Diapositiva 1 - Terapia Intensiva NOCSAE

PAZIENTE IN AREA
CRITICA: UN SISTEMA DA
CHIUDERE
MODENA
26 SETTEMBRE 2008
1
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA
POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI
DIPARTIMENTO CARDIO-TORACO-VASCOLARE
UNITA’ OPERATIVA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE CARDIOCHIRURGICA DOTT. G.FRASCAROLI FF
GESTIONE E UTILIZZO DEL SISTEMA FLEXI-SEAL
CONVATEC IN TERAPIA INTENSIVA
CARDIOCHIRURGICA
Napolitano Maria Anna Infermiera Esperta in Emergenza Urgenza, Tutor
Clinico
Piergentili Federica Infermiera Formatore EBN, Tutor Clinico
2
REALTA’ ITALIANA IN CARDIOCHIRURGIA
• Età media 70 aa
• patologie concomitanti a carico del Sistema
Respiratorio, Renale e Neurologico
• Aumento delle complicanze in Terapia Intensiva
• Degenza prolungata
specificità e
aumento attività infermieristiche tecniche e
assistenziali
• Necessità di garantire continuità assistenziale
• Creazioni di protocolli e procedure EBP
3
PROBLEMATICA ANALIZZATA:
GESTIONE DELL’INCONTINENZA
FECALE IN TERAPIA INTENSIVA
CARDIOCHIRURGICA
PROCEDURA OPERATIVA PER LA GESTIONE
DEL SISTEMA FLEXI-SEAL CONVATEC
4
TERAPIA INTENSIVA CCH
BOLOGNA
5
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE
IN AREA CRITICA
L’INFERMIERE ESPERTO IN AREA CRITICA DEVE ESSERE IN
GRADO DI:
•
•
•
•
rilevare ed interpretare i bisogni della persona in criticità vitale,
soggetta a repentini e non sempre prevedibili mutamenti clinicoassistenziali
saper garantire il recupero, il sostegno e la compensazione delle
capacità vitali
opera in maniera integrata con numerosi professionisti agendo con
alta capacità relazionale
deve utilizzare strumenti e presidi ad alta complessità ed assistere
con rapidità, precisione, decisione, ed efficacia offrendo
costantemente informazioni e consulenza scientifico assistenziali
LINEA GUIDA PER MASTER DI PRIMO LIVELLO
INFRMIERISTICA IN AREA CRITICA IPASVI
6
OBIETTIVI INFERMIERISTICI
• INDIVIDUALIZZARE L’ASSISTENZA
AL
PAZIENTE CON INCONTINENZA FECALE
PROLUNGATA IN T.I.
• PREVENIRE
LE
INFEZIONI
LEGATE
ALL’INCONTINENZA FECALE
• PREVENIRE E GESTIRE LE LESIONI DA
DECUBITO
• CONTROLLARE IL DOLORE
• GARANTIRE LA DIGNITA’ E IL COMFORT
DEL PAZIENTE
• GESTIRE
LE
RISORSE
DISPONIBILI
(materiale – tempi – costi)
• PREVENIRE LE COMPLICANZE
7
OBIETTIVI INFERMIERISTICI
• La ricerca infermieristica rientra tra
le
attività
esclusive
del
professionista
8
MATERIALI E METODI PER LA
CREAZIONE DEL PROTOCOLLO
• analisi della letteratura presente in bibliografia
riguardo l’incontinenza fecale nel paziente in
terapia intensiva
• Individuazione delle caratteristiche del paziente
che necessita di un device per la gestione
dell’incontinenza fecale in cardiochirurgia
•
procedura di posizionamento,
tempi
gestione,
eventuali complicanze e
controindicazioni
che
riguardano
raccomandazioni fornite da Convatec
di
le
le
9
REVISIONE BIBLIOGRAFICA
Key Words
Faecal incontinence
Acute care
Dignity
Faecal management system
Nursingdati
management
Banche
on line consultate:
Linee Guida: National Guideline Clearinghouse ,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network ,
Programma Nazionale Linee Guida , RNAO
Banche dati generali :Pub Med
Banche dati Revisioni Sistematiche :Joanna Briggs
Institute, COCHRANE
10
REVISIONE BIBLIOGRAFICA
DOCUMENTI ANALIZZATI:
• In lingua inglese e italiano
• Valutati in base alla validità interna
del documento
• Data di pubblicazione non
antecedente ad anni cinque
• Consultati i record sia in full-text sia
con solo abstract presente
11
REVISIONE BIBLIOGRAFICA
In relazione alle evidenze documentate si può affermare che:
•
•
•
•
In ambito di area critica, la gestione dell’incontinenza fecale
risulta essere una problematica frequente.
Il controllo del dolore è favorito, riducendo il cambio di posture
obbligato durante le manovre di nursing e la gestione delle
medicazioni avanzate in caso di lesioni da decubito presenti
Le due cause più frequenti di incontinenza fecale acuta in
terapia intensiva riguardano le infezioni da Clostridium Dificile
e complicanze secondarie all’apporto nutrizionale con
nutrizione enterale
È stato dimostrato che i dispositivi di raccolta delle feci liquide
riducono il rischio di lesione perianale e permettono di
quantificare le perdite per un più accurato monitoraggio del 12
bilancio idrico in terapia intensiva
FLEXI-SEAL EBP
Evidenze scientifiche che supportano
l’impiego di Flexi-seal:
•
•
•
Il sistema Flexi-Seal®FMS ha ottenuto il livello I di
raccomandazioni dal Health Protection Agency Rapid
Review Panel (2007) UK
Riduce l’insorgenza di lesioni cutanee conseguenti
all’incontinenza fecale e la presenza di infezioni
secondarie
Ha superato l’approvazione del monitoraggio Risk
Management ISO 14971 (Application of risk management
to medical devices)
13
GESTIONE DEL DEVICE ALL’INTERNO
DELL’U.O. TI CARDIOCHIRURGICA
• Paziente cardiochirurgico adulto lungodegente in T.I. (oltre i 6 gg di degenza)
• Intubazione orotracheale o
tracheostomia;
• stato comatoso neurologico o
farmacologico;
• farmaci inotropi e anticoagulanti;
• terapia antibiotica ev;
• nutrizione artificiale;
• insufficienza renale.
14
PROCEDURA INFERMIERISTICA
• Individuare il paziente che
necessita
di
device
per
incontinenza fecale
• Se sono presenti da 1 a 3
scariche al giorno posizionare il
Peristeen Anal Plug produced
by Coloplast . (Herbert, 2008).
15
Questo ausilio consiste in un tampone anale
espansibile che può rimanere in situ fino a 12 ore, del
quale il paziente non avverte la presenza.
-
16
PROCEDURA INFERMIERISTICA
• Oltre le 3 scariche al giorno
continuative per 3 giorni, in
collaborazione con l’equipe medica,
si procede con la sospensione
temporanea
della
Nutrizione
Enterale e con il posizionamento
della sonda per incontinenza fecale
Flexi-seal Convatec.
17
PROPRIETA’ DEL PRODOTTO
È un sistema avanzato a circuito chiuso per
la gestione temporanea dell’incontinenza
fecale di pazienti con deiezioni liquide e
semi-liquide.
18
IL PRODOTTO
Il kit di Flexi-Seal® FMS è composto da:
¾
una cannula in silicone medico
¾
tre sacche di raccolta
¾
una siringa luer-lock
19
LA CANNULA
La cannula in silicone medico è
morbida e flessibile
Lungo la cannula sono presenti due
accessi:
- 45 ml (per riempire/svuotare il
palloncino)
- IRRIG. (per irrigare la cannula)
All’altra estremità della cannula è
presente il connettore per la sacca
20
IL SISTEMA DI ANCORAGGIO
¾
Il palloncino di ancoraggio è a
bassa pressione e si conforma
delicatamente all’ampolla rettale
¾
una tasca digitale ne guida
l’introduzione e il posizionamento
21
LA SACCA DI RACCOLTA
¾
Le feci vengono raccolte in una
sacca posizionabile ai bordi del letto
¾
Il fissaggio della sacca avviene
grazie ad un sistema di aggancio
semplice e sicuro
¾
Le sacche di raccolta sono dotate di
una valvola anti-reflusso e di un
tappo a chiusura ermetica
¾
Sul lato interno la sacca è
trasparente e presenta una scala
graduata per controllare la qualità e
quantità delle feci
22
COME IDENTIFICARE IL PAZIENTE ADATTO
Eseguire un esame rettale digitale
per valutare il tono dello sfintere
Il paziente è in grado di ritenere il
dispositivo nel retto?
NO
Paziente NON idoneo per FMS
NO
SÌ
L’esame digitale evidenzia la presenza
di un fecaloma?
SÌ
Il Personale Sanitario decide
di rimuove il fecaloma?
SÌ
NO
Paziente APPROPRIATO
per FMS
23
FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO
¾
Inserimento
¾
Ritenzione
¾
Rimozione
24
ISTRUZIONI PER L’USO
A. PREPARAZIONE DEL DISPOSITIVO
1. Assicurarsi di avere a disposizione guanti e
un lubrificante
2. Aspirare con la siringa eventuale aria
presente nel palloncino
3. Riempire la siringa di 45 ml di acqua, acqua
bidistillata o soluzione fisiologica
4. Collegare la siringa alla porta di gonfiaggio
5. Applicare la sacca di raccolta al connettore
del catetere
25
ISTRUZIONI PER L’USO
B. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
1. Mettere il paziente in posizione laterale
2. Eseguire un esame rettale digitale per
valutare l’eventuale presenza di un
fecaloma
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ISTRUZIONI PER L’USO
C. INSERIMENTO DEL DISPOSITIVO
1. Stendere la cannula lungo il letto, lubrificare l’indice e
inserirlo nella tasca digitale sotto il palloncino
2. Lubrificare il palloncino
3. Inserire delicatamente il palloncino nello sfintere
posizionandolo all’interno dell’ampolla rettale.
Verificare la posizione della linea nera
4. Riempire lentamente il palloncino con 45 ml di acqua.
L’indicatore di corretto riempimento si gonfierà fino al
termine dell’iniezione
5. Se l’indicatore di corretto riempimento rimane
eccessivamente rigonfio, il palloncino non si sta
riempiendo correttamente
27
ISTRUZIONI PER L’USO
C. INSERIMENTO DEL DISPOSITIVO
6. Asportare la siringa ed esercitare una delicata
trazione del catetere per controllare il corretto
posizionamento nel retto
7. Stendere la cannula lungo le gambe del paziente
8. Prendere nota del posizionamento della linea
nera rispetto all’ano del paziente
9. Fissare la sacca al letto con l’apposita cinghia
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ISTRUZIONI PER L’USO
D. MANUTENZIONE DEL DISPOSITIVO
¾ Cambiare la sacca quando si riempie fino a
600-800 ml
¾
Chiudere la sacca usata con il tappo integrato
prima di gettarla
¾
Osservare regolarmente il dispositivo per
individuare eventuali occlusioni o torsioni
¾
In caso particelle solide ostruiscano la fuoriuscita
delle feci, e comunque periodicamente per
prevenire cattivi odori, effettuare un lavaggio del
dispositivo iniettando dell’acqua tramite la porta
“IRRIG.”
¾
Periodicamente “spremere” manualmente il
catetere per facilitare il flusso delle feci
¾
In caso di presenza di gas nell’intestino,
agevolare la fuoriuscita dell’aria dalla sacca
29
ISTRUZIONI PER L’USO
E. RIMOZIONE DEL DISPOSITIVO
¾
Fissare la siringa alla porta di gonfiaggio ed
aspirare tutto il liquido del palloncino
¾
Togliere la siringa e gettarla
¾
Afferrare il catetere il più vicino possibile al
paziente e lentamente farlo fuoriuscire dall’ano
¾
Smaltire il dispositivo secondo il protocollo
previsto per lo smaltimento dei rifiuti medicali
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INDICAZIONI PER LA RIMOZIONE DELLA SONDA IN
TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA
Indicazioni generali : circa 1 mese di permanenza
Condizioni paziente cchir tali da non supportare il
mantenimento della sonda:
- Emorragie diffuse da infusione di eparina
- CID
- Vasoplegia post-intervento
- Vasocostrizione da infusione di amine (rischio di
necrosi delle mucose)
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Il posizionamento e la rimozione del
device rimangono IN OGNI CASO
scelte a discrezione dell’infermiere
esperto in area critica che è
responsabile dell’assistenza
infermieristica e che garantisce la
prevenzione delle complicanze con
una valutazione continua delle
condizioni cliniche del paziente
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COMPLICANZE PIU’
FREQUENTI
- variazioni riguardo la perfusione
sistemica e l’assetto coagulativo.
• RAGADI
• SANGUINAMENTO
• NECROSI DELLA MUCOSA
ANALE
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CONTROINDICAZIONI
• EMORROIDI INTERNE ED ESTERNE
• RAGADI E/O FISTOLE ANALI
• INTERVENTI CHIRURGICI A CARICO
DEL TRATTO ANO RETTALE
• NEOPLASIE DEL TRATTO ANORETTALE
• IPERSENSIBILITA’ AL PRODOTTO
34
ABBATTIMENTO DEI COSTI
Johnstone A,Evaluating Flexi-Seal® FMS: a faecal management system,
Wounds UK product review 2005 UK
• tempi di carico assistenziale
infermieristico
• costi per lo smaltimento e il lavaggio
della biancheria per la cura di un
paziente in terapia intensiva con
incontinenza fecale
• frequenza di cambi di almeno tre volte al
giorno
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ABBATTIMENTO DEI COSTI
COSTI SETTIMANALI IN
ASSENZA DI
MEDICAZIONI
550.83 sterline
COSTO GIORNALIERO
LESIONE DI I° GRADO
1.064 sterline
COSTO GIORNALIERO
LESIONE DI IV° GRADO
10.551sterline
36
G. Bennett, C. Dealey,J. Posnett. The Cost of pressure ulcers in the UK. British Geriatrics Society 2004;33: 230-235
COSTO DELLA SONDA AL
MOMENTO DELLO STUDIO
250 STERLINE
abbattimento di oltre il 50% rispetto
ai costi settimanali in assenza di
medicazioni
37
CASO CLINICO 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PAZIENTE : P. C. anni 57
Data ricovero –
Intervento chirurgico –
Toracica in urgenza
GG. di degenza I° ricovero -13
Ore di V.M. Politrasfuso
Riapertura per II endoprotesi Riapertura per ischemia intes.PIC rimossa -
18/06/2008
Endoprotesi Aorta
320
19/06/2008
20/06/2008
21/06/2008
38
CASO CLINICO 1
TERAPIA ANTIBIOTICA
terapia empirica in caso di ischemia intestinale
•
•
•
•
•
•
Vancomicina 500 mg (protocollo riapertura)
Deflamon 500mg X 3
Levoxacin (stop 24/06) Merrem 1gr X 3
NUTRIZIONE
NPT
20/06/2008
NE
28/06/2008 (Jevity Plus)
TERAPIA DEPURATIVA
Prismaflex dal 20/06 al 23/0 E dal 26/06 al 28/06
39
CASO CLINICO 1
•
•
Temperatura corporea dal
19/06 38C°
23/06 37,9C° -
•
•
38,4C° (stop prisma)
Esami colturali 26/06/2008 negativi
Scariche feci liquide I° 28/06/2008 h.7 ++++++
h. 11 +++++
29/06/2008 h. 10 +++
Sonda Flexy Seal dal 30/06/2008
Estubazione01/07/2008
•
•
•
•
Trasferito il 02/07/2008 con - sonda Flexy Seal
Diuresi in atto
Apiretico
NPT ed NE
•
•
40
CASO CLINICO 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
05/07/2008
h 11,oo rientro per sedutaemodialitica
H 12,oo insufficienza respiratoria – coma farmacologico intubato
Terapia antibiotica
Targosid e Levoxacin già in corso
Diflucan dal 09/07
Merrem dal 10/07
Nutrizione
NPT in corso
NE dal 07/07 Jovis plus
Estubato
08/07
reintubato il 10/07 insuff. Resp. –
fibroscopia
Temperatura corporea
09/07 38C°
11/07 oltre 38C°
per 24h
12/07 37C°
13/07 oltre 38C°
14/07 38,9C°
Dialisi
10 – 12 – 14/07
Tracheostomia
15/07 h 13 T.C. 39C°
Colturali
10/07 Klebsiella pneumonite isolata nel CVC da dialisi
Totale V.M.
145h
EXITUS
18/07
41
LESIONE AL RIENTRO
DOPO 48 ORE
42
CASO CLINICO 2
•
•
•
•
•
•
•
•
PAZIENTE P.S. anni 36 (Marfan)
Ricovero
12/06/2008
Intervento chirurgico
SAO - AN AO ASC – Arco – Evita
GG. di ricovero
33
Ore V.M.
648
Reinterventi
12/06 h 24 emorragia
13/06 h 11 emorragia
11/07 sosp ischemia intestinale
14/07 rimozione zaffature
Terapia antibiotica
Vancomicina 500mg inf. cont.
dalla I giornata
Levoxacin 500mg
x 2 VI giornata
Diflucan 400mg
IX giornata
Merrem 1gr x 3
X giornata
Linezolid 600mg
XI giornata (proteus mirabilis)
Deflamon 500mg
x 4 XV giornata
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Nutrizione NPT in I giornata
Colturali
Dialisi
Prisma
Canalizzazione
Diarrea
Tracheostomia
Consulenza neurologica EEG
EXITUS
NE OXEPA il 25/06 stop il 27/06 x diarrea
NE il 04/07 OXEPA
stop il 05/07
08/06 broncoaspirato PROTEUS MIRABILIS
27/06 cat. Art. fem
STAPHYLO EPID
07 – 09 – 11/07
dal 14/06 stop il 05/07
dal 12/07 stop il 14/07
17/06
20/06 clistere +++
22/06 ++++ h 15
+++++ h 24
24/06 +++ h 9
25/96 ++++ h 15
26/06 ++++++ + dalle h17 alle h 19
(h 2 tappo anale)
27/06 ++++++ h 9
28/06 +++++ h 18
28/06 +++++++++ dalle 20 alle 24
29/06 ++++ h 10 sonda Flexy Seel
01/07 h 14
18/06 paraplegia arti inferiori da lesione
midollare Perioperatoria
26/06 paraplegia artiinferiori lievissimo
recupero distale dx , sensibilità bilaterale
distale
03/07 quadro invariato.
21/07
44
29/06
06/07
19/07
45
CASO CLINICO 3
B. E. 53 aa
46
AL RIENTRO DOPO 5 GG DAL
TRASFERIMENTO
DOPO 29 GG DI TRATTAMENTO
MEDICAZIONI AVANZATE
47
GOAL
FORMAZIONE CONTINUA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
CONSULENZA INTERPROFESSIONALE
RICERCA INFERMIERISTICA
PREFERENZE E COINVOLGIMENTO
DELL’UTENTE QUANDO POSSIBILE
48