Nuevo factor de riesgo cardiovascular: Hígado Graso No Alcohólico

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Nuevo factor de riesgo cardiovascular: Hígado Graso No Alcohólico
Hígado graso No alcohólico
FARMANUARIO
Nuevo factor de riesgo cardiovascular:
Hígado Graso No Alcohólico
– A propósito de un caso clínico –
Enfermedad del hígado graso
no alcohólico
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) abarca desde la esteatosis y la esteatohepatitis no
alcohólica (NASH o EHNA), hasta la cirrosis.
Esta patología es la causa más común de enfermedad
hepática crónica de occidente. Aproximadamente entre el
20 al 30% de la población adulta la posee, alcanzando una
frecuencia del 70 al 90% en los obesos o diabéticos.
Una observación que nos ha llamado la atención, y merece
ser analizada, es que en nuestra práctica profesional en el
Hospital Evangélico, sobre una muestra en el año 2010, encontramos un 40% de perfiles hepáticos anormales (presencia de Gamma glutamil transpeptidasa y Fosfatasa alcalina
altas), siendo más frecuente en mujeres de 60 años.
Prevalencia de
Enfermedad Cardiovascular
Los niños y adultos que cumplen los criterios de diagnóstico de la enfermedad por hígado graso no alcohólico,
cumplen a su vez los criterios del síndrome metabólico:
• obesidad abdominal,
• hipertensión arterial,
• diabetes y
• LDL alta o triglicéridos altos con HDL bajas.
Adicionalmente, estos pacientes presentan aumento de la
relación íntima/media de las arterias carótidas y disminución de la vasodilatación mediada por la isquemia (de
acuerdo a un metanálisis de 3497 sujetos).
En 2006, varios autores compararon pacientes por edad,
sexo e índice de masa corporal y comprobaron que la
relación íntima/media fue mayor en la EHGNA, media
en la esteatosis y mínima en la población general. Asimismo, la gravedad histológica hepática se relacionó con
la relación íntima/media.
En 3000 pacientes diabéticos, la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular, coronaria y vascular periférica
fue mayor en los portadores de EHGNA que los que no
la tenían.
En otro estudio sobre 2088 trabajadores, la presencia de
EHGNA por ecografía se relacionó con el aumento de la
prevalencia de la cardiopatía isquémica.
Un estudio realizado sobre autopsias de 742 niños mostró
que la prevalencia de enfermedad coronaria se duplicó
en los que tenían EHGNA.
Ekstedt y col. comprobaron en 129 pacientes de la población
general con EHGNA que el riesgo de muerte cardiovascular
a los 14 años se duplicó.
Noviembre 2011 •
en Medicina
Dr. Pedro Amonte
Médico Cardiólogo. Intensivista.
Coordinador del Centro de Terapia Intensiva
Hospital Evangélico - Montevideo, Uruguay
Soderber confirmó que los portadores de EHGNA y EHNA
(no así en la esteatosis simple) tienen aumento de la mortalidad de cualquier causa, en particular para las causas
cardiovasculares y la cirrosis.
Diagnóstico
Los síntomas son pocos generales y vagos como decaimiento, dolorimiento en HD y hepatomegalia.
La característica principal para el diagnóstico de enfermedad de hígado graso no alcohólico es la ausencia de
consumo elevado de alcohol. Se acepta que el consumo
no debe exceder los 15 g/día (lo que equivale a 350 ml
de cerveza o 150 ml de vino).
Enzimas hepáticas
En un metanálisis de 11 estudios prospectivos se encontró
que un nivel elevado sérico de la Gamma glutamil transpeptidasa es un predictor independiente en el tiempo de eventos
cardiovasculares, tanto para hombres como para mujeres.
Estudios realizados con transaminasas no las muestran como
marcadores de eventos cardiovasculares en el tiempo.
Ecografía hepática
Haring y col. encontraron en 4160 individuos que la ecografía
hepática es útil para estratificar mejor el riesgo en portadores
de Gamma GT alta. Es una técnica de baja sensibilidad, sobre
todo en los obesos, los cuales a su vez son la mayoría.
Otros estudios
En términos de imágenes, el “Gold standard” es la resonancia magnética, pero no tiene difusión universal.
La enfermedad se clasifica es sus diferentes estadios por
la biopsia hepática, la cual no es imprescindible para el
manejo clínico.
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AMONTE P
Caso clínico
Etiopatogenia
E.A., Médico, jubilado, de 82 años.
Diabético tipo 2, con una dislipemia tratada con
estatinas y con valores de LDL en prevención secundaria. Leve exceso de masa corporal y de cintura. No
es deportista, pero realiza ejercicios. Actualmente,
realiza tareas agropecuarias.
Su enfermedad coronaria comenzó hace unos 15
años con un angor rápidamente progresivo por lesión
única. En ese momento se le realizó una angioplastia
con balón (aún no existían los stents). Evolucionó
bien hasta que hace unos 5 o 6 años reapareció el
angor con las características de ser crónico estable,
por lo cual se le aumentó la medicación y se le indicaron beta bloqueantes. Evolucionó bien.
En los últimos 6 meses el dolor apareció en reposo,
por lo que se realizó coronariografía que mostró que
la lesión tratada persistía de buen calibre y que se
habían desarrollado nuevas lesiones, ninguna de las
cuales necesitaba revascularización mecánica.
Se aumentaron las dosis de estatinas, se indicó trimetazidina, clopidogrel y nitroglicerina en parche. El
angor no ha desaparecido pero se mantiene estable.
Un estudio de perfusión miocárdica con MIBI, realizado recientemente, no mostró isquemia.
Desde la última coronariografía, la LDL está en el
rango de 80, HDL 57, la creatininemia 1,4 mg/dl, la
hemoglobina glicosilada en 6, el fibrinógeno en el
orden de 450 mg y la PCR persistentemente alta.
No se encontraron infecciones de baja expresión
clínica, ni enfermedades autoinmunes.
Hace 7 meses comenzó con astenia, planteándose
la posibilidad de una hepatitis por su actividad agrícola. Todos los marcadores virales fueron negativos,
igual que el estudio para Leptospira.
Como el paciente tiene una colescistectomía, se
realizó una ecografía hepática para descartar litiasis
de la vía biliar principal. La ecografía confirmó un
coledoco y hepáticos finos sin litiasis, pero mostró
que el hígado era esteatósico.
El enzimograma hepático mostró Gamma glutamil
transpeptidasa en el orden de 700 UI, ALT 78, ASP
78, sin bilirrubinas altas ni compromiso del T pro
o albúmina.
Se retiraron las estatinas, los niveles de ALT y ASP
se normalizaron, la Gamma GT, la PCR y el fibrinógeno persistieron iguales.
El paciente no consume alcohol y los marcadores
de hepatitis son negativos.
Al ser diabético, con fibrinógeno y Gamma glutamil
transpeptidasa alta se hizo diagnóstico de hepatopatía grasa no alcohólica.
El tejido graso expandido libera una serie de moléculas
potencialmente involucradas en la inflamación y aterosclerosis, incluyendo ácidos grasos, TNF y otros.
La esteatosis hepática resulta de una mayor captación de
ácidos grasos libres por hidrólisis en el adipocito de los
triglicéridos, debido a la resistencia a la insulina. El hígado
cargado de grasas libera sustancias proinflamatorias. Cuando
aparece la inflamación típica de la esteatohepatitis, este fenómeno se acentúa, progresando la lesión hepática y arterial.
Es importante llegar a conocer mejor la posible asociación entre las EHGNA y la aterosclerosis clínica. Son
necesarios muchos más estudios para ello.
¿Qué hacer?
Se deben descartar todas las causas de esteatosis hepática conocidas, sobre todo aquellas que tengan tratamiento específico.
Deben tenerse en cuenta marcadores de hepatitis, drogas, enfermedades metabólicas y autoinmunes, así como la ingesta
de alcohol (la cantidad ingerida en forma precisa).
Cumplida esa etapa se debe tratar el síndrome metabólico y los
factores de riesgo para reducir la resistencia a la insulina.
A partir de datos surgidos sobre tratamiento en estudios
randomizados, puede recomendarse:
• adelgazamiento, incluyendo hasta la cirugía bariátrica,
• sensibilizadores para la insulina, incluyendo metformina o pioglitazona,
• fármacos destinados a influir en el eje renina angiotensina para la hipertensión.
No hay evidencia que los agentes hipolipemiantes sean
beneficiosos para esta entidad. Sin embargo, la presencia de
dislipemia no contraindica el uso de hipolipemiantes en los
diabéticos y pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
No hay evidencia que las estatinas agraven la EHGNA
o esteatohepatitis.
Conclusiones
Existe una asociación entre la enfermedad del hígado
graso no alcohólico y mayor riesgo cardiovascular.
No sabemos si su tratamiento y mejoría disminuye el
riesgo cardiovascular asociado.
Su presencia no contraindica las estatinas en los pacientes
que las necesitan.
Estamos en presencia de una entidad de alta incidencia,
pobremente diagnosticada y probablemente relacionada
a la obesidad y sedentarismo.
Bibliografía Recomendada
1. Ekstedt M et al. Long term follow up of patients
with AFLD and elevated liver enzymes. Hepatology
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2. Harrison SA et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A clinical histopathological
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3. Clark JM .The prevalence and etiology of elevated
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6. Rafeeq Ali et al. New diagnostic and treatment
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Noviembre 2011 •
en Medicina
NATURAL LIFE
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