Hepatic diseases related to migratory flows

AISF Monothematic
Conference 2011
Hepatic diseases related to
migratory flows
Milano 13 – 14 Ottobre 2011
Schistosomiasi
M. Albonico, Fondazione Ivo de Carneri
Organizzazione Mondiale della Sanita’
1) Introduzione e epidemiologia (15’)
2) Clinica e diagnosi della schistosomiasi (20’)
3) Terapia e controllo della schistosomiasi (5’)
4) Discussione (5’)
Italia: anno 2000-2010
• Inversione di tendenza della prevalenza ed
incidenza delle malattie parassitarie per
– migrazioni di italiani nei PVS per lavoro o
per turismo
– migrazioni di popolazioni dall'Africa e da
altre aree endemiche
– aumento di parassitosi opportunistiche in
soggetti immunocompromessi
• Necessità di formazione ed aggiornamento di
personale sanitario su patologie riemergenti
• Rivalutazione delle malattie parassitarie non
solo quale patologia d'importazione ma quale
priorità sanitaria globale, prevenibile e
curabile, alla quale sono esposte piu' di due
miliardi di persone.
Specie di Schistosoma
• Schistosoma haematobium (Africa,
urinario)
• Schistosoma mansoni (Africa/Sud
America, intestinale)
• Schistosoma intercalatum (Africa,
intestinale)
• Schistosoma japonicum (Asia,
intestinale)
• Schistosoma mekongi (Asia, intestinale)
Daily Mirror 27 October 2003
Prince William Hit by a rare
tropical diseases
His Royal Highness caught bilharzia
during a rafting holiday in Uganda
but was promply diagnosed and
treated in hospital
Il problema
Totale infetti
Con malattia
associata
Morti attribuibili
200 milioni
70 milioni ematuria
30 milioni patologia
renale
20 milioni patologia
intestinale/epatica
300,000
Come ci si infetta ?
Contaminazione
fecale/urinaria di
acqua dolce
Bagnandosi in laghi, fiumi
Life cycle of schistosomes
Paired adult
flukes
Tipica distribuzione di intensità per età della
schistosomiasi ( S.haematobium )
100
1 / 10 ml
Prevalence %
80
>1000/10 ml
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
age
Wilkins et al. (1979) R. Soc. Trop. Med. Hyg.
(modified)
Schistosomiasis- clinical features
Different phases:
Acute
Chronic-subclinical
Severe-symptomatic
Clinical disease resulting from schistosomes usually occurs
only in heavily infected individuals
1st symptoms: localized dermatitis after penetration
through the skin (12-48 h)
Acute schistosomiasis
(4-10 weeks after infection)
The acute stage, Katayama fever, is normally
found in young children or young adults with no
previous exposure to the disease. It is due
predominantly to S. mansoni infection.
It is a response to the sudden high level of
antigen exposure and is usually associated with the
onset of egg deposition
Clinical symptoms consists of skin rashes, asthmalike episodes, daily fever, malaise, diarrhoea,
swollen lymph nodes and aching joints and other
non specific symptoms
Chronic-subclinical
schistosomiasis
(several months after infection)
:
• Associated with diarrhoea or haematuria
and fevers
• In children the infection can depress
their growth rate
Severe- symptomatic Schistosomiasis
(8-10% of the patients):
It is the consequence of many years of
progressive injury resulting from chronic egg
deposition in the tissues and the resulting host
granuloma formation
Clinical features
• Intestinal schistosomiasis (granulomas -->
polyps, protein loss, malabsorption, strictures)
• Hepatosplenic schistosomiasis (portal
hypertension --> ascites, varices, splenomegaly,
normal hepatic function)
• Urinary schistosomiasis (hematuria, chronic
infection, obstruction)
• Other (cardiopulmonary, CNS, etc.)
Intestinal schistosomiasis
Infection
Heavy infection
Intestinal lesions
Diarrhoea
Bloody diarrhoea
Blood in stool
Liver involvement, peri-portal fibrosis
Hepatomegaly (MSL)
Splenomegaly
Portal hypertension
GI bleeding, haematemesis
Ascites, liver failure
Intestinal schistosomiasis
(S. mansoni)
Granuloma formation around eggs that collect in the
intestinal wall results in fibrosis. Erosion of the
sub-mucosa and villous tissue also occurs, and
gastrointestinal hemorrhage results from damage
to the submucosa. Eggs are eliminated with feces
Children with intestinal schistosomiasis develop
intermittent abdominal pain, sometimes
accompanied with bloody diarrhea. The blood loss
and ulceration of intestinal schistosomiasis may
result in iron deficiency
Egg in tissue
of the small
intestine.
Note intense
granuloma.
Hepatosplenic schistosomiasis
(S. mansoni)
Eggs swept back into the liver induce granulomas
whic causes tissue fibrosis. This leads to
obstruction of the hepatic vasculature. Fibrosis
of the liver can result in portal hypertension,
hepatosplenomegaly, ascites formation,
oesophageal varices leading to fatal hematemesis
(vomiting blood).
Parenchymal liver cells remain unaffected by
granulomas, and, hence, liver function remains
normal
Granuloma in liver surrounding
eggs of S. mansoni. Note the
lateral spine (arrow)
Fibrosis in liver due to heavy
infection with S. mansoni. Note
normal liver tissue next to
fibrotic vessels.
A doctor palpates the spleen of a young boy suffering
from schistosomiasis.
Cirrhosis with portal
hypertension and
ascytes (fluid
accumulation in the
abdominal cavity)
Urinary schistosomiasis
Infection
Heavy infection
Bladder lesions
Haematuria
Dysuria
Calcified bladder
Hydroureter
Hydronephrosis
Non-functioning kidney (uni-, or bilateral)
=
Bladder cancer
=
Schistosomiasi
(Centro Malattie Tropicali, Negrar)
250
203
187
Sierologia
200
S.mansoni
150
S.haematobium
100
S.intercalatum
39
50
6
0
Febbre e brividi al rientro dal
Ghana
• Un architetto italiano si presenta con
febbre elevata, brividi, dopo un
soggiorno in Ghana senza profilassi
antimalarica
• Lamenta anche tosse secca persistente
• Ricerca plasmodio: negativa
• Emocromo: leucociti 11.000 con
eosinofili, 25%
• Ricerche parassitologiche: negative
• Diagnosi?
Schistosomiasi
(Centro Malattie Tropicali, Negrar)
Sindrome di Katayama
12 casi
• Febbre
• Tosse (Rx torace negativo o con infiltrato interstiziale)
• Eosinofilia >15%
• Anamnesi positiva per rischio
NB= la sierologia e l’esame diretto possono essere negativi
Addominalgie e rettorragia
• Senegalese, “vu’ cumpra?’...
• Si presenta perchè da circa due anni
soffre di dolori addominali ricorrenti ed
episodi di rettorragia
• Lieve eosinofilia, >> IgE totali
• Ricerche parassitologiche negative
• Sierologia (IFAT): positività 1/160 per S.
mansoni
Epatite B e schistosomiasi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Senegalese maschio 34 anni.
Da 6 anni in Italia torna periodicamente al villaggio.
Accesso PS per epigastralgie.
Ematici citolisi 2N e lieve aumento GGT.
HBsAg+ antiHCV-.
Eco: fegato disomogeneo, VBI non dilatate con netto rinforzo
periduttale. Milza omogenea diametro 15cm. Porta 11.5mm. Non
ascite.
EGDscopia: varici esofagee F2 con punti rossi. Inizia terapia con
betabloccante.
Invio parassitologico feci in lab con quesito specifico. Positivo per
rare uova di S mansoni.
Praziquantel solo per uso veterinario, non somministrabile in H.
Perso al follow up.
Epatite B e schistosomiasi – discussione
• Segni ecografici suggestivi ?
• Discrepanza tra ipertensione portale (+++) e danno
epatico (+)
• Pensare alla schistosomiasi e chiedere esame
parassitologico al laboratorio con quesito specifico
• Accesso al Praziquantel ?
Ematemesi ricorrente
• Nigeriano, 45 anni
• Si presenta al PS perché ha avuto un episodio di
ematemesi franca;
• Splenomegalia, lieve epatomegalia;
• Eco epatica esclude cirrosi; non ascite
• All’EGDS, varici esofagee sanguinanti
• Riferiva tre altri episodi negli ultimi 12 mesi;
• Coproparassitologico: rarissime uova di
S.mansoni in 1/5 campioni
DIAGNOSI
DIRETTA
I) ricerca delle uova:
- dimostrazione delle uova vitali in: feci, urine, biopsia rettale ed
epatica, pezzo operatorio
- hatching test: dimostrazione di vitalità infezione attiva
- esame definito come negativo con 3 campioni ( feci, urine)
- il numero di uova correla con la carica infestante
- ricerca su urine: alta sensibilità per S. H.-urofiltrazione
- ricerca su feci: scarsa sensibilità , tecniche di concentrazione
II) biopsia mucosa rettale :
usato in associazione con esame feci (S. M.)
DIAGNOSI
DIRETTA
III) ricerca degli antigeni: Circulating Anodic Antigen (CAA)
Circulating Catodic Antigen ( CCA)
ELISA su glicoproteina sia nel siero che su urine
CCA siero + CCA urine 98% sensibilità
Strisce reattive per CCA nelle urine per S. mansoni*
alta sensibilità e specificità
costosi
usati per ricerca
* Stothard et al., ACTA Tropica, 2006, 97, 219-228
DIAGNOSI
INDIRETTA
Non differenzia tra infezione passata e recente
I) SIERODIAGNOSI (sensibilità > 90%):
Ig anti vermi: positivi già in fase acuta
Ig anti uova: si positivizzano in fase recente/cronica
scarsa utilità nella clinica pratica ???????
IFAT (Ab contro antigeni intestinali)
II) Biomolecolare:
-PCR-ELISA for S. mansoni (Gomes et al., PLoS NTD, 2010, 4, e604)
III) STRUMENTALE:
- ecografia addominale (tipiche bande iperecogene epatiche
- Rx-addome in bianco (calcificazioni vescicali)
- TAC, urografia, scintigrafia renale
- cistoscopia, colonscopia
Schistosoma haematobium
• Segno tipico?
Esame feci:
Kato-Katz
Esame urine:
filtrazione
Ecografia
http://apps.who.int/tdr/svc/publications/training-guideline-publications/ultrasound-in-schistosomiasis
3 criteria
• 1. Image pattern of Liver parenchima (IP score)
• 2. Periportal thickening (PT score)
• 3. Portal Hypertension (PH score)
Interpretation of the final score
Fibrosis of
portal vein
(S. mekongi)
Ultrasound findings
‚Network‘:
interlobular
structures
(S. japonicum)
Asymptomatic Hepatic Schistosomiasis Detected by
Ultrasonograpy and Confirmed by Liver Biopsy
liver network echogenic pattern and portal
vein dilatation with thickening of the
portal vein wall in the liver
atrophy and band-like linear calcification
in the right lobe of the liver
Inter Med 48: 1109-1110, 2009
Ultrasound „in the field“
controllo della Schistosomiasi nel mondo
Quasi eradicato
Progammi di controllo su larga scala in atto
Controllo limitato o assente
FARMACI
EDUCAZIONE
SANITARIA
ACQUA SICURA
LATRINE
CONTROLLO
MOLLUSCHI:
Molluschicidi
Gestione risorse idriche
Evoluzione casi in Marocco 1982-1999
Controllo
11000
10645
10000
9000
8000
7000
6582
6000
5165
5000
4000
3887
3743
3000
Eliminazione
3705
2588
2000
2358
1137
1000
231
0
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
In ragazzi in età scolare 90%
della patologia dovuta sia a schistosomiasi
urinaria che intestinale può essere guarita
dalla terapia già dopo 6 mesi dopo il
trattamento.
Impact of periodic chemotherapy on
Schistosomiasis morbidity
• Regression of ascites and hepatomegaly
in 50-60 % of patients with advanced
disease.*
• Healing of colonic ulcers and reduction in
size of the colonic polyps.**
* Foster, 1987, Trans Roy Soc Trop Med Hyg 81, 55-59
** Abaza et al., 1978, Trans Roy Soc Trop Med Hyg 72, 602-604
Regression of liver pathology after treatment
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1997
1998
1999
negativi
4,50%
7,20%
11,00%
intermedi
13,60%
37,60%
70,60%
malattia
63,60%
42,90%
25,90%
gravi
18,30%
12,10%
11,60%
79%
11,50%
11%
prevalenza
Oxamniquina
(capsule 250 mg, sosp. 250 mg/100 ml)
• Efficace per S. mansoni (CR 60-90%).
• Dagli anni 80 fallimenti terapeutici riportati in
Brasile e ceppi resistenti isolati in
laboratorio da Porto Rico, Brasile and
Liberia.
* Foster, 1987, Trans Roy Soc Trop Med Hyg 81, 55-59
** Abaza et al., 1978, Trans Roy Soc Trop Med Hyg 72, 602-604
Praziquantel
(compresse 600 mg)
• Efficace per S. mansoni (CR 60-90%) S.
haematobium (CR 80-95%) e S. intercalatum
(CR 60-80%) a 40 mg/kg in dose unica.
• Efficace per S. japonicum e S. mekongi (CR
60-80%) a 60 mg/kg in due dosi .
• Scarso effetto su schistosomi immaturi
EFFICACIA - Praziquantel
(compresse 600 mg)
• In 1995, bassi tassi di cura per S. mansoni
suscettibile alla oxaminiquina sono stati
riportati dal Senegal . In Egitto 46 pazienti
non sono guariti dopo 3 dosi ripetute.
• Un ceppo resistente in laboratorio di S.
mansoni è stato selezionato dopo dosi
ripetute di praziquantel a basso dosaggio.
Un ceppo isolato dai molluschi in Senegal è
stato dimostrato resistente in animali di
laboratorio.
Distribuzione farmaci
• Dose calcolata in base
all’altezza invece che
al peso
• Validato su 25.000
bambini
• 98.6% bambini tra 30 e
60 mg/kg e
84.7% bambini tra 40 e
60 mg/kg
Montresor et al., (2001)
Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 95, 1-3
--178 cm
4
--160 cm
3
--150 cm
2½
--138 cm
2
--125 cm
1½
--110 cm
Glance at the recent past
Series of international publications
Questions ?