ratlarda nonalkolik yağlı karaciğerde rezeksiyon sonrası metforminin

ratlarda nonalkolik yağlı karaciğerde rezeksiyon sonrası metforminin

i
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR
KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
3. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. Necmi KURT
RATLARDA NONALKOLİK YAĞLI KARACİĞERDE
REZEKSİYON SONRASI METFORMİNİN KARACİĞER
REJENERASYONUNA ETKİSİ
(DENEYSEL ÇALIŞMA)
Dr. Oğuzhan Aziz TORLAK
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL - 2005
ii
ÖNSÖZ
Genel cerrahi ihtisasım süresince her konuda anlayış ve desteğini
esirgemeyen başta 3. Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç.Dr. Nemci KURT olmak üzere,
başasistanlarım Doç.Dr. Mustafa ÖNCEL, Op.Dr. Hasan Fehmi KÜÇÜK, Op.Dr.
Levent KAPTANOĞLU’na uzmanlarım Op.Dr Hüseyin UZUN, Op.Dr. Mehmet
Eser’e, servisimizin tüm asistanlarına, hemşirelerine ve personeline şükran ve
teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca tez çalışmamın planlanması ve yürütülmesindeki yardım ve
katkılarından dolayı Op. Dr.Hasan Fehmi KÜÇÜK ‘e, Uz. Dr. Mesut ŞEKER’ e, Dr.
Medine MURTAZAOĞLU’na teşekkürü bir borç bilirim. Ve sevgi ve özverileriyle
bugünlere gelmemi sağlayan, sevgili babama, anneme ve kardeşlerime, sevgi ve
hoşgörüsü ile her zaman yanımda eşim Dr. Pınar TORLAK’a teşekkürlerimi
sunarım.
Dr. OĞUZHAN AZİZ TORLAK
İÇİNDEKİLER
1.Giriş......................................................................................................... 1
2.Genel Bilgiler........................................................................................... 3
2.1.EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER……………………... 5
2.1.1.Risk Faktörleri
2.1.2.Prevalans
2.1.3.Histolojik Bulgular
2.2.PATOGENEZ ……………………………………………… 8
2.3.TANI ………………………………………………………... 15
2.3.1.Karaciğer Biyopsisinin Rolü
2.4. Karaciğer ve karaciğer rezeksiyonu ……………………..
16
2.4.1. Karaciğer Rejenerasyonu
2.4.2. Hepatosellüler zedelenmenin değerlendirilmesi
2.5. Metformin …………………………………………………. 22
3.GEREÇ VE YÖNTEM ……………………………………………… 24
3.1.Biyokimyasal inceleme …………………..………………... 26
3.2.İmmünohistokimyasal değerlendirme …………………… 26
3.3.İstatistik ……………………………………………………
27
4.BULGULAR ………………………………………………………..
28
4.1.AST düzeyleri ……………………………………………..
31
4.2.ALT düzeyleri …………………………………………….
32
4.3.Kİ-67 değerleri ……………………………………………. 33
5.TARTIŞMA ………………………………………………………… 37
6.SONUÇLAR ………………………………………………………… 40
7.ÖZET ……………………………………………………………….. 41
8.KAYNAKLAR ……………………………………………………… 43
4
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Karaciğer yağlanması, lipitlerin karaciğer ağırlığının % 5‘den fazlasını oluşturması
veya histopatolojik incelemede hepatositlerin % 5‘den daha fazlasında yağ
vakuollerinin görülmesi olarak tanımlanır (1). Pratikte karşılaştığımız yağlı
karaciğer olguları, nonalkolik yağlı karaciğer (NAYKH) olarak incelediğimiz basit
steatoz ve nonalkolik steatohepatit (NASH) olgularıdır (2). Genel popülasyonda
yağlı karaciğer sıklığı % 20 , NASH %3’dür (3,4). NSAH ilk defa 1980 yılında
Ludwig ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (5).
Hepatosteatoz olgularında karaciğer dokusunda inflamasyon bulunmazken
NASH’de inflamasyon bulunmaktadır. NASH’lı hastaların yaklaşık olarak
yarısında karaciğer fibrozisi, % 15’inde siroz gelişmekte, % 3 karaciğer
yetmezliğine veya karaciğer transplantasyonuna gitmektedir (6).
Güncel NASH tedavisinde metformin kullanılmaktadır ve hastalarda
karaciğer enzim seviyelerini anlamlı olarak düşürdüğü birçok çalışmada
gösterilmiştir (7,8). Karaciğer yağlanması olan ve rezeksiyon gerektiren
durumlarda da kullanılabilir.
Karaciğerin bir bölümünün çıkarılması karaciğerin selim ve kötü huylu
hastalıklarının tedavisinde önemli bir yöntemdir. Karaciğerin parsiyel rezeksiyonu
için endikasyonlar arasında primer ve sekonder malign tümörler, benign tümörler,
travmatik rüptürler, canlıdan karaciğer nakli, kistler ve abseler vardır (9,10).
Majör karaciğer rezeksiyonlarından sonra kalan karaciğer dokusunun
fonksiyonel ve rejeneratif kapasitesi ameliyat sonrası mortalite ve morbiditeyi
önemli ölçüde etkiler.
Günümüzde bilgisayarlı tomografi, anjiografi sintigrafi gibi yöntemlerle
yapılan çalışmalarda, karaciğerin rezeksiyon sonrası erişkinlerde 3-6 ayda,
çocuklarda 3 aydan daha kısa sürede eski boyutuna ulaştığı gösterilmiştir. Siroz
varlığında bu süre 9-15 aya kadar çıkmaktadır (11,12).
İnsan karaciğerinin %80-85’e varan rezeksiyonları bile tolere edebildiği ve
rejenere olabildiği bildirilmektedir (11). Rezeksiyon %10’dan az olsa bile
rejenerasyon olmaktadır (13). Hepatosit hücre bölümlerinden kaynaklanan çeşitli
hepatosit büyüme faktörlerin etkilerinin araştırılması ve rejenerasyonun farklı
evrelerinde gen ekspresyonunun monitörize edilmesi, karaciğer rejenerasyonunu
anlamamızda önemli ilerlemelere sebep olmuştur (13). Parsiyel hepatektomi
sonrası geride kalan karaciğer dokusunda rejenerasyonun ilk günden itibaren
başladığı ve DNA sentezinin, hepatektomi sonrasında ilk 24-48 saatte maksimale
ulaştığı gösterilmiştir (14,15). Normalde, hepatositlerde mitoz çok nadirdir. Fakat
parsiyel hepatektomiden sonra 24 saat içinde aktif hücre replikasyonu başlar ve
organın ağırlığına erişinceye kadar devam eder. İlk 10 gün içinde önemli ölçüde
rejenerasyon oluşur ve bu olay 4-5 haftada tamamlanır. Eksize edilen loblar aynen
eski şekillerini almazlar. Rejenerasyon daha çok yeni lobüller oluşması ve rezidüel
lobüllerin büyümesi şeklinde olur. Hepatik rejenerasyon için gerekli uyaranlar
pankreas, diğer ekstrahepatik organlar ve rejenere olan karaciğerin bizzat
kendisinden kaynaklanan humoral faktörlerdir (16,17). Deneysel çalışmalar
göstermiştir ki, bu humoral faktörler insülin, glukagon, hipofizer hormonlar ve
arginindir (18).
Bilinen en önemli rejenerasyon inhibitörü TGF β1’dir. İto hücereleri
tarafından hepatektomi sonrası erken dönemde salgılanır. Rejenerasyon devam
ettiği sürece α2 makroglobuline bağlı inaktif formundadır. Zamanı geldiğinde aktive
olarak rejenerasyonu sonlandırır (13). Bu zamanlamayı etkileyen faktörler
bilinmemektedir.
Günümüzde karaciğer cerrahisi gerek preoperatif hazırlık gerekse
postoperatif bakım ve komplikasyonları nedeniyle ancak büyük merkezlerde
yapılabilmektedir. Özellikle karaciğer transplantasyonunda önemli bir etken olan
karaciğer
yağlanması
canlı
donörlerin
NASH
olması
allogreftte
primer
nonfonksiyone risklerini arttırmaktadır. Hastalarda son dönem karaciğer hastalığı
ve siroz gelişme ihtimali artmaktadır (19).
Biguanid grubu bir oral antidiabetik olan metformin ile yapılan hayvan
çalışmalarında metforminin yağlı karaciğer hastalığını düzelttiği, hepatomegali,
steatozis ve aminotransferaz anormalliklerini gerilettiği gösterilmiştir (20).
Literatürde metforminin karaciğer rejenerasyonu üzerine etkisi konusunda bilgiye
rastlamadık.
Biz çalışmamızda yağlı karaciğeri olan hastalarda rezeksiyon sonrası
metforminin karaciğer rejenerasyonu üzerine olan etkisini incelemeyi amaçladık.
6
2. GENEL BİLGİLER
Nonalkolik yağlı karaciğer (NAYKH) hastalığı gittikçe daha iyi tanınan bir
durumdur. İncelenen toplum ve çalışmalara dahil edilen hastaların özelliklerine
göre değişik serilerde prevalans % 6-40 arasında bildirilmiştir. US yada CT ile
yapılan tarama çalışmalarında bu prevalans % 16-23, kaza sonucu ölenlerin
postmortem karaciğer biyopsilerinde steatoza rastlama sıklığı %20, NASH sıklığı
% 3’tür. Tip 2 diyabet ve obezitesi olup transaminazları yüksek hastalarda
prevalans %18-36 olarak bildirilmiştir (21). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı
son dönem karaciğer hastalığına ilerleyebilir. Patolojik görüntü, alkolle indüklenen
karaciğer hasarına benzer, fakat aşırı alkol kullanmayanlarda görülür (22,23). Bu
hastalığı ifade etmek için çeşitli terimler kullanılmıştır: yağlı karaciğer hepatiti,
nonalkolik Laennec hastalığı, diyabet hepatiti, alkol benzeri karaciğer hastalığı,
nonalkolik steatohepatit. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı giderek daha çok
tercih edilen isim haline gelmektedir. Bu terim basit steatozdan steatohepatite, ileri
fibroza ve siroza kadar geniş bir karaciğer hastalığı spektrumuna karşılık
gelmektedir. Steatohepatit (nonalkolik steatohepatit), nonalkolik yağlı karaciğer
hastalığı içinde sadece bir evredir. Nonalkolik karaciğer hastalığının klinik önemi,
genel popülasyonda sık görülmesinden ve siroza ve karaciğer yetmezliğine ilerleme
ihtimalinden kaynaklanmaktadır. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, sekonder
sebeplere bağlı steatozdan (hepatitle birlikte veya tek başına) ayırt edilmelidir
(Tablo 1), çünkü bu durumların patogenezleri ve prognozları birbirinden oldukça
farklıdır (24).
Tablo 1: Yağlı Karaciğer Hastalığının Sebepleri
Beslenme ile İlişkili
İlaçlar
Metabolik veya Genetik
.Protein-kalori malnütrisyonu*
.Glukokortikoidler*
.Lipodistrofi*
.Açlık*
. S entetik östrojenler*
. Disbetalipoproteinemi*
. Total parenteral beslenme*
. Aspirin**
. Weber-Christian
.Enflamatuar barsak
hastalığı*
.İncebarsakta diver-
. Hızlı kilo kaybı*
. Kalsiyum kanal
.Gastrointestinal obezite
blokerleri .*
. Wolman hastalığı***
bakteri üremesi*
. Tamoksifen*
. Akut yağlı karaciğer
. HIV enfeksiyonu*
operasyonları *
. Tetrasiklin**
. Metotreksat*
hastalığı***
Diğer
veya gebelik**
ti küloz ve aşırı
. Çevresel hepatotoksinler :
. Perheksilin maleat***
Fosfor**
. Valproik asit**
Zehirli mantarlar*
. Kokain**
Petrokimya
. Amiodaron**
Organik çözücüler
maddeleri**
. Antiviral ajanlar
Zidovudin*
B acillus cereus
toks inleri**
Didanozin**
Fialuridin**
*Bu listede, yağlı karaciğere yol açan ajanların bir kısmı yer almaktadır. Bazı
ilaçlar iltahaba da sebep olmaktadır. Yağlı karaciğerin kalsiyum kanal blokörleriyle
ve valproik asit ile ilişkisi zayıftır, amiadaron ile ilişkisi ise güçlüdür. İlaçla
indüklenen
yağlı
karaciğer
sekel
bırakmayabileceği
gibi
(mesala
glukokortikoidlerden kaynaklanan vakalar) sirozla da sonuçlanabilir ( mesala
metotreksat ve amiodarondan kaynaklanan vakalar ).
**Bu faktör makrovesiküler steatoza yol açmaktadır (özellikle lipitlerin
karaciğerde senteziyle karaciğerden dışarı atılması arasındaki dengesizlikten
dolayı ).
. Bu faktör daha çok mikrovesiküler steatoza yol açmaktadır ( özellikle mitokondri
işlevindeki kusurlardan dolayı ).
8
***Bu faktör hepatik fosfolipidoza yol açmaktadır ( özellikle lizozomlarda
fosfolipitlerin birikiminden dolayı ).
2.1.EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER
2.1.1.Risk Faktörleri
Obezite, tip 2 (insüline bağımlı olmayan) diyabet ve hiperlipidemi sıklıkla
nonalkolik yağlı karaciğer hastalığına eşlik eden durumlardır. Nonalkolik yağlı
karaciğer hastalığı olan bazı hasta serilerinde bildirilen obezite prevalansı %30-100
arasında, tip 2 diyabet prevalansı %10-75 arasında, hiperlipidemi prevalansı % 2092 arasında değişmektedir(22,25,26). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olan bazı
çocuklarda tip 1 diyabet vardır (26,27). Obezite vücut kitle indeksinin ( kilogram
cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesine ) en az 30 olması
olarak tanımlanırsa, obez kişilerde nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının
prevalansı 4.6 kat artmaktadır (28). Tip 2 diyabetes mellitus varlığı, vücut kitle
indeksinden bağımsız olarak, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının riskini ve
şiddetini anlamlı derecede yükseltmektedir (29,30). Trunkal obezite, vücut kitle
indeksi normal kişilerde bile, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı için önemli bir
risk faktörüdür (31). Bir çalışmada, hiperlipidemili hastaların yaklaşık yarısında
ultrason incelemesinde nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olduğu bulunmuştur
(32). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı riskini hiperkolesterolemiden çok
hipertrigliseridemi arttırmaktadır (32).
Ailede steatohepatit veya kriptojenik siroz hikayesinin de bu bozuklukta
risk faktörü olduğu belirtilmiştir (33). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı her
yaştan kişide görülebilir. Yine çoğu ırk grubunda tanımlanmıştır. Çoğu seride tipik
nonalkolik yağlı karaciğer hastası, orta yaşlı kadınlardır (22,34,35). Fakat bazı
serilerde nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının prevalansı erkeklerde daha yüksek
bulunmuştur (36-38).
2.1.2.Prevalans
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı çeşitli ülkelerde genel nüfusun % 10–
24’ünü etkilemektedir. Prevalans % 57.5’e (36), hatta obez kişilerde % 74’e kadar
yükselmektedir (28,37). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı çocukların %
2.6’sında(27) obez çocukların % 22.5(38) ile % 52.8’inde(39) görülmektedir.
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, kan verenlerde anormal karaciğer
enzim sonuçlarını çok sayıda vakada açıklar. Karaciğer hastalığının diğer sebepleri
dışlandıktan
sonra,
aminotransferaz
seviyelerinde
asemptomatik
yükselme
vakalarının % 90’ının sebebidir (40). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı,
ABD’deki erişkinlerde anormal karaciğer testi sonuçlarının en sık nedenidir (41).
ABD’
de
nonalkolik
yağlı
karaciğer
hastalığının
prevalansı
bilinmemektedir. Ama genel nüfusta tip 2 diyabetes mellitusun ve obezitenin
bilinen prevalanslarından hareketle iyi bir tahmin yapılabilir. Obezite 20 yaş ve
üzerindeki kişilerin % 22.5’inde görülmektedir (42). Obez nüfusun üçte ikisinde
( diyabetten bağımsız olarak ) (29) morbid obez insanların % 90’ından fazlasında
steatoz bulunmaktadır (30). Steatohepatit zayıf (ideal vücut ağırlıklarının %
110’undan daha hafif olanlar) nüfusun %3’ünü, obez nüfusun %19’unu, morbid
obezlerin hemen hemen yarısını etkilemektedir (29,30). Dolayısıyla, ABD’ nin
2000 yılı (43) nüfusuna bakarak, bu ülkede tahminen 30.1 milyon obez erişkinde
steatoz, yaklaşık 8.6 milyon obez erişkinde de steatohepatit olduğu söylenebilir.
Diyabetes mellitus ABD erişkin nüfusunun % 7.8’ini etkilemekte(44), diyabetli
hastalarında yaklaşık % 50’sinde ( 7.8 milyon kişi ; % 21 ile % 78 arasında )(45)
nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı görülmektedir.
Diyabetle obezitenin birlikteliği, ek bir risk daha getirmektedir: Diyabeti
olan şiddetli obez hastaların % 100’ünde en azından hafif steatoz, %50’sinde
steatohepatit, %19’unda siroz bulunmaktadır (46).
ABD’ de nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının prevalansı, hepatit C virüsü
enfeksiyonunun % 1.8 olan prevalansından çok daha yüksektir (47). Yinede bu
rakamlar, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının gerçek prevalansının altında
olabilir. Çünkü pekçok hasta ne obezdir ne de diyabetiktir. Ayrıca hastalığın tanısı
çocuk ve adolesanlarda gittikçe daha sık konulmaktadır.
2.1.3.Histolojik Bulgular
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, histolojik olarak, alkol suistimalinden
kaynaklanan karaciğer hasarından ayırt edilemez. Karaciğer biyopsisinde gözlenen
özellikler; steatoz, karma iltihap hücresi enfiltrasyonu, hepatosit balonlaşması ve
nekrozu, glikojen nukleusları, Mallory cisimciği ve fibrozdur (Şekil 1). Bütün bu
10
özelliklerin tek başlarına veya birlikte bulunmaları, nonalkolik yağlı karaciğer
hastalığı spektrumunun neden bu kadar geniş olduğunu da açıklar. Portal kanallar
iltihaptan nispeten korunmuştur, ancak nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olan
çocuklarda lobüler enfiltratın tersine portal iltihap baskınlığı görülebilir (48).
Mallory cisimciği nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olan çocuklarda ya hiç yoktur
ya da çok seyrektir (26,27). Bazı sirozlu hastalarda steatoz ve nekroenflamatuar
aktivite özellikleri artık bulunmayabilir ( 34,49 ).
Steatoz, mononükleer veya polimorfonükleer hücre enfiltrasyonu, hepatosit
balonlaşması ve yama tarzında nekroz birarada bulunduğunda, bu durum
nonalkolik steatohepatit olarak adlandırılır. Bu türde nonalkolik yağlı karaciğer
hastalığı olan hastaların çoğunda bir dereceye kadar fibroz vardır. Mallory
cisimciği‘nin de olması şart değildir. Steatozun şiddeti, etkilenen parankimin
yaygınlığına bakarak derecelendirilebilir (Tablo 2) ( 50 ). Son zamanlarda steatoz
ve nekroenflamasyon lezyonlarını ‘derece’ler, fibroz tiplerini de ‘evreler’ halinde
birleştiren bir sistem önerilmiştir ( Tablo 2 ) ( 50 ).
Tablo 2: Nonalkolik Yağlı Karaciğer Hastalığında Histolojik Lezyonların
Derecelendirilmesi ve Evrelemesi ( 51 )
Steatozun Derecelendirilmesi :
Derece 1: Hepatositlerin %33’ünden azı etkilenmiştir
Derece 2: Hepatositlerin %33-66’sı etkilenmiştir
Derece 3: Hepatositlerin %66’sından fazlası etkilenmiştir
Steatohepatitin Derecelendirilmesi :
- Derece 1, hafif
Steatoz: Daha çok makroveziküler, lobüllerin % 66’ya varabilen bölümünü
etkilemiş
Balonlaşma: Zon 3 hepatositlerde zaman zaman görülür.
Lobüler enflamasyon: Dağınık ve hafif akut enflamasyon ( polimorfonükleer
hücreler ) ve kronik enflamasyon ( mononükleer hücreler )
Portal enflamasyon: Yok veya hafiftir.
- Derece 2,orta
Steatoz: Her şiddette olabilir; genellikle karışık makroveziküler ve
mikroveziküler
Balonlaşma: Belirgin ve zon 3’te belirgin
Lobüler enflamasyon: Balonlaşmış hepatositlerle birlikte polimorfonükleer
hücreler görülebilir; periselüler fibroz; hafif kronik enflamasyon görülebilir
Portal enflamasyon: Hafif ila orta şekildedir.
- Derece 3, şiddetli
Steatoz: Tipik olarak lobüllerin %66’sından fazlasını tutar ( panasiner ); yaygın
mixt steatoz vardır.
Balonlaşma: Baskın olarak zon 3; belirgindir.
Lobüler enflamasyon: Dağınık akut ve kronik enflamasyon; polimorfonükleer
hücreler, zon 3’te balonlaşma ve fibroz alanlarında yoğunlaşmış olabilir
Portal enflamasyon: Hafif ile şiddetlidir.
Fibrozun Evrelemesi :
Evre 1: Zon 3 perivenüler, perisinüzoidal veya periselüler fibroz; fokal veya yaygın
Evre 2: Yukarıdaki gibi, ayrıca fokal veya yaygın periportal fibroz
Evre 3: Bridging fibroz, fokal veya yaygın
Evre 4 : Siroz
2.2.PATOGENEZ
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının patogenezi, hastalık ilk tarif
edildiğinden bugüne kadar iyi anlaşılabilmiş değildir. Güncel görüşlerin çoğu
varsayım düzeyindedir, çünkü hastalığın mekanizması veya mekanizmaları hala
araştırma altındadır. Niçin bazı hastalarda basit steatoz bazılarında steatohepatit ve
progresif hastalık geliştiği henüz bilinmemektedir. Vücut yağının dağılımındaki
veya antioksidan sistemlerdeki farklılıklar, muhtemelen genetik yatkınlık
zemininde, açıklamalardan biri olabilir.
İnsülin direnci nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının gelişiminde en çok
dile getirilen faktördür (51). İnsülin direnci, normal konsantrasyondaki insülinin
12
normalden daha az biyolojik yanıt oluşturması durumudur. Başka bir anlatım ile
belirli bir
konsantrasyondaki insülinin glukoz uptake’ini uyarma etkisinin
azalmasıdır. Normalde insülin karaciğerde glukoneogenezi ve glikojenolizi inhibe
ederek hepatik glukoz üretimini baskılar. Ayrıca glukozu kas ve yağ dokusu gibi
periferik dokulara taşıyarak burada ya glikojen olarak depolanmasını ya da enerji
üretmek üzere okside olmasını sağlar. İnsülin direncinde insülinin karaciğer, kas ve
yağ dokudaki bu etkilerine karşı direnç oluşarak hepatik glukoz sekresyonu
bozulur. Kas ve yağ dokusunda da isülin aracılığı ile olan glukoz uptake azalır. Bu
durumda oluşan insülin direncini karşılayacak ve dolayısıyla normal biyolojik
yanıtı sağlayacak kadar insülin salgısı artışı ile metabolik durum kompanze edilir.
Böylelikle hipergliseminin önlenebilmesi için beta hücreleri sürekli olarak insülin
salgısını artırmaya yönelik bir çaba içerisine girer. Sonuçta normoglisemi
sağlanırken insülin düzeylerinde de 1.5-2.0 kat yüksek bir seviye oluşur.
Şekil 1: Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının patogenezinde muhtemel
mekanizmalar.
Şekil 1A:
Şekil 1A’da görüldüğü gibi, hepatik yağ asitleri normalde trigliseritlerle
esterleşir. Trigliseritlerden bazıları çok düşük dansiteli lipoprotein ( VLDL ) ile
hepatositlerin dışına taşınır. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olanlarda
hepatositler içinde lipit düzeyinin artması (çoğunlukla trigliserit formunda), yağ
asitlerinin alımını ve sentezini uyaran enzim sistemleriyle yine yağ asitlerinin
oksidasyonunu ve hücre dışına taşınmasını uyaran enzim sistemleri arasındaki
dengesizlikten kaynaklanır.
İnsülin direncinin
moleküler patogenezi, anlaşıldığı kadarıyla,
multifaktöryeldir. İnsülin etkisinin inhibisyonunda rol oynayan bazı moleküler
hedefler tanımlanmıştır. Bunlar arasında aşağıdakiler sayılabilir: Rad (ras
associated with diyabete)(52), temel hücre işlevlerini ( büyüme, farklılaşma,
veziküler transport ve sinyal transdüksiyonu ) engeller; PC-1 ( insülin direncinde
rolü olan bir membran glikoproteini )(53), insülin tarafından uyarılan trozin kinaz
aktivitesini azaltır; leptin,(54) insülin reseptörü substrat-1’in defosforilasyonunu
indükler; yağ asitleri(55), insülin tarafından uyarılan periferik glukoz alımını
engeller; tümör nekroz faktörü-α(56), insülin reseptörü substrat-1’in insülin
tarafından indüklenen fosforilasyonunu azaltır ( down-regulation ) ve insüline
bağımlı glukoz transport molekülü Glut4’ün ekspresyonunu düşürür. İnsülin
direnci hepatositlerde iki temel mekanizma ile yağ birikimine yol açar: lipoliz ve
hiperinsülinemi ( Şekil 1B ).
14
Şekil 1B :
Şekil 1B’de, insülin direnci (tümör nekroz faktör-α’nın [ TNF-α], Rad’ın, PC-1’in,
leptinin ve yağ asitlerinin inhibisyonuna bağlı) iki temel mekanizma ile
hepatositlerde yağ birikimine yol açmaktadır: lipoliz (dolaşımdaki yağ asitlerini
arttırır) ve hiperinsülinemi. Hepatositler tarafından yağ asidi alınımının artması,
mitokondrial β-oksidasyon yüklenmesine neden olur. Bu da hepatositler içinde yağ
asitlerinin birikmesi ile sonuçlanır. Yağ asitleri, mikrozomal lipooksijenazlar olan
sitokrom
P-450 2E1 ve 4A’nın substratları ve indükleyicileridir ( 57,58 ).
Steatohepatitli hastaların karaciğerinde sitokrom P-450 2E1 seviyesi mutlaka artar
ve hepatosit membranlarında lipit peroksidasyonunu indükleme yeteneği olan
oksijen radikallerinin üretimine yol açar (57). Sitokrom P-450 2E1 geninin
baskılandığı transgenik farelerde de yaygın lipit peroksidasyonu görülmektedir
(58). Bu durum başlıca rolün sitokrom P-450 4A enzimlerine ait olduğunu
düşündürmektedir. İnsülin direncinden kaynaklanan hiperinsülinemi, glikolizi
arttırarak hepatositlerde yağ asiti sentezini arttırmakta, karaciğerde apolipoprotein
B-100
üretimini
azaltarak
hepatositler
içinde
trigliseritlerin
birikimini
kolaylaştırmaktadır.
Mikrozomal ω-oksidasyonla, toksisite potansiyeli bulunan dikarboksilik
asitlerin klinik olarak anlamlı miktarları oluşabilir. Yağ asidi metabolizmasının bu
yolu, mitokondriyal β-oksidasyonla ve peroksizomal β- oksidasyonla yakından
ilişkilidir (Şekil 1C). Peroksizomal β- oksidasyon enzimlerinin eksikliğinin,
makrovesiküler steatozun ve steatohepatitin önemli bir sebebi olduğu anlaşılmıştır
(59). Açil-koenzim A oksidaz eksikliği çok uzun zincirli yağ asitlerinin ve
dikarboksilik asitlerin oksidasyonunu bozarak yaygın mikroveziküler steatoza ve
steatohepatite yol açar. Bu enzimin kaybı aynı zamanda, peroksizom-proliferatöraktive reseptör-α’nın ( PPAR-α ) uzun süreli aktivasyonuna sebep olarak PPAR-α
ile regüle olan genlerin transkripsiyonal up-regülasyonunu uyarabilir (59).
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olan hastaların karaciğerlerinde eksprese edilen
taşıyıcı protein-2’nin hepatik sentezini uyarmada da PPAR-α’nın rolü olduğu
vurgulanmıştır (60)
Şekil 1C:
16
Şekil 1C’de mikrozomal ω-oksidasyon, peroksizomal β- oksidasyon ve
mitokondriyal β- oksidasyon arasındaki ilişki, ayrıca peroksizom proliferatif-aktive
reseptör-α (PPAR- α) ligandın düzenleyici rolü olduğu görülmektedir. Yağ
asitlerinin mikrozomal ω -oksidasyonu sonucunda dikarboksilik yağ asitleri oluşur,
bunlar da peroksizomal β-oksidasyonyoluyla yıkılır. Peroksizomal β- oksidasyon
sonucunda zinciri kısalmış açil-koenzim A ortaya çıkar. Çok uzun zincirli yağ
asitleri, açil-koenzim A sentaz etkisiyle, açil-koenzim A’ya dönüştürülür. Açilkoenzim A peroksizomal oksidasyon için substrat olarak işlev görür, fakat
metabolize olmadan kalırsa PPAR-α ligandı olarak fonksiyonunu icra eder. PPARα karaciğerde mikrozomal, peroksizomal, mitokondriyal yağ asidi oksidasyonu
sistemlerinde rol alan genlerin indüksiyonunu kontrol eder; ayrıca taşıyıcı protein
2’nin hepatik sentezini uyarır (60). Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığının
patogenezinde bu proteinin rolü hala net değildir. Hepatosit apoptozunun
inhibisyonuna yardımcı olabilir. Ayrıca yağlı hepatositlerin, daha sonra sekonder
saldırılara (endotoksin veya TNF-α gibi) maruz kaldıklarında hasarlanmaya
yatkınlıkları artabilir (61).
Yağ asitlerinin intrahepatik seviyelerinde artış, bir oksidatif stres kaynağı
meydana getirir. Bu da büyük ölçüde steatozdan steatohepatite ve siroza
ilerlemeden sorumlu olabilir. Mitokondriler, reaktif oksijen türlerinin başlıca
hücresel kaynağıdır. Reaktif oksijen türleri üç temel mekanizma ile steatohepatiti
ve fibrozu başlatabilir: lipit peroksidasyonu, sitokin indüksiyonu, Fas ligand
indüksiyonu (Şekil 1D).
Şekil 1D:
Şekil
1D’de
mitokondrial
reaktif
oksijen
türlerinin,
steatozdan
steatohepatite ve fibroza ilerlemeyi üç mekanizma ile uyardığı görülmektedir: lipit
peroksidasyonu, sitokin indüksiyonu ve Fas ligand indüksiyonu. Reaktif oksijen
türleri lipit peroksidasyonunu başlatabilir. Bu da hücre ölümü ve malondialdehit
( MDA ) ile 4- hidroksinonenal( HNE ) salınmasıyla sonuçlanır ( 62 ). MDA ve
HNE hücre ölümüne sebep olur, proteinler arasında çarpraz bağlar teşkil ederek
Mallory cisimciği oluşumuna yol açar(63) , Stellate hücreleri aktive ederek
kollajen sentezini hızlandırır (64). HNE, nötrofillere kemotaktik etkisi olduğundan
18
doku enflamasyonunu uyarır (65). Reaktif oksijen türleri de sitokin oluşumunu
(TNF-α, dönüştürücü büyüme faktörü β [ TGF-β ], interlökin-8) indükler. TNF-α
ve TGF-β kaspaz aktivasyonuna ve hücre ölümüne sebep olur (66,67). TGF-β
stellat hücreler tarafından kollajen sentezini etkinleştirir(68), sitoskletal proteinleri
çapraz bağlayan doku transaminazını aktive eder, böylece Mallory
cisimciği
oluşumunu sağlar. İnterlökin-8, insan nötrofilleri için güçlü bir kemoatraktandır
(69). Reaktif oksijen türleriyle indüklenen TNF-α, mitokondrilerde solunum
zincirindeki elektronların akımını daha da bozar (70). Mitokondriyal reaktif oksijen
türleri hepatik antioksidanları tüketebilir, böylece daha reaktif oksijen türleri birikir
(71).
Mitokondriyal reaktif oksijen türleri hepatositlerde Fas ligandın
ekspresyonuna yol açar (hepatositler normalde membran reseptörü Fas’ı eksprese
eder)(72).
Sonra da bir hepatosit üzerindeki Fas ligandı, diğer bir hepatosit
üzerindeki Fas ligandı ile etkileşerek “fraksiyonal öldürmeye” sebep olabilir.
Steatohepatitli
hastalarda
ultrastrüktürel
mitokondriyal
lezyonlar
bulunabilir (megamitokondrilerdeki çizgisel kristal inklüzyonlar gibi )(73). Basit
steatozlu çoğu hastada ve sağlıklı bireylerde bu mitokondri hasarına rastlanmaz
(74). Steatohepatitli hastalar, fruktoz (karaciğerde akut ATP azalmasına sebep
olur ) verilmesinden sonra, invivo şartlarda ATP’yi yavaş bir biçimde yeniden
sentezler (75). Bu bozukluk, steatohepatitli hastalarda bulunan mitokondriyal
hasardan kaynaklanabilir (73,74).
Demek ki obez, diyabetik veya hiperlipidemisi olan yağlı karaciğerli
hastalarda karaciğer hastalığı semptomları nadiren gelişir; ancak steatotik karaciğer
yeni saldırılarla karşılaştığında daha fazla hasar görmeye yatkın olabilir. Bu bulgu,
şu varsayıma yol açmıştır: Basit steatozdan steatohepatite ve ilerlemiş fibroza
progresyon, iki farklı olaydan kaynaklanabilir (76). Birincisi, insülin direnci
hepatositlerin içinde yağ birikimine sebep olur; ikincisi, mitokondriyal reaktif
oksijen türleri lipit peroksidasyonuna, sitokin indüksiyonuna ve Fas ligand
indüksiyonuna sebep olur.
2.3.TANI
Aminotransferaz seviyelerinde asemptomatik yükselme, yağlı karaciğere ait
radyolojik bulguları ve açıklanamayan inatçı hepatomegalisi olan kişilerde
nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı tanısından şüphelenilir. Klınik tanının ve
karaciğer testlerinin histolojik tutuluma ilişkin olarak tahmin değerleri zayıftır(77).
Görüntüleme çalışmaları karaciğerde yağlı infiltrasyonun varlığını ve miktarını
belirlemede yararlıdır, ama karaciğer hasarının şiddetini kesin olarak belirlemede
kullanılmaz. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı ve şiddeti konusunda duyulan
klınik şüphe, sadece karaciğer biyopsisi ile doğrulanabilir. Nonalkolik yağlı
karaciğer hastalığı tanısı koyabilmek için, karaciğer hastalığının sebebinin alkol
suistimali olmadığının ortaya koymak gerekir. Kadınlarda günde 20 g, erkeklerde
günde 30 g kadar düşük dozlar alkolle indüklenen karaciğer hastalığı oluşturmak
için yeterli olabilir ( şu miktarlardaki içkilerin her biri 10 g alkol içerir: 350 ml [ 12
oz] bira, 120 ml [ 4 oz] şarap, 45 ml [1.5 oz] sert likör )(78). Diğer sebepler de
(virüsler, otoimmün cevaplar, metabolik veya kalıtsal faktörler, ilaçlar veya
toksinler) dışlanmalıdır. Serolojik testlerin ne dereceye kadar yapılacağına hastaya
göre karar verilmelidir. Spesifik laboratuar test sonuçlarıyla birlikte karaciğer
biyopsisindeki bazı histolojik bulgular çoğu vakada tanı koydurur.
2.3.1.Karaciğer Biyopsisinin Rolü
Karaciğer biyopsisi nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı teşhisini
doğrulamada hala en iyi tanı aracıdır. Biyopsi aynı zamanda prognoz hakkında bilgi
sağlayan en duyarlı ve en özgül yöntemdir. Üstelik, histolojik hasarla karaciğer
testlerinin ve görüntüleme çalışmalarının sonuçları arasındaki korelasyonun zayıf
olduğu göz önünde bulundurulduğunda, karaciğer biyopsisi medikal tedavinin
etkisinin belirlenmesinde de faydalıdır.
Bazı faktörler, karaciğer biyopsisinin en çok prognostik bilgiyi verdiği
nonalkolik yağlı karaciğer hastalarını belirlemeye yardımcı olur. Yaşın 45 veya
üstünde olması, obezite veya tip 2 diyabet varlığı, aspartat aminotransferazın alanin
20
aminotransferaza oranının en az 1 olması ileri karaciğer hastalığının kayda değer
göstergeleridir (79). Vücut kitle endeksi 25’in üstünde olan fazla kilolu hastalardan
oluşan alt grupta yaşın ileri olması, yüksek vücut kitle endeksi, yüksek alanin
aminotransferaz ve trigliserid değerleri de ileri karaciğer fibrozunun göstergeleri
arasındadır (80). Vücut kitle endeksi 35’in üstünde olan şiddetli obez hastalarda
insülin direnci endeksinin 5’in üstünde olması, sistemik hipertansiyon ve yüksek
alanin aminotransferaz seviyesi steatohepatit varlığıyla güçlü korelasyon gösterir.
Hipertansiyon ile alanin aminotransferaz seviyesi steatohepatit varlığı ile
korelasyon gösterir. Hipertansiyon ile alanin aminotransferaz ve C-peptit
seviyelerinde yükseklik ise ilerlemiş fibrozu düşündürür (78).
2.4. Karaciğer ve karaciğer rezeksiyonu
Karaciğer, vücuttaki en büyük bezdir. Ağırlığı 1200-1800 gram kadardır.
Yenidoğanlarda vücuda oranla daha büyüktür. Dorsal yüzünde safra kesesi yer alır.
Glisson kapsülü adı verilen peritoneal membran karaciğer yüzeyini sarar ve
parankim içerisine doğru uzanan, içerisinde kan damarları ve safra duktusları içeren
fibröz septalar verir. Karaciğerde sağ, sol, kuadrat ve kaudat loblar olmak üzere 4
lob tanımlanır. Topografik olarak falsiform ligamanın sağ tarafı sağ lob, sol tarafı
ise sol lobu oluşturur. Sağ lob daha büyüktür. Kuadrat lob inferior yüzde solda
umblikal fissür, sağda safra kesesi yatağı ve arkada portal triadın çevrelediği
dikdörtgen bölümdür. Kaudat lob ise solda falsiform ligamanın posterior uzantısı
ile inferior vena kava’nın karaciğer üzerindeki impresyonu arasında yer alır (81).
Karaciğere gelen kanın %70 kadarı Vena Porta, geri kalan kısmı ise Arteria
hepatika tarafından getirilir. Hepatik parankim üç ana hücre grubundan oluşmuştur.
Bunlar hepatositler, biliyer epitel hücreleri, kupffer hücreleridir (82).
Karaciğerin histolojisinde lobül yapısı görülür. Klasik lobül yapısında
ortada bir hepatik ven (santral ven) dalı vardır. Bu hepatik ven dalından perifere
doğru ışınsal biçimde sinüzoidler ve parankim hücreleri uzanır. Altıgen şeklindeki
klasik lobülün köşelerinde içinde portal ven, hepatik arter ve safra kanalının uç
dallarının bulunduğu portal triadlar yerleşmiştir. Portal ven ve hepatik arter kanı
sinüzoidlerde karışır. Sinüzoidler terminal hepatik venüllere drene olurlar.
Terminal hepatik venüller birleşerek sonunda hepatik venleri oluşturular.
Sinüzoidlerin endotel tabakası ile hepatositler arasındaki disse aralığı denilen
kısımda karaciğer lenfi oluşur. Endotel tabakası hücreleri arasında aktif fagositoz
görevi olan Kuppfer hücreleri bulunur.
Karaciğerin temel fonksiyonları; barsaklardan dönen kanın depolanması ve
infiltrasyonu (vasküler fonksiyon), vücudun metabolik sisteminin büyük kısmının
koordinasyonu ve regülasyonu (metabolik fonksiyon), safranın yapılıp safra
kanallarıyla gastrointestinal sisteme ulaştırılması (sekretuvar ve ekskretuvar
fonksiyon) olarak özetlenebilir (83).
Karaciğer rezeksiyonları anatomik ve non-anatomik olmak üzere ikiye
ayrılır (84). Vasküler anatomiyi esas alan rezeksiyon tipleri anatomik rezeksiyon
olarak adlandırılır. Bu tip rezeksiyonlarda anatomik sissürlere uyulur, fonksiyonel
ve anatomik olarak tanımlanmış karaciğer bölümleri çıkarılır. Anatomik
rezeksiyonların amacı fonksiyonel bölünmelere uyarak daha kansız ameliyat
yapmak, diğer bölümlerin kanlanmasını bozmamaktadır. Anatomik rezeksiyonlar
sağ
ve
sol
hepatektomiler,
sektörektomiler,
segmentektomiler
ve
subsegmentektomilerdir (84).
Karaciğer rezeksiyon endikasyonları şunlardır; (84)
I-Malign tümörler
1- Primer karaciğer tümörleri
2- Metastatik karaciğer tümörleri
3- Hepatobiliyer malignensiler (safra kesesi tm, kolanjio CA vb.)
II- benign hastalıklar:
1- alveolar veya hidatik kist
2- adenom
3- hemanjiom
4- abse
III- Travma
Karaciğerin %50’ si veya daha fazlası çıkarıldığında postoperatif dönemde
hastanın yakın takibi gereklidir. Elektif hepatektominin mortalite oranı yaklaşık %5
civarındadır ve bu oran büyük ölçüde postoperatif komplikasyonlara bağlıdır (85).
Postoperatif mortalite ve morbidite nedeni olan bu komplikasyonlar arasında
22
karaciğer yetmezliği, biliyer fistül, subfrenik perihepatik abse, pnömoni, plevral
effüzyon ve stres ülserleri sayılabilir (85-87).
2.4.1. Karaciğer Rejenerasyonu
Yaralanma veya rezeksiyondan sonra karaciğerin kendini rejenere etme
kabiliyeti uzun süredir araştırmacıları büyülemektedir. Karaciğerin rejeneratif
kapasitesi ile ilgili ilk bilgilere Hesiodos’ un Theogoni’ sinde rastlanmaktadır. Bir
Titan olan Prometheus ateşi çalarak insana verdiği ve insanı şımarttığı için Zeus
tarafından cezalandırılır. Ceza olarak Kafkas dağlarının en yüksek tepesine
zincirlenir. Karaciğerinin bir kısmı her gün bir kartal tarafından yenir ve her gece
eski halini alır. Ancak gerçek anlamda karaciğer rejenerasyonu fikrini ilk kez 1833’
te Crueilhier ortaya atmıştır (88).
Karaciğer erişkin boyutlara ulaştığında büyümesi durur. Normal bir
karaciğerin herhangi bir zamanda yapılan kesitlerde hepatosit popülasyonunun çok
seyrek mitoz göstermesi bu durgunluğun bir ifadesidir (89). Bununla beraber
karaciğerde doku kaybı ile sonuçlanan yaralanmalar, hastalıklar (viral hepatit, siroz
ve toksik olaylar) veya karaciğerin cerrahi olarak bir kısmının çıkartılması gibi
olaylardan sonra hızla kompansatuvar bir büyüme görülür ve bu büyüme karaciğer
erişkin boyutlarına ulaşınca yine durur.
Geniş metabolik yüküne rağmen karaciğer en geniş hücre proliferasyon
özelliğine sahip organdır. Hepatositlerin sadece %0.0012-%0.01’ i hayatın herhangi
bir döneminde mitoza uğramaktadır (90-92). Sağlıklı karaciğerdeki bu düşük
turnover toksik karaciğer hasarı veya cerrahi rezeksiyon durumunda değişmektedir.
Karaciğerin 2/3 nin kaybından sonra iki hafta içinde fonksiyonel karaciğer
iyileşmesi tamamlanmaktadır. Rejenerasyon cevabı tipik olarak kalan karaciğer
dokusunun asiner yapısının proliferasyonuna bağlıdır. Rezeksiyon vakalarında bu
sonuç, rezekte lobun restorasyonundan ziyade kalan karaciğer dokusunun
hipertrofisine bağlıdır (93).
Karaciğer rezeksiyonu veya parsiyel hepatektomi karaciğer kütlesini azaltır
fakat az da olsa geride hasarlı hücreler bırakır. 2/3 parsiyel hepatektomi modelinde,
sol ve medial loblar ligate edilip eksize edilir. Böylece karaciğerin %65-70’i eksize
edilmiş olur (94). Parsiyel hepatektomi sonrası geride kalan hepatik segmentler
artan portal kan akımı ve basıncının etkisi altında kalmasına rağmen, parsiyel
hepatektominin halen hücresel hasarın eşlik etmediği pür karaciğer rejenerasyonu
sağlayan en iyi yaklaşım olduğu in vivo rejeneratif cevap çalışmalarında
gösterilmiştir.
Parsiyel hepatektomiden sonra 24 saat içinde aktif hücre replikasyonu başlar
ve organın ilk ağırlığına erişinceye kadar devam eder. İlk 10 gün içinde önemli
ölçüde rejenerasyon oluşur ve bu olay 4-5 haftada tamamlanır. Eksize edilen loblar
aynen eski şekillerini almazlar. Rejenerasyon daha çok yeni lobüller oluşması ve
artık lobüllerin genişlemesi şeklinde olur. Hepatik rejenerasyon için gerekli
uyaranlar pankreas diğer ekstrahepatik organlar ve rejenere olan karaciğerin bizzat
kendisinden kaynaklanan humoral faktörlerdir (81).
Günümüzde bilgisayarlı tomografi, anjiografi, sintigrafi gibi yöntemlerle
yapılan çalışmalarda, karaciğerin rezeksiyon sonrası erişkinlerde 3-6 ayda,
çocuklarda 3 aydan daha kısa sürede eski boyutuna ulaştığı gösterilmiştir. Siroz
varlığında bu süre 9-15 aya kadar çıkmaktadır (11,12).
Karaciğer rejenerasyonunda birçok büyüme faktörü ve sitokinler rol alır. Bu
faktörler şunlardır:
1- Hepatosit büyüme faktörü (HGF): En çok karaciğer ito ve kupfer
hücrelerinde olmak üzere birçok dokuda ve plazmada bulunan protein
yapısında bir büyüme faktörüdür (95,96). Hepatektomiyi takiben 5 dakika
içinde ürokinaz aktive olur ve plazminojenin plazmine dönüşümünde rol alır.
Plazmin matriks yıkıcı metaloproteinazları uyarır. Matriks yıkımı sonucu HGF
salgılanır (95). Ratlarda hepatektomi sonrası bir saat içinde plazma HGF
konsantrasyonu 20 katına çıkar (97). İnsanlarda karaciğer rezeksiyonunu
takiben 1 ile 3. günler arasında plazma HGF seviyesi maksimuma ulaşır (98).
Karbontetraklorür (CCl4) ve D-galaktozamin gibi hepatotoksik maddeler de
nonparankimal karaciğer hücrelerinde HGF artışına neden olmaktadır (99). Bir
büyüme faktörü olmasına karşın yüksek konsantrasyonlardaki HGF’nin bazı
kanser ve sarkom hücre kültürlerinde büyümeyi yavaşlattığı bildirilmektedir
(96).
24
2-
TNF- α ve IL-6: Anti TNF-α antikoru verilen, TNF- α reseptör eksikliği ve
IL-6 gen delesyonu olan koyunlarda karaciğer DNA sentezinin bozulduğu
gösterilmiştir (13).
3-
Epidermal büyüme faktörü (EGF): Hepatositlerde DNA sentezini uyardığı
belirlenen
ilk
faktördür
(99).
Hepatosit
kültürlerinde
mitojen
etkisi
kanıtlanmıştır (13). Hepatektomi sonrası artan noradrenalin uyarısıyla
submandibular bezlerden ve Brunner bezlerinden salınımı artmaktadır (100).
4- Transforme
edici
büyüme
faktörü
alfa
(TGF-
α
):
Karaciğer
rejenerasyonunun başlangıç safhasından sonra rol oynadığı düşünülmektedir.
EGF ile aynı reseptör üzerine etki eder. Hepatosit kültürlerinde DNA sentezini
arttırmaktadır (99,101).
5- Norepinefrin: α1-adrenerjik reseptörler yoluyla direkt, EGF’yi arttırarak
indirekt yoldan karaciğer rejenerasyonunu arttırır. Sempatik denervasyon ve α1
reseptör blokajı DNA sentezini azaltmaktadır (13).
6- İnsülin: Portosistemik şant sonucu gelişen karaciğer atrofisi insülin
verilmesiyle engellenebilmektedir (102). Primer mitojen olmamasına karşın
hücre kültürlerinde diğer büyüme faktörlerinin etkisini arttırmaktadır (13).
7- Hepatosit uyarıcı madde(HSS): 53 kilodalton ağırlığında bir proteindir.
İnvitro ve invivo olarak hepatotrofik etkisi vardır (103,104).
8- Seks hormonları: Hepatektomi sonrası hepatositlerde östrojen reseptörleri
artarken androjen reseptörleri azalmaktadır. Östrojenin hücre kültürlerinde
hepatosit bölünmesini arttırıcı etkisi vardır. Antiöstrojen bir ajan olan
tamoksifenin invitro ve invivo karaciğer rejenerasyonunu azalttığı gösterilmiştir
(99,105). Buna karşın antiandrojenlerin belirgin bir etkisi gösterilememiştir
(106).
9- Diğerleri: Fibroblast büyüme faktörü (FGF), vasküler endotel büyüme faktörü
(VEGF), triiyodotironin (T3), retinoik asit, bazı ilaçlar (barbütratlar, diazepam,
hipolipidemik ajanlar, antiepileptik ajanlar), büyüme hormonu, PGE2,
siklosporin, FK506, vazopressin gibi faktörlerin karaciğer rejenerasyonuna
olumlu katkıları olduğu bildirilmektedir (13,103,107-109).
10- Bilinen en önemli rejenerasyon inhibitörü TGF-β1’ dir. İto hücreleri tarafından
hepatektomi sonrası erken dönemde salgılanır. Rejenerasyon devam ettiği
sürece α2 makroglobuline bağlı inaktif formundadır. Zamanı geldiğinde aktive
olarak rejenerasyonu sonlandırır (13). Bu zamanlamayı etkileyen faktörler
bilinmemektedir.
Rejenerasyon hücre düzeyinde başlar. Hücre siklusunun basamakları G0, G1
(gap 1- ara 1), S (sentez), G2 (gap 2- ara 2), M(mitoz) dur. G0 evresi, hücrenin stabil
ve DNA/RNA sentezinin olmadığı evredir. DNA sentezi, G1 evresiyle birlikte
başlar. Özellikle S evresinde olmak üzere M evresine kadar sürer (110-112).
Parsiyel hepatektomi veya diğer karaciğer hasarlarından sonraki erken
dönemde, kalan hepatositler hücre siklusunun G0 döneminden çıkarlar ve G1
safhasına girerler.
Mitojenik uyarı sonrası rejenerasyon, öncelikle karaciğer lobüllerinin
periportal bölgelerindeki hepatositlerde başlar. Sonra sırasıyla safra duktus
hücreleri, Kupfer hücreleri, ito hücreleri (vitamin A depolayan, bağ dokusu
proteinleri ve büyüme faktörleri sentezleyen karaciğere özgü satellit hücreler) ve
sinüzoidal endotel hücrelerinde mitoz görülür. Sonuçta mevcut lobüllerin
genişlemesi ve yeni lobüllerin eklenmesiyle karaciğer eski büyüklüğüne ulaşır.
Karaciğer rejenerasyonu konusunda yapılan çalışmalar etik nedenlerden
dolayı hayvan modelleri üzerinde yapılmıştır. Bunlar içinde en popüler olanı
Higgins ve Anderson’ un ratlarda tanımladığı % 70 hepatektomi modelidir (94). Bu
modelde hepatektomi sonrası rejenerasyon 10-12 saatte başlamakta 24. saatte
maksimuma ulaşmakta ve 5-10 gün içinde tamamlanmaktadır.
Yapılan çalışmalarda rejenerasyon kriterlerinin tanımlanması için DNA
sentezi ve mitoz sayısı, karaciğer volümü, hücre proliferasyonu ve mitokondrial
aktivite gibi birçok marker kullanılmıştır (14,113-115). Ayrıca rejenerasyon
kriterlerinin tanımlanması ve tespitinde bazı maddeler kullanılmıştır. Bunlar DNA
timidin içeriği, 5-bromo-2’-deoksiüridin, PCNA (Prolifering Cell Nuclear
Antigen), plazma fibronectin seviyesi ve stimulator substans gibi maddelerdir
(14,113,114,116-119).
Bunların dışında ilk kez 1983’de Gerdes ve ark. Tarafından hücre
çekirdeğinde bulunan Ki-67 antijen ve buna karşı oluşan monoklonal antikor
tariflenmiştir (110). Ki-67 proteini tüm hücre sikluslarında tariflenmiştir (111).
26
Hücre siklusu ilerledikçe antijen içeriği artar. G2-M evresinde maksimal seviyeye
erişir. Ki-67 antijenine karşı tanımlanan monoklonal antikor ise hücre siklusunun
G0 evresi hariç diğer tüm evrelerinde gösterilmiştir. Bu antikorun prognostik olarak
korelasyon gösterdiği durumlar arasında non hodgkin lenfoma, yumuşak doku
sarkomları,
santral
sinir
sistemi
tümörleri
(glioma,
oligodendrioglioma,
pineoblastoma, primer sinir sistemi lenfoması ve nörofibroma), meme Ca
sayılabilir. Ki-67’nin diğer kullanılan yöntem ve maddelerden farkı sadece S
evresinden
ziyade
hücredeki
siklusun
tüm
büyüme
evrelerinin
sınıflandırılabilmesidir. Bu sınıflandırma, hücresel proliferasyon aktivitesinin bir
göstergesi olarak kullanılabilir (117120-122).
2.4.2. Hepatosellüler zedelenmenin değerlendirilmesi
Hepatosellüler zedelenmeyle ilişkili testler serum transaminazları veya
aminotransferazları olarak adlandırılan, aspartat aminotransferaz (AST, serum
glutamik-oksaloasetatik asit transferaz [SGOT]), alanin aminotransferaz (ALT,
serum glutamik-piruvik transaminaz [SGPT]) ile laktat dehidrogenaz (LDH)
enzimleridir (123).
AST karaciğer dışında, iskelet ve kalp kaslarında, böbrekler, beyin,
pankreas, akciğerler, lökositler ve eritrositlerde bulunurken ALT esas olarak
karaciğerde bulunur. ALT sitozolde, AST ise hem sitozolde hem de mitokondride
yer alır.
Laktat dehidrogenaz pekçok normal ve malign dokuda bulunan sitoplazmik
bir enzimdir. Enzimin beş izoenzimi (LDH 1-5) olup, elektroforetik olarak en
yavaş olanı (LDH-5) karaciğerde bulunan izoenzimidir.
Transaminazlar normal hücre döngüsünü yansıtacak şekilde dolaşımda az
miktarda bulunur, transaminazlardan zengin dokularda zedelenme durumunda
serum düzeyleri yükselir. Serum transaminazlarının hepatosit hasarını göstermede
duyarlılığı çok yüksektir, etiyolojik faktörden bağımsız olarak karaciğer
zedelenmesi sürdüğü tüm durumlarda serum seviyeleri yükselir. Sadece fulminan
seyirli hepatitlerde artık nekroze olacak yeterli miktarda hepatosit kalmadığında
düzeyleri normal hatta düşük olabilir ki; bu kötü prognoz belirtisidir (123).
2.5.Metformin
Biguanid grubu bir oral antidiabetiktir. Hastalarda hiperglisemiyi azaltır,
fakat hipoglisemi yapmaz. Etkilerini pankreas dışında yapar, beta hücrelerini
etkilemez ve insülin salgısını arttırmaz. Başlıca üç mekanizma üzerinden etki eder:
i) Anaerobik glikolizi hızlandırmak suretiyle glukoz kullanımını arttırır. Bunun
sonucu laktik asit oluşumunu arttırır. İi) İnce barsaktan glukoz absorbsiyonunu
azaltırlar. İii) Glukoneogenezi azaltır (124). Oral yoldan alındıktan sonra emilimi
çok iyidir, serum proteinlerine bağlanmaz ve metabolize edilmez. Böbreklerden
atılır. Uzun süreli kullanımı B12 vitaminin emilimini bozabilir (124). Çok önemli
bir özelliğide hiperlipidemiyi önlemesidir. LDL ve VLDL kolestrol konsantrasyonu
düşerken HDL konsantrasyonu yükselir (125).
Metformin ile yapılan hayvan çalışmalarında metforminin yağlı karaciğer
hastalığını düzelttiği, hepatomegali, steatozis ve aminotransferaz anormalliklerini
gerilettiği gösterilmiştir (7,8).
Metforminle NASH’li hastalarda yapılmış 2 adet insan çalışması vardır. 20
hastalık çalışmada, 500 mg 31 4 ay boyunca verilen metforminin ortalama
transaminaz seviyelerini azalttığı, insülin sensitivitesini önemli derecede düzelttiği
ve karaciğer büyüklüğünü %20 azalttığı gösterilmiştir (14). Çalışmada metforminin
transaminaz seviyelerini normale döndürdüğü ve histolojide düzelme sağladığı
gösterilmiştir. (126,127).
28
3.GEREÇ VE YÖNTEM
İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsünde yapılan bu
çalışmada, ağırlıkları 200-250 gram arasında değişen, standart laboratuvar yemi ile
beslenen 48 adet Wistar Albino türü her iki cinsiyette sıçan kullanıldı (tablo).
Bunlar 8-10 haftalık her iki cinsiyette olup dörderli kafeslerde oda sıcaklığında
tutuldu. Deney hayvanları normal su gibi uygun diet verilerek ve 12 saatlik
aydınlık-karanlık siklüsleri oluşturularak yaşamları sağlandı. Denekler her grupta
16 adet sıçan olacak şekilde 3 grup oluşturuldu.
Grup 1: Karaciğer yağlanması olan metformin verilen grup
Grup 2: Karaciğer yağlanması olan metformin verilmeyen grup
Grup 3: SF verilen grup (kontrol grubu)
Ratlara non alkolik yağlanma modeli ile 4 hafta % 70 yağlı diyet ile karaciğer
yağlanması uygulandı (128). Ratların kuyruklarından alınan kanlarda karaciğer
fonksiyon testi olarak transaminazlar (AST ve ALT) bakıldı.Yağlanma patolojik
inceleme ilede tespit edilmeye çalışıldı.
Günlük değişen rejeneratif cevabın etkisine engel olmak için operasyonlar
günün ilk yarısında yapıldı. Steril şartlar sağlanarak 40 mg/kg Ketamin HCl
(Ketalar) anestezisi altındaki sıçanların karın traşları yapıldıktan sonra 2,5 cm
uzunluğundaki orta hat insizyonu ile laparotomi yapıldı (Şekil 1). Karaciğer sol
lateral ve median lobların pedikülleri 4/0 ipek ile bağlanarak Higgins ve
Anderson’un tanımladığı şekilde %70 hepatektomi yapıldı (Şekil 2) (94). Tüm
sıçanların laparatomi insizyonlar 4/0 ipek kullanılarak iki sıra sürekli dikişlerle
kapatıldı.
%70 karaciğer rezeksiyonundan hemen sonra başlanarak birinci gruba 40
mg/kg/gün metformin, ikinci ve üçüncü gruba 0.5 cc serum fizyolojik
intraperitoneal olarak verildi..
Karaciğer rezeksiyonundan sonra 3. ve 7. günlerde her gruptan sekizer adet
denek sakrifiye edildi. Ölümden hemen önce deneklerden biyokimyasal analiz için
intra kardiak kan numuneleri alındı. Kan numunelerindeki AST, ALT tayinleri
hastanemiz biyokimya laboratuvarlarında yapıldı.
Şekil 2. Denek hayvanının karın bölgesinin hazırlanması ve laparatomi
uygulanması.
30
Şekil 3. Yağlı ve normal karaciğer.
3.1.Biyokimyasal inceleme
Tüm sıçanlardan, kuyruk ve intra kardiak alınan kan örneklerinde ALT ve
AST düzeyleri ölçüldü.
3.2.İmmünohistokimyasal değerlendirme
İmmünohistokimyasal değerlendirme Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuvarlarında yapıldı. Alınan doku örnekleri
histopatolojik inceleme için %10’luk tamponlanmış formalinde tespit edildi.
Çalışmaya alınan
olguda Ki-67 ekspresyonunu
belirlemek amacı ile parafin
bloklardan 5 mikrometre kalınlığında hazırlanan kesitler ‘Poly- L-Lysine’ li
lamlara alındı. Ki-67(SP6) (Neomarkers, USA) kullanıma hazır rabbit monoklonal
antikoru ile immünohistokimyasal boyama prosedürü uygulandı.
Etüvde bütün gece 37 derecede bırakılan kesitler ertesi gün 60 derecede 60
dakika bekletildi. Deparafinizasyon amacıyla üç kez beşer dakika ksilende ve iki
kez onar dakika absolü alkolde bekletildi. Rehidratasyon için bir dakika distile
suda bekletildi. 1/10 oranında distile su ile sulandırılan antijen retrieval solüsyonu
(sitrat buffer) önce mikrodalgada 750 watt da iki dakika , sonra 350 watt da otuz
saniye bekletildi. Daha sonra onbeş dakika boyunca beşer saniye aralar ile 160
watt da otuz saniye bekletildi. Mikrodalgadan çıkarılan kesitler oda sıcaklığında
yirmi dakika tutulduktan sonra distile su ile yıkandı. Endojen peroksidaz
aktivitesini inhibe etmek için %3’lük hidrojen peroksit ile yirmi dakika inkübe
edildi.
Kesitler distile su ile iki kez birer dakika yıkandı. Ki-67 monoklonal
antikoru ile oda sıcaklığında 90 dakika inkübe edildi. PBS (phophate buffer saline )
ile üç kez beşer dakika yıkandıktan sonra HRP AEC yöntemi ile rutin boyama
işlemi tamamlandı (122).
Ki-67
boyanma paterni değerlendirilirken Wintzer ve
yöntemi esas alındı (122).
arkadaşlarının
Değerlendirmeye alınan lamlar üzerinde 400 büyük
büyütme alanında 150 ile 500 hücre sayıldı. Ki-67 nükleer boyanma gösteren
hücrelerin sayısının toplam hücre sayısına oranı yüzde olarak hesaplandı.
3.3.İstatistik
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı
kullanıldı.
Çalışma
verileri
değerlendirilirken
niceliksel
verilerin
karşılaştırılmasında gruplar arasındaki farklılığın incelenmesinde Kruskal Wallis
testi, farklılığı oluşturan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Grup
içi karşılaştırmalarda ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
32
4.BULGULAR
Ratlara non alkolik yağlanma modeli ile 4 hafta % 70 yağlı diyet ile karaciğer
yağlanması uygulandı (128). Ratların kuyruklarından alınan kanlarda AST ve ALT
değerlerinin 8-10 kat yükseldiği ve patolojik incelemelerde parsiyel hepatektomi
piyeslerinde mikro ve makro veziküler yağlanmaları olduğu görüldü.
Parsiyel hepatektomi sonrası metformin ve serum fizyolojik uygulanan
sıçanlardan elde edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri tablolar halinde aşağıda
verilmiştir.
Tablo 3: Yağlı karaciğerde parsiyel hepatektomi sonrası 3 gün metformin verilen
gruptan elde edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
Metforminli 3 gün
AST
ALT
Kİ-67(%)
309
115
13
1
720
249
22
2
521
217
23
3
290
82
14
4
402
321
329
287
5
6
7
8
152
135
75
105
13
14
17
21
Tablo 4: Yağlı karaciğerde parsiyel hepatektomi sonrası 7 gün metformin verilen
gruptan elde edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
AS
Metforminli 7 gün
ALT
Kİ-67(%)
T
321
85
7
1
212
75
6
2
470
112
7
3
249
92
11
4
609
165
9
5
270
85
5
6
319
139
8
7
260
75
7
8
Tablo 5: Yağlı karaciğerde parsiyel hepatektomi sonrası 7 gün serum fizyolojik
verilen gruptan elde edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
Metforminsiz 3 gün
AST
ALT
Kİ-67(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
228
775
1106
327
605
410
320
270
72
235
525
227
200
145
78
105
14
13
10
11
10
17
9
11
Tablo 6: Yağlı karaciğerde parsiyel hepatektomi sonrası 7 gün serum fizyolojik
verilen gruptan elde edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
Metforminsiz 7 gün
AST
ALT
Kİ-67(%)
34
1
2
3
4
5
6
7
8
358
224
237
737
990
325
402
220
96
77
81
179
121
87
90
70
6
5
8
7
6
4
4
5
Tablo 7: Parsiyel hepatektomi sonrası 3 gün serum fizyolojik verilen gruptan elde
edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
Serum fizyolojik 3 gün
AST
ALT
Kİ-67(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
271
957
561
310
255
251
245
173
125
142
415
47
84
68
52
45
42
26
23
22
30
29
13
27
Tablo 8: Parsiyel hepatektomi sonrası 7 gün serum fizyolojik verilen gruptan elde
edilen AST, ALT ve Ki-67 değerleri
Serum fizyolojik 7 gün
AST
ALT
Kİ-67(%)
1
2
3
326
302
383
55
58
135
7
15
17
4
353
248
12
5
6
7
8
277
369
304
476
59
62
63
367
6
6
12
20
4.1.AST düzeyleri
3. gün AST değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte
ilaç verilmeyen gruptaki 3. gün AST değerinin, diğer gruplara göre daha yüksek
oluşu dikkat çekicidir.
7. gün AST değerlerine göre de gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmazken (p>0,05); ilaç verilmeyen gruptaki 7. gün AST değerinin,
diğer gruplara göre daha yüksek oluşu dikkat çekicidir.
“İlaç verilmeyen yağlanma” grubunda; 3. gün AST değerine göre 7. gün
AST değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
“İlaç verilen yağlanma” grubunda; 3. gün AST değerine göre 7. gün AST
değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
“Kontrol”grubunda; 3. gün AST değerine göre 7. gün AST değerinde
görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
Tablo 9: Grup içi ve gruplar arası AST karşılaştırması
İlaç verilen
İlaç verilmeyen
yağlanma
Ort.
S.D.
yağlanma
Ort.
S.D.
Kontrol
Ort.
S.D.
p
36
3. gün
AS
T
7. gün
Grupiç
ip
397,3
7
338,7
5
151,85
134,17
0,189
505,1
2
436,6
2
304,96
279,86
0,728
377,8
7
361,2
5
260,71
56,12
0,178
0,24
7
0,48
2
600
500
400
300
200
100
0
İlaç verilen yağlanma
AST
İlaç verilmeyen
yağlanma
3. gün
7. gün
Şekil 4: Gruplara göre 3. ve 7. gün AST değerlerinin
dağılım grafiği
Kontrol
38
4.2.ALT düzeyleri
3. gün ALT değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
7. gün ALT değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
“İlaç verilmeyen yağlanma” grubunda; 3. gün ALT değerine göre 7. gün
ALT değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
“İlaç verilen yağlanma” grubunda; 3. gün ALT değerine göre 7. gün ALT
değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).
“Kontrol”grubunda; 3. gün ALT değerine göre 7. gün ALT değerinde küçük
bir artış görülmüş ancak görülen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0,05).
Tablo 10: Grup içi ve gruplar arası ALT karşılaştırması
3. gün
AL
T
7. gün
Grupiç
ip
İlaç verilen
İlaç verilmeyen
yağlanma
Ort.
S.D.
141,2
62,57
5
103,5
32,85
0
yağlanma
Ort.
S.D.
198,3
146,81
7
100,1
35,37
2
0,226
0,165
Kontrol
Ort.
122,2
5
130,5
0
p
S.D.
103,67
116,11
0,773
0,16
6
0,50
5
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
İlaç verilen yağlanma
İlaç verilmeyen
yağlanma
ALT
3. gün
Kontrol
7. gün
Şekil 5: Gruplara göre 3. ve 7. gün ALT değerlerinin
dağılım grafiği
4.3.Kİ-67 değerleri
3. gün Kİ-67 değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,01). İlaç verilen grubun Kİ-67 değeri,
ilaç verilmeyen grubun Kİ-67 değerinden anlamlı düzeyde yüksekken (p=0,013;
p<0,05), kontrol grubunun Kİ-67 değerinden anlamlı düzeyde düşüktür (p=0,015;
p<0,05). Kontrol grubunun 3. gün Kİ-67 değeri, ilaç verilmeyen gruba göre
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p=0,002; p<0,01).
7. gün Kİ-67 değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (p<0,01). Kontrol grubunun 7. gün Kİ67 değeri, ilaç verilen grubun 7. gün Kİ-67 değerinden anlamlı düzeyde yüksekken
(p=0,046; p<0,05); ilaç verilmeyen grubun 7. gün Kİ-67 değerinden istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p=0,006; p<0,01). İlaç verilen grup ile ilaç
verilmeyen grubun Kİ-67 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p=0,062; p>0,05).
“İlaç verilen yağlanma” grubunda; 3. gün Kİ-67 değerine göre 7. gün Kİ-67
değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).
40
“İlaç verilmeyen yağlanma” grubunda; 3. gün Kİ-67 değerine göre 7. gün
Kİ-67 değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0,01).
“Kontrol”grubunda; 3. gün Kİ-67 değerine göre 7. gün Kİ-67 değerinde
görülen düşüş istatistiksel ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).
Tablo 11: Grup içi ve gruplar arası KI-67 karşılaştırması
İlaç verilen
yağlanma
3. gün
KI67
**
7. gün
Grupiçi p
İlaç
verilmeyen
Kontrol
S.D.
4,26
yağlanma
Ort.
S.D.
11,87
2,64
Ort.
26,50
7,37
1,92
0,001**
5,62
1,41
0,001**
12,12
5,14
0,002**
Ort.
17,12
p<0,01 ileri düzeyde anlamlı
30
25
20
15
10
5
0
İlaç verilen yağlanma
Kİ-67
İlaç verilmeyen
yağlanma
3. gün
Kontrol
7. gün
Şekil 6: Gruplara göre 3. ve 7. gün Kİ-67 değerlerinin
dağılım grafiği
S.D.
8,23
p
0,001**
0,008**
Şekil 7:Karaciğer yağlanmasını gösteren boyanma
Şekil 8: Ki-67 X 400 3 gün sonrası nükleer boyanma
42
Şekil 9:Ki-67 X 100 7 gün sonrası nükleer boyanma
5.TARTIŞMA
Karaciğer tüm sistemleri ilgilendiren önemli metabolik fonksiyonları olan
bir organdır. Günümüzde karaciğer cerrahisi gerek preoperatif hazırlık gerekse
postoperatif bakım ve komplikasyonları nedeniyle ancak büyük merkezlerde
yapılabilmektedir. Özellikle karaciğer transplantasyonunda önemli bir etken olan
karaciğer yağlanması canlı donörlerin yağlı karaciğer olması allogreftte primer
nonfonksiyone risklerini arttırmaktadır. Hastalarda son dönem karaciğer hastalığı
ve siroz gelişme ihtimali artmaktadır (19).
Karaciğer yağlanması, lipidlerin karaciğer ağırlığının %5den fazlasını
oluşturması veya histopatolojik incelemede hepatositlerin %5’den daha fazlasında
yağ vakuollerinin görülmesi şeklinde tanımlanır. Genel populasyonda, yaklaşık
olarak yağlı karaciğer sıklığı %20, NASH sıklığı %3dür (3,4).
Ratlar için çeşitli yağlanma modelleri mevcuttur. Çinlilerin yaptığı zengin
yağlı diyet ( 100 mg/kg yağ, 20 mg/kg kolesterol ) verilen yağlanma modelinde 4-8
hafta
diyet veriliyor. Ratların
karaciğer
enzim
seviyelerinde
artma
ve
patolojilerinde nonalkolik yağlanma görüldü (129). Lieber ve de Carli’nin
modelinde 3 hafta % 70 yağlı diyet verilen ratlarda karaciğer enzimlerinde
yükselme ve nonalkolik yağlanma ortaya konuldu (128). Bizim çalışmamızda
yüzde 70 yağlı diyet ile yağlanma modeli uyguladık.
Çalışmamızda dört haftalık yağlı diyet sonrası ratların kuyruklarından alınan
kan örneklerinde ALT, AST değerlerinin yükseldiği ve AST/ALT oranının 1 üstüne
çıktığı
görüldü.
Parsiyel
hepatektomi
uygulanan
piyeslerin
patolojik
incelenmesinde makroveziküler ve mikroveziküler yağlanma görüldü. Sonuçlar
literatürdeki yağlanma modelleri ile uyumludur (128,129).
NASH patogenezinde insülin direnci önemli bir yer tuttuğundan metformin
ve troglitazon gibi insülin etkisini arttırıcı ilaçlar tedavide denenmiştir. Bunların
dışında tedavide kilo verme, diabetin kontrol altına alınması, ekzersiz, lipit
düşürücü ajanlar; gemfibrozil, antioksidanlar; betaine, N-acetylcysteine, E vitamini
ve ursedeoksikolik asit kullanılmıştır (130).
Metformin biguanid grubu bir oral antidiabetiktir. Hastalarda hiperglisemiyi
azaltır, fakat hipoglisemi yapmaz. Diğer bir özelliği de hiperlipidemiyi önlemesidir.
LDL ve VLDL kolestrol konsantrasyonu düşerken HDL konsantrasyonu
yükselir.Metformin ile yapılan hayvan çalışmalarında metforminin yağlı karaciğer
hastalığını düzelttiği, hepatomegali, steatozis ve aminotransferaz anormalliklerini
gerilettiği gösterilmiştir. (19).
Metforminle NASH’li hastalarda yapılmış 2 adet insan çalışması vardır. 20
hastalık çalışmada, 500 mg 31 4 ay boyunca verilen metforminin ortalama
transaminaz seviyelerini azalttığı, insülin sensitivitesini önemli derecede düzelttiği
ve karaciğer büyüklüğünü %20 azalttığı gösterilmiştir.. (14). Bu çalışmada
metforminin transaminaz seviyelerini normale döndürdüğü ve histolojide düzelme
sağladığı gösterilmiştir. (126,127).
Parsiyel
hepatektomi
sonrası
geride
kalan
karaciğer
dokusunda
rejenerasyonun ilk günden itibaren başladığı gösterilmiştir (14,15,87,131,132).
Karaciğerin 2/3 nin kaybından sonra iki hafta içinde fonksiyonel karaciğer
44
iyileşmesi tamamlanmaktadır. Parsiyel hepatektomiden sonra 24 saat içinde aktif
hücre replikasyonu başlar ve organın ilk ağırlığına erişinceye kadar devam eder. İlk
10 gün içinde önemli ölçüde rejenerasyon oluşur ve bu olay 4-5 haftada
tamamlanır. Eksize edilen loblar aynen eski şekillerini almazlar. Rejenerasyon daha
çok yeni lobüller oluşması ve artık lobüllerin genişlemesi şeklinde olur(,).
Serum transaminazlarının hepatosit hasarını göstermede duyarlılığı çok
yüksektir, etiyolojik faktörden bağımsız olarak karaciğer zedelenmesi sürdüğü tüm
durumlarda serum seviyeleri yükselir. Karaciğerde hücre yıkımını gösteren en
güvenilir parametrelerden birisi ALT düzeyidir (94). Bizim çalışmamızda tüm
gruplarda yapılan %70 hepatektomi ALT ve AST düzeylerinin yüksek olmasında
etken olmuştur.
Bizim çalışmamızda 3. gün AST değerlerinde anlamlı fark bulunmamakla
birlikte ilaç verilmeyen grupta AST değerleri diğer gruplara göre yüksektir. Yedinci
gün AST değerlerinde anlamlı fark bulunmamakla birlikte ilaç verilmeyen grupta
AST değerleri diğer gruplardan daha yüksek olarak bulundu. Çalışmamızın diğer
bir parametresi olan ALT’nin ise 3. ve 7. gün değerlerinde istatiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmadı. Çalışmamızdaki tüm gruplarda 3. gün AST ve ALT değerleri
7. gün değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte düşmüştür.
Yapılan çalışmalarda karaciğer rejenerasyon kriterlerinin tanımlanması için
DNA sentezi ve mitoz sayısı, karaciğer volümü, hücre proliferasyonu ve
mitokondrial aktivite gibi birçok marker kullanılmıştır (14). Gerdes ve ark.
tarafından hücre çekirdeğinde bulunan Ki-67 antijen ve buna karşı oluşan
monoklonal antikor tariflenmiştir (110). Ki-67 proteini tüm hücre sikluslarında
tariflenmiştir (111). Hücre siklusu ilerledikçe antijen içeriği artar. G2-M evresinde
maksimal seviyeye erişir. Ki-67 antijenine karşı tanımlanan monoklonal antikor ise
hücre siklusunun G0 evresi hariç diğer tüm evrelerinde gösterilmiştir.bizde
çalışmamızda rejenerasyon göstergesi olarak Ki-67’yi kullandık.
Parsiyel hepatektomi sonrası ilaç verilmeyen grupta Ki-67 aktivitesi en
düşüktü. Her üç grubun 3. ve 7. günlerdeki karaciğer rejenerasyonu
değerlendirildiğinde gruplardaki karaciğer rejenerasyonunun 7. günde azaldığını
saptandı. Bunun nedeni rejenerasyonun 7. güne kadar büyük ölçüde tamamlanmış
olması ile açıklanabilir. Kontrol grubunda rejenerasyon en yüksek iken, metformin
verilen grubun rejenerasyonu ise verilmeyen gruba göre anlamlı yüksek bulundu
(p<0,001) .
Bu sonuçlar ışığında yağlı karaciğerde rejenerasyonun azaldığı ve
metformin kullanımının rejenerasyonu anlamlı olarak arttırdığı görülmüştür.
6.SONUÇLAR
1. Karaciğer yağlanması rejenerasyonu baskılamaktadır.
2. Metformin yağlı karaciğerde rejenerasyonu arttırmaktadır.
46
7. ÖZET
Karaciğer cerrahisinde karaciğerin yağlanması postoperatif dönem için ciddi
bir komplikasyondur. Özellikle karaciğer transplantasyonunda önemli bir etken olan
karaciğer
yağlanması
canlı
donörlerin
NASH
olması
allogreftte
primer
nonfonksiyone risklerini arttırmaktadır.Hastalarda son dönem karaciğer hastalığı ve
siroz gelişme ihtimali artmaktadır(16)
Metformin ile yapılan hayvan çalışmalarında metforminin yağlı karaciğer
hastalığını düzelttiği, hepatomegali, steatozis ve aminotransferaz anormalliklerini
gerilettiği gösterilmiştir.
Bu çalışmanın amacı nonalkolik karaciğer yağlanması sonrası %70 parsiyel
hepatektomi uygulanan sıçanlarda metforminin karaciğer rejenerasyonu üzerine
etkilerini belirlemektir
Bu çalışmada, ağırlıkları 200-250 gram arasında değişen, 8-10 haftalık,
standart laboratuvar yemi ile beslenen 48 adet Wistar-Albino türü her iki cinsiyette
sıçan kullanıldı. Her grupta 16 adet sıçan olacak şekilde 3 grup oluşturuldu.
Grup 1: Karaciğer yağlanması olan metformin verilen grup
Grup 2: Karaciğer yağlanması olan metformin verilmeyen grup
Grup 3: SF verilen grup (kontrol grubu)
Ratlara non alkolik yağlanma modeli ile 4 hafta % 70 yağlı diyet ile
karaciğer yağlanması uygulandı (9). Ratların kuyruklarından alınan kanlarda AST ve
ALT değerlerinin 8-10 kat yükseldiği ve patolojik incelemelerde mikro ve makro
veziküler yağlanmaları olduğu görüldü.
Tüm deneklere %70 parsiyel rezeksiyon uygulandı. %70 karaciğer
rezeksiyonundan hemen sonra başlanarak birinci gruba 40 mg/kg/gün metformin,
ikinci ve üçüncü gruba 0.5 cc serum fizyolojik intraperitoneal olarak verildi..
Karaciğer rezeksiyonundan sonra 3. ve 7. günlerde her gruptan sekizer adet
denek sakrifiye edildi. Ölümden hemen önce deneklerden biyokimyasal analiz için
Vena kava inferiordan kan numuneleri alındı. Geride kalan karaciğer dokuları
rejenerasyonu değerlendirmek için rezeke edildi.
Karaciğer rejenerasyonunu değerlendirmek için Ki-67 monoklonal antikoru
kullanıldı.
Bu çalışmada nonalkolik karaciğer yağlanması sonrası %70 parsiyel
hepatektomi yapılan ratlarda rejenerasyonun azaldığı, metforminin yağlanma olan
karaciğerlerde rejenerasyonu anlamlı olarak arttırdığı tespit edildi.
48
8. KAYNAKLAR
1. A. Sonsuz, H. S. Uraz. Aktüel Gastroenteroloji ve Hepatoloji 2001 Karaciğer
yağlanması ve nonalkolik steatohepatit Syf. 107-119
2. Contos MJ, Sanyal AJ. The clinicopatholojik spectrum and management of
NAFLD. Adv Anot. Pathol 2002 Jan;9(1):37
3. Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCullough AJ.
4. Neuschwander-Tetri BA. Evolving pathophysiologic concepts in nonalcoholic
steatohepatitis. Curr Gastroenterol Rep 2002 Feb;4(1):31-6
5. Bruce R.B., Mohammad J.F., Christine G.J. Nonalcoholic steatohepatitis: An
Expanded Clinical Entity
6. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, et al. Association of nonalcoholic
fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999;107:450-455.
7. Uygun A., Kadayifci A, Isik A.T., Ozgurtas T. et al. Metformin in the treatment of
patients with non-alcoholic steatohepatitis.Alimentary pharmacology and
therapeutics Posted 03/24/2004
8. Angulo P, Nonalcoholic fatty liver disease. New England J of medicine 2002; 346:
1221-1231
9. Gökçe Ö, Sayek İ. Üst gastrointestinal sistem kanamaları. Temel Cerrahi. s.10591066, 3. Basım, Nobel Tıp Kitabevleri ,İstanbul, 2004.
10. Czaja AJ, Mc Alhany JC, Pruitt BA. Gastric acit secretion and acute disease after
burns. Arch Surg 1976; 111:243-245.
11. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y et al. Human liver regeneration after major
hepatic resection. Ann Surg 1987;206:30-9.
12. Wheatley J, Rosenfield NS, Berger L et al. Liver regeneration in children after
major hepatectomy for malignancy. J Surg Res 1996;61:183-189.
13. Michalopoulos GK, De Frances MC. Liver regeneration. Science 1997;276:6066.
14. La Brecque DL, Feigenbawn A, Bachur NR. Diurnal rhytm: Effects on hepatic
regeneration and hepatic regenerative stimulator substance. Science 1978;199:10821084.
15. Xu HS, Rosenlof LK, Jones RS. Bile secretion and liver regeneration in partially
hepatectomized rats. Ann Surg 1993;218(2):176-182.
16. Linder RM, Cady B. Hepatic resection. Surg Clin North Am 1980;60: 349-360.
17. İwatsuki S, Shaw BW Jr, Starzi TE. Experience with 150 liver resections. Ann
Surg 1983;197:247-252.
18. Tunçer C, Ünal S. Karaciğerin normal ve patolojik fizyolojisi. Sodeman’s
Pathologic Physiology. Türkçe 1.Baskı. 1992:954-91.
19. Burke A, Lucey MR. Non-alcoholic fatty liver disease, non-alcoholic
steatohepatitis and orthotopic liver transplantation. Am J Transplant. 2004 May;4(5):
686-93.
20. Hookman P, Barkin JS. Current biochemical studies of nonalcoholic fatty liver
disease and nonalcoholic steatohepatitis suggest a new therapeutic approach. Am J
Gastroenterol. 2003 Sep;98(9):2093-7.
21. Younossi ZM, Matteoni CA, Gramlich T, et . Patient characteristics cirrhosis
and death in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatolology 1998;28:303A
50
22. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo
Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434438.
23. Schaffner F, Thaler H. Nonalcoholic fatty liver disease. Prog Liver Dis
1986;8:283-298.
24. Angulo P, Nonalcoholic fatty liver disease. New England J of medicine
2002;346:1221-1231
25. Adler M, Schaffner F. Fatty liver hepatitis and cirrhosis in obese patients. Am J
Med 1979;67:811-816
26. Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RTL. Nonalcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000;173:476-479
27. Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2000;30:48-53.
28. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for
hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000;132:112-117.
29. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an
autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990;12:1106-1110.
30. Silverman JF, O'Brien KF, Long S, et al. Liver pathology in morbidly obese
patients with and without diyabetes. Am J Gastroenterol 1990;85:1349-1355.
31. Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, Schneider S. The metabolically obese,
normal-weight individual revisited. Diyabetes 1998;47:699-713.
32. Assy N, Kaita K, Mymin D, Levy C, Rosser B, Minuk G. Fatty infiltration of
liver in hyperlipidemic patients. Dig Dis Sci 2000;45:1929-1934.
33. Struben VMD, Hespenheide EE, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis and
cryptogenic cirrhosis within kindreds. Am J Med 2000;108:9-13.
34. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW. The
natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients
for up to 21 years. Hepatology 1990;11:74-80.
35. Pinto HC, Baptista A, Camilo ME, Valente A, Saragoca A, de Moura MC.
Nonalcoholic steatohepatitis: clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis
in ambulatory and hospitalized patients. Dig Dis Sci 1996;41:172-179.
36. Nomura H, Kashiwagi S, Hayashi J, Kajiyama W, Tani S, Goto M. Prevalence of
fatty liver in a general population of Okinawa, Japan. Jpn J Med 1988;27:142-149.
37. Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, et al. Liver abnormalities in severely obese
subjects: effect of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab
Disord 1998;22:222-226.
38. Tominaga K, Kurata JH, Chen YK, et al. Prevalence of fatty liver in Japanese
children and relationship to obesity: an epidemiological ultrasonographic survey. Dig
Dis Sci 1995;40:2002-2009.
39. Franzese A, Vajro P, Argenziano A, et al. Liver involvement in obese children:
ultrasonography and liver enzyme levels at diagnosis and during follow-up in an
Italian population. Dig Dis Sci 1997;42:1428-1432.
40. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective
evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic
and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:3010-3014.
41. Clark JM, Brancati FL, Diehl AME. Nonalcoholic fatty liver disease: the most
common cause of abnormal liver enzymes in the U.S. population. Gastroenterology
2001;120:Suppl:A-65.
42. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in
the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord
1998;22:39-47.
43. Profiles of general demographic characteristics: 2000 Census of population and
housing. Washington, D.C.: Bureau of the Census, May 2001.
44. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diyabetes, impaired fasting
glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diyabetes Care 1998;21:518-524.
45. Creutzfeldt W, Frerichs H, Sickinger K. Liver diseases and diyabetes mellitus.
Prog Liver Dis 1970;3:371-407.
52
46. Silverman JF, Pories WJ, Caro JF. Liver pathology in diyabetes mellitus and
morbid obesity: clinical, pathological and biochemical considerations. Pathol Annu
1989;24:275-302.
47. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al. The prevalence of hepatitis C
virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999;341:556562.
48. Teli MR, James OFW, Burt AD, Bennett MK, Day CP. The natural history of
nonalcoholic fatty liver: a follow-up study. Hepatology 1995;22:1714-1719.
49. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic
steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994;107:1103-1109.
50. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR.
Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological
lesions. Am J Gastroenterol 1999;94:2467-2474.
51. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, et al. Association of nonalcoholic
fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999;107:450-455.
52. Reynet C, Kahn CR. Rad: a member of the Ras family overexpressed in muscle
of type II diyabetic humans. Science 1993;262:1441-1444.
53. Maddux BA, Sbraccia P, Kumakura S, et al. Membrane glycoprotein PC-1 and
insulin resistance in non-insulin-dependent diyabetes mellitus. Nature 1995;373:448451.
54. Cohen B, Novick D, Rubinstein M. Modulation of insulin activities by leptin.
Science 1996;274:1185-1188.
55. Boden G. Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and
NIDDM. Diyabetes 1997;46:3-10. [Erratum, Diyabetes 1997;46:536.]
56. Hotamisligil GS, Peraldi SP, Budavari A, Ellis R, White MF, Spiegelman BM.
IRS-1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNF-alphaand obesity-induced insulin resistance. Science 1996;271:665-668
57. Weltman MD, Farrell GC, Hall P, Ingelman-Sundberg M, Liddle C. Hepatic
cytochrome P450 2E1 is increased in patients with nonalcoholic steatohepatitis.
Hepatology 1998;27:128-133.
58. Leclercq IA, Farrell GC, Field J, Bell DR, Gonzalez FJ, Robertson GR. CYP2E1
and CYP4A as microsomal catalysts of lipid peroxides in murine nonalcoholic
steatohepatitis. J Clin Invest 2000;105:1067-1075.
59. Fan C-Y, Pan J, Usuda N, Yeldandi AV, Rao MS, Reddy JK. Steatohepatitis,
spontaneous peroxisome proliferation and liver tumors in mice lacking peroxisomal
fatty acyl-CoA oxidase: implications for peroxisome proliferator-activated receptor
alpha natural ligand metabolism. J Biol Chem 1998;273:15639-15645.
60. Chavin KD, Yang SQ, Lin HZ, et al. Obesity induces expression of uncoupling
protein-2 in hepatocytes and promotes liver ATP depletion. J Biol Chem
1999;274:5692-5700.
61. Yang SQ, Lin HZ, Lane MD, Clemens M, Diehl AM. Obesity increases
sensitivity to endotoxin liver injury: implications for the pathogenesis of
steatohepatitis. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:2557-2562.
62. Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H. Chemistry and biochemistry of 4hydroxynonenal, malonaldehyde and related aldehydes. Free Radic Biol Med
1991;11:81-128.
63. Zatloukal K, Bock G, Rainer I, Denk H, Weber K. High molecular weight
components are main constituents of Mallory bodies isolated with fluorescence
activated cell sorter. Lab Invest 1991;64:200-206.
64. Leonarduzzi G, Scavazza A, Biasi F, et al. The lipid peroxidation end product 4hydroxy-2,3-nonenal up-regulates transforming growth factor
1 expression in
the macrophage lineage: a link between oxidative injury and fibrosclerosis. FASEB J
1997;11:851-857.
54
65. Curzio M, Esterbauer H, Dianzani MU. Chemotactic activity of hydroxyalkenals
on rat neutrophils. Int J Tissue React 1985;7:137-142.
66. Higuchi M, Aggarwal BB, Yeh ETH. Activation of CPP32-like protease in tumor
necrosis factor-induced apoptosis is dependent on mitochondrial function. J Clin
Invest 1997;99:1751-1758.
67. Inayat-Hussain SH, Couet C, Cohen GM, Cain K. Processing/activation of
CPP32-like proteases is involved in transforming growth factor
apoptosis in rat hepatocytes. Hepatology 1997;25:1516-1526.
1-induced
68. Yoshimura T, Matsushima K, Tanaka S, et al. Purification of a human monocytederived neutrophil chemotactic factor that has peptide sequence similarity to other
host defense cytokines. Proc Natl Acad Sci U S A 1987;84:9233-9237.
69. Lancaster JR Jr, Laster SM, Gooding LR. Inhibition of target cell mitochondrial
electron transfer by tumor necrosis factor. FEBS Lett 1989;248:169-174.
70. Watson AM, Poloyac SM, Howard G, Blouin RA. Effect of leptin on cytochrome
P-450, conjugation, and antioxidant enzymes in the ob/ob mouse. Drug Metab
Dispos 1999;27:695-700.
71.Hug H, Strand S, Grambihler A, et al. Reactive oxygen intermediates are involved
in the induction of CD95 ligand mRNA expression by cytostatic drugs in hepatoma
cells. J Biol Chem 1997;272:28191-28193.
72. Caldwell SH, Swerdlow RH, Khan EM, et al. Mitochondrial abnormalities in
non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 1999;31:430-434.
73. Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, et al. Nonalcoholic steatohepatitis:
association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterology
2001;120:1183-1192.
74. Cortez-Pinto H, Chatham J, Chacko VP, Arnold C, Rashid A, Diehl AM.
Alterations in liver ATP homeostasis in human nonalcoholic steatohepatitis: a pilot
study. JAMA 1999;282:1659-1664.
75. Day CP, James OFW. Steatohepatitis: a tale of two "hits"? Gastroenterology
1998;114:842-845.
76. Van Ness MM, Diehl AM. Is liver biopsy useful in the evaluation of patients with
chronically elevated liver enzymes? Ann Intern Med 1989;111:473-478.
77. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, et al. Drinking habits as cofactors of risk for
alcohol induced liver damage. Gut 1997;41:845-850.
78. Dixon JB, Bhathal PS, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of
nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology
2001;121:91-100.
79. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver
fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999;30:13561362.
80. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, et al. Liver fibrosis in overweight patients.
Gastroenterology 2000;118:1117-1123.
81. Perek S, Kapan S, Ed:Değerli Ü,Bozfakıoğlu Y. Cerrahi Gastroenteroloji. s.194208. 5. Basım, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.
82. Ratych RE, Smith GW. Anatomy and physiology of the liver. GD Zuidema. (Ed).
Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract. Fourth ed. Philadelphia: Saunders,
1996: Vol.3;357-73
83.Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y et al. Human liver regeneration after major
hepatic resection. Ann Surg 1987;206:30-9.
84. Bismuth H, Houssin D, Castaing D. Major and minor segmentectomies reglees in
liver surgery. World J Surg 1982;6:10-17
85. Akgül H, Kaya S. Karaciğer. Çağdaş Cerrahi Tanı ve Tedavi. 2. Baskı. Ankara.
Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1985:533-537.
86. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Tebala GD, Cosmo G. Hepatic resections in
normothermic ischemia. Surgery 1996:120(5): 852-858.
56
87. Schaffner F. Structural and functional aspects of regeneration of human liver. Dig
Dis Sci 1991;36:1282-6
88. Ethier C, Kestekian R, Christine B, Dube C et all. Vitamin D depletion retardsthe
normal regeneration process after partial hepatectomy in the rat. Endocrinology
1990;126: 2947-2959.
89. Starzl TE, Porter KA, Francavilla JA, et al. A hundred years of the hepatotrophic
controversy. Ciba Found Symp 1977;111-129.
90. Fausto N, Webber EM. Liver regeneration. In:Arias I, Boyer J, Fausto N, et al.
eds. The liver:biology and pathobiology. New York: Raven Pres; 1994:10591084.
91. Diehl AM, Rai R. Review:regulation of liver regeneration by pro-inflammatory
cytokines. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:466-470.
92. Holt DR, Thiel DV, Edelstein S, Brems JJ. Hepatic resections. Arch Surg
2000;135:1353-1358.
93. Higgins GM, Anderson RM. Experimental pathology of the liver. Restoration oh
the liver of the white rat following surgical removal. Arch Pathol 1931;12:186206.
94. Hamanoue M, Kawaida K, Takao S et al. Rapid and marked induction of
hepatocyte growth factor during liver regeneration after ischemic or chrush
injury. Hepatology 1992; 16:1485-92.
95. Michalopoulos GK, Zarnegar R. Hepatocyte growth factor. Hepatology
1992;15:149-55.
96. Lindroos PM, Zornegor R, Michalopoulos GK. Hepatocyte growth factor
(Hepatopoietin A) rapidly increases in plasma before DNA synthesis and liver
regeneration stimulated by partial hepatectomy and carbon tetrachloride
administation. Hepatology 1991;13:743-50.
97. Nishizaki T, Takenaka K, Yoshizumi T et al. Alteration in levels of human
hepatocyte growth factor following hepatectomy. J Am Coll Surg 1995;181:6-10.
98. Kinoshita T, Tashiro K, Nakamura T. Marked increase of HGF mRNA in
nonparanchymal liver cells of rats treated with hepatotoxins. Biochem Biophys
Res Commun 1989;165:1229-34.
99. Michalopoulos GK. Liver regeneration: molecular mechanism of growth control.
FASEB J 1990;4:176-87.
100.Noguchi S, Ohba Y, Oka T. Influence of epidermal growth factor on liver
regeneration after partial hepatectomy in mice. J Endocrinol 1991;128:425-31.
101.Hashimoto M, Kothary BC, Raper S. The effects of transforming growth factor
alpha and somatostatin on regenerating hepatocytes in the rat. Regulatory
peptides 1993;44:49-59.
102.Strazl TE, Porter KA, Kashiwagi N et al. Portal hepatotrophic factors, diabetes
mellitus and acute liver atrophy, hypertrophy and regeneration. Surg Gnecol
Obstet 1975;141:843-58.
103.Francavilla A, Polimeno L, Barone M et al. Hepatic regeneration and growth
factors. J Surg Oncol 1993,13:1-7.
104.LaBrecque DR, Steele G, Fogerty s et al. Purification and physical-chemical
characterisation of hepatic stimulator substance. Hepatology 1987;7:100-6.
105.Van Thiel DH, Stauber R, Gavaler JS et al. Hepatic regeneration. Effects of age,
sex hormone status, prolactine and cyclosporine. Dig Dis Sci 1991;36:1309-12.
106.Svonos GW, Eagon PK, Elm M et al. Effect of antiandrogen flutamide on
measures of hepatic regeneration in rats. Dig Dsi Sci 1989;34:1916-23.
107.Ekberg S, Luther M, Nakamura T et al. Growth hormone promotes early
initiation of hepatocyte growth factor gene expression in the liver of
hypophysectomised rats after partial hepatectomy. J Endocrinol 1992;135:59-67.
108.Goss JA, Mangino MJ, Callery MP et al. Prostaglandin E2 down regulates
kupffer cell production of IL-1 and IL-6 during hepatic regeneration. Am J
Physiol 1993;601-8.
109.Tsujii H, Okamoto Y, Kikuchi E et al. Prostaglandin E2 and liver regeneration.
Gastroenterology 1993;105:495-9.
110.Gerdes J, Lemke H, Barsch H, Wacker HH, Schwab U, Stein H. Cell cycle
analysis of a cell proliferation associated human nuclear antigen defined by the
monoclonal antibody Ki-67. J Immunology 1984;133(4): 1710-1715.
111.Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Production of a Mouse monoclonal
antibody reactive with a human antigen associated with cell proliferation. Int J
Cancer 1983;31:13-20.
112.Şaylı BS. Medikal Genetik. Sodeman’s Pathologic Physiology. Türkçe 1. Baskı.
Türkiye Klinikleri Yayınevi. 1991:73-77.
113.Maruyama H, Harada A, Kurokawa T, Kobayashi H, Nonami T, Nakao A.
Duration of liver ischemia and hepatic regeneration after hepatectomy in rats. J
Surg Res 1995; 58:290-294.
58
114.Chijiiwa K, Nakano K, Kameoka N, Nagai E, Tanaka M. Proliferating cell
nuclear antigen, plasma fibronectin, and liver regeneration rate after seventy
percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats. Surgery 1994; 116:544-549.
115.Ngala Kenda JF, Hemptinne B, Lambotte L. Role of metabolic overload in the
initiation of DNA synthesis following partial hepatectomy in the rat. Eur Surg
Res 1984;16:294-299.
116.De Sequra AG, Aguilera MJ, Codesal J, Codoceo R, De-Miguel E. Comparative
effects of growth hormone in large and small bowel resection in the rat. J Surg
Res 1996;62:5-10.
117.Kamel OW, Franklin WA, Ringus, Meyer JS. Thymidine labeling index and Ki67 growth fraction in lesions of the breast. Am J Pathol 1989;134(1):107-113.
118.Kallioniemi OP, Blanco G, Alavaikko M, Hietanen T, Mattila J. İmproving the
prognostic value of DNA flow cytometry in breast cancer by combining DNA
index and S-phase fraction. Cancer 1988;62:2183-2190.
119.Chow PKH, Jeyaraj P, Tan SY, Cheong SF, Soo KC. Serial ultrasound-guided
percutaneous liver biopsy in a partial hepatectomy porcine model: a new
technique in the study liver regeneration. J Surg Res 1997;70:134-137.
120.Hopf NJ, Brem J, Bohl J, Perneczky A. İmage analysis of proliferating cells in
tumors of the human nervous system:an immunohistological study with the
monoclonal antibody Ki-67. Neurosurgery 1994; 35(5): 917-923.
121.Dalquen P, Baschiera B, Chaffard R, Dieterich H, Feichter GE. MIB-1 (Ki-67)
immunostaining cancer cells in cytologic smears. Acta Cytol 1997;41(2):229237.
122.Wintzer HO, Zipfel I, Mönting JS, Hellrich U, Kleist S. Ki-67 immunostaining
in human breast tumors and its relationship to prognosis. Cancer 1991;67(2):421428.
123.Batman
F,
Aydınlı
M,
Sayek
İ.
Karaciğer
Değerlendirilmesi.Temel Cerrahi. 2004;1295-1301.
Fonksiyonlarının
124.Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 1993;Cilt:3; 24912565 .................................................................................................................
125.Schneider J. Effects of metformin on dyslipoproteinemia in non-insulindependent diabetes mellitus. Diabete Metab. 1991 May;17(1 Pt 2):185-90.
126. Younossi ZM, Matteoni CA, Gramlich T, et . Patient characteristics cirrhosis
and death in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatolology 1998;28:303A
127. Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RTL. Nonalcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000;173:476-479
128. Lieber CS, Leo MA, Mak KM, et al. Model of nonalcoholic steatohepatitis. Am
J Clin Nutr 2004;79:502-9.
129. Xu ZJ, Fan JG, Wang GL, Ding XD, Tian LY, Zheng XY. Rat model of
nonalcoholic steatohepatitis with fibrosis by a fat-rich diet. Shijie Huaren Xiaohua
Zazhi 2002;10(4):392-396
130. van Hoek B. Non-alcoholic fatty liver disease: a brief review. Scand J
Gastroenterol Suppl. 2004;(241):56-9.
131. Holness MJ, Schofleld PS, Sudgen MC. Altered interactions between
glycogenesis and lipid synthesis after liver resection: spesific effects of liver
regeneration coupled with non spesific effects of surgery. Clin Sci 1989:76;317-322.
132. Gaub J, Iversen J. Rat liver regeneration after %90 partial hepatectomy.
Hepatology 1984; 4: 902-904.