 to 6, in a 24 months cycle.
Hystopathological exam of the reception organ (Corti
ganglion) on the witness lot consisting of 6 pairs of white
mice and on the research lot consisting of 6 pairs of white
mice after 6, 12, 18 and 24 months from the exposure to the
industrial noise with the characteristics of the weaving mill
noise
There have been examined the changes of Corti’s
organ of the mice exposed to the industrial noise after 6, 12, 18
and 24 mice compared to the normal Corti’s organ of mice
which were not exposed to the industrial noise.
The pair of white mice from the control group which
was not exposed to the industrial noise was sacrificed at the
beginning of the research, in order to perform the
hystopathological exam of the Corti organ.
The first pair of white mice was exposed to the
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
after 6 months of exposure, a pair of white mice from the study
material was sacrificed; their cefalic extremity was disected in
the aria of the temporal bone, revealing and performing sections
on the internal ear, from which were made mounts for the
1
Autor Corespondent: C. Mohor, Emergency Clinical Hospital of Sibiu, B-dul Corneliu Coposu street, Code: 550245, România; e-mail:
Article recived on 28.05.2010 and accepted for publication 21.09.2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 165
histopathological exam.
The second pair of white mice was sacrified after 12
months of exposure to the industrial noise with the
characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7 hours
a day, 7 days a week, in three shifts.
The third and the fourth pair of white mice were
sacrified after 18 months of exposure to the industrial noise with
the characteristics of the weaving mill noise for 18 months, 7
hours a day, 7 days a week, in three shifts.
The last two pair of white mice was sacrified after 24
a day, 7 days a week, in three shifts.
The
methodology
of
preparing
the
histopathological material from the aria of the internal ear
Despite all the undeniable advantages of the smears,
detailed, longlasting, structured analisys of some tissues and
organs can be made only using the permanent/ conserved
microscopic sample. In order to obtain a microscopic sample,
the first thing that must be done is to fix it, in other words the
supress the vital processes and to conserv the cellular and tissue
structures as accurate as posible, with phisical and chemical
methods. These samples are included in a liquid but solidifiable
mass, that will allow their debiting in thin, transparent sections,
by microthomy. The structures obtained from these sections are
revealed with technics of colourig and impregnation and fixed
between the mount and the slide, in a transparent, well
preservative environment.
Realizing permanent mounts requires to perform some
successively stages, which are: 1.reaping, 2.fixing, 3.washing
and detartration (if needs), 4.inclusion, 5.sectioning, 6.coloration
or impregnation, 7.mounting, 8.labelling.
Preparation of the temporal bone of white mice
The internal ear is a real challenge in order to prepare
it for microscopy.
It contains organs for the sense of hearing but also for
the sense of equilibre.
These organs are surrounded by watery substances
(perilymph, endolymph), which are included in the temporal
bone making the disection more difficult or even compromiting
the mycroscopic sample with artefacts coexisting with the
sensorial tissue.
Because the acces to the internal ear is difficult, the
most used procedure is to fix the entire ear first of all, then to
decalcify the temporal bone and to introduce it in a supportive
environment: paraffin, celloidin or plastic, and after that to
realise the sections through the entire temporal bone. the
temporal bone can also be fixed after fixing it. the exam can be
done with or without coloration, thanks to various methods of
microscopy. Before sampling the tissue can be permeated with
saline to avoid bleeding. Fixative solution shoul be injected into
the body of the animal before sectining the temporal bone. The
structures of cochlea are studied for histopathological
examination at optical microscope.
RESULTS
The pair of white mice from the control group
unexposed to the industrial noise was sacrificed at the beginning
of the research, beeing performed the hystopathological
examination of the Corti organ. Coloration: hematoxylineosin.[1]
The first pair of white mice was exposed to the
noise for 6 months, 7 hours a day, 7 days a week, in three shifts.
After 6 months of exposure, a pair of white mice from
the study material was sacrificed; their cefalic extremity was
disected in the aria of the temporal bone, revealing and
performing sections on the internal ear, from which were made
mounts for the histopathological examination.
Figure no. 1. Sections in the internal ear with a normal
aspect, coloration H.- E., 10x ; 1 – external ciliated cells, 2 –
internal ciliated cells, 3 – vascular stria, 4 – Corti’s ganglion
, 5 – Corti’s tunnel
The second pair of white mice was sacrified after 12
characteristics of the weaving mill noise for 12 months, 7
hourscells, a day, 7 days a week, in three shifts
At the mice which were sacrificed after 6 and 12
months, the histopathological examination of the internal ear did
not revealed changes, comparing to the control group, on the
aspect, number of ciliar internal or external cells, on both sides
of pillars, striated vascular disposal, membrane tectoria, reissner
membrane.
Figure no. 2. Section at the level of the internal ear at 18
months from the exposure at noise, it may be observed the
partial destruction of the internal and external ciliated cells
of the Corti organ, the modifications of the support cells
Deiters and Hensen , modifications of the vascular stria,
coloration H.-E., 10x; 1- destroyed internal ciliated cells, 2 –
destroyed external ciliated cells, 3 – destroyed pile of the
Corti tunnel
The third and the fourth pair were sacrified after 18
a day, 7 days a week, in three shifts. [2]
At those mice which were sacrificed after 18 months,
the histopathological examination of the internal ear/ Corti’s
organ revealed partial destruction and structural alteration in the
aria of internal and external ciliar cells, changes in the Deiters
and hensen supportive cells, and also modifcation of the
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 166
vascular streak.
The last two pair of white mice was sacrified after 24
a day, 7 days a week, in three shifts.[3] and sever
Histopathological examination revealed severe
destruction on the number of ciliar internal or external cells, loss
of the supportive cells Deiters and Hensen. The internal cells
have been more affected comparing to the external cilliar cells.
The cells that were not destroyed presents structural changes. in
the same time with the destruction of Corti’s organ, the Reissner
membrane and membrane tectoria were damaged too. The
sensorineural damage of Corti’s organ was accompanied by the
hyalinisation of spiral ligament and the striatal vascular atrophy
Figure no. 3. Section at the level of the internal ear at 24
months from the noise exposure, it may be observed the
approximatelly total destruction of the internal and external
celiated cells from the Corti organ, and loss of support cells
Deiters and Hensen, coloration H.-E, 40x, 1 –internal ciliated
cells, 2 –external ciliated cells, 3,4 – support cells
degradation depending on the period of exposure; the
degradation curve undergoes characteristic changes: the
longer the exposure, the faster and more pronunced the
decline of Corti’s organ performance.
Most studies support the correlation between noise
exposure and the damage of ciliated internal or external cells
followed by hearing loss.
The determination of the severity of changes in Corti’s
organ was realised by making the histopathological examination
of corti organ consisting of sensorial auditory cells. The
exposure to high intensity noise causes hearing loss by affecting
the cilia of the auditory cells , which are essential in the
mecanical transduction and translation of sound in electrical
stimulus. Objectify data was realised by observing the
modification suffered by Corti’s organ, after different periods of
noise exposure, for a better understanding and explaining the
appearance of hearing loss and deafness.
CONCLUSIONS
Using data obtained in this studyand the data from
literature, we tried to bring valuable and useful informations to
the healthcare professionals and managers of economic units
expose to noise.
This study combines medical research regarding the
evaluation of the effects on Corti organ on the time of exposure
to industrial noise on animals experience (white mice).
1.
2.
3.
DISCUSSION
The present study we tried to address a higly issue of
great international and national care as a problem of public
health, more accurrate the loss of hearing caused by prolonged
exposure at industrial noise.
Main objective of this study was to reveal the
morphppathological changes in the aria of Corti’s organ as an
effect of exposure to prolonged industrial noise.
Arguments that led to the elaboration of this study are:
- effects of the industrial noise on the normal function of
audiytory analyzer, the Corti organ, ,part of internal ear,
which is still a controversial topic in international research.
In this context we appealed to the investgation and
assesment of pssible effects of noise on Corti organ.
- the insufficient description of the effects that occur in the
aria of Corti’s organ after prolonged exposure to industrial
noise.
The objective of study was to answer to some
questions about the risk of irreversible changes in Corti organ
after prolonged exposure to industrial noise , but also to bring
arguments to sustain this changes.
In order to do this, our research was based on the
following considerations:
- we assumed that after prolonged exposure to industrial
noise (with weaving noise characteristics), histopatological
changes occur in the receiver organ (Corti’s organ).
- the hypothesis under which exposure to industrial noise
will follow the known evolution of the Corti’s organ
BIBLIOGRAPHY
A.C. Guyton, J.E. Hall - Textbook of medical physiology,
11th edition, Elsevier Saunders, 2006
Bruce Walmsley, Amy Berntson, Richardson, N. Leao,
Robert E. W. Fyffe, Activity-dependent regulation of
synaptic strength and neuronal excitability in central
auditory pathways, April 15, 2006 The Journal of
Physiology, 572, 313-321
M.C.Nuţu, I. Ştefan, - “Soluţii tehnice pentru diminuarea
nivelului de zgomot şi a bolilor profesionale specifice
aplicate de către S.C.CET Braşov” Ed. Univ. Petru Maior,
Tg. Mureş, 2005
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 167
LOW FREQUENCY ELECTROMAGNETIC FIELDS
OCCUPATIONAL RISK FACTORS
VIRGINIA MARINA 1
National Company of Electricity Transmission SEPS “Transelectrica”, Constanta Transportation Branch
physical examination,
hemathological
and
biochemical constants
Abstract: Particular attention is paid to low frequency electromagnetic field generated by high voltage
transmission networks and electricity distribution, by the electricity distribution networks for the inside,
low voltage electrical appliances and video terminals. During a medical examination in 2010, wer
eexamined the employees of the three power stations in Salt Lake, Tulcea and Constanta. The general
conclusion was, each time,it can not be determined accurately a defining influence, clearly,of the
exposure to the radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of certain diseases (cancer,
in particular). Information obtained by carrying out this work is intended: to establish a policy of
appropriate health and safety at work, to identify aspects of health and safety arising from activities,
products or services to beneficiaries, existing or planned earlier, to determine the significant impact on
the quality of life.
de risc, examinare
medicala,
constante
hematologice
si
biochimice
Rezumat: O atenţie deosebită este acordată câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă, generat de
reţelele de înaltă tensiune de transport şi distribuţie a energiei electrice, de reţelele electrice de
distribuţie interioară, de aparatele electrice de joasă tensiune şi de terminalele video. In cursul anului
2010 au fost examinaţi medical salariaţii din cele 3 staţii electrice de la Lacu Sărat, Tulcea şi
Constanţa. Concluzia generală a fost, de fiecare dată, că nu se poate stabili cu precizie o influenţă
definitorie, clară, a expunerii la radiaţiile câmpului electromagnetic de joasă frecvenţă asupra ratei
anumitor afecţiuni (cancerigene, în special). Informaţiile obţinute prin derularea prezentei lucrări sunt
destinate: să stabilească o politică de sănătate şi securitate in muncă corespunzătoare; să identifice
aspectele de sănătate şi securitate in muncă care rezultă din activităţile, produsele sau serviciile
beneficiarului, existente, anterioare sau planificate, pentru a determina impactul semnificativ asupra
calităţii vieţii
INTRODUCTION
In the 1990s, in response to growing problems
commonly present in the media, but also in literature, in many
countries have begun to review studies of all available data on
low frequency electromagnetic field influence on biological
structures, and possible correlations between the health of
personnel exposed to electromagnetic radiation and this
radiation dose.
Particular attention is paid to low frequency
electromagnetic field generated by high voltage transmission
networks and electricity distribution, electricity distribution
networks inside, low voltage electrical appliances and video
terminals.
The result was a large number of reports prepared by
independent organizations, such as, for example, U.S.
Environmental Protection Agency (USEPA), World Health
Organization (WHO), National Radiological Protection Board
(NRPB) and International Radiological Protection Association
(IRPA) .
Recently there have been concerns about possible
adverse health effects to people working in the areas of electric
and magnetic fields generated by power plants (even those of
low voltage).
AIM OF STUDY
The purpose of the study consisted of:
-
-
Assessment of the risk factors in high voltage substations
eletric measures of protection and prevention of the
professional diseases.
Assessing the health of exposed personnel and the splitting
of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations
Risk factors for high-voltage electric station (400 KV)
Protection systems are designed to supervise the
operation of energy systems equipment - generators,
transformers, busbars, lines, etc. and to intervene in case of
exceeding beyond certain limits of the parameters that
characterize the normal functioning, isolating the equipment
failure to the rest of the plants appeared. Isolation is achieved by
triggering switches protect equipment that connects to the power
system. If the parameters change in relation to normal values
does not immediately jeopardize the protected equipment (PE)
or the energy system (IS), plant protection (IP) regime
indicating abnormal operation.
If IP does not fulfill its functions, defects and
abnormal regimes can turn into failure, so it can not ensure
supply of electricity to consumers. At the same time increase the
likelihood of human casualties.
Operative serving staff performing a complex activity,
induced by specific facilities served. Interventions, work and
1
Corresponding Author: Virginia Marina, National Company of Electricity Transmission” Transelectrica”, Constanţa Transportation Branch, no 19
A, Bulevardul Alexandru Lapusneanu street, Constanta, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0723722103
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 168
checks on power plants require special training, personnel
selection and motivation of this work in relation to the particular
risks inherent in the performer that human errors in terms of
wrong actions and omissions.
During movement on the territory of 400 kV
substation personnel must use the access roads and avoid
parking near any live plants.
Employment protection legislation in force, and IEC
61786, ENV 50166-1, provide that the maximum allowable
intenstităţii electric field E = 10 kV / m for 8 hours a day.
In conditions where E> 10 kV / m, reducing the residence time
in these areas using the formula:
t=
80
E
where:
t = permissible working time (hours)
E = electric field strength (kV / m).
Risk factors are classified as follows:
- Risk factors to the production means: electrical hazard, risk
of heat (flames in the production of electric arc fault),
mechanical risks,
- Risk factors work task;
- The performer's own risk factors.
To assess the health of exposed personnel and the
splitting of any influence of electromagnetic fields generated by
these stations, the body's homeostasis, a protocol was
established for medical investigations including clinical
examination, neuropsychological examination, functional
investigation, laboratory tests on biological products (blood,
urine) to establish hematological and biochemical constants.
His state of health of personnel working in high
voltage electrical substations examined, taking into account the
specific activity and occupational exposure.
Clinical examination was performed for each power
station investigated, representing the service staff of these
stations being completed neuropsychological examination and
collection of biological products for laboratory analysis.
Blood examinations were made to the study of
peripheral blood picture: red blood cell number, hematocrit,
erythrocyte mean volume, the concentration of hemoglobin,
white blood cell number and leukocyte formula.
These measurements were made on Minitron device,
produced by Diatron, collection of blood samples is done on
anticoagulant (EDTA).
Interest and research in this area must focus on three
main issues:
1. research into biological mechanisms of action of
electromagnetic fields of basic and high frequency;
2. the
clinical
investigation
of
electro
and
magnetosenzitivităţii hypothetical;
3. studying effects of low and high frequency fields and
health implications.
4. Fields, which induce suppression of pineal gland hormone,
influences the synthesis and secretion and other hormones
(cortisol, estrogen, prolactin), which could increase the risk
oncogenic (Stevens 1996).
Protocol of investigations
During a medical examination in 2010 were
employees of the three power stations of the Transport Branch
Constanta (Constanta North, Salt Lake and Tulcea).
Medical examinations included the entire staff of these
service stations.
These investigations included clinical examination,
with the addition of a piece of observation, laboratory
hematology, biochemistry and urine dosage melatonin
metabolite (6 - OHMS, 6 - hydroximelatonin sulfate).
These medical implications (particularly hematologic and
endocrine) were made from data in the literature, which
highlights the quite inconsistent or even contradictory changes
to the staff of the respective parameters with similar exposures.
A great difficulty presented to establish collection
protocol on melatonin metabolite. This hormone known as
having a circadian rhythm, has a maximum disposal 2nd of the
night and is strongly influenced physiologically by the intensity
of light radiation. On the other hand, staff in the study, working
in a regime of 12/24 hour work shifts.
The difficulty in assessing the results came home, so
influenced by two variables. To capture the possible influence of
melatonin on the homeostasis fields was established for each
subject within 72 hours of each spot where the determination
was made micţional metabolite of melatonin. The same system
of collection was repeated for each of the subjects investigated,
after a year.
Expected Results
Information obtained by carrying out this work is
intended:
- Establish a policy of appropriate health and safety at work;
- To identify aspects of health and safety arising from
activities, products or services to beneficiaries, existing or
planned earlier, to determine a significant impact on quality
of life;
- Identify relevant legal regulations and provisions;
- Identify priorities and set objectives and targets of
appropriate health and safety at work;
- Establish a structure and one or more programs to
implement policy and achieve objectives set health and
safety at work;
- To facilitate planning, control, monitoring, corrective
action, auditing and analysis, to ensure that health and
safety policy at work is respected;
Results:
Results of haematological investigations carried out
electrical substation staff had not investigated the significant
changes to normal.
Leukocytes have values between 3.8 and 10 with an
average of 6.5 erythrocytes take values between 4.2 and 6.35
with an average of 4.9, the hemoglobin values between 12.5 and
18.2 with an average of 15.1, the hematocrit values between 4.3
and 52.5 with an average corpuscular volume of 45.6 and takes
values between 65.7 and 105.3 with a 93.1 average.
Figure no. 1. Results of determinations of WBC
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 169
Figure no. 2. Results of determinations of RBC
used in "Paired Samples T Test"
Table no. 1. Test "Paired Samples T Test for 6-OHMS
values in the autumn to spring respectively, subjects exposed
Analyzing the results it is noted that 6-OHMS values
in the autumn are significantly lower than those during spring (p
= 0.000 <0.05)
Fig. 5. Determinations of melatonin levels in spring and
autumn
Figure no. 3. Results of measurements of 6-OHMS -ng/ml
autumn
Table no. 2. Test "Paired Samples T Test for creatinine
values during the autumn to spring respectively, subjects
exposed
Fig. 4. Results of the determination of creatinine in the
autumn
Analyzing the results it is noted that creatinine values
during the winter are significantly lower than those during
spring (p = 0.008 <0.05)
Test results "Independent Sample T Test" show that:
- the average value of leukocytes in the exposed subjects is
not significantly different from the average value of
leukocytes in less exposed subjects (p = 0.785> 0.05)
- average in subjects exposed erythrocytes is significantly
lower than the average value of erythrocytes in subjects
less exposed (p = 0.000 <0.05)
It is noted that the mean 6-OHMS in the autumn are
lower than in the spring, which is maintained even if the mean
creatinine values. To see if this difference between the values in
spring and autumn, is statistically significant, further testing was
CONCLUSIONS
The general conclusion was, every time, that can not
be determined accurately defining influence, clearly, exposure to
radiation of low frequency electromagnetic field on the rate of
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 170
certain diseases (cancer, in particular).
Major interest is currently focused on the magnetic
field generated by power plants, although the electric and
magnetic field are simultaneously present in the area occupied
by these installing.
Pineal gland secretion changes between the second
and sixth decade of life, is characterized by loss of secretion
rhythm linked not only by night fall's peak, and the diurnal
increase compared with young subjects.
There is a difference between the level of melatonin
secretion caused by the sex of the subject. Finally we say that
the pineal gland exert a modulator of pituitary secretion.
Summary of melatonin assessed by its metabolite 6OHMS dosage is changed (decreased), about 45% of the cases
studied with occupational exposure to electromagnetic radiation.
All in about 45% of cases occur and changes in the secretion of
the melatonin hours recorded maximum, this leads to changes in
circadian rhythm affecting the health of the body.
In terms of the difference between the three stations,
changes are encountered relatively constant among subjects
coming from the station at Salt Lake.
Synthesis and secretion of melatonin follows a
circadian rhythm, reaching a maximum during the night. Over
three decades is known that light influences the circadian
rhythm in the night very deeply.
Analysis of data from questionnaires on possible
extra-exposure to electromagnetic fields showed a more than
50% of subjects who used mobile phones, few cases of exposure
by appliances (microwave ovens) and approx. 10% live between
50 - 100 m of various transformers
Final results will lead to:
- increasing the performance of technologies used / provided:
rationalization of energy consumption and resources
(including the introduction of recuperative)
- Cleaning process (cleaning up pollution, introduction of
clean technologies)
- The application of quality standards and health and safety;
- Increased efficiency and quality service.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAPHY
environement. Low frequencies 0 - 10 kHz .ENV 50166 - 1
/1995.
environement. High frequencies 0 - 10 kHz. .ENV 50166 2 /1995.
radioelectriques. Partie I-a: Description des phenomenes.
CEI 1982.
radioelectriques. Partie II-a: Methodes de mesure et
procedures d’etablissement des limites. CEI 1986.
Faza I-a:- "Instrucţiuni privind natura şi rezolvarea
problemelor de impact a reţelelor de înaltă şi medie
tensiune (LEA şi staţii electrice de MT, IT, FIT)".
Faza II-a:- "Proceduri operationale - cadrul de intocmire a
documentatiilor necesare pentru obtinerea acordului si/sau
autorizatiei de mediu conform Ordinului MAPPM Nr.
125/1996 pentru LEA si statii electrice de MT, IT,
FIT.Cap. "Date generale".
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 171
EPIDEMIOLOGICAL REFERENCES OF THE MECHANICAL
TRAUMA SECONDARY TO THE INTERPERSONAL
AGGRESSION IN THE CONTEXT OF DOMESTIC VIOLENCE
SANDA DURA 1, I. BAIER2, H. DURA3
1,2,3
Keywords: aggressions,
mechanical
trauma,
factors,
domestic
violence
Abstract: The study proposes a synthetic epidemiological characterization of domestic violence in Sibiu
County, as part of the interpersonal violence. Material and Method: The study group is composed of 36
adult women who presented to the Forensic Medicine Service of Sibiu County for the establishment of
mechanical trauma produced by the domestic violence. The average age group is 38.9 years, average
education level is secondary school, residence environment without statistically significant differences,
the average income level in the study group is equal / below the minimum income per economy. Results:
Most victims (70%) experienced repeated episodes of violence, but do not state authorities (about 90%)
because of fear on the part of the aggressor and distrust of institutions. The entire study group
experienced more forms of abuse. In most cases, the abuser is represented (89%) by the current partner.
Episodes are triggered by alcohol consume and lack of tolerance (about 50%), but also by poverty, lack
of employment, housing overcrowding, couple relationship instability (about 33% each). Conclusions:
The study draws attention to domestic violence underreporting that opens the way for more frequent,
more severe and unpredictable acts of violence. Identifying the causes of domestic violence offers the
premises of targeted interventions in the area of civic education, accountability and public awareness on
the norms of democratic relations including private environment.
Cuvinte
cheie:
agresiuni, traumatisme
mecanice,
factori,
violenţă domestică
Rezumat: Studiul îşi propune o caracterizare epidemiologică sintetică a violenţei domestice în jud.
Sibiu, ca parte integrantă a fenomenului violenţei interpersonale. Material şi metodă: grupul de studiu
este compus din 36 femei de vârstă adultă care s-au prezentat la Serviciul de Medicină Legală al jud.
Sibiu pentru constatarea unor leziuni traumatice mecanice produse prin heteroagresiune în cadrul
violenţei domestice. Vârsta medie a lotului este de 38,9 ani, nivelul de instruire mediu liceal, mediu de
provenienţă fără diferenţe semnificative statistic, nivel mediu al veniturilor în lotul de studiu egal/sub
nivelul venitului minim pe economie. Rezultate: majoritatea victimelor (70% ) au experimentat episoade
repetate de violenţă, pe care însă nu le-au raportat autorităţilor statului (cca 90%) din cauza fricii de
agresor şi a neîncrederii în instituţiile abilitate. Întregul lot de studiu a experimentat mai multe forme de
abuz. Agresorul este reprezentat în majoritatea cazurilor (89%) de partenerul actual. Episoadele sunt
declanşate de consumul de alcool şi de lipsa de toleranţă a partenerului (cca 50%), dar şi de sărăcie,
lipsa locului de muncă, supraaglomerarea locuinţei, instabilitatea relaţiei de cuplu (cca 33% fiecare).
Concluzii: studiul atrage atenţia asupra dimensiunii subraportării incidenţelor domestice care deschid
calea spre acte de violenţă tot mai frecvente, mai grave şi mai imprevizibile. Identificarea cauzelor
violenţei domestice oferă premisele unor intervenţii focalizate în aria educaţiei civice, a
responsabilizării şi conştientizării populaţiei asupra normelor de convieţuire demografică inclusiv în
mediul relaţiilor private.
INTRODUCTION
The latest World Report on Violence and Health,
shows that, annually, and half a million people die from acts of
violence (percentage means that 28.8 persoane/100.000
inhabitants) and countless other victims suffering from behavior
of this kind. Domestic violence has increased alarmingly in the
context of a society generating discontent and frustration, which
offers the premises of a violent attitude in the future. Women are
clearly the vulnerable part of the family, a fact well documented
by the media and existing statistics. Domestic violence is a
pervasive phenomenon, and by its characteristics of low social
visibility is dangerous and difficult to control, also difficult to
detect in official statistics Domestic violence is now both a
social problem and a public health problem. (1,4,6,7)
Despite the efforts to ensure a climate of gender
equality in the public sphere, a closer look at the family
relationships and intra-familial couple relationships revealed
contrasts and failures. The modernization and democratization
trends of the intrafamilial relations led, paradoxically, to the
overload and the criminalization of women and its relation to
parental status.
In Romania, domestic violence, as a matter of
specialists in various fields, politicians, media and general
public, was significantly approached since 1995-1996, and this
occurred largely because of external pressures, the need to align
to the European spirit and international standards, especially in
1
Corresponding Author: Sanda Dura, Public Health Regional Centre of Sibiu, 21, Luptei street, Sibiu, 550330, România, e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 172
its dimension of protection and aid to the victims, child or
woman. Women's promotion policies require the consideration
of her relations with men, to reconsider the family, its social role
and its legal status. (2,5)
Figure no. 2. The frequency of domestic violence (no cases)
The study aims to conduct an epidemiological
characterization of domestic violence in Sibiu County, as part of
the phenomenon of interpersonal violence.
MATERIAL AND METHOD
The sample is represented by a number of 36 adult
female, who have undergone Forensic services in Sibiu County
during December 1, 2010 to March 31, 2011 for the
establishment of mechanical trauma produced by interpersonal
agression in the context of domestic violence.
Sample structure: average age is 38.6 years with
extremes 18-82 years of old; residence environment with weak
statistically significant differences (44.55% urban, rural
55.55%), the average education is high school (63 %),
occupation technician / worker /no occupation was represented
in roughly equal proportions (about 33%), income equally
distributed (about 33%) in the intervals "as the minimum
wage/between minimum wage and average/ no income. "
The method of study with the sociological survey
based on pre-formulated responses questionnaire, implemented
by medical staff after a pre-training. 15 items were evaluated on
the epidemiological aspects, medical and social issues related to
experience of violence. The questionnaire was built on the
model used by “Mina Minovici” Institute of Forensics
(Bucharest, 2007-2008, quoted by Cornea et al. [2]). The survey
was applied after the forensic examination, after the subjects
informing regarding the purpose of the study and after consent.
RESULTS
Forms of domestic violence experience
Most victims of domestic aggression experienced
many forms of domestic violence represented by intimidation or
verbal abuse, destruction of property belonging to the victim,
isolating friends, family or other potential sources of support,
threats against other persons significant to the victim, including
children, theft, control over money, victim's personal
belongings, food, travel, telephone and other sources of personal
care and protection. (Figure 1).
c.
c. The relationship between the agressor/agressors and
the victim
In most cases (25 cases, about 89%), the aggressor is
the current partner, regardless of legal or social status toward the
victim. In equal proportions (one case each, about 3%), the role
of the perpetrator is identified in other family members living
with the victim (father, daughter, brother, sister), a case that
there are two assailants, both members of family. (Figure no 3)
Figure no. 3. Relationship between the aggressor and the
victim (number of cases)
a.
Figure no. 1. Forms of domestic violence experienced by the
sample (no of cases)
social, 26
physical, 36
financial, 24
sexual, 12
b.
mental, 33
The frequency of domestic violence episodes
Approximately 70% of victims of domestic violence
regularly experienced episodes of violence, their frequency
ranging from 1-2/year to 1-2/week, according to the presence of
risk factors. Only six of the 36 cases examined (about 17%)
have asked Police services for help, but never at the first
incident. (Figure no. 2).
Figure no. 4. Causes of Domestic Violence (number of cases)
d.
Causes of Domestic Violence
The investigation on the causes of domestic violence
identifies three categories of causal factors (a. individual
characteristics related factors b. relationship characteristics
related factors c. social factors) and risk factors or triggers of
violence. Most victims claim alcohol consume (18 cases, 50%)
as the main factor that triggers the abuse. In an almost identical
proportion is identified the lack of partner’s tolerance (16
victims, about 45%). Low income, overcrowded housing and
relationship instability are observed in proportions substantially
similar (about 33% each). Most victims have shown associations
of causative factors. (Figure no 4)
DISCUSSIONS
Domestic violence is a serious warning because its
repetitive character, the complexity of the causes and context
and the various forms of manifestation. The majority of the
victims are engaged in many forms of abuse while in the same
violent episode or sequence, which creates a perpetual state of
tension, fear and insecurity, increasing vulnerability of women's
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 173
status within the family. Over time, lowering the victim's self
esteem and lack of peer support will result in waiver of any
defense mechanisms, increased frequency and intensity of
violent episodes that may ultimately lead to the death of one
partner.
In most cases, perpetrators of violence are
husbands/partners present. They exercise their acts of violence
even in the presence of children, who are themselves victims of
physical and/or physical abuse, premises registered under the
learned behavior for future violent acts. The passivity with
which the rest of the family members react is alarming, due to
the increased social tolerance of domestic violence as a result of
cultural norms learned from the family, school, society which
perpetuates the belief in male superiority and the private nature
of family relationships.
Aggressive behavior is triggered or contributed to
primarily by individual characteristics associated with a reduced
level of social emancipation (alcoholism, intolerance, irritability,
social aggression, unstable relationships, adultery relationships),
although in most cases the victim and aggressor have an average
education level (high school). Very important factors in the
genesis of violent episodes are related to the living standards
(low income, inadequate living conditions) that creates a feeling
of frustration of the man, the failure of its authority and its role
as a supporter of the family. Dependence of women and the lack
of support from family perpetuates the violence context.
In most cases, victims don’t report the incidences to
state institutions for fear of reprisals on the part of the
aggression, but also the belief that these institutions could not
help. Due to the underreporting, problems with incident’s
documenting rise and, consequently, the efficient resource
mobilization and public support to combat fail. These problems
have been found by other researchers in similar national studies
quoted [1],[2],[5]. Mandatory reporting of domestic violence by
professionals in the healthcare sector remains a contested issue.
5.
6.
7.
8.
9.
1083-88.
Mertus, J., Studiu despre drepturile umane ale femeilor, Ed.
Chişinău, 2005.
Ministerul Justiţiei, Institutul Naţional de Criminologie,
Percepţia şi dimensiunile violenţei în anumite zone ale
capitalei. Studiu pilot, sectorul 2, Bucureşti, 2003.
Miroiu, M., Politici ale echităţii de gen, Ghid pentru
învăţământul universitar din Europa Centrală şi de Est, Ed.
Politeia – SNSPA, Bucureşti, 2003.
Roth – Szamoskozi, M., Copii şi femei victime ale
violenţei, Ed. Presa Clujeană, Cluj – Napoca, 2005.
Vlăsceanu, Z., Dicţionar de Sociologie, Ed. Bebel,
Bucureşti, 1998.
CONCLUSIONS
Study revealed the consequences and the dimensions
of domestic violence underestimation, which paves the way for
acts of violence becoming more serious and unpredictable, often
with irreversible consequences both for the victim or
perpetrator, and the whole family.
Opinion research advocating the importance to correct
incomplete or inconsistent policies of civic education, ,
elimination of state institutions tolerance to social deviate
phenomena and create a structured operational system to assist
thedomestic violence involving multisectorial state institutions.
The study was conducted within the project “The
integration of the Romanian research in the context of European
research- PhD scholarships”, project co-financed by The
European Social Human Resources Development Operational
Program Fund 2007-2013, the number one priority axis, key
area of intervention 1.5.: "Doctoral and post-doctoral research
support, whose beneficiary is the the "Lucian Blaga" University
of Sibiu.
1.
2.
3.
4.
REFERENCES
Baban, A., Violenţa domestică împotriva femeilor,
UNICEF, New York, 2003.
Cornea, Andreea, Micheu, Elena, Cozoş, Ionela, Violenţa
şi Sănătatea în România, Ed.RH Printing Bucureşti, 2009.
Institutul Naţional de Criminologie, Analiza fenomenului
violenţei în societatea românească (1990-2002). Etiologie
şi dinamică, Bucureşti, 2003.
Krug, E.G., Mercy, A., Dahlberg, Linda, L., Zwi, B.,The
World report on Violence and health, Lancet 2002; 360:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 174
CLINICAL ASPECTS
OPHTHALMIC SCREENING REGARDING THE LIGHTING
EFFECT ON VISUAL FUNCTION
S. MICLESCU 1, CAMELIA BOGDĂNICI2, ADRIANA STĂNILĂ3
1
Private Medical Practice “Avicenna”, Micleşti, Vaslui county, 2 University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, Iaşi
3
Keywords:
natural
lighting,
artificial
lighting, visual system,
ophthalmological
clinical parameters
Abstract: This research aims to provide data on natural and artificial lighting in rural and urban
schools and their impact on students. The purpose of the study is to follow-up of the modifications of the
visual system of the pupils in relation to different lighting conditions. We have pursued the appreciation
of natural and artificial lighting in different points of the classroom taking into consideration the
orientation of the building in relation to the light (maximum reception of the light). The
ophthalmological clinical parameters studied are: modifications of the anterior pole, visual acuity,
strabismus deviation, apparition of subjective manifestations characteristic for the adaptation astenopia,
refractometry and optical correction. At the same time, we have pursued the arrangements of the banks
within the classrooms.
Cuvinte cheie: iluminat
natural,
iluminat
artificial, aparat visual,
parametri
clinici
oftalmologici
Rezumat: Această cercetare şi-a propus să furnizeze date despre iluminarea naturală şi artificială în
şcolile din mediul rural şi urban şi impactul asupra elevilor. S-au urmarit modificărilor aparatului
vizual la copilul şcolar în funcţie de diverse condiţii de iluminat. S-a urmărit, deasemenea, aprecierea
iluminatului natural şi artificial în diverse puncte din încăpere în funcţie de orientarea clădirii faţă de
lumină (recepţia maximă a luminii). Parametrii clinici oftalmologici urmăriţi sunt: modificările polului
anterior, acuitatea vizuală, deviaţia strabică, apariţia manifestărilor subiective caracteristice astenopiei
acomodative, refractometrie, corecţia optică. S-a urmărit totodată amplasarea băncilor în sălile de
clasă.
INTRODUCTION
This research aims to provide data on natural and
artificial lighting in rural and urban schools and the impact on
students. Operation is subject to the visual apparatus primarily
quantitative and qualitative characteristics of its physiological
excitant - light.
The scope of the study is the follow-up of the
modifications of the visual apparatus of pupils in relation to
different lighting conditions.
Due to the fact that the specialty literature presents
numerous inconvenient and namely insufficient lighting
conditions, we have proposed to be informed on the lighting
degree in schools and the effects on pupils by analysing a
number of 21 schools of Vaslui County, out of which 17 of them
belong to the rural environment and 4 to the urban one. The
pupils included in this study are comprised are between 6 and 19
years old.
MATHERIAL AND METHOD
The prospective study is on 5 years (2002-2007). The
number of pupils registered within the schools where I have
performed measurements of the light intensity is between 7.117,
out of which 3.361 are boys and 3.756 girls, 2.017 are in rural
area 5.100 in urban area.
The determinations of the light intensity have been
performed with MARVEL lux meter series L632277 in
conditions of incandescent natural and artificial lighting and in
the afternoon according to the schedule of pupils.
We have followed the appreciation of natural and
artificial lighting in different points of the classroom taking into
consideration the orientation of the building in relation to the
light (maximum reception of the light).
We have taken into consideration a lot of 270 pupils
from different schools and high schools of rural and urban area
considered as representative in order to reduce the error factor
and to correspond to the exigencies of the lots recommended by
sanitary statistics.
270 pupils, 145 boys and 125 girls, 118 from the rural
area and 152 from the urban area have been ophtalmologically
tested.
The ophthalmological clinical parameters studied are:
modifications of the anterior pole, visual acuity, strabismus
deviation, apparition of subjective manifestations characteristic
for adaptation astenopia, refractometry and optical correction.
At the same time, we have followed the arrangements of banks
within classrooms; 215 classrooms, 95 of them in rural area and
120 in urban area taking into consideration the windows and
type of light.
RESULTS
Refraction defects
They represent a frequent cause of visual acuity
accompanied by head aches during school activities. In children,
insufficient vision is discovered during ocular examination
(hypermetropia, myopia, astigmatism).
Following the measurements performed, we have
noted the presence of refraction defects and of strabismus in a
1
Author Corresponding: S. Miclescu, Aleea Grigore Ghica Voda nr. 44 Iasi, Iasi, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0744507790
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 175
CLINICAL ASPECTS
number of 57 pupils. For the age group between 7 – 11 years
old, several refraction vices were registered in a number of 16
pupils, 10 boys and 6 girls from the rural area (5) and urban area
(11). The most frequent refraction defect was hypermetropia
registered in a number of 6 pupils and myopia in a number of 3
pupils. Functional strabismus was present in 5 pupils, myopic
astigmatism was present in 3 cases, hypermetropic astigmatism
in 3 cases and mixed astigmatism was registered in 1 case.
Adaptation astenopia was registered in 9 pupils especially in the
case of those from rural area where lighting of classrooms is an
incandescent light. Irritations related to conjunctivitis and
blepharitis were registered in 12 pupils.
12th grades from different schools and high schools. The
examination of the pupils was performed in the Policlinic of
Vaslui in conditions of fluorescent lighting.
Figure no. 4. Diagram including the three age groups
Figure no. 1. Ocular affections. Age group of 7 - 11 years
For the age group between 11-15 years old, 12 pupils
presented refraction vices, 5 boys and 7 girls, 8 from the rural
area and 14 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 4 pupils, myopia in a number of 2 pupils, strabismus
was present in 3 cases, adaptation astenopia in 9 cases and
irritations related to conjunctivitis and blepharitis were
registered in 10 pupils.
Figure no. 2. Ocular affections. Age group of 11-15 years
Figure no. 3. Ocular affections. Age group of 15-19 years
For the age group between 15-19 years old, 17 pupils
presented refraction vices, 7 boys and 10 girls, 7 from the rural
area and 10 from the urban area. Hypermetropia registered in a
number of 5 pupils, myopia in a number of 2 pupils and mixed
astigmatism in 2 pupils. Strabismus was present in 4 cases,
adaptation astenopia in 10 cases. Irritations related to
conjunctivitis and blepharitis were registered in 14 pupils.
Ophthalmological clinical examination
The study was performed on a number of 270 pupils
from several schools with ages between 7 and 19 years old. The
pupils were chosen at random from rural and urban areas, 1st and
The statistical data suggest the fact that more
refraction defects are met in pupils from urban area. Adaptation
astenopia was most frequently met in pupils from rural area due
to insufficient lighting conditions existent in classrooms, to
insufficient lighting at their home or, in some cases to the lack
of electricity (I specify the fact that many of the schools where I
have performed the measurements still use incandescent
artificial lighting).
The prescription of corresponding glasses during the
examination of the pupils who presented refraction defects has
emphasized the necessities that they had from the point of view
of the refraction and have explained to a great extent the cause
of the visual fatigue accused and the presence of objective
phenomenon of irritation related to conjunctivitis.
From the refraction defects registered, hypermetropia
and myopia were the most frequent; the first one was registered
in 15 pupils and the second in 9 pupils. Hypermetropic
astigmatism was registered in 10 pupils and adaptation astenopia
in 28 pupils. Irritations related to conjunctivitis and blepharitis
were registered in 36 pupils.
In order to emphasize the importance to prescribe
corresponding glasses in the case of the pupils examined, we
have followed the modification of the frequency of certain
subjective and objective ocular symptoms observed.
The prescription of corresponding glasses led to a
decrease of subjective ocular symptoms, improved the vision in
the case of pupils who presented refraction defects.
DISCUSSIONS
The age of the pupils examined is comprised between 6
and 19 years old. The majority of the cases investigated presented
emmetropia, and namely 149 pupils representing 55,2%. The most
frequent refraction defects were the following: hypermetropia - 15
cases (5,6%); myopia - 9 cases (3,3%), hypermetropic astigmatism
-10 cases (3,7%); myopic astigmatism - 7 cases (2,6%); mixed
astigmatism - 4 cases (1,5%). The deviations related to
strabismus (the most frequent were esotropias) were registered
in 12 cases (4,4%). Irritation related to conjunctivitis
accompanied by that of the cilia was registered in 36 pupils
(13,3%). The symptoms of adaptation astenopia were met more
frequently in schools from rural area where the schools had
incandescent or deficient lighting. The lack of light filtering and
adaptation astenopia were elements which increase ocular
discomfort. We met 28 cases of adaptation astenopia (10,4%).
Comparative studies
Similar results were obtained in Sweden and the USA.
Gothenburg University has conducted a study, which
was approved by the Ethics Committee of the institution. After
entering a school for children of the pre-school classes for six
years in Sweden, responsibility for preventive health care
system for this age group was transferred from the health centers
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 176
CLINICAL ASPECTS
for children in school health services and vision testing was
introduced at the age of 6 years. (Bib.No.1).
At the University of Georgia the study was conducted
on "The influence of school facilities on student achievement"
after which it was established that lighting, color choices and
windows play an important role in the student performance
(Bib.No.2).
CONCLUSIONS
An appreciable number of children/pupils who present
refraction defects result from the study performed, as follows:
Hypermetropia (5,6%), Myopia (3,3%), Hypermetropic
astigmatism (3,7%), Myopic astigmatism (2,6%), Mixed
astigmatism (1,5%), Deviations related to strabismus
(esotropias) (4,4%).
Ophthalmologic screening decreases the percentage of
refractive, strabismus or mixed amblyopia. Medical education in
relation to the ophthalmologic exam must be performed by
including the latter in the National Health Program. Ocular
infections or inflammations are more frequent in schools which
do not have corresponding hygiene conditions. Sufficient
lighting would reduce pupils’ problems related to vision.
When lighting the classrooms, one must permanently
take into consideration the necessity to increase the intensity of
the fluorescent light in comparison with incandescent light in
order to maintain the chromatic qualities of fluorescent lighting
and the visual comfort required.
By means of the researches performed with the lux
meter in 5 years I have noted the high level of fluorescent
lighting in comparison with the incandescent one in the schools
where the latter still existed. The lack of periodic control of the
lighting level with the help of a lux meter and especially the
defective exploitation of light sources has lead to this severe
depreciation of lighting with unfavourable consequences on
visual comfort.
In some schools where incandescent lighting was
changed to fluorescent lighting, some children who presented
refraction defects accused visual fatigue.
In order to restore a convenient visual environment for
the development of the school activity, it was necessary to increase
the intensity of fluorescent lighting by supplementing he number of
fluorescent lamps in order to turn to yellow having refractivity
properties to emmetropia.
In the case of the children whose visual acuity and ocular
refraction were measured, we have noted their correction after
wearing corresponding glasses and after increasing the light
intensity. One part of the children presented phenomenon such as:
eye irritations (blepharitis, conjunctivitis and eyesore) and others
presented symptoms of visual fatigue.
A great number of the pupils examined accused visual
fatigue phenomenon in the first months from the introduction of
fluorescent lighting in schools where incandescent lighting was
used; after 6 months the percentage of the pupils who
complained about this phenomenon decreased to less than 50%.
This fact emphasizes the adaptation possibilities of human body
to new environment conditions. Other pupils present visual
fatigue when using incandescent lighting. The cause of this
deficiency was the low lighting level. The children who
presented visual fatigue in the conditions of natural lighting
were those with uncorrected refraction defects.
Lack of regular review by Lux lighting level and
especially the exploitation of the poor lighting sources that led
to a large depreciation of track lighting impacts on the visual
comfort.
It was intended to follow the location of the banks
related to classroom windows and the type of lighting. In this
regard it was suggested changing the number of rows of benches
in classes where they were each four times.
It is noted that the lighting intensity is higher in
Eastern-oriented classrooms, decreases in intensity in the rooms
facing north, intermediate values being obtained in the West and
South facing rooms.
Also notice that the light intensity decreases from
banks located near the window to the banks in raw two and three
both in natural light and mixed lighting (incandescent artificial
and natural).
It was found an increase in school performance in
children with refraction correction and children studying in
schools where the system was changed from incandescent to
fluorescent lighting.
Placing the light sources in relation to students is
important. In the classroom students should be placed in banks
so as not to look directly into light. Students should be allowed
to define the amount of light which gives a maximum visual
comfort and function. It is recommended focal illumination,
controlled by the child, such as a lamp table.
BIBLIOGRAPHY
Anna-Lena Hård, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2007
American Academy of Ophthalmology (2002); Pediatric
eye evaluations, preferred practice patterns. San Francisco.
3. Bogdănici Camelia, Elemente de oftalmologie pedriatică,
Editura Universitas XXI, Iaşi 2007.
4. Buiuc Sergiu, Leonida Jolobceastâi, Oftalmologie practică,
Editura Junimea, Iaşi, v.I, 1979, v.II, 1981.
5. Cummings G. E. (1996): Vision screening in junior
schools. Public Health 110: 369-372.
6. Hughes, P. C. (1981, March-April). School lighting for the
total person: a psychobiolgical approach. CEFP Journal 19
(2), 4-7.
7. Heschong L., Wright R. L., Okura S., Daylighting Impacts
on Human Performance în School, Journal of Iluminating
Engineering Society, 2002.
8. Santucci G., Amalric, P., Mur, J. Oeil et lumière, Rapport
annuel numero special Nov. 1990.
9. Sobeyzk, Influenţa iluminatului şi culorilor asupra
eficienţei vederii, Ochrama Pracy (Polonia, 21, nr. 4,
1966).
10. Phillips, D. G. (1983, May 3-5). Ultraviolet radiation and
fluorescent lighting. A paper presented at the 4th Annual
Conference of the Canadian Radiation Protection
Association, Toronto, Ontario.
1.
2.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 177
CLINICAL ASPECTS
THE CONTRIBUTION OF OPTICAL COHERENCE
TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETIC MACULAR EDEMA
DIANA POPA1, H. DEMEA 2, SORINA DEMEA3, MONICA GAVRIS 4
1,4
Military Hospital of Cluj-Napoca, 2,3 Ophthalmologic Investigations Center Review,of Cluj-Napoca
Keywords:
diabetic
macular edema, optical
coherence tomography
Abstract: Purpose: to evaluate the contribution of the optical coherence tomography (OCT) in the
diagnosis and classification of diabetic macular edema. Material and methods: clinical study of 228
eyes with diabetic macular edema in which OCT was performed. The OCT examination was correlated
with fluorescein angiography (FA) and biomicroscopy. Results: Four forms of macular edema were
identified with OCT examination: macular edema with localized or diffuse retinal thickening (146
cases), cystoid macular edema (43 cases), tractional macular edema (19 cases), and macular edema
associated with serous foveal detachment (10 cases). There was a good correlation between the OCT,
FA and biomicroscopy examinations. Conclusions: OCT is an objective and precise technique in the
diagnosis of diabetic macular edema, allowing at the same time a wider classificaton of it.
Cuvinte cheie: edem
macular
diabetic,
tomografie in coerenta
optica
Rezumat: Scopul lucrarii este de a evalua aportul tomografiei in coerenta optica (OCT) in diagnosticul
si clasificarea edemului macular diabetic. Material si metode: studiu clinic realizat pe 228 ochi cu edem
macular diabetic la care s-a efectuat OCT. S-a corelat examenul OCT cu cel angiofluorografic si
examenul biomicroscopic. Rezultate: La examenul OCT au fost decelate 4 tipuri de edem macular: edem
macular prin ingrosare retiniana localizata sau difuza (146 cazuri), edem macular cistoid (43 cazuri),
edem macular tractional (19 cazuri) si edem macular asociat cu decolare seroasa foveolara (10 cazuri).
A existat o buna corelare intre examinarea OCT, cea angiofluorografica si examinarea biomicroscopica
a maculei. Concluzii: OCT reprezinta o tehnica obiectiva si precisa in diagnosticul edemului macular
diabetic, permitand totodata o clasificare mai ampla a acestuia.
INTRODUCTION
Diabetic macular edema (DME) is the main cause of
visual loss in diabetic patients. The term macular edema (ME)
refers at the actual retinal thickening in the region of the macula,
secondary to a rupture of the inner hematoretinal barrier. The
diagnosis of macular edema is based on binocular slit lamp
biomicroscopy, leakage at fluorescein angiography (FA), and
newly on the qualitative and quantitative information on retinal
structure and thickness offered by optical coherence tomography
(OCT).
AIM OF STUDY
The purpose of this study is to evaluate the
contribution of OCT in the diagnosis and classification of DME,
knowing that the therapeutic approach is different depending on
the patterns of macular edema
MATERIAL AND METHOD
We performed a retrospective clinical study on 228
eyes with diabetic macular edema. The 160 patients included in
the study suffered from type 1 and 2 diabetes and were
investigated in the Ophthalmologic Investigations Center
Review in Cluj-Napoca in the period January 2007-May 2010.
All the patients were examined by OCT with Stratus OCT and
by FA with Visucam Lite. Macular edema was considered in
OCT when the foveal thickness was greater than 205μm and
extrafoveal thickness more than 232 μm on the macular map. (3)
Retinal thickening, the presence of cysts, tractional components
and serous foveal detachment (SFD) were evaluated. In FA the
macular hyperfluorescence was noted. Diffuse or focal patterns
or pooling of dye in cystic spaces were differentiated. The
fundus biomicroscopic examination was performed with a 90D
or 78D Volk lense, using a narrow beam of light. Areas of
retinal thickening, posterior vitreous detachment, vitreo-retinal
traction, and epimacular membranes were noted. A correlation
between OCT, FA and biomicroscopy was performed.
In the OCT examination diffuse and/or focal ME was
observed in the majority of cases, namely 64.03%.Cystoid ME
was present in 43 eyes (18.85%). In 19 eyes (8.33%), the ME
was associated with a tractional component represented by
epimacular membrane in 8 eyes (3.5%), fibro-glial proliferation
in 7 eyes (3.07%) and posterior hyaloid in 5 eyes (1.75%). In 10
eyes (4.38%) a serous foveal detachment was observed
accompanying a ME usually of cystoid pattern (in 8 eyes from
10). In 10 eyes (4.38%) the foveal thickness was normal in
OCT whereas leakage was noted in FA. Patterns of macular
edema in OCT examination are presented in picture 1. In FA the
presence of diffuse and/or focal macular edema was noted also
in the majority of cases (150 eyes, 65.78%). Cystoid ME was
observed in 51 eyes (22.36%) and ME associated with a
tractional component in 12 cases (5.26%). Macular ischemia
was observed in 10 eyes (4.38%). In 5 eyes (2.19%) no leakage
1
Corresponding Author: Diana Popa, Military Hospital of Cluj-Napoca, 55, Gral Traian Mosoiu street, Cluj+Napoca, Romania; e-mail:
Articol received on 21.10.2010 and accepted for publication on 21.01. 2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 178
CLINICAL ASPECTS
was noted. Patterns of macular edema in FA are presented in
picture 2.
Figure no. 1. Patterns of ME in OCT
Figure no. 2. Patterns of ME in FA
At the fundus biomicroscopic examination diffuse and
focal ME was observed in the majority of cases (171 eyes
representing 75%).Cystoid ME was noted in 40 eyes (17.54%),
and ME associated with macular traction in 12 cases (5.26%).
Macular edema was not observed in 5 cases (2.19%). Patterns of
ME found at fundus biomicroscopy are presented in picture 3.
Figure no. 3. Patterns of ME at fundus biomicroscopy
The comparative results of the three types of
examinations are presented in picture 4.
Figure no. 4. Comparative results of the three types of
examinations
It can be observed that serous foveal detachment
(SFD) can be distinguished only by OCT, whereas macular
ischemia only by FA. Diabetic ME must be differentiated from
macular ischemia which is produced by the occlusion of the
capillaries in the center of the macula with widening of the
foveal avascular zone. Macular ischemia was observed just on
FA in 10 eyes (4.38%). Isolated macular ischemia is not treated
by laser photocoagulation. In few cases ME was not observed at
fundus biomicroscopy, whereas the OCT examination noted a
small increase in macular thickness. This is because a macular
thickening is suspected in fundus biomicroscopy when the
retinal thickness is more than 310 μm.
In other cases a mild macular leakage was observed in
FA, whereas the retinal thickness was normal on OCT,
explained by the efficiency of pump mechanisms in the inner
hematoretinal barrier.
OCT enables a quantitative evaluation of the macular
edema, measuring exactly the retinal thickness. This
measurement is reproducible and precise. (8,10) Diffuse and
focal (localized) ME was observed in the majority of cases (in
64.03% of cases on OCT, 65.78% on FA and 75% on macular
biomicroscopy). The diagnosis of this pattern of ME is
important because it responds well to grid or focal macular laser
photocoagulation. (9) Cystoid ME produce in general a more
important retinal thickening and represent a negative prognostic
factor. (6) In these cases macular laser photocoagulation is often
ineffective, and we can opt to use intravitreal steroids or antiVEGF agents. OCT enables a better examination of the vitreoretinal interface and facilitates the diagnosis of tractional ME,
identifying the tractional component. There is a significant
correlation between the presence of vitreo-retinal traction and
functional degradation. (7) The diagnosis of a tractional
component in macular edema is very important because of the
different therapeutic approach. It was demonstrated that this
type of edema does not respond well to laser treatment. (1,5) In
these patients vitreo-retinal surgery can be considered to release
the macular traction. (4,11)
Serous foveal detachment (SFD) accompanying a ME
was identified only by OCT. It was observed in few cases (10
eyes, representing 4.38%) and could not be identified by FA or
fundus biomicroscopy. Other authors found a greater percent of
SFD associated with ME in OCT, namely 23.6%. (2) The
prognostic value and pathogeny of SFD are not clarified yet.
The presence of cystoid ME, of ME associated with
serous foveal detachment (SFD) or with macular traction
represent a risk factor in the evolution of diabetic macular
edema. Because of that we thought that a classification of
diabetic macular edema regarding its patterns on OCT is useful:
1. Macular edema with diffuse or localized (focal) retinal
thickening
2. Cystoid macular edema
3. Tractional macular edema
4. Macular edema with serous foveal detachment
This classification is useful in the therapeutic
approach and explains in the same time the physiopathological
mechanism of ME. This classification includes parameters like
diffuse or focal type of edema, its location, its aspect, especial if
it is cystoid or not, the existance or absence of macular traction
or an associated SFD. These parameters are important for the
functional prognosis and the therapeutic approach.
CONCLUSIONS
In diabetic macular edema OCT completes with
succes macular biomicroscopy and fluorescein angiography.
OCT analyses with accuracy the structure of the retinal tissue,
and measures exactly the retinal thickness, offering also
information about the vitreo-retinal interface. OCT represents an
objective and precise technique in the diagnosis of macular
edema, allowing at the same time a wider classification of it.
1.
2.
REFERENCES
1.Bandello F, Lanzetta P, Menchini U. When and how to
do a grid laser for diabetic macular edema. Doc
Ophthalmol 1999: 97(3-4):415-19.
Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,
DiBernardo C, Bressler NM. Detection of diabetic foveal
edema. Contact lens biomicroscopy compared with optical
coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:330-5.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 179
CLINICAL ASPECTS
3.
Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS.
Normal macular thickness measurements in healthy eyes
using stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2006; 124:193-8.
4. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A.
Resolution of diabetic macular edema after surgical
removal of the posterior hyaloid and the inner limiting
mambrane. Retina 2000: 20 (2):126-33.
5. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular
traction detachment and diabetic macular edema associated
with posterior hyaloid traction. Am J Ophthalmol
2001:131(1):44-9
6. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein
angiographic
and
optical
coherence
tomographic features in clinically significant diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 123:313-22.
7. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence
tomographic patterns of diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2006; 146:405-12.
8. Massin P, Vicant E, Haouchine B, Erginay A, Paques M,
Gaudric A. Reproductibility of retinal mapping using
Optical Coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2001;
119:135-42.
9. Ohkoshi K. Visual prognosis and prognostic risk factors
after photocoagulation for diffuse diabetic macular edema.
Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2005; 109:210-7.
10. Polito A, Del Borello M, Isola M, Zemella N, Bandello F.
Repeatability and reproductibility of fast macular thickness
mapping with Stratus optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 2005; 123:1330-7.
11. YamamotoT, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for
diabetic macular edema: the role of posterior vitreous
detachment and epimaculare membrane. Am J Ophthalmol
2001; 132 (3): 369-77.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 180
CLINICAL ASPECTS
CHANGES OF OCULAR HAEMODINAMIC PARAMETERS
ASSESED BY COLOUR DOPPLER IMAGING IN GLAUCOMA
PROGRESSION PATIENTS
DORINA E. POPA 1, ADRIANA STĂNILĂ2, I. BOCA3
1,3
Emergency Clinical Hospital of Sibiu, 2University „Lucian Blaga” of Sibiu
Keywords:
colour
Doppler imaging,open
angle glaucoma, ocular
blood flow, visual field
progression
Abstract: Purpose: to find the existence of alterations in retrobulbar hemodynamics in patients with
progressive glaucoma comparing with the patients with stable disease. Methods: 35 patients with open
angle glaucoma (POAG) were included in the study. Eye checks were carried out for 24 months at an
interval of four months which consisted in determining Tio, FO examination and computerized perimetry
to determine disease progression. Also, color Doppler ultrasound was performed and systolic velocities
were measured and enddiastolic ophthalmic artery (OA), central retinal artery (ACR) and posterior
ciliary arteries (PCA). Resistivity index was calculated automatically by the device. Results: Among the
35 patients, 9 experienced disease progression through the evolution of perimeter deficits. Compared
with patients with stable disease, patients with disease progression in the measurements showed a
significant increase in Doppler resistance index (RI) in the ophthalmic artery - averaged 0.80 (p =
0.028) and a low speed in the ophthalmic artery enddiastolic - average 2.32 cm / sec (p = 0.03).
Conclusion: In patients with primary open-angle glaucoma and progression of the disease, retrobulbar
hemodynamic parameters measurements show a significant increase in vascular resistance and a
decrease in ophthalmic artery enddiastolic velocity in ophthalmic artery.
Cuvinte
cheie:
ecografie
doppler
color, glaucom primar
cu unghi deschis, fluxul
sanguin
ocular,
progresia deficitelor de
cîmp vizual
Rezumat: Scop: de a găsi existenţa unei alterări în hemodinamica retrobulbară la pacienţii cu glaucom
progresiv faţă de pacienţii cu boala stabilă. Material şi metodă: 35 de pacienţi cu glaucom primitiv cu
unghi deschis (GPUD) au fost incluşi în studiu. S-au efectuat controale oftalmologice timp de 24 de luni
la un interval de 4 luni care au constat în determinarea Tio, examenul FO, şi perimetrie computerizată
în vederea determinării progresiei bolii. De asemenea, s-a efectuat ecografie doppler color şi s-au
măsurat velocităţile sistolice şi enddiastolice în artera oftalmică (AO), artera centrală a retinei (ACR) şi
arterele ciliare posterioare (ACP). Indicele de rezistivitate a fost calculat automat de aparat. Rezultate:
Din cei 35 de pacienţi, 9 au înregistrat progresie a bolii prin evoluţia deficitelor perimetrice.
Comparativ cu pacienţii cu boala stabilă, pacienţii cu progresie a bolii au prezentat în cadrul
măsurătorilor doppler o creştere semnificativă a indicelui de rezistivitate (IR) în artera oftalmică –
valoare medie 0,80 (p=0,028) şi o viteză enddiastolică scăzută în artera oftalmică – valoare medie
2,32 cm/sec (p=0,03).Concluzii: La pacienţii cu glaucom primar cu unghi deschis şi progresie a bolii,
măsurătorile parametrilor hemodinamici retrobulbari arată o creştere semnificativă a rezistenţelor
vasculare în artera oftalmică şi o scădere a vitezei enddiastolice în artera oftalmică.
INTRODUCTION
Vascular factors play an important role in
glaucomatous optic neuropathy.There is growing body of
evidence from clinical studies that retrobulbar circulation
abnormalities are involved both in ethiopathogeny and visual
field deficits in glaucoma patients.(1-3)
New technologies for ocular blood flow evaluation
have been introduced to clinical practice but colour Doppler
imaging has its strategic place and is particularly useful because
of its low invasiveness and the realiability of its results.(4,5)
In primary open angle glaucoma several abnormalities
of blood flow in the ophthalmic artery(OA), short posterior
ciliary arteries(SPCAs) and central retinal artery(CRA) were
reported(6-12)
Previous studies showed reduced perfusion of the
optic nerve, retina and reduced blood velocities in retrobulbar
vessels in normal tension glaucoma versus healthy
controls.(13)The blood flow velocities of retrobulbar vessels
have been correlated to functional defects in glaucoma and are
associated with interocular differences in asymmetric visual
field defects(14-16).
At the base of this study is the ipotesis that glaucoma
patients with compensated intraocular pressure and with normal
systemic arterial blood pressure at wich exists a progression of
visual field deficits, the risc factor is optic nerve perfusion
alteration.
The value of haemodinamic assessment of retrobulbar
vessels in detection of patients with high risk for glaucoma
progression is still unknowed.
To find the existence of alterations in retrobulbar
hemodynamics in patients with progressive glaucoma
comparing to the patients with stable disease.
MATERIAL AND METHOD
In our study we analized 35 glaucoma patients who
met the inclusion criteria.
1
Corresponding Author: Dorina E. Popa 9, G-ral T. Mosoiu street, Sibiu, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0724287479
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 181
CLINICAL ASPECTS
All patients underwent a detailed ophthalmological examination
including assessment of refractive error.Intraocular pressure was
measured using Goldmann aplanation tonometry at each visit,at
4 months interval, and the same was repeated the visual field
with the Humphrey Field Analyzer, using the 30-2 threshold full
field program.
Color Doppler imaging of the retrobulbar vessels was
performed using a 7,5 linear phased array transducer (Acuson
Siemens) and we measured blood velocities -peak systolic and
enddiastolic- of the Ophtalmic artery(OA), central retinal
artery(CRA) and Short posterior ciliary artery(SPCAs).
The resistivity index (RI) –Pourcelot’s ratio was
calculated (PSV-EDV)/PSV after the determination of
components from the velocimetric waves.
We establish inclusion and exclusion criteria to
achieve an omogenous sample of the patients with primary
open angle glaucoma(POAG) in our study.
Inclusion criteria are: clinical diagnosis of POAG,early/medium
visual field defect,>/= 40years of age, visual acuity >/= 0,3,
refractive error+/_ 6D,TIO <21mmHg with topical medication,
willingness to participate at the study.
Exclusion criteria: any other form of glaucoma than POAG, any
ocular pathology: diabetic retinopathy, macular degeneration,
vascular disease of the retina; ocular surgery, laser,advanced
medical disease : malignantHTA, diabetes.
Follow up visits were scheduled every 4 months
during 2008-2010 .At each visit we performed biomiscroscopic
exam, ophthalmoscopy, tio determination by goldmann
aplanation tonometry, and visual field measurement.
Progression occurred if an existing scotoma deepened
or expanded or a new scotoma appeared.
Statistical analysis
For the purposes of analysis only one randomly
chosen eye was included and in glaucoma progression patients
the eye with visual field progression was selected.When both
eyes have had progression we randomly selected one eye.
For demographic and baseline characteristics of
patients included in study we used descriptive statistics with
mean and standard deviation.
An unpaired nonparametric test-Mann-Whitney was
applied for comparisions between patients with progressive
glaucoma and stable glaucoma.
Receiver Operating Characteristics (ROC) curves was
constructed to assess the sensitivity and specificity of study
variables for prediction of progression of glaucoma.
RESULTS
Demographic characteristics of the eyes included in
study are sintetized in Tabel 1.
After selection of patients with glaucoma progression,
the variables were compared and we find statistical
semnificative differences between resistivity index in
ophthalmic artery(OA)(p=0,02) and end diastolic velocity in
OA(p=0,03) in progressive glaucoma group compared with
stable disease.-Table2
Data are expressed as mean +_ SD, Pio=intraocular
pressure, RI=resistivity index, VED=end-diastolic velocity,
VS=maxim systolic velocity, OA -ophtalmic artery, CRAcentral retinal Artery, SPCAs-short posterior ciliary arteries.
We intended to analize obtained data throught
prediction value of the studied parameters on the progression of
the disease and we constructed ROC curves for the
variables(fig1)
RI in OA(aria under the curve 0,748) and RI in
SPCAs(aria under the curve 0,641) have a predictive value for
glaucoma progression.
Table no. 1. Demographic characteristics of the eyes
included in the study
Nr. eyes = 35
mean±
standard
deviation
Sex
Males
17
Females
18
64±10,48
Age
20,23±4,36
Intraocular pressure
Ophthalmic Artery
0,77±0,06
Rezistivity
Index
Central retinal Artery
0,74±0,09
Short posterios ciliary artery
0,71±0,07
17,32±10,96
Peak systolic Ophthalmic artery
velocity
Central retinal artery
12,20±4,17
Short posterior ciliary artery
12,31±5,60
3,84±3,04
End diastolic Ophthalmic artery
velocity
Central retinal Artery
2,30±1,36
Short posterior ciliary artery
3,43±1,62
Table no. 2. Demographic characteristics from the two
patients groups with progressive glaucoma/ stable glaucoma
progressive stable
glaucoma
glaucoma
P
(n=9)
(n=26)
68,78±8,01
62,35±10,85
0,130
Age(years)
6/3
11/15
Sex (m/f)
19,66±3,90
20,42±4,56
.569
PIO
RI OA
0,81±0,04
0,76±0,06
.028
0,73±0.09
0,74±0,10
.544
RI CRA
0,74±0,59
0,70±0,07
.212
RI SPCAs
2,32±0,88
4,37±3,34
.031
VED OA
12,39±3,45
19,03±12,05
.086
PSV OA
2,98±0,71
3,00±1,14
.691
VED CRA
11,89±4,09
12,31±4,28
.821
PSV CRA
3,44±2,06
3,43±1,49
.734
VED SPCAs
13,62±7,68
11,86±4,79
.821
PSV SPCAS
Figure no. 1. ROC curves
DISCUSSIONS
Based on the results presented, Doppler color imaging
of the retrobulbar vessels parameters evidenced that glaucoma
progression patients have RI in OA statistical semnificative high
and end-diastolic velocitiy statistical semnificativ low compared
with stable glaucoma patients.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 182
CLINICAL ASPECTS
One measure of blood supply to a tissue is the Pourcelor reistive
index (1975), which can range from 0 to1, with higher values
corresponding to greater distal resistance(15).
In our study Ri in OA is an important haemodinamic
parameter because is a high reproductibility measurement
comparative with Ri in SPCAs which can have a greater
variability due to small and sinuous traiect of these vessels.
Galassi et al(1992) and Nicolela et al(1996) have
published low velocities and high resitivity index in OA, CRA
and SPCAs at glaucoma patients.
Our data are similar with Galassi and Drance
published data: high RI and low EDV in OA at glaucoma
progression patients (Galassi) and a reduced flow in OA
(transcranian measurements) at progressive glaucoma patients
compared with stable patients (Drance).
CONCLUSIONS
Ocular blod flow alteration is a risk factor in
glaucomatous optic neuropathy and our study evidence that
OBF alteration is correlated with visual field deterioration in
patients with glaucoma progression.
High resitivity index in ophthalmic artery may be a
prognostic factor for progression of the disease in open angle
glaucoma.
REFERENCES
Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve
damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol.
1994; 39:23-42. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
2. Drance SM. The vascular factors in glaucoma. In: Bucci
MG, ed. Glaucoma: Decision Making in Therapy. New
York, NY: Springer-Verlag; 1996:31-35.
3. Flammer J. To what extent are vascular factors involved in
the pathogenesis of glaucoma? In: Kaiser HJ, Flammer J,
Hendrickson PH, eds. Ocular Blood Flow: New Insights
Into the Pathogenesis of Ocular Diseases. Basel,
Switzerland: Karger; 1996:12-39.
4. Harris A. et al-, Atlas of ocular Blood Flow Second edition,
2009,p66-71
5. Weinreb R.,Harris A.,OCULAR Blood flow in glaucoma
,Consensus series-6,p21-23
6. Yamazaki Y, Miyamoto S, Hayamizu F. Color Doppler
velocimetry of the ophthalmic artery in glaucomatous and
normal subjects. Jpn J Ophthalmol. 1994; 38:317-321.
7. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Vielmo A. Color
Doppler imaging evaluation of optic nerve blood supply in
normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol.
1992;16:273-276. FULL TEXT | WEB OF SCIENCE |
PUBMED
8. Galassi F, Nuzzaci G, Sodi A, Casi P, Cappelli S, Vielmo
A. Possible correlations of ocular blood flow parameters
with intraocular pressure and visual field alterations in
glaucoma. Ophthalmologica. 1994;208:304-308. WEB OF
SCIENCE | PUBMED
9. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119:685693. WEB OF SCIENCE | PUBMED
10. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color
vasculature in glaucoma: a comparative study of their
retrobulbar blood flow velocity. J Glaucoma. 1996;5:308310. WEB OF SCIENCE | PUBMED
11. Galassi F, Sodi A, Rossi MG, Ucci F. Results of color
Doppler imaging in various types of glaucoma. In: Pillunat
1.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
LE, Harris A, Anderson DR, Greve EL, eds. Current
Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. The Hague,
the Netherlands: Kugler Publications; 1999:119-127.
Galassi F, Sodi A, Ucci F, Harris A, Chung HS. Ocular
haemodynamics in glaucoma associated with high myopia.
Int Ophthalmol. 1998;22:299-305. FULL TEXT |
PUBMED
Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL, Shoemaker JA,
Martin BJ. Color Doppler analysis of ocular blood velocity
in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
1994;118:642-649. WEB OF SCIENCE | PUBMED
Rankin SJ, Drance SM, Buckley AR, Walman BE. Visual
field correlations with color doppler studies in open angle
glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 15–21.
Liu CJ, Chiou H-J, Chiang S-C, Chou JC, Chou Y-H, Liu
J-H. Variations in ocular hemodynamics in patients with
early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:
658–662.
Plange N, Kaup M, Arend O, Remky A. Asymmetric visual
field loss and retrobulbar hemodynamics in primary
openangle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2006; 244: 978–983.
Martinez et al Predictive value of colour doppler imaging
in a prospective study of visual field progression in primary
open-angle glaucoma.Acta Ophthalmologica Scandinavica,
2005:83:716-722.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 183
CLINICAL ASPECTS
ANALYSIS OF THE ROLE OF PREFRONTAL CORTEX IN
DETERMINING AGE DIFFERENCES IN LANGUAGE
PROCESSING: GRAMMATICAL NUMBER AGREEMENT
BETWEEN SUBJECT AND VERB
MARIA DUNCA 1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5
1
University of Medicine and Pharmacy „Iuliu Haţiegan”, of Cluj Napoca, 2Queen's, Kingston, University 3,4,5„Babeş-Bolyai” University of Cluj Napoca
Keywords: prefrontal
cortex,
working
memory, language
Abstract: According to the frontal lobe theory of aging, this process is associated with a series of microand macro-structural changes at the level of the prefrontal cortex. These changes are correlated with a
decline of the capacity of working memory. Until now there are no clear evidence that sustains the
involvment of a unitary or distributed working memory capacity in explaining age differences in
syntactic processing. The participants included in the study N=134 are Young (n=72, m=22.06,
sd=3.17) and Old (n=62, m=65.95, as=5.94). The measured variable of the study, time of processing
was statistically analyzed using an ANOVA 2x2x4 model, with one between subject independent variable
Working memory capacity (high or low) and two within the subject variables, the Type of phrase
(number agreement or disagreement) and the Region of processing (subject, verb, the word ofter the
verb or the last word). The obtained result does not conform the prediction of a unitary working memory
capacity of syntactic processing, sustaining the alternative, specific resources model of the working
memory.
Cuvinte cheie: cortex
prefrontal, memorie de
lucru, limbaj
Rezumat: Conform teoriei frontale a îmbătrânirii înaintarea în vârstă este însoţită de modificări
dramatice micro- şi macro-structurale ale cortexului prefrontal. Modificări structurale şi funcţionale ale
cortexului prefrontal sunt corelate cu declinul memoriei de lucru. Pe baza datelor din literatura de
specialiate, putem afirma că deocamdată nu există consens în ceea ce priveşte implicarea unor resurse
unitare sau distribuite ale memoriei de lucru în explicarea diferenţelor de vârstă în procesarea
sintactică. Participanţii incluşi în studiu N=134, au vârsta Tineri (n=72, m=22.06, as=3.17) şi Vârstnici
(n=62, m=65.95, as=5.94). Timpul de procesare a diferitelor regiuni, a fost prelucrată statistic prin
utilizarea procedurii ANOVA pentru un design 2x2x4, cu o variabilă independentă intersubiect,
Capacitate ML (redusă sau crescută) şi două variabile independente intragrup, Tipul frazei (acord sau
dezacord) şi Regiune (substativ, verb, plus1 şi ultim). Rezultatele obţinute infirmă predicţiile modelului
capacităţii unice a memoriei de lucru, susţinând explicaţia alternativă dedusă pe baza modelului
resurselor distribuite
INTRODUCTION
Executive decline hypothesis is based on the frontal
theory of aging, proposed by West (1996). According to this
theory aging is accompanied by dramatic changes in micro-and
macro-structural prefrontal cortex (Raz, 1999). Thus, there is a
demyelization of neurons in prefrontal cortex, which reduces the
efficiency of transmission of impulses (Berkman et al., 1993,
Raz, 2000), decrease post-synaptic responsiveness to
neurotransmitters, in particular a reduction of dopamine
receptors (Fulop & Seres , 1994), reduce the cellular
metabolism, decreases the number of synapses (Gibson, 1983),
reduce the abundance of branches dendrites (Uylings, West
Coleman, Brabander, & Flood, 2000) and increase the
concentration of pathological structures (eg. wound tracks),
especially in the frontal and temporal areas (Ferrer-Caja et al.,
2002). Structural changes are accompanied by functional
changes. There is a selective decline of cerebral blood flow
observed in prefrontal cortex (CPF) compared with the parietal
and temporal lobe and a reduction in glucose metabolism.
These losses do not affect equally all prefrontal
cortical areas. Areas of the prefrontal cortex, the most
significant structured and functional changes are recorded in the
dorsolateral prefrontal cortex and orbitofrontal cortex (Band,
Ridderinkhof, & Segalowitz, 2002). Structural and functional
changes of prefrontal cortex are correlated with a decline of
cognitive functions associated with the activation of these
cortical areas, especially the working memory. In the literature
there are some data supporting the existence of a shortfall in
working memory (WM) in the elderly population (Light and
Capps, 1986, Verhaeghen et al., 1993).
Using cue-word monitoring paradigm allowed the
investigation of sensitivity to grammatical mistakes in elderly.
The results indicate a general increase in time and error rate of
aging people, but have not revealed a difference in sensitivity to
such errors (Waldstein & Baum, 1992). The word by word
reading of ambiguous sentences did not reveal differences in the
processing of disambiguation area between young and old
(Kemtes & Kemper, 1996), although older people were more
powerful affected by the off-line component of evaluation.
These data sustains that age does not affect psycholinguistic
processes itself (assessed by on-line paradigms) it affects the
ability to operate effectively with meanings already developed
(skill assessed off-line tasks). The studies presented support the
involvement of a specific WM ability in syntactic analysis,
whose capacity is not affected by age (Waters & Caplan, 1996,
Waters & Caplan, 2005).
1
Corresponding Author : Dunca Maria, no.760, Vişeu de Jos, Maramureş county, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0 757664303
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 184
CLINICAL ASPECTS
At the opposite pole lie those studies supporting the
involvement of a general WM capacity in syntactic processing.
Thus, Zurif, Swinney, Prather, Wingfield, and Brownell (1995)
found that elderly have poorer results in tasks involving
processing sentences whose components position was changed.
For example, in sentences like The tailor finished the gown
which the actor from the theater needed to play tomorrow the
meaning of the word gown may only get a thematic role only
after the link with the word needed was established (in canonical
form, needed the gown ... ). In such tasks the elderly have a
reduced sensitivity regarding the relationship between the
separated components. King & Just (1991) and Stine-Morrow,
Loveless & Soederberg (1996) found similar results. In both
studies there were significant differences between elderly and
young subjects in processing syntactically ambiguous phrases
compared with those non-ambiguous. The existence of a general
WM capacity involved in syntactic processing is supported by
data provided by studies on aphasic patients. In their case it was
found that the diversity of symptoms can be explained by
differences in the degree of deficit of the WM capacity
(MacDonald, Just & Carpenter, 1992). The data show a
significant correlation between the decline of the ML ability and
grammatical deficit (Zurif, Swinney, Prather, Wingfield &
Brownell, 1995, Carpenter, Miyake & Just, 1994). Data
provided by cognitive neuroscience indicates that this
relationship can be explained by the common substrate of these
functions, syntactic processing and WM capacity (Kemtes &
Kemper, 1996 Kemper, 1988). Summarizing the presented
empirical data, we can say that: i)until now there is no
consensus regarding the involvement of a unitary or distributed
resources WM capacity in explaining age differences in
syntactic processing, ii) there is a convergence of studies which
suggests a similarity in performance of older and aphasic
patients in lexical disambiguation tasks. The similarity is
explained by the decline of nervous system that characterizes
aging (West, 1996). Taking these data as a starting point, the
aim of our experimental study is to verify the prediction of the
two models of WM in a language context that was poorly
investigated until now, namely determining the number
agreement between subject and predicate.
If the integration of syntactic information involves
maintaining their components in an activated state until
extraction of meaning from the phrase is executed, then
distancing syntactically related components will lead to a
decline in detection the presence of syntactic errors. But this
effect will particularly affect elderly subjects, explained by their
reduced WM capacity (Spencer & Raz, 1995). Maintenance in
an active state of all syntactic features of a verb allows early
detection of violations of rules of number agreement. Elderly
subjects will show longer processing times for verb, an
experimental effect that will be present only in long incorrect
sentences. For young people interaction between variables listed
above will not reach significance.
MATERIAL AND METHOD
Number of participants enrolled in the study was N =
134, divided into two categories based on age, young (n = 72)
and elderly (n = 62). The average age of participants in youth
category was m = 22.06 (s = 3.17) in the category was older
was, m = 65.95 (s = 5.94). RST test score in young class was, m
= 36.66 (s = 7.25) while in the older was, m = 26.624 (s = 7.19).
Subjects of both age groups were randomized into two groups;
one read the short version of the task other the long one. Each
participant had normal vision or corrected to normal.
Reading Span Task (RST) - task assesses working
memory capacity (Just & Carpenter, 1992). The task included 60
pairs of words structured in five series. Each set includes three
rows of such pairs. The difficulty of the series gradually
increases correlated with the number of words that had to be
retained and the number of phrases that had to be processed
(series length varied between 2 and 6). A correct answer
involves deciding upon the grammatical correctness of a
sentence and retention the word which follows each phrase (for
a detailed description of the task see Just & Carpenter, 1992).
Sensitivity Test to Number Disagreement (STND) –
the long form and the short form consisted of 40 test sentences
and 40 filler sentences. Grammatical agreement / disagreement
in number, was established between subject and copulative verb
as follows: agreement in 20 sentences (10 SS type, singular
subject and singular verb and 10 PP type, plural subject and
plural verb) and disagreement in 20 sentences (10 SP type,
singular subject and plural verb and 10 PS type, plural subject
and singular verb). Based on this rules we have generated four
types of sentences: The restaurant near the hut is frequented by
tourists (SS); The restaurants near the hut are frequented by
tourists (PP); The restaurant near the hut are frequented by
tourists (SP) and The restaurants near the hut is frequented by
tourists (PS). The distance between subject and verb was always
three words (which amounted to between 15 to 20 characters),
for short phrases and eight words long phrases (totaling 35-40).
The dependent variable of the experiment resulted in
subtracting the predicted value from the recorded one
(prediction was made for each subject using regression analysis
using as criterion variable the processing time and as predictors
the type of processed region of the phrase and the length of the
processed region, for a detailed description of approach see
Lorch & Myers, 1990). The regions that were taken into account
were: noun (... hut ...), verb (...is...), the word which follows the
verb, called plus1 (... frequented ...) and last word (... tourists).
Based on the time registered for each phrase we had calculated
an average processing time on the correct phrase (SS and PP
type) and incorrect sentences (SP and PS type). Processing time
of different regions was statistically analyzed using ANOVA
procedure using a 2x2x4 design, with WM Capacity as betweensubject independent variable (with two levels, low or high) and
two within subjects independent variables, Sentence Type (with
two levels, agreement or disagreement) and Region (with four
levels, noun, verb, plus1 and last word). The threshold for
statistical significance was set to 0.05.
Statistical analyzes were performed separately on the
short and long version of the task. Descriptive results obtained
for the short version are presented in Table 1.
Analysis of variance revealed an effect of the
Sentence Type, F (1, 71) = 184.03, p <0.05, η ² = .81. This
shows that the presence of disagreement in the phrases lead to a
significant increase in time of processing compared with those
without disagreement (difference of 37.6 ms). A relevant finding
of the study is the effect of Region, F(3, 213) = 121.58, p <0.05,
η ² = 0.63, which means that significant differences are recorded
during processing of the various regions of the phrase.
Comparisons of the regions shows that the verb is processed
with 44.93 ms slower than the expected value, while the noun
and the word following the verb are processed faster than the
expected value (-20.56 and -12.27 ms ms).
Statistical comparisons indicate significant differences
between the time of processing for all four regions. More
important, Region effect is not manifested in the same way in
the two types of sentences, F(3, 213) = 166.68, p <0.05, η ² =
0.7. The processing time is much greater in sentences containing
agreement, compared to those containing disagreement.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 185
CLINICAL ASPECTS
Table no. 1. Descriptive data from the two groups while reading the short phrases (N = 72)
Young (N=38)
Old (N=35)
Sentence type
Region
Standard
Standard
Standard
Mean
Mean
deviation
error
deviation
Noun
-14.78
15.88
2.58
-32.15
4.27
Verb
-5.12
20.99
3.40
-16.38
3.88
Agreement
Plus 1
-26.07
12.40
2.01
-42.41
3.71
Last word
10.53
23.36
3.79
-0.83
6.20
Noun
-9.18
17.69
2.87
-26.14
3.38
Verb
96.14
53.48
8.68
105.09
6.77
Disagreement
Plus 1
13.17
23.48
3.81
6.20
6.72
Last word
2.17
23.70
3.85
-11.76
5.00
Table no. 2. Descriptive data registrered by the two groups in the covering of the long phrases (N=61)
Young (N=34)
Old (N=27)
Sentence type
Region
Standard
Standard
Standard
Mean
Mean
deviation
error
deviation
Agreement
Noun
1.33
20.71
3.55
-23.03
30.15
Verb
34.00
29.89
5.13
49.56
40.65
Plus 1
-32.04
19.63
3.37
-38.56
31.11
Last word
22.48
35.24
6.04
6.42
57.33
Disagreement
Noun
13.98
40.00
6.86
-13.74
30.83
Verb
161.84
96.05
16.47
161.40
82.40
Plus 1
16.51
33.35
5.72
29.95
40.74
Last word
17.51
40.45
6.94
6.27
70.62
Standard
error
25.26
22.94
21.93
36.68
20.01
40.08
39.76
29.55
Standard
error
5.80
7.82
5.99
11.03
5.93
15.86
7.84
13.59
Regarding the involvement of WM capacity in the
grammatical number agreement processing, we have not
observed any statistically significant effect which might support
it’s participation in this process. Capacity calculated values for
the effect of WM, and its interaction with Sentence Type x
Region, are all non-significant, F <1. The experimental effects
recorded during correct and incorrect sentences processing
seems to be the same for both group of subjects.
Regarding the results for the long version of the task,
we had identify an effect of Sentence Type, F(1.59) = 164.41, p
<.05, η ² = 0.73, the sentences containing number disagreement
were processed more slowly (with 46.69 ms slower) than those
that do not include such errors (see Table 2). We had also
recorded an statistically significant effect of Region, F(3, 177) =
96.61, p <.05, η ² = .62. The processing time of the verb is
slower in average with 101.7 ms than the expected value, while
the time needed to processing the noun and the following word
and the last word do not differ significantly from the expected
value (-5.36, -6.03 and 13.17 ms). The presence of a statistically
significant interaction, F (3, 177) = 60.07, p <.05, η ² = 0.5
shows that the effect of region is not manifested equally in both
types of sentences, the processing time of different regions of
the sentence being longer only in sentences containing number
disagreement. We had not found any statistically significant
effect which might suggests differences in the implication of
WM capacity in syntactical analysis in the two age groups.
Finally we included in the analysis simultaneously the
data from the two versions of the task using an analysis of
variance with four variables, 2x2x2x2, two between independent
variables: Task type (short or long), WM capacity (high or low)
and two within independent variables: Sentence Type
(agreement or disagreement) and Region (verb or neutral). The
result do not indicates the presence of a statistical interaction
between the four variables, F(1, 390) = 1.8, p> 0.05, which
confirms the results already discussed.
1992; Just, Carpenter, & Keller, 1996), supporting an alternative
explanation derived on a distributed resource model (Waters &
Caplan, 1996). The general resources WM model implies a
significant difference between age groups due to the fact that the
elderly suffer a decline at the level of this cognitive component.
Deficits of storage mechanisms and maintenance in an active
state of grammatical features of the subject phrase should affect
the time need to detect the presence of disagreement (King &
Just, 1991, Carpenter, Miyake & Just, 1994). The presence of
such an effect would be sustained by a statistical significant of
interaction between WM capacity, Task type and Region. The
obtained results failed to shown such a second order interaction.
More than that, the calculated indicator of the effect size
confirms the fact that the lack of significance is not due to a
methodological artifact, such as low statistical power of the test.
Lack of interaction between the WM capacity and the
variables manipulated in this experiment, support the hypothesis
of involvement of a specific resources WM capacity in the
mechanism of processing grammatical number agreement.
According to this model, the WM capacity measured by
Reading Span Task assess only general verbal resources that is
not assigned to specific syntactical processing mechanisms
(Waters & Caplan, 1996, Caplan & Waters 1999, Waters &
Caplan, 2004). Age differences between the WM scores are not
associated with differences in processing syntactic tasks.
CONCLUSIONS
The results makes possible to refute the prediction
made on the model of general WM capacity (Just & Carpenter,
3.
1.
2.
BIBLIOGRAPHY
Band GPH Ridderinkhof KR Segalowitz S. Explaining
neurocognitive aging: Is one factor enough? Brain and
Cognition 2002; 49: 259–267.
Berkman LF Seeman TE Albert M Blazer D Kahn R Mohs
R Finch C Schneider E Cotman C McClearn G. High, usual
and impaired functioning in community-dwelling older
men and women: findings from the MacArthur Foundation
Research Network on Successful Aging. Journal of Clinical
Epidemiology 1993; 46(10): 1129–1140.
Caplan D Waters GS. Verbal working memory and
sentence comprehension. Behavioral Brain Science 1999;
22:114 –126.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 186
CLINICAL ASPECTS
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Carpenter PA Miyake A Just MA. Working memory
constraints in comprehension: Evidence from individual
differences, aphasia, and aging. In M. Gernsbacher (Ed.),
Handbook of Psycholinguistics (pp. 1075-1122). San
Diego, CA: Academic Press, 1994.
Ferrer-Caja E Crawford JR Bryan J. A structural modelling
examination of the executive decline hypothesis of
cognitive aging through reanalysis of Crawford et al.’s
(2000) data. Aging, Neuropsychology and Cognition 2002;
9: 231-249.
Fulop T Seres I Signal transduction changes in
granulocytes and lymphocytes with aging. Immunology
Letters 1994; 40: 259-268.
Gibson GE Aging and 3, 4-diaminopyridine alter
synaptosomal. calcium uptake. Journal of Biological
Chemistry 1983; 258: 11482-11486.
Just MA Carpenter PA
A capacity theory of
comprehension: Individual differences in working memory.
Psychological Review 1992; 99: 122-149.
Just MA Carpenter PA Keller TA. The capacity theory of
comprehension: New frontiers of evidence and arguments.
Psychological Review 1996; 103: 773–780.
Kemper S. Geriatric psycholinguistics: syntactic limitations
of oral and written language. In Language, memory and
aging, ed. Light, L. L. and Burke, D. M.:58-76. Cambridge:
Cambridge University Press, 1988.
Kemtes KA Kemper S. Younger and older adults’ working
memory and on-line processing of syntactically
ambiguuous sentences. Poster presented at the Cognitive
Aging Conference, Atlanta, 1996.
King J Just MA Individual differences in syntactic
processing: The role of working memory. Journal of
Memory Language 1991; 30(5): 580-602.
Light LL Capps JL. Comprehension of pronouns in
younger and older adults. Developmental Psychology 1986;
22: 580– 585.
MacDonald MC Just MA Carpenter PA. Working memory
constraints on the processing of syntactic ambiguuity.
Cognitive Psychology 1992; 24: 56–98.
performance: integration of structural and functional
findings. In: Handbook of aging and cognition—II (Craik
FIM, Salthouse TA, eds), pp. 1–90. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1999.
performance: Integration of structural and functional
findings. In F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Eds.),
Handbook of aging and cognition (2nd ed., pp. 1–90).
Mahwah, NJ: Erlbaum, 2000.
Spencer WD Raz N. Differential effects of aging on
memory for content and context. Psychology and Aging
1995; 10:527-539.
Stine-Morrow EAL Loveless MK Soederberg LM.
Resource allocation in on-line reading by younger and
older adults. Psychology and Aging 1996; 11: 475- 486.
Uylings HBM West MJ Coleman PD De Brabander JM
Flood DG Neuronal and cellular changes in aging brain. In:
Clark C, Trojanowski J (eds) Neurodegenerative
dementias. Clinical features and pathological mechanisms.
McGraw-Hill, New York, 2000.
Verhaeghen P. Marcoen A Goosens L. Facts and fiction
about memory aging: A quantitative integration of research
findings. Journal of Gerontology: Psychological Sciences
1993; 48: 157 – 171.
Waldstein R Baum S. The influence of syntactic and
semantic context on word monitoring latencies in normal
22.
23.
24.
25.
26.
aging. Journal of Speech Language Pathology and
Audiology 1992; 6: 217–222.
Waters G.S Caplan D. Processing resource capacity and the
comprehension of gardenpath sentences. Memory and
Cognition 1996; 24: 342-355.
Waters GS Caplan D Individual differences in working
memory capacity and on-line syntactic processing:
Evidence from self-paced listening. Quarterly Journal of
Experimental Psychology 2004; 57: 129-164.
Waters GS Caplan D The relationship between age,
processing speed, working memory capacity and language
comprehension. Memory 2005; 13: 403-413.
West RL An application of prefrontal cortex function
theory to cognitive aging. Psychological Bulletin 1996;
120: 272-292.
Zurif E Swinney D Prather P Wingfield A Brownell H. The
allocation of memory resources during sentence
comprehension: evidence from the elderly. Journal of
Psycholinguistic Research 1995; 24 (3): 165-182.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 187
CLINICAL ASPECTS
ASPECTS OF THE ANXIETY AND DEPRESSION AT THE
STUTTERING CHILD
LUCIA SAMOCHIŞ 1, S. LAZĂR2, FELICIA IFTENE3
1
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, 2Societatea Civilă Profesională de Psihologie Psycho-Logos Cluj,
3
Queen's University, Kingston, ON, Canada
Cuvinte
cheie:
anxietate,
depresie,
copil, balbism
Rezumat: Tulburările de comunicare reprezintă unele dintre cele mai mari dificultăţi pe care le prezintă
copiii de vârstă şcolară. Comunicarea verbală cu ceilalţi reprezintă o abilitate importantă, iar
experimentarea involuntară a unui deficit în ce priveşte această abilitate va avea ca efect creşterea
temerii de a vorbi. Diverse cercetări privind balbismul au urmărit legătura dintre balbism şi anxietate.
Balbismul se asociază adesea cu reacţii emoţionale puternice, ca anxietatea, amplificate de consecinţele
negative ale dificultăţii de a vorbi corect. Sentimentele negative resimţite de către copil duc la o
concepţie despre sine scăzută, putând provoca chiar depresie. Scopul studiului este evaluarea anxietăţii
şi depresiei la copiii balbici; diminuarea simptomatologiei anxioase/depresive prin intervenţie
psihologică de specialitate. Material şi metodă: Lotul de studiu include 15 copii, cu vârsta cuprinsă
între 8-16 ani, din Cluj-Napoca, cu Dg. Balbism. Acestora li s-au aplicat scalele MASC
(Multidimensional Anxiety Scale for Children) şi CDI (Child Depression Inventory), atât la introducerea
în studiu cât şi la finalizarea acestuia. Intervenţia psihologică a constat în 10 sedinţe de grup, în care sau utilizat tehnici psihodramatice şi cognitiv-comportamentale. Rezultate: la scala de anxietate s-a
observat o scădere semnificativă la majoritatea subscalelor, la scala de depresie s-a observat o scădere
semnificativă la anumite subscale la un prag de semnificaţie p<0.05. Pentru analiză, datele au fost
introduse în programul statistic SPSS 16.0. Concluzii: intervenţia realizată a diminuat parţial atât
anxietatea copilului cu balbism cât şi simptomele depresive. La eşantionul studiat simptomatologia
depresivă este prezentă în mai mică măsură decât simptomatologia anxioasă. Terapia de grup este
benefică pentru diminuarea dificultăţilor emoţionale cu care se confruntă copilul balbic.
Keywords:
depression,
stuttering
Abstract: The communication disorders represent some of the biggest difficulties found at the schoolaged children. The verbal communication with the others represents an important ability, and the
involuntary experiment of a deficit regarding this ability would have as effect the growth of the fear to
speak. The various researches concerning the stuttering were dealing the relationship between the
stuttering and the anxiety. The stuttering is often associated with strong emotional reactions, such as
anxiety, magnified by negative consequences of the difficulty to speak correctly. The negative feelings
experienced by the child lead to a low self conception, and could go even to depression. The aim of the
study is the evaluation of the anxiety and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychology specialist intervention. Material and method: The study
group includes 15 children, with age between 8 and 16 years, from Cluj-Napoca, diagnosed with
stuttering. They were applied with the scales MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) and
CDI (Child Depression Inventory), both at the introduction in the study and at its end. The psychological
intervention consisted of 10 group meetings, and the psychodrama and cognitive-behavioural techniques
were used during those meetings. Results: at the scale of anxiety there was noticed a significant
decrease on the most subscales, at the scale of depression there was noticed a significant decrease on
certain subscales at a passage of significance p <0.05. For analysis, the information was introduced in
the statistic program SPSS 16.0. Conclusions: the intervention made reduced partly both the stuttering
child’s anxiety and the depressive symptoms. At the studied sample, the depressive symptoms are present
in a less way then the anxious symptoms. The group therapy is favourable for reducing the emotional
difficulties faced by the stuttering child.
anxiety,
child,
INTRODUCTION
The stuttering is a communication disorder related to
strong emotional reactions, such as anxiety or irascibility,
magnified by the negative consequences of the failure to speak
correctly: the frequent avoidance of speaking, trouble with the
social environment – difficulties at school, difficulties in
relationship with others.
The relationship between the anxiety and stuttering
has been debated over the years. Recent studies shown that the
persons who stutter are not different from the persons who do
1
Corresponding Author: Lucia Samochiş, Clinical Emergency Pediatric Hospital Cluj-Napoca, 68,. Moților street, Cluj Napoca, Romania; e-mail:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 188
CLINICAL ASPECTS
not stutter, in terms of personality and mood. From the
researches made till nowadays it results that the stuttering is not
a consequence of a certain personality type. What is
demonstrated is that the people who stutter have a high level of
social anxiety, and the anxiety is more a consequence then a
cause of stuttering. The spoken communication with the others
represents an important ability, and the involuntary experience
of a deficit concerning this ability would have as an effect the
increase of the fear to speak. The social difficulties face by the
stuttering persons lead to the increase of the anxiety level. The
increased anxiety could be considered a reasonable reaction to
the difficulties face by the stuttering person, when physical
symptoms (blockings, repetitions of sound etc.) and their
negative consequences (disapproval from others, avoiding the
speech, negative social reactions, helplessness etc.) appear. It
seems that the children with speaking disabilities present a high
risk to develop anxious disorders as young person. The
teenagers who stutter have a high level of communication fear
compared to the ones who do not stutter. The studies show that
most persons who stutter believe that their anxiety plays an
important role in their stuttering and also most of the clinicians
who treat the stuttering consider that the anxiety is an important
component of the stuttering person’s problem. (1)
Some specialist studies show that the children and
young persons with anxiety disorders could present a high risk
for school failure, depression, poor net of social support and
family conflicts. (2) The anxiety disorders have been reported at
the children with communication disorders. (3)
According to Hedge, 1991, the communication
disorders represent some of the greatest difficulties at the
children of school age. Because the communication is important
both for learning and for getting the success in the interpersonal
relationships, to have a communication disorder could be
devastating for a child of school age or for a teenager. Some
studies concerning the self esteem at the children with
communication disorders have showed that they tend to have a
low self esteem (Drumond, 1976), which influences the type and
the number of their social interactions. (4)
In a study that notices the social anxiety and the fear
for social communication it was concluded that the speaking
difficulties during childhood are a predecessor for the social
phobia during the teenage. (5)
Van Ripper and Emerick, 1984 state that the persons
with communication disorders suffer emotionally, and because
they are penalized by the others, they become frustrated and
experience anxiety and guilt and ultimately this could lead to
anger and hostility. These feelings experienced by the child lead
to a low self esteem and could lead even to depression. Glenn
and Smith, 1998, present some strategies of building the self
esteem at children with communication disorders, such as:
identification of the strong points, self-humour, understanding
their own feelings, self direction to positive feelings, improving
the communication ways / styles etc. (6)
The aim of the study is the evaluation of the anxiety
and depression at the stuttered children; the reduction of the
anxious/depressed symptoms by a psychological specialist
intervention.
MATERIAL AND WORK METHOD
The present research aims as first goal the evaluation
of the anxiety and depression at a sample of 15 children, having
as diagnosis the stuttering, with ages between 8 and 16 years. At
the inclusion in the study the MASC scale (John March, 1997 –
figure 1) and CDI scale (Maria Kovacs, 1982 – figure 2) were
applied.
At the initial evaluation, there were noticed the high
scores at certain subscales: Social Anxiety, Fear of Performance,
Total Score MASC, Separation/Panic; Interpersonal Problems,
Ineffectiveness, Total Score CDI.
The following research goal is to reduce the anxious
symptoms, respectively the depressed symptoms at the
participants in the study by specialist intervention within 10
group meetings, structured on techniques of cognitivebehavioural therapy, rational-emotive therapy, and psychodrama
therapy.
Figure no. 1. MASC – initial phase
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 189
CLINICAL ASPECTS
Figure no. 2. CDI – initial phase
RESULTS
After the intervention made, the scales MASC and
CDI were applied again to the group participants. At the
application of the test t for the paired samples, at a confidence
interval of 95% (p≤0.05), at 14 degrees of liberty, at a
bidirectional level of significance, the initial phase-final phase,
on subscales MASC, we have obtained the results, as in the table
1. One can notice that the difference is significant at the
subscales Physical Symptoms, Tense/Restless, Somatic/
Vegetative, Social Anxiety, Performance Fears, Separation/
Panic, Masc Total, Anxiety Disorder Index, to the others, the
difference being insignificant.
At the application of the test t for the paired samples,
at a confidence interval of 95% (p≤0.05), at 14 degrees of
liberty, at a bidirectional level of significance, the initial phasefinal phase, on subscales CDI, we obtained the results, as in the
table 2. One can notice that the difference is significant at a
subscale Ineffectiveness, and also at the score CDI Total, at the
other subscales the difference being insignificant.
Table no. 1. Paired Samples Test – Paired Differences MASC
Standard
Mean
Deviation
PHYSICAL SYMPTOMS 1.867
1.187
PHYSICAL SYMPTOMS 2
Tense/Restless 1 –
.600
1.056
Tense/Restless 2
Somatic/Vegetative 1 .533
.743
Somatic/Vegetative 2
HARM AVOIDANCE 1
.600
1.183
HARM AVOIDANCE 2
Perfectionism 1 .667
1.234
Perfectionism 2
Anxious Coping 1 .400
.986
Anxious Coping 2
SOCIAL ANXIETY 1 .800
1.424
SOCIAL ANXIETY 2
Humiliation/Rejection 1
.467
.915
Humiliation/Rejection 2
Performance Fears 1 1.067
1.335
Performance Fears 2
SEPARATION/PANIC 1
.733
1.223
SEPARATION/PANIC 2
MASC TOTAL 1 1.267
1.280
MASC TOTAL 2
ANXIETY DISORDER INDEX 1 .533
.834
ANXIETY DISORDER INDEX 2
t
df
Sig. (2-tailed
2.827
14
.013
2.201
14
.045
2.779
14
.015
1.964
14
.070
2.092
14
.055
1.572
14
.138
2.175
14
.047
1.974
14
.068
3.096
14
.008
2.323
14
.036
3.833
14
.002
2.477
14
.027
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 190
CLINICAL ASPECTS
Table no. 2. Paired Samples Test – Paired Differences CDI
Standard
Mean
Deviation
Total CDI Score 1.333
.488
Total CDI Score 2
Negative Mood 1 .267
.704
Negative Mood 2
Interpersonal Problems
1
.400
1.121
Interpersonal Problems
2
Ineffectiveness 1
.533
.915
Ineffectiveness 2
Anhedonia 1
.200
.414
Anhedonia 2
Negative Self-Esteem 1
.133
.352
Negative Self-Esteem 2
t
df
Sig. (2-tailed)
2.646
14
.019
1.468
14
.164
1.382
14
.189
2.256
14
.041
1.871
14
.082
1.468
14
.164
CONCLUSIONS AND DISCUSSIONS
At this group, the intervention made reduced partly
both the anxiety of the child with stuttering and the depressive
symptoms. The depressed symptoms seem to be present in a
small way then the anxious symptoms at the stuttering children;
in this respect, the differences between the two evaluations, the
initial one and the final one, were not significant.
The group therapy is favourable for reducing the
symptoms of anxiety, the group format represents a frame that
allows the practice of the social abilities (7), the development
and practice of the creativity and spontaneity, of self
affirmation, abilities that the child would use in his social life.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REFERENCES
Craig A, Trann Y. Fear of speaking: chronic anxiety and
stammering. Advances in Psychiatric Treatment
2006;12:63–68.
Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of
anxiety disorder on educational achievement. Journal of
Anxiety Disorders 2003; 17(5):561-71.
Beitchman, J., Wilson B, Johnson C, Atkinson L, Young A,
Adlar E, et al. Fourteen-year folow-up of speech/language
impaired an control children: Psychiatric outcome. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2001; 40:75-82.
Voci S C, Beitchman J H, Brownlie E B, Wilson B. Social
anxiety in late adolescence:The importance of early
childhood language impairement. Journal of Anxiety
Disorders 2006; 20:915-30.
De Chassey, J. Terapia comportamentală şi cognitivă a
tulburărilor de ritm şi fluenţă. Iaşi: Polirom; 2008.p.21.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 191
CLINICAL ASPECTS
THE ROLE OF C-REACTIVE PROTEIN IN GLOBAL
CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT
ZSUZSANNA FARKAS-PALL 1, A. LAZĂR2
1,2
University of Oradea
Keywords: C reactive
protein, cardiovascular
risk, screening
Abstract: Chronic pathology of the cardiocirculator system is on a world scale, the main cause of death
for both women and men. The identification and treatment of the modifiable risk factors is a major
priority of the modern health systems. Growing concern in atherosclerosis as an inflammatory process
draws attention to the C-reactive protein as a possible risk factor for cardiovascular events. In this work
we studied the association of elevated CRP with other risk factors, in order to obtain meaningful
answers to the questions the about screening's phesibility of this potential risk factor. C-reactive protein
appears to be an independent risk factor for the cardiovascular disease, especially in women. Screening
should be applied selectively in those with central adiposity, overweight, metabolic syndrome, personal
positive test indicates a need for an increased management of the risk factors,and initiate an intensive
treatment to reduce risk.
Cuvinte cheie: proteina
C
reactiva,
risc
cardiovascular,
screening
Rezumat: Patologia cronică a aparatului cardiocirculator reprezintă, la scară mondială, cauza
principală de deces atât la femei cât şi la bărbaţi.Identificarea şi tratamentul factorilor de risc
modificabili este o prioritate majoră a sistemelor moderne pe sănătate. Interesul crescut faţă de
ateroscleroză ca un proces inflamator atrage atenţia asupra proteinei C reactive ca un posibil factor de
risc pentru evenimente cardio-vasculare. In aceasta lucrare am urmărit asocierea valorilor crescute a
proteinei C reactive cu alţi factori de risc prezenţi, in vederea obţinerii unor răspunsuri semnificative la
intrebările referitoare la fezibilitatea screeningului acestui posibil factor de risc. Proteina C reactivă
pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară, mai ales la sexul feminin.
Screeningul trebuie aplicat selectiv, la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom
metabolic, persone la care un test pozitiv va indica necesitatea intensificării managementului factorilor
de risc, iniţierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.
INTRODUCTION
The
chronic
cardiovascular
pathology,
atherothrombosis – i.e. the coronary artery disease,
cerebrovascular disease and the peripheral vascular disease –
represents the main cause for deaths in both women and men
worldwide. The detection and treatment of the modifiable risk
factors is a major priority of the modern health systems based on
prevention and health promotion. Independent cardiovascular
risk factors include smoking, hypertension, diabetes, age, family
history of coronary disease and atherogenic lipid disorders (high
LDL cholesterol ,low HDL cholesterol ). Other dyslipidemias
which might contribute to increasing risk include increased
triglycerid and lipoprotein levels.
C - reactive protein, an acute-phase reactant which
increases during the inflammatory processes is a marker of
chronic inflammation, possibly associated with heart disease,
stroke, diabetes, being independent from other major risk
factors. It is produced by hepatocytes in response to increased
cytokine levels in the blood, as well as interleukine-6 and TNFα. In its turn C-reactive protein activates both complement factor
as well as endothelial cells.
In this study we have set out to determine the utility
and the optimal method for population screening for increased
values of C-reactive protein as an additional cardiovascular risk
factor. The growing interest towards atherosclerosis as an
inflammatory process draws attention to C-reactive protein as a
possible risk factor for cardio-vascular events. There has been
observed an association between increased blood levels and
coronary disease, suggesting that systematic determination
might improve the actions for reducing cardiovascular risk,
however not having clear indications regarding the target
population eligible for screening.
MATERIAL AND METHOD
Primary prevention and adequate screening of
cardiovascular risk factors are suitable interventions in primary
health care, and require an optimal approach taking into
consideration the following questions:
1.
Which are the parameters that actually increase the
cardio-vascular risk
2.
To what extent their decrease contributes to reducing
the risk
3.
Which is the optimal age for beginning a screening
and until what age it is efficient.
The criteria for a population screening are: the
condition is a public health problem in the area, available local
1
Corresponding Author: Zsuzsanna Farkas-Pall, 75, Ady Endre street, 410008, Oradea, Romania; e-mail: [email protected]; tel +40-0
744471165
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 192
CLINICAL ASPECTS
diagnosis and treatment facilities, changes present in the latent
or early stage of the disease, the tests used are widely accepted
by the population, there is adequate time in the evolution of the
disease for obtaining positive outcomes in the case of early
diagnosis.
Considering these principles we have suggested the
determination of C-reactive protein values in the population
with ages between 35 – 55 years, previously identified with at
least one major modifiable risk factor for cardiovascular disease.
The target group is made up of 89 persons, out of
which 49 women and 40 men are patients of a family practice in
the rural environment. The average age was 46, 5 years for
women and 48, 5 years for men. The cardiovascular risk factors
in the target group have been identified during a screening
program prior to the current study. We have observed the
association of increased values of C-reactive protein with other
present risk factors, for the purpose of obtaining some
significant answers to the questions relating to the feasibility of
the screening of this potential risk factor
RESULTS
We have found increased levels of C-reactive protein
in 18, 3% of the women and 10% of the men of the target group.
In all cases the increase of the value has been associated with
central obesity, i.e. increased values of the abdominal perimeter,
whereas only 80% of the men and 75,5% of the women in the
target group had their waist circumference over 94 respectively
80 cm.
100 % of the women and 66 % of the men with
increased C-reactive protein had BMI over 25, when out of the
total of men participant in the study only 30%, out of the women
32, 6% met the overweight or obesity criteria.
High triglycerid level was found in 66% of the women
and 66% of the men with increased C-reactive protein levels,
whereas in the target group 49% of the women and 47, 5% of
the men have shown elevated values of triglycerides.
We have not singularized significant differences between the
percentage of women and men with elevated levels of total
cholesterol in the two groups.
C-reactive protein seems to identify a separate
population with increased risk of cardiovascular disease,
population unidentified by usual parameters. Central adiposity
and insulin resistance possibly associate increases in C-reactive
protein. These data correlate well with data from literature,
where the excess of abdominal adipose tissue has been described
as an independent risk factor, central obesity being an
aggressive form of disease preliminary to cardiovascular
pathology and metabolic syndrome. Visceral adipose tissue in
itself is considered an endocrine organ, which secretes
hormones, cytokines, enzymes, and prostacyclin. Obesity, in
particular visceral obesity, may be considered a
proinflammatory condition.
intensifying the risk factors management, starting of an intensive
risk reducing treatment.
BIBLIOGRAPHY
Zdrenghea D., Recuperarea si preventia cardio-vasculara.
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2008
5.
Braumwald E. The Heart Disease. A text book of
Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company.
Elsevier . 2005
6.
Conroy RM, Pyrola K, Fitzgerald AP et all. Estimation of
ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The
SCORE project . Eur Heart J .2003
7. Popovici M, Ivanov V., Galbau U. .Combaterea bolilor
cardiovasculare in populatie .Ghid practic, Chisinau, 2000
8. MelchiorTM, Wiinberg N, Simonsen L, Rasmussen V.,
Hilsted J., Hansen J. F.. The prevalence of silent
myocardial ischemia in Diabetes mellitus the influence of
arterial hypertension, left ventricular mass and ambulatory
blood pressure. Am J. Hyper 1995
9.
Andrews T.C., Raby K, Barry J. et all . Effect of
cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients
with coronary disease. Circulation .1997
10. Williams D.F. at all: Prospective study of international
weight – loss and mortality in never smoking overweight
U.S. white women aged 40 -64 years . Am J Epidemiol
141:1128, 1995 .
11. P Barter .Is high density lipoprotein the protector of
cardiovacular system?, Eur `Heart J.Suppl 2004; 6: A19A22
12. Allan H. Goroll, Albert G . Mulley, Primary Care
Medicine, Office Evaluation and management of The Adult
Patient, Editura Wolters Kluwer / Lippincott Williams
&Wilkins 2009
4.
CONCLUSIONS
The possibility of population screening for C-reactive
protein is controversial because of the lack of studies and
arguments which would demonstrate the beneficial effects for
reducing global cardiovascular risk of a decrease in the elevated
values.
However, C-reactive protein seems to be an independent risk
factor for cardiovascular disease, especially for the feminine
gender.
The screening should be applied selectively, to people
with central adiposity, overweight, with metabolic syndrome,
people for whom a positive test will indicate the need for
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 193
CLINICAL ASPECTS
THE INFLUENCE OF MYOCARDIAL INFARCTION
ASSOCIATION IN ISCHEMIC CEREBRAL STROKE SUBJECTS
ON THE 30 DAYS VITAL AND NEUROLOGICAL PROGNOSIS
P.D. NANU 1, D. ZDRENGHEA2
1
Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy Cluj Napoca
Keywords:
cerebral
stroke,
myocardial
infarction, prognosis
Abstract: The association of stroke and acute myocardial infarction may be considered either a
consequence of the stroke, or a separate entity. Purpose: To appreciate the short term (30-days)
evolution of the subjects that associate acute myocardial infarction to cerebral stroke within minimum
one and maximum 7 days from the onset of the cerebral stroke using several parameters. Material and
Methods: There were included 55 subjects divided in two groups: group A – association of myocardial
infarction to stroke within 1 – 7 days from stroke’s onset; group B – case control group having subjects
with stroke and no myocardial infarction. Results: The burden of cardiovascular diseases did not differ
significantly in the two groups, with the exception of hypertension and stroke history that were
associated to group A, together with CRP presence, lower HDL cholesterol and higher CT/HDL
cholesterol ratio when screened. In the intra-group analysis, persistent hypertension at 72 hours and
hyperglycemia at 48 hours correlated to a severe neurological status (p<0.05, CI95%). The occurrence
of myocardial infarction leads to a depreciation of the neurological status in group A subjects at 15 and
30 days when compared to group B subjects (p<0.05,CI95%). The mortality in the groups did not differ
significantly. Conclusions: The association of a myocardial infarction to an ischemic stroke is an
independent negative prognostic factor without influencing the mortality. When other risk factors are
present they may be omitted in favor for the myocardial infarction on the respect to 30-days prognosis.
Cuvinte cheie: accident
vascular
cerebral
ischemic,
infarct
miocardic, prognostic
Rezumat: Asocierea dintre infarctul miocardic care survine în urma unui AVC ischemic poate fi
considerată fie o consecinţă a evenimentului ischemic acut cerebral, fie o entitate sperată. Scop: de a
aprecia evoluţia pe termen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază la minim 24 de ore şi maxim 7
zile un infarct miocardic acut (IMA) la un AVC ischemic în funcţie de diverşi parametri. Material şi
metodă: Au fost incluşi 55 de subiecţi divizaţi în două grupuri de studiu: grupul A – asociere de IMA la
un AVC ischemic la 1 până la 7 zile de la debutul AVC; grupul B – grup case-control de subiecţi cu AVC
ischemic, dar fară IMA. Rezultate: Încărcătura cardiovasculară nu a diferit semnificativ statistic între
cele două grupe cu excepţia hipertensiunii arteriale şi a istoricului de AVC, care au fost specifice
grupului A, împreună cu prezenţa valorilor ridicate ale PCR, nivel scăzut de HDL cholesterol şi raport
ridicat CT/HDL-colesterol. La analiza intra-grup, HTA persistentă la 72 de ore şi hiperglicemia la 48
de ore s-au corelat cu un prognostic neurologic defavorabil (p<0.05, CI95%). Asocierea IMA conduce
la o agravare semnificativ statistică a statusului neurologic la 15 şi 30 de zile la subiecţii grupului A vs.
grupul B (p<0.05,CI95%). Mortalitatea nu diferă în cele două grupuri studiate. Concluzii: Asocierea
unui infarct miocardic acut la un AVC ischemic este un factor de prognostic negativ independent, fără
influenţă asupra mortalităţii. În cazul asocierii altor factori de risc vasculari, aceştia pot fi neglijaţi
pentru prognosticul neurologic la 30 de zile.
INTRODUCTION
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke may be considered a separate entity,
but also a consequence of the first. The relation between the
cerebral ischemic stroke and the myocardial infarction may be
explained by the common phisiopathological background that
both processes share. The Northern Manhattan Study (NOMAS)
shows a 9.8% risk of stroke post acute myocardial infarction
(AMI) at 5 years (1). The cerebral stroke represents an
equivalent coronary risk factor with a cardiovascular cause risk
mortality of 20% at 10 years.
The Registry of the Canadian Stroke Network data
shows a 2.3% risk of stroke post AMI during hospitalization (2),
but on the other hand the specialty literature does not make
references the evolution of the subjects with AMI associated to
stroke during the first 30 days from the stroke onset.
The purpose of the hereby study is to appreciate the
neurological clinical evolution of the subjects that associate an
acute myocardial infarction to an ischemic cerebral stroke at
least 24 hours and maximum 7 days after the stroke onset in
regard to several clinical and biological parameters that might
play the role of a predictors in the neurological evolution on
short term (30 days).
MATERIAL AND METHOD
The hereby-study design is an observation,
longitudinal and case-control one, over a period of 2 and a half
years, 2007 – 2009, with a studied population of 55 subjects,
composed of two separate groups, selected from the Neurology
Clinic of Arad.
1
Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: [email protected]; tel 0041-78-078-7145775
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 194
CLINICAL ASPECTS
The inclusion criteria for group A are: subjects with
ischemic stroke, or stroke in progression and AMI that occurred
at minimum 24 hours and maximum 7 days from the stroke’s
onset. The subjects with concomitant stroke and AMI within 24
hours from stroke’s onset were excluded in regard to the high
mortality (83%) reported by the literature (3).
Group B is a case-control group. There were included
subjects with certified ischemic cerebral stroke and no AMI
randomly selected in respect to sex and age groups.
The follow-up has been scheduled at admission, 15
and 30 days of evolution. The methods used for evaluation were:
neurological and cardiological clinical exam, CT-scan, or MRI,
upon necessity, neurological standardized evaluation using the
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), pre-cerebral
Doppler exam, enzymology study, ECG, qualitative test for
CRP, glycemia control, blood pressure level, plasma lipids
levels
the subjects that did not present history of HBP and that did not
receive blood pressure lowering medication during
hospitalization, in fact those with transitory HBP, is with 3 point
on the NIHSS scale more severe at 30 days for group A subjects
(p=0.043, CI95%, 0.092 to 5.241).
8 subjects from the total of 55 did not follow a precerebral Doppler exam for objective reasons. In the compared
analysis, 47.8% of the group A subjects had an intima-media
thickness (IMT) ranging in the interval 0.9 – 1.8 vs. 25% in
group B. The carotid stenosis over 70% is predominant in group
A (34.8% vs. 33.3%), without a statistical significant difference.
The neurological status appreciated on the NIHSS in the
subjects that presented carotid stenosis and associated an AMI to
the cerebral stroke was with 3 points more severe (p<0.05,
CI95%). In group A 33.78% of the subjects have an over 70%
carotid stenosis homolateral to the cerebral lesion.
60% of the group A subjects were identified as
positives for serum C reactive protein (CRP) vs. 23.3% in group
B, with statistical significance for the two groups, the positivity
for serum CRP being specific for group A (p=0.005, CI95%, 0.618 to -0.115).
As shown in Table 3 the absolute average values of
plasma lipids were lower in group A, with a statistically
significant difference for HDL-c (p=0.020, CI95%, -23.73 to 2.07, Mean Difference 12.90 mg/dL). The total cholesterol (TC)
/ HDL-c ratio was higher in group A subjects (p=0.031, CI95%,
0.11 to 2.21, Mean Difference 1.16). The TC/HDL-c ratio did
not have statistically significant influence on the neurological
evolution.
RESULTS
The demographical data and the cardiovascular risk
factors are illustrated in Table 1.
In group A (Table 2) the hyperglycemia at admission
and at 48 h was predominant, but without influencing the
compared neurological evolution in the two groups (p>0.05,
CI95%). In the intra-group analysis, the persistent
hyperglycemia at 48 h was a negative neurological prognostic
factor.
Hypertension at admission and at 72 h was noticed
more frequently in group A (Table 2). The neurological status of
Table no. 1. The compared analysis of the demographical data, cardiovascular history and cardiovascular risk
factors in the two studied groups
Group A
25
2.13:1
63.60 ± 6.87
No. of subjects
Male: female ratio
Average age
Group B
30
1.31:1
65.63 ± 7.84
History of:
n
%
16
64.0
Never
15
60.0
Ischemic
3
12.0
TIA
3
12.0
Hemorrhagic
4
16.0
Dyslipidemia*
13
52.0
Diabetes mellitus*
12
48.0
Myocardial infarction
6
24.0
Peripheral arterial disease
7
28.0
Atrial fibrillation
7
28.0
Smoke
Yes
12
48.0
No
7
28.0
Ex-smoker
6
24.0
*p<0.05, CI95%, difference of statistical interest between the two groups
n
11
26
2
1
1
7
6
2
3
6
12
14
4
High blood pressure (HBP)*
Stroke*
%
36.7
86.7
6.7
3.3
3.3
23.3
20.0
6.7
10.0
20.0
40.0
46.7
13.3
Table no. 2. The incidence of hyperglycemia and high blood pressure in the studied groups
Hyperglycemia
Hypertension
at admission
at 48 h
at admission
at 72 h
n
20
16
23
17
Group A
%
80.0%
64.0%
92.0%
68.0%
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 195
n
18
12
26
25
Group B
%
60.0%
40.0%
86.7%
83.3%
CLINICAL ASPECTS
Table no. 3. The compared plasma lipids levels in the two groups
Triglycerides mg/dL
TC mg/dL
252.40
241.28
Group A
Average
206.00
254.00
Median
92.416
57.699
Standard deviation
Minimum
110
122
400
324
Maximum
256.03
257.17
Group B
Average
241.50
255.50
Median
78.209
54.315
Standard deviation
110
176
Minimum
400
372
Maximum
*p<0.05, CI95% when the two groups compared
HDL-c mg/dL
46.36*
38.00
20.692
26
104
59.27*
62.00
19.285
27
95
LDL-c mg/dL
144.16
150.00
56.577
30
225
146.20
148.00
52.309
40
270
TC/HDL-c
5.90*
5.75
2.30
2.21
10.83
4.74*
4.39
1.56
2.41
8.00
Table no. 4. The statistical analysis of the neurological evolution of the two groups at admission, 15 and 30 days
appreciated on the NIHSS (group A. vs. group B)
Mean Difference
NIHSS at admission
NIHSS at 15 days
NIHSS at 30 days
-1.727
2.633
3.290
95% Confidence Interval
Minimum
Maximum
-4.907
1.454
.088
5.178
1.407
5.173
p
.281
.043
.001
Table no. 5. The compared neurological evolution in the two studied groups appreciated on the NIHSS
n
Min.
Max. Average Standard deviation
Group A
Group B
NIHSS at admission
25
7
32
16.24
NIHSS after AMI
25
11
32
19.76
5.532
NIHSS at 15 days
22
8
24
15.36
4.054
NIHSS at 30 days
20
4
17
10.65
3.200
NIHSS at admission
NIHSS after AMI**
NIHSS at 15 days
NIHSS at 30 days e
30
**
26
25
17.97
**
12.73
7.36
5.951
**
4.609
3.040
The data from the present study demonstrated that the
group A subjects have a more severe neurological status when
compared to group B, aspect well illustrated in Table 4.
The different pattern of evolution was noticed only
after the occurrence of the myocardial infarction, event that
determined a worsening neurological status for group A subjects
of 2.63 and 3.29 on the NIHSS at 15, respectively 30 days of
evolution (p<0.05, CI95%).
The NIHSS score in group A shows a significant
deterioration after the association of the AMI to the cerebral
stroke. The mean NIHSS disadvantage for these subjects was
3.52 point, difference with statistical significance when
compared to the admission NIHSS score. (p=0.001, CI95%,
4.459 to 2.581) (Table 5).
Most of the group A subjects associated an AMI
during the first 5 days from the stroke onset (day 3.68).
The mortality was 20.00% (n=5) in group A vs.
16.70% (n=5) in group B without statistical significance, or
being influenced by any of the parameters discussed above.
DISCUSSIONS
The association of an acute myocardial infarction to
an ischemic cerebral stroke is an independently negative
neurological prognostic factor, without being influenced by
other associated vascular risk factors.
High glycemia in the acute phase of a stroke is
associated to a poor survival and rehabilitation prognostic, an
6
32
**
**
4
24
2
13
**not applicable
5.739
approximately 3 times higher mortality (4) probably as a
consequence of the limitation of the ischemic penumbra area
and the gradual extension of the necrosis area (5). In the hereby
study this aspect has not been observed maybe due to the
severity of the association of an AMI and stroke. On the other
hand, the hyperglycemia in acute stroke phase may play a
protective role, aspect known as “the glucose paradox” (6).
A recent study shows that 52% of the stroke subjects
have HBP values when admitted in the emergency department
(7). Frequently, even without a pertinent therapeutical
intervention there is noticed a spontaneous lowering in the blood
pressure during a time span of 10 days, with normalization of
the values that begins day 3 from stroke onset (8), thus
underling the limited and transitory character of HBP in the
subjects with stroke but no hypertension history; however HBP
presents a 1.5 to 5 times higher risk of mortality, or a more sever
neurological status with a significant handicap (7). In the hereby
study the BP values correlated to a more severe neurological
status of about 3 points on the NIHSS in both studied groups.
The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) and European Carotid Surgery
Trial (ECST) underline that a significantly hemodynamic carotid
stenosis begins from a luminal obstruction of over 70% (9) and
literature data show a 30% incidence for a stroke ipsilateral to a
carotid stenosis higher than 70%. The incidence for a stroke
ipsilateral to a carotid stenosis of over 70% in the hereby study
was 37.78% in group A.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 196
CLINICAL ASPECTS
High CRP levels represent a non-specific reaction to
cellular death, tissular lesions, or inflammation. The cerebral
necrosis during ischemia and the myocardial necrosis are
powerful stimuli for the CRP synthesis (10). It is unclear
whether to consider the CRP a predictive test, or a therapeutical
target in the subjects with atheromatosis (11). The results of the
study presented above show that the subjects with AMI and
stroke association have more frequently high CRP levels vs.
group B, phenomenon eventually explained due to a more
extensive atheromatosis, or a more ample response to the
myocardial and cerebral necrosis.
In the International Stroke Trial the risk of death by
coronary disease in stroke, or TIA subjects is 1.5% at 14 days
(14); The European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS
I) and the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
(TOAST) show a 2%, respectively 0.5% risk of death, but at
much longer intervals (15). The NOMAS study presents an
incidence of AMI mortality in cerebral stroke subjects of 19% at
30 days (1), values that are close to the ones presented in the
results of the present study. In the studied groups the mortality
rate as high as 20% and may be explained by the highly
dangerous morbid association stroke - AMI, but without a
significantly difference in the two groups.
There is a lack of pertinent literature data in order to
compare the neurological evolution of the subjects that associate
stroke and AMI during hospitalization. It is generally accepted
that 20% to 40% of the stroke subjects have positive tests for
silent coronaropathy. The incidence of AMI post stroke varies
from 7.7% to 20% and presumably it was supposed that their
association is a severe clinical situation (15).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
CONCLUSIONS
The obtained data in our study shows that the
association of an myocardial infarction to an acute stroke in the
first week from the onset of the cerebro-vascular disease is a
factor of negative prognosis independently of the subject’s
neurological evolution not influencing the mortality rate of the
subject. Associating other vascular risk factors bring a severe
neurological prognosis but they may be omitted from the
prognosis of such a subject when they present first a stroke and
after a myocardial infarction.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
15.
Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic
review. Hypertension 2004; 43:18–24.
Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA
1981; 246:2177–2180.
Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adrai V, Chedru
F, Amarenco P, on behalf of the GEŃIC investigators.
Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GENIC case-control study. Circulation
2000; 102:313–318.
Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With
Stroke. Circulation 2008; 118:176-187.
Schwartz R, Osborne-Lawrence S, Hahner L, Gibson LL,
Gormley AK, Vongpatanasin W, Zhu W, Word RA,
Seetharam D, Black S, Samols D, Mineo C, Shaul PW. CReactive Protein Downregulates Endothelial NO Synthase
and Attenuates Reendothelialization In Vivo in Mice.
Circulation Research 2007; 100:1452.
Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, et al;
SPARCL Investigators. Design and baseline characteristics
of the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis 2003;
16:389-395.
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol
1990; 16:533–40.
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among
19435 patients with acute ischaemic stroke. International
Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349:1569–
1581.
Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria
MD, Fayad P, Taubert KA. Coronary Risk Evaluation in
Patients With Transient Ischemic Attack and Ischemic
Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the Stroke Council and the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association/American
Stroke Association. Circulation 2003; 108: 1278-1290.
BIBLIOGRAPHY
Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind
MS. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic
stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology 2006;
66:641–646.
Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik
G, Fang J, Gould L, Mohamed N, Kapral MK. In-hospital
myocardial infarction following acute ischaemic stroke: an
observational study. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040.
associated
with severe
acute ischemic
stroke
Neuroepidemiology 2003; 22:118-123.
Christensen H, Boysen G. Blood glucose increase early
after stroke onset: a study on serial measurements of blood
glucose in acute stroke. Eur J Neurol 2002; 9:297–301.
McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Management of hyperglycemia in acute stroke. Stroke
2008; 39:2177-2185.
Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. Transient changes in cortical glucose and lactate
levels associated with peri-infarct depolarisations studied
with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow
Metabol 2005; 25: 391–401.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 197
CLINICAL ASPECTS
THE COMPARED ANALYSIS OF THE NEUROLOGICAL
EVOLUTION IN SUBJECTS THAT ASSOCIATE ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE VS. STROKE ONLY
SUBJECTS
P.D. NANU1, D. ZDRENGHEA2
1
Private Neurological Practice, La Chaux-de-Fonds, Switzerland, 2“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj Napoca
Cuvinte cheie: infarct
miocardic
acut,
accident
vascular
cerebral
ischemic,
factori de prognostic
Rezumat: Asocierea unui accident vascular cerebral ischemic (AVCi) la un infarct miocardic acut
(IMA) poate fi considerată o consecinţă a ischemiei miocardice, dar şi o entitate separată de aceasta.
Scop: De a aprecia evoluţia pe temen scurt (30 de zile) a subiecţilor care asociază un AVCi la un IMA la
un interval de minim 1, maxim 6 zile de la instalarea IMA. Material şi metodă: Au fost incluşi 97 de
subiecţi, între anii 2005-2008, împărţiţi în două grupe:grupul A-asociere de AVCi la un IMA; grupul Bgrup case-control, subiecţi fără IMA, dar cu AVCi. Rezultate: Încărcătura de factori de risc vasculari nu
diferă semnificativ între cele două grupe studiate. La analiza intra-grup, prezenţa bolii arteriale
periferice, un raport cholesterol total/HDL-colesterol ridicat, precum şi fibrilaţia atrială post-IMA se
corelează cu un status neurologic mai sever (p<0.05, CI95%). Asocierea la un IMA a unui AVCi în mod
paradoxal conduce la o apreciere a statusului neurologic la 30 de zile (p<0.05, CI95%). Concluzii:
Asocierea unui AVCi la un IMA nu reprezintă un factor de prognostic neurologic negativ pentru evoluţia
pe termen, fără a influenţa semnificativ mortalitatea
Keywords:
acute
myocardial infarction,
stroke,
prognostic
factors
Abstract: The association of stroke to acute myocardial infarction(AMI)may be considered either a
consequence of the myocardial ischemia, or a separate entity.Purpose:To appreciate the short term(30days)evolution of the subjects that associate an ischemic cerebral stroke to an AMI within minimum one
and maximum 6 days from the onset of the myocardial infarction.Material and Methods:There were
included 97subjects during 2005–2008,divided in two groups:group A–association of stroke to AMI;
groupB–case control, subjects with stroke and no AMI.Results:The cardiovascular burden did not differ
significantly in the two groups. In the intra-group analysis the presence of peripheral arterial disease,
high total cholesterol/HDL-cholesterol ratio and post-AMI atrial fibrillation correlated to a more severe
neurological status(p<0.05,CI95%).The association of stroke to the AMI paradoxically leads to an
appreciation of the neurological status at 30 days(p<0.05,CI95%).The mortality did not differ
significantly.Conclusions:The association of an ischemic stroke to a myocardial infarction is not a
negative shot term neurological prognostic factor,without significantly influencing the mortality.
INTRODUCTION
The association of myocardial infarction (MI) and
cerebral ischemic stroke is known by at least a few decades,
both entities playing a dual role of risk factors for each other.
Epidemiological studies show that the link between the two is
multi-factorial and represents mainly the catastrophic
consequence of atherosclerosis (1,2).
The myocardial infarction is the principal cause of
death world wide. Most of the complications of a myocardial
infarction may be efficiently approached in clinical practice,
resulting in a reduction in morbidity and mortality.
The etiology of a cerebral stroke as a complication of
a myocardial infarction is well disputed. In the pre-trombolytic
era, before the use of anticoagulants, the incidence of stroke was
2.4% in acute myocardial infarction (AMI) subjects (3). The
studies of that epoch did not distinguish among hemorrhagic or
ischemic strokes. Once with the development of AMI
therapeutical approach, by the use of thrombolytics and
anticoagulants, the incidence of cerebral stroke modified, by
simply separating the two entities of ischemic and hemorrhagic
strokes, as a consequence of the etiopathogenic mechanisms.
Several studies report an incidence of 1.4% for ischemic strokes,
1.6% for hemorrhagic ones, whereas the hemorrhagic stroke was
considered as a complication of the therapeutical approach of
AMI (trombolysis, anticoagulation) (4,5,6).
The purpose of the hereby study is to appreciate the
evolution of the neurological deficit at the subject that associates
an AMI and a cerebral ischemic stroke in the first 6 days from
the onset of the acute coronary syndrome compared to the
subjects that suffer of only cerebral ischemic stroke, at short
term (30 days).
The design of the hereby study is an observational,
case-control, longitudinal one, during a period of 3 years, 20052008, comprising a studied population of 97 subjects, composed
of two groups of subjects admitted in the Neurology Clinic of
Arad, Romania.
The inclusion criteria for group A were: subjects with
AMI (clinical, enzymological and ECG confirmation) which
associate within 24 hours up to 6 days an ischemic stroke, or a
stroke in progression (positive clinic diagnostic, neurological
status evaluation with persistence of neurological deficits more
than 24 hours, CT scan, or MRI exam positive for ischemia).
There were excluded he subjects that associated a stroke to an
AMI at less than 24 hours because of high mortality (83%)
reported in the literature (7).
The group B is a case-control group. The subjects that
1
Corresponding Author : Pavel Dan Nanu, 12, Ave. Leopold-Robert, 2300, La Chaux-de-Fonds, Elveţia; e-mail: [email protected]; tel 0041-78-078-7145775
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 198
CLINICAL ASPECTS
presented only cerebral ischemic stroke were selected by an
aleatory manner, with respect to age groups and sex.
The subjects were evaluated at admission, 15 and 30
days using: neurological clinical exam, CT scan exam, or MRI
exam, neurological deficit quantification using the NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale), ECG, ankle-brachial
index (ABI), blood pressure and laboratory tests.
RESULTS
The demographical data, the cardiovascular history, as
well as some cardiovascular risk factors for the two groups are
illustrated in table 1.
Table no. 1. Comparative presentation of the demographical
data and of the cardiovascular disease historical, and of the
vascular risk factors in the subjects of the two groups
Group A
Group B
No. of subjects (n)
47
50
Male: female ratio
1.94:1
1.63:1
Average age ± SD
64.17 ± 6.850
64.22 ± 6.891
History of:
n
%
n
%
HBP
32
68.09
26
52.00
Dyslipidemia
9
19.90
6
12.00
Diabetes mellitus (DM) 18
37.60
8
16.00
22
46.80
16
32.00
Peripheral arterial
disease (PAD)
Atrial fibrillation (FA)
5
10.64
9
18.00
Smoking Actual
15
31.91
18
36.00
status
Never
20
42.55
23
46.00
Ex-smoker
12
25.53
9
18.00
In the intra-group analysis, the following parameters
have a negative predictor role in the evolution of the subjects of
the two groups: ABI value, TC/HDL-c ration, AF associated to
MI (table 2), and no influence at all for the prognostic of stroke
at 30 days: history of AF, HBP, puls pressure, the Killip class
and the ACS type (STEMI/nSTEMI).
In group A the STEMI ACS determines a 4 points on
the NIHSS more severe neurological status at admission vs.
nSTEMI ACS subjects (p<0.05, CI 95%, 1.541 la 6.435).
The topography of the stroke varies in the two groups.
In group A most of the ischemic lesions are located in the
territories of the ICA and the MCA (n=33), whereas in group B
the rate of the vertebrobasilar (n=11 vs. 4) and ACA strokes
(n=10 vs. 7) is much higher, but with no statistical significance.
The majority of subjects in group A (n=25, 53.2%)
associated a stroke during the 3rd and the 4th day of evolution
after the AMI, the lowest number strokes being in the 2nd
day following the AMI (n=2, 8.5%) (graphic 1), with a
median at 5.27.
Figure no. 1. The graphical representation of the
subjects in group A in respect to the number of days
elapsed from the AMI to cerebral stroke association
The analysis of the NIHSS scores in group A and B
shows statistically significant differences in evolution (table 3)
since the onset of stroke up to the 30th day of evolution:
At admission group A subjects had an NIHSS score with in
average 4 points lower than the control subjects (p<0.001,
CI95%, -6.08 la -1.77);
At 15 days of evolution there is always a 5 points
advantage on the NIHSS for group A subjects (p<0.001,
CI95%, -6.06 la -1.79);
At 30 days of evolution there is a 3 points advantage on the
NIHSS for group A individuals (p<0.001, CI95%, -4.19 la 1.27).
It is worth to notice that the history of HBP, DM, PAD
certified by an ABI < 0.9, dyslipidemia did not alter in a
significantly statistical manner the compared evolution of the
two groups on the NIHSS scale. The group A subjects had a
milder and a better neurological rehabilitation at 30 days,
independently of other vascular risk factors, as illustrated in
table 3.
The mortality was 6.40% (n=3) in group A vs. 4.00%
(n=2) in group B, without a statistical significance. The
mortality was not influenced by any of the studied parameters in
this study.
DISCUSSIONS
The myocardial infarction represents the worldwide
leading cause of death and the cerebral stroke the leading cause
of disability (8,9).
The highest risk for stroke in AMI subjects is during
the first month post-AMI (2.4%). A series of clinical studies and
meta-analysis show that the incidence of stroke in AMI subjects
with anticoagulant medication ranges between 0.7 – 25%. Less
data are available for nSTEMI subjects. The OASIS study
showed an incidence of 1.3% of stroke at 6 months after an AMI
(10). The highest risk for a stroke following an AMI is during
the first 30 days of evolution.
The mechanism through which the incidence of stroke
following an AMI is constantly diminishing is partially known;
the inflammatory response plays an important role in the
extension of the atherogenic process (11), determining the
instability of the atheroma. Another supposed mechanism is
represented by the sympatic activation following an AMI which
represents a promoter of the coagulation, by the augmentation of
the expression of the factor VIII and the facilitation of the
platelet aggregation, with a diminution of fibrinolysis (12) Other
parameters are capable of influencing the evolution of a subject
with stroke, with / without an associated AMI, determining a
predictable cardio-vascular risk, as follows:
- Low ABI values are associated in the present study to an
unfavorable neurological evolution at 30 days (2.2 points
more severe on the NIHSS in group A vs. 4.1 in group B).
Values less than 0.9 are associated to a higher risk for death
and to a higher incidence of cardiovascular diseases,
coronary disease, heart failure and PAD (13). The risk of
death by any cause is 2 tp 4 times higher in subjects with
ABI <0.9, and the risk for coronary disease increases 6
folds (14);
- the puls pressure (PP), measured as the difference between
SBP and DBP at rest shows the arterial compliance. It was
one of the monitored parameters in this study, but without
having any statistical significant differences in the two
groups. A PP>40 was met in 19 subjects (40.42%) in group
A, with a mean value of 43.4 ± 12.03 vs. 47.5 ± 13.10 in group
B, where a PP>40 was noticed in 50% of the subjects. Values
higher than 40 are considered as suggestive markers for arterial
rigidity due to atherosclerosis and lipohialinotic degeneration,
but also to aortic regurgitation, arterial-venous malformations,
or hyperthyroidism (15). An increase by 10 in PP leads to an
increase in cardiovascular complications and death by 20%
(16,17);
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 199
CLINICAL ASPECTS
Table no. 2. Intra-group analysis: The impact of some monitored parameters on the short term (30 days)
evolution appreciated on the NIHSS in the studied groups
Confidence interval 95%
Parameter
Group
Mean NIHSS difference at 30 days
Maximum
Minimum
A
2.206
.443
3.970
ABI < 0.9
B
4.134
1.931
6.338
A
2.342
.606
4.077
TC/HDL-c*
B
3.524
1.476
5.573
A
3.122
1.517
4.727
AF post AMI
B
**
**
**
neurological
p
.015
.000
.009
.001
.000
**
* cut-point value for group A at 5.4, the mean of the ratio for this groups and 5.9 for group B; ** not applicable.
Table no. 3. The comparison of the NIHSS scored in group A subjects vs. group B for the whole study length
Confidence interval 95%
p
Variable
Mean difference
Minimum
Maximum
-3.925
-6.082
-1.767
.000
NIHSS at admission
-4.621
-6.613
-2.628
.000
NIHSS at 15 days
-2.727
-4.187
-4.187
.000
NIHSS at 30 days
-
the TC/HDL-c ratio – the results of the Prospective Studies
Collaboration (PSC) and those of the Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT) underline that the absolute
values for TC, HDL-c and LDL-c do not have a predictive
value for the mortality by ischemic coronary syndromes, or
cerebral ischemic stroke. Furthermore, a TC/HDL-c ratio
above 4.6 has a predictive value for the cardio and cerebrovascular mortality (6). This aspect is certified by the actual
study, noticing that a high TC/HDL-c ratio represents a
negative neurological prognostic factor for the studied
group (see table 2);
- the history of AF – the Framingham Study reports an
incidence of AF history in stroke subjects of 14.5% (7), and
the International Stroke Trial (IST) an incidence of 17%,
(18). In the present study the association of AF post-AMI
represents a negative predictor factor (see table 2).
The results of the present study show that in the case
of an AMI followed by a cerebral ischemic stroke at 24 hour,
but not more than 6 days from the ACS onset, the short term
neurological evolution (at 30 days) is better than the one of a
subject that presents an isolated cerebral ischemic stroke,
without an ACS. A possible explanation would be the concept of
remote ischemic preconditioning, the vascular cerebral territory
responding by a “defense reaction” secondarily to the late
myocardial ischemic preconditioning cascade, protein dependent
phase.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CONCLUSIONS
The data of the present study show that the short term
clinical evolution, at 30 days, of the subjects that associate a
cerebral ischemic stroke to an AMI, within 24 hours up to 6
days from the onset of the ACS, is more favorable when
compared to the one of isolated cerebral ischemic stroke
subjects and is independent of the influence of other vascular
risk factors. Thus, the myocardial infarction becomes a positive
prognostic factor for stroke subjects in this well limited context.
1.
2.
3.
REFERENCES
Dayton S, Chapman JM, Pearce JL, Popjack GJ.
Cholesterol, atherosclerosis, ischemic heart disease and
stroke. Ann Intern Med 1970;72:97-109.
Zahavi J. The role of platelets in myocardial infarction,
ischemic heart disease, cerebrovascular disease,
thromboembolic disorders, and acute idiopathic
pericarditis. Thromb Haemost 1977;38:1073-84.
Thompson, PL, Robinson JS. Stroke after acute myocardial
infarction: relation to infarct size. BMJ. 1978;2:457–9.
12.
13.
14.
15.
16.
Gore JM; Granger CB; Simoons ML, et al. Stroke after
thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global use of strategies to open occluded
coronary arteries. Circulation. 1995;92:2811–18.
Maggioni AP, Franzosi MG, Farina ML, et al.
Cerebrovascular events after myocardial infarction:
analysis of the GISSI trial. BMJ. 1991;302:1428–31.
correlates and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol.
1990;16:533–40.
associated with severe acute ischemic stroke.
Neuroepidemiology 2003;22:118-123.
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005;366:1607–21.
Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al: Population-based
study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet
2005;366:1773-1783.
Dutta M, Hanna E, Das P, Steinhubl SR. Incidence and
Prevention of Ischemic Stroke following Myocardial
Infarction: Review of Current Literature. Cerebrovasc Dis.
2006;22:331-339.
Lombardo A, Biasucci LM, Lanza GA, et al: Inflammation
as a possible link between coronary and carotid plaque
instability. Circulation 2004;109:3158-3163.
van de Graff E, Dutta M, Das P, Shry EA, Frederick PD,
Blaney M, Pasta DJ, Steinhubl SS. Early coronary
revascularization diminishes the risk of ischemic stroke
with acute myocardial infarction. Stroke. 2006;37:2546–
2551.
Sutton-Tyrrell K, Venkitachalam L, Kanaya AM, et al.
Relationship of Ankle Blood Pressures to Cardiovascular
Events in Older Adults. Stroke 2008;39:863-869.
Espeland MA, Regensteiner JG, Jaramillo SA et al.
Measurement characteristics of the ankle-brachial index:
results from the Action for Health in Diabetes study.
Vascular Medicine 2008;13:225-233.
Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not
mean pressure determines cardiovascular risk in older
hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;
24;160(8):1085-9.
Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis D et al.
Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 200
CLINICAL ASPECTS
fortification to the recent clinical trials. Eur Heart J.
2009;30(1):6-15.
17. Williams C, Kingwell BA, Burke K, McPherson J, Dart
AM. Folic acid supplementation for 3 weeks reduces pulse
pressure and large artery stiffness independent of MTHFR
genotype. Am J Clin Nutr. 2005;82:26–31
18. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and
recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with
acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the
International Stroke Trial Stroke 2001;32:2333-2337.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 201
CLINICAL ASPECTS
INCIDENCE OF THE ATRIAL FIBRILATION IN PATIENTS WITH
DILATED CARDIOMYOPATHY
A. DINDEAL 1, DANA POP2, D. ZDRENGHEA3
1
Policlinic of Câmpia Turzii, 2,3University of Medicine and Pharmacy “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
Keywords:
atrial
fibrillation,
heart
failure,
dilatative
cardiomyopathy
Abstract: Chronic heart failure is considered the most costly cardiovascular disease, which is also
valid in Romania’s case. One of the most frequent aggravation and death causes in the case of
CHF is dilated cardiomyopathy (DCM) rhythm disorders. The aim of the present paper is to assess
the prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients hospitalized in the Rehabilitation
Hospital of Cluj-Napoca. Material and method: 164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients suffering from NYHA I-IV CHF
functional class, hospitalized in the Rehabilitation Hospital between 2003 and 2004. They were divided
in two study groups: group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders and group 1Iincluding 28 patients suffering from DCM, however with no rhythm disorders. CHF was defined
based on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3). We analyzed the types of rhythm
disorders in group 1, the recommended antiarrhythmic drugs, as well as the comparative
characteristics of the two study groups from age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology,
ECG and echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours monitoring viewpoints. The statistic
analysis was based on t-Student test. Results: The prevalence of the rhythm disorders in the 470 CHF
patients was of 82.9%. The arrhythmia with the highest prevalence in group one was atrial
fibrillation, in 45.6% (62 patients). The distribution of arrythmias in patients with sinus rhythm at
rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes -57.89% (22 p) and different types of extra
systolic arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients (26.4 %) exhibited
atrioventricular blocks of various degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. In conclusion, the arrhythmia with the highest prevalence in DCM
patients is represented by ischemic and toxic AF.
Cuvinte
cheie:
fibrilaţie
atrialǎ,
insuficienţǎ cardiacǎ,
cardiomiopatie
dilatativǎ
Rezumat: Insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) este consideratã cea mai costisitoare condiţie
cardiovascularã, lucru valabil şi în cazul României. Una dintre cauzele cele mai frecvente de agravare
şi de deces în ICC este reprezentată de tulburările ritm din cardiomiopatia dilatativă (CMD). Scopul
studiului: evaluarea prevalenţei fibrilaţiei atriale (FiA) la bolnavii cu CMD internaţi în Clinica de
Cardiologie Recuperare-Cluj Napoca. Material şi metodă. Au fost luaţi în studiu un număr de 164
pacienţi cu CMD, dintr-un total de 470 pacienţi cu ICC clasa funcţională I –IV internaţi în Clinica
Cardiologie - Recuperare, în perioada 2003-2004. Aceştia au fost împărţiţi în două loturi: lotul I- 136
bolnavi care au prezentat tulburări de ritm cardiac şi lotul II-28 pacienţi cu CMD fără tulburări de ritm.
ICC a fost definită conform criteriilor Societăţii Europene de Cardiologie din 2008 (3). S-au analizat
tipurile de tulburări de ritm din lotul I, medicaţia antiaritmică recomandată, precum şi caracteristicile
comparative ale celor două loturi din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc
cardiovasculari, etiologiei ICC, parametrilor ECG şi ecocardiografici, monitorizării ECG Holter/24 de
ore. Pentru analiza statistică s-a utilizat testul t Student. Rezultate: Prevalenţa tulburărilor de ritm la cei
470 pacienţi cu ICC a fost de 82,9%. Realizând în lotul I o analiză a tulburării de ritm obiectivate prin
ECG de repaus şi Holter-ECG/24 de ore am constatat următoarele: 45,6% (62 p) au prezentat fibrilaţie
atrială (FiA) cronică, iar la 27,94% (38p) pacienţi aflaţi în RS pe ECG de repaus, 57.89% (22 p) au fost
diagnosticaţi cu fibrilaţie atrială paroxistică, precum şi cu diverse tipuri de aritmie extrasistolicǎ 41.10% (16p). Totodată 36 pacienţi (26,4 %) au prezentat BAV de diferite grade, BRS major, tahicardie
sinusalǎ, tahicardie paroxistică supraventriculară. În concluzie, aritmia cu prevalenţa cea mai crescută
diagnosticată la bolnavii cu CMD este reprezentată de fibrilaţia atrială, etiologia cea mai frecventă a
acesteia fiind cea ischemică şi toxică.
INTRODUCTION
Dilated cardiomyopathy (DCM) is the third etiologic
cause of heart failure and the main cause of cardiac
transplantation (1). Congestive heart failure (CHF) is the only
major cardiovascular disease whose incidence and prevalence is
gradually increasing, the prognostic being that it will reach
1
Corresponding Author: A. Dindeal, Cardiology-Recovery Department, UMPh "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca . 46-50, Viilor street, Cluj Napoca,
Romania; e-mail: [email protected]; tel +40- 0722531620
Article received on 28.07.2010 accepted for publication on 22.10.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA March 2011; 2(1)page page 202-206
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 202
CLINICAL ASPECTS
pandemic proportions soon. Within the European Union,
there are 15 million patients diagnosed with HF, out of
which 2-3% are suffering from CHF (2).
Heart failure management takes up 2% of the
National Health Insurance budget, both in the USA and in
Europe, these costs being on the rise due to population aging
(2).Consequently, CHF is considered the most costly
cardiovascular disease, which is also valid in Romania’s
case. The Framingham Study has shown that this disease
accounts for the death of 62% of the men and of 42% of the
women, increasing the risk of a sudden cardiac death by 5
times (3). One of the most frequent aggravation and death
causes in the case of CHF is dilated cardiomyopathy rhythm
disorders.
AIM OF STUDY
The aim of the present paper is to assess the
prevalence of atrial fibrillation (AF) in DCM patients
hospitalized in the Rehabilitation Hospital of Cluj-Napoca.
MATERIAL AND METHOD
164 patients diagnosed with DCM based on ESC
criteria were included in the study, out of a total of 470 patients
suffering from NYHA I-IV CHF functional class, hospitalized in
the Rehabilitation Hospital, Cardiology Department between
2003 and 2004. They were divided into two study groups:
group I- including 136 patients with cardiac rhythm disorders
and group 1I- including 28 patients suffering from DCM,
however with no rhythm disorders. CHF was defined based
on European Society for Cardiology criteria set in 2008 (3).
We analysed the types of rhythm disorders in group 1, the
recommended antiarrhythmic drugs as well as the comparative
characteristics of the two study groups from the perspective of
age, sex, cardiovascular risk factors, CHF aetiology, ECG and
echocardiography parameters, ECG Holter/24 hours
monitoring. The statistic analysis was based on t-Student test.
RESULTS
The prevalence of the rhythm disorders in the 470
patients suffering from CHF was 82.9%. In group I (136
p), 98 patients were men (72%) and 38 women (28%),
patient’s mean age being 66.28±55. Average age of the
28 patients included in group II was 64.87±54 years. Table 1
synthesizes cardiovascular risk factors in the patients
belonging to groups.
Table no. 1. Cardiovascular risk factors in the patients
belonging to the 2 groups
Risk factors
Group I- 136p
Group II- 28p
(%)
(%)
HBP
88 (64)
12 (48)
DM
26 (19)
3 (10.7)
Dyslipidaemia
72 (52)
10 (35)
Alcohol consumption
56 (41.17)
4 (14.29)
Smoking
46 (33.82)
8 (28.57)
As far as DCM aetiology, in group I it was ischemic in
33.6 % (46), toxic in 41.4 % (56) and idiopathic in 25% (34) of
the patients. DCM aetiology in group II was ischemic in 28.2 %
(8), toxic in 14.8 % (4) and idiopathic in 57% (16) of the
patients. 76% of the patients benefited from ECG Holter/24h
monitoring. The ischemic aetiology was identified in 66.4% of
the patients with rhythm disorders and DCM.
When reanalyzing group 1 from rhythm disorder
viewpoint, established through repose ECG and HolterECG/24h, we noted that:
- 45.6% (62 p) exhibited chronic atrial fibrillation (AF)
-
The distribution of arrhythmias in patients with sinus
rhythm at rest (27.94%-38p) was paroxysmal AF episodes 57.89% (22 p) and different types of extrasystolic
arrhythmia -41.10% (16p). At the same time, 36 patients
(26.4 %) presented atrioventricular blocks of various
degrees, major LBBB, sinus tachycardia and paroxysmal
supraventricular tachycardia. Table 2 presents the
distribution of rhythm disorders in the 2 sexes.
Table no. 2. Distribution of the rhythm disorders in the 2
sexes
Sex (%)
AF
(%)
Women - 38
(27.94%)
Men - 98
(72.05%)
8
(21%)
46
47%)
Sinus rhythm at rest,
but
with
rhythm
changes
upon
Holter/24 h monitoring
(%)
28 (47.5%)
AV block, LBBB,
Premature
supraventricular
beats (%)
22 (22.5%)
30 (30.5%)
12 (31.5%)
Figure 1 and 2 present the grouping of patients
suffering from DCM and CHF in NYHA functional classes.
Figure no. 1. Patients in group 1 based on NYHA
functional class
Figure no. 2. Patients in group 2 based on NYHA
functional class
From the ejection fraction (EF)
standpoint, patients were grouped in 3 subclasses:
1. with severely altered systolic function EF<30% (18 patients
group I and 4 patients group II);
2. with moderately altered systolic function EF<40% (72
patients group I and 12 patients group II);
3. slightly altered systolic function EF>40% (52 patients
group I and 12 patients group II).
The distribution of the rhythm disorders based on the
ejection fraction was as follows: among patients with EF<30%,
66.66% (18p) exhibited AF, among those with EF 30-40%,
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 203
CLINICAL ASPECTS
52.77% (38p) had AF and 25% (18p) were suffering from other
rhythm disorders. From 52 patients with EF>40%, only 7.69%
(4p) had AF and 46.15% (24p) were suffering from other
rhythm disorders.
66.6% (36) of the patients with AF were diagnosed by
echocardiography with intracavitary thrombosis (32 men and 4
women). These were encountered in only 30% (12) of the
patients in NRS (10 men and 2 women).
Functional mitral failure of various degrees was
discovered in 77.7 % (42) of the patients suffering from AF,
45% (18) of the patients suffering from NRS and 33.3 % (14) of
the patients suffering from rhythm disorders. Table 3 presents
main ultrasound parameters calculated for the two
groups.
Table no. 3. Ultrasound parameters calculated for the two
groups
Ultrasound parameters Group I Group II p
Ascending aorta (mm)
40
36
NS
LA (mm)
49.5
40
P<0.05
IVS (mm)
11.8
10.8
NS
LVPW (mm)
10.6
9.6
NS
LVTD (mm)
68.72
64.2
p<0.05
RVTD (mm)
59.14
51.2
p<0.05
EF (%)
38.10
42
p<0.05
RV (mm)
26,8
22
p<0.05
The ultrasound examination revealed that 72% (98)
of the patients in group I presented one of the following
parameters: increased LV, low EF (ejection fraction),
intracavitary thrombi. 44% (60 p) of the patients presented
three of these alterations.
DISCUSSIONS
DCM and AF are two cardiovascular diseases that
frequently coexist and their coexistence associates with negative
prognosis. They share cardiovascular risk factors and the
presence of one may cause the aggravation of the other,
therefore nowadays are considered a real public health issue.
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia
encountered in CHF and DCM, as well as the most common
type of arrhythmia (4). In the USA there are over 2.2 million
patients diagnosed with this disease and it accounts for half a
million cases of hospitalisation/yearly, the cost of each being
assessed at 7312 dollars (5). 1 of 4 adults over the age of 40
present the risk of developing this disease (6) and according to
the Framingham study, AF accounts for 14% of the mortality
cases within 4 months from the time of diagnosis of heart failure
(7).
In fact, this study demonstrated that HF is a significant
predictor of AF, increasing the risk of developing AF by 5 times
at men and by 6 times at women (8). AF prevalence in patients
suffering from pre-existing HF is directly associated with
seriousness of heart failure.
The presence of heart failure may lead to alterations of
atrial physiological structure, inducing and maintaining AF (4).
Volume and atrial pressure increase in HF results in triggering
atrial “stretching" mechanisms. Studies on animals have shown
that this atrial "stretching" phenomenon associates with increase
of atrial irritability, decrease of refractory atrial period,
prolongation of atrial induction time favouring the appearance
of sustained or non-sustained tachyarrhythmia. At the same
time, the implication of the renin-angiotensin-aldosterone
system in CHF pathogenesis, contributes to the triggering and
preservation of AF (9, 10). Patients with CHF display a high
level of catecholamine associated with a high-rated ventricular
response. At the same time, in CHF, the increase of Ag II
production contributes to the promotion of interstitial atrial
fibrosis which is structurally remodelled (11). In CHF,
electrophysiological remodelling of atrial cells responsible for
the arrhythmogenic effects of post depolarization and the
alteration of action potential is also a distinct mechanism that
may lead to atrial tachycardia. On the other hand, one must not
forget that atrial tachyarrhythmia may cause the so called
"tachycardia induced cardiomyopathies" (12). Studies on
animals demonstrated that the seriousness of CHF directly
correlates with increase of the cardiac rhythm and the extent of
tachycardia (13). Atrial systole may contribute to 25-50%
decrease of the cardiac flow especially in patients suffering from
pre-existing valves diseases or from ventricular failure (14, 15).
In turn, irregular ventricular contractions also lead to flow
decrease, increase of the right pulmonary capillary and atrial
pressure, independently from the cardiac rhythm (16).
The present paper is based on the study of 164 patients
suffering from DCM, out of a total of 470 patients suffering
from CHF, hospitalized in the Clinic of Cardiology
Rehabilitation Hospital in the period between 2003 and 2004,
82.9% displaying rhythm disorders. In the specialty literature,
the prevalence of rhythm disorders in patients suffering from
DCM ranges between 52.6% and 58.4%, differences emerging
as a result of DCM early diagnosis and early basic prevention
measures (17). The possibility of evidencing rhythm disorders
with Holter-EKG recording in patients with no alterations of the
repose evolution is a very important issue. It is worth
mentioning that 76% of the patients included in the present
study benefitted from Holter monitoring, a percentage close to
that reported in the literature (18). The prevalence of AF
amounted to 45.6% for group I and to 37.80% if compared with
the total of 164 patients suffering from DCM included in the
study. Generally speaking, the prevalence of AF reported in the
literature amounts to 21% (19).
The average age of the patients in group 1 was 66.28
years and 64.87 years in group 2, with a significantly higher
number of male patients in both groups. The data were similar
with those reported in literature, where, the number of male and
female patients affected is more balanced (19).
Unlike normal sinus rhythm, atrial fibrillation
associates with a risk increase of embolic events and sudden
death (20). However, no prospective studies to prove that atrial
fibrillation is an independent risk factor are available.
Similarly with the literature, from DCM aetiology
point of view, 74.2% of the patients in group I displayed
ischemic and toxic aetiology, however we must say that certain
authors included toxic aetiology in the group of idiopathic DCM
(1). Idiopathic aetiology amounting to 35.8% was more
frequently discovered to affect women (most probably as a
result of lower prevalence of toxic factors). Ischemic aetiology
was identified in 66.4% of the patients presenting rhythm
disorders upon DCM diagnosis. Unlike ischemic DCM (4), nonischemic DCM associates with 3 times probability increase to
develop AF. Toxic aetiology mainly accounted for the onset of
the rhythm disorders during monitoring periods of patients
suffering from DCM. A significant percentage of the patients
with DCM displayed functional mitral failure (of at least 2
degree), out of which 77.7% were suffering from AF, upon
repose EKG or upon Holter-EKG monitoring, which does not
correspond with those reported in the literature, where only
32.5% of the patients suffering from mitral failure were reported
with AF (4). At the same time, decrease of the ejection fraction
of the left ventricle was discovered to be directly proportional
with the development of rhythm disorders, as 84 patients in
group I (62%) presented a moderately/severely altered ejection
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 204
CLINICAL ASPECTS
fraction. The data collected are similar to those published, as
58% of the patients with EF<40% also displayed rhythm
disorders, however, their percentage is in fact much smaller
when set against the total number of patients suffering from
DCM, namely 37.4% as compared to 62% - which constitutes a
negative prognosis criterion.
Similarly, we may argue that the patients included in
our study presented a triple association (increased VS, presence
of intracavitary thrombi, decrease of the ejection fraction)
amounting to 44%, as compared to 26% reported in the literature
(21).
Although it may appear contradictory, in as far as
systolic failure is concerned, the ejection fraction of the left
ventricle is one of the strongest independent markers of the risk
for sudden death. The limit is currently admitted to be 30%, but
it is clear that an ejection fraction of 25% presents a
significantly higher risk that one of over 35% (22). Damage of
the left ventricular function associates with a significant increase
in the frequency, complexity, seriousness of the rhythm
disorders and especially with increase of sudden death
incidence. According to one theory, EF <30% is a more reliable
predictor factor of death occurrence within 6 months, while the
presence of ventricular arrhythmia is a more reliable prognosis
for death occurrence after a period of 6 months (23).
Prevalence of AF according to the NYHA class is
reported to be 4% for patients with NYHA I (24), 10-27% for
NYHA Il-III (25, 26, 27, 28) and 50% for NYHA IV (28),
results which correspond on the whole with those obtained in
the present study. Similarly with the published reports, the
incidence of HBP in the patients included in the study was 53%
(29). Another observation is that type II DM in patients in group
I amounts to 19% as opposed to 10.7% in patients belonging to
group II. Dyslipidaemia was also found in a significant number
of patients with rhythm disorders (52% vs. 32%).
Over the past two decades, the life of patients
suffering from dilated cardiomyopathies has significantly
extended due to use an efficient medication for the treatment of
HF. However, this has led to an increase in the number of cases
of rhythm disorders, responsible for 50% of the deaths of these
patients, as well as of patients suffering from heart failure in
general. In the same time, evolutional profile as well as
therapeutic one has changed, justifying new research in order to
establish rhythm disorders’ types, severity and possibilities of
treatment.
CONCLUSION
The arrhythmia of highest prevalence diagnosed in
patients suffering from DCM is ischemic and toxic AF.
1.
2.
3.
4.
5.
REFERENCES
Maron B, Towbin J. Contemporary definition and
classification
of
cardiomyopathies.
Circulation
2006;113:1807-16.
Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and
Treatment) ESC Clinical Practice Guidelines. Acute and
Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment). Eur
Heart J 2008; 29:2388-442.
Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy DJ. The
epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Am
Coll Cardiol 1993;(4 Suppl A):6A-13A.
Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial Fibrillation in Heart
Failure: A Comprehensive Review. The American Journal
of Medicine 2010; (123):198-204.
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. American
Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
- 2009 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2009; 119:e21-e181.
Lloyd-Jones D, Wang T, Leip E. Lifetime risk for
development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110:1042-6.
Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality
trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a
21-year community-based study. J Am Coll Cardiol 2007;
49:986-92.
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk
factors for atrial fibrillation in a population-based cohort:
the Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271:840-4.
Solti F, Vecsey T, Kékesi V, Juhász-Nagy A. The effect of
atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias.
Cardiovasc Res 1989; 23:882-6.
Eijsbouts SC, Majidi M, van Zandvoort M, Allessie MA.
Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in
conduction in the isolated rabbit heart. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003; 14:269-78.
Li D, Shinagawa K, Pang L. Effects of angiotensinconverting enzyme inhibition on the development of the
atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular
tachypacing-induced congestive heart failure. Circulation
2001;104:2608-14.
Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA,
Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced
cardiomyopathy: a review of animal models and clinical
studies. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15.
Byrne MJ, Raman JS, Alferness CA. An ovine model of
tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy
and heart failure with prolonged onset. J Card Fail 2002;
8:108-15.
Leonard JJ, Shaver J, Thompson M. Left atrial transport
function.Trans Am Clin Climatol Assoc 1981; 92:133-41.
Rahimtoola SH, Ehsani A, Sinno MZ, et al. Left atrial
transport function in myocardial infarction. Importance of
its booster pump function. Am J Med. 1975; 59:686-94.
Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic
effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths
during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30:103945.
Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and
cardiovascular conditions associated with arrhythmias.
Heart Rhythm 2004; 1(5C):42C–56C.
Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy
of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1– 62.
De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al; ALPHA Study
Group. Atrial fibrillation in heart failure patients:
prevalence in daily practice and effect on the severity of
symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J
Heart Fail 2007; 9:502-9.
Benjamin E.J., Wolf P.A., DÀgostino R.B. et al. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death. Circulation 1998;
(98):946-52.
Thohan V. Prognostic implications of echocardiography in
advanced heart failure. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(3):
238-49.
Rector TS, Cohn JN. Chronic heart failure: Incidence,
prognosis and the effects of medical interventions. In:
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 205
CLINICAL ASPECTS
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Kapoor AS, Singh BN, eds. Prognosis and Risk
Asseessment
in
Cardiovascular
Disease.
New
York:Churchill Livingstone; 1993; 283-289.
Rasekh A, Zaqqa M, Massumi A. Sudden cardiac death. In
Willerson J T, Cohn J. N. (ed.), Cardiovascular Medicine.
Second Edition, Churchill Livingstone 2000, 1710-38.
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 1992; 327:685-91.
Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K. Spontaneous
conversion and maintenance of sinus rhythm by
amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation: observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic
therapy (CHF-STAT). Circulation 1998; 98:2574-9.
Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of
dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in
patients with reduced left ventricular function: a Danish
investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide
(DIAMOND) substudy. Circulation 2001; 104:292-6.
MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF). Lancet 1999; 353(9169):2001-7.
Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The
influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to
moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT
VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6
Suppl):VI102-VI110.
Healey JS et al. Atrial fibrillation: hypertension as a
causative agent, risk factor for complications, and potential
therapeutic target. Am J Cardiol 2003; 91(10A): 9G-14G.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 206
CLINICAL ASPECTS
THE ROLE OF BNP AND NT-PROBNP IN HEART FAILURE
R. BOIEŞAN 1
PhD Candidate "Lucian Blaga" University of Sibiu
Keywords:
heart
failure,
natriuretic
peptide, NT-proBNP
Abstract: An increasing prevalence of heart failure is seen in the general population and especially the
aging population in the last years. Biggest challenge for the future is not only slowing disease
progression, but even stopping the evolution of the heart failure, obtaining also an improvement in the
patient’s quality of life. Given the fact that heart failure is a progressive disease, the earlier the
diagnosis is established, the more are reduced the risk of complications and the mortality. For this
reason, it was felt the need to detect serum markers that correlate with a proper prognosis, NT-proBNP
being one of those
Cuvinte
cheie:
insuficienţa cardiacă,
peptide
natriuretice,
NT-proBNP
Rezumat: În ultimii ani se constată o creştere extraordinară a prevalenţei insuficienţei cardiace in
populaţia generală şi în special la populaţia vârstnică. Pentru viitor cea mai mare provocare vizează nu
numai încetinirea progresiei bolii, ci chiar stoparea evoluţiei insuficienţei cardiace, odată cu aceasta
obtinându-se şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavului. Ţinând cont de faptul că insuficienţa cardiacă
este o boală progresivă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul
complicaţiilor si al mortalităţii. Din acest motiv, s-a simţit nevoia să se depisteze markeri serici care să
se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii, unul dintre aceştia fiind şi NT-proBNP-ul.
INTRODUCTION
Heart failure (HF) is a complex syndrome which is
defined by symptoms of HF, typically breathlessness or fatigue
either at rest or during exertion or ankle swelling, in
combination with objective evidence of cardiac dysfunction at
rest. The most common cause ofHF is coronary artery disease,
but other well known aetiologies are hypertension, valvular
disease, cardiomyopathy and myocarditis. Most patients with
HF suffer from a variety of signs and symptoms that influence
their health status, quality of life and prognosis. The syndrome
of HF is a large problem in Western societies, especially since
its prevalence will probably increase further in the near future
due to aging of the population and more successful treatment of
acute cardiac disease. Additionally, HF puts a substantial burden
on health care facilities and costs. For the diagnosis of HF a
variety of diagnostic tests is available including assessment of
clinical signs and symptoms of HF, laboratory blood tests,
radiological
examinations,
electrocardiography
and
echocardiography. In 1988 a new cardiac natriuretic peptide, Btype Natriuretic Peptide (BNP) was discovered, which in the
following years was shown to have prognostic properties and
later also appeared to have diagnostic properties in the
emergency department and out-patient settings. In addition, one
study also reported improved prognosis when patients’
medication was guided by NT-proBNP compared to ‘clinical
view’ guided treatment. Therefore, primary care physicians, and
other clinicians became enthusiastic about the role of natriuretic
peptides in diagnosis, prognosis and guidance of medical
treatment of HF patients. The use of natriuretic peptides in the
diagnosis of HF was included in recent guidelines, including the
European Society of Cardiology and Dutch primary care
guidelines.(3)
Before explaining the potential benefits and
limitations of BNP and NT-proBNP in clinical practice, and
before outlining the aims of this thesis, an introduction to the
mechanism of action of BNP and NT-proBNP will be given.
Differences between BNP and NT-proBNP: BNP is a
hormonally active natriuretic peptide that is mainly released
from the cardiomyocytes in the left ventricular wall. In reaction
to stretch and tension of the myocardial wall the prohormone
proBNP splits into BNP and the hormonally inactive remnant Nterminal proBNP (NT-proBNP) by proteolytic cleavage. This
process occurs under influence of integrins, structures at the Zdisc of sarcomeres, that measure stretch of these sarcomeres
after which both peptides will be secreted in equimolar amounts
into the circulation. Circulating BNP acts as an antagonist of the
renin angiotensine aldosterone system, and protects the body
from plasma overload by inducing diuresis, natriuresis, vascular
dilatation and inhibition of the sympathetic nerves system.5 The
half life of BNP is around 20 minutes and the half life of NTproBNP is around 120 minutes. BNP is known to be cleared
from the blood by natriuretic peptide clearance receptors, by
neuro endopeptidases and by the kidneys. Little is known on the
exact clearance mechanism of NT-proBNP, although it has been
suggested that the kidneys play a major role in this clearance.12
Absolute values of BNP are significantly lower than values of
NT-proBNP, despite equimolar secretion. The reference ranges
for BNP and NT-proBNP vary depending on the assay that is
used and the nature of the control population. In general, the
suggested normal range for circulating BNP is 0.5 – 30 pg/ml
and for circulating NT-proBNP the suggested normal range is 68
– 112 pg/ml.13 These natriuretic peptides may be beneficial in
clinical practice since plasma levels of BNP and NT-proBNP are
elevated in patients with HF and are related to theseverity of the
disease.
BNP and NT-proBNP in clinical practice: promises
1
Correspondent Author: R. Boieşan, 12, Călţun street, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0722541390
Article recived on 02.08.2010 and accepted for publication 21.10.2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 207
CLINICAL ASPECTS
BNP and NT-proBNP plasma levels are promising tools in the
daily management of suspected or established HF. Most studies
on the use of BNP and NT-proBNP in clinical practice
addressed their diagnostic properties. However, an increasingly
amount of evidence is available on the prognostic value of BNP
and NT-proBNP and a single study provided hopeful results for
the benefits of NT-proBNP guided medical treatment.
Diagnosis
Recent trials provided strong evidence that BNP and
NT-proBNP are powerful diagnostic tools in exclusion and
diagnosis of HF. The Breathing Not Properly study showed, by
means of receiver operating characteristics analyses, that a BNP
value of 100 pg/ml was the optimal value to differentiate
patients with dyspnoea caused by HF from patients with
dyspnoea due to pulmonary pathology at the emergency
department.
This value of 100 pg/ml also discriminated nonsystolic HF (LVEF <45%) from nonHF patients at the emergency department. It has also been
suggested that BNP could be used to discriminate systolic from
diastolic HF. Although non-systolic HF patients had
significantly lower BNP plasma levels than systolic HF patients
(LVEF >45%), BNP only had modest added value in
differentiating non systolic from systolic HF. In another study, a
BNP value of 100 pg/ml added significant value to the diagnosis
of HF on top of clinical judgement. An international pooled
analysis of 1256 patients provided cut off values for NTproBNP in an emergency department setting. An age
independent cut point of 300 pg/ml had a negative predictive
value of 98%. Additionally, an optimal strategy to identify acute
HF was to use age stratified cut off points of 450, 900 and 1800
pg/ml for ages <50, 50-75, and >75 respectively which yielded
90% sensitivity and 84% specificity for acute HF .Furthermore,
BNP and NT-proBNP seem useful as diagnostic tools in primary
care (where most patients with suspected HF are encountered
and where only limited diagnostic tools are available) and as
such are recommended in recent guidelines. The added value of
these natriuretic peptides on top of established diagnostic tools,
including symptoms and signs, has not been properly studied, in
particular in relevant subgroups, and currently large studies are
underway addressing this issue.
Discharge diagnosis have been instrumental in
providing estimates and time trends in prevalence and incidence
of HF. However, previous studies in the Netherlands, Sweden
and in the United States showed that respectively 20%, 18% and
33% of the patients that were given the discharge diagnosis ‘HF’
at close examination did not have HF at all. Evidence is lacking
on potential independent predictors of the discharge diagnosis
HF, including BNP and/ or NT-proBNP and an easy applicable
scoring rule could be helpful in this setting.(1,2,3)
Moreover, it is unknown whether the established BNP
cut off value of 100 pg/ml can alsobe used at discharge after
admission for HF.
Prognosis
The prognostic value of BNP and NT-proBNP is well
established in several groups of patients.
An early study on 85 patients with chronic HF
revealed that BNP is a strong independent predictor of
mortality.6 Another study confirmed these results in a larger
research population of 452 systolic HF patients (LVEF <35%).
In this study BNP was found to be a strong independent
predictor of sudden death during a follow up period of 3 years.
Furthermore, NT-proBNP was a predictor of sudden death in
this study population.(4,5,6,) A substudy of the COPERNICUS
trial (n=1011) revealed that NT-proBNP was consistently
associated with an increased risk for all-cause mortality and
hospitalisation for HF in patients with severe HF (LVEF <25%).
Another study by Gardner et al. on 142 patients with advanced
HF also reported that NT-proBNP was an independent predictor
of all cause mortality.(7)
Guidance of treatment
BNP and NT-proBNP are influenced by drugs that are
prescribed to HF patients like diuretics, beta blockers, ACE
inhibitors or angiotensine II receptor blockers and therefore
these natriuretic peptides could possibly be used to guide
medical treatment.(1) A small study by the Australia-New
Zealand Heart Failure Group including 69 patients with
symptomatic HF provided evidence of the possible benefit of a
NT-proBNP guided approach to therapy. Half of the patients
received therapy guided by plasma NT-proBNP, therapy in the
remaining patients was guided by clinical monitoring at the
same frequency, but with the physician blinded to the NTproBNP result. Clinical monitoring was based on scores
assigned to 10 symptoms or signs of HF used in the
Framingham criteria for HF. The study found significantly lower
mortality, fewer hospitalisations and episodes of decompensated
HF in the NT-proBNP-guided therapy group (target 1680
pg/ml).
Larger studies are underway that are about to provide
firmer evidence as to whether or not BNP and NT-proBNP can
be used as a marker in the monitoring of treatment of HF
patients.
Assay considerations
Recently, the US Food and Drug Administration
(FDA) approved two rapid and fully automated assays for
natriuretic peptide measurement assessing diagnosis and
prognosis in cardiac abnormalities. These assays, the Triage
BNP meter (Biosite Incorporated, San Diego, CA) and the
Elecsys NT-proBNP assay (Roche diagnostics, Mannheim
Germany), are used to determine BNP and NT-proBNP levels in
this thesis. BNP is stable in EDTA plasma without addition of
aprotinin at room temperature for at least 24 hours 30 and NTproBNP is stable for at least one year when stored at -80°C in
several different serum and plasma conditions amongst which
EDTA plasma. Both assays have been validated repeatedly, but
the Elecsys NT-proBNP assay showed an approximately 2 – 3
fold better precision compared to the Triage BNP assay.
Although there are pre-analytical and analytical
differences between the Triage BNP assay and the Elecsys NTproBNP assay, they do not seem to translate into clinically
significant differences in their diagnostic and prognostic
application. Before the two assays that are used for most
determinations in the present study became available, another
commercially available assay, the Shionoria BNP assay and in
house developed radioimmunoassay kits for NT-proBNP were
used. These systems show good performance.
Altogether, BNP and NT-proBNP are promising tools
for the management of suspected and established HF in clinical
practice, but it is time for a critical evaluation of their limitations
to their usefulness in daily care, especially in the typical older
patient with relevant co-morbidity.
1.
2.
REFERENCES
Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al – Guidelines for the
diagnosis and treatmnent of chronic heart failure: Executive
summary (update 2005): The task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart faillure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005, 26: 1115-40.
Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al – Plasma aminoterminal pro-brain natriuretic peptide and accurracy of
heart failure diagnosis in primary care: A randomized,
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 1793-800.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 208
CLINICAL ASPECTS
3.
4.
5.
6.
7.
Al-Barjas M, Nair D, Morris R, Davar J – How can the role
of N terminal pro B Natriuretic Peptide (NT-proBNP) be
optimized in heart failure screening? A prospective
observational comparative study. European Society of
Cardiology Heart Failure Update. Wroclaw Poland, 2004.
Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al – The diagnostic
accuracy and utility of a Btype- natriuretic peptide test in a
community population of patients with suspected heart
failure. Br J Gen Pract 2006, 56: 327-33.
Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskajer J et al –
Diagnostic and pronostic performance of N-terminal
proBNP in primary care patients with suspected heart
failure. J Card Fall 2005, 11: S15-20.
Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H – Nterminal pro-brain natriuetuc peptide for discriminating
between cardiac and non-cardiac dyspneea. Eur J Heart Fail
2004, 6:63-70.
Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides.
N Engl J Med 1998;339:321–8.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 209
CLINICAL ASPECTS
EPIDEMIOLOGIC AND THERAPEUTIC FEATURES OF
CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASES- A SINGLE
CENTER EXPERIENCE
RODICA TOGĂNEL1, ANCA SGLIMBEA2, CRISTINA BLESNEAC3, IOLANDA MUNTEAN4,
LILIANA GOZAR5, AMALIA FĂGĂRĂŞAN6, HORATIU SUCIU7
1,2,4,6,7
University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureş, 3 Emergency Clinical Hospital of Tg. Mureş
5
The Emergency Institute of Cardio-Vascular Diseases and Transplant of Tg. Mureş
Keywords:
critical
congenital
heart
disease, epidemiology
Abstract: The progress achieved in the last decades in pediatric cardiology results in a significant
decrease in mortality due to congenital heart disease (CHD). In Romania there are no specific data
concerning this subject. The authors present a three year experience of a single pediatric cardiovascular
center regarding epidemiology, diagnosis and therapy of patients with critical CHD, in a prospective
study. The results show a significant percentage of critical CHD ( aprox. 20%), with a mean age at
diagnosis of 23.6 days. The number of patients undergoing surgical treatment and the results of therapy
highlight, the need of early diagnosis and timely refferal for surgical treatment. Conclusion: Critical
CHD represent an important part of the pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The necessity of establishing a coherent strategy
emerges, in order to offer these children a chance.
Cuvinte
cheie:
malformaţii cardiace
congenitale
critice,
epidemiologie
Rezumat: Evoluţia cardiologiei pediatrice în ultimele decenii se concretizează la nivel mondial în
scăderea semnificativă a mortalităţii prin malformaţii cardiace congenitale (MCC). România nu dispune
de date în acest sens. Autorii prezintă experienţa unui singur centru cardiovascular pediatric în ceea ce
priveşte caracteristicile epidemiologice, de diagnostic şi terapeutice ale pacienţilor cu MCC critică, sub
forma unui studiu prospectiv, desfăşurat pe o periodă de trei ani în instituţia noastră. Rezultatele arată o
pondere semnificativă a MCC critice (cca 20%), cu o vârstă medie la diagnosticare de 23,6 zile, în
condiţiile unei patologii complexe. Numărul de pacienţi operaţi şi rezultatele terapiei subliniază
necesitatea diagnosticării şi referirii în timp pentru operaţie a acestor pacienţi. Concluzii: Malformaţiile
cardiace congenitale critice reprezintă o pondere importantă în patologia unui centru cardiovascular
pediatric. În prezent, referirea tardivă umbreşte prognosticul acestor pacienţi. Este necesară stabilirea
unei strategii coerente pentru a acorda şansa cuvenită acestor copii.
INTRODUCTION
The last three decades encountered substantial
achievements in the management of congenital heart diseases
(CHD), with a reduction of 39% in mortality due to this
pathology in western countries and North America.
One of the most important steps responsable for this significant
decrease of mortality in CHD is represented by lowering of the
age for corrective surgery to the neonatal period and the
fundamentation of the term of critical CHD (a CHD
necessitating for survival surgical or interventional therapy in
the first month of life) (1).
Despite these facts, in the same countries, CHD
remain responsible for about 30% of death caused by congenital
defects and of 5.7% of infantile mortality, while 57% of these
death are encountered during the first month of life (1,2).
In Romania no such data are available.
To complete this lack of information, we are
presenting a single center experience, that of the pediatric
cardiovascular center (including the 3rd Department of
Cardiology and the 2nd Department of Pediatric and Adult
Cardiovascular Surgery), part of the Emergency Institute of
Cardiovascular Diseases and Transplantation (IUBCvT)Tg.
Mures, regarding epidemiology and management of the patient
with critical CHD.
This is a prospective, descriptive study, running
between November 2007 and October 2010 in the 3rd
Department of Cardiology, a hospital with a substantial number
of patients, all with a heart condition, with a mean of 1400
admittances/year. In this three year interval a group of 1249
neonates and small infants, coming from all counties in
Romania have been assessed. The evaluation was performed in
an outpatient manner, these children being admitted to the Ist
Department of Neonatology or the Intensive Care Department of
the IUBCvT. The protocol of assessment included clinical exam
(3), measurement of non invasive blood pressure (right arm)
with a monitor attached cuff, measurement of peripheral oxygen
saturation by means of a pulse oxymeter attached to the same
monitor (4,5,6,7), 12 leads ECG and echocardiography,
performed with a Philips iE33 machine. The echocardiographic
exam followed the generally used protocol, with the description
of situs, position of the heart, segmental analysis of cardiac
structures, assessment of pressures in different parts of the heart
and, if needed, calculation of shunts.
The parameters followed were: age at the time of
diagnosis, the county of birth, diagnosis, critical nature of the
CHD, treatment (operated or not), results of the treatment
(survival), if prenatal diagnosis was available.
1
Corresponding Author: Rodica Togănel, University of Medicine and Pharmacy Tg. Mureş, Pediatrics Discipline III, Tg. Mureş, Romania; e-mail:
Articol received on 28.05.2010 and accepted for publication on 21.06.2010
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 210
CLINICAL ASPECTS
RESULTS
In the period between November 2007 and October
2010 a number of 1249 neonates and small infants was assessed
in our department, with an average of 415,6 cases/year. The
distribution per years of the assessed cases is represented in Fig.
1, compared to the total number of cases admitted in the same
period in our department. Distribution per regions shows 75
cases coming form the southern part of the country (Muntenia,
Oltenia, Dobrogea), 75 patients form central and western
Romania (Transilvania, Banat) and 41 patients form the eastern
part (Moldova).
Figure no. 1. Distribution per years of the neonates
compared to total admittances
1800
1524
1600
1371
1400
1200
995
1000
800
600
400
200
458
270
402
349
40
0
nov- dec 2007
2008
Total number of patient
2009
jan- oct 2010
Examined newborns
From the total of 1249 examined children (Fig. 2), 102
had no heart condition, 17 had persistent pulmonary
hypertension of the newborn and 147 a patent foramen ovale.
The rest of 983 patients were diagnosed with CHD.
Figure no. 2. Composition and evolution of the study group
During this period, a number of 41 pregnant women
have been reffered for fetal echocardiography, with a suspected
CHD in the fetus. In 31 fetuses, CHD has been confirmed, out of
which 15 were delivered in our center and available for further
follow-up.
Table no. 1. Distribution of the cases according to the type of
CHD
Number Total
Type of CHD
of the
cases
CHD with left-to-right shunt
714
TGA
82
AoCo
25
AoCo + CAVSD
4
TF
25
CAVSD
27
AoS
15
PAt
15
Complex CHD
PS
10
1249
TAt
7
Ebstein anomaly
7
TAPVR
7
TAC
6
Shone syndrome
2
Univentricular heart 30
PPHT
17
HCM
7
Innocent heart murmur/no modification 102
PFO
147
Legend: AoCo= coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis;
CAVSD= complete atrioventricular septal defect; PAt= pulmonary
atresia; PS=pulmonary stenosis; TAPVR= total anomalous
pulmonary venous return; TAC= truncus arteriosus communis;
TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of the great arteries;
TrA= tricuspid atresia; PPHT= persistent pulmonary hypertension;
PDA=persistent ductus arteriosus; ASD=atrial septal defect.
Table no. 2. Distribution of the critical CHD according to
the type of lesions
191 of the studied patients (19.43%) were diagnosed
as having a critical CHD. Distribution by lesions is presented in
Table II (divided upon type of surgical correction as the number
of ventricles and LV outflow tract obstruction are prognostic
elements for these patients.
Age at diagnosis was 1 to 84 days (mean 23,59 days).
173 patients underwent surgery, of which 166 are alive. 7
patients have died (5 transpositions of the great arteries, 1
coarctation of the aorta and 1 patient with a single ventricle
physiology).
Out of the 18 patients not operated, 5 died (2 with a
hypoplastic left ventricle, 3 with transposition of the great
arteries), while the rest of 13 are lost for follow-up.
Legend: LV= left ventricle; IAA= intrerrupted aortic arch; AoCo=
coarctation of the aorta; AoS= aortic stenosis; AVSD= complete
atrioventricular septal defect; HLHS=hypoplastic left heart
syndrome; DILV= double inlet left ventricle; PAt= pulmonary
atresia; DORV=double outlet right ventricle; PS=pulmonary stenosis;
TAPVR= total anomalous pulmonary venous return; TAC= truncus
arteriosus communis; TF= tetralogy of Fallot; TGA= transposition of
the great arteries; TrA= tricuspid atresia; TrS= tricuspid stenosis.
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 211
CLINICAL ASPECTS
DISCUSSIONS
Critical CHD represent a major health problem in the
neonatal pathology, as it represent over 20% of all CHD
diagnosed and treated in this age group in a tertiary center (an
average of 64 patients per year). Under current organizing
conditions, this number is probably underestimated, as we
receive daily a significant number of requests for admitting
patients form all over the country, which we can’t admit and
treat entirely.
As we are speaking about an emergency pathology,
and as early establishment of the diagnosis is vital, a mean age
at diagnosis of about a month (23,59 days), at which our patients
have been diagnosed is completely unacceptable.
In Romania, fetal echocardiography is at it’s early
beginnings, thus the percentage of patients with a fetal diagnosis
being very small (1.52% of the CHD in our study group). There
is a huge possibility of diminishing this problem, by establishing
an assessment protocol of the pregnant woman with description
of risk groups necessitating a mandatory fetal echocardiography
performed by a pediatric cardiologist, training the obstetricians
in the knowledge of CHD pathology, physiology and
echocardiographic diagnosis, aso.
The need for a screening program for CHD in the
neonatal period becomes obvious. This program should include
clinical exam and pulse oximetry (8), allowing timely diagnosis
and referral to a diagnostic center, followed, if needed, by the
transfer to a pediatric cardiovascular center. Reasons for such a
program are found both in medical literature (as the incidence of
critical CHD is established at 1 per 15000- 26000 live birth and
most of the diseases for which a screening program is running
qualify in these limits) (1,9,10) and in our study (outlining the
delayed diagnosis of this children). Delayed diagnosis is usually
associated with significant hemodynamic and metabolic
compromise, causing neurological and infectious complications
and an increase in mortality, diminishing the prognosis of these
children.
If diagnosed correctly, results of surgery in these
patients are extremely favorable, with a mortality approaching,
in our center, the data cited by the literature for important
hospitals, despite the presence of a significant number of
patients with risk factors (univentricular heart, LV outflow tract
obstruction).
Briefly, directions to follow are: increasing fetal
diagnosis, screening for CHD in neonates in nurseries,
development of diagnostic centers for establishment of a correct
diagnosis and recommended therapy, proper financial support
for pediatric cardiovascular centers, so that these can cover the
necessary treatment for this category of patients.
diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008;93(1):3-7.
3. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? Arch Cil Dis Fetal
Neonatal Ed. 2006;91:F263- F267.
4. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke
TR, Koppel R, Gidding SS, Beekman RH 3rd, Grosse SD,
on behalf of the American Heaert Association Congenital
Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council of Cardiovacsular Nursing
and Interdisciplinary Council of Quality of Care and
Outcome Research, The American Academy of Pediatrics
Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and
Committee on Fetus and Newborn. Role of Pulseoximery
in Examining Newborns for Congenital Heart Disease: A
Scientific Statement Statement From the American Heart
Association and American Academy of Pediatrics,
Circulation. 2009; 120:447 – 458
5. De-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K,
Mellander M, Bejlum C, Inganas L et al. Impact of
pulseoximetrynscreening on the detection of duct
dependent congenital heart disease: a Swedish prospective
screening study in 39,821 newborns. BMJ, 2009,
338:a3037.
6. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, Eskedal L,
Fagerli I, Farstad T et al. First day of life pulsoximetry
screening to detect congenital heart defects. J Pediatr.
2008;152(6):761-5.
7. Reich FR, Worner C, Daehnert I, Mockel A, Kostelka M,
Schneider P. Efectiveness of neonatal Pulse oximetry
screening for detection of critical congenital heart disease
in daily clinical routine- results from a prospective
multicenter study. Euro J Pediatr. 2010.Aug;169(8):975-81.
8. Arlettaz R, Bauersfeld U. Empfehlungen zum neonatalen
Screening kongenitaler Herzfehler. Paediatrica. 2005:34-7.
9. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical
heart malformations in newborn before discharge- an
increasing problem? Acta Pediatr. 2006;95(4):407-13.
10. Chang RKR, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of
critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc
Med, 2008; 162(10):969-974.
CONCLUSIONS
Critical CHD represent an important part of the
pathology of a pediatric cardiovascular center. Nowadays, late
age of referral worsens the prognostic of this patients. The
necessity of establishing a coherent strategy emerges, in order to
offer these children a chance.
Study perfomed in the research project MAMI no. 41-042/2007,
financed by the Roumanian Ministry of Education, Research and
Youth
1.
2.
REFERENCES
Schultz AH, Localio RA, Clark BJ, Ravishankar C, Videon
N, Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation
of critical congenital heart disease: implications for
screening. Pediatrics, Apr 2008; 121: 751 - 757.
Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 212
CLINICAL ASPECTS
INVASIVE FUNGAL INFECTIONS. RISK FACTORS AND
EVOLUTION IN PATIENTS WITH MALIGNANT
HEMOPATHIES
CRISTINA LUCIA BLAG1, G. POPA2
1,2
”Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy of Cluj-Napoca
Cuvinte cheie: infecţii
fungice
invazive,
hemopatii
maligne,
chimioterapie
intensivă, neutropenie
Abstract: Invasive fungal infections are infectious complications with an increasing incidence, raising
countless problems regarding the diagnosis and the treatment in children with malignant diseases.
Objective. The analysis of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies. Material
and method. We underwent a retrospective analysis of invasive fungal infections on a lot of 132 patients
with malignant hemopathies, treated in the Pediatric Clinic no 2 of Cluj-Napoca in the period 20012010. Results. The incidence of the invasive fungal infections was 9.8% of the total number of infectious
episodes. We noted correlations between invasive fungal infections, prolonged severe neutropenia (p
0.000) and, respectively, antibiotherapy (0.000). Episodes were diagnosed as “possible” (60.7%),
“probable” (21.4%) and “proven” (17.9%). Most frequent etiologies were Aspergillus and Candida
spp. Mortality due to invasive fungal infections was of 14.3% and chemotherapy delays had a median of
20 days. Conclusions. It is of strict necessity to introduce efficient methods of prevention, diagnosis and
treatment of invasive fungal infections in children with malignant hemopathies.
Keywords:
invasive
fungal
infections,
malignant hemopathies,
intensive
chemotherapy,
neutropenia
Rezumat: Infecţiile fungice invazive reprezintă complicaţii infecţioase cu incidenţă în creştere şi care
ridică numeroase probleme de diagnostic şi tratament la copii cu boli maligne. Scop. Analiza infecţiilor
fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne. Material şi metodă. Am efectuat o analiză retrospectivă
a infecţiilor fungice invazive pe un lot de 132 pacienţii cu hemopatii maligne trataţi în Clinica Pediatrie
II Cluj-Napoca în perioada 2001-2010. Rezultate. Incidenţa infecţiilor fungice invazive a fost de 9,8%
din totalul episoadelor infecţioase. Corelaţii s-au observat între infecţiile fungice invazive, neutropenia
severă prelungită (p 0,000) şi, respectiv, antibioterapie (p 0,000). Episoadele au fost diagnosticate ca
”posibile” (60,7%),”probabile” (21,4%) şi ”dovedite” (17,9%). Cei mai frecvente etiologii au fost
Aspergillus şi Candida spp. Mortalitatea prin infecţii fungice invazive a fost de 14,3%, iar amânările de
chimioterapie au avut o mediană de 20 de zile. Concluzii. Se impune introducerea unor metode eficiente
de profilaxie, diagnostic şi tratament a infecţiilor fungice invazive la copiii cu hemopatii maligne.
INTRODUCTION
In the last years, invasive fungal infections have
become an ever increasing cause of morbidity and mortality in
children with malignant hemopathies (1-4). Taking into account
the difficulties encountered in assigning a diagnostic with
certainty, the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG)
developed an agreement in 2002, which was revised later on, in
2005. The afore-mentioned established the definition of invasive
fungal infections, with a view to improve clinical and
epidemiological trials, to support research in the field of new
antimycotics and to set up new management strategies to fight
against these infections (1,5).
Most invasive fungal infections are determined by
Candida spp and Aspergillus spp, but species such as Rhizopus,
Penicillium, Blastomyces are more frequently detected in
immunodepressed patients (2,3,6,7). Prolonged and severe
neutropenia, the administration of wide-range antibiotics,
cortisonic therapy, aggressive chemotherapy and stem cell
transplantation are widely-known risk factors in the onset of
invasive fungal infections in children with malignant
haemopathies (2-4,6). Despite advances made in early detection,
by using specific screenings and imagery solutions, and despite
advances made in the treatment, by introducing some new
antimycotic agents, mortality caused by invasive fungal
infections remains high. Moreover, preventive and empirical
antimycotic therapy in risk patients is still considered as one of
the most important factors in a successful management of these
cases (2-4, 6-9).
OBJECTIVE
The objective of this paper is to present a retrospective
analysis of the diagnostic, therapy and evolution of the invasive
fungal infections in children with malignant haemopathies,
treated in one oncopediatric unit only.
MATERIAL AND METHOD
We drafted a retrospective analysis of 132 patients
with malignant hemopathies, diagnosed and treated in the
Pediatric Oncology Department of the Pediatric Clinic no 2
Cluj-Napoca, during January 2001–December 2010, with an
average medical observation period of 28 months. The lot of
patients under analysis had the following diagnostic structure:
84 cases of acute lymphoblastic leukemia, 13 patients with acute
1
Correspnding Author : Cristina Lucia Blag, Clinic of Pediatrics II, no.5, Crisan street, Cluj-Napoca, Romania; e-mail: [email protected];
tel +40-074 0066919
Article received on 12.10.2010 and acceptat for publication on 02.02.2011
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 213
CLINICAL ASPECTS
myeloblastic leukemia, 15 children with nonHodgkin lymphoma
and 20 cases of Hodgkin lymphoma. Patients were treated by
international chemotherapy protocols: for acute lymphoblastic
leukemia (ALL), acute myeloblastic leukemia (AML) and
nonHodgkin lymphoma (NHL) successive versions of BFM
protocols were applied for each type of malignity, and the
protocols used for Hodgkin lymphoma (HL) were as follows:
COPP/ABVD, DAL-HD 90 and GPOH-HD (the latter with two
successive versions).
The data have been obtained by revising all medical
sheets of patients included in this study. Data regarding the type
of malignant hemopathy, the risk group, the stage of disease and
the infectious episodes have also been collected. In patients
diagnosed with invasive fungal infection (IFI) we analyzed:
patient chemotherapy stage and if it entailed the administration
of cortisone, lack or presence of neutropenia and its duration,
previous administration of antibiotics, category of fungal
infection, its etiology and location, assigned antimycotic therapy
and possible toxic effects of the latter, evolution under treatment
and alterations operated on chemotherapy protocols. Invasive
fungal infections were categorized as “proven”, “probable” and
“possible”, according to the agreement of 2005 concluded by the
European Organization for Research and Treatment of the
Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the
National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses
Study Group (EORTC-IFIG/NIAID-MSG) (5).
Statistical data were processed with the SPSS package.
We applied the Chi-square for measuring the correlation and
Cramer’s Phi coefficient in order to find the correlation
intensity.
RESULTS
We recorded 286 infectious episodes in our lot of
patients. Up to 27 patients were recorded with 28 IFI episodes,
meaning 9.8% of the total number of infections. All patients were
under intensive chemotherapy when diagnosed with mycotic
infection. 20 out of the 27 children, respectively 74%, manifested
aggressive types of disease (medium or high risk for ALL, risk 2 for
AML, stage III or IV for NHL, relapses of disease). No IFI cases
were recorded in patients with Hodgkin lymphoma.
Severe neutropenia (< 500/mm3), prolonged in time
(average 14 days), was signalled at the time of the diagnosis or in
the recent track record of the patient in 92.9% of the total number of
IFI episodes (p 0.000). Other risk factors were also detected:
corticotherapy (64.3% of the total number of episodes), wide-range
antibiotherapy (64.3% of the total number of episodes, p 0.000) and
reconstruction works of the hospital (14.9% of the total number of
episodes). Characteristics of patients who developed IFI are shown
in Table 1.
IFI were diagnosed as possible (60.7%), probable
(21.4%) and proven (17.9%). Aspergillus spp was isolated in 4
episodes, Candida spp in 3 episodes; there were 2 infections with
Rhyzopus spp and one case each for Penicillium marneffei and
respectively Blastomyces dermatitidis, as etiological agents. IFI
localization was pulmonary in 71.4%, systemic in 17.9%, cerebral
in 7.1% and sinusal in 3.6% of the total number of episodes.
Healing was achieved in 24 episodes (i.e. 85.7%)
following antimycotic therapy. For the two cases of mucormycosis
with cerebral involvement, as well as for the patient with sinusal
aspergillosis, combined therapy was used (medication and surgery).
Both cases of mucormycosis were healed despite some neurological
sequelae. The adverse effects of antimycotic therapy were rare in
our lot: 3 patients presented dyselectrolitemia (two under
Voriconazole treatment and one under Amphotericin B treatment)
while another patient presented intolerance to Amphotericin B.
Table no. 1. Patient profile at the moment of diagnosis with invasive fungal infection
Neutrophils
Length of
Risk
Cortisone Previous antibiotic
Chemotherapy
P
Diagnostic
group/Stage
(/mm3)
neutropenia (days)
1
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
19
Yes
Yes
2
ALL
Standard risk
Intensive
< 1000
4
Yes
No
3
ALL
Relapse
Palliative
< 500
30
Yes
Yes
4
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
12
Yes
Yes
5
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
5
Yes
No
6
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
7
Yes
No
7
ALL
Standard risk
Intensive
< 500
12
Yes
Yes
8
ALL
Standard risk
Intensive
< 500
2
Yes
No
9
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
9
Yes
No
10
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
10
No
No
11
ALL
Standard risk
Intensive
< 500
27
Yes
Yes
12
ALL
Standard risk
Intensive
< 500
8
No
No
13
ALL
High risk
Intensive
< 500
15
No
Yes
14
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
38
Yes
Yes
15
ALL
Standard risk
Intensive
< 500
10
Yes
No
16
ALL
Medium risk
Intensive
< 500
15
Yes
Yes
Intensive
> 1.500
Yes
No
17
ALL
High risk
Intensive
< 500
19
Yes
Yes
18
ALL
Relapse
Intensive
< 500
26
Yes
Yes
19
AML
Risk 2
Intensive
< 500
21
No
Yes
20
AML
Relapse
Intensive
< 500
14
No
Yes
21
AML
Risk 2
Intensive
< 500
12
No
Yes
22
AML
Risk 2
Intensive
< 500
28
No
Yes
23
AML
Risk 1
Intensive
< 500
12
No
Yes
24
NHL
Stage III
Intensive
< 500
6
No
No
25
NHL
Stage IV
Intensive
< 500
20
Yes
Yes
26
NHL
Stage IV
Intensive
< 500
16
No
Yes
27
NHL
Stage III
Intensive
< 500
16
Yes
Yes
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 214
CLINICAL ASPECTS
Table no. 2. Invasive Fungal Infections: category, etiology, localisation, therapy, evolution
P
Category
Etiology
Location
Therapy
Rhinocerebral
Amphotericin B
1
Proven
Rhyzopus spp
mucormycosis
2
Proven
Aspergillus flavus
Pulmonary
Voriconazole
3
Proven
Candida spp
Acute systemic
Voriconazole
4
Possible
Pulmonary
Amphotericin B
5
Possible
Pulmonary
Voriconazole
6
Possible
Pulmonary
Voriconazole
7
Possible
Pulmonary
Voriconazole
8
Possible
Pulmonary
Voriconazole
9
Possible
Pulmonary
Voriconazole
10
Possible
Pulmonary
Voriconazole
11
Possible
Acute systemic
Fluconazole
12
Possible
Pulmonary
Voriconazole
Caspofungin,
13
Possible
Acute systemic
Voriconazole
14
Possible
Pulmonary
Voriconazole
15
Possible
Pulmonary
Voriconazole
16
Proven
Rhyzopus spp
Cerebral mucormycosis
Posaconazole
Possible
Pulmonary
Voriconazole
17
Proven
Candida parapsilosis
Acute systemic
Fluconazole
18
Probable
Aspergillus spp
Pulmonary
Amphotericin B
19
Possible
Pulmonary
Amphotericin B
Voriconazole,
20
Possible
Pulmonary
Caspofungin
21
Probable
Aspergillus flavus
Pulmonary
Amphotericin B
22
Proven
Aspergillus spp
Sinusal
Voriconazole
23
Possible
Pulmonary
Voriconazole
24
Probable
Penicillium marneffei
Pulmonary
Voriconazole
25
Probable Blastomyces dermatitidis
Pulmonary
Ketoconazole
26
Probable
Candida albicans
Acute systemic
Fluconazole
27
Possible
Pulmonary
Voriconazole
The data regarding the category, the etiology, the
location, the antimycotic therapy and the evolution under treatment
of the IFI episodes are presented in table 2.
IFI was considered responsible for the death of four
patients (14.3% of the episodes), two of which had also been
diagnosed with a progressive malignant condition with no
response to chemotherapy. The IFI episodes determined a total
delay of 455 days of the cytostatic protocols, with an average of
20 days.
DISCUSSIONS
Although bacterial infections are still the most
common infectious complications in patients with malignant
hemopathies, the frequency of fungal infections has increased
considerably (4, 10-14). The incidence of 9.8% of IFI in
pediatric patients with malignant hemopathies recorded in our
study is similar to the data reported by the literature which
indicates incidences varying from 0-20% (3, 6-8, 11, 13, 15).
Our study confirms previous observations which
emphasised that the aggressiveness of chemotherapy is one of
the most important favouring factors in the onset of invasive
fungal infections (1-3,6). Within our lot, all episodes of IFI were
registered in patients who were undergoing intensive
chemotherapy. Furthermore, 74% of the children had severe
disease forms which required an increased aggressiveness of the
chemotherapy. An additional aspect which indicates the close
link between the intensity of chemotherapy and IFI is the fact
that we have not registered any such episodes in patients with
Hodgkin lymphoma, a malignant hemopathy that uses less
aggressive cytostatic protocols.
Severe and long-lasting neutropenia has proven to be a
Evolution under therapy
Healed with sequelae
Healed
Death
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
Death
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed with sequelae
Healed
Death
Healed
Healed
Death
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
Healed
risk factor statistically correlated with the IFI episodes (p 0,000).
In our study, neutropenia under 500/mm3 with an average lasting
period of 14 days, was present in 92.9% of the fungal infections.
Our observations matched the observations of other clinical
studies, according to which many infections occurred in patients
with previous severe neutropenia at the end of bone marrow
aplasia, which was marked by the increase of the number of
leukocytes. Unlike other studies, our study has not indicated that
corticotherapy (applied in 64.3% of the cases) is statistically
linked to invasive fungal infection episodes. Broad spectrum
antibiotherapy, however, proved to be a high risk factor (p
0,000) for the onset of severe mycotic infections in our patients
(1-3, 6, 11, 12, 15). All 4 cases of pulmonary aspergillosis (3
probable and one possible) also correlated with the refurbishing
activities performed within the hospital which the literature
acknowledges as one of the risk factors associated with
Aspergillus spp infections in immunosupressed patients (3, 16,
17).
We have managed to specify the etiology in 39.3% of
the episodes, with 17.9% labelled as proven IFI and 21.4% as
probable. For the majority of episodes (60.7%), the diagnosis
was established based only on clinical-radiological criteria and
on the presence of favouring factors related to the host,
according to the EORTC-IFIG/NIAID-MSG consensus. This
indicates the difficulty in diagnosing invasive fungal infection
and the need to use specific and sensitive methods which allow
an early and correct diagnosis in high risk patients, such as
children with malignant hemopathies. The recent introduction in
the IFI diagnostic algorithm of serum determination of
galactomannan and β-D-glucan (components of the fungus
cellular wall), as well as of CT and MRI examinations, have led
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 215
CLINICAL ASPECTS
to a more accurate diagnosis.
Following the pattern described in the specialised
literature, the most frequent infections registered in our study were
due to Aspergillus spp and Candida spp (4 and 3 cases
respectively) (1-3, 6-8, 12-15). The lower incidence of Candida
spp infections may be explained through the prophylaxis with
Fluconazole applied in several cases, however, since this
prophylaxis has not been carried out by complying with a rigorous
protocol, it could not be properly analysed in th

Acta Medica Transilvanica No1

Transcription

Similar documents

biomecanică - Universitatea Spiru Haret

Terapia_oncologica-optiuni_bazate_pe_evidente

ARTTERAPIA îN TULBURăRILE EMOŢIONALE ALE COPILULUI ŞI

2011_Cilt_12_Sayi_1 - Dicle Üniversitesi