inkstų amiloidozė, nepatikslintas tipas

inkstų amiloidozė, nepatikslintas tipas

klinikinė praktika
INKSTŲ AMILOIDOZĖ, NEPATIKSLINTAS TIPAS
RENAL AMYLOIDOSIS OF UNCONFIRMED TYPE
Sigita Anisko1, Marius Miglinas1,2
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centras
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
1
2
Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Nephrology Department
Vilnius University, Medical Faculty
1
2
SANTRAUKA
Reikšminiai žodžiai: nefrozinis sindromas, biopsija, inkstų amiloidozė.
Pristatomas klinikinis atvejis apie 57 m. vyrą su išreikštu nefroziniu sindromu ir teigiama šeimine anamneze, kuriam buvo atlikta
inksto biopsija ir nustatyta inkstų amiloidozės diagnozė, ne serumo amiloido A (SAA) depozicija. Atliktas papildomas ligonio
tyrimas, imunoglobulino lengvųjų grandžių (AL) amiloidozės diagnozė nepasitvirtino. Ligonis tirtas detaliau: atliktos seilių
liaukų ir pilvo poodžio riebalinio audinio biopsijos, kurios patvirtino amiloidozės diagnozę, tačiau atlikus imunohistocheminius
tyrimus, amiloido baltymas taip ir liko neaiškus. Pilvo poodžio bioptatas ištyrimui išsiųstas į Švediją, patvirtintas fibrinogeno A
alfa grandžių amiloidas, tačiau, atlikus genetinį kraujo tyrimą, genų mutacijų, lemiančių dažniausius tris paveldimos amiloidozės
tipus, nenustatyta. Nepaisant įdėtų pastangų ir investuotų lėšų, nustatyti amiloido baltymo pirmtako taip ir nepavyko.
ABSTRACT
Key words: nephrotic syndrome, biopsy, renal amyloidosis.
We present a clinical case of 57 years old man with advanced nephrotic syndrome and positive family history. Kidney biopsy
was performed and the diagnosis of renal amyloidosis was confirmed, but the amyloid deposits of not serum amyloid A were
found. The additional investigation of the patient was done, but the diagnosis of immunoglobulin light chain amyloidosis
was ruled out. The patient was examined furthermore: salivary gland and abdomen fat biopsies were done, the diagnosis of
amyloidosis was confirmed, but immunohistochemistry was negative, amyloid deposition protein left unknown. The abdomen fat aspirate was sent to Sweden, was found fibrinogen A alfa chain protein, but genetic analysis, gene mutation of three
the most popular hereditary amiloidosis proteins, were not found.
ĮVADAS
Amiloidozė – skirtingos etiologijos ligų grupė, kuriai
būdingas skirtingo baltymo sankaupų atsidėjimas audiniuose su jai būdingu savitu dažymo būdu ir skaidulų ultrastruktūrine išvaizda. Amiloido depozicija audiniuose galiausiai sukelia jų destrukciją, ligos progresavimą ir mirtį,
todėl labai svarbu ne tik anksti nustatyti amiloidozės diagnozę, bet ir tinkamai nustatyti baltymo pirmtako tipą.
Inkstų amiloidozę dažniausiai sukelia imunoglobulino
lengvosios grandys (AL) ir serumo amiloidas A (AA). Gerokai
rečiau inkstų amiloidozės priežastis yra paveldimos amiloidozės. Šiuo metu žinomi daugiau nei 25 skirtingi baltymai, galintys sukelti amiloidozę, ir šis sąrašas nuolatos pasipildo naujais.
Amiloidozių klasifikacija remiasi baltymo pirmtaku,
sudarančiu fibriles. Amiloidozės klasifikacija, pasiskirstymas, tipas ir jam būdingų audinių pažeidimas pateikti lentelėje (žr. 1 lentelė).
Kadangi skirtingiems amiloidozės tipams būdinga skirtinga ligos eiga, gydymas ir prognozė, labai svarbu tiksliai
nustatyti amiloidozės tipą. Šiuolaikinė sisteminės amiloidozės gydymo pažanga leidžia ne tik pagerinti išeitis, pailginti gyvenimo trukmę, sustabdyti amiloido atsidėjimą, bet
ir jį pašalinti laiku pradėjus tinkamą gydymą.
Biopsinės medžiagos dažymas Kongo raudonuoju išlieka
amiloidozės diagnostikos aukso standartu, siekiant nustatyti
Sigita Anisko
Vilniaus universiteto ligoninės
Santariškių klinikų Nefrologijos centras
Santariškių g. 2, Vilnius
[email protected]
610
teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2), 610–613 p.
klinikinė praktika
baltymo sankaupas šviesos mikroskopu, su būdingu obuolio
žalios spalvos švytėjimu poliarizuotoje šviesoje. Siekiant nustatyti amiloidozės tipą, būtina atlikti imunohistocheminę
reakciją bei remtis būdinga klinika ir DNR sekos analize.
KLINIKINIS ATVEJIS
57 m. V. G., hospitalizuotas į VUL SK Nefrologijos ir
inkstų transplantacijos skyrių 2011 10 06 diagnozei patikslinti ir gydymo taktikai parinkti.
Atvykęs ligonis skundėsi kūno tinimu, stipriausiai išreikštu veide, plaštakose, blauzdose ir pėdose, rankų ir kojų
sunkumo pojūčiu, tirpimu. Minėti simptomai vargino apie
pusę metų. Pacientas 2011 m. rugpjūčio mėn. buvo tirtas
KMUK Nefrologijos skyriuje. Tuomet atliktuose tyrimuose:
bendras kraujo tyrimas – be pokyčių, inkstų funkcija gera (K
– 4,72 mmol/l, urea – 4 mmol/l, kreatininas – 81 mkmol/l),
hipoproteinemija, hipoalbuminemija (b. baltymas – 46,3
g/l, albuminas – 21,6 g/l), dislipidemija (b. cholesterolis –
15,93 mmol/l, TG – 1,4 mmol/l, MTL – 11,91 mmol/l,
DTL – 3,39 mmol/l), šlapime rasta baltymo – 5 g/l, paros proteinurija – 15 g. Atlikta širdies echoskopija, kuri atskleidė sutrikusią diastolinę kairiojo skilvelio (KS) funkciją,
nežymiai (iki 6 mm) sustorėjusią tarpprieširdinę pertvarą,
KS geometrijos persitvarkymą. Esant išreikštam nefroziniam sindromui, atlikta punkcinė inksto biopsija, gautas
histologinio tyrimo atsakymas: glomerulų mezangiume ir
kapiliarų sienelėse yra amiloido sankaupos, apimančios – 80 proc. glomerumų ploto. Kanalėlių epitelis vakuolizuotas/
suplokštėjęs. Atrofiniai ir skleroziniai kanalėlių ir stromos
pokyčiai apima – 5 proc. inksto žievės ploto. Smulkių arterijų sienelėse amiloido sankaupų nėra. Amiloido biocheminis
tipas nebuvo nustatytas, esant neigiamai serumo amiloido A
(SAA) reakcijai ir nesant kappa ir lambda imunoglobulino
(Ig) grandžių depozicijos amiloido sankaupose (1 pav.).
Ligoniui buvo nustatyta inkstų amiloidozės diagnozė,
nepatikslinto tipo, skirtas simptominis gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI), diuretikais, statinais.
Iš anamnezės buvo žinoma, kad ligonis apie 6 metus
turi padidėjusį kraujospūdį, nuolat vartoja antihipertenzinius vaistus. Išsiaiškinta, kad ir ligonio tėvas, ir brolis sirgo
inkstų liga (kokia, nežinoma), brolis buvo dializuojamas
1,5 m. dėl lėtinės inkstų ligos (neaiškios etiologijos, inksto
biopsija atlikta nebuvo) ir mirė būdamas 53 m.
Atlikus ligonio objektyvų ištyrimą VUL SK, rastas padidėjęs kraujospūdis (150/80 mmHg), patinusios kojos ties
pėdomis ir blauzdomis, kitose sistemose – be pokyčių.
Kadangi pacientui histologiškai buvo nustatyta inkstų
amiloidozė (ne AA tipas), atlikti papildomi tyrimai, siekiant ekskliuduoti imunoglobulino lengvųjų grandžių (AL)
1 lentelė. Amiloidozės klasifikacija (sudaryta remiantis G. Westermark, M. D. Benson, J. N. Buxbaum et al. Amyloid
fibril protein nomenclature. Amyloid, 2002; 9: 19 7–200. G. Merlini, V. Bellotti. Molecular mechanisms of amyloidosis.
N Engl J Med 2003; 349: 583–596)
Amiloido
baltymas Pirmtakas
Imunoglobulino
AL
lengvosios grandys
Imunoglobulino
AH
sunkiosios grandys
Pasiskirstymas Tipas
Sisteminė ar
lokalizuota
Įgyta
Sisteminė ar
lokalizuota
Įgyta
AA
Serumo amiloidas A
AApoAI Apolipotroteinas AI
AApoAII Apolipotroteinas AII
Sisteminė
Sisteminė
Sisteminė
Įgyta
Paveldima
Paveldima
Pirminė, susijusi su daugine mieloma
Sporadinė: antrinė, susijusi su lėtine infekcija ar uždegimu; šeiminė: susijusi su periodiniu karščiavimu (šeiminė Viduržemio
jūros karštinė, šeiminė šalčio dilgėlinė, Muckle-Wells sindromas)
Kepenys, inkstai, širdis
Inkstai, širdis
Aβ
Aβ pirmtakas
Lokalizuota
Įgyta
Sporadinė Alzheimerio liga
Aβ2M
β2 mikroglobulinas
Sisteminė
Įgyta
Ilgalaikės hemodializės pasekoje
ABri
ABri baltymo pirmtakas Lokalizuota
Paveldima
Britiškoji šeiminė demencija
ACys
Cistatinas C
Sisteminė
Paveldima
Islandiškoji paveldima smegenų amiloido angiopatija
AGel
Gelsolin
Sisteminė
Paveldima
Suomiškoji paveldima amiloidozė
AFib
Fibrinogeno Aα grandys Sisteminė
Paveldima
Inkstai
ALect2
Leukocitų chemotaksio
faktorius 2
Lokalizuota
Įgyta?
Inkstai (nefrozinis sindromas) ir/ar kepenys (lėtinis hepatitas)
ALys
Lizosimas
Sisteminė
Paveldima
Inkstai, kepenys, blužnis
APrP
Priono baltymas
Lokalizuota
Įgyta
Sporadinė: Creutzfeldt-Jacob liga
Lokalizuota
Paveldima
Šeiminė Creutzfeldt-Jacob liga, fatalinė šeiminė nemiga
Sisteminė
Sisteminė
Paveldima
Įgyta
Šeiminė amiloidinė neuropatija, kardiomiopatija, kartais inkstai
Širdis, kraujagyslės, inkstai
ATTR
Transtiretinas
teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2)
Sindromas ar pažeistas audinys
Pirminė, susijusi su daugine mieloma
611
klinikinė praktika
amiloidozę: Jon. Ca (mmol/l) – 1,09, Ca (mmol/l) – 1,87
(hipokalcemija), baltymų elektroforezė – hipoproteinemija,
hipoalbuminemija, monoklono gama globulinų frakcijoje
nerasta (bendras baltymas (g/l) – 39.2, albuminų (proc.) –
35,6, globulinų (proc.) – 64,4, alfa 1 (proc.) – 4,1, alfa 2
(proc.) – 30,1, beta 1 (proc.) – 10,6, beta 2 (proc.) – 9,1,
gama (proc.) – 10,5). Rastas nežymiai padidėjęs serumo
amiloidas A (SAA – 8,2 ng/l). Atliktos imunoglobulinų
laisvos lengvosios grandys ir jų santykis – norma (Ig L kappa (laisvos) (mg/L) – 16,40, Ig L lambda (laisvos) (mg/L) –
16,80, Ig L kappa/Ig L lambda (laisvos) – 0,98). Imunofiksacija kraujyje ir šlapime neigiama (monoklono nėra).
Kaulų čiulpų aspiracija ir tėkmės citometrija: patologinio
plazminių ląstelių klono nenustatyta.
Pakartota vidaus organų sonoskopija: išliko hepatomegalija (kepenys 173 mm, homogeniškos struktūros, audinio
echogeniškumas normalus, echolaidumas normalus, kontūrai lygūs) ir difuziniai pakitimai insktuose (dešinysis inkstas 140 x 65 mm, kontūrai lygūs, parenchima 19 mm, nežymiai padidėjusio echogeniškumo, apatiniame trečdalyje,
parenchimoje, cista 11 mm dydžio. Kolektorika neišplėsta.
Kairysis inkstas 132 x 65 mm, kontūrai lygūs, parenchima
18 mm, nežymiai padidėjusio echogeniškumo. Kolektorika
neišplėsta, kolektorinė cista 12 mm dydžio).
Pakartoti tyrimai dinamikoje: bendrame kraujo tyrime buvo pastebima pastovi neutrofilinė leukocitozė (WBC
(*10e9/l) – 11,51, NEU (*10e9/l) – 9,23), inkstų funkcija
išliko gera (K, šlapalas, kreatininas laikėsi normos ribose),
šlapime pastebėta mikrohematurija ir proteinurija (eritrocitai (/DPL) – 10, baltymas PRO (g/l) – 6,0), kiek sumažėjo proteinurija (bendras baltymas 11,83 g/24 val.), išliko
dislipidemija (cholesterolis (mmol/l) – 13.58, trigliceridai (mmol/l) – 0.89, DTL-cholesterolis (mmol/l) – 3.26,
MTL-cholesterolis (mmol/l) – 9.91).
Išliekant neaiškiam amiloidozės tipui (esant ne AA
amiloidozei ir nepasitvirtinus AL amiloidozės tipui), buvo
nuspręsta papildomai atlikti seilių liaukų ir pilvo poodžio
riebalinio audinio biopsijas. Gauti histologiniai tyrimų
atsakymai: seilių liaukoje – amiloido depozicija (teigiama
Saturn ir Kongo raudonojo reakcija), serumo amiloidui A
imunohistocheminė reakcija neigiama (2 pav.).
Odos ir poodžio fragmentas be patologijos, amiloidozės
požymių nėra. Gautas ir kaulų čiulpų trepanobiopsijos atsakymas: minimalus fokalinis architektūros sutrikimas, be
ryškesnio brendimo sutrikimo, be amiloido depozicijos, su
pavieniais peritrabekuliniais limfoidiniais infiltratais kaulų
čiulpuose (pastaba: 1) žemo histologinio laipsnio B limfoproliferacinio proceso/limfomos įtarimas; 2) patikimų imu-
1 pav. Inksto biopsija. Amiloido depozicija glomerulose (kairėje – dažyta Kongo raudonuoju, dešinėje – hematoksilinu ir
eozinofilu)
2 pav. Seilių liaukos biopsija. Amiloido depozicija (dešinėje – dažyta Kongo raudonuoju, kairėje – hematoksilinu ir eozinofilu)
612
teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2)
klinikinė praktika
nohistocheminių plazminių ląstelių patologijos požymių
trepanobiopsijoje nepakanka).
Negalint atmesti limfoproliferacinės ligos, atlikta viso
kūno kompiuterinė tomografija: tarpuplaučio limfadenopatija, pilvo limfadenopatija, daugiau paraaortaliai, hepatomegalija. Todėl aliktas kairės pažasties limfmazgio pašalinimas, gautas histologinio tyrimo atsakymas – reaktyvi limfadenopatija.
Išliekant neaiškiam amiloidozės tipui, nutarta pakartotinai atlikti pilvo poodžio riebalinio audinio biopsiją.
Bioptatas ištyrimui buvo išsiųstas į Švediją, gautas histologinio tyrimo atsakymas – fibrinogeno A alfa grandinių amiloidas. Atliktas genetinis tyrimas (kraujas ištyrimui išsiųstas
į Nacionalinį amiloidozės centrą Londone, Jungtinėje Karalystėje) galimoms apolipoproteino A1, fibrinogeno A alfa
grandinių, lizosimo genų mutacijoms nustatyti.
Mutacijų nerasta, todėl inksto bioptatas peržiūrai taip
pat buvo išsiųstas į Nacionalinį amiloidozės centrą Londone. Gautas histologinio tyrimo atsakymas – amiloido sankaupos glomerulose, teigiama Kongo raudonojo reakcija.
Imunohistocheminė reakcija prieš serumo amiloidą A, kappa ir lambda imunoglobulinų lengvąsias grandis neigiama.
Bioptatas persiųstas į Mayo kliniką Jungtinėse Amerikos
Valstijose detalesniam ištyrimui – masinei spektometrijai.
Tyrimo atsakymo dar neturime.
Praėjus daugiau nei metams nuo ištyrimo stacionare, ligonis ligi šiol nuolat stebimas VUL SK konsultacijų poliklinikoje gydytojo nefrologo. Paciento savijauta be ženklesnės
dinamikos: arterinis kraujospūdis koreguojamas vaistais iki
130/80 mmHg, kojos išlieka nežymiai patinusios. Dinamikoje inkstų rodikliai po truputį didėjantys (K 4,1 mmol/l,
šlapalas 8,4 mmol/l, kreatininas 62- > 67- > 115 mcmol/l),
išlieka hipoalbuminemija, dislipidemija, ženkli proteinurija
(11,83- > 15,25- > 12,47 g/24 val.). Taikomas simptominis
gydymas antihipetenziniais vaistais, diuretikais, statinais.
DISKUSIJA
Mūsų pristatytu atveju ligoniui pasireiškė klinika, daugiau būdinga AL amiloidozei: išreikšta periferinė neuropatija, ryškus nefrozinis sindromas, kardiomiopatija. Tačiau
buvo ir kai kurių neatitikimų: išliko hipokalcemija bei
padidėjęs kraujospūdis, kuris koreguojamas medikamentais. Pastebėtina tai, kad literatūroje aprašoma, jog apie 20
procentų AL amiloidozės atvejų išlieka neigiama imunohistocheminė reakcija su kappa ir lambda imunoglobulinų
lengvosiomis grandimis. Todėl AL amiloidozės diagnozės
negalima nei paneigti, nei patvirtinti. Šiuo konkrečiu mūsų
pateiktu atveju ligoniui buvo papildomai atlikti tyrimai ir
AL amiloidozės diagnozė visiškai paneigta. Kita vertus, nuo
ligos manifestavimo pradžios iki šiol praėjo jau 1,5 metų.
Ligonio savijauta išlieka be ženklesnės dinamikos taikant
simptominį gydymą, proteinurija išlieka tokia pati, tačiau
kreatininas po truputį didėja.
teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2)
Tik pakartotinai atlikta pilvo poodžio riebalinio audinio biopsija, kurios mėginiai buvo išsiųsti į Švediją, pradžiugino gautu atsakymu, jog nustatytas fibrinogeno A alfa
grandžių amiloidas. Tačiau vėlgi, atlikus genų mutacijos
tyrimus, būdingų pokyčių šiam amiloidozės tipui nerasta.
Kaip taip galėjo nutikti, kad nustatytas paveldimas amiloido tipas, be jam būdingos mutacijos? Manome, kad taip
galėjo nutikti dėl dviejų priežasčių: 1) galėjo būti fibrinogeno mutacija toje geno dalyje, kuri nebuvo ištirta , arba
2) imunohistocheminė reakcija, patvirtinusi fibrinogeno A
alfa amiloidą, buvo klaidingai teigiama.
Kaip nurodoma literatūroje [3], mutacijos buvimas
ne visuomet tiesiogiai koreliuoja su amiloidozės tipu. Todėl ligonis, sergantis AL amiloidoze, gali turėti genetinių
pokyčių, kurie negalėjo lemti šio tipo amiloidozės. Ir priešingai, 25 proc. atvejų ligonių su paveldima amiloidoze gali
atsitiktinai susirgti monoklonine gamapatija. Siekiant patvirtinti paveldimos inkstų amiloidozės diagnozę ir baltymo
tipą, esantį amiloido sankaupose, būtina atlikti DNR sekos
analizę. Tikslus mutacijos nustatymas svarbus gydymui ir
prognozei. Genetikai sparčiai žengiant į priekį, žinomų mutacijų spektro ištyrimas ir gautas neigiamas atsakymas dar
nepaneigia paveldimos amiloidozės diagnozės, kadangi gali
pasitaikyti nauja, dar neištirto baltymo mutacija.
IŠVADA
Nepaisant mūsų įdėtų pastangų ir investuotų lėšų, nustatyti amiloidozės tipo taip ir nepavyko. Tai tik įrodo, kokį
sudėtingą diagnostikos kelią tenka nueiti, siekiant patvirtinti
paveldimos amiloidozės diagnozę, ir kartu paaiškina, kodėl
paveldimų amiloidozių paplitimas yra toks palyginti mažas.
LITERATŪRA
1. Westermark G, Benson MD, Buxbaum JN, et al: Ayloid fibril
protein nomenclature. Amyloid 2002; 9:19 7–200.
2. Merlini G, Bellotti V: Molecular mechanisms of amyloidosis. N
Engl J Med 2003; 349: 583–596.
3. Picken MM. Amyloidosis -Where Are We Now and Where Are
We Heading? Arch Pathol Lab Med – Vol 134, April 2010.
4. Picken MM. New Insights into systemic amyloidosis: the importance of type diagnosis. Curr Opinion Nephrol Hypertens.
2007;16(3): 196–203.
5. Picken MM, Linke RP. Nephrotic syndrome due to an amyloidogenic mutation in fibrinogen A alpha chain. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(8): 1681–1685.
6. Leung N, Appel GB, Kyle RA. Renal amyloidosis. (Topic last
updated 2012 Sept 10) http://www.uptodate.com/contents/renal-amyloidosis?source=search_result&search=amyloidosis&sel
ectedTitle=4~150
7. Gorevic DP. Genetic factors in the amyloid diseases. (Topic last
updated 2012 Jul 13) http://www.uptodate.com/contents/genetic-factors-in-the-amyloid-diseases?source=search_result&sea
rch=amyloidosis&selectedTitle=9%7E150.
Gautas 2012 m. rugsėjo 17 d., aprobuotas 2012 m. spalio 19 d.
Submitted September 17, accepted October 19, 2012
613