Raportul final privind planul de regionalizare

Transcription

SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA
PLANULUI DE REGIONALIZARE
Raport Final
Acest document este prezentat Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova
Iunie 2013
Servicii de consultanţă pentru elaborarea Planului de Regionalizare
Acest Raport este produsul final livrabil pe durata serviciilor
de consultanţă oferite de Sanigest Internacional pentru
realizarea Planului de Regionalizare în cadrul unui angajament
asumat faţă de Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.
Sanigest Internacional 2013
Acest document este o publicaţie oficială realizată de Sanigest Internacional şi drepturile de
autor şi proprietate asupra materialelor şi documentelor elaborate de Firmă şi aprobate de
Ministerul Sănătăţii vor fi prezentate Ministerului Sănătăţii...
Observaţii şi întrebări cu privire la acest raport:
Suntem disponibili să răspundem oricăror note cu privire la acest Raport, în particular şi la
Proiect, în general. Acestea pot fi expediate la adresa Liderului de echipă (James A. Cercone,
[email protected]).
-i-
Gratitudini
Această lucrare este produsul activităţii în comun a unei echipe de colaboratori naţionali şi
internaţionali de la toate nivelurile sistemului de sănătate. Raportul a fost elaborat de o
echipă de la Sanigest, condusă de James A. Cercone, graţie contribuţiilor oferite de Claudio
Meirovich, Orvill Adams, Gunter von Leoprechting, Fabian Hernandez, Silvia Molina, Martin
Darcy, Michal Pothuis şi Rodrigo Rodriguez-Fernandez. Sanigest Internacional îşi exprimă
cele mai sincere mulţumiri tuturor persoanelor ce au contribuit la prezentul raport.
Consultanţii îi aduc mulţumiri domnului Andrei Usatîi pentru angajamentul său, doamnei
Rodica Scutelnic pentru colaborare şi indicaţiile esenţiale în cadrul proiectului, doamnei
Svetlana Cotelea şi domnului Oleg Hîncu pentru ideile iniţiale şi comentariile sale, ce au
contribuit la modelarea structurii şi conţinutului prezentului document. Autorii ar dori, de
asemenea, să mulţumească participanţilor de la Centrul PAS, în particular domnilor Andrei
Moşneaga şi Ghenadie Ţurcanu, pentru contribuţiile sale, la fel ca şi tuturor directorilor de
spital, prezentaţi în continuare, care au furnizat date esenţiale la etapa analitică a acestei
lucrări: directorului Spitalului Raional Briceni – doamnei Claudia Veltman, directorului
Spitalului Raional Donduşeni – domnului Veaceslav Casian, directorului Spitalului Raional
Drochia – domnului Tudor Cojocaru, directorului Spitalului Raional Edineţ – domnului
Anatolie Guţu, directorului Spitalului Raional Ocniţa – domnului Feodor Iurcu şi directorului
Spitalului Raional Râşcani – domnului Gheorghe Roşu.
-ii-
Acronime şi abrevieri
AOAM
AMP
ARS
BCV
BNT
CIM
CNAM
CSI
DALY
DRG
ENS
FAS
FTE
FUS
GRM
MS
OMS
ORL
PSSM
RMI
RMM
SIG
SWOT
UCP
UE
Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală
Asistenţă medicală primară
Autoritate regională a sănătăţii
Boli cardiovasculare
Boli netransmisibile
Clasificarea Internaţională a Maladiilor
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Comunitatea Statelor Independente
Ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate
Grupuri înrudite de diagnostic
Evaluarea necesităţilor de sănătate
Fond de asigurări de sănătate
Normă întreagă de angajare
Fosta Uniune Sovietică
Guvernul Republicii Moldova
Ministerul Sănătăţii
Organizaţia Mondială a Sănătăţii
Otorinolaringologie
Planul pentru servicii de sănătate din Moldova
Rata mortalităţii infantile
Rata mortalităţii materne
Sistem informatic geografic
Avantaje şi dezavantaje, oportunităţi şi riscuri
Unitatea de Coordonare a Proiectului
Uniunea Europeană
-iii-
Cuprins
GRATITUDINI.................................................................................................................... II
ACRONIME ŞI ABREVIERI ................................................................................................. III
SUMAR EXECUTIV............................................................................................................ IX
1.
INTRODUCERE ....................................................................................................... 1
2.
SERVICIILE DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA PLANULUI DE REGIONALIZARE
............................................................................................................................. 4
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
RESURSELE UMANE ÎN SĂNĂTATE.......................................................................... 7
Introducere ................................................................................................................... 7
Oferta şi cererea de resurse umane sanitare ............................................................. 10
Planificarea serviciilor specializate ............................................................................. 12
Strategiile pentru regiunile rurale cu acoperire insuficientă...................................... 13
Situaţia în regiunea de nord a Moldovei .................................................................... 17
Recalificarea................................................................................................................ 21
Distribuţia pe vârste a personalului medical existent ................................................ 22
Transferarea şi angajarea ........................................................................................... 26
Intervenţiile pe termen scurt...................................................................................... 26
Intervenţiile pe termen lung....................................................................................... 27
Remanierele de cadre sanitare ................................................................................... 27
Planul de formare pentru 4 raioane (Briceni, Ocniţa, Edineţ şi Donduşeni) .............. 28
Facilitarea transferului de cadre la noul spital interraional de la Edineţ ................... 30
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
FARMACIA .......................................................................................................... 32
Accesul fizic ................................................................................................................. 32
Accesul financiar ......................................................................................................... 34
Prezentare generală.................................................................................................... 37
Intervenţiile internaţionale......................................................................................... 43
Soluţiile sugerate ........................................................................................................ 47
Principalii factori ai succesului .................................................................................... 50
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
SERVICIILE ASISTENŢĂ MEDICALĂ URGENTĂ ........................................................ 53
Finanţare şi planificarea bugetului ............................................................................. 53
Legislaţie ..................................................................................................................... 54
Disponibilitatea şi repartizarea serviciului ambulanţă ............................................... 54
Timpul de răspuns....................................................................................................... 55
Fluxul procesual .......................................................................................................... 56
Tehnologii.................................................................................................................... 57
-iv-
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.
5.12.
Solicitări în funcţie de profil........................................................................................ 58
Cooperarea cu alţi parteneri....................................................................................... 59
Situaţia din regiunea de nord ..................................................................................... 59
Timpul de răspuns al ambulanţei................................................................................ 60
Personalul ................................................................................................................... 60
Recomandări ............................................................................................................... 61
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
ÎNGRIJIRI PALIATIVE ŞI ALTE SERVICII DE ASISTENŢĂ ÎN MALADII CRONICE........... 64
Schimbarea tiparului maladiilor.................................................................................. 65
Nevoile complexe din asistenţa cronică ..................................................................... 65
Algoritmii de asistenţă Integrată ................................................................................ 66
Îngrijirile pe termen lung ............................................................................................ 67
Îngrijiri la sfârşitul vieţii............................................................................................... 67
Asistenţa terminală..................................................................................................... 68
Îngrijirea de suport...................................................................................................... 68
Stadiul maladiei........................................................................................................... 69
7.
ASPECTELE DE GUVERNARE ................................................................................. 70
8.
8.1.
FORTIFICAREA SERVICIILOR ................................................................................. 72
Îmbunătăţirea transportării pentru sporirea accesului .............................................. 73
9.
TRANZIŢIA NOMENCLATURII ............................................................................... 76
10.
MANAGEMENTUL SCHIMBĂRII ............................................................................ 78
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
11.13.
11.14.
11.15
DISCURSUL ŞI STRATEGIA PRIVIND PARTENERIATELE PUBLIC-PRIVAT ................... 82
Descrierea proiectului................................................................................................. 82
Actualul domeniul de aplicare .................................................................................... 83
Raţionamentele în favoarea PPP ................................................................................ 83
Riscurile strategice şi specifice proiectului ................................................................. 84
Suportul politic............................................................................................................ 85
Durabilitatea finanţării................................................................................................ 85
Riscul fiscal .................................................................................................................. 86
Lipsa capacităţilor de implementare în sectorul public.............................................. 87
Cadrul juridic ............................................................................................................... 87
Capacitatea pieţei autohtone ..................................................................................... 88
Economia şi finanţele.................................................................................................. 88
Riscurile de proiect ..................................................................................................... 89
Evaluarea riscului ........................................................................................................ 91
Accesibilitatea financiară ............................................................................................ 93
Presupoziţiile legate de cerere / veniturile proiectului .............................................. 95
-v-
11.16 Strategie de achiziţie................................................................................................... 97
11.17 Opţiunile de achiziţie .................................................................................................. 98
11.17.1
Circuitul financiar actualizat (CFA).................................................................... 102
11.17.2
Rezultate ........................................................................................................... 102
11.17.3
Analiza sensibilităţii........................................................................................... 107
11.18 Testarea de piaţă pentru ajustare ............................................................................ 107
11.19 Planul de achiziţie ..................................................................................................... 108
11.20 Aranjamentele de livrare a produsului final ............................................................. 110
12.
ÎMBUNĂTĂŢIREA SERVICIILOR DE LABORATOR .................................................. 112
13.
RENOVARE SAU RECONSTRUCŢIE?..................................................................... 115
13.1. Abordare treptată ..................................................................................................... 116
13.2. Domeniul planidicat de aplicare al serviciilor ........................................................... 117
14.
SALVAREA VIEŢILOR .......................................................................................... 119
14.1. Beneficii rapide ......................................................................................................... 121
15.
RECOMANDĂRI ................................................................................................. 124
16.
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................... 127
ANEXĂ.......................................................................................................................... 130
1.
Personalul pentru serviciul urgenţe medicale din regiunea de nord ....................... 130
2.
Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea nord ................................................... 130
16.1. Modelul propus de configuraţie financiară .............................................................. 132
3.
Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea de nord, II .......................................... 133
4.
Mortalitatea până la apariţia autosanitarei şi în prezenţa ambulanţei.................... 134
5.
Detalii de echipamentul necesar in zonă funcțională pentru noul spital ..................130
-vi-
Lista tabelelor
Tabelul 1: Abordările tradiţionale de estimare a necesităţilor de resurse umane sanitare
(RUS)...........................................................................................................................................8
Tabelul 2 Intervenţiile bazate pe dovezi pentru sporirea retenţiei cadrelor medicale în zonele
rurale sau îndepărtate în funcţie de categoria de intervenţii .................................................15
Tabelul 3 Scorul intervenţiilor de remediere a disparităţilor de personal medical din zonele
rurale sau îndepărtate .............................................................................................................16
Tabelul 4 Valorile de referinţă pentru medici, raportate la 100 000, potrivit diferitor surse .18
Tabelul 5 DGA Partners, rata specialiştilor la 100 000 în SUA .................................................19
Tabelul 6 Redistribuirea preconizată a medicilor în regiunea de nord ...................................21
Tabelul 7 Distribuţia pe vârste a profesioniştilor din regiunea de nord..................................23
Tabelul 8 Necesarul de specialişti în următorii 3 ani ...............................................................24
Tabelul 9 prezintă structura elementelor planului de formare...............................................29
Tabelul 10 Numărul total de farmacii şi filiale, Republica Moldova (2003-2010) ...................33
Tabelul 11 Numărul total de farmacii în funcţie de mediu şi tip, Republica Moldova (2010) 33
Tabelul 12 Ponderea cheltuielilor farmaceutice totale în cheltuielile totale de sănătate şi
ponderea cheltuielilor farmaceutice publice în cheltuielile farmaceutice totale (%), Republica
Moldova (2003-2010) ..............................................................................................................35
Tabelul 13 Valorile internaţionale cumulative ale adaosului farmaciei în sectorul public şi
privat (2008).............................................................................................................................36
Tabelul 14 Adaosurile comerciale ale farmaciilor, sectoarele public şi privat, Republica
Moldova ...................................................................................................................................36
Tabelul 15 Emergency care budget in Moldova ......................................................................53
Tabelul 16 Echipe AMU la 10 mii populaţie la data 01.04.2013..............................................54
Tabelul 17 Serviciile de ambulanţă regionale şi centrele de dispecerat .................................55
Tabelul 18 Dotarea cu echipament a autosanitarelor .............................................................57
Tabelul 19 Emergency servicer request by specialty profile ...................................................58
Tabelul 20 Răspunsul la urgenţe în regiunea de nord .............................................................59
Tabelul 21 Timpul de răspuns al ambulanţei...........................................................................60
Tabelul 22 Personalul ambulanţelor........................................................................................60
Tabelul 23 Numărul de apeluri telefonice (solicitări) ..............................................................61
Tabelul 24 Îngrijiri paliative în Germania, 2011.......................................................................65
Tabelul 25 Îngrijirile paliative în Franţa, 2007 .........................................................................65
Tabelul 26 Avantajele şi dezavantajele diverselor structuri de guvernare .............................71
Tabelul 27 Aspectele îngrijirii ce disting asistenţa medicală convenţională de AMP centrată
pe pacient ................................................................................................................................72
Tabelul 28 Nomenclatorul spitalelor raionale în 4 raioane din regiunea de nord ..................76
Tabelul 29 Distribuţia între responsabili a riscurilor în proiectele PPP ...................................91
Tabelul 30 Parametrii de spaţiu în spitalul zonal....................................................................94
Tabelul 31 Investiţii totale estimate pentru Edineţ .................................................................94
Tabelul 32 Costul mediu ce revine unui caz (lei) ....................................................................95
Tabelul 33 Condiţiile finanţării creanţelor pe termen lung (lei) ............................................101
-vii-
Tabelul 34 Circuitul financiar de capital propriu dni proiect în funcţie de opţiune (milioane
lei) ..........................................................................................................................................104
Tabelul 35 Veniturile şi costurile medii ale proiectului în funcţie de opţiune (milioane lei) 106
Tabelul 36 Termenele indicative (din momentul deciziei până la folosirea PPP) .................110
Tabelul 37 Guvernarea procesului – Gateway Review ..........................................................111
Tabelul 38 Evaluarea laboratorului pe baza standardelor Europene, 2010 ..........................112
Tabelul 39 Reducerea testărilor inutile .................................................................................113
Tabelul 40 Beneficii rapide pentru regiunea de nord............................................................122
Lista figurilor
Figura 1 Noul nivel al serviciilor .................................................................................................3
Figura 2 Oferta şi cererea ........................................................................................................10
Figura 3 Distribuţia pe vârste în regiunea de nord ..................................................................24
Figura 4 Numărul de farmacişti la 10 000 populaţie ...............................................................32
Figura 5 Lanţul de aprovizionare pentru medicamentele şi consumabilele din sectorul public:
principalele probleme din Republica Moldova........................................................................38
Figura 6 Fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor în sectorul public, Republica
Moldova ...................................................................................................................................40
Figura 7 Fluxul informaţiei şi fizic al medicamentelor prin distribuţie poştală în mediul rural
pentru sectorul public, Republica Moldova.............................................................................49
Figura 8 Algoritmul fluxului procesual pentru AMU................................................................56
Figura 9 Separarea serviciilor de asistenţă în patologia acută de cea cronică în Moldova .....64
Figura 10 Pacienţii sunt examinaţi la nivelul de asistenţă de care au nevoie .........................66
Figura 11 Componentele managementului schimbării ...........................................................78
Figura 12 Procesul schimbării şi straturile sale........................................................................79
Figura 13 Plăţile de disponibilitate în funcţie de opţiune (milioane lei) ...............................103
Figura 14 Procesul dialogului competitiv pentru achiziţiile de spitale ..................................109
Figura 15 Procedura opţiunii de achiziţie ..............................................................................110
Figura 16 Relaţia condiţii – cost.............................................................................................115
Figura 17 Abordarea în doi timpi ...........................................................................................116
Figura 18 Spectrul de servicii asigurate în cadrul noii instituţii .............................................117
Figura 19 Îmbunătăţirea standardelor de asistenţă va contribui la salvarea vieţilor omeneşti
în Moldova .............................................................................................................................119
Figura 20 Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVC...................................................................120
Figura 21. Îngrijirile în AVC în regiunea de nord....................................................................121
-viii-
Executive
Sumar executiv
Acesta este cel de-al patrulea raport de consultanţă pentru elaborarea planului de
regionalizare din Republica Moldova. În acest ultim raport al seriei formate din patru lucrări,
Sanigest abordează toate celelalte aspecte rămase ale “reformei sistemului” în contextul
strategiei de regionalizare pentru regiunea de nord. Acestea sunt prezentate în următoarele
capitole:








Resursele umane din sistemul sănătăţii
Serviciile farmacologice
Serviciile de urgenţă
Îngrijirile paliative şi alte servicii pentru maladiile cronice
Aspectele de guvernare
Fortificarea serviciilor
Managementul schimbării
PPP
Resursele umane din sistemul sănătăţii – prestarea asistenţei medicale eficiente şi de
calitate înaltă în cadrul modelului reorganizat va depinde, în mare parte, de existenţa
personalului medical relevant de toate tipurile. Asigurarea accesului populaţiei la personalul
medical potrivit depinde de mai mulţi factori. Există câteva abordări de planificare a forţei
de muncă în sistemul sănătăţii. Aceste abordări reflectă valori diferite şi implică un grad
diferit de investiţii în colectarea şi analiza datelor. Sanigest descrie pas-cu-pas abordarea
folosită în contextul planului de regionalizare din Moldova. Strategia ţine cont, de
asemenea, de constrângerile economice şi cererea reală de servicii.
Serviciile farmacologice – capitolul se axează pe facilitarea accesului echitabil la servicii de
asistenţă medicală, în particular – la medicamente. Asigurarea unui acces echitabil implică
atât disponibilitatea fizică a medicamentelor la o distanţă acceptabilă sau într-un termen
rezonabil, cât şi capacitatea financiară de a le achiziţiona. Capitolul prezintă un set de
intervenţii internaţionale, realizate în diverse ţări, ceea ce deschide o multitudine de opţiuni
posibile pentru Republica Moldova. Capitolul se încheie cu un set de recomandări bazate pe
cele mai bune practici internaţionale cu privire la aşa aspecte, ca medicamentele eliberate
fără prescripţie medicală, consumul, distribuirea, infrastructura şi accesul general.
Serviciile de urgenţă – acest capitol elucidează situaţia actuală în aspect de finanţare şi
bugetare în sectorul asistenţei medicale urgente din Moldova. Acesta abordează, de
asemenea, aspectele de legislaţie, personal şi accesul la serviciile de ambulanţă. Capitolul
elucidează timpul de răspuns al ambulanţelor din regiunea de nord şi fluxurile generale ale
proceselor dintre centrele pentru apeluri de urgenţă şi echipele de intervenţie propriu-zise.
De asemenea, raportul denotă gradul de solicitare a serviciilor în funcţie de specialitate,
elucidând rata curentă de utilizare pentru fiecare serviciu în parte. Capitolul se încheie cu un
set de recomandări cu privire la ameliorarea situaţiei curente din regiunea de nord, inclusiv
modalităţile de îmbunătăţire a algoritmilor integraţi esenţiali pentru pacienţi.
Îngrijirile paliative şi alte servicii pentru maladiile cronice – rapoartele anterioare, pe care
Sanigest le-a elaborat pentru Ministerul Sănătăţii din Moldova, au evidenţiat importanţa
-ix-
separării asistenţei în afecţiunile acute de cea în patologia cronică în regiunea de nord, cu
descrierea serviciilor la fiecare nivel. Acest capitol se axează pe îngrijirile paliative, oferind
totodată şi o descriere a altor forme de asistenţă oferite în maladiile cronice, ce vor fi puse
la dispoziţie în cadrul centrelor pentru maladii cronice (CMC) din regiunea de nord.
Aspectele de guvernare – capitolul dedicat guvernării pledează pentru instituirea unui
mecanism de guvernare robust, ce va contribui la realizarea strategiei de regionalizare. O
structură de guvernare robustă va asigura tuturor părţilor implicate în tranziţie o direcţie
clară spre un sistem mai bun de asistenţă medicală în regiunea de nord. Sanigest sugerează
o structură mixtă de guvernare. Folosind acorduri naţional-regionale, diferite ca nivel de
formalitate şi formă de organizare juridică, pot fi obţinute condiţii de coordonare mai
regionalizată a cadrului. Contractele formalizate detaliază proiectele ce vor fi finanţate în
comun de nivelurile central şi regional, implicând un proces minuţios de consultare.
Fortificarea serviciilor – reacţia sectorului sănătăţii şi a societăţii la aşa provocări, ca
schimbările înregistrate în povara maladiilor şi reforma nivelurilor de asistenţă, a fost lentă şi
inadecvată. Acest fapt dovedeşte lipsa capacităţii de mobilizare a resurselor şi a instituţiilor
necesare pentru generarea schimbărilor, la fel ca şi nereuşirea contracarării sau modificării
substanţiale a forţelor ce se opun schimbării, în particular: un accent disproporţionat pe
asistenţa spitalicească specializată; fragmentarea sistemelor de sănătate; proliferarea
asistenţei comerciale nereglementate. Acest capitol elucidează modalitatea de fortificare a
serviciilor esenţiale din cadrul reţelei de nord, în particular – a asistenţei medicale primare şi a
transportului.
Unul din principalele elemente ce favorizează “reforma sistemului” în contextul strategiei de
regionalizare va consta în instituirea stimulentelor, ce ar încuraja spitalele să colaboreze
reciproc în vederea elaborării noilor abordări şi soluţii ca răspuns la reforma sistemului
interspitalicesc. Tot mai mult, autorităţile raionale din regiunea de nord vor avea nevoie de
suport în elaborarea soluţiilor, ceea ce ar putea implica o reconfigurare considerabilă şi
crearea reţelelor de servicii, ce depăşesc hotarele individuale ale instituţiilor aparte. În
prezent, ultima ar putea fi considerată de unele instituţii drept “dezavantaj”. Un alt subiect
important al principiilor propuse de organizare este împuternicirea personalului medical să
activeze dincolo de hotarele instituţionale, dacă se doreşte într-adevăr asigurarea unei
asistenţe esenţiale, axate pe pacient.
Managementul schimbării – în regiunea de nord se atestă o necesitate documentată de
schimbare sistemică, ce ar determina prestarea unei asistenţe medicale sigure şi de calitate
înaltă. Conştientizarea reacţiilor la schimbare va ajuta managerul din sistemul sănătăţii,
responsabil de procesul schimbării, să răspundă adecvat la îngrijorările exprimate.
Înţelegerea raţionamentelor ce determină aceste reacţii ar putea ajuta managerul să aplice
reforma de o manieră, ce anticipează, recunoaşte şi abordează aceste îngrijorări. Sanigest
prezintă principalele aspecte ale managementului schimbării, ce vor fi planificate în
contextul dezvoltării infrastructurii şi vor fi realziate pentru asigurarea unei tranziţii line şi
eficiente.
PPP – în acest capitol, Sanigest prezintă un model ilustrativ cum un Parteneriat Public-Privat
(PPP) real ar putea funcţiona în cazul spitalului interraional sugerat de la Edineţ. La
-x-
următoarea etapă va fi necesar de efectuat o modelare completă mai extinsă, sub formă de
studiu de fezabilitate, pentru verificarea presupoziţiilor prezentate în cadrul modelului.
Reieşind din dezvoltarea rapidă a modelelor de îngrijiri, este de aşteptat ca instituţia ce este
modernă şi potrivită scopului propus la momentul lansării, în doar câţiva ani să devină
depăşită şi nepotrivită şi la sigur – înainte ca edificiile să-şi răscumpere valoarea fizică.
Pentru a nu admite existenţa unor servicii irelevante în cadrul instituţiei, este crucial ca
dezvoltarea sugerată să ţină cont de perspectivele de viitor. Acest fapt poate fi realizat prin
introducerea unei flexibilităţi mai mari în proiectul instituţiei şi, la fel de important, în toate
contractele şi acordurile de servicii pe termen lung. Modelul PPP nu doar asigură finanţarea
proiectului şi gestionarea riscurilor aferente prestării serviciilor, dar şi conformarea cu
ambele acestor cerinţe.
În linii generale, sugerăm ca politicile naţionale şi locale să sprijine expres modelul inovator
de regionalizare locală pentru reconfigurarea serviciilor şi să recunoască beneficiile
contestabilităţii şi alegerea anumitor servicii de rutină. Subliniem importanţa reţelelor bineintegrate de asistenţă specializată, urgentă şi cronică în asigurarea accesului garantat la
îngrijirile de calitate înaltă. Reţelele urmează să dezvolte capacităţi organizaţionale şi
financiare mai mari, iar conceptele expuse mai sus oferă instrumentul organizaţional prin
care să fie realizat acest deziderat. Totuşi, de rând cu schimbările menţionate anterior,
pentru reţelele clinice trebuie să existe şi mecanisme mai clare de guvernare şi
responsabilizare. Acest fapt va permite definitivarea ulterioară a modelelor de finanţare şi a
direcţiei strategice, ce vor sprijini progresiv funcţionarea mai eficientă a reţelelor clinice
gestionate în principalele categorii de servicii.
-xi-
1. Introducere
În cadrul Programului său de Activitate pentru anii 2011-2014, Guvernul Republicii Moldova
a stabilit reconfigurarea reţelei de prestatori medicali ca prioritate: “Restructurarea reţelei
de spitale publice în baza principiilor eficienţei economice şi oferirii serviciilor de sănătate
sigure şi calitative, în conformitate cu Planul naţional general al spitalelor”.
Planul corespunde celor mai bune practici de organizare a asistenţei medicale spitaliceşti şi
defineşte cadrul general pentru implementarea reformei spitaliceşti. Printre principalele
obiective ale planului se regăsesc: (i) Accesul adecvat (geografic, financiar) la servicii; (ii)
Prestarea serviciilor de calitate înaltă; (iii) Colaborarea şi coordonarea eficientă între toate
nivelurile de asistenţă medicală spitalicească, la fel ca şi alte servicii medicale (asistenţa
medicală primară şi asistenţă medicală de urgenţă); (iv) Sporirea utilizării eficiente a
resurselor (financiare, instituţionale, umane); şi (v) Satisfacţia pacienţilor şi implicarea
comunităţii.
Pentru promovarea implementării planului, actualele Hotărâri de Guvern îşi propun drept
scop evidenţierea principalelor elemente, ce vor fi aplicate la etapa iniţială a fortificării
reţelei spitaliceşti, pentru raioanele Briceni, Donduşeni, Edineţ, Ocniţa şi municipiul Bălţi din
regiunea de nord. Această regiune a fost selectată pentru implementare reieşind din
mărimea populaţiei şi particularităţile de reprezentare, ceea ce face din aceasta o locaţie
excelentă pentru implementare la etapa iniţială.
Fortificarea reţelei spitaliceşti îşi propune drept scop abordarea provocărilor, cu care se
confruntă populaţia şi redresarea sistemului sanitar moştenit, centrat pe spitale, care a fost
creat între anii 1960 şi 1980. Sanigest a elaborat strategia de regionalizare pe baza unei
abordări de servicii bazate pe populaţie, care se potriveşte cel mai bine situaţiei curente din
regiunea de nord a Moldovei. Abordarea de planificare a serviciilor pe baza numărului
populaţiei, adoptată de Sanigest, îşi propune să înţeleagă şi să planifice nevoile de
sănătate ale populaţiei-ţintă ca un tot întreg şi să implementeze şi să evalueze
intervenţiile menite să îmbunătăţească sănătatea sau bunăstarea acelei populaţii. În
cadrul abordării, pe care Sanigest a adoptat-o faţă de prestarea serviciilor, pacienţii
individuali beneficiază de asistenţă medicală ajustată la contextul local în aspect de cultură,
starea de sănătate şi nevoile de sănătate ale întregii populaţii de la nord, din care face parte
acel pacient. În procesul de planificare a asistenţei pentru întreaga populaţie, spre
deosebire de îngrijirile oferite pacientului individual ce face parte din acea populaţie,
serviciile de sănătate sunt responsabile pentru măsurarea rezultatelor de sănătate la toţi
membrii populaţiei-ţintă, inclusiv şi la cei ce, din anumite cauze, nu au acces la serviciile
disponibile în regiunea de nord. Acest fapt şi este, în mare parte, ceea ce diferenţiază
modelele de planificare bazate pe populaţie, folosite de Sanigest, de planurile şi/sau modele
de servicii tradiţionale, centrate pe pacienţii individuali.
Adoptarea la etapa de planificare a unei abordări axate pe întreaga populaţie va genera
sinergii între servicii pentru implementarea sistemelor şi proceselor de asistenţă, ce se vor
solda cu rezultate mai bune de sănătate pentru întreaga populaţie de pacienţi, la fel ca şi
pentru fiecare membru individual al acestei populaţii. Reieşind din acest proces, evaluarea
-1-
de referinţă, pe care am efectuat-o la etapa iniţială, a pus accent pe necesitatea clară de
separare în regiune a serviciilor oferite în afecţiunile acute de cele pentru maladiile cronice
şi pe suportul oferit în determinarea profilului de servicii pentru fiecare nivel de asistenţă,
fapt ilustrat în Figura 1.
Aceste două niveluri de asistenţă medicală vor conlucra în vederea asigurării unui flux
optimizat de servicii pacienţilor ce necesită servicii integrate, iar o integrare veritabilă a
serviciilor va reieşi din practica clinică şi inovaţii. Reconceptualizarea şi reconfigurarea
serviciului pentru regiunea de nord vor fi ferm încorporate într-o cultură, ce pune
întotdeauna pe prim-plan siguranţa pacientului şi calitatea serviciilor.
Strategia generală de regionalizare reflectă condiţiile locale (inclusiv, nevoile, resursele şi
capacităţile). În procesul de planificare, ce prevede reconfigurarea serviciilor (în contextul
general, în care toate reformele serviciului vor asigura cel mai înalt nivel de calitate a
asistenţei), au fost incluşi factorii de decizie locali. Ministerul Sănătăţii va împuternici
prestatorii şi membrii consiliilor locale, oferindu-le flexibilitate în activitate şi nu va încerca
să impună abordarea de regionalizare, dar va împuternici decidenţii locali să-şi asume
răspunderea pentru noul model de asistenţă.
-2-
Figura 1 Noul nivel al serviciilor
Briceni, Donduşeni şi Ocniţa
Asistenţă specializată de
lungă durată
Secţia cardiovasculară
Secţia neuro-geriatrică
Neurofiziologie
Neurologie
Neuropatologie şi patologie
oculară
Neuropsihologie
Servicii paliative
Viaţă asistată
Secţia convalescenţă
Secţia îngrijiri paliative
Secţia oncologie
Secţia rezidenţială
Serviciul de combatere Secţia îngrijiri de zi
a durerii (conduita
●Asistenţă de lungă durată
sindromului algic)
în maladii cronice
- Servicii de reabilitare
- Îngrijiri paliative
- Viaţă asistată
Edineţ
Servicii
Chirurgie
Urgenţe medicale
Terapie intensivă
Boli interne
Secţia AVC
Naşteri şi travaliu
Pediatrie
Laborator
Maternitate etc.
Tehnologie
Cateterizare
Laborator
Endoscopie
Imagistică
Chirurgie ambulatorie
Diagnostic funcţional
etc.
Infrastructură
Numărul de paturi - 120
Suprafaţa ce revine unui
pat – 150 m2
- Asistenţa specializată în
afecţiuni acute
- Secţia AVC şi cardiologie
invazivă
- Centru asistenţă de urgenţă
(24 ore /7 zile săpt.)
-3-
2. Serviciile de consultanţă pentru elaborarea Planului de regionalizare
Sanigest a conlucrat cu Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova în vederea elaborării unui
instrument strategic şi a unui Plan-cadru detaliat de regionalizare a asistenţei spitaliceşti
specializate şi înalt-specializate. Pe baza acestui plan, va fi posibil de implementat Foaia de
parcurs pentru politicile din Republica Moldova şi de stabilit un sistem administrativ comun
pentru spitalele monoprofil, descentralizarea asistenţei medicale primare şi implementarea
sistemului de management al calităţii în toate instituţiile medicale.
Capitolul următor oferă o descriere detaliată, unde şi cum de găsit toate serviciile scontate,
sarcinile şi produsele livrate în cadrul numeroaselor rapoarte produse în cadrul serviciilor de
consultanţă prestate de Sanigest.
Produsele Sanigest: raportul iniţial, raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Descrierea numărului necesar de paturi de profil diferit, estimat veridic, inclusiv
paturile pentru îngrijirile pe termen lung şi reabilitare - raportul de iniţiere

Fluxul de pacienţi în sistemul de referire medicală – raportul intermediar

Mecanismul de cooperare cu asistenţa de urgenţă şi asistenţa medicală primară, plus
planul de dezvoltare pentru fiecare spital – raportul final

Examinarea şi analiza planului-cadru de regionalizare pentru optimizarea numărului
de categorii de sănătate şi elaborarea detaliată a structurii sale organizaţionale –
raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Mecanismul de referire medicală a pacientului – raportul intermediar

Recomandările cu privire la optimizarea funcţionării consiliilor administrative ale
spitalelor – raportul final

Regulamentul-cadru pentru instituţiile spitaliceşti – raportul intermediar, raportul
final

Implementarea sistemului de management al calităţii şi performanţă în toate
instituţiile medico-sanitare – raportul intermediar, raportul final

Implementarea programelor de screening al populaţiei la nivel de asistenţă medicală
primară pentru controlul maladiilor netransmisibile – raportul intermediar

Amplasarea geografică şi infrastructura de comunicare – raportul de iniţiere

Infrastructura spitalicească existentă – raportul de iniţiere, raportul intermediar

Capacitatea şi calitatea asistenţei medicale oferite de instituţiile medico-sanitare în
-4-
anumite regiuni – raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Confortul / satisfacţia pacienţilor şi a personalului medical de serviciile de sănătate –
raportul de iniţiere, raportul intermediar

Relaţiile, inclusiv cele contractuale şi de colaborare, cu alte instituţii medico-sanitare
(spitale, centre ale medicilor de familie, centre de sănătate, etc.) – raportul
intermediar

Dispozitive medicale inadecvate şi nevoile reale potrivit standardelor Europene –
raportul intermediar

Capacitatea farmaciilor spitaliceşti de acoperire a nevoile reale şi de a se conforma
cerinţelor – raportul final

Asigurarea completării cu cadre medicale de diferite profiluri şi acoperirea nevoilor
reale – raportul de iniţiere, raportul final

Actele normative şi standardele actualizate, de care se conduc instituţiile şi serviciile
relevante – raportul intermediar

Relaţiile contractuale cu Casa Naţională de Asigurări în Medicină, pe baza cărora sunt
prestate serviciile de sănătate – raportul intermediar

Punerea la dispoziţia Clientului a 3 scenarii detaliate şi bine argumentate, cu calculul
costului aproximativ de implementare şi regionalizare a serviciilor spitaliceşti –

Folosirea cost-eficientă a instituţiilor existente, cu elaborarea în continuare a
soluţiilor şi alternativelor posibile pentru viitoarea infrastructură spitalicească,
inclusiv a spaţiului verde – raportul intermediar

Opţiunile alternative pentru utilizarea edificiilor spitaliceşti vizate – raportul
intermediar

Cost-eficacitatea şi viitoarele costuri (de capital şi de întreţinere) pentru alternativele
de dezvoltare sugerate – raportul intermediar

Estimarea beneficiilor economice, a ratei de rambursare şi a duratei investiţiilor –
raportul intermediar, raportul final

Urmare a selectării şi aprobării de către Client a unui din cele 3 scenarii prezentate,
-5-
coordonarea elaborării şi finalizarea unui Plan de acţiuni detaliat pentru
regionalizarea serviciului spitalicesc – raportul intermediar, raportul final

Prestarea serviciilor de staţionar, staţionar de zi şi a serviciilor ambulatorii – raportul
intermediar

Planuri detaliate pentru modernizarea capacităţii spitalelor din Briceni, Donduşeni,
Ocniţa şi Edineţ – raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Descrierea planificării şi exploatării serviciilor de transport specializat pentru
pacienţii din raza acestei regiuni – raportul final

Plan exhaustiv de formare profesională a personalului, cu estimarea nevoilor de
instruire; domeniile de formare; numărul personalului medical de la diferite niveluri
ce va fi instruit, elaborarea planului de formare profesională, estimarea costurilor –
raportul final

Determinarea oportunităţilor (cel puţin 3) de parteneriat public-privat (PPP). Pentru
fiecare oportunitate, potrivit Legii cu privire la PPP nr.179 din anul 2008, va fi
conceput un studiu de fezabilitate cu identificarea obiectului şi a obiectivelor PPP,
oferind justificarea economico-tehnică pentru proiectele PPP; condiţiile generale
pentru PPP – raportul intermediar, raportul final

Estimarea costurilor de infrastructură şi dotare cu echipamentul medical necesar
pentru modernizarea spitalelor de la Hânceşti, Cimişlia, Leova şi Basarabeasca –
-6-
3. Resursele umane în sistemul sănătăţii
3.1.
Introducere
În sistemul de asistenţă medicală din regiunea de nord a Moldovei se atestă schimbări majore,
determinate de propunerile de regionalizare prezentate anterior de Sanigest şi aprobate de
Ministerul Sănătăţii. Printre activităţile desfăşurate până în prezent se regăsesc evaluarea
necesităţilor, determinarea priorităţii serviciilor şi planurile de reorganizare a sistemului public
de prestare a asistenţei medicale în cadrul spitalului interraional de la Edineţ, care va deservi
toate cele patru raioane. Spitalele raionale rămase în celelalte trei raioane vor fi transformate
în centre pentru maladii cronice (CMC). Această reorganizare de anvergură va implica anumite
provocări‚ care sunt abordate de prezentul raport în continuare.
Prestarea asistenţei medicale eficace şi de calitate înaltă în cadrul modelului reorganizat va
depinde, în mare măsură, de existenţa tuturor tipurilor de personal medical relevant. O
serie de factori exercită impact asupra asigurării accesului populaţiei la personalul medical
necesar pentru soluţionarea problemelor de sănătate. Există câteva abordări de planificare
a forţei de muncă în sistemul sănătăţii. Aceste abordări implică valori diferite şi necesită
niveluri diferite de investiţii în colectarea şi analiza datelor. Tabelul 1 prezintă o comparaţie
între abordările tradiţionale acceptate pentru planificarea resurselor umane sanitare. În
ţările cu resurse limitate, trebuie să se ţină cont de constrângerile economice şi să fie
elaborate planuri bazate pe cererea reală de servicii. Aceasta implică, cel puţin, deţinerea
unor date despre nevoile relative ale populaţiei şi mecanisme de stabilire a priorităţilor
privind nevoile şi ordinea de acoperire a acestora în limitele bugetului disponibil.
-7-
Tabelul 1: Abordările tradiţionale de estimare a necesităţilor de resurse umane sanitare (RUS)
Metoda de
estimare a
nevoilor RUS
Descrierea
Estimează viitoarele
nevoi pe baza
deficitului de
sănătate estimat al
populaţiei.
În funcţie de
nevoi
Estimează
“necesităţile de
servicii” specifice în
funcţie de vârstă /şi
sexe/ pe baza
normelor stabilite
pentru servicii şi
dinamicii
morbidităţii.
Transformă nevoile
estimate de servicii în
necesitate de
personal, aplicând
normele de
productivitate şi
raţionamentul
profesional.
Presupoziţii
Toate nevoile de
asistenţă medicală
pot şi vor fi
acoperite.
Pot fi determinate
şi implementate
metode costeficiente de
abordare a
nevoilor.
Resursele sunt
utilizate în
conformitate cu
nevoile.
Avantaje
Dispune de potenţial
de acoperire a
nevoilor de sănătate
ale populaţiei,
folosind o
combinaţie de RU.
Nu depinde de
actuala utilizare a
serviciilor de
sănătate.
În funcţie de
utilizare (sau
cerere)
Ignoră aspectul de
eficienţă în
alocarea resurselor
între alte sectoare.
Necesită date
cuprinzătoare.
Este logică, se
conformează eticii
profesionale, uşor de
priceput.
Dacă reforma
atinge tehnologia,
necesită
actualizarea
normelor.
Este utilă pentru
unele programe, aşa
ca asistenţa
prenatală şi
pediatrică.
Probabilitatea
estimării unor
obiective
nerealizabile de
servicii şi personal.
Este utilă pentru
pledoarie.
Nivelul actual,
componenţa şi
repartizarea
serviciilor de
sănătate sunt
corespunzătoare.
Estimează viitoarele
necesităţi în funcţie
de nivelul actual de
utilizare a serviciilor
în legătură cu
viitoarele prognoze
ale profilurilor
demografice.
Limitări
Cerinţele specifice
de vârstă şi sex nu
suferă schimbări în
viitor.
Mărimea şi profilul
demografic al
populaţiei se
schimbă într-un
mod previzibil în
funcţie de
dinamica
observată a ratelor
specifice de
mortalitate,
fertilitate şi
migraţiune,
specifice vârstei şi
sexelor.
-8-
Necesită date
cuprinzătoare.
Obiective economic
fezabile datorită
schimbărilor minime
sau lipsei
schimbărilor în
populaţie / ratele
specifice de utilizare
(presupuse).
Ignoră
consecinţele
“erorilor”
determinate de
presupoziţiile ce nu
s-au adeverit.
Oferă o estimare
“status quo”,
deoarece se
presupune că în
viitor anumite
segmente ale
populaţiei vor avea
rate de utilizare
similare celor ale
populaţiei din anul
de referinţă.
Metoda de
estimare a
nevoilor RUS
Descrierea
Presupoziţii
Avantaje
Limitări
Nu oferă informaţii
despre utilizarea
personalului.
Proporţia
lucrători
medicali populaţie
În funcţie de
obiectivele
trasate pentru
servicii
Specifică raportul
dorit lucrători
medicali-populaţie.
Stabileşte obiective
pentru producerea şi
prestarea anumitor
servicii de sănătate
orientate pe
rezultate.
Transformă aceste
obiective în norme de
RUS cu ajutorul
normelor de
completare cu
personal şi
standardelor de
productivitate.
Deseori se bazează
pe proporţia
actuala din cea mai
bună regiune sau
dintr-o ţară de
referinţă similară,
însă cu un
presupus sector de
sănătate mai
dezvoltat.
Se presupune că
standardele pentru
fiecare serviciu
acoperit sunt
practicabile şi că
pot fi realizate în
limitele de timp
impuse de
estimare.
Rapidă, uşor de
aplicat şi de
perceput.
Nu permite
explorarea
interacţiunilor
între număr,
componenţă,
repartizare,
productivitate şi
rezultate.
Repartizarea
eronată din anul
de referinţă va
continua probabil
şi în anul vizat.
Relativ simplă şi uşor
de conceput.
Poate evalua
interacţiunile între
variabile.
Presupoziţii
potenţial
nerealiste.
Sursa: Sanigest Internacional
Abordarea folosită în planificarea dotării cu cadre medicale în regiunea de nord a Moldovei
foloseşte o combinaţie de abordări bazate pe nevoi şi pe utilizare din întreaga regiune.
Pentru întreaga regiune a fost elaborat un raport medici la populaţie pe baza evaluării
profesionale a nevoilor, aplicând scenarii realiste pe domenii. Abordările specifice sunt
descrise în compartimentul consacrat mobilizării din raportul intermediar (aprilie 2013).
Sanigest a elaborat, de asemenea, tipare pentru cerere (utilizare) folosind ratele de utilizare
existente în cele 4 raioane și a estimărilor internaționale bazate pe populație pe cererea
estimată. Pe baza acestor estimări, ratele previzionate de chirurgie ambulatorie, durata
medie a ratelor de ședere și de ocu pare, consultanții au dezvoltat un profil de utilizare
așteptat și numarul de paturi necesare. Apoi, au fost folosite standarde pe specialităţi
pentru estimarea numărului de specialişti necesari pentru întreaga populaţie, ulterior
atribuiţi spitalului şi CMC în funcţie de nivelul de asistenţă prestată.
-9-
3.2.
Oferta şi cererea de resurse umane în sectorul sănătăţii
Numărul de medici, asistenţi medicali, stomatologi şi alte categorii de prestatori de asistenţă
medicală, disponibili pentru prestarea serviciilor populaţiei, variază de la ţară la ţară.
Numărul acestora depinde de modalitatea de organizare a serviciilor, costul serviciilor şi
eficacitatea sistemelor de planificare. Planificarea RUS este subdivizată în două componente
distincte, însă corelate reciproc – oferta şi cererea – potrivit următoarei diagrame:
Figura 2 Oferta şi cererea
OFERTA
Studii medicale (medici şi
asistenţi medicali)
Metode şi procedee de
instruire
Acreditare
Asigurarea calităţii
Planuri investiţionale
Pieţele muncii
CEREREA
Recrutare
Condiţiile de muncă şi
metodele de remunerare
Dezvoltarea carierei şi
strategiile de retenţie
Aranjamentele administrative
şi manageriale
Migraţiunea
-10-
Cei mai mulţi sunt familiarizaţi cu conceptele legate de ofertă, deoarece acestea sunt legate
de studii şi formarea profesională, care formează lucrători medicali pentru sistemul sănătăţii.
În esenţă, oferta vizează trei domenii: resursele intrate în sistem, pierderile suferite de sistem
şi folosirea lucrătorilor medicali în cadrul sistemului. Astfel, la factorii de ofertă se referă:







Fondul curent de lucrători medicali, profilurile de vârstă şi sex ale acestora şi gradul de
implicare al acestora în prestarea serviciilor de sănătate (angajaţi cu normă deplină sau
prin cumul, angajat în câmpul muncii sau şomer, ocupaţi insuficient, sexe);
Tipul de activitate pentru care aceştia sunt licenţiaţi sau acreditaţi comparativ cu
activitatea pe care aceştia de fapt o desfăşoară;
Disponibilitatea locurilor de studii şi instruire;
Disponibilitatea candidaţilor potriviţi;
Disponibilitatea cadrelor didactice şi a formatorilor;
Cei intraţi în sistem, absolvenţii din diversele domenii medicale sau conexe;
Pierderile suferite de sistem (atriţia datorată deceselor, schimbării tipului de activitate,
retragerii din activitate, migraţiunii);
Oferta reală pentru anumite categorii de lucrători medicali poate fi crescută, dacă există
oportunităţi de sporire a productivităţii, ceea ce ar permite prestarea mai multor servicii per
lucrător medical. Acest fapt poate fi realizat prin organizarea activităţii, folosirea
stimulentelor şi corelarea competenţelor sau deprinderilor cu sarcinile şi atribuţiile de
serviciu, ce urmează a fi îndeplinite.
Aspectele de cerere ale planificării RUS sunt mai complexe decât cele aferente ofertei1,
deoarece necesită date privind utilizarea curentă şi scontată a serviciilor. Cererea este
sensibilă la preţ; de aceea, metodele de finanţare a sănătăţii vor exercita un impact major
asupra cererii reale. În sistemele publice, unde serviciile de sănătate sunt finanţate de
autorităţi, iar pacienţii nu se confruntă cu normarea preţului, cererea va depinde de nevoile
percepute, nivelul de educaţie al populaţiei şi educaţia publică, care vor asigura
familiarizarea populaţiilor-ţintă cu importanţa intervenţiilor prioritare. Un exemplu elocvent
în acest sens este sănătatea mintală: serviciile de sănătate mintală au fost stabilite ca
prioritate pentru regiunea de nord a Moldovei, însă deseori comportamentul de adresare la
medic nu este optim din cauza stigmatizării percepute sau a restricţiilor culturale ce
limitează cererea de asistenţă în sănătatea mintală.
De aceea, evaluarea corectă a resurselor umane necesare pentru prestarea serviciilor de
sănătate corespunzătoare implică o tranziţie de la datele cu privire la ceea ce există şi ce
este posibil din punct de vedere al organizării şi gestionării forţei de muncă – ceea ce în
multe ţări este mai uşor de zis decât de făcut. Pentru a putea estima oferta şi cererea,
trebuie de înţeles tiparele de înrolare şi atriţie, factorii favorizanţi, barierele şi utilizarea
1
Markham B, & Birch S, 1997, 2 Înapoi în viitor: cadrul pentru estimarea cerinţelor de resurse umane în
asistenţa medicală”, CJONA, vol. Ian.–feb.
-11-
probabilă a serviciilor. Aceasta va depinde de existenţa unei baze de date relativ complete a
lucrătorilor medicali şi a unui sistem informaţional robust privind gestionarea serviciilor de
sănătate. Acolo unde ultimul este inexistent, planurile se pot baza pe opiniile profesionale
privind tiparele optime de asistenţă. Pentru regiunea de nord Sanigest a adoptat anume
această abordare.
3.3.
Planificarea serviciilor specializate
Există diferite abordări de planificare a serviciilor specializate, care integrează elemente ale
modelelor expuse mai sus. Un exemplu de model de ofertă este modelul “SWAG”, care a
fost folosit de Serviciul Naţional de Sănătate din Regatul Unit. Acest model este centrat pe
specialişti absolut formaţi şi foloseşte următoarele variabile, pentru care dispune de date:











Numărul actual de specialişti
Proporţia actuală şi estimată pentru viitor a personalului angajat cu normă deplină
(FTE)
Termenul preconizat de calificare specializată pentru rezidenţii în curs de formare
Tergiversările anticipate în acele termene
Repartizarea timpului de instruire al viitorilor recruţi
Recrutarea internaţională directă
Proporţia medicilor străini care rămân în sistem
Proporţia pierderilor (atriţia)
Proporţia retragerii din activitate
Numărul celor convertiţi din rândul neconsultanţilor
Oportunităţile suplimentare de formare planificate2
În abordarea din Regatul Unit sunt folosite fie datele reale, fie estimări, dacă datele nu sunt
colectate de rutină. Ca bază pentru estimări sunt folosite sondajele de anvergură mică.
Comisia Consultativă pentru Forţa de Muncă Medicală din Australia (AMWAC)3 foloseşte o
abordare similară. Forţa de muncă este contabilizată şi descrisă din punct de vedere al
particularităţilor demografice. Implicarea în activitate este, de regulă, descrisă ca număr de
ore lucrate în medie pe săptămână. Această informaţie este catalogată reciproc în funcţie de
sexe şi vârste. Numărul de angajaţi poate fi modificat în funcţie de orele lucrate pentru a
calcula forţa de muncă “efectivă” angajată cu normă deplină (FTE). Modelarea personalului
specializat se axează pe trei componente:
1. Profilul detaliat al forţei de muncă existente, al noilor intraţi şi al celor ce s-au retras
din activitate
2. Dinamica ofertei, bazată pe analiza predictivă;
2
rcpsc.medical.org/publicpolicy/imwc/uk_physician_workforce_planning_JudyCurson.pdf
Comisia Consultativă pentru Forţa de Muncă Medicală din Australia; Planificarea Forţei de Muncă Medicale
Specializate din Australia – Raportul AMWAC 2003-1, mai 2003
3
-12-
3. Dinamica cererii, la fel, pe baza analizei predictive
Rezultatele analizei determină un set de acţiuni strategice, printre care se regăsesc:









3.4.
Ajustarea admiterii la studii şi a formării profesionale;
Sporirea ratelor de participare;
Reducerea pierderilor de angajaţi;
Încurajarea re-înrolării (în caz de deficit) sau retragerii timpurii (în caz de excedent) a
angajaţilor;
Ajustarea la migraţiunea netă;
Încurajarea ajustării productivităţii angajaţilor;
Îmbunătăţirea distribuţiei angajaţilor;
Re-proiectarea sarcinilor angajaţilor în funcţie de setul divers de competenţe şi
profesii;
Influenţarea comportamentului consumatorilor.
Strategiile pentru localităţile rurale cu acoperire insuficientă
Distribuţia lucrătorilor medicali
La aplicarea unui standard acceptabil de FTE pe bază de populaţie, deseori se atestă un
dezechilibru considerabil între localităţile urbane şi rurale. Situaţia în cauză este deosebit de
stringentă în cazul specialiştilor. Multe ţări încearcă, cu un grad diferit de succes, să asigure
servicii specializate în localităţile rurale sau în regiunile îndepărtate, iar situaţia din Moldova
nu este departe de cea raportată în alte ţări. Aceasta este o provocare comună pentru ţările
cu niveluri diferite de dezvoltare economică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a efectuat o
evaluare a strategiilor relevante. Evaluarea a constatat următoarele intervenţii:








Şcoli medicale cu localizare rurală;
Program de studiu rural relevant şi baze clinice rurale;
Intervenţii educaţionale multilaterale;
Educaţia medicală continuă;
Servicii obligatorii;
Scheme contractuale;
Stimulente financiare;
Suport profesional – inclusiv, servicii în teritoriu (outreach) şi tele-sănătatea.
Tabelul 2 prezintă în continuare o analiză a intervenţiilor bazate pe dovezi pentru sporirea
retenţiei cadrelor în localităţile rurale sau regiunile îndepărtate. Datele din literatură denotă
o probabilitate mică ca iniţiativele solitare să reuşească. Este necesar de apelat la mai multe
iniţiative potrivite unei anumite situaţii. În Canada, secţiunea specialiştilor din cadrul
Societăţii Medicilor Rurali din Canada a publicat recent o declaraţie de politici, care
corespunde dovezilor globale stipulate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. În continuare
-13-
sunt prezentate cele şapte recomandări aplicabile în contextul regiunii de nord:
1. Integrarea tuturor specialiştilor rurali / regionali în catedrele respective ale
instituţiilor de studii medicale. Responsabilitatea sugerată este atribuită instituţiilor
de studii medicale. În Moldova, responsabilitatea trebuie să fie, similar, atribuită
instituţiilor de studii medicale.
2. Punerea la dispoziţia medicilor-practicieni rurali a tuturor oportunităţilor
educaţionale disponibile în cadrul catedrelor respective ale instituţiilor de studii
medicale. Responsabilitatea sugerată este atribuită instituţiilor de studii medicale.
3. Stagieri clinice – responsabilitatea trebuie să aparţină autorităţilor de reglementare
şi instituţiilor de studii medicale. În Moldova cele mai efective organizaţii sunt
probabil organizaţiile de sănătate ale autorităţilor locale şi naţionale.
4. Clearing house (autoritate de aprobare) pentru oportunităţi – în Moldova această
responsabilitate ar putea fi partajată de Ministerul Sănătăţii, autorităţile regionale de
sănătate şi asociaţiile medicale.
5. Medici supleanţi – aceştia sunt medici, ce doresc să activeze în calitate de medici
locţiitori pe termen scurt. Responsabilitatea pentru elaborarea unei liste a acestor
medici va fi atribuită Ministerului Sănătăţii. Ministerul ar putea elabora un Program
de Suplinire, ce ar prevedea şi stimulentele necesare.
6. Stimulente financiare şi de alt fel, care să ajute la recrutarea şi recalificarea medicilor
specialişti din localităţile rurale (de exemplu, accesul la oportunităţi de instruire,
granturi, prime de retenţie, îndemnizaţii fiscale). Aceasta ar fi responsabilitatea
autorităţilor centrale şi locale şi a agenţiilor subordonate acestora.
7. Recunoaşterea contribuţiei specialiştilor rurali. Această responsabilitate ar putea fi
partajată de autorităţile de diverse niveluri şi instituţiile de studii medicale.4
În concordanţă cu evaluarea efectuată de OMS, Societatea Specialiştilor Rurali din Canada
consideră că intervenţiile solitare nu sunt suficiente pentru atragerea, recrutarea şi retenţia
medicilor în localităţile rurale sau regiunile îndepărtate.
4
Secţiunea Specialiştilor din cadrul Societăţii Medicilor Rurali din Canada, Revista Canadiană a Medicinii Rurale
(2012;17(1))
-14-
Tabelul 2 Intervenţiile bazate pe dovezi pentru sporirea retenţiei cadrelor medicale în localităţile rurale sau
regiunile îndepărtate în funcţie de categoria de intervenţii
Categoria intervenţiei
Educaţie
Reglementare
Stimulente financiare
Sprijin profesional şi personal
Exemple
 Studenţi veniţi din localităţile rurale
 Instituţii de studii medicale în afara oraşelor mari
 Rotaţii clinice în localităţile rurale în timpul studiilor
 Program de studii ce reflectă problemele de sănătate rurale
 Dezvoltare profesională continuă pentru lucrătorii
medicali rurali
 Consolidarea domeniului de activitate
 Diferite tipuri de lucrători medicali
 Lucrători obligatorii
 Educaţie subvenţionată pentru revenirea în serviciu
 Stimulente financiare adecvate
 Condiţii de viaţă mai bune
 Mediu de lucru sigur, ce oferă suport
 Lucru în teritoriu (outreach)
 Programe de dezvoltare profesională
 Reţele profesionale
 Măsuri de recunoaştere publică
Sursa: Carmen Dolea, OMS
www.samss.org
În analiza intervenţiilor pentru practicile medicale din localităţile rurale şi/sau regiunile
îndepărtate, Wilson et al (2009)5 categoriseşte intervenţiile în 5 domenii şi, ce-i mai
important, le atribuie un scor determinat de dovezile privind impactul exercitat de acestea.
Printre categoriile vizate se regăsesc selecţia, educaţia, impunerea, stimulentele şi sprijinul.
5
N. Wilson, I.D. Couper, E. De Vries, S. Reid, T.Fish, B.J.Marais., “O analiză critică a intervenţiilor pentru
remedierea distribuţiei neuniforme a profesioniştilor medicali în zonele rurale sau îndepărtate”, Revista
Electronică Internă pentru Studii, Educaţie, Practici şi Politici în Zone Rurale sau Îndepărtate (2009).
http://www.vrh.org.au
-15-
Tabelul 3 Scorul intervenţiilor de remediere a disparităţilor de personal medical din localităţile rurale sau
regiunile îndepărtate
Sanigest Internacional 2013
Intervenţia
Provenienţa
geografică
Sexul
Intenţia de
carieră
Burse postvocaţionale
Expunere rurală
Recrutare
internaţională
Rezumatul dovezilor
Studenţii de provenienţă
rurală au o probabilitate mai
mare să-şi desfăşoare
activitatea într-o zonă rurală
Bărbaţii au o probabilitate mai
mare decât femeile să
practice medicină în localităţi
rurale
Studenţii care au formulat o
intenţie de carieră la înrolarea
în studii au o probabilitate mai
mare s-o urmeze
Specialiştii în medicina rurală
şi medicii de familie au o
probabilitate mai mare să
practice medicină într-o
localitate rurală
Studenţilor prespecializaţi din
instituţiile de studii medicale
ce oferă burse pentru medici
generalişti au o probabilitate
mai mare să devină medici
rurali
Rotaţia clinică în instituţii
rurale influenţează mediciistudenţi să examineze
oportunitatea practicii rurale
Recrutarea medicilor străini,
cu limitarea activităţii lor în
localităţile rurale, reduce
disparitatea rural-urban
Burse şi
îndemnizaţii
Asigurarea burselor cu
stipularea obligatorie a
practicii rurale încurajează
practicile rurale
Compensarea
financiară
Asigurarea stimulentelor
financiare directe încurajează
practicile rurale
Scorul
Robustă
Robustă
Robustă
Robustă
Moderată
Moderată
Moderată
Moderată
Puterea Dovezilor
Robustă
Moderată
-16-
Precară
În Republica Moldova există o strategie de recrutare şi retenţie în mediul rural a noilor
absolvenţi medicali şi farmaceutici. Strategia este multilaterală, oferind o combinaţie de
reglementări şi stimulente financiare. Hotărârea nr.1345 din 30.11.2007 prevede următoarele:





Tinerii specialişti absolvenţi ai studiilor posuniversitare de rezidenţiat şi învăţământ
mediu medical care activează primii trei ani după absolvire, conform repartizării
Ministerului Sănătăţii
Compensaţia pentru închirierea locuinţei/locunţă gratuită va fi oferită de
autorităţile administraţiei publice locale
Indemnizaţie în valoare de 30 000 lei este oferită medicilor şi farmaciştilor
Indemnizaţie în valoare de 24 000 lei este oferită personalului medical şi
farmaceutic mediu, care se achită câte 7.5 mii lei, respectiv 6 mii lei, după expirarea
primei luni şi, ulterior, la finele fiecărui an de activitate
Suplimentar, compensarea lunară a costului a 30 kW de energie electrică şi
compensarea anuală a costului unui metru cub de lemne şi a unei tone de cărbuni,
inclusiv în cazul încălzirii cu gaze.
Această strategie rurală poate fi considerată ca fiind una robustă, dat fiind caracterul
multilateral al acesteia, şi este destinată autorităţilor administraţiei publice naţionale şi
locale. Pentru acoperirea nevoilor regiunii de nord, această strategie va fi combinată cu
strategiile educaţionale şi cu alte strategii discutate anterior.
3.5.
Situaţia în regiunea de nord a Moldovei
Sanigest a elaborat un plan detaliat pentru medicii şi stomatologii din regiunea de nord,
reieşind din standardele bazate pe numărul populaţiei, pentru fiecare specialitate în parte.
La elaborarea standardelor, s-a ţinut cont de câţiva factori:
 Ca prim pas, s-a obţinut o imagine clară a ratelor de utilizare, a tiparelor şi a
dinamicii maladiilor din regiunea de nord. Aceasta a fost posibil graţie examinării
ratelor grupurilor înrudite de diagnostic (DRG) pentru fiecare specialitate din
regiune.
 A fost definit nivelul / capacitatea serviciilor ce urmează a fi disponibile la fiecare
nivel, conlucrând cu autorităţile centrale şi potrivit interviurilor individuale realizate
cu directorii spitalelor raionale şi focus-grupurilor / atelierelor de lucru cu specialiştii
din regiune.
 În calculul standardelor s-a ţinut cont şi de povara maladiilor. Au fost consultate
multiple surse de date pentru stabilirea valorii de referinţă pentru numărul de
medici, reieşind din standardele internaţionale, fapt elucidat în tabelele 4 şi 5, însă
în multe cazuri, când lipseau standardele internaţionale pentru aşa specialităţi, ca
medicul-ftiziatru, MRTB şi XRTB etc., s-a recurs la folosirea ratelor stipulate în
rapoartele precedente şi la consultarea specialiştilor pentru estimarea cererii reale
de specialişti.
 Au fost folosite estimările populaţionale, bazate pe ratele migraţiunii, natalităţii şi
-17-
mortalităţii din regiune, spre deosebire de valorile actuale ale populaţiei.
Tabelul 4 Valorile de referinţă pentru medici, raportate la 100 000, potrivit
diferitor surse
Valorile de referinţă la 100 000 populaţie
Specialitate
Specialităţi AMP
Medicina de familie
Pediatria generală
Medicina geriatrică
Medicina internă
Subspecialităţi terapeutice
Alergie / imunologie
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Gastroenterologie
Hematologie / oncologie
Boli infecţioase
Nefrologie
Neurologie
Fizioterapie şi medicina
ocupaţională
Psihiatrie
Pulmonologie
Reumatologie
6
Specialităţi chirurgicale
Chirurgia cardiotoracică
Chirurgia colorectală
Chirurgia generală şi
vasculară
Neurochirurgia
Obstetrică / ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
Otolaringologie
Chirurgia plastică
Urologie
Specialităţi spitaliceşti
Anesteziologie
Medicina urgenţelor
Medic spitalicesc
Terapie intensivă
Morfopatologie
Weiner
1
(Kaiser)
DGA
Partners
Weiner Solucient Longshore Min Max
2
(oferta
2003
Simmons
1
SUA)
bază
3
1995
12,7
15,3
30,2
19,0
22,5
13,9
10,2
13,1
15,1
12,0
17,6
14,0
27,6
43,5
19,0
24,7
20,9
24,4
1,0
2,9
2,4
1,2
2,1
2,0
0,9
1,3
1,7
1,1
1,2
6,6
3,1
1,2
3,4
1,1
1,2
1,7
3,6
1,5
1,7
4,2
3,1
1,3
2,6
2,3
0,8
1,6
1,9
0,7
0,7
1,1
4,0
2,2
0,7
2,0
1,7
0,7
0,7
1,3
1,6
6,5
2,7
0,9
3,5
1,2
0,8
0,9
2,2
5,7
0,9
0,9
13,5
4,0
1,1
0,5
4,7
1,6
0,9
0,8
1,7
5,8
10,6
6,0
0,8
10,1
3,6
4,1
2,5
1,0
2,5
1,5
13,1
6,2
6,9
3,0
2,1
3,4
10,2
4,7
6,1
2,8
2,2
2,9
6,4
72
0,7
1,2
2,3
11,6
6,9
3,5
1,1
0,7
1,8
0,7
5,7
2,5 1,3
1,1
1,3
12,3
0,7
4,1
0,7
4,1
1,1
0,5
Oferta
naţion
33,3
22,6
2,6
2,3
7,1
4,0
3,8
20,3
1,0
0,6
10,3
0,6
1,3
4,8
2,8
0,4
2,5
4,6
2,8
0,4
2,5
6,6
3,1
0,7
3,0
5,5
5,4
1,1
3,8
1,7
3,8
1,9
2,4
4,1
2,8
12,6
3,6
1,5
0,5
16,7
5,7
2,4
-18-
Alte
studii
5,4
6,0
3,2
9,2
10,4
1,6
11,5
8,3
8,1
2,6
2,3
2,4
12,6
6,9
2,7
3,7
Valorile de referinţă la 100 000 populaţie
Radiologie
Specialităţi pediatrice
Boli interne
Gastroenterologia
pediatrică
Cardiologia pediatrică
Hematologia /
oncologia pediatrică
Neurologia pediatrică
Chirurgie
Neurochirurgia
pediatrică
Otolaringologia
pediatrică
5,3
9,5
6,4
1,1
2,6
0,26
0,20
0,50
0,55
0,59
0,32
0,06
0,17
Tabelul 5 DGA Partners, rata specialiştilor la 100 000 în SUA
Specialitate
Specialităţile AMP
Medicina de familie
Pediatria generală
Geriatrie
Medicina internă
Subspecialităţile terapeutice
Alergologie / imunologie
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Gastroenterologie
Hematologie / oncologie
Boli infecţioase
Nefrologie
Neurologie
Fizioterapie şi medicina ocupaţională
Psihiatrie
Pulmonologie
Reumatologie
1
Chirurgia cardiotoracică
Chirurgia colorectală
Chirurgia generală şi vasculară
Neurochirurgie
Obstetrică / ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
Otolaringologie
Chirurgie plastică
-19-
DGA
bază
DGA
Min.
DGA
Max.
17,6
13,9
2,6
21,1
15,8
12,5
2,3
19,0
19,4
15,3
2,9
23,2
1,3
4,1
2,6
1,2
2,8
1,7
1,0
1,0
2,3
1,1
5,7
1,3
0,9
1,2
3,7
2,3
1,1
2,5
1,5
09
0,9
2,1
1,0
5,1
1,2
0,8
1,4
4,5
29
1,3
3,1
1,9
1,1
1,1
2,5
1,2
6,3
1,4
1,0
1,3
0,5
5,9
0,8
10,3
4,5
5,8
2,8
1,2
1,2
0,4
5,3
0,7
9,3
4,1
5,2
2,5
1,1
1,4
0,5
6,5
0,9
11,3
5,0
6,4
3,1
1,3
Specialitate
Urologie
Specialităţi spitaliceşti
Anesteziologie
Medicina urgenţelor
Medic spitalicesc
Terapie intensivă
Morfopatologie
Radiologie
Specialităţi pediatrice
Terapie
Gastroenterologia pediatrică
Cardiologia pediatrică
Hematologia / oncologia pediatrică
Neurologia pediatrică
Chirurgie
Neurochirurgia pediatrică
Otolaringologia pediatrică
1
DGA
bază
2,6
DGA
Min.
2,3
DGA
Max.
2,9
6,8
7,1
2,7
1,0
2,5
5,3
6,1
6,4
2,4
0,9
2,3
4,8
7,5
7,8
3,0
1,1
2,8
5,8
02
0,4
0,6
0,6
0,3
0,1
0,2
0,4
0,5
0,5
0,3
0,1
0,2
0,4
0,7
0,7
0,3
0,1
Chirurgia traumatismelor se regăseşte în valorile chirurgiei generale,
neurochirurgiei şi chirurgiei ortopedice.
Planul este ambiţios şi axat pe necesităţile pentru următorii 5 ani, determinate pe baza
evaluării necesităţilor. Remanierele de cadre medicale vor avea un caracter considerabil,
reieşind din planurile stipulate în actualele documente de planificare. Tabelul 6 elucidează
gradul de ajustare ce va fi necesar.
Planul de redistribuire va implica o redistribuire considerabilă a personalului, mulţi din
medicii care în prezent activează în cadrul spitalelor raionale fiind transferaţi la spitalul
regional de la Edineţ. Reieşind din standardele propuse, circa 35 la sută din forţa de muncă
sanitară existentă (192 din 473) a fost determinată ca excedent. Pentru a face faţă
necesităţilor de specialişti, va fi necesar de angajat suplimentar peste 158 de profesionişti
fie din afara regiunii, fie din grupul relativ mic de absolvenţi medicali noi.
În continuare sunt prezentate specialităţile cu un surplus de 5 sau mai mulţi colaboratori:
-
Radiologie
Neurologie
Medicina ocupaţională
Gastroenterologie
Terapeutica şi farmacologia clinică
Managementul sanitar
Epidemiologie
Medicina de familie
(7)
(5)
(6)
(8)
(18)
(20)
(35)
(75)
Necesită o evaluare minuţioasă abilitatea şi dorinţa de recalificare a persoanelor din aceste
grupuri.
-20-
Aplicând standardelor bazate pe numărul de populaţie, discutate anterior, pentru un număr
considerabil de specialităţi rezultatele au identificat necesitatea recrutării (angajării) noilor
medici. În continuare sunt prezentate specialităţile ce necesită suplimentar 5 sau mai mulţi
medici:
Cardiologie
Geriatrie
Pediatrie
Oftalmologie
Îngrijiri pe termen lung
Psihiatria generală
Psihoterapie
Psihogeriatrie
Neurofiziologia clinică
Reabilitare
Obstetrică şi ginecologie
Chirurgia generală
Traumatologie şi chirurgie ortopedică
-
(14)
(7)
(21)
(6)
(5)
(10)
(9)
(7)
(7)
(8)
(6)
(9)
(6)
Acest deficit de cadre va fi exacerbat de numărul celor ce se vor retrage din activitate pe
motiv de vârstă în următorii câţiva ani.
Tabelul 6 Redistribuirea preconizată a medicilor în regiunea de nord
Numărul
actual
472
Transferaţi
la Edineţ
140
Transferaţi
la CMC
0
Surplusul
de medici
192
Vor rămâne
pe loc
140
Necesarul de
noi angajaţi
158,5
Sursa: Calculate folosind tabelul mobilizare, Sanigest, din fişierul Moldova Stands 2 21 2013.xlxs
3.6.
Recalificarea
Într-un şir de ţări din fostul spaţiu sovietic, există suficientă experienţă de recalificare a
specialiştilor de profil îngust în medici de familie (Georgia, Kârgâzstan). Totuşi, există mai
puţină experienţă de recalificare a medicilor de familie în specialişti. Aceste programe, la fel
ca şi programele de recalificare şi re-admitere pentru medicii din SUA şi Canada, permite
însuşirea unor lecţii din experienţa altora. În continuare sunt prezentate acţiunile, ce ar
putea fi întreprinse pentru realizarea efectivă a programelor de recalificare:
1. Urmează a fi identificaţi şi pregătiţi formatori şi mentori, deoarece recalificarea
medicilor deja formaţi diferă de pregătirea noilor rezidenţi tineri;
2. Cursurile de recalificare urmează a fi elaborate şi aprobate în totalitate de
autorităţile relevante;
-21-
3. Formatorii trebuie să fie membri ai catedrelor universitare medicale şi să dispună de
acces la suportul oferit în cadrul instituţiilor de studii medicale (bibliotecă, centru de
simulare, etc);
4. Trebuie să existe o bază clinică pentru instruire, corelată cu universitatea de
medicină;
5. Programul de recalificare trebuie să dispună de o componentă pentru educaţia
continuă (reciclare);
6. Programele de recalificare trebuie să fie corespunzător finanţate.
Trebuie să existe prevederi ce ar asigura un venit suficient pentru medicii implicaţi în
recalificare pentru a garanta dorinţa de recalificare a acestora. Recalificarea ar putea fi
atractivă pentru unii medici, care ar vedea în aceasta o oportunitate de a face ceva diferit şi
a contribui la îmbunătăţirea sistemului de asistenţă medicală în care activează.
Unele grupuri de specialişti, pentru care există un excedent, vor fi mai dificil de recalificat.
Va fi efectuată o evaluare riguroasă a educaţiei de bază şi a practicilor acestor grupuri, la fel
ca şi fezabilitatea recalificării acestora în specialităţile ce sunt deficitare. Vor fi selectate
priorităţile, cu elaborarea programelor de recalificare pentru suplinirea acestui deficit.
Cardiologia, pediatria şi geriatria sunt toate potenţiale domenii prioritare, deoarece acestea
ar aborda principalele probleme de sănătate din regiune.
3.7.
Distribuţia pe vârste a personalului medical existent
Distribuţia pe vârste a actualei forţe de muncă sanitare este prezentată în Tabelul 5 şi Figura
3. În prezent, 17,6 la sută din profesioniştii medicali sunt trecuţi de vârsta de 65 ani, iar alte
16,9 la sută sunt din categoria de vârstă 60-64 ani. Se presupune că apogeul productivităţii
profesionale a medicilor este între 40 şi 59 de ani. Aproximativ 56 la sută din profesioniştii
medicali din regiunea de nord se regăsesc în aceste limite de vârstă. Mai puţin de 10 la sută
din aceştia sunt din categoria de vârstă 25-39 ani, anticipându-se în viitor o creştere a
productivităţii profesionale a acestora.
Datele regiunii de nord relevă provocări majore în contextul în care regiunea va trebui să
dispună de un număr suficient de cadre sanitare pentru a deservi populaţia în viitorii 5-10
ani. În Tabelul 7, numărul medicilor cu vârsta trecută de 60 ani este automat calificat ca
“excedent”. Planurile elaborate de Sanigest presupun angajarea a 183 medici noi pentru a
face faţă nevoilor de specialişti din regiune, care vor presta serviciile preconizate în cadrul
noului spital şi CMC. Medicii din următoarele două grupuri de vârstă (55-59 şi 50-54 ani) vor
ajunge treptat la limitele de vârstă, în care productivitatea acestora scade.
În continuare sunt prezentate implicaţiile pentru planificare ale acestor distribuţii pe vârste:
1. Va fi necesar de adoptat o decizie cu privire la retenţia selectivă a medicilor ce au
depăşit vârsta de pensionare. În regiune este răspândită practica activităţii medicilor,
ce au depăşit vârsta de pensionare şi dinamica dată va fi luată în considerare atunci,
când se va decide dacă de continuat sau nu angajarea sau transferul acestor medici.
-22-
2. Trebuie să fie examinate potenţialul de recalificare, costul economic şi profesional şi
beneficiile recalificării medicilor din grupurile de vârstă mai avansată.
3. Dorinţa medicilor de a fi transferaţi sau recalificaţi poate diminua odată cu depăşirea
anumitor limite de vârstă. Nu este posibil de prezis din timp numărul celor ce nu vor
dori să fie transferaţi sau recalificaţi, iar activităţile de planificare trebuie să includă
un studiu al acestei posibilităţi.
Există mulţi medici trecuţi de vârsta pensionării ce activează în continuare. Autorităţile
sanitare recunosc că acest fapt reprezintă o importantă problemă ca şi număr absolut, la fel
ca şi potenţialul impact negativ pe care acest fapt l-ar putea exercita asupra calităţii
asistenţei şi siguranţei pacienţilor. Deşi este de aşteptat că practica în cauză va continua în
următorii 3-5 ani (din cauza necesităţii), sunt crucial necesare prevederi pentru abordarea
acelor specialităţi, ce vor fi cu “risc sporit” din cauza numărului medicilor trecuţi de vârsta
pensionării şi a numărului celor ce vor atinge această vârstă în următorii 2-3 ani, fapt elucidat
în Tabelul 8. Este posibil, de asemenea, ca unii medici, care în prezent activează fiind deja
trecuţi de vârsta pensionării, să aleagă să se retragă din activitate dacă nu vor fi de acord cu
modul în care reconfigurarea îi va afecta. Autorităţile spitaliceşti se vor asigura că programele
de educaţie medicală continuă vor fi disponibile tuturor medicilor, iar medicii trecuţi de
vârsta pensionării şi care continuă să activeze trebuie încurajaţi să participe la acestea.
Tabelul 7 Distribuţia pe vârste a profesioniştilor din regiunea de nord
Vârsta
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70+
Total
Edineţ
1
2
18
20
30
30
20
27
14
13
175
Numărul absolut
Briceni
Ocniţa
Donduşeni
3
0
1
2
2
1
7
3
4
7
10
7
10
7
10
21
21
13
18
22
19
21
15
17
10
10
18
8
5
5
107
95
95
-23-
Total
5
7
32
44
57
85
79
80
52
31
472
Proporţia
1,1%
1,5%
6,8%
9,3%
12,1%
18,0%
16,7%
16,9%
11,0%
6,6%
100,0%
Figura 3 Distribuţia pe vârste în regiunea de nord
Distribuţia pe vârste - Medicii din regiunea de nord
90
80
70
60
Donduseni
50
Ocnita
40
Briceni
Number
30
Edinet
20
10
0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
70+
Tabelul 8 Necesarul de specialişti în următorii 3 ani
Specialitatea
Specialităţi terapeutice
Accidente şi urgenţe medicale
Anestezie (inclusiv, terapie intensivă)
Cardiologie
Psihiatria adulţilor şi pediatrică
Dermatologie
Endocrinologie şi diabet zaharat
Gastroenterologie
Geriatrie
Boli infecţioase
Oncologia terapeutică
Neumo
Neurologie
Medicina nucleară
Medicina ocupaţională
Nefrologie
Reumatologie
-24-
Pericolul
Deficitul /
nerespectării
excedentul
standardelor
actual
pe motiv de
potrivit
vârstă, peste
standardelor
2 ani
4,25
-5
-1,5
√
-14
-2,5
3,25
√
-0,75
8,5
-1,75
2
√
3,25
4
4,75
-2,5
√
6
-0,5
√
1
√
Specialitatea
Pediatrice
Pediatrie
Neonatologie
Chirurgie pediatrică
Chirurgie generală
Traumatologie şi chirurgie ortopedică
Chirurgie cardiotoracică
Neurochirurgie
Oftalmologie
Chirurgia oromaxilofacială
ORL
Chirurgia plastică
Urologie
Îngrijiri pe termen lung
TB
Narcologie
Alte
Afecţiuni psihice şi dizabilităţi
Psihiatria generală
Psihiatria medico-legală
Psihoterapie
Psihiatria vârstei senile
Dizabilităţi de învăţare
Morfopatologie şi radiologie
Patologia chimică
Genetica clinică
Neurofiziologia clinică
Terapeutica şi farmacologia clinică
Radiologia clinică
Hematologie
Histopatologie
Imunologie
Microbiologia şi virusologia medicală
Managementul sanitar
-25-
Pericolul
Deficitul /
nerespectării
excedentul
standardelor
actual
pe motiv de
potrivit
vârstă, peste
standardelor
2 ani
0
-6,5
0,25
1
√
-6
-75,75
-8,5
-6
-1
√
-1
√
-5,75
-2
3
-3,25
√
-2,25
-14
2,75
1,5
√
-6,25
0
-10
-1,25
-2
√
-2
NA
-10
√
-3,75
√
-1
-0,5
18
7
√
1
-1
√
-0,5
-1
√
20,75
Pericolul
Deficitul /
nerespectării
excedentul
standardelor
actual
pe motiv de
potrivit
vârstă, peste
standardelor
2 ani
-1,5
√
34,75
75
0,25
-1,5
-1,25
√
Specialitatea
Medicina internă
Epidemiologie
Medicina de familie
Fizioterapie
Stomatologie
Reabilitare
3.8.
Transferarea şi angajarea
Transferarea profesioniştilor existenţi la Edineţ va necesita un plan, care va lua în
considerare corelarea competenţelor medicilor cu secţiile de servicii planificate şi
considerentele profesionale, cum ar fi oportunităţile de suport de la egal la egal şi studiile
medicale continue. Parte a planului trebuie să fie condiţiile de trai şi oportunităţile pentru
familii, sub formă de şcoli, activităţi de agrement şi culturale. Implicarea personalului
medical ce urmează a fi transferat în elaborarea planurilor de transfer va fi o parte
componentă a procesului de asigurare a unei reorganizări cooperatiste. Se va ţine cont de
stimulentele financiare şi nefinanciare.
Angajarea şi retenţia specialiştilor medicali în regiunea de nord a Moldovei va necesita
politici şi un set de intervenţii. Sunt preconizate intervenţii pe termen scurt (ce durează mai
puţin de un an), mediu (1-3 ani) şi lung (mai mult de 3 ani). Ţinând cont de numărul relativ
mare de noi angajaţi necesari (183, sau 39 la sută din forţa de muncă prezentă), vor fi
necesare strategii pentru angajarea medicilor din alte regiuni şi atragerea în viitor a
potenţialilor absolvenţi medicali. Angajarea personalului din alte regiuni ar putea fi mai bine
abordată în contextul unui plan naţional de reorganizare a asistenţei medicale. Dacă vor
permite oportunităţile, planificarea recrutărilor urmează a fi efectuată împreună cu Direcţia
Naţională de Sănătate.
3.9.
Intervenţiile pe termen scurt
După cum s-a discutat anterior, în cooperare cu autorităţile administraţiei publice locale,
Ministerul Sănătăţii dispune de o schemă complexă pentru asigurarea activităţii noilor
absolvenţi medicali în localităţile rurale. Această schemă poate fi aplicată pentru atragerea
unui număr mai mare de personal medical nou în regiunea de nord. În plus, pe termen scurt,
poate fi instituită o schemă similară pentru atragerea medicilor din mediul urban, dacă
principalii actori guvernamentali vor ajunge la un acord comun. O atare schemă, în
combinaţie cu oportunităţile de instruire, ar putea fi atractivă pentru medicii generalişti
tineri din mediul urban.
-26-
3.10.
Intervenţiile pe termen lung
Atragerea potenţialilor studenţi medicali în regiune va necesita un program chibzuit, în care
se vor regăsi următoarele:
 Pe termen lung – familiarizarea potenţialilor studenţi medicali cu beneficiile asociate
activităţii în mediul rural. Acest fapt va solicita implicarea medicilor-practicieni din
mediul rural, a instituţiilor de studii medicale, a unui reprezentant al autorităţilor
administraţiei publice regionale şi a persoanelor de afaceri locale, pentru a vorbi
despre rolul important, pe care-l poate avea specialistul şi cum poate contribui
comunitatea.
 Rotaţia clinică în mediul rural poate fi considerată ca intervenţie pe termen mediu.
Aceasta va necesita adoptarea unor politici din partea Ministerului Sănătăţii, în timp
ce Ministerul Educaţiei va permite instituţiilor de studii medicale să asigure condiţiile
de predare în mediu rural şi să evalueze studenţii în funcţie de experienţa acestora în
mediul rural. Rotaţiile clinice vor necesita formarea cadrelor didactice şi a
supraveghetorilor clinici în materie de supraveghere şi evaluare clinică în mediul
rural. În elaborarea programului de rotaţie clinică în mediul rural trebuie să fie
implicaţi, de asemenea, managerii instituţiilor medico-sanitare şi autorităţile sanitare
locale.
Se recomandă crearea unui grup special, condus de un funcţionar de rang înalt din cadrul
Ministerului Sănătăţii, în sarcina căruia să fie pusă determinarea fezabilităţii acestui set de
intervenţii şi a costului economic al acestora.
3.11.
Remanierile de cadre sanitare
Implementarea reconfigurării reţelei în cadrul Strategiei Regionale necesită ajustarea
activităţii personalului medical. Potenţiala ajustare ar putea contribui la sporirea
productivităţii lucrătorilor medicali din regiunea de nord. Acolo unde există un excedent de
cadre medicale, pot fi elaborate strategii pentru înlăturarea acestuia. Printre atare strategii
se regăsesc:


Pensionarea precoce cu compensare. În următorii 5 ani circa 80 de medici cu vârsta
între 60 şi 64 ani vor atinge vârsta de pensionare. Suplimentar, mai există 83 de
medici, vârsta cărora depăşeşte 65 ani.
Acolo, unde o anumită specialitate este în surplus, iar medicii au mai mult de 5 ani
până la pensionare, poate fi examinată oportunitatea unei strategii de recalificare, ce
poate fi propusă candidaţilor de perspectivă. Acesta este un proces complex,
deoarece va necesita elaborarea unui program adecvat de studii, metode de evaluare
şi locaţii pentru instruiri teoretice şi clinico-practice. În regiunea de nord urmează a fi
efectuate multe evaluări minuţioase ale potenţialului de recalificare, cu elaborarea
strategiilor de atragere a persoanelor calificate în programe de recalificare.
-27-
Ajustarea activităţii trebuie să se conducă de Codul Muncii al Republicii Moldova nr.154-XV
din 28.03.2003. Capitolele II, III, IV şi V abordează contractul individului. Legea nu abordează
modificarea contractului şi disponibilizarea colectivă, din motive economice sau de altă
natură. Remanierile de cadre sanitare ca rezultat al modificărilor contractuale se vor
conduce, totodată, de Legea serviciului public nr.443 – XIII din 04.05.1995, modificată
ulterior în 2002.
Remanierile de cadre sanitare trebuie să fie planificate şi gestionate cu atenţie, cu implicarea
tuturor actorilor relevanţi. Necesitatea unei restructurări social responsabile este activ
încurajată de Centrul European pentru Dezvoltarea Formării Vocaţionale. Centrul sugerează
necesitatea unor strategii de direcţionare a carierei, care să ajute excedentului de cadre să se
afirme în alte activităţi şi să asigure echitatea în aplicarea disponibilizărilor forţate. Printre alte
iniţiative se regăsesc consilieri formaţi şi un clearing house cu informaţii despre oportunităţi
de angajare în câmpul muncii pentru potenţialii solicitanţi de locuri de muncă.
Se recomandă crearea unui grup specializat cu statut juridic pentru determinarea
fezabilităţii diverselor strategii de remaniere a forţei de muncă.
3.12.
Planul de formare pentru 4 raioane (Briceni, Ocniţa, Edineţ şi Donduşeni)
Planurile de formare pentru cadrele medicale trebuie să se conducă de principiile convenite
cu părţile implicate. Principiile de bază ale strategiei de regionalizare pot fi folosite ca bază
pentru:




Asigurarea pacienţilor cu asistenţă, ce este adaptată nevoilor, este de calitate
adecvată şi corespunde domeniului de aplicare;
Asigurarea unei siguranţe mai mari a pacientului;
Realizarea unor rezultate de sănătate mai bune;
Sporirea eficienţei prin reducerea dublărilor şi maximizării folosirii resurselor umane,
financiare, infrastructurii şi altor resurse din asistenţa medicală în prestarea
serviciilor medicale.
Elaborarea şi implementarea planului de formare trebuie să fie condusă de un Consiliu /
Comitet Consultativ pentru Formare, în competenţa căruia vor intra recomandarea planului
de formare şi elaborarea criteriilor de selectare a stagiarilor. Consiliul/Comitetul trebuie să
convină asupra indicatorilor de calitate şi măsurilor de rezultat ale programului de formare.
Sistemul de formare pentru realizarea strategiei de regionalizare ar putea îndeplini 5 funcţii:
1.
2.
3.
4.
5.
Creşterea competenţelor existente ale personalului;
Dezvoltarea noilor competenţe;
Îmbunătăţirea planificării noilor metode de servicii;
Dezvoltarea profesională continuă (competenţe, învăţarea pe toată durata vieţii);
Ajutor la implementarea reformei în structura şi organizarea prestării serviciilor.
Planul de formare va avea trei accente: managerial, competenţe favorabile şi abilităţi
-28-
tehnice specifice. Elaborarea procesului de formare va demara, în primul rând, cu o evaluare
exhaustivă a nevoilor de formare şi, în al doilea rând, cu elaborarea unui plan strategic de
formare pentru realizarea obiectivelor strategiei de regionalizare.
Tabelul 9 prezintă structura elementelor planului de formare
Grupulţintă
Nevoile
de
formare
Tipul
de
formare
Obiectivele
de învăţare
Denumirea
cursului
Descrierea
cursului
Modalitatea
formării
Durata
Prestatorul
Costul
Implementarea strategiei de reconfigurare va necesita un spectru vast de abilităţi şi
competenţe manageriale, de suport şi cadre medicale. Aspectele manageriale ale formării
vor include:





Managementul personalului medical;
Gestionarea finanţelor;
Gestionarea materialelor;
Coordonarea şi gestionarea referirilor (trimiterilor) medicale;
Contractarea;
În plus, magnitudinea reformelor va necesita îndrumare din partea unui grup de bază, care
dispune de competenţe în managementul schimbării şi este capabil să asiste managerii în
stabilirea relaţiilor şi introducerea noilor abordări faţă de lucru.
Factorii favorizanţi ai formării vor include:



Managementul schimbării;
Gestionarea proiectului;
Deprinderi de comunicare
După o evaluare rapidă a necesităţilor va fi necesar de elaborat planuri detaliate de formare.
Se prevede, totuşi, ca aspectele manageriale şi competenţele favorizante să fie abordate în
cadrul unor module de durată scurtă, care vor folosi metode de formare în grupuri mici,
studii de caz şi formare bazată pe experienţa de la locul muncii. Durata cursurilor nu va
depăşi 4 săptămâni, fiind oferite în două etape a câte două săptămâni fiecare. Pentru
dezvoltarea continuă va fi elaborat şi folosit un proces de sprijin continuu oferit de
formatori. Vor fi identificaţi participanţii ce demonstrează abilităţi sporite, care vor fi
formaţi ca formatori.
Recalificarea personalului medical este cu mult mai complicată şi va necesita o analiză
detaliată a programului de studiu respectiv pentru determinarea formării iniţiale a grupului
pasibil de recalificare şi a domeniilor teoretice şi clinice, în care aceştia vor necesita noi
cunoştinţe, deprinderi şi competenţe tehnice. Ca primă etapă va servi elaborarea
programului de studiu (curriculei) şi formarea tutorilor şi a supraveghetorilor clinici în
specialităţile identificate ca fiind prioritare.
-29-
Acest proces necesită un vector de politici, acordul şi angajamentul instituţiilor de studii
medicale şi al bazelor clinice de pregătire (angajamentul directorilor spitaliceşti), la fel ca şi
finanţare adecvată. Poate fi elaborat şi pus în funcţie un program accelerat de recalificare cu
o durată de şase luni, sub egida şi cu sprijinul asigurat de Ministerul Sănătăţii, asociaţiile
medicale şi autorităţile locale. În termen de şase săptămâni, consultanţii ce colaborează
activ cu Consiliul / Comisia Consultativă pentru Formare ar putea elabora un plan exhaustiv
de formare profesională. Abordarea bazată pe focus-grupuri ar putea fi folosită ca
instrument pentru determinarea nevoilor de formare. Se consideră că această abordare ar fi
mai efectivă decât intervievarea vis-à-vis de nevoile de formare.
3.13.
Facilitarea transferului de cadre la noul spital interraional de la Edineţ
Eficacitatea noului spital interraional de la Edineţ va depinde de strategiile ce vor încuraja
transferul prestatorilor de asistenţă medicală. Strategiile de recrutare (angajare) vor fi
însoţite de strategii de retenţie a cadrelor. Un set crucial de strategii de retenţie, grupate în
cadrul studiilor, se referă la “condiţiile de muncă şi viaţă”6. În componenţa acestui grup de
strategii se regăsesc: infrastructura, mediul de viaţă şi muncă sigur şi ce oferă suport,
condiţiile de viaţă, disponibilitatea transportului, implicarea socială în comunitate,
comunicarea, accesul la Internet, etc. Fiecare din aceşti factori contribuie la adoptarea de
către lucrătorul medical a deciziei de a se localiza sau rămâne într-un mediu rural sau
îndepărtat. Unele studii au constatat că atunci, când lucrătorii medicali locuiesc în
vecinătatea sau în incinta instituţiei în care activează, aceştia consideră că îşi pot deservi mai
bine clienţii, nefiind nevoiţi să facă naveta de la domiciliu până la serviciu şi înapoi. De
aceea, o locuinţă amplasată şi mobilată potrivit în adiacenţa locului de muncă poate
constitui un stimulent puternic de suport. Acest fapt a fost acceptat de autorităţile din
Moldova atunci când este vorba despre angajarea noilor absolvenţi pentru activitate în
mediul rural. Se sugerează ca asigurarea cu locuinţă să fie considerată ca strategie ce
încurajează lucrătorii medicali din alte raioane de la nord să activeze la Edineţ.
Transportul, disponibilitatea şi accesibilitatea financiară a acestuia, prezintă deseori un
obstacol pentru lucrătorii medicali, care, de altfel, ar fi dispuşi să activeze în cadrul altor
instituţii medico-sanitare, amplasate la o distanţă rezonabilă. Unii lucrători medicali ar putea
fi dispuşi să se deplaseze două-trei ore pe zi, dacă mijloacele de transport sunt confortabile,
accesibile financiar şi sigure. Este de notat că în anumite perioade ale anului vremea nu
permite deplasarea. Totuşi, se sugerează examinarea fezabilităţii şi viabilităţii asigurării
transportării la spitalul interraional a lucrătorilor medicali ce locuiesc în celelalte trei
raioane de la nord, cu elaborarea unei strategii aplicabile.
De asemenea, lucrătorii medicali nu sunt dispuşi să activeze departe de familiile sale,
deoarece aceştia nu dispun de canale “facile” de comunicare cu familiile sale. În scopul
abordării acestui aspect, este important ca spitalul interraional să dispună de capacităţi de
comunicare, ce le-ar permite lucrătorilor medicali să întreţină legătura cu familiile sale.
Aceasta poate fi realizat prin asigurarea accesului la Internet pentru personalul medical şi
6
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, ‘Sporirea accesului la personalul medical în localităţile rurale sau regiunile
îndepărtate prin îmbunătăţirea retenţiei – Recomandări globale în materie de politici, OMS, 2010
-30-
familiile acestora. Accesul la mijloacele de comunicare trebuie considerat ca parte
componentă a pachetului de stimulente.
Literatura denotă, de asemenea, că lucrătorii medicali deseori se simt izolaţi atunci când
sunt nevoiţi să activeze în afara propriilor sale comunităţi. Implicarea noului personal
medical în activităţile locale este un stimulent robust de retenţie. Printre acestea se
regăsesc activităţile sportive, culturale sau educaţionale. Este important ca nou-angajatul
personal (medici, asistenţi medicali, alt personal tehnic) să beneficieze de instruire de
orientare în noile activităţi profesionale şi mediul social. Se sugerează elaborarea şi
implementarea unui program de orientare pentru lucrătorii medicali nou-angajaţi la
spitalul interraional, care să recunoască importanţa orientării sociale.
-31-
4. Farmacia
Capitolul se axează pe facilitarea accesului echitabil la serviciile de asistenţă medicală, în
particular la remediile medicamentoase. Pentru verificarea acestuia, este necesar de
examinat disponibilitatea fizică a medicamentelor la o distanţă sau într-un termen rezonabil,
la fel ca şi capacitatea financiară de a le achiziţiona.
4.1.
Accesul fizic
Pornind de la primul obstacol potenţial pentru accesul echitabil şi comparând densitatea
farmaciştilor în Republica Moldova cu cea din alte ţări Europene, Figura 4 elucidează poziţia
republicii exact în limitele mediei Europene, potrivit ultimelor date disponibile de la OMS.
Figura 4 Numărul de farmacişti la 10 000 populaţie
12
Belgium
France
10
Finland
8
Ireland
Italy
6
Austria
Spain
4
Norway
2
Malta
Sweden
0
Luxembourg
Portugal
Republic of Moldova
European Union
Sursa: Statistica medicală, OMS (2012)
Totuşi, acoperirea geografică a farmaciilor pe plan naţional nu este omogenă, fiind clar
concentrate la Chişinău şi la nord, unde este mai mare densitatea populaţiei. În mediul rural
există farmacii asociate unor – însă nu tuturor – centrelor de asistenţă medicală primară.
Dar şi acolo unde există o farmacie, aceasta este deservită fie de medicul de familie, fie de
asistentul medical şi dispune de un sortiment redus de medicamente. De fapt, aceasta este
o derogare de la lege, care stipulează farmacistul ca persoană responsabilă pentru
medicamentele de orice tip. Potrivit analizei efectuate din birou – fapt confirmat şi de datele
fragmentate acumulate pe durata acestui studiu – la nivel raional antibioticele şi remediile
injectabile deseori sunt comercializate fără prescripţie medicală. Mai mult ca atât, în
-32-
sectorul public la nivel primar aparent medicamentele ce trebuie să fie eliberate numai pe
bază de prescripţie medicală sunt în realitate eliberate de farmacişti şi asistenţi medicali
deopotrivă.
Un bun indicator indirect al proximităţii geografice a farmaciilor este proporţia populaţiei
din zona de acoperire ce este la o distanţă mai mare de 5km de la AMP (notă: totuşi, unele
din acestea măcar nici nu dispun de o farmacie) şi care constituie 25,5 la sută în zonele
urbane şi 35,2 la sută în mediul rural. Mai mult ca atât, o evaluare a calităţii drumurilor ce
unesc instituţiile AMP cu localităţile din zona de acoperire a relatat o proporţie foarte mică
(9 la sută) de drumuri decente (acoperite cu asfalt sau prundiş) şi lipsa într-un şir de sate a
rutelor regulate ale transportului public până la instituţiile medico-sanitare locale. Toate
acestea, reprezintă indubitabil un obstacol pentru acces, necesitând determinarea unor
mijloace de transport, astfel contribuind la factorii de timp şi de cost ai procesului de
solicitare a asistenţei şi/sau medicamentelor de orice tip (chiar şi a celor eliberate fără
prescripţie medicală) în mediul rural, în particular – în zona de sud.
De aceea, nu este surprinzător faptul că studiile efectuate în cadrul gospodăriilor au
constatat o frecvenţă mai mare de utilizare a medicamentelor în mediul urban (38,2 la sută)
comparativ cu mediul rural (30,9 la sută). Merită a fi menţionat şi faptul că circa jumătate
din populaţie (45,2 la sută) foloseşte medicamente fără prescripţie medicală.
Acest tipar este exacerbat, de asemenea, de neîncrederea populaţiei în veridicitatea
diagnozei şi de presupusul subiectivism în prescrierile medicale eliberate de medici, fapt
condiţionat de interesele companiilor farmaceutice. Regretabil, în Republica Moldova nu
există careva dovezi recent publicate cu privire la corelaţia între practicile de prescriere
medicală şi rezultatele clinice la pacienţi.
Totuşi, recent s-a înregistrat o ameliorare a situaţiei determinate de accesul geografic.
Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii, în anul 2007 existau 179 sate cu instituţii AMP fără
servicii farmaceutice pe loc, în timp ce în prezent numărul acestora s-a micşorat cu circa 60
la sută şi constituia 107 sate fără farmacii în anul 2012. Vezi Tabelul 10.
Tabelul 10 Numărul total de farmacii şi filiale, Republica Moldova (2003-2010)
Farmacii
Filiale
Total
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1374
1422
1527
1345
1300
1353
1442
1408
692
2066
718
2140
715
2242
595
1940
601
1901
592
1945
569
2011
564
1972
Reieşind din acestea, dincolo de concentraţiile urbane, doar fiecare a treia farmacie nu este
asociată unui spital sau unei instituţii AMP (Tabelul 11) şi nu există date privind prezenţa
farmaciilor în cadrul instituţiilor AMP fără medic [3].
Tabelul 11 Numărul total de farmacii în funcţie de mediu şi tip, Republica Moldova (2010)
-33-
Zone urbane mari
Raion
Total
Comunitate
Spital
AMP
Total
513
40
958
1511
401
914
26
9
66
967
436
1947
În cifre absolute, s-au înregistrat progrese la capitolul sporirii numărului de sate cu cel puţin
un tip de farmacie. Totuşi, situaţia pare să fie complicată de problemele de disponibilitate
reală a medicamentelor (esenţiale) în multe din farmaciile ţării: potrivit ultimelor date OMS,
disponibilitatea medicamentelor esenţiale era suboptimă atât în farmaciile din sectorul
public (51 la sută), cât şi în cele din sectorul privat (58 la sută). Opt poziţii de medicamente
esenţiale (din 50 studiate) erau disponibile în farmaciile publice sau private în proporţie de
30 sau mai puţin la sută şi doar 10 remedii (toate fiind generice) erau disponibile în
proporţie mai mare de 80 la sută.
Acest fapt nu a fost confirmat şi de dovezile fragmentate, colectate pe durata prezentului
studiu, însă dispunerea de un stoc suficient de medicamente pentru satisfacerea cererii este
un pas inevitabil în acoperirea nevoilor pacienţilor. Un studiu mai exhaustiv ar urma să
demonstreze dacă nivelul de completare a stocului este, în general, insuficient, cu folosirea
unei analize a cauzelor fundamentale şi determinarea soluţiilor necesare pentru ameliorarea
situaţiei.
4.2.
Accesul financiar
Accesul la asistenţa de urgenţă şi AMP este universal, indiferent dacă pacientul este asigurat
medical sau nu, la fel ca şi serviciile aferente principalelor probleme de sănătate publică,
cum ar fi infecţia HIV şi SIDA, tuberculoza şi imunizările. Pachetul de beneficii din cadrul
asigurării medicale acoperă asistenţa spitalicească şi cea specializată de ambulatoriu, plus
un spectru foarte limitat de produse farmaceutice. În cazul persoanelor fără asigurare
medicală, aceste servicii sunt achitate în totalitate sub formă de plăţi din buzunar. La plăţile
din buzunar se referă plăţile neoficiale şi plăţile per serviciu prestat. Sistemul formal nu
prevede servicii contra plată sau co-plăţi pentru serviciile acoperite de asigurările de
asistenţă medicală, deşi există o scară glisantă de co-plăţi pentru orice produs farmaceutic
compensat. Plăţile neoficiale sunt un fenomen răspândit la toate nivelurile sistemului, însă
predomină în serviciile de staţionar spitalicesc.
O proporţie considerabilă a populaţiei nu este acoperită de CNAM, în rândul consumatorilor
vehiculând o percepţie foarte rezervată cu privire la cost-eficacitatea serviciilor de AMP şi
asistenţă specializată în condiţii de ambulatoriu incluse în asigurările de asistenţă medicală.
Acest expozeu este în particular valabil pentru persoanele angajate pe cont propriu, cu
venituri mici. Datele studiului efectuat în rândul gospodăriilor casnice, potrivit BNS,
dezvăluie existenţa asigurărilor medicale în 79,7 la sută din populaţie în 2008 comparativ cu
74,0 la sută în 2010[3].
-34-
Cea mai mare pondere a cheltuielilor este determinată de plăţile directe pentru testele
diagnostice şi cel mai mult – pentru produsele farmaceutice – din cauza pachetului foarte
limitat de medicamente compensate. În funcţie de preţul produsului, CNAM va rambursa
50%, 70%, 90% sau 100% din costul acestuia. Lista medicamentelor compensate este
revizuită periodic, fiind aprobată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM, iar pentru acestea CNAM
cheltuieşte 150 milioane lei, sau 4,3 la sută din bugetul executat. Suplimentar, instituţiile MS
mai alocă pentru medicamente 373,2 milioane lei, ceea ce în cazul dat reprezintă 10,9 la
sută din totalul cheltuielilor executate. Indiferent de aceasta, finanţarea publică acoperă
doar 28 la sută din cheltuielile totale; între timp, cheltuielile farmaceutice totale ca
proporţie a cheltuielilor totale în sănătate s-au dublat de la 17,8 la sută în 2003 până la 34,2
la sută în 2010[3]. Vezi Tabelul 12.
Tabelul 12 Ponderea cheltuielilor farmaceutice totale în cheltuielile totale de sănătate şi ponderea
cheltuielilor farmaceutice publice în cheltuielile farmaceutice totale (%), Republica Moldova (2003-2010)
% din cheltuielile
totale în sănătate
% din cheltuielile
farmaceutice totale
2003
17,8%
19,4%
2004
23,2%
36,7%
2005
45,6%
20,1%
2006
39,3%
20,5%
2007
Indisp.
Indisp.
2008
35,7%
24,8%
2009
32,7%
27,9%
2010
34,2%
Indisp.
Un studiu recent cu privire la disponibilitatea şi accesibilitatea financiară a medicamentelor
a constatat că în Republica Moldova costul medicamentelor este cu mult mai mare
comparativ cu preţurile internaţionale, pentru majoritatea remediilor generice
comercializate în reţelele publică şi privată pacienţii fiind nevoiţi să achite cu 30–40 la sută
mai mult[6].
În anul 2011, graţie sprijinului oferit de OMS, experţii locali au efectuat un studiu cu privire
la disponibilitatea, accesibilitatea financiară, preţul şi componentele preţului pentru
medicamente. Preţul final pentru toate produsele farmaceutice din Republica Moldova este
obţinut prin adăugarea la preţul fix al producătorului a unui adaos comercial cu ridicata
(până la 15 la sută) şi a unui adaos comercial cu amănuntul (până la 25 la sută), plus TVA (8
la sută).
Studiul a relevat că pacienţii plăteau aproape dublu pentru branduri decât ar fi plătit pentru
generice, dar şi că majoritatea genericelor comercializate costau cu aproximativ 35 la sută
mai mult decât genericele cu cele mai mici preţuri. Majoritatea terapiilor standard nu sunt
accesibile financiar persoanelor cu salarii mici, în particular tratamentul psihozelor,
schizofreniei, maladiei Parkinson şi al colitei ulceroase. Totuşi, în 2011, adaosurile
comerciale en-gros au fost sub 15 la sută pentru ambele sectoare, în timp ce adaosurile
comerciale ale farmaciilor s-au ridicat peste 20–25 la sută, cu excepţia celor din sectorul
public din mediul rural, unde acesta a constituit 14–15 la sută. Tabelul 13 prezentat în
continuare compară adaosurile cumulative pentru medicamente cu cele din alte ţări cu
venituri mici sau medii. Ca şi concluzie, cel mai mare factor contribuitor la preţul final este
-35-
preţul de vânzare al producătorului. Preţul pentru 75 la sută din toate medicamentele, pe
care le-a achiziţionat sectorul public din Republica Moldova, era de 3,5 ori mai mare decât
preţul de referinţă internaţional.
Tabelul 13 Valorile internaţionale cumulative ale adaosului farmaciei în sectorul public şi privat (2008)
Adaosul în sectorul public
Adaosul în sectorul privat
El Salvador
Indisponibil
165-6894%
India
Indisponibil
29-694%
Mali
77-84%
China
Ţara
24-35%
Etiopia
11-33%
79-83%
Malaiezia
76-148%
19-46%
Mongolia
65-149%
87-118%
32%
Maroc
68-98%
Indisponibil
Pakistan
Indisponibil
Republica Moldova
28-35%
40-52%
Uganda
Republica Unită Tanzania
53-93%
44-52%
30-66%
100-358%
17%
56%
În cele din urmă, Tabelul 14 prezentat în continuare elucidează diversele adaosuri
cumulative din sectoarele public şi privat în mediul rural comparativ cu cel urban:
Tabelul 14 Adaosurile comerciale ale farmaciilor, sectoarele public şi privat, Republica Moldova
Urban
Rural
Tipul de produs:
brandul autorului
comparativ cu
produsul generic
Produs importat
comparativ cu
cel produs pe loc
Brand
Importat
Generic
Local
Generic
Brand
Generic
Importat
Importat
Importat
-36-
Adaosul
comercial în
sectorul public
Adaosul
comercial în
sectorul privat
47-49%
48-52%
49%
51%
49-52%
41%
41%
47-50%
52%
44-52%
Generic
Local
40%
51%
În pofida adaosului comercial cumulativ în general mai mic, s-a constatat că preţurile medii
în farmaciile private sunt cu 10 la sută mai mici decât cele din farmaciile publice.
Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul să soluţioneze problema dată printr-o
abordare complexă, inclusiv iniţiative de reformare a actualelor mecanisme de achiziţii
publice centralizate.
Potrivit studiilor efectuate în gospodăriile casnice în anii 2008 şi 2010, 25,4 la sută din
intervievaţi în 2008 şi 19,2 la sută din aceştia în 2010 nu s-au adresat la asistenţa medicală
primară sau la cea specializată de ambulatoriu atunci când au avut nevoie.
4.3.
Prezentare generală
În lanţul de aprovizionare se regăsesc toate etapele, începând cu planificarea şi achiziţiile şi
terminând cu livrarea produsului final. În scopul acestui studiu, discuţia se va axa
preponderent pe un anumit segment al lanţului de aprovizionare – distribuţia – şi pe
soluţiile de depăşire a obstacolelor geografice pentru asigurarea accesului la medicamente
în localităţile rurale. În dezbaterile ce urmează, distribuţia nu se referă doar la transportarea
bunurilor, dar cuprinde comanda, transportarea şi logistica distribuirii bunurilor de la
producător până la punctele finale de comercializare.
Sistemul de distribuţie poate fi deţinut în întregime de sectorul public, sau să folosească în
totalitate un sistem privat, cu mecanisme de plată pentru achitarea costurilor operaţionale
generate în sectorul public. Majoritatea statelor OCDE au pledat în favoarea unui sistem
absolut privatizat, în care rolul sectorului public se reduce doar la reglementări şi contractarea
serviciilor folosite. Altfel stau lucrurile în majoritatea ţărilor cu venituri mici şi medii, deoarece
acestea, de regulă, se bazează pe un depozit central deţinut şi gestionat de sectorul public,
plus o combinaţie de distribuitori publici ce-şi folosesc propriile vehicule şi vehiculele
furnizorilor privaţi. În unele cazuri, pentru acoperirea cererii de medicamente sunt instituite
parteneriate public-privat sau agenţii parastatale (de exemplu, Tanzania, Uganda, Zambia), fie
distribuţia este pur şi simplu subcontractată unei agenţii internaţionale, după cum e cazul în
Malawi, unde s-a decis subcontractarea întregului lanţ de aprovizionare, inclusiv achiziţiile,
depozitarea şi distribuţia[2]. Totuşi, nu există un consens vis-à-vis de care sistem e mai potrivit
pentru fiecare set de condiţii. Sistemul implementat în Republica Moldova este cel mai
apropiat de sistemul absolut privat, care este cunoscut sub denumirea de sistem de distribuţie
directă, redat în Figura 6 şi explicat detaliat în continuare.
Figura 5 descrie diversele etape implicate într-un lanţ de aprovizionare complet, astfel
referindu-se nu doar la fluxul fizic al bunurilor, dar şi la fluxul informaţional (de exemplu,
estimările) şi sursele financiare (de exemplu, formarea preţului). După o evaluare rapidă a
lanţului de aprovizionare cu produse farmaceutice pentru sistemul public din Republica
Moldova, graficul prezintă în roşu acele domenii, ce nu par să funcţioneze în conformitate
-37-
cu obiectivul trasat (i) a MS – asigurarea accesului geografic şi financiar adecvat la servicii.
Majoritatea acelor domenii problematice sunt abordate pe parcursul studiului, însă merită a
fi evidenţiată, în particular, estimarea (prognozele), care este esenţială pentru dezvoltarea
unui lanţ de aprovizionare eficient din punct de vedere al resurselor. În cazul Republicii
Moldova, estimările se bazează pe valorile istorice de consum al medicamentelor şi nu pe
nevoile reale (adică, la moment) de medicamente. Diferenţa poate fi considerabilă, ţinând
cont de faptul că accesul la medicamente se confruntă cu obstacole majore, care vor devia
valorile de consum în favoarea medicamentelor ce sunt fizic disponibile şi economic mai
avantajoase de achiziţionat (probabil, sub influenţa schemelor de co-plăţi) în detrimentul
celor ce sunt într-adevăr necesare. Apariţia tehnologiilor mobile şi electronice au deschis
uşa sistemelor ce colectează informaţii în timp util de la distanţă, ceea ce în prezent le
permite managerilor din lanţul de aprovizionare accesul la toate prescripţiile medicale
imediat ce acestea sunt eliberate şi să întreprindă toate acţiunile necesare ce vor asigura
disponibilitatea medicamentelor atunci şi acolo unde acestea sunt necesare, şi la un preţ
economic avantajos graţie optimizării eficienţei lanţului de aprovizionare. În discuţia cu
Agenţia Medicamentului, directorul acesteia a menţionat că în prezent unul din distribuitori
pilotează un sistem electronic de prescripţie medicală şi monitorizare a acestora, ceea ce
pare să prezinte o oportunitate excelentă pentru testare şi, ulterior, orientarea lanţului de
aprovizionare în această direcţie.
Figura 5 Lanţul de aprovizionare pentru medicamentele şi consumabilele din sectorul public: principalele
probleme din Republica Moldova
-38-
Programare
•Lista medicamentelor esenţiale
•Ghidurile clinice
•Estimarea (prognozele)
Metodologia
•Reactivă (consumul istoric) comparativ cu
•Proactivă (cererea reală, în timp util)
Bugetare
•Corelarea (fonduri disponibile, priorităţile naţionale de
sănătate)
•Stabilirea priorităţilor
Achiziţii
•Oferte (competiţie deschisă comparativ cu contractele de
lungă durată)
•Preţ, timpul livrării, controlul calităţii
Depozitare
•Optimizarea reţelei de depozite
•Încăperi aflate în proprietate, în locaţiune sau externalizate
Distribuţie
Folosirea
raţională a
remediilor
•Accesul fizic (distanţă, prezenţă) comparativ cu
•Accesul financiar
•Punerea în practică a ghidurilor clinice
•Conştientizarea pacienţilor despre sănătate şi acces
Problemele existente în segmentul de distribuţie sunt o cauză majoră a epuizărilor de stoc,
însă acestea pot fi cauzate şi de lacunele din orice alt segment al lanţului de aprovizionare,
inclusiv deficitul de aprovizionare din cauza producătorilor, angrosiştilor sau distribuitorilor;
procese precare de estimare şi comandă; limitările juridice, politice sau financiare. După cum
s-a menţionat în Introducere, de rând cu obstacolul fizic pentru acces în cazul Republicii
Moldova, pentru o proporţie considerabilă a populaţiei accesul financiar pare să constituie un
obstacol redutabil, în particular pentru locuitorii mediului rural. După cum s-a menţionat
anterior, situaţia creată este în mare parte determinată de costurile înalte de achiziţie şi
schema precară de co-plăţi chiar şi pentru deţinătorii de poliţe medicale. Este necesar de
examinat măsurile de remediere a acestora, însă acestea nu ţin de sarcinile prezentului studiu.
Spre deosebire de majoritatea ţărilor dezvoltate, piaţa farmaceutică din Republica Moldova
nu face distincţie între medicamentele eliberate fără prescripţie medicală şi cele cu
prescripţie, necesitând intervenţia unui farmacist pentru achiziţia ambelor categorii de
-39-
medicamente. De aceea, dezbaterile prezentate în continuare sunt valide pentru ambele
categorii.
Următoarea ilustraţie descrie fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor medicale
pentru sistemul public de sănătate din Republica Moldova.
Figura 6 Fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor în sectorul public, Republica Moldova
Importator
A
Importator
B
Importator
N
Setul
medicului
Spitale
CMF
extrabuget
CMF intern
Farmacia
gestionată
Medicamentele sunt
oferite cu titlu gratuit, fiind
achiziţionate de la
ofertanţii câştigători
Medicamentele sunt achiziţionate din
propriul buzunar (sunt aplicate unele
co-plăţi), fiind achiziţionate prin
acorduri contractuale private
În partea stângă a figurii este elucidat parcursul cel-l urmează produsele farmaceutice
achiziţionate prin licitare publică, lansată sub supravegherea Agenţiei Medicamentului a MS,
în concordanţă cu regulamentul cu privire la achiziţia medicamentelor şi a altor produse
medicale pentru necesităţile serviciilor medicale. Companiile selectate semnează contracte,
care, printre alte condiţii privind calitatea şi livrarea medicamentelor, penalităţile pentru
tergiversări, etc., includ o clauză, specificând posibilitatea modificării cantităţilor cu +/- 30%
fără schimbarea preţului. Nu există un depozit central, iar întreaga distribuţie este asigurată
direct de ofertanţii câştigători pe baza cererii înaintate de diversele instituţii medicosanitare publice. În conformitate cu conversaţiile purtate pe durata vizitelor organizate
pentru pregătirea prezentului raport, chiar dacă se creează impresia că ar exista o comandă
stabilită şi programată, de fapt, MS facilitează comanda “în funcţie de necesităţi”, fără a lua
în calcul consolidarea comenzilor pentru a micşora costurile de distribuţie ale ofertanţilor
câştigători. Prin derogare de la cele sus-menţionate, dimensiunile mici ale ţării şi prezenţa
unui sector farmaceutic privat mare par să compenseze acest fapt. De fapt, nici unul din cei
-40-
doi distribuitori intervievaţi – indiscutabil, actori majori pe piaţa Moldovei – nu au relatat
această problemă.
Medicamentele importate, ce ajung de la companii bine-stabilite (ICH, GMP), sunt supuse
unui proces de control rapid al calităţii, aprobarea comercializării cărora pe piaţa autohtonă
durează doar câteva zile. Totuşi, remediile achiziţionate de la producători necunoscuţi şi/sau
necertificaţi sunt supuse unui control complet al calităţii şi durează cel mult 40 zile pentru
produsele ce necesită aprobare pentru a fi comercializate în ţară. Surprinzător, Agenţia
Medicamentului percepe o taxă pentru aceste analize de laborator, introducând o
distorsiune pe piaţă, care încurajează importatorii insuficient finanţaţi să deţină stocuri mici,
ceea ce ar putea condiţiona un deficit de medicamente şi/sau lipsa acestora în stoc. Aceasta
nu numai că generează o fragmentare a pieţei importatorilor verificaţi în Moldova, ceea ce
determină o putere de cumpărare mai mică şi care se traduce în preţuri mai mari pentru
medicamente, dar şi afectează financiar Agenţia Medicamentului. Afectarea Agenţiei
Medicamentului are implicaţii majore, inclusiv aspectul multilateral al pieţei farmaceutice,
cum ar fi reglementarea formării preţului pentru medicamente în sectorul public şi privat,
implicarea în elaborarea ghidurilor standard de tratament şi supravegherea serviciilor
farmaceutice din sectorul public şi privat.
Toate medicamentele şi produsele medicale procurate şi distribuite pe această cale sunt
oferite cu titlu gratuit, inclusiv “setul” medicilor rurali, în care se regăsesc produsele de bază
şi care este distribuit CMF din mijloace extrabugetare, fapt explicat mai sus.
Spitalul vizitat (spitalul raional Edineţ) – o instituţie terţiară de dimensiuni medii, cu circa
400 paturi şi rata ocupării patului de circa 75 la sută – nu avea probleme de aprovizionare.
Principala farmacie dispunea de spaţiu adecvat (deşi edificiile erau foarte vechi), iar
produsele erau bine organizate pe rafturi şi etichetate expres. Nu erau folosite fişe de stoc,
însă utilizarea unui sistem TI potrivit de gestionare a farmaciei şi volumul relativ mic au
permis o exploatare fără probleme. Activitatea era desfăşurată în cadrul unui sistem pur tip
“pull”, cu comenzi periodice (lunare) şi depozitarea unui stoc echivalent egal cu aproximativ
45 zile de cerere medie pentru majoritatea medicamentelor şi consumabilelor, însă cu
variaţii raţionale ce ţin cont de potenţialul de salvare a vieţilor omeneşti, preţul sau
fragilitatea medicamentelor. În fiecare secţie erau păstrate stocuri mici de cele mai frecvent
folosite medicamente, ca volum echivalente cu 3 zile de cerere totală. Dimensiunile mici ale
ţării permit livrarea timp de o zi în caz de urgenţe şi cel puţin în cazul instituţiei vizitate, la
acest mecanism se recurge extrem de rar. Informaţiile colectate de sistemul TI sunt
partajate cu capitala doar o dată pe an. Aceasta este departe de situaţia ideală, în particular
din perspectiva oportunităţilor de conectivitate disponibile, însă până acum a funcţionat
“destul de bine” pentru nevoile acestuia.
Revenind la Figura 5, în extrema dreaptă, săgeata “portocalie” reprezintă situaţia atestată în
mediul urban, în care un distribuitor (sau brandul farmaceutic privat al său) ia spaţiu în
locaţiune în incinta unei instituţii medico-sanitare publice şi gestionează serviciile acesteia.
În scenariul dat, toate produsele sunt achitate din buzunar, existând unele co-plăţi pentru
acele medicamente enumerate în lista de co-plăţi a CNAM, la care se face referire în
-41-
compartimentul precedent. Pentru scopurile vizate, acesta este cazul unei farmacii private
amplasate în cadrul unei instituţii medico-sanitare, de aceea nu va fi examinată de prezentul
studiu.
În cele din urmă, în centrul Figurii 6, toate obiectele “purpurii” reprezintă instituţiile ce
deservesc populaţia rurală. Săgeata “verde” reprezintă achiziţionarea directă de la
distribuitorii privaţi, iar fiecare raion îşi stabileşte contactele sale de afaceri şi încheie
contracte cu aceştia. Aceste prevederi nu sunt ideale, fapt condiţionat de lipsa specialiştilor
în materie de achiziţii, puterea mică de cumpărare şi potenţialele oportunităţi de corupţie.
Respectiv, ultimul studiu OMS disponibil a constatat într-adevăr că preţurile din sectorul
privat sunt mai accesibile financiar decât cele din sectorul public, cu o bună rezervă. Aceste
constatări confirmă datele fragmentate colectate la etapa de pregătire a prezentului
studiu[6].
Secţia de aprovizionare cu medicamente şi dispozitive medicale a CMF a fost fondată în
2007 cu intenţia de extindere a disponibilităţii medicamentelor în localităţile rurale cu
acoperire insuficientă. Sistemul prevede desemnarea unui lucrător medical “responsabil”
(de regulă, un asistent medical, însă ocazional poate fi şi medicul de familie) de gestionarea
unui stoc mic de medicamente, păstrate în cadrul instituţiei medicale. Această persoană
ulterior va reţine în calitate de recompensă 5 la sută din toate vânzările. Noul regulament
din noiembrie 2012 preconizează ca farmacistul să deţină un spectru corespunzător de
produse din diferite categorii de preţ. Totuşi, dacă acest regulament va reuşi sau nu să
micşoreze plăţile din buzunar ale pacienţilor va depinde de existenţa medicamentelor. Toate
celelalte fiind egale şi reieşind din adaosul comercial farmaceutic plafonat la maxim 25 la
sută în Republica Moldova, aceste prevederi urmează să asigure accesul pacienţilor la
medicamente mai puţin costisitoare decât cele achiziţionate prin canale private, deoarece
adaosul total este considerabil mai mic. Totuşi, după cum s-a menţionat mai sus, în realitate
situaţia este alta, fapt datorat preţurilor de achiziţie cu mult mai mari, pe care le
contractează punctul farmaceutic extrabugetar al CMF. Mai mult ca atât, există stimulente
eronate inerente în sistem, ce fac persoanele responsabile de acele stocuri mici să stimuleze
supraconsumul de medicamente, în particular – al celor mai costisitoare produse. Dacă
acest sistem va fi substituit cu unul alternativ, care se va baza în continuare pe gestionarea
acestor stocuri locale (rurale) de medicamente de către lucrătorii medicali, stimulentele
trebuie să fie concepute astfel, încât să nu încurajeze comportamente, ce se vor solda cu un
impact negativ asupra sănătăţii publice, aşa cum se întâmplă în prezent.
Clinica de asistenţă ambulatorie vizitată – Centrul Medicilor de Familie (CMF) Edineţ – poate
fi şi ea considerată ca fiind de dimensiuni medii în lista celor ce reprezintă cele mai
importante instituţii medico-sanitare din raion. În cadrul acestuia activează 60 medici de
familie (la care se mai adaugă şi o serie de specialişti) şi tratează între 700 şi 1.000 pacienţi
în zi. Farmacia internă a CMF, care pune la dispoziţie medicamente gratuite pacienţilor cu
urgenţe medicale sau stări similare, activează identic cu cea din spitalul sus-menţionat şi la
fel nu s-a confruntat cu probleme de aprovizionare.
Mai există o farmacie ce depinde direct de clinică, deşi este la autogestiune. Punctul
-42-
farmaceutic extrabugetar al CMF comercializează servicii publicului, dar şi mai important,
aprovizionează restul instituţiilor medicale din raion, care în cazul de faţă cuprinde 35 sate.
În funcţie de echipamentul din dotarea acestora, personalul angajat şi aria de acoperire,
aceste centre de sănătate rurale sunt clasificate, în ordinea descreşterii dimensiunilor, după
cum urmează:
CS – Centru de Sănătate
OMF – Oficiul Medicului de Familie
OS – Oficiu de Sănătate (asociat unui CS / OMF)
În principiu, acestea vor deţine doar o cantitate mică de medicamente esenţiale, aflate în
gestiunea lucrătorului medical responsabil, dacă lipsesc farmaciile private în regiune. De
regulă, managerul acestor unităţi mici de eliberare a medicamentelor se va deplasa o dată
sau de două ori pe săptămână la punctul extrabugetar al CMF pentru a primi produsele de
care are nevoie pentru completarea stocului şi pentru a îndeplini solicitările parvenite de la
pacienţi, telefonând cu o zi înainte să se asigure de executarea comenzii sale. Aceasta este
deosebit de important deoarece, cel puţin în cazul dat, stocul deţinut de punctul
extrabugetar al CMF era extrem de limitat – probabil echivalentul valorii medii a cererii
pentru o săptămână. Funcţionarea acestui sistem este susţinută de politicile de livrare timp
de o zi ale distribuitorului şi pot fi condiţionate de perioada lungă a ciclului de obţinere a
numerarului al operaţiunilor sale de afaceri. Sistemul este dependent de managerul
stocurilor mici, care activează pe bază de credit şi care nu “goleşte” soldul până nu vor fi
efectuate vânzările, atunci când revine pentru completarea stocului. Acesta ar putea fi, de
asemenea, momentul când acesta îşi va primi comisionul în valoare de 5 la sută.
Iarăşi, întreg sistemul se conformează logicii de pull. Singura excepţie este insulina, care este
“centralizată” la nivel de CMF raional, unde oricum pacientul este nevoit să se adreseze
pentru a primi prescripţia medicală pentru aceasta. Mai există şi alte excepţii, aşa ca
remediile psihotrope, reglementarea cărora este strictă şi care nu pot fi obţinute prin
mecanismul descris mai sus, la fel ca şi HIV/TB, care sunt distribuite separat.
4.4.
Intervenţiile internaţionale
Secţiunea ce urmează descrie anumite intervenţii selecte aplicate cu succes pentru
îmbunătăţirea accesului la serviciile de asistenţă medicală în alte situaţii cu resurse limitate.
Fiecare intervenţie va fi descrisă succint, inclusiv locaţia şi condiţiile (problemele) iniţiale,
raţionamentul şi metodologia de abordare a problemei existente, la fel ca şi rezultatele şi
lecţiile însuşite după implementarea intervenţiei.
Cazul A: Fuel Africa / PHD Pharmaceutical Distribution (Africa de Sud)
PHD (anterior cunoscută ca Fuel Africa) este un serviciu de distribuţie, independent de
producători, cu sediul în Africa de Sud[10]. Sunt bine-cunoscute problemele de distribuţie din
Africa, unde distanţele sunt mari, iar infrastructura este precară. Problema era agravată şi
de faptul că spitalele private dispuneau de stocuri mici şi pentru acoperirea nevoilor sale
-43-
contau pe livrarea produselor în aceiaşi zi sau următoarea zi. PHD a profitat de oportunitate
şi a început să delege responsabilitatea pentru distribuţie importatorilor farmaceutici mai
mici din Africa de Sud, pornind de la premisele eficientizării şi economicităţii operaţiunilor ca
rezultat al consolidării puţinelor servicii prestate. Serviciile s-au dovedit a fi de succes,
reieşind din înţelegerea de către aceştia a necesităţii existenţei în industria farmaceutică a
unui distribuitor demn de încredere şi cu produse de o calitate controlată, ceea ce ar putea
reduce costurile de operare ale importatorului. În prezent, PHD sprijină un număr impunător
de clienţi multinaţionali, donatori şi organizaţii din sectorul public din Africa Subsahariană.
Este compania numărul unui din Africa în lanţul de aprovizionare din sectorul sănătăţii şi a
devenit entitatea cu cea mai vastă infrastructură specializată în depozitarea şi distribuţia
farmaceutică de pe continentul African.
Cazul PHD elucidează cum schimbările operate la sistemul de logistică şi gestionare a
inventarului pot reduce costurile farmaceutice pentru consumatori cu 15–30 la sută. Lecţiile
însuşite din acest caz ar putea fi direct aplicate în cazul ambelor soluţii – Rx2 şi Rx3.
Cazul B: Ameliorarea sănătăţii materne prin Managementul Contractual (Pakistan)
Sectorul sănătăţii din Sindh, Pakistan, se confrunta cu mai multe probleme, inclusiv povara
înaltă a maladiilor transmisibile şi netransmisibile deopotrivă şi o rată joasă de utilizare a
instituţiilor medicale în mediul rural. În eforturile sale de a îmbunătăţi prestarea serviciilor
esenţiale de sănătate în regiunile îndepărtate, Guvernul din Pakistan a contractat
conducerea instituţiilor medicale de rang inferior unui grup de manageri guvernamentali în
cadrul unui model neobişnuit, care implică managerii unui ONG, oferindu-le putere de
decizie[11]. Aceasta s-a dovedit a fi o practică foarte pozitivă: iniţiativa a sporit dramatic
utilizarea serviciilor în instituţiile medicale, fapt ce s-a soldat cu transformarea regiunii din
una cu cea mai mare rată a mortalităţii la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani într-un lider al
asistenţei postnatale din Pakistan. În al doilea rând – ceea ce este foarte relevant situaţiei
din Republica Moldova – sporirea gradului de răspundere în sistem, de rând cu flexibilitatea
luării deciziilor de management, inclusiv a celor cu privire la angajări sau transferuri – le-a
permis efectiv noilor manageri să îmbunătăţească disponibilitatea medicamentelor şi
consumabilelor şi să sporească performanţa prestatorilor prin intensificarea monitorizării.
Lecţiile însuşite din cazul B ar putea fi direct transpuse în ambele soluţii – Rx2 şi Rx3.
Cazul C: Sporirea accesului pentru populaţiile cu acoperire insuficientă prin aplicarea
schemelor inovatoare de management (Guatemala)
În 1997 Guvernul din Guatemala se confrunta cu problema extinderii acoperirii cu setul
minim de servicii de sănătate pentru 3 milioane de persoane din comunităţile pauperizate şi
preponderent indigene din mediul rural. Această provocare ambiţioasă s-a dovedit o
excelentă oportunitate de a experimenta în condiţii controlate cu trei modele diferite de
prestare a serviciilor[12]:
i.
ii.
Modul direct – contractarea ONG pentru prestarea directă a serviciilor;
Modul mixt – contractarea ONG exclusiv în calitate de manageri financiari pentru
prestatorii de servicii de sănătate ai MS. În aceste circumstanţe, contractanţii
-44-
iii.
dispuneau de autonomie în contractarea personalului suplimentar şi în achiziţii,
evitând sistemul public de achiziţii lent şi ineficient. Acesta este similar cazului B
descris anterior;
Modul tradiţional – MS şi-a păstrat dreptul de gestionare a serviciilor medicale şi a
majorat resursele disponibile.
S-a încercat aplicarea acestor 3 soluţii diferite la teritorii statistic similare şi urmare a
implementării studiilor privind gospodăriile casnice şi prestatorii, au fost aplicate interviuri
semistructurate pentru a examina gradul de succes al diverselor moduri de management în
aspect de sporire a accesului, gradului de satisfacţie al pacientului şi a eficienţei generale.
Reieşind strict din perspectiva sănătăţii publice, rezultatele au elucidat că principalii
indicatori de sănătate ai femeilor şi copiilor din regiunile deservite de modelul mixt (ii) erau
cu mult mai buni decât cei raportaţi în cadrul modelului tradiţional. Rezultatele de sănătate
la cei deserviţi de modelul direct (i) erau similare celor din modelul tradiţional (iii), deşi
aceste comunităţi erau localizate cum mult mai departe de instituţiile medicale, iar durata
programelor nu a fost atât de lungă. În rândul utilizatorilor s-a înregistrat o tendinţă de
raportare a unui grad mai mare de satisfacţie de noile modele. Din punct de vedere al
logisticii, studiul în rândul prestatorilor a constatat că modelele bazate pe ONG (i şi ii) sunt,
de regulă, mai productive decât modelul tradiţional; totuşi, acestea sunt mai costisitoare, iar
rezultatele privind eficienţa economică au fost ambigue.
Pe durata derulării procesului, sistemul iniţial nesofisticat de contractare şi selectare a
prestatorilor a evoluat într-un sistem mai transparent, descentralizat şi orientat pe
performanţe pentru luarea deciziilor privind contractele noi şi cele existente şi care s-a
dovedit a fi, în mare parte, unul de succes. Studiul a conchis că contractarea asistenţei
medicale de bază poate servi ca strategie efectivă de reducere a inechităţilor în sănătate în
alte contexte şi ţări, unde accesul la serviciile de sănătate este inadecvat, ceea ce se
încadrează perfect în prezentul document. Contractarea a generat îmbunătăţirea serviciilor
(şi, ca urmare, rezultate de sănătate mai bune) şi sporirea eficienţei în domeniile cu
capacităţi precare, chiar dacă ocazional costul era mai mare. Un alt studiu efectuat în
Cambogia şi Bangladesh[13] a constatat, de asemenea, rezultate mai bune şi costuri mai mici
în cazul modalităţii de contractare pe bază de cost direct, însă acest fapt s-ar putea să se
datoreze unui sistem de sănătate în general mai bun din Guatemala.
Lecţiile însuşite din cazul C ar putea fi direct transpuse direct în ambele soluţii – Rx2 şi Rx3.
Cazul D: Meta-analiză (pe plan internaţional)
Un studiu publicat în The Lancet[14] – una din cele mai renumite reviste medicale generale
din lume – a examinat exemplele de contractare a entităţilor nestatale pentru
îmbunătăţirea serviciului de prestare a asistenţei medicale. În particular, în cazul Republicii
Moldova ar fi aplicabil un sub-set din şase studii, iar rezultatele au arătat că în toate cazurile
contractanţii erau mai eficienţi decât guvernul, rezultat conchis pe baza evaluărilor multiple
ale calităţii asistenţei şi acoperirii cu servicii. În studiile analizate s-a atestat o tendinţă spre
-45-
existenţa unor diferenţe majore între performanţa contractanţilor şi cea a guvernelor (de
exemplu, valoarea mediană a acoperirii s-a îmbunătăţit cu 5-20 la sută), formulând în
concluzie că contractarea poate duce la creşterea acoperirii, chiar şi în regiunile pauperizate
sau îndepărtate. În prezenţa resurselor şi a responsabilităţilor expres stipulate, mulţi din
contractanţi erau dispuşi şi capabili să activeze în teritorii dificile, care anterior erau
acoperite insuficient. Rezultatele obţinute se conformează celor puse în discuţie în cazurile B
şi C, astfel pledând în favoarea fezabilităţii ambelor soluţii – Rx2 şi Rx3.
Cazul E: Merck Sharp & Dohme şi activitatea corporativă privind responsabilitatea socială a
DHL (internaţional)
Oncocercoza este o afecţiune oculară şi cutanată cauzată de un nematod, iar circa 90 la sută
din maladie este înregistrată în Africa. Incidenţa este considerabilă, iar în unele state din Africa
de vest maladia a provocat cecitate în comunităţi întregi, inclusiv la circa 50 la sută din bărbaţii
trecuţi de vârsta de 40 ani. Boala a determinat mutarea populaţiei din văile fertile ale râului în
regiunile elevate ale ţării, care sunt totodată şi mai puţin fertile; de aceea, pagubele
economice anuale estimate au constituit în anii 1970 la 30 milioane dolari SUA[15].
În tentativa de a soluţiona această situaţie deplorabilă, o companie farmaceutică şi una de
logistică au decis să-şi combine capacităţile sale de bază pentru asigurarea unei livrări rapide
şi flexibile a medicamentului în ceea ce a devenit cel mai mare program de donare medicală
în derulare din istorie. Executorul componentei farmaceutice a acordului, Merck Sharp &
Dohme (MSD), a fost generos şi a pus la dispoziţia a 35 de state din Orientul Mijlociu, Africa
şi America Latină tratament (Mectizan) cu titlu gratuit. Pe dimensiunea logistică, DHL[16] s-a
angajat să asigure transportarea la cost nominal a remediului terapeutic de la fabrica MSD
din Clermont-Ferrand, Franţa. Livrarea medicamentului în ţările endemice este efectuată pe
calea aerului prin serviciile expres DHL. Directorul regional al DHL pentru Orientul Mijlociu a
declarat că compania “îşi asumă angajamentul faţă de acest proiect şi altele de felul
acestuia, pentru că acestea pot face diferenţa în viaţa oamenilor.” MSD şi-a extins
programul pentru a oferi tratament împotriva filariozei limfatice (elefantiazei) – o altă boală
parazitară – în Yemen şi Africa, unde maladia co-există cu oncocercoza. Cu privire la DHL,
compania de livrare de talie mondială asigură spaţiul refrigerat în depozitele sale şi pun la
dispoziţie flota sa de nave aeropurtate şi camioanele pentru distribuţia vaccinurilor şi a
plaselor antiinsecte în regiunile îndepărtate din Kenya[17].
Lecţia însuşită din cazul D ţine, în principal, de aspectul de logistică al studiului de caz,
evidenţiind faptul că companiile ce dispun de componente logistice robuste, cum ar fi
companiile de ambalare sau băuturi, ar putea fi interesate să asigure, la un cost rezonabil,
spaţiul pentru intervenţie şi care ar corespunde programelor sale de responsabilitate
corporativă. Aceasta este o posibilitate ce merită a fi explorată vis-à-vis de Rx4.
Cazul F: Realizarea până la “ultima milă” (internaţional)
În cele mai îndepărtate localităţi, reţelele de distribuţie ajung până la “ultima milă” de
drumuri impracticabile şi comune izolate. Deoarece aşa teritorii au tendinţa să înregistreze
totodată şi cei mai răi indicatori de sărăcie şi sănătate, este deosebit de important pentru
-46-
sistemele EHP să depăşească obstacolele de distribuţie pe “ultima milă”. Companiile private
implicate în afacerile cu bunuri de consum, care şi-au sporit cu succes prezenţa pe aceste
pieţe prin soluţii locale creative, pot servi un bun exemplu în acest sens. Coca-Cola, de
exemplu, a investit în antreprenorii locali pentru dezvoltarea unei reţele de “centre de
distribuţie personală”, care livrează produse Coke cu căruţa sau pe jos până în satele ce erau
anterior inaccesibile.
Companiile cu rute de distribuţie similare celor ale EHP ar putea contribui la reducerea
costurilor de regie şi de infrastructură logistică ale EHP prin asigurarea spaţiului pentru EHP
în depozitele sale sau flota sa de transport. UNILEVER, Proctor & Gamble şi alţi producători
de produse de îngrijire personală şi produse alimentare sunt candidaţi ideali pentru
colaborarea cu sistemele EHP, deoarece aceştia deja activează cu succes în satele, în care
accesul pentru EHP este dificil.
Câteva companii au elaborat deja astfel de parteneriate. Exxon Mobil distribuie gratuit plase
tratate cu insecticide pentru gravide şi mame în multe din staţiile sale de alimentare cu
combustibil din Ghana şi Zambia.
La fel ca şi în cazul D, aceasta este o posibilitate ce ar putea fi explorată vis-à-vis de soluţia
Rx4.
4.5.
Soluţiile sugerate
Toate opţiunile descrise se axează pe sporirea accesibilităţii fizice şi nu abordează
accesibilitatea financiară, care la rându-i este un element important şi trebuie să fie studiată
potrivit constatărilor expuse în prezentul raport, cum ar fi, de exemplu, optimizarea
preţurilor de achiziţie şi revizuirea schemei de co-plăţi. Mai mult ca atât, toate soluţiile
descrise în continuare vor fi aplicate pentru componenta ofertei, deoarece tradiţional
anume aceasta este considerată de domeniul logisticii. Totuşi, nu trebuie subestimată
importanţa intervenţiilor în aspectele de cerere[19]. Dacă pacienţii, pe de o parte, înţeleg
beneficiile (inclusiv, aspectele economice) ale unei stări satisfăcătoare a sănătăţii şi urmează
sfatul medicilor, care, pe de altă parte, prescriu tratamentul corect şi în conformitate cu
ghidurile clinice, acele acţiuni vor exercita un impact enorm asupra pieţei farmaceutice,
ceea ce va face ca deservirea chiar şi a localităţilor îndepărtate să fie mai atractivă pentru
farmaciile private, iar cererea va deveni mai predictibilă. În plus, aceste schimbări vor facilita
optimizarea logisticii acestora, care în cele din urmă se vor traduce în sporirea accesului fizic
şi preţuri mai mici. Sunt bine documentate beneficiile considerabile ce rezultă din sporirea
sensibilizării în materie de sănătate şi acceptare a tehnicilor simple de sănătate şi igienă în
ţările în curs de dezvoltare.
Medicamentele eliberate fără prescripţie medicală urmează a fi dereglementate, aşa cum
este cazul în Europa, SUA, ţările cu venituri medii, aşa ca Iordania, etc. şi care să fie puse în
vânzare în magazinele de consum general şi la staţiile de alimentare, ceea ce va facilita
accesul pentru persoanele din regiunile geografic izolate şi, în particular, pentru cei ce
locuiesc în regiunile, în care nu există centre AMP. Raţionamentul ce susţine aceste politici
este că remediile eliberate fără prescripţie medicală sunt considerate, în general, ca produse
-47-
sigure, destinate afecţiunilor minore şi ar putea fi folosite chiar şi în afecţiunile, în care
medicul de regulă ar putea să nu prescrie nici un medicament.
Medicamentele eliberate cu prescripţie, după cum urmează:
Rx1.
Existenţa farmaciilor CMF cu reţelele sale în sate, însă cu efectuarea achiziţiilor
de la ofertanţii câştigători ai licitaţiilor naţionale
Acest mecanism ar trebui să afecteze doar preţul final al medicamentelor, care vor deveni mai
accesibile financiar. Beneficiul va fi determinat de puterea mai mare de cumpărare a Agenţiei
Medicamentului, fapt datorat cantităţilor mai mari achiziţionate la nivel naţional, cât şi evitării
oportunităţilor de corupţie prin aplicarea unor practici de achiziţie mai stricte pe baza ghidului
de achiziţii pentru bunuri şi servicii de consultanţă, elaborat de Banca Mondială. Distribuţia va
rămâne în continuare dependentă de lucrătorul medical responsabil pentru menţinerea
stocului, însă stimulentul acestuia nu va mai fi legat de vânzări, fiind sugerat în schimb un
sistem bazat pe mărimea populaţiei din zona de acoperire.
Rx2.
Aprovizionarea reţelei CMF de un prestator privat în contextul condiţiilor de
preţ, acces etc. negociate la nivel central
Această soluţie prevede negocierea cu distribuitorii privaţi de către CMF raionale, însă sub
supravegherea şi în conformitate cu regulile definite de Agenţia Medicamentului. La
momentul de faţă, adaosul comercial total pentru medicamente în sectorul public este mai
mic decât cel din sectorul privat (în particular, în mediul rural), însă preţurile rămân în
continuare mai mari în sectorul public. În consecinţă, o monitorizare adecvată a preţurilor
de achiziţie, după cum a fost descris anterior, va asigura accesibilitatea financiară a
medicamentelor în sectorul public, fiind necesară implementarea unui sistem de
monitorizare, ce va garanta respectarea regulilor. Contractul va stabili o taxă de “licenţă”
proporţională ariei de acoperire, din care şi va fi achitat onorariul persoanei responsabile
pentru menţinerea stocului (vezi detalii în continuare). Fiecare sumă va fi calculată pentru
fiecare CMF în parte în funcţie de cantitatea estimată a vânzărilor efectuate, care la rândul
său depinde de povara maladiilor şi reieşind din faptul că cea mai mare parte a vânzărilor
vor fi determinate de prescripţiile medicale eliberate de medicii de familie. Pentru
prestatorul privat, afacerea va continua să fie profitabilă, profitul fiind plafonat la 40 la sută
(15 la sută adaosul cu ridicata (en gros) + 25 la sută adaosul farmaciei) realizabil prin
canalele tradiţionale de servicii private.
Rx3.
Reţeaua CMF gestionată de un prestator privat în cadrul unui PPP: de exemplu,
locaţiunea spaţiului în incinta instituţiilor medico-sanitare, condiţionată de existenţa
acestora, etc.
Această soluţie se referă la condiţiile prezentate în soluţia precedentă, astfel încât
prestatorul privat va fi responsabil de gestionarea stocurilor din acele instituţii medicale,
care în prezent le asigură, la fel ca şi examinarea posibilităţii extinderii acestora în alte
domenii ce potenţial prezintă interes. Această dispoziţie va impune prestatorul privat să
asigure distribuţia medicamentelor şi a consumabilelor medicale şi să menţină un stoc
rezonabil în cadrul fiecărei instituţii, potrivit populaţiei din aria de acoperire. Folosind datele
din raionul Edineţ, a fost orientativ calculată media lunară aproximativă pentru compensaţia
-48-
pe cap de locuitor din aria de acoperire în cadrul actualului sistem, egală cu circa 0,0940,124 dolari SUA. Este sugerat un sistem ce păstrează nivelul stimulentelor economice, însă
reieşind din calculele pe cap de locuitor. Compensaţia va fi calculată indiferent de faptul
dacă persoana desemnată va fi responsabilă de primirea articolelor şi menţinerea stocului
minim necesar (soluţia Rx 2) sau dacă se va miza pe un prestator privat, aşa cum prevede
actuala soluţie. Oricare n-ar fi alegerea, în ambele soluţii (Rx 2 sau Rx 3) atribuţia persoanei
responsabile constă în colectarea comenzilor “speciale” de la pacienţi şi menţinerea
stocurilor. De aceea, se sugerează existenţa în continuare a compensării economice.
Rx4.
Stocurile din instituţiile medicale sunt eliminate, iar medicamentele sunt
distribuite direct pacienţilor (de exemplu, prin poştă).
Această soluţie reprezintă cea mai radicală abatere de la situaţia curentă şi se va solda cu
eliminarea stocurilor mici de medicamente, pe care le păstrează unele instituţii medicosanitare din localităţile rurale. Din punct de vedere economic, aceasta este unica soluţie
care va restabili o piaţă farmaceutică absolut competitivă, astfel promovând condiţii mai
echitabile, ce-i va determina pe prestatorii privaţi să devină mai eficienţi. Sistemul va
prevedea ca prescripţiile medicale (rurale) să fie comunicate prestatorului şi va prevedea, de
asemenea, verificarea de rigoare a siguranţei, ce va garanta ajungerea medicamentelor doar
la pacientul căruia i-au fost prescrise. În prezent există o mulţime de alternative, multe din
care sunt bazate pe tehnologii mobile şi sunt gratuite [20], printre care se regăsesc: sms
pentru viaţă, care fac uz de telefonia mobilă, serviciul mesagerie scurtă şi tehnologii de
cartografiere electronică pentru monitorizarea precisă şi susţinerea analizelor stocurilor
raportate săptămânal (Tanzania); m-track, care implică mesagerie textuală pentru
monitorizarea izbucnirilor de maladii şi a livrărilor de medicamente din Uganda; Opriţi
Epuizările de Stoc a folosit FrontlineSMS într-un şir de parteneriate în scopul cartografierii
disponibilităţii medicamentelor; sau UNICEF face uz de RapidSMS, care este un instrument
de monitorizare şi colectare a datelor, la fel ca şi un instrument de comunicare, ce
generează date calitative şi cantitative sub formă de SMS sau mesagerie SMS în grup pentru
gestionarea inventarului. Se cere efectuarea unui studiu, care va selecta opţiunea ce este
cea mai potrivită nevoilor şi constrângerilor din contextul Republicii Moldova. Distribuţia
poate fi organizată prin intermediul serviciului poştal sau a unei companii de ambalare
private, un accent deosebit fiind pus la etapa negocierilor pe asigurarea respectării de către
contractantul selectat a lanţului corespunzător de păstrare şi a cerinţelor de transportare
speciale. Figura 7 ilustrează modul de funcţionare a aceste soluţii: distribuţia finală până la
pacienţi va fi delegată serviciului poştal sau unei companii de ambalare private, în funcţie de
realitatea pieţei din fiecare raion, întotdeauna asigurând gestionarea sigură a
medicamentelor până la livrarea la destinatari.
Figura 7 Fluxul informaţiei şi fizic al medicamentelor prin distribuţie poştală în mediul rural pentru sectorul
public, Republica Moldova.
-49-
Centru de
sănătate
Admin. serv.
poştal
Admin.
furnizorului
Depozitul
serv. poştal
Depozitul
furnizorului
Poştaş
Pacient
4.6.
Principalii factori ai succesului
Esenţial pentru succesul iniţiativelor de îmbunătăţire a lanţului de aprovizionare
farmaceutică în regiunile rurale şi cele cu acoperire insuficientă, în contextul planului de
regionalizare, este angajamentul autorităţilor de guvernare şi al funcţionarilor de rang înalt
din Ministerul Sănătăţii şi organizaţiile subordonate acestora de asigurare a unei
implementări corespunzătoare a activităţilor în raioanele-pilot şi eliberarea resurselor
necesare pentru îndeplinirea sarcinii date. Finalizarea pilotului va fi momentul oportun
pentru analiza experienţei şi studierea lecţiilor pozitive şi negative. Se recomandă
efectuarea unui studiu suplimentar pentru determinarea numărului de puncte farmaceutice
cu adevărat necesare în regiunile, ce în prezent au acoperire insuficientă. Vor fi examinate
următoarele aspecte:



Distribuţia şi demografia populaţiei, în mod ideal – corelate cu povara maladiilor;
Nivelul curent de consum pentru farmaciile CMF din aria de acoperire;
Datele privind infrastructura (drumuri, transport, tehnologii…) şi alte date relevante.
Odată finalizat, rezultatele acestui studiu vor contribui la deciderea unde este necesar de
amplasat punctele farmaceutice, iar lecţiile însuşite din regiunile-pilot selectate ar putea fi
aplicate la nivel naţional pentru selectarea celei mai potrivite soluţii din lista celor propuse.
O recomandare comună pentru toate opţiunile prezentate este o campanie de sensibilizare
menită să informeze pacienţii despre beneficiile folosirii corespunzătoare a medicamentelor
-50-
pentru redresarea situaţiei în care se găsesc pacienţii din regiunile limitate ce nu au acces la
farmacist. În centrele de sănătate ce deservesc aceste populaţii vor fi puse la dispoziţie
postere şi pliante, iar personalul medical va fi instruit în materie de consultare adecvată a
pacienţilor. Mai mult ca atât, desemnarea unui număr pentru apeluri telefonice gratuite
pentru consultaţii farmaceutice şi care va fi disponibil non-stop este un instrument excelent
în vederea obţinerii unor rezultate de sănătate publică mai bune în Moldova.
Un alt moment important este asigurarea aprovizionării pacienţilor cu medicamente
eficiente, oricare n-ar fi soluţia propusă. Va fi pus în aplicare un sistem efectiv de
monitorizare şi farmacovigilenţă pentru protecţia populaţiei împotriva medicamentelor
contrafăcute, ineficiente şi/sau nocive, ce nu se conformează reglementărilor în vigoare.
Mai specific, pentru fiecare din soluţiile prezentate:
Cu privire la accesul la produsele farmaceutice eliberate fără prescripţie medicală, soluţia
mizează pe existenţa unui număr suficient de puncte de vânzare pentru a exercita un impact
pozitiv. Aceasta ar putea să difere pentru fiecare locaţie în parte şi va depinde de contextul
economic al acestora.
În particular, referitor la soluţiile propuse pentru medicamentele eliberate cu prescripţie
medicală:
Rx1. Achiziţiile CMF de la ofertanţii câştigători ai licitaţiilor naţionale
Pentru îmbunătăţirea disponibilităţii, un prim obstacol este calculul unor estimări
rezonabile, ceea ce va permite: includerea cantităţilor estimate în licitarea naţională, iar
ofertanţilor câştigători – să-şi planifice cererea corespunzător şi executarea comenzilor pe
măsura apariţiei acestora. Aceasta pare să fie absolut realizabil în contextul în care există
date cu privire la vânzări. Persoana responsabilă pentru menţinerea stocului va fi
remunerată pentru activitatea sa în funcţie de rezultatele de sănătate publică şi nu în
funcţie de sumele percepute din vânzări: a fost descrisă o soluţie alternativă ce s-ar încadra
în termenii propuşi – corelarea sumei achitate cu numărul populaţiei din aria de acoperire.
La determinarea sumei remunerării se va ţine cont, de asemenea, de faptul că distribuţia
“pe ultima milă” va fi asigurată de aceeaşi persoană ce supraveghează menţinerea stocului.
Rx2. Aprovizionarea reţelei CMF de un prestator privat
Această soluţie se bazează pe existenţa prestatorilor privaţi ce manifestă interes să devină
furnizori pentru CMF din fiecare raion, potrivit condiţiilor descrise în contract. Mai mult ca
atât, aceasta implică necesitatea instituirii unui sistem efectiv de monitorizare a preţurilor
de achiziţie pentru a garanta accesibilitatea financiară a medicamentelor în sectorul public,
care cel puţin să nu fie mai costisitoare decât cele din sectorul privat. Se vor aplica aceleaşi
comentarii cu privire la remunerarea persoanei responsabile pentru gestionarea stocului de
medicamente din centrele de sănătate.
Rx3. Reţeaua CMF gestionată de un prestator privat în cadrul unui PPP
Această opţiune este o extensie a soluţiei precedente, în care contractantul nu este doar
furnizor, dar şi responsabil de gestionarea stocurilor din centrele de sănătate, în care
-51-
acestea sunt amplasate. Această opţiune efectiv va pune la dispoziţia prestatorilor privaţi
puncte de vânzări în acele localităţi rurale, ceea ce va reprezenta o oportunitate atractivă
pentru prestatorii privaţi. De exemplu, în discuţiile purtate cu directorul companiei Sanfarmprim, dânsul şi-a exprimat foarte clar interesul de a deveni prestator pentru acele regiuni în
condiţiile stipulate de prezenta soluţie.
Rx4. Medicamentele sunt distribuite direct pacienţilor
Această soluţie necesită existenţa unui sistem efectiv de corelare a informaţiilor despre
prescripţia medicală (necesitatea de medicament) şi pacient (beneficiarul medicamentului).
În mod ideal, aceasta poate fi implementată prin folosirea prescripţiilor electronice, ce ar
putea fi uşor expediate distribuitorului contractat. În descrierea soluţiei au fost menţionate
succint câteva opţiuni alternative, însă pot fi elaborate şi altele, iar reieşind din realitatea
actuală în aspect de conectivitate, nu ar fi o problemă de identificat un sistem ce s-ar
conforma cerinţelor discutate. Imediat ce distribuitorul primeşte informaţia, acesta va folosi
sistemul său logistic pentru a primi medicamentul dorit de la respectivul ofertant câştigător
al licitaţiei sau de la angrosistul farmaceutic, cu includerea acelui produs în rutele sale de
distribuţie, astfel încât acesta să ajungă la pacient timp de 24-48 ore după ce a fost eliberată
prescripţia medicală. Aceste operaţiuni vor genera o factură digitală, ce va permite
ofertanţilor câştigători ai licitaţiei să factureze cu o anumită periodicitate (de exemplu,
lunar) poşta şi compania de asigurare pentru creanţele acumulate, inclusiv încasările pe care
serviciul poştal le percepe de la pacienţi la livrarea produsului farmaceutic. Astfel,
implementarea soluţiei Rx4 necesită:



Crearea unui sistem, datorită căruia datele relevante cu privire la cererea de
medicament să fie partajată în timp util cu fiecare distribuitor contractat. Acest proces
va fi facilitat de folosirea prescripţiilor electronice.
Obligarea tuturor ofertanţilor câştigător ai licitaţiei şi a angrosiştilor farmaceutici (mai
mari) să deservească distribuitorul contractat şi să asigure achitarea cu regularitate a
plăţilor.
Contractarea unui distribuitor, care să dispună de capacităţi să deservească de o manieră
durabilă şi sigură populaţiile ce au în prezent o acoperire insuficientă, la un preţ ce nu va
periclita accesibilitatea financiară a medicamentelor. În mod ideal, acesta ar trebui să se
încadreze în limitele celor 25 la sută stipulate pentru adaosul comercial al farmaciilor.
În cele din urmă, merită a fi menţionat faptul că problemele cu care se confruntă Republica
Moldova în aspect de sporire a accesului pentru pacienţii cu acoperire insuficientă se vor
schimba în timp la fel ca şi tendinţele demografice, printre care se regăsesc micşorarea
numărului populaţiei, îmbătrânirea acesteia şi o probabilă micşorare a numărului
persoanelor ce vor trăi în regiunile îndepărtate. Toate soluţiile sugerate au capacitatea de a
răspunde la dinamica dată, astfel oferind nu doar soluţii temporare, atât timp cât forţele
permanent schimbătoare ale pieţelor economice nu vor introduce alternative mai accesibile
din punct de vedere financiar.
-52-
5. Serviciile de asistenţă medicală urgentă
Secţiile de asistenţă medicală urgentă (AMU) reprezintă componente vitale ale reţelelor
locale de asistenţă urgentă, prestând servicii de îngrijiri acute şi urgente, în strânsă
coordonare cu serviciile de ambulanţă, autoadresare, activitatea extraprogram a medicilor
generalişti şi alte servicii de intervenţii urgente.
AMU din Republica Moldova s-a format ca sistem în 4 septembrie 1944 graţie creării primei
staţii de salvare la Chişinău. Staţia de salvare şi-a demarat activitatea cu un car tras de doi
cai, deservind pacienţii gravi la domiciliu sau în locurile publice. În structura sa curentă AMU
include: Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă (IMSP CNŞPMU), 4 staţii
AMU zonale (compuse din 43 substaţii, amplasate în municipii şi centrele raionale, şi 88 de
puncte AMU, amplasate în localităţi rurale).
5.1.
Finanţare şi planificarea bugetului
AMU este acoperită de CNAM şi este oferit gratuit întregii populaţii. CNAM achită o sumă
fixă pe cap de locuitor, egală cu 92,41 lei, ceea ce constituie circa 5,6 euro. În continuare
sunt prezentate bugetele pentru anii 2011 şi 2012:
2011 – 303.125.819 lei (aproximativ 24.245.215 dolari SUA, sau 18.664.517 euro)
2012 – 318.208.018 lei (aproximativ 25.451.550 dolari SUA, sau 19.593.181 euro)
Tabelul 15 Bugetul AMU în Moldova
Buget pe cap de
locuitor, euro
Buget total, euro
Moldova
5,60
19.593.181
Austria
47,62
400.000.000
Bulgaria
5,20
38.350.000
-
-
Estonia
20,14
27.000.000
Finlanda
15,68
85.000.000
Lituania
10,09
33.300.000
Regatul Unit
După cum se poate observa din tabelul de mai sus, comparând Moldova cu celelalte ţări la
nivelul bugetului anului 2008, Moldova este codaşă la capitolul buget pe cap de locuitor.
Mai jos sunt prezentate principalele linii de buget pentru care se alocă fondurile respective:
-53-






5.2.
Salariul personalului
Achiziţia medicamentelor şi a produselor parafarmaceutice
Asigurarea cu uniformă profesională a angajaţilor
Achiziţia echipamentului medical
Conversaţiile telefonice
Asigurarea cu carburanţi
Legislaţie
Potrivit Hotărârii de Guvern nr.891 din 17.07.2003 cu privire la crearea asistenţei medicale
urgente în Moldova, în Republica Moldova a fost instituit serviciul AMU. Au fost elaborate
actele normative de reglementare a structurii organizatorice, obligaţiilor de serviciu şi
responsabilităţilor fiecărei subdiviziuni în parte, la fel ca şi modalitatea de prestare a
serviciilor medicale urgente şi colaborarea cu serviciul de urgenţă din alte sectoare ale
sistemului de asistenţă medicală, potrivit ordinului Ministerului Sănătăţii nr.85 din
30.03.2009 cu privire la organizarea şi exploatarea serviciilor medicale urgente.
5.3.
Disponibilitatea şi repartizarea serviciului ambulanţă
CNŞPMU include: un staţionar cu 600 paturi, patru secţii ortopedice şi traumatologice
ambulatorii, serviciul urgenţe medicale prespitaliceşti cu 903 paturi, 5 substaţiuni şi 5
puncte AMU. CNŞPMU asigură organizarea şi prestarea AMU în toată republica. Acesta este
implicat în acordarea AMU prespitalicească şi de staţionar.
Tabelul 16 Echipe AMU la 10 mii populaţie la data 01.04.2013
Mun
Chişinău
SZ
Centru
SZ
Nord
SZ
Sud
SZ
Găgăuzia
31
5
15
7
46
1
1
1
35,5
1
6
3
11
1
1
1
3
-
TOTAL
SAMU
republican
126,5
8
23
12
Reanimare adulţi
1
-
1
-
2
Reanimare copii
2
-
1
-
3
Neurologie
2
-
-
-
2
Psihiatrie
2
-
1
-
3
Obstetrică-ginecologie
1
-
-
-
-
1
Echipe de feldşeri
6
28
29,5
9
11
83,5
de facto în perioada de raportare
52
75
71,0
21
14
233
0,66
0,63
0,69
0,72
0,77
0,65
Profilul echipei
Echipe profil general, inclusiv
Pediatrice
Echipe specializate, inclusiv
Cardiologie
Echipe AMU / 10 mii populaţie
-54-
-
Serviciul AMU include 233 echipe, ceea ce reprezintă 0,65 la 10 000 populaţie, norma fiind
0,8 echipe, inclusiv echipe de profil general – 126,5 şi echipe de feldşeri – 83,5. Serviciul de
urgenţă mai cuprinde 23 echipe specializate, din care 15 (65,2 la sută) sunt arondate AMU
din municipiul Chişinău. Echipele de medici constituie 64,2 la sută, iar echipele de feldşeri –
35,8 la sută. La momentul anului 2011, serviciul dispunea de 367 autosanitare. Din numărul
total al acestora, uzura era mai mare de 100% pentru 102 vehicule, mai mare de 50 la sută –
pentru 60 ambulanţe, 50-30 la sută – pentru 61 vehicule, iar 114 autosanitare erau uzate în
proporţie de 30-10 la sută.
Tabelul 17 Serviciile de ambulanţă regionale şi centrele de dispecerat
Nr. de
pacienţi
transportaţi
Nr. de pacienţi
transportaţi la
100 000 pop.
Nr. de
apeluri
Nr. de
apeluri la
100 000 pop.
Edineţ
4.414
5.681
18.520
23.835
Briceni
2.916
4.005
16.357
22.468
Ocniţa
2.958
5.881
9.901
19.684
Donduşeni
3.832
9.392
9.602
23.534
1. Staţia zonală AMU Centru cuprinde 17 substaţiuni în următoarele centre raionale:
Anenii-Noi, Basarabeasca, Călăraşi, Criuleni, Cimişlia, Dubăsari, Căuşeni, Ialoveni,
Nisporeni, Orhei, Hînceşti, Ungheni, Rezina, Teleneşti, Şoldăneşti, Ştefan-Vodă,
Străşeni, de rând cu 37 puncte AMU în localităţile rurale.
2. Staţia zonală AMU Nord cuprinde 12 substaţiuni în municipiul Bălţi şi următoarele
centre raionale: Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Rîşcani, Drochia, Soroca, Floreşti, Edineţ,
Ocniţa, Briceni, Donduşeni şi 26 puncte AMU în localităţile rurale.
3. Staţia zonală AMU Sud cuprinde 4 substaţiuni în următoarele centre raionale: Cahul,
Cantemir, Leova, Taraclia şi 13 puncte AMU în localităţile rurale.
4. Staţia zonală AMU UTA Găgăuzia cuprinde 3 substaţiuni în municipiul Comrat,
centrul raional Ceadîr-Lunga, oraşul Vulcăneşti şi 7 puncte AMU în localităţile rurale.
Fiecare staţie AMU dispune de echipe generale şi specializate. Norma actuală este de 0,8
echipe / schimburi la 10 000 populaţie, ce este comparabil cu alte ţări, cum ar fi Estonia. La
moment, în Moldova echipele ce lucrează pe ambulanţe sunt mixte. În unele cazuri, în
componenţa acestora pot fi doar feldşeri, iar în altele – feldşeri şi medici. Echipele
ambulanţelor nu includ paramedici. Fiecare entitate AMU are o rază de cuprindere de 25
km. În conformitate cu normele curente, o autosanitară deserveşte 10 000 locuitori.
5.4.

Timpul de răspuns
Timpul de alarmă (după preluarea solicitării de AMU până la debut) este mai mic de
90 secunde.
-55-



Timpul necesar pentru a ajunge la destinaţie în caz de urgenţe chirurgicale majore
(de la solicitarea AMU până la sosirea la faţa locului) este 10 minute pentru
municipii, oraşe, comune şi sate, subdiviziunile staţiei AMU de la locul de trai, sau
mai puţin de 15 minute pentru alte solicitări din alte teritorii.
Timpul de la staţionarea autosanitarei şi până la primul contact cu medicul AMU din
secţia de internare / AMU este mai mic de 90 secunde.
Transferarea pacientului la instituţii medicale durează mai puţin de 5 minute.
În linii generale, aceste normative impuse pentru timpul de răspuns sunt foarte apropiate ca
valoare cu cele din majoritatea ţărilor UE, iar în unele cazuri – sunt chiar mai operative. Însă,
trebuie să se ţină cont de faptul că Moldova nu are bariere geografice majore pentru
transport, aşa ca munţi sau bazine acvatice mari.
5.5.
Fluxul procesual
În dispeceratul medical, apelul de solicitare a AMU este preluat şi înregistrat de un dispecer.
Acesta confirmă că apelul este oficial înregistrat şi informează pacientul să aştepte
ambulanţa. Apelul este înregistrat cu un cod numeric unic. În mai puţin de un minut, apelul
este direcţionat celei mai apropiate din punct de vedere geografic staţiunii AMU, care în
funcţie de prioritate şi triaj, este redirecţionat echipei AMU, care se va deplasa la faţa
locului.
Medicul coordonator de gardă, împreună cu dispecerul, sunt responsabili de preluarea şi
direcţionarea apelului şi trimiterea autosanitarei, plus monitorizarea acesteia. Majoritatea
ambulanţelor din Chişinău sunt dotate cu transmiţătoare GPS, în planuri fiind dotarea
tuturor autosanitarelor cu GPS către finele anului.
Figura 8 Algoritmul fluxului procesual pentru AMU
-56-
Apelul 903
Dispecerul răspunde la apel
şi asigură triajul primar
Nu
Este o
urgenţă?
Da
Apelantul este transferat
pentru conversaţie cu un
consilier medical şi
beneficiază de
consultanţă medicală
Final
Pacientul
necesită echipă
specializată?
Nu
Apelul este
redirecţionat la cea
mai apropiată
staţiune în serviciu
Este trimisă
echipa generală
Da
Echipa a acordat
asistenţă
medicală şi a
transportat
pacientul la spital
Este trimisă cea
mai apropiată
echipă
specializată
Da
Pacientul necesită
spitalizare?
Nu
Echipa a acordat
asistenţă medicală
şi a lăsat pacientul
acasă
Final
5.6.
Tehnologii
În linii generale, sistemul AMU din Moldova se dezvoltă adecvat şi în direcţia potrivită.
Majoritatea autosanitarelor municipale sunt dotate cu transmiţătoare GPS, în planuri fiind
pentru următorul an dotarea cu acestea a tuturor vehiculelor.
Ambulanţele cu ECG la bord sunt conforme conceptului telemedicinei. Feldşerul poate
transmite rezultatele ECG la un sediu central, unde acestea sunt interpretate, iar rezultatele
de diagnostic şi recomandările sunt recepţionate înapoi de vehicul, când echipa este încă în
contact cu pacientul. În dotarea majorităţii autosanitarelor intră:
Tabelul 18 Dotarea cu echipament a autosanitarelor
- dispozitive ECG
- imitatoare
- tonometre
-57-
- defibrilatoare
- hidrometru
- set de asistenţă în naşteri
- pulsoximetru
- surse de oxigen: inhalarea O2
şi respiraţie artificială
- atele, inclusiv cervicale, pentru
adulţi, copii, nou-născuţi
- glucometre
- atele pneumatice
- vacuum manual
- laringoscoape
- brancarde lungi şi scurte
- seturi medicale AMU
- cardiostimulatoare
- şorţ antişoc
- echipament avansat p-u suport
vital şi în traumatism (ATLS)
5.7.
Solicitări în funcţie de profil
Solicitările de profil cardiologic pot fi evaluate graţie proporţiei considerabile, ce constituie
în medie 23,7 la sută comparativ cu 24,2 la sută în 2011. Solicitările de profil neurologic
constituie 12,4 la sută, comparativ cu 10,9 la sută, solicitările de profil traumatologic
constituie 9,0 la sută (8,2 la sută), chirurgical – 4,7 la sută (4,6 la sută), infecţios – 5,6 la sută
comparativ cu 6,4 la sută, toxice – 0,8 la sută. Solicitările de profil terapeutic constituie 37.4
la sută comparativ cu 32,1 la sută în 2011. Proporţia solicitărilor pe bază de profil respirator
constituie 44,4 la sută din toate solicitările de profil terapeutic. Tabelul 19 ilustrează
procentajul serviciilor solicitate în funcţie de profil şi instituţie spitalicească.
Tabelul 19 Solicitările de servicii AMU în funcţie de profilul specialităţii
Nr.
1
Indicator
Solicitări, profil terapeutic
% din nr. total solicitări deservite
1.1
2
Inclusiv, respiratorii / %
Solicitări, profil chirurgical
3
Solicitări, profil psihiatric
4
Solicitări, profil obstetricalginecologic
5
Solicitări, profil infecţios
mun.
Chişinău
SZ AMU
SZ AMU
Nord
SZ AMU
Sud
102.181
127.823
77.156
30.484
19.181
356.825
41,2
38,4
31,6
37,3
40,1
37,4
48.836
48.615
38.567
12.457
9.798
158.273
47,8
38,0
50,1
40,7
51,1%
44,4
16.171
13.301
10.142
3.764
1.277
44.655
6,5
4,0
4,2
4,6%
2,7%
4,7
9.127
9.991
4.705
2.324
1.969
28.116
3,7
3
1,9
3
4,1
2,9
15.178
14.477
9.521
3.274
1.593
44.043
6,1
4,3
3,9
4,0
3,3
4,6
36.968
4.846
9.487
1.073
866
53.240
Centru
-58-
SZ AMU
Găgăuzia
Total
RM
6
14,9
1,5
3,9
1,3
1,8
5,6
27.941
38.670
36.004
8.777
7.074
118.466
11,3
11,6
14,8
10,7
14,8
12,4
27.991`
28.371
20.497
6.262
3.101
86.222
11,3
8,5
8,4
7,7
7
9,0
56.494
81.004
57.649
20.820
10.444
226.411
22,8
24,3
23,4
25,5
21,8
24
Solicitări, profil toxicologic
2.328
1.821
2.235
576
330
7.290
0,9
0,5
0,9
0,7
0,7
0,8
2.308
12.670
10.143
4.525
2.026
31.672
0,9
3,8
4,2
6
4,2
3,3
Solicitări, profil neurologic
7
Solicitări, profil traumatologic
8
9
Solicitări, profil cardiologic
10
Alte urgenţe neelucidate
5.8.
Cooperarea cu alţi parteneri
Serviciul AMU cooperează cu Ministerul Afacerilor Interne, Direcţia Situaţii Excepţionale,
direcţiile situaţii excepţionale municipale şi raionale, secţiile de poliţie municipale şi
regionale, unităţile Ministerului Apărării Naţionale, potrivit acordurilor încheiate cu
Ministerul Sănătăţii.
5.9.
Situaţia din regiunea de nord
Tabelul prezentat în continuare denotă că numărul de apeluri este cu mult mai mare decât
numărul pacienţilor transportaţi. Această diferenţă este cauzată de faptul că nu toţi
pacienţii sunt spitalizaţi. Este decizia echipei ce a preluat apelul să interneze sau nu
pacientul, sau pacientul poate fi stabilizat şi să continue îngrijirile la domiciliu.
Tabelul 20 Răspunsul la urgenţe în regiunea de nord
Nr. pacienţi
transportaţi
Nr. km
parcurşi
km parcurs în
medie / apel
Nr.
apeluri
Populaţia
acoperită
Nr.
vehicule
Medici
AMU
Edineţ
4.414
314.328
17,00
18.520
77.700
9
16
Briceni
2.916
266.017
16,30
16.357
72.800
8
16
Ocniţa
2.958
240.804
24,30
9.901
50.300
4
13
Donduşeni
3.832
207.450
21,60
9.602
40.800
4
10
Bugetul pentru anul 2012 al Staţiei Zonale AMU Nord constituia 88.630.664 lei (în AMU
-59-
Nord intră următoarele raioane: Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Rîşcani, Drochia, Soroca, Floreşti,
Edineţ, Ocniţa, Briceni, Donduşeni şi mun. Bălţi). Timpul de la recepţionarea apelului şi până
la spital: centru raional – 6,05 minute, în localităţile rurale – 14,19 minute.
5.10.
Timpul de răspuns al ambulanţei
În linii generale, normativele şi standardele din Moldova sunt similare celor din alte ţări, iar
în unele cazuri – chiar şi mai stricte. De exemplu, potrivit legislaţiei Moldovei, normativul
este de o ambulanţă la 10.000 locuitori, în timp ce în alte ţări, cum ar fi Estonia sau Lituania,
normativul prevede o ambulanţă la 10-15 mii.
Tabelul 21 Timpul de răspuns al ambulanţei
Nr. de
ambulanţe
Timpul de la
apel până la
destinaţie
Ambulanţe la
10 000 pop.
333
< 15 min
0,95
Austria
2.500
< 15 min
2,98
Bulgaria
675
10 - 20 min
0,91
2.021
9 - 19 min
0,32
Moldova
Regatul Unit
Sursa:
O situaţie
cu timpul
Estonia
90
Finlanda
800
0,67
15>
1,48
Sanigest Internacional
similară se atestă şi
Lituania
256
10 - 25 min
0,78
de răspuns de la
recepţionarea
apelului până la pacient. Actuala legislaţie a Moldovei stipulează ca autosanitara să ajungă la
pacient în mai puţin de 15 minute. Majoritatea ţărilor în comparaţia prezentată au acelaşi
standard, însă unele nici nu stipulează măcar careva intervale de timp.
5.11.
Personalul
La momentul anului 2012, în serviciul AMU activau 3.216 persoane în total. Din numărul
total al acestora, 542 erau medici, 1.263 erau personal medical mediu, 362 erau personal
medical inferior, iar 1.071 erau şoferi sau alte categorii.
Tabelul 22 Personalul ambulanţelor
Nr. absolut
lucrători
Lucrători la
100.000 pop.
Moldova
3.216
91,89
Austria
5.000
59,52
Bulgaria
7.113
96,38
-60-
Regatul Unit
17.028
26,95
Estonia
1.336
99,66
Finlanda
2.000
36,89
Lituania
2.350
71,21
Tabelul 23 Numărul de apeluri telefonice (solicitări)
Nr. apeluri
telefonice
Nr. apeluri la
100.000 pop.
Moldova
954.000
27.257.14
Austria
867.000
10.321.43
Bulgaria
620.000
8.401.08
7.200.000
11.395.83
Estonia
250.000
18.648.37
Finlanda
550.000
10.143.86
Lituania
730.000
22.121.21
Regatul Unit
Pentru o listă completă, vezi Anexa 1.
5.12.
Recomandări
Accesul la asistenţa medicală urgentă este un aspect fundamental de sistem, de care trebuie
să se ţină cont în orice proces decizional ce implică finanţare sau planificare, fie acesta la
nivel guvernamental, raional sau instituţional / organizaţional. Accesibilitatea secţiei AMU
este responsabilitatea tuturor actorilor din sistemul sănătăţii, iar asigurarea succesului va
necesita angajamentul de comun acord al tuturor celor implicaţi din regiunea de nord.
Bazându-se pe constatările iniţiale elucidate în prezentul capitol, Sanigest recomandă
instituirea unui post central de coordonare ca parte componentă a unei abordări în doi
timpti a restructurării AMU din regiunea de nord. La prima etapă, reţeaua autosanitarelor va
fi coordonată de la Bălţi pentru toată regiunea de nord. Aceasta va ajuta la asigurarea unei
tranziţii line, reieşind din nivelul curent al cazurilor complexe şi reţeaua maturizată a AMU
din Bălţi. La etapa a doua, Edineţ va fi stabilit ca entitate de coordonare pentru serviciile
AMU din regiunea de nord. Din moment ce asistenţa înalt-specializată, cum este cardiologia
intervenţională, unităţile pentru ictus şi tehnologiile de ultima oră, va fi disponibilă în cadrul
nou-stabilitului spital interraional de la Edineţ, către etapa a doua instituţia spitalicească va
fi gata să activeze în calitate de entitate locală de coordonare. Schimbările sugerate pot fi
examinate în strânsă legătură cu legislaţia în vigoare, implicând parteneriate public-privat
(în temeiul art.11 lit. a), b) şi e) din Legea nr.179-XVI din 10 iulie 2008 cu privire la
-61-
parteneriatul public-privat (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2008, nr.165-166, art.
605).
Este necesar, de asemenea, de îmbunătăţit algoritmii integraţi critici pentru pacienţii ce
necesită îngrijiri medicale acute. Scopul algoritmilor integraţi de îngrijiri constă în creşterea
calităţii acestora pe tot segmentul asistenţei prin îmbunătăţirea rezultatelor înregistrate la
pacienţi, ajustate la riscuri, promovarea siguranţei pacienţilor, creşterea satisfacţiei
pacienţilor şi optimizarea folosirii resurselor. Algoritmii integraţi clinici au fost introduşi la
începutul anilor 1990s în Regatul Unit şi SUA, fiind în prezent tot mai mult utilizate în toate
ţările dezvoltate. Acestea se prezintă ca planuri de asistenţă structurate şi multidisciplinare,
elaborate în susţinerea implementării ghidurilor şi protocoalelor clinice.
Algoritmii integraţi critici sunt elaboraţi în sprijinul conduitei clinice, gestionării resurselor
clinice şi non-clinice, auditului clinic şi al managementului finanţelor. Acestea oferă
îndrumări detaliate pentru fiecare etapă a conduitei pacientului (terapii, intervenţii, etc.) cu
anumite afecţiuni pentru o anumită perioadă de timp şi includ detalii cu privire la progrese
şi rezultate. Algoritmii integraţi clinici îşi propun drept scop îmbunătăţirea serviciilor, în
particular – a continuităţii şi coordinării asistenţei între diferite discipline şi sectoare. Aceştia
pot fi priviţi ca algoritmi tradiţionali, în măsura în care aceştia au aspect de diagramă a
fluxurilor pentru deciziile ce urmează a fi luate şi îngrijirile ce urmează a fi prestate unui
anumit pacient sau grup de pacienţi cu o anumită afecţiune, într-o secvenţă eşalonată.
Până în prezent, au fost stabilite ghiduri practice pentru câteva domenii, aşa ca asistenţa
neonatală şi asistenţa în AVC. Algoritmii integraţi clinici diferă de ghidurile practice,
protocoale şi algoritmii tradiţionali prin faptul că de aceştia se conduc echipa
multidisciplinară, axându-se pe calitatea şi coordonarea asistenţei. Introducerea algoritmilor
integraţi critici pentru AMU în regiunea de nord va contribui la:















Susţinerea introducerii medicinii bazate pe dovezi şi a utilizării ghidurilor clinice;
Susţinerea eficacităţii clinice, managementului riscurilor şi auditului clinic;
Ameliorarea comunicării multidisciplinare, lucrului în echipă şi a planificării asistenţei;
Sprijinirea continuităţii şi coordonării asistenţei între diferite discipline clinice şi
sectoare;
Asigurarea unor standarde de asistenţă explicite şi bine-definite;
Reducerea variaţiilor în îngrijirile oferite pacienţilor (promovând standardizarea);
Îmbunătăţirea rezultatelor clinice;
Îmbunătăţirea şi chiar reducerea poverii documentării pacientului;
Susţinerea formării profesionale;
Optimizarea managementului resurselor;
Asigurarea calităţii asistenţei şi a mijloacelor de ameliorare continuă a calităţii;
Susţinerea implementării auditului clinic continuu în practica clinică;
Susţinerea folosirii ghidurilor în practica clinică;
Împuternicirea pacienţilor;
Gestionarea riscurilor clinice;
-62-






Ameliorarea comunicării între diversele sectoare ale îngrijirii;
Diseminarea standardelor de asistenţă acceptate;
Crearea unei baze pentru viitoarele iniţiative;
Caracter non-prescriptiv: pentru a nu ignora raţionamentul clinic;
Perspectiva diminuării riscurilor;
Perspectiva reducerii costurilor prin scurtarea duratei spitalizării.
-63-
6. Îngrijiri paliative şi alte servicii de asistenţă în maladii cronice
Rapoartele precedente elaborate de Sanigest pentru Ministerul Sănătăţii din Moldova au
evidenţiat importanţa separării îngrijirilor acute de cele cronice în regiunea de nord, cu
descrierea serviciilor de la fiecare nivel în Figura 9. Îngrijirile paliative reprezintă un element
important al asistenţei cronice, care îşi propune drept obiectiv îmbunătăţirea calităţii vieţii
pacienţilor în ultimii ani de viaţă. Îngrijirile paliative vor constitui un element important
inclus în cadrul celor trei centre pentru maladii cronice de la Briceni, Donduşeni şi Ocniţa.
Acest capitol se axează pe descrierea îngrijirilor paliative preconizate în cadrul CMC şi
descrierea relaţiei dinamice de lucru între CMC şi spitalul interraional de la Edineţ. La sfârşit,
capitolul descrie diferite modalităţi de organizare a serviciilor de asistenţă cronică în
tratamentul de lungă durată, ce vor fi disponibile la nivel de CMC.
Ca şi majoritatea populaţiilor de pe glob, societatea din Moldova îmbătrâneşte. Aceasta nu
numai că impune necesitatea de îmbunătăţire a sănătăţii prin prevenirea maladiilor şi
dizabilităţilor, dar şi de creştere a calităţii vieţii rămase, ceea ce le va permite persoanelor să
trăiască decent şi atunci, când vine momentul, să decedeze decent. Asistenţa în maladii
cronice este un important aspect de sănătate publică, determinat de îmbătrânirea
populaţiei, numărul în creştere al persoanelor în etate în majoritatea societăţilor şi atenţia
insuficientă acordată nevoilor complexe ale acestora.
Figura 9 Separarea serviciilor de asistenţă în patologia acută de cea cronică în Moldova
Nivel interraional
- Cazurile de asistenţă
acută sunt examinate la
nivel interrraional
Separare
Maladiile cronice
- Cazurile de asistenţă
cronică şi reabilitare sunt
examinate la nivel rraional
Sursa: Sanigest Internacional, 2013
-64-
Îngrijirile paliative – o varietate a asistenţei cronice – se axează pe ameliorarea simptomelor,
dignitate şi calitatea vieţii persoanelor ce se apropie de finele vieţii, la fel ca şi pe asistenţa şi
suportul oferit familiilor şi prietenilor acestora. Acest subiect este deseori neglijat, deşi este
relevant pentru toţi. În trecut, îngrijirile paliative erau preponderent oferite pacienţilor
oncologici în instituţii tip hospice. În prezent acestea trebuie să fie prestate mai pe larg şi
integrate mai mult între serviciile de asistenţă medicală.
6.1.
Schimbarea evoluţiei maladiilor
Îngrijirile paliative erau tradiţional oferite pacienţilor oncologici, însă persoanele cu vârsta
trecută de 85 ani au o probabilitate mai mare să decedeze de afecţiuni cardiovasculare
decât de cancer. O acoperire mai bună a nevoilor persoanelor în etate din Moldova implică
îmbunătăţirea şi extinderea accesului la îngrijiri paliative pentru a include muribunzii ce
suferă de alte maladii decât cancerul, sau cei ce prezintă afecţiuni multiple. Desemnarea
infrastructurii în cadrul instituţiilor medicale este unul din primii paşi în îmbunătăţirea
îngrijirilor paliative din ţară. Alte ţări, cum ar fi Germania, au stipulat valori naţionale de
referinţă pentru numărul de paturi din instituţiile de asistenţă pe termen lung dedicate
îngrijirilor paliative – Tabelul 24.
Tabelul 24 Îngrijiri paliative în Germania, 2011
Paturi în cadrul unităţilor (secţiei)
de îngrijiri paliative
2,43
Germania
6.2.
Nevoile complexe din asistenţa cronică
Persoanele în etate ajunse la finele vieţii frecvent se confruntă cu multiple boli incapacitante
(cum ar fi demenţa, osteoporoza şi artrita), acestea manifestându-se deseori pe perioade
lungi de timp. De exemplu, studiile au arătat că un-sfert din persoanele cu vârsta mai mare
de 85 ani suferă de demenţă. De aceea, aceste persoane s-ar putea să prezinte nevoi de
îngrijiri paliative pe orice segment al evoluţiei afecţiunii, nu doar la etapa terminală. Ca
atare, îngrijirile paliative ar trebui să fie integrate în conduita maladiilor cronice. În cazul
afecţiunilor cu etiologie de altă natură decât tumorile maligne, s-ar putea să fie mai dificil de
determinat acel moment de timp la o etapă tardivă a vieţii, când “pacientul foarte bolnav
devine muribund”. În multe ţări Europene, cum ar fi Franţa (Tabelul 25), casele de îngrijire
(casele de nursing sau rezidenţiale, instituţiile pentru persoanele în etate sau pentru
asistenţă pe termen lung, unităţile pentru îngrijiri continue) au un rol tot mai mare în
acordarea asistenţei persoanelor în etate la finele vieţii acestora. De exemplu, anual în
Anglia 17 la sută din toate persoanele cu vârsta mai mare de 65 ani decedează în casele de
îngrijire. Numărul de persoane în etate, care decedează în casele de îngrijire, probabil va
creşte, reieşind din tendinţele de îmbătrânire a populaţiei din Moldova.
Tabelul 25 Îngrijirile paliative în Franţa, 2007
-65-
Numărul
echipelor mobile
0,45
Numărul echipelor
paliative
Paturi în cadrul unităţilor (secţiei) de
îngrijiri paliative
0,12
0,99
Multe din persoanele în etate, care sunt plasate în casele de îngrijire, le consideră pe
acestea ca un ultim refugiu înainte de deces. La multe din acestea apar nevoi de îngrijiri
paliative. Un număr mic de persoane plasate în instituţii rezidenţiale s-ar putea să prezinte
nevoi de servicii de îngrijiri paliative specializate, în timp ce îngrijirile paliative generale sunt
potrivite pentru toţi cei plasaţi în instituţiile rezidenţiale, indiferent de diagnostic. Atunci
când aceste persoane decedează, este probabil aceştia să fi suferit de afecţiuni multiple,
deseori de natură cronică şi incpacitante, pe o perioadă lungă de timp. Printre diagnozele
cele mai frecvente figurează: ictusul, insuficienţa cardiacă, bolile pulmonare obstructive
cronice, maladia Parkinson şi demenţa. Deseori se atestă, de asemenea, tulburări cognitive,
ale vederii şi auzului.
Mulţi din cei plasaţi în instituţii rezidenţiale suferă de sindrom algic, conduita căruia deseori
nu este adecvată, iar ocazional – nu este tratat deloc. Totuşi, evaluarea durerii poate fi
complicată de tulburările cognitive şi senzoriale. Pierderile suferite de unele persoane
plasate în instituţii rezidenţiale (cum ar fi, pierderea casei şi a independenţei) se pot solda cu
pierderea simţului său de demnitate. Printre iniţiativele menite să îmbunătăţească îngrijirile
paliative în casele de îngrijire se numără: activitatea asistenţilor medicali clinici specializaţi,
folosirea paturilor de hospice în casele de îngrijire, educaţie şi formare, folosirea asistenţilor
medicali de legătură şi a iniţiativelor de calitate, cum ar fi elaborarea ghidurilor şi
standardelor de acordare a îngrijirilor paliative în casele de îngrijire.
6.3.
Algoritmii de asistenţă integrată
Dintr-un şir de motive, CMC vor activa în coordonare cu centrele pentru afecţiuni acute.
Pacienţii care se confruntă cu complicaţii severe în afecţiuni cronice vor fi transferaţi la nivel
interraional pentru îngrijiri imediate. În acelaşi timp, pacienţii externaţi din instituţii pentru
afecţiuni acute vor trece temporar, în unele cazuri, prin CMC pentru îngrijiri pe termen lung,
fapt elucidat în figura prezentată mai jos. Algoritmii complecşi şi clari de asistenţă integrată
vor asigura desfăşurarea cu succes a acestei tranziţii.
Figura 10 Pacienţii sunt examinaţi la nivelul de asistenţă de care au nevoie
-66-
Îngrijiri cronice
Raion
Spitalul interraional
Algoritmii de asistenţă sunt structuraţi pe baza planurilor de asistenţă multidisciplinară, care
detaliază paşii esenţiali de asistenţă pentru persoanele cu o anumită problemă clinică şi
descriu evoluţia anticipată a acestuia. Aceştia asigură legătura între crearea ghidurilor clinice
şi folosirea acestora, pot contribui la comunicarea cu persoanele ce necesită asistenţă,
oferindu-le acces la un sumar clar expus al planului preconizat de asistenţă şi progreselor
realizate în timp şi vor ajuta la stabilirea unei direcţii clare de tratament pentru prestatorii
de asistenţă medicală din CMC şi instituţiile pentru afecţiuni acute. Algoritmii integraţi de
asistenţă vor promova lucrul în echipă şi îngrijirile centrate pe pacient.
Aceşti algoritmi integraţi pentru îngrijiri paliative şi îngrijiri la sfârşitul vieţii au fost elaboraţi
în câteva ţări, inclusiv pentru staţionarele şi secţiile de oncologie din SUA şi alte instituţii.
6.4.
Îngrijirile pe termen lung
Asistenţa de lungă durată vizează pacientul ca un tot întreg, orientându-se pe acoperirea
tuturor nevoilor sale – fizice, emoţionale, sociale şi spirituale. La domiciliu, asistenţa de zi şi
în CMC, aceasta se axează pe îngrijirea la sfârşitul vieţii pacientului şi pe cei dragi acestuia.
Personalul şi voluntarii conlucrează în cadrul unor echipe multiprofesionale pentru a oferi
asistenţă în funcţie de nevoile individuale şi alegerea personală, propunându-şi drept
obiectiv combaterea durerii, asigurarea demnităţii, liniştii şi păcii.
6.5.
Îngrijiri la sfârşitul vieţii
-67-
Termenul îngrijiri la sfârşitul vieţii poate fi utilizat ca echivalent al îngrijirilor paliative sau al
asistenţei pe termen lung, în care la sfârşitul vieţii subînţelege o perioadă îndelungată de
timp – unul sau doi ani – pe durata căreia pacientul / familia şi profesioniştii medicali
conştientizează durata limitată a vieţii, determinată de patologia acestora. Termenul
“îngrijiri la sfârşitul vieţii” este folosit pe larg în America de Nord şi a fost preluat de
autorităţile de reglementare din ţările Europene, uneori cu înţelegerea că îngrijirile paliative
ar fi asociate predominant cu patologia oncologică, iar asistenţa la sfârşitul vieţii ar fi
aplicabilă tuturor pacienţilor. De exemplu, în Anglia, Strategia de Îngrijiri la Sfârşitul Vieţii a
SNS a fost publicată în 2008 pentru ameliorarea stării tuturor pacienţilor muribunzi,
indiferent unde aceştia s-ar afla.
Îngrijirea la sfârşitul vieţii poate fi înţeleasă mai specific ca asistenţă complexă pentru
pacienţii muribunzi în ultimele ore sau zile de viaţă. Îngrijirea la sfârşitul vieţii în intervalul de
timp limitat la ultimele 48-72 ore de viaţă este scopul Algoritmilor Integraţi de Asistenţă
pentru Pacienţii Muribunzi din Liverpool. Această abordare a fost promovată pentru a
transfera modelul de îngrijiri tip hospice la pacienţii muribunzi din instituţiile nespecializate.
Folosită în această conotaţie, asistenţa la sfârşitul vieţii poate fi implementată ca standard
de asistenţă şi pentru pacienţii muribunzi ce nu necesită îngrijiri paliative. Reieşind din
ambiguitatea termenului şi gradul de suprapunere între îngrijire la sfârşitul vieţii şi cele
paliative, în lucrarea dată nu se va face nicio referinţă specifică la îngrijirea la sfârşitul vieţii.
6.6.
Asistenţa terminală
Asistenţa terminală este un termen mai vechi ce a fost folosit pentru asistenţa complexă
pacienţilor cu stadii avansate ale tumorilor maligne şi cu speranţa de viaţă limitată.
Definiţiile mai recente ale îngrijirilor paliative nu se limitează la pacienţii cu un pronostic
limitat de viaţă.
6.7.
Îngrijirea de suport
Îngrijirea de suport constă în prevenirea şi conduita efectelor adverse ale neoplasmelor
maligne şi ale terapiilor acestora. La acestea se referă simptomele fizice şi psihologice şi
efectele adverse pe tot segmentul îngrijirilor în cancer, inclusiv ameliorarea reabilitării şi
sporirea supravieţuirii. Există o suprapunere considerabilă şi nicio diferenţiere clară între
folosirea termenilor “îngrijiri paliative” şi “îngrijire de suport”.
Totuşi, majoritatea experţilor au convenit că termenul îngrijirea de suport este mai potrivit
pentru pacienţii, cărora li ce continuă administrarea terapiilor antitumorale, cu extinderea
acestuia şi asupra supravieţuitorilor, în timp ce scopul principal al îngrijirilor paliative sunt
pacienţii cu un stadiu mai avansat al maladiei, în care terapiile antitumorale au fost deja
sistate. Totuşi, un studiu naţional din Germania a constatat că 9 la sută din pacienţii
internaţi în secţiile de îngrijiri paliative au beneficiat de chimioterapie.
Cei ce supravieţuiesc cu neoplasme maligne nu vor fi incluşi în grupul-ţintă al îngrijirilor
paliative. Pe de altă parte, îngrijirile paliative nu sunt destinate doar pacienţilor cu patologie
oncologică, dar şi altor categorii de pacienţi ce suferă de afecţiuni ce prezintă pericol pentru
-68-
viaţă. Termenul îngrijire de suport nu trebuie să fie folosit ca sinonim pentru îngrijirile
paliative. Îngrijirea de suport este parte componentă a asistenţei oncologice, în timp ce
îngrijirile paliative sunt un domeniu în sine, relevant pentru toţi pacienţii cu afecţiuni cu
pericol pentru viaţă.
6.8.
Stadiul maladiei
Nu există un moment predefinit în timp în evoluţia maladiei, ce ar marca tranziţia de la
asistenţa curativă la îngrijirile paliative. Îngrijirile paliative sunt potrivite pentru toţi
pacienţii, începând cu momentul stabilirii diagnozei unei patologii incapacitante sau cu
pericol pentru viaţă. În contextul dat, termenul “afecţiune incapacitantă sau cu pericol
pentru viaţă” se încadrează grupurile de pacienţi de toate vârstele, cu un spectru larg de
categorii diagnostice, ce suferă de o afecţiune persistentă sau recurentă, ce afectează
advers activitatea de zi cu zi şi care va reduce previzibil speranţa de viaţă.
Majoritatea pacienţilor din Moldova beneficiază de îngrijiri paliative doar la un stadiu foarte
avansat al maladiei, însă o parte din aceştia s-ar putea să necesite intervenţii de îngrijiri
paliative pentru gestionarea crizei la o etapă mai timpurie în evoluţia afecţiunii. Această
perioadă ar putea dura ani, luni, săptămâni sau zile. Tranziţia de la îngrijirea afecţiunilor
acute de la Edineţ la CMC va fi mai degrabă un proces treptat şi nu un moment clar-definit în
timp odată cu schimbarea tot mai mult a paradigmei de tratament de la prelungirea cu orice
preţ a vieţii la păstrarea calităţii vieţii, cu necesitatea realizării unui echilibru între terapie şi
povară.
-69-
7. Aspectele de guvernare
Strategia de regionalizare va condiţiona o reformare considerabilă a regiunii de nord, ce va
implica nu doar schimbarea serviciilor, dar şi a pacienţilor, medicilor, asistenţilor medicali şi
a tuturor cadrelor profesionale medicale. Sanigest este conştient de necesitatea schimbării
mentalităţii şi procesul potenţial dificil de acceptare a faptului că tiparele tradiţionale
urmează a fi substituite prin abordări diferite şi inovatoare. Totuşi, Sanigest este la fel de
ferm convins că doar inovaţiile locale pot asigura soluţii durabile pentru prestarea serviciilor
spitaliceşti locale în regiunea de nord. De aceea, este crucial de instituit un mecanism de
guvernare robust, ce va ajuta la direcţionarea acestei tranziţii. O structură de guvernare
robustă va asigura tuturor părţilor implicate în tranziţie vectorul clar şi vizibil spre un viitor
mai bun al serviciilor de asistenţă medicală în regiunea de nord.
În ultimele decenii, autorităţile de sănătate din Moldova şi din multe ţări Europene nu au
demonstrat capacităţi de anticipare a unor atare schimbări, pregătirea pentru acestea, sau
adaptarea la acestea atunci, când acestea au devenit realitate. Acest fapt prezintă un motiv
de îngrijorare, dat fiind pasul accelerat al reformei. Globalizarea, urbanizarea şi îmbătrânirea
populaţiei sunt agravate de efectele pe care unele fenomene globale le exercită asupra
sănătăţii, cum ar fi schimbările climatice, impactul cărora se aşteaptă să fie maximal în
rândul celor mai vulnerabile comunităţi din cele mai pauperizate state. Este mai dificil de
prezis cum acestea precis vor afecta sănătatea în următorii ani, însă este de aşteptat o
schimbare rapidă în povara maladiilor şi exacerbarea inechităţilor în sănătate, de rând cu
afectarea coeziunii sociale şi împotrivirea sectorului sănătăţii. Sunt deseori neglijate
intervenţiile de sănătate publică pentru eliminarea majorităţii factorilor de risc ai maladiilor,
chiar şi atunci când acestea sunt deosebit de cost-eficiente: acestea au potenţialul de
reducere cu 47 la sută a deceselor premature şi sporirea speranţei de viaţă globale
sănătoase cu 9,3 ani la 64,66.
De exemplu, se anticipează o majorare a deceselor premature atribuite consumului de
tutun, cauzate de cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale, boala pulmonară
obstructivă cronică şi alte patologii, de la 5,4 milioane în 2004 până la 8,3 milioane către
2030. Autorităţile comunitare şi-au asumat angajamentul în tranziţia de la hegemonia
directă a consiliilor comunitare alese local spre implicarea în diverse alte mecanisme, aşa ca
partajarea datelor şi consultaţii, de rând cu crearea comitetelor, consiliilor sau grupurilor
consultative comunitare. Din punct de vedere al autorităţilor, delegarea autorităţii către
entităţile regionale şi încurajarea implicării cetăţenilor în planificare şi formularea
priorităţilor prin intermediul acestor mijloace diverse şi sunt considerate ca apropierea
asistenţei medicale de comunitate.
Conceptul de “guvernare” se referă la tranziţia de la modul ierarhic de organizare, de regulă
asociat cu termenul “guvern”, la forme bazate pe reţele şi acţiuni colective. Folosind
acorduri naţional-regionale, diferite ca nivel de formalitate şi formă de organizare juridică,
pot fi obţinute condiţii de coordonare mai regionalizată a cadrului. Contractele formalizate
detaliază proiectele ce vor fi finanţate în comun de nivelurile central şi regional, implicând
un proces minuţios de consultare.
-70-
Totuşi, o provocare importantă pentru acest sistem rămâne cum de asigurat că puterea
limitată a regiunilor comparativ cu nivelul central (de exemplu, în aspect de competenţe
financiare) nu va limita participarea acestora la negocieri. Acordurile voluntare, în care
drepturile şi obligaţiile juridice lipsesc ca atare, ar putea oferi o flexibilitate în cazurile de
tranziţie a sistemului de la modelele vechi de guvernare la cele noi.
Tabelul 26 Avantajele şi dezavantajele diverselor structuri de guvernare
Avantaje
Guvernare
spitalicească
separată
Autorităţi de
sănătate
regionale noi
Dezavantaje

Coordonare mai bună a
serviciilor;

Răspundere mai clară;

Receptivitate locală;

Prestarea serviciilor de
profesionişti cu putere de
decizie mai puţin influenţată
de politică;

Serviciile pot fi prestate cu
folosirea mai multor
competenţe profesionale
decât ar putea fi disponibile
în cadrul autorităţilor
municipale;

Putere de decizie optimizată

Creşterea riscului că
clientela în devenire va
apăra interesele sectoriale;

Deşi anumite raioane ar
putea conlucra în vederea
coordonării serviciilor
individuale dincolo de
hotarele acestora, acestea
nu sunt potrivite pentru
realizarea coordonării
generale regionale;

Ar putea de asemenea
facilita acordurile intermunicipale în vederea
îmbunătăţirii coordonării
serviciilor, aşa ca
alimentarea cu apă,
gestionarea deşeurilor şi
tranziţia
Guvernarea în sănătate se numără printre principalele instrumente de politici publice de
protecţie instituţionalizată şi redistribuire. În statele moderne, se aşteaptă ca autorităţile să
protejeze sănătatea, să garanteze accesul la asistenţă medicală şi să salvgardeze pacienţii de
sărăcirea, pe care o poate implica îmbolnăvirea. De aceea, este crucial la nivel regional de
instituit un mecanism robust de guvernare în regiunea de nord, fie sub conducerea MS, fie
sub egida unui consiliu regional sau consiliu spitalicesc, sau a unei combinaţii colaborative şi
robuste a mai multor opţiuni.
-71-
8. Fortificarea serviciilor
Răspunsul sectorului sănătăţii şi al societăţii la aşa provocări, ca schimbarea structurii
maladiilor şi reconfigurarea nivelurilor de asistenţă, a fost lent şi inadecvat. Acest fapt este
atât dovada inabilităţii de mobilizare a resurselor şi a instituţiilor necesare pentru
transformarea sănătăţii pe principii de valori AMP, cât şi a eşuării eforturilor de contracarare
sau modificare substanţială a forţelor ce se opun reformei, în particular: un accent
disproporţionat pe asistenţa spitalicească specializată; fragmentarea sistemelor de sănătate;
şi proliferarea asistenţei comerciale nereglementate.
Reţelele de asistenţă primară (RAP) reprezintă elementul constituent de bază al viitorului
sistem AMP din Moldova. Majoritatea RAP funcţionează adecvat în aspect de asigurare a
asistenţei medicale accesibile, bazate pe lucrul în echipă şi de o calitate corespunzătoare. Se
consideră că acestea sunt inovatoare şi că ar fi jucat un rol major în aducerea regiunii de
nord în fruntea clasamentului AMP în toată Moldova.
Îmbunătăţirea calităţii trebuie să fie parte integrantă a “stofei din care este constituită
practica AMP”, în conformitate cu obiectivele scopului triplu: îmbunătăţirea sănătăţii,
asistenţei şi valorii. Acest fapt implică elaborarea, monitorizarea şi raportarea unor
standarde relevante de măsurare. Între actorii implicaţi din Moldova există un consens cu
privire la necesitatea plasării accentului pe rezultate. “Următoarea generaţie” de clinici şi
practicieni AMP, de exemplu, trebuie să asigure: legături şi parteneriate consolidate cu alte
servicii comunitare, fişe medicale electronice absolut interoperabile, arondarea formalizată
a pacienţilor, consolidarea prevenirii maladiilor şi promovarea sănătăţii, o varietate mai
mare a echipei de prestatori medicali, plus prestatori de asistenţă socială, ce asigură întreg
spectrul de practici.
Reforma sistemului de prestare a serviciilor medicale, sugerată de tendinţele AMP, îşi
propune drept obiectiv dezvoltarea asistenţei medicale, în care pacientului în revine un rol
central, pentru a face serviciile efective, eficiente şi echitabile. Serviciile de sănătate, care se
conformează acestora, implică asigurarea unei relaţii active şi directe între indivizi şi
comunităţi şi îngrijitorii acestora. Ulterior, aceasta va constitui fundamentului pentru
plasarea accentului pe persoană, continuitate, exhaustivitate şi integrare, toate acestea fiind
trăsături distinctive ale AMP. Tabelul 27 prezintă rezumatul diferenţelor dintre AMP şi
asistenţa oferită în condiţii convenţionale, cum ar fi staţionarele sau secţiile consultativdiagnostice spitaliceşti, fie prin intermediul programelor de control al maladiilor ce
modelează multe din serviciile medicale.
Tabelul 27 Aspectele îngrijirii ce disting asistenţa medicală convenţională de AMP centrată pe pacient
Asistenţa medicală ambulatorie
convenţională din staţionare şi
secţiile consultativ-diagnostice
Accent pe maladie şi vindecare
Relaţie ce se reduce la
momentul consultaţiei
Asistenţă curativă episodică
Programe de control al
maladiilor
Accent pe maladiile prioritare
Relaţie ce se reduce la
implementarea programului
Intervenţii de control al
maladiei determinate de
-72-
AMP centrată pe pacient
Accent pe nevoile de sănătate
Relaţii personale de durată
Asistenţă exhaustivă, continuă şi
centrată pe persoană
Asistenţa medicală ambulatorie
convenţională din staţionare şi
secţiile consultativ-diagnostice
Responsabilitate ce se reduce
la acordarea sfatului efectiv şi
sigur pacientului la momentul
consultării
Utilizatorii sunt consumatori ai
îngrijirilor pe care le procură
8.1.
Programe de control al
maladiilor
program
Responsabilitate pentru
obiectivele de control al
maladiilor specifice în rândul
populaţiei-ţintă
Grupurile de populaţie
reprezintă obiectivul
intervenţiilor de control al
maladiilor
AMP centrată pe pacient
Responsabilitate pentru sănătatea
tuturor în comunitate pe toată
durata ciclului de viaţă;
responsabilitate pentru abordarea
determinantelor problemelor de
sănătate
Persoanele sunt parteneri în
conduita propriilor probleme de
sănătate, la fel ca şi a sănătăţii
comunităţii în care trăiesc
Îmbunătăţirea sistemului de transport pentru sporirea accesului
Sistemul de transport în regiunea de nord a cunoscut îmbunătăţiri considerabile în ultimul
deceniu, atât în cadrul serviciilor medicale, cât şi transportul public, dar persistă unele
lacune. Printre cele mai frecvent întâlnite probleme se numără transportul public precar,
servicii inaccesibile, probleme cu parcarea, acces limitat la serviciile de transport specializat
pentru cei cu nevoi sociale, plus serviciile de transport rural dotate insuficient cu resurse.
Persoanele social excluse s-ar putea confrunta cu o serie de factori, care în sine exercită un
impact negativ asupra accesului la serviciile medicale. Printre acestea se numără veniturile
mici, incapacitatea de muncă şi vârsta, determinate de asigurarea precară cu transport sau
servicii amplasate în locaţii inaccesibile. De exemplu, 14 la sută din adulţi prezintă o
dizabilitate fizică sau o problemă de sănătate de lungă durată, ce creează probleme pentru
deplasarea lor pe jos sau folosirea transportului public. Această proporţie depăşeşte 70 la
sută în rândul persoanelor trecute de vârsta de 85 ani. în continuare sunt prezentate
principalele motive ce împiedică accesul persoanelor la serviciile de sănătate:

Disponibilitatea şi accesibilitatea fizică a transportului;

Costul transportului;

Amplasarea inaccesibilă a serviciilor de sănătate;

Prestarea ocazională a serviciilor, ceea ce reduce oportunităţile de folosire de către
pacienţi

Inofensivitatea şi siguranţa

Limitele deplasării – persoanele cu venituri mici călătoresc distanţe mai mici de la
casă
Istoric, în Moldova nu a existat o abordare interguvernamentală între toate ministerele
pentru asigurarea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate şi la alte tipuri de servicii.
Prin urmare, serviciile publice nu au avut suficiente stimulente să conlucreze în vederea
sporirii accesibilităţii prin îmbunătăţirea locaţiei, structurii şi prestării serviciilor. Finanţarea
publică pentru asigurarea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate a fost disparată şi
-73-
deseori lipsită de orice coordonare. Aceasta a inclus mai multe surse de finanţare pentru
prestarea serviciilor de transport locale integrate, fonduri pentru serviciul de ambulanţă, la
fel ca şi finanţare dedicată serviciilor de transport sociale şi educaţie.
În viitor strategia de regionalizare îşi va asuma angajamente de sporire a accesului
pacienţilor la serviciile spitaliceşti graţie revizuirii şi îmbunătăţirii tuturor serviciilor de
ambulanţă, recuperare medicală şi transport al pacienţilor / personalului – la fel ca şi
schemele de asistenţă financiară relevante pentru deplasările din sectorul sănătăţii, aşa ca:

Elaborarea planurilor de transport pentru noua locaţie interraională;

Introducerea planurilor de transport în locaţiile CMC existente;

Elaborarea serviciilor integrate de transport în sectorul public – inclusiv, pentru
serviciile de sănătate, educaţie şi sociale şi serviciile de ambulanţă;

Dezvoltarea serviciului de autobuze;

Servicii de tramvai şi feroviare;

Condiţii mai bune pentru parcări şi transfer la transportul public;

Căi de acces pietonal mai bune;

Căi de acces mai bune pentru ciclişti;

Scheme de taxi;

Scheme de parcare;

Îmbunătăţirea opţiunilor de transport comunitar (inclusiv, scheme de autoturisme /
şoferi voluntari);

Corelarea orarului şi programării serviciilor de la Edineţ cu opţiunile de transport
public;

Amenajarea marginii drumurilor, staţii de autobuz acoperite şi depresiunea pavajului
pentru nodurile de transport din locaţiile din Edineţ;

Asigurarea cu informaţii şi promovarea transportului aferent regiunii de nord;

Scheme cu tarife reduse.
Experienţa obţinută din sporirea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate la nivel raional
a evidenţiat necesitatea:

Efectuării unor studii coordonate la nivel local pentru evaluarea nevoilor legate de
acces;

Plasării accentului pe reducerea necesităţii de deplasare la instituţiile de la Bălţi sau
Chişinău, de rând cu îmbunătăţirea accesului la transport;

Instituirii parteneriatelor efective de transport şi sănătate cu contactele interraionale
identificate ce vor conlucra cu autorităţile locale şi alţi parteneri;
-74-

Dispunerea de comun acord şi punerea la dispoziţia MS a resurselor necesare pentru
serviciile de transport, corelate cu integrarea mai amplă a serviciilor de transport
public şi specializat din regiune;

Elaborarea indicatorilor şi a obiectivelor locale pentru cuantificarea progreselor
realizate în asigurarea accesului la servicii.
În alte procese pot fi folosite, de asemenea, sisteme electronice de monitorizare şi alte
tehnologii. În Regatul Unit, spitalul Sf. Vincent a instalat o aplicaţie software pentru
monitorizarea transportării pacienţilor, ceea ce le permite asistenţilor medicali să plaseze
comenzile de transportare a pacienţilor electronic. Anterior plasării comenzii, asistenţii
medicali pot vedea câte solicitări sunt introduse deja în sistem, iar aceştia ar putea opta
pentru externarea pacienţilor de sine-stătător pentru a evita blocajele. Astfel de strategii ar
putea fi adoptate în cadrul reţelei de asistenţă medicală nou-create în regiunea de nord.
-75-
9. Tranziţia nomenclaturii
Este crucial de schimbat nomenclatura existentă cu una ce reflectă mai bine noile servicii
sugerate în cadrul centrelor pentru maladii acute şi cronice. În scopul maximizării utilizării
infrastructurii existente, actualul spital de la Edineţ va fi parte componentă a reţelei de CMC
nou-create, aşa ca CMC din raioanele Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Practica curentă de
funcţionare ca spitale-satelit va fi reorganizată. Evaluarea iniţială a evidenţiat în raportul
precedent faptul că spitalele-satelit trebuie să se conformeze criteriilor de nevoi şi cerere,
stabilite de standardele internaţionale la nivel operaţional. Închiderea acestor instituţii se va
solda cu economii clare de resurse financiare şi umane graţie comasării serviciilor de
sănătate. Aceste instituţii-satelit (organizaţional, parte a spitalelor raionale), cum ar fi filiala
spitalului raional Briceni din Lipcani, urmează a fi închise în regiunea de nord.
Tabelele prezentate în continuare reprezintă nomenclatura curentă şi sugerată pentru
spitalul interraional de la Edineţ şi spitalele din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Trebuie
subliniat faptul că propunerile încă urmează a fi susţinute de CNAM în procesul contractării.
Tabelul 28 Nomenclatorul spitalelor raionale în 4 raioane din regiunea de nord
Codul
IMSP
1575
Nomenclatura curentă
Unitatea administrativDenumirea IMSP
teritorială
IMSP Spitalul
Briceni
raional Briceni
Profil pat
Medicină generală
Chirurgie
Pediatrie
Boli infecţioase
1579
1586
Donduşeni
Ocniţa
IMSP Spitalul
raional Donduşeni
IMSP Spitalul
raional Ocniţa
Medicină generală
Chirurgie
Pediatrie
Boli infecţioase
Medicină generală
Chirurgie
Pediatrie
Boli infecţioase
1572
Edineţ
IMSP Spitalul
raional Edineţ
Medicină generală
Chirurgie
Pediatrie
Boli infecţioase
-76-
Codul
IMSP
1575
Nomenclatura propusă
Unitatea administrativDenumirea IMSP
teritorială
IMSP Spitalul
Briceni
raional Briceni
Profil pat
Îngrijiri de lungă durată
Reabilitare
1579
Donduşeni
IMSP Spitalul
raional Donduşeni
Ocniţa
IMSP Spitalul
raional Ocniţa
Reabilitare
1586
Reabilitare
1572
Edineţ
IMSP Spitalul
raional Edineţ
Medicină generală
Chirurgie
Pediatrie
Boli infecţioase
Neurologie
Neurologia
cerebrovasculară
Hemodializă
Cardiologie / cardiologie
intervenţională
Traumatologie / ortopedie
Urologie
Oftalmologie
Radiologie
Endocrinologie
ORL
Gastroenterologie
Reumatologie
Reabilitare
-77-
10.Managementul schimbării
Schimbarea este o componentă fundamentală a îmbunătăţirii continue a calităţii. Orice
metodologie de îmbunătăţire implică introducerea schimbării şi cuantificarea impactului
exercitat de aceasta. În regiunea de nord s-a atestat o necesitate documentată de
schimbare sistemică, ce ar sprijini prestarea asistenţei sigure şi de calitate înaltă.
Conştientizarea spectrului de reacţii la schimbare va ajuta managerul din sistemul de
sănătate, ce este responsabil pentru procesul schimbării, să răspundă în modul cuvenit la
îngrijorările exprimate. Înţelegerea raţionamentelor ce determină aceste reacţii ar putea
ajuta managerul să aplice reforma de o manieră ce anticipează, recunoaşte şi răspunde
acestor îngrijorări. După cum este ilustrat în figura 11, procesul de management al
schimbării implică un flux continuu al informaţiei pe toată durata procesului.
Figura 11 Componentele managementului schimbării
Comunicare
Viziunea
Dezvoltarea
competenţe
-lor
Metrologie,
politici,
procese
Fortificarea
comportamentelor
Comunicare
Răspundere
Comunicare
Implicarea
actorilor
S-ar putea ca personalul:
•
Să nu fie conştient de motivele ce determină necesitatea reformei;
•
Să considere că există alte probleme mai importante ce necesită soluţionare;
•
Să nu fie de acord cu schimbarea sugerată sau să considere că există o
modalitate mai bună de realizat rezultatele scontate;
•
Să nu fie de acord cu modalitatea de implementare a schimbării;
•
Să considere schimbarea ca o critică la adresa sa cu privire la ceea ce ei fac;
-78-
•
Să considere că schimbări au mai fost efectuate şi în trecut, însă nimic nu s-a
schimbat de fapt;
•
Să considere că schimbarea va implica lucru suplimentar pentru dânşii.
Managementul efectiv al tranziţiei de la situaţia curentă (status quo) spre regionalizarea
intenţionată a serviciilor de asistenţă medicală pentru regiunea de nord va implica
integrarea mai multor activităţi, ce urmează a fi realizate în paralel cu managementul
schimbării. Nucleul procesului îl reprezintă atenţia specială acordată relaţiilor existente în
cadrul structurii serviciilor de asistenţă medicală, fapt elucidat în figura 12. Aceste relaţii
includ nu doar relaţii de tip pacient-medic, dar şi relaţii instituţionale la diferite niveluri.
Figura 12 Procesul schimbării şi straturile sale
Transformarea
serviciilor de sănătate
din regiunea de nord
Managementul
schimbării
Dezvoltarea
organizării
Dezvoltarea
procesului
Management
relaţiilor
În Moldova schimbarea va avea mai mulţi sorţi de izbândă şi mai multe persoane vor
accepta schimbarea, dacă acestea vor crede că aceasta va aduce o schimbare spre bine.
Testul “ce am eu de câştigat din aceasta?” ajută la identificarea factorilor motivaţionali utili
în acest sens. Scenariul optim ar fi situaţia, în care toate părţile ar avea de câştigat, în care
managementul schimbării se va solda cu un rezultat pozitiv pentru toţi. Lista prezentată în
continuare prezintă elementele utile, ce ar putea fi folosite pentru comunicarea acestui
mesaj:
-79-
•
Să dispuneţi de o strategie de comunicare definită;
•
Să fiţi consecvenţi cu privire la partajarea informaţiei;
•
Să examinaţi oportunitatea folosirii diverselor mijloace de comunicare în
masă pentru a ajunge la populaţie;
•
Să implicaţi actorii în procesul planificării;
•
Să sprijiniţi personalul prin instruiri şi oportunităţi de practică;
•
Să auziţi întrebările, comentariile / sugestiile şi motivele de îngrijorare şi să
acţionaţi;
•
Să sărbătoriţi ideile, realizările şi succesele;
•
Să aveţi un motiv clar pentru implementarea schimbării;
•
Să deţineţi o viziune partajată cu privire la ceea ce va realiza schimbarea;
•
La elaborarea strategiilor, să examinaţi barierele pentru implementarea
schimbării şi abordaţi-le la etapa elaborării strategiei;
•
Să reţineţi că rezistenţa este un răspuns natural la schimbarea ce este
introdusă de altcineva;
•
Să identificaţi liderii schimbării şi inovatorii – acestea sunt persoanele ce sunt
gata de introducerea schimbării;
•
Să fiţi conştienţi de rata diferită de acceptare a schimbării.
Unul din elementele principale ce va favoriza “reforma sistemului” va fi instituirea
stimulentelor, ce permit spitalelor să activeze în mod colaborat pentru elaborarea noilor
abordări şi soluţii ca răspuns la reforma sistemului interspitalicesc. Tot mai mult, liderii
raioanelor de nord vor necesita sprijin în elaborarea soluţiilor, ce s-ar putea să implice o
reconfigurare considerabilă şi crearea reţelelor de servicii dincolo de hotarele instituţionale,
ceea ce în prezent ar putea fi perceput de unele instituţii ca “dezavantaj”.
Facilităţile de bază, aşa ca spaţiul locativ, serviciile de familie, aşa ca asistenţa de zi şi
siguranţa – toate sunt condiţii obligatorii pentru schemele de motivare ce prezintă valoare.
Aceste condiţii trebuie să fie asigurate. Sursele financiare trebuie să fie oportun disbursate
pentru schemele în cauză, efectuând cu regularitate plăţile fiecare trei luni. Lipsa acestora
cauzează demotivare, care este dificil de contracarat.
Stimulentele nefinanciare s-au dovedit a fi importante pentru asigurarea unei tranziţiei line.
Printre acestea se numără sprijinul profesional, posibilitatea promovării, subvenţii pentru
continuarea studiilor şi un tratament preferenţial din partea autorităţilor sub formă de
împrumuturi şi studii postuniversitare. S-a constatat, de asemenea, că unele servicii
comunitare, ce sprijină locuirea membrilor familiei împreună cu personalul angajat, ar fi un
factor de stimulare pentru activitatea personalului în mediu rural mai mult decât
stimulentele financiare în sine.
Va fi necesar de asigurat o supraveghere adecvată a guvernării pentru a exclude solicitarea
-80-
neargumentată de către personalul medical a stimulentelor, dacă aceştia nu au rămas în
raion. Vizitele frecvente pentru abordarea preocupărilor personalului şi asigurarea activităţii
acestora la nivel de raion sunt menite să excludă abuzul schemei de stimulare.
Personalul arondat la nivel de raion, cu performanţe adecvate, trebuie să fie apreciat şi
recompensat corespunzător de către sistem ca formă de consolidare pozitivă a practicilor.
Deşi aceste scheme de stimulare au fost introduse cu buna intenţie de a creşte numărul de
personal medical în regiunile îndepărtate, implementarea va fi posibilă doar în condiţia
asigurării unei infrastructuri adecvate. Aceste facilităţi urmează a fi revizuite cu regularitate,
cu obţinerea comentariilor şi sugestiilor de la personal, ceea ce va asigura satisfacerea
nevoilor de bază.
Trebuie să fie elaborate programe de stimulare, ce ar încuraja relocarea medicilor existenţi,
concomitent cu atragerea celor noi. La nivel internaţional au fost introduse câteva programe
de stimulare, inclusiv subvenţii pentru rambursarea cheltuielilor de deplasare pentru
suplinirea posturilor şi subvenţii de suplinire a specialiştilor în Canada. În alte ţări au fost
implementate programe de suplinire pentru medicii rurali, ceea ce le oferă timp suficient
pentru odihnă, locuinţă şi creştere profesională. Alte stimulente, aşa ca transportul
subvenţionat şi amplasarea bazei de formare profesională a medicilor în mediul rural, sunt
abordate în altă parte a prezentului raport.
-81-
11.Discursul şi strategia privind parteneriatele public-privat
11.1.
Descrierea proiectului
Se propune autorizarea, elaborarea, achiziţionarea şi livrarea unui nou spital interraional la
Edineţ. În capitolul ce urmează, Sanigest prezintă un model ilustrativ al modului în care
parteneriatul public-privat (PPP) ar putea funcţiona în cazul spitalului interraional sugerat la
Edineţ. La o etapă ulterioară va fi necesar de efectuat o modelare mai amplă sub formă de
studiu de fezabilitate pentru a verifica presupoziţiile prezentate în cadrul modelului.
Modelul de funcţionare pentru noul spital cuprinde patru grupuri majore de servicii: clinice,
suport clinic, suport non-clinic şi administrativ. În continuare sunt prezentate serviciile
propuse în cadrul fiecărui grup major:
Servicii clinice:
 Secţiile consultativ-diagnostice (ambulatoriu);
 Chirurgia de zi;
 Hemodializa;
 Accidente şi urgenţe;
 Staţionar – medicina generală, pediatrie, chirurgie şi traumatologie, maternitate;
 Secţia de obstetrică şi ginecologie;
 Săli de operaţie;
 Secţia AVC;
 Reabilitare.
Servicii de suport clinic:
 Imagistică;
 Laborator;
 Farmacie;
 Secţia centrală de aprovizionare cu consumabile sterile
 Fizioterapie şi reabilitare.
Servicii de suport non-clinic:
 Bucătărie;
 Managementul materialelor;
 Servicii de mediu; spălătoria, lenjerie de pat şi servicii de menaj;
 Gestionarea deşeurilor;
 Inginerie şi întreţinere;
 Transport,
 Morga.
Servicii administrative:
 Managementul: resurselor umane, financiare, administraţia asistenţilor medicali,
internări, asigurarea calităţii şi siguranţă;
-82-




Achiziţii;
Registrele medicale;
Formare şi educaţie;
Securitate.
Se anticipează că spitalul va fi dezvoltat în două etape: la etapa I vor fi puse în funcţie 124
paturi, urmate de 120 paturi suplimentare la etapa II.
11.2.
Actualul domeniul de aplicare
Modelul de funcţionare propus pentru prezentul spital pare să se conformeze corespunzător
modelelor internaţionale moderne de asistenţă, consacrate sau în devenire, în care se
atestă o tranziţie de la asistenţa secundară la cea primară, cu plasarea ulterioară a serviciilor
medicale non-urgente în cadrul comunităţii. Aceasta este una din bunele practici
internaţionale consacrate, la care se face referire ca asistenţă la pacient spre deosebire de
pacientul la asistenţă. Acest model poziţionează pacientul în centrul sistemului de prestare a
serviciilor de sănătate, folosind echipele integrate de asistenţă, care-şi propune drept scop
final asigurarea fiecărui pacient cu un plan individual de îngrijire.
Reieşind din dezvoltarea rapidă a modelelor de îngrijiri, este de aşteptat ca instituţia ce este
modernă şi potrivită scopului propus la momentul lansării, în doar câţiva ani să devină
depăşită şi nepotrivită şi la sigur – înainte ca edificiile să-şi răscumpere valoarea fizică.
Pentru a nu admite existenţa unor servicii irelevante în cadrul instituţiei, este crucial ca
dezvoltarea sugerată să ţină cont de perspectivele de viitor. Acest fapt poate fi realizat prin
introducerea unei flexibilităţi mai mari în proiectul instituţiei şi, la fel de important, în toate
contractele şi acordurile de servicii pe termen lung. Modelul PPP nu doar asigură finanţarea
proiectului şi gestionarea riscurilor aferente prestării serviciilor, dar şi conformarea cu
ambele acestor cerinţe.
11.3.
Raţionamentele în favoarea PPP
Deseori PPP este considerat un simplu mijloc de finanţare a proiectului atunci când costurile
de capital nu sunt accesibile financiar autorităţilor publice în contextul actualelor limitări de
buget. Deşi aceasta este valabil şi în cazul spitalului de la Edineţ, acesta nu trebuie să fie
unicul factor decisiv.
PPP nu poate face dintr-un proiect rău unul bun şi la sigur nu sunt bani veniţi pe gratis.
Costurile urmează a fi achitate pe o perioadă lungă de timp, cu rata dobânzii ce este
întotdeauna mai mare decât pentru obligaţiunile guvernamentale. Investitorii se aşteaptă
la un profit din investiţiile sale, iar creditorii vor necesita anumite asigurări colaterale că îşi
vor recupera banii. De aceea, mai trebuie să existe şi alte motive pentru justificarea
costurilor suplimentare ale finanţării.
PPP a fost elaborat pentru a aborda o serie de probleme majore, identificate în procesul
folosirii achiziţiilor tradiţionale. Printre acestea se numără, inter alia: transferul minim sau
-83-
lipsa transferului riscurilor de la entitatea autorizată din sectorul public la prestatorul din
sectorul privat; tergiversările şi depăşirile considerabile ale costului, în rezultat cărora
bunurile sunt livrate cu ani întârziere, iar costul final depăşeşte de câteva ori bugetul
original; probleme de legătură între toate părţile contractate necesare pentru edificarea
unor obiective majore de infrastructură şi companii de construcţie ce s-ar conforma cu
standardele minime, ulterior retrăgându-se, lăsând toate riscurile pe care le comportă pe
durata de exploatare pe seama autorităţilor publice.
De asemenea, s-a atestat o tendinţă de evitare sau ignorare de către autorităţile publice a
problemelor cruciale legate de întreţinerea bunurilor fizice, fie din lipsa mijloacelor
financiare, fie că atare probleme nu erau tratate ca prioritare. În scopul depăşirii acestor
probleme şi prin intermediul unui PPP, a fost adoptată o abordare integrată de partajare a
riscurilor pe toată durata existenţei acestora.
Este dificil de mobilizat surse financiare pentru proiecte; totuşi, sunt necesare un nivel înalt
de disciplină şi deprinderi de gestionare a proiectelor pentru realizarea unui aşa proiect şi
asigurarea calităţii produsului final. De aceea, deşi etapa de pregătire a proiectului s-ar
putea să dureze mai mult timp, acest fapt este bine argumentat şi de regulă se răscumpără
prin implementarea la timp şi o eficienţă generală sporită pe toată durata de exploatare.
După finisarea construcţiei şi ulterior la etapa de exploatare, una din întrebările
fundamentale, cu care se confruntă împuterniciţii proiectului din sănătate, este dacă aceştia
intenţionează să devină proprietari şi să întreţină clădirile sau mai curând să-şi concentreze
toate eforturile asupra prestării şi gestionării serviciilor moderne de asistenţă medicală.
De exemplu, în cazul echipamentului medical, cum este scanerul, entitatea autorizată
trebuie să decidă ce-şi doreşte – opţiunea de cumpărare, întreţinere, reparaţie şi substituire
a utilajului tehnic foarte sofisticat, sau mai curând să plătească unui furnizor să se ocupe de
toate aspectele dificile şi doar să achite serviciul scanerului? Atunci când scanerul este ieşit
din funcţiune, îşi doreşte autoritatea delegată să încerce să găsească un specialist pentru a-l
substitui sau mai curând ca prestatorul contractat să substituie scanerul defect cu unul nou?
Un alt element esenţial, de care se va ţine cont în cadrul proiectului de sănătate, este
deciderea acelor elemente ale serviciilor, ce urmează a fi prestate de angajaţii din sectorul
public şi cele ce vor fi delegate contractanţilor privaţi. Aceste decizii variază de la ţară la ţară
şi chiar în interiorul ţărilor sau de la proiect la proiect, însă important este ca deciziile să fie
adoptate la o etapă relativ precoce a elaborării proiectului, ce va permite elaborarea unui
plan corespunzător de afaceri.
11.4.
Riscurile strategice şi specifice proiectului
La etapa examinării opţiunilor pentru dezvoltarea în continuare a acestei propuneri de
proiect, împuterniciţii şi autorităţile de achiziţii trebuie să ia în calcul aspectele elucidate mai
jos înainte de finalizarea planului de implementare a proiectului.
-84-
Secţiunea prezentată în continuare descrie riscurile asociate achiziţiilor în contextul PPP şi
care nu sunt legate de anumite proiecte, dar care ar putea prezenta interes de ordin general
pentru guvernele şi autorităţile publice ce iau în calcul forma de achiziţii bazată pe PPP.
11.5.
Suportul politic
În linii generale, succesul proiectului depinde de susţinerea proiectului la nivel înalt politic,
sau a funcţionarilor de rang înalt din sector public şi clinic. Toate aceste persoane vor ajuta
echipei de implementare a proiectului să depăşească obstacolele identificate la diferite
etape ale elaborării, achiziţiilor sau livrării. Susţinătorul politic deseori ajută la comunicarea
beneficiilor proiectului şi calmarea tuturor spiritelor sau motivelor de îngrijorare vociferate
local la nivel de comunitate. Funcţionarul public de rang înalt poate ajuta la depăşirea
barierelor birocratice inevitabile, cu care se confruntă astfel de proiecte. Clinicianul va ajuta
la obţinerea acordului şi suportului pentru proiect al tuturor profesioniştilor şi practicienilor.
Suportul la nivel înalt este esenţial pentru realizarea proiectelor PPP în orice sector. Fără
acesta, proiectul se va chinui şi probabil va eşua. Reprezentanţii sectorului privat, începând cu
finanţatorii şi terminând cu prestatorii, solicită dovezi al acestui suport anterior să se implice
în costuri substanţiale sau să dedice resursele umane necesare pentru elaborarea ofertei.
Acest suport trebuie să existe în cadrul autorităţilor naţionale, Ministerului Sănătăţii şi
Ministerului Finanţelor şi în cadrul omologilor locali ai acestora. Trebuie să fie consultaţi
actorii implicaţi cu privire la raţionamentele proiectului, cu obţinerea acordului de principiu al
acestora. Similar, entităţile private vor solicita dovezi ale unui astfel de angajament din partea
autorităţilor. Aceasta este o chestiune de credibilitate. În cazul proiectelor de sănătate, actorii
ca entitate vor include clinicieni şi alţi lucrători medicali, la fel ca şi grupurile de cetăţeni sau
organizaţiile societăţii civile interesaţi de sănătatea publică. Percepţia publicului vis-à-vis de
PPP este similară în multe ţări cu economii în tranziţie, unde adoptarea acestora este la o
etapă incipientă. PPP poate fi eronat interpretat de cei nefamiliarizaţi cu subiectul în cauză ca
privatizare, ceea ce ar putea determina o rezistenţă împotriva implementării acestora în
comunitate. O campanie de sensibilizare a publicului, care va elucida nevoile şi opţiunile
disponibile, va ajuta la depăşirea subiectului dat şi va asigura un nivel de acceptare de bază din
partea publicului şi suport politic suficient.
11.6.
Durabilitatea finanţării
Disponibilitatea finanţării pe termen mediu şi lung este vitală, adică în bugetele guvernului
central şi subnaţional. Aceasta este deosebit de important în cazul unei soluţii tip PPP, ce
implică recunoaşterea şi acceptarea de către Ministerele Sănătăţii şi Finanţelor să achite
partenerului din sectorul privat actualele costuri pe termen lung. Finanţatorii vor solicita
dovezi considerabile în acest aspect. În cazul primului proiect din sectorul sănătăţii din
Regatul Unit, guvernul a fost nevoit să modifice legea, ce a permis angajamente financiare în
cadrul unui contract încheiat pe termen lung înainte să beneficieze de finanţare, pentru a
oferi creditorilor dovezi suficiente.
-85-
Creditorii doresc să ştie nu “dacă“, ci “când” şi “cum” îşi vor recupera banii. Aceştia vor
defini condiţiile în care sunt gata să ofere împrumutul şi garanţiile suplimentare necesare. În
primul rând, aceştia trebuie să fie absolut convinşi de faptul că fluxul de venituri va fi
suficient pentru acoperirea deservirii datoriei şi rambursării sumei principale a
împrumutului chiar şi în “cazul scenariului pesimist”. Acesta este unul din motivele de bază
de ce creditorii preferă siguranţa plăţilor efectuate pe principii de disponibilitate în
detrimentul modelului mult mai imprevizibil al “plăţilor efectuate de utilizatori”, care este
sensibil la fluctuaţiile cererii.
Mai mult ca atât, creditorii vor solicita garanţii cu privire la fluxurile de numerar ale
proiectului şi la sigur vor insista asupra includerii în angajamentul contractual al “drepturilor
de intervenire” în eventualitatea în care compania privată se va confrunta cu dificultăţi sau
nu va fi în stare să-şi onoreze propriile obligaţii asumate faţă de autoritatea publică.
În multe cazuri, creditorii vor solicita o garanţie suverană pentru acoperirea datoriilor.
Aceasta ar putea avea efect de reducere a costului împrumutului, ceea ce va reduce costul
general al proiectului. Totuşi, această alegere va fi făcută de guvern, deoarece aproape cu
siguranţă aceasta va fi recunoscută ca parte a datoriilor naţionale. Vezi compartimentul ce
urmează cu privire la riscul fiscal.
11.7.
Riscul fiscal
Este probabil clar că în contextul proiectelor PPP din sănătate vor exista pasive în derulare,
ce reiese din obligaţia de achitare a tarifului unitar atâta timp, cât proiectul este
“disponibil”. Atunci când aspectele de risc sunt abordate cu ofertanţii privaţi în contextul
PPP, discuţia imediat se axează, deseori exclusiv, pe subiectul riscurilor de proiect: riscurile
asociate proiectului propriu-zis şi deseori doar din perspectiva sectorului privat. De obicei,
acestea sunt probleme legate de riscul construcţiei, riscul operaţional şi viitoarele riscuri de
reglementare. Toate acestea sunt aspecte importante, deoarece au implicaţii profunde
asupra evaluării datoriilor şi capitatului propriu al proiectului şi, astfel, asupra costului final
probabil al proiectului pentru guvern şi pentru utilizatorul de servicii. Fapt important, aceste
riscuri de proiect sunt riscuri ce-i priveşte preponderent pe investitori şi creditori. Totuşi,
deseori sunt omise riscurile ce în mod firesc le privesc pe guverne şi entităţile subnaţionale.
Nu este surprinzător că acestea sunt probabil omise din cauza că sunt rareori abordate de
investitori ca probleme.
Destul de des, atunci când sunt negociate proiecte PPP, investitorii experimentaţi şi
sofisticaţi din sectorul privat i-ar putea convinge pe împuterniciţi să reducă riscurile din
proiect pentru compania privată, de exemplu, prin oferirea unei garanţii împotriva datoriilor
de prim rang ale proiectului în schimbul obţinerii unui preţ mai favorabil al serviciilor sau al
taxelor ce vor fi percepute pentru folosirea activelor. Deşi aceasta rămâne valabil (odată cu
diminuarea nivelului de risc perceput în cadrul proiectului va diminua la fel şi costul de
mobilizare şi deservire a acestor datorii), nu este o reflectare fidelă a realităţii. De fapt,
compania privată încearcă să transfere Guvernului riscul, parţial sau în întregime. De aceea,
în eventualitatea în care compania din proiect va fi situaţie financiară delicată şi nu-şi va
-86-
respecta obligaţiile contractuale cu privire la împrumutul folosit pentru finanţarea
proiectului, creditorii s-ar putea să facă recurs la guvern.
Deşi nu este greşit ca guvernele să examineze opţiunea şi chiar să accepte un aşa transfer al
riscurilor, dacă se va demonstra că acesta aduce un plus de valoare, este greşit de ignorat
potenţialele consecinţe ale acestor riscuri şi de pretins că acestea nu implică ca rezultat
anumite datorii contingente. Valoarea împrumutului garantat poate chiar apărea în
conturile guvernului ca “datorie naţională”. De aceea, e necesar de asigurat dezvăluirea şi
transparenţa absolută. Aceasta nu este doar o practică acceptabilă, ci va servi drept ajutor
funcţionarilor responsabili de buget la pregătirea viitoarelor bugete cu o mai mare
cunoaştere a angajamentelor nediscreţionare, incluse în contractele PPP, pe care s-ar putea
să fie nevoiţi să le aplice. De aceea, riscul real constă din riscul fiscal negestionat.
Mai mult ca atât, există o serie de clauze contractuale ce ar putea determina realizarea
riscului fiscal. În continuare sunt prezentate principalele tipuri de instrumente ce determină
riscurile fiscale:




11.8.
Garanţii de Stat pentru datoriile acumulate în contextul proiectului;
Sistem de garantare a minimului de profituri;
Clauze ce impun Statul să-şi răscumpere activele în eventualitatea terminării, la
“valoarea de piaţă” sau la valoare redusă. Aceste valori pot varia substanţial.
Toate contractele PPP dispun de clauze de acord asupra condiţiilor şi
modalităţilor de terminare a contractului. Toate clauzele legate de terminare în
contractele PPP au potenţial de a se solda cu un risc fiscal, unele – considerabil.
Alte clauze de “răscumpărare” a activelor.
Lipsa capacităţilor de implementare în sectorul public
Autorităţile publice din majoritatea ţărilor se confruntă cu un deficit de capacităţi, ce le-ar
permite să elaboreze, procure şi să livreze proiecte de infrastructură de mare anvergură. Din
moment ce proiectele PPP se conduc în totalitate de “acordul de proiect” şi de documentele
financiare conexe (multiple), iar modul în care sunt repartizate riscurile este pus în sarcina
negociatorilor experimentaţi cu calificare înaltă. Iată de ce ţările cu experienţă insuficientă
în domeniu au un risc sporit atunci când se confruntă cu partenerii foarte experimentaţi şi
motivaţi din sectorul privat. Rareori aceasta decurge ca o negociere între egali. Recurgerea
la calificările unei companii profesionale de gestionare a proiectelor, care să acţioneze
alături de autoritatea delegată, ar putea rezolva problema în cauză, deşi va spori costurile
de capital ale proiectului cu 2-3 la sută.
11.9.
Cadrul juridic
Reieşind din Legea cu privire la PPP în vigoare, aparent nu ar exista multe impedimente
juridice pentru adoptarea soluţiei PPP. Aparent, aceasta prevede drepturi de intervenire şi
soluţionarea independentă a litigiilor. Este crucial că legea nu se limitează la definirea
-87-
tipurilor de PPP ce sunt permise. De aceea, aceasta oferă flexibilitate în elaborarea unor
modele mixte de PPP, oricare din opţiunile discutate în compartimentul 5.2 aparent fiind
posibilă. Evaluarea calităţii legislaţiei PPP şi a eficacităţii implementării acesteia, realizată de
BERD în 2011, i-a atribuit Moldovei un scor credibil egal cu 97/135 (sau 71,9 la sută) pentru
calitatea legislaţiei, însă doar 15/51 (sau 32,7 la sută) pentru eficacitatea implementării
acesteia. Subiectul în cauză este abordat în alte compartimente ale prezentului document.
Totuşi, pentru a fi siguri, e necesar de efectuat o analiză completă a altor instrumente
juridice relevante.
Un aspect ce trebuie luat în calcul sunt termenele destul de prescriptive stabilite pentru
ofertanţi pentru a răspunde la cererea de propuneri (CDP) (60 zile) şi pentru încheierea
ulterioară a contractului (30 zile). Chiar dacă procedura este oneroasă, nu este imposibilă
dacă va fi aleasă strategia corectă de achiziţii. Situaţia dată poate evolua sub formă de
dialog competitiv, aşa cum se practică în UE. Această procedură trebuie să fie efectuată cu
atenţie pentru a evita provocările legale şi va fi mai bine realizată dacă se va recurge la
serviciile unei firme de consultanţă din exterior (vezi compartimentul 7).
11.10. Capacitatea pieţei autohtone
Un alt risc strategic ar putea fi capacitatea prestatorilor de servicii necesari din Moldova, în
particular în cazul soluţiei PPP. Capacitatea se referă la dimensiunea şi capacitatea tehnică şi
se referă nu doar la companiile de construcţie şi la prestatorii de servicii de gestionare a
instituţiilor, dar şi la pieţele autohtone ale investitorilor şi creditorilor. Trebuie să fie realizat
un studiu al capacităţii de piaţă pentru a determina dacă există sau nu capacităţi suficiente
pe piaţa locală în prezent. O soluţie ar putea fi un parteneriat între companiile locale şi
companiile străine competente.
11.11. Economia şi finanţele
Pentru un proiect de această natură este posibilă finanţare de la donatori, deoarece
indisponibilitatea şi costul înalt al datoriei din Moldova reprezintă un risc strategic major
pentru dezvoltarea infrastructurii din ţară. Dobânzile sunt foarte înalte, de regulă 18 la sută,
iar durata este scurtă, tipic – nu mai mult de 7 ani. Aceasta ar putea face dificilă
implementarea unei soluţii PPP în totalitate locală, fără garanţii de împrumut.
Documentul existent de definire a problemei sugerează ca 50 la sută din cheltuielile de
capital necesare să provină din surse guvernamentale, rezultând într-un deficit de 50 la sută,
sau aproximativ 16 milioane euro. Deşi una din opţiuni ar putea fi atragerea capitalului
suplimentar necesar de la comunitatea donatorilor internaţionali, cum ar fi USAID, ASDI sau
DfID, iar alta ar fi să se încerce atragerea capitalului privat pentru suplimentarea finanţelor
din sectorul public. Merită a fi menţionat faptul că investitorii privaţi vor participa într-un
proiect PPP doar dacă aceştia vor deţine control asupra companiei proiectului. De aceea, o
contribuţie guvernamentală în proporţie de 50 la sută nu ar rezulta numaidecât în
achiziţionarea 50 la sută din controlul asupra companiei proiectului. S-ar putea să fie mai
avantajos pentru guvern să contribuie cu 45 la sută şi să investească finanţele rămase în
managementul de proiect şi măsurile de asigurare, care ar putea îmbunătăţi impactul
-88-
general şi raportul calitate-preţ al proiectului. Guvernul trebuie să-şi exercite influenţa
asupra companiei proiectului prin intermediul unui contract în calitate de “client inteligent”
şi prin proceduri de gestionare şi monitorizare eficientă a contractelor.
Premisa de bază pentru atragerea capitalului privat în Moldova pentru dezvoltarea
infrastructurii s-ar putea dovedi a fi dificilă, ţinând cont de actualul indice înalt de corupţie al
Moldovei, care va descuraja investitorii convenţionali. Totuşi, situaţia politică din Moldova
pare să se fi stabilizat în ultimul timp, iar această stabilitate este vitală pentru orice eforturi
de atragere a capitalului privat pe viitor.
Dacă va fi aleasă soluţia de capital privat / finanţare a proiectului reieşind din evaluarea
opţiunilor şi analiza de cost-beneficiu, disponibilitatea guvernului de a asigura sau garanta
finanţarea, inclusiv mecanismul de plată convenit între autoritatea de achiziţie şi partenerul
din sectorul privat, ar putea reduce costul de finanţare prin îmbunătăţirea profilului de risc
şi în cele din urmă va face proiectul acceptabil pentru bănci şi accesibil financiar.
Finanţatorii, aşa ca investitorii, vor oferi condiţii de împrumut pe baza riscurilor percepute
ale proiectului. Pentru aceştia, principalele riscuri sunt “neachitarea la timp sau în volum
deplin” sau, şi mai rău, “neachitarea deloc”. De aceea, aceştia vor examina bonitatea
autorităţii delegate. Aceasta înseamnă că entităţile subnaţionale, aşa ca primăriile
municipiilor şi autorităţile de sănătate, s-ar putea să nu dispună de statut de entităţi
naţionale, aşa ca ministerele de ramură.
Finanţatorii vor examina critic, de asemenea, companiile centrale ale consorţiului din cadrul
proiectului şi vor solicita “garanţii de la compania centrală”, astfel încât în eventualitatea
eşecului companiei-filială a proiectului, plata finanţatorilor va fi garantată de companiile
principale. Aşadar, aceasta este similară cu situaţia Guvernului, când finanţatorii de regulă
solicită reasigurarea din partea Garantului Suveran – echivalentul guvernamental al
garanţiei companiei centrale. În esenţă, finanţatorii doresc să transfere riscul de rambursare
a împrumutului la entitatea (sectorul public sau privat) cu “cel mai mare buzunar”. Alte părţi
internaţionale s-ar putea să fie, de asemenea, pregătite să exercite un rol similar de
garantare a împrumutului.
11.12. Riscurile de proiect
Până la demararea achiziţiilor, urmează a fi stabilit un buget clar-definit al proiectului în
planul de afaceri al proiectului convenit. Sfera de acţiune a proiectului este corelată cu
bugetul dat. Sfera de acţiune poate şi ea fi stabilită anterior achiziţiilor pentru a exclude o
potenţială lărgire a domeniului de acţiune de către politicieni, grupurile de consumatori sau
arhitecţi, ceea ce ar putea submina achiziţiile cu succes odată cu extinderea sferei de
acţiune, în condiţiile în care bugetul rămâne acelaşi. Acesta este un risc foarte real pentru
finalizarea cu succes a proiectului.
Unul din riscurile principale ale proiectului este riscul legat de cerere. Acesta se conturează
atunci când este calculată şi estimată necesitatea sau cererea de servicii planificate pe viitor.
-89-
Este esenţial ca aceste calcule să fie precise. În caz contrar, instituţia va fi prea mică sau prea
mare, amplasată greşit sau în genere nepotrivită scopului intenţionat. Identificarea nevoilor şi
definirea cererii de spital este un risc al sectorului public şi depinde de serviciile comandate.
Înainte de proiectarea oricărei instituţii trebuie elaborat minuţios planul serviciilor. Procesul
elaborării trebuie să fie condus de partea delegată şi nu de arhitect sau de design.
Managementul riscurilor în proiectele PPP implică următoarele principii:
 Fiecare risc identificat trebuie să fie acceptat de partea ce este în cea mai bună
postură să gestioneze riscul sau să se opună poverii cauzate de materializarea
riscului;
 Pentru acele riscuri pe care niciuna din părţi nu le poate gestiona efectiv, de
regulă se recurge la asigurări pentru acoperirea riscului (deseori, în proiectele cu
achiziţii convenţionale guvernele apelează la auto-asigurare);
 Transferarea riscurilor nerealiste la sectorul privat prezintă un risc în sine;
 Transferarea riscurilor la sectorul privat, pe care acesta nu-l poate gestiona, va
costa mai scump – aceştia vor percepe o primă pentru gestionarea riscului.
“Riscul trebuie să-l poarte partea cel mai bine pregătită să-l gestioneze sau să gestioneze
consecinţele financiare ale realizării acestuia”.
Aceste cuvinte sunt deseori citate în textele consacrate PPP. Deşi rămân veridice, deseori
acestea nu sunt înţelese în măsură deplină sau analizate suficient. De exemplu, deseori se
presupune fără a o conceptualizare suplimentară că toate riscurile activităţii operaţionale
trebuie să fie transferate la sectorul privat. Aceasta implică, de exemplu, că companiile
private pot achiziţiona energie mai ieftin decât guvernul. De regulă situaţia este diferită şi
este posibilă că graţie acestui fel de transfer al riscurilor, guvernul s-ar putea în cele din
urmă să plătească mai mult printr-un aranjament tip PPP. Din aceleaşi considerente, “riscul
aferent cererii” nu trebuie să fie transferat la sectorul privat, numai dacă nu există un
element substanţial de plăţi / comisioane / taxe directe pentru servicii.
Unele riscuri din proiectele PPP pot fi uşor identificate ca riscuri generice, în timp ce altele sar putea să fie specifice naturii proiectului propriu-zis.
Similar, unele riscuri din proiectele PPP pot fi uşor şi logic repartizate, de exemplu, riscul de
construcţie în mod destul de clar îl poartă compania de construcţie, deoarece aceasta este
activitatea lor de zi cu zi – guvernele, în general, nu se implică direct în activităţile de
construcţie. Un alt exemplu relevant ar putea fi riscul pe care-l comportă modificarea unei
legi, ceea ce exercită un impact advers asupra unui proiect anume. Acesta este un domeniu
în care guvernul ar accepta în mod logic riscul, deoarece guvernele formulează legile şi pot,
astfel, influenţa materializarea riscului. Investitorii şi companiile de construcţie nu
formulează legi şi nu pot gestiona efectiv riscul. De sigur, aceştia îl pot gestiona, adăugând o
primă de risc la preţul proiectului, dar deoarece guvernul este probabil cel ce va plăti acest
preţ, aceasta ar fi o autodistrugere pentru guvern să transfere acel risc.
-90-
11.13. Evaluarea riscului
În cazul tuturor proiectelor PPP, toate riscurile aferente proiectului trebuie să fie
determinate şi evaluate, ceea ce va permite adoptarea unei decizii cu privire la repartizarea
optimal posibilă a riscurilor. Pornind de la presupoziţia că riscurile sunt repartizate
partenerului care este în cea mai bună poziţie să le gestioneze şi să le influenţeze,
partenerul privat va stipula un preţ (de obicei, cunoscut ca “primă de risc”) pentru riscurile
care i-au fost repartizate şi să ţină cont de acestea în oferta sa.
Evaluarea cantitativă a riscului constă, de obicei, din calcularea aşa-numitei valori a riscului.
Riscurile identificate sunt ulterior prioritizate în funcţie de probabilitatea apariţiei acestora
şi de nivelul aşteptat de daune asociate (valoarea riscului = probabilitatea apariţiei (în %) x
nivelul de daune (în %)). Când riscurile pot fi acoperite de asigurările comerciale, pentru
comparaţie se va folosi prima de asigurare ce urmează a fi achitată.
Tabelul prezentat în continuare oferă o privire de ansamblu asupra celor mai frecvent
întâlnite riscuri în cadrul proiectelor PPP şi distribuţia acestora între autoritatea publică
responsabilă şi contractantul privat. Dacă “x” este bifat în ambele coloane, riscul este
partajat.
Tabelul 29 Distribuţia între responsabili a riscurilor în proiectele PPP
RISC
PUBLIC
RISC
PRIVAT
Specificaţiile pentru teren, adică moştenirea, structura etc., şi calitatea
construcţiei / edificiilor existente nu se ridică la nivelul aşteptărilor.
Proiectul instituţiei cauzează probleme de implementare.
Proiectul instituţiei cauzează probleme de exploatare.
Riscul că erorile de planificare sau considerentele noi se soldează cu
schimbarea planificării sau o nouă planificare. Erori sau discrepanţe între planul
general iniţial şi lucrările executate.
Permisele necesare nu sunt oferite sau tergiversate şi sunt oferite cu anumite
cerinţe suplimentare7.
Nu sunt respectate cerinţele de timp şi calitative pe durata construcţiei (motive:
deficienţe tehnice, probleme de interfaţă, planificarea eronată a extinderii etc.)
Schimbări în cerinţele legale (de exemplu, protecţia antiincendiară) la etapa de
construcţie
X
X
Planificarea schimbărilor de partea Autorităţii publice responsabile
X
Insolvabilitatea planificatorilor sau a companiilor de construcţie
Evenimente ca revoltele sociale sau condiţiile meteorologice adverse, ce ar
putea tergiversa considerabil sau periclita proiectul
X
X
X
X
Riscurile de planificare şi edificii
Riscul de locaţie
Riscul de design
Riscul de planificare
Riscul legat de
permise
Riscurile de
construcţie
Riscul legat de
modificarea legii
Riscul că Autoritatea va
schimba sfera de
aplicare a proiectului
Riscul insolvabilităţii
Riscul de force
majeure
X
X
X
X
X
X
X
Riscurile operaţionale şi de întreţinere
7
Riscul legat de premise este deseori perceput de ofertanţi ca unul substanţial. Aceştia vor examina ceea cei consideră “uşurinţa
desfăşurării afacerilor într-o ţară” şi aceştia vor fi probabil puternic influenţaţi în decizia sa de aşa publicaţii, ca “Raportul cu privire la
Mediul de Afaceri” al Băncii Mondiale / IFC. Modul în care în general este repartizat riscul legat de permise depinde de partea, ce este
considerată de vină. De exemplu, dacă o companie privată nu se grăbeşte să prezinte informaţii tehnice, probabil aceasta este de vină.
Dacă tergiversarea este un simplu rezultat al ineficienţei birocratice, compania privată va solicita despăgubiri de la guvern.
-91-
RISC
PUBLIC
Costurile întreţinerii
generale
Frecvenţa calculată a ciclurilor de întreţinere nu este suficientă pentru a se
conforma standardelor impuse de contract.
Ciclul de viaţă estimate al încăperilor nu se materializează.
Calitatea nu corespunde cerinţelor din cererea de oferte.
Calitatea echipamentului nu se ridică până la standardul necesar şi devine
inutilizabil înainte de substituirea planificată a acestuia.
Costurile de întreţinere a clădirilor şi a altor bunuri sunt mai mari decât s-a
anticipat.
Riscul de majorare a
preţului
Majorarea preţurilor a evoluat diferit decât s-a anticipat.
Riscul de vandalism
Muncă şi costuri suplimentare condiţionate de deteriorarea activelor.
Riscurile legate de
calcule greşite,
domeniul de aplicare
şi calitatea întreţinerii
Uzura
echipamentului
RISC
PRIVAT
X
X
X
X
X
X
Riscurile de implementare
Calcule greşite din
partea partenerului
privat
Calculul greşit al
costurilor autorităţii
publice responsabile
Incertitudini din punct de vedere al costurilor (materiale şi de personal) şi
energiei. Calitatea îndeplinirii corespunde cerinţelor cererii de oferte.
Calculul greşit al costurilor materiale şi de personal acoperite de autoritatea
publică responsabilă (de exemplu, personalul spitalicesc sau din penitenciare).
X
X
Diverse riscuri
Riscul (general) al
modificării legilor
Modificare
discriminatorie a legii
Riscul de finanţare
Amendamente de ordin general sau specific la dispoziţiile legale.
De exemplu, modificarea impozitelor sau a contribuţiilor sociale.
Cerinţe de ordin general sau specific, ce vizează în particular proiectul (sau
direcţionate împotriva PPP)
Riscul că rata dobânzii se va schimba diferit decât s-a anticipat.
Riscul legat de
folosirea în continuare
Riscul folosirii în continuare a locaţiei la finele perioadei contractuale.8
Riscul legat de venit
Nivelul real de venituri colectate nu corespunde nivelului anticipat de venituri.
X
X
X
X
X
X
X
Un risc de bază pentru orice proiect de construcţie este titlul terenului (un risc considerabil
în fostele ţări ale blocului estic), la fel ca şi aprobarea planului, inclusiv orice licenţe necesare
pentru construcţia şi exploatarea instituţiei. Titlul de proprietate asupra terenului şi
înregistrarea trebuie să fie transparent demonstrate până la achiziţie, în particular în cazul în
care s-ar putea recurge la o soluţie tip PPP. Toate aspectele aferente titlului de proprietate
trebuie să fie soluţionate până la etapa de achiziţie, de altfel finanţatorii s-ar putea să nu
ofere credit. În cazul nostru, se presupune că terenul va fi pus la dispoziţie de autorităţile
locale. Autorităţile raionale vor trebuie să transfere Ministerului Sănătăţii – fondatorul
spitalului – dreptul de proprietate asupra terenului.
În linii generale, obţinerea aprobării planului, care indică masa şi forma clădirilor şi accesul /
ieşirile, este suficientă pentru a permite demararea achiziţiilor. A merge pe altă cale înseamnă
a pune proiectul la risc. Acest fapt nu va permite nici asigurarea spitalului, nici convingerea
potenţialilor creditori, numai dacă toate aceste informaţii nu vor fi clar prezentate.
De rând cu calificările necesare ale autorităţii delegate, un alt factor crucial al succesului
8
Unul sau celălalt – rareori este partajat;
-92-
este calificarea directorului de proiect din partea autorităţii şi calificările echipei sale.
Această echipă trebuie să fie capabilă să activeze în egală măsură în sectoarele public şi
privat şi să reducă decalajul dintre acestea. Aceştia vor trebui să intre în esenţa prestării
serviciilor de sănătate, să fie în stare să pregătească planul de afaceri al proiectului, să
înţeleagă principiile de design, să negocieze cu ofertanţii, să fie coerenţi în principiile
comerţului şi, în cele din urmă, să fie fermi, deoarece întreg procesul dat nu este lipsit de
probleme. Directorul de proiect şi echipa autorităţii trebuie să fie sprijiniţi de o echipă
profesională de consilieri financiari, juridici, tehnici, specialişti în design, TIC şi asigurări. Un
risc major pentru proiect, în general, este dacă Autoritatea nu ar aloca suficiente fonduri
pentru angajarea acestor consilieri profesionişti, situaţie în care aproape sigur proiectul va fi
sortit eşecului.
Un alt risc major este amânarea numirii în funcţie a Managerului de Contract pentru perioada
imediat premergătoare semnării contractului. Acordul de proiect va conţine foarte multe
nuanţe, iar ca sectorul public să-şi înţeleagă efectiv beneficiile contractuale pe toată durata
contractului, acesta va avea nevoie de un manager de contract, ce a fost implicat în dezvoltarea
propunerii pentru spital şi, în particular, ce a fost implicat în negocierile comerciale.
Unul din riscurile principale în proiectele spitaliceşti este riscul legat de design. În cele din
urmă, autoritatea delegată trebuie întotdeauna să transfere acest risc sectorului privat, în
caz contrar toate defectele latente potenţiale vor fi atribuite de compania de construcţie
Autorităţii, iar Autoritatea nu va mai avea pârghii asupra companiei de construcţie pentru a
cere despăgubiri prin litigiu. Transferul riscului legat de design poate fi realizat în contextul
achiziţiilor tradiţionale printr-un acord de înlocuire a arhitectului Autorităţii cu unul al
companiei de construcţie. În cadrul PPP, aceasta are loc automat, nefiind necesară
încheierea unui acord în acest sens, deoarece prestatorul PPP este cel ce elaborează designul detaliat împreună cu grupurile de utilizatori.
În cadrul procesului de design – oricare n-ar fi scenariul – este esenţial crearea aşa-numitor
“grupuri de utilizatori”, care şi-ar asuma angajamentul complet să conlucreze cu
planificatorii şi arhitecţii din sectorul sănătăţii pentru elaborarea unei soluţii ce le-ar conveni
la toţi. Un grup de utilizatori este format, de regulă, din medici-clinicieni, asistenţi medicali,
alţi profesionişti medicali, pacienţi, personalul spitalicesc, membri ai autorităţii delegate,
furnizorul de echipament medical şi prestatorii serviciilor de gestionare a instituţiei în cauză.
Membrii clinicienii şi asistenţii medicali trebuie să fie lideri în propriile lor domenii, ceea ce
va asigura sprijinul proiectului şi credibilitate în faţa ofertanţilor. Dimensiunea grupurilor de
utilizatori trebuie să fie în limite gestionabile.
11.14. Accesibilitatea financiară
Costul de investiţie pentru spitalul propus de la Edineţ – investiţiile de capital necesare
pentru un nou spital interraional sau zonal la Edineţ, estimarea cărora se bazează pe costul
construcţiei şi al dotării cu echipament a unui spital cu o capacitate de 120 de paturi. Se
preconizează construcţia spitalului să dureze doi ani, asigurând exploatarea acestuia timp de
-93-
25 ani.
Pentru a estima investiţiile totale de capital pentru construcţia şi dotarea cu echipament a
noii instituţii spitaliceşti sugerate, s-a reieşit dintr-o capacitate de 120 paturi, fiecărui pat
revenindu-i 145 m2 (Institutul de ghiduri pentru instituţii, 2010; AHIA, 2010). La preţul mediu
de construcţie al unui m2 egal cu 1 800 euro (Turner & Townsend, 2012; 2013), costul
construcţiei va însuma 31,32 milioane euro pentru spitalul zonal.
Tabelul 30 Parametrii de spaţiu în spitalul zonal
Spitalul
1.
Numărul de paturi
2.
Spitalul raional Edineţ
m2 la un pat
3.
120
Costul total al construcţiei
(milioane euro)
4.
145
31,32
Suplimentar la volumul total convenit al investiţiilor, echipamentul pentru spitalul
interraional Edineţ descris mai sus va mai adăuga circa 23 la sută la costul de capital, ceea ce
va determina investiţii totale necesare în sumă de 38,5 milioane euro. Investiţiile de
echipament egale cu 7,18 milioane euro sunt divizate în două tranşe. Rezumatul tuturor
estimărilor este prezentat în Tabelul 31. Anexa 5 da detalii de echipamentul necesar in zonă
funcțională pentru noul spital. Lista a inclusa prezintă 80 la sută din echipament, toate
categoriile importante, estimat pentru noul spital.
Tabelul 31 Investiţii totale estimate pentru Edineţ
Chelt. Capitale (mil. €)
5. Edificiul
8. Echipamentul
11.Capitalul circulant
14.Costul total al proiectului
6. 31,32
9. 7,20
12.0,04
15.38,56
Chelt. Capitale (mil. lei)9
7. 512,60
10.117,90
13.0,61
16.631,11
În cele din urmă, opţiunea preferată trebuie să fie şi accesibilă financiar. În cadrul procesului
de creare a unui spital de aşa tip, aproape întotdeauna există o tensiune firească între
beneficiul economic pe termen lung (raportul preţ-calitate) şi presiunile bugetare pe termen
scurt. Aceasta deseori generează neînţelegeri între Ministerul Sănătăţii şi Ministerul
Finanţelor. În cele din urmă, totul se reduce la ce-şi poate permite financiar autoritatea
delegată, ţinând cont şi de potenţialul de suport bugetar de la autorităţile centrale.
Principala întrebare în cazul proiectului spitalului de la Edineţ este: dispune autoritatea de
achiziţie de suma de 31,32 milioane euro pentru a înălţa instituţia şi 7,2 milioane euro
pentru dotarea cu echipament? Dacă nu, atunci aceasta fie va trebui să identifice investiţii
de capital pentru decalajul de viabilitate a spitalului din alte surse, fie să eşaloneze costul pe
9
Toate estimările în lei s-au condus de rata de schimb valutar 16,3666 lei pentru un €;
-94-
o perioadă mai lungă de timp, achitând anual sume mai mici, totodată beneficiind deja de
prezenţa spitalului – o formă a PPP.
În compartimentul 5 sunt prezentate opţiunile de achiziţie şi finalizare a spitalului în
contextul diferitor scenarii de finanţare.
11.15 Presupoziţiile legate de cerere / veniturile proiectului
Finanţarea PPP va trebui să fie asigurată preponderent din fondurile de asigurări în
medicină. Acest expozeu va trebui să fie garantat pe toată durata împrumutului,
satisfăcătoare pentru finanţatori ca formă şi conţinut.
Spitalul de 120 paturi este proiectat să acopere o cerere mai mare de 11.000 cazuri
spitalizate din regiune pe an. Pentru a permite estimarea veniturilor şi cheltuielilor de
exploatare rezultante, se presupune 60 la sută din cazuri să fie chirurgicale, 30 la sută –
chirurgical în condiţii de ambulatoriu şi 40 la sută din restul procedurilor chirurgicale se
aşteaptă să fie complexe. Suplimentar, 30 la sută din cazurilor terapeutice vor fi îngrijiri de
zi. Durata medie de internare (DMI) estimată în chirurgie este de 5 zile pentru procedurile
complexe, 3 zile – pentru intervenţiile chirurgicale banale, 5 zile – pentru bolile interne, 2
zile – pentru naşterile fiziologice, 3 zile – pentru cezariene, ceea ce în sumă rezultă în 22.477
zile-paturi pentru chirurgie, 12.967 zile-paturi – pentru boli interne şi 3.977 zile-paturi –
pentru naşteri. Toţi aceşti parametri au fost programaţi separat ca parte a modelului, ceea
ce a permis diferite estimări reieşind din opţiunile alternative examinate.
Tabelul ce urmează prezintă costul / venitul mediu per tip de serviciu medical folosit în model,
în care plăţile din buzunar şi primele de asigurări se presupune să fie egale. Aceste preţuri s-au
bazat pe rambursările curente ale CNAM, cu ajustări minore la viitoarele majori ale preţului şi
nivelurile de complexitate al cazurilor în noul spital. Preţurile rămân în continuare cu mult mai
mici decât preţurile de piaţă şi probabil cu mult mai mici decât costul real al serviciilor.
Preţurile sunt estimate astfel, încât costurile de exploatare în viitor să nu fie mai mari decât
actualul buget al spitalului de la Edineţ, reieşind din volumul adiţional de pacienţi de la
spitalele din Ocniţa, Briceni şi Donduşeni, care vor fi transferaţi la Edineţ.
Tabelul 32 Costul mediu ce revine unui caz (lei)
Serviciul
Costul cazului
17.Chirurgie (complexitate mare)
19.Chirurgie (complexitate mică)
21.Chirurgie ambulatorie
23.Spitalizare
25.Staţionar de 1 zi
27.Naştere fiziologică
29.Cezariană
18.4.000
20.2.000
22.2.000
24.840
26.252
28.890
30.1.860
-95-
Se subînţelege că până la 10 la sută din clienţii potenţiali ai serviciului de sănătate ar fi
clienţi privaţi “ce achită serviciile”. Aceasta ar putea spori considerabil viabilitatea financiară
a proiectului. Totuşi, pentru ca aceştia să conteze în opinia potenţialilor finanţatori, va fi
necesar de prezentat dovezi suficiente care să confirme această situaţie. Dovezile ar trebui
să includă existenţa “dovedită” a acestei pieţe a pacienţilor privaţi, tipul de servicii pe
aceştia le folosesc şi cât aceştia achită în prezent pentru servicii. Estimarea unei creşteri în
folosirea serviciilor şi/sau niveluri în creştere a plăţilor pentru aceste servicii trebuie să fie
credibile şi absolut argumentate, în caz contrar finanţatorii nu vor ţine cont de acestea în
procesul de aprobare a creditului.
La dezvoltarea unei instituţii medico-sanitare de tipul spitalului de la Edineţ, autorităţile şi
delegaţii ce au dispus desfăşurarea proiectului s-ar putea să dorească să examineze
oportunitatea extinderii domeniului de aplicare al proiectului dincolo doar de serviciile
sănătăţii publice. Aceştia ar putea, de exemplu, să amplaseze serviciile comunitare, sociale şi
de familie împreună cu serviciile de sănătate. De asemenea, trebuie examinată posibilitatea
includerii serviciilor de sănătate mintală. Aceasta va contribui la colectarea veniturilor
suplimentare generate din alte linii de buget. Există tendinţe de “împachetare” a serviciilor
AMP în cadrul spitalelor, la fel - pentru sporirea atractivităţii modelului. Nu numai că aceasta
prezintă potenţial de integrare a serviciilor de sănătate publică într-un singur “campus de
sănătate”, astfel eficientizând serviciul pentru pacienţi şi cetăţeni, dar poate atrage în
proiect aceste fonduri alocate în acest scop, astfel obţinând o economie de scară.
Oportunităţile imobiliare comerciale potrivite ar putea genera venituri suplimentare pentru
instituţie. Această formă de venituri de la terţe este o formă de succes de sporire a
veniturilor, folosită pe plan internaţional, în care partenerul privat dezvoltă servicii
adiţionale comerciale şi corespunzătoare, cu amănuntul, aşa ca serviciile de asistenţă
privată, săli de gimnastică, staţiuni balneare, etc. Veniturile generate de anexele comerciale
compensează costurile de dezvoltare şi/sau reduce plata unitară.
Suplimentar, în multe medii spitaliceşti există spaţii de cazare pentru lucrătorii medicali –
clinicienii şi asistenţii medicali ce lucrează extra-program sau activează în schimbul de
noapte şi pentru care nu este eficient să plece acasă doar pentru o perioadă scurtă de timp
înainte să revenă la locul de muncă. De regulă, acestea sunt apartamente, ce pot fi, de
asemenea, închiriate la rate comercial avantajoase.
De aceea, în afară de veniturile din exploatarea spitalului, autorităţile delegate pot lua în
calcul posibilitatea veniturilor neoperaţionale, cum ar fi veniturile generate de locaţiunea
spaţiului, contractarea din exterior (externalizarea) a cantinei sau închirierea
apartamentelor desemnate viitorilor colaboratori sau personalului medical. Estimările
iniţiale au luat în calcul locaţiunea a 100 de unităţi de 60 m2 fiecare, la un cost de 5 euro /
m2, ceea ce constituie 5,89 milioane lei doar în primul an de exploatare. Aproximativ 1.000
m2 de spaţiu de locaţiune, la acelaşi preţ pe m2, generează suplimentar 982 mii lei. Aceste
-96-
variabile urmează a fi verificate pe baza “testului pieţei cu supraofertă (preţ minim)” (vezi
compartimentul 6).
11.16 Strategie de achiziţie
Alocarea potrivită a riscului se va solda cu o poftă mare de piaţă pentru proiectul în cauză în
rândul ofertanţilor, generând tensiuni competitive. Anume aceste tensiuni competitive de
pe piaţă determină raportul calitate-preţ.
În linii generale, soluţiile PPP realizează un grad cu mult mai mare de transfer al riscurilor
decât achiziţiile tradiţionale şi astfel pot oferi Guvernului sau autorităţii de achiziţie un
raport calitate-preţ cu mult mai mare, cu condiţia că procedura de repartizare a riscurilor a
fost realizată inteligent.
Soluţiile PPP le oferă autorităţii de achiziţie siguranţa preţului. Acordul de proiect semnat la
închiderea financiară reprezintă în sine un contract cu sumă fixă, care nu poate fi majorată
prin alte metode decât prin majorări indexate la rata inflaţiei predeterminate, de regulă,
anual. Această certitudine preţ / cost previne supracheltuielile şi oferă autorităţii de
achiziţie capacitatea să-şi gestioneze şi să-şi estimeze bugetul public cu încredere şi precizie
în implementarea proiectelor sale majore. Aceasta este practic imposibil în contextul
achiziţiilor tradiţionale.
Un aspect important al soluţiei PPP este că aceasta stimulează contractantul să finalizeze
spitalul la timp. Contractantul nu recepţionează nicio plată până când spitalul nu este
finalizat în volum deplin, fapt atestat şi de autoritatea de achiziţie. Această prevedere este
cunoscută ca finalizare practică (FP). Data FP este convenită cu contractantul, autoritatea
delegată şi creditorul (de regulă, banca sau titularul obligaţiunilor) la momentul desemnării
contractului. Dacă contractantul întârzie cu livrarea produsului şi nu respectă termenul FP,
atunci acesta oricum este obligat să înceapă rambursarea creditorului începând cu data FP
din propriile surse financiare, ceea ce este extrem de împovărător pentru orice contractant,
astfel încât contractantul se vede nevoit să-şi onoreze bine obligaţiile, asigurându-se că
spitalul este finisat la timp şi că va începe să beneficieze de plăţi de la autoritatea delegată
pentru a evita perspectiva nevoii să achite plăţile cu propriile surse financiare.
O altă diferenţă importantă între un contract cu achiziţii tradiţionale şi un contract PPP este
că primul se bazează pe faptul că sectorul public este nevoit să gestioneze toate resursele
(“cum”), în timp ce PPP se bazează pe specificarea produsului (“ce”). În termeni simpli, acest
lucru înseamnă că în cadrul unui PPP, autoritatea de achiziţie trebuie pur şi simplu să
specifice “ce”-şi doreşte şi apoi să transfere toate riscurile cu privire la “cum” se respectă
specificaţia, adică riscurile de finalizare, prestatorului privat, prin intermediul unui contract.
Atunci când performanţa prestatorului nu se ridică la nivelul standardelor convenite, sau
dacă spitalul sau o parte a spitalului nu sunt disponibile, potrivit contractului, sumele
respective vor fi scăzute din plata pe care o recepţionează prestatorul de servicii private. În
acest fel, autoritatea delegată transferă sectorului privat cea mai mare parte a riscurilor de
-97-
proiect şi stimulează o performanţă mai bună şi o conformitate mai mare a serviciilor din
spital decât e posibil prin achiziţii tradiţionale.
11.17 Opţiunile de achiziţie
Mai jos este prezentat întreg spectrul de opţiuni de achiziţie la dispoziţia autorităţii de
achiziţie în contextul procedurii de achiziţie a spitalului de la Edineţ. Acestea variază de la
metode tradiţionale până la PPP şi unele opţiuni mixte. Metoda de achiziţie este deseori
determinată de nivelul de capital public disponibil. În primele opţiuni capitalul public
reprezintă 100%.
(i) Construcţie
Acesta este cel mai simplu model tradiţional de achiziţii, adică un contract de construcţie,
prin care autoritatea de achiziţie lansează un concurs separat pentru design – proiectul
detaliat al spitalului – până la achiziţionarea construcţiei şi apoi dispune prin garanţie
transferul la contactant a design-ului convenit. Prin acesta nu se realizează transferul riscului
de design sau transferul riscului de construcţie; prin urmare, toate riscurile de finalizare a
proiectului rămân în sectorul public.
În acest tip de achiziţii, contractantul recepţionează plăţi eşalonat, în funcţie de realizarea
anumitor “repere” convenite, însă deseori edificiile rămân finalizate în proporţie de 90 la
sută deoarece este prea costisitor să finalizeze toate lucrările, compania intrând deja în
posesia a 90 la sută din bani. Ulterior, autoritatea de achiziţie este nevoită să lanseze o altă
achiziţie pentru un contractant înlocuitor, care va costa cu mult mai mult, deoarece orice
contractant va adăuga o primă pentru riscul pe care-l comportă implicarea într-un proiect
parţial finalizat.
Potrivit achiziţiilor tradiţionale, costurile tuturor defectelor latente depistate la edificii
deseori sunt nerecuperabile, deoarece contactantul poate da vina pe design pentru orice
defect şi va putea evita necesitatea achitării unor careva compensaţii autorităţii. Acesta este
numit “risc de interfaţă”.
Apoi, autoritatea de achiziţie este nevoită să încheie contracte separate la etapa de
exploatare a spitalului: întreţinerea edificiului, energie, TIC şi toate celelalte servicii nonclinice. Acest aranjament de achiziţii multiple / contractanţi multipli impune sectorul public
să încerce şi deseori să nu reuşească să gestioneze o serie de riscuri de interfaţă, care în final
se vede nevoit să-şi asume vasta majoritate a tuturor riscurilor de proiect fără a deţine
capacitatea să le gestioneze. Aceasta poate fi foarte costisitor.
(ii) Design şi construcţie (D&C)
În acest model tradiţional de achiziţii se încheie un contract cu o companie pentru design-ul
şi construcţia spitalului. De regulă, aceasta este o soluţie mai bună decât modelul mai
simplu “construcţie”, deoarece poate realiza transferul riscului de design pentru proiectul
detaliat, cu condiţia că sectorul public a inclus o aşa specificaţie în documentele de licitare
-98-
spre deosebire de propriul său design detaliat, însă persistă toate celelalte probleme
asociate modelului tradiţional “construcţie”, inclusiv construirea şi retragerea, finalizarea cu
întârziere, depăşirea costurilor aprobate şi riscurile de interfaţă. Iarăşi, acesta poate fi foarte
costisitor şi reprezintă un raport calitate-preţ inadecvat.
(iii) Design, construcţie, finanţare (DCF)
Acesta este un model mixt de achiziţii, care adoptă unele aspecte ale PPP, concomitent
asigurând costurile de capital în proporţie de 100%. Acesta permite realizarea transferului
riscului de design, transferul riscului de construcţie, finalizarea la timp şi certitudinea
preţului. Totuşi, acesta lasă pe seama autorităţii gestionarea unor riscuri de interfaţă, deşi
mai puţine decât în opţiunile (i) sau (ii), care se vede nevoită să încheie şi să gestioneze
contracte pentru toate serviciile de la etapa de exploatare, aşa ca întreţinerea edificiilor,
energia, TIC şi toate celelalte servicii non-clinice.
Ca şi în cazul PPP, DCF prevede compania de construcţie să ia împrumut pentru finanţarea
costurilor de proiect de la creditori. Ulterior, autoritatea, contractantul şi creditorul toţi
convin asupra datei FP pentru finalizarea spitalului. După cum a fost explicat anterior pentru
modelul PPP, dacă contractantul nu va reuşi să respecte data FP convenită, acesta va fi
nevoit să înceapă rambursarea băncii din propriile surse financiare. acest fapt stimulează
finalizarea la timp a spitalului. La momentul realizării FP, autoritatea achită contractantului
întreaga sumă a contractului. Ulterior, contractantul rambursează creditorul din plin,
păstrându-şi profitul. Anume implicarea finanţării de la terţe face soluţia dată cu cheltuieli
capitale în proporţie de 100% atât de eficientă cu privire la finalizarea activelor.
Teoretic, costul acestui model este puţin mai mare decât al modelului tradiţional de achiziţii,
ţinând cont de costul mai mare al capitalului privat comparativ cu capitalul public (circa 3 la
sută). Totuşi, în practică, în proiectele cu achiziţii tradiţionale costurile pot depăşi valorile
stabilite cu 40 la sută şi mai mult comparativ cu prima de 3 la sută percepută de DCF, ultima
fiind comparativ mai ieftină şi poate asigura un raport preţ-calitate mai bun decât opţiunile
(i) sau (ii).
În continuare sunt prezentate opţiunile de achiziţii, ce nu dispun de 100% capital public
pentru autoritatea de achiziţie şi unde se cere implicarea capitalului privat şi achitarea
pentru spital pe o perioadă mai lungă de timp.
(iv) Design, construcţie, finanţare, întreţinere (DCFI)
DCFI este un model în totalitate PPP care prevede încheierea unui singur contract pe termen
lung (25-30 ani) între autoritate şi un consorţiu, numit Companie cu Scop Special (CSS),
pentru finalizarea şi întreţinerea spitalului. Iarăşi, CSS împrumută surse de la creditor pentru
finanţarea costurilor proiectului, însă de data aceasta – pe o durată cu mult mai mare (ani),
deoarece CSS este responsabilă pentru livrarea serviciului şi disponibilitatea activelor la
etapa de exploatare. DCFI realizează un transfer maxim al riscurilor şi un raport preţ-calitate
optim, totodată reducând la minim riscurile de interfaţă pentru sectorul public. După cum a
fost explicat anterior în cadrul DCFI, autoritatea efectuează plăţi periodice (trimestrial,
-99-
semestrial sau anual) (taxe unitare) pentru disponibilitatea şi exploatarea edificiilor
spitaliceşti. Dacă standardele convenite de performanţă şi disponibilitate a spitalului nu sunt
respectate de CSS, suma achitată va fi micşorată. DCFI prevede aprobarea în avans a
bugetelor destinate pentru întreţinerea spitalului pe tot ciclul de viaţă, ceea ce va asigura
condiţia adecvată a spitalului pe un termen de 15-20 ani. Nici un alt model de achiziţie nu
protejează edificiile aşa de bine ca soluţia PPP.
Într-un model DCFI, pacienţii, personalul şi societatea se pot bucura de beneficiile spitalului,
concomitent plătind pentru acesta, deoarece costul sumar este eşalonat pe toată perioada
contractului de 25-30 ani. Totuşi, autoritatea trebuie să se asigure de la bun început şi până
la demararea procesului de achiziţie că-şi poate permite financiar să onoreze obligaţiile sale
de achitare a taxei unitare pe toată această perioadă de timp.
(v) Dezvoltare de către terţă (D3)
D3 este un model DCFI potrivit pentru un aşa proiect ca spitalul de la Edineţ. Acesta
reprezintă în sine o concesiune adoptată de autoritate pe un termen de 25 ani. D3 este un
model în totalitate PPP, în care nu există plăţi de capital în avans, iar autoritatea achită
serviciul spitalicesc pe termen lung.
În cadrul D3, autoritatea specifică cerinţele sale faţă de serviciu prin intermediul
programului de acomodare. Compania de dezvoltare din sectorul privat va oferi în
continuare servicii DCFI în conformitate cu specificaţia sectorului public. Acesta este un
model deseori folosit în afacerile cu proprietăţi comerciale. În plus, dezvoltatorului i se
permite să inoveze şi să adauge la instituţia medicală oricare alte elemente comerciale
corespunzătoare. Odată cu generarea bazei de clienţi comerciali, sau footfall, ca rezultat al
investiţiilor sectorului public, acţiunile deţinute de autoritate vor beneficia din afacerea
comercială prin plăţi continue efectuate de dezvoltator pentru compensarea costurilor
sectorului public. Acesta este un sistem de partajare a profiturilor, cunoscut ca “partajarea
câştigului”.
(vi) DCFI cu sumă forfetară
DCFI cu sumă forfetară este un model mixt de achiziţie. În acest caz, în care autoritatea
publică dispune de o parte din capital, însă nu de suma totală disponibilă, aceasta poate
achita o plată de capital unică pentru CSS la momentul FP. Aceasta va ajuta la reducerea
plăţilor taxei unitare pe durata de valabilitate a contractului, totodată realizând un transfer
maxim al riscurilor. Aceasta este o opţiune PPP populară şi efectivă. Aceasta s-ar potrivi bine
cazului spitalului de la Edineţ, unde ar putea efectua o plată în sumă de 16 milioane euro la
FP, achitând ulterior taxe unitare mai mici pe durata contractului.
(vii) Design, construcţie, finanţare, întreţinere, exploatare (DCFIE)
DCFIE este un model în totalitate PPP. Acesta este folosit atunci, când la contract sunt
adăugate serviciile clinice. Din moment ce s-a sugerat ca serviciile clinice în cadrul spitalului
de la Edineţ să fie prestate de sectorul public, opţiunea dată poate fi exclusă, însă poate fi
aplicată dacă oricând în viitor va fi examinată opţiunea prestării serviciilor clinice de către
-100-
sectorul privat. Această schemă are avantajul integrării tuturor serviciilor într-un contract,
obţinând în rezultat economii din contul eficienţei. Dezavantajul este că atare prevederi au
proprietatea de a nu fi populare în rândul practicienilor şi a populaţiei generale, ceea ce ar
face opţiunea cu mult mai dificil de implementat.
N.B. În toate modelele PPP pe termen lung, prestarea serviciilor va fi testată pe piaţă şi va fi
evaluată la fiecare 5-7 ani, ceea ce nu va permite autorităţii să efectueze plăţi prea mari sau
prea mici comparativ cu ratele de referinţă de la debutul etapei de exploatare. Acest lucru
este cunoscut ca partajarea câştigurilor / pierderilor şi este o trăsătură caracteristică
transferului de riscuri. Astfel, se poate modifica, de asemenea, caracterul serviciilor
contractate din afară (externalizate).
Finanţarea noului spital poate fi planificată în cadrul diferitor scenarii, caracterizate printr-o
combinaţie de fonduri publice, private şi de la donatori. Sunt examinate 4 opţiuni:
Opţiunea 1: PPP mixt. Potrivit acestui scenariu, un operator privat va construi şi va opera
spitalul în cadrul unei concesiuni semnate pe 25 de ani. Din cauza costului mai mare al
finanţării private, acest scenariu va combina o contribuţie de finanţare publică în valoare de
10 milioane euro, plăţi de disponibilitate pentru asigurarea unui circuit financiar suficient şi
finanţare privată. Rambursarea va fi efectuată de CNAM.
Opţiunea 2: Finanţare PPP de la donatori. În cadrul acestui scenariu, la finanţarea privată se
va mai adăuga finanţare din împrumuturi nerambursabile (granturi) din diferite surse.
Fondurile estimate din granturi ar acoperi 50 la sută din costurile de capital, iar restul
finanţării va fi asigurat de finanţe private – o combinaţie de capital propriu şi datorii, plăţi de
disponibilitate.
Opţiunea 3: în totalitate publică. În cadrul acestei opţiuni, spitalul va fi în mare parte
finanţat din surse publice. Instituţia va fi ridicată aplicând achiziţii tradiţionale, iar toate
costurile şi riscurile vor fi suportate de sectorul public.
Opţiunea 4: în totalitate PPP. În cadrul acestui scenariu, finanţarea privată a tuturor
costurilor de proiect va fi suplinită de plăţile de disponibilitate, fără granturi suplimentare.
Principalele surse de finanţare a construcţiei instituţiei medico-sanitare, descrise mai sus,
includ creanţe, capital propriu din surse private şi granturi pentru acoperirea parţială a
capitalului propriu, în proporţie egală. Toate opţiunile ce implică finanţarea privată a
creanţelor includ un raport datorii – capital propriu de 30/70.
Tabelul prezentat în continuare include condiţiile creanţelor analizate de prezentul model.
Tabelul 33 Condiţiile finanţării creanţelor pe termen lung (lei)
Condiţia
Detalii
Rata dobânzii
11%
Termen lung
20 ani
Perioada de graţie
1 an
-101-
11.17.1
Circuitul financiar actualizat (CFA)
După cum s-a explicat mai sus, a fost elaborată o estimare pe 25 de ani pentru evaluarea
valorii actualizate nete (VAN) al proiectului instituţiei medicale, comparând patru scenarii
diferite, cu structură diferită a finanţării. Pentru a estima VAN, a fost estimat circuitul
financiar liber pentru capitalul propriu (CFLCP). Acesta reprezintă sursele disponibile
acţionarilor după achitarea creanţelor.
Dat fiind faptul că proiectul este o operaţiune continuă, a fost folosit modelul de creştere
constantă continuă (perpetuity growth), care include o valoare terminală10 în anul 25. Toate
fluxurile financiare iau în considerare o rată de actualizare (RA) de 7 la sută şi o rată medie
locală a inflaţiei de 4 la sută, cu excepţia preţurilor, care se anticipează să se majoreze cu o
rată de 5 la sută şi plăţile de disponibilitate, care vor creşte cu acelaşi ritm ca şi PIB (în
medie, 1% pe an).
11.17.2
Rezultate
Tabelul prezentat în continuare prezintă rezumatul circuitului financiar al proiectului,
disponibil finanţatorilor prin scăderea din veniturile nete a cheltuielilor de capital şi a
creanţelor şi adăugarea cheltuielilor non-cash pentru estimarea VAN a scenariilor descrise
mai sus. Pentru ca VAN a proiectului să fie pozitivă pentru investitorii privaţi este inclusă o
plată de disponibilitate, ce asigură un profit suficient din investiţii şi un circuit financiar
pozitiv. În lipsa plăţilor de disponibilitate, un proiect în totalitate public, fără creanţe, nu va
genera o rată internă de rentabilitate (RIR) considerabilă (0,2 la sută), la fel ca şi VAN
negativă (minus 436 milioane lei).
Stabilind o valoare minimă a RIR de 10 la sută, putem compara opţiunile 1, 2 şi 4, care includ
un investitor privat pentru design, construcţie şi exploatarea spitalului. Pe perioada de
referinţă, reieşind din RIR fixă de 10 la sută, proiectul va genera VAN între 139 şi 252
milioane lei. O descriere mai detaliată a veniturilor şi costurilor medii estimate pe o
perioadă de 10 şi 25 de ani pentru fiecare opţiune este prezentată în Tabelul 35.
Figura prezentată mai jos ilustrează creşterea sumelor plăţilor de disponibilitate în funcţie
de finanţarea proiectului. Opţiunea 4, un model în totalitate PPP, în care investiţiile
guvernului sunt formate din plăţile de disponibilitate şi rambursările CNAM, necesită cele
mai mari plăţi de disponibilitate, dat fiind că sectorul privat finanţează toate cheltuielile de
capital prin creanţe şi capital propriu private, astfel confruntându-se cu cele mai mari plăţi
pentru împrumutul pe termen lung. Acesta este un compromis între suma finanţată de
componenta privată şi suma plăţilor de disponibilitate, pe care trebuie s-o achite guvernul.
10
Rata de actualizare de 7 la sută şi o rată anuală compusă conservativă a creşterii de 2 la sută;
-102-
Figura 13 Plăţile de disponibilitate în funcţie de opţiune (milioane lei)
Plăţile de disponibilitate în primul an, lei
milioane
70
PPP, 61,41
60
PPP mixt,
42,98
50
40
PPP - donator
26,19
30
20
10
Public
0.00
0
Doar public
PPP-donator
PPP mixt
-103-
Doar PPP
Tabelul 34 Circuitul financiar de capital propriu din proiect în funcţie de opţiune (milioane lei)
Anul
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
23
24
25
81,8
(1,6)
(352,0)
81,5
(190,3)
82,2
32,4
0,3
(289,6)
43,9
(130,8)
(3,5)
29,9
(0,4)
(18,3)
7,7
0,8
27,7
(0,2)
(18,3)
10,0
4,7
25,8
(0,2)
(18,3)
11,9
8,6
24,0
(0,2)
(18,3)
14,0
11,3
22,4
(0,1)
(18,3)
15,2
13,9
20,9
(0,1)
(18,3)
16,4
16,6
19,6
(0,1)
(18,3)
17,7
19,2
18,4
(0,1)
(18,3)
19,1
21,8
17,3
(0,2)
(18,3)
20,6
…
60,2
9,0
(0,3)
68,9
62,7
8,7
(0,3)
71,0
65,3
8,3
(0,3)
73,3
1332,8
Opţiunea 1
Venitul net
Devalorizarea
WKR
Cheltuieli de capital
Împrumutul net
Circuitul financiar liber
Valoarea terminală
Circuitul financiar al
capitalului propriu
RIR
VAN
RA
…
…
(190,3)
(130,8)
7,7
10,0
11,9
14,0
15,2
16,4
17,7
19,1
20,6
…
68,9
71,0
1406,1
133,1
32,4
0,3
(289,6)
31,1
(92,7)
(15,7)
29,9
(0,4)
(12,3)
1,6
(11,6)
27,7
(0,2)
(12,3)
3,6
(7,5)
25,8
(0,2)
(12,3)
5,7
(3,5)
24,0
(0,2)
(12,3)
7,9
(0,8)
22,4
(0,1)
(12,3)
9,1
1,6
20,9
(0,1)
(12,3)
10,1
3,9
19,6
(0,1)
(12,3)
11,1
6,2
18,4
(0,1)
(12,3)
12,2
8,5
17,3
(0,2)
(12,3)
13,4
…
41,0
9,0
(0,3)
49,7
43,3
8,7
(0,3)
51,7
45,8
8,3
(0,3)
53,8
977,4
49,7
51,7
1031,1
10%
193,17
7%
Opţiunea 2
Venitul net
Devalorizarea
WKR
Împrumutul net
Valoarea terminală
capitalului propriu
RIR
VAN
RA
176,8
(1,6)
(352,0)
53,0
(123,8)
…
…
(123,8)
(92,7)
1,6
3,6
5,7
7,9
9,1
10%
138,87
7%
Opţiunea 3
-104-
10,1
11,1
12,2
13,4
…
Anul
Venitul net
Devalorizarea
WKR
Împrumutul net
Valoarea terminală
capitalului propriu
RIR
VAN
RA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
23
24
25
(1,6)
(352,0)
(353,7)
(27,1)
32,4
0,3
(289,6)
(284,0)
(31,7)
29,9
(0,4)
(2,2)
(28,1)
27,7
(0,2)
(0,6)
(24,6)
25,8
(0,2)
1,0
(21,0)
24,0
(0,2)
2,7
(18,9)
22,4
(0,1)
3,3
(16,9)
20,9
(0,1)
3,9
(14,9)
19,6
(0,1)
4,5
(13,1)
18,4
(0,1)
5,2
(11,2)
17,3
(0,2)
5,9
…
11,7
9,0
(0,3)
20,4
13,7
8,7
(0,3)
22,1
15,8
8,3
(0,3)
23,8
433,1
…
…
(353,7)
(284,0)
(2,2)
(0,6)
1,0
2,7
3,3
3,9
4,5
5,2
5,9
…
20,4
22,1
457,0
11,8
32,4
0,3
(289,6)
62,2
(182,9)
8,5
29,9
(0,4)
(24,6)
13,5
12,7
27,7
(0,2)
(24,6)
15,7
16,9
25,8
(0,2)
(24,6)
17,8
21,1
24,0
(0,2)
(24,6)
20,2
24,1
22,4
(0,1)
(24,6)
21,7
27,1
20,9
(0,1)
(24,6)
23,3
30,0
19,6
(0,1)
(24,6)
24,9
33,0
18,4
(0,1)
(24,6)
26,7
36,0
17,3
(0,2)
(24,6)
28,6
…
80,5
9,0
(0,3)
89,2
83,2
8,7
(0,3)
91,6
86,1
8,3
(0,3)
94,0
1709,7
89,2
91,6
1803,7
0,2%
(436,16)
7%
Opţiunea 4
Venitul net
Devalorizarea
WKR
Împrumutul net
Valoarea terminală
capitalului propriu
RIR
VAN
RA
(1,6)
(352,0)
106,1
(247,6)
…
…
(247,6)
(182,9)
13,5
15,7
17,8
20,2
21,7
23,3
10%
252,32
7%
-105-
24,9
26,7
28,6
…
Tabelul 35 Veniturile şi costurile medii ale proiectului în funcţie de opţiune (milioane lei)
Opţiunea 1 - PPP mixt
Opţiunea 2 – PPP-donator
Opţiunea 3 - doar public
Opţiunea 4 – doar PPP
Media 10 ani
Media 25 ani
Media 10 ani
Media 25 ani
Media 10 ani
Media 25 ani
Media 10 ani
Media 25 ani
Veniturile CNAM
38,24
60,00
38,24
60,00
38,24
60,00
38,24
60,00
Veniturile din locaţiune
8,25
11,45
8,25
11,45
8,25
11,45
8,25
11,45
45,30
48,92
27,40
29,59
-
-
64,28
69,41
Veniturile din buzunar
6,25
Veniturile totale
52,74
Cheltuieli operaţionale totale
49,65
Plăţi de disponibilitate totale
Devalorizarea totală
Costul financiar total
(plata dobânzii)
Venitul net total
Marja EBITDA
Marja de profit
23,84
14,12
9,82
6,25
81,27
52,74
71,02
49,65
16,55
8,19
9,82
23,84
81,27
52,74
71,02
5,49
16,55
9,47
6,25
9,82
81,27
52,74
49,65
71,02
49,65
-
-
23,84
16,55
17,54
34,24
11,42
21,60
(20,75)
(6,63)
17%
34%
-6%
15%
-39%
-14%
88%
75%
55%
50%
-106-
6,25
5%
11%
23,84
18,94
22,13
123%
40%
9,82
81,27
71,02
16,55
10,98
46,91
102%
54%
11.17.3
Analiza sensibilităţii
Pentru evaluarea sensibilităţii modelului cu privire la suma grantului şi costului, în
considerare sunt luate două opţiuni, care iau în calcul doar grantul şi un scenariu PPP
general optimist. În cazul scenariului optimist, costul infrastructurii se micşorează în
jumătate, se atestă doar o majorare cu 28 la sută a costurilor de exploatare, iar veniturile
din locaţiune cresc cu 30 la sută. În acest caz, o RIR de 10 la sută va genera o VAN a
proiectului de circa 90 milioane lei, necesitând o plată de disponibilitate de 2,1 milioane lei
în primul an.
Dacă grantul este în sumă de 15 milioane euro (245,5 milioane lei), ceea ce reprezintă
aproximativ 38 la sută din costul proiectului, VAN a proiectului este 161 milioane lei, cu o
RIR de 9,9 la sută. În acest caz, plăţile de disponibilitate ar trebui să depăşească 34 milioane
lei. În cazul unui grant de 20 milioane euro (327,3 milioane lei), sau 51 la sută din costul
proiectului, VAN se ridică la circa 137 milioane lei, iar plăţile de disponibilitate se
micşorează până la 25,6 milioane în primul an.
11.18
Testarea de piaţă pentru ajustare
Odată ce opţiunea de preferinţă a fost identificată şi selectată, inclusiv opţiunea de
achiziţie preferată prin intermediul evaluării standard a proiectului şi analizei costbeneficiu şi până la demararea achiziţiilor, o practică acceptabilă ar fi efectuarea unui
exerciţiu de testare de piaţa pentru ajustare (TPA).
TPA implică elaborarea de către autoritatea de achiziţie a unui document sumar al
abordării de achiziţie şi livrare ce sunt sugerate spre adoptare, partajându-l ulterior cu
principalii actori din fiecare segment al pieţei, aşa ca contractanţii / capital propriu,
creditorii, companiile de management al finanţelor, consilierii juridici şi financiari.
Documentul stipulează principalele aspecte cu privire la riscuri, fonduri / finanţare şi
clauzele contractuale principale. Apoi pune o serie de întrebări pentru respondenţii din
fiecare domeniu, interesându-se dacă abordările sugerate în document, în opinia
intervievaţilor, sunt corecte / optime sau nu. Răspunsurile şi comentariile pieţei sunt
ulterior folosite pentru informarea autorităţii despre caracterul potrivit sau nepotrivit al
propunerii de achiziţie sugerate.
TPA este efectuată, de regulă, de către consilierii autorităţii pentru a promova natura
obiectivă a informaţiei partajate şi pentru a proteja autoritatea de orice viitoare acuzaţii de
incorectitudine.
În esenţă, acesta constă dintr-un interviu cu potenţialii ofertanţi sau prestatori de servicii
pe baza unui set de întrebări convenite de comun acord cu autoritatea. Întrebările trebuie
să fie identice pentru fiecare tip de prestator posibil de servicii pentru a evita
subiectivismul. Interviurile pot fi administrate prin intermediul apelului telefonic sau faţă în
faţă, în funcţie de practicile acceptate, însă trebuie să tindă să fie cât mai complet posibil.
-107-
Acei prestatori de servicii ce nu sunt intervievaţi s-ar putea să considere că au fost trataţi
nedrept.
Dacă au fost efectuate în modul corespunzător, TPA oferă autorităţii mai multe beneficii,
printre care se regăsesc:
•
•
•
•
•
•
•
•
Răspunsurile şi comentariile de pe piaţă reprezintă o “consultare gratuită”, la care se
recurge pentru a îmbunătăţi propunerea autorităţii;
Asigură alinierea propunerii finale la condiţiile de piaţă disponibile;
Asigură includerea în propunerea finală a celor mai bune practici şi modele de achiziţii
internaţionale actualizate;
Demonstrează pieţei că autoritatea de achiziţie este una ce pleacă urechea la opinia
actorilor şi îşi asumă angajamentul să devină pentru aceştia un bun partener pe
termen lung;
Sensibilizează piaţa înainte de achiziţii;
Sporeşte pofta ofertanţilor;
Sporeşte tensiunile competitive pe piaţă;
Urmează să îmbunătăţească raportul preţ-calitate.
11.19
Planul de achiziţie
Există mai multe tipuri diferite de proceduri de achiziţie ce pot fi folosite pentru un proiect
de felul spitalului de la Edineţ. Cele ce se conformează regulamentelor UE (şi astfel sunt
acceptabile pentru majoritatea ofertanţilor credibili) sunt:
•
•
•
•
Procedura deschisă: licitaţie într-o singură etapă – nu include o etapă de calificare
(cererea de oferte, CDO);
Procedura restrânsă: licitaţie în doi timpi, care include CDO, are un design şi
specificaţii foarte detaliate şi nu permite inovaţii sau modificarea sferei de aplicare. În
principiu, aceasta reprezintă un concurs al preţurilor pentru o sferă de aplicare clar
definită a proiectului;
Procedura negociată: include CDO şi selectarea unui ofertant preferat (OP) la etapa de
conturare a propunerii. Aceasta permite renegocierea după alegerea OP, de aceea,
este tot mai mult descurajată în UE;
Dialogul competitiv (DC): include CDO şi selectarea OP la etapa design-ului detaliat.
Aceasta permite doar “clarificări” după alegerea PB şi nu permite renegocierea.
Dacă proiectul de la Edineţ va fi selectat pentru modalitatea de implementare tip PPP,
devine clară necesitatea unui dialog la etapa post-OP; de aceea, dialogul competitiv s-ar
putea să fie procedura recomandată. DC este mandatat pentru întreg teritoriul UE şi a fost
adoptat şi de unele state ce au aplicat pentru aderarea în calitate de membru la UE. În
eventualitatea în care nu se vor atesta careva impedimente juridice pentru folosirea
acestei tehnici de achiziţie, aceasta va fi abordarea recomandată pentru proiectul PPP
pentru spitalul, deoarece acesta asigură flexibilitate în proiectare, ceea ce este esenţial.
Cerinţele legale impuse ofertanţilor de a prezenta ofertele la doar 60 de zile de la CDO şi
-108-
negocierea contractului în următoarele 30 de zile înseamnă că majoritatea aspectelor
trebuie să fie soluţionate în perioada de timp ce începe odată cu CDO. Probabil doar DC va
permite respectarea acestor termene impuse.
Figura prezentată în continuare elucidează procesul tipic dialogului competitiv pentru
achiziţiile de spitale.
Figura 14 Procesul dialogului competitiv pentru achiziţiile de spitale
Plasarea
OJEU
anunţului
Notice / avizului
Stage 1
Etapa
Pre -calificarea
-Qualification
Pre - Calificarea
Qualification
Select Participants
Selectarea
participanţilor
Stage 2A
Etapa
AbordareaApproach
Strategic
strategică
Stage 2
Etapa
Stage 2B
Etapa
Preliminarydesign-ului
Conceptul
Design Concept
preliminar
Etapa 2C
Stage
Firm Design finale
Propunerile
Proposals
de design
4 ofertanţi
Bidders
3 ofertanţi
Bidders
Dialog
Competitive
Dialogue
competitiv
Stage 2D
Etapa
Preliminary
Oferta
pachetului
Total Package
complet preliminar
Offer
Final Tenders
Ofertanţii
finali
Stage 3
Etapa
Evaluate Tenders
Evaluarea
licitaţiilor
Solicitarea
Seek
Clarification
clarificărilor
Licitaţia
Final
Tender
finală
& şi
Bid Evaluation
evaluarea
ofertei
Select Preferred
Selectarea
ofertantului
Bidder preferat
Înştiinţarea
Notify
Unsuccessful
ofertanţilor
Bidder
necâştigători
Appoint Preferred
Desemnarea
ofertantului
Bidder preferat
Stage 4
Etapa
Elaborarea
Final
Contract
contractului
Development
final//
Submit Planning
Prezentarea
aplicaţiei
Application
de planificare
Aprobarea
planului
de afaceri final
Approval
to FBC
Finalisatiaon
Finalizarea
Financial Close
Închiderea
financiară
SemnareaSignature
Contract
contractului
Sursa: Sanigest 2013
În cazurile în care se va recurge la capital privat, adică modelele PPP sau PPP mixt, imediat
după OP va fi lansat concursul finanţării pentru obţinerea surselor de finanţare a creanţelor
necesare pentru proiect. Aceasta are loc astfel, încât condiţiile oferite de creditori să
rămână valide până la închiderea financiară / atribuirea contractului.
-109-
Urmare a TPA, opţiunea de achiziţie finalizată este aprobată de autoritate, la fel ca şi, în
mod normal, de Ministerele Sănătăţii şi Finanţelor, potrivit procedurii standard de guvern
pentru proiectele majore de afaceri, un exemplu de care este prezentat în diagramă.
Figura 15 Procedura opţiunii de achiziţie
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 3a
Etapa 4
Determinarea nevoilor de servicii
Evaluarea opţiunilor
Studiul de caz şi proiectul de referinţă
Sondarea pieţei
Crearea echipei de proiect
Tabelul 36 Termenele indicative (din momentul deciziei până la folosirea PPP)
Pregătirea iniţială a proiectului de afaceri
TPA
Revizuirea cazului de afaceri
Demararea procedurii oficiale de achiziţie cu CDO:
CDO până la CDP, inclusiv 2 runde de “dialog”
Cererea de propunere (CDP)
Selectarea OP până la atribuirea contractului
2 luni
1 lună
1 lună
6-9 luni
2 luni (60 ZILE, în conformitate cu legea)
1 lună (30 ZILE, în conformitate cu legea)
Presupoziţii:
1. Autoritatea delegată cooptează consilieri calificaţi;
2. Toate autorităţile relevante adoptă rapid decizii, atunci când parvin atare solicitări;
3. Dialogul competitiv este mecanismul de achiziţie ales.
Notă importantă: Termenele expuse mai sus reprezintă cele mai bune practici. Vor fi
necesare ajustări reieşind din lipsa relativă de experienţă a autorităţilor publice.
11.20
Aranjamentele de livrare a produsului final
Aceste aranjamente constau din trei elemente:
•
Resursele;
•
Orarul;
•
Jaloane.
Pentru asigurarea calităţii procesului şi gestionarea şi monitorizarea riscurilor pentru
-110-
desfăşurarea cu succes a achiziţiilor, este esenţial ca proiectul să fie supus unei recenzii
tehnice la etapele corespunzătoare. În Regatul Unit, acest proces a fost oficial elaborat şi
adoptat pentru toate proiectele spitaliceşti şi poartă denumirea Gateway Review (elucidat
în continuare). Se recomandă adoptarea unei abordări similare pentru proiectul de spital
Edineţ.
Tabelul 37 Guvernarea procesului – Gateway Review
Etapa proiectului de afaceri:
Evaluarea programului
Poarta 0 – Evaluarea strategică
Structura conceptului strategic
Poarta 1 – Justificarea afacerii
Structura conceptului de afaceri
Poarta 2 – Strategia de achiziţie
Achiziţia
Planul complet de afaceri
Poarta 3 – Decizia de investire
Atribuirea contractului
Următorii paşi – propunerea pentru spitalul interraional Edineţ







Decizia strategică cu privire la cea mai optimă opţiune de achiziţie: PPP sau
nu – autoritatea publică;
Decizia strategică cu privire la care servicii să fie externalizate în contextul
implementării PPP – autoritatea publică;
Elaborarea unui Concept de Afaceri şi a Studiului de Fezabilitate –
consultanţii / autoritatea publică;
Testarea pe piaţă pentru ajustare (TPA) a opţiunii de preferinţă (în
particular, verificarea viabilităţii finanţării din sectorul privat) – consultanţii /
autoritatea publică;
Cizelarea Conceptului de Afaceri pe baza datelor colectate prin TPA –
consultanţii;
Decizia cu privire la viabilitatea opţiunii propuse: accesibilitatea financiară /
disponibilitatea finanţării şi a prestatorilor de servicii / viabilitatea tehnică –
autoritatea publică;
Achiziţia – autoritatea publică, cu ajutorul consultanţilor
-111-
12. Îmbunătăţirea serviciilor de laborator
Rapoartele precedente au descris detaliat noua strategie preconizată pentru reţeaua de
laboratoare din regiunea de nord, inclusiv profilul aşteptat al serviciilor, aspectele de
finanţare, potenţialele modele PPP şi aspectele legate de personal şi formare.
Noile servicii restructurate de laborator vor fi capabile să asigure obţinerea rezultatelor în
timp util şi sporirea validităţii şi veridicităţii procedurilor de laborator. Un flux adecvat al
datelor digitale va facilita un timp mai scurt de obţinere a rezultatelor şi vor aduce un plus
de eficienţă şi transparenţă. Acesta va contribui, de asemenea, la asigurarea creării unui
proces adecvat de colectare a datelor pentru îmbunătăţirea în continuare a reţelei de
laboratoare şi va pune la dispoziţie date epidemiologice la necesitate. Modernizarea
echipamentului şi a proceselor vor determina, de asemenea, îmbunătăţirea siguranţei
personalului şi reducerea contaminării probelor. Din punct de vedere al infrastructurii,
spitalului raional Edineţ i-au fost atribuite multiple contracte de dezvoltare pentru
extinderea infrastructurii şi tehnologiei din partea unor organizaţii internaţionale majore.
În anul 2010, Uniunea Europeană, în frunte cu guvernul Franţei, a investit în modernizarea
serviciilor chirurgicale în cadrul instituţiei. În prezent Edineţ dispune de una din cele mai
moderne dotări cu echipament, cum ar fi lămpile chirurgicale de ultima oră comparabile cu
multe ţări în curs de dezvoltare. Guvernul Japonez manifestă, de asemenea, o atenţie
deosebită în Edineţ, furnizându-le echipament diagnostic de laborator sofisticată, aşa ca
centrifuge şi alt echipament de laborator.
Îmbunătăţirea domeniilor de testare din cadrul laboratoarelor standard va determina, de
asemenea, expansiunea atât de necesară a actualului spectru de analize. Aceasta va
permite instituţiilor să includă testele microbiologice esenţiale şi să îmbunătăţească
testarea rezistenţei. În prezent, reţeaua de laboratoare a devenit suprasolicitată graţie
volumului inutil de teste ce revine unei persoane, pe care Sanigest l-a estimat în jur de 14,5
teste pentru o persoană. Tabelul prezentat în continuare evidenţiază valorile de referinţă
pentru laboratoare, reieşind din standardele Europene.
Tabelul 38 Evaluarea laboratorului pe baza standardelor Europene, 2010
Ţara
Germania
Franţa
Regatul
Unit*
Italia
Spania
Olanda
Portugalia
Belgia
Populaţia,
10 000
PIB,
milioane €
Sursa: EDMA/OCDE
82.834
2.397.100
62.451
1.907.145
PIB /
capita,
euro
Chelt. tot.
sănăt.
(CTS) /
capita, €
CTS,
% PIB
Piaţa IVD
10,
milioane €
Rata
creşterii
pieţei IVD
09-10, %
Piaţa
IVD /
CTS,
%
Piaţa
IVD /
capita,
€
29.268
30.448
3.399
3.587
11,6
11,8
2.157,91
1.773,00
-0,1
4,2
0,8
0,8
26,1
28,4
61.349
1.626.627
26.696
2.611
9,8
773,85
6,2
0,5
12,6
59.018
46.073
16.448
10.665
10.556
1.519.702
1.503.974
571.979
168.610
339.162
25.781
32.746
34.839
15.862
31.416
2.443
2.182
4.167
1.626
3.417
9,5
6,7
12,0
10,3
10,9
1.702,50
1.093,70
315,80
258,00
340,00
1,1
0,5
2,2
-0,8
1,8
1,2
1,1
0,5
1,5
0,9
28,8
23,7
19,2
24,2
32,2
-112-
Ţara
Populaţia,
10 000
PIB /
capita,
euro
PIB,
milioane €
Chelt. tot.
sănăt.
(CTS) /
capita, €
CTS,
% PIB
Piaţa IVD
10,
milioane €
Rata
creşterii
pieţei IVD
09-10, %
Piaţa
IVD /
CTS,
%
Piaţa
IVD /
capita,
€
Suedia
9.385
320.685
34.479
3.490
10,1
177,28
4,0
0,5
18,9
Austria
8.388
274.320
32.802
3.624
11,0
249,00
2,0
0,8
29,7
Danemarca
5.544
222.634
40.339
4.647
11,5
134,29
2,6
0,5
24,2
Irlanda
4.470
159.645
35.803
3.414
9,5
80,00
-3,6
0,5
17,9
UE-15
394.330
11.455.865
2.985
10,2
9.345,29
1,5
0,8
23,7
Sursa: Comunicat de presă al Asociaţiei Europene a Producătorilor Diagnostici (EDMA) din 15 noiembrie
2011: “Piaţa Europeană a dispozitivelor diagnostice in-vitro (IVD) în 2010”
Comparându-le cu valorile curente ale testelor de laborator efectuate în Moldova, se
observă un număr excepţional de mare de teste ce revin unui locuitor din regiunea de
nord. Între anii 1993–1994 şi 1997–1998 numărul serviciilor patologice prestate în
Australia s-a majorat cu circa 10 milioane, sau 22 la sută. Dacă testarea de laborator ar fi să
fie aliniată la rigorile internaţionale, doar în regiunea de nord ar fi atestate economii
considerabile egale cu 100 000 euro pe an. Aceasta denotă o potenţială rambursare a
investiţiilor în doar 3 ani, fapt elucidat în Tabelul 37.
Tabelul 39 Reducerea testărilor inutile
Simularea potenţialelor economii
Costul unui test
0,09 euro
Populaţia
253.000
Teste
3.668.500
Teste / persoană
14,5
Teste esenţiale / persoană
10
Economii potenţiale
2.530.000
Costul de referinţă
330.165 euro
Costul raţionalizat
227.700 euro
Economii
102.465 euro
Costul estimat al noii structuri de laborator
Timpul de rambursare, ani
302.000
2,95
PricewaterhouseCoopers estimează că numărul minim de teste în zi pentru un laborator
-113-
exhaustiv şi viabil ar fi circa 5.000. Adică, costul de înfiinţare a laboratorului ce ar presta un
număr mai mic de teste în zi ar fi prea mare pentru a fi acoperit de veniturile pe care le-ar
putea genera; de aceea, este puţin probabil ca laboratorul să fie viabil financiar. Ca opţiune
alternativă, laboratorul care atinge viabilitatea financiară de 5.000 teste în zi s-ar putea să
fie capabil să acomodeze un număr suplimentar de teste, ceea ce are implicaţii directe de
cost, cum ar fi costurile de prelevare a probelor şi pentru reactive, însă nu sunt nevoiţi să
contribuie la costurile fixe, care rămân la acelaşi nivel.
-114-
13. Renovare sau reconstrucţie?
Confruntându-se cu secţii, echipamente şi sisteme de încălzire şi ventilare depăşite de
timp, de rând cu proiecte ineficiente ale secţiilor, creşterea volumului de pacienţi şi bugete
limitate, sistemul spitalicesc din toată regiunea de nord are sarcina clară de renovare sau
construcţie a unei instituţii noi pentru îmbunătăţirea serviciilor de sănătate. Indubitabil,
renovarea instituţiilor existente în majoritatea circumstanţelor este mai cost-eficientă ca
soluţie pe termen scurt spre deosebire de construcţia unui edificiu nou, care este mai
costisitoare. Totuşi, construcţia unor instituţii noi oferă o gamă vastă de oportunităţi şi un
grad de pregătire, pe care multe renovări nu le pot asigura. Figura ce urmează ilustrează
curba degradării condiţiilor infrastructurii în funcţie de cost.
Figura 16 Relaţia condiţii – cost
În aspect financiar, pe termen lung costul renovării depăşeşte cu mult costul construcţiei
unei instituţii noi, având în vedere că renovarea va implica schimbări considerabile noi în
infrastructură. Mai mult ca atât, exploatarea eficientă poate fi obţinută prin proiectarea
unei instituţii la Edineţ, care să optimizeze procesele clinice, instalarea sistemelor
modernizate de încălzire, răcire şi sanitare, ce sunt eficiente din punct de vedere energetic,
planificarea creşterii şi extinderii serviciilor, adaptându-se la schimbările tehnologiilor şi
-115-
proiectul spaţiilor, implicând perturbări minime sau lipsa acestora în exploatarea de zi cu zi
a acestora. Cu o instituţie medicală nouă la Edineţ, serviciile medicale şi personalul vor
cunoaşte o tranziţie de la o instituţie întunecată, friguroasă, de tip instituţional, cu saloane
spitaliceşti, duşuri şi toalete partajate, la un mediu favorabil convalescenţei, cu culori calde
şi iluminare naturală, cu saloane, duşuri şi toalete individuale.
Tehnologia a schimbat radical modul în care sunt folosite clădirile. Pe măsură ce tehnologia
continuă să evolueze, edificiile spitaliceşti existente din regiunea de nord nu vor fi în stare
să acomodeze schimbările, aşa ca tehnica de calcul, echipamentul audio-vizual, Internetul,
panourile medicale de perete, la fel ca şi echipamentul diagnostic şi chirurgical nou, iar în
unele cazuri pot determina practici nesigure, condiţionând infecţii nosocomiale şi lipsa unui
mediu inofensiv pentru personal. De costul nefuncţionării instituţiei sau relocării în alte
spaţii pe durata construcţiei s-a ţinut cont în calculul cost-valoare al renovării comparativ
cu construirea spitalului interraional. Dacă la Edineţ există terenuri economic avantajoase
pentru construcţia noii instituţii, în timp ce vechia instituţia va continua să funcţioneze,
acest cost va fi minimizat.
Îmbătrânirea instituţiilor din regiunea de nord limitează capacitatea spitalelor să-şi atingă
obiectivele strategice. Astfel, cu o planificare adecvată şi atragerea de partea sa a actorilor
implicaţi, noul spital interraional se poate asigura că decizia de substituire a vechiului spital
va fi adoptată strategic, din perspectiva de creştere şi durabilitate a spitalului în viitor.
Construcţia unei instituţii noi este deseori cu mult mai costisitoare, însă renovarea este
doar o soluţie pe termen scurt.
13.1.
Abordare treptată
Planificarea noului spital interraional la Edineţ va fi aplicat ca parte a unui proces în doi
timpi – Figura 18. La o primă etapă vor fi deschise 120 de paturi şi un spectru vast de
servicii diagnostice, ambulatorii şi specializate de staţionar. La etapa a doua va fi dezvoltată
infrastructură suplimentară cu o capacitate de 100 paturi, săli de operare, paturi pentru
terapie intensivă şi echipament nou (de exemplu, RMN).
Figura 17 Abordarea în doi timpi
-116-
SPITALUL INTERRAIONAL
EDINEŢ
ABORDARE ÎN DOI TIMPI
Etapa I
(120 paturi)
Etapa II
(250 paturi)
250 paturi
Construcţia site-ului iniţial
13.2.
Domeniul planificat de aplicare al serviciilor
Obstetrica, chirurgia şi subspecialităţile din terapie vor fi prestate exclusiv la nivel
interraional, fapt expus deja în raportul precedent. Se anticipează să fie prestat un spectru
vast de servicii spitaliceşti generale:
Figura 18 Spectrul de servicii asigurate în cadrul noii instituţii
-117-
Cardiologie
Neurochirurgie
Pulmonologie
Îngrijiri
neonatale
Ortopedie
Pediatrie
Cardiologie
Dermatologie
Diabetul
zaharat
Neurologie
Obstetrică /
ginecologie
Vasculară
Interraional
Edineţ
Chirurgie generală
Gastroenterologie
Boli infecţioase
Cardiochirurgie
Stomatologie
Recuperare
Sursa: Sanigest 2013
ORL
Întreg spectrul de servicii diagnostice (imagistică şi laborator) poate fi prestat de reţeaua
regiunii de nord sau să fie externalizat, deoarece există o piaţă destul de bună a
prestatorilor privaţi de servicii diagnostice de laborator şi imagistică. Referitor la
tratamentul bolilor cardiovasculare şi a îngrijirilor în AVC, este de remarcat că noul spital
interraional de la Edineţ va deveni spital de referinţă pentru servicii de calitate înaltă în
regiunea de nord.
-118-
14. Salvarea vieţilor
Republica Moldova se confruntă cu o povară epidemiologică dublă – ratele maladiilor
transmisibile şi netransmisibile au fost într-o creştere continuă de la declararea
independenţei. Principalele cauze de deces în Republica Moldova sunt afecţiunile
sistemului circulator, bolile cardiovasculare şi AVC. Regionalizarea serviciilor de sănătate se
va baza pe o nouă infrastructură şi noi resurse, ceea ce reprezintă oportunităţi unice nu
doar pentru regiunea de nord, dar şi pentru Moldova în general, de reevaluare şi elaborare
a unei strategii reorganizate cu privire la îngrijirile cardiovasculare şi AVC.
Ameliorarea ratei mortalităţii BCV până la nivelurile similare standardelor curente din ţările
estice ale UE ar salva potenţial 4.756 vieţi, în timp ce reducerea mortalităţii de BCV până la
nivelul ţărilor Europei de vest ar salva potenţial 5.810 vieţi, fapt elucidat în figura
prezentată în continuare.
Figura 19 Îmbunătăţirea standardelor de asistenţă va contribui la salvarea vieţilor omeneşti în Moldova
Sursa: Sanigest Internacional 2012
Reconfigurarea optimă a fluxurilor de pacienţi, infrastructurii echipamentului, standardelor
de tratament şi a altor procese existente, în combinaţie cu strategiile preventive axate pe
factorii de risc identificaţi, vor servi drept prototip pentru reconfigurarea în viitor a
asistenţei cardiovasculare şi AVC pentru restul ţării. Implementând aceste reforme absolut
necesare, ratele mortalităţii eventual vor coborî la niveluri similare celor din ţările Europei
-119-
de vest. Pe plan internaţional, îmbunătăţirea recentă a sistemelor de monitorizare şi
modelare a AVC au generat estimări mai veridice a poverii şi mortalităţii cauzate de AVC.
Morbiditatea a afectat consumul gospodăriilor şi performanţa educaţională, exercitând un
impact negativ asupra produsului intern brut (PIB). Aşa cum în toată Europa creşte nivelul
surselor alocate maladiilor cronice, aceasta va solicita o proporţie tot mai mare din
bugetele public şi privat. Figura 20 ilustrează o comparaţie a anilor sănătoşi de viaţă
pierduţi pe motiv de AVC în ţările Europene. Figura 21 reprezintă numărul de vieţi ce ar
putea fi salvate dacă s-ar realiza un nivel al mortalităţii comparabil cu cel din ţările Europei
de vest şi de est.
Figura 20 Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVC
Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVC
DALY pierduţi la 1.000 populaţie, standardizată în funcţie
de vârstă, 2002
Anii de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate este suma dintre poteţialii ani
de viaţă pierduţi din cauza decesului prematur şi anii de viaţă productivi
pierduţi ca rezultat al dizabilităţii
> 20
<5
Datele lipsesc
Sursa : OMS
-120-
Figura 21. Îngrijirile în AVC în regiunea de nord
14.1.
Beneficii rapide
Beneficiile rapide fac parte din bunele practici. Acestea se axează pe aspectele, pentru care
pot fi obţinute o îmbunătăţire peste performanţa de referinţă (practici standarde) fără
necesitatea unor investiţii considerabile sau reforme majore. Beneficiile rapide în sectorul
sănătăţii se referă la iniţiativele relativ ieftine şi simple, ce pot fi implementate rapid în
vederea obţinerii sprijinului comunităţii pentru un plan de remediere. Unele beneficii
rapide pot aduce un plus vital de valoare în bunăstarea a mii de persoane şi să lanseze
Moldova în direcţia viitoarelor sale obiective trasate. Cu resurse adecvate, unele beneficii
rapide pentru regiunea de nord ar include:
-121-
Tabelul 40 Beneficii rapide pentru regiunea de nord
Beneficiile
rapide sugerate
Unitate mobilă
pentru
cateterizare
Beneficii scontate
Serviciul mobil costă jumătate din cât ar costa
o procedură comparabilă într-un centru urban
de cateterizare;
Evită inconvenienţa deplasării pacienţilor în
oraşele mari;
Procedura poate fi efectuată în mediu familiar,
alături de familie şi prieteni;
Pacientul lipseşte mai puţine zile de la serviciu;
Permite prezenţa la procedură a medicului de
familie pentru a lua imediat decizia necesară şi
a facilita alinarea pacientului;
Cateterizarea mobilă poate fi efectuată cu o
rată mare a succesului procedural şi puţine
complicaţii (rata complicaţiilor aferente
procedurii a constituit 1,2%*);
Majoritatea pacienţilor nu necesită referire
medicală ulterioară la o instituţie medicală de
nivel terţiar pentru careva servicii
suplimentare;
Timpul – imediat
Aducerea serviciilor medicale de diagnostic
aproape de cât mai mulţi pacienţi, chiar şi în
regiunile îndepărtate;
Economii pentru pacienţi pe seama
cheltuielilor suplimentare de transport;
Mai puţine zile departe de familie şi serviciu,
ceea ce reduce consecinţele emoţionale şi
financiare pentru pacienţi;
Ţine pacienţii aproape de comunitatea sa,
spitalele locale şi medicii AMP;
Asigură accesul la tehnologii ultramoderne
fără costuri de capital;
Control mai bun asupra conduitei cazului la
pacienţi şi depistarea precoce a maladiilor;
Timpul – imediat;
Costul – 9.200 euro

Durata internării în staţionar potrivit DRG ar
putea scădea cu până la ±24 la sută;
Costul / pacient poate scădea cu până la ±25 la
sută în total;
Sporirea eficienţei în folosirea timpului
medical;
Diminuarea duratei medii de spitalizare;





Îmbunătăţirea accesului la sistem;
Reducerea îngrijirilor inadecvate;
Reducerea fragmentării asistenţei medicale;
Prevenirea dublării infrastructurii şi serviciilor;
Reducerea costurilor de producere şi
Costul – 12.000 euro







RMN mobil






Unităţi
programate de
investigare pe
baza modelului
de asistenţă de
zi
Îmbunătăţirea
coordonării în
reţea
Timpul şi costurile estimate
asociate implementării



-122-
Costul – investiţiile totale
pentru crearea unităţii
mobile de cateterizare se
+
ridică la 269.000 euro
Costul – 130.000-650.000
euro (0,5 T), 1,2 milioane
euro (1,5 T)
Timpul – instalarea 6 luni
Timpul – implementarea 3
Beneficiile
rapide sugerate
Beneficii scontate






Sistem de
programări
online
tranzacţie;
Răspuns mai bun la nevoile de sănătate din
comunitate;
Scăderea spitalizărilor neargumentate,
diminuarea folosirii excesive a serviciilor şi a
testelor diagnostice;
Reducerea duratei de spitalizare;
Economie de scară şi îmbunătăţirea
domeniului de aplicare;
Creşterea volumului de producere;
Sporirea productivităţii sistemului;
Timpul şi costurile estimate
asociate implementării
luni
Costul - €270 +€77 costul
Sporirea eficienţei;
lunar al întreţinerii
Programarea poate fi făcută pentru aceeaşi zi;
Programare fără să fiţi nevoiţi să aşteptaţi;
Evitarea situaţiilor conflictuale cu
recepţionistul;
Timpul – instalarea 3 luni
 Înştiinţări generate automat pentru a vă
reaminti de programare;
 Sistem avantajos pentru persoanele cu
deficienţe auditive;
 Capacităţi sporite de monitorizare≠
*R. Bersin, C. Elliott, A. E. , J. Fedor. Registrul cateterizării cardiace mobile: raportul asupra primilor 1.001
pacienţi. Cateterizarea şi Diagnosticarea Cardiovasculară. Volumul 31, ediţia 1, paginile 1–7, ianuarie 1994




-123-
15. Recomandări
Acest capitol prezintă recomandările finale descrise pe parcursul acestui raport.
Medicamentele
eliberate
fără
prescripţie
medicală
trebuie
să
fie
dereglementate, urmând a fi comercializate în magazine şi staţiile de alimentare
pentru a facilita accesul persoanelor din zonele geografic izolate;
Este necesar de efectuat un studiu suplimentar pentru a determina numărul cu
adevărat necesar de puncte farmaceutice în celelalte regiuni ale teritoriului cu
acoperire insuficientă; lansarea unei campanii de sensibilizare îndreptată spre
educaţia pacienţilor despre beneficiile folosirii adecvate a medicamentelor;
Punerea în aplicare a unui sistem efectiv de monitorizare şi farmacovigilenţă
pentru protecţie populaţiei împotriva medicamentelor contrafăcute, ineficiente
şi/sau nocive;
Crearea unui post central de coordonare pentru serviciile medicale urgente în
regiune şi adoptarea strategiilor ce au fost implementate în reţeaua serviciilor
medicale urgente la Chişinău, aşa ca GPS pe autosanitare, sisteme de informaţii
şi telemedicina pentru implementarea ECG;
Sporirea utilizării tromboliticelor la pacienţii cu atac de cord şi ictus;
Includerea legislaţiei PPP curente în viitoarele servicii medicale urgente;
Introducerea algoritmilor integraţi critici modernizaţi pentru stările urgente
acute;
Elaborarea ghidurilor pentru algoritmii integraţi de asistenţă pentru trecerea
pacienţilor de la serviciile acute la cele cronice şi vice versa;
Elaborarea unui sistem de monitorizare şi raportare a indicatorilor pentru
îmbunătăţirea calităţii în serviciile AMP;
Legături mai bune şi parteneriate în AMP cu celelalte servicii comunitare;
Crearea unor registre electronice ale pacienţilor, absolut interoperabile, pentru
AMP legată de toate nivelurile de asistenţă;
Asigurarea unui apartenenţe formalizate a pacienţilor în cadrul AMP;
-124-
Introducerea unui sistem mai bun de prevenire a maladiilor şi promovare a
sănătăţii în cadrul AMP;
Elaborarea planurilor de transport pentru noua instituţie interraională;
Introducerea planurilor de transport în instituţiile CMC existente;
Dezvoltarea serviciilor integrate de transport public – inclusiv, pentru serviciile
de sănătate, educaţie şi sociale şi serviciile de ambulanţă;
Îmbunătăţirea serviciilor de tramvai şi feroviare;
Îmbunătăţirea condiţiilor pentru parcări şi transfer la transportul public;
Îmbunătăţirea accesului pietonal;
Îmbunătăţirea căilor de acces pentru ciclişti;
Introducerea schemelor de taxi pentru transportarea pacienţilor;
Implementarea schemelor de parcare pentru creşterea veniturilor spitaliceşti;
Îmbunătăţirea opţiunilor de transport comunitar (inclusiv, scheme de
autoturisme / şoferi voluntari)
Corelarea orarului şi programării serviciilor de la Edineţ cu opţiunile de
transport public;
Amenajarea marginii drumurilor, staţii de autobuz acoperite şi depresiunea
pavajului pentru nodurile de transport din locaţiile din Edineţ;
Asigurarea cu informaţii şi promovarea transportului aferent regiunii de nord;
Actualizarea nomenclaturii existente cu una ce reflectă mai bine noile servicii
sugerate în cadrul centrelor pentru maladii acute şi cronice;
Închiderea instituţiilor-satelit existente din cadrul reţelei din regiunea de nord;
Crearea unei strategii definite de comunicare pentru implementarea strategiei
de regionalizare;
Identificarea campionilor schimbării şi a inovatorilor, ce sunt pregătiţi pentru
introducerea schimbării;
Reducerea testelor de laborator pentru regiunea de nord până la 14,5 teste de
laborator pentru o persoană;
-125-
Introducerea laboratorului mobil de cateterizare în regiunea de nord;
Implementarea RMN mobil la Edineţ;
Crearea unităţilor programate de investigaţii folosind modelul asistenţei de zi;
Investirea surselor financiare pentru îmbunătăţirea coordonării reţelei utilizând
cadrele internaţionale;
Examinarea oportunităţii de prestare a cazării ca una din strategiile ce ar
încuraja lucrătorii medicali din alte raioane din regiunea de nord să activeze la
Edineţ;
Asigurarea accesului la canalele de comunicare ca parte a pachetului de
stimulente;
Un program de orientare, care recunoaşte importanţa elaborării şi
implementării unui program de orientare socială pentru lucrătorii medicali nou
recrutaţi în spitalul interraional.
-126-
16. Bibliografie
World Health Statistics 2012 – Part III: Global Health Indicators, WHO
Supply Chains and Global Health: An Imperative for Bringing Operations Management
Scholarship into Action; Yadav, P; Kraiselburd, S; Production and Operations Management
Vol. 0, No. 0, xxxx–xxxx 2012, pp. 1–5 ISSN 1059-1478
Barriers and facilitating factors in access to health services in the Republic of Moldova.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012.
Evaluation of the structure and provision of primary care in the Republic of Moldova.
Republic of Moldova Health Policy Paper Series No. 5, WHO Regional Office for Europe,
2012.
Population’s access to health services: results of a household survey, August–October
2010; National Bureau of Statistics (2011).
Availability and affordability of medicines and assessment of quality systems for
prescription of medicines in the Republic of Moldova. Final Report. Republic of Moldova
Health Policy Paper Series No. 6, WHO Regional Office for Europe, 2012.
Evaluation of 2004 Health Financing Reform in the Republic of Moldova; Sergey Shishkin,
Gintaras Kacevicius and Mihai Ciocanu; Report to the World Health Organization European
Office, 2008
Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income
countries: a secondary analysis; A Cameron, M Ewen, D Ross-Degnan, D Ball, R Laing; The
Lancet, Vol. 373, Issue 9659 (2009)
Republic of Moldova: health system review; Turcanu G, Domente S, Buga M, Richardson E.;
Health Systems in Transition 14(7):1–151 (2012) ISSN 1817-6127
Improving Access to Essential Medicines Through Public-Private Partnerships; Kyla Hayford,
Lois Privor-Dumm and Orin Levine; International Vaccine Access Centre (IVAC); Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, (2004)
Improving Maternal Health by Scaling Up Contractual Management of Basic Health Units
in Sindh Province, Pakistan: A Health Systems Approach; Anna Heard, Riaz Memon and
Imran Chandio; The World Bank; Commissioned Paper for the International Conference on
Scaling Up, Dhaka, Bangladesh. (Dec 2008);
Health System Innovations in Central America: Lessons and Impact of New Approaches;
The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank Working
Paper 57; Edited by Gerard M. La Forgia (June 2005); DOI: 10.1596/978-0-8213-6278-5;
ISBN-13: 978-0-8213-6278-5
Achieving the Twin Objectives of Efﬁciency and Equity: Contracting Health Services in
Cambodia. Indu Bhushan, Sheryl Keller, and Brand Schwartz; ERD Policy Brief 6; Asian
Development Bank, Manila 2002; ISBN 1655-5260
Buying results? Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries;
-127-
Loevinsohn B. and Harding, A. Lancet 366: 676–81 (2005)
The Best Things in Life are (Nearly) Free: Technology, Knowledge and Global Health; Ursula
Casabonne (The World Bank), Charles Kenny (Centre for Global Development); Centre for
Global Development, Working Paper 252 (May 2011)
Health Information and Health Care: The Role of Technology in Unlocking Data and
Wellness – A Discussion Paper; Jody Ranck; United Nations Foundation & Vodafone
Foundation Technology Partnership, Washington D.C., February 2011.
Consulting Services for the development of the regionalization plan for the Republic of
Moldova; Inception Plan; Sanigest International (2012)
American Academy of Neurology Workforce Task Force Study: Final Report. Vector
Research, Inc., January 15,1999, p. C-5.
American Association of Neurological Surgeons Survey. AANS Winter 2003 Bulletin.
Anderson, G. et. al. (1997). A Comparison of Three Methods for Estimating the
Requirements for Medical Specialists: The Case of Otolaryngologists. Health Ser¬vices
Research, 32:2, p. 147.
Clouse, J. et. al. (1998). Benchmarking U.S. Nuclear Medicine Physician Work¬force
Requirements Based on Managed Care Organization Effects. Journal of Nuclear Medicine,
39:7, p. 2.
Colletti, R. et. al. (1997). Paediatric Gastroenterology Workforce Survey and Future Supply
and Demand. Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, 26:1, p. 112.
Estimating Workforce and Training Requirements for Nephrologists Through the Year 2010.
Abt Associates, September 1996, p. 32.
Estimation of Physician Work Force Requirements in Anaesthesiology. The American
Society of Anesthesiologists, September 16,1994, p. 44.
Family Physicians Workforce Reform: Recommendations of the American Academy of
Family Physicians. September 1995, p. 3.
Haase, C. et. al. (1995). Do Estimates of Emergency Physician Workforce Underestimate
Current Needs. Annals of Emergency Medicine, 28:6, p. 669.
Hogan, P. et. al. (1995). Physical Medicine and Rehabilitation Workforce Study. American
Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, p. 29.
Holliman et. al. (1997). Workforce Projections for Emergency Medicine: How Many
Emergency Physicians Does the United States Need? Academy of Emer¬gency Medicine,
1997; 4: 725-720, p. 727.
Lee, P. et. al. (1998). Demand-Based Assessment of Workforce Requirements for
Orthopaedic Services. The Journal of Bone and Joint. Surgery, 80:3, p. 313.
Lee et. al. (1995). Estimating Eye Care Provider Supply & Workforce Require¬ments. RAND,
p. 16.
-128-
Mechanic, R. et. al. (1996). Health Care Market Change and Future Rheuma¬tology
Workforce Requirements. American College of Rheumatology, p. 18.
Moorehead, J. et. al. (1998). A Study of the Workforce in Emergency Medicine.
Health Policy, 31:5, p. 605.
Preparation of Needs-Based Requirements for Allergy and Clinical Immunology for the Year
2010. Abt Associates, November 12,1990, p. 19.
The Paediatric Neurology Survey. The American Academy of Paediatrics. 1998.
Scully, J. et. al. (1994). Psychiatry Workforce and Health Care Reform. Amer¬ican
Psychiatric Association, p. 2.
Society of Hospital Medicine (2003). Hospitalist Productivity and Compensa¬tion Survey.
Status of the Medical Oncology Workforce Journal of Clinical Oncology, 14:9, 1996, p. 1.
-129-
Anexă
1. Personalul pentru serviciul urgenţe medicale din regiunea de nord
Personal
Denumirea
IMSP AMU
Funcţii
scriptice
Persoane
fizice
2012/
2011
2012/
2011
Mun.
Chişinău
1228,0
726
334,25
1083,25
660
293,0
SZ Centru
1570,5
976
407,25
1570,5
1003
386,0
1305,0
1041
269
1321,75
1043
271,0
412,0
295
99,0
412,0
298
99,0
SZ
Găgăuzia
301,25
178
63,0
324,25
190
63,0
TOTAL
SAMU
4816,5
3216
1172,5
4720,75
3191
1128
SZ Nord
SZ Sud
Medici
Script.
2012/
2011
Personal medic. mediu
Personal medic. infer.
Alt şi şoferii
Ind (abs)
% asigur.
20112
2011
Script.
Ind (abs)
% asigur.
20112
2011
Script.
Ind (abs)
% asigur.
20112
2011
Script.
267 (171)
52,7%
149
50,9%
421,5
391 (235)
55, 8%
221
60,1%
158,75
102 (98)
61,7%
101
61,9%
313,5
146
35,9%
148
46,2%
611.5
410
67,1%
413
82,8%
125,5
90
71,7%
109
80,3%
426,5
163
60.6%
165
61,1%
482
412
85,5%
402
85,0%
170
138
81,2%
145
78,0%
42
42,4%
43
43,0%
161,0
127
78,8%
125
78,1%
27,0
20
31,7%
20
31,7%
113,0
79
69,9%
82
76,6%
33,0
542
46,2%
534
47,3%
1789,0
1263
70,6%
1235
72,1%
514.25
2012/
2011
365,0
611,5
473,0
160,0
107,0
1712,5
2012/
2011
163,25
137,0
186,0
28,0
62,0
580,25
2012/
2011
Ind (abs)
% asigur.
2012
2011
%
compl.
2012
2011
310(222)
70,8%
394
72,2%
59,1%
330
78,1%
333
76,7%
71,9%
384
85,4%
392,75
328
79.8
331
84,3%
78,9%
26
96,3%
27
96,4%
125,0
102
81,6%
101
80,8
71,6%
10
30,3%
18
29,0%
92,25
69
74,8%
70
75,9%
59,1%
362
70,4%
397
68,4%
1341,25 1071
79,9%
1584,0 1225
77,3
546,0
434,0
125,0
92,25
60,2%
73,2%
72,3%
58,6%
66,8
67,6
2. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea nord
Nr.
pacienţilor
transportaţi
Nr. pacienţilor
transportaţi la
100 000
populaţie
Nr.
apeluri
Nr.
apeluri la
100 000
populaţie
Populaţia
deservită
Nr.
autosanitare
Medici
AMU
Nr. km
parcurşi
km parcurşi
în medie /
apel
Edineţ
4.414
5.681
18.520
23.835
77.700
9
16
314.328
17,00
Briceni
2.916
4.005
16.357
22.468
72.800
8
16
266.017
16,30
Ocniţa
2.958
5.881
9.901
19.684
50.300
4
13
240.804
24,30
-130-
Donduşeni
3.832
9.392
9.602
23.534
Timpul de la apel până la
spital în minute
6,05
14,19
Buget, lei
88.630.664
-131-
40.800
4
10
207.450
21,60
16.1.
Modelul propus de configuraţie financiară
Scenariul 1 –
Scenariul 2 –
Scenariul 3 –
Scenariul 4 –
PPP mixt
PPP donator
pur public
pur PPP
Media
10 ani
Veniturile CNAM
Media
25 ani
Media
10 ani
Media
25 ani
Media
10 ani
Media
25 ani
Media
10 ani
Media
25 ani
38,24
60,00
38,24
60,00
38,24
60,00
38,24
60,00
Veniturile din buzunar
6,25
9,82
6,25
9,82
6,25
9,82
6,25
9,82
Veniturile din
locaţiune, media 25 ani
8,25
11,45
8,25
11,45
8,25
11,45
8,25
11,45
Venituri totale
52,74
81,27
52,74
81,27
52,74
81,27
52,74
81,27
Plăţi de disponibilitate
totale
15,55
16,79
10,99
11,86
-
-
30,29
32,71
Cheltuieli de
exploatare totale
49,65
71,02
49,65
71,02
49,65
71,02
49,65
71,02
Amortizarea totală
23,84
16,55
23,84
16,55
23,84
16,55
23,84
16,55
Costul financiar total
(plata dobânzii)
11,71
6,79
9,47
5,49
-
-
18,94
10,98
Venitul net total
(5,86)
7,06
(4,77)
5,04
(20,75)
(6,63)
(9,46)
13,48
Marja EBITDA
33%
33%
25%
26%
5%
11%
60%
54%
Marja de profit
-31%
-3%
-36%
-7%
-39%
-14%
-18%
10%
-132-
3. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea de nord, II
Bugetul pe cap
de locuitor, €
Bugetul total,
€
Nr.
ambulanţe
Timpul de la
apel până la
destinaţie
Ambulanţe la
10.000
Populaţia
Lucrători
Lucrători la
100 000
populaţie
Nr. apeluri
Nr. apeluri la
100 000
populaţie
Moldova
5,60
19.593.181
367
< 15 min
1,05
3.500.000
3.216
91,89
954,000
27.257,14
Austria
47,62
400.000.000
2.500
< 15 min
2,98
8.400.000
5.000
59,52
867,000
10.321,43
Bulgaria
5,20
38.350.000
675
10 - 20 min
0,91
7.380.000
7.113
96,38
620,000
8.401,08
-
-
2.021
9 - 19 min
0,32
63.181.000
17.028
26,95
7,200,000
11.395,83
Estonia
20,14
27.000.000
90
0,67
1.340.600
1.336
99,66
250,000
18.648,37
Finlanda
15,68
85.000.000
800
15>
1,48
5.422.000
2.000
36,89
550,000
10.143,86
Lituania
10,09
33.300.000
256
10 - 25 min
0,78
3.300.000
2.350
71,21
730,000
22.121,21
Regatul Unit
-133-
4. Mortalitatea până la apariţia autosanitarei şi în prezenţa ambulanţei
Mortalitatea până la sosirea şi în prezenţa echipei ambulanţei
Denumirea
indicatorului
Anul
Nr. decedaţilor până
la apariţia echipei
AMU / inclusiv copii
2011
mun. Chişinău
Centru
2012
Nr. decedaţilor în
prezenţa echipei
AMU
SZ AMU
Nord
SZ AMU
2011
2012
SZ AMU
Sud
SZ AMU
Găgăuzia
Total
RM
1163
936
933
235
209
3476
14
39
28
2
3
86
1197
1103
899
244
192
3635
10
56
32
5
4
107
119
59
55
12
11
256
2
3
0
1
0
6
98
68
52
19
15
252
0
4
3
1
2
10
5. Detalii de echipamentul necesar in zonă funcțională pentru noul spital
ECRI COD
(UMDNS)
ECRI nume de cod
10134 Unități anestezie
10334 Curățare, plosca
Descriere
Mașină de anestezie , 2 vaporizatoare, de bază
(cilindri inclus)
Masina de spalat rufe / decontaminarea
unități, Ploscă / ustensile auxiliare
Qty
5
9
10347 Paturi, electrice
Pat, ATI, 4 sectiuni, Trendelenburg, electric
operat
40
10353 Paturi, hidraulice
Pat, spital, 3 sectiuni, trendelemburg cu saltea
56
10362 Paturi, fix, leagăn, Pediatrie
Pat, spital, copil, cu saltea, 1.30 x 0.80 m
8
10385 Antrenament, biciclete
Biciclete, exercițiu
1
Doppler vascular bidirecțional
2
Incalzitor, perfuzie și sânge
3
10429
Detectoare, fluxul de sange,
ultrasunet
10447 Încălzitor, sange / solutie
-134-
10644 Cărucior, medicatie
Cărucior pt Medicamente
16
10647 Cărucior, Reanimare
Cărucior Accident cu defibrilator
10
10780 Centrifuge, masă
Centrifuga blat
2
11218 Unități hemodializă
Unități hemodializă
16
11246 Unități diatermie, unde scurte
Unitate de terapie unde scurte
10
11467 Electroencefalografe
EEG (electroencefalograf)
1
11474 Electromiografe
EMG (Electromiograf)
1
11479 Electronistagmografe
Electronistagmografie
1
11585
ORL Ureche / nas / gât unități de
tratament
Unitatea de ORL cu scaun, de bază
3
11614
Înregistratoare, grafic, potențial
evocat
EP (Potentiale evocate)
1
Hota chimic
1
Hota, flux laminar, 6 ft
1
12068 Hipo / hipertermie Unități
Hipo / hipertermie Unități
2
12112 Incubatoare
Incubator, 50 l, până la 70 ° C
2
12113 Incubatoare, sugari
Incubator, neonatal
1
12276 Lumini, examinare
Lumina Examinarea
6
12281 Lămpile cu fantă
Lampă, fanta
3
12282 Lumini, chirurgical
Lumina, chirurcicala, dublu, montate pe tavan
15
12415 Stimulatori, electromagnetică
Unitatea de magnetoterapie
10
12536 Microscoape
Microscop, binoclu, 3 obiective
2
12025 Hote, izolare, laminar Debit de aer
-135-
12647
Sisteme de monitorizare a
fiziologice, ingrijire acuta
Monitor, pacient, de mai multi parametrii
117
Monitor, pacient, de mai multi parametrii ,
RMN
1
12853 Oximetre
Puls oximetru
15
13056 Pletismograf
pletismograf
1
13217 Pompe de perfuzie, seringă
Pompa, seringă
17
13267 Cabinetele radiografice
X-Ray, Bucky, cu vertical pe perete stativ
Bucky
3
13272 Cabinetele radiografice mobile,
X-Ray, Unitatii Mobile, Digital
1
13315 Frigidere
Farmacie frigider
5
13316 Frigidere, Morgă
Unitate de racire mortuar, 6 cadavre
1
CT, 16 multislice
1
13746 Unități de sterilizare, abur
Sterilizator cu abur, ușă dublă
2
13953 Mese, autopsie / disecție
Mese, autopsie / disecție
1
13961 Mese pentru operație
Masa de operație generală
9
Masă, tracțiune, complet cu accesorii
2
14263 Sisteme de curatare cu ultrasunete
Mașină de spălat / uscător Sisteme
ultrasunete
1
14450 Bai, Jacuzi
Mini jacuzi fluture
1
Jacuzi Extremitatea rezervor
2
Cada cu hidromasaj
2
Centrifuga, de spălare de celule
2
Automat sistemul banca de sange
1
13469
13967
Sisteme de scanare, tomografie
computerizata
Mese, examinare / tratament,
ajustabil, ortopedice, tractiune
15114 spălator, celule
15146
Analizoare, laborator, Hematologie,
hemoglobina
-136-
15157 Microtoame, Criostat
Microtom, rotativ, parafină și înghețarea CO2
2
15190 Procesoare de tesuturi
Procesoare de tesuturi
2
Injectoare Medii de contrast pentru
angiografie
1
15583 Congelatoare
Congelator de stocare
1
15612
Stația de epurare pentru hemodializa
1
Uscator / Tumbler, 33 kg, încălzite electric, cu
o singură ușă
1
Calcatorie Rola pt lucrări de nivelare
1
Masina de spalat / extractor, 50 kg, încălzită
electric
1
Imprimanta uscat
2
X-ray, radiologie și fluoroscopie, de bază
1
Ultrasunet Sistemul de uz general
2
15999 Spalare, endoscop flexibil
Masina de spalat / dezinfectare, endoscop
2
16018 Unități de reprocesare dializor
Unități de reprocesare dializor
1
15284
Injectoare, Medii de contrast,
angiografie
Sisteme de purificare a apei
15916 Echipament spalatorie
15938
Procesoare de film cu raze X,
automat
15952 Unități radiografic / fluoroscopic
15976
Sisteme de scanare, ultrasunete, de
uz general
16260
Sisteme de scanare, Imagistica prin
rezonanta magnetica
RMN Sistemul 1.5T
1
16484
Sisteme de televiziune, monitor de
pacient
Monitorizarea Statie Centrală, 12 pat
2
1
2
2
2
Pompa, infuzie, volumetric
93
16495 Pompe de perfuzie
-137-
Ambalaj model de masă încălzire cu pachete
fierbinte standarde
10
Sistemul interventional angiografic
1
Tărgi, Mobile, Spital
6
PCA Pump
1
17146 Spalare, Endoscop rigid
Cabinet, endoscop
1
17429 Ventilatoare, terapie intensiva
Ventilator, terapie intensiva, adult / copil
16
17433 Încălzitor, radiant, sugari, mobil
Încălzitor, radiant, nou-născuți, mobil
1
17671 Masina de spalat / Degazatoare
Masina de spalat / Degazatoare
1
Unitate de electrochirurgie, cu argon plasmă
Coagulator
4
Cărucior, mortuar, înălțime reglabilă
1
16509 Unități de încălzire, Hot Pack
16597
Sisteme radiografic / fluoroscopic,
angiografica / interventional
16786 Tărgi, Mobile, Spital
16924
17739
Pompe de perfuzie, analgezice
controlate de pacient
Unități electrochirurgical, coagulare
cu argon-Enhanced
17901 Căruțe, mortuar
17908
Unități cu ultrasunete / Stimulatoare Unitate de terapie combinata (multistimulator
neuromusculare, terapie fizica
& ultrasunete)
10
17969
Injectoare, Contrast Media,
tomografie computerizata
Injectoare Medii de contrast pentru CT
1
Sterilizator cu temperatură scăzută
2
Injectoare, Contrast Media, RMN
1
Numarator pastile, tablete, manualul
1
Electrochirurgie unitate, mono / bipolar de
tăiere, de 300 W
5
18329 Electrocardiografe, multicanal
Cardiograf (EKG)
6
18339 Cardiotocografe, ante-partum
Monitor, Monitor fetal ante-partum, pe
cărucior
2
18340 Cardiotocografe, intrapartum
Monitor, CTG, pe cărucior
4
18388 Paturi, mecanice, nastere
Pat, nastere
4
18146 Unitati de sterilizare cu plasmă,
18158
Injectoare, Contrast Media,
imagistica prin rezonanta magnetica
18171 Numarator pastile, Manual
18231
Unități electrochirurgical,
Monopolare / bipolare
-138-
18432
Sisteme radiografice, digitale,
mamografice
Digital mamografie FFDM
1
18497
Stimulatoare cardiace, cardiac,
extern
Pacemaker singură cameră
1
18510
Analizoare, punct-de-ingrijire, sânge
integral, gaz / pH
Analizor, gazele sanguine, POC
1
Analizor, gaze de sange
1
Statie de lucru, PACS, plate, DUAL
2
Video Sistemul de Endoscopie (cu sursă de
lumină și Insuflator)
9
Unități de fototerapie
Unitate de fototerapie, mobilă
1
17723
Sisteme fiziologice de monitorizare, de
efort, cardiace
Sistemul de test de stres
1
17422
Sisteme de scanare, ultrasunete, cardiace
Ultrasunete, diagnostic-Cardio
1
18511
20796
13037
Servicii
Esemtial
e Clinice
Analizoare, punct-de-ingrijire, sânge
integral, gaz / pH / electrolit
Stații de lucru, digitale
Radiografie
Departament
Subzona
Spatiu
UniCod
Spital de zi
SPRIJIN PACIENT
01.09.03.03
01.09.03.05
PT ZONE
Sanatate /
Camere de
01.09.02.01
-139-
Spațiul de
nume
Stația de
asistenta
Stația de
decontaminar
ea
Endoscoapelo
r
Sala de
operare,
Ambulatorie
Unit Descriere
1
1
1
Cardiograf
(EKG)
Cărucior pt
Medicamente
Masina de
spalat /
dezinfectare,
endoscop
Suma
1
1
1
operare (1)
Anestezie
mașină, 2
vaporizatoare
, de bază
(cilindri
inclus)
Electrochirurg
ie unitate,
mono /
bipolar de
tăiere, de 300
W
Masa de
operație
generală
Lumina, de
chirurgie,
dublu,
montate pe
tavan
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Video
Sistemul de
Endoscopie
(w / sursă de
lumină și
Insuflator)
Recuperare
01.09.04.02
01.09.04.03
-140-
Camere de
recuperare
Camere de
Izolare
4
2
1
1
1
1
1
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
4
Monitor,
2
SPRIJIN
Recuperare
URGENȚĂ
INTRARE
AMBULATORIE /
așteptare
SPRIJIN PACIENT
ingrijire de
urgenta
01.09.05.03
Crash Cart
Alcove
1
01.01.01.04
Departament
de lucru, Triaj
1
01.01.04.01
Stația de
asistenta
1
01.01.04.04
Laborator
satelit
1
01.01.03.01
sală de
Examinare /
tratament
6
-141-
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
2
Cart crash cu
defibrilator
1
Puls oximetru
1
Cardiograf
(EKG)
Cart crash cu
defibrilator
Cărucior pt
Medicamente
Pompa,
infuzie,
volumetric
Ventilator,
terapie
intensiva,
adult / copil
1
1
1
1
1
Analizor,
gazele
sanguine, POC 1
Lumina de
Examinarea
6
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Tărgi, Mobile,
Spitalul
Unitatea de
Terapie
Intensiva (ATI) AREILE
- 12 paturi
PACIENTILOR
01.03.02.01
01.03.02.03
-142-
Cameră de
ingrijire critica
a pacientului
Camera de
izolare
10
2
Pat, ATI, 4
sectiuni,
Trendelenbur
g, electric
operat
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
Pompa,
seringă
Ventilator,
terapie
intensiva,
adult / copil
Pat, ATI, 4
sectiuni,
Trendelenbur
g, electric
operat
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
6
6
10
10
10
10
10
2
2
2
Pompa,
seringă
Ventilator,
terapie
intensiva,
adult / copil
SPRIJIN PACIENT
01.03.03.01
Stații de lucru
a surorii
medicle,
descentralizat
e
2
01.03.03.04
Terapie
respiratorie,
laborator
singe gaze
1
01.03.03.08
01.03.03.09
-143-
Atelierul
murdar/
Camera de
pastrare,
murdara
Depozit
Echipament
1
1
2
2
Cărucior pt
Medicamente 2
Monitorizarea
Gara Centrală,
12 pat
2
Analizor, gaze
de sange
1
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
ustensile
1
Doppler
vascular
bidirecțional
Hipo /
1
1
hipertermie
Unități
Pacemaker
singură
cameră
PCA Pump
Pompa,
infuzie,
volumetric
Ventilator,
terapie
intensiva,
adult / copil
Incalzitor,
perfuzie și
sânge
01.03.03.12
Travaliu /
Nastere /
recuperare
Cezariană
/CAMERA DE
NASTERE
01.05.02.05
01.05.02.07
01.05.02.08
-144-
CPR Cart
Alcove de
stocare
Stație de De
control/
Nurse
Cameră
Cezariana /
nastere
C-secțiunea
de recuperare
(Pacu)
1
1
1
2
1
1
1
1
1
Cart Crach cu
defribilator
1
Cărucior pt
Medicamente
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
2
Travaliului și
nașterii
AREILE
PACIENTILOR
SPRIJIN PACIENT
01.05.02.04
01.05.02.01
01.05.03.01
01.05.03.05
01.05.03.11
01.05.03.12
-145-
LDR cameră
(e)
Camera de
testare nonstres /
examen
Stația de
asistenta
Consultare
CPR Cart
Alcove de
stocare
Echipament
portabil de
stocare
Alcove
4
1
1
1
1
1
Pat, nastere
Lumina, de
operatie,
dublu,
montate pe
tavan
Monitor, CTG,
pe cărucior
Puls oximetru
4
4
4
4
Monitor,
Monitor fetal
ante-partum,
pe cărucior
1
Cărucior pt
Medicamente
1
Monitor,
Monitor fetal
ante-partum,
pe cărucior
1
Cart Crach cu
defribilator
1
Puls oximetru
1
Pompa,
infuzie,
volumetric
ambulatoriu
Camere de
Consultări si
examinări
01.06.02.05
01.06.02.06
01.06.02.07
domeniile de
sprijin
hemodializa
AMBULATOR
ZONA PACIENT
01.06.03.08
Cardiologie
ORL
Oftalmologie
Alcove
echipamente,
de urgență
1
3
3
1
01.06.03.09
De stocare,
echipamente
1
01.07.02.02
Stația de
asistente
medicale
1
01.07.02.03
-146-
Tratamentul
Dializa
16
Cardiograf
(EKG)
Doppler
vascular
bidirecțional
1
1
1
Unitatea de
ORL cu scaun,
de bază
3
Lampă cu
fanta
3
Cart Crach cu
defribilator
1
Puls oximetru
1
Cărucior pt
Medicamente
1
Unități
hemodializă
16
01.07.02.05
SPRIJIN PACIENT
01.07.03.08
01.07.03.13
AMBULATOR
TERAPIE
FIZICĂ
Hidroterapia
01.08.02.07
01.08.02.08
01.08.02.09
DOMENII
TERAPIE /
TRATAMENT
01.08.02.01
01.08.02.02
-147-
Tratamentul /
Camera
Pregatire
Crash Cart
Alcove
Camera de
tratare a apei
Jacuzi
Extremitatea
container
Cada cu
hidromasaj
Mini Jacuzi
fluture
Sala de fitness
Boxe de
Tratament
1
1
1
2
2
1
1
10
Unități de
reprocesare
dializor
1
Cart Crach cu
defribilator
1
Stația de
epurare
pentru
hemodializa
1
Jacuzi
Extremitatea
rezervor
2
Cada cu
hidromasaj
2
Mini Jacizi
fluture
1
Biciclete,
exercițiu
1
Unitate de
terapie
combinata
(multistimulat
or &
ultrasunete)
Unitatea de
magnetoterap
ie
Masă de
încălzire
pachete, cu
pachete
fierbiniti
standard
Unitate de
terapie cu
unde scurte
01.08.02.03
CHIRURGIE
Pacu
SPRIJIN PACIENT
01.02.02.02
01.02.03.03
01.02.03.09
-148-
Tratamentul
tracțiune
boxei (e)
Bept pacient
Stația de
asistenta
Atelierul
2
6
1
1
10
10
10
10
Masă,
tracțiune,
complet cu
accesorii
2
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
6
Cart Crach cu
defribilator
Hipo /
hipertermie
Unități
Cărucior pt
Medicamente
1
1
1
anestezie
PRE / POST OP
PT ZONE
Sanatate /
camere de
operare (4)
01.02.02.04
01.02.02.01
-149-
Camere
pacient
Sala de
operare,
General
8
4
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
8
Anestezie
mașină, 2
vaporizatoare
, de bază
(cilindri
inclus)
Unitate de
electrochirurg
ie, cu argon
plasmă
Coagulator
Masa de
operație
generală
Lumina, de
chirurgie,
dublu,
montate pe
tavan
Monitor,
pacient, mai
1
8
4
4
4
4
4
multi
parametrii
Video
Sistemul de
Endoscopie
(w / sursă de
lumină și
Insuflator)
SUPORT
CLINIC
ESENTIA
L
STERILIZAREA
CENTRALA
DECONTAMINAR
EA
02.05.01.03
STERILIZARE
02.05.02.02
02.05.02.03
ENDOSCOPIA
Areile de
ingrijirea
pacientului
02.03.02.03
-150-
Masina de
spalat /
Disinfector
Sterilizatoare
mari
ETO
Sterilizator cu
plasma sau
Sterilizator
Endoscopie
Cameră de
procedură (e)
1
2
2
4
Mașină de
spălat /
uscător
Sisteme
ultrasunete
Masina de
spalat /
Degazatoare
4
1
1
Sterilizator cu
abur, ușă
dublă
2
Sterilizator cu
temperatură
scăzută
2
Electrochirurg
ie unitate,
mono /
bipolar de
tăiere, de 300
4
W
Masa de
operație
generală
Lumina, de
chirurgie,
dublu,
montate pe
tavan
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Video
Sistemul de
Endoscopie
(w / sursă de
lumină și
Insuflator)
SPRIJIN PACIENT
diagnostica
funcțională
Cardiorespirator
/ RT / EKG
02.03.03.04
02.02.02.01
02.02.02.02
DIAGNOSTIC
NEURO
02.02.02.03
-151-
Camera de
procesare
Domeniul de
aplicare
Pulmonar sala
de testare
Funcția
EKG
Sala de
examen, EEG
1
1
2
1
Cabinet,
endoscop
Masina de
spalat /
dezinfectare,
endoscop
4
4
4
4
1
1
plethysmogra
ph
1
Cardiograf
(EKG)
2
02.02.02.04
02.02.02.05
DIAGNOSTIC
IMAGISTIC
Cath Lab /
PROCEDURI
SPECIALE
02.01.2B.04
02.01.2B.09
Tomografie
computerizata
02.01.2C.04
-152-
Sala de
examen, ENG
Sala de
examen, EP si
EMG
Cath Lab
Cameră
echipamente
Camera /
zona Prep
injecție
1
1
1
1
1
EEG
(electroencef
alograf)
1
Electronistag
mografie
1
EMG
(Electromiogr
af)
EP (Potentiale
evocate)
Sistemul
interventional
angiografic
Injectoare
Medii de
contrast
pentru
angiografie
1
1
1
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
1
Injectoare
Medii de
contrast
pentru CT
1
02.01.2C.05
02.01.2C.08
DIAGNOSTIC
RADIOLOGY
02.01.2A.02
02.01.2A.03
MAMOGRAFIE
RMN
02.01.2D.02
02.01.2F.04
-153-
Cameră
scanner
Înregistrare
Vezi /
interpretare
Cameră
Radiografia /
Fluoroscopia
(R & F)
Camere
Cameră
radiografie (e)
Cameră
mamografie
RMN
1
1
1
3
1
1
CT, 16
multislice
Imprimanta
uscat
Statie de
lucru, PACS,
plate, DUAL
1
1
1
X-ray,
radiologie și
fluoroscopie,
de bază
1
X-Ray, Bucky,
cu stativ
vertical pe
perete Bucky
3
Digital
mamografie
FFDM
1
Injectoare,
Contrast
Media, RMN
Monitor,
pacient, mai
1
1
multi
parametrii,
RMN
RMN Sistemul
1.5T
02.01.2F.07
SPRIJIN PACIENT
02.01.03.02
02.01.03.03
Ultrasunet
Înregistrare
Vezi /
interpretare
Cameră
CPR Cart
Alcove de
stocare
De stocare,
echipamente
1
1
1
02.01.03.04
Alcove
portabil
Echipament
1
02.01.2E.01
Cameră cu
ultrasunete
2
-154-
Imprimanta
uscat
Statie de
lucru, PACS,
plate, DUAL
Cart Crach cu
defribilator
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Puls oximetru
Pompa,
infuzie,
volumetric
1
1
1
1
1
1
1
X-Ray, Unitatii
Mobile,
Digital
1
Sistem
Ultrasunet Uz
2
General
LABORATOR
Bancă de sânge
02.04.02.07
02.04.02.08
02.04.02.09
02.04.02.10
02.04.02.11
Procesarea
centrala a
probelor
HISTOLOGIE /
Citologie /
extrapolare
02.04.02.06
02.04.02.13
-155-
Masina de
spalat celule
Centrifuga
blat
Incubator
Stație de
lucru
microscop
Automatizare
De stocare
congelator
Tesut cadă de
flotație și
Leica
Microtom
2
2
2
2
1
1
2
Centrifuga, de
spălare de
celule
2
Centrifuga
blat
2
Incubator, 50
l, până la 70 °
C
2
Microscop,
binoclu, 3
obiective
2
Sistem
automat
banca de
sange
1
Congelator de
stocare
1
Microtom,
rotativ,
parafină și
2
înghețarea
CO2
Țesut cadă de
flotație
SUPORT
NON
CLINIC
ESENTIA
L
Servicii de
mediu
MORGA
SERVICII LINEN
Zona de lucru
04.02.01.03
04.07.01.01
04.07.01.02
-156-
Masina de
spalat / Zona
Uscator
Corpul Cooler
Holding,
Cameră
autopsie
1
1
1
Uscator /
Tumbler, 33
kg, electrice
încălzite, cu o
singură ușă
Rola
Calcatorie pt
lucrări de
nivelare
Masina de
spalat /
extractor, 50
kg, încălzită
electric
Unitate de
racire
mortuar, 6
cadavre
Cărucior,
mortuar,
înălțime
reglabilă
Lumina, de
chirurgie,
dublu,
montate pe
tavan
Mese,
2
1
1
1
1
1
1
1
autopsie /
disecție
FARMACIE
AMESTECUL
04.04.02.01
04.04.02.02
DEPOZITARE
Unitatea
Chirurgical
STATION Medicala - 48
AR
paturi
ZONA sprijinul
de asistenta
medicala
Unitatea Doza
Picking
Station (e) /
Atelierul
IV aditiv
cameră (e)
1
1
04.04.02.05
Chimio Clean
1
04.04.03.04
Spațiul de
stocare
refrigerat
5
03.02.03.01
Stație /
Charting /
monitorizare
Asistentele "
2
03.02.03.07
Caere de
depozitare pt
echipament
2
-157-
Numarator
pastile,
tablete,
manualul
1
Hota, flux
laminar, 6 ft
1
Hota chimio
1
Farmacie
frigider
5
Cart Crach cu
defribilator
2
Cărucior pt
Medicamente 2
Monitorizarea
Gara Centrală,
48 pat
2
Monitor,
pacient, mai
multi
2
parametrii
Puls oximetru
Pompa,
infuzie,
volumetric
Pompa,
seringă
Ventilator,
terapie
intensiva,
adult / copil
Incalzitor,
perfuzie și
sânge
03.02.03.13
ZONA PACIENT
03.02.02.01
-158-
Cameră de
utilitate
murdare
Cameră dublă
pacientului w
/ de toaletă /
duș
2
20
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
ustensile
auxiliare
Pat, ATI, 4
sectiuni,
Trendelenbur
g, electric
operat
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
2
2
2
2
2
2
20
20
20
03.02.02.02
03.02.02.04
Cresa - 16
bassinets
ZONA PACIENT
03.06.02.01
03.06.02.02
-159-
Iradierea
cameră
privată
pacientului cu
toaletă / duș
cameră
Izolarea
pacientului w
/ de toaletă /
duș
Cresa la
termen
O cameră de
izolare (e)
4
4
1
1
Pat, ATI, 4
sectiuni,
Trendelenbur
g, electric
operat
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
Pat, ATI, 4
sectiuni,
Trendelenbur
g, electric
operat
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
Cărucior pt
Medicamente
Puls oximetru
4
4
4
4
4
4
1
1
Încălzire,
radiant, nounăscuți, mobil
Incubator,
neonatală
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Unitate de
fototerapie,
mobilă
03.06.02.06
SPRIJIN PACIENT
ORTHO /
NEUROUNITATEA 32
de paturi
ZONA sprijinul
de asistenta
medicala
03.06.03.05
03.03.03.01
-160-
cameră
Examen /
tratament /
Circumcizia
Cameră de
utilitate
murdare
Stație /
Charting /
monitorizare
Asistentele "
1
1
2
1
1
1
1
Lumina, de
chirurgie,
dublu,
montate pe
tavan
1
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
ustensile
1
Cărucior pt
Medicamente 2
Monitorizarea
Gara Centrală,
32 pat
2
03.03.03.07
03.03.03.13
ZONA PACIENT
03.03.02.01
03.03.02.03
camere de
depozitare
pentru
Echipament
Cameră de
utilitate
murdare
Pacient privat
Room w /
toaletă / duș
Izolarea
cameră
pacientului w
/ de toaletă /
duș
2
2
30
Puls oximetru
Pompa,
infuzie,
volumetric
Pompa,
seringă
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
ustensile
Pat, spital, 3
sectiuni,
trendelembur
g cu saltea
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
2
2
2
30
30
30
2
Pat, spital, 3
sectiuni,
-161-
2
2
trendelembur
g cu saltea
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Pompa,
infuzie,
volumetric
UNITATEA DE
PEDIATRIE 16 paturi
ZONA sprijinul
de asistenta
medicala
03.07.03.01
03.07.03.14
ZONA PACIENT
03.07.02.01
-162-
Stație /
Charting /
monitorizare
Asistentele "
Cameră de
utilitate
murdare
Cameră dublă
pacientului w
/ de toaletă /
duș
1
1
6
Cărucior pt
Medicamente
Monitorizarea
Gara Centrală,
16 pat
Puls oximetru
Pompa,
infuzie,
volumetric
2
2
1
1
1
1
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
ustensile
1
Pat, spital,
copil, cu
saltea, 1.30 x
0.80 m
6
03.07.02.03
Unitate POST
partum - 24
de paturi
ZONA sprijinul
de asistenta
medicala
Izolarea
cameră
pacientului w
/ de toaletă /
duș
2
03.05.03.01
Stație /
Charting /
monitorizare
Asistentele "
1
03.05.03.07
Echipament
pentru
camere de
depozitare
1
03.05.03.13
-163-
Cameră de
utilitate
murdare
1
Pat, spital,
copil, cu
saltea, 1.30 x
0.80 m
2
Cărucior pt
Medicamente 1
Monitorizarea
Gara Centrală,
24 pat
1
Monitor,
pacient, mai
multi
parametrii
Puls oximetru
Pompa,
infuzie,
volumetric
Pompa,
seringă
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
1
1
1
1
1
ustensile
ZONA PACIENT
03.05.02.01
03.05.02.02
Testare PreADMITEREA
Unitate de
reabilitare-24
de paturi
AREILE
PACIENțILOR
ZONA sprijinul
de asistenta
medicala
03.01.02.03
Cameră dublă
pacientului w
/ de toaletă /
duș
camera Privat
bariatrica
pacientului cu
/ toaletă /
Afișare.
Specimen de
procesare /
EKG Atelierul
10
2
1
03.04.03.01
Stație /
Charting /
monitorizare
Asistentele "
1
03.04.03.13
Cameră de
utilitate
murdare
1
-164-
Pat, spital, 3
sectiuni,
trendelembur
g cu saltea
10
Pat, spital, 3
sectiuni,
trendelembur
g cu saltea
2
Cardiograf
(EKG)
1
Cărucior pt
Medicamente 1
Monitorizarea
Gara Centrală,
24 pat
1
Masina de
spalat rufe /
decontaminar
1
ea unități,
Ploscă /
auxiliare
ustensile
ZONA PACIENT
03.04.02.01
03.04.02.03
-165-
Cameră dublă
pacientului w
/ de toaletă /
duș
cameră de
Izolarea
pacientului
cu/ de toaletă
/ duș
10
2
Pat, spital, 3
sectiuni,
trendelembur
g cu saltea
10
Pat, spital, 3
sectiuni,
trendelembur
g cu saltea
2
ECRI
CODE
(UMDNS)
ECRI nume de
cod
Descriere
Descriere / Specificatii
Mașină de anestezie,
. Pacient: pediatric (> 8 kg) la adulți
. Mod de ventilatie: VCV, PCV, SIMV + VCV + PSV, SIMV + PCV +
PSV, manual, de așteptare
. Volumul curent (VT) 40-1500 ml
. Frecvență (f) 4-60 bpm / I: E 3:01 - 01:06 (Pas: 0,5)
. Pauză inspirator (TP) OFF, 5% ~ 50%
. OFF E-PEEP, 4 ~ 20 cmH2O
. Presiunea limită PEEP 5 ~ PEEP 70 cmH2O
. De monitorizare a parametrilor
10134
Unități anestezie
Masina de Anestezie, 2
vaporizatoare, de bază
(cilindri inclus)
- Volumul mareelor inspirator (VTI) 0-2000ml/ volumul mareelor
expirator (TEV) 0-2000ml
- Volumul minut (MV) 0-60L
- Frecventa (f) 0-100bpm
- Pvârf -12 la 100 cmH2O / Pmean 0-100 cmH2O / Pplat, 0-100
cmH2O
- FiO2 21% -100%
- Respectarea 0-200ml / cmH2O
- Rezistență 0-200cmH2O (L / S)
- Forme de undă P-T, F-T, V-T,
- Stabilirea de alarmă VT, MV, f, FiO2, presiune Airway, de înaltă
presiune cailor respiratorii continua, presiune negativă, apnee,
siguranta lipsa de O2, pene de curent, capacitate scăzută de
acumulator, acumulator epuizat.
- Alarma mut <100s
-166-
. Conducta de alimentare cu gaz: O2, N2O și aer; Yoke: 1x O2, 1x
N2O;
. Vaporizator 2 stații
. Debitmetre mecanice 5 tuburi cu funcție de lumină din spate
. APL supapa 2 ~ 70 cmH2O
. Cilindru de CO2
. By-pass
. Automată, schimbare sodă var în timpul funcționării.
. Sac / comutator de aerisire pentru ventilație manuală și ventilație
mecanică
10334
Curățare, plosca
10347
Paturi, electrice
10353
Paturi, hidraulice
10362
Paturi, fix,
Cradle, Pediatrie
10385
Antrenament,
biciclete
Masina de spalat rufe /
decontaminarea unități,
Ploscă / auxiliare
ustensile
Pat, ATI, 4 sectiuni,
Trendelenburg, electric
operat
Pat, spital, 3 sectiuni,
trendelemburg cu saltea
Pat, spital, copil, cu
saltea, 1.30 x 0.80 m
Biciclete, exercițiu
Ploscă de spălare a făcut în întregime din oțel inoxidabil AISI 316,
structura puternica camera de spălare dintr-o bucata, cu sistem de
auto-curatare eficient pentru dezinfecția termică. Cu ajutor
multifuncțional, capabil de a deține toate recipientele frecvent
utilizate în spitale
Usi automate. Accesorii incluse.
Pat, ATI, 4 sectiuni, Trendelenburg, electric operat
Pat, spital, 3 sectiuni, trendelemburg cu saltea
Pat, spital, copil, cu saltea, 1.30 x 0.80 m
Unitate de exercitiu independent, cu vitezometrul / sincronizare
dispozitiv integral, cadru tubular din oțel, cu bare stabilizatoare
fata si spate, scaun reglabil inaltime, rezistenta electromagnenica
reglabila. Aproximativ Dimensiunea 110H x 95W x 50d cm
-167-
Doppler vascular bidirectional, la coș cu imprimanta
. 4 MHz și 8 MHz Doppler continuu
. Doppler Bidirecțională pentru Angiologist, Phlebologist, cardiolog,
Diabetologist
. Doppler Arterial și venoas
. Analiza spectrală de culoare in timp real
10429
Detectoare,
fluxul de sange,
ultrasunete
. Ieșire audio:
Doppler vascular
bidirecțional
- Două difuzoare
- Stereo,fluxuri separate inainte si revers
. Șase indicii afișate în timp real (Vs, VD, VM, Hr, RI, PI, S / D)
. Afișarea curbei sau spectrului
· Sonde/probe: 1 x 4 MHz sonda si 1 x 8 MHz sonda
. 7'' ecran tactil WVGA (color TFT)
· 1 Pedala dubla de picior
10447
Încălzit, sange /
solutie
Incalzitor, perfuzie și
sânge
10644
Căruțe,
medicatie
Căruțe pt medicamente
10647
Căruțe,
Reanimare
Cart crash cu defibrilator
10780
Centrifuge, masă
Centrifuga blat
11218
Unități
hemodializă
Unități hemodializă
11246
Unități
diatermie, unde
scurte
Unde scurte unitate de
terapie
· 1 Carucior
. 1 imprimanta externa
Ajustarea temperaturii de utilizator 36C sau 39 ° C, nu este necesar
set de unică folosință, afișarea temperaturii la display, peste
temperatura de alarmă, pentru a fi utilizate cu tub de dimensiuni
standard 4mm și 5 mm, setare canal simplu:. 1 la 15 ml / min,
setarea dublu canal: 1 la 20 ml / min
Cărucior, înregistrări medicale, 20 de fișiere
Defibrilator pentru a include stimularea non-invazive și două seturi de
pedale externe. Defibrilator multifunctional, placi adulti/copii,
monitorizarea ECG, stimulare și cardioversie sincronizată.
Centrifuga, bacteriologice, 7 x 6 ml
Unitatea de hemodializă. Prevenirea fluxului de spate, sistemul
proporțional de amestecare, dezinfectie chimica și termica; sistem
cu un ac, pompa de heparina, tensiune arteriala
Unitatea de diatermie cu unde scurte
electrozi moi-cauciuc, este folosit în mod continuu sau în
impulsuri.
Posibilitatea de a utiliza într-o penetrare superficială cu electrozi
de capacitate.
Include: 2 aplicatori de capacitate moi/cauciuc, 6 distanțiere,
pânză de acoperire
-168-
benzi elastice
11467
Electroencefalog
rafe
EEG (electroencefalograf)
EEG (electroencefalograf) sistem neurodiagnostic. 32 canale
11474
Electromiografe
EMG (Electromiograf)
Electromiograf (EMG), monitorizarea diagnostic și multimodalitate. Cu 2, 4 sau 8 configurații de canale, inclusiv cosul cu
transformator integrat / alimentare & EMG SP
11479
Electronistagmo
grafe
Unitate de Endoscopie cu microscop. Sursă de lumină, cu două
lămpi cu halogen de 250W. Controlul luminazitatii manual.
Complet cu cablu de lumină corespunzătoare. Camera CCD de
inalta sensibilitate (min 3 lucși) și o rezoluție de control de înaltă
luminozitate automat și Controlul balansului de alb.
Completat cu aparat de fotografiat și obiectiv. Min 14 inch monitor
color cu ecran de înaltă rezoluție.
Imprimanta video color, cu memorie multipla cadru,timpul de
imprimare aprox. 60 sec. Recorder CD / DVD. Hi-Fi sunet stereo
VHS.
Plug-and-play.
11585
Ureche / nas /
gât unități de
tratament
Unitatea de ORL cu scaun,
de bază
Imaginea de sistem: unitatea turn mobilă cu spațiu de stocare de
min 5 unități diferite și un sertar pentru medicamente și accesorii.
4 roti antistatice, cu frâne.
Telescop pentru ureche 25 ° - 30 °.
Telescop laringo-pharyngoscope 70 ° (pentru a fi utilizat cu
generator de stoboscop).
Telescop pentru nas și sinusurilor paranazali de 25 ° -30 °.
Flexibil, fibră optică, nazo-laringo-faringo endoscop, aprox.
diametrul exterior 5mm,
biopsie canal diametru aprox. 2.2mm, distal dip control in sus 130,
în jos 130, lungime de lucru aprox. 330mm.
-169-
Testele PE:
- SEP: Potential evocate somato-senzoriale
- VEP: Potential evocate vizual - starea de echilibru prea
11614
Înregistratoare,
grafic, potențial
evocat
- AEP: potential evocate acustic Mijlociu, lungi de latență)
EP (Potentiale evocate)
- BAEP: potential evocate
- creier acustic
- MEP: potențialelor motorice
evocate
- LEP: Laser potentialelor evocate
- MMN: potentialelor cognitiv evocate
12025
12025
Hote, izolare,
laminar Debit de
aer
Hote, izolare,
laminar Debit de
aer
Hota, flux laminar, 6 ft
6ft orizontale cu flux laminar banca curata, cu dulap de bază. ISO
Clasa 5 (clasa 100) mediu.
Hota chimio
Hota flux vertical (cabinet de securitate biologica). Suflă aer spre
lucrător, folosite pentru prepararea chimioterapiei.
12068
Hipo /
hipertermie
Unități
Hipo / hipertermie Unități
12112
Incubatoare
Incubator, 50 l, până la 70
°C
Trei seturi de admisie a lichidului / prize pentru conectarea la
pături cu circulare de apă, pentru a fi utilizate la copii sau adulti pe
intreg corp sau membre (pături), afișare digitală a temperaturii
apei, valoarea de referință și temperatura pacientului, indicatori
luminiscenti de răcire / încălzire / la punctul stabilit, alarme, cu
indicator de debit
Microprocesor echipate incubator, model de banc. 50 l, până la 70
° C. Afisaj digital.
Incubator pentru sugari, bazat pe sistemul de temperatura
controlata servo microprocesor;
Șase ferestre, doua geamuri laterale poate fi rotit și sertare din
față - 2 buc
12113
Incubatoare,
sugari
Pe LED ecran temperatura de aer și temperatura setată, patru
funcții de alarmă;
Incubator, neonatală
O a doua funcție de decuplare termică pentru mai multă siguranță,
Deviația de temperatură reglabil automat,> 37 ° C setare
temperatura, umiditatea este reglabilă în două clasae
Pat de copil unghiul de înclinare este reglabil și saltea - 1 buc
Suport și rama pentru accesorii - 2 buc
Proba de pielea a pacientului reutilizabile -2 buc
12276
Lumini,
examinare
Examinarea Light
Lumina, montat pe tavan sau mobil. Lampă de 160.000 de lux
-170-
Sistem automat, capabil să încorporeze Refractometru,
Keratometer, lensmeter, opthalmometer și proiector automat
diagramă.
Brat de suspensie contra balansata echilibrat cu blocare de
siguranță pentru laganat.
Interfețe pentru autorefractometer și autolensmeter, prize pentru
instrumentele de examinare.
Scaun electric pentru examinare, cu spatar în totalitate deductibil
180, 360 ° rotativ, cu spătar reglabil
Sistem de iluminare:
Lățimea fantei: continuu variabilă, aprox. 0 până la 14mm
12281
Lămpile cu fantă
Lampă, Fanta
Lungimea fantă (Aperture): 0.2, 1, 2, 5, 10, 14 mm (presetat) & 1 la
12mm diametri continu variabil, 14mm. Filtru albastru este montat
pe o lungime de apreture selectat turela
Rotație fantă: Până la 90 de grade pe fiecare parte a poziției
vertivale
Rotație oglindă: 7mm în orice direcție pe placa țintă.
Inclinare de fanta: 0, 5, 10, 15, 20 etape de grade.
Filtre (filtru cut UV este încorporat): fara-roșu, absorbție de sunet,
ND (28% transmisie) și filtre albastrue
Unitatea include 2 becuri de schimb
Tonometru aplanație (de tip tabel)
* Forța de măsurare a generat: de greutate levier
* Interval de masurare: 0-80mmHg
12282
12282
12415
Lumini,
chirurgical
Lumini,
chirurgical
Stimulatori,
electromagnetic
ă
Lumina, chirurgicale,
dublu, montate pe tavan
Lumina, de chirurgicale,
dublu, montate pe tavan
Unitatea de
magnetoterapie
lumina chirurgicala cu cap cu LED dublu. 160.000 de lux
Lumina în tavan încastrat dublu , cu controler de lumină
mașină de terapia termica magnetică cu 2 -canale portabila
-171-
Potrivit pentru domeniul cu câmp luminos si întunecat in aplicații
de microscopie
optica corectata la Infint
Tubul ocularului binocular înclinat se poate roti la 360 °, cu mărire
de 10x.
distanță interpupilară reglabilă.
12536
Microscoape
Microscop, binoclu, 3
obiective
Port-obiectivul Rotativ in 5 locuri cu obiectivele de mărire de 4x,
10x, 20x, 40x, 100x (ulei), planul de tip acromatic.
Treaptă mecanică fara rama cu reglare de tensiune, de control
brută și fină (1im sensibilitate).
Suport de specimen mișcare X-Y.
Tipul de sistem iluminare conform metodei Koehler.
include un polariser.
12647
Sisteme de
monitorizare a
fiziologice,
ingrijire acuta
12647
Sisteme de
monitorizare a
fiziologice,
ingrijire acuta
Monitor, pacient, mai
multi parametrii, RMN
12853
Oximetre
Puls oximetru
13056
Plethysmographs
plethysmograph
Monitor, pacient, mai
multi parametrii
Abbe condencer NA 1,25 cu suport pentru filtru albastru și verde .
Touch screen monitor integrat pentru pacient, 4 segmente val,
calculator de medicament, suport Oleh anestezie, 2 baterii litiuion, software anestezie, server multi-masurator cu / ECG /
respectiv, SP02, NIBP, IVP, recorder matrice termic.
Monitor Multi parametric pentru RMN. Touch screen monitor
integrat pentru pacient, 4 segmente val, calculator de droguri,
suport Oleh anestezie, 2 baterii litiu-ion, software anestezie, server
multi-masurator cu / ECG / respectiv, SP02, NIBP, IVP, recorder
matrice termic.
Oximetru, Display: SpO2 valoare, valoare puls, grafic bar, Puls de
undă
Plethysmography, cutie de corp. Oferă de compresie adevărata,
debitul fără bucle ; măsurători de rezistență la respiratie
complicata sau moduri de respirație liniștită, chiar și pe testarea
celor mai dificile de pacienti.
Pompa de seringa,
. Biblioteca de medicamente,
. Pentru seringi universale ale 5-60ml
13217
Pompe de
perfuzie, seringă
Pompa, seringă
. Max: 1800ml / h,
. Precizie: 2%,
. KVO bolus /
. Bateria pentru funcționare continuă
. Alarmă: sonore și vizibile
-172-
Unitate de radiografie digital pentru o calitate excelentă a imaginii
Sistem pentru a sprijini conectarea la un sistem de informare
Radiologie (RIS) și a DICOM-compatibile unități de diagnostic și
arhive.
Detector plat digital cu dimensiunea câmpului de aprox. 43 x 43
cm
Stație de lucru pentru prelucrarea automată, vizuali zare și
reprocesare a imaginilor.
Digital detector unic multifuncțional suport pentru toate aplicațiile
generale radiografice.
masa cu o sincura parte cu inălțime reglabilă
13267
Cabinetele
radiografice
X-Ray, Bucky,vertical pe
perete stativ Bucky
Generator 50KW: micro-procesor de înaltă frecvență controlat
generator de convertor cu raze X, cu calculator doza zonă pentru 1
tub de evaluare nominală 50 kW, cu timpi de expunere de la 1 ms
până la 4 sec.
Colimare automat: Echipament de limitare fascicul automat la
detector digital cu panel plat
Bucky: coloana suspendata pe tavan pentru montajul tubului de
raze X.
Stand Bucky vertical: mișcarea verticală Counter -echilibrat al
olarului Bucky cu frână mecanică de urgență. Potter Bucky pentru
casete de la 13 x 18 la 36 x 43 cm, cu insertie caseta de pe ambele
părți. - tavă pt casetă auto Centrata
CS șine plafon: pentru elemente longitudinale ale CS monitor
suspendat pe tavan.
De înaltă rezoluție 19 " color TFT LCD
Pachetul DICOM pentru integrare ușoară a DigitalDiagnost în medii
compatibile DICOM.
Stand.:
- distanță de focalizare de la 496 la 2022mm (axa Z)
13272
Cabinetele
radiografice
mobile,
X-Ray, Unitatii Mobile,
Digital
- Rotația în jurul monobloc: axa brațului ± 180 ° (axa X); axei sale
103 ° -50 ° (axa Y)
- Rotație coloana în jurul axei sale (axa SS: ± 90 °)
- Buzunar Suport pentru FPD detector cu ecran plat
. Generator de inalta frecventa de lucru:
- 40kHz Frecventa
-173-
- Max. putere 30kW (val reziduala <2%)
. Detector de achiziție digitală, și stocarea de radiografii.
- X-ray senzor de suprafață: 35,4 x 42,5 cm (14 x 16.7")- Matrice
de pixeli utila: 2455 x 3056. - Dimensiune pixeli: 139 x 139 m?
.monitor integrat. . DICOM compatibil
13315
Frigidere
Farmacie frigider
frigider / congelator pt Farmacie, 2 usi, frigider 140Litres, 20Litres
congelator, unitate de sine stătătoare
2x3 construcții din oțel emailat.
2 niveluri x 3 pentru a găzdui 6 cadavre.
prevăzută unitate auto sistemelor de refrigerare .
13316
Frigidere, Morgă
Unitate de racire
mortuar, 6 cadavre
termometru integrat.
Alarme sonore și vizuale pentru creșterea de temperatură.
Tăvi mortuare detașabile.
Să fie prevăzute cu sistem de alarmă de la distanță.
-174-
CT, 16 sistem multislice cu masă
CT mod Scanner: multislice
Felii de rotație: 16 Slice Detectoare semiconductoare
High Performance DAS
Consolea pentru Operator
disc optic de stocare magnetica
Tip de lumini de poziționare: Laser
Generator X-RAY:
Generator X-RAY Putere (kW): 53,2
kV setări disponibile 80, 100, 120, 140
mA Gama și dimensiunea Pasului: 10 - 440 (5mA trepte)
Dimensiunea spotului focal (e) (mm), citat de IEC 336/93
standard0.6 x 0.70.9 x 0,9
13469
Sisteme de
scanare,
tomografie
computerizata
X-RAY capacitate de căldură: 6.3 MHU tub
CT, 16 multislice
GANTRY: 70 CM Gantry Aperture
Lungimea totală efectivă de matrice detector la isocentre (mm)
Scanați domeniile de vedere (cm): 25 si 50
Lățimi nominale felie de scanări axiale (mm): 0.625, 1,25, 2,5, 3,75,
5, 7,5, 10
Interval de înclinare (grade) ± 30
Tabelul:
Gama de mișcare pe orizontală (cm ): 170
Vitezele de circulație orizontale (mm / sec): până la 100
Gama de mișcare verticală din portal (cm): 51 -99
Gama de mișcare verticală în braț articulat (cm): 88-99
Scanare proiecție radiografie (SPR):
Lungimea maximă a SPR (mm) 1600
13746
Unități de
sterilizare, abur
Sterilizator cu abur, ușă
dublă
SPR domeniul Dimensiuni (mm x mm) 500 x 1600
Sterilizator, abur, ușă dublă, 378 LTS, w / generator. Transportul de
transfer și mașini de încărcare
-175-
13953
13961
13967
Tabele, autopsie
/ disecție
Mese pentru
operație
Mese, examinare
/ tratament,
ajustabil,
ortopedice,
tractiune
14263
Sisteme de
curatare cu
ultrasunete
14450
Bai, Whirlpool
14450
14450
Bai, Whirlpool
Bai, Whirlpool
15114
Spalator, Cell
Tabele, autopsie /
disecție
Masa de operație
generală
Mese complete pentru autopsie și disecție
Mese chirurgicale generale. Operat mobil și manual. 3 sectiuni,
mecanice, cu accesorii standard.
Masa căptușita pentru a facilita tracțiune, aprox dimensiune
190cmx70cm
Inaltime variabila,
asistată de gaze și secțiuni de cap si picior,
Masă, tracțiune, complet
cu accesorii
Castore retractabile cu rezistență industriala,
Picior reglabil pentru pardoseli denivelate,
Mașină de tracțiune monta înălțime variabilă pentru un tratament
diferit
Consola cu ultrasunete, mașină de spălat / uscător de sistem.
Inclusiv curatator și set de spălare portului, alimentare cu apă
pură. Cu capac si accesorii.
Mașină de spălat /
uscător Sisteme
ultrasunete
Jacuzi Extremitatea
caontainer
Cada cu hidromasaj
Mini jacuzi fluture
Centrifuga, de spălare de
celule
Jacuzi vas Extremitatea
Cada cu hidromasaj
Mini jacuzi fluture
Centrifuga, de spălare de celule, 3550/700 rpm, capacitate 12-loc;
analizor Hematologic .
15146
Analizoare,
laborator,
Hematologie,
hemoglobina
Siatem Automat banca de
sange
. Parametrii: WBC, LYM #, MID #, GRAN #, LYM%, MID%, GRAN%,
RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW-CV, RDW-SD, PLT, MPV,
PDW, PCT, diferențiere 3-parti din WBC, 19 parametri si 3
histograme
. Principii de funcționare: WBC / RBC / PLT: Impedanta electrica /
HGB: colorimetrie fotoelectrice
. Mai mult de 100.000 de rezultate probă cu histograme
. capacitate: 60 probe pe oră
-176-
Secționarea la toate tipurile de tesut. Unitate pe podea, camera
realizate din oțel inoxidabil.
Posibilitatea de tăiere secțiuni de la 1 la 60 microni, cu 1 la 5
microni treaptă.
echipat cu microtom rotativ cu reglare micro, alinierea dispozitiv
anti-rolare.
fereastra Încălzita .
Microprocesor controlat electronic de control al temperaturii și
afișare digitală de la temperatura ambiantă până la -35 ° C.
Perioada de congelare cu o capacitate de aproximativ 10 discuri de
specimen.
15157
Microtoame,
Criostat
Microtom, rotativ,
parafină și înghețarea
CO2
Cu sistem de congelare rapidă -55 ° C.
sistem Programabil de dezghețare automată și manuală sistem de
decongelare.
sistem Interschimbabil suport pt cuțit de a accepta ambele lame
de unică folosință și cuțite din oțel standard.
Include suport pentru lame de unică folosință și 50 de lame de
unică folosință.
control al motorului pentru avansul specimentului acționat
electric.
Viteza de cca. 0,2 MM.sec și 0,7 mm / sec.
Se poate lucra cu fereastra deschisă.
Include sistem de eliminare a deșeurilor. Ușor de curățat.
Complet cu accesoriile necesare.
15190
15284
Procesoare de
tesuturi
Injectoare, Medii
de contrast,
angiografie
Procesoare de tesuturi
Procesor de tesuturi, model de podea
Injectoare Medii de
contrast pentru
angiografie
Contrast media Injector pentru a fi utilizate la angiografie. Seringa
dubla (contrast și ser fiziologic).
Congelator ultra (-70C), pentru a avea un minim de 5 "de spumă în
loc poliuretan cu un rating de factor R de 38,5. Pentru a avea
bobine evaporator de cupru pe toate laturile și de bază pentru
îndepărtarea maxim de căldură și temperatură uniformă.
15583
Congelatoare
De stocare congelator
15612
Sisteme de
purificare a apei
15916
Echipament
spalatorie
Stația de epurare pentru
hemodializa
Masina de spalat /
extractor, 50 kg, încălzită
electric
Stația de epurare pentru hemodializa
Masina de spalat / extractor, 50 kg, încălzită electric
-177-
15916
Echipament
spalatorie
Uscator / Tumbler, 33 kg,
cu încălzire electrica , cu
o singură ușă
Uscator / Tumbler, 33 kg, încălzite electrica, cu o singură ușă
Mecanism simplu cu lanț, cu motor unic
Rola de încălzire de înaltă calitate din o țel inoxidabil
Zona de contact mare de 300 de grade pentru a maximiza
schimbul de căldură
Sistemul patentat de tensionare a centurii automata elimina
reglare manuală
15916
Echipament
spalatorie
Rola Calcatorie lucrări de
nivelare încălzit
Frecvență variabilă de control al vitezei invertor
Creșterea vitezei treptată între role de îmbunătățire a calității
călcat cu efect de intindere
Panou de izolare căldură pe partea de alimentare
Simplu control cu butonul ON / OFF și reglarea vitezei
Rola de încălzire și ghid de arborele de antrenare simultan
15938
Procesoare de
film cu raze X,
automat
15952
Unități
radiografic /
fluoroscopic
Imprimanta uscat
capcana de abur de tip plutire reduce consumul de abur
Imager cu laser uscat pentru imagini centralizate, viteza ultraînaltă. Între 110 și 160 de filme pe oră. Caracteristici 50-microni de
imprimare de înaltă rezoluție și aprobate pentru utilizarea cu câmp
plin mamografii digitale, dispozitive (FFDM). Adăpostește toate
dimensiunile de film comune, 3 sau mai multe sertare de film și de
top-montat 4 sau 6 cosuri Sorter de film.
sistem multifuncțional radiografic / fluoroscopic . Configuratii
flexibile, gama completă de R & F și procedurile interventionale,
sistem total digital, și cerințele compacte de instalare.
90/90 masă cu inclinare
X-ray, radiologie și
fluoroscopie, de bază
100 kW generator de înaltă frecvență, 1000mA Max
Coș de la distanță mobil pentru generator și de control digital,
pulsat flouro, 1024x1024 12 biți CCD sistem TV, 18 ", tavan dublu
LCD suspendat , 18 " monitor lcd camera de control
Interfața cu PACS sistem: DICOM 3 standard
Ultrasunet Doppler 3D/4D color cu sonde generale si abdominale,
obstetrica si ginecologie, +eventual examene ecocardiografie
15976
Sisteme de
scanare,
ultrasunete, de
uz general
Sistem Ultrasunete Uz
General
. unitatea principală
. 19 monitor LCD . 1 buc sonda convexa . 1 buc sonda
transvaginala . 1 buc sonda matrice pe etape . Pachetul include
sonda 4D volum + software + extins Pachetul cardiac . 4 buc
conector sonda. "
-178-
15999
16018
Spalator,
endoscop flexibil
Unități de
reprocesare
dializor
Masina de spalat /
dezinfectare, endoscop
Unitate de dezinfectare, lichid endoscop, flexibil, capacitate dubla,
compresor de aer
Unități de reprocesare
dializor
dializor automat, Unități de reprocesare
Sistem RMN 1,5 t cu 16 canale.
De înaltă densitate, 16-canale, cap-gât-coloanea vertebrala
imagine matrice fără modificarea bobinei sau repoziționarea
pacientului. Intregului corp, rezolutie, scanner raport ridicat de
mare semnal-zgomot, cu intervale scurte de scanare. Cu o suită
completă a creierului și a coloanei vertebrale aplicații pentru
imagini, insensibile la efectele de sensibilitate, chiar și în zone care
altfel ar fi greu de scanat, cum ar fi oase și interfețe de aer -tesut.
Bobine: cap și corp, abdomen, coloanea vertebrala, piept,
genunchi, umăr, imagistica cardiaca
Cerințe le de alimentare: 480 sau 380/415
16260
Sisteme de
scanare,
Magnetic
Resonance
Imaging
Sistemul de răcire: cu buclă închisă gradientul răcit cu apă
RMN Sistemul 1.5T
criogen utilizat: mai puțin de 0,03 l / oră heliu lichid
spectroscopie: posibil
sincronizare: ECG / periferice, de suprimare a fasciculului
respiratoric,
Moduri de lucru: felie 2D unic, multi felie, și imagini volum 3D, mai
multe lespede, cine
FOV: 1cm până la 48cm continu
grosimea secțiunii: 0.7mm 2D la 20mm, 0.1mm 3D 5mm
matrix display: 1028 x 1024
masurare matrice: 128 x 512 pași 32 etape codifica
16484
16495
Sisteme de
televiziune,
monitor de
pacient
Pompe de
perfuzie
Monitorizarea statie
Centrală, 16 pat
Pompa, infuzie,
volumetric
Intensitatea pixelilor 256 de niveluri de gri
Baza de date Central Station, 16 capacitatea pacientului,
capacitatea de dubla afișare, 150 alarme, HL7 export, 48 oră cer,
19 ", touch, recorder usb, imprimanta, servicii de site-ul de
instalare, servicii specifice site-ului.
IV pompă de perfuzie,
. Pentru seturi universale IV
. Cu detector de cădere (patentat),
. Max: 1200ml / h,
. Precizie: 2% până la 5%,
-179-
. KVO / bolus,
. Bateria pentru funcționare continuă
. Alarmă: sonore și vizibile
16509
Unități de
încălzire, Hot
Pack
incalzitor de pachete
model de masă cu
pachete fierbinti standard
Set de 4 comprese fierbinti de diferite dimensiuni utilizate pentru
scaderea dureri, gat, spate, umeri, și generale.
Configurații complete angiografice, gama completă de proceduri
intervenționale, sistem digital cu caracteristici complete, și
cerințele compacte de instalare.
16597
16786
16924
17146
Sisteme
radiografic /
fluoroscopic,
angiografica /
interventional
Tărgi, Mobile,
Spitalul
Pompe de
perfuzie,
analgezice
controlate de
pacient
Șaibe, Endoscop
rigid
90/90 înclinare de masă, cu isocentric integrat C-Arm
Sistemul interventional
angiografic
Tărgi, Mobile, Spitalul
100 kW generator de înaltă frecvență, 1000mA Max
DSA și aplicații inteventionale , coș de la distanță mobil pentru
generator și de control digital, fluoro impulsuri, 1024x1024 12 biți
CCD sistem TV, 18 ", dublu LCD suspendat pe tavan în cameră, 18 "
monitor lcd camera de control
Interfața cu PACS sistem: DICOM 3 standard
Targă procedurala cu gatch genunchi manual, suprafata de sus
radiolucenta, directionare plus, IV pol, mânere împingere, și saltea
PCA Pump
Pompa PCA inclusiv capacul de blocare seringa și coduri de
securitate, display mare, cu iluminare din spate, moduri de
perfuzie ușor programate, foloseste 4 "D" baterii de tip standard
sau AC Power set
Cabinet, endoscop
Dulap Endoscop laminat (6 Scopes). Cutie cu capac special
conceputa pentru dezinfectarea manuală a scoupurilor rigide.
Complet laminat si lavabil, o ușă. Aerisit în partea inferioară a ușii.
Scoupurile atârna direct, fără a atinge în partea de sus sau de jos.
Căptușit pe spate și tava de scurgere.
-180-
Piedestal mobil pentru ventilator sau montate pe roți
Moduri: asistență / de control (a / c), sincronizate ventilație
obligatoriu intermitent (SIMV), sau spontan (spont), bi-nivel
Tipuri de respirație obligatorii: controlul volumului (VC), de control
al presiunii (PC) sau control de volum, plus cu ventilatie de volum,
Timpul de circuit a pacientului: pediatrie, adult sau nou-născutului
Tipuri de respirație spontane: presiune acceptat (PS), volumul
suportat (vs), de asistare proporțional (pa), non -vent tip aerisire:
suport de presiune invazive sau noninvazive : 0 - 70 cm H2O
timp de crestere %: 1% până la 100%
17429
Ventilatoare,
terapie intensiva
Sensibilitatea expirator: 1% până la 80%; 1 l / min la 10 l / min cu
PAV
Ventilator, terapie
intensiva, adult / copil
Volumul curent (VT): 25 la 2.500 ml, 2-315 ml
Rata respiratorie (f): 1.0 - 100 / min de la 1 la 150 / min
fluxul vârfului de inspirație (Vmax): 3-150 l / min pentru GCI> 24
kg; 3 și 60 l / min pentru GCI ≤ 24 kg, 1 la 30 l / min
Model de curgere: rampa patrata sau platou de timp descrescător
: 0.0 to 2.0 secunde
Presiunea inspiratorie: între 5 și 90 cm H2O
I: E raport: 0,2 8.0 secunde / ≤ 1:299-4.00:1
Sensibilitate la presiune: 0,1 la 20 cm H2O mai jos peep
Incalzitor infant, servo controlate de microprocesor.
Funcții de alarmă pentru siguranța include: pană de curent,
abaterea de temperatură, senzor defect de temperatură, peste
temperatura. Alarmele sunt sonoră și vizuală.
17433
Încălzit, radiant,
sugari, mobil
Încălzire, radiant, nounăscuți, mobil
protector transparent
O a doua funcție de decuplare termică pentru mai multă siguranță
funcția senzor de temperatura pielii defect protejaza de supra
incalzire. Gama de temp min 18-30 ° C
17671
17739
Masina de spalat
/ Degazatoare
Unități
electrochirurgica
l, coagulare cu
argoninbunatatit
Masina de spalat /
Degazatoare
Montat la patru roți cu frână pentru mobilitate maximă
Masina de spalat / dezinfectare, 8 cicluri reglabile, usi duble de
putere, coșuri pentru încărcarea și descărcarea
Unitate de
electrochirurgie, cu argon
plasmă Coagulator
Unitate de electrochirurgie cu argon plasmă Coagulator, pedale, 4
apc aplicatoare, 6 biclame, 3 Coagulatore bipolare in linie . (OR și
GI configurare)
-181-
17901
17908
17969
18146
18158
18171
Căruțe, mortuar
Unități cu
ultrasunete /
Stimulatoare
neuromusculare,
terapie fizica
Injectoare,
Contrast Media,
tomografie
computerizata
Unitati de
sterilizare cu
plasmă,
Injectoare,
Contrast Media,
imagistica prin
rezonanta
magnetica
Numarator
pastile, Manual
Cărucior, mortuar,
înălțime reglabilă
Unitate de terapie
combinata
(multistimulator &
ultrasunete)
Injectoare Medii de
contrast pentru CT
Sterilizator cu
temperatură scăzută
Cărucior, mortuar, înălțime reglabilă
Ultrasunete combinat și unitatea de electroterapie cu două
frecvențe de 1 și 3 MHz simultan de la un cap de tratament.
Electroterapie cu toti curenții de tratament, cum ar fi
interferentiali, dreptunghiular și triunghiular pulsati, continuu
directe, bifazic simetric impulsuri, diadinamici, lontophoresis etc
RMN cu contrast media injector pentru a fi utilizate cu până la
3.0T magneți. Seringa dubla (contrast și ser fiziologic).
Tavan sau Mobil
Sterilizator temperatură scăzută, 100 LTS. sterilizator de
temperatură scăzută independent. Transportul de transfer și
mașini de încărcare
Injectoare, Contrast
Media, RMN
Contrast media Injector pentru a fi utilizate la RMI. Seringa dublua
(contrast și ser fiziologic).
Numarator pastile,
tablete, manualul
Numarator pastile, tablete, manualul
Putere nominală inițială -. Monopolare max 300 W, 100 W
bipolara, frecvența nominală de 350 kHz
Regimuri de lucru: scindarea mono-polar, mono scindare polar cu
coagulare, posibilitatea de a alege gradul de coagulare, coagulare
mono - moale, forțată și pulverizare, bi-polar coagulare-moale,
forțat și secțiunea.
Reglarea automată a regimului de lucru în funcție de: tipu l de
tesut, viteza de scindare și parametrii de electrod utilizat;
Pornire automată cu coagulare bi-polare, cu posibilitatea de a
alege ora de începere
18231
Unități
electrochirurgica
l, Monopolare /
bipolare
Electrochirurgie unitate,
mono / bipolar de tăiere,
de 300 W
controlul de ciclu la electrozi neutrui de pe curent electric și
impedanța
Posibilitatea de a opera cu pedala și butoane manuale
testare automată a instrumentului și funcționalitatea accesorii
lor
Alarmă în caz de erori
Posibilitatea de a programa aparatul în funcție de nevoile și
cerințele individuale.
Completarea Coagulatorului electric: electrod neutru - multiple,
cablu electrod neutru, pedala două etape, mâner electrod cu doua
butoane - 2 buc, cablu mâner electrod - 2 bucăți, Electrozi pentru
scindarea și coagulare - 8 bucăți, un set cu un stand - 2 bucăți,
patente bi-polare, drept
-182-
cablu clește bi-polar, toate accesoriile pentru operațiunea trebuie
să fie furnizate
18329
Electrice,
multicanal
Cardiograf (EKG)
18339
Cardiotocografe,
ante-partum
Monitor, Monitor fetal
ante-partum, pe cărucior
Portabil electrocardiograf (ECG), cu coș și baterie reîncărcabilă;
Algoritmul de 12-plumb, ecran de înaltă rezoluție
Monitor fetal matern, inclusiv rata cardiaca fetala directă, Toco și
presiunii intrauterine, precum si tensiunea arteriala a mamei, rata
de puls, EKG, si SpO2. echipate pentru gemeni.
Intrapartum, monitor fetal măsurare 2 RC afișate numeric.
Măsurarea directă ECG, RC maternă, activitatea uterin.
Unitatea ar trebui să aibă trei intrari: MECG, traductor de
ultrasunete, ECS
18340
Cardiotocografe,
intrapartum
Monitor, CTG, pe cărucior
Includ: imprimantă termică multi-canal, coș mobil, electrozi și
traductoare asociate (filet Toco, DECG, mECG, cu ultrasunete,
cateter uterin).
Presiunii intrauterine cu gama de semnal: 100-130mm Hg.
Interfață telemetrie posibil.
18388
Paturi, mecanică,
nastere
Pat, nastere
Instalația de testare auto
Pat de nastere include pachetul lombare și scaun de aer, taietura
"v", " sau margine dreaptă, Comfortline saltea, bazin pentru lichid,
baterie de rezerva, și secțiunea de picior electric , cablu pentru pat
int "
-183-
Unitate Mamografica complet cu 5 kW 100 kHz generator de x-ray
. a-Se detector digitale cu ecran plat 18x24cm (cu markeri de
plumb),
18432
Sisteme
radiografice,
digitale,
mamografice
Digital mamografie FFDM
. pedala compresie plata 18x24cm, colimare automat, ecran de
Lexan (de protecție a feței pacientului), sistem de expunere
complet automat
. Upgrade la 24x30 a-Se digital detector panel plat (2816x3584
pixeli)
. Starter de mare viteză
18497
18510
18511
20796
Stimulatoare
cardiace,
cardiac, extern
Analizoare,
punct-deingrijire, sânge
integral, gaz / pH
Analizoare,
punct-deingrijire, sânge
integral, gaz / pH
/ electrolit
Stații de lucru,
digitale
Radiografie
Pacemaker singură
cameră
Analizor, gazele sanguine,
POC
Analizor, gaze de sange
Statie de lucru, PACS,
plate, DUAL
. C-braț de rotație motorizat și isocentric " C " Ar m cu FFD fix
predispus pentru acceptarea biopsie
Pacemaker, unitate temporara cu o singura camera, extern,
inclusiv moduri: AI, AOO, VVI, Voo, sensibilitate reglabilă 0.5 - 20
mv
testare punctul de ingrijire (POCT) prin satelit de laborator
Glucoza din sange, urina umana gonadotropina corionica, urină,
creatinkinazei-MB, și teste de tropo nina.
Analizor multi-parametru pentru gaze de sange, electroliti, cooximetrie si metaboliti de transfer testare critice de ingrijire de
până la 30 de probe pe ora pentru seringă sau 27 de probe pe ora
pentru capilare.
Statie de lucru, PACS, plat, dublu 3 mega pixeli,, 20 ", monocrom,
pentru a fi utilizate în lectură calitate de diagnosticare (2048 x
1536 matrice), inclusiv înclinare și stand rotativ și buget pentru
software-ul client PACS.
Sistem video endoscopie pentru Chirurgie cu sursă de lumina și
Insuflator, include:
Unitatea Endoscop Video pentru chirurgie
pompa de spalare a Endoscopului. Bufeu automat a canalelor
scopurilor cu detergent, apă și aer.
Video Sistemul de
Endoscopie (w / sursă de
lumină și Insuflator)
Imprimanta video color. HDTV: RGB / YPbPr (conector comun cu
SDTV) conexiune de intrare.
Sistem video endoscopice. HDTV, imagistica bandă îngustă, două
tipuri de consolidarea structurii, mărire electronic, capacitate de
ieșire digitală, imagine
sursă de lumină Xenon. Lampa 300 W, reglare automată a luminii.
Echipat cu filtre special filmate pentru NBI (Imaging bandă
îngustă).
Monitor LCD de înaltă definiție. 19 " Monitor LCD
-184-
Procedura de endoscopie coș cu kit pol scop de aplicare. Monitor
LCD braț, management integrat prin cablu, suport pentru sticla cu
gaz, Transformator de izolare
13037
17723
17422
Unități de
fototerapie
Sisteme
fiziologice de
monitorizare, de
efort, cardiace
Sisteme de
scanare,
ultrasunete,
cardiace
Unitate de fototerapie,
mobilă
Sistemul de test de stres
Ultrasunete, diagnosticCardio
Unitatea de fototerapie cu stand mobil, tub fluorescent lumină
albastră / albă
Test de stres cardiac cu sistemul de banda de alergat, Sistemul pe
bază P.C. de test de stres cu monitor. Banda de alergare, cardioexercițiu, suprafața de mers pe jos de 20x55, capac 200 Lb
greutate., 1-10 mile pe oră, la o altitudine 0-25%, cu perila scurtă
Ultrasunet, cardiovascular, cardiac, pentru adulți, pediatrie, tee,
vascular, carotid, Doppler transcranian (TCD), intraoperator.
Vizite la instituţii - Lista ajustată (activităţi în cadrul Planului de regionalizare a spitalelor din
zona de nord)
1.
Octavian
2.
Rodica
3.
Matei Andrei – MS
4.
Osoianu Iurie – CNAM
5.
Talmaci Valeriu – medic, SR Briceni
6.
Roler Sergiu – medic, SR Ocniţa
Pentru planurile ulterioare de organizare a vizitelor de studiu faceţi referinţă la “Proces
verbal nr.250 din 04.06.13 - limitarea instruirilor-CS Gangura solicitarea-Raport 3
DecentralizChimioterapie-IDf Grant activitati suplim-reselectarea Audit Codif-Audit
acceptat raport.”
-185-

Raportul final privind planul de regionalizare

Transcription

Similar documents

KÖNİG PROFESSIONAL DIGITAL MEASURE