Le diverticule de Meckel en entéroscanner

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Le diverticule de Meckel en
entéroscanner
Dr. MR. Timmermans, Dr. V. Willems, Dr. D. Ernould,
Dr. A. Rémont
Service d’Imagerie Médicale
CHR Huy - Belgique
Introduction (1)
• Diverticule de Meckel = anomalie congénitale
la plus fréquente du tractus gastro-intestinal
• La symptomatologie associée au diverticule de
Meckel est liée aux complications
• La plupart des complications se manifestent
dans l ’enfance mais peuvent survenir à l ’âge
adulte
Introduction (2)
• L’étude de l’intestin grêle par entéroscanner
est une méthode dont l’efficacité est
actuellement reconnue, particulièrement dans
le cadre de la maladie de Crohn
• Cette technique permet également la
visualisation du diverticule de Meckel
PLAN
Le diverticule de Meckel
Embryologie
Épidémiologie
L’entéroscanner
Illustrations
Généralités
Caractéristiques
anatomopathologiques
Technique
Imagerie - opacification
Aspects
normaux
Présentations cliniques
Pitf ll
Pitfalls
Aspects
pratiques
Hémorragie
Obstruction
intestinale
Diverticulite
Meckel inversé
Maladie de
Crohn
Tumeur - GIST
Tumeur
pancréatique
Meckel non
compliqué
Diverticulite de
Meckel
Entérolithes
Hernie de Littré
Tumeurs
Embryologie
• Canal omphalomésentérique = canal vitellin
– communication embryonnaire entre le sac vitellin
et l ’intestin en développement
– 6ème - 10ème semaine: le canal
omphalomésentérique se ferme et devient une
fine bande fibreuse qui finira par se résorber
• S ’il ne s’atrophie pas: plusieurs types
d ’anomalies sont possibles
dont le diverticule de Meckel est la plus
fréquente
Diverticule de Meckel
Présentation clinique - Épidémiologie
• 2-3 % de la population
• Pas de prédilection de genre
[1]
• Mais plus souvent symptomatique chez les garçons
• LLa prévalence
é l
d di
du
diverticule
ti l d
de M
Meckel
k l estt +
élevée chez les patients atteints de la maladie
de Crohn
• Symptômes + fréquents chez les enfants
[2]
• 60% des diverticules de Meckel symptomatiques le sont
avant l ’âge de 10 ans [3]
Caractéristiques anatomopathologiques (1)
• Toujours sur le bord antimésentérique de l’iléon
• En général dans les 100 cm en amont de la valve iléocaecale
• Peut être connecté
• à l’ombilic par une bande fibreuse
• au grêle adjacent par des bandes congénitales ou des
adhérences
• Forme et taille très variables
• longueur: jusqu ’à 15 cm
• « géant » si diamètre > 5-6 cm
Caractéristiques anatomopathologiques (2)
• C ’est un vrai diverticule composé de toutes
les couches de la paroi iléale
• Il est couvert d’épithélium
p
intestinal normal
• Du tissu hétérotopique est retrouvé dans +/50% des diverticules réséqués
[4]
• Hétérotopie gastrique 62%
• Hétérotopie pancréatique 6%
• Autres (H. duodénale, colique ou biliaire): rarement
Imagerie – Opacification (1)
• Opacification grêle, de préférence par
entéroclyse
• Recherche méticuleuse: le diverticule de
Meckel passe souvent inaperçu
[5]
• L’orifice est souvent petit
• Il peut être comblé par des résidus alimentaires
• Il présente des mouvements péristaltiques
responsables d’une vidange rapide
• Aspects typiques mais rarement retrouvés:
• Plateau muqueux triangulaire
• Pattern triradiaire du plissement
Transit grêle: démonstration d’une structure sacculaire
borgne sur le bord antimésentérique de l’iléon
• Diagnostic différentiel
Sur le bord
– Diverticule acquis du grêle
mésentérique de
l’iléon
– Duplication
D li i entérique
éi
communicante
i
– Pseudosacculation sur troubles de motricité ou
maladie de Crohn
Effet de masse
Épaississement
– Tumeur excavée (lymphome, GIST)
pariétal
A
B
Patiente de 63 ans, bilan
d’anémie ferriprive. Découverte
fortuite de diverticules iléaux
acquis,
sur
le
bord
mésentérique de l’iléon terminal
au transit grêle baryté (A,B) et
en entéroscanner (C,D)
C
D
Présentations cliniques
•
•
•
•
•
•
Hémorragie
Obstruction intestinale
Meckel inversé
Diverticulite aiguë
Entérolithes
Hernie de Littré
Complications
• Le taux de complication du diverticule de
Meckel au cours d’une
d une vie est de 4%
• Le risque de développer une complication
décroît avec l’âge et est maximal avant 20 ans
[6]
Complications - Hémorragie
• Complication la + fréquente dans la
population pédiatrique
• Presque
q toujours
j
associée à une ulcération
peptique sur hétérotopie gastrique au sein du
diverticule
• Le saignement peut être
– massif: rectorragies en gelée de groseilles
– occulte: révélé par une anémie
Hémorragie - Imagerie
• Examen de 1er choix en pédiatrie =
scintigraphie au Tc-99m pertechnétate
– Le traceur est capté par les cellules à mucus de la
muqueuse gastrique,
i
y compris
i ectopique
i
– Enfants: sensibilité 85% , spécificité 95%
– Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2%
• Avec l’âge, la prévalence de l’hétérotopie muqueuse
diminue et les autres causes de saignement
gastrointestinal augmentent
Hémorragie - Imagerie
• Angiographie: chez les patients adultes avec
un saignement occulte ou intermittent
• Démonstration de la vascularisation du
diverticule de Meckel par un reliquat de
l’artère omphalo-mésentérique
Complications - Obstruction intestinale
• 2ème complication la + fréquente
• Plus fréquente chez les enfants + âgés et les
adultes
• Les mécanismes obstructifs sont multiples
Obstruction intestinale - imagerie
• Le CT scanner est la méthode de choix pour
l’évaluation de l’obstruction
• L’aspect dépend du mécanisme obstructif
• Rechercher
R h h
– Un sac diverticulaire au niveau de l’obstruction
– Le diverticule peut être comblé par du liquide
et/ou de l’air, des entérolithes ou du matériel
fécaloïde
Complications - Meckel inversé
• Le diverticule de Meckel peut se retourner
dans la lumière grêle et
– Provoquer une obstruction
– Devenir le point de départ d’une invagination iléoiléale ou iléo-colique
• Dans une série de 84 cas
, 21% des
diverticules de Meckel étaient inversés dans la
lumière grêle à l’intervention
[7]
Meckel inversé - Imagerie
• Opacification
– Masse intraluminale allongée parallèle au grand axe de
l’intestin dont l’extrémité est souvent bulbeuse
– Peut ressembler à un polype endoluminal pédiculé
• CT scanner
– Le diverticule inversé montre un centre graisseux entouré
de densités tissulaires
– Diagnostic différentiel : lipome (n’est pas cerné par des
densités tissulaires)
• Échographie
– Aspect en cible avec centre hyperéchogène
Complications - Diverticulite
• La symptomatologie peut mimer une
appendicite mais la douleur peut aussi être
localisée en fosse iliaque gauche ou sur la
ligne médiane
• Mécanisme = obstruction ou rétrécissement
du collet diverticulaire par
•
•
•
•
entérolithe
corps étranger (p.ex: vidéocapsule
inflammation
néoplasie
[8]
)
Diverticulite – Imagerie (1)
• CT scanner
• Structure ronde ou tubulaire borgne dans la fosse
iliaque droite ou la région périombilicale, cernée d’une
infiltration inflammatoire
• Le diverticule contient du liquide, un niveau hydroaérique ou du matériel fécaloïde
• La paroi diverticulaire est épaissie et rehaussée par le
contraste
• Abcédation
• Entérolithes
• Aide au diagnostic: visualisation d’un appendice normal
Diverticulite – Imagerie (2)
• Échographie
– Parfois utile chez les enfants
– Structure kystique dont la paroi épaisse et
irrégulière présente une signature digestive
– Examen rendu difficile par l’existence d’une
péristaltique et d’air dans le diverticule
– Hyperhémie au Döppler
– Débris hyperéchogènes dans la lumière
Complications - Entérolithes
• Dans 10% des cas des diverticules de Meckel
opérés [9]
• Généralement présents chez les patients plus âgés
(âge moyen 45 ans)
• Présentation:
– douleurs abdominales chroniques
– saignement gastro-intestinal chronique
• Diagnostic différentiel:
• Appendicolithes
• Entérolithes développés dans d’autres zones de stase
que le diverticule de Meckel
Patiente de 76 ans présentant des antécédents
d’irradiation
pelvienne
pour
cancer
de
l’endomètre. Le CT scanner réalisé lors d’un
épisode d’occlusion grêle démontre une sténose
radique sur l’iléon (tête de flèche) associée à la
présence d’un entérolithe en amont (flèches)
Complications - Hernie de Littré
• Incarcération du diverticule de Meckel dans
une hernie, quelle qu’elle soit:
– H. inguinale 50%
– H.
H fémorale 20%
– H. ombilicale 20%
– Autres 10%
• Présentation clinique indolente, moins
marquée que lorsque c’est une anse grêle qui
s’incarcère dans la hernie
Complications - Tumeurs
• Très rares
• Tumeur carcinoïde : la plus fréquente
• Parmi les autres tumeurs:
– GIST
– Adénocarcinome
• L’aspect observé est le plus souvent non
spécifique et dépend de la taille de la tumeur
L’entéroscanner
Généralités (1)
• Modalité d’étude reconnue pour l’étude de la
pathologie grêle, en particulier les maladies
inflammatoires mais aussi les tumeurs
• Par rapport au transit grêle
grêle, l’utilisation
l utilisation du
scanner présente différents avantages
[10]
• Démontre l’entièreté de la paroi digestive
• Permet la visualisation des anses profondes sans
superposition
• Permet l’étude du mésentère et de la graisse
périviscérale adjacente
L’entéroscanner
Généralités (2)
• La technique utilisée pour l’entéroscanner
présente néanmoins des inconvénients:
Le liquide utilisé pour
di
t d lles anses grêles
êl
distendre
provoque de la diarrhée
Le scanner de l’abdomen
est jusqu’à 5 fois plus
irradiant que le transit
grêle
[11]
Cet inconvénient pourrait être
réduit par le choix et le
développement de différents
contrastes oraux
Pour le suivi des maladies
chroniques, particulièrement
dans le cadre de la maladie de
Crohn compte tenu de la
tranche d’âge intéressée,
l’entéro-IRM
est
une
alternative de choix
L’entéroscanner
Généralités (3)
• L’intestin grêle est déployé grâce à l’ingestion
de grandes quantités de liquide
– Contraste neutre : permet l’évaluation du
rehaussement de la paroi par le contraste IV
eau, solution de méthylcellulose, solution de
polyéthylène glycol, solution de baryte très faiblement
concentrée, solutions d’alcools de sucre (lactulose,
sorbitol, mannitol)
– Contraste positif : ne permet pas l’étude du
rehaussement pariétal Î utile lorsque l’injection
IV de produit de contraste est contre-indiquée
L’entéroscanner
Généralités (4)
• La distension grêle via l’intubation jéjunale par
une sonde d’entéroclyse est excellente mais
• Nécessite l’utilisation de 2 salles et le passage du
patient d’une salle à l’autre
• La mise en place de la sonde sous contrôle
fluoroscopique ajoute une dose d’irradiation
supplémentaire chez des patients souvent jeunes
• Le placement de la sonde est souvent perçu de manière
négative par les patients
• Nous avons choisi la distension par ingestion
orale car cette méthode est généralement plus
facilement acceptée par les patients
L’entéroscanner
Technique – la distension grêle
• Jeûne de 3 heures
• 4 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 60
minutes avant l’examen
• 2 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 10
minutes avant l’examen
• Injection IV d’1 ampoule d’antispasmodique juste
avant le début de l’examen
L’entéroscanner
Technique – les données d’acquisition
• MDCT 2x64 détecteurs (Somatom Definition –
Siemens)
•
•
•
•
•
•
120 kV
220 eff mAs
temps de rotation du tube 0,5 s
Care dose activé
Collimation 0,6 mm
Pitch 0,9
L’entéroscanner
Technique – l’injection de produit de contraste
• Injection IV de 100 ml de produit de contraste
iodé (Ultravist 370-Bayer) @ 3cc/sec
• En fonction de l’indication:
• Acquisition en contraste spontané
• Acquisition à la phase entérique (delay : 50 sec)
• Acquisition à la phase portale (delay : 70 sec)
• Dans le suivi des maladies de Crohn,
l’acquisition en contraste spontané n’est pas
utile et ajoute une irradiation non justifiée
L’entéroscanner
Technique - interprétation
• Étude sur console de lecture par navigation
dans le volume à partir des coupes fines
• LL’étude
étude multiplanaire est très utile,
utile en
particulier les vues coronales, notamment
pour l’évaluation de la longueur des segments
malades et la recherche de fistule entéroentérique
L’entéroscanner
Technique – Variantes
• Les nombreux articles ayant pour sujet l’entéroscanner font
état de multiples façons de procéder:
– au niveau de la distension intestinale
•
•
•
•
•
Avec ou sans sonde jéjunale
Solutions de remplissage différentes
Volumes
l
d
de remplissage
li
diffé
différents
Timing d’ingestion de la solution de remplissage variable
Avec ou sans injection d’antispasmodiques
– au niveau de l’injection de produit de contraste
• Volume de produit de contraste injecté
• Délai d’acquisition et vitesse d’injection
• La technique est vraisemblablement appelée à évoluer et à
s’améliorer au fur et à mesure de l’expérience des différentes
équipes
L’entéroscanner
Aspects normaux
• La distension jéjunale est souvent plus difficile
à obtenir. Elle est améliorée par l’injection
d’antispasmodiques.
• L’épaisseur de la paroi grêle doit être < 2 mm
quand le segment est bien distendu
EntéroCT normal – Pas d’injection
d’antispasmodiques: le jéjunum est mal distendu
Entéroscanner normal (chez un autre patient) – Injection d’une ampoule
d’antispasmodiques: le jéjunum est mieux distendu
Dans le cadre de la maladie de
Crohn,
l’entéroCT
permet
d’observer la localisation et la
longueur du segment malade.
L’importance du rehaussement
pariétal et le type de densité
mesurée
dans
la
sousmuqueuse de l’anse épaissie
donnent des indications sur
l’activité de la maladie
[10]
Dans le cadre de la maladie de Crohn, l’entéroCT permet non seulement
l’évaluation de l’épaississement pariétal mais également l’appréciation de
l’infiltration mésentérique adjacente, l’hyperhémie des vasa recta (signe du
peigne) (flèches) et la présence d’adénopathies régionales
Dans la mise au point d’une anémie
ferriprive, l’entéroscanner permet la
démonstration de tumeur du grêle. Il
s’agit ici d’un GIST de topographie
jéjunale. L’examen par vidéocapsule
était négatif.
L’entéroscanner est très performant
pour les lésions à composante
extraluminale majoritaire
Par rapport au transit grêle qui n’étudie que la lumière intestinale, l’entéroscanner
permet le diagnostic de pathologies extra-intestinales. Chez ce patient de 55 ans
présentant une malabsorption, l’entéroscanner a permis la découverte d’un
adénocarcinome de l’isthme du pancréas (flèche) responsable d’une atrophie
pancréatique (têtes de flèches).
L’entéroscanner
Pitfalls
• La paroi des anses jéjunales, même
correctement dilatées, a une densité
significativement plus élevée que la paroi des
anses iléales distendues
• Les segments d’intestin mal dilatés peuvent
simuler un rehaussement muqueux ou un
épaississement pariétal et suggérer
erronément une maladie de Crohn
[12]
[13]
A
B
La paroi jéjunale normale
(A) est + rehaussée par le
contraste que la paroi iléale
normale (B)
L’entéroscanner
Aspects pratiques
• Les patients présentent fréquemment
une diarrhée liquide rapidement
après l’examen
• Le facteur limitant le flux des
examens d’entéroscanner dans notre
service est l’occupation des toilettes
• Des précautions particulières doivent
être prises pour les patients
incontinents
• Les patients doivent être avertis de
cet inconvénient afin de pouvoir
adapter leurs activités en fonction de
ce désagrément
L’entéroscanner
• La technique de l’entéroscanner, en déployant
l’i t ti grêle,
l’intestin
êl ffacilite
ilit lla visualisation
i li ti d
des
diverticules de Meckel, particulièrement
lorsqu’ils sont de grande taille
Diverticule de Meckel non compliqué chez une
femme de 44 ans, de découverte fortuite dans le
cadre du bilan d’une maladie de Crohn
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Diverticulite de Meckel. Patient de 23 ans,
crise douloureuse aiguë en fosse iliaque
droite avec syndrome inflammatoire
modéré
d’évolution
spontanément
favorable sous traitement médicamenteux
anti-inflammatoire. Le scanner montre un
gros diverticule à paroi épaisse (flèche).
L’anse porteuse du diverticule apparaît
également inflammatoire (têtes de flèche)
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Même patient, contrôle d’entéroscanner 1
semaine plus tard: retour à la normale,
démonstration du diverticule de Meckel et
résolution de la diverticulite sous traitement
médical.
Septembre 2010
Septembre 2010
Mars 2010
Ma
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le film
Lorsqu’il est volumineux, le diverticule de Meckel peut
être visualisé en tomodensitométrie traditionnelle (sans
réplétion liquidienne). Patient de 30 ans, suivi pour
néoplasie testiculaire. Mise en évidence fortuite d’un
volumineux diverticule de Meckel (flèches) retrouvé sur
2 examens successifs à 6 mois d’intervalle.
Messages - clefs
• L’entéroscanner est une technique performante, peu
invasive permettant l’étude de l’intestin grêle, segment
long et difficile à explorer.
• Sa facilité de réalisation et sa grande accessibilité en
font une technique
q de choix dans la recherche d’une
pathologie grêle.
• L’imagerie en coupe permet en outre l’étude du reste
de la cavité abdominale et étudie la pathologie
extraluminale et extra-entérique.
• Le diverticule de Meckel, classiquement sousdiagnostiqué, est plus facilement détecté par
l’entéroscanner, même en l’absence de complications.
Qu’en avez-vous retenu ?
Vrai ou faux ?
La scintigraphie est le meilleur examen en
première intention dans le diagnostic d’un
diverticule de Meckel hémorragique chez
l adulte.
l’adulte
FAUX
La scintigraphie est peu performante chez l’adulte
dans cette indication. Par contre, elle est très
sensible et très spécifique dans la population
pédiatrique chez qui cette complication est la plus
fréquente.
Vrai ou faux ?
Le diverticule de Meckel est aisément reconnu
en entéroscanner car il est localisé du même
côté que les vaisseaux mésentériques par
rapport à la lumière grêle
grêle.
FAUX
Le diverticule de Meckel se localise toujours sur le
bord antimésentérique du grêle, classiquement dans
les 100 cm en amont de la valvule iléo-caecale. Ce
sont les diverticules acquis qui se trouvent sur le
bord mésentérique.
Vrai ou faux ?
L’utilisation de produit de contraste entérique
« positif » pour dilater la lumière grêle en
entéroscanner est réservée à des cas
particuliers car cette technique ne permet pas
l’étude du rehaussement pariétal par le
produit de contraste intraveineux.
VRAI
Dans la mesure du possible, on associera un produit
de contraste entérique neutre et l’injection
intraveineuse de produit de contraste iodé.
Références
retour
retour
retour
retour
retour
retour
t
retour
retour
retour
1
2
retour
retour
retour
1) Moore TC. Semin Pediatr Surg 1996;5:116-123
2) Andreyev HJ. Gut 1994;35:788-790
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13) Booya F. Radiological Society of North America scientific assembly and
annual meeting program 2004;611
Retour
Anomalies de fermeture du canal
omphalomésentérique
• Fistule ombilico-iléale
• canal perméable sur toute sa longueur
• Sinus omphalomésentérique
• absence de fermeture de l ’extrémité
extrémité ombilicale
• Kyste omphalomésentérique (= K. vitellin)
• la partie moyenne du canal reste perméable
• Cordon fibreux
• Diverticule de Meckel
• absence de fermeture de l ’extrémité iléale
Retour
Mécanismes obstructifs liés au
diverticule de Meckel
• Invagination et inversion du diverticule dans la lumière grêle,
pouvant elle-même être le point de départ d’une invagination
iléo-iléale ou iléo-colique
• Volvulus ou hernie interne, surtout si le diverticule est
toujours attaché à ll’ombilic
ombilic par le canal
omphalomésentérique oblitéré ou s’il existe des bandes
mésodiverticulaires ou des adhérences
• Diverticulite
• Impaction d ’un corps étranger dans le diverticule
• Migration d ’un entérolithe développé dans le diverticule
• Néoplasies et autres causes rares

Le diverticule de Meckel en entéroscanner

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