Procedura terapia antiaggregante - ULSS n. 3

Approvato da:
DDCG
Emesso da:
Data
24/11/2010
Firma: _________________
Data
24/11/2010
Firma: _________________
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Gruppo di lavoro:
Firma
Dr. Carmelo Guccione
Direttore Dipartimento Chirurgia
Generale e d’Urgenza
Dr. Diego Cognolato
DSC Chirurgia Vascolare Bassano
Dr. Enrico Sartorello
DSC Ortopedia e Traumatologia
Bassano
Dr. Michele Iuliani
DSC Chirurgia Asiago
Dr. Giovanni Costacurta
DSC Ortopedia e Traumatologia
Asiago
Dr. Piero Borin
DSC Farmacia
Dr. Fabio Barbero
Dirigente SC Cardiologia
Dr. Marco Baiocchi
Dirigente SC Anestesia e
Rianimazione
Dr. Giuliano Gangeri
Dirigente SC Chirurgia Bassano
AQCGB
Indice
1.
2.
3.
4.
5.
Scopo e Campo di Applicazione
Glossario
Premesse sulla Terapia Antiaggregante orale (TAA)
Gli Stent Coronarici
Terapia Antiaggregante e Interventi Chirurgici/Procedure Invasive
5.1 prima fase: Stratificazione del Rischio Trombotico.
5.2 seconda fase: Stratificazione del Rischio Emorragico e Rischio Emorragico
della TAA.
5.3 terza fase: Bilanciamento dei Rischi
5.4 quarta fase: Gestione della Terapia Antiaggregante nel Perioperatorio
5.5 Antiaggreganti e blocco neuroassiale
6. Principi e regole di comportamento nei pazienti con Stent coronarico
7. Evidenze scientifiche
7.1 pazienti in terapia mono-antiaggregante: sospensione o continuazione della
TAA?
7.2 Terapia Ponte?
8. Sintesi
9. Bibliografia
10. Scheda informativa per i pazienti
11. Scheda operativa gestione terapia antiaggregante
&
(1) Scopo e Campo di Applicazione
Il presente documento ha come scopo quello di definire le procedure più appropriate per la gestione dei pazienti in
terapia antiaggregante (TAA) che devono affrontare un intervento chirurgico o una procedura invasiva a rischio
emorragico. Il documento, elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare, è stato realizzato dal Dr. Giuliano
Gangeri, dirigente SC Chirurgia Bassano.
Tali procedure si applicano ai pazienti trattati nelle SC afferenti al Dipartimento di Chirurgia Generale e d’Urgenza
dell’Azienda ULSS 3:
• Chirurgia Generale di Bassano,
• Chirurgia Vascolare di Bassano,
• Ortopedia e Traumatologia di Bassano,
• Chirurgia Generale di Asiago,
• Ortopedia e Traumatologia di Asiago.
(2) Glossario
ACC: American College of Cardiology (Collegio dei Cardiologi Americani)
ACCP: American College of Chest Physicians (Collegio Americano degli Pneumologi)
ACS: American College of Surgeons (Collegio dei Chirurghi Americani)
AHA: American Heart Association
AQCGB: Assicuratore di Qualità della Struttura Complessa di Chirurgia Generale di Bassano
ASA: Acido AcetilSalicilico
BMS: Bare Metal Stent (stent metallico nudo)
DES: Drug Eluting Stent (stent medicato)
DCG: Dipartimento di Chirurgia Generale e d’Urgenza
DDCG: Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e d’Urgenza
EBPM: Eparine a Basso Peso Molecolare
ESC: European Society of Cardiology (Società Europea di Cardiologia)
FE: Frazione di Eiezione del ventricolo sinistro
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (procedura interventistica coronarica percutanea)
PLT: piastrine
RCT: Randomized Controlled Trial (studio prospettico controllato)
SCA: Sindrome Coronarica Acuta
TAA: Teparina Anti-Aggregante orale
TEV: TromboEmbolismo Venoso (indica una TVP e/o una EP)
TIA: Transiet Ischemic Attack (attacco ischemico transitorio)
(3) PREMESSE sulla TERAPIA ANTIAGGREGANTE orale
Un elevato numero di pazienti oggi assumono farmaci che inibiscono l'
aggregazione piastrinica con lo scopo di prevenire
eventi trombotici a livello principalmente arterioso coronarico/cerebrale, con le conseguenze cliniche più importanti quali
l'
ictus, l'
ischemia cerebrale transitoria (TIA), la sindrome coronarica acuta, l'
infarto. Questi farmaci vengono chiamati
semplicemente “antiaggreganti” e la relativa terapia “terapia antiaggregante” (TAA).
L'
aggregazione piastrinica è un fenomeno piuttosto complesso che riconosce numerosi meccanismi innescanti e un
unico meccanismo effettore. I vari farmaci antiaggreganti agiscono su diversi target del processo dell'
aggregazione
piastrinica.
I farmaci antiaggreganti maggiormente usati a somministrazione orale sono:
1.
2.
3.
ACIDO ACETILSALICILICO (ASA): Cardioaspirin, Aspirinetta, Cardirene, Ascriptin
TIENOPIRIDINE: rappresentate dalla Ticlopidina (Tiklid) e dal Clopidogrel (Plavix)
INDOBUFENE (Ibustrin)
Le caratteristiche principali dei farmaci antiaggreganti (sia quelli orali che endovenosi) sono riassunte nello schema
'
sottostante:
inibitori della glicoproteina IIb/IIIa
Tienopiridine
ASA
Eptifibatide
Tirofiban
Abciximab
(Integrilin)
(Aggrastat)
(ReoPro)
bolo + infusione e.v.
bolo + infusione e.v.
bolo + infusione e.v.
per
inibitore competitivo della
GP IIb/IIIa
inibitore competitivo della
GP IIb/IIIa
anticorpo
monoclonale
contro GP IIb/IIIa
inibizione
dell’attivazione
ADP mediata
blocco della formazione
ponti di fibrinogeno
blocco della formazione
ponti di fibrinogeno
blocco della formazione
ponti di fibrinogeno
2 ore
2 ore
minuti sul plasma, ore
sulla superficie piastrinica
Ticlopidina (Tiklid)
Clopidogrel (Plavix)
Via di
somministrazione
per os / e.v.
per os
Meccanismo
d’azione 1
inibizione enzima COX1
blocco
l’ADP
Meccanismo
d’azione 2
Blocco della sintesi
trombossano A2
Emivita
30 min
metabolita
attivo
Clopidogrel 8 ore
Raggiungimento
dell’effetto
antiaggregante
massimo
rapido con dose
> 150 mg
dopo alcuni giorni;
con dose di carico di
Clopidogrel (300-600 mg) in
poche ore
rapido
rapido
rapido
Durata
effetto
antiaggregante alla
sospensione
7-10 gironi
7-10 giorni
8 ore
8 ore
24-48 ore
Dosaggio
attacco almeno 150 mg
mantenimento circa 100
mg/die
Clopidogrel: dose di carico
300-600 mg;
dose di mantenimento 75
mg/die
vedi scheda tecnica
vedi scheda tecnica
vedi scheda tecnica
di
del
recettore
del
Le principali indicazioni alla TAA sono la prevenzione di eventi trombotici di tipo arterioso a livello coronarico e/o
cerebrale (essi sono usati anche nella terapia di eventi acuti cardiologici e neurologici). I contesti clinici di prevenzione
possono essere così schematizzati :
1.
PREVENZIONE PRIMARIA di eventi cardio cerebrovascolari (TIA, ictus, infarto) in pazienti asintomatici
ma con fattori di rischio.
2.
PREVENZIONE SECONDARIA di eventi cardio-cerebrovascolari in pazienti che hanno già avuto un
evento clinico, in questa categoria di pazienti bisogna distinguere e considerare separatamente quelli
portatori di stent coronarico (prevenzione della trombosi tardiva dello stent)
3.
PREVENZIONE DELLA TROMBOSI PRECOCE DEGLI STENT CORONARICI posizionati dopo
angioplastica (PCI-percutaneous coronary intervention), per il primo mese dopo stent metallico nudo
(BMS-bare metal stent), per i primi 12 mesi dopo stent medicato (DES-drug eluting stent)
In base alle differenti situazioni cliniche si possono distinguere due intensità di terapia antiaggregante:
1.
TERAPIA MONO-ANTIAGGREGANTE: consiste nella somministrazione di un solo farmaco
antiaggegante, che nella maggior parte dei casi è l'
ASA, ma può anche essere la Ticlopidina o il
Clopidogrel, o anche il solo Ibustrin. Questo regime di TAA è generalmente utilizzato nella prevenzione
primaria e nella prevenzione secondaria.
2.
DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: consiste nella somministrazione contemporanea di due farmaci
antiaggreganti, generalmente ASA + Cloidogrel, oppure ASA + Ticlopidina. Questo regime di TAA
particolarmente spinto è utilizzato principalmente per prevenire la trombosi precoce degli stent coronarici
dopo il loro impianto per tutto il periodo necessario per la loro endotelizzazione (per il primo mese dopo
stent metallico nudo, per i primi 12 mesi dopo stent medicato. Un'
altra indicazione selettiva è la sindrome
coronarica acuta non rivascolarizzata per un periodo di 12 mesi.
(4) Gli STENT CORONARICI
Vista la rilevanza, sia epidemiologica che clinica, degli
approfondimento specifico su questo argomento.
appare opportuno proporre un
Lo stent è una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dell’arteria coronaria e viene fatta
espandere a livello dell’ostruzione fino a che il suo diametro è pari a quello originario del vaso.
Gli stent coronarici vengono posizionati in corso di PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Essi si sono dimostrati
efficaci nel trattamento dei pazienti con coronaropatia sintomatica (in alternativa al by-pass aorto-coronarico) e nel
trattamento delle sindromi coronariche acute ed infarto miocardico. A fronte della loro efficacia essi presentano alcune
COMPLICANZE:
TROMBOSI precoce durante l’iniziale periodo di riendotelizzazione (complicanza molto grave).
•
RE-STENOSI tardiva legata ad iperplasia neointimale nelle maglie dello stent (è una complicanza tardiva; si
•
tratta di un effetto collaterale del normale processo di incorporazione dello stent che può portare ad una stenosi
ed occlusione).
TROMBOSI tardive, legate soprattutto ad interruzioni della terapia antiaggregante.
•
Vi sono due tipologie di stent coronarici:
STENT METALLICI NUDI (BMS-bare metal stent)
Sono stati i primi stent utilizzati a livello coronarico; presentano una significativa incidenza di re-stenosi dovuta
ad iperplasia neointimale, pari al 12-20%. Questi stent hanno tempi di riendotelizzazione relativamente brevi, di
circa 4 settimane.
STENT MEDICATI (DES-drug eluting stent)
Sono stati progettati ed introdotti alla fine degli anni ‘90 per ovviare alla problematica della restenosi; si tratta di
stent la cui maglia metallica è rivestita da un sottile polimero contenente un farmaco antiproliferativo che
inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce e riduce così l’iperplasia neointimale. I due più utilizzati sono:
stent medicato con sirolimus (Cypher stent) = il sirolimus (rapamicina) è un antibiotico macrolide con un potente
effetto immunosoppressivo ed antimitotico; blocca la transizione delle cellule dalla fase G1 alla S; gran parte del
farmaco è rilasciato dal polimero nelle prime 4 settimane e la totalità è rilasciata entro 60 giorni.
stent medicato con paclitaxel (Taxus stent) = il paclitaxel è un potente antiblastico antitumorale che blocca la
formazione dei microtubuli durante la divisione cellulare; circa il 10% del farmaco è rilasciato nei primi 10 giorni, il
resto rimane all’interno del polimero indefinitamente.
Gli stent medicati si sono dimostrati altamente efficaci nel ridurre l’iperplasia neointimale e la re-stenosi tardiva
(incidenza con necessità di ripetizione della PCI del 5%), ma hanno il problema di tempi più lunghi di
riendotelizzazione e quindi maggiori rischi di trombosi (ciò è dovuto al fatto che il farmaco antiproliferativo oltre a
inibire l’iperplasia neointimale rallenta il processo di riendotelizzazione). Sono gli stent maggiormente impiegati; in
uno studio americano, fino al 2004 l’80% degli stent inseriti in corso di PCI urgente sono stati stent medicati.
Stone GW, et al. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV
trial. Circulation 2004;109:1942.
Holmes DR Jr., et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus
a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004;109:634.
PROBLEMA della TROMBOSI TARDIVA degli STENT
La maglia metallica nuda dello stent ha un’elevata trombogenicità; per abbattere il rischio di trombosi dello stent
(complicanza disastrosa con incidenza di infarto miocardico del 50% e mortalità del 20%) deve essere attuata durante
(
tutto il periodo di riendotelizzazione dello stent una potente terapia antiaggregante piastrinica basata
sull’associazione dell’ASA (acido acetilsalicilico) con una tienopiridina (inizialmente la Ticlopidina, successivamente
sostituita dal Clopidogrel per l’effetto più rapido ed i minori effetti collaterali).
REGIME antiaggregante-antitrombotico dopo posizionamento di stent coronarico:
(1) Clopidogrel (Plavix), dose di carico di 300-600 mg prima dell’inserimento dello stent.
(2) Doppia antiaggregazione con Clopidogrel 75 mg/die ed ASA per tutto il periodo di riendotelizzazione:
• 4 settimane per gli stent metallici nudi
• 12 mesi per gli stent medicati
(3) terminato il periodo di endotelizzazione dello stent il Clopidogrel viene sospeso e l’ASA viene continuato
per tutta la vita.
Cutlip DE, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation 2001;103:1967.
Terapia antiaggregante dopo impianto di stent coronarico
Linee guida 2005 dell’ACC/AHA/SCAI
PCI e impianto di
STENT METALLICO NUDO
BMS (bare metal stent)
PCI e impianto di
STENT MEDICATO
DES (drug-eluting stent)
• doppia antiaggregazione (Clopidogrel 75 mg/die in associazione all’ASA) per almeno 1 mese.
• poi si prosegue con sola ASA per tutta la vita
doppia antiaggregazione (Clopidogrel 75 mg/die in associazione all’ASA) per:
almeno 3 mesi negli stent medicati con sirolimus, almeno 6 mesi negli stent medicati con
paclitaxel,
• idealmente per 1 anno in assenza di alti rischi emorragici.
• poi si prosegue con sola ASA per tutta la vita
Smith SC, at al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention—Summary Article A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2005;113:156.
La trombosi tardiva dello stent ha come fattore di rischio maggiore la prematura sospensione della terapia
antiaggregante. Altri fattori di rischio sono:
• insufficienza renale
• diabete mellito
• bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra
• stent piccoli (< 3 mm), lunghi (> 18 mm), multipli, su lesioni alla biforcazione, ostiali, sovrapposti, risultato
subottimale.
Iakovou I, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126.
Park DW, et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up. Am J Cardiol
2006;98:352.
Howard-Alpe GM, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:560.
I pazienti in TERAPIA ANTIAGGREGANTE per uno STENT CORONARICO meritano una considerazione particolare
per i seguenti motivi:
(A) Rappresentano la categoria a maggior rischio di complicanze trombotiche in caso di sospensione
dell’antiaggregazione e la sospensione della terapia antiaggregante è un fattore maggiore di rischio di
trombosi degli stent coronarici.
I pazienti che hanno sospeso il Clopidogrel nel primo mese dopo una PCI con stent medicato, rispetto ai pazienti che
lo hanno assunto continuativamente, hanno un rischio di morte 10 volte superiore nel corso del primo anno.
Spertus JA, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement. Circulation 2006; 113:2803.
In uno studio su 2229 pazienti con DES l’interruzione prematura del Clopidogrel è risultata il fattore indipendente
predittivo più significativo per trombosi dello stent nel primo anno. con un hazard ratio di 57.13 ed una mortalità da
trombosi dello stent del 45%.
Iakovou I, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293:2126.
Inoltre 2/3 delle trombosi tardive degli stent medicati (dopo il primo anno) sono associate a interruzione della terapia
antiaggregante.
Ong ATL, et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005;45:2088.
Tali pazienti infatti sono ad alto rischio di trombosi precoce dello stent durante il periodo di riendotelizzazione dello
stent stesso, e pertanto durante questo periodo critico devono ricevere una antiaggregazione spinta, attuata con
l’uso associato di ASA e Clopidogrel, in modo da inibire almeno due meccanismi diversi di attivazione piastrinica
(l’ASA agisce sulla via del trombossano, il Clopidogrel agisce sulla via dell’ADP); una volta terminato il periodo di
riendotelizzazione (4 settimane per gli stent metallici nudi e 12 mesi per gli stent medicati) si sospenderà il
Clopidogrel e si continuerà indefinitivamente con il solo ASA.
McFadden EP, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004;364:1519.
Nasser M, et al. Late thrombosis of sirolimus-eluting stents following noncardiac surgery. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:516.
Rodriguez-Alemparte AE, et al. Coronary stent thrombosis in the current drug eluting stent era: insights from the ERACI III trial. JACC 2006;47:205.
(B) La trombosi dello stent è un evento catastrofico poiché si associa a mortalità o infarto miocardico esteso in oltre
il 50% dei casi.
Iakovou I, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126.
Cutlip DE, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation 2001;103:1967.
Rodriguez-Alemparte AE, et al. Coronary stent thrombosis in the current drug eluting stent era: insights from the ERACI III trial. JACC 2006; 47:205.
Il rischio di trombosi dello stent da sospensione dell’antiaggregante è ancora maggiore nel periodo
perioperatorio, ovvero in caso di chirurgia noncardiaca eseguita in stretta vicinanza con il posizionamento dello
stent (nelle prime 4-6 settimane dopo stent metallico, nei primi 12 mesi dopo stent medicato). La sospensione del
Clopidogrel per un intervento chirurgico eseguito nelle prime 3 settimane dopo una PCI si associa ad una mortalità
variabile dal 30% all’82%.
Kaluza GL, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288.
Wilson SH, et al. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003; 42:234.
Vicenzi MN, et al. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery: a prospective outcome study. Br J Anaesth 2006; 96:686.
Compton PA, et al. Risk of noncardiac surgery after coronary drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2006;98:1212.
Sharma AK, et al. Major noncardiac surgery following coronary stenting: when is it safe to operate? Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63:141.
(C) Il rischio di trombosi dello stent è aumentato anche in caso di sospensione dell’ASA dopo 1 anno dalla PCI e
posizionamento dello stent.
McFadden EP, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004; 364:1519.
Murphy JT, Brenda GF. Thrombosis of sirolimus-eluting coronary stent in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2005; 101: 971.
La sospensione dell’ASA si associa ad importanti rischi cardiovascolari anche nei pazienti con cardiopatia
ischemia cronica (rischio di eventi cardiaci maggiori aumentato di 3 volte).
Biondi-Zoccai GGL, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery
disease. Eur Heart J 2006;27:2667.
Collet JP, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndrome. Circulation 2004;110: 2361.
Altri FATTORI PREDITTIVI di TROMBOSI degli STENT sono: stent su piccoli vasi, stent multipli, stent lunghi,
lesioni ostiali o su biforcazioni, ridotta frazione di eiezione, età avanzata, insufficienza renale, diabete.
)
(5) TERAPIA ANTIAGGREGANTE e INTERVENTI CHIRURGICI/PROCEDURE
INVASIVE
Tutti i farmaci antiaggreganti, in misura diversa in base al loro meccanismo d'
azione, hanno un effetto proemorragico
poichè, inibendo l'
aggregazione piastrinica, interferiscono negativamente con la prima fase dell'
emostasi che vede in
azione l'
aggregazione piastrinica e la formazione del trombo bianco.
Quando un paziente in TAA deve essere sottoposto ad una procedura invasiva o un intervento chirurgico che presenta
rischi emorragici si pone il problema se è opportuno sospendere la terapia antiaggregante per evitare un
aumento delle complicanze emorragiche perioperatorie. Infatti la sospensione della TAA , se da un lato consente
di affrontarel'
intervento/procedura in sicurezza, dall'
altro può rappresentare un problema serio in quanto espone il
paziente al rischio trombotico arterioso cardiovascolare che la TAA si propone di prevenire. Dunque, semplificando
il problema, se si continua la TAA si rischia un aumento delle complicanze emorragiche, se invece si sospende nel
periodo perioperatorio la TAA si rischia un evento trombotico cardiovascolare in genere di grande rilevanza clinica.
Come affrontare questo problema? Come gestire la terapia antiaggregante? Si può sospendere, si deve continuare, si
può attuare una terapia ponte come per la terapia anticoagulante orale? La chiave del problema è il bilancio tra il
rischio trombotico e quello emorragico, tenendo conto che il rischio trombotico “governa” le scelte iniziali e queste poi
devono essere modulate ed adattate sulla base del rischio emorragico.
Analizziamo il problema in tutte le sue fasi:
(5.1) Prima fase: STRATIFICAZIONE del RISCHIO TROMBOTICO
I contesti clinici di prevenzione in cui si usano i farmaci antiaggreganti sono molto differenti e pertanto anche iI rischi
trombotici variano ampiamente. Si possono distingue tre livelli di rischio principali:
Categorie di rischio TROMBOTICO dei pazienti in TAA
RISCHIO BASSO
RISCHIO MODERATO
RISCHIO ALTO
Pazienti
in
MONOterapia Pazienti in MONOterapia antiaggregante Pazienti in DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
antiaggregante (generalmente ASA): (generalmente ASA, in alternativa Ticlopidina (ASA+Clopidogrel/Ticlopidina) per:
per la PREVENZIONE PRIMARIA o Clopidogrel):
• stent coronarico metallico nudo (BMSdell’infarto o dell’ictus.
bare metal stent) nelle prime 4 settimane.
• per la PREVENZIONE SECONDARIA
• stent coronarico medicato (DES-drug
(es. dopo infarto, angina, ictus, by-pass
eluting stent) nei primi 12 mesi.
aorto-coronarico, angioplastica con o
senza stent, sindrome coronarica).
Come prevenzione della trombosi precoce
dello stent
• Una particolare indicazione di prevenzione
secondaria che merita di essere (Considerare che gli stent coronarici
considerata separatamente è quella dello maggiormente utilizzati sono quelli medicati)
STENT CORONARICO dopo il periodo di
• Pazienti con sindrome coronarica acuta
doppia antiaggregazione (1 mese per lo
non
rivascolarizzati
per
12 mesi
stent metallico nudo; 1 anno per lo stent
(indicazione più rara)
medicato) come prevenzione della
trombosi tardiva.
(5.2) Seconda fase: STRATIFICAZIONE del RISCHIO EMORRAGICO
Anche il rischio emorragico varia non solo in base al tipo di procedura ed alle condizioni cliniche del paziente ma esso è
aumentato in modo differente in base alla intensità della terapia antiaggregante (aumentato in modo basso/moderato in
caso di prosecuzione di una terapia monoantiggragante, aumentato di molto in caso di prosecuzione di una doppia
antiaggregazione).
*
VALUTAZIONE del RISCHIO EMORRAGICO
•
•
•
•
•
•
•
Qual è il rischio emorragico intrinseco dell’intervento/procedura?
Che possibilità ci sono di controllo dell’emorragia?
Quali sono le conseguenze cliniche dell’eventuale complicanza emorragica?
Il paziente ha fattori individuali di rischio emorragico?
La chirurgia è urgente o differibile?
E’ previsto un blocco neuroassiale?
La terapia antiaggregante aggrava il rischio emorragico, in che misura?
ASA e RISCHI EMORRAGICI
Nel SETTING di PAZIENTI MEDICI è accertato che la terapia antiaggregante aumenta di poco il rischio di
emorragia spontanea.
Nel SETTING dei PAZIENTI CHIRURGICI mancano studi di adeguata potenza statistica che abbiano investigato
l’impatto delle terapie antiaggreganti non sospese sui rischi emorragici perioperatori. I dati disponibili si riferiscono
principalmente agli interventi ortopedici maggiori ed alla chirurgia cardiaca.
Nella meta-analisi di Burger (2005) l’ASA da sola risulta aumentare il tasso di complicanze emorragiche
chirurgiche di 1.5 volte, ma (con l’eccezione della prostatectomia e gli interventi intracranici) non determina un livello
più grave di complicanze emorragiche né una maggiore mortalità.
Burger W, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative with-drawal versus bleeding risks with its continuation—review
and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399.
L’ASA risulta associata a maggiori complicanze emorragiche nella artroprotesi d’anca, chirurgia cardiaca, tonsillectomia,
chirurgia vascolare, prostatectomia transuretrale, chirurgia intracranica.
Neilipovitz DT, et al. The effect of perioperative aspirin therapy in peripheral vascular surgery: a decision analysis. Anesth Analg 2001;93:573.
Nutall GA, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996;36:144.
Lindblad B, et al. Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after carotid surgery? A double-blind placebo-controlled, randomized study. Stroke 1993;24:1125.
Belisle S, Hardy JF. Hemorrhage and the use of blood products after cardiac operations: myths and realities. Ann Thorac Surg 1996;62:1908.
Stage J, et al. Post-tonsillectomy haemorrhage and analgesics. A comparative study of acetylsalicylic acid and paracetamol. Clin Otolaryngol 1988;13:201.
Thurston AV, Briant SL. Aspirin and post-prostatectomy haemorrhage. Br J Urol 1993;71:574.
Palmer JD, et al. Postoperative hematoma: a 5-year survey identification of avoidable risk factors. Neurosurgery 1994;35:1061.
DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE e RISCHI EMORRAGICI
Nel SETTING di PAZIENTI NON CHIRURGICI la doppia antiaggregazione aumenta il rischio di emorragia maggiore
spontanea rispetto alla sola ASA del 27% (dal 2.7% al 3.7%, CURE trial) e 37% (allo 0.7% al 1.13%, APC trial).
Yusuf S, et al. CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. NEJM 2001;345:494.
Antithrombotic Trialist’s Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients. Br Med J 2002;324:71.
Nel SETTING dei PAZIENTI CHIRURGICI studi sulla chirurgia cardiaca hanno mostrato che, rispetto alla sola ASA, le
perdite ematiche sono aumentate del 30-50%, vi è un maggior tasso di reinterventi per emostasi, un maggior numero di
trasfusioni ed una degenza più lunga in terapia intensiva, ma gli esiti clinici chirurgici e la mortalità non sono aumentati.
Kapetanakis EI, et al. Clopidogrel administration prior to coronary artery bypass grafting surgery: the cardiologist’s panacea or the surgeon’s headache? Eur Heart J 2005;26:576.
Vi sono ben pochi studi sulla chirurgia non cardiaca con risultati anche discordanti. Nello studio di Wilson,
comprendente chirurgia vascolare, ortopedica e viscerale, non vi sono state differenze significative di tasso di trasfusioni.
Wilson SH, et al. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol
2003;42:234.
Kitchen (1982) ha esaminato l’effetto di terapie antiaggreganti e riporta un aumento delle complicanze emorragiche.
Ferraris (1983), relativamente all’ASA, riporta nessun effetto negativo sulle perdite ematiche perioperatorie in caso di
chirurgia d’urgenza, a condizione di una normale conta piastrinica.
Sharma (2004) ha valutato il Clopidogrel e riporta su un piccolo campione di pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca
che la sua continuazione rispetto alla sua sospensione non determina un aumento di frequenza delle emorragie
perioperatorie.
Kitchen L, et al. Effect of drug induced platelet dysfunction on surgical bleeding. Am J Surg 1982;143:215.
Ferraris VA, Swanson E. Aspirin usage and perioperative blood loss in patients undergoing unexpected operations. Surg Gynecol Obstet 1983;156:439.
Sharma AK, et al. Major noncardiac surgery following coronary stenting: when is it safe to operate? Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:141.
Reddy PR, Vaitkus PT. Risks of noncardiac surgery after coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95:755.
In uno studio prospettico il Clopidogrel si è associato ad un marcato aumento delle complicanze emorragiche nei pazienti
sottoposti a biopsie polmonari transbronchiali.
Ernst A, et al. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans. Chest 2006;129:734.
Samama precisa che le Tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel) si associano in generale ad un rischio emorragico
aumentato di molto.
Samama CM, et al. (and the AFSSAPS Expert Group). Perioperative platelet transfusion: recommendation of the Agence fracaise de securite sanitarie des produits de santé
(AFSSaPS) 2003. Can J Aneasth 2005;52:30.
Samama CM, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (Sfar) 2001—summary
statement. Can J Anaesth 2002;49:S26.
Chassot (2007) conclude che l’ASA si associa ad un aumento delle perdite ematiche chirurgiche del 2.5-20% mentre
la doppia antiaggregazione (ASA+Clopidogrel) aumenta le perdite ematiche del 30-50%; vi è un aumento medio del
30% del tasso di trasfusioni, complessivamente un occasionale aumento delle complicazioni chirurgiche, ma nessun
aumento della mortalità fatta eccezione per la chirurgia intracranica.
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316.
Spahn DR, et al. Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen: dilemma of bleeding and stent thrombosis. Br J Anaesth 2006; 96: 675.
(5.3) Terza fase: BILANCIAMENTO dei RISCHI
La decisione su come gestire la terapia antiaggregante deve dunque tener conto del delicato bilancio tra rischio
trombotico cardiovascolare derivante da una eventuale sospensione periprocedurale della TAA e rischio emorragico
perioperatorio aumentato dalla prosecuzione della TAA.
Si rimarca il fatto che il RISCHIO TROMBOTICO CARDIOVASCOLARE legato alla eventuale sospensione della terapia
antiaggregante deve “governare”, “determinare”, in prima battuta, le necessità di gestione perioperatoria della terapia
antiaggregante (sospensione o continuazione); ma tali necessità vanno in seconda battuta bilanciate e modulate in
base al RISCHIO EMORRAGICO dell'
intervento/procedura.
Nei pazienti che vengono sottoposti a
chirurgia/procedure minori a basso rischio
emorragico
Nei pazienti sottoposti a chirurgia
maggiorie o procedure invasive a rischio
emorragico moderato/alto
Si potranno attuare le strategie dettate dal livello di rischio
trombotico.
Le necessità dettate dal rischio trombotico andranno “modulate”
“adattate” in funzione del rischio emorragico per evitare di far correre
al paziente rischi emorragici pericolosi.
Si deve seguire nei casi più critici (pazienti con stent coronarico) un
approccio individualizzato sul singolo paziente basando le
decisioni sulla discussione tra chirurgo/operatore, cardiologo e
anestesista e informando bene il paziente dei rischi.
(5.4) Quarta fase: GESTIONE della TERAPIA ANTIAGGREGANTE nel PERIOPERATORIO
Come comportarsi ?? quale strategia seguire ?? Le opzioni teoricamente attuabili sono:
1. sospendere gli antiaggreganti
2. sospendere gli antiaggreganti per il tempo strettamente necessario (sospensione breve)
3. in caso di doppia antiaggregazione sospendere solo 1 antiaggregante (di solito il Clopidogrel)
4. continuare gli antiaggreganti (correndo il rischio emorragico)
5. sospendere gli antiaggregati ed attuare una qualche forma di terapia ponte sostitutiva (come per la terapia
anticoagulante orale) in modo da limitare al minimo la finestra in cui il paziente è scoperto
dall'
antiaggregazione
6. rinviare l’intervento in un tempo successivo quando si riduce il rischio trombotico e sarà possibile sospendere
(in tutto o in parte) la terapia antiaggregante.
•
La Società Francese di Anestesia e Rianimazione (2002) riporta che “nei pazienti in trattamento con ASA per
patologia coronarica o cerebrovascolare, l’ASA non dovrebbe essere sospesa nel periodo perioperatorio, a
meno che il rischio delle complicanze emorragiche sia superiore al rischio trombotico cardiovascolare
derivante dalla sospensione dell’ASA”.
Samama CM, Bastien O, Forestier F, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care
(SFAR) 2001--summary statement. Can J Anesth 2002;49:S26.
•
La Società Europea di Cardiologia / Società Europea di Anestesiologia (2009) riporta che “l’Aspirina dovrebbe
essere sospesa solo nei casi in cui il rischio emorragico superi il potenziale beneficio cardiaco” ……………...
“la sospensione dell’Aspirina dovrebbe essere considerata solo nei pazienti in cui l’emostasi è difficile da
controllare durante la chirurgia (classe di evidenza IIa, livello di raccomandazione B)”.
Poldermans D, et al (The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Guidelines for pre-operative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal 2009;30:2769.
Le strategie da adottare in funzione dei livelli di rischio trombotico e dei rischi emorragici possono essere cosi schematizzate:
Categorie di Rischio Trombotico
RISCHIO BASSO
RISCHIO MODERATO
Pazienti
in
MONOterapia Pazienti
in
MONOterapia
antiaggregante (generalmente antiaggregante (generalmente
ASA) per la PREVENZIONE ASA, in alternativa Ticlopidina o
PRIMARIA
dell’infarto
o Clopidogrel):
dell’ictus.
1. per
la
PREVENZIONE
SECONDARIA.
2. considerazione
particolare
per i pazienti con STENT
CORONARICO
dopo
il
periodo
di
doppia
antiaggregazione (1 mese
per lo stent metallico nudo; 1
anno per lo stent medicato)
come
prevenzione
della
trombosi tardiva
La TAA può essere sospesa:
STRATEGIE
di
gestione
della
terapia
antiaggregante.
La TAA andrebbe continuata
Tempi di sospensione ottimali: CHIRURGIA MINORE/BASSO
RISCHIO EMORRAGICO:
• ASA: 7 giorni prima
Ticlopidina:
10
giorni
prima
• continuare la TAA
•
Clopidogrel:
10
giorni
•
CHIRURGIA MAGGIORE/ALTO
prima
RISCHIO EMORRAGICO:
• Ibustrin: 2 giorni prima
• sospensione breve della TAA
(sospensione 5 giorni prima e
Se si tratta di piccola chirurgia
ripresa
precoce
nel
e procedure minori la TAA può
postoperatorio)
essere proseguita.
in caso di STENT CORONARICO
• la TAA non andrebbe sospesa.
• nei casi in cui il chirurgo ritenga
che il rischio emorragico della
procedura sia alto e sia opportuna
la sospensione perioperatoria
della TAA allora bisogna eseguire
una consulenza cardiologica per
concordare la procedura da
seguire
(approccio
individualizzato).
RISCHIO ALTO
Pazienti
in
DOPPIA
ANTIAGGREGAZIONE
(ASA+Clopidogrel/Ticlopidina) per:
1. stent coronarico metallico nudo
(BMS-bare metal stent) nelle prime
4 settimane.
2. stent coronarico medicato (DES-drug
eluting stent) nei primi 12 mesi.
Come prevenzione
precoce dello stent
della
trombosi
(Considerare che gli stent coronarici
maggiormente utilizzati sono quelli
medicati)
• Pazienti con sindrome coronarica
acuta non rivascolarizzati per 12 mesi
(indicazione più rara)
La doppia antiaggregazione non deve
essere interrotta
Nei pazienti con stent medicato
considerare che il rischio è molto alto
nei primi 6 mesi, è alto nei successivi 6
mesi.
CHIRURGIA MINORE/BASSO
RISCHIO EMORRAGICO:
la
doppia
• continuare
antiaggregazione
CHIRURGIA MAGGIORE/ALTO
RISCHIO EMORRAGICO:**
• se la chiurgia è differibile attendere il
6 settimane dopo stent metallico e
12 mesi dopo stent medicato
• se la chirurgia non è differibile
eseguire
una
consulenza
cardiologica per concordare la
procedura da seguire (approccio
individualizzato).
(tra le opzioni: continuazione della
doppia antiaggregazione, sospensione
breve
del
solo
Clopidogrel
e
continuazione
dell'
ASA,
eventuale
terapia ponte)
** La gestione della terapia antiaggregante nei pazienti a maggior rischio trombotico (stent coronarico nel periodo di
riendotelizzazione e prime settimane dopo una sindrome coronarica acuta) che devono sottoporsi a chirurgia maggiore
e/o ad alto rischio emorragico (la situazione maggiormente pericolosa) non differibile rimane un dilemma clinico.
(5.5) Antiaggreganti e BLOCCO NEUROASSIALE (anestesia spinale/peridurale)
Nel pazienti in cui si decide di continuare la TAA nel perioperatorio è bene fornire alcune raccomandazioni in relazione
alla possibilità di eseguire un blocco neuroassiale (anestesia spinale/peridurale) al momento dell’intervento chirurgico:
• pazienti in ASA = il blocco neuroassiale è consentito (non vi sono controindicazioni)
• pazienti in Tiklid/Plavix = mancano dati di sicurezza per cui il blocco neuroassiale è controindicato.
Definizione di alcuni concetti:
SOSPENSIONE della TAA
I tempi ottimali di sospensione dei farmaci antiaggreganti piastrinici sono legati principalmente alla vita media delle
piastrine (circa 7-10 giorni) la cui attività antiaggregante viene irreversibilmente bloccata dopo l'
esposizione alla TAA.
Dopo la sospensione della TAO si può approssimare che il pool di piastrine venga rinnovato con il ritmo del 10% al
giorno. Quindi si deve tener conto anche del numero assoluto di piastrine circolanti e del numero di piastrine
“funzionanti” di cui si vuole disporre per una buona emostasi intraoperatoria. Tale tempo di sospensione ottimale è:
• sospensione dell’ASA = 7 giorni
• sospensione delle tienopiridine (Tiklid e Plavix) = 10 giorni
• sospensione dell’Indobufene (Ibustrin) = 2 giorni
SOSPENSIONE BREVE della TAA con RIPRESA PRECOCE della TAA
Se si ritiene più sicuro accorciare la finestra di sospensione della TAA si procede con:
• sospensione breve della TAA: ciò significa in genere solo 5 giorni per l'ASA e le tienopiridine prima
dell'intervento.
ASA può essere ripresa già in prima giornata postoperatoria ad emostasi assicurata;
• ripresa precoce della TAA: l'
se il paziente non può assumere farmaci per os, si opterà per il Flectadol 250 mg ev die. Per le tienopiridine il
paziente deve riprenderle necesariamente per os; per il Clopidogrel il cardiologo darà indicazioni se è necessario
somministrare una dose di carico 300 mg per poi proseguire con la dose di mantenimento di 75 mg die. In merito a
questo aspetto vi sono alcuni approfondimenti da fare.
Non vi sono degli studi specifici che hanno investigato il timing ottimale di ripresa della terapia antiaggregante (quando
questa è stata sospesa nel preoperatorio) dopo un intervento/procedura invasiva. Poiché il rischio di ischemia ed infarto è
massimo durante i primi giorni nel postoperatorio la terapia medica della cardiopatia ischemica cronica deve essere
ripresa il più presto possibile dopo l’intervento. Il controllo routinario degli enzimi cardiaci è utile per rilevare una ischemia
cardiaca silente.
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316.
Landesberg G, et al. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol
2003;42:154.
Per quanto riguarda l’ASA in alcuni studi osservazionali di coorte sulla terapia ponte in cui i pazienti assumevano sia Warfarin
che ASA, entrambi sospesi nel preoperatorio, la terapia con ASA è stata ripresa insieme al Warfarin in genere il giorno dopo
l’intervento, al dosaggio abituale di mantenimento.
Mancano invece dati circa la ripresa del Clopidogrel, sia per quanto riguarda il timing postoperatorio che per l’eventuale dose di
carico; infatti se il Clopidogrel viene iniziato al dosaggio di mantenimento (75 mg/die) il massimo dell’effetto antiaggregante viene
raggiunto 5-10 giorni dopo; se invece viene somministrata una dose di carico iniziale (300 mg) tale effetto viene raggiunto in
tempi molto più brevi, di 2-15 ore. Pertanto la dose con cui il Clopidogrel viene ripreso nel postoperatorio deve essere decisa dal
cardiologo sulla base del contesto clinico (il paziente ha uno stent coronarico? che tipo di stent? da quanto tempo è stato
messo?).
Per l'ACCP 2008 i farmaci antiaggreganti orali sospesi nel preoperatorio dovrebbero, in generale, essere ripresi nel
postoperatorio non appena c’è una adeguata emostasi. Per l’ASA ed il Clopidogrel si suggerisce di riprendere la terapia 24
ore dopo l’intervento (o la mattina successiva) ad emostasi adeguata, anzichè più precocemente (grado 2C).
Per l’ESC 2009 la terapia antiaggregante può essere ripresa dopo circa 24 ore dall’intervento (o la mattina dopo) quando
&
vi è una adeguata emostasi.
I concetti forti sono dunque:
• l’ASA generalmente può essere ripresa precocemente nel postoperatorio ad emostasi adeguata (24 ore dopo).
• Il Clopidogrel (ed in generale le tienopiridine) andrebbe ripreso il più presto possibile non appena risulta sicuro farlo
e praticabile (possibilmente il giorno dopo la chirurgia). DOSE: al fine di raggiungere rapidamente l’effetto antiaggregante
pieno e quindi la protezione antitrombotica è preferibile e vantaggioso iniziare con una dose di carico di 300 mg e poi
proseguire con la dose di mantenimento (75 mg/die).
• Se il rischio emorragico postoperatorio è alto la ripresa della terapia antiaggregante va differita fino a che l’emostasi è
assicurata.
• Il timing di ripresa dell’antiaggregante e l’eventuale dose di carico per il Clopidogrel andrebbe concordata tra
cardiologo e chirurgo.
• I pazienti a più alto rischio trombotico (stent coronarico) sottoposti a chirurgia maggiore e/o a rischio emorragico, che
richiedono la sospensione del Clopidogrel nel periodo perioperatorio, dovrebbero essere seguiti nel postoperatorio in
unità di cura intensiva-subintensiva, probabilmente fino a che il Clopidogrel non viene ripreso e l’effetto antiaggregante
raggiunto (decisione da valutare con approccio individuale).
Howard-Alpe GM, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:560
(6) Principi e regole di comportamento nei pazienti con STENT CORONARICO
RACCOMANDAZIONI 2007 della AHA (American Heart Association), ACC (American College of Cardiology), SCAI
(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), ACS (American College of Surgeons), e ADA (American
Dental Association) e della TASK FORCE FRANCESE DEL 2006 per EVITARE la SOSPENSIONE PREMATURA e
pericolosa della DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE nei pazienti con stent coronarico.
Grines CL, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart
Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with
representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49:734.
Brilakis ES, et al. Perioperative management of patients with coronary stents. J Am Coll Cardiol 2007;49:2145.
Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50:e159.
INFORMAZIONE e CONSAPEVOLEZZA = il paziente e tutti i medici che si trovano a trattare pazienti con stent
coronarici devono essere bene informati ed istruiti sui rischi trombotici, la necessità ed i tempi della doppia
antiaggregazione, e le conseguenze disastrose in caso di discontinuazione precoce e non necessaria della
antiaggregazione.
CONSULTARE IL CARDIOLOGO = nei pazienti portatori di stent coronarico in cui viene considerata la sospensione
della terapia antiaggregante per un intervento chirurgico, una procedura invasiva, o un evento emorragico, prima di
sospendere la terapia antiaggregante bisogna sempre consultare il cardiologo al fine di chiarire il rischio
trombotico del paziente, valutare il rischio emorragico e discutere collegialmente la strategia di trattamento.
STENT ed INTERVENTO CHIRURGICO noto da programmare = nei pazienti candidati a stent coronarico che
probabilmente dovranno essere sottoposti ad intervento chirurgico o procedure invasive nei successivi 12
mesi bisogna prendere in considerazione l’impianto di uno stent metallico nudo (che richiede una antiaggregazione
doppia per 4 settimane) anziché l’uso sistematico di uno stent medicato.
POSTICIPARE gli INTERVENTI CHIRURGICI = nei pazienti portatori di stent che devono essere sottoposti ad
interventi chirurgici/ procedure invasive elettive con significativo rischio emorragico (che richiederebbero la
sospensione temporanea della antiaggregazione), se tali interventi/procedure sono differibili essi vanno posticipati
fino a che il paziente non ha terminato il periodo completo di doppia antiaggregazione (1 mese per gli stent
metallici nudi, 12 mesi per gli stent medicati).
I pazienti con stent coronarico in TAA non dovrebbero mai sospendere l’ASA.
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316.
Albaladejo P, et al. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J Anaesth 2006;97:580.
Grines CL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:734.
Hodgson JMcB, et al. Late stent thrombosis: considerations and practical advice for use of drug-eluting stents: a report from the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions Drug-eluting stent Task Force (Clinical Alert). Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:327.
Silber S, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Europ Heart J
2005;26:804.
'
Si riporta (adattato) lo schema suggerito dall’ESC 2009.
Poldermans D, et al (The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Guidelines for pre-operative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal 2009;30:2769.
(7) EVIDENZE SCIENTIFICHE
Le evidenze scientifiche in tema di gestione dei pazienti in TAA che devono affrontare interventi chirurgici o procedure
invasive, specie se a rischio emorragico alto, sono piuttosto deboli (1 solo RCT) per cui non è possibile definire
quale sia la strategia ottimale da seguire nei differenti contesti clinci.
7.1 Pazienti in terapia MONO-antiaggregante: SOSPENSIONE o CONTINUAZIONE della TAA?
Al momento vi è solo 1 studio prospettico randomizzato (RCT) del 2010 in cui è stata messa a confronto la
CONTINUAZIONE della TERAPIA ANTIAGGREGANTE con l’ASSUNZIONE di PLACEBO nel periodo
PERIOPERATORIO. Si tratta di uno studio svedese del 2010 in cui 220 pazienti giudicati al alto rischio cardiovascolare (per
cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, insufficienza renale, pregresso TIA/ictus, o diabete mellito) e quindi con necessità di
condurre una terapia antiaggregante con ASA 75 mg/die candidati ad intervento chirurgico non cardiaco sono stati randomizzati: 109
pazienti hanno assunto l’ASA nel periodo perioperatorio, 111 pazienti hanno assunto il placebo (esattamente il periodo di studio è
stato 7 giorni prima dell’intervento e 3 giorni dopo l’intervento); i pazienti sono stati seguiti in un follow-up di 30 giorni. Gli interventi
chirurgici considerati sono stati interventi elettivi a rischio cardiaco alto (definito come rischio cardiaco > 5%, relativo a procedure con
importanti movimenti di fluidi quali interventi all’esofago, al fegato, al pancreas) o rischio cardiaco intermedio (definito come rischio
cardiaco dell’1-5%, quali chirurgia della testa e del collo, chirurgia intratoracica e intraperitoneale, chirurgia ortopedica, chirurgia
prostatica); la chirurgia addominale ha rappresentato il 22% dei pazienti in ASA ed il 25% dei pazienti in placebo; i pazienti sottoposti
a chirurgica vascolare sono stati esclusi poiché la Società Vascolare Svedese raccomanda la continuazione dell’ASA nel
perioperatorio. Durante lo studio è stato introdotto un emendamento nel protocollo ed anche i pazienti con stent coronarico sono stati
esclusi dallo studio. L’end point primario è stato la comparsa di danno miocardico documentato con il monitoraggio della troponina.
Tale evento è occorso nel 3.7% dei pazienti che hanno assunto l’ASA vs il 9% dei pazienti che hanno assunto il placebo (differenza
però statisticamente non significativa, P=0.1). L’end point secondario definito come eventi avversi cardiaci maggiori (MACE= infarto
miocardico acuto, aritmia severa, arresto cardiaco, morte cardiovascolare) è occorso nell’1.8% dei pazienti in ASA vs 9.0% dei
pazienti in placebo (P=0.02, NNT 14). Non vi sono stati MACE nel sottogruppo dei pazienti con precedente PCI. Nella maggior parte
dei casi gli eventi MACE sono stati precoci nel postoperatorio. Eventi neurologici (TIA/ictus) sono stati uguali nei due gruppi (2 per
gruppo). Non vi sono state differenze significative nella frequenza di eventi emorragici nei due gruppi (ma i ricercatori specificano che
lo studio non è stato di potenza statistica tale da valutare in modo significativo questo effetto); 2 pazienti nel gruppo ASA sono stati
rioperati per emorragia (dopo chirurgia prostatica) vs nessuno del gruppo placebo (P=0.24); la valutazione del grado di emorragia
intraoperatoria non ha mostrato differenze nei due gruppi. Lo studio è stato interrotto dopo la randomizzazione dei primi 220 pazienti,
quando in realtà era previsto l’arruolamento di 540 pazienti; ciò è stato dovuto principalmente alla comparsa di nuove
raccomandazioni sui pazienti ad alto rischio a continuare l’ASA nel perioperatorio; inoltre vi è stata una ulteriore difficoltà nel
reclutamento di pazienti eligibili, specialmente dopo l’emendamento di escludere i pazienti con stent coronarico. Lo studio quindi non
è stato di potenza statistica tale da dimostrare una riduzione del rischio di danno miocardico con la continuazione dell’ASA. Le
conclusioni degli autori sono che nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare in terapia antiaggregante che vanno
incontro a chirurgica non cardiaca la continuazione perioperatoria dell’ASA riduce il rischio di eventi avversi cardiaci
maggiori senza aumentare le complicanze emorragiche. Gli autori ritengono che il loro studio supporti la
raccomandazione che l’ASA dovrebbe essere continuata nel perioperatorio nei pazienti ad alto rischio. Lo studio però
non ha avuto una potenza statistica adeguata per accertare con certezza l'
aumento delle complicanze emorragiche.
Oscarsson A, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010:104:305.
NON VI SONO STUDI PROSPETTICI DI COORTE che abbiano investigato e quantificato i benefici ed i rischi della
sospensione perioperatoria della terapia antiaggregante rispetto alla continuazione della stessa, che possano
guidare il processo decisionale e dare fondamento alle scelte terapeutiche.
Nella METANALISI di Burger del 2005 considerando che, con la possibile eccezione della chirurgia intracranica e
prostatica, la continuazione dell’ASA nel perioperatorio non aumenta la gravità degli episodi emorragici né la mortalità
(aumentando la frequenza delle emorragie) si conclude che l’ASA dovrebbe essere sospesa nel perioperatorio solo nei
casi in cui la sua continuazione possa causare un rischio emorragico con aumento della mortalità o sequele
comparabili a quelle dei rischi cardiovascolari correlati alla sua sospensione; sono necessari con urgenza dei trial
controllati.
Burger W, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative with-drawal versus bleeding risks
with its continuation—review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399.
Secondo Chassot (2007) il rischio di sospendere la terapia antiaggregante nel preoperatorio appare generalmente
superiore al rischio emorragico legato alla sua continuazione. Pertanto, anche se ciascun caso deve essere affrontato
con un approccio individuale discutendo i rischi e le scelte tra cardiologo, chirurgo ed anestesista, è necessario
rivedere la prassi secondo cui tutti gli antiaggreganti vengono sospesi prima di un intervento chirurgico, riservando
questa scelta solo agli interventi in cui può avvenire una emorragia clinicamente grave in uno spazio chiuso.
Chassot PG, et al.perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316.
7.1
TERAPIA PONTE
Per quanto concerne la posibilità di una sospensione breve della terapia antiaggregante e sostituzione della stessa con
una TERAPIA PONTE (come per la terapia anticoagulante) non esistono al momento evidenze scientifiche valide che
supportino questo approccio. Infatti non vi sono studi con alti livelli di evidenza che abbiano investigato efficacia e
sicurezza di una qualche forma di terapia ponte nei pazienti in cui si ritiene opportuno sospendere l’antiaggregazione.
I farmaci che potrebbero essere utili come terapia ponte sono:
1. farmaci anticoagulanti, in particolare le EBPM a dosaggio scoagulante, subscoagulante o profilattico
2. FANS per os (sfruttando la loro parziale e reversibile attività antiaggregante)
3. antagonisti della glicoproteina GP IIb/IIIa in infusione ev
Dunque non essendoci evidenze scientifiche robuste, non è possibile formulare delle raccomandazioni basate
sull’evidenza e le indicazioni fornite da autori e società scientifiche sono diverse e non coincidenti; ovvero non vi è
consenso in merito alla terapia ponte.
In particolare nelle linee guida 2007 della ACC/AHA sui pazienti con stent coronarico si precisa che “non vi è
evidenza che il warfarin, antitrombotici, o gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa riducano il rischio di trombosi dello stent
dopo la sospensione degli antiaggreganti orali”.
Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50:e159.
L’ACCP 2008 per il momento ritiene di non suggerire alcuna terapia ponte nei casi in cui il trattamento antiaggregante
orale debba essere sospeso preoperatoriamente per l’alto rischio emorragico della procedura (grado 2C).
(
Patrono C, et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl. 3):234S.
EBPM
La sostituzione dell’ASA con EBPM non è certo che offra una reale protezione contro i rischi di trombosi coronarica o
di stent coronarico. Non vi sono dati a favore dell’efficacia della sostituzione del Clopidogrel con EBPM nei pazienti ad
alto rischio coronarico. Ciononostante in molte realtà le terapie antiaggreganti sospese nel preoperatorio vengono
sostituite con EBPM sulla base delle evidenze di efficacia dell’eparina nei pazienti con angina instabile e sindrome
coronarica acuta NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction).
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth
2007;99:316.
Antman EM, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischaemic events in unstable angina/ non-Q-wave myocardial infarction. Results of the
thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100:1593.
La French Task Force composta da un gruppo multidisciplinare di esperti (cardiologi, ematologi, chirurghi ed
anestesisti) promossa dalla Società Francese di Anestesia e Rianimazione, ammette la possibilità di attuare una
terapia ponte, e considera come opzioni:
• un FANS quale il flurbiprofene 50 mg x2/die, da sospendere 24 ore prima dell’intervento,
• una EBPM a dosaggio scoagulante/subscoagulante (85-100 UI/kg x 2/die).
Albaladejo P, et al. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J
Anaesth 2006;97:580.
FANS
Tutti i FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) inibiscono, come l’ASA, la cicloossigenasi 1 (COX1) e quindi
esercitano tra l’altro un’azione antiaggregante piastrinica. Vi sono però alcune differenze rispetto all’ASA:
• l’inibizione è di tipo reversibile e quindi cessa alla sospensione del FANS; quindi l’effetto antiaggregante
(considerando la breve emivita di alcuni FANS) è in genere di breve durata.
• l’effetto è dose dipendente (mentre nel case dell’ASA l’effetto è on-off).
Per questi motivi vi è un razionale per utilizzare un FANS come terapia ponte, ovvero in sostituzione dell’ASA, per
fornire al paziente una protezione antiaggregante-antitrombotica nel periodo che intercorre tra la sospensione
preoperatoria dell’ASA e l’intervento chirurgico.
Dunque la scelta di un FANS a breve emivita quale l’indobufene o il flurbiprofene appare ragionevole. Tuttavia
sebbene i FANS possano essere in teoria degli ideali sostituti dell’ASA nel preoperatorio le evidenze scientifiche a
favore della loro efficacia mancano; ovvero l’impiego è attraente ma non è clinicamente validato.
Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative bleeding. Can J Anaesth 2006;53(suppl):S103.
Collet JP, Montalescot G. Premature withdrawal and alternative therapies to dual oral antiplatelet therapy. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl G):G46.
In FRANCIA il FLURBIPROFENE (Cebutid 50 mg) è approvato come terapia sostitutiva all’ASA nei pazienti con
coronaropatia che devono sospendere l’ASA in caso di intervento chirurgico; viene generalmente somministrato alla
dose di 50 mg per os x 2/die, somministrando l’ultima dose 24 ore prima dell’intervento.
Secondo Chassot (2007) l’impiego di un FANS quale l’ibuprofene o l’indobufene, il cui effetto inibitorio sul COX1 è
reversibile e si risolve in 24 ore, può essere considerato come terapia ponte per fornire una copertura
antiaggregante nel periodo di sospensione preoperatoria dell’ASA.
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth
2007;99:316.
La French Task Force composta da un gruppo multidisciplinare di esperti (cardiologi, ematologi, chirurghi ed
anestesisti) promossa dalla Società Francese di Anestesia e Rianimazione, ammette la possibilità di attuare una
terapia ponte, e considera come opzioni:
• un FANS quale il flurbiprofene 50 mg x 2/die, da sospendere 24 ore prima dell’intervento,
• una EBPM a dosaggio scoagulante/subscoagulante (85-100 UI/kg x 2/die).
Albaladejo P, et al. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J
Anaesth 2006;97:580.
Nel 2007 è stato pubblicato uno studio in cui è stato comparato l’effetto antiaggregante dell’ASA (100 mg/die) e del
dexibuprofene (enantiomero S+ dell’ibuprofene) 800 mg/die, su soggetti sani; i risultato sono stati che entrambi i
farmaci inibiscono le piastrine con la medesima intensità con la differenza che nel caso del dexibuprofene le
piastrine recuperavano la loro funzione dopo 24 ore dalla sospensione. Il lavoro in questione, pur non autorizzando
l’impiego dell’ibuprofene come sostituto dell’ASA in una terapia ponte, fornisce una evidenza interessante circa
l’efficacia antiaggregante dell’ibuprofene ed il suo l’effetto reversibile in breve tempo.
Gonzalez-Correa JA, et al. Effects of dexibuprofen on platelet function in humans. Comparison with low-dose Aspirin. Anesthesiol 2007;106:218.
Questo lavoro è anticipato da un editoriale molto interessante di Samama. Se da un lato viene evidenziata la
possibilità che i FANS possano fornire una protezione antitrombotica in sostituzione dell’ASA, di fatto Samama
sposta il fulcro del problema sulla reale necessità di sospendere l’ASA prima di un intervento chirurgico; ovvero il
problema non è tanto quello di trovare un sostituto dell’ASA nel preoperatorio, quanto di mettere in discussione la
pratica troppo routinaria di sospendere l’ASA e considerare che nella maggior parte dei casi non sembrerebbe
necessario sospendere l’ASA. Samama afferma “Available published data, which are admittedly still too scarce,
seem now to favor the maintenance of antiplatelet treatment, in particular aspirin, in many clinical situations “.
Samama CM. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory agents as substitutes for aspirin: already too late? Anesthesiology. 2007;106:205.
INIBITORI della GP IIb/IIIa ev (Tirofiban, Eptifibatid)
Nei pazienti con stent coronarico ad alto rischio la sostituzione del CLOPIDOGREL con un INIBITORE della GPIIb/IIIa (tirofiban o eptifibatid) è stata suggerita empiricamente.
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth
2007;99:316.
Broad L, et al. Successful management of patients with a drug-eluting stent presenting for elective noncardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:19.
Newsome LT, et al. A protocol for the perioperative management of patients with intracoronary drug-eluting stents. Anesthesia Patient Safety
Foundation. APSF Newsletter 2006;4:81.
Broad e coll (2007) hanno impiegato un protocollo di terapia ponte in tre casi di pazienti con stent coronarico
medicato da sottoporre a chirurgia non cardiaca, che prevede la sospensione preoperatoria del Clopidogrel, la sua
sostituzione con Tirofiban ed eparina e.v. da sospendere 6 ore prima della chirurgia; ripresa nel postoperatorio del
Clopidogrel con dose di carico; l’ASA non viene sospesa.
Broad L, et al. Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, non-cardiac surgery. Br J Anaesth
2007;98:19.
All’Ospedale Niguarda di Milano è stato approvato dal Comitato etico (14/4/2008) un protocollo di terapia ponte con
il tirofiban ev nei pazienti in trattamento con ASA e Clopidogrel per stent coronarico da sottoporre a chirurgia non
cardiaca non differibile, che prevede la sospensione di entrambi gli antiaggreganti 5 giorni prima dell’intervento e la loro
sostituzione con tirofiban ev; quest’ultimo viene interrotto 3-6 h prima della chirurgia; ripresa del tirofiban 3 h dopo la
fine della chirurgia, e alla ripresa della canalizzazione intestinale ripresa del Clopidogrel e dell’ASA e sospensione del
tirofiban.
D’Urbano M, et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral antiplatelet therapy. J
Cardiovasc Med 2008;9:737.
E'in corso un RCT, lo Studio STRATAGEM (Strategy for Managing Antiplatelet Therapy in the Perioperative Period of
Non Coronary Surgery). NCT00190307. Si tratta di uno studio prospettico randomizzato, multicentrico, in doppio cieco,
francese (previsti 1500 pazienti, 50 centri partecipanti). SETTING: pazienti in TAA per profilassi secondaria motivata da
una patologia cardiovascolare sintomatica stabile (coronaropatia, ictus, TIA, arteriopatia periferica) e candidati a
chirurgia non cardiaca a rischio intermedio o alto. SPERIMENTAZIONE: i pazienti sospendono la terapia
antiaggregante orale 10 giorni prima della chirurgia; il braccio sperimentale assume ASA a basse dosi nei 10 giorni
preoperatori; il braccio di controllo assume il placebo; nel postoperatorio la terapia antiaggregante orale viene ripresa
secondo la prassi del singolo centro.
)
(8) SINTESI
1. Ogni reparto deve avere un REFERENTE in tema di profilassi antitromboembolica, terapia ponte e terapia
antiaggregante.
2. Mancando evidenze scientifiche robuste non è possibile stabilire quale sia il regime di trattamento ottimale dei
pazienti in TAA da sottoporre ad interventi chirurgici/procedure invasive nelle diverse situazioni cliniche. Esiste solo
uno studio RCT relativo alla continuazione dell'
ASA in confronto con il placebo. Le raccomandazioni/suggerimenti
sulla gestione perioperatoria della TAA si basano perciò principalmente su studi osservazionali e sul consenso di
esperti.
3. Molte procedure chirurgiche possono essere eseguite senza sospendere l'ASA; l'
assunzione di ASA non
controindica un blocco neuroassiale da parte dell'
anestesista o una endoscopia digestiva anche con biopsia.
4. Il clopidogrel (Plavix) aumenta significativamente i rischi emorragici di una procedura invasiva pertanto andrebbe
sospeso; non essendoci dati di sicurezza esso controindica un blocco neuroassiale.
5. Mono-antiaggregazione per una prevenzione primaria: la TAA può essere continuata o sospesa a seconde delle
preferenze del chirurgo.
6. Mono-antiaggregazione per una prevenzione secondaria (pregresso IMA, pregressa rivascolarizzazione
coronarica, pregresso ictus ischemico): la TAA andrebbe continuata nel periodo perioperatorio; se si esegue una
procedura maggiore e/o ad alto rischio emorragico si può considerare di attuare una sospensione breve
(sospensione 5 giorni prima e ripresa precoce nel postoperatorio ad emostasi assicurata), per i pazienti con stent
coronarico vedi punto successivo.
7. I pazienti in mono-antiaggregazione per prevenzione secondaria dopo stent coronarico rappresentano una
categoria particolare; in tali pazienti la TAA non dovrebbe essere sospesa nel preoperatorio e andrebbe ripresa
precocemente nel postoperatorio ad emostasi assicurata; se il chirurgo ritenga opportuna la sospensione della TAA
per l’alto rischio emorragico della procedura, tale sospensione va sempre concordata con il cardiologo che
consiglierà la strategia di trattamento sul singolo caso; in sintesi nei casi in cui si preveda la sospensione
preoperatoria della TAA bisogna sempre eseguire una consulenza cardiologica preoperatoria per un approccio
individualizzato.
8.
Doppia-antiaggregazione per stent coronarico durante la fase di endotelizzazione (prevenzione della trombosi
precoce: 1 mese per gli stent metallici, 12 mesi per gli stent medicati) le decisioni sono più difficili:
•
La chirurgia differibile va posticipata dopo il completamento della doppia antiaggregazione: almeno 6 settimane
dopo stent metallico nudo e almeno 12 mesi dopo stent medicato.
•
Se il paziente deve essere sottoposto a stent coronarico ed è noto che abbia necessità di essere sottoposto a
chirurgia non differibile (es. per neoplasia) si deve optare per uno stent metallico nudo rispetto ad uno stent
medicato, poichè il primo richiede solo 1 mese di doppia antiaggregazione.
•
In caso di chirurgia non differibile durante il periodo di doppia antiaggregazione il rischio di trombosi dello sent da
sospendione della TAA è alto pertanto bisogna sempre consultare il cardiologo per un approccio individualizzato e
concordato tra chirurgo, cardiologo ed anestesista (a seconda del rischio trombotico coronarico e del rischio
emorragico dell’intervento si potrà decidere di eseguire la procedura con la doppia antiaggregazione in atto, oppure
sospendere solo il clopidogrel, oppure sospendere in toto o in parte la doppia antiaggregazione ed attuare una
terapia ponte individualizzata).
•
Considerare di seguire il primo postoperatorio in Unità di Terapia Intensiva.
9. Mancano evidenze scientifiche robuste su efficacia e sicurezza di una terapia ponte con EBPM sc (proposta da
autori francesi), FANS per os (proposti da autori francesi), inibitori GP IIb/IIIa ev (segnalazioni di letteratura,
protocollo del Niguarda) L'
impiego di tali terapie ponte può essere deciso con approccio individuale sul singolo
paziente con consultazione tra cardiologo, chirurgo, anestesista.
10. Estrema attenzione deve essere posta, specie nei pazienti con stent coronarico, ad evitare complicanze
*
emorragiche perioperatorie poiché esse, oltre a costituire una fonte diretta di morbidità anche grave,
determinerebbero una sospensione dell'
antiaggregazione, aumentando così il rischio trombotico.
(9) BIBLIOGRAFIA
LINEE GUIDA Francesi 2006:
French Task Force, a multidisciplinary group of experts (cardiologists, haematologists, surgeons and anaesthesiologists) met in
December 2005 under the auspices of the French Society of Anaesthesiology and Intensive Care (SFAR), 2005. Albaladejo P, et
al. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br
J Anaesth 2006;97:580.
LINEE GUIDA ACCP (American College of Chest Physicians) 2008:
Douketis JD, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy. Chest 2008;133:299.
LINEE GUIDA ESC (European Society of Cardiology) e ESA (European Society of Anestesiology) 2009:
Poldermans D, et al (The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA).
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European
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• REVISIONE SISTEMATICA e META-ANALISI: Burger W, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular preventioncardiovascular risks after its perioperative with-drawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Intern
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• Spahn DR, et al. Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen: dilemma of bleeding and stent thrombosis. Br J Anaesth
2006; 96: 675.
• REVISIONE SISTEMATICA e META-ANALISI: Biondi-Zoccai GGL, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667.
• Grines CL, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a
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Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49:734.
• Howard-Alpe GM, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:560.
• Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J
Anaesth 2007;99:316.
• D'Urbano M, et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral
antiplatelet therapy. J Cardiovasc Med 2008;9:737.
• TRIAL PROSPETTICO RANDOMIZZATO: Oscarsson A, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a
randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010:104:305.
(10) SCHEDA INFORMATIVA per il PAZIENTE
Un elevato numero di pazienti assumono oggi una terapia antiaggregante piastrinica. I farmaci più usati sono:
ASPIRINA (nomi analoghi: Ascriptin, Cardirene, Aspirinetta, Cardioaspirin)
l'
la TICLOPIDINA (Tiklid)
il CLOPIDOGREL (Plavix)
Questi farmaci bloccano la funzione delle piastrine, che sono particelle del sangue essenziali per poter arrestare le
emorragie e che sono implicate anche nei processi di chiusura delle arterie (con rischi di comparsa di infarto, morte
cardiaca, ischemia cerebrale, ictus). Questi farmaci, impedendo l'
aggregazione delle piastrine, riducono il rischio di
eventi trombotici arteriosi (effetto benefico), ma nel contempo rendono più facili le emorragie.
Le principali indicazioni ai farmaci antiaggreganti sono:
la PREVENZIONE PRIMARIA di eventi cardiovascolari maggiori (es. ictus ischemico, infarto) in pazienti asintomatici.
la PREVENZIONE SECONDARIA di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti che hanno già avuto un evento clinico.
la PREVENZIONE DELLA TROMBOSI DEGLI STENT CORONARICI (trombosi precoce e tardiva)
Quando un paziente in terapia antiaggregante deve essere sottoposto ad una procedura invasiva o un intervento
chirurgico che presenta rischi emorragici si pone il problema se è opportuno sospendere i farmaci
antiaggreganti per evitare complicanze emorragiche, poiché tale sospensione esporrebbe il paziente al rischio
trombotico cardiovascolare.
Su questo argomento non vi sono evidenze scientifiche univoche per cui la modalità di gestione ottimale della terapia
antiaggregante piastrinica nelle diverse situazioni cliniche non è del tutto nota, e le raccomandazioni fornite dalla
letteratura si basano principalmente su studi osservazionali e consenso di esperti.
La modalità di gestione della terapia antiaggregante piastrinica a Lei proposta è stata scelta sulla base di linee guida
interne elaborate e condivise da un gruppo multidiscliplinare sulla base della letteratura disponibile e dell'
esperienza
clinica. Le opzioni possibili sono:
Paziente che assume 1 SOLO FARMACO ANTIAGGREGANTE in PROFILASSI PRIMARIA.
sospensione del farmaco .............................................
......... giorni prima dell'
intervento.
Paziente che assume 1 SOLO FARMACO ANTIAGGREGANTE in PROFILASSI SECONDARIA.
prosecuzione del farmaco ...........................................
sospensione del farmaco ............................................
in caso di stent coronarico,
......... giorni prima dell'
intervento.
prosecuzione TAA....................................
Paziente che assume 2 FARMACI ANTIAGGREGANTI per
o stent coronarico medicato nei primi 12 mesi).
consulenza cardiologica
stent coronarico metallico nelle prime 6 settimane,
consulenza cardiologica.....................................................................................................................
La gestione postoperatoria della terapia antiaggregante terrà conto del rischio trombotico di base, del rischio emorragico
del paziente, dei tempi di ripresa della terapia orale.
La modalità di gestione della terapia antiaggregante piastrinica consigliata cercherà di contenere i rischi cardiovascolari
e nel contempo limitare le complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico a cui
verrà sottoposto; tuttavia contenere-limitare i rischi non vuol dire annullarli; quindi ugualmente nel periodo perioperatorio
potranno verificarsi:
un EVENTO TROMBOTICO CARDIOVASCOLARE, come trombosi di uno stent, infarto miocardico, ischemia
cerebrale, ictus cerebrale, mortalità cardiovascolare.
un EVENTO EMORRAGICO che può necessitare di un reintevento chirurgico o di altre procedure invasive e
trasfusioni di sangue.
Il paziente dichiara di aver letto il presente documento informativo, di averne compreso i contenuti e di aver chiesto
eventuali chiarimenti a cui ha avuto risposte esaustive.
data.........................................................
firma...........................................................................................
Scheda operativa gestione terapia antiaggregante