Les mycétomes en Somalie : conclusions d`une - E

Les mycétomes en Somalie : conclusions d`une - E

Les mycétomes en Somalie : conclusions
d'une enquête menée de 1959 à 1964
Autor(en):
Destombes, P. / Mariat, F. / Rosati, L.
Objekttyp:
Article
Zeitschrift:
Acta Tropica
Band (Jahr): 34 (1977)
Heft 4
PDF erstellt am:
13.10.2016
Persistenter Link: http://doi.org/10.5169/seals-312274
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Acta Tropica 34. 355-373 (1977)
Services d'Histopathologie tropicale et de Mycologie, Institut Pasteur. Paris
Les mycétomes en Somalie
menée de 1959 à 1964
P. Destombes, F.
- conclusions d'une enquête
Mariât, L. Rosati, G. Segrétain
Summary
The Pasteur Institute studied 103 mycetoma patients in Somalia between
1959 and 1964. Grains were seen in 94 of them and this, added to cultural fea¬
tures, allowed the diagnosis of 60 pathogens as follows: 44 Madurella mycetomi,
1
Leptosphaeria senegalensis, 7 Pyrenochaeta romeroi (or Madurella grisea), 3
Allescheria boydii, 1 Fusarium sp., 3 Neotestudina (Zopfia) rosati!, and 1 uniden¬
tified; 34 were actinomycetes: 24 Streptomyces somaliensis, 4 Actinomadura
madurae, 3 A. pelletieri and 3 Nocardia spp.
The patients delayed too long in consulting their doctors and health educa¬
tion is vital if amputations are to be avoided.
The geographical distribution is related to climate and fungal species. In
central Somalia the association of M. mycetomi and S. somaliensis, organisms
characteristic of desert conditions, was found; white grain mycetomata and
those caused by Nocardia spp. occurred in more humid areas.
The study revealed 2 new fungi. One, obtained in culture was called Neo¬
testudina (Zopfia) rosatii. The 3 patients affected, lived in Mudugh (2 in El Bur).
The other fungus was not identified. It also was recovered from El Bur and one
with similar microscopic characters has been seen in Chad and also in "terri¬
toire français des Afars et des Issas". Both fungi are desert species.
Apprécier la fréquence des mycétomes en Somalie, déterminer exactement
leurs agents étiologiques et leurs proportions relatives, fixer de façon précise
leur répartition géographique et rechercher enfin des agents médicamenteux
efficaces, tels étaient les buts que l'un de nous, Luciano Rosati, s'était fixé pour
un deuxième séjour dans ce pays d'Afrique orientale.
Au cours d'un premier séjour (1958-1959) comme chirurgien à l'hôpital
général de Martino à Mogadiscio, Rosati avait observé et opéré vingt-trois
mycétomes mais n'avait pu les identifier que par la couleur des grains tout
Correspondance: Docteur P. Destombes. Service d'Histopathologie tropicale. Institut Pasteur. 25.
rue du Dr. Roux, F-75015 Paris, France
355
comme l'avait fait P. Abbott [1] au Soudan dans l'un des premiers travaux
modernes sur ce type de mycoses. Cette première enquête, objet de sa thèse de
spécialité orthopédique [25], avait ainsi reconnu 17 mycétomes à grains noirs, 4
à grains jaunes et 2 à grains blancs.
Six malades vivaient dans la région du Mudugh, cinq dans le haut Giuba,
trois dans le bas Scebeli, deux en haut Scebeli, deux en bas Giuba, deux en
Benadir et trois enfin en Ethiopie (Galafo). Dix-neuf parmi ces mycétomes
étaient localisés au pied, deux au genou, un à l'épaule et un à la paroi abdomi¬
nale.
Pour mener sa deuxième campagne il prit contact avec des mycologues (G.
Segrétain et F. Mariât) et un anatomo-pathologiste (P. Destombes) de l'Institut
Pasteur à Paris. Pour chaque malade, un fragment frais pour culture et un
fragment fixé dans le liquide de Bouin pour l'histopathologie devaient être
adressés à Paris, tandis que les examens cliniques et l'enquête épidémiologique
seraient assurés sur place à Mogadiscio.
C'est ainsi que de décembre 1959 à juillet 1964, cent trois malades ont été
étudiés et soumis à des prélèvements: 94 mycétomes ont été confirmés comme
tels, six sont seulement probables (absence de grains) et trois relèvent d'une
autre étiologie.
Ces recherches ont donné heu à cinq publications préliminaires ou spéci¬
fiques qui ont permis de décrire une nouvelle espèce d'agent de mycétome,
Neotestudina rosatii [26, 27] en Somalie, de résumer les résultats généraux de
cette étude [7, 8] ou de traiter des mycétomes à Pyrenochaeta et Madurella grisea
[28]. Par ailleurs les radiographies de cinq de ces mycétomes ont été figurées
[12]. Nous fournissons aujourd'hui l'ensemble des résultats de cette enquête.
Après un bref rappel des traits géographiques et climatiques essentiels de
la Somalie spécialement en rapport avec l'endémie mycétomique, nous analy¬
sons les caractères des espèces rencontrées, la fréquence de chacune et sa répar¬
tition provinciale; enfin nous comparons les résultats de cette enquête à ceux
d'autres territoires africains pour en tirer un enseignement épidémiologique.
La Somalie s'étend sur approximativement 638000 km2 assez uniformes et
de faible relief à l'exception de la zone montagneuse de la Migiurtinie nordorientale. Elle est traversée dans sa moitié méridionale par deux fleuves impor¬
tants, l'Uebi Scebeli (Shebelle) et le Giuba (Juba) venus des plateaux éthio¬
piens.
On peut diviser la Somalie en quatre régions physiques: 1. La Somalie du
Nord ou Migiurtinie; haut-plateau calcaire, aride, à végétation xerophile (en¬
cens et myrrhe), divisée en plusieurs massifs par les larges dépressions du Darror et du Nogal. Le massif le plus élevé atteint au Mont Bogor une altitude de
2200 m. La population, clairsemée, pratique surtout l'élevage des chèvres et la
récolte de l'encens.
2. La Somalie centrale au sud du Nogal comporte les provinces du Mu¬
dugh, de l'Hiran (ou haut Scebeli) et du Benadir (ou bas Scebeli). C'est une
356
région stérile, extrêmement aride le long de la bande littorale, formée d'un
plateau qui peut atteindre 600 m. La population est composée de pasteurs
nomades.
3. La Somalie centre-méridionale est comprise entre les fleuves Uebi Sce¬
beli et Giuba qui irriguent abondamment les terrains qui les bordent: les cul¬
tures vivrières et les entreprises agricoles de type industriel y sont nombreuses.
A distance le plateau porte une végétation dispersée d'acacias, d'ombellifères et
d'euphorbiacées. Sa monotonie est interrompue par des monticules isolés appe¬
lés Burs, tel Bur Acaba qui domine la localité de même nom.
4. La Somalie du Sud: trans-Giuba, est comprise entre le Giuba, l'Ethiopie
et le Kenya. Les pluies plus abondantes favorisent une végétation souvent
épaisse où la faune est assez riche.
Le long de la côte existe une série d'ilôts dont quelques-uns sont habités
par des pêcheurs, les Bagiuni.
Au point de vue climatique la partie nord du pays est tropicale et aride, la
partie sud-équatoriale est soumise au régime des Moussons. Les pluies ne
dépassent pas 90 mm par an en Somalie centrale où les mycétomes sont les plus
fréquents; elles atteignent 200 à 300 mm entre les fleuves Scebeli et Giuba. La
température la plus élevée, à Mogadiscio, a été de 36° C, la plus basse de 17° C.
L'humidité moyenne atteint 80% dans la zone equatoriale avec un minimum de
54%. Les mois les plus chauds sont juillet et août, les plus doux décembre, jan¬
vier et février.
Du point de vue administratif (1966) la Somalie est divisée en six régions
(Fig. 1):
région
région
3. région
4. région
5. région
6. région
1.
2.
du Nord, capitale Hargheisa.
du Mudugh. capitale Galcaio.
de l'Hiran. capitale Belet-Uen,
du Benadir. capitale Mogadiscio,
du haut Giuba, capitale Baidoa.
du bas Giuba, capitale Chismaio.
Distribution
des mycétomes en Somalie et vue d'ensemble
C'est en Somalie centrale que l'on rencontre le plus de mycétomes. Lors de
la première enquête de L. Rosati, 19 mycétomes avaient été observés dans les
villes riveraines du moyen et haut Scebeli (Hiran): 5 à Villagio Duce degli
Abbruzzi (aujourd'hui Jowhar les noms géographiques mentionnés sont ceux
qui étaient utilisés à l'époque de l'enquête), 4 à Buio Burti et 10 à Belet-Uen.
Leur fréquence et leur distribution a été précisée lors de la deuxième en¬
quête (Fig. 1). Cette fréquence augmente en gagnant la région du Mudugh (37)
et spécialement les villes de l'intérieur: en effet Obbia, sur la côte, n'a fourni que
trois malades et chacun des villages d'El Der et Bud Bud un seulement; au
contraire dix malades ont été dépistés à El Bur et huit à Dusa Mareb, tandis
qu'à Galcaio on en rencontrait quatorze.
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357
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V
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VI
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2
VII ex-SOMAI.ILAND
Somalia: Distribution de 94 mycétomes selon les régions
(I-VII)
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et les localités.
Si
Ce sont là des régions très arides mais alors que la région de Galcaio est
quasi désertique avec une végétation surtout herbacée et presque toujours
sèche, celle de Dusa Mareb montre une végétation plus fournie avec des ar¬
bustes et des arbres de 2 à 3 mètres de hauteur. Entre Dusa Mareb et le fleuve le
pays est à nouveau subdésertique avec une broussaille basse surtout épineuse.
Dans le Benadir (moyen et bas Scebeli), la fréquence décroit progressive¬
ment et la végétation augmente légèrement.
Dans la région comprise entre le Scebeli supérieur, la frontière avec
l'Ethiopie et le Giuba supérieur et même le trans-Giuba, l'aspect de la végéta¬
tion et du terrain ne change pas substantiellement, tandis qu'au contraire la
fréquence des mycétomes est bien moindre. S'agit-il d'une différence dans la
constitution du terrain? Y a-t-il dans l'Hiran des variétés de plantes qui ne se
retrouvent pas dans la zone interfluviale ou dans le trans-Giuba? Ou simple¬
ment les mycétomes de cette zone n'arrivent-ils pas à l'hôpital de Mogadiscio à
cause du manque de routes et de moyens de transport?
La race Somalie, indépendemment des groupes mineurs qui la constituent,
est la plus touchée. Ceci tient au fait que les autres races dans leur quasi totalité
vivent dans des centres urbains et si elles se déplacent, portent toujours des
chaussures. Le mode de vie normal des Somalis voués pour la plupart à l'éle¬
vage explique chez eux la plus grande fréquence des mycétomes. Les déplace¬
ments fréquents, donc la plus grande exposition aux blessures pourraient justi¬
fier en partie la remarquable différence de fréquence entre les deux sexes (74
hommes et 17 femmes pour 91 malades dont le sexe a été indiqué). Mais
d'autres facteurs sont certainement enjeu.
Dans la fréquence qualitative des mycétomes la dernière période a été
marquée par l'apparition de plusieurs cas à Actinomadura madurae. Il est pos¬
sible que cette apparition soit liée à une plus grande humidité du terrain emma¬
gasinée pendant l'alluvionnement de l'année précédente ou en tous cas à des
conditions différentes du milieu créées par des précipitations atmosphériques
inhabituelles.
Matériel étudié
103 prélèvements ont été effectués entre décembre 1959 et juillet 1964. Trois d'entre eux se sont
avérés n'être pas des mycétomes: l'un était une phaeomycose pseudo-tumorale de la plante du pied
BC. 239)1, le deuxième était un cancer du type naevocarcinome et le troisième un simple
(M. 43
nodule inflammatoire sous-cutané centré par une épine. 100 correspondaient donc à des mycétomes
par leurs caractères cliniques et radiologiques mais six n'ont pu être confirmés en l'absence de grains
dans les prélèvements reçus.
Les observations des 100 mycétomes au cours des 4 ans et demi s'échelonnent ainsi: 2 en
décembre 1959, 32 en 1960, 8 en 1961, 29 en 1962, 17 en 1963, 12 jusqu'en juillet 1964 (fin de
l'enquête).
1
M.
43
numéro de l'analyse mycologique, BC. 239
celui de l'examen histologique.
359
Tableau
1.
Répartition des espèces de
Espèce
100
mycétomes selon la région d'origine du malade
I
II
III
bas
haut
Benadir
Giuba
Giuba
IV
Hiran
V
Mudugh
Mycétomes fongiques:
M. mycetomi
L. senegalensis
P. romeroi et M. grisea
A. boydii
Fusarium sp.
N. rosata
Grains non identifiés
12
2
2
3
1
M. actinomycosiques:
S. somaliensis
N. (A) madurae
N. (A) pelletiert
Nocardia sp.
Absence de grains
Total mycétomes
3
1
17
1
2
1
1
2
21
1
13
36
VI
Migiurtinia
VII
ex-Soma
bland
Tableau 2. Distribution des âges chez 89 malades
Nombre de malades
Age (ans)
lors du début
1-15
lors de la première
consultation
--
1
6-10
2
11-20
21-30
33
20
31
33
31-40.
15
19
41-50
3
7
51-60.
4
S
61-70
La répartition des espèces selon la région d'origine du malade est indiquée dans le Tableau 1.
Chez 89 malades l'âge lors de l'apparition des premiers signes et l'âge lors de la première
consultation sont connus: le Tableau 2 révèle que le malade ne consulte que fort longtemps après le
début des manifestations. C'est ainsi que le plus jeune de ces malades avait été blessé à la jambe par
un coup de sabot de bovin à l'âge de 4 ans; le siège de la blessure se tuméfia et fistulisa assez rapide¬
ment. Il fallut cependant attendre l'âge de 14 ans pour que ses parents le conduisent pour la pre¬
mière fois à l'hôpital.
Mycétomes fongiques
1.
Mycétomes à Madurella mycetomi
44 mycétomes de ce type ont été reconnus histologiquement; les 32 cul¬
tures qui ont pu être réalisées ont confirmé les diagnostics histologiques corres¬
pondants.
Ils proviennent, selon la province, des villes ou villages suivants:
bas Giuba:
(Chismaio 1)
haut Giuba: 5 (Baidoa 2, Dolo 1, Lug-Ganane 1, Bardera 1)
Benadir: 12 (V. Abbruzzi 3, Brava 2, Afgoi 1, Uanle Uen 1, Mogadiscio 4, Itala
Hiran: 8 (Belet Uen 7, Buio Burti 1)
Mudugh: 8 (Galcaio 2, El Bur 3, Bud Bud 1, Obbia 1, Dusa Mareb 1)
Migiurtinia: 3 (Gardo 1, Garove 1, Bender Beila 1)
ex-Somaliland: (Hargheisa 1)
Ethiopie: 4 (Arardere 1, Galusto 1, Galafo 2)
Localités inconnues: 2.
1
1)
1
Les 43 localisations connues de ces 44 mycétomes ont été par ordre décrois¬
sant:
Pied in toto
Plante du pied
Avant-pied ou orteils
Arrière-pied et cheville
Bord interne
Métatarse
11
8
9
5
2
2
361
Jambe
1
Fesse
2
Cuisse
1
Main
1
Cou, épaule
1
38 malades étaient porteurs de leur mycétome depuis: moins d'un an 7, de
I à 5 ans 14, de 5 à 20 ans 17.
Malgré une assez importante variation histologique, les grains de cette
espèce restent cependant bien définis en sorte que 44 fois le diagnostic spéci¬
fique a été formel.
Celui-ci repose sur des aspects maintenant classiques [19] et nous ne tente¬
rons ici que de les interpréter. Il est rare que l'on rencontre soit des grains fila¬
menteux, soit des grains vésiculeux à l'état pur. En général ils coexistent et
souvent même un grain comporte à la fois les deux types de structure.
Nous considérons comme des signes d'activité la formation de bourgeons
occupés par des filaments radiaires, extensifs, le peu de pigmentation du ciment
interstitiel, une intense précipitation fibrinoide, amorphe, périphérique au-delà
de laquelle se voit une réaction cellulaire à polynucléaires. Au contraire la perte
de l'activité de croissance se marque par la nette limitation du grain, une vésiculation importante des filaments périphériques et une raréfaction des filaments
centraux, une plus grande abondance du ciment interstitiel dont la charge
pigmentaire augmente en même temps que la polychromie au PAS; des éro¬
sions externes du grain avec mise à nu locale du ciment entraînant là une réac¬
tion plasmodiale.
Mycétome à Leptosphaeria senegalensis
Un seul cas relève de cette espèce qui est très fréquente dans l'Ouest afri¬
cain.
Il s'agissait (M. 61) d'un homme de 35 ans habitant Bur-Akaba (haut
Giuba) qui depuis dix ans souffrait d'un mycétome de la cheville droite; les
radiographies montraient une Osteolyse de la malléole interne; les lésions
étaient devenues douloureuses depuis un an.
Histologiquement les abcès étaient assez mal limités par une fibrose peu
épaisse et les grains, noirs, irrégulièrement sphériques ne dépassaient pas 2 à 3
mm. Ils étaient typiques de L. senegalensis et les cultures montraient des asques
et ascospores à 5 cellules à parois hyalines, bien caractéristiques.
2.
Groupe histologique Pyrenochaeta romeroi et Madurella grisea
Sept mycétomes ont été rapportés à ce groupe sur le vu des coupes histolo¬
giques seulement appuyées par quatre cultures qui ont identifié 3 fois M. grisea
et une fois P. romeroi.
a) M. 7 Homme Somali de 30 ans vivant à Dusa Mareb dans le Mudugh.
II s'agit d'un malade porteur en février 1960 d'un mycétome du dos du pied
gauche, déjà opéré en octobre 1959 et dont la biopsie envoyée à Johannesbourg
3.
-
362
avait entraîné le diagnostic de «maduromycose". La tuméfaction n'est pas
fistulisée mais il existe des lésions osseuses de la tête du 2e métatarsien, du
cunéiforme et du scaphoïde sous forme de petites géodes de 2 mm de diamètre.
L'histologie (BA. 198) permet d'affirmer qu'il s'agit d'un grain fongique pig¬
menté du type Pyrenochaeta romeroi. Ce cas a été discuté [28],
b) M. 46 Homme Somali de 40 ans habitant Belet Uen (Hiran), porteur
depuis une date non précisée d'un mycétome du pied droit. Macroscopiquement les grains sont bruns et l'histologie (BC. 374) montre des grains fongiques
pigmentés, multiples au sein d'un même abcès (grain en tortillon) du même
type que le précédent M. 7. La culture obtenue est identifiée à Madurella grisea
-
(souche 922).
M. 63 - La femme porteuse de ce mycétome vit à Mogadiscio et les
lésions datent de 18 mois; à l'intervention apparaissent des grains noirs de
petite taille (0,3 à 0.5 mm) que l'histologie (BC. 1896) rapporte à P. romeroi. La
culture confirme cette identification (souche 888).
d) M. 69 Cet homme de 32 ans vivant à V. Abbruzzi en Benadir a été
piqué par épine au pied gauche trois mois avant l'apparition d'une tuméfaction
qui fistulise; absence de lésion osseuse. L'histologie (BC. 1973) montre des
grains du type P. romeroi tandis que la culture (souche 920) révèle un M. grisea.
e) M. 72 - Somali de 51 ans habitant Addado dans le district de Dusa
Mareb (Mudugh). Depuis 9 ans il est porteur d'un mycétome du pied gauche,
du à une piqûre d'épine, l'examen histologique (BC. 2433) montre une image de
P. romeroi. mais la culture reste négative.
f) M. 74 - C'est à Obbia (région côtière du Mudugh) que vit cet homme de
40 ans. Il est porteur depuis 3 ans d'une tuméfaction sans fistules de la région
rétromalléolaire gauche consécutive à une piqûre d'épine. Les radios ne mon¬
trent pas d'atteinte osseuse. Lors de l'intervention, des grains noirs, réguliers, de
0,3 mm environ, confirment le mycétome. Des cultures faites sur place sont
identifiées (souche 698) à P. romeroi. diagnostic également fourni par l'examen
histologique (BD. 484). Cependant l'absence de pycnides fait réviser ce diag¬
nostic au profit de M. grisea.
g) M. 84 - Ce jeune Somali de 18 ans de Dusa Mareb (Mudugh) est opéré
d'un mycétome en août 1963 et la pièce est immédiatement fixée. L'histologie
(BC. 2176) est donc seule à parler de P. romeroi.
Comme nous l'avons souligné dans un travail antérieur [28] le diagnostic
formel de ces grains noirs est délicat: l'aspect histologique est très voisin, qu'il
s'agisse de P. romeroi ou de M. grisea. Nous parlons du premier lorsque le
feutrage est homogène, dense, sans vésiculation; lorsque des vésicules existent
dans la corticale du grain nous évoquons alors M. grisea.
De même le diagnostic par culture est souvent difficile en raison de
l'inconstance de la formation de pycnides.
Le diagnostic immunologique de chacune de ces deux espèces en revanche
est semble-t-il possible [20].
c)
-
363
Mycétomes fongiques à grains non pigmentés
Groupe A. boydii et Cephalosporium sp.
Trois mycétomes de ce type ont été rencontrés.
a) M. 30- Femme de 35 ans habitant Ville Abbruzzi (Benadir). Son mycé¬
tome remonte à deux ans et siège à la cheville, il est fistulisé et les radios mon¬
trent une ostéite condensante du tarse; il n'est que peu douloureux. Les grains
sont rares et doivent être recherchés sur coupes successives. Sa morphologie ne
permet pas de trancher le diagnostic entre Allescheria boydii et Cephalosporium
sp. Pas de culture.
b) M. 36 Cet homme de 23 ans habitant Oddur (haut Giuba) est porteur
depuis 6 ans d'un mycétome du dos du pied gauche; il n'est pas douloureux et
n'est pas fistulisé; absence de lésion osseuse. A l'intervention il s'avère bien
circonscrit et encapsulé et, à l'ouverture, on voit de petits grains jaunes de 0,2 à
0,3 mm de diamètre. Histologiquement certains atteignent 500 p. Le feutrage
fongique est hyalin. Ici encore on porte un diagnostic du groupe A. boydii et
Cephalosporium sp. La culture est positive (4660).
Homme Somali de 32 ans vivant à Itala (Benadir). atteint
c) M. 101
depuis deux ans d'un mycétome du gros orteil gauche, indolore, sans ostéite
sous-jacente. Les grains sont petits et jaunes: l'examen histologique montre un
mycétome fongique à grains non pigmentés du groupe A. boydii et Cephalospo¬
1.
-
-
rium sp.
2.
Mycétome à Fusarium sp.
Un seul mycétome de ce type a été reconnu au cours de l'enquête. Nous
manquons malheureusement de renseignements sur le malade, son habitat et la
lésion qu'il portait (M. 33bis). Nous n'en avons que des documents histolo¬
giques et les résultats des cultures qui en ont été pratiquées sur place lors de
l'intervention.
L'examen histologique montrait des grains fongiques, hyalins de 400 à
500 p, atteignant exceptionnellement 700 p. Ce grain se distingue des autres
grains fongiques apigmentés par des filaments souvent très rectilignes et par
une forte vésiculation périphérique. Il est entouré par une gaine fortement
eosinophile mais non massuée et le substrat des filaments est riche en mucopo¬
lysaccharides (PAS + + sans aucun ciment.
En culture on observe des chlamydospores lisses et tuberculées, des spores
allongées, septées ou non, à une, deux ou trois cloisons arquées, d'où le diagnos¬
tic de Fusarium sp.
3.
Mycétomes fongiques à Neotestudina rosatii (Segrétain et Destombes, 1961)
Trois mycétomes répondant à cette espèce ont été rencontrés au cours de
l'enquête et ce sont les deux premiers d'entre eux qui ont servi à la description et
la création d'une nouvelle espèce pour cet agent de mycétome [26, 27]. Rappe¬
lons leurs caractères:
364
a)
M.
10
- Somali de 25 ans habitant 13le village de Bud-Bud (district de El
Bur, région du Mudugh), porteur depuis
ans d'un mycétome de la cheville
gauche, non douloureux et ne montrant en surface que quelques fistules sèches.
Les grains observés lors de l'intervention ont de à 3 mm et sont de couleur
blanc-grisâtre («bianco sporco»); la lésion bien circonscrite a la grosseur d'une
noix.
Histologiquement les grains sont très particuliers, avec des filaments et
vésicules périphériques plongés dans un ciment; en périphérie, celui-ci joue le
rôle de corps étranger d'où une intense réaction plasmodiale de contact.
La culture permet d'identifier un nouveau champignon dédié à L. Rosati.
b) M. 33 Le mycétome de ce jeune Somali de 20 ans habitant Galcaio
(Mudugh) siégeait au 3e orteil du pied gauche. Il était bien limité, n'entraînait
aucune lésion osseuse et n'était pas douloureux. Le malade n'avait aucun sou¬
venir de traumatisme initial. L'image histologique était la même que ci-dessus
et la souche, rapidement obtenue en culture, présentait des caractères bien
tranchés qui la firent choisir comme type de la nouvelle espèce.
c) M. 52 Il s'agissait ici d'une femme de 52 ans du village d'El Bur (Mu¬
dugh) qui depuis 20 ans présentait un mycétome du pied droit, sans fistules,
mais ayant envahi le squelette du tarse dont les os étaient soudés et les coques
érodées. Il était devenu douloureux depuis deux ans. L'histologie et les cultures
furent les mêmes que dans les deux cas précédents.
1
-
-
Mycétomes actinomycosiques
1.
Mycétomes à Streptomyces somaliensis
Ce sont là les mycétomes les plus fréquents après ceux qui sont dûs à Ma¬
durella mycetomi. Vingt-quatre en effet ont été rencontrés au cours de l'enquête
(24%), dont 17 dans la seule province du Mudugh (9 à Galcaio, 4 à Dusa Mareb,
3 à El Bur et 1 à El Der); 3 dans la province de l'Hiran (2 à Buio Burti et 1 à Belet
Uen); 2 dans celle du haut Giuba (1 à Lug Ferrandi et à Lug Ganane); 1 en
Ethiopie (Gabredare) et un dont l'origine n'a pas été précisée.
La comparaison des localisations anatomiques des mycétomes à Madurella
mycetomi et à Streptomyces somaliensis révèle une certaine variation de fré¬
quence qui pourrait témoigner d'un habitat un peu différent dans le sol. Pour
Madurella mycetomi les mycétomes du pied (37/43) et surtout ceux de la plante
(8/43) sont nettement plus fréquents que les localisations extrapodales (6/43).
Avec S. somaliensis la proportion des atteintes extrapodales (6/24), de la jambe
(4/24) en particulier, est plus élevée et pourrait peut-être être liée à un mode
d'inoculation différent.
2.
Mycétomes à Actinomadura madurae
Il
curieux au point de vue statistique que pendant trois ans d'enquête,
au cours desquels furent observés 88 mycétomes, aucun A. madurae n'ait été
23
est
Acta Tropica
365
observé et que, coup sur coup, quatre cas ont successivement été rencontrés au
début de l'année 1964.
a) M. 89 -Nous n'avons aucun renseignement et la pièce autolysée permet¬
tait cependant d'affirmer le diagnostic d'espèce.
Les trois autres ont été rencontrés chez des riverains de la rivière Scebeli,
l'un (M. 93) à Galafo en Ethiopie, le deuxième (M. 90) à Gegica (Hiran) et le
troisième (M. 92) à Giohar (Benadir).
b) M. 90 concernait un homme de 40 ans, blessé au pied 7 ans auparavant
par épine et dont le mycétome consistait en trois masses bien localisées d'exé¬
rèse facile. La souche fut obtenue avec difficulté (767).
c) M. 92 consistait en un mycétome relativement localisé de la main droite
avec lésions osseuses des deuxième et troisième métacarpiens; les fistules
étaient sèches et l'amputation des trois premiers doigts et de leurs métacarpiens
fut suffisante pour amener la guérison.
d) M. 93 Il s'agissait d'un homme de 33 ans vivant en Ethiopie, à Galafo,
atteint depuis 5 ans d'un mycétome du dos du pied, sans fistules dont les grains
blancs de à 2 mm étaient ceux de S. madurae. La culture ne fut pas possible.
Histologiquement les grains de ces 4 cas étaient typiques et suffisaient à
affirmer le diagnostic.
-
1
3.
Mycétomes à Actinomadura pelletier!
Ils sont rares en Somalie et trois seulement ont été rencontrés sur 100
mycétomes.
a) M. 9 concerne un Somali de 56 ans vivant à Obbia (sur la côte du Mu¬
dugh) et porteur depuis 8 ans d'une tuméfaction fistulisée du dos du pied
gauche et n'ayant atteint le squelette que très discrètement sous la forme d'une
géode lenticulaire du deuxième métatarsien. Histologiquement les grains,
abondants, sont caractéristiques mais offrent une particularité qui consiste en
une altération périphérique arciforme; une autre anomalie est l'abondance
dans le granulome de plasmodes à corps étranger habituellement très rares avec
cet Actinomycete. La lenteur d'évolution est elle-même très anormale avec cette
espèce, habituellement rapidement invasive.
b) M. 40 a été observé chez un malade de 59 ans habitant Uanle-Uen
(Benadir). Le mycétome siégeait à la plante du pied et était apparu un an aupa¬
ravant; il était bien localisé et n'intéressait que les parties molles: l'exérèse en
bloc fut aisée. Les grains, assez peu fréquents, étaient par ailleurs très clas¬
siques.
c) M. 44 siégait au genou d'un adulte habitant Galcaio (Mudugh); il for¬
mait une masse bien limitée de la taille d'une noix et évoluait depuis un an.
Les grains, rares, atteignaient parfois une très grande taille (1200 p),
étaient cartographiques, non hématéiphiles et localement massues. Cet aspect
évoque donc les grains d'un mycétome du Tchad que nous avons figuré et qui
apparaissait intermédiaire entre A. pelletier! et A. madurae (4 pl. I, fig. 2).
366
4.
Mycétomes à Nocardia
Ce groupe comporte trois observations:
a) M. 16 concerne un homme de 30 ans vivant à Aden Javal (Benadir),
porteur depuis 5 ans d'un mycétome du pied fistulisé en larges cratères et ayant
envahi le calcanéum. Il s'agissait là d'une récidive sur moignon de Parrièrepied, ce malade ayant été amputé de l'avant-pied 3 ans auparavant pour la
même affection.
Les cultures ne purent être débarrassées de contaminants et l'histopatholo¬
gie seule (BA. 690) permit de poser le diagnostic de mycétome à Nocardia sp.
Les grains sont petits (50 à 180 p) nombreux, faiblement eosinophiles, non
massues, et peu riches en éléments bactériens de petite taille, gram-positifs. Ils
ont été coupés en série, reconstitués et figurés dans une publication antérieure
[9].
b) M. 68 a été observé chez une femme de 28 ans habitant Chismaio (bas
Giuba). Piquée par épine deux ans auparavant (et dont on a retrouvé un
fragment dans la coupe) au troisième doigt de la main droite, un mycétome s'y
était développé et des fistules actives livraient un pus sans grains visibles. Ici
encore les cultures furent trop souillées pour pouvoir isoler la Nocardia respon¬
sable dont les filaments étaient fort abondants au sein de rares petits grains (60 à
150 //) auréolés de longues et fines massues fuchsinophiles; les filaments bien
ramifiés étaient longs et certains atteignaient 25 à 30 p de longueur; dans une
gaine anhyste ils étaient formés d'une chaîne de granules fortement grampositifs. Cette image évoque celle des grains de Nocardia brasiliensis.
c) M. 95, malheureusement très autolysé à son arrivée, montrait dans la
coupe histologique des grains très irréguliers de 300 à 400 p, à coque épaisse,
réfringente, prenant fortement la fuchsine et abritant des bactéries cocciformes.
Cette morphologie très spéciale et qui à première vue pourrait en imposer pour
une botryomycose, s'est révélée dans d'autres cas correspondre aussi à une
Nocardia non spécifiée.
Mycétome fongique non identifié (Planche
1)
Le mycétome M. 13 n'a jamais été identifié. Le malade âgé de 45 ans vit à
El Bur dans la province du Mudugh. Blessé à la jambe 18 ans auparavant par
arme à feu, un mycétome s'était lentement développé sur la blessure, mais n'a
jamais atteint le squelette et n'était pas douloureux. Plusieurs fois opéré, la
lésion a chaque fois récidivé. Les cultures n'ont donné que des contaminants
(Pullularla ci Aspergillus). L'histologie a montré quelques grains mûriformes ou
fragmentés au sein d'un même abcès, prenant fortement l'hématéine en péri¬
phérie de certains bourgeons d'accroissement, mais avec moins d'intensité dans
les zones plus anciennes. Ils sont très remarquables par l'enveloppe mince, très
réfringente et eosinophile qui les borde et les sépare de la réaction suppurée
(Planche 1, Fig. 1.2).
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Entre le liseré réfringent et le feutrage fongique existe une zone non colo¬
rée dépourvue semble-t-il de champignon mais riche en mucopolysaccharides.
Ici et là on note de petits bouquets de massues eosinophiles. Liseré et zone
hyaline se colorent de façon intense par la fuchsine de Ziehl. Le gram ne montre
aucun filament actinomycosique et seulement de petites granulations au sein
d'éléments fongiques, arrondis ou ovoïdes de 2 à 3 p, souvent groupés en sortes
de petits morula ou en petites chaînettes mais ne donnant qu'exceptionnelle¬
ment de courts filaments, et qui apparaissent bien par imprégnation argentique
(Gomori-Grocott), comme tout différents des agents de mycétomes habituels.
Ce grain très particulier et nouveau reste innominé à défaut de culture.
Nous le connaissons du Tchad (Dr. Breaud à Abéché, observation 18 de la thèse
J. Laurent [14]; Histologie Paris BL. 2899; ce mycétome entraînait de volumi¬
neuses métastases ganglionnaires) et aussi du territoire des Afars et des Issas
(Djibouti: deux observations, l'une en 1967: Dr. Discamps, Pharo, 1703/67
IP. Paris BN. 3326, l'autre en 1976: Dr. Carteron 242
IP. Paris BP. 2162)
concernent finalement le même malade vu à neuf années d'intervalle. Les
cultures sont soit restées stériles, soit n'ont pu être pratiquées.
Ce mycétome semble aussi exister au Sénégal: signalé par Rey dans sa
thèse [23] p. 147-148, les coupes 9182 B de R. Camain (Paris BA. 1571) mon¬
trent des grains assez proches de ceux de M. 13: mais ici encore la culture obte¬
nue par R. Baylet n'a pu être identifiée.
Mycétomes non identifiés
Six fois le mycétome était certain par ses caractères cliniques et radiolo¬
giques mais les grains ne purent être mis en évidence.
a) M. 12 Homme de 45 ans vivant à Vittorio d'Africa (Benadir) et porteur
depuis 18 ans d'une tuméfaction du dos du pied, de la taille d'une noix, entouré
d'une coque scléreuse à centre «dégénéré» avec des nodules jaunâtres de consis¬
tance dure. Histologiquement la structure est celle d'un mycétome mais les
coupes ne montrent pas de grains.
b) M. 29 Somali de 20 ans habitant Bardera (haut Giuba). Après piqûre
du pied une tuméfaction de l'arrière-pied se développa radiologiquement avec
ostéomyélite du calcanéum et du scaphoïde. Pas de grain dans les coupes.
c) M. 31 Somali de 40 ans d'El Bur en Mudugh. Huit mois après piqûre
par épine de la première phalange du troisième orteil est apparue une réaction
inflammatoire très douloureuse avec fistulisation. Des radios montrent des
-
-
-
-
Planche 1. Aspects histologiques d'un mycétome nouveau, innominé, en Somalia. 1-2: Grain du
mycétome M. 13 (histologie BA. 523, IP., Paris) sur coloration de routine à l'hématéine-éosinesafran; x 800. Feutrage dense d'éléments fongiques, très courts, enveloppé par une coque réfrin¬
gente, localement massuée. Réaction suppurée sans plasmodes. 3-5: Idem. L'imprégnation argen¬
tique de Gomori-Grocott montre des chaînettes et de petits massifs de petits éléments fongiques
ovoïdes ou arrondis, x 800.
-
369
géodes osseuses; on pratique une amputation; à la section de la pièce opératoire
apparaissent de nombreux fragments d'épines sans grains visibles. Ceci se
confirme à l'examen histologique.
d) M. 38 Somali de 20 ans habitant Merca sur la côte du Benadir. Après
piqûre d'épine il y a six ans, une tuméfaction de la cheville gauche s'est dévelop¬
pée avec Osteoporose diffuse du squelette tarsien et du péroné. L'examen histo¬
logique ne montre qu'une ostéite subchronique non spécifique sans grain au¬
-
cun.
M. 64 - Homme de 25 ans de Galcaio (Mudugh). Le prélèvement reçu
ne montre que des lésions inflammatoires granulomateuses et suppurées sans
e)
grains.
- Femme de
de Ville Abbruzzi (Benadir). porteuse d'un
mycétome du pied gauche mais qui arrive fortement autolysé; on ne retrouve
aucun grain et les cultures ne montrent pas de champignon.
f) M.
88
17 ans
Comparaison avec les pays voisins: les mycétomes en Afrique orientale
Emile Brumpt au cours de ses voyages des années 1901 à 1903 a le premier
signalé des mycétomes en Afrique orientale et sa thèse [3] basée sur ses propres
observations jointes à celles de son ami Bouffard à Djibouti a fait connaître de
ces régions subdésertiques d'Ethiopie et de la Côte des Somalis quatre espèces
bien tranchées: deux mycétomes fongiques à grains noirs: VAspergillus bouf¬
fard! Brumpt 1906 dont les grains sont bien voisins de ceux du groupe Madu¬
rella grisea-Pyrenochaeta romeroi et Madurella mycetomi Laveran 1902, décrit
au Sénégal et reconnu en Afrique orientale dès 1903 (à Iddi sur le Wabbi Sce¬
beli); deux espèces responsables de mycétomes actinomycosiques ont été égale¬
ment reconnues: Indiella (devenu Streptomyces somaliensis (Brumpt, 1906) dé¬
crit de Djibouti et Discomyces (devenu Actinomadura) madurae Vincent 1894
identifié en Ethiopie et à Djibouti.
Au Soudan (République démocratique du Soudan) le travail fondamental
de P. Abbott [1] a montré la très grande fréquence des mycétomes dans cette
région, peut-être la plus riche du monde à ce point de vue. Il confirmait la
grande prédominance de deux espèces reconnues par Brumpt Madurella myce¬
tomi et Streptomyces somaliensis, la première représentée par 143 cas et la
deuxième par 65 sur 213 mycétomes étudiés.
Les successeurs de P. Abbott, J. B. Lynch et I. Moghraby [ 15], I. Murray et E. S.
Maghoub [20], E. S. Maghoub [16,17,18] ont permis de dresser pour ce pays une
liste des agents des mycétomes présents au Soudan, sans malheureusement en
donner les fréquences relatives. C'est ainsi qu'ils signalent:
Madurella mycetomi (Abbott. Murray)
Streptomyces somaliensis (Abbott, Murray, Maghoub)
Madurella grisea (Maghoub 1973)
Corynespora cassiicola (Berk, et Curt.) (Wei, 1950; Maghoub, 1969)
370
Aspergillus nidulans (Maghoub, 1971)
Curvularia lunata (Maghoub, 1973)
Actlnomadura madurae (Lynch et Moghraby, 1961)
Actinomadura pelletiert (Abbott)
Nocardia brasiliensis
Nocardia sp.
En territoire français des Afars et des Issas (ex-Côte française des Somalis)
après les travaux de Brumpt, les recherches menées par l'Institut Pasteur en
collaboration avec les chirurgiens et J. Orio [21] à Djibouti ont fait connaître les
espèces responsables de 50 mycétomes observés de 1954 à 1962.
somaliensis
M. mycetomi
A. madurae
L. senegalensis
P. romeroi/ M. grisea
Nocardia sp
23
S.
(sur 50)
20
4
1
1
1
Une contribution récente a été apportée en 1973 par J. C. Roche [24] sur du
matériel reçu au Service d'Anatomie pathologique de l'Ecole d'Application du
Service de Santé des Armées au Pharo (Marseille) par les Drs. Brottes, Peloux et
Discamps: 20 mycétomes reçus de Djibouti entre 1964 et 1972 se répartissent
ainsi:
Madurella mycetomi
8
somaliensis
Nocardia sp
L. senegalensis
Espèce nouvelle
8
S.
(sur 20)
2
1
M. 13)
1
(n- 1703/67)
Au Kenya enfin, un travail récent de H. M. Cameron et al. [5] a apporté le
bilan histologique de 155 mycétomes reçus à Nairobi en huit ans. On a:
Madurella mycetomi
autres grains noirs
non identifiés
S.
somaliensis
A. madurae
A.
pelletiert
Nocardia sp
34 (sur 155)
8
11
54
14
5
29
Mais Cameron fait remarquer que la répartition géographique de ces
mycétomes n'est pas la même sur l'ensemble du Kenya: les agents de mycé¬
tomes de la région nord et nord-est, subdésertiques, sont pratiquement les
mêmes que dans les mêmes zones climatiques de Somalia avec Madurella
mycetomi et Streptomyces somaliensis. Au contraire ceux qui ont été rencontrés
dans les régions plus méridionales, plus humides et plus proches du Lac Victo¬
ria, comportent des mycétomes fongiques à grains noirs et grains blancs et
surtout une grande quantité de mycétomes à Nocardia.
On retrouve donc là la même variation qui avait été observée en Afrique
equatoriale occidentale [ 10, 11]: les mycétomes des régions sahéliennes voisines
371
du Tchad comportent surtout des mycétomes à Madurella mycetomi et à Strep¬
tomyces somaliensis. avec un contingent non négligeable de A. pellet ieri, tandis
que ceux du sud, observés dans les régions forestières humides du Sud-Came¬
roun et du Gabon sont dus à des champignons à grains blancs et surtout à Nocardia.
En Somalie les chiffres de mycétomes fongiques à grains blancs et à Nocar¬
dia sont trop faibles pour tenter des pourcentages par province. Cependant il
faut souligner que de tels agents ont été rencontrés dans les pays du Giuba et à
la côte (Benadir), alors que les territoires plus désertiques du Mudugh montrent
l'association Madurella mycetomi-S. somaliensis.
Il faut enfin noter que dans toute enquête longtemps poursuivie on finit par
rencontrer des espèces jusque là inconnues, telles Neotestudina rosata et ce
mycétome encore innominé (M. 13) mais histologiquement reconnu non seule¬
ment à Djibouti mais aussi au Tchad et au Sénégal. Ceci montre les avantages
mais aussi les limites des diagnostics histologiques à la recherche d'identifica¬
tion précise des agents des mycétomes. Ils n'en fournissent pas moins de solides
indices épidémiologiques.
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