Torakocenteza - Waldemar Machała

Anna Durka
T o r a k o c e n t e z a
–
p r o c e d u r y
w
O I T
Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi
Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała
J a m a
o p ł u c n o w a
J a m a
o p ł u c n o w a
Płyn w jamie opłucnowej
Płyn w jamie opłucnowej
Mechanizmy gromadzenia się płynu w jamie opłucnowej:
Podwyższenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krążenia
systemowego opłucnej ściennej.
Utrudniony odpływ chłonki przez pory i naczynia chłonne opłucnej ściennej.
Obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza.
Płyn w jamie opłucnowej
Płyn w jamie opłucnowej
Przyczyny:
Nowotwory złośliwe płuc.
Zastoinowa niewydolność serca.
Zapalenie płuc / parapneumonia.
Pooperacyjny.
Płyn w jamie opłucnowej
OBJAWY
Badanie
podmiotowe
Kaszel.
Zaburzenia oddychania.
Opł
Opłucnowy bó
ból w klatce
piersiowej.
Badanie
przedmiotowe
Odgł
Odgłos opukowy
stł
stłumiony.
Szmery oddechowe
oddechowe
ściszone.
ciszone.
Badania
dodatkowe
RTG klatki
klatki piersiowej.
USG.
CT.
Torakocenteza
diagnostyczna.
Płyn w jamie opłucnowej
Torakocenteza - definicja
Torakocenteza (Thoracocentesis, Thoracentesis)
inwazyjna procedura polegająca
na wprowadzeniu igły, kaniuli,
bądź trokaru do jamy opłucnowej
w celu usunięcia zgromadzonego
w niej płynu lub powietrza.
Thorax –
Centesis -
Torakocenteza - definicja
Torakocenteza
Torakocenteza
Torakocenteza - cele
Pobranie płynu do badań.
D i a g n o s t y c z n e.
e
Biochemicznych.
Cytologicznych.
Bakteriologicznych.
Odbarczenie płuca uciśniętego
L e c z n i c z e..
przez płyn / powietrze.
Doopłucnowe podanie leków.
Torakocenteza - wskazania
Świeżo stwierdzony płyn w jamie opłucnowej.
Płyn w jamie opłucnowej u chorego z niewydolnością krążenia, gdy:
Płyn występuje po jednej stronie, zwłaszcza po lewej.
Objawy zapalenia opłucnej.
Stany podgorączkowe i gorączka.
Niepowiększona sylwetka serca na zdjęciu RTG.
Terapeutyczne usunięcie płynu z jamy opłucnowej z powodu objawów
uciśnięcia płuca (maksymalnie do 1500 ml płynu jednorazowo!!!).
Torakocenteza - przeciwwskazania
Brak współpracy pacjenta.
Zaburzenia krzepliwości krwi:
(INR > 1,5 ; APTT > 2x N).
Liczba płytek krwi < 50 tyś./ul.
Stężenie kreatyniny w surowicy
> 532 umol/l (>6 mg/dl).
Zakażenie skóry w miejscu
planowanego wkłucia.
B e z w z g l ę d n e
Torakocenteza - przeciwwskazania
Obecność pęcherzy rozedmowych
w obszarze płuc bezpośrednio pod
miejscem torakocentezy.
Wentylacja sztuczna techniką
z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP).
W
z
g
l
ę
d
n
e
Funkcjonujące tylko jedno płuco.
U pacjentó
pacjentów po pulmonektomii.
pulmonektomii.
Cięż
kie choroby znacznie
Ciężkie
ograniczają
ograniczające wymianę
wymianę gazową
gazową.
Mała objętość płynu - z uwagi na ryzyko
nakłucia płuca i powstania odmy.
Zalecane wykonanie pod kontrolą
kontrolą USG
Torakocenteza - powikłania
15 – 19 %
Ciężkie:
Odma opłucnowa.
Krwawienie.
Hipotensja.
Powiększenie obrzęku płuc.
Torakocenteza - powikłania
31 – 63 %
Lekkie:
Ból.
Krwiak podskórny.
Kaszel.
Duszność.
Niepokój.
Torakocenteza
- techniki wykonania
Cewnik na igle (catheter-over-needle).
Cewnik w igle (catheter-through-needle).
Igła.
Igła pod kontrolą USG.
Torakocenteza
- techniki wykonania
Kaniula na igle (catheter-over-needle).
Torakocenteza
- techniki wykonania
Bezpośrednie usunięcie wolnego płynu z jamy opłucnowej.
Diagnostyczne.
Lecznicze.
Torakocenteza pod kontrolą USG lub CT.
Odbarczenie odmy opłucnowej.
Torakocenteza - procedury
Wykonać zdjęcie RTG boczne
w pozycji leżącej w celu
potwierdzenia wolnego
płynu w jamie opłucnowej.
Poinformować pacjenta o wykonaniu planowanego zabiegu i uzyskać pisemną
zgodę pacjenta na zabieg.
Torakocenteza - procedury
Pacjent powinien siedzieć i mieć ramiona skierowane na bok.
Należy odnaleźć dolny koniec łopatki, który odpowiada 8 przestrzeni
międzyżebrowej.
Wyznaczony punkt jest najniżej położonym miejscem, w którym możliwe jest
bezpieczne wykonanie torakocentezy bez wizualizacji jamy opłucnowej przy
pomocy USG.
Torakocenteza - procedury
Pacjent powinien siedzieć na
brzegu łóżka i mieć ramiona
podparte i skrzyżowane z przodu.
Należy opukowo, z tyłu klatki
piersiowej pacjenta, potwierdzić
najwyżej położone miejsce,
w którym zgromadzony jest
wysięk.
Przestrzeń poniżej wyznaczonego w ten sposób miejsca, a 8 przestrzenią
międzyżebrową, w linii pachowej tylnej, jest miejscem, w którym należy
wykonać torakocentezę.
Torakocenteza - procedury
Skórę pacjenta, w miejscu wykonania zabiegu, należy zdezynfekować płynem
odkażającym ( np. 2 % chlorheksydyna w 70 % alkoholu izopropylowym)
i pozostawić do wyschnięcia.
Wykonać znieczulenie nasiękowe skóry
2 % lidokainą (igłą o rozmiarze 25 G).
ASPIRACJA!!!
Znieczulić głębiej położone tkanki oraz
okostną żebra (igłą o rozmiarze 18 – 22 G).
Torakocenteza - procedury
Torakocenteza - procedury
Igłę należy wprowadzać po górnym brzegu żebra!!!
Torakocenteza - procedury
Do igły o rozmiarze 20 G przymocować
trójdrożny kranik oraz strzykawkę
o pojemności 50 ml.
Zastawka kranika powinna być
otwarta przy igle.
Torakocenteza - procedury
W miejscu wcześniej znieczulonym,
wprowadzić igłę ścięciem
skierowanym do góry.
ASPIRACJA!!!
Gdy opłucna zostanie nakłuta,
w igle i strzykawce pojawi się
płyn wysiękowy.
Torakocenteza
Należy odłączyć kranik i strzykawkę
(needle-only-technique).
Stabilizować pozycję igły w opłucnej
poprzez przytrzymanie igły imadłem.
diagnostyczna
Torakocenteza
diagnostyczna
Jeśli torakocenteza została wykonana przy pomocy cewnika umieszczonego na
igle (catheter-over-needle technique), należy skierować igłę z cewnikiem w dół,
tak, aby cewnik osiągnął najniżej dostępne miejsce w jamie opłucnowej.
Torakocenteza
diagnostyczna
Przygotować heparynizowaną strzykawkę i podłączyć ją, poprzez trójdrożny
kranika, do igły.
Zaaspirować ok. 50 ml. płynu wysiękowego.
Usunąć z probówki bąbelki gazu, zamknąć ją i umieścić w opakowaniu
zawierającym lód.
Przetransportować do laboratorium.
Torakocenteza
diagnostyczna
Torakocenteza
diagnostyczna
Gdy torakocenteza diagnostyczna została zakończona, należy wycofać igłę
(cewnik) z klatki piersiowej pacjenta.
Na ranę nałożyć jałowy opatrunek.
Przez kilka minut uciskać ranę.
Wykonać kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia powikłań.
Bezpośrednio po wykonaniu zabiegu pobrać krew żylną pacjenta w celu
oznaczenia stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz oznaczenia
proteinogramu (analiza porównawcza płynu wysiękowego z jamy opłucnowej).
Torakocenteza
lecznicza
Usunięcie więcej niż 100 ml wysięku z jamy opłucnowej powoduje trwałe
umiejscowienie się cewnika w jamie opłucnej, co zmniejsza ryzyko wystąpienia
odmy opłucnowej.
Torakocenteza pod kontrolą
U S G l u b CT
Wskazania:
Płyn wysiękowy odgraniczony od pozostałej części jamy opłucnowej.
Mała ilość płynu wysiękowego.
Uwidocznienie głębokości wprowadzenia igły
(profilaktyka odmy opłucnowej).
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Odbarczenie
Pacjent w pozycji leżącej, z głową
uniesioną 30 – 45 stopni.
Nakłucia dokonuje się w II lub III
międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej.
Stożek końcówki igły powinien być
skierowany dogłowowo.
odmy opłucnowej
Odbarczenie
odmy opłucnowej
Igła powinna być wprowadzana ku górze, tak, aby cewnik osiągnął
górną granicę środkowej części jamy opłucnowej.
Powietrze z jamy opłucnowej powinno być:
Odciągnięte przy pomocy strzykawki.
Samoistnie wypchnięte , gdy w jamie opłucnej panuje
dodatnie ciśnienie (np. podczas kaszlu).
Odbarczenie
odmy opłucnowej
Odma z nadciśnieniem
Mechanizm zastawkowy.
Ciśnienie w jamie opłucnowej dodatnie w całym cyklu oddechowym.
Odma z nadciśnieniem
Odma z nadciśnieniem
Nagłe pogorszenie się stanu chorego.
Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy.
Osłuchiwanie: szmer oddechowy ściszony lub brak.
Odma prężna
=
stan zagrożenia życia
Odbarczenie odmy z nadciśnieniem
Igła 14 G.
II międzyżebrze.
Linia środkowo-obojczykowa.
Po górnym brzegu III żebra.
Odbarczenie odmy z nadciśnieniem
E f e k t l e c z e n i a („ p r z e d i po” )
Analiza
płynu wysiękowego
z jamy opłucnowej
Ocena makroskopowa wyglądu płynu.
Badania:
Wysięk
v.s.
przesięk.
Morfologia.
Biochemiczne.
Bakteriologiczne.
Cytologiczne.
Immunologiczne.
Ocena makroskopowa
Płyn krwisty:
 Nowotwó
Nowotwór zł
złośliwy, obraż
obrażenia klatki piersiowej, zator tę
tętnicy pł
płucnej.
Płyn mleczny:
 Wysię
Wysięk chł
chłonny ( chylohorax,
chylohorax, pseudochylothorax ).
Płyn mętny:
 Ropniak opł
opłucnej.
Wysięk
Cecha
Przejrzystość
Kolor
Ilość
białka
Białko opł. / Białko sur.
pH
L D H opł. / L D H sur.
Gęstość
Osad
v. s.
Przesięk
WYSIĘK
( Exsudatum)
PRZESIĘK
( Transsudatum)
Mętny
Klarowny
Ciemnoróżowa  brunatna
Jasno żółty  bursztynowy
> 3 g%
< 3 g%
> 0,5
< 0,5
7,5 – 8,0
7,3 – 7,5
> 0,6
< 0,6
1,018 - 1,025
1,012
Bogatokomórkowy
Ubogokomórkowy
Morfologia
Białe krwinki (WBC):
~ 50 tyś
tyś./mm3  Bakteryjne zapalenie pł
płuc.
Neutrofilia  Zakaż
Zakażenie bakteryjne, zator tę
tętnicy pł
płucnej.
Limfocytoza  Gruź
Gruźlica, choroba nowotworowa.
Eozynofilia (> 10% )  Niespecyficzna (choroba pasoż
pasożytnicza???), azbestoza, choroba
nowotworowa, zespó
zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy.
Czerwone krwinki (RBC):
5 – 10 tyś
tyś./mm3  Makroskopowo wysię
wysięk lekko ró
różowy.
> 100 tyś
tyś./mm3  Urazy, choroby nowotworowe, zawał
zawał płuca.
Hematokryt:
>= 50 % wartoś
wartości krwi obwodowej  Krwiak opł
opłucnej.
Biochemia
pH:
< 7,2  Kwasica, infekcje bakteryjne, parapneumonia powikł
powikłana, choroba nowotworowa,
gruź
gruźlica, rozedma bakteryjna, rozerwanie przeł
przełyku, mocznica, choroby
reumaoidalne,
reumaoidalne, toczeń
toczeń rumieniowaty.
Amylaza:
< 2 X Normy w surowicy  Przewlekł
Przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele rzekome trzustki,
rozerwanie przeł
przełyku, nowotwory pierwotne i przerzutowe.
Glukoza:
< 50% Normy w surowicy  Choroby reumatoidalne, toczeń
toczeń rumieniowaty, rozedma
bakteryjna, gruź
gruźlica, choroba nowotworowa, parapneumonia,
ropniak opł
opłucnej, rozerwanie przeł
przełyku.
Cholesterol i triglicerydy:
TG < 110 mg/dl , obecność
obecność chylomikronó
chylomikronów  Urazy, choroby nowotworowe (np
(np.. biał
białaczka)
TG =N , obecność
obecność chylomikronó
chylomikronów (pseudochylosus)  Gruź
ruźlica, choroby reumatoidalne.
Bakteriologia
Bakterie tlenowe.
Bakterie beztlenowe.
Bakterie atypowe.
Grzyby.
Cytologia
Pojedyncze badanie:
Rozpoznanie ~ 60 % przypadkó
przypadków.
Kilkukrotne badanie:
Rozpoznanie ~ 90 % przypadkó
przypadków.
Immunologia
Markery nowotworowe.
Składowe dopełniacza.
Przeciwciała przeciwjądrowe.
Czynnik reumatoidalny.
D z i ę k u j ę
z a
u w a g ę !