Komplexní ortodonticko-chirurqická terapie čelistních anomálií

Komplexní ortodonticko-chirurqická terapie čelistních anomálií

ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
ORTODONCIE
Komplexní ortodonticko-chirurqická terapie čelistních anomálií
Complex orthodontic-surqical treatment ofjaw malformations
MUDr. Oliver Bulik
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, FN Brno
Department of Mouth, Jaw and Face Surgery, Faculty Hospital, Brno
MUDr. Jiří Petr
Privátní ortodontická ambulance, Praha
Private orthodontic practice, Prague
Souhrn
Práce se zabývá současnou léčbou čelistních anomálií. Poukazuje na koordinaci terapeutického postupu mezi
ortodontistou a maxilofaciálním chirurgem při léčbě skeletálních vad, které vyžadují komplexní ortodonticko-chirurgickou terapii. (Ortodoncie 2001,11, č. 2, p. 14-25)
Summary
The article discusses the contemporary treatment of jaw malformations. It points out the necessity for the
orthodontist and maxillofacial surgeon to co-ordinate theirprocedures in the treatment ofskeletal irregularities,
requiring complex orthodontic and surgical treatment. (Ortodoncie 2001,11, No. 2, p. 14-25)
Úvod
Základem úspěchu léčby čelistních anomálií je
spolupráce ortodontisty a maxilofaciálního chirurga.
V našich podmínkách tato spolupráce není ještě běžná
a všeobecně rozšířená. Je nutné rozpracovat standartní
postupy jak ze strany ortodontisty, tak ze strany chirurga, stanovit určitá pravidla při léčbě čelistních anomáliívyžadujících kombinovanou ortodonticko - chirurgickou terapii. Ortodontista má mít přehled o chirurgických postupech, aby mohl rámcově posoudit možnosti
chirurgické terapie. Naopak chirurg by měl zase znát
možnosti ortodontické terapie, aby věděl co může a co
má požadovat od ortodontisty v rámci ortodontického
předléčení anomálie.
Terapeutický postup
Při léčbě čelistních anomálií je důležitá koordinace
léčebných postupů a komunikace mezi ortodontistou
a chirurgem. Prakticky jsou možné různé formy vzájemných konzultací. Nejčastěji je každý pacient odeslán individuálně s dokumentací a na chirurgické pracoviště.
Ortodontista se rovněž může sejít s chirurgem a prokon14
Introduction
The co-operation between the orthodontist and the
maxillofacial surgeon is a prerequisite for the successful
treatment of jaw malformations. Under our conditions,
this co-operation has not yet become common and widespread. Standard procedures must be elaborated both
by the orthodontist and by the surgeon, certain rules for
the treatment of jaw malformations requiring complex
orthodontic and surgical treatment must be set. The
orthodontist must háve a knowledge of surgical methods
in order to be able to appraise the feasibility of the surgical
treatment. On the other hand, the surgeon should know
the I imits of orthodontic treatment and what the orthodontist can manage during the orthodontic pre-treatment of
a malocclusion.
Therapeutic proceduře
In the treatment of jaw malformations, the co-ordination of therapeutic procedures and the communication
between the orthodontist and the surgeon are of utmost
importance. All forms of mutual consultations are possible. Most often, every patient is individually referred to
a surgeon with his čase records. Or, the orthodontist
can meet the surgeon and consult individual cases on
the basis of models, radiographs and photographs. Fi-
ORTODONCIE
Odborná práce
zultovat jednotlivé případy podle modelů, rentgenové
a fotografické dokumentace. Poslední možností je návštěva chirurga na ortodontickém pracovišti a společná
konzultace případů vyžadujících ortodonticko - chirurgickou terapii.
Ortodonticko-chirurgická léčba čelistních anomáliíje
rozdělená do následujících fází:
1. první kontakt a vstupní vyšetření nového pacienta
2. stanovení plánu ortodonticko-chirurgické terapie
3. ortodontické předléčení
4. operace a časné pooperační období
5. definitivní ortodontické doléčení
6. období retence
1. první kontakt a vstupnívyšetřenínového pacienta
Neléčený pacient přicházína prvníodbomou konzultaci buď za chirurgem nebo za ortodontistou. Chirurg
provede již při prvním kontaktu s pacientem orientační
vyšetření celkového vzhledu a okluze. První dojem je
velice důležitý, nejlépe odhalí rušivé momenty, na které
se chirurg zaměří při dalším vyšetření a plánovaní korekčních operací. Je chybou posuzovat obličej jen
podle kefalometrického vyšetření. Kefalometrická analýza je součástí celkového pohledu na obličej a její hodnoty nemusí a nemají být rozhodující pro plánování chirurgické korekce. Hlavnícíl terapie je dosaženíesteticky
vybalancovaného harmonického obličeje, kde chrup je
důležitou estetickou a funkční složkou tohoto celku
[5]. Cílem léčby nenípřibližováníse k průměrným matematickým hodnotám různých analýz. Obličej má být
určitým způsobem charakteristický, proto například
mírná prognacie u ženy, výraznější rty a brada, jsou rysy,
které pokud jsou v rovnováze s ostatními částmi obličeje, vytváří celkový esteticky příznivý dojem. Komplexní pohled na obličej má být součástí vyšetření i na
ortodontických pracovištích. Je chybou soustředit se
jenom na polohu čelistí a dosahování normookluse
bez posouzenícelkového vzhledu obličeje. Vtom je rozdíl v pohledu plastického chirurga, zabývajícího se léčbou obličejových anomálií, který je zaměřený zejména
na estetiku obličeje. Postavenízubů amezičelistnívztah
pro něho nenítak podstatný a většinou jej nedovede posoudit [1,2,4].
Po vstupním orientačním vyšetření chirurg odesílá
pacienta na ortodontické pracoviště k dalšímu vyhodnoceníanomálie a posouzeníterapeutických možností.
Ortodontista rozhodne zda je anomálie léčitelná pouze
ortodontickou terapií, nebo zda bude nutná i chirurgická
korekce.
Druhá, častější varianta pořadí jednotlivých návštěv,
je první vyšetření pacienta ortodontistou. Pokud čelistní
anomálie je takového charakteru, že není léčitelná pouze ortodonticky, pacient je odeslaný před zahájením
ortodontické terapie s kompletní dokumentací (aktuální
modely, rtg dokumentace, kefalometrická analýza)
k chirurgovi ke konzultaci terapeutického postupu.
Ortodontista již v této fázi navrhuje určitý terapeutický
postup na základě provedené analýzy.
ročník 11
č. 2.2001
nally, the surgeon can visit the orthodontic practice and
consult cases requiring combined orthodontic and surgical treatment.
The course of the orthodontic - surgical treatment of
jaw malformations can be divided into the following phases:
1. The first contact with a new patient and his entry examination
2. The establishing of a pian of orthodontic-surgical treatment
3. Orthodontic pre-treatment
4. The operation and the early post-operative period
5. Orthodontic after-treatment
6. The period of retention
1. The first contact with a new patient and his entry
examination
A non-treated patient usually comes to the first specialist consultation eitherto a surgeon orto an orthodontist.
During his first contact with the patient, the surgeon examinesthepatienťsgenerál appearanceand his occlusion.
The first impression is very important because it best reveals the disturbing factors the surgeon will pay attention
to in the forthcoming examinations and planning of corrective operations. It would be a mistake if he judged the
face on the basis of the cephalometric examination only.
The cephalometric analysis only constitutes a part of the
generál appraisal of the face, and its values need not be
decisive for the planning of surgical corrections. The main
goal of the treatment is the attainment of an aesthetically
balanced, harmonie face with the denture forming an important part of this entirety [5]. The treatment should not
just attempt to approach the average mathematical values of various analyses. The face should retain its certain
characteristic features; in a woman, for example, a slight
prognathism with distinctive lips and chin are features,
which, if in equilibrium with other components of the face,
create a generál aesthetic impression. Similarly, a complex view of the face should also be part of the examination at orthodontic practices. The sole concentration on
the position of the jaws and on reaching normál occlusion
only, without judging the generál appearance of the face,
would constitute a serious misunderstanding. In this respect, the situation of a plastic surgeon is different: he is
involved in the treatment of face irregularities primarily
from the standpoint of the face aesthetics, while the teeth
position and the occlusal relationships are less important
to him and he usually even cannot judge them [1,2,4].
After the first preliminary admission examination, the
surgeon refers the patient to the orthodontist for further
evaluation of the malformation and for the assessment
of therapeutic options. The orthodontist decides whether
the malformation can be treated by orthodontic means
only or whether a surgical correction will be necessary.
The second more usual čase is that the patient is first
examined by the orthodontist. If the nature of ajaw malformation does not allow orthodontic solution only, then, before starting the orthodontic treatment, the orthodontist
refers the patient to a surgeon with complete records (recent models, radiographs, cephalometric analysis). On
the basis of the analysis made, the orthodontist proposes
definite therapeutic procedures as early as at this stage.
Before making decisions on the surgical and orthodontic methods, the generál health condition of the patient,
15
ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
Při indikacích ortodonticko - chirurgického terapeutického postupu je nutné posoudit celkový stav pacienta, zejména závažné interní nemoci, které zvyšují
neúměrně operační riziko a možné komplikace z toho
vyplývající. Proto důležitou součástí vstupního vyšetřeníje i anamnéza zaměřená na celkový zdravotnístav.
Dalšíkontraindikacíchirurgické korekce anomálie může
být psychická porucha pacienta. Pokud pozorujeme
neobvyklé projevy chovánív průběhu jednánís pacientem, je vhodné vyžádat si psychiatrické vyšetření, nebo
operační řešení anomálie odmítnout [3].
Vzhledem ktomu, že nejnižší vhodný věk pro chirurgickou korekci je 16.-17. rok, je důležité skoordinovat
předpokládané ukončení ortodontického předléčení
k tomuto období. Mladý člověk, který podstupuje náročnou operaci, má být zralý ne jenom somaticky, ale
i psychicky. Pokud se plánuje operace před 16.-17. rokem, je nutné individuálně posoudit zralost pacienta.
2. stanovení plánu ortodonticko-chirurgické terapie
U pacientů vyžadujících ortodonticko - chirurgickou
terapii není vhodné zahajovat léčbu bez chirurgické
konzultace a odesílat pacienta až v průběhu léčby.
Může se stát, že chirurg má jiný názor na terapeutický
postup, ale tento se již nedá realizovat. Nejčastější chybou je postup u ll.třídy, kdy terapie je zaměřená na horní
čelist, provedou se extrakce horních premolárů a retrudují se horní frontální zuby. Ortodontista v průběhu
léčby zjistí, že se mu nepodaří vyléčit vadu pouze ortodonticky, navíc tímto postupem vzniká esteticky nepříznivý profil a takto rozléčeného pacienta se rozhodne
odeslat ke konzultaci. Chirurg má v této fázi léčby již
omezené možnosti, protože anteriomí posun mandibuly je značně omezený distalizací horních frontálních
zubů, zejména při retrudování horní fronty pouhou změnou sklonu frontálních zubů. Do úvahy přichází většinou
pouze přední maxilektomie v rozsahu extrahovaných
premolárů, která může zhoršit profil a navíc mezera je
často již natolik uzavřená, že ektomieje v tomto rozsahu
nedostačující. Pro uspokojivé vyřešení anomálie je
proto v těchto případech a v této fázi léčby nutná bimaxilámíoperace. Ještě většíchybou je odesílání pacientů
k první chirurgické konzultaci až po ukončení ortodontického předléčení a sejmutí fixního aparátu bez předchozí konzultace s chirurgem. Chirurg musí mít možnost vyjádřit se ktomu, zda je ortodontické předléčení
ukončené. Fixní aparátky umožňují ortodontické doléčenípo operaci a rovněž jsou ve srovnání s klasickými
dentálními dlahami šetrnější k zubům při samotném chirurgickém výkonu.
Chirurg při prvním kontaktu posuzuje vzhled obličeje
pacienta v průběhu vstupního pohovoru s ohledem na
jeho celkovou rovnováhu. Hodnotí vztah jednotlivých
částí obličeje v klidové fázi a při artikulaci. Zaměřuje
se na posouzenívztahu horních frontálních zubů k délce
horního rtu, předozadního postavení horního rtu a maxily, posouzenívztahu horního a dolního rtu, bradového
hrbolu v linii profilu a z předního pohledu zjištění možných asymetrií. Na střední obličejové etáži je důležité
16
ORTODONCIE
especially important internal diseases that would excessively increase the risk of the operation as well as the
ensuing complications, must be considered. Therefore,
a patienťs medical history, focused on the generál health,
is an important part of the entry examination. One of contraindications prohibiting the surgical correction may also
be patienťs mental disturbance. If we observe unusual
manifestations of patienťs behaviour during the discussion with him, we should askfor a psychiatrie examination
or refuse the operative correction of the malformation [3].
With respect to the fact that the lowest suitable age for
surgical corrections is the age of 16-17, the envisaged
completion of the orthodontic pre-treatment should be
planned to that age. Ayoung man orwoman, undergoing
a demanding operation, must be both somatically and
mentally mature. If the operation is planned before the
age of 16-17, the patienťs maturity must be assessed individually.
2. The establishing a pian of orthodontic-surgical
treatment
In patients requiring orthodontic-surgical treatment, it
is not suitable to start the orthodontic treatment without
consulting asurgeon and referring the patientto him only
during the treatment. It may happen that the surgeon's
opinion on treatment is different but can no longer be implemented. A frequent mistake oceurs in the Class II malformations. Orthodontic treatment has been focused on
the maxilla, upper premolars háve been extracted and
the upper frontal teeth háve been retruded. During the
treatment, the orthodontist realises that the malocclusion
cannot be corrected by orthodontic means only and that,
owingtotheabove-deseribed proceduře, anaesthetically
unsatisfactory profile has arisen. Thus he refers the incompletelytreated patientto asurgeon for consultations.
In this phase of treatment, however, the surgeon's options
are limited. The option of shifting the mandible in the anterior direction has become considerably restricted owing
to the retrusion of upper frontal teeth, in particular if the
upper tooth front has been retruded by only changing
the frontal teeth inclination. Only frontal maxillectomy in
the extent of the extracted premolars can be considered,
which, however, may even worsen the profile; moreover,
the gap has been dosed already to such an extent that
the maxillary osteo-ectomy in this extent is insufficient.
A bimaxillary operation is necessary in such cases and
in this phase of treatment. An even worse mistake happens if the patient is referred to the first surgical consultation only after the orthodontic pre-treatment has been
completed and the fixing appliances háve been removed
without first consulting the surgeon. The surgeon must
háve the opportunity to express his opinion on whether
the orthodontic pre-treatment has been completed. Fixed
appliances enable sequential orthodontic treatment after
the operation and they are also more harmless to the teeth
in comparison with classic dental splints during the surgical intervention proper.
During the first meeting and entry interview, the surgeon judges the appearance of the patienťs face with respect to its overall balance. He valuesthe relationship between individual parts of the face both at rest and during
articulation. He focuses his attention on the assessment
of the relationships between the upper frontal teeth and
the length of the upper lip, between the antero-posterior
position of the upper lip and the maxilla, between the
ORTODONCIE
Odborná práce
posoudit oblast lícních kostí, nosu a vzájemný poměr
obličejových třetin. Již při tomto vyhodnocení vzhledu
obličeje je možné určit cíl korekce a předpokládaný
typ korekčního výkonu. Dobrou pomůckou je fotografie
obličeje z profilu a "en face" vživotnívelikosti, na které je
možné udělat detailní rozbor jednotlivých poměrů
a vzdáleností. Na základě vyhodnocení vzhledu obličeje, kefalometrické analýzy a posouzení modelů, stanovuje lékař cíl terapie a postup jak tento cíl dosáhnout
[3,5].
Požadavky na ortodontické předléčení vyplývají
z typu předpokládaného korekčního výkonu, který se
provede na modelech čelistí. Při modelové operaci se
zjistívzájemná relace zubních oblouků v novém mezičelistním vztahu, vzájemná artikulace jednotlivých zubů
a z toho se určí příslušné požadavky na ortodontické
předléčení. Je zásadní rozdíl v pohledu na předléčení
před chirurgickým výkonem, při kterém se čelisti dělí
na jednotlivé segmenty, ve srovnání se situací, kdy
zubní oblouky zůstávají vcelku. V současné době je na
všech významných pracovištích tendence ponechávat
zubní oblouky vcelku a nejčastějším typem korekčního
výkonu na horní čelisti je maxilotomie v linii Le Fort
I (LF I), na dolní čelisti sagitálníosteotomie větví mandibuly. Tyto postupy vyžadují pečlivou ortodontickou přípravu, zajišťující ideální pooperační artikulaci, na které
závisístabilita výsledku. Ortodontické předléčeníje jednodušší před těmi typy korekčních operací, u kterých se
zubní oblouk dělí na jednotlivé segmenty. Segmenty je
možné posouvat do vyhovující okluze dle postavení
zubů v protilehlé čelisti. Nejčastější výkony, při kterých
dochází k rozdělení zubních oblouků, jsou horní přední
maxilotomie, laterální maxilotomie, přední mandibulotomie, mandibulektomie v laterálním úseku [3].
Při prvníchirurgické konzultaci je rovněž důležitý pohovor s pacientem a vysvětlení dalšího terapeutického
postupu. Pacient se musí rozhodnout, zda chce podstoupit chirurgickou léčbu anomálie. Ke svému rozhodnutí musí mít dostatek informací od chirurga o průběhu
chirurgické části léčby a na základě poskytnutých informací se rozhoduje. Je důležité upozornit pacienty nato,
že jejich rozhodnutí v tomto okamžiku musí být jednoznačné, vzhledem k dalším nezvratným krokům v průběhu léčby (extrakční terapie, dekompenzace vady).
Je potřebné zjistit, co pacient očekává od celé léčby.
V některých případech se může nabízet několik možných chirurgických řešeníanomálie. Jsou operacejednoduššía náročnější (bimaxilámí) a je nutné také zvážit
relaci náročnosti operace a očekávaného přínosu. V některých případech pacientovi můžeme dát možnost výběru typu operace (např. volba bimaxilámího výkonu)
podle toho, zda očekává hlavně funkční zlepšení stavu,
dosažení normookluze, nebo zda chce podstoupit náročnější postup s lepším estetickým výsledkem. Toto
hledisko je důležité zejména u žen.
Je zbytečné odesílat k chirurgickým konzultacím pacienty, kteří odmítají operaci. Pacienti jsou někdy spokojení se změnou a zlepšením postavení zubů po ortodontické léčbě a váhají, zda podstoupit chirurgickou
ročník 11
č. 2.2001
upperand lowerlips, heexaminesthechin prominence in
tne profile line and, from en face view, he assesses possible asymmetries. At the middle part of the face, it is important to judge the region of cheek bones, the nose and the
mutual ratios of the face thirds. As early as during this evaluation of the face appearance, the goal of the correction
can be determined and type of orthognathic surgery envisaged. A useful aid is a life-sized photographs of the face
from the side and en face, on which individual size ratios
and distances can be analysed in sufficient detail. On
the basis of the evaluation of the face appearance, of cephalometric analysis and the evaluation of models, the surgeon sets the goal of the treatment and the methods to be
ušed in orderto attain this goal [3,5].
The requirements made on the orthodontic pre-treatment result from the planned orthognathic surgery, which
is first carried out on models. During the model operation,
mutual positions of dental arches are established in the
new relationship, the mutual articulation of individual teeth
and, on the basis of this all, the relevant requirements on
the orthodontic pre-treatment are determined. There is
a fundamental difference between the pre-treatment before a surgery during which the jaws are separated into individual segments and the situation in which dental arches are supposed to remain intact. These days, most important surgical units tend to preserve the dental arches
intact; the most frequently applied type of corrective intervention made on the upper jaw is maxillotomy in the Le
Fort I (LF I) line and, on the lower jaw, it is the sagittal
osteotomy of the mandibular rami. These methods require
a careful orthodontic preparation, ensuring faultless postoperative articulation on which the stability of the result
depends. Orthodontic pre-treatment is simpler before
those types of surgeries in which the dental arch is divided
into individual segments. The segments can be shifted
into satisfactory occlusion in line with the tooth position
in the opposite jaw. The most frequent interventions in
which dental arches are divided are upper frontal maxillotomy, lateral maxillotomy, frontal mandibular osteotomy,
and mandibular osteo-ectomy in the lateral segment [3].
During the first surgical consultation, the discussion
with the patient and the explanation of further therapeutic
procedures are important. The patient must decide himself whether he or she wants to undergo the surgical correction of the malformation. For his or her decision, they
must háve sufficient information from the surgeon on
the progressof the surgical part of the treatment, andthey
decide on the basis of the information provided. It is also
important that the patients' attention be drawn to the fact
that their decision in the given moment must be unequivocal, in viewof theirreversiblestepstaken during the treatment (tooth extractions, defect decompensation). The
surgeon must find out what the patient expects from the
treatment. In some cases, several possible surgical solutions to the malformation can be offered. Both simple and
demanding (bimaxillary) operations exist; also, the ratio
between the severity of the operation and the expected
benefit must be considered carefully. In some cases, the
patient may be given the choice between alternativě types
of operation (for example, the choice of a bimaxillary intervention), depending on whether he or she mainly expects
the functional improvement, i.e. the attainment of normál
occlusion, or whether they want to undergo a more demanding proceduře with a better aesthetic effect. This
viewpoint is particularly important in women.
17
ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
část. Není vhodné nutit pacienta do operace přímo či
nepřímo dramatizováním důsledků odmítnutí operace.
Pacient musí mít především sám zájem podstoupit celou léčbu i její méně příjemnou chirurgickou část.
3. ortodontické předléčení
Výsledkem ortodontického předléčení jsou pravidelné zubníobloukysvyhovujícíSpeeovou křivkou, korespondující šířka horního a dolního oblouku v novém
postavení, upravený sklon frontálních zubů. Oartikulaci
maxily a mandibuly v novém postavení je možné se
přesvědčit jednoduchým způsobem v průběhu léčby
na aktuálních modelech. Při předpokládaném posunu
jedné nebo obou čelistí bez dělení zubních oblouků
stačí postavit modely čelistído nového normooklusního
postavení a lékař zhodnotí vzájemnou artikulaci jednotlivých zubů. Při tomto průběžném vyhodnocenísituace
není většinou nutné fixovat modely do artikulátoru.
Ortodontista nebo chirurg posoudí artikulaci jednotlivých zubů v novém postavení, vyhodnotí, které skupiny
zubů je nutné ještě upravit. Chirurg, operačním výkonem, při kterém se posouvají celé čelisti, již nemůže
změnit vzájemné artikulační vztahy jednotlivých zubů,
mění pouze mezičelistní vztah. Před operací se naplánují nepatrné zábrusy některých hrbolků a plošek zubů,
které umožnívzájemné dosednutí čelistí v nové poloze.
Po ukončení ortodontického předléčení se pacient
dostaví k chirurgovi s kompletní dokumentací včetně
aktuálních modelů čelistí, nejlépe ve dvojím provedení
(jedny modely slouží k vyhotovení spi i ntů). Aktuální modely situace jsou bezpodmínečně nutné při každé konzultaci v průběhu ortodontického předléčení, bez nich
není možné posoudit příslušný stav. Před plánovaným
termínem operace ortodontista ještě obvykle nasazuje
operační oblouky buď v dostatečném časovém předstihu nebo až těsně před operací. Tyto oblouky jsou
zhotoveny ze čtyřhranného ocelového drátu větší
tloušťky, měly by být naprosto pasivní a jsou na nich
trny. Chirurg má určité požadavky na umístěnítmů. Mají
umožnit pohodlné nasazenídrátů pro mezičelistnífixaci
v průběhu operace a gumových tahů v pooperačním
období, proto musí být rovněž dostatečně pevné. Trny
mohou být na operační oblouky buď naletovány nebo
zhotoveny ohýbáním oblouku jako úzké sevřené kličky,
jsou cca 4-5 mm vysoké a cca 1 -2 mm nad gingivou. Vestibulámě odstávající trny traumatizují rty. Pokud leží
těsně na sliznici, je obtížná manipulace při nasazování
kliček mezičelistní fixace nebo gumových tahů. Základní počet je pět trnů na každé čelisti: jeden středový,
dále v oblasti špičáků a v oblasti druhých premolárů, tak
aby v novém mezičelistním vztahu byly umístěny v horní
adolníčelisti proti sobě. Vdistálním úseku jeještějeden
háček na kroužku prvního moláru. Je možné přidávat
další trny dle plánovaného pooperačního a retenčního
gumového tahu, např. v místě špičáků je možné umístit
jeden trn meziálně a druhý distálně. Při nasazováníoperačního oblouku je vždy třeba znovu zkontrolovat jednotlivé zámky a kroužky zda jsou dostatečně fixované
a zda vydrží určitý tah. Je třeba se přesvědčit o tom,
18
ORTODONCIE
There is no use referring patientsto surgical consultations if they refuse any surgery. The patients are sometimes satisfied with the change attained and the improved
tooth occiusion after orthodontic treatment, and they hesitate about undergoing the surgery. The patients should
not be urged into the operation directly or indirectly by
dramatising the consequences of their refusing the operation. It must be the patienťs self-interest in undergoing the
wholetreatment, including its less pleasant surgical parts.
3. Orthodontic pre-treatment
The orthodontic pre-treatment results in regular dental
arches with a satisfactory Spee's curve, the corresponding width of the upper and lower arches in the new position, corrected inclination of frontal teeth. One can convince oneself of the correct articulation of the arches in
the new alignment in the course of treatment in a simple
way using latest models. If only a shift of one or both jaws
without dividing the dental arches is envisaged, it suffices
to align the models into the new normál occiusion and the
orthodontist can evaluate the mutual bite of individual
teeth. Inthiscurrent evaluationof the situation, the models
even need not be fixed in an articulator. The orthodontist
orthe surgeon assesses the articulation of individual teeth
in the new alignment and evaluates which tooth groups
must still be adjusted. The surgeon, through his intervention in which the entire jaws are moved, can no longer
change the mutual relation of individual teeth, he only
changestheinter-jawrelationship. Before the surgery, minor grinding of some dental cusps and faces is planned,
enabling good mutual fit of the arches in the new position.
After the end of the orthodontic pre-treatment, the patient presents oneself to the surgeon with complete records including the current models, if possible in duplicate
(one set of models is ušed for the making of the splints).
The latest models of the situation are unconditionally necessary to be shown at every consultation during the
orthodontic pre-treatment, the current situation cannot
be assessed without them. Before the planned dáte of
the operation, the orthodontist usually attaches the operative arches either in sufficient advance of time or immediately before the operation. These arches are made of rather heavy rectangular steel wire; they should be absolutely passive and with pins on. The surgeon makes
certain demands on the pin positioning. They háve to enable easy mounting of wires for the inter-jaw fixation during
the surgery and of elastics in the post-operative period;
therefore they must be strong enough. The pins can be
either soldered onto the arch or they can be made by bending the arch into narrow dosed loops, approximately 4-5
mm high, and about 1 -2mmabovethegingiva. If the pins
stand out in the vestibular direction, they traumatise the
lips. If they lie dosely on the mucosa, the mounting of inter-maxillary fixation or elastics is difficult. Five pins on
each jaw are considered the standard number: one centrál
pin, two in the canine regions and two at the second premolars; corresponding pins must be opposite to each other in the upper and lower jaws in the new inter-arch arrangement. In the distal segment, there is another hook on
the ring of the first molar. Further pins can be added in accordance with the planned post-operative and retentive
rubber elastics: for example, at the site of the canines,
one pin can be placed mesially and the other one distally.
When mounting the operative arch, individual brackets
and bands must be checked whether they are fixed
ORTODONCIE
Odborná práce
že oblouk je skutečně pasivní. Aktivní oblouk může způsobit změnu postavení jednotlivých zubů a následně
komplikace při operaci. Proto je důležité nasazovat oblouk v dostatečném předstihu před termínem operace
(šest týdnů), abychom mohli tyto změny odhalit nebo
s nimi počítat při vyhotovování splintů. Druhou možností je nasazení oblouků až těsně před operací (1-2
dny), v tomto případě se změny nestačí projevit.
Pokud se předpokládá provedenísagitálníostetomie
větví čelisti, jsou nutné extrakce dolních třetích molárů
v dostatečném předstihu před operací (minimálně 2-3
měsíce). PředmaxilotomiíLFI, lije rovněž vhodnéextrahovat neprořezané třetí moláry. Ostatní zuby musí být
náležitě ošetřené, bez periapikálních nálezů [3].
4. operace a časné pooperační období
Poslední fází před samotnou operací je detailní naplánování jednotlivých posunů při modelové operaci
v artikulátoru. Toto může provést i ortodontista po
vzájemné konzultaci s chirurgem, při které se urči definitivní typ korekčního výkonu. Pro nový mezičelistní
vztah určený modelovou operací se vyhotovují okluzní
akrylátové dlahy, tzv. splinty. Jsou nutné při bimaxilárních operacích. Při operacích na jedné čelisti, pokud je
v novém mezičelistním postavení poloha dostatečně
stabilní, nejsou bezpodmínečně nutné.
Chirurgická korekce anomálie se provádí výkonem
na jedné čelisti, nebo na obou čelistech bimaxilámím
výkonem. Maxilu je možné posouvat anteriomě, kaudálně a kraniálně. Není možné posouvat horní čelist distálně, pouze je možné po příslušné ektomii zmenšit
předozadní rozměr. Při této operaci se rozdělí čelist na
několik segmentů. Nejčastěji se jedná o frontální segment v rozsahu premaxily a laterálnísegmenty. Posunem laterálních segmentů kraniálně nebo frontálního
kaudálně je možné v určitých indikacích uzavřít otevřený skus. Při maxilotomiích v liniích LF I, LF II a III zůstává horní zubní oblouk vcelku. Největší rozsah posunu nám umožní maxilotomie v linii LF I. Mandibulu je
možné posouvat anteriomě, distálně, rotovat a měnit
horizontální rovinu, a to postupem, kdy zubní oblouk
není rozdělený, neboje možné po příslušné osteotomii
je možné posouvat jednotlivé segmenty, či měnit předozadní rozměr mandibuly. Nejčastějším typem operace
na horníčelisti je maxilotomie LF I, na dolníje to sagitální
osteotomie větví mandibuly (dle zahraniční literatury
"split osteotomy") [3,5].
V současné době se pro zafixování nové polohy maxily i mandibuly používá rigidní intemífixace pomoci miniplatů a šroubů. Mezičelistní fixace se využívá pouze
v průběhu chirurgického výkonu k určení nové polohy
čelistí. V případě problémů s přesným určením polohy
mandibuly, nebo při komplikacích s osteotomii a při fixací fragmentů, může mít pacient mezičelistní vazbu
i na dobu hojení. V těchto případech se intermaxilámífixace ponechává 6-8 týdnů. Po tuto dobu pacient přijímá
tekutou stravu, podobně jako při hojeníbez mezičelistní
fixace. V časném pooperačním období se využívají
jemné gumové tahy k vedení mandibuly do nové po-
ročník 11
č. 2.2001
enough to stand a certain pull. One must make sure that
the arch is really passive. An active arch can change the
position of individual teeth and cause subsequent complications during the operation. Therefore, it is important for
the arch to be mounted in sufficient advance before the
term of the operation (six weeks), so that possible changes could be detected or to be taken into account when
making the splints. Another option is the mounting of
the arch bars immediately before the operation (1 -2 days);
in this čase, there is no time for the changes to develop.
If sagittal split osteotomy of mandibular rami is envisaged, the lowerthird molars must be extracted in sufficient
advance before the operation (at least 2 - 3 months). Before the LF I, II maxillotomy, it is also recommended that
unerupted third molars be extracted. Other teeth must
be sound or properly filled and without periapical pathological findings [3].
4. The operation and the early post-operative period
The last phase before the operation itself involves the
detailed planning of individual bone shifts during a model
operation in the articulator. This can also be doně by the
orthodontist after a consultation with the surgeon, during
which the finál type of the corrective intervention will be
determined. Forthe new relative position of the jaws, established by the model operation, acrylate occlusion splints
are made. These are indispensable for bimaxillary operations. Inan operation on onejaw, theyare not unconditionally required, if the position is sufficiently stable in the
new inter-arch alignment.
The malocclusions are surgically corrected by intervening in one jaw or on both jaws through a bimaxillary surgery. The maxilla can be shifted in the anterior, caudal or
cranial directions. The upper jaw cannot be shifted distally, only can the antero-posterior dimension be reduced after appropriate maxillary osteo-ectomy. In this operation, the jaw is divided into several segments. Usually,
these are the frontal segment, corresponding to the premaxilla, and the lateral segments. By shifting the lateral
segments cranially or the frontal segment caudally, the
open bite can be dosed in certain situations. In maxillotomies in the LF I, LF II and III lineš, the upper dental arch remains intact. Shifts largest in extent are enabled by maxillary osteotomy in the LF I line. The mandible can be shifted
in the anterior or distal direction, it can be rotated, and its
horizontál plane can be changed by methods in which the
dental arch is undivided; or, after appropriate osteotomy,
individual segments can be shifted orthe antero-posterior
dimension of the mandible can be adjusted. The most
common type of surgery made on the upper jaw is the
LF I maxillotomy; on the lower jaw, it is the sagittal split
osteotomy of the mandible rami [3,5].
Internal rigid mini-plates and screws are frequently
been ušed for the f ixation of the maxilla and the mandible
in their new positions. Inter-maxillary fixation is only applied during the operative intervention in order to determi ne the new position of the jaws. If problems with the accurate fixation of the position of the mandible are encountered, or in the čase of complications with the osteotomy
and fragment fixation, the patient may háve the inter-maxillary fixation applied even during the healing period. In
such cases, the inter-maxillary fixation is kept for 6 - 8
weeks. During this time, the patient only receives liquid
food, similarly as during healing without inter-jaw fixation.
In the early post-operative period, fine elastics are ušed
19
ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
lohy. Je důležité si uvědomit, že kostní fragmenty jsou
drženy v nové poloze šrouby a miniplaty a v tomto
prvním období probíhá kostní hojení. Proto použité tahy
nesmí být silné, aby nezpůsobily dislokaci fragmentů
a hojení nenarušovaly. Tyto tahy, které působivé směru
operačního posunu, jsou důležité zejména v období retence.
Nejčastější pooperační komplikací jsou parestesie
dolního rtu různého stupně v důsledku pohmoždění
mandibulámího nervu po sagitální osteotomii větve
mandibuly. Jedná se o dočasnou záležitost. Masáže
dolního rtu urychlují návrat k normální cítivosti, který
může trvat někdy i několik měsíců. Větším problémem
je nevyhovující okluse, nedostatečná vzájemná artikulace v nové poloze a z toho vyplývající nestabilní výsledek. Jemné artikulační překážky vyřeší zábrusy zubů.
Pro stabilizaci okluze jsou nutné někdy splinty, které vedou čelist do správného postavení. Stabilita postavení
čelistí je závislá na správně provedené ortodontické přípravě a následně na dosažení plánovaného postavení
čelistí při operaci.
Pro pacienta je důležitá informace o časových relacích v průběhu chirurgické léčby. V našich podmínkách
je obyčejně pacient v nemocnici 10-14 dní. Dále pokračuje domácí léčba a pokud nemá mezičelistní vazbu,
může po dvou týdnech od operace vykonávat běžnou
činnost, musí ovšem dodržovat dietu ve formě tekuté
stravy po dobu 6 - 8 týdnů.
ORTODONCIE
that guide the mandible into its new position. It is important to realise that the bone fragments are held with
screws and mini-plates in the new position and that bone
healing takés pláce in this first period. Therefore, the traction must not be too strong so as not to dislocate the fragments and not to disturb the healing process. These elastics, acting in the direction of the operative shift, are particularly important in the retention period.
The most common post-operative complication isthe
paraesthaesia of the lower lip of various degrees owing
to mandibular nerve bruising afterthe sagittal osteotomy
ofthe mandibular rami. This is a temporary problém. Massages of the lower lip accelerate the recovery of normál
sensitivity, which may také several months. Unsatisfactory occlusion, insufficient mutual articulation and the resulting unstable result pose a more serious problém. Minuté hindrances to the correct bite are removed by grinding them away. For the stabilisation of occlusion,
splints are sometimes necessary, guiding the jaw into
the correct position. The stability of the jaw position depends on the correctly performed orthodontic pre-treatment and, subsequently, on the attainment ofthe planned
jaw position during the operation.
It is important for the patientto be given sufficient information on the time intervals required for the surgical treatment. Under our conditions, the patient usually spends 10
-14 days in the hospital. Then home care follows and, if he
has no inter-maxillary fixation applied, he can start his current activities two weeks afterthe operation; hemust, however, observe the liquid-food diet for 6 - 8 weeks.
5. ortodontické doléčení
Pro dobrou funkci chrupu po operaci a k zabezpečení
co největší dlouhodobé stability výsledku je nezbytné
dosáhnout co nejdokonalejší artikulace chrupu. Často
i v případě velmi dobrého pooperačního výsledku je potřeba určité detaily artikulace jednotlivých antagonistů
doladit. Po skončení bezprostředního pooperačního
období (po 8 týdnech), pacienta převezme opět ortodontista a pokračuje v terapii s cílem dosáhnout maximálně uspokojivé interkuspidace.U některých anomálií,
u kterých je vyšší riziko recidívy, chirurg záměrně překoriguje posun čelistí a předpokládá úpravu artikulace
a mezičelistního postavení při ortodontickém doléčení,
např. otevřenískusu v distálním úseku okluze při korekci
frontálně otevřeného skusu.
5. Orthodontic after-treatment
For the good functioning ofthe dentition afterthe operation, and in orderto secure the greatest possible stability ofthe result, the most possible perfect articulation of
the dentition must be attained. Even if the post-operative
result is very good, certain details of the articulation of individual antagonists must be tuned up. Afterthe end ofthe
immediate post-operative period (after 8 weeks), the patient is referred to the orthodontist who continues the
treatment with the objective of reaching maximum possible satisfactory intercuspidation. In some malformations,
connected with a higher riskof relapse, the surgeon intentionally overcorrects the shift ofthe jaws and he assumes
that the articulation and the inter-jaw arrangement will adjust during the orthodontic after-treatment: for example,
he opens the bite in the distal segment in correction of
open bite.
6. období retence
Je to důležitá součást terapie, která se někdy podceňuje jak ze strany pacienta tak ze strany lékaře. Cílem retence je stabilizace nového mezičelistního vztahu, přizpůsobení celého nervově svalového aparátu nové poloze a tím zabránění recidivy. Riziko recidivy záleží na
typu anomálie a typu provedené operace. Vysoké je
u II. tříd, po anteriomích posunech mandibuly a u otevřených skusů. Snížení rizika vzniku recidivy dosáhneme
v předoperačním období dokonalou ortodontickou přípravou, která umožní dostatečnou artikulaci chrupu
v nové poloze čelistí. Důležitý je rovněž výběr typu operace, zejména u otevřeného skusu přináší korekce na
maxile stabilnější výsledky. V první fázi retenčního ob-
6. The period of retention
This is an important component ofthe treatment, which
is, however, sometimes underestimated on the part of
both the patient and the doctor. The purpose of the retention is the stabilisation of the new inter-arch relationship,
the adaptation of the entire neuro-muscular systém to
the new position and thus the prevention of relapses.
The risk of a relapse depends on the type of the malformation involved and on the type of the surgery performed.
The risk is high in Class II surgeries, after anterior shifts
of the mandible, and in open bites. The risk of a relapse
can be reduced in the pre-operative period by perfect
orthodontic preparation, which enables sufficiently good
articulation of the teeth in the new position of the jaws.
The correct selection of the type of operation is also important, in particular in cases of open bite, when corrective
20
ORTODONCIE
Odborná práce
dobí využíváme gumové tahy pro vedení mandibuly do
nové polohy již v období kostního hojení v průběhu
prvních dvou měsíců a aktivní rehabilitaci. V tomto období dochází k adaptaci nervově svalového aparátu
na novou situaci. Tah je volnější, aby nenarušoval hojení, později od třetího měsíce můžeme využívat i větší
síly. Gumové tahy jsou uchycené k fixnímu aparátu,
nebo k trnům Sauerových dlah. Později retenci zajišťují
snímací retenční aparáty, obvykle typu desky nebo aktivátoru. Pacient musí být v dispenzární péči chirurga
a ortodontisty minimálně po dobu dvou let, záleží opět
na typu anomálie a typu korekčního výkonu [3,5].
ročník 11
č. 2.2001
treatments on the maxilla result in more stable results. In
the first phase of the retention period, elastics are ušed
in order to guide the mandible into its new position in
the two-month period of bone healing; active rehabilitation is ušed with the samé objective. In this interval, the neuromuscularsystemadaptstothenewsituation.Thetraction applied is rather relaxed at the start so as not to interfere with the healing. Later on, from the third month
onwards, stronger forces can be applied. The elastics
are attached to a fixed appliance orto the pins of Sauer's
splints. Later on, retention is ensured by removable appliances, which are usually retention plates or activators.
The patient must remain in the surgeon's and
orthodontisťs dispensary care for at least two years, depending on the type of the malformation involved and
the corrective intervention applied [3,5].
Závěr
Pro zkvalitnění ortodonticko - chirurgické terapie je
důležité i vyhodnocování dlouhodobých výsledků
a analýza příčin recidiv. Zde je opět vhodné, aby se chirurg a ortodontista u konkrétních případů sešli a pokračovali ve spolupráci a diskusi i po ukončení chirurgické
části terapie. Jen tak je možné zlepšovat výsledky
léčby. Důležitéje i dosaženíurčité rutiny a získánízkušeností a to je možné jenom na pracovištích která se chirurgické léčbě anomáliívěnují pravidelně. Pro získánírutiny a zkušeností je nutné odoperovat minimálně 15-20
anomálií do roka.
Podobně jako ortodontista může být nespokojený
s výsledkem chirurgické korekce, tak i chirurg má někdy
podobné negativní zkušenosti s průběhem ortodontické části komplexníterapie. Může se stát, že přes veškerou snahu průběh a výsledek není takový, jak bychom si přáli, ale musí to být spíš výjimka. Ortodontista
odesílá pacienta k chirurgovi, ke kterému má důvěru.
V poněkud jiné pozici je chirurg. Ten rovněž může mít
špatnou zkušenost s průběhem a výsledkem ortodontického předléčení a zajištěním retence pooperačního
stavu ze strany ortodontisty. V těchto případech, kdy
výsledek ortodontického předléčení není zcela ideální
a zároveň je to maximum schopností ortodontisty, je
nutné rozhodnout, zda dosažený stav ortodontického
předléčení umožní alespoň vyhovující výsledek, vyhovující oklusi po korekčním výkonu. Pokud není možné
splnit tento požadavek, jsme nuceni pacienta odmítnout. Je zde otázka, jak se zachovat k těmto pacientům,
u kterých bez chirurgické korekce není možná terapie
anomálie. Zdaje odmítnout bez vysvětlení pravé příčiny
a zachovat se "kolegiálně", nebo jim doporučit jiného
ortodontistu. Chirurg má rovněž možnost konzultovat
nevyhovující výsledek ortodontické terapie u uznávaného ortodontisty. Ortodontista, podobně jako chirurg,
by měl být schopný posoudit své schopnosti a v komplikovaných případech konzultovat terapeutický postup
u zkušenějšího kolegy. Jak pro ortodontistu, tak pro chirurga je důležité spolupracovat s odborníkem, o němž
ví, že může od něho očekávat dobré výsledky, protože
pacient podstupuje finančně, časově náročnou léčbu
a často závažné mnohahodinové operace.
Conclusions
The evaluation of long-term results and the analysis of
relapses are essential for continued improvement of the
orthodontic - surgical treatment. It is important for both
the surgeon and orthodontist to meet at particular cases
in this period and to continue their co-operation and discussions even after the surgical part of the treatment
has been completed. Also, the attainment of a certain skill
and experience is important; this is only possible at departments regularly specialised in the surgery of jaw malformations. In order to achieve the necessary skill and
experience, at least 15-20 malformation must be operated on in ayear.
Similarly as the orthodontist may be unsatisfied with
the result of the surgical correction, the surgeon also sometimes has negative experiences with the course of
the orthodontic part of the complex treatment. It may happen that, despite all efforts, the result is not such as one
might wish but this must rather be an exception. The
orthodontist refers the patient to a surgeon he trusts.
The surgeon's situation is a little different. He also may
be unsatisfied at the course and results of the orthodontic
pre-treatment, and with the ensuring of the retention of the
post-operative statě on the part of the orthodontist. In cases in which the result of the orthodontic pre-treatment in
not quite ideál and, at the samé time, it isthe maximum the
given orthodontist can provide, the surgeon must decide
whether the attained statě of the orthodontic pre-treatment enables an at least satisfactory result - i.e. satisfactory occlusion after the orthognathic surgery. If this requirement cannot be met, the surgeon must dismiss the patient. Here, the question arises of how to deal with these
patients in whom the malformation cannot be corrected
without surgical intervention. Whetherto dismissthemwithout explaining the true reason of the refusal and be loyal
to hiscolleague, orwhetherto recommend another orthodontist. Also, the surgeon can consult the unsatisfactory
result of orthodontic treatment with a renowned orthodontist. The orthodontist, similarly as the surgeon, should
be able to appraise his capabilities and, in complicated
cases, consult the therapeutic proceduře with a more
experienced colleague. It is important both for the orthodontist and forthe surgeon to co-operate with a professional from whom good results can be expected, because
the patient undergoes a demanding treatment as regards
both the money, time and, often, major and many-hours
lasting operations.
21
ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
ORTODONCIE
Obr. 1. Ortodonticko-chirurgická terapie progenie
Fig. 1. Orthodontic-surgical treatment of mandibulary protrusion.
A) okluze před zahájením terapie
A) Occlusion before the start of treatment.
D) profil na začátku terapie
D) Profile at the start of treatment.
B) stav po ukončení ortodontickeho předléčení
B) Condition after the end of orthodontic pre-treatment.
E) profil po ukončení léčby
E) Profile after the end of treatment.
C) okluze po chirurgické korekci
C) Occlusion after surgical correction.
22
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 11
č. 2.2001
Obr. 2. Ortodonticko-chirurgická terapie retrogenie kombinované s protruzí horních frontálních zubů
Fig. 2. Orthodontic-surgical treatment of mandibulary retrusion combined with the protrusion of upper frontal teeth.
A) pohled na okluzi před ortodontickým předléčením
A) A view of the occlusion before orthodontic pre-treatment.
D) aplikace gumových tahů k úpravě okiuze
D) Application of elastics in order to correct the occlusion.
B) okiuze po anteriorním posunu mandibuiy po sagitální osteotomii E) definitivní okiuze po ukončené léčbě
větví
mandibuiy
E)
Finál
occlusion
after
completed
treatment.
B) Occlusion after mandibular anterior shift after sagittal split osteotomy ofmandible rami.
C) pooperačnímezičelistní vztah po překorigování anteriorního posunu
C) Post-operative occlusal relationship after overcorrecting the anterior shift.
23
ročník 11
č. 2.2001
24
Odborná práce
ORTODONCIE
F) profil na začátku léčby
F) Profile at the beginning of treatment.
H) esteticky nepříznivé postavení horních frontálních zubů
H) Aesthetically unsatisfactory position of upper frontal teeth.
G) změna profilu po terapii
G) Changed profile aňer treatment.
I) normalizace vztahů po ortodonticko-chirurgické terapii
I) Normalisation of relationships aňer orthodontic-surgical treatment.
ORTODONCIE
ročník 11
č. 2.2001
Odborná práce
Obr. 3. Gumové tahy, které slouží k úpravě okluze vpooperačním období a v období retence
Fig. 3. Elastics ušed for the adjustment of the occiusion in the postoperative and in the retention periods.
Obr. 4. A) retenční aparát
Fig. 4. A) A retention appliance.
Obr. 4. B) nasazený retenční aparát
Fig. 4. B) Mounted retention appliance
Literatura / References:
4. Mooren, R.E., Freihofen, H.P., Borstlap, W.A.: Reproducibility of aimed at profiles. J.craniomaxillofacial Surg.
1998, 26, č. 1,s. 22-28.
1. Bons, R., Mulié, R.M.: Faciale harmonie. Smits, Den
Haag, 1993.
2. Farkas, L.G., Kolár, J.C.: Anthropometrics and art in the
aesthetic of women's faces. Clin. Plast. Surg. 1987, 14,
č. 4, s. 599-616.
5. Salyer, K.E.: Techniques in aesthetic craniofacial surgery.
Gower Lippincott, 1989.
3. Kufner, J., Urban, F.: Chirurgie čelistních a obličejových
anomálií. Praha: Avicenum 1981.
MUDr. Oliver Bulik
Pellicova 8b, 602 00 Brno
Členský poplatek pro rok 2001 činí 450,- Kč nebo 25,- DEM.
Registrační polatek činí 50,- Kč.
Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok.
Úhrada poplatku do 30.4.2001,
č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo.
25