Remodelación dental y gingival en los casos de agenesia de 2 + 2

Rev Esp Ortod 2001; 31: 259-269
Remodelación dental y gingival
en los casos de agenesia de 2 + 2
tratados con cierre de los espacios
MARCO ROSA*
M. Rosa
RESUMEN
ABSTRACT
El cierre ortodóncico de los espacios en casos de incisivos laterales
superiores ausentes normalmente requiere un compromiso oclusal y
estético. En este artículo se describe un nuevo enfoque, combinando
técnicas de odontología estética y tratamiento ortodóncico cuidadosamente detallado, encaminados a obtener considerables mejoras en
pacientes con incisivos laterales ausentes tratados con cierre de los
espacios.
Los caninos que reemplazan a los incisivos laterales no sólo deben
remodelarse sino también ser extruidos, blanqueados y reconstruidos en
su porción incisal mesial con una resina compuesta híbrida de nueva
generación para imitar óptimamente 2 + 2. El torque radicular debe ser
palatino para disminuir el abultamiento gingival y el riesgo de recesión
gingival así como para permitir minimizar la cantidad de esmalte a tallar
en la superficie palatina y en la porción gingival de la superficie bucal.
Al mismo tiempo, los primeros premolares mesializados deben intruirse
para crear un contorno gingival correcto y se deben suplementar con
resina compuesta para obtener no sólo una morfología normal, más
grande, sino también una guía canina correcta. El torque radicular debe
ser vestibular para crear el «resalte canino» que está ausente en los primeros premolares y para hacer ideal el torque coronal de los «nuevos»
caninos.
Los nuevos procedimientos de blanqueamiento, la creciente fiabilidad
de las resinas compuestas y su «maleabilidad» (posibilidad de terminación en varias fases) posibilitan no sólo obtener sino también mantener
resultados ideales.
Este procedimiento clínico permite obtener un mejor equilibrio estético
entre tejidos blandos y duros y un contorno gingival ideal, así como una
correcta guía canina.
Dental and gingival remodelling in cases of lateral incisors agenesis
treated with orthodontic space closure
Palabras clave: Agenesia, incisivos laterales superiores, guía canina,
suplemento de composite, contorno gingival.
Key words: Agenesis, maxillary lateral incisors, canine guide, composite build-up, periodontal contour.
Dirección para correspondencia:
Dr. Marco Rosa
Via Marchetti, 22
I-38100 Trento (Italia)
E-mail: [email protected]
*MDM, DDS, D. Ortod.
Profesor de ortodoncia. Universidad de Parma (Italia)
Miembro activo de Angle Society of Europe
Práctica privada exclusiva en ortodoncia
7
Orthodontic space closure in case of missing maxillary lateral incisors
usually implies an esthetical and oclusal compromise. A new approach,
by combining techniques from esthetic dentistry and carefully detailed
orthodontic treatment, is described in this article in order to obtain considerable improvement in patients with missing lateral incisors treated
with orthodontic space closure.
Canines which will replace lateral incisors have not only to be reshaped
but also extruded, bleached and built up with a new generation hybrid
composite on their mesial incisal position in order to optimally match 2
+ 2. Root torque has to be palatal in order to diminish the periodontal
bump and the risk of gingival recessions, as well as to allow minimizing
the amount of enamel removal by stripping on the palatal surface and
on the gingival portion of the buccal surface.
At the same time, mesialized first premolars have to be intruded to create a correct periodontal contour and have to be build up with composite so that not only a bigger, normal morphology, but also a correct
canine guide can be achieved. Root torque has to be buccal in order to
create the “canine bump” which is absent on first premolars and to
make ideal the crown torque on the new canines.
The new bleaching procedures, the growing up reliability of the composites and their “malleability” (possibility of finishing at different times)
make possible not only to obtain, but also to maintain ideal results.
This clinical procedure allows to obtain a better esthetic balance between hard and soft tissues and an ideal periodontal contour as well as
a correct canine guidance.
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INTRODUCCIÓN
En los casos de agenesia de los incisivos laterales
superiores, los tratamientos ortodóncicos posibles son
la reapertura de los espacios y su sustitución protésica o, como alternativa, el cierre de los espacios1-9.
El cierre ortodóncico de los espacios representa un
procedimiento relativamente difundido, aunque recientemente ha disminuido su popularidad gracias a
la llegada y continua progresión de los injertos osteointegrados, sin olvidar el creciente interés por su problemática. Sin embargo, paralelamente se han introducido también nuevos materiales y nuevas técnicas
y procedimientos de odontología estética10 que, si se
asocian a unos acabados ortodóncicos cuidadosos,
permiten volver a abrir la discusión sobre el cierre
ortodóncico de los espacios con nuevas argumentaciones.
El objetivo de este artículo es proponer un protocolo
clínico, gracias a algunos aspectos innovadores, que
conllevan la ortodoncia y la odontología cosmética y
que permiten mejorar de forma significativa la calidad del resultado final en los casos de agenesia de
los incisivos laterales tratados mediante cierre de los
espacios.
Implicaciones clínicas. Este nuevo protocolo permite
la obtención de un diseño ideal del perfil dentogingival con «caninos» más largos e «incisivos laterales»
más pequeños. Las técnicas más recientes de blanqueado vital y los nuevos compuestos híbridos son
capaces de transformar y mantener en el tiempo de
forma satisfactoria tanto la anatomía de las coronas
clínicas como la función canina.
Además, no quedan alteradas las ventajas principales
del tratamiento de cierre de los espacios, sobre todo
el hecho de que el tratamiento se concluya al final de
la terapia ortodóncica con la obtención de un resultado definitivo. Esto representa una ventaja enorme en
los adolescentes, que no tienen que esperar años (con
quizá frágiles, incómodas y antiestéticas prótesis provisionales) hasta el momento de la restauración definitiva al final del crecimiento.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE EL
CIERRE ORTODÓNCICO DE LOS ESPACIOS
El tratamiento ortodóncico de cierre de los espacios
prevé la mesialización de los caninos y de los primeros
premolares que sustituirán, respectivamente, a los incisivos laterales ausentes y a los caninos mesializados.
Antecedentes. En los casos de agenesia de los incisivos laterales superiores, el tratamiento de cierre de los
espacios conlleva la obtención de un resultado de
compromiso tanto estético como funcional.
Indicaciones20
El objetivo de este artículo es describir un nuevo protocolo clínico que, a la vez que optimiza los procedimientos ortodóncicos y odontológicos, ayuda a obtener una mejora significativa respecto a todo lo que se
ha propuesto hasta ahora tanto en el ámbito de la
estética dentogingival, como de la función oclusal.
– cuando se indiquen extracciones en la arcada inferior8;
Procedimiento clínico. Los caninos que reemplazan
los incisivos laterales no sólo se tienen que remodelar
mediante odontoplastia, sino que también se tienen
que extruir, blanquear y reconstruir con resina compuesta en su porción incisal mesial.
Al mismo tiempo, a los primeros premolares mesializados en lugar de los caninos se les debe efectuar una
intrusión hasta obtener un perfil gingival ideal y, además, deben alargarse con resina compuesta con el fin
de reproducir las dimensiones de la anatomía de los
caninos y reconstruir una guía canina correcta.
– biprotrusión dentoalveolar grave;
– maloclusión de Clase II;
– cuando la diferencia de dimensiones de las coronas
clínicas es mínima entre caninos y primeros premolares.
Por otra parte, el cierre de los espacios está generalmente contraindicado (y, de hecho, es preferible la
reapertura ortodóncica de los espacios) en presencia
de:
– maloclusión de Clase III y perfil retrognático;
– agenesia de un solo incisivo lateral (cierre ortodóncico asimétrico de los espacios);
– diferencia evidente de dimensiones entre caninos y
primeros premolares;
– ausencia de maloclusión (el tratamiento de cierre
significaría un «sobretratamiento»).
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Ventajas. Las ventajas del cierre ortodóncico de los
espacios son:
1. La permanencia del resultado obtenido: al final de
la terapia ortodóncica, no es necesario ningún tratamiento posterior3,4,11. Esto es especialmente
importante para los pacientes adolescentes que, en
caso de reapertura de los espacios, están obligados
a esperar no sólo la estabilización oclusal, sino
también el final del proceso de desarrollo y crecimiento craneofacial para poder obtener la restauración protésica definitiva. De hecho, durante este
lapso de tiempo, que a menudo dura años, el
paciente debe llevar prótesis provisionales que
pueden generar problemas estéticos, que son incómodas (prótesis móviles) o pueden romperse (en el
caso de cementos provisionales), caerse, crear una
incomodidad notable o interferir con el crecimiento dentoalveolar posterior.
2. El perfil dentogingival es natural, igual que los
cambios anatómicos que se producirán en el tiempo. Todo esto es difícil de obtener en caso de sustitución protésica de los incisivos laterales ausentes.
Al prescindir de la solución terapéutica del cierre
de espacios, y en presencia de una sonrisa gingival,
la falta de estética será evidente y se necesitarán
intervenciones posteriores.
3. El tratamiento es menos costoso porque las fases de
restauración con prótesis no son necesarias.
Desventajas. Por otro lado, el cierre ortodóncico de
los espacios presenta algunas desventajas evidentes,
porque los caninos no son incisivos laterales y los primeros premolares no son caninos:
1. La corona del canino mesializado tiene dimensiones mayores y de morfología distinta respecto al
incisivo lateral. Está demostrado que la odontoplastia reductora de la corona es eficaz con el fin
de reducir el diámetro mesiodistal, aplanar la
superficie vestibular, hacer más cóncava la palatina
y eliminar la cúspide, creando un margen incisivo
más o menos amplio5. Además, si es necesario, el
uso de resinas compuestas permite acabar, optimizándolo, el margen incisivo en su porción mesial y
a lo largo del punto de contacto con el incisivo
central. No obstante, el canino permanece en
general más largo y más amarillo que el incisivo
lateral (Fig. 1).
9
261
2. La corona del primer premolar mesializado tiene
dimensiones menores respecto a la del canino que
se tiene que reemplazar (Fig. 1). Generalmente,
aunque sufra una ligera rotación mesial con el fin
de incrementar la dimensión transversal y cerrar el
pequeño diastema que aparece distalmente, ello
no es suficientemente aparente en la sonrisa.
3. Desde un punto de vista funcional la disclusión
lateral debería ser sobre los primeros premolares
mesializados y rotados8, y su cúspide palatina se
reduce de dimensiones para evitar contactos de
balanceo. En realidad, se obtiene casi siempre una
guía de grupo que, aunque bien soportada por el
periodonto4,11, con frecuencia implica los incisivos
laterales inferiores que tocan con los caninos
mesializados de la arcada superior y se pueden
abrasionar de forma excesiva.
4. El diseño del margen gingival es casi siempre inadecuado. De hecho, la unión esmalte-cemento (y
el margen cervical) del nuevo incisivo lateral es
más alta que la del incisivo central, mientras que la
del nuevo canino es demasiado baja, a un nivel
inferior de la de los incisivos y no exactamente al
mismo nivel que la del incisivo central, como normalmente debería ser. Todo esto crea un evidente
desequilibrio en la exposición de los tejidos duros
y blandos; especialmente una excesiva exposición
del esmalte sobre los incisivos laterales y una excesiva exposición de la encía sobre el canino (Fig. 1).
5. La torsión de los caninos y premolares mesializados es frecuentemente incorrecta: la raíz del «nuevo incisivo lateral» es demasiado poco palatina y
la raíz del «nuevo canino», demasiado poco vestibular. En consecuencia, la protuberancia canina
está ausente22, mientras que existe una protuberancia con un espesor reducido de los tejidos
periodontales próximos al incisivo lateral. En consecuencia, en esta área, con el tiempo no es raro
asistir a la formación de una recesión. Además de
esto, la corona del nuevo canino es tal vez excesivamente vestibularizada, tanto como para dar un
problema estético.
6. La tendencia de los espacios a volverse a abrir
crea la necesidad, en la mayoría de los casos, de
una contención prolongada en el tiempo. Es aconsejable realizar una ferulización palatina, al principio sobre los 6 dientes frontales y que en 3 o 4
años se puede acortar para abarcar sólo los incisi-
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vos. Hay que asociar una retención removible a
utilizar continuamente en caso de rotura de la ferulización.
atención sobre movimientos de intrusión/extrusión,
torsión y rotación, con el fin de optimizar la estética
de la sonrisa23,26.
La importancia clínica de lo anteriormente expuesto es
crucial si el paciente tiende a descubrir la encía cuando sonríe y en los casos de cierre asimétrico del espacio (agenesia monolateral); y todavía más en caso de
discrepancia significativa entre las dimensiones de las
coronas de los caninos y de los primeros premolares.
Normalmente el margen dentogingival de los incisivos laterales se sitúa a un nivel más bajo respecto a
los incisivos centrales, y el de los caninos se sitúa a un
nivel más alto o al mismo nivel. En consecuencia los
caninos mesializados para sustituir los laterales deben
ser extruidos, mientras que los primeros premolares
deben ser intruidos con el fin de reconstruir correctamente el margen gingival de los caninos naturales
(Fig. 3 C-H; Fig. 6 A-C).
Vistas las ventajas y desventajas del cierre ortodóncico de los espacios, se describirá ahora un procedimiento clínico que permite mejorar el resultado final
tanto desde el punto de vista funcional como estético.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO
Predeterminación diagnóstica. El plan de tratamiento,
en caso de cierre ortodóncico de los espacios de agenesia, debería pasar siempre a través de un set-up
sobre modelos de yeso, con el fin de identificar claramente las discrepancias dimensionales de los dientes
y la odontoplastia necesaria.
Este establecimiento tradicional es bueno que se integre con un «set-up visual», que se tiene que efectuar
sobre una fotografía de la sonrisa o de la exposición
dental durante la fonación. Este procedimiento permite poner en evidencia la relación entre el esmalte, el
periodonto y los labios; es decir, la cantidad de esmalte y encía expuestos en ambas arcadas durante la función, que varía de paciente a paciente. Es indispensable realizar un análisis atento de tal relación, sobre
todo con el fin de planificar el grado de intrusión y
extrusión dental para obtener un diseño ideal del festoneado gingival.
Es posible ejecutar el «set-up visual» a mano sobre
una hoja de acetato o utilizando uno de los software
dedicados al tema que se encuentran en el mercado,
pero es preferible que se ejecute en blanco y negro;
de hecho, el primer objetivo es el de enfocar el equilibrio correcto entre las formas y las sombras (trabajar
con imágenes en color comporta una mayor sensibilidad y una mayor capacidad de observación).
Acabado ortodóncico. Tiene que ser especialmente
cuidadoso y, después o durante el cierre de los espacios (Fig. 2 A-C, Fig. 3 A, B), es necesario enfocar la
Al mismo tiempo, el control de la torsión radiculopalatina para los nuevos incisivos laterales y radiculovestibular para los nuevos caninos, debe ser cuidadosa con el fin de:
a) Eliminar la protuberancia gingival a nivel de los
caninos mesializados. De este modo es posible
aumentar el espesor de los tejidos periodontales
minimizando así el riesgo de recesión de las encías.
Además, una inclinación vestibular mayor permitirá reducir la cantidad de esmalte que hay que extirpar ya sea vestibularmente en el área cervical (donde su espesor es mínimo y, por lo tanto, el riesgo de
exposición de la dentina es elevado), ya sea por
palatino donde, también por efecto de la extrusión,
la cantidad de odontoplastia podría ser excesiva.
Generalmente se necesita también un offset entre
incisivo central y lateral para vestibularizar ligeramente el canino mesializado y alinear perfectamente los puntos de contacto (Fig. 3 I).
b) Reconstruir a nivel de los primeros premolares
mesializados una protuberancia «canina»
gingival22, y una inclinación axial ideal de la corona, paralela a los segundos premolares y molares.
La intrusión de los premolares conlleva generalmente su vestibulización por efecto de la localización del centro de resistencia en el interior del
aparato radicular cuando se usan mecánicas vestibulares; por lo tanto, la torsión debe ser correcta
con alambres rectangulares de dimensión completa (Fig. 3 G, H) o con mecánicas total o parcialmente linguales.
Finalmente, y con frecuencia, es oportuno realizar
cierta rotación mesial de los primeros premolares con
el fin de obtener un diámetro mesiodistal similar al de
los caninos, mientras que su angulación se debe pro-
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Fig. 1. Paciente joven al final de un tratamiento tradicional
de cierre de los espacios. Las coronas de los caninos mesializados se han reducido de volumen y la cúspide canina se
ha tallado; no obstante, la estética no es satisfactoria a causa del color amarillento y de la falta de la porción mesial del
margen incisal. Además, los márgenes cervicales son demasiado altos respecto al perfil ideal de contorno gingival de
los incisivos laterales.
Los premolares mesializados, aunque con el torque correcto y colocados para sustituir a los caninos, aparecen demasiado pequeños y con una banda de encía excesiva.
Fig. 2. Paciente adolescente con agenesia de los incisivos
laterales superiores al inicio del tratamiento (A, B, C). El
plan de tratamiento prevé el cierre ortodóncico de los espacios en la arcada superior y una oclusión final con relación
molar de clase segunda.
gramar no sólo en base al paralelismo radicular, sino
también en relación con la morfología de las coronas,
con el riesgo de reapertura de los espacios y la cantidad de coronoplastia que se debe realizar.
Coronoplastia. Ya se ha descrito en la literatura que
es posible pulir selectivamente el canino con fresas
de diamante hasta convertirlo en un incisivo lateral3,24, y que dicho procedimiento, si se ejecuta con
abundante agua y puliendo cuidadosamente las
11
superficies trabajadas, no produce efectos yatrógenos5, tampoco a largo plazo21.
El canino mesializado se debe reducir de dimensiones tanto en sentido vertical (trasformando la cúspide en margen incisivo), como vestibulopalatino
(convirtiendo la superficie vestibular plana, sobre
todo en la porción incisal, y extirpando esmalte por
palatino hasta obtener una correcta relación con la
arcada inferior). Sin embargo, también es frecuente
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Fig. 3. Sigue en página siguiente.
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Fig. 3. Después del cierre de los espacios (A, B), se inicia la
fase de extrusión y odontoplastia de los caninos mesializados (C, D) y de intrusión, con control de la torsión de los
primeros premolares (E-H) con el fin de volver a crear un
reborde gingival correcto. Un offset mesial a los caninos
que deberán sustituir a los laterales permitirá minimizar la
cantidad de esmalte que hay que quitar de la superficie
palatina y alinear el punto de contacto con el incisivo central (I).
que se deba reducir el diámetro mesiodistal, puesto
que el margen distal, y sobre todo mesial, del canino es más convexo que el del incisivo lateral. El
margen mesial e incisivo de los «nuevos incisivos
laterales» además se tiene que volver a acabar con
resina compuesta30, en su porción mesial donde,
también después del tallado selectivo, persiste un
«triángulo negro» (Fig. 1).
El primer premolar, una vez se ha mesializado e
intruido, obviamente es inadecuado para reemplazar
adecuadamente el canino. Aunque la rotación mesial
pudiera satisfacer las exigencias de las dimensiones
mesiodistales y la intrusión las esteticoperiodontales,
el premolar es demasiado corto para satisfacer las exigencias oclusofuncionales y demasiado pequeño para
satisfacer las estéticas. A todo esto se tiene que poner
remedio reconstruyendo con resinas compuestas de
tipo híbrido la cúspide del nuevo canino (Fig. 3 G, H;
Fig. 4 A-D) y una nueva guía canina (Fig. 4 E).
Los compuestos híbridos de nueva generación, fáciles
de usar y retocar, se prestan de modo óptimo a ejecutar las restauraciones ya descritas aunque, sobre todo
desde un punto de vista a largo plazo, podría ser preferible la utilización de piezas de porcelana25.
Blanqueado vital. Los caninos mesializados son más
amarillos que los incisivos laterales pero, hoy por
hoy, este problema se puede resolver con los geles
blanqueadores introducidos recientemente y fáciles
de usar tanto por parte del dentista como del paciente27-29. Permiten blanquear de forma progresiva y
satisfactoriamente los caninos hasta obtener un parecido perfecto con el color de los incisivos laterales
(Fig. 5 A, B).
13
Retención. Con el fin de prevenir la reapertura de los
espacios, se aconseja una retención palatina fija (Fig.
4 E) con un alambre trenzado abarcando los seis dientes frontales12, donde sostener una placa de retención
removible que hay que llevar todas las noches durante al menos un año. Es posible sustituir una clásica
placa de Hawley, por una férula tipo «Essix», que
también se puede usar para el procedimiento de blanqueado vital (Fig. 4 F). De este modo, el régimen de
retención descrito no produce efectos colaterales
indeseables en diez años21.
Proceso. El tallado selectivo de los caninos se puede
realizar en conjunto antes o durante el tratamiento
ortodóncico, con el fin de reproducir el diámetro
mesiodistal programado y crear una superficie palatina ideal.
En el momento de la intervención, hay que seguir un
protocolo clínico preciso:
1) intervención y limpieza;
2) tallado selectivo de remodelación de la superficie
vestibular de los caninos;
3) reconstrucción esteticofuncional en resina compuesta de los nuevos caninos e incisivos laterales
(hay que considerar que los laterales tendrán que
ser blanqueados; por lo tanto, es necesario usar
colores más claros) y construcción de las nuevas
guías caninas (Fig. 5 A);
4) retención fija sobre los 6 dientes frontales (Fig. 4 E);
5) construcción de una retención removible tipo
«Essix» que se utilizará para el blanqueado vital
(Fig. 4 F);
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Fig. 4. El día de la intervención (A, B) se realizan las reconstrucciones de los márgenes mesiales de los nuevos incisivos laterales y de las cúspides de los nuevos caninos (C, D), la fijación palatina de los 6 dientes frontales (E) y la férula para el blanqueado (F). Las señales azules sobre las superficies palatinas de los nuevos caninos indican las nuevas guías caninas (E). La
reconstrucción se ejecuta con un compuesto híbrido de nueva generación (Enamel Plus HFO-Micerium); se ha usado un color
menos amarillo que el de los caninos mesializados en previsión del blanqueado.
6) blanqueado vital que se ejecuta en casa del paciente hasta obtener el color deseado en las semanas
inmediatamente posteriores a la intervención (Fig.
5 A, B);
7) eventual acabado de la reconstrucción en resina.
DISCUSIÓN
En caso de agenesia de los incisivos laterales, el problema no sólo es escoger el mejor tratamiento, el cie-
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Fig. 5. El blanqueado vital, realizado en los 10 días que siguen a la intervención con un gel blanqueador (Nite White Excel 2),
ha eliminado el característico tinte amarillento de los caninos mesializados (Fig. 5 A) y hace que no se distinga el margen entre
el diente y la reconstrucción con resina compuesta (Fig. 5 B).
rre de los espacios o su reapertura, sino más bien
cómo obtener el mejor resultado ya sea en un caso o
en el otro.
Si, por un lado, la introducción de los injertos osteointegrados parece haber disminuido la popularidad
del tratamiento ortodóncico de cierre de los espacios,
por otra parte es indiscutible el hecho de que hasta
ahora se desconoce el comportamiento de dichas
intervenciones a medio y largo plazo17,19. En la literatura se ha puesto en evidencia que el uso de injertos
osteointegrados representa un riesgo significativo en
los pacientes que todavía no han terminado el crecimiento13-16.
En especial, Thilander, et al. han demostrado que se
debe esperar una infraoclusión del injerto de alrededor de 1 mm al año en pacientes que todavía no han
finalizado la etapa de crecimiento; posteriormente tal
inconveniente sería menos evidente y clínicamente
poco relevante15. Para Oesterle y Cronin, el riesgo de
infraoclusión permanece presente durante toda la
vida a causa de la continua erosión-abrasión de los
dientes asociada a cierto crecimiento continuo y a
modificaciones de los huesos maxilares16.
Además de esto, hay que considerar todas las grandes
dificultades ya conocidas e inherentes a la construcción, a la posición correcta y al mantenimiento de
una restauración única en el área más visible de la
boca3,9,15,16.
El cierre ortodóncico de los espacios presenta las
desventajas anteriormente expuestas, pero presenta
una gran ventaja: el resultado del tratamiento es per-
15
manente. Esto es especialmente importante si se considera que la mayor parte de pacientes está en edad
adolescente y que, en caso de apertura de los espacios, será necesario volver a intervenir en un futuro
más o menos cercano para la restauración definitiva.
Los pacientes jóvenes están, además, obligados a llevar, por un tiempo también largo, aparatos de retención tal vez incómodos, tal vez frágiles y que pueden
dar incomodidad y riesgos potenciales de varios
tipos.
Otra ventaja importante es la posibilidad de obtener
un contorno gingival ideal con la encía que rodea
los dientes con un festoneado normal (Fig. 6 A-C),
así que, con el paso del tiempo, las modificaciones
anatómicas que tendrán lugar como la erosión/abrasión continua o eventuales recesiones serán más
naturales y mejor aceptadas por los pacientes. Todo
esto es de la mayor importancia, tanto cuando el
paciente expone la encía sonriendo como durante la
función.
Una tercera ventaja importante es el coste del tratamiento, que es claramente inferior, porque no requiere sustitución por prótesis de dientes ausentes.
En cuanto a la función, con la terapéutica mencionada
es posible obtener una guía canina pura. Algunos autores temen que los primeros premolares no sean capaces
de soportar la carga de la guía canina, a causa de su
aparato radicular demasiado débil4. Sin embargo, se ha
demostrado que, a largo plazo, dicho temor es injustificado11. El hecho de reconstruir la guía canina en resina
compuesta podría generar otras dudas: la relación coro-
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Figura 6. La paciente al final del tratamiento. La visión intraoral (A-C), y la sonrisa (D), evidencian un reborde dentogingival óptimo y un buen equilibrio en la anatomía de las
coronas: los márgenes gingivales de los incisivos centrales
están al mismo nivel de los caninos, mientras que los incisivos laterales están a un nivel más bajo; los nuevos caninos
son de dimensiones más grandes que los incisivos laterales.
La torsión de los nuevos caninos e incisivos laterales es
correcta (A, C).
na-raíz se vuelve, de hecho, menos favorable por la
intrusión del primer premolar. Además, el hecho de que
la resina sufrirá una abrasión progresiva está fuera de
dudas, pero esto podría no representar ningún inconveniente, puesto que, en consecuencia, se establecerá una
función de grupo que sabemos que es eficaz.
Si, al contrario, consideramos esencial que la guía
canina se mantenga pura, será necesario restablecerla con el compuesto o sustituir la restauración de resina con una restauración de porcelana. De cualquier
modo, ambas opciones no son ideales, porque la porcelana es más dura que el esmalte, mientras que el
compuesto es más blando. Hasta hoy no se dispone
de datos científicos que puedan dar respuesta definitiva a estas dudas.
Es aconsejable utilizar las resinas compuestas como
alternativa a una restauración definitiva con carillas
de porcelana. Las restauraciones con resinas compuestas son fácilmente modificables repetidamente en
el tiempo con objeto de encontrar la anatomía y la
estética ideales de las coronas (Fig. 6 A-D). Los compuestos híbridos de nueva generación se adecuan
bien para satisfacer tanto las exigencias de resistencia
mecánica, como las físicas y estéticas.
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CONCLUSIÓN
El procedimiento ilustrado en este artículo ayuda a
optimizar el resultado final en los casos de agenesia
de los incisivos laterales tratados mediante cierre de
los espacios. Es esencial un atento cuidado de los
detalles en el acabado ortodóncico con el fin de conseguir una posición y una torsión óptima de los dientes anteriores. Todo ello asociado al uso correcto de
los materiales y las técnicas cosméticas de nueva
generación, ayudan a rehacer, no sólo una estética
correcta de la sonrisa con un equilibrio ideal entre
dientes, encías y labios (Fig. 6 A-D), sino también una
protección canina bilateral pura.
13.
14.
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M. Rosa: Remodelación dental y gingival en los casos de agenesia de 2 + 2 tratados con cierre de los espacios