Mastopatía fibroquística

Mastopatía fibroquística
Ana María Castillo Cañadas
Residente3 Ginecología y Obstetricia
Albacete, 7 de Marzo de 2014
Introducción
• Es una entidad clinicopatológica crónica no
maligna, que se evidencia como una induración,
debido a la proliferación del tejido conectivo,
epitelial o a la presencia de quistes, de forma focal
o difusa.
• Entre un 45-85% de las pacientes que acuden a
una consulta de mama lo hacen por este cuadro
clínico.
• Constituye el proceso benigno más frecuente de la
mama.
•
•
•
•
•
•
Histopatología.
Clínica.
Pruebas complementarias.
Patología más frecuente.
Tratamiento.
Seguimiento.
Histopatología
• Epiteliales
• No epiteliales: formaciones a expensas de
tejidos no propios de la glándula (lipomas,
fibromas, angiomas...)
Histopatología
Dupont WD, Page DL. Risk factors for
breast cancer in women with proliferative
breast disease. N Engl J Med
1995;312:146-51.
Clínica
• Mastodinia.
• Secreción.
• Nódulo pálpable.
Mastodinia (cíclica y no cíclica)
• Tres son los factores ordinariamente asociados con
el dolor en los senos: dieta, hormonas y retención
de líquidos.
• Raramente se presenta como síntoma de CM.
• Lo más frecuente es que aparezca sin ninguna
patología de base, y que un fibroadenoma o quiste
mamario sea un hallazgo casual dentro del estudio.
• Es una parte integral del tratamiento informar y
tranquilizar a la mujer en el manejo de la mastalgia.
•
Bruening W, Launders J, Pinkney N, Kostinsky H, Schoelles K,Turkelson C. Effectivenesss of
noninvasive diagnostic tests for breast abnormalities. Comparative effectiveness review N◦.2.
Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Febrero 2006.
Tratamiento
• En la escala de tto el primer paso
es el uso de un buen sostén.
• La aplicación tópica de progesterona para el tratamiento de
la mastalgia cíclica no ha demostrado ser superior al
placebo.
• El uso de 25 g de linaza en la dieta diaria de la mujer es
considerado como primera línea de tratamiento.
• Danazol es el fco de elección con 80% de respuesta en
dolor cíclico y 40% en dolor no cíclico; iniciarlo a dosis
bajas (100 mg/día).
•
•
•
Pye J. Mansel R, Hughes L. Clinical experience of drug treatment for mastalgia. Lancet, 2005; 335: 373.
Arrowsmith - Lowe T. Bromocriptine indications withdrawn. FDA Med. Bull., 1994; 224: 2.
Fernández Carro AA. Mastopatías funcionales. 2007
Secreción:
• Causa ppal
medicamentos.
• También en relación con ectasia ductal y exceso
de prolactina.
• Diferenciar si es bilateral o unilateral
• Realizar HC, EF, analítica general.
• No realizar galactografía y citología de rutina.
• Eco/mamografía.
• Resección del ducto o del sistema ductal en caso
de secreción intolerable o sospechosa de
malignidad (sanguinolenta, > 50 años)
Nódulo palpable
• Principal motivo de consulta.
• Es importante tener en cuenta que, a
toda paciente que se le detecta un
nódulo mamario se le pasará
inmediatamente por la mente la
posibilidad que éste sea
maligno.
Historia clínica completa y detallada
•
•
•
•
•
•
Edad de la menarquia.
Edad de la menopausia.
Edad a la que tuvo su primer hijo.
Familiares con cáncer de mama.
Familiares con cáncer de ovario.
Estudios eco-mamográficos previos.
Examen mamario
• Describiendo
ubicación del nódulo
(relacionándolo con
las agujas del reloj),
tamaño, superficie,
limites, consistencia,
dolor a la palpación,
movilidad, fijación a la
piel, o planos
profundos etc.
• Su sensibilidad y especificidad se estima en
alrededor del 54% y 94% respectivamente,
dependiendo de la experiencia y la técnica
del examinador.
• El autoexamen y el examen médico tienen
bajo impacto en la detección precoz del
cáncer de mama.
• El examen médico es importante en la
detección y diferenciación de los nódulos
benignos de los malignos.
•
Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have
breast cancer? The screening clinical breast examination: Should it be done? How?
JAMA 1999;282:1270–1280.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Mamografía
• Ecografía
• Resonancia magnética
Mamografía:
• En mujeres mayores de 35 años.
• Tiene alta sensibilidad (90%-95%); sus falsos
negativos se deben, por lo general, a la densidad
radiológica de algunas mamas, errores de
interpretación o a tipos anatomopatológicos
especiales (tubulares, mucinosos, etc.)
• Una mamografía normal no excluye la
posibilidad de un cáncer cuando existe fuerte
sospecha clínica.
• La clasificación BIRADS permite
estandarizar los informes
mamográficos, reducir la confusión en
la interpretación de la imágenes
mamarias y facilitar el seguimiento
posterior de los pacientes.
American College of Radiology Reporting and Data Sistem
• La interpretación mamográfica debe estar a
cargo de radiólogos experimentados. Se
recomienda el uso de 2 proyecciones leidas
de forma comparativa y, si es posible,
comparando con estudios previos.
• Se debe diferenciar la mamografía de
screening de aquella que se solicita como
método diagnóstico para la mujer que
consulta por algún síntoma mamario.
2013
El screening con mamografía bianual ha demostrado
efectos positivos al reducir la mortalidad por cáncer de
mama en mujeres entre 50-69 años. Los beneficios del
screening en mujeres de 40-49 años son discutidos.
Ecografía
•
Es un examen no invasivo que
no genera radiación ionizante.
•
Es útil para:
· Evaluación de masas palpables.
· Evaluación de nódulos no palpables.
· Evaluación de anormalidades mamográficas,
asimetrías e imágenes mamográficas no concluyentes
(distorsiones, opacidades)
· Es el primer método en mujeres menores a 30 años
de edad.
•
Es aconsejable para
• Aclarar la naturaleza sólida-líquida.
• Definir características ecográficas de las lesiones.
• Evaluar integridad de los implantes mamarios de
siliconas.
• Mamas de alta densidad radiológica.
• Evaluación de procesos inflamatorios.
• Evaluación de la mama embarazada y lactante.
• Evaluación de la mama masculina.
• Guía para procedimientos intervencionistas.
•
Berek JS, Hacker NF (eds). Practical Gynecologic Oncology. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2000. Chap. 16, p. 639-684.
• No es una técnica de screening debido a que
tiene varias limitaciones, como son:
• Es operador dependiente
• El número de especialistas en imágenes
mamarias es limitado
• Existen diferentes formas de interpretación
• No detecta la presencia microcalcificaciones
• Tiene mayor tasa de falsos positivos que la
mamografía
•
Smith Robert A, Et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening. CA Cancer J Clin 2003;
53:141-169
Ecografía doppler
• La ecografía Doppler es beneficiosa para
discriminar entre nódulos indeterminados.
• La vascularización sola no es un signo que permita
diferenciar un nódulo benigno de uno maligno.
• La presencia de vasos anómalos, tortuosos, de
disposición anárquica, ocupando una gran
proporción de la superficie del nódulo, es un signo
que sugiere malignidad.
• Suben la categoría de BI-RADS.
•
Hagen-Ansert SL, editor. Textbook of diagnostic ultrasonography. 6 th ed.Philadelphia,
PA: Elsevier Health Sciences; 2006.
Resonancia magnética
• Una de las aplicaciones de la RM en la práctica clínica
es la presencia de mamas densas con ecografía y
mamografía dudosas, pero ¿porque no se utiliza
habitualmente en la MFQ?
2 importantes limitaciones:
• Baja especificidad para distinguir entre lesiones
benignas y malignas (alta tasa significativa de
falsos positivos y una E que oscila entre el 30%96%)
• Baja disponibilidad y alto coste.
Las dos entidades más frecuentes
• Fibroadenoma mamario.
• Quiste mamario.
FIBROADENOMA MAMARIO
•
Constituye el 8.4% de todas las mastopatías (benignas
y malignas).
• El FA aparece en mujeres jóvenes, período de gran
dependencia hormonal.
• Sufre modificaciones de tamaño durante el embarazo y
durante el ciclo menstrual.
• Cuando se lo biopsia durante el embarazo, se encuentran
modificaciones del componente epitelial propios de una
glándula mamaria gestante.
• Muchas veces es múltiple o bilateral.
• Nunca aparece después de la menopausia.
• Poseen receptores estrogénicos.
• Macroscópicamente el FA se
presenta como un nódulo de forma
esférica u ovoide, bien delimitado,
de superficie lisa y bordes netos.
Su consistencia es duro-elástica.
• Tu tamaño varía de 1-5 cm.
• La microscopía muestra
proliferación de tejido conjuntivo
laxo alrededor de glándulas bien
conservadas, típicas y sin actividad
mitótica.
Diagnóstico
• Dado que este tumor afecta a pacientes
jóvenes, en ocasiones no se manifiesta
en el estudio mamográfico pues la
densidad propia de la glándula oculta al
FA.
• Ecográficamente se dibuja como una
imagen de bordes netos, con
numerosos ecos regulares en su interior
y refuerzo de la pared posterior.
• La citología por punción es el paso siguiente, siendo
el más barato y el más eficiente en el proceso
diagnóstico.
• No debe realizarse en todas las pacientes de forma
sistemática.
• Con sensibilidad de 93% y especificidad de 92.4%,
•
•
Oyyello L, Gump FE. The manegement of patients with carcinoma in fibroadenoma tumors of the breast.Surgical
Gynecology and Obstetrics, 1985; 160:99.
Vetto et al. Use of the triple test for palpable breast lesions yields high diagnostic acuracy and cost savings.
American Journal of Surgery, 1995; 169: 519.
Transformación maligna
• Teniendo el FA estructura mixta (epitelial y
conjuntiva) puede ser asiento tanto de
carcinomas como de sarcomas (el mayor
número de casos observados fueron
carcinomas).
• Es posible pero muy rara, en 1 de cada 1000
pacientes.
• Pero lo que es más probable es que el
carcinoma invada al FA.
•
Uriburu JV: Fibroadenoma. En: Uriburu JV y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades
Mamarias Benignas. 3ª ed. López Libreros Editores. Buenos Aires, 1996. págs. 761-783.
Tratamiento
• Para los fibroadenomas encontrados
•
•
•
•
•
mamográficamente, se recomienda usar los
criterios establecidos por la American College of
Radiology Reporting and Data Sistem (BIRADS)
1. Mamografía negativa.
2. Hallazgo benigno: observación.
3. Hallazgo probablemente benigno. Se
recomienda control en período corto de tiempo.
4. Hallazgo indeterminado: biopsia.
5. Maligno: biopsia.
• Una vez conocido el resultado de FA por biopsia:
• - Fibroadenoma en paciente asintomática:
Observar y autoexamen; si aumenta de tamaño
consultar.
• - Fibroadenoma sintomático: resección.
• - Fibroadenoma >de 5 cm, >2cm con crecimiento
progresivo: resección.
• - Fibroadenoma asociada a historia familiar de
cáncer: resección. (Recomendación grado C).
QUISTES MAMARIOS
• Son lesiones frecuentes entre la 4ª y 5ª
década de la vida. Son muy raros en
menores de 30 años.
• Son masas de aparición más o menos
repentina e indolora.
Etiología
• La etiología del quiste mamario es multicausal, se
relaciona con el estímulo estrogénico exagerado y
permanente de la glándula mamaria.
• Podría deberse a hiperprolactinemia prolongada, o a
dietas ricas en metilxantinas (té, café y chocolate)
• La presencia de epitelio metaplásico apocrino, llevaría
a la obstrucción de la salida del líquido del lóbulo con
la consiguiente dilatación quística.
•
•
•
Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. ANDI: A new perspective in pathogenesis and nomenclature of benign breast
disease. Lancet, 1987; 11: 1.316-1.318.
Brodlow HL et al. pH as a marker of breast cyst fluid bioquemical type. Eur. J. of Surg. Oncol. 1.987; 13:
331-334.
Diagnóstico
• El estudio por imágenes determinante en el
diagnóstico es la ecografía, que diferencia un
quiste simple de uno complejo.
• QS: imagen redonda u oval, anecoica, de
bordes lisos y definidos, con paredes finas y
refuerzo acústico posterior.
• QC: se evidencian como células en
suspensión o calcificación de la pared.
quiste con necrosis grasa; hematoma,
absceso; necrosis intratumoral
Tratamiento
• -QS, pequeño y no palpable: actitud
expectante.
• -QS, palpable o ansiedad: PAAF ecoguiada.
• -QC: PAAF ecoguiada.
• Después de aspirar un quiste mamario, la
paciente debe reexaminarse en un tiempo
prudencial (4 a 6 semanas) con el fin de
observar si apareció nuevamente.
•
•
Morrow M. The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician 2000;61:2371-8.
Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J
Med 1985;312:146-51.
• La exéresis completa o biopsia
excisional está indicada frente a:
• Líquido sanguinolento
• Citología sospechosa
• Imágenes sospechosas
• Tumor residual pospunción
• Recidiva iterativa (muy controvertido,
en muchos lugares no es criterio de
biopsia excisional)
Resumen
Nódulo mamario
palpable
HC y EF
Sólido
Ecografía o Mamografía
(> 35a, ant familiares ca)
Clasificación
BIRADS
BIRADS 2
BIRADS 3
Quístico
QS sintomá
BIRADS 4
PAAF ecoguiada
Observación
Control bianual
QC
Bx percutánea
Cirugía
Características de benignidad
< 2cm
< 35 a
Ansiedad, antecedentes
> 2cm
Seguimiento en 6 meses
Biopsia percutánea
Cirugía??
Control en 4-6 sems
PAAF contenido
hemático o alt
citológicas
Cirugía
Conclusiones:
• El motivo de consulta más frec de las
unidades de mama es nódulo palpable.
• La HC y EF son fundamentales para su
estudio.
• No existe evidencia a favor o en contra de la
autoexploración mamaria, pero tiene el
potencial de detectar una patología mamaria.
• El fibroadenoma constituye el proceso
benigno más frecuente de la mama.
• La mamografía es la PC de elección en
pacientes > 35 años.
• Es importante conocer la clasificación de
BIRADS para tomar una actitud diagnóstica.
• La ecografía es la PD de elección en <35
años. Permite guiar la PAAF y facilitar su
realización.
• El tratamiento y seguimiento de la patología
fibroquística dependerá de la clasificación de
BIRADS, del estudio citológico y del grado de
ansiedad que suponga la lesión para las
pacientes.
Gracias