Malign Melanom Optimal Cerrahi Tedavi Nasil Olmalidir

Dr. Harun Çöloğlu
Başkent Üniversitesi
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
 Giriş ve tanımlama
 Tanı ve biyopsi
 Mikro ve metastatik evreleme
 Tedavi edici rezeksiyon marjinleri
 SLNB ile nodal evreleme endikasyonları
 CLND
 Metastazektomin rolü
Deri kanserlerinin %4-11
Deri kanserlerinden ölümlerin %75
Melanoma; primer olarak deride bulunan
melanosit hücrelerinden kaynaklanan malign
tümördür




Deri
Göz (konjiktiva, uvea, kirpiksi cisimcik)
Meninks
Mukozal yüzeyler
Ölümlerin % 90 - Kutanöz Melanoma
Garbe C et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010;46(2):270–83.
Tanı konulduğunda metastaz olmadan lokalize
olarak yakalanma oranı. %90
 Başarılı ve zamanında bir cerrahi tedavi ile

10 yıllık sağkalım %75-85
Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206.
Thompson JF, Soong SJ, Balch CM, et al. Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma: an analysis of patients in the multi-institutional
American Joint Committee on Cancer melanoma staging database. J Clin Oncol 2011;29(16):2199–205.
Tanısal Biyopsi




Eksizyonel biyopsi(1-2 mm marjin)
İnsizyonel bx ?
Punch X
Shave X
Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206.
Thompson JF, Soong SJ, Balch CM, et al. Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma: an analysis of patients in the multi-institutional
American Joint Committee on Cancer melanoma staging database. J Clin Oncol 2011;29(16):2199–205.
Eksizyonel Biyopsi
1-2 mm marjinle eliptik eksizyon, kas fasyası

İnsizyonel Biyopsi
Kama şeklinde, normal doku ile beraber, orta kısım

(Büyük lentigo MM, Akral, subungual ve mukozal lezyonlar)
Mikro evrelemede problem?
Saiag P, Bosquet L, Guillot B, et al. Management of adult patients with cutaneous melanoma without distant metastasis. 2005 update of the French Standards,
Options and Recommendations guidelines. Summary report. Eur J Dermatol 2007;17(4):325–31.
Hauschild A, Rosien F, Lischner S. Surgical standards in the primary care of melanoma patients. Onkologie 2003;26(3):218–22
AMERİCAN JOİNT COMİTTE OF CANCER
(AJCC-2009)
Lokalize (T)
Bölgesel (N)
Sistemik hastalık (M)





Vertikal tm kalınlığı (Breslow)
Ülserasyon (0.8-2.6mm)
Mitotik oran (Mitoz sayısı/mm2)
İnvazyon seviyesi (Clark)
Artmış yaş, Erkek, Baş boyun, gövde


Lenfosit infiltrasyonu
Morfolojik tip
Spatz A, Cook MG, Elder DE, et al. Interobserver reproducibility of ulceration assessment in primary cutaneous melanomas. Eur J Cancer 2003;39(13):1861–5
.
Scolyer RA, Thompson JF, Shaw HM, McCarthy SW. The importance of mitotic rate as a prognostic factor for localized primary cutaneous melanoma. J Cutan Pathol
2006;33(5):395–6.
Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and
treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.





Mikrometastaz
Makrometastaz
Satellit metastaz(Bölgesel ekstranodal hastalık)
İn-transit metastaz(Bölgesel ekstranodal hastalık)
Klinik olarak tanımlanmış Lenf nodu metastazı
Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9.
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17.
Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and
treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.
Tedavi edilmeyen hastalarda ortalama yaşam
süresi 6-9 ay (iç organ tutulumu, LDH)
Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206.
Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and
treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.
Evreleme incelemesi
Düşük-riskli grup
Yüksek-riskli grup
Sonografi
Total vucut CT veya PET-CT
LDH
Serum protein S100


Garbe C, Leiter U, Ellwanger U, et al. Diagnostic value and prognostic significance of protein S-100beta, melanoma-inhibitory activity, and tyrosinase/MART-1 reverse
transcriptionpolymerase chain reaction in the follow-up of high-risk melanoma patients. Cancer 2003;97(7):1737–45.
Schlagenhauff B, Schittek B, Ellwanger U, et al. Significance of serum protein S100 levels in screening for melanoma metastasis: does protein S100 enable early
detection of melanoma recurrence? Melanoma Res 2000;10(5):451–9
Primer Melanoma
Geniş Cerrahi eksizyon (4-6 hafta)
Dar Cerrahi eksizyon
Lokal-bölgesel rekürrens
Sağkalım
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.
Melanoma Res 2008;18(1):61–7.
Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):238–56.
Cerrahi sınır: Lezyonun gözle görünür kenarında
radyal uzaklık
Cerrahi derinik: Kas fasyasına kadar
Patologlar incelenen örneklerde 1cm ye kadar
belirgin, 5cm ye kadar nadir malign hücre
kalıntıları
Gereğinden büyük yapılan rezeksiyonlar
fonksiyonel, kozmetik, ekonomik problemler
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.
Melanoma Res 2008;18(1):61–7.
Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):238–56.
Lokal Rekürrens: insizyon veya deri grefti yerine
3-5 cm uzaklıkta tümörün tekrar etmesidir.
Lokal rekürrens oranı %3.2
Ülserasyon(6.3) ve Baş boyun(9.4)
Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.
≤ 2mm
1970 Breslow ve Matc 3-5 cm
1988 WHO 1cm-3cm kıyaslaması
≥ 2mm
Melanoma Inter Group 2-4 cm kıyaslaması
İsveç Melanoma Group 2-5 cm kıyaslaması
İnsutu
Lokal nüks oranı çok düşük
Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.
Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and
treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.
Lentigo maligna
İnsutu
Dar marjin
Mikrografik cerrahi
İmiqimod(%75-88)
Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.
Surgical treatment of primary melanoma. Bennàssar A, Ishioka P, Vilalta A. Dermatol Ther. 2012 Sep-Oct;25(5):432-42.
Akral ve Mukozal Melanomalar
Multifokal, marjin tanımlanması
zor leyonlar
Lokal rekürrens
Güvenli marjin şart
Mikrografik kontrol ?
Deri grefti
Temple CL, Arlette JP. Mohs micrographic surgery in the treatment of lentigo maligna and melanoma. J Surg Oncol 2006;94(4):287–92.
Subungual Tümörler
Tırnak yatağında bulunan lezyon
(4-6hafta), insizyonel kama bx
Amputasyon seviyesi, DIP eklem
Temple CL, Arlette JP. Mohs micrographic surgery in the treatment of lentigo maligna and melanoma. J Surg Oncol 2006;94(4):287–92.
ELND-Elektif lenf nodu diseksiyonu
SLND- Bekçi lenf nodu diseksiyonu
CLND- Tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu
TLND- Töropatik lenf nodu diseksiyonu
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.
Melanoma Res 2008;18(1):61–7.
Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9.
SLND öncesi
ELND- TLND karşılaştırması
Melanom hücreleri lenf nodu üzerinde bulunma
süresi arttıkça metastaz oranı arttığına inanış
Patolojik olarak ELND örneklerinin % 80(-)
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.
Melanoma Res 2008;18(1):61–7.
Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9.
SLND
Bölgesel lenfatik sistemde ilk drene olan lenf
nodu veya nodlarının değerlendirilmesi.
(Mavi boya +Lenfosintigrafi)
Bir evreleme prosedürüdür
Metastazın ileri tedavilerle kontrol altına alınmasını
kolaylaştırır
Palpable veya Sonografik metastatik lenf nodu
kanıtı olmayan hastalar da yapılır.
SLND
Daha kolay
Daha az morbit
Ekonomik
Hastanede yatış süresi azalır
SLND durumu
Breslow kalınlığından sonra en önemli
prognostik fakör
(MSLT-I) 5 yıllık sağkalım.

TLND (Geç Radikal LND yapılmış)
%52.4

SLND (+) Erken Radikal LND yapılmış
%72.3

SLND (-)
%90.2
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17.
Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.
SLND

1mm üstü tüm hastalar

1mm altı?
Kür oranı %98
Ülserasyon, Clark IV, Mitotik oran
SLND (-)
Bir şey yapmaya gerek yok

SLND (+) Mikrometastaz(%5-12)
CLND yapılır
Prognostik sınıflandırma
Survival üzerine etkisi ?
MSLT-1(Delayed LND-CLND)
GE-GE+SLND


Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17
Klinik olarak tanımlanmış Lenf nodu metastazı
TLND yapılır
SLND lenfödem oranı %0.3-1.5
TLND lenfödem oranı %4.6-31.5
%7 nekroz, %19 enfeksiyon
Morton DL, Wanek L, Nizze JA, Elashoff RM, Wong JH. Improved long-term survival after lymphadenectomy of melanoma metastatic to regional nodes. Analysis
of prognostic factors in 1134 patients from the John Wayne Cancer Clinic. Ann Surg 1991;214(4):491–9.
Servikal
radikal, modifiye veya selektif
Axillar
level I-III axiller lenf nodları
İnguinal
superfisial inguinal diseksiyon (pelvic secondtier nodes ? )
ASCO , SSO
1990-2011 (PUBMED+EMBASE)
Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline.
Wong SL, Balch CM, Hurley P, Agarwala SS, Akhurst TJ, Cochran A, Cormier JN, Gorman M, Kim TY, McMasters KM, Noyes RD, Schuchter LM, Valsecchi ME,
Weaver DL, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology; Society of Surgical Oncology.
J Clin Oncol. 2012 Aug 10;30(23):2912-8.
(MSLT-II) -----------------→

SLND(+) , CLND

SLND(+), Kalan lenf nodlarının yüksek
rezolüsyonlu usg ile takip
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17.
Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.
SLND(+) , CLND
Gold standart
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17.
Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.
Metastazektomi
Deri metastazı
Cerrahi eksizyon
Sistemik tedavi
(Çok sayıda veya ekstensif lezyonlar)


Metastazektomi
İzole edilmiş ekstremite perfüzyonu(İLP)(Melfalan+TNF)
Kryoterapi
Lazerterapi
İntralezyonel/topikal yaklaşımlar
(İL-2,Elektrokemoterapi, miltofisine, interferon-alfa,
imiquimod)
Metastazektomi
Beyin metastazı—Stereotaktik Radyoterapi
Evre 4 hastalarda Faydası olduğunu gösteren çalışmalar
var
Metastatik lezyon eksizyonu+Adjuvan tedavi?
Debulking prosedürler
Wasif N, Bagaria SP, Ray P, Morton DL. Does metastasectomy improve survival in patients with Stage IV melanoma? A cancer registry analysis of outcomes. J Surg
Oncol 2011;104(2):111–5.