Full text - Jurnalul de Chirurgie

Transcription

Vol. 2 Nr. 4
octombrie - decembrie 2006
Editorial
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]
CONCEPTUL DE GANGLION SANTINELĂ ÎN MELANOMUL
MALIGN CUTANAT
Doiniţa Rădulescu 1, Simona Stolnicu2, S. Dumitriu1
Disciplina de Morfopatologie
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
2
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş
Melanomul cutanat reprezintă una din cele mai discutate şi studiate tumori, datorită
comportamentului său imunologic particular, al rezistenţei la diferite metode de tratament, dar
şi creşterii alarmante a incidenţei sale în ultimele 3-4 decenii, constatată în aproape toate
ţările. Astfel, în SUA şi Germania sunt diagnosticate anual 38000 şi respectiv 100000 de noi
cazuri [1].
Conceptul de ganglion santinelă se bazează pe teoria de diseminare secvenţială a
celulelor tumorale pe cale limfatică. Când apare diseminarea pe cale limfatică, invazia se
produce iniţial în primul ganglion care drenează limfa de la nivelul tumorii [2,3]. Acest
ganglion a fost denumit ganglion santinelă şi prezice prezenţa sau absenţa metastazelor în
ganglionii regionali restanţi [3,4]. Extirparea şi examinarea ganglionului santinelă este singura
metodă cunoscută până în prezent, care permite evitarea extirpării ganglionilor regionali în
cazurile fără metastaze şi reduce morbiditatea asociată acestei proceduri.
În melanomul cutanat primar detectarea şi biopsia ganglionului santinelă a fost
efectuată pentru prima dată de Morton [5] în 1992. El a demonstrat că drenajul limfatic al
unui melanom cutanat poate fi cartografiat prin injectarea pielii din jurul tumorii cu un
colorant albastru. Colorantul traversează vasele limfatice şi ajunge la ganglionul santinelă.
După numeroase studii histologice, Morton a reuşit să demonstreze că statusul patologic al
ganglionului santinelă reflectă cu acurateţe statusul întregii regiuni ganglionare. Această
tehnică a revoluţionat evaluarea ganglionilor limfatici şi este cunoscută astăzi ca tehnica
„mapping-ului” sau detecţiei ganglionului santinelă, care se efectuează concomitent cu
biopsia excizională a acestuia.
În 1994, Giuliano [6] aplică metoda de detectare şi biopsie a ganglionului santinelă în
cancerul de glandă mamară. Ea este folosită şi pentru cancerul colului uterin şi endometrului,
în cancerul tubului digestiv, cancerul vulvar, penian, faringian şi laringian.
Identificarea, biopsia excizională, examenul histologic şi imunohistochimic, precum şi
aplicarea citomorfometriei ganglionului santinelă, permit aprecierea stării ganglionilor
regionali şi selecţia cazurilor care au indicaţie pentru limfadenectomie regională [7-9].
Tehnica „mapping-ului” şi a biopsiei ganglionului santinelă, se efectuează odată cu
intervenţia chirurgicală de îndepărtare a tumorii primare. Ea trebuie efectuată în centre
specializate şi numai după parcurgerea unui protocol propriu de validare a tehnicii, care să
asigure o rată de identificare intraoperatorie de peste 95% şi o rată de rezultate fals negative
mai mică de 5% [2]. Ganglionul santinelă poate fi identificat printr-o metodă dublă folosind
un colorant vital şi un trasor radioactiv, iar eforturile echipei multidisciplinare, formate din
chirurg, radiolog, oncolog şi anatomopatolog trebuie concentrate în vederea examinării
acestuia.
Pentru examinarea microscopică, grupul de lucru condus de Morton [5] recomandă în
1999, secţionarea ganglionului perpendicular pe axul longitudinal, în două jumătăţi care sunt
amplasate în casete şi fixate minim 24 de ore. După fixare se efectuează 10 secţiuni seriate din
blocul inclus la parafină. Secţiunile 1, 3, 5 şi 10 sunt colorate cu hematoxilin-eozină, iar
secţiunile 2 şi 4 sunt recomandate pentru efectuarea examenului imunohistochimic. Secţiunile
6 şi 7 sunt utilizate în cazul în care nu au fost identificate metastaze, iar secţiunile 8 şi 9 se
341
Editorial
folosesc pentru coloraţii speciale suplimentare sau când tehnica nu este satisfăcătoare. Cu cât
se examinează mai multe secţiuni şi se asociază cu examen imunohistochimic, cu atât există o
şansă mai mare pentru identificarea metastazelor în ganglionul santinelă.
Examenul imunohistochimic în ganglionul santinelă este recomandat şi pentru
diferenţierea melanocitelor tumorale de celulele nevice, celulele dendritice şi de melanofage.
Prezenţa celulelor nevice în capsula ganglionului santinelă, sub formă de „nodul nevic”,
reprezintă pentru anatomopatologul neexperimentat, o sursă potenţială de rezultate fals
pozitive în aprecierea metastazelor melanomului [10]. Pentru detectarea imunohistochimică a
metastazelor se recomandă folosirea anticorpilor HMB45, care prezintă o mare specificitate
pentru melanocitele tumorale şi proteina S-100. Alţi markeri sunt NKI/C3 şi Melan-A [1,10].
Stabilirea prezenţei sau absenţei metastazelor în ganglionul santinelă are o importanţă
deosebită în stadializarea tumorii şi tratamentul ulterior, permiţând astfel o îmbunătăţire a
supravieţuirii pacienţilor. AJCC (American Joint Committee on Cancer) propune un nou
sistem de stadializare a melanomului cutanat, în raport cu statusul ganglionar (clasificarea N),
care a fost publicată de Balch [11] în Cancer, în anul 2000. În această propunere de clasificare
se evaluează numărul ganglionilor cu metastaze, dar şi mărimea metastazei. Autorii introduc
noţiunea de micrometastază şi macrometastază. Micrometastaza se diagnostichează după
limfadenectomia santinelă sau electivă, iar macrometastaza este definită ca metastaza
detectabilă clinic şi confirmată de limfadenectomia terapeutică sau când metastazele
ganglionare prezintă extensie extracapsulară evidentă. Această propunere de clasificare o fost
introdusă în clasificarea TNM a melanoamelor cutanate, publicată de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (O.M.S.) [12] în 2006.
Prin examinări de biologie moleculară s-au identificat în ganglionul santinelă şi în
sângele periferic, celule tumorale izolate RT-PCR pozitive în aproximativ 50% dintre
pacienţii cu melanom cutanat primar şi indice Breslow mai mare de 0,75 mm. Deoarece
definiţia metastazelor include capacitatea de proliferare a celulelor şi procesul de
angiogeneză, identificarea acestor celule izolate nu este importantă, deoarece ele nu prezintă
capacitatea de metastazare [13].
Aprecierea mărimii micrometastazelor din limfonodulul santinelă în melanomul
cutanat, a fost raportată de Mijnhout [14], în 2003, prin utilizarea citomorfometriei
computerizate.
În literatura de specialitate, numeroase studii se referă la implicaţiile drenajului
limfatic în ganglionul santinelă cu localizare atipică, la pacienţii cu melanom cutanat primar
[15-18]. La majoritatea pacienţilor, drenajul limfatic din ariile melanomului cutanat primar,
ajunge la una sau mai multe din cele trei grupe ganglionare standard: cervical, axilar sau
inghinal. Tipul drenajului limfatic este adesea imprevizibil, iar tumora primară poate drena
exclusiv într-un ganglion santinelă localizat în afara grupelor ganglionare standard. Astfel, în
cazul melanoamelor trunchiului şi membrelor, ganglionul santinelă poate fi localizat în
regiunea epitrohleară, scapulară, spaţiul popliteu şi coaste. În studiile grupului Sydney
Melanoma Unit [19], ca şi în cazuistica lui Roozendaal [16] şi Sumner [15], a fost raportată o
frecvenţă de 5% a acestor localizări. Eşecul în identificarea şi examinarea histologică a
ganglionilor santinelă cu localizare neobişnuită, ar putea determina o stadializare incorectă a
tumorii, dar în acelaşi timp ar reprezenta pentru pacient sursa unor metastaze ulterioare
regionale sau la distanţă.
Tehnica ganglionului santinelă reprezintă în prezent un standard chirurgical al
melanomului cutanat şi al cancerului glandei mamare, iar limfadenectomia regională este o
componentă obligatorie a chirurgiei radicale pentru cancerele limfofile [2].
1.
2.
BIBLIOGRAFIE
Hauschild A., Christophers E. Sentinel node biopsy in melanoma. Virchows Arch. 2001; 438: 99-106.
Blidaru A. Ganglionul santinelă în chirurgia oncologică. Chirurgia. 2006; 101: 357-358.
342
Editorial
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Cabanas RM. An aproach to the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1967, 1: 456.
Meşină C, Paşalega M, Calotă F, Meşină IM, Vîlcea D, Persu B, Vasile I. Ganglionul santinelă în
cancerul de sân. Chirurgia. 2006; 101: 359-364.
Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Tehnical detail of intraoperative lymfatic mapping for early stage
melanoma. Arch Surg. 1992; 127: 392-399.
Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Ann. Surg. 1994, 220: 391.
Johnson MT, Sondak VK, Bichakjian CK, Sabel MS. The role of sentinel lymph node biopsy for
melanoma: Evidence assessment. J Am Acad Dermatol. 2006; 54:19-27.
Kraft O, Safarcik K, Stepien A. Our experience with sentinel lymph node detection and biopsy in breast
cancer and malignant melanoma. Scripta Medica (BRNO). 2004; 77 (2): 75-84.
Bennet JJ. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer and melanoma. Oncology. 2006: 22-24.
Morton DL, Thompson JF, Essner R, Elashoff R, Stern SL, Nieweg OE, Roses DF, Karakousis CP,
Mozzilo N, Reintgen D, Wang HJ, Glass EC, Cochran AJ (1999). Validation of the accuracy of
intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a
multicenter trial. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. Ann Surg; 230: 453-463.
Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, Houghton A, Kirkwood JM,
Mihm MF, Morton DL, Reintgen D, Ross MI, Sober A, Soong SJ, Thomson JA, Thomson JF,
Gershenwald JE, McMaster KM. A new American joint committee on cancer staging system for
cutaneous melanoma. Cancer. 2000; 88: 1484-1491.
LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology & Genetics of Skin Tumours. WHO Classification
of Tumours. IARC Press, Lyon, 2006.
Brossart P, Keilholz U, Willhauck M, Scheibenbogen C, Mohler T, Hunstein W. Hematogenous spread
of malignant melanoma cells in different stages of disease. J Invest Dermatol. 1993; 101: 887-889.
Mijnhout GS, Hoekstra OS, Lingen A et al. How morphometric analysis of metastatic load predicts the
(un)usefulness of PET scanning: the case of lymph node staging in melanoma. J Clin Pathol. 2003, 56:
283-286.
Sumner WE, Ross MI, Mansfield PF, Lee JE, Prieto VG, Schacherer CW, Gershenwald JE.
Implications of lymphatic drainage to unusual sentinel lymph node sites in patients with primary
cutaneous melanoma. Cancer. 2002; 95 (2); 354-360.
Roozendaal GK, de Vries JD, van Poll D et al. Sentinel nodes outside basins in patients with melanoma.
Br J Surg. 2001; 88: 305-308.
Vidal-Sicart S, Pons F, Piulachs J et al. Mid-arm sentinel lymph nodes showing surprising drainage
from a malignant melanoma in the forearm. Clin Nucl Med. 1998; 23: 273-274.
Lieber KA, Standiford SB, Kuvshinoff BW, Ota DM. Surgical management of aberrant sentinel lymph
node drainage in cutaneous melanoma. Surgery. 1998; 124: 757-761.
Uren RF, Howman-Giles R, Thomson JF et al. Lymphatic drainage to triangular intermuscular space
lymph nodes in melanoma on the back. J Nucl Med. 1996; 37: 964-966.
343
Articole de sinteza
ASPECTE ACTUALE ÎN CARCINOGENEZA COLO-RECTALĂ.
ROLUL APOPTOZEI*
V. Păunescu
Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti
ACTUAL ASPECTS IN COLO-RECTAL CARCINOGENESIS. APOPTOSIS ROLE (Abstract): Apoptosis,
or programmed death of cells, is a physiologic process present in embriological development and in another
biologic and pathologic processes. Apoptosis and mitosis together is a very important event of cycle cell, cycle
in which p53 gene induces apoptosis, bcl-2 gene has antiapoptosis action, and c-myc gene both induces
apoptosis and tumoral growth. In normal colorectal epithelium, with grown cell turnover, apoptosis inhibition is
achieved with malignant transformed of them. The cells with cromosomial injuries or DNA mutations are
eliminated through apoptosis. Morphological and biochemical modifications observed in deathed cells through
apoptosis are mediated by caspasis family, constituted by proenzymes which through autocathalytic process
generates active forms in process named „caspasis waterfall”. Caspasis activation are produced by extrinsec
pathway, bounded to surface receptors and by intrinsec pathway, who suppose adulterate of mytochondrial
membrane and releasing of proteins, cytochrome c and another factors. The biochemical caracteristic of
apoptosis is the break up of DNA. Colorectal tumors which apoptosis is grown have a longer evolution, are more
little aggressive, are more sensitive to chemiotherapy and have a good prognostic. Latest dates concerning to
apoptosis role are used to development of new therapeutics in colorectal cancer.
KEY WORDS: COLORECTAL CANCER, CYCLE CELL, APOPTOSIS, PROGNOSTIC FACTORS
INTRODUCERE
Cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente cancere, ocupând locul doi
dintre neoplazii, fiind a patra cauză de deces. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează la
945.000 cazuri noi anual, cu o mortalitate de 492.000 cazuri [5]. În Statele Unite se estimează
că 6% din totalul americanilor dezvoltă cancer colorectal [4]. În carcinogeneza colorectală, ca
urmare a alterărilor genetice, celulele epiteliale ale mucoasei îşi pierd stabilitatea genetică şi
apare predispoziţia spre cancere, în special adenocarcinoame [13, 43]. Dintre numărul mare
de gene ce produc mutaţii în cancer, probabil puţine fenotipuri dezvoltă cancer, fiecare dintre
ele producând un număr mare de schimbări genetice alternative [14,22,42]. Din cele 30.000
de gene umane, fiecare dintre ele având cel puţin două forme, există cel puţin 230000 sau 109031
combinaţii posibile ale genelor, cee ce dovedeşte potenţialul schimbărilor genetice în
transformarea malignă [42]. Astăzi s-a dovedit relaţia dintre pierderea stabilităţii genetice şi
predispoziţia spre cancer, care include: deficienţele de reparare a acidului dezoxiribonucleic
(ADN), mutaţiile, pierderea punctelor de control în ciclul celular şi disfuncţii ale
funcţionalităţii proteinei p53 [6,43]. Depăşirea posibilităţilor de reparare a ADN de către
celulă duce la declanşarea apoptozei [8,7,27].
APOPTOZA ŞI CICLUL CELULAR
Apoptoza, sau moartea programată a celulelor, este o formă distinctivă a decesului
celulelor, care diferă de decesul produs prin necroză [19,10,24]. Apoptoza se întâlneşte la
toate tipurile de celule vegetale sau animale, uni- sau pluricelulare, până la nivelul
mamiferelor superioare şi al omului [16,23]. Apoptoza se întâlneşte în condiţii normale în
turnoverul celulelor, în homeostazia ţesuturilor, în embriogeneză – în care există programarea
decesului celulelor –, în inducerea şi menţinerea toleranţei imunitare, în dezvoltarea
sistemului nervos şi în atrofia ţesuturilor dependente endocrin [1,17,15,11].
*
Conferinţă prezentată la A IV-a Conferinţă Internaţională de Chirurgie, Iaşi, 19-22 octombrie 2006
344
Articole de sinteza
Apoptoza a fost demonstrată ca existând normal în tractul gastrointestinal, în care
exista un turnover rapid al celulelor din mucoasă şi cripte [23,42]. Deoarece în mucoasa
intestinului gros nu există vase limfatice, riscul invaziv apare doar când tumora invadează
musculara mucoasei şi pătrunde în submucoasă, devenind cancer invaziv [45,32]. Epiteliul
prezintă invaginaţii adânci în peretele colic, numite cripte. Celulele epiteliului colic provin din
celulele stem localizate la baza criptelor şi migrează la suprafaţa criptelor şi sunt eliminate în
lumen. Celulele stem se divid asimetric şi sintetizează ADN, care, împreună cu aceste celule
migrează către cripte. Celulele stem ramân în particular vulnerabile şi dezvoltă mutaţii care
pot evolua către clone maligne. Contracararea acestei posibilităţi de către celulele de la baza
criptelor, presupuse celule stem, după ce a fost lezat ADN-ul cu mare înclinaţie către
apoptoză [42]. Cunoaşterea mecanismelor care declanşează apoptoza după leziunile ADN
poate fi folosită ca un important mijloc de prevenţie a cancerului [13,26,27,47]. Apoptoza,
proces fiziologic şi normal, împreună cu mitoza, este unul dintre evenimentele cele mai
importante ale ciclului celular [1,40,23].
Ciclul celular are patru faze: G1, S, G2 şi M. Faza S este legată de replicarea ADN, iar
faza M de diviziunea celulară, mitoza. În perioada dintre faza M şi faza S, numită faza G1, se
sintetizează ARN, are loc biosinteza proteinelor şi a factorului de creştere ce asigură creşterea
masei celulare. Perioada dintre faza S şi faza M, numită faza G2, este folosită pentru aranjarea
componentelor celulare necesare înainte de mitoza [10,40,6]. Expunerea în faza G2 a celulelor
cancerului colic la acţiunea oxidului nitric se soldează cu programarea decesului celulelor
[18]. În reglarea ciclului celular intervin diverse gene care codifică proteinele respective. În
acest proces, un rol important îl au genele p53, bcl-2 şi c-myc [16,8,20].
GENETICA CANCERULUI COLORECTAL
Proteina p53 produsă de gena p53 detectează alterările ADN şi, împreuna cu alte
proteine reglatoare, induce oprirea celulei în faza G1 a ciclului celular. Dacă repararea ADN
nu este posibilă, celula vireaza spre apoptoză [41]. Activarea p53 se face de către alterarea sau
modificarea structurii ADN-ului celular [20,32,42]. În cancerul colorectal se disting două
tipuri de instabilităţi genetice: instabilitatea cromozomială (chromosomial instability pathway
– CIP) şi instabilitatea datorită schimbării nucleotidelor de bază ale ADN (microsatellite
instability pathway – MIS). Instabilitatea cromozomială se caracterizează prin anomalii de tip
genetic, crearea de mutaţii în genele care controlează diviziunea celulelor, diferenţierea şi
apoptoza. Ca o cauză importantă a instabilităţii cromozomiale în cancerul colorectal a fost
identificată CDC4. Aproximativ 60-80% dintre cancerele colorectale sunt datorate
instabilităţii cromozomiale. Instabilitatea cromozomială rezultă din mutaţia specifică a
genelor care controlează mitoza. Instabilitatea cromozomială se întâlneşte în cancerul
sporadic colorectal şi este necunoscut carcinogenezei în polipoza adenomatoasă familială
(familial adenomatous polyposis – FAP). Una din etapele iniţiale ale dezvoltării adenomului
şi transformarea pe calea instabilităţii cromozomiale către cancerul colorectal este inactivarea
APC (adenomatous polyposis coli). În secvenţele moleculare mai intervin şi alte gene
supresoare tumorale, ca: DCC, DPC4/Smad4, p53, nm32, dar şi oncogene: k-ras, c-myc, cneu, c-erb-2, c-src [13,42,43]. Această cale este predominantă în cancerul colonului drept şi
cancerul rectal [13,42]. În cea de a doua formă de instabilitate, nepotrivirea (mismatch)
nucleotidelor de bază ale ADN se întâlneşte în 15% din cancerul colorectal sporadic, în care
mutaţia se referă la repararea unor gene, cum este hMLH1 (human mut-L homologue)
[13,42,43].
În cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (hereditary nonpolyposis colorectal cancer
– HNPCC) mutaţiile se referă la genele hMLH1, hMSH2, hMSH6, pPMS1 şi pPMS2 [42].
Alături de genele oncogene şi supresoare tumorale în nepotrivirea nucleotidelor de bază ale
ADN sunt implicate ulterior şi genele supresoare tumorale TGFBR11 (transforming growth
345
Articole de sinteza
factor B receptor 11), IGF2R (insulin-like growth factor 2 receptor) şi gena pro-apoptotică
BAX. Tumorile care se dezvoltă pe aceasta linie au gena „sălbatică” APC şi gena p53 şi se
întâlnesc mai ales în cancerul de colon drept [13,42]. Alterarea sau modificarea ADN celular
activează p53 care acţionează prin mai multe moduri: fie că recrutează proteine de reparare a
lanţurilor ADN rupte şi a nepotrivirii de inserţie, fie, însăşi proteina p53 reglează, reinseră
rupturile ADN-ului, fie induce enzime de reparare a ADN care sunt dependente de p53. Rolul
genei p53 este mult mai complex influenţând funcţionarea genelor familiei bcl-2, dar şi aceste
gene influenţează activitatea p53. Astfel, bcl-x poate inhiba apoptoza moderată de p53
[6,37,23]. În cancerul colorectal s-a semnalat frecvent inactivarea genei p53 alături de
mutaţiile altor gene, ca mutaţiile genei k-ras. Mutaţia k-ras apare înaintea formării
adenomului, în timp ce mutaţia p 53 apare în timpul transformării adenomului în carcinom
[13,45]. Experimental s-a arătat că dacă în celulele de cancer de colon deficitar în gena p53 se
transferă această genă, se induce rapid apoptoza. Deci, apoptoza are rolul de a suprima
transformarea malignă prin eliminarea celulelor cu leziuni genice. Apoptoza realizată prin
intermediul proteinei p53 inhibă carcinogeneza, mai ales în stadiile iniţiale, scăzând
potenţialul neoplazic al celulelor. Deci, gena p53 este pro-apoptotică şi antitumorală. Inhibiţia
apoptozei în epiteliul normal se soldează cu transformarea malignă a acestuia. Activarea p53
creşte sensibilitatea celulelor din cancerul colorectal la adriamicină şi radioterapie [34,42,43].
Studiul proteinei p53, alături de proteinele p21 şi p27 poate fi utilizat în prognosticul
cancerului colorectal [34], alături de criteriile stadiului clinic UICC [38].
Genele bcl-2 inhibă apoptoza. Ele au fost localizate, mai ales, la nivelul criptelor
epiteliului colonului [6,37]. Aceste gene se găsesc în mitocondrie, în membrana nucleară şi în
reticulul endoplasmatic. Cercetările au arătat că există numeroase gene în această familie, care
mai include: bcl-xs, bcl-xl, bcl-ws, bax, bak, BI1 şi bcd. Unele dintre gene inhibă apoptoza, ca
bcl-2 şi bcl-xl, iar altele promovează apoptoza, ca bax, bcl-xs, bak [17,37,47,3]. Principala
acţiune a bcl-2 este blocarea apoptozei şi favorizarea proliferării maligne, deci este o
oncogenă, contribuind, împreună cu alte gene, la dezvoltarea tumorii [16]. Blocând apoptoza,
bcl-2 contribuie la supravieţuirea celulelor care au acumulat mutaţii incompatibile cu
dezvoltarea normală şi care nu mai pot fi eliminate prin apoptoză. Mai mult, bcl-2 şi bcl-xl
imprimă rezistenţă la agenţii chimioterapici care distrug celulele tumorale. Bcl-2 şi bcl-xl
împiedică eliberarea factorului inductor al apoptozei (AIF, apoptosis inducing factor) şi a
citocromului c din mitocondrie, care au rol în apoptoză. Activitatea antiapoptotică a bcl-2 şi
bcl-xl este suprimată de către bax şi bcl-xs. Prin creşterea nivelului genei bax de către gena
p53 se induce apoptoza în celulele tumorale [37,42], gena p53 având rol de supresor al genei
bcl-2. În adenocarcinomul colorectal, nivelul genei bcl-2 este crescut, mai ales în fazele de
debut. Creşterea expresiei bcl-2 în tumoră se asociază cu un prognostic prost şi cu o evoluţie
agresivă, comparativ cu tumorile colorectale carora le lipseşte această genă [16,17], ceea ce
dovedeşte importanţa apoptozei în procesele tumorale. În adenocarcinomul de colon slab
diferenţiat se întâlneşte un nivel crescut de bcl-x1.
Genele c-myc şi proteinele codificate de acestea, c-myc, n-myc şi l-myc, induc
apoptoza, dar şi creşterea tumorală. Genele c-myc promovează proliferarea celulară continuă,
fără ca celulele să mai poată răspunde la stimulii care de obicei inhibă proliferarea. Prin
inducerea proliferării continue există riscul transformării maligne prin creşterea mutaţiilor
produse în ciclul celular [46]. Apoptoza indusă de genele c-myc este inhibată de genele bcl-2,
iar max este antagonistă acţiunii c-myc [29].
Cercetările ultimilor ani au demonstrat ca decesul celulelor se produce cel mai
frecvent, dar nu întotdeauna, prin proces fiziologic, prin apoptoză şi că din alterarea apoptozei
rezultă variate dezordini maligne. Apoptoza poate fi iniţiată sau poate fi exacerbată în jurul
zonelor de necroză, unde există ischemie moderată [23]. Apoptoza poate fi indusă de către
factorul necrozant al tumorii (TNF) secretat de macrofagele infiltratului tumoral sau se
346
Articole de sinteza
datorează atacului limfocitelor T citotoxice asupra celulelor neoplazice [24,15,11]. În celulele
tumorale, activarea unor gene oncogene poate duce la creşterea apoptozei. Modificările
morfologice şi biochimice observate în celulele decedate prin procesul de apoptoză sunt
mediate de către familia cistein-aspartazelor sau a caspazelor (cysteine protease cleaving an
aspartic acid residue). Această familie de 14 caspaze este constituită din proenzime care, prin
proces proteolitic, generează forme active. Proenzimele caspazelor pot fi activate de către AIF
(apoptosis inducing factor), care se eliberează din mitocondrie prin permeabilizarea
membranei acesteia. Semnalul apoptotic transmis prin activarea caspazelor poate fi dereglat
de către supresorii apoptozei, cum este proteina IAP (inhibitor of apoptosis). Caspazele sunt
cele mai importante molecule care induc apoptoza. Cele mai importante caspaze implicate în
apoptoză includ caspaza 2 (ICE-1, interleukine-1-beta- converting enzyme), caspaza 3,
caspaza 7, caspaza 8 şi caspaza 10. Familia caspazelor se împarte în două mari subfamilii:
caspazele 1, 4 şi 5 intervin în maturarea citokinelor, a interleukinei 1-B şi a interleukinei 18 şi
au funcţie proinflamatorie. Alţi membri ai acestei familii au acţiune apoptotică, fie ca iniţiază,
cum sunt caspazele 2, 8, 9 şi 10, fie ca o executază, cum sunt caspazele 3, 6 şi 7. În timpul
apoptozei, caspazele 3, 6 şi 7 clivează proteinele localizate în membrană, nucleu şi în
citoplasmă. Caspaza 9 este capabilă de activitate autocatalitică şi acţionează asupra caspazelor
efectoare 3 şi 7. Caspazele efectoare sunt responsabile de modificările morfologice ale
apoptozei, cum este condensarea cromatinei, scindarea citoplasmei şi a nucleului în vezicule
învelite în membrana intactă, degradarea ADN. Procaspaza 9, legată de APAF-1 (apoptotic
protease activating factor 1), formează cu citocromul c un complex proteic, numit apoptosom
[42]. Procaspaza 9 se activează prin clivaj autocatalitic şi activează caspaza 3 şi declanşează
„cascada caspazelor” [40,42]. Activarea caspazelor se face pe două căi: calea extrinsecă şi
calea intrinsecă.
Calea extrinsecă este legată de existenţa receptorilor celulari de suprafaţă, receptorii
tanatogeni (death receptors), cum sunt: CD95, TNF şi TRAIL-TNF (TNF related apoptosis
inducing ligand; ligand inductor al apoptozei legat de TNF). CD95 sau Fas sau APO-1 este un
receptor proteic şi aparţine receptorilor TNF. CD95 se leagă de ligandul său specific, CD95Ligand (FasL). Cuplarea CD95 cu CD95-L transmite semnalul pentru apoptoză. Factorul de
necroză tumorală (TNF) distruge celulele tumorale prin efect citotoxic [15]. Pe membrana
celulară se află receptorii pentru citokinele TNF. Alterarea expresiei Fas sau FasL este
confirmată în diverse cancere şi este importantă în cancerul colorectal [25,32,42]. Când
receptorul Fas nu se cuplează cu ligandul Fas-L, apoptoza este indusă de genele DCC (deleted
in colorectal cancer), dar blochează apoptoza când moleculele Natrin-1 sunt cuplate [27].
Genele DCC sunt un supresor tumoral, iar dacă apar mutaţii în aceste gene, se dezvoltă
cancerul colorectal. Genele DCC codifică şi receptorul pentru molecula Natrin-1 [27].
Existenţa FasL induce creşterea apoptozei la nivelul limfocitelor citotoxice în infiltratul din
jurul tumorii colice. Receptorul CD95 (Fas) şi membrii familiei proapoptotice bcl-2 participă
la acţiunea lactoferinei, glicoproteină legată de fier şi contribuie la supresia efectelor
dezvoltării tumorii de colon [12].
Calea intrinsecă presupune alterarea membranei plasmatice, eliberarea proteinelor
mitocondriale, a citocromului c şi a factorului ce induce apoptoza (AIF – apoptosis inducing
factor) [1,6,42]. În stadiile iniţiale ale apoptozei au loc schimburi între suprafaţa celulei şi
plasmă. Prin alterarea plasmei, fosfatidil-serina iese la suprafaţa celulei. Citocromul c (Apof2) acţionează asupra factorului ce activează proteazele apoptotice (Apof-1) şi induce activarea
caspazei 9 (Apof-3), care iniţiază cascada caspazelor. Permeabilizarea membranei
mitocondriale eliberează citocromul c, permeabilizare reglată de către caspazele apoptotice
bax, bak şi boc şi de către caspazele antiapoptotice bcl-2, bcl-x, bcl-w, mcl-1 şi A1. Calea
extrinsecă şi intrinsecă se amplifică reciproc [1,40,6,42]. Activarea caspazelor poate induce
apoptoza pe căi independente de p53 [41]. Disfuncţiile mitocondriale pot induce apoptoza
347
Articole de sinteza
celulelor cancerului colorectal prin activarea caspazei 8, cunoscută şi sub numele de FLICE,
MACH sau Mach 5 [47]. Caracteristica biochimică a apoptozei este fragmentarea ADN-ului,
eveniment ireversibil care are loc înaintea permeabilizării membranei (fragmentare prelitica a
ADN). Fragmentarea ADN rezultă din activarea endogenă a ionilor de calciu şi de magneziu,
care este dependentă de endonucleaza nucleară. Această enzimă clivează ADN-ul între
situsurile unităţilor nucleosomale (linker DNA) generând fragmente mono- şi
oligonucleosoame ale ADN [1,40,42].
Apoptoza este unul dintre cele două mecanisme prin care decedează celulele: necroza
şi apoptoza. Necroza sau moartea accidentală a celulelor are loc după expunerea la acţiunea
agenţilor fizici sau chimici şi din care rezultă ruptura membranei celulare cu eliberarea
conţinutului citoplasmatic în lichidul extracelular. Rezultatul necrozei celulare produce
leziuni tisulare extinse, în urma cărora rezultă răspunsul inflamator [19,24,40].
Apoptoza, spre deosebire de necroză, reprezintă modul prin care celulele mor în
condiţii fiziologice, normale şi prin care celulele participă activ la eliminarea lor („celular
suicide”). Decesul celulelor prin apoptoză are caractersitici morfologice şi biochimice
[19,10,17,24,11]. Caracteristicile morfologice includ agregarea cromatinei, condensarea
nucleului şi a citoplasmei şi scindarea în vezicule a citoplasmei şi a nucleului, vezicule
învelite în membrana intactă, numite „corpi apoptotici” („apoptotic bodies”) care conţin
ribozomi, mitocondrii intacte morfologic şi material nuclear. Corpii apoptotici sunt
recunoscuţi şi fagocitaţi rapid de către macrofage sau de către celulele epiteliale adiacente.
Prin acest mecanism eficient care distruge celulele apoptotice nu există răspuns inflamator.
Din punct de vedere biochimic, procesul apoptozei presupune activarea şi intervenţia
enzimelor, cu consum de energie, proces dependent de ATP, cu fragmentarea ADN. Apoptoza
generează decesul unei singure celule, deci este un deces individual, indus de stimuli
fiziologici, iar celula decedată este fragmentată de către celulele adiacente sau de către
macrofage, fără răspuns inflamator. Celulele sistemului imun, celulele citotoxice T (CTL),
celulele ucigaşe natural (NK) şi celulele ucigaşe activate de către limfokine (LAK) pot
recunoaşte şi distruge celulele decedate prin necroză sau apoptoză. Posibilitatea evidenţierii
modificărilor morfologice apoptotice au arătat că apoptoza este direct proporţională cu gradul
de diferenţiere histologică a tumorii. Studiile au evidenţiat că celulele cu modificări
apoptotice apar lângă zonele de necroză ale tumorii, acolo unde exista ischemie [23,32,42].
Numărul celulelor apoptotice raportate la un număr de 100 celule tumorale
nonapoptotice constituie indicele apoptotic [23]. Cancerul colorectal cu un indice apoptotic
mare se asociază cu un prognostic mai bun în subgrupele cu expresia bcl-2, iar un indice
apoptotic mic indică o mai mare malignitate. Apoptoza este redusă în tumorile cu un grad de
diferenţiere scăzut. La pacienţii cu cancer colorectal şi cu indice apoptotic scăzut,
supravieţuirea la cinci ani se reduce la jumătate faţă de cei la care indicele apoptotic este
mare. Modificarea raportului dintre proliferarea epitelială şi apoptoză în mucoasa colonului se
însoţeşte de un risc crescut de malignizare. În cancerul colonului, expresia crescută a CD44
comparativ cu mucoasa normală favorizează transformarea malignă prin rezistenţa la
apoptoză. Concomitent sunt înregistrate alterări ale caspazei 9, caspazei 3, a bcl-x1, bak, ceea
ce dovedeşte că rezistenţa la apoptoză se efectuează pe cale mitocondrială. Celulele cu leziuni
cromozomiale sau mutaţii ale ADN-ului sunt eliminate prin apoptoză. Astfel, p53 detectează
leziunile ADN-ului şi iniţiază repararea sau apoptoza, dacă nu are loc corectarea defecţiunii.
Deci, apoptoza poate suprima transformarea malignă prin eliminarea celulelor cu leziuni în
genom. S-a dovedit că inhibarea apoptozei în epiteliul colorectal se soldează cu transformarea
malignă a acestuia. Deci, apoptoza previne dezvoltarea anomaliilor genetice care se asociază
cu dezvoltarea celulelor neoplazice şi progresia cancerului [37,18,26]. Progresia cancerului
presupune atât mitoza, cât şi producerea de celule, dar şi scăderea numărului şi decesul
celulelor [1,26]. Tumorile în care apoptoza este crescută au o evoluţie lungă şi sunt mai puţin
348
Articole de sinteza
agresive. Agresiunea cancerului se asociază cu metastazarea, ca rezultat al proliferării
celulelor tumorale. În metastazarea tumorii primare, celulele tumorale trebuie să
supravieţuiască în circulaţie, să adere la vase, să extravazeze, să penetreze ţesutul şi să
formeze noi vase şi să se dezvolte [45,14]. Apoptoza este mai puţin frecventă în tumorile
colorectale cu metastaze limfatice sau cu invazie venoasă [6,23]. Activarea proteinkinazei G
(PKG) inhibă creşterea şi migraţia celulelor şi induce apoptoza în cancerul de colon la om [7].
Dacă în celulele tumorale cu deficit în p53, asociate cu o frecvenţă crescută a cancerelor
colorectale, se transferă această genă, creşte apoptoza şi tumora regresează. Absenţa proteinei
p53 produsă de gena p53 face ca celulele tumorale în neoplasmul colorectal să devină
rezistente la chimioterapie şi radioterapie. Tumorile în care apoptoza are loc sunt mai
sensibile la chimioterapie şi au un prognostic mai bun [18,42,43]. Prezenţa p53 în celulele
carcinomului colic le face mai sensibile la adriamicină şi radioterapie şi mai puţin sensibile la
5-fluorouracil. În răspunsul la 5-fluorouracil, p53 răspunde mai bine la defectele ARN, decât
la defectele ADN [42]. Administrarea preoperatorie de 5’-deoxy-5-fluorouridine (5’-DFUR)
induce apoptoza în cancerul colorectal [39]. Medicamentele antiinflamatorii nesteroide
(NSAID – non-steroidal anti-inflammatory drugs) inhibă carcinogeneza colorectală prin
inducerea apoptozei în celulele tumorale colorectale [28,9]. Medicamentele anti-inflamatorii
nesteroide previn creşterea polipilor colici înainte de malignizare. Folosirea unui antiinflamator nesteroid, sulindac sulfide, care este un inhibitor al COX-2, inhibă creşterea
celulelor tumorii colorectale prin inducţia apoptozei şi prin inhibarea proliferării, reducând
sinteza de ADN [36,47]. O descoperire a ultimilor 15 ani în biologia cancerului colorectal se
referă la rolul ciclooxigenazelor, COX-1 şi COX-2 [36,2,21,33]. Inhibitorii COX-2, prin
reducerea creşterii tumorii, induc apoptoza, blochează activarea sistemului plasminogen şi
inhibă semnificativ metastazele hepatice [30]. Focarele aberante din criptele mucoasei colice,
care sub acţiunea acidului deoxicolic devin adenoame cu rol în carcinogeneza colică iniţială
pot fi protejate de transformarea malignă sub acţiunea glutation-s transferaza P1-1 [31].
Expresia proteinelor antiapoptotice bcl-2 sau bcl-xl, prezente în aproape jumătate din cancere,
poate fi antagonizată prin receptorii agonişti, precum cel retinoid şi vitamina D. Recentele
descoperiri referitoare la rolul apoptozei sunt folosite pentru dezvoltarea de noi terapeutice,
mai ales referitoare la ciclooxigenaze, receptorii tanatogeni, membrii familiei bcl-2 şi
proteinele inhibitoare ale apoptozei.
CONCLUZII
Apoptoza, sau moartea programata a celulelor, este un proces fiziologic prezent în
dezvoltarea embriologică şi în diverse procese biologice şi patologice. Împreună cu mitoza
este unul din evenimentele cele mai importante ale ciclului celular, ciclu în care gena p53
induce apoptoza, gena bcl-2 are acţiune antiapoptotică, iar gena c-myc induce apoptoza, dar şi
creşterea tumorală. În epiteliul colorectal normal, cu un turnover celular crescut, inhibiţia
apoptozei se soldează cu transformarea malignă a acestuia. Celulele cu leziuni cromozomiale
sau mutaţii de ADN sunt eliminate prin apoptoză. Modificările morfologice şi biochimice
observate în celulele decedate prin apoptoză sunt mediate de către familia caspazelor,
constituită din proenzime care prin proces autolitic generează forme active în procesul numit
„cascada caspazelor”. Activarea caspazelor se produce pe cale extrinsecă, legată de receptorii
de suprafaţă, şi, pe cale intrinsecă ce presupune alterarea membranei mitocondriale şi
eliberarea proteinelor, a citocromului c şi a altor factori. Caracteristica biochimică a apoptozei
este fragmentarea ADN. Tumorile colorectale în care apoptoza este crescută au o evoluţie mai
lungă, sunt mai puţin agresive, sunt mai sensibile la chimioterapie şi au un prognostic mai
bun. Datele recente referitoare la rolul apoptozei sunt folosite pentru dezvoltarea de noi
terapeutice în cancerul colorectal.
349
Articole de sinteza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
BIBLIOGRAFIE
Alberts B, Bray D, Lewis J. Molecular Biology of the Cell. 3-rd edition; New York, London: Garland
Pub. Inc. 1994.
Bottone FGJ, Martinez JM, Alston-Mills B, Eling TE. Gene modulation by COX-1 and COX-2 specific
inhibitors in human colorectal carcinoma cancer cells. Carcinogenesis. 2004; 25(3): 349-357.
Brown R. The BCL-2 familiy of proteins. Brit Med Bull. 1996; 53(3): 466-477.
Cancer Statistics, 2004. C A Cancer J Clin. 2004; 54: 8-29
Stewards BW, Kleihues P. Colorectal cancer. In: World Cancer Report. Lyon; IARC Press; 2003. p.
198-202.
Dănăilă L, Alecu M, Coman G. Apoptoza. Moartea celulară programată, Ediţia a II-a; Bucureşti:
Editura Academiei Române. 2000.
Deguchi A, Thompson WJ, Weinstein IB. Activation of protein kinase G is sufficient to induce
apoptosis and inhibit cell migration in colon cancer cells? Cancer Res. 2004; 64(11): 3966-3973.
Dexter TM, Raff MC, Wyllie AH. The role of apoptosis in development, tissue homeostasis and
malignancy. London: Chapman and Hall. 1995.
Din F.V, Dunlop MG, Stark LA. Evidence ofer colorectal cancer cell specificity of aspirin effects on
NKKappa B signalling and apoptosis. Br J Cancer. 2004; 91(2): 381-388.
Duvale E, Wyllie AH. Death and the cell. Immunology today. 1985; 7(4): 115-119.
Ekert PG, Lvaux DL. Apoptosis and the immune system. Brit Med Bull. 1997; 53(3): 591-603.
Fujita K, Matsuda F, Sekine K, Ilgo M, Tsuda H. Lactoferin modifies apoptosis-related gene expression
in the colon of the azoxymetan-treated rat. Cancer Lett. 2004; 213(1): 21-29.
Gervaz PA, Wexner SD. Surgery for colorectal cancer: beyond and frontiers. Schweiz Med Wochenschr.
2000; 130(46): 1754-1759.
Hermanek P. Pathology of colorectal cancer. In: Bleiberg H, Rougier P, Wilke HJ, editors. Management
of colorectal cancer. London: Martin Dunitz. 1998. p. 35-54.
Hickman JA, Boy EC. Apoptosis and cytoxin. Brit Med Bull. 1996; 32(3): 623-643.
Hockenbery D. Bcl-2 in cancer, development and apoptosis. J Cell Sci. 1994; 18(1): 51-55.
Hockenbery D. Defining apoptosis. Am J Pathol. 1995. 146(1): 16-19.
Jarry A, Charrier L, Bon-Hanna C, Devilder MC, Crussaire V, Denis MG, Vallette G, Laboisse CL.
Position in cell cycle control the sensitivity of colon cancer cell to nitric oxide – dependent programmed
cell death. Cancer Res. 2004; 64(12): 4227-4234.
Kehrr JFR. Shrinkage necrosis: a distinct mode of cellular death. J Pathol. 1971; 107(1): 217-219.
Kobayashi M, Watanabe H, Ajioka I, Yoshida M, Hitoma J, Asakura H. Correlation of p53 protein
expression with apoptotic incidence in colorectal neoplasia. Virchows Arch. 1995; 427(1): 27-32.
Koehne CH, Dubois RN. COX-2 inhibition and colorectal cancer. Semin. Oncol. 2004; 31(2 suppl 7):
12-21.
Kountouras J, Boura P, Lygidakis NJ. New concepts of molecular biology for colon carcinogenesis.
Hepato-Gastroenterology. 2000; 47(35): 1291-1297.
Langlois NEI, Eremin O, Heys SD. Apoptosis and prognosis in cancer: rationale and relevance. Roy
Coll Surg Edinb. 2000; 45(4): 211-219.
Majno G, Joris I. Apoptosis, oncosis and necrosis. Am J Pathol. 1995; 146(1): 3-15.
Martin CA, Panja A. Cytokine regulation of human intestinal primary epithelial cell susceptibility to
Fas-mediated apoptosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002; 282(1): G92-G104.
Masse D, Ebstein F, Bougras G, Harb J, Meflah K, Gregoire M. Increased expression of inducible
HSP70 in apoptotic cells is correlated with their efficacy for antitumor vaccine therapy. Int J Cancer.
2004; 111(4): 575-583.
Mazelin L, Bernet A, Bonod-Bidand C, Pays L, Arnaud S, Gespach C, Bredesen DE, Scozaec JY,
Mehien P. Natrin-1 controls colorectal tumorogenesis by regulating apoptosis? Nature. 2004;
431(7004): 80-84.
Nath N, Kashfi K, Chen J, Rigas B. Nitric oxide-donating aspirin inhibits (beta)-catenin / T cell factor
(TCF) signaling in SW480 colon cancer cells by disrupting the nuclear (beta)-catenin-TCF association.
Process Nat Acad Scien. 2003; 100(22): 12584-12589.
Nesbit CE, Fan S, Zhang H, Prochwnik EV. Distinct apoptotic response imported by c-myc and max.
Blood. 1998; 180(6): 2413-2418.
Nishikawa M, Stapleton PP, Freeman TA, Ganghan JP, Matsuda T, Daly JM. NS-398 inhibits tumor
growths and liver metastasis of colon cancer through induction of apoptosis and supression of
plasminogen activation system in a mouse model. J Am Coll Surg. 2004; 199(3): 428-435.
Nobuoka A, Takayama T, Miyaniski K, Sato T, Takanashi K, Hayashi T, Kukitsu T, Sato Y, Takahashi
M, Okamoto T, Matsumaga T, Kato J, Oda M, Azuma T, Niitsu I. Glutation-S-transferase P1-1 protects
350
Articole de sinteza
aberrant crypt faci from apoptosis induced by deoxycholic acid? Gastroenterology. 2004; 127(2): 428443.
32. Ogawa S, Nagao M, Kanehiro H, Hisanaga M, Ko S, Ikeda N, Nakajima I. The breakdown of apoptotic
mechanism in the development and progression of colorectal carcinoma. Anticancer Res. 2004; 24(3a):
1569-1579.
33. Palloza P, Serini S, Maggiano N, Tringali G, Navara P, Ranelletti FO, Calviello G. (Beta)-carotene
down regulates the steady-state and heregulin-(alpha)-induced COX-2 pathways in colon cancer cells. J
Nutr. 2005; 135(1): 129-136.
34. Prall F, Ostwald C, Nizze H, Barten M. Expression profiling of colorectal carcinomas using tissue
microarrays: cell cycle regulatory proteins p21, p27 and p53 as immunohistochemical prognostic
markers in univariate and multivariate analysis. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2004; 12(2):
111-121.
35. Rice PL, Washington M, Schleman S, Beard KS, Driggers LJ, Ahnen DJ. Sulindac sulfide inhibits
epidermal growth factor – induced phosphorylation of extracellular- regulated kinase and Bad in human
colon cancer cells. Cancer Res. 2003; 63(3): 616-620.
36. Richter M, Weiss M, Weinberger I, Fuerstenberger G, Mariam B. Growth inhibition and induction of
apoptosis in colorectal tumor cells by cyclooxygenase inhibitors. Carcinogenesis. 2001; 22(1): 17-25.
37. Sincrope FA, Ruan SB, Cleary RR, Ustephens LC, Lee JJ, Levin B. Bcl-2 and p53 oncoprotein
expression during colorectal tumorigenesis. Cancer Res. 1995; 55(6): 237-241.
38. Sobin IH, Wittekind C. UICC: TNM clasification of malignant tumors, 6-th ed., John Wiley and sons,
London, 2002.
39. Tomita N, Fukunaga M, Okamura S, Ohzato H, Takatsuka Y, Shirane M, Yasuno H, Mori K, Fujii M,
Matsuura N. The induction of apoptosis in colorectal cancers by prospective administration of 5’deoxy-5-fluorouridine (5’-DFUR) and its prediction from gene expression profile analysis using DNA
microarray. J Clin Oncol. 2004; 22(14s): 3710.
40. Trauth BC, Keesy J. Guide to cell proliferation and apoptosis methods. Mannheim: Boehringer. 1998.
41. Wang T, Chen F, Chen Z, Wu YF, Xu XL, Zheng S, Hu X. Honokial induces apoptosis through p53 –
independent pathway in human colorectal cell line RKO. World J Gastroenterol. 2004; 10(15): 22052208.
42. Watson AJM. Apoptosis and colorectal cancer. Gut. 2004; 53(11): 1701-1709.
43. Weitz J, Koch M, Debus J, Hoehler T, Galle PR, Buechler MW. Colorectal cancer. Lancet. 2005;
365(1): 153-165.
44. Whang T, Fields JZ, Ehrlich SM, Boman B. The chemopreventive agent sulindac attenuates expression
of the antiapoptotic protein survivin in colorectal carcinoma cells. J Pharmacol Exp Ther. 2004; 308(2):
434-437.
45. Williams AC, Hague A, Manning AM, van der Strappen JWJ, Paraskeva C. In vitro models of human
colorectal cancer. Cancer Surveys. 1993; 16(1): 15-29.
46. Wilson AJ, Velcich A, Arango D, Kurland AR, Shenoy SM, Pezo RC, Levsky JM, Singer RH,
Augenlicht LH. Novel detection and differential utilization of a c-myc transcriptional block in colon
cancer chemoprevention. Cancer Res. 2002; 62(1): 6006-6010.
47. Zhang S, Ong CN, Shen HM. Involvement of proapoptotic Bcl-2 family members in parthenolide –
induced mithocondrial dysfunction and apoptosis. Cancer Lett. 2004; 211(2): 175-188.
351
Articole originale
PLACE DES BIOPSIES EXTEMPORANEES EN CHIRURGIE
DIGESTIVE - EXPERIENCE DU C.H.U. BRUGMANN
P. Mendes Da Costa1, Et C. De Prez2
Service de Chirurgie Digestive, Thoracique et Cœlioscopique1
Service d’Anatomie Pathologique2
C.H.U. Brugmann, U.L.B. Bruxelles, Belgique
PLACE OF THE FROZEN SECTIONS IN DIGESTIVE SURGERY – EXPERIENCE OF THE
BRUGMANN UNIVERSITY HOSPITAL (Abstract): The authors studied the role of the frozen section in
digestive surgery. It was a restrospective study of 344 frozen sections made in the last 10 years. The right
diagnoses rate was 97.7% with 2% rate of false negative and 0.3% rate of false positive results. In 11% from all
the cases the surgical technique was modified by the results of frozen section exam. When the result of the
frozen section shows the malignant invasion of a resection edge, new re-resections were necessary till health
tissue is present to the frozen section exam. We also present the difficulties of the histological exam of the frozen
section for splenic, and lymph nodes diseases, esspecially in case of lymphoma.
KEY WORDS: FROZEN SECTION EXAM, DIGESTIVE SURGERY
Correspondence: Prof. P. Mendes Da Costa, Service de Chirurgie Digestive, Coelioscopique et Thoracique,
C.H.U. Brugmann, Place A. Van Gehuchten, 4, B – 1020 BRUXELLES – Belgique;
E-mail: [email protected]; [email protected]
Phone: 00-32-2-477.26.09; Fax: 00-32-2-477.34.34*
INTRODUCTION
Si l’intérêt de l’analyse anatomo-pathologique des pièces opératoires et des autopsies
des décès postopératoires ne se discute pas dans la littérature, peu d’articles reprennent les
résultats des biopsies extemporanées en chirurgie digestive, toutes pathologies confondues
(1). Le but de ce travail est de donner les résultats obtenus sur 344 biopsies extemporanées
(BE) réalisées en chirurgie digestive dans notre centre au cours des dix dernières années.
MATERIEL, METHODE ET RESULTATS
Au cours de la période du 01/07/1995 au 30/06/2006, 344 biopsies extemporanées
(BE) ont été réalisées en chirurgie digestive.
Le tableau I répertorie les questions habituellement posées par le chirurgien digestif
quand il demande une biopsie extemporanée. Le tableau II décrit le type d’intervention
chirurgicale pour laquelle des biopsies extemporanées ont été demandées pour examen des
marges de résection.
Le tableau III détaille les résultats des biopsies extemporanées sur les marges de
résection. Dans 12 cas sur 15 une recoupe a été effectuée et dans tous ces cas la recoupe était
saine. Dans 3 cas sur 15 d’envahissement de la marge de résection il n’y a pas eu de recoupe ;
dans 1 cas il s’agissait d’une marge duodénale envahie par un lymphome (cas pour lequel une
chimiothérapie a été administrée en postopératoire) et dans 2 cas d’un envahissement rétro
porte dans le cadre d’un cancer de la tête du pancréas (il n’y a pas eu de résection de la veine
porte).
Dans 4 cas la biopsie extemporanée était faussement négative ; dans 2 cas il s’agissait
d’un cancer de l’œsophage sur fond de Barrett (un traitement endoscopique au laser a
*
received date: 21.08.2006
accepted date: 2.09.2006
352
Articole originale
complété l’intervention chirurgicale), dans 1 cas il s’agissait d’une tumeur maligne rétro
péritonéale de type neuro-endocrine non résécable et dans 1 cas d’une marge rectale pour un
cancer irradié en préopératoire (une chimiothérapie adjuvante postopératoire a été
administrée).
Tableau I
Questions habituellement posées par le chirurgien digestif
quand il demande une biopsie extemporanée.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Les marges de résections sont-elles saines?
La lésion digestive est-elle néoplasique?
La lésion suspecte appartient-elle bien à la zone réséquée?
Les ganglions sont-ils envahis?
La lésion néoplasique est-elle primitive ou secondaire?
Une lésion découverte fortuitement au cours d’une laparotomie
chez un patient avec des antécédents de néoplasie est-elle
néoplasique? Métastatique?
Quelle est l’origine d’une carcinomatose péritonéale?
Tableau II
Type d’intervention chirurgicale pour laquelle des biopsies extemporanées (BE) sont demandees pour
examen des marges de resection
TYPE D’INTERVENTION
Oesophagectomie
MARGES
Oesophagienne
NOMBRE DE BE
23
Gastrectomie
Oesophagienne
Duodénale
88
Pancréatectomie
Pancréatique
Cholédocienne
Duodénale
72
Hépatectomie
Hépatique
10
Recto-sigmoïdectomie et résection
antérieure du rectum
Rectale
Colique
19
Colectomie, résection grêle
TOTAL
Grêle
2
214
Tableau III
Resultats de l’analyse extemporanée des marges de resection (214 BE)
Marges saines
Marges envahies
Recoupes chirurgicales
N.B.: toutes recoupes saines
Pas de recoupe
Coupes permanentes
199 (93%)
15 (7%)
12/15
3/15
4/214
(2%)
1/214
(0.5%)
Faux négatifs
Faux positifs
Le tableau IV indique les pathologies digestives pour lesquelles le chirurgien souhaite
en cours d’intervention connaître la nature néoplasique ou non de ces lésions. En effet la
réponse à cette question indique le type d’intervention à réaliser. Pour la pathologie gastroduodénale, la fiabilité des biopsies préopératoires réalisées par voie endoscopique n’est pas
toujours suffisante par pauvreté de l’échantillon biopsié; si la lésion n’est pas néoplasique,
l’intervention à réaliser sera limitée; a contrario, si la lésion est néoplasique, une intervention
353
Articole originale
extensive à visée curative sera indiquée. En ce qui concerne la pathologie pancréatique, la
différenciation cancer - pancréatite ne peut pas toujours être faite en préopératoire ; le geste
chirurgical, en particulier pour les lésions de la tête du pancréas, diffère considérablement
selon la réponse obtenue en extemporané. Dans ces cas de biopsie extemporanée (tableau IV),
il n’y a eu aucun cas de faux positif et 1 seul cas de faux négatif (1/72 = 1.4 %) ; il s’agissait
d’un lymphome splénique non diagnostiqué en extemporané.
Tableau IV
Pathologies digestives pour lesquelles le chirurgien souhaite en cours d’intervention
connaître la nature neoplasique ou non de celles-ci
PATHOLOGIES DIGESTIVES
Estomac
Pancréas
Foie
Côlon
Rectum
Rate - ganglion
Tumeur (rétro) péritonéale
Appendice
TOTAL
NOMBRE DE CAS DE BE
3
14
15
9
8
2
19
2
72
Tableau V
La lesion suspecte diagnostiquee en preoperatoire appartient-elle bien a la zone resequée?
ORGANE
Estomac
Côlon
TOTAL
Réponse de la BE:
oui: 4
non*: 2
NOMBRE DE CAS
5
1
6
*1 cas justifiant une recoupe (avec résection de la lésion néoplasique) et 1 cas
d’ulcère gastrique définitivement bénin en coupes permanentes.
La découverte au cours d’une colectomie pour cancer d’une lésion suspecte de
métastase au niveau hépatique peut conduire, en cas de biopsie extemporanée positive, à une
hépatectomie au cours du même temps opératoire.
L’association diverticulite – cancer au niveau du côlon sigmoïde se retrouve dans
environ 7 % des cas et justifie la réalisation d’une biopsie extemporanée dans les cas où la
mise au point préopératoire n’a pas répondu à la question posée; en effet si cette association
existe il convient de réaliser une colectomie avec curage ganglionnaire, ce qui n’est pas le cas
devant une diverticulite simple. Les lésions polypeuses ou villeuses du rectum peuvent être
dégénérées en adénocarcinome mais nécessitent parfois des échantillons nettement plus
importants que ceux obtenus dans les biopsies endoscopiques préopératoires; la
dégénérescence maligne de ces lésions, quand elle est confirmée en extemporané (ce qui n’est
pas toujours le cas) oriente le geste chirurgical qui visera à être curatif d’emblée.
En cas de suspicion de lymphome, la confirmation peropératoire de ce diagnostic sur
des prélèvements ganglionnaires ou au décours d’une splénectomie nécessite un complément
peropératoire de biopsies et notamment au niveau hépatique et osseux.
L’existence d’une tumeur (rétro) péritonéale de nature indéterminée nécessite un
examen extemporané car l’aspect macroscopique peropératoire de ces lésions ne permet pas
toujours de faire la différence entre une pathologie inflammatoire voire infectieuse (qui doit
donner lieu à de multiples prélèvements bactériologiques) et une pathologie néoplasique ;
signalons cependant que la réponse n’est pas toujours obtenue en extemporané, de multiples
354
Articole originale
prélèvements étant nécessaires par exemple en cas de liposarcome pour identifier les
lipoblastes.
Enfin dans de très rares cas le doute peut exister sur la nature non inflammatoire d’une
appendicite ce qui conduit à des prélèvements complémentaires notamment ganglionnaires
voire hépatique; si un myxome de l’appendice est suspecté en extemporané, des prélèvements
peropératoires ovariens seront indiqués.
La localisation préopératoire de petites lésions de l’estomac ou du côlon n’est pas
toujours aisée et elle l’est encore moins en peropératoire surtout lorsque l’abord est
coelioscopique. Le tableau V détaille ces rares cas. Dans 2 cas sur 6, la réponse en
extemporané est que la lésion néoplasique n’a pas été enlevée ; dans 1 cas une recoupe a
permis la résection complète de la lésion et dans l’autre cas il s’agissait d’un ulcère gastrique
qui, malgré des biopsies préopératoires montrant une lésion dégénérée en adénocarcinome,
s’est avérée en coupes permanentes être une lésion bénigne (et la localisation ne faisait pas de
doute car elle avait été contrôlée par une endoscopie peropératoire).
Tableau VI
Au cours d’une intervention hepatique ou pancreatique
le chirurgien pose la question de savoir si les ganglions loco-regionaux sont envahis
TYPE DE CHIRURGIE
Hépatique
Pancréatique
TOTAL
Réponse de la BE:
oui*: 2
non: 12
NOMBRE DE CAS
2
12
14
* Dans ces 2 cas la chirurgie a été à visée palliative.
Tableau VII
La lesion neoplasique hepatique est-elle primitive ou metastatique?
Nombre de cas - 3
Réponse de la BE:
Primitive - 1
Métastatique* - 2
* Dans ces 2 cas une résection hépatique limitée a été réalisée.
Tableau VIII
Decouverte au cours d’une intervention pour une pathologie non neoplasique
d’une lesion suspecte chez un patient avec des antecedents oncologiques
Nombre de cas - 24
Réponse de la BE:
Lésion néoplasique - 20
Lésion bénigne - 4
Faux négatifs - 2/24 (8%)
Les interventions extensives hépatique ou pancréatique peuvent dans certains cas ne
pas se justifier si les ganglions de voisinage sont envahis auxquels cas des interventions à
visée palliative sont envisagées.
Le tableau VI renseigne les résultats des biopsies extemporanées dans ces situations. Il
faut remarquer que dans ces 14 cas les résultats extemporanés ont été confirmés par les
coupes permanentes.
En chirurgie hépatique, le type de résection peut être fonction de la nature primitive ou
métastatique de la lésion hépatique. Le tableau VII montre que cette situation s’est présentée à
3 reprises et a influencé le geste chirurgical.
355
Articole originale
Le chirurgien digestif qui opère, pour une pathologie non néoplasique un patient, qui a
dans ses antécédents une affection néoplasique (qu’elle fut digestive ou autre), peut trouver en
peropératoire des lésions suspectes de métastases. Le tableau VIII analyse ces situations où le
geste chirurgical peut être modifié. A noter qu’il y a eu 2 faux négatifs ce qui indique que
dans certains cas, et en particulier lorsque les lésions sont petites, la biopsie extemporanée à
ses limites pour des raisons techniques.
Enfin, une dernière situation où le chirurgien se pose des questions en peropératoire
est la carcinomatose péritonéale dont l’origine digestive ou gynécologique n’apparaît pas
clairement macroscopiquement. Le tableau IX renseigne les détails de cette situation que nous
avons rencontrée dans 11 cas et où en fonction de l’une ou l’autre origine le geste chirurgical
a été adapté.
Le tableau X résume les principaux résultats de notre étude et montre en particulier
que le pourcentage d’exactitude des biopsies extemporanées est de 97.7 %.
Tableau IX
Quelle est l’origine de la carcinomatose peritoneale?
Nombre de cas - 11
Digestif - 5
Gynécologique - 3
Digestif et gynécologique - 2
Autre (infectieux) non néoplasique - 1
Tableau X
Resume des resultats des biopsies extemporanées en chirurgie digestive
Nombre total des BE
Faux négatifs
Faux positifs
Pourcentage d’exactitude
Nombre de cas où le geste
chirurgical a été modifié
344
6
1
28/255
2%
0.3%
97.7 %
11 %
DISCUSSION
Le pourcentage d’exactitude des biopsies extemporanées dans notre série est de
97.7%. ce pourcentage varie dans la littérature entre 97.1% et 98.3 % [1-8]; tous les auteurs
insistent sur le fait que ces risques de faux positifs et de faux négatifs sont liés à plusieurs
causes: qualité du prélèvement peropératoire, type de pathologie abdominale, type de
prélèvement. Certaines pathologies telles que les lymphomes ganglionnaires sont
difficilement reconnaissables en extemporané voire en coupes permanentes et nécessitent
dans la majorité des cas des colorations spéciales immuno-histochimiques.
Fujita et al [9] insiste sur l’intérêt de la vidéo microscopie et de la téléphatologie qui
pourrait augmenter le pourcentage d’exactitude des biopsies extemporanées mais surtout qui
pourrait résoudre des problèmes de manque de médecins pathologistes dans les centres
hospitaliers où cette situation se présente.
Dans notre étude la majorité des biopsies extemporanées (214/344 = 62 % des cas) ont
été demandées afin de s’assurer en cas de chirurgie oncologique que les marges de résection
étaient saines. De nombreux auteurs ont mis en évidence la relation entre la marge de
résection saine et la diminution du risque de récidive loco-régionale que ce soit dans le
domaine des cancers de l’œsophage [10-14] bénéficiant d’une intervention chirurgicale ou
d’une résection endoscopique [15], dans les cas de cancers gastriques [16], hépato-biliaires
[17-19] et rectaux, en particulier lorsqu’une irradiation préopératoire a été administrée [20].
356
Articole originale
En pathologie pancréatique, le diagnostic différentiel bénin – malin ne peut pas
toujours être fait en préopératoire et justifie donc dans ces cas la réalisation de biopsies
extemporanées dont les résultats influenceront le geste chirurgical [21-30]. En cas de
pathologie pancréatique tous les auteurs relèvent le fait que la qualité du prélèvement est
essentielle pour augmenter le pourcentage d’exactitude des biopsies extemporanées.
En pathologie colo-rectale, l’extension à la sphère gynécologique (et notamment aux
annexes) de la tumeur digestive doit être reconnue en peropératoire afin de compléter le cas
échéant la résection digestive par une hystérectomie avec annexectomie bilatérale [31].
CONCLUSION
Les biopsies extemporanées demandées en chirurgie digestive concernent les marges
de résection en chirurgie oncologique, la confirmation de la nature bénigne ou maligne de la
lésion, l’envahissement des ganglions de proximité, la nature des lésions hépatiques, l’origine
des carcinomatoses péritonéales et la garantie que la lésion néoplasique a bien été enlevée.
Le pourcentage d’exactitude des biopsies extemporanées avoisine les 98 %.
Les faux positifs et les faux négatifs sont à mettre en rapport d’une part avec la qualité
et la quantité du prélèvement peropératoire et d’autre part avec le type de pathologie.
Dans notre expérience le geste chirurgical a été modifié dans 11 % des cas par le
résultat des biopsies extemporanées et les recoupes de marge de section envahies ont toutes
été saines aux coupes permanentes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
BIBLIOGRAPHIE
Younes M. Frozen section of the gastrointestinal tract, appendix, and peritoneum. Arch Pathol Lab
Med. 2005;129(12): 1558-1564.
Lesselss AM, Simpson JG. A retrospective analysis of the accuracy of immediate frozen section
diagnosis in surgical pathology. Br J Surg. 1976; 63(4): 327-329.
Kaufman Z, Lew S, Griffel B, Dinbar A. Frozen-section diagnosis in surgical pathology. A prospective
analysis of 526 frozen sections. Cancer. 1986; 57(2): 377-379.
Sawady J, Berner JJ, Siegler EE. Accuracy of and reasons for frozen sections: a correlative,
retrospective study. Hum Pathol. 1988; 19(9): 1019-1023.
Scopa CD, Melachrinou M, Panagiotopoulou C, Grekou AN. Frozen section diagnosis: a quality control
study. Int Surg. 1990; 75(3): 195-197.
Golouh R, Bracko M. Accuracy of frozen section diagnosis in soft tissue tumors. Mod Pathol. 1990;
3(6): 729-733.
Zarbo RJ, Hoffman GG, Howanitz PJ. Interinstitutional comparison of frozen-section consultation. A
College of American Pathologists Q-Probe study of 79.647 consultations in 297 North American
Institutions. Arch Pathol Lab Med. 1991; 115(12): 1187-1194.
Ferreiro JA, Myers JL, Bostwick DG. Accuracy of frozen section diagnosis in surgical pathology:
review of a 1-year experience with 24.880 cases at Mayo Clinic Rochester. Mayo Clin Proc. 1995;
70(12): 1137-1141.
Fujita M, Suzuki Y, Takahashi M, Tsukamoto K, Nagashima K. The validity of intraoperative frozen
section diagnosis based on video-microscopy (telepathology). Gen Diagn Pathol. 1995; 141(2): 105110.
Sagar PM, Johnston D, McMahon MJ, Dixon MF, Quirke P. Significance of circumferential resection
margin involvement after oesophagectomy for cancer. Br J Surg. 1993; 80(11): 1386-1388.
Tsutsui S, Kuwano H, Watanabe M, Kitamura M, Sugimachi K. Resection margin for squamous cell
carcinoma of the esophagus. Ann Surg. 1995; 222(2): 193-202.
Lam KY, Ma LT, Wong J. Measurement of extent of spread of oesophageal squamous carcinoma by
serial sectioning. J Clin Pathol. 1996; 49(2): 124-129.
Law S, Arcilla C, Chu KM, Wong J. The significance of histologically infiltrated resection margin after
esophagectomy for esophageal cancer. Am J Surg. 1998;176(3): 286-290.
Casson AG, Darnton SJ, Subramanian S, Hiller L. What is the optimal distal resection margin for
esophageal carcinoma ? Ann Thorac Surg. 2000; 69(1): 205-209.
Prasad GA, Wang KK, Lutzke LS, Lewis JT, Sanderson SO, Buttar NS, Wong Kee Song LM,
Borgenhagen LS, Burgart LJ. Frozen section analysis of esophageal endoscopic mucosal resection
357
Articole originale
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
specimens in the real-time management of Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(2):
173-178.
Morgagni P, Garcea D, Marrelli D, de Manzoni G, Natalini G, Kurihara H, Marchet A, Vittimberga G,
Saragoni L, Roviello F, Di Leo A, De Santis F, Panizza V, Nitti D. Does resection line involvement
affect prognosis in early gastric cancer patients ? An Italian muticentric study. World J Surg. 2006;
30(4): 585-589.
Ochiai T, Takayama T, Inoue K, Yamamoto J, Shimada K, Kosuge T, Yamazaki S, Makuuchi M.
Hepatic resection with and without surgical margins for hepatocellular carcinoma in patients with
impaired liver function. Hepatogastroenterology. 1999; 46(27): 1885-1889.
Okazaki Y, Horimi T, Kotaka M, Morita S, Takasaki M. Study of the intrahepatic surgical margin of
hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology. 2002; 49(45): 625-627.
Lechago J. Frozen section examination of liver, gallbladder, and pancreas. Arch Pathol Lab Med. 2005;
129(12): 1610-1618.
Luna-Perez P, Barrientos H, Delgado S, Morales A. Usefulness of frozen-section examination in
resected mid-rectal cancer after preoperative radiation. Am J Surg. 1990; 159(6): 582-584.
Hyland C, Kheir SM, Kashlan MB. Frozen section diagnosis of pancreatic carcinoma: a prospective
study of 64 biopsies. Am J Surg Pathol. 1981; 5(2): 179-191.
Lee YT. Tissue diagnosis for carcinoma of the pancreas and periampullary structures. Cancer. 1982;
49(5): 1035-1039.
Hermanek P. Intraoperative diagnosis of pancreatic carcinoma. Langenbecks Arch Chir. 1983; 359(4):
289-290.
Campanale RP 2d, Frey CF, Farias LR, Twomey PL, Guernsey JM, Keehn R, Higgins G. Reliability
and sensitivity of frozen-section pancreatic biopsy. Arch Surg. 1985; 120(3): 283-288.
Harris PL, Rumley TO, Lineaweaver WC, Copeland EM 3d. Pancreatic cancer: unreliability of frozen
section in diagnosis. South Med J. 1985; 78(9): 1053-1056.
Witz M, Shkolnik Z, Dinbar A. Intraoperative pancreatic biopsy – a diagnostic dilemma. J Surg Oncol.
1989; 42(2): 117-119.
Cuillerier E, Cellier C, Palazzo L, Deviere J, Wind P, Rickaert F, Cugnence PH, Cremer M, Barbier JP.
Outcome after surgical resection of intraductal papillary and mucinous tumors of the pancreas. Am J
Gastroenterol. 2000; 95(2): 441-445.
Paye F, Sauvanet A, Terris B, Ponsot P, Vilgrain V, Hammel P, Bernades P, Ruszniewski P, Belghiti J.
Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: pancreatic resections guided by preoperative
morphological assessment and intraoperative frozen section examination. Surgery. 2000; 127(5): 536544.
Kayahara M, Ohta T, Katagawa H, Miwa K, Urabe T, Murata T. Adenomyomatosis of the papilla of
Vater: a case illustrating diagnostic difficulties. Dig Surg. 2001; 18(2): 139-142.
Cioc AM, Ellison EC, Proca DM, Lucas JG, Frankel WL. Frozen section diagnosis of pancreatic
lesions. Arch Pathol Lab Med. 2002; 126(10): 1169-1173.
Abu-Rustum NR, Chi DS, Wiatrowska BA, Guiter G, Saigo PE, Barakat RR. The accuracy of frozensection diagnosis in metastatic breast and colorectal carcinoma to the adnexa. Gynecol Oncol. 1999;
73(1): 102-105.
358
Articole originale
CONSIDERAŢII CLINICO-MORFOLOGICE ÎN
MELANOAMELE MALIGNE CUTANATE
1
Doiniţa Rădulescu1, Simona Stolnicu2, S. Dumitriu1
Disciplina de Morfopatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa”, Iaşi
2
Disciplina de Morfopatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Tg. Mureş
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CONSIDERATIONS IN CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA
(Abstract): 278 cases of cutaneous malignant melanoma admitted in „Emergency Clinic Hospital” Iasi between
1996-2006 have been described. Our cases showed that cutaneous malignant melanoma prevailed in females, has
the highest incidence in the fourth decade, and is mostly located in lower limbs. Malignant melanoma occured on
healthy skin (205 cases), congenital nevus (9 cases), preexisting nevus (29 cases), lentigo maligna (14 cases),
and as a subungual form (21 cases). Our cases have been classified as lentigo maligna, superficial spreading
melanoma, nodular melanoma and as melanoma arising in a giant congenital nevus. The retrospective
comparison of our data reveals that in the evaluation of cutaneous malignant melanoma prognosis clinical
parameters, as well as morphological ones, reprezented by Clark’s levels of invasion, Breslow’s thickness,
tumour infiltrating lymphocytes, ulceration and vascular invasion, should be considered.
KEY WORDS:
MARKERS
CUTANEOUS
MALIGNANT
MELANOMA,
MORPHOLOGICAL
PROGNOSTIC
Corespondenţă: S. Dumitriu; e-mail: [email protected]*
INTRODUCERE
Melanomul malign este cea mai agresivă tumoră cutanată, reprezentând 1-3% din
totalul tumorilor maligne şi 7-8% din cele cutanate. Tumora apare cu frecvenţe apropiate la
cele două sexe, incidenţa maximă fiind la vârstele cuprinse între 35-55 de ani [1].
Aproximativ 50% din melanoamele maligne cutanate provin din transformarea
malignă a nevilor, proces care are loc fie spontan, fie sub acţiunea unor traumatisme, a
radiaţiilor solare, a unor stimuli hormonali sau a unor factori genetici particulari [2].
Tumorile melanice reprezintă leziuni ale căror aspecte clinice şi morfologice pot fi
neprevăzute, alături de cazuri cu evoluţie lentă, apărând forme cu numeroase şi rapide
recidive. În ultimele decenii s-a înregistrat o creştere a frecvenţei melanomului malign cutanat
în întreaga lume [3].
Principala preocupare trebuie să rămână profilaxia tumorilor melanice, orice
formaţiune benignă trebuie urmărită prin eventuala dispensarizare a cazurilor respective, în
special când apare suspiciunea de transformare malignă.
MATERIAL ŞI METODĂ
Cercetările noastre au urmărit aspectele anatomo-clinice în 278 melanoame maligne
cutanate. Cazuistica a cuprins melanoame maligne pigmentare şi acromice dezvoltate la
nivelul pielii sănătoase, pe nevi şi lentigo malign (melanoza circumscrisă precanceroasă
Dubreuilh).
Au fost studiate histologic diferite tipuri de melanoame maligne, iar în unele cazuri
recidivele şi metastazele lor cutanate de vecinătate şi la distanţă, precum şi metastazele
ganglionare.
Pentru prelucrările histologice din fragmentele de tumoră fixate în formol 15% au fost
efectuate secţiuni la parafină, care au fost colorate după metodele uzuale hematoxilin-eozină
*
359
Articole originale
şi van Gieson. S-au efectuat concomitent tehnici histochimice (reacţia Fontana şi Lillie) şi
reacţii imunohistochimice (HMB45).
Fig. 1 Melanom malign ulcerat al antebraţului
Fig. 2 Melanom malign al regiunii maleolare
REZULTATE
Studiul nostru cuprinde un număr de 328 de pacienţi, din care doar 278 au fost
diagnosticaţi cu o leziune melanică, restul cazurilor fiind diagnosticate la examenul anatomopatologic cu alte afecţiuni (hemangioame, nevi, carcinoame). Din punct de vedere al
diagnosticului clinic la internare cele 278 de cazuri au fost etichetate astfel: 29 pacienţi au fost
internaţi cu diagnosticul de nevi pigmentari, 9 pacienţi au avut diagnosticul clinic de
melanoză, 198 cazuri au fost diagnosticate cu melanoame maligne chiar de la primul examen
clinic, iar 42 cazuri au fost internate cu diagnosticul „observaţie melanom malign”.
Urmărind repartiţia în funcţie de sex a celor 278 de cazuri de melanom malign luate în
studiu după sex, am constatat că 56% din cazuri au fost de sex feminin şi 44% din cazuri de
sex masculin. Incidenţa maximă a fost constatată în decada a 4-a, al doilea vârf de incidenţă
apărând în decada a 6-a, urmată de decada a 5-a.
În lotul nostru de bolnavi leziunile au fost localizate la nivelul membrelor într-un
procent de 49.79%, din care mai mult de 1/2 aparţin membrelor inferioare. Pe sexe localizările
diferă, astfel încât la sexul feminin membrele sunt şi mai evident afectate (57,3%), cu
procente egale în cazul regiunilor capului, gâtului şi a toracelui (21,3%), în comparaţie cu
360
Articole originale
sexul masculin unde localizarea la nivelul membrelor reprezintă 43,1%, urmată de torace cu
42,2% şi de cap şi gât cu 14,6%.
Cazuistica noastră cuprinde 216 melanoame maligne „de novo”, 31 cazuri de
melanoame dezvoltate pe un nev preexistent, 9 cazuri de melanoame dezvoltate pe un nev
congenital, 14 cazuri de melanom dezvoltate pe lentigo malign şi 8 cazuri de melanom malign
subunghial.
Melanomul malign „de novo”, dezvoltat pe pielea sănătoasă, s-a prezentat clinic ca un
nodul tumoral cu diametrul de 1-5 cm sau de formă polipoidă, uneori cu baza de implantare
mai îngustă. Tumorile erau pigmentate, cu suprafaţă netedă, dar în cele mai multe cazuri erau
ulcerate (Fig. 1 şi Fig. 2). În unele cazuri, tumora era înconjurată de un halou inflamator, de
intensitate şi dimensiuni variabile, iar în alte cazuri în jurul tumorii primare s-au identificat
pete pigmentare melanice satelite.
Melanomul malign dezvoltat pe o leziune nevică preexistentă a prezentat o creştere
rapidă în suprafaţă. Tumorile aveau suprafaţa neregulată, mamelonată, cu o intensitate inegală
a coloraţiei şi prezentau zone acromice. Melanoamele dezvoltate pe un nev congenital gigant
erau localizate la nivelul regiunii posterioare a toracelui şi gambei, fiind însoţite de metastaze
în ganglionii regionali (Fig. 3 şi Fig. 4).
Fig. 3 Melanom malign dezvoltat pe un nev congenital
Fig. 4 Metastaze ganglionare
361
Articole originale
Melanomul malign lentigo (melanomul malign dezvoltat pe melanoza Dubreuilh) s-a
prezentat ca un nodul unic proeminent pe suprafaţa melanozei Dubreuilh şi mai rar multifocal.
Nodulii erau burjonaţi, policromi şi sângerânzi. În toate cazurile, lentigo malign a fost întâlnit
la femei peste 50 de ani şi era localizat la nivelul feţei, ca o pată rotundă ovalară, pigmentată
variabil de la cenuşiu la brun închis.
Melanomul malign subunghial s-a manifestat ca o pată maronie subunghială sau ca o
tumoră vegetantă la nivelul repliului periunghial (Fig.5).
Fig. 5 Melanom malign subunghial
Fig. 6 Melanom malign lentigo
Melanoamele maligne studiate au prezentat 4 tipuri histologice, conform clasificării
O.M.S. (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) [4] din 2006, reprezentate prin melanomul malign
lentigo, melanomul cu extensie superficială, melanomul nodular şi melanomul dezvoltat pe
nevul congenital.
Melanomul malign lentigo s-a caracterizat prin prezenţa la nivelul dermului a unor
insule de melanocite tumorale înconjurate de tegumente, care prezintă toate aspectele
histologice ale melanozei circumscrise precanceroase Dubreuilh, ceea ce permite diferenţierea
lui de alte tipuri de melanom. Procesul de constituire a melanozei Dubreuilh este îndelungat şi
începe printr-o remarcabilă încărcare melanică a celulelor stratului bazal al epidermului.
362
Articole originale
Această etapă este urmată de o serie de transformări, care conduc la apariţia imaginei
caracteristice de melanoză. Transformările încep printr-o proliferare dezordonată a
melanocitelor, care invadează treptat tot stratul mucos. La joncţiunea dermo-epidermică apar
celule joncţionale, în general imprecis delimitate. Astfel arhitectonia epidermului se modifică,
cu subţierea acestuia şi cu tendinţa la orizontalizare a interliniei dermo-epidermice.
Concomitent, în dermul superficial subiacent se constată un infiltrat inflamator abundent,
dispus în „bandă”. Infiltratul inflamator constituit predominant din limfocite, prezintă şi
numeroase melanofage voluminoase, care conţin granule de melanină alături de depozite
melanice extracelulare [5]. Aceasta este imaginea histologică a melanozei Dubreuilh şi este
considerată o leziune precanceroasă . Momentul malignizării melanozei Dubreuilh constă în
existenţa primelor melanocite tumorale în dermul superficial (Fig. 6).
Fig. 7 Melanom malign cu extensie superficială
Melanomul malign cu extensie superficială s-a caracterizat din punct de vedere
histopatologic prin numeroase melanocite voluminoase, cu citoplasma clară şi nucleu
hipercromatic, răspândite izolat sau grupate în cuiburi în toate straturile epidermului, pe care
îl dezorganizează. Acest aspect aminteşte de boala Paget, de unde denumirea de melanom
„pagetoid”. În dermul superficial se observă mici infiltrate inflamatorii predominant
limfocitare, dispuse în plaje. În general epidermul este mai gros decât în lentigo malign şi
prezintă o discretă hiperkeratoză şi acantoză, cu păstrarea reliefului crestelor epidermice şi
papilare. În cazurile cu tendinţă invazivă în profunzime, dermul este invadat de noduli
tumorali formaţi din melanocite tumorale de cele mai multe ori acromice. Epidermul care
înconjoară tumora conţine pe o distanţă de cel puţin trei creste interpapilare, melanocite
„pagetoide” izolate şi cuiburi de melanocite, la nivelul joncţiunii dermo-epidermice, imagine
care permite identificarea leziunii de origine (Fig.7). Acest melanom s-a dezvoltat fie pe
pielea normală, fie pe un nev preexistent.
În melanomul malign nodular, tumora s-a dezvoltat fie pe un nev joncţional, fie de
„novo”, fără o leziune preexistentă. Melanomul nodular ca şi melanomul malign lentigo şi
melanomul pagetoid extensiv în suprafaţă, prezintă o importantă activitate joncţională. Spre
deosebire de celelalte două tipuri de melanoame, în melanomul malign nodular activitatea
joncţională nu depăşeşte tumora şi nu cuprinde epidermul peritumoral. În contrast cu evoluţia
melanomului malign lentigo şi a melanomului pagetoid, la care distingem o primă perioadă de
extensie orizontală, urmată de extensia verticală cu invazia dermului, melanomul malign
nodular evoluează de la început numai în sens vertical, invaziv în profunzime. Caracteristic
pentru acest tip de melanom este desprinderea de epiderm a melanocitelor izolate, pe distanţe
363
Articole originale
întinse, gruparea în cuiburi fiind mai rară şi uneori abia schiţată. Concomitent se produce şi
migrarea melanocitelor, alături de keratinocite, spre suprafaţa epidermului până la stratul
cornos (Fig.8). Tumora este dens celularizată, cu stromă redusă. Cel mai frecvent, celulele
componente sunt de tip epitelioid, dar se pot întâlni celule fusiforme, celule balonizate, celule
gigante şi celule cuboidale. Atipiile nucleare sunt foarte numeroase şi extrem de variate.
Celulele tumorale sunt aranjate sub formă de cuiburi, plaje, insule sau cordoane (Fig.9).
Infiltratul inflamator reacţional dispus intratumoral şi peritumaral este în cantitate redusă.
Melanomul malign dezvoltat pe nevul congenital s-a prezentat ca un melanom malign
nodular înconjurat la periferie de zone de nev intradermic sau nev mixt (Fig.10).
Fig. 8 Melanom malign nodular
Fig. 9 Melanom malign nodular
După stabilirea diagnosticului morfologic de melanom malign am precizat în cazurile
noastre markerii histologici cu semnificaţie prognostică, reprezentaţi de nivelele de invazie
Clark, indicele Breslow, indicele mitotic, infiltraţia limfocitară intratumorală, aspectele de
permeaţie vasculară şi ulceraţia tumorii.
Melanoamele maligne studiate au fost clasificate în 5 niveluri de invazie Clark. 22
cazuri (7,98%) au fost încadrate în nivelul Clark I, cu dimensiuni ale tumorilor cuprinse între
1,5 cm şi 3-4 cm în diametru. Nici unul din aceste cazuri nu a prezentat adenopatie
metastatică. În nivelele Clark II au fost incluse 55 cazuri care au reprezentat 19,78% din
totalul melanoamelor. Dimensiunile acestor tumori erau cuprinse între 1-6 cm diametru. În
momentul internării nici unul dintre pacienţi nu a prezentat metastaze. Într-un interval de timp
364
Articole originale
variind între 5 până la 16 luni după intervenţia chirurgicală, 6 bolnavi au prezentat recidive şi
metastaze în grupul ganglionar regional. Nivelul Clark III a fost stabilit la 160 de bolnavi,
care au reprezentat 57,5% din cazurile studiate. Dimensiunile acestor tumori erau cuprinse
între 2-4 cm diametru. Prezenţa adenopatiei a fost semnalată la internare în 20% din cazuri,
fiind însoţită de metastaze ganglionare. În nivelele Clark IV şi V au fost încadrate 41 de
cazuri (14,74%). Tumorile aveau dimensiuni cuprinse între 1 şi 6 cm în diametru, iar
adenopatia la internare a fost prezentă la 16, 66% dintre pacienţi şi a fost asociată cu
metastaze ganglionare.
Fig. 10 Melanom malign dezvoltat pe nev congenital
Fig. 11 Melanom malign cu structură angiomatoasă
În funcţie de indicele Breslow, în cazuistica noastră am identificat 4 stadii de invazie:
stadiul I în care grosimea tumorii era de 0,75 mm (9,38%), stadiul II cu grosimea de 1,5 mm
(11,76%), stadiul III cu grosimea între 1,5 şi 4 mm (51%) şi stadiul IV cu grosimea de 4 mm
(27,86%).
În numeroase melanoame am întâlnit structuri angiomatoase (Fig. 11) şi aspecte de
permeaţie vasculară în vasele limfatice superficiale (Fig. 12). Infiltratul inflamator reacţional
intratumoral a fost în cantitate variabilă de la o tumoră la alta.
În metastazele ganglionare melanocitele tumorale formau plaje compacte, erau de tip
epitelioid în marea majoritate a cazurilor şi deseori erau acromice (Fig. 13).
365
Articole originale
Metastazele cutanate de vecinătate s-au prezentat clinic sub formă de mici noduli
pigmentaţi sau acromici, localizaţi în jurul tumorii primare sau a cicatricei postoperatorii (Fig.
14). Microscopic, nodulii tumorali erau localizaţi la nivelul dermului şi mai rar în hipoderm
(Fig. 14). Aceste metastaze reprezintă rezultatul diseminării celulelor tumorale la nivelul
capilarelor sau provin din migrarea melanocitelor tumorale de-a lungul tecilor nervilor sau
prin interstiţiile conjuctivo-vasculare.
Metastazele cutanate la distanţă a melanoamelor maligne s-au prezentat sub formă de
cuiburi sau şiruri de melanocite, printre fascicolele de colagen de la nivelul dermului.
Fig. 12 Melanom malign cu permeaţie în vasele limfatice superficiale
Fig. 13 Metastază ganglionară a melanomului malign
DISCUŢII ŞI CONCLUZII
În ultimii ani s-au formulat numeroase clasificări histologice ale tumorilor sistemului
pigmentar, cu scopul de a se preciza potenţialul de malignitate al nevilor şi prognosticul
melanoamelor maligne cutanate. Astfel, în 1991, Elder şi Murphy [6] propun o clasificare a
melanoamelor maligne cutanate care ţine cont de fazele de progresie ale tumorii. Se introduce
termenul de proliferare în suprafaţă, pe care autorii o denumesc „radială” şi o proliferare în
profunzime, considerată „verticală”. Se stabilesc trei categorii principale de melanoame
366
Articole originale
maligne, reprezentate prin melanoame maligne fără fază de creştere radială, în care este inclus
melanomul nodular, melanoame maligne cu fază de creştere radială din care fac parte
melanomul malign cu extindere superficială şi melanoamele neclasificabile. Clasificarea
histologică actuală a melanoamelor cutanate a fost efectuată de O.M.S. [4] în 2006 şi este
recomandată pentru adoptarea unei terminologii uniforme. Această clasificare include
melanomul malign cu extensie superficială, melanomul malign nodular, lentigo malign,
melanomul malign acral-lentiginos, melanomul malign desmoplastic, melanomul malign care
se dezvoltă pe nevul albastru, melanomul malign care apare pe nevul congenital gigant,
melanomul malign al copilăriei, melanomul malign nevoid şi melanomul malign persistent.
Fig. 14 Metastaze cutanate de vecinătate a melanomului malign
aspect macroscopic şi histopatologic
Deosebit de importantă pentru practica medicală este stabilirea criteriilor în aprecierea
transformării maligne a nevilor, criterii care să fie utile atât clinicianului, cât şi
histopatologului. Ele sunt reprezentate printr-o proliferare dezordonată a melanocitelor care
invadează treptat stratul mucos şi migrează spre suprafaţa epidermului, determinând ulceraţii
cu tendinţă la sângerare. În tumorile melanice benigne, activitatea joncţională crescută este
semnificativă pentru debutul procesului de transformare malignă. Activitatea joncţională este
reprezentată prin prezenţa unor melanocite atipice cu nuclei hipercromi şi inegali, aglomerate
capricios la nivelul joncţiunii dermo-epidermice, care invadează treptat dermul superficial şi
profund [7-9].
Pentru un diagnostic corect al melanoamelor maligne, trebuie luaţi în consideraţie atât
parametrii histologici, cât şi cei clinici, la care se adaugă prezenţa metastazelor cutanate şi
ganglionare [1,2].
Markerii histologici de pronostic în melanoamele maligne sunt reprezentaţi de tipul
histologic al melanomului, nivelele de invazie Clark, indicele Breslow, indicele mitotic,
infiltraţia limfocitară intratumorală, ulceraţia şi permeaţia în vasele limfatice [7,8,10].
Referitor la tipul histologic de tumoră, melanomul malign nodular are un prognostic
mai grav decât melanomul cu extindere superficială, fiind asociat frecvent cu adenopatie
metastatică [7,10]. Nivelul de invazie Clark este invers corelat cu supravieţuirea, fiind
considerat drept un factor prognostic semnificativ. Indicele Breslow corespunde grosimii
tumorale maxime, măsurată din partea superioară a păturii granuloase a epidermului, până în
zona cea mai profundă, unde invadează celulele tumorale. Din studiile lui Balch [2] reiese că
grosimea tumorii este invers proporţională cu timpul de supravieţuire. În majoritatea studiilor,
grosimea tumorii este considerată drept factorul prognostic cel mai relevant pentru
367
Articole originale
supravieţuire [10,11]. Peste 50% din melanoamele din cazuistica noastră au prezentat nivel
Clark III şi un indice Breslow între 1,5 şi 4 mm grosime, ceea ce indică un prognostic
nefavorabil. Infiltraţia limfocitară intratumorală este proporţională cu supravieţuirea, iar
ulceraţia epidermului reprezintă un factor de prognostic nefavorabil [2]. Invazia vasculară a
melanocitelor tumorale în capilarele venoase şi limfatice, trebuie precizată de către patolog în
cazul fiecărei tumori, deoarece prezenţa acestui parametru se asociază cu un grad înalt de
malignitate şi se corelează cu un număr mare de recidive locale [11-13].
Cele mai numeroase analize statistice au raportat că principalii factori prognostici
clinici sunt sexul, localizarea, vârsta, statusul hormonal, eventual prezenţa unei sarcini, rasa,
contextul imunologic.
În ceea ce priveşte sexul, el reprezintă parametrul care determină diferenţe prognostice
semnificative, supravieţuirea peste 5 ani fiind de 10-20 de ori mai mare la femei faţă de
bărbaţi [4,5,10]. Vârsta reprezintă un factor de prognostic important, semnalându-se că
pacienţii în vârstă, prezintă un prognostic defavorabil. Localizarea melanoamelor apare
diferită în numeroase publicaţii, dar se apreciază că melanoamele membrelor evoluează
favorabil în comparaţie cu cele axiale (cap, gât, trunchi), iar cele care afectează membrele
superioare sunt mai puţin favorabile. S-a constatat că la rasa neagră melanomul se prezintă ca
o tumoră agresivă, mai ales când este localizată la nivelul membrelor şi pe mucoase [7,10].
Prezenţa metastazelor cutanate şi ganglionare reprezintă un important factor de
prognostic. În ceea ce priveşte metastazele cutanate la distanţă, un caz particular, greu de
elucidat atât clinic cât şi histologic, este acela în care melanomul malign se exteriorizează
numai printr-o metastază cutanată voluminoasă şi unică, tumora primară de dimensiuni mici,
rămânând neidentificată. Cazuistica noastră prezintă trei astfel de particularităţi [8]. Se
apreciază că jumătate din bolnavii cu melanoame maligne sunt depistaţi şi trataţi după
apariţia metastazelor în ganglionii regionali. În cazuistica noastră cele mai multe metastaze
ganglionare s-au întâlnit la bolnavii cu melanom nodular.
Multitudinea şi variabilitatea clinică a tumorilor pigmentare nu permit stabilirea cu
uşurinţă a unui diagnostic clinic de certitudine. Diagnosticul diferenţial al melanoamelor
maligne comportă uneori dificultăţi, existând tumori care pot simula macroscopic melanomul
malign (hemangiomul, carcinomul bazocelular, hematomul subunghial, melanomul juvenil
Spitz şi boala Paget mamară şi extramamară), aspecte pe care le-am semnalat în cazuistica
noastră. În aceste cazuri se impune o deosebită prudenţă şi adoptarea de la început a unei
conduite terapeutice ireproşabile [8,10].
Momentul diagnosticului, tipul de tratament, în principal excizia largă, ca şi
supravegherea cazului, reprezintă elemente importante în obţinerea unor rezultate favorabile
în evoluţia melanomului malign. Semnificaţia precanceroasă a unor leziuni pigmentare,
argumentează necesitatea screeningului sistematic ca metodă de profilaxie a melanomului
malign.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFIE
Ackerman AB, Cerroni L, Kerl H. Pitfalls in histopathologic diagnosis of malignant melanoma, Lea &
Febiger; Philadelphia. 1994. p. 451-473.
Balch CM, Soong SJ, Shaw HM et al. An analysis of prognostic factors in 8500 patients with
cutaneous melanoma. In: Balch CM, Hougton AN, Mülton GW editors. Cutaneous melanoma 2nd ed.
Philadelphia, Lippincot. 1992. p. 165-187.
Dumitrescu A. Dermatologie, Ed. Naţional. 1997. p. 53-84.
LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology & Genetics of Skin Tumours. WHO
Classification of Tumours. IARC Press. Lyon. 2006. p. 50-119.
Rădulescu Doiniţa, Dobrescu A, Dobrescu Gioconda, Păiţ V. Ultrastructural changes in malignant
melanomas developed on Dubreuilhs precancerosis melanosis. Path Res Pract. 1993; 189: 789.
Elder DE, Murphy GF. Atlas of tumor pathology melanocytic tumors of the skin. Published by the
Armed Forces Institute of Pathology, Washington D.C. 1991. p. 68-95.
Massi G, Leboit PE. Histological diagnosis of nevi and melanoma. Springer. 2004: 267-290.
368
Articole originale
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Rădulescu Doiniţa. Melanomul malign cutanat. Ed. Gamma, Iaşi. 1996. p. 21-25.
Mooney EE, Ruis Peris JM, O`Neill A et al. Apoptotic and mitotic indices in malignant melanoma and
basal cell carcinoma. J Clin Pathol. 1995; 48: 242-244.
Gamel J, George S, Stanley W. Skin melanoma, cured fraction and survival time as function of
thickness, site, histologic type, age and sex. Cancer. 1993; 72: 1219-1223.
Chung SJ. Formula expressing a relationship among lession thickness and time after diagnosis and
survival probability in patients with malignant melanoma. International Journal of Bio-Medical
Computing. 1994; 37: 171-180.
Pontikes IA, Temple WJ, Cassar SL, et al. Influence of level and depth on recurrence in thin
melanomas. Am J Surg. 1993; 166: 225-228.
Mackie R, Hunter JAA, Aitchinson TC. Cutaneous malignant melanoma Scotland. Lancet. 1992; 339:
971-975.
369
Articole originale
ASPECTE ALE ANGIOGENEZEI ÎN CARCINOAMELE
COLORECTALE
1
C. Ivaşcu1, Alice Chirana2
Spitalul Militar Clinic de Urgenţă Iaşi
2
Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi
THE ANGIOGENESIS ASPECTS IN COLO-RECTAL CARCINOMAS (Abstract): Angiogenesis represents
the formation and differentiation of blood vessels and is implicated in fisiological processes (embriogenesis,
reproductive function, wound curing) as well as in pathological processes (retinian macular degeneration,
reumathoid arthrithis, psoriazis, as well as the neoplazic progression and metastasis).The solid tumors need
neovascularisation for growth, invasion, and metastasis. The neovascularisation (determined by using Anti CD34
antybodies) is associated with a unfavorable prognossis related to the primary tumor and its recurrence.
KEY WORDS: ANGIOGENESIS, COLO-RECTAL CANCER
Corespondenţă: C. Ivaşcu; e-mail: [email protected]*
INTRODUCERE
Cunoscând importanţa angiogenezei în progresia tumorală şi metastazare lucrarea de
faţă îşi propune o evaluare prognostică a cancerului colo-rectal determinând
microvascularizaţia tumorală în 8 cazuri de cancer colo-rectal utilizând anticorpi anti – CD34.
Pentru evidenţierea angiogenezei tumorale ca factor predictiv al potenţialului invaziv /
metastatic al carcinoamelor colo-rectale s-a dozat anticorpul monoclonal CD34 la un număr
de 8 cazuri. S-a folosit CD 34 class II, clona QBEND/10 (cod M7165), diluţia 1/50, sursa
DAKO Glostrup Danemarca. Blocuruile de parafină au fost prelucrate la Laboratorul de
Imunologie şi Genetică Iaşi la departamentul de morfopatologie.
REZULTATE
Lotul de tumori studiate a prezentat o densitate microvasculară variabilă de la o
tumoră la alta şi în cadrul aceleiaşi tumori.
Intratumoral vasele de calibru mic au fost în general reduse ca număr, vase fine
intratumoral (Fig. 1) sau ciorchine de vase mici la baza glandelor atipice, asociate sau nu
infiltratului inflamator limfocitar (Fig. 2).
Densitate mare microvasculară intratumoral s-a evidenţiat într-un caz de carcinom
nediferenţiat (Fig.3).
În stroma peritumorală au fost evidenţiate vase fine, reduse numeric, distribuite la
mică distanţă de insulele tumorale. Fig. 4 evidenţiază aceste aspecte într-un caz de carcinom
nediferenţiat.
Densitate micro-vasculară mare a fost prezentă în arii ale aceleiaşi tumori (Fig. 5) care
prezintă distribuţia vaselor sub formă de lizereu peritumoral la limita cu infiltratul inflamator.
În adenoamele diferenţiate aspectul vaselor distribuite peritumoral a fost variabil de la
densitate mare a micilor vase precum şi densitate mare a vaselor dilatate în imediata apropiere
a insulelor tumorale (Fig. 6).
*
370
Articole originale
Angiogeneză stromală, ca factor de agersivitate şi progresie tumorală este obligatoriu
de evidenţiat şi raportat în vederea stabilirii prognosticului. Numărul vaselor a variat de la
densitate moderată până la densitate crescută chiar la tumorile cu stromă desmoplazică
(fibroză peritumorală) sau cu bogat infiltrat limfocitar trăsături ce apar ca răspuns al
organismului la agresiunea neoplazică (Fig.7, 8 şi 9).
Fig. 1 Adenocarcinom diferenţiat
vase fine, reduse numeric
Col. IHC 20x CD-34
Fig. 2 Adenocarcinom moderat diferenţiat
vase şi infiltrat inflamator
Col. IHC 40x CD-34
Fig. 3 Carcinom nediferenţiat
densitate mare microvasculară intratumorală
Col. IHC 20x CD-34
vase fine peritumoral
Col. IHC 20x CD-34
densitate microvasculară
(lizereu peritumoral) Col. IHC 20x
Fig. 6 Adenocarcinom diferenţiat
densitate microvasculara peritumoral
(vase dilatate) Col. IHC 20x
371
Articole originale
DISCUŢII
Angiogeneza este esenţială pentru creşterea tumorală şi pentru metastaze, densitatea
microvasculară (MVD) fiind cunoscută ca un factor de prognostic independent în numeroase
entităţi tumorale. MVD este un factor independent de vârstă, sex, categoriile pT şi pN.
Supravieţuirea generală la pacienţii cu recedivă tumorală este semnificativ mai scurtă la cei cu
densitate crescută vasculară decât la cei cu densitate redusă. [1]
Unul din factorii cei mai studiaţi cu importanţa majoră in angiogeneza din cancerul
colo-rectal este factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF), o citochină
multifuncţională al cărui nivel ridicat este corelat cu stadiul tumoral progresia si metastazele
tumorale [2]. Concentraţia VEGF in ţesutul tumoral este semnificativ mai mare decât în
mucoasa colică normală. Patternul de expresie al izoformelor este specific pentru
transformarea de la adenom la carcinom în patologia colo-rectală. VEGF find unul din cei mai
bine caracterizaţi factori proangiogenici de creştere, multiple strategii au fost dezvoltate
pentru a inhiba această cale. Terapia anti-angiogenică acceptată astăzi in cancerul colo-rectal
utilizează combinaţii care au ca ţintă sistemul VEGF/VGFR asociat cu chimioterapia, scheme
ce determină o creştere a supravieţuirii pe termen mediu şi lung [3]. Bevacizubam - un
anticorp monoclonal dezvoltat împotriva VEGF este aplicat în cancerul colo-rectal avansat cu
rezultate încurajatoare[4-7].
Fig. 7 Vase de mici dimensiuni în stromă
Col. IHC 20x CD-34
Fig. 8 Densitate microvasculară crescută
Col. IHC 40x CD-34 (detaliu)
Fig. 9 Stromă cu bogat infiltrat limfocitar cu vase fine Col. IHC 20x CD-34 (detaliu)
CONCLUZII
Deşi lotul studiatz a fost mic, rezultatele confirmă datele din literatura de specialitate.
Microvascularizaţia a fost evidenţiată intratumoral şi peritumoral – vase mici, fine, relativ
reduse ca număr.
372
Articole originale
Creşterea MVD s-a remarcat în stroma tumorală, fiind mai accentuată la distanţă de
insulele tumorale.
În cazurile de carcinoame slab diferenţiate şi nediferenţiate microvascularizaţia a fost
însoţită de infiltrat microcitar bogat, ca o reacţie din partea organismului de contrabalansare a
progresiei şi invaziei tumorale.
Dintre factorii angiogenici, MVD (detectată cu anticorpul CD34) corelată cu VEGF
este cel mai semnificativ indicator al prognosticului în carcinoamele colo-rectale.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFIE
Sternfeld T, Foss Hd, Kruschewski M, Runkel N. The prognostic significance of tumor vascularisation
in patients with localised colorectal cancer. International Journal of Colorectal Disease. 1999; 14(6):
272-276.
Smith KA, Kirkapatrick N, Madden LA, Topping KP, Monson JR, Greenman J. Isolation and
characterisation of vascular endothelial growth factor – 165 specific characterisation of vascular
endothelial growth factor-165 specific scFv fragments by phage display. International Journal of
Oncology. 2003; 22(2): 333-338.
Raica M, Cîmpean Anca Maria. Implicaţiile prognostice şi terapeutice ale angiogenezei în tumorile
colorectale. Craiova, 2006.
Salesi N, Bossone G, Veltri E, Di Coco B, Marolla P, Pacetti U, Larosa G, Muni R, Vecchione A.
Clinical experience with Bevacizumab in colorectal cancer. Anticancer Res. 2005; 25(5): 3393-3397.
Kimura T, Tanaka S, Haruma K, Sumii K, Kajuyama G, Shimamoto F, Kohno N. Clinical significance
of MUCI and E- cadherin expression, cellular proliferation and angiogenesis at the deepest invasive
portion of colorectal cancer. International Journal of Oncology. 2000; 16(1): 55-64.
Hanrahan V, Currie MJ, Gunningham SP, Morrin HR, Scott PA, Robinson BA, Fox SB. The
angiogenic switch for vascular endothelial growth factor (VEGF)-A, VEGF-B, VEGF-C and VEGF-D
in the adenoma-carcinoma sequence during colorectal cancer progression. Journal of Pathology. 2003;
200(2): 183-194.
Kern A, Taubert H. Association of p53 mutation, microvessel density and neoangiogenesis in pairs of
colorectal cancers and corresponding liver metastases. International Journal of Oncology. 2002; 21(2):
243-249.
373
Articole originale
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN COMPLICAŢIILE
PANCREATITEI ACUTE*
G. Veselu1, M. Păduraru1, C. Baciu1, Doina Veselu2
1
Spitalul „Constantin Angelescu” Bucureşti
2
Spitalul clinic central de copii „Grigore Alexandrescu” Bucureşti
THERAPEUTIC APPROACH IN THE COMPLICATIONS OF ACUTE PANCREATITIS (Abstract): Acute
pancreatitis is a disease with severe local, regional and general complications. Material and methods: During
1999 – 2004 in our unit were treated 32 cases of acute pancreatitis. The etiology of the pancreatitis was: biliary
lithiasis in 25 cases (78.12%). Only 7 cases have a severe evolution. All the cases were evaluated by abdominal
ultrasound exam, computed tomography and severity scores (Ranson and Apache). Also, the patients were
treated and monitored in the intensive care unit. We performed the antibiotic prophylaxy with tienam (500 mg x
4/ day) associated with metronidazole (1 g/ day). In some cases we used another therapy: ceftazidime +
amikacina + metronidazole. We also used enteral nutrition where was possible, but in some cases total parenteral
nutrition was required. Results: After the diagnosis of biliary lithiasis some surgical procedures were performed:
cholecystectomies ± the drainage of the main biliary duct. For the 7 cases of severe acute pancreatitis we
performed necrosectomies and the drainage of the pancreatic abcesses. Two patients with severe acute
pancreatitis died. No surgical interventions were performed for non-biliary acute pancreatitis with good results.
Conclusions: 1) The prophylactic use of antibiotics decrease the arte of pancreatic and extrapancreatic infections.
2) We performed the exploratory laparotomy in all the cases with uncertain diagnosis. 3) Cholecystectomies ±
the drainage of the main biliary duct were performed in all the cases with biliary lithiasis. 4) In the cases with
acute severe pancreatitis we prefer late surgical intervention.
KEY WORDS: ACUTE PANCREATITIS
INTRODUCERE
Pancreatita acută este o entitate patologică severă cu evoluţie locală, regională şi
generală; diagnosticul de gravitate trebuie pus cât mai precoce.
Pancreatita acută are o incidenţă de 30-50 cazuri/100000 locuitori pe an, 80% din
cazuri având o evoluţie benignă, dar 15-20% evoluează sever, către forma necroticohemoragică, generând o mortalitate de 30-40%. Pacienţii cu forme severe de pancreatită acută
au spitalizări îndelungate, iar decesul survine prin necroză pancreatică infectată şi insuficienţe
pluriviscerale [1].
Pancreatita acută are numeroase cauze, cele mai frecvente fiind litiaza biliară şi
ingestia de alcool în peste 80% din cazuri. Indiferent de factorul cauzal, procesul
fiziopatologic ce caracterizează pancreatita acută este comun tuturor formelor: activarea şi
eliberarea enzimelor pancreatice cu răsunet local (distrucţie tisulară) şi răsunet general
(răspuns inflamator sistemic) [1].
Evoluţia naturală a pancreatitei acute include mai multe forme clinice: pancreatita
edematoasă (71%), pancreatita necrotică (21%), abcesul pancreatic (3%), pseudochistul de
pancreas (6%). În săptămâna 2-3, pancreatita acută edematoasă evoluează spre rezoluţie, în
timp ce pancreatita necrotică, evoluează ca necroză sterilă sau infectată. Necroza sterilă poate
evolua spre rezoluţie sau formare de pseudochist de pancreas. Necroza infectată poate evolua
spre constituirea abcesului pancreatic. Infecţia se produce cu germeni enterali E. coli,
Klebsiella sp., Enterococus sp. şi este responsabilă pentru 80% din decese [1].
Pancreatita acută este iniţiată de activarea prematură a zimogenului în interiorul
acinilor. Colecistokinina produce o modificare a citoscheletului celulei pancreatice cu
blocarea exocitozei. Astfel, rezultă o fuziune între granulele de zimogen cu grade diferite de
*
Lucrare prezentată la A IV-a Conferinţă Internaţională de Chirurgie, Iaşi, 19-22 octombrie 2006
374
Articole originale
maturitate şi/sau lizozomi. Aceasta duce la activarea tripsinogenului la tripsină şi la activarea
altor proteaze. Proteazele activate realizează peroxidarea lipidelor membranare, creând un
stress oxidativ celular propice pentru activarea citosolică a factorului nuclear kB. Macrofagele
activate, leucocitele activate şi celulele endoteliale activate participă la eliberarea mediatorilor
(citochine, factor activator plachetar, leucotriene, oxid nitric, radicali liberi de oxigen etc.) cu
activare în reţea a altor sisteme (complement, coagulare, sistem chininic) şi marginalizarea şi
migrarea intratisulară a leucocitelor. Activarea sistemică a inflamaţiei caracterizează formele
acute severe de pancreatită acută şi creează premisele sindromului de disfuncţie
pluriviscerală. Infecţia apare de obicei, după a 2-a săptămână de evoluţie şi este dată de
bacterii de origine enterică [1].
Diagnosticul pancreatitei acute cuprinde mai multe etape: diagnostic pozitiv,
diagnostic etiologic şi diagnosticul de severitate.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe elementele clinice, de laborator şi radiologice.
Semnele clinice constau în dureri abdominale, greţuri, vărsături, febră, distensie abdominală,
împăstare epigastrică, absenţa tranzitului intestinal, unoeri icter, semne de hipovolemie.
Testele de laborator cu valoare diagnostică şi prognostică în pancreatita acută sunt:
amilazemia (cu specificitate crescută la valori de 3xVN), amilazuria, lipaza serică (este
crescută constant şi valorile rămân crescute mai multe zile), proteina C reactivă (valori de
peste 70mg/l) şi procalcitonina.
Explorările imagistice radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, computer
tomografia (CT), fac parte obligatoriu din algoritmul de diagnostic al pancreatitei acute [1].
Diagnosticul de severitate se face cu ajutorul scorurilor de severitate, a markerilor biologici şi
a explorărilor imagistice. Scorul Ranson, introdus în 1974, foloseşte 11 parametri clinici şi
paraclinici evaluaţi în dinamică, în primele 48 de la internare. Parametrii la internare sunt:
vârsta peste 50 ani, leucocite peste 16000/mmc, glicemia peste 200 mg/100ml, LDH seric
peste 350 UI/L, GOT peste 250 UI/L. La 48 de ore parametrii sunt: hematocrit scăzut cu peste
10%, uree crescută peste 8 mg%, calciu seric peste 8 mg%, presiunea parţială a oxigenului
arterial sub 60 mmHg, deficit de baze peste 4 mEq/L, pierderi lichidiene peste 6L [2]. Fiecare
parametru este notat cu 1 punct, iar mortalitatea variază în funcţie de scorul total: 0 – 2 puncte
– mortalitate de 2%, 3 – 4 puncte – 15%, 5 – 6 – 40%, 7 – 8 – 100% [2].
Scorul Apache II evaluează gravitatea pe tot parcursul bolii, corelându-se cu gradul de
necroză pancreatică şi cu morbiditatea. Sunt luate în calcul variabile fiziologice (temperatură,
tensiune medie, alura ventriculară, frecvenţa respiraţiilor, paO2, pH sanguin, Na seric, K
seric, creatinină serică, leucocite, hematocrit), vârsta. Scorul se calculează dificil, fiind
necesară operarea pe calculator [2].
Obiectivele tratamentului în pancreatita acută după Ranson sunt: 1) limitarea
inflamaţiei pancreatice; 2) întruperea lanţurilor patogenice în vederea prevenirii
complicaţiilor; 3) susţinerea generală a pacientului şi tratarea complicaţiilor [1,2].
În perioada 01.01.1999 – 31.12.2004 în secţia noastră au fost tratate 32 de cazuri de
pancreatită acută. Etiologia a fost la 25 pacienţă (78,12%) litiaza biliară, iar în 7 (21,87%)
cazuri, non-biliară. Din acestea, 5 cazuri au fost înregistrate la pacienţi alcoolici, iar în 2
cazuri etiologia a rămas necunoscută.
Vârsta medie a pacienţilor cu pancreatită acută de cauză biliară, a fost de 60+/-5 ani,
pentru cazurile de etiologie etanolică a fost de 42+/-9 ani, iar în cele 2 cazuri de etiologie
necunoscută, vârsta a fost de 50 şi respectiv 46 de ani. Repartiţia pe sexe a fost de 7 bărbaţi şi
18 femei pentru pancreatitele de cauză biliară; la cele de etiologie alcoolică au fost 5 bărbaţi,
iar la cele două cazuri de etiologie necunoscută am înregistrat tot pacienţi de sex masculin.
375
Articole originale
Din totalul de 25 de cazuri de pancreatită acută de etiologie biliară, 7 cazuri au avut o
evoluţie severă spre pancreatită necrotico-hemoragică, iar din rândul acestora am înregistrat
două decese.
Am analizat în continuare evoluţi acestor 7 cazuri.
Bolnavii au fost internaţi în Terapie Intensivă bazându-ne pe criterii clinice şi
paraclinice de urgenţă. Doi dintre pacienţii, de sex masculin şi cu vârste peste 65de ani au
înregistrat un scor Ranson 4, iar ceilalţi 5, au avut un scor de 3.
Monitorizarea a cuprins datele clinice, datele de laborator şi explorările imagistice
(ecografia abdominală, radiografia toracică şi computer tomografia), ce a arătat aspectul clar
de necroză pancreatică, iar în cele două cazuri soldate cu deces s-a constatat şi obstrucţia
litiazică a căii biliare principale.
În Terapie Intensivă s-a asigurat acestui lot de 7 bolnavi: suportul hemodinamic,
ventilator, renal, nutriţional, controlul secreţiei enzimelor pancreatice, antiproteazele şi
tratament cu antimediatori. Acestor pacienţi le-am administrat imipenem de la început, în
doză de 4g/24ore.
Tratamentul chirurgical în cazurile de pancreatită acută edematoasă de origine biliară a
constat în colecistectomie (clasică sau laparoscopică), însoţită de controlul radiologic al căii
biliare principale.
În cele 7 cazuri de pancreatită severă, aşa cum arată şi studiile recente [3], este
imposibil de determinat momentul ideal a unei operaţii pe căile biliare.
Intervenţiile chirurgicale au fost practicate după primele 7 zile de evoluţie şi când am
avut certitudinea infectării colecţiilor pancreatice (şi/sau peripancreatice); am efectat
evacuarea abceselor cu drenaj şi colecistectomie urmată de o modalitate de drenaj al căii
biliare principale. În două cazuri am procedat la reintervenţii pe baza criteriilor clinice,
paraclinice şi după datele CT.
REZULTATE
Durata spitalizării în Terapie Intensivă a celor 7 cazuri de pancreatită acută gravă a
fost între 20 şi 75 de zile. Morbiditatea postoperatorie globală a fost de 21,87%:
- fistulă pancreatică – 3 cazuri,
- fistulă colică – 2 cazuri,
- abces subfrenic drept – 1 caz,
- hemoragie postnecrectomie – 1 caz.
Mortalitatea generală a fost 6,21% (2 cazuri), acestea fiind din rândul pacienţilor cu
pancreatită acută gravă, cauza decesului fiind agravarea postoperatorie a insuficienţei
organice multiple.
Examinările bacteriologice din colecţiile pancreatice au evidenţiat E. coli, Klebsiella
sp., S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus.
Cei 5 pacienţi cu pancreatită acută gravă au fost externaţi după o spitalizare de 90 –
120 zile de spitalizare. Am înregistrat 3 eventraţii postoperatorii ce au necesitat cura
chirurgicală ulterioară.
DISCUŢII ŞI CONCLUZII
Tratamentul chirurgical în pancreatitele acute forme uşoare, de etiologie biliară, a fost
aplicat după o prealabilă pregătire preoperatorie, în primele 24-48 de ore de la internare, cu
rezultate favorabile, imediate şi la distanţă (în timp, bolnavii nu au mai prezentat un alt episod
de pancreatită).
În formele grave, diagnosticate încă din primele ore de la internare, am adoptat o
atitudine rezervată din punct de vedere chirurgical, după ce ne-am convins de inexistenţa unui
veritabil abdomen acut chirurgical, aşa cum arată şi literatura studiată [2-10].
376
Articole originale
Nu am utilizat metode de drenaj deschis [6] ca celiostomia sau retroperitoneostomia.
În toate cele 7 cazuri, intervenţia chirurgicală a constat în evacuarea colecţiilor şi sfacelurilor,
chiar cu deschiderea spaţiului retroperitoneal, acolo unde s-a impus, urmată de drenaj în toate
spaţiile decolate [4]. Decolmatarea şi permeabilizarea tuburilor de dren am efectuat-o prin
spălături cu soluţii de apă oxigenată şi betadină.
Reintervenţiile au fost hotărâte de comun acord cu medicul specialist de terapie
intensivă, pe baza datelor clinice, biologice şi a examenului CT.
De asemenea, ne-am ghidat şi după aşa-numitele „semne precoce”, concept elaborat
de Fritsch, în 1978, citat de [4], ce marchează debutul insuficienţelor de organ de natură
septică. Astfel, am ţinut cont de semnele pentru insuficienţa renală – clearence-ul la
creatinină, pentru funcţia respiratorie – diferenţa arterio-alveolară de O2, pentru
hemodinamică – indexul cardiac şi rezistenţa totală periferică.
Reintervenţiile nu s-au efectuat programat, ci în funcţie de evoluţia fiecărui caz.
Astfel, 2 bolnavi au necesitat câte o reintervenţie: unul pentru drenarea unui abces subfrenic
drept, iar altul pentru stăpânirea unei hemoragii postnecrectomie; 2 cazuri au beneficiat de
două reintervenţii pentru necrectomie iterativă şi o fistulă colică, iar alt caz pentru fistulă
pancreatică. Rentervenţiile s-au practicat după 10-40 de zile de la prima operaţie. Datele sunt
similare cu cel edin literatură [7-10].
De un real folos a fost tratamentul antibiotic cu Imipenem, pe care l-am administrat
singur sau în asociere cu metronidazolul (în cazurile grave), de îndată ce diagnosticul de
pancreatită acută a fost stabilit. De asemenea, Somtostatina a fost utilizată în cazurile însoţite
de fistule pancreatice.
Pacienţii decedaţi au fost de la început în stare gravă – vârstnici, taraţi, cu afecţiuni
cardiace, pulmonare şi renale asociate. Decesul a survenit după scurt timp de la intervenţia
chirurgicală.
BIBLIOGRAFIE
Grigoraş Ioana. Pancreatita acută - formă severă. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 9-20.
Dimitriu VC. Date actuale în tratamentul pancreatitei acute. Chirurgia. 1995; 92(5): 293-298.
Meyer CH, Rohr S, Manzini N, Fagniez PL. Pancreatite aigue. Ann Chir. 1990; 44(10): 787-800.
Brătucu E, Marincaş M, Lucenco L, Ungurianu L,Calu V, Cirimbei C. Combaterea factorului septic în
pancreatitele acute supurate. Chirurgia. 2002; 97(1): 11-18.
5. Fagniez PL, Pezet D. Traitement chirurgical des pancreatites aigues graves. Gastroenterol Clin Biol.
1994; 18: 932-937.
6. Funariu G, Şuteu M, Dindelegan G, Maftei N, Scurtu R. Indicaţiile celiostomiei în pancreatitele acute
necrotice. Chirurgia. 1998; 95: 395-400.
7. Funariu G. Pancreatita acută. In: Chirurgia pancreatică. Cluj-Napoca: Editura Casa Cărţii de Ştiinţă;
1994.
8. Dragomirescu C, Popescu I. Actualităţi în chirurgie. Bucureşti: Editura Celsius; 1998.
9. Popescu I, Georgescu S. Supuraţii pancreatice şi peripancreatice. Bucureşti: Editura Medicală; 1990.
10. Popa F, Gilorteanu H, Strâmbu V, Constantin V. Particularităţi evolutive şi opţiuni terapeutice în
pancreatitele supurate. Chirurgia. 1996: 93(4): 183-187.
1.
2.
3.
4.
377
Articole originale
CE OPERĂM? CÂND OPERĂM? ŞI CUM OPERĂM
PANCREATITA ACUTĂ?*
V. Pănescu, Ioana Bordânca, C. Popa, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began
Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti
WHAT WE OPERATE? WHEN WE OPERATE? and HOW WE OPERATE ACUTE PANCREATITIS?
(Abstract): In a prospective study of 186 patients with acute pancreatitis (A.P.), the clinical form is a risk factor
in the evolution and prognostic of the disease (p < 0,001), the procentage of deaths in a severe acute pancreatitis
(S.A.P.) (n = 79; 42,47%) is much higher (n = 33; 41,77%) than in the edematous form (n = 5; 4,67%). The age
over 55 years (n = 85; 45,70%) was identified as a negative prognostic factor beside sex (M = 113; 60,75%) for
the severe form. The severe form is in the majority of cases the outcome of biliary pathology (n = 105; 56,45% ).
The lithiasis of common biliary duct has a positive predictive value representing 70,5% in the determination of
deaths. Between non-biliary ethiologies a major role play the ethanol (n = 49; 60,49%). Among symptoms,
abdominal pain, nausea/vomiting and fever occur more often in S.A.P. and represent risk factors in evolution and
prognostic of morbidity of A.P. (p < 0,001). The risk factors that increase the gravity of necrotic form and which
had the highest amounts are represented by: for sensibility: urea > 100 mg%, fever: 84,81%; for specificity: the
extension of pancreatic necrosis = 100% and leucocytosis > 16000/mm3 = 96,26%; for the positive predictive
value: urea > 100mg% = 83,5%; for the negative predictive value: nausea/vomiting = 84,7%; and for accuracy:
the extension of pancreatic necrosis = 85,4%. The risk factors involved in the lethal outcomes had: the
sensibility: glicemy > 200mg% = 87,8%; for specificity and positive predictive value: the extension of necrosis =
100%; for accuracy: glicemy > 200mg% = 87,8% and extension of necrosis: 84,2%. The severe form of A.P. is
associated with a higher incidence of local complications (necrosis extension: n = 52; 65,82%; intraperitoneal
inflammatory exudate: n = 42%; 53,16%) and systemic complications: renal insufficiency (n = 61),
cardiovascular insufficiency (n = 58), respiratory insufficiency (n = 41), encephalopathy (n = 32), identified at
all the deaths (n = 33).
KEYWORDS: SEVERE ACUTE PANCREATITIS, PREDICTION OF RISK FACTORS, NECRECTOMY,
PERITONEAL LAVAGE
INTRODUCERE
Pancreatita acută (PA) este o afecţiune frecventă în ţările dezvoltate. Cu o incidenţă
anuală de 800.000 de cazuri în S.U.A., unde necesită spitalizarea a 300.000 pacienţi şi care
consumă două mii de miliarde dolari, se manifestă sub diverse forme, de la cele mai simple
până la cele mai severe [7,9,33,56,79]. Pancreatita acută necrotică, cu 10-30% din cazuri,
ramâne forma cea mai severă [16,17,18,19,37].
Prezentul studiu evaluează rezultatele obţinute în Clinica Chirurgicală a Spitalului
Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” din Bucureşti şi încearcă să raspundă la întrebările: ce
operăm?, când operăm? şi cum operăm PA?
În studiul prospectiv a 186 pacienţi internaţi în perioada 01.01.2004-31.12.2005, s-au
folosit informaţii de ordin general (vârsta, sex, antecedente, boli asociate, mod de debut,
greutate corporală), date clinice (simptome, semne etc.), date de laborator (recoltate la
internare, pe parcursul evoluţiei bolii, pre- şi postoperator), investigaţii imagistice (ecografie,
radiografie, tomografie computerizată (CT)), date obţinute intraoperator (leziuni pancreatice
şi peripancreatice, colecist, căi biliare extrahepatice, leziuni asociate), date despre tratamentul
medicamentos şi chirurgical şi rezultate (vindecare, complicaţii, recidive, deces). S-a
considerat că pacientul este obez dacă indexul greutăţii corporale a fost mai mare de 30 kg/m2
*
378
Articole originale
[39]. Pentru clasificarea rezultatelor oferite de CT s-au folosit criteriile Balthazar [3]. Pentru
clasificarea PA s-au folosit criteriile Atlanta [16]. În sindromul insuficienţei multiple de
organe (MOF) s-au încadrat pacienţii cu două sau mai multe organe afectate [38,79]. Datele
înregistrate au fost prelucrate statistic folosind testul X2, în care valoarea p < 0,05 a fost
considerată statistic semnificativă [27]. Pentru factorii de risc s-au calculat indicii
informationali: sensibilitate, specificitate, valoare predictiva pozitiva si negativa si acuratete.
Tabelul I
Caracteristicile lotului studiat
CARACTERISTICA
forma clinica
sex masculin
sex feminin
vârsta < 55 ani
vârsta > 55 ani
< 55 ani masculin
< 55 ani feminin
> 55 ani masculin
> 55 ani feminin
obezitate
boli asociate
etiologie biliară
etiologie etanolică
etiologie postoperatorie
altele
PANCREATITĂ ACUTĂ
edematoasă
necrotică
107
79
74
39
33
40
59
42
48
37
41
25
18
17
33
14
15
23
32
48
18
69
49
56
38
11
8
8
12
8
TOTAL
n/%
186 / 100,00
113 / 60,75
73 / 39,25
101 / 54,30
85 / 45,70
66 / 35,48
35 / 18,81
47 / 25,27
38 / 20,43
80 / 43,01
87 / 46,77
105 / 56,45
49 / 26,34
16 / 8,60
16 / 8,60
Tabelul II
Caracteristicile lotului studiat - clinice şi paraclinice CARACTERISTICA
forma clinică
durere
greaţă / vărsături
febră
leucocite > 16.000/mm3
bilirubina > 1 mg%
bilirubina >1mg%
pancreatită biliară
non-biliară
glicemie > 200 mg%
uree > 100 mg%
amilaze (ser)
transaminaze
PANCREATITĂ ACUTĂ
edematoasă
necrotică
107
79
65
79
57
70
39
67
4
36
24
56
TOTAL
n/%
186 / 100,00
144 / 77,41
127 / 68,27
106 / 56,99
40 / 21,50
80 / 43,01
11
34
45 / 24,02
13
13
24
59
24
22
61
66
50
35
35 / 18,81
74 / 39,78
90 / 48,39
109 / 58,60
59 / 31,72
REZULTATE
Din studiul efectuat a reieşit că forma clinică a PA este un factor de risc în evoluţia şi
prognosticul afecţiunii (Tabelul I,II,III).
Procentul deceselor la cei cu pancreatită acută severă (PAS) este de 41,77% (n = 33),
faţă de numai 4,67 (n = 5) în pancreatita acută edematoasă (p < 0,001). Forma severă (n = 79;
42,47%) afecteaza în mod egal cele două sexe (B = 39; F = 40), în timp ce forma edematoasă
(n = 107; 57,52%) este întâlnită predominant la sexul masculin (n = 74; 69,15%) (p < 0,006).
Vârsta peste 55 ani a fost identificată ca factor de prognostic negativ alături de sex pentru
forma severă a PA, atât la femei (n = 23; 57,50%) cât şi la barbaţi (n = 14; 35,90%), faţă de
forma edematoasă, mai frecventă sub 55 ani (n = 59; 55,14).
379
Articole originale
Tabelul III
Caracteristicile lotului studiat - factori de gravitate CARACTERISTICA
CT stadiu A
CT stadiu B
CT stadiu C
CT stadiu D
CT stadiu E
insuficienţă respiratorie
insuficienţă cardiovasculară
insuficienţă renală
icter
encefalopatie
litiaza căii biliare principale
exsudat inflamator intraperitoneal
extinderea necrozei
PANCREATITĂ ACUTĂ
edematoasă
necrotică
8
0
99
0
0
39
0
31
0
9
6
41
2
58
9
61
13
56
1
32
15
20
14
42
0
52
TOTAL
n/%
8 / 4,30
99 / 53,22
39 / 20,97
31 / 16,66
9 / 4,83
47 / 25,27
60 / 32,25
70 / 37,63
69 / 37,10
33 / 17,74
35 / 18,81
56 / 30,10
52 / 27,96
Clasificarea în funcţie de etiologie a PA arată statistic (p < 0,001) că atât din punct de
vedere al numărului de pacienţi internaţi (n = 105) cât şi al deceselor (n = 18), forma severă
este predominant de cauză biliară (n = 105; 56,45%), în timp ce în forma edematoasă (n =
107) predomină etiologia non-biliară (n = 58; 54,20%). Între etiologiile non-biliare (n = 81;
43,55%) pe primul loc se situează cauză etanolică (n = 49; 60,49%), urmată de cea
postoperatorie (n = 16; 19,75%), mai frecvent întâlnită în forma severă a PA (n = 8; 10,13%).
Referitor la motivele internării, cauzele cele mai des întâlnite au fost: durerea în etajul
abdominal superior, greaţă/vomă şi febră. Durerea abdominală este simptomul predominant în
cele doua forme (n = 125; 67,20%), mai frecvent în cea severă (n = 60; 75,95%) faţă de
60,75% (n = 65) în cea edematoasă. În forma severă sunt mai frecvente senzaţia de greaţă,
vărsăturile (n = 70; 88,60%) şi febra (n = 67; 84,81%) faţă de cea edematoasă (n = 57; 53,27;
n = 36,45%). Statistic reiese, de asemenea, că aceste simptome sunt factori de risc esenţiali în
evoluţia şi prognosticul postoperator pe termen lung al PA (p < 0,001).
Leucocitoza (> 16.000 mm3) este semnificativă atât statistic (p < 0,001) cât şi
procentual pentru subiecţii cu PAS (n = 36; 45,57%) faţă de cei cu forma edematoasă (n =4;
3,74%). Bilirubina, cu valoare peste 1 mg%, este un factor de prognostic important (p <
0,001), mai ales în forma severă (n = 56; 70,89%), procentul celor decedaţi putând atinge
70,89% (n = 56), faţă de forma edematoasă (n = 24; 22,42%). Valorile crescute ale bilirubinei
se întâlnesc în PAS de origine biliară (n = 34; 43,03%), iar în cea edematoasă cauza creşterii
este non-biliară (n = 13; 12,14%). De asemenea, valoarea crescută a glicemiei (> 200mg%)
este asociată tot formei severe (n = 61; 77,21%) faţă de forma edematoasă (n = 13; 12,15%).
În ceea ce priveşte ureea serică peste 100 mg% a fost crescută tot în forma severă (n = 66;
83,54%), forma în care insuficienţa renală a fost înregistrată la 61 (77,22%) pacienţi.
Amilazele în ser cu o sensibilitate pentru PAS doar de 44,8% şi cu valoare predictivă pozitivă
redusă (45,8%) se asociază cu un număr mai mare de decese (n = 33; 41,77%) pentru forma
necrotică faţă de forma edematoasă (n = 59; 2,80%). Transaminazele sunt variabile biologice
cu specificitate semnificativă (77,5%) pentru riscul mortalităţii la cei cu forma severă (n= 17;
48,57%) faţă de forma edematoasă (n = 24; 22,43%).
Severitatea PA a fost confirmată la CT, care a identificat inflamaţia pancreatică şi
peripancreatică (grad C = 39; 49,56%), colecţia lichidiană unică (grad D = 31; 39,24%) şi mai
multe colecţii asociate cu bule de gaz (grad E = 9; 11,39%). Extinderea necrozei în PAS (n =
52; 65,82%) a fost urmată de creşterea mortalităţii (n = 24; 30,37%) şi are o mare valoare
predictivă faţă de forma edematoasă (p < 0,001) prezentând cea mai mare specificitate (100%)
şi valoare predictivă pozitivă (100%) în producerea deceselor în PAS. Intraoperator au mai
380
Articole originale
fost identificate mai multe elemente ce au devenit statistic factori de prognostic în evoluţia şi
morbiditatea pe termen lung a PA. Acestea sunt: existenţa litiazei căii biliare principale (n =
35; 18,81%) şi prezenţa exsudatului inflamator intraperitoneal (n = 56; 30,11%). Litiaza căii
biliare principale a fost prezentă la 20 din cei 79 pacienţi cu PAS (25,31%) cu 12 (60%
decese), faţă de 15 pacienţi din 107 cu pancreatită edematoasă (14,01%) care au înregistrat 5 (
33,33%) decese.
În evoluţia postoperatorie şi pe termen lung, mai ales în forma severă a bolii, un factor
important de prognostic este extinderea necrozei (n = 52) într-o perioadă variabilă de timp. În
funcţie de acest aspect se stabileşte şi necesitatea reintervenţiei chirurgicale, după ce în
prealabil s-au studiat şi alţi parametri clinico-biologici. Astfel, extinderea necrozei este
identificată la examenul histopatologic în toate cazurile de deces prin PAS, nefiind
identificată în nici un caz de pancreatită edematoasă (p < 0,001). Reintervenţia chirurgicală (n
= 27; 27,83%) în PAS şi de 9,34% (n = 10) în forma edematoasă a identificat extinderea
necrozei în decesele din PAS (n = 17; 70,83%).
Severitatea PA este asociată existenţei complicaţiilor locale (extinderea necrozei = 52;
65,82%; exsudat inflamator intraperitoneal = 42; 53,16%) şi a complicaţiilor sistemice.
Insuficienţele organice: respiratorii (n = 47; 25,27%), cardiovasculare (n = 60; 32,25%),
renală (n = 70; 37,63%), hepatică (n = 69; 37,09%), encefalopatia (n = 33; 17,74%) au fost
identificate la toate cele 33 (41,77%) decese în PAS.
Valoarea informaţională a factorilor ce conferă gravitate pancreatitei necrotice faţă de
cea edematoasă a fost calculată statistic(Tabelul IV).
Tabelul IV
Valoarea informaţională a testelor pentru pancreatita necrotică
CARACTERISTICA
varsta > 55 ani
durere
febra
cauză biliară
leucocitoză
> 16.000/mm3
bilirubina
> 1 mg%
bilirubina
>1 mg%
în pancreatita
biliară
glicemie
> 200 mg%
uree > 100 mg%
amilaze (ser)
transaminaze
litiaza
căii biliare
principale
extinderea
necrozei
exsudat
inflamator
intraperitoneal
reintervenţie
SPECIFICITATE
(%)
SENSIBILITATE
(%)
VALOARE
PREDICTIVĂ
POZITIVĂ (%)
VALOARE
PREDICTIVA
NEGATIVA %
ACURATEŢE
55,1
39,2
46,1
63,5
54,2
46,8
75,9
88,6
84,8
70,8
43,5
48,0
55,1
63,2
53,3
58,4
68,8
84,7
85,0
71,6
51,6
54,8
64,5
72,5
61,2
96,2
45,5
90,0
70,5
74,7
77,5
70,8
70,0
78,3
74,7
54,1
60,7
75,5
37,1
58,7
87,8
77,2
82,4
83,9
83,3
77,5
44,8
77,5
83,5
63,2
44,3
73,3
45,8
59,3
86,4
62,3
65,3
80,1
52,6
63,4
85,9
25,3
57,1
60,9
60,2
100,0
65,8
100,0
79,8
85,4
86,9
53,1
75,0
65,1
72,5
90,6
34,1
72,9
71,5
66,6
381
Articole originale
Cele mai mari valori au fost:
pentru sensibilitate intervin factorii clinici: greaţă / voma = 88,60% şi febra = 84,81%,
dar şi de laborator: ureea > 100mg% = 85,84% şi glicemia > 200mg% = 77,2%;
- pentru specificitate este de reţinut extinderea necrozei = 100%, leucocitoza >
1600/mm3 = 96,26% şi reintervenţia = 90,65%;
- pentru valoarea predictivă pozitivă: aspectele clinice: greaţă / voma = 88,6%, şi febra
= 84,8%, dar şi testele de laborator: uree > 100mg% = 83,5%;
- pentru valoarea predictivă negativă: uree > 100mg% = 86,4%; febra = 85%;
greaţă/voma = 84,7%;
- pentru acurateţe, intervin factori biologici (etiologia biliară = 72,58%), paraclinici
(glicemia > 200mg% = 83,33%; ureea > 100mg% = 80,10%) şi factori identificaţi
intraoperator (extinderea necrozei = 85,4% şi exsudatul inflamator intraperitoneal =
72,5%).
În ceea ce priveşte decesele în PAS, factorii de risc cu valoarea informaţională
semnificativă sunt prezentaţi în continuare:
- pentru sensibilitate: glicemia > 200mg% = 87,8%; extinderea necrozei = 72,70%;
- pentru specificitate: extinderea necrozei = 100%;
- pentru valoare predictivă pozitivă: extinderea necrozei = 100%, glicemie > 200mg% =
93,5%;
- pentru acurateţe: glicemia > 200mg% = 87,8% şi extinderea necrozei = 84,2%
-
DISCUŢII
Ce operăm? Indicaţiile intervenţiilor chirurgicale au fost modificate în funcţie de
cunoştiinţele existente la acea dată despre PA [13,15,18,82]. Locul chirurgiei în PA este
dezbătut încă de la recunoaşterea existenţei acestei entităţi patologice în urmă cu peste un
secol şi jumătate. Istoricul indicaţiilor operatorii şi a tehnicilor folosite în tratamentul PAS
poate fi împărţit în trei perioade: prima perioadă, înainte de 1930, a doua perioadă, între 1930
şi 1960 şi a treia perioadă din 1970 şi până în prezent [47]. Dacă operaţiile precoce au fost
recomandate în prima perioadă, tratamentul conservator a fost recomandat în a doua perioadă,
iar în a treia perioadă a fost recomandată multimodalitatea tratamentului. Aceasta a făcut ca
tratamentul chirurgical să scadă de la 29% înainte de 1984 la 17-18% în perioada 1983-1999
prin folosirea CT în diagnosticul PAS [47,78]. Dacă la începutul secolului XX, PA era
identificată numai prin celiotomie sau necropsie, apoi prin măsurarea amilazelor serice şi
urinare [75,58] şi dozarea în dinamică a proteinei C-reactive [31,83], începând din a doua
jumătate a anilor 1980, identificarea PAS se face prin metode nechirurgicale, mai ales prin CT
[3,4,5,22]. Identificarea la CT a necrozei şi a colecţiei lichidiene este folosită pentru
identificarea PAS. Mai mult, prin puncţia ghidată CT, cu ac fin, în necroza pancreatică sau
peripancreatică, se face diferenţierea între necroza sterilă şi necroza infectată [75,22].
Obiectivele ce impun intervenţia chirurgicală, după Ranson [68,66], sunt în funcţie de
diagnostic, de tratamentul complicaţiilor locale, de ameliorarea pancreatitei persistente, de
reducerea extensiei pancreatitei şi de prevenirea PA recidivante, obiective reunite sub numele
de “scorul Ranson”.
Limitele scorului Ranson au dus la apariţia altor scoruri de gravitate bazate pe criterii
unice (ex. proteina C-reactivă) sau pe criterii multiple (Glasgow, Apache II, MOSF etc.)
[68,26,71,50,79]. Numărul mare de parametri necesari întocmirii scorurilor şi posibilităţile
reduse de aplicare în practica chirurgicală, fără a fi obligate a recurge la aparatură specială de
investigaţie în condiţii de urgenţă, a dus la reducerea acestor parametri numai la doi, ca în
cazul scorului Hong Kong, care are o specificitate de 87,5% [34]. Metoda “gold standard” de
depistare a necrozei pancreatice şi peripancreatice este reprezentată de CT abdominal [3,22].
Efectuarea unei CT la internare se corelează semnificativ cu severitatea PA şi nu poate fi
382
Articole originale
înlocuită cu scorurile de prognostic convenţionale. Localizarea timpurie a necrozei la capul
pancreasului se asociază, mai des cu PAS. Rezonanţa magnetică nucleară stabileşte mai precis
natura colecţiilor lichidiene.
Tabelul V
Factorii de risc în producerea deceselor
CARACTERISTICA
forma clinică
sex masculin
sex feminin
< 55 ani
> 55 ani
< 55 ani sex masculin
< 55 ani sex feminin
> 55 ani sex masculin
> 55 ani sex feminin
durere
febră
cauză biliară
cauză non-biliară
etiologie biliară
etiologie etanolică
postoperator
altele
leucocite > 16.000/mm3
bilirubina > 1 mg%
bilirubina > 1mg%
biliară
nonbiliară
glicemie > 200 mg%
uree > 100 mg%
amilaze crescute
transaminaze crescute
litiaza căii biliare principale
extinderea necrozei
exsudat inflamator
reintervenţie
PA edematoasă
total / decese
107 / 5
74 / 3
33 / 2
41 / 1
18 / 0
41 / 1
18 / 0
33 / 2
15 / 2
65 / 5
57 / 5
39 / 5
49 / 1
58 / 4
49 / 1
38 / 3
8/1
12 / 0
4/0
24 / 4
PA necrotică
total / decese
79 / 33
39 / 14
40 / 19
25 / 4
17 / 1
25 / 4
17 / 1
14 / 10
23 / 18
60 / 33
70 / 33
67 / 33
56 / 17
23 / 16
56 / 17
11 / 8
8/7
4/1
36 / 29
56 / 30
VALOAREA
p
< 0,001
11 / 1
13 / 3
34 / 14
22 / 16
< 0,001
13 / 2
24 / 5
59 / 3
24 / 5
15 / 5
0/0
14 / 4
10 / 4
61 / 29
66 / 33
50 / 20
35 / 17
20 / 12
52 / 24
42 / 26
27 / 17
< 0,001
< 0,013
< 0,001
< 0,003
< 0,005
< 0,001
NS
NS
NS
NS
< 0,025
< 0,029
NS
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,002
Conferinţa de la Atlanta din 1992, prin stabilirea sistemului de clasificare a oferit un
mijloc de ghidare clinică, diferenţiind pancreatita medie sau uşoară de cea severă [16,17,37].
În pancreatita medie, disfuncţia de organ este minimă şi recuperarea se face fără complicaţii,
iar histopatologic se caracterizează prin existenţa edemului. Pancreatita severă se asociază
complicaţiilor locale pancreatice – necroza, abces, pseudochist, complicaţii vasculare – şi
peripancreatice şi insuficienţa multiplă de organe. Acumularea de noi cunoştinţe a permis
separarea în primele 48 de ore de la internare a formelor medii de cele severe [58,78,42]. Cele
mai precoce evenimente au loc în celulele acinului glandular, din care rezultă lezarea acestora.
Alte procese îi urmează, cu recrutarea celulelor inflamatorii care generează mediatorii
inflamaţiei şi lezarea celulelor acinare [36,60,74,83]. Studii recente [14] au demonstrat că
răspunsul celulelor acinare pancreatice la injurie este factorul determinant al severităţii bolii.
Formele medii ale PA se asociază cu apoptoza, iar formele severe se asociază cu necroza
celulelor acinare. Apoptoza, sau moartea programată a celulelor, este un proces normal şi
fiziologic, pe când moartea celulelor prin necroză se însoţeşte de procese intense inflamatorii
datorită lezării extensive a ţesutului pancreatic. PA reflectă interacţiunea complexă dintre
383
Articole originale
factorii genetici şi cei câştigaţi. Studii amănunţite confirmă scăderea funcţiei mutante a
inhibitorului tripsinei (SPIN 1) dar şi defectul genelor care reglează funcţia secretorie
pancreatică ori modelează răspunsul inflamator la injuria pancreatică.
Determinarea gradului severităţii procesului din PA este necesară în instituirea
tratamentului, forma clinică fiind un factor de risc în evoluţia şi prognosticul afecţiunii.
Identificarea acestor factori permite tratamentul agresiv şi creşte şansa supravieţuirii. PAS are
frecvent atac acut letal. Tabloul clinic de debut se poate confunda cu alte sindroame
abdominale care necesită intervenţia chirurgicală în urgenţă. Simptomele şi semnele de debut
cresc în intensitate cu severitatea bolii. Severitatea PA se asociază cu existenţa complicaţiilor
locale şi a complicaţiilor generale din cadrul sindromului insuficienţei multiple de organe
(multi-system organ failure - MSOF). Prezenţa complicaţiilor locale şi generale creşte
mortalitatea precoce prin insuficienţă multiplă de organe şi mortalitatea tardivă datorată
complicaţiilor septice [6,49,53,7,73]. Aprecierea severitaţii PA are în vedere evoluţia clinică,
factorii biologici, datele tomodensitometrice şi histologice ale procesului pancreatic.
Argumentele clinice au o sensibilitate redusă în predicţia severitaţii PA. Identificarea
pacienţilor cu PAS înglobează scorurile Ranson şi Glasgow ≥ 3 la 48 ore, scorul APACHE II
≥ 8 la 24 ore, indicele greutăţii corporale(BMI) > 30, proteina C-reactiva > 150mg/l la 48 ore,
prezenţa necrozei la CT, prezenţa insuficienţei de organe. Fiecare dintre aceşti parametri au
sensibilitate, specificitate, valoare predictivă pozitivă şi negativă şi acurateţe diferită
[26,71,50,79,67]. În ghidul de tratament chirurgical a PA al Societăţii Mondiale de
Gastroenterologie [78], ca şi în alte ghiduri[17,8,25,44,80,24] PA medie nu are indicaţie
chirurgicală şi necesită tratament conservator în serviciul de terapie intensivă [28,64].
Necroza pancreatică infectată la pacienţii cu sepsis are indicaţie pentru intervenţia
chirurgicală[26,20,40,2,42,62].
Indicaţiile tratamentului chirurgical în necroza pancreatică infectată se stabilesc pe
baza unor criterii clinice şi morfologice ale severitaţii pancreatitei [11,12,23,40,2,42]. Scopul
chirurgiei este îndepărtarea pancreasului necrotic şi conservarea parenchimului funcţional cu
o insuficienţă minimă endocrină şi exocrină. Dacă necroza este sterilă, un gest chirurgical
intempestiv este grevat de o morbiditate şi mortalitate importantă [69,82]. Necroza locală
răspunde, în general, tratamentului şi nu necesită chirurgie. Necroza peste 50%, confirmată
prin CT, necroza infectată, necroza intra şi extrapancreatică, au indicaţie chirurgicală. Decizia
chirurgicală se ia şi dacă se dezvoltă abdomenul acut, sepsisul, şocul septic, persistă sau se
amplifică disfuncţia de organe sau are loc continuarea lor sub terapie intensivă susţinută timp
de 72 ore, sau nu poate fi exclusă altă boală intraabdominală (perforaţie de organ cavitar,
stenoză colică) [20,12,75,23,40,42]. Necroza infectată şi abcesele pancreasului sunt de obicei
multiple şi necesită abord larg chirurgical, atât a zonelor pancreatice cât şi a celor
peripancreatice, retroperitoneale, confirmate prin CT [63,57].
Pancreatita acută biliară a avut mult timp indicaţie sistematică chirurgicală. Datorită
progreselor tehnice, astazi atitudinea este diferită. Aproximativ 50% dintre pancreatitele zise
idiopatice sunt de cauză biliară [52], ele fiind datorate sludge-lui biliar [51]. În aproximativ
25% din cazuri, pancreatita biliara are o formă severă, confirmată de diversele scoruri de
severitate, ca scorul Ranson > 3 [66] sau scorul APACHE II > 8 [50]. Un factor important în
confirmarea originii biliare îl are acurateţea diagnosticului, în care valoarea cea mai
importantă o are ultrasonografia şi investigaţiile biologice [70]. Deoarece ultrasonografia nu
evidenţiază litiaza căii biliare principale decât în 20-40% din cazurile de pancreatita acută
biliară se preferă investigaţiile de laborator. Amilazemia peste 6000 UI/l, transaminazele peste
60 UI/l, fosfataza alcalină peste 300 UI/l, bilirubina peste 3 mg%, indică pancreatita de
origine biliară şi nu de origine etanolică [70]. Forma severă a pancreatitei acute biliare, cu o
morbiditate de 15-50% şi o mortalitate de 20-35%, prin necroza pancreatică şi insuficienţa
multiplă de organe, necesită o colaborare activă interdisciplinară: anestezist, endoscopist,
384
Articole originale
chirurg [51,15,35,52]. Tratamentul endoscopic, chirurgical sau asociat, reduce morbiditatea şi
mortalitatea în prezenţa icterului sau a angiocolitei.
Complicaţiile acute ale PAS, hemoragia arterială, perforaţia intestinală, stenoza colică,
au indicaţie chirurgicală [48,54,75,33,56]. În hemoragia de origine arterială, chirurgia previne
recidiva prin exereza necrozei şi contracararea sepsisului [23]. Complicaţiile compresive,
hemoragice sau infecţioase ale pseudochistului sunt alte indicaţii de ordin chirurgical [57].
Perforaţiile organelor cavitare vecine: colon transvers, unghi splenic, colon descendent,
intestin subţire, necesită fie rezecţie, fie derivaţie [23,42,78]. Fistulele pancreatice, interne sau
externe, confirmate prin wirsungografie sau fistulografie, pe lângă tratamentul cu
somatostatin, impun intervenţia chirurgicală [43,54,56,42].
Când operăm PA? Ghidurile de diagnostic şi tratament în PA [16,21,25,44,80,24]
contraindică intervenţia chirurgicală în pancreatita medie, edematoasă care necesită terapie
susţinută în serviciul de terapie intensivă. Intervenţia chirurgicală rămâne indicată necrozei
infectate, complicaţiilor locale şi sistemice. Scopul chirurgiei rămâne îndepartarea ţesutului
necrotic şi astfel se deprimă eliberarea enzimelor şi substanţelor nocive. Intervenţia
chirurgicală în necroza sterilă riscă să o infecteze cu consecinţe grave, cu creşterea
morbiditaţii şi mortaliţatii [46]. Deosebirea necrozei sterile de cea infectată este dificil de
realizat înainte de două săptămâni [10,11,75,45,33,37,40]. Cronologic, în evoluţia PA se
descriu 3 perioade. În prima săptămâna sunt dominante consecinţele sindromului răspunsului
inflamator sistemic, ce poate evolua rapid spre insuficienţă multiplă de organe, cu deces. În
faza a doua, între săptămâna a doua şi a patra, necroza pancreatică se poate infecta în procent
de 60%[11], iar procesele septice pot duce la insuficienţa multiplă de organe şi instalarea
decesului. Este faza în care se discută necesitatea intervenţiei chirurgicale
[20,19,56,72,69,40,80]. În faza a treia, după 4-6 săptămâni poate apare pseudochistul sau
abcesul pancreatic. Necroza sterila se tratează prin măsuri medicale agresive [28,6,64]. După
1-3 săptămâni, necroza şi colecţiile lichidiene se infectează [10,45,69,73]. După 3-6
săptămâni pseudochistul se poate infecta şi dezvoltă abcesul [13,69,57]. Riscul infecţiei creşte
cu cât durata evoluţiei se alungeşte. Acest risc se multiplică de două sau trei ori între prima şi
a treia săptămâna [10,13]. Certitudinea diagnosticului infecţiei se face prin CT, prin puncţie
ghidata. Este posibil ca rezultatele puncţiei cu ac fin să dea rezultate fals negative. Flora
intestinală este sursa predominantă a bacteriilor ce produc infecţia. Cei mai frecvenţi germeni
sunt: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Streptococcus, Enterobacteriacee şi
germeni anaerobi. Suprainfecţia cu fungi în pancreatita necrotică apare după câteva săptămâni
sau luni [10,45]. Infecţia necrozei pancreatice se asociază cu o rată crescută a mortalităţii,
aproximativ 40%, ceea ce impune profilaxia prin administrarea de antibiotice [65,80].
Profilaxia cu antibiotice se impune dacă la CT necroza pancreatică depaşeşte 30%. Cele mai
bune rezultate au fost obţinute cu imipenem/cilastin, care penetrează parenchimul pancreatic
şi reduce riscul infecţiei intraabdominale. Sunt autori care folosesc metronidazolul şi
levofloxacin. Infecţia fungică se dezvoltă mai târziu. Criteriile de selecţie a antibioticelor şi
durata tratamentului sunt diferite în diverse studii [80]. Durata tratamentului poate ajunge
până la 14 zile. Trialurile profilaxiei cu antibiotice în PAS confirmă în ghidul Societatii
Britanice de Gastroenterologie din 2005 reducerea complicaţiilor pentru p < 0,01, fără
diferenţe în durata spitalizării, aşa cum reiese şi din studiile Cochrane [8]. Asocierea
decontaminării selective a intestinului, combinată cu administrarea i.v. a antibioticelor nu a
redus semnificativ mortalitatea [80]. În PAS, răspunsul inflamator sistemic se insoţeste de
alterarea funcţiei de barieră a mucoasei intestinale. Alimentaţia enterală [64] precoce
limitează răspunsul markerilor inflamatori [80].
Cum operăm PA? La mijlocul secolului XX rolul chirurgiei a crescut, dar după 1980,
chirurgia agresivă la pacienţii cu PAS s-a dovedit a nu fi necesară în toate cazurile. Astăzi se
consideră că numai anumite grupe de pacienţi necesită necrosectomie [10,55], cei cu necroză
385
Articole originale
infectată. Tratamentul necrozei pancreatice şi peripancreatice infectate poate fi efectuată fie
prin metode mini-invazive, ca drenajul percutan sau prin tehnici chirurgicale deschise
[66,19,56,33,82,32]
Drenajul percutan necesită introducerea tuburilor, pentru lavajul peritoneal, printr-o
incizie periombilicală, pe linia mediană, sub anestezie locală. Drenajul permite eliminarea
factorilor toxici din exsudatul peritoneal prin lavaj peritoneal. Lavajul peritoneal aplicat în
primele zile ale evoluţiei PAS, este un adjuvant al tratamentului complicaţiilor
cardiovasculare şi respiratorii ale bolii. Lavajul peritoneal este foarte util în prevenirea
complicaţiilor septice ale PAS, dar nu împiedică sechelele ulterioare ale necrozei pancreatice:
colecţiile în bursa omentală, necroza pancreatică şi dezvoltarea pseudochistului [66]. Lavajul
peritoneal prin drenaj percutan reduce sepsisul peripancreatic de la 16% la 5,2% şi prin
aceasta reduce şi mortalitatea [66].
Drenajul percutan ghidat prin CT s-a dovedit eficient în necroza infectată la pacienţii
care au efectuat tratament cu antibiotice. Acestei metode i se reproşează că ţesutul necrotic
solid este dificil de evacuat [76,32].
Tratamentul chirurgical este indicat în dezvoltarea sau persistenţa semnelor sistemice
ale inflamaţiei sau ale insuficienţei multiple de organe care nu cedează după 72 de ore de
tratament intensiv sau/şi se dezvoltă complicaţii locale. Dezvoltarea infecţiei este dependentă
de prezenţa necrozei intra- şi extrapancreatice. Extinderea necrozei pancreatice peste 50%
predispune la infecţia locală şi creşte riscul complicaţiilor sistemice [45]. Ţesutul necrotic
infectat este dificil de drenat doar printr-o simplă operaţie de drenaj, de aceea, se indică
necrosectomia şi drenajul multiplu în jurul pancreasului [55]. Controlul debridării ţesutului
necrotic pancreatic şi peripancreatic este esenţial în intervenţia chirurgicală. Acest control
poate fi efectuat prin necrectomie non-anatomică sau rezecţie pancreatică cu drenaj continuu
postoperator şi, eventual, reintervenţie pentru eliminarea focarelor necrotice dezvoltate
ulterior. Extirparea largă a ţesutului necrotic are efecte sistemice suprimând eliberarea de
enzime şi reducerea endotoxemiei [73]. Prin extirparea ţesutului necrotic şi evacuarea
lichidului pancreatic se îndepartează materialul activ bacteriologic şi biologic [40].
Rezecţia pancreatică parţială sau totală prin pancreaticoduodenectomie a fost urmată
de o rată înalta a morbidităţii şi a mortalităţii, ramânând pe loc ţesutul infectat peripancreatic
mezenteric şi, mai ales, retroperitoneal [1]. Intraoperator este dificil de diferenţiat necroza
parenchimului pancreasului de necroza ţesutului peripancreatic. Pancreaticoduodenectomia se
însoţeşte şi de exereza altor organe: duoden, parţial din stomac, căile biliare extrahepatice,
ceea ce adaugă un mare stress la un pacient într-o stare destul de gravă. În aceste cazuri,
mortalitatea depăşeşte 30% [12]. Acesta este motivul pentru care se preferă debridarea cu
îndepărtarea colecţiilor lichidiene retroperitoneale. Necrosectomia combinată cu lavajul intraşi postoperator al bursei omentale permite evacuarea atraumatică şi continuă a ţesutului
devitalizat şi a materialului contaminat bacteriologic şi care conţine substanţe biologic active
[11].
Necrosectomia necesită incizie abdominală pe linia mediană supraombilicală,
deschiderea ligamentului gastrocolic şi expunerea pancreasului. Necrosectomia, de preferat
digital, conservă ţesutul viabil şi se efectuează hemostaza. Lavajul intraoperator va fi
continuat postoperator. Tuburile de dren plasate în loja pancreatică şi în restul cavităţii
peritoneale asigură evacuarea postoperatorie prin lavaj al ţesutului devitalizat şi a exsudatului.
Ligamentul gastrocolic este fixat la perete, asigurând o largă comunicare cu loja pancreatică
[12]. Necrosectomia este urmată de drenaj multiplu al cavităţii peritoneale. Sunt autori care
discută despre asocierea la operaţie a trei stomii: drenajul biliar pentru a reduce presiunea în
căile biliare, gastrostomia pentru controlul secreţiei gastrice şi jejunostomia pentru a preveni
translocaţia bacteriană şi pentru controlul alimentar [47]. Recent, s-a demonstrat că în necroza
pancreatică infectată, rezecţia subtotală radicală a pancreasului, dacă include şi splenectomia
386
Articole originale
are rezultate mult mai bune, oferind o cale mult mai largă pentru extirparea ţesutului
peripancreatic, posibil infectat [29].
Drenajul postoperator simplu, din cauza eliminării incomplete a tuturor focarelor
necrotice şi a riscului obturării tubului cu plasmă, necesită reintervenţie, motiv pentru care
este puţin recomandat [40,12]. Necrosectomia cu lavaj continuu postoperator a scăzut
mortalitatea în jur de 10% [11]. Metoda este larg răspândită şi cu rezultate favorabile
[42,61,62]. Lavajul continuu postoperator al lojei restante după necrosectomie cu cantităţi
mari de ser fiziologic, permite înlăturarea atraumatică a resturilor necrotice, elimină
materialul bacterian şi substanţele biologic active şi este urmat de mai puţine complicaţii, cum
sunt hemoragiile, fistulele, ileusul [11,12,47].
Necrosectomia cu drenajul cavităţii peritoneale este urmată de închiderea abdomenului
sau de lăsarea deschisă parţial sau total [81]. În PAS este de preferat abdomenul închis.
Controlul local al necrozei, în funcţie de evoluţia postoperatorie poate fi efectuat prin
relaparotomie planificată sau aşteptând semnele clinice şi biologice ce impun reintervenţia
“on demand”. Tehnica abdomenului deschis este uneori necesară pentru un drenaj mai intens,
şi care are avantajul că drenează mai uşor materialul intra-abdominal, permite poziţionarea
tuburilor de dren, rezecţia adiţională a ţesutului necrozat şi controlează cavitatea abdominală
dacă apar complicaţii ca sângerarea [48]. Complicaţiile sunt mai frecvente în abdomenul
deschis. Abdomenul deschis poate fi impus de existenţa sindromului de compartiment
abdominal produs prin creşterea presiunii intra-abdominale care ridică diafragmul, reduce
cavitatea pleurală, şi împiedică circulaţia. Închiderea abdomenului este dificil de realizat când
ansele intestinale sunt destinse prin inflamaţie, edem sau ileus paralitic. În tehnica
abdomenului deschis, tratamentul este de durată, imobilizează pacientul la pat, necesită
controlul echilibrului hidro-electrolitic, creşte durata spitalizării.
Tratamentul complicaţiilor PAS, altele decât necroza infectată, poate fi realizat prin
metode chirurgicale, endoscopice sau radiologice.
Fistulele pancreatice produse prin ruptura spontană a canalului pancreatic, în urma
căruia rezultă o colecţie cu suc pancreatic, duc la formarea pseudochistului. Când
pseudochistul devine simptomatic se asociază cu durere, infecţie, hemoragie sau, când este
mai mare de 7 cm, necesită intervenţie chirurgicală. Tratamentul depinde de raporturile
anatomice şi de durata naturală a evoluţiei pseudochistului. Aspiraţia percutană, cu rezultate
favorabile, este posibilă la pacienţii selectaţi care prezintă colecţie lichidiană. Pseudochistul
poate fi tratat endoscopic transpapilar sau transmural. Tehnica transpapilară se foloseşte
pentru chistele capului pancreasului care comunică cu ductul pancreatic şi se poate plasa un
stent. Colangiopancreatografia retrogradă evidenţiază comunicarea între chist şi canalul
pancreatic, dacă aceasta există. În pseudochisturile fără comunicare se poate folosi
enterostomia transmurală. Abordarea transduodenală dă mai puţine complicaţii ca abordarea
transgastrică. Abordarea chirurgicală, deschisă sau celioscopia, este recomandată în
pseudochisturile persistente, cu diametru mare şi permite anastomoza între pseudochist şi o
parte a tractului digestiv: stomac, duoden, intestin – prin ansa Roux.
Abcesul pancreatic se tratează prin aceleaşi metode ca şi pseudochistul, dar drenajul
extern este mult mai eficient [57,69].
Pancreatita biliară severă are o morbiditate (15-50%) şi o mortalitate (20-35%) mare,
datorită necrozei pancreatice şi insuficienţei multiple de organe [70]. Tratamentul endoscopic
sau/şi chirurgical are ca obiectiv îndepărtarea acestor complicaţii [52]. Cei mai mulţi autori
consideră că PAS de origine biliară trebuie tratată înainte de începerea necrozei sau a
abcesului; trebuie să îndepărteze calculul inclavat în papilă pentru a împiedica extinderea
necrozei pancreatice şi a pancreatitei recurente [15,35,84]. PAS, suspectată sau dovedită a fi
de cauză biliară, la care criteriile de gravitate coexistă cu colangita, icterul şi dilataţia căii
biliare principale, sau când forma medie se deteriorează, necesită colangiopancreatografie de
387
Articole originale
urgenţă şi sfincterotomie endoscopică în primele 72 de ore [51,59,30,70]. Extracţia calculului
cu ajutorul sondei cu balon se însoţeşte de mai puţine complicaţii [77]. În formele medii ale
pancreatitei acute biliare, monitorizată intensiv, intervenţia endoscopică trebuie efectuată
după tratament de 7-10 zile de la debutul bolii [70], ceea ce reduce spitalizarea şi previne
eventualele episoade de pancreatită.
Eventualitatea colecistectomiei, celioscopice sau pe cale deschisă, trebuie efectuată la
distanţă de faza acută, dar în cursul aceleiaşi spitalizări. Eventualitatea existenţei „sludge- lui”
biliar, existent în aşa zisele pancreatite idiopatice, creşte riscul recidivei şi justifică
tratamentul radical, colecistectomia.
CONCLUZII
Din studiul prospectiv a 186 pacienţi reiese că forma severă a pancreatitei acute este
un factor de risc în evoluţia şi prognosticul afecţiunii (p < 0,001). Aprecierea severităţii
pancreatitei acute are în vedere evoluţia clinică, factorii biologici, datele tomodensitometrice
şi histologice ale procesului pancreatic. Determinarea severităţii PA este necesară pentru
instituirea tratamentului. Severitatea PA se asociază cu existenţa complicaţiilor locale şi
generale din cadrul sindromului insuficienţei multiple de organe.
PA medie nu are indicaţie chirurgicală şi necesită tratament conservator în serviciul de
terapie intensivă.
Indicaţiile tratamentului chirurgical, mult timp dezbătute, astăzi, sunt rezervate în PAS
dacă se dezvoltă sau persistă insuficienţa multiplă de organe după 72 de ore de tratament
intensiv susţinut. Necroza pancreatică şi peripancreatică infectată beneficiază de debridare şi
lavaj peritoneal postoperator continuu. Infecţia necrozei se instalează după 2-4 săptămâni de
la debutul bolii. În pancreatita acută severă de origine biliară, în prezenţa colangitei, icterului
şi a dilataţiei căii biliare principale necesită efectuarea în primele 24 de ore a
colangiopancreatografiei retrograde endoscopice şi extracţia calculului prin sfincterotomie sau
cu sonda cu balon. Colecistectomia pe cale celioscopică sau chirurgie deschisă se efectuează
tardiv după episodul acut, dar în cadrul aceleiaşi spitalizări. Alte indicaţii ale tratamentului
chirurgical sau/şi endoscopic sunt complicaţiile acute ale PA (hemoragii, abces, fistule,
stenoze intestinale).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
BIBLIOGRAFIE
Alexandre JH, Guerrieri MT. Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis.
World J Surg. 1981; 5(3): 369-377.
Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Critical Care Resus. 2004; 6: 17-27.
Balthazar EJ. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 1989; 27(1): 19-37.
Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;
156(3): 767-772.
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.
Radiology. 1990; 174(2): 331-336.
Barale F, Clement C. Pancreatites aigues necroticohemorragiques. Ann Fr Anesth Reanim. 1990; 9(3):
253-260.
Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. New Engl J Med. 1999; 340(18): 1412-1417.
Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic
necrosis in acute pancreatitis (Cochrane Methodology Review), Chichester, U.K., John Wiley & Sons
Ltd., the Cochrane Library, 4, 2003.
Beger HG. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin North Am. 1998; 69(3): 329349.
Beger HG, Bittner R, Block S. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical
study. Gastroenterology. 1986; 91(2): 433-438.
Beger HG, Buechler M, Bittner R, Oettinger W, Block S, Nevalainen T. Necrosectomy and
postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of a prospective clinical trial,
World J Surg. 1988; 12(2): 255-262.
Beger HG, Buechler M, Malfertheiner P. Standards in pancreatic surgery. Berlin: Ed. Springer. 1993.
388
Articole originale
13. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg. 1997; 21(2):
130-135.
14. Bhatia M. Apoptosis versus necrosis in acute pancreatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.
2004; 286(2): 189-196.
15. Braasch JW. Surgical disease of the biliary tract and pancreas. St.Louis: Mo.Mosby, Year Book. 1994.
16. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis. Atlanta, G.A., September 11-13, 1992. Arch.Surg.
1993; 128(4): 586-590.
17. Bradley EL. A clinically classification system for acute pancreatitis. Ann Chir. 1993; 47(6): 537-540.
18. Bradley EL. Acute pancreatitis: diagnosis and therapy. New York: N.Y. Press. 1994.
19. Bradley EL. International symposium on acute pancreatitis. In: Pancreas Club Meeting, May 16, 1993,
Boston, Massachusetts. Am J Surg. 1994; 167(3): 364-369.
20. Bradley EL, Murphy F, Ferguson G. Intervention vs observation in patients with acute necrotising
pancreatitis. Am J Surg. 1991; 161(1): 19-25.
21. British Society of Gastroenterology, United Kingdom Guidelines for the Management of Acute
Pancreatitis. Gut. 1998; 42(suppl.): S1-S13.
22. Casas JD, Diaz R, Valderas G, Mariscal A, Cuadras P. Prognostic value of CT in the early assessment
of patients with acute pancreatitis. Am J Roentgenol. 2004; 182(3): 569-574.
23. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A, Agarwal AK. Surgical management of pancreatic necrosis presenting
with locoregional complications. Br J Surg. 1997; 84(7): 965-968.
24. Chirurgia pancreasului. Conferinţa Naţională de Chirurgie. 25-29 mai 2005, Iaşi.
25. Conference de consensus: Pancreatite aigue. Ann Chir. 2001; 126(5): 404-412.
26. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RCN, Mayer AD, McMahon MJ, Dickson AP, Shearer MG, Imrie
CW. Prediction of severity in acute pancreatitis: prospective comparison of the prognostic indices.
Lancet, 1985; 2(8452): 403-407.
27. Craiu V, Păunescu V. Elemente de statistică matematică. Craiova: Ed. Mondo. 1998. p. 174-182.
28. Creutzfeld WL. Intensive medical treatment of severe acute pancreatitis. World J Surg. 1981; 5(3): 341350.
29. Davies J, Stojkone SG, Duffy D, Alexander DJ. Radical subtotal pancreatic resection, including
splenectomy, is an effective one-off. Treatment for infected pancreatic necrosis. World J Surg. 2006;
30(6): 965-971.
30. de Vegilio C, Verbin C, Chang L, Linder S, Stabile B, Klein S. Gallstone pancreatitis. The role of
preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Arch Surg. 1994; 129(9): 909-913.
31. Dominguez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ. Monitoring of serum proteinase-antiproteinase balance
and systemic inflammatory response in prognostic evaluation of acute pancreatitis. Results of a
prospective multicenter study. Dig Dis Sci. 1993; 38(5): 507-513.
32. Endlicher E, Volk M, Fewerbach S, Scholmerich J, Schaffler A, Messmann H. Long-term follow-up of
patients with necrotic pancreatitis treated by percutaneous necrosectomy. Hepato-Gastroenterology.
2003; 50(54): 2225-2228.
33. Fagniez PL, Pezet D, Millat B, Cherqui D, Dziri C, Letoublon C, Jaeck D, Rotman N. Traitement
chirurgical des pancreatites aigues graves. Resultats d’une etude prospective multicentrique des
Associations de Recherche en Chirurgie. Gastroenterol Clin Biol. 1994; 18(11): 932-937.
34. Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zhang SS, Wong J. Prediction of severity of acute pancreatitis.
Am J Surg. 1993; 166(3): 262.
35. Folsch UR, Nitsche R, Ludthe R, Hilgers RA, Creutzfeld W and the German study group on acute
biliary pancreatitis. Early E.R.C.P. and papillotomy compared with conservative treatment for ABP
(acute biliary pancreatitis). New Eng J Med. 1997; 336(4): 237-241.
36. Formela LJ, Galloway SW, Kingsnorth AN. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. Br J Surg.
1995; 82(1): 6-13.
37. Frileux P. Pancreatites aigues severes. Informations en provenance du Symposium d’Atlanta, 11-13
septembre 1992. Ann Chir. 1993; 47(6): 534-537.
38. Fry DE. Sepsis and multiple organ failure. In: Pallock AV, Evans M, editors. Postoperative
complications in surgery. Oxford, London, Edinburgh, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna:
Blackwell Scientific Publications; 1991. p. 67-84.
39. Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP, Terblance J, Marks IN. Obesity, an important prognostic factor
in acute pancreatitis. Br J Surg. 1993; 80(4): 484-486.
40. Gebhardt C, Gall FP. Importance of peritoneal irrigation after surgical treatment of hemorrhagic
necrotic pancreatitis. World J Surg. 1981; 5(3): 379-385
389
Articole originale
41. Gotzinger P, Sautner T, Kriwanek S, Beckerhinn P, Barlan M, Armbruster C, Wamser P, Fugger R.
Surgical treatment for severe acute pancreatitis: Extent and surgical control of necrosis determine
outcome. World J Surg. 2002; 26(4): 474-478.
42. Halonen K. Outcome prediction and quality of life in severe acute pancreatitis. Helsinki: Helsinki
University Printing House. 2004.
43. Hollender LF, Meyer C, Marrie A, Costa da Silva JE, Castellano JG. Role of surgery in management of
acute pancreatitis. World J Surg. 1981; 5(3): 361-368.
44. International Association of Pancreatology. IAP Guidelines for the surgical management of acute
pancreatitis. Pancreatology. 2002; 2: 565-573.
45. Isenmann R, Buchler MW. Infection and pancreatitis. Brit J Surg. 1994; 81(12): 1707-1708.
46. Karingani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis.
Gastroenterology. 1992; 103(5): 1636-1640.
47. Kimura W, Fuse A, Usuba O, Mizutani M, Matsukura A, Makuuchi M. Drainage for acute pancreatitis.
Hepato-Gastroenterology. 2001; 48(38): 434-436.
48. Kummerle F, Neher M. Management of complications after operations for acute pancreatitis. World J
Surg. 1981; 5(3): 387-392.
49. Lam S, Bank S. Risk factors for morbidity and mortality in pancreatitis. Dig Dis. 1996; 14(2): 83-98.
50. Larvin M, McMhon MJ. Apache II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet.
1989; 2(8656): 201-205.
51. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. New Engl J Med. 1992;
326(9): 589-593.
52. Liu CL, Lo CM, Fan ST. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management. World J Surg. 1997;
21(2): 149-154.
53. Macynski JT, Iwanow IC, Burchard KW. Severe pancreatitis. Determinants of mortality in a tertiary
referral center. Arch Surg. 1996; 131(3): 242-246.
54. Mercadier M. Surgical treatment of acute pancreatitis: tactics, tehniques and results. World J Surg,
1981; 5(3): 393-400.
55. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis. Am J Surg. 1997; 173(1): 71-75.
56. Miller BJ, Henderson A, Strong RW, Fielding GA, DiMarco AM, O’Loughlin BS. Necrotizing
pancreatitis: operating for life. World J Surg. 1994; 18(6): 906-911.
57. Mithofer K, Mueller PR, Warshaw AL. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess.
World J Surg. 1997; 21(2): 162-168.
58. Munoz A, Katerndahl DA. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Am Fam Physician. 2000;
62(1): 164-174.
59. Neoptolemos JP, London NJM, Carr-Locke DL. Assessment of main pancreatic duct integrity by
endoscopic retrograde pancreatography in patient with pancreatitis. Br J Surg. 1993; 80(1): 94-99.
60. Ohmoto K, Yamamoto S. Serum interleukin-6 and interleukin-10 in patients with acute pancreatitis:
clinical implications. Hepato-Gastroenterology. 2005; 52(64): 980-984.
61. Păunescu V, Popescu C. Possibilities of assessment of morbidity and mortality after necrosectomy and
postoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. 14th World Congress of the International
Association of Surgeons and Gastroenterologists. Zurich, Switzerland, September, 2004: 8-11.
62. Popescu I. Managementul pancreatitei acute severe. Chirurgia. 2006; 101(3): 225-228.
63. Popescu I, Georgescu S, Maher A. Supuraţii pancreatice şi peripancreatice. Bucureşti: Ed. Medicală.
1990.
64. Pisters PW, Ranson JH. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1992; 175(3):
275-284.
65. Qamruddin AO, Chadwick PR. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis. J Hep Infec. 2000;
44: 245-253.
66. Ranson JH. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis. World J Surg. 1981; 5(3): 351-359.
67. Ranson JH. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg. 1997; 21(2): 136-142.
68. Ranson JH, Pasterwack B. Statistical metods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. J
Surg Res. 1977; 221(1): 79-91.
69. Rau B, Uhl W, Buchler MW, Beger HG. Surgical treatment of infected necrosis. World J Surg. 1997;
21(2): 155-161.
70. Schietroma M, Carlei F, Lezoche E, Rossi M, Liakos C, Mattucci S, Lygidakis NJ. Acute biliary
pancreatitis: staging and management. Hepato-Gastroenterology. 2001; 48(40): 988-993.
71. Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, Shamma’a J, Anderson K. Diagnosis assays in acute
pancreatitis: study of sensitivity and specificity. Ann Intern Med. 1985; 102(5): 576-580.
72. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. New Engl J Med. 1994; 330(17): 1198-1210.
390
Articole originale
73. Sugimoto M, Takada T, Yasuda H, Nagashima I, Amano H, Yoshida M, Miura F, Uchida T, Isaka T,
Toyota N, Wada K, Takagi K, Kato K. The lethal toxicity of pancreatic ascites fluid in severe acute
necrotizing pancreatitis. Hepato-Gastroenterology. 2006; 53(69): 442-446.
74. Sugiyama M, Hatano N, Watanabe T, Atomi Y. Acute necrotizing pancreatitis reduces opsonin receptor
expression on peritoneal exudative neutrophils in mice. Hepato-Gastroenterology. 2005; 52(65): 15911595.
75. Tanguy M, Malledant Y, Bleichner JP. Pancreatites aigues graves: approches diagnostiques et
implications therapeutiques. Ann Fr Anesth Reanim. 1993; 12(3): 293-307.
76. Tenner S, Banks PA. Acute pancreatitis: Nonsurgical management. World J Surg. 1997; 21(2): 143148.
77. Toda N, Saito S, Wada R, Komatsu Y, Tada M, Kawabe T, Mitsushita T, Shiratori Y, Omata M. Early
removal of bile duct stones in patients with acute biliary pancreatitis by endoscopic papillary balon
dilatation. Hepato-Gastroenterology. 2004; 51(59): 1263-1266.
78. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, Freeny P, Imrie C, Tandon R. World
Association of Gastroenterology. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J
Gastroenterology Hepat. 2002; 17(suppl): S15-S39.
79. Tran DD, Cuesta MA. Prediction of severity in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol.
1992; 87(5): 604-608.
80. U.K. guidelines for the management of acute pancreatitis.U.K. working party on acute pancreatitis. Gut.
2005; 54 (suppl.iii), iii1-iii 91(2): 433-438.
81. Vauthey JN, Lerut J. An “open-closed” tehnique for the treatment of necrotising pancreatitis. Am J
Surg. 1993; 27(2): 277-281.
82. Wyncoll DL. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence based review of
the literature. Intensive Care Med. 1999; 25(1): 146-156.
83. Yamenel L, Mas MR, Comert B, Isik AT, Aydin S, Mas N, Deveci S, Ozyurt M, Tasci I, Unal T. The
effect of activated protein C on experimental acute necrotizing pancreatitis. Critical Care. 2005; 9(3):
R184-R190.
84. Zhang W, Shan HC, Gu Y. Recurrent acute pancreatitis and its relative factors. World J Gastroenterol.
2005; 11(9): 3002-3004.
391
Articole originale
ESOFAGOPLASTIILE DUPĂ STENOZE ESOFAGIENE
PSTCAUSTICE – CONSIDERAŢII ASUPRA COMPLICAŢIILOR
POSTOPERATORII –*
Carmen Mihalache1, Şt. Mihalache1, S. Luncă1, N. Romedea1, C. Moroşanu1, Carmen Buga2
1
Clinica Urgenţe Chirurgicale
2
Secţia A.T.I. Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi
ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION AFTER POSTCAUSTIC STENOZIS - CONSIDERATIONS
REGARDING THE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS (Abstract): The aim of this study is to evaluate
the complications after the esophagus reconstruction for the postcaustic stenosis. Material and method: We made
a retrospective analysis of 116 cases operated in the Clinic of Surgical Emergencies Iaşi, from 1st of January
1982 to 30th of June 2004. In 12 cases intraoperative complications appeared, affecting the cardiovascular and
respiratory status. 47 patients (40,51%) develop postoperative complications. Immediate postoperative morbidity
rate was 22.41% (26 patients): pleural effusion, laryngeal nerve damage, cervical anastomotic leak. Late
postoperative morbidity rate was 21.55% (25 patients) – stenosis of the cervical anastomosis. Postoperative
mortality was 4,3%. Conclusions: The esophagus reconstructions have a high rate of postoperative morbidity.
Anastomotic leak and anastomotic stenosis are the most important complications and their management is very
difficult.
KEY WORDS: STENOSIS OF THE ESOPHAGUS, ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION
INTRODUCERE
Reconstrucţia esofagiană pentru stenoze postcaustice utilizând diferite segmente ale
tubului digestiv este urmată de numeroase şi variate complicaţii [1-6]. Ele pot apare în orice
moment al intervenţiei având diferite localizări.
Studiul se bazează pe analiza retrospectivă a 116 cazuri de stenoză esofagiană
postcaustică rezolvate prin reconstrucţie esofagiană, efectuată în Clinica de Urgenţe
Chirurgicale Iaşi, în perioada 1.01.1982 – 30.06.2004. Repartiţia anuală a cazurilor a variat
între 2 şi 15. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 20 şi peste 70 de ani, cu predominanţa
decadelor a III-a şi a V-a. Majoritatea pacienţilor au fost femei, provenind din mediul rural.
Ingestia accidentală a causticului a fost întâlnită în 59,48% din cazuri. Adresabilitatea la
chirurg a fost la mai mult de jumătate din cazuri în primele 6 luni de la injurie, datorită
disfagiei, durerilor restrosternale, scăderii în greutate şi deshidratării. Examenul baritat esogastro-duodenal cu simplu contrast şi cu tehnica reliefului mucos au precizat aspectul şi
localizarea stenozelor esofagiene. Reconstrucţia esofagiană a utilizat stomacul în 81 de cazuri
(69,82%) şi colonul la alţi 35 de bolnavi (30,17%).
REZULTATE
Esofagoplastia, indiferent de procedeul utilizat şi de indicaţie (stenoză esofagiană
corozivă sau neoplazică) este o intervenţie majoră urmată de complicaţii postoperatorii şi de
mortalitate ce oscilează între 20-23% [7].
Complicaţiile postoperatorii s-au întâlnit la 47 de pacienţi (40,51%). Am constatat
două sau mai multe complicaţii la acelaşi pacient (Tabelul I).
*
392
Articole originale
Tabelul I
Asocierea complicaţiilor apărute după esofagoplastie
Număr
complicaţii
Număr bolnavi
%
1 complicaţie
2 complicaţii
3 complicaţii
Total complicaţii
27
57,44%
11
23,40%
9
19,14%
47
40,51%
Am studiat incidenţa complicaţiilor în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale
(Tabelele II, III, IV, V).
Intraoperator am înregistrat: infarct miocardic acut (2 cazuri), aritmie
supraventriculară (2 cazuri), hemopneumotorax (3 cazuri) şi pneumotorax (5 cazuri). În cele 2
cazuri cu infarct miocardic evoluţia a fost nefavorabilă cu deces. Ceilalţi pacienţi au fost
rezolvaţi prin tratament medical şi respectiv pleurostomie.
Tabelul II
Complicaţii apărute intraoperator
Complicaţii
Infarct miocardic
Aritmie supraventriculară
Hemopneumotorax
Pneumotorax
Număr cazuri
2
2
3
5
Tratament / evoluţie
medical / deces
medical / vindecat
pleurostomie / vindecat
Imediat postoperator (în primele7 zile) am înregistrat complicaţii la 26 de bolnavi
(22,41%): paralizie de nerv recurent, hemotorax, pneumotorax şi hemopneumotorax. Evoluţia
a fost favorabilă prin tratament medical sau chirurgical (Tabelul III).
Tabelul III
Complicaţii postoperatorii imediate
Complicaţii
Paralizie de nerv recurrent
Hemotorax
Hemopneumotorax
Pneumotorax
Număr cazuri
4
6
4
12
medical / favorabilă
Tabelul IV
Complicaţii precoce postoperatorii
Complicaţii
Fistulă anastomotică
intra-abdominală
Fistulă anastomotică
cervicală
Număr cazuri
2
reintervenţie / vindecat
10
reintervenţie / vindecat
Evisceraţie
4
chirurgical / 1 deces prin
bronhopneumonie
1
chirurgical / vindecat
3
medical / vindecat
1
medical / deces
chirurgical, medical /
vindecat
Hematom latero-cervical
stâng
Tromboflebită membru
pelvin
Fibrinoliză
Supuraţia plăgii
4
În următoarele 2-3 săptămâni postoperator, 27 bolnavi (23,27%) au dezvoltat diferite
complicaţii precoce, de la fistule anastomotice, până la evisceraţie sau complicaţii septice
393
Articole originale
(bronhopneumonii, supuraţii parietale) (Tabelul IV). Ca urmare a acestor complicaţii am
înregistrat două decese – bronhopneumonie cu sepsis sever.
Dispensarizarea pacienţilor a permis aprecierea complicaţiilor tardive, care au apărut
la 25 pacienţi (21,55%). Intervalul de apariţie a complicaţiilor a variat între 1 lună şi 8 ani de
la intervenţie (Tabelul V). S-a înregistrat un deces prin hemoragie digestivă cataclismică prin
dezvoltarea unui ulcer pe grefonul gastric, cu penetrare în atriul stâng.
Tabelul V
Complicaţii tardive postoperator
Complicaţii
Stenoza anastomozelor
(10 cervicale şi 12
abdominale)
Ocluzie prin aderenţe
Eventraţie
Hernie hiatală
Colecistită acută
postoperatorie
Ulcer peptic al grefonului
gastric perforat în atriul
stâng
Număr cazuri
Tratament/ evoluţie
12
Chirurgical / vindecat
2
5
1
12
1
Chirurgical / decedat
DISCUŢII
Reconstrucţia esofagului stenozat postcaustic este o intervenţie dificilă, grevată de
apariţia numeroaselor complicaţii. Pe cazuistica studiată, complicaţiile s-au manifestat la 47
de bolnavi (40,51%), cifră similară cu cea raportată de Furst et al. [8]. Complicaţiile apărute
intraoperator, întâlnite în 10,34% din cazuri, au fost reprezentate de afecţiuni cardiace şi de
epanşamente pleurale. Cele postoperatorii, întâlnite la 22,41% din cazuri, au fost numai
chirurgicale incidenţa fiind de asemenea.similară cu cea raportată în literatură [8,9]. Cele mai
multe comlpicaţii (32,27%) au apărut în următoarele 2-3 săptămâni de la intervenţie: fistule
anastomotice, eviscereţie şi infecţii de plagă operatorie. Procentul înregistrat de noi este mai
mic decât cel raportat de Furst et al. [8]. Complicaţiile tardive au fost variate, similare cu cele
raportate în literatură; astfel, Aghajé MA et al. [9], pe 73 din cazuri, au constatat: disfagie 6%,
dehiscenţa anastomozei proximale 49%, sepsisul plăgii operatorii 25%, pneumotoraxul
sufocant 7% şi necroza grefonului colic 4%. Mortalitatea postoperatorie înregistrată pe
cazuistica studiată a fost de 6,03%, fiind similară cu cea raportată de unele studii [9] şi mai
mică decât cea înregistrată de Furst et al. [8].
CONCLUZII
Esofagoplastia rămâne o intervenţie chirurgicală laborioasă şi riscantă, datorită
multiplelor anastomoze, a marii deperitonizări, mobilizări şi tracţiuni pe mezouri.
Nu se poate stabili o relaţie directă între frecvenţa complicaţiilor postoperatorii şi tipul
de grefon utilizat pentru reconstrucţia esofagiană.
BIBLIOGRAFIE
Orringer MB, Orringer JS. Transhiatal esophagectomy with thorachotomy: a dangerous operation,
J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 85: 72-74.
2. Wain JC, Wright CD, Kuo EY, Moncure AC, Wilkins EW Jr, Grillo HC, Mathisen DJ. Long segment
colon interposition for acquired esophageal disease. Ann Thorac Surg. 1999; 76: 313-317.
3. Dipierro FV, Rice TW, Decamp MM, Rybicki LA, Blackstone EH. Esopfagectomy and staged
reconstruction, Eur J Cardio-Thorac Surg. 2000, 31: 1026-1031.
4. Watson TJ, Demeester TR, Kauer W, Peters JH, Hagen JA. Esophageal replacement for end stage
benign esophageal disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 115: 1241-1245.
1.
394
Articole originale
5.
6.
7.
8.
9.
Ahmad SA. Esophageal replacement using the colon: is it a good choice? J Ped Surg. 1996; 31:
1026-1030.
Erdogan E, Emir H, Eroglu E, Danismend N, Yeker D. Esophageal replacement using the colon: a 15 –
year review. Ped Surg Int. 2000; 16: 546-548.
Gorman JH, Low DW, Guy TS, Gorman RC, Rosato EF. Extended left colon interposition for
esophageal replacement using arterial augmentation. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 933-935.
Furst H, Hartl WH, Lohe F, Schildberg W. Colon interposition for esophageal replacement. An
alternative technique based on the use of the right colon. Ann Surg. 2000; 2: 173-176.
Aghajé MA, Chuekmu CO. Esophageal replacement in adult nigerian with corrosive esophageal
strictures. Intern Surg. 1993; 78 (30): 189-192.
395
Cazuri clinice
TUMORI STROMALE INTESTINALE ASOCIATE CU
NEUROFIBROMATOZĂ – CAZ CLINIC
C.N. Neacşu, D. Vintilă, Paula Popa
Clinica I Chirurgie, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi
STROMAL INTESTINAL TUMORS ASSOCIATED WITH NEUROFIBROMATOSIS – CASE REPORT
(Abstract): We describe a 42 year old man admitted in our clinic for peritonitis. After laparotomy we found three
tumors in the jejunum, one of them with necrosis and perforation. We performed jejunal resection with end-toend anastomosis. Histologically the diagnosis was stromal intestinal tumors, two of them with malign aspects.
Staining for CD-117 (c-kit) was positive and negative for neurofilaments and cromogranine. Also the patient had
multiple small size, café-au-lait skin tumors on the chest and arms histologically diagnosed as neurofibromas.
Postoperatively the patient’s outcome was good, with no relapses after six months.
KEY WORDS: STROMAL INTESTINAL TUMORS, NEUROFIBROMATOSIS, GIST
Corespondenţă: C.N. Neacşu, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi - Clinica I Chirurgie, B-dul Independenţei nr. 1, Iaşi,
700111; e-mail: [email protected]*
INTRODUCERE
Tumorile stromale intestinale (TSI) sunt neoplazii digestive rare derivate din celulele
interstiţiale Cajal [1-4]. Diagnosticul acestor tumori este posibil doar prin corelarea
interpretării aspectelor histopatologice cu testele imunohistochimice [2]. Asocierea TIS cu
neurofibromatoza este întâlnită şi mai rar, existând totuşi cazuri menţionate în literatură [5-8].
Deseori aceste tumori sunt depistate cu ocazia unor complicaţii, aşa cum s-a întâmplat şi în
cazul prezentat.
PREZENTAREA CAZULUI
În serviciul nostru este internat de urgenţă un bărbat în vârstă de 42 de ani, din mediul
urban, de profesie mecanic. Bolnavul prezenta stare generală alterată, durere abdominală
difuză, vărsături şi febră. Pacientul a relatat debutul brusc în urmă cu cinci zile prin durere
intensă în etajul abdominal superior, ce nu a cedat la medicaţie (Piafen), vărsături iniţial
alimentare apoi bilioase şi febră; de 24 de ore intensitatea durerii a crescut brusc, cu
interesarea întregului abdomen şi alterarea marcată a stării generale. Antecedentele heredocolaterale şi personale sunt nesemnificative.
La examenul local s-a constatat abdomenul normal conformat, ce nu participa la
mişcările respiratorii, dureros difuz la palparea superficială, având contractură musculară
generalizată, matitate la percuţie, tăcere abdominală şi distensia dureroasă a fundului de sac
Douglas la tuşeul rectal. Din examenul general pe aparate şi sisteme, reţinem prezenţa a
multiple tumori cutanate cu diametrul maxim de aproximativ 1 cm, diseminate la nivelul
toracelui şi membrelor superioare, unele fiind pigmentate cu aspect de „cafea cu lapte”; de
asemenea s-au mai remarcat arii de depigmentare cutanată la nivelul antebraţelor vitiligo-like.
(Fig. 1). Leziunile cutanate există din copilărie.
Patologic bolnavul prezenta leucocitoză cu neutrofilie, uree şi creatinină serice
crescute. La ecografia abdominală s-a constatat ficat normal ecografic, venă portă, cale biliară
principală normale; intensă pneumatizare colică ce nu permite vizualizarea pancreasului;
splină normală; rinichi normali; în hipogastru imagine hipoecogenă relativ bine delimitată,
*
396
Cazuri clinice
neomogenă, cu o mică zonă transsonică posterior şi imagini reflectogene în interior; anse de
intestin subţire destinse, hipoperistaltice; lichid liber în cavitatea peritoneală în cantitate
medie. Pe radiografia abdominală simplă s-au evidenţiat nivele hidro-aerice pe intestinul
subţire.
S-a intervenit chirurgical de urgenţă sub anestezie generală. Prin laparotomia
exploratorie s-au găsit la nivelul jejunului, la circa 1 m de unghiul Treitz, trei tumori
extralumenale situate la aproximativ 6 cm una de alta, cu următoarele aspecte macroscopice
(Fig. 2):
- tumora A – diametrul de 2,5 cm, uşor boselată, culoare roz, bine delimitată;
- tumora B – diametrul de 6 cm, infiltrează peretele, cu o zonă centrală de aspect
albicios, cu o ulceraţie de circa 2 cm, cu false membrane, în profunzimea căreia se
constată un orificiu de circa 5 mm ce comunică cu lumenul intestinal;
- tumora C – diametrul de 3,5 cm cu zone de necroză.
Fig. 1 Tumori cutanate şi arii depigmentate la nivelul antebraţelor
Fig. 2 Aspectul macroscopic al tumorilor jejunale
S-a practicat enterectomie segmentară, cu entero-entero-anastomoză terminoterminală. Pe secţiune, tumorile au o culoare alb-roz cu aspect sarcomatos. De asemenea, s-au
mai extirpat şi trei formaţiuni cutanate.
Examenul histopatologic a relevat următoarele aspecte:
- tumora A – formaţiunea prezintă o proliferare tumorală de natură conjunctivă cu
dispoziţie fasciculară, cu densitate celulară moderată, cu mase hialine în interstiţiu ce
sugerează fibre skeinoide şi depozite fibrino-leucocitare la seroasă; formaţiunea este
situată intramural, cu dezvoltare până în submucoasă; aspect benign.
- tumora B – fragmentele tumorale prezintă o proliferare cu dispoziţie fasciculară,
relativ dens celularizată, cu frecvente mitoze, ulceraţie la mucoasă şi necroză centrală,
397
Cazuri clinice
cu formarea unei fistule. Se mai constată bogat depozit fibrino-leucocitar la seroasă şi
inflamaţie polimorfă asociată; aspect malign.
- tumora C – formaţiunea prezintă aspecte similare cu cele ale tumorii A,
particularizându-se prin densitate celulară uşor crescută, apariţia de mitoze şi absenţa
fibrelor skeinoide, aspecte ce sugerează o evoluţie malignă; se mai constată tromboze
recente şi depozit fibrino-leucocitar la seroasă.
tumorile cutanate prelevate au aspect de neurofibrom.
La testarea imunohistochimică cu sistem revelator LSAB-2, peroxidază şi
diaminobenzidină, celulele tumorale din formaţiunile jejunale sunt pozitive la imunomarcajul
c-kit (CD117) şi negative la imunomarcaj neurofilamente şi cromogranină, diagnosticul final
fiind cel de tumori stromale intestinale.
După stabilirea diagnosticului de neurofibromatoză s-au solicitat consult oftalmologic
şi neurochirurgical fără a se depista modificări patologice.
Evoluţia postoperatorie a fost simplă, bolnavul fiind luat în evidenţa serviciului de
oncologie. Controalele efectuate la trei, respectiv şase luni nu au evidenţiat recidive sau
diseminări secundare.
DISCUŢII
Tumorile stromale sunt neoplazii rare, dar sunt cele mai frecvente tumori de origine
mezenchimală de la nivelul tubului digestiv [1,2]. În SUA incidenţa anuală este de
aproximativ 5000 de cazuri noi [9], cu mediana vârstei de 58 de ani [10]. Înainte de anul
1940, tumorile stromale gastro-intestinale (TSGI) erau considerate ca fiind de origine
musculară netedă (leiomiosarcoame, leiomioblastoame, leiomioame), dar progresele
ulterioare înregistrate în histopatologie şi imunohistochimie au clarificat etiopatogenia
distinctă a acestora [2].
Etiopatogenia TSGI reprezintă un subiect amplu de discuţii în literatură, dar s-au
conturat deja unele aspecte. Normal, există un echilibru între ciclul celular (diviziunea şi
creşterea celulară) şi apoptoză (moartea celulară programată), ruperea acestei balanţe
conducând la apariţia neoplaziei [11]. Protooncogena kit codifică sinteza unui receptor
denumit KIT (sinonime: CD117, receptorul factorului celular stem) [2]. Activarea KIT de
către factorul celular stem reprezintă evenimentul central ce activează o cascadă de semnale
intracelulare cu impact asupra proliferării celulare, adeziunii intercelulare, diferenţierii şi
apoptozei [12]. Astfel, TSGI ar fi consecinţa alterării diferenţierii pe linia celulelor
interstiţiale Cajal [1-4].
Tirozin-kinazele reprezintă unul dintre cele mai importante grupuri de molecule de
semnal, cu rol în reglarea ciclului celular, fiind dependente de activarea KIT[13]. În TSGI sau evidenţiat mutaţii somatice la nivelul genei kit, care conduc la activarea receptorului KIT
în absenţa ligandului [14]. Studii efectuate pe şoareci au demonstrat că modificările KIT ce
induc inactivarea sa, sunt urmate de absenţa peristalticii intestinale [15], în timp ce mutaţiile
care activează KIT conduc la mastocitoză şi/sau TSGI [16].
În TSGI s-au identificat mutaţii ale genei kit, ce interesează cel mai frecvent exonul 11
[2,17,18]. Pacienţii ai căror tumori stromale prezintă această mutaţie, răspund mai bine la
tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinaze (imatinib-mesilate), decât cei cu tumori ce au
mutaţii ale exonului 9 (sinonim: tipul sălbatic) [19,20].
Simptomatologia TSI este nespecifică, cel mai frecvent manifestându-se cu ocazia
complicaţiilor reprezentate de hemoragie [21], perforaţie [22] sau metastazare. Computertomografia, echografia sau arteriografia evidenţiază tumora dar fără a-i putea preciza natura
[1]. Asocierea cu neurofibromatoza (boala von Recklinghausen) este menţionată în literatură
[5-8]. Neurofibromatoza se caracterizează prin prezenţa de mici tumori cutanate, cu aspect
„cafea cu lapte”. În neurofibromatoza tip I se asociază frecvent tumori de origine nervoasă:
398
Cazuri clinice
gliom optic (cel mai frecvent), astrocitoame, schwanoame vestibulare, ependimoame şi
meningioame. Tipul II de neurofibromatoză se asociază frecvent cu neurinomul de acustic. Se
mai menţionează asocierea altor tumori rare ca: neurofibrosarcomul, feocromocitomul sau
rabdomiosarcomul [23].
Cel mai frecvent, tumorile stromale se localizează la nivelul stomacului (60%), urmate
de intestinul subţire (25%), colon şi rect (10%); foarte rar, mai pot fi întâlnite în colecist,
apendice, marele epiploon sau mezenter [2]. Microscopic, tumorile prezintă celule fuziforme,
rotunde, plasmacitoide, mixoide, granulare sau multinucleate. Arhitectura în care sunt dispuse
celulele poate fi fasciculată, în palisade, în reţea, mixoidă, inflamatorie sau alveolară, iar
prezenţa fibrelor skeinoide constituie un criteriu de benignitate [1]. Alte criterii pentru
stabilirea malignităţii şi a prognosticului sunt reprezentate de: grading-ul tumoral (Tabelul I),
numărul mitozelor observate pe câmpul optic (Tabelul II), precum şi dimensiunile tumorilor
(Tabelul III).
Tabelul I
Grading-ul tumorilor stromale gastro-intestinale [26]
GRAD
NR. MITOZE
CELULARITATE
ATIPIE
NECROZĂ
I
<3/10 câmpuri
Minimă-moderată
Absentă
Absentă
II
<6/10 câmpuri
Moderată
Minimă
Absentă
III
>6/10 câmpuri
Marcată
Moderată
Focală
IV
>6/10 câmpuri
Marcată
Marcată
Predominantă
Tabelul II
Criterii prognostice în tumorile stromale gastrointestinale [27]
TIP CELULAR
NR. MITOZE
ATIPIE
PROGNOSTIC
Fuziforme
0-2/30 câmpuri
Absentă
Benign
Epiteloide
0/30 câmpuri
Absentă
Benign
Fuziforme
4/30 câmpuri
Minimă
Borderline
Epiteloide
1/30 câmpuri
Fuziforme
>5/30 câmpuri
Absentă
Malign
>3/30 câmpuri
Predominantă
Epiteloide
>2/30 câmpuri
Tabelul III
Criterii prognostice în tumorile stromale gastrointestinale [28]
HISTOPATOLOGIE
MĂRIME
NR. MITOZE
Benign
<5 cm
<1/10 câmpuri
Borderline
>5 cm
<1/10 câmpuri
Malign
Orice mărime
>1/10 câmpuri
Diagnosticul pozitiv de TSI se poate stabili doar prin corelarea examenului
histopatologic cu testele imunohistochimice. Cheia diagnosticului este expresia CD117,
399
Cazuri clinice
întâlnită în 85-95% din TSGI. Cu toate acestea trebuie avut în vedere că CD117 mai apare
exprimat şi în celulele stem hematopoetice, celulele germinale şi în melanocite [24]. Expresia
receptorului CD34 este specifică celulelor interstiţiale Cajal şi TSGI, constituind un argument
pentru legătura dintre acestea [25]. Prognosticul este rezervat dacă se constată un index Ki-67
crescut şi hiperexpresia proteinelor Bcl-2, p53, factorului de creştere endotelial şi c-Myc [2].
Tratamentul TSI este în principal chirurgical şi urmăreşte atât extirparea tumorii
primare cât şi a eventualelor metastaze. Ca tratament adjuvant, inhibitorii de tirozin-kinaze şiau probat eficienţa în unele cazuri. Tratamentul cu imatinib-mesilate (Gleevec) este larg
discutat în literatură, rezultatele fiind încurajatoare [29].
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
BIBLIOGRAFIE
Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA. Gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2001;
8(3): 252-261.
D’Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the biology and therapy of
gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2005; 12(1): 44-56.
Seidal T, Edvardson H. Expression of c-kit (CD-117) and Ki67 provides information about the possible
cell of origin and clinical course of gastrointestinal stromal tumors. Histopathology. 1999; 34: 416-424.
Popovska S, Betova T, Deliiski T. Gastrointestinal stromal tumors – clinical and morphological aspects.
Khirurgiia. 2004; 60(3): 33-39.
Joo M, Lee HK, Kim H, Kim MK, Chi JG. Multiple small intestinal stromal tumors associated with
neurofibromatosis-1. Yonsei Med J. 2004; 45(3): 564-567.
Boldorini R, Tosoni A, Leutner M et al. Multiple small intestinal stromal tumours in a patient with
prevously unrecognised neurofibromatosis type 1: immunohistochemical and ultrastructural evaluation.
Pathology. 2001; 33(3): 390-395.
Yantiss RK, Rosenberg AE, Sarran L, Besmer P, Antonescu CR. Multiple gastrointestinal stromal
tumors in type I neurofibromatosis: a pathologic and molecular study. Mod Pathol. 2005; 18(4): 475484.
Lespi J, Drut R. Gastrointestinal autonomic tumor associated with von Recklinghausen’s disease. Acta
Gastroenterol Latinoam. 1997; 27: 271-274.
Kindblom LG, Meis-Kindblom JM, Bumming P. Incidence, prevalence, phenotype and biologic
spectrum of gastrointestinal stromal cell tumors (GIST): a population-based study of 600 cases. Ann
Oncol. 2002; 13(suppl 5): 157.
Clary BM, DeMatteo RP, Lewis JJ et al. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma of the
abdomen and retroperitoneum: a clinical comparison. Ann Surg Oncol. 2001; 8:290-299.
Rustgi AK, Podolski DK. Celullar growth and neoplasia. In: Sleisenger&Fordtran’s Gastrointestinal
and Liver Disease, 7th Edition, Saunders; 2002. p. 53-70.
Heinrich MC, Rubin BP, Longley BJ et al. Biology and genetic aspects of gastrointestinal stromal
tumors: KIT activation and cytogenetic alterations. Hum Pathol. 2002; 33: 484-495.
Schlessinger J. Cell signaling by receptor tyrosine kinases. Cell. 2000; 103: 211-225.
Nakahara M, Isozaki K, Hirota S et al. A novel gain-of-function mutation of c-kit gene in
gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterology. 1998; 115: 1090-1095.
Isozaki K, Hirota S, Nakama A et al. Disturbed intestinal movement, bile reflux to the stomach, and
deficiency of c-kit-expressing cells in Ws/Ws mutant rats. Gastroenterology. 1995; 109: 456-464.
Furitsu T, Tsujimura T, Tono T et al. Identification of mutations in the coding sequence of the protooncogene c-kit in a human mast cell leukemia cell line causing ligand-independent activation of c-kit
product. J Clin Invest. 1993; 92: 1736-1744.
Corless CL, McGreevey L, Haley A et al. KIT mutations are common in incidental gastrointestinal
stromal tumors one centimeter or less in size. Am J Pathol. 2002; 160: 1567-1572.
Rubin BP, Singer S, Tsao C et al. KIT activation is a u7biquitous feature of gastrointestinal stromal
tumors. Cancer Res. 2001; 61: 8118-8121.
Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD et al. Kinase mutations and imatinib response in patients with
metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol. 2003; 21: 4342-4349.
Debiec-Rychter M, Dumez H, Judson I et al. Use of c-KIT/PDGFRA mutational analysis to predict the
clinical response to imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours entered on
phase I and II studies of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Eur J Cancer. 2004; 40:
689-695.
Sass DA, Chopra KB, Finkelstein SD, Schaurer PR. Jejunal gastrointestinal stromal tumor: a cause of
obscure gastrointestinal bleeding. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128(2): 214-217.
400
Cazuri clinice
22. Ajduk M, Mikulic D, Sebecic B et al. Spontaneously ruptured gastrointestinal stromal tumor of the
jejunum mimicking acute appendicitis. Coll Antropol. 2004; 28(2): 937-941.
23. Ramirez CC, Berman B. Cutaneous signs and syndromes associated with internal malignancies.
SKINmed. 2005; 4(2): 84-92.
24. Fleischman RA. From white spots to stem cells: the role of the Kit receptor in mammalian
development. Trends Genet. 1993; 9: 285-290.
25. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal
stromal tumors. Science. 1998; 279: 577-580.
26. Suster S, Sorace D, Moran CA et al. Gastrointestinal stromal tumors with prominent myxoid matrix:
clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of nine cases of a distinctive
morphologic variant of myogenic stromal tumor. Am J Surg Pathol. 1995; 19: 59-70.
27. Grant CS, Kim CH, Farrugia G et al. Gastric leiomyosarcoma: prognostic factors and surgical
management. Arch Surg. 1991; 126: 985-990.
28. Rosai J, editor. Ackerman's Surgical Pathology. 8th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.
29. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S et al. Management of malignant gastrointestinal stromal tumours.
Lancet Oncol. 2002; 3: 655-664.
401
Cazuri clinice
ADENOCARCINOM DUODENAL ASOCIAT CU RECTITĂ ULCEROHEMORAGICĂ. PREZENTARE DE CAZ*
D. Munteanu1, D. Leucă2, C. Alexa3, Al. Munteanu4
1
Clinica Chirurgie III, Universitatea de Medicină şi Farmacie Cluj-Napoca
2
Spitalul Militar Cluj-Napoca, Secţia Chirurgie
3
Catedra A.T.I. Chirurgie III
4
student anul IV, Facultatea de Medicină
DUODENAL ADENOCARCINOMA ASSOCIATED WITH HEMORRHAGIC PROCTITIS. A CASE
REPORT (Abstract): BACKROUND: to analyse the distinctive clinicopathological and surgical features of an
interesting case of voluminous malignant duodenal tumor. METHODS: the case of a male patient a voluminous
tumor, of the third part of the duodenum involving the duodeno-jejunal angle is discussed. Adjacent viscera
where involved, together with an important lympho-nodular tumor encasing superior mesenteric vessels.
Paraaortic lymph nodes where also involved. While accomplishing the intended Harison-Debas operation, we v e
reached the „point of no return” as follows. RESULTS: our planned Roux-en-Y duodeno-jejunostomy, as bypass paliation of the „unresectable” malignant obstruction of the duodenum, turned into an inevitabely complex
multivisceral resection thus increasing the operating time. CONCLUSIONS: sometimes, in case with apparently
unresectable, tumors or, in cases where local or nodal extension makes resection useless, surgeons are compelled
to performe extensive resections with no benefit on patient's survival expectancy; this frequently occures when
preoperative assessment (i.e. angiography, MRI – angiography ) is incomplete. On the other hand, for well
selected cases, resection might be the best paliation.
KEY WORDS: DUODENAL ADENOCARCINOMA, RESECTION.
INTRODUCERE
Tumorile maligne duodenale sunt rare, reprezentând doar 0,3% din totalul tumorilor
tractului gastro-intestinal şi afectează preponderent sexul masculin, cea mai frecventă formă
anatomo-patologică fiind adenocarcinomul [1]. Cu toate acestea, tumorile duodenale
reprezintă 55% din localizările intestinale [2]. Jumătate din adenocarcinoamele duodenale îşi
au originea la nivelul mucoasei juxtapapilare, motiv pentru care, multe statistici le includ în
familia tumorilor periampulare [1,3]. Rezecabilitatea variază după autori, între 64,3% [1],
53% [3] şi 89% [4].
PREZENTAREA CAZULUI
Pacient de sex masculin, 51 de ani, (FO: 2548/1998), prezenta inapetenţă, slăbire
marcată în greutate, vărsături bilioase, epigastralgii, simptome ce au debutat insidios cu trei
luni în urmă. În cursul internării în Clinica Medicală III Cluj-Napoca, prezintă hematemeză şi
melenă; având în vedere că pacientul a prezentat un ulcer duodenal în antecedente, s-a
efectuat endoscopia digestivă superioară ce a relevat varice esofagiene, esofagită grad II/III,
stomac plin cu lichid de stază şi reflux biliar, eritem difuz; pilor şi bulb duodenal libere.
Concluzia – posibilă stenoză digestivă înaltă.
Analizele de laborator arată iniţial uree serică de 72 mg ‰, ce creşte pe parcursul
internării la 182,7 mg ‰ (vărsături repetate), creatinină serică 3,74 mg ‰, sideremie 26
µg/dl, Hb 11g/dl, leucocite 13000/mm3.
Radioscopia abdominală pe gol: fără nivele hidroaerice intestinale. Bula de gaz a
stomacului cu nivel înalt de lichid.
Recto-sigmoidoscopia: cu biopsie, pune în evidenţă o rectită ulcero-hemoragică.
*
402
Cazuri clinice
Ecografia abdominală cu hidrosonografie: formaţiune tumorală posibil jejunală cu
multiple adenopatii de vecinătate, formând un bloc de 7/7 cm şi formaţiuni rotunde, posibil
adenopatii paraaortice. Ficat, splină, rinichi – normale.
Transferat de urgenţă în serviciul nostru, pacientul, cu stare generală alterată, emaciat,
palid, anuric, prezenta tabloul clinic al marelui deshidratat, al ocluziei intestinale înalte (cu
„abdomen plat”) şi o tumoră abdominală dură, fixă, 10 cm diametru în epi- şi mezogastru.
După pregătirea preoperatorie energică în secţia ATI, intervenim chirurgical (FO:
2568/27.07.1998) şi găsim un bloc tumoral masiv, dur, fix, ce cuprinde D3-D4 cu dilatarea D2
în amonte, bloc ce înglobează pediculul mezenteric superior, marea curbură gastrică şi
mezocolonul şi colonul transvers (Fig. 1), precum şi importantă adenopatie paraaortică.
Fig. 1 Aspect intraoperator
Tumora invadează primele vase jejunale;
Secţionarea mezoului pentru prepararea ansei Roux;
Decidem o duodeno-jejunostomie pe ansă exclusă „în Y” à la Roux, la nivelul
genunchiului inferior – 1/3 distală D2 şi după secţionarea mezenterului şi prepararea ansei,
constatăm cu surprindere cianozarea „piciorului ansei”, respectiv a jejunului proximal,
inclusiv a porţiunii de unghi duodeno-jejunal ce mai putea fi evidenţiată din tumoră (Fig. 2).
Fig. 2 Cianozarea jejunului proximal şi a
unghiului duodeno-jejunal
De aici au început problemele; dacă „decuparea” în ţesut macroscopic sănătos a marii
curburi gastrice invadate, mobilizarea ambelor flexuri colice (imposibilă rezecţie segmentară
a colonului transvers mult retractat, împreună cu mezocolonul invadat) şi secţionarea sub
flexuri a colonului ascendent şi descendent, au fost laborios posibile, eliberarea D3 la stânga
403
Cazuri clinice
mezentericei superioare, exereza parţială a adenopatiei tumorale (6-7 cm), de pe acestea „la
rasul” mezentericelor – pe arii limitate, inclusiv cu adventicea arterială şi „decrucişarea” D3,
au fost extrem de solicitante şi cronofage. În final, piesa de exereză a cuprins ” D3 (secţionat
imediat la stânga genunchiului inferior) cu tumora şi parţial adenopatii mezenterice şi colonul
transvers în totalitate, cu ambele flexuri (Fig. 3).
Refacerea continuităţii tubului digestiv s-a efectuat prin: gastrorafie, duodenojejunostomie termino-laterală şi colo-acolo-anastomoză (ascendent la descendent, după
mobilizare spre linia mediană) termino-terminală transmezenterică (Fig. 4). Intervenţia a durat
12 ore.
Evoluţia postoperatorie a fost surprinzător de simplă.
Rezultatul examenului morfopatologic al piesei: adenocarcinom slab deferenţiat;
metastaze în limfonodulii examinaţi; infiltraţia în totalitate a colonului adiacent; infiltraţia
peretelui gastric.
Pacientului i se propune transferul în Institutul Oncologic Cluj în vederea
tratamentului asociat, pe care îl refuză. Se externează în ziua a XI-a postoperatorie, cu stare
generală bună, toleranţă degestivă perfectă, apetent.
La trei luni, contactat telefonic, afirmă în continuare stare generală bună, dar refuză
revenirea la control şi chimioterapia, invocând distanţa mare faţă de Cluj (domiciliat în
Galaţi). Nu am mai obţinut relaţii ulterioare.
Fig. 3 Aspect intraoperator
după timpul de exereză
Fig. 4 Refacerea continuităţii
tubului digestiv
DISCUŢII
Adenocarcinoamele duodenale pot fi considerate rare, având în vedere că, de la
descrierea iniţială din 1746 a lui Hamburger, au fost publicate puţin peste1000 de cazuri [4].
Din punct de vedere histopatologic, acestea sunt cele mai frecvente (80%), fiind urmate în
ordine de limfoame, limfosarcoame, carcinoide [1,5] şi foarte rar, de tumorile încadrate în
familia gastro-intestinale stromale (GIST) [6,7], cu care excepţional, pot şi coexista [8].
Manifestările clinice sunt nespecifice (dureri, slăbire, hemoragie digestivă, sindrom
subocluziv/ocluziv) [1,3,4] şi nu disting în general, tumorile benigne de cele maligne [9],
excepţie făcând cazurile avansate.
Diagnosticul se pune încă tardiv (3-15 luni de la debutul clinic), elemente întâlnite şi
la cazul nostru.
Evident, singura variantă terapeutică ce poate oferi şansa vindecării este exereza
completă cu evidare ganglionară, atunci când aceasta este posibilă, 60% din pacienţi
supravieţuind 5 ani [3,10]. Pentru localizarea la nivelul D1 gastro-duodenectomia poate fi
suficientă. Localizarea la nivelul D2 impune duodenopancreatectomia; pentru D3 – D4,
404
Cazuri clinice
duodeno-jejunectomia, cu sau fără exereza asociată a altor organe (pancreas, stomac, colon),
intră în discuţie. Pentru tumorile gastro-intestinale stromale localizate pe D2, duodenectomia
cu păstrarea pancreasului („pancreas-sparing”), deşi laboriasă, este de preferat [11].
Cazul nostru a constituit o excepţie datorită exerezei ce ne-a fost impuse. Retrospectiv
ne explicăm necroza primei anse jejunale astfel: aportul de sânge arterial este asigurat aici de
primele 2 artere jejunale; neavând eco-doppler (eventual intraoperatorie) sau angio-RMN
preoperatorie, nu ne-am dat seama că, irigaţia primei anse jejunale cu sânge arterial, se realiza
doar retrograd prin arcada (de obicei unică la acest nivel !), anastomotică dintre a patra şi
prima arteră jejunală [12], primele 2-3 artere jejunale fiind înglobate şi defuncţionalizate în
blocul tumoral deosebit de dur (Fig. 1). În aceste condiţii, după secţionarea mezenterului în
vederea preparării ansei Roux, am interceptat tocmai arcada care ducea retrograd sânge spre
jejunul proximal, fiind din acest moment („a point of no return”) obligaţi la exereza „cu orice
preţ” a ansei devascularizate.
Pentru cazurile nerezecabile (al nostru putând fi încadrat confortabil între ele), stenoza
poate fi rezolvată fie printr-un by-pass chirurgical (intenţia noastră iniţială) fie prin montarea
unei endoproteze autoexpandabile enterale [10,13-16] la care se poate asocia chimioterapia.
Menţionăm în încheiere, ca particularitate a cazului, asocierea rectitei ulcerohemoragice (documentată endoscopic şi bioptic).
CONCLUZII
Tumori duodenale aparent nerezecabile sau a căror exereză „forţată” nu oferă beneficii
în privinţa supravieţuirii la distanţă, pot impune, în lipsa unei insuficiente explorări imagistice
preoperatorii (angiografia selectivă de mezenterică superioară, angio-RMN), sau
intraoperatorii (ecografia doppler), exereze „de necesitate” laborioase. Pe de altă parte, pentru
cazuri atent selectate, cea mai bună paleaţie rămâne exereza.
BIBLIOGRAFIE
Popescu I, Şerbănescu M. Tumorile duodenului. In: Popescu I, Şerbănescu M, editors. Tumorile
intestinului subţire. Bucureşti: Editura Medicală; 1988. p. 250-306.
2. Gibbs JF. Duodenal adenocarcinoma: is total lymph node sampling predictive of outcome? Ann Surg
Oncol. 2004; 11(4): 354-355.
3. Sarela AI, Brennan MF, Karpen MS, Klimstra D, Conlon KCP. Adenocarcinoma of the duodenum:
importance of accurate lymph node staging and similarity in outcome to gastric cancer. Ann Surg
Oncol. 2004; 11(4): 380-386.
4. Bucher P, Gervey P, Morel P. Long-term results of radical resection for locally advanced duodenal
adenocarcinoma. Hepato-Gastroenterol. 2005; 52: 1727-1729.
5. Wang HI, Chen MJ, Zang TL, Chang MC, Chan ZJ. Carcinoid tumor of the duodenum and accessory
papilla associated with polycytemia vera. World J Gastroenterol. 2005; 11(24): 3794-3796.
6. Kimura R, Hayashi Z, Takeuchi T, Shimizu M, Hiratsuka M, Yoshida M, Hamajima E, Iwata M, Imoto
M, Hattori H. Large duodenal somatostatinoma in the third portion associated with severe glucose
intolerance. Int Med. 2004; 43(8): 704-707.
7. Stratopoulos C, Soonawalla Z, Piris J, Friend PJ. Hepatopancreatoduodenectomy for metastatic
duodenal gastrointestinal stromal tumor. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006; 5(1): 147-150.
8. Aksoy NH, Cevikol C, Ögüs M, Elpek GÖ, Gelen T. Adenocarcinoma arising in villous adenoma of the
ampulla of Vater with synchronous malignant gastrointestinal stromal tumour of the duodenum: a case
report. J Clin Pathol. 2004; 57: 1118-1119.
9. Gao YP, Yhu JS, Yheng WJ. Brunners gland adenoma of duodenum: a case report and literature
review. World J Gastroenterol. 2004; 10(17): 2616-1617.
10. Gibson MK, Holcroft CA, Kzols LJ, Haller D. Mitomycin C for metastatic small bowel
adenocarcinoma. Oncologist. 2005; 10: 132-137.
11. Eisenberger CF, Knoeffel WT, Peiper M, Yekebas EF, Hosch SB, Busch C, Izbicki JR. Pancreas
sparing duodenectomy in duodenal pathology: indications and results. Hepato-Gastroenterol. 2004; 61:
727-731.
12. Simici P. Elemente de Chirurgie Intestinală. Bucureşti: Editura Medicală; 1976. p. 11-22.
1.
405
Cazuri clinice
13. Scott-Mackie P, Morgan R, Farrugia M, Glynos M, Adam A. The role of metallic stents in malignant
duodenal obstruction. Br J Radiol. 1997; 70: 252-255.
14. Vanbiervliet G, Demarquay JF, Dumas R, Caroli-Bosc FX, Piche T, Tran A. Endoscopic insertion of
biliary stents in 18 patients with metallic duodenal stents who developed secondary malignant
obstructive jaundice. Gastroenterol Clin Biol. 2004; 28: 1209-1213.
15. Lopera JE, Brazzini A, Gonzales A, Castaneda-Zuniga WR. Gastroduodenal stents placement: Current
status. Radio Graphics. 2004; 24: 1561-1573.
16. Park KB, Do IS, Kang WK, Choo SW, Han YH, Suh SW, Lee SJ, Park KS, Choo IW. Malignant
obstruction of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible covered metallic stents. Radiology.
2001; 219: 679-683.
406
Cazuri clinice
METASTAZE HEMATOGENE REGIONALE ÎN MELANOMUL
MALIGN SUBUNGVEAL
Camelia Tamaş1, Doiniţa Rădulescu2, L. Popa1, Cristina Stănescu1, T. Stamate1, R. Niţă1,
Mihaela Perţea1, Shaukat Sherjeel1
1
Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Iaşi
2
Departamentul de Morfopatologie
THE REGIONAL METASTATIC TUMORS IN THE MALIGNANT MELANOMA OF THE NAIL
(Abstract): The malignant melanoma of the nail is relatively rare and the regional metastatic tumors appear even
with less frequency. The paper relates the case of an old patient female, 67-year-old diagnosed with malignant
melanoma of the left index nail in 1994. No secondary tumour has been diagnosed at that moment and
transmetacarpal amputation of the second finger has been done. The patient followed a complete therapy with
interferon and was re-examined each month, three six and then twelve month. In 1996 the first secondary
melanoma developed on a superficial dorsal vein situated over the deep fascia that covered the remnant second
metacarpian and was excised. Some other metastatic tumours developed during the following period, all of them
being situated on the same cephalic vein, first in the forearm and than in the arm. The lymphnods were not
invaded. The decision of the excision of the remnant cephalic vein has been taken in 1999. The histological
examination confirmed the presence of tumoral cells. In 2000 axillary adenopathy has been detected so an
excision of the left axillary lymphnods has been performed, together with skin which seemed to be pigmented.
The histological exam revealed lymphnods invasion and cutaneous metastatic cells.
KEY WORDS: MELANOMA, ADENECTOMY, CEPHALIC VEIN EXCISION
Corespondenţă: Camelia Tamaş, Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă, Spitalul Clinic de Urgenţă, Str.
Gen. Berthelot nr. 2, Iaşi; e-mail: [email protected] *
-
INTRODUCERE
Melanomul este o tumoră malignă care se formează din melanocitele epidermice şi
care metastazează rapid pe cale limfatică sau hematogenă. Cea mai mare incidenţă este citată
în Australia (40 cazuri la 100.000 de locuitori), cu o rată de creştere în majoritatea zonelor
geografice. Melanomul reprezintă aproximativ 57% din totalul tumorilor maligne cutanate şi
1% din totalul cancerelor înregistrate [1].
Incidenţa melanomului variază în funcţie de diferiţi factori de risc:
expunerea la soare, considerată ca fiind factorul de risc principal;
fenotipurile cutanate I şi II, cu pigment melanic redus;
factorul genetic (există familii în care s-a descris boala la mai mulţi membri din
generaţii diferite; agregarea familială este considerată a fi 8-11% [1]);
prezenţa nevilor melanocitari sau a altor leziuni pigmentate, apreciată în corelaţie cu
riscul fenotipic [2].
Melanomul malign subungveal a fost descris pentru prima dată de Boyer în 1834 şi
Hutchinson în 1886. Incidenţa variază între 0,7-3,5% din totalul cazurilor de melanom. Este
mai frecvent la rasa neagră şi apare foarte rar la copii [2].
Suspiciunea de melanom malign subungveal apare când decelăm o pată hipercromă
sau o bandă longitudinală, de culoare brună, care se dezvoltă în grosimea lamei ungveale sau
la nivelul patului ungveal.
*
407
Cazuri clinice
PREZENTARE DE CAZ
Prezentăm o pacientă în vârstă de 63 de ani, care s-a prezentat în Clinica de Chirurgie
Plastică din Iaşi în noiembrie 1994, când a fost diagnosticată cu melanom malign subungveal
la nivelul indexului stâng. S-a practicat amputaţia degetului afectat, la nivelul articulaţiei
metacarpofalangiane (AMF).
Examenul microscopic al tumorii primare a evidenţiat numeroase melanocite tumorale
prezente la nivelul joncţiunii epiderm-derm, precum şi la nivelul dermului (stadiul Clark III).
Melanocitele tumorale erau voluminoase, cu numeroase atipii nucleare şi citoplasma încărcată
cu pigment melanic. Ele erau dispuse în cuiburi, plaje sau cordoane (Fig. 1). S-au identificat
aspecte de invazie de-a lungul trunchiurilor nervoase (Fig. 2), o structură angiomatoasă a
tumorii (Fig. 3), precum şi permeaţie în vasele limfatice superficiale (Fig. 8.). Postoperator
pacienta a fost dirijată către Clinica de Oncologie, urmând tratament cu citostatice şi
interferon.
Fig. 1 Melanom malign
Melanocite tumorale la nivelul joncţiunii
epiderm-derm şi în dermul superficial.
Melanocite tumorale dispuse de-a lungul
unui trunchi nervos.
Fig. 3 Melanom malign cu importantă
structură angiomatoasă
Metastaze în vasele limfatice superficiale
ale tumorii.
La aproximativ un an şi şapte luni de la amputaţie, s-a constatat apariţia unui nodul de
permeaţie pe faţa dorsală a mâinii stângi, pentru care s-a realizat excizia în limite oncologice
şi acoperirea cu un lambou de piele liberă despicată. Pacienta prezenta de aproximativ 30 de
ani un ganglion axilar stâng care nu s-a modificat în timp şi pe care a refuzat să-l excizeze
după ce a fost diagnosticată cu melanom malign.
408
Cazuri clinice
Ulterior, la intervale regulate, de aproximativ un an, respectiv 1998, 1999, evoluţia a
fost marcată de apariţia a numeroşi noduli de permeaţie la nivelul braţului şi antebraţului, pe
traiectul venei cefalice, practicându-se excizii seriate, inclusiv excizia venei cefalice.
La 6 ani de la debut, pacienta a revenit în clinică cu adenopatie axilară stângă. S-a
intervenit chirurgical, practicându-se evidare ganglionară şi excizia tegumentului suprajacent
(avea aspect modificat, cu pigmentări punctiforme la nivelul dermului şi ţesutului celular
subcutanat). Examenul histopatologic a decelat prezenţa pigmentului melanic, iar în metastaza
ganglionară, melanocitele tumorale acromice formau plaje compacte şi prezentau un aspect
epitelioid (Fig. 4,5).
Pacienta a fost dispensarizată până în 2002, având o supravieţuire de 8 ani de la debut.
Fig. 5 Prezenţa unei metastaze cutanate
la nivelul dermului delimitată de o
capsulă conjunctivă
Fig. 4 Melanocite tumorale înconjurate
de benzi de colagen
DISCUŢII
Melanomul malign subungveal are următoarele caracteristici [1-3]:
- incidenţă maximă între 50-70 de ani;
- reprezintă o pată hipercromă cu margini neregulate, care o dată cu creşterea în
dimensiuni îşi modifică aspectul;
- cele mai frecvente localizări s-au semnalat la police, index şi haluce;
- extinderea zonei hipercrome periungveal (sindromul Hutchinson) şi distrucţia lamei
ungveale este frecventă;
- frecvent există un istoric familial.
Prognosticul în această formă de melanom este mai sumbru decât în celelalte forme
cutanate, rata de supravieţuire la 5 ani fiind de 16-87% [4].
În diagnosticul histopatologic al melanomului sunt luate în considerare criterii
arhitecturale şi criterii celulare.
Criteriile arhitecturale se referă la relaţia celulelor melanomatoase cu epidermul,
ţesutul conjunctiv şi anexele. Celulele melanomatoase, izolate sau grupate ăn cuiburi sau teci,
pot invada epidermul, anexele sau dermul. Se pot observa fenomene de neoangiogeneză sau
prezenţa celulelor tumorale intravascular, semn de metastazare hematogenă sau limfatică, în
funcţie de vasul embolizat cu celule tumorale. [5]
Criteriile celulare, se referă la aspectul şi gruparea celulelor tumorale. Masele
tumorale sunt formate din melanocite maligne, grupate în cuiburi şi teci, care invadează
dermul şi epidermul suprajacent. Celulele tumorale au pleomorfism celular, anizocitoză,
anizocarioză, numeroase mitoze atipice sau vacuolizări intranucleare [5].
Nivelul Clark stabileşte profunzimea tumorii şi este un important factor pronostic [6]:
I. intraepidermic sau in situ,
409
Cazuri clinice
II. invazia dermului papilar,
III. invazia joncţiunii dermului papilar cu dermul reticular,
IV. invazia dermului reticular,
V. invazia hipodermului,
Indicele Breslow se calculează prin măsurarea grosimii tumorii, de la nivelul stratului
granular în jos, cu ajutorul micrometrului asociat ocularului. Grosimea tumorii sub 0,75mm se
corelează cu un prognostic bun (supravieţuire de 100% la 5 ani); între 0,76- 1,5 mm .
supravieţuire de 80% la 5 ani; 1,6-3mm grosime, 40-80% supravieţuire, iar peste 3mm, 40%
supravieţuire la 5 ani [6].
Prognosticul melanomului subungveal este mai sever decât în celelalte forme cutanate
de melanom, cu o rată de supravieţuire la 5 ani de 16-87% [1-6].
Prognosticul depinde de numărul ganglionilor cu metastaze: supravieţuire la 5 ani de
51% pentru un ganglion metastazat şi de 17% pentru 4 sau mai mulţi. Apariţia metastazelor
hematogene este corelată cu un prognostic defavorabil [7].
PARTICLUARITATEA CAZULUI
Particularităţile cazului prezentat constau în: prezenţa metastazelor hematogene
regionale tegumentare şi subcutanate, aspect destul de rar întâlnit în literatură; supravieţuire
de 8 ani de la diagnosticare, ţinând cont că a fost un melanom malign Stadiul Clark III şi
invazia mai multor ganglioni. Intervenţiile chirurgicale au fost seriate în funcţie de evoluţia
bolii.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAFIE
Kopf AW, Rigel DS, Friedman RJ. The rising incidence and mortality rate of malignant melanoma. J
Dermatol Surg Oncol. 1982; 8: 760.
Elwood JM, Lee JAH. Recent data on the epidemiology of malignant melanoma. Semin Oncol. 1975; 2:
149.
Agarwala SS, Kirkwood JM. Adjuvant interferon treatment for Melanoma. Hematol Oncol Clin North
Am. 1998; 12(4): 823-833.
Feibleman CE, Stoll H, Maize JC. Melanomas of the palm, sole and nailbed. Cancer. 1980; 46: 2492.
Larsen TE, Grude TH. A retrospective histological study of 669 cases of primary cutaneous malignant
melanoma in clinical stage I-IV. The relation of cross-sectional profile, level of invasion, ulceration and
vascular invasion to tumor type and prognosis. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand. 1979; [A] 87:
131.
Clark WH. Clinical diagnosis of cutaneous malignant melanoma. JAMA. 1976; 236: 484.
Alex JC, Weaver DL, Fairbank JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma - probe - guided lymph node
localization in malignant melanoma. Surg Oncol. 1993; 2(5): 303-308.
410
Cazuri clinice
HEMORAGIE DIGESTIVĂ INFERIOARĂ ŞI ANEMIE SECUNDARĂ
SEVERĂ DE CAUZĂ RARĂ*
D. Munteanu1, C. Iancu1, C. Puia1, Al. Munteanu2
1
Clinica Chirurgie III (Prof. Dr. L. Vlad)
2
student anul IV, Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină şi Farmacie Cluj-Napoca
LOWER DIGESTIVE TRACT HAEMORRHAGE AND SEVERE SUBSEQUENT ANAEMIA DUE TO A
RARE CAUSE (Abstract): BACKGROUND: to discuss and analyse the evolutive, diagnostic and therapeutic
features in a patient with recurrent episodes of bleeding from the lower gastrointestinal tract, due to a rare cause.
METHODS: the case of a zoung male patient with a severe acute posthaemorrhagic anaemia caused by an
serious episode of bleeding from the lower gastrointestinal tract is disscussed. We comment upon the efficiency
of our diagnostic procedures and therapeutic strategy in this case, with a final review of the literature.
RESULTS: gastro-duodenal endoscopy and colonoscopy couldn't establish the source of bleeding but gave a
valuable guide for our suspicions. Not even the scintigraphic study with Tc –99m per technectate was able to
give us more information. Laparotomy revealed a Meckel's diverticulum with a bleeding ulcer; segmentary
enterectomy was performed. CONCLUSIONS: obviously neither upper nor lower endoscopy could establish the
source of bleeding in our case; still they guiding our suspicions toward this kind of lesion. Laparoscopy if
available could have established the diagnosis and give the terapeutic solution at the time. Considering the
severity of bleeding episods, laparotomy was, at that time, the single valid option; we think it should have been
performed much earlier, after the first bleeding episodes.
KEY WORDS: LOWER INTESTINAL BLEEDING, MECKEL DIVERTICULA, SCINTIGRAPHY
INTRODUCERE
Diverticulul Meckel constituie cea mai frecventă anomalie congenitală de la nivelul
tubului digestiv (2% în studii necroptice) [1]. El este rezultatul resorbţiei/obturării incomplete
a canalului omfalo-mezenteric (care, normal, se închide între săptămânile a 6-a şi a 8-a de
viaţă intrauterină) [2]. Este situat pe faţa antimezenterică a ileonului, baza sa de implantare
aflându-se, la copil, până la maximum 40 cm de valvula ileo-cecală, iar la adult, în medie, la
60-80 cm [3]. A fost descris iniţial de chirurgul german Wilhelm Fabricius Hildanus în 1598,
dar cele mai aprofundate cercetări privind anatomia şi embriologia aparţin lui Johann
Friedrich Meckel cel Tânăr (1809) [4].
PREZENTAREA CAZULUI
Aducem în discuţie cazul clinic al unui pacient de sex masculin, din mediul rural, în
vârstă de 16 ani, internat în Clinica Medicală III, în urma unui episod de hemoragie digestivă
inferioară (hematokezie), severă. Investigaţiile endoscopice (gastroscopie şi colonoscopie) nu
au depistat nici o sursă de sângerare. Suspicionând-se un diverticul Meckel s-a efectuat şi
explorarea scintigrafică cu Tc – 99 pertechnetat nu a oferit rezultate concludente. Menţionăm
că, de la vârsta de 9 ani, pacientul a prezentat cinci episoade hemoragice, soldate cu anemii
severe, dificil recuperate şi corectate; de fiecare dată a fost internat şi investigat; s-a propus
intervenţia chirurgicală pe care însă părinţii au refuzat-o. În cursul internării curente este
acceptat transferul în serviciul nostru, în urma unui nou episod hemoragic, având în vedere că
sângele izo-grup izo-Rh nu a fost disponibil în acea zi (Hb 5 mg/dl, Ht 18%, sideremie
20µg/dl). Intervenim chirurgical de urgenţă printr-o incizie mediană subombilicală de 5 cm şi
la derularea enterală evidenţiem un diverticul Meckel lung de 6-7 cm, cu bază largă de
*
411
Cazuri clinice
implantare (2 cm), precum şi sânge în tot ileonul şi colon. Practicăm enterectomia segmentară
cu entero-entero-anastomoză termino-terminală într-un plan. La secţionarea longitudinală a
piesei, constatăm prezenţa unei „cocarde” de mucoasă gastrică de 1,5 cm diametru, culoare
roză, cu pliuri evidente, situată apical (Fig. 1), contrastând evident cu mucoasa gălbui-verzuie
netedă a diverticulului şi intestinului. Mai mult, la o examinare atentă după lavaj, constatăm,
la jumătatea distanţei dintre apex şi baza de implantare enterală, un ulcer profund, cu diametru
de 2-3 mm, care la explorarea delicată cu vârful pensei s-a dovedit a fi penetrant în peretele
diverticulului până la nivelul seroasei (Fig. 1). Evoluţia postoperatorie a fost simplă, pacientul
externându-se în ziua a 6-a postoperatorie.
Fig. 1 Secţiunea axială a piesei:
mucoasă ectopică gastrică (1);
ulcerele (2, 3)
DISCUŢII
Dverticulul Meckel necomplicat este total asimptomatic. Ambele sexe prezintă în mod
egal această anomalie, numai că bărbaţii au o predispoziţie de trei ori mai mare de a dezvolta
complicaţii, motiv pentru care diverticulul Meckel este depistat de trei ori mai frecvent la
pacienţii de sex masculin [4-7]. De asemenea, (fapt încă neexplicat) prevalenţa diverticulului
este mai mare la pacienţii cu boală Crohn (5-8%) [8]. Apariţia manifestărilor clinice coincide
cu debutul complicaţiilor în evoluţia diverticulului, acestea fiind întâlnite în procente ce diferă
în funcţie de autori: 6,4%, 16%, 25% [5-7]; 60% dintre acestea survin înaintea vârstei de 10
ani. Cea mai frecventă complicaţie o constituie hemoragia digestivă inferioară [7,8]. Aceasta
poate fi masivă (cum a fost cazul nostru). Aspectul scaunului, întâlnit la pacientul nostru a
fost roşu-strălucitor, comparabil cu „jeleul”. Diagnosticul etiologic nu s-a putut stabili, în
cazul nostru, în ciuda scanării abdomenului după administrarea de Tc-99 pertechnetat
(captarea se face de către mucoasa gastrică ectopică doar în 50% din cazuri) [9]. În vederea
ameliorării sensibilităţii şi specificităţii, se pot administra pentagastrină sau glucagon
[1,3,5,10]. În cazul particular al hemoragiei digestive inferioare, unde investigaţiile
menţionate nu au putut stabili cauza, laparoscopia poate constitui un foarte util mijloc de
diagnostic şi totodată, de tratament. De altfel prima diverticulectomie Meckel laparoscopică
într-un caz complicat cu hemoragie, a fost efectuat în Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca [15].
Diverticulul poate perfora (fie că perforează ulcerul diverticular, fie prin mecanism
412
Cazuri clinice
obstructiv-inflamator similar celui apendicular) şi genera peritonite. Mecanisme mai rare de
perforaţie sunt cele prin corpi străini (de altfel foarte variaţi), calculi de origine vasculară [3],
os de peşte [11], scobitori [12]. Au fost citate şi cazuri de perforaţie prin ascarizi [13,14].
Tablou clinic foarte zgomotos cu dureri intense, ce nu cedează la antialgice uzuale poate fi dat
şi de torsiunea axială cu necroza ischemică secundară a diverticulului [6]. Ocluzia intestinală
este o altă complicaţie frecventă şi poate lua naştere prin mecanisme variate ca: invaginaţia
enterală al cărei pivot îl constituie de obicei un diverticul voluminos [15-17], volvulusul
enteral în jurul unui diverticul fixat prin bridă la perete etc. O altă „mască” pe care o poate
împrumuta diverticulul Meckel este aceea de „hernie ombilicală” sau „nodul ombilical”, care
la intervenţie se dovedeşte a fi diverticulul însuşi [18], ca şi de „apendicită acută” [19] (este
cunoscut că atunci când aspectul intraoperator al apendicelui nu justifică suferinţa clinică este
obligatorie căutarea diverticulului). Complicaţiile tumorale sunt excepţionale
(adenocarcinoame ale glandelor Lieberkühn, carcinoide, tumori gastro-intestinale stromale)
[3,20,21]. Menţionăm posibilitatea asocierii diverticulului Meckel cu alte anomalii, de
exemplu, cu hernia diafragmatică congenitală [22].
CONCLUZII
Având în vedere manifestările clinice nespecifice şi înşelătoare, precum şi performanţa
modestă încă a majorităţii mijloacelor diagnostice, este bine ca medicul să aibă în vedere mai
des posibilitatea ca, în spatele „măştilor” menţionate să se ascundă un diverticul Meckel.
Laparoscopia utilizată astăzi extensiv, va contribui la sporirea ratei de depistare a acestei
anomalii în faze asimptomatice, necomplicate. Credem că, ori de câte ori vom întâlni
incidental diverticulul Meckel, acesta va trebui rezecat, indiferent de intervenţia planificată.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
BIBLIOGRAFIE
Vishal Raj S, Anurag K. Laparoscopy in suspected Meckel' s diverticulum: negative nuclear scan
notwithstanding. Indian Pediatrics. 2004; 41: 747-748.
Levy DAA, Hobbs CM. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic correlation. Radio
Graphics. 2004; 24: 565-587.
Barbary C, Tissier S, Floquet M, Rérent D. Imagerie des complications du diverticule de Meckel. J
Radiol. 2004; 85: 273-279.
Edmonson JM. Johann Friedrich Meckel the younger: Meckel' s diverticulum. Gastrointest Endosc.
2001; 54: 19 A-20 A.
Târcoveanu E, Niculescu D, Georgescu Ş, Neacşu C, Dimofte G, Moldovanu R, Eure Oana.
Diverticulul Meckel în era chirurgiei laparoscopice. Chirurgia. 2004; 99(4): 227-233.
Limas C, Seretis C, Soultanidis C, Anagnostoulis S. Axial torsion and gangrene of a giant Meckel' s
diverticulum. Rom J., Gastroenterol. 2006; 15(1): 67-68.
Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum. The Mayo Clinic
experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg. 2005; 241(3): 529-533.
Wakefield SE, Baigrie RJ, Molineaux AJ, Dowling BL. Inflammatory pseudotumour in Meckel' s
diverticulum producing intussusception (case report). Br J Surg. 1995; 82(1): 30-31.
Marthon G, Frampas E, d' Alincourt A, Lerat F, Letessier E, Maslian C, Madoz A, Dupas B.
Diagnostique d' un diverticule de Meckel hémoragique par entéroscanner. J Radiol. 2003; 84: 712-714.
Saremi F, Jadvar H, Siegel ME. Pharmacologic interventions in nuclear radiology: indications, imaging
protocols, and clinical results. Radio Graphics. 2002; 22: 477-490.
Wong JHL, Norsuhazanen DK, Suhaili PH, Kok KYY. Fish bone perforation of Meckel' s diverticulum:
A rare event? As J Surg. 2005; 28(4): 295-296.
Zingg U, Vorburger S, Metzger U. Perforation of Meckel' s diverticulum by a tooth pick. Chirurg.
2000; 71: 841-843.
Bhattacharjee PK, Ray D. Perforation of Meckel' s diverticulum by rond warms. Indian J
Gastroenterol. 2005; 24(1): 25-26.
Hildebrand MD. Generalised peritonitis. JAMC. 2002; 166(5): 632.
Duca S, Al Hajjar N, Graur F, Bălă O, Îndoitu G. Laparoscopia în tratamentul diverticulului Meckel,
Chirurgia. 2004; 99(4): 233-236.
Yalamarthi S, Smith RC. Adult intussusception; case report and review of literature. Postgrad Med J.
2005; 81: 174-177.
413
Cazuri clinice
17. Puligamdia PS, Beckel L, Driman D, Prokopiw I, Taves D, Davies ET. Inverted Meckel' s diverticulum
presenting as chronic anemia: case report and literature review. J Can Chir. 2001; 44(6): 458-459.
18. Goodfellow PB, Thomas WEG. An umbilical nodule. J R Soc Med. 2002; 95: 94-95.
19. Loh DL, Munro FD, Wilson-Storey D, Orr JD. Early apendicitis – a safe diagnosis? Ann Acad Med
Singapore. 2004; 33: 530-531.
20. Szentpaly K, Palotás A, Wolfárd A, Tiszlavicz L, Balogh A. A gastrointestinal stromal tumor
presenting in a perforated Meckel' s diverticulum. J Can Chir. 2004; 47 (1): 70-71.
21. Johnston AT, Khan AL, Bleakney R. Stromal tumor within a Meckel' s diverticulum: CT and
ultrasound findings. Br J Radiol. 2001; 74: 1142-1144.
22. Kang IS, Ann SM, Han A, Oh JS, Choi SH, Hwang EH. Giant Meckel' s diverticulum associated with a
congenital diaphragmatic hernia. Yan Med J. 2004; 45(1): 177-179.
414
Ghiduri
APENDICITA ACUTĂ
GHID PRACTIC BAZAT PE EVIDENŢA CLINICĂ (II)
E. Maloman, N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”
Clinica Chirurgicală a Facultăţii de Perfecţionare
Spitalul Clinic Republican, Chişinău, Republica Moldova
ACUTE APENDICITIS – GUIDELINES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT ON CLINICAL EVIDENCE
(II) (Abstract): Acute appendicitis is the most frequent cause of acute abdomen. In this paper we present the
treatment according to our experience in acute apendicitis. We made a exposure of the surgical methods and the
approach techniques. We also performed a review of the literature.
KEY WORDS: ACUTE APPENDICITS, GUIDELINES
Corespondenţă: Prof. Dr. E. Maloman, e-mail: [email protected]
TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE
Diagnosticul de apendicită acută impune intervenţia chirurgicală de urgenţă indiferent
de timpul scurs de la debutul bolii. Singura contraindicaţie (relativă) de operaţie este
reprezentată de plastronul apendicular.
1. Pregătirea preoperatorie
Se administrează o premedicaţie ce urmăreşte pregătirea psihică (diazepam, dimedrol,
fentanil) asociată cu antibiotice (cefalosporină de generaţia II şi metronidazol).
2. Tipul de anestezie (locală, peridurală, rahidiană sau generală) se stabileşte în
funcţie de preferinţele chirurgului, medicului anestezist şi acordul bolnavului. Indicaţiile
pentru anestezia generală sunt: vârsta sub 12 ani, bolnavi psihici, probleme tehnice (aderenţe,
obezitate).
3. Acordul bolnavului sau rudelor se obţine obligatoriu.
4. Intervenţia chirurgicală
Apendicectomia clasică
Incizia poate fi oblică (McBurney) cu disocierea muşchilor oblic intern şi transvers
sau verticală (Lenander, Jalaguier), urmată vizualizarea şi derularea cecului, identificarea
apendicelui la convergenţa teniilor şi apoi mobilizarea acestuia [1,2,15,41,42].
Se ligaturează mezoul apendicular, urmând apendicectomia anterogradă sau retrogradă
[1,2,15,41,42]. Tratarea bontului apendicular constă în ligatură-înfundare sau ligatură simplă,
aceasta din urmă fiind preferată la copii.
Dacă există exsudat peritoneal se evacuează nu înainte de a preleva probe pentru
examen bacteriologic.
Examinarea ultimilor 100 cm de ileon este obligatorie pentru depistarea unui eventual
diverticul Meckel.
Dacă intraoperator nu se confirmă diagnosticul de apendicită şi este necesară
explorarea pelvină (la femei), optăm pentru branşarea mediană a plăgii parietale cu incizia
tecii muşchilor drepţi abdominali.
415
Ghiduri
Dacă se presupune un proces patologic în etajul abdominal superior, se închide plaga
din fosa iliacă dreaptă şi se efectuează o incizie mediană superioară.
Refacerea parietală se realizează prin sutură în straturi anatomice.
Piesa operatorie (apendicele) se trimite la laborator pentru examen morfopatologic.
Pentru drenaj preferăm următoarele variante, în funcţie de aspectul exsudatului
peritoneal: 1) exsudat seros se introduce un microirigator; 2) exsudat purulent introducem un
tub bilumen pentru antibioterapie postoperatorie; 3) în caz de hemostază nesigură (hemoragie
capilară) se tamponează patul apendicular.
Drenajele se exteriorizează prin contraincizie în afară plăgii operatorii.
În caz de apendicită gangrenoasă sau perforată, pielea şi ţesutul subcutanat pot fi
lăsate deschise pentru sutura secundară precoce în zilele 4-5 sau sutura secundară tardivă după
stingerea procesului supurativ parietal.
Apendicectomia laparoscopică
Indicaţiile apendicectomiei laparoscopice sunt limitate la sindroamele algice cu
simptomatologie peritoneală, când diagnosticul clinic este incert şi ar fi necesară laparotomia
exploratorie. Laparoscopia permite stabilirea diagnosticului corect iar când acesta este
apendicita acută, se continuă cu apendicectomia pe această cale. Situaţiile când laparoscopia
diagnostică nu decelează leziuni de apendicită acută sau altă patologie de abdomen acut şi se
renunţă la intervenţia chirurgicală, reprezintă aproximativ 20% din cazuri. [2,20-23]
Până în prezent se discută indicaţiile pentru laparoscopie în caz de apendicită certă, dar
avantajele apendicectomiei laparascopice nu par atât de convingătoare comparativ cu cele ale
colecistectomiei. Considerăm că apendicectomia laparoscopică astăzi este recomandată în
următoarele trei situaţii [42]: 1) în continuarea laparoscopiei exploratorii la pacienţii cu
diagnostic neclar; 2) la femeile tinere de vârstă fertilă pentru a minimaliză traumatismul
inciziei parietale; 3) la pacienţii obezi, care ar necesita o incizie largă pentru un abord
corespunzătoare sau în cazul unor particularităţi clinice ce implică factorii estetici.
Apendicectomia laparoscopică poate fi practicată doar în spitalele dotate cu
echipament modern şi chirurgi specializaţi în chirurgia minim-invazivă.
5. Antibioterapia [2,25,26]
Antibioterapia este o componentă esenţială a tratamentului de urgenţă al apendicitei
acute. În caz de apendicita acută catarală sau flegmonoasă necomplicată cu peritonită locală
este suficientă antibioprofilaxia.
În caz de infecţie intraabdominală minimă sau moderată Societatea Infecţiilor
Chirurgicale recomandă tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a II-a (cefoxitina,
cefotetan) sau cu carboxipenicilină timp de 5-10 zile.
Pentru infecţia abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele
intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a (ceftriaxonul) în
asociaţie cu tobramicina sub acoperire antianaerobă (metronidazol sau clindamicina). În
cazurile extrem de grave (peritonita generalizată, abcesele hepatice, pileflebita) se recomandă
imipinemul sau monobactamii. Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni) şi
se efectuează în conformitate cu rezultatele analizelor bacteriologice şi antibiogramei.
Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48 ore de afebrilitate a
pacientului.
-
6. Regimul postoperator
În caz de apendicită acută neperforată fără peritonită
nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii peristaltismului (emisia de
gaze);
combaterea durerii (analgezia) doar în prima zi după operaţie;
416
Ghiduri
-
-
externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior al medicului de familie se permite în
zilele 3-4 cu respectarea următorilor condiţii: afebrilitate în ultimele 48 ore; număr
normal de leucocite; tranzit intestinal reluat; plaga parietală fără semne de supuraţie;
acordul şi posibilităţile materiale ale familiei; firele de sutură parietală vor fi suprimate
de medicul de familie sau chirurg în ziua 7 după operaţie.
În caz de apendicită acută, complicată cu peritonită localizată:
spitalizarea va dura 7-10 zile;
alimentaţia se va permite după rezolvarea parezei postoperatorii, sonda nazo-gastrică
şi prozerina, fiind folosite doar în cazurile de ileus paralitic persistent;
antibioticoterapia se va continua 5-7 zile postoperator;
combaterea durerii (analgeticele) – cel mult 3-4 zile;
perfuziile intravenoase se vor efectua până la reluarea alimentaţiei orale;
plaga parietală va fi controlată în fiecare zi, iar firele de sutură vor fi suprimate
în ziua a 7-a;
externarea se indică după 48 ore de afebrilitate, fără leucocitoză şi fără semne de
supuraţie a plăgii parietale.
TRATAMENTUL PERITONITEI APENDICULARE DIFUZE [2,23,27-29]
Pregătirea preoperatorie cu o durată de maximum 2-3 ore are scopul stabilizării
hemodinamice, corecţiei hipovolemiei şi deficitelor hidro-electrolitice. Se asociază
antibioterapie cu spectru larg. Criteriile operabilităţii sunt: puls <100/min, TA>100 mmHg,
diureza > 25 ml/oră.
Anestezia este generală cu intubaţie oro-traheală şi se intervine printr-o incizie
mediană subombilicală. Se practică apendicectomia, urmată de aspiraţia şi lavajul cavităţii
peritoneale.
Este necesară decompresia gastro-intestinală prin sondă nazo-gastrică, iar în cazurile
grave chiar sondă nazo-gastro-intestinală Miller-Abbott.
Drenajul cavităţii peritoneale se realizează cu tuburi bilumen, introduse în focarul de
infecţie (fosa iliacă dreaptă), spaţiile parietocolice, Douglas şi subfrenic drept. Tuburile de
dren se exteriorizează prin contraincizii în afara plăgii parietale.
În cazuri extrem de grave (scorul APACHE-II >15, abcese intraabdominale multiple,
nesiguranţa suturilor intestinale) refacerea peretelui abdominal poate fi provizorie pentru
reintervenţii ulterioare.
În perioada postoperatorie se continuă terapia intensivă, antibioterapia sistemică şi
locală, decompresia nazo-gastro-intestinală şi stimularea peristaltismului. În scopul analgeziei
şi restabilirii peristaltismului recomandăm blocajul peridural postoperator.
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
Postoperator pot apare complicaţii precoce sau tardive; în literatură, cele mai frecvente
sunt: peritonita, abcesele intraabdominale reziduale: apendicular, pelvin, subfrenic, fistulele
intestinale, tromboflebita septică a venei porte şi venelor intrahepatice (pileflebita), hemoragia
din plaga parietală, hemoragia intraperitoneală, ocluzia intestinală, complicaţiile plăgii
parietale (supuraţia, seromul plăgii, eventraţia, granuloame de fir) [30].
CONCLUZII
Rezultatele tratamentului apendicitei acute în Republica Moldova par favorabile.
Mortalitatea postoperatorie a scăzut în perioada 1991-2004 de la 0,13% la 0,07%. Mortalitatea
generală raportată pare şi ea satisfăcătoare: în 2004 au decedat din cauza apendicitei acute 7
bolnavi, ceea ce la o populaţie de 3.603.000 constituie 0,19/100.000.
417
Ghiduri
Ne alarmează totuşi creşterea indicatorului spitalizării tardive, după 24 de ore de la
debut - 25,67% - corelat cu creşterea ratei apendicitelor gangrenoase perforate.
Un alt indicator statistic îngrijorător este frecvenţa înaltă a apendicitei acute în
Republica Moldova – 219,7/100.000 şi o rată destul de mare a aşa-numitei „apendicite
catarale”, adică a pacienţilor cu sindromul clinic de apendicită acută fără modificări
morfopatologice în apendice. Aceşti pacienţi constituie în ultimii 10 ani aproximativ 30% din
numărul total de bolnavi cu apendicită acută. Pentru comparaţie, în SUA rata
„apendicectomiei normale” este 16% [2].
Considerăm că ar fi raţional ca în fiecare spital să fie calculată periodic acurateţea
diagnosticului apendicitei acute. În caz că acest indicator va fi mai scăzut decât 85%, iar rata
apendicectomiei „normale” sau abuzive mai mare decât 16%, să fie luate măsurile necesare de
perfecţionare a diagnosticului acestei maladii.
Astfel datele statistice menţionate ne atenţionează în privinţa diagnosticului corect şi
oportun în domeniul medicinii primare şi chirurgiei de urgenţă.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
BIBLIOGRAFIA
Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. In: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie
Chirurgicală. Bucureşti: Ed. Medicală, 2001. p. 1595-1615.
Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999.
Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman and Hall, 1994.
Савельев ВС, Петухов ВА, Савчук БД. Острый аппендицит. Руководство по неотложной
хирургии. Под ред. Савельева В.С., изд. «Триада-Х», Москва, 2004, стр.153-208.
Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France. Une enquete
epidemiologique nationale (1978-1982). Gastroenterol Clin Biol, 1988, 12: 354-360.
Sănătatea publică în Moldova. Anul 2003, Chişinău 2004.
Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. In: Greenfild Surgery. Scientific Principles
and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.
Farthmann EH, Schoffel U. Principles and Limitations of Operative Management of Intraabdominal
Infections. World J Surg. 1990; 14: 210-217.
Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al. APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health
Evolution a Physiologically based classification system. Cri Care Med. 1981; 9: 951.
Mondor H. Diagnostics urgents. Masson etCie, Paris, 1965.
Nielubowicz J. Ostre Schorzenia Jamz Brzuszej. Warszawa, 1958, Panstwowz Zakland Wzdawnietw
Lekarskich.
Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford University Press, 1968, 181 p. 181.
Leger L, Nagel M. Chirurgische Diagnostic. Springer-Verlag. Berlin, New York, 1974, p. 209-215.
Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a new tool in the
diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg, 1988, 155: 93-97.
Silverman VA. Appendectomy in a larg e metropolitan hospital: retrospective analysis of 1013 cases.
Am J Surg. 1981, 142: 615-618.
Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology.
1987, 163: 11-14.
Puylaert JB, Rutgers PH, LAlisang RI, De Vries BC et al. A prospective study of ultrasonography in the
diagnosis of appendicitis. N Engl J Med. 1987, 317: 666-669.
Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophyl:limphocyte ratio in the diagnostic of
appendicitis. Clin Imaging. 1998; 22(4): 252-271.
Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg.
1995; 61: 187.
Deutsh AA, Zelikowski A, Reiss R. Laparoscopy in the prevention of unnecessary appendicectomies: a
prospective study. Br J Surg. 1982, 69: 336-337.
Duca S. Chirurgia laparoscopică, Ed. Dacia, 1997.
Nyhus Mastery of Surgery, Third Ed., Lippincott-Raven Publ., Ch. 129. Appendicitis and Appendiceal
Abscess, Th.V. Berne and Adrian Ortega, Ch.130. Laparoscopic Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and
Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special Comment: Newer methods of operative therapy for peritonitis. Dietmar
H. Wittmann.
418
Ghiduri
23. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Shimer B. A prospective, randomized comparison of
laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group. Am J
Surg. 1995; 169(2): 208-212: discussion 212-213.
24. Almqvist P, Lenandoer L, Tornqvist A. Timing of antibiotic treatment in non-perorated gangrenous
appendicitis. Eur J Surg. 1995; 161(6); 431-433.
25. Hopkins JA, Wilson SE, Bobey DG. Adjunctive antimicrobial therapy for complicated appendicitis;
bacterial overkill by combination therapy. World J Surg. 1994; 18: 933.
26. Wittmann DH. Intraabdominal infection. Introduction. World J Surg. 1990; 14: 145-147.
27. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM. Etappenlavage: Advanced diffuse peritonitis managed by
planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener and Velcror analogue for temporary
abdominal closure. World J Surg. 1990: 14: 218-226.
28. Păunescu V. Peritonitele acute. In: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgicală. Bucureşti:
Ed. Medicală, 2001. p. 2116-2153.
29. Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery 3-rd ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 408-412.
30. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass in the very young child. J Pediatr Surg. 1981; 16: 55.
31. Bailey H. Demonstration of physical signs in clinical surgery. Baltimore, 1960, p. 487.
32. Stone HH, Sanders SL, Martin JD. Perforated appendicitis in children. Surgery, 1971; 69: 673.
33. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency appendectomies in patients over 80 years. Am Surg.
1994; 60: 12.
34. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986; 52: 218.
35. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a clinical diagnosis of acute
appendicitis. Med J Aust. 1995; 162: 130.
36. Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg. 1995; 169: 5A.
37. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation
and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999; 23 (2): 133-140.
38. Blind PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix. Acta Chir Scand. 1986; 152:
623.
39. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of 2216 appendectomy
specimens. Am J Surg. 1993; 165: 618.
40. Wang G, Reen OJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendectomy
always normal? Lancet, 1996; 347: 1076.
41. Hung S. Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, on-line version, 2005, Section 5,
Gastrointestinal Tract and Abdomen.
42. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision in incidental appendectomy. Surg Ginecol
Obstet. 1990; 171: 95.
419
Articole multimedia
APORTUL EXAMENULUI CT 3D ÎN DIAGNOSTICUL UNEI
TUMORI ABDOMINALE
R.C. Tiutiucă, Iuliana Eva
Spitalul Militar Clinic de Urgenţă Iaşi
3D SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY FOR THE DIAGNOSIS OF AN ABDOMINAL TUMOUR
(Abstract): Patients with digestive illnesses requires a full exploration, cases where imagistic assets support
(echographic examination, radiological data, computed tomography, magnetic resonance) are very usefully.
Computed tomography, in this process, has a special value. The results from axial images are sustained by the
informations supplied from three-dimensional reconstruction processes (3D reconstruction) with relevant
importance in establishment of diagnosis and therapeutic plan.
KEY WORDS: TUMORĂ ABDOMINALĂ, RECONSTRUCŢIE - 3D
Corespondenţă: Iuliana Eva; e-mail: [email protected]; R.C. Tiutiucă; e-mail: [email protected]*
INTRODUCERE
Explorarea complexă a unui bolnav cu o suferinţă digestivă este necesară în vederea
stabilirii unui diagnostic precis. Coroborarea datelor furnizate de examenele ecografice,
radiologice, computer tomografice (CT) etc. se supun acestui deziderat, rezultatele obţinute
completându-se şi susţinându-se [1,2]. Secvenţialitatea investigaţională furnizează o serie de
informaţii care se confirmă sau infirmă unele pe altele şi dirijează astfel strategia de evaluare
a cazului.
PREZENTAREA CAZULUI
Prezentăm cazul unui pacient de 69 de ani, de sex masculin, din mediul urban care se
adresează pentru un disconfort epigastric, vag dureros, survenit postalimentar, pirozis
retrosternal postprandial în decubit dorsal, dureri nesistematizate, puţin intense, intermitente,
ocazionale, în bară, cu iradiere în hipocondrul stâng. Simptomatologia este instalată de
aproximativ 2 ani cu accentuare în ultimele două luni. Pacientul este fost fumător, consumator
ocazional de alcool, fără alte antecedente patologice semnificative.
Examenul general decelează obezitate grad II, fără alte modificări semnificative, iar
examenul local evidenţiază un abdomen mobil cu respiraţia, simetric, cu împăstare în
epigastru şi hipocondrul stâng, imprecis delimitată, dureri moderate la palparea profundă a
hipocondrului stâng.
Examenele de laborator biochimice şi hematologice evidenţiază doar un VSH
accelerat – 23 mm/h. La examinarea ecografică abdominală se decelează o formaţiune
hipoecogenă, neomogenă, de 36/37 mm, cu perete gros de 4 mm, imprecis delimitată, situată
la nivelul procesului uncinat. La nivelul cozii pancreasului se evidenţiază o altă imagine
hipoecogenă imprecis delimitată dar care pare să aibă interfaţă cu segmentul caudal al
pancreasului şi adenopatii lomboaortice.
Cu observaţia diagnostică de formaţiune tumorală la nivelul procesului uncinat
bolnavul este dirijat pentru precizare şi stadializare spre o examinare CT [3-5].
Rezultatul examenului CT nativ şi cu substanţă de contrast efectuate cu secţiuni de 5/5
mm la nivelul pancreasului şi 10/10 mm la nivelul ficatului, contigue, ridică suspiciunea
*
420
Articole multimedia
existenţei în fornixul gastric a unei formaţiuni vegetante voluminoase, de aproximativ 69/68
mm, hipodensă nativ, relativ bine delimitată, cu dezvoltare spre lumenul gastric (Fig. 1).
Fig. 1 Examen CT nativ
Suspiciunea existenţei în fornixul gastric a
unei formaţiuni vegetante voluminoase
Imagine hipodensă nativ rotundă localizată
la nivelul procesului uncinat
Imagine hipodensă nativ situată între
fornixul gastric, hilul splinei şi coada
pancreasului
Fig. 4 Examen CT după contrast
Multiple imagini rotunde situate la nivelul
lobului drept hepatic
Se descrie şi o imagine hipodensă nativ, rotundă, de aproximativ 35/36 mm,
neomogenă, cu iodofilie intensă în periferie, cu perete gros de 3mm, imprecis delimitată
localizată la nivelul procesului uncinat (Fig. 2).
Este semnalată şi o altă imagine hipodensă nativ, de 41/36 mm, neomogenă, imprecis
delimitată fără modifcări semificative postcontrast situată între fornixul gastric şi hilul splinei
în contact cu pancreasul caudal (Fig. 3).
Sunt descrise şi adenopatii lomboaortice infracentimetrice şi pe mica curbură gastrică,
precum şi multiple imagini rotunde de dimensiuni variabile între 12 şi 16 mm, hipodense
nativ, cu încărcare inelară postcontrast situate la nivelul lobului drept hepatic (Fig. 4).
Aspectul imagistic CT pledează pentru tumoră de pol superior gastric cu posibilă
invazie în coada pancreasului, metastaze ganglionare pe teritoriile de drenaj ale stomacului şi
metastaze hepatice. Datorită aspectelor ecografice şi CT, dificil de coroborat între ele şi cu
simptomatologia clinică, se decide efectuarea, în primă instanţă, a reconstrucţiei 3D a
421
Articole multimedia
imaginilor [2], fără segmentarea automată şi ulterior cu segmentarea acestora, color şi alb
negru, în final cu selectarea porţiunilor de interes (Fig. 5,6,7,8 - VIDEO†).
Fig. 5 Reconstrucţie 3D color
în dinamică, fără segmentare a imaginilor
Fig. 6 Reconstrucţie 3D alb negru, în
dinamică, fără segmentare a imaginilor
Fig. 7 Reconstrucţie 3D, dinamică, fără
segmentare a imaginilor
Fig. 8 Reconstrucţie 3D, color, dinamică,
după segmentare şi păstrarea reperelor
osoase şi a unui segment al tubului digestiv
Aspectul imaginilor obţinute exclude tumora gastrică şi ridică suspiciunea unui
volvulus gastric intermitent.
Se suplimentează protocolul investigaţional imagistic cu efectuarea unui tranzit baritat
esogastroduodenal în ortostatism, decubit dorsal şi Trendelenburg care arată un stomac în
cascadă cu nivel hidroaeric în compartimentul superior, pliuri îngroşate, umplere omogenă cu
substanţă de contrast şi la nivelul fornixului, normoton, normokinetic, cu pereţi supli şi cu
lichid de secreţie în cantitate medie. Se confirmă astfel existenţa unui volvulus gastric
intermitent şi se exclude tumora gastrică.
†
download din www.jurnaluldechirurgie.ro
422
Articole multimedia
DISCUŢII
Investigarea unei tumori abdominale presupune o secvenţialitate imagistică. În acest
proces examenul CT are o valoare deosebită. Rezultatele secţiunilor axiale sunt completate de
procedeele de reconstrucţie 3D care în multe situaţii dau informaţii suplimentare pentru
diagnostic şi atitudine terapeutică.
Particularitatea cazului expus este exprimată prin suspiciunea de tumoră gastrică
ridicată de examenul computer tomografic şi a unei a doua formaţiuni tumorale hipodense în
coada pancreasului, în contextul clinic al unei suferinţe reduse, nesistematizate şi nespecifice,
la care un examen ecografic anterior a decelat o tumoră la nivelul procesului uncinat
pancreatic, formaţiune hipoecogenă în coada pancreasului şi adenopatii lomboaortice.
Reconstrucţia 3D a fost de un real folos, infirmând ipoteza neoplasmului gastric şi
identificând formaţiunea din coada pancreasului ca parte a unui volvulus gastric intermitent,
confirmat ulterior radioscopic.
În final prezenţa metastazelor hepatice depistate şi localizate prin aportul
computertomografiei indică dirijarea bolnavului spre serviciul oncologic.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
CONCLUZII
Simptomatologia în cazul menţionat a fost nespecifică, determinată probabil de
volvulusul intermitent gastric, cu descoperirea incidentală a formaţiunii pancreatice
uncinate la examenul ecografic.
Diagnosticarea la examenul computer tomografic standard a unei posibile tumori
gastrice primare cu metastaze ganglionare şi hepatice.
Reconstrucţia 3D a secţiunilor CT a infirmat supoziţia de tumoră gastrică, fapt
confirmat ulterior de examenul radioscopic gastroduodenal, confirmând tumora
pancreatică primară.
Examenul computer tomografic asociat cu reconstrucţia 3D a permis realizarea unui
bilanţ lezional complet necesar în vederea stabilirii conduitei terapeutice ulterioare.
BIBLIOGRAFIE
Mureşan I. Diagnosticul radiologic şi imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. Editura Sincron, 2004.
p. 65-66.
Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body. New York: Thieme
Stuttgart; 2003. p. 11-18.
Haaga JR, Alfidi RJ. Computed Tomography of the Whole Body. C.V. Mosby Company; 1988. p. 1-24.
Barish MA, Yucel EK, Soto JA et al. MR cholangiopancreatography: Efficacy of three- dimensional
turbo spin-echo technique. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165(2): 295-300.
Jacquet P, Jelinek J, Sugarbaker PH. Abdominal computed tomographic scan in the selection of patients
with mucinous peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery. J Am Coll Surg. 1995; 181(6): 530538. Erratum in: J Am Coll Surg 1996; 182(1): 80.
423
Istorie
PERSONALITĂŢI CHIRURGICALE IEŞENE*
N. Angelescu, A. Dima
Clinica Chirurgie Colţea, Universitatea de Medicină şi Farmacie Bucureşti
Medicina ieşeană începe să se dezvolte datorită unei pleiade de medici – Anastasie
Fătu, Iacob Czihac şi Nicolae Negură – care au pus bazele învăţământului medical în
Moldova.
ANASTASIE FĂTU (1816-1886), doctor în drept de la Viena (1842) şi doctor de
medicină, la Paris (1847) cu teza “Semnalmente ale bolilor de inimă, în general, detectabile
prin auscultare, percuţie şi măsurători”, după ce întreprinde o serie de călătorii, în Europa,
vine la Iaşi, unde înfiinţează “Institutul Gregorian” (1852) şi “Şcoala de moşit”, singura
instituţie de acest gen din Moldova în acel timp, elaborând şi un “manual pentru învăţătura
moaşelor”, împreună cu G. Ciucurencu. A scris primul manual de Botanică şi este fondatorul
Grădinii Botanice, din Iaşi.
IACOB CZIHAK (1800-1888), medic român de
origine cehă, stabilit la Iaşi, organizează serviciul sanitar
al armatei, din Moldova (1859) şi împreună cu Mihail
Zotta (1800-1864) înfiinţează „Cercul ieşean de citire
medicală”, nucleul viitoarei „Societăţi de medici şi
naturalişti” din Iaşi.
NICOLAE NEGURĂ (1832-1884), originar din
Huşi, obţine doctoratul în medicină şi chirurgie la Berlin
(1857) cu teza „De febra moldavenis”, lucrează ca
profesor la „Şcoala de moşit” din cadrul Institutului
Gregorian, apoi ca medic primar la Spitalul „Sf.
Spiridon”. În anul 1859, a fost numit, prin Ordonanţă
Domnească, profesor care să ţină un curs de chirurgie, la
Academia Mihaileană, apreciat de M. Kogălniceanu,
fiind considerat fondatorul şcolii de chirurgie din Iaşi.
Chirurgia ieşeană începe, de fapt, odată cu
înfiinţarea spitalului „Sf. Spiridon” (1761) şi aducerea
LUDOVIC RUSS-SENIOR
primilor „gerahi” (1763) - Gioan Luchi şi Lochmann 1816-1888
care, prin iscusinţa şi cunoştinţele lor profesionale s-au
remarcat repede în laşi.
Chirurgia pe baze ştiinţifice, însă începe odată cu venirea la laşi, a Dr. LUDOVIC RUSSSENIOR (1816-1888) originar din Austria, cu studii medicale la Viena care în 1844, este
numit la spitalul „Sf. Spiridon”, unde ajunge medic primar (1848) şi conduce secţia de
chirurgie 44 ani. În 1847, la 4 luni de la descoperirea eterului de către Morton, efectuează o
amputaţie de coapsă sub narcoză cu eter, pentru prima dată în Moldova (după ce în Muntenia
metoda fusese aplicată de Wartiades şi Rissdörfer), deschizând era intervenţiilor operatorii
majore. În 1852, obţine doctoratul în medicină şi chirurgie la Halle, cu teza „De parotidis
extirpatione”, şi se întoarce la Iaşi, unde abordează o paleta largă de intervenţii operatorii
abdominale, vasculare, ginecologice, renale etc., colecţia sa de calculi urinari fiind expusă la
Viena. Împreuna cu Elena Doamna, în 1880, a înfiinţat spitalul „Caritatea”, din Iaşi.
Odată cu înfiinţarea Facultăţii de medicină din Iaşi (1879), ajunge profesor de
chirurgie operatorie, unde rămâne până la decesul său, în 1888. În 1884, la primul Congres al
*
Conferinţă prezentată la A IV-a Conferinţă Internaţională de Chirurgie, Iaşi, 19-22 octombrie 2006
424
Istorie
medicilor români, ţinut la Bucureşti, a fost ales preşedinte de onoare alături de
N. Kretzulescu.
LEON SCULLY (1853-1912) polonez de origine, absolvă liceul, la Paris şi Facultatea
de medicină la Montpellier şi Paris (1879), după care se stabileşte, la laşi, fiind numit profesor
de anatomie şi histologie, la nou înfiinţata Facultate de medicină, al cărei prim decan a fost.
Lucrează ca secundar de chirurgie, în clinica Prof. L. Russ-senior şi ajunge profesor
(1881), înfiinţând a II a clinică de chirurgie unde abordează chirurgia mare, abdominală şi
toraco-pulmonară, executând decorticări pleurale, histerectomii, laminectomii vertebrale şi de
neurochirurgie, fiind precursorul acestei specialităţi.
După modelul lui C.D. Severeanu, introduce asepsia şi antisepsia precum şi radiologia,
în spitalul „Sf. Spiridon”. Paul Anghel îl descrie ca fiind „foarte inteligent, bun chirurg, foarte
mucalit şi mereu în ceartă cu conducerea spitalului”. În şcoala sa s-au format E. Juvara
(format iniţial la Th. lonescu), I. Tănăsescu,P. Anghel şi N. Hortolomei.
CONSTANTIN BOTEZ (1854-1909) urmează Liceul Naţional, la laşi, şi Facultatea de
medicină, la Paris, fiind extern şi intern la reputaţii chirurgi Gosselin, Verneuil şi Trellat.
Obţine doctoratul, în 1882, cu teza „Tumorile regiunii temporale”, sub conducerea Prof.
Trellat, pe care o tipăreşte, în ţară. În acelaşi an, revine la laşi, ca secundar la spitalul „Sf.
Treime” şi ajunge profesor de chirurgie, la Facultatea de
medicină, alături de L. Russ-senior şi de L. Scully, dezvoltând
chirurgia ieşeană. Fire echilibrată, grav şi dificil, devotat
pacienţilor, apreciindu-şi studenţii şi colaboratorii, preferă
tehnicile chirurgicale verificate chiar dacă erau mai vechi. A
studiat anevrismele arteriale temporale, traumatismele şi
malformaţiile cranio-faciale. A fost epitrop la „Sf. Spiridon” şi
medicul lui M. Eminescu.
PAUL ANGHEL (1869-1937) fratele poetului
Dimitrie Anghel, absolvă liceul la Iaşi şi medicina la Iaşi,
Bucureşti şi Paris, obţinând doctoratul cu teza „Etude sur la
pathologic de l'apendicite” (1897) fiind extern şi intern în
serviciile profesorilor Jalaguier, Bouilly şi Reclus. Revine, în
ţară şi lucrează la spitalul militar din Bucureşti, apoi la
spitalele din Broşteni, Suceava, Bicaz, Sinaia şi Ungheni după
care ajunge secundar în clinica Prof. L. Scully şi profesor,
ERNEST JUVARA
preluând Clinica II Chirurgie după plecarea Prof. N.
1870-1933
Hortolomei, la Bucureşti.
Studiază protezele osoase (teme cu care îşi ia docenţa)
şi descrie un procedeu original de osteoplastie metalică (împreună cu E. Juvara), o nouă
tehnică de osteoplastie în dezarticulaţiile genunchiului, a îmbunătăţit procedeul de
ligamentopexie uterină Alquier-Alexander şi a efectuat o serie de lucrări asupra grefelor
osoase.
ERNEST JUVARA (1870-1933) născut la Bârlad unde urmează şcoala primară, apoi
liceul „Sf. Sava”, la Bucureşti şi medicina, la Paris, fiind extern, intern şi "aide d’anatomie",
prin concurs în laboratorul lui Poirier, unde îl întâlneşte pe Th. lonescu şi unde publică
„Quinze lecons d'anatomie pratique” (1897) în limba germană şi „Des aponevroses de la
paume de la main”, împreună cu Lequeu. Susţine teza de doctorat „Anatomie de la region
pterigo-maxillaire", lucrează încă 6 ani în laboratorul lui Poirier şi apoi încă 3 ani în clinica
Prof. Duplay după care vine în ţară, fiind secundar în clinica Prof. Th. Ionescu şi la Institutul
de Anatomie topografică şi chirurgie operatorie. În 1900 (la vârsta de 30 ani) este numit
profesor la catedra de anatomie a Facultăţii de medicină, din Iaşi, care, în 1903 se contopeşte
cu clinica prof. L. Scully, urmându-i acestuia. Elaborează o serie de lucrări de anatomie, de
425
Istorie
clinică şi terapeutică chirurgicală, introduce metoda de rahianestezie elaborată de Th. lonescu,
inventează fixatorul extern pentru fracturi de gambă, practică pleurostomii cu rezecţie de
coastă sub lambou şi introduce sterilizarea bluzelor de operaţie. În şcoala sa s-au format P.
Anghel, I. Tănăsescu şi N. Hortolomei. În 1912 este transferat la Bucureşti unde formează o
nouă şcoală.
AMZA JIANU (1881-1962) originar din FălciuOlt, absolvă medicina la Bucureşti, fiind extern şi intern,
prin concurs, după care este numit asistent în clinica prof.
Th. lonescu, unde îşi desăvârşeşte pregătirea chirurgicală.
În 1912, la recomandarea lui Th. Ionescu este numit
profesor de chirurgie, la Iaşi, unde introduce rahianestezia
cu stovaină corectată cu stricnină, şi execută
esofagoplastia cu tub gastric pretoracic, pe care îl ridică
până în regiunea cervicală. Introduce reguli stricte de
asepsie şi antisepsie şi organizează primul curs de
radiologie sub conducerea Dr. Vignal, medic la misiunea
franceză. A continuat şcoala de chirurgie ieşeană începută
de E. Juvara, în care s-au format P. Anghel, I. Tănăsescu
şi N. Hortolomei. În 1920, este transferat la spitalul
Colţea, unde înfiinţează şi conduce Clinica de urologie şi
„Centrul anticanceros" (1928), primul din ţară, cu 12
paturi, pentru radioterapie anticanceroasă.
AMZA JIANU
ION TĂNĂSESCU (1875-1954) (fig.11) născut la
1881-1962
Fălticeni unde urmează şcoala primară, liceul, pe care îl
termină, la Iaşi, apoi Facultatea de medicină, la Iaşi şi
obţine doctoratul (1902) cu teza „Consideraţiuni generale
asupra hidrocelului şi tratamentul său”, după care se
specializează, timp de 6 ani, în instituţii de anatomie şi
chirurgie la Viena (Zukerkande), Berlin (Waldayer) şi
Paris la profesorii Perinier şi Hartmann. Revine în ţară, îşi
susţine docenţa în anatomie şi devine secundar la Prof. L.
Scully, lucrând şi la catedra de anatomie, unde ajunge
profesor, iar, în 1913, se transferă la Clinica de chirurgie
pe care o conduce aproape 3 decenii (până în 1940). A
elaborat numeroase studii anatomice – al 3-lea muşchi
ridicător al buzei superioare, canale excretorii ale
glandelor salivare, rinichiul în potcoavă şi sistemul
limfatic – precum şi o serie de contribuţii la chirurgia
gastro-intestinală, ginecologică şi urologică. A introdus
anestezia cu stovaină (1912) şi, împreună cu A. Jianu au
realizat trecerea chirurgiei de la faza anatomo-tehnică la
cea fiziologică, fiind o personalitate a chirurgiei româneşti
ION TĂNĂSESCU
şi
un mare clinician.
1875-1954
NICOLAE HORTOLOMEI (1885-1961), născut la
Huşi, urmează şcoala primară în oraşul natal, liceul şi facultatea la Iaşi, fiind extern, intern şi
preparator la Institutul de anatomie. În 1909 obţine doctoratul în medicină şi chirurgie cu teza
„Absenţa congenitală a tibiei” sub îndrumarea lui E. Juvara după care merge la circumscripţia
sanitară Oancea, după 7 luni devine secundar, prin concurs, în clinica de boli genito-urinare
iar, în 1911, îl găsim asistent de chirurgie în clinica Prof. E. Juvara apoi A. Jianu şi urcă
treptele ierarhiei didactice ajungând şef de lucrări. Urmează o specializare, în urologie, în
426
Istorie
serviciul Prof. Leguen (Paris), participă la primul război mondial, organizează spitalele din
Moldova, împreună cu I. Iacobovici. După unirea Basarabiei cu România este şeful secţiei de
chirurgie la spitalul din Chişinău şi, în 1920, este adus la Iaşi şi numit profesor de chirurgie, în
locul lui A. Jianu, transferat la Bucureşti.
Abordează o chirurgie largă – digestivă, urologică, genitală şi oncologică – bazată pe
principii fiziologice, fiind considerat întemeietorul chirurgiei fiziologice, la noi în ţară.
Elaborează monografia „Chirurgie de l’ulcére gastrique et duodenal” împreună cu Vl.
Buţureanu, pe care o publică în Ed. Masson, Paris, 1931. În şcoala sa de la Iaşi s-au format
Vl. Buţureanu şi G. Chipail.
În 1930, este transferat în Bucureşti, medic primar la serviciul de urologie Colentina
iar, în 1933, preia şefia clinicii de chirurgie şi urologie, la Colţea, unde desfăşoară o activitate
foarte complexă şi bogată, formând o şcoală din care s-au ridicat şapte profesori. A fost
membru al Academiei Franceze de Chirurgie şi a multor societăţi internaţionale.
VLADIMIR BUŢUREANU (1885-1979) fiu de
învăţători, din Iaşi, urmează cursul primar, liceul şi
facultatea la Iaşi, fiind extern şi intern prin concurs şi
lucrează şi la Institutul de anatomie, avându-l ca profesor pe
I. Tănăsescu, fiind impresionat de personalitatea acestuia.
Din 1922, este secundar în clinica de chirurgie a Prof. I.
Tănăsescu şi, în acelaşi timp, obţine doctoratul în medicină
şi chirurgie cu teza „Osteosinteza vertebrală în morbul
Pott”. În 1923 este asistent în clinica Prof. N. Hortolomei cu
care colaborează până în 1930, la plecarea acestuia, la
Bucureşti. Îşi susţine docenţa, în 1929 şi devine
conferenţiar, în 1932, la clinica III chirurgie, condusă de P.
Anghel. După o scurtă întrerupere, este titularizat profesor
(1935) iar din 1940 este titularul catedrei de chirurgie, în
locul Prof. I. Tănăsescu. Abordează o paletă largă a
chirurgiei digestive, toraco-pulmonare, endocrine, hepatoVLADIMIR BUŢUREANU
biliare
şi
pancreatice.
Este
co-autor
la
1885-1979
monografia „Chirurgie de l’ulcère gastric et duodenal” cu
Prof. N. Hortolomei şi colaborează la tratatul de Patologie chirurgicală (1955), sub redacţia
acestuia. A elaborat peste 100 lucrări ştiinţifice comunicate sau publicate, în ţară şi străinătate.
Din şcoala sa s-au ridicat O. Franke, C. Lazăr, V. Strat, M. Chifan, M.R. Diaconescu,
E. Târcoveanu şi alţi chirurgi care au condus secţii de chirurgie în spitale judeţene.
GHEORGHE CHIPAIL (1905-1997) urmează cursul primar în satul Dorneşti, liceul la
Botoşani şi Facultatea de medicină, la Iaşi, fiind extern şi intern, prin concurs şi lucrează şi la
anatomie, histologie şi fiziopatologie. În 1936, devine secundar, prin concurs, în clinica Prof.
N. Hortolomei apoi la Prof. T. Nasta (Polizu) şi, în 1942 ajunge medic primar. Participă la cel
de-al II-lea război mondial iar, din 1944, este profesor la catedra de clinică chirurgicală şi
ortopedică pe care o preia, în 1945, după terminarea războiului. Abordează o chirurgie largă –
digestivă, toraco-pulmonară, hepato-bilio-pancraetică, endocrină, cardio-vasculară şi
ortopedică – fiind un chirurg desăvârşit. A comunicat şi publicat în ţară şi străinătate, lucrările
sale de referinţă fiind: „Reintervenţiile imediate şi precoce în chirurgia abdominală“ şi
„Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal perforat“ şi a colaborat la Tratatul de patologie
chirurgicală, din 1955. A fost Doctor în medicină cu teza „Tratamentul fracturilor superioare
ale humerusului”. Doctor docent, membru de onoare al Academiei de Ştiinţe Medicale,
Societăţii Internaţionale de Chirurgie şi altor societăţi. A format o şcoală din care s-au ridicat
C. Dolinescu, C. Pleşa, C. Dragomir, M. Stoian şi mulţi alţi chirurgic de vază, ai Moldovei.
427
Istorie
Şcoala ieşeană de chirurgie a continuat şi după dispariţia marilor maeştri, prin elevii
acestora – C. Lazăr, V. Strat şi C. Dolinescu – care, la rândul lor, au format pleiada de
chirurgi ieşeni, de astăzi – Cr. Dragomir, C. Pleşa, M.R. Diaconescu, E. Târcoveanu,
Şt. Mihalache şi alţii, care, după 1989, au adus chirurgia ieşeană şi românească, aproape de
valorile chirurgicale europene, prin introducerea tehnicilor noi de chirurgie laparoscopică,
toracoscopie, endoscopia chirurgicală la care s-au format alţi chirurgi care astăzi sunt
profesori, conferenţiari, şefi de secţii şi chirurgi reputaţi.
Congresele, conferinţele şi simpozioanele pe teme chirurgicale, organizate, la Iaşi, în
ultimii 15 ani, cu invitarea chirurgilor europeni, au contribuit la întărirea relaţiilor, la
schimburi de experienţă şi la dezvoltarea şi afirmarea chirurgiei româneşti peste hotare.
Şi pentru şcoala ieşeană de chirurgie, rămâne valabilă afirmaţia Prof. Th. Burghele, un
alt fiu ilustru al Iaşului : „Noi suntem ceea ce suntem datorită şcolii care ne-a format”.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BIBLIOGRAFIE
Angelescu N. (editor). Tratat de patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală, 2001.
Angelescu N. (editor). Spitalul Clinic Colţea - 300 de ani de existenţă (1704-2004). Bucureşti: Editura
Celsius, 2004.
Burghele Th. Viaţa şi opera acad. N. Hortolomei. Bucureşti, 1972.
Făgărăşanu I. Ernest Juvara: Omul şi opera. Bucureşti: Editura Academiei, 1986.
Gomoiu V. Din istoria medicinii şi învăţământului medical în România. Bucureşti, 1923.
Răşcanu V. Istoricul spitalului clinic de adulţi din Iaşi – vol I. Bucureşti, 1956.
Romanescu C. Un secol de învăţământ superior la Iaşi. Facultatea de Medicina (1879-1979). Iaşi, 1979.
Sârbu V. Pagini din istoria chirurgiei româneşti. Bucureşti: Editura Academiei Române, 2002.
Târcoveanu E. Epitropia „Sfântul Spiridon” vol. I, Iaşi: Editura Danaster, 2000.
Târcoveanu E. Epitropia „Sfântul Spiridon” vol. II, Iaşi: Editura Scripta Manent, 2004.
428
Recenzii si noutati
CHIRURGIA
vol. 101, nr. 4, iulie-august 2006
Şi acest număr redactat într-o manieră elegantă
conţine numeroase articole consistente de actualitate de un
interes major pentru cititori.
Mesajul preşedintelui Prof. Dr. Irinel Popescu face
un bilanţ al activităţii Societăţii Române de Chirurgie în
contextul dezvoltării actuale a societăţii noastre pe plan
mondial şi îşi propune un program ambiţios pentru viitor:
câteva din obiectivele pe care mi le-am propus si pe care
as dori să vi le prezint sunt următoarele: creşterea
numărului de membri ai SRC, întărirea rolului
departamentelor care să devină cu adevărat funcţionale si
nu regionale, întărirea rolului Societăţii în formarea
chirurgului, permanetizarea a două manifestări naţionale
anuale, îmbunătăţiea inserţiei internaţionale a SRC.
Pagina de istoric, extrem de utilă, semnată de Prof.
Dr. E. Brătucu, este consacrată profesorului D. Burlui
(1920-1983), unul din marii creatori ai chirurgiei
româneşti moderne din ultimii 40 de ani, care şi-a împărtăşit cu generozitate experienţa. A
fost un chirurg si un dascăl desăvârşit, receptiv la nou, dornic de a promova noutatea cu
discernământ.
Editorialul aparţine Prof. Dr. A. Blidaru de la Institutul Oncologic Bucureşti şi se
referă la un subiect de mare actualitate, conceptul de ganglion santinelă în chirurgia
oncologică. În acelaşi context se înscrie referatul general semnat de C. Meşină de la Clinica II
Chirurgie Craiova, care aduce în discuţie, pe baza datelor din literatură, importanţa detectării
ganglionului santinelă în chirurgia cancerului de sân. Lucrarea prezintă în primul rând
problemele de definire a ganglionului santinelă, criteriile de includere la detecţia si respectiv
criteriile de excludere de la detecţia ganglionului santinelă, tehnica de detecţie a ganglionului
santinelă. În final se ajunge la concluzia că identificarea ganglionului santinelă este utilă şi
posibilă la majoritatea pacientelor cu cancer de sân.
Un alt referat general, util medicului practician semnat de M. Vartic, de la Spitalul de
Urgenţă Bucureşti (Prof. Dr. M. Beuran) abordează hemoragia digestivă în terapia intensivă
cu o frecvenţă în creştere în special la vârstnici, care au o morbiditate şi mortalitate
semnificativă. Factorii de risc pentru apariţia unui episod de hemoragie sunt vârsta,
insuficienta de organ, ventilaţia mecanică şi durata internării în STI. Administrarea de
inhibitori H2 este eficientă în prevenirea HDS la pacienţii cu risc crescut în timp ce nutriţia
enterală este benefică la toate clasele de risc. Utilizarea metodelor profilactice a dus la o
reducere a incidenţei HD în STI cu 50% şi de asemenea a mortalităţii. Marea majoritatea a
cazurilor beneficiază în prezent de metode nechirurgicale de tratament.
În cadrul articolelor originale C. Vasilescu de la clinica Prof. Dr. Irinel Popescu
prezintă o frumoasă lucrare privind rezultatele pe termen lung pe un lot de 227 de cazuri cu
rezecţie gastrică cu limfadenectomie D2 pentru cancer gastric din 1170 bolnavi operaţi într-o
perioadă de 8 ani. Datele prezentate aduc argumente serioase în favoarea rezectiei gastrice
însoţite de limfadenectomie sistematică (tip D2) ca intervenţie chirurgicală cu intenţie
curativă în tratamentul chirurgical al cancerului gastric.
429
Recenzii si noutati
Un alt articol important pentru chirurgia laparoscopică semnată de Prof. Dr. T.
Pătraşcu abordează leziunile căilor biliare extrahepatice în colecistectomia laparoscopică.
Incidenta si gravitatea leziunilor căilor biliare extra-hepatice sunt însă mai ridicate (0-2,7%)
fată de metoda clasică (0,2-0,5%). Autorii subliniază faptul că diagnosticul corect al leziunii
şi o tehnică reparatorie adecvată sunt esenţiale pentru evoluţia pacientului. De aceea, astfel de
intervenţii trebuie executate de chirurgi experimentaţi, în centre specializate în chirurgia
biliară.
M. Safioleas de la Universitatea de Medicină din Atena prezintă nivelurilor serice ale
CPK şi CPK-MB după colecistectomia clasică şi laparoscopică. Concluzia studiului
prospectiv arată că raportul CKMB/CPK total reprezintă un marker fidel în decelarea
infarctului miocardic în perioada postoperatorie precoce a colecistectomiei.
R.F. Tatu prezintă lucrarea: Tratament chirurgical minim invaziv al rupturii recente de
tendon ahilian. Autorii prezintă experienţa lor pe 16 cazuri privind sutura percutană a
tendonuluilui Achile în ruptura recentă a tendonului calcanean. Această tehnică minim
invazivă combină rata scăzută a complicaţiilor din tratamentul conservativ cu diminuarea
incidenţei complicaţiilor septice şi a re-rupturilor din tratamentul chirurgical deschis.
La secţiunea Tehnici Operatorii: Atitudine Personala, I. Cordoş de la clinica de
Chirurgie Toracică Bucureşti prezintă rezecţia segmentară în tratamentul chirurgical al
stenozelor traheale şi ale bronşiilor mari.
Rubrica Cazuri Clinice prezintă forme anatomoclinice rare, situaţii particulare:
- leiomoim de veziculă biliară (Prof. Dr. R. Palade de la Sp. Universitar Bucureşti)
- chist hidatic primar de coapsă (K. Atmatzidis de la Clinica II-a Chirurgie
Universitatea Aristotel din Salonic)
- ruptura intrabiliară a chistului hidatic hepatic, complicată cu pancreatita acută (acad.
Gh. Ghidirim, Chişinău)
- complicatie rară a unei colostomii – fasceita necrozantă (Camelia Chifu, Clinica III-a
Chirurgie Iaşi).
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
430

Full text - Jurnalul de Chirurgie

Transcription

Similar documents

Die BUCHSTAVIER - Das Dosierte Leben