Patoloji Dernekleri Federasyonu

HEMATOPATOLOJĐ ÇALIŞMA GRUBU LENFOĐD
DOKULAR ÖRNEKLEME VE RAPORLAMA KILAVUZU
ĐÇĐNDEKĐLER
1 –Splenektomi Örneklerinin Makroskopik değerlendirme ve raporlama kılavuzu
2- Lenf Nodüllerini Makroskopik değerlendirme ve raporlama kılavuzu
3- Kemik iliklerinin genel özellikleriyle değerlendirme ve raporlama kılavuzu
1- SPLENEKTOMĐ ÖRNEKLERĐNĐN MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME VE
RAPORLAMA KILAVUZU
GENEL ÖZELLĐKLER
Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar
sağlanarak gönderilmelidir.
1. Đdeal olarak materyal taze olarak, tespit edilmeden gönderilmelidir. Bu,
akım sitometri, sitogenetik ve FISH çalışmaları ile gelecekte yapılabilecek
nükleik asit çalışmalarına frozen doku temini için önemlidir.
2. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı
sızdırmaz özellikte, materyalin en az 10 katı hacme sahip olmalıdır.
3. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde
yazıldığı bir etiket konmalıdır.
4. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu
formalin konmalıdır.
5. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
6. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;
a. Hasta adı soyadı,
b. Yaşı, cinsi
c. Protokol numarası,
d. Materyalin alınma amacı;
i. Tanısal
ii. Tümör rezeksiyonu
iii. Tedavi amaçlı cerrahi
e. Yeterli klinik öykü (hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, tedavi gördü
ise [radyoterapi, kemoterapi] ayrıntıları, hematolojik bulguları [tam
kan sayımı, ayrıntılı lökosit sayımı, periferik kan bulguları varsa
kemik iliği biyopsi ve akım sitometri sonuçları] görüntüleme
bulguları, biyokimyasal bulgular), klinik tanı,
f. Operasyon gözlemleri,
g. Materyalin alınma şekli-yöntemi ( açık splenektomi, laparoskopik
splenektomi, iğne kor biyopsisi gibi),
h. Materyalin alındığı tarih,
i. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
7. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir (hiler lenf
nodu, aksesuar dalak gibi).
8. Lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir.
9. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta
hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.
10. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden
bütün olarak gönderilmelidir (Materyalin açılması, kesilmesi, materyalden
bir kısmının başka bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya
eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk doğurabilir).
11. Standart dışı alınan parçaların (splenektomide karaciğer kama biyopsisi
gibi) ne olduğu ve neden alındığı mutlaka belirtilmelidir.
12. Materyalde, standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir
bölge-oluşum varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem raporda bu
belirtilmeli, hem de sözel olarak patolog uyarılmalıdır.
13. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde, materyalin üst yüzünün
kısa ve yan yüzünün uzun bir iplikle işaretlenmesi, materyalin 6 yüzününde
belirlenmesini sağlayacaktır.
SPLENEKTOMĐ MAKROSKOPĐ
1. Materyalin ağırlığı ölçülmelidir. Çok büyük ise içinde bulunduğu kap ile
birlikte tartım yapılabilir (kabın boş ağırlığı çıkarılmalıdır))
2. Ölçüleri, vertikal yükseklik-mediolateral genişlik-anteroposterior derinlik
olarak kaydedilmelidir.
3. Kapsül, hiler lenf bezi veya damarlardaki herhangi anormallik
belirtilmelidir ( Şekil 1).
4. Lenfoma şüphesi varsa ve koşullar uygunsa, akım sitometri ile hızlı
immünfenotipleme için, yaklaşık 1cm3’lük bir doku steril koşullarda alınıp,
hücreler RPMI gibi bir kültür solusyonuna aktarılmalıdır.
5. Dalak yatay ekseni boyunca 1-2 cm kalınlığında, tamamen birbirinden
ayrılarak, ekmek dilimler gibi, dilimlenmelidir. Splenektomi materyalleri
patoloji laboratuarına hızla ulaştırılmalı ve ulaştığı anda patolog
tarafından yukarıdaki değerlendirmeler yapılıp hızla dilimleme işlemi
uygulanmalıdır ( Şekil 2). Dalak kapsülü çok kalın olduğundan tesbit
solusyonunun parankim içine geçmesi çok geç ve sınırlıdır. Bu nedenle bütün
olarak tesbite bırakılan dalaklarda parankim genellikle otolize uğrar ( Şekil
3) ve tanısal yaklaşım imkansız hale gelir. Bu nedenle dalak materyali
laboratuara ulaştığı anda dilimlenmesi önemlidir.
6. Đmkanı olan laboratuarlarda bir parça aşikar izlenmişse lezyonlu alanlardan
sıvı azot ile ani dondurma ve -80 C de dondurularak saklanabilir.
7. Dilimler, kesilen yüzleri dışa bakacak şekilde yatırılarak iç görünümleri
tanımlanmalıdır (konjesyon, beyaz pulpa baskınlığı, herhangi fokal lezyon
gibi) ( Şekil 2).
8. Dilimler bolca formalin içeren kaba alınmalıdır ( Şekil 2).
9. Kanın dokudan mümkün olduğunca fazla ayrılması için, dilimler nazikçe
formalin içinde döndürülmelidir. Formalin yenilenip bir kez daha bu işlem
uygulandıktan sonra dilimler yeniden tartılmalıdır. Ağırlık belirgin olarak
azalmış ise bu bulgu akut konjesyona işaret eder. Son ölçüm esas dalak
ağırlığı olarak kabul edilmelidir.
10. Dilimler bir gece tesbitte kalmalıdır.
11. Çok konjesyonlu dalaklarda tesbit solusyonu kanlanacaktır. Birkaç saat
sonra bu solusyonun değiştirilmesi faydalı olur. Kan ve içerdiği metaller
formaldehit solusyonunun kimyasal yapısını bozduğundan kısa bir süre
sonra kanlı solusyon tesbit işlemini yapacak özelliğini kaybeder. Bu nedenle
değiştirilmeyen kanlı formalinde bırakılan dalak dokusunda tesbit eksikliği
bulguları ortaya çıkar. Bu durum mikroskobik değerlendirmeyi ve parafin
kesit kalitesini ciddi şekilde güçleştirecektir.
12. Ertesi gün dilimler 2-5 mm kalınlıkta parçalar almaya uygun sertliğe
gelecektir. Bu aşamada makroskopik inceleme tekrar edilir. Bazı
lezyonların daha belirgin hale geldiği görülebilir ( Şekil 2) Bu aşamada
uygun şekilde küçültülüp bloklar için örnekler alınıp kasetlenebilir.
13. Derindeki fokal bir lezyonun örneklenmesi gerekmiyorsa bloklar kapsülün
hemen bitişiğindeki dokudan alınmalıdır. Çünkü laboratuvara taze gelen
dokuda bile tüm özene rağmen tespit en iyi bu alanda olmaktadır ( Şekil 4
ve Şekil 5) .
14. Makroskopik olarak herhangi bir lezyon bulundurmayan dalakta rutin
olarak, 2-4 blok (konveksin merkezi ve hilus+/- üst ve alt poller rutin
örneklemede uygun noktalardır) yeterlidir. Parankimde fokal bir lezyon
varsa veya dalak çok büyükse (>500 g) ilave bloklar alınmalıdır (Şekil 6) .
15. Tüm hiler lenf nodları ve aksesuar dalaklar örneklenmelidir.
16. Büyük dalaklarda genellikle iskemik değişiklikler ve infarkt alanları sıklıkla
bulunur. Bu lezyonlar birden fazla odakta da bulunabilir. Đnfarktlardan tek
bir örnek alınması bu alanda iskemi olduğunun ispatı için yeterlidir ( Şekil 3
ve Şekil 6). Lenfoma gibi dalağı büyüten neoplastik hastalıklarla infarkt
gelişimi sıktır. Sadece infarktlar örneklendiğinde lenfoma tanısı konulacak
sağlıklı alan örneklenmemiş olacaktır ( Şekil 6) .
17. Bazı durumlarda laparoskopi yöntemi ile splenektomi tercih edilebilir. Bu
ameliyatlarda splenektomi parçalanarak çıkartılmaktadır. Düzensiz
parçalanmış gönderilen laparoskopik splenektomilerde, materyallerin
makroskopik özellikleri ve varsa lezyon alanları mutlaka örneklenmelidir.
Uygun ve ideal bir tesbit işlemi için, kanlanmış tesbit solusyonu sık
değiştirilerek eritrositlerin ve demirin uzaklaştırılması sağlanmalıdır.
BOYAMA
1. (Haematoxylin-eosin) H-E boyamasına ilave olarak bir blok (lenfoma
şüphesi varsa hiler lenf nodlarını temsil eden bir blok daha) aşağıdaki ilave
boya/boyalar için seçilebilir:
a. PAS: sitolojik detay, damar yapıları, seroid birikimi
b. Giemsa: Beyaz pulpayı, plazma hücrelerini ve ekstramedüller
hemapoezi vurgular
c. Retikülin: kırmızı pulpa kordları ve sinüzoid yapılarını, kapsülü ve
trabekülleri gösterir
d. Perls’: kronik hemolizde hemosiderini ve demir aşırı yükünü gösterir
ĐLAVE ARAŞTIRMALAR
1. Hematopatolojik hastalık şüphesi varsa akım sitometri, immünohistokimya,
moleküler ve sitogenetik araştırmalar yapmak gerekebilir.
2. Eğer tüm doku blokları benzer ise immün boyamalar sadece bir bloğa
uygulanmalıdır. Bazen birlikte hiler lenf nodu kesitine de uygulanması,
lenfoid doku ile yapı benzerliğinden dolayı yararlı olabilir.
3. Đmmünhistokimyasal panelde antikor seçim kriterleri lenf nodunda olduğu
gibi olmalıdır.
4. Dalaktaki normal lenfoid ve stromal yapıların antijen ekspresyonuna aşina
olmak önemlidir.
5. Dalağı tutan tüm granülomatöz lezyonlarda mikroorganizma boyamaları
uygulanmalıdır.
MĐKROSKOPĐ, RAPORLAMA VE MULTĐDĐSĐPLĐNER EKĐP TOPLANTILARI
1. Rapor her bir kompartmandaki (kırmızı ve beyaz pulpa ile hiler lenf nodları
vs) patolojik değişikliği tanımlanmalıdır.
a. Genel yapı (korunmuş/silinmiş)
b. Beyaz pulpa nodüllerinin,
c. Kordların,
d. Sinüzoidlerin,
e. Kapsülün ve
f. Trabeküllerin durumu
2. Anormal infiltrasyon varsa sitomorfolojik olarak tanımlanmalı ve
reaktif/neoplastik olarak kategorize edilmelidir
3. Đlave boyamalar ve immünhistokimyasal bulgular açıkça özetlenmelidir.
2. Lenfoproliferatif hastalık tanısı koyulmuşsa hastalık Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) terminolojisi kullanılarak sınıflanmalıdır (Tablo 1).
4. Tüm hematopatolojik maligniteler multidisipliner toplantılarda
tartışılmalıdır. Uyumsuz bir durum olduğunda ilave tetkiklere karar
verilerek en doğru sonuca ulaşmaya çalışılmalıdır.
5. Tanı ve klinik kararları not edilmelidir.
DALAK RAPORLAMASINDA ĐPUÇLARI VE TUZAKLAR
1. Patolog normal ve reaktif dalaktaki görünüm farklarına aşina ise dalağın
histopatolojik değerlendirilmesi daha kolaydır.
2. Reaktif beyaz pulpa değişiklikleri lenf nodu değişikliklerine benzerdir.
Bununla birlikte germinal merkezde hyalinizasyon gibi regrese olan
immünolojik reaksiyonlar dalakta daha sık görülür. Özellikle neonatal
dönemde ve çocuklarda fulminan septisemide germinal merkezlerde
fibrinoid nekroz görülebilir. Florid marjinal zon genişlemesi reaktif
germinal merkez olmadan da görülebilir. Lenfomalardaki marjinal zon
farkını anlamak için marjinal zonlardaki normal sitolojik karışıma alışık
olmak önemlidir. Periarterioler lenfoid kılıfta reaktif T hücre hiperplazisi
dermatopatik değişikliklere benzer.
3. Kırmızı pulpa reaktif değişiklikler lümen içinde (intraluminal
hemofagositoz), sinüzoidal endotelde (kübik/hobnail görünüm), kord
makrofajlarında (kordun şişkin depo/köpük hücreleri ile genişlemesi;
eritrosit veya trombosit sekestrasyonu), kapillerlerde (perikapiller plazma
hücre kümeleri) ve perifolliküler zonlarda (eritrosit ve/veya nötrofil
birikimi) görülebilir.
4. Đnsidental veya travmatize splenektomilerin normal olması
beklenmemelidir, bu dalaklar çoğunlukla reaktiftir.
5. Otoimmün hastalıklarda (otoimmün hemolitik anemi, idiyopatik
trombositopenik purpura) dalağın reaktif görünmesi gerekmez. Çünkü
hastaların çoğu steroid tedavisi almıştır. Bu durumda beyaz pulpa atrofik
olabilir. Bu durumlarda altta düşük dereceli lenfoma olabileceği
unutulmamalıdır.
6. Lenfoma şüphesi varsa, histolojiyi değerlendirmeden önce mümkün olan
tüm bilgileri elde etmek önemlidir. Periferik kan, kemik iliği veya lenf nodu
bulguları varsa (özellikle immünfenotipleme ve sitogenetik) kullanmak
gerekir.
7. Lenfoma şüphesi varsa hiler lenf nodlarını önce incelemek yararlı olabilir.
Çünkü lenf nodu değerlendirmesi daha kolaydır ve aşinalık daha fazladır.
Ancak splenik marjinal zon lenfomanın lenf nodu tutulumu belirsiz olabilir
ve dalak dışı organlarda nadiren marjinal zon dağılımı gösterir.
8. Tipler arasında morfolojik taklit olabileceği için immünfenotipleme olmadan
dalak lenfomalarını teşhis etmek zordur.
9. Ekstramedüller hemapoez (EMH) medullayı tutar. Saçılmış, tek tek duran
çoğunlukla çıplak, son dönem formundaki megakaryositler kırmızı pulpanın
normal elemanlarıdır. Reaktif ve büyümüş herhangi bir dalak, patolojik
önemi olmayan insidental EMH odağı (sinüzoidal lümen içinde matürleşen
nukleuslu eritroid hücreler) gösterebilir. Ciddi EMH (akut veya kronik
myeloid metaplazinin metastatik yayılımı) kırmızı pulpada özellikler
periarterioler lenfoid kılıfta yoğunlaşan immatür myeloid hücreler ve
monositler ile karakterizedir. Ciddi EMH’de megakaryositler kümeler
halinde, koyu nukleuslu ve açıkça atipik morfolojidedir (çoğunlukla kronik
myeloid neoplazide görülür, akut lösemik infiltrasyonda pek rastlanmaz).
10. Gamna-Gandy cisimcikleri, kapsüler şeker-buzlaşma, oleogranülomlar,
anjiomlar gibi tarihi patolojiler daha önemli lezyonlarda hata yapmamak
için öğrenilmelidir.
ŞEKĐLLER
Şekil 1: Dalak örneğinin bütünlüğü bozulmadan dış yüzden incelenmesi ve hiler yağ dokusunun tanımlanması gerekmektedir.
A
B
C
D
Şekil 2 . Đnce dilimler halinde kesilen dalak dokusunda (A), her bir dilimin kesit yüzleri dikkatle incelenir ve lezyonlar tanımlanır (B). Daha
sonra uygun miktarda formalin içinde kandan arındırılana kadar yıkanan materyal dilimleri 12-24 saat tesbitte bırakılır. Tesbit solusyonunun
berrak olması yıkamanın başarılı olduğunun belirtisidir (C). Tesbit sonrası dilimler tekrar incelenir (D). Bazı lezyonların tesbit işlemi ile daha
belrigin hale gelmesi mümkündür . (D).
Şekil 3- Uygun şekilde tesbit edilmeyen splenektomilerin kesit yüzleri taze kesitlere benzer şekilde kırmızı renklidir. Kapsülün kalın fibröz
özelliği nedeniyle laboratuara geldiği anda dilimlenmeden bütün olarak tesbite bırakılan splenektomilerde resimlerde görüldüğü gibi orta
kısımlar tesbitsiz kalmakta ve zamanla otolize üğramaktadır. Splenektomilerde sıklıkla gözlenen subkapsüler infarkt alanlarının neoplastik
infiltrasyonlarla karıştırılmaması gerekir (ok).
Şekil 4: Dilimlenmeden tesbite bırakılmış dalakta formalin tesbitini almış subkapsüler alanlarda
sinüsoidlerin ve beyaz pulpanın mikroskopik değerlendirilmesi net olarak yapılabilmektedir.
Şekil 5 - Dilimlenmeden tesbite bırakılmış dalakta formalin tesbitini almamış orta kısımların mikroskopik değerlendirilmesinde güçlükler
ortaya çıkmaktadır. Özellikle kırmızı pulpa ayrıntılarının ve zaman zaman beyaz pulpada lenfoid doku ayrıntılarının silindiği görülmektedir.
Şekil 6: Dalak dilimlerini kesitlerinde özellikle lenfomalar için nodüler lezyonların ( kırmızı ok) tanımlanması ve örneklenmesi önemlidir .
Kapsül altında bulunan kanamalı alanların ( Mavi ok) erken infarkt veya vasküler lezyonlar olması mümkündür.
2- LENF NODÜLLERĐNĐ MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME VE
RAPORLAMA KILAVUZU
GENEL ÖZELLĐKLER
Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar
sağlanarak gönderilmelidir.
1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı
sızdırmaz özellikte, materyalin en az 10 katı hacme sahip olmalıdır.
2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde
yazıldığı bir etiket konmalıdır.
3. Materyal koşullara bağlı olarak taze ya da fikse olarak patolojiye gelir.
Taze doku sitogenetik gibi özel çalışmalar için kullanılır.
4. Lenf düğümü çıkarıldıktan sonra serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı beze
sarılarak kapalı bir kap içinde ve hızlı bir şekilde patoloji laboratuarına
gönderilmelidir. Eğer boş bir kaba ya da kuru bir sargı bezine konulursa;
lenf düğümünde kenarlardan başlayıp santrale doğru ilerleyen kuruma
artefaktı gelişir. Özellikle 1 cm’den küçük olan materyalin kuruma riski
yüksek olduğu için serum fizyolojik içinde gönderilmesi gerekir. Taze
gönderilen materyalin çıkarıldıktan sonra en geç 120 dakika içinde
laboratuara ulaşması gerekir.
5. Đmkanı olan merkezlerde ve doku örneği yeterliyse bir parça sıvı azot ile
dondurulup -80c de saklanabilir.
6. Enfeksiyon riski olan materyal (TBS, HIV ya da hepatit B gibi) taze olarak
mikrobiyolojiye gönerilmelidir.
7. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu
formalin konmalıdır.
8. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
9. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;
a. Hasta adı soyadı,
b. Yaşı, cinsi
c. Protokol numarası,
d. Yeterli klinik öykü
e. Materyalin anatomik yerleşimi,
f. Materyalin alınma şekli-yöntemi,
g. Materyalin alındığı tarih,
h. Materyalin içine konduğu solusyonun cinsi
i. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
Tüm doku örnekleri için yeterli klinik bilginin olması çok önemlidir. Daha da
iyisi olgunun multidisipliner toplantıda tartışılması ve yeterli bilginin
alınmasıdır. Hastanın hematolojik durumu (beyaz kan hücresi sayısı, hücre
ayırımı, öncesinde yapılan periferik kan, kemik iliği, akım sitometri gibi
işlemlerin sonucu). Varsa daha önceki tedavi uygulamalarından ayrıntılı bilgi
alınmalıdır.
10. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta
hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.
11. Lenf düğümleri tümüyle ya da iğne biyopsi şeklinde alınabilir.
12. Bütün olarak çıkarılan dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı
ise) kesilmeden bütün olarak gönderilmelidir (Materyalin açılması,
kesilmesi, materyalden bir kısmının başka bir patoloji merkezine
gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal
sorumluluk doğurabilir).
MAKROSKOPĐ
1. Materyal gelince; boyutu, ağırlığı ve şekli kaydedilmelidir.
2. Eğer lenf düğümü 1 cm’den küçükse materyal gelir gelmez derhal ikiye
kesilmelidir. Lenf düğümü 1 cm’den büyükse; derhal uzun ekseni boyunca
2mm kalınlıkta dilimlenmelidir.
3. Lenf düğümünün; boyutu, rengi, kıvamı, kesit yüzünde nodülarite, nekroz,
hemoraji olup olmadığı belirtilmelidir. Kesit yüzünde:
Nodal yapı korunmuş mu?,
Normal yapı bozulmuşsa; nodüler mi yoksa diffüz mü?,
Herhangi fokal bir lezyon var mı?,
Kapsül sağlam mı?,
Var ise perinodal yapılar tanımlanmalıdır.
4. Daha sonra lenf düğümünün kesit yüzü lam üzerine değdirilerek “touch
imprint” yapılmalıdır. En az 5 tane havada kurutulmuş preparat
hazırlanmalıdır. Özellikle Burkitt lenfoma, lenfoblastik lenfoma ve myeloid
lösemi düşünülen olgularda bu önemlidir. Hazırlanan preparatlar; giemsa, oil
red O, asit fosfataz, klorasetat esteraz boyaları ile nükleer terminal
transferaz için immunfloresan yapmak üzere kullanılabilir.
5. Işık mikroskobi incelemesi için doku hazırlanması: Dilimlerden en az bir
tanesi nötral buffered formalin (nötral tamponlu Formalin) içine
konulmalıdır. Morfolojik ayrıntı ve nükleer detayın daha iyi görünmesi için
en az bir tane dilim laboratuarın tercihine ve sistemine göre B5 fiksatifi
ya da Hollande solusyonu içine konulabilir. B5 fiksatifi merkürik klorid
içerir ve nükleer detayın daha iyi görünmesini sağlar. Formalin fiksasyonu
ve parafin blok ışık mikroskobi incelemesi için en optimal yöntemdir. Bu
nedenle iyi bir formalin tesbiti ile dokunun sağlıklı değerlendirilmesi, ĐHK
ve parafinden yapılacak moleküler incelemeler için yeterli olacaktır. Đğne
biyopsisi gibi küçük örnekler ek incelemeler için yeterli olmayabilir. Bütün
6.
7.
8.
9.
olarak taze şekilde hızla patoloji laboratuarına gönderilen lenf düğümü ek
incelemeler için yeterli olacaktır. Bunun bir kısmı histolojik kesitler için
tesbit edilmeli, bir kısmı ise diğer incelemeler için taze olarak
kullanılmalıdır.
TESBĐT ĐŞLEMĐ: 1 cm’den küçük lenf düğümü iki parçaya kesilip her bir
parça ayrı blok olarak işleme alınmalıdır. Büyük lenf düğümünde ise her bir
bloğa en fazla 2-3 mm kalınlıkta doku konulmalıdır ve her bir blokta sadece
bir dilim doku bulunmalıdır. Birden fazla parça bulunması daha sonraki
ĐHK’sal incelemeler için sorun yaratabilir. Kesit ve ĐHK’sal incelemelerin en
uygun şekilde yapılabilmesi için 2-3 mm kalınlığında dilimlenmiş doku
örneklerinin 12-24 saat fiksasyonu gereklidir.
Formalin içinde uygun şekilde ve sürede tesbit edilmiş ve takip işlemleri
uygun şekilde yapılmış doku örnekleri, daha sonra PCR’a dayalı moleküler
çalışmalar veya parafin kesitlerde kromozomal anomalilerin saptanabileceği
FISH yöntemleri gibi moleküler yöntemlerin başarıyla uygulanmasına imkan
vermektedir.
Bu nedenle tesbit ve doku takibinin optimal düzeyde
yapılmasına özen gösterilmelidir.
Materyal çok büyük değilse (3cm’den büyük) tümü işleme alınmalıdır.
(Nodüler sklerozan HL gibi bazı olgularda fokal tutulum olabilir. )
Tercihen lenf düğümlerinden birden çok parafin blok hazırlanmalıdır.
Yeterince büyük dokularda; formalin fiksasyonu ve parafin blok için yeterli
doku alındıktan sonra geri kalan materyal olursa moleküler, sitogenetik ve
diğer araştırmalar için ayrılabilir. Bu durumda laboratuarın tercihine göre
1 kesit formalin (H&E, ĐHK, klorasetat esteraz),
1 kesit B5 (H&E, enzim histokimya),
1 kesit frozen (ĐHK, enzim HK),
1 kesit taze saklama (sitogenetik, kültür, flow cytometri),
1 kesit gluteraldehit (EM) için ayrılabilir.
10. Spesifik çalışmalar için taze doku gerekli ise özellikle solid, etsi görünen
alanlar kullanılmalıdır. Canlı tümör hücresi içermeyen nekrotik ya da
sklerotik alanlar bu inceleme için uygun değildir.
• Taze doku frozen kesitler ĐHK’sal inceleme için kullanılabilir.
• Frozen kesit kullanılmayacak ise bunun yerine taze dokunun bir
kısmının dondurularak saklanması uygundur. Dondurma işleminde
uygun boyutta doku örneği ( en fazla 1cm3 boyutlu) dondurma için
uygun tüpler veya aluminyum folyoya sarılarak hasta kayıt numarası
bilgisi bulunacak şekilde sıvı azot içinde hızlı dondurulduktan sonra
-80 oC buzlukta saklanır.
• Ayrıca 0,5-0,7 cm’lik küp şeklinde hazırlanan doku örnekleri flow
cytometri için kullanılabilir. Bu işlemler yapılırken hızlı hareket
edilmelidir. Eğer bu işlemlerde gecikme olursa ĐHK boyamada
difüzyon artefaktı oluşabilir.
• Karyotip çalışmaları gibi genetik çalışmalar için ideal olan taze doku
saklanmasıdır. Doku kültür medium içine konulan taze doku örneği
sitogenetik analiz için kullanılır. Birkaç saatten fazla medium içine
konulmayan materyal uygunsuz hale gelir. Bu doku uygun şekilde
genetik laboratuarına ulaştırılmalıdır.
11. TBC yada fungal enfeksiyon şüphesi varsa taze örnek direkt olarak
mikrobiyolojiye gönderilmelidir.
12. Özellikle solid tümör olasılığında ayırıcı tanıda kullanılmak üzere EM
çalışma için dokunun küçük bir kesiti gluteraldehit içine konulmalıdır.
Havada kurutulmuş touch imprint
Formalin fikse, parafin kesit
B5 fikse doku
Taze doku frozen kesit
Taze steril doku
Gluteraldehid
MG Giemsa
Enzim sitokimya (asid fosfataz gibi)
Terminal transferaz için
immunfloresan
H&E
Temel ĐHK
H&E
Temel ĐHK
ĐHK
Enzim histokimya
Sitogenetik
Gen düzenlenmesi (PCR)
Karyotip
Mikrobiyal kültür
Flow cytometri
EM
MĐKROSKOPĐ
1. Reaktif lenfadenopati ve lenfoma ayırımı çok önemlidir. Reaktif LAP’de
folliküler hiperplazi, parakortikal hiperplazi, sinus histiyositozis ve
medüller plazma hücre hiperplazisi paternleri tek tek ya da kombine
olarak görülebilir (tablo 1)
2. Nodüler proliferasyonlarda reaktif ya da neoplastik olaylarda görülebilir.
Örneğin; Castlemann hastalığında, germinal merkezlerin progresif
transformasyonunda nodüler patern izlenebilir.
3. Lenfoid neoplazilerin histolojik tiplendirmesinde en güncel Dünya Sağlık
Örgütü sınıflandırması kullanılmalıdır. (Ek 1)
4. Đmmünohistokimyasal boyama uygulandıysa, her bir antikor ve sonuçları
ayrı ayrı belirtilmelidir.
Demografik bilgiler
Ad, soyad, yaş
Gönderen klinik ve
Dr.
Doktoru :
Tarih :
Rapor no :
Protokol no :
Gönderilen doku
Alınan Bölge
Biyopsi tipi (iğne,
LENF DÜĞÜMÜ
eksizyon, vb)
Makroskopik bulgular:
Lenf düğümünün; boyutu, rengi, kıvamı, kesit yüzünde nodülarite, nekroz,
hemoraji olup olmadığı belirtilmelidir. Kesit yüzünde:
Nodal yapı korunmuş mu?,
Normal yapı bozulmuşsa; nodüler mi yoksa diffüz mü?,
Herhangi fokal bir lezyon var mı?,
Kapsül sağlam mı?,
Var ise perinodal yapılar tanımlanmalıdır.
Mikroskopik bulgular:
TANI:
Reaktif
Lenfoma WHO sınıflandırması (ICD-O kod) ( net tanıya ulaşılmışsa) tablo 2
Non-Hodgkin Lenfoma
Hodgkin Lenfoma
YORUM:Kesin tanıya ulaşılamadı ise düşünülen ayırıcı tanılar ve buna yönelik ek
çalışmaların sonuçları ile yapılan yorum bildirilir.
EK ÇALIŞMALAR: Histokimya
Đmmunhistokimya
Sitogenetik / moleküler
LN Patoloji Rapor Parametreleri:
Tablo 1: Reaktif LAP’de ayırıcı tanı:
1. Folliküler Proliferasyon
• REAKTĐF HĐPERPLAZĐ: germinal merkez belirgin (Ki67
kullanılabilir)
BCL-2 negatiftir.
CD10 pozitifliği germinal merkeze sınırlıdır.
Kapsül dışına yayılım yoktur.
• FOLLĐKÜLER LENFOMA
2. Nodüler Proliferasyon
• KÜÇÜK LENFOSĐTLER: NLPHL (nodüler lenfosit baskın HL)
Castlemann hastalığı (hyalin vasküler)
Küçük lenfositik lenfoma
• MĐKST HÜCRE POPÜLASYONU: Klasik HL
• BÜYÜK HÜCRELER: Metastaz
Nodüler Sklerozan HL
Büyük Hücreli lenfoma
3. Parakortikal Hiperplazi
• MĐKST HÜCRE POPÜLASYONU: Đlaçlara bağlı,
Viral nedenlere bağlı
Đnterfolliküler klasik HL
• PLAZMA HÜCRELERĐ: castlemann hastalığı
Romatoid artirit
Plazmablastik lenfoma
• FOLLĐKÜL YAPILARI ĐLE BĐRLĐKTE: Marjinal zon lenfoma
4. Granülomatöz LAP
• DĐFFÜZ TUTULUM: Sarkoidoz
Tüberküloz
• FOLLĐKÜLER HĐPERPLAZĐ ĐLE BĐRLĐKTE: Toxoplazmozis
5. Sinus Paterni
Metastaz
Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Rosai-Dorfman Hastalığı
3- KEMĐK ĐLĐĞĐ ÖRNEKLEME, MAKROSKOPĐ VE MĐKROSKOP
STANDARDLARI KILAVUZU
ĐÇĐNDEKĐLER:
Kemik iliği örnekleme endikasyonları :
Kemik iliği örnekleme teknikleri ve yeterlilik:
Kemik iliği, örnekleme ve makroskopide yaklaşım :
Kemik iliği; biopsi :
Kemik iliği; biopsi imprinti :
Kemik iliği; aspirat yayma :
Kemik iliği aspirat, hücre bloğu :
Đmmünhistokimya :
Sitohistokimya :
Akımsitometrik immünfenotipleme :
Konvansiyonel sitogenetik :
Moleküler genetik :
Kemik iliği, mikroskopide yaklaşım :
Kemik iliği rapor düzeni :
WHO 2008 Hematopoetik ve Lenfoid Neoplazi Sınıfları
Giriş:
Kemik iliği ile ilgilenecek ya da ilgilenme potansiyeli olan tüm patologların, bu
kılavuzu, örnek gelmeden okumaları, teknik detaylar konusunda, biopsiyi alacak
klinisyene yönlendirici /eğitici olmaları önerilir.
Kemik iliği örnekleme endikasyonları :
Açıklanamayan hemogram anomalileri varlığında, tanı amaçlı.
Hematopoetik neoplazilerin tanı, sınıflandırma ve evreleme.
Enfeksiyöz /granülomatöz hastalıklar, depo hastalıklarının tanısı.
Dissemine non-hematopoetik tümörlerde metastaz dokümentasyonu.
Tedavi alan hastalarda, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.
Hematolojik hastalıklarının tümünün tanısında kemik iliğinin
örneklenmesinin şart olup olmadığı, farklı yaklaşımların olduğu bir konudur.
Çevresel kanda, sayısız blast mevcudiyetinde, akut myeloid lösemi tanısı
akımsitometrik analiz ile yapılabildiyse, kemik iliğinin örneklenmesinin gerekip
gerekmediği tartışılabilir. Kemik iliğinin örneklenmesi hastanın canını acıtacak ek
bir prosedür ve ek masraf kaynağı olarak görülebilir, yanlış değildir. Öteyandan,
sistematik bir yaklaşımla, bazı temel verilerin, tedavi öncesi dokümente
edilmeleri, hastanın takibinde fark yaratabilir.
Altta yatan bir MDS`nin bilinmesi, blastik proliferasyon eredike edilse
dahi, hemogram değerlerinde beklenen rejenerasyon olmadığında, tabloyu
açıklama imkanı verecektir.
Sitogenetik analizde, yeterli metafaz elde edilmesi, çevresel kana kıyasla
kemik iliğinde daha yüksek oranda olmaktadır, tercih edilmelidir.
Kemik iliğini örnekleme metodları :
Kemik iliği biopsilerinin en kolay alındığı anatomik lokasyon yer, geniş ve
ulaşılabilir yüzeyi, vital yapılara yakın olmayışı sebebiyle, posterior iliak
kresttir. Sternum, pediatrik grupta aspirasyon için kullanılabilir.
Sternumdan biopsinin yer yoktur; vital organlara komşuluğundan dolayı son
derece tehlikelidir. Pediatrik yaş grubunda sadece aspirasyon için
kullanılabilecek diğer bir lokasyon anterior tibia platosudur.
Jamshidi iğnelerinin tek kullanımlık ve çoklu kullanımlık formları mevcuttur.
Yetişkinler için, 4 inch 11 gauge, osteopenik hastalar için 8 gauge, pediatrik yaş
için 2-4 inch, 13 gauge iğneler önerilir. 8 Gauge`lık iğneler osteopenik
hastalarda, biopsinin parçalanmadan alınmasında yardımcı olur.
Đşlemde standard sterilite şartlarının sağlanması yumuşak doku
enfeksiyonlarını engellemek açısından gereklidir. Kanama riski yok denecek
boyuttadır. Kemik ile çevrili, kapalı bir sistem oluşu, ağır trombositopenisi olan
hastalarda dahi, kanamayı önlemeye yetmektedir; işlem rahatça yapılabilir.
Biopsi ve aspirat, aynı cilt insizyonunu kullanarak, ancak yumuşak doku içinde
her seferinde farklı kemik noktası hedeflenerek alınmalıdır. Farklı noktalardan
ve biopsi ilk olacak şekilde yapılan bir örnekleme ile, aspirasyonun sebep olacağı
hemoraji, hiposelülarite gibi artefaktları taşımayan bir biopsi alınabilecek,
biopsi yerini dolduran sinüzoidal kan yerine, farklı bir odaktan temsil gücü
yüksek, saf kemik iliği aspire edilecektir.
Kemik iliği direk biopsi ve aspirasyon olarak örneklenmektedir. Her ikisinin
rutin olarak birlikte örneklenmesi, tetkikin bütünlüğü açısından önem arz eder.
Evrelemede, sadece biopsinin yetebileceği durumlar olacaktır, ancak
aspirasyonun da eklenmesi fokal lezyonların yakalanma olasılığını arttıracak,
beklenmedik, sürpriz tanılar söz konusu olduğunda, fark yaratabilecektir.
Kemik iliği örneklerinde yeterlilik:
Yeterlilik, klinik endikasyon ile yakın alakalı olup, genelleme yapmanın
zor olduğu bir kriterdir. Teorik olarak, optimal örnekleme için 2 cm
uzunluğunda bir biopsinin hedeflenmesi uygundur. Biopsi uzunluğunun en
kritik olduğu entite, bir dışlama tanısı olan aplastik anemidir. Benzer
pansitopenilere yol açabilecek, habis bir infiltratın rasyonel şekilde
ekarte edilmesi için, optimal uzunlukta bir alanı incelenmesi önem arz
eder. Öte yandan, 0.5 cm`lik küçük bir biopside, metastatik karsinom,
myelom, lenfoma gibi lezyonlar tanısal boyutta temsil ediliyorsa, bu
yeterli bir örnektir. Bunun aksine, fokal olma eğilimi gösteren
lezyonların, bilateral biopsi ile yakalanma olasılığı yükseldiğinden,
evreleme amacıyla yapılan biopsilerde, yeterliliğin bilateral biopsi ile
sağlanacağı savunulabilir.
Biopsinin yeterliliği, uzunluğun yanı sıra yeterli intertrabeküler
alanın temsil edilmesiyle yakından alakalıdır. Kortekse tangensiyal
biopsilerde, intertrabeküler alan örneklenmeden tamamen kortikal
kemik ve perikondriumun temsil edilmesi söz konusu olabilmektedir.
Alınan her biopsinin fiksatife konulmadan, çıplak gözle
değerlendirilmeli, yeterli intertrabeküler alan olmadığı intibası
oluşursa, farklı bir odaktan yeni bir biopsi denenmelidir. Kortikal kemik
fildişi rengi, perikondrium ise parlak beyaz renkte oluşu ve homojenliği
ile tanınarak, kanlı/kırmızı renkli, tırtırlı(“gritty”) intertrabeküler
alanlardan rahatça ayırt edilebilir.
Yeterlilik konusunda, hematopatolojideki diğer bir makul yaklaşım,
hastayı sadece alınan örnekler ile tanımlamayıp, özellikle alınan
örneklerde müsbet bir tanıya ulaşılamazsa, klinik ayrıcı tanı ışığında,
bir sonraki rasyonel adımın, klinisyen ile ortaklaşa belirlenmesidir.
Örneğin, multiple litik lezyonları olan bir hastada, obesite ya da
osteoporozoz sebebiyle, tüm gayretlere rağmen küçük bir biopsi
alınabilmiş ve tanı mümkün olmamış ise, serum protein tetkikleri ile
korelasyon tanıda sonderece yardımcı olabilir. Bu tip bir hastada,
organomegali yokluğunda, yüksek oranda bir paraprotein, diğer Ig ağır
zincirlerindeki baskılanma/immünparaliz plazma hücreli myelom tanısı
ile uyumlu olacaktır. Serum protein tetkiklerinden bu tip bir bilgi
sağlanamaması durumunda ise, üçüncü basamak olarak US/BT
kılavuzluğunda lezyon hedeflenerek, örnek alınması ya da biopsinin
posterior iliak krestten bilateral olarak tekrarlanması tanıya
ulaşılmasını sağlayabilir.
KEMĐK ĐLĐĞĐ; MAKROSKOPĐDE YAKLAŞIM:
Kemik iliği patolojik incelemesinde doğru tanıya ulaşmak için doğru şekilde işlem
görmüş, örneklerin önemi büyüktür. Bu işlemlerin bir kısmı örnek alınma
aşamasında gerçekleşeceğinden, söz konusu detaylar hakkında, biopsiyi alacak
klinisyen ile konsensus sağlanması ya da yeterli elemanı olan merkezlerde, işleme
iyi yetişmiş bir patoloji teknisyeninin eşlik etmesi örneklerde belli bir kalitenin
sağlanması için önem arz eder. Aşağıda biopsi ve aspiratın farklı şekilde işlenme
metodları, ek tetkikler için örnek alınması gibi konular detaylıca irdelenmektedir.
Kemik iliği biopsisi: Fiksasyon için Formol, Bouin ve Holland solusyonları
kulanılabilir. Her biri için fiksasyon süresi farklıdır. Her merkez, kendi lojistik
koşullarını dikkate alarak, zamanı en verimli kulanmayı sağlayacak fiksatifi
seçmelidir. Biopsi alınamadığı durumlarda, aspirat-hücre bloğu aynı işe
yarayabilir.
Formol her patoloji merkezinde bulunan, en temel fiksatiftir. Ancak, diğer
fiksatiflere nazaran çok daha uzun süreli fiksasyon gerekmektedir; optimal
fiksasyon 12-18 saatte mümkün olmaktadır. Fiksasyonun 24 saati
aşmamasına
gayret edilmelidir.
Bouin solusyonu, 2-4 satte hızlı fiksasyon, kesitlerde keskin sitomorfolojik
detay sağlayan bir solusyondur. Ancak, 6 saati aşan fiksasyonlarda, dokuda
harabiyete yol açmaktadır; sitolojik detaylar ve immünreaktivite olumsuz
etkilebilmektedir.
Holland solusyonu ile optimal fiksasyon, 4-6 saatte sağlanmakta, 8 saati
aşan
fiksasyonlar, Bouin ile tariflenene benzer sorunlara yol çmaktadır. Numune
transferinin tamamen kontrol altında olduğu merkezlerde, Bouin solusyonu,
özelikle sabahları alınan biopsilerin aynı gün icinde fiksasyon ve takibe
girmesini sağlayacağından, zaman kazandırmaktadır. Transfer- zaman
detaylarının kontrol altında olmadığı durumlarda, özelikle dış merkezlerden
refere edilen örnekler için formalin tercih edilmelidir.
Biopsi imprint : Ağır fibrozise bağlı olaraktan ya da paradoksikal olarak, hücre
yoğunluğunun çok yüksek olması sebebiyle aspirat alınamadığı durumlarda(“DRY
TAB”) , sitomorfolojik değerlendirme yapılabilecek alternatif preperattır.
Biopsi fiksatife konmadan, üzerindeki kan birkaç boş cama yumuşakça sürülerek
uzaklaştırıldıktan sonra, biopsi iki temiz cam arasında yumuşakca yuvarlanarak,
hücrelerin ayrışarak cama yapışması sağlanır.
Biopsi “crush” yayma :Ağır fibrozis durumunda, biopsi imprinti ile de
sitomorfolojik değerlendirme için yeterli hücre ayrışmadığı hissedilirse, birden
fazla biopsi alınarak, bir tanesi “crush” preperatlar hazırlanmak üzere kullanılır.
Bunun için, biopsi bir penset yoluyla stabilize edilir, jiletle küçük parçalara
ayrılır, her bir parça birer cam üzerine alınarak, diğer bir camla, en belirgin, sert
nokta/kemik hissedilir. Bu noktaya, sadece o kemiği ezecek kadar basınç
uygulanır ve nazik bir şekilde örnek yayılır. Bu işlemin, hücreleri de ezip
incelenemeyecek hale getirme riski şüphesiz mevcuttur. Kullanılan jiletin,
yeni/keskin oluşu ve tecrübe edilen işlem sayısı, bu teknikte verimi artıran en
önemli ögelerdir.
Dekalsifikasyon : %10 formik asit ile yavaş dekalsifikasyon önerilir. 1-2 saatte
hızlı dekalsifikasyon sağlayan solusyonlar, bazı antikorlarda immünreaktiviteyi
bozabildiğinden tercih edilmemelidir. Dekalsifikasyon ayrıca, moleküler çalışmalar
için biopsiden DNA izolasyonu gereken nadir durumlar için, olumsuz etkisi olan bir
işlemdir; hızlı dekalsifikasyonun olumsuz etkisi daha belirgindir. Dekalsifikasyon
süresi ortalama 8 saat olarak ifade edilebilir, ancak kemik yoğunluğuna göre
değişkendir. Çocuklarda ve osteopenik yaşlı hastalarda çok daha kısa süreli
dekalsifikasyon yeterli olmakta, bunun aksine, genç erkek hastalarda 12 saat
dekalsifikasyon gerekebilmektedir. %10 formik asit içinde ilk 6 saat fiksasyon
ardından, her iki saatte bir kemik partiküllerine iğne batırılarak,
dekalsifikasyonun yeterli olup olmadığı değerlendirilebilir. Gece dekalsifiye edilen
olguların, 12 saati aşmayacak şekilde dekalsifikasyonu planlanmalıdır.
Biopsi kesit alımı ve boyama :
Takip ardından parafine gömülen biopsilerden, yeni, keskin uçlar kullanarak, 3µ
kalınlığunda kesitler alınması, sitomorfolojinin detayların optimal gözlenmesi
açısından tavsiye edilir. Tek bir seviye yerine, özellikle fokal lezyonları yakalama
şansını arttırdığı için multiple kesitlerin incelenmesi rutin yaklaşım olmalıdır.
Đmmünhistokimyasal tetkik gerektirecek fokal bir lezyon aranıyorsa, atlanarak
H&E kesitlerinin alınması, ara kesitlerin (+) yüklü cama alınıp, bekletilmesi,
izlenebilecek bir yöntemdir.
Retikülin boyası : Biopsi tetkikinin rutin bir parçası olmalıdır. Tedaviye yanıtın
değerlendirildiği biopsilerde, morfolojik olarak tanınabilecek rezidüel hastalık
saptanmamasına rağmen, sebat eden retikülin fibrozisi, neoplastik klonun
süregeldiği lehine anlamlı bir bulgudur. Mükerrer biopsilerde retikülin
fibrozisindeki artış, hastalıkta progresyon ile korele olabilmektedir. Sitopeniler
ile ortaya çıkan, “Primer otoimmünmyelofibroz” `de, somut olarak ortaya
konabilen tek anomalidir, tanıda önemli rol oynar. Retikülin fibrozisi dört
basamaklı bir sistem üzerinden derecelendirilir (örnek: 2+/4).
Resim 1: Kemik iliği biopsisinde 2 cm uzunluğun
hedeflenmesi önerilir. Örnek uzunluğu, evreleme
biopsilerinde, fokal lezyonların saptanması ve
aplastik anemide diğer maliniteleri dışlamak
açısından ileri derece önem taşır.
Resim 2: Teknik işlemleri doğru tamamlanmış
bir biopsi, sitomorfolojik detayların net bir
şekilde izlenmesine imkan tanır. Displastik
megakaryositler, granülopoetik ve eritroid
matürasyon anomalileri/sola kaymışlık etkin
bir şekilde dokümente edilebilir.
Resim 3: Retikülin boyası her biopsi incelemesinin
rutin bir parçası olmalıdır. Retikülin fibrozisi her
zaman anormal olduğundan, varlığı,
immünhistokimyasal boyalar gibi ek metodlar ile
olgunun daha ileri irdelenmesi için bir endikasyon
doğurur.
Đmmünhistokimyasal tetkikler: Đmmünhistokimyaya ait detaylar bu tip bir
kılavuzda kapsanabileceğin ötesindedir. Bu hususta en dikkat edilmesi gereken
husus, hızlı dekalsifikasyon ve gereğinden uzun fiksasyonun immünreaktiviteyi
olumsuz etkileyebileceğidir. Formol ile 24, Bouin ile 4, Holland solusyonu ile 6
saati aşmayacak şekilde fiksasyon süreci kontrol altında tutulmalıdır.
Đmmünhistokimyasal sonuçların değerlendirilmesinde, özellikle menfi boyanma söz
konusu ise, tek bir antikora bağlı kalınmaması önem arz eder. Neoplastik mast
hücrelerinin Giemsa ile (-) kalabileceği, ancak Mast cell tryptase ile ortaya
çıkarılabileceği, her blastik infiltratın CD34+ olmadığı, CD20`nin kronik
lenfositik lösemide immünhistokimyasal olarak tesbit edilemeyecek kadar zayıf
şiddette olabileceği gibi tuzakların farkında olunarak, antikorların seçimi ve
boyaların değerlendirilmesi, tanı sürecini kolaylaştıracaktır.
Kemik iliği aspirasyonu :
Kemik iliği aspirasyonu sitomorfolojik inceleme, akımsitometrik analiz ve
genetik tetkikler için örnek alınan önemli bir basamaktır. Đşlem planlanırken,
klinisyen ile bunların hangilerinin gerekli olduğuna karar verilmeli, uygun
antikoagulanları içeren gerekli tüpler hazırlandıktan sonra işleme başlanmalıdır.
Örneğin, akut lösemi ilk tanısında gerek akımsitometrik immünfenotipleme gerek
konvansiyonel sitogenetik mutlaka yapılmalıdır. Öteyandan, bir Hodgkin lenfoma
evrelemesi amaçlı alınan bir örnekte, ne akımsitometrik analiz ne de genetik
tetkiklerin yeri yoktur, kaynakların gereksiz kullanımına yol açacaktır.
Đlk alınan aspirat sıklıkla en yoğun selülariteye sahiptir, mükerrer
aspiratlar sinüzoidal kan ile hemodilue olmaktadır. Morfolojik değerlendirme, her
zaman öncelik verilmesi gereken basamak olduğundan, aksini gerektiren özel bir
durum olmadıkça, ilk aspiratın sitomorfolojik incelemeler için direk yayma
yapımında kullanılması, ikinci ve üçüncü aspirasyonların akımsitometrik analiz ve
genetik tetkikler için kullanılması tercih edilmelidir.
Aspirat alınamayan olgularda, biopsi imprint ve “crush” yayma preperatları
aspirattan edinilecek bilgiyi sağlayabilir.
Aspirat yaymaları : Myelodisplastik sendrom gibi sitomorfolojik detayların
tanıda son derece kritik olduğu entilerin değerlendirilmesinde önem taşır.
Aspiratın pıhtılaşmadan yayılması, sinüzoidal kan değil, selüler kemik iliği
içeriğinin temsil edilmesi hedeflenmelidir. Aspirat alınacak enjektöre 0.5 cc sıvı
EDTA yada heparin çekilmesi, aspiratın pıhtılaşmasını engelleyecek, yaymaların
daha rahatlıkla hazırlanmasına yardımcı olacaktır. Heparin morfolojiyi olumsuz
etkilediğinden yayma yapılacak aspiratta EDTA tercih edilmelidir.
Aspirat, enjektörden direk camlar üzerine damlatılarak, çok sayıda yayma
hazırlanabilir, en yoğun speküle sahip yaymalar seçilerek boyanır.
Alternatif olarak, özellikle hemodülue olduğu düşünülen aspiratlarda
sinüzoidal kanı uzaklaştırmak, daha yoğun hücre temsili için antikoagüle edilmiş
aspirat bir petri kabına boşaltılır. Sıklıkla etraflarında biriken yağ huzmesi ile
pıhtıdan ayırt edilebilecek, stromal speküller bir lamel ile alınarak, temiz lamlara,
hücreleri parçalamayacak bir bası ile yayılır.
Ortalama beş yayma preperatı incelenmesi önerilir. Gerek biopsi kesit
adeti gerek aspirat cam sayısı açısından, makul bir sayıya ulaşılması, çocukluk çağı
metastatik lezyonları gibi hastanın tedavisinde farklılık yaratacak durumların
tesbit oranını yükseltecektir..
Aspirat yaymaları MayGrünwald Giemsa ve Wright Giemsa ile boyanabilir.
(bak Appendix). Yaymaların kuruduktan sonra, en kısa sürede, tercihan ilk 10-15
saat içinde boyanmaları sitomorfolojik detayların en net şekilde ortaya konmasını
sağlar. Geç boyanan yaymalar, aşırı kurumaya bağlı olaraktan, gerek kromatin
gerek sitoplazmada, artefaktüel görünüm sergileyebilirler, detayları doğru
şekilde yansıtamayabilmektedir.
Sitohistokimya : Myeloperoksidaz (MPO) ve Naphylethylesteraz (NSE)
hematolojide, akut lösemi tiplemesinde yardımcı iki enzimdir. Taze hazırlanmış
yaymalarda, enzimatik reaksiyon, kolormetrik yöntemle tesbit edilir. Blastlarda,
MPO, myeloid hücre menşeyini, NSE ise monositik farklılaşmayı teyit edici olarak
kullanılır. Blastlarda (+)`likleri anlamlı, (-) oluşları ekarte ettirici değildir. MPO () myeloblast özellikle, FAB-AML/M0`da tipiktir. Morfolojik ve akımsitometrik
olarak monosiitk farklılaşma delili izlenen bazı lgularda, NSE (-) kalabilmektedir.
Daha geniş bir antikor paneli ile işleyen akımsitometrik immünfenotiplemenin
yaygınlaşması, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, akut lösemi sınıflandırmasında
genetik verilerin monosit oranı gibi subjektif olabilen kriterlerin önüne geçmesi,
sitokimyanın kullanımını azaltmıştır. Ancak, sitokimya, halen en hızlı sonuç
alınabilen, diğer tetkilere ulaşımın kısıtlı olduğu merkezlerde en kolay
yapılabilecek, en bilgilendirici yöntemdir. Akut lösemilerde, özellikle ilk tanıda
akımsitometrik analiz ile birlikte tanıda kullanılması uygun olur. Kritik diğer bir
husus, sitokimyasal reaksiyonların optimal gerçekleşebilmesi için yayma preperatı
dahil, tüm reaktanların taze olmasıdır.
Aspirat- hücre bloğu (Particle clot section): Bu yöntem aspiratın çok bol
alındığı durumlarda, alınan tüm örneğin incelenmesini sağlayabilen bir yoldur.
Bunun yanında, çeşitli sebepler ile biopsi alınamayan yada alınmamasına karar
verilen durumlarda, immünhistokimyasal tetkiklerin aspirat materyalinde
yapılabilmesini sağlar. Yeterli sayıda yayma hazırlandıktan, ek tetkikler için
yeterli aspirat ayrıldıktan sonra, kalanın fiksatif içine boşaltılarak,
katılaştırılması, uygun süre fiksasyon ardından biopsi ile benzer takip
aşamasından geçirilip, dokunun parafin bloğa görülmesi şeklinde hazırlanır. H&E
kesitlerinde lezyon saptanırsa, dekalsifikasyon basamağından geçmediği için, Tdt
gibi immünreaktivitesi ilk planda etkilenebilecek, zor, nükleer antikorların
immünhistokimyasal tetkikinde biopsiye kıyasla avantaj sağlar.
Demir boyası : Rutin olarak her vakada yapılmalıdır. Depo demiri yeterliliğinin
yanı sıra, kronik hastalık anemisi paterni ve halka şeklinde (“ring” )
sideroblastların tesbitine imkan sağlar. Dekalsifikasyon aşaması, depo demiri
kaybına yol açtığından, aspirat yaymaları ya da aspirat hücre bloğu (“clot
section”) kesitlerinde çalışılması uygundur.Depo demiri stromal speküllerde
değerlendirildiğnden, boyanacak yaymada yeterli spekül varlığı önemlidir.
BLAST
PRO
MYELO
META
BAND
SEG
Resim 4: Aspirat yaymalarının bekletilmeden, en kısa süre içinde boyanması sitomorfolojik
detayların keskin bir şekilde izlenmesine, en hafif displastik değişikliklerin tespitine imkan tanır.
Resim 5 : Demir boyası (prussion blue), depo demirini değerlendirmenin yanı sıra, halka
sideroblastların (“ringed sideroblast”) ortaya konmasına imkan tanır. Rutin olarak yapılmalıdır. Az
sayıda, halka sideroblasta hemolitik anemi, depo demirinde aşırı artış gibi durumlarda
rastlanmakla beraber, >%15`i aşan oranda bulunmaları, açıklanamayan anemi durumunda,
MDS ile uyumludur. Sitomorfolojik displazinin belirsiz olduğu olgularda, halka sideroblastların
varlığı tanıda anahtar rol oynar.
Akımsitometrik Đmmünfenotipleme : Çevresel kan ve kemik iliği aspiratında
çalışılabilir. Perifer kanda nadir blast tesbit edilen olgularda, kemik iliği
aspiratında çalışılması, lezyonel hücreleri daha optimal miktarda sağlayacağından
avantasj sağlar. Antikoagulan olarak, EDTA(mor kapaklı), heparin(yeşil kapaklı)
ve ACD (mavi kapaklı) kullanılabilir. EDTA`lı örnekler 24, Heparinli örnekler 48,
örnekler 72 saat boyunca tetkik için yeterli immünreaktiviteyi korumaktadır.
Bunlardan daha uzun süre beklemiş örneklerde, Tdt gibi tanıda kritik olabilecek
markerlar başta olmak üzere, antijenik epitoplar dejenere olduğundan, tetkikin
güvenilirliği .. EDTA, morfolojiyi en iyi koruyan antikoagülandır. Akımsitometrik
immünfenotipleme materyalinden yayma hazırlanarak, morfolojik incelemenin de
yapılacağı durumlarda kesinlikle tercih edilmelidir. Diğer iki antikoagülan,
morfolojik detayları olumsuz etkilemekle birlikte, uzaktan gönderilecek
örneklerde, antijenik özellikleri daha uzun süre korudukları için tercih
edilmelişdir. Bu gibi durumlarda, hazır bir yayma ek olarak gönderilerek, bu
kısıtlama aşılabilir. Akımsitometrik analiz - antikor paneli ve diğer detaylar bu
kılavuzda kapsanabileceğin ötesinde geniş bir alandır. Klinik öntanı, formül
eşliğinde hemogram değerleri, organomegali durumunu özetleyen bir klinik bilgi
aktarımı, en uygun panelin seçilmesinde yardımcı olacaktır.
Konvansiyonel sitogenetik : Akut lösemi, myelodisplastik sendrom,
myeloproliferatif hastalıklar gibi entitelerin tümünde tanısal ve prognostik bilgi
sağlama potensiyeli mevcuttur. Tanı aşamasında, bazal verileri sağlarken, takipte
hastalıkta biolojik transformasyon ile alakalı olabilen, kazanılmış ek karyotipik
anomalilerin saptanmasını sağlar. Örnek heparinli tüp içine alınmalıdır. EDTA
hücre kültürlerinde engelleyici etkiye sahip olduğundan, sitogenetik analizde
kullanılmamalıdır. Kemik iliği aspiratında çalışılan sitogenetik analizde yeterlilik,
çevresel kana kıyasla daha sıklıkla sağlandığından, tercih edilmelidir. Örneğin en
hızlı şekilde ve mutlaka aynı gün içinde hücre kültürüne aktarılması önem arz
eder
Moleküler Genetik : FISH (Florescent in situ hybridisation) ve PCR (Polymerase
Chain reaction) bazlı tetkikleri kapsar. Hem EDTA`lı hem de Heparinli
örneklerde çalışılabilir. Konvansiyonel sitogenetik analiz ile tesbit edilemeyen,
ultrayapısal genetik anomalilerin tesbitinde kullanılır. Sadece sorgulanan
anomalinin var olup olmadığını irdelediği için, öngörülmeyen karyotipik anomalilerin
de değerlendirilebilmesi için konvansiyonel sitogenetik ile birlikte çalışılması
tercih edilmelidir.
KEMĐK ĐLĐĞĐ; MĐKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME :
Kemik iliği biopsisi :
1) Biopside, intertrabeküler mesafe kısıtlı, kortikal kemik/perikondrium
hakimse, mutlaka oranları belirtilmelidir.
2) Selülarite belirtilip, hastanın yaşına göre, normal, düşük ya da yüksek
oluşuna dair olmadığına dair bir yorum yapılmalıdır. Yağ oranının yaş ile
direk korele olduğuna dair bir yaklaşım mevcut olmakla birlikle, bu
sonderece kısıtlı bir yaklaşımdır, normal sınırlar bunun genişce ötesindedir.
(Ref). Normalin alt ya da üst sınırlarına yakın selülarite düşünülen
olgularda, hemogram değerleri normal sınırlarda ise, anormal selülariye
yorumu vermekten kaçınılmalıdır.
3) Lenfoid agregat, granulom, herhangi bir kitlesel lezyon varsa belirtilmeli,
atipik infiltrat varsa, öncelikle bunlar tariflenip, kapladıkları
intertrabeküler alanın oranı verilmelidir.
4) Myeloid ve eritorid matürasyon değerlendirilmeli, sola kaymış matürasyon,
segmente nötrofillerde belirgin azalma, mononükleer hücre artışı(blast,
lenfosit?) varsa, bildirilmelidir.
5) Myeloid/eritroid hücre oranı, biopsiden sınırlı olarak değerlendirilebilen
bir parametredir, ancak özellikle anormal olduğunda biopsiden da rahatça
tesbit yapılabilir. M/E oranında alt normal sınır : 3 :1, üst normal sınır 5:1
olarak kabul edilir.
6) Megakaryositlerin sayıca yeterli olup olmadığı, matürasyonlarında bir
anomali olup olmadığı değerlendirilmeldir.
7) Kemik yapısı incelenmeli, osteoskleroz, kistik-renal osteodistrofi gibi
anomalilere rastlanırsa mutlaka raporlanmalıdır.
8) Retikülin boyası mutlaka yapılmalı, varsa retikülin lif artışı
derecelendirilerek verilmelidir.
9)Aspirat hücre bloğu (“clot section”) kesitleri, aynı parametreler nezdinde
değerlendirilir.
Kemik iliği aspirat yaymaları:
1) Yaymalar, biopsiye paralel bir selülarite temsil edilip edilmediği konusunda
bir yorum yapılmaldır.
2) Atipik hücre infiltratı, blast artışı, lenfosit ya da plazma hücresi artışı
varsa, öncelikle tariflenip, sitomorfolojik detayları ve oranları % olarak
verilmelidir. 400 hücre sayımı, temsili bir dağılımı tesbit için önerilen
rakamdır. Ancak, MDS - AML ayrımı için, blast oranının sınırda olduğu
olgularda, 400 hücre sayımının birkaç camda yapılması, 1000 hücre
sayılması gibi doğruluk oranını arttırıcı yöntemler uygun olur.
3) Myeloid/eritroid hücre oranı 40 hücre sayımı yapılarak verilmelidir.
Sadece evreleme amaçlı örneklenmiş olgularda, hemogram değerleri
normal ise, daha az hücre sayımı, ya da sadece biopsideki değerlendirme
ile yetinilebilir.
4) Demir boyası, anemisi olan her hastada en elzem tetkikdir. Evreleme
amaçlı örneklerde, hemogram anomalileri yoksa, bilgilendirici olma olasılığı
düşüktür.
5) Biopsi imprint ve “crush” yayma preperatları,, aspirat yaymalarına benze
bir yaklaşımla değerlendirilir.
Kemik iliği; Patoloji raporu :
Temsili bir örnek aşağıda verilmektedir. Aspirat ve biopsi için ayrı ayrı ya da her
şey için ortak bir rapor hazırlanabilir. Ortak raporun avantajı, hastanın tek bir
raporu olması, farklı merkezlere başvurduğunda, aspirat ve biopsi raporlarında
olabilecek farklılıklardan dolayı karışıklık yaşanmamasıdır.
Akımsitometrik analiz, biopsi raporundan sıklıkla önce tamamlandığından, rapora
akımsitometrik immünfenotipleme çalışılmış olgularda, sonuçların kısaca
özetlenerek, olguda ne manaya geldiğine dair bir yorum katılması bütünlük
sağlayacaktır.
Genetik tetkiklerde, özellikle tanıda önemi olan anomalilere ait sonuçlar, orijinal
rapor sonuna bir ek açılarak, raporda benzer bütünlük hedeflenebilir.
Demografik bilgiler
Doktoru :
Rapor no :
Tarih :
Protokol no :
Makroskopik
bulgular:
Mikroskopik
bulgular:
Akım sitometrik
Đmmünfenotipleme:
Tanı :
Not/Tartışma /Ek :
(gerekirse)
Ad, soyad, yaş
Dr.
S10 Örnek kabul ve raporlama tarihleri
Kemik iliği biopsi : adet, uzunluk, kullanılan fiksatif ve
dekalsifikasyon solusyonu,
Biopsi imprinti(varsa) : Gönderilen ve incelenen imprint
sayısı
Kemik iliği aspirasyon: Gönderilen ve incelenen yayma
adeti
Aspirat hücre bloğu(varsa) : blok sayısı
Akımsitometrik immünfenotipleme (çalışıldıysa) :
Çalışılan örnek (çevresel kan, kemik iliği aspiratı),
kullanılan antikoagulan
Genetik tetkikler: (bilginiz dahilinde)konvansiyonel
sitogenetik moleküler tetkikler, not düşünüz.
Kemik iliği biopsi(bknz s 13)
Biopsi imprinti (varsa)(bknz s 14)
Kemik iliği aspirasyon (bknz s 14)
Aspirat - hücre bloğu(varsa) (bknz s 13)
Tanıyı etkileyecek bir profil saptandıysa, rapor içinde
kısaca özetlenebilir.
WHO sınıflandırması (ICD-O kod) ( net tanıya
ulaşılmışsa)
Tarifsel (descriptive) ( net tanıya ulaşılamamışsa)
Hastanın klinik bulgularını açıklayacak net bir tanıya
ulaşılamamışsa, mevcut klinik ve patolojik bulgular
kısaca tartışılarak, tanının netleşmesi için bir sonraki
adımda nasıl bir yol izlenmesinin uygun olacağı
irdelenir.
Tanıya katkısı olacak genetik çalışma yapılmakta ise,
sonuçları ile korelasyonun önemi vurgulanır. O ana
kadar istenmemiş, ancak tanıya katkısı olabilecek
moleküler tetkik var ise, çevresel kan ya da hazır
örneklerde çalışılması önerilir.
Genetik tetkiklerde manalı bir veri saptandıysa, rapor
sonuna ek düzenlenebilir.
EKLER :
Ek 1: Hematolojik Neoplazilerde Dünya Sağlık Örgütü 2008 sınıflama
sistemi
Myeloproliferatif Neoplaziler
Kronik myelojen lösemi, BCR-ABL1 pozitif
Kronik nötrofilik lösemi
Polisitemi Vera
Primer myelofibroz
Esensiyal Trombositemi
Kronik eozinofilik lösemi, NOS
Mastositozlar
Kütanöz mastositoz
Sistemik mastositoz
Mast hücreli lösemi
Mast hücreli sarkom
Kütanöz-dışı mastasitom
Daha ileri sınıflandırılamayan myeloproliferatif neoplazi
9873/3
9963/3
9950/3
9961/3
9962/3
9964/3
9740/1
9741/3
9742/3
9740/3
9740/1
9975/3
Eozinofili ve PDGFRA, PDGFRB ya da FGR1 anomalilerine sahip myeloid ve
lenfoid neoplaziler
PDGFRA anomalisi ile ilişkili myeloid ve lenfoid neoplaziler
9965/3
PDGFRB anomalisi ile ilişkili myeloid neoplaziler
9966 /3
FGFR1 anomalisi ile ilişkili myeloid ve lenfoid neoplaziler
9967/3
Myelodisplastik/myeloproliferatif Neoplaziler:
Kronik myelomonositik lösemi
9945/3
Atipik kronik myeloid lösemi, BCR-ABL1 negatif
9876/3
Juvenil myelomonositik lösemi
9946/3
Daha ileri sınıflandırılamayan myelodisplastik/myeloproliferatif
neoplazi
9975/3
Belirgin trombositoz ile karakterize, ring sideroblastlara sahip
refraktör anemi
9982/3
Myelodisplastik Sendromlar :
Tek seri displazisi ile karakterize Refraktör sitopeniler
Refraktör anemi
Refraktör nötropeni
Refraktör trombositopeni
Ring sideroblastlara sahip Refraktör anemi
Çok serili displazi ile karakterize Refraktör sitopeni
Blast artışı ile karakterize Refraktör anemi
Đzole (5q) delesyonu ile karakterize myelodisplastik sendrom
Daha ileri sınıflandırılamayan myelodisplastik sendrom
Çocukluk çağı myelodisplastik sendromu :
Çoçukluk çağı Refraktör sitopenisi
9980/3
9991/3
9992/3
9982/3
9985/3
9983/3
9986/3
9989/3
9985/3
Akut myeloid lösemi(AML) ve ilişkili prekürsör neoplaziler :
Tekrarlayan genetik anomalilere sahip AML
t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 pozitif AML
inv(16)(p13.1q22) ya da t(16;16)(p13.1;q22);
CBFB-MYH11 pozitif AML
t(15;17)(q22;q12); PML-RARA pozitif akut promyelositik lösemi
t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL pozitif AML
t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 pozitif AML
inv(3)(q21q26.2) ya da t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 pozitif AML
t(1;22)(p12;q13); RBM15-MKL1 pozitif AML (megakaryoblastik)
9896/3
Mutant NPM1 pozitif AML
Mutant CEBPA pozitif AML
9871/3
9866/3
9897/3
9865/3
9869/3
9911/3
9861/3
9861/3
Myelodisplazi ile ilişkili değişikliklere sahip AML
Terapi ile ilişkili myeloid neoplazi
9895/3
9920/3
Akut myeloid lösemi,daha ileri özelliği olmayan
Minimal farklılaşma gösteren AML
Matürasyon göstermeyen AML
Matürasyon gösteren AML
Akut myelomonositik lösemi
Akut monoblastik ve monositik lösemi
Akut eritrolösemi
Akut megakaryoblastik lösemi
Akut bazofilik lösemi
Myelofibrozis ile ilişkili akut panmyelozis
9861/3
9872/3
9873/3
9874/3
9867/3
9891/3
9840/3
9910/3
9870/3
9931/3
Myeloid sarkoma
9930/3
Down sendromu ile ilişkili myeloid proliferasyonlar
Geçici anormal myelopoezis
Down sendromu ile ilişkili myeloid lösemi
9898/1
9898/3
Blastik, plazmasitoid dendritik hücreli neoplazi
9727/3
Akut
Akut
Akut
Akut
Akut
Akut
9801/3
9806/3
9807/3
9808/3
9809/3
myeloid lösemi, hücre tipi net olmayan
lösemi, farklılaşma göstermeyen
lösemi,karışık fenotipte; t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL-1 ile ilişkili
lösemi,karışık fenotipte; t(v;11q23); MLL ile ilişkili
lösemi,karışık fenotipte; B/myeloid; daha ileri özelliği olmayan
lösemi,karışık fenotipte; T/myeloid; daha ileri özelliği olmayan
Natural killer (NK) hücreli lenfoblastik lenfoma, lösemi
Prekürsör Lenfoid Neoplaziler
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, daha ileri özelliği olmayan
9811/3
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, rekürren genetik anomalilerle birlikte
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, t(9;22); bcr-abl1
9812/3
9813/3
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, t(v;11q23); MLL rearranged
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, t(12:21); TEL-AML1 & ETV6-RUNX1 9814/3
9815/3
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, hiperploidi ile
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, hipodiploidi ile
9816/3
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, t(5;14); IL3-IGH
9817/3
9818/3
B lenfoblastik lösemi / lenfoma, t(1;19); E2A-PBX1 & TCF3-PBX1
T lenfoblastik lösemi / lenfoma
9837/3
Matur B-hücreli neoplaziler
Kronik lenfositik lösemi / küçük lenfositik lenfoma
B-hücreli prolenfositik lösemi
Splenik marjinal zon lenfoma
“Hairy” (“tüysü”) hücreli lösemi
Splenik B hücreli lenfoma/lösemi, daha ileri sınıflandırılamayan
Splenik difüz kırmızı pulpa küçük B hücreli lenfoma
Hairy(“tüysü) hücreli lösemi – varyant
Lenfoplazmositik lenfoma
Waldenstrom makroglobulinemisi
Ağır zincir hastalığı
Alfa ağır zincir hastalığı
Gamma ağır zincir hastalığı
Mu ağır zincir hastalığı
Plazma hücreli myelom
Soliter plazmositom (kemik)
Ekstraosseöz plasmasitom
Ekstranodal marjinal zon B-hücreli lenfoma ,
(mukoza ilişkili lenfoid dokunun) (MALT) tip
Nodal marjinal zon lenfoma
Pediatrik marjinal zone lenfoma
Folliküler lenfoma
Pediatrik foliküler lenfoma
Primer kutanöz follikuler lenfoma
Mantle hücreli lenfoma
Diffüz büyük B hücreli lenfoma,daha ileri özelliği olmayan
9823/3
9833/3
9689/3
9940/3
9591/3
9591/3
9591/3
9671/3
9761/3
9762/3
9762/3
9762/3
9762/3
9732/3
9731/3
9734/3
9699/3
9699/3
9699/3
9690/3
9690/3
9597/3
9673/3
9680/3
Diffüz büyük B hücreli lenfoma,T-cell / histiocyte-zengin tip 9688/3
Diffüz büyük B hücreli lenfoma, primer SSS tip
9680/3
Diffüz büyük B hücreli lenfoma, primer bacak-deri tip
9680/3
Diffüz büyük B hücreli lenfoma,EBV+ yaşlılarda görülen tip
Diffüz büyük B-hücreli lenfoma, kronik enflamasyon ilişkili
Lenfomatoid granulomatosis
Primer mediastinal(timik) büyük B hücreli lenfoma
Intravasküler büyük B-hücreli lenfoma
ALK+ büyük B-hücreli lenfoma
Plasmablastik lenfoma
HHV8+ Castleman hastalığı ilişkili büyük B-hücreli lenfoma
Primer effüzyon lenfoması
Burkitt lenfoma
B hücreli lenfoma; difüz büyük B hücreli
lenfoma - Burkitt lenfoma arası özelliklere sahip
B hücreli lenfoma, difüz büyük B hücreli lenfoma–klasik tip
Hodgkin lenfoma ayrımı net yapılamayan
9680/3
9680/3
9766/1
9679/3
9712/3
9737/3
9735/3
9738/3
9678/3
9687/3
9680/3
9596/3
Matur T-hücreli & NK-hücreli Neoplaziler
T-hücreli prolenfositik lösemi
T-hücreli, büyük granüler lenfositik lösemi
9834/3
9831/3
NK-hücrelerinin kronik lenfoproliferatif hastalıkları
9831/3
Agresif NK-hücreli lösemi
9948/3
Sistemik EBV+ T-hücreli lenfoproliferatif hastalık, çocukluk çağı 9724/3
“Hydroa vacciniforme” benzeri lenfoma
9725/3
Adult T-hücreli lenfoma /lösemi
9827/3
Ekstranodal T-hücreli/NK-hücreli lenfoma, nazal tip
9719/3
Enteropati ilişkili T-hücreli lenfoma
9717/3
Hepato-splenik T- hücreli lenfoma
9716/3
Subkutanöz pannikülit benzeri T hücreli lenfoma
9708/3
Mikozis fungoides
9700/3
Sézary sendromu
9701/3
Primer kutanöz CD30+ T-hücreli lenfoproliferatif hastalıklar
Lenfomatoid popullozis
9718/1
Primer kütanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma
9718/3
Primer kutanöz gamma-delta T- hücreli lenfoma
9726/3
Primer kütanöz CD8+ agresif epidermotropik,
sitotoksik T hücreli lenfoma
Primer kütanöz CD4+ küçük/orta T hücreli lenfoma
Periferal T- hücreli lenfoma, NOS
9709/3
9709/3
9702/3
Anjiyoimmunoblastik T- hücreli lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma, ALK+
Anaplastik büyük hücreli lenfoma, ALK-
9705/3
9714/3
9702/3
Hodgkin lymphoma (Hodgkin disease)
Nodular lenfosit baskın Hodgkin lenfoma
Klasik Hodgkin lenfoma
Noduler sklerozan Hodgkin lenfoma
Lenfosit zengin klasik Hodgkin lenfoma
Mikst sellüler Hodgkin lenfoma
Lenfositten fakir Hodgkin lenfoma
9659/3
9650/3
9663/3
9651/3
9652/3
9653/3
Post-Transplant Lenfoproliferatif hastalık (PTLH)
Erken lezyonlar
Plasmasitik hiperplazi
Enfeksiyöz mononükleoz benzeri PTLH
Polimorfik PTLH
Monomorfik PTLH (B & T/NK hücreli tip) *
Klasik HD tip PTLH*
9971/1
9971/1
9971/3
Histiyositik ve Dendritik Hücreli Neoplaziler
Histiyositik sarkom
Langerhans hücreli histiyositozis
Langerhans hücreli sarkom
“Interdigitating” dendritik hücreli sarkom
Folliküler dendritik hücreli sarkom
Fibroblastik retiküler hücreli tumor
Tipi belirlenemeyen dendritik hücreli sarkom
Yaygın juvenile ksantogranulom
9755/3
9751/3
9756/3
9757/3
9758/3
9759/3
9757/3
Açıklamalar: “italics” olarak yazılmış numaralar ICD-O 4. basımında provizyonel sınıflardır. ICD-O bir
sonraki baskısına entegre edilmesi öngörülmektedir; bu aşamada değişiklik yapılmasına açıktırlar.
“italics” olarak yazılmış histolojik tipler WHO Çalışma Grubunun bu aşamada, tek başlarına bağımsız birer
sınıf olarak tanınması için yeterli delil olmadığı kanaatine vardığı, provizyonel entitelerdir.
* Bu lezyonlar temsil ettikleri lösemi- lenfoma entiteleri olarak sınıflandırılıp, aynı ICD-O kodları
verilecektir.
MAY GRÜNWALD-GĐEMSA (MGG) BOYAMA PROTOKOLÜ
(kemik iliği aspirat yaymaları ve perifer kan yaymaları için)
Boyama işlemine başlamadan lütfen aşağıdaki hususları okuyunuz.
- Havada kurutulmuş yayma preperatlarının mümkün olan en kısa sürede, en
geç 24 saat içinde boyanması, sitomorfolojik detayların optimal bir şekilde
ortaya konmasına fark yaratacağından, bu hususa dikkat edilmesi önem arz
eder.
-Hematopatoloji materyalleri MGG dışında Wright-Giemsa boyası ile de
boyanabilir, ancak H&E, PAP boyaları uygunsuzdur; mutlaka kaçınılmalıdır.
- Bazı boya protokolleri metanol eklenmesini önermektedir, metanol
hematopoetik hücrelerde
sitomorfolojik detayları olumsuz etkileyebilmektedir, metanolden
kaçınılması önerilir.
-Boyama işlemi koplin kavanoz ya da demir çubuklar üzerinde
geçekleştirilebilir., boyanacak cam adetine göre bu seçim yapılabilir.
- Giemsa solusyonu distile su ile dilue edilip, 15 dak bekletilmeli, mümkün
olursa kullanımdan önce
filtrelenmelidir. Dilue edilen Giemsa solusyonunun aynı gün kullanılıp,
kalanın atılması uygundur; dilue edilmiş halde bekleyen Giemsa solusyonu
zaman içinde boya kalitesi düşmektedir.
- MayGrünwald basamağı ardından, yıkamanın distile su ile yapılması
önerilir, bu aşamada musluk suyu artefaklara sebep olabilmektedir.
- Durulama işlemlerinde hücrelerin üzerine direk su sıkılmasından
kaçınılması, koplin kavanoz içinde ya da camların birer ucundan su akıtılarak
yıkamanın yapılması uygun olur. Yıkama işleminde camların su içinde
bekletilmemesi, seri şekilde yıkama suyu renksiz hale gelince yıkamanın
sonlandırılması uygun olur.
- Đşlem sonunda camlar lamel ile kapatılırken kullanılan “xylene muadili”
solusyonların, rutin biopsi kesitlerinde sorun yaratmamasına rağmen, kemik
iliği, perifer kan yaymalarınd morfolojiyi olumsuz etkileyebildiği tecrübe
edilmiştir. Özellikle bu sorunu yaşıyorsanız, kapama işleminde direk
“xylene” kullanmayı tercih edebilirsiniz.
1. May Grünwald
2.Distile su ile durulama
3.Dilue Giemsa (1 cc distile su + 1.5 cc Giemsa)
4.Musluk suyu ile durulama
5 dak
20 dak
5.Oda sıcaklığında ya da hafif ısıda kurutma, lamel ile kaplama.