Linee-guida ALTE

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Linee-guida ALTE

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Linee-guida ALTE
Apparent Life-Threatening Events (ALTE)
Linea guida diagnostico-assistenziale
Coordinatore: Raffaele Piumelli (Azienda Ospedaliera-Universitaria Meyer, Firenze)
Supervisore: Riccardo Longhi (Azienda Ospedaliera Ospedale Sant’Anna, Como)
Writing Committee:
Niccolò Nassi (Ospedale del Mugello ASL 10, Firenze)
Luana Nosetti (Ospedale di Circolo Università degli Studi dell'Insubria, Varese)
Maria Giovanna Paglietti (Ospedale Pediatrico Bambino Gesu', Roma)
Antonella Palmieri (Istituto Giannina Gaslini, Genova)
Raffaele Piumelli (AOU Meyer, Firenze)
Raffaele Pomo (Ospedale Buccheri la Ferla, Palermo)
Alessandro Rimini (Istituto Giannina Gaslini, Genova)
Gruppo di Lavoro Multidisciplinare:
Paolo Becherucci, Pediatra di Famiglia FIMP (Firenze)
Elena Chiappini, Pediatra, consulente metodologico (AOU Meyer, Università degli Studi,
Firenze)
Renato Cutrera, Coordinatore di Sottocommissione (Ospedale Pediatrico Bambino Gesù,
Roma)
Giampaolo Donzelli, Coordinatore di Sottocommissione (AOU Meyer, Università degli Studi,
Firenze)
Ada Macchiarini, Presidente Associazione Genitori “Semi per la SIDS” Onlus (Firenze)
Cinzia Magnani, Coordinatrice di Sottocommissione (Azienda Ospedale-Università, Parma)
Claudia Mannini, Centro Regionale SIDS (AOU Meyer, Firenze)
Luigi Nespoli, Coordinatore di Sottocommissione (Ospedale di Circolo, Università degli Studi
dell'Insubria, Varese)
Silvia Salvatore, Pediatra gastroenterologa (Ospedale di Circolo, Università degli Studi
dell'Insubria, Varese)
Marinella Sgariboldi, Infermiera (AOU Meyer, Firenze)
Alfredo Vannacci, Farmacologo (AOU Careggi, Università degli Studi, Firenze)
Referee
Rino Agostiniani (Unità Operativa di Pediatria e Neonatologia ASL3, Pistoia)
Pasquale Di Pietro (Istituto Giannina Gaslini, Genova)
Tommaso Langiano (AOU Meyer, Firenze)
Maria Osti (Commissione Linee Guida SIP)
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non essere nella condizione in cui i giudizi professionali relativi alla
validità degli studi esaminati e alla formulazione delle raccomandazioni possano essere
influenzati da interessi secondari come guadagni economici o interessi personali.
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ALTE (Apparent Life-Threatening Events)
Linea Guida diagnostico-assistenziale
Premessa
ALTE è l’acronimo di Apparent Life-Threatening Event, termine che possiamo tradurre come
“Evento Apparentemente Rischioso per la Vita”. ALTE indica un’ampia variet{ di episodi acuti
caratterizzati da un comune esordio clinico, rappresentato dalla variabile associazione di:
difficoltà respiratoria, cambiamento del colorito cutaneo (pallore, cianosi o eritrosi) e del tono
muscolare (ipo o iper-tono).
L’acronimo fu coniato da un comitato appositamente costituito in seno al National Institutes
of Health (NIH) nel 1986, per sostituire i vecchi termini di “near miss for SIDS” o “aborted
SIDS”, proprio perché non poteva essere stabilita una correlazione certa tra questi episodi e la
Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS).
(National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea
and Home Monitoring Consensus Statement, Pediatrics 1987).
ALTE non è quindi sinonimo di SIDS mancata né tantomeno è una diagnosi, ma rappresenta
una manifestazione clinica idiopatica (Idiopatic Apparent Life-Threatening Events; IALTE) o
secondaria a molteplici condizioni morbose che implicano una diversa diagnosi, prognosi e
terapia.
Background e necessità della presente linea guida (lg)
I bambini con storia clinica di ALTE formano un gruppo decisamente eterogeneo e pertanto
determinano considerevoli difficoltà diagnostiche, anche in considerazione del contributo
relativamente scarso che gli esami strumentali e di laboratorio possono fornire. Altro aspetto
rilevante è l’impatto emotivo che questi episodi possono avere sul nucleo familiare, per il
timore di una loro possibile recidiva.
La gestione clinica del bambino con ALTE è quindi resa problematica oltre che dalle oggettive
difficoltà diagnostiche, anche dal contesto emotivo in cui si svolge la relazione fra il medico ed i
genitori.
Un approccio disorganico al problema può infine determinare uno squilibrio nella utilizzazione
delle risorse, comportando un elevato numero di esami, di ricoveri impropri e riammissioni.
Nel 1996, il Gruppo di Studio per la SIDS della Società Italiana di Pediatria (SIP) aveva
formulato una proposta di gestione clinica dei bambini con storia di ALTE (Gallone GC et al La
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gestione del bambino con ALTE (Apparent life-threatening event), Riv Ital Ped 1996) che
fu successivamente ridiscussa in una Consensus Conference tenutasi a Firenze nel 2001.
La Conferenza vide la partecipazione dei rappresentanti delle seguenti società scientifiche e
gruppi di studio: Società Italiana di Pediatria, Società Italiana di Neonatologia, Società Italiana
per lo Studio e la Prevenzione della Morte Improvvisa in Età Pediatrica, Gruppo di Studio
Multidisciplinare SIP sui Disturbi Respiratori nel Sonno, Gruppo di Studio SIP sulla SIDS.
Dalla Conferenza scaturì un documento di Consenso che è stato revisionato da un pool di
esperti, all’interno del Gruppo di Studio Interassociativo SIDS/ALTE, con l’intento di aggiornare
le acquisizioni scientifiche sull’argomento, di rendere il più possibile omogeneo l’approccio
clinico/strumentale a questi pazienti e di delineare i futuri indirizzi di ricerca.
La necessità di una linea guida, già segnalata in letteratura, (Tieder JS et al Variation in
inpatient resource utilization and management of apparent life-threatening events, J Ped
2008) appare ancora più evidente poiché, allo stato attuale, sono disponibili esclusivamente le
raccomandazioni del 2004 della European Society for the Study and Prevention of Infant Death
(ESPID) (Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, Eur J Ped 2004) e le linee guida olandesi, pubblicate in lingua
originale (Wijers MM et al Multidisciplinary guidelines for 'Apparent life threatening
event' (ALTE) Ned Tijdschr Geneeskd 2009).
Scopo e Destinatari
Scopo di questa lg è la selezione e la valutazione della letteratura medica finalizzata alla
formulazione delle raccomandazioni per la diagnosi e la gestione clinica dei bambini con
storia di ALTE.
I destinatari di questa lg sono: neonatologi, pediatri ospedalieri e pediatri di famiglia, medici
dei servizi di emergenza e dei pronto soccorso.
Popolazione oggetto della Linea Guida
Bambini di età compresa tra 0-1 anno con storia di ALTE.
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Metodi
1) Costituzione di un gruppo interdisciplinare di esperti nell’ambito della problematica
ALTE composto da rappresentanti della Società Italiana di Pediatria (SIP), Società
Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza Pediatrica (SIMEUP), Società Italiana di
Medicina Perinatale (SIMP), Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI),
Società Italiana di Neonatologia (SIN), Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
(SIPPS), della Federazione Nazionale Collegi Infermieri di Firenze (IPASVI) e
dell’Associazione Genitori Semi per la SIDS-Onlus.
2) Individuazione e formulazione da parte del gruppo di esperti dei quesiti scientifici più
rilevanti.
3) Revisione della letteratura in base a una strategia di ricerca in grado di rintracciare
tutte le prove scientifiche relative ai quesiti identificati. La ricerca bibliografica è stata
effettuata tramite l’utilizzo di parole chiave (Near miss for SIDS, Apparent LifeThreatening Event, ALTE, Apnea, Apnea of Infancy, Sudden Infant Death
Syndrome, SIDS) relative ai quesiti formulati e variamente combinate sulle banche
dati Medline tramite i motori di ricerca Pubmed, Embase, CINAHL e Cochrane Library,
dal mese di Novembre del 1981 al mese di Ottobre del 2010. Gli articoli selezionati
sono stati sottoposti ad una verifica sulla congruità del contenuto e sulla validità
metodologica e riassunti in schede di valutazione.
4) Valutazione della letteratura scientifica in base al sistema di grading adottato dalla
Programmazione Nazionale per le Linee Guida-PNLG.
5) Sintesi delle prove scientifiche disponibili.
6) Discussione dei quesiti clinici e organizzativi, dei suggerimenti e della bozza del
documento, con i rappresentanti delle società medico-scientifiche.
7) Redazione del documento finale, con gradazione delle evidenze e della forza delle
raccomandazioni secondo i criteri del PNLG. (Tab.1)
8) Valutazione della lg prodotta da parte di esperti esterni.
9) Presentazione e pubblicazione della versione definitiva della lg.
10)Programmazione di un aggiornamento dopo tre anni dalla pubblicazione, oppure in
tempi inferiori, qualora nuove evidenze dimostrino che le raccomandazioni ed il loro
grading siano diventati obsoleti.
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Tab 1. Definizione dei livelli di prova e della forza delle raccomandazioni.
LIVELLI DI PROVA
I = Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati
II = prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III = prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
IV = prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi
V = prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo
VI = prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus
conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
A = l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare
raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)
B = si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si
ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata
C = esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento
D = l’esecuzione della procedura non è raccomandata
E = si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
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Quesiti Clinici
1. E’ tuttora valido l’acronimo ALTE?
2. Quale è la reale incidenza di questi episodi?
3. Da cosa può essere provocato un ALTE?
4. Quali sono i dati anamnestici da raccogliere?
5. Quali sono le indicazioni su come effettuare l’esame clinico?
6. Quali sono gli esami di primo approccio da effettuare?
7. Quali sono gli esami specifici da effettuare?
8. Quando deve essere ricoverato un bambino con storia clinica di ALTE?
9. E’ sempre indicato il monitoraggio cardiorespiratorio ospedaliero nei bambini con ALTE?
10. Esiste indicazione al monitoraggio domiciliare dei bambini con ALTE?
11. Quali sono le complicanze degli ALTE?
12. E’ necessario un follow-up nei casi di ALTE?
13. Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?
Strategia di implementazione:
Presentazione della lg nell’ambito del 65° Congresso Nazionale SIP. Pubblicazione della lg sul
sito della Società Italiana di Pediatria. Diffusione della lg presso tutti i Dipartimenti di
Emergenza Accettazione/Pronto Soccorso Pediatrici Nazionali. Organizzazione di audit clinici.
Organizzazione di corsi di formazione sull’argomento.
Indicatori di monitoraggio e valutazione:
La molteplicità di condizioni che possono provocare gli ALTE, la possibile differente
valutazione della gravit{ dell’evento data da osservatori diversi e la mancanza di una codifica
ICD-9, rendono oggettivamente difficile l’identificazione di indicatori di monitoraggio e
valutazione.
Tuttavia possiamo considerare come valido indicatore, l'omogeneità della gestione del
bambino con ALTE, valutata in base ai seguenti parametri:

numero delle degenze e durata dei ricoveri

numero delle riammissioni

numero e tipologia delle prestazioni strumentali e di laboratorio effettuate

numero di bambini sottoposti a monitoraggio domiciliare

complicanze rilevate al follow-up
La valutazione sarà effettuata in un campione selezionato di Centri che si occupano di questa
problematica, valutando i suddetti indicatori prima e dopo la diffusione della presente lg.
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DEFINIZIONE:
Per ALTE si intende, in un bambino al di sotto di un anno di et{: “un episodio che spaventa
l’osservatore ed è caratterizzato dalla variabile associazione di: apnea (centrale od
occasionalmente ostruttiva), variazione del colorito cutaneo (cianosi, pallore o eritrosi),
marcata alterazione del tono muscolare (ipo o ipertono), apparente soffocamento. In alcuni casi
l’osservatore teme che il bambino sia in pericolo imminente di vita o sia morto”.
I vecchi termini di “near miss for SIDS” o “aborted Crib Death” dovrebbero essere abbandonati
perché non può essere stabilita una correlazione certa tra questi episodi e la Sindrome della
Morte Improvvisa del Lattante (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS). (National Institutes of
Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring
Consensus Statement, Pediatrics 1987)
Esplicitazione dei quesiti clinici
QUESITO 1:
E’ tuttora valido l’acronimo ALTE?
L’acronimo ALTE mantiene la sua validit{ in quanto riflette bene l’ampia gamma di condizioni
cliniche caratterizzate da una comune sintomatologia di presentazione.
Il termine viene, tuttora, diffusamente e univocamente utilizzato in letteratura medica.
In alcune pubblicazioni (Crowcroft NS et al Respiratory syncytial virus infection in
infants admitted to paediatric intensive care units in London, and in their families, Eur
J Pediatr 2008; Crowcroft NS et al Severe and unrecognised pertussis in UK infants,
Arch Dis Child 2003), l’acronimo viene riferito ad eventi acuti sicuramente gravi (Acute Life
Treathening Episodes), che vanno quindi tenuti distinti dai veri e propri ALTE, in cui il rischio
vitale per definizione non è del tutto precisabile.
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Raccomandazione 1:
E’ opportuno mantenere l'acronimo ALTE perché, prudentemente, esclude un giudizio
definitivo sulla reale gravità della manifestazione. Questo potrà essere formulato solo dopo
un’accurata raccolta dell’anamnesi, l’esecuzione delle indagini di laboratorio e/o strumentali
del caso ed il follow-up.
Livello di evidenza: VI
Forza della raccomandazione: A
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QUESITO 2:
Quale è la reale incidenza di questi episodi?
Non esistono in letteratura pubblicazioni da cui possa essere desunta, con esattezza, la reale
incidenza del fenomeno.
Ciò dipende principalmente dalla differente interpretazione clinica data a questi episodi, dalla
sostanziale disuguaglianza nell’approccio clinico/strumentale fra le diverse strutture in cui il
bambino viene condotto, dalla
variabile codifica dell'evento e dal fatto che gli studi si
riferiscono principalmente ai casi giunti all’osservazione ospedaliera.
In alcuni studi retrospettivi (Damus K et al In Harper R, Hoffman H(eds): Sudden Infant
Death Syndrome: Risk Factors and Basic Mechanisms New York PMA publishing 1984:
Mandell F Cot Death among the children of nurses: Observations of breathing patterns,
Arch Dis Child 1981), vengono riportati valori di incidenza molto elevati (4%-6%) che
possono essere stati falsati da recall bias; peraltro, questi dati si basano esclusivamente su
questionari somministrati ai genitori, senza che i bambini oggetto dello studio fossero mai
realmente giunti all’osservazione medica. Tuttavia, pur escludendo questi studi, la reale
incidenza degli episodi di ALTE è difficilmente definibile, in quanto i valori riportati in
letteratura oscillano vistosamente dallo 0.5 al 10 ‰ circa. (Samuels MP Apparent life
threatening events :pathogenesis and management. In Louglin GM, Carrol JL, Marcus CL
(eds):Sleep and Breathing in Children. A Developmental Approach. Marcel Dekker, New
York, 2000; Mitchell EA et al Parental reported apnoea, admissions to hospital and
sudden infant death syndrome, Acta Paediatr 2001).
I più recenti studi prospettici (Kiechl-Kohlendorfer U Epidemiology of apparent life
threatening events, Arch Dis Child 2005; Semmekrot BA et al Surveillance study of
apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands, Eur J Ped 2009) indicano
una incidenza compresa tra 0,58 e 2,46/1000 nati vivi.
Non dimentichiamo, comunque, che gli ALTE costituiscono un’evenienza alquanto frequente
nei dipartimenti di emergenza-accettazione, potendo rappresentare lo 0.6-0.8% di tutte le
accettazioni nei bambini sotto l'anno di età (Fu LY et al Apparent Life-Threatening Events
(ALTEs) and the Role of Home Monitors, Pediatr in Rev 2007).
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QUESITO 3:
Da cosa può essere provocato un ALTE?
Un approccio diagnostico, per quanto rigoroso, consente di porre diagnosi eziologica solo in
una percentuale variabile dal 50% al 70% dei casi (Kahn A et al Recommended clinical
evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of
the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Ped
2004). La rimanente casistica è rappresentato da IALTE che, a volte, possono essere gravi
(15% circa).
In questi ultimi casi per stabilizzare il bambino, i soccorritori riferiscono di aver dovuto
compiere manovre rianimatorie energiche, talvolta fino ad una vera e propria rianimazione
cardiopolmonare.
ALTE DA CAUSE NOTE
Le malattie dell’apparato digerente continuano a rappresentare la più frequente causa di
ALTE ( Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, Eur J Ped 2004; Mc Govern MC et al Causes of apparent life
threatening events in infants: a systematic review, Arch Dis Child 2004; Wijers MM et al
Multidisciplinary guidelines for 'Apparent life threatening event' (ALTE) Ned Tijdschr
Geneeskd 2009).
La letteratura è pressoché concorde nel considerare le malattie neurologiche e le infezioni
delle vie aeree come le altre patologie che più frequentemente possono provocare un ALTE.
Le malattie endocrino-metaboliche (ad esempio: deficit di Acil Co-A deidrogenasi,difetti del
ciclo dell’urea, galattosemia,Sindrome di Reye, Sindrome di Menkes) e cardiache (ad es:
Sindrome di Wolf-Parkinson-White, Sindrome del QT lungo, cardiopatie congenite,
miocarditi), incidono in misura minore, mentre gli abusi sembrano rappresentare il 2-3%.
(Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Ped 2004; Mc Govern MC et al Causes of
apparent life threatening events in infants: a systematic review, Arch Dis Child 2004;
Tieder JS et al Variation in inpatient resource utilization and management of apparent
life-threatening events, J Ped 2008; Semmekrot BA et al Surveillance study of apparent
life-threatening events (ALTE) in the Netherlands, Eur J Ped 2009).
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Riportiamo in tabella 2 le principali cause di ALTE con le relative incidenze.
Tabella 2: Principali cause di ALTE

Malattie dell'Apparato Digerente

Malattie del Sistema Nervoso
9-30%

Malattie Respiratorie non infettive
4-10%

Malattie infettive
8-15%

Malattie del Sistema Cardiovascolare
0,8-3%

Malattie Metaboliche ed Endocrine
2-5%

Varie
2-3%
40-50 %
Reflusso Gastroesofageo
Come accennato precedentemente, le malattie dell’apparato digerente e, tra queste, il reflusso
gastro-esofageo (RGE) sono sempre state considerate la principale causa di ALTE.
Wenzl et al (Wenzl TG et al Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in
infants: Investigations with the intraluminal impedance technique, Pediatr Pulmonol
2001), utilizzando registrazioni polisonnografiche che includevano anche un canale di
rilevazione dell’impedenza transesofagea, hanno dimostrato una stretta correlazione tra RGE
ed episodi di apnea.
Recentemente, le Linee Guida sulla Gestione Clinica del RGE (Vandenplas Y et al Pediatric
gastroesophageal reflux Clical Practice Guidelines: Joint recomandations of North
American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the
European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, JPGN 2009)
hanno, al contrario, rimesso in discussione il ruolo di quest’ultimo nella patogenesi di questi
eventi.
Gli Autori della lg riportano diversi studi da cui emergerebbe che la difficoltà respiratoria può
essere attribuita ad un esagerato chemoriflesso laringeo, avente la finalità di impedire
l’inalazione del contenuto gastrico, piuttosto che ad un'apnea patologica e concludono
affermando che questa manifestazione deve essere tenuta distinta dal RGE vero e proprio.
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Linee-guida ALTE
Gli stessi Autori sottolineano la necessità di ulteriori e più ampi studi per meglio chiarire il
nesso causale e la correlazione temporale tra le manifestazioni respiratorie ed il reflusso.
Allo stato attuale, riteniamo che sia opportuno continuare a considerare il RGE come una delle
principali condizioni morbose legate all’insorgenza di ALTE, anche se il suo ruolo causale è
oggetto di discussione, potendo la sua prevalenza oscillare in maniera considerevole nelle
varie casistiche.
Tale discrepanza potrebbe dipendere sia dalla mancanza di un gold standard diagnostico che
dal differente rilievo che viene attribuito dai vari autori al RGE, come possibile causa di crisi di
apnea, come fenomeno semplicemente associato o addirittura come conseguenza dell’apnea
stessa. (Arad-Cohen N et al The relationship between gastroesophageal reflux and
apnea in infants, J Pediatr 2000; Alvin J et al Obstructive Sleep Apnea and
Gastroesophageal Reflux, Am J Med 2000; Amin RS Gastroesophageal reflux and infant
apnea. J Pediatr 2000; Mousa H et al Testing the association between gastroesophageal
reflux and apnea in infants, JPGN 2005).
Di fronte ad un bambino con storia clinica di ALTE, qualora i dati anamnestici ed i reperti
obiettivi non suggeriscano una precisa patologia, è sempre opportuno porre il RGE in diagnosi
differenziale.
Classicamente, la diagnosi di RGE si effettua avvalendosi, oltre che dell‘anamnesi e
dell‘obiettivit{ clinica, dei seguenti esami strumentali: ecografia esofago-gastrica, pH-metria
esofagea, impedenzometria.
Nonostante l‘ecografia esofago-gastrica rappresenti uno strumento diagnostico di facile
impiego e di costo relativamente basso, a causa della breve durata dell‘esame e della sua bassa
specificità (11%) non può essere raccomandato come esame
per la diagnosi di RGE
(Vandenplas Y et al Pediatric gastroesophageal reflux Clinical Practice Guidelines: Joint
recomandations of North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition, JPGN 2009).
Le possibilità diagnostiche attuali sono affidate quindi alla pH-metria, esame che non deve
avere una durata inferiore alle 24 ore. Il principale limite della metodica è rappresentato dalla
incapacità di rilevare reflussi non o poco acidi, quali quelli postprandiali. Per ovviare a tale
limite, è stato proposto di ricorrere all’impedenzometria transesofagea che viene eseguita in
combinazione alla pH-metria, utilizzando lo stesso sondino. Il ruolo di questa metodica è
tuttavia controverso, dovendo ancora essere definiti con esattezza i valori di normalità ed il
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Linee-guida ALTE
significato clinico dei reflussi non acidi che essa consente di rilevare (Vandenplas Y et al
Pediatric gastroesophageal reflux Clinical Practice Guidelines: Joint recomandations of
North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and
the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, JPGN
2009).
L’impedenziometria è inoltre indaginosa poiché richiede tempi piuttosto lunghi per la lettura
dei tracciati e non è sufficientemente riproducibile, essendo gravata da una notevole
variabilità di interpretazione tra gli operatori (Vandenplas Y et al Gastro-oesophageal
reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring, Acta Paediatr 2007).
Nella succitata lg internazionale sul RGE si suggerisce che l’eventuale correlazione tra episodi
di apnea, dispnea, pause respiratorie non patologiche ed RGE dovrebbe essere dimostrata
con una registrazione polisonnografica che includa la simultanea rilevazione pH-metrica.
Nell’esecuzione di tale esame, è, tuttavia, opportuno considerare che la presenza del sondino
naso-esofageo può influenzare il pattern cardiorespiratorio e le caratteristiche del sonno,
interferendo sulla validità dell'esame stesso. (Grosswasser J et al Naso-oesophageal probes
decrease the frequency of sleep apnoeas in infants, J Sleep Res 2000).
Gli
standards
ed
i
requisiti
per
una
corretta
esecuzione
della
pH-metria
e
dell’impedenziometria transesofagea sono riportati in allegato (v. schede 1 e 2).
Raccomandazione 2:
La pH-metria esofagea nelle 24 ore rappresenta la metodica raccomandata per misurare il
grado di acidit{ presente nell’esofago, tuttavia non tutti i reflussi sono acidi e quindi possono
non essere rilevati con questa metodica.
Livello di evidenza: I
Raccomandazione 3:
La pH-metria associata ad impedenziometria transesofagea rappresenta il gold standard per
la rilevazione di qualsiasi tipo di reflusso (acido e non acido); tuttavia non è ancora
pienamente utilizzabile in pediatria per la mancanza dei valori di riferimento per ogni singola
fascia di età.
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Linee-guida ALTE
Forza della raccomandazione: B
Raccomandazione 4:
L’ecografia esofago-gastrica rappresenta una indagine molto sensibile (95%), ma scarsamente
specifica (11%).
Non può essere pertanto raccomandata nella diagnosi di RGE.
Forza della raccomandazione: D
Patologie neurologiche
Gli ALTE provocati da patologie del Sistema Nervoso possono variare vistosamente da una
percentuale compresa tra il 9 -11% (Davies F et al Apparent life threatening events in
infants presenting to an emergency department, Emerg Med J 2002; Mc Govern et al
Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review, Arch Dis
Child 2004) fino ad un 30% dei casi, secondo altri Autori (Kahn A et al Recommended
clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus
document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003,
Eur J Ped 2004).
Le convulsioni, sia isolate che secondarie ad emorragie intracraniche, ad idrocefalo o a danno
ipossico, sono universalmente riconosciute come la manifestazione neurologica più comune
nei casi di ALTE.
In un recente studio retrospettivo (Bonkowsky et al Seizures in children following an
apparent life-threatening event, J of Child Neurol 2009), viene riportato che l'epilessia è
causa di ALTE in misura maggiore rispetto alle convulsioni febbrili e ad altri episodi aspecifici
ed isolati. In particolare, in questo studio, le convulsioni complessivamente si erano
manifestate nel 5% circa dei casi di ALTE e nel 3.6% erano state il sintomo di esordio di una
epilessia.
Gli Autori, inoltre, sottolineano che, in caso di epilessia, il tempo che intercorre tra il primo
episodio convulsivo che ha causato l'ALTE ed una eventuale recidiva è breve, essendo di una
settimana in circa il 50% dei casi e di un mese in oltre il 70% dei casi. (Leone MA et al.
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Linee-guida ALTE
Treatment of the first tonic-clonic seizure does not affect the long-term remission of
epilepsy. Neurology 2006)
Le considerazioni che si possono trarre inducono alla cautela nell’iniziare una terapia
antiepilettica e alla necessità di un attento follow-up nei casi di ALTE.
Una convulsione può, inoltre, essere secondaria ad episodi ipossiemici verificatisi in corso di
ALTE. (Emery ES Status epilepticus secondary to breath-holding and pallid syncopal
spells Neurology. 1990, Aubourg et al Infantile status epilepticus as a complication of
‘near-miss’ sudden infant death. Developmental Medicine & Child Neurology 1985)
Tra le altre cause neurologiche di ALTE, vanno citate le infezioni del Sistema Nervoso Centrale
(SNC), l’ipertensione endocranica (secondaria, ad esempio, a tumori, ematomi subdurali,
malattie metaboliche), le malformazioni del SNC e le patologie neuromuscolari.
L'esame obiettivo è di fondamentale importanza per individuare una patologia neurologica;
l’elettroencefalogramma (EEG), l’ecografia transfontanellare e l'esame del fundus oculi
rappresentano gli esami di base, nel caso di sospetta patologia neurologica o in caso di ALTE
recidivanti.
Nel sospetto di una patologia neurologica, è raccomandabile proseguire l'iter diagnostico
tramite l’attivazione di una consulenza neurologica e l'eventuale esecuzione di esami di
secondo livello (potenziali evocati, RMN, video EEG).
La valutazione neurologica clinico-strumentale è raccomandata nell'inquadramento di primo
livello del bambino con ALTE, solo se presenta
una storia clinica e/o una obiettività
suggestive. (Bonkowsky et al Death, child abuse, and adverse neurological outcome of
infants after an apparent life-threatening event, Pediatrics 2008).
Raccomandazione 5:
L'esecuzione di un EEG è fortemente raccomandata in caso di sospetta patologia neurologica o
nel caso di ALTE recidivante.
Livello di evidenza: IV
Raccomandazione 6:
La consulenza neurologica e l'esecuzione di un EEG non sono raccomandate in un bambino al
primo episodio di ALTE, in assenza di storia clinica e/o obiettività neurologica.
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Linee-guida ALTE
Livello di prova: IV
Forza della raccomandazione: D
Patologie Infettive
Le malattie infettive e tra queste le infezioni delle vie aeree, rappresentano una causa
piuttosto frequente di ALTE (8-15%).
(Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Ped 2004; Brand DA et al Yield of diagnostic
testing in infants who have had an apparent life-threatening event, Pediatrics 2005; De
Piero AD et al ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event, Am J
Emerg Med 2004).
I microorganismi più comunemente coinvolti sono il Virus Respiratorio Sinciziale (RSV), il
Mycoplasma pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, la Bordetella pertussis e i virus
influenzali e parainfluenzali.
Il RSV rappresenta una delle principali cause di apnea nei lattanti (Baker KA et al RSV
infection in infants and young children. What's new in diagnosis, treatment, and
prevention?, Postgrad Med 1999).
Analogamente, la Bordetella pertussis può essere causa di ALTE nei lattanti non ancora
sottoposti alla prima dose vaccinale (Crowcroft NS et al Severe and unrecognised
pertussis in UK infants, Arch Dis Child 2003).
Le infezioni delle vie urinarie rappresentano circa l'1% delle patologie infettive causa
di ALTE.
Gli esami ematochimici e strumentali da richiedere come approccio di primo livello al lattante
con ALTE e sospetta patologia infettiva sono rappresentati da: emocromo con formula, indici
di flogosi ed esame chimico-fisico delle urine.
In caso di obiettività clinica positiva per infezione delle basse vie respiratorie, è consigliabile
effettuare un RX torace ed eventualmente un test rapido per RSV (Mc Govern et al Causes of
apparent life threatening events in infants: a systematic review, Arch Dis Child 2004;
Brand DA et al Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent lifethreatening event, Pediatrics 2005; De Piero AD et al ED evaluation of infants after an
apparent life-threatening event, Am J Emerg Med 2004).
17
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 7:
L'esecuzione di una serie di esami ematochimici di base (emocromo con formula, indici di
flogosi) ed un esame chimico fisico delle urine sono raccomandati nei casi di ALTE da sospetta
patologia infettiva
Livello di evidenza: V
Grado di raccomandazione: A
Raccomandazione 8:
In caso di infezione delle basse vie aeree, è consigliata l’esecuzione di un Rx torace
Raccomandazione 9:
In caso di infezione delle vie aeree, è consigliata l’esecuzione di test diagnostici per RSV e
Bordetella pertussis.
Livello di evidenza: III
Grado di raccomandazione: B
Patologie respiratorie non infettive
Sindrome della Apnee Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS)
In una percentuale variabile dal 4 al 10% dei casi, gli ALTE sono invece riconducibili ad
ostruzioni respiratorie durante il sonno che possono esitare nel tempo in una vera e propria
OSAS. (Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Ped 2004).
Alcuni bambini che muoiono per SIDS presentano un maggior numero di apnee ostruttive nel
sonno (Kahn A et al Sleep and cardiorespiratory characteristics of infant victims of
sudden death: a prospective case-control study, Sleep 1992) ed in alcuni ceppi familiari
con storia di OSAS è stata riportata una maggior incidenza sia di ALTE che di SIDS
18
Linee-guida ALTE
(Engelberts AC The role of obstructive apnea in sudden infant death syndrome and
apparent life threatening event Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995, Tishler PV et al
The association of sudden unexpected infant death with obstructive sleep apnea. Am J
Respir Crit Care Med. 1996,Guilleminault C et al Sleep-disordered breathing and upperairway anomalies in first-degree relatives of ALTE children, Pediatr Res 2001;Mc
Namara F et al Obstructive sleep apnea in infants: Relation to family history of sudden
infant death syndrome apparent life-threatening events, and obstructive sleep apnea, J
Pediatr 2000). Ne consegue l’importanza della polisonnografia (PSG) che, per quanto non sia
indicata in tutti i casi di ALTE, rappresenta l’esame imprescindibile per la diagnosi delle
patologie respiratorie nel sonno.
Gli standards ed i requisiti per una corretta esecuzione dell’esame polisonnografico sono
riportati in allegato (v.scheda 3).
Nei primi mesi di vita, le apnee ostruttive si possono manifestare come forme secondarie ad
infezioni respiratorie oppure essere idiopatiche, specie negli ex-pretermine. In questi casi,
l’iter diagnostico, oltre che dalla PSG, dovr{ essere completato da un esame
otorinolaringoiatrico comprendente una scopia a fibre ottiche delle vie aeree. (Kahn A et al
Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event.
Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant
Death, 2003, Eur J Ped 2004).
Spasmi affettivi (Breath Holding Spells-BHS)
In una percentuale variabile tra il 7 e l'8%, gli ALTE sono imputabili ai BHS (Lucet V et al
Paroxysmal vagal overactivity, apparent life-threatening event and sudden infant
death, Biol Neonate 2000) che, classicamente, vengono distinti in forme cianotiche, pallide e
miste. Dal punto di vista sintomatologico, sono caratterizzati da una prolungata apnea
espiratoria cui fa seguito, nelle forme cianotiche, una rapida cianosi centrale espressione della
marcata ipossiemia.
La patogenesi dei BHS è stata ricondotta ad ipertono vagale, ma nelle forme cianotiche,
secondo alcuni Autori (Southall DP et al Potential role of intrapulmonary shunting in the
genesis of hypoxemic episodes in infants and young children, Pediatrics1993), sarebbe
attribuibile ad uno shunt intrapolmonare destro-sinistro che spiegherebbe, più della stessa
apnea, la rapida comparsa dell'ipossiemia.
19
Linee-guida ALTE
I BHS possono essere scatenati dal pianto prolungato o da uno stimolo improvviso e/o
doloroso; il 25% circa di questi episodi si verifica prima dei 6 mesi e il 66% prima di un anno
(Lombroso CT Breathholding spells-cyanotic and pallid infantile syncope- Pediatrics
1967). La diagnosi di BHS è essenzialmente clinica, ma è importante sottolineare, ai fini
terapeutici l'associazione tra anemia sideropenica e BHS, per cui l'esecuzione di un'emocromo
e la valutazione dell'assetto marziale sono raccomandabili (Daoud AS, Batieha A, al-Sheyyab
M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness of iron therapy on breath-holding spells. [see
comment]. J Pediatr. 1997;130:547-50.)
Generalmente, i BHS si risolvono spontaneamente dopo i primi due anni di vita e, in base ai
dati presenti in letteratura, si possono escludere sequele neurologiche. (Southall DP et al
Potential role of intrapulmonary shunting in the genesis of hypoxemic episodes in
infants and young children, Pediatrics1993)
Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (Congenital Central Hypoventilation
Syndrome-CCHS)
In rarissimi casi, l'ALTE può rappresentare l'esordio di una Sindrome da Ipoventilazione
Centrale Congenita.
La CCHS, conosciuta anche come Sindrome di Ondine, è una rara e grave condizione morbosa
caratterizzata dalla compromissione del Sistema Nevoso Autonomo (SNA) e in particolare dei
meccanismi di controllo automatico del respiro nel sonno. L’incidenza si aggira intorno ad 1
caso ogni 200.000 nati. E’ una malattia su base genetica ed il difetto, nel 90% dei casi, è
rappresentato dalla mutazione eterozigote del gene PHOX-2B. (Amiel J et al Polyalanine
expansion and frameshift mutations of the paired-like homeobox gene PHOX2B in
congenital central hypoventilation syndrome, Nat Genet 2003).
L’alterazione
genica
determina
un
quadro
patologico
complesso
dominato
dalla
compromissione del SNA in cui spicca la grave depressione respiratoria durante il sonno.
Questa è contrassegnata dal classico fenomeno del “forgotten breathing”, espressione della
mancata risposta dei centri respiratori bulbari all’ipossiemia ed all’ipercapnia. Generalmente,
la diagnosi viene posta alla nascita poiché questi bambini presentano una grave insufficienza
respiratoria.
Possono tuttavia sussistere forme later-onset caratterizzate da una sintomatologia più
sfumata che può estrinsecarsi come ALTE.
La diagnosi, oltre che sul test genetico, si basa sull'esecuzione di una PSG completa che
dimostra le gravi e progressive ipercapnia ed ipossiemia che si verificano durante il sonno.
20
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 10:
La polisonnografia è raccomandata in tutti i casi di ALTE in cui si sospetti una patologia
respiratoria nel sonno.
Livello di evidenza:I
Raccomandazione 11:
L'esecuzione di un emocromo e la valutazione dell'assetto marziale sono raccomandabili nel
sospetto di spasmi affettivi.
Grado di raccomandazione: B
Patologie metaboliche
Gli episodi di ALTE riferibili ad errori congeniti del metabolismo possono variare tra il 2 ed il
5% (Kahn A et al Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Le patologie metaboliche implicate negli ALTE sono molteplici e comprendono
principalmente i difetti della ß-ossidazione degli acidi grassi (deficit di acil-CoA deidrogenasi),
i difetti del ciclo dell'urea, la galattosemia, la Sindrome di Reye, la nesidioblastosi.
La possibile presenza di una malattia metabolica in un bambino con storia clinica di ALTE
deve essere sospettata in caso di eventi idiopatici ricorrenti e/o in caso di positività familiare
per morti improvvise ed inattese.
Bisogna tenere presente che un ALTE può rappresentare sia il sintomo d'esordio di una
patologia metabolica che un segno di scompenso di tale malattia.
In tali casi, è raccomandata l’esecuzione di: emogasanalisi, glicemia, ammoniemia, ac. lattico
plasmatico. Nel caso in cui la sintomatologia e/o i primi esami eseguiti richiedano un
approfondimento diagnostico, sarà opportuna una valutazione specialistica.
21
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 12:
Nel sospetto di malattia metabolica è raccomandata l'esecuzione di: glicemia, emogasanalisi,
ammoniemia, ac lattico plasmatico.
Una valutazione specialistica è indicata nel caso in cui la sintomatologia e/o i primi esami
eseguiti richiedano un approfondimento diagnostico.
Patologie Cardiache
Possono rappresentare dallo 0,8% (Mc Govern MC et al Causes of apparent life-theatening
events in infants: a systematic review, Arch Dis Child 2004) al 3% delle cause di ALTE
(Kahn A et al
Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-
threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Tra i disturbi cardiologici che possono provocare un ALTE, troviamo, in primo luogo, le
anomalie del ritmo cardiaco come la Sindrome di Wolf-Parkinson-White e la sindrome del QTlungo. Le cardiopatie congenite, le miocarditi e le cardiomiopatie rappresentano, invece, cause
relativamente meno frequenti.
Il prolungamento dell'intervallo Q-T dell'elettrocardiogramma è correlato ad un maggior
rischio di SIDS (Schwartz PJ et al Prolongation of the QT interval and the Sudden Infant
Death Syndrome, New Engl J Med 1998), poiché espone, in particolari condizioni (emozione
violenta, sonno), al rischio di aritmie potenzialmente fatali e/o a manifestazioni di tipo
sincopale o pre-sincopale (Schwartz PJ et al A molecular link between the sudden infant
death syndrome and the long-QT syndrome, New Engl J Med 2000; Skinner JR et al Is
there a relation between SIDS and long QT syndrome, Arch Dis Child 2005). La
prevalenza della Sindrome del Q-T lungo, desumibile da un recente studio multicentrico
italiano, si aggira intorno a 1/2500 nati vivi (Schwartz PJ et al Prevalence of the congenital
long-QT syndrome, Circulation 2009). In uno studio (Brand DA et al Yield of diagnostic
testing in infants who have had an Apparent life-threatening event, Pediatrics 2005)
risulta che l'esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG) non sarebbe consigliabile come test
di base in tutti i bambini con storia clinica di ALTE, in quanto il contributo diagnostico di tale
esame sembra essere estremamente basso. Tuttavia, in considerazione del rischio di non
22
Linee-guida ALTE
identificare tempestivamente patologie potenzialmente letali, spesso a trasmissione genetica,
tramite un esame di semplice esecuzione, è raccomandabile l'effettuazione di un ECG in tutti i
casi di ALTE. Per quanto riguarda l’esame Holter ECG, non va considerato esame di primo
livello, tuttavia va necessariamente eseguito nei casi in cui siano presenti all’ECG e/o al rilievo
clinico, una bradi o una tachi-disaritmia.
Raccomandazione 13:
E' raccomandabile l'esecuzione di un ECG a tutti i bambini con storia di ALTE.
Livello di evidenza: VI
ALTE Idiopatici (IALTE)
Le forme idiopatiche erano state classicamente considerate sinonimo di Apnea Infantile, cioè
di episodi di apnea che si verificano nei neonati dopo la 37a settimana di età postconcezionale (EPC), epoca della teorica maturazione dei centri respiratori bulbari. Questa
impostazione è fuorviante poiché numerose evidenze dimostrano come la natura degli IALTE
è molto complessa ed è ancora sostanzialmente non chiarita: un deficit del controllo del
respiro è verosimilmente alla base della particolare “instabilit{” di questi bambini, peraltro
transitoria, perché limitata ad una particolare fase della loro vita (Apnea infantile and home
monitoring: Report of a consensus development conference.US Department of Health
and Human Services pubbliction NIH 87-2905, Bethesda 1986).
Le principali alterazioni fisiopatologiche chiamate in causa nell'eziopatogenesi degli IALTE
possono essere così riassunte:
1. alterazioni del “drive” respiratorio, sotto forma di ridotta responsività alle prove di
stimolazione ipossica ed ipercapnica (Hunt CE et al Abnormal hypercarbic and
hypoxic sleep arousal responses in Near-Miss SIDS infants, Pediatr Res 1981),
maggior numero di pause apnoiche (Hunt CE et al Theophylline improves
pneumogram abnormalities in infants at risk for sudden infant death syndrome,
J Pediatr 1983) incremento del periodismo respiratorio (Oren J et al Pneumogram
recordings in infants resuscitated for apnea of infancy, Pediatrics 1989),
malfunzionamento dei sistemi neuronali troncoencefalici coinvolti nel controllo del
23
Linee-guida ALTE
respiro durante il sonno (Gozal D et al New concepts in abnormalities of
respiratory control in children, Curr Opin Pediatr 2004).
2. alterazioni della funzionalità respiratoria quali la riduzione del flusso massimale medio
alla capacità funzionale residua (Vmax FRC) (Hartmann H et al Small airway
patency in infants with apparent life-threatening events, Eur J Pediatr 1998),
aumento dell’angolo di fase e maggior numero di episodi ipossiemici durante il sonno
(Horemuzowa E et al Increased inspiratory effort in infants with a history of
apparent life-threatening event, Acta Paediatr 2002).
3. alterazioni dell’architettura del sonno (Cornwell AC et al A sleep disturbance in high
risk for SIDS infant, J Sleep Res 1993).
4. alterazioni delle vie aeree superiori contrassegnate da malformazioni cranio facciali in
grado di compromettere la respirazione notturna (Guilleminault C et al Sleepdisordered breathing and upper-airway anomalies in first-degree relatives of
ALTE children, Pediatr Res 2001), elevata incidenza di OSAS in nuclei familiari con
SIDS/ALTE plurimi (Mc Namara F et al Relation to family history of sudden infant
death syndrome apparent life-threatening events, and obstructive sleep apnea, J
Pediatr 2000 ), ostruzione a livello laringeo nei neonati pretermine (Ruggins NR et al
Site of upper airway obstruction in infants following an acute life-threatening
event, Pediatrics 1993) e ridotto sviluppo della mandibola (Tonkin SL et al Upper
airway size while sucking on a pacifier in an infant with micrognathia, J Pediatr
Child Health 2008).
5. alterazioni a carico del SNA evidenziate da riduzione della risposta cardiaca al tilt-test
e ipotensione posturale, alterazione della regolazione della pressione sanguigna con
incremento della soglia di arousal nei bambini con ALTE imputabili ad OSAS
(Harrington C et al Altered autonomic function and reduced arousability in
apparent life-threatening event infants with obstructive sleep apnea, Am J Respir
Crit Care Med 2002) e ipertono vagale (Lucet V et al Paroxysmal vagal
overactivity, apparent life-threatening event and sudden infant death, Biol
Neonate 2000).
24
Linee-guida ALTE
QUESITO 4:
Quali sono i dati anamnestici da raccogliere?
L’anamnesi costituisce il primo momento per l’inquadramento diagnostico. Infatti il bambino,
di solito, giunge al pediatra o al pronto soccorso (PS) dopo aver superato l’evento e si
presenta in buone condizioni generali. Le informazioni devono essere fornite anzitutto dalle
persone presenti all’evento, da chi ha prestato i primi soccorsi e successivamente dai genitori,
se questi non fossero stati presenti al momento della crisi.
Alla prima raccolta anamnestica, che avviene in un momento di stress per i testimoni
dell’evento, deve seguire un approfondimento nelle ore successive. (Kahn A et al
Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event.
Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death,
2003, Eur J Ped 2004, Hall KL et al. Evaluation and management of apparent life-threatening
events in children, Am. Fam. Physician, 2005)
L’anamnesi familiare dovrà fare particolare riferimento alla eventuale presenza di ALTE o
di morti improvvise nei collaterali, poiché una familiarità è rilevabile in patologie di natura
respiratoria, cardiaca o metabolica.
Nell’anamnesi fisiologica, si dovr{ rilevare l’et{ gestazionale ed il peso alla nascita, in
quanto, sia la prematurit{ che il basso peso per l’et{ gestazionale rappresentano fattori di
rischio. (De Piero AD et al ED evaluation of infants after an apparent life-threatening
event, Am J Emerg Med 2004)
Con l’anamnesi patologica remota, si indagherà su eventuali patologie già diagnosticate che
possono essere associate al rischio di morte improvvisa o all’eventuale ricorrenza
dell’episodio.
Con l’anamnesi patologica prossima, bisogna soffermarsi sullo stato di salute del bambino
nelle 24 ore precedenti l’episodio (presenza o meno di febbre, vomito, diarrea o difficolt{
alimentari), su eventuali vaccinazioni eseguite (possibili reazioni sistemiche di tipo
sincopale), sull’eventuale introduzione di cibi nuovi (eventuali reazioni anafilattiche), sul tipo
di allattamento e su eventuali farmaci assunti dalla madre, se nutrice, o sul cambiamento
dell’orario dei pasti (possibile fattore scatenante di ipoglicemia nel caso di malattie
metaboliche latenti). Anche lo stress causato da bruschi cambiamenti delle abitudini del
bambino, come la deprivazione del sonno in occasione di viaggi aerei, spostamenti per
vacanze, week-end etc. è considerato un possibile fattore scatenante. (Kahn A et al. Eur J
25
Linee-guida ALTE
Pediatr 2004; American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome,
and Home Monitoring, Pediatrics 2003)
L’eventuale somministrazione di farmaci, accidentale o intenzionale, dovr{ sempre essere
accuratamente ricercata ed eventualmente confermata dalle relative indagini tossicologiche
su campioni di urine e sangue.
L’anamnesi specifica dell’evento rappresenta un momento cruciale dell’iter diagnostico,
poiché è indirizzata al rilievo delle caratteristiche dell’episodio.
Il colloquio con l’osservatore dovr{ quindi essere rivolto alla minuziosa raccolta delle
informazioni sulle condizioni cliniche del bambino in relazione a:
stato comportamentale (sonno o veglia)
-
colorito cutaneo (pallore, cianosi o eritrosi)
-
tono muscolare (ipo o iper-tono),
-
attività respiratoria (apnea centrale caratterizzata da assenza di movimenti della
gabbia toracica, segni di distress , gasping, respiro rumoroso)
-
posizione (supina, prona, di fianco o in braccio)
-
sintomatologia associata (rigurgito, vomito, pianto atipico)
-
condizioni ambientali (fumo di sigaretta,temperatura ambientale, indumenti, coperte,
presenza di stufe o boiler a gas, camino o stufe a legna)
-
abitudini del sonno (specificare dove dorme il bambino, se nella stessa camera o nello
stesso letto dei genitori)
Il momento conclusivo dell’anamnesi specifica si riferisce agli interventi rianimatori compiuti,
potendo questi variare da una leggera stimolazione tattile alla rianimazione cardiopolmonare
effettuata dall’osservatore e/o dagli operatori dei servizi di emergenza.
Gli ALTE più gravi si verificano durante il sonno, si manifestano con pallore estremo, marcata
ipotonia ed apnea e richiedono manovre rianimatorie talvolta estreme (intubazione,
rianimazione
farmacologica)
per
la
loro
risoluzione.
(Ramanathan
R
et
al.
Cardiorespiratory Events Recorded on Home Monitors: Comparison of Healthy Infants
With Those at Increased Risk for SIDS. JAMA 2001)
In tabella 3 riportiamo in dettaglio la procedura anamnestica.
26
Linee-guida ALTE
Tabella 3. ALTE : Percorso Anamnestico
DATI ANAGRAFICI
ANAMNESI FAMILIARE con particolare riferimento a:
-
Malattie ereditarie
-
Malattie allergiche
-
Morti Improvvise ed Inattese (SUDI), Morte Improvvisa del Lattante (SIDS)
-
Apnee
-
Epilessie
-
Spasmi affettivi
-
Sincopi
-
Malattie cardiache congenite
-
Patologie malformative (craniofacciali, apparato osteoscheletrico)
PADRE: età, attività lavorativa, malattie di rilievo, assunzione di farmaci, alcolici, fumo, stato
di salute attuale.
MADRE: età, attività lavorativa, malattie di rilievo, parità, andamento della gravidanza,
assunzione di farmaci o alcolici, fumo, droghe, stato di salute attuale.
FRATELLI: stato di salute.
ANAMNESI PERSONALE con particolare riferimento a:
-
Prematurità
-
Parto
-
Peso neonatale
-
Indice di APGAR
-
Allattamento
-
Alimentazione attuale
-
Accrescimento staturo-ponderale
-
Acquisizioni neuromotorie
-
Vaccinazioni
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA con particolare riferimento a:
-
Malformazioni craniofacciali
-
Precedenti neurologici
-
Problemi cardiologici
27
-
Problemi alimentari
-
Disturbi del sonno
-
Difficoltà respiratoria da sveglio
-
Precedenti episodi di ALTE
-
Contatti con pertosse
-
Altro
Linee-guida ALTE
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA con particolare riferimento a:
-
Stato di salute del bambino nelle ultime 48 ore (infezioni delle vie respiratorie,
vaccinazioni, febbre, altro)
-
Assunzione di farmaci
-
Introduzione di cibi nuovi
-
Cambiamenti nell'orario dei pasti
-
Deprivazione di sonno
-
Alterazione del normale ritmo sonno-veglia
-
Letargia
ANAMNESI SPECIFICA:
Circostanze
-
Nel sonno: indicare se subito prima ha emesso dei suoni, ha presentato respiro rumoroso,
ha tossito, ha vomitato
-
Durante la veglia:indicare se subito prima ha tossito, vomitato, pianto in modo strano, si è
irrigidito, ha aspirato del cibo
-
Durante il pasto
-
Durante il bagnetto
-
Evento non testimoniato
-
Tempo trascorso dall'ultimo pasto
-
Fattori di rischio ambientali: fumo di sigaretta, monossido di carbonio, temperatura
ambientale, abbigliamento, rumori, cause accidentali
-
Fattori psicologici
28
Linee-guida ALTE
Aspetto del bambino
-
Colorito della cute: pallido, cianotico, eritrosico, cinereo, marezzato
-
Tono muscolare: normale, ipotonico, ipertonico
-
Stato di coscienza
-
Scosse muscolari agli arti
-
Temperatura corporea: ipo-ipertermia
-
Sudorazione profusa o assente
-
Distress respiratorio
-
Apnea
-
Posizione del bambino: prona, supina , sul fianco, in braccio
Interventi compiuti
-
L'episodio si è risolto spontaneamente o con piccole stimolazioni
-
L'episodio si è risolto dopo vigorose e prolungate stimolazioni o manovre rianimatorie
-
Tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e l'intervento
-
Tempo intercorso tra l’inizio dell'intervento e la ripresa del respiro e di un normale
aspetto e comportamento.
Raccomandazione 14:
Una anamnesi mirata è fondamentale per un corretto inquadramento clinico del lattante con
ALTE.
29
Linee-guida ALTE
QUESITO 5 :
Come effettuare l’esame clinico?
Un
esame
obiettivo
approfondito
rappresenta
l'altro
momento
fondamentale
nell'inquadramento clinico del bambino con ALTE.
Come abbiamo gi{ sottolineato per la raccolta anamnestica, anche l’esame obiettivo andrebbe
ripetuto in un secondo momento, ad alcune ore di distanza dall’evento acuto, qualora il
paziente venga ricoverato.
In linea generale, si raccomanda di ottenere un quadro il più circostanziato possibile delle
condizioni cliniche del paziente attraverso la valutazione delle funzioni vitali, dello stato
neurocomportamentale, di eventuali segni e sintomi di infezione, traumi, abusi ed eventuali
dismorfismi. In tabella 4 riportiamo in dettaglio le indicazioni per l’ esecuzione dell’esame
obiettivo nei bambini con ALTE.
Tabella 4

Controllo delle funzioni vitali: frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria
(FR), pressione arteriosa (PA), temperatura cutanea, saturazione di ossigeno
(SpO2).

Caratteristiche del pianto

Colorito cutaneo

Stato di idratazione, tempo di refilling capillare

Eventuale aspetto settico

Eventuale presenza di segni meningei

Valutazione di: peso, lunghezza, circonferenza cranica, tensione della fontanella
anteriore

Ricerca dei segni di distress respiratorio

Ispezione, percussione e auscultazione toracica

Valutazione dell’attivit{ cardiaca, ricerca dei polsi periferici

Esame clinico dell’addome, esame dei genitali

Esame del condotto uditivo esterno e dell’orofaringe

Ricerca di eventuali dismorfismi facciali

Valutazione neurocomportamentale, tono muscolare, riflessi

Ricerca di segni di traumatismi e di abuso
30
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 15:
L’esame clinico approfondito può dare un contributo determinante per identificare eventuali
cause.
In caso di ricovero, l’esame obiettivo deve essere ripetuto anche in un secondo momento
prestando particolare attenzione all'obiettività neurologica.
31
Linee-guida ALTE
QUESITO 6:
Quali sono gli esami di primo livello ?
Data la grande varietà di eziologie in grado di provocare un ALTE, è difficile raccomandare
una serie di “esami di base” da eseguire in tutti i casi. (Kahn A et al. Eur J Pediatr 2004;
American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home
Monitoring, Pediatrics 2003). I primi accertamenti devono mirare anzitutto, come in
qualsiasi lattante che giunga in PS per un evento acuto, ad escludere possibili patologie che
mettano a rischio la vita del lattante o che possano causare esiti a distanza, qualora non
fossero trattate immediatamente. La maggior parte degli Autori ritiene, sulla base dei dati
presenti in letteratura, in considerazione della giovane età dei pazienti, delle numerosissime
patologie che possono manifestarsi come ALTE (728 in uno studio sistematico) (Mc Govern
MC et al Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review, Arch
Dis Child 2004) e dell’ansia dei genitori, che si debba attentamente prendere in
considerazione l'esecuzione dei seguenti esami in ogni caso di ALTE:
Tabella 5
 Emocromo+Formula leucocitaria
 Elettroliti
 Glicemia
 Emogasanalisi
 PCR
 Esame urine
 Monitoraggio cardio-respiratorio con saturimetria per almeno 24 ore
 ECG
Questi esami sono irrinunciabili quando le condizioni cliniche del bambino sono instabili e/o
nei casi in cui l'episodio si sia risolto solo dopo manovre rianimatorie.
32
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 16:
Gli esami ematochimici e strumentali riportati in tabella 5 devono essere eseguiti in tutti i
bambini ricoverati per ALTE.
33
Linee-guida ALTE
QUESITO 7:
Quali sono gli esami di secondo livello?
Nel rispondere al Quesito 3 della lg avevamo già descritto gli esami che potevano portare a
identificare una eziologia nei casi di ALTE. In questa fase è fondamentale un approccio
multidisciplinare che permetta di valutare a fondo i dati anamnestici, i risultati dei primi
accertamenti oltre che le condizioni cliniche del lattante, per definire gli ulteriori
approfondimenti da eseguire.
Gli esami riportati in tabella 6 risultano quelli più frequentemente raccomandati in letteratura
(Working Party on Sleep Physiology and Respiratory Control Disorders in Childhood,
Report September 2009, Royal College of Paediatrics and Child Health; Kahn A et al. Eur
J Pediatr 2004; Mc Govern MC et al Causes of apparent life threatening events in infants:
a systematic review, Arch Dis Child 2004; Davies F et al. Apparent life threatening
events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002; Brand DA
et al Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life-threatening
event, Pediatrics 2005).
Naturalmente, la scelta degli esami da eseguire deve essere guidata dalle caratteristiche del
singolo caso, sulla base dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dei risultati dell’esame di base.
34
Linee-guida ALTE
ITER DIAGNOSTICO ALTE: FLOW-CHART DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE
LIVELLO PRE-OSPEDALIERO
Bambino con episodio di ALTE
CONDIZIONI CLINICHE
STABILI
INSTABILI
STABILIZZARE
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO EFFETTUATI DAL PERSONALE DEL 118/
PEDIATRA di FAMIGLIA
INVIARE/CONDURRE PRESSO PRESIDIO OSPEDALIERO PIU’ VICINO
35
Linee-guida ALTE
LIVELLO OSPEDALIERO: PRIMO LIVELLO
SOSPETTO ALTE
ANAMNESI SPECIFICA ED ESAME OBIETTIVO
Presenza di :
 condizioni cliniche instabili
 necessità di manovre rianimatorie
 condizioni cliniche stabili associate a: nascita pretermine (EPC< 43 sett.), età inferiore
a 30 giorni, ALTE recidivanti, scarsa compliance familiare.
SI
RICOVERO PER 48/72 ORE
NO
OSSERVAZIONE PER 24 ORE
ESAMI DI PRIMO LIVELLO DA ESEGUIRE IN TUTTI I CASI DI ALTE:








Emocromo + formula leucocitaria
Elettroliti
Glicemia
EGA
PCR
Esame urine
Monitoraggio cardiorespiratorio almeno 24 ore
ECG
36
Linee-guida ALTE
LIVELLO OSPEDALIERO: SECONDO LIVELLO
Se gli esami di primo livello non sono sufficienti a giungere a diagnosi eziologica:
IPOTESI DIAGNOSTICA
ESAMI
(in base all’anamnesi, esame obiettivo, esami di primo livello)
REFLUSSO GASTROESOFAGEO



pH metria esofagea 24 ore
impedenzometria trans esofagea
RX tubo digerente
Esami neurologici di base (in caso di ALTE recidivanti o
esame obiettivo suggestivo per patologia neurologica)
PATOLOGIA NEUROLOGICA




Esame neurologico
EEG
Ecografia transfontanellare
Esame del fundus oculi
Esami neurologici di secondo livello:
PATOLOGIA INFETTIVA




Potenziali evocati
RMN
Video EEG
Rx Cranio

Esami ematochimici: emocromo con formula,
indici di flogosi
Esame chimico-fisico delle urine
Rx Torace
Rachicentesi
Test diagnostici per RSV e Bordetella pertussis





PATOLOGIA RESPIRATORIA
(OSAS, BHS)
Ricerche virologiche o batteriologiche (aspirato
naso-faringeo, emocoltura, urinocoltura,
coprocoltura)
In caso di sospetta OSAS
 Polisonnografia
 Esame ORL con fibroscopia
 Broncoscopia
In caso di sospetto BHS
Assetto marziale
PATOLOGIA METABOLICA




EGA
Glicemia
Ammoniemia
Acido Lattico Plasmatico
37
PATOLOGIA CARDIACA
INTOSSICAZIONE/ABUSO
Linee-guida ALTE

Elettrocardiogramma

Ecocardiogramma

Es. Holter ECG


Esami tossicologici
Videosorveglianza nascosta
38
Linee-guida ALTE
Tabella 6
Esami di secondo livello

Ricerche
virologiche
o
batteriologiche
(aspirato
emocoltura, urinocoltura, coprocoltura)

Rachicentesi

Rx torace

Visita neurologica

Ecografia transfontanellare,TAC o RMN encefalo

Rx cranio

EEG, video EEG

Studio polisonnografico

Esame del fondo oculare

pH-metria (o se disponibile pH-impedenzometria)

Rx tubo digerente

Visita otorinolaringoiatrica con fibroscopia

Broncoscopia

Ecocardiogramma

Es. Holter ECG

Screening metabolico

Esami tossicologici

Videosorveglianza nascosta in caso di sospetto abuso
naso-faringeo,
39
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 17:
Nella programmazione degli esami di secondo livello, è fortemente raccomandato un
approccio multidisciplinare
40
Linee-guida ALTE
QUESITO 8:
Quando deve essere ricoverato un bambino con storia clinica di ALTE?
La decisione di ricoverare o meno un piccolo paziente con storia clinica di ALTE è piuttosto
problematica (Claudius I et al. Do all infants with ALTE need to be admitted?, Pediatrics
2007, Tieder JS et al Variation in inpatient resource utilization and management of
apparent life-threatening events, J Ped 2008) per i motivi che abbiamo già evidenziato:
l’et{ del bambino, l’ansia che l’episodio ha generato nella famiglia, l’anamnesi spesso non
chiara che comporta il rischio di enfatizzare o minimizzare la sintomatologia o, comunque, di
non saperla valutare nella giusta misura.
La letteratura, negli anni, ha quindi fornito solo sommarie indicazioni al ricovero.
Le raccomandazioni pubblicate nel 2004 dalla ESPID (Kahn A et al. Eur J Pediatr 2004;
American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home
Monitoring. Pediatrics 2003), basate sulle evidenze di dieci anni di letteratura, affermano
che l’ospedalizzazione dipende dall’anamnesi e dalla visita del paziente valutato
immediatamente dopo l’episodio critico.
L’ospedalizzazione è assolutamente necessaria qualora l’episodio abbia richiesto l’esecuzione
di manovre rianimatorie da parte dei soccorritori o le condizioni del piccolo non siano stabili.
Nel 2007 uno studio prospettico ha evidenziato come criteri di scelta per un eventuale
ricovero: la prematurit{, l’et{ del bambino ed il numero degli episodi di ALTE (Claudius I et
al. Do all infants with ALTE need to be admitted?, Pediatrics 2007).
I bambini pretermine, al di sotto della 44° settimana di EPC, sono maggiormente esposti ad
“eventi estremi” (bradicardie isolate o apnee superiori a 30 secondi), (Hoppenbrouwers T et
al Extreme and conventional cardiorespiratory events and epidemiologic risk factors
for SIDS,J Pediatr 2008) e pertanto necessitano di una più attenta sorveglianza, mentre,
secondo uno studio di Claudius (Claudius I et al. Do all infants with ALTE need to be
admitted?, Pediatrics 2007), i lattanti di età superiore al mese e che abbiano presentato un
solo episodio di ALTE che non abbia necessitato di manovre rianimatorie, possono essere
inviati al domicilio dopo una prima valutazione in PS.
Altri studi (Tal Y et al. A comparison of the yield of a 24 h versus 72 h hospital
evaluation in infants with apparent life-threatening events, Eur J Pediatr 1999)
sottolineano, invece, l’importanza dell’osservazione clinica nelle prime 24 ore. Tuttavia questi
lavori appaiono decisamente limitati nella casistica e carenti per quanto riguarda il follow-up.
41
Linee-guida ALTE
In sintesi, sebbene non esistano evidenze che chiariscano in maniera netta i criteri di scelta
per il ricovero, possiamo definire in base all'esperienza clinica, alla valutazione dei fattori di
rischio e dell’eziologia, i seguenti parametri di scelta:
1. Età del paziente (primi trenta giorni di vita)
2. Nascita pretermine (EPC< 43 sett.)
3. Condizioni cliniche instabili al momento della visita
4. Evento non collegato al pasto
5. Evento nel sonno
6. Recidiva di ALTE
7. Necessità di rianimazione
8. Scarsa compliance familiare
Tra questi parametri, l’et{ del piccolo e la compliance familiare sembrano, secondo alcuni
Autori, rivestire particolare importanza (Hall KA et al. Evaluation and Management of
Apparent Life-Threatening Events in Children Am Fam Physician 2005; Shah S et al. An
update on the approach to apparent life-threatening events. Curr Opin Pediatr 2007).
In linea generale, sono da considerarsi di minore entità gli episodi temporalmente correlati
con il pasto (entro trenta minuti dalla poppata), che si siano manifestati per la prima volta,
che siano accaduti in fase di veglia, che siano caratterizzati da eritrosi piuttosto che da cianosi
o pallore e che si siano risolti spontaneamente o dopo leggera stimolazione. Sottolineiamo
comunque l'importanza di non sottovalutare questi episodi, in quanto anch'essi, se pur
raramente, potrebbero sottendere patologie gravi. (Stratton SJ et al. Apparent LifeThreatening Events in Infants: High Risk in the Out-of-Hospital Enviroment, Ann Emerg
Med 2004). In questi casi, si raccomanda di trattenere i pazienti in osservazione per almeno
24 ore (De Piero AD et al ED evaluation of infants after an apparent life-threatening
event, Am J Emerg Med 2004). In un ampio studio retrospettivo (Tieder JS et al Variation
in inpatient resource utilization and management of apparent life-threatening events, J
Ped 2008), il rischio di ricorrenza , con necessità di riammissione entro trenta giorni dal
primo episodio, si aggira intorno al 2,5% dei casi.
42
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 18:
Si raccomanda di ricoverare per un periodo non inferiore a 48 -72 ore:
-
I bambini in condizioni cliniche instabili o che siano stati sottoposti a manovre
rianimatorie
-
I bambini in condizioni cliniche stabili che presentino una o più delle seguenti
caratteristiche: nascita pretermine ( EPC< 43 sett.), età inferiore a 30 giorni, storia di
ALTE recidivanti, scarsa compliance familiare.
43
Linee-guida ALTE
QUESITO 9:
E’ sempre indicato il monitoraggio cardiorespiratorio ospedaliero nei bambini con
ALTE ?
Un dispositivo di monitoraggio cardiorespiratorio dovrebbe essere applicato a tutti i bambini
ricoverati con ALTE per la durata di almeno 24 ore. Ciò consente in primo luogo di rassicurare
i genitori, ma soprattutto di identificare eventuali recidive, che possono raggiungere, a
seconda delle varie casistiche, il 30-60% nei casi di ALTE grave, e di valutarne la frequenza
(Coté A et al. Frequency and timing of recurrent events in infants using home
cardiorespiratory monitors J Pediatr 1998; Coté A. Home and hospital monitoring for
ALTE. Respir Rev 2006; DeWolfe CC. Apparent Life-Threatening Event: A Review.
Pediatr Clin N Am 2005). E’ peraltro estremamente importante oggettivare il pattern
cardiorespiratorio del piccolo paziente al fine di poter indirizzare al meglio il percorso
assistenziale.
Il monitoraggio strumentale deve comprendere non solo i parametri impedenziometrici
cardio-respiratori, ma anche quelli pulsossimetrici, in quanto è stato evidenziato che gravi
ipossiemie sono rilevabili anche in assenza di apnee centrali prolungate (Poets CF et al.
Home event recordings of oxygenation, breathing movements, and heart rate and
rhytm in infants with recurrent lifethreatening events. J Pediatr 1993). Inoltre è stato
dimostrato in diversi studi (Poets CF et al. Apparent life-threatening events and sudden
infant death on a monitor. Paediatric Respir Rev 2004; Ramanathan R et al.
With Those at Increased Risk for SIDS. JAMA 2001; Nassi N et al. Comparison between
pulse oximetry and transthoracic impedance alarm traces during home monitoring
Arch Dis Child 2008; Al-Kindy HA et al. Risk factors for extreme events in infants
hospitalized for apparent life-threatening events J Pediatr 2008) come la componente
ostruttiva e le ipossiemie rappresentino la maggioranza degli eventi significativi e che tali
eventi non sarebbero rilevabili da monitor dotati della sola impedenziometria transtoracica e
dell’ECG. Gli apnea monitor dovrebbero essere dotati di data recorder, cioè di capacit{ di
memoria e relativo software, per registrare l’attivit{ cardiorespiratoria prima, durante e dopo
un allarme silenzioso o un allarme acustico del monitor. Gli allarmi silenziosi vengono
registrati
senza
l’attivazione
dell’allarme
acustico
e
rappresentano
alterazioni
cardiorespiratorie che l’operatore non ritiene pericolosi, ma che sono comunque utili per
l’inquadramento del comportamento del paziente in esame. In conclusione, i monitor di
44
Linee-guida ALTE
ultima generazione ci danno l’opportunit{ di ottenere informazioni molto importanti sul
bambino con ALTE, pur non consentendo di effettuare la diagnosi dei disturbi respiratori nel
sonno per i quali è necessario lo studio polisonnografico.
(Poets CF et al. Apparent life-threatening events and sudden infant death on a monitor.
Paediatric Respir Rev 2004; Halbower AC et al. Pediatric home apnea monitors: coding,
billing, and updated prescribing information for practice management. Chest 2008). La
lettura dei dati del monitoraggio deve essere effettuata da personale esperto ed
eventualmente può avvenire in telemedicina, tramite l’invio dei dati dalle strutture periferiche
ai centri di terzo livello.
Raccomandazione 19:
In caso di ricovero, si raccomanda di effettuare sempre il monitoraggio cardiorespiratorio e
pulsossimetrico, per almeno 24 ore.
45
Linee-guida ALTE
QUESITO 10:
Esiste indicazione al monitoraggio domiciliare dei bambini con ALTE?
La prospettiva di ridurre il rischio di SIDS, sottoponendo i bambini nel primo anno di vita ad
una sorveglianza elettronica durante il sonno, portò negli USA, a partire dai primi anni ‘70,
alla grande diffusione del monitoraggio cardiorespiratorio domiciliare.
Attualmente, sebbene vi siano diversi studi che analizzano la compliance, la qualità della vita
dei nuclei familiari dei bambini monitorizzati, la durata del monitoraggio e gli eventi
cardiorespiratori registrati (Silvestri JM, et al. Assessment of compliance with home
cardiorespiratory monitoring in infants at risk of sudden infant death syndrome. J
Pediatr 1995; Carbone T et al. Parental compliance with home cardiorespiratory
monitoring. Arch Dis Child 2001; Hunt CE et al Home documented monitoring of
cardiorespiratory pattern and oxygen saturation in healthy infants Pediatr Res 1996;
Coté et al. Frequency and timing of recurrent events in infants using home
cardiorespiratory monitors J Pediatr 1998; Ramanathan R et al. Cardiorespiratory
Events Recorded on Home Monitors: Comparison of Healthy Infants With Those at
Increased Risk for SIDS. JAMA 2001; Hunt CE et al. Precursors of cardiorespiratory
events in infants detected by home memory monitor Pediatr Pulmon 2008; Nassi N et
al. Comparison between pulse oximetry and transthoracic impedance alarm traces
during home monitoring. Arch Dis Child 2008), non vi sono studi che dimostrino la sua
reale efficacia come provvedimento salva-vita. Dalla letteratura, si desume chiaramente che il
monitoraggio domiciliare non va genericamente prescritto allo scopo di prevenire la SIDS
(Kahn A et al. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and
Prevention of Infant Death, 2003, Eur J Pediatr 2004; American Academy of Pediatrics.
Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring. Pediatrics 2003;
Halbower AC Pediatric home apnea monitors: coding, billing, and updated prescribing
information for practice management Chest 2008), ma può essere considerato una
estensione del processo diagnostico.
Nel 1986, la Consensus Conference del NIH aveva dato l’indicazione a prescrivere i monitor
con memoria ad alcune categorie di pazienti: lattanti con storia clinica di uno o più episodi di
ALTE gravi con necessità di rianimazione cardio-polmonare, pazienti con IALTE, pretermine
sintomatici, fratelli successivi di due o più vittime di SIDS; laddove il monitoraggio dei fratelli
46
Linee-guida ALTE
successivi di una sola vittima di SIDS doveva essere valutato caso per caso (Consensus
Statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference on
Infantile Apnea and Home Monitoring, 1986. Pediatrics 1987).
Tale prescrizione rimane valida e viene conformemente seguita dagli esperti, anche sulla
scorta di una successiva revisione delle iniziali raccomandazioni del 1987 (American
Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring.
Pediatrics 2003). L’unico studio longitudinale caso-controllo ad oggi disponibile evidenzia
che il rischio di eventi cardiorespiratori debba ritenersi aumentato in maniera significativa
solo nei pretermine al di sotto delle 43 settimane di EPC (Ramanathan R et al.
With Those at Increased Risk for SIDS. JAMA 2001). In particolare, i bambini con ALTE
arruolati in questo studio non presentavano un pattern cardiorespiratorio significativamente
alterato rispetto ai controlli.
Tuttavia, anche i lavori più recenti pubblicati sull’argomento sono concordi nel consigliare il
monitoraggio domiciliare ai bambini con ALTE grave, specie se idiopatico. (Committee on
Fetus and Newborn American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2003; Kahn A et al. Eur
J Pediatr 2004; American Academy of Pediatrics Policy Statement Pediatrics 2005;
Silvestri JM et al. Indications for home apnea monitoring (or not). Clin Perinatol 2009).
Il monitoraggio deve essere, in tali casi, considerato non solo come una sorveglianza
elettronica nei riguardi di episodi che possono mettere a rischio la sopravvivenza del
bambino, ma anche come uno strumento che consente di rilevare apnee e/o ipossiemie
intermittenti che possono compromettere l’integrit{ del sistema nervoso centrale (Hunt CE.
Cardiorespiratory events detected by home memory monitoring and one-year
neurodevelopmental outcome J Pediatr 2004).
In ogni caso, i genitori dei bambini monitorizzati devono essere informati sulle
raccomandazioni relative alla riduzione del rischio di SIDS, sull’esatto funzionamento dei
monitor, sui loro limiti tecnologici e devono essere istruiti sulle manovre di rianimazione
cardiopolmonare da mettere in atto in caso di necessità (American Academy of Pediatrics.
Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring. Pediatrics 2003).
I monitor, come abbiamo già accennato, devono essere cardiorespiratori (rilevazione
dell’impedenza toracica) e saturimetrici (rilevazione della saturazione di ossigeno), dotati di
memoria e con allarmi regolabili in base alle diverse esigenze ed all’et{ del bambino. (Nassi N
et al. Comparison between pulse oximetry and transthoracic impedance alarm traces
47
Linee-guida ALTE
during home monitoring Arch Dis Child 2008) (v. scheda 4). Dispositivi quali i materassini
sensibili ai movimenti del bambino vanno sconsigliati poiché non consentono la rilevazione e
la registrazione di eventi cardiorespiratori potenzialmente pericolosi (falsi negativi), oltre ad
essere gravati da falsi allarmi (falsi positivi) che possono incidere negativamente sulla
compliance del nucleo familiare. (Consensus Statement. National Institutes of Health
Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring, 1986.
Pediatrics 1987).
La durata del monitoraggio domiciliare non deve essere inferiore alle 6 settimane, periodo di
tempo entro il quale è maggiore la frequenza delle recidive (Coté et al. Frequency and
timing of recurrent events in infants using home cardiorespiratory monitors J Pediatr
1998; Ramanathan R et al. Cardiorespiratory Events Recorded on Home Monitors:
Comparison of Healthy Infants With Those at Increased Risk for SIDS JAMA 2001). Si è
autorizzati alla sospensione dopo 6 settimane di monitoraggio se non sono stati registrati
eventi patologici e/o vi è la risoluzione documentata delle cause che hanno condotto
all’evento (Silvestri JM et al. Indications for home apnea monitoring (or not) Clin
Perinatol 2009; Kahn A et al. Eur J Pediatr 2004). I bambini pretermine con episodi di
ALTE devono essere monitorizzati fino alla 43a settimana di EPC; in caso di persistenza dei
sintomi, occorre protrarre il monitoraggio per almeno altre 6 settimane, fino alla loro
completa remissione (Ramanathan R et al. Cardiorespiratory Events Recorded on Home
Monitors: Comparison of Healthy Infants With Those at Increased Risk for SIDS JAMA
2001; American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and
Home Monitoring. Pediatrics 2003; Silvestri JM et al. Indications for home apnea
monitoring (or not) Clin Perinatol 2009 ).
Raccomandazione 20:
Si raccomanda la prescrizione del monitoraggio domiciliare in lattanti con ALTE grave o
IALTE e nei bambini pretermine sintomatici, specie se di età post-concezionale < 43
settimane.
48
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 21:
La durata del monitoraggio domiciliare deve essere di almeno 6 settimane, ma, nel caso di
bambini pretermine con ALTE, deve essere protratta almeno fino alla 43a settimana di EPC.
49
Linee-guida ALTE
QUESITO 11:
Quali sono le complicanze e la prognosi degli ALTE?
La letteratura al riguardo risulta alquanto incompleta, in quanto non sono molti i lavori in cui,
in un numero sufficientemente ampio di pazienti con ALTE, venga descritta dettagliatamente
la storia naturale della manifestazione e la sua evoluzione nel tempo.
L’outcome dipende, comunque, dalla causa e dall’entit{ dell’evento (Silvestri JM et al.
Indications for home apnea monitoring (or not). Clin Perinatol 2009).
Infatti, i bambini che hanno avuto episodi convulsivi o disturbi neurologici presentano una più
alta mortalità ed un outcome più severo, al pari dei lattanti che, dopo un ALTE severo, hanno
necessitato di manovre rianimatorie o siano andati incontro ad episodi recidivanti (Brooks
JG Apparent Life-Threatening Events and Apnea of Infancy in Apnea and SIDS Clinics in
Perinatology 1992; Oren J et al Pneumogram recordings in infants resuscitated for
apnea of infancy, Pediatrics 1989). Nel già citato studio retrospettivo condotto su 471
bambini con storia clinica di ALTE (Bonkowsky et al Death, child abuse, and adverse
neurological outcome of infants after an apparent life-threatening event, Pediatrics
2008), è emerso che, in circa il 5% dei casi, è stata riscontrata una evoluzione neurologica
severa, contrassegnata da ritardo di sviluppo neuromotorio o epilessia cronica. Resta
ovviamente aperta la questione se la patologia neurologica sottostante abbia avuto come
esordio un ALTE o se essa sia stata la conseguenza dell’episodio (Di Mario J et al. Apparent
Life Threatening events: so what happens next? Pediatrics 2008). Altro aspetto rilevante
è rappresentato dalle complicanze neurologiche della “shaken baby syndrome”. Le emorragie
retiniche e le alterazioni cerebrali, oltre che essere espressione di un abuso sul bambino,
(Bonkowsky et al Death, child abuse, and adverse neurological outcome of infants after
an apparent life-threatening event, Pediatrics 2008), possono anche essere la
conseguenza di tentativi inadeguati di rianimazione (Hashimoto Y et al. Forensic aspects of
complications resulting from cardiopulmonary resiscitation. Legal Medicine 2007).
Queste considerazioni, oltre a sollevare delicate questioni medico-legali, impongono la
trasmissione di corrette pratiche di rianimazione ai genitori dei bambini a maggior rischio di
ALTE o con episodi recidivanti.
50
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 22:
La prognosi dipende dalla causa e dall’entit{ dell’evento. Le complicanze più frequentemente
descritte, pur incidendo in bassa percentuale, sono quelle neurologiche. E' fondamentale che i
genitori dei bambini con ALTE vengano istruiti sulle manovre rianimatorie da compiere in
caso di recidiva.
51
Linee-guida ALTE
QUESITO 12:
E’ necessario un follow-up nei casi di ALTE?
La letteratura afferma chiaramente l’importanza del follow-up dei bambini con ALTE in
quanto consente di evidenziare possibili complicanze neurologiche, di smascherare casi di
abuso misconosciuti e di valutare nel tempo l’andamento clinico dei bambini con IALTE.
(McGovern MC et al. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic
review Arch Dis Child 2007; Kahn A et al Long-term development of children monitored
as infants for an apparent life-threatening event during sleep: a 10-year follow-up
study. Pediatrics 1989; Bonkowsky et al. Seizures in Children Following an Apparent
Life-Threatening Event J Child Neurol 2009, Bonkowsky et al Death, child abuse, and
adverse neurological outcome of infants after an apparent life-threatening event,
Pediatrics 2008).
Ne consegue l’importanza di gestire questi pazienti in strutture che siano in grado di attivare
e coordinare le molteplici competenze pediatriche necessarie alla valutazione completa del
lattante attraverso la
stretta collaborazione
fra
pediatra/neonatologo,
cardiologo,
gastroenterologo, neurologo, broncopneumologo, otorinolaringoiatra ed altri specialisti di
ambito pediatrico (Piumelli R et al. In “SIDS: Conoscerla per ridurne il rischio”, Editeam
2007).
Un ruolo importante rivestono, infine, la trasmissione delle necessarie abilità relative al
nursing, la comunicazione, il counselling ed il sostegno ai genitori dei bambini con ALTE (Hall
KA et al. Evaluation and Management of Apparent Life-Threatening Events in Children
Am Fam Physician 2005; Shah S et al. An update on the approach to apparent lifethreatening events. Curr Opin Pediatr 2007).
Qualora il bambino venga dimesso con un monitor domiciliare, va programmato lo scarico e la
lettura dei dati del monitor che permette anche di valutare il grado di compliance familiare.
E’ inoltre opportuno effettuare il retraining delle pratiche rianimatorie per la corretta
gestione dell’evento acuto (Biarent D et al European Resuscitation Council Guidelines for
Paediatric life support, Section 6. Resuscitation 2005).
52
Linee-guida ALTE
Raccomandazione 23
E’ sempre necessario il follow-up del paziente con ALTE, che deve essere seguito in ambiente
a specifica multidisciplinarietà e provata competenza pediatrica.
53
Linee-guida ALTE
QUESITO 13:
Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?
I dati derivanti da un ampio studio retrospettivo europeo indicano che le SIDS precedute da
ALTE ammontano a circa il 10% (Carpenter RG et al. Sudden unexplained infant death in 20
regions in Europe: case control study Lancet 2004). I risultati di due studi prospettici (KiechlKohlendorfer U et al. Epidemiology of apparent life threatening events Arch Dis Child 2005;
Semmekrot BA et al Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the
Netherlands epub Eur J Pediatr. 2009) e di tre studi retrospettivi (Mitchell EA et al
Parental reported apnoea, admissions to hospital and sudden infant death syndrome
Acta Paediatr 2001; Edner A et al Why do ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr
2007; Esani N et al
Apparent life-threatening events and sudden infant death
syndrome: comparison of risk factors J Pediatr 2008) portano alla conclusione che SIDS e
ALTE, invece, siano due fenomeni separati. Le argomentazioni a favore di una distinzione tra i
due fenomeni possono esser così riassunte:
a) alla netta riduzione di incidenza della SIDS verificatasi dopo le campagne di riduzione
del rischio non ha fatto seguito una eguale riduzione di incidenza degli ALTE
b) la distribuzione temporale dei due fenomeni non è esattamente sovrapponibile,
essendo gli ALTE più precoci delle SIDS
c) solo una bassa percentuale di ALTE sembrano esitare in SIDS (<1%)
d) i fattori di rischio per ALTE e SIDS con l’eccezione del fumo di sigaretta, non sono gli
stessi.
Raccomandazione 24:
Allo stato attuale, non è possibile stabilire una correlazione certa tra ALTE e SIDS, né
tantomeno considerarli espressione di una stessa patologia a diversa gravità.
Grado di raccomandazione: D
54
Linee-guida ALTE
BIBLIOGRAFIA
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