Esitys

Kroonisen kivun ja
spastisuuden lievitys
neuromodulaation keinoin
Mikael von und zu Fraunberg
dosentti apulaisylilääkäri
Neurokirurgia / KYS Neurokeskus
Krooninen kipu on yleinen ja vaikea sairaus
– esiintyvyys 19-48% (Suomi ja Eurooppa)
– fyysinen ja psyykkinen komorbiditeetti
– haitta perhe-elämälle (36%) ja
sosiaalisille suhteille (27%)
– kustannukset terveydenhuollolle ja
yhteiskunnalle
– puutteelliset resurssit ja koulutus
Kroonisen kivun hoito on moniammatillista
–
–
–
–
–
–
–
–
–
lääkehoito
fysioterapia
psykologiset menetelmät
sosiaalityöntekijän apu
puudutukset
stimulaatiohoidot
radiofrekvenssihoidot
muut neuromodulaatiohoidot
…
KYS Neuromodulaatiotyöryhmä
–
–
–
–
–
–
–
–
–
joka toinen maanantai klo 14-15
neurokirurgi
anestesialääkäri
kipulääkäri
kipuhoitaja
hammaslääkäri
psykiatri
fysiatri
ortopedi
Kroonisen kivun neurokirurgiset hoidot
ablaatiohoidot (irreversiibeli)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
central lateral thalamotomy
trigeminal nucleotractotomy
bulbar DREZ
percutaneous cordotomy
facet denervation
sympathectomy for pain
radiofrequency dorsal root entry zone lesion
surgical dorsal root entry zone lesion
…
stimulaatiohoidot (reversiibeli)
–
–
–
–
–
selkäytimen takajuostestimulaatio
okkipitaalihermon stimulaatio
motorisen aivokuoren stimulaatio
syväaivostimulaatio
…
Kivun neuromodulaatiohoidot
stimulaatiohoidot
– selkäytimen takajuostestimulaatio
– okkipitaalihermon stimulaatio
– motorisen aivokuoren stimulaatio
– muu perifeerinen hermostimulaatio
– syväaivostimulaatio (DBS)
muu neuromodulaatio
– intratekaalinen lääkehoito
– radiofrekvenssihoidot (trigeminusneuralgia)
Kivun neuromodulaatiohoidot
stimulaatiohoidot
– selkäytimen takajuostestimulaatio
• lanneselkäkipu +/- radikulaatio
• CRPS ja muu neuropaattinen kipu
• angina pectoris
– okkipitaalihermon stimulaatio
– motorisen aivokuoren stimulaatio
– muu perifeerinen hermostimulaatio
– syväaivostimulaatio (DBS)
Neuropaattinen kipu
hermovauriokipu - vaurio tai toimintahäiriö
kipua välittävässä hermojärjestelmässä
sentraalinen
– aivoverenkiertohäiriö MS-tauti selkäydinvamma
perifeerinen
– ääreishermon vammojen jälkitilat
– kivuliaat polyneuropatiat
– välilevyn pullistuman aiheuttama juurivaurio
Neuropaattinen kipu
jatkuva kipu ilman ulkoista ärsykettä
sähköiskumainen tuikkiva kipu
allodynia – normaalisti kivuttoman
ärsykkeen provosoima kipu
muut poikkeavat kipuaistimukset esim
dysestesia
Neuromodulaatio – historiallinen alku
Selkäytimen takajuostestimulaatio - SCS
pulssileveys (µs)
amplitudi (V tai mA)
pulssitaajuus (Hz)
A. potilasohjain
B. pulssigeneraattori
C. epiduraalielektrodi
SCS ja porttikontrolliteoria
SCS
-
kipureseptorit
kipuhermosäikeet
kivun välittyminen
selkäytimessä
Melzack and Wall 1960
SCS
SCS ja sentraalinen neuromodulaatio
sensorinen
paikantava
huomio
tunnesisältö
motivaatio
De Ridder 2016
SCS – kipualueen kattaminen
SCS - lanneselkäkipu ja -radikulaatio
References
Study design
Follow-up/ Number of
patients and
treatment
Results and outcome measures
Comments
North et al.
1991
Prospective. Third
party evaluation
5 years/ 50 SCS
47% of patients >50% pain relief.
10 out of 40, preoperatively disabled, returned to
work
Impartial evaluation
Burchiel et al.
1996
Prospective.
Multicenter
1 year/ 70
55% of patients >50% pain relief and significantly
improved QoL measures. Analgesia consumption
and work status unchanged
Usage of variety of pain and
functional/QoL measures
Kumar et al.
2002
RCT
consecutive
5 years/ 60 SCS, 44
CMM
QoL improved in 27% of SCS patients and 12%
CMM patients. Return to work: 15% in SCS and 0%
in CMM patients
SCS is cost-effective in the
long term
North et al.
2005
RCT
3 years/ 19 SCS, 26
reoperation
SCS better pain relief (p < 0.01) and less opioid
consumption (p > 0.025). Patients randomized to
SCS significantly less likely to cross over
The results obviate the need
for reoperation in cases of
recurrent radicular pain after
spine surgery
Kumar et al.
2007
RCT
multicenter
1 year/ 52 SCS, 48
CMM
48% of SCS patients and 9% of CMM patients >
50% pain relief. Significant improvement of QoL and
satisfaction in SCS patients. 32 of CMM patients
crossed over to SCS after 6 months
Variety of outcome
measures. Still short followup
Kumar et al.
2008 (followup of study
from 2007)
RCT
multicenter
2 years/ 42 SCS, 41
CMM
Significantly higher pain relief, QoL and functional
status in SCS patients
High level of evidence
- kivun lievitys >50% 47–55% potilaista
Linderoth et al 2009
SCS - CRPS ja muu neuropaattinen kipu
References
Study design
Follow-up/ Number of
patients and
treatment
Results and outcome measures
Comments
Kemler et al.
2004
RCT
2 years/ 36 SCS + PT.
18 PT
24 patients recieved permanent SCS. Intention-totreat analysis: SCS better pain relief and global
effect (both p < 0.001). Health-related QoL improved
only in SCS patients
High level of evidence due to
intention-to-treat analysis.
Estimated NNT = 3.0
Kemler et al.
2008 (Followup study from
2004)
RCT
5 years/ 36 SCS + PT.
18 PT
Intention-to-treat analysis: Pain relief and other
outcome measures were the same in both groups.
Subgroup analysis of 20 SCS and 13 PT patients:
SCS patients had better pain relief (p = 0.02) and
global effect (p = 0.06)
Despite diminishing effect of
SCS, 95% of patients would
repeat the treatment for the
same result
Grabow et al.
2003
(Including
CRPS II)
Systematic
literature review.
One RCT, 2
prospective and 12
retrospective
observational
studies
Prospective, noncontrolled
6-40 months/ 314
(IASP criteria for
CRPS) SCS. Ten
studies reported trial
stimulation
Successful results in 54-100% of patients. Some
studies reported analgesic reduction, improved QoL
and global perceived effect
High level of evidence for the
review. Moderate level (B/C)
of evidence for efficacy of
SCS for CRPS
12 months/ 29 SCS +
PT, all with positive
response for
sympathetic block
28/29 reduction of pain (VAS 4) and allodynia in all
(p < 0.01). Pain disability index significantly reduced
(>50%) (p < 0.01)
Modest level of evidence.
Biased patient selection
Harke et al.
2005
Linderoth et al 2009
- CRPS-oireiden lievitys 54-100% potilaista
SCS - angina pectoris
References
Study design
Follow-up/ Number of
patients and treatment
Results and outcome measures
Comments
De Jongste et
al. 1994
RCT
1 year / 8 SCS 9 awaiting
SCS for 8 weeks
At 8 weeks SCS patients had increased exercise
capacity and time to angina, decreased signs of
ischemia in ECG and decreased frequency of anginal
attacks
High level of evidence but
few patients
Hautwast et
al. 1998
RCT
6 weeks / 13 SCS 12
standard treatment
Same as De Jongste study. Also improved QoL
High level of evidence but
short follow-up
Mannheimer
et al. 1998
(ESBY study)
RCT
6 months / 53 SCS. 51
CABG
Both groups had adequate symptom relief and no
difference between SCS and CABG. Intention-to-treat
analysis: mortality and cerebrovascular morbity lower in
SCS group
High level of evidence.
SCS seems preferable in
patients with increased risk
of surgical complication
Andrell et al.
2003 (ESBY
study)
RCT
2 years / 48 SCS. 39 CABG
SCS was less expensive than CABG and required
fewer hospitalization days for the primary intervention
and for cardiac events
Moderately high level of
evidence
Ekre at al.
2003
Prospective
study of SCS
dysfunction
65 months / 32 with SCS
battery dysfunction and after
restitution of SCS function
Anginal attacks and consumption of nitrates increased
during dysfunction but were significantly diminished
after restitution
High level of evidence
McNab 2006
RCT
1 year / 30 SCS. 30 PMLR
No difference in angina-free exercise capacity and QoL
Modest level of evidence
Di Pede et al.
2003
Prospective,
multicenter
13 months / 87 SCS
>50% reduction anginal attacks in 73% of patients.
Decreased hospital admissions and days of
hospitalization
Moderate level of
evidence. First trial with
placebo-like control
Eddics et al.
2007
”Placebo”
controlled,
randomized
4 weeks / 12 SCS
responding patients
randomized to different
stimulation regimes
Low intensity (placebo) stimulation resulted in reduction First blinded SCS study
in walking distance, degradation of cardiovascular
classification and increased frequency of angina
attacks
- AP-kohtausten väheneminen >50% 73% potilaista
Kivun neuromodulaatiohoidot
stimulaatiohoidot
– selkäytimen takajuostestimulaatio
– okkipitaalihermon stimulaatio
• sarjoittainen (cluster) päänsärky
• okkipitaalineuralgia
• migreeni (?)
– motorisen aivokuoren stimulaatio
– muu perifeerinen hermostimulaatio
– syväaivostimulaatio (DBS)
Linderoth et al 2009
Okkipitaalihermon stimulaatio - ONS
ONS ja sarjoittainen (cluster) päänsärky
- kivun lievitys >50%
72% potilaista
Magis et al Curr Opin Neur 2012
ONS ja migreeni
- lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan
Freeman et al, Medical Dev 2013
Sarjoittainen päänsärky - kohtauspäiväkirja
Kivun neuromodulaatiohoidot
stimulaatiohoidot
– selkäytimen takajuostestimulaatio
– okkipitaalihermon stimulaatio
– motorisen aivokuoren stimulaatio
• atyyppinen kasvokipu
• sentraalinen kipu – post stroke - MS - TBI
– muu perifeerinen hermostimulaatio
– syväaivostimulaatio (DBS)
Motorisen aivokuoren stimulaatio - MCS
MCS ja krooninen neuropaattinen kipu
Fontaine et al J Neurosurg 2009
- kivun lievitys >50% 43% potilaista
MCS pitkäaikaistulokset
Fontaine et al J Neurosurg 2009
- kivun lievitys >50% yli vuoden ajan 45–60% potilaista
Spastisuus – refleksikaaren yliherkkyys
lihaksen epänormaalisti kohonnut tonus
vastus kasvaa venytysnopeuden tai
kulman lisääntyessä
merkitsee refleksikaaren yliherkkyyttä
liittyy ylemmän motoneuronin vaurioon
on seurausta keskushermostovauriosta
–
–
–
–
selkäydinvamma
MS-tauti
cerebral palsy
…
Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry 2005
Spastisuuden hoito ja neuromodulaatio
asentohoito
fysio- ja toimintaterapia
omatoiminen kuntoutus
botulinumtoksiini paikallishoitona
baclofen (GABA reseptori) peroraalisesti
intratekaaliset bolukset
intratekaalinen infuusio pumpulla = ITB
Intratekaalinen lääkehoito – ITB
Neuromodulaatio – kehittyvä ala
dorsal root ganglion (DRG) -stimulaatio
burst -stimulaatio
high frequency -stimulaatio (HF10)
sfenopalatiiniganglion stimulaatio (SPG)
langattomat elektrodit
telemedisiiniset sovellukset
bluetooth / langaton IPG
mikrokontaktitekniikka
…
Kroonisen kivun ja
spastisuuden lievitys
neuromodulaation keinoin
Mikael von und zu Fraunberg
dosentti apulaisylilääkäri
Neurokirurgia / KYS Neurokeskus