docSayı 2 - 2007 - Hemşirelik Fakültesi
download 
Report Transcription
Sayı 2 - 2007 - Hemşirelik Fakültesi
EGE ÜNĐVERSĐTESĐ HEMŞĐRELĐK YÜKSEK OKULU DERGĐSĐ Cilt: 23 Sayı: 2 V 2007 ISSN – 1300 – 3046 Cilt 23, Sayı 2 2007 Yayın Sahibi Prof. Dr. Zeynep CONK Hemşirelik Yüksek Okulu Adına Sorumlu Müdür Prof. Dr. Ahsen ŞĐRĐN Yayın Alt Komisyonu Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Başkan) Gülümser ARGON Alev DIRAMALI Zeynep CONK Ayla BAYIK TEMEL Dergi Yayın Kurulu Prof. Dr. Zeynep CONK (Editör) Prof. Dr. Ahsen ŞĐRĐN Prof. Dr. Aynur ESEN Prof. Dr. Olcay ÇAM (Editör Yrd) Prof. Dr. Leyla KHORSHID Prof. Dr. Süheyla ALTUĞ ÖZSOY Doç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL Doç. Dr. Meryem YAVUZ Basım Yeri Ege Üniversitesi Basımevi Bornova – Đzmir Baskı Tarihi 18.06.2008 Yönetim Yeri Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu (EÜHYO) tarafından yılda iki sayı/bir cilt olarak yayınlanır. HAKEMLĐ DERGĐ VII AÇIKLAMALAR Bu dergi 22 Ekim 1984 gün ve 18553 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan "Üniversitelerde Ders Aracı Olarak Kullanılan Kitaplar, Teksirler ve Yardımcı Ders Kitapları Dışındaki Yayınlarla Đlgili Yönetmelik" bağlamında yayınlanmaktadır. Yayın Türleri Adı geçen yönetmeliğin 2. ve 3. maddeleri uyarınca dergide eğitim ve araştırma çalışmalarına paralel olarak orjinal araştırma raporları, bilimsel tarama yazıları, yeni bir yöntem veya teknik tanımlayan kısa bildiri yazıları ve çok önemli bilimsel çeviriler yayınlanabilir. Yayın Hakları Yayınlanacak yazıların bilim dil bakımından sorumluluğu yazarlara aittir. Yayın Kurulu gerekli değişiklik veya kısaltmaları yazardan isteyebilir veya yazarın izni alınarak içeriği bozmayacak değişiklikler yapabilir. Basılmayacak yazılar için bir ay içinde yazara bilgi verilir. HEMŞĐRELĐK YÜKSEKOKULU DERGĐSĐ DERGĐ HAKEM KURULU KHORSHID Leyla KIZILKAYA BEJĐ Nezihe KOCAMAN Gülseren KÖMÜRCÜ Nuran OKUMUŞ Hülya OLGUN Nermin ÖZ Fatma ÖZHAN ELBAŞ Nalan ÖZSOY Süheyla PEK Hatice PINAR Rukiye SABUNCU Necmiye SAVAŞER Sevim SEVĐĞ Ümit SEVĐL Ümran ŞĐRĐN Ahsen TAŞOCAK Gülsün TERZĐOĞLU Fisun ULUSOY Filiz ÜSTÜN Betsi PROFESÖRLER AKBAYRAK Nalan AKDEMĐR Nuran AKSOY Güler AKYOLCU Neriman ALGIER Lale ARGON Gülümser ARSLAN Hediye AŞTI Nesrin AŞTI Türkinaz BAHAR Zuhal BAYIK TEMEL Ayla BAYRAKTAR Nurhan BEDÜK Tülin BULDUKOĞLU Kadriye BUZLU Sevim CONK Zeynep ÇAM Olcay ÇAVUŞOĞLU Hicran ÇĐMETE Güler DIRAMALI Alev DOĞAN Selma ENÇ Nuray ERDĐL Fethiye ERDOĞAN Semra EROĞLU Kafiye ESEN Aynur FADILOĞLU Çiçek GÖKDOĞAN Feray GÖRGÜLÜ Selma GÖZÜM Sebahat HATĐPOĞLU Sevgi KANAN Nevin KARADAKOVAN Ayfer KARANĐSOĞLU Hacer KARATAŞ Nimet NAHÇĐVAN Nursen OCAKÇI Ayşe PASĐNLĐOĞLU Türkan DOÇENTLER ABAAN Süheyla BAŞBAKKAL Zümrüt ÇELĐK Sevilay DĐNÇ Leyla ECEVĐT ALPAR Şule EMĐROĞLU Oya Nuran ERCĐ Behice ERDEMĐR Firdevs EŞER Đsmet ETĐ ASLAN Fatma KARADAĞ Ayişe KARADENĐZ Gülten ÖZBAŞARAN Ferda UÇAR Hülya YILDIRIM Aytolon YILDIZ Suzan V ĐÇĐNDEKĐLER Editörden Araştırmalar - Bir Yüksekokul Çalışanlarının Kişisel Değerlerinin Đncelenmesi Personel Values of Employees of a Hıgher Educatıon School Süheyla ALTUĞ ÖZSOY, Fahriye VATAN .................................................1-11 - Sağlıklı Bireylerde Kanser Risk Faktörleri Cancer Rısk Factors In Healthy Indıvıduals Ülkü YAPUCU GÜNEŞ, Ayten ZAYBAK, Đsmet EŞER, Leyla KHORSHID .................................................................................. 13-22 - Muğla Üniversitesi Öğrencilerinin Cinsel Sağlık/ Üreme Sağlığı Hizmetleri Đle Đlgili Görüşlerinin Đncelenmesi Investigation of The Views of The Students At Muğla University About Sexual Health/Reproduction Health Services Hülya BAYBEK, Adile TÜMER, Aynur KAYAR ........................................ 23-30 - Evliliğe Yönelik Đnançlar ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin Türk Toplumu Đçin Geçerlilik Ve Güvenilirliğinin Đncelenmesi Belıefs and Attıtudes Towards Marrıage: Analysıs of Valıdıty and Relıabılıty of Health Belıef Model Instrument For Turkısh Socıety Bilgin Kıray VURAL, Ayla Bayık TEMEL................................................. 31-50 - Hemşire Eğitimcilerin Stersle Başetme Düzeylerinin Đncelenmesi Investıgatıon Of Nurse Educator’s Copıng Stress Levels Gönül ÖZGÜR, Şeyda DÜLGERLER, Neslihan ARPA.............................. 51-68 - Meme ve Gastrointestinal Sistem Kanserli Hastaların Depresyon, Aksiyete ve Yetiyitimi Durumlarının Belirlenmesi Determınıng of The Presence of Depressıon, Anxıety and Dısabılıty of Breast and Gastro Intestınal System (Gıs) Cancer Patıents Sevgi ÖZKAN, Filiz ÖĞCE, Adalet KUTLU KOCA ................................... 69-80 - Hemşirelerin Đlaç Hatası Yapmalarına Yol Açabilecek Etkenlerin Saptanması The Determination Of Factors That Nurses Can Cause Medication Error Đsmet EŞER, Leyla KHORSHID, Gülengün TÜRK, Filiz TOROS ............. 81-91 - Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Öz Bakım Gücü ve Etkileyen Faktörler Self Care Agency of Nursıng Home Resıdents And Effectıve Factors Serap YILDIRIM, Gönül ÖZGÜR, Aysun BABACAN GÜMÜŞ.................93-103 - Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Umutsuzluk Düzeyleri ve Etki Eden Faktörler The Level of Hopelessness of Nursıng Home Resıdents and Effectıve Factors Aysun BABACAN GÜMÜŞ, Gönül ÖZGÜR, Serap YILDIRIM............... 105-116 - Hemşirelerde Kontrol Odağı Đnancı Đle Stresle Başa Çıkma Stratejileri ve Psikolojik Belirti Gösterme Durumları Arasındaki Đlişkiler The Relatıonshıps Between The Locus of Control of Nurses, Copıng Strategıes of Streess and Dısplay of Mental Symptom Sıtutatıons. Nezihe UĞURLU, Mine EKĐNCĐ .......................................................... 117-130 VII Derleme Yazılar - Yaşlı Bireylerde Ağrı Paın In Old People Öznur USTA YEŞĐLBALKAN............................................................... 131-144 - Bağlanma Süreci: Ruh Sağlığı Açısından Literatürün Gözden Geçirilmesi Attachment Process: Review Of The Literature In Terms Of Mental Health Gülseren KESKĐN, Olcay ÇAM ........................................................... 145-158 - Bağlanma Sürecinin Ergen Açısından Değerlendirilmesi The Evaluatıon of Attachment Process Poınt of Adolescence Olcay ÇAM, Gülseren KESKĐN ........................................................... 159-172 - Metabolik Sendrom Metabolic Syndrome Asiye DURMAZ AKYOL ..................................................................... 173-182 - Anne ve Babaya Ait Bağlanma ve Hemşirenin Rolü Maternal and Paternal Attachment and The Role of Nurse Oya KAVLAK, Ahsen ŞĐRĐN................................................................ 183-194 - Çocuk ve Ergenlerde Cinsel Kötüye Kullanım ve Hemşirelik Yaklaşımları Sexual Abuse of Chıldren and Adolescents and Nursıng Approach Şeyda DÜLGERLER, Olcay ÇAM........................................................ 195-206 - Kişilerarası Đlişkilerde Çatışma ve Çatışma Yönetimi Conflıct and Conflıct Management in Relatıonshıps Olcay ÇAM, Ebru AKGÜN.................................................................. 207-221 - Overyen Hiperstimulasyon Sendromu (Ohss) ve Hemşirelik Yaklaşımı Ovarıan Hyperstımulatıon Syndrome and Nursıng Approach Selma ŞEN, Oya KAVLAK .................................................................. 223-232 - Türkiye’de ve Dünyada Ebelik Eğitimi Midwifery Education in Turkey and in The World Derya KAYA, Mine YURDAKUL .......................................................... 233-241 - Yaşlılık ve Cinsel Yaşam Sexualıty in The Aged People Hilmiye AKSU, Ahsen Şirin............................................................... 243-253 Editörden Okura, Değerli Okuyucularımız, Bu sayımızda 10 araştırma makalesi, 10 derleme makale olmak üzere, 20 bilimsel makaleyi okuma fırsatı bulacaksınız. Çeşitli konularda yazılmış bu makalelerin, okuyucularımıza yol gösterici olup, yeni düşüncelerle daha kaliteli ve zengin araştırma yapmalarına katkıda bulunacağını ümit ediyorum. Farklı konulara ilgi ve dikkatini çekerek, yaratıcılık alanının genişlemesine neden olmasını diliyorum. Her ne kadar 2007 yılının ikinci sayısı için editör yazısı yazıyor olsam da, yaklaşan 2008 yılı ve hemen öncesindeki kurban bayramı nedeniyle, dergimize emeği geçen yazarlarımızın, hakemlerimizin ve okuyucularımızın bayramını ve yeni yılını kutlarım. Sevgi, saygı ve barış içinde yaşadığımız bir dünyada özgürce bilimsel çalışma ve yayın yapabilmeyi dilerim. Prof. Dr. Olcay ÇAM EDĐTÖR [email protected] [email protected] Đletişim Mail Adresi: Özen DURAKOĞLU [email protected] Posta Adresi: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Yayın Đşleri 35100 Bornova/ĐZMĐR IX Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 1-11, 2007 BĐR YÜKSEKOKUL ÇALIŞANLARININ KĐŞĐSEL DEĞERLERĐNĐN ĐNCELENMESĐ PERSONEL VALUES OF EMPLOYEES OF A HIGHER EDUCATION SCHOOL Süheyla ALTUĞ ÖZSOY* Fahriye VATAN** * Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Halk Sağlığı Hemşireliği AD, Đzmir. ** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelikte Yönetim AD, Đzmir. Anahtar Sözcükler: Değerler, Kişisel Değerler, Hemşirelik Eğitimi. Key Words: Values, Personel Values, Nursing Education. 3. Uuslar arası, 10. Ulusal Hemşirelik Kongresi’ nde sözel bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu çalışanlarının öncelikli kişisel değerleri ve bu değerlerin gelecekte tatmin edilme derecelerine ilişkin görüşleri incelenmiştir. Tanımlayıcı bir araştırma niteliğinde planlanmış bu çalışmanın evrenini Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’ nda çalışanların tümü oluşturmuştur, ayrıca örnekleme yöntemine gidilmemiştir (N= 86). Katılım oranı % 91.86’ dır. Veriler, Etik Kurul’ dan gerekli izin alındıktan sonra anket formu ile toplanmıştır. Anket formu iki bölümden oluşmaktadır. Đlk bölümde çalışanların tanıtıcı özelliklerini belirlemeye yönelik 11 soru, ikinci bölümde ise genellikle paylaşılan 25 değer, açıklamaları ile yer almaktadır. Araştırmaya katılan çalışanlardan ikinci bölümde yer alan bu değerlerden kendi önceliklerine göre en önemli gördükleri ilk 5 değeri belirlemeleri istenmiştir. Daha sonra, belirlenen ilk 5 değerin “şu anda”, “5 yılda”, “10 yılda”, “15 yılda” ne derece tatmin edilmiş olacağını 1-10 arası ölçek üzerinde değerlendirmeleri istenmiştir (1= Tatmin edilmemiş olacak, 10= Tamamen tatmin edilmiş olacak). Araştırma verileri SPSS programında sayı yüzde dağılımları, ortalama, ki kare analizi ve t testi ile değerlendirilmiştir. Çalışanların en çok önem verdikleri değerlerin sırasıyla sağlıklı olmak (%43.0), aile mutluluğu (%35.4), huzur (%22.8), eşitlik (% 12.7) ve güven (% 11.4) olduğu belirlenmiştir. Şu anda en çok tatmin edilen değerin “aile mutluluğu”, en az tatmin edilen değerin ise “eşitlik” olduğu belirlenmiştir. Đlerleyen yıllarda yine “aile mutluluğu” değerinin en çok tatmin edilen, “sağlıklı olmak” değerinin ise en az tatmin edilen değer olacağı belirlenmiştir. Yapılan istatistiksel analizlerde, yaş grubu ve toplam çalışma yılı ile “güven”, çocuk sayısı ile “huzur” ; mezuniyet yılı ile “sağlıklı olmak” değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Belirlenen değerlerde değişim olup olmadığı belirli aralıklarla değerlendirilmesi hedeflenmiştir. 1 SUMMARY In this study, it has been investigated personal values and in-future satisficton level of prior values of Ege University School of Nursing employees. The population of this descriptive study was all the employees of Ege University School of Nursing. Besides, sampling method was not be used (N=86). The participation rate was %91.86. The data were collected by questionnaire after getting necessary permissions from Ethic Committee. The questionnaire consisted of two sections; the first section contanied 11 questions to identify socio-demographic features of employees. The second part contained 25 common value explanations. It had been asked participants to identify 5 most values.After than, it has been asked to evaluate from 1 to 10 how these 5 value will be fulfilled “right now”, “in 5 years” “in 10 years” “in 15 years” (1 = It will not be fulfilled, 10= It will be fulfilled completely). The data were evaluated with SPSS program by number and percent distributions, qui square analysis. It has been identified that the most cared values in the school of nursing employees were being healthy (43.0 %), happines of family (35.4 %), peace (22.8 %), equality (12.7 %) and safety (11.4 %). During the study period, it was determined that, the most satisfying value was “family happiness” and the least satisfying value was “equality”. Fort the next years, it was determined that, the “family happiness” again will be the most satisfying value and “being healthy” will be the least satisfying value. In the statistical analysis, it was seen that there was a significant relationship between age group, total working years and “trust”; number of child and “peace”; education years and “being healthy”. And it is suggested to be evaluated whether there has been any change in the determined values in a time of. GĐRĐŞ Hızlı toplumsal değişimlerin yaşandığı günümüzde insanlar, her alanda belirli ve genel değer ilkelerine daha çok gereksinim duymaktadırlar. Çağdaş örgütler yönetsel olarak başarılı olmak ve varlıklarını sürdürmek için örgütteki tüm üyelerin benimseyeceği değerler ve onları yönlendirecek ilkeler belirlemektedirler. Đnsan unsurunun ağırlıklı olduğu örgütlerin başında yer alan eğitim örgütlerinin, insan davranışına yön verecek etik ilkelere diğer örgütlerden daha çok ihtiyacı olduğu bilinmektedir (Yaylacı 1999). Kişilerin kendileri ve başkaları için anlamlı buldukları eylemlere/ davranışlara ve bu eylemleri üreten şemalara değer denir (Dökmen 2000, Hall ve Weawer 1985). Rokeach’ e göre değer; kişisel ya da toplumsal olarak zıt ya da farklı bir davranış biçimi veya yaşam amacına karşı tercih edilen, belirli bir davranış biçimi ya da yaşam amacı şeklindeki kalıcı bir inançtır. Diğer bir ifadeyle değerler, ideal davranış şekilleri veya yaşam amaçları hakkındaki inançlardır ve davranışlara yol gösteren standartlardır (Bilgin 2003, Dökmen 2000). Değerler tutumlarla ve davranışlarla yakından ilişkilidir, onlara yön verirler. Değerleri belirleyen temel faktör ise toplum, kültür ve kişilik özellikleridir (Dökmen 2000). 2 Değerler, davranışlarımızı etkileyen faktörlerdir. Bir değer, belirli bir davranış şeklinin veya yaşam amacının bir diğerinden daha üstün olduğu yönündeki oldukça tutarlı ve derin inançtır. Bir objenin diğer objelere göre kıymetini ifade eden değer, kişilerde duygusal bir tepkiye yol açan ideal olarak ta tanımlanabilir ve bir şeyin arzu edilir olup olmamasını ifade eder. Daha basit bir deyişle, neyin iyi, neyin kötü olduğuna ilişkin inançtır (Bilgin 2003, Marshall 2003). Değerler varoluşumuzun temelini oluşturur. Hayatımızdaki öncelikleri belirler ve dünyadaki varlığımızı biçimlendirirler. Bir değer, bilinçli ya da bilinçsiz olarak, bir eyleme yol göstermesi, durum ve konulara uygun tutum sergilemesi ve geliştirmesi, kendi ve diğerlerinin ahlaki kararları ve başkaları ile kendini karşılaştırmak için bir standart ya da kriter olarak alınır (Marshall 2003, McNeese-Smith ve Crook 2003). Değerler her insanın günlük yaşamında kolayca tanınabilir. Bireyin yapmış olduğu konuşmalarında, davranış biçimlerinde, davranış ölçütlerinde kendini ifade eder. Değerler sistemi bireyin neyin doğru olduğuna olan inancını temsil eder. Bazı değerler diğer değerlerden daha önemlidir ve değer sisteminde önemli bir yer alır. Bu değerler normalde durağan ve süreklidir ama aynı zamanda bireyin belirli bir deneyim temelinde ortaya çıkan değerlendirme sonucunda öncelikli konuma gelen değerler de vardır. Bir değer ilk kez bireyin değer sistemine giriyorsa güdüleyici bir etkiye sahip olabilir ve bireyin karar vermesini etkiler (Fry 2000). Değer sistemi kolay kolay değişmez ve bazen yeniliklerin kabulünü zorlaştırabilir. Buna karşın değer sistemi değişmeye tamamen kapalı da değildir. Ne var ki değişme hayli yavaş olmaktadır. Değerler devamlı olarak değerlendirilmekte, kullanılmayan değerler zayıflamakta ve elenmektedir (Bilen 1995). Değerler bireyin ideal olarak benimsediği ve davranışlarına yansıttığı inançları tanımlarken aynı zamanda tutum, kişisel nitelik ve kalıcı davranışlarını da yansıtır. Değerler bireyin düşünme, karar verme ve işlevlerine rehberlik eder, davranış ve sorumluluklarını belirler, yaptıklarına ve yaşamına anlam katarak bireysel özgürlük kazanmasına yardım eder. Sağlık bakımında yaşanan gelişmeler yeni mezunların kararlarında ikilemler yaratmaktadır. Hemşirelik eğitimindeki sosyalizasyon süreci, kişisel değerlerin değişimini ve mesleki hemşirelik değerlerinin kazanılmasını içermektedir. Yapılan çalışmalar temel değerlere yönelik içeriğin formal müfredatta yer almadığını belirtmektedir. Bunlar genellikle planlanmamış tesadüfi tartışmalarla gayri resmi olarak düşünülmektedir. Hemşirelerin karşı karşıya kaldığı ve başa çıkması gereken sorunlar nedeniyle, değerlerin hemşirelik müfredat programında yer verilerek öğrencilere uygun şekilde öğretilmesi çok etkili olacaktır. 3 Bu nedenle hemşirelik okulları değerlerin gelişimi için temel sağlamaya uygun olmalıdır (Martin ve ark. 2003). Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’ nda 2000 yılından beri yürütülmekte olan eğitimde entegrasyon çalışmaları kapsamında planlanan çalışmalardan biri, çalışanların kişisel değerleri belirlenerek, öğrencilere kazandırılacak değerlerin yeni müfredata entegre edilmesidir. Çünkü okul çalışanlarının ve özellikle eğitimcilerin kişisel değerleri, mesleki değerleri etkilemektedir. Bu nedenle de bilinmesi önemlidir. Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu çalışanlarının öncelikli kişisel değerleri ile bunu etkileyeceği düşünülen sosyodemografik değişkenler arasındaki ilişki ve öncelikli değerlerinin gelecekte tatmin edilme derecelerine ilişkin görüşleri incelenmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı bir araştırma niteliğinde planlanmış bu çalışmanın evrenini Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’ nda çalışanların tümü oluşturmuştur (N= 86; Akademik personel= 62, Đdari personel= 24). Ayrıca örnekleme yöntemine gidilmemiştir. Araştırmanın uygulanması için okul yönetiminden gerekli izin alınarak, veriler anket yöntemi ile, Nisan–Ekim 2004 tarihleri arasında toplanmıştır. Akademik kadroda görevli 6 kişinin anket formunu yanıtlamak istememesi, 1 kişinin de izinli olması nedeniyle araştırma 79 kişi ile yürütülmüştür. Katılım oranı % 91.86’ dır. Anket formu iki bölümden oluşmaktadır. Đlk bölümde çalışanların tanıtıcı özelliklerini belirlemeye yönelik 11 soru, ikinci bölümde ise Ortadoğu Teknik Üniversitesi Đşletme Bölümü’ nde yürütülen I. Sağlık Projesi Yönetim Eğimi Programı’ nda kullanılan ve kişisel değerleri belirlemeye yönelik soru formu yer almaktadır (16,17). Bu bölümde genellikle paylaşılan 25 değer açıklamaları ile yer almaktadır. Araştırmaya katılan çalışanlardan ikinci bölümde yer alan bu değerlerden kendi önceliklerine göre en önemli gördükleri ilk 10 değeri belirlemeleri istenmiştir. Daha sonra, belirlenen bu değerlerin her biri iki bölümde değerlendirilmiştir. Birinci bölümde araştırmacılardan seçtikleri her bir değerin tatmin edilmiş olmasından ne kadar mutlu olacaklarını, 5’ li likert ile değerlendirmeleri istenmiştir ( 1= Umurumda bile olmazdı, 5= Son derece mutlu ederdi). Đkinci bölümde ise çalışanlardan, seçtikleri her bir değerden mahrum olmalarından ne kadar mutsuz olacaklarını, 5’ li likert ile değerlendirmeleri istenmiştir (1= Umurumda bile olmazdı, 5= Son derece mutsuz ederdi). Daha sonra her bir değer için bu şekilde verdikleri puanları toplayarak bir toplam puan elde etmeleri istenmiştir. Böylece en yüksek puanlı değerler, 4 araştırmaya katılanların en çok önem verdikleri en önemli 5 değerin belirlenmesini sağlamıştır. En son olarak, belirlenen ilk 5 değerin “şu anda”, “5 yılda”, “10 yılda”, “15 yılda” ne derece tatmin edilmiş olacağını 1-10 arası puanlama üzerinde değerlendirmeleri istenmiştir (1= Tatmin edilmemiş, 10= Tamamen tatmin edilmiş ). Araştırma verileri araştırmacılar tarafından bilgisayar ortamına aktarılmış ve veriler Ege Üniversitesi Bilgisayar Araştırma ve Uygulama Merkezi’ nde SPSS programı ile değerlendirilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde sayı yüzde dağılımları, ki kare testi kullanılmıştır. BULGULAR VE TARTIŞMA 1. Hemşirelik Yüksekokulu Çalışanlarına Đlişkin Tanıtıcı Bilgiler Araştırmaya katılan Hemşirelik Yüksekokulu çalışanlarının yaş ortalamaları 38.36±1.27 yıl olarak saptanmıştır. Çalışanların % 83.5’ inin kadın, % 16.5’ inin erkek, % 67.1’ nin evli, % 16.5’ inin bekar olduğu, ortalama çocuk sayısının 1.4±0.14 olduğu belirlenmiştir. Çalışanlarının en son bitirdikleri okula göre dağılımı incelendiğinde; %16.5’ inin ilköğretim ve lise düzeyinde, % 21.5’ inin üniversite düzeyinde, %62’ sinin lisansüstü eğitim aldıkları saptanmıştır. Mezuniyet sonrası geçen süre ortalama 14.72±1.16 yıldır (Tablo 1). Tablo 1. Çalışanların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı Sosyodemografik Özellikler Yaş Grubu 20-29 30-39 40 ve üzeri Cinsiyet Kadın Erkek Medeni Durum Evli Bekar Çocuk Sayısı Çocuk yok 1 çocuk 2 ve üzeri çocuk En Son Bitirilen Okul Đlk+Orta+Lise ÖnLis.+YO+Fakülte YL+ Doktora Mezuniyet Yılı 10 yıldan az 10-20 yıl 20 yıldan fazla TOPLAM 79 Sayı Yüzde 23 32 24 29.1 40.5 30.4 66 13 83.5 16.5 53 26 67.1 32.9 37 26 16 46.8 32.9 20.3 13 17 49 16.5 21.5 62.0 43 18 18 54.4 22.8 22.8 100.0 5 Tablo 2’de Hemşirelik Yüksekokulu’ nda çalışanların kurumdaki görevlerine göre dağılımları incelendiğinde; % 69.6’ sının akademik personel, % 30.4’ ünün ise akademik idari personel olduğu görülmektedir. Toplam çalışma yılı ortalaması 15.56±1.23, bu kurumdaki çalışma süresi ortalaması 12.66±1.12 olarak belirlenmiştir. Tablo 2. Çalışanların Çalışma Yaşamlarına Đlişkin Bulgular Çalışma Yaşamına Đlişkin Özellikler Kurumdaki Görevi Akademik Personel Đdari Personel Toplam Çalışma Yılı 10 yıldan az 10-20 yıl 20 yıldan fazla Bu Kurumdaki Çalışma Yılı 10 yıldan az 10-20 yıl 20 yıldan fazla TOPLAM Sayı Yüzde 55 24 69.6 30.4 27 37 15 34.2 46.8 19.0 47 22 10 79 59.5 27.8 12.7 100.0 Tablo 3. Çalışanların, Görevlerine Uygunluk Durumlarına Đlişkin Görüşlerinin Dağılımı Göreve Uygunluk Çok uygun Orta Hiç uygun değil TOPLAM Sayı 47 29 3 79 Yüzde 59.5 36.7 3.8 100.0 Hemşirelik Yüksekokulu’ nda çalışanların % 59.5’ i kendilerini bu göreve çok uygun olarak görürken, % 36.7’ si orta düzeyde uygun, % 3.8’ i ise hiç uygun görmemektedirler (Tablo 3). Bu bulgulara göre, çalışanların çoğunluğu için şu anda bulundukları görevin kendileri için uygun olduğu söylenebilir. 2. Hemşirelik Yüksekokulu Çalışanlarının Kişisel Değerlerine Đlişkin Bulgular Tablo 4. Çalışanların Öncelikli Kişisel Değerlerinin Dağılımı Kişisel Değerler Sağlıklı Olmak Aile Mutluluğu Huzur Eşitlik Güven Sayı 34 28 18 10 9 Yüzde 43.0 35.4 22.8 12.7 11.4 Hemşirelik Yüksekokulu çalışanlarının en çok önem verdikleri değerlerin sırasıyla sağlıklı olmak (%43.0), aile mutluluğu (%35.4), 6 huzur (%22.8), eşitlik (% 12.7) ve güven (%11.4) olduğu belirlenmiştir (Tablo 4). En önemli değerin “sağlıklı olmak” olarak belirlenmesinin kurumun bir sağlık kurumu olması ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bahçecik ve Pek’ in hemşirelerle yaptığı benzer bir çalışmada, hemşirelerin sahip olduğu değerler birinci sırada “kendine saygı”, ikinci sırada “eşitlik”, üçüncü sırada “özgürlük” ve “iç huzur”, dördüncü sırada “barış içinde dünya” ve beşinci sırada “mutluluk” yer almaktadır (Bahçecik ve Pek 1995). Bu bulgular değerlerin sıralamaları açısından farklılık göstermekle birlikte sahip oldukları ilk beş değer olması açısından benzerlik göstermektedir. Altun’ un öğrenciler ile yaptığı bir başka benzer çalışmada ise öğrencilerin kendilerini en iyi tanımlayan değerlerinin sırasıyla “insan onuru, adalet, eşitlik, fedakarlık, gerçekçilik, özgürlük ve estetik” değerleri olduğu belirlenmiştir (Altun 2000). Bireyin benimsediği, hissettiği ya da taşıdığı değerler hem doyum hem de çatışma kaynağıdırlar. Bireyin taşıdığı değerler aynı zamanda kişisel gereksinimlerini, sosyal etkilerini ve başkaları ile olan ilişkilerini de etkilemektedir (Altun 2000). Çalışma ortamında paylaşılan değerler güveni oluşturur ve personelin bağlılığı ve katılımı için esastır. Çalışma ortamında kişisel ve örgütsel değerler arasında uyumun yokluğu iş doyumunu ve iş verimini düşürerek sonuçta tükenmişliğe ve işten ayrılmalara neden olmaktadır (McNeese-Smith ve Crook 2003, Mills ve Blaesing 2000). Tablo 5. Çalışanların Öncelikli Değerlerinin Tatmin Edilme Durumlarının Dağılımı Kişisel Değerler Sağlıklı Olmak Aile Mutluluğu Huzur Eşitlik Güven Şu Anda 6-10 % % 15.1 84.9 10.0 90.0 15.1 84.9 18.9 81.1 12.6 87.4 5 Yılda 6-10 % % 13.9 86.1 8.7 91.3 13.8 86.2 12.6 87.4 11.4 88.6 10 Yılda 6-10 % % 8.9 91.1 8.8 91.2 13.9 86.1 11.4 88.6 13.9 86.1 15 Yılda 6-10 % % 15.1 84.9 10.1 89.9 12.7 87.3 11.4 88.6 15.1 84.9 (1= Tatmin edilmemiş; 10= Tamamen tatmin edilmiş) Kişi taşıdığı değerlerin farkına varırsa karar vermesi ve sorun çözmesi kolaylaşır. Hemşire olmak sadece özel bilgi ve beceri gerektirmez, aynı zamanda özel içeriğe uygun davranışlara uyumu da gerektirir. Hemşirelik mesleğini seçen kişiler, ilişkilerindeki duygu tutum ve davranışlarını daha iyi anlamak için kendilerinden haberdar olmalıdırlar. Nasıl ki meslek üyeleri, kişisel değerlerini anlama ve belirlemeden yoksun olunca, mesleki rolünü algılamakta zorlanırlarsa da, sağlık bakımı vermek için mesleki eğitim alan öğrenciler de bu yeni rollerine uyum sağlamaya çalışırken, kişisel değerlerinin farkına varmalı ve mesleğin profesyonel değerlerine bu değerleri katmalıdırlar. Profesyonel değerler, kişisel değerlerin yansıması ve genişlemesi ile 7 oluşur. Eğer profesyonel değerler bilinirse, kişi farklı bir bakış açısı ile gelişmeye başlar, böylece bir durumdan farklı anlamlar çıkarabilir (Altun 2000, Cortis 2003). Bu çalışmada, şu anda en çok tatmin edilen değerin “aile mutluluğu”, en az tatmin edilen değerin ise “eşitlik” olduğu belirlenmiştir. Đlerleyen yıllarda yine “aile mutluluğu” değerinin en çok tatmin edilen, “sağlıklı olmak” değerinin ise en az tatmin edilen değer olacağı belirlenmiştir (Tablo 5). Günümüzün değişen sosyoekonomik ve kültürel koşullarında aile kurumunu tehdit eden iç ve dış çevre etkenlerine karşı, şu anda ve gelecekte en çok tatmin edilen değerin “aile mutluluğu” olması, ailenin huzurlu, güvenli, sıcak atmosferini yaşamaları açısından çalışanlar adına olumlu bir sonuçtur. Çalışmanın yürütüldüğü kurumun akademik bir kurum olması nedeniyle rekabete bağlı olarak şu anda en az tatmin edilen değerin “eşitlik” olması son derece önemlidir. Bu durum, kurum yöneticilerinin ve anabilim dalı başkanlarının örgütsel düzeyde bu konuyu bir kez daha düşünerek gerekli düzenlemelere gitmelerini gerekli kılmaktadır. Örneğin eşitlik ve adillik kavramlarının farklı algılanması bazı huzursuzluklara neden olmaktadır. Adillik ile eşitlik arasındaki temel farkın, adilliğin nitel bir özellik, eşitliğin ise nicel bir özellik olmasıdır. Adil olmamak adaletsizliktir, ama eşitsizlik her zaman adaletsizlik değildir (Haynes 2002). Örneğin akademik yükseltmelerde yöneticiler zaman zaman eşitliği sağlarken adillikten, adilliği sağlamaya çalışırken eşitlikten uzaklaşmaktadırlar. Bu iki değerin karşılanmadığı durumlarda çalışanların güveni sarsılmakta ve huzur ortamı bozulmaktadır. Gelecekte en az tatmin edilen değerin “sağlıklı olmak” değerinin olması, yaşla birlikte sağlıkta da bir takım olumsuz değişimlerin yaşanacağı nedeniyle beklenen bir sonuçtur. Ancak burada önemli olan, çalışanların “sağlıklı olmak” değerine hizmet edecek örneğin; egzersiz yapmak, sigara içmemek, düzenli beslenmek gibi sağlıklı yaşam davranışlarını ne kadar gerçekleştirdikleridir. Akça’ nın (1998) Üniversite Öğretim Elemanları ile yaptığı çalışma sonuçlarına göre, öğretim elemanlarının genel olarak sağlığı geliştirme davranışı orta düzeyde, egzersiz ve stresle başa çıkma davranışları ise yetersiz olarak belirlenmiştir (Akça 1998). Tüm bunlardan, öğretim elemanlarının hem gelecekte “sağlıklı olmak” değerine hizmet edecek sağlıklı yaşam sürmeleri hem de öğrencilerine örnek olabilmelerini sağlayacak yaşam tarzlarını, daha yoğun benimsemeleri gerektiği sonucu çıkarılabilir. 3. Hemşirelik Yüksekokulu Çalışanlarının Öncelikli Kişisel Değerleri Đle Đlişkisi Saptanan Tanıtıcı Özellikler Bu bölümde, hemşirelik yüksekokulu çalışanlarının öncelikli kişisel değerleri ile ilişkisi saptanan tanıtıcı özelliklere ilişkin bulgular yer almaktadır. 8 Hemşirelik yüksekokulu çalışanlarının öncelikli ilk 5 değerinden “güven” değeri ile çalışanların yaş grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (x²= 7.00 sd= 2, p<0.05). Yapılan istatistiksel analizlerde, genç yaş grubu çalışanlar için bu değerin daha önemli olduğu, yaş arttıkça değere verilen önceliğin azaldığı saptanmıştır. Yine, çalışanların toplam çalışma yıllarına göre “güven” değerine verdikleri önceliğin de değiştiği, çalışma yılı 10 yıldan az olanların bu değeri diğer gruplara göre daha çok tercih ettikleri saptanmıştır. Yapılan analizlerde, bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu belirlenmiştir (x²= 5.46, sd= 2, p<0.05). Kişinin kendini işte ve evde güvende hissetmesi, temel ihtiyaçlarını karşılayabilecek parayı her zaman bulabileceğini bilmesi olarak açıklanan “güven” değerinin, genç yaş grubunda ve çalışma yılı az olan grupta daha öncelikli olması, bu gruptaki çalışanların mesleki kariyerlerinin daha başında olmaları ve bu nedenle bir takım belirsizliklerle karşı karşıya olmaları ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Hemşireliğin amacı, bireylerin sağlıklarını geliştirme ve sürdürmelerinde yardımcı olmaktadır. Bunu gerçekleştirebilmek için hemşirenin, verdiği kararlarda sosyalizasyon süreci içinde ve mesleki eğitim süreci içinde geliştirdiği profesyonel değerlerin ne derecede olduğunu fark etmesi gerekir (Hall ve Weawer 1985). Bireyler hemşirelik mesleğine girdiklerinde birden değer geliştirmeye ya da değiştirmeye başlamazlar. Yeni mesleki yaşam durumları ve deneyimleri ile karşılaştıkça yeni bilgiler edindikçe eski kişisel değerlerini yeni durumlara uyarlayarak mesleki değerlerini geliştirirler (Çimete ve Karagöz 1992). Yapılan analizlerde, hemşirelik yüksekokulu çalışanlarının öncelikli ilk 5 değerinden “huzur” değeri ile çalışanların çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (x²=9.02, sd= 2, p<0.05). Tek çocuğa sahip olan çalışanların, hiç çocuğu olmayan ve ikiden fazla çocuğu olanlara göre “huzur” değerine daha çok öncelik verdikleri belirlenmiştir. Araştırmadan elde edilen bulgulara göre, çalışanların mezuniyet yıllarına göre “sağlıklı olmak” değerine verdikleri önceliğin de değiştiği, mezuniyet yılı arttıkça “sağlıklı olmak” değeri daha çok tercih edilen değer olarak belirlenmiştir. Yapılan analizlerde, bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu belirlenmiştir (x²=6.02, sd= 2, p<0.05). Mezuniyet yılının artmasıyla birlikte yaşın da arttığı düşünüldüğünde bu beklenen bir sonuçtur. SONUÇ VE ÖNERĐLER Çalışanların en çok önem verdikleri değerlerin sırasıyla “sağlıklı olmak, aile mutluluğu, huzur, eşitlik ve güven” olduğu belirlenmiştir. Şu anda en çok tatmin edilen değerin “aile mutluluğu”, en az tatmin 9 edilen değerin ise “eşitlik” olduğu belirlenmiştir. Đlerleyen yıllarda yine “aile mutluluğu” değerinin en çok tatmin edilen, “sağlıklı olmak” değerinin ise en az tatmin edilen değer olacağı belirlenmiştir. Yapılan istatistiksel analizlerde, yaş grubu ve toplam çalışma yılı ile “güven”, çocuk sayısı ile “huzur” ; mezuniyet yılı ile “sağlıklı olmak” değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Elde edilen bulgular doğrultusunda belirlenen değerlerde değişim olup olmadığı belirli aralıklarla değerlendirilmesi önerilmektedir. Günümüzde açıkça tanımlanmış değerlere duyulan gereksinimin önem kazanmasıyla birlikte kurumlar, kurumda çalışanların kişisel değerlerinin belirlenmesinden sonraki aşama olarak, temel kurumsal değerlerini belirlemeli ve çalışanlarına iletmeye yönelik yöntemler geliştirmelidir. Kurumun hizmet anlayışının özünü oluşturan kurumsal değerler, tüm personel için ortak bir yön duygusu ve günlük davranış açısından yönlendirici ilkeler sağlar. Ayrıca örgüt başarısının ön koşulu, tüm çalışanların örgütün kurumsal değerlerini kavraması, benimsemesi ve bu değere göre davranmasıdır. Bu nedenle, kurum düzeyinde tüm çalışanlar arasında ilgi yaratılarak ve iletişim kurularak, kritik değerlerin ne olduğunun belirlenmesi ve öncelik sırasına konulması önerilmektedir. Böylelikle istekler, arzular ve ulaşılacak sonuçlar açısından kurumsal geleceğin tanımlanması sağlanacaktır. KAYNAKLAR 1. Akça ŞA (1998). Üniversite öğretim elemanlarının sağlığı geliştirme davranışları ve bunu etkileyen etmenlerin incelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Đzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 132. 2. Altun Đ (2000). Kocaeli Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin kişisel değerleri ve meslek seçimine etki eden faktörler. 1. Uluslar arası- 4. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, Antalya: 75-77. 3. Bahçecik N, Pek H (1995). Hemşirelerin değer kavramları ile ilgili görüşleri ve sahip oldukları değerler. IV. Ulusal Hemşirelik Kongresi Özet Kitabı, Ankara: 71-72. 4. Bilen M (1995). Sağlıklı insan ilişkileri. Geliştirilmiş Beşinci Baskı, Ankara: Armoni Ltd. Şti., 93. 5. Bilgin N (2003). Sosyal psikoloji sözlüğü. Kavramlar, yaklaşımlar. Ankara: Bağlam Yayıncılık, 80-81. 6. Cortis JD (2003). Culture, values and racism: Application to nursing. Đnternational Nursing Review, 50, 55-64. 7. Çimete G, Karagöz S (1992). Hemşirelikte değerler. III. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, Sivas, 481-488. 8. Dökmen Ü (2000). Varolmak, gelişmek, uzlaşmak. Đstanbul: Sistem Yayıncılık, 279295. 9. Fry ST (2000). Hemşirelik uygulamalarında etik. Bağ B (çev). Erzurum: Aktif Yayınevi, 5-10. 10 10. Hall JE, Weawer BR (1985). Distributive nursing practice: A systems aproach. Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 85-101. 11. Haynes F (2002). Eğitimde etik. Akbaş SK (çev), Đstanbul: Ayrıntı Yayınları, 117-119. 12. Marshall G (2003). Sosyoloji sözlüğü. Akınhay O ve Kömürcü D (çev), Ankara: Bilim ve Sanat Yayınları, 133-135. 13. Martin P, Yarbrough S, Alfred D (2003). Professonal values held by baccalaureate and associate degree nursing students. Journal of Nursing Scholarship, Third Quarter, 291-296. 14. McNeese-Smith DK, Crook M (2003). Nursing values and a changing nurse workforce. Values, age and job stages. Journal of Nursing Administration, 33:5, 260269. 15. Mills AC, Blaesing SL (2000). A lesson from the last nursing shortage. Journal of Nursing Administration, 30:6, 309-315. 16. Numanoğlu SC, Oğuzhan T, Özkan AT (Erişim tarihi: 30 Ocak 2007) Yönetim eğitimi toplam kalite yönetimi için ilk adım olabilir mi? http://www.sabem.saglik.gov.tr/ kaynaklar/565_39yonetim_egitimi_tky.pdf 17. …………… I. sağlık projesi yönetim eğitimi programı kurs materyali. Kurs: II-7/8. Ortadoğu Teknik Üniversitesi Đşletme Bölümü, Ankara. 18. Yaylacı AF (1999). Đlköğretim eyad.hypermart.net/etik1.html okulları için etik program önerisi. http:// 11 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 13-22, 2007 SAĞLIKLI BĐREYLERDE KANSER RĐSK FAKTÖRLERĐ CANCER RISK FACTORS IN HEALTHY INDIVIDUALS Ülkü YAPUCU GÜNEŞ Ayten ZAYBAK Đsmet EŞER Leyla KHORSHID Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, Bornova, ĐZMĐR Anahtar Sözcükler: Kanser risk faktörleri, sağlıklı birey Key Words: Cancer risk factors, healthy individual ÖZET Bu çalışma Đzmir’de yaşayan sağlıklı bireylerde kanser riskinin tanılanması amacıyla gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın evrenini Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde yatan hasta refakatçileri oluşturmuştur. 1 Ocak – 1 Temmuz 2004 tarihleri arasında dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan, olasılıksız örneklem yöntemi ile seçilen 356 hasta refakatçisi araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Verilerin toplanmasında Harvard Üniversitesi Kanser Önleme Merkezi tarafından geliştirilmiş anket formundan yararlanılmıştır. Araştırma sonucunda bireylerin her bir kanser türüne ilişkin risk faktörlerinden bir ya da birden fazlasına sahip oldukları saptanmıştır. SUMMARY This study was conducted to determine cancer risk factors in healthy individuals who live in Đzmir. The scope of the study comprised the people who accompanied the patients residing in Ege University Faculty of Medicine Hospital. The sample of the study consisted of 356 hospital attendants who stay in internal medicine and surgical clinics and choosen through random sampling technique between the dates of January 1- July 1 2004. Data were collected by using questionnaire developed by Harvard University Cancer Prevention Center. At the end of the study, it was determined that people participating to the study had one or more risk factors related to cancer. GĐRĐŞ Kanser ekonomi ve işgücü alanında ağır kayıplara neden olan önemli bir sağlık problemidir. Dünyada her yıl 10 milyondan fazla yeni kanser vakası tanılanmaktadır. Yine dünyada toplam 22 milyon kanser hastası bulunmakta ve her yıl 6 milyon kişi bu hastalıktan ölmektedir. 13 Türkiye’de 2000 yılında 67.000 kişinin kansere yakalandığı ve bu kişilerin 47.000’inin hayatını kaybettiği bildirilmektedir (http://www. ntvmsnbc. com). Tüm kanser türlerinin görülme sıklığı ve ölüm oranları ülkeler, bölgeler ve kıtalar arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Kesin olmamakla birlikte bu farklılıklar beslenme, yaşam biçimi ve hava kirliliği gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir (Nural ve Akdemir 2000). Yapılan bir çalışmada tüm kanserlerin %85’inin yaşam tarzıyla ilişkili olduğu ve kontrol edilebilir bireysel alışkanlıklardan kaynaklandığı belirtilmektedir (Barclay 1987). Kanserde erken tanı ve risk altında olanların saptanması kanserin önlenmesinde önemli yer tutmaktadır. Genellikle insanlar ancak hastalığın belirti ve bulguları ortaya çıktıktan sonra bir sağlık kurumuna başvurmaktadırlar. Bu da patolojik değişikliklerin geri dönüşümsüz hale gelmesine neden olmaktadır. Kanserde erken tanı, kesin tedavi şansını artırmaktadır. Bireylerin erken tanı belirtilerini ve kanser oluşumu için ne kadar risk altında olduğunu bilmeleri kanserin önlenmesinde önemli olan faktörlerden biridir. Bu nedenle hemşireler, bireylerin risk faktörlerine yönelik bilgilendirilmesinde sağlık danışmanlığı yaparak önemli rol oynarlar. Bu çalışma sağlıklı erişkin bireylerde kanser risk faktörlerini belirlemek amacıyla yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın evrenini, 1 Ocak- 1 Temmuz 2004 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahili ve Cerrahi Kliniklerinde yatan hastaların refakatçileri oluşturmuştur. Araştırmaya katılmayı kabul eden, herhangi bir hastalığı olmayan ve 40 yaş üzerinde olan bireyler araştırmanın çalışma grubunu oluşturmuştur (n=356). Verilerin toplanmasında Harvard Üniversitesi Kanser Önleme Merkezi tarafından belirlenen kanser risk faktörleri ve ilgili literatür doğrultusunda araştırmacılar tarafından geliştirilmiş anket formu kullanılmıştır. Anket formunda bireylere ilişkin bazı tanıtıcı bilgiler eklenmiş, uzman görüşüne sunularak forma son şekli verilmiştir. Anket formunda meme kanserine ilişkin 13, uterus 8, serviks 6, böbrek 4, mesane 4, akciğer 7, mide 5, prostat 6, kolon 14 ve cilt kanserine ilişkin 4 olmak üzere toplam 71 soru yer almaktadır. Verilerin toplanması ve değerlendirilmesi Veriler 1 Ocak- 1 Temmuz 2004 tarihleri arasında yüz yüze görüşme tekniğiyle toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelik dağılımları alınmıştır. 14 Araştırmanın yapılabilmesi için Ege üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurulundan ve araştırmanın yapılacağı kurumdan yazılı izin alınmıştır. Ayrıca araştırma kapsamına alınan bireylere gerekli açıklama yapılarak sözel onamları alınmıştır. Araştırmanın Sınırlılığı Harvard Üniversitesi Kanser Önleme Merkezi tarafından geliştirilen anket formu 40 yaş üzeri bireylere yönelik olarak geliştirildiği için 40 yaşın altında olan bireyler araştırma kapsamı dışında tutulmuştur. BULGULAR VE TARTIŞMA Tablo 1’de görüldüğü gibi, araştırma kapsamına alınan bireylerin %51’inin kadın (n=181), %49’unun erkek (n=175), %56.7’sinin 40-49 yaş, %27.3’ünün 50-59 yaş, %16’sının 60 yaş ve üzerinde olduğu, %37.9’unun ailesinde kanser öyküsü olduğu, %44.3’ünün hafif obez, %13.5’inin obez olduğu ve %61.6’sının hiç sigara içmediği saptanmıştır. Bireylerin %38.4’ü sigara kullanmaktadır. Đçilen sigara miktarı, içme süresi ve dumanı içine çekme derinliği ile kanserin meydana gelişi arasında doğru orantı olduğu kaynaklarda belirtilmektedir. 20 yıl süre ile günde iki paket sigara içen kişide kanser oluşma oranı içmeyene göre 16-17 kez daha fazladır (Nural ve Akdemir 2000). Sigara kansere bağlı ölüm nedenlerinin %15’inden sorumlu tutulmaktadır (Kuper ve ark. 2002). Tablo 1. Bireylere Đlişkin Bazı Tanıtıcı Özelliklerin Dağılımı Bireylere Đlişkin Bazı Tanıtıcı Özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Yaş 40-49 yaş 50-59 yaş 60 ve üzeri Ailede kanser öyküsü Evet Hayır Bilmiyorum Zayıf Beden kitle indeksi Uygun kilo Hafif obez Obez Sigara içme durumu Hiç içmeyenler 14 veya daha az 15-24 arası 25 ve üzeri TOPLAM SAYI 181 175 202 97 57 135 213 8 13 137 158 48 219 63 49 25 356 % 51 49 56.7 27.3 16 37.9 59.9 0.2 0.4 38.5 44.4 13.7 61.6 17.8 13.8 0.8 100.0 15 Tablo 2: Bireylerin Kanser Açısından Bazı Organlara Đlişkin Risk Faktörlerinin Dağılımı ORGANLAR MEME n=181 SERVĐKS n=181 UTERUS n=181 PROSTAT n=175 MESANE n=356 KOLON n=356 16 RĐSK FAKTÖRLERĐ Uzun boylu olma Şişman olma Sebze tüketmeme Alkol tüketimi Erken menarş Đlk doğum yaşının 35 yaşın üzerinde olması Menapoz yaşının 55 ve üzerinde olması Doğum sayısının 2’den az olması Emzirme süresinin 1 yıldan az olması 5 yıldan uzun süredir doğum kontrol hapı kullanma Menapoz sonrası 5 yıldan daha uzun süredir hormon kullanma Benign bir meme hastalığına sahip olma Aile öyküsü Sigara içme Cinsel ilişki yaşının küçük olması Cinsel yolla bulaşan hastalığa sahip olma Kondom veya diyafram kullanmama Doğum sayısının 2’den fazla olması Pap-smear testi yaptırmama Şişman olma Sigara içme 5 yıldan daha kısa süre doğum kontrol hapı kullanma Hiç doğum yapmama Menapoz yaşının 55 ve üzerinde olması Menapoz sonrası 10 yıl ve daha uzun süredir hormon kullanma Diabetes Mellitus Aile öyküsü 55 yaşın üzerinde olma Uzun boylu olma Hayvansal yağ tüketimi Yetersiz domates tüketimi Vazektomi Aile öyküsü 65 yaşın üzerinde olma Sigara içme Kimyasal maddelere maruz kalma Aile öyküsü 50 yaşın üzerinde olma Uzun boylu olma Şişman olma Kırmızı et tüketimi Yetersiz sebze tüketimi Alkol tüketimi Vitamin hapı kullanmama Yetersiz fiziksel aktivite 5 yıldan daha kısa süredir doğum kontrol hapı kullanma Menapoz sonrası 5 yıldan daha kısa süredir hormon kullanma Düzenli aspirin kullanmama Đnflamatuar bağırsak hastalığı Aile öyküsü Son 10 yılda kolon kanseri açısından tarama yaptırmama SAYI 36 100 121 4 15 9 0 54 86 11 4 % 20.4 55.2 66.9 2.2 8.3 4.9 0 29.8 47.5 6.1 2.2 31 8 46 70 12 143 127 127 100 46 170 26 0 4 17.1 4.4 25.4 38.7 6.6 79.0 70.2 70.2 55.2 25.4 93.9 14.4 0 2.2 20 12 61 43 107 47 1 17 35 137 23 10 154 79 206 123 240 32 335 254 170 122 11.0 6.6 34.9 24.6 61.1 26.9 0.6 9.7 9.8 38.4 6.4 2.8 43.2 22.2 57.8 34.5 67.4 8.9 94.1 71.3 93.9 67.4 335 18 13 337 94.1 5.0 3.6 94.6 BÖBREK n=356 AKCĐĞER n=356 CĐLT n=356 MĐDE n=356 45 yaşın üzerinde olma Şişman olma Sigara içme Aile öyküsü Yetersiz sebze tüketimi Yetersiz meyve tüketimi Sigara içme Sigara dumanına maruz kalma Büyük şehirde yaşama Kimyasal maddelere maruz kalma Aile öyküsü Açık ten rengine sahip olma Çocukken güneş yanığına maruz kalma Bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanma Aile öyküsü 252 206 137 4 240 226 137 206 260 23 67 210 31 25 9 70.8 57.8 38.4 1.1 67.4 63.4 38.4 57.8 73.0 6.4 18.8 58.9 8.7 7.0 2.5 50 yaşın üzerinde olma Yetersiz meyve tüketimi Aşırı tuz tüketimi Aile öyküsü A(+) kan grubuna sahip olma 154 226 174 16 135 43.2 63.4 48.8 4.5 37.9 Tablo 2’de araştırma kapsamına alınan bireylerde kanser oluşumu açısından bazı organlara ilişkin saptanan risk faktörlerinin dağılımı görülmektedir. Araştırma kapsamına alınan kadınlarda meme kanserine ilişkin risk faktörü olarak kabul edilen, yetersiz sebze tüketen 121 (%66.9), hafif obez/obez olan 100 (%55.2), emzirme süresi 1 yıldan az olan 86 (%47.5), doğum sayısı 2’den az olan 54 (%29.8), benign bir meme hastalığına sahip olan 31 (%17.1) ve ailesinde meme kanseri öyküsü olan 8 kadın (%4.4) saptanmıştır. Bu etmenlerin her biri meme kanseri oluşumunda bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (www. yourcancerrisk.harvard.edu, Lissowska ve ark. 2007). Emzirmenin meme kanseri oluşumunda koruyucu bir rolü olduğu, laktasyon süresi arttıkça meme kanseri oluşma riskinin azaldığı bilinmektedir (Newcomb ve ark. 1994, Zografos ve ark. 2004). Araştırma kapsamına alınan bireylerin yetersiz sebze tüketimi, fazla kilolu olmaları ve emzirme sürelerinin kısa olmasına bağlı olarak meme kanserine yakalanma risklerinin yüksek olduğu söylenebilir. Kadınlarda serviks kanserine ilişkin saptanan risk faktörü olarak %79’unun kondom veya diyafram kullanmadığı, %70.2’sinin doğum sayısının 2’den fazla olduğu ve pap-smear yaptırmadığı, %38.7’sinin cinsel ilişki yaşının küçük olduğu ve %25.4’ünün sigara içtiği saptanmıştır. Erken yaşta cinsel ilişki, sigara kullanımı servikal kanser riskini artırırken cinsel ilişki sırasında kondom veya diyafram kullanımı, doğum sayısının ikiden az olması ve düzenli pap smear yaptırılması servikal kanser riskini düşürmektedir (Pham-McNeill 2003). Araştırmadan elde 17 edilen veriler doğrultusunda serviks kanserine ilişkin risk faktörlerinden kondom kullanmama ve pap-smear testi yaptırmayanların yüzdesi oldukça yüksektir. Buna bağlı olarak araştırma kapsamına alınan bireylerin serviks kanseri için risk taşıdıkları düşünülmektedir. Uterus kanserinde risk faktörleri; şişmanlık, sigara içme, 5 yıldan daha kısa süre doğum kontrol hapı kullanma, hiç doğum yapmamış olma, menopoz yaşının 55 ve daha üzeri olması, menopoz sonrası 10 yıl ya da daha uzun süreli hormon tedavisi, diyabet ve aile öyküsüdür. Hachisuga ve ark. (1998) diyabetes mellitusun uterus kanseri için önemli bir risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada, kadınların büyük bir çoğunluğunun (%93.9) 5 yıldan daha kısa süre doğum kontrol hapı kullandığı, yarısından fazlasının (%55.2) hafif obez/obez olduğu, dörtte birinin (%25.4) sigara içtiği, yaklaşık onda birinin (%11) ise ailesinde diyabet öyküsü olduğu belirlenmiştir. Türk toplumunda kadınlar aile planlaması yöntemi olarak daha çok rahim içi araç yöntemini tercih etmektedir (Önal 2007). Bu yüzden de doğum kontrol hapı kullanma kadınlar arasında çok yaygın bir davranış değildir. Nitekim araştırma kapsamına alınan kadınların %93.9 gibi yüksek bir oranı 5 yıldan daha az süre doğum kontrol hapı kullanmıştır. Bu bulgular göz önüne alındığında kadınların uterus kanseri riskinin yüksek olduğu düşünülebilir. Günde beş porsiyondan daha az hayvansal yağ içeren besinlerin tüketimi ve günde en az bir porsiyon domates ve domates içeren ürünlerin tüketimi prostat kanser riskini en aza indirmektedir (Hayes ve ark. 1995). Yapılan çalışmalarda fazla miktarda süt ve süt ürünleri, kalsiyum, karbonhidrat ve doymuş yağ içeren ürünlerin ve az miktarda sebze tüketiminin prostat kanser riskini arttırdığı saptanmıştır (Steinberg ve ark. 1990, Gunnell ve ark. 2003). Araştırma kapsamına alınan erkeklerin %61.1’i fazla miktarda hayvansal yağ tükettiğini, %26.9’u diyette yeterli miktarda domates tüketmediğini, %9.7’si ailesinde kanser öyküsü olduğunu belirtmişlerdir. Araştırma verileri incelendiğinde, hayvansal yağ tüketiminin oldukça yüksek olmasının prostat kanseri açısından risk oluşturduğu düşünülebilir. Mesane ve böbrek kanserinde risk faktörü olarak kabul edilen sigara içme oranı %38.4’dür. Kimyasal maddelere maruz kalan 23 (%6.4), hafif obez/obez olan 206 (%57.8), ailesinde mesane kanseri öyküsü olan 10 (%2.8), böbrek kanseri öyküsü olan 4 birey (%1.1) saptanmıştır. Marcus ve ark. (2000) sigara içmenin mesane kanseri açısından en önemli risk faktörü olduğunu, erkeklerde %50-66, kadınlarda ise %25 oranında mesane kanseri oluşumunu arttırdığını bildirmişlerdir. Brennan ve ark. (2000) yaptıkları bir çalışmada sigara içmenin mesane kanseri riskini en az üç kat arttırdığını saptamışlardır. Tekstil, boya, deri ve kimyasal maddelere maruz kalınan mesleklerde çalışan kişilerde mesane kanseri insidansı oldukça yüksektir. McLaughlin 18 ve Lipworth'ın (2000) bildirdiğine göre mesane ve böbrek kanserinin görülme sıklığı erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha fazladır. Yapılan çalışmalara bakıldığında sigara içme mesane ve böbrek kanseri oluşumuna neden olan faktörlerin başında gelmektedir. Bu araştırmadan elde edilen bulgulara göre sigara ve sigara dumanına maruz kalma oranının oldukça yüksek (%96.2) olduğu görülmektedir. Mesane kanseri açısından diğer bir risk faktörü ise bireyin yaşıdır. Ries ve ark. (2000) mesane kanseri insidansını 65 yaş ve üzeri kişilerde yüzbinde 110,8, daha genç bireylerde ise yüzbinde 6.4 olarak bulmuşlardır. Bu veriler doğrultusunda araştırma kapsamına alınan bireylerin mesane ve böbrek kanserine yakalanma risklerinin yüksek olduğu düşünülebilir. Harvard Üniversitesi Kanser Araştırma Merkezi’nin belirlediği risk faktörlerine göre; aşırı kırmızı et tüketme, aşırı alkol (günde bir kadeh veya daha fazla) alma, yetersiz sebze tüketimi, yetersiz fiziksel aktivite, obezite, inflamatuar bağırsak hastalığı ve aile öyküsü kolon kanser riskini artırırken, kolon kanseri açısından tarama yaptırma, 5 yıl yada daha uzun süre doğum kontrol hapı kullanma, menapoz sonrası 5 yıl ya da daha uzun süre hormon tedavisi alma, her gün düzenli olarak vitamin ve aspirin kullanma ise bu riski azaltmaktadır. Bu çalışmada bireylerin en yüksek oranla; %94.6’sının son 10 yılda kolon kanseri açısından tarama yaptırmadığı, %94.1’inin düzenli olarak vitamin ve aspirin kullanmadığı, %7.3’ünün yeterli fiziksel aktivitede bulunmadığı, %67.4’ünün ise yeterli sebze tüketmediği saptanmıştır. Ülkemizde bireylerin sağlık davranışları göz önünde bulundurulduğunda, bir rahatsızlığı olmadığı sürece bir sağlık kurumuna başvurarak genel sağlık taraması yaptırmadıkları, düzenli egzersiz yapmadıkları ve yeterli sebze ve meyve tüketmedikleri görülmektedir (Şirin ve ark. 2006). Bu yüzden de araştırma kapsamına alınan bireylerin kolon kanseri açısından riskli davranışlarının oldukça yüksek olduğu düşünülebilir. Harvard Üniversitesi Kanser Araştırma Merkezi’nin belirlediği mide kanseri risk faktörleri; yetersiz meyve ve aşırı tuz tüketimi, A(+) kan grubuna sahip olma ve ailesinde kanser öyküsü bulunmasıdır. Araştırma kapsamına alınan bireylerin %63.4’ünün yeterli meyve tüketmediği, %48.8’inin aşırı miktarda tuz tükettiği, %37.9’unun A(+) kan grubuna sahip olduğu, %4.5’inin ise ailesinde kanser öyküsü bulunduğu belirlenmiştir. Yapılan prospektif çalışmalar meyve ve sebze tüketiminin mide kanseri riskini önemli oranda azalttığını göstermektedir (Kobayashi ve ark. 2002, Lee ve ark. 2003). Choi ve ark. (2006) yaptıkları çalışmada ilerlemiş yaşın mide kanseri için bir risk faktörü olduğunu saptamışlardır. Bernini ve ark. (2006) ise mide kanserinin aile öyküsü ile anlamlı bir şekilde ilişkili olduğunu belirlemişlerdir. Diyetteki tuz alımı da mide kanseri için önemli bir risk faktörüdür (Shikata ve ark. 2006). Araştırma kapsamına alınan bireylerin mide kanseri açısından riskli davranışlara sahip oldukları söylenebilir. 19 Araştırma kapsamına alınan bireylerde cilt kanserine ilişkin risk faktörü olarak kabul edilen, açık ten rengine sahip olan 210 birey (%58,9), çocukken güneş yanığına maruz kalan 31 birey (%8.7), bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanan 25 birey (%7) ve ailesinde cilt kanseri öyküsü olan 9 birey (%2.5) saptanmıştır. Nural ve Akdemir’in (2000) çalışmasında güneşten çabuk etkilenenlerin oranı %53.57 olarak saptanmıştır. Çalışma bulguları Nural ve Akdemir’in bulguları ile benzerlik göstermektedir. Akciğer kanserine ilişkin risk faktörü olarak bireylerin %67.4’ünün yeterli miktarda sebze, %63.4’ünün yeterli miktarda meyve tüketmediği, %38.4’ünün sigara içtiği, %57.8’inin sigara içmediği halde sigara dumanına maruz kaldığı, %18.8’inin ailesinde akciğer kanseri öyküsü olduğu, %6.4’ünün de kimyasal maddelere maruz kaldığı saptanmıştır. Sigara içme akciğer kanser riskinin artmasında önemli bir rol oynamaktadır (Smith ve ark. 2006). Sürekli olarak sigara içen veya sigara dumanını inhale eden ve kimyasal maddelere maruz kalan bireylerde akciğer kanseri riski, maruz kalınan madde bırakıldıktan sonra bile 20 yıl devam etmektedir (Reid ve ark. 2006). Sebze ve meyve tüketiminin akciğer kanseri gelişimine karşı koruyucu bir rolü olduğu düşünülmektedir. Miller ve ark. nın (2004) yaptıkları çalışmada, meyve tüketimi ile akciğer kanseri arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır. Bu bulgulara göre araştırma kapsamına alınan bireylerin akciğer kanseri gelişme riskinin yüksek olduğu düşünülmektedir. SONUÇ VE ÖNERĐLER Araştırma sonucunda, bireylerin her bir kanser türüne ilişkin risk faktörlerinden birçoğunu taşıdıkları görülmektedir. Bireylerin sahip oldukları riskler ne kadar yüksekse, kansere yakalanma riski de o denli yüksek olacaktır. Günümüz sağlık anlayışı, birey, aile ve toplumun sağlığını koruyan, sürdüren, geliştiren sağlık merkezli bakım yaklaşımını öngörmektedir. Bu anlayış, bireyin iyilik halini koruyacak, sürdürecek ve geliştirecek davranışlar kazanması ve kendi sağlığı ile ilgili doğru kararlar almasını sağlamak üzerine dayandırılmıştır. Sağlıklı olmayan her davranışın kanser için bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır. Bu sonuçlar doğrultusunda; toplumun kanser risk faktörlerine ilişkin bilgilendirilmesi, topluma sağlıklı yaşam davranışlarını kazandırmak için hemşirelerin eğitmen ve danışman rollerini üstlenmesi, başka nedenlerle polikliniğe başvuran hastalara kanser tarama ve izlem programlarının başlatılması önerilmiştir. 20 KAYNAKLAR 1. Barclay V (1987). Kanser hemşireliğinde temel kavramlar. Çev.Ed.: N Platin, 1. Baskı, Ankara, Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu, 11-36. 2. Bernini M, Barbi S, Roviello F, et al (2006). Family history of gastric cancer: a correlation between epidemiologic findings and clinical data. Gastric Cancer 9(1): 913. 3. Brennan P, Bogillot O, Cordier S et al (2000). Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int J Cancer. 86: 289-294. 4. Choi S, Lim YJ, Park SK (2006). Risk factor analysis for metaplastic gastritis in Koreans. World J Gastroenterol. 12(16): 2584-7. 5. Gunnell D, Oliver SE, Peters TJ et al (2003). Are diet-prostate cancer associations mediated by the IGF axis? A cross-sectional analysis of diet, IGF-I and IGFBP-3 in healthy middle-aged men. Br J Cancer. 88(11): 1682-1686. 6. Hachisuga T, Kaetsu A, Sugimori H. (1998). Risk factors for endometrial cancer in Japanese women. Int J Gynecol Cancer. 8: 292-297 7. Hayes RB, Liff JM, Pottern LM et al (1995). Prostate cancer risk in U.S. blacks and whites with family history of cancer. Int J Cancer. 60: 361-364. 8. Kanser, ikinci ölüm nedenimiz. http://ntvmsnbc.com/. Erişim tarihi 8 Aralık 2004. 9. Kobayashi M, Tsubono Y, Sasazuki S, et al (2002). Vegetables, fruit and risk of gastric cancer in Japan: a 10-year follow-up of the JPHC Study Cohort I. Int J Cancer. 1; 102(1): 39-44. 10. Kuper H, Adami HO, Boffetta P (2002). Tobacco use, cancer causation and public health impact, Journal of Internal Medicine, 251(6): 455 - 466 11. Lee SA, Kang D, Shim KN, et al (2003). Effect of diet and Helicobacter pylori infection to the risk of early gastric cancer. J Epidemiol. 13(3): 162-8. 12. Lissowska J, Gaudet MM, Brinton LA, et al (2007). Intake of fruits, and vegetables in relation to breast cancer risk by hormone receptor status. Breast Cancer Res Treat. 21: 235-242. 13. Marcus PM, Hayes RB, Vineis P, et al (2000). Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 acetylation status, and bladder cancer risk: a case-series meta-analysis of a geneenvironment interaction. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 9(5): 461-7. 14. McLaughlin JK, Lipworth L (2000). Epidemiologic aspects of renal cell cancer. Semin Oncol. 27: 115-123. 15. Miller AB, Altenburg HP, Bueno-de-Mesquita B, et al (2004). Fruits and vegetables and lung cancer: Findings from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Int J Cancer. 10; 108(2): 269-76 16. Newcomb PA, Storer BE, Longnecker MP, et al (1994). Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med, 330(2): 81-7. 17. Nural N, Akdemir N (2000). Dahiliye servislerinde yatan hastalarda kanser risk faktörleri ve erken tanı belirtilerinin saptanması. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 4(2): 1-13. 18. Önal E. Türkiye’de Aile Planlaması, www.publichealth.pitt.edu/supercourse/ SupercoursePPT/5011-6001/5621.ppt (erişim tarihi 12 .02. 2007) 21 19. Pham-McNeill JH (2003). Cervical cancer among young Vietnamese American women: incidence, risk factors, and early detection. Asian am Pac Isl J health. 10(2): 100-107 20. Reid A, de Klerk NH, Ambrosini GL, Berry G, Musk AW (2006). The risk of lung cancer with increasing time since ceasing exposure to asbestos and quitting smoking. Occup Environ Med. 63(8): 509-12 21. Ries LAG, Eisner MP, Kosary Cl et al 2000). SEER cancer statitics review, 19731997; Bethesda, Md: National Cancer Institute. 22. Shikata K, Kiyohara Y, Kubo M, et al (2006). A prospective study of dietary salt intake and gastric cancer incidence in a defined Japanese population: the Hisayama study. Int J Cancer. Jul 1; 119(1): 196-201 23. Smith CJ, Perfetti TA, King JA (2006). Perspectives on pulmonary inflammation and lung cancer risk in cigarette smokers Inhal Toxicol. 18(9): 667-77. 24. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC (1990). Family history and the of prostate cancer. Prostate. 17: 337-347 25. Stromborg MF (1986). The role of the nurse in early detection of cancer: population sixty-six years of age and older. Oncology Nursing Forum, 13(2): 66-74. 26. Your disease risk. http://www.yourdiseaserisk.harvard.edu Erişim tarihi 12 Ekim 2003. 27. Zografos GC, Panou M, Panou N (2004). Common risk factors of breast and ovarian cancer: recent view. Int J Gynecol Cancer. 14: 721-740. 22 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 23-30, 2007 MUĞLA ÜNĐVERSĐTESĐ ÖĞRENCĐLERĐNĐN CĐNSEL SAĞLIK / ÜREME SAĞLIĞI HĐZMETLERĐ ĐLE ĐLGĐLĐ GÖRÜŞLERĐNĐN ĐNCELENMESĐ INVESTĐGATĐON OF THE VĐEWS OF THE STUDENTS AT MUĞLA UNĐVERSĐTY ABOUT SEXUAL HEALTH/REPRODUCTĐON HEALTH SERVĐCES Hülya BAYBEK Adile TÜMER Aynur KAYAR Muğla Üniversitesi Mefharet Koçman Sağlık Merkezi Kötekli / MUĞLA Anahtar Sözcükler: Cinsel Sağlık, Üreme Sağlığı, Üniversite Öğrencileri Key Words: Sexual Health, Reproductive Health, University Students 5. Uluslararası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresinde sözel bildiri olarak sunuldu. 19-22 Nisan 2007, Ankara. ÖZET Bu araştırma, Muğla Üniversitesi Mefharet Koçman Sağlık Merkezi’nde öğrencilere sunulması planlanan cinsel sağlık/üreme sağlığı (CS/ÜS) ile ilgili bilgilendirme-danışmanlık hizmetlerinde öncelik verilmesi gereken konuların ve yaklaşım biçiminin belirlenmesi, öğrencilerin CS/ÜS ile ilgili görüşlerinin incelenmesi amacıyla gerçekleştirilmiştir. Tanımlayıcı tipte olan araştırma, Muğla Üniversitesi Sıtkı Koçman Yabancı Diller Yüksekokulu Hazırlık Bölümü’nde okuyan 502 öğrenci ile yürütülmüştür. Veriler 15-16 Şubat 2007 tarihlerinde anket formu ile toplanmış ve yüzdelik olarak değerlendirilmiştir. Araştırmada öğrencilerin %93.0’ünün üniversitenin sağlık merkezinden yararlanmadığı belirlenmiştir. Öğrencilerin CS/ÜS konusunda, en fazla (%52.7) kitap/dergiden, ikinci sırada ise (%42.0) akran/arkadaştan bilgi aldığı, sağlık personelinden bilgi alma oranının ise oldukça düşük olduğu (%9.8) saptanmıştır. Çalışma kapsamındaki öğrencilerin %50’sinin mediko-sosyal merkezlerinde CS/ÜS hizmeti verilmesini istedikleri belirlenmiştir. Öğrencilerin almak istedikleri hizmetin hem danışmanlık hem de tedaviyi içermesi (%55.3), hizmetin kolay ulaşılabilirliği (%49.4) ve bilgilerin gizli olması gerekliliği (%45.1); hizmet verecek personelin donanımlı bir profesyonel olması (%69.9), ön yargısız ve anlayışlı olması (%56.2) ve gençlerle arkadaşça ilişki kurabilmesi (%52.0) gibi nitelikler aradıkları belirlenmiştir. Öğrencilerin özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar (%53.1), cinsel sorunlar (%49.2), sorumlu ve güvenli cinsel davranış (%43.2) konularında CS/ÜS hizmeti almak istedikleri saptanmıştır. Araştırma sonuçlarının, sağlık merkezinin ve gençlik danışma biriminin ileriye 23 yönelik çalışmalarına ışık tutacak nitelikte olduğu düşünülmüş ve önerilerde bulunulmuştur. SUMMARY This study is conducted at Muğla University by Mefharet Kocman Medical Center in order to decide upon the priorities to be given about sexual health /reproduction health which is being planned for the students by using informative-counselling services and to determine the approches to be used as well as investigation of the students’ views about sexual health /reproduction health. The samples of this descriptive study is formed by 502 volunteer students out of 614 students studying at Muğla University, Sıtkı Kocman School of Foreign Languges. The data is collected through questionnaire on the 15th-16th of February and evaluated using percentages. It is found out that 93.0% of the students are not making use of the medical centre. 52.7% of the students informed about sexul health/peproduction health via magazines/journals, 42.0% of them learned from their relatives peer/friends. However, getting information from the medical staff was found out to be quite low (9.8%). It is revealed that nearly 50% of the students asked to have information about CS/ÜS from the Medical Centre. It also came out that the qualities that the students look for include the following: the service tht students want to have should include both couselling and treatment (55.3%), easy access to the service (49.4%), confidentiality of the information (45.1%), a well-qualified and equipped professionalls (69.9%), having no prejudices an being understanding (56.2%), and making friends with the students (%52.0). The study also reveals that the students want to have information about sexually transmitted infections (53.1%), service about the sexual problems (49.2%), safe and responsible sexual behaviour (43.2%). The results of the study are thought to highlight the future of the health centre and the youth counselling unit and suggestions are made. GĐRĐŞ Gençlerin sağlığını tehdit eden en önemli konulardan biri cinsel sağlık/üreme sağlığı (CS/ÜS) ile ilgili riskli davranışlardır (Akın A. ve ark. 2006). Gençlerin CS/ÜS gereksinimleri, yetişkinlerinkinden farklıdır ve bu gereksinimlerin karşılanmaması, sonraki yaşamlarında ciddi sonuçlar doğurabilir (Türkiye ÜS Programı 2004). Đnsan hayatının temel özelliklerinden biri olan cinselliğin sağlıklı yaşanması çok önemlidir. Cinsel sağlık Dünya Sağlık Örgütü tarafından; “cinsellikle ilişkili olarak fiziksel, duygusal, zihinsel ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali” olarak tanımlanmaktadır (WHO 2004). Cinsel sağlık aynı zamanda, insanların tatmin edici ve güvenli bir cinsel yaşamlarının olması, üreme yeteneğine sahip olmaları, üreme yeteneklerini kullanmada karar verme özgürlüğüne sahip olmaları demektir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2006). CS/ÜS konularının kişiler arasında hala bir tabu olmasının yanı sıra; eğitim kurumlarında da aynı geleneksel bakış açısının izleri 24 programlara yansımaktadır. Örgün eğitim programlarında seçmeli ders olarak alınan “Sağlık Bilgisi” dersinin üremeyle ilgili bölümleri biyolojik üreme süreci ile sınırlıdır. Dolayısıyla gençler CS/ÜS ile ilgili bilgi gereksinimlerini karşılayabilmek için okul dışındaki kaynaklara yönelmekte ve çoğu zaman yanlış bilgi almaktadır (Akın A. ve ark. 2004). Gençlere yönelik CS/ÜS çalışmaları üzerinde önemle durulması gereken ve özel bir bakış açısı ile özgün yaklaşımlar gerektiren bir konudur (WHO 2001). Cinsellik konusundaki tabular ve kültürel normlar, bilgi eksikliği ve var olan hizmetlerin kalitesiyle ilgili sorunlar, hizmetin karşılanabilir olmaması ve toplumsal cinsiyet ayrımcılığı gençlerin bilgiye ve CS/ÜS hizmetlerine ulaşmasında bir engel oluşturmaktadır (WHO/FRH/FPP 1997). Türkiye’de üniversitelerin mediko-sosyal merkezlerinde genellikle hasta olanların muayenesi şeklinde hizmet verilmektedir. Özellikle CS/ÜS gibi mahremiyetin önem arz ettiği konularda 8 üniversite dışında, rutin hizmet verilmemektedir. Oysa üniversite çağına gelen bütün öğrencilerin CS/ÜS ile ilgili bilgilendirme -danışmanlık ve klinik hizmet gereksinimlerinin olacağı açıktır. Beş üniversitede yapılan çalışma sonucuna göre; geçler arasında CS/ÜS ile ilgili riskli davranışlar söz konusudur ve mevcut bilgileri yetersizdir (Akın A ve ark. 2006). Yapılacak araştırma sonuçlarının, üniversitelerde gençlerin gereksinimlerine cevap veren genç dostu CS/ÜS hizmet modelini geliştirmeye, üniversite öğrencilerinin bilgi, tutum, CS/ÜS hizmetlerinden yararlanma, kontraseptif kullanımı ve riskli davranışlarını olumlu yönde değiştirmeye katkıda bulunacağı düşünülmektedir. Bu araştırma, Muğla Üniversitesi Mefharet Koçman Sağlık Merkezi’nde öğrencilere sunulması planlanan CS/ÜS ile ilgili bilgilendirme-danışmanlık hizmetlerinde öncelik verilmesi gereken konuların ve yaklaşım biçiminin belirlenmesi, öğrencilerin CS/ÜS ile ilgili görüşlerinin incelenmesi amacıyla gerçekleştirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırmanın Tipi Araştırma tanımlayıcı olarak gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın Evren ve Örneklemi Araştırmanın evrenini; 2006-2007 öğrenim yılı Muğla Üniversitesi’nde kayıtlı olan öğrenciler oluşturmuştur. Örneklem seçiminde kohort tipi örneklem seçme yöntemi kullanılmış, Sıtkı Koçman Yabancı Diller Yüksekokulu Hazırlık Bölümü’nde okuyan 614 öğrenciden araştırmaya katılmayı kabul eden 502 öğrenci araştırmanın örneklemini oluşturmuştur (Katılım hızı=%81.76). Öğrencilerden 20’si ön uygulamaya katıldığından, 43 öğrenci devamsız olduğundan ve 49 öğrenci anket formunu doldurmayı kabul etmediğinden araştırmaya dahil edilmemiştir. 25 Verilerin Toplanması Veri toplama aracı olarak, araştırmacılar tarafından literatür incelenerek geliştirilen ve 17 sorudan oluşan anket formunun ön uygulaması, örneklem dışındaki 20 öğrenci üzerinde yapılmıştır. Gerekli düzeltmelerden sonra anket formuna son şekli verilmiştir. Veriler 1516 Şubat 2007 tarihlerinde araştırmacılar tarafından toplanmıştır. Uygulamadan önce araştırma ve anket formu ile ilgili açıklamalar yapılmış, uygulama süresince sınıfta kalınmış ve öğrencilerin anket formlarını doldurmaları sağlanmıştır. Zaman sınırlaması yapılmamış olup, bir anketin yanıtlanması ortalama 10 dakika sürmüştür. Verilerin Değerlendirilmesi Verilerin kodlanması ve analizinde SPSS 11.0 paket programı kullanılmıştır. Veriler sayı ve yüzde olarak değerlendirilmiştir. Araştırmada Etik Araştırma öncesinde araştırmanın yürütülmesi için Muğla Üniversitesi Rektörlüğü’nden yazılı izin, araştırmaya katılan öğrencilerden de sözel izin alınmıştır. BULGULAR ve TARTIŞMA Araştırmada öğrencilerin yaş ortalamasının (±SS) 19.78±1.55 (alt değer-üst değer=17-27) olduğu, %64.1’inin erkek ve %46.1’inin bekar ama kız/erkek arkadaşının olduğu belirlenmiştir. Araştırmada öğrencilerin %93.0’ünün sağlık merkezinden yararlanmadığı, %62.0’sinin kendisini sağlıklı olarak değerlendirdiği saptanmıştır. Üniversite sağlık merkezinde genellikle hasta olanın muayenesi şeklinde hizmet verilmesi ve sağlık güvencesi olan (bağkur, sigorta gb.) öğrencilerin doğrudan hastaneye gitmeleri, sağlık merkezinden yararlanma oranını düşürmektedir. Araştırmada, cinsel sağlık/üreme sağlığı kavramı sizin için neyi ifade ediyor sorusuna, öğrencilerin %67.1’nin sağlıklı cinsellik ve sağlıklı üreme, %32.7’sinin ise cinsellik ve üreme sağlığına ilişkin problemler yanıtını verdiği tespit edilmiştir (Tablo 1). Akın ve arkadaşlarının iki üniversite (Hacettepe, Dicle Üniversiteleri) çalışmasında bu soruya, yanıt olarak CS/ÜS kapsamında düşünülebilecek konular ve sorunlar sıralanmıştır. Araştırmanın bulgusu literatür bulgusu ile uyumludur (Akın A. ve ark. 2004). Öğrencilerin CS/ÜS konularında bilgi aldıkları kaynakların dağılımı incelendiğinde en fazla (%52.7) kitap / dergi, ikinci sırada ise (%42.0) akran/arkadaş olduğu; sağlık personelinden bilgi alma oranının ise düşük olduğu (%9.8) belirlenmiştir. Araştırmanın bulguları, Akın ve arkadaşlarının çalışma bulguları ile uyumludur 26 (Akın A. ve ark. 2004). Araştırmada öğrencilerin CS/ÜS konularında tercih edilen bilgi kaynaklarının dağılımı incelendiğinde; en çok tercih edilen bilgi kaynağının kitap/dergi olduğu (%52.2), bunu %32.7 oranı ile internetin izlediği saptanmıştır. Tablo 1. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Kavramının Anlamı (n=502) Üreme Sağlığı Kavramı Sağlıklı cinsellik/sağlıklı üreme Üreme organlarının sağlığı/temizliği Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Doğurganlığın düzenlenmesi/gebelikten korunma Cinsellik ve üreme sağlığına ilişkin problemler Sayı (n)* 329 78 59 42 160 Yüzde (%)** 67.1 15.9 12.0 8.6 32.7 *Đlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir. **Yüzdeler “n” üzerinden alınmıştır. Sağlık personelinin tercih edilme oranı oldukça düşüktür (%29.6). Akın ve arkadaşlarının çalışmasında sağlık personeli tercih edilen bilgi kaynağı olarak ilk sıradadır (Akın A. ve ark. 2004). Üniversite öğrencilerinde bilgi kaynağı olarak yazılı materyalin daha ön sıralarda olduğu, sosyoekonomik düzey yükseldikçe de bilgi kaynaklarının sıralamasının değiştiği bildirilmektedir (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2005). Araştırmanın bulgusu literatür bulgusu ile uyumlu değildir. Farklı bölgelere özgü farklı yaşam şekillerinin, farklı kültürel değerlerin, sosyo-ekonomik yapıların gençlerin CS/ÜS ile ilgili tutum ve davranışları üzerinde farklı etkileri olabilir. Üniversitelere bulundukları şehir dışında da öğrenci gelmekle birlikte, üniversite tercihlerinde önceliğin genellikle aynı şehirdeki ya da bölgedeki okullara verildiği bilinmektedir. Araştırmaya katılan öğrencilerin CS/ÜS ile ilgili hizmet almama oranının yüksek olduğu (%83.8) belirlenmiştir. Araştırmada CS/ÜS ile ilgili hizmet alan 81 öğrencinin %73.8 oranında bilgilendirme şeklinde hizmet aldığı saptanmıştır. Akın ve arkadaşlarının iki üniversite çalışmasında, üniversite geçliğinin %85’inin CS/ÜS konusunda herhangi bir hizmet almadıkları belirlenmiştir. Araştırmanın bulgusu, literatür bulgusuyla uyumludur (Akın A. ve ark. 2004). Tablo 2. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Hizmeti Almama Nedenlerinin Dağılımı (n=421) Hizmet Almama Nedeni Gerek duymama Utanma Gidebileceği yer yok Evli olmayanlara bu tür hizmetlerin verilmeyeceği düşüncesi *Đlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir. **Yüzdeler “n” üzerinden alınmıştır. Sayı (n)* Yüzde (%)** 333 66.3 40 8.0 64 12.7 25 5.0 27 Cinsel sağlık/üreme sağlığı hizmeti almayan öğrencilerin hizmet almama nedenleri incelendiğinde; %66.3 oranında gerek duymadıkları için hizmet almadıkları belirlenmiştir. Öğrencilerin %25.7’sinin ise utandığı, gidebileceği yer olmadığı ve evli olmayanlara hizmet verilmeyeceğini düşündüğü için hizmet almadıkları dikkat çekicidir (Tablo 2). Tablo 3. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Hizmeti Verilmesi Đstenilen Yerlerin Dağılımı (n=502) Hizmet yerleri Hastaneler Sağlık ocakları Üniversitenin mediko-sosyal merkezleri Okullar Sadece bu tür hizmetleri veren bağımsız danışma merkezleri Sayı (n)* Yüzde (%)** 144 29.4 59 12.0 245 50.0 183 37.3 197 40.2 *Đlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir. **Yüzdeler “n” üzerinden alınmıştır. Araştırmada öğrencilerin %50’sinin mediko-sosyal merkezinde CS/ÜS hizmeti verilmesini istedikleri, %40.2’sinin ise sadece bu tür hizmetlerin verildiği bağımsız danışma merkezlerini tercih ettiği saptanmıştır (Tablo 3). Araştırmanın bulguları literatür bulgularıyla benzerlik göstermektedir (Akın A. ve ark. 2004). Tablo 4. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Hizmeti Almak Đstenilen Konuların Dağılımı (n=502) CS/ÜS Konuları Kadın ve erkekte cinsel organlar ve üreme Gebeliğin oluşması ve doğum Đstenmeyen gebelikler ve önlenmesi Cinsel yolla bulaşan hastalıkları Cinsel sorunlar Sorumlu ve güvenli cinsel davranış Cinsel istismar ve şiddet Sayı (n)* 173 123 156 258 239 210 93 Yüzde (%)** 35.6 25.3 32.1 53.1 49.2 43.2 18.9 *Đlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir. **Yüzdeler “n” üzerinden alınmıştır. Öğrencilerin hizmet almak istedikleri konuların dağılımı incelendiğinde; cinsel yolla bulaşan hastalıklar (%53.1), cinsel sorunlar (%49.2), sorumlu ve güvenli cinsel davranış (%43.2) konularının ilk sıralarda yer aldığı belirlenmiştir (Tablo 4). Beş üniversitede yapılan araştırma sonuçlarına göre, gençlerin CS/ÜS konusunda bilgi düzeyleri genel olarak çok düşüktür ve yanlış bilgiler yaygındır. CS/ÜS konularında 5 öğrenciden birinin “iyi”, birinin “yeterli, diğer 3’ünün ise “orta” düzeyde bilgi düzeyine sahip olduğu bildirilmektedir (Akın A. ve ark. 2006). 28 Tablo 5. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Đle Đlgili Đstenilen Hizmet Niteliklerinin ve Hizmeti Verecek Personelde Aranan Niteliklerin Dağılımı (n=502) CS/ÜS ile Đlgili Đstenilen Hizmet Nitelikleri Bütün bilgiler saklı tutulmalıdır Hem danışmanlık hem de tedaviyi içermelidir Kolay ulaşılabilir olmalıdır Hem kişisel hem de toplu hizmet alınabilmelidir Aynı cinsiyetteki personelden hizmet alınabilmelidir Hizmet iyi duyurulmalıdır CS/ÜS Hizmeti Verecek Personelde Aranan Nitelikler Donanımlı bir profesyonel olmalıdır Ön yargısız ve anlayışlı olmalıdır Genç olmalıdır Güvenilir olmalıdır Gençlerle arkadaşça ilişki kurabilmelidir Sayı (n)* 221 271 242 136 107 142 Yüzde (%)** 45.1 55.3 49.4 27.8 21.8 29.0 351 282 117 245 258 69.9 56.2 23.6 49.4 52.0 *Đlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir. **Yüzdeler “n” üzerinden alınmıştır. Araştırma kapsamındaki öğrencilerin CS/ÜS ile ilgili almak istedikleri hizmetin nitelikleri incelendiğinde; hizmetin hem danışmanlık hem de tedaviyi içermesi (%55.3), hizmetin kolay ulaşılabilirliği (%49.4) ve bilgilerin saklı olması gerekliliği (%45.1) ilk sıralarda yer almıştır. Öğrencilerin hizmet verecek personelde donanımlı bir profesyonel olması (%69.9), ön yargısız ve anlayışlı olması (%56.2) ve gençlerle arkadaşça ilişki kurabilmesi (%52.0) niteliklerini aradıkları belirlenmiştir (Tablo 5). Araştırma bulguları Akın ve arkadaşlarının araştırma bulgularıyla uyumludur (Akın A. ve ark. 2004). SONUÇ VE ÖNERĐLER Bu çalışma ile Muğla Üniversitesi Mefharet Koçman Sağlık Merkezi’nde kurulacak olan Gençlik Danışma Birimi’nde CS/ÜS hizmet modelinin geliştirilmesi hedeflenmiştir. Öğrencilerin mediko-sosyal merkezinden yararlanma, CS/ÜS ile ilgili hizmet verildiğini bilme ve hizmet alma düzeyi genel olarak çok düşüktür. Oysa öğrencilerin yarısı CS/ÜS konusunda mediko-sosyal merkezinden hizmet almak istemektedirler. CS/ÜS hizmetinin danışmanlık ve tedaviyi içermesi, donanımlı profesyonellerce ve gizlilik sağlanarak verilmesi öğrencilerin aradıkları niteliklerdir. Öğrencilerin CS/ÜS hizmetleri ile ilgili görüşlerinin belirlendiği bu çalışma sonuçları, sağlık merkezinin ve gençlik danışma biriminin ileriye yönelik çalışmalarına ışık tutacak niteliktedir. Birinci basamakta temel sağlık hizmeti vermekle görevli, üniversitelerin sağlık merkezleri, özellikle genç grubun ihtiyacı olan CS/ÜS hizmetlerinin de sunulduğu bir yapıya kavuşturulmalıdır. Gençlerin CS/ÜS bilgilerine ve hizmetlerine ulaşımının kolaylaştırılması için yapılacak çalışmalar üreme sağlığı 29 programlarına dahil edilmelidir. Hizmetin sunulacağı birim, fiziksel koşulları yeterli, temiz, kolay ulaşılabilir, randevu sistemi ile çalışan, bekleme sırasının olmadığı, üniversitenin sahip çıktığı, hizmetlerinde sürekliliği sağlayabilecek niteliklerde olmalıdır. CS/ÜS hizmeti verecek sağlık personeli özel olarak eğitilmelidir. CS/ÜS konularında bilgilendirme, danışmanlık ve gerekli durumlarda klinik hizmet verilmediği takdirde öğrencilerin/gençlerin daha fazla risk altında olacağı, bu yaş grubuna donanımlı uzman kişilerce (hekim, hemşire, psikolog gb) bilgilendirme ve danışmanlık hizmeti verilmesinin toplum sağlığına önemli ölçüde katkı sağlayacağı açıktır. Gerçekleştirilecek tanıtım çalışmaları ile gençlere ulaşarak, bilgi ve bilinç düzeyini artırmak, farkındalık yaratmak ve hizmet kullanımını artırmak mümkün olacaktır. Bu nedenle toplum sağlığı alanında çalışan profesyonellerin eğitici ve danışman rollerini aktif olarak kullanması önerilir. KAYNAKLAR 1. Akın A, Özvarış Ş B, Ertem M ve ark (2004). Adolesanların Cinsel ve Üreme Sağlığını Etkileyen Faktörler Projesi (Özet Rapor), Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara. 2. Akın A, Özvarış Ş B, Eroğlu K ve ark (2006). Üniversite Gençlerinin Cinsel ve Üreme Sağlığı, Beş Üniversite Çalışması (Özet Rapor), Türkiye Üreme Sağlığı Programı, Ankara. 3. T.C. Sağlık Bakanlığı Avrupa Komisyonu (2004).Türkiye Üreme Sağlığı Programı, Hizmet Çerçevesi Raporu, Ankara. 4. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (2005). Geçlere Yönelik Üreme Sağlığı Hizmetleri, Katılımcı Kitabı, Ankara. 5. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (2006). Üreme Sağlığına Giriş, Katılımcı Rehberi, Ankara. 6. World Health Organization/Family and Reproductive Health/Family Planning and Population (1997). Communicating Family Planning in Reproductive Health. Key Messages for Communicators, WHO/FRH/FPP/97.33 Geneva. 7. World Health Organization (2001). WHO Regional Reproductive Health, EURO/01/5022130, Copenhagen. Strategy on Sexual and 8. World Health Organization (2004). Technical Report of the WHO/UNFPA/UNĐCEF Study Group on Proramming for Adolescent Health, Geneva. 30 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 31-50, 2007 EVLĐLĐĞE YÖNELĐK ĐNANÇLAR VE TUTUMLAR: SAĞLIK ĐNANÇ MODELĐ ÖLÇEĞĐ’NĐN TÜRK TOPLUMU ĐÇĐN GEÇERLĐLĐK VE GÜVENĐLĐRLĐĞĐNĐN ĐNCELENMESĐ BELIEFS AND ATTITUDES TOWARDS MARRIAGE: ANALYSIS OF VALIDITY AND RELIABILITY OF HEALTH BELIEF MODEL INSTRUMENT FOR TURKISH SOCIETY Bilgin Kıray VURAL Ayla Bayık TEMEL Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Halk Sağlığı Hemşireliği AD Anahtar Sözcükler: Evliliğe yönelik inanç ve tutumlar, sağlık inanç modeli, geçerlilik, güvenilirlik. Key Words: Marriage beliefs and attitudes, health belief model, validity, reliability Bu makalenin özeti, Muğla - II. Sağlığı Geliştirme ve Sağlık Eğitimi Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Bu araştırma, Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin, geçerlik ve güvenirliğini inceleyerek Türk toplumuna uyarlanması amacıyla gerçekleştirilmiştir. Metodolojik çalışmanın verileri, Đzmir’de Bornova Đlçe Belediyesi Evlendirme Dairesi ve Đl Sağlık Müdürlüğü - Bornova Sağlık Grup Başkanlığı’na bağlı 9 No’lu Ana Çocuk Sağlığı Merkezi’nde toplanmıştır. Araştırma evrenini, 1 Nisan 2006 - 30 Haziran 2006 tarihleri arasında nikah öncesi sağlık raporu almaya gelen nişanlı çiftler (n=419) oluşturmuştur. Örneklem grubuna, olasılıksız örnekleme yöntemiyle seçilen ve gönüllü 230 nişanlı erkek/kadın alınmıştır. Veriler sosyo-demografik özellikleri içeren bir form yanısıra Amerika’da Sullivan ve arkadaşları (2004) tarafından geliştirilen, dört alt faktör gruplu 23 maddeden oluşan Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği ile toplanmıştır. Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin dil geçerliliği ve kapsam geçerliliği yapılmıştır. Ölçeğin genel Cronbach Alfa katsayısı 0.72, Guttman Split-half değeri birinci yarı için 0.70 ve ikinci yarı için 0.66 bulunmuştur. Örneklemin faktör analizi için yeterli olup olmadığını değerlendirmek için Kaiser-Meyer-Olkin (0.78) ve Bartletts Test of Sphericity (X²=2264.81 p<0.000) örneklem sınama büyüklüğü analizleri yapılmış ve faktör analizi için oldukça yeterli olduğu bulunmuştur. 31 Açıklayıcı ve doğrulayıcı faktör analizi yapılmıştır. Ölçek maddelerinin faktör yüklerinin-0.13-0.87 arasında değiştiği ve orijinal form ile örtüşen dört faktörden (yararlar, ciddiyet, duyarlılık, engeller) oluştuğu görülmüştür. Alt faktörlerin Cronbach Alfa katsayısı 0.87 - 0.43 arasında bulunmuştur. Ölçek toplam varyansın %53.49’unu açıklamaktadır. Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin Türk toplumuna uygulanması açısından geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu söylenebilir. SUMMARY This research has been carried out with the purpose of adapting Beliefs and Attitudes Towards Marriage: Health Belief Model Instrument to the Turkish society by its validity and reliability analysis. The data for the methodological study was collected at Mother and Child Health Center No 9 in Bornova Health District and at Marriage Office of Bornova Municipality in Izmir. The population of the research was consisted of engaged couples ( n=419) who applied for health certificate before marriage ceremony to the health center and marriage office. The sample group of the research was composed of 230 engaged women/men who were selected with unprobability sampling technique and volunteered to participate in the research. Sociodemographic questionnaire form and 23-item Marriage Beliefs and Attitudes: Health Belief Model Scale covering four sub-factors which was developed by Sullivan and et.al (2004) were used as tools for the data collection. The validity of the instrument in terms of language and content validity were ensured of Marriage Beliefs and Attitudes: Health Belief Model Scale. General Cronbach’s alpha co-efficient of the instrument was found to be 0.72, Guttman Split – half value was 0.70 for the first half and 0.66 for the second half Kaiser-Meyer-Olkin (0.78) and Bartletts Test of Sphericity (X²=2264.81 p<0.000) sample testing magnitude analysis were made to assess whether the sample was enough for factor analysis and it was found out efficient enough for factor analysis. Explaratory and confirmatory factor analysis were applied. The factor loadings of the items in the instrument changed between -0.13 and 0.87 and included four factors overlapping the original form. Cronbach’s alpha co-efficient for the sub-factors were found between 0.87 - 0.43. The instrument accounts for 53.49% of the overall variance. Finding revealed that Marriage Beliefs and Attitudes: Health Belief Model Scale is a valid and reliable instrument for applying to Turkish society. GĐRĐŞ Gelişmiş ülkelerde, toplumun temel taşı olarak nitelendirilen aileye verilen önem giderek artmaktadır. Aile kavramının zayıflamasının toplum sağlığına ve toplum kalkınmasına olumsuz etkileri öylesine belirgindir ki, batı toplumları ailenin güçlenmesini cesaretlendirmek için çeşitli girişimlerde bulunmaya başlamışlardır (Günay 1995). 32 Özellikle Đkinci Dünya Savaşı’ndan sonra aileye, yardım için çeşitli kurumlar ortaya çıkmıştır (http://www.aetd.org.). Aileleri desteklemek amacıyla uygulanan evlilik öncesi danışmanlık hizmeti, aileyi güçlendiren ve boşanma oranını düşüren yaklaşımı ile ülke politikalarına girmiştir. Yeni bir başlangıcın üstlenilmesinde, rollerin ve davranışların öğretilmesinde, destek sağlama yolu olarak evlilik hazırlığına ve evlilik öncesi danışmanlığa büyük bir siyasi ilgi oluşmuştur (Stahmann 2000). Son yıllarda, evliliklerde ortaya çıkan sorunları önlemek için geliştirilen başarılı programlarda ve araştırmalarda hedef grup evli çiftler olmasına rağmen, nişanlı çiftlere yönelik yaygın programlar daha az gerçekleştirilmektedir. Oysa yapılan araştırmalarda; evlilik stresini, boşanmayı önlemede ve iletişim becerilerini arttırmada, nişanlı çiftler üzerinde yürütülen programların daha etkili olduğu gösterilmiştir (Hahweg, Markman, Thurmaier ve ark. 1998). Ancak nişanlı çiftlerin büyük çoğunluğu sorunlu ilişkilerini önleme yaklaşımları içinde olmalarına rağmen, evlilik öncesi danışmanlığa yeterince katılmamaktadırlar (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark 2004). Özellikle sorun yaşama riski taşıyan çiftlerde katılım daha da az olmaktadır. Danışmanlık almada; katılım oranlarının düşük olmasının nedenleri arasında; henüz önemli bir sorun yaşamamış olmaları, boşanma ve evlilik sorunlarında duyarlılık gibi kendi algılarından onları alıkoyan iyi giden ilişkilerinden memnun olmaları, evlilik öncesi danışmanlığa katılımın yararını algılamamaları ve değişiklik için güdüsüz olmaları nedeniyle girişime gereksinim duymamaları belirtilmektedir (Günay 1995, Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). EVLĐLĐĞE YÖNELĐK ĐNANÇ VE TUTUMLAR; SAĞLIK ĐNANÇ MODELĐ (Health Belief Model - HBM) Evlilik öncesi programlara katılan çiftlerin sayısını arttırmak için, programa katılma veya katılmama konusunda etkili faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Halk sağlığı ve sosyal psikoloji alanı için tasarlanan, Sağlık Đnanç Modeli (Health Belief Model/HBM), evlilik öncesi danışmanlığa katılımı kavramsallaştırmada rehber olarak kullanılmaktadır. Sağlık davranışı modellerinin en eskisi ve en fazla bilinenidir. Yaygın olarak kullanılan bu teorik modele temelli etkili faktörleri belirleme formunun, nişanlılar için oldukça uygun olduğu belirlenmiştir (Redding, Rossi, Rossi ve ark. 2000, Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Sağlık Đnanç Modeli, 1950’lerde geliştirilmiş olup, kondom kullanımı, emniyet kemeri takma, tıbbi tedaviye uyum, erken tanının kullanımını arttırma ve hemşireler tarafından aile kurmuş genç çiftlerin sağlığını geliştirmede rehber olarak kullanılmaktadır. Sağlık davranışlarının açıklanmasında, kavramsal çerçeve olarak çok 33 fazla tercih edilmektedir (Roden 2004, Eisen, Zellman, McAlister ve ark. 2005). Bu model, bireyi sağlığa ilişkin eylemleri yapmaya ya da yapmamaya neyin güdülediğini anlamaya yönelik bir kavramdır ve aynı zamanda sağlık davranışlarının belli inançlarla ilişkilendirildiğini savunur (Health Belief Model 2001). Evlilik öncesi danışmanlıkta sağlık inanç modelinin bileşenleri aşağıda sıralanmıştır; Bireylerin; 1) Ortaya çıkabilecek olası sorunlara yönelik algıladıkları hassasiyet (algılanan duyarlılık) 2) Sorunların ciddi sonuçlarına yönelik algıladıkları inançları (algılanan ciddiyet) 3) Önleme eylemleri açısından algıladıkları engeller (algılanan engeller) 4) Riski azaltacak ve etkin olacak önleme girişimlerine yönelik inançlarıdır (algılanan yararlar) (Roden 2004, Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Sağlık inanç modeli, evlilik öncesi danışmanlığa uyarlandığında nişanlı çiftlerin evlilik öncesi danışmanlık programlarına katılımında aşağıdaki durumların varlığında çiftlerin daha güdülü olacakları düşünülmüştür. Çiftler; 1) Boşanma ve evliliklerinde sorun gelişme olasılığına inanırlarsa, 2) Evlilikte ortaya çıkabilecek sıkıntılar ve boşanma sonuçlarının getireceği olumsuzluklara inanırlarsa, 3) Evlilik öncesi danışmanlığa katılımın güç veya sorunlu olmadığına inanırlarsa, 4) Danışmanlığın, evlilik sorunlarını önlemede yardımcı olacağına inanırlarsa, evlilik öncesi danışmanlık programlarına katılmada güdüleri daha fazla olacaktır (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Evlilik öncesi danışmanlığa katılma veya katılmama nedenlerini saptamada önerilen Sağlık Đnanç Modeli aşağıdaki şekilde gösterilmiştir (Şekil 1). Çiftlerin evlilik öncesi danışmanlığa devam etme niyetlerinin, katılımda güçlü bir faktör olduğu belirtilmektedir. Çiftler evlilikte ortaya çıkabilecek sorunlar hakkında bir şeyler bilirlerse, sorunlu evliliğin sonuçlarının kötü olduğuna ve kendi evliliklerinde de sorun olabileceğine inanırlarsa, danışmanlığın yararlarına ve danışmanlığa ulaşmanın kolay olduğuna inanırlarsa danışmanlık alma girişiminde bulunacaklardır. Ayrıca çevrelerinde danışmanlık almış kişiler bulunursa ve evlilik öncesi danışmanlığı önerirlerse, çiftlerin danışmanlık almak için niyetlenmeleri ve danışmanlık alma olasılıkları daha fazla olacaktır (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). 34 Algılanan hassasiyet Algılanan ciddiyet Algılanan engeller Niyet Algılanan yararlar EVLĐLĐK ÖNCESĐ DANIŞMANLIĞA KATILIM Boşanma hakkındaki çiftin bilgisi Demografik özellikler Şekil 1: Evlilik öncesi danışmanlığa katılımda etkili faktörlerin belirlenmesine yönelik model Kaynak: Sullivan KT., Pasch L., Cornelıus T ve ark. 2004 ve ark.l. (2004). Predicting Participation in Premarital Prevention Programs: The Health Belief Model and Social Norms, Family Process; 43,2; Health & Medical Complete, 175-193. Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin, evlilik öncesi danışmanlığa katılma konusunda çiftlerde farkındalık yaratma amacıyla hizmet edebileceği düşünülmektedir. Ayrıca evliliğe yönelik inanç ve tutumların belirlenmesi çiftlerin gereksinimleri doğrultusunda oluşturulacak eğitim programlarında uzmanlara ve hemşirelere yarar sağlayabilir. AMAÇ Çiftlerin evlilik öncesi danışmanlık programına katılmalarında etkileyici faktörlerin belirlenmesinde yararlanılan “Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli” ölçeğinin geçerlik güvenirliğini inceleyerek Türk toplumuna uyarlanması amacıyla metodolojik olarak planlamıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma 1 Nisan 2006-30 Haziran 2006 tarihleri arasında Đzmir Đli Bornova Belediyesi Evlendirme Dairesi ve Đzmir Đl Sağlık Müdürlüğü Bornova Sağlık Grup Başkanlığı’na bağlı 9 No’lu Ana Çocuk Sağlığı Merkezi’nde yürütülmüştür. Araştırma evrenini, nikah gününü belirlemek için 1 Nisan 2006-30 Haziran 2006 tarihleri arasında, sağlık raporu almaya gelen ve gönüllü olan çiftler (n=419) oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini olasılıksız örnekleme ile araştırma kriterlerine uygun toplam 230 nişanlı çift (kadın/erkek) oluşturmuştur. Araştırmaya katılmaya gönüllü, okur-yazar olan, görme ve işitme sorunları ve bilişsel bozukluğu olmayan, soruları yanıtlayabilen çiftler araştırmaya dahil edilmişlerdir. Hipotezler: H1: “Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği” Türk toplumunda nişanlı çiftlerin evliliğe yönelik inanç ve tutumlarının belirlenmesinde geçerlidir. 35 H1 : “Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği” Türk toplumunda nişanlı çiftlerin evliliğe yönelik inanç ve tutumlarının belirlenmesinde güvenilirdir hipotezi araştırmada test edilmiştir. Araştırmanın yürütülebilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Komitesi’nden, Bornova Belediyesi’nden, Đzmir Đl Sağlık Müdürlüğü’nden, Sullivan ve arkadaşlarından yazılı izin ve katılımcılardan sözlü onam alınmıştır. Ölçeğin geçerliğinin sınanması için; ölçeğin dil eşdeğerliği, içerik geçerliği (content validity) ve yapı geçerliliği (açıklayıcı faktör analizi ve doğrulayıcı faktör analizi) kullanılmıştır. Ölçeğin güvenirliğini saptamak için standart hata, iç tutarlılığı tekniklerinden (alfa katsayısı, bölünmüş ölçek çözümlemesi, madde toplam ölçek çözümlemesi) yararlanılmıştır. Verilerin analizleri SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde; Kendall uyum iyiliği (Kendall’s coefficient of concordance), Cronbach Alfa güvenirlik katsayısı ve korelasyon analizleri, örneklem büyüklüğü için Kaiser-Meyer-Olkin, faktör analizi yapılabilmesi için uygunluğunun belirlenmesinde Bartletts Test of Sphericity, faktör analizi ve temel bileşenler analizi (Principal Components Analysis) gibi istatistiksel testlere başvurulmuştur (Akgül 1997, Tezbaşaran 1997, Özgüven 2000, Erkuş 2003, Gözüm 2003). Veri Toplama Araçları Verilerin toplanmasında iki araçtan yararlanılmıştır. 1. Bireye ilişkin sosyo-demografik veri toplama formu; bu formda, sosyo-demografik özellikleri belirlemeye yönelik dokuz soru, evlilik durumu ile ilgili üç soru yer almıştır. 2. Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği; araştırmada, evlilik öncesi danışmanlık programlarına katılımlarını etkileyen ve güdüleyen etkenlerin belirlenmesi için, Sullivan ve arkadaşları (2004) tarafından geliştirilen Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nden yararlanılmıştır. Bu ölçek dört alt boyuttan oluşmuştur (algılanan yararlar, algılanan ciddiyet, algılanan duyarlılık, algılanan engeller) ve 23 madde içermektedir. Bu ölçeğin kategori sayısı beştir ve ölçek maddeleri 1-5 arasında puan almaktadır. Konu ile ilgili inanç ve tutumlar bireylerin “tamamen katılıyorum”dan (ortada “kararsızım” kategorisi olmak üzere) “hiç katılmıyorum” örneğinde olduğu gibi tepki kategorilerinden oluşmuştur. Maddeye verilen puan arttıkça bireylerin tutum ve inanç tepki kurulumu olumlu yönde artmaktadır (Erkuş 2003). Bilgi sorularında Türkiye’de günümüzdeki boşanma oranı, boşanmayı düşünen çiftlerin yüzdesi ve boşanma için en yüksek risk taşıyan evlilik yılları, dönemleri (iki soru) ve evlilik öncesi danışmanlık 36 programına katılma niyetleri (dört soru) ile ilgili toplam 29 soru ayrıca çiftlere yöneltilmiştir. Çiftlerden anket formlarını araştırmacıya geri verinceye kadar nişanlıları ile verdikleri yanıtları paylaşmamaları istenmiştir. BULGULAR VE TARTIŞMA 1. Çiftlerin Sosyodemografik Özellikleri Tablo 1’de araştırma kapsamına alınan çiftlerin sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı verilmiştir. Araştırmaya katılanların %49.1’inin erkek, %50.9’unun kadın olduğu, %73.5’inin 20-29 yaş grubunda yer aldıkları, %40.9’unun üniversite/yüksekokul mezunu olduğu saptanmıştır. Gelir getiren bir işte çalışanların (%73.5), büyük çoğunluğu (%63.5) düzenli ücretli/maaşlı olarak çalışmaktadır. Herhangi bir işte çalışmayanların ise %6.5’i öğrenci, %9.1’i ev hanımı olup, %9.1’i iş aramaktadır. Gelir düzeyi incelendiğinde; gelir giderden az olanların oranı %44.4’tür. Katılımcıların %85.7’si herhangi bir sağlık güvencesine sahiptir. Evlilik sayıları açısından; %91.3’ünün ilk evliliğidir, eşini bir yıldan az süredir tanıyanların oranı %17.0’dır. Tablo 1: Çiftlerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı Sosyodemografik Özellikler Cinsiyet Erkek Kadın Yaş Grupları 19 yaş altı 20-29 30-39 40 yaş ve üstü Öğrenim Durumu Okul bitirmemiş Đlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Y.Okul/Fakülte mezunu Yükseklisans/doktora Gelir Getiren Bir Đşte Çalışma Durumu Çalışan Çalışmayan Gelir Düzeyi Geliri yok Gelir gidere eşit Gelir giderden az Gelir giderden fazla Sağlık Güvencesi Emekli Sandığı SSK Bağkur Sayı % 113 117 49.1 50.9 10 169 45 6 4.3 73.5 19.6 2.6 1 20 24 71 94 20 0.4 8.7 10.4 30.9 40.9 8.7 169 61 73.5 26.5 61 29 102 38 26.5 12.6 44.4 16.5 44 127 11 19.1 55.2 4.8 37 Özel sağlık sigortası Yeşil kart Sağlık güvencesi olmayan Evlilik Sayısı Birinci Đkinci Üçüncü evliliği TOPLAM 14 1 33 6.1 0.5 14.3 210 19 1 230 91.3 8.3 0.4 100.0 2. Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin Türk Toplumuna Uyarlanmasında Kullanılan Geçerlik ve Güvenirlik Yöntemleri Ölçme aracının amaca hizmet etmesi, onun ölçmek istediği özelliği doğrulukla ölçmesiyle yakından ilişkilidir. Doğru ve güvenilir bir ölçüm yapamayan ya da doğru ölçüm yapıp, kullanılma amacına hizmet etmeyen bir ölçme aracının kullanılması uygun değildir. Bu durum ölçme araçlarının güvenirliğinin ve geçerliğinin birlikte ele alınmasını gerekli kılar. Bir ölçme aracının geçerli olabilmesi güvenirliğine bağlı olmasına rağmen, güvenilir olup da geçerli olmayan bir ölçme aracı, uygulamada pek bir öneme sahip değildir (Erkuş 2003). Geçerlik Analizleri Bir ölçme aracının güvenirlik ile birlikte önemli teknik özelliklerinden biri geçerliğidir. Geçerlik, bir ölçme aracının geliştirildiği amaca hizmet derecesi olarak tanımlanabilir (Akgül 1997). Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin geçerlik çalışmasında ölçeğin dil eşdeğerliği, içerik geçerliği (kapsam geçerliliği-content validity) ve yapı geçerliliği kullanılmıştır. Dil geçerliliği; araştırmanın ilk aşamasında Türkçe’ye uyarlama çalışmaları için ölçeği geliştiren yazarlardan biri olan Sullivan ile iletişim kurularak izin alınmış, ölçeğin dil geçerliliğine yönelik çalışmalar yapılmıştır. Ölçek maddelerinin Türkçe’ye çevirisi yapılırken hedef dildeki en uygun cümle yapısının, deyimlerin kullanılması, kültüre tamamen yabancı maddelerin değiştirilmesi gerekmektedir. Bu işlem sadece birebir çeviri değil, aynı zamanda uyarlamanın yapıldığını gösterir (Savaşır, Şahin 1997). Ölçek, Türkçe ve Đngilizce’yi iyi bilen beş uzman tarafından Đngilizce’den Türkçe’ye çevrilmiş ve iki öğretim elemanı tarafından ortak Türkçe çevirisi oluşturulmuştur. Bağımsız bir dil bilimci tarafından Türkçe’den Đngilizce’ye geri çevirisi yapılmış ve iki uzman tarafından ölçek formu oluşturularak dil geçerliliği sağlanmıştır. Đçerik geçerliği (kapsam geçerliği); Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin Türkçe formu içerik geçerliliği açısından Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Đstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Antalya Sağlık Yüksekokulu, Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Başkent 38 Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda görevli 10 öğretim üyesine uzman görüşü almak üzere verilmiştir. Uzmanlardan, ölçekteki her bir maddeyi ölçüm değeri; 1 (uygun değil); 2 (maddenin uygun şekle getirilmesi gerekir); 3 (uygun, ancak ufak değişiklik gerekiyor); 4 (çok uygun), olmak üzere dört puan üzerinden değerlendirmeleri istenmiştir (Tezbaşaran 1997, Erefe 2002). Uzmanlar maddelerle ilgili önerilerini açık uçlu geri bildirimlerle de belirtmişlerdir. Uzmanların değerlendirme puanları Kendall W analizi ile değerlendirildiğinde, uzman puanlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olduğu (Kendall W= .350, p= .003) ve uzmanlar arası uyum bulunmadığı saptanmıştır. Araştırmacılar, uzmanların önerileri doğrultusunda ölçeğin tüm ifadelerini tekrar düzenleyerek ikinci kez uzman görüşüne sunmuşlardır. Analiz sonucunda uzmanların puanlarının istatistiksel olarak farklı olmadığı (Kendall W= .333, p= .450), uzmanlar arasında uyum sağlanabildiği belirlenmiştir. Örneklem grubuna dahil olma kriterlerini taşıyan 20 kişiye ön uygulama yapılarak, çiftlere maddelere ilişkin düşünceleri ve maddelerin anlaşılıp anlaşılamadığı sorulmuştur. Olumsuz geri bildirim olmadığından geçerlik ve güvenirlik çalışmaları için yeterli büyüklükteki örnekleme uygulanmasına karar verilmiştir. Ön uygulama yapılan çiftlerin verileri araştırma kapsamına alınmamıştır. Yapı geçerliği; Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin yapı geçerliğini değerlendirmede “açıklayıcı faktör analizi ve doğrulayıcı faktör analizi” kullanılmıştır. Faktör çözümlemesi, çok sayıda değişkenin birkaç başlık altında toplanmasıdır (Erkuş 2003, Gözüm, Aksayan 2003). Açıklayıcı faktör analizinde faktör sayılarını belirlemenin çeşitli yöntemleri vardır. Bunlardan en sık kullanılanı, Kaiser-Guttman kuralı olarak bilinen ve özdeğeri 1’den büyük olan faktörlerin alınması tekniğidir (Ayvaşık 2002). Hangi maddenin hangi faktöre ait olduğunu belirlemede ölçüt, bir faktör ile madde arasındaki ilişkinin derecesini gösteren faktör yüküdür (Akgül 1997, Ayvaşık 2002). Genel olarak, bir madde hangi faktör ile en yüksek ilişkiyi gösteriyorsa, o faktör altında sıralanır. Bu araştırmada özdeğeri en az 1 olan faktörler yorumlamaya alınmıştır. Tablo 3: Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin Açıklayıcı Faktör Analizi MADDELER Madde Madde Madde Madde Madde 21 20 22 16 23 FAKTÖR 1 FAKTÖR 2 (yararlar) (ciddiyet) 0.86 0.86 0.81 0.80 0.77 FAKTÖR 3 FAKTÖR 4 (duyarlılık) (engeller) 39 Madde 12 Madde 18 Madde 14 0.53 0.45 -0.13 Madde 8 Madde 9 Madde 7 Madde 6 Madde 10 0.87 0.86 0.86 0.78 0.65 Madde 3 Madde 4 Madde 5 Madde 2 Madde 11 Madde 1 Madde 15 Madde 19 Madde 13 Madde 17 ÖZDEĞER AÇIKLANAN VARYANS Alt Boyutların Alpha Katsayıları 0.80 0.80 0.79 0.74 -0.54 0.53 4.060 20.592 0.7851 3.503 13.503 0.8789 3.100 12.564 0.6095 0.79 0.66 0.52 0.31 1.641 6.833 0.4314 Tablo 3’de görüldüğü gibi, 23 maddelik ölçeğe uygulanan temel bileşenler analizinde özdeğeri biri aşan dört faktör elde edilmiştir. Varimax rotasyonu sonrasında ortaya çıkan en büyük faktör, varyansın %20.592’sini açıklayabilen 1. faktördür. Bu faktöre yüklenen maddelerin Cronbach Alpha katsayısı 0.7851’dir. Đkinci faktör varyansın %13.503’ünü açıklamaktadır ve Cronbach Alpha katsayısı 0.8789’dur. Üçüncü sırada yer alan faktör, varyansın %12.564’ünü açıklamaktadır ve Cronbach Alpha katsayısı 0.6095’dir. Dördüncü sırada yer alan faktör, varyansın %6.833’ünü açıklamaktadır ve Cronbach Alpha katsayısı 0.4314’dür. Böylece dört faktörün açıkladığı toplam varyans %53.492 olarak bulunmuştur. Faktörlerin açıkladığı toplam varyansın %40 - %60 arası olması yeterlidir (Tavşancıl 2005). Ölçeğin tümünün Cronbach Alpha değeri 0.7219 olarak bulunmuştur. Ölçeğin iç tutarlılık katsayısı ne kadar yüksek olursa bu ölçekte bulunan maddelerin o ölçüde birbiriyle tutarlı ve aynı özelliğin ögelerini yordayan maddelerden oluştuğu varsayılır (Gözüm, Aksayan 2002). Güvenirlik katsayısı 0.60-0.79 arasında ise ölçek oldukça güvenilir olarak değerlendirilmektedir (Özdamar 2002, Tavşancıl 2005). Ölçeğin tamamı için elde edilen Cronbach Alpha katsayısı 0.70’in üzerinde bulunduğu için ölçek kabul edilebilir sınırlar içinde yeterlidir. Ölçekte 1. faktör altında yer alan 14. madde ile 3. faktör altında yer alan 11. madde faktör yükleri negatif ve düşük olmasına rağmen Sullivan ve uzmanların görüşleri alınarak bu maddeler sorgulanması gereken önemli maddeler olduğu için ölçekten çıkarılmamıştır. 40 Nunnally ve Bernstein tarafından faktör sayısının belirlenmesine yönelik geliştirilen bir yöntem de, faktör çözümlemesinin kuramsal olarak uygunluğudur (Nunnally, Bernstein 1994). Çalışmada literatür esas alındığında 23 madde ve dört faktör çözümlemesine göre madde dağılımının kuramsal olarak güvenilir olduğuna karar verilmiştir. Faktörler orijinal formda olduğu gibi birinci faktör algılanan yararlar, ikinci faktör algılanan ciddiyet, üçüncü faktör algılanan duyarlılık, dördüncü faktör algılanan engeller alt boyutu olarak isimlendirilmiştir. Alt faktörlerin Cronbach Alfa katsayısı sırasıyla 1.faktör; algılanan yararlar (α=.78), 2.faktör; algılanan ciddiyet (α=.87), 3.faktör; algılanan duyarlılık (α=.60), 4.faktör; algılanan engeller (α=.43) olarak bulunmuştur. Ölçme aracında kullanılan madde sayısı, elde edilen iç tutarlılık katsayılarını etkilemekte ve madde sayısı az olan ölçeklerde Cronbach Alpha katsayısı gerçek değerden daha küçük çıkmaktadır (Mishel 1998). Bu ölçekte de algılanan engeller alt boyutunun iç tutarlılık katsayısının düşük çıkmasının soru sayısıyla ilişkili olduğu düşünülmüştür. Ciddiyet ve duyarlılık alt boyutları orijinal form ile tam olarak örtüşmektedir. Ancak 12, 14,16, ve 18. maddeler özgün formda “engeller” alt boyutunda yer almasına rağmen, Türk toplumunda “yararlar” alt boyutunda algılanmıştır. Sullivan ve arkadaşlarının görüşleri doğrultusunda alt boyutlardaki bu maddelerin yer değişikliği uygun görülmüştür. Bu sonuç, bireylerin danışmanlık programının var olması durumunda, programa katılmayı, terapistin ve evlilik danışmanının varlığını, bu kişilerin güvenirliğini, söz konusu olacak olsa danışmanlık masrafını engel olarak değil, yararlılık olarak algıladıklarını düşündürmüştür. Ülkemizde bu programların olmaması yanı sıra, bu çalışmada da çiftlerin programa katılmada gönüllü olmaları bu algılamaları doğrular biçimdedir. Çalışmada evlilik sorunlarıyla ilgili algılanan duyarlılık boyutu (üç madde) Cronbach alfa değeri, erkekler için 0.59, kadınlar için 0.61 saptanmış olup, biraz yetersiz bulunmuştur. Sullivan ve arkadaşlarının çalışmasında (üç madde) ise erkekler için 0.84, kadınlar için 0.87 olarak saptanmıştır. Araştırmada boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık boyutu (üç madde) Cronbach alfa değeri, erkekler için 0.81 ve kadınlar için 0.85 olarak oldukça yeterli bulunmuştur. Sullivan ve arkadaşlarının çalışmasında (üç madde) ise erkekler için 0.59 ve kadınlar için 0.63 olarak biraz yetersiz saptanmıştır (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Evlilik sorunlarıyla ilgili algılanan ciddiyet boyutu Cronbach alfa değeri, bu çalışmada (dört madde) erkekler için 0.87 ve kadınlar için 0.89’dir ve yeterli düzeydedir. Sullivan ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada (beş madde) ise erkekler için 0.84 ve kadınlar için 0.76 olup sonuçlar benzerdir. Araştırmada algılanan yararlar boyutu 41 Cronbach alfa değeri (sekiz madde), erkekler için 0.80 ve kadınlar için 0.75 olarak saptanmış olup yeterlidir. Sullivan ve arkadaşlarının araştırmasında (dört madde) erkekler için 0.82 ve kadınlar için 0.77 olup benzer sonuçlar elde edilmiştir. Algılanan engeller boyutu Cronbach alfa değeri, yapılan çalışmada algılanan engeller boyutu (dört madde) erkekler için 0.50 ve kadınlar için 0.32 olup, düşük bulunmuştur. Sullivan ve arkadaşlarının çalışmasında (beş madde) ise erkekler için 0.82 ve kadınlar için 0.76’dır (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Maddelerin belirlenen alt boyutlarda yeterince temsil edilip edilmediğini, belirlenen alt yapıların ölçeğin orijinal yapısını açıklamakta yeterli olup olmadığını sınamak için “Doğrulayıcı Faktör Analizi” yapılmıştır. Bu analiz özellikle daha önceden geliştirilmiş olan ölçeklerin uyarlanmasında kullanılması gereken bir yöntemdir (Özdamar 2004, Baydur, Erhan 2006). Yapılan analizde ölçeğin yapısal denklem model sonucu (Structural Equation Modeling Results); χ²=500.96, p=0.000, (örnek büyüklüğü 200’ün üzerinde olduğunda farklılık çıkma olasılığı oldukça fazladır. Bu nedenle diğer kriterlere bakılması gerekir), RMSEA=0.073 (0.08’e kadar olan değerler kabul edilebilir bir model olduğunu gösterir), CFI=0.908 (0.95’den büyük olması beklenir), NNFI;=0.90 (≥ 0.90 iyi uygun bir model olduğunu gösterir) olarak saptanmıştır. Ölçeği oluşturan 23 madde ve 4 alt boyutun ölçek yapısıyla ilişkili olduğu saptanmıştır. Sullivan ve arkadaşlarının çalışmasında erkekler için χ²=168.42, kadınlar için χ²=170.38, NNFI erkekler için 0.90, kadınlar için 0.91 olarak saptanmıştır. “Faktör analizi” uygulanırken örneklem büyüklüğü (yeterliliği) dikkate alınması gereken önemli konulardandır. Örneklemin yeterliğinin saptanmasında Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) testi yapılmaktadır. KaiserMeyer-Olkin (KMO) örneklem yeterliliği ölçütü, gözlenen korelasyon katsayıları büyüklüğü ile kısmi korelasyon katsayılarının büyüklüğünü karşılaştıran indekstir. Bir ölçek, Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) değeri 0.70-0.79 arasında ise iyi, 0.60-0.69 arasında ise orta olarak değerlendirilmektedir. Bu anlamda araştırmada KMO değeri olarak hesaplanan örneklem yeterliliği 0.78 ve Bartletts Test of Sphericity (X²=2264.81 p<0.000) örneklem sınama büyüklüğü analizi değerinin faktör analizi için oldukça yeterli olduğu bulunmuştur. Ölçeğin Temel Bileşenler Analizi ile elde edilen faktör yapısının “yapı-kavram geçerliği”ne sahip olduğu saptanmıştır (Akgül 1997, Özdamar 2002). Ölçeğin son şeklinin toplam puanı yüksek ve düşük evliliğe yönelik inanç ve tutumlara sahip bireyleri belirlemesi, diğer bir deyişle bu ölçeğin uç grupları ayırt ettiğine (yapı geçerliğine) ilişkin bir kanıt oluşturur. Bu amaçla ölçeğin alt-üst %27’lik grup ortalamaları karşılaştırılmıştır. Alt-üst %27’lik grup ortalamalarının karşılaştırılması için yapılan “bağımsız gruplar için t-testi” analizinde iki grup ortalamaları 42 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t:25.123, p=0.000). Çalışmada bu iki grubun ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmış olup, ölçeğin evliliğe yönelik inanç ve tutum düzeyi yüksek ve düşük grupları ayırt edebildiği görülmektedir. Bu sonuç ölçeğin yapı geçerliği için bir kanıt oluşturmaktadır (Tezbaşaran 1997, Erkuş 2003). Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli ölçeğinin geçerliğine ilişkin uygulanan, kapsam geçerliği, faktör analizi ve alt-üst %27’lik grup ortalamaları karşılaştırılması analizleri sonucuna dayanarak ölçek bu haliyle geçerli bir ölçektir. Ancak, ölçeklerin geçerlik çalışmaları süregelen çalışmalar olduğu için ölçek kullanılarak yapılacak çalışmaların sonuçlarını da izlemek gerekmektedir. Güvenirlik Analizleri Güvenirlik her ölçme aracının taşıması gereken temel özelliktir ve bir ölçme aracının hatalardan arınık olarak ölçme yapabilme yeteneğidir. Aracın verilerinin doğru topladığını ve yinelenebilir olduğunu bu özelliği belirler (Erkuş 2003, Aksayan, Gözüm 2002). Ölçeğin güvenirliğini saptamaya yönelik ölçeğin standart hatası, iç tutarlılığı tekniklerinden yararlanılmıştır. Araştırma kapsamına alınan nişanlı kadın ve erkeklerin ölçekte yer alan 23 maddeye yönelik verdikleri yanıtların ortalama, standart hata ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Bu sonuçlara göre ölçeğin madde puan ortalamaları “4.70 - 1.61” arasında değişmektedir. HBM maddelerinin puanlarının tek tek toplanmasıyla her katılımcı için ölçek toplam puanı hesaplanmıştır. Ölçeğin toplam puan ortalaması ve standart hatası 69.09 ± 0.7113’dir. Ölçeğin minimum puanı 37.00, maximum puanı 108.00 ve standart sapması 10.78’dir. Çarpıklık (skewness) değeri:-0.107, çarpıklık standart hatası:0.160’dır. Bu çarpıklık katsayısı ±1.96 değerleri içinde yer aldığından anlamlı kabul edilmez (p<0.005). Ölçeğin tümünün sola çarpık olduğu görülmektedir. Bu da ölçeğin tümünün puan ortalamalarının medyandan küçük olduğunu göstermektedir. Diklik (kurtosis) değeri:0.561, kurtosis standart hatası: 0.320’dir. Bu diklik katsayısı ±1.96 değerleri içinde yer aldığından anlamlı kabul edilmez (p<0.005). Ölçeğin tümünün sivriliği ölçeğin tümünün puan dağılımlarının normal dağılım içindeki sivriliğini göstermekte olup, sivriliği leprokurtik olarak tanımlamak mümkündür. Sonuç olarak; ölçeğin normal dağılım eğrisi içinde bulunduğu söylenebilir. Bu sonuçlar, ölçmenin güvenilir olduğunu göstermektedir. Yapılan analizler sonucunda, ölçeğin iç tutarlılık güvenirlik katsayısını gösteren Cronbach Alpha katsayısı Tablo 4’de görüldüğü gibi 0.7219 olup yeterli düzeyde bulunmuştur ve maddeler birbirleriyle yüksek ilişki göstermektedir (Özdamar 2002). Ancak ölçeğin iç tutarlılığını belirlemeye yönelik yapılan madde analizi sonucunda 1,2,3, 4,11,13,14,15,17,19 maddelerin madde-toplam korelasyon katsayıları 43 0.20’nin altında bulunmuştur. Güvenirlik katsayısı düşük olan maddelerin ölçekten çıkarılmasından önce Cronbach Alfa katsayısındaki ve ortalamadaki değişime bakılması gerekir. Eğer madde ölçekten çıkarıldığında Alfa katsayısı yükseliyorsa, o madde güvenirliği azaltmaktadır ve ölçekten çıkarılmalıdır. Güvenirliği değiştirmeyen maddeler ölçeği destekleyen maddelerdir ve ölçekten çıkarılmaması gerekir (Özadamar 2004, Tavşancıl 2005). Bu maddeler veri toplamada gerekli maddeler olduğu ve madde çıkarıldığında Cronbach Alfa katsayısında değişim olmadığı/çok az değişim olması nedeniyle, ölçek sahibi ve uzmanların önerileri doğrultusunda ölçekten çıkarılmamıştır. Ölçeğin Alpha katsayısı bir ölçek için kabul edilebilecek yüksek değerde bulunmuştur. Bu sonuçlar ölçeğin kendi içinde tutarlı olduğunu göstermektedir. Ölçekte bulunan maddeler birbirleriyle tutarlı ve aynı özelliğin öğelerinin yoklayan maddelerden oluşmaktadır. Başka bir deyişle, ölçeğin homojenliği yeterli düzeydedir. “Đç tutarlılık güvenirlik katsayısı” hesaplama yöntemlerinden birisi de “yarı test güvenirliği”nin hesaplanmasıdır. “Yarı test güvenirlik” yönteminde, ölçek ya da test maddeleri iki eşit parçaya bölünerek ölçüm sonuçları arasında korelasyon hesaplanır (Özgüven 2000, Hovardaoğlu 2000, Aksayan 2002, Erkuş 2003). Ölçeğin son haliyle yarı test güvenirlik sonuçlarına göre, birinci yarının (12 madde) Cronbach Alpha katsayısı 0.7072, ikinci yarının (11 madde) Cronbach Alpha katsayısı 0.6617, ölçeğin Spearman-Brown katsayısı 0.3497 ve Guttman SplitHalf katsayısı 0.3495 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar, ölçeğin iç tutarlılığa sahip, güvenilir bir ölçek olduğunu göstermektedir. Anket formunda yer alan soru ortalamalarının birbirine eşit olup olmaması kavramı; soruların denekler tarafından aynı yaklaşım ile algılanıp algılanmadığını, soruların zorluk derecelerinin birbirine eşit olup olmadığını belirtir. Diğer bir anlatımla soruların ölçme yeteneklerinin birbirine yakın ve normal dağılım formunda bir yapıda olup olmadıklarını değerlendirmeyi amaçlar (Özdamar 2004). Yapılan analiz sonrası (Hotelling T² testi=3462,64, F=142.95, p<0.001) çiftlerin maddeleri aynı yaklaşım ile algılamadıklarını, diğer bir deyişle her bir maddeye ilişkin farklı derecelerdeki inanç ve tutumlarını doğrudan yansıtarak maddeleri yanıtladıklarını göstermektedir. Tablo 4: Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği – Madde Toplam Korelasyonları MADDELER Madde-Toplam Korelasyonları Madde silindiğinde iç tutarlılık katsayısı (Cronbach Alpha) Madde 1 Madde 2 0.0375 0.1875 0.7308 0.7184 44 Madde 3 Madde 4 Madde 5 Madde 6 Madde 7 Madde 8 Madde 9 Madde 10 Madde 11 Madde 12 Madde 13 Madde 14 Madde 15 Madde 16 Madde 17 Madde 18 Madde 19 Madde 20 Madde 21 Madde 22 Madde 23 0.1215 0.1869 0.2605 0.4406 0.5225 0.3951 0.4852 0.3414 -0.1639 0.2574 0.1275 -0.0793 0.0421 0.4445 0.0933 0.2288 -0.0538 0.5997 0.6468 0.5728 0.4620 N: 230 0.7214 0.7184 0.7161 0.6961 0.6877 0.7012 0.6928 0.7069 0.7321 0.7139 0.7251 0.7428 0.7319 0.7005 0.7289 0.7160 0.7393 0.6840 0.6804 0.6890 0.6985 Cronbach Alpha: 0.7219 Güvenirlik analizi için ölçme aracını oluşturan maddelerin ölçme aracının bütünüyle ne derecede ilişkili olduklarını belirleyen ve madde seçiminde sık kullanılan madde analizi için korelasyon katsayısı hesaplanmaktadır (Tezbaşaran 1997, Özdamar 2002). Madde toplam puan analizi güvenirlik analizi olduğu gibi, geçerlik (iç tutarlık) göstergesi olarak da kabul edilir ve ölçeğin yapı geçerliliğini de yansıtır (Tavşancıl 2005). Tablo: 5 Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeğinin Alt Boyutlarının Algılanan Ciddiyet Algılanan Duyarlılık k Alt Boy utla Madde-Toplam Korelasyonları (n=230) HBM maddeleri * Evlilik Sorunları ile Đlgili Algılanan Duyarlılık 1-Đleride ilişkide sorun yaratacağını düşündüğü konu olması 2-Evlilik sorunlarının olma olasılığı 11-Sorunların üstesinden gelebileceği inancı * Boşanma ile Đlgili Algılanan Duyarlılık 3-Kendisinin boşanma teklif etmesi 4-Eşinin boşanma teklif etmesi 5-Evliliğin boşanma ile sonuçlanması * Evlilik Sorunlarının Ciddiyeti Aşağıdakileri yaşama ne kadar kötü olur........ 6-……..Evlilik ile ilgili sorunların olması 7-……. Đletişim sorunlarının olması r p 0.67** 0.000 0.78** 0.000 -0.21** 0.001 0.70** 0.75** 0.70** 0.000 0.000 0.000 -0.07 -0.13* 0.291 0.041 45 Algılanan Engeller Algılanan Yararlar 8-……..Çok fazla sorun/çatışma olması 9-……..Evliliğin sorun olması * Boşanmada Ciddiyet 10-Boşanma olayını yaşama ne kadar kötü olur 13-Bilmek istemediği şeylerin açığa vurulması 15-Danışmanlık almanın ilişkide bir sorun olduğu anlamına gelmesi 17-Din görevlisinin evlilik hazırlığında çiftlere yardımcı olması 19-Danışmanlık alma gerekli olursa buna gücenme/alınma 12-Evlilik öncesi danışmanlığa katılmanın uygun olması 14-Danışmanlık ücretinin danışmalık almayı önleme olasılığı 16-Terapistin evlilik hazırlığında çiftlere yardımcı olması 18-Güvenebileceği danışman bulabilmesi Evlilik öncesi danışmanlık almak ne derecede …………..… 20-……Evlilikte mutlu olmaya yardımcı olur 21-……Kendisi ve nişanlısının herhangi bir sorununda yardımcı olur 22-........Olabilecek sorunları tanılama ve önlemede yardımcı olur 23.........Daha iyi iletişimde yardımcı olur -0.13* -0.09 0.038 0.158 0.01 0.57** 0.926 0.000 0.54** 0.60** 0.23** 0.53** 0.11 0.77** 0.43** 0.000 0.000 0.000 0.000 0.094 0.000 0.000 0.85** 0.000 0.87 0.000 0.80 0.74 0.000 0.000 *0.05 düzeyinde anlamlı **0.01 düzeyinde anlamlı Tablo:6 Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği Maddelerinin Faktör Yükleri ve Evlilik Öncesi Danışmanlık Programına Katılma Niyeti ile Korelasyonları (n=230) HBM maddeleri Algılanan Duyarlılık * Evlilik Sorunları ile Đlgili Algılanan Duyarlılık 1-Đleride ilişkide sorun yaratacağını düşündüğü konu olması 2-Evlilik sorunlarının olma olasılığı 11-Sorunların üstesinden gelebileceği inancı * Boşanma ile Đlgili Algılanan Duyarlılık 3-Boşanma teklif etmesi 4-Eşin boşanma teklif etmesi 5-Evliliğin boşanma ile sonuçlanması Algılanan Ciddiyet * Evlilik Sorunlarının Ciddiyeti Aşağıdakileri yaşama ne kadar kötü olur........................... 6-……Evlilik ile ilgili sorunların olması 7-……Đletişim sorunlarının olması 8-……Çok fazla sorun/çatışma olması 9-……Evliliğin sorun olması * Boşanmada Ciddiyet 10-Boşanma olayını yaşama ne kadar kötü olur Algılanan Engeller 13-Bilmek istemediği şeylerin açığa vurulması 15-Danışmanlık almanın ilişkide bir sorun olduğu anlamına gelmesi 17-Din görevlisinin evlilik hazırlığında çiftlere yardımcı olması 19-Danışmanlık alma gerekli olursa buna gücenme/alınma Algılanan Yararlar 12-Evlilik öncesi danışmanlığa katılmanın uygun olması 46 Faktör Niyet ile yükleri korelasyon Erkek Kadın Erkek Kadın 0.57 0.69 -0.71 0.16 0.51 0.74 0.36 0.14 -0.27 -0.55 -0.15 -0.81 0.43 0.58 0.37 0.54 0.49 0.79 0.81 0.51 0.31 0.75 0.88 0.87 0.86 0.79 -0.19 0.15 0.88 0.01 0.10 0.89 -0.67 0.11 0.85 0.13 0.13 0.55 0.67 -0.08 0.12 0.66 0.57 0.68 0.73 0.14 0.50 0.56 0.56 0.98 0.14 0.50 0.44 -0.48 0.02 0.09 0.38 0.58 0.06 -0.02 0.49 0.43 0.26** 0.27** 14-Danışmanlık ücretinin danışmanlık almayı önleme olasılığı 16-Terapistin evlilik hazırlığında çiftlere yardımcı olması 18-Güvenebileceği danışman bulabilmesi Evlilik öncesi danışmanlık almak ne derecede ……….……. 20-........Evlilikte mutlu olmaya yardımcı olur 21-........Kendisi ve nişanlısının herhangi bir sorununda yardımcı olur 22-……Olabilecek sorunları tanılama ve önlemede yardımcı olur 23-........Daha iyi iletişimde yardımcı olur -0.59 0.43 0.11 -0.13 0.78 0.48 0.74 0.24** 0.30** 0.39 0.23* -0.01 0.86 0.87 0.88 0.21* 0.35** 0.85 0.15 0.39** 0.83 0.75 0.22* 0.39** 0.79 0.69 0.13 0.42** *0.05 düzeyinde anlamlı **0.01 düzeyinde anlamlı Ölçeğin her bir alt boyutunda yer alan maddelerin puanları ile ait olduğu alt boyutun toplam puanı arasındaki ilişki korelasyon analizi ile değerlendirildiğinde güvenirlik katsayıları; algılanan duyarlılık alt boyutunda r=-0.21−0.78 arasında ve maddelerin her birinde ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.01). Algılanan ciddiyet alt boyutunda r=0.01−-0.13 arasında olup yedinci (r=-0.13) ve sekizinci (r=-0.13) maddelerde anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Algılanan yararlar alt boyutunda r=0.11−0.87 arasında olup 11. madde hariç tüm maddelerde ileri düzeyde anlamlı ilişki mevcuttur (p<0.01). Algılanan engeller alt boyutunda ise r=0.23−0.60 arasında ve tüm maddeler için istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.01; Tablo 5). Evlenecek çiftlere “Sizin ve nişanlınızın evlenmeden önce, evlilik öncesi danışmanlık alma olasılığınız ne kadardır?” sorusu yöneltilerek eğitim programına katılma niyetleri belirlenmiştir. Hem kadınların, hem de erkeklerin danışmanlık programına katılma niyetleri ile evliliğe ilişkin inanç ölçeğinin yalnızca algılanan yararlar alt boyutunun bir maddesi dışında korelasyonların güçlü olduğu belirlenmiştir (Tablo 6). Sullivan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, kadınlarda ve erkeklerde, hem algılanan engeller hem de algılanan yararlar alt boyutunda güçlü ilişkilerin olduğu saptanmıştır (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Programın kişiye getireceği algıladığı yararlar danışmanlık programına katılımını etkileyeceği beklenen bir durumdur. Yetişkin eğitiminde eğitim içeriğinin belirlenmesinde bireyin gereksinimlerinden yola çıkılması ve programın getireceği yararların belirtilmesi yetişkin eğitiminin en önemli özelliklerindendir. Bireye yarar getirmeyecek programlara erişkinlerin katılımlarının düşük olduğu da bilinmektedir (Kurt 2000). Bu bulgu evliliğe ilişkin danışmanlık programlarının tanıtılmasında ve eğitim konularının belirlenmesinde çiftlere programın başında onlara getireceği yararların anlatılmasının gerektiğini ortaya koymuştur. Yapılan araştırmada, evlilik sorunları ile ilgili algılanan duyarlılık ve boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık arasında güçlü bir korelasyon 47 (erkeklerde r = 0.33, p<0.05, kadınlarda r = 0.49, p<0.01) saptanmıştır. Bunun yanı sıra algılanan ciddiyet (evlilik sorunlarının ciddiyeti, boşanmada ciddiyet) ve boşanma ile ilgili algılanan duyarlılık arasında erkeklerde önemli bir ilişki saptanmamasına karşın (r = -10, p>0.05), kadınlarda güçlü bir korelasyon bulunmuştur (r = 0.26, p<0.05). Bulgular kadınların evlilik ve boşanmayla ilgili duyarlılığının erkeklere oranla daha fazla olduğunu göstermektedir. Bunun Türk toplumundaki kadını statüsünden ve cinsiyete bağlı özelliklerinden kaynaklanmış olabileceği düşünülmüştür. Sullivan ve arkadaşlarının araştırmasında ise, evlilik sorunlarıyla ilgili algılanan duyarlılık ile boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık arasında güçlü bir korelasyon bulunmuştur (erkekler için r=-0.63, kadınlar için r=-0.51). Erkeklerde boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık ve algılanan ciddiyet arasında (r=-0.27), kadınlarda evlilik sorunlarıyla ilgili algılanan duyarlılık ve algılanan ciddiyet arasında güçlü bir korelasyon saptanmıştır (r=-0.24). Algılanan yararlar ise, erkeklerde boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık arasında (r=-0.19), kadınlarda evlilik sorunlarıyla ilgili algılanan duyarlılık (r=-0.28) arasında korelasyon vardır. Bunun yanı sıra algılanan yararlar kadınlar ve erkeklerde algılanan engellerle (r=0.77 kadın ve r=0.79 erkek) ilişkilidir. Algılanan ciddiyet, hem erkekler (r=-0.25) hem de kadınlarda (r=0.15) algılanan engellerle ilişkili bulunmuştur (Sullivan, Pasch, Cornelıus ve ark. 2004). Bu çalışmada, kadın ve erkeklerde evlilik sorunları ile ilgili algılanan duyarlılık ve boşanma ile ilgili algılanan duyarlılık arasında, kadınlarda algılanan ciddiyet ve boşanmayla ilgili algılanan duyarlılık arasında korelasyon bulunması, aile bağlarının Türk toplumunda daha güçlü olması, kültürler arası farklılık ve kadının yetiştirilme özellikleri gibi etmenlerin yanı sıra kadının aileyi sürdürmedeki sorumluluklarını daha fazla hissetmesinden kaynakladığı düşünülmektedir. Ayrıca algılanan engeller, algılanan yararlar alt boyutu ile diğer alt boyutlar arasında korelasyon bulunmaması, evlilik öncesi danışmanlık programının ülkemizde olmaması ve boşanmaların Amerika Birleşik Devletleri’ne oranla düşük olması nedeninden kaynaklanıyor olabilir. SONUÇ Bu araştırma sonucunda; · “Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği”nin Cronbach Alfa güvenirlik katsayısı 0.72, alt boyutlarının Cronbach Alfa değerleri ise 0.78-0.43 arasında bulunmuştur. · “Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği”nin faktöriyel yapısını belirlemek için yapılan analiz sonucunda özdeğeri 48 birin üzerinde olan ve toplam varyansın %53.49’unu açıklayan dört faktör belirlenmiştir. Sonuç olarak Đngilizce’den Türkçe’ye uyarlanan Evliliğe Yönelik Đnanç ve Tutumlar: Sağlık Đnanç Modeli Ölçeği’nin geçerlik ve güvenirlik düzeyi yeterli bulunmuştur. Bu aşamada ölçeği geliştiren Sullivan ve arkadaşlarının da önerdiği gibi, ölçeğin yapı geçerliğine ilişkin ek kanıtlar elde edilebilmesi amacıyla, ölçeğin daha büyük ve farklı özelliklere sahip örneklem gruplarına uygulanarak, inanç ve tutumları etkileyebilecek (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, sosyal statü, deneyimler, etnik grup v.b) değişkenlerle tekrarlı ölçümlerle sınanması uygun olacaktır. Ayrıca ölçekten evlenmek üzere olan bireylerin evlilik konusundaki inanç ve tutumlarında algılarının belirlenmesinde yararlanılabilir. Belediyelerin evlilik öncesi danışmanlık programları düzenleyerek, ölçeği evlenecek çiftlere uygulamasıyla, toplumda evlilik danışmanlık programlarına farkındalık sağlanabilir. Böylelikle evlilik kurumları sağlıklı ilişkilerin oluşturulması ve geliştirilmesine katkı yaratmada faydalı olabilir. Ayrıca çalışmanın yapılmasına katkıda bulunan kurumlara ve çalışmaya katılan çiftlere teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. ...………...http://www.aetd.org/5/frontside1/entitialfocus.aspx?primaryid=1337 Aile ve Evlilik Terapileri Derneği Erişim tarihi 15.06.2005 2. ………….http//www.hsc.usf.edu/~kmbrown/Health Belif Model-Overviev.htm.2001. Erişim tarihi 15.06.2006 3. Akgül A (1997). Tıbbi Araştırmalarda Đstatistiksel Analiz Teknikleri, Yükseköğretim Kurulu Matbaası, Ankara. 4. Aksayan S, Bahar Z, Bayık A. ve ark (2002).Araştırma Tasarımı, (içinde) Đnci Erefe (ed) Hemşirelikte Araştırma Đlke, Süreç ve Yöntemleri, Hemşirelikte Araştırma ve Geliştirme Derneği, 1 Basım, Odak Ofset, Đstanbul, 65-90. 5. Aksayan S, Gözüm S (2002). Kültürlerarası Ölçek Uyarlaması Đçin Rehber I: Ölçek Uyarlama Aşamaları ve Dil Uyarlaması, Hemşirelikte Araştırma ve Geliştirme Dergisi, 4(1): 9-14. 6. Ayvaşık HB (2002). Kaygı Duyarlığı Đndeksi:Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması, Türk Psikolojisi Dergisi, 15(46): 43-57. 7. Baydur H, Eser E (2006). Uygulama: Yaşam Kalitesi Ölçeklerinin Psikometrik Çözümlenmesi, Sağlıkta Birikim, Cilt: 1, Sayı:2, 99-123. 8. Eisen M, Zellman GL, McAlister AL (2005). Theories and Approaches, http://etr.org/ recapp/theories/hbm/HBM ~ Erişim tarihi 04.08.2005. 9. Erefe Đ. (2002). Veri Toplama Araçlarının Niteliği. (içinde) Đnci Erefe (ed) Hemşirelikte Araştırma Đlke, Süreç ve Yöntemleri, Hemşirelikte Araştırma ve Geliştirme Derneği, 1 Basım, Odak Ofset, Đstanbul,169-188. 10. Erkuş A (2003). Psikometri Üzerine Yazılar, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 1. Basım, Ankara. 49 11. Gözüm S, Aksayan S. (2003). Kültürlerarası Ölçek Uyarlaması Đçin Rehber II: Psikometrik Özellikler ve Kültürlerarası Karşılaştırma, Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 5(1): 3-14. 12. Günay O. (1995). Aile ve Sağlık, Aile Sağlığı El Kitabı, Yusuf Öztürk, Osman Günay (Ed), Kayseri, 1-5. 13. Hahweg K, Markman HJ, Thurmaier F. et al. (1998). Prevention of Marital distress: Result of a German Prospective Longitudinal Study, Journal of Family Psychology, 12, 543-556. Aktaran: Sullivan TK, Pasch L, Cornelıus T ve ark.. (2004). Predicting Participation in Premarital Prevention Programs: The Health Belief Model and Social Norms, Family Process; 43,2; Health & Medical Complete, 175-193. 14. Hovardaoğlu S (2000). Davranış Bilimleri Đçin Araştırma Teknikleri, Ve-Ga Yayınları, Ankara. 15. Kurt Đ (2000). Yetişkin Eğitim Programları, Yetişkin Eğitimi, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara, 235-267. 16. Mishel MH (1998). Methodological Studies: Instrument Development, Brink PJ, Wood MJ, Advanced Design in Nursing Research, 2.Edition. Thousand Oaks: Sage Publication.235-282. Aktaran: Çimen S ve ark. (2005). AIDS Tutum Ölçeğinin Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması, Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Sağlık Eğitim Araştırma Dergisi, 1: 1, 1-2. 17. Nunnally JC, Bernstein IH (1994). Psychometric theory (3nd ed.). New York, McGrawHill Inc. 18. Özdamar K (2002). Paket Programlar ile Đstatistiksel Veri Analizi, 4.Baskı, Eskişehir: Kaan Kitabevi . 19. Özgüven ĐE (2000). Psikolojik Testler, PDREM Yayınları, 4. Baskı, Ankara. 20. Redding CA, Rossi JS, Rossi SR. et al (2000). Health Behavior Models, The International Electronic Journal of Health Education, 3 (special Issue): 180-193, http://www.iejhe.siu.edu Erişim tarihi 01.08.2005 21. Roden J (2004). Revisiting The Health Belief Model: Nurses Applying It To Young Families And Their Health Promotion Needs, Nursing And Health Sciences, 6, 1-10. 22. Roden J (2004). Validating The Health Belief Model for Young Families: Implications for Nurses’ Health Promotion Practice, Nursing and Health Sciences, 6, 247-259. 23. Sandstrom GD (2004). The Effect Of Marriage Mentoring When Utilized in a Premarital Program, Capella University, Erişim tarihi 16.06.2005 http://wwwlib. umi.com/dissertations/preview/3129597.... 24. Savaşır I, Şahin HN (1997). Bireysel Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler. Türk Psikoloji Derneği Yayınları, Ankara, 46-50,123-129. 25. Stahmann RF (2000). Premarital Counselling:A Focus For Family Therapy, The Association For Family Therapy 2000, Published by Blackwell Publishers, Oxford, 22; 104-116. 26. Sullivan TK, Pasch L, Cornelıus T. et al (2004). Predicting Participation in Premarital Prevention Programs: The Health Belief Model and Social Norms, Family Process; 43,2; Health & Medical Complete, 175-193. 27. Tavşancıl E (2005). Tutumların Ölçülmesi ve SPSS Đleri Veri Analizi, Ankara, Nobel Basımevi, Ankara. 28. Tezbaşaran A (1997). Likert Tipi Ölçek Geliştirme Kılavuzu,Türk Psikologlar Derneği Yayınları 2.Basım, Ankara. 50 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 51-68, 2007 HEMŞĐRE EĞĐTĐMCĐLERĐN STERSLE BAŞETME DÜZEYLERĐNĐN ĐNCELENMESĐ INVESTIGATION OF NURSE EDUCATOR’S COPING STRESS LEVELS Gönül ÖZGÜR Şeyda DÜLGERLER Neslihan ARPA Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bornova / ĐZMĐR Anahtar Sözcükler: Stres, Stresle baş etme, hemşire eğitimci Key Words: Stress, Coping Stress, Nurse Educator Araştırma 10.Ulusal-3. Uluslar arası Hemşirelik Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Türkiye’ de değişen eğitim koşullarının niteliksel ve niceliksel değişiklikleri hemşire eğiticilerin farklı stresler yaşamalarına neden olmaktadır. Stres alanlarının belirlenmesi eğitimin kalitesini hem eğitimciler hem de öğrenciler açısından arttıracağı beklenen bir sonuçtur. Bu düşünceden hareketle araştırma Ege Üniversitesi’ne bağlı Hemşirelik Yüksekokullarında görev yapan hemşire eğitimcilerin stresle baş etme düzeylerinin belirlenmesi ve bireysel özelliklerinin stresle baş etme düzeyleri üzerine olan etkisinin incelenmesi amacıyla planlanmış ve uygulanmıştır. Tanımlayıcı ve analitik olarak düzenlenen bu araştırmanın evrenini 2002-2003 öğretim yılında Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Đzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu ve Ödemiş Sağlık Yüksekokulu’nda görev yapan tüm hemşire eğitimciler oluşturmuştur(n=82). Araştırmada hemşire eğitimcileri tanıtıcı bilgi formu ve “Rosenbaum Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği” (RÖGÖ) kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzde dağılımları, t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. Hemşire eğitimcilerinin %68.3’ü E.Ü.H.Y.O.’ da çalışmaktadır. %32.9’u 26-30 yaş grubunda olup, %85.4’ü eğitimci olmaktan memnundur. Ölçeğin puan ortalaması ( 128 ,64 ± 14,31 )’ dır. Stresle baş etme stratejilerini en fazla 41-45 yaş grubu ve Doç. Dr. unvanlı hemşire eğitimcilerin kullandıkları saptanmıştır. Mesleki deneyime göre en fazla stresle baş etme stratejilerini 21 ve üzeri yıl arasında çalışan hemşire eğitimcilerin, en az ise 11-15 yıl arası çalışan hemşire eğitimcilerin kullandıkları saptanmıştır. Eğitimci olmaktan memnun olan hemşire eğitimcilerinin stresle baş etme stratejilerini daha fazla kullandıkları belirlenmiştir. Tüm bu bulgular sonucunda stresle baş etme ile ilgili bu tip araştırmaların Türkiye’nin farklı bölgelerindeki hemşire eğitimcilerle yapılması, ileride yapılacak araştırmalarda “Öz Değerlendirme” 51 tekniğinin kullanıldığı bu tip ölçeklerle birlikte yapılandırılmış görüşmeler ve doğal gözlem tekniklerinin de kullanılması önerilmektedir. SUMMARY This study was prepared with the purpose of investigation of nurse educators stress and coping stress level effecting of individual charecteristcs on coping stress level. This discriptive and analitic study population were total nurse educators who worked in Ege University School of Nursing, Đzmir Atatürk Health High School and Ödemiş Health High School in 2002-2003 education year. Nurse educators who accept to involve in study were the sample and another sample selective technic was not used (n=82). Data were collected by two questionnaire forms. The first form was preparied to descriptive nurse educators charecteristics. Second form “Rosenbaum Learned Resourcefulness Scale (RLS) was used to discriptive nurse educators coping stress level which validity and realiblity tests. Data were evaluated by percentages, t test and variance analysis. 68.3% of nurse educators worked in E.Ü. HYO. 32.9 % of them were 26.30 years group, 85.4 % of them satisfaction to be educator. Scale point mean 128.64±14.31. As a result; most of the nurse educators have lived stress because of the job and while have a problem try to understand and solved problem was found. Coping stress strategies were highest degree used by nurse educators who were 41-45 age group and have Associated Proff was found. For job experimentation; while the coping stress strategies were the highest degree used by nurse educators who worked between 21 years and higher, Nurse educators who were plased to be educator used the higher degree coping stress strategies than the others was found. As a result of; to make studies about coping stress level like this study in different areas in Turkey with nurse educators, in this studies using “self evaluation technics”, based on structure interviews and observation technics were suggested. GĐRĐŞ Yaşadığımız yüzyılda insanlar, hangi işi yaparlarsa yapsınlar, yaşamlarının büyük bir bölümünü, kendi yeteneklerini ve sınırlarını zorlayarak sürdürmektedirler (Ertekin 1993).Stres organizmanın bedensel ve ruhsal sınırlarının tehdit edilmesi ve zorlanması ile ortaya çıkan bir durumdur (Baltaş 2000, Pektekin 1990, Uysal 1999). Genellikle stres birey ve çevresi ile ilişkilendirilerek gerilim, endişe, baskı, çelişki, sıkıntı, engellenme, isteksizlik, zorlanma gibi olumsuz sayılabilecek sözcüklerle eş anlamlı olarak kullanılmaktadır (Pektekin 1990). Farklı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan strese karşı vücut, çeşitli savunma mekanizmalarıyla cevap vermeye çalışır. Vücudun strese karşı geliştirdiği bu mekanizmalar, aynı zamanda stresin birey üzerindeki sonuçlarıdır. Stres sürekli hale geldiği zaman, gerginliğe dönüşür ve 52 gerginlik durumunda insan vücudu değişik aşamada strese karşı tepki gösterir (Tutar 2000). Çeşitli sebeplerle oluşan stres tepkileri, kısa ve uzun zamanda organizmayı çeşitli boyutlarda tehdit eder. Strese karşı verilen tepkiler uzun bir zaman dilimi içerisinde kronik hastalıkların gelişmesine zemin hazırlar. Stresin sıklığı ve yoğunluğu zamanı kısaltabilir. Bu hastalıklar baş ağrısı, yüksek tansiyon, kalp rahatsızlıkları gibi bedensel hastalıklar olabildikleri gibi, psikolojik veya zihinsel hastalıklar da olabilirler. Đnsanlar edinmiş oldukları davranış kalıplarına ve zihinsel özelliklerine göre stres karşısında psikolojik tepki olarak geri çekilme, kabullenme, karşı koyma veya korku, endişe, depresyon gibi duygusal problemler geliştirebilirler. Öte yandan dikkatin azalması, zihni bir konu üzerinde toplama güçlüğü aşırı unutkanlık, obsessif (takıntılı) düşünceler zihinsel düzeydeki problemlerden bazılarıdır (Görgülü 1990, Karaküçük 1997, Uysal 1999, Baltaş 2000,Tutar 2000, Güçlü 2001). Stres günlük yaşantımıza girmiş ve giderek yaygınlık kazanan bir kavram olmuştur. Durmadan çalışan, amaçlarına ulaşmak, beklentilerini gerçekleştirmek için çaba gösteren insanlar sürekli gerginlik, endişe, çatışma ve öfke içerisinde günlük yaşantılarını sürdürürler. Stres günlük yaşantıda olduğu kadar iş hayatının da önemli bir parçasını oluşturur (Duymaz 1999). Barut ve ark. (2002) aktardığı üzere, ABD’de Ulusal Mesleki Güvenlik ve Sağlık Enstitüsü (The National Instute for Occupational Safety and Health-NIOSH) tarafından yapılan bir araştırmada, stres düzeylerine göre 130 meslek sıralanmıştır Bunlardan stresi en yüksek düzeyde olan mesleklerden bazıları; işçi, sekreter, denetçi, yönetici, garson, polislik, hava trafik kontrol memurluğu ve öğretmenliktir (Barut ve ark. 2002). Türkiye’de sağlık bakımının yeterli, etkili ve dengeli bir biçimde verilmesinin önemli koşullarından biri günümüz ve gelecek için iyi eğitilmiş hemşireler yetiştirmektir. Sağlık sistemi içerisinde rol olacak profesyonel hemşirelere gerekli bilgi, beceri ve değerler eğitim yolu ile kazandırılmaktadır (Beceren 1999). Eğitimci hemşireler, hemşirelik mesleğinde bilginin yeni kuşaklara geçişi ve daha yeni bilgilerle hemşirenin yetiştirilmesinden sorumludur. Hasta bakımı ile ilgili davranış ve tutumları öğrencilere öğretme, hemşirelikte müfredatın temel bileşenlerindendir. Bu özelliklerinden dolayı, eğitimci hemşireler, liderler olarak diğer hemşirelere rehberlik ve etki yaparlar. Eğitimci hemşirelerin yeniliklerin takipçisi olma, yeni bilgileri öğretme, araştırma, toplum hizmetlerine katılma, çeşitli komite ve etkinliklerde yer almayı gerçekleştirmeli ve klinik pratikte de yer alabilmelidir (Çam 1994). 53 Hem eğitim, hem de sağlık alanında, her geçen gün artan talepler, eğitimciler açısından artan öğrenci sayısı, fazla sayıdaki öğrenciye yanıt verecek fiziksel koşulların yetersizliği, eğitimci sayısının azlığı gibi birçok etken nitelikli insan yetiştirmeyi zorlaştırmaktadır. Sağlık eğitimi açısından ise, buna ek olarak, gelişen teknolojiye de ayak uyduracak nitelikte eleman yetiştirme önemli olmaktadır. Eğitimci hemşireler, hem sağlık hem de eğitim alanlarında gelen taleplere yanıt vermek durumundadır (Çam 1995). Hemşirelik eğitimcilerinin meslek stresleri hemşirelik eğitiminin değişimlerinden kaynaklanan meslek stresleridir. Bunlar; rol karmaşası, iş yükü, kendilerinden daha fazla bilgi ve beceri beklendiğini bilme, felsefi farklılıklar, iş arkadaşları arasındaki rekabet, ortamdan gelen talepler ve okulun çalışma düzeni şeklinde belirmektedir (Hunter ve ark. 1993). Hemşirelik eğitimi kuramsal ve uygulamalı öğretim ve öğrenimi kapsayan teorik bilgi, gözlem, yorum ve el becerisini gerektiren bir eğitimdir. Hemşirelik eğitimcileri eğitim verirken bu alanlarda sorunlar yaşamakta ve strese maruz kalmaktadır. Uygulama alanından kaynaklanan sorunlar da eğitimciler için stres faktörleri oluşturmaktadır (Ekizler 1994, Fadıloğlu ve ark. 1996, Ok ve ark. 1996). Uygulamalı eğitimde, hemşire eğitimciler öğrenci sayısına uygun öğretim elemanı eksikliği ve alandaki diğer insan gücünden yeterince yararlanılmaması, klinik uygulama ortamının fiziksel koşullarına ilişkin sorunlar, kurumsal eğitimle, uygulamalı eğitimdeki faklılıklar, sağlık ekibi ile iletişim eksiklikleri, ARaştırmaların yetersiz olması ve yapılanların eğitime yansımaması, yasalardaki görev analizi ve iş tanımları ile ilgili eksiklikler, teknolojik gelişmeleri izleme güçlükleri, hemşirelik eğitimi ve uygulama ortamları arasımda entegrasyonun olmaması gibi sorunlar yaşamaktadırlar. Sağlık çalışanlarını yetiştiren hemşire eğitimcilerin hemşirelik ve eğitimcilik rollerinin her ikisini de birlikte yürüttükleri düşünülürse daha fazla stresle karşı karşıya kaldıkları söylenebilmektedir (Ekizler 1994). GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma, Ege Üniversitesi’ne bağlı hemşirelik yüksekokullarındaki hemşire eğitimcilerinin stresle başa çıkma stratejilerinin incelenmesi ve bireysel özelliklerin başa çıkma düzeylerine etkisini saptamak amacıyla gerçekleştirilmiş tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Araştırma Eğe Üniversitesine bağlı hemşirelik yüksekokullarında (Eğe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Đzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu ve Ödemiş Sağlık Yüksekokulu) gerekli izinler alındıktan sonra 2002 - 2003 öğretim yılı içinde yürütülmüştür. 54 Araştırmanın evrenini Eğe Üniversitesine bağlı, Eğe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Đzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu ve Ödemiş Sağlık Yüksekokullarında görev yapan toplam 87 hemşire eğitimci oluşturmuştur. Evrenin tamamı araştırma kapsamına alındığından, ayrıca bir örneklem seçimine gidilmemiştir. Anket formu, araştırmaya katılmayı kabul eden 82 hemşire eğitimciye uygulanmıştır. Katılım oranı %94’ dür (N= 87). Araştırmada belirlenen amaçlara ulaşmak için iki ayrı araç kullanılmıştır. Bunlar Hemşire Eğitimcileri Tanıtıcı Bilgi Formu ve hemşire eğitimcilerinin stresle başa çıkma stratejilerini belirlemek amacıyla Rosenbaum Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeğidir. Soru formları kalem-kâğıt tekniği ile eğitimci hemşirelerin uygun bir zamanında uygulanmıştır. Uygulamada zaman sınırlamasına gidilmemiştir. Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerin özelliklerine ilişkin bilgileri elde etmek için ve bu bilgileri araştırmada kullanmak amacıyla soru formu geliştirilmiştir. Tanıtıcı Bilgi Formu 19 sorudan oluşmaktadır. Elde edilen bilgiler eğitimcilerin çalıştıkları okulları, yaş, yaş grupları, mezun oldukları okullar, unvanları, medeni durumları, gelir düzeyleri, aile tipleri, mezun olduktan sonra çalışma yılı, hemşirelik yapma durumu, bulunduğu okulda çalışma yılı, eğitim sürecinde stres yaşayıp yaşamadıkları, stres alanları ve stresle nasıl baş ettikleri, alkol, sigara ve sakinleştirici ilaçlar gibi alışkanlıkları, eğitimci olmaktan memnun olma durumu, bir güçlük/zorlanma yaşadıklarında uzman yardımına başvurma durumu ile ilgilidir. Rosenbaum Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği (RÖGÖ), Rosenbaum (1980) tarafından stresle ve stres tepkileriyle kişinin başa çıkmada kullanabileceği bilişsel stratejilerinin ne düzeyde kullanıldığını ölçmek üzere geliştirilmiştir. Rosenbaum’a göre öğrenilmiş güçlülük, bireyin duygu, biliş, ağrı gibi iç uyarıcılarını düzenlemede kullandığı, çoğunlukla bilişsel olan, kazanılmış bir davranış repertuarı ve beceriler toplamıdır. Bu nedenle ölçekle ölçülen özelilikler duygusal tepkileri düşüncelerle denetleyebilme becerirsine, problem çözme stratejilerine, anlık doyumları erteleyebilme ve içsel olayları düzenleme yeteneğine ilişkin kendi algılarıdır (Dağ Đ. 1990, Savaşır ve Şahin 1997). Siva (1991) tarafından Türkçeye çevrilen bu ölçeğin geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Đhsan Dağ (1991) tarafından yapılmıştır. Öğrenilmiş güçlülük ölçeği toplam 36 maddeden oluşan 5’li likert tipi bir öz-değerlendirme ölçeğidir. Puanlar “hiç tanımlamıyor”1, “biraz tanımlıyor” 2 , “oldukça iyi tanımlıyor” 3, “iyi tanımlıyor” 4, “çok iyi tanımlıyor” 5 olarak derecelendirilmiştir. Ölçekte 4, 6, 8, 9, 14, 16, 18, 19, 21, 29 ve 35. maddeler ters puanlanmaktadır. 36-180 arasında bir toplam puan alınmaktadır. Yükselen puanlar kendini denetleme 55 becerilerinin yüksekliğine; bir diğer deyişle ölçekte temsil edilen başaçıkma stratejilerinin sıklıkla uygulandığına işaret etmektedir. ( Savaşır ve Şahin 1997). Araştırmanın bağımlı değişkenini, hemşire eğitimcilerinin Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği (RÖGÖ) puan ortalamaları oluşturmaktadır. Araştırmanın bağımsız değişkenlerini ise, okul, yaş, yaş grubu, mezun olunan okul, unvan, medeni durum, gelir düzeyi, aile tipi, mezun olduktan sonra çalışma yılı, hemşirelik yapma durumu, şimdiki okulda çalışma yılı, eğitimci olmaktan memnun olma durumu, uzman yardımı alma durumu oluşturmaktadır. Soru Formu ile toplanan veriler araştırmacılar tarafından SPSS 11.0 paket programında kodlanıp analizleri yapılmıştır. Veri değerlendirilmesinde sayı, yüzde dağılımları, ortalamalar, “t” testi ve varyans analizi kullanılmıştır. BULGULAR 1. Hemşire Eğitimcilerin Tanıtıcı Özellikleri Tablo 1: Hemşire Eğitimcilerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımı (N= 82) Tanıtıcı Özellikler Yaş Grupları 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 _ 46 ve üzeri X = 34.11±8.05 Çalıştıkları Okul E.Ü.HYO Atatürk Ödemiş Mezunun Olunan Okul E.Ü. HYO Hacettepe Ü. HYO Đ.Ü. Florance N. HYO Sahip Olunan Ünvanlar Öğr. Gör. Arş. Gör. Yrd. Doç.Dr. Doç.Dr. Prof. Gelir Durumu Gelir gidere göre yüksek Gelir gidere göre dengeli Gelir gidere göre az 56 Sayı Yüzde 9 27 19 7 11 9 11.0 32.9 23.2 8.5 13.4 11.0 56 15 11 68.3 18.3 13.4 71 6 2 86.6 7.3 2.4 18 39 13 6 6 22.0 47.6 15.8 7.3 7.3 6 59 17 7.3 72 20.7 Çalışma Yılı 1-5 yıl 6-10 yıl 11- 15 yıl 16-20 yıl _ 21 ve üstü X=12.39 ± 7.77 Medeni Durum Bekar Evli Boşanmış/dul Aile Tipi Çekirdek Aile Geniş Aile Parçalanmış Aile Yalnız Hemşire Olarak Çalışma Durumu Çalışan Çalışmayan Okulda Çalışma Yılı 1 yıldan az 1-5 yıl 6-10 yıl 11-15 yıl 16-20 yıl _ 21 yıl ve üzer X= 6.56 ± 7.55 Eğitimci Olmaktan Memnun Olma Durumu Memnun Kısmen Memnun Alkol Kullanma Durumu Ara sıra kullanan Hiç Kullanmayan Sigara Kullanma Durumu Sigara Kullanan Hiç Kullanmayan Đlaç Kullanma Durumu Hiç Kullanmayan Ara sıra kullanan Uzman Yardımı Alma Durumu Alan Almayan 20 21 15 12 14 24.4 25.6 18.3 14.6 17.1 33 43 6 40.2 52.5 7.3 55 3 6 18 67.1 3.6 7.3 22.0 69 13 84.1 15.9 10 46 7 3 12 4 12.2 56.1 8.5 3.7 14.6 4.9 70 12 85.4 14.6 49 33 59.8 40.2 28 54 34.1 65.9 70 12 85.4 14.6 17 65 20.7 79.3 Tablo 1’de hemşire eğitimcilerin tanıtıcı özelliklerine dağılımları görülmektedir. Buna göre hemşire eğitimcilerin; gore · %32.9’ unun 26-30 yaş grubunda ve yaş ortalamasının 34.11±8.05 olduğu · %68.3’ ünün E.Ü. HYO’nda çalışmakta olduğu, · %86.6’ sınin E.Ü. HYO’ndan mezun olduğu, · %47.6’sının araştırma görevlisi olarak çalıştığı, · %20.7’sinin gelirinin giderinden göre az olduğu, 57 · % 25.6’sının mezun olduktan sonra 6-10 yıldır çalıştığı ve çalışma yıl ortalamasının ise 12.39 ± 7.77 olduğu, · %52.5’inin evli olduğu, · %67.1’inin çekirdek aileye sahip olduğu, · %84.1’inin daha önce hemşire olarak çalışmış olduğu, · %56.1’inin 1-5 yıldır okulda eğitimci olarak çalıştığı, çalışma yıl ortalamasının ise 6.56 ± 7.55 olduğu · %85.4’ünün eğitimci olarak çalışmaktam “memnun” olduğu, · %59.8’inin ara sıra alkol kullandığı, · %65.9’unin hiç sigara kullanmadığı , · %85.4’ünün hiç ilaç kullanmadığı , · %79.3’ ünün görülmektedir. stresli bir durumda uzman yardımı almadığı 2. Hemşire Eğitimcilerinin Stres Yaşama Durumları Tablo 2: Hemşire Eğitimcilerinin Stres Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Stres Yaşama Durumu Stres yaşayan Stres yaşamayan Toplam Sayı 72 10 82 Yüzde (%) 87.8 12.2 100.0 Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerinin stres yaşama durumlarına göre dağılımları Tablo 2’de görülmektedir. Buna göre hemşire eğitimcilerin % 87.8’ inin stres yaşadığı, % 12.2’ sinin ise stres yaşamadığını ifade ettikleri görülmektedir. Tablo 3: Hemşire Eğitimcilerin Kendilerini Zorlanmış/Stresli Hissettiği Durumlara Göre Dağılımı ( N= 82 ) Stres yaşanan durumlar Đş yoğunluğu Araç-gereç yetersizliği Đletişim sorunları Ders hazırlama ve sunma Lisans programı ile akademik çalışmayı birlikte götürememe Uygulama alanında yaşanan Sorunlar Eğitimin her aşamasında *Satır Yüzdesi 58 Sayı 29 6 9 7 Yüzde (%)* 34.1 7.1 10.6 8.2 10 11.8 11 12.9 13 15.3 Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerinin stres yaşadıkları durumlar incelendiğinde, %34.1’inin “iş yoğunluğu”, %7.1’inin “araçgereç yetersizliği”, %10.6’sının “iletişim sorunları”, %8,2’sinin “ders hazırlama ve sunma”, %11.8’inin “lisans programı ile akademik çalışmayı birlikte götürememe”, %12.9’unun “uygulama alanında yaşanan sorunlar” nedeniyle, %15.3’ünün “eğitimin her aşamasında” stres yaşadığını belirttikleri görülmektedir (Tablo 3). Tablo 4: Hemşire Eğitimcilerinin, “Eğitim Süresi Đçinde Bir Stresle Karşılaştığınızda Nasıl baş ediyorsunuz?”Sorusuna Verdikleri Yanıtlara Göre Dağılımı( N= 82 ) Stresle baş etme durumu Problemi anlamaya ve çözmeye çalışırım Arkadaşım ve ailemden destek Alırım Sorunla ilgili kişilerle, konuşurum Farklı etkinlikler yaparım (kitap, yürüyüş vs.) Bir şeyler yerim Ağlarım Susarım, konuşmam Unutmaya çalışırım Hiçbir şey yapmıyorum Sayı Yüzde (%)* 35 35.5 13 13.1 12 12.1 14 14.1 1 1 2 7 14 1.0 1.0 2.0 7.1 14.1 *Satır Yüzdesi Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerinin, “Eğitim Süresi Đçinde Bir Stresle Karşılaştığınızda Nasıl baş ediyorsunuz? ”sorusuna verdikleri yanıtlara göre dağılımları incelendiğinde, %35.5’inin “problemi anlamaya ve çözmeye çalıştığı”, %13.1’inin “arkadaşları ve ailesinden destek aldığı”, %12.1’nin “sorunla ilgili kişilerle konuştuğu”, %14,1’inin “kitap okuma, yürüyüş yapma gibi farklı etkinlikler yaptığı”, %1’inin “bir şeyler yediği”, %1’inin “ağladığı”, %2’sinin “susup konuşmadığı”, %7.1’inin “unutmaya çalıştığı”, %14.1’inin “hiçbir şey yapmadığı” görülmektedir (Tablo 4). 3. Hemşire Eğitimcilerinin RÖGÖ Puanlarının Đncelenmesi Tablo 5. Hemşire Eğitimcilerinin Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeğine Göre Puan Ortalamalarının Dağılımı RÖGÖ Puan Ortalamaları N 82 X 128.64 SS 14.31 Min 88.00 Max 165.00 59 Tablo 5’ de Hemşire eğitimcilerinin Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği puan ortalamaları görülmektedir. Hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması 128.64, standart sapması 14.31’dir. Hemşire eğiticiler için ölçeğin toplam puan ortalaması 88-165 puan arasında değişmektedir. Tablo 6. Hemşire Eğitimcilerinin RÖGÖ Puan Ortalamalarını Etkileyen Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımı (N=82) Tanıtıcı Özellikler Yaş Grupları 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46 ve üzeri Çalıştıkları Okul E.Ü.HYO Atatürk Ödemiş Mezunun Olunan Okul E.Ü. HYO Hacettepe Ü. HYO Đ.Ü. Florance N. HYO Diğer Sahip Olunan Ünvanlar Öğr. Gör. Arş. Gör. Yrd. Doç.Dr. Doç.Dr. Prof. Gelir Durumu Gelir gidere göre yüksek Gelir gidere göre dengeli Gelir gidere göre az Çalışma Yılı 1-5 yıl 6-10 yıl 11- 15 yıl 16-20 yıl 21 ve üstü Medeni Durum Bekar Evli Boşanmış/dul Aile Tipi Çekirdek Geniş Parçalanmış Yalnız Hemşire Olarak Çalışma Durumu Çalışan Çalışmayan 60 X Ss 125.89 126.33 129.95 130.14 135.55 126.00 11.29 15.51 12.63 19.87 14.33 12.18 127.09 132.80 130.91 14.44 12.97 15.28 128.62 128.33 136.00 125.00 14.74 7.58 9.90 20.81 130.39 126.82 127.00 135.17 132.33 16.88 13.62 12.82 12.37 16.80 133.83 128.95 125.76 16.17 13.49 16.65 126.35 128.76 125.93 133.83 130.21 12.70 15.83 15.63 13.32 14.09 126.70 128.86 137.83 15.10 13.81 11.43 128.93 124.33 137.83 125.44 15.21 5.86 11.43 12.47 128.75 128.08 13.81 17.41 F t p 0.82 0.54 1.10 0.34 0.23 0.87 0.67 0.62 0.75 0.48 0.69 0.60 1.57 0.21 1.23 0.30 0.155 0.88 Okulda Çalışma Yılı 1 yıldan az 1-5 yıl 6-10 yıl 11-15 yıl 16-20 yıl 21 yıl ve üzeri Eğitimci Olmaktan Memnun Olma Durumu Memnun Kısmen Memnun Uzman Yardımı Alma Durumu Alan Almayan 126.90 128.74 133.86 121.67 126.25 135.25 13.92 14.62 19.78 1.53 12.12 14.77 130.10 120.17 14.24 12.09 124.50 129.22 9.61 14.81 0.58 0.71 2.27 0.97 0.03* 0.33 Tablo 6’da hemşire eğitimcilerin sosyodemografik ve mesleki özellikleriyle RÖGÖ toplam puan ortalamalarının ilişkisi verilmiştir. Hemşire eğitimcilerin yaş gruplarının (F=0.82, p>0.05), çalıştıkları okulun (F=1.10, p>0.05), mezun oldukları okulun (F=0.23, p>0.05), sahip oldukları ünvanlarının (F=0.67, p>0.05), gelir durumlarının (F=0.75, p>0.05), çalışma yıllarının (F=0.69, p>0.05), medeni durumlarının (F=1.7, p>0.05), aile tiplerinin (F=1.23, p>0.05), hemşire olarak çalışmaktan “memnun” olma durumlarının (t=2.277, p<0.05), hemşire olarak çalışma durumlarının(t=0.155, p>0.05) okulda çalışma yıllarının (F=0.58, p>0.05) ve bir uzmandan yardım alma durumlarının (t=1.272, p>0.05) RÖGÖ puan ortalamasını etkilemeyen faktörler, eğitimci olmaktan “memnun” olma durumlarının ise etkileyen faktör olduğu bulunmuştur. TARTIŞMA Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerin %32.9’unun 26-30 yaş grubunda ve yaş ortalamasının 34.11±8.05 olduğu, %68.3’ünün Eğe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu’nda çalıştıkları, %86.6’sının E.Ü.H.Y.O’ndan mezun olduğu, %47.6’sının Araştırma Görevlisi olarak çalıştığı, %52.5’inin evli, %72’sinin gelirinin giderine denk, %67.1’inin çekirdek aileye mensup olduğu, %25.6’sının 6-10 yıldır çalıştığı, %84.1’inin daha önce hemşirelik yaptığı, %56.1’inin 1-5 yıldır şu anda görev yaptıkları okulda çalıştıkları, %85.4’ünün eğitimci olmaktan “memnun” olduğu, %56.8’nin ara sıra alkol kullandığı, %65.9’nun hiç sigara kullanmadığı, %85.42’nün hiç ila kullanmadığı, %79.3’ünün bir güçlükle karşılaştıklarında herhangi bir uzmana başvurmadığı saptanmıştır (Tablo 1). Tüm bu bulgular birlikte değerlendirildiğinde, hemşire eğitimcilerin orta yaş grubunda olduğu, araştırmanın yapıldığı kurumlardaki hemşire eğitimcilerin çoğunluğunun E.Ü.H.Y.O. mezunu olduğu, yarısına yakınının araştırma görevlisi olarak çalıştığı görülmektedir. Çam (1994)’ın “Eğitici Hemşirelerin Akademik Kariyer Düzeylerine Göre Değişim 61 Gösteren Özellikler” adlı çalışmasında da akademisyen hemşirelerin %52.97’sinin araştırma görevlisi olarak çalıştığı saptanmıştır. Bu sonuç şimdiki araştırma bulgusu ile paralellik göstermektedir. Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerin çoğunluğunun evli ve çekirdek aileye mensup olduğu söylenebilir. Hunter (1993)’ın hemşire eğitimcilerle yaptığı araştırmasında da eğitimcilerin %73’ünün evli, %23’ünün bekâr olduğu saptanmıştır. Bu bulgular şimdiki araştırma bulgusu ile benzerlik göstermektedir. Özgür ve arkadaşlarının (1997) hemşirelik yüksek okullarıyla yaptığı araştırmada da eğitimci hemşirelerin yaş ortalamaları, medeni durumu, gelir durumu, okulda çalışma yıl ortalaması ve araştırma görevlisi oranı uygunluk göstermektedir. Yıllar arasında eğitimci hemşirelerin bu özellikleri değişim göstermemiştir. Araştırma kapsamındaki hemşire eğitimcilerin yarısından fazlasının gelirinin gidere denk olduğu bulunmuştur. Bu bulgu hemşire eğitimcilerin orta derecede ekonomik güce sahip olduğu göstermektedir (Tablo 1). Diğer taraftan hemşire eğitimcilerin büyük bir kısmının eğitimci olarak çalışmaktan “memnun” oldukları saptanmıştır (Tablo 1). Çam (1995)’ın “Hemşirelik Yüksekokullarında Görevli Eğitimcilerin Yaşadıkları Çeşitli Duygu ve Düşüncelerin Đncelenmesi” adlı araştırmasında, hemşire eğitimcilerinin %60’ının eğitimci olmaktan “kısmen memnun” olduğu saptanmıştır. Araştırma sonuçları arasındaki memnuniyet düzeyleri arasındaki bu farkın araştırma yıllarından kaynaklandığını düşündürmektedir. Hemşire eğitimci hemşirelerin yarısından fazlasının sigara ve içki kullanmadığını belirtmesi yanı sıra tamamının ilaç kullanmadığını belirtmesi sağlık eğitimcileri için beklenen sonuçladır. Aynı zamanda % 87.8 oranında stres yaşadığını belirten hemşire eğiticilerin (Tablo 2 ), sigara, içki ve ilaç kullanma davranışlarını kullanmamaları stresle baş etme konusundaki farkındalıklarını göstermektedir şeklinde yorumlanabilir. Tablo 2’de araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerinin stres yaşama durumlarına göre dağılımları incelenmiştir. Hemşire eğitimcilerin %87,8’inin stres yaşadığı, %12.2’sinin ise stres yaşamadığı belirlenmiştir. Đş yaşamında kaçınılmaz olan ve her meslekte yaşan stresin hemşire eğitimcilerin de yaşamış olduklarını belirtmesi beklenen bir sonuçtur. Hemşirelik eğitimcilerinin eğitim süresi içerisinde yaşadıkları streslere göre dağılımları incelendiğinde, %34.1’inin iş yoğunluğu, %7.1’inin araç-gereç yetersizliği, %10.6’sının iletişim sorunları, %8.2’sinin ders hazırlama ve sunma, %11.8’inin lisans programı ile akademik çalışmayı birlikte götürememe, %12.9’unun uygulama alanında 62 yaşanan sorunlar nedeniyle, %15.3’ünün eğitimin her aşamasında problemler yaşadığı saptanmıştır (Tablo 3). Ekizler’ in (1994) yanısıra Özgür ve ark.’nın (1997) yaptığı araştırmalarda, klinik uygulamalarda hemşire eğitimcilerin iş yoğunluğu, araç-gereç yetersizliği, iletişim sorunları gibi stresleri yaşadığı saptanmıştır. Hemşire eğitimcilerin uygulamalı eğitimde yaşadığı bu stresler, bu araştırmada hemşire eğitimcilerin yaşadıklarını belirtikleri streslerle uygunluk göstermektedir. Araştırmaya katılan hemşire eğitimcilerinin yaşadıkları stresleri nasıl çözümledikleri Tablo 4’de incelenmiştir. Buna göre, hemşire eğitimcilerin %35.5’ inin problemi anlamaya ve çözmeye çalıştığı, %13,1’inin arkadaşları ve ailesinden destek aldığı, %12.1’nin sorunla ilgili kişilerle konuştuğu, %14.1’ inin farklı etkinlikler yaptığı (kitap, yürüyüş v.s.), %1’inin bir şeyler yediği, %1’ inin ağladığı, %2’ sinin susup konuşmadığı, %7.1’inin unutmaya çalıştığı, %14.1’ inin hiçbir şey yapmadığı bulunmuştur. Bu sonuçlara göre hemşire eğitimcilerinin bir stresle karşılaştıklarında büyük çoğunluğunun, problemi anlamaya ve çözmeye çalışma gibi olumlu baş etme yöntemlerini kullandıkları söylenebilir (Altuntaş 2003, Işıkhan 2004). Aynı zamanda bu sonuçlar Tablo 1’ de gösterilen hemşire eğitimcilerin büyük çoğunluğunun (%79.3) bir zorlukla/güçlükle karşılaştıklarında herhangi bir uzmana başvurmaması bulgusuyla desteklenmektedir. Araştırmada Ege Üniversitesine bağlı hemşirelik yüksekokullarında görev yapan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması 128.64 ± 14.31 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada puan aralığı ise 88-165 dir. (Tablo 5). Ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışmalarında ölçeğin toplam puan ortalaması 39-180 puan arasında değişmektedir. Puandaki yükselme, stresle başa çıkma dağarcığındaki bilişsel stratejilerin çeşitliliğinin artması anlamına gelmektedir. Bu stratejiler şunlardır; planlı davranma, ruh hali denetimi, istenmeyen düşüncelerin denetimi, dürtü denetimi, yeterli olma, ağrı denetimi, erteleme, yardım arama, iyiye yorma, dikkati yönlendirme ve denetleyici aramadır. (Savaşır ve Şahin 1997). Bu bilgiler doğrultusunda, hemşire eğitimcilerinin stresle baş etmede bilişsel stratejileri kullandıkları söylenebilir. Uğurlu (2002)’ nun sağlık kurumlarında çalışan 399 hemşire ve ebe ile yaptığı araştırmada da RÖGÖ puan ortalamalarını Devlet Hastanesinde çalışan hemşireler için 115.56, Sigorta Hastanesinde çalışan hemşireler için ise 114.82 olarak bulmuştur. Bu sonuçlarla karşılaştırıldığında Eğe Üniversitesine bağlı hemşirelik yüksekokullarında görev yapan hemşire eğitimcilerin öğrenilmiş güçlülük düzeyinin, başka bir anlatımla stresle başa çıkmada kullandıkları bilişsel stratejilerin hemşire ve ebelere göre daha fazla olduğu söylenebilir. 63 Benzer şekilde, Dağ (1991)’ın Hacettepe Üniversitesi öğrenim gören öğrenciler ile yaptığı araştırmasında RÖGÖ puan ortalamasını 117.96 ±13.27 olarak bulmuştur). Bu bulguya göre, Ege Üniversitesine bağlı hemşirelik yüksekokullarında görev yapan hemşire eğitimcilerinin stresle başa çıkma stratejilerini öğrencilere göre daha fazla kullandıkları söylenebilir. Hemşire eğitimcilerin yaşları arttıkça RÖGÖ puan ortalamaların arttığı, 41-45 yaş grubunda ise en yüksek olduğu görülmektedir. Bunu yıllar ilerledikçe eğitimcilerin ilgili deneyimlerinin artmasına bağlanabilir. Yapılan istatiksel analizle hemşire eğitimcilerin yaş grupları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.82, p>0.05) (Tablo 6). Diğer taraftan, bazı yaş gruplarında hemşire eğitimcilerin sayısının gerektiğinden az olmasının da sonucu etkilediği de düşünülmektedir. Đzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu’nda çalışan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması, Ödemiş Sağlık Yüksek Okulu ve E.Ü.H.Y.O’da çalışan hemşire eğitimcilere göre daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuç, Đzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu’nda çalışan hemşire eğitimcilerinin stresle başa çıkma stratejilerini diğer hemşire eğitimcilerinden daha fazla kullandığını göstermektedir. Ancak hemşire eğitimcilerin çalıştıkları okullar ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=1.10, p>0.05) (Tablo 6). Hemşire eğitimcilerin mezun oldukları okulları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.23, p>0.05) (Tablo 6). Bu sonuca göre mezun olunan okulların stresle baş etme stratejilerinin kullanımında etkili olmadığı görülmektedir. Hemşire eğitimcilerin akademik kadroları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.67, p>0.05) (Tablo 6). Okullarında Doç. Dr. olarak görev yapan hemşire eğitimcilerinin puan ortalaması Öğr. Gör., Arş. Gör., Yrd. Doç. Dr. ve Prof. Dr. olarak görev yapan hemşire eğitimcilerine göre daha yüksek bulunmuştur (Tablo 6). Bu bulguya göre, artan eğitim deneyiminin ve bilgi birikiminin stresle başa çıkma stratejilerinin daha fazla kullanılmasında önemli rol oynadığını düşündürmektedir. Ancak, araştırma kapsamına giren akademik kadroların dağılımındaki sayısal azlığın bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Hemşire eğitimcilerin medeni durumları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=1.7, p>0.05) (Tablo 6). Ancak boşanmış/dul olan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalamalarının diğer gruplardan yüksek olduğu görülmektedir. Bu medeni durumda yaşanan stresli deneyimlerin, stresle başa çıkma becerilerinin kullanılmasında etkili olduğu söylenebilir. 64 Hemşire eğitimcilerin gelir durumları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.75, p>0.05). Geliri giderinden yüksek olan hemşire eğitimcilerin RÖGÖ puan ortalaması, geliri giderine denk ve geliri giderinden düşük olan hemşire eğitimcilerden daha yüksek olduğu saptanmıştır (Tablo 6). Bu bulgu bize, gelirin azlığı doğrultusunda yaşanacak streslerin, stresle baş etme düzeyini arttıracağı düşüncesinin doğrulanmadığını göstermektedir. Hemşire eğitimcilerin aile tipi ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=1.23, p>0.05) (Tablo 6). Ancak parçalanmış aileye mensup olan hemşire eğitimcilerinin puan ortalamaları diğer gruplara göre daha yüksek bulunmuştur. Mezun olduktan sonra 16-20 yıl çalışan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması, 1-5 yıl, 6-10 yıl, 11-15 yıl ve 21 yıl ve daha fazla çalışan hemşire eğitimcilerinden daha fazla olduğu bulunmuştur (Tablo 6). Bu sonuç bize, çalışma yılı arttıkça stresle başa çıkma stratejilerinin daha çok kullanıldığını göstermektedir. Ancak hemşire eğitimcilerin mezun olduktan sonra çalışma yılı ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.69, p>0.05) (Tablo 6). Mezun olduktan sonra hemşirelik yapmış olan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması, hemşirelik yapmamış olan hemşire eğitimcilerinden daha yüksek bulunmuştur. Hemşire eğitimcilerin mezun olduktan sonra hemşire olarak çalışma durumu ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (t=0.155, p>0.05) (Tablo 6). Bulundukları okulda 21 yıl ve daha fazla çalışan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalamaları, sırasıyla 6-10 yıl, 1-5 yıl, 1 yıldan az, 16-20 yıl, 11-15 yıl çalışan hemşire eğitimcilerin ortalamalarından daha fazla olduğu saptanmıştır. Ancak Hemşire eğitimcilerin okullarında çalışma yılı ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=0.58, p>0.05) (Tablo 6). Hemşire eğitimcilerin eğitimci olmaktan “memnun” olma durumları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (t=2.277, p<0.05) (Tablo 6). Eğitimci olmaktan “memnun” olan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması, eğitimci olmaktan “kısmen memnun” olan hemşire eğitimcilere göre daha yüksektir. Hemşire eğiticilerin eğitimci olmaktan “memnun” olma düzeyi arttıkça, stresle başa çıkma stratejilerini daha fazla kullanılmakta olduğu söylenebilir. Đş yaşamında ne kadar mutlu ve doyumlu olunursa stresin daha az yaşanacağından (Altuntaş 2003, Işıkhan 2004) hareketle bu bulgu beklenen bir sonuçtur 65 Hemşire eğitimcilerin uzman yardımı alma durumları ile RÖGÖ puan ortalaması arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (t=1.272, p>0.05) (Tablo 6). Uzman yardımı almayan hemşire eğitimcilerinin RÖGÖ puan ortalaması, uzman yardımı alan hemşire eğitimcilerinden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Uzman yardımı almayan hemşire eğitimcilerin karşılaştıkları streslerle kendilerinin çözümlediği düşünülürse, stresle başa çıkma becerilerini daha fazla kullanmaya zorlandıkları söylenebilir. SONUÇ Araştırma bulguları doğrultusunda; hemşire eğitimcilerin · %32.9’unun 26-30 yaş grubunda ve yaş ortalamasının 34.11±8.05 olduğu, · %68.3’ünün Eğe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulunda çalıştığı, · %86.6’sının Eğe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulundan mezun olduğu, %47.6’sının araştırma görevlisi olarak çalıştığı, · %52.5’inin evli olduğu, %56.1’inin %67.1’inin ise çekirdek ailede yaşadığı, de çocuğunun olmadığı, · %72’sinin gelirinin giderine denk olduğu, · %84’ünün daha önce hemşirelik yaptığı, · %25.6’sının mezun olduktan sonra çalışma sürelerinin 6-10 yıl olduğu, %56.1’inin 1-5 yıl arasında bulundukları okullarında çalıştıkları, · Mezuniyet sonrası çalışma yıl ortalamasının 12.39 ± 7.77’olduğu, · Okulda çalışma yılı ortalamasının 6.56 ± 7.55’olduğu, · %85.4’ünün eğitimci olmaktan çok memnun olduğu, · %87.8’inin eğitim süresi içerisinde stres yaşadığı, · %34.1’inin iş yoğunluğu nedeniyle stres yaşadığı, %35.5’inin yaşadığı stresleri anlamaya ve çözmeye çalıştığı, · %79.3’ünün bir güçlükle karşılaştığında uzmandan yardım almadığı · RÖGÖ puan ortalamalarının 128.64 ± 14.31 olduğu, · RÖGÖ puan ortalamaları ile, yaş, yaş grubu, medeni durum, gelir düzeyi, aile tipi, mezun olunan okul, çalıştıkları okul unvan, mezun olduktan sonra çalışma yılı, hemşirelik yapma durumu, şimdiki okulda çalışma yılı, uzman yardımı alma durumu arasında anlamlı bir ilişki olmadığı, · RÖGÖ puan ortalamaları ile eğitimci olmaktan “memnun” olma durumu arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur. 66 ÖNERĐLER Hemşirelik eğitimcilerinde stresle baş etme düzeylerini incelemek için yapılan bu araştırmada elde edilen bulgular doğrultusunda şunlar önerilebilir; · Hemşire eğitimcilerinde strese yol açan nedenlerin belirlenip, bunları düzeltmeye yönelik önlemlerin alınması, · Hemşirelik eğitimcilerine stresle başa çıkma yolları ile ilgili hizmet içi eğitim verilmesi, · Hemşirelik eğitimcilerinin rolleri ve sorumluluklarının açık bir şekilde belirlenmesi, · Çalışma ortamlarına uyum programlarının geliştirilmesi, · Hemşire eğitimcilerinin stres düzeylerinin azaltılması amacıyla iletişim becerileri eğitimlerinin verilmesi, · Okulların fiziki koşullarının düzeltilmesi, · Hemşire eğitimcilerin ekonomik durumlarının düzeltilmesi, · Hemşire eğitimcilerin zaman yansıtmalarının sağlanması yönetimini eğitim yaşamına · Hemşire eğitimcilerin stresleri ile ilgili kapsamlı araştırmaların belli sürelerde yapılması KAYNAKLAR 1. Altıntaş E (2003). Stres Yönetimi. ALFA Basım Yayım Dağıtım Ltd.Şti.,Đstanbul. 2. Baltaş A, Baltaş Z (2000). Stres ve Başa Çıkma Yolları. Remzi kitapevi, Đstanbul. 3. Barut Y, Kalkan M (2002). On dokuz Mayıs Üniversitesi Öğretim Elemanlarının Tükenmişlik Düzeylerinin Đncelenmesi. On dokuz Mayıs Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, Sayı:14, s:65-76 4. Beceren B (1999). Türkiye’deki Hemşirelik Yüksekokullarındaki Öğretim Elemanları ile Öğrencilerinin Okullarındaki Danışmanlık Hizmetleri Hakkındaki Görüş ve Düşüncelerinin Đncelenmesi Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, , Đzmir. 5. Çam O (1994). Eğitimci Hemşirelerin Akademik Kariyer Düzeylerine Göre Değişim Gösteren Özellikler. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 10:2, , s:1-13. 6. Çam O (1995). Hemşirelik Yüksek Okullarında Görevli Eğitimcilerin Yaşadıkları Çeşitli Duygu ve Düşüncelerin Đncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, Cilt:11, Sayı:1, s:39-53 7. Dağ Đ (1991). Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeğinin Üniversite Öğrencileri için Güvenirliği ve Geçerliği. Türk Psikoloji Dergisi, cilt:2, sayı:4, s: 269-273 8. Duymaz E (1999). Yönetici Hemşirelerde Yönetsel Stres Ölçeği Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Đzmir. 67 9. Ekizler H (1994). Akademisyen Hemşire Eğitimcilerinin Klinik Ortamdan Beklentileri ve Karşılaştıkları Güçlükler. THD, Cilt:44, Sayı:2, s:4-8 10. Ertekin Y(1993). Stres ve Yönetim. Türkiye ve Ortadoğu Amme Đdaresi Enstitüsü Yayınları, Ankara. 11. Fadıloğlu Ç, Durmaz A, Şenuzun F (1996). Klinik Eğitimde Etkin Eğitim ve Uygulama Đçin Eğitimciler Hangi Özelliklere Sahip Olmalıdır. Türk Hemşireliğinde Yüksek Öğreniminin 40. Yılı Simpozyumu Kitabı, Đzmir,s:163-171. 12. Görgülü S (1990). Hemşirelik ve Đş Ortamı Stresörleri. THD, Cilt:39, Sayı:1, s:23 13. Güçlü N (2001). Stres Yönetimi. G.Ü. Gazi Eğitim Fakültesi Dergisi, Cilt:21, Sayı:1, s:91-109 14. Hall DC (1977). Hemşire Öğretmenlerin Eğitimi. Tıp ve Hemşirelik Sempozyumu Kitabı, Sermet Matbaası, Đstanbul, 25-30 Eylül, s:215-219 15. HĐSLĐ ŞN ( 1994). Stresle Başa Çıkma : Olumlu Bir Yaklaşım. Türk Psikologlar Derneği Yayınları: 2, Ankara. 16. Hunter P, Haugton DM (1993). Nurse Teacher Stress in Northern Ireland. Journal of Advansed Nursing, Cilt.18, s:1315-1325 17. Đşikhan V (2004). Çalışma Hayatında Stres ve Başaçıkma Yolları. , Sandal Yayınları, Ankara. 18. Karaküçük S, Başaran Z (1997). Stresle Başa Çıkmada Rekreasyon (Boş Zamanları Değerlendirme) Faktörü, Milli Eğitim Sanat Kültür Dergisi, Milli Eğitim Basım Evi, Sayı:134, Ankara, s:63-68 19. Ok S, Babacan Ş (1996). Gelecekte Hemşirelik Eğitiminden Beklentilerimiz. Türk Hemşireliğinde Yüksek Öğreniminin 40. Yılı Sempozyumu Kitabı, Đzmir,s:71-79 20. Özgur G, Karalan A, Kılıç M ( 1997). Eğitimci Hemşirelerin Uygulamalı Eğitim ile Đlgili Görüşleri. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, Cilt:13, Sayı:1- 3, s:33- 44 21. Pektekin Ç (1990). Stres ve Stresle Başa Çıkma Yolları. Hemşirelik Bülteni, Cilt:4, Sayı:15, s:95-105 22. Savaşır I, Şahin NH (1997). Bilişsel-Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler.Türk Psikologlar Derneği Yayını, Özyurt Matbaacılık, Ankara. 23. Sorias S (1987). Stresle Đlgili Kavramlar ve Stresin Psikiatrik Bozukluklardaki Önemi. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Cilt:26, Sayı:2, s:885-889 24. Tutar H (2000). Kriz ve Stres Ortamında Yönetim. Hayat Yayıncılık, Đstanbul s:237273 25. Uğurlu N (2002). Hemşirelerde Kontrol Odağı Đnancı ile Stresle Başaçıkma Stratejileri ve Psikolojik Belirti Gösterme Durumları Arasındaki Đlişkiler. Yayımlanmamış Doktora Tezi, Erzurum. 26. Uysal N (1999). Stres ve Hemşirelerde Stres Faktörleri. Đnönü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Dergisi, Sayı:5, s:74-79 68 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 69-80, 2007 MEME VE GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM KANSERLĐ HASTALARIN DEPRESYON, AKSĐYETE VE YETĐYĐTĐMĐ DURUMLARININ BELĐRLENMESĐ DETERMINING OF THE PRESENCE OF DEPRESSION, ANXIETY AND DISABILITY OF BREAST AND GASTRO INTESTINAL SYSTEM (GIS) CANCER PATIENTS Sevgi ÖZKAN* Filiz ÖĞCE** Adalet KUTLU KOCA *** *Pamukkale Üniversitesi Denizli Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Denizli **Ege Üniversitesi Đzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu, Bornova/Đzmir ***Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksek Okulu, Manisa Anahtar Sözcükler: Kanser Hastası, Depresyon, Anksiyete, Yetiyitimi, Hemşirelik Key Words: Cancer Patients, Depression, Anxiety, Disability, Nursing ÖZET Meme ve gastrointestinal sistem (GĐS) kanserli hastaların depresyon, anksiyete ve yetiyitimi durumlarının belirlenmesi ve bu durumlara etki eden faktörlerin araştırılmasıdır. Çalışmanın örneklemini kemoterapi gören, radikal mastektomili 82 meme ve 41 GĐS kanseri olan 123 hasta oluşturmuştur. Katılımcılar sosyodemografik veri formu, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD), Kısa Yetiyitimi (KYY) ve Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ÇBASDÖ) ile değerlendirilmiştir. Hastaların %75,6’sında depresyon, %59,3’ünde anksiyete riski saptanmış ve %88,6’sının değişik seviyelerde yetiyitimi yaşadıkları belirlenmiştir. GĐS kanserli hastaların hastalık süresi, ilerlemiş tümör evresi, depresyon ve anksiyete riski daha fazla görülürken, meme kanserli hastalarda yetiyitimi yaşanan gün sayısı daha fazla bulunmuştur. Meme ve GĐS kanser tanısı konulmasından sonra geçen süre arttıkça hastalardaki anksiyete ve depresyon düzeylerinin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Hastanın yaşı ve hastalığın prognozu kötüleştikçe, anksiyete ve depresyon seviyelerinin artmakta olduğu ve anksiyete yükseldikçe yetiyitimi puanının da arttığı bulunmuştur. Ağır yetiyitimi yaşayan hastaların sosyal desteğinin daha az olduğu belirlenmiştir. Farklı kanser türleri ve beraberinde getirdiği tedavi uygulamaları hastaların işlevsel ve psikolojik durumlarında değişikliklere neden olmaktadır. Bu nedenle kanserli hastaların bakımında kilit noktada bulunan hemşirelerin biyo-psikososyal bütüncül yaklaşım uygulaması önemlidir. 69 SUMMARY To determine the presence of depression, anxiety and disability of breast and Gastro Intestinal System (GIS) cancer patients, and to examine the factors that affect these symptoms. A total of 123 patients (82 breast cancer patients underwent radical mastectomy and 41 patients with GIS cancer) were recruited. All subjects were evaluated with the socio-demographic patient form, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Brief Disability Questionnaire (BDQ), and Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS). It was confirmed that 75,6% of patients have a risk of depression and 59,3% of them have a risk of anxiety, and it was determined that 88,6% of the patients live with some level of disability. Statically significant increase in the risk of depression and anxiety was observed with an increased of the illness period and advanced disease of GIS cancer patients was obtained. And disability time was found high in breast cancer patients. In addition, anxiety and depression levels were decreased in both groups as the time of diagnosis increase. It was also found that anxiety and depression levels were increased by increasing age and advanced disease. The disability score was found high when anxiety has increased. Having a low level of social support was present in patients who had heavy disability. Different cancer diagnoses with their treatment may impact the functional and psychological aspects of the patients. Therefore it is important to give biopsychosocial holistic approach to cancer patients by the nurses who play a key role. GĐRĐŞ Kanser tanısıyla başlayan psikolojik sarsıntı, uzun süren ve defalarca hastaneye yatmayı gerektiren kemoterapi sürecinde de artarak devam etmektedir. Hastalığın farkına varma, hastaneye yatma dönemlerinde günlük yaşantının kesintiye uğraması ve kemoterapinin yan etkileri gibi pek çok faktör hastanın psikolojisini olumsuz etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda, kanser hastalarında %29–47 oranında tanı konacak düzeyde ruhsal bozukluk varlığı ve depresyon ve anksiyetenin sıklıkla yaşanan psikiyatrik problemler olduğu belirtilmiştir (Ateşçi ve ark. 2003, Friedman ve ark. 2005, Wong-Kim ve Bloom 2005). Yeni tanı konmuş meme kanserli kadınlarda depresyon prevalansı %10–32 arasında olup (Wong-Kim ve Bloom 2005), mastektomi sonrası tanılanan depresyon ve anksiyete oranı ise %22 olarak rapor edilmiştir (Simpson ve ark. 2002). Hastanın tedaviye uyumunu ve hastanede kalış süresini etkilemesi bakımından depresyon ve anksiyete gibi önemli psikolojik bozuklukların sinyallerinin erken tanılanması önemlidir. Kadın hastalar üzerinde yapılan bir araştırmada, tedavi edilmeyen depresyonun yaşam kalitesinde düşmeye neden olduğu ve buna bağlı olarak kadınların hastalanmadan önceki aktivitelerini yapmada 70 zorlandıkları belirtilmiştir (Wong-Kim ve Bloom 2005). Bir başka çalışmada, depresyondaki hastaların dayanılabilecek düzeydeki ağrıya daha fazla tepki verdikleri belirtilmiştir (Snaith 2003). Kanser hastalarında anksiyete ve depresyonu önlemede sosyal destek oldukça önemlidir, zira değişik tipteki kanserli hastalarla yapılan bir araştırmada; tanı konduktan bir yıl sonra psikolojik bozukluk görülme oranı % 31,8 bulunurken, aynı grupta depresyon tanısı konan hastaların sosyal destek puanlarının düşük olduğu görülmüştür (Simpson ve ark. 2002). Kanser hastalarının psikolojilerini olumsuz etkileyen diğer bir boyut, işlevsel durumdaki bozulma ya da yetiyitimidir. Yetiyitimi “bir etkinliği, kişi için normal kabul edilen sınırlarda veya biçimde yapabilmede, bir kısıtlama ya da kayıp” olarak tanımlanmaktadır. Bedensel olarak, hareket ve motor aktivitelerin gerçekleştirilmesiyle ilgili; sosyal olarak da tanımlanmış bir sosyal rol bağlamında beklenen etkinliklerin ve gözlenebilir davranışların yerine getirilmesinde bir yetersizlik söz konusu olmaktadır (Kaplan 1995). Genel tıbbi durumlarda yetiyitiminin fiziksel sınırlılık nedeniyle yaşandığı, ancak olaya ruhsal bozuklukların birlikte olduğu durumlar da eklenirse birçok alanda yetiyitimi yaşandığı belirtilmektedir (Şentürk ve Sağduyu 2004). Bu bağlamda düşünüldüğünde kanser hastaları hem bedensel hem de sosyal anlamda yetiyitimi yaşamaktadırlar. Modern kanser tedavisinde hastanın tedaviye uyumu ve tedavinin başarısını arttırmak için psikososyal ihtiyaçlarını ve yetiyitimi durumlarını göz ardı etmemek gerekir. Bu nedenle, öncelikle hastanın psikolojik durumunun iyi değerlendirilerek, depresyon ve anksiyete varlığının ve şiddetinin belirlenmesi kanser tedavisinin göz ardı edilmemesi gereken bir bölümünü oluşturmaktadır. Sağlık ekibi ve ailenin birlikte hareket etmesi gereken bir tedavi yaklaşımını zorunlu kılan kanserde, hastalara sosyal destek bağlamında; hastalık süreciyle ilgili bilgilendirme aşamasında sağlık ekibinin, duygusal destek anlamında da ailearkadaş desteğinin özümsenmeyecek bir yeri vardır. Sağlık ekibinde hasta bakımından birebir sorumlu olan hemşirelerin hastanın ruhsal değişimleri açısından dikkatli olmaları ve aile ile işbirliği yapmaları normalden sapmaların erken fark edilmesini sağlayacaktır. Kadınlarda en sık görülen kanser olmasının yanı sıra, dişiliği ve cinselliği sembolize eden organa tehdit oluşturmasından dolayı meme kanseriyle ilgili fizyolojik ve psikososyal açıdan pek çok çalışma yapılmış ve hastalığın psikolojik etkilerinin tedavi sürecine etkisi açıkça belirtilmiş (Friedman ve ark.2005, Makabe ve Nomizu 2006, Montazeri ve ark. 2000) olmasına rağmen yetiyitimi yönünden konu pek incelenmemiştir. Gastrointestinal sistem kanserlerinin psikolojik yönüyle ilgili az sayıda yapılmış çalışma vardır (Matsushita ve ark. 71 2005). Bu nedenle çalışmamızda ülkemiz kadınlarında en sık görülen iki kanser türü olan meme ve mide kanseri ele alınmış ve mide sistem bazında düşünülerek GĐS olarak genellenmiştir (TC Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı Yayını 2002). Meme ve GĐS kanseri tanısı almış kemoterapi alan bayan hastalardaki depresyon, anksiyete ve yetiyitimi durumlarının belirlenmesi ve depresyon, anksiyete ve yetiyitimi ile ilişkili olabilecek etmenlerin incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırma kesitsel tipte planlanmıştır. Örneklemini, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ve Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Onkoloji bölümlerinde Ocak 2005- Haziran 2006 tarihleri arasında kemoterapi gören, yatarak veya ayaktan tedavi edilen meme (radikal mastektomili) ve gastrointestinal sistem (GĐS) kanseri olan hastaların tamamı oluşturmuştur. Okur-yazar olmayan, görüşme veya test uygulamasına engel olacak düzeyde bilişsel işlev bozukluğu gösteren terminal dönemdeki hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Hastalara çalışma hakkında bilgi verilmiş ve çalışmaya katılmayı kabul eden 82 meme kanseri, 41 GĐS kanseri nedeniyle kemoterapi gören 123 kadın çalışma grubunu oluşturmuştur. Veri formları araştırmacılar tarafından Đzmir, Manisa ve Denizli illeri Tıp Fakültesi Hastanelerinde yukarıda belirtilen tarihlerde eş zamanlı toplanmıştır. Çalışma için üniversitelerin Etik Kurul’larından izin alınmıştır. Kullanılan Ölçekler; Sosyodemografik Veri ve Bilgi Toplama Formu: Bu formda hastanın sosyodemografik özellikleri (yaş, eğitim düzeyi, medeni durum, meslek) ve hastalığına yönelik bilgileri sorgulanmaktadır. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD, Hospital Anxiety and Depression Scale): Bedensel hastalığı olan hastalar ve birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlarda anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla geliştirilmiş bir kendini değerlendirme ölçeğidir (Zigmond ve Snaith 1983). Soruların içeriği hastanın hayattan zevk alması, endişe ve gerginlik duygusu, dış görünüşüne ve çevresinde olup bitenlere ilgisini, şimdiki ve geçmişteki haliyle karşılaştırarak sonuca ulaşmaya yönelik olarak düzenlenmiştir. Türkçeye çevrilmiş, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Aydemir ve ark. 1997). Ölçekte, anksiyete (HAD-A) ve depresyon (HAD-D) alt ölçeklerini içeren toplam 14 soru vardır. Bunların yedisi (tek sayılar) anksiyeteyi ve diğer yedisi (çift sayılar) depresyonu ölçmektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlar. Türkiye’de yapılan çalışma sonunda anksiyete alt ölçeği için kesme puanı 10, depresyon alt ölçeği için ise 7 bulunmuştur. Buna göre bu 72 puanların üzerinde alanlar risk grubu olarak değerlendirilirler. Hastaların her iki alt ölçekten alabilecekleri en düşük puan 0, en yüksek puan 21’dir. HAD bedensel belirtilere ilişkin madde içermemesi nedeniyle tercih edilmiştir (Aydemir ve ark. 1997). Kısa Yetiyitimi Anketi (KYY) Bedensel ve sosyal yetiyitimini değerlendirmek üzere, Genel Sağlık Taraması Kısa Formu’ndaki (Stewart ve ark. 1988) yetiyitimine ilişkin sorular temel alınarak geliştirilmiştir. Türkçe’ye çevrilmiş ve test-tekrar test güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Kaplan 1995). Son bir aylık dönemin değerlendirildiği KYY 11 sorudan oluşur. Ayrıca son bir ay içinde günlük işlerin aksatıldığı ve yatakta geçirilen günlerin sayısının soruşturulduğu iki madde içermektedir. Bedensel ve sosyal alandaki yetiyitimi 0 (hiç), 1 (bazen ya da biraz) veya 2 (her zaman ya da oldukça) olarak puanlandırılır ve bunların toplanması ile yetiyitimi toplam puanları elde edilir. 0-4: yetiyitimi yok, 5-7: hafif yetiyitimi, 812: orta düzeyde yetiyitimi, 13 ve üstü: ağır düzeyde yetiyitimi olarak değerlendirilir. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği: Zimet ve arkadaşları tarafından 1988 yılında aile, arkadaş ve önemli bir kişi ya da özel bir kişi gibi üç kaynaktan oluşan sosyal desteğin yeterliliğini değerlendirmek için geliştirilmiştir. Toplam 12 maddeden oluşan ölçeğin her bir dört maddeyi içeren üç alt boyutu vardır. Likert tipi olan ölçekte her madde 1’den (kesinlikle hayır) 7’e (kesinlikle evet) kadar puanlanmaktadır. Alt boyut toplam puanlarının toplanması ile ölçeğin toplam puanı hesaplanmaktadır. Elde edilen puanın yüksek olması algılanan sosyal desteğin yüksek olduğunu göstermektedir (Zimet ve ark. 1988) Ülkemizde daha önce farklı hasta grupları, üniversite öğrencileri ve normal populasyonda yapılan çalışmalarda bu ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğu saptanmıştır (Eker ve Arkar 1995). Đstatistiksel değerlendirmeler Verilerin analizinde frekans ve ortalama dağılımlar alınmış, karşılaştırmalı tablolarda ki-kare, t-testi ve tek yönlü Anova testleri kullanılmıştır. Çalışma verilerinin analizinde SPSS 11.0 paket programı kullanılmıştır. BULGULAR Çalışmaya katılan 82 (%66,7) meme kanseri, 41 (%33,3) GĐS kanseri nedeniyle kemoterapi alan kadınların yaş ortalaması 52,69 (SS:11,71) dur. Hastaların %75,6’sında (n=93) depresyon riski, +%59,3’ünde (n=73) ise anksiyete riski olduğu belirlenmiştir. 73 Hastaların yetiyitimi puanları incelendiğinde; %11,4’ünün (n=14) yetiyitimi yaşamadığı, %14,6’sının (n=14) hafif, %39,8’inin (n=49) orta, %34,1’inin (n=42) ise ağır yetiyitimi yaşadığı saptanmıştır. Tablo 1: Meme ve GĐS Kanserli Olan Kadınların Demografik ve Diğer Özellikleri Değişkenler Yaş ortalaması a Hastalık süresi (ay) a Anksiyete (ort) a Depresyon (ort) a Kısa yetiyitimi(top.) a Yetiyitimi olan gün a Yatakta geçen gün a Sosyal destek (top) a Hastalık Evresi b Lokalize Đlerlemiş Bölgesel Metastaz Eğitim düzeyi b Đlkokul ve altı Ortaokul ve üstü Medeni durum b Evli Bekar/ boşanmış/ dul Çalışma durumu b Çalışmıyor Çalışıyor Meme(n=82) Ort.(ss) 52,40(12,11) 5,14 (2,39) 9,61 (5,08) 9,13 (5,02) 10,68 (5,03) 13,28(12,90) 6,09(9,42) 64,85(15,81) n (%) GIS(n=41) Ort.(ss) 53,26(11,00) 45,82(41,80) 13,24 (4,67) 12,37 (4,69) 11,13 (5,83) 8,02(10,92) 6,65(12,99) 64,53(14,82) n (%) 25(73,5) 10(40,0) 24(85,7) 23(63,9) 9(26,5) 15(60,0) 4(14,3) 13(36,1) 0,004 58(69,0) 24(61,5) 26(31,0) 15(38,5) 0,267 63(65.6) 19(70,4) 33(34,4) 8(29,6) 0,414 45(61,6) 37(70,4) 28(38,4) 13(26,0) 0,108 p değeri 0,692 0,000 0,000 0,001 0,674 0,027 0,806 0,913 a: Đstatistiksel analizde independent t-test uygulanmıştır. b: Đstatistiksel analizde X2 testi kullanılmıştır. Tablo 1’de meme ve GIS kanseri olan kadınların demografik ve diğer özellikleri verilmiştir. Her iki kanser grubunda hastaların yaşları arasındaki fark anlamlı değildir (p>0,05). Kanser tipi ile hastalık süresi, hastalık evresi, depresyon, anksiyete ve yetiyitimi olan gün sayısı arasında anlamlı farklar bulunmuştur (p<0,05). Her iki kanser grubunda hastaların hastalık evreleri karşılaştırıldığında, anlam yaratan grubu bulmak için ileri analiz yapılmış ve ilerlemiş evrede GĐS kanserli hasta oranının diğer evrelere göre daha fazla olduğu, meme kanserli ilerlemiş evrede olan kadın oranının ise daha az olduğu belirlenmiştir. Kanser tipi ile yetiyitimi, yatakta geçen gün, sosyal destek, eğitim durumu, medeni durum ve çalışma durumu karşılaştırıldığında ise istatistiksel anlamlılık belirlenmemiştir (p>0,05). 74 Tablo 2: Meme ve GĐS Kanserli Hastalarda Hastalık Verileri ve Diğer Sosyo-Demografik Değişkenlerin Yetiyitimi, Anksiyete ve Depresyona Etkisi Kısa yetiyitimi Anksiyete Depresyon (n=82) (n=41) 10,68(5,03) 11,13(5,83) 11,58(5,49) 9,33(4,24) 10,94(5,45) 8,82(4,04) n=34) (n=25) (n=28) 9,70(4,89) 10,09(6,28) 12,09(4,38) 11,44(5,46) 9,68 (5,23) 14,87(3,97) 9,32 (5,23) 10,29(4,64) (n=21) (n=54) (n=48) 10,00(5,03) 10,19(5,35) 11,91(5,25) (n=84) (n=39) Değişkenler Tanı yılı a 1 yıl altı 1 yıl ve üstü Tümör sınıflaması b Lokalize Đlerlemiş Bölgesel Metastatik(n=36) Yaş grupları b 40 yaş üstü 41-55 yaş 56 yaş ve üstü Eğitim düzeyi a Đlkokul ve altı Ortaokul ve üstü Medeni durum a Evli Bekar/dul/boşanmış Çalışma durumu a Çalışmayan Çalışan aĐstatistiksel b p değeri KYY 0,674 A 0,023 D 0,030 8,85(5,06) 14,64(3,85) 8,29(4,30) 9,99(4,87) 0,253 0,000 0,000 10,23(5,19) 9,56(4,54) 12,52(5,53) 10,27(4,78) 8,78(4,64) 11,86(5,34) 0,192 0,013 0,009 10,97(5,08) 10,52(5,77) 10,94(5,22) 10,58(5,22) 10,41(5,27) 9,84(4,78) 0,677 0,724 0,555 (n=96) (n=27) 10,31(5,30) 12,69(4,89) 10,98(5,37) 10,30(4,59) 10,33(5,43) 9,90(3,83) 0,034 0,514 0,645 (n=73) (n=50) 10,32(5,15) 11,57(5,44) 11,28(4,85) 10,17(5,67) 10,37(5,02) 10,03(5,28) 0,204 0,262 0,715 analizde independent t-test uygulanmıştır. Đstatistiksel analizde oneway Anova testi uygulanmıştır. Hastalık verileri ve sosyodemografik değişkenlerin KYY, anksiyete ve depresyon üzerine etkileri Tablo 2 de verilmiştir. Hastalık süresi 1 yılın altında olan kadınların, depresyon (p= 0,030) ve anksiyete (p=0,023) puan ortalamaları anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Hastalık süresi ile yetiyitimi arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Tümör sınıflamasının KYY, depresyon ve anksiyeteye etkisi incelendiğinde; depresyon (p=0,000) ve anksiyete (p=0,000) riski ileri derecede anlamlı bulunmuştur. Yapılan ileri analizde; ilerlemiş evrede tümörü olan hastaların, lokalize (p=0,000), bölgesel (p=0,000) ve metastatik (p=0,002) evrede tümörü olan hastalara göre anksiyete puanlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Aynı şekilde tümörü ilerlemiş evrede olan hastaların depresyon puan ortalamaları, tümörü lokalize (p=0,000), bölgesel (p=0,000) ve metastatik (p=0,001) evrede olanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Yaşın KYY, depresyon ve anksiyete riskine etkisi incelendiğinde; yaşın yetiyitimi ile ilişkili olmadığı, depresyon (p=0,009) ve anksiyete (p=0,013) riskinin ise ilişkili olduğu belirlenmiştir. Yapılan ileri analizde, 41-55 yaş arasında olan kadınlarda, 56 yaş ve üstünde olan kadınlara göre depresyon (p=0,006) ve anksiyete (p=0,011) puan ortalamaları daha yüksek ve aradaki fark anlamlı bulunmuştur. 75 Eğitim, medeni ve çalışma durumunun KYY, depresyon ve anksiyete riskine etkisi araştırıldığında ise anlamı bir fark belirlenmemiştir (p>0,05). Tablo 3: Anksiyete ve Depresyon Riski Olan ve Olmayan Hastaların, KYY Toplam Puanı, Yetiyitimi Olan Gün ve Yatakta Geçen Gün Ortalamaları KYY toplam puanı Yetiyitimi olan gün Yatakta geçen gün KYY: Kısa yetiyitimi Anksiyete Riski Var (n:73) Yok (n:50) 11,98(5,45) 10,04(5,06) Depresyon Riski Var (n:93) Yok (n:30) 10,96(5,31) 10,43 (5,29) p değeri A D 0,049 0,640 12,98(13,16) 9,40(11,20) 11,84(12,77) 10,53 (11,68) 0,118 0,602 6,10 (10,07) 6,54(11,60) 6,66(11,19) 5,10 (9,04) 0,828 0,441 A: Anksiyete D: Depresyon Đstatistiksel analizde independent t testi kullanılmıştır. Günlük işlerin aksatıldığı gün sayısı ve yatakta geçen gün sayısı ile anksiyete ve depresyon riski olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 3). KYY toplam puanı anksiyete riski olan grupta olmayana göre anlamlı şekilde fazla iken (p=0,049), depresyon riskinde anlamlı fark bulunmamıştır. Tablo 4: Sosyal Desteğin Anksiyete, Depresyon ve KYY'ne Etkisi Sosyal destek toplam puanı Anksiyete riski a Yok (n=50) Var (n=73) Depresyon riski a Yok (n=30) Var (n=93) Kısa yetiyitimi b Yok (n=14) Hafif(n=18) Orta (n=49) Ağır (n=42 63,76(16,25) 65,42(14,91) 66,17(13,34) 64,28(14,08) 75,01( 3,87) 64,06(13,79) 65,52 (14,26) 60,71 (18,24) a Đstatistiksel analizde independent t testi kullanılmıştır. b Đstatistiksel analizde oneway Anova testi kullanılmıştır. p değeri 0,559 0,562 0,024 Sosyal desteğin anksiyete, depresyon ve KYY’ne etkisi incelendiğinde; sosyal desteğin anksiyete ve depresyon gruplarında fark yaratmadığı (p>0,05), ağır yetiyitimi olan hastaların hiç yetiyitimi olmayan hastalara göre düşük sosyal destek puanına sahip oldukları ve aradaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (p=0.024) (Tablo 4). TARTIŞMA Çalışmaya katılan meme kanserli ve GĐS kanserli hastaların yaş ortalamaları arasında anlamlı bir fark belirlenmemiştir. Ancak GĐS kanserlerinde hastalık sürecinin meme kanserli hastalara göre oldukça 76 uzun olduğu, tümör sınıflamasına göre ilerlemiş evrede bulunan hasta sayısının ise anlamlı şekilde fazla olduğu belirlenmiştir. Bu süreç GĐS kanserli hastaların depresyon ve anksiyete düzeylerine de yansımış ve anlamlı olarak daha yüksek belirlenmiştir. GĐS kanserli hastaların yetiyitimi toplam puanları anlamlı olmamakla birlikte, meme kanserli hastalara göre daha yüksektir. Bunun yanında meme kanserli hastaların yetiyitimi gün sayıları daha yüksek bulunmuştur. Đki grup arasında yatakta geçirdikleri gün sayısı ve sosyal destek puanları açısından belirgin bir fark yoktur. Meme ve GĐS kanserli hastaların tanı yılı “bir yıl ve üstü” olanların yetiyitimi puanlarında artış, anksiyete ve depresyon puanlarında anlamlı bir azalma göze çarpmaktadır. GĐS kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada; orta yaş ve kemoterapi alanlarda, yaşlı ve kemoterapi almayanlara göre anksiyete puanları, kemoterapi alanlarda da almayanlara göre depresyon seviyeleri daha yüksek bulunmuştur. Kanserli hastalarda psikolojik sorunlar daha fazladır; majör depresyonun %7, yetiyitimi ve ağrı düzeylerinin %20-25 oranında arttığı ifade edilmektedir (Matsushita ve ark. 2005). Bizim çalışmamızda depresyon riski (%75,6) ve yetiyitimi (%88.5) oranları yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar kemoterapi alan hastaların depresyon ve yetiyitimi düzeylerinin izlenmesi ve sürekli destek sağlanması gerektiğini göstermektedir. Montazeri ve arkadaşları (2000), meme kanseri tanısı öncesi ve sonrasında hastaların %48’inin şiddetli anksiyete yaşadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda da benzer şekilde anksiyete riski %48,1 oranında bulunmuştur. Kızılcı (1999), kemoterapi alan kanserli hastalar ve yakınlarının yaşam kalitesi’ne ilişkin çalışmasında; GĐS kanserli hastaların yaşam kalitelerini meme, akciğer kanseri, lenfoma ve jinekolojik kanserlere göre daha düşük bulmuştur. Bizim çalışmamızda da GĐS kanserli hastalarda depresyon, anksiyete düzeyleri ile yetiyitimi puanları meme kanserli hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. GĐS kanserli hastaların tanı, tedavi süreçlerinin uzun sürmesi ve yapılan uygulamalar ve ortaya çıkan komplikasyonlar (beslenme yetersizliği gibi) nedeniyle meme kanserli hastalara göre daha fazla anksiyete ve depresyon yaşamaları nedeniyle, bu hastaların bakım ve tedavi süreçlerinde psikolojik yönlerinin de önemsenmesi ve destek olunması gerekmektedir. Çalışmamızda, hastalığı lokal olan hastaların yetiyitimi, anksiyete ve depresyon düzeyleri, ilerlemiş ve metastatik olanlara göre oldukça düşük bulunmuş ve hastalığı ilerlemiş hastaların anksiyete ve depresyon puanlarında lokalize olanlara göre anlamlı fark elde edilmiştir. Kanserin evresi ilerledikçe yetiyitimi puanlarında anlamlı olmamakla birlikte yükselme görülmüştür. 77 10.056 meme kanserli kadından alınan örneklemde (n=349) ve kontrollü bir çalışmada; mental, sosyal ve psikolojik iyilik hali ve fiziksel fonksiyon durumları değerlendirilmiş ve kontrol grubuyla bu açılardan fark olmadığı ancak kanser grubuna yapılan bazı tıbbi uygulamaların aktiviteleri kısıtladığı saptanmıştır. Kanserli grupta durumu ilerlemiş hastalarda mental sağlık ve fiziksel fonksiyonlarda kısıtlılık görülmüştür. Đleri yaş hastalarında her iki grup için de ilaç uygulamalarının çok olması, yapılan tanılama yöntemlerine bağlı olarak aktivitelerde sınırlılıkların yaşandığını, bunun yanı sıra mental ve iyilik hallerinin daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Hastalığı ilerlemiş genç hastalarda psikolojik destek verirken, yaşlılarda ise ciddi tıbbi ve fiziksel zorluklar yaşandığı belirlenmiştir (Vinokur ve arkadaşları 1989). Çalışmamızda da hastaların yaşının ilerlemesinin anksiyete ve depresyon puanlarında artışa neden olduğu görülmüştür. Kanserli hastalarda hem tedavi ve bakım hem de hastalığın algılanmasında, hastalığın bulunduğu evre belirleyici olmaktadır. Çünkü tümörün evresi kişinin yaşam süresine doğrudan etki etmekle birlikte, ileri dönemde tedavi ve bakım amaçlı yapılan girişimler ve hastanede kalma sürelerinde meydana gelen uzamayı da beraberinde getirmektedir. Bu nedenle ileri evrede bulunan hastaların anksiyete ve depresyon seviyelerinde yükselme görülmektedir. Matsushita ve arkadaşlarının (2005); GĐS kanserli hastaların anksiyete ve depresyon düzeylerinin hem kontrol hem de deney gruplarında ileri evrede olanlarda daha yüksek olduğunu ve 6 ay sonrasına kadar bile ameliyat öncesi dönemdeki düzeyine dönmediğini bildirmişlerdir. Depresyon seviyelerinde ameliyat öncesinden taburculuk öncesine kadar olan dönemde artış meydana geldiği, anksiyete düzeylerinde ise değişiklik olmadığını bulmuşlardır. Çalışmamızda, istatistiksel açıdan anlamlı olmasa da, çalışan hastaların yetiyitimi puanlarının, çalışmayanların ise anksiyete puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ancak yetiyitimi, anksiyete ve depresyon seviyelerinde çalışan ve çalışmayan hastalar açısından bir fark bulunmamıştır. Bir çalışmada, GĐS kanserli hastalardan çalışan kesimi oluşturan memur/işçi grubunun yaşam kalitesi daha yüksek bulunmuştur (Kızılcı 1999). Bu durum, aktif çalışma yaşamlarına sahip olan hastaların hastalık durumlarına sürekli odaklanmalarını önlediğini göstermektedir. Simpson ve arkadaşları (2002), 89 meme kanserli kadına psikolojik destek eğitimi vermişler; eğitim öncesi, bir yıl sonrası ve iki yıl sonrasını değerlendirerek psikiyatrik ölçümlerle sosyal destek arasında güçlü bir ilişki olduğunu ortaya çıkarmışlardır. Bu hastalarda görülen psikiyatrik sorunların başlangıcındaki sosyal desteğin sonraki dönemlerden daha iyi olduğunu belirlemişlerdir. Wonghongkul ve arkadaşları (2006), tanı süreleri 3 yıldan az olan meme kanserli hastaların durumları ile başa çıkmak için en çok “sosyal destek”i kullandıklarını bildirmişlerdir. Bu 78 çalışmaların aksine bizim çalışmamızda Makabe ve Nomizu’nun (2006) çalışmasına benzer olarak meme kanserli hastalarda sosyal destek ile hastaların psikolojik durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ağır yetiyitimi olan hastaların olmayanlara göre sosyal destek puanları ise düşük bulunmuştur. Tüm bu bulgular hastalardaki sosyal destek açığını ortaya çıkarmaktadır ve bu konuda onkoloji hemşirelerinin hasta yakınlarının farkındalığını arttırmak için eğitim vermeleri önemlidir. Çalışmaya katılan hastaların eğitim düzeylerine göre, yetiyitimi, anksiyete ve depresyon seviyeleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Eğitim düzeyinin kanserli hastanın yaşadığı psikolojik sürece etkisi olmadığı bulunmuştur. Solak ve Başer (2003) çalışmasıyla bulgularımız uyumludur. Çalışmamızda medeni duruma göre değerlendirme yapıldığında; evli olan hastaların bekar/dul/boşanmış olanlara göre daha az yetiyitimi yaşadıkları bulunmuştur. Anksiyete ve depresyon puanlarında ise medeni duruma göre anlamlı bir fark belirlenmemiştir. Bu durum, evli olan hastaların sorumluluklarının fazla olduğu dikkate alındığında; hastalık durumunda dahi sorumluluklarını yerine getirmek zorunda oldukları düşüncesiyle açıklanabilir. Ancak sosyal destek puanı yüksek olan hastaların yetiyitimi yaşamadıkları, sosyal destek puanı düşük olanların ise daha fazla ağır yetiyitimi yaşadıkları dikkate alındığında bu sonuç; evli olanların kalabalık bir aile ortamı içinde daha fazla sosyal desteğe sahip olmaları ve böylelikle daha az yetiyitimi yaşamaları ile açıklanabilir. Anksiyete riski olan hastaların yetiyitimi puanları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Bu bulgu anksiyete durumunun artmasının yetiyitimine neden olabileceğini düşündürmektedir. Hastalık durumuna bağlı ve özellikle kanserli hastalarda anksiyetenin artması fiziksel yetersizliği de arttırabilmektedir. SONUÇ Kanser tanısı, tedavi ve bakım süreci bireylerin yaşamında zor atlatılabilecek bir kriz yaratmaktadır. Hastaların krizle baş edebilmelerini sağlamak amacıyla; tedavideki ilerlemeler ışığında kanserin baş edilebilir bir hastalık olduğunun algılanması sağlanarak, kanserli hastalara biyopsikososyal bütüncül yaklaşımın uygulanması önerilmelidir. Bu bağlamda hastalığın seyrini zorlaştıracak depresyon, anksiyete ve yetiyitimi belirti ve bulgularının erken tanılanması, hastalara verilebilecek destek sistemleri, kültürel tutum, kişilik yapısı ve baş edebilme gücü gibi faktörlerin dikkatle ele alınması oldukça önemlidir. Modern kanser tedavisinde multidisipliner çalışma kapsamında onkoloji hemşirelerinin, hasta ve yakınlarına yönelik depresyon, anksiyete ve yetiyitimi belirtileri ile yeterli sosyal destek sağlama konularında yönlendirici olmaları önerilebilir. 79 KAYNAKLAR 1. Ateşci FÇ, Oğuzhanoğolu NK, Baltalarlı B ve ark (2003). Kanser hastalarında psikiyatrik bozukluklar ve ilişkili etmenler. Türk Psikiyatri Dergisi, 14: 2, 145-152. 2. Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L ve ark (1997). Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 8, 280-287. 3. Eker D, Arkar H (1995). Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeğinin faktör yapısı geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi.,10: 34, 45-55. 4. Friedman LC, Kalidas M, Elledge R ve ark (2005). Optimism, social support and psychosocial functioning among women with breast cancer, Psycho-Oncology, http// www.interscience.wiley.com. 5. Kaplan Đ (1995). Yarıkırsal bir sağlık ocağına başvuran hastalarda ruhsal bozuklukların yetiyitimi ile ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6: 3, 169-179. 6. Kızılcı S (1999). Kemoterapi Alan Kanserli Hastalar ve Yakınlarının Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 3: 2, 18-26. 7. Makabe R, Nomizu T (2006). Social support and psychological and physical states among Japanese patients with breast cancer and their spouses prior to surgery. Oncol Nurs Forum. 3; 33(3), 651-655. 8. Matsushita T, Matsushima E, Maruyama M (2005). Anxiety and depression of patients with digestive cancer. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 576-583. 9. Montazeri A, Harirchi I, Vahdami M ve ark (2000). Anxiety and depression in Iranian breast cancer before and after diagnosis. European Journal of Cancer Care, 9, 151157. 10. Simpson JS, Carlson LE, Beck CA, ve ark (2002). Effecs of a brief intervention on social support and psychiatric morbidity in breast cancer patients. PsychoOncology, 11, 282-294. 11. Snaith RP (2003). The hospital anxiety and depression scale. Health and Quality of Life Outcomes, 1, 29. http://www.hqlo.com/content/1/1/29. 12. Solak M, Başer G (2003). Meme ve Meme Dışı kanserli Kadın Hastaların Umutsuzluk ve Yaşam Kalitesi Düzeylerinin Đncelenmesi. Hemşirelik Forumu, 6: 6, 38-47. 13. Stewart AL, Hays RD, Ware JEJ ve ark (1988). The MOS short-form general health survey: reliability and validity in a patient population. Med Care, 26, 724-735. 14. Şentürk V, Sağduyu A (2004). Leprası olan hastalarda ruhsal bozukluklar ve yetiyitimi: bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi, 15: 3, 236-243. 15. Türkiyede kanserle savaş politikası ve kanser verileri (2002), TC Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı Yayını, No: 618, Ankara, 145-46. 16. Vinokur A. D, Threatt B.A, Caplan R.D ve ark. (1989). Physical and psychosocial functioning and adjustment to breast cancer. Cancer, 63, 394-405. 17. Wonghongkul T, Dechaprom N, Phumivichuvate L ve ark (2006). Uncertainty appraisal coping and quality of life in breast cancer survivors, Cancer Nursing, 29: 3, 250-257. 18. Wong-Kim EC, Bloom JR (2005). Depression experienced by young women newly diagnosed with breast cancer. Psycho-Oncology. 14, 564-573. 19. Zigmond AS, Snaith PR (1983). Psychiatr Scand, 67, 361-370. The hospital anxiety and depression scale. Acta 20. Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, (1988). Multidimensional scale of perceived social support; http:www.atkinson.yorku.ca/~psyctest/socsupp.pdf. 80 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 81-91, 2007 HEMŞĐRELERĐN ĐLAÇ HATASI YAPMALARINA YOL AÇABĐLECEK ETKENLERĐN SAPTANMASI* THE DETERMINATION OF FACTORS THAT NURSES CAN CAUSE MEDICATION ERROR Đsmet EŞER** Leyla KHORSHID** Filiz TOROS*** Gülengün TÜRK** ** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelikte Anabilim Dalı ***T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anahtar Sözcükler: Đlaç hataları, hemşire, uygulama Key Words: Medication errors, nurse, administration Bu çalışma 9-11 Kasım 2006 tarihinde 3.Uluslararası Hemşirelik Yönetimi Kongresinde poster bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Bu araştırmanın amacı, hemşirelerin ilaç uygulamaları sırasında hatalara yol açabilecek etkenlerle karşılaşma durumunu belirlemektir. Araştırma 01 Temmuz - 30 Eylül 2005 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ve Özel Kent Hastanesi’nde gerçekleştirilmiştir. Bu hastanelerde çalışan 252 hemşire araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Verilerin toplanmasında “Đlaç Uygulamalarını Değerlendirme Formu” kullanılmıştır. Hemşirelerin ilaç hatalarına yol açabilecek etkenler konusunda genellikle hekim istemleri ile ilgili etkenlerle karşılaştıkları (hemşirelerin %60.4’ ünün hekimlerin bazen istem üzerinde düzeltme yaptığını, %46.8’ inin hekimlerin istemleri bazen okunaklı yazdığını, % 41.3’ ünün ilaç dozlarının bazen tam ve açık yazılmadığını ifade etmesi) belirlenmiştir. Hemşirelerin büyük çoğunluğunun, ilaç kartlarını yazma ve kayıtlarla ilgili ilaç hatalarına yol açabilecek etkenlerle karşılaştığı saptanmıştır. Araştırma sonuçları ilaç hatalarının hemşireler, hekimler ve eczacılardan kaynaklanabileceğini göstermiştir. SUMMARY The purpose of this research was to determine what factors nurses encounter that can cause errors during medication administration. 81 This research was conducted between July 1 and September 30, 2005 at Turkish Health Ministry's Izmir Tepecik Training and Research Hospital (Tepecik) and Izmir Ataturk Training and Research Hospital (Ataturk), Ege University Medical Faculty Hospital (Ege) and Private Kent Hospital (Kent). 252 nurses from these hospitals were taken into the sample. “The Evaluation Form of Drug Administration” was used in collection of the data. It was determined that nurses generally encounter with the factors regarding the doctor orders about factors that can cause medication errors. (% 69.4 of nurses stated that doctors sometimes made changes on their orders, % 41.3 of nurses stated that doctors sometimes wrote their orders legible, % 41.3 of nurses stated that doctors sometimes wrote drug doses complete and clearly etc.). It was determined that a great majority of nurses encounter with the factors which will be led to medication errors regarding the writing of the drugs charts and the records. The research results show that the source of medication errors can be nurses, physicians and pharmacists. GĐRĐŞ Đlaç hataları en yaygın olarak görülen önlenebilir tıbbi hatadır. Đlaç hataları, ilaçların uygulanma sürecinde, izlenmesi gereken ilkelere uyulmaması sonucunda gerçekleşen yanlış uygulamalar şeklinde tanımlanabilir. Đlaç uygulama hataları, ilacın istem edilme aşamasından uygulama sonrasındaki etkilerinin izlemini de içine alan çok geniş bir süreci kapsamaktadır (Aslan ve Ünal 2005). Hatalar, ilacı yanlış zamanda uygulama, ilacı uygulamayı unutma, yanlış dozda verme, reçete edilmemiş ilacı uygulama, yanlış ilacı uygulama, ilacı uygun yöntemle hazırlamama, etkileşime giren ilaçları aynı anda uygulama, uygulamayı kaydetmeme şeklinde örneklendirilebilir (www.gih.org/usr_doc 2005, Aslan ve Ünal 2005, Hughes ve Ortiz 2005, Ridley ve ark. 2004, Lassetter ve Warnick 2003). Hastaların hepsi ilaç hataları açısından potansiyel risk taşımaktadırlar. Her yıl 7000 ölümün ilaç hatalarından kaynaklandığı, ilaç hatalarının sağlık sistemine maliyetinin yıllık 2 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir (Raines 2000). Đlaç hataları, Amerika’da trafik kazaları, meme kanseri ya da AIDS’den daha fazla görülmektedir ve yılda 44.000 ile 98.000 arasında kişi bu nedenle ölmektedir. Đlaçla ilgili hastalık ve ölümlerin yıllık maliyetinin 1,56 ile 5,6 milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir (www.gih.org/usr_doc 2005, Hughes ve Ortiz 2005). Đngiltere’de 2001 yılında ilaç uygulama hatalarından yaklaşık 1200 kişinin öldüğü, bu durumun son on yıl içinde % 500 oranında artış gösterdiği kaydedilmiştir. Genel olarak Đngiltere’de 400 yataklı bir hastanede her gün bir hasta, bir ilaç uygulama hatasına maruz kalmaktadır (Aslan ve Ünal 2005). Huhges ve Ortiz bir çalışmada (2005), ilaç hatalarına maruz kalan hastaların % 30’unun bu hatalardan öldüğünü ya da hataların hastaya etkisinin 6 haftadan 82 daha uzun süre olduğunu ortaya koymuştur. Đlaç hataları, beklenen tedavi edici etkinin görülmemesine, hastanın ağrı yaşamasına, hastanede kalış süresinin uzamasına, hastanın hastaneye ödeyeceği ücretin artmasına ya da sakat kalmasına, hatta ölümüne yol açabilmektedir (Mete ve Uslusoy 2006). Hemşireler, ilaçların güvenli bir şekilde uygulanmasından sorumludurlar. Bu nedenle hemşireler, ilaç hatalarının önlenmesinde önemli bir role sahiptir. Hemşirenin uygulama süreci içindeki rolü, doğru ilacı doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda, doğru yoldan vermek, istenen etkiyi değerlendirip desteklemek, istenmeyen etkilere karşı düzeltici önlemler almak, kayıt tutmak ve hastaya eğitim vermektir. Ancak çok sayıdaki kazalarla ilgili araştırma kanıtları, ilaç hatalarının bireylerden çok sistemden kaynaklandığını ve yapılan hatalardan tek bir birimin sorumlu tutulmaması gerektiğini belirtmektedir. Đlaç hataları, çok boyutlu ve çeşitli disiplinlerle ilgili bir sorundur. Bu hatalar hemşire, hekim, eczacı, hasta birey ve kurumdan kaynaklanabilir. Đlaç uygulamasında bu meslek grupları arasında hemşirelerin önemli bir sorumluluğu vardır. Hatalar, sürecin herhangi bir aşamasında gelişebilir. Genellikle, istem verme, istem alma, ilaçları ve ilaç kartlarını hazırlama, ilaçları verme ya da uygulanan ilaçların kayıt edilmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca, fizik koşullar da hataların ortaya çıkmasına neden olan faktörlerdir (Tang ve ark 2007, www.cno.org/ docs/prac/41007_medication 2005, Hughes ve Ortiz 2005, Joanna Briggs Institute 2005, Carthey 2002, Aştı ve Acaroğlu 2000, Fijn ve ark. 2000, Raines 2000, Vural ve Uçar 1999, Roseman ve Booker 1995, Cohen ve ark. 1994). Đlaç hatalarının önlenmesi oldukça önemlidir. Hataları önlemeye yönelik girişimlerin planlanması için hataya neden olabilecek etkenlerin bilinmesi gerekir. Ancak ülkemizde bu konu ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Araştırma sonuçlarının ilaç hatalarına neden olabilecek etkenlerin kontrol altına alınmasında yol gösterici olabileceği düşünülmektedir. Bu araştırmanın amacı, hemşirelerin ilaç hatası yapmalarına yol açabilecek etkenleri belirlemektir. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma 01 Temmuz - 30 Eylül 2005 tarihleri arasında, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ve Özel Kent Hastanesi’nde gerçekleştirilmiştir. Đlaç uygulamalarının farklılık gösterdiği düşünülerek, üniversite hastanesi, devlet hastanesi ve özel hastaneleri temsilen birer hastane seçilmiştir. Bu hastanelerin belirlenmesinde çalışan hemşire sayısının fazla olduğu hastaneler olmasına dikkat 83 edilmiştir. Sağlık Bakanlığına bağlanan Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinde daha önceki ilaç uygulama prosedürlerinde değişiklik olmadığı düşünüldüğünden bu hastaneleri temsilen de bir hastane araştırma kapsamına alınmıştır. T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 365, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 532, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1007, Özel Kent Hastanesinde 110 hemşire çalışmaktadır. Bu hastanelerde çalışan, toplam 2014 hemşireden evreni temsil edecek düzeyde 252 kişi örnekleme seçilmiştir. Olasılıklı örnekleme yöntemlerinden tabakalı rastgele örnekleme yöntemi kullanılarak her bir hastaneden örneklem kapsamına alınacak hemşire sayısı belirlenmiştir. Bu saptamaya göre, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinden 45, T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinden 67, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinden 126, Özel Kent Hastanesinden 14 hemşire araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Poliklinik, laboratuar, radyoloji gibi ayaktan tetkik ve tedavi alanında çalışıp ilaç uygulamayan hemşireler ile ameliyathane ve yoğun bakım birimlerinde çalışan hemşireler araştırma kapsamına alınmamıştır. Araştırmanın gerçekleştirildiği hastanelerden ve Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu’ndan yazılı izin, hemşirelerden ise sözlü onam alınmıştır. Verilerin toplanmasında araştırmacılar tarafından literatür doğrultusunda geliştirilen, hemşirelerin tanıtıcı özelliklerine ilişkin 5 soru (yaş, eğitim düzeyi, çalıştığı klinik, çalışma yılı, aylık nöbet sayısı) içeren soru formu ve ilaç hatasına yol açabilecek etkenleri belirlemeye yönelik 38 sorudan oluşan “Đlaç Uygulamalarında Hatalara Yol Açabilecek Etkenleri Değerlendirme Formu” kullanılmıştır (Aslan ve Vural 2005, Lassetter ve Warnick 2003, Carthey 2002, O’shea 1999, Meurier ve ark.1994). Bu formda yer alan sorular konusunda 5 uzman görüşü alınmıştır. Daha sonra form 10 hemşireye uygulanarak soruların anlaşılabilirliği test edilmiştir. Uzmanların ve hemşirelerin önerileri doğrultusunda 3 soru formdan çıkarılmış ve ifadeler düzeltilerek formun son hali oluşturulmuştur. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzde dağılımları incelenmiş, ki-kare analizi uygulanmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılan hemşirelerin %35.3’ü Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde, % 26.6’ sı T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, %17.9’u T.C. Sağlık Bakanlığı Đzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde ve % 5,6’sı Özel Kent Hastanesinde çalışmaktadır. Hemşirelerin % 38.9’u lisans, %35.7’si ön lisans mezunu olup, % 29’u 6-10 yıldır çalışmakta ve %65.5’ i ayda 610 arası nöbet tutmaktadır. Hemşirelerin % 54.4’ü cerrahi, % 45.6’sı 84 dahili kliniklerde, % 29’u 6-10 yıldır, % 27,4’ü 5 yıl ve daha az, % 25,8’i 16 ve daha fazla süredir çalışmaktadır. Tablo 1: Đlaç Hatalarına Yol Açabilecek Hekimle Đlgili Etkenler (n=252) Çoğunlukl a Hekim Đle Đlgili Etkenler Hiçbir zaman Say % ı 6 2.4 10. 26 4 7 2.8 7 2.8 25 10 Bazen Sayı % Sayı % 169 67.1 77 30.5 51 20.2 175 69.4 127 141 116 50.4 56 46 118 104 111 46.8 41.2 44 118 46.8 112 44.4 22 8.8 112 44.4 130 51.6 10 4 -Hekimin istemi zamanında yazması -Hekimlerin istem üzerinde düzeltme yapması -Đstemlerin okunaklı yazılması -Đlaç dozlarının tam ve açık yazılması -Đlacın veriliş yolunun açık yazılması -IV sıvıları hastaya verme süresinin belirtilmesi -Acil durum dışında sözel istem verilmesi Tablo 1’e bakıldığında; hemşirelerin % 67.1’i hekimlerin ilaç istemlerini çoğunlukla zamanında yazdıklarını, % 69.4’ü hekimlerin bazen istemi yazdıktan sonra aynı istem üzerinde haber vermeden düzeltme yaptığını belirtmişlerdir. Hemşirelerin %50.4’ü hekimlerin ilaç istemlerini çoğunlukla okunaklı yazdıklarını, % 56’sı hekimlerin ilaç dozlarını çoğunlukla tam ve açık yazdıklarını, % 46’sı hekimlerin ilacın veriliş yolunu çoğunlukla istemlerinde açıkça belirttiklerini ifade etmişlerdir. Hemşirelerin % 46.8’i istemde hekimlerin intravenöz sıvıların ne kadar sürede gideceğini çoğunlukla, % 44.4’ü de bazen belirttiklerini ifade etmişlerdir. Hemşirelerin %51.6’sı hekimlerin bazen acil durumlar dışında da sözlü istem verdiklerini belirtmiştir. Tablo 2: Đlaç Hatalarına Yol Açabilecek Hemşire Đle Đlgili Etkenler (n=252) Hemşire Đle Đlgili Etkenler -Hemşirenin hekim yerine istem yazması -Hemşirenin hekim yerine reçete yazmak zorunda kalması -Hemşirenin eczaneye gidecek ilaç tabelalarını yazmak durumunda kalması -Đlaç kartlarında hastaların adı ve soyadının yazılı olması -Đlaç kartlarında oda ve yatak numarasının yazılı olması -Đlaç kartında ilaç isimlerinin açık ve okunaklı yazılması Çoğunlukla Sayı % Bazen Sayı % Hiçbir zaman Sayı % 4 1.6 49 19.4 199 79 12 4.8 35 13.9 205 81.3 33 13.1 98 38.9 121 48 219 86.9 17 6.7 16 6.4 232 92.1 7 2.7 13 5.2 245 97.2 5 2 2 0.8 85 -Đlaç kartlarında ilacın veriliş yolunun açıkça yazılması -Đlaç kartında ilaç dozunun açık yazılması -Đlaç kartında ilaç formunun açıkça yazılması -Đlaç uygulamalarına ilişkin kayıt ve notların tam olması -Đnfüzyon pompasını kullanmada güçlük yaşanması -Hemşirelerin ilaç dozlarını hesaplamada güçlük çekmesi -Daha önceden enjektöre çekilmiş bir ilacın uygulanması -Hemşirelerin verdiği ilaçların etkisini bilmesi -Hemşirelerin kendi klinikleri dışında nöbet tutmak zorunda kalması -Hemşirelerin farklı kliniklerde çalışmak durumunda kalması -Acil ilaçların tam olma durumu 216 85.7 29 11.5 7 2.8 238 94.4 9 3.6 5 2 231 91.7 12 4.7 9 3.6 237 94 11 4.4 4 1.6 22 8.7 90 35.7 140 55.6 9 3.5 109 43.3 134 53.2 5 2 40 15.9 207 82.1 226 89.7 20 7.9 6 2.4 21 8.3 64 25.4 167 66.3 17 6.7 98 38.9 137 54.4 221 87.7 30 11.9 1 0.4 Hemşirelerin, % 79’u hiçbir zaman hekim yerine istem yazmadığını, %19.4’ü ise bazen yazdığını, %13.9’u bazen hekim yerine reçete yazdığını, % 38.9 ‘u eczaneye gidecek ilaç tabelalarını yazdığını belirtmiştir. Hemşireler tarafından kullanılan ilaç kartlarının % 86.9’unda hastaların adı ve soyadının, %92.1’inde hastaların oda ve yatak numaralarının çoğunlukla yazılı olduğu, % 97.2’sinde ilaç isimlerinin, % 85.7 sinde ilacın veriliş yolunun, % 94.4’ünde ilaç dozunun, %91.7’sinde ilaç formunun çoğunlukla açık ve okunaklı yazıldığı, % 94 ünde ilaç uygulamalarına ilişkin kayıt ve notların tam olduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin % 35.7’si infüzyon pompasını kullanmada, % 43.3’ü ilaç dozlarını hesaplamakta bazen güçlük yaşadığını, % 15.9’u daha önceden enjektöre çekilmiş bir ilacı bazen uyguladığını, % 89.7’si hastaya verdiği ilaçların etkisini çoğunlukla bildiğini, % 25.4’ü bazen kendi kliniği dışında nöbet tutmak zorunda kaldığını, % 38.9’u bazen farklı kliniklerde çalışmak durumunda kaldığını, % 87.7’si acil ilaçların çoğunlukla tam olduğunu belirtmiştir. Tablo 3: Đlaç Hatalarına Yol Açabilecek Diğer Etkenler (n=252) Dış Ortamla Đle Đlgili Etkenler -Đlaç hazırlama odasının ısısının çalışma için uygunluğu -Đlaç hazırlanan odanın aydınlatmasının uygunluğu -Đlaç hazırlanan odanın sessizliğinin uygunluğu 86 Çoğunlukla Sayı % Bazen Sayı % Hiçbir zaman Sayı % 183 72.6 49 19.5 20 7.9 212 84.1 26 10.3 14 5.6 106 42.1 94 37.3 52 20.6 -Đlaç hazırlanırken telefona yanıt verilmesi durumu -Hasta odalarının aydınlatmasının ilaç uygulamak için uygunluğu -Đlaç hazırlanırken fiziksel güçlüklerle karşılaşılması -Gündüz vardiyasında enjektör, pamuk, alkol vb. malzemelerin tam bulunması -Nöbetlerde enjektör, pamuk, alkol vb. malzemelerin tam bulunması -Nöbetlerde ilaçların tam olma durumu -Eczaneden gelen ilaçların dozunun verilen istemden yüksek veya düşük olması -Đstemde yazılan ilaçların muadillerinin kullanılması -Đlaçların eczaneden zamanında gelmesi -Hemşirelerin çalışma saatlerinde kendilerini yorgun hissetmesi -Hemşirelerin çalışma saatlerinde kendilerini stresli hissetmeleri 231 91.7 17 6.7 4 1.6 192 76.2 38 15.1 22 8.7 129 51.2 110 43.7 13 5.1 237 94 11 4.4 4 1.6 225 89.3 26 10.3 1 0.4 224 88.9 28 11.1 - - 71 28.2 169 67.1 12 4.7 109 43.2 141 56 2 0.8 111 44 122 48.4 19 7.6 69 27.4 174 69 9 3.6 80 31.7 158 62.7 14 5.6 Hemşirelerin % 72.6’sı ilaçların hazırlandığı odanın ısısının, % 84.1’i aydınlatmasının çalışmak için çoğunlukla uygun olduğunu, % 20.6’sı sessizliğinin hiçbir zaman uygun olmadığını, % 91.7’si ilaç hazırlarken çoğunlukla telefonlara yanıt vermek durumunda kaldıklarını belirtmişlerdir. Hasta odalarının %76.2’sinin aydınlatmasının ilaç uygulamak için çoğunlukla uygun olduğu, % 43.7’sinde ilaç uygulamalarında bazen ortama ait fizik koşullarla ilgili güçlükler yaşandığı, gündüz vardiyasında % 94 enjektör, pamuk, alkol vb. malzemelerin çoğunlukla tam olduğu, % 89.3 gece nöbetlerinde enjektör, pamuk, alkol vb. malzemelerin çoğunlukla tam olduğu, hastaların (gece nöbetlerinde) % 88.9’unun ilaçlarının çoğunlukla tam olduğu belirlenmiştir. Klinikte istemde yazılan ilaçların % 56’sının bazen muadillerinin kullanıldığı, eczaneden gelen ilaçların dozunun % 67.1’inin verilen istemden bazen yüksek veya düşük olduğu, % 48.4’ünde ilaçların eczaneden bazen zamanında geldiği saptanmıştır. Hemşirelerin, % 69’u çalışma saatleri içinde kendilerini bazen, %27.4’ü çoğunlukla yorgun, % 62.7’si bazen stresli hissettiğini ifade etmişlerdir. Hemşirelere doğruluğundan kuşku duyduğunuz bir istemle karşılaştığınızda kime danışırsınız? Soruru sorulduğunda % 86.1’i hekime danıştıklarını belirtmişlerdir. 87 TARTIŞMA Đlaç hatalarına neden olabilecek etkenlerin belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması, hasta bakım kalitesinin artırılması ve hasta güvenliğinin sağlanması açısından önemlidir. Çalışmamızda hekimlerin istemleri çoğunlukla, önemli bir oranının da bazen zamanında yazdığı belirlenmiştir. Hekimlerin ilaç istemlerini zamanında yazmaması, ilaçların eczaneden zamanında temin edilmesini dolayısıyla ilaçların doğru zamanda uygulanmasını engeller. Hekimlerin istemlerin üzerinde hemşirelerden habersiz düzeltme yaptıkları saptanmıştır. Bu durumun hekimlerle hemşireler arasındaki iletişim eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Yazılı iletişim tıbbi uygulamalarda esastır. Okunaksız el yazıları ciddi bir problem oluşturmaktadır. Çalışmamızda istemlerin, ilaç dozlarının, ilaçların veriliş yolunun çoğunlukla tam ve açık yazıldığı görülmektedir. Aşıcıoğlu ve Cantürk’ün yaptıkları çalışmada (2003) ise, hekimlerin % 65.15’i reçete ya da istem yazarken el yazısının kötüleştiğini belirtmiştir. Aynı çalışmada hekimlerin okunaksız yazdıkları reçetelerin tedavide hata ve gecikmeye yol açtığına dikkat çekilmiştir. IV sıvıların hastaya veriliş süresi, sıvı elektrolit dengesizlikleri ve dolaşım yüklenmesi gibi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Çalışmamızda hekimlerin büyük çoğunluğunun IV sıvıların veriliş süresini bazen belirttikleri belirlenmiştir. Hekimler süreyi istemde açıkça belirtmedikleri için hemşireler yetki alanları dışında karar almak durumunda kalmaktadırlar. Paton ve Wallace de yaptıkları (1997) çalışmada ilaç hatalarının % 22’sini yanlış infüzyon hızının oluşturduğunu belirtmişlerdir. Sözlü istemler yanlış anlaşılma olasılığı nedeniyle ilaç hatalarına neden olabilmektedir. Acil durumlarda sözlü istemin hemşireler tarafından yerine getirilmesi kaçınılmaz bir durumdur. Ancak sözlü istemin acil olmayan durumlarda da verilmesi hemşirelerin bu duruma bağlı ilaç hatası yapma olasılığını artırmaktadır. Çalışmamızda hemşirelerin yaklaşık yarısı hekimlerin acil durumlar dışında da çoğunlukla sözlü istem verdiklerini belirtmişlerdir. Benzer şekilde Leape ve arkadaşları da ilaç hatalarının % 39’unun hekim istemlerinden kaynaklandığını belirtmişlerdir (Lassetter ve Warnick 2003). Aslan ve Ünal yaptıkları çalışmada sözel istemlerin % 78 oranında yazılı hale getirilmediğini, % 45 oranında da doğru yazılı istem alınmadığını saptamışlardır (Tablo 1). Çalışma bulgularımıza göre, hemşirelerin yaklaşık beşte biri ile onda birinin kendi yetki ve sorumlulukları dışındaki hekim istemi ve reçetelerini, yarıya yakınının ilaç tabelalarını bazen de olsa yazmaları hem hata riskini artırmakta hem de yasal olarak durumlarını zorlaştırmaktadır. 88 Hemşirelerin hasta tedavisinin zamanında gerçekleştirilmesi için, istem, reçete ve ilaç tabelası yazmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda hemşireler tarafından kullanılan ilaç kartlarında hastaların ad ve soyadının, oda ve yatak numaralarının, ilaç isimlerinin, ilacın veriliş yolunun, ilaç dozunun, ilaç formunun çoğunlukla açık ve okunaklı yazıldığı, ilaç uygulamalarına ilişkin kayıt ve notların tam olduğu belirlenmiştir. Bu sonucun, ilaç kartlarını yazma ve kayıtları tutmanın hemşirelerin bağımsız işlevi olmasıyla ilgili olduğu düşünülmektedir. Buna bağlı olarak ilaç kartlarından kaynaklanabilecek hata olasılığının düşük olduğu görülmektedir. Hemşirelerin bilgi ve becerileri ilaç hatalarının oluşumunu etkileyebilir. Hemşirelerin önemli bir oranının infüzyon pompasını kullanma ve ilaç dozlarını hesaplamada bazen güçlük yaşadıkları, belirlenmiştir. Yaşanan bu güçlük ilaç hatalarının meydana gelmesini artırabilir. Đnfüzyon pompasının sıvı tedavisi ve kritik ilaçların uygulandığı kliniklerde daha çok ve diğer kliniklerde az kullanılmasının, hemşirelerin bu konudaki bilgilerini etkilediği düşünülebilir. Carthey ise yağtığı çalışmada (2002) hataların farklı infüzyon pompaları arasındaki kullanıma ilişkin değişen gereksinimlerden kaynaklanabileceğini belirtmiştir. O’shea, ilaç hatalarının hemşirelerin hesaplama becerilerinin yetersiz olmasından kaynaklandığını ve hataları önlemede hemşirelerin doz hesaplama yeterliliklerinin önemli olduğunu belirtmiştir (O’shea 1999). Hicks ve arkadaşları çalışmalarında (2004) ilaç hatalarının %11.3’ünün bilgi eksikliği, %5.2’sinin infüzyon pompalarının doğru kullanılmaması, %3.9’unun doz hesaplama hatalarından kaynaklandığını belirtmiştir. Çalışmamızda hemşirelerin çoğunluğunun daha önceden enjektöre çekilmiş bir ilacı hiçbir zaman uygulamadığı, hastaya verdiği ilacın etkisini çoğunlukla bildiği belirlenmiştir (Tablo 2). Kumcağız çalışmasında (2000) klinik hemşirelerin % 27.5’inin sık kullanılan ilaçların özellikleri ve etkileri hakkında, % 34.1’inin bazı ilaçların özellikleri ve kullanımı konusunda bilgiye oldukça gereksinimleri olduğunu saptamıştır . Acil durumlar hemşirelerin anksiyetesinin yükselmesine neden olarak hata yapma olasılığını artırır. Acil ilaçların eksik olduğunu bildiren hemşirelerin oranı % 11.9 gibi bir oranla dikkate alınması gereken bir değerdir. Çalışmamızda hemşirelerin önemli bir oranının farklı kliniklerde nöbet tuttuğu ve çalıştığı görülmektedir. Hemşirelerin, fizik ortam ve klinik işleyişin farklı, deneyim ve bilgisinin yetersiz olduğu ortamlarda çalışması ilaç hatası yapma riskini artırır. Hemşirelerin çalışma ortamlarında ısı, aydınlatma gibi bazı fiziksel koşulların çoğunlukla uygun olduğu, sessizlik ve ilaç hazırlarken telefona yanıt verme gibi bazı fiziksel koşulların çoğunlukla uygun 89 olmadığı görülmektedir. Gürültü hastanelerde yaygın bir sorundur. Gürültülü ortamda çalışmama ve ilaç hazırlarken sık sık telefona yanıt verme gibi dikkati dağıtıcı durumlar hemşireleri ilaç hatası yapma riski ile karşı karşıya bırakmaktadır. Hemşirelerin çoğunluğu ilaç uygulamaları için gerekli malzemelerin (ilaç, enjektör, pamuk gibi) tam olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 3). Malzeme eksikliğinden kaynaklanabilecek ilaç hatası gelişme olasılığının düşük olduğu görülmektedir. Hemşireler, ilaçların muadillerinin kullanılması ve eczaneden istenen dozda ve zamanında gelmemesi gibi kendileri dışındaki nedenlerden dolayı ilaç hatası yapma riski ile karşı karşıya kalmaktadır. Stres ve yorgunluğun hemşirelerde önemli bir problem olduğu bilinmektedir. Meurier ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (1997) stresli bir ortamda çalışan hemşirelerin ilaç hatası yapma olasılığını artırabilecek güven kaybı yaşadıklarını ve anksiyetelerinin arttığını belirtmişlerdir. Hemşirelerin yaş, eğitim düzeyi, çalıştığı klinik, çalışma süresi ve aylık nöbet sayısına göre hekim yerine istem, reçete veya eczaneye gidecek ilaç tabelalarını yazma, hastaya verilen ilaçların etkisini bilme ve ilaç dozlarını hesaplama oranları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark bulunmamıştır. SONUÇ VE ÖNERĐLER Sonuç olarak ilaç hataları çok boyutlu ve çeşitli disiplinlerle ilgili bir sorundur. Hemşire tarafından ilaç uygulama hekim ve eczacıları da ilgilendiren sürecin sadece bir parçasıdır. Araştırmamız sonucunda da hemşire, hekim, eczacı ve dış ortamdan kaynaklanan nedenlerin ilaç hatalarına yol açabileceği saptanmıştır. Ancak hemşirelerin ilaç uygulamaları ile ilgili bağımsız olarak yerine getirdikleri sorumluluklarda (ilaç kartları vb.) daha az sorun yaşadıkları belirlenmiştir. Hataların önlenmesi için disiplinlerarası yaklaşımlara gereksinim vardır. Hemşirelerin teknolojik gelişmeler, yeni ilaçlar ve muadilleri konusunda bilgilendirilmesi, çalışma ortamındaki fiziksel koşulların iyileştirilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. . Aslan Ö, Ünal Ç (2005). Cerrahi yoğun bakım ünitesinde parenteral ilaç uygulama hataları.Gülhane Tıp Dergisi, 47:175-178. 2. Aşıcıoğlu F, Cantürk G (2003). Hekimlerin okunaksız el yazısının yol açtığı sorunlar: bir anket çalışması, Adli Bilimler Dergisi, 2:1, 13-22. 3. Aştı T, Acaroğlu R (2000). Hemşirelikte sık karşılaşılan hatalı uygulamalar. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 4:2, 22-27. 90 4. Carthey J (2002). Medication errors: causes, prevention and reduction. British Journal of Haematology,116, 255-265. 5. Cohen M.R. ve ark.(1994). 12 ways to prevent medication errors. Nursing, February. 6. Fijn R ve ark. (2000). Hospital prescribing errors: epidemiological assessment of predictors. British Journal of Clinical Pharmacology, 53, 326-331. 7. Hicks RW, Becker SC, Krenzischeck D, Beyea SC (2004). Medication errors in the PACU: a secondary analysis of MEDMARX findings. Journal f Perianesthesia Nursing, 19:1,18-28. 8. Hughes RG, Ortiz E( 2005). Medication errors. American Journal of Nursing, March , 14- 24. 9. Kumcağız H (2000). Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde çalışan servis hemşirelerinin yapılmakta olan hizmet içi eğitim programlarına ilişkin bildirimleriyle yönetici hemşirelerin görüşlerinin incelenmesi. Hemşire Dergisi,49:6, 3-8. 10. Joanna Briggs Institute (2005). Strategies to reduce medication errors with reference to older adults, Best Practice, 9:4, 1-6. 11. Lassetter JN, Warnick ML (2003). Medical errors, drug related problems, and medication errors. Journal of Nursing Care Quality1, 8:3, 175-181. 12. Mete S, Uslusoy E (2006). Hemşirelikte Đlaç Uygulama Hataları, Hemşirelik Forumu, 36-41. 13. Meurier CE, Vincent CA, Parmar DG (1997). Learning from errors in nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 26, 111-119. 14. O’shea E (1999). Factors contributing to medication errors: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 8, 496-504. 15. Paton J, Wallace J (1997). Medication errors. The Lancet, 349,959-960. 16. Raines DA (2000). Making mistakes: prevention is key to error-free health care. Awhonn Lifelines, 4:1, 35-39. 17. Ridley SA, Booth SA, Thompson CM (2004). Prescription errors in UK critical care units. Anaesthesia, 59, 1193-1200. 18. Roseman C, Booker JM (1995). Workload and enviromental factors in hospital medication errors. Nursing Research,44:4, 226-230. 19. Tang FI, Sheu SJ, Yu S, Wei IL, Chen CH (2007). nurses relate the contributing factors involved in medication errors. Journal of Clinical Nursing, 16, 447-457. 20. Vural H, Uçar H (1999). Đlaç hatalarına ilişkin geliştirilen işlemin ilaç uygulama hataları üzerine etkisi. Gülhane Tıp Dergisi, 41:1, 419-425. 21. www.cno.org/docs/prac/41007_Medication.pdf, 08.06.2005 22. www.gih.org/usr-doc/December_15,_2003.pdf, 08.06.2005 91 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 93-103, 2007 HUZUREVĐNDE YAŞAYAN YAŞLILARIN ÖZ BAKIM GÜCÜ VE ETKĐLEYEN FAKTÖRLER SELF CARE AGENCY OF NURSING HOME RESIDENTS AND EFFECTIVE FACTORS Serap YILDIRIM Gönül ÖZGÜR Aysun BABACAN GÜMÜŞ Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği AD, ĐZMĐR Anahtar Sözcükler: Yaşlı, huzurevi, öz bakım gücü, etkili faktörler Key Words: Elderly, nursing home, self care strength, effective factors ÖZET Bu araştırma huzurevinde yaşayan yaşlıların öz bakım gücü düzeylerini ve etkileyen faktörleri incelemek amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Tanımlayıcı tipte olan bu araştırma gerekli izinler alındıktan sonra Aralık 2005–Ocak 2006 tarihleri arasında Đzmir Đli, Gürçeşme Huzurevi’nde araştırmaya katılmayı kabul eden 101 yaşlıyla yapılmıştır. Araştırma verileri; Tanıtıcı Bilgi Formu ve Öz Bakım Gücü Ölçeği (ÖBGÖ) ile toplanmıştır. Verilerin analizinde sayı, yüzde dağılımı, t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. Tanımlayıcı tipte olan bu araştırma gerekli izinler alındıktan sonra Aralık 2005–Ocak 2006 tarihleri arasında Đzmir Đli, Gürçeşme Huzurevi’nde araştırmaya katılmayı kabul eden 101 yaşlıyla yapılmıştır. Araştırma verileri; Tanıtıcı Bilgi Formu ve Öz Bakım Gücü Ölçeği (ÖBGÖ) ile toplanmıştır. Verilerin analizinde sayı, yüzde dağılımı, t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. Araştırmaya katılan yaşlıların yaş ortalaması 75.03±6.29 olup, % 54.5’inin erkek, % 70.3’ünün dul, % 55.4’ünün okuryazar, % 31.7’sinin ev hanımı olduğu, % 66.3’ünün gelir durumunu orta düzeyde algıladığı, % 39.6’sının sosyal bir güvencesinin olmadığı, % 73.3’ünün çocuğunun olduğu, % 43.6’sının çocuğunun ziyaretine gelmediği saptanmıştır. Araştırmaya katılan yaşlıların; ÖBGÖ toplam puan ortalaması 98.80±18.81 olarak saptanmıştır. Yaşlıların öz bakım gücü orta düzeyin üstünde bulunmuştur. Yaşlıların öz bakım gücünü yaş, cinsiyet, ziyaretçi gelme durumu, sosyal güvence durumu ve fizik sağlık algısının etkilediği saptanmıştır (p<0.05). Diğer taraftan yaşlıların medeni durumunun, çocuk sahibi olma durumunun, eğitim düzeyinin, düzenli gelir durumunun, gelir düzeyi algısının, ruh sağlığı algısının ve kronik bir hastalığa sahip olma durumunun öz bakım gücü düzeyini etkilemediği bulunmuştur. Huzurevlerinde yaşayan yaşlıların öz bakım gücünün önemi göz ardı edilmeyerek, öz bakım gücünü desteklemeye yönelik yapılacak girişimlerin, 93 yaşlıların yaşam kalitesini ve dolayısıyla aldıkları hizmetin kalitesinin artması açısından önemli olduğu sonucuna varılmıştır. SUMMARY This study has been conducted in order to examine the level of self care agency of nursing home residents and effective factors. After having required concents, this descriptive study has been carried out between December 2005–January 2006 in Đzmir, Gürçeşme Nursing Home and included 101 residents who accepted to be involved in this research. Data were collected by “Introductory Information Form” and “The Scale of Selfcare Strength”. Data were analyzed using number, distribution of percentage, student t test and variance. The mean age of elderly people included in this study was 75.03±6.29, of them 54.5 % was men, 70.3 % was widow, 55.4 % was literate, 31.7 % was housewife, and it was determined that 66. % were middle-incomed, that 39.6 % were those without any social security, that 73.3 % had children, and that 43.6 % were not visited by their children. Of attendant elderly people; overall average score for The Scale of Selfcare Strength it was 98.80±18.81. Elderly people was close to moderate level and their selfcare agency. It was founded that the level of self care agency of the elderly was effected age, sex, visit situation, insurance situation and perception of physical health (p<0.05). On the other hand, the level of self care agency of the elderly wasn’t effected marital status, child situation, the level of education, regular income level, perception of income level perception of mental health and chronic illness situation. It was concluded that not ignoring this vital relation in elderly people, efforts to elevate hope and thus support the selfcare agency are of importance in order to increase service quality in nursing homes. GĐRĐŞ Yaşlanma, ayrıcalıksız her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan evrensel bir süreç olarak tanımlanırken, yaşlı terimi, belli bir kronolojik yaşa ulaşan kişileri tanımlama amacıyla kullanılmaktadır (Fadıloğlu ve Tokem 2004). Sağlık alanındaki gelişmelere ve sosyal koşullardaki iyileşmelere paralel olarak, ortalama yaşam süresi uzamakta; bu durumda tüm dünyada ve ülkemizde yaşlı nüfusun artmasına yol açmaktadır (Sütoluk ve ark 2004). Ülkemizde hızlı kentleşme, endüstrileşme ve modernleşme ile birlikte sosyodemografik yapıda ve geleneksel sosyal değerlerde değişiklikler meydan gelmektedir (Bayık ve ark 2002). Bu nedenle, geniş aile yapısından çekirdek aile yapısına geçiş olmakta, ekonomik ve sosyal nedenlere bağlı olarak ta huzurevleri de yaşlılar için hayatın son döneminde güvenilir mekanlar haline gelmektedir. Bu değişim, huzurevlerinin önemini ve bu konu üzerinde daha fazla çalışma yapılması gereğini ortaya koymaktadır (Özgür ve ark 2003, Sütoluk ve ark 2004, Üstün ve ark 2005). 94 Yaşlanmayla birlikte bireyde fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunlar artmakta dolayısıyla da yaşlıların eş, dost ve yakınlarına olan bağımlılıkları artmaktadır (Akgün ve ark 2004, Bakar ve ark 2005, Berberoğlu ve ark 2002). Bu nedenle, yaşamını yakınlarından uzak huzurevinde geçirmek zorunda olan yaşlı bireyin fiziksel ve psikososyal yönden bağımsızlığını sağlamak ve uzun süre korunması için çaba göstermek gerekmektedir. Bu da ancak bireyin kendi öz bakımının önemini kavraması ve bakımın gereklerini yerine getirmesiyle olabilir (Ardahan 2002). Öz bakım gücü, Orem tarafından 1959 yılında geliştirilen “Öz Bakım Yetersizliği Kuramının” ana kavramlarındandır. Öz bakım kuramı yaşamın sürekliliği için öz bakımın neden gerekli olduğunu açıklamaktadır (Birol 2002, Cavanagh 1993 ve Velioğlu 1999). Orem’e göre (1995) öz bakım gücü, sağlığın sürdürülmesi ve yükseltilmesine yönelik öz bakım davranışlarını düzenleme, öz bakımla ilgili özgül konularla ilgilenme, anlama ve kavrama, düzenlenen etkinlikleri gözleme, bilgiyi kullanma, karar verme ve verilen kararı uygulama başarısına yönelik bireysel yetenektir. Orem’in (1995) kuramına göre öz bakım, demografik ve bireysel özelliklerden, çevresel faktörlerden, sağlık durumundan ve sağlık bakım sistemi faktörlerinden etkilenmektedir. Ayrıca bireyin kişilerarası ilişkilerinden, iletişiminden, kültürel ve sosyal deneyimlerinden de etkilenmektedir. Öz bakım gücü, Kuzey Amerika Hemşirelik Tanı Birliği (North America Nursing Diagnoses Assosiation-NANDA) tarafından bir hemşirelik tanısı olarak “öz bakım eksikliği sendromu” şeklinde kabul edilmiştir. Hemşirelik tanıları el kitabında da öz bakım eksikliği sendromu; motor fonksiyonlarında veya bilişsel fonksiyonlarda bir bozulma nedeniyle kendine bakım verme aktivitelerinden beşini de (beslenme, banyohijyen, giyinme-kuşanma, tuvalet-tuvaleti kullanma, enstrümental bakım) yerine getirme yeterliliği azalan bir bireydeki durum olarak tanımlanmaktadır (Carpenito-Moyet 2005). Yaşlılıkta ortaya çıkan fiziksel ve psikososyal değişikliklerin öz bakım gücünü etkileyeceği ve aynı zamanda onların benlik saygısında azalmaya neden olacağı düşünülmektedir. Ülkemizde, yaşlılarla yapılan araştırmalarda günlük yaşam aktiviteleri sorgulanmış ancak öz bakımı odak alan çalışma ve incelemeler az sayıda yapılmıştır (Ardahan 2002). Hızlı bir sosyokültürel değişme süreci içinde bulunan ülkemizde de; aile, eğitim, sağlık ve sosyal hizmet yaklaşımları değişmektedir. Bu kapsamda, yaşlılık konusunun ele alınışında da değişiklikler görülmektedir. Hemşireler, sağlıklı ve hasta yaşlı bireylere verilen sağlık hizmetlerinde giderek artan bir şekilde yer almaktadırlar. Başka bir anlatımla yaşlıya verilen sağlık hizmetlerinde hemşirelere büyük sorumluluklar düşmektedir. Bunun için bakım hizmetlerinin her aşamasında önemli 95 yeri olan hemşirelerin bugün ve gelecekte etkin görev alabilmeleri için yaşlılarla ilgili araştırmalar yapmaları gerekmektedir. Bu araştırma, huzurevinde yaşayan yaşlıların öz bakım gücünü etkileyen etmenleri incelemek amacıyla yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma, huzurevinde yaşayan yaşlıların öz bakım gücü ve etkileyen etmenleri incelemek amacıyla planlanan tanımlayıcı ve kesitsel tipte bir alan çalışmasıdır. Araştırmanın evrenini Đzmir Đli Gürçeşme Huzurevi’nde yaşayan 233 yaşlı oluşturmuştur. Örneklem seçimine gidilmemiş, araştırmanın yürütüldüğü Aralık 2005–Ocak 2006 tarihleri arasında, örneklem seçim kriterlerine uyan ve araştırmaya katılmayı kabul eden yaşlılar örneklemi oluşturmuştur (n=101). Örnekleme, örneklem seçim kriterlerine uymayan 36 yaşlı, farklı nedenlerle kurumda kalmayan ve araştırmaya katılmayı kabul etmeyen 31 yaşlı dahil edilememiştir. Bu nedenlerden dolayı araştırmaya katılım oranı % 60.84’ tür. Örneklem seçim kriterleri · · · Fizik ve ruh sağlığı iletişim kurmayı engellemeyen, Soruları anlayıp, yanıt verebilen, Araştırmaya katılmayı kabul eden yaşlılar araştırma kapsamına alınmıştır. Araştırmada veri toplama aracı olarak Tanıtıcı Bilgi Formu ve Öz Bakım Gücü Ölçeği kullanılmıştır. Đki veri toplama aracıda bireylerin öz değerlendirmelerine dayalıdır. Tanıtıcı Bilgi Formu, araştırmacılar tarafından ilgili literatür taranarak oluşturulan ve yaşlıların sosyo-demografik özelliklerini belirlemeyi amaçlayan 14 sorudan oluşmaktadır. Öz Bakım Gücü Ölçeği (ÖBGÖ), Kearney ve Fleischer tarafından 1979 yılında geliştirilen ve insanların kendi kendilerine bakma yeteneklerini, güçlerini belirlemeye yarayan 43 maddeden oluşturulan, 1993 yılında Nahcivan tarafından Türk toplumuna uyarlanmış ve geçerlik ve güvenirliği saptanmıştır. Nahcivan yaptığı geçerlik ve güvenirlik çalışmasında ölçekte yer alan madde sayısını 43’ten 35’e indirmiştir. Ölçekte her bir madde 0’dan 4’e kadar puanlanan 5 dereceli likert ile değerlendirilmektedir. Ölçekten alınan en düşük puan 35, en yüksek puan 140’tır. Ölçekten alınan yüksek puanlar öz bakım gücünün yüksek olduğunu göstermektedir (Nahcivan 1994). Bu araştırmada ölçeğin cronbach alpha değeri 0.89’dur. Araştırmanın bağımlı değişkeni ÖBGÖ puan ortalaması, bağımsız değişkenleri ise yaşlıların sosyo-demografik özellikleri ve algıladıkları sağlık durumlarıdır. 96 Veriler, kurum ve bireylerden gerekli izinler alındıktan sonra, araştırmaya katılmayı kabul eden yaşlı bireylerle kurumda uygun bir yerde yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesi, bilgisayar ortamında yapılmış, istatistiksel analiz olarak sayı, yüzde, varyans analizi ve t testi kullanılmıştır. BULGULAR VE TARTIŞMA Tablo 1. Yaşlıların Sosyodemografik Özelliklerinin Dağılımı (n:101) Sosyodemografik Özellikler Yaş Grubu 65-69 70-74 75-79 80 ve üzeri Cinsiyet Kadın Erkek Medeni Durum Bekar Evli Dul /Boşanmış Eğitim Düzeyi Okuryazar Đlkokul Ortaokul Meslek Ev hanımı Memur Đşçi Çiftçi Esnaf Diğer Çocuk Sahibi Olma Evet Hayır Ziyaret Edilme Durumu Evet Ara sıra Hayır Düzenli Gelir Evet Hayır Gelir Düzeyi Algısı Yetersiz Orta Sosyal Güvence Durumu Yok Emekli sandığı Bağ-Kur Yeşil kart Özel sigorta SSK Toplam Sayı % 20 27 27 27 19.8 26.7 26.7 26.7 46 55 44.5 54.5 17 4 80 16.8 4.0 79.2 56 26 19 55.4 25.7 18.8 32 9 16 13 12 19 31.7 8.9 15.8 12.9 11.9 18.8 74 27 73.3 26.7 42 15 44 41.6 14.9 43.6 71 30 70.3 29.7 34 67 33.7 66.3 40 12 10 19 12 8 101 39.6 11.9 9.9 18.8 11.9 7.9 100.0 97 Araştırmaya katılan yaşlıların sosyodemografik özellikleri incelendiğinde; yaşlıların yaş ortalamasının 75.03 ± 6.29 olduğu, %54.5’inin erkek, %79.2’sinin dul/boşanmış, %55.4’ünün okuryazar, %31.7’sinin ev hanımı, %73.3’ünün çocuğunun olduğu, %43.6’sının ziyaretçisinin gelmediği, %70.3’ünün düzenli bir gelire sahip olduğu, %66.3’ünün gelir durumunu orta düzeyde değerlendirdiği, %39.6’sının ise sosyal bir güvencesinin olmadığı saptanmıştır (Tablo 1). Yaşlıların sağlık durumları incelendiğinde; %43.6’sı fizik sağlığını “iyi” düzeyde, %41.6’sı “orta” düzeyde değerlendirmiştir. Yaşlıların %54.5’i ise ruh sağlığını “iyi” düzeyde, %38.6’sı “orta” düzeyde değerlendirmiştir. Yaşlıların %58.4’ünün düzenli ilaç kullanmasını gerektiren fiziksel bir hastalığının olduğu bulunmuştur (Tablo 2). Bakar ve arkadaşlarının (2005) huzurevinde yaşayan yaşlıların anksiyete ve depresyon düzeylerini belirlemeye yönelik yaptıkları çalışmada %62’sinin, Bayık ve arkadaşlarının (2002) huzurevinde kalan yaşlıların fiziksel sağlık sorunları ve hastalıklarına yönelik ilaç kullanma durumlarını saptamaya yönelik yaptıkları çalışmada %84.2’sinin, Berberoğlu ve arkadaşlarının (2002) huzurevinde kalan yaşlıların sosyo-demografik özellikleri ve KATZ Indeksine göre günlük yaşam etkinliklerini saptamaya yönelik yaptığı çalışmada %74.7’sinin, Bilir ve arkadaşlarının (2002) 65 yaş ve üzeri kişilerin bazı sağlık ve sosyal durumlarını saptamaya yönelik yaptıkları çalışmada %78.1’inin ilaç kullanmasını gerektiren kronik bir hastalığının olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda, yaşlıların yarısından fazlasının ilaç kullanmasını gerektirecek kronik bir hastalığı olmasına karşın, %43.6’sının fizik sağlığı ve %54.5’inin ise ruh sağlıklarını “iyi” düzeyde değerlendirdikleri görülmektedir (Tablo 2). Yaşlıların hastalık belirti ve semptomlarını dönem özelliği olarak kabul etmeleri nedeniyle sağlık durumlarını “iyi” yönde algıladıkları düşünülmektedir. Tablo 2: Yaşlıların Algıladıkları Sağlık Durumlarına Göre Dağılımı Algıladıkları sağlık durumları Fizik Sağlık Đyi Orta Kötü Ruh Sağlık Đyi Orta Kötü Kronik Bir Hastalığa Sahip Olma Evet Hayır Toplam 98 Sayı % 44 42 15 43.6 41.6 14.9 55 39 7 54.5 38.6 6.9 59 42 101 58.4 41.6 100.0 Yaşlıların öz bakım güçleri incelendiğinde; ÖBGÖ toplam puan ortalaması 98.80 ± 18.81 olarak bulunmuştur. En küçük değer 47, en büyük değer 133’tür. Ardahan’ın (2002) aynı huzurevinde yaptığı “yaşlıların öz bakım gücü ve yaşam doyumları” konulu çalışmasında ÖBGÖ puan ortalaması 95.69 ± 15.52 olup, bu araştırma bulgusuyla paralellik göstermektedir. Ancak Çimen’ in (2000) yaşlıların öz bakım gücü ve yaşam doyumlarını incelemek amacıyla yaptığı çalışmasında yaşlıların ÖBGÖ puan ortalaması 86.6 ± 24.5 olarak saptamıştır. ÖBGÖ puan ortalamasının daha düşük bulunmasının nedeni araştırmanın farklı bir kurumda yapılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Yaşlıların sosyo-demografik özelliklerinin öz bakım gücüne etkisi incelendiğinde; huzurevinde yaşayan yaşlıların yaş gruplarına göre ÖBGÖ puan ortalamaları arasında yapılan varyans analizinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Huzurevinde yaşayan 65-69 yaş grubundaki yaşlıların ÖBGÖ puan ortalaması, diğer yaş grubundaki yaşlılardan daha yüksek saptanmıştır (Tablo 3). Öz bakım gücü bireylerin bağımsızlık düzeyi ile ilgili olduğundan, yaş ilerledikçe bireylerin öz bakımlarını gerçekleştirirken daha fazla zorlanmaları beklenen bir durumdur. Huzurevinde yaşayan yaşlıların cinsiyetlerine göre ÖBGÖ puan ortalaması karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Erkeklerin ÖBGÖ puan ortalaması kadınlardan daha yüksek bulunmuştur (Tablo 3). Ardahan (2002) yaptığı çalışmasında huzurevinde kalan kadın yaşlıların ÖBGÖ puan ortalamasını, erkek yaşlılardan daha düşük olarak saptamıştır. Đki araştırma bulgusu da birbiriyle paralellik göstermektedir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların medeni durumları incelendiğinde evli olan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalaması bekar ve dul/boşanmış olan yaşlılara göre daha yüksek olduğu ancak gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 3). Evli yaşlıların huzurevi ortamında az sayıda bulunmalarının bu sonucu istatistiksel olarak etkilediği söylenebilir. Ardahan (2002) ve Çimen (2000) yaşlılarla ilgili yaptıkları çalışmalarda eşiyle birlikte yaşayan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalamasının yüksek olduğunu saptamışlardır. Đki çalışma bulgusu bu araştırma bulgusunu desteklemektedir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalamasının çocuk sahibi olma durumlarına göre dağılımı incelendiğinde, çocuk sahibi olmayan yaşlıların puan ortalamasının çocuk sahibi olan yaşlılara göre daha yüksek bulunduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 3). Huzurevinde yaşayan yaşlıların ziyaret edilme durumlarına göre ÖBGÖ puan ortalaması karşılaştırıldığında, ziyaretçisi gelmeyen yaşlıların 99 puan ortalaması ziyaretçisi gelenlere göre daha yüksek bulunmuştur. Yapılan analizde bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 3). Ziyaretçisi gelmeyen yaşlıların ÖBGÖ puan ortalamasının yüksek olması, yaşamı sürdürme gereksinimlerinin karşılanmasında kendilerini tek başına hissetmelerinin bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Bu yorum çocuk sahibi olmayan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalamasının yüksek olmasının da bir anlatımı olabilir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların eğitim düzeyi yükseldikçe ÖBGÖ puan ortalamasının artması beklenen bir sonuç olup, eğitimin sağlıklı yaşam davranışlarında önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak yapılan istatistiksel analizde puan ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3). Yaşlıların eğitim düzeyleri arasındaki farkın az olması ve yaşlıların eğitim düzeylerinin düşük olması bu istatistiksel sonucun nedeni olarak düşünülmektedir. Huzurevinde yaşayan, düzenli geliri olmayan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalaması düzenli geliri olan yaşlılara göre daha yüksek olduğu, yaşlılık döneminde düzenli bir gelire sahip olmamanın getirdiği zorlukların üstesinden gelerek yaşamanın, bireylerin öz bakımlarına daha fazla önem vermelerinin bir sonucu olduğu şeklinde açıklanabilir. Ancak gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 3). Huzurevinde düzenli bir gelire sahip olmanın, yaşlıların öz bakım gücü için önemli bir faktör olmadığı sonucuna varılmıştır. Huzurevinde yaşayan yaşlıların algıladıkları gelir düzeyine göre ÖBGÖ puan ortalaması karşılaştırıldığında, gelir düzeyini “orta” olarak değerlendiren yaşlıların, “yetersiz” olarak algılayanlara göre daha yüksek bulunduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 3). Huzurevinde yaşayan yaşlıların gelir düzeyi algısının, yaşlıların öz bakım gücü için önemli bir faktör olmadığı düşünülmektedir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların sosyal güvence durumlarına göre ÖBGÖ puan ortalaması karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Sosyal güvencesi olmayan yaşlıların ÖBGÖ puan ortalaması sosyal güvencesi olan yaşlılardan daha yüksektir (Tablo 3). Yaşlılık döneminde sağlık sorunları kadar sosyal güvencede önemli bir faktördür. Sosyal güvencenin olmaması yaşlıların sağlıklı yaşam davranışlarını sürdürmede daha etkin olmalarına ve dolayısıyla yaşlıların öz bakım gücünün artmasına neden olduğu düşünülmektedir. 100 Tablo 3: Yaşlıların Sosyodemografik Özelliklerinin ÖBGÖ Toplam Puan Ortalamalarına Göre Dağılımı (n:101) Sosyodemografik özellikler Yaş grubu 65-69 70-74 75-79 80 ve üzeri Cinsiyet Kadın Erkek Ziyaret Edilme Durumu Evet Hayır Eğitim Düzeyi Đlkokul mezunu değil Đlkokul Ortaokul Düzenli Gelir Var Yok Gelir Düzeyi Algısı Yetersiz Orta Sosyal Güvence Durumu Var Yok Sayı Ort. SD F t P 20 27 27 27 108.45 91.51 98.96 98.77 13.73 21.04 17.00 19.12 3.32 46 55 91.47 104.92 17.34 17.92 -3.81 0.000 57 44 94.61 104.22 17.70 19.02 2.619 0.010 56 26 19 96.46 99.73 104.42 18.76 21.35 14.37 71 30 97.46 101.96 18.72 18.98 1.100 0.274 34 67 97.17 99.62 19.56 18.52 0.380 0.539 61 40 95.27 104.17 19.92 15.76 2.377 0.019 0.023 1.31 9 0.272 Huzurevinde yaşayan yaşlıların fizik sağlık algısına göre ÖBGÖ puan ortalamaları incelendiğinde, fizik sağlığını “iyi” olarak değerlendirenlerin, sırasıyla “orta” ve “kötü” olarak değerlendirenlere göre puan ortalamaları daha yüksek saptanmıştır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 4). Fizik sağlık algısı iyi yönde arttıkça ÖBGÖ puan ortalamasının artması beklenen bir sonuç olarak değerlendirilmektedir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların ruh sağlık algısı iyi yönde arttıkça ÖBGÖ puan ortalamasının da artmasına karşın yapılan istatistiksel analizde puan ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 4). Ruh sağlığını “kötü” değerlendirenlerin sayısının az olmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Huzurevinde yaşayan yaşlıların kronik bir hastalığa sahip olma durumlarına göre ÖBGÖ puan ortalaması karşılaştırıldığında, kronik bir hastalığı olmayanların puan ortalaması kronik bir hastalığı olanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 4). Bu bulguda kronik hastalığı olan yaşlılarla olmayanların ÖBGÖ puan ortalamaları arasındaki farkın az olmasının etkili olduğu sonucuna varılmıştır. 101 Tablo 4. Yaşlıların Algıladıkları Sağlık Durumlarının ÖBGÖ Toplam Puan Ortalamalarına Göre Dağılımı (n:101) Sağlık Durumları Fizik Sağlık Algısı Đyi Orta Kötü Ruh Sağlığı Algısı Đyi Orta Kötü Kronik Bir Hastalığa Sahip Olma Evet Hayır Sayı Ort. SD F t 44 42 15 103.79 96.90 89.46 16.26 19.75 19.79 3.811 0.025 55 39 7 102.49 95.51 88.14 16.47 20.51 21.58 2.879 0.061 59 42 98.05 99.86 19.47 18.04 4.474 p 0.706 SONUÇ VE ÖNERĐLER Araştırmadan elde edilen bulgulara göre, yaşlıların öz bakım güçlerinin yaşa, cinsiyete, ziyaretçi gelme durumu, sosyal güvence durumu ve fizik sağlık algısına göre anlamlı düzeyde farklılık gösterdiği, buna karşın medeni durumun, çocuk sahibi olmanın, eğitim düzeyinin, düzenli bir gelire sahip olma durumunun, algılanan gelir durumunun, ruh sağlığı algısının ve kronik bir hastalığa sahip olma durumunun etkili faktörler olmadığı saptanmıştır. Araştırma bulguları, yaşlıların yaşadıkları zorlukların onların öz bakım gücünü arttırdığını göstermektedir. Ancak bu araştırmanın örnekleminden elde edilen bulgular, tek bir kurumda yapılması ve örneklem sayısının az olması nedeniyle genellenemez. Bu sonuçlar doğrultusunda; · Huzurevinde kalan yaşlıların öz bakım gücünü etkileyen faktörlerin dikkate alınarak hemşirelik bakımının planlanması, · Hemşirelik bakımına yaşlıların var olan güçleri doğrultusunda katılmasının sağlanması, · Hemşirelik bakımının kalitesini arttırmak amacıyla kurumlarda kalan yaşlıların öz bakım gücünün belli aralıklarla değerlendirilmesi, · Bu çalışmanın bir benzerinin, aile ortamında yaşayan yaşlılarla yapılarak karşılaştırılması önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Akgün HS, Bakar Ç, Budakoğlu IĐ (2004). Başkent Üniversitesi Sağlık Kuruluşlarında Tedavi Görmüş 65 Yaş Üstü Hastaların Fiziksel ve Ruhsal Durumları Đle Günlük Yaşam Aktivite Durumlarının Değerlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi, 7(3): 133-138. 2. Ardahan M (2002). Huzurevinde ve Aile Ortamında Yaşayan Yaşlıların Öz Bakım Gücünün Đncelenmesi. EÜHYO Dergisi, 18(1-3): 43-55. 102 3. Bakar A, Tutkun H, Sertbaş G (2005). Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Anksiyete ve Depresyon Düzeylerinin Belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri dergisi, 6(4): 227-239. 4. Bayık A, Özgür G, Özsoy SA (2002). Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Fiziksel Sağlık Sorunları ve Hastalıklarına Yönelik Đlaç Kullanma Davranışları. Geriatri, 5(2): 68-74. 5. Berberoğlu U, Gül H, Eskiocak M ve ark (2002). Edirne Huzurevinde Kalan Yaşlıların Kimi Sosyodemografik Özellikleri ve KATZ Đndeksine Göre Günlük Yaşam Etkinlikleri. Geriatri, 5(4): 144-149. 6. Bilir N, Aslan D, Güngör N ve ark (2002). Ankara’da Altındağ Sağlık Ocağı Bölgesi’nde Yaşayan 65 Yaş Üzeri Kişilerin Bazı Sağlık ve Sosyal Durumlarının Saptanması, Geriatri, 5(3): 97-102. 7. Birol L (2002). Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Sürecinde Sistematik Yaklaşım, 5. Baskı, Đzmir, s. 70-72. 8. Carpenito-Moyet LJ (2005). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, (çev. Erdemir F), Nobel Tıp Kitabevleri, 405. 9. Cavanagh SJ (1993). Orem’s Model in Action. The Macmillion Press Ltd. London, 4-5. 10. Çimen S (2000). Yaşlı Bireylerde Öz Bakım Gücü ve Yaşam Doyumlarının Araştırılması, 9. Anadolu Psikiyatri Günleri ve Özet Kitabı, Türkan Sabancı Kültür Merkezi, Edirne, 126. 11. Fadıloğlu Ç, Tokem Y (2004). Geriatrik Rehabilitasyonda Hemşirenin Rolü, Türk Geriatri Dergisi, 7(4): 241-246. 12. Nahcivan NÖ (1994). Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması: Öz Bakım Gücü Ölçeğinin Türkçe’ye Uyarlanması, Hemşirelik Bülteni, 7(33): 109-119. 13. Orem DE (1995). Nursing:Concepts of Practice (5th ed.) St.Louise, MO: Mosby, 435452. 14. Özgür G, Karaaslan A, Bayık A ve ark (2003). Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Bireysel Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi. II. Ulusal Yaşlılık kongresi, 9-12 Nisan 2003, Denizli, 348-360. 15. Sütoluk Z, Demirhindı H, Savaş N ve ark (2004). Adana Huzurevlerinde Kalan Yaşlılarda Depresyon Sıklığı ve Nedenleri, Türk Geriatri Dergisi, 7(3), 148-151. 16. Üstün B, Bahar Z, Partlak N ve ark (2005). Bakımevinde yaşayan yaşlılarda depresyon ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. ZSYOD,1(1): 26-33. 17. Velioğlu P (1999). Hemşirelikte Kuram ve Kavramlar, Đstanbul, 323-347. 103 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 105-116, 2007 HUZUREVĐNDE YAŞAYAN YAŞLILARIN UMUTSUZLUK DÜZEYLERĐ VE ETKĐ EDEN FAKTÖRLER THE LEVEL OF HOPELESSNESS OF NURSING HOME RESIDENTS AND EFFECTIVE FACTORS Aysun BABACAN GÜMÜŞ Gönül ÖZGÜR Serap YILDIRIM Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği AD, ĐZMĐR Anahtar Sözcükler: Yaşlı, huzurevi, umutsuzluk, etkili faktörler Key Words: Elderly, nursing home, hopelessness, effective factors ÖZET Bu araştırma huzurevinde yaşayan yaşlıların umutsuzluk düzeylerini ve etki eden faktörleri incelemek amacıyla yapılmıştır. Tanımlayıcı tipteki bu araştırma gerekli izinler alındıktan sonra, Aralık 2005–Ocak 2006 tarihleri arasında Đzmir Đli Gürçeşme Huzurevinde araştırmaya katılmayı kabul eden 101 sakinle yapılmıştır. Araştırma verileri, Tanıtıcı Bilgi Formu ve Beck Umutsuzluk Ölçeği (BUÖ) ile toplanmıştır. Verilerin analizinde sayı, yüzde dağılımı, t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. Araştırmaya katılan yaşlıların yaş ortalaması 75.03±6.29 olup, %54.5’inin erkek, %70.3’ünün dul, %55.4’ünün okuryazar, %31.7’sinin ev hanımı olduğu, %66.3’ünün gelir durumunu orta düzeyde algıladığı, %39.6’sının sosyal bir güvencesinin olmadığı, %73.3’ünün çocuğunun olduğu, %43.6’sının çocuğunun ziyaretine gelmediği belirlenmiştir. Yaşlıların BUÖ toplam puan ortalaması 8.96 ± 3.93 olarak saptanmıştır. Yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin algılanan gelir düzeyi ve fizik sağlık algısına göre anlamlı düzeyde farklılık gösterdiği (p<0.01), bunun yanında yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, çocuk sahibi olma durumu, ziyaret edilme durumu, sosyal güvence durumu ve ruh sağlığı algısından etkilenmediği belirlenmiştir (p>0.05). Huzurevinde yaşayan yaşlıların umutsuzluk düzeylerinde etkili faktörlerin göz önünde bulundurulması ve bu doğrultuda hemşirelerin yaşlıların umut düzeylerini yükseltici girişimlerde bulunmaları önerilmektedir. SUMMARY This study has been conducted in order to examine the level of hopelessness of nursing home residents and effective factors. After having required concents, this descriptive study has been carried out between December 2005-January 2006 in Izmir Gürçeşme Nursing Home and included 101 residents who accepted to be involved in this research. Data were collected by Introductory Information Form and Beck Hopelessness Scale (BHS). 105 Data were analyzed using number, distribution of percentage, student t test, variance analysis. The mean age of elderly people included in this study was 75.03±6.29, of them 54.5% was men, 70.3% was widow, 55.4% was literate, 31.7% was housewife, and it was determined that 66.3% were middle-incomed, that 39.6% were those without any social security, that 73.3% had children, and that 43.6% were not visited by their children. Of attendant elderly people; overall average score for Beck Hopelessness Scale was 8.96 ± 3.93. There was a significant difference between perception of income level and physical health and the level of hopelessness of the elderly. (p<0.01). Although there wasn’t a significant difference between age, sex, marital status, the level of education, regular income level, child situation, visit situation, insurance situation, perception of mental health and the level of hopelessness of the elderly (p>0.05). It is suggested that effective factors in the level of hopelessness of nursing home residents should be considered and in that way that nursing interventions should be implemented to strengthen the level of hope of elderly people. GĐRĐŞ Yaşlılık her canlıda görülen tüm işlevlerde azalmaya neden olan, süreğen ve evrensel bir süreçtir (Akgün ve ark. 2004a). Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus giderek artmaktadır. Artan yaşlı nüfusa bağlı olarak bireyi, aileyi, toplumu fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik yönden etkileyen çeşitli sorunlar ortaya çıkmaktadır (Karahan ve Güven 2002, Richards 1995). Ülkemizde hızlı kentleşme, endüstrileşme ve modernleşme ile birlikte sosyodemografik yapıda ve geleneksel sosyal değerlerde değişiklikler meydan gelmektedir (Bayık ve ark. 2002). Ülkemizde giderek daha fazla sayıda kadının çalışma yaşantısına girmesi, çekirdek aileye dönüşüm, konutların küçülmesi ve ekonomik yetersizlikler gibi nedenler yaşlı bireylerin aile içinde bakımını güçleştirmektedir (Karahan ve Güven 2002, Khorshid ve ark. 2004). Bu nedenlere bağlı olarak yaşlı bireylerin yaşam ortamlarında değişiklikler olmuş ve günümüzde huzurevlerinde, bakım evlerinde ya da tek başına evde yaşayan yaşlıların sayısı artmaya başlamıştır (Çivi ve Tanrıkulu 2000, Özgür ve ark. 2003, Üstün ve ark. 2005). Genel olarak yaşlılık döneminde, fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlarda artış olmakta ve yaşlıların eş, dost ve yakınlarına olan bağımlılıkları artmaktadır. Emeklilik, çocukların büyüyerek evden ayrılması, eş, arkadaş ve yakınların kaybı ve sosyal rollerin değişmesi, yaşlı bireylerin aile ve yakınlarının desteğine daha fazla gereksinim duymalarına neden olmaktadır (Akgün ve ark. 2004b, Bakar ve ark. 2005, Berberoğlu ve ark. 2002). Yapılan çalışmalarda da yaşlılarda depresyon, yalnızlık, güvensizlik, sosyal aktivitelerde azalma gibi psikososyal sorunların sık olarak görüldüğü bildirilmiştir (Akgün ve ark. 2004, Bakar ve ark. 106 2005, Demet ve ark. 2002, Güneş ve ark. 2005, Khorshid ve ark. 2004). Tüm bu sonuçlar yaşlıların psikososyal durumlarını değerlendirmeye yönelik çalışmalara daha fazla önem verilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Umutsuzluk, yaşlılık döneminde ortaya çıkan ve yaşlıların biyopsikososyal durumlarını etkileyen önemli faktörlerden biridir (Ceylan ve Göka 1998, Gençtan 1998). Erikson, yaşamın son dönemini “benlik bütünlüğüne karşı umutsuzluk” olarak tanımlamıştır. Bu dönemde yaklaşan ölüm düşüncesiyle birlikte bireyler yaşamlarının anlamlı olup olmadığını sorgulamaya başlarlar. Bu dönemde yaşamlarının yeteri kadar iyi geçmediğini ve yapamadıkları birçok şey olduğunu düşünen bireylerde umutsuzluk ortaya çıkabilir. (Beck ve ark. 1984, Frisch ve Frisch 2002). Bununla birlikte umutsuzluk, depresyonla yakından ilişkilidir (Beck 1984) ve depresyon yaşlı bireylerde yaygın olarak görülmektedir (Göktaş ve Özkan 2006). Yaşlılarda depresyonun yaygın olarak görüldüğü birçok çalışmada belirtilmiş olmasına rağmen (Demet ve ark. 2002, Maral ve ark. 2001, Şahin ve ark. 2005, Topbaş ve ark. 2001), yaşlıların umutsuzluk düzeyleri ve bunu etkileyen faktörlere ilişkin bilgi nispeten daha azdır. Bu açıdan depresyonun önemli bir nedeni ve belirtisi olan umutsuzluğun yaşlı bireylerde değerlendirilmesi önemlidir. Yaşlıların biyopsikososyal yönden iyilik durumlarını yükseltmek amacıyla yaşlılık döneminde görülen sorunları ortaya koyan araştırmaların yapılması, yaşlılara yönelik hizmetlerin planlanmasında yol gösterici olacaktır. Umut, sağlık ve hastalık kavramlarıyla yakından ilişkili olup karamsarlık, güçsüzlük, çaresizlik duygularını azaltan ve sorunlarla mücadelede motivasyonu arttıran bir güç olarak tanımlanmaktadır (Öz 2004). Umut, çok boyutlu bir kavram olarak, hemşireliğin önemli bir öğesidir. Umutsuzluk ise, bir hemşirelik tanısı olarak, hemşirelerin uygulamalarında yer almaktadır (Öz 2004, Carpenito-Moyet 2005). Bu açıdan bakıldığında hemşireler eğitimci, danışman ve koordine edici olarak, fiziksel, psikolojik ve sosyal yönden birçok kayıp yaşayan yaşlı bireylerin umudunu arttırmada önemli roller üstlenebilirler. Bu gerekçelerden hareketle bu araştırmanın amacı huzurevinde yaşayan yaşlıların umutsuzluk düzeylerini belirlemek ve umutsuzluk düzeylerini etkileyen faktörleri incelemektir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma tanımlayıcı ve kesitsel bir çalışmadır. Araştırmanın evrenini Đzmir Đli Gürçeşme Huzurevinde yaşayan 65 yaş üzeri yaşlılar, örneklemini ise Aralık 2005–Ocak 2006 tarihleri arasında sınırlamalara 107 uyan ve araştırmaya katılmayı kabul eden sakinler oluşturmuştur (n=101). Örneklem seçim kriterleri · Fizik ve ruh sağlığının iletişim kurmayı engellememesi, · Soruları anlayıp, yanıt verebilme, · Araştırmaya katılmayı kabul etme. Araştırmada Tanıtıcı Bilgi Formu ve Beck Umutsuzluk Ölçeği olmak üzere iki veri toplama aracı kullanılmıştır. Tanıtıcı Bilgi Formu, araştırmacılar tarafından ilgili literatür taranarak oluşturulmuştur. Formda yaşlıların sosyodemografik özelliklerini belirlemeyi amaçlayan 14 soru yer almaktadır. Beck Umutsuzluk Ölçeği (BUÖ), Beck ve arkadaşları tarafından l974 yılında geliştirilmiştir. Ülkemizde ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması 1991 yılında Seber tarafından yapılmıştır. Ölçek 20 maddeden oluşmaktadır. Puan ranjı 0-20’dir. Ölçekten alınan yüksek puanlar umutsuzluğun yüksek olduğunu göstermektedir (Savaşır ve Şahin 1997). Veriler, kurum ve bireylerden gerekli izinler alındıktan sonra, araştırmaya katılmayı kabul eden yaşlı bireylerden görüşme tekniği ile toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesi, SPSS 11.0 paket programı kullanılarak bilgisayarda yapılmış, verilerin dökümü sayı ve yüzde olarak verilmiş, istatistiksel analiz olarak t testi ve varyans analizi kullanılmıştır. BULGULAR VE TARTIŞMA Yaşlıların sosyodemografik özellikleri Yaşlıların sosyodemografik özelliklerinin dağılımı Tablo 1’de görülmektedir. Buna göre araştırmaya katılan yaşlıların yaş ortalaması 75.03 ± 6.29, %54.5’i erkek, %70.3’ü dul, %55.4’ü okuryazardır. Yaşlıların %70.3’ünün düzenli bir gelire sahip olduğu, %66.3’ünün gelir düzeyini “orta” olarak algıladığı, %39.6’sının herhangi bir sosyal güvencesinin olmadığı belirlenmiştir (Tablo 1). Yaşlıların fiziksel, ruhsal ve sosyal durumları Yaşlıların fizik ve ruhsal sağlık durumları incelendiğinde; %43.6’sı fizik sağlığını “iyi” düzeyde, %41.6’sı “orta” düzeyde değerlendirmiştir (Tablo 2). Yaşlıların %54.5’i ise ruh sağlığını “iyi” düzeyde, %38.6’sı “orta” düzeyde değerlendirmiştir. Bu bulgular, yaşlıların büyük çoğunluğunun fizik ve ruh sağlığını “iyi” veya “orta” düzeyde algıladığını göstermektedir. 108 Tablo 1. Yaşlıların sosyodemografik özelliklerinin dağılımı Sosyodemografik özellikler Yaş grubu 65-69 70-74 75-79 80 ve üzeri Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Bekar Evli Dul Boşanmış Eğitim düzeyi Okuryazar Đlkokul Ortaokul Düzenli gelire sahip olma Evet Hayır Gelir algısı Yetersiz Orta Sosyal güvence durumu Yok Emekli sandığı Bağ-Kur Yeşil kart Özel sigorta SSK Sayı % 20 27 27 27 19.8 26.7 26.7 26.7 46 55 44.5 54.5 17 4 71 9 16.8 4.0 70.3 8.9 56 26 19 55.4 25.7 18.8 71 30 70.3 29.7 34 67 33.7 66.3 40 12 10 19 12 8 39.6 11.9 9.9 18.8 11.9 7.9 Yaşlıların %58.5’inin düzenli ilaç kullanmasını gerektiren kronik bir hastalığının olduğu saptanmıştır (Tablo 2). Bakar ve arkadaşlarının (2005) huzurevinde yaptığı çalışmada yaşlıların %62.0’ının, Berberoğlu ve ark.’nın (2002) huzurevinde yaptığı çalışmada ise yaşlıların %74.7’sinin kronik bir hastalığının olduğu bildirilmiştir. Bu bulgular doğrultusunda yaşlıların büyük çoğunluğunun kronik bir hastalığa yönelik olarak ilaç kullandığı söylenebilir. Çalışmada yaşlıların büyük çoğunluğunun düzenli ilaç kullanmasını gerektiren bir hastalığının olduğu saptanmış olmasına karşın, genel olarak yaşlıların fizik ve ruh sağlıklarını “orta” ve “iyi” düzeyde algılamaları olumlu bir gösterge olarak değerlendirilebilir. Çalışmaya katılan yaşlıların %73.3’ünün çocuğunun olduğu, çocuğu olan yaşlıların %43.6’sının ise çocukları tarafından ziyaret edilmediği belirlenmiştir (Tablo 2). Buna göre yaşlıların yarıya yakını çocukları tarafından ziyaret edilmemektedir. Bu bulguyu yapılan araştırma bulguları da desteklemektedir (Bakar ve ark. 2005, Berberoğlu ve ark. 2002). Bakar ve arkadaşlarının (2005) huzurevinde yaptığı çalışmada yaşlıların %45.3’ünün çocuklarıyla görüşmediği, %47.2’sinin ise seyrek 109 görüştüğü, Berberoğlu ve ark.’nın (2002) yaptığı çalışmada ise yaşlıların %43.7’sinin hiç ziyaret edilmediği bildirilmiştir. Bu bulgulara göre yaşlıların yarıya yakınının aile desteklerinin yeterince iyi olmadığını söylenebilir. Ayrıca bu bulgular yaşlılık dönemindeki sosyal desteklerin azalmasına ilişkin literatür bilgisiyle de uyumludur (Bakar ve ark. 2005, Demet ve ark. 2002, Güneş ve ark. 2005, Khorshid ve ark. 2004). Tablo 2. Yaşlıların fiziksel ruhsal ve sosyal durumlarının dağılımı. Fiziksel, ruhsal, sosyal durumları Sayı % 44 42 15 43.6 41.6 14.9 55 39 7 54.5 38.6 6.9 59 42 58.4 41.6 74 27 73.3 26.7 42 15 44 41.6 14.9 43.6 Fizik sağlık algısı Đyi Orta Kötü Ruhsal sağlık algısı Đyi Orta Kötü Kronik bir hastalığa sahip olma Evet Hayır Çocuk sahibi olma Evet Hayır Ziyaret edilme durumu Evet Ara sıra Hayır Yaşlıların umutsuzluk düzeyleri Araştırmaya katılan yaşlıların Umutsuzluk Ölçeği toplam puan ortalaması 8.96 ± 3.93 olarak bulunmuştur. Umutsuzluk ölçeğinin bir kesme noktası olmadığından, elde edilen puan ortalaması, ölçeğin puan aralığı dikkate alınarak değerlendirildiğinde, huzurevinde yaşayan sakinlerin umutsuzluk düzeyinin orta düzeyde olduğu söylenebilir. Bunun nedeni yaşlılık döneminde görülen fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik değişikliklere bağlı olarak yaşlıların bağımlı fonksiyonlarının artması ve yalnızlık, sosyal izolasyon, karamsarlık, depresyon gibi umutsuzluğu arttıran durumları daha sık yaşamaları olabilir. Bu sonuç, huzurevinde yaşayan yaşlılarla yapılan çalışmalarla da uyumludur. Tetik ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan çalışmada yaşlıların umutsuzluk düzeyi ortalaması 8.84 ± 0.54 olarak bildirilmiştir. Aydın ve Đşleyen (2004) tarafından yapılan çalışmada ise yaşlıların umutsuzluk düzeyi ortalaması 11.56 ± 5.13 olarak, bizim çalışmamızdan daha yüksek bulunmuştur. 110 Araştırmaya katılan yaşlıların Umutsuzluk Ölçeği toplam puan ortalaması, farklı hasta gruplarıyla yapılan çalışmalarda karşılaştırıldığında; Tan ve arkadaşlarının (2005) hemodiyaliz hastalarıyla yaptığı çalışmanın sonuçlarıyla benzer bulunmuş, bu çalışmada hastaların umutsuzluk ölçeği puan ortalaması 8.8 ± 5.1 olarak bildirilmiştir. Buna göre hemodiyaliz gibi kronik hastalığı olan bireylerin umutsuzluk düzeyiyle yaşlıların umutsuzluk düzeyinin benzer nitelikte olması, yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Solak ve Başer’in (2003) kanser hastalarıyla yaptığı çalışmada ise meme kanserli hastaların umutsuzluk ölçeği puan ortalaması 6.82 ± 4.36, meme dışı kanseri olan hastaların ise 7.70 ± 4.54 olarak bildirilmiştir. Buna göre, huzurevinde kalan yaşlıların umutsuzluk düzeyi, kanser tanısı alan hastalardan daha yüksek olarak değerlendirilebilir. Küçük’ün (1999) myokart infarktüsü geçiren hastalarla yaptığı çalışmada hastaların umutsuzluk ölçeği puan ortalaması 6.03 ± 4.29; Erci ve arkadaşlarının (2000) tüberküloz hastalarıyla yaptığı çalışmada hastaların umutsuzluk ölçeği puan ortalaması 6.46 ± 4.15 olarak bulunmuştur. Pınar ve Sabuncu’nun (2000) depremzedelerde yaptığı çalışmada ise depremzedelerin umutsuzluk ölçeği puan ortalaması 5.69 ± 5.06 olarak bildirilmiştir. Çeşitli araştırmalardan elde edilen tüm bu sonuçlara göre, huzurevinde yaşayan yaşlılar kanser, hemodiyaliz, tüberküloz, myokart infarktüsü gibi çeşitli hastalık gruplarına sahip bireylerden ve depremzedelerden daha umutsuz olarak değerlendirilebilir. Yaşlıların sosyodemografik düzeylerine etkisi özelliklerinin umutsuzluk Yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı Tablo 3’de görülmektedir. Buna göre yaşlıların umutsuzluk puan ortalamaları 80 yaşına kadar yükselirken, 80 yaş sonrasında düşme göstermiştir. Kadınlarda umutsuzluk puan ortalaması ise erkeklerden daha yüksek olarak saptanmıştır. Buna karşın yaşlıların yaş grupları ve cinsiyetlerine göre umutsuzluk puan ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3). Tetik ve arkadaşlarının (2005) yaptığı çalışmada da yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin cinsiyet durumundan etkilenmediği saptanmıştır. Yaşlıların medeni durumlarına göre, umutsuzluk puan ortalamaları incelendiğinde, dul/boşanmış olanların umutsuzluk düzeyleri bekar ve evli olanlardan daha yüksek bulunmuştur ancak puan ortalamaları arasında anlamlı düzeyde fark belirlenmemiştir (p>0.05) (Tablo 3). Bu durum örneklemi oluşturan yaşlıların büyük çoğunluğunun dul veya boşanmış olmasından kaynaklanabilir. Örneklemdeki evli ve bekar yaşlıların sayıca artması durumunda bu farkın anlamlı olabileceği düşünülmektedir. 111 Eğitim düzeyi arttıkça yaşlıların umutsuzluk düzeyi azalmasına karşın, yapılan istatistiksel analizde puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 3). Yaşlıların umutsuzluk düzeyleri düzenli gelir durumuna göre incelendiğinde, düzenli geliri olmayan yaşlıların umutsuzluk düzeyi, düzenli geliri olanlardan daha yüksek bulunmuş ancak bu farkın anlamlı düzeyde olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Bununla birlikte algılanan gelir düzeyine göre yaşlıların umutsuzluk puan ortalamaları arasında anlamlı düzeyde fark olduğu saptanmıştır (p<0.01). Buna göre, gelir düzeyini “yetersiz” olarak algılayan yaşlıların umutsuzluk düzeyi, gelir düzeyini “orta” olarak algılayan yaşlılardan daha yüksek bulunmuştur (Tablo 3). Bu doğrultuda, gelir algısını yetersiz olarak değerlendiren yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin daha yüksek olmasının nedeni, bu yaşlıların gereksinimlerini karşılama yönünden kendilerini daha yetersiz olarak hissetmeleri olabilir. Yaşlıların sosyal güvence durumlarına göre umutsuzluk düzeyleri incelendiğinde, sosyal güvencesi olan yaşlıların umutsuzluk düzeyi, olmayanlardan daha yüksek bulunmasına rağmen, yapılan istatistiksel analizde bu farkın anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo 3). Tablo 3. Yaşlıların Umutsuzluk Ölçeği toplam puan ortalamalarının sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı. Sosyodemografik özellikler Yaş grubu 65-69 70-74 75-79 80 ve üzeri Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Bekar Evli Dul / Boşanmış Eğitim düzeyi Okuryazar Đlkokul Ortaokul Düzenli gelir durumu Var Yok Algılanan gelir düzeyi Yetersiz Orta Sosyal güvence durumu Var Yok 112 Sayı Ort. SD F t p 20 27 27 27 8.85 9.07 9.14 8.74 3.97 4.30 3.63 4.02 0.060 46 55 9.36 8.61 4.11 3.78 17 4 80 9.11 8.00 8.97 4.74 2.16 3.85 0.131 0.878 56 26 19 9.58 8.73 7.42 4.04 4.09 3.00 2.267 0.109 71 30 8.83 9.26 3.74 4.40 34 67 10.35 8.23 4.17 3.64 61 40 9.36 8.35 4.31 3.23 0.981 0.955 0.506 6.784 -1.343 0.342 0.614 0.011 0.182 Yaşlıların fiziksel, ruhsal ve sosyal durumlarının umutsuzluk düzeylerine etkisi Yaşlıların umutsuzluk düzeyleri fizik sağlık algılarına göre incelendiğinde; fizik sağlığını “kötü” olarak algılayan yaşlıların umutsuzluk düzeyi fizik sağlığını “orta” ve “iyi” olarak algılayanlardan yüksek bulunmuş ve aradaki farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.01) (Tablo 4). Yaşlıların umut düzeyinde “iyi” fizik sağlık algısının etkili bulunması beklenen bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Bu sonuç literatürle de uygunluk göstermektedir. Yaşlılık dönemi birçok sağlık sorununu beraberinde getirmekte, kronik hastalıklar ve buna bağlı olarak kısıtlılık, yeti yitimi, özürlülük oranları artmaktadır. Bu durum yaşlılarda günlük yaşam etkinliklerinin kısıtlanması ve giderek engellenmesine ve de çaresizlik, umutsuzluk gibi sorunlara neden olmaktadır (Akgün ve ark. 2004b, Berberoğlu ve ark. 2002). Ruh sağlığını “kötü” olarak algılayan yaşlıların umutsuzluk düzeyi ruh sağlığını “orta” ve “iyi” olarak algılayan yaşlılardan daha yüksek bulunmuştur ancak bu farkın anlamlı düzeyde olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo 4). Bu durum örneklemi oluşturan yaşlıların büyük çoğunluğunun ruh sağlığını “orta” veya “iyi” olarak değerlendirmesinden kaynaklanabilir. Ruh sağlığını “kötü” olarak değerlendiren yaşlıların sayıca artması durumunda bu sonucun değişebileceği düşünülmektedir. Çocuğu olmayan yaşlıların çocuğu olanlardan umutsuzluk düzeyi daha yüksek bulunmasına rağmen, yapılan analizde bu farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 4). Tetik ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan çalışmada ise yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin çocuk sahibi olma durumundan etkilendiği bildirilmiştir. Tablo 4. Yaşlıların Umutsuzluk Ölçeği toplam puan ortalamalarının fiziksel ruhsal ve sosyal özelliklerine göre dağılımı. Fiziksel ruhsal ve sosyal özellikler Fizik sağlık algısı Đyi Orta Kötü Ruh sağlığı algısı Đyi Orta Kötü Çocuk sahibi olma Evet Hayır Ziyaret edilme durumu Evet Hayır Sayı Ort. SD F t p 44 42 15 7.52 9.83 10.73 3.25 3.91 4.58 6.041 0.003 55 39 7 8.32 9.61 10.28 3.67 4.17 4.23 1.670 0.194 74 27 8.86 9.22 3.73 4.51 -0.402 0.689 57 44 9.15 8.70 3.86 4.06 0.572 0.569 113 Yaşlıların ziyaret edilme durumlarına göre umutsuzluk düzeyleri incelendiğinde, ziyaret edilen yaşlıların umutsuzluk düzeyi edilmeyenlerden daha yüksek bulunmuş ancak puan ortalamaları arasında anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo 4). SONUÇ VE ÖNERĐLER Elde edilen bulgulara göre, huzurevinde kalan yaşlıların büyük çoğunluğu erkek, dul ve okuryazardır. Yaşlıların büyük çoğunluğunun fizik ve ruh sağlığını “orta” veya “iyi” olarak algıladığı bunun yanı sıra yarıya yakınının çocukları tarafından ziyaret edilmediği ve bir sosyal güvenceye sahip olmadığı belirlenmiştir. Yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin algılanan gelir düzeyinden ve fizik sağlık algısından etkilendiği saptanmıştır. Buna göre gelir düzeyini “yetersiz”, fizik sağlığını “kötü” olarak değerlendiren yaşlıların umutsuzluk düzeylerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda; Umutsuzluk açısından riskli grup olarak belirlenen yaşlıların özellikleri (gelir düzeyini “yetersiz”, ruh sağlığını “kötü” olarak algılayan) göz önünde bulundurularak yaşlıların umudunu arttırmaya yönelik hemşirelik girişimlerinin planlanması, Huzurevinde kalan yaşlıların fiziksel, psikolojik ve sosyal özellikleri doğrultusunda çeşitli girişimlerin (düzenli sağlık kontrollerinin yapılması, sosyal güvencesi olmayan yaşlıların tedavi masraflarının karşılanması, yaşlılarla umutları, istekleri ve gelecek düşünceleri hakkında konuşulması, huzurevlerindeki sosyal aktivitelerin ve yaşlıların ziyaret edilme sıklıklarının arttırılması) uygulanması önerilebilir. Bu çalışmada, örneklemi oluşturan bireylerin medeni durum, sağlık algısı gibi özellikler bakımından homojen olmaması sonuçların anlamsız çıkmasına neden olmuş olabilir. Bu nedenle bundan sonraki çalışmaların bu özellikler dikkate alınarak planlanmasının araştırma sonuçlarını netleştireceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Akgün HS, Bakar Ç, Budakoğlu IĐ (2004a). Dünyada ve Türkiye’de yaşlı nüfus eğilimi. Türk Geriatri Dergisi, 7(2): 105-110. 2. Akgün HS, Bakar Ç, Budakoğlu IĐ (2004b). Başkent Üniversitesi sağlık kuruluşlarında tedavi görmüş 65 yaş üstü hastaların fiziksel ve ruhsal durumları ile günlük yaşam aktivite durumlarının değerlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi, 7(3): 133-138. 3. Aydın Đ, Đşleyen S (2004). Huzurevinde kalan yaşlıların geleceğe yönelik beklentilerinin umutsuzluk düzeylerine etkisi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 7(3): 19-25. 114 4. Bakar A, Tutkun H, Sertbaş G (2005). Huzurevinde yaşayan yaşlıların anksiyete ve depresyon düzeylerinin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri dergisi, 6(4): 227-239. 5. Bayık A, Özgür G, Özsoy SA (2002). Huzurevinde yaşayan yaşlıların fiziksel sağlık sorunları ve hastalıklarına yönelik ilaç kullanma davranışları. Geriatri, 5(2): 68-74. 6. Beck CM, Rawlins RP, Williams SR (1984). Mental Health Psychiatric Nursing A Holistic Life-Cycle Approach, The CY Mosby Company, s. 449-511. 7. Berberoğlu U, Gül H, Eskiocak M ve ark (2002). Edirne Huzurevinde kalan yaşlıların kimi sosyodemografik özellikleri ve KATZ Đndeksine göre günlük yaşam etkinlikleri. Geriatri, 5(4): 144-149. 8. Carpenito-Moyet LJ (2005). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, (çev. Erdemir F), Nobel Tıp Kitabevleri, s.405. 9. Ceylan ME, Göka E (1998). Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, 2. Cilt, Birinci Baskı, Đstanbul, s.125. 10. Çivi S, Tanrıkulu Z (2000). Yaşlılarda bağımlılık ve fiziksel yetersizlik düzeyleri ile kronik hastalıkların prevalansını saptamaya yönelik epidemiyolojik çalışma. Geriatri, 3(3): 85-90. 11. Demet MM, Taşkın EO, Deniz F ve ark (2002). Manisa huzurevlerinde kalan yaşlılarda depresyon belirtilerinin yaygınlığı ve ilişkili risk etkenleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 13(4): 290-299. 12. Erci B, Kılıç D, Şenyayla Ş (2000). Tüberkuloz hastalarında yaşam kalitesinin umutsuzluk düzeyi ile ilişkisi. I. Uluslararası & VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Program ve Özet Kitabı, 29 Ekim – 2 Kasım, Antalya s: 93. 13. Frisch NC, Frisch LE (2002) Psychiatric Mental Health Nursing understanding the client as well as the condition, Second edition s.44-49. 14. Gençtan E (1998). Psikanaliz ve Sonrası, 8. Basım, Remzi Kitabevi, Đstanbul 15. Göktaş K, Özkan Đ (2006). Yaşlılarda depresyon. Türkiye’de Psikiyatri, 8(1): 30-37. 16. Güneş G, Demircioğlu N, Karaoğlu L (2005). Malatya şehir merkezinde yaşayan yaşlı kadınların günlük yaşam aktiviteleri, sosyal ve psikolojik fonksiyon düzeyleri. Türk Geriatri Dergisi, 8(2): 78-83 17. Karahan A, Güven S (2002). Yaşlılıkta evde bakım. Geriatri, 5(4): 155-159. 18. Khorshid L, Eşer Đ, Zaybak A ve ark. (2004). Huzurevinde kalan yaşlıların yalnızlık düzeylerinin incelenmesi. Türk Geriatri Dergisi, 7(1): 45-50. 19. Küçük L (1999). Miyokart infarktüsü geçiren hastaların algıladıkları sosyal desteğin umut düzeylerine ve yoğun bakımda kalış sürelerine etkisi. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi; 3(2): 65-71. 20. Maral I, Aslan S, Đlhan MN, Yıldırım A, Candansayar S, Bumin MA (2001). Depresyon yaygınlığı ve risk etkenleri: huzurevinde ve evde yaşayan yaşlılarda karşılaştırmalı bir çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi, 12(4): 251-259. 21. Öz F (2004). Sağlık alanında temel kavramlar. Đmaj Đç ve Dış Ticaret AŞ, Ankara, s.205 22. Özgür G, Karaaslan A, Bayık A, Ergül Ş (2003). Huzurevinde yaşayan yaşlıların bireysel gereksinimlerinin değerlendirilmesi. II. Ulusal Yaşlılık kongresi, 9-12 Nisan 2003, Denizli, s.348-360. 115 23. Pınar R, Sabuncu N (2000). Depremzedelerde umutsuzluk ve öfke. I. Uluslarası VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi, 29 Ekim- 2 Kasım 2000, Antalya, s:431-436. 24. Richards T (1995). Ageing cost. British Medical Journal, 347(3): 896. 25. Savaşır I, Şahin NH (1997). Bilişsel-davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları No: 9, Özyurt Matbaacılık 26. Solak M, Başer G (2003). Meme ve meme dışı kanserli kadın hastaların umutsuzluk ve yaşam kalitesi düzeylerinin incelenmesi. Hemşirelik Forumu Dergisi; 6(6), Kasım Aralık, 38-47. 27. Şahin EM, Özer C, Ölüç C, Tunç Z (2005). Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon. Türk Geriatri Dergisi, 8(1): 22-24. 28. Tan M, Okanlı A, Karabulutlu E, Erdem N (2005). Hemodiyaliz hastalarında sosyal destek ve umutsuzluk arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi; 8(2): 32-39. 29. Tetik A, Parlar S, Özçırpıcı B (2005). Huzurevinde ve evinde yaşayan yaşlıların yaşadıkları umutsuzluk düzeylerinin incelenmesi. 3. Uluslar arası 10. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Özet Kitabı, 7-10 Eylül 2005, s.94. 30. Topbaş M, Yarış F, Çan G ve ark. (2001). Trabzon huzurevi ve sürekli bakım merkezindeki yaşlıların, depresif duygu durumları. 7. Halk Sağlığı Günleri Bildiri Kitabı, 11-13 Eylül 2001, Eskişehir, s.16. 31. Üstün B, Bahar Z, Partlak N ve ark. (2005). Bakımevinde yaşayan yaşlılarda depresyon ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. ZSYOD, 1(1): 26-33. 116 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 117-130, 2007 HEMŞĐRELERDE KONTROL ODAĞI ĐNANCI ĐLE STRESLE BAŞA ÇIKMA STRATEJĐLERĐ VE PSĐKOLOJĐK BELĐRTĐ GÖSTERME DURUMLARI ARASINDAKĐ ĐLĐŞKĐLER THE RELATIONSHIPS BETWEEN THE LOCUS OF CONTROL OF NURSES, COPING STRATEGIES OF STREESS AND DISPLAY OF MENTAL SYMPTOM SITUTATIONS. Nezihe UĞURLU* Mine EKĐNCĐ** *Muğla Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu-MUĞLA **Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu-ERZURUM Anahtar Sözcükler: Hemşire, psikolojik belirti, stresle başa çıkma, kontrol odağı inancı Key Words: Nurse, psychological symptom, coping with stress, locus of control. ÖZET Bu araştırma, hemşirelerin kontrol odağı, stresle başa çıkma stratejileri ve ruhsal belirti gösterme durumları arasındaki ilişkileri incelemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Araştırmanın örneklemini, Muğla Devlet Hastanesi (N=299) ve Sigorta Hastanesinde (N=70) çalışan tüm hemşireler dahil edilmiştir. Ancak izin ve rapor gibi nedenlerle araştırma 349 hemşire üzerinden gerçekleştirilmiştir. Araştırma kapsamındaki hemşirelerin kontrol odağını belirlemek için Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (RĐDKOÖ), başa çıkma stratejilerini belirlemek için Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği (RÖGÖ) ve ruhsal belirti gösterme durumlarını belirlemek için ise Ruhsal Belirti Tarama Listesi (SCL 90-R) kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde, yüzdelik, korelasyon (Pearson R) ve, Nonparametrik testlerden Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Araştırma sonucunda hemşirelerin dış kontrol odağının daha yüksek, kazanılmış güçlülük düzeylerinin normal ve ruhsal belirti gösterme durumlarının ise yüksek kabul edilebilecek düzeyde olduğu, ayrıca bu üç ölçek arasındaki ilişkiler incelendiğinde, Rotter’in Đç Dış Kontrol Odağı Ölçeği ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği’den elde edilen puanlar arasında negatif yönde, Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği ile Ruhsal Belirti Tarama Listesi SCL 90-R ölçeğinden alınan puanlar arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu tespit edilmiştir. Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği puanları arasında yine negatif yönde bir ilişki olduğu saptanmıştır. Ayrıca, Rotter’in Đç Dış Kontrol Odağı Ölçeği ile çalıştığı 117 servis arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir. Çalışmaya katılan hemşirelerin daha çok dış kontrol odaklı, normal düzeyde öğrenilmiş güçlülük düzeyine sahip oldukları ve psikolojik belirti gösterme düzeylerinin ise yüksekolduğu saptanmıştır. SUMMARY The goal of this study is to examine and define the relationships between the locus of control of nurses, coping strategies of stress and display of mental symptom situtations. The nurses who work at Muğla State Hospital (N=299) and Sigorta Hospital (N=70) participated in this study. However, total 349 nurses participated due to the offical permission and medical leaves. Rotter’s Internal-External Locus of Control Scale, Rosenbaum’s Learned Resourcefulness Schedule and Symptom Check List-90-R were used in order to determine the locus of control of nurses, coping strategies and display of mental symptom situations, respectively. In order to analyse the data collected, the percentage, correlation (Pearson r), and Kruskal Wallis test were applied The results suggest that the external locus of control of nurses is high while level of gained power is normal. However, the display of mental sympton situtations is at slighly high level. Morever, when the relationship among the three scales were examined, it was found that there is a negative relationship between Rotter’s Internal- External Locus of Control Scale and Rosenbaum’s Learned Resourfulness Schedule, whereas there is a meaningful relationship between “Rotter’s Đnternal-External Locus of Control Scale and Symptom Check List SCL-90-R. Also, the negative relationship between Rosenbaum’s Learned Resourcefulness Schedule and Symptom Check List-90-R was found. Furthermore, it was determined that there is meaningful relationship among the Rotter’s Internal-Extarnal Locus of Control Scale and clinic. The nurses participating in the study were found to be mainly with external locus of control, normal learned difficulty and high level of displaying psychological symptoms. GĐRĐŞ VE AMAÇ Davranışların biyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel belirleyicilerinin ya da psikopatoloji ile ilişkisi olan bu tür faktörlerin araştırılması, klinik psikolojinin en önemli çalışma alanlarından birini oluşturmaktadır. Psikolojik sorunları olan kişilere tanı ve tedavi hizmetlerinin verilmesinde, etkin planlama ve uygulamalar sunulabilmesi, önemli ölçüde bu psikososyo-kültürel belirleyici faktörlerin iyi tanınması ve anlaşılmasına dayanmaktadır(Dağ 1991a). Psikopatoloji konusundaki son çalışmalarda, bozuklukların bir çoğu için başlatıcı bir stres faktörünün var olabileceği fikri oldukça yaygın kabul görmüştür. Çağımızın hastalığı olarak kabul edilen stres, bireylerin iç ya da dış ortamlardaki değişiklikleri, tehdit, savaşım veya tehlike olarak algıladığı, uygun kaynakları var olduğunda uyum sağladığı ve dengesini sürdürdüğü, kaynakları yeterli olmadığı durumlarda uyum 118 ve dengesinin bozulduğu bir süreçtir (Baltaş1992,Görgülü1990). Stresten etkilenme yönünden bireyler arasında önemli farklar bulunduğu ve bu fark kaynaklarından önemli birinin de, bireylerin stresle başa çıkma konusunda gösterdikleri strateji farkları olabileceği üzerinde durulmaktadır (Parkes1986, Wheler1988, Silver1988). Stresi önlemeye ve azaltmaya yönelik birçok teknik bulunmaktadır. Stresle başa çıkmaya yardımcı teknikler bireysel, bilişsel ve davranışçı teknikler olmak üzere üç grupta toplanır(Ertekin1995). Psikopatolojiyle birlikte kişilikte değişen ya da ilişkili bulunan faktörlerden biri de kontrol odağı inancıdır. Olayları ve davranış sonuçlarını, kendi davranışlarına ya da görece değişmez kişisel özelliklerine dayalı olarak algılama eğiliminde olan bireylerin iç kontrol odaklı; şansa, kadere ve güçlü diğer kişi ve varlıklara bağlanma eğiliminde olan bireylerinde dış kontrol odaklı olduğu düşünülmektedir (Dağ1991b,Rotter1966). Đç kontrol odaklı kişilerin, daha uyumlu başa çıkma stratejileri olarak kabul edilen probleme odaklanmış başa çıkma, dış kontrol odaklı kişilerin ise, duyguya odaklanmış başa çıkma stratejilerini kullandıkları belirlenmiştir (Dağ1991b) Çağımızda stres yaratan pek çok durum vardır. Bireyler de yaşam boyu stres yaratan etken ve durumlarla karşı karşıyadır. Kişide stres yaratan durumlar; kişinin kendisinden kaynaklanan stres vericiler, sosyal yaşamdan kaynaklanan vericiler, aile yaşamından kaynaklanan stres vericiler ve iş yaşamında kaynaklanan stres vericiler olarak gruplandırılabilir (Folkman1984). Đş stresi, kişilerin kendinden ve işleri ile ilişkilerinden doğan ve bireyin normal fonksiyonlarında değişiklikler oluşturan bir durumdur. Đş stresi yükseldikçe baş etme düzeyini düşürmektedir (Erdoğan1995, Xu Cy 2006). Araştırma sonuçlarına göre, işin çeşitli özellikleri nedeniyle iş stresinin yüksek olduğu meslekler arasında polislik, öğretmenlik ve hava trafik memurluğunun yüksek risk taşıdığı ortaya konmuştur. Telefon operatörleri, sekreterler, danışma ve şikayet servisi memurları gibi, işlerinin insan ilişkisine dayanması sebebiyle psikolojik talebi yüksek, ancak kendiliğinden bağımsız karar verme yetkileri olmayanlar ya da az olanlar da, meslek açısından risk taşımaktadır. Hemşirelik mesleği de söz konusu meslekler gibi stres yaşayan grup içinde yer almaktadır (Marenir1996, Selye1977, Sutherland1990). Hemşirelerin çalışma koşullarına ve hizmet verdiği gruplara bakıldığında çok yoğun stresle karşı karşıya kaldıkları kabul edilmektedir. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalarda, hastanede çalışan hemşirelerin 119 aşırı iş yükü, ölümcül hastalıklar veya arası kötü iletişim, çalışma şiftleri, kararsızlık, finansal kaynaklar ve artan stres faktörlerinden olumsuz etkilendiği Gezer 1998, Hall 2004, Xianju 2006). hastaların ölmesi, meslektaşlar doktorlarla çatışma, otoritede bürokratik işlemler gibi mesleki ifade edilmektedir (Patrick1996, Araştırmanın amacı ,çalışma alanı insan olan hemşirenin kontrol odağı inancı,stresle baş etme düzeyi ve psikolojik durumunu belirlemek ,bunlar arasındaki ilişkiyi incelemek ve her üç olguya etki eden olumlu ve olumsuz faktörleri ortaya çıkarmaktır. Ortaya çıkabilecek olumsuzlukların kaynağında, çocukluk döneminden itibaren öğrenilmiş bir takım yanlış inanç ve değerler yer almaktadır. Bu var olan bu olumsuzlukların ortaya çıkarılması sonucunda, gerek hemşirelik eğitimi süresince, gerekse hizmet içi eğitim yolu ile bu yanlış inanç ve tutumların ortadan kaldırılarak, profesyonel hemşirenin sahip olması gereken özgüven, bağımsızlık, karar verebilme, risk alma, girişimlerde bulunup sonuçlarını mantıksal olarak değerlendirme ve yaratıcı benlik imgesine sahip olma gibi özelliklerin kazandırılabileceği düşünülmektedir. MATERYAL VE YÖNTEM Araştırmanın Şekli:Araştırma, hemşirelerde kontrol odağı inancı, stresle başa çıkma stratejileri ve psikolojik belirti gösterme durumları arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi: Bu araştırmada örneklem yöntemine gidilmemiştir. Araştırmanın örneklemini, Muğla Đli Devlet Hastanesi ve Sosyal Sigortalar Kurumu Hastanesi’nde çalışmakta olan toplam 349 hemşire oluşturmuştur. Araştırma 15 Aralık 2000-30 Mart 2001 tarihleri arasında yapılmıştır. Anket formu ve veri değerlendirme ölçekleri araştırmacı tarafından her iki hastanede çalışmakta olan hemşirelerle bire bir görüşülerek dağıtılmış ve bir hafta sonra geri toplanmıştır. Yetkili kurumlardan gerekli kurum onayı alınmıştır. Verilerin Toplanmasında Kullanılan Araç ve Gereçler: Araştırma verilerinin toplanmasında hemşirelerin sosyo, demografik özelliklerini belirleyen bilgi formu, ruhsal durumlarını belirlemek için Ruhsal Belirti Tarama Listesi (SCL90-R, Derogatis ve arkadaşları tarafından geliştirilen ölçek ilk olarak Gökler (1978) tarafından kullanılmış, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Kılıç (1987) tarafından yapılmıştır. Ölçek özellikle “görünüşte normal” kişilerdeki belirti düzeyini saptamak amacıyla psikiyatrik belirti tarama aracı olarak geliştirilmiştir. 120 Ölçekte kuramsal olarak oluşturulmuş 10 farklı belirti boyutu bulunmaktadır: (1)somatizasyon, (2) obsesif kompulsif, (3) kişilerarası duyarlılık, (4) depresyon, (5)kaygı, (6) düşmanlık, (7) fobik kaygı, (8) paranoid düşünce, (9) psikotizm, (10)ek ölçek.Ölçeğin alt ölçek puanları, ilgili maddelere verilen puan değerlerinin toplanarak o alt ölçeği oluşturan madde sayısına bölünmesi ile elde edilir. Her madde için yapılan derecelemeler (0-4 puan) 90 madde için toplandıktan sonra elde edilen toplam puanın 90’na bölünmesi ile genel belirti ortalaması elde edilir. Deneklerin kontrol odağını belirlemek amacıyla, Rotter tarafından geliştirilen ve Dağ tarafından Türkçe’ye uyarlaması yapılan Rotter’Đn ĐçDış Kontrol Odağı Ölçeği (RĐDKÖ) kullanılmıştır. Bu ölçek, kendini bildirim türünde, sözel ve grup uygulamalı bir ölçek olup; geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Dağ (1991) tarafından yapılmıştır. Ölçmeyi hedeflediği davranış özellikleri, bireylerin genellenmiş kontrol beklentilerinin, içsellik-dışsallık boyutu üzerindeki konumudur (Şirvanlı1995). Ölçek iki seçenekle cevaplanan 29 maddeden oluşmaktadır. Böylece 0-28 arasında toplam puan alınabilmekte, yükselen puanlar dış kontrol odağı inancında artışı göstermektedir. Rosenbaum tarafından, 1980 yılında geliştirilmiş olan Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği (RÖGÖ), stresle ve stres tepkileriyle kişinin başa çıkmada kullanabileceği, bilişsel stratejileri ne düzeyde kullandığını ölçen Likert Tipi bir öz-değerlendirme ölçeğidir.11maddesi ters yönde puanlanan 36 maddeden oluşan bu ölçekten 36 ile 180 arasında toplam puan alınabilmektedir. Yükselen puanlar kendini denetleme becerilerinin yüksekliğine, bir diğer deyişle ölçekle temsil edilen başa çıkma stratejilerinin sıklıkla uygulandığına işaret etmektedir. Ölçek Siva (1989) tarafından Türkçeye çevrilerek bir araştırmada kullanılmıştır. Geçerlik ve güvenirlik çalışması Dağ (1990) tarafından yapılmıştır. Verilerin Değerlendirilmesi: Veriler bilgisayarda SPSS (Statistical Package for Socral Science-10.00) paket programı ile değerlendirilmiştir. Hemşirelerin tanıtıcı özelliklere göre dağılımları yüzdelik tablolar halinde sunulmuştur. Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği, Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeğinden alınan puanların dağılımlarında; ortalama, maksimum-minimum değerler ile standart sapmalardan yararlanılmıştır. Bu üç ölçek arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla korelasyon dağılımları (Pearson r) kullanılmıştır (Gavcar 2001, Sümbüloğlu1998). Hemşirelerin tanıtıcı özellikleri ile bu üç ölçek arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla nonparametrik testlerden Kruskal Wallis (KW) testi uygulandı. 121 BULGULAR Tablo 1. Hemşirelerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımı Yaş Grupları 18-22 23-27 28-32 33-45 Medeni Durumu Evli Bekar Çalıştığı Servis Dahili servisler Cerrahi servisler Pediatri ve Yenidoğan Yoğun Bakımlar Ameliyathane Acil servis *Diğerleri Meslekte Çalışma Sür. < 1-5 yıl 6-10 yıl 11-15 yıl 16-20 yıl 21-25 Halen Yapılan Görev Başhem. ve Yard. Servis sorumlu hemş. Servis hemşiresi Eğitim Düzeyleri Sağlık Meslek Lisesi Açıköğretim Önlisans Örgünöğretim Önlisans Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Yüksekokulu n (n=349) 24 124 68 133 % (100) 6.88 35.53 19.48 38.11 280 69 80.23 19.77 91 36 22 52 37 24 87 26.07 10.32 6.30 14.89 10.60 6.88 24.94 67 112 67 60 43 19.19 32.10 19.19 17.20 12.32 9 22 318 2.60 6.30 91.10 137 139 31 25 17 39.25 39.82 8.89 7.17 4.87 Poliklinik, laboratuar, diyaliz, eczanede çalışan hemşireler. Tablo 2: Hemşirelerin Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği, Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği’nden Alınan Toplam Puanlarının Dağılımı Ölçekler Rotter’Đn Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R Puan Aralığı Minimum Maksimum 0 19 X SD 11.29 3.19 113.90 15.43 57 166 99.33 40.17 12 256 Tablo 2’de her iki hastanede çalışan hemşirelerin Rotter’in Đç Dış Kontrol Odağı Ölçeğinden almış oldukları ortalama puan X=11.29, 122 Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği’nden alınan ortalama puan X=113.90, Ruhsal Belirti Tarama Ölçeğinden alınan ortalama puan X=99.33 olarak belirlenmiştir. Tablo 3: Hemşirelerin Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R Alt Gruplarından Alınan Puan Dağılımları Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği Alt Grupları Somatizasyon Obsesif Kompulsif Kişilerarası Duyarlılık Depresyon Kaygı Düşmanlık Fobik Kaygı Paranoid Düşünce Psikotizm Ek Ölçek X SD 13.49 12.27 10.85 16.45 10.41 6.85 5.19 7.84 8.27 7.67 6.40 5.41 5.07 7.31 5.31 3.68 4.17 3.63 5.24 4.07 Puan Aralığı Minimum Maksimum 0 32 1 30 0 31 1 44 0 28 0 18 0 28 0 20 0 28 0 20 Tablo 3’te, Ruhsal Belirti Tarama Listesi SCL 90-R alt gruplarının puan dağılımları incelendiğinde, en yüksek puan sıralamasına göre; depresyon X=16.45, somatizasyon X=13.49, obsesif kompulsif X=12.27, kişilerarası duyarlılık X=10.85, kaygı X=10.41, psikotizm X=8.27, paranoid düşünce X=7.84, ek ölçek X=7.67, düşmanlık X=6.85 ve fobik kaygının ise X=5.19 olduğu saptanmıştır. Tablo 4: Devlet Hastanesi ve Sigorta Hastanesi’nde Çalışan Hemşirelerin Rotter’in Đç Dış Kontrol Odağı Ölçeği, Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeğinden Aldıkları Puanlar Arasındaki Đlişki Ölçekler Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği Toplam Puanı Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği Toplam Puanı Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği Toplam Puanı Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği Toplam Puanı Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği Toplam Puanı Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği Toplam Puanı X SD 11.29 3.19 113.90 15.43 11.29 99.33 99.33 113.90 3.19 40.17 40.17 15.4 r P r= -0.075 P>0.005 r= 0.108 P<0.05 r= -0.174 P<0.01 Tablo 4’te görüldüğü gibi çalışmaya katılan hemşirelerin almış oldukları toplam puanlar üzerinden, Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği toplam puanı ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği toplam puanı arasındaki ilişkinin (r=-0.075, P>0.05) negatif yönde fakat istatistiksel olarak önemli olmadığı, Rotter’Đn Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği toplam puanı ile Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği toplam puanı arasındaki 123 ilişkinin istatistiksel olarak önemli olduğu (r= 0.108, P<0.05), Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği toplam puanı ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği toplam puanı arasındaki ilişkinin ise negatif yönde olduğu saptanmıştır. (r= -0.174, P<0.01) Tablo5. Hemşirelerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği Alt Grupları Arasındaki Đlişki Tanıtıcı Özellikler X Çalışma Pozisyonu Servis Hemşiresi Servis Sorumlusu Supervayzer Başhemşire ve Başhemşire Yard. Çalıştığı Servis Psikiyatri Acil Yoğun Bakım Ameliyathane Çocuk Doğum Dahiliye Cerrahi Diğer Klinikler Kaygı SD KW 10.25 14.01 15.13 5.11 7.30 7.55 14.51 2.10 0,045 Paranoid Düşünce SD KW P X P<0.05 7.75 9.35 10.20 3.66 2.30 4.35 11.51 3.51 4.39 5.95 5.72 5.35 5.54 3.77 5.73 3.35 5.84 Fobik Kaygı 2.51 5.83 3.69 4.58 0.013 3.91 2.90 3.79 3.42 4.69 Obsesif Kompulsif 12.94 6.83 13.95 5.77 13.41 5.96 12.05 5.06 12.31 5.28 0.035 P<0.05 10.62 3.97 13.41 5.03 10.02 3.95 12.54 5.86 0.042 P P<0.05 P<0.05 Tablo 5’te görüldüğü gibi tanıtıcı özellikler ile Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği alt grupları arasındaki ortalama puanları arasındaki ilişki incelendiğinde, çalışma pozisyonu ile kaygı alt ölçeği puan ortalaması arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (KW=0.045 P<0.05). Kaygı alt ölçeğinden en yüksek ortalama puan X=15.13 ile supervayzer, en düşük puan ortalamasının ise X=10.25 ile servis hemşiresine ait olduğu tespit edilmiştir. Çalışma pozisyonu ile paranoid düşünce alt ölçeği ortalama puanları arasındaki ilişkinin de yine, istatistiksel analiz sonucu anlamlı olduğu belirlenmiştir (KW=0.042 P<0.05). Paranoid düşünce alt ölçeğinden en yüksek ortalama puanı X=11.51 ile başhemşire ve başhemşire yardımcıları, en düşük ortalama puanı X=7.75 ile servis hemşirelerinin aldığı belirlenmiştir. Çalıştığı servis ile obsesif kompulsif (KW=0.035 P<0.05) ve fobik kaygı alt ölçekleri ortalama puanları arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu saptanmıştır (KW=0.013 P<0.05). Obsesif kompulsif alt ölçeğinden alınan en yüksek ortalama puan X=13.95 ile acil serviste çalışan hemşireler, en düşük ortalama puan ise X=10.62 ile doğum servisinde çalışan hemşirelerin aldıkları tespit edilmiştir. Fobik kaygı alt ölçeğinden alınan en yüksek ortalamanın X=5.95 ile acil serviste çalışan hemşirelere, en düşük ortalamanın ise X=3.35 ile cerrahi servisinde çalışan hemşirelere ait olduğu belirlenmiştir. 124 Tanıtıcı özelliklerle kontrol odağı ve öğrenilmiş güçlülük ölçeği arasındaki ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. TARTIŞMA Çalışmaya katılan hemşirelerin Rotter’Đn Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği toplam puan 3942 X=11.29 olduğu saptanmıştır. Bu sonuç çalışmaya katılan hemşirelerin daha çok dış kontrol odağı inancına sahip olduklarını göstermektedir. Yani olayları ve davranış sonuçlarını kendi davranışlarına ya da kişilik özelliklerine dayalı olarak algılama yerine, şansa, kadere ve güçlü diğer kişi ve olaylara bağlama eğilimindeki kişilik özelliklerini göstermektedirler. Uğurlu ve arkadaşlarının (1999) Atatürk Üniversitesi Araştırma hastanesinde çalışan hemşirelerin iç-dış kontrol odağı ile benlik arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmada, hemşirelerin daha çok iç kontrol odaklı olduğunu gösteren bulgularına göre, bu çalışma bulguları farklılık arz etmektedir. Hemşirelerin daha çok dış kontrol odağı inancına sahip olmaları, kişilik yapısından kaynaklanıyor olabileceği gibi, cinsiyet farkından da etkileniyor olabileceği düşüncesini doğurmaktadır. Yapılan çeşitli araştırma sonuçlarına göre kadınların daha çok dış kontrol odaklı oldukları gözlenmiştir (Demirci’nin 1998). Bunun nedeni ise kadınların yetiştirilmesinde hemen her kültürde gözlenebilen farklar olarak yorumlanmıştır. Dağ’ın (1991c) üniversite öğrencilerinin, iç-dış kontrol odağı inancını belirlemek için yaptığı çalışma bulguları, genel grup puan ortalaması X=10.37, kadınlarda X=10.66, erkeklerde ise X=9.83 olarak bulunmuştur. Kadınlar ve erkekler arasındaki farkın (t=2.26, P<0.05) istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlardan hareketle, hemşirelik mesleğinin sadece bayanlar tarafından icra edilen bir meslek olduğu düşünülürse, dış kontrol düzeyinin yüksek çıkmasının nedenlerinden birinin de cinsiyet faktörü olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Çalışmaya katılan hemşirelerin, Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği toplam puanı 39.754, grup puan ortalaması X=113.40 olarak bulunmuştur (Tablo 2). Bu sonuç hemşirelerin normal düzeyde öğrenilmiş güçlülüğe sahip olduklarını göstermektedir. Öğrenilmiş güçlülük ölçeğinden alınan yüksek puan, yüksek öğrenilmiş güçlülük düzeyinin bir göstergesi olmaktadır. Öğrenilmiş güçlülük düzeyinin artışı ise stresle başa çıkma düzeyinin yüksekliği olarak kabul edilir. Kişinin sahip olduğu kaynaklar arasında gösterilen “öğrenilmiş güçlülük” kavramı, “stresle başa çıkma” kavramı ile dönüşümlü olarak kullanılır. Öğrenilmiş güçlülük düzeyinin her türlü öğrenme sonucu oluştuğu formülasyonu, Rosenbaum’a aittir (Dağ’ın1990a). 125 Hemşirelerin içinde bulundukları ağır çalışma koşulları ve çok çeşitli fiziksel ve ruhsal sorunu olan insanlara hizmet vermeleri v.b. nedenlerle, yaşamış oldukları deneyimlere bağlı olarak bir takım savunma ve baş edebilme yöntemlerini geliştirdikleri şeklinde düşünülebilir. Bunun sonucu olarak da hemşirelerin, öğrenilmiş güçlülüklerini, amaca yönelik davranışlarını engelleyen düşünce, duygu v.b. etkenleri kontrol altına alınmasında ve stres yaratan bir durumun üstesinden gelmek için bilişsel olarak kabul edilen; plan yapma, problemi tanımlama ve seçenekleri değerlendirme gibi stratejileri kullanabildikleri şeklinde yorumlanabilir. Hemşirelerin Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği’nden aldıkları toplam puan 34667 X=99.33 olarak tespit edilmiştir (Tablo 2). Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği alt gruplarından alınan puan ortalamaları incelendiğinde sıralama; somatizasyon, obsesif kompulsif, kişilerarası duyarlılık, depresyon, kaygı, düşmanlık, fobik kaygı, paranoid düşünce, psikotizm, ek ölçek olarak bulunmuştur Tablo3). Çalışmaya katılan hemşirelerden elde edilen gerek genel grup puan ortalaması, gerekse alt grup puan ortalamalarının normalden yüksek olduğu görülmektedir. Bu sonuç hemşirelerin ruh sağlığının risk altında olduğunu göstermektedir. Bilgili (1997) Ankara Dışkapı SSK Hastanesi’nde çalışan hemşirelerin genel ruhsal durumlarını değerlendiren araştırmasında Genel Sağlık Anketi (GSA) 28 testi uygulanan grubun X=5.90, çalışma süresi 1-5 yıl ile 21 yıl ve daha uzun süre çalışanlar da nöbet sistemi ve sürekli gece çalışanlarda, acil servis ve yeni doğan ünitesinde çalışanlarda, sağlık yakınmaları olanlarda, iş yerindeki olumsuzluklar, statülerinden memnun olmayanlarda ve mesleki doyum sağlayamayanlarda Genel Ruhsal Sağlık durumu (GRS) puanlarının daha yüksek ve istatistiksel analizlerinin anlamlı olduğu belirlenmiştir. Gerek Bilgili’nin araştırma sonuçları gerekse bu çalışma sonuçları, çok çeşitli faktörlerin hemşirelerin ruhsal sağlığını olumsuz yönde etkilediği şeklinde yorumlanabilir. Şeremet’in (1989) çeşitli hizmet alanlarında çalışan hemşirelerde ruh bozukluklarına eğilimin araştırılmasında Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R kullanılarak bulgular (0-18 puan) normal, (19-25 puan) eğilimli ve (25 puan ve üzeri) hasta olmak üzere 3 kategoride sınıflandırılmış ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R’ye göre % 91 oranında normal, % 6 oranında eğilimli ve % 3 oranında hasta olan denek saptanmıştır. Çalışmanın temel amaçlarından bir olan, Rotter’Đn Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği, Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği (SCL 90-R) arasındaki ilişkiler incelendiğinde, Rotter’Đn Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği toplam puanı ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği toplam puanları arasında negatif yönde bir 126 ilişkinin olduğu fakat istatistiksel olarak bu ilişkinin anlamlı olmadığı belirlenmiştir (r=-0.075, P>0.05). Kontrol Odağı Đnancı Ölçeği’nden alınan düşük puan içsel kontrole inancın, Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği’nden alınan yüksek puan ise yüksek öğrenilmiş güçlülük düzeyine işaret etmektedir. Dolayısıyla, bu iki ölçekten alınan puanlar arasındaki korelasyonun negatif olması, içsel kontrole inanç ile yüksek öğrenilmiş güçlülük düzeyi arasında bir bağlantı olduğunu gösterir. Yüksek öğrenilmiş güçlülüğün içsel kontrole inançla bağlantılı olabileceği yolundaki kuramsal görüşlerin yanı sıra, bu bağlantıyı açık olarak koyan araştırmacılar vardır. Dağ (1990a) üniversite öğrencileri ile yürüttüğü bir çalışmada, öğrenilmiş güçlülük puanları ile kontrol odağı inancı puanları arasında korelasyon olduğunu bildirmiştir. Demirci (1998) üniversite öğrencileri ile yaptığı bir araştırmada, kontrol odağı inancı ile öğrenilmiş güçlülük arasında negatif yönde korelasyon saptamıştır. Rosenbaum ölçeğinin ilk ortaya konulduğundaki adının da çağrıştırıldığı gibi “öz kontrol” (self-control) ölçeği olması, kavramsal olarak öğrenilmiş güçlülükteki artışın içsellikle doğrusal bir ilişki göstermesi gerektiğini akla gerektirmektedir. Denekleri dış kontrol inancının artması ile beraber, stresle başa çıkma stratejilerinin daralması biçimindedir. Bu düşünceden hareketle insanların aynı anda hem davranış-sonuç ilişkisini öğrenip genellemesi, hem de esas olarak kişinin öz kontrolünü yansıtan çeşitli stratejileri öğrenmesinin birlikte olması beklenen olgulardır. Bu durumdış kontrol odağı inancı ile öğrenilmiş güçlülük arasında bulunan negatif ilişkiyi gerektirir. Çalışmaya katılan hemşirelerin Rotter’in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği ve Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R toplam puanları arasında bir ilişkinin olduğu ve bu ilişkinin de istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (r=0.108,P<0.05). Kontrol odağı-ruhsal belirti gösterme ilişkisini inceleyen araştırmalarda tutarlı olarak bu iki değişken arasında bir ilişki olduğu yani, dış kontrol odağı ile psikolojik belirti gösterme ilişkili bulunmuştur. Yazılı kaynaklarda belirtilen(Dağ 1990a,Hale1987) bu ilişki bu araştırmada da aynı doğrultuda, anlamlı düzeyde gözlenmiştir. Bu ilişkinin bulunması bile psikolojik belirti gösterme durumunun genelde insanı, bu çalışmada ise hemşireyi anlamada son derece önemli olduğu şeklinde yorumlanabilir. Ruhsal Belirti Tarama Ölçeği SCL 90-R toplam ile Rosenbaum’un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği toplamı arasındaki ilişki incelendiğinde, negatif yönde anlamlı bir ilişkinin olduğu tespit edilmiştir (r=-0.174, P<0.05). Yani kişilerdeki kazanılmış güçlülük düzeyi yükseldikçe ruhsal 127 belirti gösterme durumu azalmakta veya ruhsal belirti düzeyinin yükselmesi kazanılmış güçlülük düzeyinin düşük olmasını gerektirmektedir şeklinde yorumlanabilir. Bu araştırmada da öğrenilmiş güçlülük düzeyinin düşük, psikolojik belirti düzeyinin ise yüksek olması “normal bir gruptan” beklenebileceği gibi negatif yönde ilişkili bulunmuştur. Başa çıkma stratejileri ile psikolojik belirti gösterme ilişkisini inceleyen araştırmaların bulgularına göre; başa çıkma stratejilerinin stresin öncülük ettiği psikolojik belirtileri önlemede önemli bir etkisinin olduğu ortaya konmuştur (Epstein1989, Cash1984) Stresle başa çıkma stratejilerini gösteren öğrenilmiş güçlülük ile psikolojik belirti gösterme arasındaki doğrudan doğruya yapılan ilk araştırma Dağ tarafından geçekleştirilmiş ve anlamlı düzeyde negatif bir ilişki bulunmuştur (Dağ 1990a). Çalışmaya katılan hemşirelerin, tanıtıcı özelliklerinin ruhsal belirti gösterme ölçeği alt grupları ile ilişkileri incelendiğinde, kaygı alt ölçeği ile tanıtıcı özelliklerden, çalışma pozisyonu arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (KW=0.045, P<0.05). Kaygı alt ölçeğinden en yüksek puan ortalama X=15.13 supervayzer, en düşük puan ortalama ise X=10.25 servis hemşirelerine ait olduğu tespit edilmiştir. Süpervayzer’ların gece çalıştıkları ve bütün görev yetki ve sorumlulukların verdiği endişe ile, sinirlilik, gerilim gibi belirtilerin egemen olduğu kaygı tablosunu daha yoğun yaşadıkları, buna karşın servis hemşirelerinin ise, serviste birden çok meslektaşları ile sorumluluklarını paylaştıkları için kaygı düzeylerinin daha düşük olduğu şeklinde yorumlanabilir. Ruhsal belirti tarama alt ölçeklerinden, paranoid düşünce ile çalışma pozisyonu arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu (KW=0.042, P<0.05), en yüksek ortalama X=11.51 süpervayzer, en düşük ortalamanın ise X=7.75 ile servis hemşirelerine ait olduğu saptanmıştır. Çalışmaya katılan hemşirelerin ruhsal belirti tarama alt ölçeklerinden obsesif-kompulsif ve fobik kaygı ile tanıtıcı özelliklerden, çalışılan servis arasındaki ilişkilerin anlamlı olduğu (KW=0.035, P<0.05), (KW=0.013, P<0.05) belirlenmiştir. Her iki alt ölçekten en yüksek ortalamalar, obsesif kompulsif, fobik kaygı ile acil servis, en düşük ortalamalar ise cerrahi servisinde çalışan hemşirelere ait olduğu bulunmuştur. Acil serviste çalışan hemşirelerin, çalışma ortamlarının çok yoğun olması, çok değişik vakalarla yüz yüze gelinmesi ve hemen müdahale gerektiren durumlarla karşı karşıya kalmaları sonucu bu tür ruhsal problemlerin ortaya çıkması için zemin oluşturduğu düşünülmektedir. 128 SONUÇ VE ÖNERĐLER Çalışmaya katılan hemşirelerin dış kontrol odaklı oldukları, normal öğrenilmiş güçlülük düzeyine sahip oldukları ve psikolojik belirti gösterme düzeylerinin yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca öğrenilmiş güçlülük düzeyi arttıkça, dış kontrol inancı azalmakta ve ruhsal belirti gösterme düzeyinin ise düştüğü saptanmıştır. Yapılan araştırma sonucunda şu önerilerde bulunulabilir: · Hemşirelerin daha çok iç kontrol odaklı olmalarını sağlayabilmek öğrenilmiş güçlülüklerini arttırabilmek ve ruhsal sağlıklarını koruyabilmek için, mesleki eğitim sırasında öğrencilere, yaşanılan olayların neden ve sonuçlarını kendi davranışlarına bağlı olarak algılamaları gerektiği, karşılaştıkları her türlü stresli yaşam olayı ile baş etme yolları öğretilmelidir. Çalışma ortamında ise bu eğitim, hizmet içi eğitim programları ile sürdürülmesi. · Acil servis ve psikiyatri servisinde çalışanların ruhsal sağlıkları daha fazla risk altında olduğundan, bu konuda gerekli önlemlerin alınması (Sürekli aynı kişilerin bu servislerde çalıştırılmaması). · Farklı kurumlarda çalışan hemşirelerde, bu üç değişkenin incelendiği araştırmaların yapılması. KAYNAKLAR 1. Baltaş A. ve Baltaş Z. Stres ve Başa Çıkma Yolları. Đstanbul: Remzi Kitabevi, 1992 2. Bilgili N. Ankara Dışkapı SSK Hastanesi’nde çalışan hemşirelerin genel ruhsal durumlarının değerlendirilmesi. V. Ulusal Hemşirelik Kongresi 1997; 47-60 3. Cash TF. The irrational beliefs test: Its reslationship with cognitive behavioral traits and depressionç Journal of Clinical Psychology 1984;40: 1399-1405 4. Dağ Đ. Kontrol odağı, öğrenilmiş güçlülük ve psikopatoloji ilişkisi. Psikoloji Dergisi 1991 b7(27): 1-9 5. Dağ Đ. Rotter'in Đç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (RĐDKOÖ)'nin üniversite öğrencileri için güvenilirliği ve geçerliliği. Psikoloji Dergisi 1991a; 7(6): 10-15 6. Demirci S. Düşünme ihtiyacı ölçeği, psikometrik özellikler; düşünme ihtiyacı, kontrol odağı inancı ve öğrenilmiş güçlülük ilişkilerinin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Doktora Tezi Ankara 1998 7. Epstein S. and Meier P. Constructtive thinking: a broad coping variable with specific components. Journal of Personality and Social Psychology 1989; 57: 332-350 8. Erdoğan T.Đşletme yönetiminde insan Fakültesi Yayınları1995; 48: 150-170 davranışı.Đstanbul Üniversitesi Đşletme 9. Ertekin Y. Stres ve Yönetim. Ankara: TODAĐE Yayınları, No: 253 10. FlemingR, BaumA, SingerJE. Toward an integrative approach to the study ofstrees. Journal of Personality and Social Psychology 1984; 46: 839-852 11. Gavcar E. Đstatistik Yöntemleri 1. Muğla 2001: 223 129 12. Gezer N. Muğla il merkezindeki sağlık kuruluşlarında çalışan hemşirelerde iş doyumu ve stress. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi Đzmir, 1998 13. Gökler B. Nevrotik kadın hastaların ilkokul çağındaki çocuklarının ruhsal belirtiler yönünden değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı, Uzmanlık Tezi Ankara 1978 14. Görgülü S. Hemşirelik ve iş ortamı stressörleri. Türk Hemşireler Dergisi 1990; 39(1): 23-25 15. Hale WD, COCHRAN CD. The relationship between locus of control and self-reported psychopatology. The Journal of Social Psychology 1987; 127: 31-37 16. Hall DS. Work related stress of registered nurses in a hospital setting. Journal of Nurses Staff Development 2004; 20(1): 6-14 17. Kılıç M. Değişik psikolojik arazlara sahip olan ve olmayan öğrencilerin sorunları. Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara 1987 18. Parkes KR. Coping in stressful episodes: The role of individual differences, environmental factors and situational characteristics. Journal of Personality and Social Psycology 1986; 51: 1277-1292 19. Patrick A, Tyler BA. and Rachel N. Sources of stress and psychological well-being in high-depency nursing. Journal of Advanced Nursing 1994; 19: 469-476 20. Rotter JB. Gerneralized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs 1966; 80: 1-28 21. Selye H. Stress Without Distress Teach Your Self Books London 1977; 85-89 22. Şeremet S. Çeşitli hizmet alanlarında çalışan hemşirelerde ruh hastalıklarına eğilimin araştırılması. Đstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi Đstanbul, 1989 23. Silver PS. Utility of problem focused versus emotion focused stress reduction techniques in moderating state anxiety elicited by stressors differing instrumental controllability for persons differing in locus of control orientation. Dissertation Abstracts International 1988; 49(5): 1956 24. ŞirvanlıD. Üniversite öğrencilerinde control odağı ,cinsiyetve sınıf değişkenlerinin beden imgesinden hoşnut olma üzerine etkisi. 3PDergisi1995; 3: 163-167 25. Sümbüloğlu K, Sümbüloğu V. Biyoistatistik. 8. Basım, Hatipoğlu Yayınevi 1998: 76101 26. SutherlandJV,Cooper LC.Understanding strees apsychologicalperspective for health professional.Chapman and Hall,1990 27. UğurluN, SayanA, TanM. Hemşirelerde iç dış kontrol odağı ile benlik saygısı arasındaki ilişkinin incelenmesi Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 2005.19/1-3 28. Wheler RJ, Frank MA. Identification of stress buffers. Behavioral Medicine 1988; 14: 78-89 29. Xaianyu Y, Lambert VA. Investigation of the relationships among workplace stressors,ways of coping,and the mental healthof Chinese head nurses.Nursing Health Science 2006; 8(3): 147-55 30. Xu CY, Wang P, Zheng ZH, Zhang ZL. Relativity between occupational stress and psychosocial factors in nurses.Journal of Industrial Hygiene and Occupational Diseases Chinese 2006; 12: 745-8 130 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 131-144, 2007 YAŞLI BĐREYLERDE AĞRI PAIN IN OLD PEOPLE Öznur USTA YEŞĐLBALKAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Đç Hastalıkları Hemşireliği ABD Anahtar Sözcükler: Ağrı, yaşlı birey, ağrı değerlendirmesi, ağrı tedavisi, hemşirelik bakımı Key Words: Pain, old people, pain assessment, pain management, nursing care ÖZET Yaşlı bireylerin çoğu kronik hastalık nedeniyle ağrı sorunu yaşayabilirler. Yaşlı bireylerde başarılı ağrı tedavisi genç bireylerde olduğu gibi dikkatli bir öz geçmiş alınmasına ve fiziksel muayene yapılmasına bağlıdır. Yaşlı bireylerde etkin ağrı tedavisini yapabilmek için kronik hastalıkların ve ağrıya neden olan durumların kontrol altına alınması, hareket ve fonksiyonel durumun sürdürülmesi, bağımsızlığın maksimum hale getirilmesi ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi gibi durumların tam ve sürekli olarak değerlendirilmesi gereklidir. Bu amaç iyi bir hemşirelik bakımı kadar hasta, aile ve sağlık bakım ekibinin eğitilmesi ile başarılabilmektedir. SUMMARY Most old people can experience pain problems because of chronic diseases. Successful management of pain in old people is dependent on a careful history and physical examination as it is in young adults. Accurate and ongoing assessment is essential to effective pain management in old people include control of chronic disease conditions, causing pain, maintenance of mobility and functional status, promotion of maximum indepedence, and improved quality of life. These goals can be achieved through education of the patient, family, and health care professionals, as well as through provision of good nursing care. AĞRI KAVRAMI Ağrı kaynağı ne olursa olsun yaşlı bireylerin en sık dile getirdikleri sorunlardan biridir. Mc Caffery ve Ferrell ağrıyı “ağrısı olan bireyin ifade ettiği şeydir” şeklinde tanımlamaktadırlar. Yaşlı bireylerde ağrı prevelansı tam olarak bilinmemesine karşın, toplumdaki yaşlı bireylerin %70’nin, sağlık bakım kurumlarında tedavi gören yaşlı bireylerin ise % 45-80’nin ağrı yaşadıkları ve yaşlı bireylerde analjezik kullanım prevelansının % 40-50 olduğu bildirilmektedir (Gloth 2000, Freedman 131 2002, Westley 2004). Yaşlı bireylerde ağrıya neden olan en önemli faktörler kanser ve artrittir. Ağrıya neden olan diğer faktörlerse; postherpetik nevralji, polimiyalji, aterosklerotik periferal damar hastalıkları ve diyabetik nöropatidir (Gloth 2000, Larsen 2000, Helme 2001, Freedman 2002). Yaşlı bireylerde ağrı tanılaması ve tedavisini pek çok faktör etkilemektedir. Hem yaşlı birey ve ailesinin hem de sağlık bakım profesyonellerinin ağrı sorununun yaşlanmanın ve kronik hastalıklarının doğal bir sonucu olduğuna inanmaları ağrı semptomunun bildirilmemesine dolayısıyla da ağrı tanılamasının tam olarak yapılmasını ve uygun ağrı tedavi yöntemlerinin kullanılmasını engellemektedir (Gloth 2000, Luggen 2000, Freedman 2002). Etkin ağrı tanılaması yapılabilmesi için aşağıda belirtilen faktörlerin göz önünde bulundurulması gereklidir (Tablo 1). Tablo 1: Yaşlı Bireylerde Ağrı Tanılamasını Ve Tedavisini Etkileyen Faktörler Fizyolojik Faktörler - Birçok tıbbi sorunun olması - Görme becerisinde bozulma (Örneğin; ağrı puan ölçeğini kullanamama) - Hafıza bozukluğu - Đşitme bozukluğu - Soyutlama sorunları - Yazılı şeyleri tamamlama becerisinde kısıtlama - Yan etkilere karşı hassasiyetin artması - Farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler - Nöropatiler Eğitim Ve Davranışsal Engeller - Sağlık bakım profesyonellerinin ağrı yönetimine ilişkin bilgi ve becerisinin yetersiz olması - Ağrıya katlanma - Bireyin ağrının gözlenebilir semptomlarını göstermemesi - Bireyin ağrı kelimesini kullanmaması ve ağrısını bildirmemesi - Bağımlılık ve toleranstan korkma - Aşırı dindarlık Düzenleme Ve Politikaya Yönelik Faktörler - Sıcak ped ve ilaç dışı yöntemlerin kullanılmasına yönelik hemşirelik uygulama politikaları - Düzenlemenin opioid kullanımını kısıtlaması - Birey ve ailenin ağrıyı kontrol altına alan tedavilerden korkması - Hemşirelik uygulamalarına yönelik tanı ve tedavi uygulamalarının sınırlı olması - Mali destek sorunları - Sağlık bakım profesyonellerinin ağrı yönetim eğitiminin az olması Kaynakça: Luggen AS (2000), Pain, Lueckenotte AG, (Ed), Gerontologic Nursing, Second edition, Mosby, 281-301. Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ağrı değerlendirmesi ve tedavisini etkileyen faktörleri belirlemek için ağrının beşinci yaşamsal bulgu olarak göz önünde bulundurulmasını ve kan basıncı, nabız, vücut ısısı, ve solunum hızı gibi dikkatli bir şekilde izlenmesi gerektiğini belirtmektedir. JCAHO uygun ağrı değerlendirmesi ve ağrı tedavisi yapılması için ağrı tedavi standartlarını belirlemiştir. Bu standartlar aşağıdaki gibi işbirlikçi ve interdisipliner yaklaşımı vurgulamaktadır (Westley 2004). Doğrular ve etik: Uygun değerlendirme ve ağrı tedavisi için bireyin doğrularını kabul edin 132 Ağrı yaşayan bireyleri değerlendirmek: Ağrı varsa ağrının nedenini, yoğunluğunu tüm yaşlı bireylerde değerlendirin. Ağrı yaşayan bireylerin bakımını yapmak: Etkili ağrı ilaçlarının istem yapılmasını sağlayan politika ve prosedürleri belirleyin. Ağrı yaşayan bireylere eğitim yapmak: Etkin ağrı tedavisi hakkında hasta ve ailesini eğitin. Bakımı devam ettirmek: Taburculuk döneminde hastaların semptom yönetimine ilişkin gereksinimlerini belirleyin. Organizasyon performansını geliştirmek: Ağrı tedavisini performans değerlendirmesi içine alın ve program geliştirin. AĞRI DEĞERLENDĐRMESĐ Yaşlı bireyin kendi kendine ağrıyı bildirmesi ağrı varlığının en güvenilir göstergesidir. Ağrı tanılaması yaşlı bireyin ağrısını hemşireye bildirmesiyle başlamaktadır. Tanılama sırasında ağrının akut, yaşamı tehdit edici ve kronik olma durumunun ayırt edilmesi önemlidir. Çünkü hastalığın ilerlemesi ve akut yaralanma ağrının fark edilememesine yol açabilir. Tablo 2’de yaşlı bireylerde klinik ağrı değerlendirmesi sırasında göz önünde bulundurulması gereken bileşenler yer almaktadır (Larsen 2000, Luggen 2000, Ardery ve ark. 2003, Tsai ve Chang 2004). Yaşlı bireylerin ağrı değerlendirmesi sırasında ağrı kelimesi yerine “Acı hissediyor musunuz?”, “Şu an bir rahatsızlığınız var mı?”, “Herhangi bir yerinizde acı var mı?” gibi yaşlı bireylerin tercih ettiği kelimeler kullanılmalıdır. Ayrıca ağrı değerlendirmesi sırasında yaşlı bireyin işitsel veya görsel bozukluğunun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hemşire ağrı değerlendirmesi sırasında etkin iletişim yöntemlerini kullanmalıdır. Yaşlı bireyle konuşurken yaşlı bireyin yüzüne bakmalı, göz göze temas kurmalı, yavaş ve normal bir ses tonuyla konuşmalı, çevredeki gürültüleri mümkün olabildiğince azaltmalı, ağrı yoğunluğunu geçerli ve güvenilir olan ağrı ölçekleriyle değerlendirmeli ve yazılı materyaller kullanmalıdır. Değerlendirme araçları ve yazılı materyaller yaşlı bireyin görme durumuna göre hazırlanmalıdır. Örneğin değerlendirme araçları veya yazılı materyaller 14 punto kullanarak yazılabilir Ağrı değerlendirmesi öykü ve fiziksel muayene yoluyla yapılmalıdır. Bu değerlendirme yaşlı birey için çok önemlidir. Çünkü etkin ağrı yönetimi hastalık ve rahatsızlığa yol açan altta yatan nedenin uygun tedavisine bağlıdır. Hastalığa neden olan altta yatan faktör bilindiği zaman, multidisipliner yaklaşım gerekli olmaktadır (Luggen 2000, Ardery ve ark. 2003). Amerikan Geriatrik Topluluğu ağrısı olan yaşlı bireylerde ağrı tanılamasının genel prensiplerini şu şekilde belirtmektedir. Ağrının varlığı için biyolojik faktör olmamalıdır, yaşlı bireyin ifadesi ağrı yaşadığının en doğru ve güvenilir göstergesidir, hafif ya da orta düzeyde bilişsel bozukluğu olan yaşlı bireylerde ağrı basit sorular 133 ve izleme araçları ile değerlendirilmelidir, yaşlı bireyler var olan şikayetlerine rağmen ağrıyı ifade etmede çekingen olabilirler ve yaşlanmaya bağlı olarak ağrı yaşamayı beklerler,yaşlı bireyler ağrı kelimesinden çok “rahatsızlık” “acımak” ve “incinme” gibi kelimeleri kullanırlar (Luggen 2000). Tablo 2: Yaşlı Bireylerde Ağrı Değerlendirmesi Öykü Fiziksel muayene Tıbbi öykü Akut hastalık Kronik hastalık Geçirmiş olduğu ameliyatlar Ağrı şikayetini başlatan olaylar Rutin muayene Ağrı öyküsü Yoğunluğu Karakteri Sıklığı Patterni Yeri Süresi Başlatan faktörler Đyileştiren faktörler Alevlendiren faktörler Travma öyküsü Düşme Diğer yaralanmalar Đlaç öyküsü Reçeteli ilaç Reçetesiz ilaç Bitkisel ürünler Yan etkiler Ağrı ilaçları Etki gösteren ilaçlar Etki göstermeyen ilaçlar Reçeteli veya reçetesiz ilaçlar Doğal ilaçlar Yan etkiler Önceki ağrı deneyimleri Kas Đskelet muayenesi Nöromuskuler: Güçsüzlük Hiperaljezi Uyuşukluk Travma bulguları Ezik Enflamasyon Hassasiyet Şişme Fonksiyonel performans Range of motion Kaldırma indirme testi Tinetti yürüme denge testi Değerlendirilen diğer değişkenler Labratuar verileri ve testleri Depresyon ölçeği Beck depresyon ölçeği Zung bireysel değerlendirme ölçeği Geriatrik depresyon ölçeği Barthel bireysel bakım puanlaması Bilişsel değerlendirme Mini mental durum değerlendirmesi Kısa mental durum anketi Filedelfiya geriatrik merkez MSQ Fonksiyonel değerlendirme Katz günlük yaşam aktiviteleri Lawton enstürmental günlük yaşam aktiviteleri Stanford Sağlık değerlendirme anketi Barthel indeksi Psikososyal değerlendirme Mali durum Sosyal ağ Disfonksiyonel ilişkiler Ağrı değerlendirme skaları Visual Analog Skala Sayısal Ağrı Puanlama Skalası Basit Tanımlayıcı Ağrı Yoğunluk Skalası Yüz Skalası Yaşam kalitesi ölçümleri Dartmouth COOP Project Profile Mood States Pain/Quality of life Kaynakça: Luggen AS (20009 Pain, Lueckenotte AG (Ed), Gerontologic Nursing, Second Edition, Mosby, 281-301. 134 Amerikan Geriatrik Topluluğu ağrı değerlendirmesi sırasında dikkat edilmesi gereken şu önerileri sunmaktadır .Yaşlı bireyi kronik ağrı varlığı bakımından değerlendirin, yaşlı bireyin fonksiyonel becerisi ve yaşam kalitesini etkileyen ağrıyı fark edin, bilişsel ve dil sorunu olan yaşlı bireylerde sözsüz ağrı davranışlarını, fonksiyonel değişiklikleri ve sesleri (inleme, ağlama) gözleyin, bilişsel ve dil sorunu olan yaşlı bireylerde bakım verenlerle görüşün, psikiyatrik ve madde bağımlılığı gibi sorunları olan ve ağrı tedavisi güç uygulanan yaşlı bireyler için gerekli konsultasyonu isteyin, ağrı yoğunluğunu, ilaç kullanımını, yanıtını, ağrının aktiviteyle ilişkisini günlük olarak kayıt ederek yaşlı bireyi izleyin, kronik ağrısı olan tüm yaşlı bireylerde ağrının iyileşmesi ve kötüleşmesi, ilaçların pozitif ve yan etkilerini, tedavi komplikasyonlarını yeniden değerlendirin, yaşlı bireyin her bir değerlendirmesinde aynı ağrı değerlendirme araçlarını kullanın (Ebener 1999, Luggen 2000). Yaşlı bireylerin ağrı değerlendirmesi sırasında ayrıca depresyon durumu ve yaşam kalitesi de değerlendirilmelidir (Gloth 2000, Luggen 2000). Öykü Hemşire öykü alırken dikkatli olarak soru sormalı ve yaşlı bireyin ağrı ifadesini tam olarak değerlendirmelidir. Aynı zamanda ağrının özelliğini, yoğunluğunu, yeri, ağrıyı azaltan ve arttıran faktörleri, ağrının günlük yaşam aktivitelerini yapma becerilerini etkileyip etkilemediği ve var olan kronik hastalıklar değerlendirilmelidir. Sosyokültürel etmenler yaşlı bireyin ağrı davranışını ve ifadesini değiştirebilir. Ayrıca yaşlı bireyin geçmiş ağrı deneyimi, bilgisi, önceden kullandığı ilaçlar, ilaçların yan etkileri ve ağrı tedavisinde kullandığı non-farmakolojik yöntemler değerlendirilmelidir. Đlaç öyküsünde hastanın kronik hastalıklar için kullandığı ilaçlar, analjezik ilaçlara karşı alerji durumları değerlendirilmelidir. Yaşlı birey ve ailesinin davranışları ve inançlarının da değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü yaşlı birey ve ailesinin ağrı beklentisi, etkili olan veya olmayan analjezik ilaçlar, bağımlılığa ilişkin korkuları, tolerans veya analjezik yan etkilerine ilişkin beklentiler analjeziklerin istekli olarak kullanılmasını etkileyebilir. Son olarak yaşlı bireyin ve ailenin ağrı tedavileri hakkındaki bilgileri değerlendirilmelidir (Larsen 2000, Luggen 2000). Fizik Muayene Yaşlı bireylerin ağrı değerlendirmesinde kapsamlı olarak kas iskelet sistemi ve sinir sistemi muayenesi yapılmalıdır. Nörolojik muayenede otonomik, duysal, nörolojik ve sinir yaralanmalarının olduğunu gösteren motor defisit değerlendirilmelidir. Yaşlı bireyler akut ağrı yaşıyorsa kan basıncı, kalp hızı ve solunum hızı değerlendirilmelidir. Aynı zamanda yaşlı birey transfer sırasında, ayağa kaldırma veya pozisyon değiştirme gibi aktivitelerde bulunurken gözlenmedir (Luggen 2000, Westley 2004). 135 Ağrı Değerlendirme Araçları Basit Tanımlayıcı Ağrı Yoğunluk Skalası (Simple Descriptive Pain Intensity Scale) Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Kötü ağrı 0-10 Sayısal Ağrı Yoğunluk Skalas) (0-10 Numeric Pain Intensity Scale ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Visual Analog Skala (Visual Analog Scale) Ağrı termometresi (Pain Thermometer) Ağrı yok Yüz Ağrı Skalası (Face Pain Scale) Şekil 1: Ağrı Değerlendirme Araç Örnekleri 136 Ağrı mümkün olabilenin en kötüsü Ağrı değerlendirme araçları sağlık profesyonellerinin yaşlı bireyin ifade ettiği ağrıyı objektif ve doğru olarak ölçmesini ve ağrıda herhangi bir azalma veya değişme olup olmadığını belirlemesini sağlamaktadır. Yaşlı bireylerin ağrı değerlendirmesinde, 0 ile 10 puan arasında puanlanan, 0 puanın ağrının olmadığı, 10 puanın ağrının çok kötü olduğunu gösteren Sayısal Ağrı Puanlama Skalası, Visual Analog Skala “ağrı yok”, “ağrı az”, “ağrı çok”, “ağrı çok fazla” şeklinde ağrıyı tanımlamak için kullanılan Basit Tanımlayıcı Ağrı Yoğunluk Skalası gibi sözel tanımlayıcı ölçekler ve ağrı termometreleri, yüz ağrı ölçekleri kullanılabilir (Şekil 1) (Gloth 2000, Luggen 2000, Tsai ve Chang 2004, Westley 2004). Bilişsel Bozukluğu Olan Yaşlı Bireylerde Ağrı Değerlendirmesi Đletişim kurulamayan ve bilişsel rahatsızlığı olan bireylerde ağrı varlığını gösteren non-verbal (sözsüz) davranışlar (örneğin; huzursuzluk, ajitasyon, geri çekilme, ani göz hareketleri, sarsılma, sürtünme yerinde duramama,yara veya alçı olan bölgeyi koruma,sıkı tutma, pozisyon değiştirme, gergin vücut dili, eğik postür, sesli solunum), ses (örneğin; inleme, ağlama, çığlık atma, bağırma, iç çekme, homurdanma gibi sürekli ses çıkarma), yüz ifadeleri (örneğin; ağzı açarak kaş çatma, gözleri sıkıca kapatma, dişleri sıkma, üzgün ifade,yüz ekşitme, alnı kırıştırma) ve alışılmış aktivite ve davranışlarda değişiklik (örneğin; sinirlilik, bilinç bulanıklığı, yorgunluk, anksiyete, dikkat dağınıklığı) gibi durumların gözlenmesi gereklidir (Ardery ve ark. 2003). GĐRĐŞĐMLER Ağrı elle dokunma yoluyla azaltılabilir. Uygun vücut pozisyonu sağlamak ve yaşlı bireyin rahat oturmasını sağlamak için yastık kullanılabilir. Bireyin kendi kendine ağrısını hafifleten pozisyonu alması sağlanmalıdır. Aktivite birçok yollarla bireye yardımcı olabilir. Gaumer, aktivitesi az olan bireylerin aktivite yapmayı daha az tolere edebildiklerini bildirmektedir. Hareketsiz olan bireyler hareketli olan bireylere göre daha fazla acı ve ağrı yaşarlar. Aktivite yoluyla dikkati başka yöne çekme, ağrısı olan bireyde davranış değişikliğine yardımcı olabilir. Anksiyeteyi azaltan aktivitelerin de belirlenmesi önemlidir. Aktiviteyle birlikte analjezik kullanımı gerekli olabilir. Ağrıya neden olan aktiviteden 20-30 dakika önce ilaç verme veya aktivite sonrası ağrı yaşama korkusunu azaltmak veya yok etmek için aktivite sırasında analjezik kullanma bireyin aktivite kapasitesini büyük oranda arttıracaktır. Hemşire bireyin vücudunun ağrıyla baş etme potansiyelini bilmeli ve bu doğrultuda gerekli hemşirelik girişimlerini uygulamalıdır. Yaşlı bireyin gün boyunca ağrı düzeyi, zamanı, tipi, aldığı ilaç dozu, ilaçların etkisi, ilaçların etki süresini içeren bilgileri haftalık olarak kayıt etmesi sağlanmalıdır. Bu tip bilgi hareketin düzenlemesi, uygun ilaçların 137 verilmesi, bireyin kendini bakımın bazı yönlerinde kontrolünün olduğunu hissetmesini sağlar. Hemşirenin ağrının psikolojik kontrolünde yer alması bireyi anlamasını ve destek sağlamasını, bireyi rahatlatan ve ağrıyla baş etmesine yardımcı olan uygulamaları (biofeedback yöntemi ve diğer alternatif tedavi yöntemler) öğrenmesini ve uygulamasını sağlar. McCaffery bireye özgü ağrı tedavisi yapılırken ağrı şiddetlenmeden önce ağrı kontrol yöntemlerinin kullanılmasını, hemşirelik bakım planı hazırlarken bireyin ağrı kontrolünde etkili olan faktörlerin ve bireyin ağrı tedavisine katılma becerisinin göz önünde bulundurulmasını, bireyin ağrıyı nasıl tanımladığının dinlenilmesini, her bir bireyin farklı ağrı tedavi yöntemlerine farklı yanıt gösterdiğinin farkında olunmasını ve bireyin birden fazla ağrı tedavisi yöntemini kullanımı konusunda cesaretlendirilmesini önermektedir (Ebersde ve Hess 1990). AĞRI TEDAVĐSĐ Yaşlı bireylerde ağrı tedavisinin genel prensipleri farmakolojik tedavi ve non-farmakolojik yöntemleri içermektedir (Abrams ve ark 1995,Ardery ve ark. 2003). FARMAKOLOJĐK TEDAVĐ Yaşlı bireyler analjezikleri içeren birçok ilaç grubuna karşı tahmin edilmeyen şekilde hassastırlar ve sık olarak yan etki yaşamaktadırlar. Çünkü yaşlılık sürecine bağlı olarak ilaç emilimi, dağılımı, metabolize olması ve atılımı etkilemektedir. Bireylerin ilaçlara karşı yanıtının sürekli olarak değerlendirilmesini gerektiren değişikliklerde doz, doz aralıkları veya reçete edilen ilacın düzenlenmesi gereklidir. Đlaç seçiminin ağrının tipine ve yoğunluğuna bağlı olarak yapılmasının hatırlanması önemlidir (Abrams ve ark. 1995, Ardery ve ark. 2003). Yaşlı bireylerin farmakolojik tedavisi sırasında; uygun ilaç ve kısa etkili ilaçlar seçilmeli, tek dozluk ilaç reçete edilmeli, tedaviye düşük dozlarla başlanmalı, doz kademeli olarak arttırılmalı, ilaç kombinasyonlarının diğer yan etkileri bilinmelidir (Abrams ve ark. 1995, Ebener 1999,Freedman 2002). Yaşlı bireylerde non-steroidal antienflamatuar analjezikler (NSAA), opioid analjezikler ve adjuvan analjezikler gibi farmakolojik tedaviler kullanılmaktadır (Abrams ve ark. 1995, Luggen 2000, Freedman 2002, Westley 2004). Hafif Analjezikler Hafif analjezikler ağrı tedavisinde ilk yaklaşım olarak kullanılmaktadır. Acetominofen, ibuprofen, naproksen hafif analjezik grubunda yer alan ilaçlardır. Bu ilaçlar lokal düzeyde ağrı algısını baskılayarak ağrıyı bloke eder. Bu grup ilaçları kullanan yaşlı bireylerin sürekli olarak izlenmesi gereklidir. Acetominofen yaşlı bireyler tarafından iyi tolere edilir ve trombosit fonksiyonlarını etkilemez. Hafif veya orta düzeyde 138 ağrıyı azaltmak için bu ilaç kullanılmaktadır. Böbrek üzerindeki olumsuz etkisini azaltmak için uzun süreli kullanımından sakınılmalıdır. Çünkü bu ilaç böbrekler tarafından atılmakta ve böbreklerde toksik düzeyde birikebilmektedir. Acetominofen aspirin kadar analjezik ve antipretik etki göstermekle birlikte antienflamatuar etkisi daha azdır. Acetominofen gastrik ve renal sorunlara neden olmamasına karşın alkol kullanım öyküsü olan bireylerde hepatik toksisiteye yol açabilir (Abrams ve ark. 1995, Luggen 2000, Helme 2001, AGS Panel 2002, Rao ve Cohen 2004). Non-steroid antienflamatuar ilaçlar özellikle malignant metastasa bağlı hafif veya orta düzeyde artrit ve kemik ağrısını tedavi etmede yararlıdır. NSAA yaşlı bireylerde mide ülseri, böbrek yetmezliği ve kanamaya eğilim gibi çeşitli yan etkilere neden olmaktadır. NSAA bağlı en önemli şikayet hazımsızlıktır. Hazımsızlık antiasid kullanımıyla azaltılabilir veya yemek yeme zamanı ilaç alımına göre ayarlanabilir (Abrams ve ark 1995, Luggen 2000, AGS Panel 2002). Bununla birlikte sağlık bakım ekibi NSAA kullanımına bağlı olarak herhangi bir semptom olmasa bile gastrik iritasyona yol açabileceğini unutmamalıdır. Ciddi ülserasyon perforasyona ve ciddi kanamaya neden olabilir. Yaşlı bireyin ilaca karşı yanıtı yakından değerlendirilmelidir. Anormal böbrek fonksiyonu, ülser ve kanama öyküsü olan yaşlı bireylerde yüksek doz uzun süreli NSAA kullanımından sakınılmalıdır (Luggen 2000, Helme 2001). Opioid Analjezikler Hafif veya orta düzeyde ağrısı olan yaşlı bireyler hafif düzeydeki ağrı kesicilerle tedavi edilemiyorsa opioid ilaç kullanımı düşünülmelidir. Yarılanma ömrü uzun olan opioid ilaç kullanan yaşlı bireylerde sorun görülme olasılığı artmaktadır. Yarılanma ömrü uzun olan ilaçların plazma düzeyi ilaç alındıktan sonraki birkaç hafta içinde yavaş olarak azalır. Bu nedenle yarılanma ömrü uzun olan ilaçların yarılanma ömrü kısa olan ilaçlara göre toksisite riski daha yüksektir. Transdermal fentanyl yaşlı bireylere cazip gelen alternatif bir opioidtir. Fentanyl bir bant ile subkutan olarak verilmekte ve 72 saat süreyle etki göstermektedir. Etki süresi yaşlı bireylerde daha uzun olabilir. Transdermal fentanyl yaşlı bireylerde dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Sürekli ağrısı olan yaşlı bireylerde kullanılması yararlı olabilir. Đlaç tedavisinin basitleştirilmesi gereken, ağızdan ilaç alamayan yaşlı bireylerde trandermal ilaç kullanımı yararlı olabilir (Abrams ve ark. 1995, AGS Panel 2002) Yan Etkiler Opioid ilaç kullanımına bağlı olarak en sık görülen yan etkiler; bulantı, kusma, ve özellikle prostatik hipertrofisi olan bireylerde idrar retansiyonudur. Yaşlı bireyler ilaçların dağılım ve atılımındaki değişiklikler nedeniyle sedasyon ve solunum depresyonu bakımından daha hassastırlar. Bu özellikle hiç opioid kullanmamış yaşlı bireylerde daha yaygın olarak görülmektedir (Fine 2004). Konstipasyon, opioid 139 kullanan yaşlı bireylerde en sık görülen sorunlardan biridir, çünkü yaşlı bireylerin çoğu daha önceden barsak sorunları yaşamaktadırlar. Opioid kullanmaya başlayan yaşlı bireylerin dışkı yumuşatıcı veya laksatif kullanımı, yüksek lifli gıda alımı gibi alışkanlıklarının dikkatli olarak değerlendirmesi gereklidir. Sağlık bakım ekibi yaşlı birey ve ailesine konstipasyon oluşumu beklemektense konstipasyonu önlemenin önemli olduğunu açıklamalıdır. Opioid kullanan yaşlı bireylerde konstipasyonu önlemek için; sıvı alımı arttırılmalı, beslenmesi düzenlenmeli, yüksek lifli gıdalar eklenmeli, aktivite düzeyi sürdürülmeli veya arttırılmalı ve dışkı yumuşatmak için laksatif ilaçlar verilmelidir (Luggen 2000, Helme 2001). Bulantı-kusma opioid kullanımından birkaç gün sonra ortaya çıkmasına karşın, bu yan etkileri tedavi etmede koruyucu önlemlerin alınması önemlidir. Yaşlı bireylerde bulantı ve kusmayı kontrol altında tutmak için antiemetik kullanımı değerlendirilmelidir. Hemşire antiemetik ilaç kullanımına bağlı olarak sedasyon meydana gelebileceği konusunda yaşlı birey ve ailesine bilgi vermelidir. Bulantı opioid kullanımına başladıktan sonra 3 gün devam ediyorsa yeni opioid ilaçlar başlanmalıdır (Luggen 2000, Fine 2004). Opiod kullanımına başlayan yaşlı bireylerde sedasyon ve bilişsel fonksiyonlarda bozulma görülebilir. Sedasyon genellikle 1-3 gün içinde azalır. Eğer sedasyon geçmezse mutlaka sağlık bakım ekibine haber verilmelidir. Sedasyon geçmeyen ağrı nedeniyle meydana gelen uyku bozukluklarına bağlı olabilir. Hemşire yetersiz ağrı tedavisine bağlı olarak bireyde sedasyon meydana gelebileceğini unutmamalı ve özelikle hızlı, yüksek dozda ilaç kullanan hastalarda solunum depresyonunu (Dakika da 8 den az solunum, oksijen saturasyonun %90’nın altında olması) izlemelidir (Luggen 2000). Adjuvan Đlaçlar Adjuvan ilaçlar analjezik özelliği olmayan belli kronik ağrı tiplerini tedavi etmeyi sağlayan ilaçlar olarak tanımlanmaktadır. Adjuvan ilaçlar; antikonvulsanlar, antidepresanlar ve bazı sedatif ilaçlardır. Depresyon ve ruhsal sorunların tedavisi ağrı tedavisinin daha etkili olmasını sağlayabilir. Genellikle nöbet tedavisinde kullanılan antikonvulsan ilaçlar postherpetik nevralji, diyabetik nöropati ve fantom eklem ağrısı gibi durumları kontrol altına almada yararlı olmaktadır. Antikonvulsan ilaçlar kan hücre yapısında bozulmaya neden olduğu için kan değerlerinin düzenli olarak değerlendirilmesi gereklidir. Bazı sedatifler ve tranklizan ilaçlar yaşlı bireylerde konfüzyon artışına ve kontipasyona neden olabilir. Bu ilaçları kullanan yaşlı bireylerin izlenmesi gereklidir. Trisiklik antidepresanların nöropatik ağrı tedavisinde yararlı olduğu bildirilirken kas-iskelet ağrı tedavisindeyse yararlı olduğu belirtilmemektedir. Trisiklik antidepresanlar konstipasyon, bulanık görme, ağız kuruluğu, idrar 140 retansiyonu ve sedasyona neden olabilir , glokom ve bening prostat hipertrofisi olan bireylerde kullanılmamalıdır. Çünkü aritmi, bilişsel değişiklikler, ortostatik hipotansiyon ve düşmelere neden olabilir. Tedavide kullanılan diğer adjuvan ilaçlar antihistaminikler ve kafein gibi stimulanlar ve sadece kısa süreli tedaviler için kullanılan kortikosteroidlerdir (Gloth 2000, Luggen 2000). Hemşirenin ağrı tedavisi nedeniyle adjuvan ilaç kullanımı başlanan hasta ve ailesini bu ilaçlar hakkında bilgilendirmesi önemlidir. Klinik deneyimler adjuvan ilaç tedavisi başlanan bireylerin analjezik ilaç kullanımına devam etmediğini göstermektedir. Tüm analjezik ilaçlarla birlikte hemşire yaşlı bireyin ağrısını ve adjuvan ilaçların yan etkilerini değerlendirmelidir (Luggen 2000). NON-FARMAKOLOJĐK YÖNTEMLER Farmakolojik ve non-farmakolojik ağrı tedavilerinin birlikte kullanımı yaşlı bireylerde etkili olmaktadır. Bireysel olarak ilaçsız tedavilerin çoğu sadece hafif düzeydeki ağrılarda etkili olmaktadır. Orta düzeyde ağrıda ilaç tedavisi diğer tedavileri tamamlayacak şekilde kullanılmalıdır. Tüm tedavi seçeneklerine karşı bireyin yanıtı değerlendirilmelidir. Farklı alternatif tedaviler fiziksel ve bilişsel/davranışsal olarak sınıflandırılabilir (Ebener 1999, Luggen 2000). Fiziksel Yöntemler Fiziksel yöntemler sıcak ve soğuk gibi deri uyarımı, masaj, akupunktur ve sinir stimulasyonu gibi yöntemlerdir (Luggen 2000). Sıcak ve soğuk uygulama: Sıcak uygulama ağrı ve rahatsızlığı azaltmada yararlıdır. Sıcak deri yüzeyindeki dokularda kan akımını oksijen ve besin dağılımını arttırır, kas elastisitesini arttırarak eklem sertliğini azaltır. Sıcak uygulama sıcak su şişesi, sıcak pedler, elektrikli battaniyeler ve ısıtıcı lambalar kullanılarak yapılabilir. Uzun süreli bu yöntemleri kullanan yaşlı bireylerde termal yanıkları önlemek için birey ve yakınları bu konuda bilgilendirilmelidir. Soğuk uygulama enflamasyon ve ödemi azaltır, özellikle düşme gibi akut yaralanmadan sonraki ağrıyı azaltır. Sıcak uygulamayla iyileşmeyen kas spasmını azaltır. Soğuk uygulama buz paketleri, kompres, ıslak bez ve battaniyelerle yapılabilir. Yaşlı bireyler ağrıyı azaltmak için genellikle sıcak ve soğuk uygulama yöntemlerini kullanırlar (Luggen 2000). Masaj: Dokunmanın pek çok şekli yaşlı bireylerin ağrı tedavisinde yararlı olabilir. Masaj, ovma veya yoğurma gibi derin basınç şeklinde veya okşama ve yumuşak bir şekilde yapılabilir. Kemik metastazı veya osteoporotik kemik hastalığı olan bireylerde dikkatli uygulanmalıdır (Luggen 2000, Ardery ve ark. 2003). Egzersiz; Egzersiz veya fizik tedavi eklem sertliğini önler, eklem fonksiyonlarını korur, kas spasmını iyileştirir ve bireyin iyilik hissini arttırır. Fiziksel terapi başlamadan 141 önce bireyin tıbbi yönden değerlendirilmesi gereklidir. Çoğu bireyin terapi başlamadan önce kısa süre analjezik kullanması gerekli olabilir (Luggen 2000, Helme 2001). Akupressure/Akupunktur; Akupunktur vücudun belli bölgesine elle veya elektriksel uyarıyla iğne takılmasıdır. Akupressure akupunktur noktalarına elle basınç uygulanmasıdır. Bu hemşirelerin eğitim almadan yapabileceği bir tedavi değildir, ulusal sertifikalı sağlık ekibi tarafından yapılmalıdır (Luggen 2000). Transkutanöz Elektriksel Sinir Uyarımı (TESU/TENS); TENS tedavisinin yaşlı bireylerdeki ağrı tedavisinde yararlı olduğu belirlenmiştir. Birey deri üzerindeki elektrotlar yardımıyla gerektiğinde elektriksel uyarıyı arttırabilir veya azaltabilir. TENS diyabetiklerdeki nöropatik ağrı, spinal ağrı ve nevralji tedavisinde yararlıdır (Luggen 2000, Helme 2001, Ardery ve ark. 2003). Perkutan Elektriksel Sinir Uyarımı (PESU/PENS); PENS tedavisinde ağrıyı azaltmak için uyarı veren temiz sert akupunktur gibi iğne probları kullanılır. PENS tedavisinin osteoartritte yararlı olduğu söylenmesine karşın yaşlı bireylerde bu konuya ilişkin çalışmalar bulunmamaktadır (Luggen 2000). Bilişsel ve Davranışsal Tedaviler Bu ağrı tedavi yöntemleri ağrı algısını, ağrı davranışını değiştirmekte ve bireyin ağrı üzerindeki kontrol hissini arttırmaktadır. Bu tedavi yöntemleri negatif düşünce ve davranışların değiştirilmesine neden olmaktadır. Hemşireler bireylerin positif davranış ve duygular geliştirmesini sağlayan yeni becerileri öğretebilirler. Uyumsuz davranışları, deprese olan ve başa çıkma becerileri yetersiz olan bireyler ruhsal sağlık uzmanlarına veya ağrı kliniklerine yönlendirilirler. Aşağıda hemşirelerin bireylere yönelik kullanabileceği bilişsel/davranışsal tedaviler yer almaktadır (Luggen 2000). Kendi kendine telkinde bulunma; Kendi kendine telkinde bulunma kısa süreli akut ağrılarda bireyin kendi kendine konuşmasıdır. “Yarın iyi olacak” şeklinde bazı cümlelerle birey kendi kendine telkinde bulunabilir (Luggen 2000). Meditasyon; Meditasyon sessiz bir ortamda sakin zihinsel iyiliği sağlamak için bir kelime veya nesneye odaklanmaktır. Birey yavaşça nefes alır ve huzur veren kelimeye odaklanarak nefesini yavaşça verir (Luggen 2000). Hayal kurma; Hayal kurma bireyin zihninde canlı bir resim canlandırarak sağlanan mutluluk ve huzur olarak ifade edilmektedir. Bu resim bir güneş, canlı bir orman veya güneşin doğuşu sırasındaki dalgalar olabilir. Bu resim geçmişe ait şeyleri anımsamak olabilir (Luggen 2000, Ardery ve ark. 2003). Progresif gevşeme; Progresif gevşeme sırasıyla değişik kas gruplarına kasılma ve gevşeme yaptırmaktır ve genellikle bu uygulama yatağa uzanarak, sakin ve karanlık bir ortamda yapılmalıdır. Đşlem sırasında hafif müzik veya gevşeme kasetleri kullanılabilir (Luggen 2000). Dikkati başka yöne çekme; Dikkati 142 başka yöne çekme ağrıyı zihinden uzaklaştıran her şeydir. Radyo, televizyon, video izleme, müzik dinleme, oyun veya puzzle oynama, kitap okuma veya bir şey izleme gibi aktiviteler dikkati başka yöne çekmede kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntem sadece hafif düzeydeki ağrı da kullanılmaktadır (Luggen 2000, Ardery ve ark. 2003). Müzik tedavisi; Müzik tedavisi yukarıda belirtilen tedavilerle birlikte kullanılabilir. Müzik tedavisi yaşlı bireylerin klinik alanlarda yaygın olarak kullandığı bir tedavidir (Luggen 2000). Eğitim; Eğitim bireyin ağrı ve ağrı algılamasında bilişsel rol hakkında bireyleri bilgilendirdiği bilişsel tedavidir. Bireyler ağrıyı azaltma yöntemlerini öğrenirler ve ağrı ve rahatsızlık durumlarını kayıt ederler. Hemşire ağrıya eşlik eden faktörler hakkında bireyleri bilgilendirir (Luggen 2000). Hipnoz; Hipnoz yoğun şekilde konsantre olma, hayal kurma ve solunum egzersizleri gibi diğer bilişsel yöntemleri içermektedir. Kendi kendine hipnoz\hayal kurma rahat bir durumda gözleri kapatarak, ve bir şeyin rengini biçimini hayal ederek başlar. Daha sonra ağrı boş bir alana doğru gönderilir. Son olarak gözler açılır (Luggen 2000). KAYNAKLAR 1. Abrams WB, Beers MM, Berkow R (1995). Pain, The Merck Manual of Geriatrics, Second Edition, 125-153. 2. AGS Panel (2002). The management of persistent pain in older patients, J Am. Geriatr Soc. 50(6): 205-224. 3. Ardery G, Herr KA, Titler MG, Sorofman BA, Schmitt MB (2003). Assessing and managing acute pain in older adults: A research base to guide practice, MedSurg Nurs. 12(1): 7-18. 4. Ebener MK (1999). Older Adults living chronic pain:An opportunity for improvement, Journal Of Nursing Care Quality, 13(4): 1-7. 5. Ebersde P, Hess P (1990). Toward healty aging, Human Needs And Nursing Response, Mosby Company, Third. Edition, 222-232. 6. Fine PG (2004). Pharmacological management of persistent pain in older patients, Clin J Pain, 20(4): 220-226. 7. Freedman G (2002). Chronic pain, clinical management of common causes of geriatric pain, Geriatrics 2002; 57(5): 36-41. 8. Gloth FM (2000). Geriatric pain, factor that limit pain relief and increase complications, Geriatrics, 55(10): 46-54. 9. Helme RD (2001). Chronic pain management in older people, European Journal Of Pain, 5: 31-36. 10. Larsen PD (2000). Effective pain management in older patients, AORN Journal 71(1): 205-208. 11. Luggen AS (2000). Pain, Lueckenotte AG,(Ed), Gerontologic Nursing, Second Edition, Mosby, 281-301. 143 12. Rao A, Cohen HJ (2004). Symptom management in the elderly cancer patients: fatigue, pain, and depression, Journal Of The National Cancer Institute Monographs ,32: 150-157 13. Tsai PF, Chang JY (2004). Assessment of pain in elders with dementia, Medsurg Nurs, 13(6): 364-390. 14. Westley C (2004). Pain, geriatric self learning module, Medsurg Nursing 2004; 13(6): 399-404. 144 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 145-158, 2007 BAĞLANMA SÜRECĐ: RUH SAĞLIĞI AÇISINDAN LĐTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇĐRĐLMESĐ ATTACHMENT PROCESS: REVĐEW OF THE LĐTERATURE IN TERMS OF MENTAL HEALTH Gülseren KESKĐN* Olcay ÇAM** *Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu ** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Anahtar Sözcükler: Bağlanma, Bağlanma süreci, Ruh sağlığı Key Words: Attachment, Attachment process, Mental health ÖZET Bu yazıda bağlanma kuramı, anne–bebek arasındaki bağlanma, bağlanma stilleri, çocuk ve ergen bağlanmasında ebeveynin rolü, bağlanma ile ilgili psikopatolojik bozukluklar, yetişkin bağlanması ile ilgili araştırmalar gözden geçirilmiştir. “PubMed” ve “ScienceDirect” tıbbi arama motorları kullanılarak, özellikle 1985-2004 yılları arasında yayımlanan makaleler öncelikli olarak değerlendirilmeye alınmıştır. Bebeklik döneminde duygusal gelişimin sağlıklı olabilmesinde anahtar rolü ana-baba oynamaktadır. Bebeklikteki bağlanma kavramı; anne-baba yada birincil bakım verenlere olumlu tepkilerin verilmesi, bu kişilere yönelme, arama, bağlanılan kişinin varlığının duyumsanmasına eş zamanlı olarak rahatlama duygusunun eşlik etmesi gibi duygu ve davranış örüntülerinin tümünü kapsamaktadır. Bağlanma bebekle birincil bakım veren kişi arasında gelişen ve bebekte güven duygusunu yerleştiren güçlü bir bağdır. Bağlanma kuramı bebek psikolojisini temel almasına rağmen ergenleri anlamak için de kullanılmıştır. Bebeklik döneminde yaşanan patolojik bağlanma örüntülerinin gelecekteki ilişkiler üzerindeki etkisi günümüzde önemini koruyan bir konu niteliğindedir. Çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan birçok psikopatolojinin kaynağı, bebeğin birincil bakıcısı ile olan ilişkisinin niteliği ile yakından ilişkilidir. Sonuç olarak, bağlanma kuramı psikiyatrik yaklaşıma ve klinik uygulamalara farklı bir alt yapı oluşturur. Bu durum doğumdan yetişkinlik sürecine kadar bireysel gelişim, bağlanma süreci, davranışsal gelişim sürecinin dikkate alınmasını gereğini vurgular. Böylece bu yaklaşımla bağlanma ile ilgili bozuklukların çözümüne olanak sağlanmış olur. SUMMARY This article reviews literature on attachment theory, process of motherinfant attachment, attachment styles, role of parent on child and adolescent attachment, attachment related psychopathological disorder, adult attachment. Articles, published in 1985-2004 and searched via “PubMed” and “ScienceDirect” 145 medical search engines, are primarily included in the review. Parents play a key role in the emotional development of infants. Attachment concept in infancy consists of many affectional and behavioral patterns of positive reactions to parents or primary caregivers, seeking and preference of them, sense of pleasure in the presence of primary caregivers. Attachment is the strong emotional bond that develops between infant and caregiver, providing the infant with emotional security. Attachment theory is central in infant psychology but is also more and more used to understand adolescent's vulnerability.. Effect of pathological attachment process in infancy on future relationships is still a popular reseach topic todays. The main cause of many psychopathologies in childhood and adolescence related to the quality of infant-caregiver relationship. Hence attachment theory drawing up a new concepts to psychiatric aproach and clinical practice. Indeed, this concept permits to take into account in a combined manner individual development, processes of attachment, and behaviour adjustments, from birth throughout adulthood. So thıs aproach give a permission to solution of related to attachment disorder. GĐRĐŞ Erken çocukluk döneminde ana baba-çocuk ilişkilerinin kişinin gelişimini, diğer insanlarla ilişkilerini ve psikolojik uyumunu etkilediği konusunda genel bir kabul vardır. Bu kabule götüren ilk ve en önemli kanıtlar Bowlby’nin çocuğa temel bakım veren kişi ile çocuk arasında kurulan sosyal bağın (attachment-bağlanma) normal gelişim için oldukça önemli olduğunu gösteren araştırma sonuçlarıdır (Crockenberg ve ark. 1993) Tanım olarak bağlanma biçimi, yaşamın erken döneminde belirlendiği ve süreklilik gösterdiği düşünülen bireyin diğer insanlarla ilişki kurma örüntüsüdür. Bağlanma kuramcılarına göre bağlanma biçemi süt çocukluğu döneminde güvenli ya da güvensiz olarak bir kez belirlendikten sonra yaşam boyunca süreklilik gösterir (Bowlby 1988). Zeanah ve arkadaşları (1997), bağlanma ilişkisinin niteliğinin anne ile bebek arasındaki ilişki tarzı ile şekillendiğini belirtmişlerdir. Anne-bebek ilişkisindeki ilk süreç, açlık ve susuzluk gibi fizyolojik ihtiyaçların karşılanmasıdır. Bunun ardından, annenin bebeği ile geçirdiği zaman dilimi ve bu zaman dilimini nasıl kullandığı önem kazanmaktadır. Bebeğin sosyal ve duygusal açıdan gelişebilmesinde, mevcut bağın kuvvetlenmesinde annenin duyarlılığı önemlidir (Demulder ve ark 2000, Denham 1994, Isabella 1993). Anne çocuk ilişkisinde gerek anne gerekse de bebek birbirlerinin duygularına cevap verdikleri oranda aralarındaki duygusal iletişimin kalitesi artmaktadır (Isabella, Belsky 1985, Isabella 1993). Bağlanma davranışının oluşmasında bebeğin uyaranları sosyal olarak algılayıp yanıtlaması ilk başlarda ayrışmamış ve özgül olarak anneye yönelmemiştir. Bağlanmanın gelişmesini, anneden ayrılma engeller (Bowlby 1988, Cook 2000). Annenin ya da bağlanılacak kişinin 146 bebekle ilişki içinde olmaması, (izolasyon) sonucu bağlanma birlikte oluşamaz. Bebeği ile ilişki kuramayan annelerin; zeka düzeyi düşük ya da duygusal olarak olgunlaşmamış kişiler oldukları gözlenmiştir (Ainsworth 1989, Ainsworth 1997). Bağlanma sürecinin iyi bir şekilde geliştiği durumlarda; bireylerin ilerleyen yaşamında, aile ve iş yaşamlarındaki doyum düzeyleri de artmaktadır. Anne-Bebek Arasında Bağlanmanın Gelişimi Preverbal dönem öncesinde erişkin-bebek arasındaki iletişiminin ana kaynağını duygular oluşturur. Bebek, doğumu ile annenin uygusal alanın en önemli üyesi olur. Bu üyelik doğum öncesinde başlamıştır, doğumla birlikte doruğa ulaşır. Bebek bu duygusal alan içinde büyür ve anneye bağlanır (Ainsworth 1997). Doğum sonrası anne ve çocuk arasında güvene dayanan bir ilişki oluşur. Anne-bebek arasındaki güvenli ilişki baba ve kardeşlerin katılımı ile güçlenmektedir. Bu sosyal desteğin niceliği ve niteliğiyle anne-bebek bağlanması arasında kuvvetli ilişkinin olduğu bildirilmektedir (Lowinger ve ark 1995, Waters ve ark 2000). Bebekle ilişkide bu derin memnuniyet duyguları ebeveynler tarafından bebeği kabullenme durumunun en üst düzeye ulaşması için temeldir. Bebeğe özel bir sevgi hissetmek ve anne/baba rolünün iyi bir şekilde yerine getirilmesi bağlanmaya doğru duygusal bir atmosfer yaratır. Bebeğe yönelen annelik/babalık davranışları, bebeğin kendisine değer verme duygusunun gelişmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Anne bağlanma süreci içinde: öğretebilen, bebeğin kendini tanımasında "ayna" görevi üstlenen, beslenme ve yıkama gibi teke tek ilişkide duyarlı ve işbirliğine yönelik görevler üstlenen bir kişi olarak tanımlanır. Erken dönemde, doğumdan hemen sonra çıplak olarak bebeğin kucağa alınması ile annenin bebekle ten temasının olması, bağlanma duygusunu artırır. Böylece dokunma duygusu ile bebeğin dış dünyayı algılaması da kolaylaşmaktadır (Troy 1995). Dokunma, anne-bebek ilişkisini artırır. Bebekle göz-göze ve ten-tene temas yakınlaşmanın önemli bir parçasıdır. Bebek bu dönemden itibaren bakıcısına gülümsemekte, uzun süreli göz ilişkisi kurmakta ve diğer insanlara göre ona daha fazla ses çıkartmaktadır. Onun yanında kendisini daha rahat hissetmektedir. Anne/babanın anne/baba rolünü kabullenmesi, bebeğin gereksinimlerini tanıması ve uygun bir şekilde karşılaması ile bağlanma gelişir. Ancak anne/babalar bebeklerinin gereksinimlerinin kendilerinden farklı olduğunun farkına vararak bebeğin bireyselleşmesine izin verirler. (Kenny, Gallagher 2002). Bağlanma oluşabilmesi için bebeğin anneyi diğerlerinden ayırt edebilmesi, nesne sürekliliğinin ve sembolik oyun yetisinin (oyunda nesneleri ve kişileri simgesel olarak temsil edebilme) olması gerektiği düşünülmektedir (Pehlivantürk 2004). Yaşamın ilk iki yılını kapsayan bağlanma süreci dönemlere ayrıldığında; doğumdan 8-12 haftaya kadar uzanan ilk dönem bağlanma öncesi dönem olarak ifade edilir. Bu süreç içinde bebek 147 anneye yönelmiştir, annenin uyaranlarıyla hareketlenir. Çevresindeki kişilere yönelme davranışı gösterir ancak kişileri ayırt edebilme yetisi yoktur ya da çok kısıtlıdır (Haight ve ark 2003, Joseph 1992). Bağlanmanın ilk işaretlerinin ortaya çıktığı ikinci dönem 8-12 haftadan 6. aya kadar uzar. Bu dönemde bebek anneyi yabancılardan ayırt etmeye ve dikkatini daha çok anneye yönlendirmeye başlar. Bağlanmanın tam olarak gözlendiği 3. dönem 6-24 aylar arasıdır. Altıncı aydan itibaren "Ayrılma-Bireyselleşme" dönemi başlar. Bu süreçte iki ana gelişimsel süreç yaşanır. Birincisi; intrapsişik otonominin, algılamanın ,belleğin ve gerçeği değerlendirmenin evrimi olan bireyselleşme ile farklılaşma, uzaklaşma ve mesafe koyma, sınır oluşumuyla birlikte, anneyle bağların çözülmesini içeren ayrılmadır. Bu dönemin başlangıcında bebeğin anneyle bedeninin daha fazla farkındalığını içeren bir ilişki kurmaya başlaması dikkat çeker. Bebek bedenini annenin kucağına göre biçimlendirir. Bedeni ile annenin bedeni arasındaki mesafeyi ayarlama becerisini geliştirir. Bebek sosyal gülümseme de edinir. Mahler'e göre, çocuğun sağlıklı olması için anneden ayrılması, kopması gerekmektedir. Bu dönemde bağlanma davranışı yakınlık arayışı ile kendini gösterir ve küçük çocuklarda bağlanılan kişilerden ayrılma ile belirginleşir. Çocuğun bireyselleşip anneden ayrılabilmesi de, ancak ona güvenli bağlanabilmiş olabilmesi ile olanaklıdır (Ainsworth 1997). Bu sürede bebek anneden ayrıldığında ağlar, huzursuzluk işaretleri gösterir, annenin dönmesi ile birlikte veya annenin dönüşünden emin olduğunda ağlama sonlanır. Bu dönemin ardından çocuk yaşamında gerek birincil bakıcısıyla gerekse de diğer insanlarla geliştireceği karmaşık yapıdaki ilişkilere girer (Isabella, Belsky 1985). Sekizinci ayla birlikte bebekler çevrelerindeki ilişki örüntülerini anlamlandırmaya başlarlar. Bu dönemde, bebek gerçek ve belirgin bir objeye yönelmektedir. Bu ay öncesinde anne bebek için çok önemli değilken, sekizinci aydan itibaren bağlanma ilişkisiyle bebek çok geniş yelpazede olan sosyal ilişkilerini sınırlandırmaktadır. Artık bebek ilgisini tüm ihtiyaçlarını karşılayan kişiye yöneltmektedir. Bu dönemden itibaren bebekler yabancı kişilerle karşılaştıklarında korku, kaygı ya da kaçma davranışlarında bulunurlar (Haight ve ark 2003, Joseph 1992). 25’ nci aydan sonra anneden bağımsızlaşarak birey olma yolunda ilerleyen çocuğun annesiyle geliştirdiği ilişkide çeşitli zorluklar yaşanır. Bağlanma için gerekli olan anne-bebek arasındaki sürecin özellikleri şunlardır (Ainsworth 1989, Bowlby 1988); a. Erken ikili ilişki (memelilerde ve kuşlarda olduğu gibi) bebek annesi ile çok erken dönemde ilişki içine girer. Bu durum yaklaşık yedi ay civarında ortaya çıkan birincil bağlanma ilişkisidir ve süreklilik özelliği taşır. b. Đlk sosyal nesne olan annenin duyarlı ve etkileşimsel özellikleri: Anne, bebeğin çevresini davranışlarının gelişebileceği temel 148 alan durumuna getirir. Bu temel alan bebeğin ruhsal gelişmesini yapacağı, isteklerinin karşılandığı, ona uygun koşulların bulunduğu alandır.Anne, bebek için bu temel alanı hazırlar ve bebek bu temel alanda ruhsal gelişmesini yapar, onun isteklerini karşılar, ona uygun koşullar bulur. c. Erken dönemde ben ve diğeri ayrışması: Bağlanmanın getirdiği birliktelik içinde bebeğin bağımsız davranmayı denemesi için uygun koşulların sağlanması ve bu denemelere olanak sağlanması anlamını taşır. d. Erken güvenli tutumun oluşması : 12’ nci ay sırasında hareketlenme (emekleme-yürüme) ile başlar. Ancak bu özellik hareketlilik öncesinde bilişsel düzeyde ortaya çıkar. Evin alansal olarak tanınması, annenin özgül davranışlarını bekleme, annenin bebeğin uyarılarına yanıt vermesi ve annenin oyunlarında bebek tarafından kullanılmasını ifade eder. e. Ayrılık protestosu: 12-30’ ncu aylar arasında gözlenir. Daha erken dönemlerde de saptanabilir.Anneden ayrılma ile birlikte ikili ilişkinin bozulmasını taşıyamama, ikili ilişkiyi oluşturmak için anneyi ilişkiye davet etmeyi ifade eder. Diğer bir deyimle ilişkinin bozulduğunun farkına varılması ile çevreyi, anlık kopmuş, bozulmuş ilişkiyi onarmak için uyarma girişimidir. Ayrılık bebek için dayanılmazdır. Ayrılmanın yerine bir başkasının konulması için ‘yakınlık arayışı’ içine girer. Ayrılık durumlarında ‘ayrılık protestosu’ ortaya çıkar, bağlanılana yönelinir. Bağlanılan nesnenin kaybolmasına dayanılamaz ve bu durum protestoya yol açar. f- Güvenli-temel tutumun pekişmesi.Birinci yaşta tutum belirginleşmiştir. Đkinci yaşta ayrılık protestosu zayıflar, üçüncü yaşta diğer kişiye, amaca yönelik yönelme vardır. Bağlanma güveni doğurur. Böylece bebek araştırıcı davranışta bulunur. Bağlanma olmadan araştırıcı davranış oluşmaz. g- Diğer kişilerle ilişkinin olgunlaşması. Güvenli tutumun anneden ayrı başka kişilere aktarılması ve aktarılan kişiden güvenli yanıtın alınmasıdır. Đlk bağlanılan ile kurulmuş olan etkileşimin belirlediği içsel bir çalışma modelidir. Kurulan içsel çalışma modeli dış dünya ile kurulacak olan ilişki modelini oluşturur. h- Güvenli-temel tutumun anneden ayrı başka kişilere aktarılması. Bağımsızlaşmaya eş zamanlı olarak iletişim ve denetim görevleri ile birlikte olgunlaşmadan söz edilebilir. Bağlanma bebeklik ya da çocukluk ile sınırlı değildir. Yaşam boyu sürer. Bağımlılıktan ayrılığa, tam bağımlılıktan "Olgun bağımlılığa" ulaşılır (Ainsworth 1989, Bowlby 1988, Tyrrell, Dozier 1999). Bebeklikte atılan tohumlar, çocuk büyüdükçe, diğer insanlarla yaşananlar tarafından da gelişerek, birey olma ile ait olma arasındaki hassas denge kurularak devam eder. 149 Bağlanma ve Sosyal Gelişim Bağlanma bir sosyal davranış çeşididir. Bowlby bağlanmayı çocuk gelişiminin erken döneminde aramıştır (Bowlby 1988).Doğumdan yaklaşık dört ay sonra yetişkinlerden farklı olarak bebek güvenli bağlanma figürü olarak öncelikle anneyi tercih etmektedir.Üç yaşının başlarında güvenli bağlanan çocuk öğretmeninin ve diğer insanların yanında kendini rahat ifade etmeye başlar.Bu dönemde ikincil bağlanma figürü öğretmeni ya da ona yakın olan bir başka kişi olmuştur Bağlanma sistemi, bebeklerin bakıcıları ile ilişkileri temelinde gözlenen üç davranış örüntüsü ile tanımlanabilir: ilki; yakınlığı arama, yakınlığı koruma ve ayrılığı protesto etme, ikincisi keşfetme etkinlikleri için bakıcıyı “güvence üssü” olarak kullanma ve son olarak, destek ve güvenlik için bakıcıyı “güvenli sığınak” olarak kullanmadır (Crockberg ve ark 1993). Bakıcının “ulaşabilirliği” tehdit edildiği anda bağlanma sistemi otomatik olarak etkilenir. Bu durumda bakıcının çocuğa göstereceği tepkilerin kalitesine bağlı olarak, etkilenen bağlanma sistemi ya bakıcı ile temas yeniden kurularak ilişkinin onarılmasına çalışır, böylece “hissedilen güvenlik” sağlanır ya da çocukta kaygı ve huzursuzluk yaratacak olan ayrılığı protesto tepkileri ortaya çıkar. Bakıcıdan uzun süre ayrı kalma, bağlanmanın çözülmesi (detachment) anlamına gelen sosyal çevreden kopma veya geri çekilmeyle sonuçlanabilir (Bowlby 1988). Bowlby’ye göre, ağlama, keşfetme gibi ayrılığa karşı gösterilen kaygı, protesto ve kopma tepkileri çocuğun temel koruyucusundan ayrılmaya karşı gösterdiği yüksek düzeyde uyum sağlamaya yönelik tepkilerdir. Çocuğun sıkıntısını ifade etme amacı bakıcısının yanına gelmesidir. Eğer yakınlığı yeniden sağlama umudu kalmamış görünüyorsa sürekli sıkıntı ifadesi fiziksel olarak çocuğun tükenmesine neden olmaktadır. Umutsuzluğun ayırt edici özelliği olan çocuğun sessiz ve hareketsiz kalmasıdır. Kopma normal etkinliğin başlamasını, büyük bir olasılıkla da yeni bir bağlanma kişisi arayışını olanaklı kılmaktadır. Aynı yakınlığı koruma gibi uzun ayrılıklardaki tepkiler de bağlanma sisteminin işlerliğini yansıtmaktadır (Bowlby 1988, Hortacsu ve ark 1993). Bağlanma Stilleri Bowlby tarafından 1969 yılında ilk olarak tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (Ainsworth 1989). Ainsworth yabancı durum testi ile farklı bağlanma biçimlerinden bahsederek, güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmiş ve farklı bağlanma stilleri, çocuğun rahatının sağlanması, güven duygusunun aşılanması sırasında bakım veren kişilerin farklı tepkiler ortaya koyması ile yaşanacağını ifade etmiştir (Deniz ve ark 2005, Kirkpatrick ve Davis 1994). 150 Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında yardımcı olacaklarından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerekir. Yaşamın ilk üç yılında annebabasına güvensiz bir şekilde bağlanan çocukların, okul öncesi dönemde problem çözme konusunda güvenli bağlanma geliştiren çocuklara göre daha sorunlu bir dönem yaşadıkları görülmüştür (SagiSchwartz ve ark 2003, Zeanah ve ark 1997). Bağlanma ilişkisinin niteliği konusunda okul öncesi çocuklarla yapılan çalışmaların sonuçlan incelendiğinde; güvenli bağlanma geliştiren çocukların yaşıtlarına göre sosyal becerilerinin yüksek, olumlu duygulanımlarının, olumsuz duygulanıma göre, daha fazla olduğu, yetişkinlerle işbirliği ve uyum içerisinde bulunabildikleri görülmüştür (Cassidy 1988). Güvensiz bağlanma geliştiren çocuklarınsa sosyal izolasyona eğilimli, sinirli, rahatsız, huzursuz, akranlarına ve öğretmenlerine karşı saldırgan, uyumsuz, depresif, imgeleme gerektiren oyunlarda başarısız oldukları ve sorumluluklarını yerine getiremedikleri gözlenmiştir (Bartholomew K, Horowitz ve ark 1991, Denham 1994). Ayrıca; bozuk, güvensiz bağlanma ilişkisi içindeki bireyler aileye bağlılıkta yetersizlik yaşayabildikleri için, bu durumlarda, cinsel bağlanma ve ensest oluşabileceği belirtilmiştir (Horwitz ve ark 2001). Bebeklik ya da erken çocukluk döneminde; 1. Birincil bakım verenin sürekli değişmesine ya da bakımın belirgin niteliksel eksikliğine bağlı olarak anne ile çocuğu arasındaki duygusal bağın sağlıksız oluşu, 2. Kalıcı bağlanmanın kurulmasını önleyici şekilde birincil bakıcının sık sık değişmesi, 3. Çocuğun temel ihtiyaçlarının, sosyal ve duygusal gereksinimlerinin sürekli gözardı edilmesi, çocuğun güvenli bağlanmasını bozarak, çocuğun tepkisel bağlanma bozukluğu göstermesine neden olur. Tepkisel bağlanma bozukluğu gösteren çocuk, toplumsal iletişim ve yaşına uygun tepki verme konusunda yetersizdir. Çocuk seçici olmayan bağlanmalar ve uygunsuz toplumsal ilişkiler sergiler. Çocuk ilişki kurmada duygusal yakınlık göstermede belli bir bozukluk gösterebilir (Barnet ve Vondra 1999). Çocuğun gelişim süreci içerisinde içe çekilme, konuşma gecikmesi, insanlara karşı ilgisizlik, çevreye karşı duyarsızlık olabilir. Ek olarak bu çocuklar otistik belirtiler de gösterebilirler (Allen, ve ark 1998, Mukaddes ve ark 2004, Pehlivantürk 2004). Kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsü olan çocuklar çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olamayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne 151 döndüğünde yatışmazlar. Araştırıcı davranışlarda bulunmaya ilişkin kaygıları vardır. Bu anneler tepkilerinde tutarlı olmayan ve kontrol amaçlı terketme tehtidinde bulunan annelerdir (Perry 1994, Tyrrell ve Dozier 1999). Kaçınmacı (avoidant) bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden, onlara uygun tepkiler vermeyen, empati yapmayan anneleri olan, bu çocuklar, ayrılığa tepkisiz kalıp, anne döndüğünde yakın durmazlar. Gerilimli kaçınan bağlanma geliştiren çocuklarınsa, çevrelerindekilere güvenemediklerinden genellikle kişileri kontrolleri altına alma eğiliminde oldukları ve öfkelerini doğrudan ifade edemedikleri, bütünlük duygusuna sahip olamadıkları, özdeğer duygusunu sürdüremedikleri tespit edilmiştir.Bu kişilerde kimlik sorunları yaşanabilir (Perry 1994, Tyrrell ve Dozier 1999). Erken gelişim döneminde bebek için, kendini yatıştırma, güven duyma, bütünlük duygusu sağlama, duygu düzenlenmesi, özdeğer duygusunu sürdürebilme gibi kendiliğin işlevi olan ruhsal düzenlemeleri kendilik nesnesi olan anne yürütür. Bebek bu dönemde, annenin kendiliğini kullanmaktadır. Annenin çocuğa yaklaşımı, onunla kurduğu ilişki bebeğin gereksinimlerini doğru algılayan ve uygun tepkiler veren bir eşduyum (empati) özelliği taşıyorsa, anne bebeğin kendilik duygusunun gelişebilmesi için gerekli deneyimleri sağlayabilir. Annenin eşduyumlu yaklaşımı, anne çocuk ilişkisinde bebeğin kendilik nesnesinin yaşantılarını ve duygu durumlarını kendisininmiş gibi algılamasını sağlar, annenin özelikleri kendisine uygun şekilde dönüştürülerek içselleştirilir. Bu içselleştirme sürecinde bebeğin kendiliği kalıcı bir ruhsal yapı olarak gelişme fırsatı bulur. Kendilik geliştikçe kendilik nesnesinden farklılaşmaya ve ayrışmaya başlar ve zaman içinde çocukta, temelini anneden aldığı, ama onunkinden ayrı ve özgün bir kendilik duygusu gelişir, diğer taraftan ego psikolojisi kuramında kimlik oluşumu, bebeklikten beri çeşitli özdeşimlerle inşa edilen ve ergenlik döneminde bu özdeşimlerin yeniden harmanlanması ve bir süreklilik-aynılık durumu kazanmasıyla çerçevesi çizilen bir psikososyal gelişim özelliğidir. Kimlik, kendilik organizasyonunun ve işlevlerinin özel bir yanı olarak kabul edilebilir (Meeus ve ark 2002). Güvenli, kaygılı-kararsız ve kaçınmacı bağlanma örüntülerine daha sonra dağınık bağlanma örüntüsü (disorganised/disoriented attachment pattern) eklenmiştir. Stres ile başetmede organize bir davranış göstermeme, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma ya da hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır (Hall ve Geher 2003). Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma 152 nesneleri ile olan sorunlarını çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir (Barnett ve Vondra 1999, Van Den Boom 1994). Gerilimli direnç gösteren çocuklarınsa, sıklıkla fiziksel şiddet uyguladıkları ve düzeni bozucu davranışlar sergiledikleri, kurallara düşünmeden karşı çıktıkları ve aniden öfkelendikleri gözlenmiştir. Bakım veren kişi tepkilerinde güven verici olmaz, tutarsız, kaba, ben merkezci ya da zorbalığa dayanan bir tutum sergilerse, çocukta huzursuzluk oluşur. Böylece anksiyöz bağlanma gelişir (Brown ve ark 1999, Crittenden 1995). Bağlanma bozukluklarında cinsel suçların görülme olasılığı fazladır. Cinsel istismar davranışının etyolojisinde dağınık bağlanma bozukluğunun yattığı düşünülür. Ayrıca dağınık bağlanmış ergenlerde cinsel baş etme mekanizması olarak sık mastürbasyon davranışı sergileme gözlenir. Bu kişiler mahremiyetlerini kaybettiklerini düşünürler, kendilerini yalnızlığa itilmiş hissederler ve bu kişilerin cinsel bozukluklarının temelinde gelişimsel stresörlerle birlikte düşük benlik saygısı, zayıf baş etme mekanizmaları ve kişiler arası ilişkilerde bozulma yatar (Brown ve ark 1999, Mikulincer ve Nachshon 1991). Bağlanma Üzerinde Ebeveynin Rolü Bağlanma, ebeveynlerin ya da bakım verenlerin koruma, destek verme, çocuğun rahatını sağlama gibi işlevleri iyi bir şekilde yerine getirmesiyle gelişir. Bunlar duygusal bağlanmaya yardımcı olur. Bowbly (1988), çocuğun bağlılık sisteminin gelişiminde, açlık ya da diğer konforunu bozacak fiziksel ve duygusal sıkıntıya maruz kalmasının, güvenlik ve iyilik halinin sürdürülmesine yönelik dıştan gelecek tehditlerin ve bağlanma figüründen gelecek tehditlerin olmasından önemli derecede etkilendiğini, ifade eder. Đdeal koşullar altında çocuk dıştan gelecek tehdide karşı yakınlık kurabileceği bir bağlanma figürü arar ve ihtiyacı olan iletişimi sağlamaya çalışır. Bir veya birden fazla bağlılık figürü genellikle uyumu bozar ya da duyarlılığı ortadan kaldırır. Çocuk bu durumlarda güvensiz bağlanma şeklini geliştirir. Bu, kişinin ileride kendine ve partnerine karşı negatif içsel çalışma modeli geliştirmesine neden olur. Đçsel çalışan modeller, birbirleriyle ilişkili olan iki farklı boyuttan oluşmaktadır: Bu boyutlardan olan kendilik modeli, bireyin kendisini ne kadar değerli gördüğüne ve başkaları tarafından da ne oranda sevildiğine ilişkin algılarını ifade eder. Diğeri modeli ise, bireyin ihtiyacı olduğunda yakın çevresindeki insanlardan ne oranda yardım isteyebileceğine ve güven vericiliğine ilişkin değerlendirmelerini yansıtmaktadır (Goldberg 1991, Green ve Goldwyn 2002). Bowlby (1988), yenidoğan bebeklerin ve çocukların, bakıcıları ile ilişki kurma ihtiyacı içerisinde olduğunu vurgulamıştır. Anne ve bebek 153 arasındaki ilişki yakınlık arayışı ile belirginleşmektedir (Hortacsu ve ark 1993). Goodfriend (1993), çeşitli nedenlerle doğumdan hemen sonra annelerinden ayrılarak, özel bakıma alınan bebeklerde; gelişmenin yavaşladığı ya da durduğunu, bu bebeklerin yemek yemediklerini, sosyal geri çekilme yaşadıklarını ve yüzlerinde sürekli bir üzüntülü ifade taşıdıklarını belirtmiştir. Birincil bağlanma objesinden herhangi bir sebeple ayrılan bebeklerde kalp atımının hızlandığı ve nörobiyolojik sistemlerin işleyişinde farklılaşmalar olduğu ortaya çıkmıştır (Holmes 1994). Bebeklik döneminde duygusal gelişimin sağlıklı olabilmesinde anahtar rolü ana-baba oynamaktadır. Hayatın ilk üç yılında ortaya çıkan birçok psikopatolojinin kaynağı, bebeğin birincil bakıcısı ile olan ilişkinin niteliği ile yakından ilişkilidir. Ortaya çıkan çoğu patoloji, bu ilişkinin ele alınmasını gerektirmekte ve klinik açıdan tedavinin temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle, bebek ve birincil bakıcısı arasındaki ilişki örüntülerinin berraklaştırılması ve dinamiklerin saptanması önem taşımaktadır. Bebeklik dönemi psikopatolojisi üzerinde önemle durulan konu bağlanma örüntüsüdür (Zeanah ve ark 1997). Bowlby (1988) uzun yıllar boyunca annelerinden ayrılarak, çocuk bakım evlerinde yetiştirilen bebek ve çocukların tepkilerini gözlemlemiştir. Çocukların, çoğunun ayrılığa benzer tepkiler göstererek, anneden ayrıldığında huzursuzluk hissederek, onu aramaya başladıklarını belirlemiştir. Bu ayrılık anksiyetesine karşı tepkiler ise, sırasıyla ağlama, keşfetme, başkalarının sakinleştirme çabalarına direnç gösterme, ardından umutsuzluğun gelmesi ve son olarak duygusal kopmanın gelişmesi şeklinde olduğunu görmüştür. Uzamış ayrılığa çocuğun tepkisinin başlangıçta protesto, ardından umutsuzluk, sonunda ayrılma şeklinde olduğunu belirtmiştir. Çocuk, ayrılığa tepki olarak, apati ve gelişimin gerilemesi ile kendini gösteren anaklitik depresyon geliştirmektedir. Öte yandan bebeklerin anne yoksunluğuna verdiği tepkilerin uzun süreli etkileri de vardır. Ayrılma sonrasında tekrar bakıcıları ile bir araya gelen çocuklar terk edilmeye karşı daha yüksek bir kaygı, ebeveynden ayrılmamak için aşırı tepki, annenin yanında olmak için aşırı istek göstermektedirler. Bu güvensizlik bazı durumlarda ayrılığın bitiminden aylar sonrasına kadar devam etmektedir. Umutsuzluk evresini geçtikten sonra yeniden birleşenler, başlangıçta ayrılıkla başa çıkmışçasına anneleriyle temastan kaçınma eğilimindedirler. Ancak zamanla temas ve rahatlık aramaya yeniden başlarlar (Goodfriend 1993). Ergende Bağlanma Süreci Bağlanma, yaşamın ilk aylarında gelişmesine rağmen, yaşamın sonraki yıllarını pozitif ya da negatif yönde etkileyerek, yaşam boyunca 154 sosyal ilişkilerin gelişiminin temelinde yer alır. Ergenlikten önce, bağlanma çocuğun kendini tehlike altında ya da rahatsız hissettiğinde kullandığı benliği koruma stratejilerini ifade eder. Daha sonra bağlanma; ilişkiler, benliği koruma stratejileri üzerine şekillenir (Lapsey ve ark 2000). Ebeveynler ile geliştirilen sıcak, doyurucu bir ilişki, ileride ergenin akranlarıyla daha kaliteli bir ilişki kurmasına ve duygusal açıdan doyum sağlamasına yol açar. Olumsuz yaşantılar nedeniyle (travma, göç, annenin depresyonu) gelişen güvensiz bağlanma ise ilerde çocukta depresyon oluşmasına neden olur ve bu da ergenlik yıllarında daha fazla oranda davranış problemine yol açabilmektedir (Allen, ve ark 1998, Brown ve ark 1999). Ergenlik, bağlanma ilişkisinde belirgin bir değişimin yaşandığı dönemdir. Bu değişim hem güvenli hem de tehlikeli olan dünyada, güvenle yaşamak ve ileride kendi çocukları ve eşine karşı bağlanmanın oluşabilmesi için yaşanması gereken bir değişimdir. Ergenlik süreci, bireyin ailenin dışındaki yaşama hazırlanabilmesini sağlayan, çocukluk döneminin davranış ve düşüncelerinin şekillendiği bir dönemdir (Allen, ve ark 1998, Lieberman ve ark 1999). Erken dönem bağlanma ilişkileri ergenin ebeveynle olan geçmişteki ilişkilerini ve ebeveynlerin verdiği tepkilerin kalitesini yansıtır. Đçsel çalışma modelinde çocuğun yaşı ve çocuk tarafından bakım verenlerin ilişkisinin algılanış şekli önemli olmasına rağmen, içsel çalışma modeli çocuğun kogntitif gelişim sürecine göre, bireysel farklılıklara göre değişmesi de dikkate alınması gereken bir durumdur. Đçsel çalışma modeline göre, davranışsal süreç (yakınlık arama, baş etme) ve duygusal süreç (algılama, yorum, beklenti) bağlanmadan etkilenir. Ergenlerde içsel çalışma modeli ise ergenin bağlanmayla ilgili zihinsel sürecini, kişiler arası ilişkilerini yansıtır ve yaşamı boyunca değişmeden kişi üzerinde etkinliğini sürdürür (Meeus ve ark 2002). Ergen farklı streslerle karşı karşıya kaldığında stresle baş edebilmek için güvenli bağlanmanın bir göstergesi olarak farklı uyum mekanizmaları ortaya koyar. Ebeveynleri ile uygun olmayan, zarar veren bir ilişki ile güvensiz bağlanan ergen, bağlanmayla ilişkili deneyimlerinde tutarsızlık gösterir ve yakın arkadaşlıklarında zorluklar yaşar (Lieberman ve ark 1999). Güvensiz bağlanma gösteren ergenlerde agresyon ve öfke davranışı gösterme sıklığı artmaktadır. Ergen tarafından okul çevresinde antisosyal yıkıcı davranışlar şeklinde gösterilen agresyon ebeveynlerin, çocuğun bağlanma sürecinde çocuğa karşı çekingen tavırlar sergilenmesi ya da ebeveynler tarafından çocuğun geri çevrilmesi sonucu ortaya çıkmaktadır (Waters ve ark 2000). Bu ergenler farklı gelişimsel alanlarda problemler yaşarlar; duygusal açıdan sıkıntı altındadırlar, ilerleyen yaşamlarında sosyal alanlarda sık sık problemlerle karşılaşırlar, sıklıkla da kişilik bozuklukları vardır. Bu kişilik bozuklukları antisosoyal, narsistik, paranoid kişilik özellikleri 155 olarak kendini gösterir (Allen ve ark 1998, Kenny ve Gallagher 2002). Ayrıca, bağlanma davranışlarının yetişkin dönemdeki insan ilişkilerinde de rol oynamakta yani geleceğe taşınma özelliğinin olduğunu gösteren çalışmalar da vardır. Duygusal düzenekler sayesinde çocuk, anneye yakın olma ile, dolaylı bir şekilde, yaşamının devamlılığını garanti ederken, diğer insanlarla olan ilişkilerinin de ilk temellerini atmaktadır (Cassidy 1994). SONUÇ Bağlanma, ilk temel ilişki olan anne çocuk ilişkisi ile başlayan ancak sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar üzerinde etkinliği olan önemli bir süreçtir. Bireyin kişisel yeterlilik duygusuna ve olumlu benlik değerine sahip olması, çevresi ile güvenli ilişkiler kurmasına dayanır. Güvenli ilişkiler, çocukların olgunlaşma sürecinde de önemini korumaktadır; çünkü çocuklar insani duyguları ve güdüleri, işbirliğini, vicdani davranışları, çatışmaları çözümlemeyi ve kendilerini anlamayı, yaşamlarındaki önemli ve sıradan olayları bağlandıkları kişilerle konuşurken öğrenmektedirler. Gelişimle birlikte çocuklar davranış açısından daha yeterli hale geldikçe ve kavramsal açıdan daha zenginleştikçe ve anne-babalarıyla etkileşimleri daha karmaşıklaştıkça, ebeveyn-çocuk ilişkilerinin güvenliği de değişmektedir. Bireyin çevresi ile güvenli ilişki geliştirebilmesi anne ile kurmuş olduğu güvenli bağa bağlıdır. Güvenli bağlanma, sağlıklı duygusal ve sosyal gelişimi sağlar, bireyi stres yaratan koşullardan koruyabilir. Bebek, ebeveynlerle güven temeline dayalı deneyimler yaşayabildiği takdirde, bu duygusunu genelleyerek sosyal dünyaya yöneltebileceğini belirtmektedir. Diğer bir deyişle, çocuğun ebeveynleriyle kurduğu etkileşimlerin verimliliği, etkililiği ve güvenilirliği boyutunda başkalarıyla etkileşime girebileceği ifade edilmektedir. Đlk ilişkilerinde yeteri kadar güven duygusu kazanamamış çocukların ise aile dışı ilişkilerinde daha şüpheci ve daha güvensiz davranışlar sergileyebilecekleri belirtilmektedir. Ebeveynlere duyulan güven duygusu, ebeveynlerin bebeklerinin gelişiminde oynadıkları aktif role göre değişiklik göstermektedir. Tüm bu süreçler göz önüne alındığında bağlanma; bireyin ruhsal sürecini değerlendirirken dikkate alınması ve üzerinde durulması gereken önemli bir yapıdır. KAYNAKLAR 1. Ainsworth MD (1989). Attachments Beyond Đnfancy. Am Psychol. Apr;44(4):709-16. 2. Ainsworth MS (1997). The Personal Origins Of Attachment Theory. An Đnterview With Mary Salter Ainsworth. Interview By Peter L. Rudnytsky. Psychoanal Study Child. 52: 386-405. 3. Allen JP, Moore CM, Kuperminc G ve ark (1998). Attachment And Adolescent Psychosocial Functioning. Child Development . Oct; 69(5): 1406-19. 156 4. Barnett D, Vondra JI (1999). Atypical Attachment Đn Đnfancy And Early Childhood Among Children At Developmental Risk. I. Atypical Patterns Of Early Attachment: Theory, Research, And Current Directions. Monogr Soc Res Child Dev. 64(3): 1-24 5. Bartholomew K, Horovitz LM (1991). Attachment Styles Among Young Adults: A Test Of A Four-Category Model. Journal Of Personality And Social Psychology. 61(2): 226244 6. Bowlby J (1988). Developmental Psychiatry Comes Of Age. Am J Psychiatry. Jan;145(1): 1-10. 7. Brown J, Cohen P, Johnson JG ve ark (1999). Childhood Abuse And Neglect: Specificity Of Effects On Adolescent And Young Adult Depression And Suicidality, Journal Of The American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry. 2(38): 1490– 1496 8. Cassidy J (1988). Child-Mother Attachment And The Self Đn Six-Year-Olds. Child Dev. Feb; 59(1): 121-34. 9. Cassidy J (1994). Emotion regulation: Influences of attachment relationships. Monogr Soc Res Child Dev 59: 228-49. 10. Cook WI (2000). Understanding Attachment Security Đn Family Context. J Pers Soc Psychol. Feb; 78(2): 285-94 11. Crittenden PM (1995). Attachment And Risk For Psychopathology: The Early Years. Developmental And Behavioral Pediatrics .16(3): 12–16. 12. Crockenberg S, Lyons-Ruth K, Dickstein S (1993). The family context of infant mental health: II. Infant development in multiple family relationships. Handbook of ınfant mental health, CH Zeanah (Ed), New York Guilford Press, s. 38-55. 13. Demulder EK, Denham S, Schmidt M ve ark (2000). Q-Sort Assessment Of Attachment Security During The Preschool Years: Links From Home To School. Dev Psychol. Mar; 36(2): 274-82. 14. Denham SA (1994). Mother-Child Emotional Communication And Preschoolers' Security Of Attachment And Dependency. J Genet Psychol. Mar; 155(1): 119-21. 15. Deniz ME, Hamarta E, Ari R (2005). An Investigation Of Social Skills And Loneliness Levels Of University Students With Respect To Their Attachment Styles In A Sample Of Turkish Students, Social Behavior And Personality. 33(1): 19-32. 16. Goldberg S (1991). Recent Developments Đn Attachment Theory And Research. Can J Psychiatry. Aug; 36(6): 393-400.G 17. Goodfriend MS (1993). Treatment Of Attachment Disorder Of Đnfancy Đn A Neonatal Đntensive Care Unit. Pediatrics. Jan; 91(1): 139-42 18. Green J, Goldwyn R (2002). Annotation: Attachment Disorganisation And Psychopathology: New Findings Đn Attachment Research And Their Potential Đmplications For Developmental Psychopathology Đn Childhood. J Child Psychol Psychiatry. Oct; 43(7): 835-46 19. Haight WI, Kagle JD, Black JE (2003). Understanding And Supporting Parent–Child Relationships During Foster Care Visits: Attachment Theory And Research, Social Work. Apr; 48(2): 195-207 20. Hall SE, Geher G (2003). Behavioral And Personality Characteristics Of Children With Reactive Attachment Disorder. J Psychol. Mar; 137(2): 145-62. 21. Holmes J (1994). Attachment Theory: A Biological Basis For Psychotherapy?. Br J Psychiatry. Jan; 164(1): 129-30. 22. Hortacsu N, Cesur S, Oral A (1993). Relationships Between Depression And Attachment Styles Đn Parent- And Đnstitution-Reared Turkish Children. J Genet Psychol. Sep; 154(3): 329-37. 157 23. Horwitz AV, Widom CS, Mclaughlin J ve ark (2001). The Đmpact Of Childhood Abuse And Neglect On Adult Mental Health: A Prospective Study, Journal Of Health And Social Behavior. Jun; 42(2): 184-201 24. Isabella RA, Belsky J (1985). Marital Change During The Transition To Parenthood And Security Of Đnfant-Parent Attachment. J Fam Issues. Dec; 6(4): 505-22. 25. Isabella RA (1993). Origins Of Attachment: Maternal Đnteractive Behavior Across The First Year. Child Dev. Apr; 64(2): 605-21. 26. Joseph B (1992). Psychic Change: Some Perspectives. Int J Psychoanal. Summer;73 (Pt 2): 237-43. 27. Kenny EM, Gallagher LA (2002). Instrumental And Social/Relational Correlates Of Perceived Maternal And Paternal Attachment Đn Adolescence. Journal Of Adolescence. 25(2): 203–219 28. Kirkpatrick LA, Davis KE (1994). Attachment Style, Gender, And Relationship Stability: A Longitudinal Analysis. J Pers Soc Psychol. Mar; 66(3): 502-12. 29. Lapsey D, Varshney N, Aalsma M (2000). Pathological Attachment And Attachment Style Đn Late adolescence. Journal Of Adolescence. 23(2): 137-155 30. Lieberman M, Doyle A, Markeiwicz D (1999). Developmental Patterns Đn Security Of Attachment To Mothers And Fathers Đn Late Childhood And Early Adolescence: Associations With Peer Relations. Child Development. Jan-Feb; 70(1): 202-13 31. Lowinger S, Dimitrovsky L, Strauss H ve ark (1995). Maternal Social And Physical Contact: Links To Early Đnfant Attachment Behaviors. J Genet Psychol. Dec; 156(4): 461-76. 32. Mikulincer M, Nachshon O (1991). Attachment Styles And Patterns Of SelfDisclosure. J. Pers. Soc. Psychol. 2(61): 321–331. 33. Meeus W, Oosterwege A, Vollebergh W (2002). Parental And Peer Attachment And Đdentity Development Đn Adolescence Journal Of Adolescence. 25(1): 93–106 34. Mukaddes NM, Kaynak FN, Kinali G ve ark (2004). Psychoeducational Treatment Of Children With Autism And Reactive Attachment Disorder. Autism. Mar; 8(1): 101-9. 35. Pehlivantürk B (2004).Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Bağlanma Türk Psikiyatri Dergisi 15(1): 56-63 36. Perry SE (1994). Maternal-Fetal Attachment. Res Nurs Health. Aug;17(4): 315-6. 37. Sagi-Schwartz A, Koren-Karie N, Joels T (2003). Failed Mourning Đn The Adult Attachment Interview: The Case Of Holocaust Child Survivors. Attach Hum Dev. Dec; 5(4): 398-408 38. Troy NW (1995). The Time Of First Holding Of The Đnfant And Maternal Self-Esteem Related To Feelings Of Maternal Attachment. Women Health. 22(3): 59-72. 39. Tyrrell C, Dozier M (1999). Foster Parents; Understanding Of Children's Problematic Attachment Strategies: The Need For Therapeutic Responsiveness, Adoption Quarterly. 2(4): 49–64 40. Van Den Boom DC (1994). The Đnfluence Of Temperament And Mothering On Attachment And Exploration: An Experimental Manipulation Of Sensitive Responsiveness Among Lower-Class Mothers With Đrritable Đnfants. Child Dev. Oct; 65(5): 1457-77. 41. Waters E, Hamilton CE, Weinfield NS (2000). The Stability Of Attachment Security From Đnfancy To Adolescence And Early Adulthood: General Đntroduction. Child Dev. May-Jun; 71(3): 678-83. 42. Zeanah CH, Boris NW, Larrieu JA (1997). Infant Development And Developmental Risk: A Review Of The Past 10 Years J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Feb; 36(2): 165-78. 158 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 159-172, 2007 BAĞLANMA SÜRECĐNĐN ERGEN AÇISINDAN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ THE EVALUATION OF ATTACHMENT PROCESS POINT OF ADOLESCENCE Olcay ÇAM* Gülseren KESKĐN** *Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu ** Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Anahtar Sözcükler: Dezorganize bağlanma, Bağlanma, Ergen bağlanması, Yetişkin bağlanması Key Words: Attachment, Attachment process, Mental health ÖZET Bu yazıda bağlanma kuramı, bağlanma süreci, ergen bağlanması, bağlanma ile ilgili psikopatolojik bozukluklar, yetişkin bağlanması ile ilgili araştırmalar gözden geçirilmiştir. “PubMed” ve “ScienceDirect” tıbbi arama motorları kullanılarak, özellikle 1985-2004 yılları arasında yayımlanan makaleler, öncelikli olarak değerlendirilmeye alınmıştır. Bağlanma ebeveyn ve çocuk arasında oluşan ilk ilişkinin en önemli odağıdır. Bağlanma kuramı bebek psikolojisini temel almasına rağmen ergenleri anlamak içinde kullanılmıştır. Ergenin gelişimsel periyodu içerisinde yaşamın tekrar gözden geçirilmesi ile kimliğin oluşturulması esnasında, bağlanma figürlerinin değişmesi ve ergende yeniden organize olması nedeni ile ergenlik bağlanma ilişkisinde pek çok dramatik değişimin yaşandığı bir dönemdir. Bu değişiklikler güvenli veya tehlike oluşturacak şekilde bağlanılan figürün partnere aktarılmasıyla yaşanır. Bağlanma olgusu aile içerisinde ebeveynin olumlu ya da olumsuz fonksiyonlarından etkilenir. Ebeveyne bağlanma ile ilgili bozukluklar çocuk ve ergende davranışsal problemler, eğitimsel zorlantılar ve düşük benlik saygısı şeklinde yaşanır. Erken dönem çocukluk deneyimleri bilinmeyen bir şekilde yetişkinlik döneminde de tekrarlanarak yaşanır ve yetişkin bağlanma stili önceki bilişler duygulanımlar ve davranışlarla gelişir. Böylece çocukluktaki bağlanma yetişkinlikteki romantik ilişkilere ve akran ilişkilerine aktarılır. Sonuç olarak, bağlanma kuramı psikiyatrik yaklaşıma ve klinik uygulamalara farklı bir bakış açısı sunar. Bu bakış açısı doğumdan yetişkinlik sürecine kadar bireysel gelişim, bağlanma süreci, davranışsal gelişim sürecinin dikkate alınması gereğini vurgular. Böylece bu yaklaşımla bağlanma ile ilgili bozuklukların çözümüne olanak sağlanmış olur. SUMMARY This article reviews literature on attachment theory, process of attachment, adolescent attachment, attachment related psychopathological disorder, adult attachment. Articles, published in 1985-2004 and searched via “PubMed” and 159 “ScienceDirect” medical search engines, are primarily included in the review. The attachment systems are at the heart of this crucial first relationship between child and parent. Attachment theory is central in infant psychology but is also more and more used to understand adolescent's vulnerability. Adolescence is a period of dramatic change in attachment relationships because of adolescence as a developmental period of change and reorganization might lead to changes in attachment representations by re-evaluating one’s life experiences in the course of general identity development. These changes enable attached children to become attachment figures for their spouses and to live safely in a world characterized by both safety and danger. Attachment bond affected negative or positive parental functioning in family. Disordered parental attachment can commit children, adolescence to lives characterised by relationship difficulties, behaviour problems, educational failure, and poor self-esteem. Early childhood patterns are unknowingly recreated in our adult relationships and adult attachment style is developmentally antecedent to cognitions, emotions and behaviours. So attachment in childhood were likely to be transferred to romantic and peer relationships. Hence attachment theory drawing up a new concepts to psychiatric aproach and clinical practice. Indeed, this concept permits to take into account in a combined manner individual development, processes of attachment, and behaviour adjustments, from birth throughout adulthood. So this aproach gives a permission to solution of related to attachment disorder. GĐRĐŞ Bağlanma (attachment), yaşamın ilk günlerinde başlayan, çevreyle olan etkileşim sonucu gelişen ve duygusal yönü ağır basan bir durumdur. Aynı zamanda bağlanma, çocuk ve bakım veren kişi arasında gelişen; çocuğun bakım veren kişiyi arama ve yakınlık arayışı davranışları ile kendini gösteren, özellikle stres durumlarında belirginleşen, dayanıklı ve devamlılığı olan duygusal bir bağ olarak da tanımlanmaktadır (Ainsworth 1997). Bu gözden geçirme yazısında bağlanma kuramı ergen açısından irdelenmiştir. Bağlanma Kuramı: Anne-bebek arasında bağlanma gebelikte başlamaktadır (Fuller ve ark 1993). Gebelikle birlikte başlayan bağlanma süreci, doğum sonrası ilk ayları içeren hatta bazen ilk yıllara kadar uzayabilen bir süreci kapsar. Bu dönemde bebeğin bağlanma biçimi, annenin bebekliğindeki kendi bağlanma biçiminden etkilenir. Aynı zamanda anne de gebelik ve lohusalık döneminde, kendisinin bebekken, annesine bağlanma geliştirdiği süreçte yaşadığı güçlük ve çatışmaları tekrar yaşayabilir (Bowlby 1988, Benoit ve ark 1997, Zeanah ve ark 1997). Bağlanma sürecinde; anne kendisi bebekken, annesine bağlanmasının yarattığı güçlükleri ve çatışmaları yaşamasına “Đmge bebek” kuramı denilmektedir (Atasoy ve ark 1997). Doğum sonrası anne ve çocuk arasında güvene dayanan bir ilişki yapılanır. Anne-bebek arasındaki güvenli ilişki baba ve kardeşlerin katılımı ile güçlenmektedir. Bu sosyal desteğin niceliği ve niteliğiyle 160 anne-bebek bağlanması arasında kuvvetli ilişkinin olduğu bildirilmektedir (Lowinger ve ark 1995). Bebekle ilişkide bu derin memnuniyet duyguları ebeveynler tarafından bebeği kabullenme durumunun en üst düzeye ulaşması için temeldir. Bebeğe, özel bir sevgi hissetmek ve anne/baba rolünün iyi bir şekilde yerine getirilmesi, bağlanmaya doğru duygusal bir atmosfer yaratır. Bebeğe yönelen annelik/babalık davranışları, bebeğin kendisine değer verme duygusunun gelişmesinde önemli bir rol oynamaktadır (Waters ve ark 2000,Troy 1995). Bağlanma oluşabilmesi için, bebeğin anneyi diğerlerinden ayırt edebilmesi, nesne sürekliliğinin olması gerektiği ve sembolik oyun yetisinin (oyunda nesneleri ve kişileri simgesel olarak temsil edebilme) önemli olduğu düşünülmektedir (Pehlivantürk 2004). Bowlby (1988) ve Ainsworth’ a (1997) göre, güven duygusunu arttıran bakıcı çocuğu tehlike ve strese karşı korumada önemli bir yere sahiptir. Çocuğun primer bakıcısı ya da bağlanma objesi yeterli düzeyde hassas, duyarlı ve uyumlu ise çocuk ileride güvenli bağlılık stili geliştirir. Bu güvenli bağlanma ile kişi kendi yeterliliğine, kişisel değerlerine (benliğin pozitif içsel çalışma modeline göre) gerçekçi ve geçerli olana güvenme modeli sergiler ve ilerde partneri ile olumlu ilişkiler geliştirebilir (diğerlerine karşı pozitif içsel çalışma modeli). Bu modeller kişisel yeterliliğe dayanır ve akranlarla olumlu ilişkiler geliştirilmesini sağlar (Bowlby 1988, Ainsworth 1997). Bağlanma anne–çocuk arasındaki pek çok etkileşim ve farklı dinamiklerden etkilenir ve birey farklı bağlanma stili deneyimler. Bir veya birden fazla bağlılık figürü genellikle uyumu bozar ya da duyarlılığı ortadan kaldırır ve çocuk güvensiz bağlanma şekli geliştirir. Bu bağlanma stili bireyin ileride kendine ve partnerine karşı olumsuz içsel çalışma modeli geliştirmesine neden olur Đçsel çalışan modeller, birbirleriyle ilişkili olan iki farkı boyuttan oluşmaktadır: Kendilik modeli, bireyin kendisini ne kadar değerli gördüğüne ve başkaları tarafından da ne oranda sevildiğine ilişkin algılarını; diğeri modeli ise, bireyin ihtiyacı olduğunda yakın çevresindeki insanlardan ne oranda yardım isteyebileceğine ve bu kişilerin güven vericiliğine ilişkin değerlendirmelerini yansıtmaktadır (Goldberg ve ark 2003, Green ve Goldwyn 2002). Yapılan araştırmalar annenin gebelik sürecinin bebeğin bağlanmasında etkili olduğunu göstermiştir. Özellikle erken doğan bebeklerde, bağlanma bozukluğu görülme riskinin yüksek olduğu saptanmıştır. Erken doğan bebeklerle, zamanında doğan bebeklerin anneleriyle ikili ilişkilerinin farklı olduğunu, erken doğan bebeklerin doğum haftalarına bağlı olarak uzun süre tıbbi gözlem altında tutulmaları ve bu nedenle de ailelerinden ayrı kalmaları nedeni ile erken doğan bebeklerin her durumda protesto davranışında bulundukları belirtilmiştir. Bu durum hem bebeği hem de aileyi olumsuz yönde etkilemiştir (Soysal ve ark 2000). 161 Ayrıca anne bebek bağlanmasının oluşumu ve anne bebek ilişkisinin gelişiminde, gebeliğin planlanması, gebeliğin istenmesi, annenin güven duygusu, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu, eş ilişkileri, eş desteği, kadının ailesiyle ve sosyal çevresiyle olan ilişkileri, doğum şekli, ilk günlerde yaşanan anksiyete, anne ve bebeğin sağlık durumu, çocuk bakımı bilgisi, gibi faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (Benoit ve ark 1997, Fuller ve ark 1993, Goldberg ve ark 2003). Ergende Bağlanma Süreci: Ergenlik, genellikle çocuk ve ailesinin yaşamında belirgin bir değişimin gözlendiği dönemdir. Ergen tarafından, sıklıkla kurallara karşı gelmelerle karakterize ciddi fırtınaların koptuğu stresli bir yaşantı deneyimlenir (Allen ve Land 1999, Lieberman ve ark 1999). Ergenlik, ailenin dışındaki ilişkilerin yoğunlaştığı, ebeveynlerden bağımsızlaşmaya doğru yol alındığı, aile ile dürüst ve yakın ilişkilerin devam ettirilmeye çalışıldığı bir dönemdir. Ergenin ebeveyne güvenli bağlanma geliştirmesi, kimliğin ve benliğin gelişimi için önemlidir. Ergen ebeveynlerinden ayrılmaya ve otonomi kazanmaya başlamasına rağmen bu otonomi ebevynlerle güçlü bir ilişki kurmasına engel değildir. Bu güvenli bağlanma ergene benliğini oluşturmada ve geliştirmede, benlik saygısını arttırmada ve kimliğini yapılandırmada yardımcı olur (Allen ve ark 1989, Allen ve Land 1999, Kenny ve Gallagher 2002). Ergenin bağlanmasıyla ilgilenen pek çok çalışmada; ergenlik döneminde bağlanmanın ergenin inançları, hisleri, yakın arkadaşlıkları çevresinde şekillendiğini göstermiştir. Çocukluk döneminde temel bağlanma ögesi olan annenin ergenlik dönemine gelindiğinde bireyin üzerinde etkisinin azaldığı görülmektedir. Paterson ve arkadaşlarının (1995) yaptığı bir çalışmada, geç ergenlik döneminde kız ergenlerin anneden gördükleri desteğin arttığını ifade etmelerine rağmen, erkek ergenlerin desteğin azaldığını söylemesi ilginçtir. Ergenlik, bağlanma ilişkisinde belirgin bir değişimin yaşandığı dönemdir. Bu değişim hem güvenli hem de tehlikeli olan dünyada, güvenle yaşamak ve ileride kendi çocukları ve eşine karşı bağlanmanın oluşabilmesi için yaşanması gereken bir değişimdir. Ergenlik süreci, bireyin ailenin dışındaki yaşama hazırlanabilmesini sağlayan, çocukluk döneminin davranış ve düşüncelerinin şekillendiği bir dönemdir (Allen ve ark 1998, Lieberman ve ark 1999). Bağlanma süreci, ergenin aile fonksiyonlarını etkiler. Ergen tarafından geliştirilen güvenli bağlanma örüntüsü, aile fonksiyonlarını olumlu yönde etkiler. Ebeveynlere karşı geliştirilen güvenli bağlanma ancak aile içerisinde işbirliği ve etkileşimin yoğun olduğu aile çevresinde geliştiği ortaya çıkmıştır. Güvensiz bağlanma geliştiren ergen aile içerisinde problemler yaşamaya başlar. Çünkü güvensiz bağlanma geliştiren ergenlerin ebeveyn yapılarında çoğunlukla ergen tarafından 162 bireyselliklerinin ellerinden alındığına dair bir düşünce gelişmiştir. Ayrıca güvensiz bağlanan ergen ebeveyni bireyselliğine yönelik tehdit olarak algıladığı için ebeveyni ile çatışma içerisine girer ve ebeveyn sık sık bu çatışmadan dolayı ergene yönelik bezginliğini dile getirir. Güvensiz bağlanan ergen çoğu zaman ebeveynlerini anlamaya ve duyumsamaya gerek duymadığından, kolaylıkla ebeveynler tarafından engellenir ve geri çevrilir (Kobak, Sceery 1988, Allen Hauser 1996). Joseph P. Allen ve Deborah Land’dan (1999) aktarıldığı üzere ergenlik gibi geçiş dönemi boyunca, ergenler ebeveynlerine daha az bağımlı olmaya başlarlar. Ancak bu ebeveynlerin onların hayatında önemli olmadığını göstermez. Ergenler ebeveynlere daha az bağlanmalarına rağmen, onlar ile daha fazla karşılıklı iletişim ve etkileşime girerler. Ergenin otonomisi ebeveynlere bağlanmayı olumsuz etkiliyor gibi görünse de, aksine arka planda ergenlik boyunca devam eden güvenli ilişkiler kurmaya yönelme şeklinde bağlanma şeklinde kendini gösterir (Allen ve Land, 1999.) Bu açıdan bakıldığında, ergenlik bağlanma ihtiyacının ve davranışlarının terk edildiği bir dönem gibi görünmesine rağmen, zamanla etkisini arttırarak akranlara aktarılmaktadır. Bu geçiş akranlara karşı geliştirilen bağlanma ilişkilerinden, öncelikle ebeveynlere karşı geliştirilen hiyerarşik bağlanma ilişkisine dönüşür. Gerilimli kaçınan bağlanma geliştiren ergenlerinse, çevrelerindekilere güvenemediklerinden genellikle kişileri kontrolleri altına alma eğiliminde oldukları ve öfkelerini doğrudan ifade edemedikleri, bütünlük duygusuna sahip olamadıkları, özdeğer duygusunu sürdüremedikleri tespit edilmiştir. Bu kişilerin kimlik organizasyonlarında sorunlar yaşanır (Tyrrell ve Dozier 1999, Rosenstein, Horovitz 1996). Bağlanma ve Psikososyal Uyum: Bağlanma, yaşamın ilk aylarında gelişmesine rağmen, yaşamın sonraki yıllarını olumlu ya da olumsuz yönde etkileyerek, yaşam boyunca sosyal ilişkilerin gelişiminin temelinde yer alır. Ergenlikten önce, bağlanma çocuğun kendini tehlike altında ya da rahatsız hissettiğinde kullandığı benliği koruma stratejilerini ifade eder. Daha sonra bağlanma; ilişkiler, benliği koruma stratejileri üzerine şekillenir (Lapsey ve ark 2000). Bağlanma ilişkisi ergende bilişsel gelişimi etkiler. Örneğin formal işlevsel düşünme kapasitesinin oluşması (özellikle zihinde hızla özetleyebilme kapasitesi) bir bakıma iyi bir bağlanma ilişkisinin geliştirilmesine bağlıdır. Benliğe aktarılarak farklılaşan bağlanma ilişkisi içsel süreçlerden etkilenir. Đçsel çalışma modelinde çocuğun yaşı ve çocuk tarafından bakım verenlerin ilişkisinin algılanış şekli önemli olmasına rağmen, içsel çalışma modeli çocuğun bilişsel gelişim sürecine göre, bireysel farklılıklar göstermesi de dikkate alınması gereken bir durumdur. Đçsel çalışma modeline göre davranışsal süreç 163 (yakınlık arama, baş etme) ve duygusal süreç (algılama, yorum, beklenti) bağlanma stillerinden etkilenir. Ergenlerde içsel çalışma modeli ise ergenin bağlanmayla ilgili zihinsel sürecini, kişiler arası ilişkilerini yansıtır ve yaşamı boyunca değişmeden kişi üzerinde etkinliğini sürdürür (Meeus ve ark 2002). Ebeveynler ile geliştirilen sıcak, doyurucu bir ilişki, ileride ergenin akranlarıyla daha kaliteli bir ilişki kurmasına ve duygusal açıdan doyum sağlamasına yol açar. Olumsuz yaşantılar nedeniyle (travma, göç, annenin depresyonu) gelişen güvensiz bağlanma ise ilerde çocukta depresyon oluşmasına neden olur ve bu da ergenlik yıllarında daha fazla oranda davranış problemine yol açabilmektedir (Allen, ve ark 1989). Yine çocukluk çağında annesi ile güvenli bir bağlanma geliştiren bireyler ergenlik döneminde yalnızlık yaşamamaktadırlar (Kerns, Stevens 1996). Bağlanma davranışının ebeveynden akranlara çevrilmesi sırasında herkes olumlu şeyler yaşamayabilir. Ailesi ile güvensiz bağlanma geliştiren ergenler bağlanma ihtiyacı ve otonomi arasındaki dengeyi kuramayabilir (Weiss 1982). Bu ergenlerde güven duygusu azalmıştır; bağlanma ilişkilerinde hep bir sonlanış, kararsızlık ya da problem yaşarlar, böylece yeni bir sorun yaşamamak için ilişkiye girmekten sakınırlar. Oysa güvenli bağlanan ergenle problemlerle karşı karşıya kaldıklarında hızla çözüme gidebilmektedirler. Kaçınma davranışı ile ilintili güvensiz bağlanma geliştiren ergenler bağlanma figürleriyle bir problem yaşadıklarında hızla depresyona girerler. Buradaki ergen depresyonu aslında ebeveyne güvensiz bağlanmasının uzantısıdır. Bu açıdan bakıldığında, ergenin ebeveynin desteğine ihtiyacı hiç bitmez ancak ergen daima kendini ebeveynlerinden bağımsız bir birey olarak algılar (Seiffge-Krenke 1993). Finnegan ve arkadaşlarının (1996) yaptığı bir çalışmada güvensiz ve ambivalan bağlanma geliştiren ilköğretim üçüncü ve yedinci sınıf erkek öğrencilerinim stresle karşılaştıklarında immatür davranarak suçu, kurban olarak seçtikleri başka bir akranının üzerine attıkları ve sürekli tedirgin ve tereddütlü davranışlar sergiledikleri ortaya çıkmıştır (Finnegan ve ark 1996). Güvensiz, dezorganize bağlanma geliştirmiş olan ergenlerde ise stres ile başetmede organize bir davranış gösterememe, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma ya da hareketlerde yavaşlama görülmektedir (Hall ve Geher 2003). Dezorganize bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım veren tepkilerinde güven verici olmayan, tutarsız, kaba, ben merkezci ya da zorbalığa dayanan bir tutum sergilemesi ve bireyin bakım verenden korkması olduğu belirtilmektedir (Cooper, Shaver, Collins 1998). Bu ergenlerin sıklıkla fiziksel şiddet uyguladıkları ve 164 düzeni bozucu davranışlar sergiledikleri, kurallara düşünmeden karşı çıktıkları ve aniden öfkelendikleri gözlenmiştir. Bağlanma bozukluklarında cinsel suçların görülme olasılığı fazladır. Cinsel istismar davranışının etiyolojisinde dağınık bağlanma bozukluğunun yattığı düşünülür. Ayrıca dağınık bağlanmış ergenlerde cinsel baş etme mekanizması olarak sık mastürbasyon davranışı sergileme gözlenir. Bu kişiler mahremiyetlerini kaybettiklerini düşünürler, kendilerini yalnızlığa itilmiş hissederler ve bu kişilerin cinsel bozukluklarının temelinde gelişimsel stresörlerle birlikte düşük benlik saygısı, zayıf baş etme mekanizmaları ve kişiler arası ilişkilerde bozulma yatar (Brown ve ark 1999, Burk, Burkhart 2003). Bağlanma Đlişkisi Ve Sosyal Yeterlilik: Bağlanma bir sosyal davranış çeşididir. Bowlby bağlanmayı çocuk gelişiminin erken döneminde aramıştır (Bowlby 1988).Doğumdan yaklaşık dört ay sonra yetişkinlerden farklı olarak bebek güvenli bağlanma figürü olarak öncelikle anneyi tercih etmektedir. Üç yaşının başlarında güvenli bağlanan çocuk öğretmeninin ve diğer insanların yanında kendini rahat ifade etmeye başlar. Bu dönemde ikincil bağlanma figürü öğretmeni ya da ona yakın olan bir başka kişi olmuştur. Ergenin bağlanma süreci, ergenin kurduğu sosyal ilişkilerin niteliğine göre; değerlendirilen içsel çalışma modeli üzerine kurulmuştur. Benliğin önceki bilinçli ve sonraki bilinçsiz ruhsal durumlarını temsil eden içsel çalışma modeli, bireylerin bağlanma figürlerinden etkilenir. Erken dönem bağlanma ilişkileri ergenin ebeveynle olan geçmişteki ilişkilerini ve ebeveynlerin verdiği tepkilerin kalitesini yansıtır (Allen ve ark 1989). Çocuklar, ergenlik dönemine geçtiğinde, geçişin ilk yıllarında ergenin ebeveynlerinden bağımsızlaşmasıyla birlikte akranlarıyla iletişimin ağırlıklı olduğu ilişkiler yaşamaya başlarlar. Ergenin akranlarıyla geliştirdiği her yeni ilişki, ergen için yeni bir güven kaynağı demektir. Akranlarla kurulan bu ilişkiler ergenin diğer ergenler ile düşüncelerini ve değerlerini karşılaştırmasını sağlar, ergen tek başına kaldığında ne yapacağını öğrenir ve bu şekilde ergenin kimlik gelişimine katkı sağlanmış olunur. Ebeveynlerle kurulan güçlü bağlanma, akranlarla geliştirilen bağlanma ile ilişkilidir. Ebeveynlere bağlanma yakınlıkla ilişkili değil, duygusal bağla ilişkilidir. Ebeveynlere karşı geliştirilen bağlanma benlik saygısı, yaşam kalitesi, affektif durum, psikolojik iyilik hali, kimlik ve okula karşı geliştirilen uyumla ilişkili bulunmuştur (Allen ve ark 1989, Kuperminc ve ark 1996). Ergenlik dönemindeki bağlanma özellikleri bireysel farklılıklardan etkilenir. Ergen farklı streslerle karşı karşıya kaldığında stresle baş edebilmek için güvenli bağlanmanın bir göstergesi olarak farklı uyum mekanizmaları ortaya koyar. Ebeveynleri ile uygun olmayan, 165 ebeveynleri tarafından tutarsız ambivalan ya da tepkisiz kalma gibi yanıtlar verilmesi ile, zarar veren bir ilişki ile ebeveyne güvensiz bağlanan çocuk, stresle karşı karşıya kaldığında mahremiyetini yitirdiğini hisseder. Güvensiz bağlanan bu çocuklar, ergenlik dönemine geldiklerinde, çevrelerinde bulunan kişileri güvenilmez ve ilişkilerini de gereksiz bulmaya başlarlar. Güvensiz bağlanan ergen, bağlanmayla ilişkili deneyimlerinde tutarsızlık gösterir ve yakın arkadaşlıklarında zorluklar yaşar (Lieberman ve ark 1999). Güvensiz bağlanma gösteren ergenlerde agresyon ve öfke davranışı gösterme sıklığı artmaktadır (Thompson 2002). Son 10 yılda ergenlerde agresyon dramatik bir şekilde artış göstermiştir. Ergenlerdeki bu agresyon genelde tehlikeli antisosyal davranış gösterme, saldırgan davranışa engel koyamama şeklinde kendini gösteren dürtü denetim bozuklukları şeklinde ortaya çıkmıştır. Bowlby’nin çalışma modeline göre; ebeveynle arasında güvensiz bağlanma geliştiren çocukta, kristalizasyon aşaması boyunca anne çocuk ilişkisinde dürüst olmayan, güvensiz, öfkeli ve kaosun egemen olduğu bir ilişki biçimi geliştirilir. Çalışma modeli sosyal bilişleri kapsamaktadır. Sosyal biliş bireyin diğerlerini ve çevreyi algılama, onlar hakkında düşünme biçimini belirler. Çocuğun çalışma modeline göre ilişki biçimi güvensizlik içeriyorsa, çocuk diğer insanların davranışlarına karşı hep bir olumsuz beklenti içerine girer. Çoğu zaman akranlarına karşı belirsizlik içeren, manüplatif, provakatif davranışlar sergiler. Ergen tarafından okul çevresinde antisosyal yıkıcı davranışlar şeklinde gösterilen agresyon, ebeveynlerin, çocuğun bağlanma sürecinde çocuğa karşı çekingen tavırlar sergilenmesi ya da ebeveynler tarafından çocuğun geri çevrilmesi sonucu ortaya çıkmaktadır (Waters ve ark 2000). Bu ergenler farklı gelişimsel alanlarda problemler yaşarlar; duygusal açıdan stres altındadırlar, ilerleyen yaşamlarında sosyal alanlarda sık sık problemlerle karşılaşırlar, sıklıkla da kişilik bozuklukları vardır. Bu kişilik bozuklukları antisosoyal, narsistik, paranoid kişilik özellikleri olarak kendini gösterir (Allen ve ark 1989, Kenny ve Gallagher 2002). Bağlanma ilişkisinin, yaşamın karmaşık dönemlerinde anksiyete, depresyon ve duygusal stres oluşturabilecek zararlı sonuçlarının olabileceği ifade edilmiştir. Ergenlerdeki depresif yapı kişinin benliğine karşı olumsuz inançları, başkaları tarafından sevilmediği, başkalarına güvenilemeyeceğine dair düşüncelerinin bağlanma süreci ile ilişkisi vardır. Depresyonda meydana gelen incinilebilirliğin özünde güvensiz bağlanma yatmaktadır. Erken ergenlik dönemindeki karamsar yapı, sıklıkla ergenlik ilişkilerinde değişimin doğasından kaynaklanmaktadır ve bu geçiş döneminde ergen ailesinden bağımsızlaşmak için uğraşmaktadır. Kaçınmacı (avoidant) ergenlerde korkulu bağlanma daha fazla gözlenmektedir. Bu kişiler genelde destekten yoksun, depresyona eğilimli bir yapı sergilerler (Brown ve ark 1999, Mikulincer ve Nachshon 166 1991). Sonuç olarak, bağlanma ve bağlanma ilişkileri daha çok çocukluk dönemine özgü olarak açıklanmasına rağmen, ergenin yaşantısında da önemini korumaktadır (Allen ve ark 1989, Lapsey ve ark 2000, Brodsky, Lichtenstein 1999). Ergenler gelişimsel olarak yaşamakta oldukları dönemin gereği ayrılmaya ve kaybetmeye karşı daha da duyarlıdır. Bu onların ayrılık anksiyetesini daha şiddetli ve derinden yaşamaları ile ilgilidir. Ayrılık anksiyetesi bütün insanlarda olduğu gibi ergenlerde de kayıp psikolojisini ve bununla ilgili yas ve/veya depresif duyguları ortaya çıkarabilir. Böyle bir derin yaşantının sonucu yoğun bunaltı ve umutsuzluk gelişir ve ergenlerde bir çeşit yas reaksiyonu ortaya çıkar. Ergenlerin ebeveynleri ile bağlanma tarzı ambivalan özellikler taşıyorsa; bu normal yas sürecini patolojik duruma dönüştürerek ortaya açık veya gizli depresyon tablosunun çıkmasına neden olabilmektedir. Böylece zevk alamama, isteksizlik, umutsuzluk, karamsarlık, aşırı duyarlılık ve alınganlıkla birlikte iştahsızlık, uyku düzensizlikleri ve kilo kaybı gibi belirtiler gözlenir (Kenny ve Gallagher 2002, Lapsey ve ark 2000). Bağlanma bozukluklarından Reaktif bağlanma bozukluğu ergenlerde psikiyatrik bozukluklarla birlikte gözlenmektedir. Ciddi bağlanma problemleri yeme problemleri, aşırı kilo kaybı, istenmeyen agresif davranışlar, ya da içe kapanma ve sosyal izolasyon, sürekli kendini geri çevrilmiş ve stres altında hissetme, obsesyonların yoğunlaşması, ümitsizlik, kızgınlık şeklinde kendini gösterebilir. Reaktif bağlanma bozukluklarının nedenleri arasında; genetik yatkınlık, hamilelikte yaşanan maternal ambivalans, travmatik prenatal deneyimler, hamilelikte alkol kullanımı, doğum travması, seksüel ya da fiziksel istismarı ya da ihmali, çocukluk döneminde anneden ani ayrılma, kronik maternal depresyon sayılabilir (Burk ve Burkhart 2003, Lapsey ve ark 2000). Akranlar ve öğretmenler ile ilişkinin, ergenin okuldan memnuniyeti ve okulda gösterdiği performans üzerinde etkili olması nedeniyle, güvenli bağlanma ergenin okul sürecinde de önemli bir yere sahiptir. Özellikle ergenlik sürecinde gelişim dönemiyle ilişkili, içsel ve dışsal sorunlar bağlanmadan etkilenir ve bu sorunların ergenin okuldaki performans ve mutluluğunu etkilemesi de şaşırtıcı değildir. Sonuç olarak, bağlanma ergenin akranlarla ilişkisi ve akademik performansı üzerine etkilidir ve güvenli bağlanmayan birey kişiler arası ilişkilerde aşırı hassastır ve güçlükler yaşar, diğerleri ile etkileşime ve okul başarısına önem vermez (Kenny ve Gallagher 2002, Waters ve ark 2000). Ergende Sosyal (toplumsal) Cinsiyet Rolü ve Bağlanma: Bağlanma davranışı ile sosyal cinsiyet rolünün gelişimi arasında ilişki olabileceği düşünülmektedir. Konuyla ilgili olarak yapılan çalışmalar, bebek-bakıcı arasındaki duygusal bağın, onun sosyal cinsiyet rol 167 gelişimini etkilediğini belirtmektedir. Sosyal cinsiyet rolü, bireyin erkeksiliği ve kadınsılığı algılamasıdır. Sosyal cinsiyet rolü ile ilgili literatür gözden geçirildiğinde, bireylerin sosyal cinsiyet özellikleri açısından dört gruba ayrıldığı görülmektedir. Bunlar "erkeksi cinsiyet rolü", "kadınsı cinsiyet rolü", "androjenik cinsiyet rolü" ve "belirsiz cinsiyet rolüdür. Geleneksel açıdan "erkeksi cinsiyet rolü", bilişsel ve sosyal olarak egemen bir şekilde davranma, amaç yönelimli olma ve hakim olma gibi özellikleri içerirken; "kadınsı cinsiyet rolü", duygusal olarak duyarlı ve destekleyici olma gibi özellikleri içermektedir". Daha önceki yıllarda insanların sosyal cinsiyet rolü, bir ucu kadınsı özellikler (feminity), diğer ucu ise erkeksi özellikler (masculunity) olan tek bir boyut üzerinde gösterilirken, 1970'li yıllarda yapılan araştırmalarda, kadınsılığın ve erkeksiliğin birbirinden bağımsız boyutlar olduğu öne sürülmüştür ". Böylece bireyler sosyal cinsiyet açısından belli ölçülerde hem kadınsı hem de erkeksi özelliklere sahip olabilmektedirler. Bu şekilde hem kadınsı hem de erkeksi özellikleri belli ölçülerin üzerinde kendinde taşıyan bireylere "androjenik" bireyler adı verilirken, altında taşıyan bireylere ise "belirsiz" cinsiyet rolüne sahip bireyler adı verilmektedir (Juni ve ark 1994) . Kadınsı ve androjen ergenlerin, erkeksi ve belirsiz sosyal cinsiyet rolüne sahip olanlara göre ebeveynlerine daha fazla bağlanma geliştirmiş oldukları, bu bağlanmanın babadan daha fazla anneye olduğu, ayrıca kızların arkadaşlarına daha fazla bağlanma bildirdikleri belirtilmektedir. Ayrıca, sosyal cinsiyet gruplarındakilere oranla, androjen sosyal cinsiyet rol kimliğine sahip kız ergenlerin babalarına, erkek ergenlerin ise annelerine daha yakın oldukları bildirilmektedir. Arkadaşa bağlanma açısından ise, Haigler ve arkadaşlarının (1995) bulgularının aksine ergenler arasında cinsiyet açısından fark rapor edilmezken; sosyal cinsiyet açısından anlamlı farklılıklar belirtilmekte, androjen kızların diğer sosyal cinsiyet rollerine sahip olanlara oranla arkadaşlarına daha fazla bağlanma geliştirdikleri bildirilmektedir (Haigler ve ark 1995). Konuyu sosyal cinsiyet rol çatışmaları çerçevesinde inceleyen ve özellikle erkek ergenler üzerinde gerçekleştirilen araştırmaların sonucunda ise, sosyal cinsiyet rol çatışması ile ebeveyne bağlanma arasında olumsuz bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Bir başka deyişle, erkek ergenlerin ebeveynlerine güvenli bağlanma düzeyleri arttıkça, geleneksel sosyal cinsiyet rollerini benimseme oranları azalmakta; bunun tersine güvenli bağlanma düzeyleri azaldıkça, geleneksel sosyal cinsiyet rollerini benimseme oranları artmaktadır. Bunun nedeni olarak da, ebeveynleri ile çatışmalı ilişkisi olan erkek çocukların, kadınları bağımsızlıklarını gasp edici görmelerine neden olduğu belirtilmektedir. Oysaki çocuk ebeveyn ilişkisi olumlu olan ve özellikle babaya güvenli bağlanan erkek çocuklar, duygularını anlatımda kendilerini rahat hissetmekte, sosyal cinsiyet rolü ile ilgili sıkıntı yaşamamaktadırlar (Lieberman ve ark 1999, Smyke ve ark 2002). 168 Çocuklukta ve Ergenlikte Gelişen Bağlanmanın Yetişkinliğe Aktarılması: Bowlby'nin (1988) bağlanma kuramının temel amacı, bebeklerin birincil bakıcılarına nasıl bağlandıklarını ve onlardan ayrıldıkları zaman yaşadıkları duygusal stresi açıklamak ve tanımlamaktır. Bowlby'nin (1988) bağlanma kuramı, bebeklerin ve çocukların birincil bakıcılarından (genellikle anne) belli sürelerle ayrı kalmaları sırasında gösterdikleri tepkilerin gözlenmesinden ortaya çıkmıştır. Çocukluk döneminde ebeveyne karşı geliştirilen bağlanma ilişkisi uzun dönem etkisini sürdürebilecek olan romantik ilişkiye dönüşebilmektedir. Bu ilişki biçiminde bireysellik ön planda gibi görünse de, ilişkinin uzun süre devam edebilmesi için bağlanmaya ihtiyaç duyulur. Romantik ilişkilerde doğurganlık, cinsel birleşme ön planda ise ilişki sürecinde sürekli ebeveynle çocuk ilişkisi yaşanmak istenir fakat kişi o dönemde ebeveyndir. Bir çalışmada babaya karşı geliştirilen bağlanmanın ileriki ergenlik dönemi romantik ilişkilerinde aşırı hassasiyet göstermeyi engellediği ortaya çıkmıştır (Ho M 2004). Bağlanma, yalnızca çocukluk ile sınırlı olmayıp yaşam boyunca sürer. Đlk temel ilişki olan anne çocuk ilişkisi, sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar için örnek olur. Đnsanların bebeklik döneminde ebeveynleriyle (ağırlıklı olarak anne) kurdukları ilişki ile yetişkinlik dönemindeki romantik ilişkileri çeşitli açılardan benzerlikler göstermektedir. Bir çocuğun, bağlanma figürü (anne) yanında olduğunda ve gereksinimlerine duyarlılık gösterildiğinde, kendisini güvende hissetmesi gibi yetişkinler de, eşleriyle birlikte olduklarında ve gereksinimlerine doyum bulduklarında kendilerini güvende ve rahat hissederler. Bu durumda, eş, bireyin, örneğin iş yaşamında yaratıcı projeler geliştirmesini (bebeklik dönemindeki çevreyi keşfetme sürecindeki gibi) sağlayan güvenli bir temel olma özelliği taşır (Bartholomew 1997). Birey, kendisini, gergin, hasta ya da tehlike içinde hissettiğinde eşi, güvenlik, rahatlık ve koruma sağlar. Bir başka deyişle, aşk yaşantısı, güvenlik duygusu sağlayan yetişkin bir eşle yaşanan duygusal bir bağdır. Bu noktada, bebeklik dönemi ile yetişkinlik dönemi bağlanma süreci arasındaki farklılıklara da değinilebilir. Bebek ile anne arasındaki bağ tek yönlüdür, bebek gereksinimlerinin karşılanması için rahatlık arar, anne de bu isteğe duyarlılık gösterir. Yetişkin romantik ilişkilerdeki bağlanma süreci ise, karşılıklıdır, her iki birey de hem bakım alan hem de bakım veren konumundadır (sevgi, şefkat, sıcaklık vb. almak ve vermek), ayrıca, yetişkin bağlanma süreci cinsel ilişkide bulunma ve ortak amaçlara sahip olma gibi faktörleri de içermektedir. Dolayısıyla, yetişkin romantik bağlanma sürecinin, bağlanma, ebeveynlik (bakım) ve cinsel ilişki ögelerinin bir bileşimi olduğu söylenebilir (Brodsky ve Lichtenstein 1999). 169 Hazan ve Shaver (1987), Bowlby'nin zihinsel modeller ve bunun kişiliğe yansımaları ile Ainsworth'un bağlanma türlerine ilişkin görüşlerini romantik aşka uyarlamaya çalışmışlardır. Onlara göre bütün önemli sevgi ilişkileri Bowlby'nin ifade ettiği anlamda bağlanmalardır. Ayrıca, bağlanma türleriyle romantik aşkı ilişkilendirerek bunların kişilerin aşık oldukları kişilerle ilişkilerini belirlediğini savunmuşlardır. Bu görüşe göre, güvenli aşıklar başkalarına yaklaşmaktan ve başkalarının kendilerine yaklaşmasına izin vermekten rahatsız olmazlar ve terk edilme korkusu duymazlar. Kaçınıcı aşıklar, başkalarına fazla yakın olmaktan rahatsız olurlar. Başkalarına bağlanmak ve güvenmek onlar için güçtür. Kaygılı çelişkili aşıklar ise aşıklarının kendilerini yeterince sevmediğini düşünürler (Hortacsu ve ark 1993). SONUÇ Bağlanma, ilk temel ilişki olan anne çocuk ilişkisi ile başlayan, ancak sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar üzerinde etkinliği olan önemli bir süreçtir. Bireyin kişisel yeterlilik duygusuna ve olumlu benlik değerine sahip olması, güvenli bağlanma geliştirmesine dayanır. Güvenli bağlanma, sağlıklı duygusal ve sosyal gelişimi sağlar, bireyi stres yaratan koşullardan koruyabilir. Güvenli bağlanmanın gelişmesi sürecinde ebeveynin rolü büyüktür. Bireyin güven duygusunu kazandığı süreçte; ebeveynin bireye olumsuz yaklaşımlar sergilemesi, bu bireyin farklı bağlanma stilleri ortaya çıkarmasına neden olur. Bu farklı bağlanma örüntüleri, dönemlere göre farklı şekillere bürünerek, bireyin yaşantısına yön verir. Đleride partneri, akranları ile olumlu ya da olumsuz ilişkiler, geliştirmesinde etkili olur. Tüm bu süreçler göz önüne alındığında bağlanma; bireyin ruhsal sürecini değerlendirirken dikkate alınması ve üzerinde durulması gereken önemli bir yapıdır. KAYNAKLAR 1. Ainsworth MS (1997). The Personal Origins Of Attachment Theory. An Đnterview With Mary Salter Ainsworth. Interview By Peter L. Rudnytsky. Psychoanal Study Child. 52: 386-405. 2. Allen JP, Hauser ST (1996). Autonomy and relatedness in adolescent-family interactions as predictors of young adults' states of mind regarding attachment. Development and Psychopathology, 3, 793-809. 3. Allen JP, Moore CM, Kuperminc G ve ark (1989). Attachment And Adolescent Psychosocial Functioning. Child Development . Oct; 69(5): 1406-19. 4. Allen JP,Land D (1999). Attachment in adolescence. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 319– 335). New York: Guilford Pres. 5. Atasoy Z, Ertürk D, Şener Ş (1997). Altı Ve Oniki Aylık Bebeklerde Bağlanma. Türk Psikiyatri Dergisi. 8(4): 110-115. 170 6. Bartholomew K (1997). Adult Attachment Processes: Đndividual And Couple Perspectives. Br J Med Psychol. Sep; 70(Pt 3): 249-63. 7. Benoit D, Parker KC, Zeanah CH (1997). Mothers' Representations Of Their Đnfants Assessed Prenatally: Stability And Association With Đnfants' Attachment Classifications. J Child Psychol Psychiatry. Mar; 38(3): 307-13. 8. Bowlby J (1988). Developmental Psychiatry Comes Of Age. Am J Psychiatry. Jan;145(1): 1-10. 9. Brodsky SI, Lichtenstein B (1999). Don't Ask Questions: A Psychotherapeutic Strategy For Treatment Of Đnvoluntary Clients, American Journal Of Psychotherapy. 3 (53): 215–220. 10. Brown J, Cohen P, Johnson JG ve ark (1999). Childhood Abuse And Neglect: Specificity Of Effects On Adolescent And Young Adult Depression And Suicidality, Journal Of The American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry. 2(38): 1490– 1496. 11. Burk LR, Burkhart BR (2003). Disorganized Attachment As A Diathesis For Sexual Deviance Developmental Experience And The Motivation For Sexual Offending Aggression And Violent Behavior. 3(8): 487–511. 12. Cooper ML, Shaver PR, Collins NL (1998). Attachment styles, emotion regulation, and adjustment in adolescence. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1380-1397. 13. Finnegan, R. A, Hodges, E V E, & Perry, D G (1996). Preoccupied and avoidant coping during middle childhood. Child Development, 67, 1318-1328. 14. Fuller SG, Moore LR, Lester JW (1993). Influence Of Family Functioning On Maternal-Fetal Attachment. J Perinatol. Nov-Dec; 13 (6): 453-60. 15. Goldberg S, Benoit D, Blokland K ve ark (2003). Atypical Maternal Behavior, Maternal Representations, And infant Disorganized Attachment. Dev Psychopathol. Spring; 15(2): 239-57. 16. Green J, Goldwyn R (2002). Annotation: Attachment Disorganisation And Psychopathology: New Findings in Attachment Research And Their Potential Đmplications For Developmental Psychopathology Đn Childhood. J Child Psychol Psychiatry. Oct; 43(7): 835-46. 17. Haigler VF, Day HD, Marshall DD (1995). Paternal Attachment And Gender Role Đdentity. Sex Roles. (33): 203-221. 18. Hall SE, Geher G (2003). Behavioral And Personality Characteristics Of Children With Reactive Attachment Disorder. J Psychol. Mar; 137(2): 145-62. 19. Hazan C, Shaver P (1987). Romantic Love Conceptualized As An Attachment Process. J Pers Soc Psychol. Mar; 52(3): 511-24. 20. Ho MJ(2004). Adolescent Attachment to Parents: Predicting Later Adolescent Rejection Sensitivity. Erişim adresi. www.people.virginia.edu/~psykliff/pubs/ presentations/sra%202004/Ho.pp Erişim tarihi: 06.07.2006. 21. Hortacsu N, Cesur S, Oral A (1993). Relationships Between Depression And Attachment Styles Đn Parent-And Đnstitution-Reared Turkish Children. J Genet Psychol. Sep; 154(3): 329-37. 22. Juni S, Grimm DW (1994). Sex Roles As Factors Đn Defense Mechanisms And Object Relations. J Genet Psychol. Mar; 155(1): 99-106. 23. Kenny EM, Gallagher LA (2002). Instrumental And Social/Relational Correlates Of Perceived Maternal And Paternal Attachment Đn Adolescence. Journal Of Adolescence. 25(2): 203–219. 171 24. Kerns KA, Stevens AC (1996). Parent-child attachment in late adolescence: Links to social relations and personality. Journal of Youth and Adolescence, 25, 323-342. 25. Kobak R, Sceery A (1988). Attachment in late adolescence: Working models, affect regulation, and representations of self and others. Child Development, 59, 135-146. 26. Kuperminc G P, Allen J P, Arthur M W (1996). Autonomy, relatedness and male adolescent delinquency: Toward a multi-dimensional view of social competence. Journal of Adolescent Research, 11, 397-420. 27. Lapsey D, Varshney N, Aalsma M (2000). Pathological Attachment And Attachment Style Đn Late adolescence. Journal Of Adolescence. 23(2): 137-155. 28. Lieberman M, Doyle A, Markeiwicz D (1999). Developmental Patterns Đn Security Of Attachment To Mothers And Fathers Đn Late Childhood And Early Adolescence: Associations With Peer Relations. Child Development. Jan-Feb; 70(1): 202-13. 29. Lowinger S, Dimitrovsky L, Strauss H ve ark (1995). Maternal Social And Physical Contact: Links To Early Đnfant Attachment Behaviors. J Genet Psychol. Dec; 156(4): 461-76. 30. Mikulincer M, Nachshon O (1991). Attachment Styles And Patterns Of SelfDisclosure. J. Pers. Soc. Psychol. 2(61): 321–331. 31. Meeus W, Oosterwege A, Vollebergh W (2002). Parental And Peer Attachment And Đdentity Development Đn Adolescence Journal Of Adolescence . 25(1): 93–106. 32. Paterson J, Pryor J, Field J (1995). Adolescent attachment to parents and friends in relation to aspects of self-esteem. Journal of Youth and Adolescence, 24, 365-376. 33. Pehlivantürk B (2004). Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Bağlanma Türk Psikiyatri Dergisi 15(1): 56-63. 34. Rosenstein DS, Horowitz HA (1996). Adolescent attachment and psychopathology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 244-253. 35. Seiffge-Krenke, I. (1993). Close friendship and imaginary companions in adolescence. In B. Laursen (Ed.). Close friendships in adolescence (pp. 73-87). San Francisco: Jossey-Bass. 36. Smyke AT, Dumitrescu A, Zeanah CH (2002). Attachment Disturbances Đn Young Children I: The Continuum Of Caretaking Casualty. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. Aug; 41(8): 983-9. 37. Soysal Ş, Öktem F, Ergenekon E ve ark (2000). Doğum Türü Değişkeninin Bağlanma Örüntüsü Üzerindeki Etkilerinin Đncelenmesi. Klinik Psikiyatri Dergisi. 3(2): 75-85. 38. Thompson C (2002). The Disposables: Our Treatment Of Violent Adolescents. Am J Psychoanal. Sep; 62(3): 273-84. 39. Troy NW (1995). The Time Of First Holding Of The Đnfant And Maternal Self-Esteem Related To Feelings Of Maternal Attachment. Women Health. 22(3): 59-72. 40. Tyrrell C, Dozier M (1999). Foster Parents; Understanding Of Children's Problematic Attachment Strategies: The Need For Therapeutic Responsiveness, Adoption Quarterly. 2(4): 49–64. 41. Weiss RS (1982). Attachment in adult life. In C. M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.), The place of attachment in human behavior (pp. 171-184). New York: Basic. 42. Waters E, Hamilton CE, Weinfield NS (2000). The Stability Of Attachment Security From Đnfancy To Adolescence And Early Adulthood: General Đntroduction. Child Dev. May-Jun; 71(3): 678-83. 43. Zeanah CH, Boris NW, Larrieu JA (1997). Infant Development And Developmental Risk: A Review Of The Past 10 Years J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Feb; 36(2): 165-78. 172 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 173-182, 2007 METABOLĐK SENDROM METABOLIC SYNDROME Asiye DURMAZ AKYOL E.Ü Hemşirelik Yüksek Okulu Đç Hast. Hemşireliği AD Anahtar Sözcükler: Metabolik sendrom, sendrom X, insülin direnci. Key Words: Metabolic syndrome, syndrome X, insulin resistance. ÖZET Metabolik sendrom; abdominal obesite, hipergliseridemi, yüksek yoğunluklu lipoproteinin (HDL-K) düşük olması, hipertansiyon ve insülin direnci gibi parametreleri olan kalp hastalıkları, inme ve diyabetes mellitus için risk faktörleri arasında önemli bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır. Metabolik sendrom; insülin direnci sendromu,dismetabolik sendrome, Sendrome X, polimetabolik sendrome, ölümcül dörtlü gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır Ulusal sağlık araştırmalarına göre; ABD’de her beş kişiden birinde metabolik sendrom görülmektedir.Yaşla birlikte artış görülürken, prevelans 20-29 yaşları arasında %6,7,60-69 yaşlarında % 43,5,70 yaş ve üzerinde ise % 42.0’dır. Türkiye’de metabolik sendromla ilgili durum saptaması için yapılan Türkiye Metabolik Sendrom Sıklığı Araştırması (METSAR) çalışması sonucunda; erişkinlerde metabolik sendrom görülme sıklığı % 33,9 olarak saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Ulusal Kolesterol Erişkin Eğitim Programı-Yetişkin Eğitimi Paneli III (ATP III) Metabolik Sendrom tanı kriterlerini belirlemiştir. Metabolik sendromda tedavi; diyet, egzersiz ve risk faktörlerine yönelik olarak seçilen ilaç tedavisini içermektedir. Hemşireler, metabolik sendromlu hastaların yaşam tarzı değişikliklerini oluşturmalarında; her hastaya özgü olan risk faktörlerini saptama, bunlara yönelik girişimlerini uygulama ve hastaların karşılaşacağı engelleri aşmada destek veren, yardım eden etkili kişilerdir. SUMMARY Metabolic syndrome is a loosely defined clustering of cardiovascular risk factors,including abdominal obesity, hypertrigliseridemia, low levels of high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), hypertension and insülin resistance. 173 Metabolic syndrome is also known by another names including insulin resistance syndrome,dismetabolic syndrome, syndrome X, polimetabolic syndrome and the deadly quartet. According to national survey research one in five Americans has metabolic syndrome. While it is increased with age,the prevelans range from 6,7 percent among peoples ages 20-29 to 43,5 percent for ages 60-69 and 42 percent for those age 70 and older. Turkey metabolic Syndrome Research (METSAR) studies shown that 33.9 % of Turkey adults have metabolic syndrome. Treatment in metabolic syndrome include diet,exercize and use of pharmacologic agents address spesific risk factors. Nurses can be more effective in helping patients to change their lifestyle behaivors by assessing each patient for the presence of spesific risk factors ,identifiying appropriate interventions to spesific risks, and assisting patients in identifying barriers to behaivor change. GĐRĐŞ Metabolik sendrom (MS); dünyada giderek çok sayıda insanı etkileyen önemli bir morbidite nedenidir (Işıldak ve ark., 2004). Toplumların gelişmesine paralel olarak yaşam biçimi değişiklikleri, beslenme alışkanlığındaki değişikliklerin yanı sıra ,kalıtım ve çevresel etkenler metabolik sendrom gelişiminde önemli rol oynamaktadır (http://www.narc-hnr.cam.ac.uk/downloads,Süzer 2006;Karadakovan 2006). Ancak metabolik sendromda asıl bozukluğun genetik ve çevresel insulin direnci sonucunda olduğu kabul edilmektedir (Işıldak ve ark, 2004; Fadıloğlu 2005). MS, kalp hastalığı, inme, diabetes mellitus (DM) gelişme riskini arttıran sağlık risklerinin bir topluluğudur (Fadıloğlu 2005; Yürügen 2005; Deen ve ark., 2004; www.idf.org). MS bir hastalık değildir ama vücut metabolizmasının bozulduğunu gösteren bir ipucudur.Tansiyon arteriyel yüksekliği, yüksek insulin düzeyleri,aşırı vücut ağırlığı ve kolesterol düzeylerinin yüksek olması, diyabetes mellitus(DM), koroner arter hastalığı (KAH) ve inme gelişimi için birer risk faktörüdür.Bu bozuklukların bir araya gelmesi ile yaşamı tehdit eden ciddi olayların gelişimi de kolaylaşmaktadır (http://www. mayoclinic.com;http://www.jama.com;http://www.clevelandclinic.org/ health). TANIM, ETYOLOJĐ VE RĐSK FAKTÖRLERĐ Metabolik sendrom ile ilgili tanım ilk kez 1956 yılında Vague tarafından diyabet gelişimine yol açan “diyabetojenik obesite”, Reaven (1998) ise Sendrom X olarak tanımlama yapmıştır (Karadakovan 2006). Metabolik sendrom; insülin direnci sendromu,dismetabolik sendrome, sendrome X, polimetabolik sendrome, ölümcül dörtlü ve uygarlık 174 sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır (http://www. mayoclinic.com;http://www.jama.com;http://www.clevelandclinic.org/ health;http://www.mrc-hnr.cam.uk;kılavuz 2005;Süzer 2006;www.idf. org;http://www.mydr.com.au). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet, bozulmuş açlık glikozu, bozulmuş glikoz toleransı veya insulin direnci ile birlikte hipertansiyon (HT) (>160/90 mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbüminüriden en az ikisinin olması olarak tanımlamıştır (tablo 1)( Işıldak ve ark.,2004;Kılavuz 2005;www.idf.org) Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği çalışma grubu tanımına göre; metabolik sendrom;i nsülin direnci ile başlayan abdominal obesite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir (tablo 1)(Kılavuz 2005). Tablo 1: Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun Önerdiği Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri Aşağıdakilerden en az biri *Đnsülin direnci *Bozulmuş glikoz toleransı *Aşikar DM Aşağıdakilerden en az ikisi; *Hipertansiyon ( kan basıncı > 140 /90 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak) *Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi; erkekte:< 35 mg/dl kadında < 39 mg/dl) *Abdominal obezite (BKI > 30 kg /m²veya bel/kalça oranı erkekte > 0.90,kadında >0.80) *Mikroalbüminüri (idrar albumin atılımı >20mcg /dk yada albumin /kreatinin oranı>30mg /dl.)görüldüğünde MS tanısı konmaktadır. 2001 yılında, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Chosterol Education Program-NCEP) Uzman Paneli, yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavisi raporu (ATP III) hazırlamış ve beş kriterden üçünün varolmasının tanıda yeterli olduğunu vurgulamıştır (Tablo 2) (Işıldak ve ark., 2004; Kılavuz 2005; Deen., 2004; http://www.idf.org;http://www.americanheart.org; Karadakovan 2006) Tablo 2: ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri Abdominal obesite (bel çevresi) Erkek >102 cm Kadın > 88 cm Trigliserid HDL düşüklüğü (erkeklerde <40 mg/dl,kadınlarda < 50 mg/dl) Hipertansiyon (kan basıncı > = 130/85 mmHg) Hiperglisemi (AKŞ: >= 110mg/dl /110-125 mg/dl) 175 Metabolik sendrom etyolojisinde üç önemli faktör vardır; obesite ve yağ dokusu bozuklukları, insülin direnci ve bağımsız faktörler (vasküler, hepatik, immünolojik kökenli moleküller gibi) (Işıldak ve ark. 2004; Karadakovan 2006) Risk Faktörleri; Metabolik Sendromda etkili olduğu düşünülen başlıca risk faktörleri şunlardır (Şekil 1); Irk: MS siyah ırkta ve meksika kökenli Amerikalılarda sık görülmektedir. Obesite: Bir kişinin obez olduğunun tespit edilmesi için öncelikle vücudundaki yağ miktarının ve dağılımının tespit edilmesi gereklidir. Bu amaçla pratikte kolay ve anlaşılır olması nedeniyle beden kitle indeksi (BKI) kullanılır. BKI’ye gore; · 18.5 kg/ m²altında olanlar zayıf, · 18.5-24.9 kg/ m²arasında olanlar normal , · 25-29.9 kg/ m² arasında olanlar fazla kilolu, · 30-39.9 kg/ m²arasında olanlar şişman, · 40 kg/ m²üzerinde olanlar ileri derecede obez olarak değerlendirilir. BKI arttıkça mortalite,DM, kardiovasküler sistem hastalıkları, malignite, uykuda solunum problemleri ,osteoartrit ve sosyal izolasyon gibi ciddi sorunlarla karşı karşıya kalınmaktadır (Yürügen 2005;.) Türkiye Diyabet Epidemiyoloji çalışması (TURDEP) sonuçlarına göre; Ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki kişilerin %24 ‘ünde abdominal obesite görülmektedir. Bel çevresindeki artış; insulin direncinin en önemli göstergesidir. Bel çevresinde oluşan yağlar metabolik açıdan aktif olurlar ve daha çok yağ dokusu oluştururlar. Çevresel faktörlerle birlikte, stresin de eklenmesi ile birlikte kortizol ve insulin seviyesi de artar. Bel ve göbek çevresindeki genişleme giderek artar ve bacak kaslarında erime meydana gelir. Bu durumun önüne geçilmez yada engellenmezse başta DM olmak üzere kalp krizi geçirme riski artar. DM Öyküsü; gebelik sırasında ortaya çıkan gestasyonel DM yada ailede birinci derecede DM olma öyküsü varsa Metabolik sendrom mutlaka incelenmelidir. Polikistik Over Sendromu; Đnsülin direnci ile ortaya çıkan kronik anovülasyon ve hiperandrojenizmle karakterizedir. Erken yaşlarda kardiovasküler sistem hastalıkları görülme riski artmakta ,% 40 olguda bozulmuş glikoz toleransı yada aşikar DM görülmektedir. 176 Diğer hastalıklar; non-alkolik yağlı karaciğer, koroner arter hastalığı, sublinik inflamasyon, hiperkoagülabilite ve endotel disfonksiyonudur. Çevresel faktörler Genetik faktörler Đnsülin Direnci Hiperkoagülopati Hipertansiyon Dislipidemi Ateroskleroz Tip 2 DM Şekil 1: MS etkili olduğu düşünülen başlıca risk faktörleri EPĐDEMĐYOLOJĐ Dünya’da ve Ülkemizde metabolik sendromun görülme sıklığı artmakta ve bir pandemiye doğru gitmektedir. Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 ‘dir. Prevalans yaş ile birlikte artış göstermektedir. 20-29 yaş grubunda % 6.7,6069 yaş grubunda % 43.5 oranındadır.Okul çağı çocuklarında her 8 kişiden birinde metabolik sendrom tanı kriterlerinden üç yada daha fazlasının olduğu saptanmıştır (Deen 2004; Samur 2005; http://www.mayoclinic.com; http://www.americanheart.org). Amerikan Ulusal Sağlık Araştırmasına göre 5 Amerikalıdan biri bir başka deyişle 50 milyondan fazla Amerikalıda Metabolik sendrom vardır.Bu toplumun %23’ünü oluşturmakta olup her dört kişiden birinde metabolik sendrom olduğunu göstermektedir. Türkiye‘de METSAR çalışma sonuçlarına göre; Avrupa ve ABD ile paralellik göstermektedir.Kadınlarda Metabolik sendrom görülme sıklığı erkeklere göre daha fazla olup 40-49 yaş arası kadınlarda oranın beş kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir.TEKHARF çalışma sonuçlarına göre,2000 yılı itibarıyla Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide Metabolik sendrom bulunduğu saptanmıştır. Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde 40-49 yaş grubunda %44,kadınlarda ise 60-69 yaş grubunda %56 gibi yüksek oranlardadır (kılavuz 2005). 177 PATOGENEZ Metabolik sendromun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz yada çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. MS, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır (Kılavuz 2005). Đnsülin direncinde temel bozukluk hiperinsülinemidir. Dokuların insülin duyarlılıkları birbirinden farklı olduğundan, insülin direnci başladığında öncelikle kasta glikoz yıkımı azalır ve bu postprandiyal hiperglisemiye ve karaciğerde glikoz çıkışı artışı sonrası açlık hiperglisemisine yol açmaktadır (Samur 2005; Işıldak ve ark., 2004). Karın içi yağ birikimi sonucu gelişen abdominal obesite hiperinsülinemiye yol açan ana bozukluktur. Đnsülin direnci plazma serbest yağ asitlerinin (SYA) artışına neden olarak karaciğerde trigliseridlerin birikimine neden olmaktadır. Obesitenin insülin direnci oluşumundaki rolü visseral yağ dokusunun metabolik özellikleri ile ilgilidir. Visseral yağ dokusu insülin aktivitesine karşı dirençli, lipolitik enzim aktivitelerine karşı duyarlı olduğu için portal sisteme SYA salınımı ve karaciğer trigliserid sentezinin artmasına neden olarak insülin direncini arttırmaktadır. Metabolik sendromlu hastalarda yağ dokusu lipolize neden olarak metabolik ve vasküler işlevlerde bozulmaya yol açmaktadır. Lipoliz insülin duyarlılığını azaltmakta ve trigliserdi artışına yol açmaktadır. Buna bağlı SYA’lerinin artışı endotel fonksiyon bozukluğuna ve mikroalbümüniriye yolaçmaktadır (Şekil 2) Metabolik sendromda mikroalbüminürinin yanı sıra kronik böbrek yetmezliği arasında da önemli bir ilişki vardır (Tablo 3) (Yürügen 2005; Nabel et al., 2005; Karadakovan 2006). MS; obesite, DM, HT ve inmelere neden olan hastalıklarla birliktedir (şekil 3) (Fadıloğlu 2005). Lipoliz ¯ SYA’nın ortaya çıkışında artış Kaslarda SYA oksidasyonunda artış Glukoz kullanımında Karaciğerde SYA oksidasyonunda artış Glukogenezis Hiperglisemi ve endotel fonksiyonunda bozulma Şekil 2: SYA’nın Tip 2 DM ve KVH gelişmesindeki Rolü 178 Tablo 3: Metabolik Sendromda KVH Gelişimine Neden Olarak Miroalbüminüriye Yol Açan Risk Faktörleri. Abdominal obesite Đnsülin direnci HDL-K azalma Trigliserid düzeyinde yükselme Düşük yoğunluklu LDL partikülleri Sistolik hipertansiyon CRP ve diğer enflamatuar göstergelerde artış Kan basıncında ve kalp hızında geceleri azalma Oksidatif streste artış Endotel fonksiyonlarında bozulma Pıhtılaşma bozukluğu /fibrin yapımı Sol ventrikül hipertrofisi Obesite Dislipidemi Đnsülin direnci Hipertansiyon Diyabet ve Aterosklerozis Vasküler Hastalıklar Trombozis Hiperinsülinemi Hiperglisemi Şekil 3: Metabolik Sendrom ve Đlişkili Olduğu Durumlar (Fadıloğlu 2005) TEDAVĐ Metabolik sendromda tedavi hedefleri; insulin direncine neden olan risk faktörlerinin yaşam şekli değişiklikleri ile kontrol altına alınması ve gerekli koşullarda klinik hedeflere ulaşmak için ilaç tedavisinin başlanması, korunma ve kendine bakım ilkelerine bağlı kalınmasıdır (Tablo 4,5) (Deen 2004; Yürügen 2005; Fadıloğlu 2005; Samur 2005). Metabolik sendromda tedavi stratejileri (Deen 2004; Samur 2005; http://www.mayoclinic.com); 179 Tablo 4: Metabolik Sendromlu Hastalarda Yaşam Tarzı Değişiklikleri Đçin Pratik Öneriler Anormallik Abdominal Obesite Hipertirigliseridemi Düşük HDL kolesterol düzeyi Yüksek kan basıncı Yükselmiş kan glikoz düzeyi Diyet ve Fiziksel Aktivite Uygulamaları *Kilo verilir *Fiziksel aktivite arttırılır. *Kilo verilir *Fiziksel aktivite arttırılır *Düşük glisemik indeksli gıdaların alımı arttırılır. *Karbonhidrat alımı azaltılır. *Omega-3 yağlarının alımı arttırılır *Alkol alımı kısıtlanır. *Kilo verilir *Fiziksel aktivite arttırılır *Tekli doymamış yağların tüketimi arttırılır. *Sigara içimi bırakılır. *Kilo verilir *Fiziksel aktivite arttırılır *Doymuş yağ alımı azaltılır *Tuz alımı azaltılır *Sebze ve meyve tüketimi arttırılır *Yağdan fakir olan gıdaların alımı arttırılır. *Alkol tüketimi azaltılır. *Kilo verilir *Fiziksel aktivite arttırılır *Karbonhidrat alımı azaltılır. *Diyet posası arttırılır. 180 Pratik Öneriler *Kalori alımını azaltmak için porsiyonlar küçültülür. *Orta şiddette egzersizler 30 dk/gün yapılır. *Kalori alımını azaltmak için porsiyonlar küçültülür. *Orta şiddette egzersizler 30 dk/gün yapılır. *Rafine karbonhidratların (patates,makarna,beyaz ekmek) yerini tam tahıl ürünleri, kurubaklagiller ve tekli doymamış yağlar (zeytinyağı, kanolayağı, fındık yağı) alır. *Su ve diyet içecekleri ,soda ve meşrubatların yerine tercih edilir. *Haftada en az bir kez balık tüketilir. *Günde erkeklerde en az iki, kadınlarda bir kadeh alkol tüketilebilir. *Kalori alımını azaltmak için porsiyonlar küçültülür. *Orta şiddette egzersizler 30 dk/gün yapılır. *Balık, fındık ve avakado yenmeli ve yemekleri hazırlama ve pişirmede kanola ve zeytinyağı kullanılır. *Sigara içmeyi bıraktıran programlara katılmaya teşvik edilir. *Kalori alımını azaltmak için porsiyonlar küçültülür. *30 dak. orta yoğunluktaki egzersizler yapılır. *Kırmızı et, tereyağı ve çok yağlı ürünlerin tüketimi azaltılır, Yağ oranı düşük ürünler seçilmelidir. *Günlük sodyum alımı 2.4 g dan az alınır *>5 porsiyon /gün sebze meyve tüketimi *Günde erkeklerde en az iki, kadınlarda bir kadeh alkol tüketilebilir. *Kalori alımını azaltmak için porsiyonlar küçültülür *30 dak. orta yoğunluktaki egzersizler yapılır. *Rafine karbonhidratların (patates, makarna, beyaz ekmek) yerini tam tahıl ürünleri,kurubaklagiller ve tekli doymamış yağlar (zeytinyağı, kanolayağı, fındık yağı) alır. *Çözünür posa kaynağı meyve ve kurubaklagiller diyete eklenir. *Diyet *Egzersiz modifikasyonu *Ağırlık kaybı *Dislipidemiye yönelik tedavi *Hiperglisemi tedavisi *Hipertansiyon tedavisi Bu amaçlara yönelik olarak; *Kilo alınmamalı ulaşılmalıdır. ;alındı ise verilmeli ve ideal kilo sınırlarına *Düzenli fizik aktiviteleri yapılmalı ve yaşa uygun olan egzersizler seçilmelidir. *Đnsülin direnci tanısı konmuşsa önerilen ilaçlar düzenli kullanılmalı ve yaşam tarzı değişiklikleri benimsenmelidir. *Kan basıncını düşüren ilaçlar kullanılmalı, *Kolesterolü düzenleyen ilaçlar kullanılmalı, *Sigara içiliyorsa bırakılmalı, * Sağlıklı beslenme kurallarına uyulmalı diyette karbonhidrat,protein ve yağ oranları dengeli olmalı ,lifli gıdalara diyette yer verilmelidir. *Sağlıklı yaşam önerilerine uyulmalı ve uygulanmalı, *Düzenli aralıklarla check-up yaptırılmalıdır. Tablo 5: Metabolik Sendromlu Bireylerde Korunma ve Bireysel Bakım Korunma *Sağlıklı diyet önerilerini yerine getirme *Hareketli bir yaşam *Düzenli kontrollere gitme Bireysel Bakım (self –Care) *Kilo verme *Egzersiz yapma *Sigara içmeyi bırakma *Liften zengin gıdaları tüketme KAYNAKLAR 1. Deen, D, Metabolic Syndrome:Time for Action.www.aafp.org/afp.(erişim tarihi: Temmuz 2006), ss: 2875-2887. 2. Fadıloğlu Ç (2005). Metabolik sendromda iç hastalıkları ekibinin önemi. 7 Ulusal Iç Hastalıkları Hemşireliği Kongresi. Özet Kitabı, 16-20 Eylül 2005. Antalya. 3. Işıldak M, Güven G, Gürlek A (2004). Metabolik Sendrom Ve Insulin Direnci .Hacettepe Tıp Dergisi, 35: 96-99. 4. Karadakovan, A (2006). Metabolik Sendrom Ve Böbrek.Nefroloji Hemşireliği Dergisi, 10-13. 5. ----- Metabolic syndrome.http://www.americanheart.org (erişim tarihi:Haziran 2005) 6. ----- Metabolic syndrome. http://www.mayoclinic.com.(erişim tarihi:Mayıs 2005) 181 7. ----- Metabolic syndrome. http//www.cdc.gov (erişim tarihi: Haziran 2005) 8. ---- Metabolic syndrome. 2005) http://www.clevelandclinic.org (erişim tarihi: Haziran 9. ----- Metabolic syndrome (syndrome X). http://www.mrc-hnr.ac.uk (erişim tarihi : Haziran 2005 10. Samur, G (2005). Metabolik Sendrom Ve Tıbbi Beslenme Tedavisi. Sendrom Ekim, ss: 78-82. 11. Süzer, Ö (2006). Farmakolog Gözüyle Metabolik Sendrom.www.onersuzer.com (erişim tarihi:Haziran 2006). 12. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubu. Metabolik Sendrom Kılavuzu, 2005. (Erişim Tarihi: Haziran 2005) 13. ------The Metabolic Syndrome. JAMA, 295(7), 2006. http://www.jama.com (erişim tarihi:24 Temmuz 2006). 14. -----The IDF consensus worldwide definition of http://www.idf.org. (erişim tarihi: 24 Temmuz 2006). the metabolic syndrome. 15. ---Yürügen, B (2005). Metabolik Sendrom. Çağımızın Sağlıktaki En Büyük Salgını. 7 Ulusal Iç Hastalıkları Hemşireliği Kongresi Özet Kitabı, 16-20 Eylül Antalya. 182 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 183-194, 2007 ANNE VE BABAYA AĐT BAĞLANMA VE HEMŞĐRENĐN ROLÜ MATERNAL AND PATERNAL ATTACHMENT AND THE ROLE OF NURSE Oya KAVLAK Ahsen ŞĐRĐN E.Ü. Hemşirelik YO. Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği ABD Anahtar Sözcükler: Bağlanma, Maternal Bağlanma, Ebeveyn-bebek bağlanması Key Words: Attachment, Maternal Attachment, Parent-infant Attachment ÖZET Bir annenin bebeğine sevgiyle bağlanması, çocuğun sağlıklı büyüme ve gelişimini teşvik eden en önemli öğelerden biridir. Çocuğun yaşadığı ilk bağlanma deneyimi daha sonra yaşayacağı bağlanma deneyimleri için temel oluşturur. Eğer anne ile bebek arasında yaşamın ilk iki yılında güvenli bağlanmayı başarmada gerekli durumlar karşılanamazsa, bebek emosyonel, sosyal, fiziksel, zihinsel ve dil gelişimi problemleri yaşar. Maternal bağlanmada başarısızlıkların yaşandığı durumlarda bebek, ihmal ve istismar açısından da risk altındadır. SUMMARY A mother’s affectionate attachment to her infant is recognized as a major contributor to the child’s healthy growth and development. The child’s initial attachment experiences lay the foundation fort he development of all subsequent attachments. If an infant grows up with a mother who does not provide conditions necessary for secure attachment to be accomplished, he or she may be developmentally affected and at risk of developmental delays in areas such as emotional, social, cognitive, and linguistic skills. When maternal-infant attachment are impaired, the child is at risk of child abuse and neglect. GĐRĐŞ Bağlanma kelimesinin temelleri 13. yüzyıla dayanır, “to attach”, “bağ” kelimesinin etimolojik anlamı, bir göreve bağlılık ya da bir görevi yerine getirmedir. Fransız bir yazar ve 18.y.y filozofu olan Rousseau anne-bebek ilişkisi kavramını ilk kullanan kişidir. Onun bağlanma hakkındaki yazıları “annelik sevgisi” ile ilişkilidir (Bell ve ark. 1998). Bowlby 1969’da “bağlanma” kelimesini iki kişi arasındaki güçlü bir bağ olarak tanımlamış ve kavramın oluşumu için bir kilometre taşını oluşturmuştur. Bowlby çocuktan ebeveyne bağlanma sürecini tanımlamıştır, fakat bu tanım karşılıklı ebeveyn-bebek bağlanma sürecinin açıklanmasına yardımcı olmuştur (Bell ve ark. 1998). 183 Bağlanma Kuramı (Attachment Theory) insanların kendileri için önemli olan başkalarıyla güçlü duygusal bağlar kurma eğiliminin nedenlerini açıklayan bir yaklaşımdır. Duygusal bağ kurma eğilimi ve gereksinimi bebeklerin yaşamlarını sürdürebilmeleri için gerekli ve gelişimsel açıdan işlevsel olan bağlanma sistemini ifade eder. Bağlanma sistemi bebeklerin onlara bakan kişi/kişilerle fiziksel yakınlığını güçlü tutarak, hem bebeklerin çevreden gelebilecek tehlikelere karşı korunmasını hem de onlara çevreyi keşfetmeleri için gerekli koşulları sağlar. Bu nedenle bakıcı ile yakınlığın korunması bağlanma sistemi içindeki en temel hedeftir ve bu sayede bebeklere güven içinde gelişebilecekleri bir alan sağlar (Sümer ve Güngör 1999, Solmaz 2002). BAĞLANMA EVRELERĐ Bağlanma, tanışma evresiyle başlayan ve bağlanmanın gelişimiyle sonuçlanan etkileşimsel bir süreçtir. Tanışma Evresi: Tanışma tüm insan ilişkilerinin temelidir ve bağlanma sürecinin ilk adımıdır. Bu evre doğumdan sonraki ilk 48 saati kapsar. Bu evrede zamanın büyük çoğunluğu karşılıklı bakışma ile geçer. Anne/baba bebeğiyle, bebek de anne/babasıyla göz göze temas kurmaya çalışır. Anne/babalar bebeklerine sistematik olarak dokunarak bebeklerini keşfetmeye çalışırlar. Bu evrede anne/babalar bebekleri hakkında genel duygu ve düşünceler geliştirirler (Bell ve ark. 1998, Çoban 2003). Sahiplenme Evresi: Doğum sonrası üçüncü günde başlayan ve altı haftaya kadar süren ve anne/babalık rolü benimsendiği bu evrede, bebeğe ismiyle yada cinsiyetiyle (oğlum,kızım gibi) hitap edilir. Aileler bebekleri ile yakınlık kurarlar ve sözel ve sözel olmayan, genel pozitif duygular karşılıklı olarak yansıtılır. Anne/babalar bu evrede bebeğin temel gereksinimlerine verdiği yanıtları öğrenir ve zaman içinde doğru olarak yorumlarlar. Karşılıklı ilişki ve uyumun başarılması ile dayanıklı bağların gelişimine doğru ilerlenmiş olur (Bell ve ark. 1998, Çoban 2003). Bağlanma: Doğumdan sonraki altı-sekiz haftayı kapsayan evre bağlanma evresidir. Anne/baba ve bebek arasında karşılıklı ilişki ve uyum belirgindir. Anne/baba, bebeklerinin bakımında yeterli hale gelmiştir. Anne/baba ve bebek arasındaki sevgi ve derin bağlanma duygusu tamamen oluşmuştur (Bell ve ark. 1998, Çoban 2003). BAĞLANMANIN ÖZELLĐKLERĐ Anne-baba ve bebek arasındaki bağlanma, zihinsel ve sosyal bir süreç olup bağlanmaya ilişkin karşılıklı memnuniyet duyguları ve pozitif geribildirimlerle gelişir (Ferketich ve Mercer 1995a). 184 Yakınlık: Anne/babalar, annelik/babalık duygularının gelişmesi ve bebekle etkileşimlerinin desteklenmesi için bebekleri ile yakın temas kurarlar. Bebeğin doğduğu andan itibaren en erken dönemde kurulan yoğun temas anne/babanın bebeğini tanımasına olanak verir (Bell ve ark. 1998). Anne/babalar bebekle etkileşime girmek için çeşitli yollar kullanırlar. Dokunma ve göz teması kurma bebekle iletişimin en güçlü yollarıdır. Bebeğin ağlaması, gülmesi, emmesi, yapışma ve izlemesi bebeğin ihtiyaçlarının karşılanması ve anne/babasıyla yakınlığını sürdürmek istemesi bebeğin gösterdiği bağlanma davranışlarıdır. Bu davranışların sürekli olarak tekrarlanması sevgi, güven ve memnuniyet duygularını geliştirir. Tekrarlanmayan davranışlar bağlanma davranışları olarak değerlendirilemez (Foster ve ark 1989, Caye ve ark. 1992, Parke ve ark.1994, Soysal ve ark 1999). Bebeğe, özel bir sevgi hissetmek ve anne/baba rolünün kazanılmasıyla elde edilen başarı, bağlanmaya doğru duygusal bir atmosfer yaratır. Bebek bireysel gereksinimleri öğrenildiği ve karşılandığı şekilde farklı bir kişilik geliştirir. Bebeğe yönelen annelik/babalık davranışları, bebeğin kendisine değer verme duygusunun gelişmesinde önemli bir rol oynamaktadır (Ferketich ve Merker 1995b, Bell ve ark. 1998, Söhmen 2002). Karşılıklı iletişim: Đyi bir ilişkinin kurulabilmesi için hem anne/babanın hem de bebeğin, iletişim yeteneklerinin olması gerekir. Dokunma ve göz teması kurma bebekle iletişimin en güçlü yollarıdır. Bebeğin ağlaması, gülmesi, emmesi, yapışma ve izlemesi ve anne/ babasıyla yakınlığını sürdürmek istemesi bebeğin gösterdiği bağlanma davranışlarıdır. Karşılıklı geribildirimlerle, bebeğinden gelen bağlanma işaretlerini tanıyan anne/babalar duyarlı bir şekilde bebeğin ihtiyaçlarına cevap vermeyi öğrenirler. Ebeveynler, bebeğin dilini, reflekslerini, uykuuyanıklık dönemlerini, bakım zamanını ve belirli uyaranlara cevaplarını öğrendikleri zaman bebekleriyle uyum içinde olabilirler ve bebeklerinin bakımı için yeteneklilik duygusunu geliştirirler (Foster ve ark 1989, Caye ve ark. 1992, Parke ve ark.1994, Bell ve ark. 1998, Soysal ve ark 1999). Sorumluluk almayı kabullenme (Süreklilik): Bağlanma, bebeğini hem fiziksel hem de duygusal olarak en iyi şekilde yetiştiren ve bebeğine karşı sorumluluk almayı kabul eden anne/babalarda değişmez ve sürekli bir ilişki anlamına gelir. Bebeğiyle güvenli bağlanmayı geliştiren anne/babalar, toplum tarafından desteklenen annelik/babalık duygusunu hissederler. Anne/babalar bebekleri sayesinde güven duygusunu yaşarlar, çünkü bebek onların devamıdır ve aileye ölümsüzlük yaşatır (Bell ve ark. 1998). 185 BAĞLANMAYI KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER Bu faktörler, anne/babada önceden var olan ve bebeğe karşı geliştirilecek olan bağlanmayı kolaylaştıran özelliklerdir. Bunlar; Önceden yaşanılan bağlanma tecrübelerinin farkında olmak; Kişinin, ailesinden almış olduğu derin ilişkilerin önemini anlaması, kabul etmesi ve farkında olması bağlanma açısından önemlidir. Bu genellikle gebelik döneminde çiftlerin kendi anne/babalarından aldıkları annelik/ babalık rollerini yansıtmalarıyla görülür (Bell ve ark. 1998). Fiziksel ve psikolojik olarak yeterli olmak: Kişinin kendisini annelik/babalık konusunda yeterli hissetmesi ve bunun gereğini yerine getirebilmesidir. Gebeliği ve bebeği kabul etmek; Bebeğin anne karnında hareketlenmesi, ultrason görüntüleri, doğum, bebeğin ilk gülüşü, bebeğin isteklerinin karşılanmasına ve bağlanmanın gelişimine destek olur (Whaley ve Wong 1987, Merker ve Fercetich 1994, Bell ve ark. 1998). Bağlanma bilgisinin oluşumu ve olumlu çevre; Anne/babalar bebekleri ile karşılıklı etkileşim sonucunda bebeklerini tanırlar, böylece bebeğine yönelik amaçlı davranışlar geliştirebilir ve eyleme sokabilirler. Bebek anne/babasının oluşturduğu duygusal çevrenin bir parçasıdır ve bu çevrede gelişimine devam eder. Bu çevre anne/babanın yaşamındaki esnek özellikleri ve değişmez özelliklerin tümünü içerir. Bu etkileşiminin uygun bir çevrede gerçekleşmesi bağlanmanın gelişimi için kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülmektedir (Caye ve ark 1992, Mercer ve Ferketich 1994, Bell ve ark. 1998, Çoban 2003). BAŞARILI BAĞLANMA SONUCU GÖRÜLEN DURUMLAR Annelik/babalık yeteneğinin sağlamlaşması: Annelik/babalık yeteneği, anne/baba ve bebek arasında, karşılıklı olarak pozitif duyguların değişimi ve memnuniyet davranışlarıyla anlam bulur. Bebeklerine bakabilmeyi öğrenen anne/babalar, annelik/babalık yeteneklerinin güçlendiğini hisseder ve bu konuda kendilerine güven ve yeterlilik duygusu yaşarlar (Fercetich ve Mercer 1995b, Bell ve ark. 1998). Bebeğin büyümesi ve gelişmesi: Bebekler uygun bir şekilde bakıldıkları zaman sevgi ve güven duygusunu geliştirirler. Böyle çocuklar kendilerine güvenen, bağımsızlık ve diğer çocuklarla ilişkilerinde daha fazla başarı gösteren çocuklardır. Bu durum bireyselliğinin diğer yönleri üzerine temel oluşturur. Bu bağlanmanın, bebekler için tüm gelişimsel faydalarının açıklanmayan tanımıdır. Örneğin, zihinsel gelişim bebeğin çeşitli uyarılarla oluşan tecrübelerinden çok, anne/babaların bağlanmaya yönelik geliştirdikleri zihinsel stillerle ilişkilidir (Bell ve ark. 1998). 186 Sürekli ve Dayanıklı Bağların Oluşması: Pozitif bir bağlanma, anne/baba ve bebekleri arasında uyum ve sağlam bağlarla kanıtlanır. Bu bağlar her zaman dayanıklı olmalıdır. Kişi zor durumda kaldığında güçlü bir güven bağı sayesinde güçlüklerle daha kolay baş edebilir (Bell ve ark. 1998, Feeney 2000). MATERNAL (ANNE-BEBEK) BAĞLANMA ÖZELLĐKLERĐ Maternal bağlanma, anne ve bebeği arasında gelişen ve zaman içinde süreklilik gösteren eşsiz, şefkat dolu bir sevgi ilişkisidir. Bu ilişki çocuğun fiziksel, psikolojik ve entelektüel gelişimini derin bir şekilde etkiler. Anne ve bebek arasındaki bağlanma süreci gebelik, doğum ve postpartum periyod süresince gelişir. Bağlanma postpartum periyot süresince anne-bebek etkileşimi ile desteklenir. Sevgiyle bağlanma maternal rol adaptasyonunun bir parçasıdır ve bunun sonucunda bebekte güven duygusu gelişir (Mott ve ark 1990, Muller 1994, Mercer ve Merketich 1994, Muller 1996, Ard 2000). Doğumdan sonra kısa bir süre içinde, annelerin bebekleri ile bağ kurması için eşsiz bir yeteneğe sahip olduğu kritik bir perioda inanılır. Klaus ve Kennel (1976) bağlanma ilişkisinde annenin bakış açısına yoğunlaşan ilk yazarlardır. Onlar, anne-bebek bağının kurulmasında en uygun dönem olan ve doğumdan hemen sonra gelişen “maternal bir duyarlılık periyoduna” işaret etmişler ve “uzayan kontak hipotezi” ni kurmuşlardır. Klaus ve Kennel doğumdan sonraki 45-60 dakikalık periyodun duyarlılığına değinmişler (ayrıca doğumdan sonra ilk 45-60 dakikalık dönemde bebek uyanık ve alıcı durumdadır) ve bu dönemin anne-bebek sevgisi ve etkileşiminin oluşması için en önemli zaman olduğunu savunmuşlardır. Klaus ve arkadaşları bağ kurma sürecinde olan annelerin davranışlarını incelemişler ve bu davranışların her annede tekrarlandığını görmüşlerdir. Bu davranışlar; bebekler çıplak olarak annelerine ilk gösterildiğinde, bebeğin kol ve bacaklarına dokunmaya başlayarak, parmak uçlarıyla bebeklerini incelerler, anneler bebeklerine 4–8 dakika süresince masaj yaptıktan sonra bebeklerine sarılırlar. Ayrıca anneler, bebeklerini gözlerinin karşılaştığı, aynı dikey düzlemde göz göze temas kurabilecekleri bir pozisyona getirirler, bu pozisyonun sevgi bağlarının oluşumunda önemli olduğu saptanmıştır. Klaus ve Kennel tarafından ileri sürülen bu maternal bağlanma davranışlar ispatlanamamasına karşın maternal bağlanmaya yönelik olarak “zaman içinde süreklilik göstermesi” konusundaki hipotezi kavramsal olarak hemşire araştırmacılar tarafından pek çok kez kullanılmıştır ( Whaley ve Wong 1987, Foster 1989, Muller 1996, Soysal 1999, Tilokskulchai 2002). Başarılı maternal bağlanmanın oluşumunda diğer bir özellik de karşılıklı ilişki yada karşılıklı etkileşim kavramıdır. Annenin bebeğini 187 cevaplaması için bebeğin de anneye emme, ses çıkarma, göz kontağı kurma, yakalama yada yakın fiziksel temas süresince annesinin vücuduna uyum sağlama gibi bazı işaretlerle annesine karşılık vermesi gerekir. Karşılıklı pozitif anne-bebek etkileşimi, sekiz adımda tanımlanmaktadır: Đlk adım başlatmadır, annenin bebeğin dikkatini çekmesi ve bebeğin anneye yönelmesi ile kendini gösterir böylece anne ile bebek arasında etkileşim başlar. Bir sonraki adım yönelmedir. Bu adımda bebek annesinin yüzüne bakar, anne ve bebeğin etkileşim süresince birbirlerinden beklentileri oluşur. Bir sonraki adım dikkat durumudur, bebek anneye işaretler gönderir ve alır. Daha sonra hızlanma, annenin ve bebeğin tamamen birbirlerine yoğunlaştığı dönemdir. Bir sonraki evre, bebeğin sevgi sesleri çıkardığı konuşma evresidir. Daha sonra heyecanın doruğa ulaştığı evrede, bebek kollarını oynatır, bacaklarıyla tekmeler, düzensiz hareketlerde bulunur. Kısa bir süre sonra heyecan yavaşlar, hareketlilik, göz kontağı ve ses çıkarma azalır. Daha sonra bebeğin gözlerini annesinden uzaklaştırdığı ve etkileşimi bitirdiği geriçekilme evresi gerçekleşir. Bu dikkatsizlik evresi süresince bebeğin gözleri herhangi bir objeye odaklanır bebek, annenin görsel ve sözel uyaranlarına karşı duyarsızdır. Đyi bir etkileşimde hem anne hem de bebek uyumlu olarak evreleri yaşar. Anne, bebeğinin geri çekilme evresine geçmesine izin vermez ve bebeğiyle göz göze teması sürdürerek dikkat evresinin kapatılmasını engellerse, dikkatsizlik evresi uzar. Tanımlanan bu karşılıklı etkileşim davranışları, genellikle bebek 2–3 haftalık olduğunda gözlenebilir (Olds ve ark 1984, Whaley ve Wong 1987, Foster ve ark 1989). Sağlık çalışanları için özel bir anlam taşıyan bağlanmanın diğer bir özelliği monotropi (monotropy)dir. Monotropi; bir yetişkinin belirli bir zaman dilimi içinde yalnızca bir kişiye, en üst düzeyde bağlanabileceği prensibine dayanır (Whaley ve Wong 1987). Buna karşın bebekler bir kişiden daha fazla kişiye bağlanma kapasitesine sahiptir (Bell ve ark 1998). Bebeğin annesine bağlanmasının gelişiminde en önemli iki annelik davranışı bulunmaktadır. Annenin, bebeğin belirti ve işaretlerini anladığı, cevapladığı ve bebeğin fiziksel ve duygusal gereksinimlerini karşıladığı zaman ve bebeği gerçek sosyal etkileşime düzenli olarak soktuğu zaman en üst düzeyde bağlanma gerçekleşir. Fiziksel gereksinimleri hızlı bir şekilde karşılanan fakat sosyal etkileşime sokulmayan çocukların, annelerine güçlü bir şekilde bağlanmalarında başarısızlıklar ortaya çıkmıştır. Aynı zamanda yalnızca sosyal ilişki de yeterli değildir. Zevk veren sosyal aktivitelerde kardeşler, baba ve aile büyüklerinin de dahil edilmesi sosyal bağlanma biçimleridir (Caye ve ark 1992). Bir annenin bebeğine sevgiyle bağlanması, çocuğun sağlıklı büyüme ve gelişimini teşvik eden en önemli öğelerden biridir. Çocuğun yaşadığı 188 ilk bağlanma deneyimi daha sonra yaşayacağı bağlanma deneyimleri için temel oluşturur. Eğer anne ile bebek arasında yaşamın ilk iki yılında güvenli bağlanmayı başarmada gerekli durumlar karşılanamazsa, bebek emosyonel, sosyal, fiziksel, zihinsel ve dil gelişimi problemleri yaşar. Maternal bağlanmada başarısızlıkların yaşandığı durumlarda bebek ihmal ve istismar açısından risk altındadır (Caye ve ark 1992, Muller 1994, Muller 1996, Tilokskulchai 2002). Maternal Bağlanmaya Etki Eden Faktörler: Anne-bebek etkileşimi zaman içinde gelişen bir süreçtir. Bu etkileşimin sağlıklı başlayıp sürdürülmesinde annenin yeni rolüne uyumu, karşılaştığı sorunlarla baş edebilmesinde çevreden aldığı destek ve eşler arasındaki uyum önemlidir (Başbakkal 1999). Anne bebek ilişkisinin gelişmesi ve anne bebek bağlanmasının oluşmasında, gebeliğin planlanması, gebeliğin istenmesi, annenin güven duygusu, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu, eş ilişkileri, eş desteği, kadının ailesiyle ve sosyal çevresiyle olan ilişkileri, doğum şekli, ilk günlerde yaşanan anksiyete, anne ve bebeğin sağlık durumu, çocuk bakımı konusunda annenin bilgili olması gibi faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (Mercer ve Ferketich 1994, Balcı ve Savaşer 1998, Ohta 2001, Çoban 2003). Yapılan çalışmalarda, annenin çocukluğunda kendi annesiyle yaşadığı bağlanma ilişkilerinin, kendisinin bebeğiyle yaşadığı bağlanma ilişkilerini etkilediği saptanmıştır (Mercer ve Ferketich 1994, Kretchmar ve Jacobvitz 2002). Diğer taraftan güvenli bağlanma stiline sahip annelerin, çocuklarının da güvenli bağlanma stiline sahip olması arasında anlamlı ilişkiler olduğunu saptayan çalışmalar vardır (Manassis ve ark 1999, Steele ve ark 2002). Gebelik süresince aileler “hayali yada ideal” bir bebek imajı geliştirirler. Doğum ile birlikte hayali bebek, gerçek bebek olur. Hayallerdeki bebeğin gerçek bebeğe açık bir şekilde benzemesi maternal sevgiyle bağlanmayı olumlu etkileyen faktörlerden biri olarak görülmektedir (Whaley ve Wong 1987, Foster 1989). Çalışmalarda, gebelik süresince yaşanan fetüse bağlanmanın, doğum sonrası bebeğe bağlanmayı etkilediği düşünülmektedir (Muller 1996, Ard 2000, Tilokskulchai ve ark 2002). Ard (2000)’ın, adölesan annelerle yaptığı çalışmada, adölesanlarda anne yaşı küçüldükçe, maternal bağlanma düzeyinin azaldığı bulunmuştur (Ard 2000). Doğum süreci de annenin bebeğine ilk bağlanmasına etki eden faktörlerden biridir. Đdeal olarak yaşamın ilk saatlerinde gerçekleşmesi 189 beklenen bağ kurma eylemi, zor ve güç doğumlar ve genel anestezi nedeniyle engellenebilmektedir. Bu yüzden bu gibi durumlar maternal bağlanmayı olumsuz etkileyebilmektedir (Whaley ve Wong 1987, Merker ve Ferketich 1994, Çoban 2003). Doğumdan hemen sonra annenin bebeğinden ayrı olması erken temas kurmayı engellediği için maternal bağlanma üzerine negatif bir etkiye sahiptir (Tilokskulchai ve ark 2002). Ayrıca anne ve bebek arasındaki tensel temas hem bağlanmaya hem de emzirmeye yardımcı olmaktadır. Bunun nedeni prolaktin ve oksitosin salgılanmasının uyarılması ile anne sütünün üretiminin artmasıdır (Brandt ve ark 1998, Çoban 2003). Merker ve Ferketich (1994)’in yaptığı çalışmada, annelerin bebek bakımı konusunda kendilerine güvenmeleri ve daha önce bebek bakmaları iki yıllık bir periyotta maternal bağlanmayı kolaylaştırıcı bir faktör olarak belirlenmiştir (Merker ve Ferketich 1994). Bebekte herhangi bir anomali olması ilk aylarda maternal bağlanmayı etkileyen faktörlerden biri olmasına karşın 6 ve 12 aylarda sağlıklı ve anomalili bebeği olan anneler arasında fark bulunamamıştır (Merker ve Ferketich 1994). Prematürelik de maternal bağlanmayı olumsuz etkileyen bir diğer faktördür. Gerek prematüre bebeklerin yenidoğan ünitesine yatma olasılığının yüksek olması nedeni ile erken anne- bebek temasının engellenmesi, gerekse prematüre bebeklerin normal bebeklere göre annelerine karşılıklı etkileşim sürecinde daha az tepki vermeleri, maternal bağlanmayı olumsuz etki eden bir faktör olarak görülmektedir (Tilokskulchai ve ark 2002, Soysal ve ark 2003). Bebek ile temasın fazla olması bağlanma davranışlarını arttırır. Doğum sonrası ekonomik yetersizlikler nedeni ile erken taburcu edilen (24-47 saatte) annelerin bağlanma davranışlarının, 48 saatten sonra taburcu edilen annelerden daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu farklılığın ev ortamında bebeklerle daha fazla temasa olanak bulunmasından kaynaklandığı düşünülmüştür (Merker ve Ferketich 1994). PATERNAL (BABA-BEBEK) BAĞLANMA ÖZELLĐKLERĐ Genellikle bağlanma üzerine yapılan araştırmalar baba içinde anneye benzer bir süreç göstermeye meyillidirler. Tıpkı anne gibi baba da gebelik süresince, bağlanma davranışları geliştirir. Eşiyle birlikte gebelik sürecini izleyen baba adayı, doğumdan sonra babalık rolünü kabullenmeye başlar. Bebek de babalık rolünün kabullenilmesinde önemli bir faktördür. Bebeğin iletişim yeteneği, babanın kendisini özel bir kişi olarak algılamasını sağlar (Başbakkal 1999, Bell ve ark 1998). 190 Ferketich ve Mercer (1995) baba için erken postnatal bağlanmanın en iyi ön belirleyicisinin, fetüse bağlanmanın olduğunu bulmuştur. Fakat gebelik süresince anne, babanın fetüse olan yaklaşımını kontrol eder pozisyondadır. Bu nedenle babanın fetüse bağlanması, tam olarak evlilik ilişkisinin kalitesiyle ilişkilidir (Ferketich ve Mercer 1995a). Diğer taraftan, yapılan çalışmalarda güvenli bağlanma stiline sahip babaların çocuklarının da güvenli bağlanma stiline sahip olması arasında anlamlı ilişkiler bulunamamıştır (Manassis ve ark 1999, Steele ve ark 2002). Babalar ancak, doğumdan sonra bebeğine bakma ve sevme duygusunu geliştirebilirler. Doğumdan sonra babanın bebeğiyle duygusal ilişki kurabilmesi için fiziksel temasta bulunması gerekir. Anne ve bebek hastanede yattığı sürece babalar belirli saatlerde bebeklerini görebildikleri için bebekleri ile olan temas miktarı onlara yeterli gelmemektedir. Doğum eylemi ile ilgili koşullar babanın bebeğine bağlanma geliştirmesini engelleyebilir, çünkü babalar bu dönemde daha çok, verdikleri destek ve bebeğin iyi olması ile meşguldürler (Bell ve ark 1998). MATERNAL BAĞLANMA VE PATERNAL BAĞLANMA ARASINDAKĐ FARKLAR Doğumdan sonra bebeklerini hala kendilerinin bir parçası olarak gören annelerin, bebeklerinin farklı bir birey olduğunu kabul etmesi için bir zaman sürecine ihtiyaçları vardır. Babaların böyle bir sürece ihtiyaçları yoktur. Babaların bebeklerine pozitif duygularının gelişmesi ve bağ kurması doğum sonrası ikinci-üçüncü günde gerçekleşir (Foster ve ark 1989, Ferketich ve Merker 1995a, Bell ve ark 1998). Babaların bebeklerinin gereksinimlerini uygun şekilde cevaplamaları, annelerden çok daha yavaş gelişir (Ferketich ve Merker 1995a). Genellikle babalar bebekleriyle sözel olmayan iletişime girerler ve babaların babalık rolünü kabullenmeleri bir aylık bir süreç sonucunda gerçekleşir (Ferketich ve Merker 1995a, Ferketich ve Merker 1995b). Babalar annelere göre bebekleriyle daha çok oyun aktivitesinde bulunurlar bebek bakımına ise daha az katılırlar. Babalar bebekleriyle oyun oynarken yuvarlanma ve düşme gibi fiziksel oyunlar, anneler ise daha çok sözel ve sakin oyunları seçerler. Baba ve bebek arasındaki rol ilişkisi farklı olmasına karşın önem derecesi anne ve bebek arasında gelişen ilişkiyle aynıdır. :Bu durum bebeğin entelektüel ve duygusal gelişimini güçlü bir şekilde etkiler (Mott ve ark 1990). Babanın bağlanması çocuk üzerinde anneye göre ikinci derecede rol oynar. Babalar daha çok eşinin anneliğe hazırlanmasında duygusal 191 destek sağlarlar. Baba, annenin çocuğuna geliştirdiği bakım kalitesi ve çocuk gelişiminde önemli bir faktör olarak görülmektedir (Kretchmar ve Jacobvitz 2002). BAĞLANMA SÜRECĐNDE HEMŞĐRENĐN ROLÜ Đnsan hayatında ilk sevgi duygusu anne ve bebek arasında oluşan derin bağdan kaynaklanır. Çocuğun gelişimi üzerinde önemli derecede etkisi olan bağlanma ve anne-bebek ilişkisinin önemi konusunda, günümüzde hemşirenin bilinçlenmesi gerekmektedir. Ebe/hemşireler; doğum sonrası olumlu anne-bebek ilişkisinin geliştirilmesinden kendilerinin sorumlu olduğu bilincinde olmalı ve maternal bağlanmayı sağlıklı bir şekilde değerlendirebilmelidir (Balcı ve Savaşer 1998). Ebe/hemşireler doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde, aile ve bebeğe bilinçli hemşirelik yaklaşımı yaparak, bağlanma sürecinde sevgi oluşumunun başlatılması ve sürdürülmesinde yardımcı olmalıdır (Çoban 2003). Ebe/hemşireler bağlanmanın multifaktöriyel bir süreç olduğu gerçeğini göz önüne alarak, aile-bebek etkileşimi ve kalitesini arttırmaya yönelik aileyi desteklemeli ve cesaretlendirmelidir (Foster ve ark 1989). Ebe/hemşireler çeşitli nedenlerle bebekleriyle erken temas kuramayan ailelere bu durumun doğrudan bir probleme yol açmayacağı güvencesini vermeli ve endişelerini gidermelidir, çünkü erken temas bağlanmanın oluşum sürecini güçlendiren bir faktör olmasına karşın olmazsa olmaz bir öge değildir (Balcı ve Savaşer 1998, Soysal ve ark 2003). Anneye taburcu olurken, çocuğu ile etkileşimini sürdürülmesinin önemini vurgulamalı ve bunun çocuğun tüm yaşamını etkileyeceğini açıklamalıdır (Çoban 2003). Doğum sonrası dönemde, anne–bebek ilişkisini değerlendirmek için hemşire düzenli olarak gözlem yapmalı ve annenin bebeğine bağlanma süreci ile ilgili notlar almalıdır. Annenin bebeğini sakinleştirmesi, okşaması, kucaklaması, onunla konuşması, uygun besleme tekniklerini kullanması, göz göze temas kurması ve adı yada cinsiyetiyle (kızım/oğlum) bebeğe seslenmesi, annenin gösterdiği uygun bağlanma davranışlarıdır. Ebe/hemşire sıcak, nazik ve karşılıklı ilişki ortamında, anneye bebeğinin özelliklerini açıklamalı, annenin de bebeği hakkındaki beklentilerini açıklamasına fırsat vermeli ve bunları tartışmalıdır. Ayrıca hemşire, bebeğin duyması, görmesi ve refleksleri konusunda da anneyi bilgilendirmelidir. Annenin bebeğini takma isimle çağırması, bebeğin yetersiz kilo alması, kirli ve bakımsız olması, hijyenik 192 bakımının aksatılması ve bebekte ciddi pişiklerin olması, annenin bebeğine bağlanmasında yetersizlik olduğunu gösteren ip uçlarıdır. Bu durumda ebe/hemşire anneye danışmanlık yapmalı, anneyle bebeği hakkındaki duygularını konuşmalı ve annenin bebek bakımı konusundaki eylemlerini desteklemeli ve öğretici olmalıdır. Ebe/hemşireler aile ile her karşılaştıklarında ailenin baş etme stratejilerini güçlendirmeli, bebek bakımı konusunda kendilerine olan güveni arttırmalı ve annelik/babalık rollerini geliştirmelerine yardımcı olmalıdırlar (Foster ve ark 1989, Taşkın 1997). Anneliğe ait adaptasyon davranışlarında bozukluk saptandığında, erken terapotik girişimlerin ve sapmaların değerlendirilmesi çocuk istismarını, mental hastalıkları ve birçok psikosomatik hastalıkları önleyebilir. Bu tür değerlendirme erken taburcu edilen anneler üzerinde yapılamayabilir. Bu yüzden ebe/hemşireler ileride gelişebilecek olan bu tip problemleri önleyebilmek için ev ziyaretlerinde uyanık olmak ve annenin davranışlarını iyi bir şekilde değerlendirmek zorundadır (Olds ve ark 1984, Foster ve ark 1989). KAYNAKLAR 1. Ard NC (2000). Prenatal and postnatal attachment ın adolescent mothers, J Child and Family Nurs, 3 (5): 313-325. 2. Balcı S, Savaşer S (1998). Annelerin bebeklerini algılama durumu, Uluslararası Katılımlı VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara, s. 215-221. 3. Başbakkal Z (1999). Babaların bebek bakımındaki rolü, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Yayınlanmamış Özgün Çalışma, Đzmir. 4. Bell, L, St-Cyr Tribble D, Paul D, Long A. (1998). A concept analysis of parent- ınfant attachment, J Adv Nurs, 28(5): 1071-1081 5. Brandt KA, Andrews CM, Klave J (1998). Mother ınfant ınteraction and breastfeeding outcome 6 weeks after birth, JOGNN, 27(2): 169-175. 6. Caye J, Cooke L, McMahon J, Karen R (1992). Effect of Attachment and Seperation, Children’s Services, Practice Notes, For North Carolin’s Child Welfare Workers, From the NC Division of Social Services and the Family and Children Resource Program, 2(4): 1-3. http://sswnt7.sowo.unc.edu/fcrp/Cspn/vol2_no4/cspnv2-4pdf 7. Çoban A (2003). Doğum sonrası anne-yenidoğan etkileşimini etkileyen bazı etmenlerin incelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Đzmir, Sağlık Bilimleri Enstitüsü.. 8. Feeney JA (2000). Implications of attachment style for patterns of health and ıllness Child Care Health Dev. 26(4): 277-280. 9. Ferketich SL, Mercer RT (1995a). Parental-ınfant attachment of experienced and ınexperienced fathers during ınfancy, Nursing Research, 44(1): 31-37. 10. Ferketich SL, Mercer RT (1995b). Predictors of role competence for experienced and ınexperienced fathers, Nursing Research, 44(2), 89-95. 11. Foster RLR, Hunsberger MM, Anderson JJT (1989). Family- centred nursing care of children, WB Sounders Company, London, s. 168-171. 193 12. Kretchmar MD, Jacobvitz DB (2002). Observing mother-child relationships across generations: boundary patterns, attachment, and the transmission of caregiving, Family Process, 41(3): 351-375. 13. Manassis K, Owens M, Adam KS, West Malcolm, Sheldon-Keller AE (1999). Assessing attachment: convergent validity of the adult attachment ınterview and the parental bonding ınstrument, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(4): 559-566. 14. Mercer RT, Ferketich SL (1994). Maternal–ınfant attachment of experienced and ınexperienced mothers during ınfancy, Nursing Research, 43(6): 344-351. 15. Mott SR, James SR, Sperhac AM (1990). Nursing care of children and families, Second Edition, Adivision of The Benjamin/Cummings Publishing Company, California, s.188-191. 16. Muller ME (1994). A questionnaire to measure mother-to-ınfant attachment, Journal of Nursing Measurement, 2(2): 129-141. 17. Muller ME (1996). Prenatal and postnatal attachment: a modest correlation, JOGNN, 25(2): 161-166. 18. Ohta N (2001). Development maternal attachment ınventory maı-revised for japanese and analysis of factor ınfluencing scores, The Journal of the Japan Pediatric Society, 105 (8), Abstract, http://plaza.umin.ac.jp/~jpeds/english/Journal/10508e.html 19. Olds SB, London ML, Ladewig PA (1984). Maternal-newborn nursing, Second Edition, Addison-Wesley Publishing Company,California, s. 953-970. 20. Parke RD, Ornstein PA, Rieser JJ, Zahn-Waxler C (1994). A century of develeopmental psychology, ınge, bretherton., the origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth, Chapter 15, APABOOKS, s. 431-471. 21. Solmaz T (2002). Psikolojinin alt alanları, romantik bağlanma: bebeklik dönemi bağlanma süreci, yetişkin bağlanma sitilleri ve romantik ilişkiler, Türk Psikoloji Bülteni, 24-25: 105-113. 22. Soysal, A. Ş, Ergenekon, E, Aksoy, E (1999). Yenidoğan Döneminde Hastanede Uzun Süreli Tedavi Görmenin Bağlanma Örüntüsü Üzerine Etkileri: Bir Olgu Sunumu, Klinik Psikiyatri, 2: 266-270. 23. Soysal AŞ, Öktem F, Ergenekon E, Erdoğan E (2003). Doğum türü değişkeninin bağlanma örüntüleri üzerindeki etkilerinin incelenmesi, Klinik Psikiyatri, 3: 75-85. 24. Söhmen T (2002) Çocuk ruhsal gelişiminin temel ilkeleri, http:///www.gata.edu.tr/ dahilibilimler/cocukruh/gelişim.htm 25. Steele M, Steele H, Johansson M (2002). Maternal predictors of children’s social cognition: an attachment perspective, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 (7): 861-671. 26. Sümer N, Güngör D (1999). Yetişkin bağlanma stilleri ölçeklerinin türk örneklemi üzerinde psikometrik değerlendirmesi ve kültürlerarası bir karşılaştırma, Türk Psikoloji Dergisi, 14(43): 71-106 27. Taşkın L (1997). Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, Genişletilmiş II. Baskı, Sistem Ofset Matbaacılık, Ankara, 374. 28. Tilokskulchai F, Phattanasiriwethi S, Vichitsuko K, Serisathien Y (2002). Attachment behaviors in mother of premature infants: a descriptive study in thai mothers, Journal of Perinatal &Neonatal Nursing, 3(16): 69-83. 29. Whaley LF, Wong DL (1987). Nursing care of ınfants and children, The CV Mosby Company, Toronto, 326-335. 194 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 195-206, 2007 ÇOCUK VE ERGENLERDE CĐNSEL KÖTÜYE KULLANIM VE HEMŞĐRELĐK YAKLAŞIMLARI SEXUAL ABUSE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS AND NURSING APPROACH Şeyda DÜLGERLER Olcay ÇAM Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bornova/ĐZMĐR Anahtar Sözcükler: Cinsel kötüye kullanım, çocuk ve ergen, hemşirelik yaklaşımları Key Words: Sexual abuse, child and adolescent, nursing approach ÖZET Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanımı, yetişkin bir kimsenin cinsel arzuları ve gereksinimi için çocuk veya ergeni, cinsel bir nesne olarak kullanması olarak tanımlanmaktadır. Cinsel kötüye kullanımının çocuk ve ergenlerde çeşitli olumsuz sonuçları vardır. Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları; cinsellik üzerine etkiler, emosyonel etkiler, depresif duygudurum, anksiyete, davranışsal etkiler, kişilik değişiklikleri ve diğer etkilerdir. Bu yazıda cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklar ve ergenlerdeki belirtiler, bulgular, olası sonuçlar,önleme ve hemşirelik yaklaşımları gözden geçirilmiştir. Cinsel kötüye kullanımın çocuk ve ergen üzerine etkilerini bilmek; değerlendirme, önleme, tedaviyi planlama ve uygun hemşirelik yaklaşımları geliştirmede önemlidir. SUMMARY Child and adolescent sexual abuse is defined as the use of a child or an adolescent as an object of gratification for adult sexual needs and desires. There are a variety of negative consequences of sexual abuse for child and adolescents. The possible consequences of sexual abuse are sexualizing effects, emotional effects, depressed mood, anxiety, behavioral effects, personality alterations and other effects. In this article, we reviewed symptoms, findings, possible consequences and prevention in children and adolescents who had sexual abuse. Understanding of the consequences of sexual abuse on child and adolescent is important for assessment, prevention, therapeutic planning and nursing approach. GĐRĐŞ Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanımı, yetişkin bir kimsenin cinsel arzuları ve gereksinimleri için çocuğu cinsel bir nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır (Canat 1994). Yapılan araştırmalar çocuklukta ve ergenlikte cinsel kötüye kullanımın sanıldığı kadar ender olmadığını düşündürtmektedir. Geniş ölçekli bir araştırmada, 195 toplum örneklemindeki her on erkek ve her üç kız çocuktan birinin onsekiz yaşından önce cinsel kötüye kullanıma uğrama riski taşıdığı saptanmıştır (Smith and at all 1994). Bunların gerçek oranları tahminlerden daha yüksektir; çünkü bunların tanınmaları zor olmakta, aile veya çocuk tarafından çeşitli nedenlerle gizlenmektedir. Çocuk ve ergenlerin çoğu suçluluk duyguları, utanma, ailelerinin dağılması, kötüye kullananın tehdidi ve katı yasalar gibi korkular nedeniyle uğradıkları istismarı açıklayamamaktadır. Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanımın ülkemizde de sanıldığının aksine daha yüksek oranlarda olduğu tahmin edilmektedir. Trakya Üniversitesi'nde yapılan bir çalışmada aile içi cinsel kötüye kullanım yaşantısının %1.4 oranında olduğu bulunmuştur (Koten ve ark. 1996). Cinsel kötüye kullanımın örseleyici etkilerinin çocuk ve ergenlerde daha sık olması nedeniyle, bu gruplarda daha doğru ve etkin hemşirelik yaklaşımlarında bulunulabilmesi için, ne gibi olumsuz etkiler yaptığının bilinmesi gereklidir. Bu yazıda çocuk ve ergenin cinsel kötüye kulanımına işaret eden klinik belirti ve bulguları, çocuğun şimdiki yaşantısı ile yetişkinlik yaşamı üzerine olası etkileri, korunma ve hemşirelik yaklaşımları ele alınmıştır. CĐNSEL KÖTÜYE KULLANIMA ĐŞARET EDEN KLĐNĐK BELĐRTĐLER VE BULGULAR Cinsel kötüye kullanıma işaret eden klinik belirti ve bulguların tanınması fiziksel kötüye kullanıma oranla daha zordur. Ayrıca çoğu olguda cinsel kötüye kullanımı kanıtlayacak fiziksel bulgular yoktur. Özgün bulgular olmamasına karşın, çocuk ve ergenler kuşkuyu artırıcı birçok davranış örüntüsü ve klinik bulgular gösterebilmektedir (Hymel, Jenny 1994). Çocukla ilgilenen kişinin veya sağlık çalışanlarının muayene sırasında dikkatini çeken fiziksel belirti ve bulgular şunlar olabilmektedir; genital bölgedeki sıyrıklar, kaşınma, ağrı, yırtılmış himen, vajina veya makat kanaması, perine yırtığı ya da çürükleri, yürüme ve oturmadaki güçlüktür. Ayrıca çocuk ve ergenlerde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, penis iltihabı veya vajinal akıntı durumlarında cinsel kötüye kullanım olabileceği düşünülmelidir. Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanıma işaret eden birçok davranışsal değişiklik de gözlenmektedir. Davranışsal değişiklikler ile ilişkili belirti ve bulgular yaşlara göre farklılıklar göstermektedir. Yaşlara göre gözlenen davranışsal değişiklikler şunlardır (Smith and at all 1994, Hymel Jenny 1994, Yalın 1990). Bebeklik - 4 Yaş · Tuvalet eğitiminde bozulmalar (idrar veya dışkı kaçırma) 196 · Cinsel içerikli sözcüklerde artma · Cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş · Oyunlarında cinsel içeriğin fazlalığı (cinsel çocuklarla veya bebeklerle taklit edilmesi ) eylemlerin diğer · Uyku bozuklukları 4 - 6 Yaş · Korku (yetişkinlerden, özellikle erkeklerden aşırı derecede korkma) · Cinsel içerikli sözcük ve davranışlarda artma (cinsel organları gösterme, cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş veya açık masturbasyon) · Cinsel ilişkiyi ayrıntılı bilme (cinsel ilişkiye tanık olma veya katılmadan kuşkulanılmalıdır) 7 - 12 Yaş · Okul başarısında düşme · Korku (özellikle yetişkinlerden) · Depresif belirtiler · Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri · Yaşa uygun olmayan davranışlarda artma (anne ya da abla davranışı gösterme) · Cinsel konularla aşırı uğraşma · Cinsel saldırganlık (başkalarını cinsel ilişkiye zorlama) · Aşırı veya açıktan masturbasyon Ergenlerde · Evden kaçma veya eve gitmede isteksizlik · Duygulanımda dalgalanma · Kendine zarar verme, özkıyım girişimleri · Đlaç ve alkol kötüye kullanımı · Uygunsuz cinsel davranışlar (flörte erken başlama, kışkırtıcılık, arkadaşlarını cinsel ilişkiye zorlama) · Davranış bozuklukları (okuldan ve evden kaçma, yalan söyleme, çalma ve saldırgan davranışlar ) Okul öncesi çocukların bilişsel ve dil gelişiminin yeterli olmaması nedeniyle değerlendirilmeleri güçtür. Bu çocuklarda bu tür yaşantıları oyunlar veya fantazilerle açığa çıkarmak mümkün olabilir (Everson, Boat 1990). 197 CĐNSEL KÖTÜYE KULLANIMIN YETĐŞKĐNLĐK YAŞANTISI ÜZERĐNE OLASI ETKĐLERĐ Çocuklukta veya ergenlikte yaşanan cinsel kötüye kullanımın şimdiki yaşantısına ilaveten yetişkinlik yaşantısı üzerine de olumsuz etkileri olduğuna dair bir çok yayın vardır (Beitchman JH and at all 1991, Beitchman JH and at all 1992, Green AH.1993). Yapılan bir çalışmada, çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğrayanların yetişkin yaşamlarında psikolojik sorun görülmesi, böyle bir öyküsü olmayanlara oranla yaklaşık iki kat daha fazla bulunmuştur (Hooper 1990). Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları şunlardır (Smith and at all 1994, Koten ve ark. 1996, Kaplan 1994, Fergusson and at all 1996). 1. Cinsellik üzerine etkiler 2. Emosyonel etkiler 3. Depresif duygudurum üzerine etkiler 4. Anksiyete şeklindeki etkiler 5. Davranışsal etkiler 6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler 7. Diğer etkiler Cinsellik üzerine etkiler: Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklarda, büyük olasılıkla gözlenen en özgün cevap artmış cinsel davranışlardır. Yapılan çalışmalarda bu çocukların, yetişkin veya diğer genç çocuklarla daha sık cinsel ilişkiye girdikleri, arkadaşları ile cinsel içerikli oyunlar oynadıkları ve hastaneye yatırıldıklarında sağlık personeline karşı baştan çıkarıcı davranışlarda bulundukları saptanmıştır (Beitchman and at all 1991, Beitchman and at all 1992, Green 1993, Adams and at all 1995, Yates 1991). Bu veriler "acaba cinsel davranışlardaki artış, cinsellikle erken tanışma veya cinselliği erken öğrenmenin sonucu mu oluşmuştur, yoksa cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocukların baştan çıkarıcı (sedüktif) bir yönü mü vardır?" sorusunu akla getirmektedir. Kötüye kullananın birden fazla olması, kötüye kullanımın sık olması, uzun süreden beri olması ve güç kullanılması çocuklarda uygunsuz cinsel davranış gelişimini artırmaktadır (Kohan and at all 1987, Friedrich and at all 1992, Mc Clellan and at all 1996). Ayrıca yapılan bir araştırmada cinsel kötüye kullanıma ne kadar erken yaşta maruz kalınmışsa uygunsuz cinsel davranış gösterme oranın daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu araştırmada özellikle 0-3 yaşları arasında cinsel tacize uğrayanlarda aşırı cinsel davranışlar ve 198 teşhircilik anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (Friedrich and at all 1992, Mc Clellan and at all 1996). Cinsel kötüye kullanıma maruz kalan kızların erkeklere oranla daha fazla uygunsuz cinsel davranışlar gösterdiği belirtilmektedir (Adams and at all 1995, McClellan and at all 1996). Cinsel kötüye kullanıma uğramış kız çocuklarının arkadaşları arasında cinsel ilişkiyi başlatma eğiliminin daha fazla olduğu ve davranışlarının daha çok yetişkinin cinsel davranışlarını andırdığı ileri sürülmektedir. Ergenlik döneminde ise kişilerarası ilişkilerde çoğu davranışlarını cinselleştirerek diğer insanları kullanmaya çalıştıkları belirtilmektedir (Fergusson and at all 1996). Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocukların bebekleri ile oynamaları gözlemlendiğinde ve çizdikleri resimler incelendiğinde daha fazla cinsel içerikli oyun, davranış ve çizimler sergiledikleri saptanmıştır (Everson, Boat 1990, Hibbard and at all 1988). Çocuklukta cinsel kötüye kullanıma uğrama yetişkinlik yaşamında cinsellikten korkma, karşı cinsle ilişkilerde sorunlar yaşama gibi cinsel yaşantı üzerinde belirgin olumsuz etkilere yol açabilmektedir. Kadınlarda frijidite, vajinusmus gibi cinsel sorunlar artmaktadır.Erkekler de ise sıklıkla cinsel kimlik karmaşası gözlenmektedir (Finkelhor and at all 1990, Mullen and at all 1993). Emosyonel etkiler: Klinik çalışmalar, çoğu kurbanın cinsel kötüye kullanım yaşantısından kendisini sorumlu tuttuğunu ve suçladığını göstermiştir (Summit 1983, Elliott, Tarnowski 1990). Bu bulgular çocukların "isteseydim, arzu etseydim bu durumu durdurabilirdim" düşüncesi olduğunu desteklemektedir. Eğer kötüye kullanımda rıza ve baştan çıkarıcılık olmuşsa suçluluk duygularının arttığı belirtilmektedir (Summit 1983). Kurbanlarda yetersizlik ve izolasyon duyguları gelişebilmektedir. Bir kısmında karşı cinse güvensizlik gelişirken, bir kısmında ters etkiyle uygunsuz cinsel nesneye çabuk bağlanmanın söz konusu olduğu bildirilmiştir (Elliott, Tarnowski 1990). Depresif duygu durum üzerine etkileri: Cinsel kötüye kullanıma uğrayanlarda depresyon gelişme riski artmaktadır. Klinik gözlemlerde depresif duygudurumunun sıklıkla kızgınlıkla birlikte olduğu görülmektedir (Elliott, Tarnowski 1990, Monck and at all 1993). Bu gibi çocukların gelecek hakkında olumsuz düşüncelere ve düşük benlik saygısına sahip olduğu saptanmıştır (Elliott, Tarnowski 1990). Çocukluk döneminde cinsel kötüye kullanıma uğramış olanların yetişkin dönemlerinde depresyon gelişme riskinin arttığı belirtilmektedir (Mullen and at all 1993). 199 4. Anksiyete şeklindeki etkiler: Çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış yetişkinlerde anksiyete bozukluğu prevalansının yüksek olduğu saptanmıştır. Yapılan araştırmalarda çocukluğunda cinsel kötü kullanım öyküsü olanlarda yetişkinlikte daha sık olarak agarafobi, obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobi gibi anksiyete bozukluklarının ortaya çıktığı bulunmuştur (Mullen and at all 1993, Stein, Wolker, Anderson 1996). Anksiyete belirtileri; korku, bedensel yakınmalar, uyku örüntüsü değişiklikleri ve kabuslar tarzında kendini göstermektedir. Bu belirtiler daha çok travma sonrası stres bozukluğu ile uyumlu bir klinik tablodur. Çocuk olayı canlı bir şekilde yeniden yaşamakta, gerginlik ve çabuk tepki verme gibi belirtiler göstermektedir. Yapılan bir çalışmada cinsel kötüye kullanıma uğramış grubun fiziksel kötüye kullanılan gruba göre daha fazla travma sonrası stres bozukluğu tanı ölçütleri gösterdikleri belirlenmiştir (Deblinger and at all1989 ). Cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocuk ve ergenlerde disosiyatif belirtilerin sık olduğu saptanmıştır. Bu çocuk ve ergenlerin yetişkinlik yaşamlarında disosiyatif belirtiler gösterme olasılıkları yüksektir (Ch, Dill 1990) 5. Davranışsal etkiler: Cinsel kötüye kullanıma uğramış erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimi şeklindedir. Bu erkek çocuklarda davranım bozukluğu niteliğindeki davranışlar sıklıkla gözlenmektedir. Bazı araştırmacılar bunu, erkek kimliğini yeniden oluşturma olarak yorumlamaktadır. Kızlarda en sık gözlenen davranış tepkisi ise, intihar ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme ve bileğini kesme gibi davranışlar şeklinde kendini göstermektedir. Bazı araştırmacılar, bunun kendini cezalandırma ve çekiciliği azaltmak amacı güttüğünü ileri sürmektedirler (Rogers, Tery 1984). Yetişkin yaşamdaki kendine zarar verme ve intihar davranışının, çocuklarda cinsel kötüye kullanıma maruz kalışla bağlantılı olabileceği sıklıkla düşünülmüştür. Kendine zarar verme davranışı veya intihar düşünceleri olan yetişkin kadınları değerlendirirken çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış olma olasılığı bir klinisyen tarafından göz ardı edilmemelidir (Romans 1995, Briere, Zaidi 1989). 6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler: Çalışmaların çoğunda borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar arasında çocuklukta cinsel kötüye kullanım sıklığının yüksek olduğuna ilişkin bulgular vardır (Briere, Zaidi 1989). Silk ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, borderline kişilik bozukluğunun gelişiminin "cinsel kötüye kullanımın süresi" ile ilişkili olduğu 200 belirlenmiştir. Devam eden cinsel kötüye kullanım, borderline kişilik bozukluğu gelişme olasılığını artırmaktadır (Silk 1995). 7. Diğer etkiler: Heins ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, çocuklukta cinsel kötüye kullanımı takiben varsanıları araştırmışlar, çocukluktaki cinsel kötüye kullanım sonrası varsanıların oluşabileceğini ve bunların yıllarca sürebileceğini saptamışlardır. Burada gözlenen varsanıların şizofrenideki varsanılardan farklı, yalancı varsanılar olduğu belirtilmektedir (Heins, Gray, Tennat 1990). Yapılan bir çalışmada cinsel tacize uğramış ergenlerde, daha sık olarak uyuşturucu madde kullanımı ve aşırı alkol kullanımı olduğu saptanmıştır (Singer, Patchers, Hussey 1989). CĐNSEL KÖTÜYE KULLANIMI ÖNLEME Çocukların cinsel kötüye kullanımlarının özellikle 7 yaşın altındaki çocuklarda anlamlı düzeyde saptanması, bir çok girişim yöntemlerinin ve önleme programlarının geliştirilmesini sağlamıştır. (Kolko, Moser, Weldy 1988, Wurtele and at all 1987). Etkili ve işe yarar programların geliştirilebilmesi için anne ve babaların eğitilmesi ve uzmanlarla işbirliği yapılması gerekir. Bu eğitimde ailenin çocuğa öğretmesi gereken bilgileri Yalın ve arkadaşları şöyle sıralamaktadırlar (Yalın 1990). · Cinsel organları yaralandığı ya da hastalandığında, yalnız doktorların veya ana babalarının dokunabileceği öğretilmelidir. · Kendilerini cinsel açıdan kötüye kullanmak isteyen kişilere "hayır" demeleri öğretilmelidir. · Rahatsız olacakları herhangi bir biçimde, kendilerine dokundurtmama hakkına sahip oldukları öğretilmelidir. · Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan biriyle karşılaştıklarında oradan hemen uzaklaşmaları öğretilmelidir. · Cinsel yönden kötüye kullanıma uğramaları halinde, hiç bir zaman bunun kendi suçları olmadığı öğretilmelidir. · Cinsel organlarına dokunan bir büyük ile ilgili "sır" saklamamaları öğretilmelidir. · Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan birisi ile karşılaştıklarında "yüksek sesle bağırmaları" öğretilmelidir. · Cinsel kötüye kullanıma kalkışan biriyle mücadele etmede "vurma, tekme atma" gibi davranışlar öğretilmelidir. · Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını kime (anne ve babaya) ve nasıl anlatacakları öğretilmelidir. · Cinsel organların anatomik isimleri doğru olarak öğretilmelidir. 201 · Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını yetişkinlerin inanmadıkları anlatılmalıdır. bildirdiklerinde bazen Çocuğun kötüye kullanım sırasında yüksek sesle bağırmasının bazen de olumsuz etkileri olabileceği unutulmamalıdır. Kötüye kullanan bireyin, bağırma sırasında telaşlanıp kurbana zarar verme, hatta öldürme riski bulunabilmektedir. Çocuğa cinsel ilişki tarif edilirken veya cinsel eğitim verilirken nasıl ve nereye kadar bir eğitimin verileceği dikkatle planlanmalıdır. Eğitim sırasında, yaşa uygun olmayan tarzda veya aşırı ayrıntılı bilgi verilmesi, çocuğun cinselliğe merakında aşırı artışa neden olabileceği unutulmamalıdır. Önleme programlarına çocuğa cinsel davranışların öğretilmesini içeren konular konulacaksa, anne babalara, çocuğun yaşa özgü cinsel davranış ve gelişim özelliklerinin de anlatılması gerekmektedir Cinsel kötüye kullanım çocuk tedavi için hekime getirildiğinde, eğer kötüye kullanım aile içerisinden birisi tarafından yapılmışsa mutlaka çocuğun aileden uzaklaştırıp tedavi edilmesi gereklidir. Sonuç olarak; çocuktan anamnez alımı ve fizik muayenesi sırasında cinsel kötüye kullanım şüphesi uyandıran ifadelerin, davranışların ve bulguların uzmanlar tarafından dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir. Cinsel kötüye kullanım açısından erken önlemlerin alınması ve tedavi çocuğu ileriye yönelik olumsuz etkilerden koruyacaktır. CĐNSEL KÖTÜYE KULLANIMDA HEMŞĐRELĐK YAKLAŞIMLARI Çocukların ve ergenlerin mutlu, üretken ve uyumlu olabilme yetilerini bozan “cinsel kötüye kullanım” bulgularının tanınması ve sağaltımı çocuğun ve ergenin sağlıklı gelişimi ve sağlıklı bir yetişkin olabilmesi sürecinde oldukça önemlidir. Çocuk ve ergenlerin fizik ve ruh sağlığı, işlevselliği ve sağlıklı gelişimi üzerinde duran, sağlığın korunması, sürdürülmesi ve çocuğun “cinsel kötüye kullanımı” ile ortaya çıkan bozuklukların tanı, tedavi, bakım ve rehabilitasyonu ile ilgilenen psikiyatri hemşirelerinin bu alanda yapacakları hizmetin kalitesi önemlidir. “Cinsel kötüye kullanım” sürecini yaşayan çocuk ve ergene yönelik hemşirelik bakım hizmetleri çocuğun ve ergenin temel gereksinimleri, günlük yaşam aktiviteleri ve çocuk ruh sağlığı ve hastalıklarına yönelik hemşirelik uygulama standartlarına uygun olarak bağımsızlığı arttırıcı, işlevselliği sürdürücü, güvenliği sağlayıcı, tedavi edici ve komplikasyonları önleyici girişimleri içermektedir (Canat 1994, Beitchman and at all 1991, Beitchman and at all 1992, Green 1993, Adams and at all 1995). 1987 yılında Amerikan Hemşireler Birliği, çocuk ruh sağlığı ve hastalıklarına yönelik hemşirelik bakımının kalitesini belirleyici standartlar geliştirmiştir. Her profesyonel hemşire gibi psikiyatri hemşireleri de “Cinsel kötüye kullanım” durumunu yaşayan çocuğa bu standartlar 202 doğrultusunda bilgi ve becerilerini kullanarak gereken bakım ve hizmeti vermektedir (Beitchman and at all 1991, Beitchman and at all 1992, Green 1993, Adams and at all 1995). Psikiyatri hemşiresi hemşirelik tanılarını oluşturmadan önce çocuk ya da ergenle mümkün olduğu kadar ayrıntılı öykü alabileceği bir görüşme yapmalıdır. Görüşme sırasında şunlara dikkat edilmelidir: Çocuktan öykü alırken çocuk veya ergenle yalnız bulunulmalı, dostça ilişkili kurulmalı ve destekleyici olunmalıdır. Tanışma sonrasında kendisiyle neden görüşüldüğü anlatılmalı ve görüşmenin amacı açıklanmalıdır. · Çocuk veya ergen ile aynı düzeyde oturulmalı, Görüşmeye arkadaşları, okulu veya ilgileri hakkında yumuşatıcı konuları sorarak başlanmalıdır. · Hemşirenin ses tonu ve yüz ifadesi yargılayıcı bir tarzda olmamalıdır. · Çocuğu ya da ergeni tehdit edici konuşmalar yapılmamalı, Onun güvenini kazanmalı ve konuşulanların ikinizin arasında kalacağına yönelik güvence verilmelidir. · Başlangıçta açık-uçlu sorular sorulmalıdır. Açık uçlu sorular şu şekilde olabilir: "Birileri sana hoşlanmadığın bir tarzda dokundu mu?", "Birileri senin özel bölgelerine dokundu mu?", " Nasıl oldu?", "Konuyu biraz daha açar mısın?", "Hatırladığın başka birşeyler daha var mı?", "En son olan olayı bana anlatabilir misin?". · Taciz olayından sonra ağrı, kanama veya idrar yaparken yanma olup olmadığı sorulmalıdır. Taciz yapanın ismini ve tacizin nerede olduğu öğrenilmelidir. · Tekrarlayıcı sorulardan kaçınılmalıdır. · Açık uçlu soruların sorulması bitmiş ve hala cinsel taciz olayı açığa kavuşmamışsa, daha özel sorular sorulmalıdır. · Görüşme sırasında çocuğun davranışları gözlemlenmeli ve kaydedilmelidir. Kayıtlar çocuğun ifade ettiği tarzda yazılmalıdır. · Görüşme sonlanırken çocuğa olan şeyleri anlatmasının doğru bir davranış olduğu söylenmelidir. Kuzey Amerika Hemşirelik Tanı Birliği- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (2002)’nin geliştirdiği tanı sınıflamaları arasında çocuklarda görülen “Cinsel kötüye kullanım” tepkilerine ilişkin hemşirelik tanıları yer almaktadır. Psikiyatri hemşiresi çocuk ya da ergenle ayrıntılı ve açık bir görüşme yaptıktan sonra bu tanı sınıflaması doğrultusunda hemşirelik tanılarını oluşturmaya başlar Psikiyatri hemşireleri, çocukların “Cinsel kötüye kullanım”a karşı olan tepkileri ile çalışırken bu tepkileri nedene yönelik yaklaşımlarla değerlendirip, sistematik bir problem çözme yöntemi olan hemşirelik 203 süreci doğrultusunda hemşirelik tanılarını kullanarak, uygulamalarını yaparlar. Örneğin; “çocuğun geleceğe yönelik olumsuz ifadeleri ve kötümserliğine bağlı umutsuzluk duygusu”, “nedensellik ve anlam hakkında aşırı uğraşmaya bağlı düşünce sürecinde değişiklik” ya da “bireysel başetmede yetersizlik”, “öfke ve öfke dışavurumuna bağlı kendine ya da başkalarına zarar verme potansiyeli”, “ kendini kınama ve utanca bağlı benlik saygısında azalma” “Cinsel kötüye kullanıma bağlı öfkeyi kendisine yöneltmeyle ilişkili suçluluk duygusu” gibi hemşirelik tanıları bu süreci yaşayan bir çocuk ya da ergen için en sık kullanılan hemşirelik tanılarıdır Psikiyatri hemşirelerinin cinsel kötüye kullanım durumu yaşayan çocuğa yönelik oluşturdukları bu hemşirelik tanılarına uygun hemşirelik girişimlerini planlayıp, uygulama sürecinde doğru yaklaşımları göstermeleri çok önemlidir. Bu girişimler, çocuğun yaşına ve gelişim dönemine uygun olarak, hemşirelik girişimleri sınıflandırma sistemi (Nursing Đntervention Classification-NIC)’ nde belirtilen girişimler listesi kullanarak seçilir. Yaşanan olay nedeniyle çocuk ve aile suçlanmamalıdır. Çocuğa kendisinin hatası olmadığı anlatılmalıdır. Çocuklara, bazı çocukların başına da benzer şeylerin geldiği veya gelebileceği anlatılmalıdır. Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklara uygun yaklaşımın sağlanması, çocuğun olayı çözümlemesi ve sıkıntısıyla başa çıkması konusunda yardımcı olacaktır. Bu sebeple cinsel kötüye kullanım olguları ile karşılaşan psikiyatri hemşireleri nasıl davranacakları konusunda eğitimli olmalı ve klinik yaklaşımları bilmelidir. Sonuç olarak hemşirenin bu durumdaki rolü cinsel kötüye kullanım vakalarını tanılayabilmesi, mağduru anlamaya çalışarak, yardım ve destek sunabilmesi olarak sıralanabilir. Hemşire tarafından yapılan iyi bir değerlendirme, iyi bir girişimi ve yapılandırılmış bir uygulamayı getirir. Cinsel kötüye kullanım döngüsünün kırılması açısından hemşire önemli bir yere sahiptir. Çocuk ve ergene yaklaşımda, durumun erken tanısı ve çözümünde hemşirenin de içinde bulunduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Tüm disiplinlerin ortaklaşa çalıştığı bu yaklaşım sayesinde çocuğun ve ergenin topluma tekrar kazanımı sağlanacaktır. Bumun için hemşirelik girişimlerinin esas alındığı, cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuk ve ergenin ailesinin de terapi sürecine dahil edildiği aile merkezli eğitim ve destek programlarının yürütülmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Adams J, McClellan J, Douglass D, McCurry C, Storck M. (1995). “Sexually Đnappropriate Behaviors Đn Seriously Mentally Đll Children And Adolescents”. Child Abuse Negl;19:555-68. 204 2. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E. A(1992) “Review Of The Long-Term Effects Of Child Sexual Abuse”. Child Abuse Negl;16:10118. 3. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D. A(1991) “Review Of The Short Term Effects Of Child Sexual Abuse”. Child Abuse Negl;15:537-56. 4. Bifulco A, Brown GW, Adler Z. (1991) “Early Sexual Abuse And Clinical Depression Đn Later Life”. Br J Psychiatry: 159:115-22. 5. Briere J, Zaidi LY.( 1989) “Sexual Abuse Histories And Sequelae Đn Female Psychiatric Emergency Room Patients”. Am J Psychiatry; 146:1602-6. 6. Canat S.(1994). “Ergenlerde Aile Đçi Cinsel Taciz”. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi;(1):18-22. 7. Chu JA, Dill DL.( 1990) “Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse”. Am J Psychiatry; 147:887-92. 8. Deblinger E, McLeer SV, Atkins M, Ralphe D, Foa E.( 1989). “Post-truamatic stress in sexually abused, physically abused, and nonabused children”. Int J Child Abuse Negl: 13 (3):403-8. 9. Elliott DJ, Tarnowski KJ.( 1990) “Depressive characteristics of sexually abused children”. Child Psych Hum Dev; 21:37-48. 10. Everson MD, Boat BW.(1990) “Sexualized doll play among young children: implications for the use of anatomical dolls in sexual abuse evaluations”. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry: 29 (5):736-42. 11. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT.(1996) “Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse”. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(10):1365-74. 12. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ.(1996) “Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: I. Prevalance of sexual abuse and factors associated with sexual abuse”. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(10):1355-64. 13. Finkelhor D, Hotaling G, Lewis IA, Smith C.(1990) “Sexual abuse in a national survey of adult men and women: prevalence, characteristics, and risk factors”. Child Abuse Negl;14 (1):19-28. 14. Fothergill J.(1994) Çocuğun kötüye kulllanımı. Pediyatrik Đleri Yaşam Desteği II. Bozkurt K (çev.). Đstanbul: Turgut Yayıncılık ve Tic.A.Ş, 233-42, 1994. 15. Friedrich WN, Grambsch P, Damon(1992). The child sexual behavior inventory: normative and clinical findings. Psychol Asses; 4:303-11. 16. Foye HR, Sulkes ZB. Sexual abuse. Behrman RE, Kliegman RM (ed.)( 1994). Nelson Essentials of Pediatrics. Second edition, Philadelphia: W.B.Saunders Company,: 8183. 17. Green AH.(1993) Child sexual abuse: immediate and long-term effects and interventions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32 :890-902. 18. Heins T, Gray A, Tennant M.(1990) Persisting hallucinations following childhood sexual abuse. Aust NZ J Psychiatry, 24:561-65. 19. Hibbard RA, Brack CJ, Rauch S, Orr DP.(1988) Abuse, feelings and health behaviors in a student population. Am J Dis Child;142:326-330. 20. Hooper PD. (1990). Psychological sequelae of sexual abuse in childhood. Br J Gen Pract.; 40 (330):29-31. 205 21. Hymel KP, Jenny C.(1996). Child sexual abuse. Pediatrics in Review; 17 (7):236-49. 22. Kaplan HI(1994) . Sexual abuse. Kaplan and Saddock's Synopsis of Psychiatry, Kaplan HI, Saddock B (ed.). 7 th edition, Williams and Wilkins, Baltimore,1788-95. 23. Kohan MJ, Pothier P, Norbeck JS.(1987). Hospitalized children with a history of sexual abuse: incidence and care issues. Am J Orthopsychiatry; 57:258-64. 24. Kolko DJ, Moser JT, Weldy SR.(1988) Behavioral-emotional indicators of sexual abuse in child psychiatric inpatients: a controlled comparison with physical abuse. Child Abuse Negl; 12(4):529-41. 25. Koten Y, Tuğlu C, Abay E.(1996). Üniversite öğrencileri arasında ensest bildirimi. Özşahin A (yayın sorumlusu) XXXII Ulusal Psikiyatri Kongresi: Eylül 25-28; Ankara. GATA Basımevi1996;154. 26. McClellan J, McCurry C, Ronnel M, Adams J, Eisner A, Strorck M.(1996) Age onset of sexual abuse. Relationship to sexually inappropriate behaviors. Am Acad Child Adolesc Psychiatry:35(10):1375-83. 27. Monck E, Bentovim A, Goodall G, Hyde C, Lwin R, Sharland E.(1993) Child sexual abuse: A descriptive and treatment study. London: Her Majesty's Stationery Office. 28. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP.(1993) Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry; 163:721-732. 29. Rogers CN, Terry T.(1984). Clinical interventions with boy victims of sexual abuse. Stuart IR and Greer JR (ed.). Victims of Sexual Aggression: Treatment of children, Women and Men .Newyork: Van Nostrand Reinhold press. 30. Romans S.(1995). Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry;152:1336-42. 31. Sedney MA, Brooks B.(1984) Factors associated with a history of childhood sexual experience in a nonclinical female population. J Am Acad Child Psychiatry. 23: 21518. 32. Silk K.(1995).Borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. Am J Psychiatry;152:1059-64. 33. Singer MI, Patchers MK, Hussey D.(1989). The relationship between sexual abuse and substance abuse among psychiatrically hospitalized adolescents. Child Abuse Negl: 13(3):319-25. 34. Smith M, Bentovim A. Sexual abuse. Rutter M, Taylor E, Hersov L (ed.)(1994). Child and Adolescent Psychiatry. Third Edition, Newyork: Science Ltd, 230-43. 35. Stein M, Walker J, Anderson G.(1996). Childhood physical and sexual abuse and with anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry:153:275-77. 36. Summit RC.(1983). The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse and Negl; 7: 177-93. 37. Wurtele SK, Currien LL, Gillespie EI, Fraklin CF. (1987). The efficacy of a parentimplemented program for teaching preschoolers personal safety skills. Behaviour Therapy; 22:69-83. 38. Yalın A.(1995). Okul öncesi çocuklarda cinsel istismarı önleme programı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi; 2(1):19-27. 39. Yates A.(1991). Childhood Sexuality. Lewis M (ed.). Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, Williams and Wilkins, 195-215. 206 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 207-221, 2007 KĐŞĐLERARASI ĐLĐŞKĐLERDE ÇATIŞMA VE ÇATIŞMA YÖNETĐMĐ CONFLICT AND CONFLICT MANAGEMENT IN RELATIONSHIPS Olcay ÇAM* Ebru AKGÜN** *Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu **Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Anahtar Sözcükler: Çatışma, Çatışma Yönetimi Key Words: Conflict, Conflict management ÖZET Kişilerarası ilişkilerde kaçınılmaz bir durum olan kişilerarası çatışmalar, birbirleriyle etkileşim halinde bulunan iki veya daha fazla kişi arasında uzlaşmaz hedefler, düşünceler, duygular ve davranışların varlığından kaynaklanır. Kişilerarası çatışmaların nedenleri incelediğinde; farklı biliş, algı, duygu, bilinçdışı ihtiyaçlar, iletişim becerileri gibi kişisel faktörlerden, kültürel faktörlerden, rol farklılıklarından, sosyal ve fiziksel çevreden kaynaklandığı ortaya çıkmıştır. Çatışma kişilerarası ilişkilerin bozulmasına, kişilerin stres yaşamasına, mide rahatsızlıkları, baş ağrıları gibi somatik rahatsızlıklar ve depresyon, anksiyete gibi psikolojik belirtiler göstermelerine neden olurken; olumlu yönetildiğinde ise bireysel gelişimi sağlayan, problem çözme becerilerini geliştiren bir durumdur. Literatürde çatışma çözümüne yönelik beş yaklaşım veya yöntem belirtilmiştir, kaçınma, hükmetme, uyma, uzlaşma ve bütünleştirme. Kişiler içinde bulundukları durumu tanımlamalı ve duruma uygun çatışma çözme yöntemine karar vermelidirler. SUMMARY Conflict is a natural part of human relationships. Conflict has been defined a tension arising from differences in ideas, values or feelings between two or more people. The causes of interpersonal conflicts are individual differences like; cognition, perception, feelings and communuciation skills, cultural factors, role differentiation, social and pyhsical enviroment. Being in conflict threatens relationships, cause stress and psychosomatic complaints such as persistent headaches, upset stomach, anxiety and depression. Managing conflict succesfully promotes individual growth and enhances problem solving skills. Five common approaches or strategies to conflict resolution have been identified within the literature; dominating, avoiding, obliging, compromising and integrating.. People need to identify situation and decide which conflict management strategy they will use. 207 GĐRĐŞ Đnsanların etkileşim halinde olduğu her ortamda çatışma kaçınılmaz bir olgudur. Çatışma psikolojik bir süreç olarak, ya bireyin kendi içinde ya da bireyler arasında en az iki temel farklılığın uyuşmazlığı şeklinde tanımlanabilir ( Arnold, Boggs 1999, Karip 2003, Kavalcı 2001). Birinin davranışları diğer kişi veya kişilerin gereksinimlerine ters düşüyor, karşılanmasını engelliyor ya da değerleri birbirine uymuyorsa bu kişiler arasında ortaya çıkan anlaşmazlıktır ( Arnold, Boggs 1999, Almost 2006, Kavalcı 2001, Üstün, Akgün, Partlak 2005). Çatışmalar günlük hayatın bir parçasıdır. Ancak pek çok kişi tarafından çatışma, ayrılıklara, strese, sosyal kargaşaya ve şiddete sebep olduğu için olumsuz olarak görülmekte hatta bir ilişkinin iyi olduğunun en önemli işaretinin çatışma içermemesi olduğu düşünülmektedir. Oysa çatışma içermeyen bir ilişkinin sağlıklı bir ilişki olduğu düşünülemez.Çatışma ‘‘en az iki taraf arasında, değer, fikir, inanç, ilgi, algı, kültürel faktörler, sosyal roller, ihtiyaçlar, iletişim becerileri yönünden farklılıklar olduğu durumlarda yaşanabilen, gerilim, engellenme, rekabet, değişiklik ve müdahaleler yaşanan durumlardır” şeklinde tanımlanabilir (Arnold, Boggs 1999, Cüceloğlu 2005). Çatışma olumlu yönetildiğinde kişinin kendini tanımasına, karşıdaki kişinin özellikleriyle ilgili farkındalığını arttırmasına, ilişkilerde çözülmesi gereken problemlerin farkına varılmasına, değişimi cesaretlendirmesine, problem çözme için enerji ve güdülemenin artmasına, büyük problemler olarak algılanan küçük sorunları ortaya çıkarmasına katkıda bulunur. Çatışma iyi yönetilemediğinde ise kişiler stres yaşar, ilişkileri bozulur, kişiler mutsuz olur, somatik (mide rahatsızlıkları, baş ağrıları) ve psikolojik (depresyon, anksiyete) belirtiler gösterirler (Arnold, Boggs 1999, Almost 2006, Balzer 1999). ÇATIŞMANININ AŞAMALARI Tekarslan ve Kılınç’ın (2000) belirttiğine göre; Pondy ( 1967) çatışmada beş aşama olduğunu belirtmiştir. 1.Gizil Dönem: Çatışmanın oluşabilmesi için gerekli koşullar mevcuttur fakat çatışma henüz ortaya çıkmamıştır. 2. Algılanan çatışma: Bireyler çatışmanın farkına varmışlardır. 3. Hissedilen çatışma: Çatışma bu dönemde kişiselleşmiştir ve kişiler anksiyete, öfke hissetmektedirler. Gerilim oluşmuştur ancak henüz çatışma hala açığa çıkmamıştır. 4. Çatışmanın Görülmesi: Çatışma artık taraflar için açık hale gelmiştir, çatışma ilgili davranışlar açık bir şekilde gözlemlenir. 208 5. Çatışmanın sonuçlanması: Çatışma herhangi bir yöntemle sonlandırılır ve yeni koşullar oluşur. Almost’un belirttiğine göre (2006) çatışma aşamaları; farkındalıkla başlar, bu dönemde kişilerde çeşitli duygu ve düşüncelere olası tepkilerin gelişme aşamasıdır. Bütün bu tepkilerle kişiler, gözlenebilir davranışların oluşmasıyla sonuçlanacak çatışma durumuyla baş etmeye çalışırlar. Diğer kişiden tepki gelmesiyle süreç devam eder, çünkü her bireyin tepkisi diğerinin tepkisini uyarır. Etkileşim geliştikçe davranışları doğrudan etkileyen çatışmayla ilgili duygu ve düşünceler değişebilir. Daha sonra çatışma sonuçlanır. Bu sonuçlar her iki kişi içinde ortak bir anlaşma, her iki kişininde kaçınması, tek bir kişinin kontrolü veya çatışmanın çözümsüzlüğü şeklinde olabilir (Almost 2006). ÇATIŞMA NEDENLERĐ Kişiler arası çatışmalar, birbirleriyle etkileşim halinde bulunan iki veya daha fazla kişi arasında uzlaşmaz hedefler, düşünceler, duygular ve davranışların varlığından kaynaklanır. Kişilerarası çatışmaların başlangıç nedenleri farklı biliş, algı, duygu, bilinçdışı gereksinimler, iletişim becerileri gibi kişisel faktörlerden, kültürel faktörlerden, rol farklılıklarından, sosyal ve fiziksel çevreden kaynaklanabilir. Bireyler tüm bu özellikleri yönünden birbirlerinden farklı olduklarından çatışma yaşamaları kaçınılmazdır (Arnold, Boggs 1999, Almost 2006, Cox 2003, Dökmen 1994, Üstün, Akgün, Partlak 2005). KĐŞĐSEL FAKTÖRLER Her birey kendine özgüdür. Farklılaşan fikirler ve değerler çatışma yaratır. Benzer değerlere sahip olan kişiler birbirleriyle daha kolay iletişim kurarlar ve kişilerarası gerilim riski düşer. Kişilerin birbirlerine duydukları güven ve saygı artar. Yapılan araştırmalarda kişilik ve tutum gibi bireysel özelliklerin çatışma üzerinde minör etkisi olduğu bulunmuştur. Demografik farklılıklar kişilerarası iletişimde çatışmayı etkileyen diğer bir faktördür (Almost 2006, Valentine 1995). Valentine ve arkadaşlarına göre (1995) cinsiyet farklılıkları çatışmayı arttırır. Çatışmaya neden olan bir diğer kişisel faktör algılamadır. Algılama bireyin yaşadığı dünyayı hissetmesi, yorumlaması ve kavrama deneyimleridir. Algılama kişilerin davranışlarını, duygularını ve fiziksel tepkilerini etkiler. Đletişim sürecinde karşı taraf gönderilen mesajı alırken onu algıladığı biçimde yorumlar ve anlam verir. Duygu ve davranışlar bu yorumlar ve anlamlar sonucunda ortaya çıkar. (Duygulanım süreci, şekil 1) 209 Çevresel olay 5 duyu ile algılanır Görmek Duymak Tatmak Koklamak Dokunmak Davranışsal Tepkiler Kavramsal Tepkiler Đnanç, yorum, değer kalıpları Olayla ilgili düşünceler Đç konuşmalar Biyofizyolojik Tepkiler DUYGULANIM SÜRECĐ DUYGU HALĐ Şekil 1: Özer K. : Ben Değeri Tiryakiliği, Sistem yayıncılık, Đstanbul, (2000a). Şekilde görüldüğü gibi olay veya durum kişi tarafından beş duyusuyla algılanır. Algılama sonucunda kişi inançları, değerleri, önceki deneyimleri sonucunda iç konuşmalar yapar ve otomatik düşünceler ortaya çıkar. Bu konuşmalar ve düşünceler doğrultusunda olayla ilgili duygu ve davranışları ortaya çıkar. Algılama sürecini kişilerin içinde bulundukları ortam (ses, ısı, başka insanların varlığı), kavramsal tepkileri ise kişilere bağlı özellikler; bilgi, daha önceki yaşanmışlıklar, kültürel özellikler, değerleri, otomatik düşünceleri etkiler. Kişiler verilen mesajı farklı bir şekilde yorumlar ve tepki verirler. Bu durum çatışmaların yaşanmasına neden olabilir. Otomatik düşünceler, bilişsel çarpıtma ve yanılgıların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bilişsel çarpıtma ve yanılgılar değişik iletişim çatışmalarına neden olabilir. Örneğin aşırı genellemeci ve değiştirme gayreti olan bir kişi önyargılı ve toptan reddedici davranabilir. Çatışmalara neden olan bilişsel çarpıtma ve yanılgılar aşağıda belirtildiği gibidir ( Cüceloğlu 2005, Dökmen 1994, Özer 2000b, Tekarslan ve Kılınç 2000, Üstün, Akgün, Partlak 2005); Filtreleme, Kişi belirli bir bütünü, bireyi, olayı, bir tek öğeye dayalı olarak diğer öğeleri ya saf dışı ederek ya da onlara seçici bir körlük geliştirerek değerlendirmesidir. Aşırı genelleme; Birey karşılaştığı olumsuz bir durumu ya da olayı aşırı derecede genellemeye yönelir. Aşırı derecede genelleme yapma eğilimi olan kişiler karşılarında bulunan kişilerle ilgili herhangi bir olumsuzluğu, bireye yönelik genel bir olumsuzluk yargısına dönüştürürler. 210 Kişiselleştirme; Kişinin, aslında hiç bir etkisi olmadığı halde, başkalarının uğradığı sıkıntılardan, ortaya çıkan sorunlardan kendisini sorumlu tutması, kişiselleştirmesidir. Kutuplaşmış düşünce; (ya hep ya hiç yaklaşımı) Kişiler orta yolu düşünmezler. Akıl okuma; Birey karşısındaki kişiye önyargılarla yaklaşır ve karşısındaki kişiyi dinlemek ve söylediklerini onun ifade ettiği biçimde anlamak yerine onun davranışlarını varsayımlarla açıklar ve bu varsayımların doğruluğunu kontrol etmeden, bu doğrultuda hareket eder. Karşı tarafın davranışının nedeni bilinmeden, davranış olumsuz bir düşünce ya da niyete dayandırılır. Olumsuz abartma (facialaştırma); abartarak bir felaket olacakmış gibi algılar. Kişi küçücük bir olayı Meli,- malı’lık; Belirsizlik, olasılık, seçenekçilik yaşamsal bir olgu değildir. Her şey açık “bireysel yasalara” bağlıdır. Hem kişi, hem de başkaları için nerede ne yapılması ve yapılmaması gerektiği kuralların denetimindedir. Bu tarz düşünen kişi en doğru davranışaları kendisinin gösterdiğine inanır, kişilerarası ilişkilerde neyin doğru neyin yanlış olduğunu çok iyi bilir. Diğer kişilerin davranışları, bireyin kendi doğrularına uymuyorsa onlara karşı öfke duyar, sürekli olarak görüşlerinin, dünya hakkındaki düşüncelerinin ve davranışlarının doğruluğunu ispatlamaya çalışır. Başkalarının görüşlerindeki farklılığa ilgisi yok denecek kadar düşüktür. Bu yüzden sık çatışma yaşarlar (Cüceloğlu 2005, Dökmen 1994, Özer 2000b, Üstün, Akgün, Partlak 2005). Değiştirme yanılgısı; Kişiler diğer kişilere kendi doğrularını kabul ettirerek, onların kendi istekleri doğrultusunda davranmalarını isterler. Suçlama; Suçlama başkalarına ve kişinin kendisine yönelik olabilir. Kişi ilişkilerde ya sorumluluğu almaz karşısındaki kişiyi suçlar, yada bütün sorumluluğu alarak kendisini suçlar.Kişinin karşısındaki bireyi suçlaması çatışmalara yol açarken, kendisini suçlaması çatışma yaşanmasını engeller. Özveri seferberliği; Kişi başkalarının saptanmış olduğu doğrular için, onların istekleri doğrultusunda yaşaması gerektiğine, ama eninde sonunda bu seferberliğin ona mutluluk getireceğine inanır (Cüceloğlu 2005, Dökmen 1994, Özer 2000, Üstün Akgün, Partlak 2005). Bir diğer faktörde kişilerin yaşama bakış tarzları, gösterdikleri davranış tarzlarıdır. Kişiler atılgan, pasif, saldırgan olmak üzere üç değişik davranış tarzında davranabilirler. 211 Bir çok insan diğerleriyle ilişkilerinde benzer iletişim örüntüleri gösterirler. Kişilerarası ilişkilerde bu tip özellikler tarz olarak nitelendirilir. Đnsanlar kendi iletişim tarzlarını geliştirirler. Kişilerin bir çok tarzı kullanmaları olasıdır. Fakat her insan belli durumlarda belli iletişim tarzlarını tekrarlar. Üç farklı iletişim tarzı vardır (Arnold, Boggs1999, Balzer 1999, Pettrey 2003, Üstün, Akgün, Partlak 2005). PASĐF DAVRANIŞ: Pasif davranış gösteren kişiler genellikle özür dilerler, nadiren farklı düşünürler. Her zaman diğerlerinin onaylarına ihtiyaçları vardır. Kendi haklarını, gereksinimlerini göz ardı ederler ve istediklerini açıkça ifade etmezler. Kendilerine çok az saygı gösterirler. Çatışmalardan kaçınırlar, hayır demekte zorlanırlar, insanların duygularını incitmekten korkarlar. SALDIRGAN DAVRANIŞ: Saldırgan davranış gösteren kişilerin kişilerarası ilişkilerdeki temel amaçları kazanmak, baskın olmak, zorlamak diğer insanlardan daha güçlü olmaktır. Genellikle yakın ilişki kurma konusunda başarısızdırlar. Her zaman kendi isteklerinin olmasını isterler. Çatışmalarda genel yaklaşımları kendi isteklerinin olması yönündedir. En çok çatışmaya yol açan davranış tarzı saldırgan davranış tarzıdır. Kişi bencil olduğu için kendi istekleri ve amaçları diğer kişilerin istek ve amaçlarından daha önemlidir. Saldırgan davranış açık bir şekilde görülebildiği gibi, karşı tarafı suçlu hissettirerek, duygu sömürüsü yaparak ve imalı konuşarak gizli bir şekilde de görülebilir. ATILGAN (GĐRĐŞKEN) DAVRANIŞ: Kendine güvenir. Kendine ve başkalarına saygılıdır. Duygu ve düşüncelerini rahatça ifade eder. Diğer insanların gereksinim ve beklentilerine duyarlıdır. Ne istediğinin ve neye gereksinimi olduğunun farkındadır. Gereksinimlerini karşılarken başkalarının gereksinimlerine saygılıdır. Gerek olduğunda yardım ve bilgi isteyebilir. Postürleri dik, kendinden emin görünürler. Eylemleri sözleriyle uyuşur. Açık iletişim kurarlar. Çatışmalarda her iki taraf içinde sorunun çözülmesini isterler (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Pettrey 2003, Üstün, Akgün, Partlak 2005). Duygular çatışma sürecinin en önemli öğelerinden birisidir. Duygusal tepkiler, ve duygulardan kaynaklanan davranışlar çatışmanın ortaya çıkmasını ve etkili bir şekilde yönetilmesini etkiler. Çatışma sürecinde görülen suçlama, gizleme, bastırma, yansıtma gibi duygusal tepkiler çoğu zaman bilinçli ve isteğe bağlı değildir. Çoğunlukla bireyler bu tepkilerin farkına varma, tepkileri belirleme ve yapıcı bir biçimde ifade etmede güçlük yaşarlar. Kişilerin tepkilerinin ve duygularının farkına varması, kişinin kendini tanıması ile mümkündür. Kendini tanıma, kişinin kendisiyle, düşünce ve duygularıyla ilişki kurması, kendinde olup biten duygusal ve düşünsel süreçtir. Kendini tanıyan bir kimse dış dünyadaki olayların ve iç dünyasında oluşan yaşantıların çoğu kez farkındadır. Böyle biri çevresindeki kişilerin kendisini nasıl etkilediğinin farkında 212 olduğu kadar, kendisininde çevresini nasıl etkilediğini bilir, böylece kendi yaşamını yönetebilir. Kişinin kendini tanıması, çatışma durumlarında verdiği tepkilerin ve duyguların farkında olması, duygularını kontrol edebilmesi çatışmanın ortaya çıkmasında ve çatışma sürecinde etkin olarak önemli bir rol oynar (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Pettrey 2003, Üstün, Akgün, Partlak 2005). “Kendini yetersiz gören insan tereddüt içinde beklerken, girişken insan hata yapmaktan korkmadığından daha üstün hale gelir.” Henry C. Link Çatışma sürecinde yaşanan ve süreci etkileyen en önemli duygu öfke duygusudur. Öfke, bireysel bir tehdit algılandığında veya engellenme ile karşılaşıldığında, yaşanan çaresizliğin, tehdidin özelliğine göre basit bir sinirlilik veya kızgınlık halinden, şiddete kadar değişen bir duygudur. Öfkenin kontrol edilememesi çatışma sürecini olumsuz etkiler ve çatışmanın yıkıcı sonuçlarının ortaya çıkmasına neden olur (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Pettrey 2003, Üstün, Akgün, Partlak 2005) . Çatışmalara yol açan kişisel faktörler incelendiğinde, en önemli faktörlerden birisi kişinin sahip olduğu iletişim becerileridir. Đletişim en az iki kişi arasında sözel yada sözel olmayan iletilerin sunulması ve alınması sürecidir. Đletişim sürecinde taraflar düşüncelerini, duygularını ya da bir bilgiyi sözcüklerle, ses tonuyla, fizyolojik görünüm, hareket ve duruşlarıyla karşı tarafa iletmeye çalışır. Đletişim sürecinde ortaya çıkan problemler nedeniyle iletişim kurulamadığında çatışmalar yaşanabilir. Dinleme, empati, geribildirimde bulunma, sözsüz iletişimi doğru kullanma, ben dilinin kullanımı gibi iletişim becerilerinin doğru kullanılması çatışmaların ortaya çıkmasını engellerken, var olan çatışmaların etkili bir şekilde yönetilmesine neden olur. Dinleme karşıdaki kişinin iletmek istediği mesajı onun iletmek istediği şekilde duymayı sağlar. Dinleme etkili iletişimin kurulmasında ve sürdürülmesinde ön koşuldur. Kişiler dinlenmediklerini hissettiklerinde iletişimi keserler. Dinleme ve empati becerileri çatışma sürecinde karşıdaki kişiyi anlamayı sağlar. Ben dilinin kullanımı bireyin karşılaştığı durum ya da davranış karşısında bireysel tepkisini duygu ve düşüncelerle açıklamayı sağlar. Ben dilinin kullanılarak kişi kendi duygu ve düşüncelerini ifade ettiği için karşısındaki kişi kendisinin suçlandığını yargılandığını hissetmez. Kişinin suçlanmasını ve yargılanması kişinin savunucu iletişime geçmesini sağlar. Savunucu iletişim kişinin benliğine yönelik bir tehdit karşısında benlik bilincini koruma gereksiniminden kaynaklanır. Savunucu durumda olan kişi konudan söz etmek yerine, karşısındaki kişiye nasıl göründüğünü düşünür. Karşısındaki kişiyi nasıl alt edeceğini, tartışmayı nasıl kazanacağını, nasıl baskın çıkacağına, karşısındaki kişinin sözel 213 saldırısına nasıl karşı koyacağına zihnini yorar. Kişi savunucu iletişimi kullanıyorsa karşı tarafta savunucu olur. Đletişimde savunuculuk sadece sözel iletişimde değil, beden hareketlerinde, yüz ifadelerinde ve ses tonunda da kendisini gösterir. Savunuculuk arttıkça iletişimin bozulduğu ve yanlış anlamaların arttığı belirlenmiştir (Arnold, Boggs 1999, Almost 2006, Balzer 1999, Cüceloğlu 2005, Dökmen 1994, Kunakviktikul, Nuntasupawat 2000). Sözcükler iletişim sürecinde tek başına bir anlam taşımaz, sözcüklerin ifadesi yüz ifadesi, el-kol hareketleri, beden duruşu, ses tonuyla yani beden diliyle anlam kazanır. Çatışmalara yol açan hatalı sözsüz iletişim davranışları yüksek ve kısık sesle konuşma, yüzüne bakmama, yok sayma ve sözlü mesajlara uygun olmayan beden dilidir (Arnold, Boggs 1999, Almost 2006, Balzer 1999, Cüceloğlu 2005, Dökmen 1994, Kunakviktikul, Nuntasupawat 2000). KĐŞĐLERARASI FAKTÖRLER; Güven, kişilerin davranışları/ olayları yorumlamalarında önemli bir rol oynamaktadır. Güven kişilerin ilişkilerinde risk almalarını ve kişilerin davranışlarını ilişki sürecinde davranışlarını tahmin etmeyi sağlar. Eğer kişiler birbirlerine güvenirlerse, anlamsızlıkları kabul eder ve davranışları negatif olarak daha az yorumlarlar. Adaletsizlik ve saygısızlık olduğuna dair algılar çatışmaya neden olur (Almost 2006). ÇATIŞMA ÇÖZÜMÜ Çatışma çözümü genel olarak uyuşmazlıkları yatıştırma için bir süreç olarak tanımlanmıştır. Karip (2003) çatışma çözümünü “tarafların çatışmayı uygun bir sonuca götürmek için kendi uyuşmazlıkları için uğraştıkları bir süreç” olarak tanımlamaktadır. Çatışma çözümünde birden fazla yöntem kullanılmaktadır. Ancak hangi çatışmada hangi yöntemin kullanılacağına karar verilebilmesi için kullanılan yöntemlerin olumlu ve olumsuz sonuçları bilinmelidir. Çatışma yönetim stratejilerinde iki boyut vardır. Bunlardan birincisi taraflardan her birinin kendi ilgi ve ihtiyaçlarının doyurulmasına verdikleri önemin derecesi, ikinci boyut ise taraflardan her birinin diğer tarafın ilgi ve ihtiyaçlarına verdikleri önemdir. Çözülmemiş çatışmalar zaman ve enerji kaybettirir ve yeni çatışmaların oluşmasını sağlar. Çatışma çözümlendiğinde ise ilişkileri güçlendirir. Başarılı bir çatışma çözümünün anahtarı uygun tepkiyi verebilmek ve uygun tekniği kullanabilmektir. Her bir teknik sonuca ulaşabilmek için farklı yollar sunar. Çatışma çözümleriyle ilgili üç değişik yaklaşım vardır (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Iocana 2003, Pettrey 2003); 214 1-Kazan-Kaybet Yaklaşımı; Kazan-kaybet yaklaşımında ben kazanayım karşı taraf kaybetsin düşüncesi hakimdir. Bu yöntemde gereksinimleri karşılamak için güç kullanılır. Karşı tarafın gereksinimleri giderilmez. Sonuçları şu şekilde olabilir. Güç kullanıldığı için korku vardır. Arkadan sürekli olarak eleştirilir. Açık bir iletişim söz konusu değildir. Saldırgan ve maniplatif davranış tarzına sahip, yaşama bakış açısı bencil olan kişiler bu yaklaşımı benimserler. Önemli olan onların gereksinimleridir (Arnold, Boggs 1999, Coleman 2000, Karip 2003, Kavalcı 2001). 2-Kaybet-Kazan yaklaşımı; Kaybet-kazan yaklaşımında karşımızdaki kişinin gereksinimleri karşılanır, kişinin kendi gereksinimlerimi karşılanmaz. Sürekli olarak boyun eğen, benlik saygıları düşük olan pasif davranış tarzına sahip insanların kullandığı yöntemdir. Sürekli kaybeden kişi kendisine olan saygısını yitirir, sorun ve gereksinimlerini söylemekten vazgeçer, engellenir ve öfke yaşar (Arnold, Boggs 1999, Coleman 2000, Karip 2003, Kavalcı 2001). 3-Kazan-Kazan Yöntemi; Kazan- kazan yöntemi her iki tarafında gereksinimlerinin karşılandığı hem de güç kullanmalarını gerektirmeyen bir yöntemdir. Her iki tarafta çatışma çözümünü, birlikte arayıp kabul edecekleri bir sorun olarak görür. Bu yöntemde problem çözme yöntemi kullanılır. Kazan- kazan yaklaşımını atılgan davranış tarzına sahip, yaşama bakış açısı biz olan kişiler kullanırlar (Arnold, Boggs 1999, Coleman 2000, Karip 2003, Kavalcı 2001). Rahim ve Magner’e göre (2000), hükmetme, kaçınma, uyma, uzlaşma ve bütünleştirme olmak üzere kişilerin beş farklı çatışma biçimleri vardır. Kişiler çatışmayla karşılaştıklarında bu çatışma biçimlerini kullanırlar. ĐLĐŞKĐ Çok önemli BÜTÜNLEŞTĐRME UYMA UZLAŞMA KAÇINMA Az Önemli HÜKMETME AMAÇ Rahim A., Magner N. Do justice perceptions ınfluence styles of handling conflict with supervisors?: What justice perceptions, precisely? The International Journal of Conflict Management, Vol.11,No: 1, 2000, pp: 11. 215 Hükmetme biçimiyle çatışma çözmeye çalışan kişiler için kendileri, ilişkilerinden daha önemlidir. Bu kişiler çatışmalarda kendi çözümlerini karşı tarafa kabul ettirmeye çalışırlar. Diğer kişinin veya kişilerin ihtiyaçlarıyla ilgilenmezler ve çatışmanın mutlaka bir kişinin kaybetmesi ve bir kişinin kazanmasıyla sonuçlandığını düşünürler. Zorlayıcı, hükmedici davranışla birlikte, suçlayıcı, reddedici, emredici, sorgulayıcı, önyargılı ve sorumluluğu kabul etmeyen bir dil kullanırlar. Ayrıca çatışmanın çözümü için güçlerinide kullanırlar. Kullanılan bu yöntemde, zorlayıcı ve hükmedici davranışla birlikte kullanılan dil, ilişkinin bütünüyle bozulmasına ve hükmeden tarafın da kısa dönemde elde ettiği sonuçların uzun dönemde geçersiz hale gelmesine neden olabilir (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2003, Şahin 2005). Uyma biçimiyle çatışmaları çözmeye çalışan kişiler için ilişkileri kendilerinden ve kendi ihitiyaçlarından daha çok önem taşır. Bu kişiler çatışmadan karşıdakine uyarak kaçınabileceğini ve çatışmaların ilişkilere zarar vermeden çözülemeyeceğini düşünürler. Onlar eğer çatışma devam ederse birisinin zarar göreceğinden ve bunun ilişkiyi yıkacağından korkarlar. Uyma stratejisini kullanan birey diğeri ile aynı görüşte olduğunu, onun beklenti ve isteklerini kabul ettiğini belirten ifadeler kullanır. Kendi beklentilerini ifade etmeyerek, işbirliği ve uyum yerine, yalnızca taraflardan birinin diğerine uyması söz konusudur. Uyma yöntemi ilişkide diğerinin istekleri karşılandığı için ilişkide sorun yaratmaz, ancak uymayı kullanan kişinin kendi istekleri ve ihtiyaçları karşılanmadığı için uzun dönemde bireyi olumsuz etkileyeceğinden etkili bir iletişim biçimi ve çatışma çözme yöntemi değildir. Uyum gösteren birey problemin çözümüne yönelik olarak iletişime anlamlı bir katkı sağlamaz. Taraflardan biri kendisinin hatalı olduğunu düşünüyorsa, konu diğer taraf için çok önemliyse, taraflardan biri diğerine göre daha zayıfsa ve ilişkinin devamlılığı çok önemliyse bu yöntem tercih edilebilir (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2003, Şahin 2005). Uzlaşma biçimiyle çatışmalarını çözmeye çalışan kişiler kendi amaçlarına ve başkalarıyla ilişkilerine karşı ılımlıdırlar. Bir uzlaşma yolu ararlar, kendi amaçlarından taviz verirler ve karşı tarafı da kendi amaçlarından taviz vermeleri için ikna ederler. Đki tarafında bir şeyler kazanacağı bir çözüm yolu ararlar. Taraflar kısa yoldan bir çözüm bulabilmek için nelerden vazgecebileceklerini ve diğerinin orta yolu bulmak için nelerden vazgeçmesi gerektiğini ifade ederler. Böylece her iki tarafında ihtiyaçları belirli bir ölçüde olsa karşılanmış olur. Đşbirliği stratejisi ile karşılaştırıldığında taraflar kendilerini iletişimde daha az yeterli görürler. Her iki tarafında amacı kısmen karşılandığı için taraflar iletişimde ancak belirli düzeyde etkili olurlar. Tarafların işbirliği yapamadıkları bir durumda uzlaşmak zorunluluğunu hissetmeleri, durumun ve ilişkinin niteliğinden kaynaklanır. Eğer görüş birliği 216 sağlanamıyorsa, her iki tarafta eşit ölçüde güçlüyse karmaşık bir soruna geçici bir çözüm ihtiyacı varsa kullanılabilir. Bu anlamda uzlaşmayı hiç bir zaman taviz ya da ödün vermekle eş değer görmemek gerekir. (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2003, Şahin 2005). Kaçınma biçimiyle çatışmalarını çözmeye çalışan kişiler için kendi kişisel amaçlarından ve ilişkilerinden vazgeçerler. Kaçınma biçimini benimseyenler çatışma yaratacak kişi ve konulardan fiziksel ve psikolojik olarak uzak durmaya çalışırlar. Bu tepkilerle birlikte konuyu değiştirmeye çalışan, problemin varlığını ret eden, problemi hafife alan, karşı tarafı aslında problem yokken problem çıkarmakla suçlayan ifadeler kullanabilirler. Bazı durumlarda ise kaçınma stratejisini kullanan taraf, diğeri ile etkileşimi mümkün kılmayacak biçimde fiziksel olarak uzak durmayı tercih edebilir. Kaçınma davranışı etkili ve ilişkinin sürekliliği ve sağlığı bakımından uygun bir yöntem değildir. Kaçınmada kullanılan dil, bu dili kullanan tarafın amaçlarının gerçekleşmesine katkı sağlamayacağı gibi, diğerinin de ihtiyaçlarını karşılamaz, hatta daha saldırganlaşmasına, daha çok stres hissetmesine, ilişkinin dahada gerilmesine neden olabilir. Ancak kaçma yöntemi yüzleşmenin, çatışmaya girmenin çok olumsuz sonuçlar doğuracak olması gibi, zaman kazanmaya ihtiyaç varsa uygun bir yöntem olabilir (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2003, Şahin 2005). Bütünleştirme biçimiyle çatışmaları çözmeye çalışan kişiler için hem amaçları hem de ilişkileri önemlidir. Bu kişiler çatışmaları çözülmesi gereken problemler olarak görürler ve hem kendilerinin hem de karşılarındaki kişilerin amaçlarına ulaşabilecekleri çözüm yolları ararlar. Bu kişiler çatışmayı bir problem olarak görürler, her iki tarafı da memnun edecek çözümlere ulaşmadan, gerilimi ve olumsuz duyguları tümüyle çözmeden tatmin olamazlar. Bu yöntem analitik, bütünleştirici- uzlaştırıcı bir dil kullanımını içerir. Analitik bir dilin kullanımı; problemin tanımlanması açıklanması, sınırlarının ve niteliğinin belirlenmesine yönelik ifadelerin kullanılması ve karşı tarafın nezaket kuralları çerçevesinde çözüme katkısının istenmesi demektir. Bütünleştirici-uzlaştırıcı bir dilin kullanımı, destekleyici, sorumlulukları kabul eden ifadeleri içerir. Birey diğerini dinleyerek kendi bakış açısında uyarlamalar yapabilir ve probleme ilişkin algısında ortaya çıkan değişiklikleri paylaşabilir. Bütünleştirme yöntemi kişiler için hem uygun hemde etkili bir çözümü mümkün kılar. Đşbirliği yöntemi aşağıda belirtilen altı adımdan oluşmaktadır (Arnold, Boggs 1999,Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2003, Şahin 2005). 1. Problemi Tanımlama; Bu süreçte taraflar kendileri için önemli olan noktaları açıklamalı ve probleme ilişkin gerçek duygu ve düşüncelerini paylaşmaya özen göstermelidir. Problemin tanımlanmasında 217 ortak bir anlayışın geliştirilmesi tarafların ve çıkarlarında farklılıklarını ortadan kaldırmaz. Ancak, problemin ne olduğuna, niteliğine ve tarafların ihtiyaçlarına ilişkin ortak bir algı ve anlayış, iyi bir çözümün önkoşulu olarak değerlendirilmelidir. Problemin tanımlanabilmesi için aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi aşağıdaki gibidir ( Üstün, Akgün, Partlak 2005) ; · Problem genel değil somut ifade edilmelidir. · Problem küçük parçalara ayrılmalıdır. · Kişiler problemi sahiplenmelidir. · Problem çözümlenebilecek şekilde ifade edilmelidir. 2. Nedenlerin Bulunması; Birçok faktör aynı soruna kaynaklık ediyor olabilir. Bütün bu faktörleri ortaya çıkarabilmek ve hangilerinin önemli olduğunu belirleyebilmek gerekir. Kimi zaman sorunların belirtileri veya görünür nedenleri ile ona kaynaklık eden faktörler farklıdır. Görünür nedenleri ortadan kaldırmaya yönelik çözümler uzun vadede etkili olmaz. Sorunun kaynak nedenini bulmak her zaman kolay değildir. Bunun en önemli nedeni, sorunlarla ilgili önemli bir gerçeğin göz ardı edilmesinden kaynaklanmaktadır. Nedenlerin bulunabilmesi için aşağıdaki soruların yanıtları taraflar tarafından yanıtlanmalıdır. · Bu durum neden bir problem oldu? · Benim bir katkım var mı? · Karşıdaki kişi veya kişilerin katkısı var mı? · Çevrenin katkısı nedir? 3. Ulaşılabilir ve Gerçekçi Hedeflerin Belirlenmesi; Hedefler olabildiğince gerçekçi ve ulaşılabilir bir şekilde ifade edilmelidir. Belirlenen hedefler birey tarafından benimsenmeli ve bireyler yönünden ifade edilmelidir. Eğer bireyin hedefi bir başkasının davranışını değiştirmekse hedef benimsenmemiş demektir. Hedefler genel değil, somut ve ölçülebilir bir biçimde ifade edilmelidir. 4. Çözüm Aramak;Çözüm arama evresi üç aşamadan oluşmaktadır (Üstün, Akgün, Partlak 2005). Bunlar: *Seçenekler üretme; Belirlenen soruna yönelik hedeflere ulaştıracak akla gelen tüm çözümler listelenir. Bu basamakta seçenek bireylere anlamsız ve uygulanamaz gelse de dikkate alınmalıdır. Beyin fırtınası yöntemi kullanarak yalnızca çözüm önerileri üretilmeli, belirlenen hiçbir seçeneğin olma olasılığı değerlendirilmemelidir. Saçma görünen öneriler bile başka fikirlerin oluşumuna katkı sağlayabilir. Tarafların ihtiyaç ve çıkarlarının tatmin olabilmesi için olası çözümlere ilişkin düşüncelerin açık ve net olarak ifade edilmesi gerekir. Çözüm önerileri, karşı tarafın düşüncelerini eleştirmeden ve yargılamadan 218 yapıcı bir yaklaşımla sunulmalıdır. Taraflar diğerinin düşüncelerine ve önerilerine açık olmalıdırlar (Üstün, Akgün, Partlak 2005). *Seçenekleri değerlendirme; Burada üretilen alternatiflere ilişkin avantaj ve dezavantajlar iki farklı liste halinde yazılır ve değerlendirilir. Tercih edilen seçenek uygulandığında kazançlar ve kayıplar ne olabilir belirlenir ve yazılır. Burada bireyler en uygun olan seçeneğin ne olduğuna karar verilebilmesi için bazı özellikleri dikkate alması gereklidir. Bireylerin değerleri ile uyuşan seçenekler seçilmelidir. Eğer seçilen yollar, bireylerin değer sistemi ile çatışırsa bireyler çözmeye çalıştıkları problemlerden daha çok büyük problemler yaşabilir. Uygulanabilir ve başarıya ulaşma olasılığı yüksek olan seçenekler seçilmelidir. Seçenekler uygun bir biçimde sıralanmalıdır. Bir hedefe doğru aşamalı olarak adım adım yol almak, bu hedefe ulaşma olasılığını artırma yöntemlerinden biridir. *Uygun seçeneği seçme; Uygun seçenek seçilerek, seçeneğin uygulnamasına yönelik uygulama bir eylem planı (zaman, yer, kişiler vs.) hazırlanmalıdır. 5. Uygulama; Hedefe ya da hedeflere ulaşmak için seçilen seçenekler uygulamaya konur. Problem çözmenin temel noktası, yapılan uygulamalardır. Eğer uygulama programı dikkatlice oluşturulmuşsa birey programda adım adım ilerleyebilir. Eğer birey birçok şeyi hemen yapmaya çalışırsa problemi çözme şansı olmaz ve eyleme de devam edemez ya da birey program boyunca amaçsız davranışlarda bulunabilir. Burada birey eyleme geçtikçe uygulamaya ilişkin bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Birey değişmeyi hem gelişmesini sağlayan hem de acı veren bir yaşantı olarak yaşabilir. Yapılan uygulama sonucunda daha önce belirlenmiş olan sorunla ilgili yeni boyutlar yada yeni sorunlar ortaya çıkabilir (Üstün, Akgün, Partlak 2005). 6. Değerlendirme; Bazı durumlarda uygulamaya geçer geçmez başarılı olunup olunmadığı kolaylıkla anlaşılır. Bazı durumlarda ise problemin çözümü daha uzun zaman alabilir ya da sonuçların olumlu ve olumsuz yanlarını birbirinden ayırt etmek ve değerlendirmek oldukça güç olabilir. Her ne olursa olsun, hedeflere ulaşmada seçilen seçeneklerin işe yarayıp yaramadığını değerlendirecek bir tarih koymak yararlıdır. O tarihte sorun ortadan kalkmayabilir. Fakat sorun üzerinde çalışmaya başlandıktan sonra, yaşanan sıkıntıda bir azalma olup olmadığına bakılabilir ve sonucuna göre uygulamaya devam edilebilir ya da geriye dönüp problemin esas kaynağının doğru belirlenip belirlenmediğine bakılabilir. Özellikle karmaşık problemlerin çözümünde, çözümlerin işleyip işlemediğinin belirli aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. Çözümler işlemiyorsa, çözümlerin yeniden gözden geçirilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır (Arnold, Boggs 1999, Balzer 1999, Karip 2003, Kavalcı 2001, Şahin 2005, Smith, Strickler, Lipsky 2002). 219 Çatışma Çözümü Yöntemlerinin olumlu ve olumsuz yönleri aşağıdaki gibidir: Zorlama Uyma Uzlaşma Kaçınma Đşbirliği Uygun olduğu durumlar Konu basit önemsiz Acil olarak karar verilmesi gerekiyor Hoşa gitmeyecek bir karar uygulanacak. Karşı taraf karar için gerekli yeterliliğe sahip değil Konu sizin için çok önemli Taraflardan biri kendisinin hatalı olduğunu düşünüyor Konu diğer taraf için çok önemli Taraflardan biri diğerine göre daha zayıf Đlişkinin devamlılığı çok önemlidir. Görüş birliği sağlanamıyor Her iki taraf eşit ölçüde güçlü Đşbirliği ve zorlama stratejileri başarısız. Karmaşık bir soruna geçici bir çözüm ihtiyacı var Konu basit önemsiz Diğer tarafla karşı karşıya gelmenin potansiyel olumsuz etkileri çözümün sağlayacağı yararlardan daha fazla Durulma süresine ihtiyaç var Konu karmaşık Çözüm için görüşlerin sentezi gerekli Çözüm için karşı tarafın katkısına ihtiyaç var Problem çözme için yeterli zaman var Uygun olmadığı durumlar Konu karmaşık Her iki taraf eşit güce sahip Acil bir karara ihtiyaç yok Diğer taraf yüksek düzeyde yeterliliğe sahip Konu sizin için çok önemli Haklı olduğunuza inanıyorsunuz Diğer taraf hatalı ya da haksız Bir taraf diğerinden daha güçlü Sorun problem çözme yaklaşımını gerektirecek kadar karmaşık Konu sizin için çok önemli Karar sizin sorumluluğunuzda Taraflar geri atmaya isteksiz ve çözüm zorunlu Acil olarak çözüm gerekli Problem basit Acilen karar verilmesi gerekli Diğer taraf sonuçla pek ilgilenmiyor Diğer taraf problem çözme becerisine sahip değil. Karip E. Çatışma Yönetimi, 3. Baskı, Pegama Yayıncılık, Ankara, 2003 ss: 71. Bireylerin çatışmayı çözmek için kullandıkları biçimler, çatışmanın yapıcı ya da yıkıcı olduğunu belirlemektedir. Hükmetme, kaçınma ve uyma yöntemleri genel olarak çatışmanın yıkıcı sonuçlandığı biçimlerdir ve bu biçimlerin uygulanması durumunda kişinin çatışma sonucunda yaşadığı duygular olumsuzdur ve kendini tatmin olmamış hissetmektedir. Uzlaşma ve bütünleştirme ise yapıcı çatışma çözme biçimleridir ve kişiler bu biçimlerle çatışmaları çözdüklerinde, olumlu duygular yaşamaktadırlar (Kunaviktikul, Nuntasupawat 2000, Smith, Strickler, Lipsky 2002). Kişilerarası ilişkilerde çatışmaların olabildiğince yapıcı çatışma çözüm biçimleriyle çözümlenebilmesi için çaba gösterilmesi gerekir. Çünkü bu düzeydeki kişilerin ve kişilerarası ilişkilerin yaşandığı toplumların demokratik anlayış ve medeniyet düzeyiylede ilgili durum hakkında da fikir vermektedir. Benito Juarez’in değerli sözleriyle yazıyı sonlandırmak uygun olacaktır. “Milletler arasında olduğu gibi, insanlar arasında da birbirlerinin haklarına saygı barışın güvencesidir”. 220 KAYNAKLAR 1. Almost J (2006). Conflict within nursing enviroments: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 53: 4, 444-453. 2. Arnold E, Boggs K (1999). Interpersonal relationship professional communication skills for nurses. Third Edition. WB Saunders Company, 323-340. 3. Balzer J (1999). Communications in nursing. Mosby-Year Book. 4. Coleman P (2000). The Handbook of Conflict Resolution. Josey- Bass Publishers. 5. Cox K (2003). The effects of intrapersonal, intragroup and intergroup conflict on team performance effectiveness and work satisfaction. Nursing Administration, 27: 2,153-163. 6. Cüceloğlu D (2005). Yeniden insan insana, 33. basım, Đstanbul, Remzi Kitapevi, 195219. 7. Dökmen Ü (1994). Đletişim Çatışmaları ve Empati. 13. basım,Sistem Yayıncılık, 45135. 8. Iacona M (2003). Conflict, communuciation, and collabration: improving interactions between nurses and physicians.Journal of PeriAnesthesia Nursing,18: 1, 42-46. 9. Karip E (2003). Çatışma yönetimi, 3. Baskı, Ankara: Pegama Yayıncılık. 10. Kavalcı Z (2001). Çatışma çözme becerileri eğitimi programının üniversite öğrencilerinin çatışma çözme biçimleri üzerine etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, 5-30. 11. Kunaviktikul W, Nuntasupawat R (2000). Relationships among conflict, conflict management, job satisfaction, intent to stay, and turnover of professional nurses in Thailand. Nursing and Health Sciences, 2,9-16. 12. Özer K (2000a). Ben Değeri Tiryakiliği, Đstanbul ,Sistem yayıncılık. 13. Özer K (2000b). Đletişimsizlik Becerisi, Đstanbul, Sistem yayıncılık. 14. Pettrey L (2003). Who let the dogs out, managing conflict with courage and skill. Critical Care Nurse, February, 21-24. 15. Rahim A, Magner N (2000). Do justice perceptions ınfluence styles of handling conflict with supervisors?: What justice perceptions, precisely?. The International Journal of Conflict Management, 11: 1, 11. 16. Smith S, Strickler R, Lipsky M (2002). Resolving conflict. Journal of Psychosocial Nursing, 39: 11, 37-44. 17. Şahin Ö (2005). Hemşirelerde örgütsel çatışma türleri ve çözümleme yaklaşımlarının incelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Đzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 18. Tekarslan E, Kılınç T (2000). Davranışın sosyal psikolojisi, Đstanbul .Đ.Ü. Đşletme Fakültesi. 19. Üstün B, Akgün E, Partlak N (2005). Hemşirelikte iletişim becerileri öğretimi , Đzmir, Okullar Yayınevi, 218-221. 20. Valentine P (1995). Mangement of conflict: do nurses / women handle it differently ?. Journal Of Advanced Nursing, 22, 142-149. 221 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 223-232, 2007 OVERYEN HĐPERSTĐMULASYON SENDROMU (OHSS) VE HEMŞĐRELĐK YAKLAŞIMI OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME AND NURSING APPROACH Selma ŞEN Oya KAVLAK E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları AD. Bornova/Đzmir Anahtar Sözcükler: Overyen hiperstimulasyon hemşirelik yaklaşımı sendromu, önleme, tedavi, Key Words: Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Prevention, Treatment, Nursing Approach ÖZET Kontrollü hiperstimülasyon, invitro fertilizasyon-embriyo transferinin başarısındaki temel faktördür. Kontrollü hipersitümülasyonun major komplikasyonlarından biri overyen hipersitimülasyon sendromudur. Bu sendrom 1943’ten beri bilinmektedir. Overyen Hiperstimulasyon Sendromu (OHSS) ovulasyon indüksiyonunu takiben gelişir. OHSS, overlerde büyüme, asit, plevral efüzyon, hipovolemi ve hemokonsantrasyonla karakterize ciddi bir komplikasyondur. Overyen Hiperstimulasyon Sendromunun hemşirelik bakımında hastanın değerlendirilmesi, eğitimi, tıbbi müdahale için hazırlanması çok önemlidir. Hemşirelik tanıları sıvı volümü ve öz bakım ile ilişkili sorunları içermelidir. OHSS’nin komplikasyonları abdominal ağrı, abdominal distansiyon, bulantı, kusma ve diyaredir. Kontrollü overyen hiperstimülasyon tedavisi alan tüm kadınlara, OHSS’nun semptomları ve bulguları ile ilgili yazılı materyaller verilmelidir. Ve kadınlar bu semptomların başladığını anında rapor etmeleri için teşvik edilmelidir. OHSS, bu belirti ve semptomların erken tanısı ve minimal bir tedavi ile kontrol altına alınabilir. SUMMARY Controlled hypersitumulation is basic factor that for successfull invitro fertilizaion-embrio transfer. Overyen Hiperstimulasyon sendrom is major complication of controlled hypersitumulation. Since 1943 this sendrome has known. OHSS can develop after the ovulation induction. OHSS is a serious problem which is caracterized by groving over, aside, plevral effusion, hypovolemia and hemoconsantration. 223 Nursing care of the OHSS patient emphasizes ongoing assessment, patient education and preparation of the patient for medical intervention. Appropriate nursing diagnoses include risk for imbalanced fluid volume and knowledge deficit related to self care issues That complications are abdominal pain, abdominal distension, vomiting, sickness and diarrhea. Whole women who take ovarian hyperstimulation medication, written education material can be given about OHSS symptoms and findings. Women should be encoureged for report to started the symptoms immediately. OHSS was controlled with minimal treatment and early diagnosis of this symptoms and findings. GĐRĐŞ Kontrollü hiperstimülasyon, invitro fertilizasyon-embriyo transferinin başarısındaki temel faktördür. Kontrollü hipersitümülasyonun major komplikasyonlarından biri overyen hipersitimülasyon sendromudur (OHSS)(11). Bu sendrom 1943’te gonodotropinlerin ovulasyon indüksiyonu için ilk kullanıldıklarından beri bilinmektedir. Genellikle çoğul gebelik, hipotroidizm ya da polikistik over sendromunda görülen bu durum spontan overyen sikluslarda görülmez (4). Overyen hiperstimulasyon sendromu tamamen iyatrojeniktir (7,20). Overyen Hiperstimulasyon Sendromu eksojen gonadtropinlerle ovulasyon indüksiyonunu takiben gelişen, overlerde büyüme, asit, plevral efüzyon, hipovolemi ve hemokonsantrasyonla karakterize ciddi bir komplikasyondur (18). OHSS’de overlerin hacimce büyümesine abdominal rahatsızlık eşlik eder. Đlerlemiş formlarında overlerde kistik oluşumlar meydana gelir ve bunun sonucunda abdominal distansiyon, ağrı, bulantı, kusma, bazende diyare oluşur (7). OHSS TANIMI OHSS herhangi bir ovulasyon indüksiyonu veya çok nadirde olsa doğal sikluslarda gelişebilen, masif overyen büyüme, stromada ödem, multipl overyen kistler ve çok sayıda corpus luteum ile karakterize, steroid hormonların aşırı üretimine bağlı olduğu düşünülen, kapiller geçirgenliğin artması sonucu üçüncü boşluğa(hücreler arası boşluk) sıvı, elektrolit ve protein kaybının olduğu bir sendromdur (13). OHSS genellikle genç yaştaki kadınlarda görülmektedir. Çünkü OHSS hastanın over rezervine bağlıdır (14). Bu sendromun geniş yelpazesinin bir ucunda ancak laboratuvar metotlarıyla tanımlanabilen kimyasal hiperstimulasyon, diğer ucunda hayati tehlikenin söz konusu olduğu klinik tablo vardır (10). 224 OHSS’DA RĐSK FAKTÖRLERĐ Ovulasyon indüksiyonu protokolüne alınan hastalar OHSS'nin gelişimi açısından risk taşıyor olabilirler. OHSS insidansını arttıran bu risk faktörleri şunlardır: 1. Duyarlı overyen cevap a. PCOS (Polikistik Over Sendromu) b. Genç yaşta (35 yaş ve ↓) ve zayıf olmak 2. Yetersiz takip 3. Ovulasyon için HCG kullanımı veya gebelik 4. Geçirilmiş benign over operasyonu 5. Bir overin alınmış olması 6. Overyen kist varlığı 7. HCG uygulanacağı sırada yüksek serum östradiol (E2) düzeyi (1500pg/ml.'nin üzeri ) ve çok sayıda follikül varlığı (10). OHSS’NUN SINIFLANDIRILMASI OHSS’nun ilk sınıflandırılması 1967 yılında hem laboratuvar hem de klinik bulgularla birlikte hazırlanmıştır fakat daha sonra yeniden organize edilerek değiştirilmiştir. Bu sınıflandırma üç temel klinik kategoriye ve semptomların, belirti ve laboratuvar bulgularının şiddetine göre altı dereceye ayrılmıştır. Yeni bir sınıflandırma ile 1989’da üç kategori ve beş derece ortaya çıkmıştır (2). OHSS tipik olarak HCG verildikten 7-12 gün sonra başlamakta ve hafif olabileceği gibi çok şiddetli de olabilmektedir. Hastaların %8.4 ünde hafif, %6-7 sinde orta derecede hiperstimulasyon ve %0.8 inde şiddetli hiperstimülasyon görülür (20). Hafif hipertimulasyon overlerde hafif büyüme minimal semptomlarla karakterizedir. Orta derecedeki formunda hafif hiperstimulasyon bulgularına ek olarak ultrasonografik olarak saptanabilen asit de mevcuttur. Şiddetli formu oldukça kötü sonuçlara yol açabilir. Overlerde ileri derecede büyüme, asit, plevral efüzyon, hemokosantrasyon ve hiperkoagubilite, over torsiyonu ve rüptürü, ileri derecede elektrolit bozuklukları, epileptik nöbet, solunumda bozulma, böbrek yetmezliği ve ölüme kadar giden bir tabloya yol açabilir (15,20). Overyen hiperstimulasyon sendromu şöyle derecelendirilebilinir; Grade1: Abdominal distansiyon Grade2: Abdominal distansiyon, bulantı, kusma ve /veya diyare 225 Grade3: Hafif hiperstimulasyon bulgularına ek olarak ultrasonografik olarak saptanan asit Grade4: Klinik asit, hidrotoraks, dispne Grade5: Hemokonsantrasyon, koagülasyon bozuklukları, böbrek fonksiyonunda bozulma (2). OHSS'DA SPESĐFĐK KOMPLĐKASYONLAR Özellikle orta ve ağır formlarda prognozu kötüleştiren, morbidite ve mortalite oranını arttıran çok çeşitli komplikasyonlar söz konusudur. Bunlar;(10) Asit: OHSS'nin klinik tablosundan sorumlu olan ana neden kapiller permeabilitenin artması sonucu intravasküler volümün üçüncü boşluğa toplanmasıdır. Kapiller permeabilitenin artış şiddeti ile OHSS'nin ciddiyeti arasında belirgin korelasyon mevcuttur. Kayıp üçüncü boşluk olarak özellikle peritoneal alana olmaktadır. Gelişen asit OHSS’nin ilerleyişi açısından son derece önemlidir. Artan asit sonucunda intraabdominal basınç artacak ve böylece vena kava inferior üzerine olan basınç nedeniyle venöz dönüşü azaltacaktır. Sonuçta bir yandan alt ekstremitelerde ödem meydana gelirken, diğer yandan venöz dönüşün azalmasıyla beraber kardiyak output düşecektir. Gerek kardiyak outputun düşmesi ve gerekse de gelişen hipovolemi nedeniyle renal perfüzyon azalacak böylece prerenal tipte bir böbrek yetmezliği gelişecektir. Artan asitin aynı zamanda diyaframı itip hareketlerini kısıtlaması ve özellikle de plevral effüzyon sonucunda solunum problemleri de ortaya çıkacaktır(10). Tromboembolik Olaylar: OHSS'de arteriovenöz tromboz, derin ven trombozu, geçici iskemik ataklar gibi tromboembolik komplikasyonlar gelişir ki bunun nedeni hakkında çeşitli hipotezler söz konusudur. Bunlar: 1-Hemokonsantrasyon 2-Venöz staz 3-Östrojenin koagulasyon sistemi üzerindeki etkisi 4-Antitrombin kullanılır(18). III seviyesinin düşmesidir. Tedavide heparin Karaciğer Fonksiyon Testlerinde bozulma: Bazı OHSS vakalarında karaciğer fonksiyon testlerinde (transaminazlar, bilirubinler, alkalen fosfataz) bozulma görülebilir. Bunun sebebinin kolestatik ve hepatoselüler yapıda gelişen değişiklikler olduğu sanılmaktadır. Bu değişikliklerin sebebi hakkında tam bir fikir birliği olmasına karşın bazı hipotezler söz konusudur. Bunlar; 226 1- Östrojen ve progesteronun özellikle kolestatik natüre etkisi; Bu hormonlar hepatosit bazolateral membranında safra asit alımını azaltır (16). 2- Artmış geçirgenliğin karaciğer hücrelerini yıkıcı etkisi şeklinde olup takibi yapılmalıdır. Gebelik söz konusu değil ise bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri bir hafta içinde normale döner (9). Renal yetmezlik: Gelişen hipovolemi ve kardiak outputun azalması sonucunda renal perfüzyon azalır ve olügüri, üremi, hiperkalemi, idrar dansitesinin artmasıyla kendini gösteren prerenal tipte böbrek yetmezliği gelişir (10). Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu (ARDS): Özellikle OHSS'nin ağır formunda nadir olarak gözlenen morbidite ve mortalite oranı yüksek olan bir komplikasyondur. Bu sendromun tanısı bir an önce konup, tedavisi aktif bir şekilde yapılmalıdır. Tedavisi; bir yandan solunum desteği yapılırken diğer yandan plazma onkotik basıncı arttırılarak kapiller kaçışın azaltılması şeklinde olmalıdır (10). Bu spesifik komplikasyonların yanı sıra komplikasyonlar da gelişebilir. Bu komplikasyonlar; nonspesifik · Over Torsiyonu · Đntraperitoneal Hemoraji · Kist Rüptürü gibi cerrahi müdahale gerektirebilecek komplikasyonlardır (11). OHSS’NUN ÖNLENMESĐ VE TAKĐBĐ Teorik olarak OHSS'nun gelişimi önlenebilirse de pratikte bu imkânsızdır. Ancak özellikle plazma östrojen düzeyi ve USG ile yapılan iyi bir monitorizasyonla ve iyi bir proflaksi ile OHSS'nin insidansı azaltılabilir(6). Östrojen ile: Ovulasyon indüksiyonunun östrojen ile yapılan takiplerinden en iyisi plazma E2 düzeyinin takibi ile yapılanıdır. Direkt olarak yapılan takip yöntemlerinden biri olan 24 saatlik idrardaki östrojen düzeyinin ölçümünün kullanımı son yıllarda yaygınlaşmıştır(10). Servikal skor servikal mukusun niteliğine, fern testine, spinnbarkeit testine, eksternal ostaki değişikliklere göre hesaplanır. Eğer ovulasyon indüksiyonu bu yöntemle takip edilecekse o takdirde HCG'ye cevap verebilecek ovum maturasyon zamanını saptayabilmek için infertil hasta çok sık aralıklarla muayene edilmelidir. Genelde servikal reaksiyonun başlangıcından folliküIün HCG'ye cevap vereceği ana kadar olan süre 1-5 gün arasındadır. Bu yöntemin; çok sık muayene 227 gereğinin olması, ovulasyon gününü tam olarak tahmin edememek gibi dezavantajları vardır(10). Ultrasonografi ile: Gerek abdominal, gerek transvaginal ultrasonografik yöntemler ovulasyon indüksiyonu takibinde olduğu kadar, OHSS'nin teşhis ve sınıflandırılmasında da oldukça önemli olan pratik yöntemlerdir(10). Ovulasyon indüksiyonunun takibi 1960'da plazma östrojen düzeyinin ölçümü ile yapılırken, bu gün için takip çok daha pratik ve ucuz olan USG'ye indirgenmiştir. Dışardan yapılan hiçbir yöntemle ovum maturasyonu hakkında kesin bir bilgi elde edilemez. Ancak USG ile ölçülen folliküIün boyutu ovum maturasyonu ve plazma E2 seviyesi hakkında fikir verebilir(10). OHSS’NUN TEDAVĐSĐ OHSS'nun hafif ve orta formunda aktif bir tedavi gerekmez, bunların yapılan takiplerinin yanı sıra oral yoldan sıvı verilerek hidrate edilmeleri ve gerekirse semptomatik tedavilerinin yapılması yeterlidir. Ancak, gebelik söz konusu ise; OHSS’nun orta formu çok hızlı bir şekilde ağır forma dönüşebilir. Bu yüzden orta şiddete OHSS’u olan kişiler hastaneye yatırırlarak takip edilmelidirler(10). Ağır formda ise hayati tehlike mevcut olduğundan bu kişiler bir an önce hastaneye sevk edilip, aktif bir biçimde tedavi ve takiplerinin yapılması gerekmektedir. Hastanede; vital bulgular, aldığı-çıkardığı sıvı takibi, kan biyokimyası ve kan sayımı ile hasta takip edilmelidir. Özellikle ciddi formda saatlik idrar çıkışı ve mümkünse santral venöz basınç (CVP) ile takip, hem verilen sıvının kontrolü hem de klinik tablonun takibi açısından son derece önemlidir. Kan sayımı ve biyokimyası klinik tablonun ciddiyetine göre 2-3 günde bir veya daha sık tekrarlanırken, kişinin günlük ağırlık ve karın çevresi ölçümü takip edilmelidir(10). Ayrıca koagulasyon durumu, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve akciğer grafisi gözden geçirilmelidir(3). OHSS'un tedavisi bu sendromun başlıca nedeni olan kapiller geçirgeliğin artmasına bağlı olarak üçüncü boşluğa olan sıvı, elektrolit ve protein kaybının önlenmesi ve yeterli intravasküler volümünün sağlanması şeklinde olmalıdır(3). OHSS’DA SPESĐFĐK KOMPLĐKASYONLARA YAKLAŞIM OHSS'de prognozu kötüleştiren, morbidite, mortalite oranını arttıran ve özellikle de ciddi formda ortaya çıkan spesifik komplikasyonların var olduğu durumlarda hastaya yaklaşım spesifik olmalıdır(3). 228 Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu: Spesifik bir tedavi gerektirmez. Ancak takip edilmelidir. Nadiren belirgin olan karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluk eğer gebelik yoksa çoğunlukla bir hafta içinde düzelir. Gebelik varsa 30 güne kadar uzayabilir(9). Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu (ARDS): Bir an önce tanısının konup tedavisinin yapılması gerekmektedir. Tedavisi; bir yandan %100 O2 verilip solunum desteği yapılırken diğer yandan plazma onkotik basıncı artırılarak alveole olan sıvı kaçışının önlenmesi şeklinde olmalıdır(3). Renal Yetmezlik: OHSS'de gelişen renal yetmezlik prerenal tipte olup renal perfüzyonun azalmasına bağlıdır. Dolayısıyla tedavisi yeterli intravasküler volümü sağlayarak renal perfüzyonu arttırma şeklinde olmalıdır. Yeterli perfüzyonun göstergesi ise saatlik idrar çıkışının 30 cc'nin üzerinde olması durumudur. Ciddi renal yetmezliği olan vakalar sıvı kısıtlanması gibi standart metodlarla ve gerekiyorsa diyalizle tedavi edilmelidir(11). Asit: Asit, OHSS' kliniğinin bir bölümünden sorumludur. Tedavisi plazma onkotik basıncı arttırarak kapiller kaçışın önlenmesi şeklinde olmalıdır. Fakat asit çok yoğunsa ve özellikle solunum problemlerine sebep oluyorsa, o zaman USG eşliğinde parasentezle bir kısmı boşaltılmalıdır (10). Tromboembolik Olaylar: OHSS'li bireyde tromboembolik olaylar söz konusu ise antikoagülan tedaviye başlanması gerekir. Tedavide heparin ilk seçenek olmalıdır. Tedaviye başlamadan önce kişide intraperitoneal kanamanın olmadığı kesinleştirilmelidir (18). CERRAHĐ GĐRĐŞĐM Kist rüptürü sonucunda intraperitoneal kanama olmamış ise veya over torsiyonu söz konusu değilse cerrahi bir müdahaleye gerek yoktur. Đntraperitoneal kanamanın en önemli göstergesi hemodilüsyonla birlikte kliniğin kötüleşmesidir. Cerrahi müdahale gerekli ise mümkün olduğunca over korunmalıdır. Bazen gebelikle birlikte görülen OHSS'de terapotik abortus hayat kurtarıcı bir girişim olabilmektedir (11). OHSS’DA HEMŞĐRELĐK YAKLAŞIMI OHSS’nun hemşirelik bakımında hastanın değerlendirilmesi, eğitimi, tıbbi müdahale için hazırlanması çok önemlidir. Hemşirelik tanıları sıvı volümü ve öz bakım ile ilişkili sorunları içermelidir. Çoğu kadında birçok komplikasyon oluşabilir. Bu komplikasyonlar abdominal ağrı, abdominal distansiyon, bulantı, kusma, ve diyaredir. Hemşirelik tanılaması hastanın sıvı volümü ve özbakımı üzerine odaklanmalıdır (1,9). 229 · Abdominal rahatsızlığın belirtileri, bulantı, kusma, diyare ve nefes darlığıdır. · Giriş\çıkış: Oral giriş ve üriner çıkış arasındaki göze çarpan fark nedeniyle sıvı dengesizliği gelişebilir. · Asit: Asitin belirtisi kilo artışı ve abdomen çapının artmasıdır. Kilo alımının 1 kg’dan daha fazla olması yada abdominal çapın 2cm’den daha fazla artması, abdominal sıvının önemli miktarda değiştiğini gösterir. · Vital bulgular: Hipotansiyon ve taşikardi hipovolemik durumun göstergesi olabilir. · Laboratuvar testleri, tam kan sayımı, elektrolit, serum albumin ve kreatinini içerir(1,9). Hematokrit 44’ün üzerinde ise göze çarpan hemokonsantrasyon ve potasyum düzeyinin yükselmesi yaygın belirtilerdendir(1,7). OHSS’ nin ayakta tedavisi, öz bakım ve hasta eğitimini içermelidir. Kontrollü overyen hiperstimülasyon tedavisi alan tüm kadınlara, OHSS’in semptomları ve bulguları ile ilgili yazılı materyaller verilmelidir. Kadınlar bu semptomların başladığını anında rapor etmeleri için teşvik edilmelidir. Bu belirti ve semptomların erken tanısı ile OHSS minimal bir tedavi ile kontrol altına alınır(1,9). Günlük olarak takip edilmesi gerekenler: · Günlük kilo alımı: Kilo artışı asitin bir belirtisi olduğundan dolayı günlük kilo kontrolü yapılmalıdır. Sıvı durumu ile ilgisi ve önemi açıklanmalıdır. Günlük aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı takip edilip, alınan kilo miktarı, tedavi durumu ve semptomlar ile ilişkilendirilmelidir. Hastanın algılama, kavrama durumu, zamana oryantasyonu izlenmelidir(5,8). · Abdominal çap: Asitin belirtisi kilo artışı ve abdomen çapının artmasıdır. Bu nedenle düzenli olarak abdominal çap ölçülmeli tedavi durumu ve semptomlar ile ilişkilendirilmelidir(5,8). · Đdrar miktarı: OHSS'nin önemli komplikasyonlarından renal yetmezlik genellikle prerenal tipte olup renal perfüzyonun azalmasına bağlıdır. Yeterli perfüzyonun göstergesi ise saatlik idrar çıkışının 30 cc'nin üzerinde olması durumudur. Bundan dolayı saatlik idrar takibi yapılmalıdır. Günlük aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı takip edilip, tedavi durumu ve semptomlar ile ilişkilendirilmelidir(5,8). · Oral olarak alınan sıvı miktarı: Oral giriş ve üriner çıkış arasındaki göze çarpan fark nedeniyle sıvı dengesizliği gelişebilir. Bundan dolayı bireyin oral olarak aldığı sıvı miktarı takip edilmeli ve yeterli hidrasyon sağlanmalıdır(5,8). 230 · Bulantı\Kusma: OHSS vakalarında bulantı\kusma abdominal distansiyondan dolayı gelişir. Birey az az ve sık sık yemeye teşvik edilmelidir. Soğuk, hafif-fazla tatlı olmayan besinler ve sıvılar tercih edilmelidir. Yemek yenilen yerdeki hoş olmayan görüntüler ve kokuların olmaması sağlanır. Bireyin aşırı sıcak ya da soğuk sıvılar, yağ ve posa içeren, baharatlı gıdalar, kafein tüketmesi önlenir. Yemekten sonra semi-fowler pozisyonunda dinlenmesi ve pozisyonunu yavaşça değiştirmesi sağlanmalıdır(5,8). · Diyare: Abdominal rahatsızlık nedeniyle OHSS vakalarında diyare oluşabilir. Eğer diyare geliştiyse; diyare’yi azaltmak için katı besinlerin alımı kısıtlanmalıdır. Bunun yerine potasyum ve sodyum içeren sıvı besinler tercih edilmelidir. Süt ürünleri, yağ, posalı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Çok sıcak ya da soğuk sıvılar tüketilmemelidir(5,8). · Nefes darlığı: Artan asitin aynı zamanda diyaframı itip hareketlerini kısıtlaması ve özellikle de plevral efüzyon sonucunda solunum problemleri oluşmaktadır. Hastanın solunum hızı, ritmi ve solunum sesleri değerlendirilir. Hastaya etkili solum için derin soluk alıp vermesi öğretilir. Hastanın semi-fowler pozisyonunda dinlenmesi sağlanır. O2 verilip solunum desteği sağlanır. Gerekirse hava yolları aspire edilir(5,8). · Abdominal ağrı: Over boyutlarının artması nedeniyle abdominal bölgede ağrı oluşur. Abdominal ağrıyı azaltan ya da arttıran faktörler değerlendirilir ve izlenir. Ağrıya karşı olan duygusal tepkiler ve baş etme şekli değerlendirilir. Gereksiz hareketlerden kaçınılır. Ağrı kontrolü için en uygun ilaç planına karar verilir. Anksiyete ve korkuları gidermek için açıklayıcı bilgi verilmelidir (5,8). KAYNAKLAR 1. …....Caring for Patients with Ovarian Hyhperstimulation Syndrome, Royal College of Nursing, www.rcog.org.uk, Tarama tarihi: 11.08.06. 2. Aboulghar, M A, Mansour, R T, Serour G L, Amin Y (1990). Ultrasonicalli guided vaginal aspiration of ascites in the of severe ovarian hyperstimulation syndrome, Fertil-Steril, 53(5): 933-5 3. Aboulghar1, M A, Mansour, R T (2003). Ovarian Hyperstimulation Syndrome: Classifications and critical analysis of preventive measures, European Society of Human Reproduction and Embryology, 9(3): 275-289 4. Baksu, A, Baksu, B, Göker N (2004). Laparoscopic unwinding and cyst aspiration of an ovarian torsion in spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome associated with a singleton pregnancy, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 44: 270–272 231 5. Birol L (2004). NANDA Tarafından Onaylanan Fonksiyonel Sağlık Örüntülerine Göre Gruplandırılmış Hemşirelik Tanıları, Hemşirelik Süreci, VI. Baskı, Etki Matbaacılık Yayıncılık, Đzmir, ss: 267-278, 279-400 6. Brinsden PR, Wada I,Tan SL,Balen A, Jacobs HS (1995). Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 102: 767-772. 7. Delvigne A, Rozenberg, S (2002). Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review, European Society of Human Reproduction and Embryology, 8(6): 559-577 8. Erdemir F (2005). Hemşirelik Tanıları, Hemşirelik Tanıları El Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, ss: 3-446. 9. Fa´bregues F, ve ark (1999). Ascites and liver test abnormalities during severe ovarian hyperstimulation syndrome, The Amerıcan Journal Of Gastroenterology, 94(4): 994-999 10. Gül, A, Şimşek, Y (2000). Overyen hiperstimulasyon sendromunun teşhisi önlenmesi ve tedavisi, Dicle Tıp Dergisi (Journal Of Medical School), 27: 41-59 11. Olesanya OA, Parsons JH, Collins WP, Campbell S (1996). Intrafollikular hemodmamics before the administration of human chorionic gonadotropin inwomen at risk of the ovarian hyperstimulation syndrome, Fertility and Sterility, 65: 874-6 12. Orvieto R ve ark (2004). Serum P-selectin level during controlled ovarian hyperstimulation–a preliminary report, American Journal of Reproductive Immunology, 52: 139–142 13. Shimono J Ve Ark (1998). A rare case of hepatic injury associatedwith ovarian hyperstimulation syndrome, The Amerıcan Journal Of Gastroenterology (AJG), 93(1): 123-124 14. Shıbahara, H Ve Ark (2005). Severe ovarian hyperstimulation syndrome in A 42year-old woman with successful pregnancy after intracytoplasmic sperm injection embryo transfer, Reproductive Medicine And Biology, 4: 265–269 15. Sushanek E, Simunic V, Juretic D, Grizelj V (1994). Foolcular fluid contents of hyaluranic acid, follicle stimulating hormone and steroids relative to the success of in vitro fertilization of human oocytes, Fertil Steril, 62: 347-52 16. Şahan, C (2004). Gebeliğin intrahepatik kolestazı, Güncel Gastroenteroloji, 8(3): 205211 17. Tetikkurt, C Ve Ark (2004). Nadir bir plevral efüzyon nedeni: Over hiperstimulasyon sendromu, Cerrahpaşa Tıp Dergisi, 35 (4): 2002-2004 18. Togay-IşıkayC, ÇelikT, Üstüner I, Yiğit A (2004). Ischaemic stroke associated with ovarian hyperstimulation syndrome and factor V leiden mutation, Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, 44: 264–266 19. Wagner C (2005). Ovarian hyperstimulation syndrome: The nurse’s role in outpatıent management, Fertility Nurses First, www.ivpcare.com. Tarama tarihi: 11.08.06. 20. Weinstein D, Shenker JG (1987). Ovarian hyperstimulation syndrome, A current survey, Fertil Steril, 30: 225-26858 232 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 233-241, 2007 TÜRKĐYE’DE VE DÜNYADA EBELĐK EĞĐTĐMĐ MIDWIFERY EDUCATION IN TURKEY AND IN THE WORLD Derya KAYA* Mine YURDAKUL** *Mersin Merkez 5 Nolu Sağlık Ocağı(Ebe)/MERSĐN ** Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu( Yard.Doç.Dr.)/MERSĐN Anahtar Sözcükler: Ebelik, Ebelik Eğitim, Tarihsel Gelişim, Türkiye Key Words: Midwifery, Midwifery Education, Historical Development, Turkey ÖZET Dünyanın en eski mesleklerinden biri olan ebeliğin uygulama alanı ülkeler için çok önemli bir sağlık alanı olan Ana-Çocuk Sağlığı alanına özelleşmiştir. Bu özel alanda verilen hizmetin başarısı ülkenin sağlık sorunlarının çözümlenmesinde anahtar olacak boyuttadır. Ebelik uygulamaları gebelik, doğum, doğum sonu dönem ve yenidoğan bakımı ile birlikte kadına tüm yaşamı boyunca bakım vermeyi kapsamaktadır. Ayrıca ebelerin aileye ve topluma danışmanlık yapma ve eğitim verme gibi görevlerinin bulunması sağlık hizmetlerinin sunulmasında ve sağlık sorunlarının çözümlenmesinde rollerinin önemini ortaya koymaktadır. Bu çalışmada dünyada ve ülkemizde ebelik eğitiminin tarihsel gelişimi ve gelecekte ebelik eğitimin yeniden düzenlenmesine yönelik yaklaşımlar tartışılmıştır. SUMMARY The practice field of midwifery which is one of the oldest occupations of the world has specialized in the field of Mother-Child Health, which is a very important field for most of the countries. The success of this special field will be the key in solving the problems of a country. Midwifery applications include the pregnancy, the birth, and the period after birth, caring the baby and caring the mother throughout her life. Moreover, midwives’ duties such as, being a consultant to the family and to the society and educating them show the importance of their roles in giving health service and solving health problems. In this study, the historical development of midwifery in our country and in the world and some approaches related to reorganizing the education of midwifery in the future have been discussed. GĐRĐŞ Ebelik, sağlık meslekleri içinde tarihi en eski ve işlev yönünden de en önemli olanıdır. Ebelik uygulamaları gebelik, doğum, doğum sonu dönem ve yenidoğan bakımı ile birlikte kadına tüm yaşamı 233 boyunca bakım vermeyi kapsamaktadır (Barger 2005). Ebelerin aileye ve topluma danışmanlık yapma ve eğitim verme gibi görevlerinin bulunması sağlık hizmetlerinin sunulmasında ve sağlık sorunlarının çözümlenmesinde rollerinin önemini ortaya koymaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre ebe; gebelik sırasında, doğumda ve doğum sonrası dönemlerde annelere gerekli bakım ve danışmanlığı sağlamak, normal doğumları kendi sorumluluğunda yaptırmak ve yeni doğan bakımını yapmak üzere eğitilmiş kişidir (WHO 1983). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; ebelerin aktif olarak çalıştıkları ülkelerde anne ölümlerinin, perinatal bebek ölümlerinin, sezaryenle doğum oranlarının azaldığı, doğum aralıklarının uzadığı, ebelik hizmetlerinin yeterli olmadığı ülkelerde bu göstergelerin oldukça yüksek olduğu bilinmektedir. Ebelik, yeterli doğum, yenidoğan, jinekoloji ve çocuk bakımı bilgisi gerektiren temelde bağımsız, gerektiğinde sağlık ekibinin parçası olabilen bir meslektir. Ebenin verdiği bakım koruyucu önlemleri, anne ve bebekteki anormal durumları belirlemeyi, tıbbi yardım sağlamayı ve bu yardımın yokluğunda acil müdahaleyi içerir. Sağlık danışmanlığı ve sağlık eğitimi yalnız kadınlar için değil aynı zamanda aile ve toplum içinde önemli bir görevdir. Ebe hastanelerde, kliniklerde, sağlık ünitelerinde, evlerde ve diğer çalışma alanlarında görev alabilir (Midwifery Cirruculum 2004). Dünyanın en eski mesleklerinden biri olan ebeliğin uygulama alanı sadece doğum olarak görülmekle birlikte çok daha geniştir. Mesleğin ilk yıllarında ebelik eğitimi doğum, gebelik ve yenidoğan bakımına odaklı verilmekteydi. 1950’lerde servikal smear alma, 1960’lardan sonra da doğum kontrol yöntemlerini uygulama ebelik kapsamına girmiştir (Barger 2005). Eski çağlarda Asurlularda, Mısır’da, Eski Yunan’da, Hititlerde ve Romalılarda ebelik mesleği tanımlanmaktadır. Çin’de saygın bir statüye sahip olan ebenin toplumsal konumu prenseslerden daha üstündür. Yunanlılar ve Romalılarda ebelerin okur-yazar olmaları zorunlu kılınmıştır. Romalı hekim Soranus ebelerin yararlanması için Gynaecology adında bir kitap yazmıştır. Fransa’da ise 1560 yılında Henry III ebelerin yalnız pratik eğitim değil, aynı zamanda kadın anatomisi ve fizyolojisi konusunda da eğitim görmelerini zorunlu kılmıştır (Eren, Uyer 1991). Dünyada ilk ebelik okulları 1673’te Fransa’da, 1701’de Almanya’da, 1725’te Londra’da açılmıştır. Osmanlı Đmparatorluğunda ise ebelik eğitimi 1869 yılında başlamıştır (Köker 1997). Ebe Osmanlı Döneminde eve, hareme girebilen ve bağımsız çalışabilen en önemli sağlık çalışanı olmuştur. Türkiye’de ebelik, anadan kıza geçen, görgü ve deneyime dayanan bir meslek olarak başlamıştır. 19. YY’da Đstanbul ve Đzmir gibi büyük kentlerde isim yapmış ebelerin yanında usta-çırak yöntemi ile yetişen, 234 “küçük ebe” adı verilen genç hanımlar ebelik görevini yürütmüşlerdir (Eren 1991). 1846-1848 yılında Mekteb-i Tıbbiye’de (Tıp Okulu) ebelik yapan kadınlara doğum bilgisi vermek üzere iki yıl süreli ebelik kursu açılmıştır. 1880’de Dr Besim Ömer Akalın kursun kayıt, kabul şartlarını ve ders programını yeniden düzenlemiş, Türkçe bilen ve otuz yaşını geçirmemiş olan kadınlar kursa kabul edilmiştir (Eren 1991, Köker 1997). Đlk ebe okulu ve kadın doğum kliniği 1909 yılında Đstanbul‘da açılmıştır. Müdürlüğünü Dr Besim Ömer Akalın’ın yaptığı bu okul ülkemizde bilimsel bir temelle ebe yetiştiren ilk ebe okuludur. Đlkokul mezunu ve 30 yaşını geçmemiş kadınlar alınmış ve ders programında klinik uygulamalara yer verilmiştir (Köker 1997) Ebeliği ayrı bir meslek dalı olarak değerlendiren Dr. Besim Ömer; ebelik eğitiminde adeta yeni bir çağ açarak Ebe Okulu'nu çağdaş bir özelliğe kavuşturmuştur. Ebelik alanında ilk kitaplara da imza atarak "Doğurduktan Sonra", "Ebe Hanımlara Öğütlerim" ve "Ebelik" isimli kitapları yayınlanmıştır (Hot 1996). 1920’de Đçişleri Bakanlığına bağlı Sağlık Genel Müdürlüğü tarafından değişik illerden gelen ilkokul mezunu kızlar Kadırga Kızılay barakalarında yatılı olarak iki yıl eğitilerek diğer illerin ebe ihtiyacı karşılanmaya çalışılmıştır (Eren 1991, Karanisoğlu 2000). Cumhuriyetin kurulmasından sonra 1924’te Tıp Fakültesi bünyesindeki okullara ortaokulu bitirmiş kız öğrenciler alınarak 3 yıl süreli eğitilmişlerdir. 1928 yılında ise “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı Đcrasına Dair Kanun” ile eğitim almamış (diplomasız) ebelerin doğuma yardım etmeleri yasaklanmış ve suç sayılmıştır (Köker 1997, Karanisoğlu 2000). 1942 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB) Köy Ebe Okulu adı altında 9 aylık eğitimle ebe yetiştirilmiştir. Daha sonra bu okulların süresi 1,5 yıla çıkarılmıştır. 1943 yılında Köy Enstitülerinde Ebelik bölümü açılmıştır (Eren 1991). 1961 yılından itibaren üç yıllık eğitimi olan Sağlık Okulları açılmıştır. Böylece ilkokula dayalı üç yıllık, düzenli bir program uyarınca, kuramsal bölümü okulda ve uygulamalı bölümü doğumevlerinde yer alan bir eğitim sistemine geçilmiştir (Köker 1997, Karanisoğlu 2000). Hemşire yardımcılığı hizmetleri ve köy ebeliği görevlerini yürütecek elemanların yetiştirildiği iki bölümü bulunan sağlık okulları 1978 yılında kapatılmıştır. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, 1975 yılında ebe ve hemşire okullarını birleştirmiş ve “ebe-hemşire” yetiştirme kararı almıştır (Eren 1991). 1978-1979 eğitim-öğretim yılında “Sağlık Kolejleri’’, “Sağlık Meslek Liselerine’’ dönüştürülmüştür (Köker 1997, Karanisoğlu 2000). Lise dengi olan bu okullarda müfredatın %40’ı normal lise derslerinden, %60’ı meslek derslerinden oluşmakta idi. 1996 yılında eğitimine son verilen sağlık meslek liseleri 2001 yılında eski müfredat içeriği ile tekrar açılarak ebe yetiştirilmeye 235 yeniden başlanmıştır. 2004 yılında bu okullar Milli Eğitim Bakanlığı’na devredilerek çok programlı liseye dönüştürülmüş ve ebelik, hemşirelik bölümlerine bu yıldan itibaren öğrenci alınmamıştır (http://sdb.meb. gov.tr, Erişim Tarihi:12.10.2004). 1985-1986 eğitim-öğretim yılında ise liseye dayalı Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulları bünyesinde iki yıllık ebelik programları açılmıştır. Bu programdan mezun olan öğrencilere ön lisans diploması ve sağlık teknikeri (ebe) ünvanı verilmiştir. 1986-89 eğitim-öğretim yılında SSYB liseyi bitiren kızlara 8,12,18 aylık kurslarla tamamlama programı adı altında hemşire/ebe diploması vermiştir (Eren 1991, Köker 1997). 1990-1991 eğitim-öğretim yılında Anadolu Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi ebelik ön lisans programı açılmıştır. 1999’da ise önlisans mezunlarına lisans eğitimine dikey geçiş hakkı verilmiştir (Köker 1997, 15.10.1999 tarih ve 23847 sayılı resmi gazete) 1992-1993 eğitim-öğretim yılında Sağlık Bakanlığı ile Yüksek Öğretim Kurumu Başkanlığı arasında imzalanan protokol gereği sağlık meslek lisesi binaları içinde sağlık hizmetleri meslek yüksekokulları açılmıştır. Üniversite bünyesinde 11 yıllık temel eğitim üzerine iki yıllık mesleki eğitim veren bu yüksekokullar 1996 yılında kapatılmıştır. 1995 yılında Yüksek Sağlık Şura’sının kararı doğrultusunda ebelik, hemşirelik ve sağlık memurluğu eğitiminin lisans düzeyinde yapılması amacıyla 1996 tarih ve 96/8655 sayılı kararı ile Sağlık Yüksek Okulları kurulmasına karar verilmiş ve 1997-1998 eğitim öğretim yılında sağlık yüksekokulu bünyesinde ebelik lisans eğitimine başlanmıştır (Karanisoğlu 2000). Halen 71 Sağlık Yüksekokulunun 30’unda Ebelik Programı bulunmaktadır (ÖSYS Klavuzu 2006). Sağlık Yüksek Okulu ebelik eğitim programları, Dünya Sağlık Örgütü’nün ebe tanımı ve ebelik eğitimi ile ilgili uluslar arası standartlar göz önüne alınarak ve Avrupa Topluluğu’nun 80/155/EEC sayılı konsey direktifleri doğrultusunda şekillendirilmiştir. Bu okulların müfredat programları öğrenciye; · Ebelik faaliyetlerini yürütebilecek temel bilgi ve beceriyi · Doğum öncesi, doğum, doğum sonu dönem ve yenidoğan konusunda ayrıntılı bilgi ve beceriyi · Meslek etiği ve mevzuatı hakkında yeterli bilgiyi · Sağlık ekibinde ve toplumda etkin bir üye olarak görev alabilecek beceriyi kazandırmak amacı ile planlanmıştır (Wallace 2001). Dünyada ebelik eğitimi ve hizmetleri ülkenin tarihsel, kültürel, sosyo-politik durumlarından etkilenmiştir (Arslan 1998). Dünyada ebelik eğitimi incelendiğinde ülkeler arasında farklılık bulunmaktadır. Batı ve Güney Avrupa ülkelerinde diğer ülkelere göre ebeler daha bağımsız role sahip olup, otonomi ve profesyonellik yönünden daha gelişmiş olduğu görülmektedir (Arslan 1998, Arslan 2005). 236 Teorik ve pratik eğitimin eşit derecede önemli olduğu Đngiltere’de ebelik eğitimi hem hemşirelik eğitimi sonrası kurslarla hem de doğrudan giriş programlarıyla verilmektedir (Arslan 1998, http://www. midwifery school org). Belçika’da bir yıl hemşirelik eğitiminden sonra özel alan olarak, Finlandiya’da eğitimin başlangıcında dört hemşirelik dalından biri olarak ebelik seçilebilmektedir (Arslan 1998). Amerika’da ebelik eğitimi, en az 3 yıl eğitim alarak yetişen lisans mezunu ebeler (licenced midwife) ve hemşirelik eğitimi üzerine 18 aylık eğitimle yetiştirilen hemşire ebeler (nurse-midwife) olmak üzere iki düzeyde yapılmaktadır. Lisans mezunu ebeler evde ve doğum merkezlerinde doğum yaptırabilmekte, serbest çalışabilmekte ve birçok ilacı reçete edebilmektedirler. Bu durum ebelerin daha kapsamlı bakım vermelerini sağlamaktadır (http://www.acnm.org.,http://www.hscbklyn.edu) AVRUPA BĐRLĐĞĐ’NDE EBELĐK EĞĐTĐMĐ Avrupa Birliği’ne üye ülkelerde Avrupa Birliği’nin direktifleri doğrultusunda Ebe olabilmek için üç ayrı yol önerilmektedir. Bunlar; · En az 10 yıllık temel eğitim üzerine teori ve uygulama dahil en az üç yıllık tam zamanlı ebelik öğretimi, · AB direktifleri ile uyumlu hemşirelik eğitimi üzerine en az iki yıllık ya da 3600 saatlik tam zamanlı ebelik öğretimi, · AB direktifleri ile uyumlu hemşirelik eğitimine ilave olarak 18 ay (3000 saat) kurs ve 1 yıl sertifikalı pratik eğitim, AB direktifleri doğrultusunda ebelik programını bitirecek olan adaydan; a) Obstetri ve jinekoloji başta olmak üzere ebelik uygulamalarının dayandığı bilimler hakkında yeterli bilgi, b) Meslek etiği ve meslek mevzuatı hakkında yeterli bilgi, c) Gebelik, doğum ve doğum sonu dönemler ile fetus ve yenidoğanın fizyolojisini ve anatomisini açıklayabilecek düzeyde ayrıntılı bilgi, d) Kişilerin sağlığı ile davranışlarının fiziksel ve sosyal çevre ile olan ilişkisini açıklayabilecek düzeyde ayrıntılı bilgi, e) Programın özüne uygun, eğitimli personelin denetimi altında ve onaylanmış kurumlarda kazanılmış yeterli klinik deneyim, f) Sağlık profesyonellerinin eğitimleri ve çalışmaları üzerine yeterli bilgi ve deneyim kazanmış olması beklenmektedir (Wallace 2001). GELECEKTE EBELĐK EĞĐTĐMĐ Günümüzde kadınların üreme yaşantıları ve sağlık alışkanlıkları değişmiştir. Farklı yaşam biçimleri veya sosyal gerçekler, evlenme ve 237 boşanma gibi değişiklikler, üreme sağlığını ve cinselliği önemli derecede etkilemektedir. Ailelerdeki ideal çocuk sayısının azalması, eğitim süresinin uzunluğu, evlenme yaşının artması, modern ve etkili kontraseptif yöntemlerin yaygınlaşması bu durumla ilgili etmenlerdir. Sonuç olarak bakıldığında yeni bir kadın grubu ve farklı gereksinimler karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda, istenmeyen gebelikler ve güvenli olmayan düşükler, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, aile içi şiddet, cinsel şiddet ve istismar, gençler arasında cinselliğin yaygın yaşanması ve diğer risk faktörleri ortaya çıkmaktadır (Neglia 2003). Ebelik hizmetleri adolesanların sadece gebelik bakımı değil, aynı zamanda en yüksek seviyede jinekolojik ve tıbbi bakım almasını ve bazı toplumlarda psikolojik olarak desteklenmesini de kapsamaktadır (Barger 2005). Ebelerin bu doğrultuda kendi eğitimlerini ve uygulamalarını yeniden düzenlemeleri gerekmektedir. Gelecekte Ebelik Eğitim Sistemin Düzenlenmesinde Odak Noktalar; · Eğitim ve uygulamalarda desteklenmesi, standartların tespit edilmesi ve · Toplumun gerçek ihtiyaçlarına cevap verecek uygulama taslaklarının oluşturulması, · Yetenek ve becerilerin yükseltilmesi için desteğin sağlanması, · Sağlık bakımı politikalarının tanımlanmasında ebelerin katılımının sağlanması ve desteklenmesidir (Neglia 2003). Ebelik tarihi incelendiğinde, birçok ülkede ebelik ve hemşirelik mesleğinin sınırları birbirinden tam olarak ayrılmadığı görülmektedir. Ebelik müfredat içeriğinin oluşmaması, ebelik ve hemşirelik eğitim programlarının karıştırılması, ebeliğin yasal bir tanımının olmaması, eğitim programı ve sertifikalandırma için mesleki kimliğin elde edilememesi ve gelişememesi bu durumun önemli nedenleridir (Burst 2005). Günümüzün ebelik bakım modeli üreme sağlığı alanında güvenli, etkili, uygun zamanda ve kadın merkezli hizmeti kapsamaktadır. Bu model hastalıktan koruma veya sağlığın sürdürülmesi, hastalık durumunda sağlığın yeniden kazanılması, hastalık ile uyumu sağlama ve yaşam kalitesini artırmayı içermektedir (Neglia 2003). Ebelerin kendi ülkesinin gerçeklerine göre kazanması gereken birçok farklı beceri vardır. Örneğin istenmeyen gebelikler ve istemli düşükler birçok ülkede önemli bir toplum sağlığı sorunudur. Ebelik uygulamalarında, istemli düşük ve komplikasyonlarının önlenmesi için kontrasepsiyon eğitimi, güvenli, kabul edilebilir ve uygun zamanda hizmet sunulması, ve manuel vakum aspirasyonunun uygulanması gibi güvenli teknik kullanılması önem taşımaktadır. Ebelik eğitiminde bilgi ve becerilerin geliştirilmesi için uygulamalı öğretimin düzenlenmesi çok önemlidir. Ebeliğin tanımı, eğitimi ve 238 uygulamaları ülkelere göre farklıdır. Ebelerin kendi ülkesinin gerçeklerine göre kazanması gereken becerileri, günlük çalışmalarındaki rollerine ve eğitim seviyesine bağlı olarak değişmektedir. Beceri geliştirilmesi için klinik eğitimin ve ekonomik desteğin sağlanması da önemlidir. Ayrıca, ebelikte eğitimin ilerlemesi ve devamının sağlanması, eğitim fırsatlarının tanınması için ebelikte yükseklisans ve doktora programlarının geliştirilmesi gerekmektedir (Mc.Kenna ve ark. 2003). Ebelik eğitiminin desteklenmemesi ve standart bir müfredat olmaması, eğitim ortamının uygunsuzluğu önemli sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır (Mc.Kenna ve ark. 2003, Mansouri ve ark. 2006). Türkiye’de ebelikte yüksek lisans eğitimine 2000 yılında başlanmıştır, halen toplam 4 üniversitede ebelikte yüksek lisans eğitimi devam etmektedir. Ülkemizde 30 sağlık yüksek okulunun bulunduğu illerin dokuzunda doğum evi yoktur. Üniversite hastanesi bulunan illerde ise asistan eğitimi nedeni ile ebelik öğrencileri doğuma müdahale edememektedirler. Bu durum öğrencilerin hem yeteri kadar doğum yaptıramamasına hem de klinik eğitim için devlet hastanelerinde yığılmalara neden olmaktadır. Eğitimde önemi büyük olan eğitimci sayısının da sağlık yüksekokullarında yetersiz olduğu ve özellikle ebelik eğitimi almış eğitimcilerin olmadığı görülmektedir (YÖK Raporu 2001). Ebelik eğitiminde başarıya gidilmesi için nitelikli eğitimcilere gereksinim vardır. Eğitimcilerin taşıması gereken bir takım özellikleri olmalıdır. Nitelikli ebelik eğitimcisi, yeterli klinik beceriye, değerlendirme yeteneğine sahip olmalıdır. Ebelik eğitimcileri klinik çalışmalardan önce kendi uygulama becerilerini geliştirmelidir. Bunun için de 2-5 yıllık bir klinik deneyim gerekebilmektedir (Thompson 2003, Barton 1998). Eğitimcilerin eğitim ve değerlendirme becerilerini geliştirmeleri, kendi sorumluluklarının, rollerinin ve yetkilerinin farkında olması özellikle önemlidir (Mc.Kenna ve ark. 2003, Ali 2005). Eğitimci klinik ortama hakim olmalıdır. Eğitimde büyük öneme sahip teori ve klinik becerilerin kazandırılması, eğitim için uygun ortam ve yöntemlerin kullanılması ve klinik beceriler için klinik ortamın sağlanması çok önemlidir (Thompson 2003, Ali 2005). Ayrıca ebenin uygulama alanı olan Ana Çocuk Sağlığı alanı sağlığı geliştirme ve sağlığı koruma kavramları ile doğrudan ilgili alanlardır. Ebelik eğitiminin öğrencide, bu bilinç ve beceriyi geliştirecek yapıda olması ve uygulamalarının daha çok toplum içinde yer alacak biçimde planlanması gerekir. Ebeyi sadece doğum yaptırma becerisi ile sınırlandırmak, toplumun ebeden hak ettiği biçimde yararlanmasını sınırlayacağı gibi ebelik mesleğinin kapsamını da daraltacaktır. Ebe ve hemşirelerin ulusal sağlık hedeflerine ulaşmada kilit personel oldukları ve eğitimlerinin de bu rollerini yerine getirecek 239 şekilde yapılandırılması gerektiği, ülkemizin de imza koyduğu birçok uluslar arası belgede belirtilmektedir. WHO Avrupa bölgesi sağlık bakanlarının katılımı ile 2000 yılında Münih’te yapılan toplantı da ebelerin günümüzün ciddi toplum sağlığı sorunlarını çözmede anahtar ve giderek önem kazanan rol oynadıklarına dikkat çekilmiştir. Ebeliğin ve hemşireliğin karar alma mekanizmalarına katılmalarının sağlanması, kariyer geliştirilmesi için maddi destek ve olanakların sağlanması, ebe ve hemşirelerin sağlık ekibi ile işbirliği içinde etkin ve etkili, tam kapasite çalışmalarının sağlanması, eğitimlerinin bu rollerini yerine getirecek şekilde yapılandırılması gerekliliği vurgulanmaktadır. Sonuç olarak topluma kaliteli ebelik hizmeti sunabilmek toplumsal bir görevdir. Kaliteli hizmetin verilmesinde temel ölçüt ise iyi yetişmiş insan gücüdür. Ebelik eğitimi hedefleri ve sınırları ülke ihtiyacına göre düzenlenmiş eğitim programları ile nitelikli eğitimciler tarafından ve yeterli uygulama alanına sahip eğitim kurumlarında verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Ali E. (2005). A Midwife Teaching Medikal Students: Can It Work? The Clinical Teacher, 2005; 2(2): 97-103. 2. Arslan H. (2005). Ebenin Çalışma Alanları ve Ebeden Beklenen Hizmetler. Hemşirelik Formu Dergisi, (Eylül-Aralık); 4-11. 3. Arslan H (1998). Ebelik Eğitiminde Kalite. Uygulamalarında Kalite Sempozyumu. Kayseri. Hemşirelik-Ebelik Eğitimi ve 4. Barger M.K. (2005). The History of Nurse-Midwife / Midwifery Practice. Journal of Midwifery & Women’s Health, 50; 129-137. 5. Barton TD (1998). The Integration of Nursing and Midwifery Education Within Higher Education: Implications for Teachers- A Qalitative Research Study. Journal of Anvanced Nursing, (27): 1278. 6. Bennett R, Brown LK (1989). Myles Textbook for Midwives,The British Council, 11th Edition,. 7. Burst HV (2005). The History of Nurse-Midwife/Midwifery Education. Journal of Midwifwry & Women’s Health, 2(50): 129-137. 8. Eren N. Uyer G. (1991). Sağlık Meslek Tarihi ve Ahlakı.4. Baskı. Ankara.Hatiboğlu Yayınevi, 94-105. 9. Hot Đ (1996). Besim Ömer Paşa’nın Anne ve Çocuk Sağlığı Açısından Ülkemiz Nüfus Meselesi Hakkındaki Görüşleri, Yüksek Lisans Tezi. Đstanbul: Đ.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 10. Clinical education of midwifery students, http://www.acnm.org. Erişim Tarihi: 20.09.2004. 11. Midwifery-The Program, http://www.hscbklyn.edu, Erişim Tarihi: 20.09.2004. 12. http://sdb.meb.gov.tr. Erişim Tarihi: 12.10.2004. 240 13. Programe-academic.htm, 21.08.2004. http://www. midwifery school org Erişim Tarihi: 14. Karanisoğlu H (2000). Türkiye’de Ebelik ile Đlgili Gelişmeler. 2000’li Yıllarda Sağlık Yüksekokullarında Eğitimin Geleceği Sempozyumu. Malatya. 15. Köker HA (1997). Doğum ve Ebelik Tarihi. Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Tıp Tarihi Enstitüsü. Yayın No:26. Ankara. Erciyes Üniversitesi Matbaası, 1-9, 27-34. 16. Mansouri P, Soltani F, Rahemi S, ve ark (2006). Nursing And Midwifery Student’s Approaches to Study and Learning, Journal of Anvanced Nursing, (54)3: 351-358. 17. Mc.Kenna H, Hasson F, Smith M (2003). Training Neeeds of Midwifery Assistants. Journal Of Advunca Nursing,, 44(3): 308-317. 18. Midwifery Cirruculum-A Global Prespective Transforming the Architecture of Midwifery Education, Royal Collage of Midwives National Conference, 23 July 2004. 19. Neglia BH (2003). The Future of Midwifery Education. Midwifery, (19): 3-9. 20. ÖSYS Yükseköğretim Programları ve Kontenjanları Kılavuzu. Ankara. 2006. 21. Thompson EJ (2003). Competencies for Midwifery Teachers. Midwifery, 18: 256-259. 22. Türkiye’de Hemşirelik: Temel Meslek Eğitimi ile Đnsangücü’ne Đlişkin Sorunlar ve Çözüm Önerileri, YÖK Raporu 2001 23. Wallace M (2001). Hemşirelik ve Ebelikle Đlgili Avrupa Birliği Standartları, 6-8. 24. World Health Organization, The Role of Nursing / Midwifery Personel in the Strategy of Health for All , Resolution WHO 36.11,1983. 25. 15.10.1999 tarih ve 23847 sayılı Resmi Gazete. 241 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 23 (2) : 243-253, 2007 YAŞLILIK VE CĐNSEL YAŞAM SEXUALITY IN THE AGED PEOPLE Hilmiye AKSU* Ahsen ŞĐRĐN** *Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın Sağlık Yüksekokulu, Doğum-Kadın Sağlığı Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı **Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Doğum-Kadın Sağlığı Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Anahtar Sözcükler: Yaşlılık, cinsel yaşam Key Words: Old age, Sexuality ÖZET Đnsan yaşamının giderek uzaması, yaşlı nüfusun toplam nüfus içinde artması, insanın ileri yaşlarında da sağlıklı kalmasını gündeme getirmiştir. Her yaş grubunda olduğu gibi yaşlılıkta da cinsellik önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), cinsel sağlığı; cinsel yaşamın sosyal, entelektüel, duygusal, somatik yönlerin bileşimi ve aşk, iletişim ve kişisel değişimlerin pozitif bir anlatım yolu olarak tanımlamaktadır. Bazı bilim adamları isteniyorsa hala doyurucu (tüm ilişkiyi içeren) cinsel sevginin yaşlı insanlarda da mümkün olacağını ifade etmektedirler. Bununla beraber yaşlılıkta cinselliği etkileyen fiziksel, psikolojik ve sosyokültürel faktörler vardır. Hemşireler, genellikle yaşlılıkta cinselliğe çok negatif bir tutum sergilerler veya bunun varlığına bütünüyle dikkat etmezler. Eğer biz hemşireler her hasta için cinselliği varsaymazsak onun temel insan gereksinimlerini inkâr etmiş oluruz. Bu makalenin amacı, yaşlılıkta cinsellik, cinselliği etkileyen faktörler konusunda bilgi vermek ve hemşirelerin yaşlıların cinselliğine ilişkin olumlu yaklaşım geliştirmeleri açısından dikkatlerini çekmektir. SUMMARY As the life spans of the people get longer and the ratio of the old people’s population increases in total population, they result in human’s being healthy even in their late ages. As in every age –group, sexuality is also very important in the old ages. WHO (World Health Organisation) defines the sexual health as the combination of the sexual life’s social, intellectual, sensitive and somatic features; and a positive way of description of love, communicative and personal changes. Some scientists state that the satisfying sexual love- containing the whole intercourse is also possible in the very old people if they still want. However there are physical, psychological and socio-cultural factors affecting the sexuality in the old ages. Nurses usually have a negative attitude towards the sexuality in the old ages and they never completely take care its existence. If we 243 nurses don’t suppose that there is sexuality for each patient, we deny their essential human necessities. The aim of this article is to inform about the factors which affect the sexuality and the sexual life in the aged people and to take the nurses’ attentions on the sexuality of aged people and to get their positive approaches on this subject. GĐRĐŞ Dünyada yaşlı nüfus giderek artmakta olup 2020 yılına kadar toplam popülasyonun %22’sinin 65 yaş ve üzerinde olacağı tahmin edilmektedir (Yıldırım 2005). Đnsan yaşamının giderek uzaması, yaşlı nüfusun toplam nüfus içinde artması, insanın ileri yaşlarında da sağlıklı kalmasını gündeme getirmiştir (Özsoy ve Başalan 2002). Yaşlanma bireysel olmakla birlikte toplumsal değerler ve diğer etkenler toplumda yaşlı ve yaşlılığa verilen değeri ve yeri belirlemektedir. Bu nedenle yaşlılık sadece biyolojik bir olay olmayıp aynı zamanda toplumsal ve kültürel bir olaydır (Sertbaş ve Bahar 2003). Birleşmiş Milletler’in yaşlılıkla ilgili yayınladığı raporlarda ve ülkemizde yaşlılığın başlangıcı 60 yaş olarak temel alınmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü yaşlılığı, 60-74 arası yaşlılık, 75- 84 arası ileri yaşlılık, 85 yaş ve üstü ise ihtiyarlık olarak sınıflandırmıştır (Sertbaş ve Bahar 2003). Dünya genelinde 60 yaş üzerindeki nüfusun 2025 yılında 1.2 milyara, 2050 yılında 2 milyara ulaşması beklenmekte ve her 5 kişiden birinin 65 yaş ve üzerinde olması tahmin edilmektedir. Bu durum yaşlılığı bireysel bir sorun olmaktan çıkarıp toplumsal bir sorun haline getirmektedir (Sertbaş ve Bahar 2003). Cinsellik yaşamın anlamına bir güzellik katabilir. Davranışlar doğrultusunda toplumda yaşlı yetişkinler hakkında cinsellik, değerinin azaldığı yönündedir. Bu davranışlar yaşlılarda cinselliğin kaybolduğu şeklindedir (Pangman ve Sequire 2000). Her yaş grubunda olduğu gibi yaşlılıkta da cinsellik önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), cinsel sağlığı; cinsel yaşamın sosyal, entelektüel, duygusal, somatik yönlerin bileşimi ve aşk, iletişim ve kişisel değişimlerin pozitif bir anlatım yolu olarak tanımlamaktadır. Yaşlıların sağlıklı yaşlanmada uyumlarını kolaylaştırmak ve genel iyilik halini desteklemek için cinsel duygulara, en önemlisi de bunların sözel yada davranışsal ifadesine gereksinimleri vardır (Parke 1991). Genellikle seksüel duygular ileri yaşlarda unutulur. Parke, (1991) “Hemşireler gerçekten yaşlılara bütüncül bir bakım vermeyi istiyorlarsa yaşlı insanların cinsel gereksinimleri konusunda farkında olmalıdırlar” demiştir. Türkiye’de yaşlılık her yönüyle az incelenmiş bir konudur. Yaşlılık dönemi sorunları, gereksinimleri, yaşlıların ve aile bireylerinin bu konudaki görüşleri ile ilgili çalışmalar yetersizdir (Sertbaş ve Bahar 244 2003). Ancak günümüzde seks ve yaşlanma giderek artan popüler bir konu olmaya başlamıştır. Son yıllarda yaşlılık biliminde yaşlılığın imajı konusu gündemde iken yaşlı insanların cinsel yaşamı ile ilgili araştırma sayısı sınırlıdır Bildtgard, (2000) çalışmasında Đsveç’te 1990 ile 1995 yılları arasında sadece dokuz filmde ve tiyatrolarda sadece bir oyunda yaşlılara başrol verilmiş olduğunu belirtmiştir. Bu filmlerde yaşlıların cinselliğine yer verilmemiş ve sadece bir filmde yaşlıların cinselliğinin nasıl olduğuna dair çok az bir bölüm sahnelenmiştir (Bildtgard 2000). ABD’de yaşlı insanların cinselliği hem yetersiz olarak ele alınmakta hem de doğru olarak ifade edilmemektedir. Yaşlı cinselliği, yanlış bilgilerle dolu, belirsiz ve inkâr etme şeklinde tanıtılmaktadır. Yaşlıların cinselliği adolesanlar gibi yetişkinlerin çoğunluğunda korkulara yol açmaktadır. Konu ile ilgili gelişmeler doğrultusunda yaşlıların cinselliğinin olmadığına dair, geleneksel yaklaşımların değişeceği umut edilmektedir. Popüler literatür, yaşlı ve orta yaş grubu insanların sağlıklı, enerjik ve çekici portresini artırmayı amaçlamaktadır. Çünkü yaygın düşünce, çekicilik ve cinselliğin yakından ilişkili olduğu yönündedir. Bu değişikliğin delilleri olarak da toplumda sağlıklı, genç görünen ve kendine iyi bakmış yaşlıların sayısı artması olarak belirtilmektedir (Walz 2002). Bunun yanı sıra, bazı konularda özellikle cinsellik ve cinsel yaşamda hala büyük bir sessizliğin egemen olduğu bilinmektedir. Çocuk cinselliği, gençlerin cinsel yaşamı, evlilik öncesi ve evlilik dışı yaşanan cinsellik, eşcinsellik, yaşlılıkta cinsellik, akıl ve beden yoksunluğu olanlarda cinsellik, cezaevlerinde ve de hastanelerde cinsellik gizlenmesi ve bastırılması gereken davranışlar olarak görülmektedir (Kömürcü 1992). Bununla beraber, insanlar doğumdan ölüme kadar kendi cinselliklerini ifade ederler. Yaşlılıkta, kronik bir hastalık veya sakatlık gibi durumlarda cinselliği, ifade etmenin bir yolu olan uyuma gereksinim duyulabilir, fakat cinsel yaşam sona ermemektedir (Parke 1991). Üreme sağlığı her yaşı ve herkesi ilgilendirmektedir. Kadın ve erkek herkesin tüm yaşamlarında normal büyüme ve gelişme sürecinden kaynaklanan üreme ve cinsel sağlık gereksinimleri vardır (DSÖ,2001) Bu yaklaşımda doğumdan ölüme kadar kadın ve erkeğin yaşamının bir bütün olarak ele alınması gerektiği yaşama sağlıklı başlamanın ilk adım olduğu, bireyin sağlık gelişiminin bir çok faktörün kümülatif etkisiyle oluştuğu vurgulanmaktadır(htpp://www.un.org.tr/who/bulten/turk/bul4ureme .HTM,http://www.geocities.com/HotSpribngs/Villa/3625/cinsel/yasls ex.html). Cinselliğin kapsamı, ilişkinin fiziksel bileşenlerinden çok daha fazladır. Cinsellik, biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel öğelerden oluşur. Cinselliğin biyolojik öğeleri; cinsel organlar ve hormonlar gibi anatomik yapılar ve fizyolojik süreçleri içerir. Psikolojik öğeler; cinsel benlik imajı 245 ve beden imgesi ile ilişkilidir. Bireysel bir gereklilik olan olumlu cinsel benlik imajı ve beden imgesi özsaygı anlamındadır (Parke 1991). Cinsellik özel parçaların bütünüdür, temel insan gereksinimidir ve eğer hemşireliğin gerçekten bütüncül bir yaklaşımı varsa bakım planında insanoğlunun temel bir parçası olan cinselliğinde yer alması gerekir. YAŞLILIK VE CĐNSELLĐK Bazı bilim adamları isteniyorsa hala doyurucu cinsel yaşamın, yaşlı insanlarda da mümkün olacağını ifade etmektedirler. Seksten alınan keyifin yaşla bir ilgisi olmadığı ve seksüel yaşamın devam etmesinde fiziksel ve ruhsal sağlığın yerinde olması gerektiği vurgulanmaktadır (htpp://www.agingsex.htm). Çoğu insan yaşlıların seks ile ilgilenmediğine inanır. Gerçekte seksüel yaşam, yaşla birlikte olumlu ve olumsuz yönleri ile değişiklik gösterir (htpp://aging sex in the later years.htm). Menopozdan sonra kadınlar birden fazla orgazm olabilir, deneyimleri ve seksüel isteklerinde artma görülebilir. Bunun olası nedenleri, gebe kalma korkusunun ortadan kalkması ve çocuk yetiştirme yıllarının sona ermesinden sonra enerjinin artmasıdır (Parke 1991). Ginsberg ve ark. 2005, katılımcıların %63’ünü kadınların oluşturduğu araştırmalarında, yaşlıların çoğunluğunun, bir cinsel ilişkiyi sürdürmek istediklerini bu ilişkinin dokunma ve öpmeyi içermesi gerektiği ve geçmişte yaşadıklarından daha çok cinsel deneyimler istediklerini belirlemişlerdir (Ginsberg ve ark. 2005). Yaşlılıkta cinselliğin boyutları farklı ve daha geniştir, ileri yaşlarda cinsellik; birlikte rahatlama, gevşeme, bir haz paylaşma ve karşılıklı alış verişi sürdürme amaçlarına daha çok yönelik olmaya başlar. Cinsel birleşme artık aile oluşturmak, çocuk doğurmak gibi bir nedenden dolayı yaşanmaz, bu durum bireylere bir çeşit özgürlük duygusu getirir. O güne kadar birbirlerine bu şekilde yönelme fırsatı bulamamış eşler, kendilerini ve birbirlerini yeni baştan keşfedebilirler. Cinsellik kişilerin birbirlerine karşı sevgi ve bağlılıklarını ifade etmelerine aracı olabilir. Kişinin bedenini algılayarak kendisi ve bedeni ile barışık bir yaşam sürmesini sağlayabilir. Bu yaşlarda cinsel kimliğini sürdürmek yani kadınlığını ve erkekliğini unutmamak genellikle morali ayakta tutmak anlamına gelir. Ayrıca çocukların büyüyüp evden ayrıldığı, çalışma yaşamından el çekildiği günlerde bu cinsel kimlik en azından kişinin bir dayanak noktası olabilir. Birlikte yaşanan hazların yanı sıra cinsel faaliyet, yaşamın fırtınalarına karşı birlik olma duygusunu verir (Parke 1991). Bununla beraber yaşlılıkta cinselliği etkileyen fiziksel, psikolojik ve sosyokültürel faktörler vardır. Minichiello ve ark. (2004), yaşlılarla 246 yaptıkları çalışmalarında; yaş, evlilik durumu, inkontinans, fiziksel iyilik hali, cinsel bilgi durumu, cinsellik algısı, genel iyilik hali, partner sayısı ile cinsel aktivite durumu arasında anlamlılık bulmuşlardır. Ginsberg ve ark. (2005) çalışmalarında yaşlıların sağlık durumları ile seksüel aktivite isteklerinin yakından ilişkili olduğunu ve seksüel aktiviteye en önemli engeli, yaşlıların cinsel partnerlerinin eksikliği olarak belirtmişlerdir (Ginsberg ve ark 2005). Yaşlılıkla birlikte gündeme gelen ve cinsel yaşamı etkileyen fiziksel değişimler: Yaşlılıkla birlikte kadınlarda; Vulvada damarlanma, elastikiyet ve derialtı yağ dokusunda azalma nedeni ile atrofi, pubik kıllanmada azalma, labialarda düzleşme, vajina epitelinde incelme, vajinada kuruluk, alkali ortam, florada değişiklik, serviks ve uterusta küçülme, tuba ve overlerde atrofi, ovülasyon ve östrojen üretiminde azalma, disparoni, memelerde sarkma görülebilir (Kömürcü ve Aksayan 1992, Şirin 1995, Taşkın 1997). Yaşlı kadınlarda, vajinal yağlanmada azalma, klitorial uyarımlarda ve uterin spazmlarda orgazm süresince ağrı yaşanabilir. (Parke 1991, http//male health center-aging and sex.htm). Yaşlılıkta erkeklerde ise, testislerde küçülme ve sertleşme (testesteron üretiminde azalma olmaksızın), ereksiyon süresinde uzama, yavaş ve güçsüz ejekülasyon, prostatta büyüme görülebilir. (Kömürcü ve Aksayan 1992). Altmış yaşın üzerindeki erkeklerde ereksiyonu başarmak için daha uzun zaman ve daha direkt genital uyarı gerekebilir. Ejekülasyon sıvı volümünde ve orgazm yoğunluğunda azalma olabilir. Ancak erken boşalma problemi yaşlılıkta hemen hemen hiç yaşanmaz. Sonuç olarak yaşlı erkekler genellikle performanslarından dolayı anksiyete yaşarlar ve yaşlılıkla beraber yaşanan bu değişikliklerin normal olduğundan habersizdirler (Parke 1991,http:// aging sex in the later years.htm). Yaşlılıkta Cinsel Aktiviteyi Etkileyen Durumlar; Cinsel aktivite yaşam boyu sürmesine rağmen ilaçlar, hastalıklar seksüel aktiviteyi etkilemektedir (Nusbaum ve ark. 2005). Hastalık süresince cinsel aktivitede bir duraklama periyodu görülebilir. Romotoid artiritin varlığı ağrı ve eklemlerde tutulmaya yol açmasından dolayı cinsel ilişkiden memnuniyetsizliğe neden olabilir. Ayrıca artirit sonucu oluşan vücut deformiteleri bireysel beden imajını da olumsuz olarak etkilemektedir. (Parke 1991). Çok yaygın olarak görülebilen problemlere bir diğer örnek, yaşlılarda inkontinanstır. Đnkontinans durumunda özel ped kullanma ve pantolon giyme, katater kullanma bireyin kendini daha az çekici ve mutsuz hissetmesine yol açabilmektedir. 247 Cinselliği etkileyen hastalıklara örnek olarak, kardiovasküler sistem hastalıkları, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), hipotroidizm, hipertirodidizm, diabetus mellitus, periferik nöropati, hipertansiyon, dejeneratif eklem hastalıkları, plejiler, kanser, cinsiyet hormon yetersizliği, enfeksiyonlar vb. sayılabilir. Bazı ilaçların her iki cinste cinsel isteği azaltma ve erkeklerde impotans yapma gibi genel etkileri olabilmektedir. Örneğin antihipertansif ilaçlar gibi. Antiparkinson ilaçlar aynı zamanda aşırı ve uygunsuz seksüel davranışlara da yol açabilir. Alkol kullanma, psikotroplar, bazı diüretikler, testesteron sentez inhibitörleri, antidepresifler, antipsikotikler, Santral Sinir Sistemi depresanları, sedatifler, hipnotikler seksüel aktiviteyi etkilemektedir. Bu gibi etkileri yaygın olarak bilinen ilaçların reçete edilmeden önce düşünülmesi gerekir (Parke 1991). Yaşlıların cinselliğini etkileyen psikolojik faktörler arasında; Yaşlılığa bağlı psişik ve kişilerarası ilişkilerdeki değişiklikler, fiziksel değişimlerin yanlış yorumu, yineleyen ilişki ile monotonluk yaşanması, mental ve fiziksel hasar görme, emeklilikte beklentilerin azalması, rollerin azalması, beden imajının değişmesi, başarısızlık korkusu, cinsel ilişki sırasında ölme korkusu, gebelik korkusundan kurtulma, kişilik yapıları, olaylar karşısında savunma ve baş etme şekilleri, programlı listelerden kurtulma sayılabilir (Kömürcü ve Aksayan 1992). Yaşlılıkta cinselliği etkileyen sosyokültürel faktörler kapsamında; Yaşlıların entelektüel durumu ve yaratıcı yetenekleri, toplumun yaşlı cinselliğini tamamen yok kabul etmesi, çevresel değişiklikler, yaşlının kendine ait bir ev ortamı, hatta odasının bile olmaması, sosyoekonomik koşulların güçlüğü, aile desteğinin olmaması olarak belirtilmektedir (Kömürcü 1992). Birey yaşlandığında sahip olduğu vatandaşlık, işçi ve aktif aile rolünü kaybedebilir veya daha azına sahip olabilir, bu gibi durumlarda cinselliği etkileyebilir (Parke 1991). Bunların yanı sıra yaşlılarda görülen cinsel işlev bozukluklarına yol açabilen diğer durumlar şunlardır: Eşin yaşlı olması, evlilik ile ilgili sorunlar, geçmişte olumsuz cinsel deneyimler, emeklilik, gelir kaybı, eşin terk etmesi, aldatması, boşanma, kurumda yaşama, erkeklerde performans anksiyetesi, kadında menopoz, histerektomi, mastektomi gibi yaşlı tarafından yanlış algılanan durumlarda cinsel aktiviteyi etkilemektedir (Parke 1991, Nusbaum 2005). Yaşlıların kurumlarda yaşaması; Yaşlı bireylerin bazıları kişisel görünümleri için giysilerin seçimi, satın alınması, saçların taranması, ve diğer normal aktivitelerde bakıcılara bağımlıdır. Fiziksel görünüm ve giyim cinselliğin ve bireyselliğin gözle görülen bölümüdür. 248 Kurumda yaşayan yaşlılar için cinselliğin ifadesi daha da güçtür. Bu nedenle kurumlarda çalışan hemşire ve diğer çalışanlar, yaşlılar için cinsel yaşamın gizliliğini sağlayabilecek kurum ortamının oluşmasında yardımcı olmalı ve kurumun cinselliğin ifadesi konusundaki otoriteyi yıkmak için uygun yolları araştırmalıdır. Burnside’nın (1976) yaptığı bir araştırmada doktor, hemşire, diğer yardımcı personel ve ailelerin yaşlı hastanın bekar hayatı yaşamasını beklediklerini belirlemiştir (Burnside 1976). Yaşlılıkta cinsel yaşama alternatif yaklaşımlar geliştirilebilir, homoseksüellik, lezbiyen ilişkiler ve bazen de teşhircilik yaşlılar arasında sık karşılaşılan durumlardır. Bunlar özellikle kurumlarda yaşayan yaşlıların başvurdukları yollardır. Kültürel inançlar, önyargılar yaşlı insanların cinselliğinin kabulünde yaygın bir direnç gösterilmesine yol açmaktadır. Batı toplumunda genç yaşlarda, güzellik ve fiziksel çekiciliğin, romantizm ve cinsellikte önemi ciddi olarak ele alınır. Yaşlanma ile beraber fiziksel değişikler cinselliği ve istekleri azaltır. Sonuçta genç toplumun düşüncesinde seksüel aktivite yaşlılar için anormal veya sapıkça olarak sınıflandırılır. Ayrıca bu davranışların geri yansımaları yaşlıları da etkilemektedir ve genellikle toplumun inanç ve beklentilerine göre yaşayan yaşlılarda böyle düşündüklerini belirtmektedirler. Yaşlılıkta cinsel aktiviteyi azaltan ana öğeler, isteksizlik veya kapasitesizlik değil beklentilerin azalması, kişilerarası ilişkilerin ve beden imajının olumsuz etkilenmesidir (Parke 1991). Yaşlılıkta cinsel yaşama hemşirelerin yaklaşımı: Toplumda yaşlıların oranı artarken gençlerin sayısı azalmakta ve kronik hastalık prevelansı artmaktadır. Bu bağlamda hemşireler, yaşlı cinselliği ile daha çok karşılaşacaktır. Gelecekte hemşireler, geriatri bakımı ve cinsellik konuları ile ilgilenmek üzere önemli bir pozisyonda olacak ve yaşlıların cinselliği ile ilgili yaşlı yetişkinlere, sağlık eğitimi ve cinsel danışmanlık yapacaktır (Pangman ve Sequire 2000). Hemşirelik araştırmaları ve politikaları, tanımlayıcı çalışmalar aracılığı ile yaşlılarda cinselliği, özellikle kronik hastalık yaşayan yaşlılarda cinselliği ele almalıdır. Hemşirelik stratejileri, yaşlı yetişkinlerin haklarını tanımalarında hemşirelere, kolaylık sağlayacaktır. Bu haklar, yaşlıların yaşamında kaliteyi artırmak için cinselliklerine saygı duyma ve sosyal yargıda değişiklik oluşturmadır. (Pangman ve Sequire 2000). Hemşireler genellikle yaşlılıkta cinselliğe çok negatif bir tutum sergilerler veya bunun varlığına bütünüyle dikkat etmezler. Tüm hemşireler cinsellikte bireysel değerler ve standartlara sahiptirler ve veremedikleri özgürlük ve önyargısız davranışları başkalarından beklerler (Parke 1991). Brogan (1996), hemşireler tarafından yaşlı 249 insanların cinselliği son zamanlara kadar inkâr edildiğini ve holistik hemşirelik bakımı verebilmek için yaşlıların cinselliği inkâr edilmemesi gerektiğini vurgulamaktadır (Brogan 1996). Griffiths (1988), hemşirelerin cinsellikle ilgili eğitimi almadıklarını belirtmiştir. Hemşirelik tanıları bireyin tüm tedavisinde önemli olmasına rağmen cinsellik konusu, tedavinin aşamalarına daha az katılmış bir bölüm olarak görülmektedir (Griffiths 1988). Zalar (1982), çalışmasında bu görüşü ifade ederek hemşirelerin sadece hastalığın fiziksel ve emosyonel tanılaması ile ilgili unsurları belirlemeleri için eğitildiklerini söylemiştir. Psikoseksüel gelişim bilgisi olmadan belirsiz davranışlara sahip olunacağından hemşire eğiticiler müfredatlarında cinselliği içeren bilgilere de yer vermelidirler. Eğitim programlarında kazandırılacak tutumlar, yaşlılıkta cinselliğin değiştiği ve bir gereksinim olduğu yönünde olmalıdır (Zalar 1982). Hemşireler, sadece kendi davranışlarını değiştirmeyi bir amaç edinmemeli aynı zamanda topluma ve yaşlılara uygun rol model olmalıdırlar. Tutumların tüm düzeylerde değişmesi gerekir ve bu değişim hemşirelik eğitimi ile başlayabilir. Örneğin; yaşlıların bakımında olumlu tutumlar desteklenmeli, yaşlılıkla ilgili genel yargılarla mücadele edilmelidir. Bu yaşlı nüfusta cinselliğin kabulünün yaygınlaşmasını kolaylaştırabilir (Parke 1991). Gott ve Hinchliff (2003) çalışmalarında yaşlılarda cinsel problemlere ilişkin profesyonel yardım almayı engelleyen pek çok faktör belirlemiştir. Bu faktörleri; utanma, korku, seksüel problemi algılama, ciddi bir problem olarak görmeme, uygun hizmeti almada bilgi eksikliği olarak tanımlamıştır (Gott ve Hinchliff 2003). Gott (2006) , yaşlılar sağlık personeli ile cinsel sağlıklarını konuşmak istediklerini ve sağlık personelinin de yaşlıların cinselliği hakkında eğitime ihtiyacı olduğunu belirtmiştir. Her iki grup arasındaki kördüğüm olan iletişimin yeniden düzenlenmesi ve yaşlılıkta cinselliğin olmadığına ilişkin görüşün uzun yıllar devam etmemesi için hizmet içi eğitim yapılabilir (Gott 2006). Hemşireler seks terapisti değildir, ancak hemşirelik süreci ile yaşlı hastaların cinsellikle ilgili fiziksel, emosyonel ve sosyal korkularına olası çözümler bulabilirler. Yaşlılara önyargılı olunmamalıdır çünkü her hastanın cinselliği özeldir. Örneğin yaşlı insanların bazıları ahlaki kısıtlamalar nedeni ile ilişkide evliliğin gerekliliği veya menopozdan sonra ilişkinin sona ereceği, sadece zevk için değil doğurganlık için ilişkinin gerekliliğine inanabilirler (Parke 1991). Hemşireler için yaşlıların cinsel danışmanlığında kullanılabilecek rehber 1. Đletişim Becerileri: · Kendi inanç, değer ve tutumlarınızı gözden geçirin 250 · Đletişim becerilerinizi değerlendirin · Cinsel fizyoloji ve işlevlere ilişkin bilgilerinizi gözden geçirin · Kendinize “Ne tür sözsüz mesajlar veriyorum?” sorusunu sorun 2. Sorunun değerlendirilmesi: · Anatomi ve fizyolojiye ilişkin bilgi gereksinimi var mı? · Özel bir cinsel sorunu var mı? · Sorun cinsel işlev ile doğrudan ya da direk ilgili klinik bir durum oluşturmuş mu? · Organik bir sorun var mı? · Yaşlı beklentilerine ters düşen başarısızlık için kendini suçluyor mu? · Fiziksel hastalık veya ilaçları var mı? · Yitirilen değil şu andaki kapasite durumu nedir? 3. Tartışmanın sürdürülmesi: · Çocuklukta cinselliğe ilk yönelişi · Çocukluğundaki mastürbasyon deneyimi nedeni ile kalıcı duyguları · Geçmiş cinsel deneyimleri (özellikle ilk deneyimi) · Cinsel deneyiminin toplum yapısı ve dinsel inanışlarla bağlantısı · Yanıtlarda varsa tutarsızlığı değerlendirin · Görüşmenin gizliliği konusunda güven verin · Konuşmaktan kaçınmayın · Danışmanlık sırasında yaşlının kendi yanıtlarını bulmasına yardım edin ve bulduğu yanıtı destekleyin 4. Açık cinsel davranışları ve uygunsuz önerileri sınırlandırma: · Çevreyi ve neden olan olayları gözden geçirin · Cinselliği kanıtlama gereksinimini araştırın · Duygusal yoksunluğunu değerlendirin · Erkek yada kadın olarak yaşama ve işlev görme, gereksinim ve kapasitesini tanımlayın · Sağlıklı çıkış yollarını gösterin · Cezalandırmayın 5. Pis, yaşlı adam imajı: · Bu imaj ile ilgili olarak siz ve diğer çalışanlar ne düşünüyor ve duyuyorsunuz? Kültürümüz, yaşam biçimimiz vb. den etkilenen bu duygu ve düşüncelerin ekip halinde tartışılması, paylaşılması ve çözümü yararlı olabilir. 251 6. Mastürbasyon: · Mastürbasyonun normal ve sağlıklı olduğunu kabullenin · Kendi tutumlarınızı değerlendirin · Gizlilik gerektirdiğinden uygun yer ve zaman için destekleyin · Yargılamayın ve cezalandırmayın 7. Alternatif öneriler: · Soruna yönelik uygun öneriler ve çözümler üretilebilir (Kömürcü ve Aksayan 1992). Eğer biz hemşireler her hasta için cinselliği varsaymazsak onun temel insan gereksinimlerini reddetmiş oluruz. Hemşirelerin yaşlıların cinselliğine ilişkin tutumlarının olumlu olması gerekir. Burnside’ın (1976) dediği gibi yaşlıların ölünceye kadar bizim bakımımıza ve şefkatimize hakları vardır, çünkü insanoğlunun bu dilek ve isteklerinin bir zamanı yoktur. KAYNAKLAR 1. Bildtgard T (2000). The sexuality of elderly people on film-visual limitations. Journal of Aging &Identity. 5(3): 169-183 2. Brogan M (1996). The sexual needs of elderly people :adressing the issue. Nursing Standard. 10(24): 42-45 3. Burnside I. M (1976). Nursing and the aged. New York: McGraw Hill.Book.Cop. 4. Ginsberg T. B, Pomerantz S. C, Kramer- Feeley V (2005). Sexuality in older adults: behaviours and preferences. Age & Aging 34(5): 475-480 5. Gott M (2006). Sexual health and the new ageing. Age and Ageing, 35(2): 10-107 6. Gott M, Hinchliff S (2003). Barriers to seeking treatment for sexual problems in primary care: a qualitative study with older people. Family Practice, 20(6) 690-695 7. Griffiths E (1988). No sex please. Nursing Times 84(1): 34-35 8. htpp://www. aging sex htm erişim 12.07.2006 9. htpp://aging sex in the later years.htm erişim 12.07.2006 10. http://www.geocities.com/HotSiprings/Villa/3625/cinsel/yaslsex.html 03.07.2003. erişim 11. http// male health center-aging and sex.htm erişim 12.07.2006 12. http://www.un.org.tr/who/bulten/turk/bul4ureme.htm erişim. 03.07.2003 13. Kömürcü N, Aksayan S (1992). Sağlıklı yaşlanmanın bir boyutu, yaşlılıkta cinsellik. Uluslararası Hemşireler Birliği 1992 Teması Sempozyumu Kitabı, Ankara. 208-213. 14. Kömürcü N (1992). Ebe ve hemşirelerin cinselliğe ve bu konudaki danışmanlık rollerine ilişkin tutumları. III. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, Sivas: Esnaf Ofset. Matbaacılık, 267-272. 252 15. Minichiello V, Plummer D, Loxton D (2004). Factors predicting sexual relationships in older people: an Australian study. Australian Journal on Ageing, 23(3): 125-130 16. Özsoy Karabulut Ö, Başalan Đz F (2002). Yaşlılarda yaşam kalitesi. Hemşirelik Forumu, 5 (6): 51-53. 17. Pangman V, Sequire M (2000). Sexuality and the chronically ill older adult: a social justice issue. Sexuality & Disability, 18(1): 49-59 18. Parke F (1991). Sexualty in later life. Nursing Times, 87 (50): 40-42 19. Sertbaş G. Bahar A (2003). Huzurevinde yaşayan yaşlıların yaşlılığa ilişkin görüşleri ve sosyal uyumlarının değerlendirilmesi. Hemşirelik forumu, 6 (5): 33-39 20. Şirin A (1995). Kadın ve Menopoz: Seksüel sıkıntılar. Bornova-Đzmir. E.Ü. Basımevi, .36-38. 21. Taşkın L (1997). Kadın hayatının devreleri: Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği. Ankara, Sistem Ofset Mat, 435-451 22. Walz T (2002). Crones, dirty old men, sexy seniors: representations of the sexuality of older persons.Journal of Aging & Identity, 7(2): 99-112 23. Yıldırım Y K (2005). Yaşlı istismarı ve önlenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 21(1): 167-174 24. Zalar M. K (1982). Role preparation for nurses in human sexual functioning. Nursing Clinics of North America, 17(3): 351-363 253 2007 YILI BĐRĐNCĐ SAYI ĐÇĐNDEKĐ MAKALELER Araştırmalar - Hemşirelik Yüksekokulu Mezunlarının Aldıkları Lisans Eğitimine Đlişkin Görüşleri The Investigation Of The Opinions of Graduated Nurses About Bachelor’s Degree Education Leyla KHORSHID…………………………………………………………………….…1-14 - Hemşirelik Uygulamalarının Farklı Kliniklerde Gerçekleştirilme Sıklığının Đncelenmesi The Investigation of the Realizing Frequency of Nursing Interventions of Nurses Working in Different Clinics Leyla KHORSHID, Yeliz DEMĐRCĐ…………………………………………….....15-26 - Ameliyat Öncesi Dönemde Hastaların Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi (TAT) Yöntemlerini Kullanma Durumlarının Đncelenmesi Examination of Patients’ Use of Complementary and Alternative Methods in the Preoperative Period Yelda CANDAN DÖNMEZ, Arzu ÖZCAN ĐLÇE, Meryem YAVUZ, Alev DIRAMALI……………………………………………………………………….. 27-36 - Đlköğretim 1. Sınıf Öğrencileri Sağlık Eğitiminde Öykülerin Etkisinin Araştırılması An Investigation The Effects of Short Stories on the Health Education of Firsth Class Students At The Primary School Sami OLUK, Tuğba ÇAY………………………………………………………….… 37-50 - Ebe /Hemşirelerin Ruhsal Sorunlu Bireylere Yönelik Tutumlarına Ruh Sağlığı Eğitiminin Etkisi Effective of Mental Health Education Introduced to Attitudes Toward Indivudials With Mental Problem of Nurses/Midwives Olcay ÇAM, Đlknur PEKTAŞ, Ayşegül BĐLGE………………………………..… 51-66 - Hemşirelik Kararları Đçin Eleştirel Düşünme Modeli’nin Uygulamada Kullanımı A Critical Thinking Model For Nursing Judgement in Clinical Application Candan ÖZTÜRK, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU……………………………..… 67-74 - Maneviyat ve Manevi Bakım Dereceleme Ölçeği’nin Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenilirliği Validity And Reliability Of Tthe Spirituality And Spiritual Care Rating Scale” Türkish Version Şafak ERGÜL, Ayla BAYIK TEMEL………………………………………….…… 75-87 - Hemşirelik Öğrencilerinin Öğretim Sistemine Đlişkin Görüş ve Önerileri The Opinion and The Proposal Related To The Teaching System Of The Nurse Students Fatma ORGUN, Nilay ÖZKÜTÜK, Ayla BAYIK TEMEL…………………..... 89-102 XIII Derleme Yazılar - Onkolojik Aciller Oncologic Emergencies Bowel Obstruction Öznur USTA YEŞĐLBALKAN…………………………………………………….103-113 - Sağlık Kurumlarında Çatışma Conflict In The health Care Organization Olcay ÇAM, Ebru AKGÜN……………………………………………..………..115-124 - Hemşirelikte Çatışma ve Çatışma Yönetimi Conflict And Conflict Management In Nursing Olcay ÇAM, Ebru AKGÜN……………………………………………………….125-134 - Sepsisli Hastada Hemşirelik Bakımı Nursing Care In Sepsis Patient Asiye AKYOL………………………………………………………………………..135-151 - Cerrahi Dışındaki Yöntemlerle Yara Debridmanı Wound Debridement With Nonsurgical Methods Ülkü GÜNEŞ, Đsmet EŞER……………………………………………………..153-162 - Kritik Bakım Alan Hastalarda Görülen Psikosasyal Değişiklikler ve Hemşirelik Girişimleri Psychosocial Alterations Seen In patients Taking Critical Care And Nursing ınterventions Özgül EROL, Nuray ENÇ………………………………………………………..163-171 - Romatizmal Hastalıklarda Multidisipliner Ekip ve Romatoloji Hemşiresinin Rolü Multidisciplinary Team In Rheumatic Diseases And Role Of Rheumatology Nurse Yasemin TOKEM, Gülümser ARGON, Gökhan KESER………………….173-183 DERGĐ YAZIM KURALLARI Yayının Kabulü: basılması istenen yazılar, aşağıda belirtildiği şekilde, 3 kopya halinde hazırlanıp dergi editörlüğüne gönderilecektir. Adres: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Editörlüğü, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova-ĐZMĐR. Makaleler üç bağımsız hakem tarafından incelenip, onayları alındıktan sonra yayınlanabilir. Hakemler, gerekli gördükleri yazılara değişiklik önerebilirler. Makalenin yayınlanmasında son karar, editör görüşü ile Dergi Yayın Kuruluna aittir. Dergiyi gönderilen yazılar geri gönderilmez. Dergide yayınlanan azılar için, herhangi bir ücret yada karşılık ödenmez.Gönderilen yazıların kabul edilip edilemeyeceği yazarlara bildirilir. Makalenin kabulü halinde, başlıkların altına yazar ad(lar)ı eklenip diskete kaydedilerek gönderilmelidir. Makalenin Hazırlanışı: Makale A4 boyutlarında beyaz kağıda yazılmalıdır. Macintosh bilgisayarda Design Studio programında, satır aralığı 13, paragraf aralığı 7’ye ayarlanmalı, üstten 4, soldan 4, en az 12.5 boy 20 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10 punto Bookman, Özet 9 punto Bookman, ana metin 10 punto, tablo ve kaynaklar 8 punto olacak şekilde yazılmalıdır. IBM formatlı bilgisayarda yazılması halinde; Ms Office Version 5.0’da üst-alt boşluklar 2.54 cm, sağ-sol boşluklar 3.17 cm, en az 19 cm, boy 26.5 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10 punto bold, özetler 9 punto bold, ana metin 10 punto, tablo ve kaynaklar 8 punto olacak şekilde hazırlanmalıdır. Araştırma raporları 16, derleme ve olgu sunumları 10 sayfayı (kaynakça dahil) geçmemelidir. Makalenin Yazılışı şu sırayı izlemelidir. 1. Başlık Sayfası · Türkçe Başlık (Büyük harf ile), · Đngilizce Başlık (Büyük harf ile), · Yazarların adları ve soyadları (soyadı büyük harf ile) · Yazarların Yazışma adresleri, · Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğu toplantı ve yılı belirtilmelidir. 2.Özet Sayfası Özetler Türkçe ve Đngilizce Olmak üzere iki dilde olmalı, yazının Türkçe ve Đngilizce başlıklarını taşımalı, araştırmanın temel anlamını metne bakmayı gerektirmeyecek şekilde 250-300 sözcük ile yansıtmalıdır. XV Araştırma Makalelerinde; Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç, Tartışma ve Anahtar Sözcükler. Abstract’ta; Objective, Material Method, Results, Conclusion, Key Words. Derleme Makalede; Derleme özetleri (Türkçe, Đngilizce) giriş (amaç), gelişme, sonuç anlamı taşıyacak şekilde içeriği tam olarak yansıtmalıdır. Özetler sayfası metnin birinci sayfası olacak şekilde numaralandırılmalıdır. 3. Metin: Dil ve biçim (üslup): Yayınlarda; · Açık, güncel ve rahat anlaşılır Türkçe Kullanılmış, · Gramer ve yazım kurallarına uyulmuş, · Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarında Türkçe eşanlamlarına yer verilmiş, · Kısaltmalar kullanılmışsa ilk kullanımda terimin yanında parantez içinde kısaltması belirtilmiş olmalıdır. Derlemeler: Konuyu yeterince irdeleyen kapsamlı literatür taramasına dayandırılmış olmalı; giriş anlatımını izleyen alt başlıklarda toplanmış ve uygun bir sonuç anlatımıyla bağlanmış olmalıdır. Kaynakça kullanım kurallarına uyulmalıdır. Araştırma Raporları: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma , Sonuç ve Öneriler, kaynakça başlıklarını taşıyan bölümlerden oluşmalıdır. Araştırmaya katılmamış, ancak destek sağlamış olan kişi ve kuruluşlara teşekkür başlığı altında teşekkür edilebilir. Verilerin toplanmasında, örneklem gruplarının haklarının korunması açısından etik kurallara uyulduğu açıkça belirtilmeli, kritik gruplarla yürütülen çalışmalarda etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopileri eklenmelidir. Tablo ve Şekiller: (Grafik, fotoğraf ve çizimler)’ e sıra numarası verilmelidir. Her tablonun üstünde ve şekillerin altında sıra numarası ve şekilleri kısaca açıklayan bir anlatım bulunmalıdır. Araştırma raporları derleme ve olgu sunumları için en çok 4 şekil kabul edilmektedir. Tablo, şekil ve grafikler, bilgisayarda çizilip metin içinde olması gereken yere yerleştirilmelidir. Başka bir kaynaktan alınan tablo ve şekillerin altına, alındığı kaynak şu şekilde belirtilmelidir. Güvenç B (1970) Kültür kuramında bütüncülük sorunu üzerine bir deneme. Ankara, s.51’den alındı. Fotoğrafların eni 11 cm. boyu 15 cm.’i aşmamalı, metin içinde fotoğrafın yerleştirileceği yer boş bırakılıp fotoğraf altına gerekli açıklama yapılmalıdır. Fotoğrafın dergide basım ücreti yazara aittir. 4. Kaynak Kullanımı: Metin içinde: Yazarın soyadı ve yazının yayın tarihi ile birlikte belirtilmeli, yazar ve tarih arasına virgül konmamalıdır. Đki yazarlı kaynaklarda, yazarların her ikisinin soyadı, ikiden fazla yazarlılarda ise, birinci yazarın soyadı ve “ve ark.” Şeklinde belirtilmelidir. Örnekler Graydon (1988), depresyonun… Sarna ve Mc Corkle (1996), araştırmalarında…… Lasry ve ark. (1987), yaptıkları çalışmada…… ………Saptanmıştır (Graydon 1998). ….ortaya çıkarılmışlardır (Bard ve Sutherland 1955). Aynı yazarın, aynı yıldaki değişik yayınları (Bayık 1996 a, Bayık 1996 b) şeklinde belirtilmelidir. Birden çok yazar aynı anda gösterileceği zaman, aynı parantez içinde virgülle ayrılarak gösterilmelidir. Örnek: (Argon 1992), Karadakovan 1992). Kaynakçada: Kaynaklar, alfabetik sıra ile dizilmelidir. Yazar ad (lar) ının baş Harfleri arasına noktalama işaretleri konulmamalıdır. Üç Yazara kadar çoğul yazarlı kaynaklarda, yazar soyadı ve adının baş harfini izleyerek aralarına virgül konulmalıdır. Üçten fazla yazarlı kaynaklar, ilk üç isimden sonra “ve ark.” Şeklinde belirtilmelidir. Dergi isimleri, Index Medicus’a uygun olarak kısaltılmalıdır. Dergi makalesi, kitap isimleri yazılırken, ilk kelimenin baş harfi büyük, diğerleri küçük harfle yazılmalıdır. Kaynakların Yazılışı Đle Đlgili Örnekler Dergi Makalesi Lorig K, Gonzales VM, Ritter P ve ark. (1997). Coparison of three methods of data collecetion in an urban Spanish-speaking population. Rurs res, 46: 4, 230-234 Dergi Eki (Supplement) Weiss ME (1991) Tymapanic infrared thermometry for fullterm and preterm neonates. Clin. Pedatr, 30 (Suppl. 4), 42-45. Kitap: Karasar N (1995) Araştırmalarda rapor hazırlama. 8. basım, Ankara: 3A Araştırma Eğitim danışmanlık Ltd., 101-112. XVII Kitap Bölümü: Kaufman CA, Wyatt RJ, (1987). Neuroleptic Malignant Syndrome. (içinde) Melszer HY (ed). Psychopharmacology. New York: Raven Press, 1421-31. Kitap Çevirisi: Wise MG, Rundell JR (1994) Konsültasyon Psikiyatrisi (Çev. TT Tüzer, V Tüzer). Compos Mentis yayınları, Ankara, 1997. Metin içinde “Wise ve Rundell (1994)” şeklinde gösterilir. Yazar Adı Olmayan Yayınlar (Sık kullanılan Çeviri Kaynaklara Örnekler): American Psikiyatri birliği (1994) Mental Bozukluklarının Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev.ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Metin içinde “American Psikiyatri Birliği (1994)” şeklinde gösterilir. Dünya Sağlık Örgütü (1992) IDC-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması. (Çev. Ed.;MO Öztürk, B Uluğ, Çev.: F.Çuhadaroğlu, Đ.Kaplan, G. Özgen, MO Öztürk, M rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993. Metin içinde “Dünya Sağlık Örgütü (1992)” şeklinde gösterilir. Kongre Bildirileri: Kayır A (1986). Tek ve kardeşli ergenlerde şahsiyet yapısı. XXI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, Đstanbul: Mimeray Ofset, 546-52. Kongre bildirileri kitap haline getirilmemişse, sunulduğu kongrenin adı, yeri, yılı ve sözel yada poster bildiri olduğu belirtilmelidir. Yayınlanmamış Tez Yavaş O (1993). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin iş doyumu ve örgütsel gereksinimlerine ilişkin bir inceleme. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Đzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 53-55. Yazarı Editör Olan Yayınlar Uyer G (Ed) (1986). Yeni bir birimin planlanması ve organizasyonu. (içinde) Hemşirelik hizmetleri yönetimi el kitabı. 1. Baskı, Đstanbul: Birlik Ofset Ltd. şti., 52-61. Basılmamış Yayınlar Gordes G, Cole JO, Haskell D ve ark. The naturel history of tardive dyskinesia. J.Clin Psychophormacol, (Baskıda). Gazete Makalesi Akbal O (1992). Bilimin özgürlük savaşı. Milliyet Gazetesi, 7 Temmuz 12. Sadece Đnternette Yayınlanan Bir Dergide Yer Alan Makale Kaynak Olarak Kullanılıyorsa; 1. Tam yayın tarihi kullanılır. 2. Genellikle cilt ve dergi sayıları, sayfa numaraları yoktur. 3. Makaleye doğrudan ulaşım adresi ve indirilen tarih verilemlidir. Frederickson BL (2000, Mart 7). Cultivating positive emotions to optimize health and well being. Prevention& Treatment 3, Makale0001a. 20 Kasım 2000’de http://Journals.apa.org/ prevention/volume3/ pre0030001a. html adresinden indirildi. Kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Doğrudan yararlanılmayan ya da başka kaynaklardan aktarılmış kaynaklar belirtilmemeli, basılmamış eserler, kişisel haberleşmeler, Medline taramalarından ulaşılan makalelerin özetleri kaynak gösterilmemelidir. XIX
