Maurício Oliveira Magalhães ATITUDES E CRENÇAS DE

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Maurício Oliveira Magalhães ATITUDES E CRENÇAS DE
Maurício Oliveira Magalhães
ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO
À DOR LOMBAR CRÔNICA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2011
Maurício Oliveira Magalhães
ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À
DOR LOMBAR CRÔNICA
Dissertação apresentada ao programa de
Mestrado em Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID sob
orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira
Pena Costa e co-orientação da Profa. Dra.
Luciana Andrade Carneiro Machado para a
obtenção do título de Mestre.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2011
ii
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Richard Eloin Liebano
___________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Amélia Pascoal Marques
___________________________
Universidade de São Paulo
iii
Dedicatória
Dedico essa vitória aos meus pais Carlos Alberto Souza Magalhães e Ana Lucy Oliveira
Magalhães que tanto me apoiaram nessa fase tão importante da minha vida e estiveram
sempre presentes para que esse sonho se realizasse. Por todos os aconselhamentos dados
em momentos difíceis que passei e sempre com soluções brilhantes para continuar em
frente. Serei eternamente grato por esse amor incondicional.
Também dedico a meus irmãos Rogério Oliveira Magalhães e Marcelo Oliveira
Magalhães que sempre estiveram presentes me dando força para continuar nessa jornada
tão difícil. Irmãos sempre presentes em todos os momentos da minha vida. Quando a
solidão apertava, uma palavra de incentivo me era dada para renovar as energias e ter
forças para continuar. Serei também eternamente grato a eles. Também os amo de uma
forma incondicional.
Sem dúvida são as pessoas mais importantes da minha vida e serei eternamente grato.
Amo vocês.
iv
Agradecimentos
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me proporcionar saúde e proteção
durante todos esses anos.
Agradeço a minha família por todo apoio dado para que meu sonho pudesse ser
realizado.
Ao meu orientador e amigo Leonardo Oliveira Pena Costa, pelo aceite, paciência e
interesse demonstrado durante esses anos, assim como pela competência com que se
dedicou nas tarefas de orientação para que esse sonho pudesse se tornar realidade.
Agradeço imensamente por nunca me deixar desaminar, sempre com palavras de
incentivo e apoio que me motivavam a continuar. Sinto-me honrado por ter sido
orientado por este profissional tão competente e quero seguir os seus passos, pois é um
exemplo em todos os sentidos.
Agradeço a minha co-orientadora Luciana Andrade Carneiro Machado pelas sugestões
dadas que sem dúvida engrandeceram muito mais os artigos concluídos durante o
Mestrado.
Não poderia deixar de agradecer a Lucíola Costa pelo carinho, amizade, ensinamentos e
aconselhamentos que também foram dados durante o período do mestrado. Sem dúvida
me auxiliaram e contribuíram de forma positiva para que hoje essa vitória fosse
possível.
v
Agradeço também as minhas amigas Bianca Cunha e Luciana Valente pela tão
importante companhia e amizade que foi dada durante esses anos que estivemos
morando em São Paulo. Sem dúvida fizeram toda diferença na minha vida.
Agradeço aos professores do programa de mestrado de fisioterapia da UNCID pela
amizade e ensinamentos, sem dúvida vocês tiveram uma participação direta no meu
processo de formação acadêmica.
Não posso deixar de agradecer ao grupo de estudo de dor lombar pelas experiências
trocadas a cada reunião, aprendizados e discussões construtivas que tanto auxiliaram
para o melhor entendimento da dor lombar.
vi
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
M188a
Magalhães, Maurício Oliveira
Atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à dor lombar crônica /
Maurício Oliveira Magalhães --- São Paulo, 2011.
79 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador do
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa
1. Fisioterapia. 2. Dor lombar. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena. II. Titulo.
616.73
vii
SUMÁRIO
Sumário.......................................................................................................................viii
Prefácio ........................................................................................................................ x
Resumo ...................................................................................................................... xii
Abstract .................................................................................................................... xvi
Capítulo 1 - Contextualização ................................................................................... 1
1.1 A dor lombar ................................................................................................... 2
1.2 Custos associados à dor lombar....................................................................... 2
1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar ...................................................... 3
1.4 Prognóstico da dor lombar............................................................................... 4
1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica ....................................... 6
1.6 Modelos de tratamento......................................................................................7
1.6.1 Modelo Biomédico....................................................................................7
1.6.2 Modelo Comportamental...........................................................................8
1.7 Atitudes e crenças ............................................................................................ 9
1.8 Objetivos da pesquisa .................................................................................... 12
1.9 Referências .................................................................................................... 13
Capítulo 2 – Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram
atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica ........... 18
Resumo ................................................................................................................ 19
Abstract ............................................................................................................... 19
Introdução ............................................................................................................ 20
viii
Materiais e Métodos ............................................................................................ 21
Resultados.............................................................................................................22
Discussão ............................................................................................................. 23
Referências .......................................................................................................... 25
Anexo 1 – Versão final da escala PABS-PT traduzida e adaptada para
transculturalmente para o português-brasileiro (PABS-PT - Brasil) ................... 26
Anexo 2 – Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS..................................27
Capítulo 3 – Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about
chronic low back pain: a cross-sectional study ...................................................... 28
Abstract ............................................................................................................... 30
Introduction ......................................................................................................... 31
Methods ............................................................................................................... 33
Results ................................................................................................................. 36
Discussion ........................................................................................................... 38
References ........................................................................................................... 43
Capítulo 4 – Conclusões. .......................................................................................... 49
4.1 Resultados encontrados ................................................................................. 50
4.2 Implicações clínicas ...................................................................................... 51
4.3 Recomendações para futuras investigações................................................... 52
4.4 Referências .................................................................................................... 54
Anexo 3- Instruções para os autores – European Spine Journal .......................... 55
ix
PREFÁCIO
Esta dissertação de mestrado é constituída por quatro capítulos que abordam tópicos
relacionados à dor lombar crônica; especificamente sobre atitudes e crenças de
fisioterapeutas em relação à pacientes com dor lombar crônica. Esses capítulos podem
ser lidos de forma independente e cada capítulo possui sua própria lista de referências
bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São
Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a
serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da
dissertação.
O capítulo 1 consiste numa contextualização sobre tópicos relevantes a respeito da dor
lombar, abordando temas como prevalência, custos, classificação, prognóstico, além do
papel das crenças e atitudes de pacientes e profissionais de saúde em relação à dor
lombar crônica.
O capítulo 2 apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar
transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/
Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades de
medida das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and
Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e
Incapacidade para Profissionais de Saúde e da Escala de Atitudes e Crenças para
Fisioterapeutas. Esses instrumentos mensuram atitudes e crenças de profissionais de
saúde em relação à dor lombar. Esse estudo está apresentado nessa dissertação no
formato de artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. A versão em
x
Português-Brasileiro do HC-PAIRS do qual as propriedades de medida foram testadas
neste estudo está apresentado no anexo 2 desse mesmo capítulo.
O capítulo 3 é um estudo descritivo e observacional que teve o objetivo de mensurar as
atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e
manutenção da dor lombar crônica. O objetivo secundário desse estudo foi de
determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças
desses profissionais. Esse artigo está apresentado no formato exigido pela revista
European Spine Journal na qual o artigo encontra-se em revisão.
O capítulo 4 sumariza os principais achados dos capítulos 2 e 3, além de descrever as
implicações clínicas desses resultados, assim como sugestões para novos estudos sobre
o tópico.
Uma cópia das “instruções para os autores” da revista European Spine Journal está
apresentada no anexo 2 desta dissertação. Os estudos apresentados nos capítulos 2 e 3
foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais.
xi
RESUMO
Contextualização: Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar
crônica podem estar associadas a aconselhamentos e tratamentos que são oferecidos aos
seus pacientes. Esses aconselhamentos e tratamentos, por sua vez, estão associados aos
resultados terapêuticos, níveis de incapacidade e qualidade de vida. A Health Care
Provideders’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) é uma escala que
foi desenvolvida para avaliar crenças e atitudes de profissionais da saúde em relação à
pacientes com dor lombar. E a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist
(PABS-PT) é uma escala que mesura atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à
manutenção e desenvolvimento de pacientes com dor lombar crônica. É um instrumento
que apresenta dois fatores, o primeiro fator representa uma orientação biomédica e o
segundo
fator
uma
orientação
comportamental.
Não
existem
instrumentos
clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde
sobre a dor lombar crônica no Brasil. Também não se conhece o perfil das atitudes e
crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à pacientes com dor lombar crônica.
Objetivos: Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da Pain Attitudes and
Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), avaliar as propriedades clinimétricas das
versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment
Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS-PT e mensurar as atitudes e crenças de
fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar
crônica.
Métodos: Para a realização dos estudos foi recrutada uma amostra de 100
fisioterapeutas que rotineiramente atendem pacientes com dor lombar crônica em sua
prática clínica, que responderam os instrumentos HC-PAIRS e PABS-PT num
xii
delineamento de teste-reteste com um intervalo de sete dias entre as entrevistas. Foram
calculadas as propriedades clinimétricas de consistência interna, reprodutibilidade
(confiabilidade e concordância), validade do construto e efeitos de teto e piso. Além
disso, análises descritivas e de regressão linear foram realizadas com o intuito de
explorar o perfil de atitudes e crenças desses profissionais.
Resultados: Os instrumentos apresentaram bons níveis de consistência interna (Alfa de
Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). A reprodutibilidade destes variou de moderada a
substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,70 e 0,84; ErroPadrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os
instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando
entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nestes instrumentos.
Também foi observado que os fisioterapeutas apresentaram escores próximos do ponto
médio dos fatores biomédico e biopsicossocial da escala PABS-PT (média=27,1; DP 7,2
e média=24,3; DP 6,3) respectivamente; assim como para a escala HC-PAIRS (média=
45,5; DP 10,5).
Conclusão: Pode-se concluir que tanto a PABS-PT quanto o HC-PAIRS são
instrumentos com propriedades clinimétricas adequadas para mensurar as atitudes e
crenças de profissionais de saúde sobre pacientes com dor lombar crônica. Além disso,
observamos que fisioterapeutas brasileiros possuem incerteza quanto a uma orientação
biomédica ou biopsicossocial para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica.
xiii
ABSTRACT
Background: Attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back
pain may be associated with both the advice and treatment that are offered to patients.
Moreover these advice and treatments may be associated with therapeutic results as well
as with levels of disability and quality of life. The Health Care Providers’s Pain and
Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) was developed to assess attitudes and
beliefs of health care providers’ about patients with low back pain. The Pain Attitudes
and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) was developed to evaluate the
attitudes and beliefs of physical therapists in the development and maintenance of low
back pain. There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and
beliefs of heath care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. In
addition, it is not known the profile of attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists
with regards to patients with chronic low back pain.
Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale
for Physiotherapists (PABS-PT), to test the clinimetric properties of the BrazilianPortuguese versions of the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship
Scale (HC-PAIRS) and the PABS-PT and to describe the attitudes and beliefs of
Brazilian physiotherapists about the development and maintenance of chronic low back
pain.
Methods: A total of 100 physiotherapists who routinely treat patients with low back
pain in their clinical practice were recruited for the studies presented in this thesis.
These physiotherapists completed the HC-PAIRS and PABS-PT twice on a test-retest
design with a seven-day interval between the interviews. The following clinimetric
xvi
properties were calculated: internal consistency, reproducibility (reliability and
agreement), construct validity and ceiling and floor effects. In addition, descriptive
analyses and linear regression models were built to explore the profile of attitudes and
beliefs of these physiotherapists.
Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s
alpha ranging from 0.67 to 0.74). The reproducibility ranged from moderate to
substantial (Intraclass Correlation Coefficient2,
1
ranging from 0.70 to 0.84; Standard
Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06. Pearson correlation coefficients of
the scales ranged from 0.19 to 0.62. No ceiling or floor effects were detected. It was
also observed that the average physiotherapists scores were very close to the midpoint
of both biomedical (mean = 27.1; SD 7.2) and biopsychosocial factors of the PABS-PT
(mean = 24.3; SD 6.3); as well as for the HC-PAIRS (mean = 45.45; SD 10.5).
Conclusions: Both Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS have
adequate clinimetric properties for measuring attitudes and beliefs of health care
providers in patients with chronic low back pain. In addition, we observed that
Brazilians
physiotherapists
were
uncertain
with
regards
to
biomedical
or
biopsychosocial orientation for the treatment of patients with chronic low back pain.
xvii
Capítulo 1
Contextualização
1
1.1 A dor lombar
A dor lombar é um importante problema de saúde e de ordem socioeconômica a nível
mundial que está associada com altos níveis de incapacidade em atividades de vida
diária, assim como com altos níveis de absenteísmo no trabalho1-3. Uma revisão
sistemática sobre a prevalência de dor lombar na população adulta reporta uma
estimativa de prevalência durante toda a vida variando entre 11 e 84%, a prevalência
nos últimos 12 meses varia entre 22 e 65% e a estimativa de prevalência pontual foi
estimada entre 12 e 33%4. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD) em 2008 apontou a dor lombar crônica como a segunda condição crônica mais
prevalente, atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica5.
1.2 Custos associados à dor lombar
A dor lombar por ser um grave problema de saúde pública acarreta enormes custos
sociais e econômicos6. Nos Estados Unidos estima-se que os custos diretos associados à
dor lombar variam entre 12,2 e 90,6 bilhões de dólares, sendo que esses valores
representam apenas 14,5% das despesas totais; já os gastos totais com essa condição na
Austrália e Reino Unido são de 9 bilhões de dólares australianos e 12 bilhões de libras
esterlinas respectivamente6. Uma revisão sistemática6 concluiu que os custos diretos
mundiais com dor lombar são majoritariamente gastos com serviços de fisioterapia
(17%), serviços de internação (17%), medicamentos (13%) e cuidados primários (13%).
Porém, os custos indiretos (relacionados à redução da produtividade, qualidade de vida
e absenteísmo no trabalho) são ainda maiores quando comparados aos custos diretos6.
2
1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar
A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e
prega glútea inferior com ou sem irradiação para os membros inferiores3. Um bom
exame clínico em pacientes com dor lombar é fundamental para que o fisioterapeuta ou
médico possam definir um tratamento adequado, porém um diagnóstico preciso sobre
fatores que poderiam desencadear a dor lombar tem sido considerado um grande desafio
pela comunidade científica7. Para facilitar a identificação do diagnóstico de pacientes
com dor lombar, foi proposto um sistema de classificação dos pacientes através de uma
triagem diagnóstica7, 8 para três grupos distintos: 1) doenças graves da coluna (como por
exemplo os tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias da coluna lombar), 2)
comprometimento de raiz nervosa (como por exemplo os prolapsos do disco
intervertebral com compressão das estruturas neurais, estenoses de canal lombar,
aderências cicatriciais secundárias a cirurgias de coluna, síndrome de cauda equina entre
outras) e 3) dor lombar não específica (dor mecânica de origem musculoesquelética,
sem causa propriamente definida).
Dentre essas classificações, menos de 1% dos pacientes apresentam alguma patologia
séria de coluna, menos de 5% dos pacientes apresentam comprometimento de raiz
nervosa e em geral, cerca de 95% dos indivíduos portadores de dor lombar estão
presentes no grupo denominado dor lombar não específica7, 8. A dor lombar não
específica, por sua vez é frequentemente classificada de acordo com a duração dos
sintomas em aguda (menos de 6 semanas), sub-aguda (entre 6 e 12 semanas) e crônica
(com duração superior a 12 semanas)3, 8, sendo a duração de um episódio de dor lombar
um dos fatores diferenciais na determinação do prognóstico dessa condição.
3
1.4 Prognóstico da dor lombar
Em uma revisão sistemática9 que analisou o prognóstico de pacientes com dor lombar
aguda observou-se que cerca de 58% dos pacientes com essa condição apresentaram
melhora rápida dos níveis de dor e incapacidade no primeiro mês após o início dos
sintomas e dos que ficaram afastados do trabalho 82% dos pacientes retornaram ao
trabalho em menos de 30 dias após o início dos sintomas. Essa melhora dos sintomas foi
contínua, porém numa velocidade mais lenta, até o terceiro mês, tendo permanecido
praticamente inalterada do terceiro até o décimo segundo mês9. Além disso, os autores
observaram que 73% dos pacientes tiveram pelo menos um episódio de recorrência de
dor lombar num período de 12 meses9. Em um estudo10 que investigou o prognóstico de
pacientes com dor lombar aguda, estimou-se que de cerca de 70% dos pacientes
recuperaram completamente, enquanto cerca de 30% evoluíram para um quadro
crônico. A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda está
descrita na figura 1.
Figura 1: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar aguda (reproduzida
com autorização dos autores)10.
4
O maior estudo sobre o prognóstico de pacientes com dor lombar crônica foi realizado
na Austrália2. Nesse estudo, que recrutou 406 pacientes com dor lombar crônica, foi
observado que 35% dos pacientes se recuperaram completamente em 9 meses e 41% em
12 meses após o início dos sintomas. O prognóstico da dor lombar crônica parece ser
menos favorável para pessoas que se consideravam ter um maior risco de percepção da
persistência da dor, que apresentam baixo nível educacional, para indivíduos que já
tiveram licença de trabalho devido à dor lombar e a pacientes com altos índices de dor e
incapacidade no início dos sintomas2. A curva representando o prognóstico de pacientes
com dor lombar está apresentada na figura 22.
Figura 2: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar crônica (reproduzida
com autorização dos autores)2
Sendo assim, a evidência atual demonstra que o prognóstico dos pacientes com dor
lombar crônica é mais desfavorável do que de pacientes com dor lombar aguda e por
5
consequência, vários esforços vem sendo empregados na tentativa de um melhor
entendimento sobre os efeitos de diferentes tratamentos para essa condição.
1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica
Existe uma grande disponibilidade de possíveis tratamentos para pacientes com dor
lombar que incluem educação11, terapia cognitiva-comportamental1, medicamentos12, 13,
terapia manual14, exercícios15 e outros3, 8. Já é descrito nas Diretrizes Européias para o
Tratamento da Dor Lombar3 possibilidades de tratamento para pacientes com dor
lombar crônica que preconizam a utilização da terapia cognitivo-comportamental, a
prática de exercícios ativos supervisionados e o tratamento multidisciplinar. Além disso,
tratamentos baseados em terapia manual e “escolas de postura” (Back Schools) também
tem sido recomendados3. Não são aconselhadas pelas Diretrizes recomendações como
afastamento do trabalho, repouso absoluto e limitar as atividades até que a dor
desapareça para pacientes com dor lombar crônica3. Mesmo com a existência de estudos
que mostram a eficácia de tratamentos para a dor lombar crônica3, 15, 16, os resultados
terapêuticos ainda não são totalmente favoráveis, uma vez que a magnitude dos efeitos
dessas intervenções é na melhor das hipóteses, moderada. Em um estudo qualitativo
realizado com 16 fisioterapeutas canadenses foram analisadas algumas barreiras que
esses profissionais encontraram para não utilizar as Diretrizes. Os autores concluíram
que as principais barreiras para a não utilização das Diretrizes na prática clínica foram a
não compatibilidade entre suas práticas habituais e as intervenções recomendadas pelas
Diretrizes e também a não aceitação de alguns tratamentos propostos pelas Diretrizes de
dor lombar
17
. Além disso, pode ser que alguns fisioterapeutas simplesmente não
6
tenham conhecimento do conteúdo das Diretrizes, por isso tem-se estudado estratégias
de apresentação das Diretrizes para implementação na prática clínica18, 19 .
1.6 Modelos de tratamento
De uma maneira geral, profissionais de saúde podem adotar dois tipos de modelos de
tratamento que podem levar a diferentes tipos atitudes, tratamentos e orientação para
pacientes com dor lombar crônica que seriam um modelo biomédico ou um modelo
comportamental 20.
1.6.1 Modelo Biomédico
Profissionais de saúde que seguem o modelo biomédico demonstram um maior interesse
nos componentes biológicos, fisiológicos e biomecânicos envolvidos na dor lombar e na
maneira como esses fatores poderiam influenciar nos níveis de incapacidade ou
limitação funcional em pacientes com dor lombar21. A incapacidade então passa a ser
entendida como um produto de um dano biológico trazendo algum tipo de
comprometimento ao indivíduo. Portanto o papel do profissional de saúde que segue um
modelo biomédico de atuação é reparar a disfunção estrutural e/ou funcional das
estruturas do corpo que passa a ser entendido como um desvio da normalidade21.
Segundo George et al22 os princípios do modelo biomédico se baseiam no modelo
proposto por René Descartes em que se fundamenta exclusivamente na avaliação dos
sinais e sintomas da patologia em que a intensidade da dor está diretamente associada
com a extensão da lesão tecidual, por exemplo, “acreditar que o dano é proporcional à
lesão” ou então “enfatizar a avaliação dos sinais e sintomas da condição”22. Tal modelo
7
não incorpora fatores sociais, psicológicos e comportamentais que teriam influência na
incapacidade do indivíduo21.
A dor lombar é uma das condições mais prevalentes que levam indivíduos a níveis
importantes de incapacidade23. Como cerca de 95% das causas de dor lombar não
apresentam uma etiologia específica, então sugere-se que fatores externos podem estar
influenciando na condição do paciente3. Profissionais de saúde que adotam o modelo
biomédico como um guia de tratamento tendem a solicitar mais exames de imagens e
aconselhar os pacientes a manterem-se em repouso e limitar atividades devido à dor24.
Sendo assim, evidências preliminares sugerem que pacientes com dor lombar podem
passar a dar uma maior atenção a sua dor podendo causar níveis elevados do medo de se
movimentar ocasionando assim, importantes níveis de incapacidade, assim como a
cronificação dos sintomas24-27.
1.6.2 Modelo Comportamental
Por outro lado, a sociologia sugere que a incapacidade também tem influências sociais,
psicológicas e culturais envolvidas21. Nesse contexto, a Organização Mundial da saúde
aprovou em 2001 a Classificação Internacional de Incapacidade e Saúde (CIF)28 que
direciona a um modelo de função e incapacidade e um sistema de classificação. A CIF é
baseada em um modelo de incapacidade que segue os princípios do modelo
comportamental. Neste modelo, a dor não é explicada somente pela lesão ou dano
tecidual, mas também por fatores psicológicos e sociais20. Sendo assim, a CIF favorece
uma visão mais coerente de diferentes perspectivas da saúde, trazendo uma
integralidade das várias dimensões da saúde como, por exemplo, biológica, individual e
social21,
28
. O modelo comportamental incentiva integrar uma visão que leva em
8
consideração não somente fatores biológicos, mas também fatores psicológicos e sociais
com o intuito de desenvolver um entendimento global do ser humano, favorecendo
assim, uma maior compreensão do indivíduo como um todo21.
Profissionais de saúde que adotam o modelo comportamental como um guia de
tratamento tendem a encorajar pacientes com dor lombar a se manterem ativos, retornar
precocemente ao trabalho e a não recomendarem repouso absoluto mesmo na presença
da dor24. O tratamento da dor lombar seguindo os princípios do modelo comportamental
que é baseado nos preceitos da terapia cognitivo comportamental é recomendado tanto
pelas diretrizes européias de dor lombar3 quando pela American Pain Society8 e
apresenta bons níveis de custo-efetividade29. Além disso, contribui com a redução do
risco da dor e níveis de incapacidade, auxiliando assim, de forma positiva pacientes com
dor lombar30-32.
1.7 Atitudes e Crenças
Se as recomendações e tratamentos para pacientes com dor lombar crônica já são bem
descritos na literatura, por que um grande percentual de pacientes evolui com níveis
importantes de incapacidade? Alguns fatores prognósticos podem explicar essas
diferenças, tais como experiências passadas de dor2, baixo nível educacional2 , fatores
psicológicos33 e o medo da persistência da dor33. Além disso, evidências preliminares
sugerem que as atitudes e crenças de pacientes sobre a dor lombar estão associadas a
resultados terapêuticos34, 35, níveis de incapacidade e qualidade de vida36. Por exemplo,
pacientes que acreditam que o movimento levaria à piora da dor apresentam maior risco
de persistência dos sintomas e maiores níveis de incapacidade26, 37, 38. As crenças dos
9
profissionais de saúde que lidam com os pacientes com dor lombar crônica também
podem interferir no processo terapêutico24. Por exemplo, profissionais de saúde que
também relacionam o movimento à piora dos sintomas e sugerem a restrição de
atividades diárias ou de trabalho para os seus pacientes estão associados com
importantes níveis de cronicidade dos sintomas nesses pacientes24.
Em uma recente revisão sistemática da literatura39, foram identificadas cinco escalas
para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a
Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)40 e a
Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)39 as mais
frequentemente utilizadas. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no
qual a HC-PAIRS foi traduzida para o Português-Brasileiro e utilizada para investigar as
atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar41. Porém, as
propriedades clinimétricas da escala traduzida ainda não haviam sido avaliadas. Além
disso, até o momento ainda não havia sido desenvolvida uma versão da PABS-PT em
Português-Brasileiro. O Capítulo 2 dessa dissertação apresenta um estudo com o
objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for
Physiotherapists (PABS-PT)/ Escala de atitudes de Crenças para Fisioterapeutas além
de testar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health
Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de
Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde previamente traduzida41
e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas.
Recente foi publicada uma revisão sistemática25 com o objetivo de investigar a
associação entre atitudes e crenças de profissionais de saúde com as atitudes e crenças,
comportamento clínico e os resultados terapêuticos de pacientes com dor lombar. Nesta
10
revisão foram encontrados 17 estudos que investigaram atitudes e crenças de
profissionais de saúde, dentre eles clínicos gerais, fisioterapeutas, quiropratas,
ortopedistas, dentre outros. Os autores concluíram que há evidência moderada de que as
recomendações de atividade, trabalho e repouso estão associadas com as crenças e
atitudes dos profissionais de saúde. Os autores também observaram uma evidência
moderada de que os profissionais de saúde com uma orientação biomédica (modelo
biomecânico baseado na teoria em que a dor e a incapacidade são exclusivamente
decorrentes de uma alteração estrutural e/ou funcional nas estruturas da coluna vertebral
e/ou adjacências20) possuem uma forte crença no medo de se movimentar e são mais
propensos a aconselhar os pacientes a limitar as atividades e trabalho. Esses
profissionais também são menos propensos a aderir às diretrizes para o tratamento de
dor lombar.
Fisioterapeutas estão entre os profissionais de saúde mais envolvidos nos cuidados de
pacientes com dor lombar
42
. Portanto, é fundamental que esses profissionais de saúde
ofereçam tratamentos eficazes3, além de possuírem crenças e atitudes satisfatórios3 para
melhor conduzir o tratamento desses pacientes. Até o momento não havia estudos com
profissionais brasileiros investigando esse importante tópico de pesquisa. O capítulo 3
desta dissertação apresenta um estudo descritivo e observacional que mensurou as
atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e
manutenção da dor lombar crônica. Além de determinar quais fatores sóciodemográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais.
11
1.8 Objetivos da pesquisa
Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a
atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à dor lombar crônica, como:
1. Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da PABS-PT e avaliar as
propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da HC-PAIRS
previamente traduzida41 e da PABS-PT (capítulo 2).
2. Mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao
desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores
sócio-demográficos estariam associados às
profissionais (capítulo 3).
12
atitudes e crenças
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1.8 Referências
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17
Capítulo 2
Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e
crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica
18
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 15, n. 3, p. 249-56, maio/jun. 2011
ARTIGO ORIGINAL
©
Revista Brasileira de Fisioterapia
Testes clinimétricos de dois instrumentos que
mensuram atitudes e crenças de profissionais
de saúde sobre a dor lombar crônica
Clinimetric testing of two instruments that measure attitudes and beliefs of health
care providers about chronic low back pain
Mauricio O. Magalhães1, Leonardo O. P. Costa1, Manuela L. Ferreira2, Luciana A. C. Machado3
Resumo
Contextualização: Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde
sobre a dor lombar crônica no Brasil. Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente a escala Pain Attitudes and Beliefs Scale for
Physiotherapists (PABS.PT) para o português-brasileiro e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro
da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS.PT. Métodos: A PABS.PT foi adaptada
transculturalmente seguindo recomendações das diretrizes existentes. Em seguida, as versões em português-brasileiro da PABS.PT
e da HC-PAIRS foram clinimetricamente testadas em 100 fisioterapeutas que rotineiramente trabalhavam com pacientes portadores
de dor lombar em sua prática clínica. A consistência interna, validade do construto e efeitos de teto e piso foram testados utilizando
somente as respostas dos participantes na linha de base do estudo, e a reprodutibilidade foi testada em um delineamento de
teste-reteste com intervalo de sete dias. Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna
(Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). Sua reprodutibilidade variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação
Intraclasse tipo 2,1 variando entre 0,70 e 0,84; Erro-Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre
os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados
efeitos de teto e piso nos instrumentos. Conclusões: Os resultados do presente estudo indicam que ambas as escalas PABS.PT e
HC-PAIRS são instrumentos reprodutíveis para mensurar as atitudes e crenças relacionadas à dor lombar crônica em profissionais
de saúde brasileiros.
Palavras-chave: dor lombar; questionários; clinimetria; fisioterapia.
Abstract
Background: There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of health care providers with regards
to chronic low back pain in Brazil. Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for
Physiotherapists (PABS.PT) into Brazilian-Portuguese and to test the clinimetric properties of the Brazilian-Portuguese versions of
the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS.PT. Methods: The PABS.PT was crossculturally adapted following the recommendations of current guidelines. The PABS.PT and the HC-PAIRS were clinimetrically tested
in 100 physical therapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice. The internal consistency, construct
validity and ceiling and floor effects were tested using only baseline values from the participants while reproducibility was evaluated in
a test-retest design with a seven-day interval. Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s
alpha ranging from 0.67 to 0.74). Their reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient2,1 ranging
from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06). The validity coefficients of the scales ranged from
weak to moderate (Pearson’s correlation coefficient ranging from 0.19 to 0.62). No ceiling or floor effects were detected. Conclusions:
The results of the present study indicate that both PABS.PT and HC-PAIRS are reproducible scales for the measurement of attitudes and
beliefs towards chronic low back pain in Brazilian physical therapists.
Keywords: low back pain; questionnaires; clinimetrics; physical therapy.
Recebido: 26/10/2010 – Revisado: 20/02/2011 – Aceito: 22/03/2011
1
Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil
2
Musculoskeletal Division, The George Institute for International Health, Sydney, NSW, Austrália
3
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
Correspondência para: Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno, 448/475 Tatuapé, CEP 03071-000, São Paulo, SP, Brasil, e-mail: [email protected]
19
249
Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado
Introdução
A escala HC-PAIRS
A dor lombar é um dos motivos mais comuns que levam
indivíduos a procurarem atendimento médico1. No Brasil, a
dor lombar corresponde a 15% das consultas anuais na rede
pública2. A elevada prevalência da dor lombar acarreta despesas substanciais à sociedade, as quais são relacionadas não
apenas a custos diretos, mas principalmente a custos indiretos devido à incapacidade dos indivíduos para o trabalho3.
Aqueles indivíduos com sintomatologia crônica, ou seja, de
duração superior a três meses, são responsáveis pela maior
parcela desses custos4.
A incapacidade gerada por episódios de dor lombar é extremamente variável, e sua magnitude parece não ser explicada
pela intensidade da dor5. Por outro lado, fatores psicossociais
têm sido considerados elementos-chave no desenvolvimento
da incapacidade crônica6; por exemplo, aqueles indivíduos que
acreditam que sua coluna é vulnerável tendem a demonstrar
um comportamento cauteloso com relação à atividade muscular e o movimento. Consequentemente, eles estariam mais
predispostos a maiores níveis de incapacidade7,8. Além disso,
sabe-se que as atitudes e crenças sobre a relação entre dor e
incapacidade também são capazes de influenciar as escolhas
de profissionais de saúde com relação ao tratamento de indivíduos com dor lombar crônica9.
Nas últimas décadas, houve uma grande mudança sobre o
entendimento dos diversos aspectos relacionados à dor lombar crônica10,11, porém muitas dessas atualizações não foram
incorporadas pelos profissionais do campo das ciências da reabilitação e fisioterapia12 devido a atitudes e crenças que esses
profissionais adquiriram durante o tempo. Apesar de as diretrizes de tratamento não recomendarem repouso ou tratamentos
passivos para dor lombar crônica10, vários profissionais ainda
prescrevem esse tipo de intervenção12. A identificação desses
profissionais com crenças e atitudes inadequadas podem
potencialmente auxiliar na obtenção de melhores resultados
terapêuticos no futuro. Essa identificação é essencialmente
baseada em escalas ou questionários desenvolvidos para mensurar o construto de atitudes e crenças. A escolha das melhores
escalas deve ser baseada em sua aplicabilidade, adaptação à
população-alvo e, principalmente em suas propriedades de
medida (propriedades clinimétricas), como reprodutibilidade,
validade e consistência interna13.
Em uma recente revisão sistemática da literatura14, foram
identificadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de
profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care
Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)15 e
a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)16
as mais frequentemente utilizadas.
A descrição dessas escalas encontra-se a seguir.
A escala HC-PAIRS foi desenvolvida a partir da Pain and
Impairment Relationship Scale (PAIRS), a qual foi originalmente
criada para avaliar as atitudes e crenças de indivíduos com dor
lombar crônica15. Quinze itens que sugerem uma relação direta
entre dor e incapacidade são pontuados em escalas do tipo Likert de sete pontos (sendo 0= “discordo totalmente” e 6= “concordo totalmente”). O escore total do HC-PAIRS varia de 0 a 90
pontos, com altas pontuações representando a forte crença na
relação entre dor crônica e incapacidade e baixas pontuações
representando baixa crença nessa relação. As propriedades
clinimétricas da HC-PAIRS originalmente desenvolvida são satisfatórias, incluindo adequada consistência interna e validade
discriminante15.
A escala PABS.PT
A escala PABS.PT foi desenvolvida para avaliar o papel das
atitudes e crenças de fisioterapeutas no desenvolvimento e
manutenção da dor lombar crônica16. Tal como a HC-PAIRS,
12 dos 31 itens que compõem a PABS.PT foram derivados de
questionários já existentes que avaliam as atitudes e crenças
de indivíduos com dor lombar crônica, como a Tampa Scale
for Kinesiophobia (TSK)17,18. Posteriormente, os autores propuseram a exclusão de 15 dos 31 itens originais e a inclusão
de três novos itens (totalizando 19 itens). A análise clinimétrica da escala modificada confirmou sua estrutura fatorial
prévia19. Por meio da análise fatorial da PABS.PT, dois fatores
foram identificados: orientação biomédica (composto pelos
itens de 1 a 10) e orientação comportamental (composto
pelos itens de 11 a 19). Os itens de ambos os fatores são
pontuados em escalas do tipo Likert de seis pontos (sendo 0=
“discordo totalmente” e 5= “concordo totalmente”). O escore
total do componente de orientação biomédica varia de 0 a 50
pontos, e o escore total do componente de orientação comportamental varia de 0 a 45 pontos. Uma alta pontuação no
primeiro fator representa a convicção na relação entre dor e
dano tecidual, enquanto a alta pontuação no segundo fator
indica a ausência dessa relação19.
Apesar de as atitudes e crenças de profissionais da saúde
serem reconhecidas como um dos fatores capazes de influenciar os resultados observados durante o tratamento de indivíduos com dor lombar crônica, essa área de pesquisa ainda é
incipiente14. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um
estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida e adaptada culturalmente para o português-brasileiro e utilizada para investigar
as atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a
dor lombar20. Contudo, as propriedades clinimétricas da escala adaptada ainda não foram avaliadas. Além disso, até o
20
250
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Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre dor lombar crônica
momento, ainda não foi desenvolvida a versão da PABS.PT em
português-brasileiro. Portanto, o presente estudo teve como
objetivo traduzir e adaptar a versão em português-brasileiro
da PABS.PT e avaliar as propriedades clinimétricas das versões
em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT.
corrigindo possíveis discrepâncias para que a versão final
da PABS.PT fosse testada no Brasil.
Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural
do HC-PAIRS20 foram idênticos aos realizados para o PABS.PT.
Não foram realizados pré-testes para averiguar a compreensão
dos itens dos instrumentos conforme sugerido pelas diretrizes21. Os participantes do estudo foram questionados quanto
à compreensibilidade dos itens e não relataram problemas ao
responder aos instrumentos.
Materiais e métodos
O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa
consistiu na tradução e adaptação transcultural da escala
PABS.PT para o português-brasileiro (a HC-PAIRS já tinha sido
previamente adaptada para o português-brasileiro seguindo
os mesmos procedimentos de adaptação utilizados neste
estudo)20. A segunda etapa consistiu em testar as propriedades
clinimétricas da versão em português-brasileiro da HC-PAIRS
e da PABS.PT em 100 fisioterapeutas que trabalhavam com
pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica.
Foram testadas as seguintes hipóteses:
1. As versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e
PABS.PT apresentariam um nível aceitável de consistência
interna;
2. A versão em português-brasileiro da HC-PAIRS se correlacionaria positivamente com a versão em português-brasileiro da PABS.PT;
3. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam uma
reprodutibilidade aceitável em um teste-reteste com sete
dias de intervalo;
4. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam níveis
baixos de efeitos de teto e piso.
Testes clinimétricos
As propriedades clinimétricas das versões em portuguêsbrasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT foram analisadas
em uma amostra de 100 fisioterapeutas que trabalhavam com
pacientes portadores de dor lombar em sua prática clinica, os
quais foram recrutados por conveniência nas cidades de São
Paulo-SP, Belém, PA, Maceió, CE e Belo Horizonte, MG, Brasil.
Para participar do estudo, o fisioterapeuta deveria ser registrado junto ao Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO)
de sua região, ter experiência no tratamento de pacientes
portadores de dor lombar (essa informação foi obtida por meio
da pergunta: Quantos pacientes com dor lombar você atende em
média por semana?) e assinar um termo de consentimento livre
e esclarecido concordando em participar do estudo.
O tamanho amostral de 100 fisioterapeutas foi definido
seguindo as recomendações dos “Quality criteria for measurement properties of health status questionnaires22” que sugerem
que, pelo menos, 50 participantes seriam necessários para as
análises de reprodutibilidade, validade e efeitos de teto e piso,
e, pelo menos, 100 participantes seriam necessários para análise de consistência interna.
As seguintes propriedades clinimétricas foram avaliadas:
1. Consistência interna: é a medida que testa se os itens de um
instrumento de medida (ou as escalas do instrumento) são
correlacionados (homogêneos), ou seja, se múltiplos itens
de um instrumento mensuram o mesmo construto. A consistência interna dos instrumentos foi testada pelo valor de
Alfa de Cronbach22. Valores de Alfa de Cronbach entre 0,70
e 0,95 representaram consistência interna aceitável22,23.
2. Reprodutibilidade: refere-se à capacidade de um instrumento de medida obter respostas semelhantes em um
experimento de teste-reteste sob condições estáveis. A
reprodutibilidade é um termo geral que engloba duas propriedades: confiabilidade e concordância22,24.
a. Confiabilidade: avalia até que ponto indivíduos podem
ser distinguidos entre si apesar dos erros de medida.
Em outras palavras, a confiabilidade nada mais é do que
o erro relativo de um instrumento de medida22,24. A confiabilidade foi mensurada neste estudo pelo Coeficiente
Tradução e adaptação transcultural
Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural seguiram as diretrizes do Guidelines for the process of cross-cultural
adaptation of self report measures21, conforme descrito abaixo:
1. Tradução inicial: a escala PABS.PT original foi traduzida
para o português-brasileiro por dois tradutores bilíngues
independentes que desconheciam o instrumento;
2. Síntese das traduções: após a discussão e revisão das duas
traduções, os tradutores produziram uma versão em consenso da PABS.PT em português-brasileiro;
3. Retrotradução: a nova versão da PABS.PT em portuguêsbrasileiro foi traduzida de volta para a língua inglesa por
outros dois tradutores bilíngues independentes, os quais
não tinham conhecimento prévio das versões originais dos
questionários;
4. Um comitê de especialistas, composto pelos quatro tradutores e os autores deste projeto, revisaram todos os procedimentos anteriores, comparando todas as traduções e
21
251
Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado
de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,125,26. CCIs inferiores a 0,40 representam confiabilidade pobre; entre
0,40 e 0,75, confiabilidade moderada; entre 0,75 e 0,90,
confiabilidade substancial e superiores a 0,90, confiabilidade excelente23.
b. Concordância: pode ser definida como o erro absoluto
do instrumento de medida. O procedimento estatístico
de mensuração da concordância tem como objetivo
determinar a proximidade entre dois escores mensurados em tempos distintos. A concordância é sempre
expressa nas mesmas unidades de medida do instrumento por meio do Erro-Padrão da Medida (EPM). O
EPM foi calculado pela razão entre o desvio-padrão
(DP) da média das diferenças e a raiz quadrada de 2
(DP das diferenças/√2)24. A concordância foi avaliada
pelo percentual do EPM em relação ao escore total do
questionário, sendo: menor ou igual a 5%, concordância
muito boa; entre 5,1% e 10%, concordância boa; entre
10,1% e 20%, concordância questionável e acima de
20,1%, concordância fraca27.
3. Validade do construto: refere-se a até que ponto o escore
de um determinado instrumento se correlaciona com o
escore de outro instrumento que mede o mesmo construto
(ou construtos similares). A validade do construto deve ser
avaliada a partir de uma formulação de hipóteses a priori. O
teste estatístico utilizado no presente estudo para essa avaliação foi o teste de Correlação de Pearson (r)22. A validade
do construto pode variar de fraca a boa, sendo considerada
fraca se r<0,30; moderada se 0,30 ≤ r < 0,60 e boa se r≥0,6028.
4. Efeitos de teto e piso: são considerados presentes quando
mais de 15% dos participantes respondem a um questionário com escore máximo (teto) ou mínimo (piso)22. Uma das
consequências dos efeitos de teto e piso é a impossibilidade
de distinção entre os participantes que respondem com escores muito baixos ou muito altos e os demais participantes, levando à redução da confiabilidade do instrumento.
Os efeitos de teto e piso foram calculados por análises de
frequência a partir da soma do número de indivíduos que
responderam com escores máximos (teto) e mínimos (piso)
e da posterior conversão dos valores em percentuais.
Todos os fisioterapeutas responderam às escalas HC-PAIRS
e PABS.PT duas vezes por meio de entrevistas, sendo a primeira
na linha de base (dia 0) e a segunda sete dias depois (dia 7). O
intervalo de sete dias foi escolhido para evitar a memorização
das respostas anteriores, mas também para que não houvesse
tempo suficiente para que as crenças a respeito da dor lombar
fossem modificadas (por exemplo, devido à realização de cursos
de atualização). As entrevistas da linha de base e sete dias depois
foram agendadas previamente com os participantes, e não houve
perdas amostrais entre a primeira e a segunda entrevista. Dados
demográficos, tais como idade, gênero, local de trabalho e experiência profissional, também foram coletados na linha de base.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil, sob o registro de número FR-146074.
Resultados
Um total de 100 fisioterapeutas de ambos os gêneros participaram do estudo, sendo todos adultos jovens, com experiência profissional inferior a 5 anos, seguindo diferentes linhas de
tratamento para dor lombar e atuando em diferentes tipos de
ambientes clínicos (Tabela 1).
A versão final da escala PABS.PT traduzida e adaptada
transculturalmente para o português-brasileiro está descrita
Tabela 1. Características dos participantes.
Variável
Gêneroδ
Masculino
Feminino
Idade (anos)α
Número de pacientes com dor lombar atendidos por mês*
Tempo de experiência profissional*
Universidade de formaçãoδ
Pública
Privada
Maior titulaçãoδ
Bacharel
Especialista
Mestre
Doutor
Não informada
Utilização de linha específica de tratamentoδ
Simδ
Método McKenzie
Controle Motor (exercícios de estabilização)
Reeducação Postural Global
Pilates
Osteopatia
Outros
Nãoδ
Principal local de trabalhoδ
Consultório privado
Hospital público
Clínica privada de Fisioterapia
Clínica privada multidisciplinar
Clínica pública de Fisioterapia
Atendimento domiciliar
Academia
Hospital privado
Não informado
Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
23 (23)
77 (77)
20 (20)
63 (63)
12 (12)
3 (3)
2 (2)
44 (44)
4 (4)
6 (6)
14 (14)
1 (1)
10 (10)
9 (9)
56 (56)
21 (21)
21 (21)
20 (20)
10 (10)
11 (11)
9 (9)
4 (4)
2 (2)
2 (2)
α
Dados contínuos estão apresentados como média e desvio- padrão (DP) e δdados categóricos estão apresentados como frequência e percentual. *Mediana e variação interquartis.
22
252
51 (51)
49 (49)
26 (4)
8 (7)
4,5 (4)
Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre dor lombar crônica
Observou-se um valor aceitável de Alfa de Cronbach (0,71)
para a escala HC-PAIRS. Dois estudos encontraram valores
semelhantes. O primeiro15 analisou atitudes e crenças de
profissionais de saúde em relação a pacientes com dor lombar crônica. Esse estudo recrutou 150 profissionais de saúde
americanos, entre eles, médicos, fisioterapeutas, enfermeiros,
psicólogos, terapeutas ocupacionais e educadores físicos, e se
observou um valor Alfa de Cronbach de 0,78. O segundo7 analisou uma amostra de 156 terapeutas holandeses, dentre eles,
quiropatas, fisioterapeutas, terapeutas manuais e osteopatas, e
também encontrou valores aceitáveis de consistência interna
para a mesma escala (Alfa de Cronbach =0,83).
A escala PABS.PT é interpretada de acordo com um modelo bidimensional. Neste estudo, a avaliação da consistência
interna da escala PABS.PT resultou em um valor aceitável de
Alfa de Cronbach para a sub-escala PABS.PTFator biomédico (0,74),
mas não para a subescala PABS.PTFator comportamental (0,67). Mais
uma vez, esses resultados são semelhantes aos resultados de
estudos clinimétricos previamente conduzidos. Por exemplo,
Houben et al.19 analisaram uma amostra de 295 terapeutas
holandeses e encontraram valores de Alfa de Cronbach de 0,73
para a subescala PABS.PTFator biomédico e de 0,68 para a subescala
PABS.PTFator comportamental. Em outro estudo em que foram testadas as propriedades clinimétricas da versão em alemão da
PABS.PT29, também foi encontrado um valor aceitável de Alfa
de Cronbach para a subescala PABS.PTFator biomédico (0,77), mas
não para a subescala PABS.PTFator comportamental (0,58). O mesmo
padrão de resultados foi observado no estudo de Ostelo et al.16,
no qual os valores de Alfa de Cronbach foram de 0,84 para
a subescala PABS.PTFator biomédico, e de 0,54 para a subescala
PABS.PTFator comportamental. É interessante observar que em todos
os estudos nos quais a consistência interna da PABS.PT foi avaliada, ela foi sempre superior para a subescala PABS.PTFator biomédico,
no Anexo 1. As Tabelas 2 e 3 apresentam os resultados referentes às análises de consistência interna, reprodutibilidade e
validade do construto dos instrumentos e de suas respectivas
subescalas. A consistência interna variou entre 0,67 e 0,74; a
confiabilidade, entre 0,70 e 0,84; a concordância, entre 3,48 e
5,06 e o percentual do EPM em relação aos escores totais dos
questionários variou entre 4,8 e 7,7% (Tabela 2). Esses resultados refletem valores adequados de consistência interna e
reprodutibilidade. A matriz de correlação com os resultados
da análise de validade do construto mostra valores de correlação que variam do fraco ao moderado em praticamente todos
os casos, com exceção da correlação entre a subescala PABS.
PTFator biomédico e a HC-PAIRS, que não alcançou significância estatística (Tabela 3).
Discussão
Os objetivos do presente estudo foram traduzir e adaptar
transculturalmente a escala PABS.PT para o português-brasileiro e testar as propriedades clinimétricas das versões em
português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT. A amostra recrutada se originou de diversas regiões do país (Belém,
Maceió, São Paulo e Belo Horizonte). Além disso, os participantes eram fisioterapeutas com diferentes níveis de formação
acadêmica e experiência profissional, os quais trabalhavam em
diferentes ambientes clínicos. Tomados em conjunto, esses fatores são de extrema relevância no que diz respeito à validade
externa do estudo.
A consistência interna é a medida da homogeneidade dos
itens de um questionário, ou seja, ela avalia se o conjunto de
itens que compõem o instrumento (ou um dos fatores/subescalas do instrumento) se refere a um mesmo construto13,22.
Tabela 2. Índices de consistência interna, confiabilidade e concordância dos instrumentos avaliados.
Instrumento
Consistência interna
(Alfa de Cronbach)
Confiabilidade
(CCI2,1 IC 95%)
Concordância (EPM)
Concordância (% do EPM
em relação ao escore total)
HC- PAIRS (0-90)
0,71
0,84 (0,77 a 0,89)
4,34
4,8
PABS.PTEscore total (0-95)
N/A
0,80 (0,72 a 0,86)
5,06
5,3
PABS.PTFator biomédico (0-50)
0,74
0,80 (0,72 a 0,87)
3,57
7,1
PABS.PTFator comportamental (0-45)
0,67
0,70 (0,57 a 0,94)
3,48
7,7
EPM=Erro-Padrão da Medida; CCI2,1=Coeficiente de Correlação Intraclasse tipo 2,1; IC=Intervalo de Confiança; N/A=não aplicável; PABS.PT,=Pain Attitudes and Beliefs Scale for
Physiotherapists; HC-PAIRS=Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale.
Tabela 3. Validade do construto.
PABS.PTFator biomédico
PABS.PTFator biomédico
PABS.PTFator comportamental
0,20 (P=0,848)
PABS.PTFator comportamental
0,20 (P=0,848)
HC-PAIRS
0,28 (P=0,005)
0,19 (P=0,055)
PABS.PTEscore total
0,41 (P<0,01)
0,62 (P<0,01)
HC-PAIRS
PABS.PTEscore total
0,28 (P=0,005)
0,41 (P<0,01)
0,19 (P=0,055)
0,62 (P<0,01)
0,55 (P<0,01)
0,55 (P<0,01)
PABS.PT=Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists; HC-PAIRS=Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale.
23
253
Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado
quando comparada à subescala PABS.PTFator comportamental. Visto
que a consistência interna da subescala comportamental é
problemática em todas as versões existentes nas diferentes
línguas, descarta-se a hipótese de que a moderada consistência interna da versão em português seja devido a problemas
de tradução/adaptação ou compreensão dos itens pelos participantes. Estudos são necessários para que os itens dessa
subescala sejam revisados e testados novamente.
A reprodutibilidade se refere à capacidade de um instrumento de medida obter respostas semelhantes sob condições
estáveis24 e é avaliada por meio do erro relativo (confiabilidade) e absoluto (concordância) do instrumento. No presente
estudo, foram encontrados valores de confiabilidade que variaram de moderado a substancial. Para a escala HC-PAIRS,
foi encontrado um CCI de 0,84 (IC 95% 0,77 a 0,89). De maneira similar, o estudo de Rainville et al.9 também encontrou
um Índice de Correlação de Pearson moderado (0,64) no
teste-reteste da HC-PAIRS. Para a escala PABS.PT, foram encontrados CCIs de 0,80 (IC 95% 0,72 a 0,87) para a subescala
PABS.PTFator biomédico e de 0,70 (IC 95% 0,57 a 0,94) para a sub-escala
PABS.PTFator comportamental. Valores similares de CCIs foram encontrados no estudo de LE Laekeman, Sitter e Basler29 (0,83
para a subescala PABS.PTFator biomédico e 0,70 para a subescala
PABS.PTFator comportamental).
Os valores de concordância encontrados no presente estudo
foram de 4,34 para o HC-PAIRS, 5,06 para o PABS.PTEscore total,
3,57 para o PABS.PTFator biomédico e 3,48 para o PABS.PTFator comportamental.
Os percentuais do EPM em relação ao escore total dos questionários variaram entre 4,80% (HC-PAIRS) e 7,70% (subescala
PABS.PTFator comportamental), representando uma concordância, no
mínimo, boa. Não foram encontrados estudos anteriores que
mensuraram a concordância desses instrumentos.
A validade do construto é testada quando se correlaciona
o escore de um determinado instrumento de medida com o
escore de outro instrumento que mede o mesmo construto
(ou um construto similar). A validade do construto pode variar
de fraca a boa, sendo considerada fraca se r<0,30; moderada
se 0,30 ≤ r < 0,60 e boa se r≥0,6028. A matriz de correlação
apresentada na Tabela 3 apresenta correlações que variam de
fraca a moderada em todos os casos, com exceção das correlações entre a subescala PABS.PTFator comportamental e as escalas
PABS.PTFator biomédico e a HC-PAIRS, que não alcançaram significância estatística. É importante ressaltar que a PABS.PT e a
HC-PAIRS não avaliam construtos idênticos e, além disso, não
existe um padrão-ouro para tais construtos e, portanto, valores moderados de correlação são aceitáveis suportando nossa
hipótese de que elas se correlacionariam positivamente. Enquanto a PABS.PT avalia as atitudes e crenças de profissionais
de saúde a respeito do desenvolvimento e manutenção da dor
lombar crônica, a HC-PAIRS avalia a crença de profissionais de
saúde na relação entre a intensidade dor e a incapacidade em
pacientes com dor lombar crônica. Dessa forma, não são esperados altos valores de correlação entre esses dois instrumentos. No presente estudo, encontrou-se uma correlação positiva,
porém fraca, entre a HC-PAIRS e a subescala PABS.PTFator biomédico
(r=0,28; P=0,005). Já no estudo de Houben et al.19, observou-se
uma correlação moderada entre essas escalas (r=0,51; P<0,001).
Da mesma forma, observou-se uma correlação fraca entre a
HC-PAIRS e a PABS.PTFator comportamental (r=0,19; P=0,06), enquanto
o estudo de Houben et al.19 encontrou uma correlação negativa (r=-0,36; P<0,001). As diferenças em termos de validade do
construto em diferentes países podem ser explicadas por uma
combinação entre aspectos culturais, diferenças amostrais ou
ainda por diferenças no próprio contexto educacional da estrutura curricular dos programas educacionais de fisioterapia.
Nosso estudo possui algumas limitações que devem ser
consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, não
foram realizados os pré-testes para analisar a compreensibilidade dos itens das escalas antes de se iniciar a coleta de
dados. As diretrizes de adaptação transcultural21 sugerem que
o pré-teste seja feito em uma pequena amostra de indivíduos
para testar se a versão final é de fácil compreensão. Apesar de
os participantes do estudo terem considerado os instrumentos
como de fácil preenchimento, não se pode descartar a possibilidade de que o pré-teste teria identificado a necessidade de
revisão de algum dos itens do PABS.PT. A versão do HC-PAIRS
utilizada neste estudo também não foi pré-testada20. Segundo,
a ordem das escalas que foram preenchidas pelos participantes não foi aleatória. Apesar de esse procedimento somente ser
mandatório em instrumentos com altos níveis de semelhança,
como as versões longa e curta do Questionário de Dor de McGill30, não se pode descartar a possibilidade de os padrões de
respostas dos participantes terem sidos influenciados pela ordem de aplicação dos instrumentos.
Diversas escalas já foram desenvolvidas para a avaliação das
atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar14.
Entretanto, antes do desenvolvimento deste estudo, a HC-PAIRS
consistia na única escala já traduzida e adaptada culturalmente
para o português-brasileiro e suas propriedades clinimétricas
ainda não haviam sido testadas20. Os resultados deste estudo
indicam que as versões em português-brasileiro da PABS.PT e
da HC-PAIRS possuem níveis aceitáveis de reprodutibilidade. Os
níveis de validade do construto dessas escalas variaram de fraco
a moderado. Além disso, não se observaram efeitos de teto e piso
em ambos os instrumentos. Portanto, a partir deste momento,
já é possível utilizar, com confiança, as versões em portuguêsbrasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS em futuras investigações,
a fim de se conhecer melhor o perfil das atitudes e crenças de
profissionais da saúde (incluindo fisioterapeutas) e seu impacto
no tratamento de pacientes com dor lombar no Brasil.
24
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Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre dor lombar crônica
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Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.
Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado
Anexo 1. Versão final da escala PABS.PT traduzida e adaptada transculturalmente para o português-brasileiro (PABS.PT – Brasil)
A intensidade da dor é determinada pela severidade da lesão tecidual.
O aumento da dor indica uma nova lesão tecidual ou um aumento da
lesão existente.
Dor é um estímulo nociceptivo, indicando uma lesão tecidual.
Se a severidade da dor lombar aumentar, eu imediatamente ajusto a
intensidade do meu tratamento.
Se o paciente reclama de dor durante o exercício, eu temo que uma
lesão tecidual esteja ocorrendo.
Pacientes com dor lombar devem preferencialmente praticar apenas
movimentos livres de dor.
A redução da dor é um pré-requisito para a restauração da função
normal.
Se o tratamento não resulta na diminuição da dor lombrar, existe um
alto risco de restrições severas em um longo prazo.
Dor lombar indica a presença de uma lesão orgânica.
Em longo prazo, pacientes com dor possuem um maior risco de
desenvolver disfunções de coluna.
Aprender a lidar com o estresse leva a recuperação da dor lombar.
Um paciente com dor lombar severa se beneficiará de exercícios
físicos.
Mesmo com a piora da dor, pode-se aumentar a intensidade do
próximo tratamento.
Exercícios que podem estressar a coluna não devem ser evitados
durante o tratamento.
O tratamento pode ter tido sucesso mesmo se a dor continuar.
A causa da dor lombar é desconhecida.
Limitações funcionais associadas com dor lombar são resultados de
fatores psicossociais.
Não existe um tratamento eficaz para eliminar a dor lombar.
Estresse mental pode causar dor lombar mesmo na ausência de lesão
tecidual.
Discordo
totalmente
0
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1
Discordo
Concordo
Concordo
parcialmente parcialmente
2
3
4
Concordo
totalmente
5
0
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3
4
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1
2
3
4
5
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Discordo
Anexo 2: Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS
Pacientes com dor lombar crônica
conseguem assumir responsabilidades
no trabalho e na família, apesar da dor.
O aumento da dor é um indicador de
que o paciente com dor lombar crônica
deve parar o que estiver fazendo até
que a dor diminua.
Pacientes com dor lombar crônica não
podem continuar com suas atividades
normais quando estiverem com dor.
Se a dor acabasse, os pacientes com
dor lombar crônica seriam tão ativos
quanto costumavam ser.
Pacientes com dor lombar crônica
devem ter os mesmos benefícios que
têm os deficientes físicos devido ao seu
problema de dor crônica.
Pacientes com dor lombar crônica
devem a si mesmo e aqueles a seu
redor executarem seus atividades
normais mesmo quando a dor estiver
forte.
A maioria das pessoas espera demais
de pacientes com dor lombar crônica,
dada a intensidade de sua dor.
Pacientes com dor lombar crônica
devem ter cuidado para não fazer algo
que possa a vir piorar a sua dor
Enquanto estiverem com dor, pacientes
com dor lombar crônica nunca serão
capazes de viver tão bem quanto
viviam antes.
Quando a dor piora, pacientes com dor
lombar acham difícil se concentrar em
qualquer coisa
Pacientes com dor lombar crônica
devem aceitar que são pessoas
incapacitadas devido a sua dor crônica.
É impossível que pessoas com dor
lombar crônica possam fazer as
atividades que faziam antes sem que
primeiro encontrem uma cura para sua
dor.
Pacientes com dor lombar crônica
pensam frequentemente sobre sua dor e
sobre o que a dor acarretou às suas
vidas.
Embora a dor esteja sempre presente,
os pacientes com dor lombar crônica
frequentemente não notam nenhuma
dor quando se mantêm ocupados
Todos os problemas dos pacientes com
dor lombar crônica seriam resolvidos
se a dor acabasse.
Discordo
Totalmente
Discordo
Discordo
Parcialmente
Neutro
Concordo
parcialmente
Concordo
Concordo
Totalmente
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
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27
Capítulo 3
Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about chronic low
back pain: a cross-sectional study
28
Attitudes and beliefs of Brazilian
physiotherapists about chronic low back pain: a
cross-sectional study
Maurício Oliveira Magalhães1
Leonardo Oliveira Pena Costa1,2*
Cristina Maria Nunes Cabral1
Luciana Andrade Carneiro Machado2,3
1
Masters in Physical Therapy Program, University of the City of São Paulo, São Paulo - SP;
Brazil, 2Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney – NSW,
Australia; 3Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG,
Brazil.
*Correspondent author: Rua Cesário Galeno 448/475 Tatuapé, São Paulo/SP 03071000, Tel: 011 2178 1564
[email protected]
Abbreviated Title: Attitudes and beliefs about chronic low back pain
Running title: Attitudes and beliefs about chronic low back pain
Key words: Chronic low back pain, Physical therapy, Health knowledge, Attitudes,
Practice.
29
ABSTRACT
Purpose: To measure the attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about
chronic low back pain and to identify the socio-demographic characteristics that
influence these attitudes and beliefs. Methods: We conducted a cross-sectional study
with 100 Brazilian physiotherapists who routinely work with patients with chronic low
back pain. The attitudes and beliefs were measured by the Pain Attitudes and Beliefs
Scale for Physiotherapists (PABS.PT) and the Health Care Providers’ Pain and
Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS). Multivariate linear regression models
were built to identify possible socio-demographic characteristics that could be
associated with physiotherapists’ attitudes and beliefs. Results: Mean scores on the
biomedical and biopsychosocial factors of PABS.PT were 27.06 (SD 7.19) and 24.34
(SD 6.31), respectively, and the mean score on HC-PAIRS was 45.45 (SD 10.45). The
score on PABS.PTbiomedical was associated with gender and years of professional
experience. No variable was associated with the score on PABS.PTbiopsychosocial. The
score on HC-PAIRS was significantly associated with the number of patients with back
pain seen by the physiotherapist each month. These results indicate that male and less
experienced physiotherapists tend to follow a biomedical approach to the treatment of
patients with chronic low back pain, and that the lower the professional experience the
stronger the belief in the relationship between pain and disability. Conclusions:
Brazilian physiotherapists are uncertain of the factors involved in the development and
maintenance of chronic low back pain and about the relationship between pain and
disability in these patients. This brings into question the attitudes and practices towards
the management of chronic low back pain patients in Brazil.
30
INTRODUCTION
Low back pain is an important health problem worldwide and is associated with
high levels of disability[1-3] and elevated societal costs[4]. Chronic low back pain is
defined as pain and/or discomfort between the costal margins and the gluteal folds, with
or without leg pain, that lasts for more than 12 weeks[3]. Most episodes of low back
pain are not related to any specific pathology of the spine (e.g., infections, tumors,
fractures or nerve root compromise) and the pain is labeled as “non-specific”[5]. A
systematic review on the prevalence of non-specific low back pain in 28 countries found
that adult lifetime prevalence estimates range between 11% and 84%[6]. In Brazil, the
2008 National Household Survey found that chronic low back pain was the second most
prevalent chronic condition, after systemic arterial hypertension[7]. The costs associated
with chronic low back pain pose a heavy burden on health systems around the world;
for example, in the United States, the direct costs for patients with low back pain range
between USD12.2 and USD90.6 billion, and these costs represent only 14.5% of the
total expenditure on this condition[4].
While some patients with chronic low back pain perform their professional and
daily life activities normally, others develop important levels of disability[8]. Some
prognostic factors may be able to explain these differences, such as past experiences of
pain[2], lower levels of education[2], psychological factors[9] and the fear of
persistence of pain[9]. Furthermore, preliminary evidence suggests that the attitudes and
beliefs of patients about low back pain are associated with therapeutic outcomes[10,11],
levels of disability and quality of life[12]. For example, patients who believe that
movement will lead to worsening pain present a higher risk for the persistence of
symptoms and higher levels of disability[13-15]. The beliefs of health care
31
professionals who work with patients with chronic low back pain may also interfere
with the therapeutic process[16]. For example, health professionals who also link
movement to pain worsening and ask their patients with low back pain to restrict some
of their daily life and work activities are likely to induce important levels of
disability[16].
There is evidence that educational strategies towards the change in patients’ and
health professionals’ beliefs about low back pain can reduce pain and disability[17,18].
A study conducted in Australia[18] investigated the effect of a media campaign on the
attitudes and beliefs of approximately 6,000 patients with low back pain over a threeyear period. The impact of the media campaign on patients’ fear of movement and back
pain beliefs was measured through the Fear Avoidance Beliefs Questionnaire[19]
(FABQ) and the Back Beliefs Questionnaire (BBQ)[20], respectively. The study found
clinically significant improvements for both outcomes, suggesting that primary
prevention strategies that are focused on population beliefs can be an effective form of
preventing high levels of disability in patients with low back pain[18].
In general, physiotherapists can hold two distinct attitudes towards treatment and
advice for patients with chronic low back pain[21]. The first is one that follows a
biomedical model based on the theory that pain and disability develop exclusively from
a structural and/or functional alteration in the spine and/or adjacent areas. In this model,
pain is considered to be indicative of tissue damage, and physiotherapy treatment is
essentially targeted for the impaired anatomical structures[21]. The second attitude is
one that follows a biopsychosocial model in which pain is explained not only by tissue
damage but also by social and psychological factors[21]. In this case, physiotherapy
treatment is based on principles of Cognitive-Behavioral Therapy that address these
32
factors. Such approach has been shown to be cost-effective[22] and is the treatment of
choice currently recommended by the available clinical practice guidelines, including
the guidelines from the American College of Physicians and the American Pain Society
for the treatment of patients with non-specific chronic low back pain[23].
Studies on research priorities in low back pain considered “attitudes and beliefs”
as one of the five main priorities for future research in this area[24-26]. Only one
study[27] evaluating attitudes and beliefs towards low back pain has been conducted in
Brazil. The study by Ferreira et al[27] measured the attitudes and beliefs of 153
Brazilian physiotherapy students, who had not yet taken the instructional module on low
back pain, and compared the results with those of 618 Australian physiotherapy
students. Students’ beliefs and attitudes were measured by the Health Care Providers’
Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)[8]. Brazilian physiotherapy
students showed a stronger belief that low back pain is associated with levels of
disability and limitations in daily life and work activities, when compared to Australian
students[27]. The attitudes and beliefs of graduated physiotherapists who routinely work
with patients with low back pain have not been previously investigated in Brazil.
Therefore, the primary aim of this study is to measure the attitudes and beliefs of
Brazilian physiotherapists towards the development and maintenance of chronic low
back pain. A secondary aim of this study is to determine which socio-demographic
characteristics are associated with their attitudes and beliefs.
METHODS
Sample and procedures
This is a secondary analysis of data from a study that translated and crossculturally adapted the PABS-PT into Brazilian-Portuguese and tested the measurement
33
properties of the Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS in
Brazilian physiotherapists[28]. One hundred physiotherapists were recruited by
convenience from four Brazilian capital cities (São Paulo, Belo Horizonte, Maceió and
Belém). Registered physiotherapists reporting previous experience in treating patients
with low back pain (i.e. by treating at least one patient per week on average) were
eligible for inclusion in the study. After the invitation to participate in the study,
physiotherapists were asked to sign a consent form and then to complete two self-report
scales for the assessment of their attitudes and beliefs about chronic low back pain: the
HC-PAIRS[28,8] and the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists
(PABS.PT)[29,28].
INSTRUMENTS
Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)
The HC-PAIRS was developed from the Pain and Impairment Relationship
Scale (PAIRS), which was originally developed to evaluate the attitudes and beliefs of
patients with chronic low back pain[30]. Fifteen items that suggest a direct relationship
between pain and disability are scored according to a seven-point likert scale (ranging
from 0 = “totally disagree” to 6 = “totally agree”). The total score for the HC-PAIRS
ranges from 0 to 90 points, with higher scores representing stronger beliefs in the
relationship between chronic pain and disability. The clinimetric properties of the HCPAIRS are acceptable, including adequate internal consistency and discriminating
validity[8]. In this study we used the Brazilian-Portuguese version of the HC-PAIRS,
which has been previously translated and cross-culturally adapted, and presents
acceptable clinimetric properties [27,31].
34
Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)
The PABS.PT was developed to evaluate the role of physiotherapists’ attitudes
and beliefs on the development and maintenance of chronic low back pain[21]. A
previous factor analysis of the scale indicated two discrete factors: biomedical (items 1
to 10) and biopsychosocial (items 11 to 19)[32]. The items for both factors are scored
on a 6-point Likert scale (0 = “totally disagree” to 5 = “totally agree”). The score for the
PABS.PTbiomedical subscale ranges from 0 to 50 points, and the score for the
PABS.PTbiopsychosocial subscale ranges from 0 to 45 points. A high score on the
PABS.PTbiomedical subscale represents a belief in the relationship between low back pain
and tissue damage, while a high score on the PABS.PTbiopsychosocial subscale indicates a
belief in the influence of psychological and social as well as biological factors[21]. In
this study we used the Brazilian-Portuguese version of the PABS.PT, which has also
been previously translated and cross-culturally adapted, and presents acceptable
clinimetric properties[31].
This study was approved by the Ethics Committee of the Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais – Brazil (number FR-146074).
STATISTICAL ANALYSIS
Descriptive statistics was used to summarize participants’ sociodemographic
data and scores on the HC-PAIRS and PABS.PT. Data normality was verified through
the visual inspection of histograms, with all variables being normally distributed.
Univariate and multivariate linear regression analyses were used to investigate
sociodemographic characteristics that could be associated with the beliefs and attitudes
measured by the two scales. The scores on the HC-PAIRS and PABS.PT subscales were
used as dependent variables. The following independent variables were selected a
35
priori: age; gender (coded as 0 = male and 1 = female); years of professional
experience; use of a specific treatment approach (coded as 0 = no and 1 = yes, if the
participants stated that they use any specific approach); number of patients with low
back pain seen by the physiotherapist each month. Although we considered the
variables “main work location” and “highest academic degree” for possible inclusion on
the regression models, neither of these variables do not hold the assumption of linearity
with the dependent variables.
Independent variables showing an association of p ≤ 0.20[33] with the
dependent variable in the univariate model were selected for inclusion in the
multivariate model. The multivariate model was built using the backward elimination
technique[33] until all independent variables were associated with the dependent
variable at the p ≤ 0.05 level. We used the SPSS 18.0 for Windows for all analyses.
RESULTS
A total of 123 physiotherapists were invited to participate in the study, and 100
(81.3%) agreed to participate. All participants were young adults with an average of six
years of professional experience. Table 1 lists the main characteristics of the
participants.
36
Table 1. Characteristics of the participants
Variable
Gender
Male
Female
Age (years)
Number of patients with low back pain seen per month*
Years of professional experience
University training
Public
Private
Highest academic degree
Bachelor
Masters by coursework
Master by research
Doctorate
Not reported
Use of specific treatment approach
Yes
McKenzie Method
Motor Control (Specific Stabilization Exercises)
Global Postural Re-education
Pilates
Osteopathy
Other
No
Main work location
Private office
Public hospital
Private physiotherapy clinic
Private multidisciplinary clinic
Public physiotherapy clinic
Home care
Fitness center
Private hospital
Not reported
51%
49%
27.44 (5.72)
8 (7)
5.60 (5.73)
23%
77%
20%
63%
12%
3%
2%
44%
4%
6%
14%
1%
10%
9%
56%
21%
21%
20%
10%
11%
9%
4%
2%
2%
Data are presented as means and standard deviations (SD) unless otherwise stated. *Median and
interquartile range.
Table 2 presents the results of the evaluation of participants’ beliefs and attitudes
about chronic low back pain.
37
Table 2. Scores for the evaluation of participants’ beliefs and attitudes
Scale
27.00
25th
Percentile
23.00
75th
Percentile
31.75
24.34 (6.31)
24.00
20.00
29.00
45.45 (10.45)
45.00
39.00
51.75
Mean (SD)
Median
PABS.PTbiomedical (0-50)
27.06 (7.19)
PABS.PTbiopsychosocial (0-45)
HC-PAIRS (0-90)
Of the five socio-demographic variables entered into the regression models, only
gender (beta coefficient = 3.34; IC 95% 0.61 to 6.06; p = 0.02) and years of professional
experience (beta coefficient = -0.29; IC 95% -0.53 to -0.06; p = 0.02) were significantly
associated with the score on PABS.PTbiomedical. This result indicates that male and less
experienced physiotherapists (with regards to years of professional experience) tend to
follow a biomedical approach to the treatment of patients with chronic low back pain.
No variable was associated with the score on PABS.PTbiopsychosocial. The only variable
that was significantly associated with the HC-PAIRS score was the number of patients
with low back pain seen by the physiotherapist each month (beta coefficient = -0.20; IC
95% -0.39 to -0.01; p = 0.04), indicating that the lower the number of patients seen per
month by the physiotherapist the stronger are beliefs in the relationship between pain
and disability.
DISCUSSION
The scores on the two scales used in the present study were very close to their
midpoint values. This result may indicate an uncertainty among physiotherapists
regarding their treatment orientation (i.e., biomedical or biopsychosocial). Three
previous studies reported similar scores for PABS.PTbiomedical but higher scores for
PABS.PTbiopsychosocial[16,34,21]. Houben et al[21] recruited 297 Dutch healthcare
38
providers (physiotherapists, chiropractors, manual therapists and osteopaths) and found
mean scores of 29.5 (SD 7.9) on PABS.PTbiomedical and 35.6 (SD 5.6) on
PABS.PTbiopsychosocial. Bishop et al[16] assessed 580 physiotherapists in the United
Kingdom and the mean scores on PABS.PTbiomedical and PABS.PTbiopsychosocial were 31.1
(SD 7.2) and 32.5 (SD 4.8), respectively. Finally, the study of Fullen et al[34] was
conducted in 423 general practitioners in Ireland and found mean scores on
PABS.PTbiomedical and PABS.PTbiopsychosocial of 38.8 (SD 7.7) and 16.3 (SD 3.1),
respectively.
The difference between the scores on PABS.PTbiopsychosocial of these previous
studies and the present study may be explained by a combination of sampling
differences, including cultural aspects, type of academic training and professional
experience, or by differences in the curricular structure of university programs in
different countries. Another possible explanation is that these previous studies were
conducted in European countries, where most biopsychosocial theories/treatments have
been developed and where the incorporation of the biopsychosocial model is stronger
among healthcare providers[35] (e.g., cognitive-behavioral principles are fully
integrated into physiotherapy management of patients with low back pain[36,37,35,38]).
The attitudes and beliefs of healthcare providers are intimately associated with
their clinical decision-making. For example, healthcare professionals with a stronger
biomedical profile will tend to prescribe more imaging exams to search for specific
causes of chronic low back pain, and to encourage patients to rest and take time away
from work in an attempt to reduce tissue damage[39]. However, clinical practice
guidelines for the management of chronic low back pain do not recommend such
prescriptions because there is sufficient evidence showing that these actions do not help
patients with this condition[3]. Conversely, active exercise and the avoidance of bed
39
rest/work absence are recommended by the guidelines[3], reflecting the relevance of the
biopsychosocial approach for this condition.
One previous study[29] reported strong beliefs in the relationship between
chronic pain and disability among 156 Dutch healthcare providers. In that study, the
majority of the sample were physiotherapists, manual therapists, chiropractors and few
(5.4%) therapists who used the McKenzie method of treatment[40], and the mean score
on the HC-PAIRS was 48.1 (SD 9.4)[29]. One can assume that this particular sample
included a large group of professionals who had a strong biomedical profile, given that
their main treatment approach is one that relies upon the presence of tissue damage or
structural abnormality and uses objective strategies to heal the damage/abnormality (i.e.,
a chiropractor would manipulate the vertebrae to reduce a subluxation). In contrast, the
majority of physiotherapists included in our sample did not use a specific treatment
approach for the management of their patients, what probably explains why we were not
able to indicate a direction for the beliefs of physiotherapists about the relationship
between chronic pain and disability.
Differences in the beliefs of healthcare providers with diverse educational
training were also evident in another study[8] comparing 150 health professionals
(authors did not specify their professional background) with 66 “functional restoration
therapists”. The average scores on the HC-PAIRS were 52.00 (SD 10.00) for the former
and 38.00 (SD 7.00) for the later[8]. Important to state that this study used a likert scale
ranging from 1-7 while our study used a 0-6 scale, therefore we can conclude that the
Brazilian estimates of HC-PAIRS scores were higher than American health care
professionals.
40
Among the variables entered into the regression analyses, male gender and years
of professional experience were significantly associated with the score on
PABS.PTbiomedical. The number of patients with low back pain who were seen by the
physiotherapist per month was the only variable associated with the HC-PAIRS score.
Similar analyses were performed in two previous studies. Fullen et al[34] found a
significant association between female gender and the PABS.PTbiopsychosocial score. In the
study conducted by Houben et al[29], the variables that were significantly associated
with the HC-PAIRS score were the severity of symptoms and the years of experience in
treating patients with low back pain. A common aspect between these studies and the
present study is a greater biopsychosocial focus among female and more experienced
healthcare providers (considered either as the time in the profession or the number of
patients with low back pain seen in a particular period of time).
The present study is the first to evaluate the attitudes and beliefs of Brazilian
physiotherapists about patients with chronic low back pain. One strength of our study
was the inclusion of physiotherapists from various cities and with different levels of
academic training. Although we think that our sample might be representative, there is
no available demographic data (from registration boards, for example) to determine if
our sample is truly representative of all Brazilian physiotherapists. Nonetheless, the
sample size in this study was smaller than those of earlier studies[16,34], which makes
our study less representative when compared to European studies.
It is critical that future studies evaluate ideal cut-off points for the PABS.PT in
order to assist interpretation about the orientation (biomedical or biopsychosocial) of
healthcare professionals towards the treatment of patients with chronic low back pain.
Additionally, it would be interesting to compare the attitudes and beliefs of Brazilian
physiotherapists to those of other healthcare professionals involved in the treatment of
41
these patients. Finally, educational programs targeting the modification of attitudes and
beliefs of healthcare professionals and patients, and their impacts on patients’ recovery,
should be the focus of further investigations.
42
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pain. Spine (Phila Pa 1976) 21 (24):2880-2884
25. Borkan JM, Koes B, Reis S, Cherkin DC (1998) A report from the Second
International Forum for Primary Care Research on Low Back Pain. Reexamining
priorities. Spine (Phila Pa 1976) 23 (18):1992-1996
26. Costa Lda C, Pransky G, Koes B, Maher C, Smeets R, Borkan JM The new agenda
for primary care research on low back pain. In: Primary Care Research On Low Back
Pain, Melbourne, 2011. p 164
27. Ferreira PH, Ferreira ML, Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Sakamoto A,
Garofalo R (2004) Attitudes and beliefs of Brazilian and Australian physiotherapy
students towards chronic back pain: a cross-cultural comparison. Physiother Res Int 9
(1):13-23
28. Magalhaes MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA (2011) Clinimetric testing of
two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic
low back pain. Rev Bras Fisioter 15 (3):249-256. doi:S1413-35552011000300012 [pii]
29. Houben RM, Vlaeyen JW, Peters M, Ostelo RW, Wolters PM, Stomp-van den Berg
SG (2004) Health care providers' attitudes and beliefs towards common low back pain:
factor structure and psychometric properties of the HC-PAIRS. Clin J Pain 20 (1):37-44
30. Riley JF, Ahern DK, Follick MJ (1988) Chronic pain and functional impairment:
assessing beliefs about their relationship. Arch Phys Med Rehabil 69 (8):579-582
31. Magalhaes MO, Costa LOP, Ferreira ML, Machado LAC (2011) Clinimetric testing
of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about
chronic low back pain. Rev Bras Fisioter (accepted for publication)
46
32. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC (2003)
Health care provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the
development of a questionnaire. Man Ther 8 (4):214-222. doi:S1356689X03000134
[pii]
33. Altman DG (1991) Practical statistics for medical researched. Chapman and Hall,
London
34. Fullen BM, Baxter GD, Doody C, Daly LE, Hurley DA (2011) General
Practitioners' Attitudes and Beliefs Regarding the Management of Chronic Low Back
Pain in Ireland: A Cross-sectional National Survey. Clin J Pain Epub ahead of print.
doi:10.1097/AJP.0b013e31821771e2
35. Sullivan MJ, Adams H (2010) Psychosocial treatment techniques to augment the
impact of physiotherapy interventions for low back pain. Physiother Can 62 (3):180189. doi:10.3138/physio.62.3.180
physio.62.3.180 [pii]
36. Hansen Z, Daykin A, Lamb SE (2010) A cognitive-behavioural programme for the
management of low back pain in primary care: a description and justification of the
intervention used in the Back Skills Training Trial (BeST; ISRCTN 54717854).
Physiotherapy 96 (2):87-94. doi:S0031-9406(09)00125-4 [pii]
10.1016/j.physio.2009.09.008
37. Hay EM, Mullis R, Lewis M, Vohora K, Main CJ, Watson P, Dziedzic KS, Sim J,
Minns Lowe C, Croft PR (2005) Comparison of physical treatments versus a brief painmanagement programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in
physiotherapy practice. Lancet 365 (9476):2024-2030. doi:S0140-6736(05)66696-2
[pii]
10.1016/S0140-6736(05)66696-2
38. van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C (2008) Psychosocial interventions for
low back pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976)
33 (1):81-89. doi:10.1097/BRS.0b013e31815e39f9
47
00007632-200801010-00014 [pii]
39. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, David Baxter G, Dowell A (2011(Epud
Ahead of print).) The association between health care professional attitudes and beliefs
and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low
back pain: A systematic review. Eur J Pain. doi:S1090-3801(11)00152-2 [pii]
10.1016/j.ejpain.2011.06.006
40. McKenzie R, May S (2003) The lumbar spine: Mechanical Diagnosis & Therapy.
Vol 1, vol vol. 1. Spinal Publications, New Zealand
48
Capítulo 4
Conclusões
49
4.1 Resultados encontrados
Os objetivos dessa pesquisa de mestrado foram traduzir e adaptar a versão em
Português-Brasileiro da PABS-PT e testar as propriedades clinimétricas das versões em
Português-Brasileiro da HC-PAIRS e da PABS-PT (capítulo 2); além de mensurar as
atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e
manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores sócio-demográficos
estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais (capítulo 3).
Os principais achados do capítulo 2 indicam que as escalas PABS-PT e HC-PAIRS
apresentaram níveis adequados de reprodutibilidade e consistência interna. As
estimativas de validade do construto dessas escalas variaram entre fraco a moderado e
não foram observados efeitos de teto e piso em ambos os instrumentos. Além disso,
observamos que as versões em Português-Brasileiro da PABS-PT e HC-PAIRS possuem
propriedades de medida semelhantes as suas respectivas versões originais em inglês1, 2.
Portanto esses instrumentos podem ser recomendados a fim de mensurar atitudes e
crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar crônica.
Os principais achados no capítulo 3 indicam que fisioterapeutas brasileiros possuem
incerteza quanto a uma orientação biomédica ou biopsicossocial. Além disso, foi
observado que fisioterapeutas com maior experiência profissional (seja por tempo de
formação ou número de pacientes atendidos) e do gênero feminino tendem a ter um
comportamento biopsicossocial quando comparado a colegas menos experientes e do
gênero masculino.
50
4.2 Implicações clínicas
Consideramos que os estudos incluídos nessa dissertação possuem bons níveis de
validade externa devido à grande variedade de profissionais que participaram desses
estudos. Os resultados obtidos no estudo de adaptação cultural e testes clínimétricos dos
instrumentos PABS-PT e HC-PAIRS indicam que já é possível conhecer melhor o perfil
das atitudes e crenças de profissionais de fisioterapia e seu possível impacto no
tratamento de pacientes com dor lombar no Brasil através da utilização dos
instrumentos testados.
Uma incerteza quanto a uma orientação biomédica ou comportamental de
fisioterapeutas brasileiros no tratamento de pacientes com dor lombar foi identificada no
estudo descrito no capítulo 3 dessa dissertação. Nossa interpretação é que ainda se torna
difícil uma definição mais precisa sobre quais tipos de tratamento e aconselhamentos
são oferecidos à pacientes com dor lombar crônica no Brasil. Outro achado relevante é
que fisioterapeutas do gênero masculino e que tinham menor experiência clínica tendem
a seguir uma orientação mais biomédica para o tratamento de pacientes com dor lombar
crônica. Em outras palavras, profissionais de saúde com menos experiência tendem a
apresentar crenças mais fortes na relação entre dor e lesão tecidual. Esse resultado pode
ser explicado pelas possíveis estruturas curriculares de tratamento de condições
músculo-esqueléticas que são utilizados no Brasil. Apesar dos modelos biomédicos e de
fisiologia em que uma ou mais causas serem extremamente plausíveis para diversas
condições de saúde (como por exemplo, nas tendinopatias em geral), esses modelos não
são diretamente aplicáveis para pacientes com dor lombar não específica. Nossos
resultados indicam que fisioterapeutas recém formados não possuem esses conceitos de
51
forma clara e só passam a adotar estratégias de cunho comportamental com o passar do
tempo, seja por cursos de formação suplementar, seja por uma melhor observação e
experiência clínica. Essa mudança de comportamento pode ser aceita de forma positiva,
pois o modelo biopsicossocial utilizando componentes da Terapia CognitivoComportamental é recomendado por importantes diretrizes como aquelas sugeridas pela
American College of Physicians e a American Pain Society para o tratamento de
pacientes com dor lombar crônica não específica3.
Já existem estudos que sugerem que as atitudes e crenças dos profissionais de saúde
estão ligadas à prática clínica e as recomendações dadas aos pacientes com dor
lombar4,5. As diretrizes para o tratamento da dor lombar incentivam os profissionais de
saúde a aconselhar os pacientes a permanecer ativos, evitar repouso absoluto e a
permanecer em suas atividades de trabalho4, 6, porém se profissionais de saúde
relacionam o movimento à piora da dor e sugerem a restrição de atividades diárias e de
trabalho, é possível que esses profissionais possam contribuir em maiores níveis de
incapacidade nesses pacientes4, 5. Também pode ser possível que profissionais de saúde
recomendem apenas atividades específicas para os pacientes e isso talvez possa
encorajar um excesso de dependência do profissional de saúde o que pode tornar mais
difícil a recuperação do paciente4. Por isso que cada vez mais se tem criado estratégias
de implementação das diretrizes7 na prática clínica para que os profissionais de saúde
ofereçam tratamentos mais adequados para pacientes com dor lombar7.
4.3 - Recomendações para futuras investigações
Sugerimos novos estudos sobre diferentes propriedades clinimétricas da HC-PAIRS e
PABS-PT que não foram testadas em nosso estudo, como a responsividade e análise
fatorial, por exemplo. Além disso, com as versões em Português-Brasileiro das escalas
52
PABS-PT e HC-PAIRS já é possível realizar comparações com outros estudos realizados
em diferentes países e idiomas.
Sugerimos que novos estudos utilizando o questionário PABS-PT sejam feitos para
determinar pontos de corte mais precisos a fim de melhor classificar os profissionais de
saúde quanto a uma orientação mais biomédica ou biopsicossocial, recomendação essa
também descrita por outro grupo de autores4. A realização de programas que visem à
redução de atitudes e crenças que induzem em maior prescrição de repouso e exames
complementares desnecessários dos profissionais de saúde que não estão de acordo com
as recomendações das diretrizes de prática clínica também deveria ser estimulada em
novas investigações7. Finalmente seria também interessante verificar se realmente
ocorre uma diminuição do número de pacientes com risco de cronificação da dor e
redução de custos relacionados à saúde se ocorresse uma redução de atitudes e crenças
“inadequadas” tanto de profissionais da saúde quanto de pacientes.
53
4.4 Referências
1.
Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC.
Health care provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the
development of a questionnaire. Man Ther. 2003;8(4):214-22.
2.
Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers' attitudes and beliefs
about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain. 1995;11(4):287-95.
3.
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis
and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American
College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.
2007;147(7):478-91.
4.
Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. How does the self-reported clinical
management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health
care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain.
2008;135(1-2):187-95.
5.
Fullen BM, Baxter GD, Doody C, Daly LE, Hurley DA. General Practitioners'
Attitudes and Beliefs Regarding the Management of Chronic Low Back Pain in Ireland:
A Cross-sectional National Survey. Clin J Pain. 2011;Epub ahead of print.
6.
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et
al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back
pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S169-91.
7.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,
et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.
54
Anexo 3- Instruções para os autores – European Spine Journal
55
Original Articles
Should have no more than 2,500 words with an abstract of 150 words and 25 references
European Spine Journal Grand Rounds submission.
Manuscripts for the European Spine Journal Grand Rounds should be structured as
follows:
•
Number of pages: maximum 20 pages
•
Separate title page including a concise and informative title, the name(s),
affiliation(s) and address(es) of the author(s), the telephone and fax numbers and
the e-mail address of the corresponding author.
The manuscript should include:
•
Title
•
Abstract: Between 150-350 words: This should be a comprehensive
summary of the case presented, outlining the features that justify its inclusion
as a European Spine Journal Grand Rounds Case.
•
Key words: Following the abstract up to 5 key words should be given for
subject indexing.
•
Case presentation: The Grand Rounds should always start with a case
presentation or an interview reflecting a typical patient encounter (one
paragraph only).
•
Diagnostic imaging section: This should provide a minimum number of
clinical photos or radiographs that illustrate the case before any intervention.
•
Historical review of the condition, epidemiology, diagnosis, pathology,
differential diagnosis.
•
Rationale for treatment and evidence-based literature: Please provide the
reader with the classic treatment options, their rationale and the evidencebased literature on the treatment. Then explain your treatment rationale.
•
Procedure (surgery, intervention): Please restrict this section to the most
relevant part of the surgery and/or treatment.
•
Procedure imaging section: This should provide a minimum number of
clinical photos or radiographs that illustrate the procedure done.
•
Outcome, follow-up: A minimum follow-up of 1-2 years (depending on
the pathology) is required for any case submitted to Grand Rounds.
•
References: A maximum of 10-20 references should be provided, styled
according to the instructions to authors of the European Spine Journal.
56
High quality portrait photo of the first author (will be published along
•
with the article).
Following submission your paper will be peer reviewed. Upon acceptance of your
manuscript it will be sent to an expert in the field for discussion.
Please note:
You do not have to submit a discussion section, this will be done by the expert.
Manuscript Submission
Submission of a manuscript implies: that the work described has not been published
before; that it is not under consideration for publication anywhere else; that its
publication has been approved by all co-authors, if any, as well as by the responsible
authorities – tacitly or explicitly – at the institute where the work has been carried out.
The publisher will not be held legally responsible should there be any claims for
compensation.
Permissions
Authors wishing to include figures, tables, or text passages that have already been
published elsewhere are required to obtain permission from the copyright owner(s) for
both the print and online format and to include evidence that such permission has been
granted when submitting their papers. Any material received without such evidence will
be assumed to originate from the authors.
Online Submission
Authors should submit their manuscripts online. Electronic submission substantially
reduces the editorial processing and reviewing times and shortens overall publication
times. Please follow the hyperlink “Submit online” on the right and upload all of your
manuscript files following the instructions given on the screen.
Title Page
The title page should include:
•
The name(s) of the author(s)
•
A concise and informative title
•
The affiliation(s) and address(es) of the author(s)
•
The e-mail address, telephone and fax numbers of the corresponding
author
Abstract
Please provide a structured abstract of 150 to 250 words which should be divided into
the following sections:
57
•
Purpose (stating the main purposes and research question)
•
Methods
•
Results
•
Conclusions
Keywords
Please provide 4 to 6 keywords which can be used for indexing purposes.
Text Formatting
Manuscripts should be submitted in Word.
•
Use a normal, plain font (e.g., 10-point Times Roman) for text.
•
Use italics for emphasis.
•
Use the automatic page numbering function to number the pages.
•
Do not use field functions.
•
Use tab stops or other commands for indents, not the space bar.
•
Use the table function, not spreadsheets, to make tables.
•
Use the equation editor or MathType for equations.
Note: If you use Word 2007, do not create the equations with the default
equation editor but use the Microsoft equation editor or MathType instead.
•
Save your file in doc format. Do not submit docx files.
Manuscripts with mathematical content can also be submitted in LaTeX.
Headings
Please use no more than three levels of displayed headings.
Abbreviations
Abbreviations should be defined at first mention and used consistently thereafter.
Footnotes
Footnotes can be used to give additional information, which may include the citation of
a reference included in the reference list. They should not consist solely of a reference
citation, and they should never include the bibliographic details of a reference. They
should also not contain any figures or tables.
Footnotes to the text are numbered consecutively; those to tables should be indicated by
superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical
data). Footnotes to the title or the authors of the article are not given reference symbols.
Always use footnotes instead of endnotes.
58
Acknowledgments
Acknowledgments of people, grants, funds, etc. should be placed in a separate section
before the reference list. The names of funding organizations should be written in full.
References
Citation
Reference citations in the text should be identified by numbers in square brackets. Some
examples:
1. Negotiation research spans many disciplines [3].
2. This result was later contradicted by Becker and Seligman [5].
3. This effect has been widely studied [1-3, 7].
Reference list
The list of references should only include works that are cited in the text and that have
been published or accepted for publication. Personal communications and unpublished
works should only be mentioned in the text. Do not use footnotes or endnotes as a
substitute for a reference list.
The entries in the list should be numbered consecutively.
•
Journal article
Ideally, the names of all authors should be provided, but the usage of “et al” in
long author lists will also be accepted:
Smith J, Jones M Jr, Houghton L et al (1999) Future of health insurance. N
Engl J Med 965:325–329
•
Article by DOI
Slifka MK, Whitton JL (2000) Clinical implications of dysregulated cytokine
production. J Mol Med. doi:10.1007/s001090000086
•
Book
South J, Blass B (2001) The future of modern genomics. Blackwell, London
•
Book chapter
Brown B, Aaron M (2001) The politics of nature. In: Smith J (ed) The rise of
modern genomics, 3rd edn. Wiley, New York, pp 230-257
•
Online document
Cartwright J (2007) Big stars have weather too. IOP Publishing PhysicsWeb.
http://physicsweb.org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June 2007
•
Dissertation
59
Trent JW (1975) Experimental acute renal failure. Dissertation, University of
California
Always use the standard abbreviation of a journal’s name according to the ISSN List of
Title Word Abbreviations, see
www.issn.org/2-22661-LTWA-online.php
•
Tables
•
All tables are to be numbered using Arabic numerals.
•
Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.
•
For each table, please supply a table caption (title) explaining the
components of the table.
Identify any previously published material by giving the original source
•
in the form of a reference at the end of the table caption.
Footnotes to tables should be indicated by superscript lower-case letters
•
(or asterisks for significance values and other statistical data) and included
beneath the table body.
Artwork
For the best quality final product, it is highly recommended that you submit all of your
artwork – photographs, line drawings, etc. – in an electronic format. Your art will then
be produced to the highest standards with the greatest accuracy to detail. The published
work will directly reflect the quality of the artwork provided.
Electronic Figure Submission
•
Supply all figures electronically.
•
Indicate what graphics program was used to create the artwork.
•
For vector graphics, the preferred format is EPS; for halftones, please use
TIFF format. MS Office files are also acceptable.
Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the
•
files.
•
Name your figure files with "Fig" and the figure number, e.g., Fig1.eps.
•
Definition: Black and white graphic with no shading.
•
Do not use faint lines and/or lettering and check that all lines and
lettering within the figures are legible at final size.
•
All lines should be at least 0.1 mm (0.3 pt) wide.
•
Scanned line drawings and line drawings in bitmap format should have a
minimum resolution of 1200 dpi.
60
Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the
•
files.
•
Definition: Photographs, drawings, or paintings with fine shading, etc.
•
If any magnification is used in the photographs, indicate this by using
scale bars within the figures themselves.
•
Halftones should have a minimum resolution of 300 dpi.
•
Definition: a combination of halftone and line art, e.g., halftones
containing line drawing, extensive lettering, color diagrams, etc.
Combination artwork should have a minimum resolution of 600 dpi.
•
Color Art
•
Color art is free of charge for online publication.
•
If black and white will be shown in the print version, make sure that the
main information will still be visible. Many colors are not distinguishable from
one another when converted to black and white. A simple way to check this is to
make a xerographic copy to see if the necessary distinctions between the
different colors are still apparent.
If the figures will be printed in black and white, do not refer to color in
•
the captions.
Color illustrations should be submitted as RGB (8 bits per channel).
•
Figure Lettering
•
To add lettering, it is best to use Helvetica or Arial (sans serif fonts).
•
Keep lettering consistently sized throughout your final-sized artwork,
usually about 2–3 mm (8–12 pt).
•
Variance of type size within an illustration should be minimal, e.g., do
not use 8-pt type on an axis and 20-pt type for the axis label.
•
Avoid effects such as shading, outline letters, etc.
•
Do not include titles or captions within your illustrations.
Figure Numbering
•
All figures are to be numbered using Arabic numerals.
•
Figures should always be cited in text in consecutive numerical order.
•
Figure parts should be denoted by lowercase letters (a, b, c, etc.).
•
If an appendix appears in your article and it contains one or more figures,
continue the consecutive numbering of the main text. Do not number the
61
appendix figures, "A1, A2, A3, etc." Figures in online appendices (Electronic
Supplementary Material) should, however, be numbered separately.
Figure Captions
•
Each figure should have a concise caption describing accurately what the
figure depicts. Include the captions in the text file of the manuscript, not in the
figure file.
•
Figure captions begin with the term Fig. in bold type, followed by the
figure number, also in bold type.
•
No punctuation is to be included after the number, nor is any punctuation
to be placed at the end of the caption.
•
Identify all elements found in the figure in the figure caption; and use
boxes, circles, etc., as coordinate points in graphs.
•
Identify previously published material by giving the original source in the
form of a reference citation at the end of the figure caption.
Figure Placement and Size
•
When preparing your figures, size figures to fit in the column width.
•
For most journals the figures should be 39 mm, 84 mm, 129 mm, or 174
mm wide and not higher than 234 mm.
•
For books and book-sized journals, the figures should be 80 mm or 122
mm wide and not higher than 198 mm.
Permissions
If you include figures that have already been published elsewhere, you must obtain
permission from the copyright owner(s) for both the print and online format. Please be
aware that some publishers do not grant electronic rights for free and that Springer will
not be able to refund any costs that may have occurred to receive these permissions. In
such cases, material from other sources should be used.
Accessibility
In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your
figures, please make sure that
•
All figures have descriptive captions (blind users could then use a text-tospeech software or a text-to-Braille hardware)
•
Patterns are used instead of or in addition to colors for conveying
information (color-blind users would then be able to distinguish the visual
elements)
62
•
Any figure lettering has a contrast ratio of at least 4.5:1
Open Operating Theatre – in sound and picture
Since 2009 the European Spine Journal has offered a new innovative platform – the
Open Operating Theatre (OOT).
Please refer Springer accepts electronic multimedia files (animations, movies, audio,
etc.) and other supplementary files to be published online along with an article or a
book chapter. This feature can add dimension to the author's article, as certain
information cannot be printed or is more convenient in electronic form.
Electronic Supplementary Material
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Supply all supplementary material in standard file formats.
•
Please include in each file the following information: article title, journal
name, author names; affiliation and e-mail address of the corresponding author.
•
To accommodate user downloads, please keep in mind that larger-sized
files may require very long download times and that some users may experience
other problems during downloading.
Audio, Video, and Animations
•
Always use MPEG-1 (.mpg) format.
Text and Presentations
•
Submit your material in PDF format; .doc or .ppt files are not suitable for
long-term viability.
•
A collection of figures may also be combined in a PDF file.
Spreadsheets
•
Spreadsheets should be converted to PDF if no interaction with the data is
intended.
•
If the readers should be encouraged to make their own calculations,
spreadsheets should be submitted as .xls files (MS Excel).
Specialized Formats
•
Specialized format such as .pdb (chemical), .wrl (VRML), .nb
(Mathematica notebook), and .tex can also be supplied.
Collecting Multiple Files
•
It is possible to collect multiple files in a .zip or .gz file.
63
Numbering
•
If supplying any supplementary material, the text must make specific
mention of the material as a citation, similar to that of figures and tables.
•
Refer to the supplementary files as “Online Resource”, e.g., "... as shown
in the animation (Online Resource 3)", “... additional data are given in Online
Resource 4”.
•
Name the files consecutively, e.g. “ESM_3.mpg”, “ESM_4.pdf”.
Captions
•
For each supplementary material, please supply a concise caption
describing the content of the file.
Processing of supplementary files
•
Electronic supplementary material will be published as received from the
author without any conversion, editing, or reformatting.
Accessibility
In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your
supplementary files, please make sure that
•
The manuscript contains a descriptive caption for each supplementary
material
•
Video files do not contain anything that flashes more than three times per
second (so that users prone to seizures caused by such effects are not put at risk)
to the instructions on the right of this page.
Conflict of interest
Authors must indicate whether or not they have a financial relationship with the
organization that sponsored the research. They should also state that they have full
control of all primary data and that they agree to allow the journal to review their data if
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Therefore the manuscript must be accompanied by the “Conflict of Interest Disclosure
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After acceptance
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64
Copyright transfer
Authors will be asked to transfer copyright of the article to the Publisher (or grant the
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possible protection and dissemination of information under copyright laws.
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Offprints
Offprints can be ordered by the corresponding author.
Color illustrations
Publication of color illustrations is free of charge.
Proof reading
The purpose of the proof is to check for typesetting or conversion errors and the
completeness and accuracy of the text, tables and figures. Substantial changes in
content, e.g., new results, corrected values, title and authorship, are not allowed without
the approval of the Editor.
After online publication, further changes can only be made in the form of an Erratum,
which will be hyperlinked to the article.
Online First
The article will be published online after receipt of the corrected proofs. This is the
official first publication citable with the DOI. After release of the printed version, the
paper can also be cited by issue and page numbers.
65

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