Curso de Pie y Tobillo Enfermedades de los Nervios

Curso de Pie y Tobillo
Enfermedades de los Nervios del Pie
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo
Dr. Santos Serna RIII
TIPOS
ESTATICO
DINAMICO O FUNCIONAL
Neuroma Plantar Interdigital Neuromas Recur entes Sindrome del Tunel del Tarso Neuromas Traumatico Pinzamiento del NPL Pinzamiento del NPS y NPP Pinzamiento del Safeno
e Insicionales Pinzamiento del NPM
Pinzamiento del Sural
Introduccion
El diagnostico y tratamiento usualmente son
bastante sencillo
 Resulta de

» Sobreuso o estrés repetitivo
» Evento traumatico
Algunos de esos problemas se resuelven solos
sin tratamiento
 Puede estar provocada por un rol metabolico,
endocrinologico, quimico, farmacologico y
reumatologico.

Neuroma Interdigital Plantar








1845 Queens Surgeon-Chiropodist Lewis
Durlancher
1876 T.G. Morton
1877 Mason
1893 Hoadley
1912 Tubby
1940 Betts
1943 McElvenny
1979 Gauthier
Etiologia
No es un neuroma per se
 Neuralgia interdigital






Esclerosis y edema de endoneuro
Hialinizacion de paredes de vasos del
endoneuro
Deposito de material amorfo eosinofilo
Desmielinizacion y degeneracion de
fibras nerviosas con signos de
degeneracion Walleriana
Neuropatia por atrapamiento
por el ligamento transverso
metatarsiano
Factores Anatomicos

Rama comunicante
» Presente en el 27%
– Tres rayos mediales
» Art. metetarsocuneiforme
– Dos rayos laterales
» Art. Cubiodea
» Bursitis traumatica



Marcha
8 a 10 veces mayor en femeninos
Ligamento transverso
Causas Traumaticas
Caidas de altura con
aplastamiento
 Pisar un objeto puntiagudo
 Corredores
 Trabajadores que estan de
pie horas
 Deportes de raqueta
 Danza

Factores Extrinsecos



Bursa metatarsiana
Artrtis Reumatoide
Capsula de art. MTF
» 10-15% sintomatologia


Ligamento transvero
engrosado 2o espacio
Tumoraciones
» Quiste sinovial
» Ganglion
» Lipoma

Fractura metatarsiano
Cuadro Clinico







Masculino femenino 1:4
Edad promedio de 55 años
Usualmente unilateral
15% bilateral
Usualmente involucra el tercer
espacio
Dolor interdigital plantar
Urente, punzante, parestesisco,
electrico y radiado a los dedos
del espacio en el 60%
Diagnostico


Historia clinica
Examen fisico













Desviacion de dedos
Subluxacion
Rango de movilidad de MTF
Inestabilidad
Punto doloroso en el espacio ID
Signo de Mulder
Tumoracion plantar(quiste o ganglion)
Examinar otros nervios y neurologico
Radiografias
RMN
Ultrasonido
Lidocaina
Cortisona
Diagnostico Diferencial
Tratamiento

Tratamiento conservador











Usar un zapato suave,
ancho y tacon bajo
Soporte metatarsiano
Ferula de Budin
Canopy
Infiltracion de anestesico
Infiltracion esteriodes
Vitamina B6,
antiinflamatorios
Antidepresivos triciclicos
Inhibidores de serotonina
Antineuriticos
Radiofrecuencia y
inyeccion de alcohol
Tratamiento Quirurgico
VIDEO
Neuromas Recurrentes

Dos vias


No es un neuroma
– Dos tercios de lo pacientes
– A los 12 meses o antes
Bulbo del neuroma
– Un tercio
– Uno a cuatro años
» La causa principal es una inadecuada reseccion o
formacion de un neuroma nuevo
Cuadro clinico

Dolor en el area plantar similar
al preoperatorio o agravado

Aumenta con actividad

Disminuye con reposo
Diagnostico
Examen fisico detallado
 Area localizada de dolor
usualmente bajo las cabezas de
MTT, o adyacente
 Radiografias
 Diagnostico diferencial

Tratamiento

Conservador



Soportes
Medicamentos
Estimulacion transcutanea
Tratamiento quirurgico
Abordaje dorsal o plantar
 Apoyo a las 18 o 24 horas
 Vendaje compresivo
 Zapato postquirurgico por 3 semanas

Sindrome del Tunel del Tarso


Es una neuropatia por
pinzamiento que
envuelve el nervio tibial
posterior dentro del
canal del tarso, o unas
de sus ramas terminales.
En el 60 % se identifica
la causa

Labib et al, asociaba en su estudio fascitis plantar, insuficiencia
del tibial posterior y sindrome del tunel del tarso.
Cuadro clinico

Dolor en area difusa




PLANTAR
AREA MEDIAL DEL TOBILLO
AGRAVADO POR ACTIVIDAD
DISMINUYE CON REPOSO
Fenomeno de Valleix
 Dx diferencial

» Enfermedades
» Medicamentos
Diagnostico



Varo o valgo del retropie
Debilidad sutil, malalineacion
o anormalidades neurologicas
Limitacion de movimiento








Lesion previa
Artrosis
Coalision
Percusion produce dolor
referido(Tinel)
Sensibilidad
Atrofia del abductor del 1 o 5o
dedo
Dedos en garra
Maniobra de provocacion
Estudios
Radiografias
 RMN
 Ultrasonido
 Electrodiagnostico


Tres criterios
Diagnostico diferencial
Tres Criterios
Tratamiento
 Conservador
 AINES
 Vitamina
B6
 Antidepresivos Triciclicos
 Antiserotoninergicos
 Antineuriticos
 Esteroides
 Ortesis
Tratamiento Quirurgico
VIDEO
Neuromas Traumaticos e
Insicionales
Se debe a lesiones por
traumatismos o
quirurgicos(artroscopicos)
 Fijacion interna de fracturas
de tobillo
 Dolor en el dorso del pie
 El mas afectado es el nervio
sural

Cuadro Clinico
Cuadro bastante tipico de una laceracion o evento
quirurgico
 Sintomas posteriores
 Dolor bien localizado asi como el area del neuroma
 Disestesias, parestesias

Diagnostico
Escara
 Neuroma doloroso
 Palpado o al menos percutido
 Hipostesia distal al neuroma
 Verificar con anestesia local

Tratamiento
 Conservador
Zapatos
o Braces
Inyecciones de Cortisona
Alcohol
Parches lidocaina
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Plantar
Lateral
Incidencia
5 al 15 % del dolor en el talon
 Corredores y atletas
 Edad media de 38 años
 Mayor en varones hasta de 9:1

Etiologia






La rama sufre atrapamiento entre
la fascia profunda del musculo
abductor del 1er ortejo y el
margen medial del cuadrado
plantar
Hipertrofia del abductor
Hipertrofia del cuadrado plantar
Musculos acsesorios
Bursa anormal
Flebitis de las venas del plexo
calcaneo
Cuadro Clinico
Dolor cronico del talon
 Irradiado hacia la parte
medial proximal del talon y
hacia la cara lateral del pie
 Agravado por caminar o
correr
 Empeora por la mañana
 Ya con tratamiento por
AINES, inyecciones,
rehabilitacion y plantillas

Diagnostico
Punto doloroso sobre
sobre la 1er rama del
NPL, profundo al
abductor del 1er
ortejo.
 Se reproducen los
sintomas y se irradia
el dolor

Tratamiento Quirurgico
Ramas Calcaneas







Sensibilidad de la parte
medial
Neuromas calcaneos
Discriminacion de dos
puntos
Tomografia
RMN
Tratamiento quirurgico
75% de buenos resultados
Pinzamiento del
Nervio Plantar Medial
Incidencia y Etiologia









Clasicamente afecta deportistas
Mas comun en varones
No edad de predileccion
Atrapamiento ocurre en el nudo de Henry
Caminar con exesivo valgo o con
hiperpronacion del pie
Hallux rigidus
Soportes del arco
Sobreactividad del tibial anterior
Estrés en la 1a art. MTF
Cuadro Clinico
Dolor punzante en la parte
medial del arco
 Irradiacion hacia tobillo y los tres
dedos mediales
 Se agrava al correr o subir
escaleras
 Uso de ortesis o nuevos zapatos

Diagnostico

Examen de pie






Pie talovalgo, doloroso
Con ortesis
Palpacion del curso del nervio
– Dolor irradiado, disestesia
o parestesia de tres dedos
Dolor aumenta con la
contraccion del aductor corto
del primer ortejo, eversion o
elevacion del retropie
Neuralgia vs tendinitis
Provocacion con correr o
caminar
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Superficial
Incidencia
Edad media 36 años
 Poblacion atletica







Jugadores futbol
Corredores
Tennis
Raquetball
Hockey
No predisposicion de
genero
Etiologia








Ocurre a la salida del fascia
profunda
Defectos fasciales(dinamico)
Tunel fibroso
Esguinces de repeticion
Faciotomias previas
Idiopatico
Trauma directo
Tumores
Cuadro Clinico
Historia de dolor sobre el area externa
de pierna y el dorso del pie y tobillo
 Un trecio tiene parestesias
 Se relaciona con actividad
 25% con antecedente de
trauma(esguince)

Diagnostico




Evaluar la espalda baja
Punto doloroso anivel de 8 a 12.5 cms arriba de la punta
del maleolo lateral
60% con defecto fascial palpable
Pruebas provocativas



Flexionar y evertir el pie contra resistencia
Flexionar e invertir el pie con presion del nervio
Flexionar e invertir el pie con percusion del nervio
Tratamiento
 Conservador
 Rehabilitacion
de los musculos laterales de pierna
 Brace
del tobillo
 Cuña
lateral del talon
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Profundo
Etiologia

Puede sufrir atrapamiento
» Sindrome del tunel del tarso anterior
» Bajo el tendon del extensor corto del
1er ortejo
» Bajo el tendon del extensor largo del
1er ortejo
» Osteofitos Art. Astragaloescafoidea
» Os metatarsum
» Traumatica, esguinces de repeticion
» Compresion externa
» Presion por edema o gangliones
Incidencia

Mas comun en corredores

Atletas

Bailarines

Otros
Cuadro clinico
Revisar el area vertebral
 Neuralgia dorsal del pie con
irradiacion al espacio interdigital del
1o y 2o ortejo
 Agravado por actividad
 Calzado agustado
 Historia de trauma o inestabilidad
cronica

Diagnostico

Area de mayor dolor es en la region inferior del
retinaculo extensor
Osteofitos o gangliones
Disminucion de la sensibilidad
Debilidad o atrofia del extensor corto 1er ortejo

Radiografias

Electrodiagnostico



Tratamiento
 Conservador
 Zapatos
comodos
 Brace del tobillo
 Vitamina B6
 AINES
 Antidepresivos triciclicos
 Gabapentina
 Lidoderm
 Corticosteroides
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Sural
Etiologia







Puede ocurrir a cualquier nivel
Casos severos en corredores con
fracturas del 5o MTT
Esguinces de repeticion
Gangliones
Miositis osificante
Cirugias de reconstruccion de
aquiles
Fracturas u osteotomias del calcaneo
Cuadro clinico
Dolor recurrente tras esguinces
de repeticion
 Puede tener irradiacion o
parestesias
 Asociado a inestabilidad
 El dolor pude ser pobremente
localizado

Diagnostico
Punto doloroso
 Signo Tinel positivo postactividad
 Areas de perdida de sensibilidad
 Radiografias
 RMN
 Electrodiagnostico
 Bloqueo neural

Tratamiento
Tratamiento
Conservador
Quirurgico
Medicamentos
Topicos
Otros
Gabapentina
Antidepresivos triciclicos
Vitamina B6
AINES
Cremas
Parche Lidoderm
Ferulas
Ortesis
Modificaciones del Calzado
Tratamiento Quirurgico

Tecnica Quirurgica
Pinzamiento del Nervio Safeno
Etiologia y Anatomia




No es comun
Ocurre cerca de la
rodilla
En la region mas
comun es la fascia
sartorial proximal al
condilo medial
femoral
Dolor en la parte distal
y medial de la pierna
Historia

Rodilla
» Lesion
» Cirugia
» Bypass de rodilla
» Dolor

Trauma directo
» Tejido cicatrizal

Fractura de maleolo medial
Examen fisico
Punto doloroso localizado
sobre el canal de entrada
subsartorial
 Dolor en la parte medial de
tobillo y pie
 Hiperextension de rodilla
dolorosa

Estudios
Radiografias
 RMN o ecografias
 Infiltracion
 Potenciales evocados

Tratamiento
Conservador
Modificar Actividad
Parches y cremas topicas
Quirurgico
Esteroides
Cortisona
Liberacion del canal de Hunter
Liberacion Distal