Ralston Shawn - ¿Bronquiolitis?

LA BRONQUIOLITIS –
INVESTIGACIONES RECIENTES
Shawn Ralston, MD
Dartmouth Hitchcock Medical Center
Geisel School of Medicine at Dartmouth
Declaración de potenciales conflictos de intereses
La Bronquiolitis – Investigaciones Recientes
Relativas a esta presentación existen las siguientes relaciones que
podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses:
Shawn L. Ralston
Ningun conflicto de interes
Conocimientos
• Bronquiolitis, o infección viral aguda del tracto respiratorio
inferior, es el diagnóstico más frecuente de hospitalización de
niños menores de 1 año de edad en los EE.UU.
• La fisiopatología es edema de vías aéreas, el taponamiento
mucoso y la descamación celular y no contracción del músculo
liso por lo tanto, a pesar de sibilancias como síntoma común
de presentación, beta-agonista de tratamiento no se ha
demostrado ser eficaz
• Una terapia eficaz sería una contribución importante a la
atención de pacientes pediátricos
Yorita KL, Holman RC, Sejvar JJ, Steiner CA, Schonberger LB. Infectious disease hospitalizations among infants in the United
States. Pediatrics 2008;121:244-252
Gadomski AM, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.
Salina Hipertónica
• In vitro, salina hipertónica disminuye el edema epitelial,
mejora la reología de mucosidad y aumenta la capa
líquida de las vías respiratorias
• In vivo, salina hipertónica aumenta aclaramiento
mucociliar en sujetos normales
• Solución salina hipertónica es clínicamente eficaz en la
fibrosis quística
Teoría de la deshidratación de la capa
líquida de las vías respiratorias
• Se propone que el fracaso mucociliar tal como ocurre en
la fibrosis quística se produce también en la bronquiolitis
severa debido a la deshidratación de la capa líquida de
las vías respiratorias
• La capa líquida de las vías respiratorias es la capa de
moco combinada y el líquido de la superficie celular
periciliary
• Esta capa se deshidrata y espeso en la FQ, incluso con
daños menores
Mandelberg A, Amirav I. Pediatric Pulmonology 45:36-40 (2010).
from Mandelberg and Amirav, modified from Randell and Donaldson
Mecanismo de acción propuesto en la bronquiolitis
• Hidrata la capa liquida
• Teóricamente reduce el edema en las vías respiratorias a
través de la pared del flujo de agua libre en el ASL
• Inducir toser y salir del esputo, que es ahora más
fluido
• Aumenta la frecuencia de batido ciliar por la liberación de
prostaglandina
• Rompe los enlaces iónicos en la capa de moco que reduce
la reticulación
• Causa el cambio conformacional en el moco, reduciendo la
repulsión causado de cargas negativas
Salina hipertónica - primeros estudios en
la bronquiolitis
• Sarrell EM, et al. Nebulized 3% saline solution treatment in
ambulatory children with viral bronchiolitis decreases symtpoms.
Chest 2002;122:2015-20.
• Mandelberg A, et al. Nebulized 3% hypertonic saline solution
treatment in hospitalized infants with bronchiolitis. Chest
2003;123:481-7.
• Tal G, et al. Hypertonic saline/epinephrine treatment in hospitalized
infants with viral bronchiolitis reduces hospitalizations stay: 2 years
experience. IMAJ 2006;8:169-73.
• Kuzik BA, et al. Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral
bronchiolitis in infants. J Pediatr 2007;151:266-70.
Sarell 2002 – outpatient RCT of HS vs. NS (n=70), infants < 2
yrs; three treatments per day/five days, all with terbutaline
Mandelberg 2003 – inpatient RCT, infants < 1 yr (n=52),
HS vs. NS every 8 hrs with 1.5 mg epi until discharge
Tal 2006 - inpatient (n=41), second year follow up of
Mandelberg 2003
Kuzik 2007 - Inpatient (n=96), HS combined with multiple meds
Meta-analysis - Zhang 2008
Estudios recientes con resultados a más largo
plazo
• Luo Z, Fu Z, Liu E, et al. Nebulized hypertonic saline/salbutamol
solution treatment in hospitalized children with mild to moderate
bronchiolitis. Pediatr Int 2010;52:199-202.
• Luo Z, Liu E, Luo J, et al. A Randomized Controlled trial of Nebulized
Hypertonic Saline Treatment in Hospitalized Children with Moderate
to Severe Viral Bronchiolitis. Clin Microbiol Infect 2011;17(12):182933
• Al-Ansari K, Sakran M, Davidson BL, et al. Nebulized 5% or 3%
hypertonic or 0.9% saline for treating acute bronchiolitis in infants. J
Pediatr. 2010 Oct;157(4):630-4
Luo 2010 – Inpatients (n=93) 1.4 day decrease in LOS (6.4 vs.
4.8 days)
Al-Ansari 2010 – Infants (n=187) on short stay unit, 3 arms with
epinephrine (5% vs. 3% vs. NS) no impact on LOS (1.5d mean)
Luo 2011 - Inpatient (n=126), 1.6 d decrease in LOS
Table 2. Comparison of symptoms, signs and hospital length of
stay (LOS) between the two groups ( ± s)
Cough
relief
(days)
Moist
crackles
vanished
(days)
LOS
(days)
Group
Sample
size
Wheezing
relief
(days)
HS group
57
3.6 ± 0.9
4.3 ± 0.7
4.4 ± 0.9
4.8 ± 1.2
NS group
55
4.8 ± 1.0
5.5 ± 0.9
6.2 ± 0.7
6.4 ± 1.4
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
p-Value
Recent studies with short term outcomes
• Grewal S, Ali S, McConnell DW, et al. A randomized trial of nebulized
3% hypertonic saline with epinephrine in the treatment of acute
bronchiolitis in the emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med
2009;163:1007-12.
• Anil AB, Anil M, Saglam AB, et al. High volume normal saline alone is
as effective as nebulized salbutamol-normal saline, epinephrinenormal saline, and 3% saline in mild bronchiolitis. Pediatr Pulmonol
2010;45:41-7.
• Kuzik BA, Flavin MP, Kent S, et al. Effect of inhaled hypertonic saline
on hospital admission rate in children with viral bronchiolitis: a
randomized trial. CJEM 2010;12:477-84.
• Ipek IO, Yalcin EU, Sezer RG, Bozaykut A. The efficacy of nebulized
salbutamol, hypertonic saline, and salbutamol/hypertonic saline
combination in moderate bronchiolitis. Pulm Pharm Therap.
2011;24:633-637.
Grewal 2009 – ED (n=46), epi/NS vs. epi/HS, no difference in
scores
Anil 2010 - Turkish ED (n=186) five arm study, two rounds of
drugs, no differences
Group 1
(n=38)
Group 2
(n=39)
Group 3
(n=36)
Group 4
(n=36)
Group 5
(n=37)
p
Zero
4.1
3.8
3.5
4.1
3.6
0.24
60 min
3.1
2.9
2.6
3.2
2.7
0.06
90 min
2.3
2.3
2.2
2.4
2.1
0.84
120 min
1.6
2.2
1.5
2.1
1.8
0.10
Zero
98.1
97.4
97.8
97.8
97.5
0.62
60 min
98.0
97.8
98.5
98.3
97.9
0.57
90 min
98.5
98.5
99.0
98.5
98.5
0.58
120 min
98.7
98.5
99.1
98.8
98.7
0.96
Score
Oxygen
Saturation
Kuzik 2010 - ED (n=81) 3 doses of HS vs. NS, no effect on
admission rates or RACS scores
Ipek 2011, Turkish short stay unit (n=120) 3 doses, 1 hour study
Comparison of the groups according to respiratory and heart rates, oxygen saturation
and severity scores.
Salbutamol/NS Salbutamol/HS
N=30
N=30
HS
N=30
NS
N-30
P
Respiratory
rate
Pretreatment
45.5 ± 6.4
42.3 ± 7.6
42.6 ± 6.7
42.9 ± 6.4
NS
Posttreatment
37.2 ± 8.8
38.0 ± 9.2
35.7 ± 9.4
39.2 ± 8.2
NS
p
<0.001
<0.001
<0.001
0.005
Pretreatment
95.6 ± 2.2
95.1 ± 2.6
93.9 ± 2.8
95.3 ± 2.1
NS
Posttreatment
96.1 ± 3.1
96.1 ± 3.6
96.4 ± 3.3
96.3 ± 3.3
NS
p
NS
NS
<0.001
NS
Pretreatment
123.3 ± 10.2
125.6 ± 10.5
Posttreatment
150.6 ± 9.2
150.3 ± 11.8 121.9 ± 10.2 127.4 ± 13.8 <0.001
p
<0.001
<0.001
NS
NS
Pretreatment
4.9 ± 1.0
5.1 ± 1.2
5.0 ± 1.3
4.7 ± 0.98
NS
Posttreatment
2.5 ± 2.2
2.5 ± 1.9
2.3 ± 2.1
3.1 ± 2.4
NS
p
<0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
Oxygen
saturation
Heart rate
Score
125.7 ± 12.2 129.8 ± 8.6
NS
¿Es seguro?
• La mayor preocupación es con broncoespasmo, asi
muchos pediatras se administra con beta-agonista
• En los estudios de asma, se ha utilizado la solucion para
demostrar que un paciente si tiene asma (es decir, sufre
de un patrón repetido de la obstrucción reversible de las
vías)
• Las dosis son más alta en los estudios de asma
(concentraciones de al menos 4,5% y existe una clara
curva dosis-respuesta observada con volúmenes
crecientes)
Los eventos adversos cuando se
administran sin beta-agonistas
Type of Event
RATE
95% CI
(N=377)
Any Documented Event
1.0%
0.3% - 2.8%
Events Resulting in
Discontinuation of Therapy
0.5%
0.02%-2%
Events Characterized as
Bronchospasm
0.3%
<0.01% – 1.6%
Ralston S, Hill V, Martinez M. Hypertonic saline without adjunctive bronchodilators in children hospitalized for bronchiolitis.
Pediatrics. 2010;126:e520-5.
¿Preguntas?