docAripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
download 
Report Transcription
Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
ISSN: 1307-2099 YiL:4 SAYi:1-2 2010 Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi MELTEM TEMİZ OZANER EMREM BESTEPE AYLA YAZICI ÖZLEM YILDIZ ŞAHAP NURETTİN ERKOÇ İlk Psikiyatrik Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit: İki Olgu Sunumu ŞERMİN YALIN M. CEYHAN BALCI ŞENGÜL KEMAL KAYA CEM ŞENGÜL Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz M. EMİN CEYLAN FULYA MANER NEVZAT SATMIŞ AYŞENUR SAVRUN İçgörü Kavramı ve Şizofreni SELÇUK ASLAN ALİ ERCAN ALTINÖZ Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu TUĞÇE TOKER UĞURLU CEM ŞENGÜL OSMAN ÖZDEL Editor’s Commentary Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self M. EMİN CEYLAN YiL:4 SAYi:1-2 2010 Sahibi / Owner Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing Editor Can GER Editör / Editor M. Emin CEYLAN Editör Yardımcısı / Associate Editor Can GER Türkçe Editörü / Turkish Editor Neslihan ERGEN Danışma Kurulu / Advisor Board Fisun Akdeniz Fulya Maner Mesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem Kaptanoğlu Timuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun Uzbay Alp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat Yüksel Murat Atmaca YAYIN BİLGİSİ: RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır. Dergi 4 ayda bir basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce ve Türkçe’dir). Baskı: Gün Tasarım Matbaacılık Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi F. Blok 3. Kat 1 NF 10 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul INFORMATION ABOUT PUBLICATION: The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Printed thrice a year. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English and Turkish) Printed by: Gün Tasarım Matbaacılık YiL:4 SAYi:1-2 2010 ıındekıler 5 Editör'den CAN GER Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle 7 Tekrarlayıcı İlişkisi The Relationship of Violence to Psychosis as a Form of Repetetive Trauma in the Family MELTEM TEMİZ OZANER, EMREM BESTEPE, AYLA YAZICI, ÖZLEM YILDIZ, ŞAHAP NURETTİN ERKOÇ Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit: 15 İlkİki Psikiyatrik Olgu Sunumu Subacute Sclerosing Panencephalitis With Psychiatric Manifestations: Two Case Reports ŞERMİN YALIN, MELİKE CEYHAN BALCI ŞENGÜL, KEMAL KAYA, CEM ŞENGÜL Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz 19 Bir About Junctional Psychosis: A Patient as a Case M. EMİN CEYLAN, FULYA MANER, NEVZAT SATMIŞ, AYŞENUR SAVRUN Kavramı ve Şizofreni 23 İçgörü Schizophrenia and the Concept of Insight SELÇUK ASLAN, ALİ ERCAN ALTINÖZ Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu 33 Aripiprazol A Case of Tardive Dyskinesia: Treatment With Aripiprazole TUĞÇE TOKER UĞURLU, CEM ŞENGÜL, OSMAN ÖZDEL Commentary 37 Editor’s Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self M. EMİN CEYLAN Editörden Değerli Okurlar, Sizleri dergimizin yeni bir sayısıyla buluşturabilmenin heyecanını ve neşesini yaşadığımı söyleyemiyorum. Çok değerli hocalarımızın aramızdan ayrıldığı bir dönemin hüznünü yaşıyoruz. Önderlerimizin kaybına meslek onurumuzun aldığı yaralar ekleniyor. Günlük pratiğimiz neredeyse her ay değişen yönergelerle tam bir kaygan zemin. Hocalarımız, klinik şeflerimiz hastanelerden, üniversitelerden ayrılıyorlar. Arasında güvenle yer aldığımız güçlü zemin ve sağlam çatıdan söz etmek artık mümkün değil. İçinde bulunduğumuz değersizlik ve yabancılaşma kıskacından sıyrılıp, mesleğimizin doğasında barındırdığı yüksek değerlere doğru yeniden ve hızlı bir biçimde yönelen bir süreci oluşturmakta bizlere düşüyor… Editör Yardımcısı M. Can Ger Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi Meltem Temiz Ozaner*, Emrem Bestepe**, Ayla Yazıcı**, Özlem Yıldız***, Şahap Nurettin Erkoç** ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF VIOLENCE TO PSYCHOSIS AS A FORM OF REPETETIVE TRAUMA IN THE FAMILY Social support systems have various effects on development and prevention of psychiatric illness. Family is the inner core of social support systems and its importance in Turkey can be understood through the knowledge that almost all of the people with a psychiatric diagnosis live with their families in our country. The studies about the effect of family environement on the course of psychotic disorders begin with the concept of “expressed emotion” in 1980’s. The presence of high expressed emotions in the family might indicate the presence of emotional and verbal violence and should initiate to look after other forms of domestic violence. There is an increasing attention on studies evaluating the relation of trauma with psychosis. Domestic violence is a cause of trauma which is mostly in repetetive nature. Studies on relation and interaction of spouse-partner violence, or childhood abuse and the emerging psychotic symptoms and the course of psychotic disorders have increased in the last two decades. The studies about previous exposure to domestic violence among persons with a diagnosis of psychosis reveal a higher prevelance than the normal population. In this review article we evaluated studies about the relation between psychotic disorders and domestic violence, spouse-partner violence, childhood abuse; we tried to compare the results in a broad pserspective for domestic violence as a social problem and in regard to psychotic disorders which might be one of the neuropsychological disturbances that domestic violence may cause. The results obtained from these studies lighten the interaction between exposure to trauma and the development of psychosis and supply new data and thinking in which pathways and how the neurodevelopmental disturbances might occur. Further studies about domestic violence-a widely repetetive cause of human made trauma that can be prevented-are important for enhancing the social support systems and the health care systems about prevention of psychiatric illness. ÖZET Ruhsal hastalıkların gelişiminde ve önlenmesinde sosyal destek sistemlerinin ilişkisi çok yönlüdür. Sosyal destek sistemlerinin en iç halkası olarak ailenin önemi ülkemizde psikiyatrik hastalık tanısı olan kişilerin neredeyse tamamının ailesi ile yaşadığı bilgisi ile kavranabilir. Aile içindeki yaşam ortamının psikotik bozuklukların seyrinde etkisi ile ilgili çalışmalar 1980’lerden itibaren duygu dışavurumu kavramı ile başlamıştır. Duygu dışavurumunun yüksek oluşu aile içinde sözel- duygusal şiddetin yaşandığını gösteriyor olabilir ve aile içi şiddetin diğer tiplerinin varlığının sorgulanmasını gerektirir. Literatürde travma ile psikoz ilişkisini ortaya koymaya yönelik çalışmalara ilgi son yıllarda giderek artmıştır. Aile içi şiddet sıklıkla tekrarlayıcı doğada olan bir travma nedenidir. Eş- partner şiddeti ve çocukluk döneminde istismara maruz kalma ile psikotik semptomların ortaya çıkışını ve psikotik bozuklukların kliniğinin etkileşimini ele alan çalışmalar son 20 yılda giderek artmıştır. Psikotik bozukluğu bulunan kişilerde geriye dönük olarak şiddete maruz kalmanın araştırıldığı çalışmalarda normal popülasyona göre daha yüksek oranlar saptanmıştır. Bu gözden geçirme yazısında aile içi şiddet, eş-partner şiddeti ve çocukluk dönemi istismar ile psikotik bozuklukların ilişkisini inceleyen çalışmalar ele alınmış ve sosyal ve toplumsal bir olgu olan aile içi şiddetin yol açabileceği nöropsikolojik sorunlar arasında yer alan psikotik bozukluklar açısından sonuçları karşılaştırılmaya çalışılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar travmaya maruz kalma ile psikozun gelişimi arasındaki ilişkiye ışık tutmakta, nörogelişimsel aksamaların hangi basamaklarda ve nasıl olabileceği hakkında yeni bilgi ve fikirler sağlamaktadır. İnsan eliyle yaratılan önlenebilir ancak sıklıkla tekrarlayıcı nitelikte bir travma nedeni olarak aile içi şiddetin psikotik bozukluklar ile ilişkisini araştıran ileri çalışmalar, ruhsal hastalıkları önleyici sağlık hizmetleri açısından ve sosyal destek sistemlerinin güçlendirilmesi bakımından önemlidir. * Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Birimi ** Bakırköy Mazhar Osman Uzman Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ***Şanlıurfa Devlet Hastanesi Keywords Trauma, Violence in the Family, Psychosis Anahtar Kelimeler Travma, Aile içi Şiddet Psikoz Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi Ruhsal hastalıkların oluşumu ve seyri ile sosyal destek arasındaki ilişki çok yönlüdür. Doğal destek sistemleri, psikolojik sorunların çözümlerini kolaylaştırma veya zorlaştırmada önemli rol oynamaktadırlar. Ülkemizde ruhsal rahatsızlığı olan bireylerin büyük çoğunluğu aileleriyle, yani eşleri ve çocukları ya da anne, baba ve kardeşleriyle yaşamaktadırlar. Evli çiftlerde duygu dışavurumunu konu alan çalışmalarda da evlilik ilişkisinin niteliği ve duygu dışavurumu ile psikolojik semptomatoloji arasında ilişki saptanmıştır (Edleson ve Eiskovits, 1996). Psikotik bozukluklarda destek sistemleri çemberinin en içteki halkasını aile oluşturur; aileleriyle ilişkileri psikotik bozukluğu bulunan kişilerin hastalıklarının seyri ve tedaviye uyumlarında önemlidir (O’Brien, Gordon, Bearden ve ark. 2006). Psikotik bozukluğu olan kişilerin şiddet davranışı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına karşın (Swanson, Borum, Swartz ve ark. 1999)( Juninger, 1996), psikotik bozukluğu olanların aile içi şiddete maruz kalmalarını ve bu durumun hastalık seyri ile ilişkisini inceleyen çalışmalar görece azdır. Psikotik bozukluklara sahip bireylerin ailelerinde duygudışavurumunu kavramsallaştırılması Leff’in çalışmaları ile başlar. 1980’li yıllardan itibaren duygudışavurumunun psikotik semptomlar ve psikotik hastalıkların seyri üzerine etkileri incelenmiştir. Leff’in 1981 tarihli çalışmasında hastanede yatarak tedavi sonrasında aile ortamına dönen psikotik bozukluklu hastalarda aile ortamındaki duygu dışavurumu yüksek ise 2 yıllık izlem süresince atağın tekrarlaması ve hastaneye yatışı gerektirecek ciddi semptomatolojinin ortaya çıkışı, duygu dışavurumu düşük olan ailelerde yaşayan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (Leff ve Vaughn, 1981). Mozny ve Votypkova’nın 1992 tarihli çalışması aile içinde duygu dışavurumunun yüksek oluşunun yineleme ve hastaneye yatış sıklığı üzerine olumsuz etkilerini vurgulamaktadır (Mozny ve Votypkova, 1992). Tüzer ve arkadaşlarının 2003’de yayımladıkları çalışmalarında aile ortamının psikopatolojinin şiddeti üzerine etkili olduğu belirtilmiş, hastalığın seyrini olumlu yönde değiştirebilmek için aile ortamının düzenlenmesine yönelik müdahalelerin gerekebileceği sonucuna varılmıştır (Tüzer, Zincir, Başterzi ve ark. 2003). Bir ailede duygu dışavurumunun yüksek oluşu duygusal şiddetin bir göstergesi olabilir ve diğer şiddet tipleri de bu ailelerde daha sık bulunabilir. 8 RCHP 4:1-2 2010 Psikiyatrik hastalığı bulunan bireylerin ailelerindeki duygu dışavurumunun kişideki psikiyatrik semptomatoloji ve hastalık seyrine etkisinin incelendiği yukarıda sıralanan çalışmalarda (Leff ve Vaughn, 1981),( Mozny ve Votypkova, 1992) bu olasılık göz ardı edilmiştir. Aile içi şiddet, en yaygın hali ile bir aile bireyinin bir diğerine duygusal, sözel, fiziksel veya cinsel alanda sergilediği kötü muamele ya da diğerini ihmali şeklinde tanımlanır. Bu davranışlara maruz kalan kişi acı, ıstırap, utanç duyguları ve örselenme yaşayabilir. Aile içi şiddet, şiddete maruz kalan ve tanıklık eden aile üyelerinin ruh sağlığını etkileyen, aile yapısını temelden sarsan ve toplumun her kesimini ilgilendiren bir sağlık sorunudur. “Aile içi şiddet” ile sadece fiziksel şiddet değil, kendini aile olarak tanımlamış bir grup içerisinde zorlama, aşağılama, cezalandırma, güç gösterme gibi öfke-gerginlik boşaltma amacıyla bir bireyden diğerine yöneltildiğinde travmatik olabilen her türlü şiddet davranışı kastedilmektedir (Dünya Sağlık Örgütü. Violence against women, WHO Consultation, 1996),(Heisse, 1993). Travmatik yaşam olayları kişinin dayanıklılığını azaltarak ruhsal dengesini bozabilir; bu nedenle de psikiyatrik rahatsızlıklara yatkınlığın önemli sebepleri arasında yer alırlar (Bebbington, 2004), (Faust ve Stewart, 2008). Aile içi şiddete maruz kalan kişi süreğen ve tekrarlayıcı tipte travma yaşar. Bu durumun tekil bir olaya nazaran daha karmaşık etkileri vardır. Travmatik olay sonrasında sosyal desteğin yetersiz oluşu ve dış stresörlerin devamlılığı, aynı zamanda içsel aşırı uyarılmışlık durumunun sürmesi TSSB’nin sürmesine kronikleşmesine neden olabilen pekiştiriciler olarak görülebilir (Brewin, Andrews ve Valentine, 2000). Aile içi şiddet süreğen bir örselenmenin varlığını gösterebilir. Şiddet mağduru kişi hem travmaya maruz kalmaktadır, hem de şiddeti uygulayanın yakın çevresindeki bir kişi olması ve sıklıkla da kontrol edici davranışlarının bulunması sebebiyle destek alabileceği ortamını da kaybetmiş ya da yalıtılmış olabilir (Morrison, Frame ve Larkin, 2003). Yakın zamanlı araştırmalarda kadınlarda istismara maruz kalma ve zorlanmanın (stresin) TSSB, depresyon, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve psikotik bozukluk ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Örneğin Ellason ve Ross’un 1997 tarihli çalışmasında yatarak tedavi görmekte olan 144 kişi ile görüşülmüş ve çocukluk dönemine dair istismar Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç bildirimi ile psikotik semptomlar belirgin olarak ilişkili bulunmuş ve travma ile psikotik semptomların ilişkisini ileri süren hipotezin desteklendiği bildirilmiştir (Ellason ve Ross, 1997). Travma ve psikotik bozukluklar arasında üç yönden ilişki bulunduğu söylenilmektedir: 1) Şiddete maruz kalma şeklindeki travma psikotik semptomlara yol açıyor olabilir. 2)Travma sonrası gelişen stres bozukluğu ve psikotik bozukluk bir spektrumun iki ucunda yer alıyor olabilir. 3) Psikotik atakta yaşanılan deneyimler kişi için travmatik olabilir (Morrison, Frame ve Larkin, 2003). Bu gözden geçirme yazısında bu ilişkinin ilk yönünü inceleyen çalışmalar ele alınmıştır ve travmatik bir yaşantı olan aile içi şiddetin psikotik semptomların ilişkisi incelenmiştir. Literatür taramasında aile içi şiddet başlığı ile bu ilişkiyi inceleyen çalışma bulunamamıştır, bu nedenle aileyi oluşturan bireylere eş/partnerlere ve çocuklara yönelik fiziksel ve cinsel şiddetin psikozla ilişkisinin araştırıldığı araştırmalar gözden geçirilmiştir. Hem fiziksel hem cinsel şiddete maruz kalan hastalarda semptomatoloji sadece fiziksel şiddete maruz kalanlara göre farklılık göstermektedir. Shack ve arkadaşlarının çalışması şiddet mağduru olan psikiyatri hastalarının şiddete maruz kalma sıklığı ve maruz kalınan şiddetin yoğunluğu ile orantılı olarak daha ağır semptomlar ile tedaviye başvurduklarını ortaya koymuştur. Bu çalışmada fiziksel ve cinsel istismar öyküsü bulunan, yatarak psikiyatrik tedavi görmekte olan kadın ve erkek hastalar karşılaştırılmış ve şu sonuçlar elde edilmiştir: İstismar öyküsü bulunan kadınların bulunmayanlara göre ev ortamından memnuniyeti daha düşük bulunmuştur. Aynı çalışmada istismar bildiren kadın hastaların daha erken yaşta psikiyatri servisine yatarak tedaviye başvurduğu, yatarak tedavi sürelerinin daha uzun olduğu, intihar girişiminin, madde kötüye kullanımının HIV ile ilişkili riskli davranışların ve uyku bozukluklarının daha sık olduğu saptanmıştır. Hem fiziksel hem de cinsel istismara maruz kalma öyküsü bildirenlerde istismar öyküsü bildirmeyen gruba göre somatik yakınma, obsesif kompulsif semptomlar, kişilerarası ilişkilerde duyarlılık, ve psikotik bulgular belirgin olarak daha yüksek saptanmıştır (Shack, Averill, Kopecky ve ark. 2004). Avdibegovic ve arkadaşlarının 2006 tarihli çalışmasında travma yaşantısı olan kadınlarda nörotisizmde artma, depresyon, somatizasyon, duyarlılık, obsesif kompulsif semptomlar ve kaygı semptomları gibi psikiyatrik semptomların artışı yanı sıra paranoid eğilimlerde de travma yaşantısı olmayanlara göre artış olduğu saptanmıştır (Avdibegovic ve Sinanovic, 2006). Ülkemiz dahil aile içi şiddet alanında yapılan çalışmaların pek azına psikotik bozukluk tanısı olan kişiler dahil edilmiştir. Akyüz ve arkadaşlarının 2002 tarihli çalışması ayaktan tedaviye başvuran psikotik bozukluk tanılı kadınların dahil edildiği bir çalışmadır. Bu çalışmada psikotik bozukluğu olan kadınlarda fiziksel şiddete maruz kalma düzeyi yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmada da psikotik bozukluğu olanlar örneklemin sadece %2.7’sini oluşturduğundan benzer bulguların varlığı psikotik bozukluk tanısı almış daha büyük örneklemlerle kontrol edilmelidir (Akyüz, Kuğu, Doğan ve ark. 2002). Psikotik bozukluğu bulunan hastalarda gerçeği değerlendirmede aksamalar bulunur. Bu aksamalardan dolayı travma yaşantısına dair güvenilir bilgi sağlanıp sağlanamayacağı ile ilgili çalışmalar yürütülmüştür. Travma yaratan yaşantıya ilişkin bilgilerin güvenilirliği ile ilgili riskin olduğundan fazla bildirim değil, ancak var olandan daha düşük bildirim yönünde olduğunu ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır (Read ,Van Os, Morrison ve ark. 2005). Cinsel istismara ilişkin hatalı bildirimlerin şizofreni hastalarında sıklığının toplum genelinden farklı olmadığının gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (Darves-Bornoz, Lamperiere, Degiovanni ve ark. 1995). Darves-Bornoz ve arkadaşlarının 1995 tarihli yayınladıkları çalışmasında şizofreni tanısı konmuş 64 kadın hastanın %36’sının erişkinlik döneminde cinsel şiddete maruz kaldığı, cinsel şiddete maruz kalmanın, madde bağımlılığı, daha erken yaşta hastalanma ve intihar girişimi ile ilişkili olduğu, yaşamları boyunca tecavüze maruz kalma oranının %23 olduğu ortaya konmuştur. Şizofreni tanısı konmuş kadınlarda, bipolar tanılı olanlardan farklı olarak, tecavüzün tekrarladığı saptanmıştır (Darves-Bornoz, Lamperiere, Degiovanni ve ark. 1995). Miller ve Finnerty’nin 1996’da gerçekleştirdikleri çalışmada şizofreni tanılı 44 hamile kadının %33’ünün eşlerinden (evli ya da değil) şiddet gördüğü saptanmıştır(Miller ve Finnerty, 1996). Bir toplum içi ruh sağlığı merkezine başvuran hasta RCHP 4:1-2 2010 9 Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi grubunda yapılan bir çalışmada şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı konmuş hastaların %29’unun erişkinlikte cinsel şiddete, %27’sinin fiziksel şiddete maruz kaldığı saptanmıştır. Fiziksel yakınlığın duygusal yakınlıkla mı ilişkili olduğu yoksa istismar niyeti mi içerdiğini ayırt etmede zorlanan bu hastaların, tekrarlayan travma mağduru olma risklerinin fazla olduğu belirtilmiştir (Kaplan, Anis, Lipschitz ve ark.1995). ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI VE PSİKOZ Çocukluk döneminde şiddete tanıklık etme ya da şiddete maruz kalma erişkin yaşamda psişik yapıyı belirleyen etmenlerden biridir. Çocukluk döneminde istismara uğrayanlarda erteleme ve inhibisyon kapasitesinde yetersizlik, sözel ifade ile ilişkili yüksek bilişsel yeteneklerde sorunlar, dikkatin sürdürülmesinde zorlukların olduğu ve dikkatin çelinebilir oluşunun arttığı gözlemlenmiştir (Navalta, Polcari, Webster ve ark 2006). Çocukların şiddet ve istismara maruz kaldığı durumlarda şiddeti uygulayanın ebeveynlerden biri ya da her ikisi olması en sık gözlenen durumdur. Turla ve arkadaşlarının 2010 tarihli çalışmasında üniversite öğrencisi olan 988 katılımcının 527’sinin (erkeklerin %64’ü ve kadınların %41.6’sının) çocukluk döneminde ebeveynlerinden fiziksel şiddet gördüğü, daha sık olarak annelerin kız çocuklarına, babaların erkek çocuklarına fiziksel şiddet uyguladığı saptanmıştır (Turla, Dündar ve Özkanlı 2010). Psişik yapısı henüz gelişmekte olan çocuğun gelişimi böyle bir travma ile aksamalara uğrar (Vahip 2002), gelişimsel dönemlerde uygun özdeşim modellerinden mahrum olma davranışsal ve duygulanımsal bozukluklara yatkınlığı arttırır (Read 1998). Psikotik semptomların travma ile ilişkisini araştıran çalışmalarda psikoz tanısı konmuş kişilerde işitsel varsanıların ortaya çıkmasından önce maruz kalınan çocukluk çağındaki cinsel istismarın normal popülasyona göre daha sık olduğu saptanmıştır (Read ve Ross 2003). Travmaya maruz kalan bireylerde psikoza yatkınlığı belirleyebilen ve psikoz gelişiminde önemli olabileceği düşünülen nörogelişimsel etmenleri ele alan araştırmalara son yıllarda ağırlık verilmiştir. Navalta ve Polcari 2006 yılında üniversite öğrenimi süren 18-22 yaşları arasındaki kadınlarla gerçekleştirdikleri çalışmalarında çocukluk çağında yaşanan cinsel istismarın beyin yapısında EEG ve beyin gö10 RCHP 4:1-2 2010 rüntüleme yöntemleri ile gösterilebilen değişimlere (EEG’de sol prefrontal bölgede belirgin anormali, temporal-lob epilepsi-benzeri semptomlarda artış, sol hipokampus hacminde azalma, serebellar vermisin paramagnetik özelliklerinde değişiklik, kortikal bölüm hacim, simetri ve nöronal yoğunlukta anormali) yol açtığını belirtmişler ve nöropsikolojik gelişimde aksamaların oluştuğunu ve bu durumun nörokognitif etkilerinin erişkin dönemde de sürdüğünü ortaya koymuşlardır (Navalta, Polcari, Webster ve ark. 2006). Travmaya maruz kalmanın psikotik semptomlar ve psikotik bozukluklarla ilişkisini ele alan çalışmalar son yıllarda artış göstermiştir, bu alanda çocukluk çağı travmaları ile psikotik bozuklukların ilişkisini ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır (Faust ve Stewart 2008). Çocukluk çağında başladıysa gelişimsel aksamalarla erişkin hayatta da etkisini sürdüren bir olgu olarak aile içi şiddeti konu alan çalışmalar görece daha azdır (Read 1998), (Shack, Averill, Kopecky ve ark. 2004). 2007’de Rosenberg ve arkadaşlarının şizofreni tanısı konmuş 569 hasta ile gerçekleştirdikleri çalışmada katılımcıların %56’sı çocukluk döneminde fiziksel şiddete maruz kaldığını, %49’u da aile içi şiddete tanıklık ettiğini belirtmişlerdir (Rosenberg, Lu, Mueser ve ark. 2007). ABD popülasyonunda fiziksel şiddete maruz kalma prevalansının %11; çocukluk döneminde aile içi şiddete tanıklık durumunun prevalansının %13 olduğu saptanmıştır (Felitti, Anda ve Nordenberg 1998). Rosenberg ve arkadaşları 2007 tarihli çalışmalarında şizofreni tanılı hasta grubunda çocukluk çağındaki olumsuz yaşam olaylarının sıklığının normal popülasyondan daha yüksek olduğu görülmektedir. Rosenberg çalışmasında çocukluk dönemindeki olumsuz yaşam olaylarının yineleme düzeyiyle, erişkin dönemde ruhsal ve fiziksel sağlık durumundaki bozulmanın ve sosyal işlevsellik düzeyinde düşüklüğün ilişkili olduğu sonucunu bildirmiştir (Rosenberg, Lu, Mueser ve ark. 2007). Geçmişte istismar yaşama durumu hastaların güncel klinik semptomlarına yansımaktadır. Read ve arkadaşlarının 2005 tarihli çalışmalarında çocukluk çağı istismarının erişkin dönemde psikotik bozukluklar ve şizofreni ile ilişkili olduğu, özellikle çocukluk döneminde cinsel istismar yaşantısının ileriki yıllarda eleştirel ya da emir veren sesler duyma ile belirgin olarak ilişkili olduğu bulgusuna varılmıştır. Psikotik semptomların ilk ortaya çıktığı yaş travmaya ma- Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç ruz kalanlarda daha erkendir, kliniğe yatış sıklığı ve süreleri uzamıştır ve özellikle işitsel varsanılar daha şiddetli ve ısrarlıdır. Çocukluk döneminde şiddete maruz kalmanın psikiyatrik hastalıkla ilişkili olmanın yanı sıra, erişkin dönemde de şiddete maruz kalma ve travma ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (Read, Van Os, Morrison ve ark. 2005). Faust ve Stewart 2008’de bir toplum ruh sağlığı merkezinde tedavi görmekte olan TSSB tanılı 20 çocuk ile psikotik bozukluk tanısı konmuş 20 çocuk ve anneleri ile görüşüp yaptıkları çalışmalarında psikotik bozukluk tanısı konmuş çocukların TSSB tanısı alan çocuklardan daha erken yaşta istismara uğradıklarını bulmuşlardır. Aynı çalışmada psikotik bozukluk tanısı konmuş gruptaki aile içi çatışma düzeyinin TSSB tanılı gruptan daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir (Faust ve Stewart, 2008). Spauwen ve arkadaşlarının 2006’daki çalışmalarında da 13 yaşından daha önce travmaya maruz kalma ile psikotik semptomların şiddeti ilişkili bulunmuştur (Spauwen, Krabbendam, Lieb ve ark. 2006). Livingstone, yatırılarak tedavi gören 6-12 yaşlarındaki 100 çocukla yaptığı çalışmasında cinsel şiddete maruz kalan çocukların %77’sine psikotik bozukluk tanısı konduğunu, şiddete maruz kalmayanlarda ise bu oranın %10 olduğunu bildirmiştir (Livingstone, 1987). Shack ve arkadaşlarının 2004’deki çalışmalarında hastaların istismar öyküsü bulunup bulunmadığını bilmeyen klinik ekibin hastanın başvuru sırasındaki duygulanımsal zorlanma derecelerini değerlendirmeleri istenmiştir. Sağlık ekibinin bildirimleri incelendiğinde, daha fazla zorlanma yaşadığına ilişkin gözlem belirtilen hastaların gerçekte hem cinsel hem de fiziksel istismar öyküsü bulunanlar olduğu saptanmıştır. (Shack, Averill, Kopecky ve ark. 2004). Read ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınlanan çalışmalarında bir psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi görmekte olan 100 ardışık hasta incelenmiştir. Çocukluk döneminde fiziksel ya da cinsel istismara maruz kalma yaşantısı bildirilen 22 hastadan 17’sinde şizofreninin 3 pozitif semptomundan (varsanılar, sanrılar ve düşünce bozuklukları) en az birinin bulunduğu saptanmıştır. Tanımlanan pozitif semptomların yarısının içeriği istismar ile ilişkili bulunmuştur. Cinsel istismara maruz kalanlarda özellikle varsanıların sanrılardan ve düşünce bozukluklarından daha sık bulunabileceği, sanrıların ile daha sık olarak fiziksel istismara maruz kalma ile ilişkili ola- bileceği yolunda sonuçlar ileri sürülmüştür (Read ve Argyle 1999). Kilcommons ve arkadaşlarının 2005 tarihli çalışmalarında fiziksel istismara maruz kalma ile pozitif psikotik semptomların, cinsel istismara maruz kalma ile de varsanıların ilişkili olabileceği bulgusu yinelenmiştir (Kilcommons ve Morrison 2005). TRAVMA VE PSİKOZ İLİŞKİSİNDE OLASI NÖROKOGNİTİF BAĞLANTILAR Tavma ile düşünce bölünmeleri ve psikoz arasındaki ilişki farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Travmaya dair anıların flashback şeklinde düşünceleri bölmesi ve aşırı uyarılmışlık semptomları zorlanmayı arttırarak psikoz atağına yatkınlık yaratabilirken, kaçınma semptomları evden çıkmayı ve sağlık hizmetlerine ulaşmayı zorlaştırarak tedavi uyumunu bozabilir ve rahatlama amacıyla madde ve alkol kötüye kullanımı ile sonuçlanabilir (Steel, 2005). Psikotik semptoların travma ile ilişkisini araştıran çalışmalarda psikoz tanısı konmuş kişilerde işitsel varsanıları önceleyen çocukluk çağı cinsel istismarının normal popülasyona göre daha sık olduğu saptanmıştır (Read ve Ross 2003). Tekrarlayıcı özelliği olan aile içi şiddete maruz kalma durumu özellikle çocukluk döneminde başladığında süreğen bir stres (zorlanma) etmeni olacağından glukokortikoidlerin uzun süreli yüksek düzeyde salınımı sonucu hipotalamik- hipofizer-adrenal aksın işleyişinde baskılanmaya yol açarak kişinin gelişimini sekteye uğratabilir. Bu değişim psikozun nörofizyolojisinde önemli rolü olan dopaminerjik sistem anormalliklerine yol açıyor olabilir (Spauwen, Krabbendam, Lieb ve ark. 2006). Düşmanca ve eleştirel nitelikteki işitsel varsanıların temelinde önceki yıllarda deneyimlenen sosyal ilişkilerde tehdit edici, aşağılayıcı ya da rahatsız edici yaşantıların düşünceleri bölmesi yer alabilir (Morrison,2001). Steel 2005 tarihli çalışmasında Travma Sonrası Stres Bozukluğunda “sıcak anı”-“hot spots” adını verdiği istismar ya da diğer travmatik yaşantının bölücü nitelikte düşünce akışını bozması ile psikotik semptomların benzerliğine nöro-kognitif alanda açıklama getirmeye çalışmıştır. Normalde anıların düzenlenerek hafızada saklanması ve yeni deneyimlerle ilişkilendirilmesinde hipokampüs devredeyken “sıcak anı” billgisinin depolanmasında amigdalayı içeren kısa devre oluşur. Bu kısa devre nedeniyle travmatik olayın bir yönü, bu olaya dair diğer bilgilerden ayrı işlenir ve bütünleştirilemez, istemsiz ve rahatsız edici şekilde su RCHP 4:1-2 2010 11 Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi yüzüne çıkmayı- çıkıp durmayı sürdürür. Psikotik bozukluk tanısı konmuş kişilerle yapılan deneysel çalışmalarda gösterilmiş, gelen uyarıyı eşzamanlı gelen bir başka uyaranla ilişkilendirebilme kapasitesindeki azalmanın benzer bir mekanizmaya bağlı olabileceği öne sürülmüştür (Steel, 2005). TARTIŞMA Erişkin dönemde şiddete maruz kalma, kendi başına psikiyatrik hastalıkla ilişkili olmanın yanı sıra çocukluk döneminde şiddete maruz kalma ve travma ile de ilişkilidir (28). Jansen ve arkadaşları yaşları 18 ila 64 arasında değişen 4045 olguyu çocukluk döneminde istismara maruz kalma ve psikotik semptomların ortaya çıkması bakımından inceledikleri 2004 tarihli çalışmalarında travma psikoz ilişkisinin travmanın dozuyla bağlantısını göstermişlerdir(Janssen, Krabbendam ve Bak 2004). Psikoz ile travmanın ilişkisi incelenirken kesişim noktaları bulunabileceğinden TSSB kliniğinde gözlenen bazı semptomların akılda tutulması yararlı olacaktır. Psikotik bozukluk tanısı konmuş bireylerde gelen uyarıyı işleme ve eski deneyimlerle bütünleştirmede aksamalar bulunduğu saptanmıştır. Bütünleştirmedeki bu aksama şizofreni hastalığı olan kişilerle sınırlı değildir. Psikotik yaşantıların sadece psikotik tanı sınıflandırmalarındaki hasta kişilerde bulunmadığını, normal popülasyonda da şizofreninin pozitif semptomlarının “seyreltilmiş” hali olarak bulunabilen bir süreklilik spektrumunun bulunduğunu ileri süren Steel telapatiye inanma, kendi düşüncelerini duyma, neredeyse inandırıcı gündüz düşleri görme gibi yaşantıların sorgulanması ile şizotipi derecesinin değerlendirilebileceğini söyler. Yüksek şizotipi özelliği gösteren bireylerde travma sonrasında “sıcak anı”lar daha fazla olabilir, düşük şizotipi özelliği gösterenlere göre daha kolay tetiklenebilir nitelikte olabilirler ve bölücü nitelikteki bu anıları güncel uyaranlardan ayırt etmek daha zor olabilir (Steel, 2005). Önlenebilir bir travma olan aile içi şiddetin nesiller arası aktarım nedeniyle de her iki cinsiyet üzerine uzun süreli olumsuz etkileri vardır. Bununla birlikte yatarak tedavi görmekte olan kadın ve erkek hastaların çocukluk döneminde şiddete maruz kalma bildirimleri arasında farklılık bulunmaktadır. Kadın cinsiyette cinsel istismara maruz kalma dönemi tüm hayatı kapsayabilir ve sıklıkla yakın çevreden aileden bir erkek şiddeti uygulamaktadır. Kadınların, 12 RCHP 4:1-2 2010 istismar ilişkilerinden kendilerini sıyırmadaki bu güçlük erkeklerden farklı olarak ilişkileri sürdürme, tamir etme eğiliminin kadınlarda daha fazla olması ile ve bu durum da psikolojik gelişim sırasındaki diğer etmenler yanında kültürel etmenler ve ortamla ilişkili görünmektedir (Vahip, 2002). Hem cinsel hem de fiziksel şiddete maruz kalmış kadınlarda psikiyatrik hastalıkların sıklığı ve semptomları şiddete maruz kalmamış kadınlarla kıyaslandığında belirgin derecede yüksektir. Erkeklerde istismara maruz kalmanın davranım bozuklukları, madde kötüye kullanımında artışa neden olması daha muhtemeldir ve bu nedenle erkeklerde klinik psikopatolojilerin tanıları konmadan önce yasal sorunlar ortaya çıkabilir (Finkelhor, 1990). Psikotik bozukluğu bulunan hastaların öyküsünde yaşamlarının bir bölümünde aile içi şiddete maruz kalma normal popülasyona göre daha sıktır. Çocukluk çağında şiddete maruz kalma ileriki yılları belirleyen bir deneyim olabilir. Çocukluk dönemi istismar öyküsü bulunanlarda erişkin yaşamda şiddete maruz kalma ve psikotik bulgulara rastlama oranı çocukluk döneminde böyle bir yaşantısı olmayanlara göre daha yüksek düzeydedir. Deneyimlenen travmanın nörogelişimsel düzeydeki etkileri psikotik bozuklukların ortaya çıkma olasılığını arttırıyor olabilir. Erişkin dönemde şiddete maruz kalma ile psikotik semptomlar arasında ilişki bulunmaktadır. Psikotik bozukluk tanısı konan kişilerde hastalık öncesi ve sonrasında şidddete maruz kalma düzeylerini karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır. Aile içi şiddet toplum ruh sağlığı açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. Farklı meslek gruplarının (basın-yayın, hukuk, sağlık, sosyal hizmetler) işbirliği ile aile içi şiddet önlenebilir. Bu alanda yapılacak kapsamlı ve uzun süreli çalışmalar travma ile psikoz arasındaki ilişkiyi ve nörogelişimsel basamakları aydınlatmada yardımcı olabilir ve koruyucu ve önleyici sağlık destek sistemlerinin geliştirilmesine ışık tutabilir. Meltem Temiz Ozaner, Emrem Bestepe, Ayla Yazıcı, Özlem Yıldız, Şahap Nurettin Erkoç KAYNAKLAR Akyüz G, Kuğu N, Doğan O, Özdemir L. Bir Psikiyatri Polikliniğine Başvuran Evli Kadın Hastalarda Aile İçi Şiddet, Evlilik Sorunları, Başvuru Yakınması ve Psikiyatrik Tanı. Yeni Symposium 2002; 40(2): 41-48. Avdibegovic E, Sinanovic O. Consequences of domestic violence on women’s mental health in Bosnia and Herzegovina. Croat Med J. 2006; October; 47(5): 730–741. Bebbington PE. Psychosis, victimisation and childhood disadvantage. The British Journal of Psychiatry 2004; 185: 220-226. Brewin C, Andrews B, Valentine J. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68:748-66. Darves-Bornoz JM, Lamperiere T, Degiovanni A, ve ark. Sexual victimization in women with schizophrenia and bipolar disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1995; 30:78-84. Dünya Sağlık Örgütü. Violence against women, WHO Consultation 1996; Geneva. Edleson JL, Eiskovits ZC. Future interventions with battered women and their families. SAGE Publications, London, 1996; p.105-125 and female verbal aggression. Journal of Marriage and Family. 2004;2(3):669-682. Heisse L. Violence against women:the hidden burden. World Health Statistics Quarterly 1993;46(1): 78-85. Janssen I, Krabbendam L, Bak M, Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatr Scand 2004; 109:38-45. Juninger J. Psychosis and violence: the case for a content analysis of psychotic experience. Schizophrenia Bulletin 1996; 22(1): 91-103. Kaplan ML, Anis GM, Lipschitz DS, ve ark. Suicidal behavior and abuse in psychiatric outpatients. Comprehensive Psychiatry 1995; 36:229-235. Kilcommons AM, Morrison AP, Relationships between trauma and psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors. Acta Psychiatr Scand 2005;112:351-359. Leff J, Vaughn C. The role of maintenance therapy and relatives’ expressed emotion in relapse of schizophrenia: a two year follow up. The British Journal of Psychiatry 1981;139:102-104. Livingstone R. Sexually and physically abused children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1987; 26:413-415. Ellason JW, Ross CA. Childhood trauma and psychiatric symptoms. Psychological Reports 1997; 80:447-450. Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and childbearing among women with schizophreniaspectrum disorders. Psychiatr Serv 1996;47:502506. Faust J,Stewart LM. Impact of child abuse timing and family environment on psychosis. Journal of Psychological Trauma, 2008; Volume 6, Issue 2-3:65-85. Morrison AP, Interpretation of intrusions in psychosis: an integrative cognitive approach to psychotic symptoms. Behaviour and cognitive Psychotherapy 29, 257-276. Felitti V.J., Anda R.F., Nordenberg D. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences Study. American Journal of Preventive Medicine. 1998; 14:245-258 Morrison AP, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: a review and integration. Br J Clin Psychol. 2003 Nov; 42:331-353 Finkelhor DL, Early and long -term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology Research and Practice. 1990; 21(5):325-330. Gavazzi SM, McKenry PC, Jacobson JA. Mopdelling the effects of expressed emotion, psychiatric symptomology, and marital quality levels on male Mozny P, Votypkova P. Expressed emotion, relapse rate and utilization of psychiatric inpatient care in schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992; 27:174-179. Navalta C P, Polcari A, Webster D, ve ark. Effects of childhood sexual abuse on neuropsychological and cognitive function in college women. J Neuropsy- RCHP 4:1-2 2010 13 Tekrarlayıcı Nitelikte Bir Travma Olarak Aile İçi Şiddetin Psikoz İle İlişkisi chiatry Clin Neurosci. 2006 February; 18:45-53. O’Brien MP,Gordon JL, Bearden CE, ve ark. Positive family environment predicts improvement in symptoms and social functioning among adolescents at imminent risk for onset of psychosis. Schizophrenia Research 2006; 81,2: 269-275. Read J. Child abuse and severity of disturbance among adult psychiatric inpatients. Child Abuse and Neglect 1998; 359-368. Read, J, Argyle N. Hallucinations, delusions and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse. Psychiatry Services. 50: 1467-1472, November 1999 Read J. Van Os J, Morrison A.P., Ross C.A., “Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. ACTA Psychiatrica Scandinavica 2005:112:330350 Read J, Ross CA. Psychological trauma and psychosis: another reason why people diagnosed schizophrenic must be offered psychological therapies. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 2003; 31(1):247-268 Rosenberg SD, Lu W, Mueser KT, ve ark. Correlates of adverse childhood events among adults with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Services 2007; 58(2):245-253 Shack AV, Averill PM, Kopecky C, ve ark. Prior history of physical and sexual abuse among the psychiatric inpatient population: a comparison of males and females. Psychiatric Quarterly 2004; volum 75, no. 4 Spauwen J, Krabbendam L, Lieb R, ve ark. Impact of psychological trauma on the development of psychotic symptoms: relationship with psychosis proneness. British Journal of Psychiatry, 2006; 188:527-533 Steel, C.,” Trauma Related Intrusions and Psychosis: An Information Processing Account” , Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2005, 33, 139-152 Swanson J, Borum R, Swartz M, et al. Violent behavior preceding hospitalization among persons with severe mental illness. Law and Human Behavior1999;23,2: 185-204 14 RCHP 4:1-2 2010 Turla A, Dündar C, Özkanlı Ç, Prevalence of Childhood Physical Abuse in a Representative Sample of College Students in Samsun, Turkey, Journal of Interpersonal Violence July 2010 vol. 25 no. 7 12981308 Tüzer V, Zincir S, Başterzi AD, ve ark. Şizofreni hastalarında aile ortamı ve duygu dışavurumunun değerlendirilmesi. Klinik Psikiyatri 2003; 6:198-203 Vahip I, Evdeki şiddet ve gelişimsel boyutu: farklı bir açıdan bakış, Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(4): 312-319 İlk Psikiyatrik Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit: İki Olgu Sunumu Şermin Yalın*, Melike Ceyhan Balcı Şengül**, Kemal Kaya**, Cem Şengül*** ABSTRACT SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPHALITIS WITH PSYCHIATRIC MANIFESTATIONS: TWO CASE REPORTS Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is a rare chronic, progressive encephalitis that affects primarily children and young adults, caused by a persistent infection of immune resistant measles virus. Although the symptoms of the disease differ from visual problems to epileptic seizures and extra pyramidal system disturbances, SSPE rarely manifests with psychiatric symptoms. In this report we presented two cases of SSPE with psychiatric manifestations. ÖZET Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), immun dirençli kızamık virüsünün süreğen enfeksiyonunun sebep olduğu çocukları ve genç erişkinleri etkileyen, nadir görülen kronik, ilerleyici bir ensefalit tablosudur. Hastalığın belirtileri görme problemlerinden, epileptik nöbetlere ve ekstrapiramidal sistem bozukluklarına kadar değişiklik göstermekle birlikte nadiren psikiyatrik belirtilerle başlayabilir. Bu yazıda psikiyatrik belirtiler ile ortaya çıkan 2 SSPE olgusunu sunmayı amaçladık. GİRİŞ: Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), merkezi sinir siteminin kızamık virüsü ile oluşan, sistemik kızamık enfeksiyonunu ve ya aşılanmayı takiben 1-10 yıllık latans döneminden sonra ortaya çıkan, nadir, yavaş ilerleyici seyir gösteren, ölümle sonuçlanan nörodejeneratif bir hastalıktır (Tarsuslu ve ark. 2007). Görülme yaşı 2 ile 32 gibi geniş bir aralıkta verilse de, en sık 5–15 yaş arasında izlenir. Son epidemiyolojik veriler başlangıç yaşının giderek düştüğünü işaret etmektedir (Tatlı ve ark. 2003). Kızamığın endemik olduğu bölgelerde sıklık 1:1000.000 olarak öngörülmektedir. Genellikle kızamık virüsüyle karşılaştıktan yıllar sonra ilk bulgu ortaya çıkar. Davranış değişiklikleri, myoklonus, mental gerileme, nö- Keywords SSPE, Mania, Psychosis Anahtar Kelimeler SSPE, Mani, Psikoz betler, ekstrapiramidal bozukluk bulguları, görme bozukluğu ilk bulgulardır. Ancak literatürde bazen çok daha hızlı seyirli, atipik klinik gösteren olgu sunumları da bulunmaktadır (İlhan ve ark. 2008). Kızamık virüsü paramiksovirus grubunda yer alan bir RNA virüsü olup, enfeksiyondan yıllar sonra ortaya çıkabilen yavaş seyirli ve fatal bir ensefalit olan SSPE’e neden olur. SSPE ilk kez Dawson tarafından 1933 yılında tanımlanmıştır (Dawson 1933). SSPE tanısı tipik klinik, EEG bulguları ve BOS özellikleri ile birlikte konur. Klinik olarak hastalık kişilik değişiklikleri, mental dezoryantasyon, myoklonik nöbetler ve diğer nörolojik defisitlerle karakterizedir (Tekşam ve Çakır 2006). Jabbour SSPE kliniğini 4 evreye ayırmıştır; evre 1 genellikle sinsi başlangıçlı, * Uzman Dr, Denizli Devlet Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ** Uzman Doktor, Denizli Devlet Hastanesi Psikiyatri ve AMATEM Kliniği ***Yard. Doç. Dr. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı İlk Psikiyatrik Belirtilerle Başvuran Subakut Sklerozan Panensefalit: İki Olgu Sunumu yavaş seyirli olup, kişilik değişiklikleri ve/veya davranış bozuklukları görülür. Evre II’de myoklonus, ciddi epileptik nöbetler, atoni, bilişsel bozulmalar, evre III’de ekstrapiramidal ya da piramidal bozukluklar, rijidite progresif cevapsızlık, evre IV’te ise deserebresyon rijiditesi, artan hipotoni, solunum, yutma güçlüğü, koma ve ölüm görülür (Jabbour ve ark. 1972, Garg 2002, Tepebaşılı ve ark. 2003). BOS ve serumda antikızamık antikorlarının titresinin yüksek olması SSPE için tanı koydurucudur. EEG bulguları erken evrede normal olabilmekle beraber karakterize EEG örüntüsü jeneralize, kısa, bilateral, senkronize patlama şeklinde keski dalga ve/ veya yavaş dalga kompleksi şeklinde izlenir (Garg 2002, Tepebaşılı ve ark. 2003). Hastalık genellikle davranış sorunları, bilişsel bozukluk, ardından ekstremitelerden başlayıp gövdeye yayılabilen myoklonus, sonrasında nöbetlerle seyreder. Bazen hemiparezi, serebellar ataksi, ensefalopati, makular retinitis gibi bulguların yanı sıra psikiyatrik belirtilerle de başlayabilmektedir. Bu yazıda ilk kez psikiyatrik belirtilerle başvuran 2 SSPE olgusu sunulması amaçlanmıştır. OLGU SUNUMLARI: Olgu 1: C.Ç, 05.10.98 doğumlu, erkek hasta,4.sınıf öğrencisi, ailesiyle birlikte yaşıyor. İlk kez Haziran 2009’da Denizli Devlet Hastanesi çocuk psikiyatrisi polikliniğine ders başarısında düşme, konuşmasında yavaşlama zaman zaman duraklama, hayaller görme, kötülük görme düşüncesi yakınmalarıyla ailesi eşliğinde başvurmuştur. Alınan öyküde yakınmalarının 3 ay önce davranış değişiklikleri ile başladığı, ders durumunun kötüleştiği, konuşmasında duraklamalar olduğu, sürekli uyuma isteği olduğu, hayaller görmeye başladığı, yakınlarının ve arkadaşlarının kendisine kötü davrandığı düşüncelerinin olduğu belirtilmektedir. Bu yakınmalarla 2 ay önce bir nöroloji kliniğine başvuran, EEG’de epileptiform bozukluk saptanması üzerine sodyum valproat 500mg/gün başlanan, ancak klinik düzelme olmayan hasta psikiyatrik değerlendirme için kurumumuza yönlendirilmiştir. Yapılan ruhsal muayenede, genel görünümü yaşıyla uyumlu, klinik olarak zeka düzeyi normal, giyimi sosyokültürel durumu ile uyumlu, özbakımı azalmış, hareketleri yavaş, alçak ses tonunda akıcı olmayan miktarı azalmış konuşması dikkat çekici idi. Düşünce akışında işitsel ve görsel algı kusuru (tanımadığı insanlar görme, kötü şeyler söyleyen sesler duyma), düşünce içeriğinde 16 RCHP 4:1-2 2010 paranoid ve perseküsyon sanrıları, affektinde küntlük, psikomotor yavaşlık ve hipersomnia mevcut idi. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik saptanmadı. Bu bulgular ile hastaya psikotik bozukluk ön tanısı ile risperidon 1mg/gün başlanmış, EEG ve kranial MRG (manyetik rezonans görüntüleme) tetkikleri yeniden istenmiştir. 09.06.09 tarihli EEG ve kranial MRG sonucu normal olarak saptanmıştır. İzlemde olguya risperidon aşamalı 3 mg/gün çıkılmıştır. Fakat anlamlı düzelme olmaması ve tabloya ataksi ve bilinç değişikliklerinin eklenmesi üzerine bir çocuk eğitim ve araştırma hastanesine yönlendirilen hastanın yapılan nörolojik muayeneler ve BOS (beyin omurilik sıvısı) incelemesi sonucunda SSPE tanısı konmuştur. Olgu 2: S.Ç. 13.07.97 doğumlu, kız, öğrenci (ama epileptik atak sıklığı nedeniyle okula devam edemiyor), ailesiyle birlikte yaşıyor. İlk kez Mart 2009 tarihinde özel eğitim raporu istemiyle Denizli Devlet Hastanesi çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvurmuştur. Alınan öyküde hastanın 3,5 aylıktan itibaren epilepsi tanısıyla izlendiği, 7 yaşından itibaren nöbetlerinin arttığı, son 1 yıldır aşırı hareketlilik, çok konuşma, uyku ihtiyacında azalma, kendine bakımda artış olduğu, sürekli alışveriş yapma isteği olduğu öğrenilmiştir. Yapılan ruhsal muayenede, genel görünümü yaşıyla uyumlu, klinik olarak zekâ düzeyi sınır, giyimi sosyokültürel durumu ile uyumlu, özbakımı artmış, hareketli, konuşma hızı ve miktarı artmış, psikomotor aktivitesi artmış, uyku ihtiyacı azalmış, amaca yönelik eylemleri artmış, engellenme eşiği düşmüş, duygudurumu öforik zaman zaman irritabl idi. Özgeçmişinde 3,5 aylıktan itibaren epilepsi tanısı ile tedavi görüyormuş. Soygeçmişinde dedede epilepsi öyküsü mevcut imiş. Bipolar bozukluk manik atak ön tanısıyla olanzapin 5mg/gün başlanmıştır. Klinik izlemde mani belirtileri ortadan kalkan hastanın, nöbetlerinin sıklaşması nedeniyle çocuk nörolojisi bölümü bulunan bir üniversiteye giden hastaya yapılan BOS incelemesi sonucunda SSPE tanısı konmuştur. TARTIŞMA: SSPE tüm dünyada gözlenen bir hastalık olup her yıl az sayıda farklı görünümleri ile ilgili vaka sunumları literatürde yer almaktadır. İlk kez psikiyatrik belirtilerle ortaya çıkan SSPE ile ilgili yayın sayısı çok daha azdır. Biz literatürü incelediğimizde; şizofreni benzeri psikoz ile başvuran 8, 9 ve 10 yaşlarında, Şermin Yalın, Melike Ceyhan Balcı Şengül, Kemal Kaya, Cem Şengül 19 yaşında erkek hasta ve 21 yaşında bir kadın ve bir erkek hasta ile 8 yaşında psikotik belirtiler ve cinsel kötüye kullanımla başvuran, yine 21 yaşında depresyonla başvuran bir kadın olgu, katatoni ile başvuran 17 yaşında erkek hasta ve manik atak ile başvuran 13 yaşında erkek hasta bildirimlerine rastladık (İlhan ve ark 2003, Jahnel 2003, Ducalf ve ark 1989, Salib 1988, Kaval ve ark 2006, Khandelwal ve ark. 2003). Bizim iki olgumuzda ise hastalarda öncelikle erken başlangıçlı psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk tanıları düşünülmüş, yapılan ileri analizler sonrasında hastalara SSPE tanısı konulmuştur. Literatürde, öncelikle psikoz tanısı konulan daha sonra SSPE olduğu anlaşılan 6 ve öncelikle duygudurum bozukluğu tanısı konulan daha sonra SSPE olduğu anlaşılan 3 hasta bildirilmiştir. Literatürdeki vakaların bir kısmında psikiyatrik belirtilerin hemen ardından nörolojik belirtiler ortaya çıkmış, bazı vakalar ise yıllarca sadece psikiyatrik belirtilerle izlenmiştir. Bizim sunduğumuz iki olguda erken başlangıçlı psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk düşünülmüş ve antipsikotik ilaç sağaltımı yapılmıştır. İlk olgu antipsikotik sağaltımına yetersiz cevap vermiş ve tedaviye ek nörolojik belirtilerin eklenmesi üzerine başvurduğu bir çocuk eğitim araştırma hastanesinde SSPE tanısı konmuştur. İkinci olguda bipolar bozukluk manik atak tanısı düşünülmüş ve olanzapin 5mg/gün ile hastanın manik belirtileri belirgin olarak düzelmiş ancak hastanın epileptik nöbet sayısının artması üzerine başvurduğu bir üniversite kliniği tarafından SSPE tanısı konmuştur. Her iki tablonun da psikiyatrik belirtilerle başlaması ve uzun süre çocuk psikiyatrisi tarafından izlenmesi ve literatürde benzer olgulara rastlanması, çocuk ve ergenlerde tipik olmayan psikiyatrik şikâyetler ile başvuran hastalarda SSPE tanısının akılda tutulması gerekmektedir. Böylece hastaların tedavisine bir an önce başlanabilinecek ve hastanın gereksiz tedaviler ile zaman kaybetmesinin önüne geçilebilecektir. KAYNAKLAR: Dawson JR. Cellular inclusions in cerebral lethargic encephalitis. Am J Pathol 1933; 7: 9-16. Duncalf CM, Kent JN, Harbord M, Hicks EP. Subacute sclerosing panencephalitis presenting as schizophreniform psychosis. Br J Psychiatry 1989; 155: 557-559. Garg RK. Subacute sclerosing panencephalitis Review Postgrad Med J 2002, 78;63-70 İlhan D, Dağlı S, Özbabalık D, Kılıçoğlu A. Atipik başlangıçlı subakut sklerozan panensefalit Olgu Sunumu. Nöropsikiyatri Arşivi, 2008; 45. 146-8. Jabbour JT, Duenas DA, Sever JL, Krebs HM, HortaBarbosa L. Epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). A report of SSPE registry. JAMA1972; 220: 959-62 Jahnel M. Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting Initially as Schizophrenic Psychosis in a 19-Year Old Man. Psychiatr Prax. 2003; 30 (Suppl 2):70-72. Kayal M, Varghese ST, Balhara YP. Psychiatric Manifestation of SSPE. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18: 560. Khandelwal A, , Jain M, Niharika N, Jiloha RC. SSPE presenting with psychiatric symptoms: Reports of two cases Indian J of Psychiatry 2009; (suppl 2): 142. Salib EA. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) presenting at the age of 21 as a schizophrenialike state with bizarre dysmorphophobic features. Br J Psychiatry 1988; 152: 709-710. Tarsuslu T, Mutlu A, Günel MK, Livalanelioğlu A. The importance of physical therapy in progressive brain diseases: two case reports of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 114-117. Tatlı B, Yılmaz K, Aydınlı N Çalışkan M, Özmen M. Konjenital Kızamık Enfeksiyonu:14 aylık subakut skleron panensefalit olgusu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46: 287-290. Tekşam M, Çakır B, Ağıldere AM. Erken dönem subakut sklerozan panensefalit tanısında proton MR spektroskopi. Diagn Interv Radiol 2006; 12: 61-63. Tepebasılı I, Çaksen H, Odabas D, Atas B, Akbayram S. Atipik Seyirli Subakut Sklerozan Panensefalitli İki Çocuğun Sunumu. Van Tıp Dergisi: 2003; 10: 88-90. RCHP 4:1-2 2010 17 Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz M. Emin Ceylan*, Fulya Maner*, Nevzat Satmış*, Ayşenur Savrun** ABSTRACT ABOUT JUNCTIONAL PSYCHOSIS: A PATIENT AS A CASE A small number of hospitalized patients receive generally the diagnosis of ‘’Atypical Psychosis’’ or rarely the diagnosis of ‘’schizophrenia.’’ That condition is a psychotic state which appears as a result of non integration of the baby to the society due to insuffıcient care given by his inadequate parents. Some of them may have schizoid, schizotypal or paranoid personality. It is not a neurochemically based psychosis so there is neither any progresif structure nor complete desorganisation seen. That kind of patients are rarely seen and can be schizophrenia phenocopia, but they are not real cases with schizophrenic disorder. Although the patients have some delusions, they don’t totally behave due to those delusions, the reality testing of the daily life level is kept intact. We can propose a name to this psychosis as Functional Psychosis. In that case presentation a male patient considered as Functioal Psychosis will be explained and discussed. Keywords Functional Psychosis, Atypical Psychosis, Schizophrenia Anahtar Kelimeler İşlevsel Psikoz, Atipik Psikoz, Şizofreni ÖZET Kliniklerde önemli bir grup hastaya “Atipik Psikoz” tanısı konmaktadır, bu atipik gruba seyrek olarak da “şizofreni” tanısı konur. Bu hastalar genelde, yetersiz ebeveynin yeterince bakım veremeyip, bebeği topluma eklemleyememesi sonucunda, şizoid, şizotipal ya da paranoid bir kişiliğin üzerinde geliştirdikleri bir psikoz halini taşımaktadırlar. Ortada nörokimyasal temelli bir psikoz olmadığı için, klinikte progresif bir yapı ve tam bir dezorganizasyon görülmez. Seyrek olarak rastlanan bu hasta grubu, bir şizofreni fenokopisi olabilir, ancak tablo bir antite morbid olarak şizofreni değildir. Hastaların hezeyanları olmakla beraber, tümüyle bu hezeyanlar doğrultusunda davranmazlar, gerçekle bağlantıları özellikle gündelik hayat düzeyinde kopmuş değildir. Bu psikozu “İşlevsel Psikoz” (Functional Psychosis) olarak adlandırabiliriz. Bu olgu sunumunda İşlevsel Psikoz olarak değerlendirdiğimiz bir erkek hasta tartışılacaktır. GİRİŞ Klinikte sıklıkla atipik psikoz veya şizofreni tanısı konmuş ve seyrek olarak rastlanan bu hasta grubu, bir şizofreni fenokopisi olabilir, ama şizofreni değildir. Hastaların hezeyanları olmakla beraber, tümüyle bu hezeyanlar doğrultusunda davranmazlar, gerçekle bağlantıları özellikle gündelik hayat düzeyinde kopmuş değildir. Yaşamlarını uzun yıllar tek başına sürdürebilirler. Muhakeme günlük hayata ilişkin * Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ** Asist. Dr. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi olarak bozulmamıştır, günlük hayatın dışında ise ya tamamen ya da kısmen bozuktur. Örneğin hasta ucuz bir alışveriş merkezini seçebilmekte, kendi yemeğini yapabilmekte, sosyal ilişkilerde menfaatlerini koruyabilmekteyken, teröristlerin dünyanın bir ucundan öbür ucuna yeraltından kanallar açtığını, annesinin kendini zehirlemeye çalıştığını söyleyebilmektedir. Hastalarda soyutlama bozulmamıştır. Zaman zaman elementer ve sözel tipte işitsel varsanıları olabilmektedir. Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz Hastaların genellikle akıcı bir konuşmaları vardır, bazı jargonları yerinde kullanırlar, ancak konuşmalarında kullandığı kelimelerde genellikle küçük anlam kaymaları oluşur. Bu kaymalar soyut olanların yerine daha somut ifadeler kullanmak biçimindedir. Örneğin vajinal ilişkiye “ön ilişki” diyebilirler. Hastaneden taburcu oldum anlamında “hastaneden kendimi aldım”, ben soğuk adamım demek için, “soğukkanlıyım” diyebilirler. Özellikle ikili görüşmelerde tamamen kendi dünyasından kaynaklanan düşünceleri peş peşe dizerek hiç ara vermeden kesintisiz anlatabilirler. Bu konuşmalara, manik hastaların aksine duygusal bir yükselme eşlik etmez. Bazen klang çağrışımı düşündüren kelime kullanımları da olabilmektedir. Bazen gün boyu süren, stereotipik biçimde tekrar eden ve bir yönüyle absürd denebilecek takıntıları olabilir. Bu takıntılar genellikle bir gecelik uykudan sonra ya da bozukluğun ağırlığına göre bazen mantıklı bir tartışmadan sonra geri döndürülebilmektedir. Çocukluklarında ya da ilk gençlik yıllarında istismar edilmeleri ve/veya hiç bakım verilmemeleri söz konusu olabilir. Bu nokta hastalar için önemli bir ölçüttür. Sanki yaşamı doğdukları andan itibaren bakım veren kişiden değil kendi kendilerine öğrenmişlerdir. Gerçeklerle bağlantıları yarı yarıya kopmuştur, düşünceler bir taraftan muhakeme bozukluğu gösterirken öbür taraftan da nispeten sağlam bir muhakemenin ürünüdür. Özellikle yalnız kaldıklarında düşünce bozuk tarafından ilerlemekte, toplumla ilişkide ise düşünce nispeten normal muhakeme eder hale gelmektedir. Kişilikte yozlaşma ve derin bir yeti yitimi söz konusu değildir. Ancak iş ve sosyal performansta hatırı sayılır düşüşler olmaktadır. Toplum içinde etkin bir rol üstlenememektedirler. Genel yapıları sosyal ortamlarda ve teke tek ilişkilerde edilgen bir tavırlarının olmasıdır. Şizoidlerden farklı olarak sosyal ilişkiyi isterler ancak bunda edilgen bir tutumla başarılı olabilirler. Özellikle küçük düştüklerini hissettikleri sosyal ortamlarda agresif olabilirler, ancak bu durum genellikle bir çatışmaya dönüşmeden yatışır (Scholte ve Ploeg 2008). Birebir ilişkide duygulanım uygunsuz değildir. Kendi kendine konuşmaları ve gülmeleri sıklıkla olur. Yalnız kaldıklarında çok uzun süren gündüz hayal20 RCHP 4:1-2 2010 leri tek kişilik bir tiyatroya dönebilir ve hemen peşinden hayalleri bırakıp gerçeğe adapte olabilirler. Şizoid fantezi, bastırma, yansıtma, içealım, acting out gibi gelişmemiş savunma düzenekleri (Varlant ve Varlant 2005) belirgin bir biçimde dikkati çeker. Bu tablo, yetersiz ebeveynin yeterince bakım veremeyip, bebeği topluma eklemleyememesi temelinde ortaya çıkabileceği gibi, depresyonla komorbid şizoid, şizotipal kişilik bozukluklarının kısmi dekompansasyonu, ebeveyn kayıplarına bağlı matürasyon zorlukları taşıyan bağımlı kişilik bozukluklarının geliştirdiği bir psikoz da olabilir, bu tablo nörokimyasal temelli bir psikoz olmadığı için progresif bir yapı ve dezorganizasyon görülmez. Bu psikozu bir İşlevsel Psikoz (Functional Psychosis) olarak adlandırabiliriz. Bağlanma kuramı, anne ve bebek arasındaki bağın işlevini, bağın zarar görmesinin çocuğun gelişimindeki olumsuz etkilerinin sonuçlarını inceler. Bu kavram, bireyin diğerleriyle duygusal bağlar kurma eğilimini (Waters ve ark 1994) ve istenmeyen ayrılıklar ve kayıp durumlarında gelişen kaygı, kızgınlık, depresyon gibi duygusal sıkıntıları açıklar. Kuramın temeli 1950’lerin sonlarında ebeveynden ayrılan çocukların çektiği yoğun sıkıntıyı anlamaya çalışan İngiliz psikanalist John Bowlby (1907- 1990) tarafından atılmıştır (Ward ve ark 2000). Bowlby’e göre bağlanma bebeklik bitiminde sona ermemektedir. Güvenli bağlanma erken çocukluk boyunca devam etmekte, bebeklik döneminde, çocuklukta, ergenlikte ve erişkinlikte farklı güven temelli bağlanma davranışları gözlenmektedir. Olgu B.Y, 1971 Ankara’nın bir köyünde doğan erkek hasta, bekâr, ilkokul mezunu, şu an işsiz, çalışmıyor. Yakınması: İki aydır ilaç reddi, uykusuzluk, küfretme, kendi kendine konuşma, hayal görme, ses duyma, evlenmek isteği, sürekli evlilikle ilgili konuşma, çok yemek yeme, namaz kılmaya düşkünlük, yüksek sesle konuşma yakınmaları olan hasta psikiyatri acil servisine getiriliyor. Tanı ve tedavi amaçlı olarak, kronik şizofreni ön tanısıyla yatırılıyor. Öyküsü: Yaklaşık 20 yıllık hastalık öyküsü mevcut. Hastalığı askerdeyken başlıyor. Tam düzelme aile tarafından tariflenmiyor, ancak tedaviye uyum göstersin ya da göstermesin hastanın sosyal ve özellikle iş performansının her zaman yerinde olduğu, ablasının yanında tarlada çalıştığı ve verilen işleri belli M. Emin Ceylan, Fulya Maner, Nevzat Satmış, Ayşenur Savrun bir düzeyde yaptığı belirtiliyor. Hastanın sık olarak kendi kendine konuşmaları oluyor, ses duyuyor, hayal görebiliyor. yon gerçekleşmemiş ve hastamıza bakımda işlevsel olamamış, bu nedenle örneğin hastamıza anne sütü verememiş, hastanın bakımını teyzesi üstlenmiş. Askerlik sırasında bir kez askeri hastanede yatışı, 1997’de Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde bir buçuk ay süren yatışı ve 2002 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde bir ay kadar süren üçüncü bir yatışı mevcut. Görüşmeler ilerleyip güvenli terapötik ilişki gerçekleştikçe hasta çocuklukta tanık olduğu primal sahne olayını anlattı. 6 yaşlarında anne ve babasını cinsel ilişki sırasında gördüğünü, annesinin cinsel hastalığını tedavi amacıyla cinsel organına sülük yapıştırmasına tanık olduğunu, bu sırada penisinin sertleştiğini, uyarıldığını, 12 yaşlarında 4 yaş büyük ablasının onu cinsel ilişkiye zorladığını ifade etti. Önceki yatışlarında aldığı tanı Ayırt Edilemeyen Şizofreni olmuş. İki ay öncesine kadar risperidon 4mg/gün, flufenazin decanoat 25 mg/15 gün kullanıyormuş. Yaklaşık bir yıl önce ablasının uyanması için yüzüne su döktüğü zaman sinirlenip, ablasına karşı fizik şiddet uygulaması dışında bir saldırganlığı olmamış. İntihar girişimi ve adli öyküsü yok. Hasta düzenli olarak yakınlarındaki bir kahvehaneye gidiyor, uzun süredir sürdürdüğü arkadaşlıklarını halen daha devam ettiriyor, onlarla kâğıt oyunları oynuyor, ama uzun sohbetler yapamıyor. Oyun masasında kendi kendine konuşurken uyarıyla hemen oyuna adapte olabiliyor, tarlada çalıştığı sırada gündüz hayallerinin içindeyken çalışmasını sürdürebiliyor, ancak dikkat gerektiren noktalarda zaman zaman uyarıda bulunmak gerekiyor. Hastanın en önemli özelliği, başka insanlarla olan interaktif ilişkiyi hiçbir zaman kaybetmemesidir. Özgeçmiş: 37 yaşında erkek hasta, Ankara’nın bir köyünde doğmuş. üç kardeşin üçüncüsü, iki ablası var. Ablalarından birisi evli ve İstanbul da yaşıyor. Diğer ablası ise köyde yaşıyor, bekâr, ilkokul mezunu, hiç evlenmemiş, evlenmek istemiyor, yaklaşık 39 yaşında. Anne ve babası bakıma muhtaç. Hasta, ablası, annesi ve babasıyla beraber kendi evlerinde köyde yaşıyor. Aile kendi arazilerinde tarımla uğraşarak, anne ve babanın devletten aldıkları maaşlarla ve İstanbul’daki ablanın maddi yardımıyla geçiniyorlar. Hasta doğumundan beri köyde yaşıyor. Babanın çok sinirli olduğu, bazen sinirlenince eşini çocuklarıyla beraber evden kovduğu, bir süre eve almadığı, eşine ve çocuklarına karşı şiddet uyguladığı ifade ediliyor. Baba orta yaşlarından itibaren gözlerindeki kalıcı bir defekt nedeniyle görememeye başlamış. Anne çocuklarına karşı ilgiliymiş, ancak anne hastanın doğuşundan itibaren mide ve rahim ameliyatları geçirmiş olmasına rağmen hiçbir zaman tam remis- Hastanın sünneti hakkında bilgi alınamadı, küçükken sessiz, sakin, hakkını hiç savunamayan, çalışmaya isteksiz bir çocukmuş. İlkokul mezunu olup hiç sınıfta kalmamış. Psikomotor gelişiminin yaşıtlarıyla eş zamanlı olduğu ifade ediliyor. Hasta askerliğini yaklaşık 20 yıl önce İstanbul’ da 5-6 ay kadar yapmış, psikiyatrik bozukluk nedeniyle askeri hastanede yatmış ve askerlik yapamaz raporuyla askerliği yarım kalmış. Hasta hiç evlenmemiş. Askerden önce 5 yıl kadar, Ankara’ da dozer yağlama işinde çalışmış. Askerden sonra ise, birer günlük inşaat işlerinde çalışmayı denemiş ancak başaramamış. Köyde halen yemek karşılığı çay servisi yapıyor. Soygeçmiş: Babada gençlik yıllarında psikiyatrik bir bozukluk olduğu ancak ilaç kullanmadığı ifade ediliyor, çok sinirli birisi olduğu söyleniyor. Dayıda psikiyatrik bir bozukluk mevcut. Kendi kendine konuştuğu, saldırganlığı olduğu ve uzun yıllardır bakıma muhtaç bulunduğu söyleniyor. Hala kızında da psikiyatrik bozukluk öyküsü var, sık sık bağırmaları oluyor, ancak evliliğini sürdürüyor, çocuklarına bakabiliyor. Anne altı kez operasyon geçirmiş, 25 yaşındayken midesi alınmış, kolesistektomi geçirmiş, kalp hastalığı var, günlük ihtiyaçlarını kısmen görebiliyor yine de bakıma muhtaç. Babada hipertansiyon var, yine hipertansiyona bağlı olduğu söylenen yaklaşık 4 yıldır her iki gözde körlük mevcut, günlük ihtiyacını kısmen görebiliyor, bakıma muhtaç. Alışkanlıkları: 17-18 yaşından beri 2 paket/gün sigara kullanıyor, alkol, madde öyküsü yok. Psikiyatrik Değerlendirme: Bilinç açık, koopere, oryante. PMA normal, görüşmeye istekli saygılı, RCHP 4:1-2 2010 21 Bir Olgu Örneği Üzerinden İşlevsel Psikoz görüşme sırasında şarkı söylüyor. Göz teması kuruyor. Özbakımı orta düzeyde, yaşında gösteriyor. Konuşma hızı ve miktarı artmış durumda. Duygulanım uygun, mizaç ötimik. Düşünce içeriği evlilikte yoğunlaşmış. Çağrışımlar hafif hızlanmış, amaca zorlukla varıyor. Grandiyöz, referans ve mistik hezeyanları var (Köyde Ali Solmaz diye biri var, kızını vermek istiyor, bana zarar vermek istiyor. Beni izliyorlar, çoban yıldızı izliyor. Beni TV de konuşuyorlar. Dünyanın, kainatın efendisiyim, beni 55 yaşında biriyle evlendirmek istiyorlar. Evde felç olacaktım, sağ tarafımdan bir bayan konuştu, kalktım, haplarımı aldım, felç olmaktan kurtuldum. İçimde bir kıpırtı var, şeytan mı cin mi bilmiyorum. Hz. Ömer bana yardımcı oluyor. Hz. Allah’ım bana güç ver dedim, çalışma gücü veriyor). İşitsel, görsel varsanıları mevcut (sevdiğim kızı görüyorum, namaza kalkıyorum seni maaşa bağlayalım diyorlar, sen bizim oğlumuzsun, bize sırt çevirme diyorlar). Daha önce daha çok kendini suçlayıcı tarzda “Aç köpek” şeklinde işitsel varsanıları oluyormuş. Muhakeme ve soyut düşünce bozukluğu göstermiyor; bilgi dağarcığı yeterli, hesaplamada defekt göstermiyor, yönelim tam. Bellek yeterli. İçgörü yok (rahatsızım, seks rahatsızlığım var.). Fizik ve nörolojik muayenesinde bir bozukluğa rastlanmadı. Tartışma: Hastada en dikkati çeken özellik gündelik hayatla ve insanlarla bağını kopartmamış olması ve interaktif bir ilişkiyi daimi olarak sürdürmesidir. Buna bağlı olarak ne kadar psikotik belirtiler bile gösterse gerçekle bağları tümden kopmamaktadır. Sanki hastanın içinde sağlıklı ve bozuk olmak üzere iki ayrı ego parçası bulunmaktadır ve bu parçalar birbirinden ayrı olarak işlev görmektedirler. Hastalıklı parça psikotik belirtiler üretirken, sağlıklı parça hayata tutunmayı gerçekleştirmektedir. Burada dikkat çekici noktalardan birisi de annenin sürekli ameliyatlar geçirmesi nedeniyle oğlunu topluma ve hayata entegre edememesidir. Buna bağlı olarak belki zihin teorisinin oluşumunda defekt mevcuttur diyebiliriz. Bu da hastanın şizofrenik bir bozukluk içinde değil ama şizofreni fenokopisi içinde bulunduğunu gösterebilir. Yani şizofrenik bozukluğu olan bir hasta öğrendiklerini kaybederse, bu hasta da şizofrenik bozukluğu bulunan hastanın hastalığın ilerlemesiyle kaybettiği yetileri yetersiz 22 RCHP 4:1-2 2010 ebeveyn nedeniyle hiç edinememiştir diyebiliriz. Buna rağmen hastanın muhtemelen genetik bir yüklülüğü de bulanmaktadır, fakat bu şizofreni kliniği oluşturmaya yetecek bir penetransta değildir, ama belki A kümesi kişilik yapılarından birisini (muhtemelen şizoid kişilik örgütlenmesi) geliştirecek düzeyde bir penetranstır. Anne yetersizliği düşük penetranslı genetik yatkınlığı şizofreni fenokopisi diyebileceğimiz bir noktaya kadar taşımaktadır. Bu tür olgulara, sosyal dünyada ve iş hayatında yetersizlik göstermemesi ve işlevin korunması nedeniyle İşlevsel Psikoz diyebiliriz. KAYNAKLAR Comprehensive Textbook of Psychiatry.Volume One. Eight Edition. PA: Lippincott Williams& Wilkins; 2005. p.594. Scholte EM, Van der Ploeg JD. Social and emotional detachment in Dutch children. Int J Law Psychiatry. 2008; 280-6. Varlant GE, VarlantCO. Normality and Mental Health. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Ward A, Ramsay R, Turnbull S, Benedettini M, Treasure J. Attachment patterns in eating disorders: past in the present. Int J Eat Disord 2000; 28:370-6. Waters E, Posada G, Crowell JA, Lay KL. The development of attachment: from control system to working models. Psychiatry 1994; 57:32-42. İçgörü Kavramı ve Şizofreni Selçuk Aslan*, Ali Ercan Altınöz** ABSTRACT SCHIZOPHRENIA AND THE CONCEPT OF INSIGHT Insight can be simply defined as the capacity to understand own problems. In psychiatric examination, insight is used to describe the awareness of symptoms of illness and recognition illness. Poor insight is a common problem seen on schizophrenia patients. Insight absence is also related with distortion of reality assessment and formation of delusions. It is not an unitary concept. There are at least three segregated parts of insight which are related to each other. They are; acceptance of illness, recognition of illness’s symptoms, and treatment cooperation. In recent years, some clinical scales have been developed to evaluate insight objectively. In this review, other new approaches related to insight, such as mentalisation, and cognitive theory on schizophrenia is discussed. New developed clinical insight assessment scales is looked over, and contribution insight concepts for evaluation of psychotic patients is investigated. Relationship between insight and psychopathology, positive and negative symptoms, quality of life, cognitive function and theory of mind is also given point to. Keywords Insight, Schızophrenia Anahtar Kelimeler İçgörü, Şizofreni ÖZET İçgörü basitçe kişinin sorunlarını anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. Psikiyatri muayenesindeki kullanımında, içgörü; hastalığını tanıma ve belirtilerinin farkında olma için kullanılmaktadır. İçgörü azlığı; şizofreni hastalarının çoğunda görülen yaygın bir sorundur. İçgörü olmayışı gerçeği değerlendirmenin bozuk olması, sanrı oluşumu gibi bazı alanlarla ilgilidir. İçgörü bütünsel tek bir kavram değildir. En az üç ayrı ancak birbiriyle ilgili boyutu tanımlanmıştır. Bunlar; ruhsal hastalığı kabullenme, belirtileri tanıma ve tedaviye uyumdur. İçgörünün objektif olarak değerlendirilebilmesi için son yıllarda ölçekler geliştirilmiştir. Bu derlemede; zihinselleştirme ve şizofrenide bilişsel teori gibi içgörü ile ilgili yeni yaklaşımlar tartışılmıştır. Yeni geliştirilen içgörü değerlendirme ölçeklerine göz atılmış, içgörünün psikiyatride özellikle psikotik hastaların incelenmesine katkısı araştırılmıştır. İçgörünün; psikopatoloji, pozitif - negatif belirtiler, yaşam kalitesi, bilişsel işlevler ve zihin kuramı ile ilişkisi üzerinde durulmuştur. İçgörü basitçe kişinin kendi iç dünyasını ve sorunlarını anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. İçgörü sözlük anlamında; ayırt etme, anlayış ve bilgelik (Oxford English Dictionary 2000), 1) bir şeye verilen görme yetisi, 2) ruhsal görüş ya da anlayış, 3) teknik anlamları: a. psikolojik olarak çözümü hızla kavrama, biçimsel öğrenme, b. bireyin kendisini diğerlerinin gördüğü gibi görebilmesi, kendilik bilgisi, c. psikiyatrideki özgül anlamı: hasta kişinin ruhsal bir hastalığı olduğunu bilmesidir. (The Oxford American College Dictionary 2002). * Doç.Dr., Gazi Ü.T.F. Psikiyatri A.D. ** Arş. Gör. Dr., Başkent Ü.T.F. Psikiyatri A.D. Jaspers psikiyatride içgörüyü klinik olarak tanımlayan ilk klinik araştırıcılardan biridir, içgörüyü günümüzde yerleşmiş anlamı ile bir bütün olarak hastalığının farkında olma, hastalığının belirtilerinin farkında olma olarak tanımlamıştır. Jaspers’e göre psikotik hastalarda içgörü geçici olarak görülebilir, hastalar bazı durumlarda hezeyan ya da varsanılarının gerçekdışı olduğunu fark edebilir, ancak bu sadece bir süre içindir sonra tekrar bu farkındalıklarını yitirirler (Jaspers 1913, 1997). İçgörü Kavramı ve Şizofreni İçgörü psikiyatride dar anlamı ile kullanıldığında içgörü değerlendirmesinin gerçeği değerlendirme ile doğrudan ilgili olduğu (Lewis 1934) içgörünün nevrozu psikozdan ayıran anahtar bir özellik olduğuna inanılmıştır (Hamilton 1979). Temel psikiyatri kitapları içgörüyü ruhsal muayenenin hastanın ruhsal durumu hakkında bilgi veren önemli bir bölümü olarak tanımlamaktadır. ne son 20 yılda yapılan araştırmaların sayısı giderek artmaktadır. 1989 yılında Greenfeld ve ark. şizofrenlerde içgörüyü geleneksel bakış açısı ile değerlendirmenin yetersizliğini vurgulayarak 5 ana bölüme ayrılarak incelenmesi gerektiğini önerdiler: Bunlar hastanın, Daha geniş bir anlamda kullanıldığında Gestalt psikologlarına göre içgörü bir farkındalık yaşantısıdır. Psikoanalitik yaklaşıma göre içgörü bilinçdışı dürtü ve çatışmaların farkında olmak anlamına gelir, içgörü psikoanalitik yazarlar tarafından entelektüel ve emosyonel içgörü olarak ayrılmış, entelektüel içgörünün yüzeyel ve boşa oluşturulan kaçınılması gereken bir özellik olarak nitelendirilmiştir. Gerçek emosyonel içgörü oluşturulması psikoanalitik tedavinin önemli bir amacıdır ve içgörü oluşturmak sadece kişinin kendi başına psikoanalitik metinleri okuyarak başarabileceği bir durum değildir, içgörü deneyimli bir terapist rehberliğinde gizli kalmış yaşantıların ve duyguların derinlemesine incelenmesi sonucunda geçmişte önemli olaylara yatırılmış enerji yükü değişecek ve terapist ile kurduğu aktarım ilişkisi sayesinde kişide uzun dönem analiz sonunda düzeltici duygusal yaşantı sonucunda kalıcı değişimler oluşacaktır (Strachey 1934, Sandler 1973, Kafka 1990). Hastalığın varlığı ve kabullenme hakkındaki görüşleri Jaspers (1913) ve sonrasında Lewis (1934) içgörüyü “uniter” tek bir özellik olarak ele almış, hastanın içgörüsü olduğunu ya da olmadığını kabul etmişlerdir. İçgörünün olmayışı psikoz için olmazsa olmaz bir özellik olarak değerlendirilmiştir. Lewis’e göre içgörü “kişinin kendinde ortaya çıkan morbid değişiklikleri doğru biçimde algalayabilmesidir.” Psikotik bozukluğu olanların büyük çoğunluğunluğun zayıf içgörüsü olduğu bir çok çalışmada bildirilmiştir (Amador 1991), (WHO 1973). WHO’nun 1973’te şizofreni ile ilgili gerçekleştirdiği uluslararası bir araştırmada psikotik hastaların %97’sinin içgörüsünün olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmanın bulguları Jaspers’in ve Lewis’in görüşlerini desteklemiştir. Benzeri sonuçlar kronik olarak hospitalize edilmiş hastalarda gösterilmiştir (Wilson 1986). Bu görüş yakın zamandaki çalışmalarda eleştirilmiş, bunun yerine içgörünün tek bir olgu değil bir kaç alt boyutun birleşiminden oluşan bir yapı olduğu fikri ağırlık kazanmıştır (McEvoy 1989, David 1990). Şizofrenik hastalarda gözlenen içgörü azlığı üzeri24 RCHP 4:1-2 2010 Belirtileri hakkındaki görüşleri Hastalığın nedenleri hakkındaki görüşleri Hastalığın belirtilerinin yinelemesi ile ilgili duyarlılık Tedavinin değeri ve gerekliliği hakkındaki görüşleri Az sayıda hasta üzerinde yapılmış niteliksel bir çalışmada fonksiyonel psikoz tanısı verilmiş 21 hasta ile yarı yapılandırılmış, açık uçlu sorulardan oluşmuş görüşmeler yapılmış ve hastaların sayılan 5 madde hakkındaki görüşleri kaydedilmiştir. Beklenenlerin aksine psikotik yaşantılara karşı içgörünün açık bir bütünsel kategori olmadığı saptanmıştır. Yazarlar sonuçta geleneksel tanımlayıcı ve psikoanalitik içgörü kavramlarının yetersiz kaldığını ileri sürerek içgörünün 5 ayrı bağımsız alt bölümde incelenmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Aynı yıl McEvoy ve ark (1989) şizofrenide içgörü üzerine yaptıkları diğer öncü çalışmada akut psikopatoloji ile beklenenin aksine içgörü derecesinin ilişkisiz olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu çalışmada şizofreni tanısı almış yatan hastalara içgörü ve tedaviye karşı tutumu inceleyen bir anket uygulanmıştır. Bu çalışmada ilk kez içgörü güvenilirliği gösterilmiş 11 sorudan oluşan yapılandırılmış klinisyenin hastayı değerlendirdiği bir ölçek ile değerlendirilmiştir (ITAQ). Hastalar BPRS ve CGI ile yatış sırasında 14. gün ve taburculuk sırasında (ortalama 4 hafta) hastalar değerlendirilmiş, içgörü ile birlikte ilaç tedavisine uyum psikiyatri hemşiresi tarafından kaydedilmiştir. Akut alevlenme tablosunda içgörü ile ilgili bulgular karmaşıktır. Başlangıçtaki değerlendirmede psikopatolojinin şiddeti ile ITAQ puanları arasında anlamlı bir ilişki bulunamamış, 14. günde ise belirgin bir ters ilişki bulunmuştur. Beklenenin aksine ilerleyen tedavide zaman içinde görülen klinik düzelme ile paralel olarak içgörüde bir düzelme bulunamamıştır. Buna karşın ilaç tedavisine uyum ile içgörü arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Sonuçlar şizofreni alevlenmesinde belirtilerin şiddeti ile içgörü yoklu- Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz ğu arasında yakın bir bağlantı olduğu varsayımının desteklenmemiştir. David 1990’ da yazdığı “içgörü ve psikoz” adlı makalesinde içgörü kavramının tarihsel gelişimini incelemiş, ardından içgörünün “var ya da yok” olarak değerlendirilmemesi gerektiğini üç ayrı boyuttan oluştuğunu öne sürmüştür: Hastalığın farkında oluş Psikotik yaşantıları anormal olarak değerlendirebilme yeteneği. Tedaviye uyum David’e göre içgörü kavramı psikotik durumları ele alan geçerli yaklaşımın temelidir ve hastalığın tedavisinde ele alınması gereken en önemli noktalardandır. 1992 yılında içgörünün tanımlanan üç boyutunu değerlendirmek için klinisyen tarafından uygulanan bir ölçek geliştirilmiş ve geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Yatarak tedavi gören 91 psikotik hasta üzerinde içgörü değerlendirme ölçeği uygulanmıştır. Araştırmacıların 3 ana amacı: İçgörünün psikotik hastalarda dağılımı ve IQ ile ilişkisi İçgörü ve psikopatoloji arası ilişkinin standardize edilmiş gereçlerle değerlendirilmesi İçgörünün üç temel boyutunun birbiri arasındaki ilişkinin belirlenmesi. Sonuçta içgörü ölçeği geçerli ve güvenilir ve uygulanabilir bulunmuştur. İçgörünün alt birimlerinin öne sürdükleri gibi ayrı değerlendirilmesi gereken faktörler olduğu sonucuna varılmıştır. Bazı hastalarda tedavi uyumu artış gösterirken psikotik yaşantıyı tanıma biriminde artış olmayabilir. Hastalığı tanıma ve tedavi gereksinimini kabullenme arasında IQ arasında bir uyum saptanmıştır. İstek dışında yatırılan hastalarda, istekli yatanlara oranla içgörü düzeyi düşük bulunmuştur. Buna karşın içgörünün derecesi ile hastalığın şiddeti arasında bir ilişki bulunmamıştır. Şiddetli psikotik bir tabloda hastanın beklenmedik ölçüde içgörü gösterebileceğini vurgulanmıştır. Markowa ve Berrios 1992 yılında “klinik psikiyatride içgörünün anlamı” adlı makalesinde içgörü kavramının anlamı ve tarihsel gelişimini incelemiş, sonuçta içgörünün yalnızca kişinin hastalığını anlaması olarak tanımlanamayacağını, aynı zamanda hastalığın bireyin dünya ile etkileşimini nasıl etki- lediğini anlama olduğunu öne sürmüştür. Yazarlara göre içgörü bir belirti olarak var ya da yok biçiminde değerlendirilemez, sürekli bir duyma ve düşünme biçimidir, içgörünün içsel ve çevresel etkenlerden etkilenerek değişebilmektedir. Bu görüşleri doğrultusunda geliştirilen Markowa-Berrios İçgörü ölçeği (1992) 32 sorudan oluşan bir öz bildirim anketidir. Güvenilirlik geçerlik çalışmasında şizofreni ve depresyonlu olgularda gerçekleştirilmiş, sonuçta öz bildirim ölçeği ile güvenilir ve geçerli niceliksel ve niteliksel bir ölçüm yapabileceği ileri sürülmüştür. Nicel özellikler; hastaların kendileri ve çevrelerindeki değişimleri algılayabilmeleri, hasta olduklarını anlayabilmeleri ve yardım istemelerini içermektedir. Bu çalışmada hastalık belirti şiddeti artıkça içgörü düzeyinin azaldığı, arada ters bir ilişkinin olduğu gösterilmiştir ki bu daha önceki iki çalışmada gösterilememiş ancak klinik gözlemlerle uyumlu bir bulgudur (McEvoy1989, David 1992). Entellektüel düzey, geçmiş yaşantılar, kişilik özelliklerinin içgörüyü etkileyen etmenler olduğu sonucuna varılmıştır (Markowa ve Berrios 1992). Diğer bir çalışma grubu Amador ve ark (1993) önceki araştırmacılar gibi içgörünün çok boyutlu olduğunu belirtmişler ve kendi geliştirdikleri “Ruhsal Hastalığın Farkındalığını Değerlendirme Ölçeği” ile şizofren ve şizoaffektif tanısı verilen hastalar üzerinde güvenilirlik ve geçerlilik çalışmasında McEvoy’un geliştirdiği ilaç tedavisine uyum ölçeği kullanılmıştır. Sonuçta, 4 ayrı alt boyut tanımlanmış; psikopatoloji şiddeti, hastalığın olumsuz seyri ile kötü içgörünün ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Ölçeğin dilimize uyarlanarak Türkçe geçerlik ve güvenilirliği yapılmıştır (Bora ve ark 2006). Jaspers’in ve Levis’in görüşüne göre, gerçeği değerlendirmenin bozulması içgörünün de kaybı anlamına gelmektedir ki bu gün gözlemler bunu doğrulamamıştır. BPRS ölçek puanlarında psikopatolojiye işaret eden sanrı ve varsanılarda yükselme ile ilgili maddelerin içgörü azalması ile ilişkisi ortaya konulamamıştır (David 1990, McEvoy 1989 ). Bu saptama bazı hastalar için geçerliyken bazı hastalarda sanrı ve varsanılarının farkında olma ve onlardan rahatsız olma vardır, yani içgörüleri vardır. Bazı hastalar çok ağır sanrı ve varsanılar etkisindeyken bile içgörülerini korurlar. Psöudo ya da entellektüel içgörü: Jaspers klinisyenleri hastanın gösterdiği yalancı iyileşme konusunda uyarır. Uzun dönem psikoanalitik terapi gören psiRCHP 4:1-2 2010 25 İçgörü Kavramı ve Şizofreni kotik bir kadın hasta “benim asıl sorunum ego sınırlarımın zayıf olması, annem ile kaynaşmama yol açıyor ve böylece hastalanıyorum” başka bir seferinde ise “asıl sorunum beyin kimyamın dengesizliği ben böyle doğmuşum” demiştir. Her iki tespit doğru olabilir, ancak gerçek bir içgörüyü değil sonradan yerleştirilmiş yüzeyel bir (psöudo ya da entelektüel) içgörüyü ifade etmektedir (Aktaran David 1990). Entellektüel içgörüsü olan birçok şizofren hasta sıra dışı yaşantılarının yaşadıkları ruhsal hastalıkla ilgili olduğunu bilir, hastalıklarının nedeni sorulduğunda ruhsal bir hastalığı olduğunu ve buna bağlı olarak yanlış inançlar “hezeyanlar” geliştirdiği ya da hayaller gördüğünü söylemektedir. Bu yüzeyel içgörü sonradan oluşturulmuş, hastalara verilen tıbbi bilgilerle oluşturulmuş entellektüel bir içgörüdür. Aynı hasta daha derinlemesine incelendiğinde derinlerde hezeyanının gerçekliğine, duyduğu seslerin gerçekliğine inandığı bulunabilir. Emosyonel içgörü: Psikoterapi kaynaklarında kendi iç dünyasını yeterince tanıyabilme, derinlerdeki işlevsiz inançlarını ve onların duygusal ve davranışsal sonuçlarını değiştirebilecek kadar tanımış olması anlamında kullanılmaktadır. Ancak bu konuda bir araştırma yoktur. Şizofrenik bir hasta remisyonda, “ruhsal bir hastalık sürecinden geçtiğini ifade eder, geçmişte inandığı düşüncelerin gerçek dışı olduğunu kabul eder, ancak içerikleri konusunda açık olarak konuşmaya yanaşmaz, kaçamak yanıtlar verir” bu durumda hastada gerçek ya da tam bir içgörü oluşmasından söz edemeyiz. Bleuler bu konuda “şizofrenide sanrıları tamamen düzelmiş görünen bir hastanın aslında bunları düzeltmediği sadece şimdilik unuttuğu ya da bir kenara bıraktığını düşünmeliyiz” demiştir (Bleuler 1924). Bu iyileşme yüzeyel olarak öğrenilmiş tutumları sergiler, hasta tedavi ekibinin istediği gibi davranır böylece istenen biçimde davranarak bir uzlaşma sağlamış görünür. Tedavi uyumunun oluşturulmasında entellektüel içgörü yüzeyel de olsa bir katkı sağlamaktadır. Bu nedenle içgörü oluşturulmasında önemli bir basamak olarak görülmelidir. Şizofreni için geliştirilmiş psikososyal eğitim seanslarının önemli bir amacı da içgörü oluşturmaktır, kanıtlar entelektüel olarak tanımlanan yüzeyel içgörünün oluşmasının tedavi uyumunu artırdığı göstermiştir (Yıldız 2002). İçgörünün incelenmesinde kültürel farklılıklar vardır, ancak kavram evrensel olarak bü26 RCHP 4:1-2 2010 tün kültürlerdeki psikotik hastalarda incelenebilir (Saravanan ve ark 2005). İçgörünün tedavi uyumu ile ilişkisi incelendiğinde beklendiği gibi tedaviye uyum içgörü düzeyinde oldukça etkilenmektedir. Ancak bu iki fenomenin birbiriyle doğrudan ilişkili olduğunu düşünürsek yanılabiliriz. İçgörüsü çok az olan hastalık belirtilerinin farkında olmayan ve hasta olduğunu kabullenmeyen bir hasta tedaviye uyumda sorun çıkartmayabilir (McEvoy 1989). İçgörüsü olan hastalığı ve belirtileri tanıyabilen bir hasta ilaç tedavisine direnebilir (David 1990). Gözlemler ve araştırmalar ilaç uyumunun ve içgörünün örtüşen yanları olmasına karşın ayrı yapılar olarak ele alınması gerektiğini ortaya koymuştur. Bazı hastalar belirtilerin kendilerine yaşattıkları olumsuz duygular nedeniyle belirtiler üzerine konuşmak, onları hatırlamak istemezler, bunun yerine üzerini örtme ve saklama eğilimindedirler. Üzerini örtme “Sealing over” içgörü geliştirmemenin bir nedeni olabilir. Eğer hasta yaşadığı belirtileri zihninden hızla uzaklaştırıyorsa, zihninde mühürleyip bir yere kapatıyorsa onlara karşı içgörü geliştirme şansı da çok azalmaktadır. (Markowa 1992). Beck’e göre içgörü; emosyonel düzeye inebilirse önemlidir ve bugüne kadar geliştirilmiş ölçekler hastanın hatalı çıkarımlarını incelememektedir. Psikotiklerdeki bilişsel noksanlıkları göz ardı etmekte olduklarından yetersizdirler. Psikotik bir hasta yüzeyde kazandığı entellektüel içgörü ile yetinmekte, bu nedenle yerleşmiş olan hezeyanlı inanç sistemini değiştirememekte yeterli bir emosyonel içgörü kazanamamaktadır (Beck 2004). Beck ve ark (2004) psikotik hastaları anlamak için geliştirdikleri bilişsel modele uygun olarak bir ölçek oluşturmuştur, ölçeğin iki ana boyutu vardır kendini inceleme (self reflectiveness) kendinden eminlik (self certainty). Ölçeğin bileşik puanı, kendini inceleme puanından kendinden eminlik puanının çıkarılması ile elde edilir. İçgörü kendini inceleme kapasitesi arttıkça artış gösterir. Psikotik hastanın esasen yaşantıları çarpık biçimde yaşaması tek sorun değildir, kendilerini bu çarpık algılamadan uzak tutamamakta ve düzeltici geri bildirimleri kazanamamaktadır. Psikoz dışında depresyon ya da panik bozuklukta da hasta olayları yanlış yorumlar. Depresyonda hasta diğerleriyle yaşadığı ilişkileri bir reddedilme ya da kişisel yetersizlik olarak yorumlar, panik bozuklukta hasta normal sınırlar içindeki Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz bedensel duyumlarını bir felaket habercisi olarak yorumlar. Ancak bu hastaların vardıkları sonucun yanlış olduğunu kavrayabilecek gerçeği değerlendirme kapasiteleri vardır. Buna karşın bu gerçeği değerlendirme kapasitesi psikotik hastalarda zayıflamıştır. Psikotiklerdeki bu geç kavrama bilişsel çarpıtmalarını nesnel olarak değerlendirememeleri, algıladıklarını bir perspektif içinde yerleştirme yeteneklerinin kaybolması, diğerlerinin verdiği düzeltici geribildirimlere kendilerini kapatmaları, erken vardıkları sonuçlara aşırı güvenmeleri gibi faktörlerle ilgilidir (Beck 2004). Beck içgörü bilişsel ölçeği ile yapılan incelemelerde psikotik hastaların sağlıklı kontrol grubuna göre daha düşük bileşik içgörü puanları olduğu bulunmuştur. Aktif delüzyonu olan psikotik hastalar olmayanlara ve sağlıklılara göre kendi yargılarına daha fazla güvenmektedir (Warman ve ark 2006). İki yüz üniversite öğrencisi Beck bilişsel içgörü ölçeği ile incelenmiş, yüksek delüzyon yatkınlığı olanlarda kendi inançlarına ve yargılarına daha fazla kesinlikte inanma bulunmuştur. Buna karşın hipotezin aksine yüksek delüzyon yakınlığı olanlar çevreden gelen geribildirimlere daha fazla açık ve yanılgılarını daha fazla kabul edebilir bulunmuştur. Bulgular çelişkilidir, ölçeğin daha fazla geliştirilmesi gereklidir. Erken psikoz tedavi programı içinde alınan ilk epizod şizofreni 278 hastanın içgörü ve bilişsel işlevleri başlangıç, 1.yıl, 2. yıl ve 3. yılda değerlendirilmiş, %60’ının başlangıçta iyi içgörü düzeyine sahip olduğu ve tedavi programında bu oranın 1. yılda %80’e yükseldiği 2. yılda %78.6 ve 3. yılda %82.8, düzeyinde iyi içgörünün sürdürüldüğü bulunmuştur. Zayıf içgörü düzeyi olan hastaların pozitif, negatif ve genel psikopatoloji belirtilerinin daha ağır şiddette olduğu gösterilmiştir. Beck’in geliştirdiği bilişsel içgörü ölçeğinden yüksek bileşik puan alan hastalar başlangıçta daha yüksek depresyon düzeyi göstermiştir. Genel sonuç olarak ilk epizod sırasında psikotik hastaların büyük kısmının iyi içgörü düzeyine sahip olduğu bu hastalarda başlangıçta depresyon geliştirme olasılığının yüksek olduğu söylenebilir. Zayıf içgörü düzeyi gösteren ilk epizod hastaların ilk üç yıl izlemleri süresince psikopatolojilerinin daha ağır işlev bozukluğu ve bilişsel işlev bozukluğunun daha ağır gösterdiği söylenebilir (Saeedi ve ark 2006). Psikotik semptomu olan ve olmayan şizofreni hastalarının bilişsel içgörüsünün değerlendirildiği bir ça- lışmada (Bora ve ark 2007); akut psikotik belirtileri olanların kendi yargılarına daha fazla güvendiği ve daha zayıf kendini inceleme özelliğine sahip oldukları görülmüştür. Yatarak tedavi gördükleri dönemde zayıf bulunan kendini inceleme özelliklerinde bir azalma görülse de kendi yargılarına olan güvenleri değişmemiştir. Salovey and Mayer (1990) Emosyonel Zeka (EI)‘yı ilk tanımlayanlardandır, “kişinin kendinin ve diğerlerinin duygularını gözleyebilme, ayırt edebilme ve bu bilgileri düşünce ve eylemlerinde kullanabilme yeteneği” olarak tanımlamıştır. Bu durumu da üzerinde tartıştığımız içgörü kavramı ile yakın ilintili bir kavram olarak görmemiz gereklidir. Bu alanda önemli çalışmalar yapmış olan Goleman’a göre EI’nin kendinin farkında olma, kendini yönteme, sosyal farkındalık, ilişkilerini yönetme gibi 4 alt yapısı vardır. Bu 4 altyapı yeterli ise kişi emosyonel olarak yeterlidir. Emosyonel yeterlilik doğuştan gelen değil, öğrenilen bir yetenektir. Performansın artırılması için üzerinde çalışmak yararlı olmaktadır. Goleman’a göre kişiler emosyonel yeterliği öğrenebilecekleri bir genel emosyonel zekâ ile doğarlar bu doğuştan gelen emosyonel zekâ üzerine kattıkları ile emosyonel olarak yeterli bir kişi haline gelirler. Goleman bu yeterliğin ölçülebilmesi için “emosyonel yeterlilik envanteri” geliştirmiştir. Ancak bu model psikopatolojilere uygulanabilecek yapıda görünmemekte, değerlendirmeler henüz bilimsel bir kesinlikte yardım sağlamamaktadır. Bu konuda yakın anlamlar taşıyan diğer bir kavram ise mentalizasyondur. Mentalizasyon kişinin kendisinin ve diğerlerinin zihinsel durumunu aşikâr davranışlar üzerinden anlayabilme yeteneğidir. Mentalizasyon imgesel bir zihinsel aktivite biçimi olabilir. İnsan davranışlarını algılama ve yorumlama kapasitemizi sağlayan bir özelliğimizdir (ör: ihtiyaçlar, arzular, hisler, inançlar, amaçlar, gerekçeler). Mentalizasyon bağlanma kurulması ve kendilik gelişimi ile ilişkilidir. Uygun olmayan bağlanması olan kişiler (ör: fiziksel ve cinsel istismar edilmişler) mentalizasyon yeteneklerini geliştirmede büyük yetersizlikler gösterirler. Kişinin bağlanma özgeçmişi kısmen mentalizasyon kapasitesini belirleyicidir. Kendine güvenli kişiler bebekliğinde; mentalizasyonu yeterli olan bakıcılar tarafından büyütülmüştür. Karşılıklı biçimde karşıdakinin ve kendinin zihinsel durumunu anlayabilir ve olumsuz psikososyal olaylardan RCHP 4:1-2 2010 27 İçgörü Kavramı ve Şizofreni kaçınarak kendini korumasını daha iyi sağlayabilir. İçgörü ve şizofrenide nöropsikolojik çalışmalar Acaba içgörü boyutları şizofrenide izlenen bilişsel performans yetersizliğinin bir sonucu olabilir mi? İçgörünün azalmış olması nöropsikolojik yetersizliklerle ilgili olabilir mi? Bu öneriyi destekleyen araştırmalar vardır, buna karşın bu soruları inceleyen yeni çalışmalardan biri ise bu iki boyutunun birbiri ile bağlantısız olduğunu ileri sürmüştür (Cuesta ve ark. 2006). Bu çalışmada 75 şizofreni, şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikli affektif bozukluk incelemeye alınmış ve yatarak tedavi sonrası ayaktan 6 ay izlenmiştir. Kesitsel değerlendirmede içgörü boyutu ile bilişsel performans arasında ilişki kurulamamış, izlemde bilişsel performanstaki değişimlerle içgörü arasında bir ilişki gösterilememiştir. Aleman ve ark. (2006) sistematik gözden geçirme ile içgörü ve nörokognitif performans değerlendirmesinin yapıldığı 2354 kişiyi içeren 35 çalışma incelenmiştir. Elde edilen verilerin meta-analizi sonucunda nöropsikolojik işlev bozukluğu özellikle set değiştirme ve hata gözlemleme performansında eksiklik içgörü azlığı ile bağıntılı bulunmuştur. İçgörünün alt boyutları ile nöropsikolojik işlev performansı arasındaki ilişkinin daha fazla çalışılması gereklidir (Aleman ve ark 2006). Sağ elini kullanan, yeni başlangıçlı şizofreni tanısı verilmiş 20 erkek hastanın uyarılmış potansiyeller, (N100, N200 ve P300) depresyon, negatif belirtileri ve içgörü ilişkisi çalışılmış, Anterior N100 amplitüdlerinde belirgin azalma, N200 de artma, P300 de düşme bulunmuş. Seçici dikkat ve yürütücü işlevlerle ilişkilendirilmiş olan N100 ve N200 değişimleri negatif semptomlar ve zayıf içgörü ile ilintili bulunmuştur. Zayıf içgörü sağ anterior N200 ile pozitif bağlantı göstermiştir ve eşlik eden depresyonun en önemli eşlik eden bulgusudur. P300 amplitudünün sol posteriorda düşmesi, sağ posteriorda artması toplam belirtilerin %66’sında bulunmuştur. Düşük sol santral N100, artmış sol –santral N200 ve depresyon zayıf içgörü ve yargılama bulunan hastaların %78,8’inde bulunmuştur (Sumich ve ark 2006). İçgörü yoksunluğunun, görsel ve motor yetenekte, dikkati sürdürmede, yürütücü işlevlerde bozuklukla ilişkili olduğu fakat bunun yanı sıra; yenilik arama davranışını, görev ve duygu odaklı başa çıkma biçimlerini arttırdığı, daha yüksek benlik saygısı ve daha yüksek benlik yeterliliği ile ilişkili olduğu 28 RCHP 4:1-2 2010 gösterilmiştir. Bununla birlikte hastalığın daha fazla farkında olma; nörobilişsel ölçeklerde daha iyi performansla, ödüle dayalı davranışla ve kaçınma tarzı başa çıkmayla bağlantılı bulunmuştur. (Ritsner M. ve Blumenkrantz H. 2007) Erken psikoz tanıma ve tedavi programına alınan 180 hastanın içgörü ve psikopatoloji düzeyleri incelendiğinde: İçgörü bilişsel performans ile ilişkisiz bulunurken 12 ay süre ile değerlendirildiğinde hem pozitif hem de negatif belirtilerin varlığı ile ters ilişki göstermiştir (Mintz ve ark. 2004). İçgörü, ilaç tedavisine uyum ve yaşam kalitesi ilişkisi Şizofrenlerde yaşam kalitesinin bozulduğu, yeti yitimi ve işlev kayıplarının oluştuğu iyi bilinmektedir. Bu bozulmalar içgörü azlığı ile ilişkili olabilir mi? İçgörü azlığının ilaç tedavisine uyumu bozarak yeti yitimi ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açacağı ileri sürülmüştür ancak yaşam kalitesi ve psikotik hastaların içgörü düzeyleri arasında beklenenin aksine bir ilişki bulunmamıştır (Hasson Ohayon 2006). Antipsikotik ilaç tedavileri içgörü düzeyini nasıl etkilemektedir? Psikoterapi ya da eğitim uygulanmadan sadece ilaç kullanarak hastaların belirtilerine içgörülerinin geliştiği ve hastalıklarını kabullendikleri gözlenmektedir. İçgörü ve ilaç tedavisi ilişkisini inceleyen araştırmalardan birinde uzun dönem risperidon düzenli kullanımı, içgörü ve yaşam kalitesinde düzelme sağladığını gösterilmiştir (Gharabawi ve ark 2006). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, şizofreni hastalarında aile öyküsü olmasının düşük içgörü düzeyi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Şizofreni tanısı olan hastalarda pozitif ve genel psikopatoloji belirti şiddeti ile içgörü düzeyi arasında ters bağlantı saptanırken, negatif belirti şiddeti ile içgörü düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Dankı ve ark 2007). İçgörü ilaç ve psikoterapilerin etkinliğinin izlenmesinde güvenilir bir boyut olabilir mi? Bu konuyu inceleyen bir gözden geçirmede tedavi odağına içgörü gelişmesini alan sınırlı sayıda çalışma incelenmiştir, içgörü konusunda psiko-eğitim sonuçlarını inceleyen 6 çalışma karmaşık bulgular ortaya koymasına karşın bireyselleştirilen bir eğitimin yararlı olduğunu bildirmiştir. Psikoanalitik oryantasyonlu terapi sürecinin bulguları iki çalışmada incelenmiştir. Bir çalışma da bilişsel davranışçı terapi sonuçlarını bildirmiştir. Yeni nesil antipsikotikler içgörü üzerinde eski kuşaklara göre daha avantajlı bulunmuştur. Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz Bu gözden geçirme sonucunda; içgörü düzeyinin ölçeklerle incelenmesinin, terapilerin ve ilaç tedavilerinin etkilerini izlemek için bir yöntem olarak kullanılabileceği, yeni ve daha güvenilir ölçeklerin geliştirilmesinin faydalı olabileceği vurgulamıştır (Henry ve Ghaemi 2004). Bilişsel davranışçı terapi ilaç tedavisine eklendiği zaman akut ve kronik şizofrenini tedavisinde içgörü üzerine olumlu etki sağlamaktadır (Rathod ve Turkington 2005). İçgörü sahibi olmama hastalık belirtilerini tanıyamama biyolojik kaynaklı bir bozukluk mudur yoksa hastanın kullandığı bir savunma düzeneği midir? Bu soruya her iki durumun da biyolojik kaynakları ve birbirlerini destekleyici oldukları belirtilerek yanıt verilebilir. Bu durum biyolojik olarak duyumları yorumlayan şemaların biyolojik bir karşılığı olabileceği gerçeği ile açıklanabilir. Şemanın varlığının belirli kişilik özelliklerini ve belirli yaşam stratejilerini ya da savunma düzeneklerini davet etmektedir (Beck ve ark 2004). Ancak iki durum arasında önemli bir fark vardır. Birinci açıklamada içgörü olmayışı beynin fizyolojik olarak gerçekleştirdiği tanıma ve yürütücü işlevlerde bir eksiklik olarak açıklanmaktadır. Bu konuda yapılan bir çalışmada hastaneden taburcu olduktan sonra 2 ay içinde remisyon döneminde değerlendirilen 52 hastanın MMPI ve nöropsikolojik incelemeleri yapılmıştır. Hastaların kullandığı savunma düzenekleri ile içgörü düzeyleri karşılaştırılmış, ancak kesin bulgulara ulaşılamamıştır. Sonuç olarak tek bir model ile içgörü azlığının açıklanamayacağı sonunca ulaşılmıştır (Subotnik ve ark 2005). Şiddet eğilimi ve saldırganlık gösteren şizofren hastalarda içgörü azlığı ya da olmaması önemli bir sorundur. Tedavide bu hastaların tedavi uyumuna yönelmek önemlidir (Buckley ve ark 2005). İçgörü azlığı başlangıç evresindeki şizofreniklerde sık gözlenir. Bir çok psikopatoloji ile ve çok sayıda nörokognitif yetersizlikle ilişki gösterir. Bellek, öğrenme, yürütücü işlev bozukluklarında yetersizlikler içgörü zayıflığı ile ilişkilidir (Keshavan ve ark 2004). Zihin kuramı “theory of mind” ve şizofreni Zihin kuramı, (Theory of Mind) diğer insanların sahip olduğu zihinsel süreçleri, inançları ve niyetleri anlama kapasitesi olarak tanımlanabilir. Premack ve Woodruff tarafından ortaya atılan bu kavramın şizofreni hastalarında eksik olabildiği, yani diğerlerinin sahip oldukları bakış açısı ve inançları anlamakta eksiklikler olabildiği kabul edilmektedir. Şizofrenide gözlenen zihin anlama yetersizlikleri davranışsal ve görüntüleme çalışmaları ile incelenmiştir. Şizofrenideki özgül bazı belirtilerin zihinsel anlama yetersizliklerinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Bu yetersizlik pozitif belirtiler ve negatif belirtileri olan şizofreni hastaları için geçerlidir. Pozitif belirtilerin ortaya çıkmasının kişinin zihinsel temsilleri üzerine düşünme güçlüğünden kaynaklandığı ileri sürülmüştür (Frith 1994). Diğer insanların niyetlerini yanlış anlama, yanlış tanıma ve referans sanrıları şizofrenide sık görülmektedir ve bunlar doğrudan zihin kuramındaki eksikliklerle ilişkilendirilmiştir. Daha detaylı bir açıklamada Frith’e göre öte-temsillerin eşinden ayrıştırma yani temsilin kendisi üzerine oluşturulan temsilden ayırma ya da gerçeklikle temsilin ayırt edilmesi sürecinde yaşanan hatalar pozitif semptomlara neden olabilir (Brune 2003, Marjoram ve ark 2005). Frith şizofrenide bir aşırı zihinleştirme (mentalleştirme) gözlenirken otizmde düşük zihinleştirmeden söz etmiştir. (Brune 2003, Marjoram ve ark 2005, ) İçgörü kavramının tek bir model ile açıklanamayacağı bir kaç etiyolojik modelin açıklamada kullanılması gerektiği ileri sürülmüştür (Cooke ve ark 2005). Bunun yanı sıra tek bir psikopatoloji ile de ilgili değildir. İçgörü azlığı sadece şizofreni ile ilgili sınırlı bir durum değildir. Bipolar bozuklukta özellikle hipomanik, manik ve karma dönemlerde içgörü azalması ve tamamen kaybedilmesi iyi bilinen bir durumdur. Manik dönemde bir hasta sıklıkla o sırada bir hastalık belirtisi yaşadığını kabul etmeye yanaşmaz. İçgörünün zayıf olması bipolar bozuklukta kötü prognoz ile bağlantılıdır (Amador ve ark. 1994) Geliştirdiği ölçek ile içgörünün manik, karma, depresif epizodlar arasında farkları incelenmiş. Özgül bir manik belirtiyle ya da toplam manik belirti sayısı ile içgörü arasında bir ilişki bulunmamıştır. Bir başka araştırmada; manik epizodlarda içgörünün depresif ve karma epizodlara göre çok daha fazla azaldığı gösterilmiştir (Dell’Osso ve ark 2002). Bunların yanı sıra içgörü sağlıklı kişilerde de bir araştırma konusu olabilir. Psikonaliitik terapilerde ya da danışmanlık yardımı söz konusu olduğunda kişinin duygularının, düşüncelerinin farkında olabilme yeteneği, dış dünyayı doğru yargılayabilme, farklı görüşlere açık olabilme, dogmatik olarak önyargılı olmama içgörü düzeyinin yüksekliği ile doğru orantılı olması beklenen özelliklerdir. Bu yönden ele alınır ise içgörü yetiştirilme, kültürel ve sosyal etkenlerle de ilişkili olabilir. Aile ortamında sorumluğu kabullenme ve sorunların kaynağının anlaşılRCHP 4:1-2 2010 29 İçgörü Kavramı ve Şizofreni ması için araştırma geleneği varsa içgörünün yüksek oluşması da beklenebilir. Sonuç olarak, içgörü; tek boyutlu bir kavram değildir. Biyolojik ve psikolojik ve kültürel temelleri vardır. Psikiyatrik değerlendirme içinde oldukça önemli bir basamaktır. Zihinselleştirme, zihin kuramı, biliş, inanç sistemi gibi kavramlarla bağlantılı olan içgörünün ruhsal hastalık söz konusu olduğunda hastalığı kabul etmek, hastalık belirtilerini tanımak ve tedaviyi kabul etme alt boyutları olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle “var ya da yok” olarak biçiminde değerlendirilmesi yeterli değildir. İçgörü, klinik ölçeklerle nesnel olarak ölçülebilmekte ve hastanın tedaviye katılımıyla doğrudan ilişkili olduğundan, hastalığın tedavi seyri konusunda da fikir verebilmektedir. Özellikle şizofreni hastalarında içgörünün önemi, tedavi seyri açısından fazladır. Özellikle son yıllarda sanrı ve varsanılara yönelik olarak geliştirilen bilişsel ve davranışçı terapilerde hastanın içgörü düzeyi oldukça belirleyici olabilmektedir. İçgörünün şizofreni tedavisinde bilişsel yaklaşım ile ve biyolojik modeller ile güçlü bağlantılarının olması özellikle şizofreni hastalarının tedavisinde önemli bir araştırma alanı olarak ön plana çıkmaktadır. Kaynaklar: Amador XF, Strauss DH, Yale SA, Gorman JM. Awareness of illness in schizophrenia - Review. Schizophr Bull. 1991;17(1):113-32. Amador XF, Flaum M, Andreasen NC, Strauss DH, Yale SA, Clark SC, Gorman JM. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders. Arch Gen Psychiatry. 1994 Oct;51(10):826-36. Amador Xsavier David A.S. Insight and Psychosis Awareness of Illness in Schizophrenia and Related Disorders. Second Edition. Oxford Univ Pr, 2004. Aleman A, Agrawal N, Morgan KD, et al. Insight in psychosis and neuropsychological function - Metaanalysis. British Journal of Psychiatry 189: 204-212. 2006. Aslan S, H Türkçapar, E Güney, N Eren, Y Akkoca, M Uğurlu, G Karakaş. Beck Bilişsel İçgörü Ölçeği Türkçe Formunun Şizofrenik Hastalar İçin Güvenilirlik ve Geçerlik Çalışması. Klinik Psikiyatri Dergisi 2005; 8(4):186-196. Aslan S, BG Kılıç, H Karakılıç, B Coşar, S Işıklı, E Işık. İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği: Güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye’de Psikiyatri 2001; 3(1):17-24 Aspiazu S, Ruiz J, Aldama A, et al. Insight and depressive symptoms in first episode psychosis. European Neuropsychopharmacology 16: S385-S385 Suppl. 4 SEP 2006. Baron-Cohen S. The autistic child’s theory of mind: a case of specific developmental delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1989;30:285–97. Beck AT, Barunch E, Balter JM, et al: A new instrument for measuring insight: the Beck Cognitive Insight Scale. Schizophrenia Research 68:319– 329,2004. Beck Freeman ve Denise. Theory of personality disorders chapter 2. Cognitive Therapy of Personality Disorders, Second Edition by Aaron T. Beck MD, EdD Arthur Freeman EdD, and Denise D. Davis Phd. Guilford Press, 2004; Sf: 17-52. Bitlis-Tuzer V. (1996) The Markova-Berrioz insight scale: a reliability and validity study. Thesis. Ankara Numune Training and Research Hospital, Department of Psychiatry. 30 RCHP 4:1-2 2010 Selçuk Aslan, Ali Ercan Altınöz Bora E, Özdemir F, Özaşkınlı S. Akıl Hastalığına İçgörüsüzlük Ölçeği’nin Kısaltılmış Türkçe Formunun Geçerlik ve Güvenirliği. Türkiye’de Psikiyatri 2006; 8(2):74-80. Bora E, Erkan A, Kayahan B, Veznedaroğlu B. Cognitive insight and acute psychosis in schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2007; 61:634-639 Brüne M. Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganised schizophrenia. Schizophrenia Research. 2003;60:57–64. Buckley PF, Hrouda DR, Friedman L, Noffsinger SG, Resnick PJ, Camlin-Shingler K. Insight and its relationship to violent behavior in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004 Sep;161(9):1712-4. Cooke MA, Peters ER, Kuipers E, Kumari V. Disease, deficit or denial? Models of poor insight in psychosis. Acta Psychiatr Scand. 2005 Jul;112(1):4-17. Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A, Zandio M. Insight dimensions and cognitive function in psychosis: a longitudinal study. BMC Psychiatry. 2006 May 31;6:26. Dankı D, Dilbaz N, Okay İT, Telci Ş. Şizofreni Tanısı Olan Hastalarda İçgörünün Aile Öyküsü, Pozitif ve Negatif Belirtilerle İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2007;18(2):129-136. David A. (1990) Insight in Psychosis. Br J Psychiatry, 156: 798-808. David A, Buchanan A, Reed A, Almeida O. (1992) Assessment of insight in psychosis. Br J Psychiatry, 161: 599-602 Ghaemi N. Insight and psychosis. Psychological Medicine 31 (7): 1317-1319 OCT 2001. Gharabawi GM, Lasser RA, Bossie CA, Zhu Y, Amador X. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Jul;21(4):23340. Insight and its relationship to clinical outcomes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder receiving long-acting risperidone. Greenfed D, Strauss JS, Bowers MB, Mandelkern M. (1989) Insight and interpretation of illness in recovery from psychosis. Schizophrenia Bulletin, 15 (2): 245-252 Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books Hasson-Ohayon I, Kravetz S, Roe D, David AS, Weiser M.Insight into psychosis and quality of life. Compr Psychiatry. 2006 Jul-Aug;47(4):265-9. Henry C, Ghaemi S N. Insight in psychosis: a systematic review of treatment interventions. Psychopathology. 2004;37(4):194-199. Jaspers General Psychopathology (1913, 1952) Jaspers Karl (1997) The Patient’s attitude to his illness. Chapter VII, General Psychopathology, by Karl Jaspers, J. Hoenig (translator). The Johns Hopkins University Press; Reprint edition. P: 414-425. Kafka JS. (1990) On the question of insight in psychosis. J American Acad Psychoanalysis. 18(1), 18-28. Kaplan HI, Sadock JB. (1998) Clinical examination of the psychiatric patients. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 8th Edition, Egypt, Mass Publishing Co, p: 254 Keshavan MS, Rabinowitz J, DeSmedt G, Harvey PD, Schooler N Correlates of insight in first episode psychosis. Schizophr Res. 2004 Oct 1;70(2-3):187-94. Lewis 1934. The psychopathology of insight. British Journal of Medical Psychology, 14, 332-348. Dell’Osso L, Pini S, Cassano G B, Mastrocinque C, Seckinger RA, Saettoni M, Papasogli A, Yale S A & Amador X F. Insight into illness in patients with mania, mixed mania, bipolar depression and major depression with psychotic features. Bipolar Disorders Volume 4 Issue 5 Page 315 - October (2002). Marjoram D, Tansley H, Miller P, MacIntyre D, Owens DG, Johnstone EC, Lawrie S. A theory of mind investigation into the appreciation of visual jokes in schizophrenia. BMC Psychiatry. 2005 Feb 24;5(1):12. Markova IS, Berrioz GE. (1992a) The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry; 160:850860 Markova IS, Berrioz GE. (1992b) The assessment of insight in clinical psychiatry: A new scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86: 159-164 Markova IS, Berrioz GE. (1995) Insight in clinical psychiatry: a new model. J Nerv Ment Dis 183: 743751 Mccabe R.M., Prıebe S. Explanatory Models Of İllness İn Schizophrenia: Comparison of Four Ethnic Groups. Brıtısh Journal of PSychıatry (2004), 185, 25 - 30. RCHP 4:1-2 2010 31 İçgörü Kavramı ve Şizofreni McEvoy JP, Apperson LJ, Appelbaum PS et al (1989a) Insight in schizophrenia. Its relationship to acute psychopathology. J Nerv Ment Dis 177: 43-47 McEvoy JP, Freter S, Merritt M, Apperson LJ. (1989b) Insight about psychosis among outpatients with schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry, 44 (9): 883-885 McEvoy JP, Johnson J, Perkins D, et al. Insight in first-episode psychosis Psychological Medicine 36 (10): 1385-1393. Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutton SB, et al. Relationship between insight, cognitive function, social function and symptomatology in schizophrenia - The West London first episode study. European Archieves of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256 (6): 356-363. 2006. Overall JE, Groham DE. (1961) The brief psychiatric rating scale. Psychol Rep, 10: 799-812 Rathod S, Turkington D. Cognitive-behaviour therapy for schizophrenia: a review. Curr Opin Psychiatry. 2005 Mar;18(2):159-63. Ritsner M.S., Blumenkrantz H. Predicting domainspecific insight of schizophrenia patients from symptomatology, multiple neurocognitive functions, and personality related traits Psychiatry Research 149 (2007) 59 – 69. Rossell SL, Coakes J, Shapleske J, et al. Insight: its relationship with cognitive function, brain volume and symptoms in schizophrenia. Psychological Medicine 33 (1): 111-119 JAN 2003. Saeedi H, Addington J, Addington D. The association of insight with psychotic symptoms, depression, and cognition in early psychosis: A 3-year followup. Schizophr Res. 2006 Nov 8; [Epub ahead of print] Startup M, Jackson MC, Startup S. Insight and recovery from acute psychotic episodes Journal of Nervous and Mental Disease 194 (10): 740-745 OCT 2006. Startup M. Insight and cognitive deficits in schizophrenia: Evidence for a curvilinear relationship. Psychological Medicine 26 (6): 1277-1281 NOV 1996. Strachey J. (1934) The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 15, 127-159. Subotnik KL, Nuechterlein KH, Irzhevsky V, Kitchen CM, Woo SM, Mintz J.Is unawareness of psychotic disorder a neurocognitive or psychological defensiveness problem? Schizophr Res. 2005 Jun 15;75(23):147-57 Sumich A, Harris A, Flynn G, Whitford T, Tunstall N, Kumari V, Brammer M, Gordon E, Williams LM. Event-related potential correlates of depression, insight and negative symptoms in males with recent-onset psychosis. Clin Neurophysiol. 2006, 117(8):1715-27. Warman DM, Lysaker PH, Martin JM. Cognitive insight and psychotic disorder: The impact of active delusions. Schizophr Res. 2006 Nov 6; [Epub ahead of print] Warman DM, Martin JM. Cognitive insight and delusion proneness: An investigation using the Beck Cognitive Insight Scale. Schizophr Res. 2006 Jun;84(2-3):297-304. Epub 2006 Mar 20. Sandler (1973) The Patient and the Analyst. London, Watson PWB, Garety PA, Weinman J, et al. Emotional dysfunction in schizophrenia spectrum psychosis: the role of illness perceptions. Psychological Medicine 2006 Jun; 36 (6): 761-770. Sanz M, Constable G, Lopez-Ibor I, et al. A comparative study of insight scales and their relationship to psychopathological and clinical variables. Psychological Medicine 28 (2): 437-446 MAR 1998. Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs: representation and constraining function of wrong beliefs in young children’s understanding of deception. Cognition. 1983;13:103–128. Saravanan B, David A, Bhugra D, Prince M, Jacob KS. Insight in people with psychosis: the influence of culture. Int Rev Psychiatry. 2005 Apr;17(2):83-7. Smith TE, Hull JW, Israel LM, Willson DF. (2000) Insight, symptoms, and neurocognition in schi32 zophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bulletin, 26;1: 193-200 RCHP 4:1-2 2010 Yıldız M, Yazıcı A, Ünal S ve ark. (2002) Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Belirtilerle Başetme ve İlaç Tedavisi Yaklaşımının Türkiye’de çok merkezli bir uygulaması. Türk Psikiyatri Der, 13:41-47. Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu Tuğçe Toker Uğurlu*, Cem Şengül**, Osman Özdel*** ABSTRACT A CASE OF TARDIVE DYSKINESIA: TREATMENT WITH ARIPIPRAZOLE Aripiprazole is a new generation antipsychotic drug with partial dopaminergic effect. In recent reports, it is stated that dopaminergic modulation effect of aripiprazole might be beneficial in treatment of tardive dyskinesia. The purpose of this paper is to present the beneficial effect of aripiprazole to a case with severe tardive dyskinesia. Aripiprazole may be considered as a beneficial treatment agent for tardive dyskinesia with its specific receptor profile and site of action. ÖZET Aripiprazol parsiyel dopaminerjik etkisi olan bir yeni kuşak antipsikotik ilaçtır. Son yayınlarda, Aripiprazolün dopaminerjik düzenleyici etkisinin Tardiv Diskinezi’nin tedavisinde fayda sağlayabileceği bildirilmektedir. Bu sunumda, aripirazol tedavisinden fayda gören şiddetli bir tardiv diskinezi olgusunu sunmayı amaçladık. Aripiprazolün kendine has reseptör profili ve etki mekanizması ile tardiv diskinezi tedavisinde faydalı bir ajan olduğu düşünülebilinir. Giriş Tardiv Diskinezi (TD), nöroleptiklerin neden olduğu, geç ortaya çıkan, genellikle yüz, gövde veya ekstremite kaslarında görülen istemsiz koreo-atetoik hareketlerdir (Şengül ve Yıldız 2007). Tanımlamaların çoğu; dilin dışarı çıkarılmasıyla kıvrılması, dudakların şapırdatılması, büzülmesi, emme hareketi, yanakların şişirilmesi, çiğneme ve çenenin lateral hareketinin de bulunduğu oro-fasiyal hareketleri vurgulamaktadır (Şengül ve Yıldız 2007, Işık 2009). Oro-fasiyal diskinezi en sık ve karakteristik hareket olmasına rağmen, ekstremiteler ve gövde de tutulmaktadır (Soka ve ark 2007). İleri yaş, kadın cinsiyet, affektif bozukluk, özellikle yineleyen depresyon ataklarının olması, ek nörolojik hastalık, diabetes mellitus, ilaç kullanma süresi ve dozu, akut dönemde hastada ekstrapiramidal bulguların olması TD için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (Şen- Keywords Aripiprazole, Tardive Dyskinesia, Treatment Anahtar Kelimeler Aripiprazol, Tardiv Diskinezi, Tedavi gül ve Yıldız 2007, Soka ve ark 2007). Antipsikotik ilaçların aralıklı olarak kullanılması TD’den korumak bir yana riski arttırmaktadır; dönem dönem antipsikotik ilaç kullanılan duygudurum bozukluklarında TD riski, sürekli antipsikotik kullanımı olan psikotik bozukluklara göre artış göstermektedir (Soka ve ark 2007). TD tablosu ortaya çıktığında antipsikotik ilaç endikasyonu gözden geçirilmeli, kesilme veya ilaç azaltma olanağı değerlendirilmelidir (Soka ve ark 2007). TD tedavisinde etkin olduğu söylenen ilaçlar arasında dopamin depletörleri (rezerpin, tetrabenazin), kolinomimetik ajanlar (kolin, lesitin), GABA agonistleri (sodyum valproat), kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil), E vitamini (alfa tokoferol) bulunmaktadır (Soares-Weiser ve Fernandez 2007). Düşük doz yeni nesil antipsikotik (örn. ketiyapin, * Asist Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli ** Yrd.Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli ***Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak.Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli. Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu olanzapin, risperidon, ziprasidon) kullanımında, diskinezi durumunun kötüleşmediği hatta düşük doz ilaca rağmen iyileşme görüldüğü bildirilmesine rağmen bu ajanlarla ortaya çıkan TD olguları da mevcuttur (Correll ve Schenk 2008). Atipik antipsikotikler arasından ise klozapin, TD tedavisinde en sık kullanılan ajan olmuş, ulusal ve uluslar arası yayınlarda TD tedavisinde etkinliği bildirilmiştir (Akdeniz ve ark. 2000). Son zamanlarda TD tedavisinde üzerinde en çok durulan ajan ise aripiprazoldür (Lykouras ve ark. 2007). Aripiprazol yeni nesil bir antipsikotiktir ve presinaptik D2 dopamin otoreseptörü üzerinde parsiyel agonistik etkiye sahiptir. Aynı zamanda postsinaptik D2 dopamin reseptörü üzerinde de antagonistik etkisi mevcuttur (Sharma ve ark. 2005). Bu sebeple ortamda dopamin olmadığı zaman agonist, aşırı miktarda bulunduğunda ise antagonist gibi etki etmektedir. Aripiprazolun parsiyel agonist olması sebebi ile dopaminerjik sistem üzerindeki düzenleyici etkisinin TD tedavisinde olumlu katkı sağladığı yayınlarda belirtilmektedir (Osorio ve ark. 2009). Biz bu sunumda aripiprazol tedavisinden fayda gören bir TD olgusunu sunmayı amaçladık. Olgu R. Y., 24 yaşında bayan hasta, 4–5 ay önce başlayan, yürümede ve oturmada güçlük, boyun, omuz, kollar ve özellikle de bacaklarda, yüzde belirgin olmak üzere tüm vücutta istemsiz hareketler şikayetleri ile başvurdu. Hastanın istemsiz hareketleri uyku sırasında ortadan kalkmakta, sinirlendiğinde ve yorulduğunda ise artmaktaydı. Hastanın öyküsünden şikayetlerinin ilk olarak 3–4 yıl önce görüntüler görme, sesler işitme ve sinirlilik şeklinde başladığı, poliklinik başvurusu sonucu risperidon 2 mg/gün kullandığı öğrenildi. Takiplerinde hastanın tedaviden fayda görmemesi ve kilo artışı gibi yan etkiler ortaya çıkmasıyla risperidon kesilerek, amisülprid 200 mg/gün başlanmış. Süreçte manik belirtiler gözlenmesi nedeniyle tedaviye valproat 500 mg/ gün eklenmiş. Son 4–5 aydır belirginleşen hareket bozukluğu ortaya çıkması üzerine, TD öntanısı ile amisülprid azaltılarak kesilmiş ve klozapin, vitamin E, pirasetam 2,4 g/gün başlanmış. Hasta tanının netleştirilmesi ve tedavi planlanması amacıyla servisimize yatırıldı. Yapılan ruhsal durum muayenesinde; hasta uyumlu, duygudurumu depresif, duygulanımı labil, dikkat ve konsantrasyonu dağınık, öyküde işitsel, görsel ve koku varsanıları vardı. Soyutlama, 34 RCHP 4:1-2 2010 gerçeği değerlendirme ve yargılaması kısıtlı, zeka ise sınır izlenimdeydi. Yapılan fiziksel muayenesinde tüm vücutta ve yüzde belirgin istemsiz hareketler, büyük amplitudlu, ekstremitelerin proksimalini tutan hiperkinetik hareketler ve göz kırpma şeklinde basit motor tikler gözlendi. Takiplerinde hastanın ilaçları azaltılarak kesildi, öncelikle hastanın detaylı nörolojik değerlendirilmesi amacıyla EEG, EMG ve kraniyal MR çekimi planlandı. EEG çekimi hastanın istemsiz hareketleri nedeniyle yapılamadı, EMG normal olarak değerlendirildi. Kraniyal MR çekimi ise anestezi eşliğinde çekilebildi, sonucunda hastanın var olan durumunu açıklayacak bir patoloji saptanmadı. Ayırıcı tanılara (nörobehçet, nöroakantositoz, romatizmal kapak hastalığı, Wilson hastalığı, vaskülitik hastalıklar vs…) yönelik periferik yayma, serum seruloplazmin, ANA, ANA profili, hemogram, tiroid fonksiyon testleri, parathormon, sedimantasyon, CRP, CK, VDRL ve geniş biyokimyasal tetkikler çalışıldı, paterji testi, ekokardiyografi (EKO) yapıldı. Hastada sedimantasyon yüksekliği, hemoglobin ve folik asit düşüklüğü dışında tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmadı, paterji testi negatif, EKO ise normal olarak değerlendirildi. Hasta sonuçlarla ilgili bölümlere (kardiyoloji, dermatoloji, hematoloji ve nöroloji) danışıldı, değerlendirmeler neticesinde TD tanısı konularak aripiprazol 10 mg/gün, klonazepam 2 mg/gün başlandı, takiplerinde aripirazol 15 mg/güne, klonazepam 3 mg/güne çıkıldı. Tedavinin ikinci haftasında hastanın istemsiz hareketlerinde belirgin azalma, yürüme bozukluğunda düzelme gözlendi. Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AIMS) skoru 31’den 13’e geriledi. Tedavinin 3. haftasında klonazepam azaltılarak kesildi ve tedaviye aripiprazol 15mg/gün ile devam edildi. Tedavinin başlangıcından 3 ay sonra yapılan kontrolde hastanın iyilik hali devam etmekteydi. Tartışma TD’nin henüz literatürde kabul görmüş kesin bir tedavisi bulunmamakla birlikte yayınlarda farklı tedavi yöntemlerinden söz edilmektedir. Örneğin, 34 yaşında bir erkek hastada, TD gelişimi sonrası, tetrabenazin, klonazepam ve vitamin E tedavisi ile AIMS skorunun 21’den 13’e gerilediği bildirilmiştir (Sharma 2009). Bir diğer olguda haloperidol ve sonrasında olanzapin kullanımı ile TD gelişmiş; klozapin tedavisi ile belirtilerde ve ölçek puanlarında gerileme gözlenmiştir (Duggal ve Mendhekar 2006). Margolese ve Ferreri’nin 42 yaşında bir bayan hastanın haloperidol tedavisi sırasında TD geliştirdiğini, ha- Tuğçe Toker Uğurlu, Cem Şengül, Osman Özdel loperidol kesilip risperidon başlandığında hastanın tedaviden kısmen fayda gördüğünü, süreçte belirtileri tekrar artması üzerine, risperidon tedavisinin olanzapin ile değiştirildiğini, şikâyetlerin gerilememesi üzerine başlanan klozapin monoterapisinden ise hastanın çok fayda gördüğünü bildirmişlerdir (Margolese ve Ferreri 2007). Bizim olgumuzda ise, hastaya kliniğimize başvurmadan önce E vitamini, klozapin tedavileri denenmiş fakat hastanın belirtilerinde gerileme olmamıştır. Aripiprazol TD ilişkisine ise son zamanlardaki yayınlarda rastlanmaktadır. Yayınların bir kısmında aripiprazole bağlı TD olgularından bahsederken, çoğunluğunda ise TD gelişmiş hastaların tedavisinde aripiprazolün etkinliği üzerinde durulmaktadır (Greenaway ve Elbe 2009). Aripiprazol tedavisi sırasında TD gelişen hastalarda, ilacın azaltılması ile belirtilerde gerileme elde edilebildiği gibi bazen de farklı bir atipik antipsikotiğe geçilmesinden de fayda gören hastalar olmuştur (Schwartz ve Raza 2008, Abbasian ve Power 2009). Farklı antipsikotiklerin kullanımına bağlı gelişen TD olgularının, aripirazol tedavisinden fayda gördüğünü belirten bildiriler ise çoğunluktadır. Örneğin, ziprasidon ve ketiyapin ilişkili TD olgularının aripiprazol kullanımından fayda gördüğü bildirilmiştir (Sharma ve ark. 2005, Lykouras ve ark. 2007). Rajarethinam ve arkadaşları altı TD olgusunda aripiprazol kullanımı ile AIMS skorlarında anlamlı düşüş saptarken, psikotik belirtilerde anlamlı bir düzelme tespit edememişlerdir (Rajarethinam ve ark 2009). Bizim olgumuzda da amisülprid kullanımına bağlı TD gelişmiş, hasta klozapin tedavisinden fayda görmemiş ancak aripiprazol ve klonazepam kullanımı ile belirtilerde düzelme sağlanmıştır. TD belirtilerinin azalmasında muhtemelen aripiprazolün yanı sıra klonazepamın da katkıları olmuştur. Klonazepam hastanın ilk yattığı dönemde hem belirtilerinin düzelmesine katkı sağlasın hem de hastanın sıkıntısını azaltsın ve belirtilerinin şiddetinden uyuyamayan hastanın uyumasına yardımcı olsun diye verilmiştir. Klonzepam kısa sürede kesilmiş, daha sonrasında belirtilerin şiddetinde yeniden bir artış gözlenmemiştir. Sonuç TD tedavisinde aripiprazolün etkinliğini gösteren yayınlar umut vericidir. Bu bulguların kontrollü çalışmalarla doğrulanması, TD tedavisinde klinisyenlere oldukça yardımcı olacaktır. Kaynaklar Abbasian C, Power P. A case of aripiprazole and tardive dyskinesia. J Psychopharmacol. 2009; 23:2145. Akdeniz F,Noyan MA, Veznedaroğlu B. Geç diskinezide klozapin: Sağaltıma dirençli duygudurm bozukluğu tanılı dört olgu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1:235-240. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı (DSMIV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001. Correll CU, Schenk EM. Tardive dyskinesia and new antipsychotics. Curr Opin Psychiatry. 2008; 21:151-6. Duggal H, Mendhekar ND. Atypical antipsychotics, tardive dyskinesia, and D2 receptors (letter). Am J Psychiatry. 2006; 163:8. Greenaway M, Elbe D. Focus on Aripiprazole: A Review of its use in Child and Adolescent Psychiatry. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;18:250260. Işık E. Erişkinlerde Klinik Psikofarmakoloji. In: Işık E, Uzbay T, (ed). Güncel Temel ve Klinik Psikofarmakoloji. İstanbul: Golden Medya Baskı; 2009. s. 59-128. Lykouras L, Rizos E, Gournellis R. Aripiprazole in the treatment of tardive dyskinesia induced by other atypical antipsychotics. Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2007; 31:1535-1536. Margolese CH, Ferreri F. Psychopharmacology for the Clinician Psychopharmacologie pratique. Rev Psychiatr Neurosci. 2007; 32:72. Osorio RS, Agüera-Ortiz L, Hurtado de Mendoza A, Ramos I, Palomo T. Treatment of Tardive Dyskinesia with Aripiprazole. Neurotox Res. 2009 DOI 10.1007/s12640-009-9123-0 Rajarethinam R, Dziuba J, Manji S, et al. Use of aripiprazole in tardive dyskinesia: An open label study of six cases. The World Journal of Biological Psychiatry. 2009; 1-4. Schwartz T, Raza S. Aripiprazole (Abilify) and tardive dyskinesia. P&T. 2008; 33:32-34. RCHP 4:1-2 2010 35 Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu Sharma A, Ramaswamy S, Dewan VK. Resolution of ziprasidone-related tardive dyskinesia with a switch to aripiprazole (letter). Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005; 7:36. Sharma H. Treatment of tardive dyskinesia by tetrabenazine, clonazepam and vitamin E. Indian J Psychiatry. 2009; 51:162-163. Soares-Weiser K, Fernandez HH. Tardive dyskinesia. Semin Neurol. 2007 ;27:159-69. Soka CM, Özgüven DH, Atbaşoğlu CE. Antipsikotik İlaçların Yan Etkileri. In: Soygür H, Alptekin K, Atbaşoğlu CE, Herken H, (ed). Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar. Ankara: Tuna Baskı; 2007. s. 385-425. Şengül C, Yıldız M. Tardif Diskinezi: Fizyopatalojik Düzeneği Bilinmeyen Bir Sendrom. Türkiye’de Psikiyatri. 2007; 9:160-165. 36 RCHP 4:1-2 2010 Editor’s Commentary Dr. M. Emin Ceylan Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self When Bowlby described that an infant is joined to the society through maternal attachment, we were aware the fact that it was not simply an attachment. During this attachment process, mother develops a specific language between them by using vocalizations of the newborn; she produces a coordination by imitating actions of the infant, which, in part, serves as a basis for future transfer of such bonding to the society. It is a painful process as newborn tends to meet expectations for his/her psychological development, leaving his/her initial, or better to say, convenient position, urging his/her body. Newborn, at first, spends effort to lift his/her head, then walk on four feet, and then stand up. In fact, standing upright wouldn’t occur so rapidly if there was no encouragement and awards. Upright standing evolutionarily resulted in reduction of the hip joint, and narrowing of the birth canal, so that the intrauterine life, which may have extended up to 18 to 22 months, now terminates only after completion of its half-time. The postnatal relationship between mother and child persists for a while in a way imitating the intrauterine life. She always holds the child in her arms, wrapping him/her up (even swaddling) just like the wall of uterus. This way, child subsists in the external world as an “in” (not only as an intrauterine living being, but also as a stranger to the world of objects, at least for the beginning) until the end of first year of age [which would probably have extended until the end of intrauterine life (22 months) if the bipedal manner of walking was not acquired]. Therefore, it is appropriate to use the term “the absolute in” for the first post-natal year, which corresponds to the concept of “oceanic sense” in the psychoanalytic literature. During the “absolute in” period, child naturally confronts with objects, mother being the first one. However, child utilizes these objects, maintaining the absolute in, “crooks” and “bends” them toward himself/herself, simulating the warmness and protectivity of the uterus. First Doubt: While objects of the postnatal absolute-self period act as full intrauterine entities (upper and lower extremities), they do not have absolute obedience as much as the extremities. They, sometimes, delay satisfying the expectations, while some other times, particularly at the beginning, they happen not to understand what is expected of them. On the other hand, the body of the child, itself, is not an object of excellent obedience. Their intestines produce gases, and they do not have the muscle strength to make even the simplest movement. The body, which lacks the lifting power of the amniotic fluid during the intrauterine phase, becomes heavy after delivery. Thus, neither the body of the absolute selfness period nor the objects subsequently confronted can demonstrate an absolute obedience against the subject in the way it is expected as if it is its own extremity. Here is where the first doubt arises, and where the basic disappointment is experienced: the Earth is not an endless ocean anymore, in which the infant can swim freely. On the contrary, it is rather a jail with infinite borders, which have been made so large that the infant continues to feel as if he/she has an almost endless freedom. Yet, it should be accepted that the delivery is an inrepairable trauma to the newborn. Each newborn comes out with his/her own in, producing an “out” from his/her own inside, or better to say, an outside is created by the objects for him/ her, which in fact has already rendered to an object by this new state. The process of transformation from the darkest “insideness” to the most intense “outsideness” (the entire life) is an inevitable change towards becoming one of many objects rather than being a single and omnipotent subject. It is, in fact, Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self a process of objectivization followed with consecutive traumas. Each defeat against the objects further objectivize the subject, who is not stepping back. And, in fact each victory against the object means delaying the defeat, which, in turn, results in accumulation of defeats, and therefore, the final defeat breaks into pieces, leading to a complete objectivization. The only state where the subject maintains his/her optimal subjectivity among so many defeats is the rejection of everything he/she owns as subject, and submission of a particular area in the body and soul to invasion of objects as early as possible. Trying to defend the whole area results in invasion of the entire area. However, the only way of defending the self for the subject is to try to separate a part, and share the rest with objects. The most common mistake is to defend the whole psychic field against the objects in all neurotic disorders, mainly in the obsessive-compulsive disorder. The key point of externalization is making the newborn frustrated by objects. The more intense the procedure without allowing the newborn to sever its ties with the object, the more and longer takes the externalization. Therefore, if the object ties of the newborn are reinforced with higher empathy of the mother, the level of frustration that can be flexibly managed increases proportionally. Thus, efficient and persistent externalization of the newborn relies on how much the mother can strengthen the bond with her child depending on her emotional empathy, in other words, on how much power she can have in order to hold the bond extended by herself. As this bond is strengthened, frustrations are better accepted by the newborn, i.e. the power to experience new frustrations is increased. At this point, the support provided by mother should not based on doing everything on behalf of the child in terms of relations with the objects, depriving the child of his/her life, but she should encourage the child to use his/her body, and limbs at each opportunity found. It means that mother should never precede the child in terms of relations with objects so that he/she can find courage to use his/her body and limbs. Externalization basically means releasing yourself to outside in parts, during which an internal part is reserved for yourself to return to like a rear front any time. This internal part is used as a safe harbor (re38 RCHP 4:1-2 2010 gression) in case of any failure by the individual to compete with object frustrations by means of object supports (like psychosis). Frustrations experienced with objects during externalization are always negotiated by more familiar relationships, which have been previously established with other objects. The frequently resorted object support belongs to the objects of the absolute insideness. Following the period of absolute insideness, the less the bonding with an object (if the relationship is constrained with a few objects, then it is going to be an intense relationship so that individual will come back to it almost automatically whenever he/she experiences frustation) during the externalization process (relative insideness), the more likely that there will be no fixation at objects of relative insideness period during withdrawal, and instead, objects of absolute insideness period will be retrieved. Inside and Outside of Objects: Each living entity has two parts with borders and access to each other: inner and outer parts. The level of externalization for that entity is determined by the ratio of these parts in terms of their volume and capacity. When a subject familiarizes with a living object, the inside of the subject gets in contact with the outside of the object once there remains no distance to cover in terms of the relationship after one-to-one contact between his/her externalized parts and the externalized parts of the object in order to complete the relationship. In human relations, it is an ”id” to “id” communication in Freudian discourse, where feeling of belonging to the same and single structure, which exists in the common self, is realized again between two objects involved in the world of objects. It precisely represents the relationship with an object: to touch the core of his/her self with the core of your own self, which is possible if both the subject and the object exceed a certain optimal level of externalization. Getting Rid of the Objects of Absolute Insideness: It is normal that the objects crooked during the “absolute in” period cannot be differentiated from the “self” in later periods or such differentation may take a long time. Nothing can be more natural than a newborn who recognizes each object that he/she can control as a part of himsel/herself. Straightening of the objects crooked during the absolute in period is a matter of later periods. Because it may lead to a basic pathology if the crooknesss is maintained at a level not disturbing the ontogenic Dr. M. Emin Ceylan unity or establishment of a relationship with an uncrooked object is achieved in early period without acquiring any flexibility towards bonded objects (by skipping the level of flexibility to attempt reestablishing a relationship with an uncrooked object during the initial contact). An ideal relationship with an object occurs when a subject succeeds to use himself/herself (more correctly a part of himself/herself) also as an object; it is the time of straightening the crooked objects. However, it occurs in the very long run, and sometimes social dynamics may not have the slowness to wait until the end. Of course, the psychoanalytic psychotherapy is the most significant intervention in accelarating this process. Externalizing-DNA Expression: Externalizing is some sort of a DNA expression. It is a matter of gaining ground in compliance with self-coding (nature) and environmental constraints (of objects). Like DNA synthesize protein to answer both of these situations, the in of human beings takes positions suitable for his/her nature when they get in contact with objects. If the objects are too compelling, one immediately learns how to mollify the principle of satisfaction, and turn it into a satisfaction over time. Externalizing, in fact, is a sum of any actions undertaken by “in” in order to achieve a stable balanced position in the world of objects. The main object is to attach objects to himself/herself, and make use of them as long as possible. Therefore, it attaches to objects, making some kind of tacit contracts with objects, “I am getting attached to you, and you are going to get attached to me.” It is the only weapon the “in” has; the “weapon of attachment”. By attaching itself to the object, the object becomes obliged to get attached to it (objects also require other objects to get attached to themselves). The child is attached to the mother through placenta, which, in return, obliges the mother to get attached to it. During the postnatal period, the mother has this set-up inside all the time: “My child”, which, in fact, is not true because she owns only half of the newborn, and the remaining half biologically belongs to someone else. However, the newborn attaches himself/ herself to the mother by imposing this misinformation to the mother saying “I belong to you”, and, in turn, expects absolute attachment from the mother, and receives it anyway. Externalizing is a kind of exhange. The newborn surrenders himself/herself to the mother, while mother provides care, nurture and emotional service to the newborn. Any pathology, which may present with a late on- set, rising during externalizing is associated with one incomplete side of this mutual exchange. For example, although the newborn fully surrenders to the mother, she does not fullfill her tasks, with inefficient care, raising, and empathy services. Or the newborn cannot surrender himself/herself fully to the mother (e.g., disabled birth, autistic infants, etc. ) such that mother either provides insufficient caring or, on the contrary, exaggerate it (to compensate for the disability). While some newborns may have some issues in surrendering, some mothers may not perceive that the newborn is capable of giving himself/herself in. In such cases, although infant gives himself/herself in, mother is unable to comprehend it, and she fails to provide proper caring service (e.g., mothers with low IQ). Furthermore, even tough she can perceive surrendering of the child, she may be unable to provide care as she is preoccupied with herself (narssistic mothers) and/or incapable of providing care (disabled mothers). As these mothers consider the care they give to their child as their loss, they provide only a minimum nursing, therefore the infant grows up believing that he/she can undertake his/ her own care and/or imagining that he/she can look after himself/herself (grandiose self), even believes that he/she has the power to take care of his/her mother. Narcissistic personalities are those who are characterized with incomplete externalizing nature, which is most probably associated with their fixation at corporeal pleasure. They are unable to develop incorporeal pleasure (mental pleasure) because the pleasure the newborn gets is not reflected on mother’s face, and newborn recognizes that his/her pleasure is not shared by the mother due to insufficent development of maternal empathy during the early infancy period. The newborn needs to feel that the pleasure he/she takes as part of a partnership should also be felt by the other part, his/her mother. If he/ she cannot feel it, one becomes suspicious of his/her pleasure because the newborn has this preliminary acceptance of being an integral part of a relationship as required by the ontogenesis. This emotional asymmetry is associated with underdevelopment of a common sense of pleasure, resulting in inhibition of a life partnership. Our biological nature is characterized with getting pleasure from other’s pleasure within a social structure where a common self thoroughly prevails, RCHP 4:1-2 2010 39 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self however, if this potential is not improved, pleasure of others produces a sense of envy. Therefore, personalities who biologically fail to develop taking pleasure from others’ pleasure (narcissistics) show resistance to other people taking pleasure alone throughout their life, and even they become hostile towards them. Because these individuals has no allocentric view of the world, and they are fixated at egocentric levels of thinking, they believe that others’pleasure is stolen from them. As they can not imagine a world apart from themselves, such a pleasure they are not involved in gives them the impression that the world is changing, falling apart because they feel that the self is falling apart, and the world is breaking apart from themselves. The fact that narcissistic personalities first spend effort to destroy the people who laugh separately from them, and when it fails, they attempt to suppress them by messing with them is, in fact, a denial of any centers other than themselves. It appears that a narcissistic self constricted to the content of the collective self, which can be described as an improved version of Jung’s collective unconsciousness does not undergo a proper process of self-reduction, submission to objects and regression to a self as much as the objects contacted (self of objects). Therefore, he/she considers each object as if it belongs to him/her, even regards them as himsel/ herself. Thus, externalizing is basically a process of transition from collective self to objective self. Human mind presents itself to objects as an energy ball, which has not transsubstantiated itself, in order to be formed by objects. Each object is presented to the mind by the initial and main object, the mother, as being gradually loaded. If a mother fails to do this up to a certain age of the child, or if there is no mother figure around, an infant’s mind cannot be appropriately loaded with the world of objects as well as having a potential danger of being empty to a great extent. This can be explained by an example from eyes; If one eye of a newborn is kept closed until four years of age (e.g., closed by the eyelid), he/ she won’t see even if it is opened later on because it is incapable of perceiving the entire world as stimulated by objects, and making appropriate changes in the brain, and thus, it becomes completely blunted. Neurons ranging from the ones in retina to the vision field in the occibital lobe, their pathways and the vision field should promptly adjust themselves to this world of objects, and improve their capacity. 40 RCHP 4:1-2 2010 This is externalization of the visual capacity in the brain. Similarly, mental capacity should be externalized starting a while before birth, and then progressively continuing after birth. Externalizing should be initiated as early as possible, and it should not be deteriorated with excessive exposure, and objects should be bended towards the newborn avoiding any loss of their objective features. What is important here is to make the objects subjected to bending without losing their objective features and to present them to the newborn by the mother. Bending each object up to a certain extent and being unable to further it are associated with development of a counter-bending in subject for each object by the newborn, and subsequent establishment of an object self by means of a self exchange in parallel to the number of objects he/she encounters and total amount of counter-bending exposed by each object. A keypoint here is that bending imposed on objects by the bender (mother) is held within a certain range, and the subject is obliged to bending reaching to a certain level, and not exceeding a certain level. When these levels are exceeded, the capacity is either never improved (too much object bending, and no counter-bending by newborn) or it is overstrained (no object bending, and over counterbending by newborn), which can be both regarded as breaking points where a pathology emerges. For example, in narcissistic personality disorder, there is too much object bending, but subject bending almost does not exist. In dependent personality disorder, the object bending is minimum, and subject bending is maximum. In paranoid patients there is object bending, but it is a reverse bending; each object is presented softer than it is, and more injurious and hurting rather than being showed as more pleasing to the subject. Thus, individual starts avoiding objects, and perceiving them as destructive potential enemies. In the insight type of obsessive compulsive disorder, the capacity of welcoming successive unbended objects is low as these individuals have a tendency to bend toward objects. More expressively, the amount of bending is small, not the degree of subject bending. The individual takes all objects as one, similarizing them as much as possible, considering the smallness of bending. For example, he/she arranges books by their height, but not by their subject or gets rid of re-evaluating each dress by wearing the same dress every day. Or Dr. M. Emin Ceylan in order to avoid too much bending, he/she applies proactive methods [checking that the car doors are locked against robbery, that the oven is turned off against fire in accordance with the “avoidance from over-stimulation” and constancy principle proposed by Freud in late XIXth century, because amount of bending will substantially increase after emergence of problems (items will be purchased again, insurance company will be contacted, everything will be organized again, etc), therefore the subject takes proactive action and avoids painful bending process. Psychic Energy and Externalization: The concept of psychic energy was based on a model running with Freud’s economical principles of mind. Fundamentally accepted, this energy is considered as a structure which has a tendency to discharge at all times by Freud, who was prone to physicalistic thought due to his expertise in neurology. Therefore, he attempted to describe psychiatric disorders with more tangible mechanisms by positioning psychic energy within mental apparatus. His successors with different approaches utilized Freud’s constructions, just like he used his observations for his conventions. Even if the concept of psychic energy is considered as a metaphor, it can be used for constructing the basis of “externalization”. After promoting the concept of libido, with a different version of psychic energy, Freud describes that it is derived from narcissistic cores and object cathexis, and then a sort of integration is experienced with objects through this libido cathexis. I think it is better to express Freud’s opinion from a different aspect. If we consider the concrete aspect of the concept, the subject becomes poor while the object becomes enriched when the energy (libido) is withdrawn from the self and loaded onto the other, and it is very difficult to convince a living body, who acts according to the sharpest enthropy principles, to act in such a way. Instead, formulating the energy in such a way that impulses of phylogenetic reservoir products are suppressed in order to prepare a nest in the self for the object for the pleasure expected from the object, and that the object is taken into the nest and convinced to be exploited will provide a problem-free solution from the physicalistic point-of-view. We disagree with the classical theory in some aspects regarding the origins of object self. First of all, the object self (in Freudian terminology it is partly represented by ego) is transformed from common self. This transformation starts immediately upon birth once the placenta is separated. Transformation is characterized with virtual or fantastic incorporation, introjection, and identification of objects. Transformation of common self into object self from the outermost ring occurs through persuasion of organism by the object. The object, after being incorporated by mother’s presentation, most literally meets the requirements of the organism or specifically satisfies the instinct of common self. When the organism requires to meet a need for the second time, this time mother expects him/her to act gradually in the same manner with the object in order to enable the object incorporate it. When the infant acts, though in part, accordingly (when he/she takes a step toward the object self from the common self), he/she possesses the object again as a reward. As the number of objects contacted is increased, the number of rings passing from common self to object self is increased. On the other hand, when a structure who achieved a certain level of transformation, and took shape of the object self fails to make appropriate incorporation, introjection, and identification, we observe that rings of object self are reversed this time, and returned to common self structures (regression). Lack of objects following transformation of object self is associated with failure of object self to act in the same manner with object rather than shortage of objects. An object which is incapable of acting in the same manner with the objects will soon start to fail in incorporating, introjecting and identifying the required number and quality of objects to satisfy the organism, turning to other sources of feedback (retun to common self layers-regression). An object self with a good capacity of feedback from other objects has this desire to remain among objects. As the feedback gets lower, this desire is reduced, and when the desire is reduced, feedback is reduced, which results in getting beyond the minimum point where the subject is kept among objects, and withdrawn to a common self in an autistic world. Our relationships with other people, social support provided, friendships established are not associated with the fact that every other person is an object for us, or beneficial to us as an object. On the conRCHP 4:1-2 2010 41 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self trary, it is related with the fact that they are structures completing our subject as part of the common self. This is why people don’t like being alone, and no matter how much they get bored of being with others, eventually they return to them, and look for their company. It is a basic need to see the whole of his/her subject, and to complement his/her subject. As a result of psychoanalytic therapy, one learns to use himself/herself as an object, and becomes capable of processing his/her mental apparatus. Subsequently, he/she gets the opportunity to look at the his/her inner conflicts as well as spontaneously resolving these conflicts to some degree, and paving the way for capsuling and transporting them. In this case, any failures experienced during externalization are not attributed to the subject, but to his/ her object. Reflection of these externalizing failures by the subject to his/her object, but not to himself/ herself as a result of therapy provides an outstanding resolution, preventing the individual to fall one ring back in his/her object self. The tides experienced during establishment of object self are completely subject to object suppression, endangered with a potential to leave the fields of subject entirely to the object. Particularly psychoanalysis and psychoanalytic-oriented psychotherapy divide the subject (the common self as a summary of the entire species past) into two, by rescuing some parts of fields belonging to the subject, and leaving some others totally for the object, and thus produces an organization in the mental apparatus. Instinct: Psychic energy, in fact, is a structure modified by the pressure imposed by impulses, which are shaped on the instincts of organism. Instincts are an integrative summary of the most repeated behavioural patterns by a living body evolutionarily from the earliest periods to survive and reproduce. Say, a bird persistently sits on an pellet of concave objects just like a palm in order to keep its eggs and children warm, this very frequently repeated behaviour turns into an instinct of building a nest. Similarly, as a group of swallows survives by traveling to locations with warm climates in order to seek food and shelter, and frequently repeats this behaviour while others pass away, birds seeking for warm places repeat these actions, contributing to the development of an instinct to migration. Thus, instinct is an automatism with a source of an individual and/or species need, and a target of 42 RCHP 4:1-2 2010 individual and/or species satisfaction acquired as a result of repeated satisfaction in continuous needs of the organism. It directly originates from common self. Use of the term instinct and its meaning ascribed by Freud and psychoanalysis are inefficient due to lack of a phylogenetic background. We are supposed to be suspicious about the idea of sexual energy resources alone including libido transfering sufficient energy to an outstanding mechanism such as instinct, which keeps the organism and the species alive. Instincts are the most observable sound structures of the psychic energy. They seek for discharge, each of them being an energy ball. However, psychic apparatus allows such discharge of energy only under certain conditions (to the extent allowed by objects and in fields left empty again by objects) with a characteristic of being aware of the facts of the outer world. Pathology results from discharge of psychic energy in various ways and amounts which can not maintain the homeostasis. For instance, in cases where the discharge of psychic energy is reduced and energy is accumulated, some rituals organized by psychic apparatus (compulsive efforts) attempt to resist the high pressure produced inside by this energy and obstruct inappropriate discharge channels (e.g., if we give a familiar example, when an obsessive compulsive patient experiences an obsession and says ”you are going to kill your mother”, psychic energy seeks relief of discharge through this action, and the patient tries to obstruct inappropriate discharge of energy by means of a compulsive ritual – say, handwashing- developed to mitigate it). Freud states that instinct goes through four stages: instinct source, instinct aim, instinct impetus, instinct object. And, it is nourished from two roots: basic biological needs of organism and libido. We know that biological needs of an organism are confined with the organism; and if we remember that libido is defined as sexual drive, it becomes clear that libido is also confined with the organism. Consequently, Freud didn’t emphasize its phylogenetic basis while he didn’t constrain the sources from which the instinct arises, i.e., the instinct into the organism. However, the instinct has an almost universal nature, with a characteristic very common almost in human beings, even mostly in mammals, and sometimes in all living bodies. Therefore, the instinct is an energy load entirely belonging to the species, even to all living things, not to the organ- Dr. M. Emin Ceylan ism as constrained by Freud, and thus it is certainly one of the most fundamental entities of common self, which may show differences in expressing itself according to the conditions the organism is in. For instance, if a man has low levels of testosteron, onset of sexual drive may not be strong enough, or expression of life instinct may be weak in someone with a poor self-power; but, this doesn’t mean that both motives are ontogenetically poor in that organism. It only indicates that instincts do not have the sufficient energy for externalizing. Because one part of energy comes from objects, and if one cannot correlate well with objects, he/she cannot respond well to the externalization as he/she cannot make sufficient transfer of energy to his/her organism. Then, we may say that externalization absorbs energy from objects. But, it should be also added that consumption rate of absorbed energy is not related with objects, but with structural features coming along with the subject from the birth. It is certain that the self should learn language of the object in order to absorb energy from the object. Transformation of the structure brought about by common self into an object language results in formation of an object self capable of doing this competently. This structure of self resembles the bilingual stone (a tablet which was recovered during archaeological excavations, one side inscribed with Egyptian hieroglyphs, and the other side with Hittite hieroglyphs on the same subject helped a linguist familiar with Egyptian hieroglyphs to decipher the Hittite hieroglyphs by comparing this bilingual text). On one side, there is the language of common self while the object language is inscribed on the other, and it translates the two language into each other just like a transformer. Process of maturing is simply the experting of transformer (object self) in this translation. It canalizes demands of common self in the form of instincts and drives (desires of satisfaction) onto objects in the language of objects (by biding its time, selecting a proper method, and demanding appropriate amount). Objects evaluate this demand on a benefit/loss ratio, and either reject the discharge or allow it; they mostly delay it. The ultimate point of learning the object language is being able to develop a theory of mind because objects make this calculation of benefit/loss regarding the demands of others in their mind, if they have any; if the opposite object self knows how this mind works, then he/she predetermines the outcome of this calculation, and presents his/her demand by specifying the amount, method and time to the object in an acceptable form. Thus, when an object self takes a mature form, then we have a structure who knows the object language well (just as speaking good English requires directly thinking and speaking in English rather than first thinking in Turkish, and then translating it into English, speaking the language of objects means thinking and behaving like objects do). An object self with an acquired maturity is like a revolving door; it has a volume as well as an isolation both on the object side and the common self side. In other words, it accepts a limited number of demands from the common self, and introduces them to the objects, but keeps the remaining demands of common self during this process without revealing them. Similarly, it separates the satisfaction tools received from the object side from other objects, and brings the demand with the object within its own volume, “empathising” and soaking. The keypoint here is the isolation; if there is no isolation, all drives attack on objects and attempt to complete their discharge, where objects, in turn, retreat with a few damages and avoid to satisfy the organism for a long while. The immature object self, who frighten the objects becomes deprived of them, attempts to create imaginary objects to satisfy the drives of common self (literary and artistic works, day dreaming, etc.). The narcissistic nature has been always a basic interest of studies in psychoanalytic literature. A major part of theoretical advances has come along with resolution of the narcissistic nature. At this point, evaluations made by Hartmann emphasizing the intrapsychic and extrapsychic aspects of ego, produced a new approach in the formation of ego. While the extrapsychic aspect gets in contact with objects, the intrapsychic aspect correlates with narcissistic core, forming a contrast between them. It is important to note that the dual structure in our assumption of common self and object self is also observed here, and it is impossible to describe the development ego without establishing such a duality. The Death Instinct is a psychic phenomenon which was linked with instinct of aggression as a result of long-term studies by Melani Klein. This robust discovery helped us to tremendeously simplify the existence. The most significant finding which RCHP 4:1-2 2010 43 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self supports linking the death instinct with aggression is that one who is aggressive to others is equally aggressive to himself/herself. Getting in contact with objects by means of attacking them hides the urge of getting attacked by objects in itself. Killing itself is difficult for a living body (except human beings) because it is impossible to bite its vitallly important areas (neck) by itself. Thus, satisfaction of killing itself for a living being with a death instinct is only possible by getting itself killed by another living being. And, it is only possible by attacking the other living being, and exposing yourself to an attack from the opposite side. Therefore, we can tell that evaluations by Melanie Klein are pertinent, and aggression serves to satisfy the death instinct. Substitution of Instinct Satisfaction: We know that Freud mentioned partial instincts, and defined them as originating from pregenital areas (oral, anal). In our opinion, the basic onset mechanism of these pregenital drives is associated with the organism’s lack of support for instincts due to neoteny (the production of human offspring in its juvenile form) and heterochronicity (differential growth rate of organs when someone is born). Common self may have an instinct (let’s say, reproduction), but the organism is not mature enough to satisfy it (sexual organs and hormones are not mature yet). In this case, one meets the satisfaction of this instinct just like satisfying another instinct his/her organism is capable of. In other words, if the organism has not reached to a level of maturity that will satisfy its reproduction instinct, it relieves the pressure produced by reproduction instinct as if it satisfies the instinct (e.g. starvation instinct) it was previously capable of satisfying (probably the one lately became capable). Therefore, it should be related with the fact that a child, whose sexual organs do not grow in maturity yet, attempts to compensate his/her instinct of reproduction by urinating, defecating, and particularly sucking and biting (lacking any outfit to satisfy the instinct of reproduction brings along the attempt to satisfy the same instinct with the instinct satisfying the instinct of hunger). If satisfaction of the instinct is substitued, we observe that the substituting behaviors (which satisfy the hunger) are delayed to the years when the substitued instinct (reproduction) is really satisfied. In other words, even tough a married man has a relationship with his wife in a way which satisfies his instinct of reproduction, we observe that he is 44 RCHP 4:1-2 2010 engaged in substituting behaviors [kissing, sucking (making love)] while satisfying his urge of sex as if he is satisfying the instinct of hunger before coitus. As a matter of fact, almost all coitus satisfying the instinct of reproduction follows a foreplay. Furthermore, sometimes these substituting behaviors may entirely replace the behaviors satisfying the instincts, and eliminate the behaviors maturely satisfying the instinct. Therefore, an environment which allow substantial use of substituting satisfying behaviors during pregenital period (mother and son sharing the bed in the absence of father, a boy being raised in a house with no male figure, etc.) is required. In this case, the instinct cannot produce the inner pressure required for diverging to the object, and instead it diverges to more easily accessible substituting behaviours (it results in disorders like fetichism, masturbation, etc.), lowering the inner tension periodically and easily, which does not allow any opportunity to discharge for the object (the organism is required to maintain the inner tension as long as possible by keeping it at a certain level in order to reach to the target object of instinct). Substitution of instinct satisfaction is probably performed by means of the latest satisfied instinct. In other words, if the instinct of hunger is well satisfied, it would be substituted by itself (through consistent use of oral and anal ways), if the instinct of hunger is not well satisfied, then it would be substituted by a previous instinct, the instinct of survival, and it will bring violence along with coitus. Similarities Between Externalization Approach and Psycoanalytic Approach: There has been always attempts to link psychological processes with physiological processes, which can be typically exemplified by Freud. His interest in physiological and neurological science resulted in an attempt to describe psychological processes particularly with neurological parameters. This approach is an example of reducing everything to physics. As already known, reduction leads to a loss in the reduced, and if the reduction persists in a multi-layer way, the material becomes very weak. The system ascribed by Freud within this perception had two bases; unpleasure principle and constancy principle. The unpleasure principle is based on avoidance and keeping away particularly from unpleasing excitations, while constancy principle refers to release of accumulated energy from excita- Dr. M. Emin Ceylan tions despite avoidance, maintaining the inner balance at a constant level. These two principles by Freud relies on a fundamental principle, which suggests that one has a psychic energy always ready to discharge. We can conclude that it doesn’t matter how much this energy is discharged, it will be filled again and again to an almost bottomless extent. Freud’s this positioning resulted in discovery of a deep ore in composing physiological basis to the psychological phenomena. The externalizing approach sustains this positioning by Freud within a framework of the general principles. Our main highlight is on the above mentioned outcome inferred from what Freud said: the source of psychic energy is infinitely filled in. This energyloaded nature of our internal structure (the material carried and revealed by our phylogenetic and species past in order to establish the ego) has to externalize in order to reduce this load. Therefore, the externalizing approach anticipates that at this point it exactly coincides with the constancy principle of Freud, with a tendency to realize the principle of homeostasis in the organism. Therefore, what the organism does is simply a transformation of its energy into a substance by object cathexis. If externalization is objectivization, then objectivization is actualization or profanation. More expressively, the psychic energy is in a struggle for learning the modern status of the world (actual form of the object) and transfer what is learnt to the DNA. Freud implies that the psychic energy objectivizes the specific aspects prepared by psychic apparatus of the organism (delay of transformation, deposition and discharge) by using them (taking the cathexis from the “ego”, sliding it to the objects, and thus making the objects, which provide energy for, a part of the ego). For so many objects becoming a part of the ego, the concept of “ego” needs to be “enlarged”, “diffused”, and its boundaries should become uncertain. We actually observe that individuals are not loyal to the boundaries of ego after getting familiar with objects and reaching to a certain level of maturity. This is very obvious in transition from primary narcissism to secondary narcissism in psychoanalytic literature. The operation carried out by Freud regarding the psychoanalytic theory is like mathematics of the psychology. This approach opened the gates of an outstanding labyrinth with highly concrete and wide range of branches for the scientists, who are spending efforts to find out a physical basis for the psychodynamic model as well as providing an indirect evidence of the mathematical structure in the operation of human soul as well as further encouraging those who are interested in it. However, upon failing to achieve quantitative results in this mathematization process, Freud started to dislocate his theory increasingly after 1900’s to the field of psychology, and got further away from his “project” for which he had tangible determinations. The most important reason was the failure to achieve quantitative values as mentioned above, more expressively being unable to transcend the enormous gap between the electrical energy transmitted by neurons and the psychic energy, which still exists despite the level of knowledge achieved so far. This gap will be transcended one day, and use of numerous psychological metaphors in order to compensate for this deep hole or to ignore it will not be required. The basic mistake initially made by Freud was that he tried to equalize the psychic energy and the neuronal energy in a concrete and one-to-one manner. However, the psychic energy is a multi-layer derivative of neuronal energy, which is not possible to be calculated at present. This innumerability probably depends on unknowability of almost infinite number of alternatives resulting from combination of infinite number of small units (neuronal action potentials, neuronal postsynaptic potentials, etc.). The number of resultant alternatives is so huge that the gap can only be approximately filled in with computer simulations in the future, and therefore Freud and his theory will continue to survive as long as this gap is not closed. Considering his predictions and depending on physical principles, we can say that externalization is actually a process of using the energy to acquire information on object, and maintaining a homeostatis by this information. A human being naturally experiences a danger of losing homeostasis after being born into a foreign world because he/she has a great energy and a weak bodily structure, which cannot retain this energy. So, he/she unwillingly distributes this energy onto objects, and by acquiring information on how to use RCHP 4:1-2 2010 45 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self them makes them carry the energy, and use his/her energy via these objects. What externalization does is basically to use the rational energy, and apply the information on finding and using an energy source which is species-specific and recorded in the DNA of the objects. During this process, a healthy organism never prefers to satisfy its instincts in one and full move. He/ she always acts to keep his/her tension at a certain level behind, and force himself/herself to a relationship with the object. The determination of Freud to link the energy used by all processes in the psychic apparatus originally to a sexual urge is apprehensible because it is only the sexual urge which can give an idea more or less about the quantity among so much unmeasurability. Quantitative values such as number of intercourses and/or masturbations per week for an adult might have seemed as a measurable aspect of the psychic energy to him. From this point of view, for a person who thinks mathematically like Freud, it is rational to replace sexual activity usually with the psychic energy, and produce concepts such as infantile sexuality and libido when it gets difficult to apply this approach. Only a portion of the psychic energy is reserved for sexual energy, and it is still possible to have a strong psychic energy in someone whose sexuality is congenitally erased while there may be a low psychic energy in someone who is very strong in terms of both sexual hormones and sexual action. Freud’s initial opinions on psychic energy have undergone major alterations over time both by himself and his followers, and each alteration has resulted in more ambiguous expressions, and more vague descriptions, but more “accurate” intentions. For example, the “reality” was initially described very clearly as “delay or transformation of energy discharge”, and then it was defined as “delay or transformation of psychic process as mutually conditioned by the context of intra- and intersystemic operations within the mental apparatus...(original quotes)” (Meissner 2007). Resistance: Freud defined resistance as patient’s blocking traumatic memories from conscious memory with an active mechanism. This conclusion by Freud sheds a valuable light on what is going on in some failures experienced during externalization 46 RCHP 4:1-2 2010 process. Failures occur from time to time during externalization, and the sustainable level of pleasing activity of objects is interrupted for a short or long period of time, during which recording of objects in the memory are protected. In case where such active records show gaps, the self keeps away from the potential to externalize to all objects, and the object self completes its structuring only in the presence of big gaps. Such a structure is attentive to keep the self away from overloading (intense emotional atmosphere, challenging relations with objects which require resistance, etc.), and ignore events similar to traumatic events which have brought gaps along in order to avoid probability of shrinkage of gaps and collapse of the entire construction. Similar life experiences are numerous in the history of each organism. The life of an organism progresses by selecting something, and specifically not selecting some other things. When traumatic events are disregarded, it is, in fact, the denial of presence of events and objects which are undeniably close (in our life, our psychology, even sometimes in our body). Therefore, disregarding events that cannot be go unnoticed even with an active carelessness and continuation of memory recordings most explicitly result in a conflict. In some cases, some small events can be recorded in the form of a pallid trace with an active carelessness by memory. It has no threatening significance for the conscious memory. For example, memory has a pallid record of beggars all along the way, but may not feel guilty unless there is a particular confrontation. However, in a trauma with a very strong recording, one becomes engaged in active defense against this recording. Such a defense blocks any kind of material which will bring the trauma to conscious memory so that no externalization is possible on many objects, which are likely to be related to the trauma, and the individual cannot define the object self as required, and leaves himself/herself to a crippled functioning in life. Incomplete externalization on a group of objects although the individual is on the area of externalization is the most significant cause of an inadequate self, and it triggers a series of pathological presentations leading to feeling of inadequacy in forthcoming years because the world is a whole, and any incomplete representation in this whole is remarkable in any experience related with the object. Ignoring a group of recorded material lowers the externalization rate of the self. Dr. M. Emin Ceylan It is very common to see externalization of other objects, their becoming an object and being used at points of incomplete externalization. Being unable to use the other objects for his/her own subject, but being used by becoming an object for other subjects, not for his/her own subject determines the gap areas of externalization and the pathology developing over them. Freud initially thought that the resistance was all about unwillingness of a patient in remembering the traumatic events experienced. However, over time he understood that the resistance is specifically obstructed in bringing the unconscious traumatic material into light (conscious memory) by an active strength. When this active strength is at the weakest point, it is the time of free association, where the resistance can be broken to some extent. What we understand from the theoratical grounding paved by Freud is that; externalizing depends on the balance formed between the permission granted by objects and the internal forces (instinct, urge) which have a desire for externalization (satisfaction). If objects allow the subject to use them (satisfy the subject), in other words, if they give in themselves in favour of the internal forces, then there occurs an externalization on the basis of that object. But if the object doesn’t allow to be used by the subject, then the subject seeks for satisfaction in lower satisfaction channels. This results in subject’s waiting, postponing, changing direction, and achieving the power of contentment, and thus developing an adaptability. If the subject is not allowed to have any object discharge, then he/she tends to block his/her internal energy entirely due to failure of any satisfaction in lower satisfaction channels (depressive personality pattern). Finally, if the subject is used by the object, and becomes obliged to give satisfaction to the object while seeking for discharge by using the object (physically and sexually abused children), it means a trauma for the subject (particularly early trauma), and it may lead to onset of severe clinical manifestations. The mental apparatus shows resistance to bring particularly early trauma to conscious memory because having this trauma in conscious memory discourages the subject for externalizing via other objects. In order to avoid entire blockage of externalization, the mental apparatus takes action on the memory (probably on the neural circuit related with the trau- ma in hippocampus), forming a negative feedback loop. Whenever the circuit related with trauma is activated, it immediately induces the negative feedback loop, gradually leveling down the activity in a trauma cycle, and in the long-run the trauma cycle “dies” physiologically and, of course, psychologically. However, as each persistent trauma keeps many efforts mentally active for defense purposes (mechanisms used for repression), it weakens improvement of the individual, and continuation of externalization via new objects. As the individual loads reserve cycles which will try to produce representations for new objects up to a certain limit, he/she gives up to seek for novelty. Can We Find a Neurophysiological Basis?: We are aware that each trauma disrupting the externalization process psychodynamically produces a defense mechanism. For instance, a 22 year-old girl, who was sexually abused by her father in childhood, and subsequently left her school, had developed a handwashing compulsion when she heard a voice, person or an event reminding her the trauma. She was not giving the handwashing up until reaching to a certain level of satisfaction, while consecutively developing other compulsions (touching other fingers by her thumb three times in turn, etc.). In other words, the externalization process she tried to go through with the father object resulted in a trauma, and these mechanisms that cropped up successively (compulsions) by her which were adopted in order to repress this trauma have blocked future externalizations (completing her education, meeting new people, etc.). Just as traumas which have been surmounted improved her personality, the ones which have not been surmounted impeded her. By combining the data from clinical and psychoanalytic literature, we can conclude that each traumatic externalization results in a series of actions which will make recalling the trauma itself difficult at least during the initial period (in which the trauma has not been surmounted yet), and after these actions are repeated, the devastating/freightening effects of the trauma will be terminated either by not bringing the trauma to the conscious memory or by pushing them back even it comes to conscious memory. The most feasible neurophysiological model to fit it may be the mechanism of reverberation in the nervous system, which was proposed by Lorente de Nó(1933). RCHP 4:1-2 2010 47 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self In reverberation some neuronal circuits continue to discharge in a gradual fashion of increasing activity until reaching to a certain level of satisfaction when an urge comes in, and probably terminate these activities after the change in ion channels is resumed. “When an axon of cell A is near enough to excite a cell B and repeatedly or persistently takes part in firing it, some growth process or metabolic changes take place in one or both cells such that A’s efficiency as one of the cells firing B, is increased.”. We, again, know that early trauma primes the HPA axis, resulting in increased DA in the prefrontal cortex. It has been demonstrated that increased DA makes the high activity circuits more active, while making the low activity circuits less active. Then, a neuronal circuit which keeps the representation of a traumatic event may have reached to a much higher level of activity than others, and may have brought some other circuits into a hyperactive status due to the reverberation produced along with each activation. When there occurs anything reminding the trauma, upon activation of the trauma cycle, a group of circuits in the frontal cortex enhance their activities by reverberating themselves by means of a positive feedback loop, and they discharge until they enable rapid extinguishment of the main cycle by a strong positive feedback effect on the trauma cycle via a GABA interneuron. Because the initial circuit’s continuing activity, even it is lower, means that the circuits evoking a negative feedback due to reverberation go on with higher activities. Therefore, it is not possible to extinguish the circuits which provide negative feedback to the trauma cycle until the trauma cycle is extinguished. It is obvious that if an axon of cell repeatedly and persistently show an activity low enough to evoke the adjacent cell [which is, probably, mediated by Post Synaptic Excitator Potentials (PSEP), unknown during the time of Hebb], then microanatomic and metabolic changes, which can improve both excitatory capacity of a firing cell, and receptory capacity of an excited cell will take place. The hypothesis of Hebb introduces an important opportunity to speculate about the ways where therapist’s efforts are effective. Persistent focus on underlying trauma during analytic therapy by the therapist leads to an increase in the excitatory capacity on neurons of the loop, which produce the pathology in patient, and which has been already asleep (repressed) as well as activating the loop as a result of increased activity of the firing neuron, and awakening it from its enforced sleep. We believe that successive development of compulsions along with an event of trauma recall causes the trauma cycle to automatically ignite the circuits representing the compulsion and expand the compulsions by jumping from one circuit to the other through reverberating. The reverberated circuit produces a negative feedback effect on the original trauma cycle, and make it difficult to recall. The central point is that the trauma cycle is solidly repressed by consecutive activation of other circuits, which are reverberated. Therefore, recall of traumatic memories are so tightly prevented that the analyst tries to reach to the repressed material without provoking the patient to develop any additional defences as much as possible. In that case, what circuits are activated or extinguished by the analyst? In addition to the above speculation establishing a paralellism between reverberation and repression, we are going to review Hebbian-type learning. According to Hebb (1949), 48 RCHP 4:1-2 2010 On the other hand, therapist may gradually desensitize the patient against the stimulus, for instance, in phobic disorder in such a way that the patient may establish a gradual inhibition on the cycles of the fired automonic symptoms compared to the phobic object in the same manner with the hypothesis of Hebb (Hebb talks about a stimulus in his hypothesis, but here it is the increased pressure of inhibition. This situation, which looks like a conflict, is resolved by mediating GABAergic interneurons. Excitors with a Hebb-type learning stimulate the inhibitory GABAergic interneurons, and GABA neurons produce an inhibitory effect on the cells of the reverberating cycles, which fire the autonomic symptoms, extinguishing these cycles over time and signs occuring upon exposure to a phobic stimulus). An interesting parallel situation here is that it takes time to have a outcome in a gradual fashion from this procedure carried out by pre- and post-synaptic neurons, which are also referred in the hypothesis of Hebb just like the desensitization method applied in Cognitive Behavioral Therapy. This parallelism is significant, and it is as if what psychology does on the top is repeated by physiology at the bottom. Based on our clinical experiences, although cognitive behavioral therapy is satisfactory for the patient Dr. M. Emin Ceylan when it is used alone, an analytic psychotherapy may be required to eliminate the residual material even after completion of the therapy. We think that this requirement results from the easy emergence of underlying repressed material without any fear after desensitization of above mentioned cycles. For a patient whose fear associated with a phobic stimulus was relieved by a systematic desensitization, analytic disclosure of a repressed sexual trauma underlying the clinical presentation is only possible by exciting the repressed, sleeping cycle without exciting other cycles. Decision Making: One of the key points of externalization is the affect while the other one is decision making. Orienting to objects while seeking for satisfaction of the pleasure is, of course, a task of the affect, but it is the decision making that determines to which object the externalization will be made. This life-long procedure of externalization is realized by orienting to the object through affect, and making selections through decision making. Then, how can we discuss decison making at the level of neuronal cycles? This can be done by mathematizing each step of the procedure at the level of neuronal cycles, i.e. reducing. The best way of reducing can be achieved as follows: “Decision making is a cognitive process of choosing an opinion or an action among a set of two or more alternatives. First, choice alternatives involve goal-directed actions for which the expected outcomes can be assessed to some degree and taken into account in a decision process. Second, a hallmark of controlled decisions is the process of information accumulation and deliberate consideration. Third, risk is inherent in virtually all interesting decisions; indeed, one can say that the essence of decision making is to make a right choice in the face of uncertainty about its long-term consequences (Wang, 2008)”. Please note that the proposition made by Wang can be concluded as “During decision making, information is accumulated and processed on goal-directed individual objects or various existences of a single object, and finally uncertainity is reduced as much as possible, and a reasonable choice is made for remaining uncertainity.” We know that regarding the role of decision making in cognition, little was known about its neuronal underpinning. Therefore, based on the relevant literature and, particularly, studies by Wang, we need to develop a model by ourselves. If we start from the easiest point, we can describe the alternatives to be selected as different neuronal networks. Let’s say, there are networks A and B. The accumulation of information for these networks showing which alternative is more beneficial, which one remains active longer and less harmfull can be found by comparing it with previous records in the hippocampus. This is performed by the frontal cortex because decision-related activity has also been observed in the prefrontal cortex, which makes its selection on the basis of pleasure or in a psychophysiological expression; reward-based adaptation. The rewardbased adaptation (are values of alternative responses learned by synapses) is inherent in choice behavior. Then, how long it takes to make this choice and where does it result from? In human studies, mean reaction time(RT) range from tens of milliseconds to about a second in simple perceptual tasks, and RT can be related to neural activity at the single-cell level. That means the rate of selection between network alternatives varies depending on the rate of its neural activity. While making a choice takes longer in networks with very slow activity of neurons, it is faster in networks with rapid activity of neurons. Now we know how this choice is made, then can we find a neurophysiological mechanism that can be tuned to this choice? A leading candidate mechanism for the generation of persistent activity is strong recurrent excitation in a local cortical circuit that gives rise to stimulus-selective attractor states— self-sustained population activity patterns of a neural network (Goldman-Rakic, 1995). I also think like Goldman-Rakic that, like this, an attractor state model also account for decision-making computations; most approval mechanism for accurate choice between different alternatives is recurrent excitation in a local network. That excitation within the network takes an attractor state selective to that excitation, and indicates a target by discharging until the networks satisfies itself. The psychological moment of decision making (after all information is accumulated and processed) occurs at the end of a flow of rapid sequence of thoughts added to each other as described here physiologically. In other words, physiological attractor states coincide with psychological moment of decision making. RCHP 4:1-2 2010 49 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self If we move further, significant progress has been made on neural representation of reward signals and reward expectations. A seminal finding was that phasic activity of dopamine neurons in the ventral tegmental area (VTA) encodes a reward prediction error (the difference between the expected and actual reward) (Roesch et al., 2007). This detection by Roesch is very important because it provides physiological response to reward expectation. Based on this, phasic activity of the dopaminergic neurons in VTA occurs when there is a difference between the expected and actual rewards. Consistent with a prediction error signal, spiking activity of dopamine neurons increases with both reward magnitude and probability (Tobler et al., 2005; Roesch et al., 2007). In reinforcement learning theory, the error signal is postulated to update the reward expectation, Brain structures activated in decision making and modulated by reward signals. We know that, many synapses for inputs to decision neurons are potentiated only if the choice is rewarded and depressed otherwise. If we integrate all these observations up to now, we can say that prefrontal cortex has neuronal circuits which encode different decision alternatives (e.g., I should immediately buy a car, and I can buy a car later on). On one of these circuits VTA dopaminergic neurons demonstrate phasic discharges (reward prediction error), which means that: If this alternative (the alternative encoded by the circuit on which the VTA neurons discharge) is chosen during decision making, probability of the organism to get a reward is higher (then, reward expectation is higher in this alternative). As a result, decision making mechanisms of frontal cortex selects the mentioned circuit (accordingly, let’s say the alternative of “I should immediately buy a car”), and expects the reward. If there comes a reward at the end of this choice, let’s say, circuit A starts to get stronger compared to the circuit B (the synaptic connections become tigthened, excitatory transitions from synaptic connections are facilitated), and becomes prioritized in the following decision processes. If we suppose that the strength of synaptic connections in circuit A is cA, and the strength of synaptic connections in circuit B is cB, then we have this: in the model, the synaptic strengths (cA and cB) are proportional to the returns (the average reward per choice) rather than the incomes (the average reward per trial) of 50 RCHP 4:1-2 2010 the two targets. The system chooses target A more frequently, it would be exploited by the opponent, and the unrewarded outcomes from choosing A induce depression of the synapses to the neural pool A, so that the difference cA − cB decreases over time, and the system gradually chooses B more frequently (Soltani et al. 2006). We have seen that circuit A and B are chosen during decision making process according to the level (physiologically reward prediction error) of reward expectations. What remains unknown is that how the synaptic connections in the chosen circuit are strengtened after a choice is made. Observation of decision making processes in working memory with its dynamic activity will elucidate this subject. A key neural computation in both working memory and decision making can be conceptualized as the time integral of inputs: working memory relies on neurons that convert a transient input pulse into a self-sustained persistent activity, whereas decision making involves quasilinear ramping activity in response to a constant input for accumulation of information. In other words, selection of circuit A means a transient, short-term impulse in that circuit. This impulse, later on, gets into the mechanism of selfsustained persistent activity, which discharges until it satisfies by itself as required by the characteristic of the circuit A, and retains the circuit in a persistent state of excitation-discharge. This discharge is translated into a linearly rising activity(quasilinear ramping activity). During that process, it probably produces an inhibitory effect on the circuit B, resulting in extinguishment of the circuit B, and eliminating it as a remarkable alternative for next selections. When a circuit is involved in this activity, it necessarily facilitates its synaptic connections, while at the same time weakenening the synaptic connections of the alternative circuit due to its inhibitory effect so that it becomes prioritized in further selections, during which circuit A becomes of secondary importance only in case of lack of repeated rewards to the organism as described above. Uncertainity: Up until now, it was all related with situations where the amount and possibility of a future reward was more or less certain through selection of a circuit A or B. However, if there is any uncertainity (not lowness) about the amount and possibility of the reward by each circuit, then one has to explore it before choosing possible op- Dr. M. Emin Ceylan tions, and select a circuit C based on this research within the above described principles. It is what we call neural metrics of uncertainity. In an uncertain world, reinforcement sometimes needs to be counterbalanced by exploratory decisions (Wang 2008). It will be interesting to study how, according to behavioral demands, the brain can exploit a known environment or explore optimal options in a volatile world (Daw et al. 2006; Behrens et al. 2007). Thus, we have clarified by which decision making mechanisms the object selections are made, and the neuropyhsiological basis these processes have. Externalization with objects is basically performed through a reward mechanism. And the reward can be defined as the organism’s satisfaction of absolute needs (e.g., potassium deficiency), of relative needs in itself (e.g., increased aldosteron hormone compared to the plasma renin activity) and of relative needs other than itself (e.g., a less attractive man for women, having lower testosteron levels than other men) in the short and long-term, achieving a stable balance (homoeostatis). While establishing a balance, the relative nature of needs should be emphasized. For instance, when a less attractive man for women gets a smile from a woman, excitation of the circuit which was activated during this event, may continue throughout one’s life, seeking after the same reward by the frontal cortex. On the other hand, we can say that all circuits of a very attractive man for women becomes desensitized due to reward saturation. However, if the selected circuit brings a punishment (trauma) instead of a reward, then this circuit will be inhibited (repression) in a manner not to be reawaken as previously noted. If the choices made continue to be false, and each is responded with a punishment, resulting in successive traumas, then the organism withdraws himself/herself from life in half, reducing the number of processes which require decision making. Vital significance of depression in the object self is that it dramatically reduces the number of processes which require decision making. For someone who stays in bed all day long until evening time, the number of processes which require decision making is less than someone who is actively involved in life on streets or in a work environment. On the other hand, when the number of repressions (actively extinguished circuits) due to traumas is much, there is much load on the frontal cortex because more additional circuits will be required to repress by reverberating in order to extinguish the circuit along with secondary circuits that will activate it through associations (side connections). If we assume that a major part of frontal cortex is occupied in this way, it means that there will be no enough circuits left to modulate the active life processes. Therefore, such people have less tolerance and increased anger; and after, a full cowering mode may develop due to reduced neurophysiologic capacity. Tolerance: At this juncture, it will be appropriate to talk about tolerance. We describe a person’s tolerance against events and other people as maximum flexibility which can be shown with an intact ego structure. It can be physiologically translated as follows: tolerance can be embodied as not undergoing depression due to the negative effect caused by the event or person to be tolerated through self-criticisms, and speaking in term of circuits; if the synaptic strength (cA) is much on circuits, they will not extinguish as a result of pressure applied on them, and continue displaying their activities (e.g., if one has a solid self-confidence against someone who is consistently trying to humiliate him/her, he/she can endure a mutual relationship without any destructive reactions. It means if the individual agrees with the criticisms made by the other person, he/she can extinguish the circuits representing self-confidence, but if the synaptic connections in circuits representing the self-confidence are strong enough, then the criticisms cannot reach to the power that can extinguish the existing circuit). Secondly, if criticising (both from the other and the self) tends to extinguish the circuits related with self-confidence, one can activate supportive circuits in other divisions, and maintain the attacked circuit alive. For tolerance, it is important to maintain the circuit as active as possible when exposed to attacks (e.g., a person who starts to lose his/her self-confidence against someone who keeps criticising all the time may continue to keep his/her self-confidence alive through other people, dreams and events). Repression: Prior to the traumas resulting from sexual or physical abuse, the victim has an urge toward the object which is pledged to be presented to himself/herself. This urge activates a lot of circuits around the main circuit, and connect them to each other functionally (maybe physically). When the RCHP 4:1-2 2010 51 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self main circuit, which is located at the center of pleasure expectation, becomes aberrant, and repressed as a result of trauma, other circuits reliant on it are likely to undergo a partial repression, but they are always ready to be activated (slips of tongue). These auxiliary circuits tend to satisfy from reactivating the repressed urge in the past in case of any failure to collect sufficient reward, particularly in further life. Therefore, when auxiliary circuits excite the main circuit probably to reawaken it, one becomes exposed with the danger of reactivating the prior trauma, which results in a feeling of anxiety. Finally, these auxiliary circuits break the repression through changes in their own neurons and neurons of the main circuit within the framework of above mentioned hypothesis by Hebb (1949). The person experiences danger of losing the integrity of his/ her object self as thrown into a state of great panic. Then, in order to continue to repress the original trauma, one should rapidly continue to externalizing through objects, and support the circuits involved in repression with the power gained by this way (by new circuits formed for new object representations), enabling the involvement of new circuits into repression. This, in a way, means a relative reduction of the traumatic effect (aberrant circuit) within the whole mental apparatus, which prevents the patient from developing a resistance during the therapy. Repression in psychoanalytic terminology is based on attempts of the common self to externalize with a false object. When the person experiences pain instead of pleasure at the end of these attempts, he/ she should refrain from this, and not to try to have another externalization with this object. For this reason, he/she conditions himself/herself to avoid stepping on any traces. Each externalization failure of the common self (discharge rejected by the object) returns, and obstructs a certain amount of its energy, leaving a part of the common self in a static status without externalizing. Thus, failures to externalize block the instinctive energy from the common self, imprisoning the energy inside, and perform a discharge through explosive inappropriate object(s) by reaching to an intrapsychically pressure or if this pressure cannot find any opportunity to go out despite of everything, it turns inside, and kills vitality of the common self for a long period of time (chronic depression) Conversion: Each externalization process (establishing a relationship with the object for taking plea52 RCHP 4:1-2 2010 sure from it, possession of the object) corresponds to an action of swallowing as phylogenetically encoded by the infant because for all animals, the satisfaction process evolutionarily starts with swallowing (even in the sexual activity). Thus, all of the externalizations performed through an object since infancy is accompanied with a fantasy of swallowing. If externalization fails, then the fantasy of swallowing turns to swallowing by the object so that it is satisfied by a fantasy where extremities (arms and legs) and organs (eyes, ears, tongue, etc.) primarily mediating the externalization on the object are swallowed by the object. The hand which touches the object most becomes paralyzed, the eye which looks at the object most becomes blind, and the ear which hears the object most becomes deaf. For conversion, Freud stated that conflicts which are not allowed to bring to conscious memory are directed to somatic innervation, resulting in stroke, blindness and sensory disorders (Meissner 2007). It is obvious from this early determination by Freud that he tried very hard to link psychology with biology. While there is no neuroscientific evidence which can predict establishment of specific link for psychic conflict with the somatosensorial and motor areas in brain, and not each patient who has a conflict with his/her arm, leg, nose (those who undergo plastic surgery) experiences a conversive psychiatric disorder. It occurs mostly when a person maintains his/her infantile characteristics and has fantasies of swallowing and being swallowed. On the other hand, in many conversion, patient’s fainting, again evolutionarily, serves the purpose of resisting to the attack by remaining still and playing dead, which eliminates being swallowing by the object. Interestingly signs of conversion are rarely seen in people with actual disabilities (lameness, blindness etc.) as clinically observed. This is most probably a fear of developing such fantasies, and likelihood of really losing a new body part in people who have realized their fantasy of being swallowed by an object. And this fear prevents onset of such a fantasy from the beginning. Process of seducing someone from opposite sex by histrionic persons can also be explained in the same way. Histronics keep someone from opposite sex at a distance which they can seduce and swallow him/her with a drive of urge to externalize. This distance is maintained in such a way that the patient can swallow the person whenever he/she wants, but Dr. M. Emin Ceylan the person cannot swallow the patient. As a matter of fact, a patient immediately recedes when the opposite person is seduced and wants to get in a close contact, and this time when the other gets away, he/ she again gets closer to this person, and repeat the process of seduction. The fear of being swallowed combined with an urge to swallow keeps the distance between almost at a range that can be measured by a ruler. Dreams: Dreams serve the purpose of confronting the material brought by the species and phylogenetic past (of the subject) with the material brought by the object self, and burying the material brought by the object self into the material of the species past. Therefore, we always have a lot of data from the species past as nested with the present data in our dreams. In exactly the same way with the primary process thinking, there is no time and space in dreams, in other words, in dreams there is no organization of objects, but of subject. Some crucial points, which were left over from the process of externalization with objects by the object self, play a role in provoking dreams by pushing a material which was fished by the subject from the species past (and/or a background invaded into the species past). Although psychoanalytic literature insists that the content has to be a repressed material, we know form our clinical experience that many material which have not been actually repressed may appear within the content of dreams as a multior single-theme. Thus, the content of dreams becomes full with some material gained during the externalization process pushing the material from the entire species past of the subject or the background invaded into it. For how much person’s background invade into the species and phylogenetic past (depending on the maturation extent of the object self, we expect much invasion in the elderly and less in the young people), the content of dreams cover that much of background and species past. Therefore, we expect more background material in the dreams of elderly people. The psychoanalytic literature indicates that the content of dream changes and disintegrates while bringing it to the conscious, and takes a format partially acceptable by the conscious. However, this is not the case all the time, again based on our clinical experience, and even an unacceptable content overwhelming the patient with a feeling of guilty can fill into the dream because there is no process of conversion in the dream, which is, at most, performed during the memory recording of the material. As there is no state of consciousness during dreams (REM sleep), it is not possible that a censoring mechanism, which is an obligatory part of the conscious, converts the unconscious material into an appropriate format of conscious, which is, in my opinion, one of the weakest points of the Freudian theory. Dreams basically arise from subject’s use of objects according to his/her own principles with his/ her background as well as phylogenetic and species past; however daily memory bears the traces of use of objects according to the principles of objects. The intense material in the subject becomes diluted in connection with objects so that the intense pressure on the subject is reduced. For instance, as externalization occurs on the sexual material from the species past and sexual objects, pressure on the mental structure is reduced. Otherwise, it puts the person under pressure to find his/her object and get satisfied. Process of dilution continues by being facilitating with successive object relations, and stops when it reaches to a steady state. We witness that people who had too much sexual relationship with opposite sex are not interested in a sexual relationship after a while. Projection, Delusions and Hebb’s Psychological Hypothesis: The mechanism of projection is an interesting example as it shows that facts are sometimes replaced by subject’s expectations. A man who cheats on his wife saying to his wife “You cheat on me” indicates that how psychic mechanism exceeds despair, and how skillful is he in refusing a reality when living in a reality. But, how does this happen? It can be resolved by taking the Hebb’s hypothesis (1949), and adapting it to psychology. We know that a nerve ending which consistently transmits a stimulus in the same direction and location make alterations in the same direction both on itself and the target cell. Human mental apparatus, as well, makes an alteration which facilitates resolution in the conscious when he/she produces an unconscious resolution to save himself/herself and always keeps it alive. A mechanism which combines Freud and Hebb (which I call “psychological Hebb mechanism”) provides us an excellent opportunity to describe, not only a defense mechanism such as projection, but many psychological signs. RCHP 4:1-2 2010 53 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self The Psychological Hebb Mechanism presents us a non-contradictory way of describing the formation of delusions. According to the mechanism proposed by Kohut, people with a grandiose self lack appropriate care during their infancy/childhood, and thus they evolve into a grandiose self as if they can take care of themselves. If we assume someone with a grandiose self, when this person experiences new insufficiencies in his/her adulthood, he/she employs the grandiose structure acquired during childhood, imagines and anticipates his/her superiority in any experience of insufficiency. Such an anticipation strains the conscious for a while, and consequently the person changes his/her reality in accordance with his/her subjective expecation, and announces himself/herself, let’s say, a Mahdi. In the physiological Hebb hypothesis, a consistent excitation of the nerve cell (it corresponds to the subjective expectation in the psychological Hebb hypothesis) produces an alteration in itself and the target nerve cell (in the psychological Hebb hypothesis, it objectively produces an idea of projection in conscious). Here we observe rejection of the fact by means of a belief (Please note the short closeness between the earnest desire and the belief). The psychoanalytic literature tells us that we have traces of the primary process thinking in most of the defense mechanisms and psychotic symptoms. However, if we repeat it, it is all related with the species past of the person. The species material is not associated with reality to a great extent, and therefore the structure which was proposed as the primary process thinking does not originate from the representations when objects are formed in infant’s mind upon birth. It originates from a common material genetically inherited and belonging to the human kind. Therefore, it has no union of time and space. Because how it is possible to compress the material genetically inherited from someone who lived a hundred generation ago with the material from someone who lived in a thousand generation ago to the same timeframe? Thus, the common material genetically inherited by the subject before birth has necessarily no time and space connections, but in addition, they have a reality as a material brought from this world. This is, in fact, what is referred by psychoanalytic literature as the primary process thinking. The material originating from the cultural area what is called collective unconsciosness by Jung (beyond that the biological material we call collective self originating from the area recorded in DNA) and which provides the 54 RCHP 4:1-2 2010 infant this primary process thinking is the common and single structure of this nature. Sleep-Awakeness and A Three Compartment Structure: As a matter of fact, it would be better to have a simplified model to refer to the relationship of mental apparatus with reality. In this model, man is divided into three compartments. The first compartment is full of material belonging to the species and phylogenetic past of a person. The third compartment gets in touch with objects, and it is engaged in motor activities. The second compartment at the center brings the material from first and third compartment together, and adapts them. The second compartment is open all the time. The first compartment is closed during sleep, and open during awakaness. Thus, one cannot act under the influence of dreams during sleep as the third compartment is closed. However, he/she cannot bring the material from the species past directly into use during awakeness because the first compartment is closed at that time. Therefore, the second compartment was required as a result of adaptive and holding efforts, and it uses the material from the first compartment during sleep when it is awake, during which it transfers the material from the third compartment to the first compartment during sleep. So, by exchanging information in both directions, it sustains loyalty to the common self without separating from the world of objects, and loyalty to the world of objects without separating from the common self. Freud stated that in the central compartment (located in the subconscious in his topographic model) there is an one-sided (from the first towards the third compartment) censoring mechanism. For us, this censoring mechanism is a filter, and it works as two-sided, not one-sided. As ordinary events repeated everyday are already excessively represented within the common self mechanism, they are filtered during transfer from the third compartment towards the first compartment (during sleep). However, an extraordinary life experience (e.g., first flight experience) easily enters in as the mostly required information without any filtering. Preconscious: The preconcious is an area consistently used by the object self during contact with objects. This area sustains the information related with the object in a partly implicit way and accessible by some force. Thus, it is the part of conscious where it is possible to blend the information from different objects, the information is immediately used, and the information is kept ready in such a Dr. M. Emin Ceylan way that it has an important function in transforming the object self from the common self. object information acquired in advanced periods to the next generations. Self-induced automatism is important in processing the information on objects in the preconscious division. Because it is possible to interfere with the object repeatedly and in the same way only by keeping the information from previous repeat ready in the preconscious; in this manner the previous process facilitates the next one, resulting in an automatism on the object, and thus rapid externalization. Sometimes the object information directly goes onto the object without bringing it from the preconsicous to the conscious, and this is where the actual automatism occurs; for instance, the preconscious information, which was not activated in the conscious tells us when to shift gears while driving. As a matter of fact, our driving gets worser when this information in preconscious is brought to conscious and used there. The automatic practices in the self are transitions between two objects [the interfered object and the interfering object of the subject (body)] where the subject is not involved in. At that point, an area which was described relatively poorly by psychoanalytic theory should be discussed: regression. Unconscious: Psychoanalytic theory associates the unconscious with primary process thinking; therefore, it indicates that there are no logical connections in the unconscious, and its structures always seek for satisfaction, and the conflicting elements stand side by side. However, it does not elucidate the origin of unconscious and how can such an incompatible structure, unfamiliar to the world of objects, survive in an organism, who lives in the world of objects, for a long period of time (lifelong)? This irrational and immediate satisfaction seeking nature of the unconscious is a phylogenetic heritage from the common self. During the initial organization of men it was not possible to postpone the satisfaction as the information on object was poor as well as including the time and space in relationship with objects. Therefore, presence of the unconscious as a huge mass can only be described by attributing it to the phylogenetic heritage. On the other hand, the phylogenetic material represented in the common self has been transferred to next generations by young people who consistently keeps seeking for satisfaction. Therefore, time of delaying the object information, and adapting the conflicts corresponds to relatively later periods of a person. However, late fertilizations are rare for the human kind, and it complicates transfer of the Psychoanalytic theory tells that one goes back only until the intrauterine life by regression (taking the position in the mother’s womb). However, in clinical practice, we observe that regression can extend back to the period of walking on four feet, from which we obviously understand that regression is not confined to someone’s own life. Therefore, we cannot initiate the psychic world of a person from the intrauterine period, and a good comprehension of that person is only possible by tracing until discovering a material of the first living thing from which the genetic material was transferred; because this mind bears a part of the common self to which that living thing made a contribution. Thus, the relief in psychic balance felt by a patient by regression is established at the end of achieving a primitive feeling of emptiness where the mind is converted into a structure of tensions produced by instincts and saturation resulting from their satisfaction almost like an animal, but not as a result of achieving the oceanic sense from the time when mother provided infinite support. In other words, the last point that can be attainable by regression is an empty point including no sense (thus, it is where there exists no tension in relations with objects, and instinctive tensions such as hunger and sexuality are discharged through the first objects captured, and it contains no tension and satisfaction). As a matter of fact, in advanced chronic schizophrenic patients, there is feeling of a person who has been raised spiritlessly within an emptiness which contain no objects as if he/she has never experienced the feeling of over-confidence and peace rather than such feelings provided by oceanic sense. This emptiness is not familiar with psychic conflict, and it has no emotional commitment to the objects; this point of regression corresponds to a period when the common self had no contribution from homo sapiens, but from other previous homo species. If we try to see it from the viewpoint of an ethnologist, the psychic life was probably an urge and a subsequent primitive satisfaction in the rings which was acquired by the common self during these periods. RCHP 4:1-2 2010 55 Externalisation: Neuropsychoanalytic Basis of the Self References Behrens T, Woolrich M, Walton M, Rushworth M. Learning the value of information in an uncertain world. Nat Neurosci. 10:1214–1221 2007 Daw N, O’Doherty J, Dayan P, Seymour B, Dolan R. Cortical substrates for exploratory decisions in humans. Nature. 441:876–879 2006 de Nó L, vestıbulo-ocular reflex arc Arch Neurol Psychiatry. 30(2):245-291, 1933; Goldman-Rakic, P. S. Cellular basis of working memory. Neuron, 14, 477-485, 1995 Hebb DO, The organization of behavior. New York, John Wiley s: 62 1949. Meissner WW. Kişilik ve Psikopatoloji Kuramları. İçinde Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry (Çeviri Ed Aydın H., Bozkurt A.) Güneş Kitabevi, Ankara s: 703-746, 2007. Roesch M, Calu D, Schoenbaum G. Dopamine neurons encode the better option in rats deciding between differently delayed or sized rewards. Nat Neurosci.;10:1615–1624. 2007 Soltani A, Lee D, Wang XJ. Neural mechanism for stochastic behavior during a competitive game. Neural Netw.;19:1075–1090 2006 Tobler P, Fiorillo C, Schultz W. Adaptive coding of reward value by dopamine neurons. Science.;307:1642–1645 2005 Wang XJ. Synaptic reverberation underlying mnemonic persistent activity. Trends Neurosci;24:455–463, 2001 Wang X-J. Decision Making in Recurrent Neuronal Circuits. Neuron, october 23 60(2) 215-234 2008 56 RCHP 4:1-2 2010 Yazarlara Bilgi Tanımlama Genel İlkeler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayınlanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş bir dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar dört hafta içerisinde hakem değerlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına kabul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davranış bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlarındaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yazılara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz olarak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe; elektronik form Türkçe ve İngilizce olarak çıkacak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların İngilizce’ye çevrilmesi editörce yapılacaktır. Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlanmak üzere başka bir dergide halen değerlendirmede olmayan ve her bir yazar tarafından yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde değerlendirilmek üzere kabul edilir. Kapsadığı Alanlar Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlarında uzman olanlara ve bu alanlarda halen eğitilenlere hitap eder. Yayın Politikası Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları aşağıdaki bölümlerde dikkate almaktadır: • Olgu sunumları, • Derlemeler, • Orijinal araştırmalar, • Editöre mektuplar. Dil Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yazım ve kaynakların Index Medicus’ta geçtiği gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yetkilidir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından yazar(lar) sorumludur. Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir. Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya yurtdışı en az iki hakemin değerlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek gördüğü takdirde yazıda istenen değişiklikler yazarlar tarafından yapıldıktan sonra yayınlanmasına onay verir. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar yazarlara geri gönderilmez. Etik Bilimsel sorumluluk Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır. Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırmanın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin elde edilmesine RCHP 4:1-2 2010 57 ve analizine ya da yorumlanmasına belirgin katkı yapan, yazının müsvettesinin yazılması ya da bunun içerik açısından eleştirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür. Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştırma grubunun genel süpervizyonu tek başlarına yazarlık hakkı kazandırmaz. Yazar olarak gösterilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşılamalıdır ve ancak yukarıdaki ölçütleri karşılayan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok merkezli çalışmalarda grubun tüm üyelerinin yukarıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir. Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir karar olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek zorundadırlar. Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan ancak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşekkür/bilgiler” kısmında sıralanmalıdır. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan, yazıma yardımcı olan ya da sadece genel bir destek sağlayan kişiler verilebilir. Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir. Yazıya materyal olarak destek veren ancak yazarlık için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler “klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcılar” gibi başlıklar altında toplanmalı ve bunların işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık yaptı” “çalışma önerisini gözden geçirdi” “veri topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknowledgement) kısmında belirtilecek bu bireylerden de yazılı izin alınması gerekir.Etik sorumlulukPsikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http:// www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderilen klinik deneylere katılan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik komitelerden alınan onay yazılarının yazı ile birlikte gönderilmesi ve ayrıca deneye katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz kudretine sahip değilse vâsilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam (informed consent) alındığını belirten bir yazı ve tüm yazarlar tarafından imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadırlar. 58 RCHP 4:1-2 2010 Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıklarını yazılı olarak bildirmek zorundadırlar. Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin ortaya çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) alınmalıdır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı makalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmasını, buna karşılık ticari kaygılara dayanmaması koşulunu gözetmektedir. Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide yayınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Eğer makalede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir ilişki sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadırlar. Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve mahremiyeti Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozulamaz. Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgiler, fotoğraflar ve soyağacı bilgileri v.b. bilimsel amaçlar açısından çok gerekli olmadıkça ve hasta (ya da anne-baba ya da vasi) yazılı aydınlatılmış onam vermedikçe basılmazlar. Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli olmadıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar çıkarılmalıdır. Örneğin, fotoğraflarda göz bölgesinin maskelenmesi kimliğin gizlenmesi için yeterli değildir. Eğer veriler kimliğin gizlenmesi için değiştirildiyse yazarlar bu değişikliklerin bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam alındığı da makalede belirtilmelidir. Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin alınması, içeriği, gözden geçirme sürecinin durumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan sonuç) yazarlar ya da hakemler dışında kimseyle paylaşmaz. Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen makalelerin, yazarların özel mülkü olduğunu ve bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalarını yok eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri verilen makalelerin kopyalarını imha eder. Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen gösterilir. Yazıların Hazırlanması Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili tüm yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderildiğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal araştırma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup, yazının elektronik formunu içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile yazılmış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir. Yazıların alınmasının ardından yazarlara makalenin alındığı bildirilecektir. Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm kenar boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı yazılmalıdır. Makalelerde aşağıdaki sıra takip edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile başlamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4) teşekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla numaralandırılmalıdır. Başlık Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, telefon ve faks numaraları ve e-mail adresi bulunmalıdır. Özet ve anahtar kelimeler Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İngilizce özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da yer almalıdır). İki yüz elli kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynakları, çalışmanın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s) Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlemsel ve analitik yöntemler), ana bulguları (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlamlılıklarını vererek) ve temel çıkarımları içermelidir. Çalışmanın ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir. Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritabanın- da yer alan en belirgin kısmı olduğundan, yazarlar özetin makalenin içeriğini doğru olarak yansıttığından emin olmalıdır. Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10 adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un Tıbbi Konu başlıklarında yer alan terimler kullanılmalıdır. Giriş Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve çalışmanın amacından söz edilmelidir. Girişte çalışmanın temeli ya da bağlamı (örneğin, sorunun doğası ve önemi) ve özgül amaçlar ya da çalışmada test edilen varsayımlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten ilişkili kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir. Yöntem ve Gereç Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları, çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, ölçekler, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatistiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü, sadece çalışmanın planı ya da protokolü yazılırken bilinen bilgileri içermelidir; çalışma sırasında elde edilen tüm bilgiler bulgular kısmında verilmelidir. Olguların seçimi ve tanımlanması Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanların seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dışlanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve cinsiyet gibi değişkenlerin çalışmanın amacıyla olan ilişkisi her zaman açık olmadığından; örneğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun alındığını ya da neden bir cinsin çalışma dışında bırakıldığını açıklamalıdır. Teknik bilgi Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi için yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı, yeni yöntemler varsa tanımlanmalı ve kullanılma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendirilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve kimyasallar doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri, dozları ve kullanım biçimleri belirtilmelidir. Gözden geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir. Bu yöntemler aynı zamanda özette de yer almalıdır. RCHP 4:1-2 2010 59 İstatistik Tablolar İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. İstatistiksel terimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanımlanmalıdır. Kullanılan bilgisayar programı belirtilmelidir. Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bilginin ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunluğunu kısaltır. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak basılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre numaralayıp, her birine kısa bir başlık verilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlarında otomatik tablo seçeneğinde “tablo klasik 1” ya da “tablo basit 1” seçeneklerine göre tablolar hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst satırları dışında tablonun içinde başka dikey ve yatay çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. Eğer yayınlanmış ya da yayınlanmamış herhangi başka bir kaynaktan veri kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir. Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece elektronik yayınlar için uygun olabilir. Bulgular Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmiş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo, grafik ve şekillerle görsel olarak da belirtilmelidir. Bulgular yazıda, tablolarda ve şekillerde mantıklı bir sırayla, en önemli sonuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmalıdır. Ekstra materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alternatif olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler (örneğin yüzde) şeklinde değil mutlak şekilde de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik ve tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır. Tartışma Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen veriler, kurulan hipotez doğrultusunda hipotezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyaslanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Çalışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da sonuçlar kısmında verilen bilgi ve veriler tekrarlanmamalıdır. Deneysel çalışmalar için tartışmaya sonuçları kısaca özetleyerek başlamak, daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklamaları incelemek ve bulguları önceki çalışmalarla karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını özetlemek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikteki uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı, ancak elde edilen bulgular tarafından yeterince desteklenmeyen çıkarımlardan kaçınılmalıdır. Tablo Grafik ve Şekiller Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen rakamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir. 60 RCHP 4:1-2 2010 Şekiller Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fotoğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun versiyonlarının yanı sıra JPEG ya da GIF gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dosyaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü kaliteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir. Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede basılmış olarak gönderilmelidir. Bu nedenle şekillerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa, ya bu kişiler fotoğraftan tanınmamalıdır ya da yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız). Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numaralandırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundurandan izin alınmalıdır. Kaynaklar Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir araç olsa da, her zaman orijinal çalışmayı doğru olarak yansıtmaz. Bu yüzden mümkün olduğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sayıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer israfına neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle aynı işi görür. Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar “basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yazılı izin almalıdır ve makalelerin basımda olduğunu ispat edebilmelidir. Gönderilmiş ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “yayınlanmamış gözlemler” olarak gösterilmeli ve kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır. Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) tarafından uyarlanmış olan bir ANSI standart stilini kabul etmiştir. Kaynak atıfta bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html sitesine başvurulabilir. Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kısaltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov sitesinden de elde edilebilir. Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/References) başlığı altında alfabetik soyadı sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve yıl belirtilmelidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, “ve ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun olmalıdır. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için örnekler aşağıda belirtilmiştir. • • • • • • • • • • 1.Dergi makaleleri: • Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. • Medline’da yer almayan ve kısaltması olmayan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kompülsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikof • armakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107-110 Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325 (7357):184. Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):9238. Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmışsa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan yazı: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5 2. Kitap ve Diğerleri: • Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002 RCHP 4:1-2 2010 61 • Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. • Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. • Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. • Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. • Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. • Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. • Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. • Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. • Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. 3. Elektronik Kaynaklar: • CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. • İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality impro62 RCHP 4:1-2 2010 • • • • vement initiative in nursing homes:the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/wawatch.htm İnternette monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/ html/ Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www. cancer-pain.org/ Web sayfasının bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http:// www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html İnternet veri bankası:Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://www.abms.org/newsearch. asp Olgu sunumları için bilgilendirme Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorluklarına değerli çözüm önerileri getirebileceğini ve anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları tetikleyebileceğini ve/veya öğretici değeri olduğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayınlanmasına öncelik verilecektir. Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu sunumlarının bir amacı da klinisyenleri hastanın olağan olmayan klinik özellikleri, değerlendirilmesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmektir. Klinisyenler tarafından bildirilen gözlemler, olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir. Giriş Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklanması, olgu sunum amacının belirtilmesi beklenmektedir. Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir hipotez ortaya konulacaksa, açıkça bu bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için taşıdığı önem vurgulanmalıdır. Olgu sunumu Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu için anlamlı olabilecek kısa öykü, demografik veriler (olgunun kimliğinin gizliliğine azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hastalığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz detay bilgilerden kaçınılmaya gayret edilmelidir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen bir sağaltımın veya değerlendirme yönteminin detayları açıklanabilir. Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalıdır. Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü, yapılan değerlendirmeler, kullanılan yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile sonuçları şeklindedir. Tartışma Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çıkarıldığı ve eldeki bilimsel veriler ışığında tartışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amacı hatırlatıp olası yanıtları verebilir. Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl desteklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce aynı durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden örnekler verirken cömert olunmalı ancak önemsiz detaylardan kaçınılmalıdır. Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar ve daha iyi anlaşılması için neler yapılması gerektiği belirtilmelidir. Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık olarak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan çıkan öneriler, sonuçlar, diğerlerinden farklılıkları, ortaya çıkan kuramlar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var mıdır? Sonuç Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve özlü olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ayrıntılı bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case report. Fam Med. 2000 Mar; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ Volume 12 60-61. Makalenin dergiye gönderilmesi Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzantısı olarak elektronik makale gönderisi şeklinde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazandı- rıp posta ücretinden kurtardığından, hem de yazının değerlendirilmesi sırasında (örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi de gönderilmelidir. Yazışma Adresi Dr. Mehmet Can Ger Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul Tel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17 e-posta: [email protected] Son kontrol listesi • Editöre sunum sayfası -Makalenin kategorisi -Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu -Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi (varsa) -İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma makaleleri için). -İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı -Telif hakları devri formu, • Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tablo) kullanılmış ise izin belgesi, • İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlarından alınan etik kurul onayının ve hastalardan “bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alındığının belirtilmesi, • Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ilkelerine uygunluğunun belirtilmesi, • Kapak sayfası - Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Tercihen birer satır) - Yazarlar ve kurumlan - Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu, GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnızca makalenin orijinal nüshasında olmalı, diğer 3 kopyada bulunmamalıdır). • Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve İngilizce) • Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İngilizce)• Teşekkür • Kaynaklar - Tablolar, resimler, şekiller RCHP 4:1-2 2010 63 RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi Telif Hakkı Devir Formu Biz aşağıda imzaları bulunan: [Yazar(lar)ın Adı]: tarafından yazılmış, (Makale Adı): başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz. Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalışma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilmediğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalışmalarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler). [Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]: Adı, Soyadı: Adı, Soyadı: Adı, Soyadı: imza: imza: imza: tarih:......../......../........... tarih:......../......../........... tarih:......../......../........... Yazışma Adresi: Tel: Faks: E-mail: NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz. Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul Tel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17 e-posta: [email protected] 64 RCHP 4:1-2 2010
Similar documents
Tam Metin - Marmara Medical Journal
başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak
üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile
ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar
çatışması formund...
